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ansiedade
• Sintomas subjetivos de ansiedade associados a sintomas somáticos eram vistos, até o séc. XIX, como
síndromes médicas associadas a outras doenças, mas não como doenças em si
• Morel, délire émotif (1866): “delírios emocionais”, entendidos como uma mistura do que depois seriam
considerados comportamentos de ansiedade, pânico, e obsessão
– “Chama a atenção a rapidez com que as emoções desadaptativas surgem, a natureza instantânea com a qual certas
ideias fixas são implantadas na mente, levando a medos imotivados, a impulsos que são virtualmente irresistíveis, a
medos ridículos que às vezes tomam a proporção de um tipo de medo genérico”
• Platzschwindel (“tontura de lugar”): Moritz Benedikt (1870): medo de espaços abertos (definição por
consenso com Griesinber e Ernest Lasègue)
• Coração irritável” (1871): condição observada em soldados da Guerra Civil americana; pacientes com
tontura, dores de cabeça, suores nas palmas das mãos, palpitações, dores epigástricas, insônia, e
sintomas “nervosos” → TEPT
Um pouco de história
• Westphal: Agorafobia-pânico (1872) – termo utilizado para descrever pacientes com dificuldade de
percorrer espaços abertos; ênfase nos “sentimentos de ansiedade”; descrição de sentimentos súbitos
de pânico, piorados por agorafobia
– “quatro anos antes, [quando o paciente] estava escrevendo, sofreu subitamente de um ataque poderoso de
ansiedade e sentimentos de opressão na região do estômago, de forma que teve de correr até a rua. A partir desse
momento, data suas queixas de toda sorte de sensações anormais e flutuantes que localiza aqui e acolá, e de uma
certa ansiedade em situações variadas.”
• George Miller Beard (1880), “neurastenia”: originalmente, o termo não faz referência à ansiedade, mas
depois os sintomas ansiosos são incorporados como cardinais à neurastenia (“fraqueza dos nervos”)
– “Topofobia” (= agorafobia), “antropofobia” (= ansiedade social), “pantafobia” (= ansiedade generalizada)
Um pouco de história
• Ewald Hecker (1893): Primeira descrição de ansiedade somática como síndrome separada
da neurastenia
• Transtorno específico
– Transtorno de ansiedade social: 13 instrumentos adaptados para uso o Brasil; evidências
medianas de validade e fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP
– Fobia específica: 5 instrumentos adaptados para uso no Brasil; evidências baixas de
validade e medianas de fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP
• Características específicas
– Preocupação: Penn Worry Questionnaire
– Sensibilidade à ansiedade: Anxiety Sensitivity Index-3
– Viés atencional: Teste de Associação Implícita-Ansiedade, Tarefa de Stroop
Emocional
Temperamento e ansiedade
●
Tendência a falta de auto-
●
Pessimismo confiança
●
Hipocondria?
● Irritabilidade ● Baixa auto-estima
●
Pânico sub-clínico?
● “Foco” (obsessão) ● Incapacidade de lidar com
● estressor
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York:
Comorbidades dos transtornos
de ansiedade
• Alta comorbidade com outros transtornos e com • Os transtornos de ansiedade também
transtornos de humor apresentam grande comorbidade com
condições físicas
• Brown & Barlow, 2002; Brown, Campbell, – Associação com alterações da tiroide, doenças
Lehman, Grisham, & Mancill, 2001: 55% dos respiratórias, doenças gastrointestinais, artrite,
pacientes diagnosticados com um transtorno de enxaqueca, e alergias
ansiedade apresentavam um diagnóstico
adicional (outro TA ou um transtorno depressivo) • Comumente, o transtorno de ansiedade se
no momento da avaliação, e 76% apresentaram inicia antes da doença física, sugerindo um
diagnóstico adicional em outro momento de papel na etiologia dessa segunda doença
suas vidas
•
• Comorbidade mais comum é a depressão
(~50% dos casos)
• Inclui:
– Estado Ansiosa(o)
– Neurose Ansiosa(o)
– Reação de angústia
• Exclui:
– Neurastenia (F48.0)
No DSM-5 (300.02 – Transtorno de
Ansiedade Generalizada)
A) Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva),
ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos
eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B) O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C) A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais)
dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes
na maioria dos dias nos últimos seis meses).
1.Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2.Fatigabilidade.
3.Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4.Irritabilidade.
5.Tensão muscular.
6.Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatório e inquieto).
No DSM-5 (300.02 – Transtorno de
Ansiedade Generalizada)
D) A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
E) A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de
uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou
a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
C) A perturbação não é mais bem explicada por
outro transtorno mental
Diagnóstico diferencial
Apreensão ansiosa
(inclui tensão muscular e hipervigilância)
Preocupação
(Tentativa falha de lidar com a apreensão e
resolver problemas)
Processamento cognitivo
Evitação de imagens
intenso
• Inclui:
– Ataque de pânico
– Estado de pânico
– Síndrome de pânico
• Exclui:
– Transtorno de pânico com agorafobia
No DSM-5 (300.01 Transtorno
de pânico)
A) Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de
medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem
quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10..Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. .Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado
de si mesmo).
12..Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13..Medo de morrer.
– Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso
– Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro
incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos
No DSM-5 (300.01 Transtorno
de pânico)
B) Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de
ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas
consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex.,
comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de
exercícios ou situações desconhecidas).
C) A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância
(p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex.,
hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D)A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental
Diagnóstico diferencial
• Aproximadamente 60% dos pacientes com TP reportam ataques noturnos (i.e., que
ocorrem quando estão dormindo)
• Ataques noturnos ocorrem normalmente durante sono NREM estágio 4 (o mais profundo);
sugere-se que a entrada no estágio 4 produza sensações físicas de
“desembaraçamento” que são assustadoras para o paciente com TP
• Diagnóstico diferencial:
– Na apnéia do sono, o paciente apresenta um ciclo de despertar e dormir que não é característico do
pânico noturno
– No terror noturno, a criança não desperta, e não apresenta memória do evento pela manhã
– A paralisia do sono ocorre na transição entre despertar e sono (mas há considerável comorbidade da
paralisia do sono com histórico de trauma e com diagnóstico de TP e TEPT)
Modelo integrativo
Vulnerabilidade psicológica Vulnerabilidade biológica
generalizada generalizada
Eventos de vida
estressantes
Alarmes falsos
Associação com pistas
interoceptivas
Alarmes condicionados
Vulnerabilidade psicológica
específica (AS)
• No DSM-5, o diagnóstico de agorafobia é dado independente dos critérios para TP; se os critérios
para ambas as condições são alcançados, os dois diagnósticos são dados.
No DSM-5 (300.22 Agorafobia)
A) Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1.Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2.Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
3.Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
B) O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser
difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas
do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos
idosos; medo de incontinência)
C)As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade
D) As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma
companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
No DSM-5 (300.22 Agorafobia)
• os sintomas
– não estão restritos a fobia específica, tipo situacional;
– não envolvem apenas situações sociais (como no
transtorno de ansiedade social);
– e não estão relacionados exclusivamente a obsessões
(como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção
de defeitos ou falhas na aparência física (como no
transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação
(como no transtorno de ansiedade de separação)
Epidemiologia
• Inclui
– Acrofobia
– Claustrofobia
– Fobia(s) de
• Animais
• Simples
• Exclui
– Dismorfofobia (não-delirante)
– Nosofobia
300
250
Cobra
Altura
Avião
Prevalência por 1000 pessoas
200
Lugares fechados
Doenças
Morrer
150
Ferimentos
Tempestados
100 Dentistas
Viajar só
Ficar só
50
0
Modelo integrativo
Vulnerabilidade biológica generalizada
(“preparação” evolutiva de respostas, limiar vasovagal baixo)
Eventos de vida
Experiência direta Experiência vicária
estressantes
Alarme condicionado
Vulnerabilidade
psicológica generalizada
Transtorno de ansiedade social
No CID-10 (F40.1 Fobias sociais)
• Inclui:
– Antropofobia
– Neurose social
No DSM-5 (300.23 Transtorno de
ansiedade social [Fobia social])
A) Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por
outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser
observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.
B) O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou
constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C) As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de
agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
D) As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E) O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
No DSM-5 (300.23 Transtorno de
ansiedade social [Fobia social])
F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G) O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H) O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.
I) O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental.
J) Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queima duras
ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é
excessivo.
Especificador “somente
desempenho”
• Preocupações com desempenho que são geralmente mais prejudiciais em
sua vida profissional (p. ex., músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em
papéis que requerem falar em público.
Eventos de vida
Experiência direta
estressantes
Alarme condicionado
Apreensão ansiosa
(focada em auto-consciência)
Vulnerabilidade psicológica
específica (A avaliação social
é perigosa)