Crescimento Desenvolvimento PDF

2 PARTE 1 Crescimento
2002. Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11 DAB

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos MS
Tiragem: 50.000 exemplares
Barjas Negri
Ministro de Estado da Sade
Otavio Mercadante
Secretrio Executivo
Cludio Duarte da Fonseca

Secretrio de Polticas de Sade
Heloiza Machado de Souza

Departamento de Ateno Bsica
Ana Goretti Kalume Maranho

rea Tcnica de Sade da Criana
Denise Costa Coitinho

rea Tcnica de Alimentao e Nutrio
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Ateno Bsica
rea Tcnica de Sade da Criana
rea Tcnica de Alimentao e Nutrio
Esplanada dos Ministrios, edifcio sede, bloco G, sala 636
CEP 70058-900, Braslia DF
Tel.: (61) 315 2866 / 224 4561
Fax: (61) 315 2038
Elaborao: Denise Costa Coitinho, Josenilda de Arajo Caldeira Brant, Zuleica Portela Albuquerque
Colaboradores: Alfredo Nestor Jerusalinsky, Cludio Leone, Cora Luiza Arajo Post,
Esther Lemos Zaborowski, Flvia Gomes Dutra, Graciene Silveira, Maria Cristina Machado Kupfer,
Maria Eugnia Pesaro, Maria Helena DAquino Bencio, Paulina Schmidtbauer Barbosa Rocha
Projeto grfico, editorao e ilustraes: Eduardo Trindade, Carlos Neri, Rodrigo Mafra
Apoio tcnico: OPAS/OMS

Editorado com recursos do Projeto PNUD BRA 98/006 Promoo da Sade
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte Editora MS

FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil / Ministrio
da Sade.
Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
100 p.: il. (Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11) (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos)
ISBN 85-334-0509-X
1. Sade infantil. 2. Desenvolvimento infan til 1. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WA 320
PARTE 1 Crescimento 3
Apresentao
Adotar medidas para o crescimento e o desenvolvimento saud-

veis, como recomendado na Reunio de Cpula em Favor da Infncia
(Nova York, 1990) e na Conferncia Internacional de Nutrio (Roma,
1992), significa garantir um direito da populao e cumprir uma obri-
gao do Estado.
O crescimento e o desenvolvimento so eixos referenciais para to-

das as atividades de ateno criana e ao adolescente sob os aspec-
tos biolgico, afetivo, psquico e social.
Uma das estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade, a partir de

1984, visando a incrementar a capacidade resolutiva dos servios de
sade na ateno criana, foi a de priorizar cinco aes bsicas de
sade que possuem comprovada eficcia (promoo do aleitamento
materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imuni-
zaes, preveno e controle das doenas diarricas e das infeces res-
piratrias agudas). Tais aes devem constituir o centro da ateno a
ser prestada em toda a rede bsica de servios de sade. E, nesse senti-
do, o Ministrio da Sade estabeleceu normas tcnicas, definiu instru-
mentos operacionais e promoveu a capacitao de recursos humanos.
A partir de 1996, o Ministrio da Sade vem ampliando investi-

mentos para promover a organizao da ateno bsica nos municpi-
os. Para tanto, definiu os Programas de Agentes Comunitrios de Sa-
de e de Sade da Famlia (PACS/PSF) como as estratgias prioritrias
capazes de resgatar o vnculo de co-responsabilidade entre os servi-
os e a populao, favorecendo no s a cura e a preveno de doen-
as, mas tambm a valorizao do papel das pessoas, das famlias e da
comunidade na melhoria das condies de sade e de vida.
Nesse contexto, as normas para o acompanhamento do crescimento

e desenvolvimento foram gradativamente incorporadas s atividades
do PACS e do PSF, potencializando, assim, os esforos do Ministrio
da Sade e de Secretarias de Sade para a vigilncia da sade da crian-
a, com destaque para a disseminao do uso do Carto da Criana.
Hoje, em mais de 4.600 municpios, so os Agentes Comunitrios de

Sade que pesam as crianas nas visitas domiciliares, registram o peso
no Carto, desenham as curvas no grfico, orientam as mes, reportam

os achados unidade de sade, encaminhando os casos indicados pelo
enfermeiro instrutor-supervisor. Como parte do processo de fortaleci-
mento da ateno bsica, a meta do Ministrio intensificar a utilizao
do Carto da Criana, reforando junto s mes a importncia deste
instrumento no acompanhamento da sade de seus filhos.
Outras aes e programas do Ministrio da Sade esto sendo implan-

tados no Pas para melhorar as condies de sade e nutrio de crianas.
Em 2001, foi lanado o Programa Bolsa-Alimentao que visa a aprimorar
as aes de combate s carncias nutricionais em crianas de at seis
anos de idade. Este Manual mais um importante instrumento tcnico
para os profissionais que realizam o diagnstico e fazem o acompanha-
mento dessas crianas no mbito da ateno bsica de sade.
Nesta edio, o Manual para o Acompanhamento do Crescimento e

Desenvolvimento foi dividido em duas partes: a parte 1 aborda o cresci-
mento e, a parte 2, o desenvolvimento. Embora o crescimento e o de-
senvolvimento configurem um processo global, dinmico e contnuo, a
deciso de separar, do ponto de vista didtico, a avaliao do crescimen-
to da avaliao do desenvolvimento deve-se ao fato de sua abordagem
apresentar sistemticas e metodologias diferenciadas e especficas.
Na parte 1 Crescimento, procedeu-se atualizao do conte-

do, abordando-se alguns aspectos fundamentais do processo biolgi-
co do crescimento de interesse para a prtica clnica, assim como os
principais fatores que interferem neste processo. Foram introduzidos,
tambm, outros ndices antropomtricos como mais uma ferramenta
para avaliar o crescimento e que podero ser usados, em carter com-
plementar ao ndice peso/idade, nos servios de maior complexidade
que tenham condies de utiliz-los.
Na parte 2 Desenvolvimento, a avaliao foi modificada em rela-

o s edies dos manuais anteriores de normas tcnicas. O enfoque
psicomtrico foi acrescido de uma abordagem mais psquica, valorizan-
do o vnculo me/filho e criana/famlia como medida de promoo da
sade mental e preveno precoce de distrbios psquico/afetivos.
O presente Manual destina-se aos profissionais de sade de nvel

superior que prestam atendimento infantil nos diversos nveis da aten-
o, com a finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade de
suas prticas e, por extenso, a qualidade de vida das crianas, medi-
ante a monitorao do seu crescimento e desenvolvimento.
Cludio Duarte da Fonseca

Secretrio de Polticas de Sade do Ministrio da Sade
HOMENAGEM J
Sumrio
PARTE 1 Crescimento
O processo biolgico do crescimento fundamentos de importncia para a prtica clnica, 11

Fatores que influenciam o crescimento, 11
O crescimento intra-uterino e o peso ao nascer, 17
O crescimento ps-natal, 20
A Proposta de Acompanhamento do crescimento: o caminho da sade, 27

O acompanhamento do crescimento:
estruturando a ateno sade da criana, 27
Aes no nvel da ateno bsica, 28
Aes no nvel da mdia complexidade, 34
Referncias bibliogrficas, 37
Anexos, 39
Metodologia de avaliao do crescimento, 39
Padronizao e controle de qualidade de medidas antropomtricas, 48
Instrumentos e tcnicas de medio antropomtrica, 54
Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros, 59
Curva de crescimento Peso/Idade de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 60
Curvas de crescimento Estatura/Idade de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 62
Curvas de crescimento Peso/Estatura de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 64
Dietas hipercalricas e hiperproticas propostas pelo AIDPI, 66
Sinais clnicos dos casos graves de desnutrio, 69
PARTE 2 Desenvolvimento
Introduo, 73
Desenvolvimento humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica, 75

Conceitos e definies, 76
Condies bsicas do desenvolvimento na infncia, 76
Caractersticas biolgicas, 77
Aspectos neurolgicos, 78
Aspectos psquicos, 79
Desenvolvimento normal e patolgico, 81

Desenvolvimento normal, 81
Perodos ou etapas do desenvolvimento, 82
Perodo pr-natal (da concepo ao nascimento), 82
Perodo neonatal (0 a 28 dias de vida), 83
Primeira infncia: lactente (29 dias a 2 anos exclusive), 85
Infncia (segunda infncia ou pr-escolar 2 a 6 anos exclusive), 86
Problemas no desenvolvimento, 88
Problemas psquicos associados a problemas orgnicos, 88
Problemas psquicos na ausncia de leses orgnicas, 90
Proposta para acompanhamento do desenvolvimento, 91

Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, 91
Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento, 94
Carto da Criana, 95
Referncias bibliogrficas, 96
Anexo, 97
Padronizao para o uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, 97
Marcos de desenvolvimento do Carto da Criana, 99
Parte 1
Crescimento
O processo biolgico do
crescimento: fundamentos de
importncia para a prtica clnica
De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do
tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o trmino do aumento
em altura (crescimento linear). De um modo mais amplo, pode-se
dizer que o crescimento do ser humano um processo dinmico e
contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, conside-
rando-se os fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e
rgos. considerado como um dos melhores indicadores de sade
da criana, em razo de sua estreita dependncia de fatores ambien-
tais, tais como alimentao, ocorrncia de doenas, cuidados gerais
e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico, acesso
aos servios de sade, refletindo assim, as condies de vida da crian-
a, no passado e no presente.
O planejamento familiar, a realizao de uma adequada assistncia

pr-natal, ao parto e ao puerprio, as medidas de promoo, proteo e
recuperao da sade nos primeiros anos de vida so condies cruciais
para que o crescimento infantil se processe de forma adequada.
Fatores que influenciam o crescimento

O crescimento um processo biolgico, de multiplicao e aumen-
to do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal.
Todo indivduo nasce com um potencial gentico de crescimento, que
poder ou no ser atingido, dependendo das condies de vida a que
esteja submetido desde a concepo at a idade adulta. Portanto, pode-
se dizer que o crescimento sofre influncias de fatores intrnsecos (ge-
nticos, metablicos e malformaes, muitas vezes correlacionados,
ou seja, podem ser geneticamente determinadas) e de fatores
extrnsecos, dentre os quais destacam-se a alimentao, a sade, a
higiene, a habitao e os cuidados gerais com a criana (Ref. 31).
Como conseqncia, as condies em que ocorre o cresci-

mento, em cada momento da vida da criana, incluindo o pero-
do intra-uterino, determinam as suas possibilidades de atingir
ou no seu potencial mximo de crescimento, dotado por sua
carga gentica.
Com relao ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a

altura final do indviduo o resultado da interao entre sua carga
gentica e os fatores do meio ambiente que permitiro a maior ou
menor expresso do seu potencial gentico.
Nas crianas menores de cinco anos, a influncia dos fatores ambi-

entais muito mais importante do que a dos fatores genticos para
expresso de seu potencial de crescimento. Os fatores genticos apre-
sentam a sua influncia marcada na criana maior, no adolescente e
no jovem (Ref. 17).
A herana gentica
A herana gentica a propriedade dos seres vivos de transmitirem

suas caractersticas aos descendentes.
Do ponto de vista do crescimento, a herana gentica recebi-

da do pai e da me estabelece um potencial ou alvo que pode
ser atingido.
Poucas funes biolgicas dependem tanto do potencial gentico

como o crescimento. No entanto, a qualquer momento, desde a con-
cepo e especialmente nas crianas pequenas, fatores ambientais
podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O alcance
dessa meta biolgica depende, na verdade, das condies do
ambiente onde se d o crescimento da criana sendo sua influ-
ncia marcante.
Existem grandes variaes individuais no potencial de crescimento

dado pela herana gentica. Observa-se, por exemplo, que a variao
de altura da populao adulta, saudvel, do sexo masculino cerca de
20 cm, enquanto que esta mesma variao entre irmos de 16 cm e
entre gmeos homozigticos de 1,6 cm (Ref. 28).
A anlise do banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e

Nutrio (PNSN, 1989), referente uma amostra de jovens de 20
anos, saudveis e de classe mdia alta, todos com uma grande proba-
bilidade de terem atingido seu alvo gentico de crescimento, mostra
uma taxa de variao nas suas alturas, com os mais baixinhos, poden-
do apresentar mdias em torno de 1,64 cm, enquanto os mais altos
podero ter 1,90 cm ou mais.
Influncia do fator gentico no crescimento
A variabilidade gentica normal sempre levada em considerao, quando se

realizam diagnsticos de dficit de crescimento. A influncia do fator gentico no
crescimento pode ser demonstrada atravs de vrios exemplos:
No crescimento linear
O coeficiente de correlao entre as medidas de altura dos pais e a altura/com-
primento dos filhos em diferentes idades: ao nascer esse coeficiente de 0,2, porque o
crescimento do recm-nascido reflete mais as condies intra-uterinas do que o gentipo
fetal. Esse coeficiente se eleva rapidamente, de modo que aos 18 meses chega a 0,5, que
aproximadamente o valor que ter na idade adulta. Dos 2 aos 3 anos at a adolescncia a
correlao da altura pais/criana pode ser usada para predizer padres para a altura de
crianas, em relao a altura de seus pais (Ref. 29)1.
Os coeficientes de correlao entre as medidas de estatura de uma criana em

sucessivas idades e sua prpria altura na idade adulta: essa correlao do compri-
mento ao nascer com a altura na idade adulta de 0,3, elevando-se rapidamente de modo
que dos 2 aos 3 anos seu valor de 0,8. A implicao prtica dessa relao que a altura
na idade adulta pode ser estimada preditivamente a partir da altura dos 2 aos 3 anos com
um erro aproximado de at 8 cm. Na puberdade, essa correlao diminui porque algumas
crianas maturam mais cedo e outras mais tarde, mas se a idade ssea for tomada em
considerao possvel fazer a predico.
O baixo coeficiente de correlao observado nos primeiros anos de vida reflete, possi-
velmente, a grande influncia que o ambiente exerce nessa fase do crescimento, minimi-
zando a correlao com o potencial gentico. medida que a criana fica mais velha,
atenua-se a influncia do ambiente, ganhando importncia os fatores genticos.
1. Lembrar que para crescimento linear usado o termo comprimento para crianas menores de 2 anos
de idade (criana deitada) e altura a partir dos 2 anos de idade (criana/adulto em p). O termo
estatura usado no texto para representar genericamente ambos, altura e comprimento (Ref. 15).
Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo

As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, que
a cabea no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do
corpo; no recm-nascido representa 25% e na idade adulta 10%. Figura 1 (Ref. 20).
A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declnio

do pico de crescimento da puberdade. A influncia do fator gentico na idade da menarca
pode ser exemplificada na observao de que, no oeste europeu, irms gmeas
homozigticas atingem a menarca em mdia com dois meses de diferena, enquanto
gmeas heterozigticas apresentam uma diferena mdia de 12 meses no aparecimento
do primeiro ciclo menstrual (Ref. 29).
Existem tambm diferenas de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como,

por exemplo, o sistema linfide (timo, ndulos linfticos e massa linftica intestinal) e o
crescimento do tecido sseo (crescimento linear) (Ref. 29). Isso muito importante por-
que no perodo de maior velocidade de crescimento, quando os rgos e tecidos esto se
formando, que o organismo est mais exposto s agresses externas, onde as leses so
mais extensas e mais graves. Exemplo tpico so as leses do tubo neural que ocorrem nas
quatro primeiras semanas de vida e que do origem s malformaes do sistema nervoso,
das quais a mais grave a chamada espinha bfida.
A influncia do meio ambiente

A influncia do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina,
quando o crescimento limitado a partir de um certo momento pelo
espao da cavidade intra-uterina, at a idade adulta.
Habicht, em 1974 (Ref. 17), demonstrou que crianas menores de 5
anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exce-
o dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas
condies de vida. O mesmo no acontece com crianas de mesma nacio-
nalidade, porm sob condies socioeconmicas diferentes (as de nvel alto
crescem de modo similar s crianas de pases desenvolvidos, enquanto as
de baixo nvel socioeconmico crescem em ritmo mais lento).
Cada vez mais, existem evidncias sobre a uniformidade gentica
da espcie humana e o peso crescente de outros condicionantes, favo-
recendo ou impedindo a expresso do potencial gentico.
Tambm se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nas-
ciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrcios
que permaneciam vivendo no Japo. Atualmente, com o desenvolvi-
mento alcanado pelo Japo, essa diferena desapareceu, evidencian-
do assim a grande influncia que os fatores ambientais exercem sobre

a tendncia secular de crescimento de grupos populacionais.
importante salientar que quanto mais jovem a criana, mais de-

pendente e vulnervel em relao ao ambiente. Isso faz com que Um bom exemplo da
condies favorveis ao crescimento sejam funo, no apenas dos influncia do meio
recursos materiais e institucionais com que a criana pode contar (ali- ambiente sobre o
mentao, moradia, saneamento, servios de sade, creches e pr- crescimento o de
escolas), mas tambm dos cuidados gerais, como o tempo, a ateno, gmeos homozigticos
o afeto que a me, a famlia e a sociedade como um todo lhe dedicam. (portanto com a mesma
Tempo, ateno e afeto definem a qualidade do cuidado infantil e, quan- herana e potencial
do maximizados, permitem a otimizao dos recursos materiais e gentico de crescimento):
institucionais de que a criana dispe. quando criados
separadamente em meios
Num estudo com 300 pares de gmeos homozigotos criados sepa- diferentes, o que cresceu
rados, e em condies socioeconmicas bem diferentes, observou-se
em meio favravel tende
uma variao mdia de 6 cm de altura quando adultos, sendo que os
a atingir sua meta de
indivduos criados em ambientes carentes e com acesso limitado s
crescimento determinada
aes de sade foram sempre mais baixos que seus irmos (Ref. 28).
pelo seu potencial
A figura 2 abaixo ilustra a diferena na altura mdia de meninos com gentico enquanto o que
5 anos de idade de pases desenvolvidos e em desenvolvimento e de foi criado em meio
estratos socioeconmicos altos e baixos, onde se pode ver a influncia desfavorvel, cresce
das condies de vida (expressas aqui pelo estrato socioeconmico) sobre aqum do seu potencial
o crescimento dessas crianas. Figura 2 (Ref. 18). gentico.
A figura 3 por sua vez compara algumas medidas antropomtricas de

crianas ricas (famlias com renda de 10 ou mais salrios mnimos) e
crianas pobres (residentes no bairro de mais baixo nvel socioeconmico
de Pelotas, na poca da coleta de dados), com crianas norte-americanas
do National Health and Nutrition Examination Survey II (Ref. 26).
O crescimento intra-uterino
e o peso ao nascer
O perodo de crescimento intra-uterino de vital importncia para
O controle pr-natal o ser humano. quando se observa maior velocidade de crescimento.
peridico desde o Uma idia dessa velocidade pode ser ilustrada pelos seguintes fatos:
primeiro trimestre e no curto perodo que vai da concepo at o momento da implantao
durante toda a gestao, no tero, o ovo apresenta vrias divises celulares, de modo que, ao
fundamental para implantar-se, j possui 150 clulas. Ao final da 8 semana aps a fer-
identificar os fatores de tilizao (cerca da 12 semana de gestao), termina o perodo embri-
risco do retardo de onrio e o concepto j apresenta a forma humana com braos e per-
crescimento intra- nas, um corao que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de
uterino. incio de respostas reflexas ao estmulo tctil (Ref. 29).
neste perodo, de maior velocidade de crescimento, que os riscos

externos (agentes ifnecciosos, malnutrio materna, uso pela me de
tabaco e outras drogas, insuficiente irrigao placentria, enfermida-
des maternas, entre outros) de agresso para o feto so maiores, mais
graves e com repercusses mais generalizadas.
No exame clnico da gestante, a altura do fundo de tero para a idade

gestacional uma das medidas de importncia para avaliar o crescimento
do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padro
de crescimento de peso para idade gestacional (Ref. 8) permite detectar
crianas de risco. Valores abaixo do percentil 10 da referncia aumenta
em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intra-uterino. A associao da
altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestao tem uma
sensibilidade de 75% para predizer bebs pequenos para a idade gestaci-
onal. No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos
limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida
para um nvel de maior complexidade assistencial (Ref. 8).
A desacelerao do crescimento intra-uterino

O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo
padro, entretanto, o pico da velocidade de ganho ponderal atingin-
do mais tarde, por volta da 32 semana (terceiro trimestre). Entre a
34 e a 36 semana, a velocidade de crescimento do feto comea a
diminuir devido a influncia do espao da cavidade uterina que vai se
tornando completamente ocupado. Fetos gemelares diminuem a sua
velocidade de crescimento mais cedo que o feto nico, e isso ocorre
quando a soma do peso dos dois fetos aproximado ao peso do feto
nico com 36 semanas (Ref. 29).
A importncia prtica desse mecanismo de desacelerao do cresci-

mento intra-uterino que permite a uma criana geneticamente grande
crescer no tero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimen-
to nos percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do
que deveria ter pelo seu potencial gentico de crescimento. So portanto,
crianas geneticamente grandes nascidas de mes pequenas que a partir
dos primeiros meses de vida alcanam percentis de crescimento mais al-
tos; por outro lado, crianas geneticamente pequenas nascidas de mes
grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem
uma implicao prtica grande, pois durante os 18 primeiros meses de
vida muitos bebs podem mudar seu canal de crescimento para compri-
mento e peso, mesmo sem a ocorrncia de patologias ou alteraes na
sua nutrio (Ref. 29).
A altura materna de grande importncia em Sade Pblica por ser

um marcador da histria nutricional da me e apresentar forte associao
com o baixo peso do recm-nascido. Crianas filhas de mes com altura
inferior a 1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer.
Essa associao mais marcante nas famlias de baixa renda (menos de
seis salrios mnimos de renda familiar). Tambm um fator de risco para
o parto assistido devido a desproporo cfalo-plvica (Ref. 2).
O peso ao nascer
O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal o
peso de nascimento da criana. Pesos ao nascer menor que 2.500 g
podem ser decorrentes de prematuridade e/ou dficit de crescimento
intra-uterino. Recm-nascidos com menos de 2.500 g so classifica-
dos, genericamente, como de baixo peso ao nascer.
Vrios fatores podem influir negativamente no crescimento intra-

uterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes so: o fumo,
o lcool e outras drogas, a hipertenso arterial, as doenas infecciosas
crnicas, as doenas sexualmente transmissveis, o estado nutricional
da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a
elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestao
mltipla e as anomalias congnitas. Por essa razo, so chamados fa-
tores de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses
fatores tm causas socioeconmicas e podem ser prevenidos com uma
boa cobertura por parte dos servios de sade e controle pr-natal.
Os bebs de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebs prematu-

ros, assim classificados porque no completaram seu tempo normal de
gestao e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chama-
dos de bebs com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No
entanto, podem ser tambm bebs termo (=>37 semanas) que no
tiveram bom crescimento no tero, ou seja, apresentam retardo de cres-
cimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG).
Pode ocorrer que bebs prematuros sejam tambm pequenos para a
idade gestacional. Outros bebs podem ser grandes para a sua idade
gestacional (GIG), como ocorre com bebs filhos de mes diabticas.
Independente da causa Segundo os dados j analisados do Sistema de Mortalidade do Mi-

desencadeante, o peso de nistrio da Sade (SIM/MS), dos 63% dos bitos ocorridos em crian-
nascimento inferior as menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no ates-
2.500g o fator de risco tado de bito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos bitos de cri-
mais comumente anas menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso s foi declarado
associado s mortes em 47,18%, desta percentagem (de bitos com peso declarado) o bai-
perinatais, e representa xo peso ao nascer esteve presente em 63% dos bitos infantis.
um dos principais
Apesar de toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500 g
indicadores de risco para
ser considerada como de risco, bebs prematuros (nascidos com me-
o crescimento ps-natal,
nos de 37 semanas de gestao) cujo peso adequado para a idade
devendo ser investigado
gestacional (AIG) tm melhor prognstico (excetuando-se os de me-
em cada criana atendida. nos de 1.000 g), especialmente aqueles que vivem em condies am-
bientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento ps-natal
compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante
o 1 ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatrio um fen-

meno que ocorre em resposta a uma desacelerao no ritmo de cresci-
mento normal. Corrigida a causa, e se as condies ambientais forem
adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior
ao esperado para a idade. Esse um fenmeno muito encontrado em
crianas desnutridas em fase de recuperao. Toda criana com histria
de baixo peso ao nascer
Bebs pequenos para a idade gestacional (PIG), pr-termos ou nas- deve ser considerada
cidos termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mes- como criana de risco
mo desnutridos, requerendo ateno especial dos servios de ateno nutricional e
criana. acompanhada com maior
assiduidade pelos
Em termos de Sade Pblica, recomenda-se a interveno com o servios de sade,
objetivo de se trabalhar na preveno do baixo peso ao nascer, inves- principalmente no
tindo numa boa cobertura e ateno pr-natal (Ref. 1). primeiro ano de vida.
O crescimento ps-natal
Evoluo
A velocidade de crescimento ps-natal particularmente elevada

at os dois primeiros anos de vida com declnio gradativo e pronunci-
ado at os cinco anos de idade. A partir do quinto ano, a velocidade de
crescimento praticamente constante, de 5 a 6 cm/ano at o incio do
estiro da adolescncia (o que ocorre em torno dos 11 anos de idade
nas meninas e dos 13 anos nos meninos). A velocidade de crescimen-
to geral no uniforme ao longo dos anos e os diferentes orgos, teci-
dos e partes do corpo no crescem com a mesma velocidade. O grfico
1 (ver pgina 15) ilustra essas diferenas.
Representaes grficas do crescimento
O crescimento pode ser representado por meio de dois tipos de

curvas: a curva de distncia ou de crescimento longitudinal e a
curva de velocidade de crescimento. No grfico 2, esto expressas
as curvas de distncia do crescimento linear (as estaturas mdias
em cm, atingidas nas sucessivas idades para a populao de referncia
do National Center of Health Statistics NCHS) e no grfico 3, esto os
incrementos em estatura de uma idade para a outra, apresentados na
forma de uma taxa de crescimento anual em cm/ano (curva de velo-
cidade). Da mesma maneira so desenhadas as curvas de peso.
Embora no existam es-

tudos longitudinais sobre
crescimento de crianas e
adolescentes brasileiros, os
resultados da Pesquisa Na-
cional sobre Sade e Nutri-
o (PNSN/1989) permi-
tem uma anlise preliminar
de seu crescimento. Os
grficos 4 e 5 apresentam
curvas de distncia de cres-
cimento em estatura, femi-
ninas e masculinas, respec-
tivamente, construdas a
partir dos incrementos
anuais mdios, em cent-
metros, para cada ano de
vida, para a populao bra-
sileira e para a populao
de referncia (NCHS).
Verifica-se que tanto para

meninos como meninas
as duas curvas tem
aspecto bem similar,
contudo, a partir do
segundo ano de vida j se
percebe que as curvas de
crescimento das crianas
e adolescentes brasileiros
comeam a apresentar
valores inferiores em
relao s curvas de
referncia.
O Crescimento compensatrio
Conforme pode ser observado nas curvas de velocidade de crescimen-

to, na vida extra-uterina, o perodo de maior velocidade deste processo
vai do nascimento at os primeiros cinco anos de vida, principalmente os
dois primeiros anos. Este o perodo mais vulnervel aos distrbios de
crescimento. Em condies adversas, a velocidade de crescimento pode
diminuir ou mesmo ser interrompida. O grfico 6 ilustra essa ocorrncia,
mostrando a desacelerao da velocidade do crescimento linear de uma
criana aos dois anos, por uma doena infeciosa, e o crescimento com-
pensatrio posterior, comparando-o com o grfico de velocidade de cres-
cimento do referencial NCHS. Para efeitos de comparao, colocamos parte
do grfico 3 (j apresentado na pgina 21), que ilustra a taxa de cresci-
mento anual da referncia, inserida no grfico 6.
Estudos mostram que dficits de crescimento linear que ocorram

at os 2 anos (principalmente no primeiro ano de vida) so passveis
de recuperao total, enquanto que acima dessa idade a reversibilida-
de desse quadro torna-se bem mais difcil (Ref. 4).
Embora todas as crianas requeiram especial ateno no seu pero-

do de maior vulnerabilidade biolgica (do nascimento at os 5 anos de
idade), diferentes indivduos com a mesma idade podem apresentar

graus de vulnerabilidade e risco de adoecer e morrer completamente
diferentes, de acordo com as condies e qualidade de vida a que este-
jam submetidos.
Dentre esses fatores considerados fundamentais, j apresentados

anteriormente, devem ser ressaltadas as caractersticas do nascimen-
to (principalmente o peso), a alimentao em qualidade e quantidade
suficientes, os cuidados de sade e vacinao adequados que elimi-
nam ou reduzem a ocorrncia de doenas, a moradia, o saneamento
bsico, a estimulao psicomotora e as relaes afetivas, que refletem
as condies gerais de vida s quais a criana est submetida.
Quando ocorrem doenas infecciosas e/ou problema social, h uma

desacelerao no ritmo de crescimento normal. Entretanto, corrigida
a causa e se as condies ambientais forem adequadas, observa-se um
aumento da velocidade de crescimento superior ao esperado para a
idade, como um crescimento compensatrio. Esse fenmeno ob-
servado na reabilitao de crianas com desnutrio grave, principal-
mente nas menores de 2 anos.
Durante os dois primeiros anos de vida, o dficit de crescimento

ocasionado pela desnutrio reversvel. Aps essa idade, nota-se
que o fenmeno do crescimento compensatrio, apesar de ativado,
bem menos intenso. Essa grande vulnerabilidade biolgica faz com
que seja extremamente importante o acompanhamento sistemtico
do crescimento da criana nessa fase da vida. Atividades de recupe-
rao nutricional devem priorizar crianas menores de 24 meses,
para permitir uma total recuperao e preveno de problemas futu-
ros. As causas que afetam o crescimento tambm podem afetar o
desenvolvimento.
Tendncia secular do crescimento
Durante os dois ltimos sculos, tem havido uma mudana pro-

funda na velocidade da maturao e, em menor grau, no tamanho final
alcanado pelos indivduos. Esse fenmeno chamado de tendncia
secular do crescimento.
A maturao mais rpida resultou em maior incremento de cres-

cimento na infncia, maior altura para a idade, estiro de crescimen-
to e altura final adulta alcanada mais precocemente. H um sculo,
o sexo masculino, em mdia, no alcanava sua altura final antes
dos 23 anos e a idade da menarca, nas meninas, estava em torno de
17 anos (Ref. 27). Acredita-se que esse fenmeno ocorra devido s

melhores condies de vida a que esto submetidas as novas gera-
es, como nutrio, controle de enfermidades, habitao, sanea-
mento e lazer, o que tem permitido melhores condies para o de-
senvolvimento do potencial gentico.
No que diz respeito s crianas brasileiras, para ambos os sexos e

todos os estratos socioeconmicos, a altura mdia aos sete anos das
crianas nascidas no incio dos anos 80 siginificativamente maior
(ganho mdio igual a 3,6 cm) do que aquelas nascidas em meados da
dcada de 60. No caso de adultos, a altura mdia de homens e mulhe-
res, aos 20 anos, nascidos na segunda metade da dcada de 60 supe-
rior (1,2 cm, em mdia) a dos nascidos no comeo da dcada de 50,
em todos os estratos socioeconmicos. No entanto, esses ganhos no
so ainda suficientes para cobrir a distncia que nos separa das popu-
laes com condies satisfatrias de vida (Ref. 6).
Fatores extrnsecos que

influenciam o crescimento
Alimentao A criana at cinco anos requer cuidados especfi-

cos com a sua alimentao. Crescer consome energia: 32% das neces-
sidades calricas de um recm-nascido so destinadas ao crescimen-
to. A dieta da criana deve ter qualidade, quantidade, freqncia e
consistncia adequadas para cada idade. Para crianas com at 6 me-
ses de idade, o leite materno exclusivo o melhor alimento (Ref. 16).
Infeces tambm muito importante para o crescimento ade-

quado da criana. essencial que as crianas sejam imunizadas, se-
gundo o calendrio de vacinao preconizado pelo Ministrio da Sa-
de, para que se evite a ocorrncia das doenas imunoprevenveis. Quan-
to outros processos infecciosos, necessrio que sejam diagnostica-
dos e debelados precocemente para que no evoluam para um quadro
adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado
diminuio do apetite e, nos casos das diarrias e doenas parasitri-
as, ao menor aproveitamento biolgico dos alimentos. Nos processos
febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38C,
estima-se um aumento de 20% nas necessidades calricas e proticas
da criana, alm de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma,
as infeces repetidas podem levar ao retardo do crescimento e des-
nutrio que, por sua vez responsvel pela maior vulnerabilidade das
crianas aos episdios infecciosos mais graves e de maior durao,
caracterizando, assim, uma ao sinrgica.
Higiene A higiene adequada da criana, dos alimentos, do ambi-

ente e de todos aqueles que lidam com ela so fatores essenciais para
seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de gua potvel,
de meios adequados para o esgotamento sanitrio, e destinao de
lixo e em conhecimentos, atitudes e prticas corretas sobre o manu-
seio, armazenamento, preparo e conservao dos alimentos, de higie-
ne corporal e do ambiente.
Cuidados gerais com a criana Assim como os demais aspec-

tos citados acima, tambm fundamental para o bom crescimento e
desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispendidos criana. Em
outras palavras, a criana pequena necessita estabelecer relaes
afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um
sujeito e para ter uma identidade prpria. Estabelecer, desde o nasci-
mento, relaes com pessoas que a escutem e entendam suas neces-
sidades, que lhe dem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportu-
nidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, so
condies essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da
criana. Esse tema ser abordado de forma mais aprofundada na parte
referente ao acompanhamento do desenvolvimento.
A proposta de acompanhamento do
crescimento: o caminho da sade
O acompanhamento do crescimento:
estruturando a ateno sade da criana
Cada contato entre a criana e os servios de sade, independente

do fato, queixa ou doena que o motivou, deve ser tratado como uma
oportunidade para a anlise integrada e preditiva de sua sade, e para
uma ao resolutiva, de promoo da sade, com forte carter
educativo. O acompanhamento sistemtico do crescimento da crian-
a constitui o eixo central desse atendimento.
A avaliao peridica do ganho de peso permite o acompanhamen-

to do progresso individual de cada criana, identificando aquelas de
maior risco de morbi/mortalidade, sinalizando o alarme precoce para a
desnutrio, causa bsica da instalao ou do agravamento da maior
parte dos problemas de sade infantil.
A identificao de um ou mais fatores de risco, tais como: baixo

peso ao nascer, baixa escolaridade materna, idades maternas extre-
mas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo intergestacional
curto (inferior a dois anos), criana indesejada, desmame precoce,
mortalidade em crianas menores de 5 anos na famlia, condies ina-
dequadas de moradia, baixa renda e desestruturao familiar exigem
um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade da exis-
tncia de doena perinatal e infantil.
Se a caracterizao do risco e o diagnstico precoce forem subesti-

mados, a condio de sade da criana pode deteriorar-se e at levar
morte, se no forem tomadas medidas adequadas.
A partir da consulta de acompanhamento do crescimento e desen-

volvimento tambm possvel o estabelecimento de condutas curati-
vas dirigidas aos processos patolgicos presentes e o estabelecimento
de condutas preventivas, adequadas cada idade, sobre vacinao,
alimentao, estimulao e cuidados gerais com a criana, em um pro-
cesso contnuo de educao para a sade.
Alm disso, as informaes sobre peso e desenvolvimento in-

fantil coletadas durante a avaliao do crescimento e desenvolvi-
mento da criana facilitam o dilogo e o aconselhamento com a
me ou responsvel, partido-se de indicadores de sade de fcil

compreenso e prximos de seu universo cultural. Estudos tm
demonstrado que a maioria das mes identifica que seus filhos es-
to crescendo quando apresentam aumento de peso e a aquisio
de habilidades. Esses so considerados os principais indicativos do
crescimento normal da criana.
Considerando a qualidade de atendimento criana, de forma con-

seqente, o Ministrio da Sade prope o Calendrio Mnimo de
Consultas para a Assistncia Criana, conforme segue abaixo:
O segmento desse calendrio bem como o acompanhamento siste-

mtico do crescimento e desenvolvimento podem ser indicadores da
qualidade da ateno prestada criana no nvel dos servios de sade.
Como surgiu o
Aes no nvel da ateno bsica Carto da Criana
Registro de Peso/Idade O primeiro Carto da

Criana foi elaborado em
A forma mais adequada para o acompanhamento do crescimento de 1984 pelo Programa de
uma criana, nos servios bsicos de sade, o registro peridico do Ateno Integral Sade
peso no Grfico Peso/Idade do Carto da Criana. (Ver anexos 1 e 2). da Criana (PAISC/MS)
para o acompanhamento
Toda criana at 6 anos deve possuir um Carto da Criana que individual de crianas nas
dever ser entregue sua me na maternidade. Se isso no ocorreu, unidades de sade e para
entregar quando for ao Posto de Sade, Unidade de Sade da Fam- o diagnstico presumvel
lia, Hospital, nas Campanhas de Vacinao, nas Creches, na visita do de desnutrio
Agente Comunitrio de Sade, etc. energtico-proteica.
Cada criana deve possuir apenas um Carto, onde o profissional

de sade dever anotar todas as informaes mais importantes sobre
a histria da sade e desenvolvimento da criana. O servio de sade
pode manter uma cpia (ou espelho) deste carto, anexada ao pron-
turio ou a ficha da criana.
A me ou responsvel O Grfico Peso/Idade do Carto da Criana possui um eixo vertical

deve ser muito bem e um eixo horizontal. O eixo vertical corresponde ao peso em quilo-
orientada para gramas. Inicia-se com 2 kg e aumenta de 1 em 1 kg.
compreender as
O eixo horizontal corresponde idade da criana em meses e vai do
informaes contidas no
nascimento (0 meses) at 72 meses.
Carto da Criana.
O peso da criana e os O Ministrio da Sade prope no Carto da Criana um grfico com
marcos do quatro linhas, assim nominadas de cima para baixo: a primeira linha
desenvolvimento devem superior, representa os valores do percentil 97 (que corresponde a +2
ser anotados neste escores Z), a linha pontilhada representa o percentil 10, a terceira li-
Carto, que fica com a nha representa o percentil 3 (que corresponde a -2 escores Z) e a linha
me ou responsvel. mais inferior (em vermelho) corresponde ao percentil 0,1 (representa
os valores abaixo de -3 escores Z).
Na proposta do carto da criana, os pesos entre os percentis 10

e 3 caracterizam uma situao de risco ou de alerta nutricional;
os pesos entre o percentil 3 e o percentil 0,1 representam peso
baixo para a idade (ou ganho insuficiente de peso) e os valores abai-
xo do percentil 0,1 representam peso muito baixo para a idade.
Os indicadores antropomtricos, incluindo o Peso/Idade so utilizados

como indicadores diretos para avaliar o estado nutricional da criana.
Abaixo do eixo horizontal esto localizados espaos destinados

anotao da data da consulta.
Toda vez que a criana pesada (ver anexos 2 e 3), esse peso
marcado com um ponto no encontro da linha correspondente ao peso
observado (eixo vertical) e da linha correspondente idade da criana
(eixo horizontal).
Para uma boa avaliao do crescimento da criana, so necessrias

pesagens peridicas (conforme calendrio de consultas apresentado
anteriormente). Cada peso deve ser registrado no Grfico Peso/Idade e
todos os pontos devem ser ligados com um trao, formando, assim, o
traado de peso ou curva da criana. No caso do intervalo entre
duas pesagens ser igual ou superior a dois meses, a linha do traado
que liga esses dois pontos deve ser pontilhada e no contnua, para
chamar a ateno.
Como foram definidos os percentis do Carto da Criana
As curvas de peso/idade adotadas no Carto da Criana correspondem ao padro do

National Center of Health Statistics (NCHS) de 1977/78, adotado pela Organizao Mun-
dial da Sade (OMS) como padro internacional. No primeiro Carto da Criana, elabo-
rado em 1984, a curva superior correspondia ao percentil 90 e a inferior ao percentil 10.
A criana cujo peso/idade estava entre essas duas curvas era considerada como de cres-
cimento normal e, portanto seguindo o caminho da sade. Aquela com peso/idade abai-
xo do percentil 10 era considerada como apresentando dficit de crescimento e diagns-
tico presumvel de desnutrio energtico-proteica. O critrio adotado para usar o percentil
10 como ponto de corte inferior foi baseado na proposta do professor Carlos Augusto
Monteiro do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da USP (Ref. 21).
A seleo do ponto de corte depende de vrios fatores como o grau de sensibilidade e

especificidade que se quer dar ao diagnstico, que por sua vez funo da prevalncia da
desnutrio na populao considerada e de cada situao especfica (programas existen-
tes, diagnstico de crianas acompanhadas nos servios de sade, etc.).
A elaborao do segundo Carto da Criana em 1997 foi resultado da mudana do

perfil epidemiolgico das crianas brasileiras, apontada nos resultados da Pesquisa
Nacional de Demografia e Sade, 1996 (Ref. 5) que mostraram uma reduo de quase
20% na prevalncia de dficit de crescimento/desnutrio em crianas menores de 5
anos, comparando com 1989. Demonstrava-se que a prevalncia de desnutrio em
termos gerais no Pas tinha baixado muito e no se justificava mais utilizar o percentil
10 como ponto de corte inferior da curva de crescimento do Carto da Criana. Por
isso, o Ministrio da Sade adota ento o percentil 3 como ponto de corte inferior. Foi
ento impresso o novo Carto com 3 curvas: percentil 97, percentil 10 e percentil 3.
As crianas cujo peso/idade correspondiam aos valores situados entre os percentis 10
e 3 eram consideradas como de risco, critrio que lhes permite continuar como clien-
tela dos programas de suplementao alimentar juntamente com aquelas que apre-
sentavam valores iguais ou inferiores ao percentil 3, consideradas como apresentando
dficit de crescimento/desnutrio.
Em 2001, com a atualizao das Normas Tcnicas para o Acompanhamento do Cresci-

mento e Desenvolvimento, foi acrescentada mais uma curva ao Carto da Criana que o
percentil 0,1 para compatibilizao com o instrumento de capacitao da Ateno Inte-
grada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), permitindo uma gradao nos dficits de
peso/idade: Peso Baixo (valores entre os percentis 3 e 0,1) e Peso Muito Baixo (valores igual
ou inferior ao percentil 0,1) para melhor orientao alimentar.
Interpretao da curva de crescimento

Para a avaliao do crescimento individual de uma criana devem
ser considerado dois aspectos:
a) Na primeira medio, observar a posio do peso em relao
aos pontos de corte superior e inferior:
acima do percentil 97: classificar como sobrepeso;
entre os percentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional;
entre os percentis 10 e 3: classificar como risco nutricional;
entre os percentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo;
abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo.
b) Nas medies seguintes, observar a posio e tambm o sen-
tido do traado da curva de crescimento da criana:
posio da linha que representa o traado de crescimento da crian-
a: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da sade;
sentido do traado da curva da criana (ascendente, horizontal ou
descendente), desenhada em linha contnua a partir da ligao de
dois ou mais pontos com intervalos no superiores a dois meses.
Intervalos maiores devem ser desenhados com linha pontilhada para
chamar a ateno.
As consultas para o acompanhamento da criana devem ser tratadas
como um momento importante para a coleta de medidas antropomtricas
e orientao da me sobre os cuidados bsicos indispensveis sade
de seu filho. A seguir so enumeradas algumas atividades bsicas que
devem ser realizadas em todas as consultas de rotina:
Se a criana est pesar a criana e registrar o peso no Carto da Criana que fica em
crescendo e se posse da me ou responsvel e tambm no Pronturio. Sempre que
desenvolvendo bem, o possvel medir tambm a estatura;
profissional de sade deve verificar e orientar quanto ao calendrio de vacinao, cuidados
parabenizar os pais. Caso gerais e higiene;
contrrio, deve-se explicar
acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e psquico da
aos pais os riscos de
criana;
sade que a criana corre,
e orient-los para a se houver intercorrncias patolgicas ou eventos de sade impor-
promoo do crescimento tantes ocorridos com a criana, anotar no Carto da Criana (no
espao destinado para tal finalidade);
e desenvolvimento.
estimular o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de vida.
Orientar a alimentao complementar apropriada aps os 6 meses;
verificar e estimular a atividade fsica regular, principalmente para
crianas acima de 4 anos.
Cada uma das condies de crescimento observadas requer uma

conduta especfica, conforme o quadro a seguir:
Condutas recomendadas para algumas situaes

de crescimento da criana com at 6 anos de idade
Posio Inclinao Condio do
do peso da curva crescimento Conduta
Verificar a existncia de erros alimentares, orientar a me

para uma alimentao mais adequada de acordo com as
normas para alimentao da criana sadia, excetuando-
se bebs em aleitamento materno exclusivo. Dietas com
restrio calrica s so recomendadas para crianas a
Alerta: risco partir dos 4 anos com peso/altura > P 97.
> P 97 Ascendente de sobrepeso
Orientar a me sobre vacinao, cuidados gerais, higiene
e obesidade e estimulao de acordo com a idade da criana.
Verificar e estimular a atividade fsica regular,
principalmente crianas acima de 4 anos.
Marcar retorno para 30 dias.
Parabenizar a me sobre o crescimento satisfatrio da

Entre criana.
P 97 Ascendente Satisfatrio
Marcar retorno de acordo com o calendrio mnimo de
e P 10
consultas.
Investigar possveis intercorrcias que possam justificar

Entre Horizontal a diminuo da velocidade do crescimento e registr-
las no Carto.
P 97 ou Alerta
e P 10 descendente Tratar as intercorrncias presentes.
Investigar possveis causas com ateno especial para o

Entre desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas
de cuidado com a criana e afeto, informar a me.
P 10 Ascendente Alerta
eP3 Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto.
Investigar possveis causas com ateno especial para

o desmame, alimentao, intercorrncias infecciosas,
cuidados com a criana, afeto, higiene e informar a me.
Entre Horizontal Insatisfatrio: Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto.
P 10 ou classificar como Orientar a me sobre alimentao especial visando ao
eP3 descendente risco nutricional ganho de peso.
Encaminhar para o servio social, se disponvel.
Realizar nova consulta em intervalo mximo de 15 dias.
Para crianas menores de 2 anos:

Orientar a me sobre a alimentao complementar
adequada para a idade.
Retornar no intervalo mximo de 15 dias.
Se a criana no ganhar peso, referir para servios de
recuperao nutricional ou tratar como peso muito
baixo.
Entre Ascendente, Para crianas maiores de 2 anos:
P3 horizontal Investigar possveis causas com ateno especial para
Peso baixo
e ou o desmame, alimentao, intercorrncias infecciosas,
P 0,1 descendente cuidados com a criana, afeto, higiene e informar a me.
Tratar intercorrncias clnicas.
Encaminhar a criana para medir altura, se peso/altura
for < P 3, tratar como peso muito baixo ou encaminhar
para servio de maior complexidade de cada localidade
ou servios de referncia.
Encaminhar para o servio social, se disponvel.
Realizar nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.
Investigar possveis causas com ateno especial para

o desmame, alimentao, intercorrncias infecciosas,
cuidados com a criana, afeto, higiene e informar a me.
Tratar intercorrncias clnicas.
Abaixo de Encaminhar para servios de maior complexidade de
P 0,1 sem Ascendente, cada localidade ou servios de referncia.
presena horizontal Peso Encaminhar para o servio social, se disponvel.
de sinais ou muito baixo
Ensinar a me a preparar e oferecer criana uma dieta
clnicos de descendente hipercalrica e hiperproteica (Anexo 8).
desnutrio
Tratar a desnutrio em casa (Anexo 8) ou encaminhar
unidade de maior complexidade de cada localidade
ou para servios de referncia.
Realizar nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.
< P 0,13
Formas clnicas
com
de desnutrio
presena Ascendente,
proteico-calrica:
de sinais horizontal Referir imediatamente para servios de maior
marasmo,
clnicos ou complexidade ou servios de referncia.
Kwashiorkor ou
de formas descendente
formas mistas
graves de
(anexo 9)
desnutrio
Aes no nvel da mdia complexidade
Os demais ndices a seguir so de uso recomendado para os servi-

os que apresentem condies e pessoal treinado para us-los e
interpret-los, como complementao avaliao antropomtrica da
criana (ver anexo 1).
Indicadores antropomtricos complementares

Estatura/idade
O ndice estatura para a idade pode ser expresso na forma de
percentil. Por exemplo: uma criana com 12 meses de idade, cujo com-
primento corresponde ao percentil 15 da populao de referncia, tem
comprimento igual ou superior a 15% das crianas da populao de
referncia com igual idade e sexo.
Um ndice antropomtrico passa a ser um indicador das condies
do crescimento quando a ele associado um ponto de corte. Por exem-
plo: estatura para idade < P3. Assim, o percentil 3 o limite abaixo do
qual a criana pode ser considerada com baixa estatura, j que 3% das
crianas da populao de referncia apresentam estaturas inferiores
esta. Deve ser utilizado para o acompanhamento do crescimento line-
ar da criana e identificao das deficincias de estatura. Pode ainda
ser relacionado ao peso (peso para estatura), tornando-se um ndice
para avaliar desnutrio aguda e sobrepeso.
No caso especfico de dficits de estatura, a causa mais provvel a
associao entre dieta deficiente e ocorrncia de infeces pregressas,
refletindo assim o passado de vida da criana, sobretudo suas condi-
es de alimentao e morbidade. Nesses casos, a histria clnica e
social da criana muito importante e os casos devem ser acompa-
nhados com orientao alimentar e cuidados gerais, objetivando a re-
cuperao total ou parcial desse dficit.
No entanto, dficits muito acentuados, afastado o diagnstico de
desnutrio primria, sobretudo de crianas de famlias de bom pa-
dro socioeconmico devem ser encaminhadas aos especialistas para
afastar diagnsticos de doenas metablicas genticas ou infeces
crnicas que interferem no crescimento linear.
Recomenda-se que os servios de sade realizem esforos no sen-
tido de obter equipamento necessrio e de treinar pessoal para cole-
tar corretamente a medida da altura ou comprimento e interpretar
adequadamente os ndices altura/idade ou comprimento/idade (ver
anexos 2 e 3).
A seguir, a tabela 3 apresenta uma classificao para prevalncia de

baixa estatura em populaes de crianas menores de 5 anos de idade,
proposta pela OMS (ref. 29), que pode ser usada pelos servios que
efetuam anlise de sua populao em complementao a anlise e di-
agnstico de cada criana atendida:
Peso/estatura
A relao entre peso e estatura importante para detectar deficin-

cias recentes de peso (desnutrio aguda) e tambm o ndice reco-
mendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, um ndice de
desnutrio aguda e tambm de sobrepeso. Seus pontos de corte so os
percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutrio). Crianas com peso/estatura
abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de ida-
de, devem ser encaminhadas para programas especficos de recupera-
o nutricional.
Os servios de sade que possuem condies satisfatrias para
medir altura ou comprimento das crianas devem faz-lo, ver anexo
2) principalmente nas crianas menores de 2 anos que apresentarem
baixo peso/idade no Carto da Criana, para diferenciar se o peso bai-
xo decorrente apenas da baixa estatura ou se est associado tam-
bm a baixo peso para a idade.
A prevalncia de dficit de peso para estatura em nosso meio
baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, importante verificar tam-
bm a magnitude da prevalncia do dficit de estatura para idade. Pode
ser que a relao peso/estatura seja satisfatria devido a baixa estatu-
ra para idade. Assim sendo, o que ocorre uma adequao do peso
para uma estatura que deficiente. Portanto, a ausncia de dficit de
peso/estatura isoladamente no deve ser interpretada, imediatamen-
te, como ausncia de dficit nutricional.
Nos anexos 6 e 7, encontram-se as curvas de estatura/idade e peso/
estatura para crianas menores de 7 anos.
Permetro ceflico
Importante varivel para avaliar crescimento da cabea/crebro de
crianas nos dois primeiros anos de vida. Alm desta idade, o perme-
tro da cabea cresce to lentamente que sua medida no reflete alte-
raes no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, importante con-
siderar que a avaliao do desenvolvimento mais sensvel e detecta
mais precocemente essas alteraes.
O permetro adequado expresso na forma de uma faixa de nor-
malidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de per-
metro ceflico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao
referencial do NCHS.
No caso desse ndice estar fora da faixa considerada de normalida-
de, a criana deve ser encaminhada para um especialista ou equipe
multiprofissional, para afastar diagnstico de microcefalia ou de
macrocefalia.
Permetro braquial
O permetro braquial no se presta para o acompanhamento do

crescimento infantil, uma vez que alteraes neste parmetro so len-
tas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo til apenas
para a triagem de provveis casos de desnutrio (entre os seis meses
e cinco anos de idade o permetro braquial varia pouco (Ref. 10).
necessrio um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a con-
fiabilidade desejada.
Orientaes para as deficincias identificadas

No caso desses ndices estarem fora da faixa considerada de nor-
malidade, as crianas devem ser encaminhadas a um profissional ca-
pacitado em distrbios do crescimento, para avaliao detalhada e
orientao mais especfica.
No caso especfico de dficits de estatura, provvel que a causa seja

dieta deficiente em quantidade e/ou qualidade e histria de infeces de
repetio no passado ou ainda persistente no presente. Nesses casos, a
histria clnica e social da criana muito importante e os casos devem
ser acompanhados com orientao alimentar e cuidados gerais,
objetivando a recuperao total ou parcial deste dficit.
No entanto, dficits muito acentuados, sobretudo em crianas

de famlias de boa condio socioeconmica devem ser encaminhadas
aos especialistas para afastar diagnsticos de doenas metablicas ge-
nticas ou infeces crnicas que interferem no crescimento.
Referncias bibliogrficas
1. BARROS, F.C.; VAUGAHAN, J.P.; VICTORA, C.G. Crescimento e
desnutrio. In: Epidemiologia da desigualdade. So Paulo: HUCITEC,
1988, p. 95-116.
2. BARROS, F.C.; TOMASI, E.; VICTORA, C.G. As mes e suas gestaes:
comparao de duas coortes de base populacional no Sul do Brasil.
Cadernos de Sade Pblica, vol 12, Supl. 1, p. 21-25, 1996.
3. BEATON, G.H.; BENGOA, J.M. (Eds). Nutrition in preventive
medicine. Geneva: World Health Organization, 1976.
4. BEATON, G. et al Apropriate uses of Anthropometric Indices in Children:
a report based on ACC/SCN Workshop. Written and edited by G. Beaton, A
Kelly, J. Kevan, R. Martorell and J. Mason. [S.I.: s.n.], dec. 1990.
5. BEMFAM, IBGE, MS. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade,
1996. Rio de Janeiro: [s.n.], 1997.
6. BENCIO, M.H.D.A.; GOUVEIA, N.C.; MONTEIRO, C.A. Secular growth
trends in Brazil over three decades. Annals of Human Biology, V. 21,
n. 4, p.381-390, 1994.
7. BRASIL. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, PACS. Aes
Bsicas de Sade e Desenvolvimento da Criana. [S.I.: s.n;], 1994.
8. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia Pr-natal: Manual Tcnico, 3
edio, Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, 2000.
9. BRASIL. Ministrio da Sade. Mdulo 1: Carto da Criana: Instrutivo.
Braslia: Ministrio da Sade, 1994.
10. BURGESS, H.J.L.; BURGESS, A.P. A modified standard for mid-upper-
arm circumference in young children. Journal of Tropical Pediatrics,
n. 15, p.189-192, 1969.
11. CHAVEZ, R. et al. Mortality in second and third degree malnutrition.
J TropPed, n. 2, p.77-83, 1956.
12. CLAP; OPAS; OMS. Material de apoio a promoo, proteo e vigilncia
da sade da criana. Publicao Cientfica CLAP, Montivideu, Uruguai,
n. 1304.01, 1995.
13. DOUEK, P.C.; LEONE,C. Estado nutricional de lactentes: comparao
de trs classificaes antropomtricas. J Pediat (Rio), v. 71, n. 3, p.139-
144, 1995.
14. FIOCRUZ; MS. Pesando e medindo em uma unidade de Sade.
Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio, regio sudeste, Rio de
Janeiro: ENSP, 1997.
15. GIBSON, R.S. Anthropometric assessment of growth. In: Principles of
nutritional assessment. Oxford University Press, p. 163-186, 1990.
16. BRASIL. Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana de Sade.

Dez passos para uma alimentao saudvel, Guia alimentar para
crianas menores de 2 anos. Braslia, 2002.
17. HABICHT, J.P. et al. Height and weight standards for preschool children.
How relevant are ethnics differences in growth potencial? Lancet, n. 1,
p. 661-4, 1974.
18. IBGE. Perfil Estatstico de crianas e mes no Brasil; aspectos
nutricionais. 1974-1975. [S.I.: s.n.], [1976].
19. INAN. Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN): Perfil
de Crescimento da Populao Brasileira de 0 a 25 anos. Braslia:
Ministrio da Sade, INAN, 1990.
20. LOWREY, G.H.- Growth and Development of Children. 7 edio,
Chicago, Londoncac: Year Book Medical publishers, 1978.
21. MONTEIRO, C. A. Critrios Antropomtricos no Diagnstico da
Desnutrio em Programas de Assistncia Criana. Revista Sade
Pblica, v. 18, n. 3, p. 209-17, jun. 1984.
22. MPAS, UNICEF. Manual para avaliao antropomtrica do estado
nutricional de crianas at 7 anos de idade. Braslia: MPAS, UNICEF, 1983.
23. NCHS- Growth Curves for Children, birth-18 years. Dept. of Health,
Education and Welfare Publication n (PHS) 78-1650. Washington, D.C.:
National Center for Health Statistics, 1977.
24. OLIVEIRA, D.C. Representao Social: praxis e conhecimento sobre
o desenvolvimento da criana. Braslia: OPAS/OMS, out. 1991.
25. OPAS/OMS Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin
materno-infantil. Washington, D.C.: OPAS, 1986.
26. POST, C.L.A; VICTORA, C.G. Low prevalence of weight for height/length
deficits in Brazilian children is related to body proportions. The Journal
of Nutrition, v. 131, p.1290-1296, 2001.
27. SMITH,DW. Growth and its Disordens. [S.I.]: WB Saunders Company,
1977.
28. TANNER, J.M. Growth e Development. 2 edio de Frank Falkner
and Tanner. Ney York, London: J.M. Editora Plenum Press, v. 2, 1960.
29. TANNER, J.M. Foetus into Man: Physical Growth from Conception
to Maturity. London: Open Books, 1978.
30. WATERLOW, J.C. Classification and Definition of Protein - Calorie
Malnutrition. British Medical Journal, V.3, P. 566-569, 1972.
31. WHO, Physical Status: the use and interpretation of
anthropometry. Geneva: Report of a WHO Expert Committee, 1995.
(WHO Technical Report Series, 854).
ANEXOS
ANEXO 1
Metodologia de avaliao do crescimento
Medidas corporais, ndices
e indicadores de crescimento
Para o acompanhamento e avaliao do crescimento necessrio a
tomada de medidas do tamanho do corpo, ou seja, medidas
antropomtricas.
As medidas antropomtricas bsicas so o peso, a estatura

(comprimento ou altura), o permetro ceflico e permetro
braquial. evidente que o conhecimento isolado dessas medidas no
tem significado, e por isso, estas devem ser relacionadas idade, sexo
ou outra varivel antropomtrica (ndices antropomtricos). A com-
binao dessas variveis permite a construo de ndices
antropomtricos como: estatura para a idade, peso para a idade,
peso para a estatura, permetro ceflico para a idade e perme-
tro braquial para a idade. A comparao desses ndices entre as
crianas em estudo e uma populao de referncia1 permite descrever
se a condio antropomtrica da criana individualmente, ou do gru-
po de crianas, apresenta crescimento satisfatrio.
A partir dos ndices antropomtricos so construdos indicado-

res, definindo-se nveis de corte que permitam situar a criana dentro
de uma faixa aceita como normal, de acordo com a referncia de cres-
cimento utilizada.
Portanto, avaliar o crescimento implica:

1. As referncias so 1) coletar medidas antropomtricas com metodologia padronizada;
construdas a partir de
medidas de crianas
2) relacionar essas medidas com sexo, idade ou outra varivel da
saudveis que vivem sob
condies socioeconmicas criana (ndices), comparando-as com os valores de referncia;
que lhes permitam
desenvolver seu potencial 3) verificar se os valores encontrados esto dentro dos limites (pon-
gentico de crescimento. tos de corte) estabelecidos como normais.
Peso/Idade
ANEXO
A variao do peso, com relao idade da criana, muito mais rpi-

da do que da estatura e reflete, quase que imediatamente, qualquer dete-
riorao ou melhora do estado de sade, mesmo em processos agudos.
Num prazo de poucos dias, podem ser observadas alteraes importan-
tes no peso, cuja medio mais fcil e mais precisa que estatura.
Trata-se de um ndice de fcil aferio por profissional de sade
bem treinado, constituindo-se numa tcnica no invasiva e cultural-
mente bem aceita pelas mes. Tais caractersticas tornam esse ndice
muito adequado para o acompanhamento do crescimento e do estado
de sade e nutrio da criana. Por essas vantagens, o ndice peso/
idade priorizado para o acompanhamento do crescimento no nvel
da ateno bsica de sade.
Estatura/Idade
O ganho de estatura um bom parmetro para a avaliao do cresci-

mento da criana por ser cumulativo, progressivo e no sofrer regresses.
Apesar de medir cumulativamente o crescimento, o ganho de esta-
tura relativamente lento o que faz com que custe a refletir proble-
mas agudos de sade e nutrio da criana. Ademais, a medio pode
ser difcil e requer muito cuidado, sobretudo em lactentes e crianas
pequenas. Imprecises de poucos milmetros para mais, por exemplo,
podem mascarar problemas no crescimento entre duas medies pr-
ximas. Por isso o ndice estatura/idade recomendado para ser usado
em adio ao peso/idade, sempre que os servios tenham condies
para coletar a medida de estatura com pessoal treinado para tal.
Peso/Estatura
Este ndice reflete o peso corporal em relao estatura e, portan-

to, no requer a informao da idade. Muito valorizado no passado
tem ainda aplicao na clnica peditrica, na avaliao e seguimento
individual de casos de desnutrio aguda e de peso excessivo.
Permetro ceflico/Idade
A medio do permetro da cabea importante para avaliar o ta-

manho da cabea e do crebro. Sua importncia na infncia est rela-
cionada ao volume intracraniano, permitindo uma avaliao do cresci-
mento do crebro. O acompanhamento do permetro craniano deve
ser feito, prioritariamente, nas crianas de 0 a 24 meses, perodo de
maior crescimento ps-natal da cabea e crebro. uma medida que
apresenta pequena faixa de variao para qualquer grupo etrio, com
ANEXO
um desvio padro que permanece pequeno e aproximadamente cons-
tante para todo o perodo de crescimento. No h quase variao raci-
al, populacional ou de fatores geogrficos. Embora haja uma pequena
diferena entre os sexos (maior no sexo masculino) a diferena no
excede 1 cm para a mdia em qualquer idade. (Ver tabela no Anexo 4).
Permetro braquial
Em situaes excepcionais, quando a coleta de peso e estatura

dificultada como em situaes de emergncia, em atividades de tria-
gem, em inquritos populacionais, em campanhas de vacinao, entre
outras, a medio do permetro braquial pode ser utilizada como um
ndice alternativo do estado nutricional da criana de at 24 meses.
Baixos valores de circunferncia braquial, nesta faixa etria, so bons
preditores de desnutrio. A principal vantagem operacional da medi-
da a portabilidade da fita braquial. Esta medida s til para triagem
de provveis casos de desnutrio, uma vez que sua variabilidade
pequena. No se presta para o acompanhamento do crescimento
infantil uma vez que alteraes neste parmetro so lentas, variando
muito pouco com o aumento da idade, prestando-se apenas para a
triagem de provveis casos de desnutrio. necessrio um treina-
mento cuidadoso para que as medidas tenham a acurcia desejada.
Curva de Crescimento de Referncia

Tendo em vista a grande influncia do ambiente no crescimento, o
padro ideal para comparao seria aquele obtido de populaes que
tivessem a maior probabilidade de estar crescendo plenamente de
acordo com o seu potencial. Este o caso das populaes das reas
mais desenvolvidas do mundo ou dos grupos de maior renda dos
vrios pases.
Acreditava-se, primeiramente, que populaes asiticas e de raa

negra fossem mais baixas que populaes de raa branca devido a ca-
ractersticas genticas. Contudo, estudos com filhos de imigrantes ja-
poneses nos Estados Unidos, imigrantes indianos na Inglaterra e afri-
canos para a Europa e Estados Unidos, mostraram que em condies
ambientais semelhantes, e melhores do que aquelas de seus antepas-
sados, esses indivduos cresciam dentro da faixa de normalidade espe-
rada para a raa branca.
Considera-se como Padro de Crescimento de uma populao

aquele construido, segundo a metodologia definida pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), com amostragem representativa de indiv-
duos saudveis da referida populao. Quando se utiliza um conjunto de

ANEXO
dados construdo com indivduos de outra populao se diz que um

Referencial. A OMS adotou como referncia internacional, o padro
construdo pelo National Center of Health Statistics NCHS (1977/1978).
Considerando que a recomendao atual para a alimentao de crian-

as nos seis primeiros meses de vida o aleitamento materno exclusivo, a
Organizao Mundial da Sade (OMS) vem desenvolvendo estudos
em seis regies do mundo para a construo de uma nova referncia
internacional de crescimento. As crianas includas nesses estudos
devem seguir as recomendaes da OMS quanto ao aleitamento ma-
terno e introduo adequada de alimentos, entre outras exigncias.
At que essas novas curvas de crescimento da OMS estejam

disponveis para uso nos servios de sade, as referncias para
peso/idade, estatura/idade e peso/estatura recomendadas at o
presente pelo Ministrio da Sade para o acompanhamento do cres-
cimento das crianas brasileiras so aquelas do NCHS (1977/1978),
atualmente apresentadas no Carto da Criana (anexos 5 e 6).
Pontos de corte da referncia

Existem diferentes maneiras de se representar os pontos de corte
dos ndices antropomtricos: por meio de percentis, de escores Z e de
outras formas de classificao.
Percentis
A variabilidade do crescimento entre indivduos saudveis pode ser

expressa atravs da seguinte lgica.
Alinhamos por ordem crescente de estatura, 100 meninas sadias

de mesma idade e de condies socioeconmicas adequadas ao cres-
cimento pleno, escolhidas ao acaso. A medida da estatura de cada
menina representa 1% do total (ou um centil).
Tomando-se o valor da estatura da terceira menina da fila, teremos

3% das meninas estudadas com estatura igual ou inferior quela me-
dida. Denominamos a estatura da menina nmero 3 como percentil 3
de estatura para aquela idade especfica.
A mesma lgica utilizada para a definio de outros percentis

(10, 50, 97, etc.) de estatura para idade, bem como dos percentis de
outras medidas antropomtricas, como o peso para a idade, o per-
metro ceflico para a idade, etc.
O percentil 50 o ponto central (mediana) da srie de estaturas
ANEXO
crescentes, estando metade das crianas acima e a outra metade abai-
xo desse ponto. A estatura correspondente ao percentil 50 numa po-
pulao saudvel com crescimento adequado tambm o valor mais
freqente observado nessa populao. Considera-se como valores acei-
tveis para uma populao aqueles compreendidos entre os percentis
3 e 97, que correspondem a 94% da populao estimada, refletindo a
variabilidade do pontencial gentico entre indivduos saudveis. O
mesmo raciocnio para estatura se aplica ao peso.
A anlise dos Escore Z

parmetros
antropomtricos de Mais recentemente usa-se a terminologia de escore Z para repre-
uma criana deve ser sentar a variabilidade de um determinado parmetro entre os indiv-
feita levando-se em duos. O escore Z representa a distncia, medida em unidades de des-
conta a variabilidade vio padro, que os vrios valores daquele parmetro podem assumir
individual em uma na populao em relao ao valor mdio que a mesma apresenta.
populao saudvel.
O escore Z de um parmetro individual, qualquer que seja: peso,
Isso faz com que o
estatura, permetro ceflico, etc. a relao da diferena entre o
melhor critrio para a
valor medido naquele indivduo e o valor mdio da populao de
normalidade seja um
referncia, dividida pelo desvio padro da mesma populao, re-
intervalo de valores presentado pela frmula:
situados entre os
percentis 3 e 97 da
referncia, e no
apenas um valor Escore z = (valor observado para o indivduo) (valor da mdia do referencial2)
mdio especfico. desvio padro do referencial3
Um escore Z positivo significa que o valor da medida do indivduo

maior do que a mdia da populao de referncia, enquanto que um
escore Z negativo corresponde a um valor menor que a mdia. No
caso especfico da antropometria, o escore Z representa o desvio do
valor da mdia de um indivduo (exemplo: seu peso ou sua estatura),
em relao ao valor da mdia da populao de referncia, dividido pelo
desvio padro dessa populao.
Como exemplo, se para meninos de 7 anos a altura mdia de

121,7 cm e o desvio padro da medida de 5 cm, um menino que
tenha uma altura de 124 cm ter um escore Z de 0,46 de altura para a
2 e 3 / O valor da mdia
idade, conforme se verifica pelo clculo abaixo:
assim como do desvio
padro so aqueles de
referncia para o mesmo Escore z = 124 121,7 = 0,46
grupo de idade e sexo. 5
A figura a seguir representa a correspondncia entre percentil (p) e

ANEXO
escore Z, para os principais pontos de corte habitualmente utilizados

na definio de risco, tendo por base a distribuio normal (ou curva
de Gauss), a qual se aplica para a maioria dos parmetros
antropomtricos utilizados no acompanhamento do crescimento.
Observao
Por definio o percentil corresponde proporo da rea total sob a

curva de Gauss que se situa esquerda do ponto que ele delimita, o
que, no caso da distribuio de indivduos por algum de seus parme-
tros (peso, estatura, etc.), define a porcentagem de indivduos situados
abaixo daquele ponto. Por exemplo: esquerda do percentil 3 (escore Z
= -1,881) situa-se 3% da rea total sob a curva, ou dito de outra forma,
se a curva representar a distribuio, por ordem crescente de estatura,
de um conjunto de indivduos de mesma idade e sexo, significa que
apenas 3% dos indivduos normais tero uma estatura inferior aquela
correspondente ao P 3. No caso da estatura de um indivduo corresponder
a P 90 (escore Z = 1,282), isso significar que 90% dos indivduos de
mesmo sexo e idade tm estatura menor que a dele. Numa distribuio
normal, a mdia e a mediana (P 50) da distribuio tm o mesmo valor.
ANEXO
Outras classificaes
Entre as outras possibilidades de classificao da variabilidade do

normal, a mais utilizada a da proporcionalidade em relao media-
na, expressa sob a forma de porcentagem da mesma.
Desvio percentual em relao mediana
a relao entre o valor de uma medida (peso ou estatura) indivi-

dual e o valor da mediana na populao de referncia expressa em
percentagem. Chama-se tambm adequao percentual (ou AD%).
AD% = valor individual (peso/altura) X 100

valor da mediana na referncia
As primeiras classificaes de estado nutricional da criana baseadas

em parmetros antropomtricos utilizavam como critrio de corte, para
definir o limite de normalidade, uma porcentagem do valor esperado,
definida arbitrariamente. Nessas classificaes o valor esperado para
aquele parmetro era sempre definido como o valor mdio ou, conforme
o referencial, mediano para uma criana de mesmo sexo e idade.
A classificao de Gmez (para crianas menores de 5 anos) a

mais antiga e, a partir da dcada de 50, disseminou-se pela Amrica
Latina e definia os seguintes pontos de corte para a relao de peso
para a idade:
no desnutrido: peso para idade superior a 90% do esperado4;

desnutrido de primeiro grau: 76 a 90% de adequao de peso
4. O peso esperado era o para a idade;
peso mdio da referncia
para uma criana de desnutrido de segundo grau: 61 a 75% de adequao de peso
mesmo sexo e idade. para a idade;
desnutrido de terceiro grau: 60% ou menos de adequao de

ANEXO
peso para idade.
Embora muito utilizada, originalmente, Gmez havia proposto como

forma de avaliao de risco de morbimortalidade de lactentes e no
como uma ferramenta para diagnstico nutricional a ser aplicada de
forma indiscriminada (Ref. 11).
Na dcada de 70, Waterlow props uma classificao de estado

nutricional que utilizava dois parmetros antropomtricos: como
primeiro ponto considerava a porcentagem de adequao de esta-
tura para a idade da criana, definindo como limite inferior de ade-
quao (ponto de corte) 96% do valor esperado para mesmo sexo e
idade, e em seguida o peso para a estatura fixando como ponto de
corte 90% do esperado. Dessa maneira, sua classificao original-
mente era:
no desnutrido: criana com estatura para idade superior a 95% e

peso para estatura acima de 90% dos valores esperados;
wasted (emaciado, emagrecido, desnutrio aguda ou recen-

te): criana com estatura para idade acima de 95% e peso para
estatura abaixo de 90% dos valores esperados;
stunted (retardo de crescimento, estatura baixa, desnutrio

pregressa, nanismo nutricional): criana com estatura para ida-
de inferior a 95% e peso para estatura acima de 90% do valor espe-
rado;
stunted and wasted (estatura baixa e emagrecimento, desnu-

trio crnica ainda ativa): criana com estatura para idade infe-
rior a 95% e peso para estatura abaixo de 90% do valor esperado
(Ref. 31).
Apesar de ter sido bastante utilizada, a classificao original, discri-

minando o tipo de desnutrio que a criana apresentava, e no sua
intensidade, buscava definir prioridades de interveno. Anos depois, o
autor proporia modificaes visando a incorporar a intensidade do agra-
vo nutricional na mesma, mas isso tornou a classificao mais comple-
xa e de difcil utilizao na rotina dos servios bsicos de sade.
Outros autores, como Jelliffe, Seoane e Latham, Mc Laren, Ariza Ma-

cias, etc., propuseram classificaes baseadas em diferentes porcenta-
gens de adequao, associadas ou no a sinais clnicos e/ou laboratoriais,
porm sem maiores repercusses na prtica peditrica (Ref. 3).
Entretanto, apesar de ser utilizada por diversos autores para definir
ANEXO
classificaes de estado nutricional, a principal desvantagem desse tipo
de ponto de corte porcentagem da mediana decorre do fato de que
a mesma no tem, para as diferentes idades e sexos, uma correspon-
dncia constante com a distribuio de escore Z ou de percentis. Por
exemplo, dependendo da idade da criana, 80% da mdia do peso/
idade pode estar acima ou abaixo de -2 escores Z. De maneira oposta,
conforme o sexo e a idade considerados, um ponto de corte corres-
pondente a aproximadamente -2 escores Z, resultaria numa ponte de
corte para baixa estatura de 90% da mediana, enquanto para baixo
peso seria de 80% da mediana, o que certamente dificultaria, na prti-
ca do dia a dia, a interpretao dos valores observados.
Alm disso, a proposta de pontos de corte como um percentual da

mdia ou da mediana diferentes para as diversas classificaes e ndi-
ces antropomtricos, tornam-se difceis as comparaes quando m-
todos de classificao diferentes so utilizados, alm de no se presta-
rem para efetuar o acompanhamento do processo de crescimento ao
longo do tempo (Ref. 13).
ANEXO 2
ANEXO
Padronizao e controle de qualidade

de medidas antropomtricas
A utilizao de qualquer medida antropomtrica s se justifica quan-

do os valores obtidos apresentam satisfatria confiabilidade. Para que
isso ocorra, fundamental que se tenha alguns cuidados bsicos para
minimizar os erros, j que a ausncia total de erro uma meta inatin-
gvel. Assim, importante utilizar tcnica correta para a coleta da
medida, os instrumentos devem ser de boa qualidade e ter manuten-
o e calibrao sempre que necessrias e, finalmente, assegurar-se
de que a criana a ser medida esteja na posio correta para a realiza-
o da leitura. indispensvel que o antropometrista seja treinado
para a coleta de cada uma das medidas. Para definir o momento em
que o antropometrista est apto para iniciar seu trabalho, deve-se fa-
zer uma avaliao dos erros que ainda ocorrem, atravs de uma tcni-
ca chamada de Padronizao.
1. Padronizao1
A padronizao uma tcnica que permite detectar os erros de

medio corrigveis e avaliar em que momento os antropometristas
esto suficientemente treinados para a coleta das medidas. Ela permi-
te que cada profissional analise a qualidade de sua prpria medio,
aprendendo assim a valorizar a importncia de que essa seja realizada
de forma cuidadosa. Por outro lado, possibilita que o supervisor averi-
ge quais so as principais caractersticas de erros nos procedimentos
realizados por cada antropometrista e o que dever ser enfatizado e/
ou corrigido para garantir a obteno de medidas precisas e exatas.
Medida precisa aquela em que o antropometrista consegue ob-

ter o mesmo valor da medida em uma mesma pessoa, em duas medi-
es diferentes. A comparao entre as duas medidas permite deter-
minar a preciso de cada antropometrista. tambm denominada de
repetitibilidade.
Medida exata aquela em que o antropometrista consegue obter

1. HABICHT J.P. Estandarizacin
o verdadeiro valor da medida. Considera-se como verdadeiro valor aque-
de metodos epidemiolgicos
le obtido por algum com prtica na tomada de uma medida especfi- cuantivativos sobre el terreno.
ca. Assim, algum que um expert em medir altura, no necessaria- Bol. Oficina San. Panamericana.
mente expert em medir permetro braquial ou ceflico, por exemplo, o 1974:375-384.
expert, para os objetivos da padronizao passa a ser o padro ouro,
ANEXO
ou seja, aquela pessoa que melhor sabe coletar aquela medida espe-
cfica. Assim sendo, obtm-se exatido na tomada da medida por um
antropmetrista quando o valor de sua medio coincide ou aproxima-
se satisfatoriamente da medida obtida pelo padro ouro na mesma
criana.
A tcnica de padronizao mais difundida a de JP. Habitch, que

tem como objetivo determinar quo prximos de um padro ouro
encontram-se as medidas tomadas por um antropometrista que est
sendo avaliado, quais so os erros praticados e como corrig-los. Para
exemplificar, apresenta-se no quadro 1, um exerccio de medies de
altura para crianas de 4 anos.
Na padronizao, freqentemente so utilizados dez crianas ou

adultos, a quem cada antropometrista deve medir duas vezes. As co-
lunas a e b, do quadro 1, expe os resultados das duas medies.
QUADRO 1
Dados de um teste de padronizao de medies
de altura em pr-escolares (expressos em milmetros)
Antropometristas
Criana n
Supervisor ou
padro-ouro
U V W X Y Z
A B a b a B A b a b a b a b
1 828 822 819 826 841 834 833 828 838 825 842 837 836 819
2 838 846 846 846 842 854 849 856 850 856 861 854 860 845
3 860 856 863 861 856 865 875 853 882 872 862 858 873 860
4 862 860 862 850 866 855 854 864 856 869 875 865 874 854
5 820 820 825 823 827 826 826 822 836 828 826 827 818 827
6 856 854 857 862 855 860 856 864 862 873 864 860 858 856
7 823 824 824 825 826 824 827 826 832 825 820 835 818 827
8 876 876 880 875 877 875 873 878 879 887 884 882 876 874
9 801 806 810 804 811 810 809 808 811 800 820 815 800 797
10 853 865 858 852 859 860 857 860 856 856 866 870 852 856
A = primeira medio do supervisor \ B = Segunda medio do supervisor

a = primeira medida de cada antropometrista \ b = segunda medida de cada antropometrista
Procedimentos de padronizao
ANEXO
1. O supervisor entrega 2 vias

do formulrio de padronizao
para cada antropometrista, con-
forme o modelo ao lado.
2. Cada antropometrista
mede a criana que est partici-
pando do treinamento e anota o
valor da medida na 1 via do for-
mulrio. Todas as dez crianas
devem ser medidas uma vez.
3. O supervisor recolhe a 1
via do formulrio. O antropome-
trista no deve memorizar o re-
sultado da primeira medio.
4. Cada antropometrista deve repetir a medio das crianas e ano-
tar os valores observados na 2 via do formulrio.
5. Para calcular a preciso e a exatido, cada antropometrista de-
ver preencher o Quadro 2. Observe que no exemplo, apresentam-se
os resultados das medies do antropometrista y, realizadas em um
grupo de dez crianas.
QUADRO 2
Exerccio para Clculo de Preciso e Exatido
da medida de altura (mm) Antropometrista: Y do quadro 1
Criana Antropometrista Preciso Antropometrista Supervisor Exatido

Medio (mm) Medio (mm)
N
1 2 (1-2) (1-2) 2
(1+2) 1 2 (6+7) (5-8) (5-8) 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 842 837 +5 25 1.679 828 822 1.650 +29 841
2 861 854 +7 49 1.715 838 846 1.684 +31 961
3 862 858 +4 16 1.720 860 856 1.716 +4 16
4 875 865 +10 100 1.740 862 860 1.722 +18 324
5 826 827 -1 1 1.653 820 820 1.640 +13 169
6 864 860 +4 16 1.724 856 854 1.710 +14 196
7 820 835 - 15 225 1.655 823 824 1.647 +8 64
8 884 882 +2 4 1.766 876 876 1.752 +14 196
9 820 815 +5 5 1.635 801 806 1.607 +28 784
10 866 870 -4 16 1.736 853 865 1.718 +18 324
TOTAL + 7/10 477 + 10/10 3.875
Para o preenchimento do Quadro 2, deve-se adotar os se-
ANEXO
guintes procedimentos:
a) Copiar as duas medies de estatura do antropometrista Y nas co-

lunas 1 e 2 e as duas medies do supervisor, realizados previa-
mente por ele, nas colunas 6 e 7.
b) Calcular a diferena entre as duas medies do antropometrista e

anotar o resultado com seu sinal apropriado (+ ou -), na coluna 3.
Esse valor dever ser elevado ao quadrado e anotado na coluna 4.
O somatrio dos valores obtidos na coluna 4, ser a PRECISO do

antropometrista Y.
c) Somar as duas medies realizadas pelo antropometrista e anotar

na coluna 5.
d) Somar as duas medies realizadas pelo supervisor e anotar na co-

luna 8.
e) Calcular a diferena entre o resultado da coluna 5 e da coluna 8 e

anotar o valor na coluna 9 com o sinal apropriado (+ ou -). Esse
valor dever ser elevado ao quadrado e anotado na coluna 10.
O somatrio dos valores obtidos na coluna 10, ser a EXATIDO

do antropometrista.
f) importante que o supervisor faa o clculo de sua PRECISO,

assim como foi feito pelos antropometristas.
6. Para resumir e melhor comparar os resultados encontrados para

cada antropometrista, dever ser construdo o Quadro 3. Como o
exemplo abaixo:
a) Registrar o total da PRECISO do supervisor na 1 linha. No local

reservado para exatido do supervisor, no ser registrado nenhum
valor; sua medio considerada a exata, o valor verdadeiro.
b) Do quadro CLCULO DA PRECISO E EXATIDO, que dever j estar

preenchido para cada antropometrista, transferir os totais da coluna 4
PRECISO e da coluna 10 EXATIDO, para suas respectivas colunas.
c) Para preencher as colunas SINAL, consultar no mesmo quadro citado no

item anterior, a coluna 3 para a preciso e a coluna 9 para a exatido.
Deve-se construir uma frao cujo denominador igual ao nmero de
sinais positivos (+) e negativos (-) encontrados. Ignorar os valores iguais
a zero. O numerador o nmero de sinais mais freqentes.
QUADRO 3
ANEXO
Resumo dos resultados encontrados na padronizao
Preciso Exatido
Antropometristas Total Sinal Total Sinal Observaes (pelo supervisor)
(col.4) (col.3) (col.10) (col.9)
Supervisor 294 4/8 NA NA A melhor preciso como se esperava.
Antropometrista: U 324 6/9 524 7/10 A preciso e a exatido so satisfatrias.
Valores demasiado altos de 3,8mm.
Antropometrista: V 431 6/10 1195 8/9
Voltar a medir as mesmas crianas sob superviso, com instruo.
Preciso deficiente devido a repetio de uma m medio.
Antropometrista:W 774 5/10 1024 7/10 Exatido quase adequada. Com maior preciso, se espera
que a exatido seja adequada.
Preciso deficiente em todo o procedimento, resultado
demasiado elevado de 7,4 mm, se observou uma atitude
Antropometrista: X 893 5/9 3655 9/10
e ateno deficiente. necessrio falar com
o antropometrista e voltar a padroniz-lo.
Preciso satisfatria. Est fazendo algo errado
sistematicamente; 8,9mm mais alto. Ao repetir as medies,
Antropometrista: Y 457 7/10 3875 10/10
se observou que o antropometrista tentava colocar
a criana na posio correta, fazendo a medio errada.
Preciso e exatido deficientes devido a erro nas primeiras
Antropometrista: Z 1278 7/10 1040 6/10 quatro medies. Depois teve rendimento satisfatrio.
Voltar a medir.
7. Regras gerais para avaliao dos resultados:
a) A preciso do supervisor normalmente ser melhor, pois se supe

sua melhor habilidade tcnica e, portanto, o valor anotado ser o
menor. Idealmente esse deve ser igual a zero tanto para o supervisor,
como para o antropometrista. Na prtica, se considera que uma
preciso adequada quando o valor encontrado pelo antropome-
trista menor do que o dobro do valor do supervisor (tomado arbi-
trariamente). Exemplo: o valor da preciso do supervisor igual a
294, assim a preciso do antropometrista ser satisfatria se for
inferior a 294 x 2 = 588. No caso, teriam resultados satisfatrios
os antropometristas U, V e Y.
b) Como o supervisor considerado exato, para avaliar a exatido

dos antropometristas, compara-se o valor obtido para cada um
com o valor da preciso do supervisor. Na prtica, se considera
que uma exatido adequada se o valor encontrado for igual ou
menor que o triplo do valor da preciso do supervisor (tomado
arbitrariamente). Exemplo: o valor da preciso do supervisor igual
ANEXO
a 294, assim o antropometrista ter uma boa exatido se for igual
ou menor a 294 x 3 = 882. No caso, teria resultado satisfatrio o
antropometrista U.
c) O valor da exatido de cada antropometrista dever ser maior que

o valor da preciso. Caso contrrio, o resultado deve ser examinado
cuidadosamente e repetidas as medies. o caso do antropome-
trista Z.
d) No caso de se encontrar imperfeies na aplicao dos passos

anteriores, devero ser examinados os sinais das diferenas. Esses
podem mostrar se um antropometrista est cometendo um erro
sistemtico ou no. Se ao efetuar dois grupos de medies, 9 en-
tre 10 diferenas possurem o mesmo sinal, existe uma probabili-
dade muito alta deste antropometrista estar cometendo um erro
Na exatido, quando o sistemtico. Esse tipo de erro descoberto quando se est avali-
erro sistemtico ando preciso e exatido.
provvel que o
antropometrista tenha As medies podem apresentar diferenas, quando:
predisposio a comet-
lo. Assim indicado rever o antropometrista utiliza-se de tcnicas de medies diferentes,
as tcnicas de medio por estar cansado ou no ter os cuidados necessrios com o equi-
utilizadas, bem como, pamento;
sugerir maior ateno
durante todo o processo ou por haver uma diferena real na medio, como quando o indiv-
de medio. duo ingere algum alimento entre duas tomadas de peso.
ANEXO 3
ANEXO
Instrumentos e tcnicas
de medio antropomtrica1
Comprimento/altura
Comprimento (crianas de 0 a 23 meses - deitada)
Instrumentos de medio
A medio do comprimento da criana de 0 a 23 me-

ses feita deitada sobre uma mesa antropomtrica ou
com o auxlio de uma rgua antropomtrica sobre uma
superfcie plana.
Procedimento para a medio
1. A criana deve estar descala, despida, sem touca,

protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve
estar solto.
2. Com o auxlio da me, deitar a criana mantendo

seus ombros e cabea apoiados na mesa ou super-
fcie plana. Segurar os tornozelos da criana man-
tendo-se as pernas esticadas.
3. Encostar a cabea da criana na extremidade fixa

da rgua ou mesa antropomtrica. Deslizar a pea
mvel at encostar nos calcanhares, mantendo os
joelhos bem estendidos. Solicitar ajuda da me para manter a cabe-
a da criana na posio correta.
4. Proceder a leitura da medida. A medida correta exige a preciso at

o milmetro, contudo, para evitar erros de medio aconselha-se
aproximar, quando necessrio, para o meio centmetro mais prxi- 1. Elaborado a partir do
mo (exemplo: 70,2cm aproximar para 70,0 cm, 81,8cm, aproximar Manual Pesando e Medindo
para 82,0 cm). Registrar imediatamente. em uma Unidade de Sade,
do Centro Colaborador em
5. Retirar a criana da mesa e orientar a me para vesti-la. Alimentao e Nutrio
Regio Sudeste/ENSP/
FIOCURZ (Ref. 14). A
6. Avaliar a adequao do comprimento na tabela de percentis e in- reproduo das figuras foi
formar a me sobre essa adequao. autorizada pela ENSP.
Altura (crianas de 24 a 72 meses - em p)
ANEXO
Instrumentos de medio:
A medio da altura da criana maior de 2 anos deve ser feita em

p, em balana plataforma com antropmetro ou em antropmetro de
parede.
Procedimento para a medio:
1. A criana deve estar descala, com roupas muito leves ou despida, sem
touca, protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve estar solto.
2. Colocar a criana de p, sem curvar os joelhos, braos ao longo do

corpo com os calcanhares e ombros eretos e olhando para a frente.
3. Deslizar o antropmetro ou haste metlica da balana at encostar

na cabea da criana, com presso suficiente apenas para compri-
mir os cabelos, mantendo-a firme.
4. Proceder a leitura da medida. A medida correta exige a preciso at

o milmetro, contudo, para evitar erros de medio aconselha-se
aproximar, quando necessrio, para o meio centmetro mais prxi-
mo (exemplo: 110,2 cm aproximar para 110,0 cm, 131,8 cm, apro-
ximar para 132,0 cm). Registrar imediatamente.
5. Avaliar a adequao da altura na tabela de percentis e informar a

me sobre essa adequao.
Peso
ANEXO
Crianas de 0 a 23 meses
Instrumentos de medio:
As balanas mais apropriadas para esta faixa etria so as que

possuem divises em, no mnimo, 100g, capacidade total de, no m-
nimo, 25 kg, facilidade de leitura dos pesos e mecanismo de tara. As
balanas portteis so aconselhveis por permitirem a deslocao
para visitas domiciliares, inquritos, pesagens durante campanhas
de vacinas, etc.
Os equipamentos que melhor atendem essas caractersticas
so:
1. balana peditrica, que possuem grande preciso com

divises em 10g mas menor capacidade (16kg) e
portabilidade;
2. balana suspensa de brao com suporte para a

criana;
3. balana suspensa tipo relgio com suporte para a

criana.
Tcnicas de medio:
1. Colocar a balana peditrica em superfcie plana em altura que per-
mita uma boa visualizao da escala, destravar e tarar a balana
antes de toda e qualquer pesagem.
2. As balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em

altura que permita uma boa visualizao da escala, normalmente
na altura dos olhos do profissional de sade, tarar a balana antes
de toda e qualquer pesagem.
3. A criana deve estar descala, despida ou, no caso de frio, com

roupas muito leves, sem touca, protetores ou enfeites de cabea. O
cabelo deve estar solto.
4. Para a balana peditrica:
Com o auxlio da me ou acompanhante, colocar a criana no cen-

tro da balana peditrica, deitada ou sentada.
Movimentar o cursor maior (quilogramas) sobre o suporte apro-
ANEXO
ximando-a do nmero de quilos esperados para a idade. Movi-
mentar o cursor menor (gramas) fazendo o ajuste at o pontei-
ro atingir o equilbrio.
Ler o peso da criana e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
5. Para as balanas suspensas
Com o auxlio da me, colocar a criana no suporte.
Movimentar a pea ao longo do suporte at atingir o equilbrio (balanas

de brao) ou ler o peso diretamente no relgio (balanas tipo relgio).
Ler o peso e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
6. Com o auxlio da me ou acompanhante, retirar a criana da balana.
7. Anotar o peso na curva de crescimento no Carto da Criana e

interpretar a evoluo
8. Informar o peso da criana e a evoluo do crescimento para a me

ou acompanhante.
9. Nos casos de crescimento deficiente ou de desnutrio, proceder

de acordo com as orientaes deste manual.
Crianas de 24 a 72 meses
Instrumentos de medio
Para o caso de crianas de 24 a 60 meses, as balanas

mais apropriadas so as que possuem divises em, no m-
nimo, 100g, facilidade de leitura dos pesos e mecanismo
de tara.
A balana que melhor atende a essas caractersticas a

balana plataforma, utilizada para a pesagem de adultos.
Contudo, a portabilidade tambm uma caracterstica de-
sejvel, o que faz com que as seguintes balanas sejam
recomendadas:
balana suspensa de brao com suporte para a criana;
balana suspensa tipo relgio com suporte para a criana.

Tcnicas de medio:
ANEXO
1. Colocar a balana de plataforma em superfcie plana em altura que

permita uma boa visualizao da escala, destravar e ajustar a tara
da balana antes de toda e qualquer pesagem.
2. As balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em

altura que permita uma boa visualizao da escala, normalmente
na altura dos olhos do profissional de sade, tarar a balana antes
de toda e qualquer pesagem.
3. A criana deve estar descala, com roupas muito leves, sem prote-
tores ou enfeites de cabea. O cabelo deve estar solto.
4. Explicar para a criana o que ser feito e porqu.
5. Para a balana plataforma:
Colocar a criana, em p, no centro da plataforma.
Movimentar o cursor maior (quilogramas) sobre o suporte apro-

ximando-a do nmero de quilos esperados para a idade. Movi-
mentar o cursor menor (gramas) fazendo o ajuste at o ponteiro
atingir o equilbrio.
Ler o peso da criana e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
6. Para as balanas suspensas:
Com o auxlio da me, colocar a criana no suporte.
Movimentar a pea ao longo do suporte at atingir o equilbrio (ba-

lanas de brao) ou ler o peso diretamente no relgio (balanas tipo
relgio).
Ler o peso e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
7. Retirar a criana da balana.
8. Anotar o peso na curva de crescimento do Carto da Criana e

interpretar a evoluo.
9. Informar o peso da criana e a evoluo do crescimento para a me

ou acompanhante.
10. Nos casos de crescimento deficiente ou de desnutrio, proceder

de acordo com as orientaes deste manual.
ANEXO 4
ANEXO
Quadro do permetro ceflico de meninos
e meninas de 0 a 2 anos em centmetros
Idade P 10 P 90 Idade P 10 P 90
(meses) (cm) (cm) (meses) (cm) (cm)
Nascimento 33.0 36.0
1 ms 35.5 39.0 9 meses 43.3 46.3
2 meses 37.5 40.9 10 meses 43.8 46.6
3 meses 38.8 42.1 11 meses 44.4 47.0
4 meses 39.5 43.0 12 meses 45.0 47.5
5 meses 40.8 43.8 15 meses 45.5 48.3
6 meses 41.5 44.5 18 meses 46.0 49.1
7 meses 42.2 45.2 21 meses 46.5 49.8
8 meses 43.0 46.0 24 meses 47.0 50.5
Fonte: NCHS, 1977 (National Center for Health Statisctics)

ANEXO
60
ANEXO 5
Curvas de crescimento Peso/Idade
meninos de 0 a 6 anos NCHS
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 5
Curvas de crescimento Peso/Idade
PARTE 1 Crescimento
meninas de 0 a 6 anos NCHS
ANEXO
61
ANEXO
62
ANEXO 6
Curvas de crescimento Estatura/Idade
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 6
Curvas de crescimento Estatura/Idade
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
63
ANEXO
64
ANEXO 7
Curvas de crescimento Peso/Estatura
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 7
Curvas de crescimento Peso/Estatura
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
65
ANEXO 8
ANEXO
Dietas hipercalricas
e hiperproticas propostas pelo AIDPI
Recomendaes para a alimentao da criana
At 6 meses
Oriente a me a dar o peito sempre que a criana quiser, de dia e de
noite. Explique porque no necessrio dar outra comida ou lqui-
do, nem ch ou gua.
O leite materno j contm tudo que o beb precisa nessa idade, na
quantidade, temperatura e condies de higiene ideais.
Se a criana j estiver recebendo outros alimentos, oriente a me a
dar o peito antes de cada comida at substitui-la totalmente.
6 a 7 meses*
Oriente a me para que continue dando o peito.
J tempo de comear a dar outros alimentos. Oriente a me para
comear a dar, aos poucos, purs e papas de frutas e legumes.
Oriente a me a ir amamentando at dar 3 vezes ao dia.
Observao:
- Sopas e mingaus ralos no sustentam a criana.
8 a 11 meses*
A me deve continuar dando papas e purs acrescentando carne,
frango, peixe ou midos desfiados ou bem picadinhos.
A comida servida aos outros membros da famlia pode ser dada ao
beb, desde que passada na peneira ou amassada com o garfo.
Junte uma colher de ch de leo ou, na falta dele, manteiga ou
margarina.
- D 3 vezes ao dia, se estiver mamando;
- D 5 vezes se j no estiver mais no peito.
Observao:
* S colocar leo extra na
- Oriente a me a separar um prato s para a criana. alimentao para as crianas
que estiverem com peso baixo
- Oriente a me a ajudar a criana a comer. ou ganho insuficiente de peso.
12 a 23 meses
ANEXO
Oriente a me para dar da mesma comida servida famlia, distri-
buda em 5 pores dirias. Juntar uma colher de ch de leo, mar-
garina ou manteiga para a comida ficar mais forte.
Observao:
- Oriente a me para que continue dando o peito sempre que a
criana quiser.
- Oriente a me a separar um prato s para a criana.
- Oriente a me a ajudar a criana a comer.
2 anos ou mais
Oriente a me para seguir com a alinentao da famlia 3 vezes ao
dia reforada com o leo, margarina ou manteiga, e oferea 2 lan-
ches como frutas, biscoitos, pes, aipim cozido, etc.
Mesmo que faa sujeira, ela deve comer sozinha e mexer nos alimentos
de seu prato para aprender. Oriente para que a me fique junto, ajudan-
do a criana para que coma o suficiente e para que deixe a criana ajudar
a preparar os alimentos em tarefas que no sejam perigosas.
Oriente a me para variar a alimentao da criana ao mximo para

formar bons hbitos.
No caso de doena
Oriente a me para que oferea mais o peito se estiver mamando.
Faa as comidas preferidas e d mais vezes ao dia. aumente pelo
menos uma refeio at o final da doena. Limpe o nariz, se estiver
entupido ou escorrendo, dificultando a alimentao.
Orientando a me a tratar o peso muito baixo

Se a criana est com o peso muito baixo, ela vai se fortalecer com
dietas especiais.
Dieta 1
2 colheres de sopa de leite em p integral ou 200 ml de leite lquido;
1 colher de sopa de abbora cozida;
1 colher de sopa de leo;
1 colher de sopa de acar;
Acrescente gua fervida at completar 1 copo (200 ml).
Dieta 2
ANEXO
1 e 1/2 colher de sopa de leite em p ou 200 ml de leite lquido;

1 colher de sopa de acar;
1/2 colher de sopa de leo;
3 e 1/2 colheres de sopa de arroz cozido;
Acrescente gua fervida at copletar 1 copo (200 ml).
Dieta 3
1 e 1/2 colher de sopa de leo;
1 colher de sopa cheia de carne moda;
1 colher de sopa cheia de cenoura cozida;
Dieta 4
3 e 1/2 colheres de sopa de massa de feijo peneirado;
1 colher de sopa de leo;
Observaes
O arroz pode ser substitudo por fub, utilizando metade da quantidade
do arroz (veja tabela dietas acima) e cozinhando por 3 a 4 minutos.
Oriente a me a preparar estas dietas at ao prximo retorno,
variando as receitas no mesmo dia, ou de um dia para o outro, para
a criana no enjoar da comida. Ela deve oferecer 6 vezes ao dia,
fazendo com que a criana coma:
- 3 a 5 kg: 1/2 copo de 200 ml a cada vez;
- 6 a 10 kg: 2/3 de copo de 200 ml a cada vez;
- 11 a 14 kg: 1 copo de 200 ml a cada vez.
Oriente a me a dar o peito entre as refeies, sempre que a crian-
a quiser.
* um copo de 200 ml equivale
Oriente a me a retornar imediatamente Unidade de Sade se a ao copo de requeijo ou de
criana recusar a comida. extrato de tomate.
ANEXO 9
ANEXO
Sinais clnicos dos
casos graves de desnutrio
As formas graves de desnutrio o marasmo, o kwashiokor e as

formas mistas se manifestam clinicamente de maneira tpica, con-
forme o quadro abaixo, e devem ser reconhecidas pelos profissionais
de sade para referncia imediata a um servio de maior comple-
xidade onde estejam disponveis recursos e condutas adequadas para
a recuperao nutricional.
Marasmo Kwashiorkor Kwashiorkor Marasmtico
Magreza extrema e atrofia Edema geralmente Caractersticas de

muscular. generalizado. marasmo com edema ou
sinais de kwashiorkor
Perda intensa de tecido Perda moderada de tecido em crianas com perda
subcutneo. subcutneo. intensa de tecido
Abdmen proeminente Hepatomegalia. subcutneo e peso para
devido magreza. idade inferior ao
Cabelo fraco, seco e percentil 3.
Aspecto simiesco. descolorido.
Depois de curto perodo
Pele frouxa, sobretudo nas Alteraes cutneas so de tratamento, com o
ndegas. freqentes. desaparecimento do
Peso para idade sempre Peso para idade muito edema, apresentam
inferior ao percentil 3. abaixo do percentil 3. caractersticas tpicas de
marasmo.
Irritabilidade. Apatia.
Apetite preservado na Anorexia.
maioria dos casos.
Parte 2
Desenvolvimento
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 73
Introduo
Nas ltimas dcadas, o interesse pelo desenvolvimento integral da

criana tem crescido em todo o mundo como resultado do aumento
constante da sobrevivncia infantil e do reconhecimento de que a pre-
veno de problemas ou de patologias nesse perodo exerce efeitos
duradouros na constituio do ser humano.
No incio dos anos 80, o UNICEF, juntamente com a OMS, lanou a

Revoluo pela sobrevivncia e desenvolvimento da criana (CSDR/
Child Survival & Development Revolution), documento que, embora
se referisse ao tema como um dos seus componentes, limitava-se
avaliao do crescimento com o objetivo de diagnosticar o estado nu-
tricional. Essa proposta foi aceita com entusiasmo pelos pases em
vias de desenvolvimento, a exemplo do Brasil, que na poca convivia
com taxas de mortalidade infantil muito elevadas, decorrentes de uma
alta prevalncia de doenas infecciosas, associada desnutrio.
Em 1984, quando publicada pelo Ministrio da Sade uma srie de

manuais sobre ateno bsica criana de 0 a 5 anos, dentre os quais
o volume que se referia ao acompanhamento do crescimento e desen-
volvimento abordava, em sua maior parte, o acompanhamento do cres-
cimento. A importncia da vigilncia do desenvolvimento foi tratada
com menor destaque, mas a publicao inclua uma ficha com alguns
dos principais marcos do desenvolvimento e um instrutivo sobre
como lidar com a situao diante de atrasos ou suspeitas de proble-
mas do desenvolvimento. Posteriormente, alguns desses marcos fo-
ram includos no Carto da Criana.
Apesar de ter sido uma proposta tmida, teve o mrito de trazer

para dentro da rede bsica de sade questes relacionadas com a
promoo da sade da criana ou da puericultura, at ento realiza-
da apenas em ambulatrios de servios mais complexos, como hos-
pitais universitrios ou servios especializados, por mdicos ou es-
tudantes de medicina que geralmente utilizavam uma abordagem
conceitual mais neurolgica. A proposta j enfatizava a importncia
do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento ser o eixo
central da ateno criana, identificando os grupos de maior risco
para intervenes apropriadas, com o intuito de efetivamente dimi-
nuir a morbimortalidade infantil.
Nessa nova verso do manual, nos defrontamos com uma situao

muito diferente: o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
74 PARTE
PARTE2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
j entendido como sendo a ao bsica que deve permear toda a

ateno criana; e o panorama epidemiolgico e demogrfico passou
por grandes modificaes a mortalidade infantil, que em 1984 era de
70,9 bitos/mil nascidos vivos caiu, em 2001, para 32,7 bitos/mil
nascidos vivos, o que significa um aumento considervel de crianas
sobreviventes nos seus primeiros anos de vida (Ref 10).
Se tomarmos esse indicador de forma invertida, como sugere Meyers,

A equipe dever
observamos que para cada 30 crianas que hoje nascem no Brasil ape-
conhecer os aspectos
nas uma morre, antes de completar o primeiro ano de vida, ou seja, 29
mais relevantes do
sobrevivem, nos remetendo a um compromisso no mais apenas com
a sobrevivncia mas, principalmente, com o bem-estar e qualidade de desenvolvimento e estar
vida dessas crianas (Ref. 8). preparada para fazer
algumas intervenes, se
esse o nosso desafio atual: elaborar um material que facilite o necessrio, mas
trabalho da equipe de sade permitindo que a ateno criana, em principalmente identificar
todos os seus momentos, seja permeada pela viso do seu crescimen- com clareza aquelas
to e desenvolvimento, de uma maneira global, identificando os fatores crianas que devem ser
de risco tanto do ponto de vista orgnico como nos aspectos relacionais referidas para tratamento
com a famlia. especializado.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 75
Desenvolvimento humano:
fundamentos e princpios
para a prtica clnica
Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desen-

volvimento, ou quando discutimos com profissionais de sade ou
reas afins o significado do termo desenvolvimento da criana, fica-
mos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez que, de fato,
o desenvolvimento humano perpassado por conceitos heterogne-
os das mais diversas origens. Acreditamos que isso se deva ao fato
de o desenvolvimento humano poder ser definido ou entendido de
vrias formas, dependendo do referencial terico que se queira ado-
tar e de quais aspectos se queira abordar.
Para o pediatra, surge a definio do livro de texto que diz: desen-

volvimento o aumento da capacidade do indivduo na realizao de
funes cada vez mais complexas (Ref. 7). O neuropediatra certamen-
te pensar mais na maturao do sistema nervoso central e conseqen-
te integridade dos reflexos. O psiclogo, dependendo da formao e
experincia, estar pensando nos aspectos cognitivos, na inteligncia,
adaptao, inter-relao com o meio ambiente, etc. O psicanalista dar
mais nfase s relaes com os outros e constituio do psiquismo.
A diversidade conceitual Entretanto, todos esses profissionais esto corretos em suas anli-
no deve desviar nossa ses. Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prtica profis-
ateno do que sional e que para o outro, com experincia diferente, pode ser incom-
essencial: conhecer o pleta ou reducionista. O que nos confirma que o desenvolvimento vai
desenvolvimento normal alm de uma determinao biolgica e necessita uma abordagem
e suas variaes para que multiconceitual e, conseqentemente, multidisciplinar.
se possa oferecer
orientaes famlia, e Para serem vlidas, as generalizaes sobre o desenvolvimento in-
em caso de necessidade, fantil no podem estar baseadas apenas na avaliao das habilidades
fazer o encaminhamento pertencentes a um determinado sistema: motor, perceptivo, linguagem,
para diagnstico e etc. Esses sistemas traduzem determinadas funes que se apiam em
interveno, o mais um processo de maturao neurolgica, aperfeioam-se, desenvolvem-
precocemente possvel. se, sofrem influncias ambientais e se organizam em um ncleo consti-
tudo pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si s no
significa necessariamente um problema patolgico j que entendemos
que cada ser humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do
meio em que est inserido. A criana dever ser sempre vista como um
todo e em relao com seu ambiente, pais e famlia.
76 PARTE
Crescimento
Conceitos e definies
E ns, o que entendemos por desenvolvimento? Primeiramente, para
respondermos a essa pergunta, faz-se necessrio diferenciar alguns
termos muitas vezes utilizados como sinnimos, embora tenham sig-
nificados diferentes. Assim, vamos comear definindo alguns concei-
tos que nos situem em determinada perspectiva, a comear pelos pr-
prios termos crescimento e desenvolvimento.
Crescimento significa aumento fsico do corpo, como um todo ou

em suas partes, e pode ser medido em termos de centmetros ou de
gramas. Traduz aumento do tamanho das clulas hipertrofia ou
de seu nmero hiperplasia (Ref. 7).
Maturao a organizao progressiva das estruturas morfolgi-

cas, j que, como o crescimento, seu potencial est geneticamente
determinado. A maturao neurolgica engloba os processos de
crescimento, diferenciao celular, mielinizao e o aperfeioamen-
to dos sistemas que conduzem a coordenaes mais complexas
(Ref. 2).
Desenvolvimento um conceito amplo que se refere a uma trans-

formao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui,
alm do crescimento, a maturao, a aprendizagem e os aspectos
psquicos e sociais (Ref. 2).
Crescimento e
Desenvolvimento psicossocial o processo de humanizao que Desenvolvimento (C.D.)
inter-relaciona aspectos biolgicos, psquicos, cognitivos, ambien- fazem parte do mesmo
tais, socioeconmicos e culturais, mediante o qual a criana vai processo, porm exigem
adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pen- abordagens diferentes e
sar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em sntese, o especficas para sua
que lhe permitir incorporar-se, de forma ativa e transformadora, percepo, descrio e
sociedade em que vive (Ref. 2). avaliao.
Condies bsicas do
desenvolvimento na infncia
A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar.
Geralmente, define o perodo que vai do nascimento at aproximada-
mente dos 2 aos 3 anos de idade, quando a fala j se transformou em
instrumento de comunicao. Nessa fase, muitos eventos ocorrem
pela primeira vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os primeiros
passos, o primeiro alcanar de um objeto. A criana um ser dinmi-
co, complexo, em constante transformao, que apresenta uma se-
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 77
qncia previsvel e regular de crescimento fsico e de desenvolvimen-

to neuropsicomotor.
Esse desenvolvimento sofre a influncia contnua de fatores intrn-

secos e extrnsecos que provocam variaes de um indivduo para ou-
tro e que tornam nico o curso do desenvolvimento de cada criana.
Os fatores intrnsecos determinam as caractersticas fsicas da

criana, a cor dos seus olhos e outros atributos geneticamente
determinados.
Os fatores extrnsecos comeam a atuar desde a concepo, estan-

do diretamente relacionados com o ambiente da vida intra-uterina,
proporcionado pela me por meio das suas condies de sade e nu-
trio. Alm disso, me e feto sofrem os efeitos do ambiente que os
circunda. O bem-estar emocional da me tambm influencia de forma
significativa o bem-estar do feto, embora esse tipo de influncia no
funcione, necessariamente, como causa direta de problemas de de-
senvolvimento ulteriores.
Aps o nascimento, o ambiente em que a criana vive, os cuidados

que lhe so dispensados pelos pais, o carinho, estmulos e alimenta-
o passam a fazer parte significativa no processo de maturao que a
leva da dependncia independncia.
Caractersticas biolgicas
O ser humano apresenta algumas caractersticas que o diferenciam

dos outros animais. Algumas delas fazem paralelos com alguns aspec-
tos que podemos observar na maioria das escalas ou roteiros para
avaliao do desenvolvimento, por exemplo (Ref. 9):
posio ereta esta a posio que facilita a locomoo e per-

mite manter uma srie de atividades efetivas, deixando as mos
livres para a construo dos objetos da cultura, que no so outra
coisa seno um prolongamento do equipamento biolgico com
o qual a criana nasce. Da posio supina em que se encontra o
recm-nascido at quando ele capaz de se colocar na posio
ereta, inmeros eventos ocorrem, passando por vrias etapas
preditivas e pr-determinadas que se traduzem como desenvol-
vimento motor;
aparelho visual e flexibilidade manual permitem a coordena-

o e habilidade para construir e usar equipamentos o que
78 PARTE
Crescimento
pode ser observado atravs do que chamamos de viso e movi-

mentos finos motores;
capacidade de se comunicar atravs da fala envolve a competn-

cia auditiva e a escuta, e o uso da fala e da linguagem. Por isso, a
criana pequena chamada infante, porque no fala, embora possa
se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala um dos
aspectos importantes no acompanhamento do beb e o seu atraso
uma das queixas mais comuns nos ambulatrios de pediatria. A
avaliao da fala e linguagem sempre consta de qualquer escala ou
roteiro de avaliao do desenvolvimento da criana;
evoluo social o homem vive em uma estrutura social complexa

e desde cedo o beb tem de se adaptar me e aos outros. Nos
roteiros de avaliao, essa rea est sempre presente, denominada
como social ou pessoal social.
Aspectos neurolgicos
Do ponto de vista biolgico, o desenvolvimento neurolgico inicia-

se desde a concepo. As interaes do indivduo com o seu meio
ambiente modelam, ao longo de sua vida (incluindo a intra-uterina),
tanto a estrutura como o funcionamento do seu sistema nervoso cen-
tral (SNC) o qual, por sua vez, cresce e se desenvolve com grande
velocidade, nos primeiros anos de vida.
O perodo de rpida multiplicao celular de um tecido ou rgo

chamado de perodo crtico e, no organismo, varia de um rgo para
outro. No caso do SNC, a maioria das suas clulas adquirida at os
seis meses de vida extra-uterina. Como conseqncia, o SNC muito
vulnervel durante a gestao, o parto, o perodo pr-natal e os pri-
meiros anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da cabea da criana
praticamente o mesmo que ter na idade adulta (Ref. 11).
Do ponto de vista clnico, qualquer evento ambiental nocivo, que

ocorra na vida fetal (infeces congnitas, fumo, drogas, etc.), duran-
te o parto (anxia, hemorragias maternas, etc.) e nos primeiros anos
de vida (infeces, desnutrio, etc.), podem lesar o SNC. Mas preci-
so lembrar que esse um perodo de grande plasticidade cerebral, sendo
o crebro capaz de realizar novas funes, transformando de maneira
duradoura e sob presso do meio ambiente, seja os elementos que o
compem, seja a rede de conexes que os une. Quanto mais jovem o
indivduo, mais plstico o seu crebro, embora tambm se saiba que
essa plasticidade se conserva em certo grau durante toda a vida, mes-
mo que na idade adulta seja menor do que na infncia.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 79
Do ponto de vista da maturao, o desenvolvimento neurolgico

no acontece de maneira arbitrria, mas de acordo com um plano
contido no potencial gentico, atravs de etapas previsveis e pr-
determinadas, no sentido cfalocaudal e do centro para a periferia.
Ver Figura 1 (Ref. 5).
Aspectos psquicos
Diferentemente das estruturas biolgicas, em que os fatores con-

gnitos so determinantes, o psiquismo do ser humano se constitui
no decorrer das relaes/trocas realizadas entre a criana e os outros,
desde os primrdios de sua vida. Em decorrncia dessa afirmao, ga-
nha relevo a participao daqueles que dela cuidam e fazem parte do
mundo da criana, especialmente os pais.
80 PARTE
Crescimento
Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um beb j est em cons-

tituio. Seus pais desejam, imaginam, pensam e falam sobre ele, an-
tecipando-lhe um lugar determinado no romance familiar. Ao nascer,
acolhido nesse lugar, tecido com as palavras e com as imagens cria-
das por seus pais. A essa aposta dos pais a respeito desse psiquismo
pressuposto, o beb poder responder de modo inesperado, no coin-
cidente com a imagem prvia, mas que no deixar de alimentar o
desejo de seus pais em relao a ele. Tudo isso colocar em jogo um
circuito de trocas, cujo resultado ser um ser humano singular, nico,
dotado de um eu capaz de dirigir-se aos outros. Esse eu ter a
funo fundamental de articular todas as funes envolvidas no pro-
cesso de desenvolvimento.
Assim sendo, devemos sempre considerar que uma famlia

composta de crianas individuais cujas diferenas no so apenas
genticas, mas tambm determinadas pela maneira como cada uma
delas se relaciona com seus pais e com aqueles que a cuidam e
como inserida no contexto das fantasias e crenas de sua fam-
lia e dos acontecimentos inesperados. Esse contexto nunca duas
vezes o mesmo, e orienta o desenvolvimento emocional nico de
cada criana (Ref. 12).
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 81
Desenvolvimento
normal e patolgico
Desenvolvimento normal
Sabemos que um beb depende inteiramente de outra pessoa para se
desenvolver, que na maioria das vezes sua me. Sem ela (ou sem seu
substituto), o filhote humano, ao contrrio de outros animais, no
capaz de ir busca do seu alimento. Ou seja, se um beb no tem quem
dele cuide (alimente, agasalhe, etc.), converse e o deseje, ele morre.
Portanto, precisamos atentar para as peculiarssimas relaes que se

estabelecem entre a me e o beb e o quanto isso importante para o
desenvolvimento psquico da criana. Mesmo aps o nascimento, com
o corte do cordo umbilical, o binmio me-beb continua existindo. Se
antes, a me experimentava o beb como parte dela, agora o beb que
a experimenta como parte de si. Assim como durante a gestao consi-
deramos o feto como parte da me, aps o parto precisamos continuar
pensando que a me experimentada pelo beb, como parte dele.
Anteriormente, falamos sobre a dotao gentica do ser, a importn-

cia e integridade do SNC, da maturao, etc. elementos necessrios e
importantes, mas que perdem todo o seu valor se a criana em interao
com o outro no tem a possibilidade de se tornar um ser humano capaz
de desejar e querer viver. importante ter em mente que o desenvolvi-
mento no se faz no ar, por pura maturao. bem mais abrangente:
o beb se desenvolve por causa da me e para ela, da mesma forma que
ela se desenvolve como me por causa dele e para ele.
Por exemplo, se um beb colocado de bruos levanta a cabea e ala

o seu olhar, isso no ocorre apenas por estar neurologicamente maduro,
mas tambm para reencontrar o olhar da me, reconhecer-se na alegria
que encontra nos olhos dela. Se o beb mama, no s porque est com
fome ou por instinto de sobrevivncia, mas sobretudo porque a me
assim o deseja e a ele se oferece. Quando ensaia os primeiros passos,
no s para fazer um treino psicomotor, mas para alcanar a outra
pessoa que se pe a uma certa distncia e o chama.
Assim, a dupla me-beb vai construir de olhar em olhar, de sorriso

em sorriso, de passo a passo, nessa via dupla, uma parceria.
Caber me a tarefa de instalar e manter a conexo de seu beb

com o mundo, atravs da transmisso da linguagem e de jogos que
82 PARTE
Crescimento
so fundamentais na constituio do psiquismo. Assim, ela se torna

importante no apenas pelo fato de prover a subsistncia do seu
filho, mas tambm porque participa da construo do seu psiquismo, O que o beb constri na
reconhecendo-o como um ser, ao mesmo tempo em que ela prpria parceria com a me ou
se v, com surpresa, moldada e modificada por essa relao. Ela per- seu substituto ser o seu
mite que o beb se constitua em um ser humano dotado de um legado para lidar, no
psiquismo que, juntamente com a carga gentica, o SNC e o apare- futuro, com as
lho cognitivo, compe os aspectos estruturais do indivduo. circunstncias da vida.
Perodos ou etapas do desenvolvimento

Do ponto de vista didtico, observa-se que o desenvolvimento
vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a deter-
minados perodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um des-
ses perodos tem suas prprias caractersticas e ritmos ainda
que no se deva perder de vista que cada criana tem seu prprio
padro de desenvolvimento (Ref. 7).
Perodo pr-natal (da concepo ao nascimento)
No momento da concepo, a herana dos pais transmitida atra-

vs dos seus genes o que determinar a cor dos olhos, cabelos, pele,
ou seja, as futuras caractersticas fsicas da criana. Durante a gesta-
o, a interao me-feto a mais ntima possvel, podendo inclusive
influenciar o crescimento e desenvolvimento do beb: doenas mater-
nas, nutrio, hbitos, situaes emocionais, por exemplo.
Antes mesmo do nascimento o beb antecipado pela me, tanto

de forma consciente como inconsciente. Apesar do advento de no-
vas tecnologias, como a ecografia e a puno amnitica, a gravidez
continua sendo vivida como um grande mistrio. Por mais que a
tecnologia avance e traga novas informaes, essa antecipao con-
tinuar sendo feita. Por exemplo, mesmo sabendo que seu beb ser
um menino, a me prosseguir imaginando seus traos fsicos e de
personalidade.
A criana existe para a
Hoje, sabe-se que o feto reage ao movimento e sono maternos, e me mesmo antes de
que ainda dentro do tero difere de sua me por sua prpria dinmica nascer, ou at mesmo
de maturao: j tem certo grau de autonomia, na medida em que seu antes de ser concebida, e
funcionamento sensorial no est em total conexo com a vida senso- esse desejo materno pelo
rial da me. Pode reagir a sons, seu ciclo de sono-viglia no coincide filho pode influenciar
necessariamente com o da me, j possui um certo grau de olfato, vrios aspectos do seu
viso e tato. desenvolvimento.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 83
Perodo neonatal (0 a 28 dias de vida)
O filhote humano um dos seres mais prematuros do reino ani-

mal. Depende absolutamente de um outro para sobreviver. Entretan-
to, isso no o torna um ser passivo e sem vontade. Do ponto de vista
da maturao, demonstra capacidades surpreendentes, geralmente de-
nominadas competncias do recm-nascido. A maturidade neurolgica
do neonato e sua avaliao so muito importantes, inclusive para o
diagnstico da idade gestacional e dos cuidados que lhe sero dispen-
sados nas unidades de neonatologia.
As respostas a estmulos evoluem de reflexos generalizados, envol-

vendo todo o corpo para aes voluntrias, definidas pelo crtex. So
os chamados reflexos corticais. Essa especializao permite criana
passar de reaes simtricas, involuntrias em respostas ao meio am-
Vira a cabea em direo biente (gritar, agitar os braos, dar pontaps), para movimentos
uma voz familiar assimtricos voluntrios, em funo de determinado estmulo. Essas
funes nervosas, ou reflexos, podem, conforme sua evoluo, ser di-
vididas em trs grupos:
manifestaes normais durante algum tempo e que desaparecem

com a evoluo, somente reaparecendo em condies patolgicas: re-
flexo tnico cervical e de retificao corporal, ambos desaparecendo
com um ou dois meses de idade; reflexo de Moro, que desaparece em
torno de 4-6 meses; e o sinal de Babinski, que quando bilateral, pode
ser normal at 18 meses;
reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evoluo e

reaparecem como atividades voluntrias: reflexo de preenso, suco e
marcha, por exemplo;
manifestaes que persistem por toda a vida: os vrios reflexos

profundos e os reflexos cutneos abdominais.
A postura e os movimentos amplos do recm-nascido so muito

importantes e devem ser sempre observados: o recm-nascido normal
mantm as pernas e braos fletidos tanto na posio supina como
prona. As pupilas reagem luz. Apresenta uma reao global a baru-
Reflexo de preenso lhos muito fortes. Dorme grande parte do tempo. Tem percepes vi-
suais, alguma discriminao olfativa, percebe alguns sabores (tendo
predileo pelo doce) e desde as primeiras horas de vida capaz de
indicar a percepo de alguns sons. A voz humana causa nele efeitos
diferentes de outros sons, e j em torno da segunda semana de vida, a
voz da me ou mesmo de outra mulher, modulada por tonalidades
84 PARTE
Crescimento
afetivas, capaz de desencadear sorrisos mais facilmente que qual-

quer outro som.
Ao se observar um recm-nascido, deve-se considerar que suas

reaes, apesar de reflexas em sua grande maioria, esto tambm
fortemente relacionadas com seu grau de maturidade e condies
fsicas, como: sono, fome, saciedade, irritabilidade, etc.
Na clnica, essa capacidade motora de tipo reflexo desperta um in-

teresse muito particular na medida em que, alm de traduzir a integri-
dade do SNC, facilita a relao e os cuidados com o beb. Por exemplo,
os reflexos de busca e suco so muito importantes para a
amamentao, assim como os de preenso so importantes no manu-
seio com a criana.
Do ponto de vista emocional, a interao me-beb, que j existia

durante a gestao, continua aps o parto. Por isso, to importante o
alojamento conjunto, nas maternidades ou casas de parto. A criana
que j foi antecipada e fantasiada pela me comea a emergir como um
ser, identificando-se nele traos como, por exemplo, a cor dos olhos do
av, o cabelo do pai, etc. So nas conversas ao redor do bero que sero
formados os laos familiares de sustentao da dupla me-beb, to
necessrios nos primeiros anos de vida. Caber aos pais, a tarefa da
transmisso da linguagem, por meio de conversas, toques e significa-
es que so fundamentais para a constituio do seu psiquismo.
Nesse perodo, a me volta sua ateno, interesse e preocupao

para o recm-nascido. Essa dedicao fundamental para que ela con-
siga oferecer os cuidados, quase ininterruptos, que o beb solicita o
que exige certa identificao da me com o ele (podemos perceber
essa situao quando o beb chora e a me sabe de imediato se est
com fome, sono ou incomodado, por exemplo). Assim agindo, a me
proporciona ao beb uma sensao de proteo, conforto e sustenta-
o, tanto fsica como emocional. Alm disso, esses cuidados, tam-
bm representados na maneira como a me segura, manipula e mane-
ja o seu beb, possibilitam que ele se sinta existir (Ref. 12).
At aqui foi atribuda me ou seu substituto grande importncia

no desenvolvimento psquico do beb. Mas precisamos lembrar que o
pai tambm exerce vrias funes igualmente fundamentais. A me
precisa de um companheiro para apoi-la, dividir tarefas, dvidas e
anseios, a fim de que possa ter a tranqilidade e disponibilidade para
cuidar do seu beb. O pai tambm pode, na ausncia da me ou em
conjunto com ela, exercer as funes ditas maternas que so
prioritrias, mas no unicamente desenvolvidas por ela.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 85
O pai, ou seu substituto, deve lembrar me, desde o comeo, para

que ela no se feche na relao com o seu beb e, conseqentemente,
se esquea do mundo. Isso acontece com algumas mes; nessas oca-
sies, o pai chama a me de volta e a ajuda a no fazer do beb a sua
nica razo de viver.
Primeira infncia: lactente

(29 dias a 2 anos exclusive)
No lactente, ou no perodo denominado de primeira infncia, ocor-

rem as maiores e mais rpidas modificaes no desenvolvimento da
O beb comea a criana, principalmente no tocante ao domnio neuropsicomotor. Em
formar a imagem do seu linhas gerais, poderia ser descrito da seguinte forma: o desenvolvi-
corpo, a partir das mento ceflico antecede o caudal, e o proximal antecede o distal (figu-
atividades exploratrias ra 1). Portanto, os braos passam a obedecer ao controle cortical e
de seu prprio corpo, orientao visual antes que as pernas. Dessa forma, a criana evolui
atravs do olhar da de brincadeiras com as mos e a boca para brincadeiras com os ps e
me. Assim, nesse a boca o que lhe permite usar parte de seu prprio corpo como uma
mundo a dois, vai experincia de prazer desligada da necessidade. A criana suga o dedo
constituir a noo e as mos no necessariamente porque est com fome, mas sim por-
de si mesmo. que isso gostoso e s vezes lhe acalma.
Gradativamente, os ritmos de sono, alimentao e excreo vo

se estabelecendo a partir da presena e ausncia da me (alternncia):
a me que ora est presente ora no est; ora fala com o beb, ora se
cala; ora lhe oferece o seio, ora lhe tira, imprime certa coordenao
s funes orgnicas do beb. Ele comea a aprender a diferenciar o
dia da noite e a tolerar melhor a distncia entre uma mamada e ou-
tra. Os intervalos passam a fazer parte de sua vida.
Os membros superiores tornam-se gradativamente cada vez mais

geis para alcanar, segurar e manipular objetos. Primeiro, agarra o
objeto com a mo; depois, usa os dedos e finalmente o movimento de
Ao brincar, a criana pina fina (polegar e indicador). A partir da, comea a brincar e utili-
transforma, de forma zar os objetos para mord-los e jog-los fora e assim vai construindo
criativa, aquilo que lhe a sua vida psquica e relaes com o mundo.
estranho e inesperado
em experincias que A fala materna dirigida ao beb tem uma funo muito importante.
podem ser utilizadas por O mamanhs, uma forma particular de fala da me, apresenta uma
ela para construir de srie de caractersticas especficas, entre elas uma prosdia, uma con-
modo singular o seu versao cheia de picos e entonaes especiais. Esse tipo de lingua-
mundo e suas relaes. gem produz no beb uma apetncia oral, uma avidez, que o leva mui-
86 PARTE
Crescimento
tas vezes a sugar vigorosamente o peito ou mesmo a chupeta, e que o

faz ficar extremamente atento me.
O mamanhs
desempenha papel
Nessa fase, aparece com destaque o lugar do pai, ou de um terceiro,
fundamental no
interpondo-se no par me-criana, uma vez que tudo aquilo que inte-
ressa me tambm torna-se objeto de interesse da criana. Esse desenvolvimento do
momento da entrada de um terceiro na relao permite que a criana beb, pois propicia a
entenda que a me no s dela, nem vive s para ela, existem tam- primeira vinculao
bm os irmos, o pai, o trabalho, ou seja, a me deseja outras coisas psquica do beb com um
alm dela. A partir da o par me-filho comea a se separar, abrindo outro, nesse caso a me.
um espao que permite criana construir laos com os outros. Des-
cobrir que a me no s dela, possibilita que ela possa buscar no
mais o desejo da me, mas o seu prprio desejo.
A progresso do desenvolvimento vai desde o perodo em que o

beb est totalmente dependente at o final de seu primeiro ano de
vida, quando, o lactente, d os seus primeiros passos, adquirindo
mobilidade e habilidades de manipulao que lhe permitem explorar a
maior parte do meio ambiente. Essa capacidade neuromotora est a
servio do eu no seu desejo de conhecer e dominar o ambiente que
o rodeia. O mesmo acontece com a aquisio da linguagem, que se
inicia pelas trocas sonoras, ritmadas e prazerosas com sua me e vai
evoluindo at a criana poder falar de si mesma e se afirmar dizendo
no, fazendo suas escolhas, conhecendo e agindo no seu pequeno
universo. Assim, aprendem a caminhar, alcanam objetos desejados,
se separam de suas mes, abrem portas e comeam a descobrir o mundo.
Infncia (segunda infncia ou

pr-escolar 2 a 6 anos exclusive)
Perodo caracterizado pelo aprimoramento das habilidades at en-
to adquiridas, em especial a capacidade de comunicao, locomoo
(andar e correr com segurana, subir escadas, etc.), manuseio de obje-
tos e jogos simblicos. a idade do explorar e do brincar. Embora
essas funes tenham certa autonomia neuromotora, elas no se or-
ganizam, dependendo da atividade centralizadora do psiquismo que
possibilita suas articulaes numa direo determinada por cada su- poca dos jogos
jeito. Nessa perspectiva, se essa organizao psquica falhar, uma cri- simblicos, ou seja, das
ana pode adquirir, por exemplo, a funo da marcha ou seja, come- brincadeiras do faz-de-
ar a andar mas no saber para onde se dirigir, pode comear a falar,
conta, onde a criana
mas no saber fazer escolhas, falar de si, fazer planos.
capaz de fazer-se passar
A capacidade de elaborao simblica (falar de si, ser criativo na por um outro, encenando
linguagem, pensar sobre si mesmo) vai gradativamente aumentando um personagem.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 87
ao longo desse perodo. Inicia-se pelo choro, que a me entende como

demanda; passa pelas fases do balbucio, dos gestos, das pequenas
palavras, e vai at a elaborao de frases e criao de suas prprias
histrias. Assim, a capacidade de representao fundamental para a
elaborao do pensamento, pois possibilita criana poder passar a
prescindir da presena da me e dos objetos, bem como pensar e falar
sobre eles na ausncia dos mesmos.
Na medida em que, mediante a relao estabelecida com a me, o
psiquismo se constitui, circunscreve-se o campo das diferenas. A
criana comea a perceber o que o eu e o que o outro, o que
meu e o que do outro. Aparecem as interrogaes sobre as dife-
renas sexuais e sobre a origem dos bebs. Essas so suscitadas pela
curiosidade sexual, precursora da curiosidade intelectual, to im-
portante na experincia da aprendizagem. A percepo dos desejos
paternos torna-se tambm motivo de especulao para a criana: O
que meus pais querem que no sou eu?, O que eles querem de
mim?, so perguntas norteadoras da organizao psquica (no for-
muladas conscientemente).
As expectativas que os pais tm a respeito da criana so particu-
larmente importantes, uma vez que ela passa a interrogar o desejo de
ambos a respeito de si. Deve-se ressaltar que o que prevalece, em grande
parte, no funcionamento psquico das crianas o desejo incosciente
dos pais, muitas vezes contraditrio s suas vontades conscientes.
Podemos citar como exemplo uma me que leva sua filha ao pedia-
tra e queixa-se de sua falta de controle esfincteriano: Ela j tem 4
anos e muitas vezes precisa usar fraldas, porque seno faz nas cal-
as. Quando o mdico comea a orient-la sobre que atitude tomar,
recomendando inclusive a que no acompanhe a filha ao banheiro, ela
exclama: Ah! Mas ela ainda to pequenininha.... O que vemos,
nesse caso, uma me que conscientemente quer que sua filha cresa
e se comporte como uma menina de 4 anos, mas seu desejo inconsci-
ente de que ela permanea seu beb. E a esse desejo inconscien-
te que a menina est respondendo, quando suja a roupa (Ref. 4).
Embora o desejo dos pais seja referncia para a criana, ele no
um determinante absoluto de sua estrutura psquica, o que quer dizer
que a criana no se assujeita completamente ao desejo de seus pais;
podendo se opor ou encontrar outras sadas, fazendo suas prprias
escolhas. A criana comea a vivenciar sentimentos bastante
ambivalentes em relao aos mais prximos: o pai e a me. Ao menor
sinal de proibio, faz birras, chora, fica cheia de vontades. Tempos
difceis para os pais e para as crianas, porm fundamentais para o seu
desenvolvimento, uma vez que a criana est dando grandes passos
em direo independncia, experimentando-se como ser nico, com
88 PARTE
Crescimento
desejo prprio e descobrindo que, para participar da vida social, preci-

so aprender a respeitar os limites impostos pela cultura e diferenas
dos sexos e geraes.
Assim, cerca dos 3 anos, a criana incorpora muitos aspectos ou
traos da cultura humana. Reconhece o outro e a alteridade. Sabe es-
perar sua vez. Gosta de participar de brincadeiras com outras crian-
as, de jogar, negociar, mas tambm de brincar sozinha. Comea a
perceber a diferena entre a palavra falada, o movimento corporal e a
postura correspondente. Em seu devido tempo, as palavras tambm
serviro para comunicar experincias passadas, o que fundamental
para o homem como gerador e transmissor da cultura.
comum, nesse perodo, surgirem manifestaes de medo (de es- Em torno dos 6 anos, a
curo, gua, animais domsticos, etc.), isso implica que a criana per- criana consegue adiar a
cebe que existem limites, que ela no pode tudo, que existe uma lei realizao de um desejo
reguladora dos atos humanos a qual ela tem que se submeter. em virtude da aceitao
A capacidade de postergar a realizao de seus prprios desejos, e compreenso das
juntamente com a sedimentao das funes motoras e da lingua- proibies, como
gem, propicia criana maior circulao social, com gradativo au- tambm por levar em
mento de autonomia, ampliando seu campo de trocas, saindo do considerao o outro,
domnio exclusivo da famlia em direo escola e sentindo prazer suas prprias limitaes
em estar com os outros. e possibilidades.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 89
Problemas no desenvolvimento
Pode-se supor a ocorrncia de algum problema de origem orgnica
quando o desenvolvimento no vai bem: por exemplo, sndrome de
Down, paralisia cerebral, possveis complicaes decorrentes da
prematuridade, doenas metablicas, etc. Nesses casos, o esclareci-
mento diagnstico e o tratamento especfico e adequado sempre se
impem. Mesmo assim, e mais ainda quando existe uma leso patol-
gica explicitada, de suma importncia que a preocupao no se res-
trinja apenas a melhorar o quadro clnico ou tratar as patologias
intercorrentes, mas tambm cuidar do par me-beb. A preocupao,
o olhar sobre a dupla me-beb, nos permitir acompanhar os desdo-
bramentos dessas patologias que tanto afetam o desenvolvimento das
crianas, uma vez que o exerccio da funo materna junto ao filho
ser decisivo para o tratamento dessas patologias de base orgnica.
Problemas psquicos
associados a problemas orgnicos
Quando uma criana nasce com alteraes orgnicas, o contraste

entre o filho esperado e o que acaba de nascer afeta radicalmente a
funo materna, j que a me se debate com o luto da perda do filho
imaginado, podendo sentir esse recm-chegado como um estranho.
Manter a conexo do beb com o mundo uma tarefa que pode

ficar profundamente alterada quando o dficit constitucional do beb
produz um desencontro entre ele e sua me. Esse desencontro apare-
ce, por um lado, como o efeito de uma dor que se instala, suprimindo
o prazer do intercmbio me-beb; por outro, mantm-se empobreci-
do por causa da ausncia ou precariedade das respostas do beb aos
cuidados maternos.
A conseqncia de um distanciamento entre a me e o filho pode

ser grave, se prolongada por alguns meses, at irreversvel. Assim,
no se deve perder a oportunidade de se intervir o mais precoce-
mente nas manifestaes patolgicas do sistema nervoso e
Embora haja medidas neuromuscular. As caractersticas hipotnicas podem acentuar-se e
que possam minimizar transformar-se em mais permanentes, e a lentido da maturao, j
as deficincias orgnicas, originalmente comprometida, pode agravar-se. O incio da consti-
ouvir a me e ficar atento tuio do eu tambm sofrer abalos, comprometendo a sua tarefa
ao par me-beb deve de articular as funes neuropsicomotoras.
ser uma preocupao
constante da equipe A funo paterna, cuja representao diante do beb freqen-
de sade. temente exercida nos primeiros meses pelo personagem materno,
90 PARTE
Crescimento
aparece quase sempre afetada nos casos de crianas com deficin-

cias graves. Esses desencontros abrem a perigosa possibilidade de
instalao de transtornos psquicos graves ausncia de fala, au-
sncia de contato com os outros, por exemplo , que se somam ao
dficit orgnico.
Problemas psquicos
na ausncia de leses orgnicas
Quando no existem alteraes orgnicas estruturais, podem tam-

bm desenvolver-se transtornos psquicos, efeito das perturbaes do
dilogo me-beb. Na primeira infncia, esses transtornos acabaro
por revelar-se em perturbaes funcionais, j que o beb ainda no
pode falar e queixar-se de seus incmodos, aflies, ou seja, das alte-
raes significativas em sua iniciante vida de relaes com seus seme-
lhantes. Em primeiro lugar, os problemas se manifestaro em pertur-
baes ligadas ao sono e alimentao, podendo vir a atingir o desen-
volvimento motor, diminuir as vocalizaes, perturbar o olhar do beb
dirigido sua me. Muitas alergias, febres, aparecimento de clicas e
vmitos podem ter esse carter psquico, e preciso aventar tanto a
hiptese orgnica como a psquica.
Nas crianas pequenas, bom atentar para as diminuies das

vocalizaes e/ou alteraes de investimento que a me realiza em
relao s mesmas. Pode ocorrer, por exemplo, que a me diminua o
mamanhs e os jogos e brincadeiras com o beb o qual, por sua vez,
pode apresentar dificuldade de sustentao da cabea na ausncia de
qualquer problema de ordem neurolgica. Se essas diminuies vie-
rem acompanhadas da perda do olhar do beb dirigido me, faz-se
necessria uma melhor investigao. Uma interveno do profissional
poder localizar mais precisamente essas ocorrncias e restabelecer o
dilogo me-beb.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 91
Roteiro para o acompanhamento

do desenvolvimento
Uso da Ficha de Acompanhamento

do Desenvolvimento
O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da con-

sulta geral da criana. Para isso, no necessrio criar espaos espec-
ficos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, em-
bora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultrio pos-
sam ser usados para desencadeiar alguma resposta reflexa ou marco
do desenvolvimento.
Durante a consulta, o profissional deve prestar ateno forma

como a me lida com o seu filho, se conversa com ele, se est atenta
s suas manifestaes. Muitas vezes, principalmente com o primeiro
filho, ela fica muito tensa ao procurar o servio de sade. Tambm no
incomum, no perodo ps-parto, a mulher sentir-se mais angustiada
ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigvel e com-
preensiva por parte da equipe de sade far com que ela se sinta mais
confiante e se relacione de forma mais espontnea com o beb. Entre-
tanto, no podemos esquecer que existe a depresso ps-parto,
sndrome muitas vezes grave, diante da qual devemos encaminhar a
me imediatamente para um servio especializado.
Com relao criana, a seqncia do desenvolvimento pode

ser identificada em termos gerais atravs dos marcos tradicionais.
Essas referncias constituem uma abordagem sistemtica para a
observao dos avanos da criana no tempo. A aquisio de de-
terminada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e rara-
mente pulam-se etapas.
Estes marcos constituem a base dos instrumentos de avaliao.

Porm, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem
um mtodo estruturado para observao do progresso da criana e
ajudem na indicao do retardo do desenvolvimento. Entretanto, fo-
calizar a ateno apenas em algum marco pontual pode resultar na
incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de
desenvolvimento da criana como um todo.
92 PARTE
Crescimento
Do mesmo modo que no se deve valorizar demasiadamente atra-

sos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o instrumento que
est sendo utilizado, tambm no se deve desprezar ou desqualificar a
preocupao dos pais quando a mesma no coincide com os achados
obtidos pelos instrumentos de avaliao.
fundamental escutar a queixa dos pais e levar em considerao a

histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa
contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. So-
mente assim ser possvel formar-se um quadro completo do crescimen-
to e desenvolvimento da criana e da real necessidade de interveno.
Neste manual, propositalmente, no estamos usando a palavra

avaliao, uma vez que sugere o uso de escalas ou testes quantitati-
vos. Sabemos que um exame neurolgico completo e uma avaliao
psicolgica muitas vezes necessria, mas, nesses casos, a criana
deve ser encaminhada a um especialista ou servio de referncia. O
nosso propsito oferecer uma Ficha de Acompanhamento do Desen-
volvimento que sirva como roteiro de observao e identificao de
crianas com provveis problemas de desenvolvimento, incluindo al-
guns aspectos psquicos.
Com esse objetivo, a ficha que vem sendo adotada desde 1984
pelo Ministrio da Sade foi revista e ampliada. Em sua primeira
verso, houve uma escolha por alguns marcos do desenvolvimento
das condutas motora (ampla e fina), visual, auditiva e social. Na pre-
sente verso, ao lado dos marcos de desenvolvimento maturativo,
motor e social, foi acrescentado, em cada faixa correspondente po-
ca da consulta, um marco ou indicador psquico. Assim, cada faixa
passou a contemplar quatro indicadores: (1) maturativo; (2)
psicomotor; (3) social; e (4) psquico como pode-se verificar no exem-
plo abaixo:
A rea sombreada corresponde ao perodo de incidncia ou desapa-

recimento de determinado marco. Com exceo dos indicadores ps-
quicos, os mesmos constam da maioria das escalas correntemente em
uso, incluindo Denver (Ref. 1), Sheridan (Ref. 9) e Gesell (Ref. 3). Sua
padronizao de uso pode ser vista no Anexo 1 do presente manual.
94 PARTE
Crescimento
Procedimentos para o
acompanhamento do desenvolvimento
A observao do desenvolvimento deve ser feita durante a consul-

ta da criana. O profissional deve tentar observar os marcos ou indica-
dores desde o incio, quando a me entra no consultrio. S o absolu-
tamente necessrio deve ser elicitado na mesa de exame. A criana no
colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila.
No caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre as

mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco
cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos e pouco responsivos.
A Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento deve ficar no

pronturio da criana; e a padronizao para o seu uso, no consult-
rio. Sempre que possvel, o profissional deve tentar utilizar a mesma
forma de padronizao1 o que facilitar o exame e dar maior confi-
abilidade aos achados clnicos.
O profissional anotar a sua observao no espao correspondente

idade da criana e ao marco do desenvolvimento esperado, de acor-
do com a seguinte codificao:
P = Presente
A = Ausente
NV = No Verificado
Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situaes podem

ocorrer:
presena das respostas esperadas para a idade. A criana est se

desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir o calen-
drio de consulta;
falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a idade.

Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao ambiental da
criana, relao com a me, oferta de estmulos. Sugere-se orientar
a me para brincar e conversar com a criana durante os cuidados
dirios;
persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia 1. O Anexo 1 traz a
do marco no ltimo quadro sombreado). Se verificado, en- padronizao para o uso da
caminhar a criana para referncia ou servio de maior com- Ficha de Acompanhamento do
plexidade. Desenvolvimento.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 95
Carto da Criana
Marcos do Desenvolvimento Infantil
Ao trazer a criana ao servio de sade, a me recebe um docu-

mento chamado Carto da Criana. Na maioria das vezes, ela o recebe
ao sair da maternidade. Nesse carto, que sempre deve ficar em poder
da me, esto anotados dados relativos ao nascimento e primeiros
dias de vida do beb. De um lado, apresenta o grfico da curva de
crescimento; do outro, alguns marcos do desenvolvimento da criana
e orientaes de cuidados gerais o que ajuda a famlia a acompanhar
o desenvolvimento do beb. Adicionalmente, tambm traz o esquema
de vacinao da criana e a me deve cuidar em manter esse esquema
absolutamente em dia, vacinando seu filho conforme as datas
estabelecidas.
Aps a consulta clnica e avaliao do crescimento e desenvolvi-

mento, a equipe de sade alm de anotar o peso da criana no grfi-
co do crescimento e desenhar sua curva deve tambm conversar
com a me sobre a importncia do desenvolvimento e o significado da
progresso dos marcos que esto no Carto da Criana (ver anexo 2).
Esses marcos, selecionados a partir da Ficha de Acompanhamento do
Desenvolvimento, permitiro ao profissional estabelecer uma conver-
sa com a me a respeito do desenvolvimento do seu filho e como ela
pode, durante os cuidados normais do dia-a-dia com a criana, parti-
cipar e estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma.
96 PARTE
Crescimento
Referncias bibliogrficas
1. BONNER, B.; MILLING, L.; WALKER, C.E. Denver Developmental

Screening Test. In: JRAYSER, D.; SWEETLAND, R.C. (Editors). Test
Critiques. v. 1. Test Corporation of America, 1984.
2. COMISSION INTERSECTORIAL PARA LA PROMOCIN DEL

DESARROLLO PSICOSOCIAL DE LA INFANCIA. Documento mar-
co. Argentina, out. 1996.
3. GESELL, A. A criana de 0 a 5 anos. 4 edio, So Paulo: Martins

Fontes, 1996.
4. INFANTE, D.P. A formao da subjetividade da criana. In: Pedia-

tria bsica. (no prelo).
5. JORDAN, J. Comunicao pessoal. [S.I.: s.n.], 1985.
6. KNOBLOCK, H.; PASSAMANICK, B. Gesell e Amatruda: psico-

logia do desenvolvimento do lactente e criana pequena bases
neuropsicolgicas e controversas. So Paulo: Atheneu, 2000.
7. MARCONDES, E. Pediatria bsica. 8. ed. So Paulo: Sarvier, 1994.
8. MYERS, R. The twelve Who Survive. Michigan: High/Scope Press,

1995.
9. SHERIDAN, M.D. From birth to five years. England: Nfer-Nel-

son, 1985.
10. SIMES, C. IBGE. Censos Demogrficos e PNADs de 1992 a

1999.
11. SMITH, DW. Growth and its disorders. [S.I.]: WB Saunders

Company, 1977.
12. WINNICOTT, D.W. A famlia e o desenvolvimento individu-

al. So Paulo: Martins Fontes, 1997.
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 97
ANEXO 1
ANEXO
98 PARTE
Crescimento
ANEXO
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento 99
ANEXO 2
ANEXO
Marcos de desenvolvimento
do Carto da Criana
O beb deve comear a mamar logo aps o nascimento.
Amamentar logo aps o nascimento muito importante para a
sade do beb e da me, contribuindo para o vnculo entre me e
filho. O beb gosta de ouvir a me falar e cantarolar enquanto cuida
dele. Ele j consegue demonstrar sinais de prazer (sorrir) e descon-
forto (chorar ou resmungar).
1 a 2 meses
O beb fica protegido pelo leite materno e raramente adoece. No
colo da me, se sente seguro e acalentado. Ele gosta de ficar em vrias
posies e olhar para objetos coloridos. Mas sobretudo, gosta de ver o
rosto da me.
Responde ao sorriso.
3 a 4 meses
O beb est bem mais ativo: olha para quem o observa, acompanha
com o olhar e responde com balbucios quando algum conversa com ele.
Gosta de por as mos e objetos na boca. Aprecia a companhia da me e
gosta de trocar de lugar, mas ateno, porque j no fica quieto, pode cair.
De bruos, levanta a cabea e ombros.
5 a 6 meses
O beb sabe quando se dirigem ele e gosta de conversar. Quando
ouve uma voz, procura com o olhar. Olha e pega tudo: cuidado com
objetos pequenos para no engasgar. Para que ele se movimente me-
lhor, a me ou quem cuida dele, deve coloc-lo no cho.
Vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro.
7 a 9 meses
Mesmo estando amamentando, o beb comea a querer provar
outros alimentos. Ele gosta de brincar com a me e com os familiares.
s vezes, estranha pessoas de fora de casa. No gosta de ficar s. J
fica sentado e tambm pode se arrastar ou engatinhar, pode at mes-
mo tentar se por de p. muito curioso, por isso no se deve deixar ao
seu alcance: remdios, inseticidas e pequenos objetos.
J fica sentado sem apoio.
100 PARTE
Crescimento
10 a 12 meses
ANEXO
O beb est crescido, gosta de imitar os pais, d adeus, bate palmas.

Fala, pelo menos, uma palavra com sentido e aponta para as coisas que ele
quer. Come comida da casa, porm precisa comer mais vezes que um
adulto. Gosta de ficar em p apoiando-se nos mveis ou nas pessoas.
Engatinha ou anda com apoio.
13 a 18 meses
A criana est cada vez mais independente: quer comer sozinha e j
se reconhece no espelho. Anda alguns passos mas sempre busca o olhar
dos pais ou familares. Fala algumas palavras e, s vezes, frases de duas
ou trs palavras. Brinca com brinquedos e pode ter um predileto.
Anda sozinho.
19 meses a 2 anos
A criana j anda com segurana, d pequenas corridas, sobe e des-
ce escadas. Brinca com vrios brinquedos. Aceita a companhia de ou-
tras crianas, porm brinca sozinha. J tem vontade prpria, fala mui-
to a palavra no. Sobe e mexe em tudo: deve-se ter cuidado com o
fogo e cabos de panelas.
Corre e/ou sobe degraus baixos.
2 a 3 anos
A criana gosta de ajudar a se vestir. Est ficando sabida: d nomes
aos objetos, diz seu prprio nome e fala "meu". A me deve comear,
aos poucos, a tirar a fralda e ensinar, com pacincia, o seu filho a usar
o peniquinho. Ela j demonstra suas alegrias, tristezas e raivas. Gosta
de ouvir histrias e est cheia de perguntas.
Diz seu nome e nomeia objetos como sendo seus.
3 a 4 anos
Gosta de brincar com outras crianas. Tem interesse em aprender
sobre tudo o que a cerca, inclusive contar e reconhecer as cores. Aju-
da a vestir-se e a calar os sapatos. Brinca imitando as situaes do
seu cotidiano e os seus pais.
Veste-se com auxlio.
4 a 6 anos
A criana gosta de ouvir histrias, aprender canes, ver livros e re-
vistas. Veste-se e toma banho sozinha. Escolhe suas roupas, sua comi-
da e seus amigos. Corre e pula alternando os ps. Gosta de expressar as
suas idias, comentar o seu cotidiano e, s vezes, conta histrias.
Conta ou inventa pequenas histrias.

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2 PARTE 1 Crescimento

2002. Ministrio da Sade

Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11 DAB

Tiragem: 50.000 exemplares

Cludio Duarte da Fonseca

Heloiza Machado de Souza

Ana Goretti Kalume Maranho

Denise Costa Coitinho

Elaborao, distribuio e informaes:

Apoio tcnico: OPAS/OMS

Catalogao na fonte Editora MS

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Adotar medidas para o crescimento e o desenvolvimento saud-

O crescimento e o desenvolvimento so eixos referenciais para to-

Uma das estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade, a partir de

A partir de 1996, o Ministrio da Sade vem ampliando investi-

Nesse contexto, as normas para o acompanhamento do crescimento

Hoje, em mais de 4.600 municpios, so os Agentes Comunitrios de

no Carto, desenham as curvas no grfico, orientam as mes, reportam

Outras aes e programas do Ministrio da Sade esto sendo implan-

Nesta edio, o Manual para o Acompanhamento do Crescimento e

Na parte 1 Crescimento, procedeu-se atualizao do conte-

Na parte 2 Desenvolvimento, a avaliao foi modificada em rela-

O presente Manual destina-se aos profissionais de sade de nvel

Cludio Duarte da Fonseca

O processo biolgico do crescimento fundamentos de importncia para a prtica clnica, 11

A Proposta de Acompanhamento do crescimento: o caminho da sade, 27

Desenvolvimento humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica, 75

Desenvolvimento normal e patolgico, 81

Proposta para acompanhamento do desenvolvimento, 91

O planejamento familiar, a realizao de uma adequada assistncia

Fatores que influenciam o crescimento

Como conseqncia, as condies em que ocorre o cresci-

Com relao ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a

Nas crianas menores de cinco anos, a influncia dos fatores ambi-

A herana gentica a propriedade dos seres vivos de transmitirem

Do ponto de vista do crescimento, a herana gentica recebi-

Poucas funes biolgicas dependem tanto do potencial gentico

Existem grandes variaes individuais no potencial de crescimento

A anlise do banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e

Influncia do fator gentico no crescimento

A variabilidade gentica normal sempre levada em considerao, quando se

Os coeficientes de correlao entre as medidas de estatura de uma criana em

Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo

A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declnio

Existem tambm diferenas de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como,

A influncia do meio ambiente

do assim a grande influncia que os fatores ambientais exercem sobre

importante salientar que quanto mais jovem a criana, mais de-

A figura 3 por sua vez compara algumas medidas antropomtricas de

neste perodo, de maior velocidade de crescimento, que os riscos

No exame clnico da gestante, a altura do fundo de tero para a idade

A desacelerao do crescimento intra-uterino

A importncia prtica desse mecanismo de desacelerao do cresci-

A altura materna de grande importncia em Sade Pblica por ser

Vrios fatores podem influir negativamente no crescimento intra-

Os bebs de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebs prematu-

Independente da causa Segundo os dados j analisados do Sistema de Mortalidade do Mi-

o 1 ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatrio um fen-

A velocidade de crescimento ps-natal particularmente elevada

Representaes grficas do crescimento

O crescimento pode ser representado por meio de dois tipos de

Embora no existam es-