CHECKLIST DOCUMENTO-BASE DO PROGRAMA

DE CONTROLE MDICODE SADE OCUPACIONAL

(PCMSO)
EMPRESA:
RAZO SOCIAL:_____________________________________________________________________
NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________________
CNPJ/CGC_____________________________CNAE:____________GRAU DE RISCO:____________
RUA/AV. ________________________________________________BAIRRO:___________________
CIDADE : ____________________________ESTADO:__________CEP : ___________-___________
FONE : (______ ) - ________-__________

FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:_____________________________________________________________________________

QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos :

______

mulheres maiores de 45 anos :

______

homens maiores de 18 anos e at 45 anos :

______

mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______

homens menores de 18 anos :

______

mulheres menores de 18 anos :

______

HORRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS :

TURNO I : Setores_____________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO II : Setores____________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO III : Setores___________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO IV : Setores____________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
1

PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES PARA O ANO DE______

CRONOGRAMA : Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem desenvolvidas,

sero efetivadas as seguintes etapas :
__________/ ____ : Inspeo dos ambientes fsicos de cada setor, com anlise das tarefas
em cada posto de trabalho, bem como da organizao do trabalho em busca do
reconhecimento e registro dos riscos ambientais existentes ( com anlise do PPRA, se j
existir ).
__________/ _____ : Elaborao e divulgao do Planejamento de Aes do PCMSO para o
ano administrativo, com calendrio de datas e prazos de efetivao.
__________/ _____ : Apresentao para apreciao da CIPA, que juntar cpia ao Livro de
Atas e registrar a anlise em Ata de Reunio Ordinria, emitindo eventuais pedidos de
esclarecimento ou providncias, quando julgar necessrias.
__________/ _____ : Elaborao e divulgao do Relatrio Anual do PCMSO, tambm com
envio para apreciao da CIPA, que juntar cpia ao Livro de Atas e registrar a anlise em
Ata de Reunio Ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias,
quando julgar necessrias.

Acidentes e afastamentos por doena nos ltimos dois anos :

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

________________________________________________________________
Quanto s medidas de controle j existentes :
Agente

Medida

1 - _______________________

_______________________________________________

2 - _______________________

_______________________________________________

3 - _______________________

_______________________________________________

4 - _______________________

_______________________________________________

5 - _______________________

_______________________________________________

6 - _______________________

_______________________________________________

7 - _______________________

_______________________________________________

Quanto s faltas ocorridas em cada setor no ano anterior :

Ano : _______
Setor

1
Trimestre

2
Trimestre

3
Trimestre

4
Trimestre

1
2345678910 11 12-

IDENTIFICAO DOS RISCOS EXISTENTES

I - RUDO CONTNUO (ANEXO n 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78)
POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 85 dB(A):
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

11 - _____________________________

12 - _____________________________
3

II - RUDO DE IMPACTO (ANEXO n. 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 130 dB (LINEAR)
OU 120 dB (C):
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

III - CALOR (Anexo n. 3 da NR-15)

POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERNCIA
ESTABELECIDOS NOS QUADROS N 1 E 2 DO ANEXO N 3 DA NR-15 DA PORTARIA 3214/78:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

IV - RADIAES IONIZANTES (ANEXO n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES IONIZANTES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5-_ ______________________________

6 - ______________________________

V - TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS (ANEXO n 6 da NR-15

da Portaria 3214/78)
POSTOS DE TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________
4

VI - RADIAES NO IONIZANTES (ANEXO n 7 da NR-15 da Portaria

3214/78)
POSTAS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES NO IONIZANTES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

VII VIBRAES (ANEXO n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A VIBRAES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

VIII FRIO (ANEXO n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AO FRIO:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

IX UMIDADE (ANEXO n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A UMIDADE:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________
5

X - AGENTES QUMICOS (ANEXOS n 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A AGENTES QUMICOS:
Setor

Posto de Trabalho

Agente Qumico

XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A POEIRAS MINERAIS:
Setor

Posto de Trabalho

Agente

XII - AGENTES BIOLGICOS (ANEXO n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AOS AGENTES BIOLGICOS:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10- _____________________________

11 - _____________________________

12 - _____________________________
7

XIII - AGENTES ERGONMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RISCOS ERGONMICOS:
SETOR

PONTO DE
TRABALHO

OPERAO

AO LESIVA

OUTRAS OBSERVAES:_____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
RESPONSVEL TCNICO:
NOME:_____________________________________________
CRM N ______________ MTb-SSMT N ______._________
8