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inicialmente no nvel da resseco dos tecidos moles. Em seguida , cos unidos por sutura) da camada superficial (com o uso da
deve ser institudo o tratamento da ferida com desbridamentos se- tcnica de sutura em jaqueto). Esse procedimento permitir uma
riados, at que se consiga um leito estvel. O tratamento da ferida cobertura adequada de tecido mole distalmente com retalhos va-
sob presso negativa pode desempenhar um papel adjuvante na lares e dorsais, alm de possibilitar uma musculatura residual ati-
criao de tecido de granulao, o que pode ajudar na cicatrizao va e dinmica, o que resultar em um forte sinal mioeltrico. Em-
da ferida (Fig. 14.4). Durante esse perodo, deve ser implementa- bora n o faa parte da rotina cirrgica, o procedimento de
da a educao do paciente e uma consulta ao tcnico de prteses Krukenberg divide o rdio e a ulna, criando um mecanismo de te-
deve ser feita , para que o paciente permanea envolvido em seu nazes. Esse procedimento tem sido recomendado para pacientes
progresso teraputico. Ressalte-se, ainda, que o acompanhamento cegos com amputaes bilaterais abaixo do cotovelo, ou em pases
clnico dever ter continuidade, para que seja determinado o nvel em desenvolvimento, onde os recursos protticos so limitados. s6
ideal de amputao, como ocorre com os pacientes em casos de
amputao no emergenciais. Amputao transumeral
Os pacientes que se apresentam sem evidncia definida de am- Se no for possvel preservar a articulao do cotovelo, ento
putao imediata devem ser inicialmente tratados por procedi- ser feita uma amputao transumeral. A desarticulao do coto-
mentos de temporizao. Esses procedimentos podem consistir velo um procedimento difcil, tanto para a adaptao da prte-
na utilizao de fixao externa temporria e de desbridamentos se como para o aspecto final, pois o cotovelo prottico ficar mais
seriados da ferida. O enfoque principal do tratamento tempori- distal do que o cotovelo nativo contralateral; por causa disso, ra-
zado inicial conseguir, e manter, a perfuso do membro antes ramente esse nvel de amputao ser selecionado. O compri-
dos procedimentos reconstrutivos, extensos e esgotantes. Se no mento ideal do mero para uma prtese binica se situa no nvel
for possvel manter a viabilidade do membro, ou se o salvamen- imediatamente proximal juno metafisria-diafisria distal, mas
to por reconstruo for considerado como inexequvel, ento de- se for utilizada uma prtese mioeltrica, ser preciso transeccio-
ver ser feita uma amputao eletiva. nar o mero no meio da difise , para permitir uma adaptao
adequada dessa prtese. Atingir a estabilizao dos tecidos mo-
Amputao abaixo do cotovelo les importante, para que haja cobertura ssea distal e tambm
A preservao da funcionalidade da articulao do cotovelo um membro residual com funo muscular dinmica. Esses ob-
vital, pois essa articulao atua no posicionamento da mo no es- jetivos podem ser concretizados pela fixao da camada mais pro-
pao. A manuteno do comprimento do membro e de uma arti- funda por miodese e da camada superficial por mioplastia , com
culao do cotovelo funcional melhorar substancialmente o des- o uso da tcnica em jaqueto .
fecho funcional a esse nvel de amputao. Se possvel, a Os percentuais de uso geral de prteses e da satisfao com a
preservao do pronador quadrado permitir ao paciente manter amputao transumeral so muito mais baixos do que para a am-
dois teros da rotao ativa do antebrao, e, a esse nvel, pode-se putao abaixo do cotovelo. 1s Recentemente, a reinervao orien-
aplicar uma prtese mobilizada pelo corpo (i. e., binica). Se for tada vem demonstrando ser tcnica promissora para melhorar o
utilizada uma prtese mioeltrica, o comprimento ideal se situar funcionamento de prteses mioeltricas. 32 33 4 1 Essa tcnica, apli-
na juno dos teros mdio e distal do antebrao. A reconstruo cada a um nmero limitado de pacientes, usa o implante seleti-
dos tecidos moles deve ficar estvel, podendo ser feita por miode- vo de nervos para vrios msculos, com o objetivo de melhorar
se (msculo suturado ao osso) ou por uma combinao de miode- a sinalizao mioeltrica at a prtese. A tcnica continua em seu
se da camada mais profunda e de mioplastia (msculos antagni- processo de evoluo ; com sua aplicao, espera-se melhor fun-
cionamento da prtese no paciente amputado de membro supe-
rior proximal.
Membro inferior
Desarticulao do tornozelo
A desarticulao do tornozelo foi desenvolvida como mtodo
para preservar a capacidade do membro de manter carga terminal.
A desarticulao mais conhecida a amputao de Syme (Fig. 14.5),
mas h variaes: amputao de Pirogoff envolvendo uma artrode-
se calcaneotibial,49 amputao de Boyd (parecida com a de Piro-
gof0 ,7 modificao de Lefort-Neff do mtodo de Pirogoff5 6 e mo-
dificao de Camilleri do mtodo de Pirogoff. 10 Uma exigncia para
esse nvel de amputao a existncia de um retalho de tecido mole
plantar que seja capaz de proporcionar cobertura estvel e fecha-
mento da ferida. Tais objetivos talvez no sejam possveis em um
paciente com comprometimento dos tecidos moles como resulta-
do da antiga leso. Ressalte-se ainda que, nesses pacientes, o ajus-
tamento da prtese pode ser tarefa desafiadora, e as opes de pr-
FI GURA 14.4 A terapia da ferida sob presso negativa uma modalida- teses so limitadas, em comparao com as disponveis para uma
de adjuvante poderosa para a criao de tecido de granulao saudvel amputao abaixo do joelho. Uma possvel limitao da amputa-
em um leito de ferida estvel. Nessa amputao transumeral, o compri-
o de Syme a migrao do coxim do calcanhar depois da cirur-
mento foi preservado com a manuteno da cobertu ra de msculos so-
gia. Isso pode ocorrer em 7,5 a 45% dos pacientes.s7 Dez em 11
bre o mero e pela aplicao de curativo por presso negativa na ferida,
at a formao de um leito de tecido de granulao sadio. Foi aplicado, pacientes obtiveram sucesso na eliminao desse problema com
com xito, um enxerto cutneo de espessura parcial; eventualmente, o uma tenodese do tendo calcneo tbia distal atravs de suturas
paciente recebeu uma prtese mioeltrica. aplicadas por orifcios perfurados com broca.s7
Captulo 14 Amputaes 451
A ~~~~---~ B
FIGURA 14.5 A. Fotografia fronta l de um paciente com uma amputao de Syme madura, demonstrando a atrofia dos tecidos moles regionais que
pode ocorrer com o passar do tempo, com instabilidade do coxim do calcanhar. A tbia distal ficou muito saliente e o paciente relatou dor na prtese.
B. A extremidade distal dessa amputao de Syme demonstra um calo hipertrfico com fissuras, que se formaram como resultado da instabilidade do
coxim do calcanhar.
A abordagem cirrgica para uma amputao de Syme se ba- retalhos medial/lateral (sagitais) simtricos, 46 retalhos sagitais obl-
seia na exaustiva descrio de Smith et al. 56 Faz-se a marcao de quos53 e retalho medial, 29 alm da sustentao distal da extremida-
uma inciso transversal, passando pela articulao anterior do de atravs de uma sinostose tibiofibular. 1920 Diante de uma ampu-
tornozelo em um ponto situado 1 cm distal aos malolos. A mar- tao bem elaborada, os pacientes tero desfechos previsveis, com
cao interrompida em um ponto situado 1 cm anterior aos ma- uso favorvel da prtese.55 A seleo do nvel de amputao segue
lolos. Em seguida, faz-se uma inciso vertical na direo distal, orientaes similares quelas vlidas descritas anteriormente para
a partir de cada malolo, at o aspecto plantar do p, anterior ao o exame urgente ou eletivo , quando sero obtidas determinaes
coxim do calcanhar. Os tendes dos extensores longos so tran- de TcP0 2e a caracterizao da anatomia vascular por ultrassono-
seccionados e os nervos fibulares so isolados e transeccionados , grafia arterial Doppler duplex. Pode haver necessidade de trata-
o que permite sua retrao para o interior da ferida. As estrutu- mento do membro traumatizado em estgios, para a determinao
ras vasculares anteriores devem ser isoladas e ligadas por sutu- do nvel ideal de amputao. Isso talvez no seja possvel at que
ras. Em seguida, o p colocado em flexo plantar, os ligamen- o invlucro de tecido mole tenha se estabilizado - o que pode sig-
tos colaterais so transeccionados e o tendo flexor longo do nificar uma espera de semanas. 2 Sempre deve-se ter como objeti-
hlux isolado. O procedimento tem continuao com o desnu- vo a preservao da articulao do joelho; muitos pacientes podem
damento do calcneo das inseres de tecido mole ; localiza-se o ter boa funo com um coto residual curto abaixo do joelho. Tal-
tendo calcneo, que ser cuidadosamente descolado da tubero- vez seja preciso recorrer a uma variedade de tcnicas cirrgicas, lis-
sidade do calcneo. Deve-se evitar a penetrao dos tecidos mo- tadas anteriormente, para o salvamento de um nvel de amputao
les posteriores insero do tendo calcneo. Em seguida, a ori- abaixo do joelho. Finalmente, a meta geral proporcionar um mem-
gem da fscia plantar transeccionada e o p, desarticulado. Os bro residual cilndrico (no cnico) que tenha um invlucro de te-
malolos devem ser adelgaados para diminuir a possibilidade cido mole estvel, com sensibilidade e perfuso adequadas. Com
de um membro distal bulboso. O fechamento deve ser meticulo- isso, o coto poder aceitar uma prtese para que seu funcionamen-
so e o coxim do calcanhar fixado tbia distal, para que haja ga- to seja maximizado.
rantia de estabilidade dos tecidos moles. Tambm recomenda-se Depois de observar o potencial regenerativo do peristeo em
uma tenodese do tendo calcneo para a estabilidade do coxim uma reconstruo craniofacial, 18 Ertl 19 2 aplicou o conceito de re-
do calcanhar. 57 talhos osteoperiosteais cirurgia de amputao, combinando a re-
construo ssea (osteoplastia , com a criao de uma sinostose
Amputao transtibial entre a tbia e a fbu la, distalmente) com a reconstruo dos teci-
A amputao transtibial mais comum realizada pelo mtodo dos moles (mioplastia). Com efeito , essa tcnica criou a amputa-
do retalho miocutneo posterior. Historicamente, essa abordagem o osteomioplstica, combinando dois procedimentos em um.
foi proposta pela primeira vez por Verduyn em 1696, objetivando Para formar a sinostose, dois retalhos so elevados de todas as su-
proporcionar melhor cobertura sobre a tbia distal residual. Credi- perfcies da tbia e fbu la distais at o nvel planejado de resseco
ta-se a Bickel o uso desse tipo de amputao nos Estados Unidos, de cada um desses ossos. Esse procedimento pode implicar ape-
em 1943; atravs dos esforos educacionais de Burgess, a tcnica nas na resseco de 3 cm de osso, pois a distncia do crtex tibial
adquiriu grande aceitao nos Estados Unidos. 856 A amputao medial at o crtex fibular lateral de aproximadamente 5 a 6 cm.
transtibial teve diversas variaes propostas: retalho posterior,8 re- Nas amputaes primrias, o peristeo tibial bastante espesso e
talho posterior estendido ,2 retalhos anterior/posterior simtricos, 17 o cirurgio pode utilizar apenas retalhos osteoperiosteais tibiais
452 Seo l Princpios gerais : Princpios de tratamento
FIGURA 14.8 A ponte criada pela sutura dos retalhos osteoperiosteais FIGURA 14.9 Formao completa da ponte entre a tbia e a fbula .
fbula. A parte fibular pode ser incorporada no retalho. Pode-se aplicar
um enxerto de osso esponjoso autgeno na sinostose criada. As extremi-
dades de corte dos reta lhos osteoperiosteais devem ser imbricadas, pa ra
que no ocorra formao de exostoses da camada de cm bio.
FIGURA 14.1 O A. A estabilizao dos tecidos moles para a amputao osteom ioplstica tem incio com a sutura dos compartimentos anterior e lateral
na fscia profunda, proporcionando cobertu ra com os tecidos moles anteri ores e distais. B. Depois do desbaste do compartimento posterior profu ndo,
o compartimento posteri or su perfi cial mobilizado sobre a extremidade do membro residua l e fixado com suturas. O procedimento fina l de fechamen-
to realizado mediante o fechamento da fscia sobre a mioplastia, exciso da pele red undante e rea lizao de um meticu loso fechamento cutneo.
tambm so amarrados com ligadura por suturas. O plano situa- macias, observando a remoo de qualquer tecido redundante
do entre os dois compartimentos posteriores desenvolvido e, para que o membro assuma uma forma cilndrica. Se for utiliza-
em seguida , faz-se a transeco do compartimento posterior su- da a tcnica do retalho posterior estendido , o aspecto anterior do
perficial. H vrios vasos perfurantes provenientes do comparti- membro ser substancialmente volumoso; mas, com o passar do
mento profundo at o compartimento superficial; talvez seja pre- tempo, ocorrer atrofia.
ciso aplicar suturas para ligadura da hemostasia. O crtex anterior
da tbia deve ser biselado, para que se evite qualquer salincia s- Amputao atravs do joelho
sea. Faz-se orifcios tibiais com uma broca, e obtm-se a estabi- Uma amputao atravs do joelho, ou desarticulao do joelho,
lizao dos tecidos moles profundos do retalho posterior pela an- preserva a capacidade de sustentao da extremidade do fmur,
coragem de sua fscia profunda com suturas passantes por esses alm do alinhamento mecnico e anatmico do osso . A desarticu-
orifcios. Em seguida , faz-se um fechamento meticuloso em ca- lao do joelho tem sido indicada para o paciente vasculopata,
454 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
FIGURA 14.1 1 Amputao transtibial com retalho posterior longo estendi- FIGURA 14.14 Em seguida, o restante do reta lho posterior estendido
do. Mede-se a largura anteroposterior do membro no nvel da transeco fechado em camadas. Inicialmente, esse procedimento far com que a
tibial; em seguida, so traadas linhas distais com o mesmo comprimento extremidade distal do membro residual tenha um aspecto volumoso, mas
da largura anteroposterior (nesse caso, 11 cm), com acrscimo de 5 cm. com o passar do tempo esse tecido atrofiar, proporcionando uma prote-
o adequada de tecid o mole para a tbia anterior.
A B
FIGURA 14.16 A. Foi feita a elevao de um retalho anterior, inclusive com a elevao do mecanismo extensor e a disseco at a articulao do joe-
lho. Os ligamentos cruzados e colaterais so transeccionados, os vasos "ligados" e os nervos transeccionados a bisturi. O cirurgio deve dissecar o pla-
no entre os msculos gastrocnmio e sleo, conforme mostra a figura . Esse plano deve ser maximamente estendido na direo distal. B. Com a remo-
o da parte distal do membro, criado um longo retalho miofasciocutneo posterior.
A B
FIGURA 14.17 A. O quadrceps deve ser ancorado com sutura nos ligamentos cruzados remanescentes. B. O fechamento final resulta num invlucro
distal com abundncia de tecido mole.
procedimento expe as estruturas neurovasculares . Os vasos so seguida, o retalho posteri or mobilizado sobre a extremidade
isolados e controlados com ligadura por suturas. Os nervos ti- distal do fmur residual por uma tcnica em jaqueto. A pele do
bial e fibular devem ser isolados e transeccionados para sua re- retalho anterior pode ser removida, para acomodar o compri-
trao proximal at o interior do tecido mole. O intervalo entre mento do retalho posterior. O nervo sural deve ser identificado
o msculo gastrocnmio e os msculos do compartimento pos- e transeccionaclo no ponto mais alto possvel, para minimizar o
terior profundo deve ser desenvolvido e distalmente prolonga- risco ele formao de neu ro ma ps-cirrgico.
do. Talvez haja necessidade de controlar os vasos perfurantes
profundos com ligadura por suturas. Por fim, uma inciso trans- Amputao transfemora/
versal posterior fe ita distalmente permite a remoo em bloco A chave para a amputao transfemoral a restaurao do ali-
da parte inferior da perna. A patela poder ser preservada oure- nhamento mecnico e anatmico elo fmur residual. 23 24 Pode-se
movida. A remoo da patela gera um comprimento adicional utilizar um retalho medial longo 22 ou retalhos anterior/posterior
para o quadrceps, que deve ser suturado aos restos dos ligamen- iguais; ou, ocasionalmente no paciente traumatizado , o cirurgio
tos cruzados e da cpsula posterior. Os isquiotibiais (medial e utilize qualquer tecido mole residual vivel para o fechamento da
lateral) podem ser suturados aos remanescentes capsulares, para ferida (Fig. 14.1 8) Em geral, os retalhos ele tecido mole devem
manuteno de suas funes como extensores do quadril. Em ser criados com o maior comprimento possvel, para que seja mi-
456 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
A B
FIGURA 14.18 A. Retalho de base medial para uma amputao transfemoral, conforme descrio de Gottschalk. B. Retalhos anterior e posterior iguais,
para uma amputao transfemoral.
RESUMO
AGRADECIMENTOS
O autor agradece a ajuda de ]anos P. Ertl, MD; FAAOS;
Christian W Ertl, MD, FACS, por suas sugestes sobre tcnicas
cirrgicas e Carol Dionne, PT, PhD, OCS, Cert MDI; e Jonathan
Day, CPO, por suas oportunas sugestes com relao reabilitao
do amputado e aplicao de prteses.
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15
Reconstruco de ossos I
e partes moles
Harvey Chim
Steven L. Moron
Alexander Y Shin
percentual de salvao de membros em consequncia a leses O princpio bsico do tratamento de leses musculoesquel-
graves neles. Os avanos contnuos no campo da microcirur- ticas complexas tem incio com a aplicao de protocolos de su-
gia, inclusive o refinamento e desenvolvimento de novos re- porte avanado de vida no trauma (SVAT). 5 Assim que os aspec-
talhos com vaso perfurante para transferncia de tecido livre, tos bsicos do SVAT tiverem sido atendidos, ser possvel realizar
bem como uma melhor viso da fisiopato logia da ferida, me- uma avaliao completa de cada ferimento. A compreenso do
lhoraram a capacidade dos cirurgies em obter uma rpida co- mecanismo lesional e da singular histria clnica e social dopa-
bertura das fe ridas, o que permite aos pacientes o retorno ciente so dados obrigatrios. Sempre que possvel, as opes re-
deambulao e ao trabalho. No entanto , ainda restam muitos construtivas devero ser discutidas com o paciente e sua famlia.
desafios , e o paciente ainda poder apresentar uma infeco
local ou a outras complicaes de partes moles ou sseas, evo- Princpios teraputicos
luindo para amputao deste membro.
Durante o tratamento de qualquer leso musculosqueltica
LESES MUSCULOESQUELTICAS COMPLEXAS complexa, existem diversos princpios que se deve ter em men-
te para a agilidade do tratamento e maximizao dos resultados
A ferida exposta deve ser cuidadosamente inspecionada , com para o paciente em questo (Tab. 15.1) .
documentao do padro do ferimento e de qualquer contami-
nao. Se possvel, a documentao fotogrfica ajudar muito. As Princpio 1
feridas no devem ser exploradas no servio de emergncia. Em O primeiro princpio evitar novas leses. Depois de tomar
vez disso, a explorao deve ser realizada, sempre que possvel, cincia do mecanismo lesional, o cirurgio deve determinar se
nas condies estreis de um centro cirrgico. Em casos de poli- pode estar ocorrendo uma sndrome compartimentai 107 ou se o
traumatismo, em que os cuidados de outras leses assumem prio- paciente sofreu comprometimento vascular. Qualquer ideia de
ridade em detrimento do tratamento da fratura exposta/leses de salvao de membro depende da preveno de novas leses ou
partes moles, um cuidadoso tamponamento da ferida com uma da neutralizao da leso presente, tenha ela origem qumica, me-
gaze umedecida com soluo salina e soluo antissptica dilu- cnica ou traumtica.
da (Betadine ou clorexidina) evitar o ressecamento dos tecidos
sseos e moles expostos , at que o paciente possa ser tratado for- Princpio 2
malmente na sala cirrgica. Ao ser realizado o desbridamento do tecido lesionado , es-
sencial que o cirurgio realize um agressivo desbridamento de todo
TRATAMENTO INICIAL DE LESES tecido necrosado e invivel, inclusive osso - como se o desbrida-
MUSCULOESQUELTICAS COMPLEXAS mento estivesse sendo feito em um tumor. 111 Com frequncia essa
considerada a etapa isoladamente mais importante no tratamen-
Tomada de deciso to de traumas de partes moles; esse tpico ser discutido com
maiores detalhes mais adiante, neste captulo. Frequentemente
Por definio, as fraturas expostas constituem uma leso os planos reconstrutivos impedem a realizao de um desbrida-
Mul tisistmica e, com frequncia , o tratamento das partes mo- mento adequado das partes moles, pois o cirurgio teme desper-
les to importante quanto o tratamento da prpria fratura. 338 diar ainda mais as partes moles , o que dificultaria ou complica-
Historicamente, o desfecho do tratamento de fraturas expostas ria mais a reconstruo .
era determinado normalmente pelo defeito de partes moles.
Em 1966 , Carpenter 41 afirmava que "se as partes moles supra-
jacentes tbia no forem preservados, qualquer esperana de TABELA 15.1 Os oito princpios gerais do tratamento de
osteossntese primria da fratura subjacente se perder para leses de partes moles associadas a fraturas
sempre". Embora Carpenter estivesse se referindo tbia , a im-
Pri ncpio l : Evitar novas leses.
portncia do invlucro de partes moles para a consolidao s-
sea vlida e aplicvel a todas as demais partes do corpo. Se a Princpio 2: Ao ser realizado o desbridamento do tecido
lesionado, essencial que esse procedimento
reconstruo das partes moles for bem-sucedida nessas leses ,
seja agressivo (como se faz para tumores) e
frequentemente o osso passar a ser a rea problemtica, e o retire todo o tecido necrosado e invivel,
desfecho final depender da extenso da desvascularizao e inclusive osso.
contaminao ssea. 132
Princpio 3: Obter estabilidade ssea.
Frequentemente o temor de no ser capaz de cobrir uma fe-
rida tem feito com que os cirurgies ortopdicos no realizem Princpio 4: Quando possvel, empenhar-se na obteno de
cobertura imediata do osso.
um desbridamento adequado das partes moles . Isso tem resul-
tado em um tratamento "com expectativa" das partes moles - Principio 5: No ignorar as necessidades reco nstrutivas
uma abordagem que , infelizmente, ainda prevalente hoje em secundrias ao trata r da cobertura ssea
inicial (i. e., planejar os futuros
dia para alguns cirurgies. A opo de esperar que o tecido des-
procedimentos reconstrutivos).
vitalizado "se declare" prolongar o tratamento definitivo da fra-
tura, aumentar o risco de infeco e atenuar a resposta infla- Princpio 6: Quando possvel, substituir os tecidos
lesionados por tecidos similares (substituir
matria. A obteno de retalhos pediculados e transferncias de
"similar por similar").
tecido livre so procedimentos capazes de cobrir grandes defei-
tos de partes moles, o que dar ao cirurgio a liberdade de rea- Princpio 7: Saber quando um procedimento de salvao,
como a amputao, pode ser a melhor opo
lizar um desbridamento inicial amplo e minucioso. A imediata
de reconstruo.
colaborao multidisciplinar e a pronta comunicao com ci-
rurgies especializados em tais tcnicas so cruciais para a ob- Princpio 8: Saber quando o caso ultrapassou suas possibilidades
tcnicas e procurar ajuda e orientao.
teno de resultados bem-sucedidos.
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 461
Princpio 3
Depois da realizao de um desbridamento adequado das par-
tes moles, o cirurgio dever obter estabilidade ssea. A estabili-
dade ssea pode ser conseguida por meio da fixao externa, fi-
xao interna ou por uma combinao dessas duas opes. Em
ferimentos altamente contaminados ou em feridas com escassa
cobertura de partes moles, frequentemente d-se preferncia fi-
xao externa. Em feridas que tenham sido adequadamente des-
bridadas e que contm boa cobertura de partes moles para o osso,
pode-se recorrer fixao interna.
Princpio 4
Nos casos que dependam de cobertura de partes moles, de-
ve-se considerar a pronta realizao da cobertura. O uso da es-
cada reconstrutiva 163 24 pode ajudar na reconstruo do mem-
bro lesionado (Fig. 15.1). Quando a cobertura de partes moles
considerada, o cirurgio deve avaliar o tipo mais simples de
FIGURA 15.2 Dispositivo de fechamento assistido por presso negativa ade-
procedimento necessrio para a realizao dessa tarefa; a com-
quadamente aplicado a uma ferida, em seguida ao seu desbridamento.
plexidade do procedimento apenas aumentar se houve r ne-
cessidade. A escada reconstrutiva avana conforme se segue:
Fechamento primrio, aplicao de enxerto de pele, retalhos cut-
neos locais, retalhos de transposio f asciocutneos, retalhos f as- ra de uma ferida dentro de 72 horas pode ser tarefa difcil em de-
ciais em ilha ou retalhos f asciocutneos, transposio muscular ou corrncia de problemas do sistema hospitalar (disponibilidade da
miocutnea local ou distante em estgio nico, retalhos pedicula- sala cirrgica e de cirurgio) e de fatores do prprio paciente.
res distantes temporrios, e transferncia microvascular de tecido Graas aos avanos no tratamento das feridas com curativos de
livre. Na avaliao da ferida para possveis opes de cobertu- fechamento por presso negativa (i.e., vacum-assisted closure [VACJ)
ra, imperativo que o cirurgio leve em considerao os fato- (Fig. 15.2) e com receptculos contendo prolas an tibiticas,
res do paciente; a gnese do defeito; localizao , tamanho e atualmente a cobertura da ferida poder ser efetuada depois das
profundidade do defeito; estruturas expostas; estruturas que 72 horas inicialmente recomendadas, sem que venham a ocorrer
precisam de reconstruo; grau de contaminao; e qualidade complicaes indesejadas. 111
dos tecidos circunjacentes.
O conceito da realizao da cobertura das feridas dentro de Princpio 5
72 horas foi popularizado por Godina . 118 Embora os dados apre- Quando a tarefa inicial do cirurgio a cobertura da ferida, as
sentados por esse autor sejam atrativos, a realizao da cobertu- necessidades reconstrutivas secundrias so frequentemente igno-
radas. importante que tais necessidades sejam determinadas
antes da realizao da cobertura de partes moles e do procedi-
mento reconstrutivo inicial. Se no futuro houver necessidade da
Escada reconstrutiva aplicao de enxertos nervosos , sempre que possvel, o pedculo
vascular do retalho livre dever ficar posicionado num ponto dis-
Transferncia de tecido livre tante dos locais de enxerto nervoso . Se futuramente houver ne-
cessidade da aplicao de enxerto sseo (vascularizado ou con-
vencional) ou de algum procedimento em tendo , ser preciso
Transferncia de tecido local planejar de imediato o local do retalho livre ou pediculado, para
que subsequentemente no venha a ocorrer leso irrigao vas-
cular do retalho , o que poderia comprometer sua viabilidade ou
Expanso de tecido a cobertura com partes moles.
Princpio 6
Enxertos de pele Nos casos em que ocorreu perda de partes moles compostas,
o cirurgio dever considerar a reconstruo com partes moles
Fechamento primrio
composto. Reconstruo composta refere-se ao uso de retalhos
em segundo tempo que contm mais de um tipo de tecido . Um exemplo desse tipo
de reconstruo o uso de um retalho osteocutneo , como uma
fbula livre , que pode conter osso , pele e msculo. Ento, esse
Primeira inteno fragmento de tecido composto poder ser utilizado para subs-
tituir defeitos segmentares da tbia e, simultaneamente, tambm
para a reposio de qualquer perda cutnea suprajacente. O
Segunda inteno conceito de repor tecido perdido com tecido similar, quando
possvel, pode ser aplicado tambm a leses do membro supe-
rior. Como regra geral, nos casos em que haja necessidade de
tecido sseo, muscular e cutneo, o cirurgio dever sempre
considerar a possibilidade de reconstruo do defeito com um
FIGURA 15. l Escada reconstrutiva. retalho composto.
462 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
proliferao celular, de maneira parecida - mas no idntica - tos, tambm devem ser substitudos por osso vivo. Essas estru-
ossificao endocondral normal ao nvel da fise. O tecido fibro - turas so substitudas de forma mais lenta e m enos completa;
so resultante situado entre os segmentos sseos submetidos dis- alm disso , promovem uma resposta imune local e sistmica que
trao ossifica de maneira ordenada, o que resulta em osso estru- diminui o estmulo para a formao de osso n ovo. Esse efeito
turalmente saudvel. Simultaneamente, as partes moles crescem pode ser minimizado pelo congelamento, liofilizao, irradiao
linearmente, em resposta tenso aplicada. 162 ou descalcificao do enxerto , ou pode ser eliminado pelo uso de
A tcnica de llizarov utiliza um sistema modular de anis que medicamentos imunossupressivos. 11 912151161264 265 38372 Enxer-
so mantidos no lugar por finos fios metlicos que se cruzam e tos sseos no vascularizados estruturais de todos os tipos apre-
so fixados ao anel. Os fios so tensionados com cargas entre sentam problemas substanciais; pode ocorrer fratura por fadiga ,
60 e 130 kg. Constri-se uma srie de anis, que so unidos en- mesmo anos aps sua implantao. A aplicao bem-sucedida de
tre si com barras rosqueadas, cada qual com um dispositivo de um enxerto depende de um leito devidamente vascularizado , de
distrao ou de compresso que pode ser ajustado de algumas imobilizao adequada e de proteo contra o excesso de estres-
em algumas horas. J foram descritas muitas modificaes des- se, por meio de uma fixao interna rgida. 91
se sistema.
Quando esse sistema aplicado em casos de perda de tecido Enxertos sseos vascularizados
sseo, o defeito de ossos longos p ode ser preenchido por d ois
mtodos: pelo encurtamento agudo do osso e, em seguida, por Ao contrrio dos enxertos sseos convencionais, os elementos
seu alongamento gradual, visando restaurao do comprimen- celulares de um enxerto sseo vascularizado permanecem vivos
to original do osso; ou pelo transporte de osso prxima! ou dis- e dinmicos em seu novo local. Graas sua circulao preserva-
tal ao defeito sseo, com o obj etivo de preencher gradualmente da, a viabilidade celular maior do que nos enxertos convencio-
0 defeito. 51,78,79,123 nais,123 o que dispensa a necessidade da substituio gradual por
Alm da aplicao do aparelho fixador com anis externos, arrasto do osso no vascularizado por osso vivo. 26 .3517 Durante
pode-se fazer uma transferncia de tecido livre para tratamento a consolidao, no se observa uma osteopenia in tensa com o uso
de leses sseas complexas no membro inferior associadas a de- de enxertos sseos vascularizados, ao contrrio do que se verifi-
feitos significativos de partes moles. Em um caso agudo, o fixa- ca com enxertos sseos no vascularizados. 24 43 86 114 199 ,304 ,379 ,382 A
dor por anis externos (ou modificaes dos fixadores com fios incidncia de fratura por estresse mais baixa do que em casos
metlicos finos) pode ser aplicado como tratamento primrio da tratados com autoenxertos ou aloenxertos estruturais muito gran-
fratura. Com a aplicao desses dispositivos , imperativo que, des.134268317355 Finalmente, a osteossntese mais rpida, e com
no caso de haver necessidade de cobertura de parte moles, o mi- o passar do tempo pode ocorrer hipertrofia ssea em resposta ao
crocirurgio e o cirurgio ortopdico discutam o problema no in- estresse aplicado. 109 mais provvel que ocorra consolidao s-
cio do atendimento ao membro lesionado. A presena de um fi- sea em circunstncias difceis, inclusive com leitos cicatriciais ou
xador de an is pode tornar a microcirurgia extremamente irradiados , ou em um leito sseo avascularizado. 1051 6
complicada ; nesse caso, prefervel o uso de fixadores externos Alm da sobrevida celular superior, manuteno ela circula-
retilneos em lugar do aparelho de Ilizarov. 51 o e melhores pro priedades mecnicas, os enxertos vasculari-
zados tm outras vantagens significativas em comparao com
Enxertos sseos no vascularizados os enxertos convencionais. Essas vantagens so: a possibilidade
de restaurar o crescimento longitudinal mediante a incluso da
Nos enxertos sseos no vascularizados, podem-se usar au- placa de crescimento ,235 335 378 revascularizao do osso necrosa-
toenxertos e tambm aloenxertos. Essa soluo ideal para pe- do , I54,203,221.229,2so,3o7,324.340,34 I melhora do flu xo sanguneo local
quenos defeitos e espaos; o material pode ser obtido de diver- em leitos cicatriciais de partes moles 269 299 e reconstruo da per-
sos locais anatmicos e normalmente tem composio esponjosa da ele tecido composto em um procedimento, mediante a inclu-
ou corticoesponjosa. Em geral, os autoenxertos so superiores so de pele, msculo, tendo , nervo e outros tecidos com o en-
ao material de aloenxerto. Na maioria dos casos de defeitos s- xerto sseo.
seos com menos de 6 cm e com um leito satisfatoriamente vas-
cularizado, cobertura adequada de partes moles e ausncia de Indicaes para enxertos sseos vascularizados
infeco , geralmente recomenda-se o uso de um enxerto sseo Com base nas informaes relatadas nos pargrafos preceden-
esponj oso ou corticoesponjoso convencional. 26 As reas mais co- tes, nota-se que, na maioria das circunstncias, os autoenxertos
mumente utilizadas para a coleta de osso para autoenxerto no vascularizados seriam ideais para os casos que necessitassem de
vascularizado so a crista ilaca (anterior ou posterior), o tero um enxerto. Contudo, seu uso em transferncias de tecido livre
distal do rdio e o olcrano. 372 O osso esponjoso possui maior tecnicamente exigente, e frequentemente os enxertos pedicula-
capacidade indutiva versus osso cortical; assim, deve-se usar o res tm dimenses mais limitadas e menores comprimentos do
osso esponjoso , a menos que haja n ecessidade de estabilidade pedculo. Com isso, h limitaes quanto s suas indicaes. Tem-
mecnica. pos operatrios prolongados e disseces exaustivas aumentam
O processo de incorporao do enxerto sseo se faz por "subs- o risco de complicaes, e a morbidacle no local doador pode ser
tituio rastejante", um processo no qual ocorre um gradual cres- significativa. Portanto, nos defeitos sseos que meam menos de
cimento vascular, com reabsoro e substituio do enxerto s- 6-8 cm e em presena ele partes moles normais , as tcnicas con-
seo necrosado por osso vivel. 156 A substituio rastejante resulta vencionais permanecem sendo o mtodo ele escolha em muitas
em rpida revascularizao em enxertos esponj osos de pequenas circunstncias.
dimenses, mas esse fen meno lento e incompleto no osso cor- Material ele crista ilaca pode ser usado como enxerto sseo vas-
tical. At 40-50% do osso lamelar permanece necrosado e o pro- cularizado pediculado. As principais vantagens elo enxerto autge-
cesso de revascularizao que chega a ocorrer provoca um enfra- no vascularizado de c1i sta ilaca so sua natureza amplamente es-
quecimento mecnico significativo, devido reabsoro ssea ponjosa e a grande quantidade de partes moles que pode ser obtida
entre os 6-12 meses. 2635 315 Os aloenxertos, como os autoenxer- junto com material sseo, na forma de um retalho osteomusculo-
464 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
cutneo combinado. Nesses retalhos, pode-se obter um retalho cut- casos de osteomielite, 352 fratura patolgica 296 e perda de segmen-
neo mais confivel com a incluso de vasos ilacos circunflexos su- to sseo do fm ur,352 tbia,363 rdio e ulna,3368 m ero 368 e pelve
perficiais e profundos. As vantagens desse retalho osteocutneo so (Fig. 15.4). 2 O osso tem a capacidade de hipertrofiar com o pas-
a capacidade de (i) fornecer osso vascularizado a um local que fre- sar do tempo, por meio de um processo de fra tura e consolida-
quentemente exibe um leito receptor deficiente para um enxerto o com formao de calo.248 Alm disso, possvel realizar os-
sseo, (ii) reconstruir simultaneamente os defeitos das partes mo- teotomias numerosas ou isoladas no osso, desde que o cirurgio
les e sseos, e (iii) uso em instalaes sem condies de realizar ci- preserve uma camada periosteal e o vaso nutrcio . Se atendidas,
rurgias microvasculares, quando a pea empregada como retalho essas condies permitem uma reconstruo estrutural dupla com
pediculado em membros superiores. 278 Esse retalho osteocutneo uso da f bula, em casos de leses sseas segmentares.47 352
tambm pode ser utilizado em defeitos menores. Caracteristicamente, o retalho coletado sob controle de um
torniquete, atravs de uma abordagem lateral com o paciente em
Perda de segmento sseo posio supina ou lateral. Os estudos vasculares pr-operatrios,
H indicao de trans fern cia vasculariza da em defeitos embora sujeitos a controvrsias na literatura, tm se revelado de
sseos segmentares que m eam m ais de 6-8 cm p or causa de grande utilidade para nosso grupo n o planejamento pr-opera-
resseco de tumor,159 87 115 .2 2237 245 276 331 370 perda ssea traum- t rio em casos de reconstruo ps-traumtica e em pacientes
tica,2793155.20822255258362 osteomielite ou pseudoartrose infec- com vasculopatia perifrica. 84 216 Solicita-se uma angiografia por
tada .21. 141.H2.1n. 1n.DB.H6 TC em todos os pacientes em preparao para transferncia de
O uso de transfern cia vascularizada em defeitos m enores fbula livre vascularizada . Ao contrrio ela angiografia formal, a
medida razovel em casos nos quais haja probabilidade de ocor- angiografia por TC no promove morbidacle adicional e, ao mesmo
rncia de um "defeito biolgico" na osteossntese ou nos quais temp o, proporcion a in fo rmaes sobre os vasos aferentes e
tal defeito j tenha ocorrido. 250 So exemplos a pseudoartrose per- eferentes nas duas pernas. Em 10% da populao, a artria fibular
sistente em seguida ao tratamento convencional, osso e/ou seu responsvel pela irrigao arterial dominante para a perna, sendo
leito de partes moles deficientemente vascularizado em decorrn- conhecida como artria fibular magna; nesses casos, o cirurgio
cia de cicatrizao , infeco ou irradiao e pseudoan rose con- dever considerar a perna contralateral para a coleta do retalho. 84 .2 16
gnita.6.22s.259,343.356 A inciso deve ficar centrada sobre a margem posterior da f-
Outras indicaes so a osteonecrose, a perda de tecido com- bula, em uma linha que avana desde a cabea da fbula at o ma-
posto que exij a uma reconstruo complexa , artrodese articular lolo lateral. Constata-se a utilidade de sempre incluir uma ca-
em circunstncias excepcion ais e a necessidade de crescimento mada de pele na estrutura do retalho ; isso facilita o fechamento
longitudinal com transferncia de fise. e tambm a m onitorao ps-operatria do retalho. A incluso
de uma camada de msculo sleo ou de msculo FLH pode me-
Fbula lhorar a confiabilidade dessa camada de pele, se os vasos perfu-
A fbula o enxerto sseo vascu larizado de uso mais comum, rantes da pele forem pequenos. A disseco iniciada entre o pla-
porque sua estrutura e forma so apropriadas para a reconstru- n o d os m scul os sleo e fib u lares. To logo a fbula sej a
o de difises (Fig. 15.3). possvel coletar um segmento reti- lateralmente visualizada, o cirurgio deve identificar o nervo fi-
lneo de 26-3 0 cm de comprimento, sendo possvel conseguir bular, protegendo-o enquanto a clisseco avana superficialmen-
com segurana a osteossntese ao osso receptor. Normalmente, a te ao peristeo em uma direo m edial (Fig. 15.5). Prosseguin-
irrigao sangunea da fbu la - como ocorre com os demais ossos do, o cirurgio faz uma inciso na membrana interssea ; o osso
longos - derivada de uma art ria nutrcia atravs de ramos ento dividido proximal e clistalmente com o uso de uma serra
radialmente orientad os que p enetram na co rtical e fazem de Gigli ou serra sagital, com o cuidado ele proteger as estrutu-
anastomoses com os vasos periosteais. O flu xo sanguneo resul- ras neurovasculares circunj acentes. Seis centmetros da parte dis-
tante tem orientao centrfuga, da cavidade medular para a cor- tal da fbula devem permanecer intactos , para estabilizao do
tical. Essa disposio o normal para a fbula, que possui apenas tornozelo. Em pacientes esqueleticam ente imaturos, depois da
um vaso nutrcio que penetra em seu tero mdio proveniente da coleta da fbu la, sempre se realiza uma sinostose no malolo la-
artria fibular. Outros ramos periosteais provenientes das artrias teral. 251 Tambm preserva-se 6 cm ele osso da fbula proximal-
fibular e tibial anterior tambm irrigam a difise. 360 A epfise pro- mente (abaixo ela cabea da fbula) , para preservao da estabili-
ximal irrigada por uma arcada de vasos, dos quais o vaso geni- zao d o joelho. Isso se con segue m ediante a manuteno da
cular inferior lateral o mais importante.235 Caso se pretenda que insero da tbia fbula e das inseres do msculo bceps fe-
ocorra crescimento fisrio em seguida transferncia da cabea moral e do ligamento colateral lateral cabea da fbula. A parte
da fbula, esse vaso dever ser anastomosado.106235 proximal ela fbula abriga partes das origens elos msculos fibu-
O osso vascularizado pode ser transferido com uma camada de lar longo, extensor longo do hlux, sleo e tibial posterior. A mi-
pele fasciocutnea de at 10 a 20 cm. Isso se to rna possvel porque nimizao da disseco ao nvel da cabea da fbula tambm aju-
normalmente uma srie de vasos perfurantes fasciocutneos ou dar a evitar leses do nervo fibular.
miocutneos provenientes da artria fibular perfu ram o msculo To logo o cirurgio tenha feito a diviso do osso, deve iden-
sleo, adjacente ao septo intermuscular lateral. 189377 A localizao tificar a artria fibular distal e profundamente ao msculo poste-
desses vasos perfurantes pode ser determinada na sala cirrgica , rior da tbia e num plano imediatamente dorsal ao FLH. A art-
antes da inciso cutnea, com o uso de uma sonda de ultrassono- ria dividida e distalmente ligada. A disseco tem prosseguimento
grafia Doppler. Tambm podem ser obtidos retalhos osteomuscu- proximalmente bifurcao arterial fibular-tibial posterior. Nes-
lares com incluso do msculo flexor longo do hlux (FLH) ou de se ponto , a artria deve ser ligada distalmente juno , com pre-
partes do msculo sleo ou fibular, com o uso do mesmo pedcu- servao da artria tibial posterior. Em todos os casos o cirurgio
lo de artria fibular. 2549 .361 O pedculo da artria fibular tem com- dever verifica r a posio do nervo tibial e da artria tibial pos-
primento de 6 a 8 cm e um dimetro arterial de 1,5 a 3 mm. terior antes da ligao dos vasos fibulares.
Numerosas sries relataram salvaes bem-sucedidas nos mem- Se o cirurgio coletou uma camada de pele juntamente com o
bros superior e inferior com o uso de retalho livre de fbula em enxerto de fbula , sempre dever usar um enxerto cutneo em
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 465
A B e
D E F
A e
D E
F G
FIGURA 15.4 A, B: Mulher, 44 anos; sofreu ferimento por arma de fogo no mero esquerdo, que resultou em grandes feridas de entrada e de sada (com
mais de 15 cm cada), com perda ssea segmentar do mero com mais de 10 cm de comprimento. As fraturas foram temporariamente estabilizadas com fi-
xao externa e o defeito de partes moles foi tratado com um retalho livre do Iatssimo do dorso ipsilateral. C-E: Aps a estabilizao das partes moles, foi uti-
lizada uma fbula vascularizada livre para a unio do defeito sseo, em seguida aplicao de uma haste intramedular. F, G: Transcorridos 3 meses, a fbula ti-
nha sido incorporada s extremidades proximal e distal do mero, o que resu ltou na salvao de um membro superior com grande funcionalidade.
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 467
B e
FIGURA 15.6 possvel usar enxertos corticoperiosteais de cndilo medial do fmur para o preenchimento de defeitos mais curtos ou para a aplicao
em torno de fraturas difceis, de modo a proporcionar uma opo de enxerto sseo vascularizado. Depois da elevao do vasto medial, o cndilo medial
do fmur exposto para a demonstrao de um anel de vasos periosteais baseados na artria/veia genicular descendente ou na artria/veia genicular
superior medial (A) ; e faz-se a elevao de um enxerto corticoesponjoso (B). O enxerto bastante flexvel e pode ser moldado em torno dos ossos no
local receptor (C, D) .
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 469
Costela + Serrtil e Iatssimo do dorso cesso normal de cicatrizao das feridas. Feridas induzidas por
Embora empregada em estudos mais antigos,139 geralmente a cirurgia cicatrizam em vrios estgios. A ferida passa pelas fases
costela no material apropriado para a reconstruo do mem- de coagulao, inflamao , sntese e deposio de matriz, angio-
bro superior, por causa de sua estrutura frgil e membranosa e gnese , fibroplasia, epitelizao, contrao e remodelagem. Esses
de sua forma curva. Quando esse material tem a irrigao san- processos foram divididos em trs estgios principais: inflama-
gunea proporcionada pela artria mamria interna ou pela su- o , fibro plasia e maturao. A interrupo de qualquer desses
pracostal, apenas os vasos periosteais so aproveitados. 139 O en- estgios pode levar a complicaes na cicatrizao da ferida.165
xerto costal posterior, que contm sua artria nutrcia , depende A fase inflamatria da cicatrizao da ferida envolve respostas
da ligao do ramo dorsal da artria intercostal posterior. Consi- celulares para livrar o ferimen to de debris e tecido desvitalizado .
derando que esse vaso irriga a medula espinal, existe a possibili- O aumento da permeabilidade capilar e a infiltrao de leucci-
dade de ocorrncia de paraplegia. Alm disso , sua disseco di- tos ocorrem secundariamente ao dos mediadores inflamat-
fcil e em geral implica a realizao de uma toracotomia. rios e substncias vasoativas. As clulas inflamatrias livram a fe-
Os enxertos sseos vascularizados compostos, com incluso de rida de bactrias nocivas e do tecido desvitalizado. A deposio
um retalho muscular com um enxerto sseo vascularizado em um de fibronectina e de hialuronato provenientes dos fibroblastos nas
nico pedculo, so vantajosos por diversos motivos, inclusive primeiras 24-48 horas proporciona uma base para a subsequen-
pela possibilidade de se contar com um enxerto sseo vasculari- te migrao dessas clulas.96 ,318
zado, com subsequente cobertura com msculo saudvel. Um des- A fase de proliferao dos fibroblastos tem incio dentro dos
ses enxertos sseos vascularizados compostos com retalho mus- primeiros 2 a 3 dias, medida que grandes populaes de fibro-
cular o retalho de costela , serrtil anterior e latssimo do blastos migram em direo ferida . H necessidade da secreo
dorso. 182 212 254 266 328375 Com base no vaso toracodorsal e em seus de uma srie de substncias para a cicatrizao da ferida, o que
ramos para os msculos serrtil e latssimo do dorso, ser poss- envolve grandes quantidades de glicosaminoglicanos e colgeno.
vel coletar at duas costelas no adjacentes com o msculo serr- Os nveis de colgeno se elevam por aproximadamente 3 sema-
til supraj acente, que proporciona a vascularizao do osso. Pode- nas, o que corresponde ao aumento da resistncia da ferida tra-
-se coletar um comprimento significativo de costela e, ao efetuar o . Depois de transcorridas 3 semanas, a velocidade de degrada-
uma corticotomia no seu lado cncavo, a costela curva pode ser o do colgeno iguala a velocidade de deposio da substncia.
retificada, para sua aplicao a um osso longo ou a um defeito de A angiognese um aspecto importante da fase de proliferao
osso longo (Fig. 15.7). Em comparao com um enxerto fibular, dos fibroblastos , por ajudar na sustentao de novas clulas na
ocorre hipertrofia da costela com o passar do tempo . ferida em processo de cicatrizao.
A fase de maturao tem incio por volta de 3 semanas, se pro-
RECONSTRUO DE PARTES MOLES longando por at 2 anos. Essa fase se caracteriza pela remodelagem
do colgeno e fortalecimento da ferida. O colgeno o principal
Classificao das leses de parte mole "tijolo de construo" do tecido conjuntivo , e pode ser observado
em pelo menos 13 tipos diferentes. As feridas em fase inicial se
A leso de partes moles pode ser classificada em diversas varie- compem de uma parte majoritria de colgeno do tipo III. me-
dades: laceraes, abrases, contuses, leses desenluvantes e quei- dida que vai ocorrendo a maturao do colgeno, o tipo III subs-
maduras. Alm disso, uma leso a partes moles pode ocorrer na au- titudo pelo colgeno do tipo I. A interligao do colgeno aumen-
sncia de laceraes cutneas evidentes e pode resultar em dano aos ta a resistncia trao . Por volta de 6 meses , ocorre rpido
tecidos ainda mais extenso do que o observado em fraturas expos- aumento na resistncia da ferida, ocasio em que a ferida chega aos
tas. 336337 As leses fechadas associadas a contuses cutneas, abra- 70% da resistncia do tecido normal. Em seguida, a ferida se aco-
ses profundas, queimaduras ou a uma franca separao entre a ca- moda gradualmente a um plat que representa 80% da resistncia
mada drmica e os tecidos subcutneos foram classificadas por normal, mas jamais retornar aos nveis pr-lesionais.165
Tscherne et al. (Tab. 15.2). 336337 Embora no criticamente validado, A reepitelizao da ferida ocorre quando clulas adjacentes mi-
esse sistema de classificao reforou nossa percepo da importn- gram em uma sequncia de mobilizao, migrao, mitose e dife-
cia das leses s partes moles associadas a fraturas fechadas. renciao celular das clulas epiteliais. A contrao da ferida tem
O mecanismo lesionai tambm fornecer pistas relacionadas incio depois de cerca de 1 semana. A contrao fica facilitada pela
gravidade da leso das partes moles subjacentes. Uma leso pe- transformao de certos fibroblastos em miofibroblastos. Essas c-
netrante causar trauma local e imediato ao tecido circunjacen- lulas aderem s margens da ferida e tambm entre si e promovem
te; portanto, caracteristicamente o desbridamento cirrgico exi- a contrao da ferida. Esses estgios so essenciais para que ocor-
gido ficar limitado regio de penetrao circunjacente. Uma ra uma cicatrizao adequada da ferida, pois a interrupo desses
fora contusa resultante de colises com veculos motorizados ou processos resultar em complicaes crnicas para o ferimento. 96 .3 18
quedas provocar traumas mais extensos s partes moles e pos- Feridas grandes , ou feridas no passveis de cicatrizao pri-
svel leso neurovascular associada, juntamente com maior con- mria, cicatrizam por meio de um processo de "cicatrizao da
tuso muscular, desvascularizao e necrose. Normalmente, uma ferida em segunda inteno", em que predominam a contrao e
leso por mecanismo oscilatrio ou por compresso ter um prog- reepitelizao da ferida. Se a concluso do processo de reepiteli-
nstico menos favorvel, em decorrncia da quantidade de leso zao estiver sendo inibida por infeco, isquemia ou por algum
ocorrente nos tecidos. Leses eltricas associadas a fraturas po- trauma persistente , a ferida ingressar em um demorado estado
dem ter aspecto incuo, mas sempre estaro associadas a uma le- inflamatrio. 266 Nessas feridas crnicas, o ambiente exibe predo-
so significativa s partes moles subj acente. mnio de neutrfilos, com maior produo de enzimas proteol-
ticas.81 Na maioria das situaes, para que ocorra cicatrizao, a
Cicatrizao da ferida ferida crnica dever ser convertida em uma ferida aguda e lim-
pa por meio do desbridamento cirrgico. O desbridamento ci-
Para que seja integralmente apreciada a natureza da leso de rrgico restabelece um ambiente normal para a cicatrizao e per-
partes moles , o cirurgio deve ter algum conhecimento do pro- mite que a ferida cicatrize por primeira ou segunda inteno.
470 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
A B
e D
FIGURA 15.7 A-C: Esse hom em de 19 anos sofreu fraturas expostas nos teros dista is da tbia e fbu la com perda significativa de partes moles e de
tecido sseo. A leso foi inicialmente estabilizada com um fixador externo. A zona de leso da fratura exposta se estendia pa ra muito alm das margens
da ferida, e diante da perda ssea segmenta r, da perda de pele e da grande leso s pa rtes m oles, foi tomada a deciso de usa r um retalho composto
de costela, serrtil e Iatssimo do dorso. O Iatssim o do dorso foi coleta do corn um reta lho cutneo (D) e, em seguida elevao, o serrtil e seu ramo
da artria/veia toracodorsa l foram identificados sobre a quarta e sexta coste las (E) .
(continuo)
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 471
K
FIGURA 15.7 (continuao) F, G: A sexta e quarta costelas foram elevadas extraperiostea lmente, deixando intactas as inseres do serrtil. O retalho
inteiro est ilustrado em (H). 1- K: As costelas foram inseridas no defeito sseo.
(continua)
472 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
L M
FIGURA 15.7 (continuao) L- N: Sete meses depois da reconstruo, o retalho exibia um conto rno satisfatrio e tinha ocorrido conso lidao das cos-
telas tbia.
ver ser planejado para dentro de 24 horas. Deve ser considera- a 8 litros ele soluo salina estril, idealmente aquecida a 37C
da a necessidade de uma fasciotomia por ocasio do primeiro des- para evitar excessivo resfriamento elo paciente. Diante ele um san-
b1idamento. Leses sofridas em ambientes agrcolas ou com equi- gramento excessivo, o cirurgio poder aplicar um torniquete an-
pamento industrial esto sujeitas a contaminao mais intensa e tes elo processo ele irrigao.
profunda. Leses que envolvam mquinas com cilindros que re- As estruturas importantes, por exemplo, nervos e vasos, ele-
sultem em esmagamento, avulso ou desenluvamento tambm vem ser identificadas, marcadas e protegidas antes elo clesbricla-
tero como resultado danos mais graves aos tecidos, e seu prog- mento das partes moles inviveis com bisturi. Jamais se deve
nstico pior do que o para traumas contusos ou leses do tipo clesbriclar os principais nervos motores; bem ao contrrio, es-
em guilhotina. 33 125 126 179 Como rotina, essas leses devem passar sas estruturas elevem ser dissecadas elo tecido necrosado e pre-
por desbridamentos seriados ao longo de 48 horas, como garan- servadas. Fragmentos sseos livres que estejam inteiramente
tia de que todo tecido desvitalizado ser removido, antes que te- desnudados ele inseres ele partes moles - e, portanto, avascu-
nha incio a reconstruo das partes moles. larizaclos - elevem ser removidos da ferida. Frequentemente as
Em seguida ao desbridamento, todas as feridas devem ser ir- partes que so freram avu lso podem ser u tilizadas como fonte
rigadas com o objetivo de remover deblis soltos e tambm para ele "partes sobressalentes" para feridas que necessitem ele fecha-
reduzir a contaminao bacteriana. Existem diversas solues mento com enxertos cutneos ou retalhos; essa opo sempre
para irrigao. Solues an tibiticas (bacitracina, neomicina e dever ser levada em considerao antes que tais estruturas se-
polimixina) e detergentes (sabo de Castile, cloreto de benzalc- jam clescartadas. 32 Em seguida ao desbriclamento, a avaliao fi-
nio) so empregados por muitos cirurgies, na tentativa de mi- nal ela viabilidade elos tecidos dever ser realizada com o torni-
nimizar os percentuais de infeco. Embora a irrigao da ferida quete cleflacionaclo.
com soluo antibitica tenha sido procedimento efetivo em al- Deve-se remover a pele sem sensibilidade e que no branqueia
guns estudos experimentais, 82 284 ainda no se contam com da- nem sangra nas bordas ela ferida. Vnulas entupidas so sinal ele
dos clnicos convincentes de que esses procedimentos sejam mais desvitalizao ela pele; assim, eleve-se fazer o seu clesbriclamento
benficos, quando comparados a lavagem exclusivamente com com a pele e partes moles circunjacentes. O msculo saudvel
sabo. tem cor vermelha viva e brilhosa e se contrair ao ser aplicada
O flu xo a alta presso, embora benfico por reduzir as conta- uma pina. Se houver qualquer dvida com relao viabilida-
gens bacterianas, deve ser empregado com prudncia. Ao optar de elo msculo, a estru tura pode ser estimulada com o eletrocau-
pela irrigao a alta presso, deve-se evitar que os corpos estra- trio; se no houver evidncia de contrao, o msculo dever
nhos sejam impulsionados mais profundamente no leito da feri- ser clesbridaclo.
da, a ocorrncia de hidrodisseco de reas intactas e a insufla- Se o cirurgio removeu todos os corpos estranhos e o tecido
o do s tecidos. 11 3 232 A irrigao a a lta presso deve ser desvitalizado, poder pensar em uma imediata reconstruo. De-
empregada criteriosamente na mo, pois o jato de gua pode le- ve-se usar um conjunto de instrumentos cirrgicos limpos, ideal-
sionar ou causar avulso de nervos ou vasos digitais. Nesses ca- mente ele uma bandeja cirrgica distinta, pois foi demonstrado
sos, bastar o uso de copiosos volumes de irrigao com o uso da que os instrumentos empregados no desbridamento contm uma
gravidade, juntamente com um cuidadoso desbridamento. concentrao bacteriana superior a 103 microrganismos. 14 Se no
Novos dispositivos de desbridamento foram proj etados de for possvel garantir a completa exciso de todo tecido necrosa-
modo a exercer presso varivel durante todo o processo de des- do , a reconstruo dever ser adiada , com planejamento de um
bridamento. Dispositivos como o Versaj et Hydrosurgery System segundo desbridamento dentro de 24 horas. O desbridamento
(Smith e Nephew, EUA) utilizam um jato controlado de lquido dever ter continuidade a intervalos de 24-48 horas , at que a fe-
que permite um desb ridamento preciso ao longo dos tendes, rida esteja limpa e pronta para a reconstruo.
alm de um desbridamento mais geral de feridas recentes e cr-
nicas.39 18733 Em um estudo prospectivo, foi demonstrado que Desbridamento de ferimentos crnicos
esse dispositivo diminua os tempos operatrios e possibilitava Conforme j foi discutido , uma ferida crnica aquela feri-
maior preciso durante o processo de desbridamento . 122 da que no evoluiu ao longo dos estgios normais da cicatriza-
Com frequncia um desbridamento inadequado pode ser de- o e que permanece estacionada no estgio inflamatrio. 14 165
corrente das preocupaes do cirurgio com relao ao fecha- Em casos traumticos, tais feridas existem por causa de uma in-
mento da ferida. Se o cirurgio tiver algum tipo de preocupao feco associada reteno de algum sequestro , implante ou
com respeito ao fechamento da ferida, dever prontamente con- outro corpo estranho. Para que essas feridas possam cicatrizar,
sultar um cirurgio plstico ou outro especialista em cuidados de imperioso que todo material necrosado e infectado seja remo-
feridas, de modo a possibilitar uma abordagem multidisciplinar vido antes de qualquer tentativa de reconstruo de partes mo-
ao tratamento ela ferida. Tais colaboraes afastaro as preocupa- les. Assim , preciso que o cirurgio transforme a ferida crni-
es e permitiro um desbridamento inicial agressivo, o que mi- ca em uma feri da aguda por m eio d o pro cesso de um
nimizar complicaes tardias com a ferida. minucioso desbridamen to. A nica ressalva a essa recomenda-
o a remoo do implante que esteja proporcionando fixa-
Desbridamento de ferimentos agudos o essencial e estvel para a fratura. Se no for possvel a apli-
O primeiro passo em qualquer esforo reconstrutivo um des- cao de um fixador externo, o implante poder ser mantido no
bridamento adequado. A cada desbridamento, o obj etivo elo ci- interior de um campo infectado, at que seja possvel obter uma
rurgio deve ser a remoo de todos os corpos estranhos e teci- fixao mais definitiva , ou at que tenha ocorrido a consolida-
dos necrosad os. O desbridamento da ferida e uma cuidadosa o do osso, desde que o paciente esteja sendo medicado com
avaliao da leso devero ter lugar to logo seja possvel aps a antibiticos sistmicos e que o implante esteja revestido por te-
ocorrncia da leso, com o paciente sob anestesia geral e na sala cido suficientemente vascularizado .38 279
cirrgica. O processo de desbridamento tem incio com uma lim- As feridas crnicas so desafios maiores, pois com freq un-
peza cuidadosa da ferida, com o uso de uma escova cirrgica e cia as estruturas vitais esto ocultas no interior do tecido cica-
de sabo ou soluo iodada estril, seguido pela irrigao com 4 tricial e no tecido de granulao . O desbridamento deve se es-
474 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
tender para alm da zona de leso, at o tecido normal , para gua. Hidrocoloides oclusivos so impermeveis mesmo ao va-
que haja certeza da completa resseco de todo tecido contami- por de gua e ao oxignio. Assim, esses curativos no so to
nado. O uso de um torniquete no incio do caso medida im- teis em feridas que devam ser tra tadas com desbridamento me-
portante para que o cirurgio tenha melhor visualizao e evi- cnico ou em fe ridas exsudativas, por causa do acmulo de l-
te ca usa r leso a es trutu ras vita is, co m o ne rvos e vasos quido por baixo do curativo.
sanguneos . O torniquete dever ser liberado antes do fecha- Qualquer que seja a circunstncia, os vasos e nervos expostos
mento ou da aplicao do cura tivo, para que seja confirmada a na ferida devem ser cobertos com uma gaze no aderente ou com
remoo de todo tecido desvascularizado. um curativo de hidrogel, com o obj etivo de proteger essas estru-
Deve-se optar por uma abordagem centrpeta, operando des- turas at que possa ser obtida urna cobertu ra de partes moles. Re-
de os tecidos superficiais para os tecidos profundos e das mar- paros nervosos e de vasos sanguneos devem ser cobertos com
gens para o centro da ferida. O cirurgio dever envidar todos partes moles locais imediatamente aps o reparo , para possibili-
os seus esforos para a preservao de nervos e vasos sangu- tar um ambiente umedecido para a cicatrizao ; no se deve usar
neos que cruzam a zona de leso. Se algum nervo tiver que ser curativos de gaze .
transeccionado , dever ser marcado com uma sutura monofil a-
rnentar colorida, com documentao no pronturio cirrgico, Fechamento com uso de presso negativa
para que a estrutura possa ser identificada com maior facilida-
de durante futuros desbridamentos da fe rida ou nos esforos Se a ferida estiver limpa e se sua reconstruo no for reali-
reconstrutivos. O tecido co letado da ferida sempre dever ser zada imediatamente - seja por causa de leses simultneas que
enviado ao laboratrio para cultura bacteriana e tambm para representem risco para a vida do paciente ou por out ros pro-
a anlise patolgica, para excluso da possibilidade de osteo- blemas mdicos - , pode-se usar um curati vo de presso nega-
mielite ou vasculite. 14 tiva at o fec hamento definitivo. Um VAC aplicado ferida pode
ajudar na remoo do edema circunjacente, alm de diminuir
Meios auxiliares para o desbridamento as metaloproteinases locais e outros inibidores da cicatrizao
O tra tamento da ferida entre desbridamentos um tpico da ferida. Ao mesmo tempo , o VAC cria condies para a an-
digno de alguma discusso. Curativos rnidos com soluo sa- giognese.11 253
lina normal e curativos secos tm sido a forma mais comum de O VAC consiste em uma esponja aberta de ter de poliure-
aplicao de curativos nas feridas, em seguida ao desbridamen- tano, em alguns casos impregnada com prata para as feridas
to cirrgico. Esses curativos aj udam a prevenir o ressecamento mais contaminadas, vedada com um tecido adesivo imperme-
das partes moles e obliteram os espaos mortos; alm disso, as vel e ligada a um dispositivo de suco. Todos os poros ela es-
trocas de curativos criam uma oportunidade para a vigilncia ponj a se comunicam ; assim, a presso negativa aplicada es-
contnua da ferida, alm de proporcionar um excelente desbri- ponj a pela suco igual e completamente aplicada a toda a
damento mecnico da ferida. Uma desvantagem o descon fo r- super fcie da ferida . So vrios os efeitos do VAC na ferida. A
to do paciente com as trocas de curativos, o que pode ser mi- aplicao da presso negativa fa z a esponj a entrar em colapso
nimizado pelo umedecimento da gaze antes de su a remoo . na direo de seu centro . Assim , foras de trao so aplicadas
Nas feridas con taminadas imediatamente em seguida leso, ao permetro da ferida; o resultado a trao progressiva das
pode-se usar (criteriosamente) a soluo de Dakin ou de Beta- bo rdas da ferida em direo ao centro, o que to rna a ferida me-
dine. A soluo de Dakin tem efeito bacteriosttico, e a de Be- nor. A esponj a do VAC deve ser cortada , de modo a se encaixar
tadine bactericida. O uso dessas solues motivo de contro- no interior da ferida, para que sejam maximizadas essas foras
vrsia, especialmente se forem usadas durante mais de 3 dias, de trao exercidas sobre as suas bordas. A esponj a no deve se
por causa da toxicidade s partes moles e por seus efeitos ne- superpor pele intacta, pois poder ocorrer macerao cutnea.
gativos na cicatrizao da ferida. 18 190 Em casos de infeco es- Alm disso, o VAC remove os lquidos do edema causado pela
tabelecida , foi demonstrado que a aplicao de antibiticos t- ferida e, ao que parece, aumenta a circulao e diminui as con-
picos, co m o sulfadiazina de p ra ta, acetato de mafenida, e tagens bacterianas (Fig. 15.2). 253
nitra to de prata , diminui as contagens bacterianas .103 194 Em ca- O uso do VAC em feridas traumticas no membro inferior foi
sos de infeco por Pseudomonas spp., pode-se usar cido acti- associad o diminuio da necessidade de enxertos cutneos ,
co a 0,25% para diminuir as contagens bacterianas superficiais. transferncias ele tecido livre e de cobertura com retalhos.74 99
Em tais casos, recomenda-se a consulta a um especialista em Herscovici et ai. descreveram sua experincia com 21 pacientes ,
doenas infecciosas. 16 elos quais tinham sofrido ferimentos no membro inferior cau-
A vantagem dessas formas de troca de curativos que elas pos- sados por trauma de alta energia. Por ocasio da apresentao ini-
sibilitam uma monitorao consistente do local da leso. Isso con- cial, todas as feridas "necessitavam de cobertura com re talho";
trasta especificamente com o uso do dispositivo VAC, em que co- contudo , depois de 19 dias (em mdia) de tratamento com VAC,
mumente a esponj a no trocada por cerca de 2 a 4 dias, o que 12 das feridas no necessitavam mais de procedimentos com re-
impede a vigilncia da ferida pelo cirurgio que ir realizar a re- talhos para sua cobertura. 143
construo. A terapia em ambiente de presso negativa deve ser emprega-
Coberturas do tipo emoliente para partes moles com diver- da com cautela sobre tendes e nervos, pois a suco contnua
sos gis para uso em feridas, pelculas semipermeveis ou mes- pode causar ressecamento e leso a essas estruturas. Quando es-
mo pomadas impregnadas de antibiticos podem ser utilizadas truturas neurovasculares esto expostas, a ferida dever ser co-
em casos nos quais ocorreu avulso da superfcie drmica , po- berta em regime de urgncia com tecido normal ou com retalho,
rm sem causar danos musculatu ra subjacente. Os curativos para que no ocorra ressecamento. Se a contaminao da ferida
podem ser em forma de um hidrogel, gaze impregnada com an- persistir, apesar do desbridamento cirrgico, podem ser aplica-
tibitico ou uma simples pelcula semipermevel. Pelculas se- dos curativos rnidos-secos a intervalos de 8 horas, at o prxi-
mipermeveis e hidrogis semioclusivos so impermeveis mo desbridamento cirrgico marcado, ou at que a ferida esteja
gua e s bactrias, mas permeveis ao oxignio e ao vapor de suficientemente limpa para aceitao do VAC.
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 475
Terapia com oxignio hiperbrico uma orientao comumente adotada. Essa abordagem foi ex-
trapolada para a prtica geral da reconstruo de traumas. A re-
A terapia com oxignio hiperbrico (TOHB) envolve a inala- construo "ele emergncia" com retalho livre no membro su-
o intermitente de oxignio a 100% em cmaras especiais e em perior (dentro de 24 horas aps a leso) pode abrir caminho
presses superiores quela ao nvel do mar (> 1 atmosfera abso- para uma reabilitao mais rpida e para uma resoluo mais
luta, ATA). Os protocolos tpicos recomendados pela Undersea precoce da resposta inflamatria em seguida ao trauma. Diver-
and Hyperbaric Medical Society (UHMS) para tratamento de feri- sos autores publicaram sries bem-sucedidas do uso emergen-
das expem o paciente a presses de 2 a 2,5 ATA durante 90 a cial de re talhos livres no membro superior. 48 2 14 256 No obstante,
120 minutos por sesso, por aproximadamente 40 tratamentos. no foram ainda publicados estudos prospectivos comparativos
As tenses de oxignio podem chegar prximo dos 500 mmHg que examinem os benefcios de coberturas muito precoces ver-
nas partes moles e dos 200 mrnHg no osso. 178 sits coberturas tardias, com relao ao desfecho ou funciona-
Foi demonstrado que membros e ossos traumatizados e com lidade. Contrastando com esse quadro, estudos demonstraram
osteomielite ficam hipxicos, com presso parcial de 20 a 25 mmHg que a reconstruo com retalhos realizada depois de transcor-
em modelos animais; assim, o contedo de oxignio poder ser rido o intervalo crtico (e frequentemente citado) de 72 horas,
drasticamente aumentado em condies hiperbricas. 219 As condi- com ou sem cobertura temporria por VAC, d resultados
es hipxicas no osso enfermo diminuem a capacidade elos neu- similares queles obtidos com a reconstruo imediata, isto ,
trfilos em gerar as espcies de oxignio reativo necessrias para o dentro dos 3 primeiros dias. 176319
extermnio das bactrias. Portanto , o oxignio hiperbrico (OHB) Yaremchuk 373 props que o tratamento do membro inferior
promove a atividade bacte1icida, por aumentar a tenso de oxig- gravemente lesionado seja efetuado em quatro fases distintas: (i)
nio nos tecidos. 21 Os processos de sntese de colgeno e de osteo- avaliao de emergncia , estabilizao ortopdica e desbridamen-
gnese tambm ficam inibidos em um estado hipxico; e alguns to elas estruturas e tecidos evidentemente desvitalizados; (ii) tra-
estudos sugeriram que uma tenso ele oxignio mais adequada pode tamento da ferida com desbridarnento seriado; (iii) cobertura com
normalizar, ou ao menos melhorar, essas funes. 188 Uma reviso partes moles; e (iv) reconstruo ssea em segundo tempo . A co-
de 57 estudos que examinaram a TOHB350 concluram que essa te- bertura com partes moles e a reconstruo ssea podem ser rea-
rapia podia exercer efeitos adjuvantes benficos, como nos casos lizadas simultaneamente, com o uso de retalhos osteocutneos.
de feridas diabticas cronicamente abertas, enxertos de pele com- Em suma, a ferida deve ser fechada quando estiver limpa. Quan-
prometidos, osteorradionecrose, radionecrose de partes moles, gan- to mais rapidamente o cirurgio tornar a ferida limpa, mais rapi-
grena gasosa e osteomielite crnica. Contudo, o valor definitivo da damente a reconstruo poder ser efetuada. Quando o cirurgio
TOHB ainda est por ser determinado por meio de estudos pros- tiver certeza ela remoo ele todo material necrosado da ferida,
pectivos randomizados. ento dever dar prosseguimento reconstruo.
sibilidade tambm superior, em comparao com os enxertos cicatrizao , o enxerto obtm nutrientes do leito da ferida subja-
de pele de espessura parcial. 4 cente por meio de um processo de difuso . lsso comumente ocor-
Os enxertos de pele de espessura parcial possuem menos re nas primeiras 24 a 48 horas. Ultrapassado esse perodo, o en-
componentes drmicos e, com isso , so frem percentuais meno- xerto de pele passa por um processo de revascularizao, graas
res de contratura primria, mas exibem percentuais maiores de ao crescimento de botes capilares , principalmente com origem
contratura secundria. Em decorrncia dos elevados percentuais no leito da ferida .ZZ6263 Clinicamente, quase todos os enxertos te-
de contratura secundria, deve-se evitar o uso de enxertos de ro aderido ao leito da ferida por vo lta do quarto a quinto dia cio
pele de espessura parcial sobre articu laes (Fig. 15.8) mais ps-operatrio.
provvel que os enxertos de pele de espessura parcial "peguem" O leito da ferida ou local receptor eleve ser submetido a cles-
em leitos comprometidos versus enxertos de pele de espessura bridamento e limpeza antes de qualquer tentativa de aplicao
total. 65 0 local doador de um en xerto de pele de espessura par- de um enxerto de pele. Infeco uma das principais causas de
cial cicatriza por meio de um processo de reepitelizao e con- insucesso com enxertos de pele. Tendo em vista que, para sua
trao, com a migrao dos queratincitos originrios dos fol- nutrio, os enxertos de pele so completamente dependentes
culos pilosos retidos no loca l doador. 19 298 Por outro lado , o do leito da ferida para onde so transplantados, essas estrutu-
local doador de um enxerto de pele de espessura to tal cicatriza ras no possuem qualquer capacidade intrnseca de resoluo
por primeira inteno. da infeco . 192
Os enxertos de pele dependem de um leito com bom aporte A expanso de tecidos pode desempenhar algum papel no re-
sanguneo para que possam sobreviver e no daro um bom re- vestimento de feridas tratadas com enxerto ele pele subsequente-
sultado em uma rea de franca infeco nem quando aplicados mente para a otimizao cio resultado esttico, mas no tem qual-
sobre tendo sem paratendo, osso ou cartilagem. Em ferimen- quer papel na cobertura aguda elas fe ridas.
tos nos quais haja predomnio dessas estruturas, ser preciso re-
correr a transferncias de tecido local, regional ou livre para a ob- Retalhos
teno ele um bem-sucedido fechamento da ferida. Alm disso,
deve-se evitar a aplicao de um enxerto de pele em reas que Classificao dos retalhos
possam necessitar de uma cirurgia secundria para aplicao de Um retalho consiste em tecido transferido ele um local anat-
enxerto sseo ou nervoso . Os maiores riscos de insucesso com o mico para outro. O retalho pode ter como base um suprimento
enxerto so: infeco , cisalhamento , movimento no local do en- sanguneo aleatrio ou de padro axial. Retalhos aleatrios no
xerto , acmulo de seroma ou hematoma por baixo cio enxerto e, possuem irrigao sangunea nomeada ou definida. Essas estru-
finalmente, uma vascularizao deficiente no leito da ferida. 23 1 turas so criadas em um plano subdrmico ou subfascial e de-
Enxertos de pele sobrevivem nos primeiros dias graas a um pendem cio plexo vascular subdrmico ela pele para sua circula-
processo denominado embebio srica. Durante esse estgio da o. Para que haja certeza ele uma circulao adequada, os retalhos
aleatrios devem se limitar a comprimentos no superiores a 2,5
vezes a largura de sua base, que consiste na borda no secciona-
da cio retalho. Essa relao pode ficar ainda mais limitada em
membros com perfuso deficiente. Os retalhos de padro aleat-
rio assumem formas variadas: zetaplastia, zetaplastia com quatro
retalhos, retalho romboide , retalho em bandeira , retalhos de avan-
o em V-Y e retalhos rotacionais.
Retalhos de padro axial podem ser retalhos regionais pedicu-
lados elevados ou podem ser empregados na forma de transfe-
rncia ele retalho livre. Os retalhos podem conter mais de um tipo
de tecido. Os retalhos fasciocutneos contm pele e a fscia sub-
jacente; os retalhos musculocutneos contm pele, fscia e ms-
culo; e os retalhos osteocutneos contm osso, fscia e pele.
Os retalhos musculares so classificados com base em cinco
padres ele circulao muscular.m O msculo escolhido para a
transferncia de retalho livre deve ser capaz de sobreviver com
base em um pedculo vascular que seja dominante e que ir man-
ter a massa muscular em sua totalid ade. A classificao (com
exemplos) a seguinte:
Tipo 1: um pedculo vascular (extensor curto elos dedos ou
tensor da fscia lata)
Tipo 11: um pedculo dominante e pedculos secundrios (ms-
culo grcil)
Tipo lll : dois pedculos dominantes (msculo reto do abdo-
me)
Tipo IV: pedculos vasculares segmentares (esternocleiclomas-
toicleo)
Tipo V: um pedculo dominante e pedculos vasculares secun-
FIGURA 15.8 Efeitos tardios da aplicao de enxerto de pele sobre a fos-
drios (Iatssimo do dorso, peitoral maior)
sa popltea. Embora a ferida ten ha cicatrizado, o enxerto de pele de es- Estudos em animais demonstra ram que os retalhos musc ula-
pessura parcial no proporcionou uma cobertura durvel e est sujeito a res so capazes de controlar uma contagem bacteriana 10 vezes
rupturas crn ica s com a extenso do joelho. mais alta em comparao com os retalhos fasciocu tneos ; alm
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 477
disso , os retalhos musculares melhoram a liberao dos antibi- cu lar elevem estar loca lizados fora ela zona de leso e elas reas
ticos para o local da ferida. 37 Embora as possveis vantagens an- de radiao ou de infeco. Manchas petequiais da adventcia,
timicrobianas dos retalhos musculares tambm tenham sido de- um aspecto de fita dos vasos receptores e um flu xo deficiente
monstradas clinicamente, um estudo recentemente publicado por por ocasio da arteriotomia so achados que, sem exceo, su-
Yazar et al., 374 comparando feridas no membro inferior recons- gerem leso vasc ular ; assim , o cirurgio dever procurar por
trudas com retalhos fasciocutneos e com retalhos musculares vasos alternativos como vasos rece ptores , para a anastomose
livres em um total de 177 casos, no demonstrou diferena nos m icrovascular. Raramente podero ser criadas fstulas arterio-
resultados nem nos percentuais de infeco. Esses achados enfa- venosas proximalmente, na rea cio membro superior ou ela
tizam o papel importante de um desbridamento adequado, inde- axila, com o uso da veia ceflica ou sa fena. Essas fstulas po-
pendentemente do tipo de retalho empregado. dem ser conduzidas para a zona de leso e divididas, para pro-
porcionar influxo e efluxo adequados para uma transferncia
Retalhos livres ele tecido livre. 210 Os vasos receptores comumente emprega-
Historicamente, a cobertura de feridas traumticas nos mem- dos no membro superior so as artrias toracoclorsal, toracoa-
bros tem sido realizada com o uso de retalhos rotacionais pedi- cromial, circunflexa escapu lar, cervical transversa, braquial ,
culados, locais ou distantes. Contudo , diante de defeitos dema- circun fl exa umeral, co lateral ulnar superio r, colateral radial,
siadam ente grandes ou que envolvam vrias estruturas , por ulnar, radial e cligital.3 59 Os vasos receptores comumente em-
exemplo , nervo, osso ou msculo, o uso de uma transferncia de pregados no me mbro in ferior so as artrias femoral superfi-
retalho livre composto uma forma ele reconstruo confivel e cia l, p op ltea , tibial posterior e tibial anterior. 207
em apenas um tempo . Na esco lha elo retalho, deve-se levar em conta tanto as exign-
Os benefci os da transferncia de retalho livre para o mem- cias funcionais como a experincia do cirurgio. Retalhos mus-
bro so : a transferncia de tecido vasculari zado extra para a culares tm utilidade para grandes defeitos tridimensionais, nos
rea lesionada , a capacidade de transportar nervo, osso, pele casos em que haja necessidade ele volumes ele parte moles; con-
e msculo vascularizados para a rea lesionada em um mes- tudo, a cobertura direta ele tendes com retalhos musculares
mo procedimento, e o fato de no se cau sar qualquer dficit incentivo para a formao ele densas aderncias, o que limita a
funciona l extra ao membro lesionado que possa ocorrer com excurso ps-operatria elos tendes. Em geral, retalhos fasciais
o uso de um retalho local ou pediculado. Retalhos livres no ou fasciocutneos tm maior uso para a cobertura de tendes ex-
esto presos por uma de su as extremidades (ao contrrio do postos e em reas nas quais eleve-se preservar um plano teciclual
que ocorre com os retalhos pediculados); isso permite maior deslizante.
liberdade no posicionamento e insero do retalho. Os reta-
lhos fasciocutneos e com vaso pe rfurante, mais recentemen- ALGORITMOS PARA RECONSTRUO DE PARTES
te desen volvidos , tambm p ermitem o fechamento primrio MOLES POR REGIO
dos locais doadores com mnimo sacrifcio do msculo no lo-
cal doador. Com o concurso das modernas tcnicas microci- Opes reconstrutivas para o membro inferior
rrgicas, os percentuais de perda de retalhos livres varia entre
1-4% para as reconstrues eletivas com retalhos de tecido li- Historicamente, a reconstruo elo membro inferior segue um
vre.16 180 O membro superior se presta particularmente s trans- algoritmo que se fundamenta na localizao do defeito (Tab. 15.3).
ferncias de tecido livre, pois a maioria dos vasos sanguneos O retalho de msculo gastrocnmio tem sido empregado na co-
receptores utilizados para a anastomose se localizam nas pro- bertura de defeitos em torno do joelho e no tero proximal da t-
ximidades da pele e tm calibre relativamente grande. bia; o retalho elo msculo sleo tem sido empregado na cobertu-
As principais indicaes para a transferncia de tecido livre ra ele defeitos na rea cio tero mdio da tbia , e retalhos livres
so: (i) cobertura primria de grandes feridas traumticas com tm sido reservados para a cobertura de defeitos suprapcentes
exposio de osso, articulao, tendes, ou implante; (ii) cober- ao tero inferior da tbia e tornozelo. Apesar disso , diante dos
tura ele defeitos compostos complexos que necessitem de repo- contnuos avanos em microcirurgia, atualmente conta-se com
sio de partes moles e tecido sseo; (iii) cobertura de dficits de diversos retalhos fasciocutneos e retalhos livres confiveis que
partes moles resultantes da liberao de contraturas ou ele tecido podem ser empregados para defeitos proximais e distais , alm
cicatricial ele trauma prvio; e (iv) cobertura ele grandes leses elas opes ele rotina. A seguir, o leitor ter uma viso geral das
eltricas ou por queimadura. 191,20s.206,2B6,297 opes ele rotina, com uma subsequente explicao elas aborda-
Existem poucas contraindicaes absolutas para a transfe- gens mais recentes para cobertura ele partes moles.
rncia ele retalho livre para o membro superior e inferior e, em
muitos casos, a transferncia ele tecido livre pode ser a nica Parte superior da coxa, regio inguinal e pelve
opo para a salvao elo m embro aps uma grave p erda ele
partes m oles. Apesar disso , tambm h algumas contraindica- Feridas na pelve e parte superior ela coxa raramente n eces-
es relativas para a transferncia de tecido livre: histria de es- sitaro ele cobertura com retalhos. Nessa rea, o osso est co-
tado ele hipercoagulao , histria de trombose venosa profun- berto com quantidade suficiente ele partes moles, de modo que
da recente em membro superior e evidncia ele infeco em a maioria dos defeitos poder ser revestida com enxertos de pele .
andamento no defeito traumtico. Outra contraindicao se- Nos casos em que o tamanho cio defeito tornar proibitivo o fe-
ria um vaso receptor inadequado para a anastomose do reta- chamento primrio ou a aplicao ele enxerto ele pele, pode-se
lho. No levando em considerao os erros tcnicos , o estado recorrer a um retalho de msculo reto elo abdome ou ele reto
do vaso receptor utilizado para a anastomose do retalho po- femoral na forma ele pedculo; tal soluo ser capaz de cobrir
der ser o principal fator para o insucesso com o retalho; va- a maioria dos defeitos nessa regio . Tambm podem ser empre-
sos receptores no inte rior ela zona ele leso demons tram uma gados o retalho anterolateral ela coxa (ALC) e o msculo tensor
tend nci a para trombose ps-opera tri a e intraoperatria. da fscia lata para a cobertura ele feridas circunj acentes ao f-
ld ealmente, os vasos receptores para trans ferncia microvas- mur e trocanter maior.
478 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
Gastrocnmio
O msculo gastrocnmio est localizado no compartimento
posterior superficial e tem como funes a flexo do joelho e a
flexo plantar do p. Esse msculo tem duas cabeas , que se si-
tuam superficia lmente ao sleo. Esse msculo poder ser
dispensado apenas se o msculo sleo estiver intacto. Sua irriga-
o sangunea se faz atravs das artrias surais medial e lateral,
que so ramos da artria popltea. Esse um msculo do tipo l
e o comprimento do pedculo de 6 cm. Idealmente, basta ape-
nas uma cabea do gastrocnmio para a reconstruo em torno
FIGURA 15.10 Retalho de msculo gastrocnmio em seguida separa-
do joelho; mas podem ser empregadas as duas cabeas, depen-
o das cabeas medial e lateral ao longo da rafe.
dendo das necessidades de reconstruo. Cada cabea conside-
rada como uma unidade distinta para as finalidades do planeja-
mento do retalho. A cabea medial mais longa e suas fibras como retalho de avano para cobrir parte de um coto de ampu-
musculares se estendem mais inferiormente. O tendo sleo dis- tao ou defeitos no tero distal da tbia , ou como retalho cruza-
tal se junta ao gastrocnmio para formar o tendo calcneo. Em do na perna.
casos de defeitos ocorridos ao nvel da parte mdia da tbia, o
gastrocnmio pode proporcionar cobertura adequada, mas d-se Tero mdio da tbia
preferncia ao msculo sleo para a cobertura.
As contraindicaes ao uso de retalhos de msculo gastrocn- Historicamente, o sleo tem sido o msculo de escolha para
mio so a presena de infeco ativa e/ou ruptura significativa das a reconstruo de defeitos do tero mdio da tbia ; mas rara-
partes moles e/ou pedculo vascular. Outras contraindicaes para mente usamos esse retalho e frequentemente optamos pela co-
esse retalho so qualquer procedimento ou leso que possa ter bertura com tecido livre nessa regio, sobretudo se ocorreu co-
traumatizado ou lesionado a artria sural, por exemplo, um re- minuio ssea .53 Existem vrios fatores que podem impedir
paro prvio de lacerao de artria popltea ou reparo de um aneu- uma transferncia bem-sucedida do msculo s leo: (i) o tama-
risma poplteo. Ocasionalmente, a presena de sndrome com- nho do defeito, (ii) o estado do msculo, e (iii) o estado dos
partimentai grave pode tomar o msculo fibrosado e imprestvel tecidos circunjacentes e do osso .ZO O retalho de sleo de roti-
para a transferncia. na pode cobrir a maioria dos defeitos com menos de 75 cm 2 .
Embora as cabeas medial e lateral do gastrocnmio possam Defeitos maiores que ocupem a maior parte elos teros mdio
suportar uma camada de pele, comumente o cirurgio no opta e inferior da perna sero tratados mais apropriadamente com
por essa soluo devido pouca confiabilidade e limitao nas uma transferncia ele tecido livre. O sleo pode ser emprega-
dimenses da pele. O gastrocnmio medial deve ser dissecado do em conjunto com o msculo gastrocnmio medial ou late-
atravs de uma inciso na linha mdia posterior. O nervo sural e ral para o revestimento de defeitos maiores que abranjam o as-
a veia safena menor so dois pontos de referncia essenciais, que pecto superior da perna , mas essa opo comprometer a flexo
podem ser visualizados superficialmente ao ventre muscular e plantar ativa.
preservados. A fscia muscular deve ser dividida e, em seguida, Tendo em vista que o msculo sleo est intimamente aderido
o cirurgio faz uma inciso na juno entre as duas cabeas (Fig. superfcie posterior profunda da membrana interssea, tbia e f-
15.10). Cuidadosamente, o cirurgio usa o dedo para divulsio- bula, frequente que ele seja traumatizado em casos de fraturas
nar no plano en tre o gastrocnmio e o sleo. A seguir, faz uma cominutivas da tbia e fbula. Em muitos casos, durante a avalia-
disseco superficial e o msculo distalmente transeccionado o e o desbridamento iniciais da ferida, o msculo pode ser ins-
com uma faixa de tendo aderida, para uso na fixao borda da pecionado atravs do defeito de partes moles. Se o msculo esti-
ferida. O tnel atravs do qual o msculo introduzido deve ter ver muito lacerado por fragmentos da fratura , ou se contiver um
dimetro adequado, para que no ocorra constrio da irrigao hematoma intramuscular significativo, dever ser empregado ou-
sangunea do retalho. Para a expanso da rea muscular, a fscia tro retalho para a cobertura de partes moles. Alm disso, qualquer
pode ser incisada; o cirurgio dever ter extremo cuidado para leso associada s artrias popltea, fibu lar ou tibial posterior po-
no lesionar o msculo subjacente. O retalho pode ser u tilizado der afetar adversamente a sobrevivncia elo msculo sleo. 200
480 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
Sleo sibilitar a coleta ele uma parte do msculo com flu xo reverso
O msculo sleo um msculo do tipo II , com pedculos do- (Fig. 15 .12).
minantes com base nas artrias tibial posterior, popltea e fibular A mobilizao elo joelho e elo tornozelo poder ter incio to
e com pedculos segmentares menores com base na artria tibial logo o enxerto ele pele tenha aderido ao no leito muscular subja-
posterior. O msculo tem origem na superfcie posterior da tbia, cente. A situao de sustentao elo peso ser determinada pela
membrana interssea e tero proximal da fbula. O msculo s- estabilizao elas fraturas subj acentes. Em um estudo de 29 reta-
leo se situa no compartimento posterior superficial, profunda- lhos de sleo realizado por Hall ock, 24 retalhos foram emprega-
mente ao msculo plantar e, distalmente, se junta ao msculo dos para a cobertura de defeitos causados por impacto ele alta
gastrocnmio para, em comum , formarem o tendo calcneo. Tra- energia. Todos os retalhos nesse estudo tinham pedculo proxi-
ta-se de um msculo bipenado em que os ventres musculares me- mal. O percentual de complicaes fo i baixo (13,8%) e no hou-
dial e lateral recebem apo rte neurovascular independente ; isso ve casos ele perda total elo retalho. 131 Resultados parecidos foram
permite que as partes lateral e medial sejam independentemente obtidos por Pu e Tobin ,2 17.3 32 num estudo em que os autores uti-
mobilizadas, ainda com preservao de alguma funcionalidade lizaram um retalho ele base proximal.
elo msculo sleo remanescente. A cabea medial tem origem na
tbia e recebe a maior parte ele sua irrigao sangunea ela artria Tero distal da tbia/tornozelo
tibial posterior. A cabea lateral tem origem na fbula e recebe a
maior parte de sua irrigao sangunea da artria fibular. Carac- Historicamente, a transferncia de retalho livre tem sido re-
teristicamente, o msculo sleo empregado como retalho com comend ada para coberturas no tero distal da tbia ; contud o ,
pedculo proximal (Fig. 15 11). A diviso do msculo no senti- h outras opes no microcirrgicas para o fechamento de par-
do longitudinal ao nvel do septo permite a elevao de retalhos tes moles em defeitos do tornoze lo, por exemplo, o retalho s-
hemissleos medial e lateral; contudo, a disseco proximal ti- leo com flu xo reverso (descrito anteriormente) e o retalho de
picamente mais tediosa porque em muitos casos a diferenciao artria sural.
entre as duas cabeas no tarefa fcil.
No tero distal elo msculo , o sleo recebe perfurantes arte- Retalho de artria sural
riais segmentares provenientes ela artria tibial posterior. Os va- O retalho de artria sural com pedculo distal perfundido
sos perfurantes tibiais podem estar ausentes em at 26% dos por fluxo reverso , atravs da anastomose entre a artria sural su-
pacientes; nesses casos, a perfuso distal ao msculo propor- perficial e o vaso perfurante mais inferiormente situado da art-
cionada pelo flu xo sanguneo axial proveniente elos vasos per- ria fibular. Esse retalho tem sido empregado para bem-sucedidas
furantes mais proximais. H va riao no dime tro e na posio coberturas de defeitos elas superfcies posterior e inferior do cal-
desses vasos perfurantes distais; mas se esses vasos estiverem canhar, tendo calcneo , teros mdio e distal da perna , dorso do
presentes e se tiverem calibre suficientemente grande, isso pos- p e malolos medial e distal. O retalho est contraindicado em
A B
FIGURA 15.11 Um retalho hemissleo medial foi empregado para a cobertura dessa fratu ra de tbia infectada e cicatrizada em mulher diabtica de
75 anos, depois da remoo do implante. A: Imagem pr-operatria. B: Fotografia ps-operatria depois de 6 meses. A infeco foi curada e a pa-
ciente est andand o sem dificu ldade.