Fisioterapia Vestibular

Curso de Licenciatura em Fisioterapia
Ano lectivo 2020/2021
Abordagens Específicas em Fisioterapia
INTRODUÇÃO À REABILITAÇÃO VESTIBULAR
Cláudia Costa, FT, MSc
Monte da Caparica
Este documento serve apenas como guia e auxiliar de estudo para a unidade
curricular referida. Não deverá ser reproduzida, considerada ou utilizada para qualquer
outro efeito.
ÍNDICE GERAL
ÍNDICE GERAL ......................................................................................................................... I

ÍNDICE DE TABELAS ........................................................................................................... III
ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................................ VI
LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................................................V
INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 1
CAPITULO I – ANATOMOFISIOLOGI A DO SISTEMA VESTIBULAR ....................... 4
Sistema Vestibular Periférico ........................................................................................7
Labirinto .............................................................................................................................................. 8
Órgãos otolíticos .................................................................................................................................. 9
Canais semicirculares ........................................................................................................................ 12
VIII par craniano – nervo vestíbulo coclear ...................................................................................... 15
Sistema Vestibular Central .........................................................................................16

Núcleos Vestibulares ......................................................................................................................... 16
Vias e conexões vestibulares ............................................................................................................. 17
Irrigação Sistema Vestibular .......................................................................................19

Irrigação arterial ................................................................................................................................ 19
Drenagem venosa .............................................................................................................................. 20
Interacção sensorial no Equilíbrio ..............................................................................20

Interacção Vestibulo-Oculomotora .................................................................................................... 21
Interacção Vestibulo-espinhal .......................................................................................................... 25
Interacção Visuo-vestibular .............................................................................................................. 27
Controlo Postural, actividade motora e informação sensorial .......................................................... 27
CAPITULO II – FISIOPATOLOGIA DA LESÃO VESTIBULAR .................................... 31

Sinais e Sintomas .........................................................................................................31
Entidades clínicas.........................................................................................................33
Vestibulopatias periféricas ................................................................................................................ 33
Vestibulopatias centrais ..................................................................................................................... 40
Diferencial periférico vs central ........................................................................................................ 42
Vestibulopatias mistas ....................................................................................................................... 42
Outras entidades ................................................................................................................................ 43
Mecanismos de Compensação Vestibular ...................................................................43

Adaptação .......................................................................................................................................... 44
I
Seminário I – Introdução à Reabilitação Vestibular
Habituação ......................................................................................................................................... 44
Substituição ....................................................................................................................................... 45
Quadros funcionais ......................................................................................................46

Défice vestibular unilateral – Hipofunção vestibular unilateral ........................................................ 46
Défice vestibular bilateral – Hipofunção vestibular bilateral ........................................................... 46
Perda vestibular completa unilateral .................................................................................................. 46
Perda vestibular completa bilateral ................................................................................................... 46
CAPITULO III – REABILITAÇÃO VESTIBULAR ............................................................ 47

História .........................................................................................................................48
Objectivos ....................................................................................................................49
Indicações ....................................................................................................................49
Raciocínio Clínico .......................................................................................................49
Avaliação .....................................................................................................................50
Exame subjectivo............................................................................................................................... 50
Exame objectivo ................................................................................................................................ 52
Meios complementares de diagnóstico .............................................................................................. 57
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e Disfunção Vestibular
........................................................................................................................................................... 58
Intervenção ...................................................................................................................61
Raciocínio e estratégias de intervenção ............................................................................................. 61
Técnicas ............................................................................................................................................. 62
Equipamentos .................................................................................................................................... 66
Particularidades I - VPPB .................................................................................................................. 71
Particularidades II - Envelhecimento ................................................................................................ 75
Particularidades III – Lesão Central ................................................................................................. 77
CAPITULO VI – CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 81
MATERIAL DE ESTUDO ....................................................................................................... 83
Bibliografia essencial ...................................................................................................83
Links ................................................................................................................................................... 83
ANEXOS
Anexo I – Escala Falls Efficacy Scale
Anexo II – Escala Tinetti
Anexo III – Índice Dinâmico de Marcha
Anexo IV – Dizziness Handicap Inventory
Anexo V – Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cooksey
II
Abordagens Específicas em Fisioterapia – Introdução à Reabilitação Vestibular
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 2.1 – Exemplos de vestibulopatias periféricas…………………………………… 34

Tabela 2.2 – Exemplos de vestibulopatias centrais………………………………………... 40
Tabela 2.3 – Comparação de sintomas entre vestibulopatias periféricas e centrais……… 42
Tabela 3.1 – Quadro sintomático………………………………………………………..... 51
Tabela 3.2 – Principais Core sets na Disfunção Vestibular……………………………… 59
III
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1.1 – Sistema Vestibular Periférico……………………………………………… 8

Figura 1.2 – Labirinto……………………………………………………………………. 9
Figura 1.3 – Neuroepitélio macular ……………………………………………………… 10
Figura 1.4 – Distribuição células ciliadas nos órgãos otolíticos…………………………. 10
Figura 1.5 – Excitação das células ciliadas na aceleração e inclinação da cabeça………… 11
Figura 1.6 – Movimentos percepcionados pelos órgãso otolíticos……………………….. 11
Figura 1.7 – Disposição espacial CSCs…………………………………………………… 12
Figura 1.8 – Deformação da cúpula com a velocidade angular da cabeça……………….. 13
Figura 1.9 – Excitação/ inibição neural dos CSCs………………………………………… 13
Figura 1.10 – Correntes endolinfáticas dos CSCs……………………………..…………. 14
Figura 1.11 – Pares funcionais CSCs………………………………………………..…… 14
Figura 1.12 – VIII Par craniano – nervo vestíbulo coclear………………………….…….. 15
Figura 1.13 – Trajecto nervo vestíbulo coclear……………………………………..……. 15
Figura 1.14 – Vias vestibulares centrais……………………………………………..…… 18
Figura 1.15 – Esquema representativo vias vestibulares………………………………….. 18
Figura 1.16 – Irrigação Fossa posterior………………………………………………..…. 19
Figura 1.17 – Irrigação Labirinto…………………………………………………..……... 20
Figura 1.18 – Músculos extraoculares………………………………………………..…... 21
Figura 1.19 – RVO……………………………………………………………………..… 22
Figura 1.20 – Movimentos oculares relativos a cada CSC……………………………….. 23
Figura 1.21 – Nistagmo fisiológico vs patológico……………………………………..…. 24
Figura 1.22 – Estratégia do tornozelo, anca e passo………………………………………. 30
Figura 1.23 – Limites de estabilidade…………………………………………………..… 30
Figura 2.1 – Tipos de VPPB……………………………………………………..……….. 36
Figura 2.2 – Hidropsia endolinfática……………………………………………………... 37
Figura 3.1 – Interacção Raciocínio clínico……………………………………………..… 49
Figura 3.2 – TCISE………………………………………………..……………………… 57
Figura 3.3 – Modelo integrador da CIF………………………………………………….. 59
Figura 3.4 – Manobra de Semont……………………………………………………...….. 72
Figura 3.5 – Exercícios de Brandt-Daroff……………………………………..…………. 75
IV
LISTA DE ABREVIATURAS
AICA Anterio-inferior cerebelar artery (Artéria Cerebelosa antero-inferior)

APAs Ajustes Posturais Antecipatórios
CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
CNV Complexo nuclear vestibular
CSCa Canal semicircular anterior
CSCh Canal semicircular horizontal
CSCp Canal semicircular posterior
CSCs Canais Semicirculares
FG Força da Gravidade
LBS Largura da base de suporte
NOC Nistagmo Optocinético
ORL Otorrinolaringologia
PICA Posterio-inferior cerebelar artery (Artéria Cerebelosa póstero-inferior)
RV Reabilitação Vestibular
RVC Reflexo vestíbulo-cólico
RVE Reflexo vestíbulo-espinhal
RVO Reflexo vestíbulo-oculomotor
RVO Reflexo Vestíbulo-Ocular
SNC Sistema Nervoso Central
SVC Sistema Vestibular Central
TCE Traumatismo Craneo-Encefálico
TCISE Teste clínico de Interacção sensorial no Equilibrio
VPPB Vertigem posicional paroxística benigna
V
INTRODUÇÃO
O equilíbrio e controlo corporal do ser humano são funções complexas

determinadas pela integração (pelo sistema nervoso central) de estímulos provenientes
maioritariamente dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular. O sistema vestibular,
responsável pelas informações sobre a posição e os movimentos da cabeça, (a consciência
da orientação espacial); o sistema visual, que fornece a relação espacial dos objectos em
relação ao corpo; e o sistema somatossensorial, que monitoriza a postura e o movimento
corporal. O sistema nervoso central processa sinais visuais, vestibulares e proprioceptivos
de modo a permitir ao indivíduo interagir eficientemente às várias alterações posturais
impostas. Estes três sistemas devem funcionar sempre em sintonia, respeitando
hierarquias, caso contrário, ocorrerá conflito e consequentemente o indivíduo apresentará
disfunção, que poderá manifestar-se de várias formas conforme o órgão afectado. Se a
alteração for de origem vestibular, poderão ocorrer alterações como vertigem, tontura ou
desequilíbrio, que tem um grande impacto na percepção de saúde e qualidade de vida do
paciente, levando a grandes limitações da participação e funcionalidade do mesmo
(Garcia, Veiga & Santos, 1999 e Herdman, 2007)
Dentro do leque de áreas de intervenção da Fisioterapia surge um conceito,
Reabilitação Vestibular, para dar resposta a estas alterações de equilíbrio. Consiste na
aceleração/optimização da compensação vestibular (assente em mecanismos fisiológicos
de adaptação, habituação e substituição), no desenvolvimento de estratégias
compensatórias e no ensino/esclarecimento do paciente sobre a referida disfunção. Desta
forma reduz-se o impacto das queixas na qualidade de vida e funcionalidade do paciente.
(Garcia, Veiga & Santos, 1999; Herdman, 2007 e Writer e Arora, 2012)
Para intervir nesta área é importante o fisioterapeuta ser dotado de conhecimentos
específicos desta área.
Propõe-se fazer uma breve revisão anatómica sobre as estruturas envolvidas no
processamento central e periférico do Sistema Vestibular, bem como da sua fisiologia;
explorar a fisiopatologia da lesão vestibular, (quer periférica, quer central) e os seus
mecanismos compensatórios pós-lesão. Por fim propõe-se relacionar os conceitos
anteriores com a metodologia de avaliação e intervenção da Reabilitação Vestibular.
6
CAPÍTULO I
ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR
O Sistema Vestibular é um complexo sistema que se subdivide pelo sistema

vestibular periférico (aparelho vestibular periférico e VIII par craniano nervo vestíbulo-
coclear) e sistema vestibular central (núcleos vestibulares, cerebelo, córtex vestibular e
respectivas vias). Fisiologicamente tem uma função receptora proprioceptiva, função de
integração sensorial central e função efectora/motora para estabilização ocular, cefálica e
postural (Herdman, 2007).
Sistema Vestibular Periférico
No rochedo do osso temporal estão localizados os órgãos de audição e equilíbrio,

no final do canal auditivo externo. Este divide-se em três partes: ouvido externo, ouvido
médio e ouvido interno. O ouvido externo e o ouvido médio apenas estão envolvidos na
audição, enquanto o ouvido interno actua simultaneamente na audição (cóclea) e no
equilíbrio (aparelho vestibular periférico) (Seeley, Stephens & Tate, 2011).
O aparelho vestibular periférico é considerado um sensor que dá informação da
posição, movimento e orientação da cabeça relativamente à gravidade, visando a
estabilidade visual e postural (Herdman, 2007). Do ponto de vista evolutivo desenvolveu-
se em parte, do órgão de linha lateral, que, nos peixes, permite a orientação na água e a
percepção das alterações de movimento da água. (Greenstein & Greenstein, 2000).
O aparelho vestibular compõe uma parte do labirinto e é bilateral; cada um é
composto de três canais semicirculares e duas pequenas vesículas, os órgãos otolíticos
(sáculo e utrículo). Estes órgãos são orientados em ângulos diferentes para que, em
conjunto, possam percepcionar mudanças na aceleração e velocidade angular e linear da
cabeça (Greenstein & Greenstein, 2000). O SV está intimamente relacionado, anatómica
e fisiologicamente, com o tronco cerebral e cerebelo (figura 1.1) (Herdman, 2007).
7
Figura 1.1 – Sistema Vestibular Periférico
Labirinto
Contém os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio como já referido, e consiste

em canais e câmaras comunicantes. Os canais ósseos no interior do osso temporal são
conhecidos por labirinto ósseo, que se encontra forrado por periósteo. No interior do
labirinto ósseo encontra-se um conjunto de túneis e câmaras com a mesma forma, mas
mais pequenas, conhecidas por labirinto membranoso. É composto por finas membranas
de epitélio e está suspenso por fluídos e tecido conjuntivo de suporte. O labirinto
membranoso está preenchido por um líquido claro chamado de endolinfa, e o espaço entre
o labirinto ósseo e o membranoso está preenchido por um líquido chamado perilinfa, de
constituição iónica diferente à anterior (Seeley, Stephens & Tate, 2011).
O labirinto do ouvido interno pode dividir-se em:
• Anterior:
o Cóclea;
• Posterior:
o Vestíbulo (utrículo, sáculo e cristas ampulares dos CSC);
o Canais semi-circulares (CSC). (Seeley, Stephens & Tate, 2011).
O labirinto pode dividir-se funcional e estruturalmente em duas partes. Na primeira
engloba-se o labirinto estático, que é constituído pelo utrículo e sáculo do vestíbulo e está
8
primariamente envolvida na avaliação da posição da cabeça em relação com a gravidade,
embora responda também à aceleração ou desaceleração linear (como na travagem de um
carro). A segunda é o labirinto cinético, que se associa com os canais semi-circulares e
está implicada na avaliação do movimento angular da cabeça (Seeley, Stephens & Tate,
2011).
Figura 1.2 – Labirinto

Herdman (2007)
Órgãos otolíticos: utrículo e sáculo
O sistema otolítico é composto pelo utrículo e sáculo, cada um formado por uma
membrana basal que sustenta as células ciliadas. Sobres essas células sensoriais há uma
estrutura acessória de aspecto gelatinoso em que estão mergulhados os cílios das células
sensitivas do nervo vestibular. A matriz gelatinosa contém os cristais de carbonato de
cálcio de pequenas dimensões (otólitos), que formam a membrana otolítica. Estes cristais
são mais densos que o material em que estão imersos (endolinfa), tornando a membrana
mais pesada e assim sensível à acção gravítica (Herdman, 2007).
9
Figura 1.3 – Neuroepitélio macular
Ao conjunto das células ciliadas e células de sustentação dá-se o nome de mácula.

A linha curva que atravessa a mácula é denominada de estríola. As máculas são curvas e
com orientações ciliares diferentes e em várias direcções em toda a sua extensão, o que
confere um grau de especificidade quanto à percepção do movimento e orientação da
cabeça. Na posição erecta o neuroepitélio da mácula sacular está na vertical e o da
utricular na horizontal, sendo o sáculo mais sensível a acelerações lineares verticais e o
utrículo a acelerações lineares horizontais (Seeley, Stephens & Tate, 2011).
Figura 1.4 – Distribuição células ciliadas nos órgãos otolíticos

Greenstein & Greenstein (2000)
As células pilosas são constituídas por numerosas microvilosidades denominadas

de esterocílios, e um único cílio, chamado quinocílio, implantados na referida massa
gelatinosa. A massa gelatinosa move-se em resposta à gravidade, curvando as células
pilosas e iniciando potenciais de acção nos neurónios associados, presentes no gânglio de
10
Scarpa. Se a cabeça estiver inclinada, os otólitos deslocam-se em resposta à gravidade e
estimulam determinadas células pilosas a diferentes níveis de intensidade. Este padrão de
estimulação e subsequente padrão de potenciais de acção é traduzido pelo encéfalo em
informação específica sobre a posição e aceleração linear da cabeça (Seeley, Stephens, &
Tate, 2011).
Figura 1.5 – Excitação das células ciliadas na aceleração e inclinação da cabeça

Greenstein & Greenstein (2000)
A excitação neural é dada quando ocorre um afastamento dos estereocílios em

relação ao quinocílio (despolarização) e a inibição neural pelo mecanismo inverso
(aproximação estereocilios-quinocílio - polarização ou hiperpolarização). Devido à
distribuição das células referidas, qualquer inclinação cefálica (figura 1.6) excita um
grupo de células ciliadas e inibe outro (Greenstein & Greenstein, 2000).
Figura 1.6 – Movimentos percepcionados pelos órgãos otolíticos

Herdman (2007)
11
Canais semicirculares
Os CSCs devido à sua orientação e composição são sensíveis à velocidade angular

do movimento da cabeça. O referido labirinto cinético é constituído pelos CSCs
colocados em ângulos quase rectos uns em relação aos outros, aproximando-se um deles
do plano transversal, outro do plano frontal e o último do plano sagital. A disposição dos
CSCs permite detectar o movimento em todas as direcções, dando um eixo tridimensional
(figura 1.7) (Seeley, Stephens, & Tate, 2011).
Existem 3 pares de CSCs:
• Anterior (também denominado superior) – 45º plano sagital;

• Posterior – 45º plano frontal;
• Horizontal (também denominado lateral) – 30º plano transversal.
Figura 1.7 – Disposição espacial CSCs
Todos os canais iniciam e acabam no utrículo. A base de cada CSC expande-se em

ampola. Dentro de cada ampola o epitélio especializa-se formando a crista ampular. Cada
crista é constituída por uma aresta de epitélio, a cúpula. A cúpula é constituída por células
sensoriais, células ciliadas, que estão imersas numa cúpula gelatinosa. Esta funciona
como um flutuador que é deslocado pelos movimentos do líquido nos CSCs. O
movimento de endolinfa em cada um dos CSCs move a cúpula, inclina as células ciliadas
e inicia potenciais de acção (Seeley, Stephens, & Tate, 2011).
Quando a cabeça se move numa determinada direcção, a endolinfa não se move
com a mesma velocidade que os CSCs. Esta diferença vai provocar a deslocação da
cúpula pela inércia, numa direcção oposta à do movimento da cabeça, produzindo um
12
movimento relativo entre a cúpula e a endolinfa. À medida que o movimento continua, o
líquido nos CSCs inicia o movimento e deforma a cúpula. Quando o movimento da cabeça
cessa, a endolinfa continua a mover-se por causa da sua aceleração, provocando a
deslocação da cúpula na mesma direcção em que a cabeça se tinha estado a mover. Por
isso este sistema detecta mais as mudanças de velocidade do que o movimento em si
(figura 1.8). Processa-se desta forma porque a endolinfa e a cúpula têm a mesma
densidade (ao contrário da membrana otolítica que tem otólitos), por isso não é afectada
pela aceleração linear (Seeley, Stephens, & Tate, 2011).
Figura 1.8 – Deformação da cúpula com a velocidade angular da cabeça
Relativamente à excitação e inibição neural o mecanismo é igual ao dos órgãos

otolíticos. As células ciliadas estão dispostas na cúpula de forma a que haja afastamento
do quinocílio de um lado e aproximação do outro ocorrendo, respectivamente, excitação
de um lado e inibição do outro (figura 1.9). Com a componente cefálica mantida no espaço
sem movimento, há sempre uma actividade vestibular residual simétrica (Greenstein &
Greenstein, 2000).
Figura 1.9 – Excitação/ inibição neural dos CSCs

Herdman (2007)
13
As correntes endolinfáticas nos CSCs podem ser ampulípetas, que se dirige do arco
do canal para a crista ampular, ou ampulífugas, que se dirige da ampola para o arco do
canal. Devido à disposição anatómica, o canal horizontal é mais excitado com uma
corrente ampulípeta, enquanto o anterior e posterior são mais excitados com uma corrente
ampulífuga (figura 1.10). As Leis de Ewald procuram explicar esse fenómeno: no canal
semicircular horizontal. A corrente endolinfática ampulípeta desperta reflexos mais
intensos que a ampulífuga; nos canais semicirculares superior e posterior a corrente
ampulífuga provoca reflexos mais intensos. Por exemplo, ao se rodar a cabeça para o lado
direito ocorrerá, por inércia, uma corrente ampulípeta à direita (lado da rotação) e
ampulífuga à esquerda (excitação CSCh direito, inibição CSCh à esquerda, informação
rotação à direita) (Greenstein & Greenstein, 2000 e Herdman, 2007).
Figura 1.10 – Correntes endolinfáticas dos CSCs
Também os CSCs formam pares funcionais por se estimularem/inibirem nos

mesmos planos:
• CSC Horizontal direito e esquerdo;
• CSC Anterior direito e Posterior esquerdo;
• CSC Anterior esquerdo e Posterior direito.
Figura 1.11 – Pares funcionais CSCs

Vide vídeo 1
14
VIII par craniano: vestíbulo-coclear ou estato-acústico
O nervo vestíbulo-coclear é exclusivamente sensorial e está envolvido na

transmissão de potenciais de acção para audição e equilíbrio. A sua origem está entre a
Ponte e o Bulbo, continua o seu trajecto pelo canal auditivo interno e ramifica-se à
posteriori em dois ramos, nervo vestibular e nervo coclear (ou auditivo), que possuem os
seus corpos neurais nos respectivos gânglios: Gânglio vestibular e Gânglio espiral da
cóclea (Seeley, Stephens & Tate, 2011).
Figura 1.12 – VIII Par craniano – nervo vestíbulo coclear
O nervo vestibular por sua vez ramifica-se em nervo vestibular superior, inervando
o utrículo e os CSCs horizontal e superior; e o inferior que inerva o sáculo e o CSCp
(Jones et al, 2009; Seeley, Stephens & Tate, 2011).
Figura 1.13 – Trajecto nervo vestíbulo coclear
15
O input sensorial viaja das células sensoriais ciliadas das membranas otolíticas e
cúpula, pelos axónios até os corpos neurais bipolares do Gânglios de Scarpa, e depois
directamente até aos núcleos vestibulares no tronco cerebral, pelo nervo vestibular e
vestíbulo coclear. (Jones et al, 2009).
Sistema Vestibular Central
O Sistema Vestibular central consiste num complexo de núcleos interligados e as

vias que se dirigem para vários níveis do SNC (tronco cerebral, cerebelo, tálamo, córtex
vestibular e medula espinhal). A maior parte das fibras vestibulares aferentes faz sinapse
no complexo nuclear vestibular ipsilateral, mas alguns dirigem-se colateralmente e fazem
sinapse directamente com o cerebelo (Jones et al, 2009).
Núcleos vestibulares
Os núcleos vestibulares localizam-se bilateralmente no pavimento do IV ventrículo, na

junção da ponte com a parte superior do bulbo, por baixo do cerebelo. São quatro de cada
lado: núcleos vestibulares lateral, medial, superior e inferior.
• Núcleo Vestibular Lateral ou Deiters: participa no controle da postura. Pode ser
dividido em duas zonas conforme as suas aferências:
o Porção Rostroventral: recebe aferências do utrículo, sáculo e CSCp.
o Porção Dorsocaudal: aferências não labirínticas provenientes do cerebelo
e da medula espinhal.
• Núcleo Superior ou Bechterew: recebe aferências ampolares dos CSCs.
• Núcleo Medial ou Schwalbe ou Triangular: recebe aferências ampolares dos CSCs
e em menor quantidade utriculares.
Os núcleos superiores e mediais recebem fibras predominantemente dos canais
semicirculares. Os neurónios do núcleo medial são predominantemente excitatórios, no
enquanto aqueles do núcleo superior são predominantemente inibitórios. Enviam fibras
através do fascículo longitudinal medial para centro oculomotor e para medula espinhal.
• Núcleo Descendente ou Inferior ou Roller: é responsáveis pela integração entre
labirinto vestibular, cerebelo, formação reticular, medula espinhal e núcleos
vestibulares contralaterais. Recebe aferências dos canais semicirculares, utrículo,
sáculo e vermis cerebeloso. (Jones et al, 2009)
16
Em suma, além das informações vestibulares estes núcleos recebem informações
visuais, proprioceptivas, tácteis e auditivas. É nos núcleos vestibulares que ocorre grande
parte da transdução e processamento da informação de posição e movimento para
controlo dos reflexos visuais e posturais (Herdman, 2007).
Vias e conexões vestibulares
Em geral, as vias vestibulares que saem do Complexo Nuclear Vestibular (CNV)

podem ser classificadas funcionalmente (figura 1.14):
• Vias para o tálamo e o córtex (parietal/temporal) para sensação e percepção de

movimento da cabeça, bem como outros circuitos associados funções complexas
cognitivas como a perpectiva visuo-espacial egocêntrica e alocêntrica, a
orientação e navegação espacial.
• Vias vestibuloespinhais que fornece comandos motores para os músculos do
pescoço, parte superior do tronco e dos membros inferiores para manter o
equilíbrio e a postura reflexiva. O córtex motor também projeta para o CNV, com
a assistência do cerebelo, modulando a saída vestibulospinal para movimentos
voluntários bem coordenados ou reflexos de nível superior (APAs).
• Vias para os núcleos motores oculares e directamente para os músculos dos olhos
para o controlo dos movimentos oculares compensatórios durante o movimento
da cabeça (RVO).
• Vias para núcleos oculomotores específicos que utilizam a informação, modulam
e executam as funções oculomotoras de olhar, sacadas, perseguição lenta e
nistagmo optocinético. Estes núcleos são distribuídos ao longo do tronco cerebral
e incluem o colículo superior, núcleo intersticial de Cajal , núcleo do tracto óptico,
núcleos acessório óptico e núcleo olivar inferior.
• A comunicação entre o CNV e núcleos os núcleos referidos na alínea anterior
perrmite a interação visuo-vestibular. O cerebelo também desempenha um papel
em interacções vestibulares visuais (Herdman, 2007; Jones et al, 2009 e Britton
& Arshad, 2019)
17
Figura 1.14 – Vias vestibulares centrais
Figura 1.15 – Esquema representativo vias vestibulares

Jones et al (2009)
18
Irrigação Sistema Vestibular
Irrigação Arterial
Quanto à irrigação arterial das estruturas envolvidas no processamento central do

sistema vestibular é relevante destacar o tronco basilar (união das artérias vertebrais), que
percorre a face anterior da protuberância e termina nas Artérias Cerebrais Posteriores
(Bordo superior da protuberância). No seu trajecto contém as artérias protuberanciais, a
artéria cerebelosa ântero-inferior (AICA) (que irriga a porção anterior e inferior do
cerebelo, porção superior do bulbo raquidiano e protuberância anular), a Artéria
Cerebelosa Superior, a Artéria Labiríntica e a Artéria Cerebral Posterior (que irriga pelos
ramos corticais os hemisférios cerebrais, e pelos ramos perfurantes o Tálamo, parte do
Núcleo Lenticular, Mesencéfalo e Plexos Coroideus). O maior ramo deste sistema
vertebral e o mais importante para o SVC é a Artéria Cerebelosa póstero-inferior (PICA),
irrigando a porção inferior do cerebelo, bulbo raquidiano, Plexos Coroideus (IV
ventrículo) e núcleos vestibulares (Herdman, 2007; Almeida, 2010)
Figura 1.16 – Irrigação Fossa posterior
Os tecidos do labirinto são irrigados pela artéria labiríntica, que é oriunda da AICA
ou, directamente, da artéria basilar. Como explica a figura 1.17 a artéria labiríntica vai-se
ramificando até aos seus ramos distais (Herdman, 2007):
• Artéria coclear – cóclea;

• Artéria vestibular anterior – CSCa , CSCh e utrículo;
• Artéria vestibular posterior – CSCp, sáculo e parte da cóclea.
19
Figura 1.17 – Irrigação Labirinto
Herdman (2007)
Drenagem
A drenagem venosa é feita pela veia interna do labirinto (drena para o seio petroso
inferior), pela veia do aqueduto do vestíbulo (drena para o seio petroso superior) e pela
veia do aqueduto da cóclea (drena para a veia jugular interna). Não há comunicação do
labirinto com vasos ou nódulos linfáticos (Bertol & Rodríguez, 2008).
Interacção sensoriomotora no equilíbrio
Como já foi referido para que uma posição seja mantida, são fornecidas
informações sensoriais que vão orientar contracções musculares apropriadas (integração
com componente aferente “onde estamos” com a componente eferente “o que fazemos”).
Estas informações funcionarão respeitando uma hierarquia entre si para auxiliar o Sistema
Nervoso Central (SNC) na realização de ajustes posturais (Shumway-Cook & Woollacott,
2012)
Além da hierarquia funcionam também, através das vias vestibulares, com
interacções directas apenas modeladas pelo SNC, que compõem os reflexos para
estabilização do olhar, da cabeça e corpo durante o movimento (Herdman, 2007).
20
Interacção vestíbulo-oculomotora
Os músculos oculomotores (figura 1.18) permitem fazer movimentos de

abdução/adução (recto interno/medial e recto externo/lateral), elevação/depressão (recto
superior e inferior) e rotação/torção (conjugação rectos superior, inferior e oblíquos)
(Greenstein & Greenstein, 2000).
Figura 1.18 – Músculos extraoculares
Existem cinco tipos básicos de movimentos dos olhos: o movimento sacádico, o de

perseguição lenta, o movimento de vergência, movimento vestíbulo-ocular e o nistagmo
optocinético. (Greenstein & Greenstein, 2000)
Movimentos Sacádicos
O movimento sacádico é um movimento extremamente rápido executado pelos
olhos entre um ponto de fixação e outro. É um movimento ocular rápido de focagem na
fóvea de imagens da retina periférica (voluntário ou automático). É utilizado para definir
rostos, ler, etc… A latência das respostas varia entre 150 a 200 milissegundos. Como
explicado nas vias vestibulares, é controlado pelas vias centrais pelo que se estiver
alterado reflecte uma lesão central. (Greenstein & Greenstein, 2000).
Perseguição lenta
O movimento de perseguição lenta ocorre quando os olhos fixam um objecto que
se move e acompanham-no. Sistema funciona para velocidades menores (até 30 º/s)
necessitando de sacadas correctivas para velocidades maiores. Tal como o anterior,
alteração indica lesão central (Greenstein & Greenstein, 2000)
21
Movimento de vergência
No movimento de vergência, os olhos convergem ou divergem. Isso ocorre
naturalmente quando um objecto se aproxima ou se afasta da face do observador
(Greenstein & Greenstein, 2000)
Reflexo vestíbulo-oculomotor
O movimento vestíbulo-ocular é uma resposta reflexa a rápidas alterações da
posição da cabeça. É um movimento ocular reflexo oposto ao do movimento da cabeça.
(Herdman, 2007) Ele tem dois componentes: o linear, mediado pelos órgãos otolíticos,
compensa a translação; e o angular, mediado pelas informações provenientes dos CSCs,
compensa a rotação. O RVO é o principal responsável pela estabilização do olhar, tendo
os CSCs relações estreitas funcionais com grupos respectivos de músculos oculomotores
(Herdman, 2007):
• CSCh - músculos recto medial e recto lateral;

• CSCa - músculos pequeno oblíquo e recto superior;
• CSCp - músculos grande oblíquo e recto inferior.
Figura 1.19 – Vias RVO
O RVO é responsável por manter a imagem estável na retina durante a

movimentação cefálica. É muito eficaz em movimentos de alta frequência (mais
intensidade de disparo dos CSCs). Como o movimento é exactamente para o lado oposto,
22
(exemplo rotação direita da cabeça, movimento ocular esquerda), a proporção entre o
movimento ocular e a amplitude do movimento cefálico, o seu ganho, é igual a 1. Na
disfunção pode ocorrer uma diminuição desse ganho (Greenstein & Greenstein, 2000;
Herdman, 2007).
Figura 1.20 – Movimentos oculares relativos a cada CSC
Podemos suprimir este reflexo se promovermos a fixação ocular em algo fixo ou

alvo móvel a velocidade constante da cabeça e olhar (movimento cefálico na mesma
direcção do movimento ocular), ao que chamamos cancelamento ou supressão do RVO.
Se não for possível o cancelamento através desta estratégia cognitiva de focagem é
indicativo de lesão central. É útil na disfunção periférica, na fase aguda para inibir a
actividade excitatória em demasia, que provoca toda a sintomatologia associada. Auxilia
na estabilização da imagem quando os estímulos visuais foveais e a cabeça do indivíduo
se movem simultaneamente (Herdman, 2007).
Nistagmo
O nistagmo é uma oscilação ocular involuntária rítmica e conjugada, mudando
alternadamente de sentido. Pode ter várias origens (Vargas, 2005):
• Visuo-vestibular - optocinético (fisiológico);

• Vestibular – espontâneo (patológico) ou provocado nas provas calóricas ou
posicionais;
• Oftalmológico – exemplo posição extrema do olhar;
• Central - vertical inferior.
23
É um movimento rítmico composto por 2 fases:
• Fase lenta (“drift”) – a actividade vestibular periférica é responsável por esta

fase;
• Fase rápida (“beat”) – recentragem, vias centrais que fazem a fase de
“reset”.
A fase rápida é que dá a direcção do nistagmo, pelo que nas lesões o nistagmo
patológico é contralateral ao lado da lesão (Vargas, 2005).
Implica a combinação do seguimento ocular lento e um movimento sácadico de
recentragem, onde um deslocamento suave do olho persegue o movimento do campo
visual quase à mesma velocidade, e num movimento rápido o olho retoma a sua posição
central sempre que o globo ocular alcança a sua posição extrema (Vargas, 2005).
Esta oscilação pode ser uma resposta normal a estímulos como a rotação da cabeça
ou estimulação visual (nistagmo optocinético) ou patológica em resposta à alteração
função vestibular (nistagmo espontâneo).
O nistagmo optocinético (NOC) é fisiológico, e consiste num movimento
involuntário dos olhos, caracterizado por uma sucessão de batimentos oculares que têm
uma componente lenta numa determinada direcção e uma componente rápida (sacada
ocular) que consiste no movimento correctivo na direcção oposta. Os olhos fixam um
ponto e passam rapidamente para outro a uma velocidade mais ou menos constante,
consoante a velocidade do estímulo. O NOC estabiliza os alvos móveis no campo visual.
Importante para a organização espacial e para distinção de referências fixas e alvos
móveis (Herdman, 2007).
Na vida diária as condições são diferentes das existentes em laboratório e, assim, o
NOC é, mais habitualmente, desencadeado pelo movimento do individuo em relação à
paisagem estática circundante, do que pelo deslocamento do campo visual, tendo a
aceleração corporal associada (Garcia, Entrudo, Ferreira, & Monteiro, 1996).
No nistagmo espontâneo o desequilíbrio de actividade entre vestíbulos promove a
referida oscilação rítmica sem estímulos associados (nem movimento nem estímulos
visuais), ou seja, é resultado de uma fase lenta (RVO) derivada da assimetria proveniente
da hipofunção dando informação de rotação para o lado contrário quando o individuo está
na verdade parado, é então feita uma recentragem no sentido oposto com a informação
proveniente das outras informações sensoriais. Numa fase aguda é mais visível e depois
é compensado pela supressão do RVO (fixação do olhar) (Herdman, 2007).
24
Figura 1.21 – Nistagmo fisiológico vs patológico
O reconhecimento do nistagmo constituiu a manifestação mais fiel do

comportamento vestibular e determinou o desenvolvimento de protocolos onde são
avaliados não só o nistagmo espontâneo, mas também o nistagmo causado pelas
estimulações rotatórias e calóricas (Garcia, Entrudo, Ferreira, & Monteiro, 1996).
Estudando a intensidade, a duração e a direcção do nistagmo podemos obter
informações importantes sobre os processos patológicos do sistema vestibular (Justina et
al, 2008).
Interacção vestíbulo-espinhal
Reflexo vestíbulo-espinhal
Este reflexo tem como objectivo estabilizar o corpo. Consiste na montagem de
vários reflexos denominados de acordo com o tempo (dinâmico vs estável) e as
informações sensoriais (canal vs órgão otolíticos). Mantém o alinhamento vertical do
tronco (Herdman, 2007)
Quando a cabeça vai para uma direcção, o corpo alonga nesse lado e encurta para o
outro, ou seja, a actividade extensora é induzida no lado para o qual a cabeça é inclinada,
e flexora no lado oposto (Herdman, 2007).
25
Reflexo vestíbulo-cólico
O RVC age sobre a musculatura do pescoço a fim de estabilizar a cabeça no espaço.
O movimento cefálico reflexo produzido compensa o movimento detectado pelos órgãos
otolíticos ou CSCs. Compensa as deslocações da cabeça que ocorrem durante a marcha
(Herdman, 2007).
Reflexos cervicais
O corpo responde através de pequenos ajustes do tónus nos músculos paravertebrais

com o intuito de reintegrar a cabeça na sua posição adequada (neutra) e estabilizada
(Seeley, Stephens, & Tate, 2011). Apesar de não serem directamente mediados pelo
sistema vestibular, estes reflexos apresentam uma interacção estreita com os reflexos
vestibulares. A sua informação provém dos aferentes proprioceptivos cervicais e são
importantes na compensação vestibular. (Herdman, 2007)
Reflexo cérvico-ocular
O RCO interage com o RVO e torna-se relevante na consideração da recuperação

das lesões vestibulares. O RCO consiste em movimentos oculares orientados pelos
proprioceptores do pescoço, que podem suplementar o RVO sob determinadas
circunstâncias. Este reflexo é facilitado quando o sistema vestibular está lesado, tornando-
se importante nos indivíduos com lesão labiríntica (Herdman, 2007).
Reflexo cérvico-espinhal
O RCE é definido como uma alteração na posição do membro, orientada pela

actividade aferente do pescoço. Tal como o RCO, este reflexo pode suplementar RVE
pela alteração de tónus motor no corpo. Quando o corpo é rodado com a cabeça estável,
extensão do membro no lado onde o queixo esta apontado e à flexão do membro do lado
contralateral. A interacção entre os efeitos das informações vestibulares e cervicais no
corpo tende a cancelar, quando a cabeça se move livremente e a postura do corpo
permanece estável (Herdman, 2007).
Reflexo cérvico-colico
O RCC é um reflexo cervical que estabiliza a cabeça em relação ao corpo. As

alterações sensoriais aferentes causadas pela mudança de posição do pescoço criam uma
26
oposição ao alongamento, através de contracções reflexas dos músculos adequados. O
grau em que o RCC contribui para a estabilização da cabeça em indivíduos normais é
incerto, mas é provável que seja útil principalmente para estabilizar o movimento cefálico
no plano vertical, e também pode ser facilitado depois da perda labiríntica (Herdman,
2007).
Interacção visuo-vestibular
Este reflexo é o resultado da combinação de todos os anteriores: movimento de

cabeça e fluxo visual. Esta combinação permite que a pessoa tenha uma referência de
estabilidade através de uma imagem estável na retina. Aqui o movimento do olhar resulta
na combinação do RVO e do NOC através de dois tipos de informação: a vestibular
através dos órgão receptores (aceleração enviada ao cérebro) e a informação visual da
retina, onde uma parte significativa do campo visual está em movimento. Para manter
uma estabilidade visual e postural correcta por forma a manter o equilíbrio, ambos os
reflexos vão actuar juntos (cada um com o seu controlo) (Herdman, 2007).
Controlo postural, actividade motora e informação sensorial
Define-se controlo postural como a habilidade de um individuo assumir e manter

uma posição estável e/ou desejada, controlando o corpo mediante perturbações internas e
externas. Este controlo é exercido, quer na manutenção de posturas estáticas/estáveis
como em actividades dinâmicas. A manutenção da postura envolve o controlo da posição
do corpo no espaço, com o duplo objectivo de estabilidade e orientação postural
(Shumway-Cook & Woollacott, 2012).
A orientação postural é definida como sendo a capacidade de manter a relação
apropriada entre os vários segmentos corporais e o ambiente. Esta orientação depende do
controlo do alinhamento corporal, bem como do tónus relativamente à gravidade, à
superfície de suporte e às informações sensoriais (Raine, 2009).
Por outro lado, o equilíbrio postural refere-se à capacidade de manter a posição do
corpo, mais especificamente, do centro de massa, dentro dos limites de estabilidade,
através da inter-relação das diversas forças que agem sobre o corpo (força da gravidade,
músculos). O trabalho básico do equilíbrio é manter a estabilidade corporal estando o
corpo estático (equilíbrio estático/estável) ou em movimento (equilíbrio dinâmico). Este
27
controlo da posição corporal depende da noção de posição e de movimento do corpo, em
relação ao campo gravitacional e do ambiente (Shumway-Cook & Woollacott, 2012).
Actualmente, o controlo postural é visto como sendo o resultado de uma complexa
e dinâmica ligação entre o sistema sensorial (constituído pelos sistemas visual,
somatossensorial ou proprioceptivo e vestibular) e o sistema motor (Shumway-Cook &
Woollacott, 2012).
O sistema motor é responsável pela actividade muscular adequada à manutenção
do equilíbrio e orientação corporal desejada. A actividade muscular tónica dos músculos
antigravitacionais associada à rigidez intersegmentar gerada pelos componentes passivos
dos músculos e articulações, ajudam significativamente a manutenção do alinhamento
corporal, aquando da posição ortostática (Shumway-Cook & Woollacott, 2012).
O corpo humano é visto como um pêndulo invertido devido à sua instabilidade
(grande altura do centro de gravidade, e estreita base de sustentação). Assim, é necessário
um controlo activo constante, por parte do sistema de controlo postural e dos grupos
musculares responsáveis pelo mesmo. Este controlo muscular activo é efectuado com
base em estímulos sensoriais, captados continuamente pelos sistemas visual,
somatossensorial ou proprioceptivo e vestibular, que são enviados ao Sistema Nervoso
Central (SNC) e integrados no sistema de controlo postural (Freitas Junior, P. & Barela,
J.A., 2006).
Ajustes Posturais Antecipatórios (APAs)

Os ajustes posturais antecipatórios (APAs) são estratégias de equilíbrio
antecipatórias, que preparam o corpo para o movimento e acompanham durante o mesmo,
conferindo selectividade. A execução de movimentos voluntários é geralmente
acompanhada por ajustes posturais. Na maioria dos casos, os músculos responsáveis por
estes ajustes são activados, antes dos músculos impulsionadores. A actividade dos
músculos anti-gravitacionais, que ajudam a estabilizar o centro de massa (COM),
minimiza as perturbações posturais que possam vir a ocorrer durante a execução do
movimento. Esses ajustes iniciais posturais são conhecidos como ajustes posturais
antecipatórios (APAs). Eles estão intimamente ligados à magnitude e à direcção da
perturbação que os movimentos focais são susceptíveis de causar. As estratégias de
equilíbrio reactivas permitem que o corpo responda a deslocamentos inesperados (Robert,
2007).
28
Os APAs são modificados por uma variedade de condições, tais como postura,
velocidade de movimento e aspectos patológicos.
Muitos estudos têm descrito mudanças de actividade nos músculos posturais,
associados a movimentos voluntários simples ou complexos. O controlo central de
movimento paralelo, envolve múltiplos comandos coordenados de forma a cumprir um
determinado objectivo (Robert, 2007).
Definem-se por APA´s preparatórios os ajustes ligados à activação da musculatura
tónica que precede e prepara o contexto postural para o movimento, num mecanismo de
feedforward. Os APA´s acompanhatórios, como o próprio nome indica, acompanham e
ajustam a activação da musculatura tónica ao contexto postural durante o movimento,
dando resposta a perturbações externas esperadas e inesperadas, num mecanismo de
feedback (Shumway-Cook & Woollacott, 2012).
Estratégias de equilíbrio
De entre os ajustes apreendidos ao longo da vida, existem alguns, mais ou menos
padronizados, a que o individuo responde face a um desafio de equilíbrio. A desafios mais
pequenos/médios com estratégias de pequena e média amplitude (tornozelo e anca), sem
necessidade de modificar a base de suporte; e desafios maiores com estratégias de maior
amplitude (passo), com necessidade de modificar a base de suporte. O objectivo é sempre
prevenir o desequilíbrio e consequente queda (Herdman, 2007).
As estratégias posturais incluem:
• Tornozelo;
• Anca;
• Suspensão;
• Extensão protectiva das extremidades superiores;
• Agarrar;
• Passo. (Raine, 2009).
Esta estratégia de extensão protectiva das extremidades superiores é utilizada para

manter uma base fixa de apoio ao passo, enquanto as duas primeiras são utilizadas quando
não ocorre uma alteração da base de suporte. Elas podem ser usadas de uma forma
independente, tendo em conta o ambiente. (Raine, 2009)
Os pacientes periféricos utilizam com mais frequência a estratégia do tornozelo
(Herdman, 2007), enquanto que os pacientes com disfunção neurológica utilizam mais a
29
da anca. Nas disfunções, as mudanças de estratégias de apoio são frequentemente
utilizadas prematuramente, devido à falta de actividade anti – gravítica (Raine, 2009), ou
então como estratégias de fixação/compensação (Shumway-Cook & Woollacott, 2012).
Face à resposta estas estratégias podem ser avaliadas e classificadas quanto ao seu
recrutamento (presentes ou ausentes), à sua adequação à amplitude do desafio de
equilíbrio (adequada ou desadequada) e à sua eficácia na manutenção do equilíbrio e
prevenção de queda (eficaz ou ineficaz).
Figura 1.22 – Estratégia do tornozelo, anca e passo

(Shumway-Cook & Woollacott, 2012)
Limites de estabilidade
Intimamente relacionado com os APAs e com as estratégias de equilíbrio do
tornozelo e da anca estão os limites de estabilidade que dizem respeito à distância limite
de deslocação do centro de massa a partir do qual ocorre queda, num determinado
contexto postural. Expressam a área na qual o indivíduo pode mover o seu centro de
massa e manter o equilíbrio. Essa área resulta da projecção de um cone, o que leva a
depreender que o equilíbrio não é uma posição, mas um espaço. Podem ser estáticos,
quando as oscilações decorrem sem modificação da base de suporte; ou dinâmicos,
quando envolve modificação da base de suporte (exemplo marcha ou alcance fora da base
de suporte) (Shumway-Cook & Woollacott, 2012).
30
Figura 1.23 – Limites de estabilidade
(Shumway-Cook & Woollacott, 2012)
31
CAPÍTULO II
FISIOPATOLOGIA DA LESÃO VESTIBULAR
Alterações na tríade sensorial ou nas vias de processamento central do equilíbrio,

levam a conflito sensorial e alterações na manutenção/gestão do equilíbrio. Esta disfunção
apresenta quadros clínicos consoante a área da lesão e se a lesão for uni ou bilateral. Uma
serie de sinais e sintomas (vertigem, nistagmo, oscilopsia, tonturas, náuseas, vómitos,
instabilidade postural, desequilíbrio culminando na queda) que acompanha a lesão
vestibular, caracterizam e ajudam na determinação do quadro clínico.
Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas são importantes para descrever o quadro funcional do

individuo, visto que maioritariamente são a principal queixa do paciente.
Vertigem - A Vertigem, classicamente, é sensação de rotação do ambiente ou do
próprio corpo percebido pelo indivíduo, sendo um sintoma típico, porém não exclusivo,
de lesão vestibular. Ocorre por conflito sensorial devido a quebra de input vestibular. É
referida como uma sensação de rotação, lateropulsão/translação ou inclinação
convergindo na sensação de queda eminente.
Tontura- A tontura é um termo muito impreciso e vago, inclusivamente na
literatura. É por vezes caracterizado como sensação de “peso na cabeça”, mas sem ilusão
do movimento. É um sintoma mais mantido no tempo, e mais difícil de debelar.
Sintomas neurovegetativos - Os sintomas neurovegetativos associados, como
náuseas e vómitos, devem-se à estimulação do nervo vago. A intensidade é proporcional
à intensidade da vertigem. Raramente presente na lesão central.
Sensação de cabeça vazia (Lightheadness) - Sensação de flutuação muito
inespecífica, associada a défices muito ligeiros ou a alterações psicogénicas.
Oscilopsia - É o termo utilizado para o sintoma descrito como oscilação do campo
visual, nos sentidos ântero-posterior e supero-inferior, com o movimento corporal devido
a diminuição da estabilidade visual. É uma sensação subjectiva de movimento com olhos
33
abertos, falsa ilusão de movimento do ambiente. Pode ser de dois tipos: associada ao
movimento cefálico ou associada ao nistagmo espontâneo em pacientes com hipofunção
severa. Tal ocorre quando há compromisso do RVO, não havendo capacidade de manter
o alvo fixo na fóvea. É um sintoma típico de arreflexia vestibular bilateral (AVB).
Hipersensibilidade/ Indisposição associada ao movimento - Mau estar geral
(tonturas, náuseas, vómitos) associado a movimento do próprio, de forma passiva ou do
campo visual.
Desequilíbrio - O desequilíbrio é caracterizado pela incapacidade de manter o
centro de gravidade dentro da base de suporte de forma linear quer numa postura
estável/estática quer numa situação dinâmica, com possibilidade de queda iminente. O
paciente refere que não “controla” o seu corpo. Não é exclusivamente vestibular e
apresenta características diferentes consoante a área afectada. Qualquer défice sensorial,
perceptual ou motor pode desencadear. È um sinal que é objectivado pela avaliação.
Nistagmo - O Nistagmo patológico é o grande elemento semiológico do labirinto.
Origina-se em virtude de um desequilíbrio de informações aferentes dos labirintos como
já referido. O nistagmo vestibular é bifásico com uma componente lenta e outra rápida.
A componente lenta deve-se ao órgão vestibular periférico e a rápida ao tronco cerebral
entre os núcleos oculomotores do III par e os núcleos vestibulares com mediação pelo
sistema reticular. Uma lesão periférica unilateral diminui o potencial de acção que chega
ao SNC, resultando em diminuição da actividade no núcleo vestibular ipsilateral e uma
diminuição no tónus do nervo oculomotor, produzindo movimentos oculares
contralaterais. Por exemplo, se o labirinto esquerdo é afectado, passa a haver uma
“hipertonia” relativa do labirinto direito, com diferença nos tónus que chegam ao SNC
(D›E). Com isso, ocorre situação semelhante à rotação da cabeça para a direita, com
movimento ocular lento para esquerda e fase rápida para direita; também há sensação de
queda para o lado direito. Como por convenção o sentido do nistagmo é dado pela fase
rápida, o nistagmo bate para o lado contralateral à da lesão.
O nistagmo proveniente da lesão periférica tem características específicas que
ajudaram a definir as leis de Alexander:
• Grau I – Se o nistagmo bate apenas no sentido do olhar descentrado. Por

exemplo se surgem batidas nistágmicas para a esquerda apenas no olhar à
esquerda.
• Grau II – Se o o nistagmo aparece naquela posição e olhar em frente;
34
• Grau III – Se surgem batidas inclusivamente no olhar em sentido oposto.
O nistagmo tem que bater sempre para o mesmo lado independentemente do lado a
que o olho está localizado (por exemplo num nistagmo para a direita, este bate sempre
para a direita mesmo quando o globo ocular está descentrado à esquerda). Esse é um
nistagmo periférico característico. Quando muda o sentido do nistagmo consoante a
localização do globo ocular, não é um nistagmo típico de uma lesão periférica. Estudando
a intensidade, a duração e a direcção do nistagmo optocinético podemos obter
informações importantes sobre os processos patológicos do sistema vestibular sendo
muito importantes no diagnóstico diferencial entre periférico e central (Vargas 2005).
Entidades Clínicas
Vestibulopatia é a designação genérica para os distúrbios do equilíbrio corporal

sediados no sistema vestibular periférico ou central.
Vestibulopatias periféricas
Vestibulopatias periféricas são distúrbios decorrentes do comprometimento do

sistema vestibular periférico, ou seja, do órgão e do nervo vestibular até à entrada no
tronco cerebral, não incluindo, portanto, os núcleos.
Quanto à sua localização subdividem-se:
• Endolabirínticas – Lesões intrínsecas ao labirinto (exemplo VPPB);

• Retrolabirínticas – Lesões extralabirinto, nervo vestibular (exemplo
neuronite vestibular);
• Não localizadas – Lesões difusas e/ou lesões que se localizam
abrangendo o labirinto e o nervo e estruturas anatómicas circundantes
(exemplo neurinoma do acústico).
Cada vestibulopatia apresenta um quadro típico, não sendo taxativa a inclusão de

todos os sinais e sintomas que compõem o quadro da entidade clínica. As síndromes
vestibulares periféricas podem manifestar-se por meio de vertigem, nistagmo,
instabilidade postural, distúrbios na marcha, quedas e alterações do alinhamento corporal
(tabela 2.1).
35
Tabela 2.1 – Exemplos de vestibulopatias periféricas
Insuficiência vértebro-basilar Insuficiente perfusão no labirinto
Metabólico/hormonal Alterações metabólicas
VPPB Alterações mecânicas dos otólitos
Nevrite vestibular Infecção ou Inflamação do nervo vestibular
Doença de Meniere Síndrome vertiginoso com sinais cocleares
Vertigem Postural Fóbica Síndrome vertiginoso associado a fobias
Labirintites Afecção das estruturas do labirinto
Ototoxicidade Intoxicação por utilização de fármacos (ex gentamicina)
Neoplasias (ex Neurinoma do Afecção directa e/ou indirecta por infiltração do ouvido interno ou
acústico) compressões extrínsecas
As entidades periféricas mais comuns e mais discutidas na literatura são a VPPB, a

Labirintite, a Nevrite vestibular e a Doença de Ménière (Herdman, 2014).
VPPB
V – Vertigem
P – Posicional
P – Paroxística
B - Benigna
É uma das causas mais comuns de vertigem, principalmente na população idosa e
feminina, correspondendo a cerca de 17% das causas de vertigem. Não é uma doença,
mas sim uma síndrome que pode ser sequela de várias doenças do ouvido interno.
É caracterizada por crises vertiginosas intensas durando poucos segundos,
relacionadas/desencadeadas com certas mudanças da posição da cabeça, como olhar para
cima ou virar-se rapidamente, principalmente no leito ou ao levantar-se rapidamente
deste. Resulta consequentemente em desequilíbrios e quedas frequentes.
Etiologia
Na maioria das vezes, a vertigem posicional paroxística benigna é idiopática,
contudo o seu aparecimento pode ser secundário a outras afecções otoneurológicas como
a doença de menière, nevrite vestibular, labirintite, otosclerose, cirurgia do ouvido médio,
pós-estapectomia, vestibulopatia recorrente, infecções, entre outras.
Fisiopatologia
36
Existem duas teorias que explicam a fisiopatologia da VPPB:
Cupulolitíase: degeneração do utrículo, levando à libertação de otólitos (cristais
de carbonato de cálcio) que irão se alojar na cúpula do canal semicircular interferindo na
fisiologia normal das estruturas ali existentes.
Canalolitiase (Ductolitiase): O mesmo princípio do anterior mais em vez de
estarem aderentes à cúpula, os cristais estão livres na endolinfa dos CSCs gerando uma
alteração da sua corrente durante a movimentação da cabeça, desencadeando o nistagmo
posicional.
Os otólitos acumulam-se em qualquer canal semicircular. O canal posterior é o
mais envolvido (91% dos casos), pois apresenta-se numa posição mais inferior quando o
individuo está na posição ortostática.
Em qualquer canal que o otólito se deposite, é hipo ou hiperestimulador do canal,
gerando um desequilíbrio em relação ao canal contralateral, causando a sensação de
vertigem.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por história sugestiva e nistagmo presente às manobras de
diagnóstico (figura 2.1). (vide exame objectivo). O quadro clínico clássico é de vertigem
precipitada por movimentos da cabeça, acompanhado de nistagmo. O nistagmo inicia-se
após um período de latência de alguns segundos, intensifica-se e gradualmente melhora
em cerca de 20 a 30 segundos, mesmo se a manobra provocativa é mantida.
É rotacional, com fase rápida batendo em direcção ao ouvido estimulado, podendo
estar acompanhado de uma componente vertical ou horizontal. A resposta é fatigável:
repetindo-se a posição provocativa, a resposta torna-se progressivamente menos intensa
e desaparece temporariamente.
37
Figura 2.1 – Tipos de VPPB
Tratamento
A VPPB é um problema mecânico do labirinto, pelo que deve ser tratada como
tal. O tratamento medicamentoso é raramente efectivo e pode ser contraprodutivo por
interferir nos mecanismos de habituação central. Existem várias manobras de libertação
descritas na literatura, ou de reposicionamento como também são denominadas. As
manobras de Brandt-Daroff, de Semont e de Epley são as utilizadas com maior
frequência. O objectivo destas manobras é induzir um movimento do cálculo para que
este saia do CSC e “caia” no utrículo e assim seja reposicionado. Os CSCh e CSCa
requerem manobras de reposicionamento particulares. (Vide particularidades intervenção
VPPB)
Doença de Ménière
Distúrbio no labirinto membranoso que leva à disacusia neurossensorial, vertigem

e zumbido, acompanhado de náuseas e vómitos. A sensação de plenitude auricular
38
também pode estar presente, com menor frequência. É uma alteração flutuante, com
períodos de crise e períodos intercrise, cada crise é como uma perda súbita da função
vestibular de forma que o SNC não tem tempo de compensar. A Doença de Meniére (DM)
também é conhecida por hidropsia endolinfática.
Epidemiologia
A incidência apresenta variação ampla, desde 157 / 100.000 hab (na Inglaterra), até
4 /100.000 hab (no Japão). Ocorre raramente na raça negra e na raça asiática. Não se
observa preponderância sexual, e o seu pico de incidência entre os 40 e 60 anos.
Fisiopatologia
Consiste numa distensão progressiva do espaço endolinfático (hidropsia),

acometendo mais o ducto coclear e o sáculo. Ainda não se sabe ao certo se isso é devido
ao aumento da produção, bloqueio da absorção ou bloqueio do fluxo de endolinfa.
Estas alterações podem produzir modificações na composição iónica da endolinfa
(rico em potássio) e na pressão osmótica dos líquidos do ouvido interno (endo e perilinfa).
Perante estas alterações ocorrerá um erro na percepção vestibular e coclear, levando à
tríade de sintomas anteriormente descritos.
Figura 2.2 – Hidropsia endolinfática

Etiologia
O mecanismo etiológico não está esclarecido porém existem alguns factores que
poderão estar relacionados:
39
• Alteração da permeabilidade das membranas do ouvido interno;
• Etiologia vascular,
• Alergia por alimentos como o trigo, milho, legumes, carnes, chocolate e
fermentos;
• Causas hormonais: a insuficiência de estrógenos e o hipotireoidismo são
causas raras e conhecidas;
• O Stress : aumento da osmolaridade da perilinfa;
• Teoria Imunológica: sabe-se que o saco endolinfático tem função e alguns
pacientes respondem bem ao tratamento com esteróides;
• Alterações do fluxo da endolinfa;
• Factores extrínsecos e herança multifactorial: incluem otites médias,
otosclerose, trauma, sífilis, leucemia e auto-imunes.
A Doença de Ménière está descrita como sendo resultado da interacção de factores
genéticos com os ambientais.
Diagnóstico
Não existe nenhum teste que estabeleça o diagnóstico de doença de Ménière. Para
tal, é necessário uma anamnese acurada, exames audiológicos e vestibulares, feita pela
especialidade médica de ORL.
DM Secundária
A DM pode ser secundária a:
• Sífilis otológica – sífilis recente, onde os sintomas aparecem dentro de dois
anos após exposição, e sífilis tardia, após dois anos de exposição;
• Vestibulopatia recorrente – sem sintomas auditivos;
• Síndrome de Cogan – ceratite intersticial não sifilítica, perda auditiva
Ménière-like e sintomas vestibulares intensos. De provável etiologia auto-
imune.
Tratamento Clínico
Existem muitas opções de tratamento como anti-vertiginosos (Betahistina),
diuréticos dentre outros.
40
Cirúrgico: A intervenção cirúrgica é reservada apenas para os pacientes que
continuam a ter vertigem incapacitante apesar do tratamento conservador utilizado
por cerca de 6 meses a 1 ano. Não se indica a cirurgia para casos em que não houve
melhoria da hipoacusia ou do zumbido.
Reabilitação Vestibular: É controversa a utilização de reeducação vestibular nestes

pacientes. A maior parte dos autores defende que no período de crise está contra-
indicado (apesar de alguns autores defenderam que não), mas nos períodos
intercrise em que a remissão dos sintomas não é completa, existem autores que
defendem a optimização da componente vestibular e o ensino de estratégias para
gestão de sintomas (Herdman, 2014).
Labirintite
O ouvido interno pode ser acometido por infecções bacterianas e virais, por
alterações metabólicas e/ou hemodinâmicas que provoquem uma lesão uni ou bilateral do
labirinto. Manifestam-se de forma abrupta com hipoacusia e vertigem intensa. O exame
otoneurológico mostra nistagmo espontâneo, batendo para o lado oposto à lesão e
geralmente de forte intensidade com arreflexia à prova calórica. Quanto mais cedo o
tratamento melhor é o prognóstico. Este deve ser dirigido à causa (antibioterapia ou
retrovirais) e à melhoria dos sintomas (reabilitação vestibular). A perda completa da
função labiríntica é irreversível.
Nevrite vestibular
A nevrite vestibular é uma doença caracterizada por um forte e repentino ataque

de vertigem, causado pela inflamação do nervo vestibular, provavelmente causada por
um vírus. O primeiro ataque de vertigem é forte, e acompanhado de náuseas e vómitos e
dura entre 2 a 3 dias. Manifesta-se de forma semelhante à labirintite mas a capacidade
auditiva não fica afectada, visto só afectar o nervo vestibular. O tratamento é semelhante
à entidade anterior. Estas duas entidades são as frequentes responsáveis pelos quadros de
défices vestibulares unilaterais (vide quadros clínicos).
41
Vestibulopatias centrais
A vestibulopatia central é um conceito muito amplo que envolve uma grande

variabilidade de diagnósticos, e dentro destes, uma diversidade de manifestações. Lesões
nas áreas centrais do sistema vestibular como o CNV, o cerebelo, tronco cerebral córtex
vestibular fazem parte desta definição.
O complexo nuclear vestibular, como já foi referido, é um centro de integração
sensorial com saídas neurais que são importantes para controlar os movimentos oculares
e os movimentos posturais e de orientação espacial. O mecanismo lesional pode-se
prender a lesões cerebrais focais, agudas ou degenerativas (tabela 2.2).
Tabela 2.2 – Exemplos de vestibulopatias centrais (Karatas, 2008)

Doenças cerebrovasculares Lesões vasculares isquémicas PICA AICA e ACS
Hemorragias cerebelosas ou do tronco cerebral
TCE Focos de contusão locais de processamento central do SV
Neoplasias Tumores angulo pontocerebeloso e fossa posterior, intracerebrais
talâmicos.
Afecções primárias, metástases ou paraneoplásicas
Esclerose Múltipla Presença de placas desmielinizantes no cerebelo e tronco cerebral
Ataxias cerebelosas Lesões degenerativas ou traumáticas do cerebelo
Doenças degenerativas: ex Circuitopatia leva a várias disfunções vestibulares devido à própria
Parkinson e parkinsonismos patogenia da doença.
Vertigem epiléptica Actividade epiléptica com vertigem residual
Neurotoxicidade Medicação, álcool, estupefacientes
Enxaqueca Vestibular Enxaqueca ou aura associada a sintomas vestibulares
Lesões cerebrais – AVC PICA
O AVC do território da PICA, síndrome de Wallenberg ou latero-bulbar (localização

CNV) é um conjunto de sinais e sintomas que incluem:
• Perda ipsilateral da sensibilidade dolorosa e térmica da face;

• Paralisia ipsilateral do palato, faringe e cordas vocais, disartria, disfagia e
soluços;
• Sindrome de Horner ipsilateral;
• Perda da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral;
42
• Vertigem, náuseas, vómitos e nistagmo;
• Oscilópsia e diplopia.
É a vestibulopatia central mais reconhecida por apresentar sinais e sintomas

característicos da lesão periférica, acompanhada de sinais neurológicos (alterações
sensitivas, motoras e de coordenação) (Herdman, 2014).
Esclerose múltipla
A EM é uma doença auto-imune que ataca os oligodendrócitos, células neurais

responsáveis pela mielinização dos neurónios. Como cada oligodendrócito mieliniza um
grupo de neurónios pelo que a sua lesão provocará alterações numa placa de tecido neural,
por isso também denominado de esclerose em placas. A etiologia ainda não é muito
conhecida. É uma patologia que evolui por surto remissão ou progressivamente. Os seus
sintomas dependerão da localização da lesão. Como vestibulopatia está relacionada com
as lesões desmielinizantes do cerebelo e vias cerebelosas. Estas lesões são frequentes,
especialmente nas fases tardias da doença, e estão associadas a um pior prognóstico,
especialmente quando presentes na fase inicial. As manifestações clínicas mais comuns
da lesão cerebelosa incluem ataxia ebriosa, tremor ao movimento, dismetria, nistagmo,
decomposição de movimentos, assinergia, disdiadococinesia e disartria. Na EM a RV
personalizada tem demonstrado melhorias na fadiga, equilíbrio e qualidade de vida.
(Herbert et al 2011)
Ataxias cerebelosas
A ataxia cerebelosa é produzida por lesões do próprio cerebelo ou suas conexões

nos pedúnculos cerebelares, ponte ou núcleo rubro. É comumente associada com
hipotonia, que resulta na manutenção defeituosa da postura; falta de coordenação dos
movimentos voluntários (tremor intencional, dismetria terminal, decomposição do
movimento). Em razão do importante papel do cerebelo no controle dos movimentos
oculares, as anormalidades deste são uma consequência frequente da doença cerebelosa,
incluindo nistagmo e oscilações oculares relacionadas, paresias, além de movimentos
sacádicos e de busca defeituosos.
43
Diferencial periférico vs central
As características dos sintomas permitem ter uma noção da topografia da lesão. O

principal indicador é o nistagmo vestibular (tabela 2.3).
Tabela 2.3 – Comparação de sintomas entre vestibulopatias periféricas e centrais

Sinal ou sintoma Vestibulopatia periférica Vestibulopatia central
Nistagmo
Direcção Unidirecional Bi ou uni
Nistg Vertical Nunca esta presente Pode estar presente
Nistg Horizontal Raro Frequente
Fixação do olhar Inibe o nistagmo e a vertigem Não inibe
Intensidade da vertigem Intensa e rotatória Ligeira e variável à rotação
Sintomas acompanhantes Podem ocorrer zumbidos, Geralmente ausentes
surdez, náuseas e vómitos
Anomalias Neurológicas Ausentes Frequentes
centrais
Duração dos sintomas mais Limitada, minutos, dias ou Persistente crónico
incapacitantes semanas
Recidivante
Romberg Desvio para o lado lesado Sem direcção preferencial
Fukuda Rotação para o lado lesado Marcha ataxica ou com outros
comprometimentos motores
Coordenação Sem alteração Dismetria, disdiadococinésia
É importante salientar que apesar de pertencer ao SVC, qualquer afecção nos

núcleos vestibulares poderá ter características periféricas (ainda que prolongadas), uma
vez que ainda não ocorreu transdução da informação sensorial.
Vestibulopatias mistas
São denominadas vestibulopatias mistas (ou síndromes vestibulares mistos) as

afecções que afectam tanto a nível dos receptores como a nível do SNC ou défices
multissensoriais. São exemplos a senescência que afecta multissistemicamente,
provocando défices multissensoriais; e os TCEs por terem por vezes traumas labirínticos
e centrais.
Envelhecimento
Com o envelhecimento, ocorre uma redução no número de células ciliadas e de

neurónios vestibulares, provocando alterações nas funções dos CSCs. Além disso,
também ocorrem alterações degenerativas nas otocónias dos utrículos e do sáculo
44
(localizados nos órgão otolíticos). A hipoactividade inerente ao processo de
envelhecimento contribui para a diminuição dos inputs sensoriais globais, determinando
isto, num atraso e/ou uma menor eficácia na elaboração das respostas motoras necessárias
à manutenção de equilíbrio, o que estará directamente associado com a presença de
quedas.
A dependência visual para o movimento é uma estratégia para compensar a
deterioração de outras informações sensoriais envolvidas no controlo postural e no
movimento. Por exemplo, uma vez que as informações somatossensoriais estão
comprometidas (devido à localização dos seus mecanorreceptores nas articulações,
cápsulas, ligamentos, músculos, tendões e pele), a tarefa de detectar o tipo de superfície
sobre a qual o idoso se encontra, ou a detecção da disposição dos segmentos corporais
encontram-se dificultadas, sendo compensadas pelo input visual. A questão é que assim
a manutenção é assim mais consciente e menos automática, retirando a capacidade de
dupla tarefa, provocando a lentificação do movimento e quedas.
A estratégia deverá passar pela manutenção das aferências sensoriais o mais
funcionais possível.
Outros défices sensoriais
Existem alterações de equilíbrio que não se devem a disfunções vestibulares ou das

suas vias mas sim a alterações noutros sistemas sensoriais que estão correlacionados com
a função vestibular e equilíbrio. São exemplos a Vertigem Psicogénica ou Postural fóbica,
mais recentemente denominada de Vertigem Perceptual Postural Persistente, e Vertigem
cervicogénica/cervical.
Mecanismos de compensação vestibular
Após a lesão existem mecanismos de compensação assentes na plasticidade por

forma a debelar o conflito.
Os mecanismos de recuperação vestibular são muito discutidos e pouco
consensuais na literatura, por uma questão de nomenclatura e definição de conceitos.
Seguir-se à o conceito de Herdman. (Herdman, 2014)
A Compensação Vestibular consiste na restauração das funções sensório-motoras,
após supressão das aferências vestibulares. Trata-se essencialmente de uma recuperação
45
da função, apesar da lesão estrutural. Esta restauração “funcional” assenta numa
organização neurológica. Obtém-se mediante diferentes modos (Herdman, 2014):
• Plasticidade de todo o sistema vestibular para dar resposta a disfunção vestibular.
• Varia consoante idade, mecanismo da lesão, medicação, performance física e co-
morbilidades associadas.
Define-se pela compensação vestibular, um acontecimento que envolve a

adaptação, a substituição sensorial e a habituação vestibular e que tem como principal
objetivo a recuperação funcional do equilíbrio corporal.
Adaptação
A adaptação é a habilidade de ajustar o equilíbrio corporal, seleccionando respostas

musculares adequadas às novas informações sensoriais. Envolve reaprendizagem
sensorio-motora estando implicadas estruturas integradas no Sistema Nervoso Central.
Para conseguir a eliminação da instabilidade postural e da vertigem residual provocada
pelos movimentos, o sistema deve diminuir a inibição cerebelosa, restabelecendo a
simetria das informações neurais vindas dos núcleos vestibulares, assim como das
respostas imediatas aos movimentos cefálicos.
Este processo refere-se a uma melhoria a longo termo do sistema vestibular,
retomando a capacidade de se adaptar à movimentação da cabeça. O melhor estímulo para
induzir a adaptação é aquele que produz um conflito sensorial. O paciente é encorajado a
continuar mesmo que os sintomas aumentem. A adaptação é contexto específico, ou seja,
ela ocorre para a frequência praticada, aumentando gradualmente a dificuldade. O
paciente deve trabalhar dentro dos limites de sua capacidade (Ex. Exercícios de
Catwhorne e Cooksey).
Habituação
O processo de habituação refere-se à redução dos sintomas e respostas patológicas

produzidas por exposição repetitiva aos estímulos provocativos, para que o
processamento central deixe de desencadear sinais de alerta pelo hábito. Os movimentos
devem ser praticados 2-3 vezes por dia. Os movimentos realizados devem ser rápidos e
através de variedade suficiente para produzir sintomas leves a moderados. Como
habituação ocorre, devem ser realizados movimentos mais vigorosos com pausas no final
46
de cada movimento até a sintomatologia desaparecer (ex. treino de habituação de Norré).
Não é consensual na literatura que este processo seja muito diferente do conceito da
adaptação (Herdman, 2014).
Substituição
A Substituição é a capacidade de trocar a função vestibular reduzida ou perdida por

outras informações (ex. visuais ou proprioceptivas).
Estes exercícios promovem o uso da visão e pistas somatossensoriais como
sugestões para melhorar a programação central para melhorar a estabilidade visual e
postural. Os pacientes com perda vestibular bilateral terão que utilizar a visão e a
propriocepção como substituto à informação vestibular. Tais pacientes não são capazes
de andar no escuro, especialmente com luzes de veículos, durante a caminhada ou num
terreno acidentado com superfícies irregulares, porque ficam apenas com uma das três
informações sensoriais que deveriam estar disponíveis.
Substituição Sensorial/Funcional
Dando preferência a outros tipos de aferências sensoriais e reflexos (reflexo

cervico-colico) (Herdman, 2014):
Este mecanismo adaptativo, pode levar à restauração da actividade espontânea nos
neurónios lesados, sendo a primeira manifestação real do processo de substituição
sensorial. O segundo sinal deste processo, é o regresso das características dinâmicas
(respostas geradas por ambos os labirintos - processo a longo termo), bem como uma
melhoria nas respostas neurais de origem extra-vestibular .
Na substituição sensorial utiliza-se (Herdman, 2007)::
• Redução inicial da actividade tónica;
• Utilização das aferências sensoriais;
• Activação das sinapses;
• Modificação das sinapses;
• Formação de novas sinapses;
• Formação de fibras neuronais;
• Reprogramação de conexões;
• Restauração da actividade tónica.
47
Substituição Comportamental.
Adoptando estratégias cognitivas para dar resposta à falta de mecanismos mais

automáticos do equilíbrio. Ao contrário da restauração funcional, a substituição
comportamental é baseada na selecção, dentro dos sistemas e subsistemas específicos da
espécie, de estratégias mais adequadas para substituir as perdidas.
São estratégias pré-existentes, numa nova perspectiva funcional, ou novas
estratégias substitutas, que parecem derivar do vasto repertório comportamental da
espécie, da experiência individual e do status do SNC, na altura da lesão.
Estas substituições são utilizadas para regular a execução de comandos motores,
através de um controlo retroactivo (feed-back), permitindo a detecção e correcção do erro.
Estes sinais são ainda utilizados para planear uma acção através da predição do controlo
motor (feed-forward).
Esta auto-regulação, no entanto, não exclui a possibilidade de elementos
inesperados que intervêm no curso do movimento. No processo de aprendizagem, a
informação das performances anteriores é armazenada e usada como referência. Não
permite respostas automáticas (Herdman, 2014).
Quadros funcionais de lesão vestibular e estratégia terapêutica
Em suma, várias entidades poderão provocar lesões e manifestações clínicas

características de lesão no sistema vestibular. Perante o quadro clínico é então definido o
quadro funcional podendo ser:
• Défice unilateral vestibular – Fraca resposta unilateral do sistema vestibular

aos estímulos provocativos, hiporreflexia unilateral (VNG) - Hipofunção
unilateral com o quadro sintomatológico essencialmente para o lado lesado –
Adaptação e habituação;
• Défice bilateral vestibular – Fraca resposta bilateral do sistema vestibular aos
estímulos provocativos, hiporreflexia bilateral (VNG) - Afecção bilateral sem
lado tendencial – Adaptação e habituação;
• Perda vestibular completa - Total ausência de resposta do sistema vestibular
aos estímulos provocativos bilateralmente (VNG) – Sintomatologia mantida
sem lado tendencial (principalmente oscilopsia e queda em ambientes escuros
ou superfícies irregulares) - Substituição. (Herdman, 2014)
48
CAPÍTULO III
REABILITAÇÃO VESTIBULAR
A Reabilitação Vestibular (RV) tem como referência o conjunto de actividades

indicadas ao paciente com o objectivo de promover e acelerar a compensação vestibular
(por meio da neuroplasticidade) e reduzir assim os sintomas derivados de uma lesão e/ou
distúrbio dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio. Fundamenta-se no fenómeno
fisiológico de compensação vestibular e tem como objectivo mimetizar e optimizar os
seus processos. O raciocínio de intervenção tem em conta sempre o tipo de patologia e o
paciente em questão, sendo um tratamento individualizado. É um processo terapêutico
moderno, fisiológico, inócuo e eficaz (Herdman, 2007).
A RV desempenha um papel complementar, e em alguns casos, é uma alternativa
à terapêutica medicamentosa da vertigem e das perturbações do equilíbrio. Esta deve ser
realizada por uma equipa multidisciplinar constituída por otorrinolaringologistas e/ou
neurologistas com eventual apoio psiquiátrico, associados a fisioterapeutas (Garcia,
Veiga, & Santos, 1999).
A reabilitação do equilíbrio corporal por meio de exercícios físicos repetitivos
reajusta as relações entre os sinais visuais, somatossensoriais e vestibulares. O sistema
vestibular pode ser fisiologicamente reabilitado por meio de três mecanismos diferentes:
adaptação, substituição sensorial e habituação. A compensação vestibular dá-se também
espontaneamente, porém demora mais tempo e, como os pacientes desenvolvem fobias e
têm medo de se estimular, pode não se completar, ou até mesmo desenvolver-se com
estratégias compensatórias prejudiciais.
A RV baseia-se em exercícios que ajudam a resolver o conflito sensorial
estimulando a função vestibular e as pistas alternativas visuais e somatossensoriais,
iniciando um processo de compensação para atenuar ou abolir os sintomas gerados pela
lesão vestibular. A reabilitação promove a estabilização visual aos movimentos da
cabeça, melhora a estabilidade postural nas situações em que surgem os conflitos
sensoriais e minimiza a sensibilidade à movimentação cefálica. Tem um papel
fundamental na educação e orientação do paciente e da família.
49
História
A RV é originária dos anos 40, quando Cooksey, um fisioterapeuta, e Cawthorne,

um otorrinolaringologista, utilizaram um conjunto de exercícios (anexo V) conjugando
movimentos cefálicos e oculares na posição de sentado e em pé, conjuntamente com
exercícios de equilíbrio dinâmicos e constataram que os indivíduos que os realizavam
após lesão vestibular unilateral recuperavam melhor e mais rapidamente (Garcia, Veiga,
& Santos, 1999). Em 1968, Brian e Mac-Cabe afirmaram que a repetição das situações
que desencadeavam a sintomatologia, forçavam os mecanismos centrais a adaptarem-se.
Essa repetição constitui as bases para as técnicas de habituação vestibular associadas a
Marcel Norré que comprovou a sua eficácia ao desenvolver o protocolo de Treino da
Habituação Vestibular, para as vertigens de origem periférica.
Sucederam-se vários consensos e definições de protocolos citados na literatura
científica, dentre os quais os protocolos: Protocolo de Herdman (1990 e 1996); Protocolo
de Ganança (1989); Exercícios da Assoziazione Otologi Ospedaliere Italian (Bolonha,
1983); Exercícios de Davies e O’Leary (1995) e exercícios na vertigem posicional
(exercícios de Brandt-Daroff, manobra de Dix-Hallpike, reposicionamento canalicular de
Epley e manobra liberatória de Semont). (Portman e Boussens Marcel Norré Alain
Semont Eppley). Ao longo do seu desenvolvimento, os protocolos deixaram de ser
estanques e passaram a ser personalizados, obtendo uma melhor resposta adaptativa e
melhor adequação às AVDs de cada paciente.
Actualmente o conceito é mais amplo, utilizado para vários distúrbios de equilíbrio,
no sentido de estimular, melhorar e optimizar o equilíbrio e a participação do SV no
mesmo.
Objectivos
A RV visa a recuperação do equilíbrio, o alívio de vertigens e outros sintomas; e

normalização/optimização da estabilidade visual (actuação por exemplo em nistagmos
causados por patologia vestibular, tanto periférica como central) (Garcia, Veiga, &
Santos, 1999).
Como objectivos específicos:
• Diminuir a frequência, intensidade e duração da vertigem;
• Diminuir ou controlar a sintomatologia associada (ex.:cefaleias e náuseas)
50
• Desenvolver estratégias compensatórias para lidar com o desequilíbrio e a
ansiedade;
• Promover a estabilização visual durante os movimentos de cabeça;
• Melhorar a interacção vestibulo-visual durante o movimento de cabeça;
• Ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica;
• Diminuir a sensibilidade individual ao movimento;
• Melhorar o equilíbrio;
• Aumentar o nível de independência na vida diária.
Indicações
Alguns autores defendem que apenas pertencem ao âmbito da RV as perturbações

de equilíbrio e alterações posturais que estão na origem de disfunções vestibulares
isoladas ou associadas (Garcia, Veiga, & Santos, 1999). No entanto existem outros que
defendem a aplicação deste conceito noutras disfunções de equilíbrio não vestibulares,
como por exemplo em alterações proprioceptivas, uma vez que estão associadas ao SV e
podem beneficiar de um trabalho de optimização desta aferência.
Raciocínio clínico
Perante a informação clínica patológica e co-morbilidades, é importante identificar

um quadro funcional e direccionar para a melhor estratégia terapêutica. Assim, num
âmbito multidisciplinar, define-se a estratégia de intervenção para o paciente, tendo em
conta as suas necessidades, expectativas e objectivos.
No seu âmbito, o fisioterapeuta avalia para perceber o quadro funcional geral do
paciente e assim delinear os exercícios
específicos. Como qualquer área da
fisioterapia, o raciocínio clinico flui entre a
interacção constante da avaliação para a
intervenção mais adequada perante o
problema, a resposta perante a intervenção e o
reajuste consoante a evolução.
Figura 3.1 – Interacção Raciocínio clínico
51
Avaliação
O diagnóstico médico tenta identificar uma doença em particular, o diagnóstico

em fisioterapia parte da constelação de sinais e sintomas na direcção dos quais a
intervenção será orientada. É importante definir:
• Queixas e principal problema;

• Nível de vertigem ou desequilíbrio;
• Gestos e movimentos que desencadeiam a vertigem;
• Independência na vida diária;
• Co-morbilidades;
• Função músculo-esquelética;
• Equilíbrio funcional;
• Mobilidade;
• Limitações na marcha.
Exame Subjectivo
História
A delineação de uma boa história permite perceber melhor a semiologia e o

mecanismo da disfunção. É a parte mais importante da anamnese (principalmente
vestibulopatia periférica), devendo ser guiada pois torna-se difícil para o paciente definir
devido à diversidade dos sintomas. Deve-se definir os sintomas tendo em conta:
• Inicio:
o Súbito:
▪ Episódio espontâneo - Ex neuronite;
▪ Posicional – Ex VPPB;
o Agravamento progressivo – Ex Neurinoma do acústico
o Evento único, episódico ou continuo
o Evolução por crises – Ex Doença de Meniére;
o Sintomas associados
▪ Auditivos (hipoacusia, acufenos, plenitude auricular) ou
autonómicos;
• Qualidade/intensidade;
52
• Padrão temporal:
o Duração dos sintomas;
o Duração de cada episódio;
o Duração entre episódios;
• Factores desencadeantes:
o Associada ao movimento
▪ Posição da cabeça relativamente à FG;
▪ Movimento corporal (carro, elevador, etc.).
o Associada à visão:
▪ Ler, ambientes com muitos alvos móveis.
o Doença ou hospitalização recente;
o História de infecção viral, Antibióticos.
• Outros sintomas associados.
A existência de um quadro sintomático facilita o registo e descrição dos sintomas,

bem como o esclarecimento sobre a distinção dos mesmos ao paciente (é frequente
confundirem ou não saberem expressar bem o que sentem). A utilização da escala visual
análoga permite objectivar os sintomas.
Tabela 3.1 – Quadro sintomático
Sintomas Presença Intensidade Frequência Factores

desencadeantes/agravantes
Vertigem
Tonturas
Oscilopsia
Etc..
Também é importante perceber o historial de quedas e quase quedas, sendo este um

importante indicador do impacto das queixas nas AVDs, bem como o risco real de queda.
A escala Falls eficacy test (anexo I) permite objectivar a confiança do individuo quanto
à manutenção do seu equilíbrio para a prevenção da queda.
Atenção que existem sintomas que poderão ser indicativos de alterações na

componente vascular/hemodinâmica ou lesões centrais, pelo que se deve sinalizar para os
profissionais responsáveis.
• Tonturas associadas a exercício;

• Perda de consciência com tonturas (sincope);
53
• Mudanças de posição (deitado para sentado, sentado para de pé
(hipotensão postural);
• Vertigem associada e incapacidade de manter a posição de pé e/ou
lateropulsão;
• Vertigem associada a cefaleias;
• Tonturas com alterações de glicémia.
Outros componentes
A restante anamnese em fisioterapia também é importante para definir todo o

fenótipo e contexto ambiental do paciente (Antecedentes pessoais; Hábitos e hobbies;
Actividade prévia; Situação habitacional e socioeconómica; Atitudes, objectivos e
espectativas; Factores condicionantes).
Exame Objectivo
Seguir-se-ão os testes específicos para a vertente vestibular assentes nos princípios

fisiológicos acima descritos. É importante avaliar a componente vestibular, bem como o
seu impacto específico no equilíbrio, postura e marcha.
Exame vestibular
Oculomotricidade
• Perseguição lenta
o Cabeça fixa, olhos perseguem objecto abaixo de 1-2 HZ;
o Alterado se tem sacadas correctivas e/ou não apresenta movimento
fluido.
• Sacádicas
o Cabeça fixa, posicionamento rápido dos olhos no alvo (na fovea);
o Verificar velocidade, adequação e movimento conjugado;
o Antes do alvo: hipometria; Após o alvo: hipermetria.
• Supressão RVO
o Cabeça e objecto movem em uníssono;
o Alterado se desencadear nistagmo e não conseguir fixar o alvo.
Se estiverem alteradas estas provas indicam lesão central como visto anteriormente.
54
RVO
Como já definido, este reflexo é um forte indicativo de lesão periférica quando

alterado. Existem dois testes de eleição para avaliar a integridade deste reflexo.
Head trust test
• Paciente sentado com a cabeça flectida a 30º;

• Fixa um ponto (nariz do observador);
• Segura a cabeça firme, mas suavemente e roda para a esquerda e direita;
• Primeiro lento (RVO lento) depois rápido (RVO rápido);
Se houver sacadas correctivas, uma perda de fluidez de movimento, indica

diminuição do ganho do RVO. A direcção da cabeça para a qual ocorrem as sacadas
correctivas é o lado lesado.
Acuidade visual dinâmica
Este teste avalia a degradação da acuidade visual com o movimento cefálico.

Primeiro o paciente lê as várias linhas numa parede com a cabeça parada e para até onde
já não consegue ler com precisão. Depois com movimentos laterais e verticais numa
velocidade constante (1 Hz). Se ficar mais do que duas linhas do resultado anterior
(cabeça sem movimento) está alterado.
Pesquisa de Nistagmo
O nistagmo e as suas características perante estímulos ou ausência dos mesmos são

indicadores do mecanismo fisiopatológico inerente à vestibulopatia pelo que é importante
a sua pesquisa e analise.
• Espontâneo - A presença de nistagmo espontâneo e as suas características

também é um forte indicador de lesão periférica e diferencial para a lesão
central. Avaliado com e sem fixação (óculos de frenzel ou infravermelhos).
Procedimento:
o Olhar centrado e descentrado (9 sinais cardinais) tendo em atenção
as leis de Alexander;
o Registar, analizar e caracterizar.
55
• Head Shaking Test
o Cabeça flectida e rodar vigorosamente para a esquerda e direita;
o Observar se existe nistagmo, indicando lesão (periférica);
o Retira informação fixa.
• Posicional
o Posição cefálica em várias posições. Por exemplo nistagmo em
determinadas posições sugestivo de insuficiência vertebro-basilar.
Posições e movimentos
• Manobra de Dix-hallpike ou roll test - para exclusão de possíveis alterações

mecânicas dos otólitos.
o Presença de nistagmo horizonto-rotatório;
o Crescendo decrescendo ;
o Indicação para manobras reposicionadoras (vide particularidades
VPPB).
• Testar os vários factores desencadeantes referidos pelo paciente simulando
situações do dia-a-dia que levam às queixas (tendo já excluído VPPB):
o Leito;
o Mudanças de posição e planos;
o Dupla tarefa.
Exame de Postura
No exame postural é importante perceber o alinhamento e o nível de actividade

postural do paciente, tendo especial atenção nas estratégias de fixação. Sistematicamente
deve-se observar:
• Decúbito dorsal, sentado e de pé;

• Vista anterior, posterior e perfil;
• De cefálico para caudal, de proximal para distal;
o Alinhamento/Actividade;
o Deformações;
o Fixações;
o Centro de Massa na Base de Suporte.
56
Exame de Equilíbrio
É importante neste parâmetro avaliar a capacidade do paciente se manter em

equilíbrio mas também como o faz, ou seja, a qualidade do equilíbrio. Portanto deve ser
avaliado se é eficaz ou não eficaz, ou seja, se o individuo consegue manter o equilíbrio
na tarefa solicitada; mas também deve ser avaliado como bom, razoável ou mau tendo em
conta como o faz (avaliando os parâmetros abaixo descritos). Devem ser feitos desafios
de equilíbrio diferentes e mais exigentes para perceber o nível de cada paciente.
• Equilíbrio estático:
Avaliar o paciente na manutenção e desafio de uma postura estável (sentado e de pé)

tendo em conta:
o Fixações;
o Orientação postural;
o Resposta a perturbações externas;
o APA´s;
o Estabilidade postural;
o TCISE
▪ Superfícies instáveis;
▪ LBS (tandem, semitandem, pés juntos, unipodal);
▪ Movimentos oculares;
▪ Movimentos cefálicos;
▪ Olhos fechados.
• Equilíbrio Dinâmico
Avaliar a resposta face à deslocação do centro de massa da base de sustentação

(exemplo alcançar). Tendo em conta os mesmos pressupostos descritos anteriormente.
Existem testes específicos e instrumentos de medida que permitem quantificar estas

alterações:
• Testes
o Fukuda - Avalia o RVE
▪ 80 passos de braços estendidos e olhos fechados;
▪ Desvio mais de 45º sugere lado da lesão.
o Romberg
57
▪ Olhos abertos e fechados - lesão cerebelosa;
▪ Olhos fechados – vestibular.
• Escalas
o Escala de equilíbrio de Berg;
o Escala Tinetti (Anexo II).
Exame da Marcha
À semelhança do que ocorre no exame do equilíbrio, deve-se ter atenção não só à

possibilidade da realização da marcha como também à sua qualidade em situações mais
ou menos desafiantes do dia-a-dia. Avalia-se tendo em conta:
• Cadencia;
• Fluência;
• Comprimento do passo;
• Frequência;
• Analise das fases;
• Largura BS;
• Pontos de fixação;
• Múltipla tarefa:
o Mudanças de direcção;
o Com movimentos oculares;
o Com movimentos cefálicos (esperados e inesperados);
o Com olhos fechados;
o Com alteração da superfície de referência;
o Com obstáculos;
o Tandem;
o Acelerada;
o Retrograda;
o Combinação de mais elementos consoante performance anterior do
individuo.
• Escalas
o Índice dinâmico de marcha (Anexo III)
▪ Avalia o equilíbrio na marcha e face a múltiplas tarefas.
58
Exame Funcionalidade
Neste exame perceber-se-á o impacto das queixas na funcionalidade do paciente,

objectivando com escalas específicas como exemplificado.
• Actividades globais
o Transferências;
o Actividades da vida diária.
• Escalas
o DHI - Impacto das queixas na QVRS (Anexo IV);
o Vestibular Activities daily living scale.
Outros
Devido à imobilidade são pacientes que apresentam alterações musculares, articulares e

no restante exame objectivo (aspectos gerais, coordenação, movimento, etc…) pelo que
deve fazer toda a avaliação necessária dentro do raciocínio comum da fisioterapia.
Meios complementares de diagnóstico
Como meios complementares de diagnóstico de relevo salienta-se a

Videonistagmografia que é um protocolo de registo da actividade nistágmica de estímulos
provocativos ao aparelho vestibular periférico. Através do estudo do nistagmo consegue
avaliar a função do vestíbulo e de um relativamente ao outro.
O Video Head Impulse Test permite objectivar o ganho do RVO e a presença ou

não de sacadas correctivas (ver artigo VIHT).
A audiometria também é importante para perceber o compromisso coclear, pois

permite avaliar a acuidade auditiva.
A Posturografia Computadorizada Diagnóstica (vide técnicas e equipamentos),

assenta-se sobre a interacção sensorial no equilíbrio tendo por base o Teste clínico de
Interacção Sensorial no equilíbrio. Sugere qual ou quais os componentes sensoriais do
equilíbrio que estão afectados, através do estudo da oscilação postural nas condições
abaixo descritas.
59
Figura 3.2 – TCISE
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e

Disfunção Vestibular
A CIF é um novo sistema de classificação inserido na Família de Classificações

Internacionais da Organização Mundial de Saúde (OMS) (World Health Organization
Family of International Classifications - WHO-FIC), constituindo o quadro de referência
universal adoptado pela OMS para descrever, avaliar e medir a saúde e a incapacidade
quer ao nível individual quer ao nível da população (OMS-DGS, 2004).
Esta classificação consiste numa listagem de parâmetros que se encaixam em sete
dimensões: Estado de saúde, Estruturas e Funções afectadas, limitações na Actividade,
restrições à Participação e que Factores contextuais (Ambientais e Pessoais) que podem
actuar positiva ou negativamente. Permite assim uma descrição mais abrangente e
personalizada da funcionalidade humana (fig. 3.3) (OMS-DGS, 2004).
60
Figura 3.3 – Modelo integrador que descreve a funcionalidade humana segundo a CIF
Para cada área de intervenção foram sendo definidos core-sets específicos, no

sentido de uniformizar e simplificar a avaliação e registo. Os core sets da CIF foram
criados num processo de consenso entre especialistas de diversas nacionalidades e
formações profissionais com a finalidade de facilitar o uso da CIF na prática corrente e
incorporação dos conceitos de incapacidade e funcionalidade, eles contêm o conjunto de
categorias da CIF típicas e específicas, que descrevem a funcionalidade das pessoas com
uma determinada condição de saúde (Roberto et al, 2011).
Na área vestibular foram definidos através de consenso os core-sets definidos em
Grill et al (2012) e referidos ainda os que seriam mais importantes (tabela 3.2).
Tabela 3.2 – Principais Core sets na Disfunção Vestibular

Código Descrição
b152 Funções emocionais
b156 Funções Perceptuais
b210 Funções do Olhar
b215 Funções de estruturas adjacentes ao olho
b230 Funções auditivas
b235 Funções vestibulares
Estruturas e funções b240 Sensações associadas às funções vestibulares e auditivas
b260 Função proprioceptiva
b770 Funções de padrão de marcha
s110 Estruturas cerebrais
s120 Estruturas da espinal medula e relacionadas
s260 Estruturas do ouvido interno
s410 Estruturas do sistema cardiovascular
61
Código Descrição
d230 Capacidade de fazer a rotina diária
d410 Modificação básica da posição corporal
d415 Manutenção básica da posição do corpo
d450 Andar
d455 Deslocar-se em torno de algo
Actividade e
d460 Deslocar-se em diferentes locais
participação
d469* Andar e mover-se, com objectivos específicos ou
inespecíficos
d475 Conduzir
d640 Fazer tarefas domésticas
(d840–d859) Capitulo completo: Trabalho e emprego
e110 Produtos ou substâncias para consumo pessoal
e120 Produtos e tecnologia para mobilidade pessoal
interior/exterior e transporte
Factores
e240 Iluminação
ambientais
e310 Família imediata
e355 Profissionais de saúde
e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde
Através deste modelo a visão do utente torna-se mais global e individualizada,

assim como o seu registo mais uniforme e transversal para todos os
profissionais/cuidadores/utente que intervêm no processo de manutenção de saúde do
mesmo. O utente com disfunção de equilíbrio tem então muitas particularidades, como já
visto anteriormente, pelo que este modelo torna-se muito importante para a analise de
cada caso e posterior intervenção.
62
Intervenção
O programa de RV deve incluir treino do equilíbrio, fortalecimento muscular,

tarefas motoras que incluem movimentos repetidos da cabeça e estabilização do olhar. Os
exercícios físicos de reabilitação vestibular e a mobilização do paciente devem ser
precocemente instituídos. Os exercícios também favorecem a compensação vestibular na
vertigem crónica.
É importante que haja três etapas na RV:
1. Orientação, na qual o paciente e sua família são esclarecidos a propósito do
funcionamento básico do equilíbrio, de seus sintomas e do tratamento proposto;
2. Treino, composto por movimentos repetidos de olhos, cabeça, tronco e exercícios
de marcha;
3. Acompanhamento, período em que o progresso do paciente é monitorizado e é
dado ênfase às orientações, normalmente com duração de 3 meses.
Existem diversos métodos de reabilitação do equilíbrio corporal, existindo
protocolos instituídos (por exemplo exercícios de Cawthorne & Cooksey, Protocolo de
Herdman e Protocolo Ganança) e tecnologia de ponta (Plataformas Dinâmicas como a
BRUTM, a STATTITEST™ e a Neurocom®). O programa de exercícios deve ir de
encontro aos problemas apresentados por cada tipo de paciente.
Técnicas
Rotatórias
A cadeira rotatória permite utilizar o nistagmo pós-rotatório para estimular o

vestíbulo lesado. Actua sobre os dois vestíbulos, promovendo a simetria vestibular
(exercícios com elevada velocidade de rotação da cadeira) ou “acalmar” os vestíbulos
(exercícios com baixa velocidade de rotação da cadeira).
O terapeuta deve colocar-se em frente do doente por forma a observar os nistagmos

pos-rotatórios.
Hiporreflexias
A cadeira rotatória de alta frequência é uma técnica que tem sido desenvolvida por Alan
Semont, e tem por objectivo “simetrizar” os dois vestíbulos, principalmente no que
concerne ao reflexo vestíbulo-ocular, podendo ser trabalhados todos os três canais
63
semicirculares bastando para isso orientar a posição da cabeça em relação ao eixo de
rotação da cadeira.
Como procedimento deve ser feito com rotações rápidas (a uma velocidade superior a
360º/seg) e segue a sequência:
• Series de 3/5 voltas com paragem brusca;
• Depois da paragem há uma inversão do nistagmo (Exemplo nistagmo esquerdo
rotação esquerda sentido horário inversão de nistagmo para o outro sentido) e é
pedido ao doente que fixe um ponto (fixação);
• É contabilizado o tempo até o paciente se sentir estabilizado pela fixação (resposta
vestibular), sendo que o objectivo é a resposta simétrica para os dois vestíbulos.
O restabelecimento da simetria vestibular permite obter a supressão do nistagmo
espontâneo e assim a estabilidade do olhar levando ao desaparecimento de grande parte
dos sintomas mais incapacitantes relacionados com a vestibulopatia.
Hiperreflexias
A rotação em cadeira a baixa velocidade com fixação ocular cria um conflito entre
a visão foveal - que é fixa - e a visão da retina periférica - que é variável - dando uma
informação de movimento com uma velocidade variável, uma vez que no ambiente, nem
todos os objectos estão à mesma distância.
Por seu lado, o sistema vestibular também dá uma informação de movimento mas
neste caso de velocidade regular. O sistema nervoso central fica assim com uma tarefa
difícil de gerir. Para gerir estas informações conflituantes o SNC escolhe uma estratégia
de inibição de uma das informações em disputa. Por uma questão de hierarquia a
informação inibida é a informação vestibular, levando a uma inibição do vestíbulo e à
diminuição da hiperrreflexia, diminuindo assim também a causa do conflito sensorial e
consequentemente a perturbação do equilíbrio e a sensação de vertigem.
Procedimento:
• Com rotações lentas e fixação visual durante a rotação;
• A velocidade de rotação deve ser de cerca de 10º/segundo (pode treinar-se esta
frequência fazendo rodar a cadeira 90º durante 9 segundos);
• As amplitudes de movimento devem oscilar entre 20 e 120º;
• Podem associar-se outros exercícios como rotação da cabeça no plano horizontal
(esquerda/direita) e/ou no plano vertical (flexão/extensão).
64
Estimulação optocinética
A aplicação da estimulação de nistagmos optocinéticos no âmbito RV está indicada

para as seguintes situações (Garcia, Veiga, & Santos, 1999):
• Défices vestibulares periféricos unilaterais;
• Défices vestibulares bilaterais;
• Défices multisensoriais nos idosos;
• Situações de conflitos sensoriais.
A estimulação optocinética horizontal repetida induz uma melhoria notável no
nistagmo optocinético e na estabilização do corpo em doentes com lesões vestibulares.
Deve ser executado numa sala em obscuridade, estando o paciente sentado ou de pé
a cerca de 60 cm do alvo. É-lhe pedido que olhe passivamente para o panorama que
desfila. Sem realizar um acto voluntário de perseguir o estímulo, utilizará a totalidade do
campo visual e, assim, as aferências visuais não atingem o córtex, organizando-se o NOC
com base num circuito subcortical.
Os estimuladores de nistagmo optocinético são uma mais-valia para a avaliação e
tratamento de défices vestibulares, uma vez que vai provocar o conflito sensorial essencial
para o restabelecimento da função normal do sistema vestibular.
Os resultados são muitas vezes contestados, talvez por não se obter a noção de
circularvecção (envolvência do individuo pelos alvos luminosos), impedida devido às
referências visuais que facilitam a fixação ocular, diminuindo drasticamente a
assimilação do estímulo visual e o recrutamento optocinético.
Posturografia computadorizada
Posturografia é o termo que abarca todas as técnicas que permitem quantificar o

controlo/oscilação postural na posição ortostática, quer em condições dinâmicas quer
estáticas. Permite estudar, avaliar e medir a postura e resposta postural face a perturbações
de uma forma objectiva São técnicas não invasivas que permitem auxiliar no diagnóstico
das alterações de equilíbrio, bem como complementar a intervenção terapêutica para as
referidas condições.
Existem vários equipamentos (Neurocom®, STATITEST™, Balance
Rehabilitation Unit- BRUTM, entre outros), com vários tipos de abordagem no que diz
respeito à forma de quantificar as oscilações posturais.
65
As plataformas multissegmentos fazem a leitura das oscilações posturais através da
deslocação de dois eléctrodos num campo electromagnético que é gerado pela antena
incorporada no equipamento. Este tipo de plataforma apresenta como vantagem o facto
de conseguir uma leitura real da organização espaço-temporal dos segmentos em resposta
ao desafio de equilíbrio. Permite também avaliar e melhorar a estratégia da anca e a
reorganização espacial dos segmentos corporais. Todavia não se consegue avaliar a
transferência de peso (ex.: STATITEST™). As plataformas de somatório de forças
avaliam o individuo como um único ponto, o centro de pressão, registando as oscilações
posturais como um cilindro (ex. Neurocom ou BRU). As plataformas de pressão plantar
avaliam a distribuição do peso em todo o pé, associando a acelerómetros que permitem
avaliar a oscilação postural e a sua velocidade (ex. Footscan).
Associado a isso mas como forma de complementaridade existem vários jogos ou
estímulos, com o objectivo de destabilizar o individuo para que esse seja exposto a
diversas condições e que se reajuste perante isso. Podem ser jogos interactivos posturais
(RVE), estímulos foveais ou retinianos (RVO) ou ainda locais tudo em realidade virtual.
A PCT não está indicada para todos os pacientes com patologia vestibular, nem em
todas as fases de uma vestibulopatia. Enquanto não obtivermos a estabilização ocular,
não se procede a esta intervenção devido ao erro de feedback visual.
TENS - VES
Dentro dos parâmetros do TENS convencional/burst os autores Alpini & Cesarini

descreveram, em 1999, uma corrente eléctrica que denominaram Vestibular
Electrostimulation (VES).
Este tipo de estimulação influencia a acção dos reflexos cervico-espinais na
musculatura extensora. O efeito sensorial da electroestimulação determina a activação
das fibras somatosensoriais e proprioceptivas. A alteração do input proprioceptivo ao
nível da cervical pela VES, leva a uma mudança da percepção da posição da cabeça. Mais
utilizado numa fase aguda.
A VES actua com dois objectivos: promover o relaxamento da musculatura cervical
e promover a estimulação das fibras tipo A (proprioceptivas) com influência no reflexo
cervico-espinhal, de modo a proporcionar uma activação ascendente até ao nível dos
núcleos vestibulares (tronco-encefálico), simulando informações que deveriam vir do
labirinto afectado.
66
A sua aplicação é de duplo bipolar:
• Canal 1 – paravertebrais 1 eléctrodo ao nível de C2 do lado não
afectado e outro pelo menos 2cm abaixo;
• Canal 2 – no trapézio superior contralateral.
A posição é cruzada para seguir a via de activação muscular entre o trapézio e a
musculatura cervical na rotação da cabeça (Alpini & Cesarini, 1999).
Na literatura a sua utilização e fundamentação científica é muito controversa, apesar
de bons resultados empíricos.
Exercícios terapêuticos – Ginásio
Simulando situações do dia-a-dia e promovendo conflito sensorial nos factores

desencadeantes de sintomatologia. O limite depende da versatilidade e criatividade do
Fisioterapeuta.
• Exercícios de estabilização ocular – exercícios com movimentos sacádicos, de

perseguição ocular lenta e RVO;
• Exercícios estabilidade postural - exercícios que visam a manutenção numa
posição estável, em situações de conflito;
• Exercícios interacção sensorial – exercícios que integram as aferências sensoriais
em múltiplas tarefas.
Pode-se recorrer à utilização de vários materiais tendo em conta os componentes

sensoriais que queremos manipular:
• Visão:
• Óculos opacos;
• Vendas;
• Somatossensorial:
o Vários tipos de superfícies instáveis (colchoes, espumas densidades
diferentes, cunhas, rolos);
• Multissensorial:
o Obstáculos;
o Escadas;
o Passadeira.
67
A progressão é gradual conjugando vários factores de integração sensorial, tais
como:
• Posição (deitado, sentado, de pé);

• Estático – Dinâmico;
• Largura da base de sustentação (Aumentada, normalizada diminuída-pés juntos,
semitandem, tandem);
• Tipo de Apoio (bilateral ou unilateral);
• Velocidade;
• Repetições;
• Tempo total;
• Olhos abertos e olhos fechados;
• Complexidade da tarefa (movimentos cefálicos, dupla tarefa, mudanças de
posição, marcha retrógada).
Equipamentos Específicos
Balance Rehabilitation Unit- BRUTM

A BRUTM permite atingir os objectivos da reabilitação vestibular por meio de
realidade virtual de uma forma lúdica e interactiva. O treino do equilíbrio corporal
incluído neste equipamento promove a estabilização visual durante a movimentação
cefálica, melhora a interacção visuo-vestibular e reduz a instabilidade postural estática e
dinâmica com aumento dos limites de estabilidade, redução da velocidade de oscilação
do centro de pressão, aperfeiçoamento das estratégias de equilíbrio corporal e
coordenação motora de forma lúdica e interactiva por meio de realidade virtual (Gazzolla,
2008).
A BRUTM é constituída por uma plataforma de forças, um acelerómetro e um
emissor de imagens virtuais (óculos 3D) que recria as situações que causam tontura ou
vertigem, e, portanto, propicia uma efectiva compensação dos distúrbios vestibulares.
Este sistema permite treinar de forma controlada os diferentes movimentos e reflexos
oculomotores envolvidos no controle postural, utilizando uma variedade de estímulos
visuais, que podem ser alterados quanto à frequência, percepção de profundidade,
direcção e velocidade do movimento. Os estímulos visuais disponíveis no sistema são:
Foveal (Perseguição lenta; Sacádico), Retiniano (Barras Optocinéticas lineares e
68
circulares e Túnel Optocinético) e Interacção Sensorial (Barras Optocinéticas e Túnel
Optocinético associados à inclinação e flexo-extensão de cabeça). Essas informações
visuais devem ser adaptadas gradativamente pelo indivíduo, nas condições: posição
ortostática sobre piso firme, posição ortostática sobre colchão de espuma, marcha sobre
piso firme, marcha sobre colchão de espuma ou sentado sobre uma bola de Bobath. Na
postura estática, para promover maiores desafios, pode-se alterar a posição da base de
sustentação como, por exemplo, pés juntos, posição de passo, Tandem e apoio
unipodálico (Gazzola et al, 2008).
O programa de reabilitação vestibular por realidade virtual deve considerar os
dados da avaliação posturográfica, módulo igualmente integrante da BRU; o qual aponta
os estímulos visuais e somatossensoriais que provocam maior impacto no controle
postural do indivíduo. O módulo de posturografia avalia este tipo de pacientes através de
estímulos visuais projectados nos óculos de realidade virtual e fornece informações
acerca da posição do centro de pressão (CoP) do paciente, por meio de indicadores
quantitativos: área do limite de estabilidade (LOS), área de elipse e velocidade de
oscilação em dez condições sensoriais. O tempo de realização do treino de equilíbrio
corporal dependerá da habilidade do paciente para efectuar os ajustes posturais
apropriados durante os exercícios. O programa de reabilitação deve igualmente ser
baseado na história clínica e nas avaliações funcionais, o que possibilitará a recuperação
do equilíbrio corporal e contribuirá para a prevenção de quedas, dependendo obviamente
do tipo de paciente. Preconiza-se, em média, 24 sessões de 30 minutos com oito estímulos
cada e dez minutos de jogos de treino postural, duas a cinco vezes por semana (Gazzola
et al, 2008).
Além do Módulo de Reabilitação, a BRUTM dispõe de Jogos de Treino Postural
(“Postural Training Game” - PTG) por Bioretroalimentação (“Biofeedback”). Esta
técnica terapêutica é utilizada na Reeducação do Equilíbrio Corporal para obter
modificações nas reacções posturais por meio do reconhecimento, da parte do paciente,
de seus problemas posturais (Gazzola et al, 2008).
STATTITESTTM
A utilização desta plataforma é feita de modo a complementar o processo de

reabilitação vestibular igualmente de uma forma lúdica e interactiva para o paciente. Os
principais objectivos da reeducação nesta Plataforma, mediante biofeedback, são: o de
69
aumentar/ melhorar o controlo motor; desencadear, desenvolver e/ou aperfeiçoar as
estratégias de equilíbrio (tornando-as mais adequadas e eficazes), aumentar/ maximizar
os limites de estabilidade e aumentar/ maximizar a estabilidade postural (Luzio &
Benzinho, 2004).
Como já foi referido o programa de reabilitação vestibular deve considerar os
dados ligados à história clínica, avaliações funcionais e avaliação posturográfica, módulo
igualmente incluído na STATITTESTTM. A Posturografia multisegmentos
STATITESTTM permite avaliar a estabilidade postural, visualizando o contributo das
aferências somatosensorias, visuais e vestibulares, para a manutenção do equilíbrio,
através de diferentes condições de teste (Teste clínico de Interacção no Equilibrio). Além
disto, este equipamento mostra as estratégias adoptadas pelo indivíduo ao longo das
várias condições de teste. Este modelo contempla seis condições de teste, sendo cada uma
delas repetida três vezes, nomeadamente: 1ª- em Plano Fixo com Olhos Abertos (OA);
2ª- em Plano Fixo com Olhos Fechados (OF); 3ª- em Plano Instável com OA; 4ª- em
Plano Instável com OF; 5ª- Prova Impulsional com OA; 6ª- Prova Impulsional com OF.
Programa de Reeducação na Plataforma é iniciado pela realização das Medidas de
Superfície, que fornecem a primeira informação objectiva sobre os limites de estabilidade
do indivíduo, para além dos quais se pode registar queda. Numa perspectiva de tratamento
e (re) avaliação, o doente realiza ainda as Medidas de Evolução (que englobam as
Medidas de Estabilidade e o Campo do Equilíbrio). As Medidas de Estabilidade medem
a evolução da estabilidade postural, ou seja, o doente deve conservar-se o mais estável
que puder e deslocar-se o menos possível, em diferentes situações visuais [OA, OF, com
estimulação optocinética (NOC) vertical e horizontal] e diferentes condições
proprioceptivas (em plano fixo, sobre espuma, trampolim e Plataforma de Bessou). O
Campo do Equilíbrio é um exercício semelhante às Medidas de Superfície, em que o
doente é representado por um círculo amarelo e o movimento efectuado, por intermédio
da mobilização do seu CdG (centro de gravidade), por uma superfície circunscrita a preto
que vai evoluindo. Ainda dentro das possibilidades de reeducação, inclui-se o jogo
interactivo das “Maçãs”. O objectivo deste jogo consiste em obrigar o paciente a deslocar
o seu centro de gravidade, mobilizando para tal a cintura pélvica, em vários sentidos,
nomeadamente para onde possuir estratégias de equilíbrio mais débeis. Este exercício
obriga assim o doente a deslocar as ancas em vários sentidos, movimento esse que faz
deslocar no monitor uma pequena "minhoca", o interface, que deve tocar os objectos
representados. Assim que a minhoca toca durante algum tempo no objecto este vai-se
70
destruindo progressivamente, durante um período pré-determinado. O exercício das
“Maçãs” baseia-se na estimulação das transferências de peso, facilitação e estimulação
da dissociação das cinturas escapular e pélvica, mediante biofeedback visual e/ou sonoro.
Este exercício é utilizado para: aumentar/ maximizar o controlo motor, desencadear,
desenvolver e aperfeiçoar as estratégias de equilíbrio (torná-las mais eficazes e
adequadas) em todos os quadrantes, mas especialmente naqueles em que o doente
apresenta estratégias de equilíbrio mais diminuidas, ou em que estão ausentes
(informação proporcionada também pelas Medidas de Superfície e Campo do Equilíbrio),
empiricamente corrigir eventuais desvios do centro de gravidade, aumentar/ maximizar
os limites de estabilidade e aumentar/ maximizar a estabilidade postural (Centro Técnico
Hospital, 1999), (Luzio & Benzinho, 2004).
Este exercício contém inúmeros parâmetros que o programa permite alterar, no
sentido de proporcionar um maior grau de dificuldade, bem como adequá-lo às
necessidades do doente, nomeadamente: o nível de dificuldade pode variar de 1 a 10, o
que obriga o doente a estabilizar o seu centro de gravidade (minhoca) e, por conseguinte,
a postura, durante mais tempo, sobre o objecto (maçã) para o destruir, aperfeiçoando as
estratégias de equilíbrio e a estabilização postural. O tamanho dos objectos também pode
ser diminuído progressivamente, o que exigirá maior precisão de movimentos, isto é, uma
maior estabilização do centro de gravidade no objecto para o destruir, bem como
estratégias de equilíbrio mais aperfeiçoadas. O tempo disponível para a realização da
prova também poderá ser alterado. Com um tempo de prova menor, o doente necessitará
de maior habilidade de movimento, com estratégias de equilíbrio eficazes e adequadas a
cada um dos quadrantes, bem como uma boa estabilização postural para conseguir
manter, imediatamente, sem erros, o seu centro de gravidade. O nível de dificuldade pode
ainda ser agravado, aumentando a amplitude de deslocação. Em função da amplitude de
deslocação, o doente tem de mobilizar mais ou menos o seu centro de gravidade, em
relação à posição de equilíbrio, o que vai implicar por um lado o aumento/ maximização
dos seus limites de estabilidade com aperfeiçoamento das estratégias de equilíbrio e
aumento/ maximização da dissociação de cinturas escapular e pélvica; e por outro uma
maior precisão de movimento. Este exercício possibilita ainda a escolha da disposição
dos objectos, seja de modo constante ou aleatório. Após a realização de cada um dos
exercícios, o programa permite a visualização do tempo que o doente levou a realizar o
exercício, a distância percorrida em cm pelo seu centro de gravidade e ainda a distância,
71
sendo que a partir da conjugação destes parâmetros, pode-se avaliar a evolução do doente
(Centro Técnico Hospital, 1999), (Luzio & Benzinho, 2004).
Há ainda a salientar que o programa STATITESTTM tem alguns destes exercícios
pré-definidos, mas é possível, a qualquer momento, construir um novo para cada doente,
de acordo com as necessidades sentidas no momento, ou seja, é possível colocar os
objectos onde o doente tem maior dificuldade em mobilizar o seu centro de gravidade,
corrigindo estes desvios, facilitando e estimulando estratégias de equilíbrio mais
adequadas e eficazes. Considera-se ser portanto, um exercício lúdico, apelativo e de fácil
compreensão e adesão (Luzio & Benzinho, 2004).
Particularidades – VPPB
Como já referido esta patologia é particular no seu diagnóstico e tratamento. É

mecânica pelo que um correcto diagnóstico ditará o sucesso da recuperação.
Deverá ser feita a manobra diagnóstica primeiro para o lado lesionado pois é
fatigável e pode haver redução ou eliminação:
Manobra de Dix-Hallpike:
1. Cabeça roda 45º no sentido horizontal, enquanto o doente está sentado;

2. Deita-se o doente em decúbito dorsal com a cabeça em ligeira
hiperextensão, aproximadamente 30º abaixo da linha do horizonte;
3. O doente deve ser mantido nesta posição no mínimo durante 30 seg,
4. O doente é depois reconduzido à posição ortostática e a manobra é repetida
com a cabeça rodada para o lado oposto.
Quando há lesão no CSCp o nistagmo é horizonto rotatório (sentido horário quando

a manobra é para a esquerda) e geotrópico/superior (fase rápida bate para o lado
estimulado – favor gravidade).
Se a lesão é no CSCa o nistagmo rotatório e vertical horizonto rotatorio e
ageotrópico/inferior (fase rápida bate para o lado contrário ao estimulado – contra
gravidade).
Quando a manobra é positiva diagnostica-se a VPPB. Se tiver respostas atípicas,
pode-se suspeitar de VPPB de outros canais ou então realizar outras manobras para
confirmar o diagnóstico.
Outra manobra diagnóstica para o CSCh é o Roll test.
72
1. O paciente começa na posição neutra;
2. A cabeça é virada rapidamente para o lado direito;
3. Verificar a existência do nistagmo (geotrópico ou ageotrópico);
4. Virar para a posição neutra até o nistagmo desaparecer;
5. Virar para o lado esquerdo rapidamente;
6. Verificar a existência de nistagmo (geotrópico ou ageotrópico).
O lado mais sintomático na manobra (nistagmo e vertigem) é o lado lesado.

A VPPB é uma disfunção auto-limitante, normalmente resolve-se de maneira
espontânea entre 6 a 12 meses. De qualquer forma como os pacientes defendem-se,
(evitam o movimento desencadeante) esta pode ficar por muito mais tempo, podendo
levar a lesões estruturais na cúpula. Os exercícios com manobras vestibulares podem
acelerar a recuperação, porém podem agravar se não forem executados correctamente. Os
fármacos anti vertiginosos podem não ser uma grande ajuda uma vez que o problema é
mecânico.
Após o/os testes de diagnóstico far-se-á então as manobras de posicionamento. Para
o tratamento da VPPB existem vários tipos de manobras:
• Manobra libertadora de Semont;
• Manobra de Epley ou de Reposicionamento das Partículas;
• Manobra de Epley modificada (Tusa e Herdman);
• Manobra de Barbecue;
• Manobra de LaMeilleure (canal horizontal);
• Manobra de Yacobino.
Estas manobras procuram reposicionar os otólitos, enviando-os de volta para o

utrículo pela própria corrente endolinfática. Têm resultados positivos em
aproximadamente 90% dos casos.
Manobra de Semont
O tipo de procedimento a ser realizado depende do lado do CSC afectado:
• Se o lado afectado é o direito a manobra é iniciada com o doente sentado

com a cabeça virada para a esquerda;
• Se o lado afectado é o esquerdo a manobra é iniciada com o doente
sentado com a cabeça virada para a direita.
73
Figura 3.4 – Manobra de Semont
Procedimento:
• Realizar a manobra diagnóstica (Dix-Halpike);

o Senta-se o doente na beira de uma marquesa, e deixa-se tombá-
lo lateralmente (para o lado patológico) de modo à cabeça fazer
um ângulo de 45º rodada para cima;
o Mantêm-se a cabeça nessa posição +/-2 minutos.
• Movimenta-se o tronco do doente com velocidade crescente em que a
cabeça executa um arco de 180º passando pela vertical ficando a cabeça
rodada 45º para baixo.
• Passados alguns segundos, o doente refere vertigem, e o nistagmo no
sentido oposto à manobra de Halpike manté,-se 4 a 5 min.
• Após 4-5 minutos, o doente volta á posição erecta onde fica imóvel.
• Às vezes na posição erecta o doente refere vertigem intensa com a
sensação de ser empurrado para trás e/ou apresenta nistagmo, neste caso
deve-se repetir a manobra.
Anteriormente eram dadas algumas precauções: o doente deve utilizar um colar
cervical durante dois dias e dormir durante este intervalo de tempo com a cabeça bem
levantada, no entanto não há uma evidência muito robusta para tal. O sucesso desta
manobra é a desaceleração brusca da cabeça e a inversão do sentido do nistagmo após a
desaceleração.
74
Manobra de Epley
Procedimento:
• Em decúbito dorsal, parte-se da posição de dix hallpike (cabeça rodada

45º para o lado que provoca a vertigem) e roda-se para o lado oposto;
• Ao atingir um ângulo de 90º com a posição de partida suspende-se o
movimento até desaparecer o nistagmo o doente roda a bacia de forma a
ficar em decúbito lateral;
• Vira-se a cabeça mais 90º,;
• Ascende à posição de sentado lateralmente com a cabeça direita;
(Todos os momentos têm a duração de pelo menos 3 minutos)
O procedimento pode provocar vertigem intensa náusea e vómito. Como precaução

coloca-se um colar cervical e deve dormir dois dias com a cabeça fixa não podendo deitar-
se para o lado lesado.
As manobras devem ser revaliadas ao fim de 5 dias. A manobra de Epley é utilizada
geralmente nos casos em que existe canalolitíase enquanto que a manobra de Semont é
utilizada somente em casos de cupulolitíase.
Manobra de Barbecue
É a manobra utilizada para a VPPB do CSCh:
1. A manobra inicia-se em decúbito dorsal;

2. O paciente irá rodar a cabeça para o lado afectado,
3. Manter por 1 minuto, em seguida gira a cabeça lentamente para o lado
são, mantendo o rosto voltado para o tecto, por 15 segundos,
4. Continua rodando para o lado do ouvido não afectado, manter mais 15
segundos,
5. Rodar a cabeça e o corpo, no sentido do ouvido não afectado, terminando
com a face voltada para o chão e o corpo em decúbito ventral e fica 15
segundos;
6. Por fim, a cabeça e o corpo são rodados na mesma direcção até a posição
inicial, mantém mais 15 segundos .
75
Manobra/Exercicios de Brandt-Daroff
Normalmente não é utilizada como manobra, mais como exercício de habituação,

por ser difícil a sua correcta execução devido à sintomatologia da VPPB. No entanto
alguns autores descrevem como uma manobra.
Procedimento:
• Senta-se o doente e é movido rapidamente para a posição que causa
vertigem;
• Fica nesta posição até que a vertigem pare e depois senta-se novamente;
• Permanece na posição erecta 30 seg e então deita-se;
• Repete-se a manobra até que a vertigem seja reduzida;
• Toda a sequência é realizada a cada 3 horas até que o doente passe dois
dias consecutivos sem vertigem.
Figura 3.5 – Exercícios de Brandt-Daroff
Os exercícios de Brandt-Daroff podem ser realizados pelo doente em casa, sob risco
de não o fazerem correctamente. Estes exercícios geralmente indicados em casos muito
persistentes de VPPB ou como suplemento da manobra de Epley ou da manobra de
Semont.
Considerações
Em alguns doentes apesar de se observar o nistagmo rotatório típico, verifica-se um
espontâneo quando ele se extingue – faz prever uma patologia labiríntica prévia.
Em VPPB bilaterais, apesar de mais intensas de um lado, devem-se fazer
sucessivamente a manobra libertadora aos dois lados, começando pelo lado pior.
76
Particularidades – Envelhecimento
O comprometimento vestibular é uma das principais causas de alterações de

equilíbrio nos idosos. A propensão às quedas está directamente relacionada a factores de
risco como tonturas, obstáculos do ambiente, comprometimento visual, urgência urinária,
comprometimento da cognição, uso de drogas sedativas ou psicoactivas, medo de cair,
condição social e histórico prévio de quedas. Sendo que, os idosos que caem têm a
confiança diminuída no que diz respeito à sua própria capacidade física e acabam por
reduzir as suas actividades sociais (Simocelli et al, 2008).
A abordagem medicamentosa, a correcção dietética e a reabilitação do equilíbrio
são de extrema importância nessa mesma população e têm o intuito de minimizar, não só
a mortalidade associada, mas ainda os custos socioeconómicos envolvidos. A abordagem
exclusivamente sintomática dos problemas do equilíbrio, na persistência das doenças
características desta faixa etária, não traz benefícios sólidos. Sendo por isso importante
que o fisioterapeuta trate a causa e não apenas as consequências (Simocelli et al, 2008,
p.184).
Segundo Simocelli, 2008, a principal consequência do envelhecimento natural do
sistema vestibular é a degeneração do reflexo vestíbulo-ocular (RVO). A manifestação
clássica da sua falência é o desequilíbrio, associado à rotação do corpo como consequente
desvio da marcha. O treino intensivo deste reflexo, aliado a outros estímulos, tem-se
mostrado eficaz tanto na recuperação do equilíbrio, como na prevenção de quedas.
As quedas estão presentes em todas as faixas etárias, mas é nos idosos que
representam um factor de alta mortalidade. Estas estão fortemente associadas ao declínio
da função física que acompanha o envelhecimento do indivíduo e que é representado pela
perda ou diminuição da habilidade de desempenhar ou cumprir as tarefas do dia-a-dia,
deste modo, as desordens da marcha e do equilíbrio colocam os mais idosos sobre um
risco proeminente e, frequentemente, resultando em traumatismos que causam sequelas
psicossociais, como perda da auto-estima e da autonomia, depressão, ansiedade e medo
de cair. Essa situação leva ao isolamento social. Infelizmente muitos idosos aceitam as
alterações do equilíbrio e perturbações na marcha como mudanças normais do
envelhecimento. As alterações da marcha são, muitas vezes, um sintoma de doenças
subjacentes que podem ser tratadas. Os clínicos devem avaliar rigorosamente todos os
pacientes, os problemas associados às quedas, identificar condições potencialmente
77
tratáveis e oferecer aos pacientes e familiares intervenções terapêuticas apropriadas (Melo
& Azevedo, 2007).
Para além de todas as causas acima referidas, a população idosa é a população
com predominante sintomatologia de instabilidade, tontura e perda de equilibrio, podendo
ser resultado de diversas doenças, contudo em 85% dos casos são decorrentes de
desordens funcionais primárias e secundárias do sistema vestibular. Sendo que esta
sintomatologia acima referida tem como principal complicação a queda. (Santana et al
2006)
Segundo Ganança et al, 2006, as quedas apresentadas pelos pacientes
vestibulopatas ocorrem principalmente fora do domicílio mas num ambiente conhecido.
Para os idosos com disfunção vestibular crónica, as tarefas tornam-se mais complicadas
de serem realizadas à medida que o ambiente exige maior controlo postural. Fora do
domicílio, a estabilização do campo visual, os movimentos de cabeça e tronco e,
sobretudo, o equilíbrio dinâmico são potencialmente mais exigentes e mais precisos.
Entre as diversas disfunções vestibulares, a causa de origem vestibular mais
frequente nos idosos, que levam ao aparecimento de vertigem ou tontura e
consequentemente à origem de queda, é a VPPB, isto é, vertigem posicional paroxística
benigna.
Tendo em conta o processo fisiológico de senescência as pessoas idosas, que
relatem ou não a presença de instabilidade postural e/ou o evento de queda, devem ser
submetidas, a exercícios de estimulação vestibular. Serão exercícios com carácter
preventivo e curativo em relação às alterações do equilíbrio e ao risco de quedas. Por
outro lado, idosos com alterações de equilíbrio marcadas devem seguir um programa de
RV rigoroso, específico e personalizado. Visto estar demonstrado que este conceito reduz
as consequências dos deficits de equilíbrio e de melhorar a QV do idoso.
Particularidades – Lesão Central
A reabilitação vestibular (RV) em casos centrais levanta alguma controversa em

termos de literatura, porém alguns estudos relatam resultados positivos mesmo que com
necessidade de mais tempo de tratamento (Furman & Whitney, 2000).
A vestibulopatia de cariz central, necessitará de uma visão mais abrangente,
procedendo-se à aplicação do tratamento direccionado para a recuperação vestibular
central através da implementação de técnicas de estimulação sensorial para que o
78
processamento da informação sensorial no cerebelo seja melhorado, e assim optimizado
o componente periférico.
Tendo em conta o raciocínio inerente à reabilitação do equilíbrio (contendo a RV),
utiliza-se vários estímulos expondo o paciente a desafios de equilíbrio, estudando quais
as suas principais dificuldades. (Herdman et al, 2007).
Pode-se aqui referir que a reabilitação vestibular sobrepõe-se um pouco com a
neurológica, porque apresentam objectivos iguais com abordagens e mecanismos
diferentes, optimizando o outcome obtido. (Brown et al, 2006)
79
CAPITULO VI
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como foi descrito o sistema vestibular é um antigo e sofisticado sistema humano

de controlo. O processamento das informações sensoriais sobre os movimentos cefálicos
e posturais é difícil, mas também essencial para a sobrevivência. O sistema pode superar
e adaptar-se a disfunções vestibulares periféricas, mas apresenta relativa incapacidade de
reparar a disfunção vestibular central (Herdman, 2007).
A fisioterapia com o perfil de actuação pelo movimento tem um papel importante
na intervenção destes pacientes e, incorporado numa equipa multidisciplinar, pode dar
resposta através da RV. Como foi demonstrado a RV actua na aceleração e optimização
do processo de compensação pós-lesão, bem como no ensino e esclarecimento do
paciente/família, numa patologia que, devido ao cariz subjectivo das queixas, por vezes
não é muito compreendida pelos pares. Tem-se mostrado uma alternativa muito eficaz à
medicação em muitos dos casos.
Os vários instrumentos de medida e testes utilizados na avaliação em RV, para além
da regular anamnese em fisioterapia, permitem objectivar e definir as causas e/ou
consequências intrínsecas à instabilidade posicional para assim orientar o raciocínio
clínico da intervenção. Este é definido por todas as características individuais do paciente
(diagnóstico, quadro clínico e funcional, queixas, etc..), a partir de uma visão holística do
mesmo - paciente como um todo. Por isso toda a intervenção é personalizada, tendo em
conta as ferramentas de intervenção ao nosso dispor, bem como as suas limitações e
contra-indicações.
É uma área de actuação relativamente recente, em constante desenvolvimento e
investigação, pelo que nem tudo está completamente esclarecido na literatura,
principalmente no que diz respeito à utilização dos princípios de intervenção da RV na
vestibulopatia central e alterações de equilíbrio não vestibulares.
O fisioterapeuta deve acompanhar os avanços do conhecimento nesta área, bem
como ser dotado de skills para poder intervir. A falta de adequação do raciocínio e
competência técnica alterará por certo os resultados e a fidedignidade do conceito da RV.
81
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
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interacções e doença do Sistema Nervoso. Lisboa: CLIMEPSI
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Self-Motion Perception and the Consequences for Human Behavior Front.
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Furman, J.M. & Whitney S.L. (2000) Central causes of dizziness. Physical
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benigna: utilidade dos exercícios complementares de reeducação vestibular. Acta
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distúrbios vestibulares. Acta ORL - Técnicas em Otorrinolaringologia.; 27(1): 22-
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Greenstein, B & Greenstein, A. (2000). Color Atlas of Neuroscience:

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Hebert, J. et al (2011) Effects of Vestibular Rehabilitation on Multiple Sclerosis–

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Jones, S. M. et al (2009). Anatomical and Physiological Considerations in

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Karatas, M. (2008) Central Vertigo and Dizziness Epidemiology, Differential

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Luzio, C. e Benzinho, T. (2004) O Papel das Plataformas Móveis em Reabilitação

Vestibular – A nossa experiência com a STATITEST [On-line] Available
http://www.otoneuro.pt/index.php/artigos/artigos-para-discussao/110-o-papel-
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Robert G. et al, (2007), Coordination between postural and movement controls:

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Seeley, R.R., Stephens, T.D, & Tate, P. (2011). Anatomia e Fisiologia (8ª edição)
Loures: Lusociência
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. (2012) Motor Control – Translating

Research into Clinical Practice (4ª edição) Philadelfia: Lippincott Williams &
Wilking
Teixeira, L. J. & Prado, G. F. (2009). Impacto da fisioterapia no tratamento da
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http://www.otoneuro.pt/index.php/artigos/artigos-para-discussao/35-abordagem-
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Writer, H.S. & Arora, R. D. (2012) Vestibular Rehabilitation: an overview Int J

Clin Otorhinolaryngol. 4 (1) pp. 54-69
84
MATERIAL DE APOIO
Bibliografia essencial
Garcia, F.V., Veiga, V.G. e Santos, C. (1999) “Reeducação Vestibular: Estratégias

de Intervenção”, Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia, 37, pp. 308-325.
Herdman, S.J. & Clendaniel, R. (2014) Vestibular Rehabilitation. 4th Edition. F.A.
Davis Company: Philadelphia, EUA.
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. (2012) Motor Control – Translating
Research into Clinical Practice. 4th Edition. Philadelfia: Lippincott Williams &
Wilking
Zuma e Maia, F.C, Albernaz, P.L.M., Carmona, S. (2014) Otoneurologia actual.
Livraria e Editora Revinter Ltda.: Rio de Janeiro, Brasil.
Bibliografia complementar
Todo o material referido e/ou facultado ao longo das aulas.
Links de interesse
http://www.dizziness-and-balance.com/
http://www.vestibularseminars.com
http://www.otoneuro.pt/
https://vestibular.org/
http://elearning-abbott.dlc.pt/ Curso de Exploração Vestibular Funcional
Aplicações
aVOR (IOS- Apple)
85
ANEXOS

Anexo I – Falls Efficacy Scale

Falls Efficacy Scale
Sem confiança Minimamente Muito Confiante

nenhuma confiante
Vestir e despir-se
Preparar uma refeição ligeira
Tomar um banho ou duche
Sentar/levantar da cadeira
Deitar/levanter da cama
Atender a porta ou o telefone
Andar dentro de casa
Chegar aos armários
Trabalho doméstico ligeiro

(limpar o pó, fazer a cama, lavar
a louça)
Pequenas compras
A pontuação da FES é a soma das pontuações obtidas em cada um dos 10 itens. A pontuação
máxima possível é de 100 e a de mínima 10. Assim sendo, quanto mais elevada é a pontuação,
maior é a confiança, traduzindo-se numa elevada auto eficácia.
In Melo (2011) Adaptação cultural e validação da escala “Falls Efficacy Scale” de Tinetti Ifisionline Vol. 1 (2): pp. 33-43

Anexo II – Escala Tinetti

Escala Tinetti
Teste de equilíbrio (Instruções: Utente sentado numa cadeira rígida, sem braços)
1. Equilíbrio sentado 0 – Inclina-se ou desliza na cadeira
1 – Estável, seguro
2. Levanta-se da cadeira 0 – Incapaz sem ajuda
1 – Capaz, usa membros superiores para auxiliar
2 – Capaz de se levantar, uma tentativa
3. Tentativas para se levantar 0 – Incapaz sem ajuda
1 – Capaz, requer mais de uma tentativa
2 – Capaz de se levantar, uma tentativa
4. Equilíbrio de pé imediato 0 – Instável (cambaleia, move os pés, oscila o tronco)
(primeiros 5 1 – Estável, mas usa dispositivo de auxílio à marcha
segundos) 2 – Estável, sem dispositivo de auxílio
5. Equilíbrio de pé 0 – Instável
1 – Instável, mas aumenta a base de suporte (entre os
calcanhares maior que 10 cm de afastamento) e usa
dispositivo de auxílio
2 – Diminuição da base sem dispositivo de auxílio
6.Desequilíbrio ao extremo (utente na 0 – Começa a cair
posição de pé com os pés o mais 1 – Cambaleia, agarra-se e segura-se em si mesmo
próximos possível, o examinador 2 – Estável
empurra suavemente o utente na altura
do esterno com a palma da mão 3
vezes seguidas)
7. Olhos fechados 0 – Instável
1 – Estável
8. Girar 360º 0 – Instabilidade (agarra-se, cambaleia)
1 – Passos descontinuados
2 – Continuidade
9. Sentar-se 0 – Inseguro (não avalia bem a distancia, cai na
cadeira)
1 – Usa os braços ou não tem movimentos suaves
2 – Seguro, movimentos suaves
Pontuação de Equilíbrio -------/16 Pontos
Teste de marcha
(Instruções: Utente de pé com o examinador, caminha num corredor ou sala, primeiro no seu
ritmo normal, e em seguida rápido, porém muito seguro, com os dispositivos de auxilio à
marcha usuais)
1. Iniciação da marcha 0 – Após a ordem “vá” (qualquer hesitação ou múltiplas
tentativas para iniciar)
1 – Sem hesitação

Teste de marcha
(Instruções: Utente de pé com o examinador, caminha num corredor ou sala, primeiro no seu
ritmo normal, e em seguida rápido, porém muito seguro, com os dispositivos de auxilio à
marcha usuais)
2. Comprimento e altura do passo a) Perna direita sem balanceio
0 – Não passa o membro esquerdo
1 – Passa o membro esquerdo
0 – Pé direito não se afasta completamente do solo com o
passo
1 – Pé direito afasta-se completamente do solo
b) Perna esquerda em balanceio
0 – Não passa o membro direito
1 – Passa o membro direito
0 – Pé esquerdo não se afasta completamente do solo com
o passo
1 – Pé esquerdo afasta-se completamente do solo
3. Simetria do passo 0 – Passos direito e esquerdo, iguais
1 – Passos direito e esquerdo, parecem iguais
4. Continuidade do passo 0 – Parada ou descontinuidade entre os passos
1 – Passos parecem contínuos
5. Desvio da linha recta (distância 0 – Desvio marcado
aproximada de 3 m x 30 cm) 1 – Desvio leve e moderado ou usa dispositivo de auxilio à
marcha
6. Tronco 0 – Oscilação marcada ou usa dispositivo de auxilio à marcha

1 – Sem oscilação, mas com flexão de joelhos, dor lombar ou
afasta os braços enquanto anda
2 – Sem oscilação, sem flexão, sem uso dos braços ou de
dispositivo de auxílio à marcha
7. Base de apoio 0 – Calcanhares afastados
1 – Calcanhares quase se tocam durante a marcha
Pontuação de marcha -------/12 Pontos
Pontuação total: ---------/28 pontos
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DE QUEDA
Inferior a 19 pontos: Alto Risco de Queda

Entre 19 e 24 pontos: Risco Moderado de Queda
Superior a 24 pontos: Baixo Risco de Queda
Adaptada para estudo de Petiz, E. M. (2002). Actividade física, equilíbrio e quedas – Um estudo em idosos institucionalizados. Tese
de Mestrado, não publicada, Faculdade de Ciências do Desporto e de Educação Física da Universidade do Porto.

Anexo III – Índice Dinâmico de Marcha

Escala Índice dinâmico de marcha
O objectivo do teste “Índice da Marcha Dinâmica (Dynamic Gait Index)” é avaliar o equilíbrio
durante a marcha em diferentes contextos de tarefas funcionais. É constituído de oito tarefas
funcionais que incluem marcha em superfície plana, mudanças na velocidade da marcha,
movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar por cima e contornar obstáculos, giro sobre
seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas.
1. Marcha em superfície plana

Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros).
Pontuação: Marque a menor categoria que se aplica:
(3) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência de
desequilíbrio, marcha em padrão normal.
(2) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios,
ou utiliza dispositivos de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal,
evidência de desequilíbrio.
(0) Comprometimento grave: Não consegue andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios da
marcha ou desequilíbrio.
2. Mudanças na velocidade da marcha

Instruções: comece a andar na sua velocidade normal (durante 1.5 m), e quando eu disser 'agora',
ande o mais rápido possível que puder por mais 1.5 m. Quando eu disser 'devagar', ande o mais
lentamente que conseguir (1.5 m).
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme, sem perda de
equilíbrio ou desvio da marcha. Mostra uma diferença significativa nas velocidades entre o
normal, o rápido e o lento.
(2) Comprometimento mínimo: Consegue mudar a velocidade, mas demonstra desvios
mínimos da marcha, ou não há desvios, mas ele é incapaz de obter uma mudança significativa na
velocidade ou utiliza um acessório.
(1) Comprometimento moderado: Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da marcha,
ou apresenta uma alteração com importantes desvios, ou alterada a velocidade associada a desvios
significativos da marcha, ou altera a velocidade com perda do equilíbrio, mas é capaz de recuperá-
la e continuar andando.
(0) Comprometimento severo: Não consegue mudar a velocidade ou perde o equilíbrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego.
3. Marcha com rotação horizontal da cabeça

Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para a direita', continue
andando recto mas vire a cabeça para a direita. Continue olhando para o lado direito até que eu
diga 'olhe para a esquerda', então continue andando recto e vire a cabeça para a esquerda.
Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga 'olhe para frente', então continue andando recto
mas volte a sua cabeça para a posição central.
(3) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.

(2) Comprometimento mínimo: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma ligeira
mudança na velocidade da marcha (isto é, interrupção mínima no trajecto uniforme da marcha ou
usa um acessório para andar).
(1) Comprometimento moderado: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma moderada
mudança na velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila mas se recupera,
consegue continuar andando.
(0) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é,
vacila 15o fora do trajecto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
4. Marcha com movimentos verticais da cabeça

Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para cima', continue andando
recto mas incline a cabeça para cima. Continue olhando para cima até que eu diga 'olhe para
baixo', então continue andando recto e vire a cabeça para baixo. Mantenha a cabeça nesta posição
até que eu diga 'olhe para frente', então continue andando recto, mas volte a sua cabeça para a
posição central.
(3) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.
(2) Comprometimento mínimo: Executa as tarefas com uma ligeira mudança na velocidade da
marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um acessório para
andar).
(1) Comprometimento moderado: Executa as tarefas com uma moderada mudança na
velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila, mas se recupera, consegue
continuar andando.
(0) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é,
vacila 15o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
5. Marcha e rotação
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser ‘vire-se e pare’, vire o mais rápido
que puder para a direção oposta e pare.
(3) Normal: Consegue virar com segurança dentro de 3 segundos e pára rapidamente, sem
nenhuma perda do equilíbrio.
(2) Comprometimento mínimo: Consegue virar com segurança < 3 segundos e pára sem
nenhuma perda do equilíbrio.
(1) Comprometimento moderado: Vira lentamente, precisa de dicas verbais, precisa dar vários
passos curtos para recuperar o equilíbrio após virar ou parar.
(0) Comprometimento severo: Não consegue girar com segurança, precisa de ajuda para virar
e parar.
6. Passar por cima de um obstáculo

Instruções: Comece a nadar em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos, passe
por cima dela (não ao redor dela) e continue andando.
(3) Normal: Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha; não há
evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento mínimo: Capaz de passar por cima da caixa, mas precisa reduzir a
velocidade e ajustar os passos para ter mais segurança.

(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e
depois recomeçar. Pode precisar de dicas verbais.
(0) Comprometimento severo: Não consegue executar sem ajuda.
7. Andar ao redor de obstáculos

Instruções: Comece a andar na sua velocidade normal. Quando chegar ao primeiro cone (cerca de
1.80 m de distância), contorne-o pelo lado direito. Quando chegar ao segundo (1.80 m após o
primeiro), contorne-o pela esquerda.
(3) Normal: É capaz de andar ao redor dos cones com segurança, sem mudar a velocidade da
marcha; não há evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento mínimo: São capazes de andar ao redor de ambos os cones, mas precisa
reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles.
(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar pelos cones, mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa.
(0) Comprometimento severo: Incapaz de passar pelos cones, tropeça neles e precisa de ajuda
física.
8. Degraus
Instruções: Suba estes degraus da maneira que você faz em casa (isto é, usando o corrimão se
necessário). Quando chegar ao topo, vire e desça novamente.
(3) Normal: Alternando os pés, sem usar o corrimão.
(2) Comprometimento mínimo: Alternando os pés, mas precisa usar o corrimão.
(1) Comprometimento moderado: Coloca os 2 pés no degrau, precisa usar o corrimão.
(0) Comprometimento severo: Não consegue fazer de forma segura.
( ) Escore Total (Máximo = 24)
In Castro SM. (2005). Versão brasileira do Dynamic Gait Index: adaptação cultural e estudo de confiabilidade [Dissertação]. São
Paulo; Universidade Bandeirante de São Paulo
Ainda não está validado para população portuguesa

Anexo IV – Dizziness Handicap Inventory

Dizziness Handicap Inventory (DHI)
Nome:__________________________________________________________
Idade:__________________ Data:___/___/_____
Este questionário é de auto-preenchimento. O objectivo é identificar as

dificuldades que sente no dia-a-dia, devido às vertigens e/ou ao seu
desequilíbrio.
Responda a cada uma das seguintes questões no quadrado correspondente,

atendendo aos seguintes critérios de cotação:
0 1 2 3 4
Não, nunca Raramente Por vezes Frequentemente Sim, permanentemente
Responda a cada pergunta, tendo em conta exclusivamente a influência das

vertigens e/ou desequilíbrio, durante o período relativo às quatro semanas
anteriores.
1. As suas queixas agravam-se quando olha para cima?

0 1 2 3 4
2. Sente-se frustrado / decepcionado por causa do seu problema?
0 1 2 3 4
3. Limita as suas deslocações de trabalho ou lazer, por causa das suas queixas?
0 1 2 3 4
4. O seu problema agrava-se ao fazer compras no supermercado, hipermercado ou centro
comercial?
0 1 2 3 4
5. Devido ao seu problema, tem dificuldade em deitar-se e levantar-se da cama?
0 1 2 3 4
6. As suas queixas limitam-no significativamente em actividades sociais, tais como: jantar
fora, ir ao cinema, dançar ou ir a festas?
0 1 2 3 4
7. Tem dificuldade em ler por causa das suas queixas?
0 1 2 3 4
8. As suas queixas agravam ao realizar actividades mais exigentes, tais como: desporto,
dançar ou tarefas domésticas (varrer, arrumar a loiça...)?
0 1 2 3 4
9. Tem receio em sair de casa sozinho, por causa do seu problema?
0 1 2 3 4

10. Devido ao seu problema, já se sentiu embaraçado perante outras pessoas?
0 1 2 3 4
11. As suas queixas agravam-se com movimentos rápidos / bruscos da cabeça?
0 1 2 3 4
12. Evita alturas, por causa das suas queixas?
0 1 2 3 4
13. As suas queixas agravam-se quando se vira na cama?
0 1 2 3 4
14. Devido às suas queixas, tem dificuldade em executar tarefas domésticas ou de lazer,
que exijam maior esforço?
0 1 2 3 4
15. Tem receio que, devido ao seu problema, as pessoas possam pensar que está sob o
efeito de álcool ou droga?
0 1 2 3 4
16. Tem dificuldade em dar um passeio sozinho?
0 1 2 3 4
17. As suas queixas agravam-se quando caminha ao longo de um passeio?
0 1 2 3 4
18. Devido ao seu problema, tem dificuldade em concentrar-se?
0 1 2 3 4
19. Devido às suas queixas, é-lhe difícil andar pela casa às escuras?
0 1 2 3 4
20. Devido ao seu problema, tem receio em ficar sozinho em casa?
0 1 2 3 4
21. Sente-se limitado / incapacitado, devido ao seu problema?
0 1 2 3 4
22. O seu problema tem afectado o seu relacionamento com a família ou amigos?
0 1 2 3 4
23. Sente-se deprimido, por causa do seu problema?
0 1 2 3 4
24. As suas queixas afectam as suas responsabilidades profissionais, domésticas ou
familiares?
0 1 2 3 4
25. As suas queixas agravam-se quando se inclina para a frente?
0 1 2 3 4
In Garcia,V. et al (2008) Validação e adaptação do dizziness handicap inventory para a língua e população portuguesa de Portugal, ACTA ORL/Técnicas em
Otorrinolaringologia Vol. 26 (2: 128-132)

Física Funcional Emocional
3 2
5 9
1 6 10
4 7 15
8 12 18
11 14 20
13 16 21
17 19 22
25 24 23
_______/28 _______/36 _______/36
Score Score Score
O Examinador
___________________________

Anexo V – Protocolo de Cawthorne e Cooksey

Este protocolo de exercícios de reabilitação vestibular, desenvolvido por Cawthorne e
Cooksey em 1946, foi dividido em vários movimentos e posições:
Movimentos de olhos e cabeça na posição sentada

a) olhar para cima e para baixo;
b) olhar para a direita e para a esquerda;
c) aproximar e afastar o dedo, olhando para ele (lentamente e depois rapidamente);
d) mover a cabeça em flexão e extensão, com os olhos abertos (lentamente e depois
rapidamente);
e) mover a cabeça para a direita e para a esquerda (lentamente e depois rapidamente);
f) repetir exercícios D e E com os olhos fechados.
Movimentos de cabeça e corpo na posição sentada

a) colocar um objeto no chão e apanhá-lo realizando movimento de flexão e extensão do
tronco (olhar para o objecto o tempo todo);
b) flectir o tronco e passar um objeto pela frente e por trás dos joelhos.
Exercícios na posição ortostática

a) sentar e levantar com os olhos abertos;
b) repetir exercício A com olhos fechados;
c) repetir exercício A, fazendo uma volta para a direita na posição ortostática;
d) repetir exercício A, fazendo uma volta para a esquerda na posição ortostática.
Atividades para melhorar equilíbrio

a) caminhar associando rotação cervical para a direita e para a esquerda;
b) na posição ortostática, fazer voltas repentinas de 90° com o corpo (olhos abertos e
olhos fechados);
c) subir e descer escadas (usar o corrimão se necessário);
d) na posição ortostática, ficar em apoio unipodal (direito e após esquerdo), de olhos
abertos e olhos fechados;
e) ficar na posição ortostática, numa superfície instável (almofada);
f) caminhar sobre uma superfície instável;
g) andar pé ante pé com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
h) repetir o exercício D numa superfície instável.

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Curso de Licenciatura em Fisioterapia

Ano lectivo 2020/2021

Abordagens Específicas em Fisioterapia

INTRODUÇÃO À REABILITAÇÃO VESTIBULAR

Cláudia Costa, FT, MSc

ÍNDICE GERAL ......................................................................................................................... I

Sistema Vestibular Central .........................................................................................16

Irrigação Sistema Vestibular .......................................................................................19

Interacção sensorial no Equilíbrio ..............................................................................20

CAPITULO II – FISIOPATOLOGIA DA LESÃO VESTIBULAR .................................... 31

Mecanismos de Compensação Vestibular ...................................................................43

Quadros funcionais ......................................................................................................46

CAPITULO III – REABILITAÇÃO VESTIBULAR ............................................................ 47

Tabela 2.1 – Exemplos de vestibulopatias periféricas…………………………………… 34

Figura 1.1 – Sistema Vestibular Periférico……………………………………………… 8

AICA Anterio-inferior cerebelar artery (Artéria Cerebelosa antero-inferior)

O equilíbrio e controlo corporal do ser humano são funções complexas

ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR

O Sistema Vestibular é um complexo sistema que se subdivide pelo sistema

Sistema Vestibular Periférico

No rochedo do osso temporal estão localizados os órgãos de audição e equilíbrio,

Contém os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio como já referido, e consiste

Figura 1.2 – Labirinto

Órgãos otolíticos: utrículo e sáculo

Ao conjunto das células ciliadas e células de sustentação dá-se o nome de mácula.

Figura 1.4 – Distribuição células ciliadas nos órgãos otolíticos

As células pilosas são constituídas por numerosas microvilosidades denominadas

Figura 1.5 – Excitação das células ciliadas na aceleração e inclinação da cabeça

A excitação neural é dada quando ocorre um afastamento dos estereocílios em

Figura 1.6 – Movimentos percepcionados pelos órgãos otolíticos

Os CSCs devido à sua orientação e composição são sensíveis à velocidade angular

• Anterior (também denominado superior) – 45º plano sagital;

Figura 1.7 – Disposição espacial CSCs

Todos os canais iniciam e acabam no utrículo. A base de cada CSC expande-se em

Figura 1.8 – Deformação da cúpula com a velocidade angular da cabeça

Relativamente à excitação e inibição neural o mecanismo é igual ao dos órgãos

Figura 1.9 – Excitação/ inibição neural dos CSCs

Figura 1.10 – Correntes endolinfáticas dos CSCs

Também os CSCs formam pares funcionais por se estimularem/inibirem nos

Figura 1.11 – Pares funcionais CSCs

O nervo vestíbulo-coclear é exclusivamente sensorial e está envolvido na

Figura 1.12 – VIII Par craniano – nervo vestíbulo coclear

Figura 1.13 – Trajecto nervo vestíbulo coclear

Sistema Vestibular Central

O Sistema Vestibular central consiste num complexo de núcleos interligados e as

Os núcleos vestibulares localizam-se bilateralmente no pavimento do IV ventrículo, na

Vias e conexões vestibulares

Em geral, as vias vestibulares que saem do Complexo Nuclear Vestibular (CNV)

• Vias para o tálamo e o córtex (parietal/temporal) para sensação e percepção de

Figura 1.15 – Esquema representativo vias vestibulares

Quanto à irrigação arterial das estruturas envolvidas no processamento central do

Figura 1.16 – Irrigação Fossa posterior

• Artéria coclear – cóclea;

Interacção sensoriomotora no equilíbrio

Os músculos oculomotores (figura 1.18) permitem fazer movimentos de

Figura 1.18 – Músculos extraoculares

Existem cinco tipos básicos de movimentos dos olhos: o movimento sacádico, o de

• CSCh - músculos recto medial e recto lateral;

Figura 1.19 – Vias RVO

O RVO é responsável por manter a imagem estável na retina durante a

Figura 1.20 – Movimentos oculares relativos a cada CSC

Podemos suprimir este reflexo se promovermos a fixação ocular em algo fixo ou

• Visuo-vestibular - optocinético (fisiológico);

• Fase lenta (“drift”) – a actividade vestibular periférica é responsável por esta