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Caderno 34 PDF
Caderno 34 PDF
de
ATENO BSICA
SADE MENTAL
34
2013
ISBN 978-85-334-2019-9
9 788533 420199
Sade Mental
Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta
obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado
na pgina <www.saude.gov.br/editora>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade mental / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica, Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
176 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 34)
ISBN 978-85-334-2019-9
Apresentao............................................................................................................................ 11
1 Introduo ............................................................................................................................. 17
1.5 E o que pode ser entendido como uma interveno em sade mental? ............................................22
2.1 Em direo a novos objetos de cuidado em sade, pela vida da Ateno Bsica: cuidado do
sofrimento de pessoas...................................................................................................................................29
Referncias..................................................................................................................... 36
Referncias..................................................................................................................... 52
Referncias..................................................................................................................... 60
5.1.2 A lgica da Ateno Bsica sade e os recursos para o trabalho com a famlia enquanto
protagonista do cuidado...............................................................................................................................65
Referncias..................................................................................................................... 72
Anexos............................................................................................................................ 73
6.6 Especificidades do cuidado em sade mental para crianas e adolescentes na Ateno Bsica......102
6.6.2.1 Como cuidar da sade mental de crianas e adolescentes segundo estes princpios? ...............105
Referncias................................................................................................................... 116
Referncias................................................................................................................... 129
8.2 Homeopatia...........................................................................................................................................134
Referncias................................................................................................................... 138
9.5 Terapia Interpessoal Breve (TIB): interveno breve na dependncia de lcool e outras drogas....149
Referncias................................................................................................................... 152
10.2 Neurolpticos.......................................................................................................................................157
10.3 Benzodiazepnicos...............................................................................................................................161
10.4 Antidepressivos................................................................................................................................164
Apresentao
Caro leitor, este material foi escrito por profissionais que j desenvolveram trabalhos ligados
sade mental e abordagem do lcool e outras drogas no campo da Ateno Bsica. Escrevemos
este caderno com a expectativa de estimular e compartilhar o conhecimento acumulado no
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cuidado em sade mental na Ateno Bsica. Alm de apresentar ferramentas e estratgias
de intervenes teraputicas, tambm almejamos que este caderno possa dialogar com a sua
realidade de profissional de Sade, trazendo cenas e questionamentos que acreditamos serem
fundamentais ao exerccio do trabalho com a sade mental.
Para comear, entendemos que a sade mental no est dissociada da sade geral. E por isso
faz-se necessrio reconhecer que as demandas de sade mental esto presentes em diversas
queixas relatadas pelos pacientes que chegam aos servios de Sade, em especial da Ateno
Bsica. Cabe aos profissionais o desafio de perceber e intervir sobre estas questes. por isso
que neste caderno privilegiamos as prticas de sade mental que possam ser realizadas por
todos os trabalhadores na Ateno Bsica, independentemente de suas formaes especficas.
Ao atentar para aes de sade mental que possam ser realizadas no prprio contexto do
territrio das equipes, pretendemos chamar a ateno para o fato de que a sade mental no
exige necessariamente um trabalho para alm daquele j demandado aos profissionais de
Sade. Trata-se, sobretudo, de que estes profissionais incorporem ou aprimorem competncias
de cuidado em sade mental na sua prtica diria, de tal modo que suas intervenes sejam
capazes de considerar a subjetividade, a singularidade e a viso de mundo do usurio no
processo de cuidado integral sade. No entanto, nem tudo aquilo que se realiza como prtica
em sade mental ainda est para ser descoberto. Desse modo, um dos objetivos deste caderno
justamente conferir visibilidade a algumas intervenes teraputicas que j so realizadas
por diferentes profissionais no mbito da Ateno Bsica. Isto porque nem sempre o cuidado
em sade mental entendido como tal pelos profissionais de Sade que atuam nos servios de
Ateno Bsica.
Dessa forma, a pretenso deste material de colaborar com algumas sugestes e ferramentas
de trabalho para ampliar a capacidade de cuidado dos profissionais da Ateno Bsica. Tambm
desejamos poder apoiar o leitor no reconhecimento de prticas em sade mental que j so
realizadas e no desenvolvimento de estratgias de manejo em sade mental pertinentes ao seu
prprio contexto e conectadas com o seu fazer cotidiano. Para isso, este caderno apresenta e
discute: as principais demandas em sade mental, os fatores de proteo e de risco em sade
mental, os planos de interveno e os mtodos de acompanhamento dos casos. Esses pontos
buscam exemplificar possibilidades de atuao para as equipes e profissionais de Sade da
Ateno Bsica.
No Captulo 1 do caderno faremos uma breve abordagem sobre a Poltica Nacional da Ateno
Bsica, e como ela est intrinsicamente envolvida com os cuidados em sade mental. O Captulo
2 trata do pensamento estruturante deste caderno, abordando a definio dos conceitos de
pessoa, sofrimento, cuidado e territrios existenciais.
Convida o leitor a refletir sobre o conceito de vnculo, a criao de redes de cuidado compartilhado,
o trabalho em equipe e os processos de trabalho a partir dos mltiplos olhares para um caso-
problema que contextualiza e dialoga entre os conceitos e a prtica cotidiana dos profissionais
na Ateno Bsica.
O Captulo 6 aborda as situaes de sade mental mais comuns que ocorrem na Ateno
Bsica, com foco no sofrimento mental comum, transtornos mentais graves, suicdio, problemas
do sono, demncias, sofrimento decorrente do uso de lcool e outras drogas.
Observem que ao longo do Caderno, vocs encontraro exemplos que remetem ao Caso
Roberta. Esse caso foi elaborado pelos autores do Caderno.
CASO ROBERTA
A seguir apresentamos o Caso Roberta, mdica de famlia de uma Unidade Bsica de Sade. Leia
cuidadosamente o caso apresentado a seguir; ao longo deste Caderno alguns exemplos sero remetidos
a partir das reflexes e vivncias de Roberta. Boa leitura!
Roberta mdica. Nasceu em Votuporanga, onde mora sua famlia, e mudou-se para So
Paulo quando entrou na faculdade. Passou os primeiros anos do curso de Medicina estudando
anatomia, fisiologia, histologia e bioqumica, para ento aprender como os processos patolgicos
alteravam os rgos, os diversos aparelhos, os tecidos e as clulas. Quando estudou as diferentes
doenas, guiou-se pelos tratados mdicos, divididos por aparelhos circulatrio, respiratrio etc.,
e dentro dos captulos, em epidemiologia, quadro clnico e tratamento. Teve alguns cursos de
Biotica e Psicologia Mdica, em que aprendeu que era importante escrever no pronturio com
letra legvel e que deveria olhar no olho de seus pacientes o que achou uma orientao um
pouco despropositada, pois tinha aprendido, desde pequena, que assim que se conversa com as
pessoas. Nos dois anos de internato, passou por vrios departamentos do Hospital Universitrio,
em estgios que duravam raramente mais de um ms, e tambm na UBS ligada faculdade, mas
era raro que conseguisse ver mais de duas vezes o mesmo paciente, pois s ia l um perodo por
semana. Mesmo nos estgios de enfermaria, muitas vezes no pde acompanhar o tratamento
hospitalar de seus pacientes do incio ao fim. Ficava cansada por causa do grande nmero de
plantes, mas empolgava-se com os estgios de pronto-socorro, em que sentia que colocava
SADE MENTAL
em prtica tudo aquilo que estudou por tantos anos especialmente casos graves e estava
finalmente pegando a mo, sabendo pensar em diagnstico e aplicar o tratamento adequado.
Ao final do curso, estava cheia de dvidas de que especialidade queria seguir. Pensava em
Clnica, Cirurgia, Ginecologia, Pediatria, todas a interessavam, mas ela sempre temia acabar em
um trabalho burocrtico e repetitivo. Psiquiatria, nunca! At achou interessante, mas difcil. Ela
no sabia como aplicar todo aquele raciocnio clnico aprendido ao longo de seis anos para
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pensar em doenas mentais, e no via muito resultado. Quando foi fazer a prova de residncia,
prestou Ginecologia. No passou. Aquilo foi um misto de frustrao e alvio, no fundo ela no
estava certa da escolha de abrir mo das outras especialidades. No gostava de dar plantes, foi
trabalhar como mdica de famlia em uma UBS que ficava longe de sua casa, mas o acesso no
era to difcil.
Quando Roberta comeou a trabalhar na unidade de Sade, sentiu-se muito impactada, uma
avalanche de sentimentos e impresses. Ela atendia a todas as pessoas de uma mesma famlia, e
via peculiaridades que se repetiam em todos. Fazia visitas domiciliares, tomava caf fresquinho na
casa de seu Dito e comia bolos deliciosos ah, lembravam-lhe a infncia de Dona Filomena, av
de Lucas, um menino que era considerado desatento e rebelde pela escola at Roberta descobrir
que ele era mope. Uma vez, visitou a casa de Selma, onde todos os moradores tm asma, e tendo
descoberto uma infiltrao na casa, que ento foi resolvida, conseguiu suspender o corticoide das
crianas, que j comeavam a engordar por efeito colateral. Em outra ocasio, depois de atender
algumas vezes Fernando, um jovem emagrecido que revelou estar usando crack, conseguiu com
a assistente social e a agente comunitria de Sade, lev-lo ao Caps-ad. Sua me, que era uma
das usurias mais frequentes da UBS, sofrendo de fibromialgia, hipertenso, artrose, usuria
crnica de benzodiazepnicos, passou a participar de grupos de caminhada, e alguns meses
depois todos j diziam como ela estava melhor, e ouviam notcias dela pelo ACS, j que pouco
ia UBS (agora ela estava fazendo um curso de Informtica para terceira idade e tinha voltado
a cuidar de seu jardim, h alguns anos abandonado). Essas notcias deixavam Roberta muito
satisfeita e feliz por ser mdica, mas tambm confusa: e toda a Bioqumica, toda a Fisiologia?
Alm disso, havia uma enormidade de casos frente aos quais ela se sentia completamente
impotente: velhinhos diabticos com sequelas, sem conseguir controle satisfatrio, pois eram
analfabetos e ela no conseguia se fazer compreender; hipertensos que no vinham sentido em
parar de comer mortadela; adolescentes grvidas pela segunda, terceira vez de pais diferentes,
e medida que Roberta conhecia melhor as pessoas que atendia, tantas histrias de estupros,
violncia domstica e desemprego. s vezes ouvia relatos que trazia tona memrias dolorosas,
as quais ela preferiria manter adormecidas. Ela se sentia muito mal, no conseguia resolver os
problemas de quem a procurava, e ainda se via tendo suas feridas mexidas... Isso sem contar
a sobrecarga de trabalho, as metas de quantidade de consultas a cumprir. No vale a pena se
envolver tanto, pensava ela. O problema que os governantes no sabem o que acontece aqui
na ponta, no do condies de trabalho para ns, pensava. s vezes insone, sempre cansada,
comeou a perder o interesse. Ela, que tinha seus prprios problemas, seus prprios planos, no
estava conseguindo resolver os dos outros. Vou fazer meu trabalho, e nada mais. Sem se envolver
com mais ningum que atendia, ouvia, examinava e friamente prescrevia, cumprindo suas metas
e dedicando seu interesse e vivacidade para assuntos de fora do trabalho, que lhe provia o
sustento. Nada de montanha-russa, agora sua vida profissional era um grande deserto de areia,
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Essa pode ser uma histria muito comum a mdicos, enfermeiros e outros tcnicos que
trabalham com Ateno Primria Sade. O que ser que aconteceu com Roberta, por que
ser que ela foi desistindo daquilo que de incio a motivava tanto? E por que um caso como
esses aparece em um Caderno de Ateno Bsica sobre Sade Mental?
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Esta pequena histria busca retratar o choque que existe entre nossa formao acadmica,
ainda calcada em uma forte viso biomdica, que entende que a funo dos profissionais de
Sade apenas por meio de um raciocnio anatomoclnico e fisiopatolgico, lgico, baseado em
evidncias cientficas. Ainda que desde o incio dos cursos de graduao fale-se de aspectos da
sade para alm do que biolgico (exemplo do conceito j bastante questionado de bem-estar
biopsicossocial), inegvel a predominncia de contedos das cincias naturais, que, de certa
forma, moldam a maneira de pensar e fazer a clnica. Tambm verdade que, antes de sermos
profissionais de Sade, somos pessoas inteiras: somos nossos prprios corpos, que cada um
vivencia prpria maneira, temos nossas memrias, desejos, planos, paixes, medos, segredos,
identidades, valores etc. Quando estamos no papel de cuidar de outra pessoa que sofre, tudo
isso entra em jogo, e no s nosso lado analtico-racional, que pensa em termos de abstraes,
ciclos naturais de doenas, cadeias fisiolgicas e protocolos de tratamento. No caso acima, no
foi apenas a mdica Roberta que apreciou a delcia do bolo de Dona Filomena, e pensou em sua
infncia, e sim ela como pessoa. Assim, omo no foi usando de seus conhecimentos adquiridos na
faculdade que ela decidiu abreviar o intervalo entre as consultas de Fernando, intuindo que algo
no estava bem e ela precisaria estar mais prxima dele, abrindo-lhe espao para confiar nela e
revelar seu uso descontrolado de crack.
Contudo, felizmente, esse cenrio no fixo e imutvel. Se por um lado ns, enquanto
profissionais de Sade, reproduzimos o imaginrio da sociedade da qual fazemos parte, por
outro, tomando conscincia de suas falhas e insuficincias, podemos fazer parte da mudana que
queremos. Eric Cassell, um importante mdico de famlia norte-americana, diz que a avaliao
de um sistema de medicina deveria ser sua adequao em enfrentar o sofrimento, e afirma
que a Medicina moderna falha neste teste. Se por um lado, lidamos extraordinariamente bem
com dor, dificuldade para respirar ou outras afeces do corpo, falhamos enormemente em lidar
com o sofrimento de pessoas. Corpos no sofrem, pessoas sofrem, diz Cassell. Muito do alvio
de sofrimento que produzimos em nosso trabalho dirio advm de nossas mltiplas facetas
enquanto pessoas, que so tocadas na interao com o outro. Pode-se dizer, sem erro, que muitas
vezes produzimos sade apesar do nosso conhecimento tcnico. Pretendemos, com os textos
deste Caderno, lanar luz sobre tais aspectos normalmente negligenciados de nossa prtica e
fortalec-los, seja por meio de clarificao conceitual (como ocorre quando conseguimos dar um
nome preciso para algo que sentimos, aumentando nossa compreenso e capacidade de agir),
seja por ferramentas prticas especficas.
A Ateno Bsica tem como um de seus princpios possibilitar o primeiro acesso das pessoas
ao sistema de Sade, inclusive daquelas que demandam um cuidado em sade mental. Neste 19
ponto de ateno, as aes so desenvolvidas em um territrio geograficamente conhecido,
possibilitando aos profissionais de Sade uma proximidade para conhecer a histria de vida das
pessoas e de seus vnculos com a comunidade/territrio onde moram, bem como com outros
elementos dos seus contextos de vida. Podemos dizer que o cuidado em sade mental na Ateno
Bsica bastante estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa. Por
estas caractersticas, comum que os profissionais de Sade se encontrem a todo o momento
com pacientes em situao de sofrimento psquico. No entanto, apesar de sua importncia, a
realizao de prticas em sade mental na Ateno Bsica suscita muitas dvidas, curiosidades e
receios nos profissionais de Sade. Este caderno, no decorrer dos seus captulos, pretende abordar
algumas dessas questes que nos pegam no cuidado em sade mental. Alm disso, esperamos
que as reflexes propostas neste caderno possam criar no profissional da Ateno Bsica uma
abertura, um posicionamento, uma espcie de respaldo interno ao profissional para se colocar
disponvel como ouvinte e cuidador, no momento que estiver diante de um usurio com algum
tipo de sofrimento psquico.
Na construo da ateno integral, a Ateno Bsica deve cumprir algumas funes para
contribuir com o funcionamento das Redes de Ateno Sade, so elas: ser base, atuando no
mais elevado grau de descentralizao e capilaridade, cuja participao no cuidado se faz sempre
necessria; ser resolutiva, identificando riscos, necessidades e demandas de Sade e produzindo
intervenes clnicas e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliao dos graus de
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A Poltica Nacional de Ateno Bsica tem na Sade da Famlia sua estratgia prioritria para
expanso e consolidao da Ateno Bsica. A qualificao da Estratgia de Sade da Famlia e
de outras estratgias de organizao da Ateno Bsica devero seguir as diretrizes da Ateno
Bsica e do SUS configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as
especificidades locorregionais.
Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasfs) foram criados com o objetivo de ampliar a
abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, bem como sua resolutividade.
Os Nasfs no se constituem como servios com unidades fsicas independentes. Devem, a partir
das demandas identificadas no trabalho com as equipes e/ou Academia da Sade, atuar de forma
integrada Rede de Ateno Sade e seus servios (exemplos: Caps, Cerest, ambulatrios
especializados etc.) alm de outras redes como Suas, redes sociais e comunitrias.
Os Nasfs devem utilizar as academias da Sade como espaos que ampliam a capacidade
de interveno coletiva das equipes de Ateno Bsica para as aes de promoo de Sade,
buscando fortalecer o protagonismo de grupos sociais em condies de vulnerabilidade na
superao de sua condio.
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1.4 Poltica Nacional de Sade Mental
O desafio que se coloca , ao invs de criar circuitos paralelos e protegidos de vida para seus
usurios, habitar os circuitos de trocas nos territrios da sociedade. Isso leva o desafio da sade
mental para alm do SUS, j que para se realizar ele implica na abertura da sociedade para a sua
prpria diversidade.
A aprovao de leis estaduais alinhadas com esses princpios ao longo da dcada de 1990
reflete o progresso desse processo poltico de mobilizao social no s no campo da Sade
como tambm no conjunto da sociedade. Normativas federais passam a estimular e regular a
nascente rede de servios de base territorial. Em 2001, aps mais de dez anos de tramitao no
Congresso Nacional, sancionada a Lei n 10.216 que afirma os direitos das pessoas portadoras
de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Os princpios do
movimento iniciado na dcada de 1980 tornam-se uma poltica de estado. Na dcada de 2000,
com financiamento e regulao tripartite, amplia-se fortemente a rede de ateno psicossocial
(Raps), que passa a integrar, a partir do Decreto Presidencial n 7508/2011, o conjunto das
redes indispensveis na constituio das regies de sade. Entre os equipamentos substitutivos
ao modelo manicomial podemos citar os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), os Servios
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Os profissionais de Sade costumam refletir consigo e por vezes ficam em dvida sobre quais
situaes de sua realidade cotidiana necessitam de intervenes em sade mental. Ao escrever
este caderno, imaginamos que, algumas vezes todo profissional de Sade j tenha se sentido
inseguro, surpreso ou sem saber como agir assim que identificou uma demanda de sade mental.
Tambm acreditamos ser provvel que em algumas destas situaes o profissional se sente
improvisando, ou usando a intuio e o bom senso. Pois bem, para incio de conversa, podemos
dizer que estas reflexes e sensaes so comuns prtica em sade. Contudo, sentir-se sem cho
ou sem um saber tcnico especfico no indicativo suficiente para definir que uma interveno
em sade mental possa estar equivocada.
Entendemos que as prticas em sade mental na Ateno Bsica podem e devem ser realizadas
por todos os profissionais de Sade. O que unifica o objetivo dos profissionais para o cuidado em
sade mental devem ser o entendimento do territrio e a relao de vnculo da equipe de Sade
com os usurios, mais do que a escolha entre uma das diferentes compreenses sobre a sade
mental que uma equipe venha a se identificar.
Mesmo os profissionais especialistas em sade mental elaboram suas intervenes a partir das
vivncias nos territrios. Ou seja, o cuidado em sade mental no algo de outro mundo ou para
alm do trabalho cotidiano na Ateno Bsica. Pelo contrrio, as intervenes so concebidas na
realidade do dia a dia do territrio, com as singularidades dos pacientes e de suas comunidades.
Portanto, para uma maior aproximao do tema e do entendimento sobre quais intervenes
podem se configurar como de sade mental, necessrio refletir sobre o que j se realiza
cotidianamente e o que o territrio tem a oferecer como recurso aos profissionais de Sade para
contribuir no manejo dessas questes. Algumas aes de sade mental so realizadas sem mesmo
que os profissionais as percebam em sua prtica.
Abaixo, apresentamos algumas aes que podem ser realizadas por todos os profissionais da
Ateno Bsica, nos mais diversos dispositivos de cuidado (CHIAVERINI, 2011):
SADE MENTAL
Oferecer suporte na medida certa; uma medida que no torne o usurio dependente e nem
gere no profissional uma sobrecarga.
o paciente possa contar e ouvir o seu sofrimento de outra perspectiva, por intermdio de um
interlocutor que apresenta sua disponibilidade e ateno para ouvir o que ele tem a dizer. A
partir dessa aposta, entendemos que o usurio encontrar no profissional de Sade uma pessoa
interessada por sua vida e em lhe ajudar. Na medida em que a unidade de Ateno Bsica e
seus trabalhadores consigam oferecer o cuidado em sade ao longo do tempo, torna-se possvel
fortificar uma relao de vnculo, e ento tm-se maiores condies de ouvir do usurio aquilo
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que ele tem a nos contar.
Por vezes o usurio no se d conta da relao de seus conflitos e seus sofrimentos com aquilo
que ele fala, pensa ou faz. Ter o profissional de Sade da Ateno Bsica como um interlocutor
pode ser uma via para lidar com esses sofrimentos cotidianos, muitas vezes responsveis por
somatizaes ou complicaes clnicas. O exerccio de narrar seus sofrimentos, ter a possibilidade
de escutar a si mesmo enquanto narra, alm de ser ouvido por um profissional de Sade atento, por
si s, j pode criar para o usurio outras possibilidades de olhar para a forma como se movimenta
na vida e suas escolhas, alm de tambm ofertar diferentes formas de perceber e dar significado
aos seus sofrimentos. Outras vezes, caber ao profissional de Sade, a partir daquilo que ouviu
ou percebeu, devolver ao paciente algumas ofertas para lidar com situaes que aumentam o
sofrimento. A segurana para realizar estas orientaes vir do vnculo produzido com o usurio
ao longo do tempo. Cabe destacar que isso possvel justamente porque o profissional de Sade
se disps e soube se colocar como este interlocutor.
Pois bem, vamos falar sobre essa sensao de insegurana que permeia as intervenes de
sade mental. Boa parte da formao dos profissionais de Sade tem orientado o seu foco de 25
trabalho na doena. Por essa razo, entre outras, muitas das expectativas que temos acerca
de como lidar com os casos de sade mental so de acabar com os sintomas que os usurios
nos expem. No mbito da Sade Mental, muitas vezes no conseguiremos corresponder a
esta tradio e expectativa. E devemos realmente perguntar se os sintomas manifestados pelos
usurios so as causas dos seus problemas ou se tais sintomas tambm no esto realizando uma
funo de indicar que algo no vai bem com aquele usurio.
Alguns dos medos revelados pelos profissionais de Sade sobre o manejo das demandas de
sade mental so justificados por essa expectativa de cura. Os profissionais alegam no saber
o que falar ou perguntar, tem receios de piorar o quadro dos pacientes de sade mental, ou
entendem que este campo do saber no lhes acessvel.
Quando um trabalhador de Sade conta a um colega sobre uma situao de sade mental
comum, virem cabea de ambos, questionamentos sobre como lidar com o caso. Pois bem,
sabemos que no contexto da Ateno Bsica vivenciamos diferentes sensaes, emoes e
sentimentos no convvio com usurios e colegas de equipe. Neste contexto, pertinente que
questionemos os conhecimentos que temos, as tcnicas que utilizamos, as atitudes e intervenes
que realizamos em combinao com usurios e colegas. E se aprofundamos tais questionamentos,
acabamos por refletir acerca do que iremos perguntar quando estivermos frente a frente com
aquele usurio. Este exerccio de reflexo deve ser feito tendo no horizonte que nem sempre
haver como definir perguntas ou afirmaes corretas.
Por vezes, a sensao de no saber o que se est fazendo pode causar um sentimento de
desconforto, impotncia, autodepreciao e at mesmo de culpa nos trabalhadores de Sade.
No nada incomum escutar o relato de um usurio sobre alguma situao comovente e procurar
um colega de trabalho para desabafar ou pedir uma orientao. No entanto, no h nada de
errado nesta atitude. Ela apenas demonstra claramente que os trabalhadores de Sade no so
insensveis s situaes ocorridas nos encontros com os usurios. O profissional tambm tem a
necessidade de desabafar e conseguir visualizar sob outras perspectivas as emoes que o encontro
com um usurio lhe suscitou. A dificuldade de lidar emocionalmente com estes encontros pode
propiciar distanciamento ou resistncia ao trabalho com a sade mental. Portanto, preciso
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Ao longo deste caderno procuraremos discutir de que formas podemos enfrentar os desafios
que se colocam para a realizao do cuidado em sade mental na Ateno Bsica. Terminamos
este captulo propondo um exerccio de reflexo, para que o leitor possa refletir acerca de como
est lidando diante das demandas de sade mental.
Para refletir:
No mundo ocidental, a maioria de ns, mesmo sem nos darmos conta, enxerga o mundo a
partir de uma separao total entre a mente e o corpo, de forma que um no se mistura com o
outro de modo algum. Diferentes pensadores contriburam para a produo desse modo de ver o
homem e para a produo desse dualismo mente/corpo que no nos ajuda a intervir eficazmente
no processo de sade-doena. O filsofo Descartes, conhecido como o fundador da filosofia
moderna, dizia que mente e corpo se tratavam de duas substncias diferentes. Plato, muito
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antes, separava o mundo da matria, onde tudo mutvel, imperfeito e perecvel, do mundo das
ideias, que so eternas, perfeitas e imutveis. E hoje, esse tipo de viso de mundo se manifesta
quando dizemos que fulano no tem nada, psicolgico. Logo, no de se surpreender que
exista uma enorme dificuldade para que a relao entre estes dois campos se configure em um
campo de produo conjunta. Na prtica, quem lida com um no lida com o outro.
Eric Cassell, importante mdico de famlia americana, aponta para o fato cotidianamente
observvel de que existem pessoas que sofrem e no esto doentes (ou enfermas), e muitas
podem estar gravemente doentes (e enfermas) e mesmo assim no sofrer. A partir da, a obra de
Cassell direciona-se a construir esse novo modelo, e nos ajudar a compreender do que se trata
cuidar de pessoas que sofrem. Ao longo deste captulo, iremos explorar o alcance de tal equao
que comporta trs noes aparentemente simples cuidado, sofrimento e pessoa com destaque
para a rica articulao que ela traz ao campo da Sade Mental na Ateno Bsica.
A Sade Mental e Ateno Bsica so campos que convergem a um objeto comum e o que
est em jogo em ambos a superao das limitaes da viso dualista do homem, a construo
de um novo modelo dinmico, complexo e no reducionista e a orientao para novas formas de
prtica na rea de Sade.
Toda pessoa tem uma vida passada e as memrias de uma pessoa com tudo o que ela viveu,
aprendeu e experimentou fazem parte da sua vida presente e de como ela enxerga o mundo.
Roubar das pessoas seu passado, negar a verdade de suas memrias, ou zombar de seus medos
e preocupaes fere as pessoas. Uma pessoa sem passado incompleta, diz Cassell.
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Toda pessoa tem uma vida futura em que deposita seus sonhos, expectativas e crenas
quanto ao futuro que influenciam muito a vida presente. Muitas vezes, um grande sofrimento
pode causar temor em perder essa sua vida futura em virtude de algum problema de sade.
Toda pessoa tem uma vida familiar repleta de papeis, identidades constitudas a partir da
histria familiar, propiciando sentimento de pertencimento. As experincias e histrias familiares
30 tambm constituem a pessoa.
Toda pessoa tem um mundo cultural. Esse mundo influencia a sade, a produo de doenas,
define valores, relaes de hierarquia, noes de normal e patolgico, atitudes consideradas
adequadas frente aos problemas da vida e propicia isolamento ou conexo com o mundo.
Toda pessoa um ser poltico com direitos, obrigaes e possibilidades de agir no mundo
e na relao com as pessoas. Problemas de sade podem contribuir para que a pessoa se sinta
impotente nesta esfera, ou que se considere incapaz de ser tratada como seus pares em suas
reivindicaes e possibilidades de ao.
Toda pessoa tem diversos papis: pai, me, filho, profissional, namorado, amante, amigo,
irm, tio etc. A vivncia de cada um deles envolve diferentes relaes de poder, de afeto, de
sexualidade etc. As pessoas tambm so cada um desses papis, que podem ser prejudicados em
situaes de agravo sade, alm de serem mutveis.
Toda pessoa tem uma vida de trabalho, que est relacionada a seu sustento e, possivelmente,
de sua famlia. Muitas pessoas consideram-se teis por meio do trabalho, e muitos quase
definem a prpria identidade por aquilo que fazem. Toda pessoa tem uma vida secreta, na
qual deposita amores, amizades, prazeres e interesses que no so compartilhados com outras
pessoas importantes de sua vida. Todos ns possumos necessidade de exercer atividades de
automanuteno, de autocuidado e de lazer.
Um sofrimento considervel pode surgir se uma pessoa privada de qualquer uma ou vrias
dessas esferas e, ao ignorar isso, o profissional de Sade deixa de abordar uma importante causa
de sofrimento.
Toda pessoa tem um corpo com uma organicidade e anatomia singular composto por processos
fsicos, fisiolgicos, bioqumicos e genticos que o caracterizam. Mas, alm disso, toda pessoa
tem um corpo vivido, que muito diferente do corpo estudado na Anatomia, na Biologia e na
Bioqumica. Cada um tem uma relao com o prprio corpo que envolve histria pessoal, pontos
de exteriorizao de emoes, formas de ocupar o espao e de se relacionar com o mundo. O
corpo ao mesmo tempo dentro e fora de mim, podendo ser fonte de segurana e orgulho, ou de
ameaa e medo.
Toda pessoa tem uma autoimagem, ou seja, como ela atualmente se v em relao a seus
valores, a seu mundo, a seu corpo, e queles com quem ela se relaciona.
Toda pessoa faz coisas, e sua obra no mundo tambm faz parte dela.
Toda pessoa tem hbitos, comportamentos regulares dos quais pouco se d conta, que afetam
a prpria vida e a dos outros e que podem ser afetados por problemas de sade.
SADE MENTAL
Toda pessoa tem um mundo inconsciente, de modo que faz e vive um grande nmero de
experincias que no sabe explicar como e por qu.
Toda pessoa tem uma narrativa de si e uma dos mundos, algo que junte todas as experincias
de vida passadas, presentes e o que se imagina do futuro, em um todo, que faa sentido para
aquela pessoa.
31
Quase toda pessoa tem uma dimenso transcendente, que se manifesta na vida diria com
valores que podem ou no ter a ver com religio. a dimenso que faz com que a pessoa se sinta
como parte de algo atemporal e ilimitado, maior que sua vida comum seja Deus, a histria, a
ptria ou qualquer coisa que ocupe esse lugar na vida de um indivduo.
medida que as pessoas interagem com os ambientes em que vivem, essas esferas, que
compem as pessoas, vo se constituindo e formando sua prpria histria, cada uma seguindo
uma dinmica prpria com regras e parmetros para um modo de viver especfico. Paralelamente,
as esferas influenciam umas s outras, e cada uma ao conjunto que a pessoa, ou seja, embora
autnomas, so interdependentes.
No caso de Roberta e dos usurios e famlias que ela atendeu, qual a sua impresso? Voc acha
que as pessoas estavam sendo vistas a partir de todos estes prismas, de forma complexa, ou eram
vistas de forma reduzida a um ou outro aspecto de si? E como ser que Roberta via a si prpria?
Ser que ela conseguia dar valor a todas as suas dimenses e lanar mo delas nos atendimentos
que realizava?
Pois bem, sobre essa pessoa complexa, descrita anteriormente, que emergem os fenmenos
os quais damos o nome de doenas. Deixando as questes causais e as redes de determinaes,
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podemos entender a doena como sendo o surgimento de uma nova dimenso, uma nova esfera
no conjunto preexistente. Esta nova esfera vai influir nas outras esferas de acordo com as relaes
que se estabelecerem entre elas e pelos deslocamentos e modificaes das correlaes prvias.
Sofrimento no o mesmo que dor, embora a dor possa levar a um sofrimento, mas no
qualquer dor que nos faz sofrer. Da mesma forma, o sofrimento no equivale a uma perda,
32 embora as perdas possam, ocasionalmente, nos fazer sofrer.
Voltando ao caso, Roberta atendia Fernando, que foi por ela encaminhado ao Caps-ad,
e sua me Lucimara, que sempre ia UBS com diversas queixas. Podemos tambm pensar:
quem vai tanto assim UBS pode estar com um grande nvel de sofrimento, do qual no
consegue dar conta sozinha. provvel que, at a chegada de Roberta, os mdicos que a
antecederam trataram o sofrimento de Lucimara unicamente a partir do vis da doena, e
assim ela foi recebendo vrios diagnsticos (e vrios tratamentos a esses diagnsticos). Mas
esses tratamentos no estavam ajudando Lucimara a sofrer menos. Pelo contrrio, parecia um
crculo vicioso, sem fim: quanto mais ela sofria, mais ela procurava o posto, mais diagnsticos
e medicamentos recebia, e mais ela sofria e por a vai... Quando Roberta foi efetiva em cuidar
de um problema de sade grave de Fernando, Lucimara passou a sofrer muito menos e todas
aquelas queixas que a levavam UBS puderam receber condutas mais adequadas. Ou seja,
pode ser que enquanto no se desse a ateno a outras dimenses da vida de Lucimara sua
famlia, seu papel de me, seus medos, suas memrias ela continuaria queixosa, procurando
a UBS com frequncia, seu sofrimento continuaria a ser mal interpretado como doenas
simplesmente fsicas, e no diminuiria ao menos no pelos cuidados de sade. No que
essas doenas no a fizessem sofrer, mas sim que poderiam no ser o motivo principal de seu
sofrimento, e possivelmente estavam servindo de forma de exteriorizao de um sofrimento
maior de outra ordem.
Sendo assim, partindo desta perspectiva multidimensional e sistmica proposta por Cassell,
podemos entender o sofrimento como essa vivncia da ameaa de ruptura da unidade/identidade
da pessoa. Tal modelagem nos permite que a abordagem do sofrimento psquico seja ele
enquadrado nas situaes descritas como sofrimento mental comum ou nos casos de transtornos
graves e persistentes, como as psicoses possa adquirir maior inteligibilidade e estratgias de ao
mais racionais, abrangentes, e menos iatrognicas. Frente a este objeto, as intenes, os objetivos
e as metas por trs das aes do profissional de Sade se modificam. Sendo assim, torna-se
fundamental para o profissional da AB manter-se atento s diversas dimenses do sujeito que se
apresenta a sua frente.
Tendo em vista que cada pessoa um conjunto de dimenses diferentes com relaes
distintas entre cada esfera, devemos, em cada encontro com a pessoa que sofre, dar ateno ao
SADE MENTAL
conjunto dessas esferas, em uma abordagem integral, e assim identificar quais transformaes
ocorreram, como cada mudana influiu em cada uma das esferas, quais correlaes esto
estagnadas ou ameaadas, enfim, o que est provocando adoecimento e o que est em vias de
causar adoecimento. Da mesma forma, devemos identificar que esferas ou relaes propiciam
mais movimento, estabilidade e coeso ao conjunto. Poderemos ento elaborar estratgias de
interveno em algumas ou vrias dessas esferas, dentro de uma sequencia temporal, e buscando
reintroduzir uma dinmica de dissipao das foras entrpicas para reduzir o sofrimento e 33
promover a retomada da vida. O esforo em realizar esse exerccio com os usurios e os familiares
pode se chamar de Projeto Teraputico Singular.
Quando algum procura um servio de Sade, acredita-se estar com um problema que algum
profissional deste servio possa resolver. Cabe ao profissional de Sade estar atento ao problema,
porm sem perder de vista o todo, de modo que possa com cada sujeito perceber e criar novas
possibilidades de arranjo para lidar com o problema. O profissional de Sade no deve olhar
fixamente para o sofrimento ou a doena, ou apenas a queixa, mas deve se lembrar que seu
trabalho produzir vida de forma mais ampla, e para isso cuidar de maneira integral.
No caso de Roberta, podemos perceber que seus sucessos e satisfaes profissionais ocorreram
quando ela se permitia entrar em contato com pessoas em toda sua complexidade, e lanava mo
das vrias dimenses que a compunham, enquanto pessoa. Mas sem ter tido contato com outras
formas de prtica e de compreenso do sujeito e dos objetivos do cuidado em outras palavras,
sem conseguir visualizar a interdependncia Roberta sentiu-se impotente, e sofrendo, deixou
seu trabalho se transformar em algo repetitivo e estril, sem travar encontros com pessoas e sem
conseguir aliviar o sofrimento de muitos daqueles que ela atendia.
Ateno Bsica prima pela organizao territorial dos servios de Sade. A concepo de
territrio com a qual iremos trabalhar engloba a dimenso da subjetividade e contribui para
enriquecer as possibilidades de abordagens de territrio no campo da Sade.
Assim, retomando o caso deste caderno, quando Roberta atendeu Fernando, o jovem
emagrecido que estava usando crack, ela provocou novos agenciamentos ao acionar colegas
de sua equipe, como a assistente social e a agente de Sade, que a ajudaram a ampliar o
repertrio de possibilidades de cuidado na rede de Sade. E isso repercutiu, inclusive, na
melhora dos problemas de sade da me do rapaz.
35
Roberta facilitou o processo de configurao de novos territrios existenciais sobre os quais
se constituiu a sustentao de uma rede de cuidado para Fernando. O caso de Fernando
tambm ilustrativo de um desafio cotidiano na Ateno Bsica. A situao-problema aparece
com o uso compulsivo de drogas por parte de Fernando, mas esta uma questo social mais
complexa, que extrapola as dimenses da sade individual, pois afeta muitas comunidades
marginalizadas, que tm em comum os problemas associados pobreza, violncia, ao trfico
de drogas e ao pouco investimento e penetrao das polticas pblicas e das instituies
estatais. So comunidades com maior dificuldade em manter a sua coeso social, ou seja, os
laos que unem as pessoas no seio da comunidade e da sociedade (ONU, 2012).
A coeso social tem sido sugerida como um indicador de sade dessas coletividades. Entre as
situaes que podem ameaar a coeso social, encontramos: a desigualdade socioeconmica; as
migraes; a transformao poltica e econmica; as novas culturas do excesso; o aumento do
individualismo e do consumismo; as mudanas nos valores tradicionais; as sociedades em situao
de conflito ou ps-conflito; a urbanizao rpida; o colapso do respeito lei e a economia
local baseada nas drogas (ONU, 2012). Algumas respostas possveis s ameaas da coeso social
passam pela ampliao e articulao de polticas pblicas intersetoriais, pelo estmulo dos grupos
comunitrios existentes e pela melhoria das condies sociais em geral.
A Ateno Bsica tambm tem contribuies nesse campo, sobretudo por meio do
desenvolvimento de tecnologias leves e intervenes que possibilitem a configurao/
desconfigurao/reconfigurao dos territrios existenciais individuais e coletivos. Deslocar
o olhar da doena para o cuidado, para o alvio e a ressignificao do sofrimento e para a
potencializao de novos modos individuais e grupais de estar no mundo aponta na direo
de concepes positivas de sade mental. E alguns indicadores que podem ser levados em
considerao neste sentido incluem:
Ao longo dos prximos captulos deste caderno, iremos aprofundar as perspectivas aqui
apresentadas e oferecer elementos que ajudem a compor uma caixa de ferramentas diversificada
para que os profissionais que atuem em Ateno Bsica possam dar conta de diversas situaes
de sofrimento, incorporando as diferentes esferas das pessoas, famlias e comunidades nas
estratgias de cuidado.
36
Referncias
CASSELL, E. J. The Nature of Suffering and the goals of medicine. 2nd ed. Oxford University
Press, 2004.
A equipe da unidade vinha, h algum tempo, tentando acesso a este domiclio e agora
chegou o momento de fazer o contato, compreender as vidas existentes naquela residncia e dar
sequncia aos cuidados, que comearam com Hortncia, mas deveriam se estender a toda famlia.
Vale registrar que esta unidade de Sade est situada em uma comunidade que originria de
uma intensa luta pela posse da terra. Essa luta criou nos moradores um forte sentimento de
vizinhana, solidariedade, e sendo os membros da equipe de Sade quase todos originrios deste
lugar, esto eles tambm marcados pelos mesmos sentimentos. Fazem vnculo com os usurios,
importam-se com o sofrimento alheio, acompanham os projetos teraputicos, desenvolvendo
uma importante implicao com o cuidado, ou seja, eles trabalham segundo um cdigo simblico
que os coloca em total envolvimento e compromisso com o trabalho na Sade. A visita domiciliar
contou com a participao da gerente da unidade de Sade. Na ocasio depararam com o
seguinte quadro:
Morando em uma casa de dois quartos havia vinte pessoas, trs geraes de uma mesma
famlia se apertavam no pequeno espao com infiltraes, mofo, pouca comida e drogas, trfico
e desesperana. Crisntemo a mais velha, quarenta e poucos anos, usuria de drogas, vivendo
de pequeno trfico, me de quatorze filhos, dos quais uma parte deles mora nessa casa. Desses
destacam-se Hortncia de 16 anos, j citada, e Bougainville de 19 anos com dois filhos pequenos
e grvida do terceiro; havia ainda quatro adolescentes sem atividades como escola ou trabalho,
e supe-se prestes a serem aliciados para o trfico; e crianas.
A equipe de Sade neste caso se viu diante de duas questes desafiadoras: a primeira refere-
se ao cenrio socioafetivo encontrado na ento denominada casa dos 20, e que demandava o
cuidado sobre muitos aspectos da vida daquelas pessoas, ou seja, um projeto teraputico a ser
construdo necessariamente envolveria uma anlise do risco social considerando as trs geraes
presentes, os cuidados clnicos, os afetos circulantes nas relaes entre eles e nos encontros que
tinham com os diversos cenrios externos ao domiclio. Tudo isso s teria viabilidade mediante
uma competente e implicada gesto do cuidado, entendendo-o como o conjunto de questes
que seriam pactuadas na relao da equipe com os usurios, em um processo de permanente
negociao do prprio projeto teraputico. A segunda questo diz respeito s possibilidades
da equipe para o complexo cuidado necessrio, pois, o projeto teraputico para as pessoas que
moravam na casa dos 20 teria que envolver programas sociais, de emprego e renda, manejo de
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situaes de risco, preveno ao uso de drogas, aes de reduo de danos, segurana, esperana,
interveno clnica e exerccio permanente da clnica dos afetos (FRANCO; GALAVOTE, 2010). Seria
necessria a formao de uma rede de apoio para o desenvolvimento do cuidado no seu sentido
integral. Foi neste ponto que a equipe sob a coordenao da gerente da unidade de Sade
iniciou uma mobilizao dentro e fora da prpria unidade, buscando tambm recursos de outros
setores do governo e segmentos sociais. Uma movimentao impulsionada pelo sentimento de
42
vizinhana, o desejo de cumprir com o grande desafio de ajudar quela famlia, com a noo dos
limites e possibilidades existentes na formao de uma rede.
A formao da rede desafiava a equipe em muitos aspectos, a comear sobre a questo: o que
uma rede?
Adotamos a ideia de que uma rede de cuidados no mbito da micropoltica se forma por fluxos
entre os prprios trabalhadores, que no ambiente de trabalho estabelecem conexes entre si.
Estas redes so ativadas e se mantm funcionando pelos trabalhadores, e seu funcionamento
acontece mediante um determinado projeto teraputico (FRANCO, 2006).
Comeou ento o esforo da equipe para montar essa rede, considerando que o projeto
teraputico iria envolver cuidados de pr-natal para as duas adolescentes grvidas, cuidados s
crianas em diferentes faixas etrias, programa para cuidados aos usurios de drogas, proteo aos
adolescentes, escolarizao/profissionalizao destes para lhes dar uma perspectiva, um projeto de
futuro e como pano de fundo era necessrio suporte subsistncia da famlia. S mesmo uma rede
agindo de forma concertada poderia cumprir com um projeto teraputico integral.
A equipe se lana ao trabalho. Seria necessrio repassar a cada parceiro deste projeto
teraputico o quadro encontrado na famlia, pensar com eles a sua contribuio singular, pois
cada necessidade especfica dos usurios e que se transformara em compromisso dos membros da
equipe deveria ser contemplada. E, sobretudo, seria necessrio fazer uma conversa e pactuao
com os outros servios e entidades fora da rede do SUS, de modo a ativar neles a mesma vontade
encontrada na equipe da unidade de Sade, ou seja, uma implicao para cuidar daquele caso.
A equipe comeou por mobilizar inicialmente as unidades que pudessem contribuir com a
questo do uso de drogas, tendo um primeiro envolvimento do Caps-ad (Centro de Ateno
psicossocial lcool e drogas) que acolheu a Bougainville, ento com 18 anos e grvida do
terceiro filho, e fazendo uso sistemtico de drogas. Crisntemo no se disps a qualquer tipo
de cuidado, rejeitando atendimento pelo Caps e outras possibilidades de cuidado que lhe foram
propostas. Ela permaneceu usando drogas e na atividade do trfico exercido na maioria dos casos
no prprio domiclio. Outras entidades foram procuradas e passaram a integrar a rede, iniciando
com atividades dentro do projeto teraputico pensado famlia: o Conselho tutelar, que passou
a acompanhar as crianas considerando que, diante do contexto social e familiar, encontravam-se
SADE MENTAL
em risco; o Centro de Referncia de Assistncia Social (Cras), que passou a acompanhar a famlia
e a contribuir na sua insero em programas sociais e outras funes como documentao.
Uma Fundao, de natureza autrquica municipal, que abriga crianas em situao de risco,
passou a contribuir com aes junto famlia, sendo que j conheciam a Crisntemo de outros
momentos em que esteve lhe proporcionando benefcios dentro dos programas da entidade.
Dentro do prprio governo alm da Secretaria Municipal de Sade qual se vincula a unidade,
43
foram acionadas a Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS) e a Secretaria Municipal
de Esporte e Lazer (SMEL). Est formada uma rede em que as prprias equipes se colocam em
contato, acionam e fazem funcionar os fluxos necessrios para que os usurios da casa dos 20
possam frequentar os diversos programas articulados, buscando atender s suas necessidades na
execuo de um dado projeto teraputico.
A unidade de Sade h algum tempo fundou um projeto que tem por objetivo atender crianas
e adolescentes, com idades entre 6 e 17 anos, por meio de esporte e cultura para integrar os
projetos teraputicos que visam reduzir ou eliminar a vulnerabilidade de crianas em situao de
risco social. Esse projeto foi criado pela prpria equipe da UBS e coordenado por sua gerente,
contando com apoio tanto da equipe, de uma educadora fsica do Nasf (Ncleo de Apoio Sade
da Famlia) quanto de lideranas comunitrias em trabalho voluntrio. Para se manter, firmou
parceria com a SMEL, a SMAS, a SMS e com o Caps-ad, rgos vinculados prefeitura do municpio.
O que vamos observar que a formao de uma ampla rede de apoio contribui para alargar as
possibilidades de interveno com a famlia, nas suas muitas necessidades de cuidado, inclusive
considerando os aspectos socioafetivos. Algo que apenas seria possvel tendo esta rede em
conexo e com fluxos ativados entre as diversas unidades de servios, equipes e trabalhadores.
Uma rede se forma por pactuaes, sobretudo entre os prprios trabalhadores, que so os
grandes operadores de redes no cotidiano dos servios de Sade.
As redes com este perfil dinmico e em intensa atividade exige um permanente esforo de
construo, com fruns de discusso permanente entre trabalhadores destas entidades, o que
as alimentam e as mantm ativas e produtivas. Esta atividade de permanente conversa entre as
equipes considera que os projetos teraputicos devem ser singulares, tendo sempre um gestor,
ou seja, algum tcnico de referncia que faz a sua gesto e acompanha cada passo, aciona outros
trabalhadores, garante encaminhamentos e busca apoio. Isto uma funo extremamente
importante para a sua eficcia, sobretudo em situaes de extrema complexidade, como o caso.
Aps ampla mobilizao da equipe da UBS para formao da rede de apoio aos usurios
habitantes da casa dos vinte, os projetos teraputicos foram elaborados e executados com as
seguintes diretrizes:
Outro adolescente mais velho e irmo destes, ento com 19 anos, apresenta um leve dficit
cognitivo e pequeno problema de fala, conseguiu um emprego em uma fbrica de bolas. Ele se
revelou extremamente socivel e portador de uma inteligncia para as atividades prticas que o
destacaram no ambiente de trabalho. Esta fbrica fechou aps algum tempo de funcionamento,
perodo em que conseguiu outros trabalhos e renda, tendo posteriormente se fixado em uma
empresa terceirizada de uma grande indstria da cidade. Paradoxalmente o seu sucesso se
explica pelo fato de que, sua me, percebendo sua pequena deficincia, considerou que ele
no estava apto para o trfico de drogas, e ento no o aliciou para a atividade. Assim pde
se desenvolver com o apoio da equipe para atividades que o colocam em uma situao boa em
relao sua insero em atividades sociais, de emprego e renda. Ele tem sido um arrimo da
famlia, contribuindo com sua sustentao.
Durante o perodo em que a equipe da unidade esteve cuidando dos moradores da casa dos
vinte, foram ofertadas a Crisntemo possibilidades de novos arranjos para sua vida, mas ela
sempre se negou a aderir a qualquer proposta de projeto teraputico, permanecendo na atividade
de trfico, usuria de drogas, e tentando permanentemente aliciar os filhos adolescentes para o
negcio com drogas. Observa-se que h certa disputa de projetos para os adolescentes, em que
a equipe oferta um cuidado integral, incluindo insero em programas de profissionalizao
e renda, e a me insiste no plano de lev-los para a atividade de trfico. No entanto, neste
momento, esta proposta no obteve xito. Mas a disputa de projetos contnua e permeada de
linhas de ida e volta em relao a ofertas de emprego, traficar, se inserir ou no em programas
sociais, enfim, a toda oferta da equipe da unidade, h a interferncia de Crisntemo, com outras
possibilidades de vida. uma negociao tensa, que exige persistncia da equipe e um constante
manejo das situaes vividas, tendo sempre o objetivo em manter ativo o desejo dos membros
da famlia de cuidar, constituir relaes socioafetivas, ingressar em atividade de emprego, obter
renda, enfim, negocia-se a todo tempo a esperana, o sonho, a sobrevivncia, a vida, tendo
que escutar e flexionar quanto aos distintos modos de existncia, sobretudo, considerar que o
cuidado compartilhado supe a participao do usurio, portanto um processo de permanente
pactuao envolvendo mltiplos atores no processo.
Flor, a filha mais jovem de Crisntemo chegou na casa dos vinte posteriormente. Ela foi criada
pelo pai e retorna convivncia com a me aos 15 anos e talvez por isso tenha um comportamento
diferente das irms, responsvel, centrada, tem uma filha e emprego ao qual assdua e estvel.
SADE MENTAL
Como cartografar uma experincia como esta? Ora, a cartografia pressupe que o cartgrafo
se deixe encharcar pelas vivncias nos cenrios os quais est observando, estudando, atuando,
trabalhando, promove uma mistura de sujeito e objeto; abre seu corpo aos afetos possveis que
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os encontros proporcionam; procura captar o movimento, processos, formas de produo da vida
e a vida em produo (ROLNIK, 2006; PASSOS, KASTRUPP; ESCSSIA, 2009).
A dura realidade de existncias errantes, futuros incertos, cidadania a ser construda estava
ali, a alguns passos da unidade de Sade. O cartgrafo busca dar lngua aos afetos, como nos
diz Rolnik (2006), e foi o afeto que ativou na equipe o desejo de ir em busca dessas pessoas, e a
colocou em movimento. Ela havia se afetado com o sofrimento alheio, acionou sua implicao com
o cuidado, e ali estavam, na conversa com Hortncia, a busca por informaes, as tentativas de
quebrar suas resistncias, verdades, incertezas, o mundo enfim se parece sempre em construo,
a depender da ao de cada um para produzir o momento seguinte. Ver-se caminhando com a
equipe em direo ao domiclio e deparar com 20 pessoas amontoadas, crianas entre elas, e o
medo do trfico. A dvida. A certeza de que o cuidado supe a construo de espaos de escuta
sem julgamento do outro, interveno pactuada. A dvida sobre os caminhos a seguir. O fracasso
possvel, as vitrias certas.
Cartografar deglutir os conceitos com os quais nos alimentamos, e devolv-los aos cenrios
em que se est trabalhando na gesto do cuidado, modificando-os. Esta a funo antropfaga
do cartgrafo (ROLNIK, 2006). O cartgrafo e o mundo do cuidado se misturam de tal forma que
parecem um s corpo, em permanente movimento.
A cartografia se prope a captar no apenas o momento, mas o movimento com que se produz
o cuidado, uma avaliao que pega no apenas a foto, estando mais prxima de um filme que
demonstra a dinmica dos acontecimentos, seu desenvolvimento e o modo como se produziram
nos cenrios de prtica do cuidado. Assim buscam-se revelar as formas de expresso do trabalho,
das tecnologias de gesto do cuidado, do encontro entre trabalhador e usurio, os afetos que
circulam entre os sujeitos em relao. Os cenrios de cuidado que podemos ver so absolutamente
complexos, e s podem ser captados se o cartgrafo tiver uma sensibilidade aguda para perceber
as mltiplas linhas que operam construindo todo cenrio que cerca os processos de trabalho. Por
isto que voltamos a afirmar, o cartgrafo antes de tudo um sujeito implicado com o cuidado. Ele
deve ter uma ateno capaz de perceber os mnimos movimentos nos cenrios, e aguda percepo
do lado sensvel que opera nos processos de trabalho em relao.
A funo cartgrafo nos permite olhar para o modo como as vidas se produzem na casa dos
vinte, e perceber as linhas afetivas atuando junto aos cenrios de existncia daquela famlia,
entre eles, fazendo uma dobra com o meio social ao qual estavam expostos, o socius.
Quando falamos que existe uma dobra entre a famlia e o meio social, tomamos este conceito
de emprstimo de Deleuze no seu livro sobre Foucault (DELEUZE, 2005) e que para ns vai
significar que as pessoas no se dividem entre um mundo exterior, tudo o que est fora dela
mesma; e o mundo interior, a sua subjetividade. Entendemos que aquilo que est fora agencia,
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ou seja, dispara certos modos de significar o mundo no qual a pessoa vive, formaes subjetivas
e um permanente processo que se altera na relao com o mundo e os mltiplos encontros que
a vida produz na nossa existncia; por outro lado, a subjetividade que ento ganha um carter
dinmico, mutvel, por sua vez, age como uma linha de fora sobre a realidade, operando sobre
o meio social em intensa construo do mundo o qual cada um habita, seu microcosmo. A dobra,
portanto, significa este permanente e mtuo agenciamento, de fora o meio, para dentro a
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subjetividade; e de dentro para fora.
Na casa dos vinte a relao com a droga, de consumo e trfico, exerce um forte agenciamento
no modo de existncia da famlia. Ela tem uma funo subjetiva de proporcionar momentos de
prazer; social de produzir renda e afetiva ao atribuir uma pertena em relao aos grupos do
trfico dominantes na regio, como acontece em comunidades com a presena destes grupos.
Ao mesmo tempo em que a famlia sofre o agenciamento destas foras, atuam no seu meio
social conforme o percebem e o significam desde ento: suas relaes, insero social, trabalho,
formao etc. Quando a equipe da unidade de Sade entra em cena, so novos e diferentes
agenciamentos a afetar o grupo familiar, diferentes do que lhes proporcionava a relao com o
consumo e trfico de drogas. Vamos perceber nesta relao que, linhas de fora contrria entram
em luta no interior de cada um, como se comeassem a pensar sobre a vida que querem, as
ofertas do trfico versus as ofertas que a equipe colocava para eles, e aqui h, sobretudo, uma
diretriz de profissionalizar os jovens, trabalhar sua formao, reduzir os danos provocados em
um encontro problemtico com o mundo das drogas ofertando tratamento no Caps e assim todas
as ofertas vm no sentido de estabelecer uma outra forma de viver a vida. Os projetos entram em
disputa fora e dentro de cada um, este o eterno conflito que os membros da famlia passam a
viver, e compreender que as foras internas em luta muito importante para fazer o manejo do
cuidado neste caso.
O encontro da Hortncia com a equipe de sade da UBS foi um acontecimento que disparou
a ateno da equipe para a usuria, sua famlia e o contexto no qual estava vivendo. A
equipe avisada de que a famlia havia se mudado recentemente, e tendo frustradas algumas
tentativas de visita domiciliar, mantinha-se sob permanente ateno em relao usuria. Na
primeira oportunidade ela marca uma visita no domiclio, pactuado com Hortncia e sua me
que pediram ajuda. O que se revela nesse primeiro momento a implicao da equipe para o
cuidado, ou seja, seu envolvimento, compromisso, cumplicidade; e por outro lado uma famlia
reunindo trs geraes com extrema dificuldade de gerenciar sua prpria existncia e sob forte
agenciamento do consumo e trfico de drogas. A partir da a histria j foi contada, apenas
SADE MENTAL
lembrando, a equipe formou uma rede de apoio que comeou a atuar nos cuidados clnicos,
no acompanhamento teraputico pelo Caps-ad e na rede social de insero em programas de
formao, profissionalizao e renda para os adolescentes e adultos jovens. Este projeto se
debateu o tempo todo com o outro, o de traficar como meio de subsistncia e autoprovimento
de drogas. esta a grande luta no plano social, familiar, afetivo, uma luta entre foras de fora e
de dentro, sem haver essa separao, mas um agenciando o outro em um movimento contnuo
47
de construo e desconstruo de mundos para cada membro da famlia. A equipe colocava-
se, portanto, diante deste desafio, vencer esta luta, no campo socioafetivo, ou seja, operando
para a formao de um processo de subjetivao que fosse agenciado pelas suas ofertas tanto
teraputicas quanto para os novos modos de existncia aos membros da famlia.
O cenrio refletido na situao encontrada na casa dos vinte vai alm da precariedade
das condies de moradia, o excessivo nmero de pessoas, o uso de drogas, o trfico, as vidas
em jogo. A equipe tem uma grande potncia para enfrentar os desafios do caso, mas h por
outro lado sentimentos de insegurana, medo, que aparecem atravessando essas relaes, na
medida em que o inusitado da situao os coloca frente ao desafio de cuidar quando h fortes
agenciamentos no grupo familiar de desagregao. O cenrio nada convidativo se transforma
para a equipe em desafio modific-lo. Nesse ponto vamos conceber a ideia de que h algo mais
do que uma razo instrumental a movimentar esta equipe, o desejo como fora propulsora,
que a coloca em movimento, a expresso de que a produo do cuidado tem esta dimenso
subjetiva, que deve ser considerada nas anlises de cenrio.
Nesse sentido, o encontro dos profissionais e dessa famlia marcado pela capacidade que
cada um tem de afetar e ser afetado, o que ocorre entre a equipe e os usurios, e, continuar
ocorrendo a cada vez que frequentarem a casa dos vinte, ou qualquer outro ambiente em que
seus membros tenham contato.
Percebe-se que esta questo faz muito sentido sobre a realidade. Estamos sempre em
permanente movimento, e de forma dinmica aumentando e reduzindo nossa potncia de agir,
dependendo sempre de certos agenciamentos externos que nos pegam na nossa subjetividade,
e nos movem para retornar ao meio na forma de trabalho e produo da vida, sempre sob certo
coeficiente de potncia, dado pelos afetos de que nosso corpo capaz. Por exemplo: se as ofertas
da equipe da UBS de projetos teraputicos forem capazes de suprir as necessidades dos membros
da famlia (emprego, renda, formao, afeto, pertena, prazer etc.), podem lhes proporcionar
um estado de alegria, o que aumenta sua capacidade de agir e produzir uma nova existncia
no mundo. Seguindo esta linha, possvel desconstruir o atual modo de viver a vida e produzir
outra existncia, a partir do que lhes tem sido ofertado. Por outro lado, se as ofertas da equipe
no produzirem estes efeitos nas pessoas, ou, se o efeito for de uma no composio com a nova
proposta, o que pode lhe afetar negativamente, produzir tristeza, isto reduz sua capacidade de
agir, fazendo-os retornar situao anterior e fixar no modo de vida sob o agenciamento das
drogas, o consumo e trfico.
Percebemos que os projetos teraputicos precisam fazer sentido para quem eles se destinam,
o que significa uma construo social e subjetiva ao mesmo tempo.
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O modo como foi se dando o trabalho na produo do cuidado, criou certos efeitos, como por
exemplo, adeso ou no ao projeto teraputico, e deste decorrem outros, como ter renda por
trabalho profissionalizante na instituio pblica, ou ter renda com atividade de trfico. Entre
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uma situao e outra h muitas formas de gradao, e as pessoas vo fazendo movimentos no
lineares na forma de produzir seu mundo e se produzir.
do momento em que est vivendo, o lugar, as relaes que estabelece, enfim, podemos dizer que
o mesmo Ser pode se expressar como uma multiplicidade, por exemplo: Crisntemo, a habitante
chefe da casa dos 20 se expressa como mulher, me, av, agente do trfico de drogas, usuria
de drogas e provedora da casa. O que observamos que no h uma identidade a ser atribuda
a ela capaz de dizer o que ela . Dizer que traficante no expressa que tambm me, av
e provedora da casa; assim como dizer que mulher no d expresso s outras singularidades
49
existentes. Ento a singularidade tenta dar expresso s muitas Crisntemos que h. Reconhecer
que cada um se expressa singularmente, como uma multiplicidade, fundamental para pensar
os projetos teraputicos, que tambm devem ser singulares. Estas formas de expresso mudam
com o tempo, em processos de permanente subjetivao aos quais todos ns estamos sujeitos.
A equipe lida ao mesmo tempo, e muitas vezes, em relao ao mesmo usurio como se este
fosse muito, porque ele vai expressar diferentes condutas a depender do momento em que
vive, as relaes que mantm, a expresso dos seus afetos e seus desejos. Da me Crisntemos,
passando pelas filhas e filhos adolescentes, h sempre diferentes devires que expressam a luta
interior que cada um mantm, como foras a agenciarem diferentes modos de se expressar no
mundo, propostos pelas ofertas da equipe e de outros agentes sociais por um lado, e o trfico
por outro. O devir manifesta existncias diferentes, uma produo incessante de vidas ao longo
do tempo. A equipe se viu diante disso o tempo todo, por exemplo: a me tentava aliciar os filhos
adolescentes para o trfico, em contrapartida a equipe operava para seu ingresso em programas
de profissionalizao e renda, e eles se dividem em aceitar e sonhar com um futuro profissional,
e ficar mal com a me; ou, ficar bem com ela e deixar a proposta de profissionalizao abraando
o trabalho com o trfico. Nesse caso, os filhos podem atuar em pndulo, l e c expressando o
permanente conflito a lhes corroer a alma. Para dar curso gesto do cuidado, esta questo
importante para a equipe perceber quo complexas so as anlises sobre projetos teraputicos
singulares, pois o singular significa justamente conseguir manejar as diversas vidas que se
manifestam em um s sujeito.
A primeira questo a registrar a extrema importncia de haver uma equipe implicada com
o trabalho e o cuidado em sade, o que a torna extremamente disponvel na relao com os
membros da casa, disponibilidade fundamental neste caso, que exige uma frequncia assdua
no contato. Atribui-se a esta implicao o fato de que a maioria dos trabalhadores da unidade
so moradores da comunidade e participaram da luta pela posse da terra em que habitam, o
que criou em cada um o sentimento de solidariedade e uma sensibilidade mais aguda para o
cuidado. Mas no se pode atribuir apenas a isto, cuidar deve ser do escopo dos profissionais
de Sade, e diz respeito ao conhecimento prvio, enquanto saberes tcnicos, como tambm ao
modo singular com que cada um entende este processo.
Mas isto por si s insuficiente, necessrio que cada um tenha instrumentos para trabalhar
a gesto do seu processo de trabalho e cuidado. Nesta unidade a equipe se rene uma vez por
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semana para discutir estes processos, momento em que fazem estudos de casos como este e
pactuam suas relaes de trabalho. H um programa de Educao Permanente com oficinas de
redes que tem contribudo no suporte gerncia e equipe da unidade, aumentando sua caixa
de ferramentas para o trabalho cotidiano.
Como relao ao caso casa dos 20 em especfico, a principal dificuldade esteve relacionada
50 questo do enfrentamento da questo do consumo e trfico de drogas, centrado em uma
pessoa, mas que agenciava as relaes de famlia, desorganizando-a, convidando os adolescentes
para traficarem, dificultando sua insero no programa de profissionalizao e renda, s vezes
impedindo a filha de trabalhar, e por outro lado, a equipe sentida insegura para lidar com o
problema, sobretudo porque se sentia ameaada.
Como discutido no caso, os membros da famlia se viram sempre diante de dois projetos sobre
os modos de viver a vida, que resultavam em linhas de foras que os colocam em luta consigo
mesmos: o projeto agenciado por sua me e o projeto construdo com a equipe. No se trata
de um projeto do bem e outro projeto do mal, porque, por exemplo, a partir da perspectiva de
vida dessa me, o ingresso no trfico de drogas, pode, de fato, ser a nica alternativa que se
construiu para ela at ento como uma atividade produtora de renda suficiente para que sua
famlia pudesse se sentir pertencente a uma dada sociedade do consumo. Nesse sentido, trata-se
da construo de diferentes apostas por parte da me e da equipe, a partir das diferentes
possibilidades que se apresentam para cada uma.
Durante um bom tempo a proposta da equipe e sua rede de cuidados foi vitoriosa nesta luta,
conseguiu agenciar a famlia para propostas de insero social e profissional que os mantinham na
perspectiva de construo de suas existncias nesta direo. Exceto Crisntemo que nunca aceitou
se inserir no Caps-ad ou qualquer outra oferta de cuidados, emprego ou renda. E isto foi um
elemento importante, sendo ela a chefe da famlia. Sua possibilidade de desorganizar o projeto
teraputico em curso, que se mantinha sempre no limiar entre o sucesso e o fracasso era grande.
Em decorrncia do manejo inadequado da situao pelo tcnico de uma das entidades parceiras
no projeto teraputico de cuidados aos membros da casa dos vinte, a Crisntemo reagiu de
forma agressiva contra todo o processo em curso, desconstruiu a relao com os adolescentes
que deixaram a escola, e por consequncia abandonaram os programas de profissionalizao
e renda. Bougainvelle abandonou o tratamento e retornou ao uso de drogas, envolveu-se com
a promotoria que pediu seu abrigamento e a tutela das crianas pelo estado, situao que ela
reverteu chamando o pai das crianas, do qual estava separada para assumir sua tutela. Ela
retornou com as crianas para a casa dos 20 e voltou ao uso de drogas e ao trfico. Para
estes filhos a situao recuou em relao ao sucesso obtido at ento. E por que recuou? Ora,
estavam todos em processo, um movimento contnuo de fixao em outro territrio existencial,
o de produzir em si mesmos uma vida fora do trfico, mas que no haviam produzido uma
desterritorializao em relao aos agenciamentos da vida no consumo e no trfico. Estavam
ainda vulnerveis. A desterritorializao que significa existencial que afeta profundamente a
subjetividade em cada um, ou melhor, significa um processo de subjetivao que desloca as
existncias para novas formas de vida. Uma ruptura poderia se concluir ao longo do processo,
que foi interrompido, e espera-se momentaneamente.
SADE MENTAL
No entanto a equipe tem muito a comemorar com o sucesso conquistado at aqui, e mesmo
para os dois adolescentes que sofreram um revs, os registros desta experincia esto fixados
como marcas em cada um deles, e tais experincias podem retomar em algum momento.
possvel pensar o cuidado como uma celebrao da vida, quando se verifica que para os dois
filhos menores, o projeto tem tido amplo sucesso, continuam estudando e se constituindo como
sujeitos portadores de um futuro do qual esto sendo seus prprios protagonistas.
51
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Referncias
FRANCO, T. B.; GALAVOTE, H. S. A busca da clnica dos afetos. In: FRANCO, T. B.; RAMOS, V. C.
Semitica, afeco e cuidado em sade. So Paulo: Hucitec, 2010.
4 A ligao da
cartografia interveno 53
multiprofissional
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54
SADE MENTAL
O PTS pode ser definido como uma estratgia de cuidado que articula um conjunto de aes
resultantes da discusso e da construo coletiva de uma equipe multidisciplinar e leva em
conta as necessidades, as expectativas, as crenas e o contexto social da pessoa ou do coletivo
para o qual est dirigido (BRASIL, 2007). A noo de singularidade advm da especificidade
irreprodutvel da situao sobre a qual o PTS atua, relacionada ao problema de uma determinada
pessoa, uma famlia, um grupo ou um coletivo.
Embora o PTS possa ser utilizado como analisador qualitativo e apregoado para todos os
usurios dos servios estratgicos de Sade Mental, como os Caps, na Ateno Bsica importante
estabelecer critrios de seleo dos casos que exigiro a construo de um PTS. No vivel nem
necessrio elaborar um PTS para todas as pessoas atendidas em um servio de Ateno Bsica. Casos
mais difceis com maior gravidade e complexidade devem ser priorizados (BRASIL, 2007). Para isto
devem considerar-se a extenso e/ou intensidade de problemas apresentados por uma pessoa,
famlia, grupo ou coletivo, bem como avaliar quo diversas dimenses esto afetadas (biolgica,
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psicolgica e social). Alm disso, o PTS tambm pode ser sugerido nos casos que exigirem maior
articulao da equipe e nas situaes em que h necessidade de ativao de outras instncias como
os recursos comunitrios e outros servios de Sade e instituies intersetoriais.
O diagnstico situacional pressupe o contato com uma pessoa, famlia, grupo ou coletivo em
que o acolhimento emptico e a escuta cuidadosa e sensvel favorecem o vnculo. O acolhimento
representa a disponibilidade de receber e ofertar em qualquer momento ao longo do processo
de cuidado. Uma escuta cuidadosa e sensvel pressupe dar a voz pessoa, famlia, ao grupo
ou ao coletivo para que falem sobre seus problemas, suas expectativas, suas explicaes e suas
tentativas de interveno. Os momentos iniciais de um primeiro contato so fundamentais para
a criao do vnculo, compreendido como uma relao contnua no tempo, pessoal, intransfervel e
calorosa (MOROR, 2010).
Alm das dimenses subjetivas, tambm importante cartografar o contexto social e histrico
em que se inserem a pessoa, a famlia, o grupo ou o coletivo ao qual est dirigido o PTS. Tambm
importante identificar as intervenes j realizadas e seus resultados, bem como realizar a avaliao
das vulnerabilidades compostas pelos fatores de risco e fatores de proteo individuais, familiares,
grupais e coletivos. As potencialidades podem ser includas entre os fatores de proteo.
A definio de objetivos e metas envolve definir as questes sobre as quais se pretende intervir.
Aspectos oriundos do iderio tico-poltico psicossocial visando a uma maior insero social, a
ampliao de autonomia e a ativao da rede de suporte social da pessoa, famlia, grupo ou
coletivo so balizas norteadoras das aes. A operacionalizao deste processo se d por meio de
uma comunicao culturalmente sensvel e da negociao pactuada entre o tcnico de referncia
e a equipe por um lado, e da equipe ou do prprio tcnico de referncia com a pessoa, a famlia,
o grupo ou o coletivo por outro. Neste momento do PTS tambm importante fazer projees
de curto, mdio e longo prazo.
projetos do campo da Reduo de Danos, da qual trataremos abaixo, mas pode ser incorporada
em outros tipos de PTS em geral (COMTE et al., 2004). A caracterizao do que possvel deve
levar em considerao o quanto a realizao das expectativas e metas para a resoluo do
problema depende dos agentes envolvidos pessoa cuidada, tcnico de referncia, equipe de
Sade, familiares ou envolve outras instncias a serem ativadas. A pactuao do que possvel
fazer deve incluir todos os envolvidos equipe e pessoa, famlia, grupo ou coletivo para o qual 57
est dirigido o PTS, pois isso estimula o compartilhamento e a cogesto do processo de cuidado.
A reavaliao do PTS, conduzida pelo tcnico de referncia, deve ser sistemtica, agendada com
a equipe e a pessoa cuidada. A reviso de prazos, expectativas, tarefas, objetivos, metas e resultados
esperados e obtidos podem ajudar a manter o PTS ou introduzir e redirecionar as intervenes
conforme as necessidades (MNGIA; BARROS, 2009). A reavaliao deve ser feita em diversos
momentos que incluem encontros entre a pessoa cuidada, seus familiares e o tcnico de referncia;
reunies de equipe e reunies ampliadas com outros servios e instituies implicados no PTS.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2012) inclui entre o conjunto de aes que
caracteriza uma ateno integral sade a promoo e a proteo, a preveno de agravos,
o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade.
A incluso da reduo de danos como uma das aes de Sade desta poltica pressupe sua
utilizao como abordagem possvel para lidar com diversos agravos e condies de sade.
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Apesar das diferenas apontadas entre essas perspectivas, um ponto em comum a ambas a
construo de aes de reduo de danos tomando como fundamental a valorizao do desejo
e das possibilidades dos sujeitos para os quais esto orientadas essas aes. Ou seja, ambas as
perspectivas pressupem o dilogo e a negociao com os sujeitos que so o foco da ao.
Operar em uma lgica de reduo de danos tambm exige trabalhar com a famlia da pessoa
que usa drogas, que muitas vezes quem procura os servios de Ateno Bsica. Acolher o
familiar e ofertar possibilidade de apoio inserindo-o em atividades coletivas como grupos de
terapia comunitria podem ajud-lo a lidar com o sofrimento.
Diversas so as aes de reduo de danos possveis de realizar com usurios de lcool e outras
drogas na Ateno Bsica em Sade e nos demais servios da Rede de Ateno Psicossocial. 59
Mesmo naqueles casos em que a situao parece complexa e sem muitas alternativas.
A construo de uma proposta de reduo de danos deve partir dos problemas percebidos pela
prpria pessoa ajudando-a a ampliar a avaliao de sua situao. No caso de pessoas com problema
em relao ao lcool, podem se sugerir cuidados de praxe como no beber e dirigir; alternar o
consumo de bebida alcolica com alimentos e bebidas no alcolicas; evitar beber de barriga vazia;
beber bastante gua, optar por bebidas fermentadas s destiladas, entre outras sugestes.
Usurios de crack podem ser orientados a no compartilhar cachimbos, pois possuem maior
risco de contrair doenas infectocontagiosas caso tenham feridas nos lbios, geralmente
ressecados pelo uso do crack e queimados pelo cachimbo. Casos complexos exigem criatividade e
disponibilidade da equipe de Sade para a oferta de cuidado. Por exemplo, um usurio de crack
em situao de rua, com tuberculose ou Aids e baixa adeso ao tratamento medicamentoso pode
ser estimulado a um tratamento supervisionado, negociando-se o fornecimento da alimentao
diria no momento da administrao da medicao, na prpria unidade de Sade. E nos finais
de semana possvel articular uma rede de apoio que possa assumir este cuidado.
Referncias
COMTE, M. et al. Reduo de Danos e Sade Mental na perspectiva da Ateno Bsica. Boletim
da Sade, Porto Alegre, v. 8, n. 1, p. 59-77, 2004.
MNGIA, E. F.; BARROS, J. O. Projetos teraputicos e servios de sade mental: caminhos para
a construo de novas tecnologias de cuidado. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade
de So Paulo, So Paulo, v. 20, n. 2. p. 85-91, 2009.
MERHY, E. E. Cuidado com o cuidado em sade: saber explorar seus paradoxos para um agir
manicomial. In: MERHY, E. E.; AMARAL, H. (Org.). Reforma Psiquitrica no cotidiano II. So
Paulo: Hucitec, 2007. p. 25-37.
62
SADE MENTAL
Antes de qualquer proposio de trabalho com famlia, necessrio ser entender o que
famlia em sua complexidade, suspendendo juzos de valor, conceitos fechados, lineares e
prontos, os quais produzem uma concepo reducionista de famlia. Pode ser til compreender
63
famlia como um sistema aberto e interconectado com outras estruturas sociais e outros sistemas
que compem a sociedade, constitudo por um grupo de pessoas que compartilham uma relao
de cuidado (proteo, alimentao, socializao), estabelecem vnculos afetivos, de convivncia,
de parentesco consanguneo ou no, condicionados pelos valores socioeconmicos e culturais
predominantes em um dado contexto geogrfico, histrico e cultural.
Cada famlia uma famlia na medida em que cria os seus prprios problemas e estrutura as
suas formas de relao, tendo suas percepes, seus vnculos e suas especificidades prprias.
No existe famlia enquanto conceito nico; existem configuraes vinculares ntimas que do
sentimento de pertena, habitat, ideais, escolhas, fantasias, limites, papis, regras e modos de se
comunicar que podem (ou no) se diferenciar das demais relaes sociais do indivduo humano
no mundo (COSTA, 1999, p. 76). Mas, a famlia, seja ela qual for, tenha a configurao que tiver
, e ser, o meio relacional bsico para as relaes no mundo, da norma transgresso dela, da
sade patologia, do amor ao dio (COSTA, 1999, p. 78).
Cada famlia tem uma cultura prpria em que circulam seus cdigos: normas de convivncia,
regras ou acordos relacionais, ritos, jogos, crenas ou mitos familiares, com um modo prprio de
expressar e interpretar emoes e comunicaes. As aes so interpretadas em um contexto de
emoes e de significados pessoais, familiares e culturais mais amplos. Tais emoes geram aes
que formam o enredo do sistema familiar e constroem a histria singular de cada famlia, que se
transforma com o tempo, com a cultura e com as mudanas sociais.
Dessa forma, o tema Famlia refere-se a uma realidade muito prxima a cada um de ns. O
significado, o sentido, os sentimentos despertados so diferentes de acordo com a experincia
de cada um e sua histria familiar. Isso, muitas vezes, dificulta a percepo e o entendimento
dos profissionais de Sade em relao s configuraes familiares dos usurios, pois suas
referncias individuais, culturais e sociais so diferentes. O olhar, o escutar, o observar, o perceber
e o entender a diversidade da forma de viver em famlia so fortemente influenciados pelas
concepes de famlia, pelas crenas e valores de cada profissional, mas essas barreiras culturais
e de comunicao podem ser enfrentadas a partir de uma abordagem que favorea a reflexo, o
dilogo, a escuta e o acolhimento do usurio.
excluso, sendo os sujeitos privados do contato com sua famlia e com a sociedade. No havia
investimentos na mobilizao das famlias como participantes importantes no tratamento, j que
o indivduo era visto de maneira isolada e como doente.
Os profissionais de Sade, em muitas situaes, esperam que a famlia aceite e cuide da pessoa
em sofrimento psquico intenso sem se dar conta de que no esto lhe oferecendo suporte nem
orientaes (KOGA, 1997); ou percebem o familiar como um simples informante das alteraes
apresentadas pela pessoa em tratamento, que deve seguir passivamente suas prescries de
tratamento. Considerar a famlia como protagonista do cuidado reabilitador um verdadeiro
desafio. Ao acolher suas demandas e dificuldades de convvio com um familiar em sofrimento
psquico intenso, o profissional promove o suporte possvel para as solicitaes manifestas
(COLVERO et. al., 2004).
Essas famlias possuem demandas das mais variadas ordens, entre elas: a dificuldade de lidar
com as situaes de crise, com os conflitos familiares emergentes, com a culpa, com o pessimismo
por no conseguir vislumbrar sadas para os problemas, pelo isolamento social a que ficam sujeitos,
pelas dificuldades materiais da vida cotidiana, pelas complexidades do relacionamento com esse
familiar, pela expectativa frustrada de cura e pelo desconhecimento da doena propriamente
dita (COLVERO et. al., 2004).
A Estratgia Sade da Famlia (ESF), eixo estruturante da Ateno Bsica Sade, concebe
a famlia de forma integral e sistmica, como espao de desenvolvimento individual e grupal,
65
dinmico e passvel de crises, inseparvel de seu contexto de relaes sociais no territrio em que
vive. A famlia , ao mesmo tempo, objeto e sujeito do processo de cuidado e de promoo da
sade pelas equipes de Sade da Famlia.
A Estratgia Sade da Famlia, por ter como ao as visitas mensais aos moradores de uma
determinada rea, possibilita que pessoas e famlias em situao de maior risco sejam atendidas.
Podem ser pessoas que no comparecem s consultas, que no solicitam ajuda (por exemplo,
as que fazem uso prejudicial de drogas), que sofrem atos de violncia, que esto em risco de
suicdio ou em crcere privado. Enfim, pessoas que muito necessitam e pouco ou nada demandam
(LANCETTI, 2006).
Outro aspecto fundamental diz respeito ao pronturio familiar, que contm os pronturios
individuais e utilizado por todos os membros da equipe de Sade. Essa organizao facilita o
acesso a todas as informaes da famlia, sua histria, queixas ou motivos das consultas, ateno
recebida, problemas e formas de enfrentamento, dinmica de relacionamento familiar etc.
Por fim, importante que as equipes de Ateno Bsica garantam a participao da famlia
na construo do Projeto Teraputico Singular (PTS) de cada paciente, alm de estimularem-na a
participar de debates sobre o tema em reunies dos conselhos locais e nas conferncias de Sade.
Assim, a famlia tambm contribuir na construo, na implementao e no acompanhamento
de polticas pblicas de ateno sade mental.
66 Em sntese, as equipes de SF tm um campo frtil para trabalharem de forma integral e
participativa com pessoas em sofrimento psquico e suas famlias, apesar da abundncia de
prticas contrrias ao que estamos propondo, isto , prticas centradas no indivduo, que
fragmentam o sujeito, especialismos etc. Nos cursos de graduao da rea da Sade, estudos
sobre famlia e ferramentas que auxiliem seu acompanhamento so muito pouco comuns, o que
impe srios limites quando os profissionais de Sade se veem diante da necessidade de realizar
intervenes baseadas em uma abordagem familiar. A educao permanente tem se configurado
uma importante estratgia de enfrentamento dessas dificuldades.
Cuidar com base na experincia da famlia ao longo do tempo, ou seja, sua histria pregressa,
atual e perspectivas futuras.
Que a famlia enquanto um sistema afetada pela mudana de qualquer um de seus membros.
Reconhecer que a pessoa mais sintomtica (doente) da famlia tambm pode mudar com o tempo.
Promover apoio mtuo e compreenso entre os membros da famlia sempre que possvel.
Levar em conta o contexto social e cultural da famlia na facilitao de suas relaes com a comunidade.
SADE MENTAL
Outro aspecto importante a contradio famlia pensada versus famlia vivida e a sua
outra face famlia estruturada versus famlia desestruturada, apoiada em uma viso sistmica
inclusiva e no conservadora que reconhece mltiplas estruturas familiares que nada mais
so do que formas diferentes de ser famlia e que vo ganhando contornos especficos por
intermdio do tempo e das peculiaridades do espao geogrfico, social e cultural (SOARES;
PAGANI; OLIVEIRA, 2005). 67
Aqui exemplificamos algumas ferramentas teis para o trabalho com famlia. Vale ressaltar
que devido s diversidades e s singularidades, muitas vezes ser necessrio buscar outras
ferramentas ou at mesmo criar sua prpria ferramenta de trabalho com famlia.
I: ENTREVISTA FAMILIAR:
Objetiva realizar a caracterizao do sistema familiar (estrutura, desenvolvimento e
funcionamento familiar, condies materiais de vida, estado de sade dos integrantes, rede
social da famlia etc.).
II: GENOGRAMA:
O Genograma Familiar uma representao grfica da famlia. Identifica suas relaes e ligaes
dentro de um sistema multigeracional (no mnimo trs geraes). Instrumento amplamente
utilizado na Terapia Familiar, na formao de terapeutas familiares, na Ateno Bsica Sade
e, mais recentemente, em pesquisas sobre famlia (CARTER; MCGOLDRICK, 1995; MINUCHIN,
1999). (Ver Figura 1 (Anexos)).
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III. ECOMAPA:
O Ecomapa, tal como o Genograma, integra o conjunto dos instrumentos de avaliao familiar.
Entretanto, enquanto o Genograma identifica as relaes e ligaes dentro do sistema
multigeracional da famlia, o Ecomapa identifica as relaes e ligaes da famlia com o meio
onde ela vive. Foi desenvolvido em 1975 por Ann Hartman. uma representao grfica do sistema
68 ecolgico da famlia. Identifica os padres organizacionais da famlia e a natureza das suas relaes
com o meio, mostrando-nos o equilbrio entre as necessidades e os recursos da famlia.
(Ver Figura 1(Anexos))
IV. F.I.R.O: Fundamental Interpersonal Relations Orientation (Orientaes Fundamentais nas
Relaes Interpessoais):
Objetiva compreender melhor o funcionamento da famlia estudando as suas relaes de poder,
comunicao e afeto. A famlia estudada nas dimenses de incluso, controle e intimidade.
Essa ferramenta bastante til quando a famlia se depara com situaes que provocam crises
familiares e demandam negociaes e alteraes de papis entre os seus membros, tais como
problemas de sade, mudanas, doenas agudas e crnicas, hospitalizaes etc. Tambm
utilizada na avaliao de problemas conjugais ou familiares, para entender como a famlia
est lidando com alteraes no ciclo da vida (WILSON; TALBOT; LIBRACH, 1996).
V. P.R.A.C.T.I.C.E.
Objetiva a avaliao do funcionamento da famlia de um paciente especfico. Fornece
informaes sobre a organizao familiar e o posicionamento da famlia diante dos problemas
enfrentados, possibilitando o manejo daquele caso especfico. Essa ferramenta foca no
problema, permite uma aproximao esquematizada para trabalhar com a famlia, facilita a
coleta de informaes e a elaborao da avaliao com construo de interveno (MOYSS;
SILVEIRA FILHO, 2002).
Presenting problem (problema apresentado)
Roles and structure (papis e estrutura)
Affect (afeto)
Comunication (comunicao)
Time of life cycle (fase do ciclo de vida)
Illness in family (doena na famlia)
Copingwith stress (enfrentamento do estresse)
Ecology (meio ambiente, rede de apoio)
VI. DISCUSSO E REFLEXO DE CASOS CLNICOS:
Discusso e reflexo de casos com equipe multiprofissional - discusso dos casos clnicos, estudo
de caso etc.
VII. PROJETO TERAPUTICO DE CUIDADO FAMILIA:
Permite conhecer e construir um projeto teraputico de cuidado para a famlia. O Projeto
Teraputico um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas a partir da
discusso em equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio, e com a participao
da famlia na sua elaborao. (Ver Anexos).
SADE MENTAL
Solymos, Maricondi e Soares (2009) apontam que o profissional que trabalha com famlia
precisa aperfeioar em si mesmo os seguintes aspectos fundamentais: uma existncia sem
preconceitos, a disponibilidade para os outros e a capacidade de se desfocar do problema.
69
Uma existncia sem preconceitos consiste em saber agir diante dos acontecimentos da vida.
Esta postura exige saber reconhecer e valorizar o que ocorre em detrimento daquilo que
se deseja; interessar-se pelo cotidiano e modo de vida das pessoas e no unicamente por
suas fraquezas ou doenas; acolh-las respeitando seu ritmo e o ritmo dos acontecimentos.
Uma disponibilidade para os outros significa uma flexibilidade pessoal em relao aos
modos, tempos e lugares das pessoas e suas famlias.
Uma habilidade para se desfocar do problema significa no se restringir a ele. Vale dizer,
significa centrar a ateno nas possibilidades de vida que as pessoas e as famlias tambm
tm. Desse modo nasce a percepo de que as dificuldades podem ser equacionadas
paulatinamente e que a melhor interveno aquela que permite que a prpria famlia
assuma a responsabilidade de encontrar os meios para o seu enfrentamento.
Alm desses trs aspectos, cabe tambm ressaltar algumas dicas prticas para o trabalho com
famlia:
Pense em suas prprias experincias com sua famlia (famlia atual e famlia de origem) e
rememore histrias de sofrimento psquico e/ou uso de lcool e drogas de parentes, amigos
e vizinhos, identificando quais so seus valores, crenas e mitos sobre tudo isso... Faa essa
reflexo individualmente e depois com a sua equipe de Sade.
Evite julgamentos baseados em qualquer tipo de preconceito. S ser possvel conversar com
uma famlia em prol do seu desenvolvimento se voc puder ouvi-la sem julgar ou recriminar.
Identifique pessoas que podem auxiliar no cuidado em sade mental. Pode ocorrer que
essas pessoas no pertenam ao grupo familiar de origem.
Observe como a famlia se coloca no espao fsico de atendimento, ou seja, onde cada
pessoa senta ou se distribui no local onde atendida. Essa observao lhe permitir perceber
alguns aspectos dos papis familiares. Por exemplo, um filho adulto ao se colocar ao lado
da me e no permitir seu pai ali se situar, pode indicar uma relao simbitica entre me
e filho e um pai com dificuldade de ocupar o seu lugar. Perguntas muito simples podem
auxiliar muito. No exemplo, a pergunta poderia ser: como para o senhor ceder seu lugar
ao seu filho?.
Promova sempre o dilogo e a troca de experincias entre todos, nas reunies com a(s)
famlia(s), nas consultas e visitas domiciliares. Desse modo, todos tero a oportunidade de
se expor a mudanas e compreender o que est acontecendo. Isso amplia possibilidades de
obteno de resultados eficazes.
Crie o hbito de fazer anotaes sobre cada atendimento realizado e, sempre que possvel,
discuta seu trabalho com seus colegas de equipe, compartilhando dvidas, certezas, limites
e possibilidades. Registros escritos preservam histrias, constroem histrias...
No se assuste, nem reaja com base em fortes sentimentos, positivos ou negativos, que
determinadas pessoas e famlias mobilizam. Nessas situaes, melhor ser adiar uma resposta
ou conduta clnica e buscar ajuda de sua equipe de Sade ou superviso especializada.
Caso seu municpio possua Centros de Ateno Psicossocial (Caps), Nasf ou equipes de Sade
Mental, busque discutir situaes em que voc tem mais dificuldade de manejo clnico.
As equipes desses servios, alm de auxiliar na conduta clnica, tambm podem apoiar na
organizao e na realizao de aes de sade mental envolvendo a famlia no territrio.
Identifique quem so os cuidadores da pessoa com sofrimento psquico e/ou uso de lcool
e drogas, procurando envolv-los na conversa.
Faa com eles uma lista dos cuidados que a pessoa com sofrimento psquico e/ou uso de
lcool e drogas recebe deles.
Converse com os cuidadores familiares para, juntos, identificarem as causas das dificuldades
e buscarem solues alternativas.
SADE MENTAL
Faa uma lista das pessoas, grupos e instituies que compem a rede social da famlia,
definindo metas para a sua ampliao, se for o caso.
Para um cuidado integral em sade mental, a abordagem familiar fundamental. Ela deve
estar comprometida com o rompimento, com a lgica do isolamento e da excluso, fortalecimento
da cidadania, protagonismo e corresponsabilidade. Mas, estruturar uma abordagem a partir da
famlia exige dos profissionais de Sade abertura e viso ampliada, isto , uma viso que acolha
as diferentes constituies familiares e os diferentes sentimentos que os cuidados no campo da
Sade Mental mobilizam.
Quando o foco a famlia, torna-se fundamental a abordagem que vai alm das dificuldades
e de solues previamente estabelecidas. Assim, por exemplo, uma ao de fortalecimento dos
cuidados familiares pessoa com sofrimento psquico e/ou usuria de lcool e outras drogas
no deve estar apoiada naquilo que falta; pelo contrrio, a ao deve nascer do que existe de
recursos e fortalezas em cada famlia. Esse modo de ver e cuidar pode representar um importante
princpio orientador que estimula a participao da famlia no processo de enfrentamento de
dificuldades, quaisquer que elas sejam.
O fortalecimento das equipes de Sade da Famlia de suma importncia para a sade mental.
A educao permanente pode impulsionar mudanas das prticas em sade, estimulando a
construo de aes mais inclusivas das populaes vulnerveis, como o caso das famlias com
pessoas com sofrimento psquico e/ou usurias de lcool e outras drogas.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas em Sade. Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no
Brasil. In: CONFERNCIA REGIONAL DE REFORMA DOS SERVIOS DE SADE MENTAL: 15 anos
72 depois de Caracas. Braslia: OPAS, Ministrio da Sade, 2005.
CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a
terapia familiar. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. p. 7-27.
COLVERO, L. de A. et. al. Famlia e doena mental: a difcil convivncia com a diferena. Revista
da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v. 2, n. 38, p.197-205, 2004.
COSTA, I. I. A famlia e a constituio do sujeito na contemporaneidade. Interfaces: Revista de
Psicologia, Salvador, v. 2, n. 1, p. 73-80, jan./jul. 1999.
GONCALVES, A. M.; SENA, R. R. de. A reforma psiquitrica no Brasil: contextualizao e
reflexos sobre o cuidado com o doente mental na famlia. Revista Latino-Americana de
Enfermagem,Ribeiro Preto, v. 9, n. 2,abr. 2001.
KENNETH, R. de C. J. et al. Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. M. Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao
na sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; IMS; ABRASCO, 2004.
KOGA. M. Convivncia com a pessoa esquizofrnica: Sobrecarga familiar. DIssertao
(Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo, 1997.
LANCETTI, A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec, 2006.
MINUCHIN, P. et al. A estrutura: uma orientao sistmica e uma abordagem centralizada na famlia.
In: ______. Trabalhando com famlias pobres. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. p.19-29.
MOYSS, S. J.; SILVEIRA FILHO, A. D. Os dizeres da boca em Curitiba: Boca Maldita, Boqueiro,
bocas saudveis. Rio de Janeiro: CEBES, 2002. p. 155-160.
ROSA, L. C. S. O cotidiano, as tenses e as repercusses do provimento do cuidado domstico ao
portador de transtorno mental. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 28, n. 66, p. 28-37, jan./abr. 2004.
SOARES, T. Q. S; PAGANI, R.; OLIVEIRA, D. L. Abordagem a Famlia no PSF: Escola de Formao
em Sade da Famlia. 2005. (mimeo).
SOLYMOS, G. M. B; MARICONDI, M. A; SOARES, M. L. P. V. A Criana e a famlia: as
potencialidades da abordagem em rede para o contexto da promoo da sade. In: CHIESA,
A. M.; FRACOLLI, L. A; ZOBOLI, E. L. P. (Org). Promoo da Sade da Criana: a experincia do
projeto Nossas Crianas: janelas de oportunidades. So Paulo: MS Prado Editora e Grfica Ltda,
2009. p. 43-60.
VECCHIA, M. D; MARTINS, S. T. F. Desinstitucionalizao dos cuidados a pessoas com transtornos
mentais na ateno bsica: aportes para a implementao de aes. Interface: Comunicao,
Sade, Educao, Botucatu, v. 13, n. 28, p. 151-164, jan./mar. 2009.
WILSON, L.; TALBOT, Y; LIBRACH, L. O modelo FIRO de estudo da famlia. In: WILSON, L. Trabalhando
com famlias: livro de trabalho para residentes. Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 1996.
SADE MENTAL
Anexos
A famlia de F.F.S. mora em uma comunidade perifrica de uma grande cidade onde o trfico
de drogas est fortemente presente; sofre, como os demais moradores, as consequncias de uma
violncia ligada disputa entre faces do trfico pelo territrio.
Todos os membros dessa famlia so atendidos em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) prxima
de sua casa.
Seu irmo P.S.F. usurio de lcool e crack, tendo passado por vrias internaes psiquitricas.
a pessoa da famlia de quem a equipe de sade tem mais dificuldade de cuidar. Desistiu de
frequentar o Centro de Ateno Psicossocial a lcool e Outras Drogas (Caps AD).
Sua me tambm apresenta sofrimento mental: teve delrios e alucinaes e mais recentemente
no quer sair da cama nem comunicar-se com sua famlia. Ela participa dos grupos de hipertenso,
de diabetes e de sade mental, alm de ser acompanhada por uma mdica de famlia.
G.M.S.G. sua irm quem cuida de todos, sempre muito atenta me e aos irmos. O
sustento da casa vem por meio do salrio do cunhado e da aposentadoria da me.
O Projeto Teraputico Singular que a equipe de Sade da Famlia juntamente com a equipe do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) elaborou para F.F.S. consiste em:
Participao nos encontros do grupo de sade mental, uma vez por semana, oferecidos pela
UBS, coordenados pelo mdico de famlia e pela psicloga do Nasf.
Oficinas de gerao de renda (servio da rea de Sade Mental do municpio), uma vez que
F.F.S. expressou desejo retomar uma atividade laboral geradora de renda.
F.F.S. e todos de sua famlia possuem um bom vnculo com os profissionais de sade,
reconhecendo neles um bom suporte para todos os momentos, inclusive os de crise.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Grupo de
diabete
Grupo de
Sade
74 Mental
Grupo de
M.F.S. Hipertenso
S.S
Drogas e 63
Violncia
Hospital/Urgncia
Aposentadoria
M.F.S.
B.S.G. R.S.G.
CAPS AD 7 9
Salrio
G.G.
Grupo de
Sade Mental
Unidade de
Sade da Famlia
Legenda
S.S. Pai: falecido
M.F.S. Me: apresenta sofrimento mental com delrios e alucinaes e sintomas de depresso
P.F.S. Irmo: usurio de lcool e crack
F.F.S. Usurio: apresenta sofrimento mental intenso desde a adolescncia com delrios, alucinaes e sumios
de casa
G.M.S.G. Irm: cuidadora da famlia
G.G. Cunhado: provedor financeiro
B.S.G. Sobrinha
R.S.G. Sobrinho
SADE MENTAL
75
Responsvel
O que
Competncias familiares Fragilidades Potencialidades (profissional da
fazer?
equipe de SF)
Dinmica, estrutura e
funcionamento da famlia
Contexto sociocultural e
econmico
Rede intra e extrafamiliar
Aspectos relevantes da histria
familiar que auxiliam no
entendimento dos problemas de
sade apresentados
Impacto do problema atual
(o que motivou a abordagem
familiar)
Continuao
Sentir-se ou comportar-se de forma irritvel ou
R45.1, R45.4, R45.5, R45.6
zangada (P05)
Inclui: agitao Ne, desassossego Ne.
Continuao
Fobia e perturbao compulsiva (P79) F40, F42, F48.1, F48.8, F48.9
Inclui: fobias, perturbaes obsessivo-
compulsivas.
Continuao
Continua
SADE MENTAL
Concluso
Reao Aguda ao estresse (P02) F43.0, F43.2, F43.8, F43.9, F50.4
Inclui: choque de adaptao, choque cultural,
estresse, pesar, saudade, estresse ps-traumtico
imediato, choque (psquico).
Concluso
Psicose Afetiva (P73) F30, F31, F34.0
Inclui: distrbio bipolar, hipomania, mania,
depresso manaca.
Exclui: depresso P76.
Critrios: distrbio fundamental dos afetos
e do humor, alternadamente excitado e
83
deprimido (associado ou no ansiedade). Na
perturbao manaca, a energia e a atividade
esto simultaneamente estimuladas. Na doena
bipolar, observam-se, pelo menos, dois perodos
de perturbao do humor variando do excitado
ao deprimido
Considerar: psicose no especificada P98.
Cuidado da Pessoa Parte
que Sofre III
6 Situaes de sade
mental comuns
na Ateno Bsica
SADE MENTAL
Os trabalhadores de Sade da Ateno Bsica (AB) sabem por experincia prpria que so
muitas as pessoas que buscam ajuda profissional por causa de sofrimento mental, geralmente com
queixas de tristeza e/ou ansiedade. Tambm frequente que os profissionais da AB identifiquem
nos usurios tristeza e/ou ansiedade importantes, ainda que no haja queixa explcita nesse
sentido. Pesquisas realizadas no Brasil e no mundo confirmam essa impresso. Cerca de uma
em cada quatro pessoas que procuram a AB tem algum transtorno mental segundo a CID-10.
89
Outros estudos mostram que se incluirmos tambm aqueles que tm um sofrimento mental
pouco abaixo do limiar diagnstico (os chamados casos subclnicos) a proporo chega a uma
pessoa em sofrimento a cada duas pessoas que procuram a AB (GOLDBERG, 1995; BUSNELLO,
1983; MARI, 1987; FORTES, 2008). Esses dados epidemiolgicos fazem com que muitos autores
usem a expresso transtorno mental comum para identificar as entidades clnicas pesquisadas
nesses estudos.
Neste caderno, escolhemos tomar como ponto de partida a pessoa que sofre, e no as doenas
ou transtornos. Vamos usar o conhecimento de pesquisas, usando o conceito de doena como as
citadas acima, revelam sobre quem so as pessoas que sofrem e so atendidas na AB e sobre como se
expressa seu sofrimento. Mas vamos manter nosso enfoque na pessoa que sofre. Por trs razes
apresentadas a seguir.
Pessoas que sofrem. Em primeiro lugar porque, como j dissemos anteriormente, tomar a
pessoa, e no a doena, como ponto de partida enriquece a compreenso do que a motiva
a procurar ajuda e, portanto, permite um cuidado que se adapta diversidade de todas
as pessoas e, ao mesmo tempo, d conta da integralidade de cada pessoa. As pessoas
procuram ajuda na AB porque sofrem, e no porque tem uma doena. Muitos dos que
sofrem e procuram atendimento, esto de fato doentes, mas dificilmente a doena explica
todo seu sofrimento. O maior desafio dos servios de Sade, no entanto, cuidar daqueles
que esto doentes sem sofrer e dos que sofrem sem estar doentes. So os que esto doentes
sem sofrer que fazem do diabetes mellitus, da hipertenso e da obesidade os fatores de
risco mais comuns para as doenas crdio e cerebrovasculares. So os que sofrem sem estar
doentes que lotam as agendas da AB e inflam as estatsticas de prevalncia de depresso e
de ansiedade.
Nesse ponto, vamos lembrar que no a doena apenas que mobiliza os cuidados dos
profissionais de Sade, mas sim pessoas que sofrem e, doentes ou no, buscam ajuda. Portanto,
dizer que uma pessoa no est doente, no significa que ela no necessita de cuidado.
sabemos da sua fenomenologia indica que no h definio clara do que patolgico e que
essas formas so diversas e complexas demais para caberem em meia dzia de categorias
diagnsticas. Alm disso, no h um nico marcador biolgico com utilidade clnica para
essas formas de sofrimento. Por fim, toda investigao causal, seja ela biolgica, psicolgica
ou sociolgica sobre essas formas mais comuns de sofrimento mental aponta para um
grande nmero de fatores de vulnerabilidade, que interagem de forma dinmica ao longo
90
da histria de vida de cada pessoa, sem que nenhum deles seja determinante.
De fato, se quisermos ficar dentro do referencial mdico, parece mais razovel utilizar o
conceito de sndrome clnica, ou seja, um agrupamento de sinais e sintomas, que costumam se
apresentar associados e seguir um determinado padro de evoluo.
Estigma e sofrimento. Em terceiro lugar porque o estigma da expresso doena mental (ou
mesmo o eufemismo transtorno mental) grande e significa um sofrimento adicional para
quem o carrega. Portanto, ainda que entre profissionais de sade seja til usar no cotidiano
expresses que condensem informao, precisamos nos interrogar sobre o sentido que essas
expresses carregam na comunidade.
A expresso doena mental e seus eufemismos podem induzir a pessoa, seus familiares e sua
comunidade a, pelo menos, dois erros comuns.
Primeiro erro, doena mental faz pensar em causa gentica, hereditria, que determina e limita
as possibilidades da vida para a pessoa. Isso simplesmente no verdade para as formas mais
frequentes de sofrimento mental na AB. No h nenhuma evidncia desse grau de causalidade
gentica (KENDLER, 2006).
Segundo erro, associar a ideia de doena a um julgamento moral sobre a pessoa. Muitos dizem
que o deprimido, ou o alcolatra, no fundo um fraco. Ou, no sentido inverso, comum taxar
um criminoso violento de doente mental (esquizofrnico, drogado). Isso to absurdo quanto
dizer que todo torcedor de futebol violento. Uma minoria, de fato, violenta. Mas ser que
a violncia est associada ao fato de torcer ou a um contexto mais complexo? E como saber se
existe uma intensidade de torcida a partir da qual o torcedor se torna violento? Ningum se
preocupa com isso quando diz que um amigo torcedor doente. o tipo de comentrio que trata
com carinho a peculiaridade de uma pessoa, algum que sai da norma, mas que nem por isso
perde seu lugar na comunidade. O mesmo no acontece quando se diz que algum doente
mental. A peculiaridade da histrica ou da paniquenta, do bbado ou do hipocondraco transforma-
se em rtulo que afasta a pessoa de seu lugar na famlia, no trabalho ou mesmo na agenda do
profissional de Sade.
Quem trabalha ou estuda o sofrimento mental na AB sabe que tristeza, desnimo, perda
do prazer de viver, irritabilidade, dificuldade de concentrao, ansiedade e medo (s vezes na
SADE MENTAL
forma de crises) so queixas comuns dos usurios. Com frequncia, quem se queixa de uma delas,
tambm se queixa de muitas das outras. Ou seja, so queixas que costumam estar associadas. Por
outro lado, muitos desses mesmos usurios que relatam os fenmenos acima, tambm apresentam
queixas como mudana no sono e apetite (por vezes para mais, por vezes para menos), dores
(frequentemente crnicas e difusas), cansao, palpitaes, tontura ou mesmo alteraes gstricas
e intestinais (GOLDBERG, 2005).
91
A essa altura, vocs j tero reconhecido que estamos falando aqui daquilo que conhecemos
como sintomas depressivos, ansiosos e de somatizao. De fato, as sndromes mais frequentes na
AB so a depressiva, ansiosa e de somatizao (as chamadas queixas fsicas sem explicao mdica).
Ocorre que na AB, a maioria dos usurios que apresenta uma dessas trs sndromes tambm
apresenta uma ou mesmo duas das outras sndromes. Ou seja, existem mais quadros mistos do que
puros. Mas ainda, os pesquisadores observaram que essas trs sndromes tambm compartilham
fatores de risco e tem um curso clnico semelhante (GOLDBERG, 2005). Por fim, muitas pessoas
tm episdios intermitentes de intensificao dessas sndromes, alternando perodos com pouca
ou nenhuma sintomatologia, com perodos de mais intensidade (que fecham diagnstico) e de
menos intensidade (os chamados quadros subclnicos) (NICE, 2011).
Por causa da interseco dessas trs sndromes e de sua evoluo flutuante, podemos
pensar nelas como dimenses diferentes do sofrimento mental comum, ao invs de considerar
cada sndrome como um diagnstico ou categoria em separado. Isso evita que se sobreponham
comorbidades ou que se sucedam diagnsticos no tempo que nada mais so do que intensidades
diferentes da mesma combinao de sintomas (GOLDBERG, 2000; JUDD, 1998). Aprendemos
desde cedo que a cincia e a arte da clnica residem em buscar um diagnstico que d conta do
conjunto dos sinais e dos sintomas de uma mesma pessoa no decorrer de sua evoluo clnica.
Portanto, h razes suficientes para defender que as manifestaes mais comuns do sofrimento
mental na AB fazem parte de uma nica sndrome clnica com trs grupos ou dimenses de sintomas
que se combinam: tristeza/desnimo, ansiedade e sintomas fsicos (somatizao).
A pobreza tambm est relacionada a um risco mais elevado de sofrimento mental comum.
No Brasil, estudos apontaram baixa escolaridade e menor renda como fatores de risco (PATEL,
2003; LORANT, 2003). A insero das pessoas no mundo do trabalho tambm est relacionada ao
sofrimento mental. As pesquisas mostram, como era de se esperar, que o desemprego aumenta
a vulnerabilidade ao sofrimento mental. E entre os empregados, aqueles que descrevem sua
insero no trabalho como exigindo alto desempenho com pouca autonomia ou que sentem um
desequilbrio pronunciado entre esforo e reconhecimento relatam mais sofrimento do que o
restante dos empregados (STANSFELD, 2006).
Uma importante pesquisa feita no Brasil mostrou ainda que a vulnerabilidade das mulheres
ao sofrimento mental comum ainda maior entre as que se identificam como negras e pardas
(segundo o IBGE) e entre aquelas com menor renda.
Pesquisas mostraram que, na maioria das vezes, o que torna esses acontecimentos marcantes
o desencadeamento de sentimentos de humilhao ou de sentir-se sem sada. A humilhao
est normalmente associada perda de um vnculo importante (uma separao conjugal, por
exemplo), um ato de delinquncia vindo de algum prximo (ter um filho preso) ou ainda a
situaes que so vividas como uma diminuio da pessoa diante da sua comunidade (sofrer
violncia domstica, ser despejado, ter um filho que usa drogas ou largou os estudos etc.). J
a sensao de sentir-se sem sada foi relacionada a eventos que de alguma forma confirmam
a impossibilidade de mudar uma situao vivida como punitiva. Por exemplo, a tentativa
fracassada de mudar uma relao conjugal abusiva, um conflito mais intenso no ambiente de
trabalho, quando no se tem a opo de mudar de emprego, ou, ainda, o diagnstico ou o
agravamento de uma doena crnica incapacitante ou que ameace a vida da pessoa. Outros
eventos descritos como marcantes em pesquisas envolviam a perda de uma relao significativa,
como a morte de um parente prximo. E, por fim, alguns eventos foram descritos como marcantes
por desencadearem sensao de medo (episdios de violncia urbana) e nesse caso estavam mais
associados a sentimentos de ansiedade do que de tristeza e desnimo (BROWN; HARRIS, 1978;
HARRIS, 2000; BROWN, 2002).
SADE MENTAL
Por fim, o que emerge como um importante fator protetor para o sofrimento mental a
presena e a qualidade das relaes que possumos com pessoas prximas. So pessoas que podem
nos oferecer, nos momentos de crise, apoio emocional (escuta, validao dos sentimentos), apoio
material (ajuda para cuidar da casa quando estou doente, emprestar dinheiro) ou apoio para
buscar recursos que ajudem a resolver meus problemas (desde a indicao de onde posso buscar
tratamento at uma oportunidade de emprego, informao). a percepo de que se pode
contar com esse apoio social que exerce um fator protetor, principalmente contra a persistncia
do sofrimento mental mais intenso (BRUGHA,1995).
O que discutimos at agora nos mostra que o sofrimento mental comum o resultado do
impacto emocional na vida da pessoa, da sua condio social, do seu temperamento, da sua
histria de vida e da sua rede de apoio. Que o profissional de Sade compreenda esse contexto
para cada uma das pessoas que o procuram, condio necessria, e s vezes suficiente, para
produzir sade.
H evidncias slidas que o sofrimento mental comum tem um impacto significativo em alguns
dos mais prevalentes agravos sade. Seja como fator de risco, seja piorando a aderncia ao
tratamento, ou ainda piorando o prognstico, pesquisas que estudaram sintomas depressivos e
ansiosos mostraram que esses esto relacionados doena crdio e cerebrovascular e tambm ao
diabetes. E isso ocorre mesmo quando esses sintomas no so suficientes para fechar diagnstico
de acordo com critrios padronizados de pesquisa. A dependncia de substncias psicoativas
tambm se revelou associada ao curso de doenas infecciosas, principalmente no que se refere
aderncia ao tratamento. Muito significativos so os estudos que associam problemas mais
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
graves de sade mental, como depresso e psicose puerperal a prejuzos na sade dos bebs. O
quadro a seguir mostra uma sntese dos resultados de diversos estudos relacionando problemas
de sade mental a problemas de sade fsica.
Esses estudos indicam a necessidade de uma abordagem integral na clnica, posto que aquilo
que didaticamente dividimos em sade mental e em sade do corpo, na realidade das pessoas
que sofrem encontra-se absolutamente inter-relacionado.
Como detectar o uso abusivo de lcool? Existem alguns questionrios j consagrados e de fcil
uso dos quais se podem lanar mo na Ateno Bsica. Um deles conhecido como Audit. Ele
composto por dez perguntas que investigam o padro de uso de lcool nos ltimos 12 meses.
Cada resposta gera uma pontuao. O valor da soma das dez pontuaes indica a presena e a 95
intensidade dos problemas relacionados ao lcool. Veja o questionrio a seguir:
(0) 1 ou 2
(1) 3 ou 4
(2) 5 ou 6
(3) 7 a 9
(4) 10 ou mais
(0) Nunca
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
4. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc achou que no conseguiria parar de beber
uma vez tendo comeado?
(0) Nunca
(3) Semanalmente
5. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc, por causa do lcool, no conseguiu fazer
o que era esperado de voc?
(0) Nunca
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
6. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc precisou beber pela manh para se sentir
bem ao longo do dia aps ter bebido bastante no dia anterior?
(0) Nunca
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
7. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc se sentiu culpado ou com remorso depois
de ter bebido?
(0) Nunca
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
8. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu
devido bebida?
(0) Nunca
(3) Semanalmente
9. Alguma vez na vida voc j causou ferimentos ou prejuzos a voc mesmo ou a outra pessoa
aps ter bebido?
(0) No
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da Sade j se
preocupou com o fato de voc beber ou sugeriu que voc parasse?
(0) No
A partir do valor da soma das dez respostas, voc deve orientar a sua conduta:
Escores Interveno
07 Preveno primria
8 15 Orientao bsica
16 19 Interveno breve e monitoramento
20 40 Encaminhamento para servio especializado
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Nos quadros psicticos estveis, mesmo em regies com recursos suficientes, os generalistas
podem compartilhar o cuidado do transtorno mental com o psiquiatra, diminuindo o nmero
necessrio de visitas ao psiquiatra. Na realidade atual do SUS, grande o nmero de pacientes
99
portadores de psicoses crnicas que so acompanhados quase que exclusivamente por generalistas.
O problema que muitos se limitam ao fornecimento de medicao.
Para ir, alm disso, tambm necessrio apoio prximo de profissionais de Sade Mental. Um
pacote mnimo de cuidado na Ateno Bsica deve incluir intervenes psicoeducacionais simples
e, principalmente, a intermediao de aes intersetoriais. Essas visam aumentar a capacidade das
pessoas que sofrem com transtornos mentais graves e persistentes de exercitarem sua cidadania.
Ou seja, estudar, trabalhar, ganhar dinheiro, fazer amigos, namorar, frequentar espaos pblicos,
participar das decises que influenciam em sua vida. Essas so aes que dependem de insero
no territrio, e por isso que a Ateno Bsica tem tanto a contribuir e aprender com o trabalho
dos Caps.
Alm disso, h que prover cuidado para as comorbidades clnicas frequentes nessa populao,
um aspecto frequentemente negligenciado. Por sofrer em razo da esquizofrenia e da reao de
excluso social em sua comunidade, muitas pessoas parecem que perdem o direito aos cuidados
de sade integral. Hipertenso e diabetes, por exemplo, podem inclusive ser agravados por
algumas das medicaes mais usadas no tratamento das psicoses.
A incerteza, a ameaa, a insegurana e o medo so alguns dos sentimentos que podem fazer-se
presentes nessas situaes, tanto para o sujeito dito em crise quanto para os que convivem com
ele, produzindo uma configurao social, marcada por severas dificuldades de comunicao e
expresso entre os envolvidos, o que termina por amplificar o problema e gera uma sensao de
urgncia profundamente mobilizadora.
Assim, como em uma bola de neve, familiares, vizinhos, amigos, transeuntes e inclusive
os profissionais que so chamados a prestar socorro nessas situaes podem ser arrastados a
emitirem respostas e comportamentos automticos que nem sempre so os mais adequados para
fazer face aos problemas a serem enfrentados.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Assim, o sentimento de despreparo para realizar uma interveno que seja socialmente e
tecnicamente adequada para fazer diante dessas situaes no menor no leigo, do que a
que acomete os profissionais de Sade em geral. Desse modo, a abordagem das situaes que
envolvem este tipo de componente psquico-mental tende a ser inadequadamente atribudo aos
especialistas em detrimento das mltiplas possibilidades que todo profissional de Sade tem
para operar satisfatoriamente nestas condies.
100
A palavra crise vem do grego krsis, que significava, na sua origem, momento de deciso, de
mudana sbita; separar, decidir, julgar. Na histria da Medicina, segundo antigas concepes,
constitua um momento decisivo para evoluo de uma doena para cura ou para morte. Para os
chineses significa, ao mesmo tempo, risco e oportunidade.
No caso das crises psquicas, o desarranjo, o desespero, as vozes, vises ou a ecloso psictica
expressam tambm uma tentativa de cura ou de resoluo de problemas e sofrimentos cruciais
na vida da pessoa, de um ncleo familiar e comunitrio. Em sade mental os sintomas no
necessariamente devem ser suprimidos, muitas vezes eles devem ser acolhidos e suportados
considerando aqui ofertas de suporte adequadas.
As crises psquicas so suportadas, muitas vezes, por igrejas, terreiros e outras formas culturais.
Somente parte delas tratada pela Psiquiatria. Muitos atores podem ser acolhedores de pessoas
em crise: mdicos de famlia, agentes de Sade, enfermeiros, vizinhos ou outros.
O que fazer?
A sensao de no ser capaz de se aproximar de uma pessoa em situao de crise bastante
comum tanto no profissional de Sade quanto na populao em geral. Tal convico deve-se em
parte aos sculos de isolamento e excluso ao quais vem sendo submetidas pessoas que vivenciam
a experincia da loucura. Um elemento a ser considerado na superao desta aparente limitao
o reconhecimento, por parte do profissional, do intenso sofrimento vivenciado pelo usurio.
Tambm importante a constatao de que a crise inerente existncia humana, constituinte
do processo do viver, presena marcante nas diferentes formas de viver a vida.
Muitas vezes, nestas situaes, desde o lugar do profissional, a grande tentao assumir
o lugar de juiz da contenda, buscando estabelecer o certo e o errado, o que invariavelmente
leva a tomar a causa de uma das partes ou, no limite tornar-se uma terceira parte na contenda.
Ao invs disso, entendemos que o papel do profissional deve ser o de mediar as partes e buscar
reestabelecer um consenso entre as mesmas.
Discutir crise requer considerar vrios elementos que perpassam pelas dimenses da clnica, da 101
cultura, das histrias singulares dos sujeitos e dos recursos disponveis no seu contexto familiar
e social. A ateno crise est associada prioritariamente oferta de uma ateno longitudinal
nos contextos de vida das pessoas.
Contudo, alguns pressupostos devem ser considerados como norteadores para fundamentar a
organizao da rede na perspectiva de acolher, abordar e cuidar de pessoas em situao de crise
no territrio:
Evitar a internao psiquitrica e sustentar o usurio no seu contexto de vida com o apoio
da Rede de Ateno Psicossocial (Raps).
A internao precisa ser considerada como ltimo recurso e quando necessria, como
instrumento do Projeto Teraputico Singular (PTS) e no como resposta a uma situao
especfica. Devendo tambm, quando necessrio, ser realizada prioritariamente nos Caps,
com a lgica do acolhimento integral, e nos hospitais gerais de forma articulada com a rede.
de suma importncia lembrar que ao acolher uma pessoa em situao limite deve-se ter
em mente que a crise no deve ser compreendida como condio pessoal, localizada no interior
da pessoa que a manifesta, mas ela produzida nas relaes e contextos de vida do usurio.
fundamental a compreenso da crise como um fenmeno constitudo entre os sujeitos,
costumeiramente em cenrios de conflitos exacerbados, ruptura de consensos, esgaramento
das relaes e busca ineficaz de comunicao.
Diante disto, a interveno teraputica deve dirigir-se no somente para o usurio, mas tambm
para a produo de consensos possveis entre as partes envolvidas, a partir do reconhecimento de
interesses singulares. O profissional deve investir na mediao entre o usurio e seu conjunto de
relaes, visando incluso, legitimao e corresponsabilizao dos envolvidos na produo
de novas pactuaes, ainda que provisrias. Reinstaurar o dilogo, coloca-se simultaneamente
como objetivo e ao teraputica.
fundamental ainda que o profissional possa contribuir para favorecer a distino entre
a identidade e a atitude do usurio. Uma atitude supostamente agressiva, por exemplo, no
coloca necessariamente o seu autor como agressivo em seu conjunto de relaes. Deve-se
buscar compreender motivaes, tenses, enfim, as condies nas quais a ao do usurio se
desenvolveu, contextualizando as aes.
102 No incomum que comportamentos estranhos tantas vezes presentes em situaes limites
sejam aceitos como inerentes crise sem que possveis significados lhe sejam atribudos. Aes
e expresses do usurio no devem ser interpretadas to somente como manifestao natural
da crise, sem significado singular. Cabe ao profissional apoiar os envolvidos na produo de
possveis sentidos com os quais se deve buscar dialogar, permitindo diferentes possibilidades de
ser e estar no mundo.
No raro mes, pais, avs ou cuidadores trazerem crianas e adolescentes aos servios
de Sade, especialmente aos da Ateno Bsica, com queixas que podem estar relacionadas a
questes de sade mental: no obedecem em casa e/ou na escola, so muito inibidas, no
falam, agem de maneira inadequada, entre vrias outras situaes onde o comportamento da
criana ou do adolescente apontado como o foco do problema a ser tratado.
H tambm demandas originadas pelas escolas, que acabam por levar os pais/responsveis
aos servios de Sade: vim aqui porque a escola falou que este menino precisa de atendimento
psicolgico ou de tomar um remdio para os nervos, a professora disse que s fica com ele
se tiver um laudo, e assim por diante. Essas demandas na grande maioria das vezes eram (e
ainda so) encaminhadas para um neurologista infantil. Grande parte dessas crianas acaba por
realizar exames de eletroencefalograma, sendo que apenas em uma desprezvel minoria dar-se-
o achado de ondas indicadoras de algumas formas de epilepsia. A grande maioria no apresenta
alteraes, ou aponta resultados anormais inespecficos. Os pais/responsveis retornam, ento, aos
SADE MENTAL
servios de Sade pedindo uma nova resposta ou outra soluo, pois o exame deu normal, mas
o menino ainda no para quieto.
Diante das queixas trazidas por pais ou escolas, da complexidade envolvida no esclarecimento
de situaes que podem afetar crianas e adolescentes e faz-los manifestar sofrimento por meio
de formas diversas, da inoperncia de recursos tecnolgicos em elucidar problemas de sade
mental (por exemplo, o eletroencefalograma ou a tomografia computadorizada praticamente 103
no tm valor elucidativo no que se refere ao comportamento ou ao sofrimento de uma pessoa),
e dos mitos e crenas que so transmitidos gerao aps gerao que vamos apontar alguns
princpios e reflexes sobre diferentes maneiras de cuidar de crianas, adolescentes e de suas
famlias quando problemas comportamentais so motivos de busca por servios de sade, via
Ateno Bsica (AB).
ao longo dos anos. A maioria dessas crianas e adolescentes no recebem cuidados adequados,
ou mesmo no tem acesso a qualquer servio ou ao de sade compatvel com suas necessidades.
A Ateno Bsica tem uma importante funo na ampliao do acesso e na reduo de estigmas
e preconceitos, podendo ser efetiva no manejo de muitas situaes, mesmo naquelas que exigem
parceria com servios especficos de sade mental.
104 Para que possa ser resolutiva e contribuir para a melhoria do cuidado, a AB necessita
aumentar sua acuidade para as diferentes e inventivas formas de expresso dos problemas que as
crianas e jovens apresentam, e para oferta de suporte a eles e suas famlias. As dificuldades dos
profissionais da AB na identificao de problemas em sade mental nessa populao envolvem
diferentes aspectos, sendo mais comum a identificao de problemas com componentes
somticos (enurese, encoprese, bruxismo etc.), ou de transtornos especficos do desenvolvimento
(aprendizagem e linguagem). Depresso e ansiedade so raramente, ou nunca, aventadas para
a infncia e adolescncia; e a hiptese de transtorno de conduta geralmente feita de modo
bastante genrico e, muitas vezes, resultado apenas de valores morais ou normativos (TANAKA;
LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006). Essas dificuldades esto relacionadas, em grande medida, ao carter
recente do reconhecimento de que na infncia e na adolescncia h possibilidade de emergncia
de sofrimento psquico, que requerer acolhimento e cuidado.
Apenas no incio do sculo XXI, o Estado brasileiro, por meio do Sistema nico de Sade (SUS),
estabeleceu responsabilidades e diretrizes para o cuidado em sade mental de crianas e adolescentes.
Anteriormente, esta responsabilidade ficava a cargo de entidades filantrpicas e educacionais
que, mesmo no vocacionadas para este atendimento, recobriam o hiato aberto pela ausncia de
proposies polticas e de diretrizes pblicas para a orientao do cuidado (COUTO, 2004).
Desde 2002, entretanto, o Ministrio da Sade (MS) vem investindo recursos e dispondo
orientaes para superar essa lacuna histrica de assistncia s crianas e adolescentes por parte
da sade mental. Em 2005, estabeleceu orientaes para efetivao da poltica pblica de sade
mental infantil e juvenil (BRASIL, 2005), que vem impactando positivamente a construo da
rede de servios para esta populao. As diretrizes atuais da sade mental esto alinhadas com os
princpios estabelecidos no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) que afirmam a criana e
o adolescente como sujeitos de direito; com as bases ticas do Movimento da Reforma Psiquitrica
que defende o direito incluso social da pessoa com transtorno mental; e tambm com as
deliberaes da III e IV Conferncias Nacionais de Sade Mental, realizadas respectivamente
em 2001 e 2010 que propem a montagem de um sistema intersetorial e abrangente diante
da complexidade de demandas que envolvem a sade mental dessa populao, nomeado Rede
Pblica Ampliada de Ateno Sade Mental.
Do ponto de vista da sade mental, cada criana e adolescente um sujeito singular e deve
ser abordado a partir dessa condio. Isso significa dizer que cada um tem sua prpria histria,
SADE MENTAL
seu jeito de ser, seu modo de aprender as experincias por que passa, suas questes subjetivas,
familiares e sociais, suas dificuldades, e suas tentativas de soluo. Mesmo que tenham diagnsticos
semelhantes, so pessoas nicas, que vivem sob dinmicas familiares tambm prprias e, como
tais, devem ser tratadas e respeitadas.
6.6.2.1 Como cuidar da sade mental de crianas e adolescentes segundo estes princpios? 105
Primeiramente importante lembrar o princpio do SUS de acesso e acolhimento universal,
direito de todo cidado. Mais do que oferta de servios, o acesso considerado um modo de
acolher, ouvir e responder a cada um e a cada situao que vive. um momento privilegiado para
o estabelecimento de vnculos, para a escuta respeitosa das questes que preocupam a famlia,
para escuta do que a prpria criana ou adolescente tem a dizer ou transmitir, assim como uma
oportunidade imprescindvel para o recolhimento dos pontos relevantes que podero orientar o
trabalho a ser feito e a resposta a ser dada.
O que est em ao a a noo de uma rede pblica ampliada de ateno em sade mental para
crianas e adolescentes, onde vrios setores, instituies, profissionais, meninos, meninas, jovens
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Em relao aos fatores biolgicos, importante lembrar que, sobretudo nas crianas
menores, muito comum a busca por uma resposta para o problema trazido. Se a equipe de AB
trabalhar dentro de uma lgica tradicional, pode haver uma sobrevalorizao desses fatores,
com o risco de se colocar a famlia em um circuito que envolve uma demorada sequncia de
exames complementares na iluso de que deles emane uma explicao: eletroencefalogramas,
tomografias e ressonncias, cariotipagens, dosagens sricas etc., que tero valor de orientar a
108
teraputica em uma porcentagem mnima de casos. Esse circuito de exames pode, por vezes,
retardar em preciosos meses ou anos as intervenes em Sade Mental, e fazer com que se
tornem permanentes prejuzos sociais e de linguagem que poderiam ser alvo de cuidado em
tempo hbil. Uma discusso cuidadosa do caso com a equipe de superviso ou de matriciamento
(quando disponvel) pode ajudar a equipe da AB a olhar de uma maneira integrada para a
interao dinmica entre os fatores.
Conhecer bem as famlias, suas dinmicas e formas de relacionamento entre seus membros
pode ajudar a deteco precoce dos problemas de sade mental das crianas e adolescentes.
Ateno particular deve ser dada s famlias expostas a situaes de risco, como violncia
em qualquer de suas formas, e pais ou cuidadores com transtornos mentais. Propor aes
para fortalecer fatores protetores e desenvolver a resilincia tambm deve fazer parte do
cuidado com as famlias.
O objetivo da avaliao inicial formular hipteses sobre o que est acontecendo com a
criana ou o adolescente e sua famlia, e delinear as primeiras intervenes. importante
SADE MENTAL
ter cautela neste momento para que a hiptese diagnstica no se resuma ao nome da
doena ou ocupe o centro das intervenes. Algumas aes, baseadas em evidncias, podem
focar a doena em vez da pessoa e substituir uma escuta atenciosa por uma psicoeducao
prescritiva. O trabalho de organizar e monitorar o Projeto Teraputico Singular (PTS)
deve incluir diferentes dimenses do diagnstico e deve pens-las de maneira integrada
e dinmica.
109
A avaliao deve ser ampla e integral, compreendendo a criana ou adolescente, a famlia
(a me e o pai, sempre que possvel), a escola e a comunidade. Utilizar ferramentas como
genograma e ecomapa pode contribuir para a melhoria da compreenso do contexto.
Tambm faz parte desta etapa identificar os vrios recursos do territrio que possam
integrar tanto a abordagem inicial como tambm a elaborao e execuo do PTS.
Outro ponto importante que pode ajudar os profissionais durante a avaliao de crianas e
adolescentes com problemas de sade mental ter disponvel um roteiro orientador da avaliao,
de forma a contemplar os diferentes aspectos do problema. Os principais passos para a avaliao so:
Identificar os principais grupos de problemas, lembrando que, na maior parte dos casos,
a mesma criana ou adolescente pode apresentar problemas em diferentes grupos ao
mesmo tempo:
Atrasos do desenvolvimento;
Dificuldades de relacionamento;
Uso de drogas.
Vale ainda salientar que nem sempre as queixas relacionadas aos problemas de sade mental
das crianas e dos adolescentes chegam de forma explcita aos profissionais das UBS ou das ESF.
Muitos pais no acreditam que os profissionais de sade possam ajud-los a cuidar desse tipo
110 de queixa. importante estar atento aos problemas, fazer as perguntas certas e ser um ouvinte
atento e acolhedor.
Autoagressividade importante;
Alucinaes. Vale aqui uma importante observao: a simples existncia de uma experincia
irreal no caracteriza uma alucinao de origem psictica. importante escutar um pouco
mais este tipo de queixa. As alucinaes psicticas geralmente so auditivas, em terceira
pessoa e comentam atos da pessoa (por exemplo, alguns pacientes relatam ouvir: olha l
aquele babaca, t de novo com medo.... So geralmente muito assustadoras e tm pouca
relao com os acontecimentos recentes). importante diferenci-las das iluses (quando
um objeto real confundido com outro objeto) a criana antes de dormir olha para uma
caixa em cima do armrio e pensa que uma pessoa ou das pseudoalucinaes, quando
estas fazem algum sentido por exemplo, o menino que perdeu a av h alguns meses
passa a v-la na janela e at a conversar com ela, o que parece ser parte de um processo
de luto.
Uso abusivo agudo de drogas. O uso de maconha deve ser visto, em algumas ocasies, no
como uma transgresso, mas como uma busca de remdio para sintomas de angstia ou
ansiedade comuns na adolescncia, ou mesmo como elemento de pertencimento a algum
grupo. fundamental nesta hora colocar valores pessoais de lado e escutar o adolescente, 111
conectar-se com sua experincia e o sentido do uso na vida dele. Nas UBS localizadas
nas reas de maior vulnerabilidade, as equipes sero parceiras irrevogveis das equipes
dos Consultrios na Rua. So situaes graves e que demandam uma cooperao entre
diferentes servios no sentido de superar o estigma ou o prejulgamento e oferecer cuidado
em sade em situaes bastante adversas. fundamental romper com o automatismo
dos encaminhamentos desimplicados para internao, seja em hospital ou, para alguma
comunidade teraputica. As internaes podem ser, sim, necessrias, mas dentro de
um projeto teraputico que inclua intervenes sustentadas com as famlias e com o
prprio adolescente;
Por fim, nunca demais destacar a importncia de identificar os aspectos positivos relacionados
com a criana e com o adolescente. Sempre se permita lanar o desafio a um pai ou me para que
mencione mais de cinco qualidades do filho ou filha. Uma avaliao ampliada deve compreender a
criana e o adolescente de forma integral e ressaltar as reas de resistncia (fora) e a capacidade
de recuperao (resilincia) e no apenas a patologia. a identificao desses pontos fortes que
vai possibilitar a construo de forma significativa do vnculo com o profissional de Sade, e ser
o mtodo mais til para delinear o projeto teraputico.
Nesse contexto, o trabalho em conjunto com a escola, onde todas as crianas e adolescentes
devem estar, assume papel protagonista nas intervenes a serem propostas e realizadas pela
AB. Em casos mais complexos, a assistncia social e a justia devem ser envolvidas na busca de
propostas de cuidado ampliadas e efetivas.
Caso Ana:
A adolescente Ana, de 15 anos de idade, chega Unidade Bsica de Sade sozinha, andando,
visivelmente angustiada. Diz estar com muita dor na barriga. A profissional que a recebe avalia
SADE MENTAL
que ela pode ficar na fila. Depois de 35 minutos esperando, Ana volta recepo e diz que a dor
est aumentando, mas reconduzida a esperar a sua vez na fila. Passados outros 15 minutos, Ana
cai no cho e levada para o atendimento, em coma, por ter ingerido veneno para interromper
uma gravidez indesejada.
Passada a fase aguda de cuidados (Ana passou o final da manh no pronto atendimento da
cidade, retornando no meio da tarde acompanhada do pai da criana para realizar a consulta 113
de pr-natal que fora agendada de urgncia aps o ocorrido), e estando a jovem fora de risco
de morte, a equipe de Sade Mental Infantil e Juvenil foi chamada para discutir o caso com a
equipe de Sade da Famlia (a cidade no tem porte populacional que justifique a montagem de
um Capsi, porm uma parte da equipe do nico Caps da cidade atende crianas e adolescentes).
Durante a reunio, uma agente comunitria de Sade (ACS) diz conhecer a adolescente e
relata que Ana vinha ameaando fazer isso desde que o pastor da igreja mandou indiretas em
um dia em que o culto estava bastante cheio, e havia sugerido que ela procurasse outra igreja.
O vnculo de Ana com a ACS havia se dado por meio da msica. Aprenderam juntas a tocar
violo em uma Organizao no Governamental (ONG) do bairro em que h um educador fsico
que sempre as ajudava nas horas difceis. A sede dessa ONG j havia sido assaltada trs vezes
pelo irmo de Ana, na poca usurio pesado de crack, o que precipitou a sada dela das aulas de
violo, por vergonha.
Ana e o irmo foram criados pela av paterna, hoje com 72 anos, diabtica, frequentadora
regular das atividades da Unidade Bsica de Sade (UBS). O pai, caminhoneiro, passa um dia por
semana em casa. Ele sustenta Ana e o irmo, mas tem outra famlia em uma cidade distante.
A me abandonou os dois filhos ainda muito pequenos, por motivo desconhecido. O pai do
beb de Ana tem 18 anos, aluno do curso tcnico de informtica, trabalha noite em uma
lanchonete perto da unidade de Sade, e vem de uma famlia com um pouco mais de recursos,
que tem dado apoio ao casal.
A equipe de Sade Mental e a de Ateno Bsica, depois de discutirem o caso a partir dos
elementos da histria de que dispunham, concordam que os pontos-chave a serem considerados
para o acompanhamento da situao naquele momento so:
Caso Joo:
Joo, de 2 anos, trazido pela me, Maristela, para um encaixe, pois havia sofrido um
acidente domstico: queimou a ponta dos dedos ao encostar-se a uma panela quente. A criana
chorou bastante durante o incio da consulta, mas acalmou-se sozinha e permaneceu em um
canto, sem estabelecer contato algum com quem quer que fosse. Curiosamente no parecia
114 assustada ou intimidada. A me reclama bastante do outro filho, com 8 anos, que imperativo,
e pede um remdio pros nervos do menino. Conta tambm do marido que foi demitido da
empresa de transporte em que trabalhava, pois o nibus que dirigia foi apedrejado aps ele
no ter parado no ponto para dois travestis. A conversa se alonga e j nos finalmente (era
um dia de muito calor, a hora do almoo se aproximava), a me pede um exame do ouvido
e um eletro da cabea, pois acha que o filho de 2 anos, Joo, no escuta bem e est meio
atrasadinho. Ele no responde quando eu chamo pelo nome, diz Maristela. Ainda no fala,
mas o primo foi igualzinho, depois de muita promessa que desandou a falar.... A me pega
Joo sem cuidado algum e continua contando causos para o mdico, que repara que o menino
em momento algum fez contato visual com qualquer pessoa da unidade.
Era poca de matrculas escolares, mas Maristela disse preferir deixar Joo com uma tia que
cuida das crianas do quarteiro onde mora. O que ele precisa agora de eletro da cabea,
sem isso no adianta escola, no vai aprender nada. A equipe de Sade levanta a possibilidade
de encaminhar Joo a um neurologista, mas reconsidera a hiptese porque a fila de espera para
neurologia infantil est demorando mais de um ano. Pensa em consulta com fonoaudilogo,
mas a cidade no tem este profissional e a me teria que levar o filho a outra cidade, o que
dificultaria em muito a situao. A Tcnica de Enfermagem, que participava da discusso do caso,
lembra haver um Caps na cidade e insiste em que seja feito contato com a equipe de l para
avaliarem juntos a situao.
Assim foi feito. Por telefone, a equipe de sade e o Caps, por meio do Terapeuta Ocupacional,
discutem longamente o caso do Joo, o contexto familiar, a percepo da me sobre as dificuldades
do filho e demais aspectos da situao.
Aes que poderiam ser desenvolvidas na Ateno Bsica para otimizar os fatores de
proteo relacionados ao desenvolvimento infantil.
Discusso sobre modos de organizar uma rede de cuidados para esta criana. Que pontos
de ateno acionar, considerando os recursos existentes na cidade?
Armadilhas a serem evitadas para que Joo e sua me possam ser efetivamente
acompanhados e cuidados.
Caso Eduardo:
A me de Eduardo, 8 anos, buscou a UBS com uma guia de encaminhamento do neurologista
para o psiquiatra infantil. Eduardo faz acompanhamento com o neurologista desde beb devido
a crises convulsivas (provavelmente convulso febril) e medicado com fenobarbital. A hiptese
diagnstica do neurologista no encaminhamento TDAH (Transtorno de Dficit de Ateno e
Hiperatividade). A me de Eduardo relata que o menino vem apresentando comportamento 115
agressivo e agitado na escola, brigando com colegas por qualquer motivo. Em casa anda
emburrado e irritado. Apesar desses sintomas Eduardo vai bem na escola, com aproveitamento
adequado para a idade.
A famlia de Eduardo acompanhada pela Equipe de Sade da Famlia (ESF) h vrios anos.
So quatro irmos (Eduardo o terceiro), todos meninos. O casal separou-se h dois anos e o pai
tem nova famlia. A me informa que o pai no visita os filhos com regularidade e as crianas
sentem falta de sua presena; muitas vezes o pai marca uma visita, os meninos ficam esperando
e ele no aparece. A famlia mora com a av materna, que cuida das crianas durante o perodo
de trabalho da me. H uma preocupao maior com Eduardo devido s convulses e possvel
fragilidade.
Referncias
BROWN, G. W. Social Roles, Context and Evolution in the Origins of Depression. Journal of
Health and Social Behavior [S.l.], v. 43, n. 3, p. 255-276, 2002.
BRUGHA, T. S. Social Support and Psychiatric Disorder: Overview of Evidence. Social Support
and Psychiatric Disorder: Research Findings and Guidelines for Clinical Practice. Cambridge:
Cambridge University Press, 1995.
COUTO, M. C. V. Por uma poltica pblica de sade mental para crianas e adolescentes In:
FERREIRA, T. (Org.). A criana e a sade mental: enlaces entre a clnica e a poltica. Belo
Horizonte: Autntica/FHC-FUMEC, 2004. p. 61-74.
HARRIS, T. Introduction to the Work of George Brown: Where Inner and Outer Worlds Meet:
Psychosocial Research in the Tradition of George W. Brown. London: Routledge, 2000.
PATEL, V.; A. COHEN. Mental health services in primary care in developing countries. World
Psychiatry, [S.l.], n. 2, p. 3, 2003. 117
PRINCE M. et al. No health without mental health. Lancet, v. 370, n. 9590, p.859-77, 2007.
STANSFELD, S.; CANDY, B. Psychosocial Work Environment and Mental Health - a Meta-Analytic
Review. Scandinavian Journal of Work Environment & Health, [S.l.], v. 32, n. 6, p. 443-462, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Child and adolescent mental policies and plans. Geneva:
WHO, 2005. (Mental policy and service guidancepackage).
7 Instrumentos de
interveno psicossocial
SADE MENTAL
Com o intuito de abordar a importncia dos grupos como oferta da Ateno Bsica, destacando
as concepes de sujeito-coletivo, ateno integral e produo de autonomia, trazemos neste
texto algumas reflexes e sugestes sobre as especificidades da realizao de grupos com vistas
promoo da sade mental.
O processo grupal, desde que bem pensado em sua finalidade, estrutura e manejo, permite
uma poderosa e rica troca de experincias e transformaes subjetivas que no seria alcanvel
em um atendimento de tipo individualizado. Isto se deve exatamente pluralidade de seus
integrantes, diversidade de trocas de conhecimentos e possveis identificaes que apenas um
grupo torna possvel.
Os grupos na Ateno Bsica costumam ser orientados pelas aes programticas, modelo
hegemnico de organizao da ESF, centrado nos grupos prioritrios de doenas/ agravos: grupo
para pessoas com diabetes, hipertenso; atividade fsica; planejamento familiar; grupos de
adeso medicamentosa, entre outros. Os objetivos so de gerar impactos nos indicadores na
perspectiva da educao em sade, comumente baseada num paradigma de transmisso do
saber-fazer profissional.
Se, por um lado, as propostas desses grupos organizam um modelo amplamente difundido,
por outro, esgota-se a possibilidade de dilogo devido manuteno da repetio do discurso,
centrado no saber profissional. A primeira pergunta a ser realizada na proposio de um grupo,
se este atende ao objetivo de ateno integral com impacto na sade e na autonomia das
pessoas nas prticas de cuidado.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
O trabalho com grupos na Ateno Bsica associado ao campo da sade mental pode superar
o aspecto da normalizao do cuidado a pacientes com sofrimento emocional significativo, na
perspectiva desse enfoque referencial. Nesse sentido, sugerimos evitar:
O grupo como lugar de abordagem. Deve-se enfatizar o grupo como lugar do encontro
entre sujeitos, as pessoas como singularidades em permanente produo de si e do mundo.
Alguns artigos e livros publicam os esforos das experincias grupais na Ateno Bsica para o
cuidado aos sujeitos que necessitam de apoio s suas condies de sofrimento ou agravo da sade
mental. Conforme trabalhado anteriormente, a primeira superao necessria dos profissionais
no enclausurar o sofrimento ao diagnstico, mas ampliar as condies de sujeito e de sade.
Contudo, para que determinado grupo possa, de fato, ter esse alcance positivo, deve-se voltar
a ateno para algumas de suas caractersticas e dinmica, cujo descuido, poderia comprometer
seu bom andamento e resultado.
Para isto, outro ponto de fundamental importncia: o contedo emergente do prprio grupo
(Pichon-Rivire, 2005). Ao se propor determinado grupo, com determinada tarefa e objetivos,
tende-se a certa rigidez e inflexibilidade, no permitindo que o contedo emergente do grupo,
aquilo que o prprio grupo traz como contedo latente, seja revelado e colocado em pauta.
Se tal caracterstica prevalecer, teramos configurado apenas um agrupamento de pessoas, sem
nenhum sentimento verdadeiro de valor e pertencimento grupal.
Se devidamente conduzido, tal contedo que deriva de seus integrantes como latente, dever
surgir como demanda manifesta pela necessidade imediata que o grupo evidencia, naquele
momento grupal.
O grupo deve ser proposto de tal modo a permitir que seus integrantes tenham voz, espao
e corpos presentes; se sintam verdadeiramente como integrantes ativos de um grupo. No h
participao verdadeiramente ativa em um grupo sem que os sujeitos que se colocam tenham
condio de ser ouvidos em suas demandas, para depois poder ouvir e colaborar com a demanda
alheia e proposta geral; constituindo, somente a partir da, um verdadeiro sentimento de
pertencimento grupal.
dos servios e assumem a Reduo de Danos como estratgia, pois quando se trata de cuidar
de vidas humanas, temos de, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes
possibilidades e escolhas que so feitas (BRASIL, 2004, p. 10; BRASIL, 2012, p. 19). A abstinncia
uma direo clnica muita vezes necessria, mas nem sempre possvel para alguns sujeitos, que
no querem ou no conseguem parar o consumo, o que deve ter como referencial terico-prtico
de atuao as prticas e a tica da reduo de danos.
124
A grupalidade pode agenciar outros efeitos na vida social desses sujeitos entendendo os
motivos do sofrimento para alm da doena e produzindo novos suportes no territrio, acionando
dispositivos que articulem trabalho, cultura e renda na perspectiva da economia solidria e gerao
de renda, envolvendo e produzindo desejos no real social, processos de subjetivao solidria e
alianas de cidadania.
Segundo Pichon-Rivire (2005), como j visto neste captulo, o grupo operativo ocorre por
um conjunto de pessoas movidas por necessidades semelhantes que se renem em torno de uma
tarefa especfica ou objetivo compartilhado, onde cada participante, com suas peculiaridades,
expressa suas opinies, defende pontos de vistas ou simplesmente, fica em silncio (FREIRE, 2000).
O grupo operativo caracteriza-se pela relao que seus integrantes mantm com a tarefa.
As finalidades e propsitos dos grupos operativos esto centrados na soluo de situaes
estereotipadas, dificuldades de aprendizagem e comunicao, considerando a ansiedade
vivenciada diante da perspectiva de mudana que se opera (OSRIO, 2003). O grupo operativo
tem, portanto, a proposta de mobilizar um processo de mudana, que passa fundamentalmente
pelo manejo de medos bsicos, da perda e do ataque. Assim, visa fortalecer o grupo favorecendo
uma adaptao ativa realidade a partir do rompimento de esteretipos, reviso de papis
sociais, elaborao das perdas cotidianas e superao das resistncias a mudanas.
1
A teoria dos grupos operativos foi desenvolvida por Enrique Pichon-Rivire (1907 1977), mdico psiquiatra e psicanalista de origem sua, que viveu na
Argentina. A formulao terica que envolve os grupos operativos est entre as mais expressivas contribuies de tcnicas do trabalho em grupo.
SADE MENTAL
Comunitrio: pode ser utilizado nos programas de Sade em que profissionais so treinados
para a tarefa de integrao e incentivo a capacidades grupais.
Na dinmica do processo grupal, Pichon-Rivire (1998) estabelece cinco papis que constituem
um grupo: lder de mudana; lder de resistncia; bode expiatrio; representantes do silncio; porta-voz. 125
O lder de mudana aquele que leva a tarefa adiante, enfrenta conflitos e busca solues,
arrisca-se diante do novo. O lder de resistncia puxa o grupo para trs, freia avanos, ele sabota
as tarefas levantando as melhores intenes de desenvolv-las, mas poucas vezes as cumpre.
O lder de resistncia muitas vezes atua em um contraponto interessante ao lder de mudana
quando se descuida de parmetros de realidade ao promover mudanas, estabelecendo
equilbrio ao grupo. O bode expiatrio assume as culpas do grupo, isentando-o dos contedos que
provocam medo, ansiedade, etc. O representante do silncio assume as dificuldades dos demais
para estabelecer a comunicao, obrigando o resto do grupo a falar. O porta-voz aquele que
denuncia a enfermidade grupal, fazendo emergir as ansiedades grupais. neste papel que o
sujeito expressa os conflitos latentes do grupo.
Aps um ano, no entanto, verificou-se que tais pacientes continuavam sendo atendidas na
lgica ambulatorial. Decidiu-se ento implantar um projeto-piloto grupalizando essas mulheres
com o objetivo de, discutindo as questes de gnero, empoder-las reafirmando sua autonomia e
valorizando o seu ser mulher no mundo. Como estratgia, a Equipe de Sade Mental realizou uma
sensibilizao com os profissionais de uma UBS que desejaram participar deste processo. A maioria
das profissionais eram agentes comunitrias de Sade (ACS), todas mulheres, que, identificadas
com as questes trazidas, se revelaram potenciais coordenadoras deste grupo. Desse modo,
diversos profissionais comearam a identificar casos que reconheciam como perfil para o grupo de
mulheres. O psiclogo e o psiquiatra tambm passaram a encaminhar alguns casos.
A metodologia adotada foi a de grupo operativo cuja tarefa era conversar sobre a vida da
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
mulher e seus sentimentos. As participantes do grupo no estavam ali por sua funo de ser
me, do seu papel de mulher, do planejamento familiar e outros. Elas estavam no grupo por
serem mulheres. As mulheres falavam de suas dores e como comearam a tomar antidepressivos
e tranquilizantes. Diziam:
"eu me separei quando meus filhos eram pequenos... fiquei muito deprimida, queria morrer
126 quando me separei, mas isto j tem 12 anos, eu j casei de novo refiz minha vida, meus filhos
esto na faculdade, mas no consigo viver sem a medicao. Apesar que eu no tomo todo dia,
eu s tomo quando estou nervosa."
Percebeu-se tambm que frases feitas apareciam em todos os grupos para se referir aos
medicamentos. Encontrei a tampa da panela..., Achei a minha outra banda da laranja, Ruim
com ele e pior sem ele. Passou-se a trabalhar tantos os aspectos psicodinmicos da identidade
da mulher, de reconhecer e validar a sua fora, embora o discurso dessas mulheres ainda fosse de
enfraquecimento e medo. E as questes culturais e ideolgicas tambm foram sendo abordadas
e trabalhadas.
"A gente aprendeu que era pra deixar todo mundo conversar sobre a vida e o ser mulher. No
grupo no falamos sobre o uso das medicaes, em nenhum momento dizemos sobre se devem
ou no usar a medicao, o foco o fortalecimento da mulher para a vida sem anestesias, com
capacidade para assumir as suas dores e viver suas emoes."
SADE MENTAL
Cabe ressaltar que espaos de discusso podem ser enriquecidos com a pluralidade de atores
e reas envolvidas. Para tanto, toda a rede mapeada durante o processo de diagnstico do
territrio (Caps, Nasf, ESF, Cras, Creas, equipamentos de educao, organizaes da sociedade
civil, entre outros) deve ser includa nestes espaos coletivos sempre que possvel.
O conceito de ordenamento de rede deve ser fomentado com base em uma horizontalidade, que
128 no se resuma hierarquia de nveis de complexidade de ateno, mas que leve em considerao
as relaes dos outros pontos de ateno entre si no territrio e com outros pontos da rede, bem
como, a comunidade, as famlias e os indivduos ligados a essa rede. Nesse sentido, mesmo em
territrios com baixa densidade de equipamentos sociais, a construo de uma rede possvel, com
os atores e instituies que l esto, por si s, j um fator fundamental que possibilita uma rede
de suporte social solidria, inclusiva, corresponsvel e protagonista da produo de cuidado e da
ateno psicossocial aos usurios no territrio
Referncias
BARROS, R. D. B. Grupos e produo. In: LANCETTI, A. et al. Sade Loucura: grupos e coletivos.
2. ed. So Paulo: Hucitec, 1994. v. 4.
OSRIO, L. C. Psicologia grupal: uma nova disciplina para o advento de uma era. PortoAlegre:
Artmed, 2003.
A MTC compreende que o equilbrio do Yin-Yang e dos cinco elementos no indivduo, e deste com
o meio, so fundamentais para a manuteno da sade. E que o desequilbrio destes, desencadeia
o processo de adoecimento do corpo e da mente. Utiliza como elementos diagnsticos, no intuito
de avaliar estas desarmonias, a anamnese, segundo os preceitos da MTC, a palpao do pulso,
a observao da face e lngua entre outros elementos, e, como principais recursos teraputicos,
utiliza a acupuntura, auriculopuntura, eletroacupuntura, moxaterapia, ventosaterapia, plantas
medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais.
Em se tratando do cuidado sade mental, para a MTC, as duas teorias (polaridade yin e
yang e a teoria dos Cinco Movimentos) ajudam a ampliar o olhar sobre o usurio e sobre as
desarmonias que levam ao sofrimento mental, reconhecendo a diversidade de influncias sobre
os processos humanos e sua relao com o ambiente.
2
Compreende-se por Sistemas Mdicos Complexos as abordagens do campo das PICs que possuem teorias prprias sobre o processo sade/doena, diagnstico e
teraputica. LUZ, T. M. Novos saberes e prticas em Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec, 2003.
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Dentro da teoria dos cinco elementos, cada emoo est ligada a determinados canais de
energia, conjunto de rgos e sistemas orgnicos. Este conjunto se influencia mutuamente, ou
seja, desequilbrios energticos podem causar problemas orgnicos e desequilbrios emocionais,
assim como desequilbrios emocionais, podem causar desarmonias nos canais de energia e
sistemas orgnicos. Como exemplo, a energia do corao, representada pelo elemento fogo
est relacionada com a alegria e a ansiedade; a energia do bao/pncreas, representada pelo
elemento terra, relaciona-se com a preocupao e as questes racionais; a energia do pulmo,
representada pelo elemento metal, est relacionada com a depresso e a tristeza, angstia; a
energia do fgado, elemento madeira, relaciona-se com a raiva e a mgoa; a energia do rim,
elemento gua, relaciona-se com o medo e o estado de pnico.
8.2 Homeopatia
binmio psicofsico, indissocivel. Para isso, o medicamento deve ter a maior semelhana possvel
ao quadro que busca tratar. Essas substncias medicamentosas podem ser originadas nos reinos
animal, mineral ou vegetal e devem ser prescritas a partir do mtodo homeoptico. Este mtodo
implica em conhecer a pessoa, por meio da sua histria de vida, do exame fsico e, quando
necessrio, de exames complementares. Esta propedutica requer a definio do diagnstico
clnico e do diagnstico do medicamento homeoptico a ser prescrito. A prescrio singular e 135
depender do estado de cada paciente.
contribuio vantajosa da Fitoterapia ou mesmo das plantas medicinais nas vrias etapas do
projeto teraputico que a equipe, em parceria com o sujeito, permanentemente constri para
cada caso em sua singularidade.
Alm dos fitoterpicos prescritos na prtica clnica, as plantas medicinais cultivadas em hortos
pblicos so tambm contribuies da prtica da Fitoterapia para o cotidiano dos equipamentos
de sade. Os hortos, alm de importantes fontes de matria-prima, so lugares para aes de
educao em Sade, seja em funo da participao das pessoas no cultivo das espcies, seja
pelas demais aes de divulgao que visam ao uso racional
Para saber mais consulte o Caderno
de plantas medicinais e fitoterpicos. Vale ainda enfatizar o
de Ateno Bsica n. 31: Prticas
importante papel de espaos como este enquanto dispositivos
Integrativas e Complementares:
teraputicos no campo da Sade Mental em si.
Plantas Medicinais e Fitoterapia na
Ateno Bsica, publicado em 2012, Em sntese, as contribuies das plantas medicinais e da
disponvel: <http://189.28.128.100/ Fitoterapia para o campo da Sade Mental, na condio
dab/docs/publicacoes/geral/miolo_ de prticas multi e interdisciplinares, fundamentam-se no
CAP_31.pdf>. fortalecimento da abordagem humanizada, singularizada e
integral em uma dimenso mais ampla do cuidado sade.
A imagem do ser humano proposta por essa racionalidade compreende vrios modelos
de anlise (trimembrao e quadrimembrao, entre outros) e considera que suas diferentes
dimenses corporal, psquica, social compem um todo indivisvel. Vale ressaltar o conceito de
Organizao do Eu um dos princpios norteadores mais importantes do processo teraputico
antroposfico elemento caracterstico do ser humano, que o distingue dos demais reinos e
seres da natureza, conferindo a noo de individualidade e a capacidade de pensar a prpria
137
realidade. Ainda segundo a Antroposofia, o ser humano est intimamente ligado natureza e
aos seus elementos, constituindo um organismo complexo e profundamente integrado. A partir
desse princpio que so desenvolvidos os medicamentos com base em substncias e processos
minerais, vegetais ou alguns derivados de produtos animais pela farmcia antroposfica.
Referncias
LANCETTI, A. Clnica Peripattica. 3. ed. So Paulo: Hucitec, 2008. (Sade Loucura, v. 20; Srie
Polticas do Desejo).
LUZ NETTO, Jr. N. Memento Teraputico fitoterpico do Hospital das Foras Armadas. Braslia:
EGGCF, 1998.
MERHY, E. E. A rede bsica como uma construo da sade pblica e seus dilemas. In:______.
Agir em sade: um desafio para o pblico. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2002.
Muitas pessoas chegam aos servios da Ateno Bsica com queixas de sintomas fsicos para
os quais no encontramos explicao mdica. Essas reclamaes podem ser muito persistentes,
de forma que levam a equipe a um esforo grande para detectar qual patologia existe por trs
141
do quadro sintomtico. No havendo evidncia clnica de que o sujeito est com alguma doena
real, muitas vezes a equipe passa a desconfiar dessa pessoa de que ela esteja mentindo sobre
sentir os sintomas, de que ela seja muito fresca, de que ela queira chamar a ateno de todos.
Contudo, talvez o que exista por trs de tais queixas seja um sofrimento muito grande. E a
pessoa que sofre no est conseguindo associar a sua situao de sofrimento aos sintomas que est
produzindo. Nesse sentido, cabe ao profissional da Ateno Bsica trabalhar no sentido de ajudar
a pessoa a perceber que existe o sofrimento que muitas vezes no nem mesmo reconhecido
por ela e acolher esse sofrimento com uma postura de empatia e solidariedade, construindo em
conjunto com a pessoa um projeto simples que vise ao cuidado da pessoa em sofrimento.
Nesse contexto, reatribuir significa fazer a relao entre as queixas sintomticas e o sofrimento
psquico. Atribuir o sintoma a um sofrimento que pode no ter sua origem no corpo. E dar ao
sofrimento o cuidado que ele demanda. De fato, essa pessoa precisa de ateno, pois no est
conseguindo sozinha se dar conta de que sofre com determinado contexto de sua vida. E sobre
a reatribuio, todos ns podemos falar a respeito. Quem nunca se deu conta, posteriormente,
que certa dor de barriga ou dor de cabea na verdade estava representando o sofrimento por
algo que estava ocorrendo em sua vida? Da mesma forma, sabemos que as crianas sinalizam
muito pelo corpo um sofrimento que no necessariamente inicia ali, mas em outra questo em
seu entorno.
O processo que segue aps iniciado o trabalho de reatribuio ser no sentido de (1) abordagem
da situao como os dois falam disso que causa tanto sofrimento ao sujeito; (2) elaborao
o que fazer para que a situao seja mais bem compreendida; e (3) resoluo dos problemas
psicossociais o que o sujeito pode fazer para melhorar sua situao e rearranjar a sua vida.
O Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental, publicado pelo Ministrio da Sade em 2011,
apresenta um esquema interessante sobre o trabalho de reatribuio. Vale a pena reapresent-lo
neste caderno.
142 1. Sentindo-se compreendido fazer anamnese ampliada e exame fsico focado na queixa,
com valorizao das crenas da pessoa.
2. Ampliando a agenda dar feedback pessoa, com recodificao dos sintomas e vinculao
destes com eventos vitais e/ou psicolgicos.
3. Fazendo o vnculo construir modelos explicativos que faam sentido para a pessoa.
A Terapia Comunitria (TC) caracteriza-se como mais uma ferramenta disposio dos
profissionais da Ateno Bsica no campo da Sade Mental a ser utilizada no territrio de atuao.
A atividade organiza-se como um espao comunitrio que possibilita a troca de experincias e de
sabedorias de vida. A TC visa trabalhar de forma horizontal e circular ao propor que cada um que
participe da sesso seja corresponsvel no processo teraputico que se realiza naquele momento
e que produz efeitos tanto grupais quanto singulares.
Para a realizao da TC, um ou dois terapeutas comunitrios com formao e um recinto que
permita a realizao da roda de conversa so suficientes. Qualquer pessoa que tenha interesse
pode participar da TC: usurios portadores ou no de sofrimento e/ou patologia psquica e/ou
orgnica. O espao aberto e, para cada encontro, forma-se um grupo que dar conta da sesso
do dia.
5. Rituais de agregao e conotao positiva com o grupo unido, cada integrante verbaliza
o que mais o tocou em relao s histrias contadas.
4. Utilizar msicas que tenham a ver com o tema escolhido, bem como piadas, histrias e
provrbios relacionados.
Ainda conforme o Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental, a TC tem como objetivos:
A Terapia Comunitria realizada em muitos estados do Pas, sendo reconhecida como uma
prtica com grande potencial teraputico. Alm disso, destaca-se a sua virtude em favorecer a
coeso social nas comunidades, ao fortalecer a relao dos sujeitos que as compem. O sujeito
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ao no se ver sozinho com seu problema, mas acolhido dentro do seu grupo comunitrio, e
tendo ali o apoio necessrio ao seu enfrentamento, sente-se fazendo parte dessa rede. E ao
mesmo tempo em que acolhido e apoiado, tambm proporciona acolhimento e apoio aos seus
companheiros de TC. Trata-se de uma prtica de cidadania, uma aposta na fora da comunidade,
na corresponsabilizao e na competncia dos sujeitos.
144
As pessoas que esto com um grau elevado de sofrimento psquico muitas vezes deixam de
fazer atividades que lhes do prazer. Aes simples como passear, ir ao cinema, ir ao parque,
cuidar do jardim, cozinhar, fazer esporte, ler, costurar, entre outras, so abandonadas, retiradas
da rotina da pessoa gradativamente, ao mesmo tempo em que o sofrimento vai praticamente
tomando conta da vida da pessoa.
Nesse sentido, importante que os profissionais da Ateno Bsica estejam atentos s questes
que se seguem:
A pessoa que est sendo acompanhada ou tratada por questes relacionadas ao sofrimento
psquico continua a fazer atividades que lhe do satisfao, tranquilidade e/ou prazer?
H algo que ela deixou de fazer e da qual gostava muito? Por que no voltar a faz-lo?
Como organizar a rotina de modo que se encaixem os momentos de prazer, satisfao
e tranquilidade?
Conversar sobre a importncia desse tipo de atividade uma forma de cuidado que o
profissional de sade pode proporcionar pessoa que est com sofrimento psquico. Chamamos
de terapia de ativao essa forma de cuidado que incentiva e apoia a retomada das atividades que
oferecem qualquer tipo de satisfao pessoa.
sempre importante prestar ateno ao estado motivacional do sujeito o quanto ele est
animado quanto a voltar a fazer as atividades, e a sua realidade , analisando o que de fato
SADE MENTAL
est acessvel a este sujeito. Se bem observados estes dois pontos e agindo com cautela, possvel
dosar a expectativa de todos envolvidos, evitando provocar frustraes dispensveis.
Os modelos mentais dependem da forma como as pessoas percebem o ambiente a sua volta,
muitas vezes distorcendo a realidade e transformando certas circunstncias em generalizaes
codificadas pela falta de informaes. Diz respeito representao da realidade formada em
nossas mentes e so estabelecidos a partir de uma trama complexa de recursos cognitivos e
afetivos, envolvendo crenas constitudas de modo preconcebido, sentidos e estrutura cognitiva,
emocional e fsica. Toda essa trama resulta em comportamentos, atitudes e temperamentos que
influenciam diretamente na situao de conflito.
Neste tpico sero abordados aspectos importantes da dinmica que envolve os conflitos,
a partir de uma sntese adaptada do contedo apresentado no Treinamento de Negociao e
Gesto de Conflitos, disponibilizado pelo Ministrio da Sade aos seus servidores e ministrado por
Francisco Guirado (2011).
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possvel verificarmos efeitos positivos e negativos em uma situao de conflito. Por um lado,
positivo porque podem despertar sentimentos e energias que causam coeso grupal; rompem
a rotina; desafiam a acomodao de ideias; desvendam problemas; aguam a percepo;
estimulam a percepo e conduzem ao desenvolvimento pessoal. Por outro lado, negativos
porque podem bloquear esforos; produzir sentimentos de frustrao, hostilidade e tenso e
distorcem percepes.
Os interesses esto constitudos por diversos fatores: histricos; estruturais; caractersticas prprias
da personalidade; fatores comunicacionais. Os fatores histricos referem-se a modelos mentais
persistentes e emoes fortemente arraigadas. Os estruturais referem-se ausncia de normas,
regras de conduta ou leis, prticas de solues paliativas para lidar com conflitos e manter o
foco exclusivamente em posies em vez de interesses. As caractersticas prprias da personalidade
referem-se, por exemplo: s crenas pessoais e sentimentos hostis; os fatores comunicacionais
referem-se audio ineficiente, ideias mal expressas, presso grupal etc.
A congruncia desses fatores ilustrada tambm por Madalena Freire (FREIRE, 2000) como
resultado da dialtica entre a histria do grupo (movimento horizontal) e a histria dos
indivduos com seus mundos internos, suas projees e transferncias (movimento vertical) no
SADE MENTAL
suceder da histria da sociedade em que esto inseridos. Essas variveis podem ser fatores
desencadeantes ou agravantes do conflito.
Uma mediao que no transmite confiana e certa iseno desfavorece a conduo da situao
para a resoluo do conflito. Por isso mesmo, o mediador que conta com o reconhecimento do
grupo atua como um importante facilitador.
Crenas limitantes.
Foco argumentativo restrito as posies individuais sem elucidar os interesses das partes
mantendo-os ocultos.
As emoes nos preparam para reagir rapidamente a eventos essenciais de nossa vida. Funciona
como um atalho reacional. Nossas decises e respostas mais imediatas aos estmulos externos so
mais prontamente influenciadas pelas emoes do que pela razo.
As emoes so constitudas por crenas inconscientes que, por sua vez, afetam e so afetadas
pelas emoes. Emoes levam algum tempo para serem modificadas. esperado que certas
manifestaes emocionais reapaream de modo insistente ao longo da vida ainda que sejam
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Por fim, vale citar alguns procedimentos para mediar situaes de conflito, abordados no
Treinamento de Negociao e Gesto de Conflitos, (GUIRADO, 2011).
Esclarea a verso dos fatos que sustenta cada posio atribuindo o mrito de cada uma.
Estimular a proposio de solues que atendam aos mritos e interesses de cada parte,
considerando todas as solues como possveis.
Resoluo do conflito:
A Interveno Breve (IB) uma estratgia teraputica que vem sendo cada vez mais utilizada
na abordagem das pessoas que apresentam problemas relacionados ao uso de lcool e outras
drogas, especialmente nos servios que compem a Rede de Ateno Bsica Sade. Esse
crescimento se deve a alguns fatores, como o baixo custo para sua implementao e manuteno,
pela efetividade constatada por alguns estudos (KAARIAINEN et al., 2001) no que se refere
diminuio de problemas associados ao consumo especialmente do lcool, por ser utilizada por
diferentes categorias profissionais (psiclogos, terapeutas ocupacionais, agentes comunitrios
de sade, mdicos, enfermeiros e outros) e como uma ferramenta importante que permeia a
preveno primria e o tratamento em si (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001).
Entende-se a IB como uma tcnica de abordagem para a diminuio dos problemas associados
ao uso de substncias em que o principal objetivo identificar o problema e motivar a pessoa a
alcanar determinadas metas estabelecidas em parceria com o profissional de sade. Essas metas
podem ser iniciar um tratamento, rever seu padro de consumo e planejar uma possvel reduo
ou, ainda, obter mais informaes sobre os riscos e os problemas que esto associados a esse uso.
Outra caracterstica da IB o estmulo autonomia das pessoas, atribuindo-lhes a capacidade de
assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas (MARQUES; FURTADO, 2001).
As IBs podem durar de cinco a 30 minutos, sendo constitudas por uma curta sequncia de
etapas que inclui:
3
Para mais detalhes, ver tpico 6.2.
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As IBs so, geralmente, indicadas para aquelas pessoas que esto em uso abusivo de substncia,
ou seja, ainda no desenvolveram sinais nem sintomas que sejam passveis de consider-las
dependentes.
O uso abusivo difere-se da dependncia por no haver um desejo extremamente forte para
o consumo da substncia e, tambm, por no haver a perda do controle devido ao uso e nem
dependncia fsica. Alm disso, a dependncia inclui o aspecto da tolerncia, em que a pessoa
necessita de quantidades crescentes da substncia para se obter o efeito desejado (NATIONAL
INSTITUTE..., 2010).
Sugira pessoa que faa um dirio sobre seu uso de substncia, registrando, por exemplo,
onde costuma (ou costumava) usar, em que quantidade, em companhia de quem, por qual
razo etc. Isso ajudar a identificar as possveis situaes de risco.
Identifique com a pessoa algumas atividades que possam lhe trazer prazer, por exemplo,
alguma atividade fsica, tocar um instrumento, ler um livro, sair com pessoas para atividades
de lazer. Aps essa identificao, proponha a ela que faa alguma dessas atividades no
perodo em que, geralmente, estaria usando a substncia.
Procure ter conhecimento dos recursos existentes na comunidade, para ajud-la a identificar
atividades que seriam de seu interesse participar, como centros de convivncia, oficinas,
atividades esportivas e outras.
Descubra algo que a pessoa gostaria de ter e sugira que ela economize o dinheiro que
normalmente gastaria para obter a substncia para adquirir aquele bem. Faa as contas
com ela sobre quanto ela gasta. Por exemplo, um fumante que gaste R$ 3,00 por dia com
cigarros, em um ms economizaria R$ 90,00 e em 6 meses R$ 540,00. Com este dinheiro,
poderia comprar uma TV nova, por exemplo, ou pagar mais da metade de um computador
SADE MENTAL
completo. Contas simples como essa podem ajudar a perceber o prejuzo financeiro, alm
dos problemas de sade. (BRASIL, 2010).
Referncias
BABOR, T. F.; HIGGINS-BIDDLE, J. C. Brief intervention for harzadous and harmful drinking: a
manuafr use in primary care. Genebra: World Heatlh Organization, 2001.
152 BRASIL. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Sistema para
deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamento,
interveno breve, reinsero social e acompanhamento (SUPERA). Braslia, 2010.
MICHELLI, D.; FORMIGONI, M. L. O. S. Drug use by Brazilian students: associations with family,
psychosocial, health, demographic and behavioral characteristics. Addiction, London, v. 99,
p. 570-578, 2004.
NATIONAL INSTITUTE ON ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLISM (US). Rethinkin drinking: alcohol
and your health. [S.l]: [s.n.], 2010.
SADE MENTAL
10 Principais
medicamentos da sade 153
mental na APS
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154
SADE MENTAL
Vale a pena desmistificar o nome de medicamentos psiquitricos, o que sugere que somente os
psiquiatras sabem prescrev-los. Falaremos aqui de medicamentos que agem sobre o sistema nervoso
central e que podem ser utilizados quando aspectos relacionados a dimenses do comportamento,
do pensamento, do sono, da vontade, de vrias dimenses da vida de uma pessoa aquelas que
discutimos anteriormente em o que uma pessoa so trazidas como principal problema durante
um contato com um usurio. Conhecer um pouco mais sobre esses medicamentos fundamental para
desfazer mitos e tabus, assumir responsabilidade sobre o cuidado longitudinal e evitar referncias e
contrarreferncias desnecessrias. Uma leitura atenta tambm ser bastante valiosa em um momento
de interao com algum profissional da Sade Mental.
importante que as equipes da Ateno Bsica possam ter uma expectativa realista de que
tipo de problema de sade mental pode ou no responder a uma determinada medicao.
preciso nem transform-la em panaceia, nem desacredit-la totalmente. Sintomas psicticos
(alucinaes auditivas, vozes de comando, delrios de perseguio), insnia, agitao duradoura
(no somente reativa a uma frustrao ou situao especfica), sintomas prolongados de tristeza
e desvalia, ansiedade incapacitante costumam apresentar respostas satisfatrias. Por outro lado,
em situaes onde o contexto familiar, laboral ou interpessoal um componente importante
dos fatores desencadeantes, pode ser intil depositar grandes expectativas em torno de uma
ou outra medicao. Assim, importante considerar ambas as dimenses: definir um ou alguns
problemas-alvo para a medicao e tambm fazer caber a prescrio dentro de um projeto
teraputico que contemple outras intervenes.
A propsito, estratgico colocar aspas no nome das classes das medicaes. Quando falamos
em antipsictico ou antidepressivo, estas classificaes no restringem o uso da substncia
quele diagnstico nosolgico o nome da doena que consta no CID ou no DSM. Alis, o
diagnstico nosolgico nunca deve estar em primeiro plano, ele jamais pode substituir o nome
da pessoa. Nessa linha de pensamento, aprendemos que os antagonistas dopaminrgicos agem
tambm sobre sintomas psicticos, os inibidores da recaptao da serotonina produzem tambm
efeitos sobre situaes crnicas e graves de desmotivao e perda de interesse pelo ambiente e/
ou pelas pessoas. comum, por exemplo, o uso de um antidepressivo para quadro de ansiedade
sem sintomas depressivos ou de um antipsictico para insnia sem sintomas psicticos. Ter isso
em mente e poder esclarecer isto ao usurio pode ser bastante proveitoso.
Como ocorre com qualquer outra prescrio, importante que o profissional tente usar sempre
as doses mnimas necessrias. Lembre-se de sempre propor redues graduais e para isso, pesquise
se aquele medicamento tem formulaes em gotas ou xarope que podem ser bastante teis na
hora titular a dose. Procure, quando possvel, utilizar uma folha do receiturio simples para a
orientao do uso dos medicamentos: nome, aspecto (cor e tamanho do comprimido), quantidade
e hora/turno de tomar, em letras de forma e de visualizao simples. Vale a pena tambm checar se
quem vai tomar o remdio compreendeu minimamente como ser sua utilizao.
Optamos aqui por utilizar a classificao mais utilizada na maioria das referncias bibliogrficas.
Levamos em considerao as diferentes dimenses da pessoa e de tudo o que se atravessa na
singularidade da histria de cada um e que pode causar sofrimento. Dessa forma, precisamos
SADE MENTAL
ter claro de que no estamos lidando com desequilbrios qumicos como causa do sofrimento
com o qual cada profissional vai lidar. No podemos pensar em cada droga como corrigindo um
problema de neurotransmisso, mas como produzindo estados diferentes dos anteriores, com
os riscos e benefcios intrnsecos a cada deciso clnica que se toma.
Como dissemos h pouco, essas classes se referem s indicaes mais comuns dessas substncias,
mas sempre considerando a relativizao entre efeito-alvo e efeito indesejado. As principais 157
classes e que sero tratadas so:
Neurolpticos
Benzodiazepnicos
Antidepressivos
Estabilizadores de humor
10.2 Neurolpticos
Os antipsicticos atpicos, por sua vez, so mais recentes, produzem menos efeitos motores
e costumam ser mais bem tolerados. No entanto, vrios deles provocam importante ganho de
peso. Sua eficcia semelhante aos tpicos em termos de sintomas positivos e sua ao nos
sintomas negativos (embotamento afetivo, isolamento) controversa. Alguns deles (risperidona,
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Principais sintomas-alvo
Como dissemos, fundamental ter em mente o que se espera da medicao. Abaixo temos o
158 que se pode esperar de um neurolptico.
Dona Elisandra perdeu uma irm h dois dias. Vem unidade com piora importante nas
dores, picos de presso importantes e conta que ouve a irm chamando-a. Elas cresceram
juntas, passaram por muitas dificuldades. Essa irm foi quem cuidou de Fernando quando
Elisandra precisou ficar hospitalizada. Roberta optou por agendar uma VD e conversar melhor
com Filomena. Como o evento era to recente, Roberta mobilizou a equipe de modo a que
todos pudessem oferecer um suporte neste momento de luto.
Insnia: clorpromazina e levomepromazina em doses baixas podem ser boas escolhas, mas
raramente seriam as primeiras escolhas pela gama de outros efeitos.
Tiques: o haloperidol em doses baixas tem boa eficcia em quadros crnicos de tiques.
Durante uma VD a uma famlia que havia se mudado recentemente, Eliane, a tcnica de
enfermagem da UBS, ouve gritos e barulhos na casa da esquina. Assustada, vai porta e
v Fernando jogando pedras na casa e gritando fora da casinha. Tenta se aproximar dele,
ele faz um olhar ameaador e ela recua. Coincidentemente, Roberta liga para o seu celular
nesta mesma hora, ouve a gritaria, e Eliane conta o ocorrido. Imediatamente Roberta se dirige
para o cenrio da crise e v Fernando em franca agitao. Eliane grita: Doutora Roberta, ele 159
estava usando cocana dentro de casa, que vergonha!; Roberta se aproxima, Fernando parece
confuso e grita com ela: Sai daqui, sai daqui, vai cuidar da sua vida. Roberta no desiste e
vai negociando com Fernando. Aps longos e intensos 50 minutos, Fernando aceita tomar 2
comprimidos de clorpromazina que tinha em casa. No foi necessrio acionar o SAMU.
Efeitos indesejados
Os mais comuns envolvem impregnao motora (efeitos extrapiramidais). Esses efeitos
ocorrem porque, explicando de maneira muito simplificada, o sistema de ajuste fino da
motricidade fica inibido, o que pode causar contraes vigorosas e sustentadas. So chamados
efeitos extrapiramidais. relativamente comum a pessoa que est usando um neurolptico tpico
queixar-se de que o pescoo entortou, os olhos viraram pra cima ou os dentes trincaram. O
manejo destas situaes bastante simples, sendo fundamental tranquilizar familiares e o prprio
usurio de que a distonia no envolve risco de morte (apesar da grave manifestao motora).
Outro efeito indesejado a perda da mmica facial (que pode ser confundida com depresso)
e vir acompanhada de:
Tremor de repouso.
Acatisia, marcada por uma inquietao motora (a famlia vai relatar que a pessoa passou
a no parar quieta, fica marchando). Isto pode at ser confundido com baixa resposta
medicao (e com uma equivocada elevao da dose que piora os sintomas de acatisia),
mas que pode ser manejada com propranolol 40-80mg/dia ou clonazepam 0,5-2,0mg/dia.
Discinesia tardia, que se apresenta com movimentos repetitivos e/ou circulares que persistem.
Costumam ocorrem em pessoas que usam neurolpticos por longos perodos. Representam
um desafio no manejo medicamentoso. Estas situaes, felizmente raras, devem ser tratadas
em parceria com a equipe da Sade Mental do territrio.
Nessas situaes, fundamental reduzir a dose do neurolptico, tateando entre uma dose
eficaz e tolervel, ou optar por outro neurolptico.
Ganho de peso: pode ser muito significativo, sendo necessrio monitorar dieta e o peso.
BAIXA POTNCIA
Baixa potncia.
Evitar uso em idosos e
Clorpromazina 100 250 600 50 1200 pessoas com epilepsia.
Sedativa. Risco de
hipotenso.
Baixa potncia.
Evitar o uso em idosos e
Levomepromazina 120 100 300 25 600 pessoas com epilepsia.
Muito sedativa. Risco de
hipotenso.
Sedativa.
Tioridazina 100 200 300 50 600
Ganho de peso importante.
Alta potncia
Alta potncia.
Atentar para efeitos
motores. *Disponvel
Flufenazina 12 5 10 2,5 20 tambm na formulao de
depsito, aplicado a cada 2
semanas (Dose oral X 2,5 =
dose de depsito).
SADE MENTAL
Alta potncia.
Atentar para efeitos motores
*Disponvel tambm na
Haloperidol 2 5 10 2 20 formulao de depsito,
aplicado a cada 3 semanas
(1 amp. IM/ms = 2,5 mg VO/ 161
dia).
Mdia potncia.
Trifluoperazina 5 10 20 5 40 Atentar para reaes
extrapiramidais.
ATPICOS
Pode causar sintomas motores em doses
mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos
Risperidona 46 28
anticolinrgicos. Boa escolha para crianas e
idosos.
Olanzapina 10 20 5 20 Sedativa. Ganho de peso. Alto custo.
Por vezes utilizada em associao a outros
Sulpirida 600 1000 200 1000
atpicos potencializando efeito antipsictico.
Risco de agranulocitose e convulses.
Muito sedativa. Ganho de peso e sialorreia
Clozapina 300 450 200 500 expressivos. Necessidade de controle
hematolgico (semanalmente, nas primeiras 18
semanas, e mensalmente, aps esse perodo).
* referente a 100mg de clorpromazina
Como raciocnio global, vale pensar que os antipsicticos de alta potncia (haloperidol) tm
um perfil mais pronunciado de efeitos indesejados motores e os de baixa potncia (clorpromazina,
tioridazina, levomepromazina) apresentam mais queixas sistmicas (crdio, anticolinrgica,
convulses etc.).
10.3 Benzodiazepnicos
4
Os barbitricos foram amplamente empregados desde 1903 como hipnticos at o aparecimento das benzodiazepinas, na dcada de 1960. A partir da, suas
indicaes restringiram-se. Hoje, alguns deles so teis como antiepilpticos. Depois que milhares de pessoas j haviam se tornado dependentes, que surgiram
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fundamental considerar que, para o manejo de longo prazo para queixas crnicas de
ansiedade, mais interessante incluir alguma medicao antidepressiva (amitriptilina,
fluoxetina etc.). Vale a pena esgotar as opes destes antidepressivos (substncias e doses) e
resguardar ao mximo o uso dos benzodiazepnicos.
Todos os benzodiazepnicos agem de maneira idntica: eles ativam o sistema Gaba, que um
sistema inibitrio da funo neuronal. Da seus efeitos sedativos, relaxantes musculares e mesmo
anticonvulsivantes. Inclusive, interessante esclarecer que muitos benzodiazepnicos aparecem
como anticonvulsivantes na bula, o que pode assustar algumas pessoas mais precavidas e
que gostam de ler a bula.
Dona Matildes, vizinha de dona Filomena, entra na sala de espera furiosa. O que vocs
esto pensando de mim, hein? Que eu dou ataque epiltico? Uma ova, uma ova! Eu no sou
epiltica no! Eu tomei Gardenal quando eu era criana porque eu tinha disritmia, mas no
sou convulsiva no! E t aqui na bula com todas as letras! E ai daquela doutora se passar na
minha frente. Ronaldo, o recepcionista, sozinho na UBS em plena hora de almoo, dedica uns
minutos de prosa a Matildes. Com a chegada de Marcela, enfermeira, a situao se esclarece. 163
O clonazepam havia sido prescrito apenas por alguns dias por uma situao pontual. Dona
Matildes e Marcela puderam ler a bula juntas.
Como dito, seu sintoma-alvo principal a ansiedade, seja por reao aguda ao estresse, em
crises psicticas ou em quadros primrios de transtorno de ansiedade. Por seu efeito sedativo
e relaxante, tambm so muito utilizados para insnia. Tambm podem ser teis na sndrome de
abstinncia tanto de lcool quanto de cocana ou crack. Os riscos dos benzodiazepnicos, alm
da dependncia, esto relacionados sedao secundria (acidentes) e depresso respiratria
quando utilizados em associao com outras drogas sedativas
10.4 Antidepressivos
Com a entrada da fluoxetina no mercado na dcada de 1990, com um perfil mais ameno e
seguro de efeitos indesejveis, esta categoria cresceu vertiginosamente em termos de prescrio
abusiva e indiscriminada, como panaceia universal para os problemas pessoais, familiares, sociais
etc. Medicar sintomas de tristeza (pertencentes realidade humana) vem, lamentavelmente, se
tornando uma prtica corrente e automtica no dia a dia das unidades, o que, no entanto, no
sem efeito. O vnculo e a escuta mais uma vez devem figurar como prioridade absoluta em
todo e qualquer contato do usurio com a unidade. A equipe deve ter em mente que sintomas
depressivos podem tambm estar presentes em diversos quadros clnicos, demandando uma boa
anamnese para diagnstico diferencial (anemia, hipotireoidismo, desnutrio, etc.).
Para uma resposta adequada fundamental utilizar dosagens dentro da faixa teraputica
e respeitar tempo mnimo de uso.
165
Os efeitos antidepressivos desses frmacos s se iniciam aps cerca de duas semanas de uso
(perodo de latncia).
Tricclicos (ADT)
Agem sobre a serotonina, entretanto, paira ainda um tensionamento sobre qual o real papel
da serotonina nos sintomas depressivos. Este acaba sendo um discurso ainda bastante divulgado
e repetido: depresso causada por falta de serotonina no crebro. O efeito placebo no pode
ser desconsiderado no uso dessas medicaes.
Principais sintomas-alvo
Sintomas depressivos (tristeza profunda com alterao do apetite/sono, desinteresse pelo
ambiente, sensao de menos valia etc.).
Sintomas de pnico: muito importante escutar com calma esta queixa: inmeras e diferentes
queixas chegam Ateno Bsica como sendo pnico, desde situaes claramente reativas
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Sintomas de fobia social: dificuldade de estar entre outras pessoas, com manifestaes
somticas, que no se caracteriza como um trao de personalidade (ou seja, os sintomas
de fobia social, quando iniciaram, indicaram uma ruptura em relao ao funcionamento
anterior).
Roberta decide, num raro momento de folga, revisar o pronturio de Elisandra. L com
certo sorriso irnico no rosto uma anotao de um colega h 15 anos, quando da acolhida de
Filomena. Paciente viciada em Dorflex. Poliqueixosa. Filho hiperativo. Ao exame, BEG, LOTE.
Insnia. PA 140x100. Cd: Amitriptilina 50mg/noite. Ao Psiquiatra Dois meses depois, outra
anotao referia melhora parcial dos sintomas de dor, melhora da insnia. Outro registro trs
anos depois deixa transparecer que dona Filomena quase brigou com um clnico que tentou
lhe recusar uma receita de amitriptilina. Ela sorri e lembra de como foi importante investir no
vnculo e que hoje a dependncia parece muito menor.
ANTIDEPRESSIVOS
DOSE FAIXA
DROGA USUAL TERAPUTICA OBSERVAES
(MG) (MG)
Tricclicos:
Sempre iniciar o tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 2 3 dias at atingir nvel
teraputico
SADE MENTAL
Algumas dicas:
A maioria dos antidepressivos usualmente envolve uma nica tomada diria.
Em idosos, iniciar com doses menores, aumentar a dose mais lentamente e usar doses mais
baixas. Os tricclicos tm perfil de efeitos colaterais desfavorveis nessa faixa etria. Se no
houver melhor opo, porm, optar pela nortriptilina (menor risco de efeitos anticolinrgicos
e hipotenso postural).
168
10.4.2 Estabilizadores de humor
Reiterando a questo das classificaes dos psicotrpicos, esta classe sequer tem um
mecanismo de ao comum. Ela agrupa algumas medicaes que foram descobertas como capazes
de evitar os ciclos de elevaes e depresses patolgicas do humor, caractersticas nos transtornos
bipolares. Infelizmente, vivemos em um tempo onde h uma exploso de autodiagnsticos
de transtorno bipolar... essa tendncia ao abuso do diagnstico de transtorno bipolar leva
prescrio tambm abusiva de estabilizadores de humor.
Principais sintomas-alvo
Droga de manuteno em longo prazo: mesmo (e principalmente) assintomtico.
ESTABILIZADORES DE HUMOR
NOME DO DOSES OBSERVAES
FRMACO MDIAS
Carbonato de ltio 900-2100 Iniciar com 300mg, 2 vezes ao dia, sendo possvel 169
aumentar no dia seguinte para 300mg, 3 vezes ao dia,
aumentando mais conforme necessidade.
Aps estabilizao de dose oral, possvel utilizar dose
total em uma nica tomada, de acordo com tolerncia.
Dosagem srica: 0,6 a 0,8mEq/l em fase de manuteno;
0,8 a 1,2 mEq/l em fase aguda. Deve ser medida aps 5
dias de estabilizao da dose oral. Coletar sangue 12 horas
aps a ltima tomada.
Carbamazepina 400 1600 Iniciar com 200 mg noite e aumentar 200 mg a cada 2
dias para evitar efeitos colaterais
Dosagem srica: 8 - 12 g/mL. Coletar sangue 12 horas
aps a ltima tomada
Induz o prprio metabolismo, diminuindo sua meia-
vida com uso crnico. necessrio rever dosagem
periodicamente e, por vezes, dividir dose em at 3-4x/dia.
cido valproico 750 1500 Iniciar com 250mg/dia e aumentar 250mg a cada 3 a 4 dias
para evitar efeitos colaterais, divididos em 2 a 3 tomadas
dirias.
Dosagem srica: 45 e 125g/ml.
Embora a dose mxima proposta seja 1.800mg/dia, alguns
pacientes podem precisar de at 3g/dia para atingir nveis
sricos teraputicos. No ultrapassar 60mg/kg/dia.
Efeitos indesejados:
Ltio
Acne, aumento do apetite, edema, diarreia, ganho de peso, gosto metlico, nusea,
polidipsia, poliria, tremores finos (que respondem bem a propranolol).
Carbamazepina
cido Valproico
Nuseas, ganho de peso, sedao, tremores, queda de cabelo (reversvel com complementao
oral de zinco e selnio);
Alprazolam
Bromazepam
Citalopram
Clordiazepxido
Escitalopram
Flufenazina
Levomepromazina,
Lorazepam
Paroxetina
Sertralina
Sulprida
Tioridazina
Trifluoperazina
Para entender...
Os medicamentos que constam na Rename tm o seu financiamento pactuado pelos trs entes
federativos, entretanto, nada impede de o municpio, na elaborao de sua Relao Municipal
de Medicamentos (Remume), incluir estes medicamentos, com recurso municipal. Tambm h
possibilidade da incluso de novos medicamentos na Relao Estadual de Medicamentos (Reme),
que precisaria ser pactuada na Comisso Intergestores Bipartite. 171
34
2013
ISBN 978-85-334-2019-9
9 788533 420199