Manualmed Uci

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Unidade de Cuidados
Intensivos
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Manual de Rotinas, Procedimentos e

Normas de Orientao Teraputica
2002
Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica
NDICE
I.
INTRODUO ..................................................................................................................................................... 4
II. UCI DO HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO ..................................................................................... 5

Capacidades tcnicas e teraputicas ....................................................................................................................... 5
Admisses e altas da UCI ........................................................................................................................................ 6
Critrios de admisso.............................................................................................................................................................. 6
Altas e transferncias da UCI ................................................................................................................................................. 6
Apoio de outros Servios ......................................................................................................................................... 6

Organizao do processo clnico da UCI................................................................................................................ 7
Rotinas da UCI ........................................................................................................................................................ 8
Planigrama da UCI ................................................................................................................................................ 8
Visitas mdicas ....................................................................................................................................................................... 8
Reunies de servio ................................................................................................................................................................ 9
III. PROCEDIMENTOS INVASIVOS...................................................................................................................... 10

A- PROCEDIMENTOS DE ROTINA ................................................................................................................................. 10
Algaliao.............................................................................................................................................................. 10
Cateterizao de veia perifrica............................................................................................................................ 10
Cateterizao de veia central ................................................................................................................................ 11
Cateterizao arterial............................................................................................................................................ 12
Cateterizao de artria pulmonar........................................................................................................................ 12
Entubao endotraqueal........................................................................................................................................ 13
Drenagem pleural.................................................................................................................................................. 15
Paracentese ........................................................................................................................................................... 16
Colocao de sonda nasogstrica ......................................................................................................................... 17
Puno lombar ...................................................................................................................................................... 18
B- PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS ........................................................................................................................ 18
Broncofibroscopia ................................................................................................................................................. 18
Traqueostomia percutnea .................................................................................................................................... 19
Pacemaker endocavitrio ...................................................................................................................................... 19
Pericardiocentese .................................................................................................................................................. 21
IV. CONTROLO DA INFECO NOSOCOMIAL................................................................................................ 23
Tcnicas de assepsia.............................................................................................................................................. 23
Limpeza e desinfeco das instalaes.................................................................................................................. 23
Rotinas de substituio do material....................................................................................................................... 24
Normas de Isolamento ........................................................................................................................................... 25
Protocolo MRSA .................................................................................................................................................... 25
V- VENTILAO E OXIGENOTERAPIA ............................................................................................................. 26
Indicaes.............................................................................................................................................................. 26
Normas de orientao ventilatria ........................................................................................................................ 26
Modalidades ventilatrias do Servo Ventilador 300A........................................................................................... 27
Seleco da modalidade ventilatria..................................................................................................................... 27
Desmame do ventilador ......................................................................................................................................... 28
Protocolo para ventilao em decbito ventral..................................................................................................... 29
Oxigenoterapia ...................................................................................................................................................... 30
VI- NUTRIO........................................................................................................................................................... 32
Necessidades calricas e proteicas ....................................................................................................................... 32
Monitorizao........................................................................................................................................................ 33
Alimentao entrica ............................................................................................................................................. 33
Alimentao parentrica ....................................................................................................................................... 35
U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 2

VII- DEPURAO RENAL ...................................................................................................................................... 36
VIII- NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA........................................................................................... 40
Frmacos utilizados em patologia gastrointestinal............................................................................................... 40
Profilaxia da lcera de stress ................................................................................................................................ 40
Hemorragia digestiva ............................................................................................................................................ 41
Sedao e analgesia .............................................................................................................................................. 42
Bloqueio neuromuscular........................................................................................................................................ 43
Inotrpicos............................................................................................................................................................. 44
Vasodilatadores/antihipertensores ........................................................................................................................ 44
Anti-arrtmicos....................................................................................................................................................... 45
Cardioverso elctrica .......................................................................................................................................... 46
Hemoterapia .......................................................................................................................................................... 46
Transfuso de sangue............................................................................................................................................................ 46
Transfuso de plaquetas........................................................................................................................................................ 46
Plasma fresco congelado....................................................................................................................................................... 47
Criprecipitados...................................................................................................................................................................... 47
Anticoagulao...................................................................................................................................................... 47
Profilaxia do tromboembolismo venoso profundo................................................................................................................ 47
Anticoagulao teraputica................................................................................................................................................... 47
Antibioterapia........................................................................................................................................................ 49
Esquemas propostos em patologias frequentes na UCI......................................................................................................... 49
Monitorizao dos nveis sricos de antibiticos .................................................................................................................. 50
Broncodilatadores ................................................................................................................................................. 50
NORMAS DE ORIENTAO EM ALGUMAS PATOLOGIAS................................................................................................ 51
Infeco, SIRS e spsis .......................................................................................................................................... 51
Pneumonias nosocomiais no doente ventilado ...................................................................................................... 52
Sindromes coronrios agudos ............................................................................................................................... 54
Abordagem do doente em choque.......................................................................................................................... 60
Coagulao intravascular disseminada (CID) ...................................................................................................... 62
Sindrome de trombocitopenia induzida pela heparina .......................................................................................... 62
Abordagem diagnstica dos doentes com hiponatrmia ....................................................................................... 63
Quadros confusionais agudos................................................................................................................................ 66
Estado de mal epilptico........................................................................................................................................ 69
Intoxicao por organofosforados......................................................................................................................... 69
Intoxicao por paracetamol................................................................................................................................. 70
IX- TICA.................................................................................................................................................................... 72
Consentimento e disentimento ............................................................................................................................... 72
Suspenso ou no instituio de tratamento ......................................................................................................... 72
Critrios de morte cerebral ................................................................................................................................... 73
X- DOAO DE ORGOS ....................................................................................................................................... 74
I. Introduo
Este manual constitue uma orientao de trabalho para os mdicos que prestam servio na Unidade de
Cuidados Intensivos do Hospital do Barlavento Algarvio. Todas as normas e protocolos foram discutidas
pelos mdicos residentes da Unidade, constituindo uma tentativa de abordagem estandardizada de algumas
das situaes clnicas que surgem no dia-a-dia duma UCI. No pretende constituir a resposta definitiva para
todos os protocolos ou procedimentos executados em cuidados intensivos.
nosso objectivo promover a sua actualizao peridica, bem como adicionar progressivamente novos
protocolos. Esta verso constitue uma actualizao do primeiro manual, elaborado em 2000.
O modelo deste manual foi adaptado do Medical Manual do Royal Adelaide Hospital Intensive Care
Hospital (disponvel na Internet em http://health.adelaide.edu.au/icu ).
Dr. Carlos Glria

Dra. Filomena Alves
Dr. Juan Fernndez
Dra. Elizabete Quaresma
Dr. Jos Bau
Dr. Carlos Santos
Dr. Joo Munh
Enf. Fernando Aleixo
II. UCI do Hospital do BarlaventoAlgarvio

A Medicina Intensiva uma rea muitidisciplinar e multiprofissional (mdicos /enfermeiros/terapeutas)
que diz respeito abordagem e tratamento de doentes com (ou em risco de) falncia orgnica ou
multiorgnica por doena ou traumatismo. As Unidades de Cuidados Intensivos esto equipadas de forma a
fornecer um elevado nvel assistencial (tcnico e teraputico) a este grupo de doentes.
O Hospital do Barlavento Algarvio tem uma lotao de 250 camas tendo sido inaugurado em 1999. A UCI
integra-se no plano de desenvolvimento do HBA constituindo um factor fundamental para a melhoria dos
cuidados de sade prestados populao servida pelo hospital. A UCI do HBA tem uma lotao de 6
camas de cuidados intensivos e 9 camas de cuidados intermdios. Iniciou a sua actividade em 2 de Outubro
de 2000 com a abertura de 4 camas de cuidados intensivos.
A equipa mdica da UCI constituda por 3 mdicos a tempo inteiro e 3 mdicos a tempo parcial,
agrupados nas seguintes especialidades:
Pneumologistas:
Internistas:
Anestesistas:
Intensivistas:
Dr. Carlos Glria* assistente hospitalar graduado (director da UCI)

Dr. Joo Munh - assistente hospitalar graduado
Dra. Filomena Alves Martins* - assistente hospitalar
Dr. Carlos Santos - assistente hospitalar graduado
Dra. Elizabete Quaresma - assistente hospitalar graduado
Dr. Juan Fernndez* - assistente hospitalar
* mdicos a tempo inteiro
A equipa de enfermagem, constituda por 14 elementos, chefiada pelo Enfermeiro Fernando Aleixo.
Capacidades tcnicas e teraputicas

A UCI dispe das seguintes capacidades tcnicas e teraputicas:
Reanimao cardiorespiratria
Patncia das vias areas, incluindo:
entubao oro e nasotraqueal
traqueostomia percutnea
ventilao mecnica (invasiva e no invasiva)
Pacing cardaco temporrio (externo e endocavitrio)
Monitorizao cardaca contnua
Monitorizao oximtrica contnua
Monitorizao hemodinmica, incluindo:
monitorizao invasiva e no invasiva da presso arterial
monitorizao invasiva das presses na artria pulmonar e dbito cardaco
Aferio de gases no sangue arterial, electrlitos e metabolitos
Tcnicas contnuas de depurao/substituio renal; plasmaferese
Intervenes teraputicas com recurso a seringas infusoras
Equipamento porttil de suporte vital para transporte intra ou interhospitalar
Ecgrafo e ecocardigrafo
Aparelho porttil para radiografias simples
Intensificador de imagens
Admisses e altas da UCI

Critrios de admisso
1) Compete exclusivamente ao mdico de servio na UCI a deciso sobre a admissibilidade do doente na
Unidade.
2) Em termos genricos, consideram-se admissveis situaes como:
a) falncia respiratria com necessidade de suporte ventilatrio
b) falncia hemodinmica (choque sptico, cardiognico, etc)
c) ps-operatrios e politraumatizados no neurocirrgicos quando complicados por uma das situaes atrs
descritas
d) intoxicaes graves
3) No se justificar na maioria dos casos a admisso de doentes que, mesmo com recurso a cuidados
intensivos, tenham baixa probabilidade de sobrevivncia. Situam-se a este nvel situaes clnicas
terminais mesmo que se acompanhem de falncia respiratria ou hemodinmica (eg: neoplasias
avanadas, patologia neurolgica irreversvel, etc.).
4) No caso da lotao da UCI estar esgotada, a transferncia para outra unidade extrahospitalar de doentes
com necessidade de cuidados intensivos da responsabilidade da equipa escalada no servio de
urgncia.
Altas e transferncias da UCI
1) Os Servios de Medicina, Cirurgia, Cardiologia e Pneumologia constituiro a retaguarda da UCI,
devendo ser considerada prioritria a aceitao dos doentes com alta da unidade.
2) A transferncia de doentes da UCI para o SO ser excepcional e apenas se verificar quando se
constatar necessidade imperiosa de admisso na UCI dum doente crtico proveniente dum servio ou da
urgncia do HBA e desde que:
a) a lotao da UCI esteja esgotada e um dos doentes a internados esteja transfervel para o SO
mas no para uma enfermaria
b) haja acordo do mdico que se responsabilizar pelo doente sado da UCI durante a sua
permanncia em SO
c) haja acordo do chefe de equipa do Servio de Urgncia
3) Sero transferidos da UCI para outros hospitais doentes com:
a) complicaes neurocirrgicas
b) complicaes que impliquem cirurgia cardiotorcica
c) necessidade exclusiva de hemodilise
Apoio de outros Servios

1) Especialidades mdicas e cirrgicas: o apoio de outras especialidades (para consultoria e exames da
especialidade) feito por chamada e baseia-se nas escalas do servio de Urgncia, excepto quando o
respectivo responsvel de servio elaborar uma escala especfica para a UCI.
2) Patologia Clnica: no captulo Rotinas da UCI so definidos os princpios gerais dos exames
laboratoriais a pedir rotineiramente. A UCI dispe dum doseador de gases, electrlitos (Na, K, Ca, Mg)
e metabolitos (ureia, lactato), hemoglobina e hematcrito que permitir a realizao desses exames ao
longo do dia, sempre que considerado necessrio.

3) Imagiologia: as radiografias simples programadas so efectuados na Unidade, durante o perodo
matinal. Ser pedido o apoio do radiologista de servio para realizao de outros exames
(ecografia/TAC). As ecografias so efectuadas na prpria unidade, utilizando o ecgrafo pertencente
mesma. O transporte de doentes ventilados ou instveis para realizao de TAC far-se- sempre com
acompanhamento mdico e de enfermagem. No caso de ser necessrio utilizao de intensificador de
imagens (cateterismo da artria pulmonar, pacemaker endocavitrio) ser solicitada a colaborao do
tcnico radiologista que utilizar o aparelho existente na UCI.
4) Fisiartria: a UCI tem o apoio do servio de fisiartria para realizao de fisioterapia e cinesiterapia
respiratria. objectivo de mdio prazo a colocao a tempo inteiro de fisioterapeuta com experincia
em cinesiterapia respiratria.
Organizao do processo clnico da UCI

1) O processo clnico da UCI organizado em pasta de argolas com separadores.
a) da responsabilidade da secretria da Unidade a organizao de processos novos (em pastas
prontas a ser utilizadas) e reorganizao dos mesmos aps a alta da Unidade para envio ao Arquivo
Central.
2) Adopta-se a seguinte ordenao:
a) Registos clnicos (nota de entrada* e dirio clnico)
b) Folha de anlises
c) Folha de ventilao
d) Folha de bacteriologia*
e) Exames (ecografias, TAC, etc.) e procedimentos
f) Cpias impressas das radiografias do trax
g) ECG
h) Folha de hemodinmica*
* impressas da base de dados
i) Protocolos (ndices de gravidade*, etc.)
j) Folhas de teraputica*, medicao* e dilise
k) Processo administrativo
l) Registos de fisioterapia
m) Registos de enfermagem
n) Bolsa
3) A nota de entrada deve conter:
a) Todos os elementos relevantes da doena actual
b) Antecedentes pessoais
c) Exame fsico (no esquecer score de Glasgow)
d) Resumo dos exames efectuados
e) Lista de problemas / diagnsticos
4) Os registos dirios devem:
a) Ser elaborados no perodo matinal e preferencialmente sob a forma de lista de problemas
b) Registos adicionais apenas devero sero feitos nas seguintes situaes:
i) alteraes clnicas consideradas relevantes
ii) justificao de alteraes teraputicas
iii) justificao de procedimentos
5) Arquivo informatizado
a) utilizada uma base de dados informatizada (especfica para cuidados intensivos), que permite:
i) Introduo da identificao do doente
ii) Elaborao de nota de entrada
iii) Elaborao de folha de prescries teraputicas
iv) Elaborao de folha de registo de medicao
v) Elaborao de nota de alta

vi) Registo de procedimentos diagnsticos e teraputicos
vii) Registo de procedimentos cirrgicos
viii) Registo de ndices de gravidade
ix) Extraco de dados estatticos e pesquisas
b) A folha de teraputica e prescries e a folha de medicao so revistas e impressas diariamente
atravs da aplicao informtica
Rotinas da UCI
1) So consideradas rotinas de admisso na UCI os seguintes exames:
a) Exames laboratoriais
i) Hemograma *
ii) TP (INR) e PTT *
iii) ureia e creatinina *
iv) glicmia *
v) ionograma completo (sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio) *
vi) Bilirrubina total e directa *
vii) TGO, TGP, LDH, GGT, CPK *
viii) Protenas totais e albumina *
ix) PCR *
x) TP e PTT
xi) Serologias para VHB, VHC, VIH * (doentes com factores de risco ou estadia previsivelmente
prolongada na UCI)
xii) gasimetria arterial (excepto se fibrinlise) **
xiii) lactacmia **
* a efectuar no laboratrio
xiv) urina tipo II *
** a efectuar na UCI
b) Radiografia do trax
c) ECG
2) So consideradas rotinas dirias da UCI (incluindo fins de semana e feriados) os seguintes exames
a) Exames laboratoriais
i) Hemograma *
ii) Ureia, creatinina e glicmia *
iii) ionograma (sdio, potssio, clcio) *
iv) TGO, LDH, CPK *
v) PCR *
vi) gasimetria arterial (no doente ventilado) **
vii) lactacmia **
b) Radiografia do trax (no doente ventilado)
c) ECG (EAM, angina instvel)
3) Os enfermeiros da unidade concordam gentilmente em fazer as colheitas de sangue (linhas arteriais ou
punes venosas). As colheitas das rotinas dirias sero feitas s 7:00. Os mdicos faro as colheitas
femurais nos casos sem linha arterial ou com puno venosa difcil.
4) As rotinas sero bisemanais ou semanais em casos de permanncia prolongada na UCI
Planigrama da UCI
Visitas mdicas
1) Visita matinal (9:00)
a) acompanhada por:

i) mdico de sada de turno
ii) equipa mdica
iii) enfermeiro chefe
iv) enfermeiro que acompanhar o doente no perodo matinal
b) O enfermeiro responsvel pelo doente deve tambm transmitir a informao que considerar
relevante
2) Visita da tarde (14:30)
a) acompanhada por:
i) mdico de entrada de turno
ii) equipa mdica
Reunies de servio
Tm lugar s 6 feiras, s 9:30, com o seguinte planigrama:
Primeira semana do ms
Semanas intermdias
ltima semana
Reunio Administrativa
Temas clnicos
Journal Watch
afixado trimestralmente o plano com os temas e respectivos coordenadores.

s 4 feiras, s 9:30, feita a discusso dos doentes falecidos na semana anterior.
III. Procedimentos Invasivos

1) So considerados procedimentos de rotina na UCI:
a) Algaliao
b) Cateterizao de veia perifrica
c) Caterizao de veia central
d) Cateterizao arterial
e) Cateterizao da artria pulmonar
f) Entubao endotraqueal
g) Toracentese
h) Insero de dreno torcico
i) Paracentese
j) Colocao de sonda nasogstrica
k) Puno lombar
2) So considerados procedimentos especializados na UCI:
a) Broncofibroscopia
b) Traqueostomia percutnea
c) Colocao de pacemaker endocavitrio
d) Pericardiocentese
3) Os procedimentos invasivos especializados necessitam de consentimento assinado do doente ou
familiar, exceptuando-se situaes emergentes. Deve ser utilizado o impresso hospitalar prprio
(modelo PC - 34) aps explicao adequada dos objectivos e riscos do procedimento proposto.
A- Procedimentos de rotina
Algaliao
Indicaes
1) Standard na maioria dos doentes da UCI
Aspectos tcnicos
1) Tcnica assptica: luvas, mscara
2) Gel anestsico
3) Cateteres de silastic
Cateterizao de veia perifrica

Indicaes
1) Fibrinlise no EAM

2) Acesso rpido para reanimao (em doente sem CVC)
Aspectos tcnicos
1) Tcnica assptica: luvas
Cateterizao de veia central

Indicaes
1) Acesso venoso standard nos doentes da UCI:
a) Administrao de fluidos
b) APT, solues hipertnicas
c) Cateterizao da artria pulmonar
d) Tcnicas de depurao renal contnua e plasmaferese
e) Pacemaker endocavitrio
2) Monitorizao da PVC
Contraindicaes (relativas)
1) Utilizao de fibrinolticos (risco de puno arterial acidental)
2) Coagulopatias graves:
a) INR>2.0 ou PTT>50
- corrigir com vit. K / plasma fresco congelado
b) Plaquetas < 50.000
- transfundir 5 U. de C. plaquetrio
c) Coagulopatia no controlada - puncionar femural
Aspectos tcnicos
1) Catteres
a) Utilizar preferencialmente catter de triplo lmen de 15 cm
b) Catteres existentes na UCI
i) lmen simples: Vygon G14 (infuso de grandes volumes) e G17
ii) lmen duplo: Vygon G18+G18 com 20 cm
iii) lmen triplo: Braun G18+G18+G16 (15cm); Braun G18+G18+G16 (20 cm)
2) Local de puno
a) A jugular interna direita preferencial
b) Evitar a femural, excepto:
i) acesso venoso limitado (queimados)
ii) coagulopatia grave
3) Metodologia
a) Anestesia local (doentes conscientes)
b) Tcnica assptica estricta: bata esterilizada, luvas, mscara, barrete, cutasept
c) Sutura com seda 2/0
d) Controlar complicaes e verificar posicionamento com exame radiogrfico
Manuteno
1) Verificar diariamente sinais locais de infeco (inflamao, ps)
2) Substituir quando houver evidncia de:
a) Infeco sistmica
i) Febre de causa desconhecida
ii) Leucocitose persistente e no explicada
iii) Hemoculturas positivas para S. Epidermis, candida spp.)
b) Infeco local
c) Colocao do catter em condies no asspticas
3) Substituir com guia (guidewire exchange) apenas nas seguintes situaes:
a) obstruo ou leak de catter colocado h < 5 dias

b) acesso limitado a outra veia central (eg. queimados)
4) Manuteno da permeabilidade dos lmens
a) Perfuso com soro fisiolgico a 3cc/h
Cateterizao arterial
Indicaes
1) Monitorizao da presso arterial
2) Mltiplas colheitas de sangue
Contraindicaes
1) Utilizao de fibrinolticos
2) Nas coagulopatias graves evitar femural
Aspectos tcnicos
1) Catteres existentes na UCI
a) Radial/pediosa: leadercath Vygon G20 (8cm)
b) Femural: cateter Vygon lumen simples G18
2) Local de puno
a) Por ordem de preferncia: radiais, pediosas, femurais
3) Metodologia
a) Anestesia local (doentes conscientes)
b) Tcnica assptica estricta
c) Sutura com seda 2/0
Manuteno
1) Substituir quando houver evidncia de:
a) Infeco sistmica ou local (vg cateteres venosos centrais)
b) Isqumia distal
c) Falncia mecnica
2) Manuteno da permeabilidade do lmen
a) Flush contnuo de soro a 3ml/hora
3) Medio da presso
a) Fazer zeros ao nvel da linha axilar mdia
Cateterizao de artria pulmonar

Princpios gerais
1) A cateterizao da artria pulmonar no deve nunca atrasar as medidas de reanimao no doente em
choque
2) A cateterizao da artria pulmonar apenas dever ser feita por mdicos experientes na tcnica
3) No prolongar a cateterizao quando as aferies das presses forem desnessrias
Indicaes
1) Clculos hemodinmicos
a) Caracterizao/quantificao do choque (cardiognico, hiperdinmico, hipovolmico)
2) Medio das presses direitas
a) Hipertenso pulmonar aguda
b) Embolismo pulmonar

c) Tamponamento cardaco
3) Estimativa do pre-load/preenchimento ventricular esquerdo (POAP)
a) Insuficincia cardaca esquerda
b) Resposta administrao de volume
4) Aferio de shunt intracardaco (rotura aguda do septo ventricular)
Aspectos tcnicos
1) Catteres existentes na UCI
a) Simples
i) Baxter Swan-Ganz 7.5 (necessita Introflex 8)
ii) Baxter Swan-Ganz 7 (necessita Introflex 7)
b) Com via para pacemaker
i) Baxter Swan-Ganz Paceport 7.5 (necessita Introflex 8)
2) Protocolo de insero venosa igual ao dos CVCs
3) Aspectos especficos
a) Protocolo de insero
i) Introdutor com via lateral, vlvula hemosttica e bainha protectora
ii) Transducer para PAD (proximal) e para PAP (distal)
iii) Verificar o balo (rotura e posio centrada aps inflao)
iv) Flushar os lmens com soro heparinizado antes da insero
v) Fazer zeros ao nvel da linha axilar mdia
vi) Verificar limites de presso no monitor (0-40mmHg)
vii) Inserir o catter com o balo insuflado observando a curva de presso no transducer distal
(AD - VD - AP) at obter curva de encravamento: cerca de 40cm
viii) Desinsuflar balo e verificar curva de presso na AP; ajustar a distncia do catter de forma
que seja possvel obter curva de encravamento com 1-1,5cm de ar no balo
ix) Suturar o introdutor com seda 2/0 e encerrar a bainha protectora
b) Medio da presso de encravamento
i) medir as presses no final da expirao (ponto mais baixo no doente ventilado; ponto mais alto
no doente em ventilao espontnea)
c) Clculos hemodinmicos
i) Dbito cardaco
injectar 10ml de soro gelado
fazer pelo menos 3 medies
ignorar desvios superiores a 10%
ii) Variveis derivadas
registar na folha de hemodinmica o DC, IC, IVS, IRVS, IRVP, ITVE, ITVD
as variveis oximtricas no so medidas por rotina
Entubao endotraqueal
Princpios gerais
1) A EET um procedimento de elevado risco
2) Se prev uma entubao difcil pea ajuda. Chame o anestesista de servio!
Indicaes
1) Instituio de ventilao mecnica
2) Manuteno da patncia das vias areas:
a) Risco potencial queimados, evacuao (sobretudo se por via area)
b) Risco real epiglotite, trauma (procedimento de elevadssimo risco)
3) Proteo das vias areas
a) Doentes em risco de aspirao (coma, ausncia de reflexo gltico)
Aspectos tcnicos
1) A entubao orotraqueal standard na UCI
2) A entubao nasotraqueal pode estar indicada em casos de:
a) impossibilidade de abertura da boca
b) epiglotite
c) cirurgia da cabea/pescoo (no aplicvel na UCI do HBA)
3) Mtodos
a) Orotraqueal sob visualizao directa
b) Orotraqueal guiada por broncofibroscopia (doente no sedado)
c) Nasotraqueal cega (doente no sedado)
Tubos endotraqueais
1) sexo masculino 7.5 a 8.5mm (prender a 21-23cm)
2) sexo feminino 7 a 8mm (prender a 19-21cm)
Protocolo para entubao orotraqueal sob visualizao directa
1) Equipa: 1 mdico (2 se entubao previsivelmente difcil ou em doente muito instvel) e 2 enfermeiros
a) O mdico entubador coordena a entubao
b) Um enfermeiro para administrao de frmacos
c) Um enfermeiro para aplicao de presso cricoideia e ajuda ao mdico
2) Monitorizao mnima:
a) Monitorizao ECG
b) Oximetria
3) Procedimento
a) Pr-oxigenar com 100% de oxignio (3 a 4 minutos)
b) Administrar 250cc de colide IV (excepto no EAP)
c) Administrar propofol ou midazolan
d) Aplicar presso cricoideia
e) Introduzir laringoscpio e entubar
f) Insuflar o cuff
g) Confirmar entubao correcta atravs de auscultao pulmonar e epigstrica
h) Prender o tubo com nastro
i) Conectar o doente ao ventilador confirmar parmetros
j) Assegurar sedao adequada; ponderar relaxante muscular
k) Colocar tubo naso ou orogstrico
l) Radiografia do trax
m) Gasimetria arterial reajustar parmetros do ventilador
4) Manuteno
a) Verificao da presso do cuff (pelo menos uma vez por turno de enfermagem)
i) Volumtrica introduo de ar suficiente para selar fugas + 1 ml (a verificao das fugas
controlada pela auscultao da traqueia)
ii) Manomtrica (20-25cmH2O)
b) Fuga de ar persistente
i) Fazer laringoscopia sempre que so necessrios mais de 5ml de ar para evitar fugas
ii) Confirmar que o tubo no est herniado acima das cordas vocais
iii) S depois considerar que o cuff est roto
Protocolo para entubao fibroscpica
1) Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica
2) necessrio mais um enfermeiro para apoio broncofibroscopia
3) Restante equipa, material e monitorizao sobreponveis EOT por visualizao directa

4) Via nasotraqueal
a) Preparar a mucosa nasal com lidocana e neosinefrina (para evitar hemorragia)
b) Anestesiar as cordas vocais com spray de lidocana
c) Introduzir o tubo traqueal no espao nasal posterior
d) Introduzir o fibroscpio atravs do tubo, visualizar cordas vocais e entrar na traqueia
e) Avanar o tubo ao longo do fibroscpio
f) Confirmar posicionamento por viso endoscpica
5) Via orotraqueal
a) Anestesiar as cordas vocais com spray de lidocana
b) Introduzir o tubo traqueal no fibroscpio
c) Introduzir o fibroscpio pelo boca atravs de tubo de Gedel (perigo de danificao do fibroscpio
por mordedura)
d) Visualizar cordas vocais e entrar na traqueia
e) Avanar o tubo ao longo do fibroscpio
f) Confirmar posicionamento por viso endoscpica
Protocolo para substituio de tubo endotraqueal
1) equipa e monitorizao iguais entubao de novo
2) Procedimento (reentubao orotraqueal sob visualizao directa)
a) Colocar FiO2 a 100% e alterar modalidade para controlada
b) Assegurar suficiente sedao
c) Fazer laringoscopia (aspirao, identificao anatmica, verificar se h edema)
d) Se a laringe claramente visualizada e no h edema:
i) aplicar presso cricoideia
ii) extubar sob viso laringoscpica
iii) reentubar
e) Se a laringe no claramente visualizada ou est edemaciada:
i) considerar ajuda de anestesista
ii) considerar entubao guiada por broncofibroscopia
iii) preparar set de traqueostomia percutnea (em stand-by)
Protocolo de extubao
1) Equipa e monitorizao iguais ao necessrio para a entubao
2) um procedimento mdico!
3) Deve ser efectuado preferencialmente durante a manh
4) Critrios para extubao:
a) Manuteno de reflexos larngeos e da tosse
b) Reserva pulmonar adequada:
i) FR:
<30/min
ii) CVF:
>15ml/kg
iii) PaO2/FiO2: <200
5) Aps a extubao todos os doentes devem fazer oxignio suplementar
Drenagem pleural
Indicaes
1) Pneumotrax
2) Pneumotrax hipertensivo (pode ser necessrio toracostomia emergente com agulha)
3) Hemotrax
4) Empiema ou derrame metapneumnico complicado (loculado)
5) Derrame pleural sintomtico

Aspectos tcnicos
1) Toracostomia emergente com agulha (pneumotrax hipertensivo)
a) Introduzir Abocath 16G na linha clavicular mdia, 2 ou 3 espao intercostal
b) Colocar sempre drenagem subaqutica depois deste procedimento
2) Toracentese diagnstica (derrame pleural)
a) Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
b) Introduzir Abocath n 12-14G
c) Remover a agulha e conectar torneira de 3 vias
d) Aspirar pelo menos 30cc de lquido (3 frascos de 10cc) e seringa de gasimetria:
i) 1 frasco- exame citoqumico (protenas, glucose, LDH)
ii) 1 frasco- ADA e outras anlises
iii) 1 frasco- exame citolgico (laboratrio de anatomia patolgica)
iv) Seringa de gases pH
3) Toracentese evacuadora (derrame pleural sintomtico)
a) Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
b) Introduzir Pneumocath
c) Drenar passivamente e de forma intermitente
d) Registar volume drenado e aspecto macroscpico
4) Drenagem subaqutica
a) Tcnica assptica estricta (luvas, mscara, barrete, bata esterilizada)
b) Puncionar preferencialmente ao nvel da linha axilar mdia, 3 ou 4 espao intercostal
c) Calibre do tubo:
i) pneumotrax e derrame pleural 22, 24 ou26F
ii) empiema e hemotrax 28, 30 ou 32F
d) Procedimento:
i) Anestesia local (doente vigil)
ii) Inciso de ~2cm, paralela ao espao intercostal
iii) Disseo com forceps at penetrar no espao pleural
iv) Introduzir o tubo (de preferncia sem o trocar introduzido) - dirigir para cima e anteriomente
nos pneumotorax e para baixo e posteriormente nos derrames
v) Ligar a sistema de drenagem subaqutica
vi) Fixar com circular (seda 1/0)
vii) Controlar posicionamento com radiografia do trax
e) Retirar dreno (aps 24 horas de clampagem), se se verificar:
i) Haver resoluo radiogrfica
ii) Inexistncia de fstula broncopleural (drenagem borbulhante)
iii) Drenagem de lquido < 250ml/dia
f) Complicaes (minimizadas quando se utiliza a tcnica de disseo)
i) Lacerao pulmonar
ii) Pneumotrax
iii) Hemotrax
iv) Infeco (empiema)
v) Lacerao heptica ou esplnica (no puncionar abaixo do 5 espao intercostal!)
Paracentese
Indicaes
1) Diagnstico em doentes com ascite
2) Teraputica perante ascite sob tenso (paracentesese evacuadora)

Precaues
1) Organomegalias importantes
Material
1) Catter tipo abbocath
Tcnica
1) Tcnica assptica.
2) Doente em decbito dorsal
3) Anestesia local na zona de puno
4) Puncionar no ponto de unio dos 2/3 internos com o 1/3 externo duma linha imaginaria que une o
umbigo com a espinha ilaca anterosuperior. A puno faz-se perpendicular superficie abdominal,
aspirando at obteno do liquido ascitico
5) Na paracentese evacuadora, uma vez introduzido o catter, retirar a agulha e conectar a um sistema de
infuso, drenando o lquido por gravidade
6) Nas paracenteses repetidas devem repor-se 6-8 gr de albumina por cada litro de lquido ascitico
extrado
Complicaes
1) Fuga persistente de lquido asctico
2) Perfurao de ansa intestinal, da bexiga ou do tero
3) Hemorragia da parede ou intraperitoneal.
Colocao de sonda nasogstrica

Indicaes
1) Aspirao de secrees gastroduodenais em caso de parsia gstrica, leus, etc.
2) Nutrio entrica
3) Estudo e/ou eliminao do contedo gstrico (txicos, etc)
4) Preveno de broncoaspiraao em doentes com baixo nvel de conscincia ou problemas de deglutio
5) Diagnstico e vigilncia de hemorragia digestiva alta
Precaues:
1) doentes com varizes esofgicas
Material:
1) Sonda nasogstrica de diferentes calibres
2) Lubrificante
3) Saco colector
Tcnica:
1) No doente colaborante:
a) Decubito dorsal, elevando a cabeceira da cama 45
b) Depois de lubrificar a ponta da sonda, introduzi-la de forma suave pelo nariz (pela boca em caso de
suspeita de fractura da base de crneo) 45-50 cm, ajudando-se com os movimentos de deglutio
do doente.
2) No doente em coma:
a) Flexionar se possivel, a cabea e introduzir suavemente 40-50 cm
b) Em caso de no conseguir-se a sua colocao, pode recorrer-se sua colocaao com a ajuda de
laringoscpio e pinas de Magill
Em todos os casos deve comprovar-se a correcta colocao da SNG mediante a insuflao de 25-50 ml de
ar que deve produzir ruido hidroareo no epigastro, aspirao do contedo gstrico, e mediante radiografia
de trax
Complicaes:
1) Colocao na rvore traqueobrnquica
2) Broncoaspirao
3) Leso traumtica das fossas nasais, faringe e/ou esofgica.
Puno lombar
Indicaes
1) Diagnstico de doenas inflamatrias, infeces ou neoplasias do sistema nervoso central
2) Administrao intratecal de agentes diagnsticos ou teraputicos
Contraindicaes
1) Suspeita de hipertenso intracraneana (realizar nestes casos TAC craneano prvio)
2) Infeces na coluna dorsolombar
3) Coagulopatia
Material:
1) Agulha de puno lumbar (18-22 G)
2) Anestesia local.
Tcnica:
1) Tcnica assptica
2) Posio em decbito lateral, com pescoo, tronco e pernas flectidas (posio fetal ou genupeitoral).
Tentar a mxima flexo da coluna no plano anterior, mas mantendo as costas perpendiculares ao cho
3) Local de puno: espaos intervertebrais L3-L4 (corresponde linha que une ambas as cristas iliacas)
ou L4-L5
4) Anestesia local
5) Introduzir a agulha no ponto mdio entre as apfises espinhosas, perpendicularmente ao plano
transversal, e ligeiramente acima no plano longitudinal
6) Progredir cuidadosamente, rectificando a posio sem chocar com estructuras sseas, mas sempre
mantendo a linha mdia
7) Caracteristicamente sente-se uma diminuio brusca da resistncia ao atravessar o ligamento amarelo e
entrar no espao subaracnoideu. Nese momento retirar o fio guia e comprovar a sada de lquido
cefaloraquidiano (LCR). Se no se observar sada de LCR, primeiro girar a agulha e posteriormente
modificar a profundidada da mesma
8) Cobrir a zona com um penso estril, mantendo o doente em decbito supino durante algumas horas
Complicaes
1) Locais (hematoma, infeco, dor lombar, radiculalgia).
2) Cefaleia ou meningismo ps-puno (relacionado com o volume de LCR extraido).
3) Infeco epi ou subdural.
4) Herniao enceflica (por hipertenso intracraniana).
B- Procedimentos especializados
Broncofibroscopia
Princpios gerais
Indicaes
1) Entubao traqueal difcil
2) Atelectasia refractria cinesiterapia
3) Colheitas para exames bacteriolgico/citolgico
a) Lavado brnquico

b) Lavado Broncoalveolar (LBA)
c) Escovado brnquico protegido
4) Extrao de corpos estranhos
Aspectos tcnicos
1) Contraindicada em doentes entubados com tubos<7.5mm
2) Sedao!
3) Aumentar FiO2 para 100% 2-3 minutos antes de iniciar o procedimento
4) Diminuir ou suspender PEEP, se possvel
5) Se possvel no aspirar antes de fazer as colheitas (contaminao)
Protocolo para entubao fibroscpica
1) Vg entubao traqueal
Traqueostomia percutnea
Princpios gerais
Indicaes
Protocolo
1) Verificar coagulao (TP e PTT) e plaquetas
2) Colocar FiO2 a 100%
3) Colocar rolo transversal debaixo dos ombros para hiper-extenso do pescoo
4) Retirar tubo traqueal at s cordas vocais (colaborao obrigatria de anestesista)
5) Localizar 2 anel abaixo da cartilagem cricide
6) Anestesiar com lidocana e adrenalina
7) Inciso da pele com 1,5 a 2cm e dilatao com frceps
8) Palpar o anel com o 5 dedo
9) Introduzir agulha ~1 cm (verificar sada de ar) e introduzir o abocath
10) Confirmar novamente sada de ar
11) Introduzir guidewire e retirar abocath
12) Avanar dilatador vrias vezes
13) Introduzir forceps e dilatar 2 a 3 vezes (primeiro pele e tecido celular subcutneo, depois o anel)
sente-se resistncia para ultrapassar a traqueia
14) Introduzir sonda traqueal com o introdutor e fixando a traqueia com a mo esquerda
15) Retirar o guidewire e depois o introdutor
16) Aspirar secrees
17) Fixar com pontos e com nastro
18) Confirmar posicionamento com radiografia
Pacemaker endocavitrio
Princpios gerais
2) habitualmente necessrio controlo fluoroscpico durante a introduo

Indicaes mais frequentes
1) BAV completo com sncope, sinais de baixo dbito ou em situao de insuficincia cardaca refractria
a teraputica mdica ou com frequncia cardiaca inferior a 40/min.
2) Bloqueio bifascicular no EAM (sobretudo anterior)
3) Intoxicao grave com beta-bloqueantes ou digitlicos
4) Disfuno sinusal sem ritmo compensador
Modos de estimulao
Para denominar os modos de estimulao usa-se um cdigo composto por 3 letras. A primeira letra designa
a cmara estimulada (O= nenhuma, A= aurcula, V=ventrculo, D= ambas (aurcula e ventrculo), a
segunda letra designa a cmara cuja actividade intrnseca se detecta e a terceira o modo de resposta perante
a actividade intrnseca (O= nada, T= estimula, I= inibe, D=ambos: estimula e inibe)
1) Modos de estimulao unicmara:
a) AOO: Estimula a aurcula independentemente da sua actividade intrnseca.
b) AAT: Estimula a aurcula na ausncia de actividade intrnseca da mesma.
c) AAI: Estimula a aurcula s na ausncia de actividade intrnseca da mesma.
Estes modos (AOO, AAT e AAI) s esto indicados quando a conduo AV normal, por exemplo
na disfuno sinusal isolada. utilizado habitualmente o AAI.
d) VOO: Estimula o ventrculo independentemente da sua actividade intrnseca
e) VVT: Estimula o ventrculo na ausncia da actividade intrnseca do mesmo.
f) VVI: Estimula o ventrculo s na ausncia de actividade intrnseca do mesmo. Este o modo de
eleio de estimulao unicmara no BAV sincopal.
2) Modos de estimulao bicmara:
a) DOO: Ambas cmaras sero estimuladas independentemente da sua actividade intrnseca.
b) DVI: Estimula ambas cmaras mas s faz o sensing da actividade elctrica no ventrculo. Na
ausncia de actividade ventricular ambas cmaras sero estimuladas.
c) DDI: Estimula e faz o sensing em ambas cmaras. um aperfeioamento do modo anterior (DVI)
e previne a estimulao auricular competitiva. eficaz no padro taquicardia-bradicardia da
doena do ndulo sinusal com conduo AV intacta.
d) VDD: Faz o sensing em ambas cmaras mas estimula s o ventrculo. No estimula a aurcula, s
monitoriza a sua actividade para sincroniz-la com a estimulao ventricular.
e) DDD: Estimula e faz o sensing em ambas cmaras. Na ausncia de actividade intrnseca, ambas
cmaras sero estimuladas. Este modo de estimulao, que essencialmente usado para tratar
BAV, apresenta a vantagem de preservar a normal sincronia AV e assegurar a adaptao
fisiolgica da frequncia cardaca ao exerccio. a forma de pacing mais utilizada na estimulao
bicmara.
3) atraso auriculo-ventricular (AV Delay) o intervalo de tempo entre um estmulo auricular e um
estmulo ventricular. O seu valor standard de 150 mseg.
Aspectos tcnicos
1) Tcnica assptica estricta
2) Anestesia local no doente vigil
3) O procedimento deve ser efectuado com controlo fluoroscpico
4) Procedimento
a) Puncionar preferencialmente a veia jugular interna direita (em situaes de urgncia pode ser
prefervel a subclvia).
b) Colocar introdutor Bard 6F ou 8F.

c) Introduzir electrocateter Biotronik (6F) de 2 elctrodos (para estimulao unicmara) ou de 4
elctrodos (para estimulao bicmara) atravs do introdutor at a extremidade contactar a parede
do ventrculo direito (com controlo fluoroscpico).
d) Conectar ao gerador Pace Medical com frequncia cerca de 10 batimentos acima da frequncia
do doente.
e) Seleccionar o modo VVI e colocar a estimulao ventricular em 20V, e decrescer lentamente o
voltagem at que perda da captura ventricular. Este o chamado limiar de estimulao ventricular.
So aceitveis limiares de 0,5-1V. Se o limiar ventricular permanece acima de 1V, tenta-se
recolocar o electrocateter. Incrementa-se a voltagem para fornecer um ampla margem de segurana
(at 3-4 vezes o limiar). recomendvel rever o limiar diariamente. Em estimulao bicmara
utiliza-se o mesmo processo em modo AAI ou DVI com os elctrodos aurculares conectados aos
terminais auriculares do gerador. O limiar de estimulao aurcular de 2V (mximo). Precauo:
o modo AAI no pode ser usado em doentes com BAV mal tolerado.
f) Para determinar o limiar de sensibilidade ventricular, coloca-se em modo VVI e com o valor de
estimulao ventricular no limiar, e coloca-se o valor de sensibilidade num valor com sensibilidade
efectiva; reduz-se a frequncia 10/min abaixo da frequncia intrnseca do doente (sempre que seja
bem tolerado clinicamente pelo doente), e aumenta-se o valor de sensibilidade at que estimule o
pacemaker (limiar de sensibilidade). O valor normal do limiar de sensibilidade ventricular como
minimo de 2,5 mV. Depois diminue-se o valor de sensibilidade at 3-4 vezes menos que o limiar.
Na estimulao bicmara faz-se o mesmo processo em modo AAI ou DDD. O limiar de
sensibilidade aurcular deve ser de 1 mV (mnimo).
g) Quando o electrocateter posicionado, retirar cuidadosamente o introdutor para evitar o seu
deslocamento.
h) Suturar pele com seda 1/0
i) Radiografia do trax para controlo do posicionamento e das complicaes.
Complicaes
1) As prprias da cateterizao venosa central (pneumotorax, hemotorax, puno arterial, etc)
2) Perfurao do ventrculo direito com possvel tamponamento pericrdico: soluos, dor pericardtica,
elevao sbita do limiar do pace-maker, e aumento da silhueta cardaca cardaca na radiografia do
trax
3) Problemas mecnicos (rotura do elctrodo, conexes inadequadas).
Pericardiocentese
Princpios gerais
4) habitualmente necessria a realizao de ecocardiografia
Indicaes
5) Derrame pericrdico sintomtico (tamponamento)
Complicaes
1) Arritmias
2) Tamponamento cardaco!
3) Lacerao do miocrdio
4) Pneumotorax, pneumopericrdio
5) Lacerao heptica
Aspectos tcnicos
5) Tcnica assptica estricta

6) Anestesia local no doente vigil
7) O procedimento mais fcil se for guiado por ecocardiografia
8) Procedimento
a) Pequena inciso abaixo do apndice xifoideu
b) Inserir seringa com agulha num ngulo de 45 em relao ao eixo horizontal e dirigida ao ombro
esquerdo
c) Progredir lentamente aspirando sempre
d) Inserir catter de lmen nico por tcnica de Seldinger
e) Confirmar posicionamento por ecocardiografia
f) Controlar pneumotrax (radiografia do trax)
g) Suturar com seda 1/0
IV. Controlo da infeco nosocomial

1) A preveno, controlo e monitorizao da infeco nosocomial constitue uma prioridade na estratgia
de funcionamento da UCI.
2) providenciada formao especfica sobre prticas de assepsia a todos os tcnicos que trabalham na
UCI (mdicos, enfermeiros, auxiliares, tcnicos)
Tcnicas de assepsia
1) Lavagem das mos- a medida mais eficaz de controlo da infeco nosocomial!
a) Lavagem antisptica das mos
i) feita com sabo lquido Baktolin durante cerca de 30 segundos
ii) deve ser efectuada quando iniciar o trabalho, fazer uma pausa, reiniciar o trabalho e sempre
que houver contacto com produtos orgnicos (urina, secrees, etc.)
b) Desinfeco alcolica das mos
i) feita com soluo alcolica Sterillium, que se encontra distribuida em vrios locais da UCI
ii) no substitue a lavagem higinica das mos
iii) no deve ser aplicada sobre as mos molhadas e deve-se aguardar que a soluo seque aps a
aplicao
iv) utilizada sempre que se contacta com o doente (antes e depois!), excepto se for subtituida por
uma lavagem higinica das mos
c) Lavagem cirrgica das mos
i) feita na cuba de desinfeco da UCI com escovas no reutilizveis embebidas em soluo
antisptica de iodopovidona a 4%
ii) deve ser efectuada sempre que se pratica um procedimento invasivo
2) Barreiras protectoras
a) responsabilidade de cada profissional seleccionar as barreiras a utilizar em funo do tipo de
contacto previsto:
i) Luvas: sempre que haja contacto com sangue ou fluidos orgnicos e/ou para procedimentos
invasivos
ii) Mscara, barrete, proteco ocular: sempre que haja risco de projeco de gotculas e/ou para
procedimentos invasivos
iii) Bata, avental, botas se se prev a contaminao por material orgnico e/ou para procedimentos
invasivos
3) Desinfeco da pele dos doentes
a) deve ser efectuada sempre que se pratica um procedimento invasivo
b) feita uma desinfeco prvia pelo enfermeiro, utilizando Cutasept em spray
c) para a desinfeco a ser efectuada pelo mdico utiliza-se Cutasept corado lquido. S aps a
secagem ser iniciado o procedimento
Limpeza e desinfeco das instalaes

1) A limpeza e desinfeco das instalaes e equipamento efectuada de acordo com as orientaes da
Comisso de Controlo e Infeco Hospitalar

2) utilizada como soluo desinfectante o Dicloroisocianurato de sdio (Presept) em forma de
pastilhas de 2,5 gr diludas em 10L de gua
3) Mapa das rotinas de limpeza das instalaes e equipamento:
Tarefa
Frequncia
Limpeza do cho da UCI, sala de trabalho e sala de

tratamentos
Limpeza de casas de banho, sala de trabalho e tratamentos,
unidade do doente
Lavagem das paredes, janelas, vidros e baldes do lixo
turno (3 x dia)
Limpeza das grelhas de sada e entrada do ar
diria
semanal
mensal
Rotinas de substituio do material
Material
Traqueias do ventilador
Filtros / harmnios / suveis (anexos s traqueias)
Substituio
semanal
diria
Sistemas / prolongadores / torneiras de 3 vias
48-48 h
Kits de presso
72-72 h
Nutrio parentrica (sistema / torneira)

Nutrio entrica (sistema)
Sonda nasogstrica: 1- Levin
2- Flocare
diria
diria
10-10 dias
mensal
Alglias silastic
Urimeter
mensal
semanal
Sacos colectores
dirio e sos
Drenagem torcica
Tubos de aspirao
sos
sempre que mudado
o saco receptor
Normas de Isolamento
(consultar o Protocolo de Isolamento elaborado pela Comisso de Controlo de Infeco do HBA)
A UCI dispe de 5 camas em espao aberto e apenas de uma cama de isolamento, o que dificulta o
estabelecimento de barreiras fsicas quando h mais que um doente internado na UCI com indicao para
isolamento.
1) Tipos de isolamento
a) Isolamento de proteco: quando se pretende proteger o doente imunocomprometido de agentes
infecciosos provenientes dos outros doentes ou dos prestadores de cuidados
b) Isolamento de conteno: quando se pretende prevenir a transmisso de um agente infeccioso de
um doente para os outros e/ou para os prestadores de cuidados
i) Isolamento respiratrio: agentes transmitidos por gotculas (bacilo da tuberculose,
meningococo)
ii) Isolamento de contacto: microorganismos multiresistentes (estafilocos meticilino-resistentes,
acinectobater, pseudomonas, enterocos)
2) Normas de isolamento
a) definir o tipo de isolamento pretendido (proteco, respiratrio ou contacto) e regist-lo na folha de
prescries
b) transferir o doente para o quarto de isolamento
c) adoptar as medidas referentes a equipamento, pessoal, higiene, alimentao e visitas incluidas no
protocolo da CCIH.
d) no caso do quarto de isolamento estar ocupado comunicar o facto CCIH e seguir a seguinte
prioridade: 1- isolamento respiratrio; 2- isolamento de proteco; 3- isolamento de contacto
(exceptuam-se os casos de acinectobater baumanni multiresistente que tm prioridade mxima de
isolamento).
e) a transferncia da UCI para outro servio implica uma comunicao prvia da existncia de
necessidade de isolamento
3) Doentes transferidos doutras UCIs
a) colocar o doente no quarto de isolamento, sempre que possvel, aplicando-se isolamento de
contacto
b) aplicar protocolo MRSA
Protocolo MRSA
No ano 2001, 37% das infeces documentadas na UCI do HBA foram estafiloccicas. Destas, 80% foram
meticilino-resistentes. Para alm das medidas de controlo da infeco nosocomial descritas nas pginas
anteriores, adoptado o seguinte protocolo para conteno da infeco por MRSA:
1) Pesquisas de MRSA nas zaragatoas nasal e do perneo
a) so feitas a todos os doentes admitidos na UCI com:
i) mais de 24 horas de internamento hospitalar no HBA
ii) transferidos doutras instituies hospitalares, independentemente do tempo de internamento
b) as zaragatoas so repetidas de 7 em 7 dias, em todos os doentes internados na UCI
2) Doentes com zaragatoas positivas
a) Isolamento de contacto, se possvel no quarto de isolamento
b) Banho dirio com clorhexidina a 4% durante 5 dias
c) Aplicao nasal de mupiricina de 12-12h durante 5 dias
V- Ventilao e oxigenoterapia
Mechanical ventilation (Paul L. Marino)
Rule 1. The indication for mechanical ventilation is thinking of it
Rule 2. Intubation is not an act of weakness
Rule 3. Endotracheal tubes are not a disease, and ventilators are not an addiction
Indicaes
1) A deciso de iniciar ventilao mecnica baseia-se na maioria das vezes em critrios clnicos
(fadiga/exausto bvias, paragem respiratria eminente, incapacidade de ventilao, etc.)
2) O incio da ventilao no deve ser retardado para aferio de parmetros mecnicos ou gasimtricos
indiciadores da necessidade de ventilao
3) Parmetros objectivos que podem suportar o incio de ventilao mecnica, em casos clinicamente
borderline:
a) Parmetros mecnicos
i) Frequncia respiratria
> 35/min
ii) Volume corrente
< 5 ml/kg
iii) Capacidade vital
< 15ml/kg
b) Parmetros gasimtricos
i) PaO2 (com FiO2 > 40%) < 75 mmHg
ii) PaO2/FiO2
< 150
iii) P(A-a)O2
>350mmHg
iv) PaCO2 > 60mmHg + pH < 7.20
Normas de orientao ventilatria

1) Optimizar oxigenao
a) FiO2 suficiente para manter oxigenao adequada, evitando perodos prolongados com FiO2>60%
b) PEEP (5-10cmH2O) para manter a patncia alveolar (capacidade residual funcional) e reverter
auto-PEEP
c) Inverse-ratio ventilation se necessrio
2) Optimizar ventilao
a) Ajustar o PCO2 de acordo com os valores pr-doena aguda
b) Ventilao protectora nos doentes com baixa compliance ou resistncias elevadas
3) Optimizar interface doente-ventilador
a) Reduzir o esforo ventilatrio usar presso de suporte (pelo menos 5 cmH2O) em todos os
doentes ligados ao ventilador
b) Prevenir o gas trapping monitorizar e instituir auto-PEEP
4) Prevenir o baurotrauma
a) Instituir nveis adequados de sedao
b) Limite mximo de presso 40 cmH2O (em todas as modalidades)
c) Ajustar os valores de forma presso de planalto no ultrapassar os 35cmH2O
d) Usar modalidades pressuromtricas (presso controlada ou presso de suporte) nos doentes com
baixa compliance ou resistncias elevadas

e) A hipercpnia permissiva , em doentes extremos, a nica possibilidade de evitar leses de
barotrauma
f) No ultrapassar volumes correntes mximos de 10 ml/kg
Modalidades ventilatrias do Servo Ventilador 300A

O ventilador standard da UCI do HBA o Servo Ventilador 300A, que dispe das seguintes modalidades
ventilatrias:
Modalidades Controladas
Volume Control
VC
1- Aplicvel em doentes sem patologia pulmonar e

sem estmulo respiratrio (eg. patologia
neuromotora)
Pressure Control
PC
1- Modalidade standard de ventilao em doentes

com baixa compliance e/ou patologia obstructiva
2- Implica frenao do estmulo respiratrio
(sedao/paralisia)
Pressure Regulated Volume Control
PRVC
1- Aplicvel em doentes com baixa compliance e/ou

patologia obstructiva
2- O ventilador adapta progressivamente as presses
s alteraes da dinmica ventilatria do doente
Modalidades de Suporte
Volume Support
VS
1- No utilizada na UCI
Pressure Support
PS
1- Modalidade standard de suporte ventilatrio

parcial e desmame
Continuous Positive Airway Pressure
CPAP
2- Implica estmulo respiratrio intacto

1- No utilizada na UCI (utiliza-se em alternativa
PS+PEEP com recurso a PS mnimas de 5cmH2O)
Modalidades Mistas (Controladas + Suporte)

Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation based on Volume Control +
Pressure Support
SIMV(VC)+PS

com estmulo respiratrio irregular
Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation based on Pressure Control
+ Pressure Support
SIMV(PC)+PS
1- Aplicvel em doentes com patologia pulmonar e

Modalidades Mistas Automticas (Automode)

Volume Control/Support
VC/S

Pressure Control/Support
PC/S

Pressure Regulated Volume

Control/Support
PRVC/S

Seleco da modalidade ventilatria

1) As modalidades ventilatrias standard na UCI so:
a) Presso controlada (PC)
b) Presso de suporte (PS)
c) Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada (SIMV)

2) A implementao das restantes modalidades ser condicionada pela sua validao em doentes
seleccionados
Estmulo
respiratrio
Compliance
Pulmonar
Obstruo
das vias
areas
Modalidade
Exemplos
Ausente
Normal
No
1- VC
S. de Guillain-Barr em doente sem

estmulo respiratrio
Ausente / frenado
Normal
Sim
1- PC
2- PRVC
Mal asmtico en doente sedado /

curarizado
1- PC
ARDS em doente sedado/curarizado
2- PRVC
EAM com choque cardiognico
1- SIMV(VC)+PS
S. de Guillain-Barr com estmulo

respiratrio insuficiente ou irregular
Ausente / frenado
Diminuido / irregular
Diminuida
Normal
Sim ou No
No
2- VC/S
Normal
Sim
1- SIMV(PC)+PS
2- PC/S
DPOC agudizado em doente

parcialmente sedado
3- PRVC/S
Diminuida
Sim ou No
1- SIMV(PC)+PS
2- PC/S
Pneumonia em doente parcialmente

sedado
3- PRVC/S
Intacto
Normal
Sim
1- PS
DPOC em desmame
Intacto
Diminuida
Sim ou No
1- PS
Pneumonia em desmame
Medio do auto-PEEP
1) O valor do auto-PEEP apenas fivel no doente apneico (sedado ou curarizado)
2) Procedimento
a) confirmar ausncia de estmulo respiratrio
b) colocar boto de pausa (Pause Hold) em exp.
c) registar o valor de PEEP aps estabilizao (mnimo de 10 seg)
Desmame do ventilador
Princpios gerais
1) Os doentes com perodos curtos de ventilao por episdios agudos de insuficincia respiratria (eg.
intoxicao medicamentosa) no necessitam habitualmente de desmame do ventilador
2) Os doentes com perodos prolongados de ventilao mecnica necessitam habitualmente de perodos
prolongados de desmame
3) O desmame do ventilador deve ser sempre iniciado no perodo diurno.
4) No extenuar o doente no processo de desmame, o que pode criar ansiedade e falta de confiana
5) Nos casos de desmame difcil poupar o doente no perodo noturno (repouso)
Parmetros objectivos indiciadores de desmame possvel
1) Parmetros mecnicos
a) Frequncia respiratria
< 30/min
b) Volume corrente
> 5 ml/kg
2) Parmetros gasimtricos
a) PaO2/FiO2
> 200
b) PEEP
< 10 cmH2O

c) P(A-a)O2
d) PaCO2
< 350mmHg
< 60mmHg
Modalidades de desmame
1) SIMV(PC) + PS (com ou sem PEEP)
a) indicada em doentes com estmulo respiratrio diminuido ou irregular
b) til na fase inicial do desmame previsivelmente difcil
c) pode induzir uma sensao de falsa segurana por confiana excessiva na FR mnima do SIMV
(levando a perodos prolongados de hipoventilao)
2) PS (com ou sem PEEP)
a) indicada em doentes com estmulo respiratrio adequado
b) diminuir progressivamente os nveis de presso (sem baixar dos 5 cmH2O)
3) Tubo-T
a) Metodologia
i) aplicar o tubo-T com FiO2 idntico ao instituido no ventilador
ii) monitorizar a evoluo clnica:
manter o doente em espontneo enquanto se observar tolerncia
se o doente mostrar sinais de fadiga, reconectar ao ventilador e iniciar nova tentativa aps
estabilizao
b) Outros mtodos possveis:
i) perodos de 5 min de 1/1h seguidos de alargamento progressivo desses perodos
ii) perodos alternados de 1 hora de tubo-T alternando com 1h de conexo seguidos de alargamento
progressivo desses perodos
Protocolo para ventilao em decbito ventral

Princpios gerais
1) Colocar um doente ventilado em decbito ventral uma tarefa rdua e com os seguintes
inconvenientes:
a) Dificulta o acesso ao doente
b) Dificulta a aspirao de secrees
c) Comporta um risco elevado de extrao acidental do TET
d) Exige uma sobrecarga elevada de trabalho equipa de enfermagem
Indicaes
1) ARDS grave
a) PaO2 < 60mmHg, FiO2 > 80%
2) Factores anatmicos (eg. queimados no dorso)
Procedimento
1) Monitorizao/equipamento
a) monitorizao ECG
b) linha arterial e oximetria
c) capnografia, se possvel
d) equipamento de reentubao/reanimao em stand-by
2) Antes de virar o doente:
a) explicar o procedimento ao doente ou familiares (quando aplicvel)
b) confirmao sedao adequada; ponderar curarizao
c) fixar o TET ou a traqueostomia com nastro e adesivo
d) assegurar que as linhas e drenos tm comprimento suficiente para a rotao
e) aplicar pomada oftmica e encerrar as plpebras

f) substituir almofada por placa de gel
3) Metodologia
a) o mdico assume o controlo do procedimento; posiciona-se cabeceira e controla as vias areas
b) posicionar o doente em decbito dorsal com os braos ao longo do tronco
c) arrastar o doente para o lado da cama mais afastado do ventilador
d) colocar a mo e antebrao que faro a rotao inferior por baixo da bacia
e) rodar lentamente o doente no sentido do ventilador, vigiando o posicionamento da mo e antebrao
que esto por baixo do doente
f) posicionar a cabea lateralmente; confirmar encerramento das plpebras
g) confirmar TET, oximetria, capnografia, linhas invasivas e resposta hemodinmica
h) verificar reas de presso cutnea
i) colher sangue arterial para gasimetria
j) reposicionar cabea de 1/1h
4) Durao
a) se houver agravamento da oxigenao retomar decbito dorsal assim que possvel
b) se houver melhoria da oxigenao manter o decbito ventral durante 4-6 horasm
Oxigenoterapia
Princpios gerais
1) O objectivo fundamental da teraputica com oxignio evitar a leso tecidular decorrente da
hipoxmia
2) Vrias causas podem concorrer para a existncia de hipxia tecidual:
a) Hipoxmia Diminuio de PaO2/SatO2
b) Anmica Diminuio da hemoglobina
c) Estagnante Diminuio do dbito cardaco
d) Histotxica Diminuio da extraco perifrica de O2
Noo de Transporte
1) A administrao de oxignio constitue apenas um dos passos no tratamento da hipxia tecidual.
2) To importante como oxigenar o transporte de oxognio para os tecidos: Transporte de O2 (DO2)=
DC x CaO2 em que DC o dbito cardaco e CaO2 o contedo arterial de O2 ( Sat.O2 x Hgb x 1,34 ) +
( 0,003xPaO2 )
3) A tentativa de aumento do transporte de O2 (DO2) apenas atravs do aumento da PaO2/Sat. atravs da
administrao de oxignio, para alm de pouco contribuir para o aumento do transporte, pode ser
deletrio (ver toxicidade).
Objectivos da Oxigenoterapia
1) manter SatO2>=90% e PaO2>=60 mmHg
2) manter FiO2 no ar inspirado <60%
Mtodos de administrao de Oxignio

1) Baixo dbito- FiO2 varivel, dependente do volume corrente e do padro respiratrio.
2) Alto dbito- FiO2 pr determinado independente do volume corrente ou padro respiratrio.
Mtodos de administrao de O2
SISTEMA
FLUXO DE O2 (L/MIN)
Cnula nasal/culos nasais
6-8
Mscara de Venturi
6-12
Mscara com reservatrio
8-12
CONCENTRAO DE O2
40-45%
35-55%
50-80%

Mscara com reservatrio
e vlvulas unidireccionais
10-15
90-95%
Sistemas de administrao de O2 de baixo dbito Vantagens e Desvantagens

1) Cnula ou culo nasal
a) Vantagens Conforto, possibilidade de o doente poder comer, falar ou tossir com a cnula/culo
colocados. Eficaz em situaes de hipoxmia moderada em que o clculo preciso do FiO2
desnecessrio.
b) Desvantagens FiO2 varivel com o padro respiratrio e o volume corrente sendo por isso pouco
fivel.
2) Mscaras de Venturi
a) Vantagens FiO2 mais elevados.
b) Desvantagens As mesmas dos sistemas anteriores. Desconforto associado dificuldade em falar
e impossibilidade de ingerir alimentos com a mscara colocada.
3) Mscaras com reservatrio
a) Vantagens Administrar altas concentraes de O2 no ar inspirado com FiO2 que podem rondar
os 100% (mscaras com mecanismos valvulares unidireccionais).
b) Desvantagens As mesmas das mscaras simples mais as decorrentes da administrao de O2 em
altas concentraes (ver toxicidade do O2).
Toxicidade do oxignio
A toxicidade do oxignio depende fundamentalmente de duas variveis: da concentrao de O2 no ar
inspirado e da durao do tratamento. Sabe-se contudo que FiO2 iguais ou inferiores a 55% no esto
habitualmente ligados a toxicidade importante, independentemente da durao do tratamento.
1) Toxicidade directa Leso dos pneumocitos do tipo I com proliferao dos pneumocitos do tipo II e
espessamento da membrana alvolo-capilar que pode ou no evoluir para a fibrose pulmonar.
2) Toxicidade indirecta Depresso do centro respiratrio em doentes com hipercpnia crnica em que
o estimulo do centro respiratrio depende fundamentalmente da hipoxmia (este efeito virtualmente
inexistente em doentes sem reteno de CO2).
3) Atelectasias de absoro pelo efeito de lavagem dos gases no difusveis que ajudam a manter a tenso
alveolar ( ex: azoto ).
Mtodos preferenciais de administrao de O2 na UCI do HBA
1) Doentes ligeira ou moderadamente hipoxmicos Administrar O2 por sonda ou culos nasais que
sendo cmodos e habitualmente bem tolerados resolvem a maior parte das situaes de hipoxmia leve
a moderada.
2) Doentes gravemente hipoxmicos ou refractrios teraputica inicial Utilizar mscaras de
Venturi ou com reservatrio. Atendendo toxicidade do O2, inequvoca com FiO2>=60%, sempre que
concentraes >60% SAT>90% e/ou PaO2>60mmHg ponderar a utilizao de ventilao mecnica.
Monitorizao da teraputica com oxignio
1) Oximetria de pulso Mtodo fivel, no invasivo, com resultados dados de forma contnua em tempo
real.
2) Gasimetria arterial Mtodo invasivo, descontnuo mas que fornece outros dados relativos
ventilao e ao equilibrio cido base. A utilizar de acordo com o parecer mdico sempre que a situao
clnica o justifique.
VI- Nutrio
Necessidades calricas e proteicas
Avaliao das necessidades calricas e proteicas (standard)
1) Clculo do peso do doente:
a) Pesar o doente ou na impossibilidade:
b) Frmula de Butheau ( se idade > 40 anos calcular como 40 anos)
i)
Homens: 0,80 * [(Altura em cm 100) + (Idade / 2)]
ii)
Mulheres: 0,75 * [(Altura em cm 100) + (Idade / 2)]
2) Clculo das necessidade calricas:
a) > 60 anos
i)
25 Kcal/kg/dia sexo masculino
ii)
20 Kcal/kg/dia sexo feminino
b) < 60 anos
i)
30 Kcal/kg/dia sexo masculino
ii)
25 Kcal/kg/dia sexo feminino
3) Clculo das necessidade proteicas:
a) 1,2 a 1,5 gr/kg/dia, nunca excedendo as 1,8gr/kg/dia excepto em doentes com perdas severas
b) As protenas devem representar 14 a 24% do total de calorias, os hidratos de carbono 50 a 70% e
os lpidos 30 a 40%
Avaliao das necessidades calricas e proteicas em situaes especficas
1) SIRS com ou sem MOF
a) Aumento das calorias em 10-20%
b) Aumento das protenas 1,5-2,0 gr/kg/dia
c) Aumento dos micronutrientes
2) Insuficincia renal
a) Ajuste de fludos e avaliao bidiria de electrlitos
b) Insuficincia renal aguda - no reduzir protenas
c) Insuficincia renal crnica - 0,5 a 0,8 gr/kg/dia de protenas
3) Insuficincia heptica
a) Protenas - 1,0 a 1,5 gr/kg/dia
b) Encefalopatia grave - 0,5 gr/kg/dia de protenas
c) (preferir AA ramificados, reduzindo os aromticos e sulfdrilicos excepto no contexto da MODS )
4) Insuficincia respiratria crnica
a) Reduo do teor de HC 150 gr/dia
b) Aumento do teor de lpidos cerca de 55% do total calrico
5) Diabetes mellitus
a) Inicialmente reduo das calorias totais e posteriormente dos HC
b) Nveis de glicmia < 225 mg/dl
6) Pancreatite ( em ligao com a cirurgia)
a) Utilizar a via jejunal (entubao naso jejunal ou jejunostomia)
b) Evitar via gstrica ou GI alta.
c) Frmulas com baixo teor em lpidos
7) M nutrio grave pr-existente
a) At 7 a 10 dias clculo para o peso actual

b) Aps 10 dias clculo para o peso ideal
c) Incio precoce
d) Monitorizao rigorosa ECG e hidrodroelecroltica
e) (risco de refeeding syndrome)
8) Imunodeficincia
a) Na SIDA e doentes gerirticos (> 80 anos) so aplicveis os prncipios gerais atrs mencionados
Monitorizao
1) Glicmia capilar de 4/4 hr
a) ajuste recorrendo ao uso de insulina SC quando necessrio (de acordo com o protocolo da UCI)
2) Diriamente: B. hdrico; hemograma; ureia; Na, K (P, Mg e Ca at normalizao)
3) Bisemanalmente (na fase inicial) e depois semanalmente:
a) Pr albumina e/ou transferrina
b) Triglicridos
c) Balano nitrogenado (BN)
BN = N administrado (ureia (gr/L) diurese ( L ) 0,466 + 4)
1 gr N = 6,25 gr prot.
1 gr prot. = 0,16 gr de N
Alimentao entrica
Princpios gerais
1) A alimentao por via entrica o meio de suporte nutricional standard na UCI, devendo ser iniciada
to precocemente quanto possvel
2) Vantagens:
a) Impede a atrofia da mucosa intestinal, reduzindo a translocao bacteriana e diminuindo a
incidncia de spsis
b) Reduz a incidncia de eroso gstrica e lcera de stress
c) Menos dispendiosa que a alimentao parentrica
3) Desvantagens
a) Regurgitao aspirao
b) Diarreia
i) rara como complicao directa
ii) mais frequente com alto teor de lpidos
iii) pensar em Clostridium Difficile se persistir mais de 3 dias
iv) prefervel reduzir o volume a diluir
v) ponderar uso de antidiarreicos ou Saccharomyces buolardii
vi) excluir medicamentos responsveis
c) Estase gstrica
i) Obviada com uso de procinticos ou sonda jejunal (ver protocolo de estase gstrica)
Indicaes
1) To precomente quanto possvel nos doentes entubados/traqueostomizados, sobretudo se a
previsibilidade de durao da entubao seja superior a 24-48h.
2) Os doentes com jejunostomia operatria podero iniciar alimentao 6 horas depois da colocao no
iniciar antes do acordo da cirurgia
3) Considerar colocao de sonda gastrojejunal nos doentes com gastroparsia contactar
gastroenterologia
Contraindicaes
1) Absolutas

a) Intestino no funcionante (obstruo intestinal, disrupo anatmica, isqumia intestinal)
b) Peritonite generalizada
c) Choque grave
2) Relativas
a) Pancreatite deciso conjunta com a cirurgia
b) Cirurgia abdominal recente - deciso conjunta com a cirurgia
Vias de acesso
1) No invasivas
a) Sonda nasogstrica
i) Sempre que haja esvaziamento gstrico adequado
b) Sonda nasojejunal
i) Introduo sob controlo fluoroscpico ou endoscpico
2) Invasivas
a) Enterostomia cirrgica
Seleco das dietas
1) Seleccionar a dieta e determinar o volume segundo a seguinte tabela:
Indicaes
Fresubin Iso
Dieta normocalrica
Calorias
Protenas
1 Kcal/ml
0,038 gr/ml
(500ml=500 Kcal)
(500ml=19gr)
1,5 Kcal/ml
0,056 gr/ml
(500ml=750 Kcal)
(500ml=28gr)
Composio calrica
Protenas, 15%
Hid Carbono, 30%
Lpidos, 55%
Fresubin Energy
Dieta hipercalrica,
normoproteica
Protenas, 15%
Hid Carbono, 35%
Lpidos, 50%
Fresubin HP 750
Dieta hipercalrica,
hiperproteica
1,5 Kcal/ml
0,075 gr/ml
(500ml=750 Kcal)
(500ml=37,5gr)
1 Kcal/ml
0,045 gr/ml
(500ml=500 Kcal)
(500ml=22,5gr)
Protenas, 20%
Hid Carbono, 35%
Lpidos, 45%
Survimed OPD
Via jejunostomia no
ps-op. precoce
Aps parentrica
Protenas, 18%
Hid Carbono, 22%
Lpidos, 60%
Doena infl. Intest.

Fresubin Diabetes
Diabetes
0,9 Kcal/ml
0,034 gr/ml
(500ml=450 Kcal)
(500ml=17gr)
Protenas, 15%
Hid Carbono, 32%
Lpidos, 53%
Fresubin Hepa
Insuficincia
heptica
1,3 Kcal/ml
0,04 gr/ml
(500ml=650 Kcal)
(500ml=20gr)
Protenas, 12%
Hid Carbono, 33%
Lpidos, 55%
Protocolo de administrao
1) Se possvel elevar cabeceira da cama a 30
2) Antes de iniciar verificar se h resduo (s iniciar se resduo < 150 ml)
3) Iniciar perfuso contnua com bomba administrando no 1 turno de 8 horas 1/3 do total , no 2 turno 2/3
do total e no 3 turno dose total.
4) Verificar resduo gstrico de 4/4h
a) Se resduo < 150 ml - reinfundir e manter perfuso
b) Se resduo > 150 ml desperdiar e reduzir perfuso para metade; iniciar procinticos (vg
frmacos utilizados em patologia gastrointestinal)
5) No fazer pausa alimentar
Alimentao parentrica
Indicaes
1) Falncia gastrointestinal > 7 dias
a) pancreatite
b) fstula entrica
c) ileus ps-operatrio prolongado
2) Doena catablica com perda de peso > 10-15%
a) queimados
b) traumatismo grave
c) desnutrio grave
3) Impossibilidade de ingesto oral > 7 dias
a) esofagite
Complicaes
1) Relacionadas com o catter central (eg. infeco)
2) Alteraes metablicas
a) Desiquilbrio hidroelectroltico
b) intolerncia glucose: hiperglicemia e glicosria
c) sindrome de desidratao hiperosmolar
d) hipoglicemia rebound
e) hiperbilirrubinemia
f) aumento da produo de CO2, sobretudo na DPOC
g) deficincias vitamnicas e em oligoelementos
3) Atrofia vilosidades intestinais
Seleco da bolsa
1) Seleccionar a bolsa nutritiva segundo a seguinte tabela:
Volume/saco
Bolsa nutritiva - 7,3N
2000ml
Composio
Composio calrica
800 ml aminocidos (7,3N)
1255Kcal/2000ml
800ml Dx20%
Protenas, 14%
400ml lpidos 20%
Hid Carbono, 51%

Lpidos, 35%
2000ml
1825Kcal/2000ml
800ml Dx25%
Protenas, 12%
400ml lpidos 20%
Hid Carbono, 44%

Lpidos, 44%
2000ml
2030Kcal/2000ml
800ml Dx30%
Protenas, 14%
400ml lpidos 20%
Hid Carbono, 47%

Lpidos, 39%
2000ml
2400Kcal/2000ml
800ml Dx40%
Protenas, 14%
400ml lpidos 20%
Hid Carbono, 53%

Lpidos, 33%
2) Adicionar diriamente oligoelementos, vitaminas hidrosolveis e liposolveis
VII- Depurao renal

O tratamento convencional com dilise (hemodilise intermitente e dilise peritoneal) tem vindo a ser
progressivamente menos utilizado em cuidados intensivos. Em cuidados intensivos hoje norma a
utilizao de tcnicas contnuas, que permitem:
remoo rpida de fluidos sem provocar hipotenso
controlo rpido e mantido da azotmia
Indicaes
Seguem-se alguns parmetros que, embora no devam ser aplicados rigidamente, podero servir de
orientao como indicaes para iniciar teraputica depurativa extracorporal:
oligria e anria
edema pulmonar refractrio
Cr > 6,7 mg/dl
Ur > 100 mg/dl
K > 6.5 mEq/l
ph < 7.2
pericardite urmica
neuropatia urmica
Adaptado de:
R. Bellomo e C. Ronco
Neph Dial Transpl (1996) 11: 424-428
Conceitos
Os filtros utilizados nas tcnicas de depurao renal contnua permitem a ultrafiltrao do plasma ou a
dilise dos solutos:
1. Ultrafiltrao: uma tcnica depurativa extracorporal, em que a gua, electrlitos e outros solutos so
removidos do doente por conveco. A lgica da ultrafiltrao est no uso de um hemofiltro de alta
permeabilidade para a gua e solutos, mas impermevel s proteinas plasmticas e elementos
sanguneos, exercendo pois uma funo semelhante do glomrulo renal. O sangue flui atravs do
hemofiltro havendo um gradiente de presso transmembranria (PTM) entre o compartimento
sanguneo e o compartimento do ultrafiltrado, levando a gua do plasma a ser filtrada atravs de uma
membrana porosa permevel. medida que a gua cruza a membrana transporta por conveco
electrlitos e pequenas e mdias molculas (at 20000-30000 daltons) atravs da membrana.
2. Hemofiltrao: a hemofiltrao combina a ultrafiltrao com a reposio de fluidos. O soluto de
reposio contm electrlitos mas no contm outras pequenas molculas. assim conseguida a
remoo de substncias de baixo peso molecular, tais como ureia, creatinina, etc. 0 ultrafiltrado
infundido na linha de influxo (pr-diluio) ou na linha de fluxo de sada do hemofiltro (ps-diluio).
preferivel usar a linha venosa (pr-diluio) para evitar a hemoconcentrao excessiva dentro do
hemofiltro.
Direco do fluxo sanguineo
Fosfato
Creatinina
Ureia
fosfa
K+
H2O
ultrafiltrado
Ultrafiltrado
Conseguem-se remover 10-30 l de liquidos e solutos por dia. A perda de peso resulta da diferena entre o
volume do ultrafiltrado e o volume do lquido reposto.
Lquido de reposio:
pr-diluio
Direco do fluxo sanguineo
Lquido de reposio:
ps-diluio
ultrafiltrado
3. Dilise: consiste na remoo de partculas atravs dum gradiente de concentrao (difuso). A difuso
ocorre entre o compartimento de maior concentrao (tipicamente o sangue/plasma) e o compartimento de
menor concentrao (tipicamente o dializado).
Escolha da tcnica
As tcnicas arteriovenosas tm vindo a ser progressivamente substituidas pelas tcnicas venovenosas, que
necessitam duma bomba de sangue. A bomba utilizada na UCI a Prisma. Os principais mtodos de
depurao renal utilizados na UCI so:
1) SCUF Ultrafiltrao contnua lenta tcnica em que o UF inferior a 5ml/min (300ml/h). Permite
tratar a sobrecarga simples de fluidos quando no considerada necessria hemofiltrao ou dilise.
2) CVVH Hemofiltrao venovenosa contnua tcnica em que o UF superior a 5 ml/min (300ml/h)
utilizando um soluto de reposio. Poder ser insuficiente nos caos de insuficincia renal grave ou
hipercatabolismo.
3) CVVD Dilise venovenosa contnua
4) CVVHD - Hemodiafiltrao venovenosa contnua tcnica que combina a hemofiltrao (ultrafiltrao
e lquido de reposio) e a dilise.
A maioria dos doentes crticos so depurados por CVVH ou CVVHD.
Acesso vascular
So usados catteres de duplo lmen. puncionado um vaso de grande calibre ( veias jugulares, subclvias
ou femurais) utilizando-se a tcnica percutnea de Seldinger. Os cateteres utilizados na UCI so:
1) Vygon 12Fr de 2 lmens (320ml/min em ambos)
2) Vygon 10Fr de 2 lmens (300ml/min em ambos)
3) Vygon 12 Fr de 3 lmens (290ml/min no proximal (arterial); 220ml/min no mediano (venoso);
50ml/min no distal (para infuses)
Escolha do hemofiltro
Na UCI utiliza-se essencialmente o Prima M100 Pre.
Balano
Deve ser adaptado s necessidades de cada doente.
Dbito de sangue
120-200 ml/m consoante a estabilidade hemodinmica do doente. Abaixo de 120ml/min a tcnica pouco
eficaz.
Deve ser sempre pelo menos 5 vezes superior ultrafiltrao (i.e. fraco de filtrao = UF/Qb*(1-Ht )<
20%).
Soluto de reposio ou dializante
1) O fluido de reposio/dializante dever ser estril, ter uma composio electroltica equilibrada e
bicarbonato ou lactato com tampo. Por ser necessria a infuso de grandes quantidades de lquido de
reposio torna-se dispendioso.
2) Podem ser utilizados vrios tipos de lquidos de reposio, dependendo das necessidades do doente:
a) a concentrao de sdio deve estar na faixa de 140 mEq/l
b) a concentrao de lactato, acetato ou bicarbonato deve ser entre 20-40 mEq/l, dependendo do
estado cido-bsico do doente
c) clcio e magnsio no podem ser adicionados ao mesmo lquido que contm bicarbonato, pois
pode ocorrer precipitao de carbonato de clcio ou carbonato de magnsio.
3) A composio mais fisiolgica a seguinte:
Volume 1000 cc NaCl 0.9% + 10mEq CaCl2
Volume 1000 cc NaCl 0.9% + 6mEq MgSO4
Volume 1000 cc NaCl 0.45%
Volume 1000 cc NaCl 0.45% + 150mEq NaHCO3
total (4000 cc): Ca-2.4mEq/l; Mg- 1.4 mEq/l; Na- 147 mEq/l; HCO3- 36 mEq/l;

4) Solutos de reposio/dializante usados na UCI:
a) Haemosol BO - no contm potssio e utiliza bicarbonato como tampo
b) Haemosol LO- no contm potssio e utiliza lactato como tampo
c) A concentrao de potssio do soluto ser de 0 a 4 mEq/L consoante as situaes.(por exemplo se
se pretender uma concentrao de 2mEq/L introduzem-se 10 mEQ no saco de 5L).
5) Na SCUF no se utilizam solutos de reposio nem dializante. Na CVVH utiliza-se apenas soluto de
reposio. Na CVVHDF utiliza-se soluto de reposio e dializante.
Anticoagulao
1. Previne a perda de eficcia da UF e a coagulao do filtro e linhas.
2. Com plaquetas <80000, no habitualmente necessrio fazer anticoagulao.
3. Caso se decida fazer anticoagulao, instilar bolus de heparina inicial de 2000 U, seguida de dose de
manuteno entre 250 a 1000 U/h de forma a obter uma valor de PTT na linha venosa de cerca de 1.5
vezes o valor de referncia.
4. A entrada do soluto de reposio e heparina no circuito extracorporal deve ser pr-filtro para evitar que
doses elevadas de heparina entrem em circulao. Quando no se utiliza anticoagulao devem-se fazer
lavagens frequentes do filtro (com intervalos de 30a 1h) com 100-300cc de soro fisiolgico.
Monitorizao
1. Observao de sinais de coagulao quando so feitas as lavagens.
2. Determinao e registo de presso na linha venosa de 6-6h (coagulao do catter ou linha venosa).
3. Avaliao e registo da depurao de ureia de 12-12h (UF/UP). Dever ser substitudo o filtro se for
inferior a 0,8.
4. Determinao, de 12-12h, da fraco de filtrao UF/Qb*(1-Ht). Este valor deve ser inferior a 20%
de modo a diminuir o risco de coagulao.
5. Determinao de 12-12h do potssio srico
6. Determinao diria do fsforo, clcio e magnsio
Aspectos prticos da prescrio duma tcnica de depurao
1) Seleccionar a tcnica: HVVC ou HDVVC
2) Programar o dbito de sangue na bomba: 130-150ml/min
3) HVVC
a) Escolher o soluto de reposio e o potssio a acrescentar (se necessrio)
b) Programar o balano negativo/hora
c) Programar o UF em ml/h (calcular cerca de 35ml/kg/h)
4) HDVVC
a) Escolher o soluto de reposio e o potssio a acrescentar (se necessrio)
b) Escolher o dializante e o potssio a acrescentar (se necessrio)
c) Programar o balano negativo/hora
d) Programar o dbito de dializante em ml/h
e) Programar o dbito de UF em ml/h
VIII- Normas de orientao teraputica

1) Os quadros elaborados no pretendem fornecer dados completos a propsito dos frmacos
mencionados
2) No so referidas a maioria das suas aces secundrias
3) Pretende-se apenas fornecer uma orientao da estratgia desta UCI na utilizao dos referidos
frmacos
Frmacos utilizados em patologia gastrointestinal
Frmaco
Dose
Indicaes / Notas
Domperidona
10 mg 6/6h SNG
1- estase gstrica, 1 escolha
Metoclopramida
10 mg EV 6/6h
1- estase gstrica , 2 escolha

2- antiemtico, 1 escolha
Eritromicina
250 mg EV ou SNG
12/12h
1- estase gstrica (3 escolha, aps metoclopramida e

domperidona)
2- no associar ao cisapride
Droperidol
2,5-10mg EV
Ondansetron
4 mg EV 12/12h
2- caro
Sucralfate
1 gr SNG 6/6h
1- 1 escolha na profilaxia da lcera de stress
Ranitidina
agud: 50 mg IV 8/8h
1- 2 escolha na profilaxia da lcera de stress
manut: 300 mg SNG /dia
2- reduzir dose na insuf. renal
agud: 40 mg IV 12/12h
1- Hemorragia digestiva, sobretudo na refractria
manut: 40 mg SNG /dia
2- Esofagite grave
Pantoprazol
3- Sindrome Z-E
Octretido
Bolus: 50 g EV
1- Varizes esofgicas (eficcia idntica escleroterapia)
Varizes: 50 g / h
2- Fstulas pancreticas, entricas
Fstulas: 100-200 g SC
8/8h
Profilaxia da lcera de stress

Princpios gerais
1) A melhor forma de prevenir a lcera de stress o incio precoce de alimentao entrica.
2) A incidncia de lcera de stress est aumentada quando h:
a) Passado de doena pptica
b) Ventilao mecnica > 48h
c) Coagulopatia

d) Traumatizados crneo-enceflicos
e) Queimados
Orientao teraputica
1) Iniciar alimentao entrica o mais precocemente possvel
2) Se no for possvel iniciar alimentao entrica sucralfate
3) Se houver interdio absoluta da via entrica ou em doente com passado de doena pptica
ranitidina
Hemorragia digestiva
Considerada importante quando:
1) Hemorragia macroscopicamente visvel
2) Mais qualquer dos seguintes:
a) queda da PAM > 20 mmHg ou
b) queda da Hb > 2g/100ml em 24h
3) A existncia de sangue na SNG deve-se muitas vezes a eroso local, no constituindo s por si
indicao de hemorragia com significado clnico
Orientao teraputica
1) Corrigir coagulopatia / suspender anticoagulao
2) Endoscopia escleroterapia
3) Frmacos: pantoprazole
Sedao e analgesia
Princpios gerais
1) Sedao e analgesia adequadas constituem objectivos teraputicos primrios nos doentes internados
nesta UCI
Efeitos adversos associados dor e ansiedade:
1) HTA, taquicardia, aumento do consumo de oxignio
2) Eroso gstrica
3) Hipertenso intracranenana
Efeitos adversos associados utilizao de sedativos e analgsicos:
1) Depresso respiratria / ventilao mecnica prolongada
2) Hipotenso
3) Gastroparsia, leus
Orientao teraputica:
1) estabelecer o nvel de sedao pretendido segundo a escala de Ramsay:
Escala de sedao de Ramsay
Doente vigil
1
Ansioso e agitado
Calmo, colaborante
Sonolento, obedece a ordens

Doente no vigil
(resposta a estmulos sonoros intensos ou dolorosos)

4
Resposta pronta
Resposta preguiosa
Sem resposta
2) Protocolo de enfermagem para sedao na UCI:

a) Apenas praticado quando prescrito o regime standard (associao midazolan 100mg + morfina 50
mg em SF)
b) Assinalar na Folha de Prescrio Mdica o nvel de sedao pretendido
c) Monitorizar nos Registos de Enfermagem o nvel de sedao observado
d) A induo (se necessria) far-se- segundo prescrio mdica
e) Manuteno:
i) iniciar a 1 cc/h
ii) aumentar 1-2 cc/h at obter o nvel de sedao pretendido (doses superiores a 10 cc/h implicam
prescrio mdica especfica)
iii) em caso de sobresedao: reduzir a perfuso para metade de 1/1h
Frmaco
Midazolan 100 mg
+ morfina 50 mg
Dose
1-15 cc/h
Indicaes / Notas
- regime standard de sedao e analgesia na UCI
- ver protocolo de enfermagem para sedao na UCI
Midazolan
Propofol
Ind: 0,03 mg/kg
- sedao prolongada
Man: 0,03 - 0,2 mg/kg/h
- Interage coma eritomicina - reduzir a dose (55-75%)
Ind: 0,5 - 2 mg/Kg
- 1 escolha para sedao de curta durao (<24h)
Man: 0,5 - 3 mg/Kg/h

Lorazepan
0,04 mg/Kg EV 6/6h
Haloperidol
2,5 5 mg EV
- ansioltico de 1 escolha
- ainda no disponvel na UCI
- tranquilizante de 1 escolha no delrio, agitao (psicose UCI)
perfuso se necessrio:
50mg/50cc 2-10 cc/h
Clorpromazina
5 10 mg EV
- tranquilizante de 2 escolha no delrio, agitao
Fentanil
Ind: 1 2 g/Kg
- analgsico de 1 escolha para perfuso contnua
Man: 1 2 g/Kg/h
Alfentanil
Morfina
Ind: 10 15 g/Kg
- analgsico de 2 escolha para perfuso contnua
Man: 6 30 g/Kg/h
- induz menor depresso respiratria que o fentanil
Ind: 0,05 mg/Kg em 515
- til no edema pulmonar/EAM

- hipotensor
Man: 4 - 6 mg/h
Bloqueio neuromuscular
Indicaes
1) Permitir a adaptao do doente ao ventilador nos casos de:
a) necessidade de utilizar presses muito elevadas
b) hipercapnia permissiva
c) inverse-ratio ventilation
2) Outras indicaes mais controversas:
a) agitao no controlada em doente com hipertenso intracraneana
b) assegurar ventilao/oxigenao no estado de mal epilptico
c) preveno da acidose lctica em:
i) ttano
ii) intoxicaes por organofosforados
iii) sndrome maligno dos neurolpticos
Complicaes
1) Tromboembolismo venoso
2) lceras de decbito
3) lceras da crnea
4) Atrofia muscular
Orientao teraputica
1) estabelecer previamente sedao adequada (nvel > 4 na escala de Ramsay)
2) proteger o globo ocular
Frmaco
Atracurium
Manuteno
Indicaes / Notas
Ind: 0,3 a 0,6 mg/Kg
1- bloqueador de 1 escolha para paralisia prolongada
Man: 5 10 g/Kg/min
2- induz libertao de histamina (em doses elevadas)

3- degradao plasmtica
Vecurnio
Ind: 0,08 - 0,1 mg/Kg
1- o bloqueador menos taquicardizante
Pancurnio
Man: 0,8 2 g/Kg/min
2- metabolizao heptica
Ind: 0,06 0,1 mg/Kg
1- o bloqueador menos dispendioso
Man: 0,02 0,04 mg/Kg/h
2- induz inibio vagal e estimulao simptica (taquicardia)

3- excreo sobretudo renal
4- tem efeito cumulativo
Sucinilcolina
Ind: 0,05 - 1,5 mg/Kg
1- hiptese para para procedimentos de curta durao
Inotrpicos
Frmaco
Dose
Dopamina
1 30 g/Kg/min
Indicaes / Notas
1- 1 a 3 g/Kg/min efeito dopaminrgico vasodilatador renal
2- 3 a 7,5 g/Kg/min efeito beta aco inotrpica
3- > 7,5 g/Kg/min efeito alfa aco vasoconstrictora
Dobutamina
5 30 g/Kg/min
1- choque cardiognico ou baixo dbito cardaco
Noradrenalina
2 100 g/Kg/min
1- vasoplegia eg choque sptico
Amnirona
Ind: 0,75mg/Kg em 2-3
1- Insuf. cardaca sistlica (refractria dobutamina)
Man: 5-20 ug/Kg/min
Vasodilatadores/antihipertensores
1) A causa mais frequente de HTA em doentes de cuidados intensivos a estimulao simptica em
resposta dor, agitao ou delrio. Providenciar sedao/analgesia adequadas!
Frmaco
Dose
Indicaes / Notas
Nitratos
Nitroglicerina
5-200 g/min EV
1- venodilatador
0,5-1 mg sub-lingual
2- til na isqumica miocrdica

3- tolerncia aps 24-48 horas
Dinitrato de
isosorbido
2-10 mg/h
1- sobreponvel nitroglicerina
Nitroprussiato
de sdio
0,3-10 g/kg/min
1- Encefalopatia hipertensiva
2- Hemorragia intracraneana
Bloqueadores alfa
Labetalol
20 mg EV 2 min
1- HTA no ps-operatrio
0,5-2 mg/min
2- disseo da aorta (2 escolha)
Antagonistas do clcio
Nifedipina
5-10 mg EV bolus
1- 2 escolha na encefalopatia hiperetensiva e eclmpsia
0,1-0,3 g/kg/min
10-20 mg PO/sublingual
Nimodipina
7,5-30 g/kg/h
Nicardipina
1-5 g/kg/min
Inibidores do ECA
Captopril
6,25-50 mg PO/sublilngual
8/8 h
Enalapril
0,2-0,4 g/kg/min
Outros
Hidralazina
5-10 mg EV em 2-4
1- Eclmpsia (1 escolha)
3-9 mg/h
2- Hipertenso renovascular
Anti-arrtmicos
1) Grande parte das arritmias em doentes de Cuidados Intensivos so consequncia de:
a) hipovolmia
b) isqumia do miocrdio
c) alteraes metablicas
d) spsis
e) dor ou agitao
2) Todos os antiarrtmicos so potenciais arritmognicos!
3) A maioria dos antiarrtmicos so depressores da contractilidade miocrdica
4) Apenas se deve considerar a utilizao de antiarrtmicos se:
a) h compromisso hemodinmico (hipotenso, FC > 120-130/min)
b) coexiste isqumia do miocrdio
Frmaco
Amiodarona
Dose
Indicaes / Notas
Ind: 5 mg/Kg (at 300mg)

em DxH2O em 30 min
1- arritmias ventriculares e supraventriculares
Man: 5 20 g/Kg/min
3- menos arritmognico que a maioria dos outros antiarritmicos
2- incompatvel com SF
4- interfere com a funo tiroideia
Verapamil
5 10 mg EV em 1 min
1- til na FA (controlo da resposta ventricular)

2- torsade de pointes
3- intoxicao digitlica
Sulfato de
magnsio
Ind: 2 gr EV 5 10 min
1- actua como bloqueador do canal do clcio
Man: 1gr/h durante 6 hor.

3- torsade de pointes (1 escolha)
Digoxina
Ind: 0,5 1 mg nas 24 h
1- FA em doentes estveis com ICC
Man: 0,250 mg/dia

(controlar nveis sricos)
2- janela teraputica estreita
Adenosina
6-12 mg EV bolus rpido
1- TSV por reentrada
Atenolol
1 2 mg EV bolus (at 10
mg)
1- til no overdrive simptico: hipertenso neurognica
25 100mg PO 12/12h
3- cuidado na asma e m funo VE
3- evitar utilizao na UCI, sobretudo em doentes instveis
2- controlo da taquicardia reflexa aos vasodilatadores

4- aco potenciada na insuficincia renal
Sotalol
Esmolol
10 80 mg EV em 10-15
min
1- baixo potencial arritmognico
Ind: 0,5 mg/kg EV em 1-2

min
1- -bloqueante de aco ultra rpida
2- til em: TSV, converso da FA

Man: 50-300 g/min

Lidocana
Ind: 1mg/kg em 2-3 min
1- Arritmias ventriculares
Man: 1-4 mg/min
2- Profilaxia da TV (questionvel)
3- FV resistente desfibrilhao
4- Potente inotrpico negativo, convulses
Bretlio
5-10 mg/kg em 10 min
1- FV resistente desfibrilhao
Fenitona
Ind: 15 mg/Kg em 60 min
1- Intoxicao digitlica
Man: 100mg PO 8/8h
2- Arritmias malignas dos tricclicos
Cardioverso elctrica
1) Indicaes
a) Hipotenso ou compromisso das funes vitais
b) Frequncia ventricular > 150/min
2) Pr-medicao
a) Midazolan ou propofol com ou sem analgsico (morfina ou alfentanil)
3) No necessrio sincronizao
Arritmia
Carga sequencial (Joules)
TSV e flutter auricular
50, 100, 200, 300, 360
TV e fibrilhao auricular
100, 200, 300, 360
TV polimrfica
200, 300, 360
Hemoterapia
Transfuso de sangue
1) Princpios gerais
a) So discutveis as transfuses electivas para manuteno de valores de hemoglobina > 10 g/dl
(ineficazes, aco deletria no sistema imune, aumento da incidncia de infeco, consumo de
recursos)
2) Indicaes
a) Electiva
i) Doente crtico com deficiente oxigenao, isqumia do miocrdio ou leso cerebral aguda
transfundir quando hemoglobina < 9 g/dl
ii) Doente estvel com oxigenao adequada ou insuficiente renal transfundir quando
hemoglobina < 8 g/dl
b) Hemorragia aguda
Transfuso de plaquetas
1) Indicaes
a) trombocitopenia < 50.000/mm3, em doentes com hemorragia activa
b) trombocitopenia entre 10.000 a 50.000/mm3, em doentes pr-operatrios
c) trombocitopenia < 10.000/mm3, se se planear procedimentos invasivos
d) todos os casos com trombocitopenia < 5.000/mm3, exceptuando doentes com PTI ou PTT
2) Dose: 1U/10kg de peso
3) 1U de plaquetas aumenta a contagem sangunea entre 5.000 a 10.000/mm3 (exceptuando spsis, CID,
hiperesplenismo por diminuio da sobrevida mdia)

Plasma fresco congelado
1) Indicaes
a) Coagulopatias de consumo (CID)
b) transfuses macias se INR> 1.5 ou PTT>40
c) Reverso de anticoagulantes orais em conjunto com Vit. K
d) Plasmaferese em doentes com PTT
Criprecipitados
1) Indicaes
a) hipofibrinogenemia (<1.2g/L) em doentes com CID
b) doena de von Willebrand quando os factores especficos no esto disponveis
2) Cada 10U de crioprecipitados aumentam o fibrinognio cerca de 1g/L
3) Dose habitual: 8 U de crioprecipitados
Anticoagulao
Profilaxia do tromboembolismo venoso profundo
1) Contraindicaes
a) indivduos jovens, com estadia previsvel de curta durao (<24h)
b) hemorragia intracraneana
c) coagulopatia / trombocitopenia
d) histria prvia de trombocitopnia induzida pela heparina
2) Orientao teraputica (ver quadro)
a) Enoxaparina 1 escolha
Anticoagulao teraputica
1) Indicaes
a) Embolia pulmonar
b) Tromboembolismo venoso profundo
c) EAM (associado ao tPA)
d) Fibrilhao auricular associada a embolismo em doentes < 70 anos
2) Orientao teraputica (ver quadro)
a) Heparina 1 escolha (facilmente monitorizada e revertida)
b) Enoxaparina 2 escolha (monitorizao pela actividade do anti-Xa no disponvel no HBA, no
reversvel)
c) Varfarina- quando indicado; a heparina deve apenas ser suspensa quando houver nveis adequados
de INR
Frmaco
Dose
Monitorizao
Antdoto
Enoxaparina
1- Profilaxia: 40 mg sc/dia
2- Teraputica: 1 mg/kg 12/12h
1- no necessria
2- anti-Xa 0,5 a 0,8
U/ml
No existe
Heparina
1- Profilaxia:
1- no necessria
Protamina 1mg por

cada 100 U de
heparina (mximo
50 mg)
5.000 U sc 12/12h (<70kg)

5.000 U sc 8/8h (>70kg)
2- Teraputica: - bolus de 5.000 U
- iniciar a 1.000 U/h
2- PTT 1,5 a 2,5 x

em relao ao valor
de controlo (46-70)
Varfarina
1- Teraputica: 1 dia 10 mg
2 dia 5 mg
1- INR entre 2 a 3
Vitamina K
3) Prescrio e monitorizao da heparina

a) bolus inicial de heparina: 80 UI/Kg
b) Iniciar perfuso a 18 UI/Kg/h
c) Ajustamentos da dose:
PTT (seg.)
Bolus adicional
Perfuso contnua
< 35
80 UI/Kg
4 UI/Kg/h
35-45
40 UI/Kg
2 UI/Kg/h
46-70
no
manter
71-90
no
2 UI/Kg/h
>90
no
suspender 1 hora
3 UI/Kg/h
Antibioterapia
1) a prescrio exagerada e irracional de antibiticos est associada ao desenvolvimento de resistncias
bacterianas, infeces nosocomiais e morbilidade aumentada
2) a prescrio antibitica emprica deve seguir, sempre que aplicvel, as normas abaixo mencionadas. Os
esquemas propostos constituem teraputica de 1 linha no sendo mencionados os esquemas a utilizar
nas falncias teraputicas, que sero discutidos caso-a-caso e preferencialmente com base em
antibiograma
3) As doses mencionadas constituem valores standard para um adulto de 60-80kg.
4) A maioria dos antibiticos necessitam de ajuste em doentes com alterao da funo renal ou heptica
(consultar a verso actualizada do The Sanford Guide to Microbial Therapy)
Esquemas propostos em patologias frequentes na UCI
Infeco
Pneumonia
Tipo, comentrios
1- Pneumonia adquirida na comunidade,
imunocompetente, admitido na UCI
2- Pneumonia nosocomial
Antibitico
1- Ceftriaxone 2 gr EV /dia
+ Eritromicina 1 gr EV 6/6h
Flucloxacilina 1 gr EV 6/6h
2- Tazobactam 4,5 gr EV 8/8h
+ Gentamicina 5 mg/Kg EV /dia
3- SIDA (contactar equipa de SIDA)

Aspirao
12-
sem evidncia de infeco

com evidncia de infeco
Exacerbao de DPOC
1- Sem evidncia de pneumonia
1- Cefuroxime 750 mg EV 8/8h
Epiglotite
1- Geralmente H. Influenzae tipo B
Meningite/encefalite
1- Se bacteriana geralmente meningococcus

ou H. Influenzae
1- Ceftriaxone 2 gr EV/dia ou 12/12h

Ampicilina 2gr EV 6/6h
2- Considerar Acyclovir 10 mg/Kg se
no bacteriana
Infeco urinria
1- Sem spsis em doente algaliado

2- Com evidncia de spsis
1- Substituir / retirar catter

Sepsis intra-abdominal
1- Peritonite fecal, perfurao de vscera
1- Ceftriaxone 1gr EV 12/12h

+ Metronidazol 500 mg EV 6/6h
Gentamicina 5 mg/Kg EV /dia
2- Imipeneme 500 mg EV 8/8h
2- Spsis intra-abdominal recurrente ou

falncia do esquema anterior
12-
No iniciar antibitico
Ceftriaxone 2 gr EV /dia
Pancreatite
1- Sem evidncia de necrose supurada

2- Com evidncia de infeco (TAC)
1- Aguardar
2- Ceftriaxone 1 gr EV 12/12h
Sepsis biliar
1- Colecistite aguda, colangite
1- Cefoxitina 1 gr EV 6/6h
+ Gentamicina 5 mg/Kg EV /dia
Metronidazol 500 mg EV 12/12h
Sepsis a fungos
1- Suspeita de candida
1- Anfotericina 0,5 1mg/Kg/dia, ou

Fluconazole 400 mg EV /dia (no
doente no neutropnico)
2- Anfotericina 0,5 1mg/Kg/dia
3- Fluconazole 400 mg EV /dia
2- Suspeita de Aspergillus
3- Alterao da funo renal
Infeco do cateter
1- Retirar/substituir o catter; enviar catter

para cultura; hemoculturas
2- Se coexistir sepsis / prtese valvular /
doente de elevado risco
1- Aguardar culturas
2- Vancomicina 1 gr EV, dose nica
* aguardar culturas

Monitorizao dos nveis sricos de antibiticos
No HBA apenas possvel a monitorizao dos nveis sricos de vancomicina e gentamicina.
Frmaco
Forma de
administrao
Pico
Vale
Gentamicina
Dose nica diria
---------
1-2 g/ml
Netilmicina
Dose nica diria
---------
1-2 g/ml
Amikacina
Dose nica diria
---------
< 1 g/ml
Vancomicina
Bolus
Perfuso contnua
20-50 g/ml
---------
5-10 g/ml
10-15 g/ml
Broncodilatadores
1) Os broncodilatadores inalados constituem a base do tratamento do broncospasmo na UCI
2) No devem ser utilizados rotineiramente no doente ventilado
3) Indicaes:
a) histria prvia de asma ou DPOC
b) crise asmtica aguda
c) DPOC agudizado
d) broncospasmo secundrio a infeco ou aspirao
Frmaco
Salbutamol
Dose
Indicaes / Notas
Doente entubado:
1. Broncodilatador de 1 escolha na asma
1. Nebulizador ultrasnico: 2,5 5mg em

3cc de SF de 2/2h 4/4h
2. Indicao secundria: hiperkaliemia grave
2. Aerossol: 5-10 puffs 2/2 4/4h na

cmara expansora
Perfuso: 3-20 g/min
Brometo de
ipatrpio
Doente entubado:
1. Broncodilatador de 1 escolha na DPOC
1. Nebulizador ultrasnico: 250-500 g

em 3cc de SF de 2/2h 4/4h
2. Aerossol: 10-20 puffs 2/2 4/4h na
cmara expansora
(pode ser adicionado ao salbutamol; ex:
2,5mg de salbutamol + 500 g de
brometo ipatrpio + 3 cc SF)
Aminofilina
Induo: 5-6 mg/kg em 30 min
1. no broncodilatador de 1 escolha
Manuteno:
2. arritmognico
- Insuf. heptica: 0,3 mg/kg/h
3. pode melhorar o drive respiratrio no DPOC
- ICC, Cor pulm: 0,4 mg/kg/h
4. nveis teraputicos: 8-20 g/ml
- > 65 anos: 0,5 mg/kg/h

- > outros: 0,6- 0,8 mg/ mg
Adrenalina
3 mg/50cc DxH2O (g/min=ml/h)
1- mal asmtico, life-saving
At 100 g/min
Normas de orientao em algumas patologias

Infeco, SIRS e spsis
Princpios gerais
1) A spsis a principal causa de mortalidade em doentes crticos
2) So essenciais aces preventivas no controlo da infeco nosocomial nos doentes internados na UCI:
a) desinfeco de mos obrigatria para todo o staff (de acordo com o protocolo da Unidade) sempre
que haja contacto com o doente
b) controlo da circulao de pessoas na UCI
c) tcnica assptica nos procedimentos invasivos
d) prescrio racional de antibiticos (ver esquemas propostos na seco antibioterapia)
Definies
1) Sindrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS) - descreve a resposta inflamatria que surge
como resposta a vrios agentes, infecciosos e no infecciosos
a) Envolve pelo menos 2 dos seguintes:
i) temperatura
> 38 ou < 36
ii) FC
> 90/min
iii) FR
> 20/min
(ou PaCO2 < 32mmHg)
iv) GB
> 12000 ou < 4000 ou > 10% de formas imaturas
b) Causas no infecciosas de SIRS
i) Traumatismo
ii) Choque hemorrgico
iii) Pancreatite
iv) Leso trmica
v) Transfuso de sangue
vi) Reaces a frmacos
vii) Patologia intracraneana
2) Spsis - SIRS + infeco
3) Spsis grave - spsis + disfuno multiorgnica
4) Choque sptico spsis grave + hipotenso refractria
5) Infeco nosocomial descreve a patologia infecciosa ocorrida durante a hospitalizao, no existente
nem em incubao data da admisso
6) Colonizao descreve a presena de microorganismos sem SIRS associado
Interpretao dos resultados bacteriolgicos
1) Urina
a) Define-se como positiva a presena de > 105 CFU
b) Piria e bacteriria so achados frequentes em doentes algaliados
c) A instituio de antibioterapia s est indicada se h evidncia de SIRS associada
d) O tratamento da colonizao consiste apenas na remoo/substituio do cateter vesical
e) As lavagens vesicais podem ser teis nos casos de colonizao
2) Aspirado traqueal das secrees brnquicas
a) define-se como positiva a presena de 105-106 CFU

b) 30% dos aspirados traqueais so falsos positivos (contaminao pela flora orofarngea)
c) >30% dos aspirados traqueais so falsos negativos; o nmero de falsos negativos poder diminuir
se forem possveis exames culturais de legionella e vrus respiratrios
d) A instituio de antibioterapia s est indicada se h evidncia de SIRS associada
3) Lavado Broncoalveolar
a) define-se como positiva a presena de 104 CFU
4) Escovado brnquico protegido
a) define-se como positiva a presena de 103 CFU
5) Sangue (hemoculturas)
a) Cumprir rigorosamente o protocolo da unidade para as colheitas
b) Colher sempre sangue do catter central e de 2 locais distinctos de venopuno
c) O crescimento de micoorganismos cutneos (eg staph. epidermis) apenas numa das culturas
habitualmente contaminante
Pneumonias nosocomiais no doente ventilado

As pneumonias nosocomiais so uma complicao comum em doentes submetidos a ventilao mecnica
(20 a 40% segundo as sries). So responsveis por uma elevada morbilidade e mortalidade,
independentemente da justeza da escolha teraputica, mesmo que posteriormente justificada pelo
isolamento do agente e estabelecida a sua sensibilidade aos antibiticos in vitro.
1) Conceito
a) doente entubado h mais de 48 h
b) presena de secrees brnquicas purulentas
c) febre superior a 38.3 C por mais de 24 h
d) leucocitose superior a 10.000
e) infiltrado pulmonar (no existente previamente) na radiografia de torax
2) Patognese
a) aspirao da flora da orofaringe
b) aspirao de contedo gstrico
c) aspirao de aerossis contaminados
d) disseminao hematognea.
3) Medidas profilticas
a) lavar as mos antes e aps a observao dos doentes.
b) posicionar os doentes sempre que possivel com a cabeceira ligeiramente levantada para evitar
aspirao.
c) manter o cuff do tubo orotraqueal adequadamente insuflado ( 20 a 25 cm H2O ).
d) retirar to precocemente quanto possivel os tubos orotraqueal e nasogstrico.
e) utilizar tcnicas asspicas na colheita das secrees.
f) aspirar o doente apenas quando para tal houver indicao e nunca por rotina.
g) fazer profilaxia da lcera de stress apenas quando para tal houver indicao e usar
preferencialmente sulcralfate (ver normas em vigor na Unidade).
h) proceder ao isolamento dos doentes contagiosos ( ex. infeces tuberculosas e estafiloccicas ).
i) at ao aparecimento de resultados conclusivos e inequvocos publicados na literatura, no tero
lugar procedimentos de descontaminao selectiva do tubo digestivo na UCI do HBA.

4) Atitude diagnstica
a) exame directo e cultural das secrees brnquicas
b) broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e/ou escovado brnquico protegido
c) hemoculturas (no necessriamente em pico febril)
d) exame directo e cultural do lquido pleural, se existir derrame
5) Atitude Teraputica
a) Princpios gerais
i) a escolha dos antibiticos ser sempre que possivel condicionada pelos resultados do exame
directo e cultural dos produtos obtidos
ii) a escolha dos antibiticos, se emprica, dever ter em conta a flora patognica habitual do
Hospital ou da UCI (v.g. seco sobre antibioterapia)
iii) a durao da teraputica ser condicionada pela evoluo clnica
b) Antibiticos de referncia
i) pneumonia nosocomial simples piperacilina/tazobac + gentamicina
ii) pneumonia de aspirao no doente hospitalizado ceftriaxone + clindamicina
Sindromes coronrios agudos

1) Os sindromes coronrios agudos classificam-se em: (1) enfarte agudo do miocrdio (ST segment
elevation myocardial infarction), (2) enfarte no Q (non-ST segment elevation myocardial infarction) e
(3) angina instvel.
2) A etiopatogenia dos sindromes coronrios agudos baseia-se na rotura da placa na artria coronria,
activao da cascata da coagulao e plaquetas, formao de trombo e diminuio abrupta do fluxo
coronrio
ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO (ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION)
Estratgia Diagnstica
Histria clnica e exame objectivo rpidos
ECG de 12 derivaes ( V3R e V4R no EAM inferior e posterior )
Enzimologia cardaca
Ecocardiograma
- na fase aguda se h suspeita de complicaes mecnicas
- do ponto de vista prognstico, deve ser efectuado ao 3-4 dia
Medidas teraputicas especificas
1) AAS 250 mg per os
a) Em caso de contraindicao para AAS: Ticlopidina : 250 mg de 12 12 horas per os ou
Clodiprogel 75 mg/dia per os
2) Teraputica trombolitica
a) Critrios de incluso:
i) Dor precordial/torcica compativel com EAM ( tpica com durao superior a 30 min.
resistente aos nitratos s.l. ou e.v. )
ii) Critrios electrocardiogrficos:
(1) supradesnivelamento de ST>1 mm nas derivaes dos membros e >2 mm nas precordiais
em 2 derivaes continuas.
(2) Bloqueio de ramo esquerdo de novo ou presumivelmente de novo.
iii) Tempo desde incio dos sintomas:
(1) < 6 horas ( maior benefcio )
(2) 6 a 12 horas menos benfica mas ainda beneficio importante
(3) > 12 horas ( 12-24 horas ) ainda benfica em certos doentes ( dor e supradesnivelamento
persistente )
iv) Ausncia de contra indicaes absolutas
b) Contra indicaes absolutas:
i) Hemorragia interna activa ( excluindo menstruao )
ii) Suspeita de disseco da aorta
iii) Traumatismo craneano recente ou neoplasia intracraneana conhecida
iv) Retinopatia diabtica hemorrgica ou outras hemorragias oftalmolgicas
v) Histria de AVC hemorrgico ou isqumico recente (< 6 meses)
vi) Cirurgia major ou trauma major h menos de trs meses
c) Contra indicaes relativas
i) Presso arterial > 180/110 mmHg em pelo menos duas leituras
ii) Histria de hipertenso crnica e grave com ou sem medicao
iii) lcera peptica activa
iv) Historia de doena vascular cerebral

v) Ditese hemorrgica conhecida ou toma de anticoagulantes orais
vi) Reanimao cardiorespiratria prolongada ou traumtica
vii) Gravidez
viii)
Retinopatia diabtica hemorrgica
ix) Exposio prvia a SK ou APSAC ( especialmente se h menos de 6-9 meses )
x) Insuficincia heptica ou renal grave
xi) Cirurgia minor ou extrao dentria recentes
3) Trombolticos
i) Estreptoquinase: 1.500.000 Unidades e.v. em 60 min.
(1) Indicao para estreptoquinase:

(a) Rotina em geral, especialmente nos EAM com mais de 6 horas de evoluo, se
pensarmos que a rapidez da reperfuso entre 4-12 horas tem menos importncia, e que
SK, alteplase ou reteplase so escolhas equivalentes.
ii) Alteplase (t-PA)
Dose
Indivduo mdio
15 mg em bolus (1-2)
15 mg em bolus
+
+
0,75 mg/Kg em 30 min (<50 mg )
50 mg em 30 min
+
+
0,50 mg/Kg em 60 min ( <35mg )
35 mg em 60 min
iii) Reteplase (r-PA): Duplo bolus de 10 Unid. (1frasco) com intervalo de 30 minutos
iv) Indicao para alteplase/reteplase
(1) Em todos os enfartes com menos de 4 horas de evoluo, onde a rapidez da reperfuso do
vaso afectado muito importante, a menos que o risco de mortalidade seja pequeno
(indivduo jovem, com pequeno EAM inferior) e o risco de hemorragia craneana seja alto
(HTA aguda), onde a escolha entre alteplase/reteplase e a estreptoquinase praticamente
equivalente.
(2) Enfarte anterior extenso, enfarte combinado
(3) Hipotenso
(4) Choque cardiognio se no houver possibilidade de cardiologia de interveno em menos
de 30 minutos a contar do inicio dos sintomas
(5) Se SK previamente
(6) Se alergias a SK
(7) Reteplase sobretudo se a Unidade muito sobrecarregada, pela facilidade da administrao
Teraputica Adjuvante
1) Heparina
i) Sem teraputica tromboltica:
(1) a todos os doentes, sem existncia de contra indicao para anticoagulao, que
apresentem supra desnivelamento do segmento ST
(2) utilizar heparina e.v. se houver indicao formal para o fazer: presena de isqumia
recorrente, de filbrilhao auricular, enfarte anterior extenso ( com ou sem trombo
intracavitrio documentado ), disfuno sistlica, TEP/flebotrombose.
(3) teraputica minima: Heparina subcutnea 7500 Unid. de 12-12 horas (habitualmente
12500 Unid. de 12-12 horas ) ou enoxaparina 40mg subcutnea de 12-12h
ou
(4) heparina e.v. full dose: baseado no peso bolus 70 U/Kg e perfuso de 15
Unid/Kg/hora
( Indivduo mdio de 75 Kg = bolus de 5000 Unid e perfuso de 1000
Unid/hora ) visando obter um PTT de 1,5 a 2 vezes o valor controle, durante 48-72 horas.
Monitorizao de PTT pelo menos uma vez de 12-24 horas.
ii) Com teraputica tromboltica

(1) Com alteplase ou reteplase: Heparina e.v.: bolus de 5000 Unid. De imediato, seguido de
perfuso a 1000 Unid/hora durante 24-48 horas, com controle de 12-24 horas do PTT (face
ao elevado risco de hemorragia com valores elevados de PTT neste periodo), visando obter
um valor de 1,5 a 2 vezes o valor controle ( na prtica pretende-se um valor de PTT entre
46 a 70 seg ).
(2) Com estreptoquinase: Enoxaparina 40mg subcutnea/dia, 4 a 12 horas aps a
administrao do tromboltico.
2) Teraputica betabloqueante
a) Em todos os doentes desde que no haja contra indicao.
b) Em particular se houver evidncia de hiperactividade adrenrgica.
c) Indicao para beta bloqueante endovenoso:
i) Enfarte com menos de 6 horas de evoluo.
ii) Taquicardia sinusal persistente, em especial se houver dor mantida e/ou recorrente apesar dos
nitratos ou morfina (excluir obrigatoriamente insuficincia cardaca por disfuno sistlica
e/ou hipovolmia )
iii) Fibrilhao auricular rpida, sem deteriorao hemodinmica.
d) Propranolol
i) 1 mg e.v. lento, durante 1 min.
ii) Repetir com intervalos de 5 min, at a dose maxima de 0,1 mg/Kg, se freq. cardiaca superior a
60/min e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
iii) Iniciar depois 20 mg por via oral de 8/8 horas, com subida progressiva, at atingir freq.
cardiaca entre 50 a 60/min.
e) Metoprolol
i) 5 mg ( e.v.) lento, durante 1 min.
ii) repetir com intervalos de 5 min, at dose mxima de 15 mg, se freq. cardiaca superior a 60/min
e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
iii) Reiniciar por via oral, aps 8 horas, com 50 mg de 12/12 horas no 1 dia e depois com 100 mg
de 12/12 horas no 2 dia se a freq. cardaca e os valores tensionais o permitirem.
3) Inibidores do enzima de converso da angiotensina
a) A iniciar em todos os doentes e nas primeiras 24 horas, com evidncia de:
i) Insuficincia cardaca
ii) EAM de alto risco ( idosos, enfarte anterior, enfarte prvio, classe de Killip II ou superior )
b) Captopril 12,5 mg de 8/8 horas ou Enalapril 2,5 mg/dia,a a aumentar progressivamente de
acordo com a presso arterial.
4) Nitratos
a) Particularmente indicados no alvio da isqumia recorrente ou como vasodilatadores na existncia
de insuficincia cardaca e/ou hipertenso arterial.
b) Dinitrato de isosorbido 50mg/50ml, inicialmente a 2cc/hora (2mg/hora), com subida progressiva
e de acordo com os valores tensionais.
c) Substituio para nitratos orais, caso haja indicao, aps as primeiras 24 horas.
d) Nitroglicerina cp sublinguais em S.O.S., se a presso arterial o permitir, quando se pretender
rpido incio de aco e sobretudo se no houver via e.v. ainda acessvel.
5) Sulfato de magnsio
a) Depleco de magnsio
b) Torsades de pointes

c) Enfartes extensos com menos de 6 horas de evoluo ou doentes idosos e em que no foi possivel
teraputica de reperfuso ( eventual beneficio )
d) Contra indicado se: insuficincia renal, hipotenso, bradiarritmia.
6) Cardiologia de interveno
a) Se EAM extenso e condies logsticas para realizao de PTCA directa em menos de 60 minutos.
b) Se contraindicao para tromblise
c) Se isqumia mantida aps tromblise
d) Se compromisso hemodinmico por falncia de bomba, com tromblise prvia
e) Considerar PTCA nos doentes com > 75 anos em que a utilizao de fibrinolticos parece no
conduzir a uma diminuio da mortalidade
7) Cirurgia cardaca
a) Se PTCA tcnicamente impossivel
b) Se complicaes mecnicas (CIV, rotura msculo papilar, rotura de parede livre subaguda, pseudo
aneurisma).
ENFARTE NO-Q (NON-ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION) E ANGINA INSTVEL

Diagnstico
1) Diagnstico clnico
a) Angina em repouso (mais de 20 min)
b) Angina de esforo de nova apario (menos de 2 meses)
c) Angina progressiva recente (menos de 2 meses)
d) Angina de Prinzmetal (subida transitria do ST durante a dor torcica)
e) Angina ps-EAM (mais de 24 h depois do EAM)
f) EAM no-Q
2) ECG de 12 derivaes: em repouso e se possivel durante o dor. Depresso ou elevao do ST, inverso
simtrica da onda T e pseudonormalizao duma onda T previamente negativa
3) Bioqumica: determinao de troponina e de CPK (MB), TGO e LDH de 6/6 h
4) Coronariografa: deve realizar-se em doentes com isqumia recurrente apesar de teraputica mdica
correcta ou em doentes com caractersticas de alto risco.No est justificada de rotina em todos os
doentes com angina instvel.
5) Ecocardiografa
6) Tcnicas radioisotpicas com Tc 99.
Classificao de Braunwald da angina instvel
1) Segundo a gravidade
a) Classe I: Angina recente ou acelerada: angina de esforo grave ou frequente (3 ou mais episodios
ao dia) com menos de 2 meses de evoluo, ou angina crnica estvel que se converte em acelerada
(maior frequncia, gravidade, durao ou precipitada por esforo mnimo), mas que no tem
apresentado dor em repouso nos meses precedentes.
b) Classe II: Angina de repouso, subaguda: dor em repouso no ms precedente, mas no nas ltimas
48 h
c) Classe III: Angina de repouso aguda: dor em repouso nas ltimas 48 h.
2) Segundo as circunstncias acompanhantes
a) Classe A: Angina instvel secundria: secundria a uma condio que produz um excesso da
necessidade miocrdica de oxignio (febre, taquiarritmias, anemia, hipoxemia, hipotenso, etc).
b) Classe B: Angina instvel primria: no h desencadeante extracardaco.
c) Classe C: Angina instvel ps enfarte: angina nas duas primeiras semanas depois do EAM
Teraputica
1) Nitratos
a) Nos primeiros momentos usa-se nitroglicerina sublingual; se dor no cede completamente deve
inciar-se perfuso e.v de nitroglicerina ou dinitrato de isosorbido.Mantm-se a teraputica at 24 a
48 h depois da ltima crise. Muito teis na presena de insuficincia cardaca.
b) Efeitos secundrios: cefaleias, hipotenso.
2) Betabloqueantes
a) Especialmente teis quando h taquicardia ou hipertenso.
b) Contraindicaes:
i) angina vasospstica
ii) intervalo PR > 0,24 seg
iii) bloqueio AV de segundo-terceiro grau
iv) frequncia cardaca < 50-55/min
v) presso arterial < 90 mm Hg
vi) disfuno de VE ou insuficincia cardaca ou choque cardiognico
vii) DPOC grave ou hiperreactividade brnquica grave
3) Antagonistas do clcio
a) usam-se em doentes com sintomas que no melhoram com nitratos ou betabloqueantes; em casos
de intolerncia a estes frmacos; ou na angina variante (onde a teraputica de eleio a associao
de nitratos e antagonistas do calcio).
b) Diltiazem ev: bolus inicial de 0,25 mg/kg injectado em mais de 2 minutos, seguido duma perfuso
a 10-15 mg/h.
4) Antiagregantes
a) Aspirina: todos os doentes com angina instvel devem ser medicados com aspirina em doses entre
160-325 mg o mais precocemente possvel, a menos que exista alguma contraindicao
b) Ticlopidina: Usa-se quando h contraindicaes para o uso da aspirina com doses de 250 mg p.o.
de 12/12 h. Efeitos secundrios: diarreias, nauseas, vmitos, dor abdominal, neutropenia
c) Clopidogrel: tem uma vida mdia superior ticlopidina, podendo-se administrar uma vez ao dia
(75 mg/dia). Deve usar-se durante 30 dias se o doente implantou um stent.
d) Inhibidores do receptor da glicoproteina IIb-IIIa: a sua adio a aspirina e heparina no fraccionada
reduz a mortalidade, EAM e angina refratria em doentes com angina instvel e EAM no-Q,
sobretudo quando planeada PTCA
i) Abciximab: doses de 0,25 mg/kg em bolus e infuso de 0,125 ug/kg/min (durante 24 h se
planeada uma PTCA)
ii) Epifibatide: doses de 180 ug/kg em bolus seguido de infuso a 2 ug/kg/min durante 24-48h
iii) Tirofiban: doses de 0,4 ug/kg em 30 min e depois 0,1 ug/kg/min em infuso durante 24-48h
iv) Contraindicaes: hemorragia activa, cirurgia major (3 meses), AVC (6 meses),
trombocitopenia, trauma recente (2-4 semanas), hipertenso no controlada, clearance de
creatinina <30 ml/min.
5) Anticoagulantes
a) Heparina sdica no fraccionada: Deve iniciar-se de forma precoce em doentes com angina
instvel de risco moderado ou elevado. Doses: 5000 U (80 U/kg) em bolus seguido de infuso a
1000-1200 U/h (18 U/kg/h). Deve manter-se um PTT entre 1,5-2 vezes o controlo (46-70).
Mantm-se durante 48-72 h.Usa-se associada a aspirina.
b) Heparinas de baixo peso molecular: comparadas com heparina no fraccionada, tm maior vida
mdia (o que permite a administraao subcutnea), maior biodisponibilidade com menor unio a
proteinas e menor risco de trombocitopenia associada a heparina. Doses:
i) Enoxiparina: 1 mg/kg/12 h s.c. desde o inicio at 48 h-8 dias.
ii) Dalteparina: 120 U/kg/12 h s.c.desde o inicio a 48 h-6 dias.
c) Outros antitrombticos: esto em investigao agentes antitrombina especiicos (hirudina, hirulog e
argatrobn)

6) Tromblise
a) No indicada em doentes com EAM no-Q ou angina instvel
7) Revascularizao miocrdica
a) Angioplastia coronria (PTCA): indicada em doentes com angina refratria que tm um vaso
principal ocludo ou uma ocluso subtotal grave do vaso implicado ou doena multivaso grave com
deteriorao da funo do VE.
i) Complicaes: ocluso coronria total, espasmo da artria dilatada, embolizao distal do
trombo
b) Cirurgia de revascularizao: indicada em doentes com afectao importante do tronco coronrio
comum esquerdo (>50%), leso de 3 vasos significativa (>70%) com funo ventricular esquerda
deprimida (FE< 50%), ou doena de 2 vasos sendo um deles uma estenose subtotal grave (>95%)
proximal da artria descendente anterior e funo ventricular esquerda deprimida.
8) Balo de contrapulsao intraartico
a) s indicado como suporte transitrio at realizar uma interveno mais definitiva
9) Teraputica hipolipemiante
a) A teraputica precoce com estatinas parece melhorar o prognstico
10) Resumo da estratgia teraputica com base na classificao de Braunwald:
Angina instvel
secundria
Angina instvel
primria
IA/TAA
IB/TAA
IIA/TAA
IIB:TAA
IIIA/TAA
IIIB/TAA-TI
TAA: teraputica antitrombtica e antianginosa
TI: teraputica intervencionista: coronariografa, angioplastia, cirurgia
Classe I: recente, acelerada

Classe II: repouso, subaguda
Classe III: repouso, aguda
Angina instvel
ps enfarte
IC/TI
IIC/TI
IIIC/TI
Abordagem do doente em choque

Conceito de choque
Disfuno multiorgnica decorrente da hipoperfuso, que decorre habitualmente mas no obrigatriamente
com hipotenso (PAM<60mmHg).
Do mesmo modo valores tensionais inferiores aos citados mas no acompanhados de sinais ou sintomas de
hipoperfuso (confuso mental; pele fina, plida, suada e oligoania, dbito urinrio < 20 ml/h) no bastam
s por si para afirmar choque.
Principais causas
1) Falncia de bomba (perfil cardiognico)
2) Diminuio do retorno venoso (perfil hipovolmico)
3) Diminuio do tnus arterial (perfil distributivo)
Procedimentos Iniciais
A abordagem inicial do doente em shock tem uma vertente diagnstica e uma vertente teraputica devendo
ser cada uma delas desenvolvida de forma simultana sem que o desenrolar de uma afecte o desenrolar da
outra. Da agressividade de cada uma destas aces depende em muitos casos o prognstico final destes
doentes.
1) Teraputicos
a) Airways manter a permeabilidade das vias areas recorrendo para isso, sem hesitaes,
entubao endotraqueal.
b) Breathing caso se antecipe pela clinica e ou gasimetria, a necessidade de ventilao mecnica
esta deve ser instituida to precocemente quanto possivel.
c) Circulation o choque essencialmente uma situao de disfuno circulatria aguda devendo a
sua correco ser agressiva e entendida no s no sentido de elevar a presso arterial mantendo
presso de perfuso adequada, como tambm no de elevar a capacidade de transporte de O2.
2) Diagnsticos
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Proceder anamnese possivel.

Exame objectivo cuidadoso.
Anlises (hemograma; hemostase e bioqumica com gasimetria e cido lctico).
Electrocardiograma com precordiais direitas.
Radiografia do trax.
Ecocardiograma bidimensional e modo M.
Cateterizao hemodinmica com Swan-Ganz.
Caracteristicas gerais dos principais perfis hemodinmicos:

PVC
PAP
PCP
IC
0-6
25/6-12
6-12
>=2,5
Perfil hipovolmico
Perfil cardiognico
Perfil sptico: 1- precoce

2- tardio
Embolismo pulmonar macio
Valores normais
IRVS
IRVP
N
N
N/
N/
Tamponamento cardaco
N/
EAM sem IVE
N/
EAM com IVE
Insuficincia biventricular
Cor pulmonale
Hipertenso pulmonar idioptica
Rotura septo ventricular
IVD secundria a EVD
Medidas teraputicas iniciais em funo do perfil hemodinmico
1) Perfil cardiognico
a) Com estase pulmonar iniciar de imediato dobutamina (preferencial pelo seu efeito inotrpico
positivo e vasodilator)/dopamina e logo que a situao hemodinmica o permita, i.e. haja uma
presso de perfuso adequada, iniciar diurticos (furosemido).
b) Sem estase pulmonar administrao cautelosa de lquidos at se obter um preenchimento vascular
adequado (PEP ~18mmHg).
Iniciar aminas vasoactivas como na situao anterior.
No iniciar vasodilatadores sem primeiramente se atingirem nveis adequados de presso de
perfuso perifrica.
2) Perfil hipovolmico
a) Elevao das pernas
b) Administrao de colides e cristalides e eventualmente sangue e derivados nas situaes de
choque hemorrgico ou nas anemias dilucionais, at ao controle da tenso arterial.
c) Caso seja necessrio para a manuteno da tenso arterial, aps o preenchimento vascular,
administrar aminas vasoactivas em doses crescentes.
3) Perfil de spsis
a) Elevao das pernas
b) Infuso agressiva de lquidos colides/cristalides at normalizao da presso de
encravamento.
c) Iniciar precocemente a infuso de aminas vasoactivas (noradrenalina) de modo a obter
nveis adequados de presso de perfuso tecidular. Associar dobutamina se h evidncia de
depresso miocrdica secundria spsis.
Diagnsticos alternativos menos comuns em funo do perfil hemodinmico
1) Perfil cardiognico
a) Enfarte do ventriculo direito.
b) Embolia pulmonar.
c) Tamponamento cardaco.
2) Perfil Hipovolmico
a) S.Anafiltico
b) S.Neurognico
c) S.da insuficincia supra-renal.
3) Perfil de Spsis
a) Doena de Paget
b) Fistula artrio-venosa
c) Tempestade tiroideia

Em qualquer das situaes h que ter presente que os perfis hemodinmicos so na maioria dos casos no
puros, correspondendo sim a sndromes de sobreposio decorrentes quer do estadio evolutivo da patologia
em causa quer do terreno em que ela se enxerta.
Coagulao intravascular disseminada (CID)

1) Fisiopatologia
a) caracteriza-se pela activao patolgica da coagulao (em resposta a variados estmulos)
conduzindo sequencialmente a :
i) formao de cogulos de fibrina intravasculares
ii) fibrinlise secundria
iii) consumo de factores da coagulao, plaquetas e eritrcitos
b) manifesta-se clnicamente por trombose, hemorragia ou ambos
2) Condies associadas a CID
a) spsis, sobretudo a gram
b) complicaes obsttricas (rotura abrupta da placenta, embolia amnitica, feto retido)
c) neoplasias, sobretudo leucemias agudas
d) outras (traumatismo, cirurgia, etc.)
3) Padro laboratorial
a) trombocitopenia
b) aumento do PTT e TP
c) hipofibrinogenemia
d) fibrinlise aumentada com aumento dos PDF ou d-dmeros
e) diminuio do factor VIII
f) anemia hemoltica microangioptica com fragmentao dos eritrcitos
4) Teraputica
a) tratamento da condio associada
b) transfuso de plasma e plaquetas
c) Ocasionalmente:
i) crioprecipitados (hipofibrinogenemia grave)
ii) concentrado de factor VIII (consoante nveis de factor VIII)
d) teraputicas controversas
i) heparina
ii) fibrinolticos
iii) cido epsilo-aminocaprico
Sindrome de trombocitopenia induzida pela heparina

1) Principios gerais
a) Ocorre em 1-3 % dos doentes a fazer heparina
b) menos frequente com heparinas de baixo peso molecular
c) Forma grave:
i) 5-14 dias aps incio de heparina
ii) agregao plaquetria por mecanismo auto-imune
iii) no existe relao com a dose de heparina (os cateteres revestidos a heparina podem ser
responsveis pelo STIH
2) Diagnstico
a) Aparecimento de trombocitopnia pelo menos 5 dias aps exposio a heparina
b) Doseamento de anticorpos IgG induzidos pela heparina (teste no efectuado no HBA)

c) Excluso de outras causas
3) Complicaes
a) Tromboses (arteriais e venosas)
b) A hemorragia no frequente
4) Tratamento
a) Trombocitopenia isolada (sem trombose)
i) Parar heparina (inclue retirar cateters revestidos a heparina!)
ii) Se for necessria anticoagulao:
(1) iniciar cumarnicos
(2) usar 500ml de dextrano-40 /dia at obteno de nveis adequados de anticoagulao
b) Trombocitopenia com trombose
i) Trombose isolada
(1) Abordagem semelhante anterior
ii) Trombose/embolismo macio
(1) Situao de abordagem muito complicada
(2) Perfuso de danaparoide (no existe no HBA)
(3) Fibrinolticos?
(4) Considerar filtro na cava
Abordagem diagnstica dos doentes com hiponatrmia

Lquidos corporais: 60% do peso corporal do homem e 50% do peso corporal da mulher constituido por
gua. Do total de gua, 2/3 encontram-se no compartimento intracelular (C.I.C.) e 1/3 no compartimento
extracelular ( C.E.C. ). Por sua vez o C.E.C. encontra-se dividido em compartimento intersticial e
intravascular que correspondem respectivamente a 3/4 e 1/4 do C.E.C.
A gua move-se livremente atravs da barreira celular de acordo com a osmolaridade dos diferentes
compartimentos. Sendo o principal determinante osmtico do C.E.C. a concentrao de Na+ no mesmo, a
gua move-se do C.I.C. para C.E.C. quando aumenta a osmolaridade deste ultimo, determinada como j se
disse pela concentrao de sdio e condicionando portanto desidratao intracelular. O caminho da gua
o inverso em situaes de hipoosmolaridade do C.E.C. determinada ela tambm predominante pelo baixo
teor de sdio, condicionando assim chamada de gua para C.I.C. e consequentemente edema celular.
Passos para o diagnstico diferencial das diferentes etilogias de hiponatrmia.
1) Histria clinica
2) Exame objectivo: especialmente dirigido avaliao da quantidade de gua do C.E.C. Aumentada:
(aumento do peso, ingurgitamento jujular: fervores de estase, presena de galopes, hepatomeglia,
edemas de declive, etc).
3) Exames complementares de diagnstico: rotinas em vigor na Unidade; determinao da
osmolaridade plasmtica e urinria e doseamento do sdio urinrio.
4) Passos diagnsticos: determinao do GAP osmolar atravs da comparao dos valores de
osmolaridade determinados pelo clculo da seguinte frmula: 2x(Na+)+(glicose/18)+(Bun/2,8) e da
osmolaridade determinada laboratoriamente.
GAP osmolar = 2(Na) + (Glicmia / 18) + (BUN / 2,8) osmolaridade laboratorial (V.R. 280 295
mosm/Kg). Sempre que o GAP osmolar for superior a 10 mosm/Kg isto significa que existem no soro
outros determinantes osmolares no contemplados na frmula mas medidos pelo mtodo laboratorial.
Assim na presena de outros determinantes osmolares (ex: manitol, hiperglicmia, hiperlipidmia,
hiperproteinmia) h saida de gua do C.I.C. para C.E.C. de acordo com um gradiente osmolar no
determinado pela concentrao de sdio. Assim sendo, na presena de GAP osmolar elevado, a

hiponatrmia provavelmente de natureza dilucional e portanto a investigao dever dirigir-se para a
identificao de molcula determinante osmtica.
Estamos assim na presena de hiponatrmia com osmolaridade plasmtica elevada, isto , o
principal determinante osmtico do plasma (Na+) em situao fisiolgica, no o determinante do
aumento da osmolaridade o que implica a presena de molculas com igual ou superior capacidade
osmtica. (manitol, glicose ).
Algo semelhante se passa quando a osmolaridade plasmtica normal e o seu principal determinante
fisiolgico est baixo, sendo as molculas habitualmente responsveis pela hiponatrmia os lipdos e as
protenas.
Na ausncia de macromolculas osmticamente significativas, quando o sdio est em baixo a
osmolaridade plasmtica est tambm baixa, encontrando-nos assim na presena de uma verdadeira
hiponatrmia.
Hipteses diagnsticas para sdio baixo com osmolaridade plasmtica baixa.
a) Aumento da gua no C.E.C. : doente com edemas ou aumento da volmia.
Acumulao de gua por insuficincia cardaca, renal ou heptica.
b) Diminuio da gua no C.E.C. : doente desidratado / hipovolmico.
Por perda de Na+ e gua, sendo nestas circunstancias a perda de Na+ desproporcionada perda de gua. A
perda de sdio est provavelmente a dar-se pelo rim se a concentrao de sdio urinrio for >20 meq/l. Ex:
nefropatias ( pielonefrite, rim poliquistico, diurese ps obstrutiva, acidose tubular renal ), diurticos,
insuficincia supra-renal etc.
A perda de sdio ser extra renal se: concentrao de sdio urinrio<20 meq/l. Ex: vmitos, diarreias,
sudao, sequestro de lquidos no 3 espao.
c) Sem alteraes do C.E.C.: no doente com hiponatrmia com osmolaridade plasmtica baixa e sem
alteraes documentveis do C.E.C. quatro diagnosticos fundamentais so de excluir: polidipsia
psicognica; sindrome de secreo inapropriada de hormona antidiurtica (S.I.A.D.H.), hipotiroidismo e
insuficincia suprarenal.
DIAGNSTICO NA HIPONATRMIA
DETERMINAO DA OSMOLARIDADE PLASMTICA, DO GAP OSMOLAR E DO SDIO
URINRIO
1-PRESENA DE OSMOLARIDADE PLASMTICA ELEVADA COM GAP OSMOLAR>10mosm/Kg
HIPONATRMIA DILUCIONAL OU PSEUDO HIPONATRMIA
PESQUISA DE MOLCULAS OSMOTICAMENTE ACTIVAS
Hipteses diagnsticas:
Hipertrigliceridemia, Hiperproteinemia
Hiperglicmia
2- HIPONATRMIA COM OSMOLARIDADE PLASMTICA BAIXA
A C.E.C. AUMENTADO
Insuficincia cardaca.
Insuficincia renal.
Insuficincia heptica.
B C.E.C. DIMINUDO
EXPOLIAO DE NA PELO RIM
EXPOLIAO DE NA EXTRARENAL
Sdio urinrio>20 meq/l
Sdio urinrio <20 meq/l
Nefropatias (rim poliquistico; diurese ps
Obstrutiva; pielonefrite); insuficincia supra
renal e diuticos.
Sudorese; vmitos; diarreia.
C C.E.C. NORMAL
S.I.A.D.H.
POLIDIPSIA PSICOGNICA
Densidade U. >200 mosm e Na U. >20 meq/l

Excluso de hipotiroidismo, insuf. renal ou
insuficincia supra renal.
Histria de doena psiquitrica.

Dens.U. <100 mosm/kg e Na U.<20
Quadros confusionais agudos

Aspectos gerais
1) Cerca de 10% do total dos doentes internados em UCIs apresentam situaes de delrio, que devero
ser encaradas, at prova de contrrio, como situaes de falncia cerebral aguda decorrentes de
estmulos metablicos, txicos, anxicos ou infecciosos.
2) Nem todos os doentes apresentam o mesmo risco de instalao de delrio existindo grupos em que a
incidncia de delrio francamente superior ao global, nomeadamente:
a) doentes com mais de 60 anos
b) grandes queimados
c) doentes submetidos a pericardiotomia
d) doentes com leso orgnica cerebral prvia
e) doentes com HIV
f) toxicodependentes
g) alcolicos
h) doentes crnicamente medicados com benzodiazepinas e ou barbitricos
3) Os individuos afectados por quadros de delrio, apresentam uma mortalidade e uma morbilidade intrahospitalar superior aos indivduos que o no tm, contribuindo uma actuao correcta em termos de
diagnstico e tratamento, para a melhoria do prognstico. Assim sendo, uma situao de delrio dever
ser sempre considerada com uma situao de falncia cerebral aguda, e tratada como emergncia
mdica.
4) O diagnstico frequentemente dificil de estabelecer pelo facto de as suas manifestaes serem de
instalao aguda e se manifestarem de forma flutuante.
5) O diagnstico diferencial de delrio faz-se frequentemente com estados extremos de ansiedade e
situaes do foro psictico como a esquizofrenia e outras. Contudo mesmo num doente com doena
psictica de base, uma alterao sbita de comportamento dever ser considerada como delrio e
consequentemente sinnimo de falncia cerebral aguda e como tal ser abordada.
6) O quadro clnico caracterizado por alteraes do comportamento, do humor, da actividade
psicomotora ( agitao / letargia ) e das funes cognitivas bem como desorganizao do raciocnio
manifestadas por incoerncia do discurso, reflete habitualmente a resposta a um insulto fisiolgico quer
seja de natureza metablica anxica txica ou infecciosa.
Diagnstico
1) Confirmar a presena de falncia cerebral aguda: alteraes do comportamento, do humor, da
actividade psicomotora (agitao / letargia) e das funes cognitivas bem como desorganizao do
raciocnio manifestadas por incoerncia do discurso, habitualmente de instalao sbita, e sujeita a
flutuaes
2) fazer diagnstico diferencial com demncia / psicose e depresso cujos quadros clnicos so na maioria
dos casos previamente conhecidos e j medicados, apresentando incio insidioso e progressivo, no
apresentando portanto flutuaes
3) por princpio, todos os doentes com alteraes do comportamento de instalao sbita, mesmo aqueles
com patologia do foro psiquitrico conhecida, devero ser tratados como se de falncia cerebral aguda
se tratasse
4) Pesquisa etiolgica
a) por principio um quadro confusional agudo (delrio) surgido em UCI uma emergncia mdica
que resulta de uma agresso metablica, anxica, sptica ou medicamentosa que ter de ser
rapidamente identificada e se possvel revertida
b) colher histria clnica dos familiares ou amigos particularmente se omissa em relao a hbitos
alcolicos, se possvel quantificando a carga etanlica e medicamentososa, particularmente
benzodiazepinas e barbitricos. Indagar ainda da possibilidade de consumo de drogas ilcitas.

c) exame objectivo completo com exame neurolgico sumrio, dando especial ateno presena de
sinais que faam pensar em hipertenso intracraniana (ex: edema da papila), sinais menngeos ou
dficits focais
d) pedir de imediato BM test, hemograma, bioqumica com Na, Ca, P, Mg obrigatrios e gasimetria
arterial. Pensar na realizao de P.L. que dever ser obrigatria no doente febril ou com sinais
menngeos
e) ponderar a realizao de TAC CE em funo dos achados clnicos/laboratoriais
f) em situaes de incerteza pedir doseamentos de benzodiazepinas, barbitricos, cocana e opiceos
g) por se tratarem de emergncias mdicas com prognstico dependente da rapidez de diagnstico e
da instituio da teraputica, devero ser excluidos de imediato os seguintes diagnsticos.
i) delirium tremens
ii) meningite/encefalite
iii) hemorragia intracraneana
iv) drogas lcitas (benzodiazepinas, barbitricos ) ou ilcitas (heroina, cocana e canabis) devendo
ser consideradas as hipteses intoxicao / privao
v) crise hipertensiva
vi) choque
vii) hipoglicmia
viii)
hipoxmia
h) o diagnstico etiolgico no dever ser interrompido com a excluso das causas mais emergentes
de falncia cerebral aguda
i) A literatura anglo / saxnica recomenda a excluso sucessiva de potenciais causas de delrio
utilizando a seguinte mnemnica: I WATCH DEAD
(1) INFECTION
(2) WITHDRAWAL
(3) ACUTE METABOLIC
(4) TRAUMA
(5) C.N.S. PATHOLOGY
(6) HIPOXIA
(7) DEFiCIENCIES ( B 12; NIACINA; TIAMINA )
(8) ENDOCRINOPATIAS
(9) ACUTE VASCULAR
(10) TOXINS / DRUGS
(11) HEAVY METALS
j)
dever ser tido em ateno a medicao em curso na UCIP e consider-la como potencial
causadora do quadro confusional
k) Dos medicamentos potencialmente responsveis pelo aparecimento de quadros confusionais
destacam-se, pela frequncia da sua utilizao na nossa Unidade e pela capacidade de produzirem
delrio, os seguintes
(1) analgsicos: opiceos, pentazocina
(2) anticolinrgicos: atropina, fenotiazinas, antihistaminas, tricclicos
(3) anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitona, c. valproico, benzodiazepinas
(4) antiinflamatrios: coticides, AINEs
(5) frmacos cardiovasculares: digoxina, lidocana, betabloqueantes
(6) hipnticos e sedativos: barbitricos e benzodiazepinas
(7) outros: xantinas, adrenalina
Teraputica
1) a teraputica ser sempre que possvel dirigida etiologia provvel. Contudo a demora no diagnstico,
ou a impossibilidade da sua obteno e a demora nos efeitos da teraputica correctiva, no obstam ao
tratamento inicial do estado confusional
2) a imobilizao do doente com amarras dever ser sempre considerada uma medida de excepo e s
dever ser tolerada at ao momento em que o tratamento mdico produza o seu efeito

3) para alm das medidas correctivas e de suporte consideradas necessrias, a sedao do doente dever
ser iniciada com haloperidol segundo o seguinte esquema:
a) Haloperidol 2 a 4 mg EV de 30 em 30 minutos at o doente se encontrar em nveis aceitveis de
sedao
b) a partir da terceira dose, se o doente permanecer agitado, associar diazepam 5 a 10 mg E.V. a
correr em 20 min. a fim de potenciar o efeito sedativo dos neurolpticos
c) de acordo com a situao clinica e o risco de depresso do centro respiratrio, poder-se- optar
apenas pelo haloperidol em monoterapia ou associado a benzodiazepina
d) uma vez o doente calmo, dever ser quantificada a dose total de haloperidol, dose essa que poder
ser feita em perfuso contnua
e) assumindo a situao como controlada, o haloperidol dever ser desmamado no mximo em 50%
por dia da dose do dia anterior
Sndrome de privao alcolica
1) pela sua incidncia no nosso pas dever ser suspeito de se encontrar em sndrome de privao
alcolica todo o indivduo que desenvolva um quadro de delrio 72 a 96 horas aps a hospitalizao
2) a histria de ingesto e se possivel a quantificao da carga etanlica diria dever ser um dado a
colher junto da familia ou amigos
3) no E.O. a presena de estigmas de doena heptica crnica poder ser mais um dado a ter em conta na
confirmao da suspeita diagnstica
4) nos exames complementares de diagnstico, a presena de um V.G.M. aumentando e de alteraes das
transaminases so dados acessrios a valorizar
a) Tratamento
i) Sindrome de privao minor
(1) caracterizado por tremores, irritabilidade, anorexia e nuseas
(2) Tratamento:
(a) Tiamina 100 mg EV/dia
(b) Multivitaminas com c. flico
(c) Diazepam 5 a 20 mg per os de 6/6 h de acordo com estado de agitao do doente
(d) Oxazepam 15 a 30 mg de 8/8 h em doentes com funo heptica alterada
ii) Delirium Tremens
(1) caracterizado por tremores, agitao, alucinaes, confuso, desorientao e
hiperreactividade autonmica com febre, taquicrdia e sudao profusa
(2) Tratamento:
(a) habitualmente o mesmo que nos sndromes de privao minor obrigando contudo na
maior parte dos casos utilizao utilizao das doses mximas administradas por
via EV prestando especial ateno possibilidade de depresso do centro respiratrio.
(b) ateno especial hidratao, hidratao, manuteno do equilibrio cido bsico
(cetoacidose alcolica ) e aos desequilbrios hidroelectrliticos particularmente s
situaes de hipocalimia, hipomagnesimia e hipofosfatmia
(c) a clonidina e o atenolol podem ser utilizados no bloqueio da hiperactividade
noradrenrgica central devendo ser prestada especial ateno aos efeitos hipotensores
destes medicamentos
(i) Clonidina 0,15 mg de 12/12 h ou
(ii) Atenolol 50 a 100 mg/dia.
Estado de mal epilptico

1) Conceito
a) persistncia durante um perodo superior a 30 minutos de:
i) actividade convulsiva contnua
ii) episdios convulsivos sem recuperao da conscincia nos intervalos
2) Tratamento
a) Medidas gerais
i) manuteno das vias areas (entubao e ventilao se necessrio)
ii) assegurar hidratao e bom dbito urinrio (risco de rabdomilise em convulses prolongadas)
b) Frmacos:
i) Tratamento inicial:
(1) Diazepan 0,2mg/kg IV bolus lento (10-20mg) ou lorazepam 0,1 mg/kg IV (< 2mg/min)
repetir 5 depois se necessrio
(2) Fenitona 20mg/kg a 50mg/min ou fosfofenitona 20mg/kg a 150mg/min
ii) Se persistirem as convulses:
(1) Fenitona ou fosfofenitona 10mg/kg
(2) Considerar valproato (200-500 mg via oral) nas convulses focais
iii) Se persistir o status:
(1) Entubao traqueal
(2) Fenobarbital 20mg/kg a 100mg/min
(3) Perfuso contnua de midazolan ou propofol
(4) Considerar como ltima alternativa: anestesia com tiopental ou pentobarbital
3) Estudo etiolgico
a) Histria prvia de epilepsia?
b) Patologia intracraneana:
i) Vascular (acidente isqumico ou hemorrgico)
ii) Encefalopatia anxica
iii) Encefalite
iv) Tumor
c) Causas metablicas (hipo ou hiperglicmia, alteraes electrolticas, uremia, sepsis)
Intoxicao por organofosforados

Sinais e sintomas
1) Muscarnicos: Os efeitos muscarnicos podem ser relembrados pela mnemnica DUMBELS:
Diaforese e Diarreia
Urina (descontrolo da mico)
Miose
Bradicardia, Broncospasmo e Broncorreia
Emese
Lacrimejo
Sialorreia
2) Nicotnicos : fasciculaes musculares, parsia/paralisia, taquicardia, hipertenso
3) Sistema nervoso central: excitabilidade, confuso, agitao, letargia, convulses, coma
Doseamento das colinesterases

1) O doseamento das colinesterases eritrocitrias mais sensvel e especfico que o doseamento das
colinesterases sricas (no HBA apenas efectuado o doseamento das colinesterases sricas)
a) intoxicao latente: nveis de colinesterases 50-90%
b) intoxicao ligeira: nveis de colinesterases 20-50%
c) intoxicao moderadade colinesterases 10-20%
d) intoxicao grave: nveis de colinesterases <10%
Teraputica
1) Lavagem corporal com gua e sabo
2) Lavagem gstrica
3) Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg)
4) Atropina:
a) apenas actua nos efeitos muscarnicos
b) iniciar com 2-4mg IV repetindo de 5-5at atropinizao eficaz (reverso dos sinais muscarnicos)
c) a midrase no um bom indicador de atropinizao; devendo-se monitorizar os outros sinais
muscarnicos (broncorreia, sialorreia, lacrimejo, etc)
d) nas intoxicaes graves podem ser necessrias doses macias de atropina (>20mg/h) em perfuso
contnua (utilizar os frascos de 250ml com 500mg de atropina)
5) Obidoxima
a) indicada nas intoxicaes moderadas e graves
b) sobretudo indicada para reverso dos efeitos nicotnicos e SNC
c) Dose:
i) inicial: 250 mg IV lenta (5-10); repetir 1 ou 2 vezes com intervalos de 2h se necessrio
ii) dose mxima/dia (20mg/kg/dia)
iii) pode ser necessria manter teraputica com obidoxima durante vrios dias
6) Outros:
a) hipotenso: fluidos, vasopressores
b) convulses: diazepam
Intoxicao por paracetamol

Principios gerais
1) Dose hepatotxica ~150 mg/kg (acima de 9 gr de paracetamol)
2) A dose hepatotxica no indviduo com doena heptica prvia mais baixa (4-6gr)
Teraputica
1) Lavagem gstrica
2) Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg) se a ingesto foi muito recente (<3 horas)
3) Administrao de antdoto (N-acetilcistena) se indicado
4) Teraputica antiemtica agressiva (metoclopramida 1mg/kg EV+ clorpromazina 10mg EV ou
ondansetron 8mg EV
5) S administrar Vit K se o TP>41s ou se ocorrer hemorragia (o tempo de protrombina o melhor
parmetro de monitorizao da intoxicao por paracetamol)
Protocolo de N-acetilcistena
1) Indicaes
a) Ingesto de doses potencialmente hepatotxicas (>150mg/kg)
b) Evidncia de toxicidade grave independentemente do intervalo de tempo aps a ingesto (alterao
da funo heptica, aumento do INR, insuficincia renal, acidose, hipoglicmia)

c) Usar o normograma de Rumack-Mathew para avaliar a gravidade da intoxicao nos casos em que
a hora de ingesto conhecida (implica doseamento do paracetamol)
d) Em caso de dvida administrar N-acetilcistena
2) Forma de administrao:
a) Diluir cada dose em 200 ml de dextrose a 5%
b) Dose inicial: 140mg/kg pela SNG
c) Dose manuteno: 70mg/kg de 4-4h pela SNG (total de 17 doses)
d) Em casos raros no possvel controlar a emese: utilizar as mesmas doses por via endovenosa
(pode ocorrer anafilaxia grave) mas apenas durante 48 horas.
Contactar centro de transplante heptico se:
1) Encefalopatia heptica grau III/IV
2) Creatinina > 3,4 mg/dl
3) TP > 40 seg
4) pH < 7.30
IX- tica
Consentimento e disentimento
As normas de procedimento em relao a consentimento, recusa de tratamento e obteno de segunda
opinio devem ser consultadas no Manual Hospitalar. Nos casos duvidosos deve ser solicitado parecer
Comisso de tica. Resumem-se seguidamente os aspectos mais relevantes para a UCI.
Consentimento
1) necessrio obter o consentimento assinado e informado do doente ou, na
impossibilidade/incapacidade, dum familiar prximo para a realizao de:
a) todos os procedimentos cirrgicos
b) procedimentos invasivos especializados (citados no captulo III)
i) broncofibroscopia
ii) traqueostomia percutnea
iii) colocao de pacemaker endocavitrio
iv) pericardiocentese
4) Deve ser preenchido o impresso hospitalar prprio (modelo PC-34) aps explicao adequada
dos objectivos e riscos do procedimento proposto
5) No caso de emergncia, em que no seja possvel obter o consentimento em tempo til, o
mdico dever adoptar a conduta que considera a melhor para o doente e registar o facto no
processo clnico
sua
Disentimento
1) Assiste ao doente o direito de recusar os tratamentos que lhe so propostos
2) Se o doente ou o seu representante legal recusar o/s tratamentos proposto/s dever preencher uma
declarao assinada (modelo hospitalar declarao de recusa de tratamento)
3) No caso de doentes menores, em que a recusa por parte do representante legal ponha em risco a vida do
doente, dever ser pedida ao Tribunal de Menores uma retirada temporria do poder parental que
permita a efectivao do tratamento indispensvel
4) A deciso do doente de recusar o tatamento proposto iliba o mdico assistente da responsabilidade em
relao s consequncias deste acto
5) O doente tem o direito de rever a deciso de recusa anteriormente tomada
Suspenso ou no instituio de tratamento

1) No existe em Portugal legislao ou recomendaes que permitam (ou inviabilizem) a actuao no
sentido da suspenso on no instituio de tratamento ou suporte vital nos casos em que a futilidade do
mesmo seja bvia do ponto de vista cientfico.
2) Embora do ponto de vista tico e legal no haja distino entre suspenso ou no instituio de
tratamento, parece em Portugal mais aceitvel em termos culturais tomar medidas de no instituio de
tratamento ou suporte vital do que medidas de suspenso de tratamento.

3) Na UCI do HBA, semelhana das outras UCIs no nosso pas, so tomadas medidas de no instituio
de tratamento nos casos em que o mesmo conduza apenas ao prolongamento intil e sem perspectivas
de recuperao do doente em causa.
4) Estas medidas sero tomadas aps discusso do caso em que participem pelo menos 2 mdicos do staff
e um mdico externo, em princpio duma especialidade relacionada com a patologia que motivou o seu
estado clnico, sendo obrigatrio que haja consenso mdico absoluto. requisito essencial o acordo da
equipa de enfermagem.
5) Ser solicitado o parecer da Comisso de tica do Hospital do Barlavento Algarvio sempre que
considerado oportuno.
Critrios de morte cerebral

1) Os critrios de morte cerebral esto regulamentados pela declarao da Ordem dos Mdicos publicada
no Dirio da Repblica I Srie B n 235 de 11/10/1994
2) Segundo a mesma declarao, a certificao de morte cerebral requer a demonstrao da cesso das
funes do tronco cerebral e da sua irreversibilidade
Condies prvias
1) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica
2) Estado de coma com ausncia de resposta dolorosa na rea dos pares craneanos
3) Ausncia de respirao espontnea
4) Constatao de ausncia de agentes depressores do sistema nervoso central, bloqueadores
neuromusculares, hipotermia ou alteraes endocrino-metablicas que possam ser responsabizados
pela supresso das funes atrs referidas
Testes de morte cerebral (preencher o impresso prprio)
1) Reflexos fotomotores no reactividade das pupilas luz, independentemente do seu tamanho
2) Reflexos oculoceflicos movimento dos olhos solidrios com a rotao da cabea (olhar de boneca)
3) Reflexos oculovestibulares ausncia de resposta ocular estimulao dos tmpanos aps a injeco
de 10 ml de soro fisiolgico gelado no canal auditivo
4) Reflexos corneopalpebrais ausncia de encerramento da plpebra como resposta estimulao
directa da crnea
5) Reflexo farngeo ausncia de gag ou tosse durante a aspirao traqueal
6) Teste da apneia para documentar a ausncia de respirao espontnea:
a) Colocar o doente com FiO2 de 100% durante 10 minutos
b) Programar os parmetros de ventilao de forma a que o doente apresente um paCO2 inferior a 40
mmHg antes da desconexo do ventilador
c) Desconectar o doente mantendo FiO2 de 60% pelo tubo endotraqueal recorrendo a mtodos de
administrao de O2 de alto dbito
d) Repetir gasimetria ao fim de 10 minutos de desconexo
e) A prova ser considerada positiva se no se observarem movimentos e o paCO2 for superior a 60
mmHg.
Metodologia
1) necessria a realizao de dois conjuntos de provas com intervalo mnimo de 6 horas
2) A execuo das provas ser efectuada por dois mdicos, um dos quais dever ser neurologista ou
neurocirurgio
3) Nenhum dos mdicos poder pertencer a equipas envolvidas en transplante de orgos
4) Pelo menos um dos mdicos dever ser externo UCI
X- Doao de orgos
Consideraes gerais
1) O Hospital do Barlavento Algarvio colabora institucionalmente com o Gabinete de Coordenao de
Colheita de Orgos e Transplantao do Hospital de S.Jos.
2) No caso de haver um potencial dador na UCI, deve ser feito contacto telefnico com o referido centro,
atravs do telefone n 964096021.
3) dador multiorgnico qualquer doente que esteja em situao de morte cerebral desde que :
a) No esteja inscrito no RENNDA
b) No seja portador de doena neoplsica com potencial metasttico ou infecciosa
c) Seja cidado nacional ou resida h mais de 6 meses em Portugal
d) No caso de cidados de outra nacionalidade deve ser solicitada autorizao famlia para colheita
de orgos e/ou tecidos
Avaliao do potencial dador
Deve ser obtida a seguinte informao:
1) Idade, peso, sexo
2) Grupo sanguneo
3) Causa de morte
4) Histria clnica sucinta:
a) Doena actual intercorrncias dignas de nota ( paragem cardaca, cirurgias efectuadas, etc.);
b) Hbitos e comportamentos de risco;
c) Medicao habitual.
5) Valores laboratoriais: hemograma, ionograma, funo heptica, funo renal, estudo da coagulao.
6) Estabilidade cardiovascular suporte com aminas vasoactivas e em que dose.
Compete s equipas de colheita a seleco dos dadores, visto os critrios serem cada vez mais amplos e
variarem com situaes especificas, nomeadamente apelos urgentes.
1) Manuteno da Perfuso
A presso de perfuso determinada pela funo cardaca, volume intravasculares e resistncias
perifricas.
No dador todos os suportes da presso entram em falncia. necessrio actuar a vrios nveis para
manter uma boa perfuso orgnica que pode ser simplesmente sumarizada pela regra dos 100.
Assim deve ser nosso objectivo manter:
Presso arterial sistlica - 100 mmHg

Diurese horria 100 ml
PaO2 100 mmHg
Hemoglobina 10 mg/dl
Glicmia 100 mg/dl
a) Monitorizao do dador
i. Linha Arterial ( P. art. directa )
ii. P.V.C. cateter de duplo ou triplo lmen
iii. ECG

iv. Dbito urinrio horrio
v. BM teste horrio
vi. Valores laboratoriais seriados
b) Fluidoterapia no dador
Fluidoterapia de manuteno
Dextrose a 5% em Soro Fisiolgico ou Hipossalino + CIK ( a instituir de acordo com
ionograma ) 2 ml/Kg/h
Dextrose 10% - Nos potenciais dadores de fgado
Fluidoterapia de reposio da volmia (4ml/Kg/10 min)
Solutos colides
Lactato de Ringer ou soro fisiolgico
c) Utilizao de aminas vasoactivas
Dopamina (3-7 ug/kg/min)
Dobutamina quando necessrio, na menor dose possvel
Noradrenalina na menor dose possivel, mas muito til no inicio de manuteno at ao
restabelecimento da volmia. Deve ser suspensa mal seja possvel.
2) Vigilncia da Diurese
a) Diurese Hipovolmia reposio de fluidos
iniciar dopamina e diurticos se necessrio
b) Diurese Hiperhidratao rever clculos de fluidoterapia
Glicosria excessiva iniciar insulina em perfuso
c) Diabetes Inspida Desmopressina nasal
i. Diurese > 4 ml/Kg/h
ii. Densidade urinria <1005
iii. Osmolaridade srica>295 mOsM/l
iv. Osmolaridade urinria<295 mOsM/l
v. Hipernatrmia Na > 150 mEq/l
3) Manuteno do Equilibrio Hidroelectroltico
Monitorizao laboratorial inica de 4/4 H.As alteraes inicas devem ser corrigidas de imediato, pois
podem interferir com a estabilidade cardiovascular do dador e a viabilidade dos orgos a transplantar.
Alteraes mais frequentes
a) Hipernatrmia Soro hipossalino
b) Hipopotassmia repor K ( K normal K dador ) x peso x 0,3 = K mEq/l
c) Hipocalcmia ClCa 15 a 20 mg/Kg
d) Hipofosfatmia Fosfato bipotassico 1,745g a correr em 2 h
e) Hipomagnesimia Sulfato magnsio 2g lento
4) Preveno e Teraputica das Arritmias
a) Causas de Arritmia no Dador
i. Transtornos hidroelectrolticos - Ca, Mg, K e P
ii. Hipotenso ( isqmia do miocrdio )
iii. Hipotermia ( Temperatura central < 34C )
iv. Contuso do miocrdio
v. Aco da PIC elevada sobre os centros medulares
b) Teraputica
i. Corrigir os desiquilibrios electrolticos
ii. Corrigir a hipovolmia
iii. Manter dopamina e dobutamina < 10 ug/Kg/min.
iv. Corrigir a hipotermia

v. Ajustar a ventilao
- pH normal
- Ligeira alcalose se hipotermia
vi. Utilizar anti-arritmicos se necessrio
Nota: As bradiarritmias na morte cerebral no respondem atropina
Usar isoprenalina bolus 10 a 30 ug( diluir uma ampola de 0,2 mg em 20 cc 1 cc=10 ug )
5) Manuteno e Oxigenao dos Orgos e Tecidos
a) Ventilao mecnica eficaz
i. Objectivos:
- PaO2 100 mm/Hg
- PaCO2 35 a 45 mm/Hg
- PH- 7,35 a 7,45
- Sat O2 - > 95%
- FiO2 - < 50%
ii. Evitar presses excessivas na via area
iii. Utilizar PEEP se necessrio < 5cm H2O
iv. Monitorizar gasimetria artyerial de 4/4 horas
v. Oxigenar com O2 a 100% 30 minutos antes do transporte para o Bloco Operatrio e durante o
trajecto
vi. Manter todas as medidas de higiene brnquica em uso numa U.C.I.
vii. Manusear via area com asspsia
b) Manuteno do hematcrito
Ht>25 Corrigir com concentrado eritrocitrio se necessrio.
Nota: O consumo de 1 unidade de sangue no dador pode corresponder a uma poupana de vrios litros
de sangue no doente receptor pela melhoria de qualidade dos orgos a transplantar.
6) Manuteno da temperatura
A hipotermia no dador de orgos tem efeitos nefastos:
a) Bradicardia progressiva
b) Depresso miocrdica
c) Hiperglicmia ( diminuio da produo de insulina )
d) Alterao da coagulao
e) Arritmias resistentes teraputica
f) Desvio da curva de dissociao da oxihemoglobina para esquerda
g) Teraputica
i. Manter o quarto entre os 23-24C
ii. Aquecer fluidos a infudir
iii. Aquecer gases inspirados
iv. Utilizar cobertores trmicos
7) Preveno e tratamento das infeces
a) Na manuteno do dador multiorgnico devem ser respeitados todas as regras gerais de higiene
hospitalar
b) Todas as manobras invasivas devem ser rigorosamente asspticas
c) No dador a infeco no provoca hipertermia, pelo que a sua deteco deve resultar de um alerta
constante para outros dados semilgicos e laboratoriais.
d) Deteco de infeco
i. RX do Torax
ii. Exames bacteriolgicos urina, secrees bronquicas, sangue, liquidos de drenagem

Nota: A infeco no contra-indica a doao de orgos Implica teraputica dirigida agressiva.
8) Teraputica das alteraes da coagulao
a) Correco das alteraes metablicas
b) Correco da hipotermia
c) Reposio dos factores de coagulao
Colheita de Orgos e Tecidos
1) O dador multiorgnico deve ser transportado para o bloco operatrio com oxigenao a 100% e
monitorizao standard.
2) No bloco operatrio administrar:
a) Relaxante muscular facilitar o acto da colheita
b) Heparina 3 a 4 /Kg
c) Fenoxibenzamina imediatamente antes da clampagem da aorta.
d) Tomar nota da hora da clampagem.
(Adaptado do protocolo elaborado pelo Gabinete de Coordenao de Colheita de Orgos e
Transplantao do Hospital de S.Jos - Dra. Maria Joo Aguiar e Dr. Joo Rebelo Andrade )

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Manual de Rotinas, Procedimentos e

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

II. UCI DO HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO ..................................................................................... 5

Apoio de outros Servios ......................................................................................................................................... 6

III. PROCEDIMENTOS INVASIVOS...................................................................................................................... 10

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 2

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 3

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

Dr. Carlos Glria

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 4

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

II. UCI do Hospital do BarlaventoAlgarvio

Dr. Carlos Glria* assistente hospitalar graduado (director da UCI)

Capacidades tcnicas e teraputicas

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 5

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

Admisses e altas da UCI

Apoio de outros Servios

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 6

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

Organizao do processo clnico da UCI

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 7

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 8

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

afixado trimestralmente o plano com os temas e respectivos coordenadores.

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 9

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

III. Procedimentos Invasivos

Cateterizao de veia perifrica

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 10

Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

Cateterizao de veia central

U.C.I. Hospital do Barlavento Algarvio pgina 11

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Cateterizao de artria pulmonar

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Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

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Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

Colocao de sonda nasogstrica

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Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

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Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

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Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica

IV. Controlo da infeco nosocomial

Limpeza e desinfeco das instalaes