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RESUMO. O uso da fitoterapia tem aumentado consideravelmente. Muitas vezes, estudos no cientficos e
a experincia popular so valorizados em preferncia aos ensaios clnicos, que servem como suporte para
as informaes sobre indicaes de uso, eficcia e segurana dos medicamentos fitoterpicos. A fitoterapia
baseada em evidncias permite uma avaliao crtica do seu emprego, maximizando seus benefcios e minimizando seus riscos. Atravs dessa ferramenta, verificou-se que as evidncias disponveis, at o momento, justificam o uso do ginkgo no tratamento da claudicao intermitente, na doena de Alzheimer e na falta de memria e demncia associadas com a idade. H fortes evidncias de eficcia do hiprico no tratamento da depresso leve a moderada. A kava mais eficaz do que o placebo no tratamento sintomtico da
ansiedade. As evidncias so fracas para a utilizao da valeriana no tratamento dos distrbios do sono.
SUMMARY. Evidence-based Herbal Medicine. Part 1. Phytopharmaceuticals elaborated with ginkgo, St Johns
Wort, Kava and Valerian. Interest in the use of herbal products has grown significantly in the Western World.
Many times non-scientific studies and traditional experiences of use are given more credit than clinical assays.
The former may be considered as a support to obtain informations about uses, efficacy and safety of phytopharmaceuticals. Evidence-based herbal medicine allows a critic evaluation of its use as a therapeutic alternative,
maximizing its benefits and minimizing its risks. For the phytopharmaceuticals presented here, the evidence
available up to this moment show that the use of ginkgo is justified in the treatment of intermittent claudication,
Alzheimers disease, lack of memory and dementia associated with the age. There is strong evidence on the efficacy of St Johns Wort in mild to moderate depression, and that Kava is more efficient than placebo in the symptomatic treatment of anxiety. There is not such a clear evidence coming from the application of valerian in sleeping disturbances.
INTRODUO
A utilizao de plantas medicinais e medicamentos fitoterpicos para a recuperao da sade uma prtica generalizada, que foi sedimentando-se ao longo do tempo, sendo o resultado
do acmulo secular de conhecimentos empricos sobre a ao dos vegetais por diversos grupos tnicos. O uso desses recursos estimulado, muitas vezes, de maneira pouco criteriosa.
Os conhecimentos empricos acumulados no
passado (tradio cultural) e os cientficos desenvolvidos, ao longo do tempo, mostram que
as plantas medicinais e os medicamentos fitoterpicos podem, tambm, causar efeitos adversos, toxicidade e apresentar contra-indicaes
300
ISSN 0326-2383
lao ao benefcio esperado, no somente a eficcia clnica deve ser avaliada, mas tambm a
utilidade social do remdio em seu contexto
cultural. Com relao ao risco potencial, de vital importncia que haja um corpo de evidncias sobre o perfil de segurana dos medicamentos fitoterpicos para a reduo dos riscos
sade do paciente. Por isso importante a aplicao de ferramentas que permitam uma avaliao crtica e racional dos ensaios clnicos sobre eficcia e segurana desses medicamentos.
A medicina baseada em evidncias uma
destas ferramentas que permite a busca explcita
das melhores evidncias cientficas disponveis
para nortear as decises sobre os cuidados de
sade 3. Com isso desenvolve estratgias, tais
como revises sistemticas e meta-anlises de
estudos clnicos, para a avaliao crtica das
evidncias disponveis e para minimizar os erros
de preveno, diagnstico, prognstico e tratamento de doenas 4. A grande vantagem das revises sistemticas e das meta-anlises a minimizao dos erros sistemticos e dos vieses.
Com isso geram-se as melhores evidncias que
fornecero subsdios para a escolha de determinada terapia 5.
Estudos no cientficos, o folclore e as prticas populares so, muitas vezes, utilizadas para
se obter informaes sobre indicaes de uso,
eficcia e segurana de plantas medicinais e medicamentos fitoterpicos 6. Esta forma de aquisio do conhecimento no deve ser desprezada, pois atravs das descobertas empricas e com
base nos conhecimentos acumulados pela medicina popular foram desenvolvidos alguns medicamentos amplamente utilizados na prtica clnica. No entanto, os ensaios clnicos controlados,
randomizados e duplos-cegos, conduzidos com
medicamentos fitoterpicos trazem novos conhecimentos e so fontes de informaes atualizadas, fidedignas e com padres metodolgicos
que podem reduzir os riscos e as incertezas 1.
Face ao aumento crescente do uso da fitoterapia, da existncia de poucas pesquisas de
qualidade nesta rea em comparao com as intervenes da medicina convencional, e do difcil acesso literatura sobre este assunto, surge
uma questo muito importante e complexa: os
medicamentos fitoterpicos so eficazes e seguros? bvio que cada medicamento fitoterpico
deve ser julgado individualmente e generalizaes devem ser evitadas 7.
Para garantir a melhor resposta esta dvida, os ensaios clnicos devem ser conduzidos de
acordo com alguns requisitos fundamentais: a)
os medicamentos fitoterpicos devem ser elaborados com extratos padronizados, ou seja, com
constituintes qumicos conhecidos tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo; b) deve-se realizar um diagnstico preciso dos pacientes a serem includos no ensaio; c) a populao de estudo deve ser adequada para que os
resultados possam ser extrapolados para a populao total; d) os processos de randomizao
e cegamento devem ser adequados para minimizar os vieses e a superestimativa dos resultados.
Portanto, somente trabalhos com metodologias
adequadas podem ser agregados para formar
um corpo de evidncias clnicas e permitir a
avaliao dos resultados, atravs de revises sistemticas e meta-anlises 5.
Segundo Ernst 2, muitos mdicos adeptos da
fitoterapia no se preocupam com as evidncias
disponveis e afirmam que o crescimento e a
forte aceitao dos medicamentos fitoterpicos
pelos pacientes so provas suficientes de sua
eficcia. Mas, nessa poca de expanso da medicina baseada em evidncias, no se deve ter
dvidas sobre a eficcia e a segurana de intervenes teraputicas, incluindo aquelas com
medicamentos fitoterpicos e, portanto, as provas da sua eficcia e segurana devem ser obtidas a partir de ensaios clnicos devidamente
conduzidos 2,7. No entanto, as evidncias geradas por estes ensaios clnicos podem ser contraditrias, tornando-se necessria a realizao de
revises sistemticas e/ou meta-anlises. Portanto, a medicina baseada em evidncias torna-se
um recurso til e adequado, que quando aplicado fitoterapia, estabelece as melhores evidncias clnicas disponveis para os medicamentos
fitoterpicos elaborados com uma determinada
planta medicinal, minimizando os possveis riscos inerentes sua utilizao.
Assim, os princpios da medicina baseada em
evidncias so adequados para esta avaliao e,
quando aplicados corretamente, podem fornecer
informaes concretas sobre o grau de evidncias da eficcia de um determinado medicamento fitoterpico, colaborando assim para a tomada de deciso do mdico no momento da sua
prescrio, e do farmacutico ou outro profissional da rea da sade, no momento de fornecer as informaes necessrias com o mnimo
de incertezas possveis.
O objetivo deste trabalho foi obter as melhores evidncias encontradas na literatura sobre a
eficcia clnica e a segurana dos medicamentos
fitoterpicos elaborados com Ginkgo (Ginkgo
biloba L.), Hiprico (Hypericum perforatum L.),
301
tos fitoterpicos. De acordo com a Tabela 1, verifica-se que j foram conduzidas revises sistemticas e meta-anlises dos ensaios clnicos para avaliar a eficcia e a segurana desses medicamentos nas suas principais indicaes teraputicas 13-18,21,22.
Os resultados de uma reviso sistemtica de
oito ensaios clnicos demonstraram que o tratamento com tais extratos reduziu, de forma significativa, os sintomas caractersticos da insuficincia cerebral, quando comparado ao tratamento
com placebo. H possibilidade da ocorrncia de
vieses de publicao, pela possvel existncia de
estudos que no foram publicados 13. A comparao dos resultados de cinco ensaios realizados
com o mesilato de dihidroergotoxina (4,5
mg/dia) e o extrato padronizado de ginkgo EGb
761 (120 mg/dia), durante seis meses, mostrou
que ambos tm perfis semelhantes de eficcia
no tratamento sintomtico da insuficincia cerebral 38. Uma meta-anlise de 11 ensaios clnicos
mostrou que do extrato padronizado de ginkgo
LI 1370 reduziu, de forma significativa, os sintomas da insuficincia cerebral, mas como esta
uma doena complexa, com muitos sinais clnicos, recomenda-se o desenvolvimento de novos
ensaios clnicos, para a confirmao da sua eficcia teraputica 14.
O ginkgo tambm amplamente estudado
como alternativa teraputica nas demncias do
tipo Alzheimer e multi-infarto. Os resultados de
uma meta-anlise de quatro ensaios clnicos
mostraram que o extrato padronizado de ginkgo
EGb 761 produziu um efeito positivo significativo sobre a funo cognitiva em pacientes com
doena de Alzheimer 15. Esses resultados foram
comparveis aos do donepezil, um inibidor da
colinesterase utilizado no tratamento desta doena 39. Mais recentemente, uma reviso concluiu que o extrato padronizado de ginkgo EGb
761 e os inibidores da acetilcolinesterase de segunda gerao (donepezil, rivastigmina e metrifonato) so igualmente eficazes no tratamento
da demncia leve a moderada 40. Um ensaio clnico, multicntrico, randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo, demonstrou que o extrato padronizado de ginkgo EGb 761 foi eficaz
na melhora da performance cognitiva em pacientes com doena de Alzheimer leve a moderada 41. Segundo a reviso de Schulz (2003) 42,
devido as limitadas opes teraputicas para o
tratamento da demncia do tipo Alzheimer, o
tratamento com o extrato padronizado de ginkgo EGb 761 parece ser a alternativa teraputica
de escolha em comparao com os inibidores
da acetilcolinesterase.
Indicao
teraputica
Fonte de
informao
Ensaios
Concluso
Referncia
13
Meta-anlise
11
Superior ao placebo
14
Demncia
do tipo Alzheimer
Meta-anlise
15
Demncias do tipo
Alzheimer
e multi-infarto
Reviso
sistemtica
16
Claudicao
intermitente
Meta-anlise
17
Zumbido
Reviso
sistemtica
18
Ensaio clnico
Resultados negativos
19
Ensaio clnico
20
Meta-anlise
21
Reviso
sistemtica
22
Melhora da memria
em indivduos
saudveis, com
menos de 60 anos
Tabela 1. Resultados da pesquisa bibliogrfica sobre as evidncias de eficcia e segurana do uso de medicamentos fitoterpicos base de extratos padronizados de ginkgo (Ginkgo biloba L.).
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macuticas padronizadas, com critrios explcitos de classificao dos pacientes e com maior
preciso diagnstica 18. Mais recentemente foram publicados outros dois ensaios clnicos, randomizados, duplos-cegos e comparados com
placebo, que tambm mostraram resultados promissores, mas inconsistentes, em relao eficcia dos extratos LI 1370 19 e EGb 761 20 no tratamento do zumbido crnico. Recentemente, foi
publicada uma meta-anlise de seis ensaios clnicos que, novamente, mostrou que os extratos
padronizados de ginkgo no podem ser considerados uma alternativa eficaz no tratamento de
pacientes com zumbido 21.
Com relao ao uso do ginkgo para melhorar as funes cognitivas de indivduos adultos
saudveis, a reviso sistemtica conduzida por
Canter e Ernst (2002) 22 mostrou que os resultados dos nove ensaios clnicos disponveis at o
momento, so insuficientes e apontam para a
falta de evidncias clnicas que justifiquem a utilizao dos extratos padronizados de ginkgo na
melhora das funes cognitivas de indivduos
saudveis, com menos de 60 anos.
Em relao segurana (Tabela 2), considera-se que os medicamentos elaborados com extratos padronizados de ginkgo so seguros e
com uma ampla faixa teraputica, mas devido
potencial ao antagonista do fator de ativao
plaquetria (FAP) e das possveis reaes hemorrgicas, esses medicamentos devem ser utilizados com ateno em pacientes tratados com
anticoagulantes ou antiplaquetrios 48-49. Alguns
relatos de casos mostram o aparecimento de
efeitos adversos graves pela interao do ginkgo
com cido acetilsaliclico 50, varfarina 51, paracetamol e ergotamina/cafena 52, e trazodona 53 , e
um caso de morte pela administrao concomitante de ginkgo e ibuprofeno 54.
Hiprico
As meta-anlises e as revises sistemticas
dos ensaios clnicos 23-27 (Tabela 3) mostram a
Indicao teraputica
Posologia
Efeitos adversos
Contra-indicaes
Interaes
medicamentosas
Tabela 2. Informaes sobre indicao teraputica, posologia, efeitos adversos, contra-indicaes e interaes
medicamentosas de medicamentos fitoterpicos base de extratos padronizados de ginkgo (Ginkgo biloba L.).
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Indicao
teraputica
Fonte de
informao
Ensaios
clnicos (n)
Concluso
Referncia
12
23
Meta-anlise
23
24
Reviso
sistemtica
25
Meta-anlise
26
Reviso
sistemtica
27
Ensaio clnico
28
Ensaio clnico
Superior a imipramina
29
Ensaio clnico
Similar a fluoxetina
30
Ensaio clnico
31
Ensaio clnico
Superior a sertralina
32
Ensaio clnico
33
Tabela 3. Resultados da pesquisa bibliogrfica sobre as evidncias de eficcia e segurana do uso de medicamentos fitoterpicos base dos extratos padronizados de hiprico (Hypericum perforatum L.).
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Indicao teraputica
Posologia
Efeitos adversos
Raros e similares, quando comparados aos dos pacientes tratados com placebo,
mas menos freqentes do que aqueles tratados os antidepressivos clssicos.
Pode causar fotossensibilidade com doses superiores a 3600 mg/dia.
Contra-indicaes
Interaes
medicamentosas
Tabela 4. Informaes sobre indicao teraputica, posologia, efeitos adversos, contra-indicaes e interaes
medicamentosas de medicamentos fitoterpicos base dos extratos padronizados de hiprico (Hypericum perforatum L.).
Indicao
teraputica
Fonte de
informao
Ensaios
clnicos (n)
Concluso
Referncia
Reviso
sistemtica
34
Meta-anlise
34
Reviso
sistemtica
Superior ao placebo
35
Meta-anlise
Superior ao placebo
35
Ansiedade
Tabela 5. Resultados da pesquisa bibliogrfica sobre as evidncias de eficcia e segurana do uso de medicamentos fitoterpicos base dos extratos padronizados de kava (Piper methysticum G. Forst.).
Indicao teraputica
Posologia
Efeitos adversos
Geralmente raros, mas podem ocorrer distrbios estomacais, agitao, tremor, cefalia,
cansao, distrbios visuais e colorao amarelada da pele, unhas e cabelos.
Hepatoxicidade com doses acima de 100x a dose teraputica
Contra-indicaes
Interaes
medicamentosas
Tabela 6. Informaes sobre indicao teraputica, posologia, efeitos adversos, contra-indicaes e interaes
medicamentosas de medicamentos fitoterpicos base dos extratos padronizados de kava (Piper methysticum
G. Forst.).
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Indicao
teraputica
Fonte de
informao
Ensaios
clnicos (n)
Concluso
Referncia
Hipntico
e sedativo
Reviso
sistemtica
36
Ansioltico
Reviso narrativa
37
Tabela 7. Resultados da pesquisa bibliogrfica sobre as evidncias de eficcia e segurana do uso de medicamentos fitoterpicos base dos extratos de valeriana (Valeriana officinalis L.).
Indicao teraputica
Posologia
Efeitos adversos
O perfil de segurana deve ser melhor avaliado. Podem ocorrer tonturas, cefalia,
indisposio gstrica, alergias de contato e midrase.
Contra-indicaes
Interaes
medicamentosas
Tabela 8. Informaes sobre indicao teraputica, posologia, efeitos adversos, contra-indicaes e interaes
medicamentosas de medicamentos fitoterpicos base dos extratos de valeriana (Valeriana officinalis L.).
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Agradecimentos. O primeiro autor agradece CAPES/MEC pela concesso da bolsa de Mestrado. F.N.
Garcia Bolsista de Iniciao Cientfica do Programa
PIBIC/CNPq/UFSC. C.M.O.Simes Bolsista de Produtividade em Pesquisa (1C) do CNPq/MCT, Brasil.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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28.
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30.
31.
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33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
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