AS NECESSIDADES DE SADE COMO CONCEITO ESTRUTURANTE NA LUTA

PELA INTEGRALIDADE E EQIDADE NA ATENO.

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

Introduo

Universalidade/integralidade/eqidade da ateno constituem um conceito trplice, entrelaado,

quase um signo, com forte poder de expressar ou traduzir de forma muito viva o iderio da
Reforma Sanitria brasileira. Consignas como cidadania, sade como direito de todos e a
superao das injustias resultantes da nossa estrutura social esto implcitas no trplice-
conceito-signo. Neste texto, destaco e trabalho mais especificamente os temas da integralidade e
da eqidade, sem desconsiderar que no h integralidade e eqidades possveis sem a
universalidade do acesso garantida. Dou nfase a esses dois conceitos porque creio que a
integralidade e a eqidade, enquanto objetivos da ateno em sade, vo alm do simples
consumo ou acesso a determinados servios e nos remetem ao campo da(s) micropoltica(s)
de sade e suas articulaes, fluxos e circuitos que, afinal, configuram uma macro poltica de
sade que, por conveno (e inrcia) temos chamado de sistema de sade. Mais ainda, acho
que pensar a eqidade e a integralidade da ateno nos obriga a enxergar como o micro est no
macro e o macro no micro e que esta recursividade, mais do que uma formulao terica,
tem importantes implicaes na organizao de nossas prticas. A luta pela eqidade e pela
integralidade implica, necessariamente, em repensarmos aspectos importantes da organizao do
processo de trabalho, da gesto e planejamento e da construo de novos saberes e prticas em
sade.

Para orientar minhas reflexes, vou tomar como analisador as necessidades de sade, em
particular a potencialidade que tm de ajudar os trabalhadores/equipes/servios/rede de servios
a fazer uma melhor ESCUTA das pessoas que buscam cuidados em sade, tomando suas
necessidades como centro de suas intervenes e prticas. O desafio, ento, seria o de
conseguirmos fazer uma conceituao de necessidades de sade que pudesse ser apropriada e
implementada pelos trabalhadores de sade nos seus cotidianos. Algo que nos permitisse fazer
uma mediao entre a incontornvel complexidade do conceito (necessidades de sade) e sua
compreenso e apropriao pelos trabalhadores visando uma ateno mais humanizada e
qualificada. As concluses e indicaes de Stotz ( 1991 ) tm tido um papel muito importante na
discusso que aqui apresento, e em vrias investigaes acadmicas e intervenes institucionais
que tenho acompanhado. Entre tantas contribuies do autor, destaco duas. A primeira, aquela
que reconhece que, se as necessidades de sade so social e historicamente
determinadas/construdas, elas s podem ser captadas e trabalhadas em sua dimenso individual.
A outra indicao de Stotz que tenho adotado e desenvolvido a de que seria quase inevitvel a
adoo de alguma taxonomia de necessidades de sade, ou seja, de que se deva utilizar um
conceito normativo (de necessidade de sade) que seja traduzvel em descritivo e operacional
(...) Por outro lado, o conceito descritivo e operacional precisa ser reconceitualizado para poder
exprimir a dialtica do individual e do social (Stotz, 1991, p.136).

A taxonomia que tenho adotado (Cecilio, 1999; Matsumoto, 1999) trabalha com a idia de que as
necessidades de sade poderiam ser apreendidas, de forma bastante completa, em uma
taxonomia organizada em quatro grandes conjuntos de necessidades. O primeiro conjunto, diz
respeito a se ter boas condies de vida. A reconceitualizao necessria aqui, tal como
apontado por Stoz, seria no sentido de reconhecer que boas condies de vida poderiam ser
entendidas tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do ambiente,
externos, que determinam o processo sade-doena (Leavell e Clark so paradigmticos com
sua Histria Natural da Doena), como nas formulaes de autores de extrao marxista
(Berlinguer, Castellanos, Laurell e Breilh, por exemplo) que enfatizam os diferentes lugares
ocupados pelos homens e mulheres no processo produtivo nas sociedades capitalistas como as
explicaes mais importantes para os modos de adoecer e morrer. Insero na fbrica, no
escritrio, mas tambm acesso gua tratada, condies de moradia e hbitos pessoais.
Ecletismo nos pontos de partida conceituais, mas um consenso: a maneira como se vive se
"traduz" em diferentes necessidades de sade.

O outro conjunto de necessidades de sade que constitui a taxonomia fala da necessidade de se

ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de melhorar e prolongar a vida. A
reconceitualizao necessria, aqui, a de, partindo dos conceitos de tecnologias leve, leve-duras
e duras (Merhy, 1997) abandonar qualquer pretenso de hierarquizar estas tecnologias,
questionando, assim, a idia prevalente de que as tecnologias duras, aquelas baseadas na
produo de procedimentos de pendentes de equipamentos seriam mais complexas e aquelas
mais relacionais, do tipo leve, seriam menos complexas. Trabalho com a idia de que o valor
de uso (Campos, 1992 ) que assume cada tecnologia de sade sempre definida a partir da
necessidade de cada pessoa, em cada singular momento que vive. O diagnstico precoce de uma
hipertenso arterial, para determinada pessoa, em determinado momento de sua vida, to
crucial quanto o acesso a um exame de cineoangiocoronariografia para outro, que vive outro
momento. A hierarquia de importncia do consumo das tecnologias no a estabelecemos
unicamente ns, tcnicos, mas, tambm, as pessoas com suas necessidades reais.

Um terceiro conjunto de necessidades diz respeito insubstituvel criao de vnculos

(a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional. Vnculo enquanto referncia e
relao de confiana, algo como o rosto do "sistema" de sade para o usurio. A
reconceitualizao aqui reconhecer que o vnculo, mais do que a simples adscrio a um
servio ou a inscrio formal a um programa, significa o estabelecimento de uma relao
contnua no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades.

Um quarto e ltimo conjunto de necessidades diz respeito necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de
autonomia no seu modo de andar a vida. A reconceitualizao desta necessidade de que informao e educao
em sade so apenas parte do processo de construo da autonomia de cada pessoa. A autonomia implicaria na
possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida e esta resignificao ter peso efetivo no seu
modo de viver, incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, da forma mais ampla possvel.

UMA DEFINIO AMPLIADA DE INTEGRALIDADE DA ATENO A PARTIR DAS

NECESSIDADES DE SADE.

possvel adotar a idia de que a integralidade da ateno precisa ser trabalhada em vrias
dimenses para que ela seja alcanada da forma mais completa possvel. Numa primeira
dimenso, a integralidade deve ser fruto do esforo e confluncia dos vrios saberes de uma
equipe multiprofissinal, no espao concreto e singular dos servios de sade, sejam eles um
centro de sade, uma equipe de Programa de Sade da Famlia (PSF) ou um hospital.
Poderamos denomin-la de integralidade focalizada na medida em que seria trabalhada no
espao bem delimitado (focalizado) de um servio de sade. Neste encontro do usurio com a
equipe, haveria de prevalecer, sempre, o compromisso e a preocupao de se fazer a melhor
escuta possvel das necessidades de sade trazidas por aquela pessoa que busca o servio,
apresentadas ou travestidas em alguma(s) demanda(s) especfica(s). Poderamos trabalhar com
a imagem de que, quando algum procura um servio de sade, est trazendo uma cesta de
necessidades de sade, que caberia equipe ter a sensibilidade e preparo para decodificar e
saber atender da melhor forma possvel. Toda a nfase gesto, da organizao da ateno e da
capacitao dos trabalhadores deveria ser no sentido de uma maior capacidade de escutar e
atender necessidades de sade, mais do que a adeso pura e simples a qualquer modelo de
ateno dado aprioristicamente.

A demanda o pedido explcito, a traduo de necessidades mais complexas do usurio. Na

verdade, a demanda , em boa medida, as necessidades modeladas pela oferta que os servios
fazem. A demanda pode ser por consulta mdica, consumo de medicamentos, realizao de
exames (as ofertas mais tradicionalmente percebidas pelos usurios...); as necessidades podem
ser bem outras. As necessidades de sade, como vimos, podem ser a busca de uma algum tipo de
resposta para as ms condies de vida que a pessoa vive ou est vivendo (do desemprego
violncia no lar), a procura de um vnculo (a)efetivo com algum profissional, a necessidade de se
ter maior autonomia no modo de andar a vida, ou, mesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de
sade disponvel, capaz de melhorar e prolongar sua vida. Est tudo ali, na cestinha de
necessidades, precisando ser, de alguma forma, escutado, traduzido, pela equipe. Assim, a
integralidade da ateno, no espao singular de cada servio de sade, poderia ser definida como
o esforo da equipe de sade de traduzir e atender, da melhor forma possvel, tais necessidades,
sempre complexas mas, principalmente, tendo que ser captadas em sua expresso individual. O
resultado desta integralidade focalizada h de ser o resultado do esforo de cada um dos
trabalhadores e da equipe como um todo. Cada atendimento, de cada profissional,
compromissado com a maior integralidade possvel, sempre, mas tambm, realizado na
perspectiva de que a integralidade pretendida s ser alcanada como fruto do trabalho solidrio
da equipe de sade, com seus mltiplos saberes e prticas. Maior integralidade possvel na
abordagem de cada profissional, maior integralidade possvel como fruto de um trabalho
multiprofissional. Duplo desafio que h de ser tratado no processo de gesto dos servios, em
particular nos processos de conversao e comunicao -entendimento para ao- que se
estabelecem entre os diferentes trabalhadores de sade. A (mxima) integralidade (possvel) da
ateno, pautada pelo (melhor) atendimento (possvel) s necessidades de sade portadas pelas
pessoas: uma sntese das pretenses da integralidade no espao da micropoltica de sade.

Por outro lado, necessrio tem em conta que a integralidade nunca ser plena em qualquer
servio de sade singular, por melhor que seja a equipe, por melhores que sejam os
trabalhadores, por melhor que seja a comunicao entre eles e a coordenao de suas prticas.
Em particular, a batalha pela melhoria das condies de vida e o acesso a todas as tecnologias
para melhorar e prolongar a vida, por mais competente e comprometida que seja a equipe,
jamais poder ser plenamente bem sucedida no espao singular dos servios. Tal constatao
nos remete, ento, uma segunda dimenso da integralidade da ateno, qual seja, a
integralidade da ateno como fruto de uma articulao de cada servio de sade, seja ele um
centro de sade, uma equipe de PSF, um ambulatrio de especialidades ou um hospital, a uma
rede muito mais complexa composta por outros servios de sade e outras instituies no
necessariamente do setor sade. A integralidade pensada no "macro". A (mxima)
integralidade da ateno no espao singular do servio integralidade focalizada- pensada como
parte de uma integralidade mais ampliada que se realiza em uma rede de servios de sade ou
no. A integralidade da ateno pensada em rede, como objeto de reflexo e de (novas)
prticas da equipe de sade e sua gerncia, em particular a compreenso de que ela no se d,
nunca, em lugar s, seja porque as vrias tecnologias em sade para melhorar e prolongar a
vida esto distribudas em uma ampla gama de servios, seja porque a melhoria das condies de
vida tarefa para um esforo intersetorial. Dependendo do momento que vive o usurio, a
tecnologia de sade que necessita pode estar em uma unidade bsica de sade ou em algum
servio produtor de procedimentos sofisticados. Pode haver um momento em que a garantia do
consumo de determinadas tecnologias mais duras (Merhy, 1997), mais baseadas em
procedimentos e consideradas mais complexas, produzidas em lugares especficos, que
funcionam como referncia para um determinado nmero de servios seja essencial para se
garantir a integralidade da ateno. Sem este acesso, no haveria integralidade possvel:
finalizao do cuidado, resolutivadade mxima, dentro dos conhecimentos atuais disponveis,
para o problema de sade que a pessoa est vivendo. A garantia desta integralidade do cuidado
tendo que ser uma responsabilidade do sistema de sade e no fruto da batalha individual,
muitas vezes desesperada, de cada usurio individual. Em outro momento, a simples participao
em um grupo de hipertensos ou de diabticos pode ser a tecnologia que melhor responde a
determinadas necessidades e com alto grau de impacto na qualidade de vida daquela pessoa. So
necessrios novos fluxos e novas possibilidades de captao de clientes na vrias portas de
entrada do sistema de sade e, mais do que isto, uma reconceitualizao do que seja servio
de referncia (Cecilio, 1997). Assim, muitas vezes, a referncia que o paciente necessita um
atendimento ambulatorial regular e vinculante, que d conta de suas necessidades atuais. Por isso
necessrio pensar o "sistema" de sade menos como "pirmide" de servios racionalmente
organizados de forma hierarquizada e mais como uma rede com mltiplas entradas, mltiplos
fluxos, para cuja construo as representaes e necessidades individuais so muito importantes.

Por outra parte, necessrio considerar, ainda, que esta imagem de um sistema de sade
organizado como uma pirmide, por nveis de complexidade crescente, hierarquizado d
conta, apenas em parte, da discusso de integralidade que se est fazendo aqui, porque estes
servios mais complexos, de referncia, tm sido entendidos como lugares de finalizao, da
ltima palavra, de atendimento de demandas pontuais, superespecializadas e especficas e, por
isto mesmo, descompromissados com a integralidade. No mximo, a integralidade entendida
como uma boa contra-referncia para o servio que encaminhou. O que no pouco, no contexto
atual, mas no basta. Defendo que a lgica da integralidade, tal como desenvolvida no que
dominei de primeira dimenso da integralidade, a integralidade focalizada, como
preocupao de cada profissional e da equipe de cada servio, deva estar presente em todos os
servios, mesmo nos servios superespecializados, seja ele um servio de emergncia ou uma
enfermaria de hospital, por exemplo. Precisamos deslocar nosso foco de ateno da ateno
primria como lugar privilegiado da integralidade. Alis, integralidade no se realiza nunca em
um servio; integralidade objetivo de rede. Temos desconsiderado que h espao para (e
necessidade de) escuta das necessidades singulares de sade das pessoas e a criao de novas
estratgias de qualificao e defesa da vida dos usurios, mesmo naqueles servios pelos quais
esto apenas de passagem, para consumo de um atendimento bem especializado. Poderia ser
argumentado que exigir demais que os servios superespecializados se dediquem a fazer uma
escuta mais cuidadosa, bastando a eles cumprir sua parte de oferecer o atendimento
especializado necessrio naquele momento. A integralidade, por esta viso, seria conseguida por
uma boa articulao entre os servios, cada um cumprindo sua parte. Pode ser. Ou, pelo
menos, os paradigmas de ateno que temos trabalhado, entre outras coisas pela formao que a
Academia continua produzindo, no nos permite pensar de outra forma. Mas creio que temos que
nos ocupar de pensar novas maneiras de realizar o trabalho em sade. Por exemplo, um episdio
de internao hospitalar pode ser uma situao privilegiada para se estabelecer vnculos mesmo
que temporrios e de se trabalhar a construo da autonomia do paciente. O atendimento em
um servio de emergncia pode ser um momento crucial para a escuta da necessidade de
consumo de certas tecnologias para melhorar e prolongar a vida e que esto disponveis em
outros servios e no naquele pronto-socorro. Um paciente hipertenso, que esteja sem
seguimento contnuo ou vnculo com um servio ambulatorial, no pode deixar o pronto-socorro
sem esta orientao e, de preferncia, sem sair com uma consulta marcada. Uma consulta
mdica, por mais especializada que seja, no pode deixar de fazer uma certa escuta de outras
necessidades do paciente que vo alm da demanda referenciada que o traz ao consultrio. A
interveno do especialista no pode alcanar sua eficcia plena se no tiver uma boa noo do
modo de andar a vida do paciente, inclusive seu vnculo com outra equipe ou profissional, seu
grau de autonomia e a interpretao que faz de sua doena. Simples como idia, muito difcil de
implementar na prtica. Seguimos trabalhando de forma muito fragmentada, respondendo
demandas pontuais com o que temos em mos, ou seja, no temos nos ocupado com a questo
da integralidade de uma forma mais completa, pelo menos do ponto de vista daquela pessoa
concreta que, naquele momento, busca alguma forma de assistncia.

Chamemos, pois, de integralidade ampliada esta articulao em rede, institucional,

intencional, processual, das mltiplas integralidades focalizadas que, tendo como epicentro
cada servio de sade, se articulam em fluxos e circuitos articulados a partir das necessidades
reais das pessoas. A integralidade no "micro" refletida no "macro"; pensar a organizao do
"macro" que resulte em maior possibilidade de integralidade no "micro". Radicalizar a idia de
que cada pessoa, com suas mltiplas e singulares necessidades, seja, sempre, o foco, o objeto, a
razo de ser, de cada servio de sade e do sistema de sade. A integralidade ampliada seria
esta relao articulada, complementar e dialtica, entre a mxima integralidade no cuidado de
cada profissional, de cada equipe e da rede servios de sade e outros. Uma no sendo possvel
sem a outra. O cuidado individual, em qualquer servio de sade, no importando sua
complexidade, sempre atento possibilidade e a potencialidade de agregao de outros
saberes disponveis na equipe e de outros saberes e outras prticas disponveis em outros
servios, de sade ou no.
A EQIDADE NA ATENO SADE TRABALHADA NOS ESPAOS
SINGULARES DOS SERVIOS DE SADE.

Adoto, para as reflexes deste texto, uma definio de eqidade que pode ser considerada como
consensual entre os que pensam e militam na construo SUS, tal qual apresentada por Malta
(2001): a eqidade entendida como a superao de desigualdades que, em determinado
contexto histrico e social, so evitveis e consideradas injustas, implicando que necessidades
diferenciadas da populao sejam atendidas por meio de aes governamentais tambm
diferenciadas (...) Subjacente a este conceito est o entendimento de que as desigualdades sociais
entre as pessoas no so dadas naturalmente, mas sim criadas pelo processo histrico e pelo
modo de produo e organizao da sociedade. Tambm, para esta autora, as duas formas de
aferir a (no)eqidade seriam a avaliao dos diferentes padres de sade de diferentes grupos
populacionais, atravs da utilizao de instrumental proveniente do campo da epidemiologia e o
reconhecimento do acesso desigual de segmentos da populao aos recursos tecnolgicos de cura
e preveno das doenas.

Na tradio do pensamento crtico sanitrio brasileiro e latino-americano, a discusso (e os

encaminhamentos) sobre a (no)eqidade tem sido tratado no campo de conhecimento onde
planejamento e epidemiologia se encontram e, at mesmo, se sobrepem. Para fazer esta
reflexo, vou ousar dizer que o debate em torno do planejamento -enquanto teoria e mtodo- se
faz em torno de dois grandes paradigmas: o planejamento/programao e o
planejamento/poltica. O exemplo acabado do primeiro paradigma o CENDES/OPS; o
segundo, inaugurado pelo FORMULACIN (DE POLTICAS DE SALUD), em 1975, abarca
uma ampla gama de documentos, formuladores e autores, do prprio FORMULACIN,
passando pelas elaboradas reflexes e proposituras de Mario Robirosa na dcada de 1970, do
Planejamento Estratgico Situacional (PES) de Carlos Matus e a viso estratgica desenvolvida
por Mario Testa.

No planejamento/programao, o instrumental propiciado pela epidemiologia a base para a

construo de sua teoria e mtodo. Que coisa mais se destaca no CENDES-OPS, para alm da
sua evidente adeso uma lgica eficientista, de forte inspirao economicista, do que o tema
da eqidade? Uma eqidade que pode se configurar muito perversa para ns, hoje, porque no
toma a universalidade do atendimento como um contraponto para a quase excluso que criaria
se levado s ltimas conseqncias. De qualquer forma, a idia de que a epidemiologia capaz
de nos fornecer indicaes, tal como dito acima, para diagnosticarmos a iniqidade, tem suas
razes na utilizao da informao e uso de indicadores tal qual apregoado pelo
PROGRAMACIN EN SALUD e permanece, ainda, com muita atualidade para orientar
polticas de sade.

O paradigma planejamento/poltica, como o nome bem o indica, incorpora a poltica, a idia de

atores em disputa e defesa de interesses e projetos distintos, o conflito e o poder na construo
de sua teoria e na formulao de mtodos concretos de interveno. Assim, a explicao da
iniqidade e a luta pela eqidade, passam, necessariamente, pelo reconhecimento de atores com
maior ou menor capacidade de reconhecer, formular e batalhar na defesa dos seus interesses.
Creio que o planejamento/programao, pelo menos boa parte do seu instrumental analtico,
poderia ser, e tem sido de fato, perfeitamente subsumido pelo planejamento/poltica, como parte
da caixa de ferramentas que atores reais, em disputa no jogo social, podem utilizar para aumentar
seu poder de luta, barganha e conquista dos seus objetivos. O Programa Nacional de Controle da
AIDS, em particular a poltica de distribuio dos medicamentos que compem o coquetel de
antiretrovirais, poderia ser lembrado como um bom exemplo para ilustrar esta discusso,
mostrando como possvel, na prtica, um aproximao dos dois paradigmas . A reconhecida
extenso e generosidade do Programa poderia ser creditada tanto presso de inmeros grupos
organizados muito combativos e com forte poder de lobby, atores na batalha em defesa de grupos
da populao que tm necessidades de serem amparados por polticas governamentais
diferenciadas, como cabal demonstrao, atravs de indicadores epidemiolgicos, da existncia
de grupos de risco e mais vulnerveis, mas, principalmente, a comprovao da dramtica
economia de recursos financeiros (e impactos) quando se comparam a utilizao de
instrumentos (tal como definido no PROGRAMACIN...) com composies tecnlogicas
diferentes, quais seja, o leito-dia para o paciente portador de AIDS e a consulta ambulatorial com
coquetel includo, para os mesmos pacientes.

Creio que a ineqidade pode ser trabalhada em vrios "espaos", tal como conceituado por
Matus (sem data), tanto para se compreender suas determinaes, como para se pensar
estratgias de sua superao: o geral, o particular e o singular. Podemos considerar como
espao geral aquele no qual so formuladas as macropolticas econmicas, que, afinal resultam
no valor dos salrios, nos nveis de emprego, na distribuio da riquesa, em sntese, na maior
acesso/excluso dos brasileiros s/das riquezas produzidas no nosso pas. Podemos dizer que a
eqidade/ineqidade que existe em um dado pas so o resultado final do que se define neste
espao geral. Espao de forte determinao. Situo o Ministrio da Sade neste espao geral,
pelo seu enorme poder de definir diretrizes da poltica de sade, em particular atravs da
utilizao de mecanismos de financiamento como orientador de prticas e formas de organizao
da prestao das assistncia ao nvel municipal e local. O grau de constrangimentos impostos
pela NOAS (Norma Operacional de Assistncia Sade) 2001 na organizao dos servios de
mdia e alta complexidade, nas regies de sade, um bom exemplo disso. O espao particular
poderia ser situado, na atual configurao do SUS, nos municpios, em particular nas secretarias
municipais de sade, os gestores locais do sistema. O espaos singular seria aqueles dos servios
de sade. A iniqidade pode ser enfrentada, com diferentes graus de governabilidade, nesses
diferentes espaos. Adoto a idia de que, se por um lado, h uma forte relao de determinao
do espao geral para o particular e deste para o singular, por outro importante reconhecer que o
espao singular, aquele dos servios, pode trabalhar, e trabalha, com alto grau de autonomia,
podendo gerar contra-vetores com capacidade de determinao das polticas definidas nos
espaos superiores, em particular se for capaz de escutar e fazer ressoar as necessidades
trazidas pelos usurios. Mais do que isto, entendo que tanto o tema do eqidade como o do
integralidade, s podero ser trabalhados com a necessria radicalidade se forem tomados como
tema dos processos de gesto dos espaos singulares, lugares de encontro dos usurios e dos
trabalhadores de sade. Desta forma, a no- integralidade e a no-eqidade podem ser captadas
e/ou reconhecidas em duas dimenses. Numa dimenso mais coletiva, privilegiadamente nos
espaos geral e particular, estudos epidemiolgicos ou as demandas e disputas de atores sociais
nas vrias arenas polticas nos revelariam grupos excludos ou com mais dificuldades de acesso
ou precisando de cuidados especiais. No entanto, a no-integralidade e a no-eqidade s
poderiam ser escutadas ou apreendidas, mas tambm enfrentadas, superadas ou reduzidas, com
radicalidade, se conseguirmos capt-las na sua dimenso individual, subjetiva, singular, ali no
espao de cada servio, no encontro de cada usurio com suas necessidades de sade nicas e os
profissionais e/ou a equipe de sade.

Concluses
Como indaga Stotz (1991), (...) como possvel pensar a adequao, a correspondncia entre
necessidades (de sade) e sistema institucional-administrativo voltado para satisfaz-las?
(p.159) Creio que, para respondermos a esta indagao, temos que lanar mo, tanto de todo o
instrumental disponibilizado pela epidemiologia para o reconhecimento de grandes grupos mais
excludos do acesso s riquezas produzidas pela sociedade e dos servios de sade, como pensar
formas de gesto e reorganizao da micro-poltica de sade. O leitor h de ter notado que
passei, nas ltimas linhas, a tratar simultaneamente os tema da (no)integralidade e da
(no)eqidade. Uma quase imposio decorrente da lgica e dos conceitos que adotei para
organizar minha reflexo. Esta duas dimenses da ateno que, juntas com a universalidade,
compem o que denominei de trplice signo da reforma sanitria, s podero ser implementadas
de forma plena se trabalhadas a partir da apropriao e reconceitualizao das necessidades de
sade pelos trabalhadores em suas prticas, nos mais variados servios, e pelos gestores na
construo da lgica mais macro da ateno. Trabalhadores de sade, gestores locais,
distritais, municipais e regionais solidrios na construo da integralidade e da eqidade no
macro e no micro, de forma recursiva e dialtica. O tempo todo. Novas formas de
coordenao, implementao e avaliao do trabalho em sade.

H vrias possibilidades de se trabalhar na prtica e com as equipes de sade o tema da

integralidade e da eqidade. Creio que a adoo de uma taxonomia de sade um primeiro passo
para isso, mesmo que enquadrar um tema to complexo em alguma forma de classificao
acabe tendo, sempre, um risco de reducionismo ou simplificao excessiva. De novo Stotz
(1991, p..135-136): Decorre dessas diferenas que no se possa recusar , conceitualmente, a
taxonomia de necessidades de sade. Ou seja, de que se deva utilizar um conceito normativo que
seja traduzvel em descritivo e operacional. Isto porque necessidades de sade so necessidades
individuais e humanas, mas concretamente consideradas, so tambm necessidades distorcidas e
ocultadas, no reconhecidas, justas e injustas, porque o so assim em uma sociedade
historicamente dada. A construo, uma quase pactuao mesmo, com boa participao dos
trabalhadores, de um conceito mais operacional de necessidades de sade j , em si, um bom
dispositivo para qualificar e humanizar os servios de sade (Cecilio, 2000). Instrumento de
conversao, de comunicao, de coordenao de prticas e de gesto. Momento de se revelarem
necessidades distorcidas e ocultadas.
Os indicadores tradicionais de cobertura de determinados grupos, de oferta (ou no) de
determinadas aes para grupos mais vulnerveis, so apropriados de forma mais viva e
apaixonada pelas equipes e pelos vrios nveis de gerncia quando referenciados discusso das
necessidades de sade. H outros dispositivos que podem facilitar a discusso e a compreenso
pelos trabalhadores do quanto as necessidades de sade esto sendo contempladas. A anlise de
pronturios de um centro de sade, por exemplo, nos permite interrogar sobre o quanto a equipe
tem considerado o grau de autonomia, as condies de vida e mesmo a garantia de acesso a todas
as tecnologias para uma determinada pessoa. Mil possibilidades de escuta se abrem quando o
conceito de necessidade de sade incorporado pela equipe.

Por fim, e radicalizando minhas reflexes, creio que o tema da integralidade, se tomado em toda
a sua expresso, na perspectiva aqui trabalhada, seria capaz de subsumir a consigna da eqidade.
Me explico melhor: se fossem possveis formas de se organizar a ateno, no micro e no
macro que, no limite, conseguissem escutar e atender, da maneira mais completa possvel as
necessidades das pessoas, no sentido de buscar a mxima integralidade (possvel) da ateno
(integralidade ampliada), a ineqidade haveria de ser reconhecida naturalmente, expressa em
singulares necessidades de sade no atendidas. Podemos trabalhar com a idia de que h
necessidades diferentes de vnculos para diferentes pessoas em diferentes momentos, assim
como diferentes necessidades de consumo de determinadas tecnologias de sade, diferentes
necessidades ligadas s condies de vida e diferentes necessidades de construo da autonomia
no modo de andar a vida. A busca da integralidade, se levada s ltimas conseqncia, revelaria
as diferentes iniqidades vividas por cada um que busca os servios de sade. Da mesma forma,
a integralidade seria impensvel sem a garantia de universalidade do acesso. Recompe-se assim
o signo: universalidade, eqidade e integralidade. Signo produzido pela reforma sanitria
brasileira que fala de uma utopia, no limite projeto irrealizvel; quimera; fantasia (Aurelio,
2000) por tudo que est em jogo: a infinita variabilidade das necessidades humanas e as finitas
possibilidades que temos, at mesmo, de compreend-las.

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