Nome da Empresa/Clnica

Rua Bras. Quadra 52 Lotes 11/12 Jardim da Luz. Goinia - Gois. Fo

452548

Medicina e Consultoria em Segurana do Trabalho

Nome da Empresa
Em cumprimento ao disposto no item 7.4.1 da NR 7 e Portaria N 24 de 24/14/84

ASO - Atestado de Sade Ocupacional

Nome:

Sexo
Masculino ( ) Feminino (
Local de Trabalho

Nascimento
/
/

Funo

Registro Geral

Descrio de atividades desenvolvidas

Admissional ( )

Peridico ( )

Tipo de Exame Mdico

Demissional ( ) Mudana de Funo ( )

Retorno ao Trabalh

Riscos
Fsicos

Qumicos

Biolgicos

Ergonmicos

) Rudos

) Poeiras

) Vrus

) Esforo fsico intenso

) Calor

) Fumos

) Bactrias

) Levantamento/Transporte manual de peso

) Vibraes

) Nvoas

) Protozorios

) Postura inadequada

) Umidade

) Neblinas

) Fungos

) Trabalho em turnos e noturno

) Radiaes no-ionizantes

) Gases

) Parasitas

) Monotonia e repetitividade

) Radiaes ionizantes

) Vapores

) Ritmos excessivos

) Frio

) Outros Qumicos

) Controle rgido de produtividade

) Presses anormais

Declaramos que aps investigao clnica, o candidato(a) funo acima declarada foi considerado(a):
Assinatura do Mdico:
Assinatura do funcionrio:

Autoria Segurana do Trabalho nwn

Apto

da Luz. Goinia - Gois. Fone (54) 62635632. CEP

452548

a N 24 de 24/14/84

onal
Data de Admisso:

Funo
desenvolvidas

o ( )

Retorno ao Trabalho ( )
Acidentes
(

) Arranjo fsico inadequado

) Eletricidade

) Animais Peonhentos

) Mquinas e equipamentos sem proteo

) Probabilidade de incndio/exploso

) Outras Situaes causadoras de acidentes

) Ferramentas inadequadas

) Iluminao inadequada

) Outras situaes no mencionadas

a foi considerado(a):

Apto ( ) Inapto (
Data
/