MEDICINA DE URGNCIA

Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 mar-abr;9(2):129-37

Gesto em terapia intensiva: conceitos e inovaes*

Management in intensive care: concepts and innovations
Haggas da Silveira Fernandes1, Eliezer Silva2, Antonio Capone Neto3, Luis Antonio Pimenta4, Elias Knobel5
*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein SP e Hospital e Maternidade Brasil. Santo
Andr, SP.

RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Atualmente, vrias propostas
so feitas com o objetivo de resolver ou pelo menos, controlar o
grande problema da gesto na rea da sade: reduzir ou conter
custos ao mesmo tempo em que a melhoria contnua da qualidade promovida. A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) um dos
setores mais importantes do hospital, local onde mudanas so essenciais. A procura por modelos em que medicina baseada em evidncias e utilizao de rotinas e protocolos em UTI convivam com
o conceito de gesto ocorre em velocidade nunca vista antes. Cabe
ao lder da UTI, tornar o setor modelo de unidade de negcios,
preocupando-se com aspectos financeiros, segurana, qualidade,
educao e inovao no atendimento ao cliente interno e externo.
CONTEDO: Reviso da literatura incluindo modelos estudados
e aplicados em outras reas de conhecimento humano, bem como
a proposta inovadora da utilizao do instrumento Product Lifecycle
Management (PLM) como opo de implementao de servios
mdicos em UTI.

1. Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert

Einstein Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital e Maternidade Brasil (Santo Andr, SP); MBA Gesto em Sade pela Fundao Getlio
Vargas. So Paulo, SP, Brasil
2. Gerente Mdico do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein; Professor do Programa de Ps-Graduao da Disciplina de
Anestesiologia (FMUSP); Livre-Docente da USP; MBA Executivoem Gesto de
Sade Insper. So Paulo, SP, Brasil
3. Coordenador do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert
Einstein; Administrao Hospitalar pela Fundao Getulio Vargas. So Paulo,
SP, Brasil
4. Coordenador de Auditoria Mdica do Hospital Brasil em Santo Andr; MBA
Gesto em Sade pela Fundao Getlio Vargas. So Paulo, SP, Brasil
5. Diretor Emrito e Fundador do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein; Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM); Master do American College of
Physicians; Fellow do American Heart Association; Fellow do American College of
Critical Care Medicine; Membro Honorrio da European Society of Intensive Care
Medicine. So Paulo, SP, Brasil
Apresentado em 29 de janeiro de 2011
Aceito para publicao em 30 de maro de 2011
Endereo para correspondncia:
Dr. Haggas da Silveira Fernandes
Av. Albert Einstein 627/701
Unidade de Terapia Intensiva Adulto, 5 Andar Bl A Morumbi
05652-900 So Paulo, SP.
E-mail: haggeas@einstein.br
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

CONCLUSO: O conhecimento de conceitos fundamentais e

aplicao de modelos de gesto que priorizam a reduo de margem de erro, segurana e aplicao da medicina baseada em evidncia para o paciente crtico, podem estar relacionados a melhor
utilizao de recursos em Medicina Intensiva, colaborando na soluo do dilema da rea da sade, manter qualidade e conter ou
reduzir custos.
Descritores: Custos, Gesto, Medicina intensiva, Segurana.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: As each day passes,
various proposals are made to resolve or at least control the major problem of health care: to reduce or contain costs at the same
time as continuous quality improvement is promoted. One of the
most important sectors of a hospital, where changes are essential,
is the Intensive Care Unit (ICU). The search for models in which
evidence-based medicine and the use of routines and protocols
in ICU mingle with the concept of management occurs at a rate
never seen before. It is for the leader of ICU, making the sector a
business model unit, concerned with financial aspects, safety, quality, education and innovation in customer service.
CONTENTS: Review of literature including models studied and
applied in other areas of human knowledge and a innovative approach, using the tool Product Lifecycle Management (PLM), as
an option for implementation of medical services in Intensive Care
Units.
CONCLUSION: Knowledge of fundamental concepts and application of management models that emphasize the reduction of
error, security and implementation of evidence-based medicine for
the critically ill patient, may be related to better utilization of resources in intensive care, collaborating in the solution of health
care dilemma, maintain quality and contain or reduce costs.
Keywords: Cost, Intensive care, Management, Safety.
INTRODUO
Vive-se a era do capitalismo voltado ao cliente. O foco no valor
do servio prestado de boa qualidade, priorizando a inovao, o
conhecimento e a execuo da estratgia, consegue retorno do acionista superior ao de empresas com olhos apenas no investidor. A
gesto na rea da sade procura a soluo para crescentes desafios:
associar qualidade de atendimento, com reduo ou pelo menos
controle de custos cada vez mais altos, no necessariamente associados a excelncia.
Como setor de alta complexidade, que exige investimentos eleva129

Fernandes HS, Silva E, Capone Neto A e col.

dos e recursos humanos especializados, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tornou-se foco de ateno dos gestores do setor. A
reinveno do setor deve correr em paralelo com modelos que permitam convivncia de qualidade com direcionamento adequado
de recursos.
O conceito de terapia intensiva surgiu no conflito da Crimia,
quando Florence Nightingale em Scutari (Turquia), atendeu, junto
a 38 enfermeiras, soldados britnicos seriamente feridos, agrupados e isolados em reas com medidas preventivas para evitar infeces e epidemias, como disenteria e ttano, sendo marcante a
reduo de mortalidade.
O objetivo principal das UTI no mudou. Continua sendo manter estrutura capaz de fornecer suporte para pacientes graves, com
potencial risco de morte. Entretanto, as atuais UTI so vtimas da
medicina moderna1. O envelhecimento populacional, os pacientes
que sobrevivem a doenas previamente fatais que se tornam crnicos e gravemente enfermos, so desafios para o equilbrio entre
oferta de servios e uso racional de recursos.
O sistema de gesto utilizado pela UTI deve ser sistematizado e
respeitar fundamentos, como valorizao de recursos humanos, viso estratgica, qualidade centrada no cliente, foco em resultados,
comprometimento da alta administrao, viso de futuro, valorizao das pessoas, ao pr-ativa e aprendizado contnuo2.
O objetivo deste estudo foi gerar conhecimento bsico na rea de
gesto empresarial aplicada sade, com nfase no planejamento estratgico de UTI e de propor uso de modelo inovador para
implementao com sucesso, de servios mdicos em Medicina
Intensiva.
CONCEITOS BSICOS
Sistemas
Pode ser definido como conjunto de partes interagentes e interdependentes que, formam uma unidade com determinado objetivo
e efetuam determinada funo3. Os componentes bsicos de um
sistema so:
Objetivos;
Entradas: material, informao e energia para operao ou processo, gerando determinadas sadas que devem estar em sintonia
com os objetivos estabelecidos;
Processo de transformao do sistema;
Sadas do sistema: resultados do processo de transformao;
Controles e avaliaes: verificar se as sadas esto condizentes
com os objetivos estabelecidos;
Retroalimentao, ou reintroduo de uma sada sob forma de
informao.
Essas noes tericas so fundamentais para compreender as complexas organizaes hospitalares atuais, que devem ser administradas segundo critrios absolutamente racionais.
Organizao
So funes administrativas como, por exemplo, o planejamento da estratgia de uma empresa, ou tambm pode ser entendida
como instituio, entidade ou empresa, com responsabilidade, autoridade e relaes definidas. Uma UTI pode ser uma organizao
com vida prpria, atrelada ao centro principal administrativo, que
o hospital.
130

Gesto
So atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organizao. Organizao refere-se ao ato de reunir elementos em um todo
metdico e funcional4. A gesto a reviso contnua e renovao
dessa organizao cuidadosamente reunida para enfrentar alteraes. O gerenciamento vai alm da implementao de normas e
rotinas, controle de oramento e organizao de educao continuada, que envolve inovao, mudana, perseverana s resistncias
naturais do sistema.
Sistemas de gesto
Criados para estabelecer polticas para atingir os objetivos. O conhecimento bsico dessas estruturas conceituais de gesto em negcios, recursos humanos, marketing, planejamento estratgico,
sistema de informaes, produo/operao, qualidade, seleciona
o mdico comum de um lder capacitado para exercer o cargo de
coordenador de UTI.
Qualidade
Grau sob qual um conjunto de caractersticas inerentes satisfaz a
requisitos6.
Definir qualidade tarefa difcil7. Relaciona-se a adequao ao propsito, ausncia de defeitos, conformidade com especificaes, que
todos os dias buscam-se na oferta de servios em Medicina Intensiva8. Estimulado por aes e documentos do Institute of Medicine,
da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
e do National Quality Forum, existe atualmente uma busca pela
melhor maneira de mensurar e implementar sistemas de melhoria
de qualidade.
O modelo de Donabedian define 3 domnios em qualidade:
Estrutura;
Processo;
Desfecho (evoluo, resultado).
Apesar da variao do conceito de qualidade, algumas caractersticas devem ser observadas6:
Foco no cliente;
Foco na melhoria contnua da imagem da organizao;
Foco no envolvimento de todos no processo de melhoria.
Em 1999, o Institute of Medicine publicou To Err is Human9 onde
foi colocada a preocupao crescente com a qualidade no atendimento mdico e segurana do paciente e o atendimento mdico.
Uma dcada aps, a comunidade global de sade ainda procura
uma resposta definitiva para esse problema. Mais ainda, relacionar
esse modelo de melhor prtica, disseminado e no apenas restrito a
algumas instituies, a uma medicina enxuta, onde custos sejam
justificados ao menos pela possibilidade de desfecho positivo7.
A complexidade do atendimento faz das UTI unidades de negcio
que consomem muitos recursos e geram gastos, refletindo o grande
desafio universal da gesto moderna na sade: melhorar a qualidade do atendimento e reduzir, ou ao menos, conter seu crescente
custo. Isto ser mais eficiente5.
Estratgia
No mundo coorporativo, o caminho escolhido para alcanar os objetivos da organizao. A partir da dcada de 1960 o conceito se popularizou, sendo usado conjuntamente com o planejamento. Alguns
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Gesto em terapia intensiva: conceitos e inovaes

autores consideram estratgia como sua teoria para obter vantagens

competitivas10. Numa UTI, o planejamento estratgico deve ser feito
levando-se em considerao a estratgia global da instituio, com a
misso e objetivos harmoniosamente equilibrados entre ambos.
GESTO ESTRATGICA
A base da estratgia de gesto de servio complexo como uma UTI
o conhecimento, no s das exigncias legais dos diversos rgos
e conselhos relacionados, mas tambm a garantia da assistncia
prestada11.
A estratgia base do modelo de gesto, proposto por Fernandes,
Pulzi e Costa Filho7, onde, em conjunto com a qualidade, garante a
sustentabilidade atravs do sucesso financeiro, satisfao do cliente,
melhoria contnua, reteno de talentos, alm de prevenir efeitos
da atuao da equipe multidisciplinar no ambiente da UTI, principalmente no que se refere a profilaxia de infeces por germes
multirresistentes e o aparecimento de lceras de presso, resultado
do tratamento prolongado a que se submete grande parte dos pacientes internados em ambiente de Terapia Intensiva.
Pena e col.11 consideram a estrutura organizacional como passo inicial do processo estratgico tendo alguns princpios bsicos:
Enfoque multidisciplinar, com a liderana de um mdico Intensivista;
Processo decisrio compartilhado;
Orientao da estratgia para o cliente.
Os benefcios desse enfoque incluem desde integrao dos diversos
profissionais de sade, at a maior eficincia e efetividade nas decises clnicas. A equipe multidisciplinar tem condio de tomar
decises estratgicas com base em opinies que exprimem as diferentes realidades profissionais, o que tem impacto na melhoria do
atendimento e adequao do oramento da unidade.
A realizao de visitas dirias, que envolvem equipes com vrios
profissionais voltados a melhoria do atendimento do paciente, tem
relao com reduo de mortalidade12.
A formulao do processo de estratgia proveniente de anlise
situacional. O planejamento determina o caminho a ser seguido
at se definirem resultados desejados e se conduzirem esforos para
a concretizao desses resultados atravs da gesto estratgica.
A primeira atividade do processo de planejamento estratgico consiste em refletir sobre a inteno estratgica da organizao em torno de algumas questes centrais13:
Misso: Qual o negcio da organizao?
Viso: Como o negcio da organizao ser no futuro?
Valores institucionais: O que importante para a organizao?
Stakeholders ou pblicos de interesse: a quem interessa chegar a
esses resultados? Qual o pblico estratgico da organizao?
Proposta de valor: Quais so os clientes e o que eles consideram
valioso na organizao, em seus produtos e servios?
Objetivos organizacionais: Quais sero os resultados esperados
da organizao?
A estratgia leva em considerao a anlise do ambiente externo e
suas oportunidades. Mudanas rpidas, profundas e descontnuas
afetam pessoas, organizao e sociedade, so provocadas por vrios
agentes, que indiretamente afetam o hospital e, consequentemenRev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 mar-abr;9(2):129-37

te, sua UTI. Dados so obtidos e classificados conforme sua relevncia. Pela prpria natureza da informao, necessrio que seu
processamento se d em base contnua e constante evoluo atravs
de quatro etapas bem identificadas rastreamento, monitorao,
previso e avaliao. Com isso, a organizao identifica oportunidades e ameaas que surgem do ambiente analisado e que vo
impactar no futuro. Esse estudo leva em considerao no s o ambiente do hospital, como o macroambiente em que esse est inserido. Os dados so importantes no s para a situao atual do setor,
como tambm para a anlise de eventual aumento do nmero de
leitos e capacitao de profissionais para aumento de quadro, tendo
sempre indicadores concretos de situao demogrfica, econmica,
jurdica e poltica antes de qualquer deciso estratgica final.
A anlise do ambiente interno ou relacional envolve o mapeamento das relaes internas da organizao, de onde so retirados os
insumos e colocado seus produtos e servios. Esse ambiente envolve um conjunto de fatores competitivos grupos interessados
no mercado de atuao da empresa, fornecedores e empresas com
poder de negociao para compra, produtos substitutos e o grau de
intensidade da rivalidade entre concorrentes.
Porter14 criou o chamado modelo das 5 foras, para a estratgia da
competio em qualquer setor produtivo, baseado nessas variveis.
A avaliao pormenorizada atravs das foras competitivas permite
criao de check lists onde o planejamento estratgico definido.
Uma vez analisado o macro e microambiente, o gestor volta-se para
a compreenso da organizao e suas potencialidades, avalia sua capacidade competitiva e diferenciao no mercado, recursos e competncias, entende profundamente a arquitetura organizacional, mecanismos operacionais, detecta barreiras verticais (nveis hierrquicos) e
horizontais (nichos departamentais), gera processos atravs dos quais
se atinge o resultado desejado. O foco em processos recebeu grande
impulso com a ISO 9000-2000, que define a gesto por processos
como criao de dinmica de melhoria contnua e permite ganhos
significativos s organizaes em termos de desempenho, eficincia,
eficcia e custo. A identificao de competncias essenciais capacita a
organizao a desenvolver sua gesto atravs de processos bem definidos. Segundo Hamel e Prahalad15, a identificao de competncias
essenciais deve levar em considerao:
Acesso a grande variedade de mercados;
Representar contribuio para os benefcios percebidos pelos
clientes do produto final;
Ser de difcil imitao para os concorrentes.
Gerar valor ao paciente atingindo os objetivos da estratgia da UTI,
s possvel atravs do controle estratgico. O desenvolvimento de
modelos eficientes tm na sua implementao tarefa desafiadora.
Setenta por cento dos erros cometidos por presidentes de empresas
foram resultados de m execuo e no da estratgia em si16.
No so poucos os exemplos em Medicina Intensiva, de processos
bem descritos ou mesmo protocolos para uso de modelos prticas
mais adequadas, que no conseguem aderncia na rotina de uma
UTI, por falta de comunicao, entendimento ou envolvimento de
profissionais da equipe multidisciplinar.
Cabe ao gestor da UTI fazer a estratgia do setor acontecer. Vrios
modelos de implementao so propostos, para promoo do controle estratgico.
O Balanced Scorecard (BSC) foi desenvolvido na dcada de 1990 por
Kaplan e Norton baseado no pensamento de que os mtodos exis131

Fernandes HS, Silva E, Capone Neto A e col.

tentes de avaliao do desempenho empresarial estavam tornando-se

ineficazes. O mtodo posteriormente foi aperfeioado, conectando
os scorecards (painis indicadores) com a estratgia organizacional.
O BSC tem como conceito bsico, relao causa/efeito entre vrios
indicadores de cada enfoque, o que permite integrao completa
entre indicadores qualitativos e quantitativos. As quatro perspectivas do BSC so:
Finanas;
Processos internos;
Cliente;
Aprendizagem/inovao.
A figura 1 representa o modelo bsico do BSC proposto por Kaplan e Norton.
A utilizao do BSC em UTI7 foi proposta alinhando indicadores
locais com metas institucionais e monitorao compartilhada com
diversos profissionais em reunies freqentes, com reviso e anlise
de indicadores e sua relao com objetivos traados para a unidade.
O mapa estratgico gerado define objetivos, medidas, iniciativas,
prazos de implementao, execuo e obteno de resultados.
GESTO DA QUALIDADE
A gesto da qualidade representa uma srie de atividades que incluem polticas e objetivos para planejamento, controle e garantia

de melhoria contnua e sustentada.

O conceito de qualidade em sade pode ser agrupado em sete atributos18:
Eficcia;
Efetividade;
Eficincia;
Otimizao;
Aceitabilidade da assistncia;
Legitimidade:
Equidade.
O processo organizacional o conjunto de atividades relacionado
como o objetivo ltimo de qualquer empresa: entregar um produto
ou servio para o cliente.
Os hospitais so sistemas complexos, constitudos de diferentes reas que interagem e servem de suporte ao atendimento
de pacientes e clientes internos18. A UTI subsistema dentro
do hospital, podendo ser considerado um dos setores de maior
complexidade da organizao. Apresenta-se como cliente de
vrias reas e presta servios para mdicos do corpo clnico e
externos, centro cirrgico, pronto atendimento, setores de internao incluindo maternidades, tendo como cliente externo
mais importante o paciente, clinico e/ou cirrgico. O mapeamento de processos se torna fundamental na anlise de valor
gerado ao cliente.

Finanas
Para ser bem
sucedido
financeiramente,
que resultados
devem-se
gerar para os
acionistas?

Objetivos, Medidas,
Metas, Iniciativas

Cliente

Para alcanar
nossa viso, que
valor percebido
deve-se gerar
para os clientes?

Processos internos
Para satisfazer
os acionistas
e clientes em
que processos
devem-se
alcanar a
excelncia
operacional?

Misso
e viso

Objetivos, Medidas,
Metas, Iniciativas

Objetivos, Medidas,
Metas, Iniciativas

Aprendizagem/Inovao
Para alcanar
a nossa viso,
que novos
conhecimentos,
competncia e
talentos devemse desenvolver?

Objetivos, Medidas,
Metas, Iniciativas

Figura 1 Modelo adaptado de BSC proposto por Kaplan e Norton7

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Gesto em terapia intensiva: conceitos e inovaes

Processos so tarefas organizadas de forma a tornarem-se interligadas, utilizando recursos da instituio para gerar resultados e objetivos definidos.
Todos os processos possuem entradas, que so trabalhadas para
produzir uma sada. Gesto de processos assegura que essas sadas
sejam o melhor resultado desejado ao menor custo. O reconhecimento da evoluo de um processo poder permitir sua remodelao e a manuteno de sua eficincia e eficcia.
Algumas ferramentas so citadas para aplicao na gesto da qualidade e avaliao peridica de processos. O ciclo PDCA (plan-do-check-act), gera etapas de planejamento da melhoria de um
processo (Figura 2).

Figura 2 Modelo PDCA

O ciclo PDCA instrumento de avaliao interna. O modelo de

avaliao externa normalmente proposto por organizao especializada, formada por grupo de profissionais que estabelecem um
padro a ser seguido, para atingir melhor desempenho de gesto.
A acreditao hospitalar caracterizada por uma visita realizada
por tcnicos especialmente preparados, para avaliao e orientao
seguida de cobrana por estabelecimento de modelos de melhor
prtica nas diferentes reas de um hospital.
Na UTI, a ateno voltada para a prtica clnica baseada em evidncias, observando a existncia, execuo e controle de protocolos assistenciais baseados em condutas mundialmente consagradas,
voltadas para a preveno de eventos adversos, profilaxia de infeces adquiridas em ambiente hospitalar, atendimento em reas
consolidadas como doenas isqumicas do corao e abordagem
do doente sptico.
A Organizao Nacional de Acreditao (ONA) disponibiliza manual, seguido por vrios hospitais brasileiros, para o planejamento
de aes futuras de melhoria.
O uso do manual para auto-avaliao pode representar primeiro
passo em direo obteno do certificado de habilitao de organizaes acreditadas.
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GESTO DE CUSTOS
Os custos com Terapia Intensiva continuam aumentando desde
que foram calculados pela primeira vez nos anos 1970. Em 2005,
nos Estados Unidos, foram estimados em U$ 81,7 bilhes de dlares, contabilizando 13,4% dos custos hospitalares, 4,1% dos gastos
de sade nacional e 0,66% do produto interno bruto americano19.
Estudos e conceitos para controle de custos em UTI foram amplamente divulgados e inclui racionamento de recursos, cuidados
com pacientes em outras reas que no terapia intensiva, regionalizao de cuidados, mudanas na fora de trabalho da UTI, imposio de protocolos e pacotes de tratamento, ajuste de tratamentos
clssicos20. Alguns desses programas mostraram benefcio, porm
geraram gastos inesperados. A documentao de custos tambm
difcil, uma vez que a transferncia de valores de outros setores para
UTI tambm pode ocorrer, porque programas para seu controle
podem ser to caros que desequilibram essa busca. Alm do que,
comprovadamente algumas propostas at aqui existentes podem
trazer prejuzos para a sociedade20.
A gesto voltada reduo de custos, sem busca de valor, modelo
ultrapassado21. A anlise do investimento em um paciente complexa e envolve valores intangveis. A pergunta quanto custa uma
vida? pode soar como superficial e idealista, mas faz parte da vida
real em UTI. Se por um lado casos terminais necessitam de protocolos de cuidados paliativos e isso no envolve apenas conforto e
suporte clnico, mas tambm uma negociao amigvel com familiares e at mesmo quando possvel com o prprio paciente. Casos
de trauma, infeces graves agudas, coronariopatias so situaes
corriqueiras na prtica da medicina intensiva, que necessitam de
investimento pleno e muitas vezes, bastante dispendioso.
O tratamento de paciente com choque sptico complexo, envolve uma srie de medidas teraputicas e, muitas vezes, seguido de
desfecho desfavorvel. Talmor e col.22 mostraram que a implementao de protocolo para sepse resultou em reduo de mortalidade
absoluta de 9,1% e foi responsvel por um aumento do custo por
paciente de US$ 8.800 dlares. Entretanto, a expectativa e qualidade de vida, medidas por indicadores estatsticos foi maior no
grupo que recebeu tratamento. Os autores concluram que embora
o protocolo no promova reduo de custos, aparenta ser custo
efetivo e oferece qualidade de atendimento ao paciente.
O conceito de custo efetividade o que melhor se aplica rea de
medicina intensiva. As anlises de custo efetividade tm por objetivo identificar a opo teraputica que consegue obter o melhor resultado clnico por unidade monetria aplicada. O conceito de rendimento do processo (razo entre a quantidade de matria-prima
utilizada e a quantidade de produto final obtida) traduz de forma
concreta a custo efetividade. Seria desejvel que todos os tratamentos fossem associados menor custo e maior efetividade. Porm
nem sempre possvel. A opo por maior efetividade com maior
custo pode ser necessria, principalmente se traz valor ao cliente.
A experincia descrita por Talmor e col.22 mostra que a matemtica
dos custos em medicina intensiva requer ateno para outras tarefas que possam reduzi-los e no limitar tratamentos. Novamente,
a medicina baseada em evidncias auxilia em doenas conhecidas
com seus protocolos estabelecidos, reduzindo a variabilidade. A
utilizao de leitos em UTI pode ser racionalizada, promovendo-se
reduo do tempo de permanncia para casos com resoluo ade133

Fernandes HS, Silva E, Capone Neto A e col.

quada, atravs de sistemas de controle de altas e critrios adequados

de internao, sempre com a discusso do fluxo de pacientes sendo
feita por equipe multidisciplinar. A deciso nunca deve ser de um
mdico apenas. Protocolos de preveno de infeces relacionadas
a cateteres e pneumonia associada ventilao mecnica (VM),
uso racional de sedao e analgesia em UTI, acoplado a desmame
ventilatrio modelo de melhor prtica e reduz tempo de uso de
VM e tempo de internao em UTI.
Deduz-se ento, que pacotes clnicos podem no conter custos (o
exemplo do choque sptico), mas convivem num contexto maior,
com outros protocolos estabelecidos que previnem complicaes,
determinam um tempo menor de ocupao de leitos e alta mais
rpida para unidades de internao. Observa-se uma proposta que
agrega valor ao paciente, hospital, mdico e fonte pagadora, sendo
que em alguns locais, isso j realidade23, pelo menos para algumas
situaes na prtica clnica.
Entretanto, na Terapia Intensiva atual assim como na sade como
um todo, persiste-se com o modelo de concorrncia de soma zero.
Vinte por cento das infeces tratadas so adquiridas em ambiente de
UTI24. A utilizao inadequada de antibiticos e suporte nutricional
so exemplos de fatores relacionados ao aumento significativo e alarmante de infeces por germes multirresistentes, o que no acompanhado do aparecimento de novas drogas antimicrobianas. No
se tem aderncia a condutas e protocolos por partes dos mdicos25.
Muitas unidades continuam a manter seus pacientes com perodos
longos de sedao e ventilao mecnica invasiva, causando vrios
efeitos deletrios. Discusses acadmicas infindveis, sem objetivos
claros, so levadas em congressos da especialidade e a ateno para
a implantao de modelos de melhor prtica sempre secundria.
O crculo vicioso se fecha, voltando-se ao raciocnio inicial onde
necessria reestruturao dos membros que fazem parte do processo. O mdico deve mudar paradigmas que regem sua profisso. Os
profissionais de apoio (enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas,
farmacuticos, fonoaudilogos, psiclogos) devem entender que
fazem parte de um grupo multidisciplinar onde cada um tem sua
funo e parcela de contribuio no valor atribudo ao paciente.
Rastreabilidade, reduo de variabilidade e diretrizes a serem seguidas, so as novas realidades da Medicina e, por conseguinte, da
Terapia Intensiva.
Barreiras devem ser ultrapassadas e essa tarefa no s do mdico assistente, mas principalmente do gestor da UTI, capacitado para prover sua equipe de informao, quebrar a inrcia provocada por anos
de prtica tradicional, avaliar problemas externos e resolv-los, garantindo qualidade para o atendimento da equipe multidisciplinar.
Ao mesmo tempo, a remunerao adequada da equipe fator fundamental para o sucesso do modelo. A contratao de profissionais
especializados em Medicina Intensiva melhora os processos de cuidados ao paciente, aumenta a satisfao da equipe multidisciplinar, reduz complicaes clnicas em UTI e diminui o tempo de
internao hospitalar26. Modelos consagrados de gesto de recursos
mdicos em UTI j foram demonstrados27 e tem total relao com
reduo de custos. Programas bem desenhados de pagamento por
desempenho (pay for performance P4P) onde metas so estabelecidas, mensuradas e se atingidas, recompensadas podem ser
alternativa adequao ao modelo proposto de melhor prtica. Incentivos associados como suporte a treinamentos e educao continuada e prmios por inovaes devem ser incentivados28.
134

GESTO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: PROPOSTA DO GERENCIAMENTO DO CICLO DE VIDA DO

PRODUTO
A prestao de servios sujeita a uma srie de fatores que podem
contribuir para o insucesso. Falta de comunicao, dificuldade no
manuseio de dados, dilogo pobre entre diferentes setores de direo, ausncia de planejamento estratgico so apenas algumas das
explicaes que se pode achar, nos diferentes servios que necessitaram de mudanas, por conta de insatisfao do cliente e falha na
obteno de resultados financeiros.
O planejamento deve contemplar as necessidades da organizao
e, consequentemente, da UTI, preferencialmente antes do incio
dos trabalhos. A anlise jurdica, contbil, adequao da unidade
s normas e legislao vigente, discusso clara sobre o modelo de
remunerao, misso, viso e valores do setor devem ser de conhecimento da equipe multidisciplinar.
No existe hoje metodologia que faa essa abordagem ampla de
gesto em UTI.
A busca por conhecimento em outras reas do conhecimento humano pode gerar ideias que, adaptadas gesto em sade, suprem
essa necessidade.
A anlise de um instrumento administrativo que usa softwares para
controle de ciclo de vida do produto na rea de engenharia de produo, est sendo estudada e adaptada ao setor de Terapia Intensiva
por Haggas Fernandes, Pulzi e Costa Filho7, no intuito de gerar
modelo de gesto global de prestao e implementao de servios
em UTI, do incio at sua maturidade, procurando sempre inovao e criatividade para estar a frente da concorrncia.
PRODUCT LIFECYCLE MANAGEMENT: CRIANDO VALOR PARA A TERAPIA INTENSIVA
A evoluo da tecnologia da informao criou empresas globalizadas (classe mundial). Os profissionais dessas empresas dispem de
trs ativos principais, segundo Santos29:
Conhecimentos avanados e especializados;
Competncia para operar segundo os mais altos padres de
qualidade;
Acesso a recursos em todo o mundo atravs de conexes globais.
As empresas de classe mundial posicionam-se em seus mercados
focalizando dois pontos vitais: manter-se em uma linha crescente
de resultados e desenvolver produtos de tecnologia superior.
Esse conceito pode ser extrapolado para a rea da sade e em especial para a Terapia Intensiva, especialidade que lida com alta tecnologia, necessidade de padronizao de vrios processos, mensurao de desfechos e procura incessante por inovao.
Como desenvolver tecnologia ou processo que torne esse conceito
algo concreto?
O Product Lifecycle Management (PLM) ou em portugus, Gerenciamento do Ciclo de Vida do Produto, conceituado como gesto
de dados relativos concepo, produo, apoio e disposio final
dos produtos manufaturados. Utilizado primeiramente nas indstrias aeroespacial e nuclear, atualmente tem sido usado em vrias
reas do conhecimento.
De Baecker30 define PLM como sistema capaz de gerenciar dados
do produto e dos processos ao longo do seu ciclo existncia. EnRev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 mar-abr;9(2):129-37

Gesto em terapia intensiva: conceitos e inovaes

volve recursos humanos, processo, organizao e aplicaes dos

sistemas de informao.
Segundo Vieira31, o PLM simultaneamente estratgia, metodologia e ferramenta. Estratgia porque ajuda a empresa a alcanar metas de reduo de custos, melhoria da qualidade, reduo do tempo
de entrega, ao mesmo tempo em que suporta o direcionamento de
decises quanto a produtos, servios e operaes. Metodologia porque define as atividades crticas que compem e estruturam cada
processo ao longo do ciclo de vida do produto de forma padronizada e clara. Ferramenta porque frequentemente funciona baseado
em famlias de softwares.
O PLM cuida tanto do produto que est sendo criado como
da forma de se trabalhar no negcio. Hoje o PLM tem inmeras
aplicaes em diferentes setores, como o aeronutico, automotivo,
cosmtico, alimentcio, etc.
O controle do ciclo de vida do produto necessrio para ter melhor atuao sobre: gesto de portflio de projetos, estudos das necessidades do cliente, sincronizao de ideias at o produto final,
pesquisa e desenvolvimento, concepo do produto e operaes de
produo, colocao do produto no mercado, servio ps venda e
retirada do mercado, alm da reciclagem.
A rigor, o PLM permite racionalizar processos e gerar melhor integrao ao sistema de informao da empresa, especialmente em torno do planejamento de recursos da empresa. Com isso, consegue-se
reduzir o tempo de entrega, ter o controle efetivo sobre a qualidade
do produto, melhoria na integrao dos processos de engenharia,
permitindo reduzir tempo precioso nas etapas de desenvolvimento
e de prototipagem, elimina-se os desperdcios, gesto do conhecimento, definio de normas de qualidade que devem ser respeitadas.
O gerenciamento do ciclo de vida do produto inicia-se no momen-

Primeira
ideia

Incio da
produo

Design do produto
e lanamento

Fim da
produo

Produo e distribuio

Obsolecncia

Ps-venda e
descontinuidade

CRM
Supply ChainManagement
Product Lifecycle
management

Figura 3 Gerenciamento do Ciclo de Vida do Produto - CRM: Customer Relationship management

to da primeira idia, seguindo pela produo, distribuio, at a

ps venda e descontinuidade (Figura 3).
De acordo com Vieira31, a gesto de dados tcnicos exige forte
competncia em diferentes pontos:
Processos relativos s profisses e eventuais alteraes;
Processos funcionais;
Infraestrutura e as ferramentas associadas;
Gesto da mudana;
Diferentes suportes e os respectivos treinamentos.
De acordo com De Baecker30, as fases de um projeto de PLM esto
apresentadas na figura 4.
Um servio poderia se beneficiar da utilizao dessa ferramenta? Embora alguns desafios ocorram no processo de adaptao, Saaksvuori
e Immonen32, a partir da definio do que um servio, o considera

Etapa 1: Anlise / Modelagem / Diagnstico

Controle e medida do desempenho

Etapa 2: Definio da viso alvo

Etapa 7:
Impacto sobre a
organizao /
Plano do projeto

Etapa 6:
Arquitetura
Aplicativa alvo

Etapa 5:
Retorno sobre
investimento

Etapa 4:
Padronizao
dos dados

Etapa 3:
Harmonizao
dos processos

Etapa 8.4:
Expanso

Etapa 9:
Gesto da
Mudana

Etapa 8: Implementao do plano do projeto

Etapa 8.1:
Especificao
Geral e
Arquitetura

Etapa 8.2:
Especificao
detalhada

Etapa 8.3:
Desenvolvimento
e Parametrizao

Procedimento interativo por lote

Etapa 10: Manuteno em condies operacionais

Figura 4 Fases de um projeto PLM5

Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 mar-abr;9(2):129-37

135

Fernandes HS, Silva E, Capone Neto A e col.

um tipo de produto, partindo do princpio que um servio um

produto intangvel, como, por exemplo, uma pea de software. A
participao do cliente com sugestes condio para a produo de
um processo de servio, que ir gerar valor aps sua criao.
O produto de um servio desenhado atravs de um processo cuidadoso que tenta torn-lo o mais tangvel possvel. Na prtica isso
significa que:
O servio parte de um modelo inicial que serve de base para a
concretizao do produto do servio;
Um padro de definio do servio, bem como o processo com o
qual o mesmo posto em prtica.
O desenho do produto (servio) atravs de mdulos torna o seu
desenvolvimento mais eficiente e sua entrega mais adequada. Para
tal, alguns requerimentos so necessrios:
Um modelo de informao do produto;
O conceito do produto (servio) a ser seguido;
Obteno de limites, requerimentos e documentao;
Funes claras perante seu cliente;
Limitaes do produto.
Diante desse conhecimento terico, considera-se factvel a transformao do conhecimento adquirido com a ferramenta em literatura
e sua utilizao na prtica para implantao de servios mdicos.
CONCLUSO
Diante de mercado restrito cuja expanso progressiva, porm lenta, a inovao na gesto garante vantagem competitiva. fato que
modelos de implementao de servios mdicos na rea de Terapia
Intensiva so escassos na literatura. As sociedades de especialidade
promovem a criao de protocolos baseados em evidncias clnicas para fins teraputicos, pacotes de medidas visando reduo de
mortalidade, conforto em situaes de final de vida, competncias
para exercer a especialidade, mas no existe instrumento que ajude
um mdico Intensivista a avaliar a viabilidade de uma UTI como
negcio para sua equipe e hospital na qual a unidade est inserida,
ao mesmo tempo em que preza pela excelncia do servio prestado,
agregando valor ao cliente e por conseqncia ao acionista. Em
outras palavras, como associar de forma eficiente, o conhecimento
cientfico, a medicina baseada em evidncias, qualidade e segurana de um paciente crtico, com modelos de gesto de Unidades de
Terapia Intensiva?
Eis um desafio para a especialidade nos prximos anos. O treinamento da liderana em gesto, atravs de cursos de ps-graduao,
aproximao da direo de uma Unidade de Terapia Intensiva ao
grupo gestor do hospital, incluindo a administrao financeira,
para o conhecimento e orientao quanto aos objetivos da instituio parte do planejamento.
A implementao de um servio no se inicia com a UTI funcionando. Ferramentas que envolvem a ajuda da Tecnologia de Informao, avaliando o servio prestado dentro de uma UTI como
um ciclo de vida, uma alternativa em breve disponvel. O Product Lifecycle Management (PLM) faz profunda avaliao que se
inicia com o contato da direo hospitalar com o futuro gestor da
UTI, passando por minuciosa anlise jurdica, contbil/financeira
136

do servio, anlise estrutural e adequao as normas vigentes, viabilidade operacional, criao de cronogramas de implantao de
protocolos bsicos alm de treinamento da equipe multidisciplinar,
com a ajuda de softwares de anlise e bases de dados na internet,
para relatrios peridicos situacionais e melhoria contnua.
A utilizao de recursos de conhecimento distncia (e-UTI) e
treinamento com simulao realstica constituem o desfecho ideal
na administrao bem sucedida de uma Unidade de Terapia Intensiva, custo efetiva.
No existem solues mgicas ou milagrosas para gerenciar um
setor complexo e caro. Pelo contrrio, um conjunto de medidas
simples e efetivas pode ser a reposta para o futuro da Terapia Intensiva.
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