Casos Clnicos

em
Psiquiatria Sumrio
UMA PUBLICAO DO Departamento de Sade
Mental da Faculdade de Medicina da UFMG e da Editorial ..................................................................................................1
Associao Acadmica Psiquitrica de Minas
Gerais AAP-MG, Federada da Associao Auto-relatos
Brasileira de Psiquiatria - ABP
F e vida sem vida at ...............................................................................3
Conselho Editorial Nasci e morri louco...................................................................................6
Andr Lcio Pinto Coelho Stroppa (Residncia UFJF strop-
pa@medician.ufjf.br) Carlos Eduardo Leal Vidal
(Residncia Barbacena FHEMIG celv@uol.com.br) Artigos Originais
Cludio Costa (Residncia Centro Psicopedaggico
FHEMIG clcosta@uai.com.br) Guilherme Gregrio Sintomas psiquitricos na doena de Parkinson avanada .....................9
(Residncia UFU ggregrio@ufu.br) Hlio Lauar Antonio L. Teixeira-Jr, Joo V. Salgado
(Residncia Instituto Raul Soares FHEMIG
lauar2000@uol.com.br) Humberto Campolina Frana Jr. Abuso de substncia psicoativa: relato de trs casos...............................12
(Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais Jos Antnio Zago, Srgio Augusto Monteiro dos Santos, Jos Carlos Salzani
AAP-MG hcampolina@globo.com) Maria Cristina de
Oliveira Contigli (Associao Mineira de Psiquiatria Um caso de dependncia alcolica e suas possveis relaes com o
AMP amp@psiquiatriamg.org) Maurcio Viotti Daker
(Residncia UFMG e AAP-MG, Coordenador do Conselho trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho................................16
Editorial daker@medicina.ufmg.br) Paulo Jos Teixeira Llian Erichsen Nassif
(Residncia IPSEMG teixeirapaulo@uol.com.br)
Um caso clnico de esquizofrenia paranide e possveis implicaes
Comisso Editorial com o trabalho...........................................................................................22
Alexandre Lins Keusen Alfred Kraus Antnio Mrcio Mauro Nogueira Cardoso, Rafael Alvarenga Cosenza, Ricardo Argemiro Franco,
Ribeiro Teixeira Betty Liseta Marx de Castro Pires
Carlos Roberto Hojaij Carol Sonenreich Cassio Ada vila Assuno
Machado de Campos Bottino Cleto Brasileiro Pontes
Delcir Antnio da Costa Eduardo Antnio de Queiroz Parafrenia fantstica esquizofrenia?........................................................27
Eduardo Iacoponi Erikson Felipe Furtado Fbio Lopes Joo Vincius Salgado, Antnio Lcio Teixeira-Jr., Ronan Rodrigues Rgo
Rocha Flvio Kapczinski Francisco Alonso-Fernndez
Francisco Baptista Assumpo Jr. Francisco Lotufo Neto Reao esquizofrnica em paciente indgena.............................................30
Hamilton Miguel Grabowski Hlio Dures de Alkmin Maximiliano Loiola Ponte de Souza
Helio Elkis Henrique Schtzer Del Nero Irismar Reis de
Oliveira Jarbas Moacir Portela Jerson Laks John Transtornos alimentares em discusso multidisciplinar ............................33
Christian Gillin Jorge Paprocki Jos Alberto Del Porto Jos Carlos Souza, Paulo Andr Machado Borges, Rosngela dos Santos Ferreira,
Jos Carlos Rosa Pires de Souza Jos Raimundo da Silva et al.
Lippi Luis Guilherme Streb Luiz Alberto Bechelli
Hetem Michael Schmidt-Degenhard Marco Antnio Transtorno de conduta hipercintica: diagnstico, abordagem
Marcolin Maria Elizabeth Ucha Demichelli Mrio
Renato Villefort de Bessa Mrio Rodrigues Louz Neto ludoterpica e conduta teraputica abrangente ........................................38
Miguel Chalub Miguel Roberto Jorge Olavo Pinto Marcelo Calcagno Reinhardt, Ceres Leonor Tavares Guedes
Osvaldo Pereira de Almeida Othon Coelho Bastos Filho
Paulo Dalgalarrondo Paulo Mattos Pedro Antnio Sesso Especial de Casos Clnicos
Schmidt do Prado Lima Pedro Gabriel Delgado Ricardo
Alberto Moreno Roberto Piedade Ronaldo Simes XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria ....................................................45
Coelho Srgio Paulo Rigonatti Saulo Castel Sylvio de Coordenao: Hlio Elkis, Maurcio Viotti Daker
Magalhes Velloso Talvane Martins de Moraes Tatiana
Tscherbakowsky de Guimares Mouro
Casos Literrios
Diretor Executivo
Amadeu Roselli-Cruz
Natal, mais uma vez ..................................................................................89
Editora Centenrio de Pedro Nava e a Psiquiatria...............................................89
Cooperativa Editora e de Cultura Mdica Ltda (Coopmed)
Doncovim, Proncov, Oncot .................................................................91
Capa, projeto grfico, composio eletrnica e produo
Folium Comunicao Ltda
Caso Histrico
Periodicidade: semestral
Um caso de hebefrenia descrito por Hecker ...........................................92
Tiragem: 5.000 exemplares

Correspondncia e artigos Homenagem

Coopmed
Casos Clnicos em Psiquiatria Obiturio do Dr. Hlio .............................................................................94
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil
Fone: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955 Index CCP ............................................................................................95
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Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp Normas de Publicao ................................................................96

Capa:
Arte Bipolar, adaptao de obra de Inim de Paula.

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):1-96

Editorial
La circunstancia de que haya una revista de psiquiatra al
menos con un espacio reservado para la exposicin de casos clni-
cos es un dato que me llena de jbilo y orgullo. Siento jbilo por-
que en estos tiempos se ha impuesto en las revistas un modo de
publicacin que con demasiada frecuencia incurre en el cientifis-
mo. Se trata de un cientifismo enmascarado con una elaboracin
estadstica, que contiene en ms del 50% de las veces algn error
de cierto relieve. Se viene postergando la dedicacin directa e
inmediata al examen y la asistencia del enfermo hic et nunc (aqu
y ahora) constituyen la pauta habitual de las sesiones clnicas tra-
dicionales, de las sesiones clnicas de siempre. No olvidemos por
otra parte el dicho que se ha hecho popular de que "hay tres tipos
de verdades: las verdades absolutas, las verdades relativas, y las
verdades estadsticas".
La ejemplificacin de la prctica psiquitrica a travs del estu-
dio del caso individual continua siendo una pauta formativa y
experiencial imprescindible, aunque demasiado postergada. Hay
psiquiatras con "ojo clnico" y psiquiatras con dificultades para
orientarse hacia el enfermo. Esta perspicacia que llamamos "ojo
clnico" se basa ms en la evocacin de otros enfermos anlogos
vistos con anterioridad que en la actualizacin de conocimientos
tericos. Desde luego, el respeto formativo mximo se concentra
en la prctica psiquitrica con fundamento terico. La escisin
entre prctica y teora nos lleva a dos polos indeseables: la especu-
lacin gratuita y la practiconera. La publicacin de casos clnicos
nos va a ayudar a salvar ambos extremos.
Como profesor de psiquiatra he celebrado siempre por siste-
ma al menos una sesin clnica a la semana, en la que se expona
un enfermo y a continuacin se estableca un debate, y al final una
conclusin en forma del diagnstico y el tratamiento. El diagns-
tico clnico no es una mera etiqueta, pero tampoco es encasillar con
"pista de detective" al enfermo en los libros-catlogo tipo los DSM
y los ICD (libros de consulta, pero no clnicos).
El diagnstico clnico en las sesiones por m dirigidas se divi-
da en los siguientes juicios: diagnstico psicopatolgico, sindr-
mico, etiolgico, de personalidad, somtico/biolgico, social, y
como colofn, el diagnstico nosolgico. Siempre es recomendable
partir de la psicopatologa, dato soslayado en los libros antes men-
cionados, cuando la psicopatologa sigue siendo el fundamento de
la psiquiatra. Pero para llegar a la verdadera psicopatologa se
precisa manejar el mtodo fenmenolgico, en algunas de sus
variantes, sobre todo estas dos: la fenomenologa comprensiva y la
fenomenologa estructural (vase mi libro Fundamentos de la
Psiquiatra actual).
Como deca al principio tambin siento orgullo, y ello se debe
a que una de las revistas adelantadas en este aspecto sea del Brasil,
pueblo al que estimo muchsimo, y adems estar dirigida por psi-
quiatras con los que me une un slido vnculo de afecto y amistad.
Una advertencia final: por favor, no se dejen llevar por la con-
fusin de tomar como sinnimos clasificar y diagnosticar. La cla-
sificacin es una tarea terica magnificamente realizada por
Linneo y sus discipulos. En cambio, el diagnstico, debidamente
estructurado, y acompaado de una impresin pronstica y una
orientacin teraputica, constituye la tarea fundamental del clni-
co que sabe entender, comprender y ayudar a sus enfermos.
Francisco Alonso-Fernndez
The existence of a psychiatric journal with a reserved space
for clinical cases fulfils me with joy and proud. The feeling of joy
is because nowadays the publications have imposed too much
scientificism. The scientificism is disguised with statistical elabo-
ration that contains in more than 50% of the cases some kind of
error. The dedication direct and prompt to the exam has been pos-
tponed and the assistance to the patient hic et nunc (here and
now) constitutes the usual procedure of the traditional clinical
sessions. We cannot forget a popular saying there are three types
of truth: the absolute truth, the relative truth and the statistical
truth.
The psychiatric practice exemplified through individual case
studies continues to be an essential formative and experiential
component, even though very much delayed. There are psychia-
trists with clinical eye and psychiatrists with difficulties to
conduct the patient. The insight that we call clinical eye is
based more in previous similar cases than in theoretical knowled-
ge. Thus, the best of the formative is concentrated in psychiatric
practice with theoretical knowledge. The dissociation between
practice and theory leads us to undesirable extremes: the unfoun-
ded speculation and the practionaire. The publication of clinical
cases will help us to avoid both extremes.
As a psychiatric professor I have always adopted at least one
clinical session per week, in which a patient is examined. This is
followed by discussion and a final conclusion in form of diagno-
sis and treatment. The clinical diagnosis is not a mere label nor
the patient is framed according to the book-catalogues such as
DSM and ICD (consultation books but not clinical).
The clinical diagnosis in the sessions under my supervision
was divided into the following: psychopathological diagnosis,
syndromic, etiological, personality, somatic/biological, social and
as colophone, the nosologic diagnosis. It is always recommen-
ded to start from the psychopathology, data avoided in the men-
tioned books, when psychopathology continues to be the ground
of psychiatry. However, to reach the true psychopathology it is
necessary to master the phenomenological method, in one of its
variants mainly the comprehensive phenomenology and the
structural phenomenology (see my book Basis of Current
Psychiatry).
As I said at the beginning, I also feel proud, and this is due
to the fact that one of the advanced publications in this aspect is
from Brazil, people who I admire very much, besides it is run by
psychiatrists to whom I am attached firmly with affection and
friendship.
One final remark: please, avoid the confusion of misinterpre-
ting classification and diagnosis. Classification is a theoretical
task magnificently performed by Linnaeus and his disciples.
Conversely, diagnosis, duly structured and accompanied by a
prognostic impression and a therapeutic orientation, constitutes
the principal task of the clinician who knows how to perceive, to
understand and to support his patients.
Francisco Alonso-Fernndez
Auto-relato
F E VIDA SEM VIDA AT*
FAITH AND LIFE EVEN LIFE
Prezado Editor, bom dia e PAZ PLENA.
Estou enviando-lhe cpia de uma das minhas cartas, que a
segunda para o telogo Leonardo Boff, onde comento trechos de
um dos livros dele e conto uma fantstica experincia que vivi no
dia 2/2/1991, quando tive uma parada de corao por 15, 30
horas. Durante essa experincia, tomei banho, dirigi carro, ali-
mentei com alimentos lquidos e no consegui comer as refeies
normais.
Estou disposio para fazer outros esclarecimentos que o
senhor julgar necessrios.
Paz Plena para todos no Planeta Terra.
O amigo,
Paulo B. Linhares
Leonardo Boff, que o amor e a luz de Jesus possam envolver
a todos ns, que a humildade, sabedoria e intuio de So
Francisco de Assis venham em nosso auxlio e assim possamos
encontrar, compreender e divulgar a Verdade, que liberta e paci-
fica o nosso esprito.
Essa a segunda carta que lhe envio, pois a primeira foi escri-
ta em 12/2/1990 e nem sei se chegou ao seu conhecimento, pois
at hoje no recebi resposta. Quando comentei com outras pes-
soas sobre a primeira carta, que ainda estava sem resposta, recebi
o seguinte comentrio:
-"O Frei Leonardo Boff muito ocupado e muito importan-
te para ler tudo o que lhe enviado. Quase tudo passa ao crivo
de uma secretria e ela decide se ele deve ou no tomar conheci-
mento do assunto".
Atualmente sou um pesquisador teolgico independente e
estudo a "Bblia Sagrada" sem nenhum compromisso com esta ou
aquela doutrina, ou mesmo preconceito desta ou daquela doutri-
na. O meu compromisso com DEUS-PAI-ME e com a VER-
DADE. Por isso cheguei a concluses muito interessantes, que
deveriam ser analisadas por especialistas em exegese, que tenham
suas mentes abertas e "coragem para pensar no j pensado".
Com esse objetivo, j escrevi para muitos telogos, membros
da Hierarquia da Igreja Catlica Apostlica Romana, mas esses
homens esto muito ocupados com seus trabalhos, "quase profis-
sionais" e no tm tempo de "buscar a ovelha perdida"; ou pos-
suem um severo compromisso com o "direito cannico", por isso
respondem-me com o silncio, ou ainda considerando-me um
herege do sculo XX. Esquecem que "DEUS" onipotente e
livremente escolhe os seus enviados ou mensageiros. Entre os
*. O autor, de nome fictcio, publicou auto-relato Revelaes em Casos Clin Psiquit 1999; 1(1):3-11, discutido por Helio Elkis.
meus escolhidos est o Padre Z.A.X., para o qual j escrevi qua-
tro cartas, expondo minhas teses bblicas ou teolgicas, como:
1) "Deus no Perdoa Nunca".
2) "O Tentador de Jesus o mesmo Esprito, que Moiss consi-
derou como Deus: Iahweh".
3) "A carta Joanina", que foi baseada no Evangelho Segundo So
Joo Evangelista".
4) "O Deus imperfeito da Bblia ou o incompleto (ou errado)
ensino sobre a Bblia".
5) "As comunicaes bblicas entre os planos visvel e invisvel".
Recebi respostas das duas primeiras cartas em dois cartes,
mas da terceira e quarta, escritas em 21/7/1993 e 2/1/1994, at
hoje s o silncio veio como reposta. Apesar de todo o silncio e
de todas as portas fechadas, continuo escrevendo, pois tenho
plena certeza que escrevo para muitos no presente e no futuro,
por isso tiro cpias de tudo e depois vou divulgando para outras
pessoas. Essa a minha responsabilidade, no posso ser omisso e
infiel a Deus-Pai-Me, que confiou e confia muito em mim. Dele
que recebi essa misso.
A razo dessa carta porque fui interrogado sobre o seu
livro: "Brasa sob Cinzas", que foi lanado em Belo Horizonte no
dia 16/4/1997. Depois, a mesma pessoa mostrou-me o livro e leu
um pouco para mim dos captulos I e II, que me espantou e at
chocou. Enquanto ouvia a leitura, decidi comprar e ler o livro,
como tambm escrever-lhe. Mesmo que no venha a me respon-
der, mas tinha que pr em prtica a intuio recebida: "Deus
escreve certo em linhas tortas, mas no foi Deus que fez as
linhas tortas".
Com referncia a Vernica, digo que voc viu apenas o efei-
to, mas para tudo temos que buscar a causa. No podemos ver na
observao da jovem algo sem causa. A doena dela no foi fruto
do acaso ou uma falha na perfeita criao de Deus-Pai-Me, o
pleno de AMOR E PERFEIO. O acaso no existe, para tudo
temos que buscar uma explicao, compreenso e entendimento
do porqu e no lamentar o efeito. A justia invisvel perfeita e
justia sempre cega, como tambm cobra at ao ltimo centavo.
J a comparao do caso de Vernica, a jovem que morreu de
leucemia e "virgem sem se sentir virgem", com a triste histria
bblica de Jeft e sua filha, julguei-a muito infeliz. Decepcionei-
me muito mesmo com a sua atitude, pois voc no condenou o
nefando e vil voto e sua realizao, mas justificou o choro das
amigas da inocente jovem "porque ela no experimentou o xta-
se e o amor fecundo de um homem" (Vide Juzes, 11).
Para mim, voc perdeu uma tima ocasio para condenar o
brbaro erro e crime do guerreiro Jeft, que cumpriu o vil voto
Endereo para correspondncia:
COOPMED
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 Belo Horizonte MG
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):3-6 3
F e vida sem vida at*
feito a um tirano invisvel e nunca a Deus-Pai-Me-Amor. Se um
ato como aquele fosse realizado hoje seria crime perante a socie-
dade e perante Deus, ento na antigidade tambm deveria ser:
quem evoluiu foram os homens e no Deus! Ou ser que Deus
tambm se aperfeioou? Para mim mais outra grande ignorn-
cia e os telogos se calam perante o povo!!!
Existem muitos acontecimento bblicos, que hoje seriam
considerados como atos de "magia negra". Se hoje so, ontem
tambm o eram. No podemos nunca pensar que Deus-Pai-Me-
Amor pde aprovar atos de magia negra, como expus na quarta
carta para o Padre Z.A.X.
No caso do seu encontro e dilogo, aps o batizado, do captulo
II, fiquei perplexo com sua meditao e vergonha de voc
mesmo. Aquele ato, ao qual voc refere, nunca seria a expresso
de um amor maior. Para mim, voc faria um ato de muito amor
mesmo, se voltasse l e a tratasse como uma pessoa digna de ouvir
de sua boca o que Jesus nos ensinou a ensinar e am-la como
Jesus nos ensinou a amar. Dizer para ela o que Jesus disse para a
mulher adltera (Jo 8,2 a 11) e para defender Maria, que derra-
mou em seus ps nardo puro, ungindo-o (Jo 12,1 a 8).
Nos dias de hoje, se confundem muito o ato sexual como
uma prova de amor e entrega, mas s o ato sexual coloca o ser
humano num nvel inferior aos animais irracionais, pois estes pro-
curam e fazem o acasalamento s na poca do cio para a repro-
duo, no existindo amor e fidelidade plenos. J o ser humano
se guarda para aquele ou aquela, que juntos iro viver a beleza da
entrega de si mesmo em completa fidelidade. S haver a pleni-
tude do amor fsico e da paz na terra quando existir fidelidade,
amor e entrega dos dois lados. No havendo fidelidade plena,
existe o adultrio, assim nos ensinou o mestre Jesus, ou o que est
escrito falso? Muitos confundem o amor com a infidelidade e
traio, e a liberdade como a libertinagem!!!
A nossa educao de catlicos no nos preparou e nem prepara
para a libertao e a vitria pela morte; isto : a ressurreio, aps
uma vida digna, honesta e pura, mesmo que seja em condies
indignas. O que vale, espiritualmente falando, aquilo que as tra-
as ou a ferrugem no consomem.
Do captulo VIII: "A lata de lixo que Deus no tem", fao os
seguintes comentrios:
- "Deus no famlia, mas utiliza da famlia para a evoluo
de sua obra e assim, pois, possamos vivenciar o seu grande amor,
j que participamos intensamente da evoluo de sua obra criada
e com muito amor, sendo ns mesmos os responsveis por nossa
evoluo (salvao). A trindade ensinada sobre Deus-Pai-Me foi
e uma imensa gafe, como tambm um grande sofisma, que a
ortodoxia buscou nos ensinamentos do Egito e Oriente (ndia) e
nos fez engolir algo como o "Mistrio da Santssima Trindade":
um dogma e mistrio, que nos foi imposto.
S existe "mistrio" por causa da ignorncia e orgulho dos
sbios e "dogma" a frmula encontrada por aquele (ou aqueles)
que mandavam ou mandam e sabem menos, impor a vontade
dele, j que quem discordava era considerado como um exco-
mungado ou herege. Tivemos que calar perante muitos pseudo-
dogmas impostos como a verdade pura e cristalina. Como j disse
que: "Deus no Perdoa Nunca" e isso ocorre porque Deus-Pai-
Me to sbio, amoroso, bom, humilde, compreensivo e liberal
que nunca foi ofendido. Como Deus nunca foi ofendido, nada
4 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):3-6
tem que perdoar. Quem defende qualquer tipo de pecado, como
ofensa a Deus, um ignorante da sabedoria, perfeio e oniscin-
cia de Deus.
Tambm o conceito do "Inferno Eterno" para aqueles que
ofenderam e ofendem a Deus um grande e grave erro filsofo
dos telogos catlicos e protestantes, que no fundo so mais bito-
lados ainda, pois acreditam plenamente que tudo que est na
Bblia vem de Deus. Mas muitas coisas bblicas vm dos homens
e de "falsos deuses", que defendiam e ainda defendem seus terri-
trios conquistados; isto : aqueles que os temem e adoram
cegamente.
Ns temos que perdoar, quando sentimos a ofensa e pedir
perdo a quem ofendemos. Quem beneficiado, perante as leis
evolutivas, aquele que perdoa, e no quem recebe o perdo, j
que foi este que causou a ofensa. Quem ofende agride a Lei evo-
lutiva e Lei sempre lei e cega.
um erro e muito orgulho nosso pensar que temos capaci-
dade de ofender a plenitude da perfeio divina ou a presena
onisciente de Deus entre ns.
Em "A terra dos justos e dos bons", podemos ver a constan-
te busca do paraso perdido. Ensinar que este encontro s acon-
tece com a morte fsica do corpo ainda uma decepcionante fr-
mula de nos ensinar a beleza da vida, da libertao e da ressurrei-
o. Jesus mesmo j nos ensinou: "Conhecereis a Verdade e a
Verdade vos libertar" (Jo 8,32) e "Eu vim para que tenham vida
e vida em abundncia" (Jo 10,10), tambm: "O Reino de Deus
est dentro de vs". Temos que viver o "cu" j aqui na terra
mesmo. Cu no um lugar, mas um "estado de esprito".
No captulo XII: "Abraar rvores", gostei de ler o relato de
sua experincia e vivncia com uma rvore. Mas preciso ter
muito cuidado para no cairmos no "monismo ou mesmo no pan-
teismo", conceitos filosficos contrrios ao "dualismo". Quando
nos sentimos como rvores, como a natureza ou deixamos de ser
ns mesmos e a natureza deixa de ser a natureza, temos um retro-
cesso com a negao do dualismo. No existindo a dualidade,
ento o mesmo que defender o nosso fim, pois sempre quando
um ser inferior se aproxima do (ou soma com o) superior, aquele
pode desaparecer na imensido deste. como o sumio dos rios
de gua doce na vastido das guas salgadas dos mares,
quase infinitos.
Tenho uma forte coincidncia com o achado de Nag
Hammadi, pois foram 45 textos descobertos em 1945 e nasci em
1945. Como para tudo existem planos e o dedo de Deus dirige
tudo, respeitando plenamente a liberdade de todos, ento a coin-
cidncia foi planejada. Em 1945, tambm, ocorreu o trmino da
2 grande guerra europia, asitica e africana, pois no houve
batalhas na Amrica.
Quem evolui somos ns, os seres humanos. Na hora certa,
que s o Pai sabe, Deus-Pai-Me intervm e vai se revelando
medida que aparece algum que pode receber, entender e divul-
gar a revelao do prprio "Esprito Incriado", que Deus-Pai-
Me. Esse algum tem que ter coragem para enfrentar as estrutu-
ras organizadas, que s aceitam aquilo que est de acordo com
elas ou com o interesse de seus dirigentes. Jesus foi crucificado
por causa disso. Quem escolhe os representantes de Deus na terra
o prprio Deus e no as estruturas humanas, que foram e so
orientadas para s receberem aquilo que querem receber como
orientao do "Esprito Santo". Por isso tudo, muitas Verdades
foram condenadas como heresias.
Voc sabe muito bem disso, j que sentou na mesma cadeira
que foi utilizada por Galileu Galilei e Giordano Bruno. Um foi
perdoado, porque retratou, e o outro, condenado a morrer na
fogueira, j que era mais corajoso e cheio de f, porque conheceu
a Verdade, que liberta dos princpios que bitolam a nossa mente
e a nossa liberdade de pensar.
Se o nosso destino Deus, ou melhor, o encontro com Deus,
ento teremos que busc-lo primeiro dentro de ns e identificar-
mo-nos quem somos, quem Deus e ou o que Deus. Ento no
precisamos pegar o "trem", mas viver bem a vida, em plenitude e
abundncia, seja l onde estivermos. No podemos correr atrs
daquilo que ainda no temos ou no somos; ou mesmo querer-
mos ser o que ainda no temos condio de ser.
Lendo os livros: "Face Oculta da Mente" e os dois volumes de
"As Foras Fsicas da Mente", do Padre Oscar Gonzalez
Quevedo, pode-se ver como a ignorncia sobre DEUS por parte
dos telogos imensa. Esse grande sbio da Hierarquia da Igreja
Catlica Apostlica Romana e da parapsicologia desviou a igno-
rncia dele sobre DEUS para o "inconsciente", dizendo que tudo
tem sua razo e explicao no "inconsciente". Esses livros quan-
do referem e explicam sobre a "mente consciente" so fantsticos
mesmos, mas quando referem "mente inconsciente", no valem
nada mesmo; isto : uma ignorncia plena ao lado de uma grande
sabedoria, que contradio!
Para facilitar um pouco um provvel dilogo, vou enviar-lhe
as cartas que escrevi para o Frei T.A.Z. ofm. e para o Padre
Z.A.X., deste apenas a quarta.
Como voc escreveu sobre sua fenomenal experincia com
uma unio, quase plena, vivida com uma rvore (cap. XII), vou
resumir aqui uma experincia que vivi, quase indescritvel e irreal
mesmo para a medicina atual, que foi:
- "No dia 31/1/1991, acordei s 3 horas da madrugada e tive
uma fantstica viso, que foi assim: "Uma das paredes do meu
quarto desapareceu e vi bem longe um grande e perfeito crculo.
Dentro desse crculo, apareceu um rosto um pouco deformado,
pois enchia todo o crculo, mas no tive nenhum medo, pois reco-
nheci o rosto com facilidade. Imediatamente, essa viso comeou
a aproximar-se de mim e medida que ia se aproximando, dimi-
nua de tamanho. Quando chegou a uma distncia de uns trs
metros, tinha um raio de mais ou menos um metro e a ouvi a
seguinte frase:
- "O cdigo desnatadeira" (1 + 6 + 1 + 12 = 20). Logo desa-
pareceu toda a viso." Decodifiquei o cdigo e agi imediatamen-
te, chamando aquele que representava o cdigo, o nmero 12,
que um Bispo Catlico. Logo que chegou, dei a seguinte ordem,
assim:
- "Voc tem superioridade ao Profeta Maom, ento v a ele
e d a seguinte ordem: "Maom vai ao Saddam Hussein, o lder
do Iraque, e faz com que ele d ordens para a retirada das tropas
iraquianas do Kuweit, da forma que ele puder: seja por sonhos,
por intuio ou mesmo por apario fsica." Agora voc no pode eu o motorista do carro.
ir diretamente perante o chefe iraquiano, seno ele morrer ime-
diatamente" (A morte aconteceria por causa da imensa diferena
da vibrao religiosa).
Logo em seguida, tudo voltou ao completo silncio da
madrugada e s ouvia o pulsar do meu corao.
No dia 2/2/1991, voltei a acordar de madrugada, sentindo
uma grande tremura indolor no meu corao, que depois esva-
ziou-se por completo, como se um balo liberasse todo o ar con-
tido dentro dele. Senti um profundo silncio interior, cheguei a
pensar que tinha morrido ou melhor finalmente libertado e res-
suscitado para a Vida Maior. Quando iniciou a tremura e forte
presso no meu corao, fechei os olhos. Aps uns instantes e
como me sentia bem calmo, pensei: "Se morri, tenho que assumir
a minha nova realidade e no adianta ficar parado", ento abri os
olhos e observei todo o quarto, s com o giro dos olhos: tudo
estava igualzinho. Aps um momento, tive coragem e levantei a
perna esquerda, olhando rpido para ver se havia uma separao
(como aquelas do filme "Ghost, do Outro Lado da Vida", a que
s assisti depois) e como no houve nenhuma alterao ou sepa-
rao, exceto a parada absoluta do meu corao, tentei sentir,
observar e pegar o meu pulso e nada. Levantei devagarinho e fui
ao banheiro, acendi a luz: eram 3 horas da madrugada. Olhei-me
bem no espelho, no observei mudanas fsicas, voltei a tentar
sentir o batimento do meu corao: nada mesmo, tudo em com-
pleto silncio e profunda tranquilidade ou calmaria interior.
Sentia como se houvesse um vazio dentro do meu trax.
Decidi no ir para nenhum hospital, onde poderia morrer
nas mos de excelentes mdicos, pois poderia ficar sob a respon-
sabilidade de mdicos sem escrpulo e puramente cientistas, que
poderiam fazer de mim uma simples cobaia, j que dentro de um
hospital estaria entregue deciso e vontade deles, que saberiam
facilmente envolver os meus parentes. Essa minha deciso tam-
bm teve como base o meu "quase enforcamento dentro da clni-
ca Pinel", no dia 12/1/1980, e por isso tive medo de entrar num
hospital daquele jeito. No queria correr nenhum risco da parte
dos profissionais da medicina. Sabia o que acontecia e isso dava-
me muita coragem, confiana e f na vitria final, pois estava com
Deus. Tudo tinha que ficar oculto da medicina...
Voltei para a cama, acordei calmamente minha esposa e disse
para ela:
- "Veja como estou, como falo e vou andar aqui para voc ver,
j que vou lhe contar algo que ir assust-la muito". Ela quis
saber imediatamente o que acontecia, quando relatei para ela o
que estava se passando comigo, dizendo: "O meu corao parou
de bater!".
- "O qu! Voc est louco!". Disse-me ela, mas tambm ten-
tou sentir a minha pulsao e nada, colocou as mos espalmadas
no meu pescoo e nada sentiu, por fim colocou o ouvido no meu
peito e nada ouviu. A ela ofereceu para levar-me a algum hospi-
tal, dizendo-me assim:
- "Voc quer que o leve para um hospital agora?".
- "Do jeito em que estou, s entro em algum hospital amar-
rado!". Respondi decidido. Ela aceitou a minha deciso. Ficamos
conversando at amanhecer. Ali pelas 6 horas levantamos e tomei
um bom banho. Depois fomos para Contagem, uma cidade da
Grande BH, com o nosso filho de um ano e quatro meses, sendo
No consegui alimentar com nada de slidos, devido ao meu
estado emocional, e s tomei lquidos. Quando voltvamos para
a casa, s 18h30, e passvamos debaixo do viaduto do Carlos
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):3-6 5
F e vida sem vida at*
Prates, senti o meu corao dar um forte pulo dentro do meu
peito, como se fosse dada uma bombada muito forte dentro de
um balo vazio e depois voltou plena calmaria. Contei minha
esposa e ela perguntou-me se precisava parar o carro, disse que
no e que tudo estava sob controle. Os pulos foram repetindo e
diminuindo o intervalo de tempo entre eles, at que voltou tudo
ao normal, aps uns seis a sete minutos".
Depois vim a saber que tudo que aconteceu comigo no dia
2/2/1991 foi um terrvel ataque de algum (um esprito), que que-
ria me enganar e derrotar, como ocorreu na luta de Jac com um
anjo (um esprito, que agia contra o Patriarca Jac) e tambm no
"drama do Getsmani com Jesus". O objetivo desse esprito era
me retirar do plano fsico pela desencarnao, pois eu estava atra-
palhando os planos dele e ainda desejava aparecer como o meu
NASCI E MORRI LOUCO
BORN AND DIED CRAZY
N.C.T.*
De repente surge uma sensao gostosa e incontrolvel. E eu,
a partir deste momento, no comando mais o meu senso crtico,
as regras da sociedade ou as leis no existem, e comea o surto ou
a fase da crise manaca da doena identificada como
Transtorno Bipolar. Na maioria das situaes, existiu um motivo
para que eu tivesse agido daquela forma, em outras, no.
como se algo me dominasse e fizesse com que eu agisse
daquela forma, sem raciocinar ou avaliar em conseqncias pre-
sentes ou futuras. como um arrepio enorme, e uma fora inte-
rior que me domina e me impulsiona a agir atravs do meu corpo,
apesar de eu, muitas vezes, no concordar com o que estou fazen-
do. Mas a partir do momento que eu comeo, no consigo, de
forma natural, parar. E vai num crescendo, agindo de acordo com
o momento e com as oportunidades. Estes so os meus momen-
tos de euforia ou de mania denominados pelos mdicos.
O outro lado da doena, que se chama Transtorno Afetivo
Bipolar, a depresso. impressionante como estou mais vulne-
rvel a depresses do que a maioria das pessoas. E tambm, quan-
do ela me pega, parece que mais profunda e mais duradoura.
* N.C.T. tambm escreve neste volume na seo Casos Literrios
6 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):6-8
libertador, mas ele no sabia quem eu realmente era e quem era e
o meu protetor. Eu estava trabalhando mentalmente para o fim
da "Guerra do Golfo" e agia contra os objetivos dele. Ele queria
a vitria do Iraque e eu, mentalmente, forava a retirada das tro-
pas iraquianas do Kuweit, por forar mentalmente uma deciso
do lder iraquiano, Saddam Hussein, em abandonar o Kuweit.
O "Velho J" me orienta para trabalhar para a "PAZ
PLENA" em todo o Planeta Terra e em qualquer situao. Aqui
est a principal razo dessa carta: PAZ PLENA para todos.
Um abrao de quem dirigido pelos poderes de So Francisco de
Assis e de So Joo Evangelista, como Joo Batista "caminhou
com o esprito e poder de Elias..." (Lc 1,17).
Desejo-lhe muita paz, luz e liberdade...
Paulo B. Linhares
Depois de trs a sete dias que ocorre um motivo para a depres-
so, vou sentindo lentamente que ela est chegando e vou per-
dendo as energias e me entregando a ela. Interessante que o meu
mdico psiquiatra atual j identificou por duas vezes que eu esta-
va em depresso, mas que foi considerada normal e no patolgi-
ca. Tinha realmente motivos fortes para estar em depresso.
Nos ltimos anos tive a oportunidade de conhecer algumas
pessoas portadoras do Transtorno Afetivo Bipolar. E a concluso
a que cheguei que, apesar do diagnstico ser o mesmo, cada
caso um caso. Alguns tm tendncia a ter crises de mania,
outros de depresso, outros podem intercalar ou misturar essas
crises. O perodo das crises tambm pode variar muito. Existem
casos de pacientes que j ficaram at 15 anos sem a manifestao
de alguma crise, apesar de a doena no ter cura.
Outro aspecto importante que essa doena , na maioria
dos casos, hereditria. Na minha famlia s conhecia a existncia
de um tio materno, que era esquizofrnico. Posteriormente, vim
a saber e descobrir que, na famlia do meu pai, tambm existiram
alguns tios e primos com problemas mentais, apesar de nunca
terem sido declarados como tal para o restante da famlia.
Endereo para correspondncia:
COOPMED
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 Belo Horizonte MG
 Com 18 anos de convivncia com esse diagnstico, procuro
descrever as minhas crises e todas as conseqncias desta doena
para mim e para os que me cercam, como uma forma de contri-
buir para que determinadas situaes constrangedoras que acon-
teceram comigo no ocorram com outros pacientes, familiares e
mdicos, pois esto em jogo a vida e a aceitao deste ser huma-
no na sociedade onde ele est inserido. Muita tristeza, dor e sofri-
mento poderiam ter sido evitados se a postura e o comportamen-
to das pessoas, inclusive o meu e, principalmente, o dos mdicos
psiquiatras e psiclogos, tivessem sido diferentes.
O meu diagnstico foi dado em 1985, quando me obrigaram
a me internar num hospital psiquitrico, que nem existe mais.
Disseram para os meus familiares que eu tenho PMD, que signi-
fica Psicose Manaco-Depressiva. Nessa poca, eu era consultor
de importante banco e de importantes empresas, alm de scio
em casas de alimentao conhecidas na cidade. Estava casado, j
tinham nascido minha filha, que hoje tem 18 anos, e meu filho,
que hoje tem 17 anos. importante dizer que perdi tudo. Meu
casamento acabou, os clientes esperaram terminar os contratos e
os negcios quebraram. Em pouco tempo, materialmente falan-
do, eu j no tinha mais nada, em relativamente curto espao
de tempo.
Os fortes medicamentos prejudicavam o meu raciocnio e
comearam os primeiros sinais de discriminao e preconceito.
Lembro-me do meu primeiro mdico psiquiatra, que aconselha-
va: deixe que te chamem de qualquer coisa, at de veado, mas
no deixe que te chamem de louco. A sociedade no aceita, tal-
vez porque todos ns temos um pouco de loucura. Segundo
outro mdico psiquiatra, com quem me tratei e gostei muito,
todos ns temos um diagnstico na rea psquica.
Quando me tratei com outro excelente mdico psiquiatra,
tive a curiosidade de perguntar a uma colega dele na clnica sobre
alguma bibliografia da minha doena e fui para a Escola de
Medicina conhecer mais detalhes. uma doena que no tem
cura. Chamava-se Doena da Afetividade e hoje mais conheci-
da como Transtorno Bipolar. hereditria. O que mais me inco-
moda o desconhecimento por parte das pessoas em geral, prin-
cipalmente da famlia, de que essa doena cclica em funo da
variao do humor, podendo, entretanto, o portador viver parte
ou grande parte da sua vida no mesmo nvel de normalidade de
uma pessoa comum. No meu caso, aps cerca de 60 dias que
passo por alguma crise, j estou pensando e agindo em funo
de algum novo projeto produtivo.
Minha famlia me coagiu a doar meu apartamento para meus
filhos e construram uma casinha para eu morar, que de todos.
Como no consegui trabalho nos ltimos anos, todo projeto que
apresentei para fazer em casa, com meus prprios recursos, foi
unanimemente rejeitado pela famlia, por uma razo ou outra.
Sei que aos 50 anos de idade, com uma experincia dura de
cinco prises, 15 internaes em hospitais psiquitricos (muitas
fora) e mais de 35 mdicos psiquiatras e psiclogos, quatro casa-
mentos, esportista e profissional de sucesso, acredito que ainda
tenho muita coisa para fazer e contar.
Na minha adolescncia e incio da vida adulta, tive uma car-
reira brilhante como atleta, chegando Seleo Brasileira que dis-
putou torneios no exterior. Tive uma vida com muito sucesso na
rea de administrao, tendo inclusive freqentado curso de
Mestrado em Administrao Pblica na Fundao Getlio
Vargas, interrompido por um acidente automobilstico. Minha
vida profissional, desde adolescente, foi rica em experincias
como estagirio e executivo de grandes empresas multinacionais,
o que me possibilitou morar em vrios pases e regies do pas.
Fui empresrio de micro e pequenas empresas, professor univer-
sitrio e, durante mais de 20 anos, consultor empresarial, nova-
mente em grandes, mdias, pequenas e microempresas.
Sou pobre, mas sou feliz. No devo nada a ningum, reagi a
toda tentativa de falcatrua que pudesse me envolver, nunca fui
corrupto nem corruptvel, e faria tudo novamente se fosse preci-
so. O maior privilgio de minha vida poder deitar tranqilo,
com a conscincia limpa e sabendo que meus princpios, na
minha viso, sempre foram preservados, e me considero uma pes-
soa de carter. Gostaria de ver um falar algo da minha pessoa
ou da minha conduta sincera, honesta e verdadeira. No acredito
em polcia, advogado ou justia no Brasil e, quando foi necess-
rio, resolvi os assuntos minha maneira. Se considerarem isso
doena, sou louco e louco assumido.
O cio como o cigarro. Mata devagarinho. A solido o
caminho do crescimento espiritual, se vista como solicitude. O
que no posso admitir a preguia e a falta de criatividade para
podermos, de alguma forma, contribuir para uma ou vrias pes-
soas, que muitas vezes, ou na sua maioria, esto em situaes pio-
res do que a nossa, por mais incrvel que isso possa parecer. Mas
. s procurar que achamos, s vezes bem ao seu lado, um
parente ou um vizinho ou sua empregada.
Foi em 2000, no dia 20 de maro, meu aniversrio, que por
volta das 22h30 eu tomei uma das decises mais importantes da
minha vida. No tendo recebido nenhum telefonema, nenhuma
visita e j discriminado e vivendo cheio de preconceitos pela
sociedade, somado ao fato de ter sido tratado por um mdico psi-
quiatra que me assegurou que se tomasse o medicamento cloza-
pina (cujo nico inconveniente seria a dosagem semanal de san-
gue) eu nunca mais teria crise.
Coloquei um anncio fnebre no jornal de maior circulao
no estado, comunicando o meu prprio falecimento. Telefonei
para o jornal, perguntei sobre o preo, tamanho e demais condi-
es e passei um fax, confirmando o anncio, com todos os deta-
lhes, excluindo, propositadamente, os nomes dos meus filhos. A
seguir, telefonei para um primo meu em outra cidade e lhe comu-
niquei o que havia feito, solicitando para que ele no dia seguinte,
no sbado, ligasse para minha me, por volta das 6h30, para
avis-la que no era verdade, pois a mesma j sofre do corao e
tem o hbito de logo olhar os anncios de bito, ao receber dia-
riamente o jornal. E fui dormir. No dia seguinte, no dia do enter-
ro, peguei meu carro e fui at a fazenda do meu ex-sogro, para
avisar aos meus filhos Letcia e Lus Jos que tudo no passava de
uma armao e que eu estava bem e vivo.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):6-8 7
Nasci e morri louco
Comentrio I: Feridas-Cicatrizes
Luiz Ferri de Barros*
Meus comentrios a propsito do auto-relato apresentado
nada podem dizer a respeito do relatado. Isso porque o editor da
revista de Casos Clnicos em Psiquiatria me solicitou explicita-
mente que os apresentasse na condio de portador de transtor-
no mental - que sou - e sem utilizar-me de minha experincia edu-
cacional e acadmica na matria. Ainda que h mais de dcada eu
atue na rea de sade mental, sendo inclusive meu mestrado e
doutorado em Histria e Filosofia da Educao, o primeiro, e
Filosofia da Educao, o segundo, ambos na rea de sade men-
tal. O pedido de que eu me pronuncie apenas como portador,
feito pela Faculdade de Medicina da UFMG, representa, assim, a
mesma estigmatizao que tambm enfrentei junto Faculdade
de Medicina da USP, que recusou meu ps-doutorado, apesar de
seu Departamento de Psiquiatria o ter aceito. A diferena que o
estigma que me atinge vindo do Prof. Maurcio Viotti ameno e
diludo na simpatia mineira da fala mansa, enquanto os mandes
da Medicina uspiana costumam ser sempre gente sisuda de cara
feia e sem tempo pra prosa de caf com broa. No creio que os
melhores mdicos tenham preconceitos, como o caso do Prof.
Viotti e de muitos sisudos paulistas, o que sucede que o estigma
me persegue. Uma das principais caractersticas do estigma,
segundo ensina Erwin Goffmann, a identificao na pessoa ape-
nas de seus traos distintivos referentes s suas feridas-cicatrizes,
deixando-se de se enxergar a pessoa como o todo que ela e por
todo o seu potencial. De tal sorte, pondero que se estivesse dis-
posto a atender s ordens de catedrticos, sejam mineiros ou pau-
listas, eu poderia comentar o texto conforme solicitado, na con-
dio de portador, e, neste caso, inevitavelmente estaria apresen-
tando novo auto-relato meu. O que no minha inteno no
momento, at porque a prioridade de publicao pertence ao
auto-relato que recebi para anlise. No me sentiria vontade,
tampouco, analisando auto-relatos de pessoas que sofrem ou
sofreram tanto quanto sofri e por vezes volto a sofrer. Diante
deles, cabe-me o respeito, e no a anlise.
*Mestre em Histria e Filosofia da Educao - USP - Doutor em Filosofia da Educao - USP - Administrador de Empresas - FGV - E-mail:: lfbarros@hydra.com.br
**Professor do Departamento de Psiquiatria da FMUSP
Coordenador do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas (GRUDA) Instituto de Psiquiatria HC FMUSP
8 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):6-8
Comentrio II
Ricardo A. Moreno**
O senhor N.C.T. faz um relato didtico evidenciando aspec-
tos caractersticos da clnica, evoluo e nus causados pela doen-
a bipolar. Nos primeiros pargrafos, relata a evoluo da mania,
descreve seu curso autnomo e a perda progressiva da crtica e da
capacidade de julgar a realidade. Relata a progresso rpida do
episdio depressivo e aponta para possveis sintomas residuais
que muitas vezes passam desapercebidos para o mdico. Vale a
pena ressaltar este fato j que sintomas depressivos residuais so
um dos principais desafios do tratamento e se correlacionam com
risco aumentado de recorrncia e com a manuteno do prejuzo
funcional. O carter cclico e recorrente da doena, o padro
individual variado dos episdios depressivos, manacos e do
intervalo livre de sintomas tambm descrito.
A identificao de novos casos na famlia de N.C.T. outro
aspecto relevante e acontece com freqncia em portadores e
quando ele diz: Muita tristeza, dor e sofrimento poderiam ter
sido evitados, se a postura e o comportamento das pessoas, inclu-
sive o meu e principalmente o dos mdicos psiquiatras e psiclo-
gos, tivessem sido diferentes aponta para a necessidade de inter-
veno educacional para o paciente, sua famlia, seus amigos e
demais interessados, sobre o Transtorno Bipolar. Infelizmente a
vida do senhor N.C.T. no muito diferente da de alguns clien-
tes bipolares, que tiveram prejuzos importantes na esfera pes-
soal, marital, profissional, declnio no status socioeconmico e at
problemas judiciais. Isso evidencia o nus que o Transtorno
Bipolar pode ocasionar em funo de baixa adeso ao tratamen-
to, recorrncias sucessivas ou efeito colateral de medicamentos,
entre outros. Por outro lado, o senhor N.C.T. no perde a espe-
rana e pensa no seu futuro, relatando ainda ter muitas coisas
para fazer. Mudanas no estilo de vida e aprender a conviver com
a doena so fatores que melhoram o prognstico e do esperan-
a para os portadores. Novos tratamentos, como os relatados
pelo paciente, tambm aumentam a chance de uma vida normal
ou no mnimo com qualidade.
Artigos Originais
SINTOMAS PSIQUITRICOS NA DOENA DE PARKINSON AVANADA
PSYCHIATRIC SYMPTOMS IN ADVANCED PARKINSONS DISEASE
Antnio L. Teixeira-Jr,*
Joo V. Salgado**
Resumo
Sintomas psiquitricos esto freqentemente associados com
a doena de Parkinson (DP). Incluem sintomas depressivos,
ansiosos, psicticos e cognitivos. Descrevemos o caso de uma
paciente de 43 anos com DP complicada por flutuaes motoras,
discinesias e sintomas depressivos. Durante internao hospitalar
para otimizar o tratamento, a paciente manifestava intencional-
mente sinais de parkinsonismo, sobretudo bradicinesia. Foi diag-
nosticado, ento, transtorno factcio. No seguimento, no houve
melhora do quadro clnico da paciente. Este o primeiro relato
na literatura de transtorno factcio no curso da DP avanada.
Palavras-chave: Doena de Parkinson; Transtorno de Humor
Depressivo; Transtorno Factcio.
Introduo
A doena de Parkinson (DP) tradicionalmente classificada
no grupo dos transtornos do movimento, em que sintomas moto-
res, como rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e tremor
so caractersticos. Recentemente, sintomas psiquitricos e com-
portamentais vm sendo valorizados no contexto da DP, tendo
em perspectiva a significativa incapacidade a eles associada.
Incluem alteraes da personalidade, depresso, ansiedade, psi-
cose, demncia e distrbios do sono. Esses quadros podem cor-
relacionar-se com o processo neurodegenerativo da DP, ao efeito
dos medicamentos antiparkinsonianos, ou mesmo limitao
funcional secundria DP1,2.
Relatamos a seguir o caso de uma paciente portadora de DP
avanada, em que sintomas ansiosos, depressivos e factcios
foram identificados como possveis contribuintes para a falncia
do tratamento clnico antiparkinsoniano e para a significativa
incapacidade funcional.
* Mdico psiquiatra e neurologista. Assistente da Clnica de
Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do Hospital
das Clnicas, UFMG. Bolsista do CNPq, doutorando em Biologia
Celular pela UFMG. Membro da Associao Acadmica
Psiquitrica de Minas Gerais AAP-MG.
** Mdico psiquiatra, Doutor em Neurocincias pela Universidade
Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeiro Preto. Professor
de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Metropolitana,
Belo Horizonte, MG. Membro da AAP-MG.
Caso clnico
Identificao
AM, sexo feminino, 43 anos, divorciada, professora aposentada
por invalidez, procedente do interior de Minas Gerais.
Histria da Molstia Atual e Antecedentes Pessoais
A paciente foi encaminhada para internao na enfermaria
do servio de neurologia do Hospital das Clnicas da UFMG com
quadro de descompensao de DP avanada, marcado por disci-
nesias e flutuaes motoras significativas, com perodos off (aci-
nesia) duradouros, e intolerncia aos efeitos colaterais da levodo-
pa, como nuseas, vmitos e hipotenso ortosttica.
A paciente era assintomtica at os 31 anos de idade, quando ini-
ciaram-se sintomas de fadiga e lentificao motora. Aos 32 anos,
desenvolveu tremores de repouso, sobretudo em dimdio esquer-
do, recebendo o diagnstico de DP aps a excluso de causas
secundrias de parkinsonismo. A teraputica inicial consistiu no
emprego de anticolinrgicos. Contudo, diante da ineficcia des-
ses medicamentos, a paciente foi colocada em levodopa-terapia
aos 33 anos de idade, com tolerncia parcial aos efeitos gastroin-
testinais desta. Posteriormente, utilizou vrios esquemas de dro-
gas antiparkinsonianas associadas levodopa, incluindo agentes
anticolinrgicos e dopaminrgicos, sempre com o relato de into-
lerncia aos efeitos colaterais das medicaes.
Considerava nunca ter alcanado controle satisfatrio dos
sintomas parkinsonianos, alm de deteriorao progressiva do
quadro motor, sobretudo da lentificao e da dificuldade de mar-
cha. O esquema antiparkinsoniano da paciente usado ento con-
sistia apenas no emprego de levodopa/carbidopa 50/12,5 mg de
4/4 h (SIC). Dizia tolerar mal doses mais elevadas de levodopa,
desenvolvendo nuseas, vmitos e discinesias intensas, envolven-
do todo o corpo. Afirmava permanecer a maior parte do dia dei-
tada ou sentada, sendo capaz de andar e movimentar-se apenas
nos breves intervalos, de aproximadamente 30 minutos, de efeito
teraputico da levodopa.
Endereo para correspondncia:
Antnio Lucio Teixeira-Jr
Alameda das Amendoeiras, 581, Ouro Velho, Nova Lima MG.
34000-000
E-mail:altexjr@hotmail.com
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):9-11 9
Sintomas Psiquitricos na doena de Parkinson Avanada
Alm da incapacidade motora, a paciente queixava-se de sin-
tomas depressivos presentes h um ano, acentuados nos dois
meses que antecederam a internao. Descrevia sentimentos de
tristeza e fadiga intensos, alm de idias recorrentes de desvalia e
morte, enfatizando: "Estou no meu limite." Referia tambm a
ocorrncia de episdios espordicos de ansiedade intensa, acom-
panhada de taquicardia, sudorese, dispnia e idia de morte,
sobretudo quando encontrava-se sozinha. Queixava-se de solido
e da precariedade do suporte familiar.
Histria social
Aposentada desde os 37 anos de idade, morava com o filho de 16
anos. Uma empregada domstica a auxiliava nos cuidados com a
casa e, eventualmente, nos cuidados pessoais.
Histria familiar: ndn
Exame clnico: A paciente mostrava-se alerta, eufsica, nor-
motenaz, orientada, com pensamento de curso normal, lgico,
com idias de desvalia, humor deprimido, emotiva e choro fcil.
O escore no miniexame do estado mental foi 28/30. Encontrava-
se restrita ao leito, com grande dificuldade para realizar movi-
mentos voluntrios com os membros, praticamente acintica.
Exibia tremores de repouso de grande amplitude, sobretudo em
dimdio esquerdo, e significativa rigidez. Discinesias no foram
observadas no primeiro exame.
Evoluo clnica
A paciente foi submetida a extensa avaliao laboratorial que
no mostrou qualquer alterao. Modificaes no esquema anti-
parkinsoniano foram sendo progressivamente implementadas e o
antidepressivo nortriptilina foi iniciado.
Nos primeiros dias de internao, apresentava episdios de
choro de longa durao associados a sentimentos de angstia e
idias de morte. Dizia que "no iria resistir internao". O dis-
curso limitava-se a questionar a gravidade da doena e as perspec-
tivas teraputicas. Queixava-se de mltiplas dores pelo corpo.
Com o acompanhamento, os sintomas ansiosos e depressivos
atenuaram-se. Entretanto, a despeito da otimizao da teraputi-
ca antiparkinsoniana, a paciente mantinha inalteradas as queixas
de fadiga e de imobilidade. Mostrava ainda crescente incmodo
com as mudanas nos medicamentos, questionando a eficcia dos
mesmos e reclamando, reiteradamente, "que no era compreen-
dida". Passamos, ento, a examinar a paciente, pelo menos, qua-
tro vezes ao dia, procurando observ-la em perodos on (sob pos-
svel efeito da levodopa, portanto, aps a administrao da droga)
e em perodos off (na ausncia de efeito da levodopa). Nos exa-
mes clnicos, independentemente do horrio, a paciente sempre
se mostrava muito lentificada, incapaz de levantar-se do leito ou
deambular. Discinesias difusas e de moderada amplitude eram
observadas nos exames aps a administrao da levodopa.
Entretanto, outros pacientes da enfermaria e os tcnicos de enfer-
magem relataram-nos que a paciente freqentemente saa do leito
para ir ao banheiro ou para dirigir-se a outros setores do hospital.
Fomos surpreendidos, em uma oportunidade, com mudana
10 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):9-11
sbita de estado off para on da paciente, com boa capacidade de
deambulao, conforme sua prpria convenincia. Era capaz de
comer sozinha, irritando-se se insinuassem auxlio. Foi flagrada
tambm consumindo medicaes que trazia consigo e desprezan-
do as que lhe eram oferecidas pela enfermagem. Eventualmente,
suplicava enfermagem a administrao de maior dose de levo-
dopa que a proposta na prescrio.
Diante das evidncias de alternncia de acinesia e de capaci-
dade de movimentos conforme a presena do mdico-assistente e
sem associao com o uso da levodopa, e de manipulao volun-
tria das drogas antiparkinsonianas com recusa e/ou automedica-
o, levantamos a hiptese diagnstica de transtorno factcio.
Outro dado que corroborou essa hiptese foi a incongruncia
entre o relato de imobilidade praticamente contnua e o fato de
ser relativamente autnoma no domiclio.
Optamos, ento, por manter o seguinte esquema antiparkin-
soniano: levodopa/benserazida 100/25 mg de 3/3 h e tolcapone
100 mg BID, evitando efetuar novas modificaes. Mantivemos
tambm a nortriptilina 75 mg MID. No confrontamos a pacien-
te com a hiptese levantada. Mostrou-se impermevel a uma
interveno psicoterpica breve, limitando o contedo discursivo
a questes relacionadas DP.
Aps 20 dias de internao, a paciente recebeu alta hospita-
lar, com quadro motor parkinsoniano inalterado. Relatava ate-
nuao dos sintomas depressivos, no tendo referido episdios de
pnico no perodo de internao. Recusou acompanhamento psi-
quitrico em nvel ambulatorial.
No acompanhamento aps a alta hospitalar, a paciente man-
teve o quadro de DP avanada esttico, com discinesias significa-
tivas e flutuaes clnicas. Manteve o relato de imobilidade prati-
camente contnua, a despeito de ainda morar apenas com o filho
e desempenhar algumas atividades domiciliares sem ajuda.
Sintomas ansiosos e depressivos persistentes, menos intensos,
tambm foram relatados. Modificou, por conta prpria, o esque-
ma de uso da levodopa, assim como suspendeu a nortriptilina e o
tolcapone.
Discusso
A paciente apresenta DP de incio precoce (antes dos 40 anos
de idade), j avanada clinicamente, com significativas complica-
es motoras. As discinesias observadas, capazes de dificultar a
execuo de inmeras tarefas motoras, exibiam tpico padro de
pico de dose de levodopa e no podiam ser suprimidas nos exa-
mes clnicos, dado o carter involuntrio das mesmas. A "acine-
sia" da paciente, por outro lado, no apresentava relao com os
nveis sricos de levodopa, mas com a presena do mdico-assis-
tente nas avaliaes. A paciente tendia ainda a superdimensionar,
em seu relato, a durao e a gravidade dos perodos off. Essas
observaes associadas ao fato da paciente manipular deliberada-
mente a prescrio mdica, rejeitando drogas ou automedicando-
se, motivou o diagnstico de transtorno factcio.
A primeira distino necessria seria com simulao (ou
malingering, do ingls). A paciente no apresentaria qualquer
benefcio objetivo, seja de ordem financeira ou legal, assumindo
intencionalmente atitudes que poderiam prejudicar a si prpria,
o que torna improvvel a hiptese de simulao. O carter inten-
cional/voluntrio dos atos e comportamentos exclui transtornos
somatoformes. As queixas de solido e precariedade de suporte
familiar, por outro lado, podem indicar a motivao dos compor-
tamentos assumidos, que seria o de reforar o papel de doente
(do ingls, sick role). Isso corrobora o diagnstico de transtorno
factcio3. Especula-se que, alm de questes psicodinmicas, fato-
res orgnicos cerebrais poderiam contribuir na determinao de
transtorno factcio4,5.
No encontramos relatos de transtornos factcios no curso da
DP1,2. A literatura descreve apenas casos de "parkinsonismo psi-
cognico", em que as causas provveis de quadros parkinsonia-
nos so atribudas a fatores psicognicos6,7. O estudo de Lang et
al.7 apresenta a maior srie de casos de parkinsonismo psicogni-
co, incluindo 14 pacientes selecionados em trs grandes clnicas
de transtornos do movimento. Segundo os autores, quadros de
parkinsonismo psicognico seriam infreqentes, correspondendo
0.17% dos pacientes parkinsonianos de um dos servios estuda-
dos, o do Hospital da Universidade de Columbia, Nova York. Os
autores apontam a busca de compensao financeira como a con-
dio mais freqente nos casos de parkinsonismo psicognico,
sendo relatada em cinco casos. Diagnstico psiquitrico foi defi-
nido em alguns pacientes: converso (quatro casos), transtorno
somatoforme (trs casos) e depresso (quatro casos). Ressalta-se
que depresso estava associada ou a outros diagnsticos psiqui-
tricos (dois) ou busca de compensao financeira (dois). Entre
os sintomas parkinsonianos, a lentificao motora (bradicine-
sia/acinesia) foi o nico presente em todos os indivduos. Doze
pacientes apresentavam tremor, enquanto apenas seis, rigidez. No
acompanhamento dos casos de parkinsonismo psicognico, ape-
nas trs remitiram o quadro, enquanto os demais permaneceram
com os sintomas praticamente inalterados.
Em concordncia com essas observaes, foram identificadas
na paciente sndromes depressiva e ansiosa concomitantes e len-
tificao motora como sintoma parkinsoniano manipulado. A
evoluo da paciente mostrou, ainda, a persistncia dos sintomas
motores "psicognicos", nesse caso, de carter factcio. A nosso
ver, o mau prognstico correlaciona-se, em parte, impermeabi-
lidade da paciente a intervenes psicoterpicas, o que comum
no transtorno factcio3.
Depresso o transtorno psiquitrico mais freqente na DP,
acometendo 30% a 40% dos pacientes1,2,8,9. Postula-se que sua
manifestao esteja correlacionada ao processo neurodegenerativo
na DP8,9. Alguns autores defendem inclusive a incorporao da
sndrome depressiva na definio da DP9. Certos pacientes podem
exibir sintomas depressivos mais intensos nos perodos off, com
melhora nos perodos on1. Como a paciente exibia sintomas
depressivos proeminentes no incio da internao, com longos
perodos de choro, no foi possvel estabelecer a presena desse
fenmeno. Entretanto, o comportamento de busca de levodopa
apresentado pela paciente pode sugerir uma forma de alcanar ou
alvio de sintomas depressivos ou mesmo euforia, o que caracteri-
zaria dependncia da droga. Sndromes ansiosas, como ansiedade
generalizada e transtorno do pnico, tambm esto freqentemen-
te associadas depresso, como na paciente1,2.
Concluindo, a presena de sintomas psiquitricos no curso
da DP pode comprometer significativamente a qualidade de vida
dos pacientes1,2. No caso, a concomitncia de sintomas ansiosos,
depressivos e factcios ainda contribuiu para a falncia do trata-
mento clnico antiparkinsoniano e para a significativa incapacida-
de funcional da paciente.
Summary
Psychiatric problems associated with Parkinson's disease (PD)
are frequent and include several syndromes, such as depression,
anxiety, psychosis and cognitive dysfunction. We present a case of
a 43 year-old woman with PD complicated with motor fluctua-
tions, dyskinesias and depressive symptoms. During hospital stay
for therapeutic optimization, the patient showed motor signs of
parkinsonism, notably bradykinesia. Then factitious disorder was
diagnosed. On the follow-up there was no improvement in the
clinical status of the patient. To our knowledge this is the first
case report of factitious disorder in the course of
advanced PD.
Keywords: Parkinson's Disease; Depressive Disorder; Factitious
Disorder.
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Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):9-11 11
 ABUSO DE SUBSTNCIA PSICOATIVA: RELATO DE TRS CASOS
PSICOATIVE SUBSTANCE ABUSE: THREE CASES REPORT
Jos Antnio Zago*;
Srgio Augusto Monteiro dos Santos**;
Jos Carlos Salzani***
Resumo
So apresentados trs casos por abuso de substncia psicoa-
tiva, atendidos no programa teraputico para dependentes de
lcool e drogas do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira, SP.
So evidenciadas e discutidas as dificuldades tanto para a
compreenso terica do fenmeno quanto as dificuldades na
teraputica.
Palavras-chave: Abuso de Substncia; Alcoolismo; Dipsomania;
Cocana.
Introduo
O objetivo deste estudo apresentar trs casos, atendidos no
programa teraputico para dependentes de lcool e drogas do
Instituto Bairral de Psiquiatria1 por abuso de substncia psicoati-
va, evidenciando as dificuldades envolvidas tanto na compreen-
so do fenmeno quanto na prtica teraputica.
No trabalho clnico dirio, com pessoas em tratamento na
comunidade teraputica para superar a dependncia de substn-
cia, so raros os casos de abuso que procuram o ambiente prote-
gido como forma de ajuda.
Para Ferreira et al2, no existe fronteira ntida entre o que
uso, abuso e dependncia, mas um continuum. A droga vai assu-
mindo gradativamente papel central na vida do indivduo, surgin-
do depois problemas decorrentes, que podem ser familiares,
sociais, jurdicos, financeiros, etc. A rigor, o ponto de passagem
para diagnosticar abuso ou dependncia arbitrrio e convencio-
nado nacional ou internacionalmente.
Segundo a CID-103, o uso nocivo da substncia diagnosti-
cado na ocorrncia de dano real para a sade fsica ou mental do
usurio. Quanto ao uso episdico ou dipsomania, classificado
como dependncia de substncia.
De acordo com o DSM-IV4, a caracterstica essencial do
abuso de substncia um padro mal-adaptativo de seu uso, que
ocorre em certas ocasies especiais, de algumas horas a dias,
seguido por perodos mais longos (semanas ou meses) de absti-
nncia ou de uso ocasional e no-problemtico. O comportamen-
to mal-adaptativo os riscos decorrentes dos efeitos do uso
adverso da substncia, por exemplo, complicaes mdicas, aci-
* Psiclogo do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira SP;
Mestre em Educao pela Universidade Metodista de Piracicaba
** Psiquiatra do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira - SP
*** Psiquiatra do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira - SP
12 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):12-15
dentes, negligncia de responsabilidades, problemas de relacio-
namento familiar e social, dificuldades ocupacionais, dificuldades
financeiras, problemas legais. Em suma, o abuso difere de depen-
dncia por no apresentar padres de uso compulsivo, nem de
tolerncia, nem sintomas de abstinncia.
Relato de casos
Caso 1
47 anos, brasileiro, sexo masculino, professor universitrio,
catlico.
Bebe abusivamente por vrios dias interrompendo um pero-
do de abstinncia. A primeira situao de abuso de alcolicos
ocorreu em janeiro de 1998, a segunda, em fevereiro de 1999, e a
terceira, em maio de 1999. Nesta ltima necessitou de internao
em hospital clnico para tratar os efeitos da intoxicao alcolica.
Aps, decidiu buscar ajuda em ambiente protegido.
Antes da internao j havia tentado tratamento ambulatorial
com naltrexone e citalopram e, mais recentemente, com diazepan
e cloridrato de clomipramina.
Nega depresso ou idias de suicdio. Associa sua relao
com o lcool quando est em dificuldade financeira. Afirma que
quando vem o desejo de beber no tem como se controlar. O que
mais teme que esses abusos com lcool venham prejudicar sua
carreira universitria, j que dedicado e considerado entre seus
pares na sua profisso.
Est em seu segundo casamento. O primeiro terminou aps
16 anos por problemas de relacionamento. Tem um filho com 20
e outro com 17 anos.
O paciente filho nico. Sem antecedentes psiquitricos na
famlia.
H dez anos fez estgio profissional no exterior, quando teve
seus primeiros contatos com bebida alcolica.
tabagista. Ficou 17 dias internado, saindo a pedido, melho-
rado. Foi orientado a buscar ajuda psicoterpica e indicado o uso,
se necessrio, de diazepam 10 mg quando da vontade de usar o
alcolicos.
Caso 2
Paciente de 28 anos, brasileiro, sexo masculino, solteiro,
escolaridade mdia, comerciante, catlico.
Endereo para correspondncia:
Jos Antnio Zago
Rua Padre Jos Maurcio, 11
Itapira SP - 13974-040
E-mail: joseantoniozago@ig.com.br ou bairral@bairral.com.br
 Seu primeiro contato com cocana aspirada foi aos 18 anos.
A primeira internao em clnica psiquitrica ocorreu aos 21
anos. Vrias internaes em clnicas psiquitricas.
O abuso de cocana ocorre periodicamente, de seis em seis meses.
Sem motivo aparente, desaparece de casa por trs ou quatro dias
e encontrado em cidades vizinhas ou distantes. Nessas ocasies,
fica exposto porque carrega consigo muito dinheiro e dirige seu
carro por estradas vicinais. Por duas vezes foi detido e uma vez
ficou na priso por um ms. Responde novamente a processo por
porte de droga.
Nos perodos de abstinncia, no faz uso de lcool e, geral-
mente, a recorrncia droga comea quando utiliza alcolicos de
forma no-abusiva. No sabe explicar os motivos que o levam a
buscar a droga. Disse que quando sente vontade de usar cocana
no consegue ter controle. Nessas ocasies, manipula os familia-
res para poder sair e usar a droga.
Nos perodos de abstinncia, tem uma vida recatada.
Trabalha nos negcios da famlia, com certa dificuldade para
cumprir todas as suas obrigaes. Tambm, no perodo de absti-
nncia, no apresenta distrbios de comportamento. instvel ponto de a droga ser transformada em centro da vida do depen-
nos seus relacionamentos amorosos.
J fez uso de antidepressivos. Me, falecida, tinha depresso.
Tem um irmo mais novo. Bom relacionamento com o pai e o
irmo. J fez terapia por dois anos e durante a mesma apresentou
as recorrncias semestrais.
A cada crise pede para ser internado. Apresenta bulimia
durante os perodos de sobriedade.
Permaneceu 30 dias internado, saindo a pedido, melhorado.
Caso 3
24 anos, brasileiro, sexo masculino, separado, escolaridade
mdia, trabalha no laticnio da famlia, evanglico.
O primeiro contato com cocana foi aos 16 anos. Acha que
comeou a usar a droga por influncia de colegas. Aos 19 anos
experimentou cannabis. O uso de cocana aspirada ocorre a cada
30 ou 60 dias. Nas ocasies de uso da droga, fica fora de casa por
um ou dois dias. Anda de carro dia e noite usando a droga e,
quando melhora, volta para a casa. No consegue caracterizar o
que o leva a procurar cocana. Refere que quando vem a vontade
de usar a droga no consegue o controle e, nessas ocasies, torna-
se manipulador. Quando isso ocorre, h um descontrole total na
sua vida. No final de semana anterior a esta internao, ficou trs
dias fora de casa usando a droga. Ele mesmo pediu para ser inter-
nado, sendo esta a sua segunda internao. Quer ficar bem, pois
pretende fazer um curso para piloto de avio.
Nos perodos de sobriedade trabalhador e cumpridor de
suas obrigaes, embora sem muita iniciativa, ou seja, preciso
programar e determinar a ele o que tem de ser feito. No tem dis-
trbios de conduta nos perodos de sobriedade. No faz uso de
bebida alcolica. J fez tratamento ambulatorial com alprazolam
e carbamazepina. Nessa ocasio, ficou seis meses abstmio.
O casamento durou seis meses, aps trs anos e meio de
namoro. Para o paciente, a separao foi decorrente de freqen-
tes intervenes da famlia da esposa no relacionamento conjugal.
Entretanto, para os pais do paciente, a questo do abuso de droga
foi igualmente um dos fatores da separao. Tem um filho de
cinco meses.
o filho do meio. Tem duas irms solteiras. Pais vivos. Os
pais tm problemas de relacionamento.
Ficou 15 dias internado, saindo a pedido, melhorado.
Discusso
Na prtica clnica diria, temos observado que o abuso de
substncia apenas um perodo intermedirio no continuum para
a dependncia. E, geralmente, os abusos so em freqncia mais
ou menos semanal. Ou seja, essa constatao est conforme o
DSM-IV4 para o qual o diagnstico de abuso mais provvel em
indivduos que recentemente comearam a usar a substncia.
Contudo, nos casos apresentados, as ocorrncias de abuso de
substncia ocorrem em perodos de tempo maiores: dois meses,
no caso 1; a cada seis meses, no caso 2; e de 30 a 60 dias, no caso
3. Diferente, portanto, dos histricos de dependncia, em que os
perodos entre os abusos vo diminuindo progressivamente, ao
dente, abandonando, por isso, quase por completo as atividades
dirias como escola, trabalho, lazer, vida familiar, etc.
O abuso de substncia dos casos apresentados segue certa
regularidade de tempo e no evolui para a dependncia. impor-
tante destacar que o contato com a substncia no recente na
histria de vida de cada um: o caso 1 conhece alcolicos h dez
anos; o caso 2 teve seu primeiro contato com cocana h dez anos;
e o caso 3, h seis anos.
Outro aspecto a ser sublinhado que, nos perodos de absti-
nncia, esses indivduos tm uma vida praticamente normal, isto
, inseridos na famlia, na sociedade, no trabalho e sem distrbios
de comportamento.
Essas consideraes sugerem discutir algumas dificuldades
relativas compreenso dos casos. A primeira quanto ao
diagnstico.
J que o uso episdico de substncia ou a dipsomania est
classificada como sndrome de dependncia pela CID-103, cada
caso no preenche, a rigor, trs ou mais critrios para, de fato,
caracterizar a sndrome de dependncia. Os casos preenchem cri-
trios de abuso de substncia, comportamento mal-adaptativo,
conforme o DSM-IV.4 Desse modo, abuso de substncia psicoa-
tiva seria um diagnstico mais preciso, haja vista, principalmente,
a ausncia da tolerncia e da abstinncia. Quanto ao desejo
incontrolvel de usar a substncia nas ocasies de abuso, pode ser
considerado um padro compulsivo ou impulsivo.
O comportamento compulsivo tem como objetivo prevenir o
sofrimento ou reduzir a ansiedade, enquanto o comportamento
impulsivo buscar prazer. Ambos acontecem independentemente
da vontade ou do controle do indivduo, podem coexistir num
mesmo indivduo e so padres repetitivos de comportamento
(Del Porto, 1996).5
No caso 1, o abuso de alcolicos, como forma de aliviar a
angstia conseqente de problemas financeiros, poderia ser
entendido como comportamento compulsivo; e, nos casos 2 e 3,
impulsividade. No entanto, a compulso implica continuidade,
fato que no ocorre no caso 1, pois, como apontado, h perodos
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):12-15 13
Abuso de Substncia Psicoativa: Relato de Trs Casos
de sobriedade. A impulsividade seria, ento, o fator determinan-
te dos trs casos?
Vallejo Nagera6 descreve dipsomania como ingestes peri-
dicas de alcolicos por indivduos aparentemente normais, inte-
grados na vida familiar, social e do trabalho e que no so alcoo-
listas. Os perodos de abstinncia tendem a diminuir. Essas inges-
tes alcolicas ocorrem repentinamente, sem relao com estmu-
los ambientais, como se fosse um ataque. Por isso, alguns auto-
res acreditavam que a dipsomania seria um equivalente epilpti-
co. Provas eletroencefalogrficas e resultados de testes projetivos,
como o Rorschach, de pacientes com dipsomania no comprova-
ram a hiptese da equivalncia epilptica. O autor supe que a
etiologia da dipsomania pode ser um transtorno afetivo.
Entretanto, sua causa permanece desconhecida, nem existe orien-
tao teraputica confirmada. Tambm, explicaes psicodinmi-
cas no so convincentes. Bons resultados, dentro do mau prog-
nstico da dipsomania, tm sido obtidos com medicaes antide-
pressivas, ansiolticas ou psicoterapia.
Estudo conduzido por Silveira e Jorge7 sobre comorbidade
psiquitrica em dependentes de substncias psicoativas confir-
mam outras pesquisas de que os transtornos depressivos esto
mais freqentemente associados s dependncias.
Para Ribeiro8, impossvel afirmar de maneira definitiva
sobre a causalidade e a casualidade de transtornos de personali-
dade ou condies psiquitricas no alcoolismo especificamente.
Simon9 refere que a drogadio aguda, mesmo em indivduos
no-adictos, resultante de uma crise adaptativa por aquisio ou
perda. Ou seja, diante de uma situao de sucesso ou de fracasso
o indivduo, adicto ou no, pode partir para a ingesto abusiva de
uma substncia, como se o remdio-droga aliviasse a angstia,
sentimento predominante da crise adaptativa, frente ao novo ou
ao desconhecido.
Nos casos estudados, no foram detectados transtornos de
personalidade ou situao de crise adaptativa. No caso 1, que
associa o abuso de alcolicos com problemas financeiros, talvez
possa ser considerada uma crise adaptativa. Entretanto, no con-
tato com o paciente, esse argumento parecia mais um mecanismo
de racionalizao.
Quanto comorbidade psiquitrica, o caso 2 apresenta buli-
mia nos perodos de abstinncia. Para Halmi10, no incomum
um transtorno alimentar em dependentes qumicos, sendo mais
freqente no alcoolismo. Smukler (1984), citado por Halmi10,
afirma que a bulimia se enquadra bem na adio. Assim, a buli-
mia como comorbidade da dependncia de substncia psicoativa
tambm uma forma de conduta adita. Provavelmente, como
maneira de substituir o uso da substncia, j que a bulimia se
manifestava no perodo de abstinncia.
O comportamento do caso 1 est conforme a definio de
Vallejo Nagera (1976, p. 327-328)6:
La dipsomania es un sndrome complejo en el destacan
episodios accesionales de ingestin de alcohol en indivi-
duos que, en realidad, no son alcohlicos o que al menos
lo son de un modo completamente distinto a todos los
dems.
Na definio de dipsomania, episodios accesionales seria
sinnimo de impulsividade? O abuso de cocana, casos 2 e 3,
14 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):12-15
pode tambm ser considerado uma forma de dipsomania ou
semelhante dipsomania?
A dipsomania uma forma rara de alcoolismo (Kerbikov et
al).11 Os dois casos de abuso de cocana, sem evoluo para a
dependncia, semelhana da dipsomania, tambm so raros em
nossa casustica. Na literatura especializada, as referncias sobre
dipsomania so igualmente raras e apenas descrevem esse
tipo de transtorno.
Qual ou quais causas determinariam o comportamento des-
ses pacientes para usarem abusivamente, de modo peridico, a
substncia, mantendo vida normal na abstinncia?
Parece que difcil compreender esses casos de abuso de
substncia que no evolui para a dependncia apenas pela tica
de adio substncia.
Pedinielli et al 12 questionam a CID-103 e o DSM-IV4 por
separarem os vrios transtornos de adio: os relacionados
substncia (alcoolismo e outras drogas), dos transtornos da ali-
mentao (anorexia, bulimia) e dos transtornos dos impulsos
(cleptomania, jogos patolgicos, comportamento de risco).
Embora sejam entidades nosogrficas diversas, para esses auto-
res, a questo da dependncia ou da adio permite um agrupa-
mento porque suas caractersticas comportamentais e psicopato-
lgicas so comuns.
Assim, o conceito de adio compreenderia um universo
mais abrangente do que especificamente relacionado substncia
psicoativa: num primeiro crculo, as relacionadas s substncias;
num segundo, os transtornos da alimentao; e, num terceiro cr-
culo, as condutas como cleptomania, condutas de risco, gestos
suicidas interativos, gestos repetitivos para as adies sexuais e
jogos patolgicos.12
Esse enfoque pode abrir novas perspectivas de pesquisas
para a questo do abuso de substncia que no evolui para a
dependncia. Quer dizer, no vinculando essa forma de abuso
exclusivamente em relao substncia, mas na expanso do uni-
verso das adies, ou seja, levando-se em conta, por exemplo, os
hbitos alimentares do paciente (o beber e o consumir drogas
aqui no poderiam ser considerados formas alteradas de alimen-
tao?) e os transtornos dos impulsos (comportamentos de risco,
condutas semelhantes s compras compulsivas ou a esforos fsi-
cos exagerados).
A segunda, quanto prtica teraputica.
No ambiente protegido, esses pacientes no se identificaram
com os outros pacientes internados por dependncia de substn-
cia. Por terem vida familiar, social e do trabalho preservadas nos
perodos de abstinncia, diferentemente dos casos de dependn-
cia, nos quais o comportamento visa, basicamente, a obter a subs-
tncia com prejuzo da vida familiar, social, escolar e do trabalho,
esses casos se consideravam comparativamente no-graves ou
no-problemticos.
Pelo que detectamos, o caso 2 compareceu durante dois anos
psicoterapia mais para cumprir uma exigncia judicial do que
por uma proposta de mudana pessoal. Terminado o prazo de
tratamento estabelecido pela deciso judicial, automaticamente
deixou a terapia. Alm disso, por vrias vezes interrompeu por
conta prpria a medicao prescrita, isto , no dando continui-
dade ao acompanhamento psiquitrico. O caso 3, que ficou seis
meses em abstinncia com alprazolam e carbamazepina, tambm
interrompeu por conta prpria o tratamento. O caso 1 tambm
fez vrias tentativas de tratamento psiquitrico ambulatorial,
porm no seguia risca as prescries. A deciso desses pacien- Three cases of psychoactive substance abuse are presented that
tes em buscar ajuda em ambiente protegido pareceu mais uma
forma de amenizar as presses sociofamiliares e de aliviar a culpa.
Esses pacientes no se mostraram receptivos s orientaes
para buscar ajuda psicoterpica ou a grupos de auto-ajuda, como
os Alcolicos Annimos e Narcticos Annimos. Parece que,
assim que a crise causada pelo abuso de substncia superada e
a famlia volta a demonstrar confiana, o tratamento abandona-
do e, em breve, cessada uma maior vigilncia dos familiares, o
abuso tende a reaparecer. Os trs casos, conforme informaes
obtidas com as famlias, recorreram ao abuso da substncia aps
a internao, passado o tempo caracterstico de sobriedade de
cada um.
A postura desses pacientes de se considerarem casos no-
graves , sem dvida, um entrave ao processo de tratamento,
impossibilitando aderncia ao programa teraputico e s propos-
tas de continuidade em regime ambulatorial. Essa postura , pro-
vavelmente, resultante de uma crena errnea em que o ncleo
cognitivo de ser capaz de controlar o uso, reforado pelo aspec-
to de permanecerem abstmios por determinados perodos, nos
quais tm vida normal. fato que os transtornos mentais e de
comportamento requerem cuidados a mdio ou a longo prazos,
especialmente quando se trata de transtorno relacionado ao uso
de substncia psicoativa, cuja orientao fundamental a absti-
nncia total e o seguimento do tratamento ambulatorial.13
Nosso entendimento que esses casos de abuso de substn-
cia so to ou mais graves que os de sndrome de dependncia,
porque no abuso est ausente o fenmeno da tolerncia, haven-
do, portanto, maiores riscos de uma overdose, bem como os ris-
cos de acidentes e de perdas de realizaes concretizadas, como
vida familiar, social, ocupacional e lazer.
Concluso
No trabalho teraputico em ambiente protegido, os casos
apresentados de abuso de substncia psicoativa, sem evoluo
para a dependncia, so raros em nossa casustica.
Dada a escassa informao da literatura especializada sobre o
tema, torna-se difcil encontrar explicaes convincentes para o
fenmeno. A sugesto buscar essas explicaes no apenas com
relao substncia, mas num universo de referncia mais
abrangente, englobando transtornos da alimentao e transtornos
dos impulsos.
O fato de esses pacientes terem vida normal nos perodos de
abstinncia e o fato de considerarem que o abuso no to grave
quanto a dependncia de substncia, a partir de uma percepo
defensiva no ambiente protegido da comunidade teraputica,
prejudicam a aderncia e ao tratamento.
Alm dos riscos de acidentes e dos riscos de perdas (pessoais,
familiares, profissionais) durante o abuso de substncia, o risco
de overdose e suas complicaes mdicas , provavelmente,
maior que na sndrome de dependncia, pois, no abuso, est
ausente o fenmeno da tolerncia.
Summary
were assisted in the therapeutic program for dependents of alco-
hol and drugs of the Bairral Psychiatric Institute from Itapira, So
Paulo State, Brazil.
The difficulties regarding the theoretical understanding and the
therapeutic approaches are shown and discussed.
Keywords: Substance Abuse; Alcoholism; Dipsomania; Cocaine
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 UM CASO DE DEPENDNCIA ALCOLICA E SUAS POSSVEIS RELAES
COM O TRABALHO: UM ESTUDO DE PSICOPATOLOGIA DO TRABALHO
A CASE OF ALCOHOL DEPENDENCE AND ITS POSSIBLE RELATIONSHIP WITH WORK: A
STUDY OF PSYCHOPATHOLOGY AT WORK
Llian Erichsen Nassif*
Resumo
A histria clnica do vigilante noturno portador de um qua-
dro de dependncia alcolica parte de uma pesquisa de cunho
exploratrio, cujo objetivo foi avaliar os fatores presentes na
situao de trabalho que poderiam estar associados aos quadros
de dependncia de lcool dos servidores tcnicos e administrati-
vos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Foram
realizadas entrevistas em profundidade e observaes das situa-
es de trabalho a partir dos pressupostos da Psicopatologia do
Trabalho formulados pelo psiquiatra Louis Le Guillant, da
Ergonomia e da Psiquiatria. Tendo em vista as condies de tra-
balho encontradas na UFMG, aliadas s caractersticas da ativida-
de desenvolvidas pelo sujeito da pesquisa e sua histria de vida,
foi possvel levantar algumas hipteses sobre como a organizao
e as condies de trabalho na UFMG contribuem para a incidn-
cia e a prevalncia dos quadros de dependncia qumica entre os
servidores.
Palavras-chave: Histria; Psicopatologia; Sade Ocupacional;
Dependncia Alcolica; Trabalho.
Introduo
O caso clnico aqui apresentado parte de uma pesquisa
qualitativa, de carter exploratrio (no havendo, portanto, ela-
borao de hipteses a serem testadas, na medida em que, nesse
tipo de pesquisa, a inteno buscar maiores informaes sobre
determinado tema), desenvolvida para fins do trabalho de mes-
trado. Foram estudados cinco casos de servidores tcnicos e
administrativos da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), portadores do diagnstico de Dependncia Alcolica
(conforme CID-101 e DSM-IV2), identificados por meio dos
arquivos mdico-periciais do SAST / UFMG (Servio de Ateno
Sade do Servidor).a Concomitantemente s entrevistas clnicas
com os sujeitos da amostra, formam realizadas observaes in
loco das situaes concretas de trabalho. E, para se compreender
a relao com o trabalho, foi feita a escolha pela histria de vida
como estratgia de captao de informaes, enfoque dado pelo
psiquiatra Le Guillant.3
Coerentemente, decidimos apresentar os dados obtidos por
meio de casos clnicos. Para fins de ilustrao do presente artigo,
* Psicloga, Mestra em Psicologia Social pela Faculdade de
Filosofia e Cincias Humanas da UFMG, Professora da Faculdade
Pitgoras e psicloga clnica cognitivista.
a Os sujeitos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido exigido pelo Comit de tica em Pesquisa.
16 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21
escolhemos o caso de Carlos (nome fictcio), vigilante noturno
lotado no Departamento de Servios Gerais (DSG)/UFMG,
encaminhado ao SAST pelo seu chefe, em 1996, devido ao uso de
bebidas alcolicas durante o trabalho.
Dados Biogrficos e a Dependncia do lcool
Carlos nasceu em 1954, sendo o segundo de quatro filhos.
Seus pais sempre moraram em zona rural, onde o pai trabalhava
como lavrador. Carlos trabalhou com a famlia at pouco depois
de seus 18 anos de idade, quando saiu da sua terra natal, em
busca de melhores condies de trabalho e de estudos. Por ter
vivido em zona rural, no teve muitas possibilidades de estudar e
somente ao sair da cidade natal que iniciou o supletivo. Porm,
no conseguiu concluir o ensino mdio.
Carlos afirma ter sido muito tmido e inibido, relacionando
essas caractersticas criao muito severa que teve. Segundo ele,
seu temperamento dificultava o relacionamento com as pessoas,
principalmente na adolescncia e no incio da idade adulta. Por
outro lado, percebeu-se, na histria de Carlos, a influncia de
fatores familiares na formao de sua personalidade, particular-
mente o alcoolismo do pai. Na localidade onde passou a infncia
e parte da adolescncia, a restrio das opes de lazer, a influn-
cia dos amigos, incluindo comemoraes e outras situaes
sociais, tanto no mbito do trabalho, quanto em outros contextos,
so razes identificadas por ele como propiciadoras de condies
favorveis ingesto de substncia alcolica.
Carlos revela nunca ter tido pretenses de contrair matrim-
nio, pois um casamento poderia tirar-lhe a liberdade. Contudo,
sua namorada engravidou e ele, aos 31 anos de idade, viu-se obri-
gado a casar, o que no era seu desejo. Continuou tendo os mes-
mos costumes de quando era solteiro, o que gerava conflitos
conjugais.
Quanto aos sintomas da dependncia, a maior tolerncia aos
efeitos da substncia alcolica era claramente percebida por
Carlos pelo aumento da quantidade ingerida. A compulso era
identificada por meio da inteno de parar ou de diminuir o con-
sumo de bebidas sem conseguir levar a cabo esse intento. Carlos
tambm aprendeu que a ingesto de substncia alcolica aliviava
os sintomas da sndrome de abstinncia. Foi possvel perceber a
diminuio dos seus interesses vitais e a restrio de suas ativida-
des de lazer, familiares, etc., s situaes em que havia a presena
de etlicos. Ocorreram conseqncias de ordem financeira, fami-
liar, social e de sade que, embora sendo claramente percebidas
Endereo para correspondncia:
Rua Professor Moraes, 714 / sl. 706
Savassi / BH-MG
E-mail: nassif40@hotmail.com Telefone (31) 3282-3634
pelo vigilante, no podiam ser evitadas em funo da forte depen-
dncia alcolica.
Por ocasio da pesquisa, j com 46 anos de idade, pde-se
identificar, no exame do paciente, sinais e sintomas que permiti-
ram realizar o diagnstico de dependncia de substncia, confor-
me a CID-10 e o DSM-IV. A aplicao do questionrio SADDb,4
apresentou escore de 40 pontos, o que revela alto nvel de depen-
dncia alcolica. Foi internado em clinica de recuperao,
onde permaneceu durante nove meses. Atualmente est em abs-
tinncia alcolica que j dura aproximadamente trs anos.
A Histria ocupacional e o Consumo de Bebidas Alcolicas
Como ficou dito, Carlos iniciou suas atividades de trabalho
auxiliando o pai na lavoura, na zona rural, at ir para a cidade de
Ipatinga. L, trabalhou em empresas terceirizadas que prestavam
servios para a Usiminas, fazendo fundaes para cearia e alto-
forno. Numa dessas empresas, aprendeu a operar mquina e foi
classificado como Operador de Mquina. Logo aps, foi contra-
tado na Acesita, por oito meses, onde trabalhou com descarga de
matria qumica (carvo, minrio, etc.). Pediu demisso, depois
desse perodo, por ser um trabalho insalubre e por entender que,
naquela empresa, seria muito difcil mudar de atividade. Ainda
em Ipatinga, trabalhou em uma Cooperativa de gneros aliment-
cios, na atividade de venda. Em seguida, passou a trabalhar em
trechoc e, logo, tambm em servios temporrios em diversas
cidades. Segundo Carlos, durante todo o tempo que passou na
regio de Ipatinga, seu consumo de bebida restringia-se aos finais
de semana, vindo a se acentuar somente depois que se mudou
para Belo Horizonte.
Essa mudana para BH ocorreu quando passou pela cidade,
devido a um trabalho que deveria fazer; ao encontrar-se com
alguns parentes, foi convencido a trabalhar como vigilante em
empresas de prestao de servio. Aceitou a proposta devido ao
fato de ter gostado de BH e de ter se entusiasmado com a pro-
messa dos parentes de que como vigilante teria boas ofertas de
emprego. Entretanto, a atividade de vigilncia no reconhecida
por Carlos como uma escolha profissional propriamente dita; tra-
tou-se mais da oportunidade de evitar trabalhos que exigissem
longos perodos de afastamento familiar e social, alm de oferecer
a possibilidade sedutora de trabalho garantido e salrio satisfat-
rio, permanecendo na cidade, onde tinha vnculos afetivos e
melhor qualidade de vida.
Viu-se tambm que as atividades exercidas por ele no foram
condizentes com sua aspirao de ser caminhoneiro (atividade
que exerceu de forma secundria quando trabalhou fazendo
obras em estradas). Sua vida laboral tem sido mais fruto do acaso,
como ele mesmo afirma, e, de 1984 em diante, do comodismo de
b Este questionrio recomendado para avaliar a severidade da Sndrome de Dependncia Alcolica e s deve ser utilizado em casos de alcoolismo j identificados. Foi
desenvolvido na Inglaterra, em 1983, por Raistrick e Davidson e consiste em 15 questes com quatro alternativas de resposta: nunca, poucas vezes, muitas vezes e sem-
pre. Conforme a somatria de pontos alcanada, o sujeito classificado da seguinte forma: 1 a 9 pontos, baixa dependncia; 10 a 19 pontos, mdia dependncia; 20 a 45
pontos, alta dependncia.
c Trabalhar em trecho o mesmo que trabalhar em obras nas estradas.
d Plano nico de Classificao e Redistribuio de Cargos e Empregos, Ministrio do Trabalho, 1990.5
e Tem sido bastante estudada a influncia do turno noturno fixo nos distrbios psquicos, na medida em que a maioria das pessoas tem suas funes orientadas para ati-
vidades diurnas, sendo a noite o horrio de descanso. Tambm existem estudos que relacionam perodos prolongados de privao do sono com uma desorganizao psqui-
ca. A relao entre alcoolismo e o trabalho em turno noturno tambm j foi estabelecida, especialmente porque os trabalhadores recorrem ao lcool para se manter acorda-
dos no trabalho ou para conseguir relaxar e dormir durante o dia.
um emprego pblico que lhe garante a estabilidade. Alm disso,
segundo ele, a impossibilidade de efetivamente fazer uma escolha
pela profisso com a qual se identificava deveu-se necessidade
de se casar aps a gravidez da parceira. De qualquer forma, essa
gravidez inesperada gerou uma mudana que lhe trouxe senti-
mento de restrio da liberdade. Liberdade essa que parecia bus-
car na imagem que fazia da atividade de caminhoneiro.
No relato das experincias laborais anteriores ao ingresso na
UFMG, em 1984, j possvel perceber a presena da bebida
alcolica. Mas, em Belo Horizonte, seu consumo de lcool
aumentou. Carlos relata que, nessa poca, a vida de solteiro e as
novidades encontradas na cidade grande fizeram com que ele
passasse os dias na gandaia, bebendo e, depois, noite, ia tra-
balhar. Portanto, dormia muito pouco e, para manter-se acorda-
do, fumava muito, tomava caf e coca-cola.
Nos perodos em que trabalhou como vigilante noturno na
UFMG, Carlos tambm exerceu a atividade de taxista no turno
diurno, para complementar sua renda. Apesar de admitir ser can-
sativa a dupla jornada de trabalho, especialmente exercendo duas
funes que demandam habilidades bastante diferentes, ele conta
o quanto gosta da atividade de taxista e sente faltar alguma
coisa quando no a est exercendo. Afirmou ainda que, para
manter-se acordado, algumas vezes, tinha que tomar bebida
alcolica em pontos onde podia parar o txi.
Na UFMG, sua atividade como vigilante consiste em exer-
cer vigilncia nas entidades, rondando suas dependncias e
observando a entrada e sada de pessoas ou bens, para evitar rou-
bos, atos de violncia e outras infraes ordem e segurana
(cf. o PUCRECEd,5). Para desenvolver a funo, exigida a esco-
laridade mnima de ensino fundamental completo, conhecimento
especfico e/ou experincia de 12 meses. Contudo, no cotidiano
do trabalho, a realidade das suas tarefas parece exigir amplitude
maior de competncias. Ao nvel fsico, por exemplo, sabe-se que
no deve haver prejuzo acentuado dos rgos da viso e da audi-
o. Da mesma forma, perturbaes do sono podem repercutir
negativamente, gerando acentuao da fadiga e, conseqente-
mente, diminuio da resistncia fsica para suportar a jornada de
12 horas de trabalho, alm dos impactos do trabalho noturno
sobre o ciclo sono/viglia (ritmo biolgico)e do trabalhador. As
exigncias emocionais so sentidas, principalmente, na aborda-
gem a algum suspeito e na tenso causada pela conscincia de
que, a qualquer momento, pode ocorrer um problema, requeren-
do controle sobre os impulsos e causando o estresse derivado do
medo que a tarefa proporciona. Carlos exemplifica a exigncia
emocional para abordar uma pessoa e deixa clara a diferena
entre suas atitudes frente a tais situaes quando ainda bebia:
Antes, quando eu bebia, eu j chegava dando cacete. Se o cara
engrossasse, eu no queria saber de papo, tava metendo algema
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21 17
Um caso de dependncia alcolica e suas possveis relaes com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho

no cara e j partindo para a violncia. Hoje no. Hoje, se tiver
que resolver qualquer tipo de ocorrncia, na base do dilogo
mesmo.
Alm disso, o vigilante utiliza sua capacidade de aten-
o/concentrao, de planejamento (definio das estratgias de
abordagem), de antecipao de problemas, de memria visual e
conhecimentos escolares, muitas vezes recorrendo a vrias delas
ao mesmo tempo. As dificuldades de Carlos na realizao dessas
tarefas e o papel facilitador que o lcool exercia nessas situaes
ficam patentes no seguinte depoimento:
A nossa ocorrncia tem que ser bem-feita e o meu portugus
pssimo. Mas quando eu bebia, eu tinha mais facilidade.
Incrvel! No sei por qu, s vezes, um assunto que eu no sabia
expressar, se eu tivesse tonto, ah, rapidinho eu soltava uma ocor-
rncia l de todo tamanho, explicando tudo o que aconteceu l.
A execuo das tarefas reais do vigilante, algumas vezes,
dificultada pelas condies de trabalhof,6, na medida em que exis-
tem somente duas viaturas novas que so utilizadas no trabalho.
As demais tm vrios anos de uso e, mesmo as novas, tm direo
pesada, que dificulta a tarefa, na medida em que o vigilante
obrigado a realizar vrias manobras para fazer a ronda entre os
prdios e nas trilhas das matas, conduzindo os veculos em cami-
nhos de terra, por sobre a grama ou subindo no meio-fio para ter
acesso s trilhas. Isso lhe causa dores nos braos e acentua a fadi-
ga. As condies fsicas dos locais em que o vigilante conduz as
viaturas, com freqncia, so ruins e/ou no so compatveis com
as caractersticas dessas viaturas, implicando maiores exigncias
das capacidades do vigilante.
O cargo de vigilante tambm comporta relacionamento com
o pblico que, no caso da UFMG, constitudo por docentes,
discentes e o pessoal tcnico e administrativo, mas que, por ser
um espao aberto ao cidado, recebe pessoas dos mais variados
tipos. Essas relaes entre o vigilante e os usurios podem com-
prometer a qualidade do trabalho e serem geradoras de estresse.
Para compreender isso, preciso analisarmos tais relaes luz
das responsabilidades do vigilante, da sua autonomia e da sua
capacidade de deciso.
O vigilante tem a responsabilidade pelo servio executado,
pelo material de consumo, equipamentos e material permanente
a sua disposio (cf. PUCRECE5). Ou seja, responsvel pela
realizao da ronda no local a ele designado, em seu turno, pela
viatura que conduz e pela maneira como exerce essas tarefas.
Entretanto, verificamos que suas responsabilidades vo alm do
que prescrito, na medida em que lida com a segurana de pes-
soas, inclusive a dele prprio, e do patrimnio da Instituio.
Compreende-se que algumas caractersticas das condies de
trabalho, como segurana e proteo individual (armas, colete a
prova de bala, etc.), as responsabilidades e o risco prpria vida
geram situaes de estresse, aumentando-lhe a tenso e o medo.
Alm das responsabilidades descritas, a abordagem a suspei-
tos outro risco a que est submetido o vigilante na UFMG.
Devido s suas caractersticas (amplitude, pouca iluminao,
existncia de matas, trilhas e animais perigosos, tais como cobras
e escorpies), o Campus Pampulha passa a ser um local privile-
giado para ser usado como esconderijo de fugitivos da polcia,
usurios e traficantes de drogas. Sobre isso, segue-se um depoi-
mento de Carlos:
As condies de trabalho na UFMG so deficientes. Voc acha
que eu vou correr atrs? De jeito nenhum, porque no tem con-
dio de entrar no meio do mato desarmado. Vai tomar tiro
pela cara. E na poca que eu bebia eu ia tranqilo, entrava nessa
mata a de noite. A bebida dava coragem. Hoje, sem bebida no
tenho essa coragem, de jeito nenhum. Tem muitos riscos.
A autonomia , s vezes, imprescindvel ao vigilante, na
medida em que sua atividade apresenta variaes dos modos ope-
ratriosg,7, comportando um leque de situaes que requerem
rpida adaptao do trabalhador. Uma dessas variaes diz res-
peito jornada noturna de 12 horas, que pode repercutir na resis-
tncia fsica e emocional, na medida em que esse perodo de tra-
balho acarreta variaes no ritmo sono/viglia. Mas, de 1991 a
1996, seu turno de trabalho foi alterado, passando a ser diurno.
Ele afirma que, durante o dia, ao contrrio do que supunham
seus superiores, passou a beber mais, pois bebia durante o expe-
diente e tambm noite, por no conseguir dormir, to acostuma-
do j estava com o trabalho noturno. importante observarmos
que, s na UFMG, ele trabalhou durante sete anos ininterruptos
no turno da noite, seguidos de cinco anos durante o dia e, nova-
mente, retornando para a noite, turno em que permanece h
seis anos.
A gente acostuma com o horrio noturno e quando est de
folga no consegue dormir. s vezes, quando trabalho aqui
noite, fico mais de 24 horas sem dormir e tambm no costumo
dormir mais que seis horas. Parece que quanto mais cansado e
sono a gente tem, mais difcil fica de dormir. A, quando eu ia
beber, s chegava em casa de madrugada. Hoje, quando no fico
a noite toda na televiso eu arranjo outra coisa at vir o sono.
O ritmo de trabalho tambm sofre variaes impostas pela
demanda maior ou menor de solicitaes de servios, evidencian-
do o carter de imprevisibilidade da atividade, a qual implica,
naturalmente, perodos de espera. Isso demonstra que a natureza
da tarefa de vigilante aguardar o inesperado para poder agir.
Contudo, essa caracterstica da atividade gera tambm longos

f Condies de trabalho so ... as presses fsicas, mecnicas, qumicas e biolgicas do posto de trabalho (Dejours, Abdoucheli, Jayet).6 Outro importante conceito o de
organizao do trabalho: ... a diviso do trabalho: diviso de tarefas entre os operadores, repartio; cadncia e, enfim o modo operatrio prescrito; e por outro lado a divi-
so de homens: repartio das responsabilidades, hierarquia, comando, controle, etc.6 Ela caracteriza-se por ser o meio pelo qual se exerce o controle sobre a atividade de
trabalho, a partir de uma configurao determinada do seu processo, considerando-se os instrumentos de trabalho, o objeto trabalhado e a atividade humana. Contudo, os
dois termos so complementares, estando o primeiro relacionado mais diretamente com o funcionamento psquico e o segundo, com o corpo.
g Modos operatrios so os comportamentos observveis do trabalhador em seu posto de trabalho, sua postura, gestos, comunicaes gestuais ou verbais, alm de ser o
resultado de um compromisso entre os objetivos produtivos, os meios de trabalho, os resultados produzidos ou as informaes disponveis sobre estes resultados e o estado
interno dos operadores (Telles7).

18 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):16-21

perodos de ociosidade que so, muitas vezes, preenchidos com a
ingesto de bebida alcolica, sozinho ou em grupo.
Quanto relao com a chefia imediata, podem-se observar
conflitos baseados em um tipo de gerenciamento sem planeja-
mento e na ausncia de critrios objetivos para se definir a divi-
so de tarefas entre os trabalhadores, gerando privilgios para
quem aceita os critrios subjetivos e, algumas vezes, ilcitos ado-
tados pela hierarquia. Carlos viu, nessas situaes, uma ocasio
para o uso do lcool, permitindo-lhe enfrentar as imposies hie-
rrquicas. O bar podia, tambm, servir como espao de fuga e de
desabafo das frustraes: A gente brigava, discutia, com o chefe.
A, invocava e ia para o boteco. Os mesmos critrios subjetivos
adotados pelos superiores tambm foram mencionados por ele
como geradores de frustrao e de sentimento de desvalorizao,
uma vez que os que tinham algum problema, como, por exemplo,
alcoolismo, eram descartados ou colocados em tarefas de menor
importncia. Isso diminua sua auto-estima e o induzia a buscar
alvio no lcool, gerando um crculo vicioso.
Ao contrrio das relaes hierrquicas, as relaes entre os
colegas de trabalho eram mais amistosas, havendo ajuda mtua
na realizao das tarefas e companheirismo, inclusive para o uso
do lcool.
A ausncia de regras relativas ao uso de bebidas no local de
trabalho foi interpretada por Carlos como uma permisso com-
pra, ao armazenamento e ao uso de alcolicos durante o expe-
diente. Essa caracterstica da UFMG identificada por ele como
um fator que influenciou o aumento do consumo de etlicos:
Quando entrei, trabalhava certinho porque no achava que era
assim. Ento tive uma expectativa boa. A fui percebendo que
no tinha controle, ningum ligava, os prprios chefes, a gente
chegava na sala deles e eles tavam bebendo golo. Eles chegavam
tontos. Todo mundo tomava na hora de servio. Ningum
cobrava e, se cobrava: voc tem l no seu escritrio, como que
voc vai cobrar de mim? Depois, eu andava s com uma bolsa
com um litro de pinga dentro. Ningum falava nada. Nos arm-
rios tinha de tudo. Os prprios chefes vendiam bebida
pra gente.
Fatores referentes poltica de Recursos Humanos da
UFMG, aliados com as especificidades da atividade funcional de
vigilante, criam um ambiente favorecedor para a manuteno do
uso abusivo de etlicos. Os programas de progresso ou planos de
carreira, por exemplo, so inexistentes. O baixo salrio fez com
que Carlos procurasse por atividades extras para complementar a
renda mensal e, conseqentemente, aumentar sua jornada de tra-
balho, submetendo-se a riscos por um perodo mais longo e com-
prometendo sua qualidade de sono e alimentao. A funo de
superviso, que poderia ser um recurso para a complementao
salarial, no remunerada oficialmente, havendo recompensas de
outra ordem, como folgas. Os mecanismos de Gesto de
Desempenho eram mal-conduzidos na poca em que existiram,
no refletindo a realidade em termos de qualidade, produtivida-
h Traduo do texto original: La constelacin definidora de la personalidad preslcoholmana es una construccin propia de los sujetos que tienen una capacidad para el
contacto interhumano insuficientemente desarollada y una intolerancia grande hacia las frustraciones, reaccionando ante ellas, sobre todo en las formas de quedar adheri-
dos al obstculo o producir un sentimiento de culpa.8
de e desenvolvimento de pessoal, na medida em que nem mesmo
o servidor tinha acesso sua avaliao. Os programas de treina-
mento no atingem a todos os trabalhadores e no contemplam as
necessidades de cada setor ou atividade. Isso faz com que o tra-
balhador tenha que aprender com a sua prpria experincia ou
com a observao dos colegas. Alm disso, no h uma seleo de
pessoal, pautada no perfil, habilidades e capacidades do candida-
to ao posto de trabalho, que reflita, inclusive, sobre a inter-rela-
o entre os fatores de histria de vida, de trabalho, de persona-
lidade, de propenso ao uso de substncias qumicas e as caracte-
rsticas bsicas do ambiente de trabalho dentro da instituio.
Discusso
Considerando a complexidade do tema alcoolismo, o qual
apresenta poucos pontos realmente definidos desde o que se refe-
re ao diagnstico at o tratamento, apesar dos vrios estudos de
diferentes reas do conhecimento, sero apresentadas aqui algu-
mas hipteses a partir dos casos estudados na pesquisa, tomando
o exemplo do vigilante Carlos.
Carlos afirma ter iniciado o uso do lcool na adolescncia,
como recurso para combater a timidez, a vergonha e facilitar os
contatos sociais. O fato de esse hbito ter sido desencadeado na
adolescncia parece ser agravante uma vez que, nessa fase, o indi-
vduo ainda bastante vulnervel s influncias do meio. Alm
disso, anteriormente a esse perodo do seu desenvolvimento,
Carlos convivia com o pai alcoolista, o que sugere um processo de
identificao com o mesmo. Por meio das entrevistas clnicas,
pde-se perceber que caractersticas de personalidade de Carlos
assemelham-se ao que Alonso-Fernndez8 descreveu sobre a per-
sonalidade do alcoolista (alcoholmano) que se caracteriza por
uma dependncia psquica que toma a forma vivencial de um
impulso da personalidade embriaguez.8 Para ele, o agente fun-
damental desse quadro a constelao bsica de personalidade
pr-mrbida descrita como:
(...) uma construo prpria dos sujeitos que tm uma capaci-
dade para o contato interpessoal insuficientemente desenvolvi-
do e uma intolerncia grande frente s frustraes, reagindo a
elas, sobretudo ficando presos ao obstculo ou produzindo um
sentimento de culpa.h,8
Assim, o incio do alcoolismo (alcoholomania) pode se dar
antes mesmo de o indivduo se afastar da famlia de origem, a par-
tir de frustraes profissionais ou conflitos interpessoais. Para o
autor, esses so acontecimentos que, com freqncia, geram des-
compensaes psicolgicas nas pessoas que apresentam persona-
lidades imaturas, pouco preparadas para a comunicao interpes-
soal e para a luta contra as dificuldades da vida que exigem tena-
cidade ou renncia.8
O autor explica, ainda, que a capacidade para as relaes
interpessoais e o modo de reagir s frustraes so caractersticas
humanas estabelecidas, principalmente, no mbito familiar. As
influncias afetivas de carter nocivo, exercidas pelos pais ou os
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21 19
Um caso de dependncia alcolica e suas possveis relaes com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho
substitutos deles, participam ativamente na construo da perso-
nalidade bsica dos alcoolistas. As famlias nas quais um dos pais
dependente de lcool podem influenciar o desenvolvimento do
alcoolismo nos filhos de duas formas: a) impedindo o desenvolvi-
mento de hbitos comunicativos e a tolerncia s frustraes; b) ritmo biolgico impostas pela mudana brusca de horrio de tra-
pela vinculao dos filhos com o adulto alcoolista por laos de
identificao estruturante. Isso parece corroborar os dados
encontrados.
Apesar de Carlos ter iniciado o consumo de lcool na adoles-
cncia, esse hbito foi intensificado mais tarde na sua vida, ou
seja, aps sua mudana de Ipatinga para Belo Horizonte. Viu-se
que, nessa poca, ele comeou a exercer a atividade de vigilante,
abdicando do seu ideal de ser caminhoneiro. Mais tarde, foi cons-
tatada a frustrao gerada por essa escolha, quando a gravidez
precoce da parceira o fez acreditar que seu retorno a essa ativida-
de ficaria ainda mais difcil porque afastava-o da famlia que
comeava a se formar. Ele mesmo afirmou o quanto essas eram
situaes que o induziam a procurar a bebida.
Alm das suas caractersticas de personalidade e das frustra-
es sofridas ao longo da vida, tambm as atividades realizadas
antes do ingresso na UFMG apresentaram fatores que serviram
de ressonncia e anteparo aos hbitos que j trazia consigo.
Citam-se aqui as influncias dos colegas de trabalho, a maior ou
menor permissividade ao uso de lcool (controle externo) e algu-
mas caractersticas da organizao do trabalho. Isso nos remete
ao estudo realizado com coletores de lixo, no qual Santos9 consi-
derou a influncia da presso social para beber existente entre
os trabalhadores, afirmando que a bebida pode facilitar os conta-
tos interpessoais ou mesmo atuar como forma de reconhecimen-
to e de introduo desses indivduos no crculo social. Tambm combate e diminuio do estresse e da ansiedade vividos no coti-
Sonenreich,10 citando Sielicka, apontou para a importante
influncia dos camaradas de trabalho no uso excessivo de
lcool na Polnia. E Edwards11 demonstra que o aumento da dis-
ponibilidade de substncias alcolicas parece encorajar o seu
consumo.
Quanto s especificidades do trabalho na UFMG, pode-se
identificar a procura pelo lcool em decorrncia dos riscos ofere-
cidos pelas atividades; da inadequada diviso de tarefas entre os
trabalhadores; do relacionamento com superiores hierrquicos;
do carter punitivo de algumas normas a que esto submetidos os
trabalhadores; das condies de trabalho muitas vezes precrias
ou inadequadas s exigncias do cargo, no que tange a equipa-
mentos e caractersticas fsicas do posto de trabalho; da ausncia
de regras que definam critrios objetivos para a embriaguez; etc.
As polticas de Recursos Humanos da instituio, na medida em
que no oferecem um plano de carreira, salrio atraente, progra-
mas de desenvolvimento, incentivos produtividade, etc., tam-
bm parecem reforar a continuidade do hbito de ingesto de
bebidas alcolicas, ao manterem a falta de perspectiva de melho-
ria da qualidade de vida, a auto-estima baixa e as frustraes j
adquiridas ao longo da vida. Ou seja, em vez de propiciarem con-
dies mais positivas, as estratgias de Recursos Humanos repre-
sentaram uma continuidade s experincias de vida de Carlos.
Um ponto bastante importante, neste caso, a influncia do
horrio noturno de trabalho no consumo de bebidas alcolicas.
Viu-se como a alterao do ciclo sono/viglia, provocado por
vrios anos de trabalho noturno, acarretava-lhe dificuldades para
20 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):16-21
dormir nos dias em que no estava trabalhando, sendo mais um
motivo para recorrer bebida. Durante os cinco anos em que
esteve trabalhando no turno diurno, a ingesto da substncia foi
intensificada, devido dificuldade de enfrentar as alteraes do
balho. Acrescenta-se a isso a dupla jornada de trabalho enfrenta-
da por Carlos na atividade de taxista, para complementar o baixo
salrio recebido na UFMG.
Os perodos de ociosidade durante a jornada de trabalho e os
perodos de greve so relevantes para se entender o uso de lcool,
na medida em que os vigilantes, nessas ocasies, passavam o
tempo bebendo, enquanto jogavam e cozinhavam. Alm da
ausncia do trabalho, possvel observar, nessas circunstncias, a
forte influncia dos colegas de trabalho. Isso importante de ser
considerado, na medida em que Ames e Rebhun (1996)12 j se
referiram cultura organizacional como fator importante nos
estudos sobre alcoolismo, devendo-se levar em conta o tempo
vivido com os companheiros de trabalho, durante o expediente
ou fora dele, quando eles bebem juntos no almoo, depois do tra-
balho ou em situaes sociais.
Algumas caractersticas da atividade desenvolvida por Carlos
so geradoras de emoes como raiva, frustrao, medo, tristeza,
ansiedade, vergonha, etc., que, em maior ou menor grau, podem
funcionar como sinalizadores para a ingesto de bebidas, uma vez
aprendido que o lcool alivia a sensao de desprazer gerada por
elas (Marlatt & Gordon13). Na impossibilidade de criar outras
estratgias de enfrentamento das situaes difceis do trabalho, s
vezes, em funo mesmo das suas caractersticas de personalida-
de, o trabalhador se apropria da bebida como instrumento de
diano dessa atividade.
Carlos nunca gostou da atividade de vigilante, a qual esco-
lheu para evitar algumas outras condies de trabalho. Ser vigi-
lante no lhe traz satisfaes ou representa um dos fatores que lhe
dariam sentido vida (Frankl14). Na verdade, essa atividade e o
seu significado social, trazem-lhe sentimentos de vergonha e de
desqualificao, diminuindo sua auto-estima. No entanto, estes
sentimentos vm de sua histria pessoal e de vivncias que ante-
cederam at mesmo suas experincias profissionais (relaciona-
mento familiar, rigidez na educao, dificuldades materiais, etc.).
Assim, os aspectos que giram em torno de sua atividade profissio-
nal (o desprezo dos usurios, as arbitrariedades da chefia, a dis-
criminao que ele sofre pelos usurios do Campus, etc.) servem
para reativar esse sentimento, para o qual ele aprendeu a dar al-
vio, principalmente, por meio do lcool.
Constata-se, ainda, que as normas de controle sobre a produ-
tividade e a qualidade do trabalho, sobre a assiduidade e condu-
tas dos servidores so relativamente complacentes na UFMG. Ao
contrrio do que poderia parecer, para Carlos, essas caractersti-
cas parecem representar mais um risco para o uso da substncia,
uma vez que mantm frustraes j existentes, no promovem
estmulos para o desenvolvimento profissional e, ao mesmo
tempo, possibilitam acomodao reforada pela estabilidade do
emprego pblico. Esses fatos corroboram os resultados da pes-
quisa que resultou na tese de doutorado de Sonenreich9, em que
os servidores pblicos foram apontados com um contingente
acima de normal de alcoolistas.
 Frente ao exposto, sugere-se que o conjunto das caractersti-
cas da UFMG pode ter, no caso de Carlos, reforado o uso do
lcool e, conseqentemente, mantido o quadro de dependncia
de substncia, na medida em que significou uma continuidade da
sua histria de vida e de trabalho, refletindo suas frustraes
advindas de toda uma trajetria de vida. Ou seja, vemos aqui o
estabelecimento de uma relao de complementaridade, e no de
causalidade. Assim, levantamos a hiptese de que se ele pudesse
ter tido oportunidades diferentes de trabalho, que lhe trouxessem
experincias mais positivas, maior satisfao na realizao de uma
atividade, maior reconhecimento, sob condies de trabalho ade-
quadas e numa organizao que oferecesse o necessrio para a
execuo das tarefas, talvez tivesse desenvolvimento diferente em
relao ao quadro de dependncia alcolica.
Contudo, a autora deste trabalho alerta para a necessidade de
se realizarem outras pesquisas sobre o tema, com nmero maior
de sujeitos, comparando instituies que possuam caractersticas
organizacionais diversas e grupos de controle com trabalhadores
que no apresentem os quadros de Dependncia ou Abuso
do lcool.
Summary
The clinical history of a night shift vigilant who presents alcohol
dependence is part of an exploratory study whose objective was
to research for existing factors in the working situations that
could be related to the alcoholic dependence in administrative
technicians at the Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG). Extensive interviews and observations of the working
situations were carried out based on the Le Guillants
Psychopathology of Work, Ergonomic and Psychiatry.
Considering the original working conditions found at UFMG
associated with the characteristics of activities performed by the
subjects of this research and with their life history it was possible
to raise some hypotheses about the contribution of the conditions
and work organization at UFMG to the alcohol dependence
and/or abuse of the workers. There is no intention to present
conclusive data that allow generalizations.
Key-words: History; Psychopathology; Occupational Health;
Alcohol Dependence; Work.
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Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21 21
 UM CASO CLNICO DE ESQUIZOFRENIA PARANIDE E POSSVEIS
IMPLICAES COM O TRABALHO
A CASE OF PARANOID SCHIZOPHRENIA WITH POSSIBLE RELATIONS TO WORK
Mauro Nogueira Cardoso*
Rafael Alvarenga Cosenza*
Ricardo Argemiro Franco*
Ada vila Assuno**
Resumo
Trata-se de um caso de esquizofrenia paranide, no qual se
suspeitou de possveis relaes com o trabalho, pois, durante a
investigao e tratamento do caso, a paciente expressava de manei-
ra no negligencivel os componentes do trabalho. A paciente foi
encaminhada para esclarecimento diagnstico ao Ambulatrio de
Doenas Profissionais, onde se levantou a histria da paciente e se
procurou identificar elementos que pudessem esclarecer o peso de
suas atividades laborais na evoluo dos sintomas. Os trabalhos do
psiquiatra francs Le Guillant permitiram a elaborao de uma
metodologia para estabelecer possveis associaes e esclarecer
sobre o peso das organizaes patognicas do trabalho no desenca-
deamento de quadros psiquitricos. Os autores atentam para a
necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemtica
do adoecimento mental relacionado ao trabalho.
Palavras-Chave: Esquizofrenia Paranide; Sade Ocupacional;
Trabalho.
Introduo
A Esquizofrenia definida, de acordo com o DSM-IV1,
como um quadro que dura por pelo menos seis meses e que
inclui, ao menos durante um ms, dois ou mais dos seguintes sin-
tomas: (1) delrios, (2) alucinaes, (3) discurso desorganizado,
(4) comportamento grosseiramente desorganizado ou catatnico,
(5) sintomas negativos, que incluem embotamento afetivo, alogia
ou avolio. O subtipo paranide aquele no qual os seguintes
critrios so encontrados: (a) preocupao com um ou mais de
um delrio ou alucinaes auditivas freqentes, e (b) nenhum dos
seguintes sintomas so proeminentes: discurso desorganizado,
comportamento desorganizado ou catatnico, ou afeto embotado
ou inapropriado.
O objetivo deste trabalho consiste em definir e caracterizar
fatores estressores ocupacionais e discutir o papel deles como
possveis desencadeadores ou precipitadores de um quadro psi-
quitrico tpico diagnosticado como esquizofrenia paranide,
acompanhado pelo Servio de Psiquiatria do Hospital das
*Acadmicos do dcimo primeiro perodo da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais
** Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais.Especialista em medicina do trabalho. Doutora em Ergonomia
pelo Laboratrio de Ergonomia Fisiolgica e Cognitiva de Paris.
22 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):22-27
Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Desde o in-
cio do contato com o caso, chamou ateno a presena no discur-
so da paciente de vivncias no trabalho, como pode ser observa-
do nos relatos colhidos.
Adotou-se a abordagem do psiquiatra francs Le Guillant,2,3
que contribuiu para o entendimento do surgimento e do desapa-
recimento dos distrbios mentais em vrias categorias profissio-
nais. Os mtodos de investigao do autor foram acatados e
desenvolvidos no Brasil por Lima.3,4 As proposies de ambos os
autores buscam estabelecer possveis associaes e esclarecer
sobre o peso das organizaes patognicas do trabalho no desen-
cadeamento de quadros psiquitricos. Eles atentam para a neces-
sidade de mais estudos aprofundados sobre a problemtica do
adoecimento mental relacionado ao trabalho.
O quadro clnico e os relatos durante as consultas levaram os
autores a investigar o desenrolar da doena e sua relao com o
trabalho, bem como a levantar dados que pudessem fornecer
informaes sobre uma possvel personalidade pr-mrbida e de
como esta, associada s circunstncias patognicas da organiza-
o do trabalho, puderam desencadear a psicose.
Pelas entrevistas, foi levantada a histria de vida da paciente.
Foram obtidos dados do pronturio para estudo do quadro clni-
co e de sua evoluo. Discusses e esclarecimentos adicionais
sobre o tema e a respeito da paciente foram colhidos com os pro-
fissionais responsveis pelo caso, no mbito da Psiquiatria e da
Medicina do Trabalho. Elementos da organizao do trabalho em
que se inseria a paciente foram extrados de seus relatos.
Descrio do caso
Paciente atendida no Servio de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da UFMG em meados de 1999. Apresentava sinais psi-
quitricos compatveis com quadro psictico paranide e foi ini-
ciado tratamento medicamentoso para Esquizofrenia Paranide
(CID10, F20.0).
Identificao
Lcia (nome fictcio), 29 anos, natural de Contagem (Regio
Metropolitana de Belo Horizonte), residente em Belo Horizonte
com os pais desde os cinco anos de idade. Solteira, sem filhos.
Segundo grau completo, caixa de supermercado at recentemen-
te, atualmente desempregada.
Endereo para correspondncia:
Depto. de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina,
UFMG.
- Ambulatrio de Doenas Profissionais -
Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Santa Efignia, Belo Horizonte, MG.
E-mail: Adavila@medicina.ufmg.br
Queixas principais
Lcia relatava irritabilidade, diminuio dos relacionamen-
tos sociais, medo de sair de casa sem acompanhante, medo de
lugares fechados, como nibus e elevadores, insatisfao com ati-
vidades que lhe eram, anteriormente, prazerosas, ataques de pni-
co em ambientes aglomerados, insnia, estranhamento de algu-
mas situaes cotidianas (sentia que os momentos eram apenas
armaes), insnia e sonhos vvidos de desastre, alucinaes afetiva com um rapaz de sua escola. Ela diz que o relacionamen-
auditivas freqentes e sentimentos ambguos em relao s pes-
soas objeto de suas alucinaes.
Exame do estado mental
Lcia apresentou-se primeira consulta bem-vestida. Estava
cooperativa, aparentava tristeza e desconfiana. Consciente,
orientada no tempo, no espao e autopsiquicamente. Hipervigil e
normotenaz. Sem alterao da conscincia do eu. Memria pre-
servada. Pensamento de curso normal, organizado. Presena de
delrios no-bizarros de contedo relacionado diretamente ao tra-
balho. Presena de alucinaes auditivas. Humor deprimido.
Inteligncia normal.
Antecedentes pessoais e vida familiar
Durante a infncia, brincava bastante com as demais crianas
da rua e tinha bom relacionamento com os colegas, tanto no bair-
ro quanto na escola. Segundo suas prprias palavras: Eu cresci
junto com o bairro. A turma da rua era bastante heterognea e
compreendia membros mais pacatos bem como outros mais
levados, que gostavam de sair noite e ficar na rua at mais
tarde. Lcia no acompanhava esta ltima turma nas
incurses noturnas, pois seguia os conselhos da me para que
ficasse em casa.
Sobre seu pai, pedreiro, diz que era ambicioso e batalhador;
mais nervoso que a me, o que no chegava a provocar conflitos,
fato confirmado pela irm. Nunca esteve prximo da filha, pois
saa cedo para trabalhar e s retornava no fim do dia, cansado e
muitas vezes sem pacincia para brincar com seus filhos peque-
nos: S via meu pai em casa noite.
Lcia convivia diariamente com sua me, pessoa muito reli-
giosa (catlica), que a instrua e lhe servia de referncia. Era mais
calma que seu pai, alm de compreensiva e tmida. Lcia diz que
era sua me quem intervinha nos conflitos familiares e que se ape-
gou muito a ela: Me me vinte e cinco horas por dia. A me limpa, acabava tendo que limp-la eu mesma. Alm de sua fun-
sempre manteve participao ativa nas atividades paroquiais e da
associao do bairro.
Possui uma irm mais velha e um irmo mais novo.
Foi para a escola aos seis anos e entrou no pr-primrio. Era
boa aluna, com boas notas e sua famlia tambm assim considera-
va, mas na quinta srie perdeu o ano. Este perodo coincide com
uma poca em que Lcia passou a se relacionar com a turma de
seu bairro que gostava de ficar na rua, apesar de no acompanh-
los nas noitadas. Segundo a irm, essa foi a nica ocasio na qual
Lcia se desentendeu com os amigos. Teria havido, segundo os
relatos colhidos, atritos motivados por intrigas e mal-entendidos,
o que a afastou das pessoas de seu convvio por mais de um ano.
Lcia diz ter sempre se considerado uma pessoa muito sincera, e
diz ter passado por problemas devido a desprezo, fofocas e dis-
cusses: Nunca gostei de mentiras, por isso que sofro muito.
Sou noventa e nove por cento sinceridade. Aps as desavenas
havia perdo, mas sempre mantinha certo grau de desconfiana
em relao s pessoas envolvidas. Repetiu tambm o primeiro ano
do segundo grau, o que ela atribui ao seu primeiro trabalho.
Por volta dos 18 anos de idade, teve a primeira experincia
to no deu certo, pois ele era muito ciumento e possessivo. Ele
tinha cime de suas amigas, que exigiriam total ateno dela, que
fariam cobranas demais. Assim, Lcia acabou por perder o inte-
resse e o namoro terminou trs meses depois.
Concluiu o segundo grau com muito esforo, freqentou um
curso tcnico na rea de segurana do trabalho, que no chegou
a concluir, faltando cumprir a carga horria prtica necessria.
Ela atribui isso ao fato de no conhecer bem a cidade e o funcio-
namento de grandes empresas na poca. Ficou com duas discipli-
nas em dependncia. Havia dificuldade em aprender tais mat-
rias, e j havia repetido uma delas. Relata ms experincias com
os estgios porque achava que os homens no a encaravam como
profissional, mas a olhavam com segundas intenes.
Histria ocupacional pregressa
Seu primeiro emprego foi em uma padaria, quando tinha 17
anos. Antes de ser admitida, passou por um teste simples de arit-
mtica. A padaria era muito movimentada e havia trs outras fun-
cionrias trabalhando no balco. Conta que sofria muito no tra-
balho por causa dessas outras funcionrias, que invejavam sua
funo de caixa: Na poca, eu no entendia, mas elas queriam
ser caixa. No tinha diferena de salrio para a balconista, mas o
trabalho de caixa era considerado melhor. Tinha muito receio
de trabalhar com dinheiro alheio e de errar nas contas. Foi sub-
metida a um perodo de treinamento, aprendeu com facilidade,
mas continuou com medo de lidar com dinheiro: Tinha dificul-
dade com troco de notas grandes.
Descreve seu patro como uma pessoa rude, egosta, exigen-
te, que a fez sofrer muito: Toda vez que eu ia receber, ele fazia
hora para me pagar. O patro gostava que as funcionrias pegas-
sem vale, ou seja, pegassem parte do salrio em mercadorias.
Como Lcia no fazia assim, sentia-se discriminada na hora do
pagamento. Lcia se considerava muito diferente das outras
empregadas: A padaria era muito suja e eu queria que ela fosse
o principal, exercia diversas outras atividades: Eu era a dona
quando o patro no estava. Pessoa de confiana como eu ele no
achava. Fazia compras diretamente com os fornecedores e seu
patro exigia diversas outras atividades administrativas: Ele que-
ria que eu soubesse de tudo, queria que eu fosse a mulher dele.
Emocionada, diz que o patro tinha casos com funcionrias e que
chegou a assedi-la, gerando conflitos: Agradeo a Deus, que me
deu muita fora, porque fui bastante humilhada, pelo patro, pela
esposa e pelo filho dele.
Permaneceu no emprego por mais de quatro anos e encon-
trava-se cansada, mal teria tempo para suas necessidades fisiol-
gicas, pois era advertida se sasse do caixa. No tinha nimo para
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):22-27 23
Um caso clnico de esquizofrenia paranide e possveis implicaes com o trabalho
a escola devido presso no servio. Lcia tinha forte suspeita de
que as funcionrias roubavam mercadorias. Segundo a irm,
Lcia comentou em casa algumas vezes sobre tais suspeitas. A
filha do dono da padaria teria descoberto tais desfalques, que, no
entanto, no teriam resultado em retaliaes para as funcionrias.
No importava se estivesse gripada ou febril, ia trabalhar
assim mesmo: O patro dizia que atestado no existe. Pediu
demisso, mas o patro no queria que ela se demitisse. Conta
que a ameaou com uma briga judicial, pois ela deveria pagar
uma certa quantia em dinheiro caso quisesse se demitir: No sou
agressiva, mas por defesa me torno forte para lutar contra os
outros. Lcia contou para sua irm que esse tipo de comporta-
mento do patro era uma forma de retaliao, visto que ela nunca
quisera sair com ele e negava seus presentes, coisa que as outras
funcionrias no faziam.
Trabalhou na padaria dos 17 aos 21 anos. Deixou o emprego
quando o patro decidiu vender a padaria, aproveitando o acerto
que ele teria que fazer com todas as funcionrias.
Conseguiu seu segundo e atual emprego por meio de uma
agncia, como caixa de uma grande rede de supermercados: No
comeo, tudo era novidade. Trabalhava de segunda a sbado, no
turno da tarde. A porta do supermercado era fechada s 18h, mas
s podia ir embora aps o ltimo cliente. Por isso, o trmino de
sua jornada de trabalho era em torno de 19h20 e, quando passa-
va desse horrio, s vezes recebia hora-extra. Pelo relato da irm,
Lcia saa de casa s 6h e retornava s 22h, quando no fazia um
horrio no qual saa as 22h e chegava em casa por volta da meia-
noite, dependendo da determinao da empresa. O volume de
dinheiro que circulava em suas mos era bem maior e enfrentou
dificuldades para lidar com os cdigos de barra. Ficou bastante
temerosa, achando que no daria conta das novas exigncias.
Tinha que ter mais ateno, pois se houvesse diferena entre a
soma vendida e o dinheiro em caixa no final do expediente o pre-
juzo era descontado do salrio dos funcionrios. Lcia apreciou
contar com um salrio fixo no final de cada ms, o que era uma
experincia nova para ela. No incio, gostava do emprego, ganha-
va bem, ficou satisfeita por dois anos, diz a irm.
No emprego, ela era subordinada ao seu encarregado de
caixa, que, por sua vez, era subordinado ao diretor. Quando tinha
queixas sobre a organizao do trabalho, Lcia costumava passar
por cima da hierarquia. Reclamava que as condies de trabalho
da empresa no estavam de acordo com as normas de ergonomia
e segurana que ela havia aprendido em seu curso tcnico. Relata
ter sido assediada pelo encarregado: No queria sair com
homem nenhum. Se determinado homem demonstrava interes-
se, Lcia explicava de forma natural que no pretendia relaciona-
mento com ele.
Para relaxar, a paciente saa noite com a irm para ir a fes-
tas e boates, muitas vezes acompanhadas por outros colegas do
supermercado. Lcia considerava o lazer um direito seu.
Em seu trabalho, novamente foi solicitada a exercer outras
atividades alm de caixa. Havia suspeitas de que poderiam estar
ocorrendo discrepncias propositais nos valores contabilizados
em cada caixa. Durante o perodo correspondente s suas frias,
Lcia chegou a ficar um ms responsvel por contabilizar caixa
por caixa e por registrar os valores anotados durante o dia. Para
exercer tal funo, Lcia foi submetida a um teste, tendo ficado
24 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):22-27
muito estressada com a avaliao, segundo relato da irm. Esse
trabalho era realizado por outro funcionrio anteriormente e afir-
ma que, na poca, no sabia o porqu da promoo. Acredita que
foi escolhida para vigiar os outros caixas por ser uma pessoa de
confiana. Aps a confirmao das suspeitas de roubo, o sistema
foi trocado. Instalou-se uma central de processamento de dados
que recebia simultaneamente as informaes de todos os caixas e
as registrava. Mquinas sofisticadas foram adquiridas para agili-
zar o servio e evitar fraudes. Havia muitos comentrios por parte
dos funcionrios sobre os roubos na empresa, porm ningum
sabia o que de fato estava ocorrendo.
Lcia relata que seu caixa era o que menos dava problemas,
em apenas duas ocasies isso ocorreu. Uma vez teve descontados
de seu salrio cerca de 36 reais e, em outra, cerca de 50 reais.
Comeou a desconfiar de que quando tinha que se ausentar por
pouco tempo, como para ir ao banheiro, os funcionrios que a
substituam sabotavam o seu numerrio. Passou a contar o
dinheiro disponvel em caixa antes de sair e, assim, confirmou a
suspeita. O substituto tinha uma relao estreita com o seu encar-
regado; ela suspeitou que eles dividiam os lucros. Em uma oca-
sio, questionou o substituto quanto diferena de valores, tendo
sido por ele advertida de que, caso ela o denunciasse, nada muda-
ria e que os roubos iriam continuar, pois havia outros funcion-
rios superiores envolvidos.
Foi forada a tirar frias aps uma discusso com seus supe-
riores a respeito de uma nota de caixa que havia desaparecido.
Segundo Lcia, ela tinha certeza de que o valor por ela computa-
do no caixa estava correto, pois era um valor alto e ela se recor-
dava bem. Como seus superiores no estavam conseguindo
encontrar a nota do caixa, acusavam-na de ter desaparecido com
o dinheiro. Quando Lcia disse que iria ligar para o cliente para
que ele trouxesse a segunda via, a nota do caixa reapareceu
repentinamente. Quando voltou aps as frias foradas, nem seu
encarregado nem seus substitutos estavam mais l. Lcia pensa
que foi forada a tirar frias para no atrapalhar uma provvel
investigao. A irm de Lcia confirma ter ouvido histria seme-
lhante, pelo relato da prpria irm na poca do ocorrido.
Passou a sentir olhares tortos para ela, havia comentrios
sobre encarregado sendo pego roubando. Era muita fofoca, era
a 'rdio peo'. O clima no ambiente de trabalho parecia muito
pesado. Conta que no havia acusao direta pela empresa, mas
que havia observao constante, vigilncia severa, os funcionrios
tinham que mostrar seus pertences e roupas na entrada e na sada.
Eu prestava muita ateno e tentava no perder a concentrao
no caixa. Conta que colegas de caixa e pessoas mais prximas a
ela passaram a ser investigadas: Havia uma salinha de tortura, eu
no sabia o que se passava l, mas era um tipo de investigao.
Tambm contava que a polcia aparecia l para levar alguns fun-
cionrios presos em camburo, e que eles nunca mais voltavam:
No sabia se estava vivo ou se morreu. Afirma que as pessoas
presas pela polcia provavelmente eram culpadas dos roubos, mas
que havia a participao de diretores: Tinha uma mfia, um
esquema de roubo com gente engravatada. As fraudes, segundo
a paciente, teriam o envolvimento de dinheiro, mercadorias e
notas fiscais.
Sua relao com os chefes no estava boa. Passou a no con-
fiar neles. At ento era calma, tranqila. Aceitava tudo. Passei
a no aceitar, a colocar pontos de interrogao. Tinha vontade
de ir embora. Aconteceram problemas no caixa, de assdio. J ia
desanimada. Foi transferida para caixas piores, principalmente
caixa de varejo, que recebiam muitas mercadorias de menor
valor; o risco de quedas no saldo do caixa era maior e havia
menor comisso, uma espcie de incentivo para que os caixas
acelerassem o registro das mercadorias. Essa quantia era propor-
cional aos valores das mercadorias vendidas. Passou a reclamar
de tudo, dos assentos, dos caixas, queixava-se de dores nos bra-
os, pernas, questionava as ordens. Durante um perodo, fez fisio-
terapia para combater uma possvel LER.
Nessa poca, Lcia comeou a se apaixonar por um rapaz de
sua convivncia e de suas amigas, com as quais freqentava boa-
tes e bares, de que, porm, no gostava muito. Queixa-se que nes-
ses lugares o ambiente muito escuro e abafado, no suporta
cheiro de cigarro e, sendo assim, consumia bebidas alcolicas
para ficar mais vontade. Aps algum tempo, decepcionou-se
enormemente com uma de suas amigas, pois esta estava tendo um
caso com o rapaz pelo qual Lcia havia se afeioado. Diz ter fica-
do muito triste com a amiga na poca, passando a confiar menos
nas pessoas de seu relacionamento, principalmente aps desco-
brir que uma prima sua tambm estava tendo um relacionamen-
to com o mesmo rapaz, algum tempo depois.
A desmotivao no emprego e a frustrao afetiva esto asso-
ciadas ao isolamento de Lcia, que deixou de sair, de se alimen-
tar adequadamente, no ia mais ao refeitrio da empresa almoar,
preferia ficar vendo revistas na banca mais prxima. Diz ter ten-
tado sair do emprego, pois ao voltar do trabalho ficava remoen-
do as coisas que aconteceram durante o dia. Por causa desse
comportamento, associado crescente desconfiana que ela
nutria por todos os colegas, as pessoas afirmavam que ela
estava perturbada.
Nessa poca, um colega de trabalho de religio esprita apro-
ximou-se dela com conversas religiosas e emprestando-lhe livros
de doutrina esprita. Sua me no gostava que ela lesse esse tipo
de literatura porque o contedo dos livros no condizia com suas
crenas religiosas. Lcia lia os livros assim mesmo, s escondidas.
Esse perodo coincide com investigaes policiais no super-
mercado. Havia vrios seguranas vigiando. A que veio a para-
nia. Via seguranas por toda a loja. Achava que era policial
paisana quem ficasse muito tempo parado sem fazer compras ou
no empurrasse carrinhos. Parou de comprar mercadorias no
supermercado por medo de sofrer investigaes. Comeou a
observar que se encontrava com os mesmos seguranas da loja
quando voltava para casa, no ponto de nibus e nos finais de
semana. Concluiu que isso ocorria porque estava sendo seguida.
As suspeitas foram aumentando de intensidade. No ponto de
nibus havia um segurana e dentro do nibus havia outro. Via
o pessoal da loja em outros locais e quando saa noite.
idntico, mas no igual. Meu problema que no consigo famlia estava em risco. Comeou a desobedecer ordens ou ins-
guardar nomes.
Durante as noites, comeou a ter pesadelos com os seguran-
as. Quando ia se deitar, tinha insnia e ficava acordada durante
horas olhando para o teto. Em pouco tempo, comeou a ouvir
vozes noite. Vozes conhecidas que conversavam entre si ou con-
versavam diretamente com Lcia. s vezes as conversas tinham
tom acusatrio, ora de premonio. Eu chego a arrepiar porque
o espiritismo diz que isso uma espcie de sensibilidade. Na
empresa tinha que prestar ateno nas mquinas, no cliente e em
todos os seguranas. Chegava l e estava no pior caixa, na pior
cadeira e havia vrios seguranas. Os sintomas foram se agravan-
do, as vozes se tornaram mais freqentes e passou a ouvi-las tam-
bm durante o dia.
Certo dia, chegou ao supermercado e reclamou com a hierar-
quia: Vocs colocaram pessoas para me seguir. Eu no roubei o
caixa. No aceitou a ordem de voltar ao trabalho. Procurou um
telefone para ligar para uma prima, mas temeu que os telefones
da empresa estivessem grampeados. Saiu correndo para procurar
um telefone pblico na rua, mas no conseguiu completar a liga-
o. Nisso um segurana j estava atrs de mim. Voltou e foi
levada para uma sala. No consegue descrever muito bem o que
ocorreu l. Conversou com vrias pessoas, inclusive o chefe do
departamento pessoal (DP), e sentia que tudo que falavam ou que
acontecia tinha sido previsto e que tudo era uma grande encena-
o. Conta que lhe pediram para assinar um papel onde estava
escrito algo do tipo voc foi testemunha que fulano roubou.
Negou-se a assinar, apesar da insistncia, e foi liberada para almo-
ar, mas no comeu nada. Sua comida, oferecida pelos colegas, j
teria sido servida a outros. O chefe do DP ofereceu-lhe uma
ma, uma vez que ela ficou sem almoar. Comeu mesmo sem ter
fome. Ficou sonolenta e suspeitou que a ma estava impregnada
por algum tipo de remdio. A psicloga da empresa veio conver-
sar e, juntamente com o chefe do DP, resolveram liber-la do ser-
vio para procurar um mdico. Lembra-se de que foi conduzida
pela psicloga e por um segurana para um hospital. O mdi-
co que a atendeu conversou mais tempo com a psicloga. Saiu de
l com uma receita e a certeza de que envenenaram sua ma.
Chegou em casa antes do horrio final de servio e, para surpre-
sa de sua me, foi orientada a procurar o INSS. No tomou
nenhuma das medicaes prescritas.
Segundo a irm, um dia a empresa telefonou para comunicar
que Lcia teria apresentado comportamento indevido durante o
expediente e que, por conta disso, teria sido encaminhada a um
hospital, uma vez que estava muito agressiva e alterada. A prpria
Lcia, mais tarde, teria confirmado que, nesse dia, teria dito, em
alto e bom tom, coisas relacionadas s falcatruas que estariam
acontecendo. A empresa teria ento reagido dizendo que ela esta-
va louca. At esse dia do telefonema, ningum em casa havia
notado alteraes no comportamento de Lcia.
O mdico do INSS considerou-a saudvel e isso reforou
suas suspeitas de que outros estavam tramando contra ela. Lcia
voltou a trabalhar. Sentia que todas as situaes em sua vida eram
montadas, planejadas, percebia sinais e gestos nas pessoas como
se dissessem: Arruma tudo a que a Lcia est chegando. As
vozes comentavam sobre a vida das pessoas e diziam que sua
trues e a usar palavras agressivas para as pessoas do tipo: O
que que voc est me olhando?. Em um episdio que ela
chama de a segunda parania, discutiu com um dos seus che-
fes porque tinha certeza de que outros funcionrios estavam
estragando seu equipamento. Chamaram sua me para que a
acompanhasse a uma consulta com o mdico da empresa, que
recomendou um psiquiatra.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):22-27 25
Um caso clnico de esquizofrenia paranide e possveis implicaes com o trabalho
Iniciou tratamento psiquitrico a contragosto, com mdicos
indicados pela empresa. No gostou do primeiro mdico porque
ele tinha comportamentos estranhos e sua sala era decorada com
objetos bizarros. Foi tratada com fluoxetina. Tinha certeza de que
o remdio lhe fazia mal. Sentia completa falta de vontade de rea-
lizar suas tarefas dirias, mesmo as que anteriormente lhe davam
prazer. Continuava com delrios, desrealizaes, do tipo sentir
que saa de seu corpo. Suspeitava que os remdios eram nocivos,
porque eram manipulados em farmcias indicadas pelos psiquia-
tras que eram indicados pelo mdico da sua empresa. Passou a
desconfiar tambm de sua famlia. Pensava que sua me comeou
a colocar remdios, primeiramente em mas e, depois, em todo
tipo de comida. Desejou morrer, o que abalou toda a sua famlia.
Lembra-se que chegou a ir a um neurologista e fazer um exame
cheio de fios na cabea (EEG), antes de trocar de psiquiatra.
Lcia diz que experimentou de cinco a sete tipos de medicaes,
das quais no se lembra o nome. Conta que teve momentos de
altos e baixos. Ainda apresentava alucinaes auditivas, del-
rios e desrealizaes: Fui no tnel da morte. Tinha medo de
sair de casa.
Durante esse perodo, que durou cerca de dois anos, mante-
ve-se afastada do trabalho a custa de atestados. O psiquiatra che-
gou a liber-la por um tempo. Voltou a trabalhar por uma sema-
na no guarda-volumes do estabelecimento e foi demitida. Uma
vez demitida, encerrou-se o seu convnio mdico. Como a situa-
o financeira de sua famlia no permitia pagar as consultas, seu
atendimento passou a ser prejudicado e ela procurou o servio
pblico do Hospital das Clnicas da UFMG em meados de 1999.
Discusso
Mdicos e demais profissionais da rea de sade freqente-
mente se deparam com queixas relacionadas ao estado psquico
de seus pacientes. Tambm no raro deparar com situaes nas
quais o trabalho apontado como responsvel por sintomas
somticos ou psicognicos. A prtica da assistncia, nos seus mais
amplos aspectos, no pode se basear no princpio de que o
paciente um compartimento hermtico, livre da influncia de
seus familiares, de suas experincias infantis e, principalmente,
do seu trabalho, que se tornou o cerne da vida social moderna. A
questo se torna muito mais complexa quando o doente inclui
seu trabalho na temtica ou no contedo de seus sintomas psqui-
cos ou os atribui a seu trabalho.
Apesar das dificuldades em se estabelecer objetivamente
uma relao de causalidade entre doena mental e trabalho,
alguns aspectos relevantes referentes a este caso precisam ser
ressaltados.
1. Lcia refere a ocorrncia de sintomas dentro e fora da
esfera profissional, mas o que realmente chama a ateno que
seus surtos agudos ocorrem, pelo menos por duas vezes, durante
a jornada e so precipitados pelos eventos do trabalho. Alm
disso, mesmo quando seus sintomas apareciam fora do ambiente
de trabalho, o contedo estava a ele relacionado.
2. O levantamento da histria de vida de Lcia no indicou
fatores da vida familiar ou afetiva suficientes que, por si, pudes-
sem ter papel preponderante no desencadeamento da doena.
Em outras palavras, o trabalho era o desencadeante de sua aflio
e de seu descontrole.
26 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):22-27
3. Lcia chegou a apresentar comportamento estereotipado
dentro da empresa, antes da instalao do quadro psiquitrico
tpico. Vale mencionar que na psicopatologia do trabalho con-
siderado que, usualmente, os quadros psiquitricos tpicos se ins-
talam gradativamente, podendo eclodir de forma aguda por cer-
tos desencadeantes diretamente relacionados ao trabalho.2
4. A organizao do trabalho instituda na empresa de Lcia
apresentava caractersticas que propiciavam o desencadeamento
de conflitos e ansiedade (vigilncia, controle de produtividade,
penalizao por erros, etc.). Alm da prpria organizao ineren-
te funo, a empresa passava por um perodo crtico de descon-
fianas, investigaes, possivelmente prises, etc.
5. Pouca cincia e carncia de informaes de familiares e
colegas de profisso sobre o caso.
Ainda restam vrias lacunas no campo de investigao das
possveis relaes sade mental e trabalho. No foi possvel obter
respaldo da literatura para se fazer uma correlao envolvendo o
caso relatado e o trabalho da paciente. No entanto, ele reafirma
as questes postas por Dejours:6 Existem transtornos mentais
em cuja origem est o trabalho, que apaream unicamente em
determinadas situaes, ou seja, em relao a um trabalho concre-
to? Ou ento: O trabalho contribui na apario de transtornos
mentais que no so especificamente profissionais, como a esqui-
zofrenia, a histeria ou a depresso ou, pelo menos, produz crises
e episdios agudos desses transtornos cuja sintomatologia, uma
vez que chega a ser manifesta, independente do trabalho?
Summary
The authors report a case of paranoid schizophrenia in which
possible relations to the work were raised because during the exa-
mination and treatment, the patient described important work
components. The patient was directed to the clinic of occupatio-
nal diseases for diagnostic clarification, where her life history was
raised and efforts were made to evaluate the role of labor activi-
ties on the evolution of her symptoms. Several works by the
French psychiatrist Le Guillant permitted the elaboration of a
methodology to establish possible associations and to elucidate
the influence of pathogenic organizations in psychiatric condi-
tions. The authors comment the need for new knowledge in
the area.
Key-Words: Paranoid Schizophrenia; Occupational Health;
Work.
Agradecimento
Os autores agradecem a orientao de Antnio Mrcio
Teixeira, Professor do Departamento de Psiquiatria e Neurologia
da FMUFMG.
Referncias bibliogrficas
1. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from
DSM-IV. 4th ed. Washington: American Psychiatric
Association, 1994:638.
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Monetti e Leda Ferreira. Revista Brasileira de Sade
Ocupacional 1984; 47(12):7-11.
4. Lima MEA. Esboo de uma crtica especulao no campo
da sade mental e trabalho. In: Jacques MG, Codo W. eds.
Sade mental e trabalho. Petrpolis: Vozes; 2002:50-81.
PARAFRENIA FANTSTICA ESQUIZOFRENIA?
IS FANTASTIC PARAPHRENIA A SCHIZOPHRENIA?
Joo Vincius Salgado *
Antnio Lcio Teixeira-Jr.**
Ronan Rodrigues Rgo ***
Resumo
Os autores relatam o caso de uma paciente de 56 anos com
quadro psictico crnico caracterizado por delrios fantsticos sin-
gulares, sem deteriorao do funcionamento geral. Houve remisso
parcial dos sintomas com olanzapina 5 mg/dia. O caso assemelha-se
sobremaneira s descries clssicas do Delrio de Imaginao de formas sistemtica, expansiva, confabulatria e fantstica2. A para-
Dupr e Logre, assim como da Parafrenia de Kraepelin. No DSM-
IV e no CID-10, a paciente receberia o diagnstico de esquizofrenia
paranide. Entretanto, esta entidade nosolgica inclui quadros cl-
nicos bastante heterogneos. Acreditamos que o abandono dos ter-
mos clssicos mencionados resulta em significativo empobrecimen-
to dos sistemas de classificao psiquitrica.
Palavras-chave: Parafrenia; Delrio de Imaginao; Esquizofrenia;
Sistemas de Classificao Psiquitrica.
Introduo
Alguns delrios crnicos so marcados pela riqueza imaginativa
dos temas delirantes, ocorrendo justaposio de um mundo fants-
tico ao mundo real, ao qual o doente permanece bem-adaptado,
sem apresentar evoluo deficitria. Dupr e Logre, entre 1910 e
1914, propuseram agrupar esses quadros sob o nome de delrios de
imaginao1. Tais delrios, que se assentam em um fundo constitu-
cional mitomanaco e de fabulao, seriam distintos de outros del-
rios crnicos como os de base alucinatria ou de base interpretati-
* - Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade
Metropolitana de Belo Horizonte. Doutor em Neurocincias pela
Universidade Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeiro
Preto. Ex-residente da Residncia de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da UFMG. Membro da Associao Acadmica
Psiquitrica de Minas Gerais - AAP-MG.
5. Lima MEA. A psicologia do trabalho. Origens e desenvolvi-
mentos recentes na Frana. Revista psicologia cincia e profis-
so 1998; 18(2):10-15.
6. Dejours C. Transtornos mentales relacionados com el trabajo.
In: Kalimo R; El Batawi M A; Cooper LC eds. Los factores
psicossociales en el trabajo y su relacion con la salud.
Ginebra: OMS; 1988:63-75.
va. Segundo Iracy Doyle2, o problema do portador de delrio aluci-
natrio de ordem perceptiva, o do delrio interpretativo de
ordem lgica (sobre o significado de fatos reais), enquanto o deli-
rante imaginativo transporta para o mundo exterior suas criaes
subjetivas, conferindo-lhes caracteres de objetividade e realidade.
Kraepelin tambm props a existncia de um grupo de psico-
ses caracterizadas por um trabalho delirante em que se imbricam
atividades alucinatrias e fabulatrias para formar fices bastante
ricas e caticas, sem debilitao terminal. Props chamar esse grupo
de psicoses delirantes crnicas de parafrenias, que se dividiriam nas
frenia seria, portanto, uma entidade intermediria entre a parania
e a esquizofrenia paranide. Diferiria da primeira pela extravagn-
cia dos delrios e presena de alucinaes, da segunda, pela evolu-
o no-deficitria. As parafrenias fantsticas e confabulatrias cor-
responderiam ao delrio de imaginao proposto por Dupr
e Logre1.
A seguir relatamos o caso de uma paciente com quadro psic-
tico crnico com as caractersticas clnicas correspondentes aos del-
rios de imaginao e parafrenia. Discutimos o lugar dessas descri-
es clssicas nos sistemas atuais de classificao psiquitrica.
Caso Clnico
Uma senhora de 56 anos, solteira e sem filhos, compareceu
desacompanhada ao ambulatrio de psiquiatria do Hospital das
Clnicas (HC-UFMG) em agosto de 2001. A paciente no apresen-
tava qualquer queixa. Dizia apenas ter sido encaminhada por "-
outros mdicos". De fato, fora encaminhada para avaliao psiqui-
trica por psiclogo do servio de mastologia, com relato de "hipo-
mania e idias delirantes"
** - Doutorando em Biologia Celular pela UFMG. Ex-residente da
Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG.
Membro da AAP-MG
*** - Preceptor da Residncia de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da UFMG. Membro da AAP-MG.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):27-30 27
Parafrenia fantstica esquizofrenia?
Apresentava-se vestida com esmero, lcida, orientada auto- e
alopsiquicamente, sem dficits de memria. O discurso da paciente
era prolixo e a linguagem empolada, com excessivo uso de termos
tcnicos e generalizaes. O sotaque tambm no era caracterstico amitriptilina. Houve melhora parcial do sono, mas os pensamentos
da regio onde sempre viveu. Notava-se aparente falta de familiari-
dade da paciente com o contedo do prprio discurso. O afeto era
constrito, o humor, eutmico. Neste contato, no foi possvel identi-
ficar sintomas psicticos.
A paciente nasceu e passou a maior parte da vida em um stio
na zona rural do interior de Minas Gerais, onde residia com a me.
Estudou at completar o ensino mdio. Trabalhava com confeco
de roupas. Vidas social e afetiva pregressa pobres, relatando estar
"noiva h 20 anos" de um homem residente em Belo Horizonte
(contato posterior, por telefone, com o noivo da paciente, confir-
mou o relato dela).
Negava uso de lcool ou drogas. Negava histria familiar de
transtornos neurolgicos ou psiquitricos.
Quatro anos antes, a paciente descobriu ser portadora de cn-
cer de mama, mas escondeu o fato dos familiares durante dois anos,
pois no queria incomodar. Quando a famlia ficou ciente, a
paciente concordou em iniciar o tratamento, que inclua resseco
da mama e quimioterapia. Desde o incio da quimioterapia, usava
regularmente antidepressivo, amitriptilina 50 mg/dia. Fazia tambm
uso de tamoxifeno 20 mg/dia.
Nas primeiras consultas subseqentes, a paciente mantinha o
discurso circunstancial, sem apresentar queixas. Aps seis meses de
acompanhamento, passamos a perceber idias delirantes de carter
fantstico no discurso da paciente.
Em uma das consultas, logo no incio da entrevista, a paciente
colocou sobre a mesa peas de roupa ntima feminina, livros em
rabe, pedaos de jornal velho e fotos antigas. Nos jornais, que data-
vam da dcada de 1980, constavam textos de sua autoria e fotos
com "o noivo", que a paciente dizia ser rabe e proprietrio do jor-
nal em questo. Seus textos utilizavam linguagem rebuscada, meta-
frica e desprovida de sentido lgico. A paciente, no entanto, defi-
nia-os como "crtica poltica e social". Afirmava ainda que: "Na
poca, o pessoal no ficou muito contente com os textos, no. Acho
que cutuquei muita gente".
Ao ser questionada sobre vivncias peculiares ou sobrenaturais,
a paciente respondeu enfaticamente que ocorriam o tempo todo,
desde a infncia. Citou "vises, rudos, vultos" e percepo de Deus. 3) Primazia da fabulao sobre as alucinaes: raro que este
influncias benignas e malignas, denominando-os de "fenmenos".
"Muita gente pensa que so ETs, mas so espritos que caram do
cu... Mas no sou s eu. Vrios profetas tambm viam... J dese- seu mundo fantstico. Porm, a alucinao cede fabulao, e sob
nhei vrios e um pastor da Universal (Igreja Evanglica) confirmou
que so demnios... Antes eles me incomodavam, pois no sabia o
que eram, mas agora encontrei a resposta na Bblia e tudo est
bem". Relatava ainda o dom da premonio, sendo capaz de prever
guerras, catstrofes naturais. Apesar da loquacidade, no se obser-
vavam taquipsiquismo ou elevao do humor. Falava sempre de
modo indiferente sobre suas vivncias.
Ao contrrio do ocorrido nas consultas iniciais, passou a apre-
sentar queixas, especialmente insnia. Justificava a prpria dificul-
dade para dormir: "estava trabalhando muito para voltar ao merca-
do de trabalho como empresria de moda". Indagada sobre fatos
objetivos relacionados ao trabalho, sempre conferia respostas evasi-
28 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):27-30
vas e genricas. Admitia tambm que os fenmenos s vezes inter-
feriam no sono.
Iniciou-se, ento, olanzapina 2,5 mg/dia, suspendendo-se a
permaneceram inalterados: "Eles esto sempre l. Tem dias que
sinto uma depresso. No, uma presso, uma presso diablica.
Mas s reagir que desaparece. Eu me cuido, vou igreja de dia e
de noite. Se no reagir fica esquisito, como se houvesse algo presen-
te, espiritual. Parece radiao, um foco que incomoda". Quando
questionada sobre se os "fenmenos" ocorriam continuamente, res-
pondeu: "No. Em geral, na quinta-feira e no sbado, que so dias
em que h mais ligao com principados, potentados, coisas que
atuam no ar. Faz o clima ficar ruim. Vejo seres bons e maus, seme-
lhantes a pessoas. No tenho medo. Eles tambm me xingam. Nem
sempre vejo o que escuto. Eles se escondem".
A dose da olanzapina foi elevada para 5 mg/dia e, aps dois
meses de uso, a paciente relatou reduo significativa dos fenme-
nos e melhora adicional do sono. Pouco tempo depois, entretanto,
aps o falecimento sbito do noivo por problemas cardiovasculares,
a paciente desenvolveu quadro depressivo, com tristeza, anedonia,
abulia, preocupaes somticas e idias de runa. Associou-se fluo-
xetina 20 mg/dia, ocorrendo remisso desses sintomas depressivos.
Mantm, atualmente, uso regular de olanzapina 5 mg/dia, com qua-
dro clnico estvel, referindo remisso quase total dos fenmenos
previamente descritos.
Discusso do Caso
Salienta-se a complexidade do quadro psictico da paciente,
sobretudo dos delrios, associada preservao do funcionamento
geral e o curso clnico sem deteriorao. A paciente exibe tambm
vrias caractersticas clnicas que definem o delrio de imaginao
em sua formulao original1,2: 1) Pensamento paralgico: o delrio
imaginativo ou fantstico formado a partir do pensamento mgi-
co desenfreado, sem preocupao com verossimilhana lgica. 2)
Megalomania: Temas de influncia (domnio malfico, espiritismo)
e de perseguio (inclusive por foras espirituais ou sobrenaturais)
fazem desses doentes vtimas atormentadas por perseguidores como
o demnio e foras do mal. A megalomania manifesta-se pela parti-
cipao do delirante na trama, em geral joguete ou prmio de com-
bates gigantescos, com identificao especial com profetas ou com
tipo de delrio no esteja acompanhado de alucinaes. Em geral,
por meio de vozes ou vises que o delirante entra em contato com
a forma de uma produo imaginativa exuberante que este delrio
expresso nos relatos prolixos dos doentes. 4) Integridade paradoxal
da unidade da sntese psquica: Os delrios fabulosos no impedem
o doente de estar bem-inserido na realidade da existncia cotidiana.
A capacidade intelectual, a atividade laborativa e o comportamento
social permanecem notavelmente intactos.
Parece-nos razovel, portanto, classificar o quadro da paciente
como delrio crnico de imaginao de Dupr e Logre ou na para-
frenia fantstica de Kraepelin, com algumas ressalvas. As parafre-
nias iriam manifestar-se, geralmente, aps a terceira dcada de vida,
mas a paciente relata vivncias anormais desde a infncia. impos-
svel definir, devido ausncia de relato de acompanhante, se isso
fato ou parte da prpria mitomania da paciente. A remisso das
parafrenias tambm seria incomum. No caso, a anlise da remisso
praticamente total dos delrios aps o uso da olanzapina (5mg/dia)
complicada pela ocorrncia de fato marcante na vida pessoal da
paciente e pela instalao de episdio depressivo. Por outro lado, a
persistncia da remisso a longo prazo corrobora a impresso de
que os fenmenos seriam realmente delrios, no apenas idias
sobrevaloradas ou experincias perceptivas singulares associadas a
pensamento mgico.
O conceito de delrios de imaginao de Dupr e Logre e o das
parafrenias de Kraepelin foram propostos nas duas primeiras dca-
das do sculo passado1,2. Entretanto, nos anos subseqentes, prin-
cipalmente aps os trabalhos de Eugen Bleuler, a maioria dos del-
rios crnicos passou a integrar as formas paranides da esquizofre-
nia, com exceo de um pequeno grupo de delrios sistematizados
denominados parania. Ressalta-se que, para Bleuler, a evoluo
deficitria no seria um aspecto fundamental da esquizofrenia.
Na Classificao Internacional de Doenas (CID), o diagnsti-
co de parafrenia aparece at a CID-9, mas com significado distinto
daquele proposto originalmente por Kraepelin. Sob influncia de
autores ingleses, a parafrenia passou a designar pacientes com qua-
dro psictico de incio tardio, geralmente aps a sexta dcada de
vida, com idias delirantes bem-estruturadas, alucinaes
proeminentes e preservao da personalidade e do humor3,4. Na
CID-105, o transtorno chamado de parafrenia (tardia) apenas cita-
do como integrante dos transtornos delirantes (F22.0). O equivalen-
te parafrenia (tardia) no DSM seria a esquizofrenia de incio
tardio que aparece at o DSM-IIIR. No DSM-IV6, no h meno
parafrenia.
Conforme os critrios atuais de classificao CID-10 e DSM-
IV, diagnstico diferencial deve ser realizado entre transtorno de
personalidade esquizotpica (transtorno esquizotpico pela CID-
10), transtornos delirantes e esquizofrenia. A paciente preenche os
critrios para transtorno de personalidade esquizotpica por apre-
sentar crenas estranhas e pensamento mgico que influencia o
comportamento, experincias perceptivas no-usuais, episdios
com utilizao de linguagem estranha (metafrica, circunstancial),
afeto constrito e histria de ausncia de amigos ntimos. O diagns-
tico de transtorno de personalidade esquizotpica, entretanto, no
deve ser feito se ocorre exclusivamente no curso de um transtorno
psictico, ou seja, na presena de delrios e alucinaes5,6,7.
Portanto, um aspecto fundamental na anlise do caso seria defi-
nir se o relato da paciente indica realmente a presena de delrios e
alucinaes ou se so apenas experincias perceptivas no-usuais
associadas a pensamento mgico desenfreado. No relato da pacien-
te, identificamos as trs caractersticas essenciais do delrio8: a con-
vico extraordinria (certeza subjetiva absoluta), a crena irremo-
vvel (insensvel a argumentos lgicos ou experincia objetiva) e o
contedo impossvel. Alm disso, suas crenas so idiossincrsicas
em relao ao meio cultural em que vive. Como h evidncias ine-
quvocas de que se trata de sintomas psicticos, ento, o
diagnstico diferencial estaria restrito a transtorno delirante ou
esquizofrenia.
Os delrios fantsticos da paciente, claramente implausveis,
incompreensveis e no-extrados de experincias comuns do coti-
diano, no so compatveis com a hiptese de transtorno delirante
cuja caracterstica essencial a presena de delrios no-bizarros por
perodo superior a um ms5,6. A paciente, por outro lado, preenche
os seguintes critrios para esquizofrenia: delrios bizarros, alucina-
es e embotamento afetivo com durao superior a seis meses, na
ausncia de fatores orgnicos, sintomas afetivos ou esquizoafetivos.
O diagnstico dificultado pela ausncia de informaes de
acompanhantes, o que impede a avaliao pr-mrbida e o real
funcionamento interpessoal e/ou ocupacional da paciente. pro-
vvel que a paciente tenha funcionamento aqum do que relata,
o que indicaria, em conjunto com os outros sintomas, o diagns-
tico de esquizofrenia. Pela presena dos delrios fixos (centrados
nos fenmenos) da paciente associados ausncia de deterio-
rao e de sintomas deficitrios proeminentes, a paciente seria
classificada no subtipo paranide das esquizofrenias5,6.
Hiptese diagnstica multiaxial pelo DSM-IV:
Eixo 1: Esquizofrenia Paranide [295.30]
Eixo 2: Transtorno da Personalidade Esquizotpica (Pr-
Mrbido) [301.22] (?)
Eixo 3: Cncer de mama
Eixo 4: Tentativa de reinsero no mercado de confeces
Eixo 5: AGF = 41-50
Hiptese diagnstica pelo CID-10:
Esquizofrenia Paranide [F20.0]
Ressalta-se que esse subtipo de esquizofrenia inclui a "esqui-
zofrenia parafrnica".
Em ambos os sistemas de classificao, CID-10 e DSM-IV, a
paciente receberia o diagnstico de esquizofrenia paranide. O
termo esquizofrenia, entretanto, denota um grupo de sub-sndro-
mes clnicas bastante heterogneas. Mesmo no subtipo parani-
de, possvel incluir quadros clnicos bem distintos do presente
caso, inclusive sob as perspectivas de teraputica e de prognsti-
co. As descries do delrio de imaginao de Dupr e Logre ou
da parafrenia fantstica de Kraepelin, por outro lado, correspon-
dem mais precisamente ao quadro clnico da paciente aqui descri-
ta. Acreditamos que o abandono de determinados termos clssi-
cos pode resultar em empobrecimento dos sistemas de classifica-
o, com possveis repercusses no entendimento da fisiopatolo-
gia dos transtornos mentais, assim como no tratamento e no prog-
nstico dos mesmos.
Summary
The authors describe a case of a 56 year-old woman who presented
a chronic psychotic disorder marked by fantastic and odd delusions
without functioning deterioration. The symptoms were partially
relieved with olanzapine 5mg/day. This case resembles classical des-
criptions by Dupr and Logre as well as Kraepelins Paraphrenia. In
the DSM-IV and in the ICD-10, this patient would be diagnosed
with paranoid schizophrenia. However schizophrenia includes
heterogeneous clinical pictures. We believe that by neglecting cer-
tain classical terms results in the impoverishment of psychiatric clas-
sification systems.
Key-words: Paraphrenia; Schizophrenia; Psychiatric Classification
Systems.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):27-30 29
Parafrenia fantstica esquizofrenia?
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tpico e delirantes. In: Classificao de Transtornos Mentais e de
REAO ESQUIZOFRNCIA EM PACIENTE INDGENA
SCHIZOPHRENIC REACTION IN AN INDIAN PATIENT
Maximiliano Loiola Ponte de Souza *
Resumo
O autor descreve o caso de paciente indgena que desenvol-
veu episdios psicticos recorrentes, com sintomas positivos que
surgiam quando a paciente saa de sua comunidade, remitindo
com seu retorno. O autor discute a dificuldade de utilizao dos
critrios do DSM-IV e prope como alternativa o diagnstico de
reao esquizofrnica.
Palavras-chave: Psiquiatria Transcultural; ndios Sul-americanos;
Reao Esquizofrnica; Psicose.
Introduo
Estima-se a existncia de cerca de 206 sociedades indgenas
no Brasil, distribudas em 562 terras indgenas, correspondendo
a uma populao de cerca de 315 mil ndios. Estes esto concen-
trados, em sua maioria 70% do total , numa parcela da
Amaznia Legal que engloba seis estados brasileiros: Amazonas,
Acre, Roraima, Rondnia, Mato Grosso e Par.
Uma primeira dificuldade ao se lidar com a temtica de
transtornos mentais em Populao Indgena (PI) ao fato de a
literatura nacional sobre o tema ser escassa. As pesquisas nessa
* Especialista em Psiquiatria pela Associao Brasileira de
Psiquiatria, Mestrando do Programa Sociedade e Cultura na
Amaznia, Universidade Federal do Amazonas. Trabalho realizado
no Centro Psiquitrico Eduardo Ribeiro da Secretaria de Sade do
Estado do Amazonas
30 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):30-32
Comportamento da CID-10: Descries clnicas e diretrizes
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4th ed. (DSM-IV). Washington: American Psychiatric
Association; 1994:604-608.
8. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2000:134.
rea encontram-se concentradas principalmente em grandes reas
temticas, tais como alcoolismo1 e suicdio.2,3 Desconhecemos
trabalhos que tenham como foco principal a discusso diagnsti-
ca, ou descrio fenomenolgica da sintomatologia apresentada
por PI.
Em trabalho anterior4, demonstramos que o atendimento
psiquitrico aos PI no Amazonas bastante deficiente. Baseamo-
nos no fato de que o atendimento aos PI foi realizado principal-
mente em nvel emergencial, caracterizado por avaliao por psi-
quiatras em sistema de rodzio, levando a: multiplicidade diag-
nstica, baixo vnculo com um profissional de referncia e baixa
aderncia ao tratamento. Dessa forma, a partir de 2001, passamos
a centralizar o atendimento psiquitrico dos PI no Estado, visan-
do a minimizar os aspectos negativos descritos acima.
Assim, deparamo-nos com inmeras situaes em que a sin-
tomatologia apresentada pelos PI consistia em desafio diagnsti-
co, principalmente quando se objetivava realizar diagnstico
baseado nos critrios padronizados (DSM IV ou CID-10). A rele-
vncia em descrever um caso como o que ser aqui apresentado,
ao nosso ver, deve-se a: i) carncia de relatos semelhantes na lite-
ratura nacional; ii) demonstrar a dificuldade da utilizao de
cdigos de classificao de transtornos mentais em contextos cul-
turais distintos.
Endereo para correspondncia:
Rua B, Quadra B, Casa 249
Conjunto Parque das Palmeiras I
Bairro de Flores, Manaus - AM.
Descrio do Caso
Identificao
Paciente do sexo feminino, 45 anos, casada, indgena, etnia
Palmari, me de oito filhos, analfabeta, fala e entende o portugus
e sua lngua nativa, agricultora, procedente de rea indgena nas
proximidades de Lbrea AM.
Histrico da molstia atual
A paciente estava assintomtica at aproximadamente 12
dias antecedendo a entrevista, quando teve que vir para Manaus
para realizar tratamento ortopdico devido a fratura no membro
inferior direito. A paciente veio para Manaus de barco. Segundo
o esposo, a partir do segundo dia de viagem a paciente comeou
a apresentar alterao do comportamento, dizia haver pessoas
querendo mat-la, bem como seu esposo e filhos, que ouvia vozes
que a ameaavam, falava sozinha, mostrava-se assustada, isolada
e no dormia, por medo de que algo de mal acontecesse com
ela ou com seus parentes. Chegando em Manaus, foi para a Casa
de Sade Indgena de Manaus (CASAI), mantendo o mesmo
comportamento, alm de passar a dizer que os outros ndios que
estavam na CASAI tramavam contra ela, bem como se mostrava
reticente em alimentar-se.
Histria Familiar
Desconhece casos psiquitricos na famlia.
Exame mental
Paciente adequadamente vestida, boa higiene, algo envelhe-
cida, tala gessada em membro inferior direito, orientada halo e
autopsiquicamente, memria globalmente preservada, delrios
persecutrios, alucinaes auditivas, referia estar se sentindo
bem, embora sua apresentao fosse perplexa e assustada, cola-
borativa com a entrevista, juzo crtico prejudicado.
Exames laboratoriais
Hemograma, bioqumica, sorologia para Toxoplasmose, sfi-
lis e HIV e Tomografia de Crnio, sem anormalidades.
Evoluo
Como a paciente teria que permanecer em Manaus por um
perodo de, no mnimo, um ms para tratamento ortopdico,
optou-se pela seguinte conduta: Haloperidol dez gotas de 12/12h
e Clonazepam 0,25 mg de 12/12h e reavaliaes semanais. No
primeiro retorno, o quadro estava inalterado, apenas com discre-
ta melhora no padro de sono, dessa forma mantive as medica-
es, dobrando a dose. No segundo, terceiro e quarto retornos
apresentava melhora importante e progressiva das alucinaes,
com melhora discreta da sintomatologia persecutria. Com um
ms em Manaus, recebeu alta da ortopedia, com liberao para
retornar para a aldeia A conduta psiquitrica foi de manter as
medicaes, com orientao para diminuio progressiva do
ansioltico. Ficamos em um impasse com relao ao seguimento
psiquitrico aps a ida da paciente para aldeia. Optamos por
manter a paciente na aldeia. revelia das orientaes, ambas as
medicaes foram suspensas. A paciente encontra-se h aproxi-
madamente seis meses na aldeia, dos quais cinco sem medicao
e, pelos contatos que fizemos com a equipe de sade da rea, est
bem, sem queixas, fato confirmado pelo esposo.
Discusso
Neste momento, tentaremos evidenciar as dificuldades em
construir uma hiptese diagnstica utilizando como referncia os
critrios do DSM-IV5.
Considerando que a paciente passou a apresentar o quadro
aps a sada de seu ambiente social, ou seja, na presena de um
estressor identificvel, poderamos, inicialmente, pensar na hip-
tese de um Transtorno de Adaptao. Entretanto, tal proposta no
se aplica, uma vez que, nessa categoria diagnstica, no se incluem
sintomas psicticos, apenas emocionais e comportamentais.
Como o primeiro episdio descrito ocorreu aps a vivncia
de um evento envolvendo a morte de uma pessoa, e que as alte-
raes psicopatolgicas so semelhantes quelas que apresentou
aps a exposio ao evento traumtico, isso nos remeteria hip-
tese de um Transtorno de Estresse Ps-Traumtico. Entretanto,
no se trata de recordaes aflitivas ou intrusivas, sonhos aflitivos
e recorrentes ou agir como se estivesse vivenciando o evento trau-
mtico, o que tambm afasta essa hiptese.
Direcionando o olhar para a presena de sintomas psicticos,
os seguintes diagnsticos poderiam ser aventados: Transtorno
Psictico Devido a uma Condio Mdica Geral, Transtorno
Psictico Induzido por Substncia, Transtorno do Humor com
sintomas psicticos, Esquizofrenia, Transtorno
Esquizofreniforme e Transtorno Psictico Breve. No existem
evidncias, quer na histria ou nos exames, que corroborem as
duas primeiras hipteses. Em relao terceira possibilidade,
teramos a seu favor apenas o desenvolvimento de sintomas psi-
cticos em padro episdico; por outro lado, a ausncia de alte-
raes do humor afasta essa proposio. Em relao s demais
hipteses, o fator tempo crucial. Entretanto, aqui encontramos
um obstculo diagnstico. Segundo o esposo, a durao da alte-
rao comportamental semelhante ao tempo que permanece
fora da aldeia. Supondo que a paciente ficasse seis meses, um ms
ou uma semana longe da aldeia, procederamos, respectivamente,
aos diagnsticos de Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme
ou Transtorno Psictico Breve? Essa opo no nos parece razo-
vel, uma vez que, no caso, no traria nenhum esclarecimento adi-
cional. Por outro lado, manter a paciente longe de seu ambiente
apenas por uma vaidade diagnstica seria no mnimo antitico.
Considerando a situao real, em que os sintomas duraram entre
um e seis meses, a hiptese de Transtorno Esquizofreniforme
poderia ser considerada para o ltimo episdio, entretanto no
explicaria a recorrncia dos sintomas.
A particularidade deste caso demonstra certa fragilidade dos
critrios diagnsticos do DSM IV. Assim, tivemos que buscar
subsdios em autores clssicos da psicopatologia,6,7,8 principal-
mente no que se refere ao conceito de Reao Esquizofrnica,
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):30-32 31
Reao esquizofrncia em paciente indgena
que nos parece ser uma opo diagnstica razovel. Maris9 traba-
lha esse conceito, a partir da obra de Nobre Melo, que caracteri-
zaria a Reao Esquizofrnica como: a) quadro de incio sbito,
de evoluo aguda, com caractersticas paranide ou catatnica;
b) inexistncia de diferena na apresentao clnica quando com-
parado a esquizofrenia; c) difere desta por estar ligada a fatores
psicogenticos e por remitir to longo seja removida a situao
que a desencadeou.
Os cdigos de classificao de doenas trouxeram importan-
tes contribuies para a prtica da psiquiatria, entretanto, no se
pode deixar de admitir que trouxeram consigo um engessamento
do pensamento clnico e uma tendncia simplificao da psico-
patologia. Ou seja, como nos diz Nunes10: O uso indiscrimina-
do de DSMs e CIDs vem transformando a psiquiatria numa espe-
cialidade extremamente fcil. Os sintomas so descritos de modo
simplista e as pessoas acreditam conhecer a especialidade pelo
manejo facilitrio dessas bulas. Muitos jovens sabem apenas da
existncia de um certo Karl Jasper que costumava complicar cou-
sas simples tal como os DSMs e CIDs vieram a comprovar.
Por outro lado, a singularidade deste caso aponta para con-
cluses semelhantes de pesquisadores nacionais, que evidenciam
a necessidade de que os estudos em psiquiatria levem em consi-
derao a diversidade cultural e tnica de nosso povo,11 visto que
o contato com realidades culturais diferentes atua como agente
estressor para o surgimento de transtornos mentais,12 bem como
a apresentao clnica destes podem apresentar variaes cultu-
rais relevantes,13 trazendo desafios para utilizao dos modelos
classificatrios atuais14.
Summary
The author describes a case of a female Brazilian Indian who
developed recurrent psychotic episodes with positive symptoms
when she lefts her community, remitting in the return. The author
discusses the difficulty to use the DSM-IV criteria and proposes
as alternative the diagnostic of schizophrenic reaction.
Keywords: Cross-cultural Psychiatry; South American Indians;
Schizophrenic Reaction; Psicosis.
32 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):30-32
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 TRANSTORNOS ALIMENTARES EM DISCUSSO MULTIDISCIPLINARa
EATING DISORDERS IN A MULTIDISCIPLINARY DISCUSSION

Jos Carlos Souza1 pode exigir busto grande e cintura fina, e, no ano seguinte, a figu-
Paulo Andr Machado Borges2 ra de uma tbua a ordem do dia. Ningum jamais duvida que,
Rosngela dos Santos Ferreira3 de alguma forma, como num passe de mgica, ser difcil as
Carlos Eduardo Gaudioso4 mulheres conseguirem sempre encaixar-se aos padres exigidos.
Alvina Ishikawa5 De acordo com Laurrence,1,2 a anorexia nervosa afeta uma
Thas Helena de Paula6 rea fundamental de toda experincia e preocupaes humanas:
Alberto Alvarez7 o relacionamento entre ns e nosso corpo, entre ns e o que
Marta Vilela8 comemos. As reaes de outras pessoas anorexia parecem con-
Cristiane Aparecida Cruz de Souza9 firmar a idia de que ela toca em pontos comuns a todos, princi-
Paulo Mrcio Bacha10 palmente s mulheres. Geralmente, elas esto conscientes e no
Sandra Gaban11 inteiramente felizes quanto parte de suas vidas referente ali-
Francisco Gomes12 mentao e ao fsico. Dizer que a anorexia desafia a compreenso
Nilton Genobie13 lgica quase certamente uma verdade; porm, muitos sentimen-
tos normais de outras pessoas em relao comida e ao ato de
comer, ao nosso corpo e nosso peso, tambm no so aspectos
Resumo
particularmente lgicos de nossa prpria experincia. Sendo
Os autores apresentam caso clnico de anorexia e bulimia assim, a anorexia pode passar a ser vista por alguns, subjetiva-
com depresso maior. Segue discusso por equipe multidiscipli- mente, no como problema, mas como soluo.
nar. A apresentao e a discusso ocorreram durante curso sobre Segundo o DSM-IV,3 as caractersticas essenciais da anore-
transtornos alimentares, sendo focados aspectos culturais, diag- xia nervosa so a recusa do indivduo a manter um peso corporal
nsticos, psicolgicos (psicologia profunda e cognitivo-compor- na faixa normal mnima, um temor intenso de ganhar peso e uma
tamental) e nutricionais. perturbao significativa na percepo da forma ou tamanho do
corpo. Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso
Palavras-chaves: Transtornos Alimentares; Anorexia Nervosa; global, outros percebem que esto magros, mas ainda assim se
Bulimia; Obesidade; Equipe Multidisciplinar. preocupam com o fato de certas partes do corpo, particularmen-
te abdmen, ndegas e coxas, estarem muito gordas. Crisp4 suge-
Introduo re que a anorexia nervosa estaria associada s tenses sexuais e
sociais vividas pelas mudanas fsicas da puberdade, constituindo
Desde o mais antigo registro que se tem da moda, espera-se assim uma resposta de evitao fbica comida. De acordo com
e exige-se que as mulheres se adaptem aos esteretipos fsicos o DSM-IV,2 os indivduos com anorexia nervosa, quando muito
prevalecentes. Isso no novidade. Da prtica chinesa de amar- abaixo de seus pesos, apresentam sintomas depressivos como:
rar os ps das meninas para conserv-los pequenos, s cinturas de humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insnia e
vespas de nossas ancestrais elizabetanas, a moda raramente signi- desinteresse por sexo, podendo tambm apresentar sintomas que
ficou algo to simples como apenas vestir a roupa certa. Ela cos- satisfazem os critrios para transtorno depressivo maior.
tuma tambm impor mudanas no corpo das mulheres para que Em se tratando da bulimia nervosa, o DSM-IV3 aponta que
as roupas caiam bem. A moda no pra: numa estao, o estilo suas caractersticas essenciais consistem de compulses peridi-

1 - Psiquiatra; Mestre em Psicologia; Doutor em Sade Mental (UNI- Grupo de Estudos Psicanalticos de Mato Grosso do Sul (GESP-MS).
CAMP); Professor da Universidade Catlica Dom Bosco (UCDB), 10 - Psiquiatra, Psicanalista e Presidente do GESP-MS.

Campo Grande, MS. 11 - Endocrinologista.

2 - Psiquiatra e Psicanalista. 12 - Vdeo-Laparocopista e Cirurgia da Obesidade.
3 - Nutricionista. 13 - Terapeuta Ocupacional e mestrando na UNICAMP.
4 - Psiclogo.
5 - Psiquiatra, Mestra e Professora da Universidade Federal de Mato Endereo para correspondncia:
Grosso do Sul (UFMS). Jos Carlos Souza
6 - Acadmica do ltimo ano de Psicologia da UCDB. Rua Theotnio Rosa Pires, 88
7 - Psiquiatra e Psicanalista. Vila Rosa PiresCEP 79004-340
8 - Psicloga, Doutora e Professora da UCDB. Campo Grande, MS
9 - Psicloga candidata do I.E.P. Instituto de Ensino Psicanaltico - E-mail: josecarlossouza@uol.com.br

a Discusso de caso clnico por equipe multidisciplinar no curso Transtornos Alimentares, realizado em Campo Grande, MS, ao longo do dia 15 de setembro de 2001.
Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Catlica Dom Bosco (UCDB), Campo Grande, MS.

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):33-38 33

Transtornos alimentares em discusso multidisciplinar
cas (em um perodo limitado de tempo, de uma quantidade de ali-
mento maior do que o normal) e mtodos compensatrios inade-
quados para evitar ganho de peso (laxantes, purgativos, induo de
vmitos). Com o ganho de peso pode haver a obesidade como con-
seqncia. Segundo Kaplan,4 no existem evidncias substanciais
que apoiem qualquer hiptese causal para essa perturbao. A
compulso peridica freqentemente comea durante ou aps um
episdio de dieta. Conforme o DSM-IV, os indivduos com bulimia
nervosa apresentam sintomas depressivos ou transtornos do humor,
podendo haver tambm a presena de sintomas de ansiedade.
Os presentes autores, profissionais de diversas reas da sade,
preocupados com o aumento da prevalncia da anorexia, da buli-
mia e da obesidade, ministraram curso tcnico e informativo para
profissionais e estudantes da rea de sade com os seguintes temas:
Causas e Diagnstico dos Transtornos Alimentares; Aspectos
Culturais; O corpo e a sua imagem; Obesidade; Tratamento
Cirrgico da Obesidade; Aspectos nutricionais; Aspectos endocri-
nolgicos na Anorexia e Bulimia Nervosa; Enfoque psicanaltico
para o tratamento de Transtornos Alimentares; A Psicoterapia
Cognitivo-Comportamental e os Transtornos Alimentares e a atua-
o da Terapia Ocupacional. Ao fim das aulas, foi discutido um caso
clnico verdico, que fora distribudo previamente aos ministrantes
e alunos do curso, o qual ser relatado a seguir.
Relato do casob
Identificao
M., sexo feminino, 18 anos, solteira, estudante universitria,
1,62 m de altura, 42 kg, cabelos loiros e curtos.
Histria da Molstia Atual
Aos 15 anos sentiu uma cala jeans apertar. Na poca, pesava
50 kg; todos diziam que no estava gorda, mas estava insatisfeita
com seu corpo. Emagreceu 5 kg em um ms. Aps longo perodo
alimentando-se mal, comeou a comer muito e a achar que o inge-
rido a fazia engordar, por isso provocava vmitos. Fazia muita bici-
cleta ergomtrica, a ponto de deitar-se na cama tremendo. Isso pas-
sou a ser freqente e escondido. Ainda hoje, sempre que percebe
que engordou graminhas, tranca-se no quarto e malha muito
(sic).
Segundo a me, tudo iniciou aps M. ter ficado ouvindo seu
cunhado comentar sobre uma prima que tinha anorexia. Contava
tudo com detalhes, que a prima teria se tornado o centro das aten-
es. Esses comentrios foram freqentes, mas M. afirma que j
apresentava seu transtorno um ano antes disso.
Antecedentes pessoais
Nasceu pesando 3.200 g. Apresentou enurese noturna at os
sete anos, idade em que comeou a controlar o esfncter vesical.
Filha caula, trs anos mais nova que sua irm. M. sempre foi
muito calma, ao passo que sua irm era irritada e chorava muito.
b Os dados aqui apresentados so de caso verdico, porm mudaram-se as informaes que poderiam permitir a identificao da paciente. Houve autorizao prvia dela de
sua famlia.
34 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):33-38
A irm e M. sempre brigavam, a irm a chamava de gorda, feia e
encalhada.
Entrou em escola particular com cinco/seis anos, lembra-se que
ia de fraldas e com a bab. Tinha muito medo e vergonha de pedir
professora para ir ao banheiro. Na escola, sempre foi tima
aluna. Segundo a me, sua entrada na escola foi muito difcil: ao
mesmo tempo que queria ir, j que amigos vizinhos iam, tinha que
ser acompanhada por familiar.
Aos sete anos mudou-se do interior para Campo Grande. Veio
com a idia de que morar em cidade grande era legal, mas com o
tempo sentiu-se sozinha.
Sua to esperada menarca aconteceu aos 11 anos, sua mens-
truao irregular, s vezes passa meses sem menstruar e quando
ocorre intensa. Apaixonou-se a primeira vez aos 11 anos e no foi
correspondida. Aos 14 anos teve o segundo namoro, tambm logo
interrompido por ele ser muito problemtico. Aos 16 anos conhe-
ceu seu ltimo namorado, sendo que terminaram porque ela no
queria ter relacionamento sexual. Seus primeiros relacionamentos
no duraram mais que um ms e o ltimo, trs meses. Ela teme o
sexo, no se sente preparada, por achar que no pode satisfazer as
expectativas de seus parceiros e por seu corpo ser observado.
Tem a pele seca e apresenta alopcia.
Hoje sua nica responsabilidade estudar e o que mais gosta
de fazer ficar sozinha.
Histria familiar
Sua me de famlia rica e estudou em colgio interno. O pai
de famlia humilde e se formou em administrao de empresas. Os
pais sempre trabalharam fora, mas noite davam bastante ateno
aos filhos. O relacionamento com as filhas sempre foi muito aberto,
de dilogo. No so moralmente rgidos, existindo apenas um
cime natural. A paciente no se relaciona muito bem hoje com sua
irm, porque esta teria muito cimes dela com a me. A paciente e
sua me so muito amigas. O relacionamento de seus pais sempre
foi muito bonito, saem para namorar, so carinhosos (sic). A
unio dos pais e da famlia se abalou muito com a descoberta do
nico segredo que j existiu entre eles, a anorexia e bulimia nervo-
sa. O pai passou a fazer uso acentuado de etlicos, julgava-se cul-
pado e que no teria sido um bom pai. Os pais quase se separaram,
mas agora esto bem (sic).
Embora a me relate sobre prima com anorexia, segundo a
paciente no haveria em sua famlia casos de anorexia e bulimia ner-
vosa. H, sim, de depresso, tanto por parte de pai quanto de me
(as avs). Por parte de pai h casos de bronquite alrgica e de me,
cncer. O biotipo da famlia de sua me de obesos ou com tendn-
cia a engordar e, na de seu pai, s alguns so obesos.
Relatrio da escola
Respondendo a sua solicitao sobre a aluna M., matriculada
no corrente ano (2000) neste Estabelecimento de Ensino na 3 Srie
do Ensino Mdio, nada constatamos em sua conduta que nos des-
pertasse ateno especial. M. sempre se apresentou de forma corda-
ta e gentil, com excelente relacionamento com professores e funcio-
nrios, alm de apresentar bom desempenho escolar. Este ano
(2000), foi convidada para monitorar alguns alunos do Curso de
Ingls, ao que reagiu de forma positiva.
Exame psquico
Comunica-se de maneira lenta (bradipsiquismo e bradilalia),
tom de voz baixo, demonstrando um humor depressivo. Relata j
ter apresentado pensamentos suicidas. Ansiosa quanto a sua apa-
rncia fsica. Relata angstia ante a solido. Relata hipoprosexia
durante os estudos, o que tambm a deixa ansiosa. Apresenta ins-
nia inicial. Presena de hiporexia acentuada, por vezes episdios
bulmicos e induo de vmitos. Crtica preservada quanto mols- seu prprio corpo. O perigo sempre presente uma desintegra-
tia atual (j leu muito sobre anorexia e bulimia).
Psicodiagnstico
A paciente apresenta passividade, atitude de expectativa dian-
te da vida, inibio, reserva, nostalgia, desejo de permanecer absor-
ta em fantasia. Inferioridade, inibio, constrio e depresso, com-
portamento emocionalmente dependente e ansioso. Insegurana,
timidez, sentimento de incapacidade, falta de energia e confiana
em si, personalidade hipersensvel.
Modo de percepo (mundo externo/realidade)
Possui capacidade de planejamento de aes a partir da obser-
vao em um contexto mais geral. No entanto, prende-se a uma an-
lise minuciosa dos aspectos das situaes do seu dia-a-dia. Seu con-
tato com a realidade se d s custas de instabilidade de ateno e
inadequao dos afetos. Liga-se realidade objetiva por meio da
afetividade, suas reaes emocionais so primrias.
Feitio de personalidade
Seu modo de revelar o afeto por meio da habilidade, da sen-
sibilidade e da sugestionabilidade. O contato com o meio e a adap-
tao a ele so pelas reaes imaturas mais ligadas fantasia, menos objeto para poder conserv-lo. Assim, tragar o objeto amado e
ligadas realidade. O estabelecimento da situao de si prpria
frente ao ambiente e aos outros acontece a partir da ansiedade; a
dinmica entre os aspectos intelectuais e afetivos provoca reaes
emocionais muito imaturas e primrias (relao simbitica com
a me).
Exames laboratoriais
Ferro srico = 38 mg/dL (baixo). Hemcias, hemoglobina e
leuccitos normais, assim como colesterol, triglicrides e glicemia.
Discusso
Psicologia profunda
M. mostra problemas de sexualidade e afetividade, com os
componentes pulsionais e narcsicos atuando paralelamente; a
comorbidade inclui um transtorno de imagem corporal que
acompanha sua depresso, fobia social e dificuldades de relacio-
namento. Isso parece iniciar-se com uma simbiose com uma me
pouco emptica, que no sabe acolher as dificuldades da filha
quando delas oficialmente toma conhecimento, e podemos supor
que negava saber o que j sabia. Neste quadro, temos um pai fr-
gil, que no suporta o distrbio da filha, o que procura compen-
sar com tendncias orais (beber). Deve ser um pai depressivo e
dependente, com baixa auto-estima e incapacidade de lidar com
as dificuldades de uma maneira assertiva. Esses pais tambm ilus-
tram a importncia do tratamento da famlia como um suporte
para o tratamento da paciente. Com tais pais a paciente no teria
aprendido a lidar com as ansiedades inevitveis dos relaciona-
mentos humanos. Denuncia isso e pe em cena seus conflitos em
o do sentimento de si mesma. A maneira como aprendeu a lidar
controlando o peso. Poucos gramas fazem grande diferena,
pois se trata da necessidade de adquirir ou no um sentimento de
si mesma, e de sentir-se ntegra como pessoa.
O caso clnico trata de uma adolescente de 18 anos, bonita e
triste. Na primeira parte (historia da doena), chama a ateno
como a paciente repete o verbo ver: viu, via, que aparece vrias
vezes. Destaca-se que ela no acreditava quando diziam que ela
no estava gorda. O tempo reflexivo ver-se est impossibilitado.
Ela viu (quando refere-se modelo da tev) esse corpo bonito,
mas ela no se via assim.
Recusava sair com colegas depois da reeducao alimentar,
para que no a vissem quando comia. Pouco depois aparece a fase
da anorexia, relacionada com uma desiluso amorosa; e, alternan-
do com a anorexia, surgem as fases da bulimia. interessante
como ela decide abandonar quem considera o grande amor da
sua vida, e isso coincide com a morte de uma prima. Sexo e morte
coincidem, mas ela prefere ignorar, pois ainda no consegue arti-
cular e re-significar esses significantes edpicos.5 nesse sentido
que ela fica fora da sexualidade, procurando um namoro ideal,
em que os corpos no existam. Ela repudia, rechaa todo conta-
to ntimo que lhe confirme a existncia do seu corpo de mulher.
O seu corpo est destinado paradoxia da autodestruio do
destru-lo equivale a que ela mesma se transforme cada vez nesse
objeto tragado e aniquilado. Entendem-se as referncias elimi-
nao nesse sentido. Quando ela come, devora ou incorpora, tem
que eliminar ou destruir o que incorpora, por meio de vmitos,
do uso de laxantes, de intensos exerccios de bicicleta. Ela se
auto-elimina da viso dos outros para no desaparecer.
Ela no consegue perder o objeto para reencontr-lo, e que
assim fosse outro diferente, separado, substituvel. Se assim fosse,
a lgica seria outra, a do objeto perdido, ausente e reencontrado,
a lgica do fort da. O nico meio autnomo de ela conservar o
objeto ela mesma se transformar em objeto no momento em que
o aniquila.
Quanto ao conflito amoroso e sexual (no a relao sexual),
h um pargrafo em que ela descreve o que lhe passa, que escla-
rece: quando v que algum est gostando dela ou vice-versa,
foge da pessoa. Isso tambm tpico da bulimia, e se entende
pela referncia ao outro. Desde essa identificao, as manifesta-
es da demanda ao outro se invertem.6 Assim, a nica maneira
de tentar aproximar-se do outro tomando distncia. O outro
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):33-38 35
Transtornos alimentares em discusso multidisciplinar
somente pode ser demandado apresentando-se previamente
como excludo.
Pensando nos contos de fada, poderamos imaginar esse
outro como uma mescla entre o Ogro Devorador e a madrasta da
Branca de Neve. Lembremos que, no conto, a madrasta pergun-
ta ao espelho quem a mulher mais bela do mundo e o espelho
sempre responde que ela, que no h lugar para nenhuma outra
mulher. Quando aparece Branca de Neve como rival, desata-se
um dio assassino na madrasta e Branca de Neve tem que fugir.
Ela encontra um lugar entre os anes, onde pode manter o corpo
de menina. Seu corpo de mulher no est nesse espao regressi-
vo. A ma envenenada nos d um simbolismo rico com refern-
cia oralidade, ao alimento-veneno e o pecado. Qual o pecado
de uma mulher em relao sua me? Aparece como querer ser
reconhecida por ela como outra mulher. No no lugar da me,
seno como outra, e por isso mesmo requerendo, nesse momen-
to, algo do pai.
A alternncia anorexia/bulimia pode ser entendida como em
G. Pommier,7 que define assim bulimia em seu artigo: Bruscos
impulsos devoradores, por regresso pulso oral, quando o que
acaba de produzir-se no fantasma a morte do pai. O autor
esclarece que, muitas vezes, um sonho pode desatar o inicio de
um perodo de bulimia. Existe uma tenso entre regresso pul-
so oral e progresso no fantasma de matar o pai. Nessa tenso
entre ambos extremos que podemos entender os ciclos de ano-
rexia-bulimia. Aparecem poucas referncias ao pai no relato e as
mesmas no o mostram como algum potente e que possa sobre-
por-se a esses embates assassinos.
Abordagem cognitivo-comportamental
Raciocinando de outro modo, em terapia comportamental
cognitiva, aps receber a avaliao mdica da paciente, procede-se
avaliao psicolgica, que se compe dos dois passos seguintes.
a) O Diagnstico
A primeira e a segunda sesses incluem a histria de vida da
cliente, bem como uma discusso sobre suas dietas e orgias ali-
mentares e, tambm, o quanto ela provoca vmitos. solicitado
cliente manter um dirio no qual inclua o tipo e a quantidade
de alimentos ingeridos, bem como os eventos cognitivos, emocio-
nais e situacionais antecedentes. Dever, alm disso, classificar o
tipo de ansiedade experienciada e distinguir fome de compulso
por comer. Relatar situaes de vmitos provocados aps a
ingesto de alimentos. Os registros devem ser mantidos, inicial-
mente, por trs semanas para que se forme a linha de base. Tal
instrumento linha de base serve para que terapeuta e
paciente tomem conhecimento de como est o caso em termos
gerais e especficos.
At o presente momento, a paciente preencheu um questio-
nrio sobre crenas irracionais gerais e especficas,8 sendo que,
nas gerais, apresentou baixa tolerncia frustrao manifestada
pela frase tudo que eu fao muito planejado e no suporto
quando algo d errado. Tambm, em relao ao desejo de ser
uma pessoa perfeita, relata: Eu no admito errar, sempre quero
ser perfeita em tudo que fao. Nas crenas especficas, mais liga-
36 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):33-38
das bulimia e anorexia, apresentou abstrao seletiva como:
eu s me sinto bem quando estou magra; raciocnio dicotmi-
co ou do tipo tudo ou nada: eu no sei ter relacionamento com
qualquer pessoa, ou eu namoro ou no fico com ningum; per-
sonalizao e auto-referncia: eu fico sem graa e no consigo
comer quando tem algum me vendo.
No inventrio de depresso de Beck,9 a cliente apresentou 29
pontos, o que pode ser classificado como uma depresso de
moderada a grave. Para o plano teraputico, o diagnstico deve
ser complementado com o Inventrio dos Transtornos
Alimentares10 e a Escala para Auto-estima11.
b) Plano de Tratamento
1) Fazer a devolutiva e discutir o plano de tratamento.
2) Ajudar a paciente a manter controle sobre sua perda de
peso e vmitos (isso se dar por meio do dirio e de discusso
com a cliente a cada sesso).
3) Discutir com a paciente a influncia do fator cognitivo
(pensamentos) em seu comportamento.
4) Explicao do modelo de tratamento cognitivo comporta-
mental para anorexia e bulimia.
5) Trabalhar as crenas irracionais gerais e especficas por
meio de:
5.1. Identificao de cognies disfuncionais associadas
a comer, peso e forma corporal.
5.2. Uso de tcnica de desafio dos pensamentos, junta-
mente com discusso junto ao terapeuta, em abordagem
cooperativa e didtica.
6) Abordar outras reas da vida da paciente tais como: auto-
estima, depresso, profisso, famlia e relacionamentos sociais.
7) Aplicar tcnicas de imaginao, visualizao e relaxamen-
to especficas e adaptadas para bulimia e anorexia.
O tratamento ser planejado para duas sesses semanais e
dever durar em mdia seis meses. Aps esse perodo, se estiver
bem, a paciente entrar em processo de alta.
Nutrio
Os transtornos alimentares tm como causa alteraes bio-
qumicas e hematolgicas que, a mdio prazo, iro requerer inter-
venes para a efetiva teraputica nutricional. Os objetivos e
estratgicas tero como pressuposto fundamental no apenas os
conhecimentos cientficos da cincia da nutrio e dos alimentos,
mas, sim, a habilidade do profissional nutricionista em estabele-
cer uma relao de cooperao e afinidade com seu cliente, no
sentido de criar um padro de comportamento que propiciar
melhor adeso ao tratamento. Inicia-se, portanto, com os parme-
tros tradicionais para avaliao nutricional e, concomitantemen-
te, as orientaes sobre as conseqncias da patologia em si.
Na bulimia nervosa e no comer compulsivo, importante
incluir as medidas de dobras cutneas e o percentual de gordura
como forma de maximizar os resultados nas avaliaes mensais.
Sabe-se que tanto na anorexia, bulimia nervosa quanto no
transtorno do comer compulsivo o metabolismo energtico se
encontra alterado e, para tanto, imprescindvel restabelec-lo
gradativamente para que ocorra a eficincia da termognese. A
modificao do comportamento alimentar nesses indivduos o
que se pretende e, para isso, h de se ter especificidade nas aes
do cuidado nutricional.
Na Anorexia, necessrio restabelecer o balano nitrogena-
do positivo pelo fornecimento energtico com elaborao de uma
dieta de baixo valor calrico, na fase inicial de 30 Kcal/kg/dia e
ir aumentando de 5 a 10 Kcal/Kg/semana, tornando-se uma
estratgia bsica at atingir 70 a 100 Kcal/kg/dia, para se obter
uma recuperao de 1,0 a 1,5 kg/ semana do peso corporal, redu-
zindo gradativamente at 50 Kcal/kg/dia para sua manuteno. O
teor protico, aps incio de recuperao do peso corporal, deve-
r ser aumentado.
Krause et al.12 referem que aps um ano de recuperao de
peso, os anorticos no- bulmicos necessitam de 30 Kcal/kg/dia
para manter seu peso. A dietoterapia de base dever considerar
pequenos volumes de alimentos com fracionamento de 2/2 horas;
alimentos fontes dietticas pobres em cafena, pelo seu alto poder
estimulante, pobre em tiramina (aminopressora), para prevenir
crise hipertensiva, quando em terapia medicamentosa de inibido-
res da monoamino oxidase, pobre em cido oxlico e cido ftico,
a fim de evitar interaes nutricionais e potencializar a utilizao
dos minerais clcio e ferro. Os cardpios devero ser criativos,
nos quais a tcnica da cozinha experimental far um verdadeiro
diferencial na conduta teraputica, refletido na prtica do novo
consumo alimentar. A dieta dever ser hipolipdica, hiperglicdi-
ca, normoprotica, hiper-hdrica, rica em vitaminas, minerais e
fibras solveis e insolveis e probiticos, restabelecendo a funo
intestinal, em especial a sua seletividade e, conseqentemente, o
sistema imune.
Na bulimia, necessrio restabelecer o equilbrio hidroele-
troltico, traar um plano dietoterpico individualizado para con-
trolar o peso corporal, com valor calrico total de 25/Kcal/kg,
estabelecer uma meta de peso atingindo um ndice de massa cor-
prea de aproximadamente 20 e contrapor os baixos ndices
metablicos com terapia combinada: dieta e exerccio. A
Associao Diettica Americana (ADA) recomenda duas fases
para o tratamento. A primeira fase a educacional, em que o
nutricionista dever aplicar tcnicas oriundas da Nutrio
Clnica, a segunda fase a experimental, em que o profissional
atuar como terapeuta.
No comer compulsivo, as alteraes do comportamento ali-
mentar e da personalidade caracterizam uma transio entre a
bulimia nervosa e a obesidade. O cuidado nutricional dever tam-
bm ser apoiado nos trabalhos desenvolvidos pela equipe de tra-
tamento multidisciplinar e a correo das alteraes bioqumicas
pelos altos teores de cido rico, colesterol total, triglicerdeos,
glicose sangnea, que sero alvo preponderante na conduta die-
toterpica. O programa alimentar dever ter valor calrico total
de 50 a 25Kcal/kg/dia, a ser fracionadas em oito refeies. O
monitoramento da aderncia ao programa ser por meio de di-
rio alimentar, a prtica do exerccio aerbico dever ser incenti-
vada e o esquema alimentar dever conter cardpios com prepa-
raes diet e light.
A modalidade de atuao do nutricionista como personal
diet, tanto na anorexia e bulimia nervosa, como no comer com-
pulsivo, possibilitar averiguar, orientar e manter o aconselha-
mento diettico mais prtico e eficaz, comprovando as bases do
guia alimentar demonstrado na pirmide dos alimentos. Fica,
portanto, caracterizado que os conhecimentos tcnicos do profis-
sional nutricionista, calcados na psicologia da sade, na nutrio
clnica com a dietoterapia de base, nas atividades funcionais dos
alimentos, nas interaes entre drogas/nutrientes, na biodisponi-
bilidade dos alimentos e na nutrio esportiva formam o trip
para a eficcia do tratamento nos transtornos alimentares.
O caso clnico caracterizado por uma anortica restrita per-
feccionista, consciente de sua patologia, apresentando episdios
bulmicos e compulso ao exerccio fsico, com um ndice de
Massa Corporal (IMC= Peso (Kg)/Altura (m_)) de 16, mantendo
um peso de aproximadamente 8 kg abaixo do seu terico
mnimo.
De acordo com os inquritos alimentares empregados para
avaliao do consumo alimentar, o recordatrio de 24 horas de
rotina e de final de semana, observou-se que: os valores calricos
totais de 649,90 Kcal / 781,90 Kcal / 858,63 Kcal, com distribui-
o calrica de 16,61% / 72,44% / 10,95%; 16,88% / 69,44% /
13,68% e 23,20% / 51,39% / 25,41%, respectivamente, no
refletem a mdia calrica para manuteno do peso corporal em
42 kg, mesmo diante do retardo metablico energtico, caracte-
rstico da anorexia nervosa.
Pelo fato de no estar, no momento, sob terapia medicamen-
tosa, por opo prpria, no h interao droga/nutriente que
pudesse depletar seu estado nutricional. O grau de anemia ferro-
priva apresentada pode ser tambm interpretada pela inadequa-
da utilizao de ferro heme e no-heme devido presena de fita-
tos na principal refeio do dia. Portanto, pode-se concluir que
h incorreta informao do consumo alimentar, distoro esta
caracterstica da paciente com anorexia nervosa em fase no-
teraputica.
H de se estabelecer adequada teraputica multidisciplinar
para a paciente em questo, contando-se com a adeso dela e de
sua famlia. Caso contrrio, prev-se mau prognstico, haja vista
o exposto.
Summary
The authors present a case report of anorexia and bulimia with
major depression followed by its discussion by a multidisciplinary
team. The presentation and discussion took place during one-day
course on eating disorders.
Key-words: Eating Disorders; Anorexia; Bulimia; Obesity;
Multidisciplinary Team.
Agradecimentos
Zenilde Bambil do Amaral, pela digitao.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):33-38 37
Transtornos alimentares em discusso multidisciplinar
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TRANSTORNO DE CONDUTA HIPERCINTICA: DIAGNSTICO, ABORDA-
GEM LUDOTERPICA E CONDUTA TERAPUTICA ABRANGENTE
HYPERKINETIC CONDUCT DISORDER: DIAGNOSIS, LUDOTHERAPY AND COMPREHEN-
SIVE THERAPY
Marcelo Calcagno Reinhardt*
Ceres Leonor Tavares Guedes**
Resumo
Apresentado caso de paciente de 10 anos, sexo masculino,
portador de transtorno de conduta hipercintica: preenche crit-
rios para transtorno hipercintico de perturbao da atividade e
ateno (transtorno de dficit de ateno e hiperatividade -
TDAH) e para transtorno de conduta desafiador de oposio.
Est associado transtorno especfico do desenvolvimento da fun-
o motora. realizado diagnstico diferencial com transtorno
de personalidade emocionalmente instvel. Vrias sesses de
interveno psico- e ludoterpica so descritas e possibilitam
interpretao aprofundada do caso. utilizado o metilfenidato.
Objetivos abrangentes do tratamento so delineados.
Palavras-chave: Transtorno de Conduta Hipercintico;
Transtorno de Dficit da Ateno e Hiperatividade; Transtorno
de Conduta Desafiador de Oposio; Transtorno Especfico do
Desenvolvimento da Funo Motora; Transtorno de
* Residente do segundo ano de Psiquiatria pela Universidade Federal
de Pelotas
** Profa. Dra. de Psiquiatria da Universidade Federal de Pelotas
38 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):38-44
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Personalidade Emocionalmente Instvel; Ludoterapia;
Metilfenidato.
Paciente encaminhado ao Ambulatrio Infantil do
Departamento de Sade Mental (DSM) Universidade Federal
de Pelotas (UFPEL) por sua psiquiatra (professora do DSM) em
13/3/02 aps acompanhamento psicoterpico por dois anos,
sendo que, naquele momento, a famlia passava por dificuldades
financeiras, no podendo dar seguimento ao tratamento. Agendo
entrevista com a me para conversarmos sobre o paciente.
Identificao
R., 10 anos, masculino, branco, estudante da 4 srie do 1
grau, natural e procedente de Pelotas, RS.
Motivo do atendimento
R. trazido para atendimento devido ao seu comportamento
agressivo e impulsivo, assim como pela hiperatividade deste,
segundo a me desde os dois anos e meio de idade. Relata que
isso ocorre tanto em casa, com os familiares, quanto na escola,
recebendo constantes notificaes dos professores. Mostra-se
irritado quando contrariado e responde com agresses. Alm
disso, R. apresenta incoordenao motora, comprometendo
a escrita.
Impresso sobre o paciente
Trata-se de um menino de altura e peso aparentemente nor-
mais para a idade, dentes superiores um tanto proeminentes.
Cabelos pretos curtos e bem-penteados. muito ativo e esperto,
em timas condies de higiene, vestido com roupas de boa
qualidade.
Usa termos muito requintados para sua idade, parece repetir
alguns que escuta em casa, o que evidenciado nas entrevistas
com a me. Na primeira entrevista, parece desconfiado no incio,
mas, ao ser conduzido sala, apesar de ficar observando tudo
volta, demonstra tranqilidade. Aos poucos se solta nas entrevis-
tas e deixa que sua criatividade dite as brincadeiras das consultas,
entremeadas de tons de agressividade.
Situao atual
A famlia de R. encontra-se envolvida em problemas financei-
ros, o que s agrava os problemas conjugais dos pais. O pai fora
transferido para trabalhar em outra cidade e essa situao fez com
que R. piorasse ainda mais. Isso evidenciado em nosso primei-
ro contato, quando o menino diz que o que o incomoda o pai
s vir aos finais de semana, que se sente sozinho. Passa a impres-
so que deve ser um adulto em casa, usa termos do tipo: Com o
perdo da palavra..., Bem, como poderia dizer..., ou Ora,
simples..., assim como muitas vezes arrogante, como quando
d nfase casa enorme em que moram.
A me parece muito perdida no manejo das situaes con-
jugais e nos momentos em que R. se torna agitado, agressivo,
impaciente. Permite que o menino durma com ela durante a
semana, no aceita suas dificuldades escolares, o que a deixa
ansiosa e parece aumentar ainda mais a ansiedade dele. R. tem
dificuldade em copiar as matrias, sua letra no bem-feita,
chega a confundir algumas, o que o deixa frustrado em relao
aos colegas e o leva a deixar de fazer temas de casa, atrasar-se nas
matrias, brigar com os professores, responder com arrogncia.
Situao passada
R. reside com os pais, a irm (8 srie) e o av (87 anos, apo-
sentado). Sua gestao fora desejada apenas pela me e, segundo
ela, planejada por ambos. A gravidez foi regida pela insegurana,
medo de que ele morresse assim como os filhos homens da av
materna. Aos cinco meses, houve ameaa de aborto. Nasceu de
parto normal e j com seis dias sofreu cirurgia de correo do
freio da lngua. Amamentou-se por cinco meses, sendo introduzi-
dos sucos a partir dos trs meses. Seguiu com uso de mamadeira
at os trs anos e bico at os cinco anos. No primeiro ano de vida,
era uma criana calma, seu sono era tranqilo. Porm, devido a
um problema financeiro, o pai comeou a beber muito, o que
provocou brigas feias. A me relaciona a isso o aparecimento
da alterao de comportamento do paciente. Em relao ao
desenvolvimento psicomotor, a me diz no se lembrar, apenas
que foi normal e que caminhou com 11 meses. Na linguagem,
entretanto, apresentou dificuldades, como trocar letras.
A me relata que R. possui um temperamento difcil, pois
no gosta de ser contrariado, reagindo de forma agressiva, quer
tudo na hora, quer que a gente largue tudo para atend-lo..., e
ela se desculpa por no ter tempo. Isso acaba por levar o pacien-
te a relatar que os pais no o amam, constantemente, repete diver-
sas vezes a pergunta: Tu me ama, me?. Esta justifica a pergun-
ta: tambm pudera, aos cinco anos eu o expulsei de casa, colo-
quei ele na rua mesmo.... Parece dizer isso de maneira indiferen-
te. Ela se queixa da ausncia do pai, de ele no colocar limites,
sobrecarregando-a. Ele fica por bom, o inteligente, e eu sou a
ruim, a burra. Por outro lado, o pai tambm usa termos tais
como estpido, burro e abobado para se referir ao filho, o
que frustra ainda mais o paciente.
O contato com outras crianas precrio. R. no sai do por-
to de casa, dizendo que no quer brincar com essas crianas,
ento motivo de chacota por parte dos vizinhos de sua idade.
Segundo a me, houve uma ocasio em que crianas de rua
teriam mexido com ele e R. ficou muito assustado, desprotegido
mesmo e atrs de grades. Isso o faz passar horas brincando sozi-
nho, com Lego ou videogame. Pouco desenha, por considerar
seus desenhos feios. Quando o faz, usa apenas caneta esferogrfi-
ca comum, no usa canetinhas ou lpis de cor.
Ingressou aos dois anos e nove meses no maternal, tendo tro-
cado de escola por seu comportamento. Atualmente, estuda em
escola particular, no turno da tarde.
Entrevista com os pais
A me que comparece s entrevistas iniciais. Possui limita-
es no entendimento do filho e sempre h a necessidade de aler-
t-la quanto a sua conduta em relao s situaes que ocorrem
com o paciente. Deixa transparecer que no se importa com ele
em diversas oportunidades, quando se atrasa para busc-lo na
aula, nas consultas (tambm para traz-lo), na maneira rude com
que responde s suas reivindicaes ou quando no aceita suas
dificuldades de coordenao motora. Parece, realmente, possuir
capacidade diminuda para se inteirar da inadequao
desses atos.
Descreve o pai (41 anos) como uma pessoa distante, que s
brinca com R. de videogame, ainda assim parece outra criana,
no sentido de que compete nos jogos e arrasa o filho quando
ganha. So casados h 16 anos, sendo que o marido apresenta
problemas de uso de lcool, j se submeteu a tratamento, mas h
um ano voltou a beber. A me reclama do desinteresse sexual
deste, relata que ela faz tratamento com psicloga (apresentaria
pnico h 20 anos, h seis anos sem crises) e que ele deveria igual-
mente tentar.
Procuro fazer entrevistas semanais com a me a fim de orien-
t-la em relao s dificuldades de R. Conversamos sobre como
ela precisa aceitar essas dificuldades, para que, ao invs de
cobrana, pudesse mostrar que quer ajud-lo. Sugiro que compre
um caderno adequado e que proponha uma atividade para refor-
ar o trabalho desenvolvido ano passado com uma psicopedago-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 39
Transtorno de conduta hipercintica: diagnstico, abordagem ludoterpica e conduta teraputica abrangente
ga, interrompido tambm por razes financeiras. Enfatizo, igual-
mente, o peso que recai sobre R. ao tomar o lugar de homem da
casa, pois tem dormido com a me no lugar do pai (h dois
meses). A me parece assimilar bem essas informaes, mesmo
que em alguns momentos franza a testa em sinal de pouco
entendimento.
O pai de R. comparece a duas sesses, quando j havia volta-
do a morar em Pelotas, cerca de dois meses aps o incio do tra-
tamento, transferido para uma funo menos remunerada.
Aparenta ser um adolescente, com aparelho fixo nos dentes.
Afirma executar todas as abordagens que sugiro, mostrando-se
perfeito demais, o que no condiz com o relato da esposa. Na
segunda entrevista, conseguimos colocar situaes reais e exami-
n-las, como uma em que o pai bateu o recorde em um jogo de
videogame e R. ficou muito frustrado. O pai se comporta como
uma criana, de igual para igual. Sugiro maneiras em que possa
se colocar na postura de pai, como propondo que o paciente
jogue em seu colo, dando-lhe dicas de como vencer, elogiando-o
na vitria e dividindo a derrota. Procuro igualmente reforar que
dissesse a R. de seu interesse em entend-lo, em relao ao medo
de dormir sozinho noite, o que o leva a solicitar que a me fique
em seu quarto, porque o pai no me entende.
Na entrevista subseqente da me (3/7), esta aponta o alcoo-
lismo do pai como fator rechaante por parte do paciente, e de
como se acalma quando a me o coloca para dormir.
Combinamos procurar atividades que o estimulem pelo gosto e
pelo contato interpessoal, como leitura e escoteiros, sendo a pri-
meira aceita por ele e a segunda, no.
Em maio/2002 houve uma entrevista com a psicloga e a
coordenadora disciplinar da escola onde o paciente estuda.
Foram abordadas as situaes em que ele perturba as atividades
em aula ou no recreio. Procurei mostrar suas dificuldades e
entender as dos professores, chegando ao acordo de que deveria
ser mostrada ao paciente sua conduta desadaptada (ex.: no espe-
rar sua vez), sendo que, ao no aceitar a colocao, seria explica-
do o porqu de ser chamado o coordenador pedaggico. Este
daria importncia ao motivo pelo qual fora desencadeada a raiva
do paciente e posterior atitude hostil. Em relao ao recreio e
sada, foi constatado alto grau de ansiedade desencadeado por
brincadeiras de grande desempenho fsico, como corridas,
pegar, assim como no ser buscado pelos pais no horrio. Em
relao primeira, discutimos a possibilidade de visitas biblio-
teca acompanhado por coordenador, desde que explicado o con-
vite, ou brincadeiras menos vigorosas. Em relao sada da esco-
la, fiz reforo pessoal nesse sentido com os pais, o que seria asses-
sorado pelos profissionais da escola.
A psicloga relata situao ocorrida h um ms, em que a
me de R. fizera um escndalo por este ter cado sobre sua
cadela poodle, dizendo que ele era um diabo e que consegui-
ra matar o animal de estimao, coincidindo com um perodo de
piora no relacionamento escolar.
Exame das funes mentais
C= lcido
A= normovigil e hipertenaz
S= nada relatado
40 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44
O= orientado auto e alopsiquicamente
M= sem alteraes
I= acima da mdia clnica (avaliao de inteligncia realizado
com teste de Matrizes Coloridas de J C Raven, obtendo nvel I
que corresponde a Inteligncia Superior, para a idade de 11 anos)
A= arrogante, hostil segundo relatos da me
P= predominantemente lgico, fio associativo mantido,
idias supervalorizadas de desvalia, onipotncia e persecutrias
C= prejuzo nas atividades estudantis e no relacionamento
interpessoal, isolacionismo, agressividade verbal e fsica, hiperati-
vidade, dificuldade na concentrao e na coordenao
motora fina
L= normolalia
Evoluo
Sesso de 26-4-02
Brincadeira com bonecos de borracha da Turma do
Pernalonga. Estes portam instrumentos musicais, sendo que o
paciente distribui os personagens entre ns dois. Deveramos
faz-los brigar utilizando seus poderes, seja pelo som, seja pelo
uso do instrumento como arma. Ele ento fica com um persona-
gem diferente, era o Mickey aprendiz de feiticeiro, teria pode-
res especiais, jogava feitios sobre seus oponentes. R. transfor-
ma-se neste personagem, pega meu guarda-chuva como vari-
nha e coloca um chapu de saco de plstico sobre a cabea.
Joga feitios sobre mim, um deles de dor de barriga, e contro-
lava com outro feitio, de aliviar, que eu pudesse evacuar.
Obs.: Desejo de extravasar sua raiva, ao mesmo tempo
podendo control-la. Isso reflete tambm o medo de ser agredi-
do, precisando controlar o objeto.
Sesso de 3-5-02
Brincadeira de que eu sou o monstro de olhos verdes e ele
o feiticeiro. Ele estava caindo da mesa em minha sala e pedia
que eu o salvasse, eu o levantava do cho. R. dizia que eu era forte
por conseguir ergu-lo. Prope que brinquemos ento de estar
caindo em um abismo e quem cair por baixo morrer esmaga-
do. Ficamos no cho e R. pede que eu no o deixe ficar por cima
de mim, segurando-o no cho pra valer, o que fao. Por mais
que ele tente, contenho-o. Em um dado momento pede que eu
permita que ele saia, ele ento fica sobre mim e pede que eu tente
faz-lo novamente ficar por baixo. Depois brincamos de cavali-
nho e ele consegue colocar que seu pai est voltando para morar
com a famlia em Pelotas, uma notcia boa, mas que ir perder
seu cargo de gerente e passaro dificuldades financeiras, uma
notcia pssima.... Pergunta se dever se preocupar com isso.
Procuro mostrar como seria bom o pai por perto e que no deve-
ria se preocupar com o dinheiro, seus pais, adultos, dariam um
jeito. Voltamos brincadeira da queda no abismo, ele diz que o
monstro idiota, bicha, nojento e feio iria perder para o mocinho
bonito, forte e inteligente, que seria ele, e me vence quebrando
meu pescoo. Porm me devolve a vida com um feitio e ns
acabamos amigos.
Obs.: Pede a algum que o segure. Em outro momento, con-
segue compartilhar problemas de famlia. Ao final, consegue
mostrar raiva, mas no destri desta vez, h um momento digo que no terei foras se for assim. Ele acaba aceitando, ape-
reparador. sar de tentar forar que eu apresse, o que fao do oito ao dez.
Repetimos o giro e camos ao cho. Digo que agora ter de ser
Sesso de 10-5-02 at 20, o que fao de forma semelhante. Outro giro e ele volta a
solicitar que repita. Digo que deverei descansar mais, e dever
Teatro proposto por R. com fantoches, que inicialmente
ser at 30. R. se prope contar, o que faz muito rpido. Digo que
havia classificado como idiotas. medida em que eu mostra-
assim no ficarei descansado. Ele expressa que no teremos
va a ele como seria interessante brincarmos criando uma hist-
tempo. Prometo que teremos e ele aceita contar em voz alta
ria, parece gostar de inventar uma e eu seria a platia. Eu deve-
junto comigo, enquanto caminhamos pela sala de mos dadas.
ria bater palmas a cada ato. Inicialmente, havia um menino que
Cada vez que eu baixasse as mos, deveramos dizer o prximo
brigava com seu pai porque este o acusava de roubar sorvetes da
nmero. Ao final, descansamos montando um quebra-cabeas
geladeira. No responde quando indago sobre os personagens.
que ele dizia ser idiota, mas do qual acaba gostando quando o
Depois havia um outro menino, o pobre heri, que teria que
ajudo a montar e digo que fica mais fcil quando fazemos juntos.
enfrentar perigos para salvar seu rinoceronte transformado em
Chega a dizer que apenas eu montara, mas mostro o quanto fize-
foca pela bruxa malvada. Passou pelos sapos ferozes, pelos
mos em equipe. Ele parece aceitar. Pela segunda sesso conse-
ndios canibais, pelos cangaceiros (achou interessante a histria
cutiva R. consegue aceitar o horrio de acabar a consulta e sua
de Lampio e Maria Bonita, reproduzindo o final dela neste ato)
me comparece no horrio de traz-lo e de busc-lo.
e, finalmente, chegou casa mal-assombrada, onde morava
Obs. 1: Sentindo-se menos perseguido, no precisa de tan-
um fantasma aparentemente malvado, que depois se mostra
tas regras para defender-se, proteger-se.
legal com o heri, alertando-o da bruxa. O heri vence a
Obs. 2: Colocando limites, ensinando a aceitar frustraes,
bruxa e consegue salvar seu animal de estimao. Quando colo-
para poder esperar conter-se.
co do horrio que estava se esgotando, ele vira ao cho uma mesa
Obs. 3: Descobrindo o prazer de relacionar-se.
com diversos animais e diz no consegui me controlar, pare-
cendo se aliviar com aquele gesto. Coloco que parece no gostar
Sesso de 24-5-02
quando acaba a sesso, ele no responde.
Obs.: Bruxa malvada: me castradora. Fantasma: terapeuta, R. chega, neste dia, muito tranqilo, vamos at a sala de
que o defende da bruxa me. brinquedos e, apesar de todos os brinquedos de que gosta no
estarem disponveis, nem mesmo a caixa com canetinhas e lpis
Sesso de 17-5-02 de cor, ele expressa que poderamos fazer um desenho apenas
com caneta, que como eu gosto.... Inicio em uma folha dese-
Brincadeira de bola, porm com regras confusas, aos poucos
nhando um mascote de um time, idia proposta por ele, fao
vai deixando algumas de lado e o jogo passa a ficar mais diverti-
um cachorro com um uniforme de futebol. R. inicia desenhando
do. Inicialmente, eu sou burro por no entender as regras,
um monstro, logo troca e desenha um jacar e pela primeira vez
retardado quando erro, parece que aos poucos vai aceitando
aceita colorir assim como eu fazia. Elogio seu desenho e ele colo-
seus prprios erros. Coloca que sua me o chama de irrespons-
ca detalhes, pinta de diversas cores e elogia o meu, assim como
vel em relao aos temas e s provas, pergunto se est com difi-
tambm o dele. Pergunta pelo tempo de consulta, se daria tempo
culdades. Diz que sim. Proponho que seria legal ela ajud-lo.
de jogarmos, digo que sim, ele parece se conformar. Ao final, diz
Aceita que isso seria bom, mas o restringe pelo horrio propos-
que faremos uma copa e nosso jogo no tem regras, apenas
to pela me: ele quer de manh ou tarde da noite, ela quer noi-
temos de ficar com a bola (de couro) para ganhar. Usa pode-
tinha. Proponho que poderia haver um horrio em que ambos
res para me vencer, como um rabo de crocodilo, meu poder
pudessem e ele acaba aceitando, pede que eu fale com ela.
latir forte. Quando anuncio o final da entrevista, fica irritado,
Depois prope um jogo no qual eu deveria tirar a bola dele, mas
leva-me at outra sala e me fecha l dentro, indo embora ao
eu deveria ficar de pernas bem abertas para ficar menor.
encontro de sua me na recepo. Vou at l e ele est com ar
Precisa de regras para poder igualar-nos, dizendo ser peque-
de indiferena, mas na verdade penso estar com raiva de ter aca-
no. Ele poderia passar por entre as minhas pernas e eu deveria
bado a consulta.
esperar que ele dissesse deu. R. ento ficava entre minhas per-
Obs.: Por meio da capacidade de simbolizar, consegue
nas para que eu lhe fizesse ccegas. Depois brincamos de pran-
vivenciar situaes de competio sem medo dos seus aspectos
cha de surfe, eu era a prancha, ele o surfista que deveria ser der-
agressivos (internamente) e sente-se menos perseguido.
rubado por mim. Pede para que ele tambm seja a prancha, digo
que sou grande demais e que iria machuc-lo, ele insiste que eu
Sesses de junho-02
tente, apenas mostro meu peso apertando meu p contra seu
peito, ele ento aceita que seja apenas eu a prancha. Ele era der- Na primeira consulta deste ms, inicialmente coloco que ele
rubado por mim, caa e se afogava, perdendo a bola qual se me pareceu no gostar quando a consulta acaba, no me d aten-
agarrava. Eu tenho de salv-lo, o que fao segurando-o no colo, o. Logo pede para ver os brinquedos, encontrando uma lagar-
levando-o pela sala, at que entramos em um redemoinho e tixa, a qual pede que eu mate. Explico que inofensiva, mas que
giramos. Camos ao cho e R. pede que eu repita esta parte. Digo entendo que no goste dela, proponho que a joguemos pela jane-
que preciso recobrar minhas foras e que teria de contar at dez. la, o que fao pegando-a em uma tampa, que deixo cair pela
Inicio a contagem vagarosamente, ele insiste que seja rpida, janela tambm. R. comenta: Vo te matar..., digo que era

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 41

Transtorno de conduta hipercintica: diagnstico, abordagem ludoterpica e conduta teraputica abrangente
somente uma tampa, e que eu poderia busc-la depois. Em
seguida R. inventa uma brincadeira em que ele um vampiro,
Lestat, e eu sou o monstro dos olhos verdes, que no posso
me deixar morder por ele. Ambos temos poderes e medida que
brincamos inventamos novos poderes, ele consegue elogiar os
que invento e achar legal, o que igualmente fao. Ele ento
tem uma garra, transforma-se em lobo, solta bolas de fogo pela
boca. Eu tenho um golpe seqencial de socos, tenho meu filho,
um rinoceronte de pelcia, que o ataca, e sou grande e forte.
Esta brincadeira se repete em duas sesses (sete e 14) e no dia 21
no tivemos sesso devido Copa do Mundo de Futebol. No dia
28, comento sobre ele ter vindo e no haver consulta (problema
na secretaria ao no comunicar me dele), consegue dizer que
no gostou.
Proponho jogarmos xadrez, ele dizia gostar. R., ento, passa
45 minutos em uma nica partida comigo. Inicialmente, ridicu-
lariza minhas jogadas. medida que no ajo da mesma forma
ao contrrio, elogio as suas , explico o motivo de ter jogado de
uma dada forma, ele torna-se neutro nos comentrios, at que
pergunta se sei jogar mesmo. Digo que sim, que aprendi h
muito tempo. Indaga se j ganhei alguma coisa e falo de dois
campeonatos em meu 2 grau, quando fui vice-campeo em
ambos. Ele ento me elogia ao mesmo tempo que comenta:
Ento se tu s bom assim, ests me deixando ganhar.... Digo
que ele joga muito bem e que gostava de jogar com ele, sendo
que poderia dar-lhe dicas de como ganhar. Ele no aceita,
porm, quando lhe mostro algumas formas de jogar e deixo que
se decida, acaba por fazer o que eu sugerira, o que elogio como
jogada dele, deixando-o contente. Ao final, diz ter me ganhado,
o que digo que sim. R. fica entusiasmado, me ajuda a guardar as
peas. Ao sair, comenta que sua me ficaria muito brava se sou-
besse que passamos todo o tempo jogando e que ele no me con-
tara que est dormindo melhor, sendo uma noite ela, outra o pai
a cuid-lo. Digo que ser nosso segredo.
Sesso de 5-7-02
R. chega e vamos sala de brinquedos, l estavam outra
colega e sua paciente de cinco anos. Ele vai at a menina e
comenta de um brinquedo dela que estava ao cho, elogia-o e
ento vamos escolher outros para brincar. Escolhe Comandos
em ao, que levamos at nossa sala. R. inventa uma histria
com assassinatos, fala muitos palavres, surgem contedos
homossexuais em sua histria e frases. Comento que no deveria
gostar que falassem certas coisas dele. Fala que, quando os cole-
gas dizem isso, fica chateado. Diz ento que seria minha vez de
inventar uma histria, mas no deixa, quer fazer de novo sozi-
nho. Digo que ele parece no aceitar sugestes, ento permite
que eu participe, ainda com dificuldades em aceitar que eu o
faa ativamente. Sua me havia me contado que, na semana ante-
rior, por ocasio da final do mundial de futebol, pela primeira
vez R. aceitara sair do porto de casa e brincar com outros meni-
nos da vizinhana. Apesar de brigar, a me tentou no se envol-
ver. Ele contou da briga para ela posteriormente. Combino com
a me que o levasse Biblioteca Pblica, o que ela faria no hor-
rio em que conversaramos na semana seguinte, o que no ocor-
reu por falta de tempo pelas atividades da me.
42 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44
Sesses de retorno das frias (6 e 13-9-02)
Na primeira consulta, R. fala de como est com dificuldade
para dormir noite. Pede ajuda. Ao mesmo tempo, no parece
satisfeito com nenhuma de minhas iniciativas de sugestes para
que resolvamos o problema, j que se recusa a me ouvir. Digo que
ele parece ter se sentido no-ouvido pelas frias, ele no res-
ponde. Na consulta seguinte, eu j havia entrevistado os pais e R.
fala que o fato de o pai o levar para dormir no era to ruim
assim..., e que estava triste pela viagem de sua me a trabalho.
Brincamos de Lestat (paciente) e o homem mais forte do
mundo (eu), este com as mesmas caractersticas do monstro de
olhos verdes. O tom se d quando ele me acerta na regio geni-
tal e se assusta, brinco de olhar sob as calas e me alivio quan-
do encontro tudo em ordem. Ele pede que eu o acerte ali
tambm e repete de forma parecida.
Obs.: Alvio do temor da castrao.
Sesso de 27-9-02
R., pela primeira vez, aceita uma sugesto minha de brinca-
deira sem critic-la negativamente e aceita tambm que eu lidere
parte do jogo: cada um com uma folha de papel, um diria em voz
alta caractersticas que seu monstro teria e ambos o desenha-
vam, depois comparando-os. Elogia a idia e depois pede para
levar para casa os desenhos. Alternvamos no lder.
Sesses de outubro de 2002
Compareo a apenas trs sesses das cinco possveis neste
ms por compromissos extracurriculares, estas sendo intercala-
das. R. parece mais agressivo no incio e se solta aos poucos. Na
segunda sesso, R. prope jogarmos futebol, o que ele nunca fize-
ra por considerar-se ruim. Est to solto que consegue sair-se
muito bem, o que aponto. Isso aparece na entrevista com o pai,
visto que R. est jogando igualmente com os colegas, conseguin-
do ser aceito nos jogos em grupo. Na terceira sesso, aps chegar
muito irritado por sua me insistir que o paciente estaria com
pnico, novamente jogamos futebol, sendo que em um chute seu
para o alto atinge a lmpada do teto, que cai e se quebra no cho.
R. fica muito assustado, comea a culpar-se, enquanto procuro
explicar sobre o acidente, mantendo-me tranqilo. Em seguida,
notando que ele tambm pode ficar calmo, sugiro que varrsse-
mos o cho. R. a princpio se nega: ento, se no tenho culpa no
preciso varrer..., com arrogncia. Porm, medida que mostro
que entendia o fato de ele estar chateado com o ocorrido e que
gostaria de ajud-lo a varrer, R. acaba por ceder e limpamos a
sala cantando.
Sesso de 1-11-02
Nesse dia, R. escolhe os bonecos Playmobil de piratas.
Passamos a maior parte da sesso dividindo-os entre ns e arru-
mando-os com seus pertences nos barcos. Ao final, frustra-se com
o pouco tempo para brincar, combino que poderamos continuar
na sesso seguinte. R. reluta, diz que no vai ter graa, mas se
tranqiliza quando digo que ele parece ficar muito triste pensan-
do que eu no cumprirei o que estava prometendo, que brincara-
mos sim, o que ele aceita e me ajuda a guardar os brinquedos.
 Sesso de 22-11-02 (em 8-11 falto por compromisso do servi-
o militar e em 15-11 ocorre feriado)
R. chega consulta bastante tranqilo, j busca a bola de
futebol para me driblar, estando bastante afetivo. Debocha que
est com facilidade para me tirar a bola, mas no o faz com arro-
gncia, e quando o driblo me elogia, assim como tambm fao.
uma brincadeira gratificante, prazerosa. Comento das olimpadas
na sua escola, de cuja participao do paciente fiquei sabendo por
meio de seu pai. Ele conta sobre alguns jogos, parece contente.
Passamos, aps alguns minutos, a jogar boliche, que adaptamos
com algumas peas de montar como pinos. Depois ainda brinca-
mos de Lestat e Z Vampir, eu sendo o primeiro. Sem regras e
sem poderes, escolha de R., apenas uma luta-livre. Sinto-o mais
solto, permite que eu d palpites, no interfere em minhas
escolhas, aceita-as, como igualmente no impe as dele. Ao final,
ainda inventa um novo jogo, R.-bol, que ficamos de testar na
prxima semana.
Sesso de 29-11-02
Nesta sesso, pudemos abordar melhor minha sada (final do
segundo ano da residncia mdica). R. diz que gostaria que eu
continuasse a atend-lo, porm anima-se com a idia de que outro
mdico, assim como ocorre com a troca de professor na escola,
possa lhe ensinar novos jogos e brincadeiras. A consulta transcor-
re muito bem, brincamos de Playmobil.
Sesses de dezembro
Neste ms, tivemos duas sesses, sendo que em ambas a tran-
qilidade foi o marcante. R. esteve participativo, disposto a brin-
car de diversos jogos, por um ou outro momento apenas demons-
trava certa arrogncia, e pde, em ambas as vezes, me abraar e
dizer que sentiria saudade, desejando-me boas frias.
HD (CID-10)
F 90.1 Transtorno de Conduta Hipercintica (ambos os cri-
trios globais para Transtorno Hipercintico, F90, e para
Transtorno de Conduta, F91, so satisfeitos)
Hiptese diagnstica devida ao paciente apresentar incio
precoce da sintomatologia (antes dos seis anos), sendo a ateno
comprometida por situaes em que interrompe tarefas ou as
deixa inacabadas, muda de atividade freqentemente, parecendo
perder o interesse por distrao. A hiperatividade ocorre em
situaes que requerem quietude ou seguimento de regras, como
em sala de aula, o paciente ento se agita, fala em demasia, per-
turba as atividades. A resposta psicofarmacologia empregada
(metilfenidato, 15 mg/dia) refora o diagnstico para Transtorno
Hipercintico (Perturbao da Atividade e Ateno F90.0). problemas e, dessa forma, comeam a se estabelecer vnculos afe-
Alm disso, h associada sintomatologia compatvel com
Transtorno de Conduta, especificamente T. Desafiador de
Oposio (F91.3), por ter comportamento desafiador e provoca-
tivo diante do cumprimento de regras e normas, respondendo de
forma negativista, hostil, com falta de cooperao. Tendncia a
ser colrico e ressentido, culpando outras pessoas por seus pr-
prios erros e dificuldades.
F 82 Transtorno Especfico do Desenvolvimento da
Funo Motora
Hiptese pensada por apresentar dficit da coordenao
motora, estando presente esta dificuldade desde a primeira infn-
cia, no se devendo a outro transtorno ou defeito.
Desajeitamento, propenso a deixar cair objetos, caligrafia insa-
tisfatria, com prejuzo escolar. freqente esse tipo de transtor-
no ocorrer associado ao quadro F90.
Diagnstico diferencial
F 60.3 Transtorno de Personalidade Emocionalmente
Instvel.
Diagnstico pensado devido ao paciente apresentar tendn-
cia a agir impulsivamente, juntamente com instabilidade afetiva.
Pouca capacidade para planejar e acessos de raiva que levam
violncia, particularmente em resposta crtica de outros (tipo
impulsivo). Incio precoce e histria familiar (me com diagnsti-
co de Borderline) o reforam, porm a dificuldade para definir
um diagnstico nessa faixa etria e a evoluo do quadro no
falam a seu favor.
Discusso
R. um menino que cresce em ambiente hostil e ameaador.
Seu pai no consegue passar-lhe firmeza, ao contrrio, estimula
uma competio infantil com o filho. Por ser caracterizado pela
me como alcoolista, incapaz em sua funo de pai e marido,
R. tambm no o valoriza. Sua me procura ser a mulher e o
homem da casa e, nessas funes, ora atende s exigncias do
filho de forma inadequada, ora no consegue cont-lo, tornando-
se castradora e hostil. Dessa forma, o menino no recebe os limi-
tes de que necessita para conter seus impulsos, aumentando sua
raiva e seu ressentimento. Seu sentimento de no ser amado vem
da falta do amor materno, assim ele se sente sem valor, sozinho,
assustado. Isso reforado pelas dificuldades motoras na entrada
na escola, aumentando sua desconfiana e sua desvalorizao. R.
passa a atacar os colegas, tornando-se hostil, arrogante e onipo-
tente, nica forma de superar suas limitaes fsicas e afetivas.
Defesas manacas: controle-desprezo-triunfo.
Com o tratamento, medida que se sente aceito e consegue
se sentir contido, aceita tambm seus limites internos e externos.
As distores que tem de si e do mundo vo podendo ser, aos
poucos, desfeitas, passando a poder se relacionar com os colegas
e vizinhos e a aceitar a autoridade dos adultos. Na medida em que
os pais conseguem entender com mais clareza as dificuldades do
filho, vo encontrando formas mais adequadas de manejar seus
tivos mais sadios.
Os objetivos do tratamento tm sido:
Psicoterapia individual focos:
diminuio da impulsividade
continncia dos aspectos agressivos
diminuio da ansiedade persecutria na relao tera-
peuta/paciente
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 43
Transtorno de conduta hipercintica: diagnstico, abordagem ludoterpica e conduta teraputica abrangente

Orientao e acompanhamento familiar compreenso do Emotionally Unstable Personality Disorder. Several psycho- and
paciente e de suas necessidades, reforando a importncia dos
papis de pai e me mais definidos
Farmacoterapia melhorar ateno e diminuir
hiperatividade
Tratamento psicopedaggico recuperar dficit motor
O prognstico nos parece reservado devido aos conflitos dos
pais, ficando impedidos de fornecerem ao paciente o suporte afe-
tivo necessrio para lidar com o transtorno de conduta associado.
Por outro lado, o paciente pode ser beneficiado pela boa dispo-
nibilidade para estabelecer vnculos positivos e pelos pais terem
buscado ajuda profissional, o que indica pontos sadios e tratveis
nesta famlia.
Summary
We report a case of a 10-year-old boy with Hyperkinetic Conduct
Disorder (ICD-10): who meets the criteria for Disturbance of
Activity and Attention (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
ADHD) and for Oppositional Defiant Conduct Disorder.
There is an association with Specific Developmental Disorder of
Motor Function. A differential diagnosis is proposed with
ludotherapic sessions are described which have allowed a more
profound interpretation of the case. Methilphenidate was the
compound used. Broad objectives of the treatments are
delineated.
Key-words: Hyperkinetic Conduct Disorder; Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder; Oppositional Defiant Conduct
Disorder; Specific Developmental Disorder of Motor Function;
Emotionally Unstable Personality Disorder; Ludoteraphy;
Methilphenidate.
Referncias bibliogrficas
1. Assumpo FB. Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia.
So Paulo: Editora Santos, 1995.
2. Ferro A. A tcnica na psicanlise infantil: a criana e o analis-
ta da relao ao campo emocional. Rio de Janeiro: Imago,
1995.
3. Wender PH. The Hyperactive Child, Adolescent and Adult.
New York: Oxford University Press, 1987.

44 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44

XX CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA - Florianpolis - SC

SESSO ESPECIAL DE CASOS CLNICOS

Coordenao: Hlio Elkis e Maurcio Viotti Daker
Comisso Avaliadora: Luiz Alberto B. Hetem, Othon Bastos e Zacaria Ramadam
17, 18 e 19 de outubro de 2002

APRESENTADORES SUPERVISORES DEBATEDORES TEMAS

Pg. 46
Tatiane Gil. R2 do Hospital Conceio. Faculdade Mario Francisco Juruena Olavo Pinto Espectro Bipolar
Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre Helena Maria Calil Depresso atpica associada a
temperamento hipertmico

Sandra Petresco. R3 do Servio de Psiquiatria da Luis Augusto Rohde Ana Cristina Mageste T. Bipolar na Infncia Pg. 54
Infncia de Adolescncia do Hospital das Clnicas Pimentel
da UFRGS Marcos T. Mercadante

Pg. 61
Leandro Augusto Paula da Silva. R3 da Residncia Jos Carlos Cavalheiro da Luis Guilherme Streb Esquizofrenia
de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG Silveira Itiro Shirakawa T. Esquizoafetivo
T. do Humor

Pg. 68
Keila Albuquerque. R3 da Residncia Mdica em Osmar Gouveia Mario R. Louz Neto T. Esquizotpico
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFPE Miguel Chalub T. Borderline

Pg. 75
Flvio Jos Gosling. R2 da Residncia de Luisa de Marillac Terroni Albina Rodrigues Torres TOC
Psiquiatria do Hospital do servidor Pblico Carlos Eduardo da Rocha T. Delirante
Estadual de So Paulo e Silva Depresso

Ana Paula Gonzaga da Costa. R3 da Residncia de Srgio Paulo Rigonatti Giordano Estevo Catatonia Pg. 82
Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da USP Salomo Rodrigues Filho ECT

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 45

 UM CASO DE DEPRESSO ATPICA ASSOCIADA A TEMPERAMENTO
HIPERTMICO
A CASE OF ATYPICAL DEPRESSION ASSOCIATED TO HYPERTHYMIC TEMPERAMENT
Tatiane Gil *
Mario Francisco Juruena**
Resumo
Descreve-se o caso de uma paciente de 44 anos, que vinha em
tratamento para depresso h quatro anos, sem obter melhora
de seus sintomas. O objetivo deste estudo foi demonstrar como
uma investigao completa sobre o temperamento, histria famil-
iar e curso da doena so importantes no entendimento diagns-
tico e melhor abordagem teraputica. Desta forma, enfatizaram-
se os conceitos atuais de bipolaridade e estados mistos e a comor-
bidade com os transtornos de ansiedade, reconhecendo o quadro
de depresso atpica apresentado pela paciente como um estado
depressivo misto, o que, segundo alguns autores, pode ser decor-
rncia de um quadro de depresso sobreposto a um tempera-
mento hipertmico.
Palavras-chave: Temperamento Hipertmico; Depresso Atpica;
Estado Misto.
Introduo
Este relato ilustra como casos de doena afetiva podem ser
tratados equivocadamente quando no se leva em considerao o
curso da doena, quando no se investiga de forma profunda o
temperamento dos pacientes e quando uma histria familiar cui-
dadosa no realizada1,2.
O grupo dos transtornos afetivos bipolares extremamente
heterogneo e sua extenso ainda no est definida.3 Tem-se
expandido a bipolaridade a um amplo espectro (Quadro 1): em
um extremo, estados manacos psicticos e, em outro, depresses
cclicas com desregulao de temperamentos1,4. Devido ausn-
cia de agitao psicomotora e de uma sndrome manaca clara,
muitos pacientes que pertencem a esse espectro, que vai alm da
mania clssica, so entendidos e tratados como se apresentassem
um quadro de depresso maior.5 De acordo com Akiskal e
Mallya,6 uma abordagem desse tipo poder induzir mudanas na
natureza cclica da doena, levando ciclagem rpida e
cronicidade.
Dados atuais sustentam fortemente a posio de Kraepelin,
que enfatiza os estados mistos,7 e indicam que o DSM-IV e a
CID-10 deixam de reconhecer muitos desses casos.8 Dependendo
da definio utilizada, 20% a 70% dos pacientes com transtornos
* Residente de Psiquiatria do segundo ano, Hospital Nossa Senhora
da Conceio, Porto Alegre. Apresentadora.
** Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da
Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCM-
PA). Section of Neurobiology of Mood Disorders, Institute of
Psychiatry, University of London. Supervisor.
46 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
afetivos tm estados bipolares mistos3,9. Durante os episdios do
Transtorno Bipolar, as sndromes de ansiedade esto geralmente
presentes,10 com estimativas de comorbidade entre transtorno do
pnico e doena bipolar variando de 25% a 33%11. H evidn-
cias de que o tempo entre os episdios diminui gradativamente
nesta situao.12 Aproximadamente 25% das pessoas com TABI
e at 60% dos bipolares tipo II tentam suicdio durante a evolu-
o da doena13,14.
Quadro1 - A evoluo do Espectro dos Transtornos Bipolares
Bipolar - Transtorno Esquizobipolar
Bipolar I Doena Manaco-depressiva
Bipolar I - Depresso com hipomania prolongada
Bipolar II Depresso com episdios hipomanacos espontneos
Bipolar II - Depresso superposta a temperamento ciclotmico
Bipolar III Depresso recorrente, mais hipomania ocorrendo
somente em associao com o uso de antidepressivos ou outros
medicamentos
Bipolar III - Mudanas de humor que persistem alm do abuso de
lcool e/ou estimulantes
Bipolar IV Depresso superposta a um temperamento hipertmico
Adaptado de Akiskal e Pinto.1
Utiliza-se, na literatura, o termo depresso atpica de trs
formas distintas. O primeiro inclui pacientes com sintomas de
ansiedade fbica com ou sem depresso comrbida. O segundo
inclui pacientes com sintomas vegetativos sono, apetite e varia-
o diurna inversos aos da depresso melanclica. O terceiro
diz respeito a pacientes depressivos sem sintomas endgenos.15 A
reatividade a eventos descrita, por quase todos autores, como
depresso com caractersticas atpicas em resposta a situaes de
estresse ou hiperatividade emocional (Quadro 2).
Relato do caso
Identificao
T.P.D., 44 anos, feminina, preta, solteira, procedente de
Porto Alegre, filho de 11 anos, tcnica em enfermagem, afastada
do trabalho h um ano.
Endereo para correspondncia:
M.Juruena@iop.kcl.ac.uk
Quadro 2 - Quadro clnico da Depresso com caractersticas
atpicas
As caractersticas atpicas da Depresso predominam durante as
duas semanas mais recentes em Episdio de Depresso Maior,
Transtorno Bipolar I ou II, ou predominam durante os dois anos
mais recentes de transtorno Distmico.
A - Reatividade do Humor
B - Duas (ou mais) das seguintes caractersticas:
Hipersonia
Hiperfagia
Fadiga paralisante (intensa letargia)
Sensibilidade patolgica rejeio interpessoal (sensibilidade
rejeio), com prejuzo pessoal e ocupacional significativo
C - No so satisfeitos os critrios para com caractersticas
Melanclicas ou Catatnicas
Adaptado do DSM-IV-TR16
HMA
Paciente encaminhada ao hospital-dia do Grupo Hospitalar
Conceio por apresentar tristeza, choro freqente, irritabilida-
de, desnimo, ansiedade, crises de pnico, sensao de peso nos
braos e pernas, alucinaes auditivas e visuais e ideao suicida
refratrios a tratamento medicamentoso.
Vinha fazendo tratamento com fluoxetina e amitriptilina h
quatro anos, desde que adoeceu. O incio da doena foi gradual
(poucos meses aps a paciente ter comeado a trabalhar noite),
com irritabilidade, medo de sentir-se rejeitada e perdendo o pra-
zer pelo trabalho. A ansiedade sempre foi um componente
presente.
A paciente refere que, quando iniciou o tratamento medica-
mentoso, obteve melhora leve dos sintomas somente nos dois pri-
meiros meses. Aps, apresentou piora clnica, com sensao de
angstia e agitao interna, inquietao e sintomas tipo pnico. A
paciente precisou ser afastada do trabalho pela insegurana e
medo de agredir pacientes e colegas, alm da ideao suicida que
comeara a invadir seus pensamentos.
Durante os quatro anos em que a paciente fez tratamento
com as drogas citadas (doses elevadas e em combinao: 60 mg
de fluoxetina associadas a at 150 mg de amitriptilina), apresen-
tou evoluo flutuante, com perodos de leve melhora dos sinto-
mas disfricos e perodos de recada. No momento da internao
no hospital-dia, referia alucinaes auditivas espordicas. Seu dis-
curso rpido e emotivo, demonstrando intenso sofrimento.
Histria familiar
a quarta de uma prole de seis irmos. Um irmo alcoolis-
ta e mora com a me. Sua me tem 76 anos, faz tratamento para
depresso h trs anos e parece ter tido personalidade depressiva
durante a maior parte de sua vida. Tem um tio alcoolista e um
primo que se suicidou aos oito anos de idade (jogou-se de uma
ponte), ambos por parte de me.
Histria pessoal e social
Segundo relatos da paciente e familiares, foi uma criana agi-
tada e extrovertida; conquistava os amigos pelo seu jeito alegre e
reconhece que era mais ativa que as outras crianas da sua idade.
Constantemente, levava bilhetes da escola para casa pelo seu
comportamento inquieto. Aos 15 anos de idade, seu pai faleceu
de meningite. A paciente refere ter se sentido abandonada e no
conseguiu sair de casa por um ms, devido tristeza. Relata que,
ao contrrio da me, que tinha um comportamento rgido e cons-
trito de afeto, seu pai era prximo e continente.
A paciente recuperou-se da tristeza, mas preferiu refazer sua
vida em outra cidade. Assim, aos 19 anos, mudou-se para Porto
Alegre sozinha. Teve uma vida bastante agitada; trabalhava
muito, mas sempre tinha tempo de se divertir. Gostava de danar,
sair com amigas, namorar (tinha trs namorados ao mesmo
tempo). Costumava chegar em casa na madrugada, foi rainha do
carnaval da cidade, mas nunca perdera um dia sequer de traba-
lho. Nunca foi de dormir muito.
Aos trinta anos comprou seu apartamento e comeou a pen-
sar em ter filhos. Refere que a gravidez foi tranqila e que se sen-
tia numa de suas fases mais felizes. T. foi uma mulher muito vai-
dosa. Gostava de usar roupas da moda, sempre combinando a
bolsa com o sapato. Seu apartamento muito organizado e tem
uma belssima decorao, segundo entrevista objetiva, que enfati-
za que T. alegrava e agitava qualquer ambiente, era cheia de
vida. Atualmente, a paciente mora com seu filho em apartamen-
to prprio. Isolou-se dos amigos e familiares. Raramente vai visi-
tar sua famlia em Caxias do Sul.
Exame do estado mental (no incio da internao no
hospital-dia)
Aparncia: vestida de forma casual e simples, higienizada.
No demonstra vaidade. Humor: disfrico, s vezes mais deprimi-
do, choroso, oscilando com animao e irritabilidade.
Pensamento: Com idia supervalorizada de desvalia e de vtima. A
paciente faz uso abundante de mecanismos de defesa manacos
(negao, onipotncia e idealizao), como se nunca tivesse apre-
sentado algum tipo de sofrimento prvio ao incio dos sintomas
depressivos. Demonstra isolamento afetivo e racionalizao. No
apresenta delrios, mas refere intensa raiva e medo de descontro-
lar-se e agredir algum. Sensopercepo: refere alucinaes auditi-
vas (vozes que chamam seu nome) e visuais (zoopsias).
Linguagem: bastante emotiva, com velocidade acelerada; possui
bom vocabulrio e facilidade de expressar-se. Conduta: reluta em
participar das atividades do grupo, isolamento social.
[Vdeo]
HD
Eixo I: CID 10: TAB, episdio misto (F 31.6).
DSM-IV-TR: Transtorno Depressivo Maior, episdio atual mode-
rado, com caractersticas atpicas e perodos de sintomatologia
psictica. Obs.: no fecha critrios para Bipolar II ou Ciclotimia.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 47
Um caso de depresso atpica associada a temperamento hipertmico
Eixo II: DSM-IV-TR: traos de Personalidade Histrinica;
temperamento pr-mrbido hipertmico, segundo Akiskal 1.
Eixo IV: Me severa e rgida; perda do pai aos 15 anos de
idade; histria familiar de alcoolismo e depresso; discrdia com
chefia; discrdia no relacionamento com o filho; falta de amigos
e apoio familiar por isolamento da paciente; m adeso ao trata-
mento medicamentoso; trabalho noturno no incio da doena.
Eixo V: autocuidados: 3; famlia: 4; social: 4; trabalho: 5.
Evoluo
No incio da internao no hospital-dia, relutava em partici-
par das atividades propostas, preferia ficar sozinha. Em determi-
nados momentos, demonstrava mais nimo, contava piadas e sor-
ria; em outros, baixava sua cabea e chorava, demonstrando
intenso sofrimento. Optou-se por suspender os antidepressivos e
iniciar com carbonato de ltio.
Depois de um ms sem os antidepressivos e com litemia 0,8
mEq/l, a paciente mostrou-se mais amigvel com os colegas e con-
seguiu ordenar melhor sua casa, mas permanecia com momentos
de desnimo e desesperana. Tambm permanecia com a sensao
de ouvir algum chamar seu nome, esporadicamente.
Em nova litemia solicitada, obteve-se resultado 0,2 mEq/l, o
que comprovou a dificuldade na adeso ao tratamento. Com nova
litemia de 0.7 mEq/l e com a paciente ainda sentindo ansiedade
intensa em alguns momentos, alm de pensamentos intrusivos de
morte, optou-se por acrescentar cido valprico. Uma semana
aps dosagem de 1.500 mg/dia (dosagem srica 95 mg/l), a
paciente comeou a conseguir participar de forma espontnea e
amigvel das tarefas, e seus momentos de isolamento e labilidade
afetiva diminuram. Cessaram as alucinaes auditivas.
Aps alta do hospital-dia, a paciente continuou acompanha-
mento ambulatorial, com sesses de psicoterapia semanais e bom
vnculo com o terapeuta. Mantiveram-se 900 mg/dia de ltio e
1500 mg/dia de cido valprico. Os sintomas disfricos e psic-
ticos do incio da internao j no existiam mais, porm perma-
neceram as queixas de tristeza e desnimo, as quais vm impedin-
do a paciente de realizar com entusiasmo e dedicao suas obri-
gaes de me e de dona-de-casa.
Aps cerca de seis meses de tratamento com o esquema des-
crito e razovel estabilizao do humor, iniciou-se olanzapina 10
mg/dia, pois a paciente, alm dos sintomas depressivos leves
resistentes, de tempos em tempos se queixava de medo de des-
controlar-se e fazer alguma maldade contra si e contra seu filho,
com extrema angstia e desesperana.
Duas semanas aps o incio da olanzapina, a paciente no
mais referiu ideao suicida e os episdios de ansiedade intensa a
que esporadicamente referia cessaram. Seu humor e nimo tam-
bm obtiveram melhora. Passaram-se seis meses desde ento.
Discusso diagnstica apresentada pelo supervisor
Dados recentes indicam que cerca de um tero dos casos de
depresso nas unidades psiquitricas e de ateno primria per- tornando-o disfrico8. Dessa forma, a investigao do tempera-
tencem ao espectro bipolar soft,2 o qual inclui outros transtornos
do humor relativamente leves com expresses hipomanacas
sbitas6.
48 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
O conceito de bipolaridade ainda se encontra em desenvol-
vimento, o que pode ser visto no renascimento dos estados mis-
tos, j descritos por Kraepelin7. Sabe-se que pacientes com mania
aguda ou hipomania podem experienciar sintomas depressivos
proeminentes, condio esta ainda cercada de considervel ambi-
gidade e mais comumente conhecida por mania disfrica ou
mista7,13. Dados recentes sugerem que irritabilidade, distraibili-
dade e acelerao de pensamentos so as caractersticas hipoma-
nacas mais comuns presentes durante a depresso bipolar II15.
Klein e Davis17 propuseram o termo disforia histeride
para descrever um subgrupo de pacientes, geralmente mulheres,
que apresentavam depresso com caractersticas atpicas e tinham
comportamento histrinico e extrema intolerncia a rejeio. O
estilo de vida agitado dessas pacientes sugere uma conexo ao
Transtorno Bipolar II e a outros transtornos do espectro bipo-
lar.18 A paciente descrita neste relato apresentou quadro de
depresso atpica se classificada pelo DSM IV, com todas as
caractersticas da disforia histeride proposta por Klein e Davis.
J pela CID 10 ela se enquadrou no grupo dos Transtornos
Bipolares, episdio misto.
A depresso agitada no considerada um estado misto nas
classificaes formais, de modo que a maioria dos psiquiatras
hoje a considera uma forma de depresso com ansiedade.2 O uso
extensivo de antidepressivos no tratamento de todos os tipos de
depresso, sem questionar a natureza real da depresso agitada,
faz com que esses pacientes tenham um desfecho adverso,
incluindo aumento da agitao, da insnia, risco aumentado de
suicdio e incio de sintomas psicticos19,20,21.
De acordo com Mc Elroy,13 a depresso agitada representa-
ria uma depresso grave com mania leve, e a mania disfrica, uma
depresso grave com mania severa. A depresso agitada, tambm
chamada de estado depressivo misto por alguns autores,6,22 apre-
senta perfil sintomatolgico de depresso com aspectos psicti-
cos e agitao, humor irritvel, presso da fala e acelerao de
pensamentos21. De acordo com Akiskal,21 a depresso mista pode
ser sugerida pela coexistncia de sintomas polares (Quadro 3) e a
agitao poder, primeiramente, aparecer aps o uso dos antide-
pressivos tricclicos.
A paciente descrita neste relato vivenciou um quadro bipolar
misto (estado depressivo misto ou depresso agitada), pois apre-
sentava sintomas depressivos concomitantes aos manacos, alm
de ter apresentado maior gravidade dos sintomas com o uso de
antidepressivos. Autores referem que a presena de diferentes
temperamentos afetivos podem influenciar a fenomenologia da
mania19,23,25. De acordo com Akiskal,27 os episdios afetivos mis-
tos derivam de temperamentos de polaridade oposta; no so
meramente a superposio de dois estados afetivos opostos, como
descrito no DSM IV e na CID-10. A paciente em questo apre-
sentou, durante sua vida, temperamento hipertmico (Quadro 4),
o que a ajudou a subir na vida e a conseguir sucesso profissional.
Quando um hipertmico se torna deprimido, elementos desse
temperamento aparecem na depresso, mascarando o quadro e
mento ter papel importante na investigao diagnstica e no
estabelecimento das fronteiras entre os transtornos depressivos e
bipolares27.
 Vrios autores sugerem que os episdios mistos so mais
comuns em mulheres, tm um curso mais longo, tendncia a cro-
nicidade e menor resposta ao tratamento,13,26 alm de maior risco
de suicdio, pelo alto grau de energia e impulsividade28. No caso
desta paciente, o curso de sua doena tem durao de cerca de
quatro anos e a resposta teraputica tem sido parcial.
Dados indicam que a resposta teraputica em pacientes com
TAB de somente 50%, sustentando a associao de interveno
psicossocial16. Alm disso, uma identificao e diagnstico preco-
ces podem permitir interveno no incio do transtorno e preve-
nir um novo episdio afetivo ou conteno rpida da evoluo
dos sintomas, melhorando o prognstico e a evoluo de casos
como este12,14.
Quadro 3 - Quadro clnico dos estados depressivos mistos
Disforia grave e irritabilidade
Agitao psicomotora e inquietao
Fadiga extrema
Acelerao de pensamento
Ansiedade flutuante, bem como ataques de pnico
Excitao sexual exacerbada
Insnia intratvel
Aparncia histrinica com expresses genunas de sofrimento
depressivo
Obsesses e impulsos suicidas
Adaptado de Akiskal, HS.21
Quadro 4 - Caractersticas do Temperamento Hipertmico
Quatro ou mais das seguintes caractersticas, que no so liga-
das ao episdio e constituem parte do funcionamento do indi-
vduo a longo prazo:
Exuberncia
Articulao e jovialidade
Otimismo e independncia
Autoconfiana
Nvel alto de energia, com muitos planos e atividades
imprevisveis
Versatilidade com amplos interesses
Superenvolvimento, intromete-se em assuntos e decises
Desinibio e capacidade de correr riscos
Geralmente com pouca necessidade de sono (<6
horas/noite)
Adaptado de Akiskal e Mallya6
* Professora Titular de Psicofarmacologia e Livre-Docente em Psiquiatria Clnica, Universidade Federal de So Paulo/ Escola Paulista de Medicina.
** Diretor da Clnica de Neuropsiquiatria, Rio de Janeiro, Brasil. Membro do International Mood Center. Universidade da Califrnia, San Diego, Estados Unidos da
Amrica.
Concluso
O caso apresentado um exemplo de como o diagnstico
pode ser difcil, se tivermos uma idia pr-formada a respeito da
queixa de tristeza feita pelo paciente. A atipicidade de uma
depresso pode ser favorecida pela desregulao de temperamen-
tos afetivos e pela comorbidade com transtornos de ansiedade,
assim se manifestando clinicamente como um subtipo de trans-
torno do humor preponderantemente do espectro bipolar29.
A experincia clnica indica que a bipolaridade ocorre em
grande parte dos atendimentos primrios e psiquitricos. Esta
uma considerao extremamente importante, pois estes sero os
pacientes que, aps uma resposta transitria aparente com o uso
de antidepressivos, continuaro a apresentar um padro depres-
sivo intermitente, crnico, comportamento agitado e excitado e
at uma ciclagem freqente. O reconhecimento desse fenmeno
importante em sade pblica e em sade mental, devendo o psi-
quiatra estar treinado para diagnosticar esses estados e encami-
nhar melhor teraputica. Para tanto, os investigadores e clnicos
devem estar atentos alta freqncia da mania disfrica, e que
esta pode ser confundida com uma variedade de outros transtor-
nos psiquitricos.
Debate
Helena Maria Calil*
Penso que ficaria mais fcil para todos acompanharem a dis-
cusso, se o colega Olavo comentasse o caso primeiramente.
Olavo Pinto**
Esse caso, acreditem vocs ou no, mais importante que
qualquer outra atividade do Congresso. No estou menosprezan-
do qualquer outra atividade, mesmo porque participo de vrias
delas e estaria tambm me menosprezando. Os elementos conti-
dos nesse caso so uma enciclopdia do que est acontecendo no
mundo dos transtornos de humor. Comeo por dizer, como
observamos na apresentao, que grande parte do sofrimento
dessa paciente foi induzido por ns psiquiatras. Aprofundamos e
agravamos o sofrimento dessa paciente, que, por sorte, sobrevive.
Muitos desses pacientes no vivem para esperar um diagnstico
correto. Essa, felizmente, sim, em que pesem o aprofundamento,
a gravidade do estado misto que apresentou com o uso de antide-
pressivo de forma intensa e inadequada. O profissional que a tra-
tou dessa maneira no carrega em si nenhuma culpa, se vocs
observaram que pelo DSM-IV o diagnostico de depresso uni-
polar, com elementos psicticos que, na realidade, foram induzi-
dos pela medicao. Antes de entrar com aquela medicao, ela
no apresentava a sintomatologia psictica.
O estado misto pelo DSM-IV cobre apenas 5% dos estados
mistos, 95% deles so deixados de fora. Tambm os quadros soft
(leves) so deixados de fora. A anlise do temperamento no eixo
II, como a Tatiane colocou, at indevida ou no-recomendada
seguindo-se as classificaes oficiais, mas revelou-se de importn-
cia central j que a maioria dos diagnsticos de transtornos de
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 49
Um caso de depresso atpica associada a temperamento hipertmico
personalidade no dizem nada. Eles migraro para o eixo I, com
exceo da personalidade anti-social. No tem sentido evitao
social, borderline... Organizao borderline, sim, se quiserem
colocar organizao como o conceito de Kernberg no eixo II, mas
no como um transtorno de personalidade. Gostaria de falar bre-
vemente sobre essa questo da anlise do temperamento. Uma
pessoa hipertmica como ela, quando deprime, cai, por definio,
no estado misto. Essa pessoa carrega sintomas do seu tempera-
mento-base e, se prescrevermos um antidepressivo, sem cobertu-
ra com estabilizador, sempre resultar no ocorrido. A questo dos
estados mistos do DSM-IV criticada por vrios autores ameri-
canos, como Susan McElroy e outros, especialmente o estado
misto visto do lado depressivo, a depresso agitada como estado
misto. Remeto vocs a artigo de Koukopoulos escrito na Clnica
Psiquitrica de setembro de 1999, trabalho magistral sobre
depresso agitada como estado misto. Temos que dissecar o caso
apresentado porque contm exemplarmente essa questo do esta-
do misto e a questo da comorbidade. A comorbidade com doen-
a ansiosa: comeam a aparecer diagnsticos de pnico, de ansie-
dade social, elementos de TOC, tudo isso no mbito do estado
misto. Estado misto uma fonte inesgotvel de sintomas e sndro-
mes. a grande imitadora da psiquiatria atual. O que a tubercu-
lose foi para a medicina nos anos 40 e 50, em que para qualquer
caso clnico se pesquisava TBC, hoje, para qualquer paciente que
vocs receberem, esteja ele em delirium, em quadro psictico, em
quadro afetivo, em quadro ansioso, procurem estado misto. O
estado misto um camaleo, uma hora ele de apresenta com uma
face, outra hora com outra. E quando se indroduz antidepressivo
sem proteo, ocorre o que vimos nesse caso.
Outro aspecto interessante do caso mostrar a evoluo do
tratamento. Mostrar que o ltio no to efetivo nessas formas, e
da grande utilidade de certos anticonvulsivantes e, principalmen-
te, dos antipsicticos atpicos. Lembrar que a fase em que nossa
colega assumiu a paciente j era uma fase extremamente resisten-
te. Aquilo que se dizia de borderline, que era estvel na instabili-
dade, na realidade serve para definir estado misto: instvel, mas
estvel. E agora uma forma j resistente ao tratamento. pre-
ciso muita tenacidade, a paciente j est esgotada, como ela
demonstrou no vdeo, desesperanada, porque, na realidade,
estes pacientes no so entendidos.
Outra coisa: depresso atpica. uma pena que o sistema
DSM s trouxe depresso atpica na edio IV. At o DSM-III-R, ler aquilo, no meu consultrio s encontro bipolar, eu reconheo
atpico era sem outra especificao. No trazem a realidade cien-
tfica, a de que esse quadro mais ligado ao transtorno bipolar do
tipo II. Eles poderiam colocar um pequeno asterisco: em presen-
a de depresso atpica, pensar bipolar, pesquisar bipolar. No
precisa dizer que bipolar, pois existem muitas depresses uni-
polares que preenchem critrios da atipicidade, mas pensar
em bipolar.
Tambm o fato de esquemas diagnsticos no incorporarem
a histria familiar. Vocs notaram que a histria familiar carac-
terstica. Quem teve a oportunidade de estar no Rio ou em So
Paulo na palestra do professor Akiskal mostrando heredogramas
em que suicdio, impulsividade, abuso de drogas, depresso,
depresso unipolar se encontram na histria familiar de todas
a - Publicado no Journal of Affective Disorders, janeiro 2003.
50 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
doenas afetivas: bipolares, unipolares e at de pacientes normais.
Remeto vocs ao trabalho de Sangerschen, publicado no Archives
em 1985, em que ele fala de presena de bipolaridade
nessas famlias.
Esta moa est em uso de drogas que provocam ganho de
peso em doena afetiva: estabilizadores de humor ltio e dival-
proato, e a olanzapina. uma preocupao que eu trazia, mas
vimos no vdeo que ela est muito bem fisicamente.
Gostaria, finalmente, de retornar a essa questo do tempera-
mento, que a colega coloca no eixo II. Considero que pensou de
forma correta, embora isso no seja contemplado nas classifica-
es oficiais: no eixo II do DSM-IV, se encontram transtornos de
personalidade, alm de retardo mental. o que se permite, mas
que, no caso, no nos ajuda. J a anlise do temperamento, de que
a prpria paciente tanto falou, permite-nos prever para onde ela
migrar quando deprimir. Uma pessoa hipertmica no far uma
depresso maior. Ser sempre um estado misto (no no conceito
do DSM-IV), porque, quando deprime, carrega elementos do
temperamento Geralmente os elementos so aceleraes do pen-
samento, uma certa agitao, que s vezes grave porque a cog-
nio depressiva pode trazer idias como a de morte e de suic-
dio, sendo que essa pessoa est acostumada a agir. uma pessoa
de ao, uma pessoa que tem a idia e age, de modo que a
depresso num paciente desses quase uma emergncia clnica.
Ela no vai apenas ruminar com a ideao suicida, ela tende a
agir. Confesso ter ficado surpreso leitura de cada pargrafo
desse caso, quase no acreditei no impacto que muito da pesqui-
sa de nosso grupo teve aqui, em Porto Alegre e em outros luga-
res, onde vemos pessoas falarem com intimidade sobre nosso
conceito de estado misto, nosso conceito de temperamento, de
espectro bipolar. Como nos Estados Unidos, onde tambm est
havendo essa repercusso, muito embora paralela ao sistema ofi-
cial. Para vocs terem uma idia, houve uma reunio de consen-
so sobre doena afetiva no Instituto Nacional de Sade Mental h
dois meses e a palavra bipolar sequer foi mencionada. Falou-se
apenas de depresso unipolar. O sistema oficial ainda continua na
dualidade borderline, depresso e esquizofrenia, quer dizer, trans-
torno de personalidade borderline associado a depresso e a
esquizofrenia. E assim marchamos. H uma resistncia da oficia-
lidade muito grande, mas nos consultrios vejo pessoas do Brasil
inteiro falando: o que isso? A partir do momento de ler isso ou
bipolar, eu estou com algum problema? No, a realidade!
Vir artigo do Angst, a ser publicado em breve,a com uma preva-
lncia de 25% de transtorno bipolar no cohort dele de Zurique e
de 10% de unipolar. Quer dizer, as evidncias esto emergindo, a
presso est vindo de baixo para cima, so as pessoas que esto
no front, voc que est no front, que vem essa nova realidade.
Em congressos 15 anos atrs havia grande nmero de palestras
sobre depresso resistente. Essas palestras praticamente sumi-
ram, qual a explicao? Esses mesmos pacientes esto sendo vis-
tos de uma forma diferente. Que paciente esse que no melho-
ra com vrios antidepressivos, mas adiciono o ltio e ele melhora?
Parabns, excelente. Recomendaria a cada um refletir sobre
esse caso, isso mudar a vida de muita gente. No prximo con-
gresso, podem me cobrar, se isso no for verdade. Parabns nova-
mente, obrigado.
Helena Calil
Dispondo de apenas dez minutos, procurarei trazer, muito
brevemente, um pouco da outra vertente para discutir, de modo
que no fiquem, nesta apresentao, a partir de seu ttulo, com a
idia apenas do espectro bipolar e com as propostas do Prof.
Akiskal. De qualquer forma, reconheo e valorizo muito o esforo
de todos que selecionaram esse caso, mas no posso deixar de
comentar que a descrio e at o vdeo tm alguns problemas.
Porque dependem da viso, da subjetividade de quem os preparou.
De um lado, tanto a descrio, assim como a discusso e tambm
as referncias bibliogrficas, como o Olavo citou (tivemos acesso a
essas informaes antes, bom que saibam disso), enfim, na descri-
o do caso h um excesso de informaes que eu chamaria, do
ponto de vista psiquitrico mais estrito, de suprfluas, sobre o com-
portamento da paciente. Por exemplo, nmero de namorados, rou-
pas da moda, um filho mesmo sendo solteira, carnaval em Porto
Alegre, quer dizer, so detalhes que no nos ajudam no diagnsti-
co de nenhum paciente. Por outro lado, existe muito pouco a res-
peito da psicopatologia da paciente. Foi mencionado vrias vezes
que essa paciente tinha alucinaes, mas quais alucinaes? Isso
seria muito importante sabermos. Vozes ouvindo chamar o nome
podem ser pseudo-alucinaes e no necessariamente alucinaes.
Muitos deveriam estar esperando que eu viesse pronta para
criticar o tratamento, na condio de especialista em
Psicofarmacologia. Estranha-me muito, sim, o tratamento de qua-
tro anos sem melhora, ou com melhora parcial. Posso mencionar
que, de fato, no foi bem-conduzido esse tratamento. Por qu? Se
a paciente teve uma m resposta a esse tratamento, no havia neces-
sidade nenhuma de aumentar a dose, elevar a dose de fluoxetina
para 60 mg e ainda acrescentar uma dose teraputica de amitripti-
lina. E, nesse caso, existe interao medicamentosa por conta das
enzimas hepticas bloqueadas, sendo que a paciente pode ter sido
acometida at por um quadro de intoxicao por razes farmaco-
cinticas.
Mas, e a questo das classificaes? Mesmo reconhecendo
todo o esforo de vocs, quando se fala de DSM-IV ou de CID-10,
no se pode, de maneira alguma, equipar-los s propostas de
Akiskal, porque estas no so critrios de diagnstico, so propos-
tas. Na verdade, o conceito de transtornos do humor tem uma evo-
luo histrica que vem desde antes de Cristo, alguns, com
Hipcrates, que j falava de melancolia e de mania. Areteus, que
citado por Akiskal, j no sculo I sugeria que mania era o estgio
final da melancolia. Galeno, tambm, estabeleceu a melancolia
como uma condio crnica e recorrente. Aps a idade mdia, h
vrios relatos da associao entre depresso e mania, por diversos
autores em diferentes pases, entre eles Esquirol. Mas foi em 1853
e 1854 que, independentemente, Falret e Baillarger descreveram
La folie circulaire e La folie a double forme, respectivamente,
o que considerado a primeira concepo explcita de melancolia
e mania como uma doena nica. Griesinger tambm descreveu
melancolia e mania como uma doena. Kraepelin, j na virada do
sculo, em 1899, na sexta edio de seu Tratado de Psiquiatria, fez
uma sntese de classificao (as classificaes existentes na poca
referiam-se a centenas de patologias). Nessa sntese, separou a psi-
cose ou insanidade manaco-depressiva da demncia precoce, hoje
esquizofrenia. Incluram-se os critrios de evoluo peridica ou
episdica da doena manaco-depressiva, seu prognstico mais
benigno e a histria familiar, que foi bem-abordada, embora com
algumas falhas, na apresentao deste caso. Kraepelin molda, na
sua nosologia/nosografia, portanto, as classificaes atuais CID-10
e o texto revisado da Associao Psiquitrica Americana, o DSM-
IV. E essas classificaes, na realidade, diferem muito pouco. Tanto
a depresso unipolar e o transtorno bipolar esto no captulo dos
Transtornos de Humor. Foi apenas em 1957 que Karl Leonhard,
um alemo, fez essa distino entre bipolar e unipolar, que, infeliz-
mente, de um lado, mudou muito ou influenciou o conceito atual,
principalmente americano, dessa dicotomia to grande entre uni-
polar e a doena bipolar, como vocs viram apresentadas aqui nas
idias ou hipteses do Prof. Akiskal. David Dunner props a sub-
diviso em bipolar I e bipolar II, o tipo II apresentando apenas
hipomania. Depois foi caracterizada a depresso sazonal por
Rosenthal, do grupo do Goodwin, incorporada no DSM-III-R.
H diferena entre CID-10 e DSM-IV no que diz respeito
ausncia de distino clara entre transtornos bipolares I e II na
CID-10. O DSM-IV traz critrios especficos para hipomania e
para episdios mistos, o que muito importante, e para mania. Na
CID-10, tanto distimia quanto ciclotimia esto como transtornos
persistentes do humor, enquanto que no DSM-IV se encontram,
respectivamente, entre os transtornos depressivos e os bipolares. O
DSM-IV traz uma srie de especificadores para os episdios
depressivos, que incluem as caractersticas atpica (inclusive para a
distimia), melanclica, catatnica e com incio ps-parto, alm de
especificadores para a condio clnica (gravidade, sintomas psic-
ticos, remisso) e para o curso dos episdios recorrentes, como a
sazonalidade e a ciclagem rpida.
Julguei importante trazer essa contribuio. Apesar de ouvir-
mos muito falar do Prof. Akiskal e seus colaboradores, e todo esse
caso est centrado na proposta do Prof. Akiskal inclusive utilizan-
do sua terminologia, acho que uma outra viso importante e
necessria para a discusso. Principalmente quando consideramos
que o Prof. Akiskal muito polmico, tanto que no ano 2000
ganhou o prmio IgNoble da Universidade de Harvard. Muito
obrigada.
Mario Juruena
O Dr. Olavo Pinto, nesse clima eleitoral, solicitou direito a
uma trplica!
Olavo Pinto
Apenas para lembrar e ser honesto com quem o Dr. Hagop
Akiskal, h um ms ele ganhou o que chamado o Nobel da psi-
quiatria, prmio nico dado pela WPA no congresso mundial de
2002, realizado em Yokohama (Jean Delay Prize). detentor de
prmio da Sociedade de Psiquiatria Biolgica (Medalha de Ouro).
Premiado pela APA, como nico mdico que conseguiu transfor-
mar a prtica clnica em cincia. Quer dizer, hoje o psiquiatra
mais premiado, talvez, no mundo. No conheo muitos outros com
semelhante reconhecimento mundial.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 51
Um caso de depresso atpica associada a temperamento hipertmico
Gostaria de dizer que essas classificaes possuem bastido-
res. Para que faam uma idia, vocs sabem que no DSM-IV
consta um perodo de pelo menos quatro dias de durao para a
hipomania, ou seja, o cut off da hipomania de quatro dias.
Conheo a pessoa que participou do grupo-tarefa de transtorno
de humor e perguntei-lhe como chegaram a quatro dias.
Respondeu-me que votando! Os membros votaram quatro dias.
No foi baseado em nenhuma pesquisa. As pessoas entenderam
que quatro dias seria melhor e assim ficou definido.
A ltima coisa que eu gostaria de dizer o seguinte: quando
vocs esto cuidando de um paciente, se algo der errado no
possvel ficar ligando para o pessoal do task force do DSM-IV, ou
dar esse telefone para o familiar do paciente que se suicidou. Ser
voc, o paciente e a famlia. Chamo mais uma vez a ateno para
que, ao tratarem pacientes como o aqui apresentado, extrema-
mente resistentes ao tratamento, em que se troca o antidepressi-
vo, associa-se antidepressivo e se tenta todas a tcnicas para tra-
tamento de depresso resistente, tentem saber sobre a histria
familiar desse paciente, tentem saber como ele , qual o tempera-
mento dessa pessoa, e se encontrarem o que a Tatiane encontrou
e seguirem o caminho que seguiu, acho que vocs um dia reco-
nhecero a importncia de tentar isso. A partir de um paciente
paciente vocs no vo precisar ouvir mais ningum, porque
sabero qual o caminho.
Maurcio Viotti Daker
Casos clnicos so assim: vrios aspectos, vises e nuanas
que surgem e o tempo para a discusso acaba exguo. Com a pala-
vra a platia para duas ou trs participaes, que so sempre
muito enriquecedoras.
Eudes Jos Garcia Lima (MG)
Quando eu vejo uma depresso que no melhora de modo
algum com antidepressivo, que de repente melhora com anticon-
vulsivante, uma depresso que bem atpica, um quadro chama-
do de bipolar que comea aos 40 anos, quando a idade usual de
vinte e poucos anos, uma depresso que foi melhorar com antie-
pilptico, antipsictico e o ltio (s faltou prescrever antidepres-
sivo novamente), ser, enfim, que o diagnstico seria mesmo de
algo bipolar? No deveramos pensar numa depresso orgnica,
num transtorno orgnico depressivo? E os exames complementa-
res, o eletroencefalograma?
Martha Noal (RS)
Ficou bem claro que existe uma polmica, que me parece at
poltica. Enfim, algo que no entendemos exatamente. Mas no
ficou claro qual a viso diagnstica da Dra. Helena Calil. Afora
a questo poltica da nosologia psiquitrica, qual a sua impres-
so diagnstica do caso?
Mrio Juruena
A paciente, na realidade, comeou com quadro manaco ou
hipomanaco em torno dos 19 anos de idade, logo aps. .
52 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Tatiane Gil
Sempre, desde a infncia.
Mario Juruena
Certo, desde a infncia, isso importante. Desde criana
apresenta essa histria de agitao, de comportamento agitado e
extrovertido, que culminou com evento de vida traumtico aos
quinze anos, quando desenvolve quadro depressivo. A partir da,
manifesta um episdio hipomanaco aos 19 anos de idade.
Portanto, no foi um incio aos 40 anos.
Eudes Jos Garcia Lima
Ela era uma pessoa saudvel, produtiva e alegre at os
40 anos.
Helena Calil
Sim, normal para o jovem, com comportamento caractersti-
co de jovem. Respondendo pergunta...
Mario Juruena
Por favor, apenas para concluir. Uma pessoa que no dorme,
como ela, que saa de um trabalho de auxiliar de enfermagem,
que dava plantes, que ia direto para o ensaio de carnaval, per-
manecendo dias seguidos sem dormir e sabemos que a privao
do sono um dos indutores dos quadros bipolares , isso associa-
do a uma vulnerabilidade, que ela tinha, pois apresentara aquela
situao depressiva anterior, desencadeou seu transtorno.
Portanto, existe toda uma tendncia, j da prpria paciente, a
desenvolver esse quadro hipomanaco numa situao de estresse.
Foi assim que ns compreendemos o quadro.
Tatiane Gil
Aps a perda do pai, ela apresentou sintomas de depresso,
que ela refere no vdeo e que no tnhamos salientado muito.
Foram realizados muitos exames complementares, como ele-
troencefalografia e tomografia, todos normais.
Helena Calil
Isso excluiria, portanto, o que foi comentado a respeito de
quadro orgnico.
Tentando agora responder pergunta sobre uma formulao
diagnstica possvel, penso, para essa paciente, num quadro de
depresso em comorbidade com ansiedade, e um caso grave que
interferiu no desempenho de suas funes em todos os sentidos,
inclusive no trabalho. Disse grave, se que ela apresentou real-
mente sintomas psicticos. E, como no melhorou apenas com
antidepressivos, seria o caso de se pensar em associao de anti-
depressivo com antipsictico, no em associao com outro anti-
depressivo. Quero dizer, o melhor tratamento para esse caso seria
antidepressivo e antipsictico ou eletroconvulsoterapia. Espero
ter respondido.
Summary
We describe a case of a 44 year-old patient who had been treated
for depression for 4 years without improvement of symptoms.
The purpose of this study is to show the importance of a com-
plete investigation about the temperament, the family history and
the course of the illness on the understanding and better treat-
ment of a case. In this way, we have emphasized the current con-
cepts of bipolarity and mixed states and the comorbity of anxiety
disorders, recognizing the episode of agitated depression pre-
sented by the patient, as a mixed state, what, in agreement with
some authors, could be the result of an episode of depression
superimposed by a lifetime hyperthymic temperament.
Key words: Hyperthymic Temperament; Agitated Depression;
Mixed State.
Agradecimentos
CCP agradece Jovana S. Veiga Lima e Robson Kasunori
Tokuda, residentes de psiquiatria do Hospital das Clnicas da
UFMG, pela contribuio na transcrio do debate.
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Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 53
Um caso de depresso atpica associada a temperamento hipertmico
28 Swann AC, Secunda SK, Katz MM, Croughan, J. Specificity
of mixed affective states: clinical comparison of dysphoric
mania and agitated depression. J. Affect. Disord 1993; 28:81-89
TRANSTORNO BIPOLAR NA INFNCIA E DIAGNSTICO DIFEREN-
CIAL COM TDAH
PEDIATRIC BIPOLAR DISORDER AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS WITH ADHD
Sandra Petresco*
Carolina Rothfuchs Ribeiro**
Thiago Gatti Pianca***
David Bergman****
Silz Tramontina****
Maria Lucrcia Zavaschi*****
Luis Augusto Rohde*****
Resumo
Por meio da apresentao de caso de criana de nove anos
portadora de Transtorno do Humor Bipolar, atendida no Servio
de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Hospital de Clnicas
de Porto Alegre, os autores revisam os principais dilemas diag-
nsticos encontrados nesses casos, com especial nfase para as
dificuldades de diferenciao com outros quadros psiquitricos
maiores freqentes nessa faixa etria, como o Transtorno de
Dficit de Ateno/ Hiperatividade. As abordagens teraputicas
possveis so discutidas.
Palavras-chave: Transtorno Bipolar do Humor; Infncia;
Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade.
Introduo
O Transtorno do Humor Bipolar Peditrico (TBP) prejudica
de maneira importante o crescimento emocional e o desenvolvi-
* Residente do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Apresentadora.
** Estagiria do Servio de Psicologia do HCPA.
*** Aluno de graduao da Faculdade de Medicina da UFRGS
**** Mdico-contratado do Servio de Psiquiatria da Infncia e
54 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
29 Akiskal HS. The Depressive Phase of Bipolar Disorder: Focus
on Bipolar II. 154th Annual Meeting of the American
Psychiatric Association. Day 1 May 5, 2001.
mento de uma criana. Tem despertado inclusive o interesse da
mdia, sendo tema de capa da Time (Young and Bipolar). Est
associado a taxas alarmantes de suicdio na adolescncia, repetn-
cia escolar, agresso, comportamentos de alto risco, como pro-
miscuidade sexual e abuso de substncias, altas taxas de recorrn-
cia e baixas taxas de recuperao. O TBP , freqentemente,
diagnosticado incorretamente, resultando em manejo inadequado
e piora do transtorno. Muitas vezes, o TBP no reconhecido at
o final da adolescncia, com longa histria de diagnsticos psico-
patolgicos errneos, como transtorno de dficit de ateno/
hiperatividade (TDAH) ou desordem de comportamento
(transtorno de oposio desafiante (TOD) ou transtorno de con-
duta (TC). Portanto, o primeiro e mais importante passo no tra-
tamento dessas crianas o adequado reconhecimento do
transtorno.1,2
As caractersticas clnicas predominantes no TBP so irrita-
bilidade, ciclagem rpida, baixa recuperao interepisdica, esta-
dos mistos, longa durao dos episdios e altos ndices de comor-
bidade com TDAH e TOD. Um estudo realizado no nosso servi-
o aponta para a escassez de pesquisas sobre o TBP fora dos
Estados Unidos da Amrica e do Canad. Foram encontrados
apenas nove estudos realizados fora daqueles pases em uma revi-
so da Medline dos ltimos dez anos. Devido ao exposto, opta-
mos por apresentar este relato de caso de uma menina de nove
anos com TBP.2
Adolescncia do HCPA, UFRGS.
***** Professor de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, UFRGS.
Supervisor.
Endereo para correspondncia:
lrohde@terra.com.br
Relato do caso
Identificao
G.T.A. uma menina de nove anos, branca, solteira, natural
e procedente de Porto Alegre, cursando a 3 srie do ensino
fundamental.
Queixa principal
Extrema agitao e agressividade.
HMA
A me relata que, desde cedo, a paciente era constantemente
agitada, no parava quieta. Quando G.T.A. estava com um ano
e meio, seus pais foram residir em So Paulo devido ao trabalho
do pai. A me da paciente no se adaptou nova cidade, tornan-
do-se muito insegura e descontente. No dia em que a paciente
completou quatro anos, seus pais discutiram e a me de G.T.A.
resolveu voltar para Porto Alegre com a mesma. O pai de G.T.A.
ainda permaneceu em So Paulo por algum tempo e o casamen-
to teve fim.
Segundo a me da paciente, G.T.A. sempre respeitou e obede-
ceu ao pai, mas no a ela. Era muito apegada ao pai e sofreu muito
com a separao e o extremo distanciamento fsico da figura pater-
na. Aps a separao, G.T.A. se tornou ainda mais agitada.
Aos sete anos, a paciente comeou a ficar mais triste e cala-
da, mais desobediente, irritada e agressiva. Berrava e xingava os
familiares, principalmente quando era contrariada. Nessa poca,
a me refere que observou alguns comportamentos estranhos, fla-
grou a paciente brincando de sentar no colo com um primo de 12
anos e encontrou-a com um menino deitado sobre ela na praia.
Aos oito anos, G.T.A. trancou-se no banheiro da escola, no quis
abrir a porta e disse que iria se matar. Na mesma poca, por duas
vezes, ameaou jogar-se da janela da casa da av.
Nesse perodo, iniciou terapia com uma psicloga e pouco
depois passou a ser medicada pelo marido da mesma. Segundo a
me, esse psiquiatra nunca conversou com a paciente, ele a medi-
cava pelos relatos da sua esposa (psicloga) e dela prpria (me
da paciente).
A medicao inicial usada foi imipramina (25 mg/d), com a
qual a paciente acalmou-se. Aps certo tempo, elevaram a dose
para 75 mg/d e a paciente agitou-se novamente. Associaram car-
bamazepina, mas a paciente apresentou rash e a medicao teve
que ser suspensa. Interrompeu-se ento a imipramina e iniciou-se
tioridazina. G. no apresentou nenhuma melhora e optaram por
interromper o tratamento medicamentoso. Segundo a me, as
hipteses diagnsticas eram depresso e transtorno de conduta.
No ano passado, aps mudar de escola, a paciente comeou
a manifestar agressividade, muita ansiedade e passou a comer
muito. Nessa poca, voltou a fazer psicoterapia com a mesma psi-
cloga. A partir de ento, a me de G.T.A. passou a ser chamada
freqentemente escola, devido ao mau comportamento da
paciente, que gritava muito e batia nos colegas e na professora.
G.T.A. foi expulsa dessa escola e da seguinte, ambas particulares,
por episdios de intensa agressividade. Atualmente, freqenta
uma escola pblica.
Segundo a me, do ano passado para c, a paciente piorou
muito seu comportamento, tornou-se cada vez mais agressiva, fre-
qentemente desrespeitando e desafiando a todos. Alm disso,
ela passou a tocar muito no assunto sexo, tendo chegado a
dizer para o namorado da me que ele no iria comer a sua
me. Passou a falar muito, em tom alto e acentuou sua postura
autoritria e prepotente, achando-se sempre a dona da razo.
Achava-se forte, enfrentava qualquer pessoa, no tinha medo de
nada e de fato chegava a provocar medo nos demais.
A me relata que G.T.A. quer ter sempre a ltima palavra,
extremamente autoritria, acha que sabe tudo. Quando contra-
riada, torna-se muito irritada e agressiva, berrando, xingando,
chegando a chutar, bater e cuspir. Apresenta crises de fria, em
que berra muito e se debate. H perodos em que perde comple-
tamente o sono. A me comenta que, apesar da extrema impulsi-
vidade, a paciente sempre foi muito carinhosa.
Descrio de um dia tpico da criana (antes de adoecer)
Usualmente, a paciente acordava s 8h30, ligava a televiso, toma-
va caf da manh, assistia TV ao mesmo tempo em que brinca-
va de boneca e ouvia msica. Almoava s 12h, ia para escola e
retornava s 17h30, voltando a assistir televiso e a brincar.
Jantava s 20h30, desenhava, brincava mais um pouco e ia dormir
s 22h30.
HF
A me da paciente tem comportamento irritadio e triste,
impaciente e pouco afetiva com G.T.A. Quando criana, teve
enurese noturna at os dez anos e, freqentemente, falava em
morte. Aps a separao, teve trs namorados, sendo que o
namorado atual possui uma relao conflituosa com a paciente,
sendo provocativo, pouco tolerante e agressivo com ela. As dis-
cusses verbais entre G.T.A. e a me so freqentes e, ocasional-
mente, ocorre agresso fsica. O pai muito afetivo com a pacien-
te e parecem ter um bom vnculo, apesar de ele estar morando em
Florianpolis. A me de G.T.A. se refere a ele como irrespons-
vel e egosta, inclusive na presena da paciente.
A av materna possui estreito contato com a paciente, cui-
dando dela quando necessrio. Ela costuma fazer todas as vonta-
des da menina, inclusive com ordens conflitantes com as da me
da paciente. O av materno, j falecido, era emocionalmente
instvel, mulherengo, teve diversos episdios depressivos,
uma internao psiquitrica e freqentes ameaas de suicdio.
Os pais da paciente fizeram uso de cannabis e cocana na
adolescncia e incio da vida adulta.
Histria Mdica Pregressa
A paciente nasceu de parto normal, a termo, com 2600 gra-
mas, 48 cm de altura, apgar 8, apresentou ictercia neonatal e teve
que ficar em banho de luz. Teve catapora aos sete meses, nunca
foi internada nem submeteu-se a cirurgias. Marcos do desenvol-
vimento neuropsicomotor normais. Nada mais digno de nota.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 55
Transtorno bipolar na infncia e diagnstico diferencial com TDAH
Exame Psquico (na admisso)
Paciente lcida, orientada no tempo e no espao, com aten-
o voluntria diminuda e espontnea aumentada. Humor pola-
rizado para elao, com extrema irritabilidade e impacincia,
afeto lbil, oscilando entre momentos em que falava alto, ria
muito e abraava a todos, com momentos em que se apresentava
insegura e carente e afirmava ser infeliz. Crises de fria, nas quais
dizia ter uma raiva muito grande dentro dela, que no conseguia
controlar e que a levava a odiar as pessoas e desejar matar e se
matar. Atitude prepotente e autoritria. Logorria, sem presso
de discurso ou fuga de idias. Pensamentos de contedo depres-
sivo e de grandeza, com momentos em que revelava baixa auto-
estima, e outros em que se apresentava com atitude arrogante e
postura altiva. Sem evidncias de alteraes da sensopercepo.
Juzo e crtica prejudicados. Memria e inteligncia preservadas.
(Apresentao de vdeo)
Resultado da aplicao de escalas e entrevista semi-estruturada
Escala SNAP-IV (escala padronizada de avaliao de sinto-
mas de desateno, hiperatividade, impulsividade e oposi-
o/desafio)3 preenchida pela me:3
Desateno = 1,2 (sintomas de pouca intensidade)
Hiperatividade/Impulsividade = 2,3 (sintomas de alta intensi-
dade)
Oposio/desafio = 3,0 (sintomas de alta intensidade)
Escala SNAP-IV preenchida pela escola atual (estava apenas
h dois meses nesta):
Desateno = 0,3
Hiperatividade = 1,0
Oposio/desafio = 0,2
O Inventrio de Comportamentos da Infncia (CBCL)4
preenchido pelos pais indicava:
Escore extremamente alto para comportamento agressivo
(escore T = 93);
Escores altos para ansiedade/depresso (escore T=82), quei-
xas somticas (escore T=78), problemas sociais (escore
T=79), problemas de pensamento (escoreT=76), problemas
de ateno (escore T=77) e comportamento delinqente
(escore T =76).
A aplicao do KSADS-E (entrevista semi-estruturada para
diagnstico em psiquiatria da infncia)5 por entrevistador treina-
do resultou positivo para os seguintes diagnsticos:
- Transtorno do Humor Bipolar, com episdio atual manaco
- Distimia passada e atual
- Ansiedade de separao passada e atual
- TDAH passado e atual, com predomnio de hiperatividade
- TOD passado e atual
- TC passado e atual
No psicodiagnstico, a aplicao do WISC-III (Wechsler)6
resultou em QI verbal mdio (108), QI de execuo mdio (106),
QI total mdio (108) e em potencial cognitivo em nvel mdio
superior. As provas projetivas (CAT-A e Rorschach) revelaram
impulsividade e expansividade, alm de dificuldade nas relaes
afetivas interpessoais por desconfiana. O CAT-A apontou con-
56 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
tedos de abandono, ansiedade de separao, rompantes de
agressividade com conseqentes sentimentos de culpa, figura
paterna frgil e materna ausente. No Rorschach, manifestou con-
tedos de morte e suicdio, negando-os posteriormente; por fim,
observou-se um descontrole emocional e impulsividade caracte-
rsticos de mania e de estruturao de um falso self.
Exames Complementares
Eletroencefalograma (em sono e viglia) e eletrlitos sem alte-
raes. Avaliao neurolgica, realizada em abril deste ano, den-
tro dos padres da normalidade. Ausncia de histria familiar de
epilepsia.
Evoluo
Em abril de 2002, a paciente iniciou tratamento no Centro de
Assistncia Psicossocial (CAPS) do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre. O CAPS funciona no modelo de hospital-dia, sendo que
a paciente comparecia todos os dias da semana no turno da
manh. Recebe, alm do tratamento medicamentoso, interveno
psicoterpica individual, participa de grupos operativos e praxi-
terpicos, permitindo avaliao e interveno no modelo de inte-
raes disfuncionais da paciente. Ela se apresentava extremamen-
te irritada, agressiva, prepotente, intolerante e autoritria.
Quando contrariada, agredia fisicamente os colegas e a equipe
tcnica, xingando, chutando, mordendo e cuspindo.
Freqentemente, no meio das atividades, queria ir embora ou
ligar para o pai e a av. Possua atitude desafiante e intensa labi-
lidade afetiva, com acessos de fria.
Ela questionava tudo, inclusive a autoridade da equipe tcni-
ca. Mesmo contida fisicamente e/ou com medicao, no apre-
sentava o menor medo e se mantinha em atitude de superiorida-
de, xingando os membros da equipe e exaltando os defeitos de
cada um. Nas atividades de grupo, sempre queria liderar, irritava-
se com a lentido e as limitaes intelectuais dos colegas, exaltan-
do-as e humilhando as outras crianas, ao mesmo tempo em que
exibia a sua perspiccia e sua inteligncia. Oscilava entre momen-
tos de extrema carncia e baixa auto-estima, afirmando ser infe-
liz e conter em si uma raiva enorme que no podia controlar e que
a levava a odiar a si prpria e aos outros, com momentos de eufo-
ria em que falava muito, em alta voz, dava risadas, abraava todo
mundo e contava histrias de grandes feitos seus e aquisies.
Aps anlise dos questionrios (SNAP-IV, CBCL e K-SADS)
e certo tempo de observao clnica, levantou-se a hiptese diag-
nstica de Transtorno do Humor Bipolar e iniciou-se tratamento
medicamentoso com divalproato de sdio e posterior associao
com risperidona, com o intuito de acelerar a melhora da agressi-
vidade e da impulsividade. A paciente faz uso de 500 mg/d de
divalproato de sdio, com dosagem srica de 49 mcg/dl, e de 0.5
mg/dia de risperidona (essa dosagem era de julho, hoje j em uso
de 1.125 mg/dia de divalproato, com dosagem srica de 79
mcg/dl, e 1 mg/dia de risperidona).
Cerca de duas semanas aps o incio da medicao, a paciente
passou a portar-se de maneira mais controlada, no provocava mais
os colegas, no era agressiva. Com o tempo, mostrou-se cada vez
mais cooperativa e afetiva com a equipe, no aceitava as provoca-
es dos colegas e participava ativamente das atividades.
Entretanto, apresentava-se ainda autoritria e um tanto prepotente.
HD
Segundo a CID-10:
Transtorno afetivo bipolar, episdio atual misto- F31.6
Transtorno de ansiedade de separao na infncia- F93.0
Transtorno desafiador e de oposio- F91.3
Segundo o DSM-IV:
EixoI: Transtorno bipolar I, episdio mais recente misto,
com ciclagem rpida
Transtorno de ansiedade de separao
Transtorno desafiador opositivo
Eixo II: Nenhum diagnstico
Eixo III: Nenhum diagnstico
Eixo IV: Problemas com o grupo de apoio primrio
Dificuldade de relacionamento com as outras crianas
Expulso da escola por duas vezes
Eixo V: AGF = 40 (na admisso)
AGF = 70 (atual)
Sntese
O Transtorno Bipolar na infncia de difcil identificao e
manejo, principalmente devido s grandes diferenas de apresen-
tao clnica com o Transtorno Bipolar em adultos e s possveis
comorbidades e os necessrios diagnsticos diferenciais1,7 Alm
disso, os psiquiatras (inclusive os da infncia e adolescncia) fre-
qentemente no esto treinados para identificar tais quadros na
infncia2.
O TBP caracteriza-se por irritabilidade, ciclagem rpida,
baixa recuperao interepisdica, longa durao dos sintomas e
grande prevalncia de episdios mistos; grande parte desses sin-
tomas considerada atpica quando manifestos em adulto.
Diferentemente, um quadro bipolar tpico em adultos apresenta
curso episdico, perodos de mania e de depresso bem diferen-
ciados, euforia, logorria com presso de discurso e fuga de
idias, erotizao e, freqentemente, gastos excessivos1.
As altas taxas de comorbidade e a similaridade de sintomas
com TDAH e TOD dificultam o diagnstico e, conseqentemen-
te, o manejo da doena na criana. A literatura diverge quanto aos
sintomas que seriam considerados essenciais ao diagnstico de
TBP. Alguns autores consideram a elao e a grandiosidade como
fundamentais e outros aceitam a extrema irritabilidade como alte-
rao primria de humor8,9.
A escolha do melhor estabilizador de humor tambm pol-
mica, entretanto estudo controlado recente comparando ltio, val-
proato e carbamazepina em crianas e adolescestes com o trans-
torno sugere um tamanho de efeito maior com o valproato.10
Entretanto, no caso descrito, como tem sido sugerido em revises
recentes sobre o assunto (vide Pavuluri et al.1), a monoterapia foi
claramente insuficiente para a adequada recuperao da pacien-
te. A associao de estabilizador de humor e um dos novos antip-
sicticos em baixas doses resultou em maior eficcia.
* Psiquiatra da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG, Coordenadora do Departamento de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da
Associao Brasileira de Psiquiatria ABP.
Debate
Ana Cristina Mageste Pimentel*
Gostaria de agradecer aos coordenadores pelo convite a mim
e, principalmente, pela participao do Departamento de
Psiquiatria da Infncia da ABP. mais um espao que estamos
conquistando. Parabenizo a Sandra pelo trabalho que apresentou.
Assisti apresentao do caso anterior, s polmicas que sur-
giram, e gostaria de contar com mais um psiquiatra da infncia ao
meu lado para o debate. Ningum da platia se habilitaria a vir
brigar um pouquinho? (O Prof. Francisco Assumpo no
pde comparecer ao debate, tendo participado o Dr. Marcos
Tomanik Mercadante. Nota do editor).
Pretendo falar, inicialmente, do diagnstico diferencial com
hiperatividade, transtorno de oposio e transtorno de conduta.
um diagnstico diferencial que a Sandra fez bem. Mas, na pr-
tica, principalmente com os sintomas de hiperatividade, questio-
namos se estamos deixando de fazer o diagnstico de TDAH ou
deixando de fazer o diagnstico de Transtorno Bipolar. Isso tem
ocorrido muito na clnica. Agora j fazemos o diagnstico de
adulto hiperativo, o que antes se fazia s em criana - o Rohde diz
que fica muito feliz, porque uma doena s da criana, quer
dizer, que comea na criana. Como dito, esse diagnstico dife-
rencial foi bem-abordado. Concordo com o diagnstico de trans-
torno bipolar.
Outro ponto interessante, que gostaria de questionar, a res-
peito dos antecedentes familiares. Penso que a histria explorou
pouco isso, principalmente porque sabemos da questo gentica
do Transtorno Bipolar. Na clnica, a histria familiar, principal-
mente na psiquiatria infantil, ajuda-nos a formular muitas hipte-
ses diagnsticas. Isso em termos do que a famlia j apresentou e
a que tratamento j respondeu. Senti falta de um melhor detalha-
mento disso no trabalho.
Ainda sobre a famlia, acredito que vocs estejam trabalhan-
do com ela, o que muito importante, explicando o quadro da
paciente e a medicao para facilitar a adeso ao tratamento. Em
crianas, isso complicado, principalmente criana portadora de
Transtorno Bipolar. muito difcil a adeso ao tratamento e,
como em adultos, quando comea a melhorar, a criana no quer
tomar mais o remdio e a famlia tambm no quer dar. Na clni-
ca da criana e do adolescente vemos muito isso.
No vi no relato a questo da personalidade pr-mrbida.
Sabemos que o tipo de personalidade poder ajudar muito na
adeso ou no ao tratamento. E vamos supor que seja uma perso-
nalidade de uma criana que j mais agitada, mais irritada, e que
apresente um episdio depressivo. Provavelmente, isso um indi-
cativo do Transtorno Bipolar, como levantado na primeira apre-
sentao. Portanto, essa questo da personalidade e do tempera-
mento deve ser vista e no ficou muito explcita no caso.
Quando eu estava lendo o caso, chamou minha ateno a
dosagem da medicao, mas voc mesma falou que a dosagem j
foi aumentada. A dosagem estava subclnica.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 57
Transtorno bipolar na infncia e diagnstico diferencial com TDAH
Gostei muito das escalas, acho que elevam muito o nvel do
diagnstico. Acredito que no h mais dvidas nesse diagnstico
da paciente.
Em resumo, gostaria de colocar que concordo com o diag-
nstico. preciso fazer esse diagnstico diferencial, principal-
mente de hiperatividade, transtorno de oposio desafiante e
transtorno de conduta. No se falou da questo da personalidade
e do temperamento, que influenciam no prognstico e na condu-
ta. E, principalmente, no se abordou a questo da interveno
familiar.
Apenas para encerrar: penso que ns da infantil no pode-
mos esquecer da questo da psicologia evolutiva. De como est o
desenvolvimento da criana, do que normal em cada poca. E
no apenas o desenvolvimento da criana, mas tambm em rela-
o ao desenvolvimento da doena na criana. Primeiramente,
quando o psiquiatra infantil atua, deve ser a nvel de preveno.
No primeiro caso apresentado, parece que a discusso foi muito
em cima da apresentao prvia de algum sintoma pela paciente.
Talvez, se ela tivesse sido vista antes com os olhos da psiquiatria
infantil, no chegaria a apresentar aquele tipo de problema.
Era o que desejava falar. Parabenizo pelo caso. Muito obriga-
da pela oportunidade.
Luis Augusto Rohde
Gostaria de falar sobre alguns pontos do que foi comentado.
Essa preocupao com a histria familiar temos tido bastante, j
que a questo do diagnstico do Transtorno do Humor Bipolar
ainda muito controverso na infncia. At mesmo na evoluo do
pensamento a respeito do diagnstico dessa criana se pensou
muito na possibilidade de hiperatividade. Muitas vezes, encontra-
mos nesses casos a dificuldade de diferenciar, como voc colocou,
os transtornos de conduta ou de oposio e desafio e hiperativi-
dade. Mas o que temos visto, e que fica muito claro nesta situa-
o da paciente, que nesses quadros de Transtorno Bipolar h
uma intensidade de sintomas, algo de ordem de prioridade maior,
que no explicvel somente pela histria clnica e pelo curso
que normalmente vemos em desateno e hiperatividade.
A razo de nossa felicidade, apenas para ficar claro, que
ns, psiquiatras de criana e adolescente, passamos a vida inteira
procurando adaptar sistemas classificatrios e de diagnstico de
adultos para poder aplicar em crianas e adolescentes. A hipera-
tividade, eu sempre brinco, a nossa vingana, porque hoje em
dia os psiquiatras de adultos esto tendo que trabalhar para adap-
tar um diagnstico que inicialmente era de crianas para a psi-
quiatria de adultos.
Sem dvida, temos dado muita ateno histria familiar,
acho que tens toda a razo. Talvez pelo fato de o pai estar em
outra cidade no tenhamos conseguido avaliar isso melhor. Como
ainda um quadro controverso, temos dado muito peso presen-
a de histria familiar como indicador positivo a mais em termos
do diagnstico. Completa concordncia contigo nesse sentido.
Esse caso ilustra muito um outro aspecto, para ns que tam-
bm temos uma trajetria muito comum entre psiquiatras de
criana e adolescente, a de vir de um referencial mais psicodin-
* Professor Adjunto, Programa de Ps-graduao Distrbios do Desenvolvimento Universidade Presbiteriana Mackenzie, Affiliate Researcher Yale Child Study
Center.
58 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
mico. Quem olha essa criana nesse referencial vai se lembrar e
pensar, claramente, que estamos lidando com uma criana border-
line. Ento, o que estamos tentando lembrar e trazer discusso
que, como ainda no est claro conceitualmente se temos algo
nessa esfera, em termos de nvel de organizao funcional, ou se
temos uma doena psiquitrica maior ativa, pelo menos vamos
pensar nesta possibilidade de doena psiquitrica ativa. Vamos
lanar mo de uma medicao e ver qual a resposta, enquanto
talvez se possa trabalhar outras questes estruturais, outra abor-
dagem, outra aproximao do caso.
Sandra Petresco
Gostaria de falar sobre a questo familiar. No foi feito um
diagnstico desses parentes e tratamento. S do av materno, que
realmente foi internado por tentativa de suicdio, possui histria
de depresso, mas tambm de promiscuidade e gastos excessivos.
Quer dizer, so dados sugestivos de Transtorno Bipolar na fam-
lia. Isso foi citado na apresentao. J seu pai e isso no men-
cionei usa drogas e tem gastos excessivos, uma pessoa bem
instvel, com uma vida bem desordenada. A me me parece uma
pessoa, no mnimo, distmica e com histria de sintomas sugesti-
vos de depresso na infncia. No nada conclusivo, mas so
dados sugestivos de histria familiar positiva para transtorno
bipolar.
Marcos Tomanik Mercadante*
Primeiro, gostaria de agradecer oportunidade de participar
e, segundo, de parabenizar a Sandra pelo caso. uma oportuni-
dade vermos um caso da psiquiatria infantil, muito bem-apresen-
tado e extremamente rico.
Pena que no pudemos ver o quadro da paciente com uma
idade menor. Para quem tem experincia com criana, a dificul-
dade maior de fazer o diagnstico diferencial entre transtorno de
hiperatividade, dficit de ateno e um Transtorno Bipolar ocor-
re com crianas menores. Mas nessa criana, que pr-adolescen-
te, um pouco mais fcil de percebermos o carter da oscilao
do humor. Em crianas menores a irritabilidade, a hiperatividade
e o padro disfrico complicam muito e essa provavelmente deve
ter sido a dificuldade que o psiquiatra anterior teve, quando ima-
ginou um quadro do padro de hiperatividade e medicou a meni-
na, possivelmente pensando no efeito da desipramina.
A ttulo de contribuio, outra coisa que tem me chamado
ateno ao trabalhar com crianas: temos muita dificuldade em
pensar nos quadros de personalidade, at porque a personalida-
de ainda no est formada e s conseguiremos fazer esse diagns-
tico posteriormente, no final da adolescncia. Mas uma possibi-
lidade para pensarmos, alm da discusso entre o quadro bipolar
e o transtorno hiperativo dficit de ateno. Essa outra possibi-
lidade seria de um caso de personalidade limtrofe, com uma labi-
lidade do humor, pensando at no padro de comportamento um
pouco aberrante da paciente. Isso levaria a uma discusso interes-
sante do ponto de vista das bases neurofisiolgicas, porque o tra-
tamento, a princpio, tambm seria com estabilizador do humor.
 Tudo isso demanda muita pesquisa em psiquiatria infantil.
Em sendo um Transtorno Bipolar e medicando-a existe a possibi-
lidade de preservarmos a organizao dessa estrutura cerebral e a
exposio dessa criana, em termos de sua possibilidade de
desenvolvimento, o que fundamental.
Ktia Corra Silva (RJ)
Tambm sou psiquiatra da infncia e adolescncia. Minha
pergunta em cima da questo da comorbidade de TDAH com
bipolar. Quando se tem um quadro assim mais definido, j facili-
ta. Porm, alguns autores colocam essa possibilidade de estarem
os dois quadros coexistindo na mesma criana e, como o Marcos
falou, o problema maior quando a criana menor. Ao ver voc
apresentar, de forma muito clara, muito bom, estava me lembran-
do de uma criana que estou acompanhando, de seis anos, e que
estou sem saber o que fao. Ele chegou com quatro para cinco
anos, com quadro bem mais claro para TDAH, uma histria
familiar muito sugestiva desse transtorno, com outros parentes de
primeiro grau com quadro muito tpico. S que ele est evoluin-
do com uma sintomatologia diferente, com umas idias de gran-
deza, autoritarismo exagerado e crises meio incontrolveis, com
seis para sete anos. Assim, gostaria que falasse algo sobre essa
comorbidade. E o diagnstico precoce tambm.
Sandra Petresco
Procurarei responder o que j aprendi! e meu supervisor
vai complementar. Neste caso apresentado, no houve dvida
quanto a uma hiperatividade, ela possui uma histria prvia
sugestiva disso e sua prpria me disse que ela sempre foi muito
agitada, mesmo o KSADS-E fechou o diagnstico de TDAH. Foi
uma dvida, tanto que procuraram o Rohde, que especialista
em TDAH.
A conduta que temos seguido, como ele mencionou, segue
uma hierarquia de gravidade de sintomatologia. Tratamos primei-
ro o Transtorno Bipolar e aguardamos um pouco, para observar
quanto o quadro remite ou no. Se permanecerem os sintomas de
hiperatividade, a sim, a criana j estando mais estabilizada,
podemos associar um estimulante. Em relao ao diagnstico, o
Rohde pode abordar melhor.
Luis Augusto Rohde
Na verdade, acho que o Marcos j abordou bem a questo.
Existe uma dvida, uma controvrsia na literatura. Por exemplo,
se partimos de uma amostra clnica de crianas que procuram o
servio ambulatorial com dficit de ateno e hiperatividade,
encontramos vai variar de estudo para estudo algo em torno
de 5%, at 11% ou 13% de crianas com TDAH que preenchem
os critrios de Transtorno Bipolar. Entretanto, se partimos de
amostras de adolescentes e crianas com transtorno de humor
bipolar temos menos trabalhos com crianas , quase 80% a
90% preenchem diagnstico no momento ou prvio de hiperati-
vidade. A grande discusso nesse momento se, na realidade,
trata-se de uma comorbidade verdadeira ou se isso um marca-
dor precoce do quadro de Transtorno de Humor Bipolar nessas
crianas. Isso ainda est em discusso, no se tem uma posio. O
Marcos novamente levantou muito bem, uma rea que precisa ser
intensamente pesquisada para que tenhamos que falar menos em
termos de opinio, em termos de um ou dois casos, mas, sim, muito
mais em termos de estudos bem-conduzidos metodologicamente.
O que j se tem um guideline claro, uma definio. o que
a Sandra colocou: tratando-se de um caso em que temos ambas as
sintomatologias, iniciamos pela sintomatologia da doena de
ordem de prioridade maior, estabilizando o humor e, se restarem
sintomas atencionais ou de hiperatividade, ento usamos os
estimulantes.
Ktia Corra Silva
Se os sintomas de maior prevalncia forem da hiperatividade,
comearamos o tratamento pela hiperatividade?
Luis Augusto Rohde
No, se temos claro que existe um quadro com aspectos bem
sugestivos de Transtorno Bipolar, como a Ana colocou, com his-
tria familiar positiva, um quadro bastante sugestivo, iniciamos o
tratamento para Transtorno Bipolar. Aparentemente, isso
comum em crianas menores, temos crianas de seis, sete anos,
em que, muitas vezes, o marcador, alm do descontrole de impul-
so, a hiperatividade macia. Mesmo nessa situao, comeamos
com o estabilizador do humor e, posteriormente, usamos a medi-
cao estimulante, por causa das discusses e controvrsias em
relao ao uso de estimulantes nesse tipo de criana e da possibi-
lidade de virada hipomanaca. A estratgia primeira a estabiliza-
o do humor.
Marcos Mercadante
Temos que aproveitar que Porto Alegre tem uma das maio-
res casusticas em psiquiatria infantil. Outra coisa que tenho
observado na clnica, que tem demandado muita confuso e pode
ser mais um alerta clnico, so crianas com diagnstico de
Transtorno Global do Desenvolvimento com quadro atpico. No
os casos de autismo (com alguns sintomas apenas), nem os qua-
dros de Asperger, que seriam mais facilmente reconhecidos, na
verdade a confuso ocorre com os Transtornos Globais do
Desenvolvimento SOE. Essas crianas freqentemente acabam
apresentando uma alterao do humor e uma hiperatividade das
quais os pais insistentemente se queixam. Costumam chegar com
diagnstico anterior de hiperatividade, que agora est um pouco
na moda, ou de bipolar, o que tenho visto muito. Eu queria saber
se vocs tm algum dado a respeito disso, da incidncia de altera-
o de humor ou de hiperatividade sobre a condio diagnstica
de Transtorno Global de Desenvolvimento.
Luis Augusto Rohde
Temos essa mesma preocupao. Normalmente acontece
que, quando o paciente chega com o transtorno global, com o
transtorno invasivo, ele j est em idade escolar. A pessoa que o
v, normalmente, no o viu durante a idade pr-escolar. V, por-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 59
Transtorno bipolar na infncia e diagnstico diferencial com TDAH
tanto, os sintomas residuais. Hoje de manh eu estava observan-
do isso no consultrio, exatamente numa situao como voc des-
creveu, com sintomas residuais que podem ser, s vezes, atencio-
nais ou de hiperatividade, mas como parte do quadro de transtor-
no global ou transtorno invasivo. E, muitas vezes, vemos muitas
crianas serem diagnosticadas com hiperatividade, mesmo que
tenham uma histria prvia claramente de Transtorno Global do
Desenvolvimento. E a, de novo, temos toda essa discusso se vale
a pena utilizar a medicao no mesmo sentido ou no.
Lucas (GO)
Tenho visto sempre na literatura que pacientes alcolatras
tm antecedentes de TDAH e, por outro lado, sabemos, pelo
menos na minha experincia, que pacientes com Transtorno
Bipolar freqentemente desenvolvem dependncia ao lcool.
Gostaria que a mesa falasse um pouco sobre isso, se concordam
com essa viso e quais os mecanismos que atuariam para levar
ao alcoolismo.
Luis Augusto Rohde
Podemos fazer um comentrio rpido. Temos uma pessoa
trabalhando especificamente nessa questo, que a do fator de
risco no s para o uso de lcool, mas tambm de outras drogas,
em final de adolescncia e idade adulta. Existe toda uma contro-
vrsia se o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade por
si s o real fator de risco para uso abusivo e dependncia a dro-
gas, ou se em comorbidade com transtorno de conduta.
necessrio termos isso com um pouco mais de clareza. Como tu
colocaste, sabe-se que o quadro de Transtorno do Humor Bipolar
um dos fatores, na adolescncia, de risco para uso abusivo e
dependncia a lcool. Isso refora, portanto, o que a Ana colocou
no incio, ou seja, a grande vantagem de podermos trabalhar em
termos de preveno secundria, porque, na medida em que se
atende o caso na infncia e na adolescncia, quem sabe tu possas
estar fazendo algum tipo de preveno para outros diagnsticos
que poderiam se sobrepor em termos de comorbidade?
Sandra Petresco
Fiz uma reviso na Medline (ltimos dez anos) pouco antes
de vir para este congresso. No me lembro de detalhes, mas fize-
ram um estudo grande nos Estados Unidos que no mostrou que
o TDAH aumenta o risco para desenvolver dependncia de dro-
gas ou lcool, porm o Transtorno Bipolar na infncia e adoles-
cncia, sim, sendo a correlao, neste caso, muito grande. Esses
estudos, no entanto, foram retrospectivos, agora tm sido feitos
estudos prospectivos para se obter maior confiabilidade.
Hlio Elkis
Agradecemos a presena dos apresentadores e participantes
da mesa e da platia. Convidamos a todos para a sesso
de amanh.
60 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Summary
To disentangle the main dilemmas for diagnosing Pediatric Bipolar
Disorder, the authors present a case of a nine-year-old child that was
treated in the Child Psychiatric Division of a University Hospital. It
has been emphasized the difficulties in achieving an adequate dif-
ferentiation with other prevalent major mental disorders commonly
seen in childhood such as Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
The possible therapeutic interventions are discussed.
Key-words: Pediatric Bipolar Disorder, Childhood, Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder.
Agradecimentos
CCP agradece Jussara Camargo Alvarenga, residente de psi-
quiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela colaborao na
transcrio do debate.
Referncias Bibliogrficas
1 Pavuluri MN, Naylor MW, Janicak PG. Recognition and treat-
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 DIAGNSTICO DIFERENCIAL EM UM CASO COM SINTOMATOLOGIA
AFETIVA E PSICTICA
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN A CASE WITH AFFECTIVE AND PSYCHOTIC SYMPTO-
MATOLOGY
Leandro Augusto Paula da Silva*
Bruno Cpio Fbregas**
Jos Carlos Cavalheiro da Silveira***
Resumo
apresentado caso clnico de paciente do sexo feminino com
manifestao sintomatolgica ora predominantemente afetiva,
ora predominantemente psictica. Ao longo do tratamento,
houve resposta parcial tanto a antidepressivo quanto a antipsic-
ticos. Em que pese o uso de antipsictico atpico, a olanzapina,
no foi possvel retirar o haloperidol. Houve melhora mais visvel
do quadro com o aumento da dose deste e com sua administra-
o tambm na forma de depsito, mantidos os demais medica-
mentos (imipramina, olanzapina e diazepam). Em dado momen-
to, foi tambm utilizada a carbamazepina, com resultado incon-
clusivo. Quanto ao diagnstico, este variou de um episdio
depressivo grave com sintomas psicticos ao de uma esquizofre-
nia paranide, restando como mais provvel, segundo os autores,
o de transtorno esquizoafetivo tipo depressivo.
Segue apresentao do caso a participao de debatedores
e da platia. Discute-se sobre a psicose histrica e sobre aborda-
gens teraputicas alm da farmacolgica. especulada a possibi-
lidade de epilepsia.
Palavras-chave: Transtorno Esquizoafetivo; Episdio Depressivo
Grave com Sintomas Psicticos; Esquizofrenia Paranide;
Psicose Histrica; Epilepsia; Antipsicticos; Antidepressivos.
Justificativa da apresentao do caso
Acompanhamento de quadro clnico com sintomas ora
sugestivos de quadro de transtorno de humor, ora de quadro psi-
ctico ou ambos.
Anamnese
Paciente atendida no ambulatrio psiquitrico da UFMG
pela primeira vez em 14 de maro de 2002, encaminhada do ser-
vio de psico-oncologia.
Identificao
Paciente de 37 anos, sexo feminino, casada, escolaridade:
sexto ano do primeiro grau, faxineira.
* Residente do terceiro ano de psiquiatria do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais. Apresentador.
** Acadmico do sexto ano da Faculdade de Medicina da UFMG
*** Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e
QP
Medo, abafamento. Angstia intensa, sensao de
opresso torcica e choro fcil.
HMA
H cerca de cinco anos iniciaram, sem motivo, sintomas de
angstia, depresso e choro. Temia que algo de ruim lhe pudesse
ocorrer. Relata, a princpio de forma no muito consistente, que via
vultos e ouvia vozes que a chamavam, especialmente quando
sozinha e noite. Aps cerca de um ano nesse estado, procurou al-
vio para seus sintomas no consumo de cerveja, com sucesso. Relata
que a bebida a deixava alegre e tranqila. Chegou a fazer uso di-
rio de cerca de um engradado de cerveja, por mais de ano.
Familiares confirmam que esteve mais ativa e dava mais ateno aos
filhos nessa poca. Paciente relata que seu caf da manh era a bebi-
da e que com ela tambm dormia bem noite, sem perceber as sen-
saes estranhas e sem medo.
Em 1999, procurou tratamento psiquitrico devido ao consu-
mo de bebida e a seu estado emocional. Como passou a fazer uso de
medicamentos psiquitricos, praticamente interrompeu o uso de
etlicos (uso espordico de um a dois copos de cerveja num dia).
Aps quase um ano de tratamento pouco eficaz, e em seguida ao
uso de levomepromazina, que a deixou muito prostrada, resolveu
interromper o tratamento psiquitrico e recorrer religio. Passou
a ser crente (era catlica). Desde ento nunca mais bebeu. Seus
sintomas depressivos e ansiosos mantiveram-se com pouco alvio.
At ento ainda trabalhava como faxineira. Em setembro de
2001, porm, apresentou sintomas alucinatrios mais acentuados,
repentinamente, no seu local de trabalho. Relata ter visto cobras na
sala, entrando em pnico. Por pouco no teria saltado da janela do
prdio, sendo segura pelo porteiro. poca, teria pensado vrias
vezes em suicdio. Foi encaminhada novamente a tratamento psi-
quitrico. Desde ento no mais trabalhou.
Foi medicada com haloperidol, tioridazina e diazepam, atual-
mente nas doses, respectivamente, de 5, 75 mg/dia e 10 mg/dia.
Segundo o relato da irm, sem nenhuma melhora. Nunca teria feito
uso de antidepressivos.
Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais. Supervisor.
Endereo para correspondncia:
e-mail: leandroapsilva@ig.com.br
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 61
Diagnstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psictica
Histria familiar
Uma irm portadora de quadro depressivo e faz uso de
amitriptilina. Possui tambm irmo alcolatra que apresenta
zoopsias claramente relacionadas ao alcoolismo (no as possua
antes de beber), caracterizando o provvel quadro de alucinose
alcolica e/ou sndrome de abstinncia.
Antecedentes pessoais/ Histria pregressa
Era uma criana mais reservada, tmida, com menos contato
social que o usual na infncia.
Em sua histria pregressa de se salientar que aos quinze
anos apresentou episdio em que, conforme relato de familiares,
ficou muito confusa, querendo pular dentro da cisterna, tendo
que ficar amarrada no sof. Conforme relato da paciente, teria
apresentado alucinaes abundantes. Refere-se a esse episdio
com pavor. Foi internada por 15 dias em hospital psiquitrico,
com alta em boas condies em uso apenas de benzodiazepnicos.
Foi sua nica internao em hospital psiquitrico (o pronturio
no foi encontrado).
Submeteu-se, por volta dos 17 anos, a psicoterapia em ambu-
latrio de sade mental. Contudo, aps aquela crise dos 15 anos,
sua vida fluiu de modo normal, segundo depoimento tambm de
familiares. Casou-se, teve trs filhos. O segundo deles apresentou,
nos seus primeiros anos, problemas neuropsiquitrios, como epi-
lepsia, motivo pelo qual no desejava mais filhos. Tentou inter-
romper uma nova gravidez, mas acabou gerando uma menina aos
25 anos. Esta veio a falecer de septicemia aos cinco meses, fato
que lhe marcou profundamente e gerou grande culpa, por falta
de condies financeiras, poca, de proporcionar-lhe
funeral digno.
Adicionalmente a esse evento traumtico, aps o falecimento
da filha, submeteu-se a histerectomia e ooforectomia bilateral
devido a cncer. Em controles posteriores no foi constatada a
recidiva do tumor, embora ainda tema por isso e esteja atenta a
sintomas corporais, motivos pelos quais procurou a oncologia.
Entrevista com o esposo revelou que, apesar desses traumas,
a paciente no teria manifestado qualquer sintoma de transtorno
mental entre aquele primeiro episdio e o atual, salvo uma
depressividade naquelas ocasies em que esta seria de se esperar.
Histria de sfilis na juventude (embora o FTA-ABS, realizado
duas vezes, seja negativo).
Exame psquico inicial
entrevista inicial, apresentava-se trajada adequadamente,
colaborando de forma coerente, mmica algo inexpressiva e leve-
mente hipocintica, humor muito deprimido, chegando a chorar
durante o exame. Lcida e orientada. Presena de alucinaes
visuais e auditivas, conforme seu relato (no as manifestava
espontaneamente). No foram observadas vivncias delirantes.
Hipteses diagnsticas iniciais
a) Episdio depressivo grave com sintomas psicticos F32.3
b) Transtorno esquizoafetivo, tipo depressivo F25.1
62 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
[Vdeo]
Conduta e evoluo
Baseados na hiptese diagnstica inicial e em dados epide-
miolgicos, ou seja, em que os transtornos de humor so mais fre-
qentes que a esquizofrenia, alm de responderem melhor ao tra-
tamento, sendo que a paciente nunca se submetera a um trata-
mento para transtorno de humor, adotamos a estratgia de intro-
duzir antidepressivo e, na medida do possvel, reduzir os antipsi-
cticos. Especialmente porque estes eram tpicos, induziam hipo-
cinesia, talvez contribussem para o quadro depressivo e pode-
riam causar discinesia tardia. Contamos, portanto, com a possibi-
lidade de defrontar-nos com quadro deliride, ou seja, com sinto-
mas psicticos secundrios depresso.
Iniciamos imipramina 50 mg e reduzimos a tioridazina.
Medicao restante inicialmente mantida (haloperidol 5 mg/dia e
diazepam 10 mg/dia). Note-se que a paciente tem acesso apenas
s medicaes disponibilizadas pelo sistema pblico de sade.
Indicado acompanhamento semanal.
Foram solicitados os seguintes exames, que se revelaram nor-
mais: hemograma, uria, creatinina, glicemia de jejum, VDRL,
FTA-ABS, T4 livre, TSH e tomografia computadorizada do enc-
falo. A dosagem de TGO e TGP, que foi realizada mais tarde,
indicou nveis acima no normal.
Com a introduo da imipramina, houve pronta melhora da
angstia, da opresso torcica e das crises de choro. Essa melho-
ra, porm, no se manteve, o que nos levou a aumentar gradual-
mente a imipramina at a dose mxima de 300 mg/dia, mantido
o haloperidol e o bensodiazepnico. No intuito de potencializar a
imipramina, devido melhora parcial com esta medicao, intro-
duzimos a carbamazepina, baseados tambm na presena na lite-
ratura de indicao dessa linha medicamentosa como o estabiliza-
dor de escolha em quadros esquizoafetivos (por exemplo,
Dietrich, Kropp e Emrich1). Chegamos dose de 1000 mg/dia.
Solicitadas dosagens sricas de imipramina e carbamazepina. Esta
com resultado na faixa desejvel. A de imipramina no pde ser
realizada no laboratrio pblico (posteriormente mostrou-se na
faixa teraputica). Tudo indica que a paciente faz uso correto das
medicaes.
Nessa ocasio, dadas a persistncia e a caracterstica algo at-
pica e no muito consistente das queixas psicticas, chegamos a
considerar a possibilidade de um quadro dissociativo com ganhos
secundrios. Estes seriam o afeto dos familiares e a pouca exign-
cia quanto a suas obrigaes dirias.
De qualquer forma, como persistia a angstia, acompanhada
das alucinaes visuais (cobras, vultos, sombras) e auditivas
(curiosamente voz igual de sua filha, voz que a irritava), alm de
pensamentos agressivos, especialmente suicida (pensou em tomar
veneno, tendo a filha intercedido), acrescentamos a olanzapina,
aumentada at a dose de 20 mg/dia. Ao introduzirmos a olanzapi-
na, houve tentativa de reduo do haloperidol para 2,5 mg, mas
seus sintomas nos levaram a retornar com a dose anterior de 5 mg.
Posteriormente, j com a dose estabelecida de 20 mg de olanzapi-
na e melhora parcial adicional do quadro clnico, reduzimos nova-
mente o haloperidol para 2,5 mg (costumava queixar-se de que o
haloperidol a sedava muito e que no notava seu efeito benfico,
alm de apresentar a mmica algo inexpressiva e a hipocinesia que
seriam provenientes do uso dessa medicao).
Chegamos a suspender o haloperidol, porm, na semana
seguinte suspenso, e em que pese o uso regular dos demais
medicamentos, inclusive dos 20 mg/dia de olanzapina, a paciente
retornou em franco surto psictico, como nunca antes observado
em nosso acompanhamento e s comparvel, talvez, sua crise
dos 15 anos (o surto, infelizmente, no foi filmado e no consta
no vdeo). Na rua, a caminho da consulta, a paciente se escondia
de seus perseguidores atrs da irm, conforme esta nos relatou. A
paciente temia que pudessem fazer mal a sua irm tambm (che-
gou a manifestar ainda que sua irm poderia fazer-lhe mal). O que
antes referia como vultos ou sombras, desta vez relatou
como imagens vvidas, de pessoas com feridas sangrentas, horr-
veis, empunhando facas para agredi-la e tambm a seus familia-
res. Chegou a relatar ter sentido a faca encostar em seus braos e
corpo (alucinaes tteis). Os homens falaram para ela cortar
seus braos ou pulsos, que no conteriam sangue. Esses vultos,
que antes surgiam apenas noite, agora a perseguiam a todo ins-
tante e em todos os lugares, inclusive na rua. Em dado momento,
ao exame, levantou-se em pnico devido aos homens persegui-
dores, quase que a apont-los. Extremamente angustiada duran-
te a consulta, em pnico e na maior parte incapaz sequer de se
assentar, mencionou forte propsito de se suicidar. Pensou em
tomar todos os medicamentos juntos, bem como, por outro lado,
de no mais fazer uso da medicao, pois esta no estaria resol-
vendo em nada seu problema. A situao quanto a um possvel
suicdio, que j era muito delicada antes e que j nos deixara, por
vrias vezes, extremamente preocupados, agora nos colocava
diante de enorme responsabilidade mdica. Tudo isso sabendo da
impossibilidade de intern-la de imediato por falta de vagas no
sistema pblico. Note-se que nem na UFMG possumos leitos
psiquitricos.
Em abordagem cognitiva e de apoio, conseguimos tranqili-
z-la minimamente a ponto de que mantivesse estado mental com-
patvel com o tratamento ambulatorial. Contando com a evidncia
clnica de que o surto proveio da suspenso do haloperidol, pres-
crevemos uma ampola de haloperidol decanoato, alm de aumen-
tar essa medicao oral para 10 mg/dia. Aumentamos o diazepam
para 20 mg noite e mantivemos as demais medicaes.
Retornou cinco dias depois em muito bom estado, demons-
trando alvio de seus sintomas alucinatrios, restando apenas
certa sensao de enforcamento relacionada, aparentemente,
rigidez muscular causada pelo haloperidol. Manteve-se em
melhor estado na semana seguinte. Cessaram as alucinaes
visuais, mas persistiam leves alucinaes auditivas. Dormia bem.
Voltou a referir-se rigidez muscular e ao incmodo da sensao
de enforcamento, o que viria a melhorar com a introduo de
biperideno.
Relatou persistirem sintomas de dismorfismo corporal (aluci-
naes cenestsicas), s quais se referira anteriormente de modo
impreciso. noite, quando se deita, sente ora a cabea muito
grande, inchada, ora o corpo ou o brao e a mo maiores (che-
gou a retirar a aliana por esse motivo). Tem a sensao de que a
*Coordenador do Departamento de Diagnstico e Classificao da ABP. Doutor em Medicina, Universidade Livre de Berlim. Membro do Comit de Psicopatologia
Clnica da Associao Mundial de Psiquiatria
cama comea a afundar no cho, que vai se abrindo. Sentada
no apresenta tais sintomas. Curiosamente, sua irm, que a acom-
panha e saudvel, relata apresentar sintomas semelhantes de
dismorfismo ao deitar-se.
Apresentou aumento de TGO e TGP, motivo pelo qual deci-
dimos reduzir a carbamazepina. Segundo nossa observao e a
opinio da paciente, todos os demais medicamentos estariam sur-
tindo efeito visivelmente benfico, o mesmo no ocorrendo com
tanta clareza quanto carbamazepina. Reduzimos o haloperidol
para 5 mg orais no intuito de minorar os sintomas extrapirami-
dais, considerando que fizera uso recente do haloperidol de ao
prolongada. Na semana seguinte, no entanto, tivemos que
aumentar novamente o haloperidol para 10 mg orais, acrescidos
do biperideno, pois houve piora das vozes ameaadoras e nova-
mente vises de cobras; persistia sensao de rigidez e enforca-
mento, alm de presena de sinal de roda dentada antes da intro-
duo do biperideno.
Seu estado mental se estabilizou desde ento, j por dois a
trs meses, tendo os familiares e a prpria paciente considerado
bastante satisfatria a melhora clnica. poca em que tambm
usava a carbamazepina, chegou a ter vontade de sair de casa e a
agendar tratamento em centro de convivncia, motivo pelo qual,
aps a reduo da TGO e da TGP, reintroduzimos essa medica-
o, mas ainda sem o tempo necessrio para avaliar sua eficcia.
Pensamos na introduo da clozapina, com retirada gradual das
demais medicaes, o que ainda no se deu devido a esse estado
relativamente estvel e melhor em que se encontra no momento,
que foi obtido com muita dificuldade. Chegamos a pensar, ante-
riormente, em eletroconvulsoterapia, especialmente ante o risco
de suicdio e de acometimento heptico pela medicao. A difi-
culdade em aplic-lo em nosso meio no h ECT no sistema
pblico nos impossibilitou de utilizar esse recurso teraputico.
As consultas e abordagem psicoterpica de apoio so agora a
cada duas ou trs semanas.
HD atuais
a) Transtorno esquizoafetivo tipo depressivo F 25.1
b) Esquizofrenia paranide F 20.0
c) Episdio depressivo grave com sintomas psicticos F 32. 3
Concluso
O diagnstico diferencial em quadros psicticos atpicos
pode ser de difcil definio, devendo ser sempre prospectivo,
estando o clnico sempre repensando o diagnstico inicial, espe-
cialmente quando este for de transtorno esquizoafetivo.
Debate
Lus Guilherme Streb*
Gostaria de cumprimentar a todos e especialmente ao Leandro,
que traz um caso extremamente complicado. Gostaria de cumpri-
mentar o Maurcio Daker e o Hlio Elkis tambm por essa ativida-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 63
Diagnstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psictica
de e me agrada muito ver a sala lotada, porque esse tipo de ativida-
de realmente muito proveitosa. A discusso de casos clnicos,
ainda mais com entrevista filmada, pode ser muito enriquecedora
para todos.
Alis, confesso agora, aps ver a entrevista filmada, que tenho
vontade de pegar tudo o que escrevi e preparei e jogar fora. Porque
diferente quando se v o paciente. Lemos a histria, vemos os
dados de anamnese, pensamos uma srie de coisas, mas vendo a
pessoa e vendo a entrevista, mudou completamente! E tenho que
confessar para vocs que, realmente, no sei o que dizer agora, no
tenho o que fazer com estas minhas anotaes!
De qualquer forma, gostaria de fazer algumas observaes te-
ricas que penso relacionarem-se s dificuldades que o apresentador
e o supervisor tiveram no atendimento paciente.
Se atentarmos histria, observamos um curso interessante, na
medida em que realmente atpico, difcil. No conseguimos v-lo seja algum transtorno basicamente psictico, porque no melhora-
em nenhuma das grandes categorias. Comea aos 15 anos (primei-
ro detalhe). Vrios estudos epidemiolgicos j demonstraram que a
idade de incio da psicose esquizoafetiva 30 anos (mais ou menos
dois ou trs anos). Portanto, esse dado j pode nos ajudar. O que
sobraria? Resta algum transtorno do grupo das esquizofrenias. 15
anos, antes dos 20: ser que algum transtorno hebefrnico? Bem, ela
possui alguns dados na histria, como timidez, como retrao social
na infncia, que poderiam nos sustentar nessa hiptese, mas apenas
isso tambm. O quadro em si tem muito pouco da sndrome hebe-
frnica clssica. Isso quanto ao primeiro surto.
Sobre a histria civil, conforme informao do marido, depois
desse surto e at os 32 anos, parece que a histria de vida dela foi
relativamente normal. pouco provvel que isso tenha aconteci-
do, muito pouco provvel. Se investigssemos, talvez, um pouco
mais na anamnese, poderamos obter alguns elementos psicopatol-
gicos importantes.
Chama-me a ateno que ela foi atendida em maro agora, mas
que, na verdade, ela est desde 1998, desde os 32 anos de idade, em
surto, porque se observarem na descrio do caso, ela est com
sintomatologia ativa h cinco anos, das mais variadas formas. Ento
no se trata de um episdio o que temos. Isso uma evoluo, e
uma evoluo que, digamos, mistura, muito claramente, elementos
psicticos importantes. Curiosamente, num primeiro momento s
alucinatrios, e apenas agora, bem no fim, j durante o tratamento,
que aparece sintomatologia delirante persecutria. Este , portan-
to, um elemento que apareceu recentemente, apesar de tratamento.
curioso isso.
Na verdade, a psiquiatria do sculo passado descreveu mais de
100 cursos possveis para a esquizofrenia. Atualmente se aceitam 15
cursos, ou algo aproximado, quer dizer, existem vrias formas de
evoluo do transtorno esquizofrnico.
Pesquisei algo sobre a evoluo do transtorno esquizoafetivo.
Tambm altamente varivel. Geralmente comea com sintomato-
logia mais para o plo esquizofrnico e, com o tempo, vai terminan-
do com sintomatologia afetiva. Quer dizer, usando os dados de evo-
luo que se conhece, isso no nos ajudar muito para chegar a um
diagnstico desta paciente.
O que eu queria dizer em relao ao filme, e que talvez seja o
mais importante em relao a tudo isso... No sei, espero que vocs
* Professor Titular de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina
64 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
concordem, mas, vendo a entrevista, ela no parece uma paciente
psictica. A mim no me tocou psicoticamente, digamos. E, afe-
tivamente, de uma forma muito histeriforme, eu diria.
Eu me lembro de uma antiga categoria, no sei quem a desen-
volveu, talvez o Maurcio possa dizer, no sei se Kraepelin ou
Bleuler. No havia uma histeria esquizofreniforme, ou uma esquizo-
frenia histeriforme? No havia um quadro assim tambm? uma
pena que os nossos sistemas modernos de classificao, na tentativa
de simplificar, eliminem determinados diagnsticos, determinados
conceitos, que poderiam nos ajudar muito a chegar a um diagnsti-
co em casos difceis como esse.
Para resumir, pois eu acho que o Itiro tambm tem algumas...
Alis me impressionou muito que ela melhorou com cerveja. Eu
queria saber a marca da cerveja! [Risos da platia]. Para eventual-
mente receitar. E se ela melhorou com cerveja, talvez, de fato, no
ria com cerveja. Mas essa s uma hiptese farmacodinmica!
Viram que o diagnstico utilizado foi a CID. Est bem assim,
correto. Temos que usar e conhecer a CID. Mas se samos da CID
para ver o que existe de critrios diagnsticos, no s para esquizo-
frenia, mas como para psicoses esquizoafetivas, verificaremos que
existe uma variedade muito grande e muito interessante de sistemas
diagnsticos, especialmente para psicose esquizoafetiva. Gostaria
de mencionar especialmente um que pude conhecer melhor, uma
proposta diagnstica de um psiquiatra grego, Marneros, que desen-
volveu todo um estudo em Colnia, Alemanha, com pacientes que
ele pde examinar durante 30 anos, que j vinham do Schneider
(parece-me que eram pacientes do Kurt Schneider, em Colnia). Ele
props um sistema diagnstico muito interessante para psicose
esquizoafetiva. Uma idia importante: sugere que pacientes esqui-
zoafetivos possam ter episdios puros, ou seja, s esquizofrnicos
ou esquizofreniformes hoje, por exemplo. No futuro, ou no passa-
do, s manacos ou s depressivos. Ou seja, ele sustenta que a exi-
gncia existente na CID, de simultaneidade (pelo menos em algum
momento num mesmo episdio) de sintomas do grupo esquizofr-
nico e do grupo afetivo no importante. Se adotarmos esses crit-
rios diagnsticos do Marneros, a estabilidade diagnstica dos
pacientes com transtorno esquizoafetivo aumenta tremendamente.
Se usarmos os critrios da CID, sabe-se que a estabilidade diagns-
tica de um paciente que um dia recebeu diagnstico de esquizoafe-
tivo de 40%. Usando critrios de Marneros, verifiquei estabilida-
de de 86% no meu estudo de doutorado.
Para finalizar, eu diria que no sei qual o diagnstico. Parece,
talvez, um transtorno histeriforme grave com manifestaes pseu-
dopsicticas, pseudoesquizofrnicas, com uma sintomatologia afeti-
va associada, mas que a mim no me palpitou (como se diz no Rio
Grande), no me tocou. Mas gostaria de ouvir o Itiro e depois abrir
para a platia, para que possamos discutir mais.
Itiro Shirakawa *
Primeiramente as minhas queixas ao Dr. Maurcio Viotti,
que, no ano passado, tambm me convidou para um caso de
esquizofrenia que era um transtorno de personalidade, e me vi em
dificuldades, procurando recordar conhecimentos antigos. Eu
no sei se aceitarei no ano que vem! Ele est me ajudando, quem
sabe, a me decidir a sair do servio especializado de esquizofrenia
para trabalhar um pouco na enfermaria, para me reciclar um
pouco. algo que estava pensando, em mudar um pouco de rea,
e acho que agora vou tentar.
verdade que o Dr. Maurcio tinha me tranqilizado: no,
o Dr. Streb especialista em esquizoafetivo. Ento ele fala pri-
meiro e tudo bem, pensei. Mas enquanto ns estvamos sentados
ali, o Dr. Streb me disse: para mim um caso de esquizofrenia.
Mas eu estava achando que era um caso de esquizoafetivo, que
era da sua rea!
Fui estudar um pouco os esquizoafetivos para me atualizar e
achei que a paciente era esquizoafetiva. Mas vendo o vdeo, real-
mente, tive a mesma impresso. Quer dizer, no apresenta,
entrevista, uma aparncia esquizofrnica. O paciente esquizofr-
nico aquele paciente retrado, isolado, distante; aquilo que o
Minkowski falava, como se ele estivesse com um vu, que dificul-
ta o rapport, dificulta o encontro. Mas no, ela est a toda presen-
te, ela chora. E revendo o histrico, vejo que, do ponto de vista
psicopatolgico, inconsistente, no convence como alucinao,
no h um delrio estruturado, so os homens que me perse-
guem, ningum v. No se estrutura como um delrio, as aluci-
naes tambm no convencem. E na primeira leitura, quando vi
que ela fazia referncia s cobras, pensei em sndrome de absti-
nncia, s que bem antes j no bebia. A aparece o histrico do
irmo que tem zoopsias, da irm que tambm relata algo que ela
tem. Ento parece que ela se contamina fcil, que uma pessoa
sugestionvel.
Minha formao, realmente, no psicanaltica. Mas come-
cei a ver at toda a simbologia psicodinmica de cobras, do cho
que abre, depois ela entra dentro. Das tentativas de suicdio
anunciadas, ou seja, o paciente esquizofrnico, diante do quadro
persecutrio, do quadro alucinatrio, apresenta tentativas de sui-
cdio srias, o indivduo corta o pescoo, etc. Salva-se por acaso.
Isso o que tenho visto na minha prtica com relao ao pacien-
te esquizofrnico, quer dizer, tentativas de suicdio srias e no-
anunciadas. Vejo, neste caso, muita atuao, ela atua, h o concei-
to de ganho secundrio.
No quadro dos 15 anos, novamente, ela melhora sem antip-
sictico, com benzodiazepnico, num prazo curto de 15 dias. Ela
se casa, tem filhos, vive esse conflito da morte da filha, em que
no foi ver o enterro, no teve condies. No conceito jasperiano,
h muita compreensividade no caso dela, ou seja, eu consigo
compreender o que ela fala, que a filha quer mat-la, enfim, ela
precisa ser punida. Parece que os conflitos esto presentes a o
tempo todo. E no apresenta os sintomas mais caractersticos. O
Prof. Hlio Elkis tem o artigo A Esquizofrenia de Kraepelin,
Bleuler e Schneider. Eu no a vejo nos critrios evolutivos krae-
pelineanos. Apresentou um quadro aos 15 anos, casou-se, teve
filhos, vinha trabalhando. Mesmo que seja referido que a esqui-
zofrenia em mulheres ocorre mais prxima terceira dcada. No
vejo muito as perdas que vemos na esquizofrenia. No aparecem
os sintomas bleulerianos nem os schneiderianos.
um quadro atpico, que vem se arrastando, que no melho-
ra nem piora. A piora aqui referida, quando foi suspenso o halo-
peridol, a vejo at, parece no sou psicanalista , como se o
haloperidol, com toda sua conteno, pudesse, de alguma forma,
lidar com sua culpa. Quando liberta, sem o haloperidol, afloram
seus sintomas.
So vultos, sombras... De modo que no vejo o embotamen-
to, o autismo, o transtorno dos afetos, os sintomas schneiderianos.
Sei apenas fazer o diagnstico antigo de psicose histrica.
No sei se chega a apresentar a belle indiffrence. Lembra um
pouco esse diagnstico. E com toda a minha compreenso psico-
dinmica, eu indicaria ETC. Para esses casos, que se arrastam e se
mantm desculpem-me os psicanalistas, a psicodinmica da
culpa que eventualmente acontece , na minha experincia, no
tempo em que trabalhava na enfermaria (da querer voltar para a
enfermaria), para esses casos a resposta ocorria com o ECT. E os
antipsicticos e antidepressivos, tudo isso, realmente no mostra-
vam grandes resultados.
Carlos Eduardo Leal Vidal (Barbacena, MG).
A apresentao foi excelente e, quanto ao diagnstico, con-
cordo com a mesa perfeitamente. Em todo momento do quadro
vemos caractersticas histeriformes: alucinao elementar, uma
vozinha que qualquer paciente pode apresentar, as alucinaes
visuais, em que na verdade o termo deveria ser outro, pois, prin-
cipalmente no histrico, h uma confuso muito grande entre
representao e percepo.
Gostaria de observar que em determinadas ocasies, como
neste caso, deparamos com paciente que tem toda uma histria,
que j estava sendo medicado. Vocs introduziram alguns medi-
camentos e em nenhum momento questionaram o diagnstico,
interromperam e foram ver o que estava acontecendo. Pra,
reformula e tenta outra estratgia, com uma psicoterapia ou
outra. E houve uma mistura muito grande de frmacos: tioridazi-
na, haloperidol, imipramina, diazepam, olanzapina.
Eudes Jos Garcia de Lima (Belo Horizonte, MG)
Ontem teve um seminrio no congresso que chamava algo
assim: a histeria morreu, o que teria acontecido? Seria nesse
sentido minha interveno. Acho que a maioria dos casos que
tenho visto aqui de histricos mal-diagnosticados. A histeria
possui essa caracterstica de se dissimular em vrios quadros.
uma pena que no furor americano de acabar com qualquer coisa
que viesse da psicanlise picaram a histeria em transtornos dis-
sociativos, transtornos conversivos e personalidade histrinica.
Ento fica difcil para quem novo, que est comeando, ver
essas coisas juntas. O Dr. Itiro viu a sugestionabilidade. H vrias
caractersticas, como essa indiferena, o modo como ela fala.
uma pessoa que se dirige ao entrevistador, uma pessoa que, ape-
sar de estar rgida e impregnada, apresenta certa teatralizao, de
certa forma. E na histeria so comuns essas manifestaes de
representao, como colocado pelo Dr. Carlos Eduardo, no falo
hora nenhuma de alucinao. como se. Um tratamento sem
resposta com doses mximas de antidepressivos: temos que des-
confiar que no depresso. No entendi por que dar carbama-
zepina nesse caso. Alucinaes, sintomas psicticos tambm no
respondem a neurolpticos: tambm desconfiar se outra coisa.
A histeria realmente nos transmite essa multiplicidade de fatos,
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 65
Diagnstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psictica
essas confuses de diagnstico, algo que sempre deve ser pensa-
do quando temos dvida quanto ao diagnstico.
Achei brilhante a concluso da mesa e a exposio do caso
tambm foi muito boa.
Leandro Augusto Paula da Silva
Eu gostaria de tentar responder a ambos os questionamen-
tos, que so muito parecidos. Uma coisa que a gente fez, se no
semanalmente, mas com muita freqncia, foi exatamente ques-
tionar o diagnstico e at por isso estamos trazendo o caso aqui.
Inicialmente, pensamos no quadro depressivo, talvez pela apre-
sentao da paciente na primeira consulta, que no foi a apresen-
tada no vdeo. A primeira consulta chamou muito nossa ateno
nesse sentido da depresso e, inicialmente, pretendamos seguir
a estratgia de iniciar um antidepressivo e diminuir os
antipsicticos.
Optamos tambm por um acompanhamento semanal dessa
paciente, achamos que haveria uma possibilidade adicional de
melhora da paciente com esse acompanhamento mais prximo.
E, gradativamente, fomos aumentando a imipramina e tentando
reduzir os antipsicticos.
O que chamou muito nossa ateno acho interessante a
observao do Prof. Itiro sobre isso foi o fato de ela ter piora-
do tanto com a retirada do haloperidol. Em vrios momentos,
tnhamos pensado em ganho secundrio, em vrios momentos
pensamos em quadro histeriforme. Mas com a manifestao aps
a retirada, ento, entrou uma outra questo. Como foi colocado
pelo Dr. Eudes, como que est a histeria hoje em dia? Porque
seno, de uma certa maneira, podemos at falar que os nossos
sistemas classificatrios, como colocou o Dr. Lus Guilherme,
so completamente falhos em alguns casos, como neste. No h
como classific-lo pela CID e pela DSM. Essa paciente inclas-
sificvel se considerarmos todos os critrios. Ento ficamos per-
didos nesse caso. E mais, no tem como classificar e, se formos
recorrer psiquiatria atual, o tratamento tambm muito difcil.
Tratar como? Por onde? interessante que temos um psicanalis-
ta didata da IPA no nosso servio e ele at sugere umas idias
interessantes, mas em termos de ambulatrio psiquitrico da
UFMG tambm fica difcil conduzir da forma como sugere, uma
anlise cinco vezes por semana durante anos seguidos... Quer
dizer, difcil tambm, como vamos fazer isso?
Fica aqui, portanto, a questo da classificao, de como
alguns casos seriam pouco privilegiados hoje e como tambm
alguns casos so extremamente difceis de conduzir.
Tambm concordamos que h uma polifarmcia, procura-
mos manejar isso. Mas, ao mesmo tempo, ficamos receosos, pois
foi muito difcil e demorado chegar ao equilbrio a que chegamos
hoje. Houve respostas aos medicamentos, nem que parciais.
Felizmente, pelo menos razoavelmente controlada ela se encon-
tra no momento.
Lus Fernando Paulin (Bragana Paulista, SP)
Eu concordo j com algumas colocaes. Principalmente, eu
at perguntaria para o Prof. Lus Guilherme: na CID-8, os trans-
tornos esquizoafetivos estavam na linhagem dos transtornos afe-
66 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
tivos (isso ocorreu num draft ou rascunho da CID-10, mas no
teria ocorrido na CID-8, nota do editor) na CID-9 dos esquizo-
frnicos, na CID-10 numa linhagem especfica, quer dizer, ser
que na CID-11 teremos ainda transtornos esquizoafetivos
ou no?
Uma outra questo, Leandro, que considero fundamental.
Mais do que discutirmos o diagnstico, seria discutir assim:
como podemos trabalhar com esse tipo de paciente? E nesses
casos difceis temos um furor farmacolgico, comeamos a fazer
associaes que muitas vezes so indevidas teoricamente ou at
mascaram quadros. Mas, aqui, penso que existem dois pontos
fundamentais. Primeiro, o exerccio do trabalho e a reflexo
dos casos em equipe e, se possvel, numa equipe multiprofissio-
nal, que possa fazer leituras distintas em relao ao caso.
Segundo ponto, a possibilidade de, nesses casos, pensarmos em
servios de atendimento mais intensivo, como, por exemplo,
uma hospitalizao parcial, tipo hospital-dia, onde possamos
acompanhar a evoluo desse paciente.
Portanto, penso nessa perspectiva de poder refletir a respei-
to desses casos numa outra concepo. Eu tambm no sou psi-
canalista, no tenho formao psicodinmica. Nem acho que a
psicanlise se reduza a cinco sesses por semana. Muitas vezes
pode haver uma leitura mais intensiva, uma leitura de psicotera-
pia breve e que pode contribuir numa perspectiva de evoluo
muito boa para essa paciente, que no se baseia apenas e pura-
mente na questo medicamentosa. Obrigado.
Hlio Elkis
Precisamos passar para a outra mesa. Se no houver respos-
ta, o Prof. Maurcio, na ausncia do supervisor, quer comentar,
pois conhece o caso.
Maurcio Viotti Daker
Tive a oportunidade de ver umas poucas vezes essa paciente
e gostaria de lembrar que, de fato, esse vdeo foi feito numa
etapa mais inicial, quando a sintomatologia estava mais nebulo-
sa do ponto de vista dos sintomas psicticos. Depois a vi no dia
em que chegou naquele estado, totalmente em surto, e no me
pareceu nada de faz-de-conta, nem de sombra, nem de
parece que ou de como se. J havia a suspeita desse qua-
dro dissociativo, de algum ganho secundrio, mas quando che-
gou nesse surto, de psictico tinha sim! Porque ela alucinava, eu
a vi vendo coisas. E os vultos eram relatados na ocasio como
imagens vvidas, de pessoas sangrentas. As vozes tambm, ao que
tudo indica, ouvidas com nitidez. O comportamento e a fcies de
pavor, realmente em pnico. Era uma paciente plenamente sur-
tada, em surto psictico. Se esquizoafetivo, se psicose aguda,
esquizofreniforme, psicose histrica ou o que for, no sei, mas
que ela apresentou a sintomas psicticos claros e evidentes, pelo
menos naqueles dias, disso no tenho dvidas. E certamente nin-
gum esperaria que piorasse tanto para estar ali na hora com
uma cmera de vdeo. No foi filmado, infelizmente, pois gosta-
ria de ter a opinio dos colegas a respeito dessa fase tambm.
Mais algum comentrio? Teremos a outra mesa. Sim, vamos ver
se o Louz agora resolve!
Lus Guilherme Streb
Antes, s para polemizar um pouco com o Prof. Itiro, eu ima-
ginaria uma psicoterapia intensiva com ela durante algum tempo,
antes de passar pelo ECT. Eu tentaria, pelo menos.
Mrio Rodrigues Louz Neto (USP, SP)
Eu concordo plenamente e estvamos discutindo aqui. A
patoplastia histrica dela muito significativa, mas diante daque-
le quadro de alucinao cnica, que ela comeou a apresentar,
esse surto psictico... Eu no me lembro se vocs chegaram a
fazer eletroencefalograma. Algumas epilepsias podem se manifes-
tar com uns quadros desse tipo, que aparecem e desaparecem
com muita rapidez. Apenas como diagnstico diferencial, aparen-
temente pouco provvel, mas, enfim, existe essa possibilidade.
Hlio Elkis
Eu tambm ia acrescentar isso. Esse dismorfismo corporal
um sintoma que tambm se v em algumas epilepsias. No custa-
ria, portanto, fazer um eletroencefalograma, inclusive com os ele-
trodos pegando mais na regio temporal.
Maurcio Viotti Daker
Curiosamente, ela parece ter melhorado na poca em que fez
uso da carbamazepina, mas de forma no-conclusiva.
Itiro Schirakawa
S para terminar, eu concordo tambm, pensei que seria
importante o eletroencefalograma. Mas agora, e se o eletro desse
normal? Novamente, a descrio que o Dr. Maurcio fez foi uma
descrio dramtica. Ele me transmitiu esses dados, de estar
vendo toda a atuao dela, o drama. Voltando minha prtica, eu
continuaria indicando algumas sesses de ECT, e depois a psico-
terapia!
Summary
It is described a clinical case of a female patient presenting dual
symptomatology at times, predominantly affective at times predo-
minantly psychotic. During the course of the treatment there was
partial response to both antidepressant and anti-psychotic treat-
ments. Regarding the use of a non-conventional anti-psychotic,
olanzapine, it was not possible to withdraw haloperidol. The con-
dition improved when higher dose of haloperidol was administe-
red and also using it as deposit, as long as the other drugs were
maintained (imipramine, olanzapine and diazepam). For one
occasion, carbamazepine was utilized with no conclusive result.
As far as the diagnosis was concerned, it varied from severe
depressive episode with psychotic symptoms to paranoid schi-
zophrenia, more likely however, according to the authors, is the
diagnosis of schizoaffective disorder depressive type.
The presentation of the case is followed by the participation
of the audience and of the debaters. Hysterical psychosis and the-
rapeutic approaches in addition to pharmacological approach are
discussed. It is also speculated the possibility of epilepsy.
Key-words: Schizoaffective Disorder; Major Depressive Episode,
Severe with Psychotic Features; Schizophrenia, Paranoid Type;
Hysterical Psychosis; Epilepsy; Antipsychotics; Antidepressants.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 67
 CO-OCORRNCIA ENTRE OS TRANSTORNOS ESQUIZOTPICO E
BORDERLINE
COMORBIDITY OF SCHIZOTYPAL AND BORDERLINE DISORDERS
Keila Albuquerque *
Osmar Gouveia **
Maria de Ftima Diniz ***
Resumo
Os autores relatam o caso de um paciente com transtornos de
personalidade borderline e esquizotpico e a sua evoluo aps a
introduo da clozapina. So discutidos os aspectos psicopatol-
gicos e histricos dos termos borderline e esquizotpico. Segue
discusso com debatedores e platia.
Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline;
Transtorno de Personalidade Esquizotpico.
Introduo
Apoiados em Berrios,1 passamos a uma breve reviso do con-
ceito de borderline.
Inicialmente, a sndrome borderline surge como categoria
vaga e imprecisa, que compreende sintomas que se estendem
desde o neurtico, passando pelos distrbios de personalidade,
at o psictico. Podemos considerar como precursores do con-
ceito de borderline entidades como a manie sans dlire, de Pinel
(1809), a moral insanity, de Prichard (1835), assim como a folie
raisonnante, de Esquirol (1838), que eram consideradas transtor-
nos mentais graves, mas sem sintomas claros de loucura. Em 1890,
Kahlbaum descreve uma sndrome denominada heboidofrenia,
presente em indivduos pr-esquizofrnicos, negativistas, mal-
humorados, impulsivos e entregues a uma espcie de autismo
moroso. Posteriormente, temos outros autores, como Eugen
Bleuler (1911), que denominou de esquizofrenia latente aquela
que, apesar de um comportamento social mais adequado, trariam
consigo elementos de esquizofrenia, conceito esse semelhante ao
que Zilborg, em 1941, designou esquizofrenia ambulatorial. Stern
foi o primeiro autor a utilizar o termo borderline, em 1938.
Deutsch, em 1942, referindo-se a esses estados borderline entre a
psicose e a neurose, cunha o termo personalidade como se. Kurt
Schneider, em 1965, no livro Psicopatologia Clnica,2 denomina de
psicopatas instveis de nimo aquelas pessoas de humor depressi-
vo que, inopinadamente, se excitam, quadro freqentemente asso-
ciado a impulsividade e ao abuso de lcool. A CID-9,3 de 1976,
denomina de esquizofrenia latente ou borderline um quadro
mental que se manifesta atravs de comportamento excntrico ou
inconseqente e de anomalias que do a impresso de esquizofre-
* Mdica Residente R3 do Programa de Residncia Mdica em
Psiquiatria/HC-UFPE. Apresentadora.
** Prof. Adjunto do Depto. de Neuropsiquiatria/UFPE. Supervisor.
*** Psicloga Clnica
68 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
nia, apesar de no haver manifestao presente ou passada de ano-
malias esquizofrnicas definidas e caractersticas.
Spitzer et al.4 levantaram a hiptese de que a sndrome bor-
derline inclua dois diagnsticos distintos. O primeiro, contem-
plado com a denominao borderline, caracterizava-se, principal-
mente, pela instabilidade dos relacionamentos interpessoais e
acentuada impulsividade, tendo certo parentesco com os trans-
tornos do humor; o segundo diagnstico foi denominado de
transtorno esquizotpico, cuja caracterstica essencial era um dfi-
cit social e interpessoal, marcado por reduzida capacidade para
relacionamentos ntimos, alm de distores cognitivas ou da per-
cepo, sendo ento sugerida uma relao entre esse quadro e
a esquizofrenia.
Relato do Caso
Identificao
BGAT, 39 anos, solteira, domstica, segundo grau completo,
natural e procedente do interior de Pernambuco.
Queixa principal
Encaminhada enfermaria de psiquiatria da Unidade de
Sade Mental do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
de Pernambuco devido tentativa de suicdio por meio de inges-
to excessiva de psicofrmacos.
HMA
Paciente com transtorno mental evoluindo de longa data,
tendo o quadro mrbido iniciado na adolescncia. Aos 17 anos,
teve a sua primeira tentativa de suicdio, por meio de ingesto de
frmacos de sua genitora. Aps esse episdio, mudou-se para So
Paulo onde morou durante 20 anos e passou a ser acompanhada,
nesse perodo, por psiquiatra e psiclogo naquela cidade. Teve
vrios internamentos, todos pontuados por tentativas de suicdio,
uma tendo ocorrido numa enfermaria psiquitrica, onde quebrou
uma lmpada e cortou os pulsos. Chegou a utilizar vrios psico-
frmacos: antidepressivos (tricclicos e inibidores seletivos da
recaptura de serotonina), estabilizadores do humor (carbonato de
ltio e carbamazepina), haloperidol, este ltimo por curto pero-
do de tempo, alm de realizar vrias sesses de ECT, sem obter
resposta satisfatria. H aproximadamente dois anos e oito
Endereo para correspondncia:
e-mail: osmargouveia@zipmail.com.br
meses, aps rompimento de relacionamento afetivo, retornou a
sua cidade natal, onde reside at o momento atual. Desde ento,
a partir de maro de 2000, passou a realizar acompanhamento
ambulatorial em nosso servio. Em junho de 2000, apresentou
nova tentativa de suicdio por meio da ingesto de vrios psico-
frmacos (principalmente diazepam) e, logo aps, procurou aten-
dimento em nosso servio, tendo sido feita lavagem gstrica e
internada na enfermaria de psiquiatria.
Antecedentes familiares
Genitor faleceu h 15 anos de infarto agudo do miocrdio.
Era alcoolista.
Genitora faleceu h 14 anos aps acidente vascular cerebral.
Era hipertensa.
A paciente a terceira de uma prole de cinco irmos. O
irmo mais velho tem 42 anos e nefropata; o segundo tem 40
anos, portador de esquizofrenia e est internado em um hospi-
tal-colnia; a quarta tem 36 anos e hipertensa; a quinta tem 33
anos e tambm hipertensa.
Antecedentes pessoais
Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Nega TCE, bem
como crises convulsivas. Nega tabagismo e etilismo. hiperten-
sa, faz uso de captopril e furosemida.
Antecedentes sociais, curva de vida e personalidade pr-mr-
bida
Sempre foi considerada tmida e calada, no gostava de dizer
o que sentia para os familiares. No tinha facilidade de fazer ami-
zades, recorda-se apenas de uma amiga na infncia, preferia mais
atividades solitrias. Sofreu abuso sexual do genitor na infncia e
na adolescncia.
Aos 17 anos, mudou-se para So Paulo devido aos constan-
tes abusos sofridos por parte de seu pai. Concluiu o segundo grau
e cursou dois anos de psicologia, porm abandonou os estudos
posteriormente e nunca mais retornou a estudar. Teve diversos
empregos: trabalhou como domstica e balconista em um frigor-
fico, sendo constantes as mudanas de emprego. O ltimo foi o
de caixa de supermercado. Atualmente, est aposentada devido
ao transtorno mental aps quatro anos de benefcio no INSS.
Teve dois relacionamentos amorosos, o primeiro durou um
ms e o segundo aproximadamente trs anos. Era um relaciona-
mento bastante conflituoso. Chegaram a conviver maritalmente,
sendo freqentes as brigas e a paciente geralmente quebrava
objetos enquanto discutia com o seu companheiro. O rompimen-
to ocorreu em dezembro de 1999, poca em que resolveu voltar
para sua cidade natal e morar na casa de uma de suas irms.
Durante os 20 anos que passou em So Paulo, nunca foi visitar
familiares em Pernambuco e raramente telefonava para saber
como eles estavam.
Exame fsico
Sem anormalidades.
Exame Neurolgico
Normal.
Exame Psquico (06/2000)
Apresenta-se no consultrio com adequada higiene pessoal,
aceita prontamente o convite para a entrevista e senta-se no local
indicado. Permanece a maior parte do tempo cabisbaixa, evitan-
do contato visual. Quando questionamos o que lhe aconteceu,
respondeu que tentou suicdio porque chata, feia e gorda.
Afirmou que poucas vezes na vida sentiu prazer em alguma coisa.
Relatou ainda sentimentos hostis para com o seu genitor e sua
irm, alm de muita raiva de si mesma. Disse: eu no presto para
nada, sou uma pessoa que s dou trabalho para os outros, no
tenho por que viver. Falou sobre outras tentativas de suicdio e
negava arrependimento. Memria preservada. Orientada auto e
alopsiquicamente. Ateno sem alteraes grosseiras.
Hipotmica. No apresentava alteraes da sensopercepo, bem
como do juzo da realidade. Conscincia clara.
Exames Complementares
Hemograma, bioqumica, hormnios tireoideanos, parasito-
lgicos de fezes, sumrio de urina, VDRL, todos normais (junho
de 2000).
Psicodiagnstico de Rorschach (junho de 2002): O protoco-
lo do teste concluiu pela presena de traos esquizomorfos e dis-
frico-ansiosos, sem sinais de psicose propriamente dita.
Diagnstico provisrio
Transtorno de personalidade borderline.
Tratamento e evoluo
Mantivemos, no incio do internamento, os psicofrmacos
que vinham em uso: sertralina 75 mg/dia, carbamazepina 800
mg/dia (chegamos a aumentar para 1000 mg/dia) e diazepam 10
mg/dia.
Durante as entrevistas posteriores na enfermaria, sempre se
apresentava reticente, com aparncia estranha, evitando o conta-
to visual. Chegou a referir que havia sofrido abuso sexual do seu
genitor em sua infncia e sentia-se muito culpada, pois achava
que no merecia ser perdoada por ter trado a sua genitora, e atri-
bua esse fato como causa das suas repetidas tentativas de suic-
dio. Relatou ainda que tinha muita raiva de seu pai e de uma de
suas irms, alm de todos os outros pacientes da enfermaria, dos
quais referia no suportar sequer a presena prxima a ela,
mesmo no tendo motivo aparente para apresentar esse sentimen-
to. Algumas vezes relatou, sem demonstrar qualquer expresso
de raiva ou remorso, que ficava imaginando a sua irm esquarte-
jada dentro de uma grande caixa. No conseguimos evidenciar
nenhum sintoma claramente psictico. O comportamento na
enfermaria tendia ao isolamento, evitando qualquer contato com
os outros pacientes. Ficou vrios dias dizendo que estava sentin-
do um desejo muito grande de quebrar uma vidraa da enferma-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 69
Co-ocorrncia entre os transtornos esquizotpico e borderline
ria. Certa ocasio, aps consulta com a psicloga, consumou o
seu intento. Evoluiu com grande impulsividade, sendo atendida
de urgncia algumas vezes. Durante os finais de semana domici-
liares, necessitava de vigilncia contnua dos familiares, pois ten-
tava colocar a mo nas tomadas eltricas e queria se auto-agredir.
Com um ms de internamento, permanecia com sria ideao sui-
cida e intensa impulsividade.
Apoiados em alguns trabalhos como o de Beneditti et al.5,
Colombo et al.6 e relato de caso de Chengappa et al.7, que
demonstraram considervel melhora de pacientes portadores de
transtornos de personalidade borderline com o uso da clozapina,
optamos por iniciar este antipsictico. Ao atingirmos a dose de
100 mg/dia, j eram visveis os primeiros resultados, como melho-
ra da impulsividade e do humor. Aumentamos a dose para 300
mg/dia. Recebeu alta com dois meses de internamento e desde
ento vem sendo acompanhada semanalmente conosco com a
mesma dose de clozapina. Nesse perodo de acompanhamento,
no apresentou nenhuma tentativa de suicdio, o humor apresen-
ta algumas oscilaes episdicas e, no relacionamento com os
familiares, houve melhora importante. O contato durante as
entrevistas est bem melhor, no se apresenta mais reticente, con-
seguindo falar mais sobre si mesma. Disse: , eu sei que tenho de
me cuidar, eu quero melhorar e sei que isso depende tambm de
mim. Antes no havia modulao afetiva nos contedos de pen-
samento dela; atualmente, quando fala da famlia, j se expressa
modulando o afeto, concordante com o contedo. Ainda persiste
com ansiedade social e possui apenas uma amiga. Porm, diante
do quadro apresentado pela paciente antes e durante o interna-
mento, consideramos que houve melhora significativa em seu
funcionamento global.
Comentrios finais
O que nos chama a ateno no presente caso so os aspectos
que passaremos a resumir. Trata-se de uma paciente de 39 anos
cuja primeira de uma srie de tentativas de suicdio foi aos 17
anos. Durante os 20 anos que separam esta primeira tentativa do
instante atual, conta com vrios internamentos psiquitricos.
Usou vrios tipos de medicaes sem resultado, exceo do
antipsictico atpico referido no relato do caso. O acompanha-
mento realizado no HC da UFPE desde o internamento mostra
uma paciente afastada do convvio com as outras pessoas na
enfermaria, bastante reticente durante as entrevistas clnicas,
marcando sua relao com o examinador por um contato distan-
te, com contedo de pensamento montono, concentrado em
temas autodepreciativos e, embora reticente, auto-acusatrios. O
afeto que acompanhava esses temas era sem modulao e no
revelava um sentimento que promovesse entendimento emptico
por parte do entrevistador. Com base nesses achados, parece-nos
lcito firmar o diagnstico de transtornos de personalidade bor-
derline e esquizotpica. O que nos levou a este duplo diagnstico
foi a presena concomitante de comportamento impulsivo, verba-
lizaes de raivas, sentimentos hostis, repetidas tentativas de sui-
cdio e, paralelamente, a ausncia de modulao afetiva, remon-
tando ao conceito clssico de atimormia de Dide e Guiraud.8
* Doutor em Medicina pela Universidade de Wrzburg, Mdico Assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia/ PROJESQ Ipq USP.
70 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Para maior clareza, fornecemos adiante o diagnstico multi-
axial no DSM-IV-TR9 e a respectiva codificao da CID-10.10
HD
CID-10: - F60.31 Transtorno de personalidade emocional-
mente instvel: tipo borderline
- F21 Transtorno esquizotpico
DSM-IV
Eixo I: Nenhum diagnstico.
Eixo II: 301.83 Transtorno de personalidade borderline
301.22 Transtorno de personalidade esquizotpica
Uso freqente de atuao (acting out)
Eixo III: Hipertenso
Eixo IV: Vtima de abuso sexual na infncia
Eixo V: AGF (admisso): 10
AGF (alta): 65
[Vdeo]
Debate
Mrio Rodrigues Louz Neto*
Gostaria de agradecer o convite para participar dessa discus-
so e queria parabenizar a equipe que coordenou a seleo dos
casos, por ter escolhido dois quadros histricos para
discutirmos hoje!
Estou dizendo dois quadros histricos porque, historicamen-
te, uma parte da antiga histeria migrou para borderline. Portanto,
no de todo absurdo usar essa expresso, quer dizer, borderline
brotou ou adveio do conceito antigo de histeria, que provavel-
mente era amplo demais e acabou esquartejado nas
classificaes atuais.
Certamente todo mundo conhece o Nelson Rodrigues como
escritor de teatro, mas que tambm era cronista de futebol.
Escrevia para os jornais crnicas dos jogos que haviam aconteci-
do. E muito freqentemente se queixavam dele, dizendo que a
crnica no tinha nada a ver com o jogo. Ele respondia simples-
mente: pior para os fatos. Ele no se preocupava muito com o
jogo, queria era fazer um comentrio qualquer.
Estou citando essa idia, pior para os fatos, porque nosso
caso o contrrio. Se o paciente no encaixa nos livros, pior para
os livros. No pior para o paciente. Isso fundamental por-
que, se no, perdemos a noo do que estamos vendo diante de
ns. Ficamos muito preocupados em encaixar o doente em uma
frma e, bem, ningum corta o p para encaixar o sapato, voc
ajusta o sapato para o p. Temos que tomar esse cuidado, os
pacientes no vo preencher toda a lista de critrios sempre, no
vo se encaixar. Eles no leram o DSM nem a CID! E impor-
tante no nos precipitarmos, pois muitas vezes acabamos tentan-
do medicar um sintoma aqui, outro ali e comea a tal polifarm-
cia e as confuses inerentes a ela.
No vou entrar nos detalhes da histria do quadro dessa
paciente. H toda uma histria de vida, provavelmente muito
mais sofrida do que inicialmente me dava a impresso. A expres-
so dela nessa entrevista, mesmo mais recente e com ela em
melhor estado, ainda me passa muito a noo do que essa pessoa
sofreu, de como ela se sente mal, sem espao para ela no mundo,
sentindo-se uma pessoa m, chata, perversa, que durante muito
tempo tinha como nica sada para encontrar algum tipo de aten-
o as tentativas de suicdio.
medida que algum comea a escut-la, de alguma forma
ser continente para ela, certamente ela vai comeando a mudar
um pouco essa idia que tem, tanto dela como a de uma pessoa
ruim como do mundo, que tambm culpava por ela ser o que .
Particularmente, no vi muito bem a questo do quadro
esquizotpico. Se eu fosse de fato tentar classific-lo, ficaria com
o conceito atual de borderline, por causa do comportamento dela,
da impulsividade, dessas oscilaes de humor, etc.
Pra mim no ficou claro, exatamente, o transtorno esquizot-
pico. E bom lembrar que desde o tempo que o Schneider fala-
va das personalidades psicopticas, que hoje so os transtornos
de personalidade, ele se referia a tipos. No eram categorias diag-
nsticas, mas tipos, em que havia predominncia de uma deter-
minada constelao de sintomas que estavam mais acentuados e
que permitiam dar quela pessoa um diagnstico, porque para
ele diagnstico era s orgnico, as personalidades psicopticas
no receberiam exatamente um diagnstico no sentido mdico da
palavra, mas encaixariam numa tipologia de um certo predom-
nio, uma certa constelao de sintomas. No podemos nos apegar
muito ferozmente ao diagnstico porque dificilmente esses sinto-
mas todos vo se encaixar nele, haver algum sintoma que no
caber. Vemo-nos, ento, na contingncia de ter que associar trs
ou quatro diagnsticos para tentar cobrir a sintomatologia que o
paciente apresenta, principalmente quando se trata de transtor-
nos de personalidade.
Trs ou quatro diagnsticos que, provavelmente, nem se
encaixam muito bem. Porque, no caso, se utilizamos a classifica-
o do DSM, com os trs clusters ou grupos que os nove ou dez
subtipos de personalidade compem, veremos que o cluster do
borderline no encaixa com o cluster do esquizotpico, so clusters
diferentes. O do esquizotpico o cluster dos transtornos que
parecem excntricos ou esquisitos, o do borderline o dos dra-
mticos, emotivos ou imprevisveis.
Alm de tudo, com tantos diagnsticos associados, vamos
criando uma colcha de retalhos que nem fica muito bem
esteticamente.
A clozapina , certamente, uma das drogas que tm eficcia
nesses casos, possui essa caracterstica antiagressiva, anti-impulsi-
va, no apenas no caso de quadros esquizofrnicos. No geral, ela
possui essa ao e, portanto, est muito bem-indicada.
Para terminar, apenas um comentrio a mais. Em se falando
do outro caso, em que o analista da UFMG mencionou a idia de
se fazer anlise cinco vezes por semana, o que obviamente
impraticvel, mas no impraticvel que as pessoas tenham um
mnimo de formao psicodinmica, para ter um olhar psicodin-
mico do paciente, que algo que se aprende tambm. No um
olhar leigo, h tcnicas, h formas de se estudar e desenvolver
isso. E um olhar psicodinmico que permita ver a paciente uma
* Professor de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Psicanalista.
vez por semana, assim como se est fazendo com a medicao.
Ela pode ser vista tambm sob essa tica e as questes que traz
podem ser abordadas, colocadas, de alguma forma confrontadas
com ela, para que possa ir elaborando os conflitos que carrega em
sua vida. Obrigado.
Miguel Chalub*
Entendo a discusso de casos clnicos, como estes, no ape-
nas como uma discusso diagnstica, para as pessoas ficarem ter-
ando armas para ver quem o mais valente que vai acertar o
diagnstico. Penso que os aspectos compreensivos do caso devem
ser discutidos, os aspectos psicodinmicos e a prpria observao
clnica tambm.
A doutora Keila, que uma menininha, vai me permitir, a
um velho professor, fazer alguns comentrios sobre a prpria
observao clnica que ela nos apresentou, antes de comearmos
a discutir a questo do diagnstico.
Em primeiro lugar, a histria da doena atual foi to fugaz
que quando peguei a caneta para anotar j tinha acabado. Fiquei
sem saber exatamente qual era a histria da doena atual dessa
paciente. Conclu que, parece, so tentativas de suicdio, vrias
tentativas de suicdio e s. No entanto, no vdeo, ela fala algo que
no foi descrito nem investigado: eu ouvia vozes, eu via vultos e
uma pessoa apertando meu pescoo, na primeira internao.
Isso ficou solto. Isso faz parte do processo atual? O que isso?
Foi investigado? uma manifestao do tipo histrico? um
quadro psictico que teve, naquela ocasio, fugaz e que desapa-
receu, tipo transtorno psictico polimorfo transitrio? A histria
da doena atual no contemplou esse aspecto, logo, ficamos
sem saber.
Na apresentao, tambm, foi relatado exame fsico sem
anormalidade e neurolgico normal, tirando a possibilidade de
discutirmos isso. Eu tenho que achar que voc achou que o
exame neurolgico normal. E se no for normal? Algo deveria
ser explicitado sobre os pares cranianos, a sensibilidade, o refle-
xo profundo, reflexos superficiais, sobre como esto, para que eu
possa saber se isso tem ou no interesse no caso. Dito normal,
eu tenho que aceitar, no estive l presente, voc que
estava presente.
Da mesma forma o exame fsico. Qual a presso dessa
paciente? Como foi a ausculta cardaca? Como foi a ausculta pul-
monar dela? E as extremidades, esto edemaciadas ou no? Ela
obesa. Quanto a essa obesidade, alm dos aspectos fsicos, temos
que pensar tambm nas reaes emocionais a envolvidas. uma
mulher jovem ainda, ou relativamente jovem (39 anos). Isso tudo
ficou margem. Ento fico sem saber exatamente como isso.
O exame psquico, Dra. Keila, realmente foi pobre demais.
Onde esto a forma do pensamento, o curso do pensamento, o
contedo do pensamento, a conscincia do eu, os valores, a inte-
ligncia, a vontade, o pragmatismo, a linguagem, a psicomotrici-
dade. Onde isso ficou? Todos esses dados tinham que ser ditos no
exame psquico, para que pudssemos entender o caso, j que s
voc o viu. Ns vimos um flash muito pequeno da situao.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 71
Co-ocorrncia entre os transtornos esquizotpico e borderline
O exame psquico tem que ser descrito e, depois, elaborada
uma smula psicopatolgica, em que, ento, usaremos os termos
adequados sob o ponto de vista psicopatolgico.
Notei um termo com o qual no sei bem o que a apresenta-
dora quis dizer: a paciente tem hipotimia. Tenho a impresso
que ela quis dizer que a paciente apresenta hipoforia. Temos que
respeitar as razes gregas. Se voc quer dizer que ela estava triste,
abatida, acabrunhada, hipoforia; hipotimia se refere aos nexos
afetivos, a relaes afetivas que ela tem com as pessoas. Se ela tem
hipotimia, significa que tem um embotamento afetivo, e no me
parece que seja bem isso.
A eu tambm sigo o Dr. Louz. No sei de onde surgiu essa
hiptese de transtorno esquizotpico. No h nada na histria
dessa paciente, nada no exame, para se pensar em transtorno
esquizotpico. E muito bom tomar cuidado com esses chaves
psiquitricos: ah calada, meio retrada, fala pouco. . ento deve
ser coisa de esquizofrenia ou por a. Devemos tomar cuidado
com isso, porque pode no ser nada absolutamente, apenas um
aspecto de personalidade; no h nada relacionado com transtor-
no do tipo esquizofrnico ou esquizofreniforme. Portanto, trans-
torno esquizotpico ficou, pra mim, totalmente fora de propsito
pelos dados apresentados. Pode at ser, mas s posso raciocinar
pelo que foi apresentado, s posso discutir o que foi apresentado.
Quanto ao diagnstico, aceito o transtorno de personalidade
emocionalmente instvel, mas eu no diria borderline. Penso que
impulsivo. O transtorno borderline, e por isso chama-se border-
line, fronteirio, est na fronteira, significa que h muitos sinto-
mas de natureza esquizofreniforme, maniforme, depressiva, que
h um pool de sintomas, insuficientes para caracterizarem uma
entidade nosolgica determinada, como esquizofrenia, mania,
depresso. Mas o seu conjunto confunde nesse sentido. Assim
entendo o diagnstico borderline, quer dizer, est margem de
um quadro psictico, sem configurar um quadro psictico.
Essa paciente impulsiva, e ela mesma disse isso. Tambm a
caracteriza, no apenas na entrevista filmada como na histria, ser
uma pessoa com um rancor quase permanente, algum que est
de mal com a vida. Isso a pessoa com transtorno de personali-
dade instvel impulsiva. H muitas flutuaes, ora parece que
est tudo muito bem, tudo maravilhoso, ora entra nesse quadro,
no do tipo depressivo propriamente, mas raivoso, rancoroso.
Evidentemente, a aparece a impulsividade, aparece a agressivida-
de, se chega a tanto. Portanto, para mim, mais um transtorno de
personalidade emocionalmente instvel de tipo impulsivo.
Outra coisa, a Dra. Keila falou em pensamento bizarro, por-
que a paciente imagina a irm despedaada dentro de uma caixa.
Isso no bem um pensamento bizarro, isso pode at ser uma
idia fixa, um pensamento obsessivo. O pensamento bizarro, que
muito na linha esquizofreniforme, mais no sentido de que no
h uma lgica racional, no possui apoio na realidade factual,
concreta, visvel. Isso um pensamento bizarro, no porque
uma idia estranha, feia, uma idia que nos causa uma certa
repugnncia, um certo horror, como imaginar a prpria irm des-
pedaada dentro de um caixo, de um atade. Ento no , real-
mente, uma idia bizarra.
O que essa paciente tem uma ideao suicida permanente.
Mas isso tem 20 anos de histria, no ? 20 anos de ideao sui-
cida, realmente. . Ento suicida! Se no suicida, logo tem alguma
72 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
coisa com essa ideao suicida. Eu diria que essa paciente tem
uma palavra que se perdeu na psicopatologia apresenta auto-
quria. Significa a mo contra si prpria, uma paciente que se
agride muito. Evidentemente, em algum momento, at pode
acontecer o suicdio, mas ela no quer suicdio, ela quer ficar se
agredindo e, certamente, agredindo tambm aquelas pessoas com
quem possui relao afetiva.
Est bem, a clozapina ajudou, melhorou, mas essa paciente,
pra mim, elegvel para psicoterapia. Se no for possvel a psico-
terapia bem-estabelecida, no importa, paciente de psicotera-
pia, de alguma forma ela tem que ser ajudada a no ficar de mal
com a vida, e ajudada a encarar sua obesidade nessa idade, ajuda-
da a encarar sua hipertenso. uma hipertenso familiar e ela
candidata a um AVC futuro. Ajudada pela psicoterapia. A medi-
cao, pra mim, neste caso, sintomtica. Pode at ser a clozapi-
na, mas basicamente sintomtica, tentando corrigir a impulsivi-
dade ou corrigir alguma outra anomalia que torne difcil a convi-
vncia com ela em casa ou no hospital.
A senhora me desculpe, mas esses meus cabelos brancos e
minha idade me perdoam por falar essas coisas. Muito obrigado.
Keila Albuquerque
Gostaria de falar um pouco sobre a entrevista que fizemos
com a paciente agora, em que falou sobre vozes, sendo que isso
no foi comentado. Na verdade, durante o internamento e at
agora ela nunca tinha relatado isso, foi a primeira vez que ela che-
gou a trazer isso, e foi na entrevista para a Sesso de Casos
Clnicos. Infelizmente, tivemos que gravar essa fita por duas
vezes, porque houve problema de udio. Na primeira fita ela dis-
corria mais sobre essas vozes, que no eram alucinaes. Referia
que eram pensamentos que vinham at contra a vontade.
Pareciam ser obsessivos e com essas idias de tentar se matar.
Mas, em nenhum momento, ela trouxe que vinham de fora.
Questionamos especificamente isso e ela no trouxe nenhum
dado nesse sentido. Realmente, no parecia ser alucinao auditi-
va. No mximo, poderia ser pseudo-alucinao.
A respeito do exame fsico e do exame neurolgico, nas nor-
mas da comisso consta que se houver exames normais, eles no
precisam ser todos descritos. Agora, se no confiam no nosso
exame, um pouco complicado, porque temos formao sufi-
ciente para fazer o exame neurolgico.
Quanto ao transtorno esquizotpico, que no teria ficado
muito claro, eu gostaria at de lembrar os critrios do DSM-IV-
TR, pois ela preenche os cinco necessrios. O pensamento, que
consideramos bizarro, apesar de o Dr. Chalub no ter considera-
do assim. A desconfiana, que ela mesma trouxe na fita.
Indagamos sobre isso porque ela no interagia. Temia as pessoas,
desconfiava delas. A terceira caracterstica seria a aparncia
esquisita e excntrica. Vocs a esto vendo agora, aps dois anos
de tratamento, mas na enfermaria era unanimidade, todos a acha-
vam esquisita. Ela sempre ficava evitando contato visual com
todos. No tem amigos ntimos e confidentes, o que seria outro
critrio. Apresenta tambm ansiedade social excessiva, de longa
data. Portanto, acreditamos que esses cinco critrios seriam
preenchidos no DSM-IV-TR.
 Assim como os critrios para borderline so preenchidos. A
CID10 no esclarece muito sobre o borderline, um subtipo de
personalidade emocionalmente instvel. O DSM-IV-TR j bem
mais especfico e discorre mais sobre todas as caractersticas diag-
nsticas, que a paciente preenche. A perturbao da identidade:
na histria dissemos que havia constante mudana de emprego,
geralmente ela nunca fazia alguma coisa permanentemente, sem-
pre parava. Ela mesma trouxe isso vrias vezes, que tinha dificul-
dade muito importante de colocar todos os seus planos em ao,
fazia e logo depois desistia de tudo e qualquer coisa. E a impulsi-
vidade, alm da recorrncia desse comportamento que j disse-
mos, suicida. Instabilidade afetiva importante, em que ora ela
referia estar bem, ora ela apresentava uma disforia importante,
com raiva de todos os pacientes e de si prpria. Alm de senti-
mentos crnicos de vazio. Ela dizia que muito dificilmente sentia
prazer em algum momento da vida, sentia-se muito triste nesse
aspecto. Em quinto, seria a raiva inadequada que apresenta.
Esses seriam os cinco critrios que ela preenche tanto para
esquizotpico quanto para borderline.
claro que esses diagnsticos so difceis de se fazer, inclu-
sive os questionamos muito, mas acredito que so hipteses diag-
nsticas plausveis.
Osmar Gouveia
O Prof. Jos Lucena costumava dizer assim, quando estava
diante de um paciente com diagnstico de esquizofrenia: o
paciente parece que leu Schneider. Hoje, infelizmente, algumas
vezes, quando vejo um relato de casos feito por residentes, passa
no meu pensamento: parece que o residente leu o DSM-IV ou a
CID-10. Quer dizer, parece que com o Schneider ainda podia
ser feita aquela brincadeira com o prprio paciente, mas hoje essa
brincadeira seria mais em relao ao residente.
a preocupao por conta de pesquisa, de comunicao,
que se tem com o diagnstico. Quando o Prof. Louz falou do
Kurt Schneider, eu me lembro da maneira como ele descrevia as
personalidades. ntimas associaes com. . Por exemplo, des-
crevendo o necessitado de apreo: ntimas associaes com. . comentrio e uma pergunta. Alis, deixarei a pergunta de lado,
H diversos traos comuns, uma presena constante na obra de
Schneider essa descrio de entrelaamento de traos de
personalidades.
Hoje, com essa preocupao de se enquadrar o que ns
vemos na clnica em diagnsticos, isso fica uma coisa um tanto
forada realmente. Concordo, posso fazer uma autocrtica tam-
bm. Porque de tanto a gente ouvir e ver e ser solicitado a fazer
diagnsticos bem quantitativos, somos levados a querer enqua-
drar os pacientes pela CID10 ou pelo DSM-IV.
A questo da paciente, ela realmente tinha essa impulsivida-
de, eu concordo plenamente com o Dr. Miguel Chalub. A tnica,
o que chamava mais a ateno nessa paciente era a impulsividade,
a maneira como ela se comportava, quebrando vidros, fazendo
tentativas, fracassadas, verdade, de suicdio. Isso mais uma vida
que, de maneira geral, dava a impresso dessa instabilidade
emocional.
Chamava a ateno, porm, que ao lado dessa impulsividade
ela tinha um desligamento do ambiente. Era como o Prof. Itiro h
pouco falou, na definio clssica da esquizofrenia, do
Minkowski, que seria a perda do contato com a realidade, como
um transtorno fundamental da esquizofrenia. No chegava a
tanto. Mas a paciente no se preocupava em chamar a ateno.
Mesmo nessas tentativas fracassadas de suicdio, ela no buscava
ateno para isso, no me parecia isso. Ela apresentava muito
mais uma indiferena, um desligamento afetivo do ambiente. Isso
foi o que nos fez pensar e remontar ao conceito clssico de ati-
mormia de Guiraud, e tambm no conceito do prprio
Kahlbaum da heboidofrenia, que eram quadros caracterizados
por impulsividade sobre um fundo de indiferena. Portanto, o
quadro da paciente me fez lembrar exatamente desse conceito,
porque essa paciente era caracterizada precisamente por isso,
todos os seus atos eram como se no fossem com ela. No era
uma bela indiferena, parecia mais uma plida indiferena e
muito menos a triste indiferena. Ento, seria um desligamento
do ambiente. Respondeu clozapina, na verdade a clozapina
indicada para borderline, para transtornos bipolares, etc Mas me
parecia que a expresso da paciente que um outro dado,
herana de Schneider era muito mais essa expresso de indife-
rena, como se nada estivesse acontecendo, mas tambm sem
querer estar chamando a ateno para ela.
Realmente, um diagnstico difcil. E toda essa discusso
mostra que o diagnstico psiquitrico frgil, frgil como a pr-
pria vida. Mas por isso que, nessa fragilidade, encontramos a
fortaleza da psiquiatria. Porque se fosse uma coisa matemtica,
no estaramos aqui discutindo: dois mais dois so quatro. Dessa
maneira, quanto ao diagnstico dessa paciente, perfeitamente
possvel que o Dr. Miguel tenha razo, que o Dr. Louz tambm
tenha razo, e me parece que essa impulsividade e essa indiferen-
a eram fatos psicopatolgicos, fatos psicopatolgicos que, talvez,
no se incluam nos diagnsticos atuais. Mas, certamente, tm
seus suportes, tm apoio nos conceitos clssicos da psiquiatria.
Ana Hounie (USP, So Paulo)
Tambm sou de Recife, formei-me na UFPE e atualmente
estou na USP, trabalhando com gentica. Gostaria de fazer um
seria sobre se cogitaram na possibilidade de depresso, j que ela
parecia to rancorosa, to rejeitada, to deixada de lado.
O comentrio que andei lendo O Estrangeiro, de Camus, e
isso me lembrou a frase da Keila e da paciente na entrevista, do
tanto faz como tanto fez. O Estrangeiro, de Camus, foi preso,
tanto faz e tanto fez, matou, mas poderia no ter matado, perdeu
a me como poderia no t-la perdido, ele no se incomoda.
Existe tambm um outro conceito da psicanlise, da psicose
branca, a psicose que ainda no aconteceu e que nos faz lembrar
tambm da idia do transtorno esquizotpico, que surgiu na apre-
sentao e que no entendemos o porqu. Acho que o Dr. Osmar
Gouveia deixou isso mais claro.
Em relao a isso, interessante o histrico familiar, que pre-
cisamos ter em mente. Observo que o irmo da paciente esqui-
zofrnico. Nos estudos familiares vemos que o transtorno esqui-
zotpico pode aparecer como uma das manifestaes dessa vulne-
rabilidade gentica. Assim como outros problemas, como dficits
neuropsicolgicos, que so detectados em testes. De modo que
essa hiptese de transtorno esquizotpico tambm poderia ser
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 73
Co-ocorrncia entre os transtornos esquizotpico e borderline
levantada tendo em vista essa histria familiar. E a questo da
hipertenso familiar foi muito interessante tambm, porque pra-
ticamente todos os membros da famlia so hipertensos. Essa
seria, ento, uma famlia interessante para se estudar do ponto de
vista gentico.
Miguel Chalub
Utilizando os dois casos de hoje, como diz o Dr. Louz, a his-
teria raises again. Eu s queria comentar o seguinte, sobre o pri-
meiro caso, de que no pude falar. Acho que o Dr. Streb foi o que
mais se aproximou do diagnstico, no meu entender. uma psi-
cose circular dissociativa histrica. Esse diagnstico explicaria
muito bem o quadro da paciente, sem termos que ficar nisso, de
se esquizoafetivo ou se no esquizoafetivo. Esqueam-se des-
sas psicoses. E bom lembrar tambm que o mecanismo forma-
dor de sintomas histricos pode ser exteriorizado tanto de forma
neurtica como psictica. Histeria no exclui psicose. Ento a
exteriorizao foi psictica, mas o mecanismo formador foi hist-
rico. Essas coisas no so excludentes. Ento eu ficarei com esse
diagnstico, apenas para complementar, usando os dois
casos agora.
Maurcio Viotti Daker
Mais um ltimo comentrio? Bem, lidei, no meu doutorado,
com essa questo da psicose nica ou unitria. Vislumbro que
essa possibilidade de componentes esquizofrnicos mesclados
com componentes de transtorno de humor possa ser comum na
prtica e que d margem a muitas dessas variaes de quadros cl-
nicos, que um dia tambm foram, em parte, chamados de histe-
ria. Mas a histeria tambm no pode ser to ampla, porque nos
perdemos nesse monstro. Portanto, h uma tentativa atual,
realmente, de especificar melhor os quadros, mais aqui ou mais
ali nesse pool.
O que eu vejo aqui de interessante que, no primeiro caso
apresentado hoje est certo, mesmo com esse componente dis-
sociativo ou histrico , havia maior manifestao de sintomas
psicticos em relao ao segundo, em que predominaram traos
de personalidade. Ambos com um qu desse misto esquizoafeti-
vo, o primeiro, parece-me, tendendo mais psicose esquizoafeti-
va, e o segundo, a um transtorno de personalidade cujo diagns-
tico no existe e que, a princpio, parecia auto-excludente: algo
entre o esquizotpico e o borderline. Seria o superestrato da psi-
cose esquizoafetiva, correlato esquizotipia-esquizofrenia e ao
borderline-bipolar.
Lembrar que a classificao psiquitrica uma tentativa, e
que impossvel enquadrar tudo em diagnsticos bem-definidos.
Apesar de tudo, nossos mtodos diagnsticos no so ruins, so
as melhores tentativas de que dispomos atualmente, e devemos
74 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
nos pautar por eles de alguma forma, como os palestrantes bri-
lhantemente tm procurado fazer.
Temos que encerrar e agradecemos muito a participao de
todos. Esto convidados para amanh.
Summary
The authors present a case of a patient who developed borderli-
ne and schizotypal personality disorder. They also describe the
follow-up after clozapine treatment. Psychopathological and his-
torical aspects of the terms borderline and schizotypal are
discussed.
Key-words: Borderline Personality Disorder; Schizotypal
Personality Disorder.
Referncias bibliogrficas
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ceptual history. Compr. Psychiatry 1993; 34:14-30.
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personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1998;
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10 Organizao Mundial de Sade - Classificao de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1993.
 DEPRESSO, TRANSTORNO DELIRANTE E/OU TOC EM PACIENTE
COM TENTATIVA DE SUICDIO NO PS-PARTO
DEPRESSION, DELUSION DISORDER AND/OR OCD IN PATIENT WITH SUICIDE
ATTEMPT AT POSTPARTUM
Flvio Jos Gosling*,
Lusa de Marillac Terroni**
Resumo
Paciente do sexo feminino, 33 anos, que ateou fogo no prprio
corpo durante o ps-parto imediato, sendo tratada no Servio de
Queimados do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
(HSPE). Durante os atendimentos de interconsulta, detectou-se
que a paciente apresentava sintomas psiquitricos havia dez anos,
mas sem tratamento especializado. Referia, desde aquela poca, sen-
tir-se suja e com odores ftidos. Isolava-se por isso. Prejuzos labo-
rais e familiares importantes. Sentiu-se incapaz de cuidar da filha.
Apresentava-se chorosa, depressiva, com idias de culpa e
desesperana. Durante evoluo descreveu vivncias anteriores
sugestivas de idias prevalentes relacionadas a higiene e odor corpo-
ral, de alucinaes olfativas e atos compulsivos de banhar-se para
alvio dos sintomas.
As hipteses diagnsticas foram de episdio depressivo, trans-
torno delirante ou transtorno obsessivo-compulsivo. Nos debates,
foi realada a hiptese de transtorno delirante do subtipo somtico.
Foram apontados consideraes psicopatolgicas e aspectos dos
diagnsticos diferenciais. A platia considerou ainda o diagnstico
diferencial com depresso psictica e questes ligadas a
organicidade.
Palavras-chave: Transtorno Delirante Somtico; Transtorno
Obsessivo-Compulsivo; Transtorno Depressivo; Transtorno
Depressivo com Sintomas Psicticos; Transtorno Mental Orgnico.
Descrio do Caso
Identificao
Paciente do sexo feminino, 33 anos, casada, do lar, natural e proce-
dente do interior de So Paulo, esprita.
QP
Tentativa de suicdio, internada h um dia no Servio de
Queimados do nosso hospital.
* Residente do segundo ano da Residncia de Psiquiatria do Hospital do
Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Apresentador.
** Servio de Psiquiatria e Psicologia do Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo, Supervisora.
HMA
Atendida, inicialmente, pelo Servio de Interconsultas de
Psiquiatria no Setor de Queimados do Hospital do Servidor Pblico
Estadual. Veio encaminhada do Hospital Santa Marcelina aps ter
sofrido extensa queimadura, em 38% do corpo. A paciente era pur-
pera e, no quarto dia aps o parto de sua primeira gravidez, jogou
lcool pelo seu corpo e ateou fogo. Foi socorrida pela famlia e leva-
da ao Hospital Santa Marcelina, onde dera luz, sendo realizados ali
os primeiros atendimentos. Encaminhada nossa instituio, que
centro de referncia de queimados.
No incio, o contato com a paciente era dificultado por suas con-
dies clnicas. Estava edemaciada, falava com dificuldade, utilizava
mscara de oxignio e estava em vigncia de infeco. Mesmo assim,
conseguia dizer que estava arrependida, sentia-se culpada e pergunta-
va pela filha. Permanecia chorosa durante todo o tempo
da entrevista.
Durante a internao houve piora das condies clnicas e a
paciente foi internada na UTI. Aps alta da UTI, permaneceu no
Servio de Queimados, submetendo-se a vrios enxertos de pele.
Paulatinamente, obteve melhora. H cerca de um ms recebeu alta,
aps aproximadamente dois meses de internao. Faz acompanha-
mento regular no Servio de Queimados, onde so realizados curati-
vos, e no Ambulatrio de Psiquiatria.
Paciente relata que seus sintomas iniciaram h cerca de dez anos.
Nessa poca, comeou a se preocupar excessivamente com sudorese
e mau cheiro que sentia exalar do seu corpo. Tinha a impresso de
cheirar mal, e isso piorava quando em locais fechados e com mais pes-
soas. Acreditava que estavam olhando para ela e comentando sobre
seu odor. Seus sintomas foram se estabelecendo de modo gradual.
Recorda-se que h dez anos, quando uma irm se casou, ela j apre-
sentava esse quadro. Nesse dia, um colega elogiou seu perfume e ela
ficou preocupada se estava mal-cheirosa. Relaciona seu mal-estar com
o de sua me, que tivera um problema circulatrio no p, chegando a
apresentar gangrena. Antes de sua me falecer, a paciente precisou
lev-la ao hospital. No vago do trem, a me estava preocupada com
o odor da perna, sendo que a paciente a acalmou, dizendo que no
estava cheirando mal. Sentiu-se muito incomodada j que, de fato, o
cheiro da perna de sua me era muito desagradvel. Esse odor perma-
neceu muito tempo em sua lembrana.
Endereo para correspondncia:
flaviogos@uol.com.br
luisaterroni@uol.com.br
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 75
Depresso, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicdio no ps-parto
A paciente comeou a sentir-se suja. Chegava a tomar de trs a
quatro banhos por dia para aliviar-se. Comeou a ter problemas no
emprego. Seus colegas a incomodavam, irritava-se facilmente.
Durante muito tempo no falou com ningum. Mas, como comeou
a ficar muito chorosa e reclusa, h cerca de cinco anos comentou o
fato com alguns parentes. Ento, foi levada a centros espritas e se
submeteu a tratamentos nessa linha. Era dito a ela que estava com
encosto e que era influenciada por falecidos.
H cerca de dois anos foi a um psiclogo em um posto de sade.
Chegou a freqentar terapia em grupo durante menos de um ms.
No a agradou o tratamento. Foi indicada consulta com o psiquiatra
e a paciente no compareceu.
Era reticente ao falar sobre o que sentia. Receava acharem que
estava louca, omitindo-se. Acredita que so idias de sua cabea, mas
no consegue control-las.
Nega intercorrncias durante a gestao, apenas a permanncia dos
sintomas. O parto tambm foi sem alteraes. No primeiro dia aps ntima aos 27 anos com o marido, seu nico parceiro sexual. O
o parto, sentiu-se mal. Parentes notaram que estava diferente.
Segundo eles, estava mais quieta e desanimada. Mesmo assim recebeu
alta. Ao chegar em casa, relata que ficou muito preocupada, pois no
queria que o beb sentisse seu mau cheiro. Acreditava que no con-
seguiria cuidar de sua filha. Trancou-se no banheiro e ateou fogo em
si mesma, pois a morte seria sua nica sada No havia premeditado
isso, refere que o ato foi um impulso.
Inicialmente, veio encaminhada do Santa Marcelina com hiptese
diagnstica de quadro depressivo puerperal. J havia sido prescrita
nortriptilina pelos mdicos do Servio de Queimados. Optamos por
manter a conduta e aumentamos a dose para 100 mg/dia. Ocorreram
algumas descontinuaes no tratamento, relacionadas piora do qua-
dro clnico geral, mas a paciente evoluiu com melhora do estado men-
tal. Estava mais animada e dizia que aquelas idias estavam
menos intensas.
Nega intercorrncias durante a gestao, apenas a permanncia
dos sintomas. O parto tambm foi sem alteraes. No primeiro dia
aps o parto, sentiu-se mal. Parentes notaram que estava diferente.
Segundo eles, estava mais quieta e desanimada. Mesmo assim recebeu
alta. Ao chegar em casa, relata que ficou muito preocupada, pois no
queria que o beb sentisse seu mau cheiro. Acreditava que no con-
seguiria cuidar de sua filha. Trancou-se no banheiro e ateou fogo em
si mesma, pois a morte seria sua nica sada No havia premeditado
isso, refere que o ato foi um impulso.
Inicialmente, veio encaminhada do Santa Marcelina com hipte-
se diagnstica de quadro depressivo puerperal. J havia sido prescri-
ta nortriptilina pelos mdicos do Servio de Queimados. Optamos
por manter a conduta e aumentamos a dose para 100 mg/dia.
Ocorreram algumas descontinuaes no tratamento, relacionadas
piora do quadro clnico geral, mas a paciente evoluiu com melhora do
estado mental. Estava mais animada e dizia que aquelas idias esta-
vam menos intensas.
76 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Antecedentes pessoais e dados familiares
Nascida de parto normal, sem intercorrncias. Gestao e
desenvolvimento neuropsicomotor sem alteraes. Aos oito anos
teve meningite e foi internada em estado grave, recuperou-se.
Estudou at a oitava srie. Era boa aluna e muito preocupada
com seu desempenho nas provas. Aos 18 anos, trabalhou como
domstica durante um ano e trs meses. Em seguida sua me
necessitou de cuidados. Aps a morte da me, foi trabalhar em
firmas de confeco. Chegou a trabalhar em quatro empresas.
Fazia servio de arrematadeira, botoneira e ajudante geral.
Permaneceu trs anos na ltima firma. Em decorrncia dos sinto-
mas, teve dificuldade de trabalhar. H cerca de cinco anos est
desempregada.
Foi uma adolescente tmida e sem namorados. Aos 27 anos
conheceu seu marido. Namoraram alguns anos e romperam, j
que a paciente insistia na questo do mau cheiro. O marido nega-
va, mas no adiantava. Reataram namoro e, aps algum tempo,
foram morar juntos. Refere bom contato sexual, primeira relao
marido trabalha como auto-eltrico, sendo a situao
econmica estvel.
Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas.
Nega doenas clnicas.
Um episdio de desmaio na firma em que trabalhava. Perdeu
a conscincia, vomitou e caiu. No caracteriza epilepsia.
Nega uso de outras medicaes.
Histria familiar
Me falecida em decorrncia de infeco no p. Apresentava
hiperceratose excessiva e no fazia acompanhamento mdico
adequado. Seu pai vivo e tem histria de etilismo.
Durante anos ficou sem falar com o pai. Culpava-o pela
morte da me, que no recebeu tratamento adequado.
Atualmente tem pouco contato com o pai.
Possui trs irmos e uma irm. Todos so saudveis.
A filha nasceu sem intercorrncias, primogenitura.
No momento, reside com a sogra.
Exame psquico inicial (na enfermaria de queimados)
Encontro a paciente no leito, apresenta leses por todo o
corpo devido s queimaduras. Dificuldades na articulao da fala.
Mostra-se consciente, orientada auto e alopsiquicamente.
Memria sem alteraes. Capacidade de ateno preservada.
Curso de pensamento lentificado. Latncia entre perguntas e res-
postas aumentada. Humor depressivo com incontinncia emocio-
nal, choro fcil e contedo ideativo em torno do arrependimento
e da culpa.
Exame psquico na evoluo
Paciente vem consulta adequadamente trajada, com curati-
vos das queimaduras. Consciente, orientada globalmente, mem-
ria e ateno preservadas. Curso do pensamento sem alteraes.
Presena de vivncias sugestivas de alucinaes olfativas. Idias
prevalentes relacionadas a higiene e odor corporal. Relata atos
compulsivos de tomar banho para alvio dos sintomas. Humor
no-polarizado. Crtica ao seu estado presente.
Exames subsidirios
ento de pensamentos de carter intrusivo, repetidos. Isso causa-
ria a angstia e ela, procurando alivi-la, apresentaria os atos
compulsivos em forma de banhos. Portanto, trouxemos aqui este
caso para discutir os limites entre quadro depressivo, quadro
delirante e quadro de TOC.

Tomografia de crnio - normal [Vdeo]

Hormnios tireoideanos - normais
Sorologias (HIV, sfilis) - normais
Eletroencefalograma - normal HD
Hemograma e bioqumica - exames realizados na internao
eram normais.
CID 10
Evoluo - Transtorno obsessivo-compulsivo, pensamentos e atos
Durante a internao na enfermaria, de 2 a 17 de fevereiro, obsessivos mistos (F42.2)
usamos a nortriptilina 100 mg/dia, chegando a apresentar uma - Transtorno delirante (F22.0)?
melhora do quadro depressivo. De 17 de fevereiro a 6 de maro,
quando foi para a UTI, houve descontinuao dessa medicao. DSM-IV
Reavaliamos a paciente ao sair da UTI e reintroduzimos a nortrip-
tilina 75 mg/dia, de que fez uso at a alta hospitalar, em abril. - Eixo I: Transtorno obsessivo-compulsivo 300.3
Mantivemos essa medicao no ambulatrio, houve melhora do Transtorno delirante 297.1?
quadro. Em junho, a paciente descontinuou a medicao. Como - Eixo II Sem diagnstico
se apresentava melhor, optamos por deix-la sem a medicao, - Eixo III Queimadura
permanecendo assim e estvel at setembro. Mas em incio de - Eixo IV Desemprego
outubro a paciente retornou com piora em relao s idias do - Eixo V AGF = 45
mau cheiro e o desconforto da gerado, e da questo da auto-refe-
rncia. Introduzimos a paroxetina 20 mg/dia. Debate
Durante o seguimento, pudemos observar e melhor avaliar a
paciente. Nossos diagnsticos foram mudando. No incio, acata- Carlos Eduardo da Rocha Silva*
mos o diagnstico do quadro depressivo puerperal.
Posteriormente, pensamos, talvez, num quadro delirante, at em Em primeiro lugar, gostaria de agradecer o convite ao Prof.
alucinose. Elaborando mais, evidenciamos que o mal-estar era Hlio Elkis e ao Prof. Maurcio Viotti, pela oportunidade de par-
caracterizado por pensamentos intrusivos de mau cheiro e sujei- ticipar aqui, discutindo este caso, que achei muito interessante.
ra, que geravam angstia e isolamento. Para alvio, a paciente A primeira coisa que j gostaria de colocar que no teria
recorria a atos compulsivos de limpeza. Isso modificou, de algum nada de TOC a. Acho que pensar nisso como TOC queimar
modo, nosso raciocnio. 200 anos de psicopatologia. Esto descrevendo uma paciente
com contedo hipocondraco. Penso que, nesse caso, no sentido
do Simms um livro muito bem-traduzido e inclusive supervi-
Justificativa da escolha do caso
sionado pelo Prof. Hlio , temos a hipocondria muito mais
Chamou-nos ateno, inicialmente, a dramaticidade do ato, como uma descrio, um termo descritivo, do que propriamente
associado informao da existncia de um sofrimento psquico uma forma clnica. Nesse sentido, o contedo do que vocs esto
h pelo menos dez anos, sem tratamento especializado. trazendo por meio dessa paciente um contedo hipocondraco.
A manifestao psicopatolgica da paciente e a evoluo do A questo que cabe discutir se a forma com que isso aparece
caso ainda nos fizeram pensar nos limites entre alguns quadros uma forma delirante, no mbito de um transtorno delirante, ou se
clnicos. No incio, j haviam feito a hiptese diagnstica de um quadro de depresso, uma depresso psictica no caso.
depresso. Valorizamos essa hiptese do colega, pois havia um Existe um outro fator complicador, que isso se passa logo em
quadro de tristeza, de ideao suicida bvia, sentimentos de seguida ao parto. um dado importante e que de certa forma
culpa. Como a avaliao era muito difcil naquele momento, man- desorganizou a evoluo dela, porque at ento ela vinha como
tivemos esse diagnstico. Num segundo momento, pensamos uma paciente delirante.
sobre o quadro delirante, no sentido de um delrio jasperiano, de Situando-me na nosologia atual, esses delrios a que estou
uma condio extraordinria, de contedo irremovvel e no- me referindo se enquadram como transtornos delirantes e sub-
compartilhado, at impossvel. Mas discutimos ainda mais e no tipo somtico. No subtipo somtico, foi englobada uma catego-
sabamos exatamente se era isso. Passamos a achar que no. ria chamada psicose hipocondraca monossintomtica, resga-
Pensamos que a questo do mau cheiro e da sujeira resultaria tando a idia da parania, que compe esses quadros de trans-

*Psiquiatra, Mestre em Medicina pela USP.

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 77

Depresso, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicdio no ps-parto
tornos delirantes, s que ali o monotema hipocondraco. Isso
pode aparecer na forma olfativa, na forma de halitose, na forma
de dismorfofobia delirante e na forma daqueles delrios de
infestao, vermes que penetram na pele ou insetos estranhos
sobre ela. Esse paciente raramente aparece em hospital psiqui-
trico, vo para ambulatrios de dermatologia ou de neurologia.
O ltimo lugar em que eles aparecem em ambulatrios psi-
quitricos, geralmente so encaminhados. V-se que essa
paciente apareceu no Servio de Queimados, depois de uma
tentativa de suicdio.
Esses transtornos delirantes monossintomticos hipocon-
dracos se caracterizam pela dificuldade, muitas vezes, de dis-
tinguir, como no caso, se o que a paciente tem um delrio ou
uma alucinao olfativa. No conseguimos fazer essa distino.
Talvez a teria que se esmiuar melhor a vivncia dela, no sen-
tido de que ela pudesse descrever o que realmente estava se
passando com ela, a qualidade disso. Embora ela d uma dica
no final, fala assim de idia fixa. Ela tinha uma idia fixa, e
que ela olhava para as pessoas e achava que estavam se referin-
do ao mau cheiro dela. Ou seja, ela tem uma idia fixa nesse
sentido a delirante, um delrio. O delrio no apresenta, neces-
sariamente, uma convico plena 24 horas por dia. Podemos
ter at Jaspers pensava assim um delrio parcial. E ela inter-
preta evidncias do meio para corroborar essa crena dela.
Esse transtorno delirante monossintomtico, esse subtipo
somtico delirante, raro. O autor que mais estudou isso
recentemente foi Munroe. Ele tem uma monografia em que
coletou 50 casos, foi o grupo dele que influenciou a entrada
desse subtipo no DSM-IIIR e na CID, atualmente. Ele preconi-
za o uso de antipsictico, um transtorno delirante, ou seja,
um quadro psictico. Relata, o que discutvel, que o melhor
antipsictico, com que obteve mais xito, o pimozide (no sei
exatamente por que este e no outro). Ele tambm menciona
que alguns pacientes aparentemente melhoram com antide-
pressivo. Eles se tranqilizam e mantm uma certa indiferena
em relao ao monossintoma. Mas seria um efeito instvel e
que, tambm aqui, o tratamento mais adequado seria com o
antipsictico.
Essa paciente estava deprimida, quando falam do exame
psquico inicial e da apresentao dela no Servio de
Queimados. algo para se discutir, se ela no apresentou um
quadro, pelo menos na poca, de depresso instalada sobre um
transtorno delirante, em que podemos pensar para no partir o
diagnstico em depresso psictica.
Outra questo que o prprio Munroe estabelece que em
alguns casos muito difcil fazer essa distino entre a relao
que existe entre esses transtornos delirantes hipocondracos e a
depresso, que em alguns casos h um vnculo em que no se
consegue separar uma coisa da outra. Agora, de TOC eu acho
que ela no tem absolutamente nada.
Albina Rodrigues Torres*
Gostaria tambm de agradecer muito o convite, porque o
caso lindo, numa rea que me entusiasma.
* Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp.
78 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
um caso interessantssimo do ponto de vista clnico, tera-
putico, psicopatolgico e psicodinmico. Essa tentativa dram-
tica de suicdio, algo de autoflagelao, pautada por uma crena
patolgica crnica de dez anos de histria, mas que, no momen-
to, indicam um sofrimento extremo e um desespero. algo
impulsivo, uma atitude em momento de desespero. Indica um
prejuzo da crtica. Ningum faz isso se est em dvida, quer
dizer, era um momento de mal-estar absoluto e uma tentativa
desesperada de se sentir melhor.
uma crena patolgica compreensvel dinamicamente pela
histria de vida. Isso deve ser salientado, a histria da gangrena
da me muito marcante. Ela esteve numa situao em que a me
era uma preocupao real da me estava com o p apodrecen-
do, ftido. Esteve ao lado da me naquele dia, sentindo aquilo e
tendo que neg-lo me. Portanto, isso uma marca na vida dela.
Ento, quando ela se torna me, no quer que a filha passe por
aquilo que ela sentiu enquanto filha. A vergonha, fala do cheiro,
dessa lembrana. Eu fico me perguntando, pensando, sobre o
nojo, a incapacidade, a raiva, possivelmente sobre a culpa que ela
sentia em relao quela me doente. E essa coisa de se sentir
suja, a relao simblica entre o sentir-se suja, sentir-se cheirando
mal e a sujeira moral e a culpa. Isso bsico no quadro dela, acho
que a questo da culpa a acompanha.
Sem dvida alguma, um quadro relacionado com auto-esti-
ma baixa, com auto-referncia, o ruim est nela e se espalha para
o mundo. Isso algo que lembra depresso e lembra TOC. Isso,
antigamente, era chamado de sndrome de referncia olfatria, ou
bromidrosifobia, autodisosmofobia. A terminao fobia apro-
xima esses quadros, historicamente, mais das neuroses do que das
psicoses. Assim como a dismorfofobia aproxima um pouco mais
das neuroses. Ao lado, como o Carlos falou, dos delrios de para-
sitose e de dismorfose. Sempre esses delrios hipocondracos, a
hipocondria monossitomtica delirante, foram relacionados
expresso simblica da culpa, principalmente em relao
sexualidade.
O conceito de Kraepelin de parania englobava a parania
hipocondraca, que era o corpo como traidor, o corpo como no-
confivel, com esses contedos de feiura imaginria, defeito fsi-
co, infestao parasitria e mau cheiro corporal. Fico pensando
nessa moa como uma pessoa com caractersticas meio obsessivas
de personalidade, boa aluna, preocupada com o desempenho
escolar e tmida. Ela parece ter caractersticas meio fbicas sociais
desde mais cedo. Tem um incio de vida sexual-afetiva mais tar-
diamente. E o mau cheiro est muito relacionado com esse peso
social. Fico pensando nesse pai alcoolista, a raiva que ela tinha
dele pela morte da me. E vendo esse caso, ocorreu-me, como
hiptese: ser que esse pai no era um abusador? Que culpa
essa que a acompanha ao longo da vida e que a faz sentir-se to
podre, to suja? apenas uma hiptese.
A meningite dela aos oito anos. importante dizer que so
freqentes os relatos de transtorno delirante somtico antecedido
por fatores orgnicos cerebrais. Em homens, principalmente o
uso abusivo de lcool e droga e, mais tarde, o desenvolvimento de
transtornos delirantes.
 O transtorno delirante somtico uma preocupao corpo-
ral nica, uma crena patolgica de contedo possvel, ele no
bizarro. Os contedos de deformidade, de doena, de parasito-
ses, de mau cheiro so contedos possveis. uma preocupao,
por exemplo, com mau cheiro em regies do corpo, ou que
podem cheirar mau: axilas, genital, nus e hlito. Portanto, no
h nada de muito bizarro nisso. Pode haver alucinaes olfativas
ou tteis relacionadas ao tema da crena. Existe um prejuzo da
crtica e uma tentativa insistente de convencer os outros, com
preservao do restante das funes psquicas. A pessoa est to
preservada globalmente e tem essa alterao de pensamento que,
freqentemente, os parentes, as pessoas mais prximas, desenvol-
vem um quadro de folie deux em funo da fora de convenci-
mento. Freqentemente a pessoa tenta, ento, resolver o proble-
ma. Esse subtipo de mau cheiro corporal acomete mais adultos
jovens, do sexo masculino, diferentemente da infestao parasit-
ria, que ocorre mais em mulheres de idade avanada.
Creio que falar que no tem nada a ver com TOC, bem, eu
acho que no TOC, mas que tem muito a ver com TOC. H uma
preocupao exagerada. Para mim, essa sensao de cheiro que
no passa muito parecida com um paciente de TOC que tem
uma sujeira na mo que no passa. Por mais que eu lave a minha
mo, sinto que continua suja, uma bactria que no sai. Eu lavo,
lavo e no me descontamino. Eu acho que h semelhana, sim:
rituais de limpeza, de verificao do prprio cheiro, a vergonha, a
evitao social, a preservao da personalidade, a relao com sin-
tomas depressivos, por fim a questo de subdiagnstico. Parece-
me que so doenas no to raras e subdiagnosticadas.
A diferena em relao ao TOC , primeiro, que a crtica no
TOC, tipicamente, melhor. Os sintomas do TOC tipicamente
mudam com o passar do tempo, o que no acontece neste caso,
que uma preocupao fixa, estanque. A crtica, sem dvida,
mais prejudicada. Bleuler dizia que, enquanto os obsessivos
lutam contra a idia, os delirantes lutam pelas idias. Na prtica,
a situao bem mais complicada que isso. Essa paciente no
busca, no aceita ajuda, no adere ao tratamento, mas em deter-
minado momento ela diz que omite a queixa por medo de ser
considerada louca. Ento ela tem uma preservao parcial da cr-
tica em alguns momentos. Essa dicotomia com ou sem crtica
seria muito mais complexa do que parece primeira vista, at
porque, no TOC, as obsesses somticas so aquelas que cursam
com pior crtica. O paciente pode ter vrios pensamentos obses-
sivos, aqueles pensamentos relacionados ao corpo so sempre
menos claros, na questo da crtica, o que aproxima um pouco o
TOC da hipocondria.
Algo interessante que eu estava relendo: um texto do von
Gebsattel, O Mundo dos Compulsivos, em que relata um caso
tpico de TOC com uma srie de preocupaes obsessivas,
rituais, cujo principal sintoma a idia de mau cheiro. Trata-se de
um menino de 17 anos que comea a achar que cheira mal a par-
tir dos 12 anos, quando tem a primeira poluo noturna. Comea
ento a se lavar, se lavar e a achar que ele est permanentemente
cheirando mal. um quadro tpico de TOC, que apresenta esse
sintoma, entre o pool de sintomas outros.
um quadro que tem tambm alguma relao com a depres-
so, em funo da questo da culpa, da auto-estima baixa, dessa
sensao de incapacidade de cuidar da filha, algo ruim que sai de
si, desesperana. Existiria uma relao com o transtorno dismr-
fico corporal, a questo da deformidade fsica. A Katherin
Phillips fala do sofrimento da feiura imaginria. Acho muito
parecido com o sofrimento do mau cheiro imaginrio, que ns
vimos aqui.
Ou seja, os transtornos delirantes das classificaes moder-
nas podem caracterizar-se no por delrios verdadeiros, no senti-
do jasperiano, mas por idias prevalentes, por idias supervalori-
zadas compreensveis pela personalidade do indivduo, por sua
histria de vida, em que o indivduo tenta convencer outros a
tomar providncias em relao crena patolgica. Seria o inter-
medirio entre um delrio verdadeiro, com a certeza inabalvel, a
no-necessidade de comunicao, de convencimento do outro, e
uma dvida obsessiva mais tpica.
Portanto, acho que um quadro de transtorno delirante
somtico, subtipo mau cheiro corporal, mas que faz fronteira
diagnstica, sem dvida, com o TOC, com a depresso, com a
hipocondria, com o transtorno dismrfico corporal. At 1980,
esses quadros eram considerados transtorno somatoforme atpi-
co, acho que o termo mais amplo seria, talvez, transtorno da per-
cepo corporal, e a incluindo mesmo a anorexia nervosa.
Do meu ponto de vista, quanto ao tratamento, penso que
essa paciente necessita menos de uma categoria diagnstica pre-
cisa do que de uma proposta de tratamento abrangente. Seria
muito interessante tentar tratar essa paciente com inibidor de
recaptao de serotonina, em doses altas, esperando um tempo
grande para o efeito, no mnimo trs meses. Vale a pena tentar
clomipramina, seria uma medicao interessante, em doses altas.
Ns temos dois casos no servio, de transtorno delirante somti-
co, que s melhoraram com a clomipramina em doses elevadas.
Um deles era uma senhora que julgava estar infestada por vermes
e que achava que a clomipramina matou todos os vermes, que foi
um remdio fantstico. E outro paciente achava que os msculos
do brao eram como uma gelia verde que escorria por dentro da
pele e, antes que sasse pelos dedos, tinha que levantar os braos
para a gelia verde voltar (esse caso foi apresentado nesta sesso
h dois anos). Esse paciente est trabalhando. Acha que os ms-
culos dele agora esto normais por causa da clomipramina. A clo-
mipramina muito boa para os msculos, eu recomendo!
Alm disso, fundamental parra essa paciente a questo da
psicoterapia. Pela compreensibilidade dos sintomas, acredito que
essa moa precisa elaborar as vivncias que j teve, elaborar essa
culpa, tentar reconstruir sua auto-estima, possivelmente piorada
aps a queimadura. E me preocupa, inclusive, que ela venha
apresentar uma preocupao no apenas com o cheiro, mas tam-
bm com a forma corporal, a partir dessa queimadura.
lamentvel que um caso como esse no tenha sido atendi-
do antes dessa tentativa dramtica. Acho que uma interveno
anterior, possivelmente, teria evitado conseqncias to tristes
dessa doena.
Lusa de Marillac Terroni
Gostaria de agradecer pela oportunidade e parabenizar os
professores pelo sucesso das sesses clnicas. Agradecer tambm
a presena do Dr. Carlos e da Dra. Albina na discusso do caso.
Realmente, durante o seguimento, em vrios momentos, pensa-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 79
Depresso, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicdio no ps-parto
mos em diagnsticos diferentes. Por fim, ao final do seguimento,
e pela teraputica introduzida, pela evoluo clnica, pela apre-
sentao, pela descrio clnica da paciente e por suas vivncias
nesses anos todos, ns conclumos por um nico diagnstico. Por
um transtorno apenas que, em vrios momentos, at pelo puerp-
rio e pela gravidez, assumiu significados diferentes para ela.
Talvez tenha ocorrido uma descompensao, uma astenia dos
processos psquicos e ela se apresentou de maneiras diversas
durante essa evoluo. Mas essas colaboraes dos debatedores
nos fazem remeter a outros diagnsticos que merecem ateno.
Cesar Ricardo Skaf (Curitiba)
O caso muito interessante e a discusso tambm de um
nvel muito bom, parabenizo-os. Comentarei especialmente sobre
a depresso psictica.
Chama-me a ateno, no caso dessa paciente, a impulsivida-
de com que tentou o suicdio, quero dizer, a semiologia subjacen-
te a essa tentativa suicida. Isso tendo em conta a preocupao
atual, com o seguimento. A paciente parece ter apresentado um
momento depressivo importante no puerprio e uma remisso
(no entendi muito bem o quo rpida). Ela sai desse plo
depressivo algum tempo depois, tanto assim que, j na seqncia
do exame psquico inicial, temos outra descrio.
Sobre a depresso psictica, h uma reviso muito interes-
sante pelo grupo dos italianos, que tm sistematizado essa ques-
to da psicopatologia da depresso psictica. Lattuada e Serretti
publicaram, em 1998, no Journal of Affectiv Disorders, uma anli-
se fatorial sobre as formulaes delirantes na depresso psictica.
E me chama ateno esse monotema do pensamento da paciente
e sua persistncia, a despeito da mudana na polarizao do
humor. Ao meu exame, ela parecia um pouco instvel na fita,
quero dizer, o tom de voz um pouco impulsivo, mexia um pouco
demais com as mos alguma coisa hipertmica? , haveria algo
nesse humor. Porm, mesmo quando ela melhora do aspecto do
humor, ela segue com a formulao delirante, ou com o que est
acontecendo no contedo do pensamento, seja obsessivo, seja
delirante, seja deliride. Isso dificulta a possibilidade de pensar-
mos em depresso psictica, que exigiria a remisso do que se
passa no contedo do pensamento no momento em que o humor
se normaliza.
Minha preocupao persiste nesse aspecto da impulsividade.
A psicoterapia essencial, a Albina marcou isso muito bem. Mas
nessa questo da seleo medicamentosa, preocupa um pouco
esse carter da impulsividade. preciso monitorar muito de
perto como ela vai respondendo, medida que algum antidepres-
sivo introduzido e sua dose elevada, porque esse comportamen-
to um pouco hipertmico poderia tornar a impulsividade mais
problemtica. Ainda mais quando alcanamos doses altas. uma
comorbidade muito difcil entre TOC e humor nesse sentido,
porque precisamos alcanar doses elevadas.
Mrcia Rozenthal (Rio de Janeiro)
Parabenizo tambm pelo caso. No disponho do caso aqui e
o que falarei talvez esteja pautado em dados que eu tenha
perdido.
80 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Quando falam em diagnstico, em relao ao eixo 1 e eixo 2,
acho que isso foi suficientemente discutido. Chamou-me a ateno,
e talvez tenha sido pouco falada, a questo do eixo 3 dessa pacien-
te. Ela tem uma histria de meningite e foi internada em estado
grave, quer dizer, deve ter sido algo srio. Em termos de uma
investigao diagnstica, essa paciente foi submetida a uma tomo-
grafia, que pode no ser suficiente, principalmente quando investi-
gamos quadros psiquitricos. E a um eletroencefalograma. Ou seja,
s foram realizados esses exames, essas investigaes.
No ficou claro se ela achava que sentia mau cheiro ou se ela
efetivamente sentia mau cheiro. Podemos pensar que uma coisa
alucinao num quadro funcional, outra coisa seria um foco em
uma regio como o uncus, que uma rea extremamente vulner-
vel e que pode, a partir da, gerar uma vivncia anormal. Talvez, em
cima de traos prvios dela. Penso que isso deveria ter sido inves-
tigado ou que merea ainda vir a ser investigado.
Outra coisa que no ficou clara, com referncia a essa histria
de meningite, que ficou um vcuo na histria da infncia. Ela foi
uma boa aluna, mas essa a nica informao de que disponho do
desenvolvimento dela. Algum que tenha uma meningite grave
dificilmente ter um desenvolvimento to normal assim. impor-
tante que na histria tentemos levantar determinadas seqelas, se
no cognitivas em termos de aprendizado, mas seqelas comporta-
mentais, at do tipo da impulsividade. Seria interessante saber se
ela se tornou mais impulsiva, diferente, mais retrada, com algumas
dificuldades que possam justificar ou embasar melhor uma manei-
ra diferente de ela lidar com os problemas que possa ter na vida.
Portanto, algo que no senti ter sido muito bem-detalhado.
Parece que a histria dela comeou h dez anos, at ento tudo
vinha bem, sendo que ela teve uma meningite grave aos oito anos.
H um hiato na histria que no foi bem-caracterizado e penso que
valeria a pena, como sugesto, caracteriz-lo melhor.
Lusa de Marillac Terroni
As observaes so muito pertinentes e chegamos a pensar
nisso. Procuramos investigar o que nos foi possvel quanto a instru-
mentos laboratoriais, histria psiquitrica e histria mdica,
com ela prpria e com alguns familiares que s vezes compareciam
consulta. E no foi encontrada nenhuma alterao dessa ordem
que pudesse suportar essa idia. Mas acho que todo esse quadro
psquico, a nosso ver, pode ter relao com esse dado antigo. Isso
no impede que ela seja tratada como vem sendo, mas no esque-
cendo essas observaes que voc fez, que, com certeza, so
pertinentes.
Carlos Eduardo da Rocha Silva
Faria um comentrio, at porque a Dra. Albina mencionou
isso. Nesses transtornos delirantes, de um modo geral, existe uma
histria de organicidade, no sentido de traumatismo, de lcool. O
que a Mrcia falou procede, existe esse histrico.
Hlio Elkis
Gostaria de complementar que hoje de manh foi apresenta-
do um trabalho desenvolvido no IPq-USP pelo Andr Abro e
orientado pelo Prof. Gattaz. Devem se lembrar daquela epidemia
de meningite em So Paulo, em 1970. Detectaram mais ou menos
mil casos, encontrando trezentos e poucos. Compareceram
entrevista cento e setenta poucas pessoas. A prevalncia de trans-
tornos psicticos, inclusive de esquizofrenia, embora um pouco
discutvel, muito grande, as chances so muito maiores que na
populao geral. No me lembro se de quadros obsessivos tam-
bm, parece-me que de quadros de ansiedade de modo geral, no
especificamente de obsessivos. Mas quadros psicticos sem dvi-
da. S que as crianas tinham tido meningite at os quatro anos.
Ela teve aos oito, mais tarde, com uma maturao cerebral maior.
Carlos Eduardo da Rocha Silva
Apenas um outro comentrio. J que a Albina falou da psi-
codinmica, at em homenagem a Freud, no texto Luto e
Melancolia existe uma frase paradigmtica: a sombra do obje-
to perdido recai sobre o ego. Ou seja, os sintomas que essa moa
apresenta so a reproduo da situao que ela vivenciou do mau
cheiro da perna da me, e a sintomatologia comea depois que a
me morre.
Albina Rodrigues Torres
E que tem a ver com o dia do casamento da irm dela. No dia
do casamento da irm, algum elogia o perfume dela. Como ela
estaria se sentindo no casamento da irm? H mais esse detalhe.
Agora, em relao ao TOC, muito comum ver um paciente que
tem uma crtica preservada eu nunca digo absolutamente pre-
servada, mas relativamente preservada que faz um quadro
depressivo, uma polarizao do humor, sendo que a crtica piora
na vigncia dessa piora do humor. Isso muito comum tambm.
Hlio Elkis
Muito obrigado pela contribuio, realmente foi muito inte-
ressante. Mais uma vez, eles devem ser aplaudidos.
Summary
We present a case of a 33-year-old female patient who set fire in
her own body soon after giving birth. She was treated in the Burn
Sector of the Public Hospital in So Paulo (Servio de
Queimados do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo - HSPE). During programmed consultations it was detec-
ted that the patient had been presenting psychiatric symptoms for
the last ten years and had received no specialized treatment. Since
that time she complained that she felt dirt and fetid. Because of
that she stood alone which resulted in professional and familiar
losses. She felt unable to look after her own child. She presented
herself weepy, depressed with guilty and hopeless ideas. During
the evolution of her condition she described previous experien-
ces suggestive of prevalent ideas related to hygiene and body
odor, olfactory delusion and compulsive behavior of bathing in
order to relieve the symptoms.
The diagnostic hypothesis was of a depressive episode or delusio-
nal disorder or obsessive-compulsive disorder. During the discus-
sion, the hypothesis of delusional disorder of somatic subtype
was raised. Psychopathological considerations and differential
diagnosis aspects were pointed out. The audience also considered
the diagnosis of psychotic depression and questions associated
with organicity.
Key-words: Delusional Disorder, Somatic Type; Obsessive-
Compulsive Disorder; Major Depressive Disorder; Major
Depressive Disorder with Psychotic Features; Mental Disorder
Due to General Medical Condition.
Agradecimentos
CCP agradece Oscar Grossi Lima, residente de psiquiatria
do Hospital das Clnicas da UFMG, pela contribuio na trans-
crio do debate.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 81
 CATATONIA E ELETROCONVULSOTERAPIA
CATATONIA AND ELECTROCONVULSIVE THERAPY
Ana Paula Gonzaga da Costa*
Carlos Henrique Rodrigues dos Santos**
Srgio Paulo Rigonatti***
Resumo
A catatonia uma sndrome de desintegrao psicomotora,
caracterizada pela inrcia e pela perda de iniciativa motora com
fenmenos semi-automticos e semi-intencionais como catalepsia,
flexibilidade crea, paracinesias, oposio negativista e sugestiona-
bilidade. Destacam-se tambm impulsos sbitos e agitao catatni-
ca. Os distrbios psicomotores manifestam uma experincia fanta-
siosa ou imaginria catica. Descreve-se o caso de uma menina de
16 anos, estudante, com quadro catatnico que provocou debilida-
des fsicas. Foi submetida a tratamento medicamentoso associado a
Eletroconvulsoterapia (ECT), obtendo remisso completa.
Palavras-chave: Catatonia; Esquizofrenia Catatnica; Bush-Francis
Catatonia Screening Instrument; Eletroconvulsoterapia;
Antipsicticos; Hipotireoidismo.
Introduo
A catatonia uma sndrome de desintegrao psicomotora
caracterizada pela inrcia e pela perda da iniciativa motora com
fenmenos semi-automticos e semi-intencionais como catalepsia,
flexibilidade crea, paracinesias, oposio negativista e sugestiona-
bilidade. Dentro do quadro de estupor catatnico se destacam tam-
bm impulsos sbitos e grandes crises hipercinticas de agitao
catatnica. A catatonia se acompanha quase sempre de um conte-
do onrico ou delirante e os distrbios psicomotores manifestam
experincia fantasiosa ou imaginria, geralmente catica1.Pode ser
encontrada como um subtipo de esquizofrenia ou uma forma de
reao do sistema nervoso a agresses variadas (infeces, intoxica-
es, leses vasculares, tumores), tambm nos transtornos do
humor, especialmente na depresso2.
O presente caso foi escolhido por ser a catatonia um quadro
relativamente raro nos dias atuais, pela gravidade dos sintomas
apresentados pela paciente e por haver indicao de ECT em jovem.
Relato do caso
Identificao
Paciente do sexo feminino com 17 anos, solteira, branca,
catlica, estudante do 1 grau (cursou at a 7a srie).
* Residente do terceiro ano da Psiquiatria Infantil da Residncia de
Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da USP. Apresentadora.
** Psiquiatra do Complexo Hospitalar do Juqueri.
*** Coordenador do Setor de ECT do Instituto de Psiquiatria da USP,
Psiquiatra Forense. Supervisor.
82 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
QP (maio de 2002, Pronto Socorro Psiquitrico do Complexo
do Juqueri)
Segundo a me, no se alimenta, no fala e fica imvel na
cama h dez dias.
HMA
Ao completar 14 anos, em agosto de 1999, seu comporta-
mento comeou a modificar-se. Lia a Bblia em voz alta, apresen-
tava risos imotivados (dizia que seus pensamentos a faziam rir),
estava insone, irritada, explosiva; por vezes aparentava ansiedade,
com sudorese intensa. Tornou-se agressiva com os familiares, rea-
gia de maneira explosiva e coprollica sempre que julgava que o
olhar ou o comportamento deles era diferente. Seu rendimento
escolar decaiu significativamente, escrevia nomes estranhos e
fazia desenhos bizarros no cho. Sua escrita se modificou, tornan-
do-se quase incompreensvel. Em alguns momentos, permanecia
olhando para a parede, sempre com fcies muito apreensiva,
muito inquieta e dizendo: no, no quero, no quero! Muito
aflita, xingava e atirava objetos contra a parede, e quando os fami-
liares lhe perguntavam o porqu disso, dizia que via na parede
pessoas conhecidas lhe fazendo propostas sexuais. Eram essas
propostas que ela escrevia e desenhava no cho.
Aps trs meses do incio desses sintomas, no final de 1999,
a famlia procurou tratamento ambulatorial psiquitrico. Fez uso
de clorpromazina 25 mg/dia, posteriormente substituda por
haloperidol 5 mg/dia. Apresentou episdios de distonia aguda e
foi acrescido biperideno 2 mg/dia e reduzido haloperidol para 2
mg/dia. Apresentou remisso parcial dos sintomas psicticos em
aproximadamente dois meses, mantendo tratamento de forma
irregular por oito meses e interrompeu o seguimento. Aps um
ms, reiniciaram os sintomas, com piora progressiva e gradual.
Permanecia grandes perodos olhando para as paredes. Por vezes
apresentava inquietao motora, trancava-se horas no banheiro,
apresentava risos imotivados, conversava sozinha como se estives-
se brigando com algum, batia nas paredes, dizia que tudo era
uma iluso desagradvel e pedia que Deus a levasse.
Em maio de 2001, j no se alimentava adequadamente e,
quando o fazia, era com a boca direto no prato. Permanecia gran-
de parte do tempo deitada, incomunicvel. No tinha cuidados
prprios com a higiene. Comeou a apresentar rigidez muscular,
sendo ento levada a um servio psiquitrico e logo internada por
quatro meses. Durante a internao, apresentou melhora parcial
nos dois primeiros meses, quando em uso de 600 mg/dia de tio-
Endereo para correspondncia:
Setor de ECT, Instituto de Psiquiatria da USP, Rua Dr. Ovdio Pires
de Campos s/n. Hospital das Clnicas. CEP 05403-010. So Paulo, SP.
ridazina. Aps a alta, porm, ainda apresentava diminuio da
iniciativa, certa apatia, falava pouco, no saa sozinha, no recor-
dava dos fatos ocorridos durante o surto (amnsia lacunar), per-
manecia ainda olhando para as paredes e mantinha a hiporexia.
Fez uso da medicao por aproximadamente 20 dias aps a alta
hospitalar e interrompeu o seguimento.
Em dezembro de 2001, ficava na cama a maior parte do
tempo, ajoelhada e rindo, fazia movimentos pendulares com o
tronco e membro superior, escrevia coisas no cho, apagando em
seguida. Apresentava fcies de estranheza e apreenso e permane-
cia alheia ao meio. Progrediu com inapetncia, mutismo, rigidez
motora constante, travesseiro psquico positivo, membros supe-
riores e inferiores fletidos, mos cerradas, negativismo ativo.
Alheia ao meio, no mantinha contato verbal nem visual. Sem
cuidados prprios. Apresentava caquexia e escaras de decbito.
Foi levada ao Pronto Socorro Psiquitrico, em maio de 2002.
Antecedentes pessoais
Gestao sem intercorrncias, parto normal, baixo peso,
nunca foi amamentada (tomava leite bovino) e apresentava regur-
gitaes freqentes. Bom DNPM.
Aos dois anos e trs meses, os pais se separaram e a paciente
passou a residir com tia paterna, com muita dificuldade para se
adaptar: permanecia isolada, retrada. Percebendo isso, aps trs
meses a famlia a levou para residir com a av materna no
Nordeste, com quem a paciente tinha melhor relacionamento.
Recebia apenas visitas anuais da me e quando esta a visitava a
paciente permanecia inicialmente muito hesitante ao contato, fugia
da me. Contudo, isso tendia a melhorar. Aos cinco anos, recebeu
a primeira visita do pai e com este agia como inicialmente com a
me, mas sem que isso tendesse a melhorar com o tempo.
Com cinco anos aprendeu a escrever seu nome, mas iniciou
os estudos propriamente apenas aos oito anos. Era muito dedica-
da, dizia que gostava muito de estudar.
Aos seis anos passou a apresentar crises freqentes de bron-
coespasmo.
Aos nove anos os pais reataram o casamento e retornaram a
So Paulo. Relata a paciente que, na poca, ficou muito feliz com
a unio da famlia. Logo em seguida, nasceu seu segundo irmo,
que teve boa aceitao da paciente. Estava estudando nessa
poca, com bom rendimento escolar. Mas a famlia a descreve
como uma pessoa muito seletiva com suas amizades e excessiva-
mente organizada com os pertences pessoais e com a organizao
da casa.
Menarca aos 12 anos. Nessa idade, comeou a namorar, rela-
tando, porm, que o namorado tomava a iniciativa de ir sua casa
e que ela no tinha afeto ou carinho algum por ele.
Aos 14 anos, quando comearam as alteraes de comporta-
mento j descritas, estava muito inquieta e subiu no telhado para
ver se o irmo estava chegando, de onde caiu. Submeteu-se a exa-
mes mdicos em hospital e nenhum problema foi detectado.
Antecedentes familiares
Av paterno: etilista, epilptico com estados crepusculares,
apresentou AVC recentemente.
Tia e tio maternos esquizofrnicos paranides, ambos em tra-
tamento. Tio paterno com tumor cerebral e manifestaes psic-
ticas. Tio paterno etilista, que foi assassinado. Uma tia teve
meningite e apresenta cefalias freqentes. O av materno tam-
bm etilista e a av diabtica e hipertensa. Tio materno com
retardo mental e temperamento irritado. O pai j foi etilista e pos-
sui deficincia mental leve. A me era tabagista, tambm deficien-
te mental leve, apresentou episdios depressivos e crises conver-
sivas; hepatopata grave (decorrente de hepatite) e aguarda
transplante heptico. Possui dois irmos: o de 15 anos, com baixo
limiar para frustrao, temperamento muito irritado, e o caula,
de nove anos, com inteligncia limtrofe.
Exame fsico na admisso (maio de 2002)
Mal estado geral, mucosas descoradas (+++/4+) e desidrata-
das (++/4+), TA de 36,5 oC, PA de 100/60 mmHg, FC de 60
bpm. Estupor, caquexia, escaras de decbito nos mmii e na regio
lombar, musculatura hipertnica, flexo de mmss e mmii. Mos
cerradas, sinal de travesseiro psquico, flexibilidade crea, negati-
vismo, abdome escavado, extremidades com perfuso diminuda
e pulsos finos.
[Vdeo]
Exames complementares
Foram solicitados os seguintes exames: hemograma, sdio,
potssio, clcio, magnsio, glicemia, uria, creatinina, TGO,
TGP, GGT, HIV, VDRL, sorologias para toxoplasma e citomega-
lovrus, lquor com cultura, VHS, mucoprotenas, protena C rea-
tiva, urina I, ECG, radiografia de trax, TC de crnio e fundos-
copia: no mostrando alteraes significativas. TSH 10,60 U/ml.
Evoluo
Esteve um ms no Complexo Hospitalar do Juqueri (maio de
2002). Iniciados haloperidol 15 mg e prometazina 75 mg/dia, ini-
ciada alimentao por sonda nasogstrica.
Aplicamos, na admisso, o Bush-Francis Catatonia Screening
Instrument (BFCSI), que contm 14 critrios para o diagnstico
de catatonia. Destes, 10 presentes, sendo nove em grau grave.
Devido gravidade do quadro (desidratao, oligria havia
uma semana, caquexia e estupor), foram associadas ao tratamen-
to medicamentoso sesses de ECT trs vezes por semana.
ECT realizado em jejum de oito horas, com bexiga vazia, sob
anestesia com etomidato 0,1% 10 mg e cloreto de succinilcolina
1% 20 mg e O2 100% (at recuperar a respirao espontnea).
Estimulao eltrica bilateral, dada a gravidade do caso. Os ele-
trodos eram posicionados simetricamente na regio fronto-tem-
poral, logo acima do ponto mdio de uma linha do canto externo
do olho ao meato auditivo externo. A estimulao eltrica com os
seguintes parmetros: largura da onda 2 ms, freqncia 80 Hz,
durao 2 segundos, corrente 800 A, energia 90.1 J, carga 512 mc
e impedncia 220 .
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 83
Catatonia e eletroconvulsoterapia
Evoluiu com melhora do quadro de mutismo e rigidez mus-
cular a partir da segunda sesso de ECT, sendo que, na primeira,
foram feitas duas tentativas frustras(?). Tambm voltou a se ali-
mentar aps essa sesso. Atingiu remisso completa do quadro
aps a quinta sesso de ECT. O haloperidol foi reduzido para 10
mg/dia e a prometazina, para 25 mg/dia. Manuteno do ECT
aps a 12a sesso com esquema semanal. Nessa poca, comeou
a apresentar sintomas de distonia, donde acrescentado biperide-
no 4 mg/dia. Porm, continuava a se queixar de sintomas extra-
piramidais. Apresentava-se um pouco mais lentificada, desanima-
da, mais distante. Investigamos sintomas depressivos. Nessa
poca, receamos que estivessem recidivando os sintomas psicti-
cos. Suspendemos o haloperidol por ela ser muito sensvel a essa
medicao e introduzimos a risperidona 4 mg/dia. Apresentou
melhora dos sintomas extrapiramidais, mas ainda continuava um
pouco distante. Dez dias depois, aumentamos a risperidona para
6 mg/dia.
Atualmente, submete-se a ECT quinzenalmente (est na 20a
sesso) e passar a sesses a cada trs semanas. Em uso de rispe-
ridona 6 mg/dia, biperideno 4 mg/dia, levotiroxina sdica 100
mg/dia (dado o TSH elevado). Em acompanhamento ambulato-
rial. Submete-se a fisioterapia diariamente devido permanncia
de encurtamento do tendo da mo esquerda. Atualmente no
preenche nenhum critrio no BFCSI.
Exame psquico atual
Boa condio de higiene, mas aparncia pessoal um pouco
descuidada, cabelos em desalinho. Mantm a mo esquerda semi-
fletida. Vgil, sonolenta aps as sesses de ECT. Calma, cooperati-
va, bom contato interpessoal. Orientada globalmente. Ateno
preservada. Sem distrbios da senso-percepo. Memria imedia-
ta, recente e remota preservadas (salvo num perodo de horas aps
as sesses de ECT). Pensamento organizado, de curso discreta-
mente lentificado e contedo empobrecido. Possui noo e crtica
parcial de morbidez. O discurso em tom de voz mais baixo, um
pouco lentificado. A expresso mmica empobrecida. A expres-
so escrita no mostra alteraes atualmente. Est eutmica, mas
possui afeto restrito, um pouco indiferente ante os acontecimen-
tos. Apresenta iniciativa moderada, mas quando solicitada at
auxilia na organizao da casa e de seus pertences; a famlia conti-
nua relatando que a paciente excessivamente organizada.
HD
CID-10: Esquizofrenia catatnica (F20.2)
DSM-IV:
Eixo I: Esquizofrenia, tipo catatnico (295.20)
Eixo II: ndn.
Eixo III: Asma brnquica e hipotireoidismo funcional.
Eixo IV: Problemas com grupo de apoio primrio, proble-
mas educacionais, problemas econmicos (pais desempregados
atualmente).
Eixo V: AGF na admisso 10; AGF atual 80.
* Os autores enviaram breve reviso bibliogrfica sobre catatonia, que no foi apresentada no congresso e se encontra anexada adiante.
** Mdico psiquiatra, Diretor Tcnico da Pax Clnica Psiquitrica de Goinia
84 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Debate*
Salomo Rodrigues Filho**
Em primeiro lugar, gostaria de cumprimentar a Dra. Ana
Paula pela conduo do caso e dizer que, ao indicar o ECT e con-
seguir transferir essa moa do Junqueri para o HC, a fim de sub-
met-la ao o ECT com essa periodicidade, voc deve ter se empe-
nhado muito e com isso salvou a vida dessa garota.
Voc comea a ressaltar alguns pontos descrevendo um qua-
dro hebefrnico e no usou a palavra hebefrenia. Penso que a evi-
tou por alguma razo, e sabemos que muito comum a esquizo-
frenia hebefrnica evoluir para a catatnica. So dois diagnsticos
hoje menos freqentes, no to raros assim, mas menos freqen-
tes. Nesse ltimo ano, eu recebi do serto da Bahia quatro casos
de catatonia em estado semelhante a este, com pacientes caquti-
cas, desnutridas, desidratadas, em estado muito grave. Portanto,
quanto ao diagnstico, eu apenas sugeriria isso. retrospectivo,
voc no viu, mas o relato que voc fez da histria colhida sufi-
ciente para dizer que esse quadro catatnico iniciou-se com sin-
tomas hebefrnicos, com caractersticas hebefrnicas.
Quanto ao diagnstico atual, no h nenhuma dvida, no h
o que discutir, apenas referendar aquilo que voc apresentou.
Eu gostaria de perguntar Ana Paula por que ela optou pela
associao com haloperidol? Imagino que deva ser por uma limi-
tao do servio do hospital, porque o haloperidol no o antip-
sictico mais indicado na catatonia, pela hipertonia muscular que
provoca, exercendo um reforo nos sintomas catatnicos.
Realmente, a indicao correta de ECT associado a um antipsi-
ctico, e o melhor indicado aqui seria a olanzapina, um antipsic-
tico de ltima gerao, que no iria levar a nenhum aumento do
tnus muscular. Essa a primeira pergunta que eu deixaria
com voc.
O protocolo de exames que voc utilizou me pareceu muito
voltado para a reumatologia e eu tinha comentado aqui com o
Carlos Henrique faltou, na minha opinio, o pedido das prote-
nas totais e fraes para indicar o grau de desnutrio dessa
paciente, que nos orientaria, ou a um nutricionista, para fazer a
nutrio dela. A nutrio foi feita, creio eu, de forma adequada,
porque voc passou sonda nasogrstrica, que essencial nesses
casos para uma reidratao rpida. Esta no deve ser por via
parenteral, porque isso implica mais riscos. necessria a sonda
tanto para a hidratao quanto para a nutrio dessa paciente.
Uns pequenos pontos que no so significativos, mas, como
uma sesso clnica, bom colocar. Deve ter sido erro de digitao.
Nos ajustes no aparelho de ECT voc colocou 800 ampres, mas
so 800 miliampres, 0,8 A, e isso para quem trabalha com ECT
importante. Voc mencionou esses parmetros de uma sesso
inicial, porque os parmetros finais de resistncia e de voltagem
devem ter variado em cada sesso, pela resistncia que se foi
modificando. Tipicamente, a primeira sesso no teve resposta,
porque possivelmente a paciente estava muito desidratada. E
at surpreendente que na quinta sesso, j na quinta sesso, ela
tivesse uma remisso completa, e, aps a remisso completa, o
espaamento de tempo entre as sesses, procedido de uma forma
muito cuidadosa. Voc vai passar agora para de trs em trs sema-
nas, e isso vai sendo espaado. Penso que a manuteno com
ECT essencial para essa pessoa pelo menos por dois anos. Essa
uma sugesto que deixo nessa avaliao do caso.
E te pergunto tambm, Ana Paula, por que quando da troca
do haloperidol voc optou pela risperidona, que tambm um
antipsictico que vai atuar muito em receptores D2 na via
nigroestriatal e tambm causador de hipertonia muscular. O
ideal no seria a risperidona e, sim, olanzapina, por essas
caractersticas.
Resumidamente, seriam os comentrios que gostaria de fazer,
reforando que voc salvou a vida dessa menina com a indicao
do ECT e deixando a pergunta no ar: por que o Juqueri no tem
um equipamento, no tem um centro de ECT, j que um hospi-
tal psiquitrico de referncia em So Paulo?
Giordano Estevo*
Gostaria, primeiramente, de manifestar meu apreo pelo fato
de o tema do ECT, da eletroconvulsoterapia, estar sendo tratado
tambm nessa reunio, alm de em outras neste congresso.
Sempre digo que a eletroconvulsoterapia um dos tratamen-
tos pior compreendidos. Quando se fala em eletroconvulsotera-
pia, muitas vezes, a idia que se contrape de um tratamento
a de uma m compreenso na forma de punio, na forma de tor-
tura, e no se trata de nada disso. Sempre digo que um trata-
mento to efetivo quanto a eletroconvulsoterapia, isento quase de
riscos e de custo to baixo, merece ateno muito maior da parte
dos psiquiatras. Isso tem uma histria e eu estava lembrando com
o Rigonatti que, anos atrs, ns tivemos uma entrevista na Rdio
USP. Naquela ocasio, manifestamos nossas posies contrrias a
um projeto de lei que existe na Assemblia Legislativa de So
Paulo, visando a proibir a eletroconvulsoterapia, entre outras coi-
sas. Esse projeto de autoria do deputado Paulo Gouveia, que
depois mandou algum na rdio para saber quem eram aqueles
que tinham dito que a eletroconvulsoterapia era um tratamento,
que existiam normas para sua realizao, que no era uma tortu-
ra, nem havia necessidade de legislar sobre algo do arsenal mdi-
co, cujo entendimento cabe na doutrina mdica. Dei-lhe meu
endereo e disse que estvamos prontos para um debate, mas no
obtive resposta.
Em relao ao caso em si, eu lembraria que a catatonia uma
sndrome e que, como tal, ela se compe de sinais e sintomas, ori-
ginalmente incluindo uma flexibilidade crea, por aumento da
tenso muscular, os episdios de raptus catatnico, a obedincia
automtica e o negativismo. No caso, foi diagnosticada essa sn-
drome includa em uma evoluo esquizofrnica.
Gostaria de fazer um exerccio diferente com relao aos
procedimentos. Penso que deveramos nos esforar para deixar
de lado esse entendimento das doenas a partir das descries.
Isso foi uma etapa muito importante da psiquiatria, foi por isso
que os DSMs aconteceram, mas tambm no podemos fechar os
olhos para o fato de que eles no resolveram os nossos problemas,
nem com relao ao consenso diagnstico e tampouco melhora-
ram a efetividade do nosso tratamento. Entendo a catatonia como
*Psiquiatra, Doutor, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
uma condio na qual, aps ser submetido a uma crescente
demanda de energia, h manifestaes da ordem do esgotamen-
to. Isso entendido no mbito daquilo que a sndrome geral de
adaptao de Hans Selye. Portanto, nessa situao, considero a
indicao do ECT primordial. Acredito, inclusive, baseado no
que hoje se sabe e se l, que no h motivos para deixar o ECT
para uma terapia de exceo. O ECT tem indicaes primordiais
e retard-lo numa tentativa primeira de fazer uma introduo
com neurolpticos pode levar a uma cronificao, a uma pior res-
posta, inclusive ao tratamento medicamentoso, e a um prejuzo
do paciente com aumento do seu sofrimento.
Tenho impresso que algo deveria ser feito quanto a uma ava-
liao do nvel mental dessa paciente. Essa questo da deficincia
mental poucas vezes tomada em considerao. No podemos
esquecer que h um nmero grande de deficientes na populao
e que a prevalncia de distrbios mentais em deficientes o
dobro do que na populao geral, sem exceo de qualquer cate-
goria diagnstica. Ela possui uma histria de vida, digamos de
vivncias de separao e tem uma histria gentica de ambos os
lados bastante pesada. Pergunto-me se no em funo dessa
condio primria de recursos limitados em interao com uma
histria de vida to intensa, to importante, como aconteceu com
ela, que a paciente chega a essa catatonia, a uma desorganizao
a nvel de se esgotar. Acredito que o ECT uma boa indicao
nesses casos, se fizermos uma interpretao que acho funda-
mental no sentido de no deixarmos de nos esforar para pen-
sar os diagnsticos e os tratamentos por meio dos mecanismos
que neles atuam. Ento, se formos ler a histria dos tratamentos
de choque, eles se iniciam com Jauregg, com a malarioterapia
alis, foi o nico psiquiatra que ganhou o prmio Nobel. Logo
veio o Sakel, com a insulinoterapia, o Meduna, com o cardiazol,
e depois Cerletti e Bini, com o ECT. O que muda nesses trata-
mentos? Simplesmente o agente estressor, o mecanismo em jogo
nesses tratamentos sempre o mesmo: submeter o organismo a
um agente estressor que suficientemente capaz de desestabiliz-
lo alm daquilo a que est submetido. Eu diria que a idia inicial,
por exemplo, do Jauregg (ele tratava de paralticos sifilticos)
seria a seguinte: entre a doena e o doente o jogo estava empata-
do. A doena no era suficientemente intensa para consumir o
paciente, e o paciente no era suficientemente capaz de dar conta
da doena. Ento, estava um a um. O que acontece quando ele
produzia a malria com plasmdios atenuados? Ele introduzia
uma outra doena que representava um estmulo para o organis-
mo, que era capaz, com aquele estmulo, de fazer mais um gol e
de melhorar em relao quele empate. A linha dos tratamentos
ditos de choque a mesma. O que ns conseguimos hoje uma
melhora das condies de tratamento, uma melhora das mqui-
nas que hoje efetivamente so muito diferentes dos aparelhos de
antigamente, a introduo da narcose, a introduo do miorela-
xamento, mas em termos do que se produz no tratamento exa-
tamente o mesmo. Por isso, penso que, neste caso, a indicao
boa, na medida em que, do ponto de vista neurofisiopatolgico,
essa paciente estaria numa condio de pleno esgotamento, com
comprometimento fsico muito importante. Voc viu uma meni-
na caqutica com escaras e tudo mais.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 85
Catatonia e eletroconvulsoterapia
Nessa mesma linha, eu aqui fao uma ressalva. Considero
que, entre esse mecanismo de ao proposto para o ECT e o
mecanismo de ao dos neurolpticos, h um antagonismo. Os
neurolticos, se vocs se lembram bem da histria, comearam
com a tentativa de bloquear as reaes do organismo, quando o
organismo sujeito a uma agresso reagia de maneira extraordin-
ria, de tal modo que era a reao do organismo pior do que o pr-
prio ferimento. Cena: guerra da Indochina, franceses no front,
amputao de perna, torniquete, boas condies circulatrias por
causa do torniquete, mas morte antes de chegar no hospital. Por
qu? Porque a reao agresso era mais intensa do que a pr- para essa paciente.
pria organizao, e pela dor e tudo levava o paciente morte. Foi
essa uma observao feita por Baruck, na poca, que comeou,
entre outros, com tentativas de fazer diminuir a temperatura, de
hibernar os pacientes. Ele comeou a usar o RP 4560, que a
atual clorpromazina, quando se deu conta dos efeitos psicolgi-
cos. Ento passaram um e-mail para o Prof. Delay e o Prof.
Deniker: olha, tem algo a que vocs devem experimentar, por-
que tentando isso eu percebi que esses pacientes ficavam mais
calmos, tinham desinteresse pelo ambiente. Deu-se incio ao tra-
tamento neurolptico, o primeiro utilizado foi a clorpromazina, o
RP 4560, sendo o primeiro experimento da clorpromazina de
forma isolada em pacientes psiquitricos feito por Deniker e
Delay. Com Deniker, tive a oportunidade de trabalhar h
muitos anos.
Nessa situao, tenho a impresso de que a indicao de
ECT concomitante ao neurolptico problemtica. Mesmo por-
que, em tempos anteriores, quando se usava a reserpina como
neurolptico, essa associao era fatal. Porque a reserpina, como
neurolptico, possui uma ao nos centros vasomotores muito
mais pronunciada que a clorpromazina, e ainda mais em relao
ao haloperidol.
A proposta do ECT como manuteno muito procedente e
acredito que isso deva ser mais lembrado. O que observamos com
a utilizao do ECT de vez em quando nos impressiona. Se nunca
vimos um caso to grave como esse, que ao fim do quinto ECT
mostra tal grau de recuperao, no faremos idia do benefcio to obrigatrio. Quando no h familiar, a responsabilidade do
para o paciente que esse tratamento pode proporcionar. Por
outro lado, neste caso seria de se pensar num tratamento neuro-
lptico ou em qualquer outro, uma vez que, se formos fazer o
ECT, o faremos por quanto tempo? Ela tem 17 anos agora, uma
paciente com expectativa de vida longa.
Achei o caso muito bem-elaborado, muito bem-descrito.
Sempre que tenho meus reveses com os ECT, com os pacientes e
com tudo mais, eu me apoio no meu amigo Rigonatti, que tam-
bm um paladino desse tratamento. Assim, deixo meus
comentrios.
Ana Paula Gonzaga da Costa
Realmente, o haloperidol foi a nossa primeira medicao.
Primeiro porque eu no tinha experincia nenhuma com pacien-
te catatnica, nunca tinha visto uma paciente em estado to grave.
Quando eu tive contato com ela, j estava em uso dessa medica-
o. O quadro clnico me impressionou muito e o que fiz foi man-
ter aquela medicao e procurar logo o ECT, que poderia benefi-
ci-la. Portanto, a medicao ficou para ser pensada num segun-
86 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
do momento. A prioridade foi o ECT para que ela melhorasse
mais rpido. E no Juqueri, realmente, mais complicado para
solicitar esse tratamento.
Tambm a paciente e sua famlia so muito simples para
entenderem uma medicao e para fazerem uso dela. H todas
essas dificuldades para mudar a medicao. difcil aceitarem
tratamento. Sempre demoraram muito para procurar atendimen-
to para a paciente.
Revendo a literatura, de fato, o haloperidol no seria a medi-
cao mais indicada, mas estamos tentando fazer ainda o melhor
Srgio Paulo Rigonatti
Gostaria de acrescentar, em relao ao nvel mental que voc
comentou, que ela limtrofe, e a melhor da famlia. uma difi-
culdade trabalhar com essa famlia.
E o vdeo dessa maneira, at com minha presena, requer jus-
tificativas a meus amigos. Gravamos os casos mais difceis, mais
raros e, inicialmente, este seria mais um caso para nossos arqui-
vos. Posteriormente, resolvemos apresent-lo e falamos com o Dr.
Elkis, que nos apoiou. Muito obrigado.
Giordano Estevo*
Queria apenas de lembrar a todos que em julho deste ano
saiu uma normatizao do Conselho Federal de Medicina a res-
peito da aplicao do ECT. Est aqui o Salomo, que foi um dos
colegas que ajudou na elaborao dessa normatizao.
Gostaria de, em pblico, cumpriment-lo e tambm pedir
aos colegas que tomem conhecimento dessa normatizao, por-
que foi algo de muito positivo a respeito da eletroconvulsotera-
pia. um ato mdico, dispensa legislao. No h necessidade,
para aplicar o ECT, de fazer uma votao, como se pretendia
anteriormente. A responsabilidade do mdico. O consentimen-
mdico que aplica implicada. Portanto, vale a pena que todos
tomem conhecimento dessa resoluo.
Srgio Paulo Rigonatti
Vejam bem, esse caso muito interessante porque um caso
de psiquiatria infantil, como vocs esto vendo. E a resoluo
muito inteligente quando no probe, mas pede melhores investi-
gaes a respeito. Em alguns pases que conhecemos est simples-
mente proibido fazer ECT em menores. A legislao brasileira
realmente sbia. Eu fao minhas as palavras do Giordano em
relao comisso. E ao Salomo, meus parabns.
Salomo Rodrigues Filho
Queria agradecer, e o Rigonatti participou disso, porque eu
enviei e-mail para ele, para o Del Porto, solicitando ajuda. E
como conselheiro regional (no sou do Conselho Federal), fiquei
com o encargo de assessorar o federal por ter um pouco mais de
conhecimento nessa rea.
 Essa questo da criana, como nos EUA, no Canad, na
Europa, h sempre a proibio, e isso muito ruim, precisam de
uma autorizao muito especial. Ns conseguimos colocar uma
restrio, mas no uma proibio, em que nos casos especiais, que
o mdico queira fazer, ele justifica. E est faltando no mundo uma
pesquisa de ECT no autismo, que provavelmente tem resultados,
e isso ainda no foi feito. Com essas novas mquinas, a possibili-
dade disso est em aberto. Ns temos uma razovel experincia
com ECT em adolescentes e com resultados extremamente bons.
Platia (nome inaudvel - Belo Horizonte)
Achei interessante esse conceito de exausto. Sempre imagi-
nei a catatonia, talvez como sndrome ou como quadro nosolgi-
co mesmo, mas como uma invaso: um paciente com alucinao
cenestsica, sinestsica, inclusive com atitudes, quer dizer, com
energia suficiente para se contrapor senta, levanta. Nunca a
imaginei como exausto. Eu gostaria que o senhor falasse um
pouco mais sobre isso.
Giordano Estevo
Eu tenho a impresso que ns vemos o fenmeno em etapas
distintas. O que voc falou realmente pode representar etapas ini-
ciais, desde um conflito psquico puramente, ou mesmo de confli-
tos assentados em uma disfuno biolgica, mas que, com a dura-
o, levam exausto. Temos que entender o processo numa
dimenso temporal, e a maneira pela qual nos contrapomos a um
sintoma, a uma doena, diferente no comeo, no meio e no fim.
essa, digamos assim, a possibilidade que temos de compreender
em relao quilo que a sndrome geral de adaptao. bilidade, ao contrrio, comporta condutas de passividade e obe-
A primeira fase de reao, a segunda de retorno e a tercei-
ra de esgotamento. Esgotamento realmente isso: uma condi-
o na qual o organismo no mximo empata. E a possibilidade de
desempatar vem com o tratamento. Por que, possivelmente, o
ECT melhora esses casos? Porque quando fazemos o ECT esta-
mos submetendo o organismo a um desabamento de todas as
constantes. Voc comea com uma crise de conscincia, voc tem
uma crise convulsiva, bailam todas as constantes do organismo.
Isso foi muito estudado, na poca em que no se sabia como agia
o ECT. Antes do ECT, faziam todos os exames. Depois do ECT,
colhiam todos os exames. E perceberam que havia uma sndrome
humoral do ECT, que nesse sentido de provocar um desabamen-
to. Agora, se desabou tem que reconstruir. Quando reconstruir,
temos que imaginar que, em termos de uma programao original,
a doena mais nova do que a sade. A pessoa geralmente adqui-
re a doena ao longo da vida. Portanto, esse desabamento pode
levar o organismo a uma retomada do ritmo que pregresso e que
sadio. A comparao, por exemplo, com a cardioverso se colo-
ca muito bem. No podemos dizer que o sistema nervoso est
parado, mas podemos dizer que ele funciona mal, e que submet-
lo a esse reset pode lev-lo a funcionar melhor.
Hlio Elkis
Agradeo a todos pela contribuio e, mais uma vez, uma
salva de palmas.
Summary
Catatonia is a psychomotor desintegrative syndrome characteri-
zed by inertia and loss of motor initiative with semi-automatic
and semi-intentional phenomena such as catalepsy, cereous flexi-
bility, parakinesis, negativist opposition and suggestionability.
Abrupt impulses and catatonic agitation stand out. Psychomotor
disorders demonstrate fantastic or imaginary chaotic experience.
We describe a case of a 16-year-old female, student that presen-
ted catatonic disorder resulting physical debility. She was submit-
ted to pharmacological treatment associated with electroconvul-
sive therapy that resulted in complete remission.
Key-words: Catatonia; Schizophrenia, Catatonic Type; Bush-
Francis Catatonia Screening Instrument; Electroconvulsive
Therapy; Antipsychotics; Hypothyroidism.
Agradecimentos
CCP agradece Rosana Fortes Zschaber Marinho, residente
de psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela contribui-
o na transcrio do debate.
ANEXO: Breve Reviso sobre Catatonia
A catatonia um estado de estupor que pode ir do simples
entorpecimento a um grau de bloqueio que permita apenas
alguns movimentos ou certas exploses verbais. Apresenta um
negativismo que se exprime por condutas de rejeio como
mutismo, oposio, bloqueio e recusa de alimentos. A sugestiona-
dincia automtica como ecomimia, ecopraxia e ecolalia. O
maneirismo assume o mximo de intensidade na forma de care-
tas, embeiamento, exploses de risos, tiques, gestos cerimonio-
sos ou patticos. As estereotipias consistem em condutas iterati-
vas de movimentos ritmados, repetio de gestos ou palavras ou
em fixao de atitudes. Os impulsos so descargas motoras sbi-
tas, geralmente agressivas.
O sinal fundamental da catatonia a catalepsia caracterizada
pela plasticidade, rigidez e fixao de atitudes a postura impri-
mida tende a se manter, a cabea permanece imvel sem descan-
sar sobre o travesseiro (sinal do travesseiro psquico) e existe um
grau de rigidez das massas musculares.
O ritmo e a profundidade do sono esto alterados de tal
maneira que se diria que o paciente est a meio caminho da vig-
lia e do sono, o que caracteriza uma alterao dos centros vegeta-
tivos, que tambm pode ser evidenciada pela observao de
hipersalivao, hipersudorese, edemas e distrbios vasomotores.
Por trs desses traos psicomotores e vegetativos e dos movi-
mentos bizarros que parecem vazios de sentido h a traduo de
uma discordncia e de um delrio autista que se manifesta por
intensa atividade alucinatria, por experincias terrificantes de
fragmentao do pensamento ou por idias fantsticas1.
Existem diferentes formas clnicas de catatonia. Sintomas
catatnicos so observados no somente em psicoses esquizofr-
nicas como tambm em afetivas, somticas ou ainda em estados
neurotxicos, por isso deveramos, talvez, considerar a catatonia
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 87
Catatonia e eletroconvulsoterapia
como uma sndrome nosologicamente inespecfica.2,3 Na esquizo-
frenia, ela ocorre como catatonia inibida ou estuporosa e como
catatonia excitada. Na catatonia estuporosa, o paciente pode
estar num estado de completo estupor ou mostrar uma diminui-
o nos movimentos e atividades expontneos, ele pode estar
quase ou totalmente mudo e pode demonstrar negativismo, este-
reotipias, ecopraxia ou obedincia automtica. Fica de p ou sen-
tado imvel por longos perodos de tempo e pode, subitamente e
sem provocao, ter um surto de violncia e agitao. uso dos mesmos isolados no tratamento destes quadros. O ECT
Geralmente, exibe catalepsia ou flexibilidade crea.
J os pacientes com catatonia excitada encontram-se em esta-
do de extrema agitao psicomotora, falam e gritam continua-
mente. As produes verbais so incoerentes e o comportamento
parece influenciado por estmulos internos. Freqentemente
esto destrutivos e violentos para com outros e a excitao pode
fazer com que se firam ou entrem em colapso por exausto.
Necessitam por isso de controle fsico e mdico urgente.
Anteriormente os indivduos com estados catatnicos excitados
que no podiam ser controlados com sedao eram chamados de
catatonia perniciosa ou fatal.
H tambm um subtipo chamado de catatonia peridica que
uma forma rara e intrigante. Neste caso, os indivduos tm epi-
sdios peridicos de catatonia estuporosa ou excitada separados
por remisses e h correlao com mudanas nos nveis de hor-
mnio tireoideano e balano nitrogenado. Estes respondem a
administrao de tiroxina combinada com antipsicticos.4 Num
estudo na Universidade de Wrzburg, Alemanha, a transmisso
familiar da doena era evidente em 44% dos casos de catatonia
peridica, e de apenas 3% em casos de catatonia sistemtica. Por
outro lado, ficou evidente que os indivduos com catatonia siste-
mtica tinham maior prevalncia de exposio a infeces pr-
natais (34% dos casos contra 8% de catatnicos peridicos).5
Anteriormente eram usados critrios mais restritivos para
definir a catatonia, como o sistema de Leonhard, em que era vista
como uma psicose ciclide.6 Num estudo feito em Viena, os casos
foram revisados e redefinidos segundo os critrios atuais do
DSM-IV. Notou-se decrscimo na freqncia dos casos de 35%
para 25%. Isso pode ser explicado pelo desenvolvimento socio-
cultural e pelo amplo uso de medicao neurolptica, que faz
com que haja diminuio nos casos de hipercinesias, agitaes ou
impulsividades, enquanto produz anormalidades motoras de rigi-
dez que podem ser pouco valorizadas e atribudas somente
medicao7.
A catatonia uma situao de emergncia que requer trata-
mento hospitalar imediato. A desidratao e o estupor so com-
plicaes importantes que podem ser fatais. indicada uma ava-
liao mdica minuciosa8.
88 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Os pacientes esquizofrnicos catatnicos podem ser candida-
tos a ECT na fase aguda9. O ECT um tratamento efetivo para
psicose em pacientes no primeiro surto, especialmente com agita-
o, hiperatividade, alucinaes ou delrios, em pacientes jovens
com efeitos debilitantes de doena crnica e em indivduos com
sndromes caractersticas de catatonia, sintomas positivos de psi-
cose ou esquizoafetivos10. As evidncias disponveis sugerem que
o uso de ECT associado a antipsicticos mostra-se superior ao
de manuteno deve ser considerado para pacientes que respon-
dem ao ECT, para os quais apenas a profilaxia farmacolgica tem
sido ineficaz ou no pode ser tolerada9.
Um estudo em Nova York demonstrou que, nos casos de
catatonia, h uma perfuso diminuda no crtex motor e parietal
e foi sugerido o uso de SPECT como mtodo de monitorizao
da resposta ao tratamento da catatonia11.
Referncias bibliogrficas
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38(2):251-4.
Casos Literrios
NATAL, MAIS UMA VEZ
CHRISTMAS ONCE AGAIN
N. C. T.
Era uma vez um homem que era considerado louco. s vezes
era considerado normal e s vezes era considerado uma pessoa
depressiva. Foi um vencedor na vida, e no um perdedor.
Quando acontecia alguma perda ou dor muito forte, sentia
aquela tristeza, conhecida como doena da alma, e este homem fica-
va deprimido, por algum tempo.
Este homem no sabia mentir, roubar ou corromper. Quando
ocorriam fatos como uma doena grave da filha, tentativa de envol-
v-lo com trfico (sem saber) de veculo roubado e outras aes
sacanas do cotidiano de quase todos ditos como normais, este
homem reagia com aes e atitudes agressivas, perdia o senso e as
regras, leis e normas aceitas e impostas pela sociedade e se tornava
louco, naqueles momentos.
Entre as crises de depresso ou loucura, este homem, por incr-
vel que parea, era normal. Comia, bebia, urinava, defecava, falava,
sorria, chorava, trabalhava, estudava, tinha sentimentos, pensava e
podia levar dias, meses e anos sem as oscilaes bruscas de humor,
desde que medicado (pois j tinha o diagnstico de ser portador de
Transtorno Bipolar) e teria que estar em harmonia com seu lado
emocional, espiritual e material (como qualquer outra pessoa).
Acertou em muitas coisas, assim como errou e magoou pessoas tam-
bm, pois fez, caiu e se levantou incansavelmente na sua jornada de
meio sculo.
CENTENRIO DE PEDRO NAVA E A PSIQUIATRIA*
CENTENARY OF PEDRO NAVA AND THE PSYCHIATRY
Em 2003, comemoramos o centenrio do nascimento, em Juiz
de Fora, de Pedro Nava (1903-1984), graduado em 1927 pela
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Sua turma foi a primeira aps a reunio das faculdades na recm-
criada Universidade de Minas Gerais, da se autodenominarem pri-
mognitos. Juscelino Kubitschek, depois Presidente da Repblica, e
Pedro Sales, o notvel historiador da medicina, foram seus colegas
de formatura. Por trs anos foi contemporneo de Guimares Rosa,
o mais original ficcionista da lngua, formado em 1930. Tambm foi
conviva de vida universitria do aluno de Farmcia Carlos
Drummond de Andrade, o poeta maior, diplomado em 1925. Nava
veio a ser o fundador da Reumatologia como especialidade formal
no pas. Aps aposentar-se da Clnica e da Reumatologia, ele, que
antes fora qualificado de poeta bissexto, passou a escrever suas
memrias e veio a ser considerado o maior memorialista da lngua.
Por outro lado, era aplaudido desenhista e caricaturista.
Como homenagem a esse notvel mdico e artista, reproduzi-
remos o que consta de seu livro Beira-Mar sobre o curso de
* CCP agradece a imprescindvel contribuio do Centro de Memria da FMUFMG nesta matria.
Esta mistura de loucura, normalidade e depresso deixou este
homem to confuso e to frustrado com as palavras e promessas de
renomados profissionais do campo da sade, na tentativa de cur-lo
de algo que no tem cura, enquanto o mundo for este mundo imun-
do, que, aliado discriminao e ao preconceito de parentes con-
sangneos, demais parentes, amigos e sociedade em geral, o levou
a querer morrer.
Mas por amar a vida e em considerao a DEUS, este homem,
pela primeira vez, enganou a todos e colocou um anncio fnebre
comunicando a sua prpria morte, no jornal de maior circulao do
estado onde residia. Passado o rebolio causado, numa hora em que
estava normal e diante da loucura provocada aos parentes, amigos
e, principalmente, ao mdico psiquiatra que o acompanhava, mui-
tas medidas cautelares (e na opinio dele protetoras) foram toma-
das, envolvendo inclusive a justia e, finalmente, este homem louco,
normal e depressivo passou a se portar como os seus semelhantes,
sem querer mais mudar a sociedade ou os seus integrantes, at que
encontrou uma nova companheira nova, que o compreendeu e o
aceitou, e viveram felizes at hoje.
Neste momento de confraternizao, este homem saiu de uma
profunda depresso, e num estado de plena loucura, decidiu redi-
gir esta mensagem de Feliz Natal para voc e sua famlia, desejando
em seguida, j normal novamente, que se mantenham os mesmos
laos que nos cercaram nestes ltimos tempos. A felicidade plena
que ele adquiriu poderia ser afetada e entraria novamente em
depresso, at o prximo Natal.
Psiquiatria ministrado em 1927, que intitulamos A Faculdade de
Medicina. Acrescentamos, em seguida, outros trechos de suas
obras que intitulamos Vivncia Mdica e Sensibilidade e
Reflexes Pr-melanclicas? Um Instante Entre Dois Abismos as
Decises.
A Faculdade de Medicina
Nossos professores no sexto ano foram Leontino Cunha,
Medicina Legal; Washington Ferreira Pires, Neurologia; Galba
Moss Veloso, Livre Docente regendo Psiquiatria; Eduardo Borges
Ribeiro da Costa, Primeira Clnica Cirrgica; Otto Pires Cirne,
Obstetrcia; Hugo Furquim Werneck, Ginecologia; Alfredo Balena,
Primeira Clnica Mdica; Ablio Jos de Castro, Substituto Interino,
Higiene. O Docente Galba Moss Veloso era apenas um pouco mais
velho que seus alunos e vrios dentre ns tnhamos a prerrogativa
de sermos seus amigos de fora da Faculdade. Isto aconteceu na
turma de 1926 com Francisco de S Pires e Joaquim Nunes
Coutinho Cavalcanti. Ele freqentava muito o nosso Grupo do
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):89-91 89
Centenrio de Pedro Nava e a psiquiatria
Estrela, sempre com seu inseparvel Iago Pimentel. Eram ambos
particularmente amigos de Alberto e Mrio Campos e por interm-
dio desses dois que vim conhecer aqueles jovens mdicos. Eles se
distinguiam pelo fino humanismo e pela cultura geral que eram sua
marca. Para mim foi um prazer encontrar entre meus mestres do
sexto ano o Galba, como eu o chamava, j que nossa convivncia e
simpatia tinham permitido que eu lhe tirasse o doutor e no preci-
sasse lhe dar agora o Professor. A ele devo essa admirvel experin-
cia do mestre prximo e acessvel e as vantagens que disso advm
para o aproveitamento de seus alunos. Muito atualizado, o Galba
procurou nos dar um conhecimento aproximado da importncia da
Psiquiatria, da classificao das doenas mentais, detendo-se sem-
pre, na prtica, quando os pacientes do Raul Soares lhe permitiam
mostrar quadros ao vivo. Mais do que isso, foi do Galba que ouvi-
mos os primeiros ensinamentos sobre o valor da Psicanlise como
recurso de indagao psicolgica e a profunda revoluo que Freud
e seus seguidores representavam para a Psiquiatria.1
A Faculdade, fundada em 1911, designou, em 1914, lvaro de
Barros para reger a ctedra de Neurologia e Psiquiatria, que foi des-
dobrada em 1918, ficando Barros regendo apenas a de Psiquiatria.
Em 1926, Hermelino Lopes Rodrigues, aprovado em concurso, o
primeiro e nico catedrtico. Em 1927, licencia-se, passando a
regente Galba Moss Veloso, e, em 1929, Rodrigues reassume. A par-
tir de nova licena deste, foram regentes, sucessivamente, at a fede-
ralizao da Universidade: Paulo Elejalde (1936), Austregsilo
Mendona (1939) e Slvio Cunha (1948)2.
Vivncia Mdica e Sensibilidade
Meio sculo em que tenho vivido mergulhado numa grossa
onda de humanidade. Em que tomei parte no digo em vrios dra-
mas mas num s que a vida terrvel do mdico dotado de um dedo
de compreenso. ...No h nada que no tenha visto em nossa
profisso. Fui interno de clnica mdica, tisiologia, cirurgia, obstetr-
cia, ginecologia e psiquiatria. Fui monitor, estagirio, assistente,
chefe de servio, professor livre, interino, catedrtico, emrito e
honoris causa. Ensinei eterno estudante continuo aprendendo.
Para servir, aceitei, trs vezes, encargos de administrao mdica
o que ato herico e significa, para quem tem sensibilidade moral,
acometimento e arrojo semelhantes ao daquele que se dispusesse a
caminhar descalo num serpentrio. Clnico de roa, fui mdico,
operador e parteiro. Fui delegado de polcia sanitria e chefe de
posto epidemiolgico. Conheo todas as clnicas a de lombo de
burro que experimentei no interior de Minas, a de caminho e dos
fordes que pratiquei nos cafezais do Oeste Paulista, a clnica dura
do subrbio carioca e a clnica elegante dos arranha-cus do centro.
Entrei em todas as casas, desde a choa do serto e do barraco dos
morros, aos solares dos ricos e aos palcios presidenciais. Vi todas
as agonias da carne e da alma. Todas as misrias do pobre corpo
humano. Todas as suas dores, todas as suas desagregaes, todas as
suas mortes. Alm de todas as doenas, vi, tambm, toda qualidade
de doente. O rico e o pobre, o veraz e o fabulador, o amigvel e o
hostil, o cooperante e o negativista, o reconhecido e o ingrato, o
deprimido e o otimista, o realmente doente e o doente imaginrio.
E vi tambm os colegas. O santo, o sbio, o herico, o desprendido,
o dedicado, o sincero, o altrusta vivendo para os doentes e tratan-
do dos doentes o homem de branco. E o prfido, o imprestvel, o
ignorante, o comodista, o rapace, o egosta, o fariseu vivendo para
si e tratando s do prprio ventre o mdico marrom. Sou dono da
90 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):89-91
experincia humana nascida de cinqenta e sete anos de convivn-
cia com tudo que o nosso semelhante pode dar de mais alto e de
mais srdido. Guardei dessa lio s o seu lado positivo e apesar das
decepes, das amarguras, das ingratides que sofri insisto, me
obstino, persevero, me afinco no entusiasmo intacto e no amor
nossa profisso. E tenho a mais profunda f no bem, na purificao
e no pentecostes que ela representa para quem a exerce com since-
ridade e na compreenso inteira do que significa o alto papel de ser
Mdico. E como! Amigos, pus toda alma na configurao desse per-
sonagem. Nele fui sincero. O que fiz no fingi que fiz. Porque os
que fingem que esto sendo e que se fazem pagar por isto, na reali-
dade no so vivem na permanncia duma espcie de carona.
Cumpri dentro das minhas foras o juramento que pronunciei
naquela manh na Secretaria da Faculdade, lendo suas letras e sen-
tindo que elas se gravavam em mim como marca de fogo e no
como palavras soltas ao vento, pronunciadas por pronunciar, no
decurso duma cerimnia.3
Reflexes Pr-melanclicas? Um Instante Entre Dois Abismos
as Decises
A gente pensa que a vida sem variaes chavo que no
muda e que uma rotina adquirida de existncia espcie de enche-
lingia. Engano. No s os dias que se sucedem no repetem
nuvem que seja, nem vento, nem mesmo cada anoitecer, tampouco
nossos amigos e, em casa, nossa gente. imperceptvel mas assim
e ns tambm variamos em obedincia ao destino, ao fadrio, dei-
dade, a de cada um, a naturam sui corporis e ao inflexvel recado
gentico onde se inscrevem, em caracteres que ainda no tiveram
seu Champollion, o nosso dia de adolescer, madurar, pensar que
estabilizou, ir caindo to de leve! De repente as brancas, as calvas,
as bocas banguelando, a broxura sorrateira to paciente quanto
molstia velhice morte todas pacientes, todas seguras da sua hora. E
l vamos, instveis no instvel, mveis dentro do movente. Mas
dando-nos ao luxo do tdio pela vida, que parece igual, no seu dia-
a-dia sempre diferente, sempre diferente, no sobe desce engrossafi-
na estridente ou surdina Bolero de Ravel. Mas dentro da eternidade
dos seus anos vinte o Egon achava seus dias invariveis. E como
no? Manh, Santa Casa Ari Ferreira pneumotorax diz trintaitrs
minha filha Padre Rolim almoo da prima Diva...4
Estao da Central, Jardim da Praa da Estao. . Imagens
indissoluvelmente ligadas do Ribeiro de Arrudas. Lembro dele,
de minhas andanas nas suas ribas. Quando suas guas passavam
sobre o dorso Bahia-Januria, parecia um riacho de roa. Para os
lados da estao ele aparecia canalizado, suas margens ligadas por
pontes de cimento. Nelas me debrucei muitas vezes em noites de
solido total, deixando pender a cabea, ficando em pontas de p,
empurrando todo o peso do corpo para a frente, peitoril agora na
virilha (s largar, esticar os braos e o equilbrio ser rompido)
vamos, Pedro! Coragem! Mais um impulso e tudo ficar resolvido
l embaixo apenas um corpo meio mergulhado na gua um fio de
sangue da cabea quebrada nos calhaus teus miolos rolando
Arrudas Velhas So Franciscoceano... Ficava um instante entre dois
abismos as decises, optava por assentar os calcanhares e seguir
olhando as estrelas correndo na onda de nanquim como as flores
astros de diamante descendo nas madeixas do leo de Winterhalter
que representa Elizabeth de Wittelsbach antes da fatalidade.
Lembro da madrugada em que morre no morre pula no pula
estava errando desse jeito e que, debruado no extremo oposto da
ponte, divisei outro solitrio sorvendo o veneno da noite e hesitan-
do ele tambm entre sofrer or to take arms against a sea of trou-
bles./ And by opposing end them (...). Eu teria apenas passado os
olhos e depois refixado o fundo movedio das guas no fosse a
impresso de olhando o vulto, sentir como que estar fitando um
espelho. Aquilo era eu e parece que a coisa tambm teve a idia de
que EU era seu lter, porque veio se aproximando enquanto eu fazia
o mesmo que sua sombra cada uma refletindo os movimentos da
outra. Rentes, nos reconhecemos e gritamos nossos nomes. Zego!
Nava! Precisava dizer mais alguma coisa? Ai! no, porque um expli-
cava o outro. Em silncio estendeu-me a coisa infame em que vinha
mordendo. Mordi como ele. Era fedido, punitivo, ardido, picava a
boca, a mucosa do nariz e aumentava as lgrimas. Enorme cebola
empoeirada de pimenta-do-reino. Cebola de mujique. Os dentes
entravam rangendo como em vidro mole ou gelatina congelada.
Toma, filho da puta. Toma. Me d mais. As bocas pediam agora o
complemento e do bolso inesgotvel do capote do possesso surgiu
a garrafa de fogo. Cada tomava sua talagada e passava. Rcipe. Um
golo de quinze em quinze minutos como diziam as receitas do tio
Aurlio. A chuva de estrelas no parava; elas faziam enxurrada lumi-
nosa acompanhada por ns no dorso serpentino do Arrudas que
madrugada alta foi engrossado por dois esguichos parablicos. Os
dois russos (dois? um?) aprumaram-se como bales desalestados e
tomaram p na vasta perspectiva do ribeiro caminho dos lados do
Quartel. O dia subia com eles. O caf quente no Pedro Sousa espan-
tou os fantasmas noturnos exorcizou os dois de Sat, desturvou suas
almas, purificou seus hlitos e ambos entraram na Santa Casa para
suas obrigaes. Bom dia! Irm Madalena. Bom Dia! Louvado seja
nosso Senhor Jesus Cristo. Para sempre seja louvado to bom
Senhor.5
Em 13/5/1984, o escritor, ento com 80 anos, suicidou-se com
um tiro na cabea, junto a um otizeiro (Moquilea tormentosa), na
Rua da Glria, no Rio de Janeiro, causando grande perplexidade
nos meios culturais do pas. Escreveu Afonso Romano de
SantAnna: Um tiro na memria/ A mo que escreveu outras/
Apagou sua prpria histria. Luiz Otvio Savassi Rocha, Professor
de Clnica Mdica da UFMG e historiador, lembra que, em abril de
1983, referira-se o escritor, em entrevista concedida a Tessy Callado
na TV Manchete, questo do suicdio do idoso, citando o bilogo
russo Ilia Ilitch Metchnikov (1845-1916), Prmio Nobel de
Fisiologia e Medicina em 1908, que cuidou do assunto em seu livro
DONCOVIM, PRONCOV, ONCOT*
WHERE I CAME FROM, WHERE I AM GOING TO, WHERE I AM
Mineiro Annimo Brasil
Sapassado, era sessetembro, taveu na cuzinha tomano ua pin-
cumel e cuzinhnumkidicarne com mastumate pra faz ua macarro-
ncum galinha assada. Quaisca de susto, quando ouvi um barui
vino de didendoforno, pareceno um tidiguerra. A receita mandop
midipipoca denda galinha prass. O fornisquent, o miistor e u..da
galin ispludiu! Nossinhora! Fiquei branquinem um lidileite. Foi um
* Filosofia beira do fogo a lenha (se c num intend num diminas).
tudes sur la nature humaine (Essai de Philosophie Optimiste),
publicado em 1903. Por ocasio da citada entrevista, dissera Nava,
entre outras coisas: H uma poro de velhos que se matam -toa.
Se encheram. Como quem quer ir dormir(...) Um velho pode estar
aqui conversando, como ns dois, e duas horas depois estar morto.
Meteu uma bala na cabea porque achou um revlver na gaveta.
No segurou a peteca. Se chateou, se encheu. Em vrias outras
entrevistas e trechos de sua obra, o escritor aborda a questo do sui-
cdio. Por sua vez, o citado Mechnikov afirma em seu livro algo
muito semelhante ao acima: Dans son article sur la peur de la mort
que nous avons mentionn dans le sixime chapitre, Tokarski cite
lexemple dune centenaire qui a tenu le langage suivant: Si tu vivais
autant que moi, tu pourrais comprendre quil est non seulement
possible de ne pas craindre la mort, mais mme la souhaiter et sen-
tir le besoin de la mort au mme titre que lon sent le besoin de
dormir. Cest un nouveau sentiment qui est apparu un ag trs
avanc, semblable au besoin de sommeil e incomprhensible aux
personnes moins ges. Il sagit ici evidemment de linstinct de la
mort naturelle, dvelopp chez une centenaire ayant conserv ses
facults psychiques un degr suffisant. Por tudo isso, conclui
Rocha, no parece despropositado o suicdio de Nava, aps receber
em sua casa, num domingo noite, o que classificou de um telefo-
nema de mau gosto. Deve ser lembrado tambm que em outra
entrevista afirmara um dia Nava: Tenho um temperamento depres-
sivo. Sou um suicida em potencial e, na verdade, me considero um
sobrevivente6.
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6. Rocha LOS. Vida e Obra de Luigi Bogliolo. Belo Horizonte:
Fundao Cultural de Belo Horizonte, 1992:215.
trem doidimais s! Quaisca dendapia! Fiquei sensab doncovim,
proncov, oncot. Oi procev quilocura! GraaDeus ningum
simaxuc!
Palavras-chave: Psiquiatria Fenomenal Transcultural; Esquizofasia;
Verbigerao; Neologismo; Desorientao Alopsquica ou Total;
Afasia Sensorial; Outros Transtornos Especficos de Personalidade
(Mineira).
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):91-91 91
Caso Histrico
UM CASO DE HEBEFRENIA DESCRITO POR HECKER*
A CASE OF HEBEPHRENIA DESCRIBED BY HECKER
I. Observao.
Anamnese (segundo as anotaes mdicas do Sr. Clnico
Municipal de Knigsberg Dr. Janert).
Theodor K., atualmente (maro de 1862) com 20 anos de
idade, filho do produtor de acar K., que descrito como uma
pessoa s vezes excntrica e que h 18 anos separado de sua
segunda mulher, a me de nosso paciente. Doenas mentais real-
mente manifestas no se encontram na famlia. O paciente, nasci-
do e criado em Knigsberg, cursou a escola municipal at o
secundrio e, aps sua primeira comunho, comeou como
aprendiz numa grande casa vincola. Sua educao pode bem ter
sido um pouco relaxada devido a falta de autoridade paterna. Ele
descrito como um rapaz teimoso e emotivo, suas capacidades
intelectuais eram medianas. Seu desenvolvimento corporal, fre-
qentemente interrompido por doenas (varola, escarlatina, tifo,
inflamaes abdominais), permaneceu um tanto atrasado, ele
frgil e nervoso irritvel. Durante seu tempo de aprendizado no
negcio de vinho ele teria bebido pesadamente. No vero ante-
rior, aps ser demitido como ajudante, ele viajou at Paris a fim
de procurar trabalho e retornou em novembro, sem encontr-lo.
Permaneceu ento em Knigsberg e teria se preocupado muito
sombriamente sobre seu desemprego. No incio de janeiro surgi-
ram os primeiros indcios de um transtorno mental, que trazia em
si o carter da melancolia. Ele estava calmo, ensimesmado, fitava
fixamente diante de si, falava consigo mesmo e ria sem motivo.
Em fevereiro surgiram mpetos de nimo colrico. Ele se armou
contra inimigos imaginrios, de modo que afiou faca e machado
e os escondeu sob o sof. Permanecia desperto noite, arrombou
a janela do vizinho e se comportava s vezes de forma to indo-
mvel que s podia ser detido com violncia. Se no chegou tam-
bm a verdadeiros acessos de fria, isso se deu, talvez, apenas
porque no lhe era contraposta nenhuma resistncia por sua
enfraquecida me. (No hospital municipal, em que se encontra
desde fins de janeiro, ele teve que ser colocado vrias vezes na
camisa de fora). Mesmo antes de sua internao no hospital,
todo seu comportamento j trazia a marca da tolice. Ele se apai-
xonou por uma moa que ainda estava em seus anos de infncia,
permanecia muitas vezes noite na soleira da porta de sua casa
vestido apenas com a camisa e ficava horas ali sentado. Tambm
no hospital ocupava-se com atitudes tolas, que ele, uma vez que
lhe faltava o sono, exercitava principalmente noite. Assim, ele
enfiava freqentemente a cabea sob a armao do p das camas
e com as costas as levantava com os pacientes nelas. Ele , no mais
alto grau, desobediente, rebelde, teimoso, ao mesmo tempo facil-
mente irritvel e sempre propenso a protestar. Fala, comporta-
mento, gestos traziam no mais das vezes a marca da exaltao,
* Primeiro caso de hebefrenia entre os sete apresentados por Ewald Hecker, discpulo de Kahlbaum, em Die Hebephrenie. Archiv fr pathologische Anatomie und
Physiologie und fr klinische Medicin. Editado por Rudolf Virchow. Berlin: Georg Reimer, 1871. Volume 52:394-429. Traduo de Maurcio Viotti Daker.
92 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):92-93
que apenas raramente alternava com disforia melanclica.
Alucinaes no so observadas.
Em 29 de abril de 1862 o paciente (20 anos de idade) tra-
zido instituio. Stat. praesens. Pc. 5 ps e 1 polegada de altu-
ra, conformao corporal delgada, consideravelmente malnutri-
do. Cabea sem anormalidades, face plida, inexpressiva, parva.
Olhos grandes, azuis claros, fixos (com mesma dilatao em
ambas pupilas) com expresso enigmtica sem sentido ou pairan-
do freqentemente de um lado a outro no teto. Pc. fornece
informaes corretas sobre sua personalidade e seus anteceden-
tes, porm inclui em sua fala observaes completamente tolas,
repentinamente grita sem motivo, bate com os ps no cho e rea-
liza movimentos peculiares desajeitados e maneados dos braos e
das mos, como so considerados caractersticos para pessoas
jovens que se encontram na dita idade marota ou malcriada. Ele
fala muito consigo mesmo e no toma parte de ocupaes nem de
diverses. Em contrapartida faz toda sorte de tolices: olha longo
tempo no sol claro, pula numa perna s, corre sem motivo de um
lado a outro, gira-se com olhos fechados e cabea dobrada para
trs em rpido rodopio, esfrega os olhos com plantas e responde
por longo tempo a todas as perguntas a ele direcionadas apenas
com as palavras: mas os olhos.
Esses apontamentos so todos retirados do pronturio no
ms de maio. Nos meses seguintes encontram-se apontamentos
semelhantes sobre o comportamento e o modo de ser do pacien-
te: ele sofre sempre, ainda, de sono ruim, acorda freqentemente
de madrugada por volta das 3 horas e ento faz barulho, bate a
cabea na cabeceira da cama, tambm ao sentar-se no banco ele
bate a parte occipital da cabea contra o encosto ou se joga esti-
cado no cho com a cabea no assoalho. Como motivo para isso,
alega que o teriam congelado. s vezes ele grita de forma inarti-
culada yi yi yi! Enche o nariz de rap porque ele tem fome e
realiza todo tipo desses comportamentos tolos infantis impensa-
dos. Certa vez veio a ns numa visita com as palavras: Sr.
Diretor, chorei ontem o dia todo, eu gostaria muito de ter rap, a
comida to fraca. Outra vez sentou-se marotamente no banco
e nos chamou na entrada sem se levantar e rindo: Ento, Sr.
Diretor, o Senhor est bem? Ante pergunta de como ele esta-
va: Ora, tem-se mesmo que ter liberdade. A repreenso do
Diretor: O Senhor est to confuso, ouvi falar do Sr. Doutor...
interrompeu ele com as palavras: Sim, eu quero lhe dizer,
Senhor Diretor, isso no ocorre comigo, seno com o Mertens
(nome de outro paciente). s vezes ele levanta as mos para o alto
ao entrarem os mdicos para a visita, como uma criana estudan-
te quando quer manifestar qualquer desejo. Muito freqentemen-
te ele incomoda, irrita e faz troas de outros pacientes, com os
quais freqentemente chega a ter violentas discusses e no rara-
mente brigas. Durante muito tempo ele afirmou que teria se
casado uma vez, h muito tempo, h 50 anos; informou, porm,
sua idade corretamente e esclareceu mais uma vez que ele teria se
casado quando ainda na estava na enfermaria D.
O estado descrito do paciente essencialmente no se modifi-
cou nos 4 anos em que o observei. No geral, ele somente ficou um
tanto melhor educado e dcil e pde ser ocupado com redaes.
...
O caso descrito acima , como j disse, verdadeiramente
exemplar para a forma da hebefrenia, no qual, tanto com relao
ao curso quanto peculiaridade de alguns sintomas, mostram-se
as linhas bsicas em que os casos pertencentes a essa forma tm
que se mover. At onde aqui tem-se que separar o essencial do
no-essencial, o geral nosolgico do individual caracterolgico,
veremos a partir da seguinte descrio geral da hebefrenia, assim
como de outros exemplos relatados.
...
As principais caractersticas da hebefrenia so: sua ecloso
em relao com a puberdade, a sucessiva ou alternante apresen-
tao de diversas formas de estados (melancolia, mania e confu-
so/incoerncia), seu desfecho muito rpido em um estado de
enfraquecimento psquico e a forma peculiar dessa idiotice termi-
nal, cujos sintomas j se deixam reconhecer nos estgios iniciais
da doena.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):92-93 93
Homenagem
OBITURIO DO DR. HLIO*
DR. HLIO`S OBITUARY
Sebastio Abro Salim**
O falecimento do Hlio Alkmin deixou-me triste pela amiza-
de, pela gratido e pela admirao que eu sempre mantive por
ele. Acredito que falo por todos ns que compartilhamos de sua
companhia.
Nosso Hlio marcou, para sempre, sua presena entre ns,
por sua postura mpar de ateno e companheirismo. Sua postu-
ra de prncipe tocou a ns todos de forma indelvel, macia e res-
peitosa. Foi inigualvel na prtica da relao afetuosa conosco,
seus residentes, seus alunos, seus pacientes e seus amigos.
Tinha um esprito religioso que se manifestou muito cedo,
quando h 40 anos, aproximadamente, auxiliava a Dra. Helena
Antipoff em sua obra social, atendendo gratuitamente seus
pacientes deficientes. Esse esprito acompanhou-o at as vsperas
de sua morte. At recentemente, de forma discreta, ele ajudava os
pobres com doaes materiais e espirituais por meio de seu vn-
culo com a Igreja.
Hlio Alkmin foi, verdadeiramente, meu primeiro professor
de Psiquiatria. Nosso Hlio havia chegado dos Estados Unidos
da Amrica, por volta do incio dos anos 60, depois de fazer l
brilhante formao psiquitrica. Ele foi convidado pelo Dr. Jos
Geraldo Albernas, ento catedrtico da Neurologia, para assumir
a direo da disciplina de Psiquiatria da Faculdade. Tinha todos
os mritos para tanto. Era o ano de 1963. Ele era o nico e tam-
bm o primeiro psiquiatra mineiro com formao acadmica reco-
nhecida. Mostrou isso logo de incio. Reuniu alguns interessados
e eu me inclu entre eles. Precisou vencer o conceito pejorativo
que se formara na Faculdade a respeito da Psiquiatria. Organizou
um programa terico-prtico srio para o curso de graduao.
OUTRA HOMENAGEM COM PESAR
Perdemos recentemente mais um editor, o eminente pesquisa-
dor em sono e psiquiatria Christian Gillin, professor da
Universidade de San Diego. Ele visitou-nos poca em que pens-
vamos lanar Casos Clnicos em Psiquiatria, em evento pelo ento
VINTE ANOS DE PSIQUIATRIA BIOLGICA!
Dignos de nota os vinte anos da Associao Brasileira de Psiquiatria
Biolgica - ABPB, fundada e atualmente presidida pelo nosso esti-
*Hlio Alkmin era scio honorrio da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais - AAP-MG e editor de Casos Clnicos em Psiquiatria
** Psiquiatra e Psicanalista, Professor Snior do Departamento de Psiquiatria e Neurologia (atual Sade Mental) da FMUFMG. Membro da Associao
Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais AAP-MG
94 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):94-94
Hlio gerou o embrio da Psiquiatria atual da FMUFMG. Essa
uma histria longa e ele foi seu iniciante. Quando se afastou da
Faculdade, j havia um corpo docente em formao. Essa era
uma de suas preocupaes. A outra era a de resgatar a Psiquiatria
como especialidade mdica, tirando-a do descrdito para onde
fora lanada.
A Psiquiatria mineira tem o dever de velar sua memria.
Foram inestimveis os servios prestados por ele ao longo da sua
incansvel busca de nos propiciar, por sua competncia e seu
exemplo, o exerccio digno da especialidade mdica que escolhe-
mos e pela melhoria de nossas instituies de ensino e assistncia.
Oxal tenhamos espao dentro de ns para guard-lo com o cari-
nho que sempre nos dispensou.
Nota do editor:
No American Journal of Psychiatry de abril de 1964, foi
publicado o artigo Psychiatry in Portuguese America (Brazil),
pginas 959-961, autor Eugene B. Brody. Quatro psiquiatras bra-
sileiros foram citados: Prof. Jos Leme Lopes (Rio), Prof. Luis
Viana Paulo Guedes (Porto Alegre), Prof. A. C. Pacheco e Silva
(So Paulo) e Dr. Hlio D. Alkmim. Aps meno dos servios
dos trs primeiros, segue o pargrafo: The schools in Ribero
Preto, in the state of Sao Paulo, in Recife, and in Belo Horizonte
are others with actual departments of psychiatry but they are not
yet organizationally mature. Belo Horizonte which has become
one of the leading schools with several American-trained,
Rockefeller-supported professors, has recently appointed Dr.
Helio D. Alkmim, one of its own graduates trained in psychiatry
at Northwestern, to act as head of its developing unit.
Departamento de Psiquiatria e Neurologia da FMUFMG. Apoiou-
nos e prontificou-se a contribuir e a participar da Comisso
Editorial. Christian Gillin publicou mais de 500 trabalhos cientfi-
cos, editou e participou de relevantes publicaes e era convidado
para conferncias em todo o mundo. Mais que tudo, sua simpatia e
sua simplicidade nunca sero esquecidas entre ns.
mado editor e membro da AAP-MG Delcir da Costa. So muitos os
seus mritos nessa jornada e longa a histria que nos tem a contar.
Tantos foram os eventos e congressos com as maiores autoridades
mundiais da psiquiatria, aqui em Minas e aqui no Brasil. Nossos
parabns ao Delcir e ABPB!
Index CCP
Ttulos Palavras-chave Personalidade........2(2):86
Pseudodemncia........2(2):88
Auto-relatos
Acordares relacionados a esforos respiratrios................1(1):45 Psicanlise............2(1):42
Dunas de girassis e outros delrios....2(2):58-61
Quinze delrios....................................2(1):2-9 Afasia..........2(2):89 Psicocirirgia........2(2):76
Minha amiga a morte....................................3(1,2):3-6 Agentes antipsicticos...............2(1):13 Psicose...........1(1):16
Revelaes...........................................1(1):3-11; 2(1):53 Alopurinol.............1(1):33 Psicsis...........2(1):32
Sndrome de Stevens-Johnson com carbamazepina....3(1,2):7-9 Ansiedade............1(1):45 Psicose tardia............1(1):21
Ansiolticos.......2(2):66 Psicopatologia.........1(1):12
Originais Antidepressivos................1(1):12,45 Psicopatologa..............2(1):32
Acompanhamento de 12 anos de transtorno psictico e interpretao
Antipsicticos...........1(1):12,33; 2(2):66 Psiquiatria geritrica...............1(1):24
do ponto de vista de uma teoria dos sistemas....3(1,2):31-82
Ataxia prolongada associada intoxicao por ltio............2(1):18-20 Apnia............1(1):45 Sensibilizao comportamental (kindling)...2(2):86
Arthur Bispo do Rosrio - biografia clnica............3(1,2):16-25 Ataxia............2(1):18 Sexualidad..............2(2):10
Automutilao: diagnstico diferencial e conduta....3(1,2):31-82 Atrofia cerebelar...........2(1):27 Sndrome de apnia hipopnia obstrutiva do sono....1(1):45
Considering the sleep apnea hipopinea RERA syndrome in the Atrofia cortical..........2910:27 Sndrome de Capgras.........2(2):62
differential diagnose of psychiatric disorders.....................1(1):43-45 Benzodiazepnicos.......1(1):45 Sndrome de duplo subjetivo............2(2):62
Cortical atrophy during treatment with lithium in therapeutic levels, Caso Schreber...........2(2):71 Sndrome de Ekbom.............1(1):24; 2(2):88
perphenazine and paroxetine: case report and Catatonia.............1(1):12; 2(2):89,98 Sndrome de Frgoli...........2(2):62
literature review................2(1):21-28
Catatonia rating scale........2(2):66 Sndrome de Kleine-Levin.......2(1):10
Dependncia de lcool por automedicao de substncia
fitoterpica.......................3(1,2):10-12 Clozapina...............1(1):27 Sndrome de Munchausen...........1(1):42
Esquizofrenia catatnica............2(2):66-70 Cocana..............2(1):42 Sndrome maligna do neurolptico......2(2):89
Esquizofrenia paranide y transtorno delirante con trastornos senso- Comorbidade..........2(2):86 Toxicidade de drogas........2(1):27
riales: dos entidades con lmites imprecisos.................3(1,2):13-15 Compulsividade........2(20:86 Transtorno afetivo recorrente....2(2):86
Munchausens syndrome: a case beginning in early childhood and that Conduta hipernmica................1(1):27 Transtorno alimentar.......2(2):86
changed from acute abdominal to neurological type.............1(1):40-42 Crtex cerebelar.........2(1):27 Transtorno bipolar...........1(1):33,47
Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso.............1(1):16-20 Crtex cerebral............2(1):27 Transtorno delirante...........1(1):3; 2(2):89
Noglima: TOC resistente com resposta a adio de
Delrio......2(2):87 Transtorno delirante somtico........2(2):89
risperidona...............1(1):36-39
Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso Delrio de infestao..........1(1):24; 2(2):88 Transtorno delirante somtico atpico........2(2):89
de psicose com o caso Schreber, luz das teorias de Freud Delrio mstico.........2(2):87 Transtorno depressivo...........2(1):48
e Lacan..........2(2):71-75 Delrio parasitrio.........2(2):88 Transtorno factcio...........1(1):42
Psicanlise, neurocincias e posio autuista-contgua: contribuio Delirium.............2(1):27 Transtorno de humor bipolar..........1(1):27; 2(1):18
para um desenvolvimento na teoria e na tcnica Demncia.................1(1):12,45; 2(1):27; 2(2):88 Transtorno de personalidade dependente.....2(2):81
psicanaltica..........3(1,2):26-30 Dementia praecox..........1(1):59 Transtorno de personalidade evitativa.......2(2):81
Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria: Depresso............1(1):12; 2(2):88 Transtorno obsessivo-compulsivo.........1(1):36; 2(2):81
avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e ps-
Depresso dupla.......2(2):86 Transtorno obsessivo-compulsivo psictico......1(1):36
cirrgica...........2(2):76-80
Psicopatologia nos quadros demenciais................1(1):12-15 Depresso psictica.............1(1):47 Transtorno obsessivo-compulsivo resistente........1(1):36
Resumo dos casos clnicos apresentados no XVIII Congresso Depresso refratria..........2(2):76 Transtornos de humor..........2(2):87
Brasileiro de Psiquiatria.....2(2):86-89 Desordem afetiva...........2(1):32 Transtornos mentais orgnicos.........2(2):88
Sndrome de capgras....3(1,2):31-82 Discinesia tardia...........2(1):13 Transtorno psictico......1(1):3
Sndrome de Capgras: relato de caso e reviso da Distonia tardia............2(1):13 Tricotilomania.........2(2):81
literatura...........2(2):62-65 Distrbio bipolar.........2(1):18 Verbigerao.........2(2):66,98
Sndrome de dependncia do lcool................3(1,2):31-82 Distrbio esquizoafetivo.....2(2):87
Sndrome de Ekbom em idosa...................1(1):24-26
Doena auto-induzida..........1(1):2 Key-words
Sndrome de Kleine-Levin: consideraciones diagnsticas y
teraputicas............2(1):10-12 Eletroconvulsoterapia.........2(2):66 (On line)
Sndrome de tourette....3(1,2):31-82 Encefalite viral.........2(2):89
Sintomatologia de um caso de catatonia e conduta psicofarmacolgi- Epilepsia.............2(1):32 Autores clssicos ou epnimos
ca baseada em evidncias....3(1,2):31-82 Esquizofrenia...........1(1):16; 2(2):81,87
Terapia cognitiva do transtorno conversivo............3(1,2):31-82 Esquizofrenia catatnica..........2(2):66 (On line)
Transtorno afetivo bipolar resistente e reviso de seu tratamento com Esquizofrenia de incio tardio........1(1):21
clozapina..........1(1):27-32; 2(1):53
Esquizofrenia paranide.............1(1):3; 2(2):62,71,87
Tratamento com alopurinol em paciente hiperuricmico com
Estabilizadores de humor.............1(1):33
mania refratria: relato de caso e hiptese purinrgica..........1(1):33-35
Transtorno esquizotpico: transtorno de personalidade ou subtipo Estereotipia motora..........2(2):66
de esquizofrenia?....3(1,2):31-82 Filicdio.......2(2):87
Um caso de psicose de incio tardio: consideraes Foco temporal.........2(2):86
diagnsticas..........1(1):21-23 Hiperfagia.........2(1):10
Um caso de Tricotilomania: consideraes diagnsticas e Hipersomnolencia.........2(1):10
teraputicas..........2(2):81-85 Hipertireoidismo...........1(1):24
Hiperuricemia............1(1):33
Casos literrios
Historia...............2(1):32
Dezessete sinhos e uma graa...........2(2):90-93
Entrevista com o Dr. Simo Bacamarte........2(2):94-95 Histria de medicina............1(1):54; 2(1):42,48
Literatura e loucura um conto de Guimares Rosa..........1(1):46 Histria da psiquiatria............1(1):59
O ltimo monlogo de Nietzsche...............3(1,2):86-90 Impulsividade...........2(2):86
Sales (Machado de Assis)...........2(1):29-31 Insnia..............1(1):45
Trovas psquicas...............3(1,2):83-85 Interaes de drogas.............2(1):27
Intermetamorfose..........2(2):62
Patografias
Intoxicao por ltio...........2(1):18
Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva..........1(1):47-53
Ltio........2(1):27
Felipe II, un hombre irresoluto, mgico, coleccionista y
depresivo...............3(1,2):91-95 Maneirismo.............2(2):66
Patografia de Vincent van Gogh.................2(1):32-41 Mania..........1(1):33
Vincent van Gogh: sua histria.............2(2):96-97 Melancolia.............2(1):48
Musicoterapia.........1(1):16
Casos histricos Mussitao...........2(2):66
A iluso de ssiasem um delrio sistematizado crnico...3(1,2):96-96 Negativismo.........2(2):66
Freud e o uso de cocana: histria e verdade..............2(1):42-47
Neurolpticos.........2(2):81
Irm Germana...............1(1):54-58
Neuropsicologia.......2(2):76
Um caso clnico de catatonia descrito por Kahlbaum.........2(2):98-100
Neurosfilis...........2(1):32
Descrio clssica/ Homenagem Oligofrenia..........2(2):81
Demncia precoce na sexta edio de Kraepelin em 1899....1(1):59-67 Parafrenia............1(1):3
Heinroth e a melancolia: descrio, ordenao e concei- Parafrenia tardia...........1(1):21
to............2(1):48-52

Site provisrio: http://www.medicina.ufmg.br/ccp

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):95-95 95


1 - A revista Casos Clnicos em Psiquiatria destina-se
publicao de casos clnicos psiquitricos em diversas
modalidades, bem como discusses e comentrios sobre
os mesmos.
2 - A revista tem periodicidade semestral (junho e dezem-
bro) com a seguinte estrutura: Editorial, Auto-relatos,
Artigos Originais, Casos Literrios, Patografia, Caso
Histrico, Descries Clsssicas/Homenagem,
Seguimento, Cartas e Index CCP.
2.1 - Para efeito de categorizao dos artigos, considera-se:
a) Auto-relato: descrio pelo prprio portador de
transtorno mental de sua condio, envolvendo sua
vivncia pessoal, a sintomatologia, as repercusses
psicossociais, o tratamento ou outras questes que
julgue pertinente, acompanhada eventualmente de
complementos por membro do Corpo Editorial e
de comentrio ou discusso por especialista em seu
caso.
b) Artigos Originais: casos clnicos que apresentam a
experincia psiquitrica, ou de profissional que lide
com portadores de transtorno mental, em funo da
discusso do raciocnio, lgica, tica, abordagem,
ttica, estratgia, modo, alerta de problemas usuais
ou no, que ressaltam sua importncia na atuao
clnica ou psicossocial e mostrem caminho, condu-
ta e comportamento para sua soluo.
c) Caso Literrio: trabalhos que se relacionem a
descries literrias envolvendo transtornos mentais
ou traos de personalidade.
d) Patografia: casos clnicos focados na biografia de
determinada personalidade de renome portadora de
transtorno mental, com o objetivo de apresentar ele-
mentos psicopatolgicos interessantes e o significa-
do destes para sua obra.
e) Caso Histrico: casos clnicos de valor histrico sob
aspecto descritivo, diagnstico, teraputico ou out-
ros, eventualmente acompanhados de nota intro-
dutria, comentrios ou discusso.
f) Descrio Clssica/Homenagem: Divulgao de trabal-
ho descritivo clssico de transtorno mental ou tra-
balho descritivo de autor a ser homenageado.
Homenagens, por razes especiais a membros de
CCP.
g) Seguimento: notas sobre a evoluo de caso apresenta-
do em edies anteriores.
h) Cartas: comentrios por parte do leitor sobre o con-
tedo dos artigos ou sobre a revista, com possibili-
dade de rplica pelo autor ou pelos editores.
i) Index CCP: compilao por ttulos, palavras-chave,
key-words, autores clssicos e epnimos dos casos
de edies anteriores (index completo encontra-se
on-line).
3 - Os trabalhos recebidos sero analisados pelo Corpo
Editorial de Casos Clnicos em Psiquiatria, que se reser-
va o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestes
quanto estruturao e redao para tornar mais prti-
ca a publicao e manter certa uniformidade. No caso de
artigos muito extensos, a revista Casos Clnicos em
Psiquiatria se reserva o direito de public-los em quan-
tas edies julgar necessrias.
4 - Os trabalhos devem vir por e-mail ou em duas vias, digi-
tados em espao duplo, impresso em papel padro ISO
A4 (210 x 297mm), com margens de 25mm, trazendo
na ltima pgina o endereo e telefone do autor e a indi-
cao da categoria do artigo, conforme item 2.1, acom-
panhado do disquete com o arquivo nos padres Word
6.0 ou superior, fonte Arial ou Times New Roman
tamanho 12.
5 - Para efeito de normatizao, sero adotados os
Requerimentos do Comit Internacional de Editores de
Revistas Mdicas (Estilo Vancouver), que so seguidos
pelas mais conceituadas revistas cientficas internacio-
nais. Estas normas podero ser encontradas na ntegra
nas seguintes publicaes: Revista ABP-APAL (atual
Revista Brasileira de Psiquiatria) 1998; 20(1):31-38,
International Committ of Medical Journal, Editors,
Uniforms requeriments for manuscripts submitted to
biomedical journals, Can Med Assoc J 1995;
152(9):1459-65, em espanhol no Bol Of Sanit Panam
1989; 107 (5):422-31.
6 - Todo trabalho dever ter a seguinte estrutura e ordem:
96 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):96-96
NORMAS DE PUBLICAO
a) ttulo (com traduo para o ingls);
b) nome completo do autor (ou autores), acompanha-
do(s) de seu(s) respectivos(s) ttulo(s);
c) citao da instituio onde foi realizado o
trabalho;
d) endereo do autor para correspondncias;
e) resumo do trabalho em portugus, sem exceder o
limite de 150 palavras;
f) Palavras-chave (trs a dez), de acordo com a lista
Medical Subject Headings (MeSH) do Index
Medicus;
g) Texto: Artigos originais devem procurar seguir o
padro de uma anamnese psiquitrica (identifi-
cao, queixa principal, histria da molstia atual,
antecedentes pessoais, histria familiar, exame
psquico, hipteses diagnsticas, conduta, evoluo
e outros itens considerados necessrios), eventual-
mente precedido por introduo e seguido de dis-
cusso e concluso.
h) Summary (resumo em lngua inglesa), consistindo
na correta verso do resumo para aquela
lngua;
i) Key-words (palavras-chave em lngua inglesa) de
acordo com a lista Medical Subject Headings
(MeSH) do Index Medicus;
j) Agradecimentos (opcional);
k) Referncias bibliogrficas como especificado no
item 8.
7 - As ilustraes devem ser colocadas imediatamente aps
a referncia a elas. Dentro de cada categoria devero ser
numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo:
(Tabela 1, Figura 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo
e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas
devem ser suficientemente claros e compreensveis sem
necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilus-
traes no texto devero ser mencionadas entre parnte-
ses, indicando a categoria e o nmero da tabela ou figu-
ra. Ex: (Tabela 1). As fotografias devero ser em preto e
branco, apresentadas em envelope parte, serem ntidas
e de bom contraste, feitas em papel brilhante e trazer no
verso: nome do autor, ttulo do artigo e nmero com
que iro figurar no texto.
8 - As referncias bibliogrficas so numeradas consecuti-
vamente, na ordem em que so mencionadas pela pri-
meira vez no texto. So apresentadas de acordo com as
normas do Comit Internacional de Editores de
Revistas Mdicas, citado no item 5. Os ttulos das revis-
tas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na
publicao List of Journals Indexed in Index Medicus,
que se publica anualmente como parte do nmero de
janeiro, em separata. As referncias no texto devem ser
citadas mediante nmero arbico sobrescrito e aps a
pontuao, quando for o caso, correspondendo s refe-
rncias no final do artigo. Nas referncias bibliogrficas,
citar como abaixo:
8.1 - PERIDICOS
a) Artigo padro de revista. Incluir o nome de todos os
autores, quando so seis ou menos. Se so sete ou
mais, anotar os trs primeiros, seguidos de et al.
You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R.
Electrogastrografic study of patients with unexplai-
ned nausea, bloating and vomiting. Gastroenteroly
1980; 79:311-314.
b) Autor corporativo:
The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow
Transplantation Team. Failure os syngeneic bone-
marrow graft without preconditioning in post hepa-
titis marrow aplasia. Lancet 1977; 2:242-244.
c) Sem autoria (entrar pelo ttulo):
Coffee drinking and cancer of the pancreas
(Editorial). Br Med J 1981; 283:628.
d) Suplemento de revista:
Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic
bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2 pt 2):316-
318.
Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional
asplenia: demonstration of esplenic activity by bone
marrow sean (resumem). Blood 1979; 54 (supl
1):26.
e) Revistas paginadas por fascculos:
Seamenn WB. The case of the pancreatic pseu-
docyst. Hosp Pract 1981; 16 (sep):24-25.
8.2 - LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS
a) Autor(es) - pessoa fsica:
Eisen HN. Immunology: an introduction to mole-
cular and cellular principles of the immune respon-
se. 5th. New York: Harper and How, 1974:406.
b) Editor, compilador, coordenador como autor:
Dausset J, Colombanij D. eds. Histocompatibility
testing. Copenhague: Munksgaard; 1973:12-18.
8.2.1 - Captulo de livro:
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of
invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr,
Sodeman WA. eds. Pathologic physiology: mecha-
nisms, of disease. Philadelphia: WB Saunders;
1974:457-472.
8.2.2 - Trabalhos apresentados em congressos, seminrios, reu-
nies, etc:
DuPont B. Bone marrow transplantation in severe
combined immunodeficiency with and unrelated
MLC complatible donor. In: Whithe HJ, Smith R.
eds. Proceedings of the third annual meeting of the
International Society for Experimental
Hematology, 1974:44-46.
8.2.3 - Monografia que forma parte de uma srie:
Hunninghake GW, Gadeck JE, Szapiel SV et al.
The human alveolar macrophage. In: Harris CC.
ed. Cultured human cells and tissues in biomedical
research. New York: Academic Press, 1980:54-56
(Stoner GD. ed. Methods and perspectives in cell
biology; vol. 1).
8.2.4 - Publicao de um organismo:
Ranofsky AL. Surgical operations in short-estay
hospitals: United States - 1975. Hyattsville,
Maryland: National Center for Helth Statistics.
1978; Dhew publication num. (PHS) 78-1785
(Vital and Health statistics; serie 13, nm. 34).
8.3 - TESES
Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxi-
gens (Tesis doctoral). Berkeley, California: University of
California; 1965; 156pp.
8.4 - ARTIGO DE JORNAL (no cientfico)
Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to
unlock musteiries of the brain: discoveries could help
cure alcoholism and insomnia, explain mental illness.
How the messengers work. Wall Street Journal, 1977;
ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1).
8.5 - ARTIGO DE REVISTA (no cientfica)
Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus
culture. The New Yorker, 1971; sep. 4:66-81.
9 - Agradecimentos devem constar de pargrafo parte,
colocado antes das referncias bibliogrficas, aps as
key-words.
10 - As medidas de comprimento, altura, peso e volume
devem ser expressas em unidades do sistema mtrico
decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e
submltiplos; as temperaturas, em graus Celsius; os
valores de presso arterial, em milmetros de mercrio.
Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres
internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma
abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou
expresso completos, salvo se se tratar de uma unidade
de medida comum.
11 - Os casos omissos sero resolvidos pela Comisso
Editorial.
12 - A publicao no se responsabiliza pelas opinies emi-
tidas nos artigos.
13 - Os artigos devem ser enviados para:
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG
Tel: (31) 3273 1955
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