ENFERMAGEM EM URGNCIAS E

EMERGNCIAS CLNICAS E CIRRGICAS

BRASLIA-DF.

Elaborao

Elaborador
Luiz Henrique Horta Hargreaves

SUMRIO
APRESENTAO ........................................................................................................... 5
ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA ................................................. 6
INTRODUO ................................................................................................................ 8
ABREVIAES .............................................................................................................. 9
UNIDADE I
URGNCIAS E EMERGNCIAS CLNICAS ........................................................................ 10
CAPTULO 1
SISTEMATIZAO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM EMERGNCIA ............ 10
CAPTULO 2
EMERGNCIAS EM CLNICA MDICA................................................................... 28
UNIDADE II
URGNCIAS E EMERGNCIAS CIRRGICAS ................................................................... 50
CAPTULO 3
EMERGNCIAS EM CIRURGIA ............................................................................ 50
PARA (NO) FINALIZAR................................................................................................ 62
REFERNCIAS

............................................................................................................ 64

APRESENTAO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se entendem
necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela interatividade e
modernidade de sua estrutura formal, adequadas metodologia da Educao a Distncia
EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos
conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especficos da rea e
atuar de forma competente e conscienciosa, como convm ao profissional que busca a
formao continuada para vencer os desafios que a evoluo cientfico-tecnolgica impe ao
mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo a
facilitar sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial

ORGANIZAO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em
captulos, de forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos
bsicos, com questes para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua
leitura mais agradvel. Ao final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para aprofundar
os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocao
Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexo sobre a
prtica da disciplina.
Para refletir
Questes inseridas para estimul-lo a pensar a respeito do assunto
proposto. Registre sua viso sem se preocupar com o contedo do texto.
O importante verificar seus conhecimentos, suas experincias e seus
sentimentos. fundamental que voc reflita sobre as questes propostas.
Elas so o ponto de partida de nosso trabalho.
Textos para leitura complementar
Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionrios,
exemplos e sugestes, para lhe apresentar novas vises sobre o tema
abordado no texto bsico.
Sintetizando e enriquecendo nossas informaes
Espao para voc, aluno, fazer uma sntese dos textos e enriqueclos com sua contribuio pessoal.

Sugesto de leituras, filmes, sites e pesquisas

Aprofundamento das discusses.

Praticando
Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo
pedaggico de fortalecer o processo de aprendizagem.

Para (no) finalizar

Texto, ao final do Caderno, com a inteno de instig-lo a
prosseguir com a reflexo.

Referncias
Bibliografia consultada na elaborao do Caderno.

INTRODUO
O atendimento de urgncia e emergncia clnica-cirrgica uma das reas que mais desafiadoras
para o profissional de enfermagem. H necessidade de raciocnio rpido, bom embasamento clnico e
cirrgico, bem como capacidade para lidar com situaes que podem conduzir morte em minutos.
H diversas patologias e condies de agravo sade, como o trauma, que esto elencadas dentre as
emergncias que sero estudadas nesta disciplina. O curso requer do enfermeiro ps-graduando, grande
empenho e dedicao no que diz respeito ao estudo do tema. A apostila to somente um instrumento
de apoio ao aluno, sendo, portanto altamente recomendado, que o aluno busque outras fontes para
aprofundamento e ao mesmo tempo, que possa aproveitar a oportunidade, para interagir com
profissionais que atuam no Pronto Socorro, de tal forma a complementar os estudos.

Objetivos
Agregar conhecimentos ao profissional para prestao de assistncia adequada
em urgncias e emergncias clnico-cirrgicas
Apresentar as principais situaes de urgncias e emergncias clnico-cirrgicas e
a atuao da enfermagem nestas situaes

ABREVIAES
APH: Atendimento Pr-Hospitalar
ATLS: Advanced Trauma Life Support (Suporte Avanado de Vida no Trauma). Curso desenvolvido
pelo Colgio Americano de Cirurgies voltado para mdicos.
AVC: acidente vascular cerebral.
OMS: Organizao Mundial de Sade.
PCR: parada cardiorrespiratria.
PHTLS: Prehospital Trauma Life Support (Atendimento Pr-hospitalar ao Traumatizado).
UTI: Unidade de Terapia Intensiva.

UNIDADE I
URGNCIAS E EMERGNCIAS
CLNICAS
CAPTULO 1
SISTEMATIZAO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM
URGNCIAS E EMERGNCIAS

De acordo com a OMS, 02 bilhes de pessoas no tem acesso aos cuidados

bsicos de assistncia em cirurgia.
O trauma a principal causa de mortalidade dentre os jovens, enquanto que a
doena cardiovascular ainda a maior causa de mortalidade geral no Brasil.
Anualmente aproximadamente 150.000 pessoas morrem de forma trgica em
nosso pas, vtima de trauma. De acordo com o Departamento de Veteranos dos
Estados Unidos, nas duas guerras do Golfo, teriam morrido quase 74.000 soldados
americanos, nmero superior ao oficial, que fala em torno de 56.000 mortos. Assim,
no Brasil, morrem anualmente pelo menos o equivalente duas vezes o nmero de
mortos em duas guerras do Oriente Mdio.

10

Vejam como a situao grave! De acordo com o Colgio Brasileiro de

Cirurgies, no Projeto Trauma 2025:
O Brasil o pas com a maior taxa de homicdios por arma de fogo do mundo
36 mil em 2004 (SIM/MS, 2004). Em 2003 morreram 39.325 pessoas por arma
de fogo, 108 pessoas por dia ou 9 pessoas a cada duas horas (Tabela 1). Os bitos
por arma de fogo tm mostrado aumento acentuado desde o incio da dcada de
1990. De 1992 a 2004 observou-se um aumento de 116%. O ano de 2004 foi o
primeiro ano desde 1992 a mostrar um decrscimo no nmero de bitos por arma de
fogo. O risco de morte probabilidade de ocorrncia de morte por arma de fogo
tambm decresceu significativamente de 2003 para 2004. A taxa de mortalidade por
arma de fogo era de 22,4 por 100 mil habitantes em 2003, caindo 10% em 2004,
passando para 20,3/100 mil. Metade dos homicdios cometida por cidados sem
antecedentes criminais e cerca de 70% das mortes ocorrem por motivos fteis.
Atualmente, trs em cada quatro homicdios so cometidos com armas de fogo. At
1979, essa proporo era de um em cada quatro.
Fonte:
http://www.cbc.org.br/admin/_m2brupload/arquivos_conteudos_arquivos/22/comissoes_trauma_projet
otrauma.pdf

O enfermeiro tem um papel fundamental na assistncia aos pacientes em

situaes de urgncia e emergncia. Para no entanto, comearmos nosso estudo,
necessrio que possamos definir o que caracteriza uma urgncia e o que a difere de
uma emergncia.
Urgncias so situaes que requerem cuidado mdico imediato, tendo em
vista a existncia de grande sofrimento, dor ou condies clnicas e/ou cirrgicas que
podem conduzir a um quadro de emergncia, no havendo, contudo, risco iminente
de morte. Como exemplos temos os quadros de clica renal e biliar, a enxaqueca
severa, crise hipertensiva, a fratura no complicada, dentre outras.
As emergncias por sua vez, so aquelas situaes que exigem atendimento
mdico imediato, dado o risco iminente de morte. Como exemplos, temos o infarto do
11

miocrdio, o acidente vascular cerebral, o traumatismo craniano grave, a parada

cardiorrespiratria, dentre outras.
O SAMU incorporou o nome de urgncias, ao definir a sigla baseada no
servio francs, entendendo a urgncia como sendo uma situao ampla que
abrangeria todas as demais, com risco iminente de morte, ou no.
Dito isso, importante para qualquer servio de emergncia, que seja
estabelecida uma triagem dos pacientes a serem atendidos. No faz sentido que o
atendimento seja realizado por ordem de chegada, mas sim, pela gravidade do
quadro clnico-cirrgico apresentado. Em alguns servios, quem realiza esta triagem,
a enfermagem, baseado em alguns critrios objetivos e subjetivos.
O U.S. Department of Health and Human Services, equivalente ao nosso
Ministrio da Sade, atravs da Agncia para Pesquisa e Qualidade em Sade
( Agency for Healthcare Research and Quality) prope a utilizao do chamado
ndice de Severidade de Emergncia (Emergency Severity Index-ESI) onde atravs
de algoritmos realiza a estratificao de risco dos pacientes.
De acordo com a Instituio acima mencionada, em 2008, houve 123,8
milhes de atendimentos em servios hospitalares de emergncia, nos Estados
Unidos, mas apenas 18% dos pacientes foram atendidos dentro dos primeiros 15
minutos, ficando os demais, aguardando em filas de espera. Assim, torna-se muito
importante que a triagem seja bem criteriosa e que a classificao dos pacientes seja
a mais fidedigna possvel. Em nosso pas, por exemplo, so comuns os registros,
para nossa tristeza, de pacientes jogados na emergncia, inclusive idosos e crianas,
muitas vezes aguardando mais de 12h para serem atendidos.
Em 2002, preocupados com a realizada americana, a Associao Americana
de Enfermeiros de Emergncia(ENA) em conjunto com o Colgio Americano de
Mdicos de Emergncia (ACEP) estabeleceram um grupo-tarefa para propor um
padro de triagem que pudesse ser utilizado nacionalmente.
Desde ento, diferentes sistemas de triagem foram aceitos e muitos ainda so
utilizados nas mais diversas localidades, mas em 2010, a recomendao destas
12

organizaes foi no sentido de sugerir que o Emergency Severity Index-ESI, seja o

modelo a ser adotado.
Em pesquisa realizada em 2009, a Associao Americana de Hospitais,
encontrou um ndice de 57% na utilizao do ESI.
A Austrlia, o Reino Unido e o Canad possuem diferentes sistemas de
triagem, mas tambm baseados na classificao em 05 nveis de risco, havendo no
entanto diferenas entre eles. Para conhecer mais estes sistemas, acesse os links
abaixo (em ingls):

Austrlia (ATS) :
http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/g24_implementation__ats.pdf
Canad (CAEP):
http://caep.ca/resources/ctas
Reino Unido (Manchester Triage System):
http://possibility.no/legevaktkonferansen2011/legevakt2011/wpcontent/uploads/presentasjoner/Dag%202_Plenum_Manchester%20Triage%20System_MackwayJones.pdf

frica do Sul (SATS) :

http://emssa.org.za/sats/

13

Cada sistema acima tem suas caractersticas prprias e no iremos nos deter
sobre cada modelo. Abordaremos o ESI que o mais utilizado nos Estados Unidos.
O ESI um sistema extremamente simples e fcil de ser utilizado. No entanto,
h necessidade de que os responsveis pela triagem sejam enfermeiros experientes,
no devendo ser delegada a funo, para auxiliares ou tcnicos.

O modelo

composto por cinco nveis de severidade do quadro clnico, variando de menos

urgente (nvel 5) para o mais grave e que portanto tem que ser atendido
imediatamente (nvel 1). O modelo apresentado da seguinte forma:

Fonte: http://archive.ahrq.gov/research/esi/esifig3-1a.htm

O modelo acima possui portanto, 05 nveis de gravidade do quadro e

basicamente 04 perguntas/observaes a serem feitas.

14

O primeiro quadro, onde aparece a letra A, pergunta se o paciente requer

interveno e medidas imediatas de suporte de vida. Ou seja, se no for atendido, ir
morrer rapidamente. Se a resposta for positiva, estamos diante de uma emergncia e
portanto a prioridade (1). Nestas circunstncias, as intervenes requeridas
incluem o suporte de vias areas, medicaes de emergncia, monitoramento
hemodinmico, acesso venoso e a presena de uma ou mais das seguintes
condies clnicas: paciente entubado, sem sinais de respirao ou de pulso, ou
ainda com severa insuficincia respiratria, mudanas importantes no estado de
conscincia ou paciente inconsciente (no respondendo a estmulos verbais).
Na hiptese do paciente no apresentar o quadro acima, a pergunta seguinte
apresentada pela letra B, se o quadro do paciente permite que ele aguarde. Em
outras palavras, busca-se saber se o quadro de urgncia, o que indicaria a
prioridade (2). Assim, o paciente de alto risco?

Est confuso, letrgico ou

desorientado? Apresenta sofrimento intenso (dor)? Na escala de dor, que varia de

01(praticamente sem dor) 10 (dor intensa), o paciente deveria referir dor com
intensidade de pelo menos 7.
Caso no seja esta a situao do paciente, a pergunta seguinte, marcada pela
letra C, diz respeito aos recursos que sero necessrios para atender o paciente.
Se forem muitos, a prioridade (3), sem forem poucos, a prioridade (4) e se for
nenhum, a prioridade (5). Mas que recursos so esses? Vejam a tabela abaixo,
extrada de http://www.ahrq.gov/research/esi/esihandbk.pdf :
Procedimentos considerados como recursos

Procedimentos no considerados como

recursos
Anamnese e exame fsico
Testes rpidos de glicemia

Exames laboratoriais
Eletrocardiograma,
Exames de imagem (Rx, CT, ecografia)

Hidratao venosa

Uso de soluo salina

Medicaes por nebulizao, injeo IM ou IV.

Medicao oral
Imunizao para ttano
Novas prescries

Consulta por especialista

Chamada telefnica para consultas

Curativos simples e colocao de talas

15

No protocolo, observamos que se h necessidade de muitos recursos, feita

uma pergunta adicional, com relao aos sinais vitais e dependendo da resposta, o
paciente pode continuar nesta classificao (3) ou ser direcionado para um nvel
maior de gravidade (2).
O que so chamados de sinais vitais de risco e, portanto merecedores de
atendimento mais rpido?
- Crianas com menos de 03 meses, com frequncia cardaca (FC) acima de 180
bpm e frequncia respiratria(FR) acima de 50 irpm;
- Crianas de 03 meses 03 anos, com FC acima de 160 e FR acima de 40;
- Crianas de 03 08 anos, com FC acima de 140 e FR acima de 30;
- Crianas acima de 08 anos e adultos, com FC acima de 100 e FR acima de 20.
Alm disso, a saturao de O2 abaixo de 92%, tambm considerada sinal de
alerta.
Com relao aos pacientes peditricos, so feitas ainda consideraes com
relao presena de febre. Assim:
- Crianas de 01 28 dias de idade devem ser classificadas como prioridade
no mnimo (2) se houver febre acima de 38C
- Crianas de 1-3 meses com temperatura acima de 38C, devem ser
consideradas para a prioridade (2) dependendo do quadro geral do paciente e
demais fatores;
- Crianas de 03 meses a 03 anos devem ser consideradas para prioridade (3)
se houver temperatura acima de 39C, onde a imunizao no esteja completa e a
fonte da febre no seja bvia.

Quando estamos diante de um acidente com mltiplas vtimas ou um desastre,

o sistema de triagem mais comumente utilizado o START, dada a facilidade e
rapidez de emprego e assim apresentado:

16

Nessas circunstncias, os pacientes so submetidos a triagem e de acordo

com a cor que recebem (vermelho, amarelo, verde ou preto), so colocados sobre
lonas com as cores correspondentes para que possam ser devidamente atendidos.
Para facilitar a identificao do paciente, so utilizados cartes, tambm conhecidos
como disaster tags, que podem ter diferentes formatos, mas o mais utilizado o
seguinte:

17

Conforme a cor em que o paciente foi classificado, as demais so

destacadas, de tal forma que sobressaia a que representa a condio do paciente.
Para saber mais sobre triagem em acidente com multiplas vtimas,
vejam os seguintes sites:
http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_28_amuvi.pdf
http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/Marcelo_A_ATUACAO_EQUIPE_ENFERMAGEM.pdf
http://www.aph.com.br/triagem_acid_multiplas_vit.htm

O atendimento na emergncia requer do enfermeiro:

- Segurana na realizao dos procedimentos e na proteo do paciente;
- Cortesia na forma de lidar com os pacientes e familiares
- Demonstrao de qualidade na prestao do servio
- Eficincia
A humanizao no tratamento do paciente fundamental. Qualquer pessoa
est sujeita a ficar doente ou sofrer um acidente e no gostaramos de ser atendido
com falta de cortesia ou com indiferena. verdade que muitas vezes o paciente
est nervoso ou agressivo. Mas por que ser? Quem sabe a dor no est muito
intensa, h uma situao mais grave por trs do quadro ou h questes outras que
desconhecemos? Claro que o paciente deve tambm ser corts, mas o enfermeiro
no pode jamais abandonar sua obrigao de zelar pela segurana do paciente e
cortesia no atendimento, mesmo quando o paciente se mostra irritado.
Aos que trabalham ou pretendem trabalhar em emergncias, no h outra
possibilidade que no seja a de estar sempre atualizado quanto s rotinas e
algoritmos internacionais e normas do hospital em que trabalha. Periodicamente o
ILCOR, que uma associao internacional de sociedades de cardiologia, revisa os
protocolos para suporte bsico e avanado de vida, da mesma forma que o Colgio
Americano de Cirurgies faz para o trauma. Estes protocolos devem ser de
conhecimento pleno dos enfermeiros, que agiro conforme suas prerrogativas legais.

18

A falta de conhecimento de ingls instrumental para se atualizar no

desculpa para se manter ultrapassado, mas deve ser incentivo para o estudo do
idioma, que o mais utilizado nas publicaes e congressos neste campo de
atuao.
O servio de urgncias e emergncias pode ser prestado em trs formatos:
- Pr-hospitalar mvel prestado por instituies pblicas e privadas, tem como
exemplo, o SAMU. Nos Estados Unidos e no Canad, as ambulncias tanto de
suporte bsico como avanado de vida, so tripuladas por tcnicos de emergncia
mdica (EMTs) em diferentes nveis, onde o nvel mais elevado conhecido por
paramdico. Cada estado americano no entanto, tem o poder de regulamentar as
aes que podem ser praticadas por estes profissionais, que devem ser certificados
e periodicamente submetidos a provas de reavaliao.
Para se tornar um paramdico, h diferentes cursos e algumas universidades
renomadas oferecem este treinamento, como a Universidade da Califrnia em Los
Angeles (UCLA). O primeiro passo se inscrever e ser aprovado no curso de
formao de Tcnico de Emergncia Mdica (EMT) com durao de cerca de 03
meses em perodo integral. Aps um mnimo de 06 meses de experincia como
EMT, ele pode se candidatar para fazer o curso de paramdico que tem a carga
horria de 1230h e pode ser concludo em 07 meses. So 540h de aulas tericas e
procedimentos prticos, 172h de estgio em servios de emergncia hospitalar e
480h de estgio em servio pr-hospitalar mvel.
Alguns estados permitem que o paramdico realize praticamente todos
procedimentos de suporte avanado de vida, enquanto em outros, a ao deles
mais limitada. Enfermeiros habitualmente no participam de atendimentos no prhospitalar nos Estados Unidos, exceto no transporte de pacientes crticos, tanto em
ambulncias como em aeronaves. A presena de mdicos em ambiente prhospitalar naquele pas, assim como no Canad e no Reino Unido, rara e apenas
ocorre em situaes muito especficas, como grandes eventos ou calamidades. O
Brasil no possui paramdicos.

19

Na Frana, o modelo semelhante ao do SAMU brasileiro e recebe inclusive o

mesmo nome, estando presente a figura do mdico nas unidades de suporte
avanado de vida.
No Brasil, o pr-hospitalar possui duas modalidades. A primeira o suporte
bsico de vida, que consiste na prestao dos socorros iniciais, sem a realizao de
procedimentos invasivos e nem de administrao de medicamentos. Qualquer
pessoa com treinamento em primeiros socorros est apta a prestar o suporte bsico
de vida e toda a comunidade deveria ser preparada para este tipo de atendimento.
Os servios organizados de suporte bsico de vida, como os prestados pelo Corpo
de Bombeiros e pelo SAMU, so realizados por socorristas, auxiliares e tcnicos de
enfermagem. A segunda modalidade suporte avanado de vida, onde so
realizados procedimentos invasivos e envolve diagnstico e administrao de
medicamentos. Apenas mdicos e enfermeiros podem tripular este tipo de unidade
mvel e apenas mdicos podem realizar procedimentos invasivos, o que inclui a
intubao orotraqueal. Como sabemos os procedimentos de enfermagem que
envolvem a administrao de medicamentos s podem ser realizados mediante
prescrio mdica.
Informaes sobre o SAMU e legislao correlata no Brasil, podem ser obtidas
atravs do seguinte site do Ministrio da Sade:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=36598&janela=1

20

SAMU e Corpo de Bombeiros

Fonte: http://www.campograndern.com.br/?author=1

- Pr-hospitalar fixo: O atendimento de pr-hospitalar fixo, se popularizou no Brasil,

atravs das chamadas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e so assim definidas
pelo Ministrio da Sade:
As Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24h so
estruturas de complexidade intermediria entre as Unidades
Bsicas de Sade e as portas de urgncia hospitalares, onde
em conjunto com estas compe uma rede organizada de
Ateno s Urgncias. So integrantes do componente prhospitalar fixo e devem ser implantadas em locais/unidades
estratgicos para a configurao das redes de ateno
urgncia, com acolhimento e classificao de risco em todas
as unidades, em conformidade com a Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias. A estratgia de atendimento est
diretamente relacionada ao trabalho do Servio Mvel de
Urgncia SAMU que organiza o fluxo de atendimento e
encaminha o paciente ao servio de sade adequado
situao.

21

Unidade de Pronto Atendimento-UPA

Fonte: http://www.saude.rs.gov.br/conteudo/458/?UPA_Santa_Maria

Nos Estados Unidos so comuns as chamadas Walk-in Clinics que so

unidades no hospitalares privadas, que oferecem atendimento de sade primria,
com consultas e em algumas clnicas, o atendimento de urgncia. Podem funcionar
24h ou apenas durante o expediente e no so voltadas para emergncias, mas
apenas para casos urgentes e de menor complexidade.

Walk-in Clinic com atendimento de urgncia em New York

Fonte: http://www.urgentcaremanhattan.com/
22

- Hospitalar: No atendimento hospitalar, como o prprio nome j sugere, o paciente

atendido em um hospital. Infelizmente a situao dos hospitais pblicos em nosso
pas ainda bastante crtica, com emergncias superlotadas, falta de profissionais de
sade, equipamentos sucateados e a populao refm desta situao. O descaso
frequente e o SUS embora na teoria seja um sistema voltado para atender a
populao de forma universal, gratuita e com qualidade, no o que visto na
prtica. O desafio dos profissionais de enfermagem que trabalham em emergncias
pblicas gigantesco. Dada tantas dificuldades, boa parte da populao tem se
esforado para adquirir planos de sade privados e mais uma vez, infelizmente
muitos planos no funcionam adequadamente, com grande dificuldade para
atendimento e mesmo hospitais privados, esto constantemente lotados.
Alguns hospitais que deveriam oferecer atendimento de pronto socorro
populao ainda tem que conviver com a m gesto, com o desvio de dinheiro
pblico e com a irresponsabilidade de profissionais que faltam plantes e agem de
m f com o dinheiro pblico.
O enfermeiro independente de onde esteja praticando sua profisso,
deve agir com zelo, responsabilidade, atuar em estrito cumprimento ao Cdigo de
tica, s leis brasileiras, com bom senso, esprito de equipe e seguir as normas da
instituio em que trabalha. No h justificativa para algum faltar plantes, porque
no concorda com a escala ou porque acha que o salrio baixo. H outras formas
de reivindicao, que no seja a de colocar o paciente sob risco.
Espera-se do enfermeiro que chegue no horrio previsto para seu turno
de trabalho, de tal forma a discutir os casos de pacientes internados (no caso de
hospitais), checar o material de emergncia (sobretudo em ambulncias), fazer a
passagem dos medicamentos controlados, verificar o sistema de rdio (onde
existir), checar quem so os demais componentes da equipe, relatar faltas e
problemas ocorridos no planto. O Enfermeiro que d cobertura a comportamento
inadequado, antitico ou irresponsvel de outros profissionais, age com cumplicidade

23

e pode responder criminalmente inclusive. Se algum falta o planto, seja mdico ou

profissional de enfermagem, esta informao deve constar do livro de planto.
fundamental o cuidado com o sigilo profissional. Os pacientes devem
ter sua privacidade preservada, mesmo que sejam pessoas pblicas, como artistas e
polticos e o acesso deve ser restrito aos profissionais que os esto atendendo,
familiares e pessoas autorizadas pelo paciente. Os pronturios e resultados de
exames so documentos sigilosos que s podem ser manuseados por profissionais
de sade que estejam participando do atendimento ao paciente e devidamente
identificados. Familiares no tem acesso ao pronturio do paciente sem a expressa
autorizao dele. Entrevistas para a imprensa s devem ser dadas por quem estiver
autorizado pela instituio, a falar e casos clnicos s podem ser tratados
publicamente com autorizao do paciente, ok?
E o que dizer a respeito do chamado burnout? Esta uma situao
que ocorre em qualquer rea profissional e diretamente relacionada ao trabalho,
comumente encontrada quando existe uma sobrecarga de trabalho.

Na

enfermagem, segundo artigo apresentado pela American Society of Registered

Nurses (2007), esta sndrome manifesta-se pela presena de fadiga crnica,
exausto, irritabilidade, raiva, cefaleias frequentes, problemas gastrointestinais,
ganho ou perda anormal de peso, depresso, insnia e dificuldades respiratrias.
De acordo com Yang et al (2001), h uma relao fisiolgica bem estabelecida
entre os nveis de cortisol na saliva

e o stress advindo do trabalho em Pronto

Socorro, mostrando que os enfermeiros que atuam nestes locais tem altos nveis de
strees como medido pelos valores de cortisol pela manh.
A soluo para minimizao deste quadro, de acordo com John A Schriver et
al (2003) est na necessidade de uma melhor relao entre o nmero de pacientes
por enfermeiro, escalas de planto adequadas, melhoria nos salrios, maior
reconhecimento

do

trabalho,

inclusive

com

recompensas

financeiras,

desenvolvimento de rodzios para novos profissionais e investimento em educao

continuada.

24

Rogers et.al (2004), mostrou que os enfermeiros escalados para 12h

contnuas possuem um risco 03 vezes maior de cometer erros, devido ao stress e
fadiga, do que os demais profissionais.
portanto fundamental que a enfermagem esteja estruturada de tal forma a
atender as demandas da emergncia da forma mais humana e profissional possvel.

Sugesto de filmes e sites para aprofundamento do tema:

Para quem quiser ter uma idia de como funcionam os servios de

emergncia nos Estados Unidos, a srie ER que no Brasil foi transmitida como
Planto Mdico, mostra de forma bastante prxima da realidade como se do
as questes humanas e relacionadas ao atendimento, sobretudo temas
polmicos. A srie possui 219 episdios e a ltima temporada foi exibida em
2009, mas so facilmente encontradas.

Capa da Primeira Temporada de ER

Outro seriado interessante Hawthorne, que tambm traz a viso da

enfermagem sobre o atendimento clnico-cirrgico hospitalar, composta por
trs temporadas e encerrada em 2011.
25

O seriado Nurse Jack mostra a realidade da vida de uma enfermeira de

emergncia em New York e aborda questes que envolvem a sndrome de
burnout e a dependncia qumica. Tem sido bastante aclamada pela crtica e
recebeu importantes premiaes.

Naturalmente que os seriados acima citados no servem como

referncia para protocolos de atendimento, mas to somente para entretenimento e
ao mesmo tempo, assistir os dramas e presses a que os enfermeiros americanos
so submetidos e comparar com a nossa realidade.
A Associao Americana de Enfermeiros de Emergncia (Emergency
Nurses Association-ENA) possui um site bastante completo, com vrias opes para

26

quem pretende trabalhar em emergncia, incluindo a possibilidade de filiao

internacional. O site da ENA : http://www.ena.org/

27

Captulo 2
EMERGNCIAS EM CLNICA MDICA
So inmeras as possibilidades de quadros emergenciais em clnica mdica.
Nosso foco contudo no ser voltada para patologias em si, mas em anlises
sindrmicas e assistncia de enfermagem em geral, com vistas ao diagnstico de
enfermagem e procedimentos a serem tomados nas situaes crticas.
A Clnica Mdica compreende em um modo mais amplo, todas as chamadas
especialidades clnicas, como a cardiologia, a pneumologia, a gastrenterologia, a
neurologia, a psiquiatria, dentre muitas outras.
Estudaremos assim, as seguintes situaes clnicas:
1. Paciente Inconsciente
2. Parada cardiorrespiratria
3. Insuficincia respiratria
4. Dor torcica
5. Dor abdominal
6. Cefalia intensa
7. Convulses
Paciente Inconsciente
So muitas as possibilidades que levam inconscincia. Diante de um
paciente nestas circunstncias, fundamental que seja seguida uma verificao do
grau de conscincia do paciente, ao mesmo tempo em que so avaliados a
respirao e a circulao.
No protocolo de atendimento parada cardiorrespiratria, que seria o evento
mais grave possvel a um paciente inconsciente, como estudado na disciplina de
28

Suporte Bsico de Vida, seguida a sequncia do ABC, onde aps a a avaliao da

conscincia do paciente , chama-se ajuda (se o paciente estiver inconsciente) e
verifica-se as vias areas, a respirao e em seguida se h sinais de circulao.
No deve ser perdido tempo precioso tentando esclarecer a causa e o nvel da
inconscincia enquanto no houver a certeza de que o paciente est respirando
normalmente e, portanto no estamos diante de uma parada cardaca.
Na disciplina de Suporte Bsico de Vida, a avaliao de conscincia
estudada atravs da utilizao da escala chamada de AVPU (em ingls) ou AVDI,
onde:
A Alerta
V Responde estmulos verbais
D Responde dor
I Inconsciente (no responsiva)
A escala acima fcil de ser utilizada e geralmente empregada pelo
socorrista. Uma vez que o suporte especializado est sendo empregado ou mesmo
com o paciente sendo socorrido por profissionais em condies de utilizao da
Escala de Coma de Glasgow, esta deve ser preferida:

29

O paciente completamente inconsciente, recebe a avaliao 3 e o paciente

alerta e orientado, a avaliao 15.
A assistncia de enfermagem diante do paciente inconsciente deve seguir os
protocolos do hospital, sendo no entanto esperadas as seguintes aes:
-

Exame Primrio (inclui ABCDE e escala AVDI/Glasgow)

Exame Secundrio

Oferecimento de O2 sob mscara

Monitoramento cardaco

Sinais vitais incluindo saturao de O2

Glicemia capilar

Acesso venoso perifrico

A presena do mdico est prevista na corrente da sobrevida e corresponde

letra A do ABCDE, juntamente com a avaliao da conscincia e abertura de vias
areas. No existe contudo nenhuma razo e nem defesa para o enfermeiro, esperar
a chegada do mdico, para proceder as demais medidas de avaliao e
monitoramento.

30

A menos que esteja muito clara a histria do paciente e totalmente descartada

a possibilidade de trauma, as medidas de suporte de vida no trauma devem ser
adotadas, o que inclui imobilizao em prancha rgida e colar cervical. Um paciente
alcoolizado por exemplo, pode sofrer uma queda e em decorrncia, ter um
traumatismo craniano.
Se o paciente foi trazido por equipe de atendimento pr-hospitalar,
fundamental que todas as informaes sejam colhidas, o que inclui a natureza e
circunstncias do chamado, sem no entanto, atrasar o atendimento do paciente.
Da mesma forma, fundamental que voc esteja sempre atualizado com
relao novas recomendaes do Ilcor, que inclui o Conselho Europeu de
Ressuscitao.
As recomendaes do Ilcor de 2010, modificou a sequncia de A-B-C para
leigos, para C-A-B. Assim, leigos devem ser instrudos a iniciar as manobras, j pelas
compresses, no caso de paciente inconsciente e no responsivo.

Para o atendimento hospitalar e por equipe de suporte avanado contudo, a

sequncia ABCDE permanece, uma vez que a ventilao a ser oferecida por estes
profissionais, que possuem dispositivos para ventilao, incluindo oxignio, de mais
fcil treinamento, emprego e eficcia que a respirao boca-boca.
Para os leigos, o esquema abaixo deve ser ensinado:
31

Fonte: Ilcor 2010

Os Guidelines Ilcor 2010 podem ser vistos em:
http://www.ilcor.org/en/news/news-archive/new-guidelines-2010-now-available (ingls)

Monitoramento do paciente
H diversos equipamentos de monitoramento do paciente, disponveis no
mercado. fundamental que o enfermeiro conhea a operao adequada a ser
utilizada nos equipamentos existentes em seu local de trabalho.
O monitoramento cardaco do paciente deve ser rapidamente colocado no
paciente crtico e de fcil operao, podendo ser realizado dentro de ambulncias
que disponham de monitor. No sinnimo do eletrocardiograma (ECG), que um
procedimento que deve ser utilizado de rotina para pacientes com suspeita ou risco
de estar apresentando uma doena coronariana. Qual a diferena entre os dois?
Bom, no monitoramento cardaco, busca-se principalmente verificar se h arritmias
32

presentes e qual o ritmo estabelecido. utilizado de forma contnua e pode ser

acompanhado pelo monitor. O ECG, geralmente realizado em 12 derivaes, permite
o diagnstico de uma srie de doenas, incluindo o infarto agudo do miocrdio, mas
exames normais no excluem esta possibilidade. O esquema abaixo mostra como
deve ser feita a colocao dos eletrodos no eletrocardiograma.

Fonte: http://www.mypatraining.com/physician-assistant-specialty-cardiology

Parada Cardiorrespiratria
A parada cardiorrespiratria a condio clnica mais grave que um
profissional de sade pode encontrar. a tentativa de se trazer vida, quem est em
morte clnica. H diversas possibilidades de causa de parada cardiorrespiratria e
basicamente a parada pode se dar em assistolia, quando no h presena
33

deatividade eltrica e portanto a situao mais crtica e com maior ndice de

insucesso. Outra possibilidade de parada cardaca por atividade eltrica sem pulso,
ou seja, h atividade eltrica, mas inefetiva e ineficaz. Apresenta-se como um ritmo
eltrico ao monitor, mas o paciente no tem pulso. A terceira possibilidade a da
fibrilao ventricular onde o corao tem uma alta frequncia ventricular, totalmente
desorganizada.
Assistolia
O monitoramento cardaco do paciente ir mostrar o seguinte traado:

As causas de assistolia podem ser resumidas da seguinte forma: 6Hs e 5Ts

-

Hipovolemia

Hipxia

Hipocalemia (excesso de potssio K+)

Hipercalemia (falta de potssio K+)

Hipotermia

Hidrognio-acidose

Tamponamento Cardaco

Trombose (coronariana ou pulmonar)

Trauma

Tenso do Trax (Pneumotrax hipertensivo)

Txicos e intoxicaes exgenas

34

Atividade Eltrica sem Pulso

No existe um padro de ECG para atividade eltrica sem pulso, que pode
apresentar qualquer ritmo. O ponto chave aqui que no h presenaa de pulso,
apesar da atividade eltrica.
As mesmas condies reversveis de assistolia acima descritas tambm so
aplicveis atividade eltrica sem pulso.

Fibrilao Ventricular
O traado eletrocardiogrfico e tambm visto no monitor, da Fibrilao
Ventricular, comumente o seguinte:

O procedimento mais importante para o tratamento da fibrilao ventricular a

desfibrilao, que um procedimento que s pode ser executado por mdicos, mas
se houver o desfibrilador externo automtico (DEA) disponvel, poder ser utilizado
por qualquer profissional de sade ou socorrista treinado em sua utilizao. O DEA
melhor discutido na disciplina de Suporte Bsico de Vida.
O algoritmo do suporte avanado de vida da Parada cardiorrespiratria o
seguinte, de acordo com o Conselho Europeu de Ressuscitao e Conselho
Portugus de Ressuscitao.

35

Fonte: Conselho Europeu de Ressuscitao/Conselho Portugus de Ressuscitao

36

Insuficincia Respiratria
O paciente com insuficincia respiratria invariavelmente tem a falta de
ar como sintoma principal. O exame fsico mostra um paciente com sofrimento
respiratrio nos casos mais graves, podendo apresentar batimento das asas do nariz,
tiragem intercostal e em casos de hipxia pode haver alterao comportamental que
pode ser confundida com alcoolismo ou um quadro psictico. Esta uma das razes
pelas quais todos pacientes devem ser devidamente avaliados para serem triados,
quando os sinais vitais so verificados, o que inclui a saturao de oxignio atravs
do oxmetro de pulso. Alis, aproveitando a oportunidade gostaria de lembrar que
nos casos de intoxicao severa por monxido de carbono, comumente encontrada
em incndios ou em casas que utilizam o aquecimento a gs, a oximetria de pulso
no confivel. O oxmetro identifica a saturao da hemoglobina, no distinguindo o
oxignio do monxido de carbono, que tem uma afinidade quase 200 vezes maior
com a hemoglobina. Assim, nesses casos, o paciente pode estar rosado, com
saturao normal na medio pelo oxmetro e extremamente grave. Outra lembrana
a de que o oxmetro no deve ser utilizado em pessoas com esmaltes,
especialmente, escuros (o oximetro trabalha com emisso de feixes infravermelhos)
e no deve ser utilizado como parmetro para diagnstico de morte.

Oxmetro de pulso

37

As causas de insuficincia respiratria so variveis e podem ser classificadas

conforme a tabela abaixo:

Sistema
nervoso
central
Efeitos
cardiovascular
es

Aparelho
respiratrio

Hipoxemia aguda
Confuso
Instabilidade motora
Convulses/coma
Iniciais:
taquicardia,
hipotenso
Hipoxemia
grave:
bradicardia, sinais de baixo
dbito
Taquipneia
Dispneia
Uso
de
musculatura
acessria

Hipercapnia
Apreenso
Confuso
Torpor/coma
Sinais de vasoconstrio
vasodilatao

Taquipneia
Dispneia
Uso de musculatura acessria

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2152/insuficiencia_respiratoria_aguda.htm

Vejam o que diz este artigo sobre insuficincia respiratria, escrito por Andr
Luiz Dresler Hovnanian e Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, publicados em
www.medicinanet.com:
A insuficincia respiratria pode ser classificada, quanto fisiopatologia, em:
1. Insuficincia respiratria hipoxmica (tipo I), na qual existe alterao nas trocas
gasosas pulmonares na regio da barreira alveoloarterial, acarretando hipoxemia.
2. Insuficincia respiratria ventilatria (tipo II), em que existe diminuio da
ventilao alveolar e consequente hipercapnia.
Causas de insuficincia respiratria hipoxmica (tipo I)

Distrbio V/Q

Shunt

Distrbios da difuso

Edema agudo de pulmo

DPOC/asma
Hipertenso pulmonar
Doenas intersticiais
Tromboembolismo pulmonar
Grandes atelectasias
Pneumonias lobares
Edema agudo de pulmo
Enfisema pulmonar
Aumento do dbito cardaco
Reduo da PvO2 e SvO2
Edema agudo de pulmo
38

Reduo da pvO2

Reduo da SaO2, hemoglobina,

cardaco
Sepse, hipertireoidismo, exerccio

dbito

Causas de insuficincia respiratria ventilatria (tipo II)

Depresso do drive respiratrio
Acidente vascular cerebral
Hipertenso intracraniana
Hiponatremia/hipocalemia
Hipo/hiperglicemia
Uso
de
opioides,
benzodiazepnicos,
barbitricos,
neuromusculares
Incapacidade
do
sistema Miastenia grave
neuromuscular
Ttano
Polineuropatia/sndrome de Guillain-Barr
Esclerose mltipla
Bloqueadores neuromusculares
Aumento da carga ventilatria
Cifoescoliose
Derrame pleural volumoso
Politrauma
Asma/DPOC
Estenose traqueal, corpo estranho, edema de glote

Indicaes para uso de Ventilao Mecnica

Dispneia grave com uso de musculatura acessria e respirao abdominal paradoxal
FR > 35 ipm
Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg, relao PaO2/FiO2 < 200)
Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia grave (PaCO2 > 60 mmHg)
Parada respiratria
Rebaixamento do nvel de conscincia/coma
Complicaes cardiovasculares
Falncia VNI ou contraindicaes

O artigo acima descrito e de onde foram extraidas as tabelas, pode ser lido na
ntegra em:
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2152/insuficiencia_respiratoria_aguda.htm

A insuficincia respiratria comumente dramtica para o paciente. Quem j

atendeu algum paciente em crise asmtica severa ou um quadro de edema agudo de
pulmo, sabe o quanto a situao crtica. Espera-se da enfermagem nestas
circunstncias uma postura pr-ativa no sentido de identificar a emergncia que o
caso requer, chamar imediatamente o medico plantonista, colocar oxignio no
39

bloqu

paciente sob mscara no paciente com hipxia, procurar acalmar o paciente, com
vistas a diminuir o esforo respiratrio e agir rpido.
O enfermeiro deve conhecer os protocolos para atendimento de insuficincia
respiratria preconizados pela unidade hospitalar ou pr-hospitalar em que trabalha.
Se no existem, devem ser elaborados, assim como para as demais urgncias e
emergncias.
Dor torcica
Uma das queixas mais comuns em Pronto Socorro a de dor torcica. um
sintoma inespecfico, mas que deve ser devidamente investigado, sob o risco de
subestimarmos uma doena grave e comumente fatal como a sndrome coronariana
aguda , dentre outras.
Desde a dcada de 1970, diversos hospitais tem criado Unidades de Dor
Torcica, com protocolos especficos e voltados para o diagnstico precoce,
diferencial e tratamento destes pacientes. Um sistema simples para triagem nesses
casos, simplesmente carimbar a ficha de atendimento, com a informao "Dor
Torcica" e em seguida encaminhar o paciente para a devida avaliao. A dor
torcica deve ser avaliada no mnimo sob os seguintes aspectos:
1. Quando comeou? O que estava fazendo quando ela comeou?
2. Onde a dor? Como a dor? Em aperto? Em facada?
3. Quanto tempo dura a dor? constante?
4. H modificao da dor quando h mudana de posio? H algo que melhora ou
piora a dor?
5. Tem alguma doena pulmonar, cardaca ou torcica, conhecida? Qual?
6. Faz uso de alguma medicao? Qual? Por qual razo?
7. J sentiu esta dor antes? Quando? Quanto durou? O que foi feito?
8. A que horas foi sua ltima refeio?
9. tabagista? usurio de drogas? Qual? Quando usou pela ltima vez?
10.Pratica atividade fsica? De que tipo?
11.Tem eletrocardiograma recente? Est com voc ou no pronturio deste hospital?

40

Outras perguntas podem ser feitas, sobretudo se forem observados outros

sinais e/ou sintomas, como sensao de peso no brao esquerdo, sudorese,
sensao iminente de morte, nuseas, vmitos. O mdico plantonista deve ser
imediatamente chamado e como regra geral, os seguintes procedimentos devem ser
adotados:
1. Colocar o paciente em posio confortvel
2. Oferecer oxignio sob mscara (05l/min)
3. Monitoramento cardaco
4. Acesso venoso perifrico
5. Eletrocardiograma de 12 derivaes
A dor que sugere uma doena coronariana aguda em aperto no precrdio,
sendo mais comum pela manh, podendo estar associada atividade fsica e de
forte intensidade, sendo comum que esteja acompanhada de sudorese e nuseas ou
vmitos. O problema que nem todos pacientes referem estes sintomas, sobretudo
os idosos. No incomum encontrarmos pacientes em curso de um Infarto Agudo do
Miocrdio, cujo nico sintoma seja dor na regio do estmago.
Com relao s caractersticas da dor torcica, podemos classific-las como
tpicas de uma sndrome coronariana aguda ou atpicas, conforme o quadro a seguir:

41

Fonte: http://www.hc.ufpr.br/sites/default/files/Prot_Dor_Toracica[1].pdf
H diferentes protocolos a serem seguidos em Dor Torcica, como por
exemplo :
http://www.hc.ufpr.br/sites/default/files/Prot_Dor_Toracica[1].pdf
http://pt.scribd.com/doc/3890178/Protocolos-da-Unidade-de-Emergencia-Ministerioda-Saude
E qual o protocolo seguido em seu hospital, UPA ou service de prhospitalar?
Nem toda dor torcica uma doena coronariana aguda, mas pode ser devido
a outras condies clnicas extremamente graves. importante por esta razo que
um protocolo para Dor Torcica seja estabelecido. No funo da enfermagem
fazer o diagnostic diferencial da dor torcida, mas fundamental que os enfermeiros
faam um diagnostico de enfermagem bem feito. Outros exames complementares
podem ser solicitados e dependendo do local onde voc trabalha, pode ser
necessria a realizao de exames de "beira de leito" como marcadores cardacos e
BNP, bem como exames de imagem.
Como dito no incio da apostila, fundamental que vocs busquem a
complementao de leitura para aprofundar o estudo de vocs. No fiquem
42

resumidos a esta apostila que nada mais do que um guia de abordagem geral do
paciente, mas no subsititui a leitura complementar, como as que indicarei em
referncias bibliogrficas.
Dor abdominal
A dor abdominal outra queixa muito comum e frequentemente est
associada a patologias cirrgicas de urgncia ou de emergncia, como na apendicite
aguda, na peritonite aguda, no infarto da mesentrica, na rotura de um aneurisma de
aorta, dentre outras.
A assistncia de enfermagem deve agir com presteza e identificar o quanto
est doendo e fazer perguntas semelhantes s que tratamos ao falar de dor torcica,
naturalmente adaptando-as para a regio abdominal e acrescentar as seguintes
perguntas:
1. Voc est eliminando fezes normalmente? Quando foi ao banheiro pela ltima
vez? Como estava o aspecto das fezes? Tinha presena de muco ou sangue?
2. Voc tem eliminado gases ? Quando isto ocorre, h alvio da dor?
3. Voc tem urinado normalmente? Sente ardncia ou dor ao urinar?
4. De 1 a 10, qual a intensidade da dor, onde 10 o mximo de dor?
5. Fez uso de algum medicamento?
Lembre-se que dores abdominais podem ser sintomas de sndrome
coronariana aguda!!
Coloque o paciente em posio confortvel, chame a equipe mdica de
planto e no oferea lquidos nem alimentos at que o paciente seja devidamente
examinado.

43

Esteja

pronto

para

prover

acesso

venoso

ao

paciente,

oxignio,

monitoramento cardaco e eventualmente preparar o paciente para cirurgia de

emergncia. Os sinais vitais devem ser sempre verificados.
A avaliao da dor abdominal pressupe o conhecimento das regies do
abdome, como na figura abaixo:

Cefalia intensa

A cefalia uma queixa muito frequente em servios de emergncia e embora

sejam muito incmodas e na maioria das vezes, benigna, temos que estar atentos
aos sinais de risco para quadros graves como meningite aguda, o acidente vascular
cerebral, a encefalite e outras patologias que requerem o atendimento de
emergncia.
Na avaliao da dor, a intensidade e caractersticas sero avaliadas da
mesma forma como fizemos na dor torcica e na dor abdominal, mas aqui temos que
ter em mente, a possibilidade da sndrome menngea, caracterizada por:
- Cefalia intensa
- Rigidez de nuca
- Vmitos que podem ser em jato

44

Diante desta possibilidade, o paciente deve ser colocado em isolamento at

que o diagnstico possa ser confirmado ou descartado. O hospital deve ter
protocolos para casos suspeitos e para quimioproteo de contactantes no caso de
doena meningoccica.
Outra possibilidade a da dor ser decorrente de um acidente vascular
cerebral.
Uma avaliao simples e que deve ser divulgada visando o diagnstico
precoce do AVC a seguinte:

importante sabermos quando os sinais e os sintomas foram observados,

pois tanto no acidente vascular hemorrgico como no isqumico, o tempo
fundamental, No primeiro caso, porque cirurgia pode ser necessria e no segundo,
porque pode ser indicada a utilizao de trombolticos. Para fins de uso de
tromboltico, o incio de sinais e sintomas deve ser considerado a partir do momento
45

em que surgiram. Os trombolticos s podem ser utilizados at 04h do in;icio dos

sintomas e mediante critrios de incluso e excluso.Se o paciente por exemplo foi
encontrado na cama dele, j com os sinais e sintomas estabelecidos, a menos que
ele esteja consciente e saiba com exatido a que horas, surgiram, a anotao deste
horrio fica prejudicada.
Os casos suspeitos de AVC devem ser atendidos com a mesma urgncia de
uma sndrome coronariana. Nos Estados Unidos, so comuns as chamadas
unidades de Stroke, voltadas para a abordagem inicial e precoce do AVC.
O protocolo de utilizao de tromboltico utilizado no municpio de So Paulo,
pode ser encontrado em:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/assistenciaf
armaceutica/Alteplase.pdf
Abaixo, voc encontrar as diretrizes assistenciais para AVC do Hospital
Israelita Albert Einstein:
http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf
Veja abaixo, as recomendaes do NINDS para utilizao do tromboltico no
AVC e porque o tempo to importante

46

Convulses
As convulses generalizadas so visualmente muito impactantes e causam
grande ansiedade para quem as presencia, sobretudo, no ambiente pr-hospitalar.
Diversas doenas, dentre outras, podem causar convulses:
- Epilepsia
- Hipoglicemia
- Febril (apenas em crianas)
- Intoxicao exgena
- AVC
- Trauma
- Tumor cerebral
- Neurocisticercose
O quadro de convulso generalizada (tnico-clnica) pode ser assim
representado:

47

No importa a causa, diante de um crise generalizada, as pessoas em volta

devem ser afastadas e as seguintes medidas adotadas:
-

Proteger o paciente para que no caia do leito e se estiver no cho,

para que no se machuque, sem no entanto, fazer conteno do
corpo dele

Proteger especialmente a cabea e mant-la lateralizada diante de

secrees abundantes. No caso de suspeita de trauma deve ser feita a
lateralizao com cuidado e em bloco.

Chamar mdico plantonista imediatamente

Seguir o ABC da corrente da sobrevivncia

Buscar saber as causas. Quando o paciente est internado e tem

doena de base que justifique a convulso, administrar medicamento
que esteja prescrito como SOS Em ambiente pr-hospitalar, pergunte a
quem est em volta, se a crise teve o incio presenciado. No assuma
que trata-se de crise epiltica, sem que haja informaes precisas
nesse sentido.

Verificar sinais vitais e glicemia capilar A convulso na hipoglicemia

uma emergncia

No tente puxar e nem segurar a lngua do paciente. Se necessrio e

possvel inserir cnula de Guedel para manter permeabilidade de vias
areas

No tendo havido testemunhas e o paciente encontrado no solo,

assuma a possibilidade de trauma

H muitos mitos sobre convulses e papel do enfermeiro orientar a

populao e desfazer essas crenas que atrapalham e prejudicam o paciente. Alguns
exemplos que orientaes que devem ser reforadas na comunidade:
- Secrees de pacientes em convulso no transmitem "epilepsia"
- Lnguas no enrolam, portanto, no h razo para serem tracionadas, com o risco
de serem lesadas pela mordida do paciente
- Pacientes no devem ser contidos

48

E na sua regio? H outros mitos e preconceitos que so empregados nos

casos de convulso?.

49

UNIDADE II
URGNCIAS E EMERGNCIAS
CIRRGICAS
CAPTULO 3
URGNCIAS E EMERGNCIAS EM
CIRURGIA
As possibilidades de eventos cirrgicos em um Pronto Socorro so inmeras,
o que inclui o trauma, causa mais comum de morte entre os jovens.
Todo paciente admitido no PS, deve ser devidamente avaliado pela
enfermagem e os cuidados com o paciente internado, seja para observao ou para
internao clnica ou cirrgica devem incluir:
- Monitorar sinais vitais
- Avaliar padro e frequncia respiratria. Como est a saturao de O2?
- Avaliar a dor do paciente. Se necessrio medicar conforme prescrio. Se no h,
chamar o plantonista
- Avaliar pulso perifrico. Est cheio? O sinal mais precoce do choque a
taquicardia, como tambm pacientes com febre podem apresent-la
- Monitorar cuidadosamente a diurese, a ingesta e a administrao de fluidos, bem
como as demais perdas
- Se o paciente estiver com dreno ou cateter, avaliar as condies em que se
encontram
50

- Avaliar ferimentos e curativos e realizar a troca conforme prescrito

- Avaliar a conscincia do paciente e a orientao no tempo e espao
- Escutar o paciente para ver se h queixas e agir para remedi-las
- Avaliar a perfuso perifrica e a presena de cianose, na face e nas extremidades,
- Avaliar apetite e se o paciente est urinando e/ou evacuando
- Saiba sempre qual a doena do paciente, as possveis complicaes, sinais e
sintomas de alerta e como preveni-las.
Os cuidados acima tambm devem ser aplicados ao paciente com patologia
clnica.
O enfermeiro precisa ter a sensibilidade de perceber que quem est doente
necessita repouso e descanso. Infelizmente comum vermos em hospitais, desde as
primeiras horas do dia um "entra e sai" do quarto do paciente, que no faz sentido.
As vezes o paciente ficou acordado at tarde e precisa dormir. Desde cedo no
entanto, o enfermeiro que troca o planto s 07h quer se apresentar ao paciente. Em
seguida vem o tcnico para verificar sinais vitais. Depois vem algum da limpeza
para recolher o lixo. Em seguida vem a nutricionista. Aparece ento o mdico e na
sequncia outros profissionais, como fisioterapeuta, tcnicos de laboratrio, tcnicos
de enfermagem para adminsitrar medicamentos, etc. Todos afirmam que descansar
importante. Como?
Os servios devem estabelecer uma rotina que incomode o mnimo possvel o
paciente. Por que tantas visitas? No seria possvel otimiz-las? Este um desafio
para voc em sua unidade, mas pense: voc gostaria que fosse assim, se voc fosse
o paciente? Tente-se colocar sempre no lugar do paciente.

51

Ao administrar qualquer medicamento ao paciente verifique sempre:

1. O nome do paciente no pronturio
2. O nome do paciente que encontra-se sua frente
3. A medicao prescrita e a via de administrao
4. A medicao que est pronta para ser administrada
5. Se h diferentes acessos e cateteres, verifique se o que utilizar para a medicao
o correto
Com frequncia a mdia apresenta casos terrveis de pacientes que receberam
medicamentos errados ou em vias de acesso completamente inadequadas, que
resultam em processos e podem resultar na cassao do registro profissional e
cadeia. O mais grave no entanto, o risco de causar o mal ao paciente.Isto
inadmissvel! O erro na rea de sade, chamado de negligncia, imprudncia ou
impercia.
A assistncia de enfermagem ao paciente cirrgico segue os mesmos
princpios do atendimento ao paciente clnico, no PS. A enfermagem do Centro
Cirrgico no entanto deve seguir protocolos de servio que orientem o atendimento
aos que chegam ao Bloco Cirrgico para procedimentos.Para estes profissionais, h
medidas e cuidados a serem tomados no pr, trans e ps-operatrio.
A assistncia de enfermagem no Centro Cirrgico contudo, no tema de
estudo em nossa disciplina.
Trauma
Quem trabalha em um PS cirrgico sabe que a grande maioria dos casos, est
relacionada ao trauma, sobretudo em um pas como nosso, onde os ndices de
violncia so altssimos e com isso so frequentes os casos de atropelamentos,
coliso de veculos, ferimentos por arma de fogo e por arma branca, quedas,
queimaduras, dentre outros.
52

A assistncia inicial ao trauma, deve seguir sequncia de atendimento,

semelhante do suporte bsico de vida, da seguinte forma:
A - Avaliar conscincia
Abrir vias areas sem hiperextenso do pescoo
Ajuda
B - Boa ventilao
C - Circulao - compresso cardaca se necessrio (parada cardaca)
Controlar hemorragias
Colar cervical
D - Direcionar a imobilizao do paciente para evitar trauma secundrio e leses de
coluna. Em ingls a letra "D " refere-se palavra disability que corresponde
deficincia locomotora principalmente. Ou seja, evitar que ela ocorra
E - Examinar o paciente. Buscar fraturas e outros achados semiolgicos.
O atendimento deve ser feito de tal forma, que o paciente seja rapidamente
atendido. Voc no vai deixar uma hemorragia sem controle, para poder ir pedir
ajuda. O atendimento deve ser feito em equipe
O paciente com trauma grave deve ter duas vias de acesso venoso perifrico,
com cateter de bom calibre. O monitoramento cardaco fundamental e se possvel
tambm um ECG. Um paciente pode ter colidido o veculo aps ter desmaiado no
carro em decorrncia de um infarto do miocrdio ou uma lipotmia. Verificar glicemia
capilar.
A manobra de abertura de vias ereas no paciente com suspeita de trauma,
deve ser a seguinte. Se no resolver, proceder a abertura tradicional, evitando a
extenso muito grande do pescoo.
53

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

H diferentes tipos de colar cervical no mercado e importante que

voc esteja familiarizado com o modelo existente em seu servio e como utiliz-lo
corretamente. Abaixo, um exemplo de colar que permite diferentes ajustes.

O atendimento ao paciente queimado e em hemorragias discutido na

disciplina de suporte bsico de vida.

54

Ferimentos
Uma das idas mais frequentes ao PS ou ao Centro de Sade, devido a
presena de ferimentos. A avaliao do ferimento deve ser feita da seguinte forma:
- H sangramento presente? Estancar o sangramento
- O que causou o ferimento? Ferimentos causados por objeto prfuro-cortante (prego
por exemplo) podem requerer explorao cirrgica e o mdico deve ser consultado
- Qual a extenso do ferimento? Se as bordas so aproximadas, a ferida se fecha ou
as bordas voltam a se distanciar? Neste caso, a sutura pode ser necessria e o
mdico deve ser chamado
- O ferimento superficial ou profundo (alm da fscia muscular)?
- O ferimento est contaminado (presena de sujeira) ou infectado?
Ferimentos simples devem ser limpos com irrigao de soro fisiolgico e
lavagem com sabo , seguido de curativo simples, que permita a ventilao da ferida.
As recomendaes do Ilcor 2010 para primeiros socorros indicam que o uso em
abrases e ferimentos simples, de antibiticos sob a forma de creme pode
representar chance menor de infeco, seguida de curativo oclusivo. No entanto, o
paciente deve ser questionado se possui alergia medicao. Em pases como
Estados Unidos, facilmente encontrado nas farmcias, cremes antibiticos para
serem utilizados em primeiros socorros, mas o mesmo j no ocorre no Brasil, que
requer receita controlada. Verificar sempre se o paciente j foi imunizado para ttano
e se necessrio fazer a imunizao. Em ferimentos por mordida de cachorro, o
animal deve ser observado por 10 dias, se no perodo, o animal morrer, fugir ou no
puder ser observado, a imunizao para raiva deve ser iniciada.
As recomendaes completas de primeiros socorros do Ilcor 2010, podem ser
vistas em: http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S934.full.pdf+html
O esquema de imunizao para ttano prescrito pelo Ministrio da Sade o
seguinte:
55

No caso de ferimentos a recomendao a seguinte:

Fonte: Ministrio da Sade

Atualmente com o atendimento pr-hospitalar sendo prestado pelos

bombeiros, SAMU e empresas privadas, a qualidade da imobilizao e do suporte
bsico de vida, teve melhora significativa. Espera-se, por exemplo, que o paciente ao
dar entrada no Pronto Socorro, trazido por equipes desses servios, venha
imobilizado, ventilando, com controle externo de hemorragias. Infelizmente, contudo,
nem sempre funciona desta forma. Nem todos municpios possuem unidades de
56

suporte avanado de vida e em algumas situaes os pacientes esto em condies

crticas, o que inclui trax instvel, pneumotrax, tamponamento cardaco, trauma de
face, fratura de bacia, evisceraes e outras condies graves.
Quando da chegada de um paciente de trauma, a histria deve ser
rapidamente obtida, a equipe mdica de planto acionada e o ABCDE rapidamente
realizado, com os procedimentos anteriormente descritos, prontamente realizados
(acesso venoso perifrico, hemostasia se necessria, monitoramento cardaco,
glicemia capilar, oxignio sob mscara, colher sangue para hemograma, bioqumica ,
tipagem sangunea e toxicologia, exames de imagem, dentre outros que o protocolo
do hospital possa indicar). A coleta do hemograma visa registrar os valores de
entrada e no refletem uma hemorragia aguda, mas podem servir de parmetro para
medies futuras. Procedimentos de suporte avanado de vida podem ser
necessrios e o enfermeiro deve estar apto para atuar em equipe na intubao
traqueal, desfibrilao, drenagem de trax, cricotireoidectomia, dentre outros.
Na presena de um ferimento soprante de trax, onde h risco de
desenvolvimento de pneumotrax hipertensivo , at que o trax seja drenado, pode
ser feito um curativo de trs pontas, da seguinte forma:

Fonte: http://www.defesacivil.pr.gov.br

57

Observem que o que foi feito foi o seguinte:

1. Colocao de plstico ou papel celofane maior que o orifcio, de tal forma a
cobrir o ferimento
2. Colocao de fita adesiva ou esparadrapo em trs pontas, deixando uma
portanto, livre.
Quando o paciente inspira, o plstico veda o orifcio e impede a entrada de ar
e quando o paciente expira, o ar sai pela ponta sem esparadrapo, funcionando como uma
vlvula.

Aps o exame primrio, deve ser iniciado o exame secundrio, onde deve ser
feita uma avaliao sistemtica do paciente.
Cabea: A presena de equimose ao redor do olho (sinal de guaxinim) ou na
base do crnio atrs da cabea (sinal de Battle), so indicativos de fratura de crnio. Verifique
tambm a presena de laceraes do couro cabeludo e como esto as pupilas e como elas
reagem luz. A anisocoria um outro sinal importante. Da mesma forma observe se h sada
de sangue ou lquor das narinas ou do ouvido.

Sinal de Guaxinim

Sinal de Battle
58

Anisocoria
Fonte: www.center4sight.com

Pescoo: Avalie a presena de edema e sobretudo, a cinemtica do trauma. O

que foi que aconteceu? Houve desacelerao sbita? Houve queda? Qual a
possibilidade de leso de coluna cervical? Existe algum grau de paralisia? Havendo
trauma com possibilidade de leso da cervical, o paciente deve ter a coluna cervical
imobilizada at que exames de imagem possam descartar leso mais grave. H
ferimentos? H desvio de traquia? Como a respirao do paciente?

Trax: H presena de ferimento perfurante? Se houver, aplique o curativo de

trs pontas. H sinal de dispneia? O pneumotrax hipertensivo uma emergncia e
deve ser imediatamente descomprimido pela insero de cateter calibroso no
segundo espao intercostal do lado atingido, seguido de drenagem torcica. H
sinais de fratura de costela? O trax parece instvel respirao? Na fratura de
costela, comumente h dor intensa inspirao. O que mostra o monitor cardaco?
Foi feito ECG? O paciente deve ser virado em bloco, para checar se h ferimentos no
dorso, manobra que deve ser realizada ainda no exame primrio. A avaliao e
busca de sinais de pneumotrax hipertensivo deve ser iniciada tambm no exame
primrio. H presena de sinal de uso de cinto de segurana? O paciente estava em
um veculo? Usava o cinto?

59

Trax Instvel com Respirao Paradoxal

Fonte: www.medlearn.com.br

Leso e sinal de uso de cinto de segurana

Fonte: www.inf.furb.br

Abdome: A palpao do abdome dolorosa? Onde di? O abdome est distendido?

H ferimentos visveis? H eviscerao? Neste caso, cubra as vsceras com compressa
mida, sem exercer presso e nem tentar colocar as vsceras de volta e aguarde orientao
mdica.

60

Quadril e membros superiores e inferiores: H sinais de fratura de quadril? O paciente

queixa-se de dor? H sinais de deformidade no local? H fratura exposta? Lembre-se que
para que a fratura seja exposta no h necessidade do osso ser visualizado. Um ferimento
por arma de fogo que atinja um osso, ao permitir que haja comunicao do exterior com o
tecido sseo, j caracteriza este tipo de fratura. Membros com suspeita de fratura devem ser
imobilizados e a ortopedia deve ser chamada. No tente reduzir a fratura.
Naturalmente que toda manipulao do paciente deve ser feita, com o uso de luvas
descartveis, mscara e culos de proteo, de tal forma a evitar o contato com secrees.

Coluna: Se a cinemtica do trauma sugere a possibilidade de fratura ou leso de

coluna, o paciente deve ser mantido estabilizado em prancha longa at realizar exames de
imagem.

Imobilizao da coluna
Fonte: www.itrauma.org

61

PARA (NO) FINALIZAR

O atendimento em Pronto Socorro exige do enfermeiro, constante estudo e
atualizao de habilidades necessrias para o correto atendimento do paciente.
A apostila como j dissemos anteriormente, no o bastante para quem
pretende se especializar na rea e fundamental que as referncias bibliogrficas
sejam consultadas, como tambm outras publicaes. Ns chamamos a ateno do
enfermeiro atravs deste material, para a importncia do tema e os principais tpicos
que devem ser complementados, pelo estudo adicional. Assim deve funcionar uma
Ps-graduao. A graduao ensina ao aluno a teoria e a prtica necessrias ao
desempenho da profisso, enquanto a Ps, visa a especializao em um
determinado tema. Cabe ao aluno portanto, tirar dvidas de contedo com o tutor e
aprofundar os prprios conhecimentos. O objetivo maior da Ps dotar o aluno, de
conhecimentos tericos necessrios para a especializao na rea.
A prtica igualmente necessria para qualquer profisso. Para os
enfermeiros que j atuam em Pronto Socorro, sugerimos que aprimorem cada vez
mais as tcnicas e procedimentos mais utilizados, de tal forma a estarem sempre
prontos para o enfrentamento de qualquer situao de urgncia ou emergncia. Para
os que no atuam em Pronto Socorro, sugerimos que realizem treinamento prtico
atravs de simulaes antes de poderem assumir suas funes.
Em alguns pases, a certificao em cursos de simulao obrigatria para
quem pretende atuar em emergncias e por esta razo, recomendamos que
procurem informaes e obtenham estas certificaes, que embora no sejam
obrigatrias no Brasil, refletem o estado da arte para quem pretende atuar em Pronto
Socorro. Os cursos sugeridos so:
- Suporte Bsico de Vida-BLS da American Heart Association
- Suporte Avanado de Vida ACLS da American Hear Association

62

- Suporte Avanado de Vida em Pediatria PALS American Hear Association

- PHTLS Atendimento de Trauma Pre-hospitalar National Association of
Emergency Medical Technicians
- ITLS Suporte Internacional de Atendimento ao Trauma American College of
Emergency Physicians
- ATCN Curso Avanado de Assistncia ao Trauma para Enfermeiros- Society of
Trauma Nurses (STN)
- DMEP: GESTO DE DESASTRES E PREPARO PARA EMERGNCIAS- American
College of Surgeons
Todos cursos acima, possuem centros credenciados no Brasil, que oferem o
treinamento em portugus. Geralmente os cursos duram entre 01 e 03 dias, em
dedicao integral e aulas tericas e prticas. No deixem de se certificar e manter
esta certificao atualizada!
Estudem aspectos especficos do trauma, que podero ajuda-los a melhor
compreender as leses, como tambm se aprofundem nas emergncias clnicas.
Vejam as peculiaridades do atendimento peditrico, gestantes e aos idosos.

63

Referncias

ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO, PHTLS / NAEMT; [traduo

Renata Scavone...et al.]. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 896 p.
BIROLINI, D. & MORIMOTO, R.Y. Traumas na gravidez. In: Birolini, D. & Oliveira, M.R.
Cirurgia do Trauma. Atheneu, Rio de Janeiro, 1985.

PIATO, Sebastio. Urgncias em Obstetrcia. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. 464 p.

SOUSA, Regina Mrcia Cardoso de; CALIL, Ana Maria; PARANHOS, Wana Yeda;
MALVESTIO, Marisa Amaro. Atuao no trauma: uma abordagem para a enfermagem.
So Paulo, editora Atheneu, 2009.
SUPORTE AVANADO DE VIDA NO TRAUMA, ATLS Manual de Alunos / Traduzido e
impresso com autorizao do American College os Surgeons, Brasil 2009.
NAYDUCH, DONNA A. Cuidados no Trauma em Enfermagem. MCGRAW HILL
ARTMED
CALIL, ANA MARIA et al. Atuaao no Trauma. Atheneu Editora
SILVA, MARCELO TARDELLI DA. Manual de Procedimentos para Estagio em
Enfermagem. Editora MARTINARI
FIGUEIREDO, NEBIA MARIA ALMEIDA DE e VIEIRA, ALVARO ALBERTO DE
BITTENCOURT. Emergencia - Atendimento e Cuidados de Enfermagem. Editora
YENDIS,2012
SANTOS, NIVEA CRISTINA MOREIRA. Urgencia e Emergencia para a Enfermagem.
Editora ERICA, 2007
FIGUEIREDO, NEBIA MARIA ALMEIDA DE e VIEIRA, ALVARO ALBERTO DE
BITTENCOURT. Emergencia - Atendimento e Cuidados de Enfermagem. Editora
YENDIS,2011
HOSPITAL SO CAMILO. Enfermagem em Emergncia. Elsevier Editora Ltda,2012
64

References

Aleandri A, Sansoni J. (2006). Nurses and burnout: a survey in an Emergency

Department in the Lazio Region. Prof Inferm. 59(3): 165-70.

Anders Jonsson. (2006). Work related post-traumatic stress as described by

Jordanian emergency nurses, Accident and Emergency Nursing , 14(2); 89-96.

Catharina Eriksson and Britt-Inger Saveman. (2002). Nurses' experiences of

abusive/non-abusive caring for demented patients in acute care settings.
Scandinavian Journal of Caring Sciences.16 (1 ): 79-85.

Christopher M.B. Fernandes,, France Bouthillette, Janet M. Raboud,, Linda Bullock, ,

Catherine F. Moore, James M. Christenson, Eric Grafstein, , Sandra Rae, , Leisa
Ouellet, Clay Gillrie and Michele Way.(1999). Violence in the emergency department:
a survey of health care workers, CMAJ, 161;10.

Daniel J. France and Scott Levin, 2006, System Complexity As a Measure of Safe
Capacity for the Emergency Department, Acad Emerg Med published online before
print June 28.

J K Sluiter, A J van der Beek, M H W Frings-Dresen. (2003). Medical staff in

emergency situations: severity of patient status predicts stress hormone reactivity and
recovery. Occupational and Environmental Medicine; 60:373-375.

Jackson D,Clare J and Mannix J.(2002).Who would want to be a nurse? Violence in

the workplace: a factor in recruitment and retention. Journal of Nursing
Management.10, 13-20.
65

Joanne M. Fitzpatrick,Alison E. While & Julia D. Roberts>(1999). Shift work and its
impact upon nurse performance: current knowledge and research issues. Journal of
Advanced Nursing. 29 (1);18-27.

John A. Schriver, Robin Talmadge, Roberta Chuong, and Jerris R. Hedges.(2003).

Emergency Nursing: Historical, Current, and Future Roles. Acad Emerg Med. 10(7);
798-804.

Kathleen Dracup and Christopher W. Bryan-Brown (2005). First, Do No Harm.

American Journal of Critical Care. 14: 99-101.

Koivula, Paunonen , &Laippala.(2000). Burnout among nursing staff in two Finnish

hospitals. Journal of Nursing Management. 8(3); 149-158.

Leiter, M.P. and C. Maslach.( 1999). "Six Areas of Worklife: A Model of the
Organizational Context of Burnout." Journal of Health and Human Services
Administration: 472-89.

Loke, J.C.F. (2001). "Leadership Behaviours: Effects on Job Satisfaction, Productivity

and Organizational Commitment." Journal of Nursing Management 9(4): 191-204.

Mark Gillespie and Vidar Melby.(2003). Professional issues in clinical nursing,Burnout

among nursing staff in accident and emergency and acute medicine: a comparative
study, Journal of Clinical Nursing 12( 6); 842-851.

Patti, E., Acosta, J., Chavda, A., Verma, D., Marker, M., Anzisi L. Prevalence of
Anxiety and Depression Among Emergency Department Staff.
www.newyorkmedicaljournal.org/Articles/patti9-07.htm.

66

Paula Greco, Heather K. Spence Laschinger, Carol Wong. (2006). Leader

Empowering Behaviours, Staff Nurse Empowerment and Work Engagement/Burnout.
Nursing Leadership (CJNL), 19(4): 41-56.

Sabine Stordeur , William D'Hoore & Christian Vandenberghe.(2001). Leadership,

organizational stress, and emotional exhaustion among hospital nursing staff. Journal
of Advanced Nursing. 35(4); 533-542.

Spetz, Joanne. ( 2004). California's Minimum Nurse-to-Patient Ratios: The First Few
Months. Journal of Nursing Administration. 34(12): 571-578.

Yang, Yong; Koh, David, Vivian; Lee, Francis Chun Yue; Chan, Gregory, Dong, Fang;
Chia, Sin Eng.(2001). Salivary Cortisol Levels and Work-Related Stress Among
Emergency Department Nurses. Journal of Occupational & Environmental Medicine.
43(12): 1011-1018.

67