Afeces das Glndulas Salivares na Infncia

Otvio Piltcher

Caso Clnico
Natlia, trs anos, com todas vacinas em dia, tem aumento peridico da regio
parotdea esquerda, simulando crises de caxumba segundo a me.
Introduo
Os aumentos de volume das glndulas salivares so incomuns na infncia
e representam um desafio diagnstico e teraputico para o pediatra e
otorrinolaringologista.
As glndulas salivares so conjuntos de unidades acinares, compostas de elementos
serosos e mucinares, dispostas em formaes lobulares conectadas (maiores) por
tecido conjuntivo. Produtoras de saliva, tm papel importante na lubrificao,
proteo da mucosa e dentes, fazendo parte do processo de deglutio e digesto.
As partidas so as maiores e localizam-se anteriormente junto apfise mastide
e conduto auditivo externo. As submandibulares so menos volumosas, porm
responsveis pela produo de 2/3 de todo conteudo salivar e localizam-se abaixo
dos ramos horizontais da mandbula, em ntimo contato com o pavimento da boca.
Ainda existem as glndulas sublinguais e diversas glndulas salivares menores
distribuidas pela cavidade oral. A produo salivar ocorre por estmulos nervosos
do sistema parassimptico e simptico.
Investigao
Uma anamnese adequada dever ser sempre o primeiro passo diante de pacientes
com histria de aumento de volume de alguma das glndulas salivares recente
ou no passado. Algumas perguntas devem ser necessariamente respondidas para
construo do raciocnio diagnstico.
Todos percebem? Caso no haja alterao no momento do exame importante
ceritificar-se que mais pessoas alm da me ou pai j descreveram a alterao
ou que seja trazida alguma documentao fotogrfica. Vacinao completa?
Apesar da comprovao da imunizao no excluir alguns processos infecciosos
incluindo o vrus da caxumba, direciona o raciocnio diagnstico para outras
etiologias, principalmente em processos recidivantes com o da paciente acima.
Outras queixas antecedem/sucedem o aumento de volume? Prdromos de
quadros infecciosos virais corroboram nesse raciocnio etiolgico, assim como
comprometidmento sistmico (febre, piora do estado geral) podem indicar
quadros bacterianos e queixas articulares e/ou oftalmolgicas apontam no sentido

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de processos autoimunes. A presena de manifestes relacionadas ao nervo facial

devem sempre apontar no sentido de um processo com elevado risco de malignidade.
H dor no local e/ou hiperemia? Em geral, as caractersticas inflamatrias
locais acompanham a grande maioria dos processos agudos e recidivantes,
sendo bastante inespecficas, com as ressalvas para manifestaes muito intensas
que seguem distenses rpidas (obstruo) e infeces bacterianas. Por outro
lado, crescimentos com sinais flogsticos menos intensos e no intermitentes,
obviamente devem encaminhar o raciocno diagnstico no sentido das tumoraes
(benignas ou malignas). O aumento do volume regride espontaneamente e de
forma completa? Essa resposta contribui para o diagnstico diferencial entre
quadros inflamatrios, especficos ou no, e processos expansivos (benignos
ou malignos). Medicaes em uso (anti-histaminicos, psicotrpicos)? Essas
medicaes podem levar a alteraes das glndulas salivares pela diminuio
da produo de saliva. Outros problemas de sade? (metablicos, cirrose,
deficincia B12, Sjgren e granulomatoses).
As doenas citadas, entre outras, podem cursar com deteriorao do tecido
glandular e ocorrncia de sialodentite crnica.
Diagnstico diferencial
Parotidite viral (caxumba)
Parotidite recorrente da infncia
Sialolitase
Doenas reumatolgicas (Sjgren) raro na populao peditrica
Infeces atpicas (tuberculose, actinomicose, sifilis, gonorria, doena
da arranhadura)
HIV/SIDA
Fibrose cstica
Tumores benignos
Tumores malignos
Caxumba
Apesar das afeces das glndulas salivares serem incomuns na populao
peditrica e a maior parte dos casos serem infeces pelo vrus da caxumba,
nem todos os processos tm essa etiologia. Sendo assim por que no pensar em
Parotidite Viral para quadros como o de Natlia? Desde a implementao da
vacina para o vrus da caxumba, em 1967 ocorreu uma dramtica diminuio
da sua incidncia. Diferente do caso exemplificado, normalmente quadros de
caxumba se acompanham de manifestaes virais sistmicas tpicas; 75% tm
alguma manifestao bilateral e um episdio confere imunidade permanente,
o que no permite quadros de sialoadenites recidivantes. Apesar de incomum,
outros vrus podem apresentar tropismo para o tecido das glndulas salivares
(citomegalovrus e coxsackie). Dessa forma em casos com manifestaes virais
concomitantes ao aumento de volume de glndulas salivares em paciente com
histria prvia de caxumba, pode-se tentar identificar o tipo viral envolvido
atravs de exames sricos (IgM e IgG especficos).
Fisiopatogenia da sialoadenite crnica
Embora existam vrios possveis fatores etiolgicos, a diminuio da produo

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de saliva e/ou obstruo com estase salivar so os principais elementos. Com o

fluxo salivar diminuido ocorre infeco ascendente da cavidade oral. As infeces
determinariam irregularidades ductais multifocais que acabam evoluindo para
estenoses parciais. As obstrues parciais determinam reteno salivar e dilatao
ductal que por sua vez levam a mais infeces, com formao de muco e
ps, propiciando um crculo de reteno salivar/ infeco, com intervalos de
recorrncia variveis.
Fatores que predispem s sialadenites agudas e crnicas
Sialoadenite Aguda
Desidratao/obstruo
Hiposalivao
Estase
Bactrias orais
Elementos txicos dos ductos para o parnquima.
Abscessos mltiplos
Outras teorias
Sialoadenite Crnica
Ectasias ductais
Estenoses
Diminuio tecido secretor
Estase
Bactrias orais
Elementos txicos dos ductos para o parnquima.
Abscessos mltiplos
Outras teorias
Exames Complementares
Radiografia simples
De pouca utilidade, podendo demonstrar clculos na partida, que so radiopacos
em +/- 40%, enquanto na glndula submandibular, onde a presena de clculos
mais comum, somente +/- 20 % so radiopacos.
Ecografia
Relativamente sensvel para alguns processos csticos ou slidos, muito utilizada
por no ser invasiva e ser de grande disponibilidade. No caso especfico das
sialoadenites crnicas, esse exame pode variar sua capacidade diagnstica para
sialoectasias ductais, sendo considerado por alguns autores como semelhante
sialografia. Lembrar que exames normais no excluem a presena de doena
(falsos negativos).
Sialografia
Exame invasivo pela manipulao do sistema ductal e pela necessidade de
exposio ao contraste. A identificao de deformidades tipo salsicho ou, em
ltima instncia, extravazamento de contraste para o parnquima, diagnstica
de um processo crnico degenerativo do sistema ductal. Pode ser utilizado para
classificar graus de deformidade do sistema ductal.
Tomografia computadorizada
Identifica aumento da densidade do parnquima pela fibrose e infiltrado

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inflamatrio. A utilizao de contraste concomitante pode identificar ectasias

ductais de forma mais precisa que a sialografia. Mais til em casos de diagnsticos
diferencias com leses tumorais.
Ressonncia Magntica (SIALOMRI)
Considerado por muitos como provvel padro-ouro para o diagnstico pela
capacidade de estudar tanto o parnquima glandular como o sistema ductal sem
necessidade de contraste, pois a prpria saliva pode ser utilizada com tal objetivo
(SIALOMRI). Entre as limitaes, alm dos custos, a necessidade de equipes
treinadas para sua interpretao e a demora do exame, fazendo com que em
crianas dificilmente consigam realizar o exame sem sedao ou anestesia geral.
Sialoendoscopia
Mtodo novo permite visualizar o sistema ductal e limpar o acmulo de debris
orgnicos e inorgnicos (clculos) e dilatar parte do sistema ductal. Tambm
considerada invasiva pela necessidade de dilatao do sistema ductal e
introduo dos equipamentos de endoscopia e alas de remoo de debris e pela
sedao ou anestesia geral em crianas, alm do custo elevado. Apesar dessas
possveis limitaes, a sialoendoscopia passa a representar uma nova esperana
na abordagem das patologias das glndulas salivares, pois, alm de possibilitar o
diagnstico, permite o tratamento atravs da remoo de diferentes tipos de debris
que estejam contribuindo para a fisiopatogenia do processo. Naqueles casos, com
recidivas to freqentes que a criana no possa ter uma vida normal, e a retirada
da glndula seja uma alternativa, a sialoendoscopia passa a ser uma etapa prvia,
mandatria, se disponvel.
Parotidite recorrente da infncia
Com exceo da caxumba, com quadro obrigatoriamente agudo, a parotidite
recorrente da infncia o diagnstico mais comum em quadros crnicos nessa
faixa etria. Mais comum em meninos, tem pico entre trs e seis anos de idade.
Caracterizam o quadro: aumento da glndula com hiperemia e dor moderados,
com repercusses sistmicas leves ou associada febre a mal estar, com durao
de 4-7 dias at semanas, intercalados por perodos normais de semanas a meses.
De etiologia indefinida, possui teorias genticas, alrgicas, processos autoimunes
(Sjgren) e por imunodeficincias. Assim, quadros recidivantes de parotidite,
antes de receber o diagnstico de parotidite recorrente da infncia devem ser
investigados quanto a possibilidade de algum processo patolgico subjacente
como SIDA e processos autoimunes.
O comprometimento unilateral mais freqente, podendo ocasionalmente
evoluir para um abscesso intraglandular. H produo de saliva clara, associada
a flocos brancos atravs do ducto principal. A presena de ps caracteriza mais
uma parotidite supurativa, mas no exclui o diagnstico de parotidite recorrente.
As bactrias envolvidas costumam ser da prpria cavidade oral com pouca
agressividade, como o Streptococcus viridans. Apesar de no ser considerada uma
sialolitase, os debris orgnicos acumulados pelo sistema ductal determinam estase
da mesma forma que um sialolito inorgnico. Todavia, diferente das sialolitases
que ocorrem mais freqentemente na glndula submandibular, sendo inclusive
uma das maiores causas de indicao de submandibulectomias, o processo aqui

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em discusso, acomente mais as partidas.

A capacidade diagnstica da ecografia pode variar de 18 a 86% na literatura.
Em decorrncia da sua baixa invasividade acaba sendo indicada de rotina.
J a sialografia, ao demonstrar imagens tipo salsicho, que so resultado das
deformidades do sistema ductal (sialoectasias ductais puntiformes), considerada
diagnstica do processo inflamatrio crnico da glndula. Por outro lado, um
exame invasivo, no qual alm da manipulao, h o risco de alergia ao contraste
e necessidade de equipes de radiologia experientes para realizao do mesmo. Na
tomografia computadorizada h aumento da densidade pelo infiltrado celular e
fibrose, no sendo um exame de muito auxlio para esse diagnstico especfico,
servindo mais na suspeita de diagnstico diferencial com tumoraes. A introduo
de contraste antes da tomografia gera uma sialo CT, sendo possvel definir com
maior preciso as alteraes ductais caracterticas do processo obstrutivo crnico.
A sialoressonnica (SIALOMRI), por muitos citada como padro-ouro, possibilita
a identificao das alteraes ductais tpicas, sem a necessidade de injeo de
contraste, j que a prpria saliva serve para tal fim. Os achados mais fidedignos
sobre as condies do sistema ductal so obtidos por exames vily T2-weighted
3D FSE, enquanto alteraes do parnquima glandular so pelo 2D T2-weighted
images. Desvantagens da SIALOMRI estariam no tempo necessrio para a
execuo do exame, na dificuldade que alguns centros esto demonstrando na
obteno de imagens claras do sistema ductal, custo e pacientes claustrofbicos.
Histologicamente, bipsias de processos crnicos se assemelham aos da Sndrome
de Sjgren. comum haver reverso do quadro clnico a partir da adolescncia, do
contrrio pode evoluir para necrose das clulas acinares e progressiva substituio
do tecido til por clulas linfides e tecido fibroadiposo.
At alguns anos, diante de quadros muito frequentes, onde outros diagnsticos
especficos foram afastados e as condutas no invasivas no repercutiam em alvio
da clnica, a remoo da glndula salivar afetada estava indicada. Nos ltimos
anos, o desenvolvimento tecnolgico, com miniaturizaes de equipamentos
endoscpicos proporcionou o advento da teraputica endoscpica das glndulas
salivares. Alm de contribuir no diagnstico atravs da visualizao de patologias
diversas (clculos, estenoses, etc), o procedimento permite dilataes das
estenoses, lavagem do contedo ductal e instilao de anti-inflamatrios e
antibiticos, alm da colocao de sialostents temporrios no sistema ductal
salivar. Apesar de no haver evidncias contra seu benefcio, em relao a outras
teraputicas invasivas, esse procedimento vem ganhando espao pelo sua pequena
invasibilidade, em relao remoo completa da glndula.
Doenas reumatolgicas (Sjgren)
Rara entre crianas, essa doena autoimune deve ser lembrada entre os diagnsticos
diferenciais pela importncia de um diagnstico precoce. A infiltrao linfoctica
do tecido glandular o achado histolgico que, associado a demais aspectos
clnicos, levam ao diagnstico.
HIV/SIDA/AIDS
O comprometimento das glndulas salivares (principalmente partidas) nos
pacientes peditricos com HIV/SIDA/AIDS relativamente freqente. Apesar de

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ocorrer em pacientes que j apresentam graus variados de imunocompremetimento

e serem considerados sinal de pior prognstico, tambm podem ser uma das
primeiras manifestaes da presena do vrus no organismo. Sua abordagem
igual aos quadros sem etiologia definida.
Resumo diante de um quadro suspeito de parotidite recorrente da infncia
Hidratao, massagens e analgesia conforme a necessidade. Tranquilizar os
pais at a definio do diagnstico. A ecografia, apesar das limitaes, deve ser
solicitada pela baixa invasividade e possibilidade de diagnosticar leses slidas
e csticas e alteraes ductais. No caso da necessidade de outro exame para o
qual a anestesia geral seja necessria, discutir diante das hipteses diagnsticas e
disponibilidade tecnolgica, a indicao de uma SIALORESSONNCIA ou de
uma SIALOENDOSCOPIA. Lembrar que a endoscopia, alm de poder auxiliar
no diagnstico pela visualizao do sistema ductal, pode ter papel no tratamento
pela lavagem e instilao de antibiticos e corticosterides, com ou sem colocao
de sialostent para manter uma drenagem adequada. Do ponto de vista srico,
a investigao de imunodeficincias (HIV) e doenas autoimunes (Sjgren),
apesar de raras, devem ser descartadas. Quanto mais avanada a idade de incio
dos quadros de inflamao das glndulas salivares, maior a possibilidade dos
processos terem etiologia autoimune. A cirurgia (parotidectomia total, exerese
glndula submandibular) fica como ltima alternativa nos quadros recidivantes
incapacitantes.
Leituras recomendadas
1. Brook I. Diagnosis and Management of parotitis.Arch Otolaryngol Head and
Neck Surg. 118:469-71,1992.
2. Huisman TAGM et al. MRI of Chronic recurrent Parotitis in childhood. J
Comput Assist Tomogr 25:269, 2001.
3. Nahlieli O et al. Management of Chronic Recurrent Parotiditis:Current
Therapy. J Oral Maxillofac Surg 62:1150-55, 2004.
4. Qi S et al. Sialoendoscopic and Irrigation Findings in Chronic Obstructive
Parotitis. The Laryngoscope 115:541-45, 2005.
5. Leerdam CM, Martin HCO and Isaacs D. Recurrent parotitis of childhood. J.
Paediatr Child Health 631-34, 2005.