Acidente de Trabalho - Estudo de Caso

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
SETOR DE CINCIAS SOCIAIS APLICADAS

CENTRO DE PESQUISA E PS-GRADUAO EM ADMINISTRAO
MESTRADO E DOUTORADO EM ADMINISTRAO
REA DE CONCENTRAO: ESTRATGIA E ORGANIZAES
DISSERTAO DE MESTRADO
ANLISE MULTICAUSAL PARA A COMPREENSODE ACIDENTES DE

TRABALHO: UM ESTUDO DE CASO DE UMA EMPRESA PARANAENSE
DE ALIMENTOS
VILMA PIMENTA CIRILO MUNH
CURITIBA
2009
VILMA PIMENTA CIRILO MUNH
ANLISE MULTICAUSAL PARA A COMPREENSO DE ACIDENTES DE

TRABALHO: UM ESTUDO DE CASO DE UMA EMPRESA PARANAENSE
DE ALIMENTOS
Dissertao de Mestrado apresentada como

requisito parcial para obteno do grau de
Mestre em Administrao pelo Curso de
Mestrado em Administrao, do Setor de
Cincias
Sociais
e
Aplicadas
da
Universidade Federal do Paran.
Orientador: Prof. Dr. Acyr Seleme
CURITIBA
2009
DEDICATRIA
Ao Wagner, meu marido, instigador do meu crescimento e meu parceiro

de reflexo e amadurecimento deste trabalho e a todos os funcionrios da empresa
pesquisada, por serem a minha inspirao e propsito neste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Ao Wagner, marido e companheiro, pelas broncas para que eu parasse de

reclamar e me concentrasse no objetivo que queria alcanar.
A Norma, minha irm, companheira de mestrado, que compartilhou comigo
as inseguranas e as risadas, as longas noites de estudo, o apoio e a fora para ir
sempre em frente.
A Magda, minha irm, que rezou muitas vezes por mim, para que tudo
corresse bem.
Aos meus cunhados, Janete e Wesler e minhas sobrinhas Jssica, Karen e
a pequena Gabriele por me receberem de braos abertos em sua casa.
Aos meus pais pela compreenso e apoio.
Aos amigos de mestrado pelas palavras de apoio e pelo compartilhamento
dos bons e maus momentos.
Ao meu orientador Seleme, que me instigou a achar o meu prprio caminho.
A todos os membros da empresa pesquisada que abriram o corao e me
forneceram todas as informaes de que necessitei para desenvolver o trabalho, em
especial ao meu amigo Orlando, Engenheiro de Segurana, que no poupou
esforos para me ajudar.
Aos amigos Evaldo e Margarida, que compreenderam o meu afastamento.
A minha querida equipe de trabalho que compartilhou comigo as angstias e
as vitrias.
Ao universo pela sua sabedoria e mistrio, que nos leva por caminhos
estranhos at o lugar da chegada.
A vida pelas suas surpresas e beleza.
VI
SUMRIO
LISTA DE QUADROS............................................................................................... IX
LISTA DE SIGLAS.................................................................................................... XI
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................... XIII
LISTA DE TABELAS .............................................................................................. XIV
RESUMO................................................................................................................ XVII
ABSTRACT........................................................................................................... XVIII
1. INTRODUO ......................................................................................................19
1.1. FORMULAO DO PROBLEMA DE PESQUISA..............................................24
1.2. OBJETIVOS DA PESQUISA ..............................................................................24
1.2.1. OBJETIVO GERAL..........................................................................................24
1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ...........................................................................24
1.3. JUSTIFICATIVAS TERICA E PRTICA ..........................................................25
1.4. ESTRUTURA DA DISSERTAO .....................................................................27
2. BASE TERICO-EMPRICA ................................................................................28
2.1. O ACIDENTE DE TRABALHO ...........................................................................28
2.2. FATORES HUMANOS E ORGANIZACIONAIS QUE IMPACTAM NOS
ACIDENTES..............................................................................................................30
2.3. FATORES SELECIONADOS .............................................................................48
2.3.1. IDADE E EXPERINCIA NA FUNO ...........................................................49
2.3.2. PERCEPO DA PRESSO NO TRABALHO ...............................................50
VII
2.3.3. PERCEPO DE RISCOS .............................................................................51

2.3.4. PERCEPO DO COMPROMETIMENTO DA LIDERANA COM A
SEGURANA............................................................................................................52
2.3.5. SATISFAO NO TRABALHO .......................................................................53
2.3.6. SISTEMA DE GESTO DA SEGURANA .....................................................59
3. METODOLOGIA ...................................................................................................60
3.1. QUESTES DE PESQUISA ..............................................................................60
3.2. CLASSIFICAO DA PESQUISA .....................................................................61
3.3. DELINEAMENTO DA PESQUISA......................................................................62
3.4. MTODO DE COLETA E FONTES DE EVIDNCIAS .......................................63
3.5. ESCOLHA DO CASO.........................................................................................68
3.6. PROTOCOLO DE ESTUDO...............................................................................68
3.7. DEFINIES CONSTITUTIVAS E OPERACIONAIS ........................................69
3.7.1. CATEGORIAS ANALTICAS E ELEMENTOS DE ANLISE...........................72
3.8. ANLISE DOS DADOS......................................................................................74
3.9. LIMITAO DO ESTUDO..................................................................................75
4. DESCRIO E ANLISE DO CASO ...................................................................76
4.1. DESCREVENDO O CASO.................................................................................76
4.1.1.
MUDANAS
ORGANIZACIONAIS
SIGNIFICATIVAS
NO
PERODO
CONSIDERADO PELA PESQUISA ..........................................................................77

4.1.2. SISTEMA INTEGRADO DE GESTO SIG ..................................................84
4.1.3. SISTEMA DE SEGURANA NO TRABALHO ................................................88
VIII
4.1.4.
PRODUO
RITMO
DE
TRABALHO
NO
PERODO
CONSIDERADO........................................................................................................92
4.1.5. ACIDENTES DE TRABALHO..........................................................................93
4.2. ANLISE DAS CAUSAS DOS ACIDENTES ......................................................95
4.2.1. ANLISE MONOCAUSAL - ADOTADA PELA EMPRESA PESQUISADA .....96
4.2.2. A ANLISE MULTICAUSAL PROPOSTA PELO ESTUDO..........................97
4.2.2.1. Idade e experincia ......................................................................................98
4.2.2.2. Presso no Trabalho ....................................................................................99
4.2.2.3. Satisfao no trabalho................................................................................101
4.2.2.4. Percepo do comprometimento da liderana ...........................................110
4.2.2.5. Percepo de riscos ...................................................................................116
4.2.2.6. Sistema de Gesto da Segurana..............................................................119
4.2.3. COMPARAO ENTRE A VISO MONO E MULTICAUSAL.......................123
5. CONSIDERAES FINAIS ................................................................................125
6. RECOMENDAES...........................................................................................131
7. REFERNCIAS...................................................................................................135
8. ANEXOS .............................................................................................................142
8.1. Fatores Humanos que Influenciam nos Acidentes de Trabalho .......................142
8.2. Fatores Organizacionais que Influenciam nos Acidentes de Trabalho.............143
8.3. Fatores Humanos que Afetam as Falhas Humanas.........................................144
8.4. Fatores Organizacionais que Afetam as Falhas Humanas...............................144
IX
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Classificao segundo a OECD (NEA/CSNI/OECD,1998).......................35

Quadro 2 - Fatores humanos e organizacionais que causam os acidentes de
Trabalho.....................................................................................................................37
Quadro 3 - Fatores humanos e organizacionais que afetam as falhas humanas......40
Quadro 4 : Idade e experincia .................................................................................41
Quadro 5 : Presso no Trabalho................................................................................42
Quadro 6: Percepo de risco ...................................................................................43
Quadro 7 : Percepo do Comprometimento da Liderana ......................................44
Quadro 8: Satisfao no Trabalho..............................................................................45
Quadro 9: Sistema de Gesto da Segurana.............................................................47
Quadro 10: Fontes Primria e Secundria Utilizadas na Pesquisa............................67
Quadro 11 Categorias Analticas e Elementos de Anlise .....................................73
Quadro 12 - Principais eventos ocorridos na empresa de 2001 a 2007....................78
Quadro 13 - Comparativo dos principais aspectos da mudana relativos a conduo
do negcio, antes e depois de 2004...........................................................................81
Quadro 14 - Comparativo dos principais aspectos da mudana relativos cultura
organizacional, antes e depois de 2004.....................................................................82
Quadro 15 - Comparativo dos principais aspectos da mudana relativos ao
relacionamento empresa-empregado, antes e depois de 2004.................................83
Quadro 16 - Principais mudanas ocorridas na gesto do SIG, antes e
aps 2005...................................................................................................................86
Quadro 17 Quadro 17: Pontos Fortes das Abordagens Mono e Multicausal........123

Quadro 18: Pontos Fracos das Abordagens Mono e Multicausal............................123
XI
LISTA DE SIGLAS
ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas

ACSNI Advisory Committee and the Safety of Nuclear Installations
AESP Anurio Estatstico da Previdncia Social
ASN - Agncia Sebrae de Notcias
CBI Confederation of British Industry
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidente
CNAE Classificao Nacional de Atividades Econmicas
CORIND - Comit de Relaes Industriais
FAP Fator Acidentrio Previdencirio
FUNDACENTRO - Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina no
Trabalho
ICNA - Insurance Company of North America
ISOs - Sistemas de Gesto da Qualidade, Ambiental, Sade e Segurana no
Trabalho
NAT Teoria da Normalidade
OECD Economic Co-Operation and Development
OHSAS - Occupational Health and Safety Assessment Series
OIT Organizao Internacional do Trabalho
PIB Produto Interno Bruto
PRL Participao dos Lucros e Resultados
XII
RAT Risco de Acidente de Trabalho

ROI Relatrio de Ocorrncias Internas
RH Recursos Humanos
SAT Seguro Acidente do Trabalho
SEBRAE Servio de Apoio s Micro e Pequenas Empresas
SESMT Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina
do Trabalho
SIG Sistema Integrado de Gesto
XIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Evoluo da compreenso das causas dos acidentes de trabalho...........21

Figura 2 Viso monocausal nas anlises de acidentes...........................................22
Figura 3 Viso Multicausal......................................................................................23
Figura 4: Expandindo da viso monocausal para a multicausal................................26
Figura 5 - Pirmide da ICNA (1969)...........................................................................29
Figura 6 Modelo do Queijo Suo .........................................................................33
Figura 7 Tipos de Erros Humanos ..........................................................................39
Figura 8: Seleo dos Fatores Pesquisados .............................................................48
Figura 9: Critrio de Escolha dos Fatores Pesquisados............................................49
Figura 10 - Representao do SIG ............................................................................85
Figura 11: Sistema de Gesto da Segurana no Trabalho .......................................89
Figura 12: Modelo bsico sugerido para anlise de acidentes na viso
multicausal................................................................................................................132
XIV
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Quantidade mensal de acidentes do trabalho registrados, por motivo,

no Brasil 2004/2006.................................................................................................19
Tabela 2 - Volume de produo, em tonelada (ton), no perodo de 2000 a 2007
por ano....................................................................................................................93
Tabela 3 - Acidentes ocorridos no perodo de 2003 a 2007 por ms......................95
Tabela 4 - Freqncia das causas dos acidentes de 2003 a 2007 (ano)..................96
XV
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1: Evoluo da participao nos Lucros ou Resultados (PLR) paga

aos funcionrios 2001 a 2007 (n de salrios nominal) ..........................................79
Grfico 2: Evoluo das admisses e Demisses ocorridas de 2001 a 2007............80
Grfico 3 : Acidentes ocorridos no perodo de 2003 a 2007 por ano......................94
Grfico 4: Freqncia das causas dos acidentes consideradas nas anlises
dos acidentes ocorridos no perodo de 2003 a 2007.................................................97
Grfico 5: N de acidentes por faixa de idade, no perodo de 2003 a 2007...............98
Grfico 6: N de acidentes por tempo na funo, no perodo de 2003 a 2007..........99
Grfico 7: Comparativo das notas mdias atribudas pelos funcionrios, na
pesquisa 100 Melhores Empresa para se Trabalhar, nas 5 dimenses
pesquisadas - 2001 a 2007......................................................................................102
Grfico 8: Notas mdias atribudas pelos funcionrios, na pesquisa 100
Melhores Empresa para se Trabalhar, em relao a autonomia, participao e
orgulho 2003 a 2007..............................................................................................105
Grfico 9: Notas mdias atribudas pelos funcionrios, na pesquisa 100 Melhores
Empresa para se Trabalhar, em relao a remunerao 2003 a 2007................106
Grfico 10: Notas mdias obtidas pela empresa, na pesquisa 100 Melhores
Empresas para se Trabalhar, nas questes relativas camaradagem
2003 a 2007..............................................................................................................106
Empresas para se Trabalhar, em relao a questo empresa ser um excelente
lugar para se trabalhar - 2001 a 2007.....................................................................108
Empresas para se Trabalhar, em relao a demisses 2003 a 2007..................108
XVI
Empresas para se Trabalhar, em relao s condies de trabalho
2003 a 2007..............................................................................................................109
Grfico 14: Notas mdia atribudas pelos funcionrios, na pesquisa 100
Melhores Empresa para se Trabalhar, em relao a superviso - 2003 a
2007..........................................................................................................................115
XVII
RESUMO
No Brasil as empresas normalmente adotam uma viso monocausal nas anlises de

acidentes, que consiste na procura por uma causa nica e fundamental para a
ocorrncia do acidente, no indivduo ou no meio que o cerca - atos e condies
inseguras, respectivamente. A anlise sob essa perspectiva superficial e tem sido
insuficiente para a adoo de solues para a reduo dos acidentes. Em 90% dos
acidentes a falha humana considerada como causa, o que uma viso limitada, e
que por isso impede solues definitivas para o problema. Para compreenso das
causas dos acidentes faz-se necessrio buscar respostas mais profundas, que s
podero ser obtidas com a migrao da viso monocausal para uma viso
multicausal, a qual considera que as causas dos acidentes so decorrentes da
interao de diversos fatores humanos e organizacionais. Esse estudo tem por
objetivo investigar se estes fatores, selecionados da literatura, esto presentes nas
causas dos acidentes da empresa estudada, procurando ampliar a viso
monocausal adotada pela empresa para uma abordagem mais sistmica.
Especificamente, so analisados os fatores idade e experincia na funo,
percepo do comprometimento da liderana com a segurana, percepo dos
riscos, presso no trabalho, satisfao no trabalho e sistema de gesto da
segurana". Trata-se de um estudo de caso qualitativo, numa indstria de alimentos
localizada no norte do Paran, com dados referentes ao perodo de 2003 a 2007, os
quais foram coletados por intermdio de documentos internos, observaoparticipante e no-participante, entrevistas e na experincia da pesquisadora na
empresa, o que possibilitou uma anlise mais profunda sobre o tema. Os resultados
do trabalho sugerem que os fatores pesquisados estavam presentes na organizao
e que podem ter contribudo para as falhas humanas deslizes ou lapsos e erros ocasionando os acidentes de trabalho.
Palavras Chaves: acidentes de trabalho, erros humanos, anlises de acidentes.
XVIII
ABSTRACT
Organizations in Brazil usually adopt monocausal vision in the analysis of accidents,

which consists in the search for a single and fundamental cause of the accident, on
the individual or the environment that surrounds him unsafe acts and conditions,
respectively. The analysis in this approach is superficial and has been insufficient for
the adoption of solutions to reduce accidents. In 90% of the accidents, human error is
considered as cause, which is a limited vision, thus impeding finding efficient
solutions for the reduction of accidents. To understand the causes of accidents, it is
necessary to search for answers in a deeper level, which can only be obtained with
the migration from the monocausal vision to the multiple causation vision, which
considers that the causes of accidents are a result of the interaction of various
human and organizational factors. This study aims to investigate whether these
factors, selected from the literature, are present on the causes of the accidents in the
studied organization, trying to expand the monocausal vision adopted by the
company to a more systemic approach. Specifically, the analyzed factors are "age
and experience in the function", "perception of leadership commitment to safety",
"risk perception", "work pressure", "satisfaction at work" and "safety management
system". This is a qualitative case study, in a food industry located in the north of
Paran, with data period from 2003 to 2007, which were collected from internal
documents, participant and non-participant observation, interviews and the
experience of the researcher in the company, which allowed a deeper analysis on the
topic. The results of the study suggest that the factors studied were present in the
organization and that may have contributed to human error slips or lapses and
mistakes - causing labor accidents.
Keywords: labor accident, human error, analysis of accidents.
19
1. INTRODUO
Segundo dados da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), de 2005,
anualmente ocorrem no mundo cerca de 270 milhes de acidentes de trabalho e
aproximadamente 160 milhes de casos de doenas ocupacionais, sendo que todos
os dias morrem, em mdia, 6.000 pessoas em decorrncia de uma destas duas
condies (FUNDACENTRO, 2008).
No Brasil, quarto colocado no ranking mundial em acidentes de trabalho com
morte e 15 em nmero geral de acidentes de trabalho (GAZETA MERCANTIL,
2008), apesar dos esforos que as empresas vm fazendo para reduo dos
acidentes, os nmeros ainda so considerados altos pela previdncia social. O setor
industrial foi responsvel por 47% dos acidentes registrados no Anurio Estatstico
da Previdncia Social (AEPS, 2006), dos quais a indstria de transformao foi
responsvel por 188.321 acidentes. Em segundo lugar vem a indstria de alimentos
e bebidas, com 48.424 casos, ficando o setor de servios responsvel por 45%. No
Brasil, no perodo de 2004 a 2006 ocorreram 1.469.270 acidentes, conforme mostra
a Tabela 1. O ndice de acidentes na indstria de aproximadamente trs acidentes
de trabalho para cada 100 trabalhadores ao ano (ASN, 2007).
Tabela 1: Quantidade mensal de acidentes do trabalho registrados, por motivo, no Brasil
2004/2006
Meses
Total
QUANTIDADE DE ACIDENTES DE TRABALHO REGISTRADOS

Motivo
Tpico
Trajeto
Doenas do Trabalho
2006
2004
2005
2006 2004 2005 2006 2004 2005 2006
503.890 375.171 398.613 403.264 60.335 67.971 30.194 30.194 33.096 26.645
42.220 27.473 31.720 34.023 4.401 5.079 2.128 2.128 2.800 2.534
38.266 26.510 29.435 30.631 4.012 4.947 2.043 2.043 2.929 2.373
46.250 33.058 34.785 36.893 5.211 5.916 2.826 2.826 3.462 2.754
37.796 28.259 32.785 29.859 4.709 5.554 2.414 2.414 2.852 2.212
44.088 30.765 33.674 34.854 5.147 5.722 2.316 2.316 2.811 2.594
41.666 31.588 33.498 33.040 5.220 5.922 2.599 2.599 2.592 2.166
43.765 33.775 32.552 35.032 5.396 5.655 2.687 2.687 2.471 2.352
46.523 35.730 36.719 37.192 5.714 6.380 3.025 3.025 3.006 2.450
41.234 33.979 34.071 33.027 5.312 5.715 2.826 2.826 2.696 2.040
43.912 32.296 34.615 35.536 4.966 5.762 2.515 2.515 2.621 2.015
41.463 32.375 33.767 33.618 5.242 5.565 2.564 2.564 2.487 1.785
36.707 29.363 30.992 29.559 5.005 5.754 2.251 2.251 2.369 1.370
2004
2005
Total
465.700 499.680
Janeiro
34.002 39.599
Fevereiro 32.565 37.311
Maro
41.095 44.163
Abril
35.382 41.191
Maio
38.228 42.207
Junho
39.407 42.012
Julho
41.858 40.678
Agosto
44.469 46.105
Setembro 42.117 42.482
Outubro
39.777 42.998
Novembro 40.181 41.819
Dezembro 36.619 39.115
Fonte: DATAPREV, CAT.
NOTA: Os dados so preliminares, estando sujeitos a correes.
20
O Brasil perde por ano, por causa dos acidentes de trabalho, o equivalente a
2,3% do PIB (NOTADEZ, 2008; FUNDACENTRO, 2008). Em 2007, no pas, foram
concedidos pela Previdncia Social, benefcios previdencirios decorrentes de
acidentes de trabalho e de atividades insalubres na ordem de 10,7 bilhes. Foram
503.890 acidentes em todo o Pas, no ano de 2007, o que, apesar de ter cado em
relao a 2006 e 2005, ainda considerado alto (FUNDACENTRO, 2008).
Para as empresas os acidentes tambm representam custos, podendo ser
agravados pela Resoluo 1.236, de 28 de abril de 2004, do Conselho Nacional de
Previdncia Social, que instituiu o FAP Fator Acidentrio Previdencirio, que tratase de uma medida tributria, que entrar em vigor em janeiro de 2010, que
flexibiliza, reduzindo em at 50% ou aumentando em at 100%, as alquotas de
contribuio ao RAT Risco de Acidente de Trabalho (antigo SAT Seguro
Acidente do Trabalho), que atualmente so de 1%, 2% e 3%, de acordo com o grau
de risco, passando a ser calculado de acordo com o grau de incidncia de doenas,
critrio epidemiolgico, em substituio ao critrio de percentuais fixos, vigentes at
ento, que so estabelecidos por ramo de atividade, independentemente da
qualidade do ambiente de trabalho e dos ndices reais de acidentes e doenas.
Outra ofensiva que vem sendo adotada na inteno de pressionar as
empresas com alto ndice de acidentes de trabalho parte das Procuradorias Federais
e do INSS. Esta estratgia visa cobrar das empresas os valores gastos pelo INSS
em indenizaes aos trabalhadores que sofreram acidentes de trabalho pela falta de
equipamentos de segurana e outras falhas de atendimento legislao, ou seja, as
empresas tero que arcar com todas as despesas de indenizao se for sua a
responsabilidade pela ocorrncia do acidente (GAZETA MERCANTIL, 2008).
A compreenso das causas dos acidentes vem passando por um processo
de evoluo, migrando de uma viso monocausal, que procura por uma causa nica
para a ocorrncia do acidente, no indivduo ou no meio que o cerca, para uma
abordagem que considera os fatores humanos e organizacionais significativos para
a ocorrncia dos eventos (Figura 1). Essa nova abordagem ajuda a evidenciar a
ineficcia do enfoque tradicional, que se limita a culpar e punir as vtimas,
recomendar treinamentos e normas, sem alterar os sistemas em que ocorrem os
21
acidentes. Permanecer na viso tradicional no ir contribuir para significativa

reduo dos acidentes de trabalho e dos custos para as empresas e para o pas.
Figura 1 - Evoluo da compreenso das causas dos acidentes de trabalho
Nas empresas brasileiras, a prtica dominante analisar os acidentes dentro

de uma viso monocausal, o que acaba por limitar a compreenso das causas dos
acidentes e, conseqentemente, a adoo de aes mais eficazes. O assunto
acidentes de trabalho normalmente no foco de discusso na grande parte das
reas de recursos humanos e nem das lideranas porque a segurana no trabalho
vista como uma responsabilidade da rea de segurana. Sob o ponto de vista
acadmico, nos cursos de formao dos administradores, dos profissionais de
recursos humanos, da psicologia e da segurana no trabalho, o tema segurana no
tratado como um assunto multidisciplinar. Mas, para se compreender os acidentes
de trabalho, preciso conhecer a relao homem-empresa, e para tanto faz-se
necessrio mergulhar na complexa rede de relaes entre os diversos fatores que
afetam o comportamento humano nas organizaes, e isso exige um trabalho
22
conjunto de todos os nveis e reas da organizao por um lado, e por outro uma
nova forma de olhar para o assunto atravs da formao de pessoal pelos meios
acadmicos.
Em resumo, a anlise monocausal tradicional vai apenas at o ponto em que
se descobre se a causa do acidente foi devido a um ato ou condio insegura, mas
no consegue responder por que o colaborador cometeu o ato inseguro ou os
porqus da condio inadequada para um trabalho com segurana (Figura 2).
Entende-se por ato inseguro, aquele que contrariando preceito de segurana, pode
causar ou favorecer a ocorrncia de acidente e condio insegura, a condio do
meio que causou o acidente ou contribuiu para sua ocorrncia (NBR 14.280, 1999).
Figura 2 Viso monocausal nas anlises de acidentes
Causas dos
acidentes de
trabalho
Falhas
humanas
Ato
inseguro?
no
sim
- Deslizes
- Lapsos
- Erros
- Violaes
- etc.
Condies de
trabalho
- Ergonomia
No o foco- do
Lay-out
trabalho
- Mquinas,
equipamentos,
instalaes
- Temperatura,
umidade,
iluminao
- etc.
Ao
Fonte: elaborado pela autora
23
A anlise multicausal, por outro lado, considera toda uma malha de fatores
humanos e organizacionais para entendimento do problema, conduzindo a uma
anlise mais completa da situao, permitindo assim uma compreenso mais ampla
das causas do acidente, condio essencial para que se possa reduzir sua
incidncia (Figura 3).
Figura 3 Viso Multicausal
Causas dos
acidentes de
trabalho
Falhas
humanas
Ato
inseguro?
- Deslizes
- Lapsos
- Erros
- Violaes
- etc.
sim
no
Condies de
trabalho
- Ergonomia
No o foco- do
Lay-out
trabalho
- Mquinas,
equipamentos,
instalaes
- Temperatura,
umidade,
iluminao
- etc.
Identificar
fatores
causadores
das falhas
humanas
Ao
Estudos vm demonstrando que para compreender as causas dos acidentes

e adotar solues eficientes, preciso sair da viso microscopia que v o homem
como causa, para uma viso ampliada que considera os diversos fatores humanos e
organizacionais influenciando nas causas dos acidentes, principalmente nas falhas
humanas. Contribuies importantes so trazidas por autores como: Zohar (1980);
Van Zelst (1954, apud Dela Coleta, 1991); Hofmann et al. (1995); Rundmo (1996);
24
Binder e Almeida (1997);Thompson, et al. (1998); Cox et al. (1998); Meli (1998);
Rundmo et al. (1998); Sawacha et al. (1999); HSE (1999); Flin et al. (2000); Cox e
Cheyne (2000); ODeal e Flin (2001); Kim et al. (2002); Dedobbeleer e Beland (1998,
apud HSL, 2002); HSL (2002); Wagner III e Hollenbeck (2002); Barling et al. (2003);
Mullen (2004); HSL (2005); Evans et al. (2005); Spector (2006); Mendes e Wnsch
(2007); Witt (2007); EI (2008).
1.1. FORMULAO DO PROBLEMA DE PESQUISA

Em funo desse contexto o problema de pesquisa ento colocado:
Quais e como os fatores humanos e organizacionais considerados
influenciaram nos acidentes de trabalho na Empresa Paranaense de Alimentos,
no perodo de 2003 a 2007?
1.2. OBJETIVOS DA PESQUISA

Visando facilitar a compreenso do problema de pesquisa proposto, foram
definidos alguns objetivos para o estudo, aqui representados pelo objetivo geral e
pelos objetivos especficos.
1.2.1. Objetivo Geral

Investigar se os fatores humanos e organizacionais mencionados na
literatura influenciaram nos acidentes de trabalho na Empresa Paranaense de
Alimentos, no perodo de 2003 a 2007.
1.2.2. Objetivos Especficos
25
A fim de permitir a consecuo objetivo geral da presente pesquisa, os

seguintes objetivos especficos so elaborados:
Analisar a evoluo dos acidentes de trabalho na empresa pesquisada;
Investigar se os fatores humanos e organizacionais mencionados na
literatura como causadores de acidentes se encontram na empresa pesquisada no

perodo de 2003 a 2007;
Identificar que eventos significativos ocorreram na empresa no perodo
estudado;
Identificar como os fatores selecionados podem contribuir para entender

as causas dos acidentes do trabalho, segundo uma viso multicausal;
Avaliar os possveis ganhos da viso multicausal na identificao dos

acidentes - suas contribuies e restries.
1.3. JUSTIFICATIVAS TERICA E PRTICA

No Brasil, ainda muito comum analisar o acidente do trabalho de forma
superficial, dentro de uma viso microscpica ou monocausal. Segundo esta
compreenso, o acidente visto como resultado de ato inseguro e de condies
inseguras (ALMEIDA, 2001, 2003; BINDER; ALMEIDA, 1997). A culpa normalmente
recai sobre o trabalhador que, na nsia de realizar sua funo, no tomou os
devidos cuidados, ou que, na introduo de uma nova tecnologia, no soube
adaptar-se, e acabou por provocar um acidente (TEIXEIRA; FREITAS, 2003).
Segundo Almeida e Binder (1997), a partir de 1994, tem havido iniciativas do
Ministrio do Trabalho no sentido de tornar obrigatria a investigao dos acidentes
de trabalho com o Mtodo de rvore de Causas, que uma iniciativa para uma
anlise mais ampla das causas, mas essa mudana no est considerando alguns
aspectos como: aspectos tcnicos do mtodo, a heterogeneidade quanto ao grau de
segurana das empresas brasileiras e a necessidade de capacitao de grande
nmero de profissionais para aplicao; o que pode vir a comprometer os resultados
de tais iniciativas.
26
Expandir para uma viso sistmica ou multicausal, traz novos elementos de

anlise deslocando da nfase do subsistema homem-instrumento de trabalho, para
a interao desse subsistema com o ambiente organizacional, reconhecendo dessa
forma o intrincado relacionamento homem-ambiente. Esse olhar sistmico no
considera que os atos inseguros (erros ou falhas humanas) sejam causas dos
acidentes apenas, mas conseqncia de outros fatores (Figura 4).
Figura 4: Expandindo da viso monocausal para a multicausal
sistmica ou
multicausal
necessrio
expandir para
uma viso
trazer novos
elementos de anlise
deslocando do
subsistema homeminstrumento de
trabalho, para a
interao desse
subsistema com o
ambiente
organizacional
Adoo de
solues
eficientes
(reduo de
custos e
preservar a
vida humana)
A contribuio terica deste estudo est em trazer informaes advindas de

diversas reas de conhecimento para uma maior compreenso dos fatores que
influenciam nas falhas humanas que levam aos acidentes de trabalho.
A contribuio prtica est em sugerir a incluso de novos fatores na anlise
dos acidentes, todos selecionados da literatura sobre o assunto: 1) idade e
experincia na funo, 2) percepo do comprometimento da liderana com
segurana; 3) percepo de risco pelo trabalhador; 4) sistema de gesto de
segurana; 5) presso no trabalho e; 6) satisfao no trabalho.
27
Alm disso, esse trabalho pretende tambm, dentro de sua contribuio

prtica, sugerir que a rea de segurana componha equipe multidisciplinar para as
anlises dos acidentes, e fornecer aos dirigentes de empresas subsdios para que
considerem nas estratgias do negcio meios para equilibrar produo, presso e
segurana, podendo com isso reduzir custos com acidentes e ganhos de
produtividade.
1.4. ESTRUTURA DA DISSERTAO

O primeiro e presente captulo constitudo por uma breve introduo ao
tema de estudo proposto, seguido pela apresentao do problema de pesquisa e
objetivos, bem como as justificativas terica e prtica que delinearo a pesquisa.
A segunda parte da dissertao apresenta a base terica-emprica
relacionada ao tema.
Na terceira parte so estabelecidos os procedimentos metodolgicos que
norteiam e delineiam a investigao emprica do estudo.
A quarta parte trata da descrio e anlise do estudo de caso, incluindo a
caracterizao da empresa pesquisada, a evoluo dos acidentes de trabalho e os
fatores pesquisados.
A quinta parte traz as consideraes finais, seguida das recomendaes e
referncias e finalmente na ltima parte os anexo.
28
2. BASE TERICO-EMPRICA
Neste captulo, apresenta-se a base terica do presente estudo, cuja
principal finalidade delinear as concepes e conceitos necessrios para um
melhor entendimento das teorias e abordagens que possam subsidiar este estudo.
Esta fundamentao est organizada em partes. Inicialmente apresentada a
varivel dependente acidentes de trabalho, que aborda definio e custo; na
segunda parte sero abordados os fatores humanos e organizacionais e os
acidentes de trabalho.
2.1. O ACIDENTE DE TRABALHO

A lei vigente a Lei n 8.213, que define acidente como: acidente do
trabalho o que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da empresa ou pelo
exerccio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei,
provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte ou a perda
ou reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho.
A Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT define o acidente do
trabalho como: "ACIDENTE DO TRABALHO (ou, simplesmente, ACIDENTE) a
ocorrncia imprevista e indesejvel, instantnea ou no, relacionada com o exerccio
do trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre risco prximo ou remoto
dessa leso" (NBR 14280/99, Cadastro de Acidentes do Trabalho - Procedimento e
Classificao).
Segundo o Anurio Estatstico de Acidentes da Previdncia Social (AESP,
2006), os acidentes podem ser classificados em tpico, que aquele decorrente da
caracterstica da atividade profissional desempenhada pelo acidentado; de trajeto,
aquele ocorrido no trajeto entre a residncia e o local de trabalho do segurado; a
doena profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exerccio
do trabalho peculiar a determinada atividade; e a doena do trabalho, adquirida ou
desencadeada em funo de condies especiais em que o trabalho realizado e
com ele se relacione diretamente.
29
Os acidentes de trabalho representam custos para o pas, para as

empresas, alm de todo o impacto emocional, psicolgico e social. Esses custos se
traduzem por exemplo, em horas perdidas, despesas com os primeiros socorros,
danos a equipamentos e perdas de materiais, interrupo da produo, necessidade
de formao de mo-de-obra adicional, custo de substituio de trabalhadores,
pagamento de horas-extras, restabelecimento dos trabalhadores, salrios pagos aos
trabalhadores sinistrados, despesas administrativas, gastos com medicina e
engenharia de reparao, aumento do prmio de seguro, impacto na imagem da
empresa, entre outros (CAMPELO, 2004). Existe um outro custo que pode ser
representado pelo estudo realizado pela ICNA (1969), que analisou e publicou um
resumo estatstico de dados sobre acidentes pessoais e materiais, levantados junto
a 297 empresas que empregavam cerca de 1.750.000 pessoas, onde foram obtidos
1.753.498 relatos de ocorrncias. Este estudo demonstra, conforme Figura 5, que
para cada acidente com leso grave associam-se 10 acidentes com leso leve, 30
acidentes com danos propriedade e 600 acidentes sem leso ou danos visveis os quase acidentes, ou seja, quando uma empresa tem 10 acidentes com leses
no incapacitantes ou 20 acidentes com danos propriedade, mais 600 situaes
esto ocorrendo sem que ela perceba (ALBERTON, 1996).
Figura 5 : Pirmide da ICNA (1969)
Fonte : Alberton (1996)
30
2.2. FATORES HUMANOS E ORGANIZACIONAIS QUE IMPACTAM NOS

ACIDENTES
As teorias sobre as influncias dos fatores humanos e organizacionais nos
acidentes so vistas sob diferentes aspectos por variados estudiosos. Em linhas
gerais, essas teorias foram classificadas em mono e multicausais.
Na abordagem monocausal, procura-se por uma causa nica e fundamental
para a ocorrncia do acidente no indivduo ou no meio que o cerca, teorizando sobre
o erro humano ou atos inseguros; mas sem porm levar em conta a variabilidade
das situaes de trabalho, e nem o conhecimento prtico do trabalhador, que
influenciam na estratgia que ele utiliza para realizar suas tarefas e para evitar os
riscos presentes. Nesta abordagem o ser humano o elo fraco do sistema e por isso
deve ter seu comportamento controlado por instrumentos de estmulos e respostas,
como por exemplo premiaes e punies (BINDER; ALMEIDA, 1997; ALMEIDA,
2001, 2003; TEIXEIRA; FREITAS, 2003; VILELA et al., 2007; CMARA et al., 2007).
Rasmussen (1997) faz crticas da idia de causa bsica ou causa raiz de
acidentes, pois no pensamento tradicional, uma vez eliminada a causa bsica
aquele tipo de acidente no ocorreria mais. Para ele acidentes com aspectos
semelhantes podem ocorrer sem a presena daquela determinada causa
identificada isoladamente, porque na situao de trabalho real o cenrio para os
acidentes resultado da interao ou acmulo de efeitos colaterais de decises
tomadas por pessoas diversas em cenrios que dificilmente permite antever os
efeitos decorrentes delas. Isoladamente cada deciso no capaz de produzir o
efeito revelado pelo acidente. Esse cenrio de vulnerabilidade chamado por ele
como migrao do sistema, que uma vez ocorrida, o acidente pode ser
desencadeado por muitos tipos de pequenas mudanas.
No modelo de Rasmussen (1997), considera-se que as mudanas normais
encontradas nas condies de trabalho levam a freqentes alteraes de
estratgias, e a atividade mostra grande variabilidade. Essas variaes locais,
induzidas pela situao, promovem uma migrao sistemtica para as fronteiras de
31
segurana do sistema, saindo dos procedimentos pr-estabelecidos. Ao fazer isso,

no temos uma falha humana, mas sim uma readequao no formalizada ao novo
contexto (ALMEIDA, 2006).
A abordagem multicausal tem seus fundamentos na Teoria Geral de
Sistemas, e possibilita a evoluo de uma viso microscpica e esttica para uma
abordagem mais abrangente e dinmica da explicao das causas dos acidentes.
Isto significou um deslocamento da nfase do subsistema homem-instrumento de
trabalho, para a interao desse subsistema com o ambiente organizacional. O
deslocamento do eixo da anlise da simples atribuio de culpa ou de falhas
humanas para as formas de gesto e organizao do trabalho em que os fatores
humanos e organizacionais so analisados como significativos para a ocorrncia dos
eventos, decorre, em grande parte, dos estudos de Perrow (1999) e Reason (1990,
2000), dentre outros (CONCEIO; FICHER, 2006).
Perrow (1999), analisando o acidente ocorrido numa planta nuclear construiu
a base da sua Teoria da Normalidade dos Acidentes (NAT). A tese bsica a de que
os acidentes so inevitveis em sistemas tecnologicamente complexos e fortemente
interligados, como por exemplo em plantas nucleares, plantas petroqumicas e na
aviao. O termo acidente normal significa que, em razo de as caractersticas dos
sistemas possurem interaes mltiplas e no previstas, as falhas so inevitveis.
Ele considera que por mais que esforos sejam feitos para controle total dos
diversos subsistemas, determinadas reaes so imprevisveis e quando h a
interao de mltiplas falhas conduzem a um acidente ou catstrofe.
Essa teoria leva a uma reflexo sobre a causalidade dos acidentes,
migrando de um modelo que v os eventos isoladamente, para uma viso que
considera o acidente como resultado de interaes mltiplas. A partir da leso,
busca-se recompor a situao de trabalho que deu origem ao acidente, identificando
a fatores causais situados na sua origem (VILELA et al., 2007).
Reason (1990), desenvolveu o modelo do Queijo Suo, Figura 6, baseado
na idia de que defesas, barreiras e salvaguardas ocupam uma posio chave.
32
Essas barreiras tm por funo proteger vtimas potenciais e o patrimnio dos

perigos do ambiente.
Ele considera que sistemas de alta tecnologia tm muitas camadas
defensivas, advindas da engenharia, tais como: alarmes, barreiras fsicas,
desligamentos automticos. Outras defesas esto nas pessoas, por exemplo os
operadores, e outras dependem de procedimentos e controles administrativos. A
maioria das defesas, barreiras e salvaguardas funcionam bem, mas sempre existem
fraquezas.
Esse autor ainda menciona que hipoteticamente cada camada de defesa,
barreira ou salvaguarda deveria estar ntegra. Entretanto, normalmente elas so
como as fatias de um queijo suo, cheias de buracos. Esses buracos esto
continuamente se abrindo e se fechando em diferentes momentos. Quando ocorre
um alinhamento destes buracos nas diferentes camadas do sistema de defesas,
barreiras ou salvaguardas, h a possibilidade de ocorrncia de um evento perigoso.
Os buracos nas defesas surgem por duas razes: falhas ativas e condies latentes.
Para Reason (2000), os erros humanos podem ser estudados sob os pontos
de vista da aproximao pessoal (que foca os atos inseguros: erros e violaes de
procedimentos), e da aproximao do sistema, cada qual possuindo um modelo
prprio de causa dos erros e cada um apresentando sua prpria filosofia de
gerenciamento. A premissa bsica do sistema que os seres humanos so falveis,
logo erros so esperados, at mesmo nas melhores organizaes.
Ainda segundo o autor, as falhas ativas so decorrentes de erros ou
violaes que esto associados realizao das atividades pelas pessoas,
representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas que esto em contato
direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, perdas,
erros e violaes de procedimentos. As falhas ativas geralmente tm um impacto de
curta durao sobre as defesas. As falhas latentes so as patologias intrnsecas do
sistema, e podem ser decorrentes de falhas tcnicas, condies inusitadas,
desenhos e projetos inadequados, decises ou aes que tm conseqncias
danosas. Toda deciso estratgica pode, potencialmente, introduzir um patgeno no
33
sistema. Essas falhas podem ficar adormecidas por longos perodos, mas quando
combinadas com as falhas ativas, provocam acidentes (Figura 3).
Figura 6: Modelo do Queijo Suio
Fonte: Reason (2000)
As falhas ativas no podem ser previstas facilmente, mas as condies

latentes podem ser identificadas e corrigidas antes de um evento adverso. A
compreenso deste fato leva ao gerenciamento proativo ao invs do reativo
(REASON, 2000).
O clima e a cultura de segurana so fatores tambm considerados dentro
da viso sistmica e vm sendo conceituados e analisados em diversos estudos.
Dentre eles pode-se citar os estudos realizados por Zohar (1980), para ele o
conceito de clima de segurana tem uma relao direta com as percepes dos
trabalhadores sobre as condutas de segurana nas situaes de trabalho. O autor
prope oito dimenses para a determinao do clima de segurana: importncia dos
programas de treinamento focados em segurana, atitudes da alta administrao em
relao segurana, efeitos do comportamento seguro na carreira profissional, nvel
de risco no lugar de trabalho, efeitos do ritmo do trabalho na segurana, status dos
profissionais da rea de segurana, efeitos da conduta segura na imagem perante o
grupo de trabalho e o status dos comits de segurana existentes na empresa.
34
Brown e Holmes (1986, apud Bley, 2006) colocam prova o modelo de

Zohar, utilizando uma amostra com 425 trabalhadores norte-americanos, divididos
em dois grupos: 225 que no tinham registros de acidentes no ltimo ano de
trabalho e 200 que haviam sofrido algum tipo de acidente no trabalho, no mesmo
perodo. Nesse estudo, eles reduzem os 8 fatores de Zohar para trs fatores:
preocupao da alta administrao com o bem-estar de seus funcionrios, como a
alta administrao responde a estas preocupaes e o risco fsico presente nas
atividades dos empregados.
na dcada de 90 que se desenvolve a maior parte das pesquisas
relacionadas com o clima de segurana. Dedobbeleer e Bland (1991, apud Bley,
2006) questionam o modelo de Brown e Holmes e propem uma soluo com dois
fatores: compromisso da alta administrao a percepo dos trabalhadores em
relao s atitudes dos diretores, a respeito das prticas seguras e da segurana
dos trabalhadores, disponibilidade de equipamentos de proteo individual,
percepo dos trabalhadores sobre o comportamento dos supervisores e os
procedimentos e instrues de segurana; compromisso dos trabalhadores - a
percepo dos trabalhadores acerca do potencial de exposio aos acidentes, os
riscos existentes no ambiente, como o trabalhador percebe o nvel de controle que
tem sobre a segurana nas atividades que executa.
O conceito de clima e cultura de segurana recente. Segundo Oliver et al.
(1992) clima entendido como:
Uma percepo subjetiva da organizao , seus membros, suas
estruturas e seus processos, que apresentam aspectos comuns,
apesar das diferenas individuais, baseados em indcios ou
elementos objetivos do ambiente, e que, alm disso, atua como
antecedente da conduta dos sujeitos, qualidade que lhe confere sua
verdadeira importncia. (OLIVER et al., 1992, p.161-172).
A cultura da segurana pode ser descrita como a forma como fazemos as

coisas por aqui (CBI, 1990).
35
A cultura de segurana o produto dos valores individuais e de grupo. So

as atitudes, percepes, competncias e os padres de comportamento que
determinam o comprometimento da gesto da sade e da segurana na organizao
(HSL,2005).
Flin et al. (2000), procuraram identificar os fatores mais comuns na cultura
de segurana que emergiram a partir de pesquisas recentes e em 18 estudos
realizados nos anos de 1991 e 1998, numa amostra de mais de 100 empresas em
diversos pases (nucleares, gs, qumica, petrleo, leo, manufatura, companhias de
aviao, construtoras, bebidas e alimentos), das quais 50% dos setores pesquisados
eram energia/petrolfero) e encontraram os fatores Gesto e Superviso (72% dos
estudos); Sistema de Gesto da Segurana (polticas de segurana, equipamentos
de segurana, equipe da rea de segurana, etc) em 67% dos estudos; Risco
(67%), alm de temas relacionados Presso de Trabalho e Competncias que
aparecem em um tero dos estudos.
Importante debate sobre os fatores humanos e organizacionais relativos
segurana, foi realizado no workshop realizado na Sua em 1998, reunindo os
pases membros da Organization for Economic Co-Operation and Development
OECD e a Rssia, com o objetivo de identificar e avaliar fatores humanos e
organizacionais relativos segurana em instalaes nucleares e que gerou uma
listagem de doze fatores humanos e organizacionais, conforme Quadro 1.
Quadro 1: Classificao segundo a OECD (NEA/CSNI/OECD,1998)
CLASSE DE FATORES
Metas e estratgias
Funes de
gerenciamento e
superviso
ELEMENTOS CONSIDERADOS
Objetivos da alta administrao e das reas, como:
prioridades, alocao de recursos, promoo da
segurana,: poltica, planos estratgicos, definio da
estrutura organizacional, responsabilidades e autoridade,
etc.
Funes de organizar, planejar, controlar e monitorar
processos e atividades para suportar as metas e as
estratgias, como: identificao, desenvolvimento e apoio
dos gestores, promoo e reforo das prticas de
segurana, monitoramento, anlise de tendncias e
desempenho de segurana e outras informaes;
promoo de um processo de aprendizagem
36
organizacional; etc.
Alocao de recursos
Gesto de Recursos
Humanos
Treinamento
Coordenao de
trabalho
Conhecimento
organizacional
Estabelecimento de
procedimentos
Cultura organizacional
Identificao, aquisio e desenvolvimento de know-how

necessrio e recursos tcnicos, como: equilbrio entre a
presso econmica, as exigncias de segurana e
horrios; estrutura organizacional e grau de centralizao
das decises; etc.
Especificar atribuies e responsabilidades para
satisfazer requisitos organizacionais e selecionar, atribuir,
desenvolver e avaliar pessoal, como: recrutamento,
seleo, movimentao de pessoas; definio das
polticas de recursos humanos; adaptao da
organizao s mudanas na tecnologia; sistema de
recompensa e reconhecimento; acompanhamento das
atitudes em relao a uma cultura de segurana; etc.
O processo de identificao das funes e tarefas, e
identificar os conhecimentos, competncias e habilidades
requeridas para realizar essas tarefas em uma maneira
segura e eficiente, e a prestao de uma formao
adequada, como: processo de formao para assegurar
uma melhoria contnua dos conhecimentos, aptides e
habilidades para satisfazer exigncias profissionais e as
estratgias, etc.
Processo de planejamento, programao, alocao de
recursos, execuo e definio de responsabilidades para
a coordenao das atividades laborais, como:
identificao de papis e delegao de
responsabilidades; volume de negcios e o deslocamento
e composio da equipe; priorizao, planejamento e
programao das atividades laborais; gesto da carga e
fluxo de trabalho; etc.
O entendimento pessoal sobre a organizao formal e
informal, processos, procedimentos, e prticas, como a
forma como o trabalho efetivamente cumprida na
organizao.
O processo de identificao, desenvolvimento,
verificao, validao e implementao de normas,
procedimentos e mtodos, baseados em padres para
trabalhar.
Refere-se aos pressupostos compartilhados, normas,
valores, atitudes e percepes dos membros de uma
organizao. Alguns aspectos deste fator: cultura da
segurana como um aspecto da cultura organizacional;
conscincia individual de segurana; apoio da
organizao para os aspectos de socializao dos
empregados; sistema de reconhecimento e recompensa
que reforam trabalho seguro; conscientizao das
penalidades para comportamentos inadequados;
competncia psico-social; etc.
37
Aprendizado
organizacional
Comunicao
Processo pelo qual as organizaes identificam os

problemas e aprendem com a experincia adquirida no
passado e a experincia de outros, a fim de melhorar o
seu desempenho futuro.
Processo pelo qual so trocadas informaes, tanto
formal como informal, escrita e verbal, dentro e fora da
organizao. Alguns aspectos deste fator:
fluxo de informao entre os diversos nveis da
organizao; comunicao entre os membros do grupo,
abertura de cima para baixo e vice-versa; formalizao
dos processos de comunicao, etc.
Fatores humanos e organizacionais que afetam os acidentes de trabalho,

segundo a abordagem de outros autores, so apresentados no Quadro 2.
Quadro 2: Fatores humanos e organizacionais que causam os acidentes de trabalho
FONTE
HSE (2003)
CLASSE DE
FATORES
Indivduo e o grupo
de trabalho
Local de trabalho
Materiais e
equipamentos
Gesto
Influncias Externas
HOFMANN
(1995)
Aspectos individuais
Aspecto microorganizacional
Aspecto macroorganizacional
Comportamento, atitudes, idade, experincia na
funo, perfil e competncia, comunicao,
superviso imediata, fadiga e sade do
trabalhador, etc.
Cronograma de produo, limpeza, condies
ambientais (iluminao, barulho, umidade, calor,
frio, etc.)
Condies, uso e conformidade dos materiais,
etc.
Gesto de riscos, cultura de segurana,
gerenciamento de projetos, construo dos
processos, o design permanente, etc.
Fatores que ocorrem fora da organizao, mas
que podem afetar sua cultura e desempenho,
como: aspectos econmico, legal e poltico;
percepo do funcionrio sobre o status de seu
trabalho, etc.
Atitudes, comportamentos e conhecimento dos
empregados.
Criao de gerenciamento e grupos de trabalho
que mutuamente concordem sobre as medidas
de segurana; polticas organizacionais;
representantes da segurana; percepo sobre
atitude da liderana.
Complexidade tecnolgica; comunicao vertical
e horizontal; especializao da fora de trabalho,
dentre outros.
38
Dentre os vrios fatores que podem causar os acidentes, existe um

consenso entre os profissionais de segurana de que 90% dos acidentes de trabalho
ocorrem em decorrncia do comportamento humano (KIM et al., 2002).
Para Dela Coleta (1991), os estudos relacionados a acidentes de trabalho,
necessitam levar em conta a forma como o Ser Humano se relaciona com seu meio
de trabalho:
Os comportamentos, as atitudes e as reaes dos indivduos em
ambiente de trabalho no podem ser interpretados de maneira vlida
e completa sem se considerar a situao total a que eles esto
expostos, todas as inter-relaes entre as diferentes variveis,
incluindo o meio, o grupo de trabalho e a prpria organizao como
um todo. O acidente de trabalho, neste sentido, pode ser visto como
expresso da qualidade da relao do indivduo com o meio social
que o cerca, com os companheiros de trabalho e com a organizao
(DELA COLETA,1991, p. 77).
A compreenso sobre como o comportamento humano influencia na

segurana importante, pois o erro (falha) humano deve ser visto como
conseqncia de outros fatores e no apenas como causa dos acidentes. Essa
compreenso possibilita recomendaes mais apropriadas para a reduo dos
acidentes (KIM et al., 2002; ALMEIDA, 2006; EI, 2008).
Para Reason (1990) o erro humano Termo genrico que engloba todas
aquelas ocasies em que uma seqncia planejada de atividades fsicas ou mentais
falha em conseguir um resultado desejado e quando essas falhas no podem ser
atribudas ao acaso (REASON, 1990, p.9).
Existem diferentes tipos de erros humanos (falhas) e inmeros fatores que
os afetam. As falhas humanas podem ser classificadas em erro e violao
(REASON, 1990); erros decorrentes da competncia, erros de decises e erros de
percepo (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000); erro por deslizes ou lapsos de ateno
ou memria, o erro propriamente dito e violaes intencionais ou no intencionais
(HSE, 2005), representado na Figura 7. Para o presente estudo as aes
intencionais no foram considerados.
39
Figura 7: Tipos de erros humanos
Deslizes
Aes no
intencionais
(erros)
Lapsos
Falhas de
ateno
Falhas de
memria
Baseado em
regras
Planejamento
satisfatrio, mas a ao
executada de forma
diferente,
intencionalmente ou no.
Aplicao incorreta de uma

boa regra ou aplicao de
uma regra ruim
Erros
Baseado em
conhecimento
Atos
insegu
ros
Rotinas
Aes
intencionais
Nenhuma soluo anterior,

situao nova abordada
precisar pensar em
responder a partir do zero
Desvio habitual de prticas

regulares
Excepcional
Infraes no rotineiras,
feitas pela extrema
circunstncia do momento
Situacional
Infraes no rotineiras
feitas em situaes
especficas
Violaes
Atos de
sabotagem
Fonte: HSE (2005)
Fatores humanos e organizacionais que afetam as falhas humanas esto

destacados no Quadro 3.
40
Quadro 3: Fatores humanos e organizacionais que afetam as falhas humanas
FONTE
EI (2008)
CLASSE DE
FATORES
Fator humano
Gerenciamento da
segurana
Cultura de segurana
HSE (2005)
Indivduo
Trabalho
Organizao
Condies ambientais (temperatura, rudo,
umidade, etc.), mental e fsica;
disponibilidade de instrumentos,
equipamentos e procedimentos adequados;
aspectos pessoais (personalidade, perfil
para executar as tarefas, competncia, etc.);
etc.
Polticas eficazes de segurana e sade;
disponibilizao de estrutura necessria
para o funcionamento adequado da
segurana; dispor de controles apropriados
e auditoria; etc.
Atitudes e crenas da organizao para com
a segurana; comunicao; liderana;
nfase em segurana na execuo dos
trabalhos; etc.
Competncia individual; personalidade;
atitudes; condies da sade fsica e
emocional do indivduo; percepo de risco;
satisfao no trabalho; etc.
Inclui reas como a natureza da tarefa;
carga de trabalho; condies de trabalho;
instrues e procedimentos claramente
definidos; concepo de equipamentos e
instrumentos; etc.
Cultura do local de trabalho; cultura de
segurana; disponibilizao de recursos;
comunicao; liderana; distribuio de
tarefas; produo priorizada frente a
segurana; sistema de gesto de segurana
eficiente; mudana organizacional bem
conduzida; polticas de recursos humanos
adequadas, etc.
Fonte: elaborada pela autora
Como observado, dentro de uma viso sistmica ou multicausal, so vrios

os fatores que podem impactar nas falhas humanas nos acidentes (Anexo 1). Para
efeitos desse estudo sero considerados os seguintes fatores: Idade e experincia
na funo (Van Zelst (1954, apud Dela Coleta, 1991); Dela Coleta (1991); Sawacha
et al., 1999; HSL, 2005), que apontam para a tendncia dos trabalhadores mais
jovens e menos experientes estarem vinculados a taxas maiores de acidentes;
41
Percepo da presso no trabalho (Hofmann et al.,1995; Flin et al., 2000; HSL,

2002; Evans et al., 2005; Mullen, 2004; Mendes; Wnsch, 2007); Percepo de
risco (Hofmann et al., 1995; Rundmo,1996; Dedobbeleer; Beland,1998, apud HSL,
2002; Cox; Cheyne, 2000; Flin et al.,2000); Percepo do comprometimento da
liderana com a segurana (Zohar, 1980; Thompson, et al., 1998; Cox et al.,1998;
Meli, 1998; Dedobbeller e Beland,1998, apud HSL, 2002; Flin et al.,2000; ODeal e
Flin, 2001; HSL, 2002; Mullen, 2004; Evans et al., 2005); Satisfao no trabalho
(Thompson et al., 1998; HSE, 1999; ODeal e Flin, 2001; Kim et al., 2002; Wagner
III; Hollenbeck, 2002; Barling et al., 2003; Spector, 2006; Witt, 2007) e, o Sistema de
gesto da segurana, (Zohar,1980; Binder; Almeida,1997; Rundmo et al.,1998;
Sawacha et al.,1999; Flin et al., 2000; ODeal; Flin,2001; EI, 2008), conforme
apresentado nos Quadros 4 a 9.
Quadro 4 : Idade e experincia
Autores
Van Zelst (1954, apud Dela
Coleta, 1991); Dela Coleta
(1991); Sawacha et al.
(1999); HSL (2005).
Idade e Experincia
Idade e da experincia na ocorrncia de acidentes de
trabalho, estando os mais jovens e menos experientes
mais suscetveis a se acidentarem.
42
Quadro 5 : Presso no Trabalho

Autores
Presso no Trabalho
Hofmann et al.(1995)
Trabalhadores so mais propensos a encurtar caminhos na

execuo das tarefas do que enfrentar a presso, renunciando
assim as prticas seguras no intuito de realizar mais rapidamente a
atividade
HSL (2002)
Presso no trabalho vem sendo tratado por diversos autores como

um fator importante a ser considerado no clima de segurana.
Flin et al. (2000)
Considerado o quarto fator mais comum nas pesquisas sobre clima

de segurana, dentre 18 estudos analisados
Mullen (2004)
Efeito da presso do trabalho sobre as falhas humanas, decorrente

da percepo do trabalhador sobre a sobrecarga de trabalho,
presso por atingir resultados e ritmo acelerado de produo
Evans et al.(2005)
Os resultados sugerem que uma maior nfase na produtividade est

relacionada com a
um aumento do nmero de incidentes, enquanto um forte clima de
segurana tinha uma relao inversa.
Mendes e Wnsch (2007)
Intensificao do ritmo do trabalho considerada com uma das

causas que levam o indivduo a atos inseguros
43
Quadro 6: Percepo de risco
Autores
Percepo de Risco
Hofmann et al. (1995)
Aborda que a falta de percepo de risco influencia para

que os trabalhadores tomem atalhos perigosos quando
na execuo de suas atividades.
Rundmo (1996)
Trabalhadores percebem o risco a que esto expostos

durante a execuo do seu trabalho e melhora suas
condies de trabalho.
Dedobbeleer e Bland
(1998, apud HSL, 2002)
Considerada a importncia do risco na mensurao do

clima de segurana. Eles examinaram nove
estudos de 1980 a 1995 e descobriram que a percepo
de risco do empregado foi identificada em dois dos
nove estudos e, em outros ela foi associada a percepo
do controle empregado.
Cox e Cheyne (2000)
Encontraram que a percepo de risco pode ser til na

mensurao do clima de segurana.
Flin et al. (2000)
Identificou em 18 estudos realizados de 1991 a 1998, que

a este o terceiro fator mais comum nas pesquisas da
cultura de segurana.
Arezes (2002)
Processo perceptivo fundamental, uma vez que,

quando se lida com preservao da sade, estamos
vinculados capacidade das pessoas de se relacionar
com os perigos de forma cuidadosa, evitando danos
integridade fsica e psquica dos indivduos, isto ,
prevenir acidentes e doenas.
Bley (2006)
A percepo de risco diz respeito capacidade da pessoa

de identificar os perigos e reconhecer os riscos,
atribuindo-lhes significado.
44
Quadro 7 : Percepo do Comprometimento da Liderana
Autores
Percepo do Comprometimento da Liderana
Zohar (1980)
... o mais importante o compromisso sincero da gesto,

pois caso contrrio como se olhasse para a floresta sem
porm se ver as rvores.
Dedobbeller e Beland (1998

apud HSL, 2002)
Dedobbeleer e Bland
(1991, apud Bley, 2006)
Compromisso da alta administrao a percepo dos

trabalhadores em relao s atitudes dos diretores,
comportamento dos supervisores e os procedimentos e
instrues de segurana, como um dos dois fatores que
compe o clima de segurana .
Meli (1998)
Uma resposta mais segura dos superiores afetaria de

forma significativa a conduta de segurana do
trabalhador e a forma deles perceberem os riscos reais.
Cox et al. (1998)
Estudos realizados em indstrias de manufaturas em

UK, encontraram que o comportamento do indivduo
influenciado pela percepo dele sobre as aes da
liderana para com a segurana.
Thompson et al. (1998)
As atitudes dos gestores para com a segurana,

influenciavam no comportamento seguro dos
empregados atravs da comunicao e da interao com
eles.
Flin et al. (2000)
Identificou em 18 estudos realizados de 1991 a 1998, que

a este o primeiro fator mais comum nas pesquisas da
cultura de segurana.
ODeal e Flin (2001)
Sugerem que os gestores sejam profundamente

conscientes do seu papel em segurana.
HSL (2002)
O compromisso da liderana percebido pelo empenho

pessoal do supervisor, juntamente com os seus
subordinados para com a segurana.
Mullen (2004)
Aponta em sua pesquisa a importncia do papel

gerencial em reforar e ensinar atitudes e
comportamentos seguros.
Evans et al. (2005)
Haver menos incidentes em um ambiente de trabalho

em que os trabalhadores so encorajados a trabalhar de
forma segura e supervisores que ponham considervel
nfase na segurana .
Pesquisa envolvendo 526 operrios de 4 indstrias de
mveis na Pensilvnia, identificaram que os funcionrios
que percebiam que seus gerentes e supervisores
enfatizavam mais a produtividade, relatavam maior
nmero de ocorrncias relacionadas com a segurana.
45
Quadro 8: Satisfao no Trabalho
Autores
Satisfao no Trabalho
Kerr (1957, apud Dela

Coleta, 1991)
Quanto mais rico o ambiente em oportunidades de

recompensas, maior a vigilncia e mais elevado o nvel de
qualidade de vida no trabalho.
Dejours (1992)
A tolerncia crescente dos trabalhadores numa forma de

organizao do trabalho, que vai contra seus desejos,
necessidades e sade, ocasiona uma perda de
investimento afetivo neste, uma vez que o trabalhador
perde o acesso ao sentido de sua tarefa no todo da
produo.
Thompson et al.(1998)
Resultados de estudos demonstraram que a gesto no

s desempenha um papel importante na manuteno de
um trabalho seguro, que deveria ser bvio, mas que os
gerentes e supervisores podem faz-lo de diferentes
maneiras, como o sentimento de justia nas promoes,
na interao com os funcionrios.
HSE (1999)
As taxas de acidentes melhoram em situaes nas quais

funcionrios e gestores confiam no sistema de
promoo, em que os funcionrios percebem que sero
reconhecidos por adotarem atitudes seguras.
Dethlefsen e Dahlke (2000)
Assim como as doenas so decorrentes de um processo

de somatizao, os acidentes tambm o so.
Murata et al. (2000)
139 operrios haviam tido algum tipo de acidente no

trabalho, constatou que a maior incidncia de acidentes
de trabalho ocorria com as mulheres com alta demanda
psicolgica e baixo controle, assim como com aquelas
com baixo apoio social no trabalho.
Moscovici (2000)
Quando alguma mudana proposta, quase sempre

gera-se uma percepo de ameaa ao status quo,
situao segura e organizada da pessoa. Essa percepo
de ameaa provoca um desequilbrio interno - estresse.
SILVA (2000)
Ser humano quando se sente incapaz de comunicar com

palavras os seus pensamentos, o faz com a linguagem
dos rgos, adoecendo e se acidentando.
ODeal e Flin (2001)
Acreditam que a melhor forma de promover a segurana

atravs do desenvolvimento participativo e um
relacionamento aberto entre os lderes e subordinados.
46
Wagner III e Hollenbeck

(2002)
Satisfao com o trabalho o sentimento agradvel que

o indivduo tem, decorrente da percepo de que o
trabalho que esta desenvolvendo permite atingir
resultados que para ele so valorizados.
Kim et al. (2002)
Estudo realizado com 40 empregados (indstria),

identificaram que a satisfao com a gesto e com o
trabalho influencia num desempenho seguro. Fatores
como comunicao mais aberta, nvel de decises
descentralizadas, tarefas mais variadas e com mais
autonomia, aumentam a satisfao e reduzem as taxas
de acidentes.
Tamoyo et al. (2004)
Estudos realizados vm identificando a cultura

organizacional como causa primria do estresse na
organizao
Cruz (2004)
... o corpo, lugar da percepo do sofrimento e de

restrio de condutas. atravs dele que identificamos,
talvez, a medida do sofrimento, seja na leso, na dor, na
incapacitao de movimentos, na auto-agresso, na
vivncia do estresse e da fadiga.
Mendes (2004)
A cultura organizacional viabiliza a sade quando

permite a formao de compromisso entre o indivduo e
a realidade.
Ferreira e Assmar (2004)
Um processo de mudana, normalmente gera o

sentimento do medo da perda de emprego, e esse a
segunda maior causa de angstia e estresse entre os
trabalhadores.
FISCHER et al. (2005)
No Brasil, um estudo com 354 trabalhadores

adolescentes identificou a associao entre alta
demanda psicolgica e acidentes de trabalho.
Cimbalista (2006)
O trabalhador considera que enquanto estiver

produzindo ele compensa para a empresa .
Spector (2006)
Quando o indivduo tem uma relao de prazer com o

trabalho que realiza, isso entendido como satisfao
no trabalho, podendo gostar do que faz e assim estar
satisfeito com o trabalho, ou no gostar, estando
insatisfeito
Witt (2007)
Os resultados sugerem que os trabalhadores que

percebem uma maior satisfao profissional tendem a
ter fortes sentimentos percepo de segurana no
trabalho
Limongi-Frana(2008)
Faz referncia a importncia da Segurana do Trabalho

estar atenta s queixas psicossomticas.
47
Quadro 9: Sistema de Gesto da Segurana
Autores
Sistema de Gesto da Segurana
Zohar (1980)
Um dos fatores considerados como importantes para a

mensurao do clima de segurana.
Rundmo et al. (1998)
M gesto pode diminuir o interesse dos empregados em

propor melhorias segurana, podendo resultar em um
reduzido nvel de segurana.
Sawacha et al. (1999)
Identificaram os comits de segurana como um

importante fator para o desempenho da segurana.
Flin et al. (2000)
Identificou em 18 estudos realizados de 1991 a 1998, o

SGS como sendo o segundo fator mais comum nas
pesquisas da cultura de segurana.
Cooper (2000)
Sugeriu que o status do responsvel pela segurana

deveria se reportar ao alto nvel da hierarquia, pela
representatividade quanto importncia da segurana
que estaria passando.
ODeal e Flin (2001)
Normalizao, clareza da poltica de segurana, so

alguns dos fatores a serem mais profundamente
avaliados, como influenciadores da competncia pessoal
e uma participao mais ativa em segurana.
Bley (2006)
Pesquisas realizadas por vrios autores em reas

aeroporturias, manufatura e empresas do setor de
petrleo, utilizando os indicadores atitudes em relao
segurana, aes dos gestores em segurana e relaes
dos comits de segurana nas organizaes como
indicadores de clima de segurana, concluram uma
importante relao entre o clima de segurana e as
atitudes em relao segurana dos gestores e as
atitudes em relao responsabilidade individual de
cada trabalhador.
OHSAS 18001 (2007)
SGS corresponde ao conjunto de elementos interrelacionados utilizados para estabelecer a poltica e os

objetivos e atingir tais objetivos.
EI (2008)
Polticas eficazes de segurana e sade, disponibilizao

de estrutura adequada para as demandas de segurana,
controles apropriados e auditorias, so vistos como
fatores que podem afetar as falhas humanas.
48
2.3.. FATORES SELECIONADOS

So diversos os fatores organizacionais e humanos indivduo e grupo, que
afetam as falhas humanas e os acidentes de trabalho (Anexos 8.1. a 8.4.), para o
presente estudo a seleo dos fatores foi efetuada com base naqueles mais
freqentes na literatura relativa a cultura
cultura de segurana, acrescidos dos fatores
Presso no Trabalho e Satisfao no Trabalho que foram identificados durante os
levantamentos
antamentos na empresa (Figuras 8 e 9).
Figura 8: Seleo
o dos Fatores Pesquisados
P
Grupo
Indivduo
Organizao
Fatores pesquisados
49
Figura 9: Critrio de Escolha dos Fatores Pesquisados
- 1) Trs mais importantes fatores pesquisados na cultura de segurana

-2) Identificados durante o levantamento de dados e abordados na literatura
2.3.1. Idade e Experincia na funo

Com relao idade e experincia dos trabalhadores e sua relao com os
acidentes de trabalho estudos realizados por Van Zelst (1954, apud Dela Coleta,
1991); Dela Coleta (1991); Sawacha et al. (1999); HSL (2005), apresentam
resultados que indicam a influncia da idade e da experincia na ocorrncia de
acidentes de trabalho, estando os mais jovens e menos experientes mais suscetveis
a se acidentarem.
Importante lembrar que o perfeito desempenho das tarefas est diretamente
relacionado aos conhecimentos de que dispe sobre a execuo da mesma, seja
terico ou prtico. Assim, o desconhecimento da forma correta de execuo por
parte dos operrios pode acarretar erros e omisses no desenvolvimento de suas
atividades e, conseqentemente, aumento do perigo de acidentes para si ou para os
seus colegas de trabalho (SAWACHA et al., 1999).
50
2.3.2. Percepo da Presso no Trabalho

A presso para realizao dos trabalhos (ritmo e carga de trabalho,
prioridade de produo vir antes da segurana) tem se tornado foco de discusso
como fator de risco, por diversos pesquisadores como Hofmann et al. (1995), Flin et
al. (2000), HSL, 2002, Mendes e Wnsch (2007), Mullen (2004), entre outros.
Segundo Mendes e Wnsch (2007), a intensificao do ritmo do trabalho
considerada com uma das causas que levam o indivduo a atos inseguros. Hofmann
et al.(1995) sugerem que os trabalhadores so mais propensos a encurtar caminhos
na execuo das tarefas do que enfrentar a presso, renunciando assim as prticas
seguras no intuito de realizar mais rapidamente a atividade.
Mullen (2004) identifica em sua pesquisa que a execuo de tarefas sem os
devidos cuidados de segurana, ocorre quando o indivduo se sente pressionado no
trabalho. Essa presso pode ser decorrente da percepo do empregado quanto a
sobrecarga de trabalho - quando tende a se centrar sobre o desempenho em vez da
segurana; e na falta de tempo para executar a tarefa com segurana quando se
sente pressionado pela chefia para fazer rapidamente sua atividade.
O efeito da presso do trabalho sobre as falhas humanas (decorrente da
percepo do trabalhador sobre a sobrecarga de trabalho, a presso por atingir
resultados e o ritmo acelerado da produo) tem tambm respaldo nos estudos de
Evans et al. (2005) e Mendes e Wnsch (2007).
Para Dejours (1992), o modelo de gesto do trabalho inspirado no
Taylorismo, que preconiza a racionalizao do trabalho, gera exigncias fisiolgicas
at ento desconhecidas, especialmente as exigncias de tempo e ritmo de
trabalho. O corpo aparece como principal ponto de impacto dos prejuzos do
trabalho. O esgotamento fsico envolve todo o conjunto de operrios da produo de
massa.
51
2.3.3. Percepo de riscos

A percepo de risco diz respeito capacidade da pessoa de identificar os
perigos e reconhecer os riscos, atribuindo-lhes significado. No processo de
percepo do indivduo h uma subjetividade que decorrente da interferncia de
diversos fatores, tais como: o nvel de sade, do conhecimento, da ateno, do
estado emocional, dentre outros. O que faz com que o risco real (objetivo) seja
diferente do risco que foi percebido pela pessoa, e esse processo pode variar de
indivduo para indivduo (BLEY, 2006).
Perceber o risco, tem sido considerado pela Psicologia da Segurana no
Trabalho como importante para a compreenso dos aspectos psicossociais
relacionados preveno dos acidentes de trabalho. O ser humano estabelece
contato com o mundo externo pelos seus sentidos (tato, olfato, audio, gustao e
viso). , portanto, por meio dos seus sentidos que recebe e d significado aos
dados da realidade. Quando se tem o processo de atribuio de sentido
informao recebida, chamado de percepo (BLEY,2006).
Ainda segundo a autora, a no-percepo de risco pelo trabalhador, onde
ele mais se expe aos perigos (desvios/incidentes), aumentando o risco de suas
atividades e, como conseqncia, acontecem os acidentes. Se no percebe o risco,
muito provavelmente no ter capacidade de escolher o meio mais seguro de agir
(comportamento seguro consciente). Tambm pode ocorrer de perceber o risco e,
mesmo assim, por fatores internos (despreparo, herosmo, etc) ou externo
(condies de trabalho, presso desmedida de produo, etc), escolher em no
faz-lo.
A maneira como os trabalhadores percebem o risco a que esto expostos
durante a execuo do seu trabalho, poder contribuir para uma melhor
compreenso da sua gesto e, dessa forma, para a melhoria das suas condies de
trabalho (RUNDMO, 1996).
Em preveno, o processo perceptivo fundamental, uma vez que, quando
se lida com preservao da sade, estamos vinculados capacidade das pessoas
52
de se relacionar com os perigos de forma cuidadosa, evitando danos integridade

fsica e psquica dos indivduos, isto , prevenir acidentes e doenas (AREZES,
2002).
Em ltima anlise, quem no percebe os riscos dificilmente tem condies
de escolher o meio mais seguro de agir, pois a percepo pr-requisito para um
comportamento seguro consciente (escolhido e no por acaso). Algum que no
identifica os riscos da sua tarefa, tem alta probabilidade de agir de forma arriscada
(AREZES, 2002).
2.3.4. Percepo do comprometimento da liderana com a segurana

Haver menos incidentes em um ambiente de trabalho em que os
trabalhadores so encorajados a trabalhar de forma segura e supervisores que
ponham considervel nfase na segurana (EVANS et al., 2005).
ODeal e Flin (2001), sugerem que os gestores sejam profundamente
conscientes do seu papel em segurana, enquanto lderes. Acreditam que a melhor
forma de promover a segurana atravs do desenvolvimento participativo e um
relacionamento aberto entre os lderes e seus subordinados.
Com relao influncia do comportamento do superior na conduta segura
do trabalhador, Meli (1998), menciona que uma resposta mais segura dos
superiores afetaria de forma significativa a conduta de segurana do trabalhador e a
forma deles perceberem os riscos reais.
Thompson et al. (1998), concluram que as atitudes dos gestores para com a
segurana, influenciavam no comportamento seguro dos empregados atravs da
comunicao e da interao com eles.
Evans et al. (2005), em uma pesquisa envolvendo 526 operrios de 4
indstrias de mveis na Pensilvnia, identificaram que os funcionrios que
53
percebiam que seus gerentes e supervisores enfatizavam mais a produtividade,

relatavam maior nmero de ocorrncias relacionadas com a segurana.
Zohar (1980) menciona que na tentativa de melhorar os nveis de segurana
numa empresa, freqentemente criam-se novas normas de segurana e fazem-se
campanhas e competies entre reas, quando o mais importante o compromisso
sincero da gesto, pois caso contrrio como se olhasse para a floresta sem porm
se ver as rvores.
2.3.5. Satisfao no Trabalho

Para Wagner III e Hollenbeck (2002), a satisfao no trabalho e o estresse
ocupacional so identificados como os mais importantes itens entre a grande
variedade de atitudes e emoes geradas no local de trabalho. Sendo que, a
satisfao com o trabalho o sentimento agradvel que o indivduo tem, decorrente
da percepo de que o trabalho que esta desenvolvendo permite atingir resultados
que para ele so valorizados.
Barling et al. (2003), identificaram em seus estudos que nas empresas de
alto desempenho, por exemplo, a pessoa que se sente mais satisfeita no seu
trabalho, est sujeita a menos fadiga, o que possibilita maior concentrao no
trabalho e a adoo de medidas preventivas de segurana, resultando na diminuio
dos acidentes.
Essas empresas
obtm esses resultados pela forma
de
administrao adotada, pois a mesma possibilita ao trabalhador ter mais autonomia,

a participar na tomada de decises e a ter controle sobre o seu trabalho.
Estudo realizado por Murata et al. (2000), no Japo, com 139 operrios
(homens e mulheres), dos quais 24 homens e 15 mulheres haviam tido algum tipo de
acidente no trabalho, constatou que a maior incidncia de acidentes de trabalho
ocorria com as mulheres com alta demanda psicolgica e baixo controle, assim
como com aquelas com baixo apoio social no trabalho. No Brasil, um estudo com
354 trabalhadores adolescentes identificou a associao entre alta demanda
psicolgica e acidentes de trabalho (FISCHER et al., 2005).
54
Kim et al. (2002) em estudo realizado com 40 empregados de uma indstria,

identificaram que a satisfao com a gesto e com o trabalho influencia num
desempenho seguro. Fatores como comunicao mais aberta, nvel de decises
descentralizadas, tarefas mais variadas e com mais autonomia, aumentam a
satisfao e reduzem as taxas de acidentes.
Quando o indivduo tem uma relao de prazer com o trabalho que realiza,
isso entendido como satisfao no trabalho, podendo gostar do que faz e assim
estar satisfeito com o trabalho, ou no gostar, estando insatisfeito (SPECTOR, 2006;
ROBBINS, 2007). A relao entre satisfao no trabalho e segurana est
fortemente suportada nos estudos empricos (BARLING et al., 2003).
Empresas que desenvolvem trabalhos em que o funcionrio exerce
atividades de alto desempenho, naturalmente executam atividades mais variadas,
tem maior nvel de autonomia, melhor treinado, recebe mais informaes e
desenvolve competncias, tem maior participao nas tomadas de decises, tem
uma chefia mais participativa,o que oportuniza mais concentrao no seu trabalho,
na segurana e na tomada de melhores decises sobre segurana. Tem atitudes
positivas com relao a empresa, pois percebe que ela tambm investe nele e que
ali consegue atender suas necessidades. Esse sentimento de bem estar gerado
conduz ao aumento da satisfao no trabalho e na segurana nos seus postos de
trabalho, reduzindo conseqentemente os acidentes (BARLING et al., 2003).
Segundo HSE (1999), as taxas de acidentes melhoram em situaes nas
quais funcionrios e gestores confiam no sistema de promoo, em que os
funcionrios percebem que sero reconhecidos por adotarem atitudes seguras.
O prazer no trabalho um caminho para a sade porque cria identidade
social e pessoal para o indivduo. Ele, indivduo, sente-se integrado ao que faz, no
executa uma mera tarefa, mas sim, encontra no que produz a realizao de si
mesmo. Ao produzir algo, o trabalhador sente-se estruturado como pessoa por se
sentir valorizado e reconhecido pelo que faz. O trabalho vem atender suas
necessidades que podem variar desde a da sobrevivncia at a da auto-realizao
(MENDES, 2004).
55
Limongi-Frana (2008), faz referncia a importncia da Segurana do

Trabalho estar atenta s queixas psicossomticas, pois a ausncia da segurana
fsica pode levar a um acidente ou a uma doena ocupacional, identificada como
resultado de condies inseguras combinadas a atos inseguros, mas uma anlise
cuidadosa do comportamento (atos) poder a levar a causas psicossomticas.
Segundo ela, os estudos sobre psicossomtica partem da premissa de que os
processos psquicos influenciam muito mais a dinmica do corpo, e quando
abordada a questo da queixa psicossomtica, deve-se considerar a interao
mente-corpo-ambiente.
Ainda segundo a autora, nessa interao pode ocorrer a somatizao, que
so disfunes fsicas, visveis ou no, cujas sensaes so de dor, mal-estar ou
doena.
As
respostas
psicossomticas
ou
somatizao,
correspondem
indisposies, dores, disfunes orgnicas e leses de rgo ou sistema do corpo,

carregada de contedos emocionais relativos a prazer, desprazer e situaes de
estresse, que so respostas dinmica humana, de ordem orgnica.
Segundo Dejours (1992), a tolerncia crescente dos trabalhadores numa
forma de organizao do trabalho, que vai contra seus desejos, suas necessidades
e sua sade, ocasiona uma perda de investimento afetivo neste, uma vez que o
trabalhador perde o acesso ao sentido de sua tarefa no todo da produo. Nas
empresas passa-se a ter o corpo dcil e disciplinado, entregue sem obstculo a essa
nova organizao do trabalho, ao engenheiro de produo e direo hierarquizada
do comando
Para Cruz (2004), o que est implicado no sofrimento humano no trabalho ,
antes de tudo, o corpo, lugar da percepo do sofrimento e de restrio de condutas.
atravs dele que identificamos, talvez, a medida do sofrimento, seja na leso, na
dor, na incapacitao de movimentos, na auto-agresso, na vivncia do estresse e
da fadiga.
Dethlefsen e Dahlke (2000), interpretam os acidentes de trabalho da mesma
forma como interpretam as doenas, para eles os acidentes tm uma motivao
56
inconsciente, uma forma de elaborar os prprios conflitos. Assim como as doenas

so decorrentes de um processo de somatizao, os acidentes tambm o so.
A cultura organizacional viabiliza a sade quando permite a formao de
compromisso entre o indivduo e a realidade, ou seja, o indivduo enquanto um
elemento constituinte da construo da subjetividade, possibilitando-o a antecipar as
respostas ao mundo externo, quando atribui um sentido interno baseado no que
oferecido concretamente pelo mundo externo (MENDES, 2004).
Os funcionrios observam as coisas a seu redor de maneira inconsciente e
formam os seus prprios modelos implcitos do que parece ser a estrutura da
organizao (ROBBINS, 2007).
Estudos realizados vm identificando a cultura organizacional como causa
primria do estresse na organizao. Empresas que reforam os valores como
confiana e responsabilidade, cooperao entre gerentes e subordinados, humor e
humildade, enfim, valores que colocam o indivduo no centro das atenes e os
expressam em aes prticas, como tambm a preocupao com a cooperao
entre gerentes e subordinados, o suporte social e a sade do trabalhador, criam uma
cultura organizacional saudvel, que reflete na alta taxa de produtividade, baixas
taxas de absentesmo e rotatividade, bem como menores ndices de queixas a
respeito da empresa e de sintomas fsicos de doenas (TAMOYO et al., 2004).
Quando a empresa passa por reestruturao ou por fuso, costumam se
fazer acompanhar de percepes de insegurana no trabalho, que acabam por gerar
impactos negativos sade do trabalhador (FERREIRA; ASSMAR, 2004). Um
processo de mudana, normalmente gera o sentimento do medo da perda de
emprego, e esse a segunda maior causa de angstia e estresse entre os
trabalhadores, o que faz o indivduo se sujeitar, ficar submetido ao poderoso
instrumento de manipulao, mantm e at aumenta a produtividade, pois o temor
da perda do emprego mistura-se atitude de mostrar servio, que funciona como
uma forma de proteo mental, pela incerteza do amanh. O trabalhador considera
que enquanto estiver produzindo ele compensa para a empresa (CIMBALISTA,
2006).
57
A insegurana frente s reestruturaes das empresas, ocorre porque

pessoas formam hbitos em funo de suas experincias e aprendizagens, esses
hbitos geram automatismos que traz segurana e conforto nas atividades dirias,
sem demandar grandes esforos ou desgaste. Assim como quando deixamos de
exercitar nosso corpo alguns msculos e articulaes tendem a enrijecer, o
semelhante fenmeno ocorre com a mente. Quando alguma mudana proposta,
quase sempre gera-se uma percepo de ameaa ao status quo, situao segura
e organizada da pessoa. Essa percepo de ameaa provoca um desequilbrio
interno (estresse) que acaba deflagrando certas reaes imediatas para restabelecer
o estado anterior de equilbrio (MOSCOVICI, 2000).
Ainda segundo a autora, essas reaes ao desequilbrio podem ser
fisiolgicas, psicolgicas e sociais. Nas fisiolgicas pode-se citar: temperatura
corporal, presso arterial, movimentos viscerais e musculares involuntrios; nas
reaes psicolgicas, so gerados mecanismos de defesa do equilbrio emocional,
tais como: bloqueio ou seletividade perceptiva (no ouvir, no ver), distraes ou
esquecimentos, lapso de linguagem, s vezes acompanhados de reaes
fisiolgicas e que podem resultar em distrbios psicossomticos (lceras no
aparelho digestivo, insnia, tosses, dentre outras, decorrentes de situaes de
ameaa, ansiedade e estresse); reaes sociais, consistem em defesa dentro de
padres sociais estabelecidos, buscando argumentos lgicos, culturais e valorativos
para restabelecer o equilbrio. Todas essas reaes so agrupadas sob a
denominao genrica de resistncia mudana.
O fator comum que parece estar presente nas correlaes com a freqncia
e gravidade dos acidentados seriam as variveis depressoras da vigilncia, que
seriam caractersticas da organizao, dos operrios, do grupo como um todo, do
ambiente fsico e social onde se instalou a fbrica, que atuariam sobre os operrios
no sentido de deprimir sua iniciativa em responder aos estmulos do meio sua
volta, reduzindo significativamente a motivao geral para trabalhar naquela
organizao, naquele ambiente, o que faria com que negligenciassem o servio e,
com isto, viessem a sofrer maior nmero de acidentes, bem como maior gravidade
dos mesmos. Ao mesmo tempo, parece claro que a indstria precisaria dar maior
58
ateno elevao do padro do ambiente psicolgico, no sentido de aumentar o

nmero de incentivos colocados disposio dos operrios para evitar a ocorrncia
de elevadas taxas de acidentes. Assim, quanto mais rico o ambiente em
oportunidades de recompensas, maior a vigilncia e mais elevado o nvel de
qualidade de vida no trabalho (KERR, 1957, apud DELA COLETA, 1991).
Essa relao sofrimento e prazer, tambm abordada por Mendes (2004). O
sofrimento e o prazer so caminhos para a doena e sade na organizao,
respectivamente:
As situaes de trabalho podem funcionar como desencadeadoras
de perturbaes psicossomticas e psquicas quando geram
sofrimento permanente, e no tm mais lugar as possibilidades de
negociao entre o sujeito e a realidade (MENDES, 2004, p. 67).
Para Mendes (2004), os valores organizacionais (compem a cultura

organizacional) exercem papel fundamental para a criao de estratgias que
possibilitam enfrentar o sofrimento, dependendo do quanto a organizao possibilita
contextos favorveis construo, pelo trabalhador, destas estratgias.
Quando os valores e pressupostos dominantes, bem como as normas e
prticas deles decorrentes, deixam de se preocupar com o indivduo, apresentaro a
capacidade potencial de gerar conflito, sobrecarga e ambigidade de papis, com
impactos na sade, manifestados por um ndice maior de ansiedade, depresso,
doenas psicossomticas, problemas coronarianos, etc (FERREIRA; ASSMAR,
2004).
Segundo Mendes (2004), as culturas mais favorveis ao prazer, so aquelas
que criam um ambiente de liberdade de escolha, possuem valores voltados
autonomia, ao ambiente harmnico, independncia, relaes de trocas, com valores
possibilitando ao indivduo adaptar a realidade s suas necessidades. O prazer,
segundo essa concepo, definido como gratificao (sentimentos de satisfao,
realizao, orgulho, identificao com o trabalho por ele atender s aspiraes
profissionais do indivduo), liberdade no trabalho (sentimento de estar livre para
59
pensar , organizar e falar e ter esse modo particular de trabalhar reconhecido pelos
colegas e pela chefia).
2.3.6. Sistema de Gesto da Segurana

O sistema de gesto da segurana, identificado por Fin et al. (2000) como o
segundo mais importante fator a influenciar a cultura de segurana, exerce influncia
sobre as atitudes para com a segurana pelos trabalhadores.
Ele corresponde ao conjunto de elementos inter-relacionados utilizados para
estabelecer a poltica e os objetivos e atingir tais objetivos. Inclui a estrutura
organizacional, a poltica de segurana, as atividades de planejamento (identificao
e avaliao dos riscos e determinao de controles necessrios), responsabilidades,
procedimentos, processos e recursos (OHSAS 18001, 2007).
Cooper (2000) sugeriu que o status do responsvel pela segurana (rea de
segurana) deveria se reportar ao alto nvel da hierarquia, pela representatividade
quanto importncia da segurana que estaria passando, Sawacha et al. (1999)
identificaram os comits de segurana como um importante fator para o
desempenho da segurana.
Rundmo et al. (1998) constataram que a m gesto pode diminuir o
interesse dos empregados em propor melhorias segurana, podendo resultar em
um reduzido nvel de segurana.
Pesquisas
realizadas
por
vrios autores
em
reas aeroporturias,
manufatura e empresas do setor de petrleo, utilizando os indicadores atitudes em

relao segurana, aes dos gestores em segurana e relaes dos comits de
segurana nas organizaes como indicadores de clima de segurana, concluram
uma importante relao entre o clima de segurana e as atitudes em relao
segurana dos gestores e as atitudes em relao responsabilidade individual de
cada trabalhador (BLEY, 2006).
60
3. METODOLOGIA
Neste captulo os aspectos metodolgicos utilizados no estudo sero

destacados e explicitados. As questes de pesquisa que nortearam este estudo so
mostradas a seguir; posteriormente so apresentados, o delineamento da pesquisa,
mtodos de coleta de dados e as fontes e evidncias, a escolha do caso, o protocolo
de estudo, as definies, categorias, dimenses e elementos de anlise e finalmente
a anlise dos dados e as limitaes do estudo.
3.1. QUESTES DE PESQUISA
As
questes
de
pesquisa
podem
ser
entendidas
como
planos
especificamente definidos, de forma a orientar as aes do pesquisador, sendo

necessrio, assim, que sejam precisas, claras e objetivas, excluindo qualquer
possibilidade de dvida quanto ao que deve ser executado (TRIVIOS, 1987).
Baseadas no objetivo geral e nos objetivos especficos desta pesquisa, tmse as seguintes questes de pesquisa:
Como os acidentes de trabalho evoluram ao longo do perodo

pesquisado?
Quais dos fatores mencionados na literatura podem ser considerados

como causas dos acidentes ocorridos na empresa, no perodo de 2003 a
2007?
Que eventos significativos ocorridos na empresa tm relao com os

fatores selecionados?
Como os fatores selecionados podem contribuir para entender as causas

dos acidentes do trabalho, segundo uma viso multicausal?
Quais so os possveis ganhos da viso multicausal na identificao dos

acidentes - suas contribuies e restries.
61
3.2. CLASSIFICAO DA PESQUISA

Creswell (2007)
procura classificar as pesquisas em quantitativas,
qualitativas e mistas, sendo que a abordagem quantitativa procura utilizar a

perspectiva ps-positivista para o desenvolvimento do conhecimento, alm de
envolver experimentos complexos, com muitas variveis e tratamentos. A
abordagem
qualitativa utiliza o enfoque em
que o pesquisador constri
conhecimento principalmente baseando-se na perspectiva construtivista, que explora

um problema social ou humano. Ela emergente, uma vez que pr-configurada,
ou seja, diversos aspectos surgem durante um estudo qualitativo. Assim, as
questes de pesquisa podem mudar e ser refinadas medida que o pesquisador
descobre o que perguntar e para quem fazer as perguntas; fundamentalmente
interpretativa, significando que o pesquisador faz uma interpretao dos dados. Os
mtodos mistos se baseiam no pragmatismo, empregando estratgias de
investigao seqencial, concorrentes e transformadora (CRESWELL, 2007). Essa
tcnica adotada medida que o pesquisador faz a coleta de dados quantitativos e
qualitativos.
De acordo com Neuman (1997), em relao ao tipo ou dimenses de estudo
existem trs classificaes: estudos exploratrios, estudos descritivos e estudos
explanatrios. O estudo exploratrio deve ser visto como a sondagem de novo
assunto em que no existam conhecimentos anteriores ou somente poucos
pesquisadores abordaram este contedo. O pesquisador pode conduzir a pesquisa
deste tipo visando conhecer o suficiente, para que possa executar estudo posterior,
de forma mais sistemtica e extensiva. A pesquisa descritiva, segundo o mesmo
autor, procura apresentar um quadro com detalhes especficos da situao, causas
sociais ou relacionamentos. Possui muitas similaridades com o estudo exploratrio.
Neste tipo de estudo, o pesquisador inicia seu trabalho com o assunto central bem
definido e conduz o trabalho para descrev-lo de maneira acurada. Procura
apresentar uma anlise de pessoas ou grupos sociais, fatos e situaes. Por fim, a
pesquisa de carter explanatrio procura saber, principalmente, o porqu de
determinada situao ou realidade, visando identificar a razo dos acontecimentos.
62
Do ponto de vista de seus objetivos, este estudo pode ser considerado

exploratrio e descritivo. Exploratrio porque a pesquisa sobre a anlise das causas
dos acidentes em indstria de alimentos, sob a viso da multicausalidade pouco
desenvolvida, apresentando poucos estudos empricos no Brasil. descritivo, pois
pretende-se descrever como os fatores pesquisados se comportam na organizao
e os benefcios e restries da anlise de acidentes sob a viso multicausal. Em
funo de sua proposta, esta pesquisa pode ser classificada como de carter
qualitativo, pois ir considerar uma relao dinmica entre o sujeito e o mundo real,
no requerendo mtodos e tcnicas estatsticas.
O nvel de anlise organizacional e a unidade de anlise o indivduo,
grupo e sistema da organizao. Na dimenso de tempo, o trabalho apresenta
corte transversal (cross-section), com coleta de dados em determinado perodo, com
acompanhamento das variveis ao longo do tempo (longitudinal). No presente
estudo ser considerado o perodo de 2003 a 2007.
3.3. DELINEAMENTO DA PESQUISA

Segundo Saunders et al. (2000), a formulao de uma estratgia bem clara
de pesquisa fundamental, uma vez que trata-se do plano geral a ser usado pelo
pesquisador para ele conseguir responder s suas perguntas de pesquisa.
A estratgia de pesquisa escolhida para este estudo foi a de estudo de caso,
pois permite o entendimento do fenmeno como um todo, com profundidade.
Segundo Yin (2001, p.32), o estudo de caso uma investigao emprica que
investiga um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto da vida real,
especialmente quando os limites entre o fenmeno e o contexto no esto
claramente definidos. Ele depende das percepes do investigador sobre os
significados do fenmeno observado e requer julgamentos. Nesse sentido, o
pesquisador deve ter habilidade de interpretar e julgar, uma vez tratar-se de mtodo
qualitativo. Exigem-se, tambm, nesse caso, numerosas fontes de dados para
triangular as informaes.
63
O estudo de caso preferido quando o tipo de questo de pesquisa de

forma como e por qu?. Tambm preferido quando o controle que o
investigador tem sobre os eventos muito reduzido, ou ainda quando o foco
temporal est em fenmenos contemporneos dentro do contexto de vida real (YIN,
2001).
O estudo de caso foi a estratgia de investigao utilizada para investigar se
os fatores mencionados na literatura influenciaram nos acidentes de trabalho na
Empresa Paranaense de Alimentos, no perodo de 2003 a 2007.
3.4. MTODO DE COLETA E FONTES DE EVIDNCIAS

A coleta de dados para o estudo de caso exige planejamento e preparao
prvia. Yin (2001) aponta que alguns princpios bsicos so importantes para o
trabalho de coleta de dados, como o uso de:
a)
Vrias fontes de evidncias, que devem convergir em relao ao
mesmo conjunto de fatos e descobertas;

b)
Banco de dados para o estudo de caso, ou seja, integrar formalmente
as evidncias do estudo, a partir do seu relatrio final;

c)
Encadeamento de evidncias.
No estudo de caso os dados so valorizados pelo contato direto e

prolongado do pesquisador com o ambiente e a situao que est sendo estudada.
O estudo qualitativo tem como preocupao estudar e analisar os fenmenos onde
naturalmente acontecem, podendo ser usados os seguintes meios: entrevistas;
observaes, que podem ser observao-participante (o pesquisador deixa de ser
um mero espectador, podendo assumir funes dentro do caso - podem variar de
interaes sociais informais at atividades funcionais especficas) e participar dos
eventos que esto sendo estudados; anlise de documentos; e, se for necessrio,
medidas estatsticas (GODOY, 1995).
64
Segundo TRIVIOS (1987, p.137), o processo da pesquisa qualitativa no

admite vises isoladas, parceladas, estanques. Ela se desenvolve em interao
dinmica retroalimentando-se, reformulando-se constantemente, de maneira que,
por exemplo, a Coleta de Dados num instante deixa de ser tal e Anlise de Dados,
e esta, em seguida, veculo para nova busca de informaes. Nesse processo
dinmico e interativo, destacaremos as vrias fontes de evidncias que sero
utilizadas, bem como as tcnicas de coletas e tratamento dos mesmos.
Os dados coletados para a pesquisa podem ser secundrios ou primrios.
Dados primrios so coletados pela primeira vez pelo pesquisador com o propsito
de atender s necessidades especficas de determinada pesquisa e os dados
secundrios so aqueles que j foram coletados, tabulados ou ordenados e, s
vezes, at analisados, com propsitos outros que no os de atender s
necessidades do pesquisador.
Os dados primrios podem ser coletados por meio de entrevistas semiestruturadas. Sendo a entrevista uma das tcnicas de interrogao que apresenta
maior flexibilidade, uma das mais importantes fontes de evidncia para um estudo
de caso (YIN, 2001). Assim, em funo desta flexibilidade, permite ao pesquisador
incluir e excluir determinadas questes ou ainda efetuar alteraes na ordem das
questes, em virtude das respostas obtidas.
Entrevistas semi-estruturadas significam uma srie de perguntas abertas,
feitas verbalmente em uma ordem prevista, mas na qual o entrevistador pode
acrescentar perguntas de esclarecimento (LAVILLE; DIONNE, 1999, p.188). Para
Flick (2004), as entrevistas com roteiros semi-estruturados em comparao com as
entrevistas padronizadas ou com os questionrios, facilitam o processo de obteno
de informaes, a partir do ponto de vista dos entrevistados.
Saunders et al. (2000) citam que alguns pontos so considerados chaves
para se manter o foco e qualidade das entrevistas: preparao e leitura prvia do
material da entrevista; o nvel das informaes fornecidas pelos entrevistados; o
entrevistador deve possuir uma boa apresentao pessoal; a maturidade para se
fazer comentrios abertos, quando a entrevista acontecer; a abordagem e
65
comportamento do entrevistador para os questionamentos, a habilidade para ouvir

atentamente o entrevistado e a qualidade no arquivamento ou gravao das
respostas.
No presente estudo foram utilizados dados primrios e secundrios. Como
dados
primrios
foram
utilizados
as
entrevistas
semi-estruturadas
no
estruturadas, conversas informais, observao-participante e no participante; como

dados secundrios foram utilizados relatrios, dados estatsticos, informativos,
memorandos, comunicaes internas, atas de reunio, jornal interno, e outros
documentos disponibilizados pela empresa.
As entrevistas semi-estruturadas foram realizadas com oito colaboradores
na posio de liderana nos nveis de superviso e chefia, com atuao nas reas
de produo, manuteno e projetos; as entrevistas no estruturadas foram
realizadas com o engenheiro de segurana, mdico do trabalho e a advogada da
empresa. A durao mdia das entrevistas foi de uma hora e meia e foram
realizadas em julho/2008.
As conversas informais ocorreram no perodo de setembro de 2007 at julho
de 2008, nos corredores, nos intervalos de reunies, no caf, e em outras ocasies
em que naturalmente o assunto satisfao no trabalho, acidentes, presso no
trabalho, mudanas da estrutura surgiam. Essas conversas informais ocorreram com
o Gerente Industrial, a psicloga da empresa, assistente social, coordenadora da
rea de treinamento, analistas de recursos humanos, instrutores de treinamento e
funcionrios.
Como dados secundrios foram utilizados relatrios, dados estatsticos,
informativos, memorandos, comunicaes internas, atas de reunio, jornal interno, e
outros documentos disponibilizados pela empresa.
Os dados secundrios foram relativos ao perodo de 2003 a 2007,
excetuando os resultados das pesquisas de satisfao que foram relativos ao
perodo de 2001 a 2007. As informaes foram classificadas, analisadas e
organizadas em quadros, tabelas, grficos e comentrios pela autora. O objetivo de
66
se utilizar fontes secundrias, obter dados confiveis sobre as variveis em

estudo, bem como verificar a autenticidade das informaes obtidas por meio de
fontes primrias.
A autora atuou por 29 anos na empresa pesquisada, sendo que no perodo
de 2000 a 2004 atuou como Gerente de Desenvolvimento Organizacional,
responsvel pela conduo e implantao da reviso da misso, viso e valores da
empresa, dos programas 5S e certificaes nas normas ISOs; e de 2004 a 2007
como Gerente de Recursos Humanos, e nessa posio mantinha contatos contnuos
com mdico do trabalho, engenheiro de segurana, rea jurdica, assistente social,
psiclogas, gerentes, diretores, chefes, supervisores, funcionrios, inclusive os
acidentados. Essa experincia contribuiu no levantamento das informaes, na
confiana estabelecida com os entrevistados, funcionrios, no acesso as reas e na
disponibilizao dos dados pela empresa. Contribuiu tambm para a percepo e
leitura sublinear da organizao. Algumas das informaes e respectivas fontes
constam no Quadro 10.
Foi utilizada a triangulao dos dados obtidos nas entrevistas, na
observao-participante, observao no participante, nos documentos da empresa
e no profundo conhecimento da pesquisadora sobre a empresa pesquisada. Essa
proximidade do pesquisador com a realidade da empresa relevante nesta
pesquisa, pois alm de permitir livre acesso s informaes, vem atender a um dos
propsitos do estudo de caso, que o contato direto e prolongado do pesquisador
com o ambiente e a situao que est sendo estudada (GODOY, 1995).
67
Quadro 10: Fontes Primria e Secundria Utilizadas na Pesquisa

Fontes
Meios de coleta
Observao participante
enquanto Gerente de
Recursos Humanos
Informaes obtidas dos fatores considerados na pesquisa

- liderana focada na produo e no na segurana
- anlises dos acidentes
- cumprimento dos procedimentos
- impactos das mudanas
- sistema de gesto da segurana no trabalho
- presso do trabalho
Observao no participante - ausncia no uso de EPIs
durante a pesquisa
- descumprimento de procedimentos de segurana
- atitude da liderana com relao ao treinamento de temporrios
- ausncia de indicadores sobre custo total com acidentes para alta-direo
Entrevistas no estruturadas
Primria
Conversas informais
- liderana focada na produo e no na segurana

- liderana pelo exemplo
- presso no trabalho
- atuao da rea de segurana e da CIPA
- reconhecimento e motivao do funcionrio
- satisfao no trabalho
- possveis impactos das mudanas no comportamento dos funcionrios
- o que poderia estar influenciando nos acidentes
- percepes sobre a liderana pelo exemplo
- envolvimento das lideranas (supervisores, chefes e gerentes) com a segurana.
Entrevistas semi-estruturadas - liderana focada na produo e no na segurana

- conivncia da liderana para com descumprimento de procedimentos dos
funcionrios
- reconhecimento e motivao do funcionrio
Relatrio da Pesquisas Clima - percepo sobre ambiente de trabalho seguro (fsico, emocional e
Organizacional (desenvolvido psicologicamente)
pelo instituto Great Place to
- canal de comunicao com a liderana
Work, perodo 2001 a 2007) - polticas de reconhecimento
- apoio social (colegas e supervisores)
- atitudes da diretoria para com demisso em massa
Relatrio do Diagnstico de - percepo sobre comprometimento da liderana
Segurana (2007), realizado - percepo sobre comprometimento dos colegas de trabalho
por empresa especializada
- percepo de risco
- existncia de poltica de reconhecimento e conseqncias
Secundria
Documentos estatsticos
(2003 a 2007)
- nmero de acidentes e dias perdidos

- causas dos acidentes
Outros documentos (desde

2000 at 2007)
- registro das ocorrncias de acidentes (ROI)

- poltica do SIG e da segurana
- procedimentos de segurana
- idade e tempo na funo dos acidentados
- atas de reunies
- jornal interno da empresa
- livro histrico sobre a empresa
- dados de produo
- misso, viso, valores e metas da empresa
- movimentao de funcionrios (admisso e demisses)
A varivel de anlise independente ser representada pelos fatores

humanos e organizacionais. A varivel dependente ser representada pelos
acidentes de trabalho.
68
3.5. ESCOLHA DO CASO

Yin (2001, p. 71) afirma que qualquer aplicao da lgica de amostragem
aos estudos de caso estaria mal direcionada, pois esses no se preocupam com a
incidncia dos fenmenos. Assim, a seleo da empresa se deu pelos fatores: a)
facilidade de acesso s informaes: livre trnsito da pesquisadora s informaes
da empresa; b) qualidade e profundidade das informaes: profundo conhecimento
da cultura da organizao, respeito, credibilidade e confiana que a pesquisadora
tinha com os funcionrios da empresa em todos os nveis; c) ocorrncia contnua de
acidentes, apesar dos investimentos realizados; d) interesse verdadeiro: a empresa
precisava e queria entender o que estava acontecendo.
A empresa escolhida do ramo alimentcio, que fica localizada no norte do
Paran, e tm 590 empregados no seu quadro de pessoal.
3.6. PROTOCOLO DE ESTUDO

O protocolo de estudo considerado uma das tticas mais importantes para
se aumentar a confiabilidade de um estudo de caso. Com ele, o pesquisador poder
ser orientado quanto aos passos da realizao de sua pesquisa, principalmente nos
casos mltiplos (YIN, 2001). Baseado no protocolo proposto por Yin (2001), foram
definidos os seguintes passos para o presente estudo:
Elaborao do instrumento de coleta de dados;
Comunicar a empresa sobre o incio dos trabalhos;
Agendar as entrevistas com as lideranas e demais entrevistados;
Realizao das entrevistas com as lideranas;
Realizao das entrevistas com demais entrevistados;
Efetuar o levantamento dos documentos e registros disponveis na

empresa;
Analisar os documentos da empresa;
Analisar as informaes provenientes das entrevistas, das observaes e

dos documentos;
69
Descrever o caso da empresa;
Extrair resultados das anlises e elaborar uma sugesto de modelo para

anlise de causa de acidentes.
3.7. DEFINIES CONSTITUTIVAS E OPERACIONAIS

A razo de estabelecer uma forma de conceituar os termos significativos
deve-se ao fato de a investigao apresentar maior rigor e eliminar os possveis
equvocos. Neste captulo so apresentadas as definies constitutivas (DC) e as
definies operacionais (DO).
Idade
D.O. A idade dos acidentados, foi obtida atravs dos registros da rea de
segurana.
Experincia na funo
D.O. A experincia do acidentado na funo, foi obtida atravs dos registros
da rea de segurana.
Satisfao no Trabalho
D.C. o sentimento agradvel que o indivduo tem, decorrente da
percepo de que o trabalho que esta desenvolvendo permite atingir resultados que
para ele so valorizados (Wagner III e Hollenbeck, 2002).
D.O. Operacionalizada pela percepo dos funcionrios, levantada nos
relatrios das pesquisas das 100 Melhores Empresas para se Trabalhar, no
perodo de 2003 a 2007.
70
Percepo de Risco
D.C. A percepo de risco diz respeito capacidade da pessoa de identificar
os perigos e reconhecer os riscos, atribuindo-lhes significado. Essa percepo
decorre de uma subjetividade que decorrente da interferncia de diversos fatores,
tais como: o nvel de sade, do conhecimento, da ateno, do estado emocional,
dentre outros, o que faz com que o risco real (objetivo) seja diferente do risco que foi
percebido pela pessoa, e esse processo pode variar de indivduo para indivduo
(BLEY, 2006).
D.O. Operacionalizado pela percepo dos funcionrios, identificada nos
relatos da liderana, nos relatrios internos e vivncia da pesquisadora na empresa.
Percepo do Comprometimento da Liderana

D.C. Consiste no envolvimento pessoal da liderana para com a segurana
juntamente com os seus subordinados, reforando e ensinando atitudes e
comportamentos seguros (MULLEN,2004).
D.O. Operacionalizado pela percepo dos funcionrios identificada nos
relatos da liderana, mdico do trabalho, engenheiro de segurana, advogado da
empresa; nos relatrios internos; vivncia da pesquisadora na empresa e pela
observao-participante.
Presso no Trabalho
D.C. o impacto decorrente da percepo do trabalhador quanto a
sobrecarga de trabalho, necessidade de atingir resultados e o ritmo acelerado da
produo (MULLEN, 2004)
71
D.O. Operacionalizada pelas informaes sobre volume de produo,

quadro de funcionrios e horas-trabalhadas, constantes nos registros internos da
empresa e, pela percepo do trabalhador, identificada nas entrevistas e relatrios.
Percepo do Sistema de Gesto da Segurana

D.C. Corresponde ao conjunto de elementos inter-relacionados utilizados
para estabelecer a poltica e os objetivos e atingir tais objetivos (OHSAS
18001:2007).
D.O. Operacionalizada pela percepo dos funcionrios, obtida nas
entrevistas, relatrios e experincia da pesquisadora na empresa.
Acidentes de Trabalho
D.C. Esto sendo considerados os acidentes tpicos, ou seja, aqueles
decorrentes da caracterstica da atividade profissional desempenhada pelo
acidentado (AESP, 2006).
D.O. Operacionalizado pelas informaes sobre o nmero de acidentes, dias
perdidos e causas dos acidentes, registradas no Relatrio de Ocorrncias Internas
(ROI) e nos relatrios internos da rea de segurana.
Definio de outros termos relevantes

Cultura de Segurana
D.C. A cultura de segurana o produto dos valores individuais e de grupo.
So as atitudes, percepes, competncias e os padres de comportamento que
determinam o comprometimento da gesto da sade e da segurana na organizao
(HSL, 2005).
72
Clima de Segurana
D.C. O conceito de clima de segurana tem uma relao direta com as
percepes dos trabalhadores sobre as condutas de segurana nas situaes de
trabalho (ZOHAR, 1980).
Atos inseguros
D.C. o ato que, contrariando preceito de segurana, pode causar ou
favorecer a ocorrncia de acidente (NBR 14.280, 1999).
Condio insegura
D.C. a condio do meio que causou o acidente ou contribuiu para sua
ocorrncia (NBR 14.280, 1999).
Erros humanos (falhas)

D.C. Termo genrico que engloba todas aquelas ocasies em que uma
seqncia planejada de atividades fsicas ou mentais falha em conseguir um
resultado desejado e quando essas falhas no podem ser atribudas ao acaso
(REASON, 1990).
3.7.1. Categorias Analticas e Elementos de Anlise

Em relao s categorias analticas, Laville e Dionne (1999, p. 223) afirmam
que o recorte dos contedos se caracteriza como uma das principais tarefas do
pesquisador aps a fase preparatria. Esta definio consiste na organizao dos
elementos de contedo agrupados por parentesco de sentido e em razo de suas
73
intenes, de seus objetivos e tambm de seu conhecimento da rea pode ser

abordado em funo dos seguintes modelos:
Modelo aberto: as categorias no so fixas no incio, mas tomam forma no
decorrer da anlise;
Modelo fechado: o pesquisador decide as categorias no incio do estudo,
apoiando-se em um ponto de vista terico que se prope a retratar a
realidade da melhor maneira possvel;
Modelo misto: situa-se entre os dois, servindo-se dos dois modelos anteriores.
As categorias so definidas no incio, mas o pesquisador pode modific-las,
em funo do que a anlise aportar.
Neste estudo foi adotado o modelo misto, que permite ao pesquisador
identificar a presena de outros elementos alm dos predeterminados, indo ao
encontro da afirmao de Laville e Dionne (1999, p. 222): o pesquisador espera
poder levar em considerao todos os elementos que se mostram significativos,
mesmo que isso o obrigue a ampliar o campo das categorias, a modificar uma ou
outra, a elimin-las, aperfeioar ou precisar as rubricas [...].
O Quadro 11 apresenta as categorias analticas e os elementos de anlise
que formaram a base do estudo.
Quadro 11 Categorias Analticas e Elementos de Anlise

Categorias Analticas
Idade e experincia na funo
Elementos de Anlise
(VAN ZELST (1954, apud DELA COLETA, 1991); DELA

COLETA, 1991; SAWACHA et al., 1999; HSL, 2005)
74
Percepo da presso no trabalho
Volume de produo, quadro de efetivos e horas trabalhadas,

ritmo de trabalho, sobrecarga, prioridade de produo em
detrimento da segurana , preocupao em atingir metas.
(HOFMANN et al.,1995; FLIN et al., 2000; HSL, 2002; EVANS
et al., 2005; MULLEN, 2004; MENDES; WNSCH, 2007);
Cumprimento de procedimentos, uso de EPIs, etc..
(HOFMANN et al., 1995; RUNDMO,1996; DEDOBBELEER;
BELAND,1998, apud HSL, 2002; COX; CHEYNE, 2000; FLIN et
al.,2000);
Percepo do risco
Percepo de comprometimento
da liderana com a segurana
Equilbrio entre a demanda de produo e a segurana,

promoo e reforo de prticas seguras, liderana pelo
exemplo, cumprimento de procedimentos, normas e instrues,
envolvimento pessoal nos assuntos de segurana.
(ZOHAR, 1980; DEDOBBELLER; BELAND,1998 apud HSL,
2002; THOMPSON, et al., 1998; COX et al.,1998; MELI,
1998; FLIN et al.,2000; ODEAL e FLIN, 2001; MULLEN, 2004;
EVANS et al., 2005; HSL, 2002)
Satisfao no trabalho
Remunerao, recompensa e reconhecimento, oportunidade de

promoo, autonomia, comunicao, condies seguras (fsica
e mental), superviso, companheiros de trabalho (apoio social),
orgulho do trabalho, prazer e segurana no trabalho.
(THOMPSON et al., 1998; WITT, 2007; HSE,1999; ODEAL;
FLIN, 2001; KIM et al., 2002; WAGNER III; HOLLENBACK,
2002; BARLING et al., 2003; SPECTOR, 2006)
Sistema de Gesto de Segurana
Envolvimento da alta-direo (poltica, investimentos/recursos,

posio de importncia da segurana), existncia e
cumprimentos de procedimentos, normas e instrues, poltica
de reconhecimento e conseqncia, rea de segurana
(atuao, status, credibilidade, consistncia nas prticas,
disponibilizao de EPIs, etc.)
(ZOHAR, 1980; BINDER; ALMEIDA,1997; RUNDMO et
al.,1998; SAWACHA et al.,1999; FLIN et al., 2000; ODEAL;
FLIN, 2001; EI, 2008).
3.8. ANLISE DOS DADOS

Nesta pesquisa foi utilizado a anlise qualitativa do contedo, realizada
partir dos registros das entrevistas. Conforme Laville e Dionne (1999, p. 227) nesta
abordagem o pesquisador:
[...] decide prender-se s nuanas de sentido que existem
entre as unidades, aos elos lgicos entre essas unidades ou entre as
categorias que as renem, visto que a significao de um contedo
75
reside largamente na especificidade de cada um de seus elementos

e na das relaes entre eles, especificidade que escapa amide ao
domnio do mensurvel.
Saunders et al.(2000) destacam que em anlise qualitativa, necessrio

que, durante sua realizao, seja feita uma classificao em categorias dos dados
no-padronizados, tornando-os entendveis. Ainda, comentam que uma das formas
geralmente utilizadas para a anlise de dados qualitativos o uso das transcries
ou registros da entrevistas qualitativas e tambm em observaes aps leitura e
revises destes materiais.
3.9. LIMITAO DO ESTUDO

As limitaes deste estudo esto relacionadas principalmente metodologia
adotada. O estudo de caso foi estereotipado como o primo pobre entre os mtodos
de cincias sociais (YIN, 2001), devido grande preocupao com a falta de rigor
das pesquisas de estudo de caso, a influncia do pesquisador no direcionamento
das descobertas e concluses, o tempo dedicado e o documento volumoso e de
difcil leitura como resultado.
Como foi escolhido o mtodo de estudo de caso, generalizar os resultados
obtidos no possvel, e o caso analisado no poder ser considerado para
representar uma amostra representativa da populao. Yin (2001) responde a esta
questo afirmando que o estudo de caso, da mesma forma que os experimentos,
so generalizveis a proposies tericas, e no a populaes ou universos. Assim,
o estudo de caso, como experimento, no representa uma amostragem, e o objetivo
do pesquisador expandir e generalizar teorias (generalizao analtica) e no
enumerar freqncias (generalizao estatstica).
O prazo disponvel para a realizao dessa pesquisa constituiu uma
limitao do estudo, pois no permitiu a utilizao de um nmero maior de casos.
Ainda, no caso analisado, o fato da empresa adotar uma viso monocausal nas
anlises de acidentes, no possibilitou a identificao de informaes sobre os
demais fatores pesquisados.
76
4. DESCRIO E ANLISE DO CASO
Neste captulo descrito e analisado o caso da empresa selecionada,

demonstrando a influncia dos fatores pesquisados nas falhas humanas que
ocasionaram os acidentes de trabalho.
As informaes foram coletadas com base nos documentos disponibilizados
pela empresa, nas entrevistas realizadas, na observao-participante e observao
no participante.
Inicialmente apresentada a empresa, o sistema integrado de gesto, no
qual est inserido o sistema de gesto de segurana no trabalho, o processo de
mudana pelo qual a empresa passou de 2000 a 2007 com nfase nas
ocorrncias no perodo pesquisado, 2003 a 2007, importante para a compreenso
do contexto em que ocorreram os acidentes. Na seqncia sero abordados a
evoluo dos acidentes ocorridos no perodo pesquisado e os fatores selecionados.
4.1. DESCREVENDO O CASO

A empresa foco deste estudo uma multinacional do ramo alimentcio, de
capital aberto, e tem como acionista majoritrio um grupo japons, a quem cabe a
designao do Presidente, o que reflete num estilo de gesto fortemente
influenciado pela cultura japonesa.
Fundada no final da dcada de 60, localizada no norte do estado do Paran,
possui uma rea construda de aproximadamente 45.000 metros onde so
desenvolvidas suas atividades de produo, envasamento, armazenagem e
distribuio de produtos. Utiliza-se basicamente de uma nica matria-prima (uma
commodity), que gera uma famlia de sub-produtos. Na planta existe tambm uma
sub-estao de energia eltrica, caldeiras e tanques de combustveis.
A empresa conta com 590 funcionrios (dados de dezembro/2007), dos
quais 68% esto na rea industrial, 18% na administrativa e 14% na rea comercial.
77
A indstria trabalha 24 horas/dia em regime de revezamento de turnos. Possui fortes

valores ticos, respeitada por seus stakeholders e com importante papel na
comunidade local.
A empresa tem sua matriz instalada no interior do Paran e onde funciona
a indstria, foco deste estudo. Possui filiais nas cidades de So Paulo, Santos e
Porto Alegre, bem como empresas e parcerias no exterior. Sua estrutura hierrquica
composta pelo Conselho de Administrao, Colegiado da Diretoria, gerentes,
chefes, supervisores (na indstria), encarregados (administrao) e demais
colaboradores.
Apesar de ser um modelo de hierarquia vertical, a empresa tambm
constituda de comits e comisses com funes especficas, como o Comit FiscoTributrio, que trata das estratgias fiscais e tributrias; Comit de Relaes
Industriais, que o canal de comunicao entre os funcionrios e a diretoria,
levando sugestes, reivindicaes, dvidas, etc.; Comit de Planejamento
Estratgico, responsvel por discutir as estratgias da empresa e prop-las ao
Colegiado da Diretoria; dentre outros.
4.1.1. Mudanas organizacionais significativas no perodo considerado pela

pesquisa
A empresa desde 2000 veio passando por mudanas, e algumas delas
relevantes para o negcio, para a cultura e para os funcionrios, sendo o perodo de
2003 a 2007 aquele em que as mudanas foram mais profundas. Como essas
mudanas afetam o contexto e podem influenciar nas atitudes das pessoas com
relao a segurana, sero abordadas com mais detalhes.
A empresa fez em 2000 a reviso de sua misso, viso de futuro e valores, e
dentre as estratgias adotadas para atingir a viso de futuro, que estar at 2020
entre as 3 maiores do mundo no seu ramo de atividade, foram estabelecidas metas
de crescimento no volume de produo. No perodo de 2000 a 2007 esse
crescimento foi de 41%.
78
O desafio levou a empresa a investir na otimizao dos equipamentos e

processos, aquisio de novos equipamentos e instalaes, desenvolvimento de
novos produtos, mudanas na estrutura da empresa, incorporaes, parcerias
externas, enxugamento da estrutura, reduo dos custos, certificaes nas normas
ISO, mudanas nas estratgias comerciais atravs da diversificao de produtos,
expanso para o mercado consumidor final, reduo do volume de produtos
comercializados a granel, dentre outras mudanas. Paralelo a esse desafio, a
empresa
enfrenta
constantes
obstculos
no
dia-a-dia
de
seu
negcio:
competitividade, legislao tributria, efeitos da economia global, taxao na entrada

de produtos em pases europeus, aumento do preo da matria-prima, cmbio, etc..
O Quadro 12 e os Grficos 1 e 2, apresentam a evoluo dos principais
eventos ocorridos ao longo de 2001 a 2007. Considerando que as mudanas mais
profundas ocorreram a partir de 2003, os anos de 2001 e 2002 sero usados para
referncia sobre a empresa antes das mudanas.
Quadro 12 - Principais eventos ocorridos na empresa no perodo de 2001 a 2007
Evento
Foco intenso na
reduo dos
custos
2001
No
2002
No
2003
no
Enquadramento
s salriais
(mrito)
Pagamento de
horas-extras
Sim
Sim
sim
2004
Inicia o
processo
de
conteno
sim
Sim
Sim
sim
sim
Concesso do
curso de ingls
Mudanas na
estrutura
organizacional
significativa
Sim
Sim
sim
sim
no
sim
(apenas
rodzio de
diretores e
gerentes
entre
reas)
incio
estudo da
diretoria
mudana
com perda
nvel
hierrquico
e
unificao
da
manuteno
2005
sim
2006
sim
2007
sim
no
no
no
controle de controle controle

horas-extras de horasde
extras
horasextras
sim
no
no
Anunciada a assume
Demissubstituio
so de
novo
presiden- gerente,
do
unificate e
presidente;
a coordena- diretores o das
reas de
so
o do SIG
transferida transfe- venda e
markeridos
para
ting e
e/ou
Diretoria
troca de
demitiIndustrial
chefia
dos
no setor
envasa-
79
mento
Incorporaes
de empresas
do grupo
Parceria ou
aquisio de
novas
empresas
Perdas
benefcios
no
Sim
sim
sim
no
no
sim
no
Sim
sim
sim
no
no
no
no
No
no
sim
sim
Programa
Trainee
no
No
no
no
Sistema formal
de avaliao de
desempenho
do funcionrio
no
No
no
no
sem
alterao ao
ano
anterior
sim
mantido
programa
sim (setem- mantido
bro)
programa
sem
alterao ao
ano
anterior
mantido
programa
mantido
programa
Grfico 1: Evoluo da participao nos Lucros ou Resultados (PLR) paga aos funcionrios
N salrios nominal pagos
2001 a 2007 (n de salrios nominal)
3
2,5
2
1,5
N de
salrios
nominal
pagos
1
0,5
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Anos
Percebe-se que em 2003 e 2004 os pagamentos da PLR foram os mais

altos, 2006 os mais baixos, enquanto 2007 se mantm abaixo do valor pago de 2001
a 2005.
80
Grfico 2: Evoluo das admisses e Demisses ocorridas de 2001 a 2007
N de admisses e demisses
80
70
60
50
40
Demisses
30
Admisses
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Anos
No quadro e grficos apresentados, observa-se que o processo de

incorporao e de demisses teve incio em 2002 sendo 2005 o perodo com maior
nmero de demisses (57 ao todo). Com relao aos benefcios, como curso de
ingls e ginstica laboral, estes foram suspensos em 2004 e 2006, respectivamente.
Em 2004 as mudanas na estrutura organizacional comeam a ser implementadas,
afetando os nveis gerenciais e de diretoria. Em 2005 as horas-extras passam a ser
controladas, os aumentos salariais por mrito so suspensos, inicia-se o programa
trainee e a implantao do sistema de gesto de pessoas por competncias, e
anunciada a substituio do presidente.
Para melhor compreenso destas mudanas, os Quadros 13, 14 e 15 traam
um paralelo entre antes e aps 2004. Os eventos ocorridos foram agrupados em:
conduo do negcio, cultura, e relao empresa-empregado, com algumas
informaes complementares obtidas em documentos internos, tais como pesquisas
de satisfao e jornal interno da empresa, entrevistas com as lideranas e na
percepo da rea de Recursos Humanos.
81
Quadro 13 - Comparativo dos principais aspectos da mudana relativos a conduo do

negcio, antes e depois de 2004.
Funcionamento antes das mudanas
Funcionamento aps as mudanas
(2004)
Presidente:
Presidente:
-
Permanecia
por
muito
(aproximadamente 10 anos);
tempo - Possivelmente os prximos presidentes

iro permanecer por 5 anos cada;
- Vinha do Japo, mas com conhecimento de - O novo presidente enviado pelo Japo, se
outras culturas, inclusive a cultura brasileira, comunica basicamente em japons e ingls
e a comunicao se dava no idioma e no conhece a cultura brasileira;
portugus;
- Tm uma relao de proximidade com os - O novo estilo de comando se distanciou
funcionrios em todos os nveis.
dos nveis abaixo da diretoria.
Autonomia:
Autonomia:
Empresa atuava com independncia do Empresa passa a atuar de acordo com as

acionista majoritrio.
diretrizes do acionista majoritrio.
Estilo de gesto:
Estilo de gesto:
Os funcionrios conheciam a filosofia da Expectativas em todos os nveis sobre a

empresa.
nova gesto.
Pelas mensagens passadas pela Diretoria aos Gerentes, a mudana do

tempo de permanncia do presidente, provavelmente ir impactar no sentido de que
diretores e gerentes precisam estar mais alinhados e coesos, para que os valores,
crenas e diretrizes sejam mais perenes, pois os novos presidentes, pela rpida
passagem, se preocuparo mais em atingir os resultados do que estabelecer
relaes duradouras. A empresa precisar a aprender a conviver com a mudana na
linha de comando e se adaptar a ela. E isso novo para os profissionais da empresa
(GERENTE DE RH).
82
Quadro 14 - Comparativo dos principais aspectos da mudana relativos cultura

organizacional, antes e depois de 2004.
(2004)
- Cultivava o esprito de famlia; carreira feita - O foco da alta-direo concentra-se em
na empresa, inclusive no nvel gerencial e obter
resultados
cobrana
por
diretoria; credibilidade, dedicao, confiana alcan-los se intensifica, principalmente

e tempo de casa eram fatores importantes na nova gesto; a reduo de custos e
nas promoes; procurava manter salrios expectativas
de
iguais ou muito prximos dentro do mesmo profissionais
desempenhos
tornam-se
mais
presentes
cargo; os funcionrios entravam para ficar na efetivamente no dia-a-dia da empresa,

empresa; funcionrios sonhavam que um dia com o envolvimento direto da diretoria;
seus filhos viessem a trabalhar na empresa; adotado sistema formal de avaliao por
reduo de custo era mencionado atravs do competncias,
gerando
ansiedade
5S e nas reunies com a liderana, mas na insegurana;

prtica ficava mais a critrio de cada um e o
controle no era rgido, etc;
- No era prtica da empresa contratar
trainees;
- implantado o sistema trainee, que teve

como proposta selecionar interna ou
externamente candidatos potenciais para
ocupar posio de liderana no futuro.
No houve aprovados internos, o que
gerou o sentimento de que a empresa no
reconhecia a competncia interna e que
os
funcionrios
no
teriam
chances
futuras para ocupar posies de liderana.

Alguns poucos trabalhadores entenderam
que era uma mensagem da empresa de e
que precisavam mudar e correr atrs do
auto-desenvolvimento;
- Demisses eram poucas (em 2000 no
houve
demisso,
em
2001
ocorreu
demisso); tambm eram poucos os casos

em que os funcionrios pediam demisso;
Demisses
passam
correr
regularmente a partir de 2002, com as

incorporaes de empresas do grupo, por
enxugamento da estrutura, etc., atingindo
inclusive pessoas com muito tempo de
83
casa, pessoas da rea administrativa e

nos nveis gerenciais e de diretoria.
Funcionrios passam a solicitar demisso.
As mudanas do esprito de famlia para profissionalismo e resultados,

so reflexos da administrao mais impessoal e focada nos resultados, trazidas pelo
novo presidente (RELATOS INFORMAIS DE GERENTES E DIRETORES).
Quadro 15 - Comparativo dos principais aspectos da mudana relativos ao relacionamento
empresa-empregado, antes e depois de 2004.
(2004)
Horas-extras eram pagas e havia pouco Horas-extras
controle sobre as mesmas.
so
suspensas
as
inevitveis so compensadas dentro do

banco de horas. H uma grande reduo
nas horas-extras, o que afetou vrios
funcionrios que j vinham incorporando
essas horas como complemento de seu
salrio.
As relaes entre diretores, gerentes e As relaes ficam mais formais e o

funcionrios
ocorriam
com
maior convvio
com
os
funcionrios
mais
proximidade, atravs de conversas durante distante, principalmente a diretoria, que

as
visitas
nas
reas,
nas passou a vir menos freqentemente para
confraternizaes, nos corredores, nas a matriz (fbrica), ficando na filial (So

Paulo); as confraternizaes deixaram de
refeies, etc.
ocorrer com a mesma freqncia, etc.

Perdas de benefcios visando reduo de Cursos de idiomas so suspensos em
custos: at 2003 a empresa oferecia 2006;
cursos
de
idiomas
aos
ginstica
laboral
retorna
funcionrios, suspensa em 2004, e retorna novamente
mediante solicitao do gestor (2000 108 aos poucos no ano de 2007.

funcionrios, 2001 130, 2002 109, 2003
84
153, 2004 101, 2005 73); at 2004

havia ginstica laboral.
Confraternizaes
comemoraes Confraternizaes mais restritas a datas
freqentes, com a participao muitas comemorativas e as festas de integrao
vezes da diretoria, inclusive do presidente.
deixam de ser feitas.
Eram promovidas festas de integrao, por

adeso, com participao de funcionrios,
gerentes, diretores e inclusive o presidente.
O aumento salarial por mrito, era prtica Os aumentos salariais por mrito so
anual.
suspensos, retornando pontualmente em

2007.
Essas mudanas foram decorrentes da necessidade de reduo de custos e

foram comunicadas a todos os funcionrios (DOCUMENTOS INTERNOS).
4.1.2. Sistema Integrado de Gesto SIG

O Sistema Integrado de Gesto foi implantado em 2002 na empresa e
englobava a gesto das normas ISO 9001 -Gesto da Qualidade, a ISO 14001 Gesto do Meio Ambiente, a Norma OHSAS 18001 - Sistemas de Gesto da
Segurana e Sade no Trabalho e a APPCC Anlise de Perigos e Pontos Crticos
de Controle. Por ser um sistema integrado, para se abordar sobre o sistema de
gesto da segurana faz-se necessrio apresentar o funcionamento do SIG e o
Programa 5S desde sua implantao e as mudanas pelas quais passaram e como
influenciaram o desempenho do sistema de gesto da segurana.
Na dcada de 90, um dos diretores deu incio implantao do Programa
5S, que tinha por premissa disseminar na organizao as prticas de manter as
coisas certas no lugar certo, para uso de qualquer pessoa, atravs da execuo das
etapas de arrumao (separar o necessrio do desnecessrio, descartando o
desnecessrio), ordem (guardar as coisas necessrias para que sejam fceis de
85
serem usadas e indic-las para que qualquer pessoa possa encontr-la a qualquer
momento), limpeza (deixar sempre limpo e no sujar), higiene (manuteno da
arrumao, ordem e limpeza) e disciplina (habituar-se a respeitar corretamente as
determinaes). Esse programa tinha como objetivos eliminar desperdcios e a
perda de tempo, reduo de custos, proporcionar um ambiente de trabalho mais
seguro, reduzindo os acidentes.
O Programa 5S teve at 2004 participao ativa da alta-direo, que
realizava patrulhas surpresas nas reas, principalmente na rea industrial, onde
checavam a arrumao, ordem e limpeza do ambiente, instalaes, mquinas e
equipamentos. Durante essas patrulhas, conversavam com os funcionrios para
conhecer o trabalho que realizavam, registravam os pontos fortes e as
oportunidades de melhorias. Nas reunies mensais os diretores acompanhavam o
andamento das aes. Esse movimento contribuiu para um ambiente limpo e
organizado o que acabava por influenciar na segurana, ... quando o 5S entrou os
acidentes diminuram, pois as coisas ficavam mais organizadas (ENTREVISTADO
5).
At 2004 este programa funcionava de forma independente, e em 2005 este
programa foi integrado ao SIG, cujo modelo representado na Figura 10.
Figura 10: Representao do Sistema Integrado de Gesto SIG
86
Dentre as prticas de manuteno do sistema, ocorriam reunies de anlise

crtica com a alta-direo, auditorias internas e externas e atuao do comit do SIG
- composto por gerentes das reas-chaves de produo, suprimentos, comercial,
pesquisa e desenvolvimento, recursos humanos, projetos e a equipe do SIG em si que se reunia para o acompanhamento dos indicadores, solicitar esclarecimentos e
plano de ao quando do no atendimento das metas e recomendar aes da
coordenao do SIG quando necessrio, etc.
A poltica do SIG, definida no Manual do SIG (2007, p. 12):
... a prtica dos nossos valores de comprometimento, credibilidade,
tica, excelncia e responsabilidade com melhoria contnua do
sistema de gesto, tem como objetivo:
- Atendimento legislao, s normas aplicveis, aos requisitos
subscritos;
- Crescimento sustentado da Empresa;
- Preveno da poluio;
- Qualidade e segurana dos produtos;
- Rentabilidade;
- Satisfao dos clientes, fornecedores, colaboradores, comunidade
e acionistas;
- Segurana e sade ocupacional.
At 2005 o SIG foi patrocinado diretamente pelo vice-presidente, o que deu

muita fora na implantao e manuteno do sistema. Aps essa data foi transferido
para a Diretoria Industrial e algumas mudanas foram efetuadas na sua conduo,
conforme mostrado no Quadro 16.
Quadro 16 - Principais mudanas ocorridas na gesto do SIG, antes e aps 2005
Principais mudanas
Subordinao
At 2005
Vice-Presidente
Aps 2005
Diretor Industrial
Periodicidade das reunies Reunies mensais para as Todos

de
anlise
crtica
pela ISO e para o 5S.
do
SIG
passam a ser tratados numa

nica reunio, quadrimestral.
diretoria
Auditorias
assuntos
5S:
patrulha
por
interna e alta-direo.
equipe 5S:
patrulha
pela
alta-
direo deixou de ser feita.
87
Normas: auditoria interna e As auditorias continuaram.

externa (rgo certificador)
Contato pessoal da alta- Periodicamente, durante as Prtica
direo com os funcionrios
deixou
de
ser
patrulhas do 5S, onde os realizada.

diretores conversavam com
os funcionrios sobre seu
trabalho e apontavam os
pontos fortes e fracos do 5S
daquela rea.
Comit formado pelo nvel Participao dos gerentes A partir de 2006 esse comit
gerencial
das
reas
de
Comercial,
Produo, foi desativado.

Projetos,
Suprimentos, Almoxarifado,
RH,
Segurana
coordenao do SIG
Equipe de conduo
Para conduo das Normas: Equipe nica para o SIG,

trs funcionrios, incluindo a com
coordenadora.
quatro
funcionrios,
com contato mais pontual
Para o 5S: dois funcionrias com as reas.

com trabalho contnuo junto
s reas.
Com a mudana de responsabilidade da gesto do SIG, os funcionrios

perderam um dos canais diretos com a alta-direo. O SIG, e principalmente o 5S,
passou a ser considerado como uma prtica de rotina a cargo de cada liderana e
no mais como um programa da alta-direo. Isso enfraqueceu a prtica
principalmente do 5S, que pode ser ilustrado pelo relato de uma instrutora externa
para o RH, aps ministrar treinamento para os instrutores internos Fiquei
preocupada e triste em perceber o quanto o 5S perdeu seu brilho. Percebi isso nos
participantes tanto em sala quanto na visita ao local de trabalho dos mesmos.
O contexto que envolve o 5S e o SIG importante para a compreenso da
organizao e do sistema de segurana no trabalho, que ser abordado em item
88
especfico, tendo em vista, principalmente que um dos fatores considerados pela

literatura como elemento influenciador das falhas humanas.
4.1.3. Sistema de Segurana no Trabalho

O sistema de gesto da segurana visto pela literatura como um fator que
interfere na percepo do funcionrio sobre o comprometimento da empresa com a
segurana e, por conseguinte, influencia nas suas atitudes com relao
segurana. Inclui a poltica de segurana, sua gesto, status da segurana na
organizao, credibilidade dos comits de segurana e da equipe de segurana,
equipamentos de segurana, criao de um ambiente seguro, dentre outros
(COOPER, 1998; SAWACHA et al., 1999).
O sistema de gesto da segurana da empresa certificado desde 2002, e
estruturado segundo os requisitos da norma OHSAS 18001 (Occupational Health
and Safety Assessment Series) (Figura 11).
89
Figura 11:: Sistema de Gesto da Segurana no Trabalho
A poltica do sistema de gesto da segurana, encontra

encontra-se inclusa na
poltica do SIG, na frase Segurana e sade ocupacional; o planejamento, a
implementao e operao, a verificao e ao corretiva so previstos em
procedimentos aprovados e disponibilizados, via sistema informatizado
informatizado, para os
funcionrios e so usados como base nas auditorias; a anlise crtica pela direo
ocorre
re na reunio do SIG.
O comprometimento da alta-direo
alta direo com a segurana percebido de forma
positiva, em decorrncia dos investimentos em equipamentos de proteo individual
e coletivo, instalaes de dispositivos de segurana, tecnologia, melhorias cont
contnuas
no ambiente, mquinas, equipamentos, instalaes, em treinamentos, certificao,
dentre outros.
A empresa reconhecida pelos funcionrios por buscar melhorias no
que se refere Segurana do Trabalho e pelos investimentos
realizados em condies de trabalho,
trabalho, tecnologias, certificaes,
dispositivos de segurana, sistemas e EPIs
EPIs de tima qualidade
(RELATRIO DE DIAGNSTICO DE SEGURANA, 2007).
90
As certificaes, principalmente na OHSAS 18001, foram percebidas

positivamente pelos funcionrios, conforme consta no relatrio de diagnstico de
segurana (2007):
As certificaes conquistadas pela empresa foram apontadas como
um importante fator de melhoria nos diversos processos, assim como
a Sistema de Gesto Integrado.
Os resultados que foram obtidos com a certificao relacionam-se
maior divulgao dos riscos para todos os nveis da empresa e o
inicio do processo da Cultura de Segurana. Ilustrado nos relatos de
alguns dos funcionrios As normas ajudam na gesto, mas no so
interventivas; A 18000 facilitou a cultura de segurana;
Antes o conhecimento de segurana era exclusivo da rea, hoje
ficou dividido(RELATRIO DE DIAGNSTICO DE SEGURANA,
2007)
Com relao aos recursos disponibilizados pela alta-direo para a

Segurana e Sade do Trabalhador, as reas elaboram oramento para aes e
investimentos em segurana e sade (EPIs, dispositivos de segurana, exame
mdico, melhorias em instalaes e equipamentos, custas de processos trabalhistas,
etc.) . Este oramento anual, com reviso semestral e aprovao pela diretoria, e
descentralizado entre vrias reas: Segurana, RH, Projetos, Servios Gerais,
Departamento Jurdico e rea mdica e social.
A empresa mantm ambulatrio mdico-odontolgico, mdico do trabalho e
servio social na prpria empresa, programa de reabilitao para funcionrios que
retornaram ao trabalho aps afastamento pelo INSS e programa de ergonomia pelo
mdico do trabalho; concede plano de sade para os trabalhadores e familiares,
convnios
com
farmcia,
laboratrios,
clnicas
mdicos
de
diversas
especialidades; mantm uma brigada de combate a incndio interna; investe em

treinamentos, campanhas e realizao de SIPAT, dentre outras.
A rea de segurana, est subordinada Diretoria Industrial e conta com
seis pessoas no seu quadro funcional: Engenheiro de Segurana, trs tcnicos de
segurana, um auxiliar de segurana e um auxiliar administrativo. O mdico do
trabalho se reporta ao Engenheiro de Segurana apesar de no estar formalmente
em sua estrutura.
91
As atividades da rea de segurana, so: elaborar o oramento anual e

controle mensal das despesas com segurana; investigar acidentes; fornecer os
EPIs e controlar o vencimento dos mesmos, informando os funcionrios sobre a
necessidade da troca; executar e controlar as atividades pertinentes segurana e
sade no trabalho, cuidando dos aspectos legais, tcnicos e administrativos; liberar
trabalhos especiais, como trabalho a quente, em locais confinados e em altura;
realizar vistorias e acompanhamento da segurana nas reas, bem como
acompanhar auditorias externas junto ao rgo certificador; ministrar treinamentos
de segurana para novos colaboradores, no treinamento introdutrio da empresa e
especficos no prprio local de trabalho do funcionrio ou em sala de aula. Tambm
responsvel pelo treinamento de terceiros e visitantes quando vo atuar na rea
fabril; coordenar a brigada interna de incndio; promover reunies mensais com os
supervisores dos turnos e trimestralmente com as lideranas da empresa; promover
juntamente com a CIPA, a semana Interna de Preveno de Acidentes; fazer
comunicaes sobre cuidados para a segurana no trabalho e pessoal, conforme a
necessidade; desenvolver estudos de novos EPIs ou equipamentos coletivos; emitir
carta de observao para os funcionrios que estejam praticando atos inseguros ou
desrespeitando procedimentos de segurana, e na reincidncia acionar a rea de
RH para aplicar a advertncia formal, com registro das ocorrncias no histrico do
funcionrio.
A gesto do sistema feita atravs de software especfico, adotado pela
empresa para a gesto do SIG. Desta forma, as informaes relativas s ocorrncias
de acidentes, incidentes e no conformidades apontadas nas auditorias, as anlises
de acidentes, os planos de ao e o monitoramento (inclusive pela auditoria externa)
so efetuados atravs deste software.
Os acidentes, com ou sem afastamento, so abertos internamente atravs
do ROI Relatrio de Ocorrncias Internas, no ato do acidente, pelo responsvel da
rea do acidentado. Esse relatrio encaminhado para a CIPA, RH, Segurana,
Medicina do Trabalho, Assistncia Social, Gerente e Diretor do acidentado para
conhecimento e providncias necessrias. A anlise dos acidentes conduzida pela
Segurana juntamente com representantes da CIPA, e, quando necessrio, conta
92
com a participao do responsvel da rea em que ocorreu o acidente. O

acidentado e as testemunhas so ouvidos durante esse processo.
O atendimento ao acidentado feito no ambulatrio da empresa ou
encaminhado diretamente ao hospital da cidade quando no horrio noturno ou em
casos graves. A brigada interna de incndio e mesmo o corpo de bombeiros da
comunidade podem ser acionados para auxiliar no transporte da vtima.
A empresa, por sua iniciativa, presta ao acidentado atendimentos adicionais
aos de lei, disponibilizando servios de acompanhamento pelo mdico do trabalho e
pelas assistentes sociais, encaminhamento para especialistas, emprstimos
financeiros de emergncia e demais providncias que se fizerem necessrias para
garantir o tratamento e a recuperao do funcionrio.
4.1.4. A produo e o ritmo de trabalho no perodo considerado

Na dcada de 90, com a globalizao, mudanas no cenrio internacional e
no mercado de commodities e por fora da competitividade, a empresa adotou como
estratgia migrar parte de sua produo, at ento 100% granel destinada ao
mercado externo, para produtos destinados ao consumidor final, tanto no mercando
externo quanto interno, com uma maior variedade de tipos de produto, em pequenos
lotes, com sua prpria marca ou com a marca de terceiros, embalados em latas,
vidros e sachets. Da sua capacidade produtiva atual, aproximadamente 20%
destinada ao consumidor final.
O processo de produo conta com operaes manuais e automatizadas.
Os funcionrios trabalham em ambientes onde esto presentes rudos, painis
energizados, vasos pressurizados, superfcies quentes, tubulaes de vapor,
amnia, produtos qumicos, escadas, plataformas, movimentao de cargas e
produtos por esteiras transportadoras, elevadores de caneca, paleteiras manuais e
eltricas, empilhadeiras e caminhes. Segundo o Engenheiro de Segurana, a
atividade preponderante da empresa representa risco de acidentes do trabalho
considerado grave e est classificada no grau de risco 3.
93
A empresa vem aumentando seu volume de produo continuamente. No

perodo de 2000 - momento da definio da viso de futuro - at 2007, esse
crescimento foi 41%, e no perodo em estudo, de 2003 a 2007, foi de 16% (Tabela
2). O quadro de funcionrios efetivos no perodo de 2003 a 2007 apresentou uma
reduo de 8% e as horas-homens trabalhadas caiu de 1.466.054,86 em 2003 para
1.383.476,59 em 2007 e, como j mencionado anteriormente, as horas-extras
passaram a ser controladas com rigor.
Tabela 2: Volume de produo, em toneladas (ton), no perodo de 2000 a 2007 por ano
Ano
Produo
(ton)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
12.157.886
12.989.570
13.576.839
14.773.567
15.800.936
16.737.752
16.201.591
17.202.069
%
crescimento
em relao
ano anterior
7%
5%
9%
7%
6%
-3%
6%
Fonte: elaborado pela autora com base nos relatrios internos
4.1.5. Acidentes de Trabalho

Os acidentes considerados no presente estudo, so aqueles classificados
como acidente tpico, que so os decorrentes da caracterstica da atividade
profissional desempenhada pelo acidentado (AESP-2006).
O perodo considerado para o estudo de 2003 a 2007, porque a partir de
2003 houve mudanas na metodologia de registro dos acidentes, no sendo
possvel a comparao das informaes com os anos anteriores 2001 e 2002. Os
94
dados que serviram de base para esse item vm dos relatrios da rea de
segurana e entrevistas..
Com relao ao grau de risco, a empresa do grau 3 e a al
alquota de
contribuio do acidente do trabalho Seguridade Social de 3%. De 2003 a 2007
ocorreram 187 acidentes, sendo 110 com afastamento e 77 sem afastamento do
trabalho, com 857 dias perdidos,
perdido , sendo que o ano de 2007 correspondeu a 23% do
total destess acidentes. Os tipos de acidentes mais usuais na empresa so
prensagem ou batidas de partes do corpo contra objetos, materiais e peas; queda
queda;
tropeo ou escorrego; contato em superfcies com temperaturas extremas;
contatos com produtos qumicos (inalao,
(inalao, absoro e/ou ingesto)
ingesto); contato com
eletricidade; cortes e perfuraes; queimaduras, dentre outros.
Dos 187 acidentes, em 2003 ocorreram 35 acidentes (30 com afastamento);
em 2004 foram 32 acidentes (27 com afastamento); em 2005 , 36 acidentes (17 com
afastamento); 2006, 32 acidentes (11 com afastamento) e, em 2007, 52 acidentes
(25
5 com afastamento), conforme o Grfico
G
3.. Com exceo dos anos de 2004 e
2006, nos demais anos houve ocorrncia de acidentes em todos os meses do ano,
conforme demonstrado na Tabela
Tabela 2, demonstrando que a empresa vem convivendo
com os acidentes como parte da rotina.
Grfico 3 : Acidentes ocorridos no perodo de 2003 a 2007 por ano
30
27
N de acidentes
30
25
17
20
27
21
19
11
10
2003
2004
n acidentes sem
afastamento
0
2005
Anos
2006
n acidentes com
afastamento
2007
95
Dos 187 acidentes ocorridos, o perodo de 2005 a 2007 correspondeu a

64%, e dos 120 acidentes ocorridos, 69 foram sem afastamento, representando
menor gravidade. O ano de 2007 foi o que apresentou o maior nmero de acidentes
(52 acidentes) e 2003 o maior nmero de acidentes com afastamento (30). Nos anos
de 2003 e 2004 os acidentes foram mais graves, pois os com afastamento foram
superiores aos sem afastamento.
Tabela 3 : Acidentes ocorridos no perodo de 2003 a 2007 por ms
Acidentes sem afastamento

Acidentes com afastamento
Perodo 2003 2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007
jan
1
0
1
1
3
0
0
1
0
1
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Total
30
27
17
11
25
19
21
27
Observando-se a Tabela 3 percebemos que so poucos os meses em que

no houve acidentes de trabalho na empresa.
4.2. ANLISE DAS CAUSAS DOS ACIDENTES

As anlises das causas dos acidentes podem ser realizadas pela viso
monocausal, que a abordagem tradicional utilizada na ampla maioria das
empresas ou pela viso multicausal, que objeto de estudo deste trabalho.
96
4.2.1. ANLISE MONOCAUSAL - ADOTADA PELA EMPRESA PESQUISADA

Na empresa pesquisada, as anlises dos acidentes seguem a abordagem
monocausal, ou seja, considera os atos ou condies inseguras, sem se aprofundar
na compreenso dos fatores que os afetam. Cada uma das causas apresentadas na
primeira coluna da Tabela 4 o resultado do esforo desse mtodo em reduzir os
motivos do acidente a uma causa nica.
Tabela 4: Freqncia das causas dos acidentes ocorridos de 2003 a 2007 (ano)
Causas dos Acidentes

desconhecimento do risco ou m interpretao do perigo
atitude imprpria (incluem-se motivos psicolgicos)
defeito ou inaptido fsica para o trabalho
impericia
imprudncia
negligncia
mquina, equipamento sem proteo ou inadequada
defeito na mquina, equipamento, edificao, etc.
m arrumao, falta de espao, mal empilhamento
falta de equipamento de proteo individual e/ou coletivo
piso escorregadio ou irregular
falta de normas especficas ou de treinamento
Outras causas (ex. cisco no olho)
2003 2004 2005 2006 2007

1
6
4
2
4
15
1
1
11
4
2
5
5
5
1
2
0
12
0
1
14
4
3
3
2
0
2
3
2
7
1
0
10
12
6
4
2
5
3
2
0
7
0
0
7
8
3
11
1
3
0
0
1
13
0
0
12
6
2
10
3
3
1
1
9
Fonte: elaborado pela autora com base nos documentos internos
Ao se analisar as causas dos acidentes ano a ano temos: 1) 2003 as

atitudes imprprias e imprudncia foram as causas mais identificadas nas anlises
de acidentes, com 15 e 14 ocorrncias, respectivamente; 2) em 2004, imprudncia e
atitudes imprprias somaram 14 e 12 ocorrncias, respectivamente; 3) em 2005,
foram a negligncia e imprudncia, com 12 e 10 ocorrncias respectivamente; 4) em
2006, negligncia e imprudncia, com 8 e 7 ocorrncias, respectivamente, e surge
neste ano a causa defeito de mquina, equipamento, edificao, etc, com 11
ocorrncias; 5) em 2007, atitudes imprprias, imprudncia e tambm defeito de
mquina, equipamento, edificao, etc. (13, 12 e 10 ocorrncias, respectivamente).
97
Com relao as causas atribudas ao indivduo,

indivduo como desconhecimento do
risco ou m interpretao do perigo, atitude imprpria, defeito ou inaptido fsica
para o trabalho, impercia, imprudncia e negligncia,
negligncia estas corresponderam a 61%
das ocorrncias, contra 39% relacionadas a outros fatores (Grfico
rfico 4).
Grfico 4:: Freqncia das causas dos acidentes consideradas nas anlises dos acidentes
ocorridos no perodo de 2003 a 2007
falta normas Outras causas

piso escorregadio especficas ou (ex. cisco no
ou irregular
olho)
treinamento
3%
4%
3%
falta de EPI e/ou
coletivo
6%
m arrumao,
falta espao, mal
empilhamento
5%
defeito/
inaptido fsica
1%
impericia
1%
defeito na
mquina,
equipamento,
edificao, etc.
12%
mquina,
equipamento
sem proteo ou
inadequada
6%
desconheciment
o do risco ou m
interpretao do
perigo
6%
atitude imprpria
(incluem
(incluem-se
motivos
psicolgicos)
20%
imprudncia
20%
negligncia
13%
Esse o cenrio dos acidentes na empresa pesquisada, que apesar da

certificao e de todos os investimentos realizados, continua tendo que conviver com
grande incidncia de acidentes e com perdas de dias trabalhados.
4.2.2. A ANLISE MULTICAUSAL PROPOSTA PELO ESTUDO

A anlise multicausal considera que os acidentes ocorrem em decorrncia
da interao de
e vrios fatores e no existe
existe uma causa nica. Para essa anlise
98
sero considerados a presena e o desempenho dos fatores selecionados para esse

estudo de caso:: idade e experincia,
experincia, satisfao no trabalho, percepo do
comprometimento da liderana com a segurana, percepo de risco, sistema de
gesto da segurana e presso no trabalho,
trabalho, durante o perodo pesquisado.
4.2.2.1. Idade e experincia
No que se refere idade e ao tempo na funo,, os mais jovens e com

menos tempo na funo foram os que mais se acidentaram.
acident
. Dos 187 acidentes
ocorridos no perodo, 45% foram causados por pessoas com at 30 anos, e 69% por
indivduos com at trs anos na funo, conforme demonstrado nos grficos 5 e 6.
Grfico 5: N de acidentes por faixa de idade, no perodo de 2003 a 2007
84
N acidentes
100
66
80
60
37
40
20
0
at 30 anos
31 a 40 anos
Idade
41 a 60 anos
N acidentes
99
Grfico 6: N de acidentes por tempo na funo, no perodo de 2003 a 2007

140
127
N de acidentes
120
100
80
60
N acidentes
40
17
20
26
17
0
at 3 anos
acima de 3
at 5 anos
acima de 5 acima de 10
at 10 anos
anos
Tempo na funo
A preocupao com os novatos, mencionada por um dos entrevistados:

Nos ltimos 4 anos venho perdendo pessoas com experincia e tm
muitos novatos (acredita ser esse um dos fatores de acidente). Os
novos ainda no tm capacidade para fazer todos os servios e pela
falta de pessoas, eu preciso escalar os novatos. terrvel no ter
tempo para formao
forma
(ENTREVISTADO 4).
Apesar de no haver um consenso entre os estudiosos sobre a influncia

que a idade e a experincia tm nos acidentes, no caso pesquisado podemos
perceber alguma correlao entre esses dois fatores e a ocorrncia de acidentes, o
que corrobora os estudos realizados por Van Zelst (1954, apud Dela Coleta, 1991);
Dela Coleta (1991); Sawacha et al. (1999); HSL (2005),, que apontam para a
tendncia dos trabalhadores mais jovens e menos experientes estarem vinculados a
taxas maiores de acidentes.
4.2.2.2. Presso no Trabalho
100
A empresa vinha apresentando um clima no qual as pessoas estavam se

sentindo pressionadas pelo volume de trabalho, por atingir metas e pelo ritmo.
Durante as entrevistas, a presso no trabalho foi trazida pelos entrevistados como
causando atropelos e que poderia ter alguma influncia nos acidentes. Partindo
dessas informaes a pesquisadora retornou para a reviso terica, para buscar
estudos que relacionassem a presso no trabalho com acidentes. O resultado da
pesquisa apontou para a relao entre presso no trabalho e os acidentes. Como
menciona Mullen (2004) quando os indivduos se sentem pressionados, podem
executar suas tarefas sem os devidos cuidados de segurana. Essa constatao
levou a pesquisadora a incluir o fator presso no trabalho na pesquisa.
A presso no trabalho ser considerada pela percepo do empregado
quanto a sobrecarga de tarefas, aumento no ritmo de trabalho e pela necessidade
de atingir resultados. As informaes so resultados das entrevistas com a liderana
e dos documentos internos da organizao.
Como mencionado anteriormente a empresa vem aumentando seu volume
de produo e os funcionrios vm sentindo presso em funo da percepo do
aumento no ritmo de trabalho, movimentao de funcionrios entre reas esto
ocorrendo num ritmo muito grande e a rea de Segurana no est tendo tempo de
treinar de imediato, comenta um entrevistado, se a pessoa aceitar presso daqui
morre doido, menciona outro entrevistado; da sobrecarga do trabalho, esto
atolados em rotinas e no sobra tempo, a rotina absorve, no conseguem mais sair
e nem parar, comenta um dos supervisores; presso por atingir resultados, tendo
em vista o crescente aumento do volume de produo desde 2000, que pode ser
ilustrado pelo comentrio de um dos entrevistados:
A cobrana por resultados , no sentido no de que tem uma chefia
cobrando como algo ruim, mas o prprio funcionrio ciente das
metas, dos aumentos de rendimento, do crescimento da empresa,
quer agilizar, quer fazer rpido e nisso esquece da segurana. D
sentimento de correria e acaba perdendo a segurana, o funcionrio
quer vestir a camisa, quer agilizar e nessa peca na segurana
(ENTREVISTADO 2).
A liderana tambm se sente pressionada em dar resultados, como comenta

uma das lideranas Tem na organizao enraizado atingir metas, superar metas. O
101
discurso meta, produzir mais. Eu tambm cobro das pessoas que precisam fazer mais,
preciso de pessoas pr-ativas e multifuncionais (ENTREVISTADO 9).
Quando o assunto sobre produo, existe uma maior abertura para dilogo
com a liderana e maior preocupao desta em sensibilizar os funcionrios. A
liderana se volta para a produo porque acha que os executantes vo se
preocupar com a segurana (RELATRIO DE DIAGNSTICO DA SEGURANA,
2007). A posio da liderana frente presso da produo e pelo papel que
representa um fator importante dentro do contexto dos acidentes e ser abordado
na seqncia.
4.2.2.3. Satisfao no trabalho
Assim como a presso no trabalho, o fator Satisfao no Trabalho, foi

includo na pesquisa, durante o levantamento dos dados, pois a pesquisadora
identificou que o nvel de satisfao dos funcionrios no trabalho vinha caindo ao
longo do perodo pesquisado e que poderia estar influenciando na segurana.
Partindo dessa percepo, buscou na literatura estudos que relacionassem a
satisfao no trabalho com acidentes. Os achados trazidos pelos trabalhos de
Barling, Kelloway e Iverson (2003) demonstraram essa relao.
A empresa dispunha dos relatrios da sua participao nas pesquisas das
100 Melhores Empresas para se Trabalhar do perodo de 2000 at 2007. Essa
pesquisa realizada anualmente pelo Instituto Great Place to Work, cuja
metodologia vem sendo aplicada no Brasil deste 1997.
A satisfao no trabalho aqui mencionada estar considerando a percepo
dos
funcionrios
quanto
ao
sistema
de
recompensas
reconhecimento,
oportunidades de promoo e remunerao, autonomia, comunicao, condies e

ambiente de trabalho, superviso, companheiros de trabalho e segurana.
102
As notas atribudas pelos funcionrios na pesquisa 100 Melhores Empresas

para se Trabalhar no perodo de 2001 a 2007, tiveram queda em 2007 nas cinco
dimenses da pesquisa: 1) na credibilidade, ou seja, na forma como o empregado
percebe os lderes quanto comunicao, competncia na gesto de pessoas e
recursos, integridade e consistncia na conduo da viso e negcios; 2) no
respeito, ou seja, na forma como o empregado acha que percebido pelo seu lder.
Nesta dimenso esto inclusas questes relativas a ser a empresa um lugar
psicolgico, emocional e fisicamente seguro para se trabalhar; 3) na imparcialidade,
ou seja, a forma como percebido o equilbrio na remunerao, adequao dos
benefcios e existncia de polticas no-discriminatrias; 4) no orgulho, onde
avaliado se existe motivo de orgulho: do prprio trabalho, do trabalho da equipe e
sentimento de pertencer a um grupo, da empresa e sua imagem na comunidade; 5)
na camaradagem, que o sentimento de bem-estar com o grupo de trabalho,
evidenciado pela hospitalidade, comemoraes, e sentimento de pertencer a uma
comunidade. Essas notas podem ser vistas no Grfico 7.
Grfico 7: Comparativo das notas mdias atribudas pelos funcionrios, na pesquisa 100
Melhores Empresa para se Trabalhar, nas 5 dimenses pesquisadas - 2001 a 2007
Fonte: fornecido pela empresa pesquisada.
103
As mudanas do comando do negcio e da cultura influenciaram nos valores

e crenas, no jeito de ser e fazer as coisas da organizao, o que pode ter gerado
uma perda de identificao entre os valores e crenas dos indivduos com os da
organizao, e que acrescidos pelo medo da perda do emprego pode ter afetado os
aspectos emocionais dos trabalhadores, levando ao estresse, que por sua vez gera
reaes psicolgicas, como ansiedade, raiva, frustrao e insatisfao no trabalho, o
que corrobora aos estudos de Moscovici (2000), Ferreira e Assmar (2004) e
Cimbalista (2006).
As mudanas que contriburam para um maior distanciamento na relao
com a alta-direo, e a percepo de perda de benefcios e recompensas tambm
podem ter gerado insatisfaes.
O sentimento de insatisfao tambm foi manifestado nas entrevistas,
Sente que a empresa perdeu a alegria, ficou muito burocrtica... (ENTREVISTADO
3). Quanto insegurana pelo medo de perder o emprego, em 2006 foi o pico,
agora no mais (o pessoal operacional no est mais importando de sair), as
pessoas das reas administrativas esto inseguras (ENTREVISTADO 11), e ainda:
Hoje estou menos feliz na empresa... quando comearam a sair os
tcnicos os demais funcionrios comearam a perder o brilho pela
empresa e diziam que tem lugar melhor do que aqui ...as pessoas
no sabem at onde podem chegar na empresa (carreira)
(ENTREVISTADO 4).
Falta concentrao no trabalho, pelo clima de descontentamento
geral pela remunerao (turnos). Os funcionrios no sabem quando
tero aumento de salrio e essa dvida gera descontentamento. Tm
ocorrido muitas mudanas de funcionrios entre as reas de
produo (no tem estabilidade de cargo) e os supervisores no so
consultados... preciso reconhecimento dos funcionrios, pois o
salrio bsico, precisa de outras coisas mais (ENTREVISTADO 8).
Tive contato com um funcionrio e ele falava que estava insatisfeito
com o salrio, enquanto o que ele queria de verdade era ateno e
trabalho reconhecido. Ento falei para ele que eu estava ali
exatamente para isso, para dizer o quanto o trabalho dele era bom.
Tenho dado feedback no dia-a-dia. De modo geral, acredito que falta
trabalhar o ser humano (ENTREVISTADO 7).
A satisfao do trabalhador decorre de vrios fatores envolvidos no

ambiente. Dentre estes podemos citar: remunerao e recompensas, comunicao,
relacionamento com os colegas e superviso, ambiente de trabalho, etc. A
104
satisfao no trabalho identificada como um dos mais importantes itens entre a

grande variedade de atitudes e emoes geradas no local de trabalho (WAGNER III;
HOLLENBECK, 2002), como tambm como um dos fatores que afeta na reduo
das taxas de acidentes (KIM et al., 2002; BARLING et al.,2003).
Para Kim et al. (2002), fatores como comunicao, autonomia e tarefas mais
variadas aumentam a satisfao e reduzem as taxas de acidentes.
Para Thompson, Hilton e Witt (1998); Witt (2007); O`Deal, Flin (2001) a
comunicao e a interao da liderana influenciam no comportamento seguro dos
empregados. A crena por parte dos funcionrios e gestores no sistema de
promoo influencia na reduo das taxas de acidentes (HSE, 1999), assim
tambm, Spector (2006) e Witt (2007) consideram que os salrios e benefcios,
promoes, condies de trabalho, comunicao, colegas de trabalho, superviso e
natureza do trabalho tambm so importantes para a satisfao e para a reduo
das taxas de acidentes.
Nos grficos 8, 9 e 10 sero demonstrados o nvel de satisfao dos
funcionrios para esses aspectos.
105
Grfico 8: Notas mdias atribudas pelos funcionrios, na pesquisa 100 Melhores Empresa
para se Trabalhar, em relao a autonomia, participao e orgulho 2003 a 2007
100
84
83
79
80
70
92
90
90
81
75
66
64
63
61
60
56
51
50
2003
45
2004
40
2005
2006
30
2007
20
10
0
Chefes aqui do Chefes esto
Os chefes
autonomia s
interessados
envolvem
pessoas
idias que
pessoas em
damos e agem decises que
c/ base nelas
lhe afetam
Sinto que eu
Meu trabalho
Pretendo
Quando vejo o
sou valorizado tem um sentido trabalhar aqui
que fazemos
e que posso especial, no por muito tempo por aqui, sinto
fazer a
s mais um
orgulho
diferena
emprego

Grfico 9: Notas mdias atribudas pelos funcionrios, na pesquisa 100 Melhores Empresa
para se Trabalhar, em relao a remunerao 2003 a 2007
106
Notas da empresa pesquisada
100
As pessoas aqui
so pagas
adequadamente
pelo servio que
fazem
80
60
40
20
0
2003
2004
2005
2006
2007
Acredito que a
quantia que
recebo como
participao nos
resultados da
empresa justa
As promoes
so dadas s
pessoas que
realmente mais
merecem
Anos
Grfico 10: Notas mdias obtidas pela empresa, na pesquisa 100 Melhores Empresas para
se Trabalhar, nas questes relativas camaradagem 2003 a 2007
Pode-se contar com a colaborao das pessoas por

aqui
Aqui as pessoas se importam umas com as outras
Questes sobre camaradagem
Sinto que estamos todos no mesmo barco
Existe um sentimento de famlia ou de equipe por aqui
Posso ser eu mesmo por aqui
2007
2006
Este um lugar descontrado para trabalhar
2005
2004
2003
Ns sempre comemoramos eventos especiais
Este um lugar agradvel para trabalhar

Quando as pessoas mudam de funo/rea, a empresa
faz c/ q sintam rapidamente em casa
Quando se entra nesta empresa, fazem voc se sentir
bem-vindo
0
20
40
60
Notas
80
100
107
Percebe-se pelas notas atribudas nos trs quadros, que h uma

insatisfao crescente dos funcionrios para com a empresa. No quadro 11 percebese que as quedas nas notas esto, sinalizando que os funcionrios se sentem cada
vez menos valorizados na organizao; no quadro 12 percebe-se a insatisfao com
a com a remunerao e promoo; no quadro 13, percepo que se sentem sem
apoio social. Essa insatisfao demonstrada pelos funcionrios, considerando a
literatura, pode estar sinalizando a presena de alguns dos fatores que afetar as
falhas humanas nos acidentes de trabalho.
O medo da perda de emprego a segunda maior causa de angstia e
estresse entre os trabalhadores (CIMBALISTA, 2006).O estresse impacta na sade,
como apresentado por Murata et al. (2000), Fischer et al. (2004), Cruz (2004),
Spector (2006) e Limongi-Frana (2007) e gera reaes psicolgicas, como
ansiedade, raiva, frustrao e insatisfao no trabalho, podendo ocasionar acidentes
(SPECTOR, 2006). Nos grficos 11 e 12, so apresentados como se sentem em
relao a empresa e a percepo dos funcionrios com relao a preocupao com
a perda do emprego.
Empresas para se Trabalhar, em relao a questo empresa ser um excelente lugar para
se trabalhar - 2001 a 2007
108
100
90
90
87
90
89
85
80
75
73
70
60
50
Levandose tudo
em conta,
eu diria
que este
um
excelente
lugar para
trabalhar
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Anos
Empresas para se Trabalhar, em relao a demisses 2003 a 2007
100
92
Notas mdias da empresa
90
90
92
80
75
70
68
60
50
2003
2004
2005
Anos
2006
2007
Acredito que a empresa

s promoveria uma
demisso em massa
como ltimo recurso
109
As notas atribudas no grfico 12 demonstram a insatisfao e insegurana

crescentes para com a empresa em funo do processo de demisso.
Com relao a percepo dos funcionrios sobre a presena de um
ambiente de trabalho seguro, fsica, psicolgica e emocionalmente, com instalaes
que proporcionem um bom ambiente, e quanto a receber equipamentos e recursos
necessrios para realizar seu trabalho, as notas atribudas por eles empresa, na
pesquisa 100 Melhores Empresas para se Trabalhar, no perodo de 2001 a 2007,
sinalizam insatisfao com o ambiente de trabalho com relao a segurana,
conforme mostrado no Grfico 13.
Empresas para se Trabalhar, em relao s condies de trabalho 2003 a 2007
100
92
88
87
94
91
91
90
80
94
91
90
89
87
87
83
79
82
81
77
74
70
64
64
2006
2007
60
50
2003
2004
2005
Anos
Recebo equipamentos e
recursos necessrios para
realizar meu trabalho
Este um lugar psicolgica e
emocionalmente saudvel para
trabalhar
Este um lugar fisicamente
seguro para trabalhar
Nossas instalaes contribuem
para um bom ambiente de
trabalho
110
Percebe-se que os aspectos de um ambiente psicologicamente e

emocionalmente saudvel o que apresenta maior queda em relao s demais
questes. Considerando 2002 como o ano que antecede o processo de mudana,
2007 apresentou uma queda em relao a ele de 7 pontos; ser um lugar fisicamente
seguro em 2007 apresentou queda de 4 pontos; instalaes contriburem para um
bom ambiente de trabalho teve uma queda de 6 pontos e, quanto a receber
equipamentos 2007 teve um aumento de 2 pontos.
Limongi-Frana (2008) menciona que a ausncia da segurana fsica pode
levar a um acidente ou a uma doena ocupacional, cujas causas podem ser
identificadas como resultado de condies inseguras combinadas a atos inseguros,
mas se for realizada uma anlise cuidadosa do comportamento, poder levar a
causas psicossomticas. As causas psicossomticas so respostas dinmica
humana, de ordem orgnica, com evoluo benigna ou que conduza a pessoa a
doenas; Dethlefsen e Dahlke (2000) interpretam os acidentes de trabalho, como
tendo uma motivao inconsciente, sendo uma forma para elaborar os prprios
conflitos.
4.2.2.4. Percepo do comprometimento da liderana
A liderana, entendida como gerentes, chefes e supervisores que atuam

prximos aos funcionrios, ser considerada quanto ao seu comprometimento para
com a segurana, percebido pela promoo e reforo das prticas seguras, pela
preocupao entre o desempenho e a segurana, na liderana pelo exemplo, pelo
cumprimento dos procedimentos, instrues e normas de segurana, pelo
envolvimento nos assuntos de segurana, dentre outros. Segundo Evans et al.
(2005), haver menos incidentes em um ambiente de trabalho em que os
trabalhadores so encorajados a trabalhar de forma segura e supervisores ponham
nfase na segurana.
As informaes apresentadas foram obtidas nos relatos das reunies do
comit do SIG, das quais a pesquisadora participava como membro; pelos relatrios
111
das auditorias externas elaborados pela certificadora, e internas - produzidos por

uma equipe habilitada da prpria empresa; por informaes da rea de recursos
humanos; pela convivncia formal e informal da pesquisadora com funcionrios,
lideranas, mdico do trabalho, advogada da empresa e engenheiro de segurana;
por entrevistas; atravs de documentos internos da organizao.
Por ser uma indstria de alimentos, apesar de estar classificada como grau
3, ela no percebida como uma empresa de alto risco, como o caso de uma
empresa de energia nuclear, uma indstria qumica ou petroqumica, em que a
prpria atividade representa risco de acidentes graves e mortais. Nos locais onde a
gravidade do risco reconhecida, como nas colunas pressurizadas, na subestao
de energia, nos painis energizados, caldeiras e tanques de combustveis, por
exemplo existe uma preocupao maior com a segurana, como pode ser ilustrado
no seguinte comentrio de um dos entrevistados ... a manuteno eltrica a de
maior risco, e l tem pouco acidente. Tm incidentes e isso normal, mas acidente
grave no tem. O pessoal sabe que de risco e so mais atentos; tem
procedimentos. Mas a preocupao da empresa como um todo est na qualidade
do produto e na produo, o que acaba por refletir na preocupao que a liderana
tem para com a demanda, ficando a segurana num plano secundrio.
percebido pelos funcionrios que o foco est no desempenho. Na
organizao est enraizado atingir metas, superar metas. O discurso meta,
produzir mais, comenta um dos entrevistados. A mensagem subliminar que a
liderana passa que atingir a meta de produo o mais importante, e isso fica
enraizado e acaba por influenciar no comportamento dos funcionrios.
Supervisor no tem gesto de pessoa, imagina que faz, mas s olha
produo. O foco da empresa na produo, no que a empresa
tenha omisso, ela fornece os EPIs necessrios. A meta passada
por e-mail ao supervisor no incio do ms, depois no meio do ms
novamente a mensagem passada com o quanto falta ser
produzido... ento a presso transferida para os debaixo
(ENTREVISTADO 8).
Eu mesmo, no passado, me acidentei e no meu sentimento era para
no parar a produo, pois sabia que a fbrica precisava produzir e
fiz o trabalho de forma incorreta (usou uma chave inapropriada , que
se soltou e bateu na cabea dele, fazendo um corte)
(ENTREVISTADO 6).
112
A liderana precisa ter uma posio mais ativa junto aos

colaboradores e o supervisor deve frisar para que o colaborador faa
sua tarefa com segurana. No acidente do funcionrio X, em que
este perdeu a ponta do dedo, foi porque ele no quis parar a
produo, por isso agiu como fez (referindo-se ao funcionrio ter feito
a
manuteno
com
equipamento
em
funcionamento)
(ENTREVISTADO 2).
A empresa bem vista pela comunidade e pelos funcionrios. Os
trabalhadores relatam que muitas pessoas sonham em trabalhar
nela, e quando isso acontece, elas se preocupam em produzir, mas
no tem a mesma preocupao com as normas e procedimentos de
segurana. Conforme relatos dos funcionrios Aqui, o colaborador
quer mostrar servio, por mais que se estimule a Segurana, Os
trabalhadores muitas vezes querem fazer pela empresa, e s vezes,
sem segurana, Realizam atividade mesmo com orientao para
no realizar e A pessoa decide executar o trabalho (RELATRIO
DE DIAGNSTICO DE SEGURANA, 2007)
Outra atitude percebida na liderana, a complacncia e conivncia para

com atos inseguros, descumprimento de procedimentos de segurana, como o no
uso dos EPIs, por exemplo, a atuao do setor de segurana e das prprias chefias
de complacncia, inclusive eu mesmo (ENTREVISTADO 6), existe complacncia
e conivncia da liderana com os riscos, assim como com a quebra de normas e
procedimentos falta de Comprometimento Visvel e Liderana pelo Exemplo
(RELATRIO INTERNO DE DIAGNSTICO DE SEGURANA, 2007).
Vrias outras pequenas aes no dia-a-dia, reforam a percepo dos
funcionrios sobre o no comprometimento da liderana para com a segurana,
quando ocorre um acidente quando toda a liderana fala sobre segurana
(ENTREVISTADO 8); o supervisor conversa sobre a produo com o funcionrio
todos os dias, mas no faz o mesmo com relao a segurana (RELATRIO DE
DIAGNSTICO DE SEGURANA, 2007); a liderana no tem como prtica
procurar a rea de segurana para discutir sobre segurana, dar sugestes, pedir
estudos para obter um ambiente mais seguro (ENGENHEIRO DE SEGURANA);
no sistematizada na empresa a participao do lder nas anlises de acidentes
ocorridos na sua rea de responsabilidade; Nas vezes que fui chamado a participar
das anlises de acidentes, conversamos, procurei entender e muitas vezes dei
sugestes para evitar recorrncia. Mas no vi muito das minhas idias serem
113
implementadas (no sabe se eram boas) (ENTREVISTADO 2); a liderana no tem

autorizao para emitir ela mesma penalidade ao funcionrio pelo descumprimento
das normas de segurana, fica a cargo da Segurana aplicar a carta orientativa, e na
reincidncia o RH emitir advertncia (RH).
Evans et al.(2005), mencionam que haver menos incidentes em um
ambiente de trabalho em que os trabalhadores so encorajados a trabalhar de forma
segura e supervisores que ponham considervel nfase na segurana. A atuao da
liderana na empresa pesquisada no percebida dessa forma pelos funcionrios.
No processo de implantao das OHSAS 18001 e mesmo durante a
manuteno da certificao, foi identificada pela equipe de conduo a dificuldade
em conscientizar a liderana em assumir sua responsabilidade pela sade e
segurana dos seus funcionrios, como consta em um dos relatrios apresentado
para a Diretoria:
Aspectos dificultadores na implementao do SIG:
- Processos internos fragmentados dificultando a elaborao de um
nico procedimento
- Implantao simultnea das 03 Normas, no que se refere ao volume
de servios simultneos
- Treinamentos em curto espao de tempo
- Pouco comprometimento dos lderes, exigindo muito esforo da
coordenao.
- Diversos projetos centralizados em poucos colaboradores,
provocando sobrecarga aos mesmos
- A Organizao como um todo demora a ter conscincia da amplitude
e complexidade do projeto, e portanto, h dificuldade em compreender
a necessidade do comprometimento (RELATRIO, 2004).
Tambm a rea de RH percebia a dificuldade de mudar a viso da liderana

em assumir sua responsabilidade pela segurana. Numa ocasio durante uma
reunio realizada pelo RH, Departamento Jurdico da empresa e lideranas, um dos
participantes, que detinha posio de chefia, disse que a responsabilidade dele era
produzir, o da segurana cuidar da segurana, o da assistente social e do mdico do
trabalho cuidar da sade e do bem-estar do funcionrio e, se ele fosse fazer tudo
no tinha tempo para produzir.
Em outra ocasio (2006) foi necessrio a realizao de reunies com a
liderana, tendo a participao do RH, Departamento Jurdico, Engenheiro de
114
Segurana e o mdico do trabalho, para discutir a importncia da aplicao formal

de penalidades quando na ocorrncia do descumprimento das normas de
segurana, pois a ausncia de evidncias por parte da empresa demonstrando o
efetivo monitoramento das atitudes dos funcionrios para com a segurana, estava
dificultando a defesa nas aes trabalhistas.
Nas reunies promovidas pelo Engenheiro de Segurana, para tratar sobre
estatsticas, aes em andamento, etc., na segurana, poucas pessoas do quadro
de liderana assumiam o compromisso de comparecer, mesmo sendo realizada
mais de uma reunio para facilitar a participao (ENGENHEIRO DE SEGURANA).
Numa das reunies realizadas em julho 2007, conta o Engenheiro de
Segurana, ele pediu para os supervisores verificarem qual seria a freqncia mais
adequada para a paradinha expresso utilizada para designar uma reunio batepapo de cinco minutos sobre segurana e no obteve retorno.
Mullen (2004) aponta em sua pesquisa a importncia do papel gerencial em
reforar e ensinar atitudes e comportamentos seguros; o compromisso da liderana
percebido pelo empenho pessoal do supervisor, juntamente com os seus
subordinados para com a segurana (HSL,2002).
Quanto coerncia entre a prtica e a fala das lideranas, nos bate-papos
com funcionrios, nos trabalhos em grupo, durante os treinamentos e em vrias
situaes do dia-a-dia, esta era apontada como incongruente, ou seja, o que se fala
no percebido na prtica, como consta no relato a chefia da rea x fala que tem
que ser feito com segurana, mas na verdade no est na lista de prioridades. No
geral percebe que as pessoas vem a segurana como coisa da fbrica, no da
administrao (ENTREVISTADO 10).
Tambm essa incongruncia entre o que a liderana fala e o que faz,
percebida pelos funcionrios no comportamento em geral, no s na segurana. O
que acaba por gerar falta de credibilidade, conforme notas atribudas pelos
funcionrios, na pesquisa 100 Melhores Empresa para se Trabalhar, em relao
115
superviso. Os anos de 2006 e 2007 foram os que obtiveram as menores notas,

conforme demonstrado no Grfico 14.
Grfico 14: Notas mdia atribudas pelos funcionrios, na pesquisa 100 Melhores Empresa
para se Trabalhar, em relao superviso - 2003 a 2007
100
80
60
59
59
62
54
52
40
Os chefes
agem de
acordo com
o que falam
20
0
2003
2004
2005
2006
2007
Anos
H evidncias empricas que o status de um membro afeta seu

relacionamento com os outros, sendo que o de mais alto status possivelmente tem
mais contato com os demais e por conseguinte mais possibilidade de influncia
sobre estes. H uma grande possibilidade que o resultado final da produo de um
grupo seja determinado pelo membro de maior status (PIER; PRIETO, 1996).
Tambm nas entrevistas foram efetuados os seguintes comentrios:
A liderana precisa ter uma posio mais ativa junto aos
colaboradores e o supervisor deve frisar para que o colaborador faa
sua tarefa com segurana. Em 2007, eu apresentava em reunies
peridicas os grficos sobre evoluo dos acidentes, discutia sobre
algum acidente que havia ocorrido e trocava idias sobre como
116
poderia ser evitado novo acidente. Em 2008 no fiz, me envolvi nas

rotinas e no fiz mais. A rotina engole (ENTREVISTADO 2).
A rotina absorve, no consigo mais sair e nem parar. Hoje estamos
atolados em rotinas e no sobra tempo. Tenho feito reunies mensais
com os supervisores para falar sobre segurana e 5S, que eles deviam
acompanhar a paradinha, mas nem todos esto fazendo isso. A
liderana pelo exemplo o que funciona e a superviso tem que puxar
as pessoas para participarem (ENTREVISTADO 3).
A atuao do setor de segurana e das prprias chefias de
complacncia, inclusive eu mesmo. Vejo direto gente fazendo errado.
Sinto que falta autonomia para a segurana e mesmo para a mdia
liderana, inclusive para dar a carta orientativa ou advertncia pois
conforme a pessoa no pode ser dada a carta. Mesmo eu no me vejo
com autonomia em alguns casos para dar carta orientativa. A cultura
da empresa a de passar a mo na cabea. Acho que a mdia
gerncia e a segurana no se sentem confortveis para exigir dos
funcionrios (ENTREVISTADO 6).
A nossa cultura aqui dentro leva a isso. Pessoal no absorve que
segurana importante. O pessoal tem a meta, que produzir. Estou
sempre conversando com os funcionrios, inclusive sobre segurana.
Hoje se est bitolado a produzir, produzir e a figura constante da
segurana ajuda, fica na cabea da pessoa o alerta.
Fui presidente da CIPA e na poca convidava diretor, gerente e outras
pessoas para falar sobre segurana durante a paradinha. Isso passava
para os funcionrios a mensagem de que tnhamos preocupao com
eles. Mas eu mesmo hoje estou deixando de fazer esse trabalho de
reunir as pessoas e falar de segurana (ENTREVISTADO 7).
Considerando que nos estudos empricos, o comprometimento da liderana

demonstrado pelo seu envolvimento pessoal com a segurana, por seu papel de
ensinar e estimular a segurana, por servir de exemplo, por uma boa comunicao
entre lder e liderado, em equilibrar a demanda de produo com a de segurana,
dentre outros, pode-se sugerir que a liderana na empresa pesquisada no est
sendo percebida pelos empregados como comprometida com a segurana.
4.2.2.5. Percepo de riscos
Quem no percebe os riscos dificilmente tem condies de escolher o meio

mais seguro de agir, pois a percepo pr-requisito para um comportamento
117
seguro consciente, escolhido e no por acaso. Algum que no identifica os riscos

da sua tarefa, tem alta probabilidade de agir de forma arriscada (AREZES, 2002).
Na empresa pesquisada a percepo de riscos dos trabalhadores no est
adequada Os trabalhadores no esto identificando os perigos e reconhecendo
riscos das suas atividades e em outras ocasies o funcionrio percebe o risco, mas
mesmo assim decide por no respeitar as normas de segurana (RELATRIO DE
DIAGNSTICO DE SEGURANA, 2007). Segundo um dos entrevistados, ... vejo
direto gente fazendo errado.
No relatrio de diagnstico de segurana, consta que a Permisso para
Trabalhos Especiais e a Ordem de Servios, no esto sendo preenchidas de forma
adequada e quando preenchidas verifica-se que as orientaes no so seguidas.
Estas so, a ttulo de ilustrao, as anlises de causa de trs acidentes
ocorridos em 2007, que indicam a falta do cumprimento de procedimentos:
O colaborador estava fazendo limpeza na rotuladeira de vidros com a
mesma em funcionamento, quando o pano que utilizava enroscou na
estrela da sada de vidros prensando seu dedo indicador da mo
direita. Principal causa deste acidente foi ato inadequado do
colaborador em fazer limpeza com a mquina energizada (RNC
0342/2007).
O colaborador estava no setor de descarregamento de bandejas, ao
descer a escada nvel das peneiras com uma ferramenta na mo,
disse que estava com pressa e pisou na ponta do degrau
escorregando, caiu batendo o ombro esquerdo. O colaborador no
comunicou a ocorrncia para seu supervisor no momento ocorrido.
Causa principal do acidente, ato inadequado do colaborador (RNC
0141/2007).
O colaborador passou o sistema de operao automtico para o
manual, para acertar o carro no nvel da esteira que transporta as
bandejas at o tombador, logo percebeu que havia enroscado uma
bandeja no tombador. Em seguida abriu a tampa para desenroscar a
bandeja, mas no acionou o boto STOP, quando colocou a mo para
desenroscar a bandeja, com parte de seu corpo acionou o sensor fim
de curso da tampa de acrlico vindo o tombador virar e prensando sua
mo. Principal causa deste acidente foi ato inseguro do colaborador
por descumprir o procedimento de operao no acionando o boto
STOP (RNC 0295/2007).
118
Outros relatos dos entrevistados tambm ilustram a no percepo de riscos

dos trabalhadores. Quando perguntado a um dos entrevistados se os funcionrios
usam espontaneamente os EPIs, ele disse O uso mais quando o chefe chega. A
iniciativa prpria menor. At eu mesmo esqueo e logo que lembro coloco
(ENTREVISTADO 7); quando perguntado sobre os motivos pelos quais os acidentes
acontecem, disse Tm vrias coisas, as pessoas tm mania de achar que com elas
os acidentes no acontecem, narra tambm que certa vez vi um trabalhador
fazendo um trabalho de solda num lugar alto e sem fixar o cinto de segurana, ele
estava com o cinto na cintura, portanto, sabia do risco, pegou o cinto, mas no usou
e conclui dizendo alguns usam EPIs sem precisar falar, mas a maioria precisa falar.
Tambm ocorre de procedimentos de segurana no serem seguidos pelos
funcionrios, como consta no relatrio de diagnstico de segurana (2007):
Os funcionrios no se posicionam frente ao descumprimento das
normas e procedimentos por no quererem se indispor Cuidado
Mtuo.
Necessidade de uma maior pr-atividade na busca de informaes
sobre as questes de Segurana.
No consideram que seus colegas do a mesma importncia
segurana do que eles prprios (RELATRIO DE DIAGNSTICO DE
SEGURANA, 2007).
Os fatores que afetam as falhas humanas no podem ser vistos

separadamente. No processo da percepo de risco isso fica muito visvel, pois o
processo perceptivo influenciado pela histria de vida, motivaes, crenas,
valores, atitudes, ambiente fsico, organizacional, aliada s caractersticas pessoais.
Tudo isso influencia na forma como o indivduo percebe uma determinada situao,
o que afeta sua deciso, Tempo depois conversando com o funcionrio, ele falou
que sabia que no podia fazer mas achou que no teria problemas
(ENTREVISTADO 7).
Considerando-se que nos estudos empricos a percepo de riscos diz
respeito capacidade da pessoa identificar os perigos, reconhecer os riscos e
atribuir-lhes significado (BLEY, 2006) e que esse processo fundamental na
preveno dos acidentes (AREZES, 2002) e que nos relatos h evidncias da no
percepo de riscos pelos trabalhadores da empresa pesquisada.
119
4.2.2.6. Sistema de Gesto da Segurana
Apesar de implantado desde 2002, o sistema no est introjetado na cultura

da empresa, segurana ainda no um valor absorvido (RELATRIO DE
DIAGNSTICO DE SEGURANA, 2007) e apresenta falhas na sua execuo.
Dentre essas falhas, constam a ausncia de uma poltica de reconhecimento e de
conseqncias, as anlises de acidentes carecem de profundidade e o tratamento
das aes por vezes deficiente e/ou demorado na sua execuo; os indicadores de
segurana ainda so mais reativos, lidando mais com fatos passados, como nmero
de acidentes, dias perdidos, taxa de gravidade, etc., do que pr-ativos, que
abordariam quantidade de incidentes, nmero de melhorias efetuadas, etc; registros
incompletos que acabam por dificultar a defesa da empresa nas aes trabalhistas
relacionadas segurana e a sade; falhas na atuao da segurana e da CIPA;
descumprimento de procedimentos e normas de segurana pelos funcionrios e
lideranas, dentre outros.
A rea de segurana percebida pelos funcionrios como passiva, com
baixa autonomia e distante dos funcionrios, rea de segurana muito passiva,
precisa ser mais agressiva, no em termos de punio, mas de preveno
(ENTREVISTADO 8), sente que falta autonomia para a Segurana e mesmo para a
mdia liderana, inclusive para dar carta orientativa, comenta um outro entrevistado,
a Segurana isolada, se levar problemas para eles, eles devolvem para o chefe
que leva para o operador. Precisa ser um setor mais ativo (ENTREVISTADO 11).
Falta consistncia nas prticas da rea de Segurana. Por exemplo, at
aproximadamente 2006 o dilogo dirio da segurana (DDS) e a paradinha de
segurana,
ambos
conversas
rpidas
com
funcionrios
sobre
segurana,
funcionavam bem e depois deixaram de ser sistematicamente realizadas:

Os funcionrios relatam que so duas timas ferramentas e que o
momento onde se conversa sobre Segurana e o trabalho que vai ser
realizado, mas sentem falta de padronizao e continuidade destas
aes. Algumas reas fazem, outra no, e ainda no existe uma
freqncia definida. Conforme relato dos funcionrios Antes tinha a
120
paradinha de segurana, hoje quase no se v mais,O DDS

espordico, A paradinha de segurana era muito boa (RELATRIO
DE DIAGNSTICO DE SEGURANA, 2007)
Por sua vez, a rea de segurana entende que essas so atividades cuja
responsabilidade deve ser compartilhada com os supervisores e isso no ocorre. O
engenheiro de segurana relata que em julho/2007 pediu para os supervisores
verificarem qual seria a freqncia mais adequada para a paradinha e no obteve
retorno.
Com relao a CIPA, esta atua de forma instvel. Seu desempenho varia
conforme o empenho do presidente que assume a gesto. Na entrevista com o expresidente da CIPA ele fez uma auto-crtica faltou empenho da minha parte. Outro
entrevistado menciona quanto aos cipeiros, no so ativos, e, tambm:
Quanto aos participantes da CIPA, no sabem porque esto ali. Com
relao rea de segurana, considera o corpo tcnico bom, a infraestrutura boa; h disponibilizao de dinheiro para aquisio do que
necessrio (EPIS, etc.), h vontade de fazer acontecer, o que falta
saber como fazer (ENTREVISTADO 10).
Os procedimentos e instrues de trabalho so pr-requisitos da prpria

OHSAS 18001 e ficam disponibilizados no sistema para o acesso de todos os
funcionrios. Nas reas em que no h essa disponibilidade, eles so impressos.
Apesar de estar disponvel e ter uma rotina, via sistema informatizado, que solicita a
atualizao e aprovao por parte dos responsveis, essa prtica no executada a
contento, no somos cumpridores de ordens. No falta de treinamento e nem de
empenho (ENTREVISTADO 6) e, o uso do EPI mais quando o chefe chega. A
iniciativa prpria menor (ENTREVISTADO 7).
Manter os procedimentos atualizados, outro ponto falho. Apesar das
mensagens de atualizao emitidas pelo sistema, por ocasio da reviso, muitos
responsveis no o fazem, exigindo cobrana pela equipe de coordenao,
principalmente prximo s auditorias necessrio atualizar procedimentos. Tem
alguns desatualizados e no tem como cobrar disciplina do funcionrio se o
procedimento est desatualizado. Nos relatrios das auditorias so registradas noconformidades em decorrncia de procedimentos desatualizados, encontrados
durante as auditorias.
121
Segundo a percepo dos funcionrios, o sistema de gesto da segurana

no trabalho apresenta falhas: carncias na atuao da equipe de segurana e da
CIPA, tolerncia quanto ao descumprimento de procedimentos e normas de
segurana, indicadores reativos, ausncia da poltica de reconhecimento e
conseqncia, anlises de acidentes superficiais e segundo uma viso monocausal,
etc., o que pode ser entendido como um sistema ainda em processo de
amadurecimento. Mas, segundo Simard e Marchard (1994, apud HSL, 2002), um
programa de segurana bem desenvolvido foi positivamente correlacionado com um
estilo participativo de superviso e o estudo sugere que difcil examinar o sistema
de gesto da segurana e o papel do supervisor de forma isolada.
Com relao poltica de reconhecimento e de conseqncias, no existe
uma poltica clara e definida:
Ausncia de Poltica de Conseqncias clara e criteriosa na empresa.
Relata-se que a empresa paternalista, que h alguns anos atrs no
punia ningum, e que em determinado momento passou-se a punir
com maior freqncia. Hoje, no existe uma definio clara sobre o
assunto, o que resulta numa dificuldade em demitir ou punir as
pessoas, mesmo que estas no estejam correspondendo ao que a
empresa est solicitando (RELATRIO DE DIAGNSTICO DE
SEGURANA, 2007).
Com relao s anlises de acidentes, elas so superficiais Tem que ir mais

a fundo no problema, quando a anlise bem feita se v o tal do invisvel
(ENTREVISTADO 9). A empresa adota a abordagem monocausal de anlise de
acidente, onde a causa do acidente nica e fundamental para a ocorrncia do
acidente no indivduo ou no meio que o cerca (BINDER; ALMEIDA, 2007) e no
considera outros fatores.
O colaborador estava montando o dosador volumtrico da enchedeira
(enchedeira de pouch 2g), quando foi fazer o teste manual para
verificar se o dosador estava em condies para o iniciar o processo, o
dedo mdio ficou preso entre o dosador e a comporta.
Anlise de causa: realizado a anlise e verificado que o colaborador
ao girar o dosador volumtrico da enchedeira, apertou o dedo no
mesmo. Ato inadequado: Falta de ateno do colaborador no
momento de realizar a atividade (RNC-049).
O colaborador estava retirando as bandejas de latas da esteira para o
emblocamento no pallet, quando ele foi ajustar a guia da esteira,
122
acabou colocando a mo por baixo da proteo da corrente que fica

prximo ao local de fixao da guia onde prendeu seu dedo mdio da
mo esquerda, vindo a arrancar a unha e prensar a ponta do seu
dedo.
Anlise de causa: o colaborador ao fazer o ajuste na guia da esteira,
no observou a placa adesiva de PERIGO - RISCO DE
ESMAGAMENTO DE DEDOS NA ESTEIRA e acabou colocando a
mo por baixo da proteo da corrente que fica prximo ao local de
fixao da guia, onde prendeu seu dedo mdio da mo esquerda entre
a engrenagem e corrente, vindo a arrancar a unha e prensar a ponta
do seu dedo. A principal causa desta ocorrncia foi ato inadequado
cometido pelo colaborador (RNC-0267)
Nesses relatos, as anlises param ao atribuir ao colaborador a causa, no

h o aprofundamento para identificar e compreender os fatores que levaram aos
atos inseguros, falhas ou erros humanos.
Quanto aos indicadores, a rea de segurana criou um indicador de
incidentes, mas ainda no apresenta consistncia, pois os funcionrios ainda no
comunicam os incidentes de forma sistematizada. A rea de segurana vem fazendo
um trabalho junto aos funcionrios para que informem os incidentes. Segundo o
Engenheiro de Segurana, no h um indicador que permita alta-direo ter
informaes sobre o impacto dos custos totais dos acidentes no desempenho da
empresa.
As anlises dos dados indicaram que no perodo pesquisado ocorreu o
aumento no volume de produo, a percepo do trabalhador quanto a presso no
trabalho; a falta de comprometimento da liderana com a segurana; o medo da
perda do emprego, a insegurana decorrente das mudanas, a insatisfao dos
funcionrios para com a liderana, com as prticas de recursos humanos, com as
condies fsicas, emocionais e psicolgicas, a carncia quanto ao apoio social, o
sentimento de falta de reconhecido e a deficincia da comunicao; a falta de
percepo de risco pelos funcionrios; imaturidade do sistema de gesto da
segurana. Considerando esses resultados e apoiado nos estudos empricos que
evidenciam a influencia desses fatores nos acidentes de trabalho, pode-se sugerir
que a interao destes fatores contriburam para as falhas humanas que
ocasionaram os acidentes de trabalho na empresa pesquisada.
123
4.2.3. COMPARAO ENTRE A VISO MONO E MULTICAUSAL
A viso monocausal est presente na empresa pesquisada, bem como em

diversas outras empresas, principalmente no Brasil. A viso multicausal amplia o
ambiente de anlise e encontra tambm uma compreenso mais profunda das
falhas humanas nos acidentes de trabalho.
Existem pontos fortes e fracos nas anlises das causas de acidentes
segundo a viso monocausal e na multicausal (Quadros 17 e 18).
Quadro 17: Pontos Fortes das Abordagens Mono e Multicausal
MONOCAUSAL
Pontos fortes
processo de anlise mais fcil e rpido
se limita aos atos e condies inseguras;
na anlise envolve menos pessoas porque
seu foco mais pontual.
MULTICAUSAL
Pontos fortes
compreenso mais abrangente e profunda
das causas dos acidentes;
possibilita medidas preventivas que
devem ser adotadas para preveno de
fenmenos semelhantes;
fornece maiores subsdios para adoo de
solues eficientes.

Quadro 18: Pontos Fracos das Abordagens Mono e Multicausal
MONOCAUSAL
Pontos fracos
ineficcia das solues adotadas centradas na culpa e em punir as vtimas;
foco est em recomendar treinamentos e
normas, mantendo inalterados os
sistemas em que ocorreram os acidentes.
MULTICAUSAL
Pontos fracos
complexidade de migrar do conceito
microscpico para um pensamento
sistmico;
exige desenvolver lideranas
comprometidas com a segurana.
124
Apesar de ambas abordagens terem pontos fortes e fracos, a multicausal

mais eficiente na identificao das causas e consequentemente na proposio de
solues que efetivamente contribuem para a reduo dos acidentes.
125
5. CONSIDERAES FINAIS
Este estudo constitui-se num esforo para compreender se os fatores
pesquisados
idade
experincia,
percepo
de
risco,
percepo
do
comprometimento da liderana com a segurana, presso no trabalho, sistema de

gesto da segurana e satisfao no trabalho - influenciam nas falhas humanas que
ocasionam os acidentes de trabalho, ampliando as anlises dos acidentes para uma
viso sistmica. Os resultados do trabalho sugerem que esses fatores geram
estados psico-sociais que podem causar acidentes, ou seja, dependendo dos
aspectos pessoais de cada indivduo, como a personalidade, a histria de vida, suas
competncias, crenas e valores e a forma como percebe a realidade, podem gerar
estados emocionais como a ansiedade, a fadiga, o estresse, o medo e a angstia
que levam a falhas humanas na ocorrncia dos acidentes.
importante considerar que os estados emocionais so da natureza
humana, pois o organismo humano tem no sistema nervoso as funes de regulao
e a manuteno da estabilidade do organismo atravs de diversas funes, que so
chamadas de vegetativas, como a circulao sangunea, a respirao, a digesto,
etc. Dependendo da intensidade dos comportamentos que o dia-a-dia exige do
organismo, o sistema nervoso produz alteraes no organismo para poder adequ-lo
ao funcionamento de cada comportamento desejado. Assim, as emoes so uma
decorrncia de aspectos biolgicos, mas tambm so resultantes dos conflitos
interiores. Portanto, cada indivduo tem uma forma peculiar para lidar com as
ocorrncias do cotidiano. Esses estados emocionais at certo ponto so teis, o
problema quando ao invs de auxiliar, comeam a prejudicar a pessoa.
A ansiedade, por exemplo, uma forma de defesa do indivduo quando ele
sente a integridade do eu ameaada e busca ento uma forma de defesa para
afastar-se do perigo. O nvel de ansiedade est relacionado muito mais com a
percepo que o indivduo tem de ser ou no controlvel a situao sentida como
ameaadora, do que com a realidade efetiva. Se ele sentir que pode ter controle
sobre a situao, sua ansiedade ser baixa, se sua perspectiva for de perda de
controle, o nvel ser alto. Algumas manifestaes psquicas da ansiedade so
apreenso, sensao desagradvel de alerta e tenso, impacincia, sensao de
126
fadiga e desnimo, distrao e dificuldade para concentrar-se, dificuldade para

memorizao; algumas das sensaes fsicas que podem ocorrer so vertigens e
tonturas e dor de cabea. Assim, um determinado acidente que teve sua causa
classificada como falta de ateno do funcionrio, ao se aprofundar e ampliar a
anlise dentro de uma viso multicausal pode-se chegar concluso que a falta de
ateno foi decorrente do alto nvel de ansiedade em que se encontrava o
trabalhador pelo medo da perda do emprego em virtude das mudanas que esto
ocorrendo na empresa.
A angstia outro exemplo de influncia das emoes no comportamento
do ser humano. Ela considerada como o componente fsico da ansiedade, uma
dor psquica, decorrente do medo de perda de algo nem sempre claramente
percebido. Assim angstia, ansiedade, medo e estresse andam juntos.
A satisfao no trabalho, outro exemplo, pois quando o funcionrio sentese satisfeito no trabalho, h um sentimento de prazer, que por sua vez um dos
caminhos para a sade porque cria identidade social e pessoal, pois a pessoa se
sente parte integrante e integrada do fazer, o que resulta na realizao de si mesmo,
e se est sentindo-se bem porque est satisfazendo suas necessidades e
realizando seus desejos no desempenho de seu papel. Ao produzir algo e sentir-se
parte desse processo, valorizado e reconhecido, o trabalhador sente-se estruturado
como pessoa. Quando a tarefa desempenhada pelo trabalhador lhe d prazer o
prprio sistema nervoso central se encarrega de preparar fsica e emocionalmente o
indivduo para a ao, e isso gera sintonia entre o esforo e as funes vegetativas.
Um ambiente de trabalho que no possibilita o funcionrio tomar decises,
que no possui uma comunicao saudvel e fluida entre os diversos nveis, onde
h incongruncia entre os valores da organizao e do indivduo constitue-se numa
fonte de estresse. O estresse, por sua vez, gera reaes bio-fsico-qumico e
psicossocial. A resposta ao estresse varia de acordo com a pessoa, pois o estresse
psicolgico uma relao particular entre o indivduo e o ambiente, que percebido
por ele como algo que excede seus recursos, colocando em risco o seu bem-estar.
Assim, dependendo da pessoa pode ocasionar a queda da eficincia, ausncias
repetidas, insegurana nas decises, sobrecarga voluntria de trabalho, grande nvel
127
de tenso, sentimentos de frustrao e onipotncia. Enfim, quando o trabalhador

est com alto nvel de estresse, gerada uma grande tenso e seu desempenho
ineficiente.
Ao se tomar conhecimento de todo esse cenrio, fica claro que a anlise
monocausal, em que predomina a procura por uma causa nica e fundamental para
a ocorrncia dos acidentes, centrando a resposta no indivduo (ato inseguro) ou no
meio que o cerca (condies inseguras), pela sua superficialidade, no suficiente
para compreender os acidentes e nem encontrar solues eficazes. O contexto no
qual os acidentes de trabalho ocorrem complexo, envolto numa rede de interao
de fatores humanos e organizacionais. Compreend-lo exige a adoo de uma nova
premissa e olhar para as causas dos acidentes procurando respostas mais
profundas, perguntando vrios porqus, considerando os diversos fatores, numa
viso mais sistmica e multicausal.
Tudo isso complexo! Sim complexo, e por esse motivo recomendada a
composio de uma equipe multifuncional, pois os conhecimentos para a
compreenso dos fatores humanos e organizacionais so encontrados na
psicologia, na ergonomia, sociologia, antropologia, medicina, engenharia, dentre
outras disciplinas. E essa viso sistmica que possibilita a adoo de solues
eficientes e prticas preventivas mais adequadas.
A empresa pesquisada vem percebendo que seus esforos e investimentos
para a reduo dos acidentes no tm sido suficientes e que algo diferente precisa
ser feito. A resposta para essa mudana possivelmente se encontra em olhar para
as causas dos acidentes para alm da viso monocausal, atualmente adotada por
ela. Esse estudo possibilitou identificar que durante o perodo de 2003 a 2007 os
fatores pesquisados se fizeram presentes e podem ter contribudo para os acidentes
de trabalho, fatores esses at ento no considerados sistematicamente nas
anlises dos acidentes. Ampliar esse olhar poder fazer diferena nas anlises
futuras da organizao e nas medidas preventivas.
Torna-se importante compreender que por trs do comportamento do
indivduo encontram-se causas psicossomticas, influncias da liderana, estresse
128
gerado por inseguranas, angstias, medos, raiva e ansiedades decorrentes de

mudanas nas organizaes, falta de apoio social de colegas e liderana, presso
no trabalho, incompatibilidade entre os valores, crenas e cultura do indivduo com
os da organizao, aspectos de ergonomia, dentre outros fatores. Para trabalhar
dentro desse novo contexto, as empresas iro precisar contar com o apoio de
equipes multifuncionais, pois necessria a integrao dos conhecimentos trazidos
pela psicologia, ergonomia, medicina, administrao, dentre outras.
O ser humano nasce com apenas dois medos naturais, o medo de barulho e
de cair, para os quais o estado de alerta com relao segurana natural. Para as
demais situaes presentes no seu dia-a-dia, a atitude para com a segurana
precisa ser aprendida e internalizada. Por isso devemos sempre esperar que
acidentes acontecem e sempre iro ocorrer. Esse aprendizado se torna mais
eficiente medida que o indivduo torna-se atuante no processo em que est
envolvido, tem o perfil e os conhecimentos necessrios para o exerccio da sua
atividade e compreenso do processo no qual est inserido, tem autonomia e poder
de deciso, sente-se participante ativo e sente-se dono do processo.
A influncia que o comportamento das lideranas exerce, o papel simblico
que representa, demonstra que as relaes empresa e empregado est dentro de
um sistema de co-dependncia. Esse conceito mais usado para as pessoas
envolvidas afetivamente com alcolicos ou dependentes qumicos, mas h um
movimento embrionrio que comea a nascer em expandir esse conceito para outros
relacionamentos. Os co-dependentes reagem demais e agem de menos. Em outras
eles deveriam atuar ou serem donos de sua ao sem que houvesse a influncia de
um comportamento de outrem. Assim, faz-se necessrio um movimento nas
organizaes, escolas e sociedade, no intuito de desenvolver o indivduo a escrever
e ser dono da sua histria. esse o aspecto a ser aqui abordado medida que as
pessoas assumem o controle de suas vidas, gostam do que fazem, tm prazer em
viver e no delegam ao outro suas escolhas e decises, mais preparadas estaro
para adotar atitudes que lhes preservem o bem estar fsico, mental e emocional.
A migrao da viso monocausal para uma viso sistmica portanto um
processo difcil, pois exige que as empresas migrem de seu sistema tradicional de
129
gesto onde as decises so centralizadas, o planejamento separado da

execuo, a comunicao de cima para baixo, o nvel de autonomia do indivduo
baixo, etc., para um sistema que equilibre competitividade, produo, satisfao no
trabalho, gesto e segurana. Essa mudana parte de uma nova forma de perceber
o ser humano e suas relaes com o meio em que vive, deixar de v-lo como
algum preguioso, que no gosta de trabalhar, que precisa ser controlado e que s
produz em troca do dinheiro - viso presente no Taylorismo - passando a reconheclo como algum proativo, criativo e que busca no trabalho a auto-realizao. Por
outro lado, tambm se faz necessria uma evoluo no nvel de conscincia das
pessoas sobre os propsitos que tm para suas vidas.
Criar ambientes que conciliem, esses desafios passa pela necessidade de
repensar o atual modelo de gesto adotado pelas empresas quanto o significado do
trabalho, estar consciente do fenmeno da alienao e dos mecanismos de defesa
adotados pelos indivduos para suportar o sofrimento (DEJOURS, 1992), da
necessidade de se sentir aceito pelo grupo, que leva o indivduo a se sujeitar as
regras e comportamentos do grupo (MOSCOVICI, 1998), da importncia do
sentimento de camaradagem, amizade e lealdade, que gera o apoio social, que por
sua vez reduz o nvel de estresse e conseqentemente, reduz as falhas humanas
(MINICUCCI, 1995; SPECTOR, 2006; HSE, 2005), assim como considerar a
importncia do alinhamento de valores e cultura do trabalhador com o da empresa, a
satisfao no trabalho, o sentir-se reconhecido, a clareza de polticas, papis e
tarefas.
Teorias como a de Reason (2000) que tratam das causas dos acidentes sob
o ponto de vista da combinao das falhas ativas com as falhas latentes, nos levam
a refletir sobre a forma como as organizaes, em seu modelo tradicional de
atuao, acabam por produzir armadilhas ao longo do tempo.
Quando o ser humano se sente incapaz de comunicar com palavras os seus
pensamentos, o faz com a linguagem dos rgos, adoecendo e se acidentando.
Essa a forma que o inconsciente encontra para manifestar o sofrimento do
trabalhador (SILVA, 2000). Acompanhei enquanto Gerente de Recursos Humanos,
o processo de mudanas na empresa pesquisada, as demisses e os acidentes, e
130
mantive muitos contatos com a liderana em todos os nveis, funcionrios,

psiclogos, mdico do trabalho, assistente social e engenheiro de segurana, o que
me possibilitou observar e conviver com os desabafos, preocupaes, ansiedade,
medos e inseguranas das pessoas frente ao novo contexto vivenciado pela
empresa. Os impactos na sade eram visveis no ambulatrio mdico, na busca de
apoio junto aos psiclogos e nos semblantes das pessoas. Quando os estados
emocionais esto alterados, despende-se muito mais energia para conseguir manter
a concentrao e a ateno, o que traz grande desgaste fsico, mental e emocional.
Num primeiro momento, lidar com a complexa interao dos fatores que
impactam nas falhas humanas pode parecer impossvel, mas ao se observar as
empresas de alto desempenho, percebe-se que isso possvel. Essas empresas
naturalmente necessitam que os indivduos executem atividades mais variadas,
tenham maior nvel de autonomia, competncia e participao nas decises. Para
tanto eles tm acesso a informaes, convivem num ambiente de comunicao mais
aberta, com uma liderana mais participativa e se sentem reconhecidos. Os
funcionrios por sentirem suas necessidades atendidas, tm atitudes positivas para
com a empresa, o que oportuniza mais concentrao no trabalho, na segurana e na
tomada de melhores decises sobre segurana. Tudo isso os levam a um nvel de
satisfao com o trabalho e conseqente reduo nas taxas de acidentes (BARLING
et al., 2003).
131
6. RECOMENDAES
A empresa vem adotando h tempos o modelo monocausal para as anlises
dos acidentes e vem sentindo que as solues adotadas no esto sendo
suficientes para a reduo dos acidentes, assim, a recomendao que considerem
a viso multicausal em suas anlises, iniciando pela incluso dos fatores
pesquisados. Para auxiliar no processo das discusses recomenda-se a formao
de uma equipe multidisciplinar na empresa, para que possam contribuir com os
conhecimentos de suas respectivas reas.
A rea de RH e as lideranas poderiam explorar mais os resultados das
pesquisas e demais relatrios sobre o nvel de satisfao dos funcionrios, para o
planejamento de aes que possibilitem manter um clima mais positivo.
Toda vez que a empresa tomar decises que possam afetar algum dos
fatores pesquisados, ela deve tomar aes preventivas que minimizem os efeitos
dessa mudana de forma a evitar um possvel aumento no nmero de acidentes;
Para a academia, recomendada uma reflexo para trazer a viso sistmica
para dentro da instituio, de forma que possibilite desenvolver nos futuros
profissionais das reas de segurana, medicina do trabalho, psicologia, social,
dentre outras, uma viso multidisciplinar, possibilitando que os conhecimentos
advindos dessas reas possam contribuir para a compreenso das causas dos
acidentes.
necessria a realizao de novos estudos sobre o tema, envolvendo os
fatores aqui pesquisados, e ampliando para outros fatores, permitindo assim a
construo de uma base de dados mais ampla e consistente, principalmente para
empresas de alimentao, para as quais existem poucos estudos disponveis no
Brasil.
Como contribuio, na Figura 12 est sendo proposto um modelo bsico
para ser aplicado em estudos futuros, possibilitando test-lo e aperfeio-lo,
expandindo da viso monocausal para uma viso multicausal.
132
Figura 12 : Modelo bsico sugerido para anlise de acidentes na viso multicausal
Viso multicausal
Viso monocausal
Estados psicosociais
Fatores
Organizacionais
- Comprometimento
da liderana com a
segurana;
- Sistema de gesto
da segurana do
trabalho
- Presso no trabalho
- Satisfao no
trabalho
-Percepo de risco
- Mudanas ou
reestruturao
-Ansiedade
- Medo
- Estresse
- Insegurana
- Apatia
- Raiva
- Depresso
- Angstia
- Frustrao
- Fadiga, dentre
outros.
Aspectos
Pessoais
- Percepo
- Personalidade
- Perfil
- Idade
- Experincia
- Competncia
- Expectativas
- Crenas e
valores
- Histria de vida
- Interesses e
motivaes,
dentre outros.
Falhas
humanas
- Deslizes
- Lapsos
- Erros
- Violaes
Acidentes de
Trabalho
Condies de
trabalho
- Ergonomia
- Lay-out
- Mquinas,
equipamentos,
instalaes
- Temperatura,
umidade,
iluminao,
dentre outros.
A proposta de expandir as atuais anlises de acidentes realizadas pelas

empresas aprofundando as discusses sobre as causas dos acidentes, de forma a
ultrapassar os limites de classificar as causas dos acidentes apenas como ato
inseguro ou condio insegura. Com apoio de uma equipe multifuncional, incluir
nas anlises os fatores estudados nesse trabalho e suas influncias no contexto.
Essas
anlises
devem
levar
em
considerao
as
diferenas
individuais,
denominadas no modelo como aspectos pessoais, porque cada pessoa tem a sua
histria de vida, personalidade, perfil, competncias, valores, crenas, motivaes, e
outras caractersticas especficas. Esse dossi faz com que cada pessoa tenha
uma forma diferenciada de lidar, aceitar e conviver com os conflitos interiores e
reagir frente s diversas situaes enfrentadas no cotidiano. A forma como cada um
percebe as ocorrncias e cenrios gera emoes e reaes fsicas, emocionais,
psicolgicas e sociais, o que no modelo proposto est se denominando como
133
estados psico-sociais. Dependendo portanto do estado psico-social do indivduo, o

mesmo pode exercer influncias nas falhas humanas que podem ocasionar os
acidentes.
Portanto, por esse modelo, nas anlises das causas de acidentes, as falhas
humanas so exploradas com mais profundidade, levando-se em conta alm dos
fatores j considerados no modelo monocausal, os fatores selecionados nessa
pesquisa, os aspectos pessoais envolvidos e os estados psico-sociais.
medida que o modelo for sendo aplicado e inserido na prtica da
organizao, outros fatores humanos e organizacionais devem ser includos, como
cultura organizacional e cultura de segurana, polticas e prticas de RH,
comunicao, estrutura e mudanas organizacionais, dentre outros.
Apesar de no ser foco desse trabalho, as causas decorrentes de
condies inseguras tambm devem ser aprofundadas, pois como menciona
Reason (1990), num acidente possivelmente esto presentes falhas ativas,
decorrentes de erros ou violaes representadas pelos atos inseguros cometidos
pelas pessoas e as falhas latentes que so as patologias intrnsecas do sistema, e
podem ser decorrentes de falhas tcnicas, condies inusitadas, projetos
inadequados, decises ou aes com conseqncias danosas, que podem estar
adormecidas por longos perodos, mas que quando combinadas com as falhas
ativas, provam acidentes.
Por representar uma mudana na cultura da segurana vigente, a incluso
dos fatores pode ser efetuada paulatinamente. A empresa pode, por exemplo, iniciar
pelo comprometimento da liderana para com a segurana, atuando no
desenvolvimento da liderana em assumir seu papel frente segurana e incluir
esse fator nas anlises dos acidentes; num momento seguinte pode incluir o fator
presso no trabalho, e no planejamento de atingir metas de produo, introduzir
aes para minimizar os efeitos da presso sobre o trabalhador, como por exemplo,
reforando e reconhecendo os funcionrios que executam o trabalho adotando
atitudes seguras, estimulando para que faam melhoria contnua nos processos de
forma a otimizar o trabalho, a liderana estar atenta ao nvel de estresse dos
134
funcionrios e criar oportunidades para que eles possam manifestar suas

preocupaes, dar sugestes e melhorar a comunicao, e em paralelo incluir esse
fator nas anlises dos acidentes, e assim sucessivamente. importante considerar
que esses fatores existem e vo sempre existir e que aes prticas so
necessrias para minimizar seus efeitos. Ao trazer cada um dos fatores estudados
para as anlises de acidentes, a rea de segurana vai reforando a incluso
desses fatores na cultura de segurana da empresa.
A proposio desse modelo, parte da premissa de que importante
sensibilizar e introduzir as lideranas, os profissionais de segurana, recursos
humanos, medicina do trabalho, rea social e os prprios funcionrios numa viso
mais sistmica para a compreenso dos acidentes de trabalho. E que ter um mtodo
sistematizado, considerando os fatores selecionados, um bom comeo para uma
nova atuao com a segurana e para a reduo dos acidentes.
135
7. REFERNCIAS
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142
8. ANEXOS
8.1. Fatores Humanos que Influenciam nos Acidentes de Trabalho
Autores
Fatores individuais e grupo
HSE (2003)
Indivduo e o grupo de trabalho

(comportamento, atitudes, idade,
conhecimentos ou experincia na funo,
perfil e competncia, comunicao,
superviso imediata, fadiga e sade do
trabalhador, etc.)
Hofmann(1995)
Aspectos individuais (atitudes,

comportamentos e conhecimento dos
empregados)
Aspecto micro-organizacional (criao de
gerenciamento e grupos de trabalho que
mutuamente concordem sobre as medidas
de segurana; polticas organizacionais;
representantes da segurana; percepo
sobre atitude da liderana).
OECD (NEA/CSNI/OECD,1998)
Fonte: elaborado pela autora.
Conhecimento organizacional
(entendimento pessoal sobre a organizao
formal e informal, processos,
procedimentos, e prticas, como a forma
como o trabalho efetivamente cumprida
na organizao).
143
8.2. Fatores Organizacionais que Influenciam nos Acidentes de Trabalho
Autores
Fatores Organizacionais
HSE (2003)
Local de trabalho (como: cronograma de

produo, limpeza e condies ambientais).
Materiais e equipamentos (condies, uso e
conformidade dos materiais, etc.).
Gesto (gesto de riscos, cultura de
segurana, gerenciamento de projetos, etc.)
Influncias Externas (ocorrem fora da
organizao, mas podem afetar sua cultura
e desempenho, como: aspectos econmico,
legal e poltico, etc. ).
Hofmann (1995)
Aspecto macro-organizacional
(complexidade tecnolgica; comunicao
vertical e horizontal; especializao da fora
de trabalho, dentre outros).
OECD (NEA/CSNI/OECD,1998)
Metas e estratgias (objetivos da alta

administrao e das reas, como:
prioridades, alocao de recursos,
promoo da segurana,: polticas, etc).
Funes de gerenciamento e superviso
(funes de organizar, planejar, controlar e
monitorar processos e atividades para
suportar as metas e as estratgias).
Alocao de recursos (identificao,
aquisio e desenvolvimento de know-how
necessrio e recursos tcnicos).
Gesto de Recursos Humanos (especificar
atribuies e responsabilidades para
satisfazer requisitos organizacionais e
selecionar, atribuir, desenvolver e avaliar
pessoal).
144
8.3. Fatores Humanos que Afetam as Falhas Humanas
Autores
Fatores Humanos
Mullen (2004)
Efeito da presso do trabalho sobre as falhas humanas,

decorrente da percepo do trabalhador sobre a
sobrecarga de trabalho, presso por atingir resultados e
ritmo acelerado de produo
HSE (2005)
Competncia individual
Personalidade e atitudes
Condies da sade fsica e emocional do indivduo.
Percepo de risco; satisfao no trabalho; etc.
Mendes e Wnsch (2007)
Intensificao do ritmo do trabalho considerada com uma

das causas que levam o indivduo a atos inseguros
EI (2008)
Condies ambientais (temperatura, rudo, umidade, etc.),

Condies mental e fsica.
Disponibilidade de instrumentos, equipamentos e
procedimentos adequados.
Aspectos pessoais (personalidade, perfil para executar as
tarefas, competncia, etc.).

8.4. Fatores Organizacionais que Afetam as Falhas Humanas
Autores
Fatores Organizacionais
EI (2008)
Gerenciamento da segurana (polticas eficazes de

segurana e sade; disponibilizao de estrutura
necessria para o funcionamento adequado da segurana;
dispor de controles apropriados e auditoria; etc.)
Cultura de segurana (atitudes e crenas da organizao
para com a segurana; comunicao; liderana; nfase em
segurana na execuo dos trabalhos; etc.)
HSE (2005)
Trabalho (inclui reas como a natureza da tarefa; carga de

trabalho; condies de trabalho; instrues e
procedimentos claramente definidos; concepo de
equipamentos e instrumentos; etc.)
Organizao (cultura do local de trabalho; cultura de
segurana; disponibilizao de recursos; comunicao;
liderana; distribuio de tarefas; produo priorizada
frente a segurana; sistema de gesto de segurana
eficiente; mudana organizacional bem conduzida;
polticas de recursos humanos adequadas, etc.)
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Acidente de Trabalho - Estudo de Caso

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

SETOR DE CINCIAS SOCIAIS APLICADAS

ANLISE MULTICAUSAL PARA A COMPREENSODE ACIDENTES DE

VILMA PIMENTA CIRILO MUNH

VILMA PIMENTA CIRILO MUNH

ANLISE MULTICAUSAL PARA A COMPREENSO DE ACIDENTES DE

Dissertao de Mestrado apresentada como

Ao Wagner, meu marido, instigador do meu crescimento e meu parceiro

Ao Wagner, marido e companheiro, pelas broncas para que eu parasse de

2.3.3. PERCEPO DE RISCOS .............................................................................51

CONSIDERADO PELA PESQUISA ..........................................................................77

Quadro 1- Classificao segundo a OECD (NEA/CSNI/OECD,1998).......................35

Quadro 17 Quadro 17: Pontos Fortes das Abordagens Mono e Multicausal........123

ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas

RAT Risco de Acidente de Trabalho

Figura 1 - Evoluo da compreenso das causas dos acidentes de trabalho...........21

Tabela 1 - Quantidade mensal de acidentes do trabalho registrados, por motivo,

Grfico 1: Evoluo da participao nos Lucros ou Resultados (PLR) paga

No Brasil as empresas normalmente adotam uma viso monocausal nas anlises de

Palavras Chaves: acidentes de trabalho, erros humanos, anlises de acidentes.

Organizations in Brazil usually adopt monocausal vision in the analysis of accidents,

Keywords: labor accident, human error, analysis of accidents.

QUANTIDADE DE ACIDENTES DE TRABALHO REGISTRADOS

acidentes. Permanecer na viso tradicional no ir contribuir para significativa

Nas empresas brasileiras, a prtica dominante analisar os acidentes dentro

Fonte: elaborado pela autora

Fonte: elaborado pela autora

Estudos vm demonstrando que para compreender as causas dos acidentes

1.1. FORMULAO DO PROBLEMA DE PESQUISA

1.2. OBJETIVOS DA PESQUISA

1.2.1. Objetivo Geral

1.2.2. Objetivos Especficos

A fim de permitir a consecuo objetivo geral da presente pesquisa, os

Analisar a evoluo dos acidentes de trabalho na empresa pesquisada;

Investigar se os fatores humanos e organizacionais mencionados na

literatura como causadores de acidentes se encontram na empresa pesquisada no

Identificar que eventos significativos ocorreram na empresa no perodo

Identificar como os fatores selecionados podem contribuir para entender

Avaliar os possveis ganhos da viso multicausal na identificao dos

1.3. JUSTIFICATIVAS TERICA E PRTICA

Expandir para uma viso sistmica ou multicausal, traz novos elementos de

A contribuio terica deste estudo est em trazer informaes advindas de

Alm disso, esse trabalho pretende tambm, dentro de sua contribuio

1.4. ESTRUTURA DA DISSERTAO

2.1. O ACIDENTE DE TRABALHO

Os acidentes de trabalho representam custos para o pas, para as

Fonte : Alberton (1996)

2.2. FATORES HUMANOS E ORGANIZACIONAIS QUE IMPACTAM NOS

segurana do sistema, saindo dos procedimentos pr-estabelecidos. Ao fazer isso,

Essas barreiras tm por funo proteger vtimas potenciais e o patrimnio dos

Fonte: Reason (2000)

As falhas ativas no podem ser previstas facilmente, mas as condies

Brown e Holmes (1986, apud Bley, 2006) colocam prova o modelo de

A cultura da segurana pode ser descrita como a forma como fazemos as

A cultura de segurana o produto dos valores individuais e de grupo. So

Identificao, aquisio e desenvolvimento de know-how

Processo pelo qual as organizaes identificam os

Fonte: elaborado pela autora

Fatores humanos e organizacionais que afetam os acidentes de trabalho,

Dentre os vrios fatores que podem causar os acidentes, existe um

A compreenso sobre como o comportamento humano influencia na

Figura 7: Tipos de erros humanos

Aplicao incorreta de uma