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Farmacutica
para gerentes municipais
Portal de Assistncia Farmacutica
http://www.opas.org.br/medicamentos
Assistncia
Farmacutica
para gerentes municipais
Nelly Marin
Vera Lucia Luiza
Cludia G. Serpa Osorio-de-Castro
Silvio Machado-dos-Santos
Organizadores
Copyright 2003 OPAS/OMS, 2003
Todos os direitos reservados Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade.
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para
venda ou qualquer fim comercial.
As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade.
ISBN: 85-87943-21-9
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
______________________________________________________________________________________
2003
Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade
Informaes sobre esta publicao podem ser pedidas a:
Coordenao de Medicamentos e Tecnologias Opas/OMS
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e-mail do projeto: webmaster.hse@bra.ops-oms.org
Autores
PAULO MAYORGA
Farmacutico, doutor em cincias farmacuticas pela Universidade de Paris XI, professor da
Faculdade de Farmcia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
LOURDES ALMEIDA
Pedagoga, especialista em sade pblica pela Universidade Nacional de Braslia (UNB)
ROGRIO HOEFLER
Farmacutico, especialista em farmcia hospitalar pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, pesquisador do Centro Brasileiro de Informao
sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia (Cebrim/CFF)
Sumrio
Apresentao .......................................................................................... 11
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Essa experincia foi muito produtiva. O material produzido foi organizado sob a
forma de captulos ou mdulos por tema. Hoje, constituem a estrutura desse livro, e
encontram-se distribudos na seguinte seqncia: o sistema nico de sade, o emprego da
epidemiologia na Assistncia Farmacutica, o gerenciamento da Assistncia Farmacutica,
a Assistncia Farmacutica no SUS, seleo de medicamentos, programao de
medicamentos, aquisio de medicamentos, armazenamento e distribuio de
medicamentos, dispensao de medicamentos e uso racional de medicamentos.
No captulo inicial, faz-se uma explanao sobre o Sistema nico de Sade e suas
interfaces com a Assistncia Farmacutica. A seguir, abordada a questo da
Epidemiologia, levando-se em conta sua importncia no planejamento e avaliao das
aes de Assistncia Farmacutica. Na seqncia, so destacadas noes de Gerenciamento,
de modo a oferecer ao leitor instrumentos para a compreenso holstica dos captulos
seguintes. A partir desse ponto, so abordados especificamente a Assistncia Farmacutica
no mbito do SUS; continuao, amplia-se cada tpico das etapas citadas no ciclo da
Assistncia Farmacutica: seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio
e dispensao. Para fechar o livro, faz-se uma reflexo sobre o uso racional dos
medicamentos (URM) e algumas estratgias importantes so destacadas. Muitos dos
captulos vm acompanhados por anexos, constitudos por itens de legislao na ntegra,
tabelas ou quadros explicativos, cartilhas, partes do Formulrio Teraputico da Rename
2000, entre outros. O objetivo fornecer ao leitor subsdio para entendimento completo
do texto e informao complementar.
Os conhecimentos tcnicos e cientficos para o desenvolvimento de cada etapa desta
viso organizacional da Assistncia Farmacutica so fundamentais para uma feliz conduo
da estratgia proposta, qual seja, fornecer aos gerentes, em especial ao gerente
farmacutico, elementos para seu processo de educao/formao/atualizao no campo
da Assistncia Farmacutica. A organizao do texto est estruturada para dar uma
seqncia lgica ao processo.
H que se ressaltar que este material foi produzido em um curto espao de tempo,
envolvendo muitos autores, de forma a privilegiar a experincia prtica de uma srie
de profissionais diretamente ligados s atividades da Assistncia Farmacutica no Brasil.
A despeito da extensa reviso, na qual procurou-se homogeneizar o texto, alguma
heterogeneidade provavelmente permaneceu. Tambm, quanto aos exemplos mencionados
de experincias realizadas no Brasil, nos diversos temas, no foi possvel realizar uma
reviso mais extensa, at porque sabido que muitas experincias, apesar de terem
obtido xito, no esto publicadas, constando apenas de anais de congressos e outras
fontes de difcil recuperao. Por essas razes, a maioria dos exemplos mencionados
atm-se experincia dos autores. No entanto, consideramos que esta primeira edio
constitui-se em uma verso de prova e agradecemos todas as sugestes, contribuies e
crticas, que sero consideradas para uma prxima edio.
Os Organizadores
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O Sistema nico de Sade
Captulo 1
INTRODUO
Em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade recomendava que a reestruturao
do Sistema Nacional de Sade deveria resultar na criao de um Sistema nico de
Sade, com comando nico em cada esfera de governo, considerando que as atribuies
de cada nvel do governo devem ter por fundamento o carter federativo da nova Repblica,
de modo a romper com a centralizao que esvaziou, nas dcadas recentes, o poder e as
funes prprias das unidades federadas e de seus municpios. O Sistema nico de Sade
(SUS) deve, neste sentido, reforar o poder poltico, administrativo e financeiro dos
estados e municpios.
A partir da Constituio de 1988, a competncia para cuidar da sade deixa de ser
hegemnica da Unio e comeam a acontecer, ento, as grandes mudanas estruturais
anteriormente propostas na rea da sade. Dessa forma, passam a se definir melhor as
competncias e, particularmente, inicia-se o processo de descentralizao.
Em 1990, a Lei no 8.080 de 19 de setembro Lei Orgnica da Sade e a Lei no
8.142 de 28 de dezembro regulamentam as determinaes da Constituio e consagram
os princpios de descentralizao das aes e servios de sade e de municipalizao da
gesto, definindo papis e atribuies dos gestores nos trs nveis de atuao. A Lei no
8.080 estabelece a organizao bsica das aes e dos servios de sade quanto direo
e gesto, competncia e atribuies de cada esfera de governo no SUS. A Lei no 8.142
estabelece as disposies legais para a participao da sociedade na gesto do sistema
e as formas e condies das transferncias intragovernamentais no SUS. O artigo 6o da
Lei n o 8.080 assegura o provimento da assistncia teraputica integral, incluindo a
Assistncia Farmacutica.
So definidos os princpios ticos/doutrinrios do SUS, dos quais destacam-se:
universalidade a garantia de ateno sade, por parte do sistema, a todo e
qualquer cidado;
eqidade o SUS deve tratar de forma diferenciada os desiguais, oferecendo mais
a quem precisa mais, procurando reduzir a desigualdade;
integralidade as pessoas tm o direito de serem atendidas no conjunto de suas
necessidades e os servios de sade devem estar organizados de modo a oferecer
todas as aes requeridas por essa ateno integral.
Os princpios organizacionais/operativos do SUS, que so os meios pelos quais se
realizam os princpios doutrinrios, foram tambm estabelecidos:
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Assistncia Farmacutica...
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O Sistema nico de Sade
1
Paritrio: carter atribudo aos Conselhos de Sade pela Lei n o 8.142/90; significa que metade dos
membros so representantes dos usurios e que a outra metade se divide entre governo, prestadores de
servios (contratados e conveniados) e trabalhadores de sade.
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O Sistema nico de Sade
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O Sistema nico de Sade
Municpio Sede
Municpio Sede
Microrregio 1
Microrregio 2 Mdulo 1
Mdulo 2
Mdulo 1 Mdulo 2
Mdulo 3
Municpiosatlite
Municpio satlite ou
ou adscrito
adscrito Microrregio 3
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Assistncia Farmacutica...
5. vacinao;
6. atividades educativas a grupos da comunidade;
7. assistncia pr-natal;
8. atividades de planejamento familiar;
9. pequenas cirurgias;
10. atendimentos bsicos por profissional de nvel mdio;
11. atividades dos agentes comunitrios de sade;
12. orientao nutricional e alimentar ambulatorial e comunitria;
13. assistncia ao parto domiciliar por mdico do Programa de Sade da Famlia;
14. pronto-atendimento.
Na GPSM, a administrao municipal assume a responsabilidade de organizar e
desenvolver o sistema municipal de sade, prestando os servios populao sob sua
gesto, assim como contratando, controlando, auditorando e pagando aos prestadores de
servios nos trs nveis de ateno. Segundo a lgica da regionalizao, proposta pela
Noas, os municpios so agrupados em microrregies, cada uma sendo composta por um
ou mais mdulos de sade. Em cada mdulo haver um municpio-sede, que dever estar
habilitado em GPSM e oferecer atendimentos no primeiro nvel de referncia, em mdia
complexidade, para a populao de todos os outros municpios do mdulo, por meio da
assinatura de um Termo de Compromisso de Acesso.
Assim, a ateno bsica ampliada ser oferecida em todos os municpios e os procedimentos
mais importantes de mdia complexidade devero ser oferecidos no municpio-sede, que receber
os recursos para esse atendimento fundo a fundo, calculados em termos per capita, de acordo
com a populao de todos os municpios includos no respectivo mdulo. Os demais
procedimentos, com maior complexidade, sero referenciados para outros locais no prprio
estado ou em outros estados, sendo financiados com recursos estaduais ou do Fundo de Aes
Estratgicas e Compensao (Faec).
So identificados cinco papis bsicos para o estado, que permitem o entendimento
da sua funo estratgica como gestor neste nvel de governo:
1) exercer a gesto do SUS no mbito estadual;
2) promover as condies e incentivar o poder municipal para que assuma a gesto da
ateno sade de seus muncipes, sempre na perspectiva da ateno integral;
3) assumir, em carter transitrio, a gesto da ateno sade daquelas populaes
pertencentes a municpios que ainda no tomaram para si esta responsabilidade;
4) ser promotor da harmonizao, da integrao e da modernizao dos sistemas
municipais, compondo, assim, o SUS-Estadual;
5) participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores.
Ao gestor federal cabe:
1) exercer a gesto do SUS no mbito nacional;
2) promover as condies e incentivar o gestor estadual, com vistas ao desenvolvimento
dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual;
3) fomentar a harmonizao, a integrao e a modernizao dos sistemas estaduais, compondo,
assim, o SUS-Nacional;
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O Sistema nico de Sade
FINANCIAMENTO DO SUS
O financiamento do SUS competncia das trs esferas de governo, sendo custeado
atravs de recursos financeiros provindos do Tesouro, nas trs referidas esferas.
As principais fontes de financiamento so:
Contribuio sobre Financiamento (Cofins);
Contribuio sobre lucro lquido;
Fontes fiscais destinadas cobertura de despesas com pessoal e encargo social;
Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF).
O conjunto dos recursos financeiros estabelece o Teto Financeiro Global (TFG), que
se define para estados (TFGE) e municpios (TFGM) de acordo com Programao Pactuada
Integrada (PPI).
A PPI um instrumento formalizador e de negociao entre os gestores, que integra
as responsabilidades, objetivos, metas, recursos e tetos oramentrios e financeiros de
todos os nveis de gesto e envolve todas as atividades do SUS, buscando a integralidade
das aes. Os critrios para pactuao integrada so definidos nas comisses Intergestora
Bipartite e Intergestora Tripartite, sendo aprovados nos respectivos conselhos.
Os recursos financeiros so passados fundo a fundo, sendo necessrio que cada estado
e municpio crie seu Fundo de Sade, que um instrumento de agilizao da execuo
financeira, sendo o ordenador de despesas o secretrio municipal de sade. A
operacionalizao do Fundo deve ser direta e automtica, devendo ocorrer sem
interferncia das secretarias de Planejamento e Fazenda e/ou Finanas.
Segundo o que est estabelecido na Lei no 8.080, 50% do repasse do Fundo Nacional
de Sade (FNS) aos Fundos Estaduais de Sade (FES) e Fundos Municipais de Sade
(FMS) deve ocorrer segundo critrios populacionais, e os outros 50% por critrios
epidemiolgicos e demogrficos, estabelecendo, assim, as bases para a parte fixa e a
parte varivel do financiamento. Atualmente, o valor do PAB fixo varia de R$10,00 a
R$18,00 per capita ao ano, que so transferidos em 12 parcelas mensais, fundo a fundo,
para os municpios habilitados. A partir da, por meio de adeso a programas incentivados,
o municpio pode receber repasses maiores. Esses programas compem o PAB varivel,
sendo tambm financiados por meio de repasses mensais automticos, fundo a fundo. So
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ORAMENTO
O oramento pblico a previso do que vai ser arrecadado e as autorizaes para
gastar. Expressa a poltica econmica da despesa pblica em determinado prazo de
realizao e prev a capacidade potencial de arrecadar, isto , abrange as receitas e as
despesas (Rio de Janeiro, 1992). As normas que padronizam sua elaborao esto definidas
na Lei no 4.320/64 (Brasil, 1964).
O oramento pblico tambm pode ser visto como um instrumento que reflete o
planejamento socioeconmico, financeiro e administrativo a curto prazo e o controle na
utilizao dos recursos pblicos, mas , antes de mais nada, uma deciso de governo, um
exerccio de poder, uma questo poltica.
Conforme a Lei no 4.320, tanto as receitas quanto as despesas se classificam em duas
grandes categorias econmicas: as correntes e as de capital. Na despesa corrente, temos
a despesa de custeio. Esta contm vrios elementos e no elemento de despesa material
de consumo que encontramos a previso oramentria da aquisio de medicamentos.
O planejamento do oramento possui dois instrumentos que devem ser elaborados
previamente pelos governos:
1. Plano Plurianual: expressa em termos fsicos as aes que sero executadas a mdio e
longo prazos, contendo as diretrizes, os objetivos e as metas da Administrao Pblica
Municipal; dever ser aprovado pela Cmara Municipal. O Plano contempla no s os
investimentos (obras ou compras de equipamentos), mas tambm as despesas deles
decorrentes. Assim, a construo de um almoxarifado de medicamentos, por exemplo,
dever obrigatoriamente constar do Plano, incluindo recursos para contratar RH, comprar
materiais permanentes e de consumo, enfim, tudo que for necessrio para o seu
funcionamento. O Plano deve ser a materializao formal do programa do governo que
assume. A partir dele, sero elaboradas as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO) e
as Leis Oramentrias Anuais (LOA). O Plano Plurianual passa a vigorar a partir de 1o
de janeiro do 2o ano do mandato at 31 de dezembro do 1o ano do exerccio seguinte.
uma carta de intenes e, portanto, um planejamento de longo prazo.
2. Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO): constitui um conjunto de instrues para
a concretizao de um plano de ao governamental, destacando providncias para
a elaborao do oramento; possibilita a concretizao das aes governamentais a
mdio prazo. Portanto, a LDO define as metas e prioridades do ano seguinte, com
base no estabelecido no Plano Plurianual, tendo vigncia de um ano.
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O Sistema nico de Sade
PRESTAO DE CONTAS
A prestao de contas contm o relatrio de gesto, demonstraes oramentrias,
contbeis e financeiras, devendo ser elaborada anualmente e encaminhada ao Tribunal de
Contas. No caso do Fundo Municipal de Sade (FMS), esta deve ser fornecida ao MS
atravs do encaminhamento do relatrio de gesto.
Conforme o Decreto no 1.651 de 28 de Setembro de 1995, o relatrio de gesto
composto pelos seguintes elementos:
programao e execuo fsica e financeira do oramento, de projetos, de planos e
de atividades;
comprovao dos resultados alcanados quanto execuo do plano de sade;
demonstrao do quantitativo de recursos financeiros prprios aplicados no setor
sade, bem como das transferncias recebidas de outras instncias do SUS;
documentos adicionais avaliados nos rgos colegiados de deliberao prpria do SUS.
Em cada nvel de governo, ser apresentada trimestralmente, ao Conselho de Sade
correspondente e em audincia pblica, nas Cmaras de Vereadores e Assemblias
Legislativas respectivas, o relatrio detalhado contendo dados sobre os montantes e a fonte
de recursos aplicados, oferta e produo de servios, entre outros. Em caso de irregularidade,
ser assegurado o amplo direito de defesa. Os Conselhos de Sade, por maioria de seus
membros, podero recomendar a realizao de auditorias e avaliaes especiais.
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MODELO ASSISTENCIAL
Chama-se modelo assistencial o modo como esto organizadas e combinadas as diversas
formas de interveno no processo sade-doena. No se pode dizer que exista um modelo
ideal, mais sim um modelo mais adequado a cada tipo de sociedade (Fiocruz, 1998).
O Brasil j teve vrios modelos, alguns contraditrios. Para citar alguns, lembramos
o sanitarismo campanhista, em voga no sculo XIX. Nesse modelo, os servios e aes
sanitrias, oferecidos por vezes de forma compulsria, visavam, principalmente, s
chamadas doenas infecto-contagiosas.
J o modelo mdico assistencialista teve como base o processo de urbanizao e
industrializao que ocorreu no Brasil a partir dos anos 20 e 30. Desenvolvido como
componente do sistema previdencirio, esse sistema tinha como clientes os trabalhadores
inseridos no mercado formal de trabalho. Atendia, basicamente, somente o que a auto-
avaliao da clientela definia como problema. Diz-se, por isso, que, nesse modelo, as
atividades de preveno eram preteridas em funo das atividades meramente curativas.
Podem ser destacados como os principais problemas desse modelo os seguintes:
a) extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase totalidade da
populao urbana e rural, o que representou uma ampliao falaciosa de cobertura,
uma vez que somente os usurios inseridos no mercado formal de trabalho e seus
dependentes tinham acesso s principais unidades de sade do sistema pblico;
b) priorizao da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada,
em detrimento das aes de preveno de agravos e promoo da sade;
c) criao, atravs da interveno estatal, de um complexo mdico-industrial, com
grande incorporao tecnolgica de equipamentos caros, mas cuja aquisio no
era planejada em funo das necessidades da populao;
d) organizao da prtica mdica em termos de lucratividade do setor sade,
resultando na capitalizao da medicina, com privilgio para o prestador privado,
uma vez que a maior parte dos servios era prestada pela rede conveniada;
e) desarticulao das aes dentre os nveis de governo.
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O Sistema nico de Sade
Esse modelo resultava, na prtica, que as pessoas, no encontrando soluo para seus
problemas nos centros e postos de sade, buscavam atendimento nos hospitais, geralmente
localizados nos grandes centros urbanos, que ficavam sobrecarregados, sem capacidade
de priorizar os usurios com problemas que realmente necessitavam de ateno hospitalar.
O novo modelo proposto, legitimado pelo SUS o modelo integrado implica, na
prtica, em mudanas organizacionais (descentralizao, hierarquizao etc.), em uma
nova compreenso do processo sade-doena e na redefinio do vnculo entre os servios
e os usurios. A sade passa a ser vista no mais pela sua definio negativa, de ausncia
de doena, mas de uma forma positiva, como qualidade de vida. O novo modelo considera
tambm a importncia das intervenes sobre o meio ambiente, na tentativa de agir sobre
fatores determinantes da situao sanitria do pas. Nesse sentido, prope-se a combinao
de trs grandes eixos de ao:
promoo da sade;
preveno de enfermidades e acidentes;
ateno curativa.
Conforme consta da NOB 96, nesse momento, busca-se a consolidao de um novo
modelo de sade, na medida em que ela redefine (Brasil, 1997a):
os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica;
os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo
de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS;
os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a
remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter
global, fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas;
a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os mecanismos
tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e valorizando os
resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho
com qualidade;
os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e
comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controle social.
Algumas estratgias se destacam na conformao deste novo modelo. Uma delas
o novo modelo de financiamento, que procura conjugar o critrio populacional com o
epidemiolgico, bem como o desempenho na obteno de resultados expresso atravs
dos indicadores. Outras estratgias dizem respeito s formas de prestao de cuidados
e desenvolvimento dos eixos de ao citados anteriormente. Dentre estas, destacam-se
o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o Programa de Sade da Famlia
(PSF). Por meio do Pacs, o MS d incentivo contratao de pessoas da comunidade
como agentes que sero responsveis pela identificao de problemas, orientao dos
pacientes e seguimento dos mesmos, por meio de visitas domiciliares; o nmero de agentes
vem aumentando, de 29 mil, no ano de 1994, para 111 mil, no final de dezembro de 1999,
dando cobertura a 64 milhes de pessoas em 4.052 municpios (Negri, 1999).
O PSF implica na proposta de definio de vnculos servios-profissionais-usurios
com base nos ncleos familiares. A composio das equipes de uma unidade de Sade da
Famlia recomendada pelo MS de no mnimo um mdico de famlia ou generalista, um
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enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, odontlogo (uma para cada duas equipes) e Agentes
Comunitrios de Sade (ACS). Os profissionais devem residir no municpio onde atuam,
trabalhando em regime de dedicao integral, a fim de garantir a vinculao e a identidade
cultural com as famlias sob sua responsabilidade, cabendo igualmente aos ACS residir na
sua respectiva rea de atuao. Outros profissionais podem ser incorporados nas Unidades
de Sade da Famlia ou em equipes de superviso, de acordo com as necessidades e
possibilidades locais.
Os parmetros de cobertura so os seguintes (Brasil, 1998):
I cada equipe de sade da famlia ser responsvel por no mnimo 2.400 e no
mximo 4.500 pessoas;
II cada agente comunitrio de sade ser responsvel por no mnimo 400 e no
mximo 750 pessoas.
As aes de avaliao e acompanhamento so fundamentais para subsidiar estratgias
que venham a garantir que a implantao e a implementao desses programas realmente
signifiquem, na prtica, a mudana do modelo assistencial e no somente a extenso de
cobertura (Furniel et al., 1999).
Outro aspecto a ser ressaltado que esse novo modelo tem a ateno bsica
sade como pilar fundamental e procura organizar-se de forma que seja esta a porta de
entrada para todo o resto do sistema. Define-se ateno bsica sade como um conjunto
de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos
sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, os
tratamentos e a reabilitao, tendo como fundamentos os princpios do SUS, conforme
definido na Lei Orgnica da Sade.
Cabe, por fim, mencionar a existncia do movimento que tem sido intitulado como
Cidade Saudvel que, em uma aproximao, pode ser definido como um modelo tcnico
ou como um movimento de carter social e urbano voltado para a qualidade de vida;
constitui-se como uma rede de cidades trabalhando em conjunto e trocando informaes
sobre promoo da sade. Xavier (2000), no entanto, prefere antes defini-la o como uma
filosofia e uma idia, tanto antiga quanto inovadora, ligada ao bem-estar do homem.
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elementos essenciais das programaes anuais. Para isso, so sugeridos os seguintes eixos
de abordagem (Brasil, 2000):
modelo de gesto;
financiamento;
modelo de ateno;
recursos estratgicos, de que so exemplos as questes referentes a recursos
humanos, informao, medicamentos e tecnologia em sade.
A programao anual deve ser construda em um processo ascendente, a partir dos
municpios, e consolidada no mbito estadual, constituindo a PPI. O resultado do processo
de pactuao, que deve desenvolver-se na CIB, precisa ser encaminhado ao Conselho
Estadual de Sade para aprovao.
As programaes municipais devem constituir-se da mesma forma que a PPI, cuja
apresentao final deve ser representada pelas quatro planilhas do Quadro 3.
Quadro 3 Orientaes para elaborao da Programao Municipal de Sade. Brasil 1997
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50
40
30 N. estimado de clientes
20 (milhes)
Faturamento estimado
10
(US$ bilhes)
0
1987 1994 1996
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O Sistema nico de Sade
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
Captulo 2
INTRODUO
J desde a Antigidade, muitos grupos humanos, entre eles os hebreus, chineses,
muulmanos, hindus, egpcios, gregos e povos pr-colombianos, desenvolveram e adota-
ram normas alimentares, sexuais e de higiene, com o propsito de defender a sade da
coletividade. O tabu, para culturas e religies antigas, simbolizava antes o mal que uma
determinada prtica poderia trazer ao grupo social.
Por exemplo, a proibio, pelos hebreus (e alguns ramos do islamismo), do consumo
de carne de animais mortos por sufocamento e de carne de porco e de crustceos, tradio
que ainda hoje se mantm pelos religiosos mais ortodoxos, era uma forma de mant-los a
distncia de carnes facilmente deteriorveis. O leite, na China, era considerado um
alimento impuro por ser uma secreo. Ainda, os povos pr-colombianos, incas, maias e
astecas possuam, alm de avanados conhecimentos sobre a preveno e o tratamento de
doenas, normas sociais orientadoras da sade coletiva.
Durante as Idades Mdia e Moderna, com o progressivo domnio da cultura europia,
perderam-se muitos dos conceitos de higiene e sade coletiva das civilizaes da Antigida-
de. A crescente urbanizao, as migraes internas, a expanso populacional contriburam
para a ecloso de grandes epidemias, como a Peste Negra (peste bubnica), que assolou a
Europa nos sculos XIII e XIV, a varola, a partir do sculo XI e a febre tifide e o clera,
cujos registros oficiais de ocorrncia se iniciam em fins do sculo XVIII.
O clera, em especial, tornou-se um grave problema no Velho Continente, j na segunda
dcada do sculo XIX. Junto relativa ignorncia das populaes sobre as causas e fatores
predisponentes das doenas, havia uma srie de outros fatores que tornavam as cidades sujeitas
ao surto de clera: a inexistncia de esgotos urbanos; os hbitos de higiene pouco recomendveis,
mesmo entre pessoas abastadas; as pssimas condies de higiene dos aglomerados urbanos ao
nascimento da Revoluo Industrial; as migraes internas resultantes das Guerras Napolenicas
e a intensidade do transporte martimo, que possibilitava, alm das rpidas, para a poca,
ligaes comerciais, a disseminao, igualmente rpida, das doenas (Almeida Filho, 1993).
35
Assistncia Farmacutica...
Um mdico, John Snow, intrigado pelo modo com que o clera caminhava pelas regies
inglesas, acometendo principalmente as grandes cidades, passou a estudar detalhadamente os
casos, seguindo o avano da epidemia at sua chegada em Londres no outono de 1848.
Nesse estudo, Snow, cumprindo um mtodo de trabalho extremamente minucioso,
mapeou, nas sucessivas manifestaes de clera em um perodo de quatro anos, as reas
da cidade acometidas em maior ou menor grau pela doena. Na tarefa a que se imps,
visitou casa a casa, entrevistando os ocupantes. Teve ainda a possibilidade de contar
tambm com os dados compilados do General Register Office que, desde aquela poca, na
Inglaterra e Pas de Gales, mantinha os registros de todos os bitos, assim como a causa
dos mesmos. Movido por uma suspeita, Snow mapeou tambm as fontes de gua potvel
que abasteciam essas mesmas reas. Ele descobriu que aquelas partes da cidade abastecidas
pela gua do Rio Tmisa colhida abaixo de pontos de derrame de esgotos eram muito
mais sujeitas aos surtos da enfermidade que aquelas regies abastecidas por guas mais
limpas, em pontos mais altos do rio, longe e acima do desaguadouro de esgotos.
Por essa poca a cincia supunha que tanto o clera quanto a malria seriam causados
por miasmas, isto , exalaes vaporosas oriundas de matria putrefata (Pease Jr., 1993).
O trabalho de Snow refutou essa teoria quanto ao clera, indicando que a gua seria o
veculo de transmisso da doena e recomendando maior critrio das autoridades quanto s
linhas de abastecimento. Snow no descobriu o agente etiolgico, o vibrio do clera. Por
isso mesmo maior seu gnio, pois props a possibilidade de controle da enfermidade sem
a determinao prvia de sua causa.
Alm disso, Snow foi o primeiro a reconhecer e a discutir a ao de fatores
intervenientes, no causais, mas que poderiam intensificar ou amenizar os resultados da
exposio. Uma modesta nota de rodap de seu livro On the Mode of Communication of
Cholera Sobre a Maneira de Transmisso do Clera , publicado em 1855, diz: Vrias
so as condies necessrias produo de uma doena, como o so para produzir uma
safra de trigo ou nabos, entretanto, no preciso honr-las com a denominao de causas
(Snow, 1855: 128).
Apesar de pouco valorizado poca, reconhecemos hoje em Snow a paternidade da
moderna epidemiologia. Ele lanou as bases de formulao e comprovao de hipteses
atravs do mtodo epidemiolgico, propondo tanto medidas de interveno quanto o
modo de resoluo.
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
O MTODO EPIDEMIOLGICO
O mtodo epidemiolgico apresenta-se como um conjunto de tcnicas de investigao,
cujo propsito conhecer, o mais completamente possvel, uma dada situao que se apre-
senta no contexto das enfermidades nas populaes; corresponde a uma seqncia lgica de
aes levadas a termo pelos investigadores da rea da sade com a finalidade de determinar
a probabilidade de ocorrncia de um dado fenmeno. Esse mtodo parte de fatos palpveis,
concretos e observveis. Passa de uma fase prtica e dedutiva para assumir uma natureza
criativa, que corresponde formulao e testagem de hipteses. Finalmente, da gerao
construtiva de hipteses, nascem as intervenes (Osorio-de-Castro, 1996).
De uma suspeita, vinda da simples observao ou mesmo da prtica, podem nascer
especulaes a respeito das relaes de causa e efeito. Snow, por exemplo, suspeitava da
gua como meio de transmisso da doena. No entanto, ele precisava, comprovar sua
suspeita; para isso, empregou o mtodo epidemiolgico.
Inicialmente, ele levantou criteriosamente todos os bitos suspeitos e comprovados
de clera na cidade de Londres desde o incio da epidemia. A seguir, investigou a proce-
dncia dos dados, que era bastante confivel, haja vista a existncia de um banco de dados
no qual se compilavam os registros de mortes, e mapeou as regies onde haviam ocorrido
os casos, casa a casa.
Em uma segunda etapa, Snow ligou essas informaes quelas das companhias de
abastecimento de gua de Londres. Ele tinha agora a freqncia de ocorrncia dos casos
por regio abastecida por cada companhia.
FORMULAO DE HIPTESES
De posse dos dados, que trabalhou em tabelas, de modo a melhor visualiz-los, o
mdico se perguntou:
a. O maior nmero de casos no estaria concentrado nas regies onde a gua fornecida
provinha de pontos abaixo de desaguadouros de esgotos?
b. Uma vez satisfeita esta primeira condio, no seria possvel que a gua fosse o
veculo de transmisso da doena?
TESTAGEM DE HIPTESES
Snow precisava comprovar se o que havia hipotetizado era procedente. Tabulou a popu-
lao, o nmero total de mortes e a taxa por 100.000, por distrito servido por cada companhia
(Tabela 1). Uma delas, a Companhia Lambeth, havia trocado progressivamente seu ponto de
captao de gua para um ponto acima das canalizaes de esgoto, enquanto outra, Compa-
nhia Southwark & Vauxhall, manteve seu ponto de captao de gua abaixo das mesmas.
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Assistncia Farmacutica...
Desse modo, Snow pode evidenciar que o nmero de mortes nas regies servidas pela
Companhia Lambeth havia sido zero, ao passo que nos distritos servidos pela Southwark &
Vauxhall a mortalidade havia sido alta, 114 por 100.000 habitantes, e intermediria nas
regies servidas por ambas as companhias.
A seguir, Snow tabelou os dados das residncias abastecidas (Tabela 2):
O EMPREGO DE INDICADORES
Se lembrarmos dos dados utilizados por Snow, vemos que ele os retirou de registros
populacionais e de registros de mortes da cidade de Londres. No final das tabelas, no
entanto, utilizou indicadores, construdos a partir de uma simples regra de trs para dar
um cunho generalizador informao, possibilitando sua compreenso simples: mortes por
100.000 habitantes e mortes por 10.000 casas.
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
RAZO E PROPORO
Os indicadores quantitativos so expressos por fraes, como vimos anteriormente.
O denominador muitas vezes representa a base de comparao; os dados do denominador
correspondem normalmente ao total de habitantes, ao total de bitos, ao total de indivduos
vivos de uma comunidade, ao total de doentes, sempre delimitados no tempo e no espao.
No entanto, esse nem sempre o caso. Devemos ento considerar as ocasies em que
estamos lidando no com a populao como um todo, mas com a parcela da populao
efetivamente exposta ao risco. Por exemplo, ao considerarmos um indicador que examina
mortalidade materna, devemos lembrar que no denominador haver a excluso dos indiv-
duos do sexo masculino, assim como de crianas e de mulheres no gestantes.
Outro exemplo: se no meu denominador falo em populao total no perodo, posso
fazer relao desse indicador com outros que utilizam o mesmo denominador. Devo, con-
tudo, tomar cuidado ao fazer relaes com indicadores que possuam denominador diferen-
te. importante considerar com cuidado o denominador para que possamos entender o que
o indicador exprime e, conseqentemente, utiliz-lo de modo conveniente.
O numerador pode ser de dois tipos. No caso do numerador estar contido no denomina-
dor, dizemos que temos uma proporo e podemos represent-lo como uma percentagem;
em contrapartida, se o numerador no pertencer ao denominador, estaremos diante de uma
razo. Vejamos, no exemplo a seguir, para uma certa comunidade:
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Assistncia Farmacutica...
Essa frao uma proporo, pois os bitos por tuberculose fazem parte do total de bitos.
Razo de sexos
no de mulheres em uma localidade no momento X
no de homens em uma localidade no momento X
Nesse caso, temos uma razo, por motivos bvios: o nmero de mulheres no est
contido no nmero de homens.
PREVALNCIA E INCIDNCIA
Tanto a prevalncia quanto a incidncia so consideradas medidas de morbidade
(Gordis, 1996). A prevalncia diz respeito fora com que subsiste uma determinada
doena na populao.
no de casos de verminose entre crianas menores de 1 ano
na regio Nordeste do Brasil (num dado perodo)
1
Como a prevalncia no uma razo, no poderia ser, teoricamente, denominada taxa. Acontece, no
entanto, que encontraremos a expresso taxa de prevalncia em muitas fontes de consulta. Isso quer dizer,
apenas, prevalncia.
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
A incidncia, ao contrrio, expressa, como bem seu nome diz, a fora com que uma
doena incide sobre uma dada populao. Ela se restringe apenas aos novos casos da doena,
os casos incidentes. Traz a idia de dinamismo, de velocidade do curso da enfermidade
naquele grupo humano.
A incidncia pode ser expressa como uma razo ou como uma proporo. Ao primeiro
caso, chamamos de taxa de incidncia ou de densidade de incidncia. No denominador,
expressamos o tempo de seguimento de cada indivduo sob risco de adoecer ou morrer
(dependendo do que o investigador esteja interessado em medir). Acompanha-se o indivduo
a partir de um tempo X, seguindo-o por um perodo, durante o qual ele pode vir a morrer
ou a adoecer ou no apresentar intercorrncia. O somatrio dos tempos de todos os indiv-
duos (chamado de somatrio pessoa-tempo) o denominador. Portanto, o numerador no
est includo no denominador. Fornece uma idia de velocidade, pois temos o caminho
percorrido (novos casos) sobre o tempo decorrido. Veja o exemplo:
* incio da doena;
curso da doena
+ morte
41
Assistncia Farmacutica...
A incidncia acumulada exprime todos os casos novos naquele perodo (os casos
acumulam no decorrer do perodo).
A cidade de Vale Florido tinha uma populao de 5.842 pessoas no incio do ano 1.
A doena Z acometeu a cidade nos seis anos seguintes. Qual a incidncia acumulada?
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
Na cidade A, temos 100 pessoas afetadas por Aids em cada 10.000 habitantes. Essa
cidade possui rede de sade que atende bem aos pacientes e estes tm tido sobrevida
bastante razovel, de cerca de 10 anos. As estratgias e investimentos municipais de
controle da doena e educao sanitria adequada tm mantido a incidncia da doena em
cerca de 1 caso novo ao ano.
J na cidade B, apenas 30 pessoas em cada 10.000 esto diagnosticadas com a doena.
Acontece que nessa cidade os servios de sade so ineficientes, no h programas
educacionais nem investimentos em sade, e os doentes acometidos pela doena tm
sobrevida muito baixa, aproximadamente de seis meses.
Tabulando os dados, temos uma viso mais clara do problema:
Populao Prevalncia de ponto Incidncia acumulada Durao da doena
(por 1.000) (1 ano) (anos)
A 10 1 10
B 3 6 0,5
Apesar da menor incidncia na cidade A, a doena tem tempo de durao muito maior que
na cidade B. Logo, a prevalncia maior. O inverso verdadeiro para a cidade B. Na cidade
A, a Aids se comporta como uma doena crnica, enquanto assume perfil de mal agudo na
cidade B. Como vemos, uma maior prevalncia no implica necessariamente em piores condi-
es sanitrias da populao.
Em outro caso, a durao da doena pode ser to curta, no caso do clera, por exemplo,
que, por maior que seja a incidncia (em uma epidemia), a prevalncia se mantm baixa.
sempre bom lembrar que os fluxos migratrios sofridos por qualquer populao,
alm de alteraes nas taxas de natalidade e mortalidade, certamente iro afetar as medi-
das de incidncia e prevalncia, j que se refletem no denominador daqueles indicadores.
MORBIDADE E MORTALIDADE
A morbidade mede o padro das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta,
enquanto a mortalidade, como o nome j diz, mede os bitos em uma populao exposta. Ambas
so categorias de indicadores de sade (Gordis, 1996; Rouquayrol & Kerr-Pontes, 1993; Fletcher,
Fletcher & Wagner, 1991).
Morbidade e mortalidade so medidas amplas, sob as quais esto agrupados diversos
indicadores. Os indicadores de morbidade geralmente baseiam-se nas taxas de incidncia e
prevalncia, tanto das doenas comuns quanto das doenas graves. So analisados os perfis
das doenas na populao toda e, a seguir, por faixa etria, sexo, profisso etc.
Os indicadores de mortalidade mais empregados so as taxas de mortalidade geral
(para todas as idades), a mortalidade infantil, a mortalidade materna e a mortalidade
proporcional (por doenas especficas).
Sem os dados fornecidos pelos indicadores de morbidade e mortalidade, fica muito
difcil, talvez at impossvel, executar um planejamento em sade.
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Assistncia Farmacutica...
68 ________ 1.300
X _______ 1.000
X = (68 x 1.000)/1.300 = 52,3
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
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Assistncia Farmacutica...
a) 28 ________ 200.000
X _________ 100.000
X = (28 x 100.000)/200.000 = 14 em cada 100.000 habitantes. (baixa)
Grande parte das doenas com alto grau de letalidade apresenta uma taxa reduzida de
mortalidade, pois essas doenas normalmente so raras.
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
Assim, pases com renda per capita alta, podem apresentar um baixo IDH, pois nem sempre
o aumento da riqueza significa melhor qualidade de vida para a populao (Brasil, 1998).
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Assistncia Farmacutica...
Em seguida, passamos para a questo central: quais as doenas que mais atingem a
populao descrita acima? Quais as causas de mortalidade mais freqentes? As respostas
obtidas pelo inqurito sobre a populao muitas vezes ajudam a entender as perguntas sobre
as questes relacionadas diretamente s condies patolgicas. Vejamos alguns exemplos.
Exemplo 1
Em uma dada comunidade, a maior parte da populao, incluindo crianas, mulheres
e homens, vive da coleta seletiva do lixo. uma atividade altamente insalubre.
Selecionar medicamentos para essa populao no resolver o seu problema sanitrio.
preciso tomar medidas de preveno para garantir o desempenho de atividade
econmica que no comprometa a sade. Por exemplo, redirecionar escola os
indivduos em idade escolar, afastando-os do trabalho; treinar em mtodos de coleta
e fornecer equipamentos de proteo individual aos adultos envolvidos na atividade;
fornecer educao bsica e moradia adequada em local seguro e com saneamento.
Exemplo 2
Outra comunidade, por questes geogrficas ou econmicas, pode estar especial-
mente sujeita a grandes ondas migratrias. Uma regio de garimpo, por exemplo.
Pode ser que nessa comunidade se detecte aumento de prevalncia das DST. Seria
suficiente selecionar medicamentos? claro que no. O encaminhamento da situa-
o sanitria estaria muito ligada a propostas educativas, de preveno e de servios
estruturados para o diagnstico e o tratamento.
Exemplo 3
Uma terceira comunidade vive margem do desenvolvimento econmico e em grande
misria. grande a populao infantil, alto o ndice de desnutrio, como tambm
altas as mortalidades infantil e materna. Resolveramos esse problema com medica-
mentos? Logicamente no. Ao promover o desenvolvimento humano da localidade,
contornando a misria e a fome e, com isso, a desnutrio e as doenas relacionadas,
estaramos afastando as condies para um reaparecimento das doenas tratadas.
Uma vez compreendido que a doena deve ser vista e abordada dentro de um contexto
epidemiolgico, fica evidente que o mesmo se passa com as medidas preventivas e curati-
vas, entre elas as teraputicas medicamentosas. Conhecendo, portanto, as condies pato-
lgicas que acometem uma populao e quais parcelas mais sofrem suas conseqncias,
agindo de forma educativa e preventiva e desenvolvendo atividades de promoo sade,
podemos passar s fases seguintes.
Os critrios para seleo e programao de medicamentos dependem de dados
epidemiolgicos e da construo prvia de um perfil (MSH, 1997). Dentro da realidade de
recursos escassos na rea da sade, devem-se priorizar as escolhas para os chamados medi-
camentos essenciais, aqueles que atendem s necessidades sanitrias da maioria da popula-
o (Brasil, 1999; WHO, 1997). No vamos selecionar um medicamento para uma doena
que, historicamente, nunca acometeu um habitante do nosso municpio; no entanto, a prtica
em selecionar e programar para situaes conhecidas pode nos auxiliar numa emergncia.
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
De modo a ilustrar, com exemplo bem abrangente, passemos a uma situao hipottica.
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Assistncia Farmacutica...
Mesmo que todos os procedimentos corretos estejam sendo seguidos nas fases
relativas ao Ciclo da Assistncia Farmacutica (ver captulo especfico), falhas podem
ocorrer com a sua utilizao. ainda importante que se acompanhe essa utilizao,
no s para detectar possveis falhas, mas para tambm aperfeioar os mecanismos de
controle. As informaes coletadas devem retornar e retroalimentar o Ciclo da Assis-
tncia, possibilitando mudanas ou ajustes. essencial que utilizemos os estudos
farmacoepidemiolgicos, que veremos com mais detalhes no Captulo 10, a informao
sobre os medicamentos e noes de farmacoeconomia para nos auxiliar nessa tarefa.
Imaginemos agora que, nesse mesmo municpio, comearam a acontecer mais casos
de complicaes decorrentes dessa doena do que seria esperado, j que ela, apesar
de grave, tem evoluo benigna desde que tratada adequadamente.
As complicaes ocorriam em pacientes que no evoluam de forma grave (ou seja, no
nos pacientes que eram internados na fase aguda), mas causavam transtornos, em mdio
prazo, s famlias, e sobrecarregavam o sistema de sade do municpio. O interessante
era que os casos eram muito mais freqentes em famlias de melhor poder aquisitivo.
O farmacutico averiguou o processo de armazenamento dos medicamentos para ver
se poderia estar ocorrendo algum problema devido guarda inadequada. Visitou as
famlias para ver se estavam preparando o soro adequadamente. Buscou tambm se
certificar de que a rede de distribuio de medicamentos estivesse a contento e de que
no havia faltas. J que nada encontrou, modificou sua abordagem. Buscou, ento,
informaes nas prescries mdicas para saber se o protocolo de tratamento firmado
pelas autoridades sanitrias (reposio eletroltica oral, para os casos mais brandos, e
parenteral, com remoo, para os casos mais graves) estava sendo seguido. Surpreen-
deu-se ao constatar que estava sendo prescrito tambm o frmaco T, um medicamento
antidiarrico, sabidamente de eficcia mal comprovada e com falhas de segurana
para os pacientes, principalmente peditricos (Fuchs & Wannmacher, 1998).
Ao buscar informaes sobre como os pacientes haviam tido acesso ao medicamento,
pois no constava da lista de padronizados do seu municpio, nem estava disponvel
nas unidades de sade, descobriu que alguns pacientes estavam comprando o rem-
dio. Por isso, entendeu que, apenas os de melhores condies econmicas apresen-
tavam os problemas. De modo a quantificar e padronizar as informaes que colheu
para apresent-las ao Secretrio de Sade, tratou seus dados:
a. Quantificou por cada 100 pacientes (por faixa etria) e classificou as compli-
caes apresentadas e o frmaco implicado (suspeito), relacionando os dois;
buscou informaes em fontes idneas (livros, revistas cientficas, bases de
dados) e trocou idias com colegas de municpios vizinhos.
b. Calculou a dose mdia prescrita por kg/dia.
c. Quantificou o nmero de unidades prescritas e calculou o nmero mdio de unidades
por cada 100 prescries; aproveitou seus clculos anteriores de dose mdia por kg/dia
e, por regra de trs, calculou o nmero de doses prescritas em cada 100 prescries.
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Princpios de Epidemiologia e sua Aplicao...
CONSIDERAES FINAIS
A epidemiologia um instrumental importante no trabalho de qualquer profissional de
sade. Pelo que vimos de seus fundamentos, da construo, do emprego e da utilidade dos
indicadores e dos exemplos relacionados Assistncia Farmacutica, podemos estimar
tambm a importncia que essa disciplina tem na formao e no dia-a-dia do farmacutico.
O objeto da nossa profisso o paciente. Para ele voltado o esforo de desenvol-
ver e aprimorar os servios farmacuticos. O medicamento nossa ferramenta de
trabalho e requer conhecimento para aplic-lo a contento. Aos farmacuticos no se
exige que sejam epidemiologistas, mas que saibam utilizar a epidemiologia de maneira
proveitosa para seu trabalho com o binmio paciente-medicamento dentro do sistema de
sade em que esto inseridos.
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Assistncia Farmacutica...
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52
Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
Captulo 3
Gerenciamento da Assistncia
Farmacutica
INTRODUO
Existem atividades que no podem ser realizadas por um nico indivduo e necessitam da
cooperao de outras pessoas para uma ao coletiva, na busca de um objetivo comum. Quanto
mais complexa a atividade, maior a necessidade de cooperao (Motta, 1994).
Assim, em qualquer organizao que produza bens ou servios, necessrio um trabalho
que se traduza pela combinao de pessoas, recursos e tecnologias para atingir os
objetivos propostos. Este trabalho para conseguir o desempenho das tarefas e a satisfao
humana chamado de Administrao.
Segundo Chiavenato (1999), a tarefa da Administrao interpretar os objetivos
propostos pela organizao e transform-los em ao por meio do planejamento, organizao,
direo e controle de todos os esforos realizados em todas as reas e em todos os nveis da
organizao a fim de atingir tais objetivos.
A Administrao, segundo diferentes autores, pode ser realizada em diferentes nveis, ou
seja, no nvel superior, intermedirio e operacional. Dependendo do nvel em que se situa o
administrador, ele ir conviver com a rotina e a certeza do dia-a-dia operacional, com o
planejamento, organizao, direo e controle das atividades e o processo decisrio em diferentes
intensidades. Da mesma forma, dependendo do nvel em que se situa o profissional, ele necessitar
possuir e mobilizar, em propores diferenciadas, os conhecimentos e habilidades tcnicas e
gerenciais, o que se procura representar na Figura 1.
Superior
GERENCIAIS
TCNICAS
Intermedirio
Operacional
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Assistncia Farmacutica...
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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Assistncia Farmacutica...
Dessa forma, cada um desses pontos significar um objetivo a ser alcanado. Para
poder atingi-los, devemos desdobr-los em operaes a serem implementadas, que sero
compostas de aes a serem executadas.
Para que uma determinada diretriz possa ter o seu desdobramento natural, preciso
desencadear um processo permanente de anlise, que resulte na definio de aes especficas
a serem realizadas. Parte-se de uma imagem a ser alcanada (o deve ser) e da definio
dos possveis obstculos a serem superados para construir a nova realidade. O conhecimento
dos problemas auxilia na definio das prioridades e dos mecanismos de interveno.
Mas, como faz-lo? Por onde comear e com quem? A resposta simples:
Planejar preciso!
O QUE PLANEJAMENTO?
O planejamento um instrumento gerencial que deve estar apoiado no conhecimento exato
da nossa realidade, das nossas condies e das nossas dificuldades. Planejar significa, portanto,
orientar a ao do presente para que possamos organizar e estruturar um conjunto de atividades,
conforme critrios previamente estabelecidos, visando a modificar uma dada realidade.
Planejamento uma forma de organizao para a ao
Por isso, todas as operaes que compem um plano representam uma opo de
organizao global, uma distribuio de funes, responsabilidades, coordenao e
uma ordem de alocao de recursos.
Podemos dizer ainda que o planejamento parte integrante do processo de gesto e
gerncia e, por esta razo, exige o domnio da concepo do nosso papel poltico. Muito
mais que uma tcnica, planejar uma opo perante outras formas de ao, opondo-se
pura improvisao. No mesmo sentido, planejar no prever o futuro. Aquela velha rotina
do apagar de incndios deve ceder espao a um gerenciamento racional e participativo,
fundamentado no planejamento e na valorizao de habilidades (Matus, 1996).
O planejamento permite:
identificar com clareza os objetivos esperados a longo prazo (a construo da imagem
que buscamos);
avaliar as necessidades e problemas mais relevantes;
garantir a otimizao dos recursos disponveis;
buscar e orientar investimentos de recursos adicionais;
constituir uma base de dados que nos permita avaliar a efetividade do sistema.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
OS TIPOS DE PLANEJAMENTO
PLANEJAMENTO TRADICIONAL
Compreende os seguintes passos:
1) Diagnstico: retrato atualizado da situao presente.
2) Prognstico: conjunto de aes possveis, tendo em vista os recursos e as restries,
com finalidade de fixar objetivos e metas.
3) Fixao de objetivos e metas: so estabelecidos por comparao entre a projeo
do diagnstico e os desejos da sociedade.
4) Seleo: proceder escolha bastante criteriosa das metas que se pretende alcanar,
bem como dos meios apropriados. a base para a elaborao do plano.
5) Formulao do plano: estabelecidos metas e objetivos, completa-se o plano gerando
projetos e fixando prazos e recursos necessrios.
6) Programao dos recursos:
a) financeiros;
b) humanos;
c) fsicos.
7) Execuo: consiste na implantao do projeto especfico.
8) Avaliao e controle: em todas as fases do planejamento deve estar presente um
sistema simples e eficaz de avaliao e controle para permitir uma deciso quanto
ao prosseguimento ou abandono do mesmo. Considera-se, no planejamento
tradicional, uma atitude correta e inteligente o abandono de um plano, em qualquer
fase, sempre que ele se tornar invivel tcnica, econmica ou financeiramente.
PLANEJAMENTO ESTRATGICO
um mtodo de raciocnio capaz de verificar a coerncia das proposies possveis
em relao ao objetivo perseguido. Esse mtodo busca definir um conjunto de operaes
que devem ser realizadas com a finalidade de mudar a realidade, permitindo:
apostar em um futuro que se deseja, considerando outros atores e variveis em jogo;
minimizar o efeito surpresa por meio de aes planejadas;
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Assistncia Farmacutica...
Esses dois processos podem ser realizados em diferentes nveis da organizao (macro,
intermedirio e micro/operativo), resultando em planos, programas ou projetos (MSH,
1997). Em relao ao planejamento estratgico, a Figura 2 esquematiza as principais
diferenas entre os distintos nveis no planejamento estratgico.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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Assistncia Farmacutica...
c. Ao
preparao do programa, projeto ou plano operacional;
implementao do plano;
monitorao do plano.
Projeto de Governo
Governabilidade Capacidade de
Governo
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
61
Assistncia Farmacutica...
Dessa forma, as tcnicas de governo, entre elas o planejamento, devem ser exploradas
a fundo, buscando suas potencialidades e limitaes. Por esse motivo procuraremos, daqui
por diante, apresentar o planejamento estratgico situacional, detalhando os momentos que
o compem e alguns aspectos de sua operacionalizao.
Quando se diz que um tipo de planejamento situacional, infere-se que devemos ter
claramente definidos o objeto que se quer planejar e as circunstncias existentes (poder
poltico, recursos disponveis, nvel de organizao, atores envolvidos etc.).
O planejamento situacional um modelo no qual o sujeito que planeja est dentro do
objeto a ser planejado (faz parte do problema, da situao). Este sujeito tem conscincia da
existncia do outro que participa com ele do sistema. No planejamento situacional, existe
uma relao entre sujeitos.
Da mesma forma, devemos considerar que toda explicao dada por algum a partir
de uma situao especfica, sendo que existe mais de uma explicao verdadeira sobre a
mesma realidade. Deve-se explicar e apreciar uma situao estando consciente da explicao
do outro. Esta explicao da realidade refere-se identificao de oportunidades e problemas
existentes no contexto estudado. Temos de ter presente, ainda, que o que pode ser problema
para um, pode ser oportunidade para o outro.
No decorrer desta anlise, verifica-se que o planejamento essencialmente poltico. O
poltico, no planejamento estratgico situacional, no um componente externo, mas sim
uma varivel do plano. Se no encararmos o componente poltico desse modo, no haver
uma interao positiva entre a eficcia poltica e a eficcia econmica, impedindo que o
planejamento seja totalizante e dificultando sua identificao com o processo de governo.
Finalmente, cabe ressaltar que o plano resultante do processo de planejamento situacional
modular. Ele composto por unidades que podem ser agregadas, dimensionadas e combinadas
conforme os objetivos estabelecidos e a estratgia elaborada.
O planejamento deve ser entendido como uma dinmica de anlise e clculo que possibilita
ajustar uma determinada ao, permitindo reorient-la para obteno de um resultado de
maior desempenho. A noo de continuidade igualmente fundamental, pois acompanha a
realidade que mutvel. Se temos esse entendimento, torna-se necessrio realizar o clculo
do plano a uma velocidade maior que a mudana dos fatos na situao. Caso contrrio,
estaremos sempre atrs dos fatos e nosso clculo nem preceder nem presidir a ao.
O aspecto central do planejamento o acompanhamento permanente da realidade com
avaliao das decises tomadas. O objetivo o de verificar se os resultados produzidos
convergem na direo dos resultados esperados.
Assim, o planejamento deve ser entendido como um processo de aprendizagem/correo/
aprendizagem. Isto nos obriga a fazer a correo permanente da trajetria de nossas operaes
(Morais, 1992).
Essas colocaes so importantes para uma melhor compreenso dos quatro momentos
do planejamento estratgico situacional: o explicativo, o normativo, o estratgico e o
ttico-operacional. Esses momentos so dinmicos e se repetem constantemente em um
permanente fazer, embora mudem de contedo, contexto, lugar e tempo. Devem ser
visualizados como uma espcie de espiral, nunca como uma seqncia ou algo gradual.
O conhecimento desses quatro momentos permite compreender melhor a lgica do
planejamento estratgico situacional, cabendo a cada equipe a tarefa de encontrar a sua
forma de conduzir e organizar o trabalho de elaborao do plano.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
O Momento Explicativo
O momento explicativo corresponde etapa do diagnstico no planejamento tradicional,
porm, trabalha-se com novas categorias mais potentes para a interveno sobre a realidade,
que so as explicaes. O momento explicativo tem por objetivo detalhar a realidade que
nos cerca e que est ligada ao dos envolvidos.
A ao ocorre dentro de uma realidade social e o ator que planeja dever ter interesse
nessa ao; seu interesse pode ser no sentido de transformar essa realidade ou mant-la.
Havendo interesse em qualquer dos sentidos, poderemos verificar o surgimento de um
problema. O problema seria, ento, a insatisfao perante resultados desvantajosos para
um ou mais atores, podendo significar vantagens para outros, dentro dos vrios jogos em
que eles esto envolvidos.
O momento explicativo no cessa nunca. Deve ser permanentemente atualizado, pois
a realidade muda constantemente. A explicao situacional no se d unicamente no momento
explicativo; exige uma srie de interaes com o momento normativo. Em funo disso, os
momentos no podem ser colocados e tratados de forma linear (primeiro, segundo,
terceiro...), mas de forma interativa.
no momento explicativo que surge a primeira oportunidade de trabalhar o conceito
de situao, que a realidade explicada por um ator em funo de sua ao. Ele est
dentro da situao, por isso dizemos que a explicao situacional.
Geralmente, para qualquer ator, existe uma grande quantidade de problemas que no
tm a mesma importncia. Assim, necessrio definir o valor de cada problema para o
ator em questo (valor alto, mdio e baixo). Concentrando-se em um nmero mais reduzido
de problemas, normalmente de alto e mdio valor, existem ainda as limitaes de recursos
do ator, obrigando a definio de prioridades no enfrentamento dos problemas.
Existem vrias tcnicas para explicar e selecionar problemas. A mais conhecida e,
talvez, a mais potente aquela que representa os descritores ou sintomas de um problema
com as respectivas causas e conseqncias na chamada rvore explicativa.
Primeiramente, para evitar dvidas sobre o significado de um problema, necessrio
fazer uma descrio do mesmo, ou seja, dizer de que forma o problema aparece para o ator.
Essa descrio deve conter os elementos da realidade que caracterizam o problema apontado.
Esses elementos da realidade recebem o nome de descritores do problema, devendo
preferencialmente conter indicadores quali ou quantitativos, que facilitem o seu enfrentamento.
A descrio de um problema encerra diversas interpretaes. Estas denunciam os fatos
que manifestam e verificam a existncia do problema, possibilitando a identificao do que
deve ser explicado por meio do detalhamento de suas causas e conseqncias. Por isso, um
descritor constitui uma referncia para monitorar a evoluo do problema, isto , avaliar a
tendncia deste melhorar ou piorar (Matus, 1996).
Os descritores referem-se s manifestaes mais visveis do problema. Cada descritor
deve ser necessrio explicao, e o conjunto de descritores deve ser suficiente para que
a formulao do problema fique isento de ambigidades.
Para verificar se o problema est bem descrito, fazemos a seguinte pergunta:
Se pudssemos eliminar a carga negativa de cada um dos descritores,
o problema ficaria resolvido?
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Assistncia Farmacutica...
Em caso de resposta positiva, o problema est bem explicado; caso contrrio, faltam
descritores. Exemplifica-se, na Figura 4, para facilitar o entendimento, a descrio de um
dos vrios problemas que podem ocorrer na Assistncia Farmacutica.
Descritores:
diminuio na resolutividade das aes em sade;
grande percentual de demanda no atendida na farmcia;
reclamaes do usurio em relao falta de medicamentos.
A rvore explicativa pode ser mais detalhada. Nela, so demonstradas as relaes do
problema com as suas causas imediatas e destas ltimas com suas prprias causas. Vamos
ento ramificando as causas sucessivamente at considerarmos o problema devidamente
explicado. O mesmo deve ser feito em relao s conseqncias resultantes da existncia
de um determinado problema.
Quanto mais exaustivo for o trabalho de anlise, mais complexa, ou ramificada,
ser a rvore explicativa. Todavia, a profundidade desejada nesta anlise pode demandar
um tempo excessivamente longo e uma experincia consistente em planejamento. Se no
dispomos de muito tempo e se no estamos devidamente familiarizados com o
planejamento, devemos nos deter com maior ateno na extenso dos problemas e no na
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
sua profundidade. Neste caso, estaremos mais interessados nas causas e conseqncias
mais imediatas em relao a cada problema, o que nos permite ter uma viso global da
realidade, auxiliando em uma identificao mais objetiva das prioridades de interveno.
Nosso interesse deve estar voltado identificao de ns crticos. Em um segundo
momento, a equipe ser capaz de aprofundar as questes referentes a esses pontos crticos,
quando a construo da chamada nuvem de problemas pode ser uma tarefa mais fcil para
aqueles que comeam a descobrir o planejamento. A lgica de ordenamento ou classificao
dos problemas acompanha o estabelecimento das prioridades de interveno.
Aps a explicao do problema (rvore explicativa), o planejador passa a formular a situao
objetivo, que uma situao desejada e imaginada, devendo ser o resultado da mudana produzida
pela execuo do plano elaborado. A situao objetiva no uma meta fixa e pode ser modificada
conforme a evoluo dos acontecimentos. Uma maneira prtica de formular a situao objetivo,
que pode ser realizada positivando os problemas, suas causas e conseqncias, consiste na rvore
explicativa, gerando o que iremos chamar de rvore dos objetivos (Figura 5).
A rvore dos objetivos pode ser modificada, ampliada ou mesmo suprimida daqueles
objetivos considerados de pequeno impacto na resoluo do problema.
Figura 5 rvore dos objetivos
Normatizao Implantao de
tcnica da boas prticas de
aquisio armazenamento
Capacitao de RH
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Assistncia Farmacutica...
O Momento Normativo
o momento do desenho do plano, o momento do deve ser, ou seja, como deve ser a
situao ideal a partir do momento explicativo. quando apresentamos o contedo
propositivo do plano. Trabalhamos basicamente com os ns crticos, identificados
anteriormente, por meio de uma operao, que o meio de interveno do planejador
sobre a realidade para alcanar os objetivos do plano. Portanto, a operao uma declarao
de compromisso com a modificao ou manuteno de uma determinada situao.
Uma operao se caracteriza por:
utilizar e combinar variveis sob controle do ator;
gerar um produto que provoque um resultado;
empregar uma variedade de recursos (humanos, econmicos, cognitivos, polticos,
capacidade organizativa etc.).
Na prtica, observamos que uma operao aquilo que devemos fazer para atacar um
n crtico e caminhar em direo ao nosso objetivo. Surge ento a pergunta: como fazer
esta operao? A resposta : as aes, encaradas como sendo o desdobramento de uma
operao. Uma ao refere-se ao como fazer, expressando uma atividade precisa. Assim,
uma operao pode ser composta de vrias aes.
Entretanto, dizer o que fazer e como fazer no suficiente para a elaborao de um
plano. necessrio responder ainda com que recursos, em que prazo, com que eficcia e
eficincia e, principalmente, quem faz e com o auxlio de quem. O conjunto desses dados
corresponde matriz normativa ou operacional.
Ao desenhar uma operao, necessrio:
1. O compromisso de execut-la.
2. A definio do responsvel sobre os recursos necessrios e disponveis e que dever
manter, conduzir e prestar contas desta operao.
3. A definio dos recursos necessrios, o produto da operao e os resultados esperados.
4. A definio do prazo de execuo da operao e com que eficincia e eficcia, sendo
que o conjunto desses dados corresponde matriz normativa ou operacional.
5. A identificao de possveis grupos apoios (parcerias, colaboradores etc.) so
fundamentais para o sucesso do planejamento.
Quando falamos em eficincia, relacionamos recursos/produtos, ou seja, avaliamos se
os recursos necessrios realizao de uma dada operao so suficientes ou no.
A anlise de eficcia avalia a relao produto/resultado, isto , verifica o nvel de
influncia da execuo de uma determinada operao na resoluo de um problema.
importante detalhar o mximo possvel os recursos necessrios para avaliarmos se
a operao vivel e eficiente. Isso pode ser feito com o uso da matriz operacional,
exemplificada no Quadro 2.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
O Momento Estratgico
Aps termos selecionado os problemas, elaborado a situao objetivo e as operaes,
surgem as seguintes perguntas:
O momento estratgico visa a construir a viabilidade do deve ser, que deve ter mais
peso que o pode ser. Para melhor compreenso, precisamos definir alguns conceitos
aplicados no momento estratgico:
Ttica: o uso de recursos (escassos) na produo de mudana situacional imediata.
Estratgia: o uso da mudana situacional imediata para alcanar a situao objetivo
do plano.
Plano: a proposta de ao fundamentada na ttica e na estratgia. a maneira de
tornar o desenho normativo (o desejo) em uma realidade vivel, mediante:
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?
Social Valorizao do papel do Baixa valorizao do papel
farmacutico na instituio do farmacutico na
instituio
Econmica Recursos adicionais Corte oramentrio
Cultural Comprometimento da equipe Falta de cooperao da
em relao Assistncia equipe
Farmacutica
Administrativa Disponibilidade de Recursos Reduo do quadro
Humanos
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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Assistncia Farmacutica...
O Momento Ttico-Operacional
O ltimo momento do planejamento a execuo propriamente dita do plano. O
momento ttico-operacional transforma a anlise acumulada nos trs momentos anteriores
em aes concretas.
Quatro submomentos podem ento ser identificados (Matus, 1994):
1. Anlise da situao conjuntural: a capacidade de analisar a realidade, observar o
desenvolvimento de novos problemas e avaliar a direo do processo de planejamento.
2. Pr-avaliao das decises possveis: avalia quais os meios que se deve utilizar
para selecionar as operaes e aes mais eficazes para alcanar os objetivos do
plano. o momento de definir a ao.
3. Tomada de decises e execuo: a partir do conjunto do plano, define os critrios
econmicos e polticos para a execuo. Devemos ter presente, neste momento,
os critrios de curto, mdio e longo prazo.
4. Ps-avaliao das decises tomadas e apreciao da nova situao: compara os
efeitos reais aos efeitos esperados no plano de aes.
A ao concreta, que nasce do momento ttico-operacional, exige uma organizao
estvel. Essa estrutura deve cumprir duas funes bsicas: estabelecer um sistema de
direo das atividades e avaliao dos resultados e estabelecer um sistema de coordenao
por projetos ou aes a serem igualmente avaliadas.
No existe um modelo ideal de como se organizar para executar o plano, mas, com
certeza, algumas condies mnimas so indispensveis. Essas condies so: ter grupo
responsvel e de apoio em cada operao; ter coordenao permanente do plano; garantir
avaliaes peridicas nos espaos da direo e a agilidade no contingenciamento de situaes.
Na prtica, observa-se que um encaminhamento adequado pode ser a diviso em
grupos de trabalho responsveis por determinadas operaes. Os apoios e responsveis por
um conjunto de operaes devero discutir como vo operacionalizar a tarefa, escrevendo
suas idias em um plano de trabalho a ser entregue ao coordenador, o que lhe permitir
dirigir as atividades.
A seguir, apresentamos, no Quadro 5, um modelo de plano de trabalho destinado a
detalhar as operaes previstas.
Quadro 5 Detalhamento de operaes
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
ACOMPANHAMENTO E AVALIAO
Para completar o processo de gesto, alm do planejamento e da execuo propriamente
dita do plano elaborado, torna-se necessrio estabelecer critrios de acompanhamento e
avaliao do plano.
O mtodo no tem um sistema de avaliao pre-definido, sendo as abordagens gerais
discutidas no tpico Avaliao e Garantia da Qualidade em Sade, mais adiante, mas
possvel apontar alguns elementos indispensveis (Matus, 1994):
definio de um calendrio de avaliao;
definio de responsabilidades (quem cobra de quem). Isto est relacionado forma
de gerenciamento (coordenao geral, coordenao por projetos, responsvel por
operaes etc.);
definio dos procedimentos para as avaliaes;
avaliao da eficincia e eficcia;
estabelecimento de tempo limite para o planejamento.
Alm da avaliao, importante estabelecer uma forma de acompanhamento externo
ao plano para participar das avaliaes e das correes a serem feitas. Essa recomendao
deve ser discutida caso a caso a partir de alguns elementos, como a amplitude do plano, a
capacidade do ator, o volume e a complexidade das operaes, os recursos econmicos etc.
RECURSOS
Segundo Chiavenato (1998), o recurso todo meio direta ou indiretamente envolvido
no planejamento, organizao, direo e controle das atividades organizacionais.
por meio dos recursos, quer sejam financeiros, humanos, cognitivos ou materiais, e s
por meio deles, que produzimos bens e servios. A administrao pblica gerencia os recursos
de nossa sociedade. Temos de ter sempre em mente que a carncia dos recursos existentes
constante em todas as organizaes, sejam elas pblicas ou privadas, em relao s necessidades
reais, ainda mais no setor sade. A alocao de recursos existentes uma deciso poltica
do gestor da organizao de acordo com seu plano e sua capacidade de governo.
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Assistncia Farmacutica...
RECURSOS FINANCEIROS
A falta de hbito no planejamento e a falta de conhecimentos na rea financeira
muitas vezes dificultam as prticas do dia-a-dia dos profissionais que atuam na rea da
sade. Conceitos como oramento, prestao de contas, Fundo Municipal de Sade e controle
social permeiam todo o texto sobre recursos financeiros. Conhec-los auxilia o gerente a
entender e participar efetivamente dos processos de planejamento da Assistncia
Farmacutica. De modo a tornar mais prtico este texto, a explanao estar direcionada
para o nvel municipal.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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Tudo na vida dinmico. As organizaes e as pessoas que delas fazem parte esto
em constante processo de mudana. Antigos objetivos so revistos enquanto novos so
estabelecidos, estruturas so modificadas, tecnologias so assimiladas, pessoas so admitidas,
produtos so modificados.
Os padres, nas organizaes, so mais complexos e mais sutis dos que os apresentados
nos organogramas. Cada organizao tem a sua cultura, que, para Chiavenato (1998),
significa seu modo de vida, seu sistema de crenas, expectativas e valores, sua forma de
interao e seus relacionamentos tpicos.
Devemos estar atentos a essa realidade, procurando conhecer da organizao onde
atuamos, seu universo sociocultural, como se estrutura formal e informalmente, seu poder
poltico, as formas de recompensas materiais e sociais, a caracterstica da sua liderana e
sua importncia na disseminao da cultura da organizao.
O gerenciamento de recursos humanos tem como objetivo as pessoas, isto , trata
com pessoas e de pessoas. As relaes interpessoais baseiam-se em sensaes e percepes
na maioria das vezes pouco objetivas, tornando muito complicada a gesto dos recursos
humanos (Malik et al., 1998). Mas, afinal, quais as suas necessidades e os fatores, sejam
internos ou externos da organizao, que influenciam essas pessoas?
As pessoas
As pessoas que fazem parte de uma organizao so sua maior riqueza. Elas so
dotadas de caractersticas prprias de personalidade e de habilidades, capacidades e
conhecimentos. Dessa forma, no so meros meios de produo.
Cada pessoa age e se comporta conforme sua prpria motivao. Segundo Chiavenato
(1998), as necessidades humanas esto arranjadas em uma pirmide hierrquica, que podemos
dividir em primrias e secundrias.
Necessidades primrias:
1. necessidades fisiolgicas: sos as bsicas ou biolgicas, que necessitam de satisfao
cclica e reiterada, como alimentao, sono e repouso, abrigo, desejo sexual;
2. necessidades de segurana: a procura de proteo contra ameaa ou privao,
perda de estabilidade; busca a previsibilidade.
Necessidades secundrias:
1. necessidades sociais: interao, aceitao por parte dos companheiros, amizade,
afeto e amor;
2. necessidades de estima: a forma como o indivduo se auto-avalia e auto-estima.
Envolve conceitos de autoconfiana, necessidade de aprovao, status, influncia,
reputao, estima, utilidade. Quando no satisfeita, pode levar a sentimentos de
inferioridade, fraqueza, dependncia e desnimo;
3. necessidades de auto-realizao: necessidade de desenvolver seu prprio potencial
ao longo de sua vida. Esto relacionadas autonomia, independncia, ao
autocontrole, competncia e realizao. Todas as necessidades anteriores
podem ser satisfeitas por recompensas externas, mas a necessidade de auto-
realizao s pode ser satisfeita por recompensas dadas intrinsecamente pelas
pessoas a si prprias.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
Motivao
Funcionrios comprometidos ajudaro o gerente na eficcia e eficincia do trabalho e
reagiro melhor a condies adversas. Eles ajudaro voc a obter sensibilidade e conseguir
nveis de qualidade e produtividade. Funcionrios comprometidos do o melhor de si, mesmo
nas tarefas realizadas longe dos seus olhos vigilantes (Band, 1997).
Existem maneiras de motivar que podem ser utilizadas pelo gerente para com sua
equipe de trabalho (Dessler, 1996):
dar e repassar todas as informaes necessrias para que os funcionrios conheam
suas responsabilidades e o que se espera deles, dando-lhes autoridade correspondente
s suas responsabilidades, deixando que os mesmos planejem o seu trabalho,
estimulando-os a exporem suas idias e sugestes, envolvendo-os nas decises sobre
suas atribuies e funes e dando-lhe retorno regularmente sobre seu desempenho;
criar canais de comunicao e informaes acessveis e fceis de utilizar;
observar os prprios funcionrios, aprendendo com eles sobre aquilo que os motiva;
verificar se, para realizao do melhor trabalho possvel, o funcionrio dispe
de todas as ferramentas necessrias, oferecendo-lhe treinamento e suporte de
capacitao necessrios;
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Assistncia Farmacutica...
Comunicao
A comunicao a base para qualquer atividade dentro da organizao. Na reunio de
duas pessoas ou mais j existe a necessidade de interao, de comunicao.
Existem quatro funes bsicas para a comunicao dentro da organizao:
controle: esclarecendo obrigaes, implantando normas, estabelecendo
autoridade e responsabilidade;
informao: criando condies para a tomada de deciso e execuo de ordens
e instrues;
motivao: influenciando os outros e obtendo a cooperao e o compromisso
para o cumprimento das diversas metas e objetivos;
emoo: expressando sentimentos.
Utilizando a fala ou a escrita, comunicamos-nos verbalmente. Aparentemente, simples
palavras podem ter significados diferentes para diferentes pessoas. Esteja atento aos
significados das palavras, das perguntas e dos jarges. As outras comunicaes, no verbais,
tambm devem ser levadas em considerao para a transmisso de certas mensagens:
nossos gestos, o modo como usamos o nosso corpo, nosso tom de voz, o modo como algo
dito e como o silncio utilizado.
Devemos aproveitar a valiosa fonte de informao nos contatos face a face, prestando
ateno em como as coisas so ditas e no apenas no que dito.
Cuidado para no bloquear as informaes, especialmente quando entram em desacordo
com o que acreditamos.
Ter credibilidade evita que barreiras se interponham no que estamos comunicando,
procurando sempre utilizar a linguagem certa para o pblico-alvo. Ao usarmos palavras
tcnicas para pessoas sem este conhecimento, certamente no seremos entendidos.
A viso contempornea de empresa pressupe um sistema pluralista de poder. Entende-
se, aqui, poder como a capacidade de influenciar outra pessoa ou grupo a aceitar idias
diferentes que existem em todas as relaes sociais. Porm, na vida organizacional, o
poder e seus componentes polticos adquirem maior importncia, visto que so capazes de
influenciar as aes coletivas. Nessa viso, os indivduos lutam para que o efeito das
decises da empresa seja favorvel e, quando isso no ocorre, temos grupos ou indivduos
descontentes, estabelecendo-se o conflito.
Para Chiavenato (1999), conflito significa a existncia de idias, sentimentos, atitudes
ou interesses antagnicos e colidentes. O conflito se refere a divergncias com relao a:
autoridade, metas, territrios ou recursos. O mesmo pode ocorrer em decorrncia da
disputa de papis, na escassez de recursos, nos mal-entendidos, nas orientaes divergentes,
nas relaes interpessoais, entre outros aspectos.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
1
No foi possvel encontrar a fonte primria do quadro. Por isso, a utilizao de uma fonte secundria. O quadro
foi retirado da apostila elaborada pela professora Maria Elizabeth para o curos de ps-graduao lato sensu em
sade pblica (curso de formao de sanitaristas). Aula do dia 4/11/2001.
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Assistncia Farmacutica...
RECURSOS MATERIAIS
J foi bastante discutido anteriormente nesta obra o papel do farmacutico no
gerenciamento de materiais de consumo, em que se inserem os medicamentos. Outrossim, o
gerente da Assistncia Farmacutica no deve esquecer que, ao formular um plano ou projeto,
a previso de materiais, com os respectivos custos inerentes, deve ser claramente explicitada
e justificada. As consideraes para incorporao de materiais de consumo so semelhantes
s consideraes para aquisio de medicamentos. Cabem, no entanto, algumas rpidas
consideraes quanto incorporao de materiais permanentes.
Para incorporao de mobilirio, por exemplo, a aquisio de novas estantes para a
Central de Abastecimento Farmacutico (CAF), interessante contar com o auxlio de um
arquiteto. Nesse caso, devem ser minimamente informados:
as finalidades do objeto pretendido;
as dimenses da rea fsica em questo;
uma descrio bsica das atividades realizadas;
o nmero previsto de usurios.
De forma geral, interessante que o mobilirio tenha boa durabilidade e funcionalidade,
e que permita o arranjo flexvel de ocupao da rea. Deve ainda permitir condies
ergonmicas de trabalho. As especificaes devem conter todos os detalhes relevantes.
Os equipamentos eletro-eletrnicos, particularmente os de uso tcnico, tais como balanas,
geladeiras ou estufas, exigem alguns cuidados adicionais. As especificaes, como no caso
anterior, devem ser cuidadosas e conter todas as caractersticas tcnicas relevantes,
principalmente aquelas ligadas preciso desejada para o aparelho. A despeito de geralmente
no ser possvel chegar especificao perfeita, que previna todos os problemas, estes
podem ser sensivelmente minimizados.
O Quadro 11 apresenta um exemplo de especificao correta e um exemplo de
especificao incorreta de um equipamento. importante, atravs de pesquisa prvia,
identificar e descrever corretamente o equipamento desejado. Essa pesquisa deve identificar
as instalaes requeridas (como tipo de bancada, espao fsico, voltagem ou necessidade
de aterramento) e deve ser feita uma avaliao prvia da possibilidade de proporcionar as
condies necessrias para a operao do equipamento. A pesquisa prvia tambm deve
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
Correto:
Estufa de secagem e esterilizao de material em ao inoxidvel, porta com isolamento hermtico,
isolamento em l de vidro de no mnimo 8 cm, elementos aquecedores em fio cromo nquel,
termostato automtico regulvel at 300 oC, prateleiras graduadas e dispositivo giratrio do porta
termmetro, corrente de 110/220 50/60 ciclos, potncia de 5 kw, dimenses internas 50 x 40
x 50 cm. Acompanha termmetro de mercrio, com mxima de 400 e mnima de 50 C
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O gerente deve tomar suas decises com base em fatos. Podemos fazer um paralelo
com o atendimento em sade. preciso identificar corretamente os problemas principais,
priorizar corretamente o problema no qual intervir, escolher a melhor estratgia de
interveno, acompanhar e avaliar.
Novamente, ressaltamos que existem vrias ferramentas de qualidade, j testadas em
vrios ambientes organizacionais e que certamente sero teis ao gerente da Assistncia
Farmacutica. Para no estendermos demasiadamente essa explanao, no as incluiremos
aqui, mas recomendamos a leitura das referncias indicadas na Bibliografia Recomendada
no final deste captulo, por serem, dentre vrias outras, obras leves e de fcil leitura.
O total envolvimento da equipe crucial
As empresas que realizam a gesto de qualidade tm usado cada vez mais maneiras
inovadoras de encorajarem e captarem idias de todos os funcionrios e no somente dos
gerentes. Funcionrios, gerentes e clientes, cada um tem a viso de um aspecto diferente
do problema. A reunio dessas vises e idias potencializa as atividades de controle e
melhoria de qualidade. Contudo, algumas premissas devem ser obedecidas para melhorar
a participao das pessoas de forma produtiva, dentre as quais destacamos:
Os funcionrios devem ser qualificados, capacitados e treinados.
O processo de participao geralmente envolve a necessidade de reunies que, para
serem efetivas, precisam ser disciplinadas, isto , ter horrio definido para comear
e terminar; os objetivos da reunio devem ser claros para todos, todos devem ter
oportunidade de falar e ter sua opinio ouvida e respeitada, quando houver necessidade
de uso de materiais (por exemplo: lpis, papel, retroprojetor), estes devem ser
providenciados previamente e estar disponveis na hora da reunio; o momento da
reunio deve ser respeitado e ter o mnimo de interrupes (evitar atender telefones,
assinar papis etc. durante a reunio) e, ao final da reunio, bastante til avaliar
se os objetivos foram alcanados.
Cada equipe precisa de um lder, com as qualidades j mencionadas anteriormente,
que precisar manter o grupo em seus objetivos e garantir que todas as opinies
sejam respeitadas.
O grupo precisa entender que as crticas so importantes para o desenvolvimento do
trabalho e habituar-se a criticar idias, no pessoas.
As tarefas necessrias ao desenvolvimento do trabalho ou projeto devem ser
distribudas dentre os membros da equipe.
O sentimento de unidade do grupo deve ser preservado, tanto nos momentos de
sucesso quanto nos de eventual fracasso.
preciso dizer que o trabalho de grupo tambm envolve dificuldades importantes.
Muitas vezes, a motivao em participar da equipe envolve interesses pessoais ou
desejo de autopromoo. importante estar atento aos problemas.
Novas estruturas organizacionais podem ajudar a
obter melhoria da qualidade
As equipes de qualidade podem ser permanentes (por exemplo, aquelas ligadas a uma
atividade ou funo) ou temporrias; nesse caso, para o desenvolvimento de um projeto
especfico. Pode ainda existir uma comisso de acompanhamento da qualidade, geralmente
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
formada por lderes que operam outras funes-chave dentro da organizao. Muitas vezes,
interessante que as equipes de trabalho sejam interdisciplinares, envolvendo fornecedores
e clientes internos (do processo de trabalho que foco da discusso), dado que so profissionais
da mesma organizao com diferentes vises do problema.
Uma questo importante em qualquer modelo gerencial que os funcionrios
(colaboradores) devem conhecer a organizao e compreender como o seu trabalho em
particular contribui para o alcance dos objetivos da organizao. A misso, os objetivos e
o desempenho da organizao devem ser conhecidos por todos.
Ser verdade que para ter mais qualidade preciso gastar mais?
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Assistncia Farmacutica...
Outra abordagem a relao entre qualidade e custo. bvio que qualidade custa
dinheiro, relao que, no entanto, est longe de ser linear. Qualidade e custo esto relacionados
de diversas maneiras. Assim, quando a ateno excessiva, alm de potenciais prejuzos
diretos, resulta em gastos desnecessrios, tornando-se mais cara.
Outra situao de desperdcio quando a ateno ocorre de forma ineficaz, ou seja,
utilizam-se recursos mais dispendiosos em situaes que poderiam ser resolvidas com
recursos mais baratos. O desafio colocado encontrar o ponto timo do mximo de benefcio
que acarrete o mnimo de custos e de riscos em cada situao.
A opo pelo uso de uma tecnologia de ponta para a soluo de um caso individual
poder significar a opo de deixar desassistida uma parte da populao. Mesmo em pases
desenvolvidos, este j um drama evidente.
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
ACOMPANHAMENTO
As atividades de acompanhamento devem fazer parte do dia-a-dia do gerente. O
acompanhamento sistemtico deve estar baseado em objetivos previamente definidos.
fundamental para identificar problemas e permitir a interveno oportuna para a sua correo
(MSH, 1997). No entanto, para que o acompanhamento ocorra de forma eficiente, deve
focalizar os aspectos mais relevantes do programa ou do servio.
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Assistncia Farmacutica...
Mtodos de acompanhamento
Os mtodos apresentados a seguir podem e devem ser utilizados de forma combinada.
Visitas de superviso: podem ter a finalidade de acompanhar o desempenho da
equipe, das atividades desenvolvidas ou realizar treinamento em servio. Podero ser
utilizados roteiros previamente estabelecidos para orientao dessas visitas.
Relatrios de rotina: tem a finalidade de comunicar informaes de forma clara e
continuada. Devem conter tambm breve descrio dos processos problemticos e
propostas de intervenes. Um erro freqentemente cometido o de formular
relatrios muito extensos, carregados de informaes pouco teis, que iro dificultar
a visualizao das informaes importantes e complicar o processo de deciso.
Relatrios demasiadamente trabalhosos tendem a ser pouco confiveis, alm de
sobrecarregar a rotina de trabalho.
Sistemas de relatrios-sentinela: em redes; uma forma de se ter relatrios mais
detalhados consiste em definir unidades-sentinela, ou seja, determinar unidades
de sade representativas da situao que se deseja conhecer, por exemplo, um
hospital, um centro de sade, um posto de sade. Segundo o MSH (1997), um bom
sistema-sentinela deve incluir seis unidades de cada tipo, e a escolha deve ser
definida com base em critrios determinados pelo gerente, de acordo com as
caractersticas das unidades.
Por exemplo, se o municpio possui dois hospitais com caractersticas muito diferentes
e dez postos de sade muito semelhantes, poder ser interessante definir como sentinela os
dois hospitais e apenas um centro de sade.
A definio das unidades-sentinela permite concentrar esforos de treinamento, capacitao
e superviso que venham a garantir a confiabilidade dos dados. Apresentaremos adiante uma
proposta de informaes a serem coletadas nas unidades-sentinela.
Estudos especiais: algumas vezes pode ser interessante obter informaes mais detalhadas,
no contempladas nos relatrios de rotina, para resolver situaes especficas. Por
exemplo, uma grande variabilidade do consumo mdio mensal de um medicamento de
uso crnico pode suscitar uma investigao para tentar determinar os motivos.
O sistema de acompanhamento deve ser coerente com o planejamento e estar focado
para os aspectos relevantes dos processos de trabalho ligados aos objetivos e metas definidos.
92
Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
AVALIAO
A palavra avaliao vem de valor e significa julgar o valor de alguma coisa.
Enquanto o acompanhamento foca as atividades de um programa ou servio, a avaliao
foca seus efeitos e seu impacto.
Durante a 2a Guerra Mundial, surgiram as primeiras experincias de avaliao de programas
pblicos. Dentre elas, os mtodos de anlise de custos que apontavam para uma distribuio de
recursos mais eficaz acabaram sendo os primeiros a serem implementados.
Embora existam algumas diferenas entre os autores, pode-se identificar trs tipos de avaliao:
levantamento de necessidades;
avaliao formativa;
avaliao somativa.
O levantamento de necessidades deve preceder e orientar a interveno, identificando
reas de fragilidades ou excelncia.
A avaliao formativa aquela realizada durante a implementao da interveno, e
a somativa, aps. Ambas visam a responder algumas das seguintes questes:
O programa relevante? As metas e os objetivos so apropriados presente circunstncia?
O programa efetivo? Alcana progresso satisfatrio em relao s metas e objetivos?
Quais as razes para sua falncia ou sucesso?
O acompanhamento realizado representativo da realidade? Os resultados do
acompanhamento refletem a situao real?
O programa eficiente? Os efeitos do programa so alcanados? O custo aceitvel
quando comparado com alternativas semelhantes?
O programa sustentvel? Financeiramente e institucionalmente o programa pode
continuar com a organizao e estrutura atuais? Se o programa depende de auxlio
financeiro ou tcnico externo, ter condies de continuar, mesmo se o auxlio cessar?
O programa apresenta o impacto pretendido? O programa est alcanando ou alcanar
os objetivos de longo prazo?
Quais as mudanas futuras a serem feitas no programa? Ele deve continuar, ser
reformulado ou parar?
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Assistncia Farmacutica...
INDICADORES
Pela definio de Donabedian (1984), indicador um componente da estrutura, do
processo ou do resultado com relao qualidade. Os indicadores, uma vez construdos,
por meio de critrios, so compostos por atributos que dizem respeito s questes que esto
sendo avaliadas, dentro de uma medida especfica que pode ser interpretada. O padro
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
seria a referncia quantitativa do indicador. Assim, estabelecer que deve haver uma quantidade
especfica de enfermeiras por leito que reflita a qualidade do cuidado um critrio; a razo
enfermeiras/leito de um hospital o indicador; o padro um nmero de referncia para a
razo. Outro exemplo: como critrio, no deve haver uso de antibiticos sem antibiograma;
o indicador existncia de antibioticoterpia feita ou prescrita sem antibiograma prvio (pode
ser sim/no ou pode haver um nmero em um perodo de tempo que reflita a ocorrncia); o
padro refere-se ao que aceito, se apenas a resposta for no ou um nmero. Nos casos
citados, a especificao de pelo menos duas enfermeiras para cada leito, ou de que nenhum
determinado tipo de antibitico deve ser usado sem antibiograma so padres.
Donabedian (1989) fornece algumas caractersticas descritivas dos indicadores. Podem
ser relativas estrutura, ao processo ou ao resultado.
Quanto fonte, podem ser:
normativos quando baseados em fontes autorizadas;
empricos quando fundamentados na prtica.
Quanto preespecificao, classificados como:
explcitos quando claramente preespecificados. Os indicadores explcitos
tm sido mais utilizados por apresentarem menos variabilidade interpessoal e
permitirem maior reduo de custos, pela possibilidade de utilizar profissionais
menos experientes;
implcitos quando baseados no julgamento do profissional que os aplica.
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Assistncia Farmacutica...
RETROALIMENTAO (FEEDBACK)
O acompanhamento e a avaliao somente se completam com a retroalimentao, ou
feedback, ou seja, com o retorno da informao para os atores envolvidos no processo de
realizao e formulao do programa ou servio. O feedback faz com que as pessoas
valorizem o envio da informao e representa um dos mais poderosos instrumentos de
motivao da equipe. Ele tem duas finalidades principais: alertar quanto a situaes
relevantes identificadas (positivas) e permitir avaliao comparativa de desempenho.
O feedback deve preocupar-se em destacar os pontos relevantes e o bom desempenho.
As fragilidades e oportunidades de melhoria identificadas devem apontar para as
possibilidades de correo de rumo. Alm disso, o feedback deve ser feito rotineiramente
e estar previsto no sistema de informao.
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Sistemas Operacionais
Controle
Permuta de dados Seleo Organizao operacional
Aquisio Gerncia Financeira
Distribuio Gerncia de Informao
Uso
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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Assistncia Farmacutica...
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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100
Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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101
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Anexo 1
INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
Assistncia Farmacutica...
POLTICA CLCULO
B ESTRUTURA
ORGANIZAO B.1 Existncia de A Assistncia Dispensa clculos Secretaria Sim Anual
DO SETOR Assistncia Farmacutica consta matemticos Municipal de
SADE Farmacutica no formalmente do Sade/ GMAF
organograma da SMS organograma da SMS
B.2 Nmero de leitos Nmero de leitos para Dispensa clculos Secretaria _____ Anual
hospitalares pblicos e internao de pacientes matemticos Municipal de
conveniados com o SUS do SUS, estratificados Sade / GMAF
no municpio em pblicos e
conveniados
B.3 Nmero de Unidades Nmero de unidades que Dispensa clculos Secretaria _____ Anual
Bsicas de Sade (UBS) realizam atendimento matemticos Municipal de
no municpio em ateno primria Sade / GMAF
B.5 Nmero de Razo entre o nmero Nmero total de Dpto. RH Prefeitura; 1: 20.000 hab Anual
farmacuticos que total de farmacuticos farmacuticos Datasus / Cemafarj
trabalham com a lotados na Prefeitura e a lotados na Prefeitura
assistncia populao do municpio dividido pela
farmacutica na SMS (x 1.000) populao do
por 1.000 habitantes municpio (x 1.000)
QUALIFICAO B.6 Nmero de servidores Razo entre o nmero Nmero total de Dpto. RH Prefeitura; _____ Anual
DE RECURSOS em cada categoria total de representantes representantes em Unidade de Sade
HUMANOS profissional que de cada categoria cada categoria Datasus / GMAF
dispensa medicamentos, profissional e seu nvel profissional dividido
e seu nvel de de escolaridade e a pela populao total
escolaridade por 1000 populao do municpio do municpio (x
habitantes com base 1.000 1.000)
B.7 Existe programao Planilha com Dispensa clculos Unidades de Sade/ _____ Anual
para cursos de programao anual de matemticos GMAF
reciclagem para cursos a serem
farmacuticos e ministrados relativos
dispensadores de assistncia farmacutica
medicamentos? para farmacuticos e
dispensadores de
medicamentos por tipo
de instituio
ministrante e instituio
financiadora
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
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INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
POLTICA CLCULO
B ESTRUTURA
ORGANIZAO B.8 A UBS e a farmcia A Relao de Dispensa clculos Farmcia da UBS/ sim Anual
DA FARMCIA hospitalar possuem Medicamentos Essenciais matemticos GMAF
Assistncia Farmacutica...
SELEO B.9 Existe Relao de Relao de Medicamentos Dispensa clculos Secretaria Municipal sim Anual
Medicamentos Essenciais a seleo de matemticos de Sade/ GMAF
Essenciais no medicamentos para tratar
municpio as patologias mais
freqentes no municpio,
elaborada pelo nvel local,
consrcio ou SES
B.12 Existe restrio A RME deve atender Dispensa clculos Secretaria Municipal Sim Anual
compra de maioria das doenas matemticos de Sade/ GMAF
medicamentos que no prevalentes no municpio,
pertencem Relao por isso, a compra de
de Medicamentos medicamentos fora desta
Essenciais (RME)? relao deve obedecer a
critrios preestabelecidos.
B.13 Recursos financeiros Fontes de financiamentos Dispensa clculos Secretaria Municipal _____ Anual
utilizados pelo utilizadas para a aquisio matemticos de Sade (setor de
municpio para a de medicamentos essenciais compras)/GMAF
aquisio de
medicamentos por
fonte
B.14 Recursos gastos por Recurso total gasto por Soma mensal do Secretaria Municipal _____ Mensal
modalidade de compra modalidade de compra total de recursos de Sade/ GMAF
de medicamento (compra direta em gastos em cada
farmcia, licitao etc.) modalidade de
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
compra
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INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
POLTICA CLCULO
B ESTRUTURA
Assistncia Farmacutica...
B.16 Categoria profissional Critrios de qualidade, Dispensa clculos Secretaria Municipal Anual
responsvel pela obrigatoriedade tcnica matemticos de Sade (setor de
definio das do edital e julgamento compras)/ GMAF
especificaes tcnicas tcnico do processo
das compras
ARMAZENAMENTO B.17 Adequao da rea de A rea de Nmero de itens de Depsito Municipal Anual
armazenamento no armazenamento deve ser boas prticas de de Medicamentos/
Depsito Municipal adequada conservao estocagem (BPE) GMAF
da qualidade do observados na rea
medicamento de armazenamento,
dividido pelo nmero
total de BPE
avaliados (x 100)
INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
POLTICA CLCULO
B ESTRUTURA
PROGRAMAO C - PROCESSO
Porcentagem mdia de Dividir a quantidade GMAF Trimestral
C.1 Porcentagem mdia da medicamentos recebidos, do medicamento em
programao efetivada em relao ao estoque pela
programado quantidade
programada do
medicamento
(x100);
somar as
porcentagens obtidas
para cada
medicamento e
dividir pelo nmero
total de
medicamentos
examinados
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INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
POLTICA CLCULO
C - PROCESSO
Assistncia Farmacutica...
ARMAZENAMENTO C.3 Existncia de sistema de Controle de estoque o Dispensa clculos Secretaria sim Anual
controle de estoque no registro dirio de entradas matemticos Municipal de Sade/
Depsito Municipal de e sadas de GMAF
Medicamentos medicamentos, podendo
ser realizado por meio
manual (fichas prprias)
ou informatizado.
C.6 Existem procedimentos Procedimentos preventivos Dispensa clculos Secretaria sim Anual
preventivos da perda de da perda de medicamentos matemticos Municipal de
medicamentos por por validade incluem o Sade/ GMAF
validade no Depsito controle da validade,
Municipal de realizao de permuta
Medicamentos (com outros municpios ou
dentro do prprio
municpio)
C.7 Porcentagem mdia Porcentagem mdia Somar o nmero total de Depsito de 5% Anual
ponderada de variao ponderada de variao no unidades para cada produto Medicamentos
no inventrio para os inventrio a diferena como demonstrado no Municipal
medicamentos da porcentagem mdia registro;
estocados no nvel local ponderada entre os nveis somar o nmero total de
de estoque registrados e a unidades verificada por
contagem fsica real contagem fsica;
subtrair a contagem fsica da
quantidade registrada,
retirando o sinal negativo,
criando um valor absoluto;
dividir o resultado obtido
anteriormente, pela
contagem fsica e multiplicar
este quociente por 100
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INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
POLTICA CLCULO
C PROCESSO
C.8 Porcentagem mdia do Porcentagem mdia dos Dividir o nmero de Depsito de 95% Anual
Assistncia Farmacutica...
DISTRIBUIO C.9 Porcentagem de O estudo de demanda no Nmero de medicamentos Farmcia da 30% Trimestral
demanda no atendida atendida dos medicamentos traadores no atendidos, UBS e
de medicamentos no pertencentes ao PAFB o dividido pelo nmero de hospitalar/
municpio mapeamento dos medicamentos indicadores GMAF
medicamentos indicadores prescritos (x 100)
que foram prescritos e no
atendidos pela farmcia
em nvel ambulatorial na
ateno primria e
hospitalar
INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
POLTICA CLCULO
D RESULTADO
DISPONIBILIDADE/ D.1 Porcentagem de Porcentagem de Razo entre o nmero de Farmcia da 70% Trimestral
ACESSO medicamentos medicamentos atendidos, medicamentos atendidos e UBS e hospitalar
atendidos em relao ao total de o nmero total de
medicamentos prescritos medicamentos prescritos
(x 100)
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INDICADORES DE AVALIAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA (Cosendey, 2000) (continuao)
DIMENSO DA MTODO DE
DENOMINAO DEFINIO FONTES/ RESP. PADRO PERIODICIDADE
POLTICA CLCULO
D RESULTADO
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USO RACIONAL D.4 Nmero mdio de Considera o nmero de Nmero total de Farmcia da UBS 2 ou menos Trimestral
medicamentos por medicamentos contidos na medicamentos prescritos e hospitalar:
prescrio prescrio. Medicamentos dividido pelo nmero total amostra de
com mais de um princpio de prescries estudadas prescries
ativo devem ser contados mdicas (50)
uma nica vez
D.6 Porcentagem de Porcentagem de Nmero total de pacientes Farmcia da UBS 20% Trimestral
prescries que contm prescries que contm no com prescrio de e hospitalar:
antibiticos mnimo um antibitico, do antibiticos, dividido pelo amostra de
total de prescries nmero total de pacientes prescries
estudadas estudados mdicas (50)
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Gerenciamento da Assistncia Farmacutica
Assistncia Farmacutica...
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Assistncia Farmacutica
Captulo 4
Assistncia Farmacutica
INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade (OMS), criada em 1948, com o objetivo de apoiar os
pases membros no desenvolvimento de programas que melhorassem a sade de suas
comunidades, durante a 30a Assemblia Mundial, em 1977, aprovou a meta sade para
todos no ano 2000 e, em suas resolues WHA 20.53, WHA 23.61, WHA 25.17, WHA
26.35, WHA 27.44, WHA 28.88 e WHA 29.19, recomendou a realizao de uma Conferncia
Mundial para o intercmbio de experincias em matria de desenvolvimento de cuidados
primrios de sade (OMS/Unicef, 1978).
Essa deciso foi concretizada com a realizao da Conferncia Mundial sobre Ateno
Primria em Sade, realizada em Alma-Ata, URSS, em 1978, com a participao do United
Nations Childrens Fund (Unicef), onde se ratificou a meta de Sade para todos e a ateno
primria como uma estratgia fundamental para alcanar essa meta, fato que tem uma
repercusso muito importante no desenvolvimento da Assistncia Farmacutica no mundo.
Com relao Assistncia Farmacutica, os aspectos mais importantes da reunio
de Alma-Ata foram:
Considerar o abastecimento dos medicamentos essenciais como um dos oito elementos
bsicos da ateno primria em sade.
A recomendao para que os governos formulem polticas e normas nacionais de
importao, produo local, venda e distribuio de medicamentos e produtos
biolgicos de modo a assegurar, pelo menor custo possvel, a disponibilidade de
medicamentos essenciais nos diferentes nveis dos cuidados primrios de sade;
que adotem medidas especficas para prevenir a excessiva utilizao de
medicamentos; que incorporem medicamentos tradicionais de eficcia comprovada
e que estabeleam sistemas eficientes de administrao e fornecimento.
Com o objetivo de apoiar os pases no cumprimento dessas recomendaes, foi criado,
em 1981, o Programa de Ao de medicamentos da OMS. A misso deste programa a de
diminuir a morbi-mortalidade das doenas mais comuns, e para isso prope colaborar
com pases em desenvolvimento, contribuir na implementao tanto de polticas nacionais
de medicamentos quanto de programas que garantam eqidade e acesso aos medicamentos
essenciais, bem como assegurem sua qualidade e seu uso racional (WHO, 1997a).
Em 1977, antes da criao do Programa Ao de Medicamentos Essenciais e
considerando a resoluo da Assemblia Mundial da Sade WHA 28.66, de 1975, na qual
foi requisitado ao Diretor Geral da OMS assessorar os pases na seleo e aquisio, a
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Assistncia Farmacutica...
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Assistncia Farmacutica
A Opas (1994) revela que, nos ltimos anos, as medidas adotadas pelos governos dos
pases latino-americanos para ampliar a disponibilidade e acessibilidade aos medicamentos
tm seguido duas grandes tendncias. A primeira caracterizada pela presso econmica
e apresenta estratgias com poucas consideraes para a sade. Um exemplo deste fato o
processo de reviso e atualizao da legislao sobre medicamentos. Esse processo apresenta,
em muitos casos, um componente de desregulamentao, que reflete sobre a liberao dos
preos dos medicamentos, a promoo da importao mediante a eliminao de barreiras
alfandegrias, o reconhecimento automtico do registro de medicamentos de outros pases,
as modificaes estruturais nas agncias reguladoras, dirigidas simplificao e reformulao
do procedimento de registro e expanso da comercializao de medicamentos em
estabelecimentos no farmacuticos.
A segunda tendncia a adoo de medidas dirigidas promoo do uso racional
de medicamentos e melhora da qualidade da ateno farmacoteraputica. A estratgia
nesta rea tem includo a definio de reas prioritrias de ateno, a disponibilidade
de programas para os setores socioeconmicos menos favorecidos, o fortalecimento
dos servios farmacuticos, o desenvolvimento da farmcia hospitalar, a criao de
comisses de farmacoterapia em hospitais e sistemas locais de sade, a atualizao
da lista bsica de medicamentos e a promoo e o desenvolvimento de estudos de
utilizao de medicamentos.
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Assistncia Farmacutica...
Grupo B 34%
Entre 4 e 10 SM
36%
Grupo C 51%
16% < 4 SM
Como pode ser observado, enquanto apenas 15% da populao brasileira com renda
acima de 10 salrios-mnimos consome 48% do mercado total, a maioria dessa populao
(51%), com renda abaixo de 4 salrios-mnimos, consome somente 16% desse mercado.
Ao se considerar os fundamentos principais para uma Assistncia Farmacutica resolutiva,
torna-se necessrio destacar que a mesma deve estar fundamentada no acesso, na qualidade
e em condutas racionais e corretas no tocante prescrio, dispensao e ao uso dos
medicamentos. Dessa forma, o acesso a medicamentos de qualidade apresenta-se como
requisito bsico para a boa resolutividade da Assistncia Farmacutica e do prprio
Sistema de Ateno Sade. Entretanto, com base nos dados citados, percebe-se que tal
acesso ocorre de maneira inqua, comprometendo alguns fundamentos do referido sistema.
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Assistncia Farmacutica
Tabela 1 ndice de dominncia do mercado, pelas duas marcas lderes, para algumas
subclasses teraputicas. Brasil 1999
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Assistncia Farmacutica...
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Assistncia Farmacutica
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Assistncia Farmacutica...
Foi muito importante o fato de a Diretora Geral da OMS haver aceito o convite para
visitar o Brasil e falar CPI dos Medicamentos. A respeito das Polticas de Medicamentos
da OMS, ela manifestou em seu discurso (WHO, 2000: 3):
A OMS apoiar qualquer medida que aumente o acesso a todos os produtos farmacuticos
essenciais de um modo sustentvel. Temos de descobrir um modo de ligar as questes
de viabilidade comercial e direito ao acesso. Precisamos construir novas pontes entre o
fornecimento e a demanda. As falhas hoje existentes so um gigantesco fracasso de
mercado. Para termos sucesso, necessitaremos amplas parcerias entre governos em
pases industrializados e em desenvolvimento, instituies financeiras, e a indstria
farmacutica.
Mais adiante, referindo-se ao Brasil, manifestou:
As estratgias e polticas de combate pobreza e garantia de acesso sade e a
produtos farmacuticos num pas to vasto e complexo quanto o Brasil devem ser
abrangentes e claramente orientadas para garantir o acesso de toda a populao a
servios de sade e a medicamentos.
Sob o ponto de vista da sade coletiva, pode-se dizer que faz parte desse cenrio a
necessidade do desenvolvimento de uma nova cultura voltada para o uso racional dos
produtos farmacuticos, tanto na equipe de sade quanto na populao. nesse ponto que
se reconhece a necessidade de reincorporar o farmacutico na equipe de sade, papel que,
pelas questes histricas do desenvolvimento industrial j mencionadas, havia-se perdido.
Admite-se, ento, que o farmacutico deve ser um profissional de sade com uma formao
voltada para a conduo de aes destinadas a um melhor acesso da populao aos
medicamentos.
Como sntese das discusses sobre o tema, suscitadas em nvel mundial e no Brasil,
podemos destacar:
a preocupao para com a melhoria do acesso aos medicamentos, principalmente
para a populao mais desprotegida, destacando-se a necessidade de otimizar os
processos de fornecimento de medicamentos;
a discusso sobre o papel do farmacutico na ateno sade e sobre as mudanas
de paradigma da prtica farmacutica;
a necessidade da Assistncia Farmacutica ocupar-se destes grandes componentes,
buscando um equilbrio de tal forma que o medicamento como insumo sirva aos
interesses sanitrios e seja inserido na organizao dos sistemas e servios de sade.
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Assistncia Farmacutica
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Assistncia Farmacutica...
reunio sobre a funo do farmacutico (Hepler & Strand, 1999), que teve como ttulo
Servios Farmacuticos de Qualidade, Vantagens para os Governos e o Pblico. Esse
grupo de trabalho discutiu uma concepo de pharmaceutical care que estende o carter
de beneficirio da mesma ao pblico, reconhecendo o farmacutico como o dispensador
de assistncia sanitria que pode participar ativamente na preveno de enfermidades e
na promoo da sade.
Assumindo essa posio como referncia, utilizaremos neste captulo o termo
Assistncia Farmacutica em sua acepo ampla. Enfoca-se, prioritariamente, a organizao
desta no setor pblico no mbito do SUS. Nesse contexto, destaca-se a importncia do
gerenciamento, da informao como instrumento gerencial, da orientao ao usurio
do sistema de sade e ao cidado quanto ao uso racional de medicamentos e, quando
necessrio, de uma teraputica medicamentosa de qualidade, segura e efetiva.
O PAPEL DO FARMACUTICO
A OMS, em conjunto com organizaes internacionais farmacuticas, vem desenvolvendo
uma estratgia para incorporar o farmacutico na equipe de sade. Reconhece-se que ele
o profissional de sade com o melhor perfil para a conduo de todas as aes destinadas
melhoria do acesso e promoo do uso racional dos medicamentos.
Nesse sentido, inicia-se uma srie de reunies de peritos sobre o papel do farmacutico
na ateno sade.
Na primeira reunio, realizada em Nova Delhi, em 1988, o Diretor da OMS para a
sia Sul-Oriental, em representao do Diretor Geral, ao inaugurar a reunio, sublinhou
(OMS, 1990: 1-2):
os esforos empreendidos para racionalizar a ateno sade, estabelecer prioridades
para a alocao de recursos e modernizar as instituies de sade e outros servios
necessrios so inteis se a prestao de servios fracassa por falta de uma infra-
estrutura adequada.
Em nenhuma parte mais evidente a necessidade desta infra-estrutura para a ateno diria
aos pacientes do que no abastecimento de medicamentos essenciais. Nos pases menos
prsperos, a insuficincia da prestao de servios de ateno primria sade so atribudos,
vez ou outra, s deficincias na cadeia de distribuio de medicamentos. Somente quando
se aceita o farmacutico como membro vital da equipe de ateno em sade que se pode
organizar os servios de apoio necessrios com o profissionalismo exigido.
Esta primeira reunio define as principais atividades em que o farmacutico cumpre
sua funo, com conhecimento e eficincia, e prope estratgias para o desenvolvimento
do profissional farmacutico para os sistemas de sade.
A segunda reunio, realizada em Tquio, Japo, em 1993, confirma as recomendaes
da primeira e examina as responsabilidades do farmacutico em relao s necessidades
assistenciais do paciente e da comunidade, levando ao conceito de Ateno Farmacutica.
Talvez a maior contribuio desta reunio tenha sido a discusso do conceito da Ateno
Farmacutica, que foi proposto, em 1990, por Hepler e Strand. Alm de concordar com esta
definio, o documento de concenso props
estender o carter de beneficirio da Ateno Farmacutica ao pblico, em seu conjunto
e reconhecer, deste modo, o farmacutico como dispensador da ateno sanitria que
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Assistncia Farmacutica
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Assistncia Farmacutica
o paradigma da farmcia clnica comea a ser questionado, seja por seus desafios operacionais
fora do mbito hospitalar, seja pelas necessidades surgidas das novas concepes de modelos
assistenciais em implantao. Identifica-se a concepo da farmcia comunitria como
espao operacional da ateno farmacutica no mbito dos servios ambulatoriais.
H uma necessidade de adaptao urgente da farmcia e da educao farmacutica
ao novo paradigma que est emergindo, de forma inexorvel, dos novos avanos da
cincia e da tecnologia em todos os seus ramos. O profissional farmacutico necessita,
para fazer frente aos novos desafios, desenvolver competncias e habilidades tcnicas,
gerenciais, polticas e cognitivas. No existem condies de se contrapor ao surgimento
desse novo paradigma, uma vez que sua negao implicaria em danos ainda maiores ao
campo de atuao profissional. No Brasil, a emergncia desta mudana de enfoque dos
servios de farmcia esteve atrelada aos avanos da mudana de concepo dos servios
de sade desencadeados com a reforma sanitria.
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Assistncia Farmacutica
Poltica de Sade
Modelo de Sade
Poltica de
Assistncia
Servios de
Preveno de
Medicamentos Sade
agravos
Assistncia
Farmacutica
Prtica de
Sade
Promoo da Sade
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Seleo
Utilizao:
Prescrio, Programao
Dispensao e
Uso Gerenciamento
Financiamento
Recursos Humanos
Sistema de
Informaes
Controle e Avaliao
Distribuio Aquisio
Armazenamento
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Assistncia Farmacutica
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BERMUDEZ, J. A. Z. Indstria Farmacutica: estado e sociedade. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1995.
(Srie Pharmakon 2)
BERMUDEZ, J. A. Z. et al. O Acordo TRIPS da OMC e a Proteo Patentria no Brasil: mudanas
recentes e implicaes para a produo local e o acesso da populao aos medicamentos. Rio de Janeiro:
Fundao Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/Ensp), 2000.
BRASIL. Constituio Federal, 5 out. 1988. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 1988.
BRASIL. MS. Portaria no 3.916, 30 out. 1998. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia,
1998. Disponvel em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em: 31 jan. 2001.
BRASIL. Depoimento do Ministro Jos Serra CPI sobre preos de medicamentos no Brasil. Braslia, 2,
dez. 1999. Disponvel em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em: 7 fev. 2000.
BRASIL. Cmara dos Deputados. Relatrio da CPI- Medicamentos. Braslia: Centro de Documentao e
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BRUNDTLAND, G. H. Global parterships for health. WHO Drug Information, 13 (2): 61-62, 1999.
HEPLER, C. D. & STRAND, L. M. Oportunidades y responsabilidades en la atencin farmacutica.
Pharmaceutical Care Espaa, 1: 35-47, 1999.
MACHADO-DOS-SANTOS, S. C. Melhoria da Eqidade no Acesso aos Medicamentos no Brasil: os
desafios impostos pela dinmica da competio extra-preo, 2001. Tese de Mestrado, Rio de Janeiro:
Ensp/Fiocruz.
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Assistncia Farmacutica...
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Seleo de Medicamentos
Captulo 5
Seleo de Medicamentos
INTRODUO
Conforme as diretrizes da OMS, o primeiro passo para a efetiva implementao de
uma poltica de medicamentos essenciais a seleo dos mesmos, acompanhada da
conseqente elaborao de um Formulrio Teraputico,1 devendo ser realizada nos nveis
locais e atualizada periodicamente com a assessoria da comunidade cientfica. De acordo
com a experincia verificada em diversos pases, recomenda-se tambm que a relao de
medicamentos essenciais seja estratificada pelos nveis de ateno sade primrio,
secundrio e tercirio.
A seleo de medicamentos considerada o eixo do Ciclo da Assistncia
Farmacutica. As demais atividades desse ciclo so desenvolvidas com base no elenco de
medicamentos selecionados, tanto na ateno ambulatorial quanto na hospitalar, buscando-
se estruturar e organizar sistemas eficientes e efetivos. fundamental que cada uma das
atividades e, portanto, o servio como um todo, sejam centrados nos pacientes e no na
prpria estrutura administrativa, garantindo aos usurios o melhor cuidado possvel. Assim,
tanto a seleo como as atividades de programao, aquisio, armazenamento e
distribuio constituem os pilares para objetivos mais nucleares, quais sejam: o acesso e
o uso racional de medicamentos.
A indstria farmacutica disponibiliza no mercado um grande nmero de especialidades
farmacuticas, proliferando-as sobremaneira. O lanamento constante de produtos novos
permite empresa projetar no mercado uma imagem de capacidade tecnolgica e cientfica,
especialmente junto ao principal ator desse processo o mdico. Essa atuao faz parte da
estratgia dessa indstria, na qual as empresas buscam manter sua imagem de inovadoras e
garantir sua capacidade competitiva.
A maioria desses novos medicamentos , na verdade, fruto de pequenas mudanas
nas suas estruturas moleculares que no proporcionam nem representam melhorias ou
ganhos substanciais sob o ponto de vista teraputico. So os chamados me too. Contudo, a
comercializao de um nmero cada vez maior de medicamentos similares, de equivalentes
ou alternativas farmacuticas, associados ao intenso trabalho de marketing e disputa de
mercado, acabam por criar grandes confuses nesse setor e, como resultado, estimulam a
prescrio e o uso irracional de frmacos.
1
O Formulrio Teraputico tambm conhecido como Memento Teraputico ou Guia Teraputico. Tendo
em vista que a terminologia Formulrio Teraputico a mais utilizada internacionalmente e tambm na
regulamentao da Poltica Nacional de Medicamentos, convencionou-se adot-la no presente livro.
133
Assistncia Farmacutica...
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Seleo de Medicamentos
METODOLOGIA
CRIAO DA COMISSO DE FARMCIA E TERAPUTICA (CFT)
Tendo em vista que a seleo de medicamentos envolve aspectos interdisciplinares e
diferentes saberes, a sua implementao deve ser descentralizada e participativa, porm, com
uma coordenao nica. Para tanto, recomenda-se a constituio e legitimao atravs de
Portaria ou medida equivalente de uma Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), com
carter multidisciplinar, contemplando profissionais das reas de farmcia, medicina, enfermagem
e outros, cujo conhecimento se fizer importante como, por exemplo, especialidades mdicas,
odontologia, epidemiologia e farmacologia clnica. H que se destacar que sua composio deve
levar em considerao a complexidade dos servios a serem cobertos, assim como seu carter
funcional. Nesse sentido, a CFT deve, uma vez garantida a multidisciplinaridade, ser o mais
reduzida possvel no que se refere aos seus integrantes permanentes, possuindo membros eventuais
para participarem em situaes especficas e mais complexas.
A CFT dever ser a responsvel pela conduo tcnica, poltica e administrativa de
todo o processo, tendo sua composio, atribuies e responsabilidades bem definidas
(ver Anexo 1). Metodologicamente, outro ponto fundamental e extremamente necessrio
a discusso e uniformizao dos critrios e seus respectivos pesos, entre os membros da
comisso. Dessa forma, uma vez estabelecidas e conhecidas as regras, torna-se possvel
produzir mais dados quantitativos e minimizar a subjetividade ou individualidade nas
decises a serem tomadas.
135
Assistncia Farmacutica...
CAMPO TCNICO-CIENTFICO
Selecionar os medicamentos essenciais uma atividade que necessita de comparaes
e escolhas fundamentadas cientificamente, para as quais torna-se vital o uso de mtodos
e ferramentas capazes de produzir informaes com qualidade e em quantidade suficiente
para a correta orientao das decises a serem tomadas. Assim, os dois critrios primordiais
para a seleo de medicamentos devem ser a eficcia e a segurana.
Para auxiliar os estudos especficos e comparativos entre os medicamentos, a Sociedade
Americana de Farmcia Hospitalar (ASHP) publicou, em 1988, algumas proposies,
apresentadas a seguir.
Dados necessrios para avaliar e comparar medicamentos:
identificao do medicamento;
Denominao Comum Internacional (DCI);
nomes comerciais mais comuns (opcional);
formas farmacuticas;
fornecedores (opcional).
Classificao farmacolgica do produto:
indicaes teraputicas em funo do registro do produto, tanto no prprio
pas como aquelas aprovadas em outro pas de referncia;
biodisponibilidade e farmacocintica:
lista de biodisponibilidade por todas as vias;
farmacocintica do princpio ativo em todas as suas vias;
posologia e administrao em todas as vias e em casos especiais como geriatria
ou pediatria;
efeitos adversos e toxicidade;
a) Mtodo qualitativo:
Pela anlise qualitativa, busca-se demonstrar e comparar as caractersticas
farmacolgicas e teraputicas dos medicamentos, de acordo com os critrios descritos
abaixo, aplicados de maneira hierarquizada:
1. eficcia e segurana comprovadas, devidamente registradas e publicadas em
literatura fidedigna. Preferencialmente que tenham sido adotados ensaios clnicos
controlados, com adequado delineamento experimental e relevncia clnica, dentro
do paradigma da prtica baseada em evidncias;
136
Seleo de Medicamentos
b) Mtodo quantitativo:
Os estudos quantitativos ou farmacoeconmicos vm ganhando cada vez mais destaque
nas duas ltimas dcadas, objetivando a construo de parmetros teraputicos e,
principalmente, econmicos, em virtude do crescimento acelerado dos preos dos novos
medicamentos associado crescente escassez de recursos financeiros.
Com freqncia, h necessidade de escolhas entre medicamentos que aparentemente
se equivalem para os critrios citados. Nessas situaes, a seleo acaba ocorrendo em
funo da avaliao dos custos econmicos, que se realizada de maneira apenas contbil
e emprica, pode acarretar escolhas inadequadas. No sentido de melhor subsidiar tais
escolhas, os estudos quantitativos tm avanado bastante, sendo importante seguir algumas
orientaes sobre a pertinncia e limites de aplicao:
quando os medicamentos apresentarem propriedades teraputicas completamente
diferentes no pertinente o uso dos critrios econmicos;
quando apresentarem propriedades teraputicas semelhantes, devem ser utilizados,
adicionalmente, os critrios econmicos para as escolhas.
Na rea econmica, mais do que na teraputica, houve grandes esforos, viabilizando
estudos que incluem, alm dos custos com aquisio, os custos com o armazenamento, com a
preparao, com a administrao dos medicamentos, assim como custos indiretos e intangveis
relacionados aos pacientes, como horas de trabalho perdidas e desconforto ou dor,
respectivamente. Porm, resguardada a importncia e aplicabilidade desses estudos mais
aprofundados, a avaliao dever realizar-se de maneira a valorizar em especial a efetividade
alcanada como resultado final de um tratamento, ao menor custo possvel, priorizando assim
os medicamentos mais custo-efetivos.
Objetivando escolher as melhores alternativas entre os medicamentos disponveis para
cada tratamento, devem ser realizados estudos farmacoeconmicos, como instrumentos de
auxlio tomada de deciso. Esses estudos objetivam comparar opes teraputicas em termos
de seus respectivos custos e resultados (ver seo Farmacoeconomia, no Captulo 10).
ASPECTOS ESTRATGICOS
Tendo em vista as caractersticas principais da atividade de seleo de medicamentos e
a metodologia proposta, devem ser considerados os aspectos estratgico e operacional como
sendo de vital importncia na implementao do processo de trabalho propriamente dito.
137
Assistncia Farmacutica...
ASPECTOS OPERACIONAIS
Face s consideraes j realizadas, podemos observar que o processo to importante
quanto o produto final e, em ltima anlise, tambm define sua qualidade. Para que se
tenha o xito almejado, deve-se considerar que a operacionalizao do trabalho de seleo
de medicamentos envolve vrios aspectos importantes:
1. Administrativo-gerencial: necessita de planejamento, organizao, gerenciamento
e controle permanente, determinando as metas que se deseja e a melhor maneira
de alcan-las.
2. Tcnico: demanda conhecimentos tcnicos especficos nas vrias reas da medicina,
farmcia, odontologia, enfermagem, entre outras.
3. Econmico: demanda recursos humanos, materiais e financeiros. indispensvel
que seja viabilizado o acesso a fontes bibliogrficas fidedignas e atualizadas para
subsidiar os estudos necessrios.
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Seleo de Medicamentos
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Assistncia Farmacutica...
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Seleo de Medicamentos
RECOMENDAES
Com o objetivo de orientar o processo a ser desenvolvido, algumas recomendaes
gerais e complementares so importantes:
utilizar a denominao genrica, de acordo com a Denominao Comum Brasileira
(DCB) ou a Denominao Comum Internacional (DCI);
utilizar a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) como referncia
para as selees locais;
evitar a incluso de um nmero excessivo de medicamentos e associaes de
duvidosa eficcia ou que podem ser substitudos com vantagem por outros com
melhor relao custo-efetividade;
revisar a RME periodicamente, para ajust-la s necessidades e s mudanas e
evolues que ocorrem na teraputica;
priorizar medicamentos sobre os quais se tenha mais dados, mais estudos, enfim, que
tenham sido objeto de avaliao baseada em evidncias por um maior perodo de tempo;
quando as circunstncias justificarem em uma unidade, hospital ou regio especfica
o elenco de medicamentos selecionados poder conter tambm itens no includos
na RME da esfera qual aquela unidade est subordinada, desde que sejam mantidos
os mesmos critrios adotados para a seleo e que tais frmacos sejam considerados
indispensveis para a ateno de grupos especficos de pacientes, por exemplo,
hospitais especializados.
Cabe ressaltar que, em que pese a necessidade que os hospitais especializados ou de
alta complexidade tenham por medicamentos no includos na relao bsica geral, esta no
deve servir de pretexto para a elaborao de RME particulares, distintas daquela oficial.
141
Assistncia Farmacutica...
GRUPO FARMACOLGICO
Sumrio com os subgrupos farmacolgicos
Consideraes gerais
SUBGRUPO FARMACOLGICO
Medicamento
Indicaes: evidncia, graus de recomendao, primeira ou segunda escolha
Justificadas.
No justificadas.
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Seleo de Medicamentos
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Assistncia Farmacutica...
RECOMENDAES RELATIVAS:
1) Septicemia com hipovolemia, hipoalbuminemia e edema: indicao polmica;
evidncias contraditrias. Dose sempre inferior a 20g/l.
CONTRA-INDICAES: anemia ou dficit nutricional, falncia cardaca, hipersensibilidade,
prematuridade, cirrose ou sndromes nefrticas crnicas, sndrome da angstia respiratria
do adulto.
DOSE E ADMINISTRAO: 0,5-1g/Kg/dia, administrado em infuso contnua controlada, diluda ou
no, nas seguintes solues: glicose 5%, glicose 10%, NaCl 0,9%, solues de Ringer e Ringer
lactato. A concentrao final deve ficar em 0,5mg/ml.
CONSERVAO: utilizar at quatro horas aps abertura do frasco. Proteger da luz e do ar. Frasco
fechado a 37 oC estvel por 3 anos e a 2 - 8 oC por 5 anos.
RECURSOS NECESSRIOS
Qualquer que seja a natureza da instituio, somente se produzem bens e servios
mediante a transformao de recursos humanos, materiais e financeiros. Tais recursos
so sempre escassos em relao s necessidades globais independentemente do pas ou
instituio considerada, impondo-nos o desafio de empreg-los racionalmente e com a
mxima eficincia.
Ao analisarmos a complexidade e importncia da atividade de seleo de medicamentos,
uma primeira pergunta sempre colocada: Quanto custa implementar um projeto como
esse? Surpreendentemente, a resposta : muito pouco. Principalmente quando se comparam
os custos com os resultados a serem alcanados, concluindo-se que apresenta uma excelente
relao custo-benefcio e custo-efetividade.
Os recursos humanos da CFT devem pertencer ao prprio quadro de pessoal da
instituio. Caso no haja profissionais em nmero suficiente ou devidamente qualificados,
pode ser solicitada uma cooperao tcnica com o Estado e, no caso deste, com o Ministrio
da Sade e instituies como a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e/ou
universidades. Em algumas situaes mais especficas, onde houver estrita necessidade e
condies, pode-se contratar uma consultoria especializada.
Quanto aos recursos materiais, so necessrios: microcomputador, impressora, arquivos,
material administrativo, acesso Internet e ao referencial bibliogrfico. Na maioria dos casos,
otimizam-se os recursos j existentes e so estabelecidas parcerias com alguma instituio de
ensino e pesquisa para viabilizar o acesso gratuito bibliografia necessria, como as universidades,
faculdades e Centros de Informao sobre Medicamentos.
No tocante aos recursos financeiros, salvo alguma gratificao/incentivo adicional
aos membros da CFT ou a contratao de consultoria especializada no assunto, o dispndio
de recursos refere-se aquisio de alguns materiais de consumo, publicao e divulgao
da RME e do Formulrio Teraputico, assim como realizao de reunies, oficinas,
seminrios, dentre outros.
144
Seleo de Medicamentos
AVALIAO
Toda atividade desenvolvida necessita ser avaliada e monitorada, objetivando-se
verificar sua eficincia e o grau de efetividade alcanado, alm das correes a serem
adotadas. Essa avaliao pode ser realizada atravs da anlise da estrutura, do processo
de implementao e dos resultados obtidos. No caso especfico da seleo de medicamentos,
recomenda-se a avaliao de maneira peridica, tendo em vista seu carter dinmico.
Para avaliar o processo, a Opas/OMS sugere o uso de alguns indicadores importantes.
Com base nos atributos relevantes para um indicador clareza, utilidade, mensurabilidade,
confiabilidade, validade e importncia destacamos alguns que permitem verificar como
esta atividade foi e est sendo implementada na instituio, conforme o Quadro 1.
Indicadores Interpretao
Existncia de uma Comisso de Farmcia e Assinala a inteno de implementar uma
Teraputica (CFT) poltica de uso racional
Nmero de reunies da CFT no ltimo ano Demonstra o grau de interesse na poltica de
uso racional e o compromisso dos seus
membros e da instituio
Existncia de critrios tcnico-cientficos e A comparao entre os critrios tcnico-
econmicos de seleo de medicamentos cientficos e econmicos permite determinar
(expressos em algum documento) o peso de ambos no processo
Percentual dos medicamentos selecionados que Demonstra em que medida a Rename serviu
fazem parte da Rename como referncia ao processo de seleo
Relao entre o nmero de exemplares de Assinala a probabilidade de que todo mdico
Formulrios Teraputicos publicados e o tenha acesso a um formulrio e, portanto,
nmero de mdicos da instituio que o utilize
Existncia de polticas estabelecidas para uso Demonstra poltica de uso racional e interesse
de antimicrobianos, antisspticos ou outro tipo em racionalizar o gasto
de medicamento
145
Assistncia Farmacutica...
Quanto avaliao dos resultados, merece especial ateno a mensurao dos ganhos
teraputicos e econmicos efetivamente alcanados ou no com a RME e o Formulrio.
Para uma melhor anlise, preciso que existam dados referentes situao existente
previamente implementao do referido trabalho, o que fornecer os parmetros
necessrios devida verificao do impacto causado.
Na anlise dos ganhos teraputicos, importante ter cincia de que uma teraputica
medicamentosa mais resolutiva implica em reduo de custos para todo o sistema de sade,
ainda que esses dados sejam de difcil mensurao. importante tambm identificar a
efetiva contribuio para o uso racional e ampliao do acesso aos medicamentos essenciais,
atravs de uma anlise das prescries e estudos de utilizao dos mesmos. Nesse sentido,
fundamental a percepo de que a prescrio racional de medicamentos requer que o
profissional faa um diagnstico correto, selecione o melhor frmaco dentre aqueles
disponveis e prescreva-o adequadamente, em conformidade com as normas estabelecidas.
Para uma adequada mensurao dos possveis ganhos econmicos proporcionados
pela RME e Formulrio, necessrio que a avaliao agregue tambm os indicadores
afins em todas as atividades do Ciclo da Assistncia Farmacutica, e no apenas aqueles
relacionados utilizao final dos medicamentos, visto que a reduo do nmero de
medicamentos possibilita ganhos em vrias atividades do Ciclo, como:
racionalizao e otimizao dos recursos humanos, materiais e financeiros
necessrios ao armazenamento e distribuio;
reduo das perdas e da imobilizao desnecessria de capital, pois facilita a
atividade de programao e aquisio;
reduo dos preos ofertados pelos fornecedores, pois proporciona compra de volumes
maiores de um mesmo produto, gerando ganhos de escala.
Ainda em relao avaliao dos resultados econmicos alcanados na teraputica
medicamentosa, esta deve ser analisada principalmente em termos relativos, ou seja,
atravs dos custos mdios por tratamento e por receita. Isso porque a variao nos gastos
absolutos de um perodo para outro refletem tambm outras questes, como o grau de
prioridade atribudo poltica de medicamentos na Instituio alocao de recursos ou
questes burocrtico-administrativas e de mercado. Eles no servem para refletir a melhoria
da gesto desses recursos, pois mesmo com melhoria da eficincia na gesto por unidade
monetria empregada pode-se ter um incremento nos gastos totais em termos absolutos.
Dessa forma, em alguns casos, uma poltica de medicamentos que busque maior
eficincia e efetividade na Assistncia Farmacutica, necessariamente no proporciona
um nvel menor dos gastos em termos absolutos, porm, proporciona uma melhoria na
gesto e aplicao dos recursos e, com isso, melhores resultados quanto ao acesso e
satisfao das reais necessidades dos usurios.
146
Seleo de Medicamentos
Indicadores Interpretao
Existncia de uma relao de Indica se foi obtido xito no trabalho de elaborar um
medicamentos essenciais instrumento para racionalizar a prescrio e o uso
Existncia de um Formulrio Indica se foi obtido xito no trabalho de elaborar um
Teraputico com atualizao no instrumento para racionalizar a prescrio e o uso
mximo a cada dois anos
Percentual de prescries de A discriminao deste dado entre os diferentes servios
medicamentos no includos na RME/ da instituio pode indicar debilidade no uso do
Formulrio Teraputico Formulrio ou de sua difuso no interior da instituio,
desatualizao da RME ou Formulrio, pouca
participao da comu-nidade mdica, falta de apoio da
administrao ao uso do Formulrio, necessidade de
revisar a poltica de visitadores mdicos na instituio
Nmero mdio de itens (medica- Indica em que medida (quantitativa) os Protocolos de
mentos) por prescrio Tratamento interferiram na prtica da prescrio
ndice de prescries injustificveis Indica em que medida (qualitativa) a RME/Formulrio/
Protocolo interferiram na prtica da prescrio
Variao anual (reduo ou Indica em que medida a seleo inicial ou sua
incremento) do nmero de atualizao racional
medicamentos na RME
Variao do custo mdio por Indica, em termos relativos, em que medida a RME/
tratamento Formulrio propiciaram racionalizao dos custos,
ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente
de um perodo para outro
Variao do custo mdio por Indica, em termos relativos, em que medida a RME/
prescrio Formulrio propiciaram racionalizao dos custos,
ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente
de um perodo para outro
Variao do custo mdio para os Indica, em termos relativos, em que medida a RME/
grupos farmacolgicos com maior Formulrio propiciaram racionalizao dos custos por
impacto/peso no custeio grupo farmacolgico, ainda que em termos absolutos
o volume gasto aumente de um perodo para outro
147
Assistncia Farmacutica...
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MACHADO-DOS-SANTOS, S. C. & SIMES, V. M. P. F. Implementao do Sistema de Informao
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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Seleccin de Medicamentos Esenciales. Genebra: OMS,
1977. (Informes Tcnicos 615).
148
Seleo de Medicamentos
Anexo 1
149
Assistncia Farmacutica...
OBJETIVOS DA CFT
1. Assessorar a equipe gestora na formulao e implementao das polticas relacionadas
com a seleo, programao, prescrio, dispensao e uso racional de medicamentos.
2. Participar na formulao e implementao de programas relacionados com o conhecimento
e uso racional de medicamentos.
GERENCIAMENTO:
Conduzir e orientar a equipe e o processo para o cumprimento dos objetivos fixados,
utilizando ao mximo as habilidades gerenciais.
Distribuir as tarefas, de acordo com as suas caractersticas especficas, considerando o
conhecimento e o perfil de cada membro, de maneira que se consiga obter o mximo
rendimento possvel de cada profissional.
Definir e manter a periodicidade das reunies. A periodicidade dever ser definida de
acordo com a necessidade demandada pelas atividades que estiverem sendo desenvolvidas,
podendo assim sofrer mudanas. Entretanto, recomenda-se que, independente da demanda,
o tempo decorrido entre duas reunies nunca seja superior a dois meses.
ORGANIZAO:
Elaborar atas de todas as reunies, as quais sero devidamente arquivadas, e contemplar:
presentes/ausentes; temas pendentes para resoluo; novos temas a tratar; problemas
detectados e suas possveis causas; decises e recomendaes; temas para a prxima
reunio; local, data e assinatura dos presentes.
Programar as reunies definindo pauta, data, local e horrio com antecedncia, tomando
os devidos cuidados de informar a todos os membros e convidados.
Providenciar e disponibilizar os recursos materiais necessrios para o bom desenvolvimento
do trabalho.
150
Seleo de Medicamentos
CONTROLE E AVALIAO:
Monitorar e garantir, ao longo de todo o processo, que as atividades planejadas estejam
sendo desenvolvidas adequadamente, inclusive quanto ao cronograma estabelecido.
RECOMENDAES
A Comisso de Farmcia e Teraputica dever estar vinculada tcnica e administrativamente
coordenao do setor de Assistncia Farmacutica da instituio.
Deve ser resguardada CFT a prerrogativa de ser uma estrutura com carter consultivo
tcnico e deliberativo em conjunto com o gestor.
Todas as aes normativas da CFT devem estar embasadas na legislao sanitria.
Anexo 2
151
Assistncia Farmacutica...
12. Qualquer outra informao adicional que seja necessria, a critrio da CFT.
13. Manifestao das vantagens teraputicas do produto cuja incluso se prope em
comparao com produtos similares aos existentes na RME, com estudos
farmacolgicos e de investigao clnica efetuados recentemente que respaldem
essas declaraes sustentadas em bibliografia atualizada (que deve ser anexada
ao formulrio de solicitao).
Anexo 3
EVIDENCE-BASED MEDICINE REVIEWS (EBMR) fontes que sumarizam estudos de alta qualidade
e relevncia clnica.
http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm
(Evidence-Based Medicine)
http://www.acponline.org/journals/acpjc/
jcmenu.htm (ACP Journal Club)
Evidence-based Cardiovascular Medicine
Evidence-based Mental Health
Evidence-based Nursing
Evidence-based Health Care Policy and Practice
Best Evidence 4 (Cd-rom anual - verso 2000) (estudos individualizados e revises
sistemticas de mais de cem revistas)
152
Seleo de Medicamentos
DIRETRIZES (GUIDELINES)
http://www.acponline.org (American College
of Physicians)
http://www.diabetes.org (American Diabetes Association)
http://cebm.jr2.ox.ac.uk (Centre for Evidence
Based Medicine)
http://text.nlm.nih.gov (NIH, Agency for
Health Care Policy and Research gov. EUA)
http://www.nci.nih.gov (National Cancer Institute)
http://www.guidelines.gov/index.asp (National
Guideline Clearinghouse)
http://www.soton.ac.uk/~hta/htapubs.htm
(UK Health Technology Assessment)
http://www.ihs.ox.ac.uk/guidelines/index.html
(Sistema Nacional de Sade Inglesa)
SOCIEDADES
http://www.acc.org/login/index.taf (ACC)
http://www.americanheart.org/ (AHA)
http://www.ibict.br/
http://www.ct.ibict.br:82/ccn/owa/ccn_consulta
http://current-practice.com/
http://www.medlinks.com.br/
http://www.medscape.com/
http://www.medwebplus.com/
http://www.mdx.com/
153
Programao de Medicamentos
Captulo 6
Programao de Medicamentos
INTRODUO
No ciclo da Assistncia Farmacutica, a programao representa uma outra atividade-
chave, que tem por objetivo a garantia da disponibilidade dos medicamentos previamente
selecionados nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender s necessidades
de uma populao-alvo, por meio de um servio ou de uma rede de servios de sade,
considerando-se um determinado perodo de tempo.
A estimativa dessas necessidades representa um dos pontos cruciais do ciclo da
Assistncia Farmacutica por sua relao direta com o nvel de acesso aos medicamentos
e com o nvel de perdas desses produtos. H vrias formas de proceder a uma estimativa
tcnica dessas necessidades. o perfil de morbi-mortalidade, no entanto, o mais importante
aspecto a considerar, quando se busca orientao na identificao de tais necessidades.
A programao uma atividade associada ao planejamento; sua viabilidade e factibilidade
dependem da utilizao de informaes gerenciais disponveis e fidedignas, da anlise da
situao local de sade, assim como do conhecimento sobre os medicamentos selecionados,
sua indicao precpua e sua perspectiva de emprego na populao-alvo. Programa-se de
modo a atender demanda sanitria em medicamentos, exposta e trabalhada no processo
de seleo.
Faz-se necessrio dispor, ainda, de dados consistentes sobre o consumo de medicamentos
da rea ou servio, seu perfil demogrfico e epidemiolgico, a oferta e demanda de servios
de sade que apresenta, dos recursos humanos capacitados de que dispe, bem como da sua
disponibilidade financeira para a execuo da programao.
Independentemente do mtodo a ser utilizado no processo, ou recursos financeiros
disponveis para atender demanda, a programao deve refletir a necessidade real, condio
bsica para se calcular os ndices de cobertura local. Somente por meio da identificao
das necessidades locais pode-se determinar a quantidade adequada de medicamentos a
serem adquiridos.
O processo de programao dever ser descentralizado e ascendente. Inicia-se nas
unidades e/ou centros de sade, que remetero suas demandas ao nvel local. Este, por sua
vez, aps avaliao, reunir essas demandas e as remeter ao nvel regional. A rotina
ascende, da mesma forma, aos nveis estadual e federal, quando for o caso. importante
ressaltar a obrigatoriedade da avaliao desses dados desde o nvel local, de modo que
reflitam quantidades compatveis com a demanda real. Algumas ferramentas de avaliao,
citadas adiante, podero ser a empregadas pelo gestor.
155
Assistncia Farmacutica...
OBJETIVOS
A programao tem por finalidade que o servio ou sistema disponha de medicamentos
apropriados e previamente selecionados, nas quantidades necessrias, em tempo oportuno
e cuidando para que se contribua promoo do uso racional dos medicamentos. Para
tanto, deve empreender a quantificao dos medicamentos a serem adquiridos e elencar as
necessidades, priorizando-as e compatibilizando-as com os recursos disponveis, e ainda
cuidar para evitar a descontinuidade no abastecimento.
CRITRIOS
A programao deve estar atrelada a certos critrios, dos quais no deve se afastar,
sob pena de no conseguir atingir os objetivos a que se prope (MSH, 1997).
Em primeiro lugar, a programao deve ser feita com base em uma lista de medicamentos
essenciais, estabelecida e consensuada na etapa de seleo. Nessa lista, os medicamentos
devem encontrar-se listados por nome genrico, forma farmacutica e apresentao, e elencados,
preferencialmente, pelo nvel de complexidade no qual sero utilizados (por exemplo, uso
ambulatorial, uso hospitalar, uso hospitalar restrito etc.).
Cada unidade deve possuir sua prpria lista, tendo como base as listas municipais e/
ou estaduais. No Brasil, os estados, por meio das comisses estaduais de Farmcia e
Teraputica, elaboram sua lista, tendo como base a Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais (Rename) (Brasil, 1999), e os municpios tambm, a partir do trabalho das
comisses municipais, utilizam a mesma metodologia para a elaborao das Relaes
Municipais, partindo da mesma fonte inicial (ver Captulo 5).
A lista de referncia deve ser seguida pela elaborao de guias e de protocolos teraputicos,
para o que se conta Formulrio Teraputico Nacional (www.bireme.org.br). Alm de sua
importncia na tentativa de direcionar a teraputica medicamentosa para o uso racional, o
protocolo um grande aliado do gestor tambm na etapa da programao. A simples escolha,
ainda que adequada, dos medicamentos, no direciona os padres esperados de utilizao.
O estabelecimento de protocolos deve conduzir a uma normalizao mnima para a utilizao,
orientando os patamares necessrios para tratamentos mdios e individuais, e um dado impor-
tante no momento em que se avalia a qualidade da utilizao na rede, sistema ou unidade
(Osorio-de-Castro et al., 2000; Carroll, 1999; Fuchs & Wannmacher, 1998). A elaborao de
protocolos e a discusso de sua importncia esto detalhados no Captulo 5.
preciso determinar a informao crtica necessria, de forma a atender aos requisitos
do mtodo de programao a ser trabalhado. Permeando todos os tipos de mtodos de
programao, no entanto, existem duas necessidades comuns. A primeira diz respeito ao
conhecimento da rede na qual est inserida a unidade ou servio, e a segunda, ao tipo e
qualidade dos servios para os quais se est programando o abastecimento de medicamentos.
156
Programao de Medicamentos
157
Assistncia Farmacutica...
CENTRALIZAO
A programao deve ser descentralizada, para que possa retratar o mais fielmente
possvel a necessidade local. impossvel para o gestor central ter uma idia clara das
necessidades locais se no buscar dados ou receb-los. A perpetuao de programao
centralizada pode ocasionar excessos e faltas de grande monta, com srio impacto sobre a
resolutividade dos servios.
ETAPAS
Visando a auxiliar a compreenso do encadeamento das etapas da programao, seguem
o Quadro 1, que lista sinteticamente os passos do processo, e a Figura 1, que oferece uma
viso global do ciclo.
158
Programao de Medicamentos
159
Assistncia Farmacutica...
CONTROLE
TCNICO-OPERATIVO
AVALIAO
Consumo
X
Necessidade
Necessidade
X
recursos
Programado
X
adquirido
Programado
X
consumido
Custos da
programao
160
Programao de Medicamentos
PERFIL EPIDEMIOLGICO
Esse mtodo baseia-se, fundamentalmente, nos dados de incidncia e prevalncia dos
principais problemas de sade que acometem uma determinada populao, considerando-se o
perfil demogrfico, os esquemas teraputicos preconizados, a capacidade instalada (oferta de
servios e estrutura oferecida populao) e a possvel ocorrncia de fenmeno de sazonalidade.
O mtodo inicia-se com o diagnstico situacional de sade da populao, no qual so
analisadas as enfermidades prevalentes e incidentes sobre as quais devem incorrer as aes
de interveno sanitria que possam gerar impacto positivo no quadro de morbi-mortalidade.
Pode-se, ainda, aliar o aporte da farmacoepidemiologia para avaliar o padro de utilizao
de medicamentos de modo a aumentar a acurcia do mtodo.
O uso crtico dos dados epidemiolgicos o primeiro caminho para que se possa
melhorar a qualidade do servio de sade. A falta de notificao de certas doenas, o mau
preenchimento de atestados de bitos, erros de diagnsticos, insuficincia de recursos
tecnolgicos para informatizao plena das redes e deficincia de pessoal so fatores que
comprometem a qualidade dos registros.
A programao por perfil epidemiolgico no requer, obrigatoriamente, dados de
consumo, e aplicvel quando no se dispe de informaes acerca da utilizao de medica-
mentos; tambm aplicvel quando se planeja a instalao de novos servios na rede de
sade. A efetividade do mtodo, no entanto, depende da adeso dos prescritores aos protoco-
los teraputicos consensuados. Pode haver risco de sub ou superestimativas se houver falta de
acurcia dos dados coletados, confiabilidade duvidosa dos registros epidemiolgicos ou
desconsiderao quanto cobertura dos servios. Se a oferta de servios for insuficiente,
ser muito difcil estimar demanda real.
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
1. Relacionar os principais problemas de sade por grupo de pacientes e faixa etria.
2. Determinar taxa de morbidade e mortalidade para grupos especficos por idade e sexo.
3. Analisar a ocorrncia das enfermidades em funo do perodo de tempo, incluindo
a sazonalidade. Ex.: A maior incidncia de infeces respiratrias no inverno.
4. Relacionar os medicamentos segundo a abordagem prevista no protocolo previamente
definido, tendo em conta as primeira e segunda escolhas e os esquemas de tratamento.
5. Estimar a quantidade de medicamentos necessria para tratar a populao-alvo
prevista para adoecer por patologia: dose/dia X durao de tratamento X populao-
alvo a ser atendida.
161
Assistncia Farmacutica...
162
Programao de Medicamentos
OFERTA DE SERVIOS
um caso particular de programao, em que se emprega o mesmo tipo de lgica
presente no mtodo do perfil epidemiolgico: aqui se examina basicamente a rede instalada
para tratamento de uma ou outra enfermidade e estimam-se as necessidades da populao
atendida perante ela.
A oferta de servios depende da relao existente entre os problemas de sade e a
disponibilidade de ofertar os servios ou cuidados de sade necessrios (capacidade instalada).
Portanto, preciso conhecer tais necessidades e servios de sade que so ofertados
populao, por nvel de complexidade, para se programar adequadamente.
Esse mtodo reflete somente o que foi ofertado e demandado por aquela parcela da
populao que teve acesso aos servios de sade, no considerando possveis ineficincias
na oferta e prestao dos servios.
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
1. Levantar informaes sobre os registros dos atendimentos realizados nas vrias unidades
da rede de sade (centros e postos de sade, ambulatrios, hospitais etc.).
2. Sistematizar as informaes, relacionando os diagnsticos mais comuns e a freqncia de
ocorrncia de doenas por determinado perodo de tempo.
3. Verificar esquemas teraputicos.
4. Estimar necessidades para cada caso.
5. Estimar as necessidades totais por meio do produto do nmero de casos de enfermidades
atendidos por ano pelas quantidades estimadas para cada tratamento, de acordo com os
esquemas teraputicos preconizados.
6. Estimar as quantidades a adquirir.
7. Calcular o custo estimado.
163
Assistncia Farmacutica...
DEMANDA ESTIMADA
total de Z 48 + 8 = 56/ms ou 672/ano
total de W 12/ms ou 144/ano
total de insulina Y 18 frascos/ms ou 216/ano
Como no caso anterior, os estoques existentes devem ser considerados.
CONSUMO HISTRICO
O mtodo consiste na anlise do comportamento do consumo dos medicamentos com
base em uma srie histrica, possibilitando estimar necessidades fundamentadas na freqncia
e intensidade de utilizao dos mesmos ao longo do tempo.
Para a aplicao do mtodo, so necessrios a existncia de registros de movimentao
de estoques, de dados de demanda real (atendida e no atendida), de inventrios com dados
histricos de pelo menos 12 meses, includas as variaes sazonais. Com esses dados,
consolida-se a demanda real, desde que no ocorram faltas prolongadas de medicamentos e
que as informaes fornecidas sejam confiveis. De resto, estima-se a necessidade sempre
tendo em vista a posio dos estoques, como em qualquer mtodo.
Se ocorrer falta de medicamentos por um perodo de tempo, deve-se fazer o ajuste do
consumo. Para se obter uma efetiva programao por consumo histrico, faz-se necessrio
que as informaes de consumo sejam consistentes e confiveis.
O mtodo de consumo histrico o mais empregado. No requer dados de morbi-
mortalidade ou de esquemas teraputicos. Seus clculos so bem simples e ele geralmente
bastante seguro na estimativa de quantidades, desde que os registros sejam confiveis e
suficientemente detalhados. Em contrapartida, o mtodo tende a falhar em casos de falta
de dados fidedignos e nos casos de longos perodos em desabastecimento, quando torna-se
impossvel estimar os parmetros de clculo, em especial o consumo mdio mensal (CMM).
Como os dados de consumo so geralmente estimados por aproximaes dos dados de
fornecimento (Opas, 1990), haver casos de superestimativa de consumo quando ocorrerem
desvios, m utilizao ou falta de adeso ao tratamento, e subestimativas quando o acesso
estiver prejudicado, seja por falha na cobertura proposta ou por oferta deficiente. Essas
discrepncias, para serem diagnosticadas, requerem auxlio de outros mtodos de programao
(como o estabelecimento de perfil epidemiolgico) ou de avaliao. Erros desse quilate
podem tambm promover a irracionalidade do consumo, por irracionalidade de oferta.
164
Programao de Medicamentos
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
1. Levantar uma srie histrica de consumo de medicamentos representativa no tempo.
Quanto maior for esse tempo, maior ser a preciso e segurana dos dados utilizados
na determinao das quantidades necessrias.
2. Calcular o consumo mdio mensal (CMM), com base na operao anterior, ajustado
pela demanda no atendida e pelo comportamento dos valores relativos ao consumo
de cada item a magnitude da variao de um ms para o outro, se h tendncia
de queda ou elevao de consumo, se o perfil reflete padro (sazonal ou no) ou se
errtico.
3. Calcular a necessidade para o perodo da programao.
4. Estimar as quantidades a adquirir.
5. Calcular o custo estimado.
Equao 1
CMM = total consumido no perodo/no meses em que esteve disponvel
165
Assistncia Farmacutica...
Jan*. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez. Total
Equao 2
Clculo de demanda de medicamentos
Equao 3
DEMANDA no de dias em que faltou o medicamento
NO = x CMM
ATENDIDA n de dias de funcionamento da Unidade de Sade
o
Exemplo 1:
Em determinado servio de sade, o medicamento Y faltou por 20 dos 25 dias de
funcionamento da unidade. A unidade consome normalmente 120 unidades/ms. Qual
seria a demanda no atendida?
166
Programao de Medicamentos
Jan*. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez. Total
120 200 220 158 350 390 440 400 250 260 180 190 3.158
Unidade B
Jan*. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez. Total
150 180 207 170 00 00 00 500 230 220 190 180 2.027
* Nos meses de maio, junho e julho esta unidade ficou desabastecida.
Vejamos os clculos de CMM para cada unidade isoladamente:
a) Unidade A:
CMM = 3158/12 263
b) Unidade B (passou um perodo desabastecida):
CMM = 2027/9 225
Esse clculo considerou apenas os meses em que a demanda era conhecida.
c) Demanda unificada aps clculo individual:
263 + 225 = 488
d) Se o clculo do CMM for feito para ambas de modo conjunto, imaginando que a
demanda de B foi absorvida integralmente por A, teremos:
3158 + 2027 = 5185 (/12) = 432 unidades/ms (para o municpio). Nesse
caso, no est sendo incorporada ao clculo a DNA da unidade B.
167
Assistncia Farmacutica...
Equao 4
Q = D real x (TC + P) + ES EA*
* esta equao ser comentada em maior detalhe no prximo captulo
CONSUMO AJUSTADO
H situaes em que no se tem disponibilidade alguma de dados, seja de consumo,
seja demogrficos ou epidemiolgicos. Nesses casos, pode-se empregar o mtodo de
extrapolao de dados de consumo de outras regies ou sistemas (MSH, 1997).
A programao por consumo ajustado importa a programao efetuada para outras
reas. Geralmente, tal programao emprega uma rea considerada padro e extrapola as
taxas de consumo e utilizao para o servio chamado alvo. Ela d uma estimativa grosseira
da demanda, no levando em considerao quaisquer parmetros locais, utilizando, contudo,
dados de cobertura de servios e da complexidade dos mesmos.
168
Programao de Medicamentos
O consumo ajustado pode ser calculado por base populacional (por 1.000 habitantes)
ou por base de servio (por paciente, internao, unidade de sade).
Equao 5
Taxa de consumoA = Demanda real A/denominador escolhido (no item 4)
Sistema-alvo B
90.000 habitantes; no desconhecido de atendimentos
Perodo a programar: 12 meses
Preo unitrio: R$ 0,02
D real = 35.750/13 = 2.750
Taxa de consumo = 2.750/100.000 = 0,0275
Q estimada no sistema-alvo = 0,0275 x 90.000 habitantes (alvo) 2.475
2.475 + 15% = 2.846 unidades.
169
Assistncia Farmacutica...
Equao 6
Custo mdio = Despesa total com medicamentos na unidade/total de atendimentos
ou internaes
170
Programao de Medicamentos
PERFIL EPIDEMIOLGICO
Baseia-se em dados de morbi-mortalidade Estimar com
Considerar: base na
Dados populacionais ESTIMATIVA
populao
Esquemas teraputicos DE
NECESSIDADES
CONSUMO AJUSTADO DE
Informaes sobre capacidade instalada dos Estimar com MEDICAMENTOS
servios base na (PROGRAMAO)
Considerar: extrapolao de
taxas de
Capacidade instalada
consumo
Semelhana entre padro e alvo
OFERTA DE SERVIOS
Informaes sobre produo de servios
Considerar: Estimar com
base na oferta
Capacidade instalada de servios
Produo de servios
Esquemas teraputicos
Fonte: figura elaborada pelos autores.
171
Assistncia Farmacutica...
172
Programao de Medicamentos
INDICADORES DE PROGRAMAO
Os indicadores propostos no Quadro 3, a seguir, (JCPP, 2000; WHO, 1994) devem ser
monitorados com alguma regularidade de modo a avaliar a atividade ao longo do tempo,
apontando possveis problemas e ensejando intervenes para sua resoluo.
Quadro 3 Indicadores de programao
INDICADOR PERIODICIDADE
1) Qual a porcentagem do programado em relao ao A cada programao
adquirido?
2) Qual a porcentagem de demanda no atendida? Mensal
3) A programao efetuada baseada em critrios tcnicos A cada programao
confiveis para quantificao das necessidades?
4) Qual a percentagem de medicamentos que no constam A cada programao
da lista de medicamentos essenciais programados?
5) Qual a razo entre o oramento programado e o recurso A cada programao
liberado?
6) Os medicamentos sob programao so referidos pela A cada programao
Denominao Comum Brasileira (DCB) ou pela
Denominao Comum Internacional (DCI)?
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Assistncia Farmacutica...
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174
Aquisio de Medicamentos
Captulo 7
Aquisio de Medicamentos
INTRODUO
A aquisio de medicamentos no setor pblico, assim como as demais atividades do
Ciclo da Assistncia Farmacutica, uma das peas que contribuem para o sucesso e a
credibilidade dos servios farmacuticos. Um elenco de medicamentos definido dentro de
rigorosos critrios, boas condies de armazenamento e profissionais capacitados no
atendero s necessidades da rede de servios se houver descontinuidades no suprimento
dos medicamentos.
A falta de materiais, por sua vez, decorrente de problemas estruturais, organizacionais
e/ou individuais que permeiam as vrias atividades do referido ciclo. Considerando as
amarras burocrticas e jurdicas do setor pblico, sem dvida alguma, o processo de aquisio
representa um importante e delicado componente do sistema, tornando possveis ganhos
significativos de eficincia ou, ao contrrio, o comprometimento de alguns fundamentos
muito importantes: agilidade das compras, confiabilidade dos produtos adquiridos e alcance
de preos competitivos para tais produtos.
Os processos de compra de bens e servios no setor pblico em suas trs esferas de
governo so disciplinados atualmente pela Lei Federal no 8.666, de 21 de junho de 1993,
que regulamenta o art. 37, Inciso XXI, da Constituio Federal, institui normas para
licitaes e contratos da administrao pblica e d outras providncias.
Essa legislao trouxe ganhos no sentido de reforar alguns princpios indispensveis
substancializao dos atos relacionados administrao do patrimnio pblico e ao
alcance das propostas mais vantajosas. Tais princpios so a legalidade, a impessoalidade,
a igualdade, a publicidade, a probidade administrativa, a vinculao ao instrumento de
convocao e o julgamento objetivo.
Todavia, tambm tem sido observado um acentuado grau de engessamento dos
administradores pblicos, decorrente de excessos burocrticos e jurdicos que apenas inflam
o processo e dificultam uma melhor eficincia da atividade de aquisio. Dessa forma, os
gerentes da Assistncia Farmacutica devem buscar um adequado conhecimento acerca
dos limites e possibilidades da legislao vigente, em conjunto com os responsveis pelos
setores de compras e jurdico, objetivando a racionalidade administrativa nessa rea, j
que o processo licitatrio, em si, apenas um mecanismo e, como tal, no deve ser mais
importante do que o objetivo final, qual seja, a necessidade e interesse da instituio e, em
especial, da sociedade que precisa de bens e servios.
175
Assistncia Farmacutica...
CONCEITO/OBJETIVO
A aquisio de medicamentos representa uma das atividades do Ciclo da Assistncia
Farmacutica, constituindo-se num conjunto de procedimentos articulados que visam a
selecionar o licitante com a proposta mais vantajosa para satisfazer uma determinada
necessidade e, assim, legitimar a administrao a contratar o particular. Ela objetiva
contribuir para o abastecimento de medicamentos em quantidade adequada e qualidade
assegurada, ao menor custo possvel, dentro da realidade do mercado, apoiando e promovendo
uma teraputica racional, em rea e tempo determinados.
RECURSOS HUMANOS
Na maioria das vezes, os profissionais responsveis pelo processo de aquisio nas
instituies de sade so oriundos das reas de administrao e/ou do direito. Por isso, no
conhecem as peculiaridades do setor farmacutico, podendo desconsiderar alguns aspectos
tcnicos importantes.
Assim, caso no haja uma interlocuo efetiva com a gerncia da Assistncia
Farmacutica, corre-se o risco de que os processos de aquisio de medicamentos sejam
conduzidos e orientados apenas pelos rigores burocrtico-administrativos, fiscais, econmico-
financeiros e jurdicos, descuidando-se da agilidade processual e de aspectos tcnico-sanitrios
que so de extrema importncia aquisio desse produto to peculiar: o medicamento.
Portanto, para o bom desenvolvimento dessa atividade, necessita-se de conhecimentos
especficos e boa interface naquilo que se refere aos recursos humanos envolvidos no processo.
SELEO DE FORNECEDORES
Os responsveis pela aquisio devero desenvolver um sistema de seleo de
fornecedores atravs de:
176
Aquisio de Medicamentos
SISTEMA DE INFORMAES
ORAMENTO E FINANAS
Numa viso mais abrangente, oramento um processo pelo qual se elabora um plano
com as intenes de uma administrao, seus custos estimados e a definio dos responsveis
pela execuo, acompanhamento e avaliao dos resultados. Ele envolve a quase totalidade
de um programa de governo ou de uma administrao, atravs de programas, projetos e
atividades, identificando os recursos humanos, materiais e financeiros necessrios para a
consecuo dos objetivos expressos no mesmo.
177
Assistncia Farmacutica...
Muitas vezes talvez na maioria delas existe um descompasso temporal entre receita e
despesa. Assim, podem existir crditos oramentrios autorizados no oramento, mas no
haver dinheiro em caixa para a realizao da despesa em funo da receita arrecadada no
perodo ser insuficiente para cumprir a tempo todos os gastos. Dessa forma, em linguagem
coloquial, pode-se dizer que alm do oramentrio existe o financeiro.
O contrrio pode tambm acontecer: uma ao que no foi prevista no plano oramentrio
ou para a qual no houve previso de recursos oramentrios suficientes crditos oramentrios
, pode ser suportvel pelo caixa, isto , h o financeiro disponvel, mas no existe autorizao
legislativa para o gasto. Nesse caso, a soluo ser incorporar mais crditos ao oramento,
quando j existe a atividade ou projeto inscrito no mesmo, havendo apenas a insuficincia de
crditos crditos suplementares ou num projeto inteiramente novo, sem consignao no
oramento. So os chamados crditos especiais, pelos quais o legislativo autoriza a abertura
do crdito por lei, incorporando o novo projeto ao oramento aprovado.
Assim, na medida em que a atividade de aquisio depende e lida diretamente com
aspectos oramentrios e financeiros, estes apresentam-se como fatores fundamentais para
o seu bom desenvolvimento.
FORNECIMENTO PARCELADO
Como dito anteriormente, a prtica de aquisio de medicamentos por contratos de
fornecimento com entregas parceladas tem-se mostrado vantajosa em diversos estados e
municpios. A entrega parcelada das quantidades adquiridas para um determinado perodo
de tempo como um contrato de fornecimento para um perodo de 12 meses, com entregas
trimestrais permitir instituio as seguintes vantagens:
manuteno da regularidade no abastecimento;
possibilidade de ajustar a demanda crescente ou decrescente em funo das sazonalidades;
178
Aquisio de Medicamentos
179
Assistncia Farmacutica...
TRANSPORTE
O transporte dos medicamentos dever obedecer a critrios adequados, de modo a no
afetar a identidade, qualidade, integridade e, quando for o caso, a esterilidade dos produtos.
Em se tratando de produtos termolbeis, devero ser acondicionados em caixas trmicas
isopor ou equivalente com controle da temperatura.
180
Aquisio de Medicamentos
EMBALAGEM E ACONDICIONAMENTO
Os medicamentos devero ser entregues contendo em suas unidades de acondicionamento
primrias frascos, tubos, blisters ou strips, ampolas etc. o nmero do lote, a data de
validade, a denominao genrica e a concentrao, conforme determina a legislao vigente.
Os comprimidos devero ser entregues em blisters ou strips como embalagem primria.
Deve-se analisar a relao custo-benefcio da aquisio em embalagens hospitalares,
na medida em que acarreta um custo adicional para o fracionamento, por demandar material
de embalagem, rea adequada e recursos humanos.
ROTULAGENS E BULAS
Todos os medicamentos, nacionais ou importados, devero ser ofertados, apresentados
e entregues contendo rtulos e bulas com todas as informaes em lngua portuguesa, ou
seja, nmero de lote, data de fabricao e validade, nome do responsvel tcnico, nmero
do registro no Ministrio da Sade ou rgo equivalente, nome genrico e concentrao de
acordo com a Legislao Sanitria e nos termos do artigo 31 do Cdigo de Defesa do
Consumidor, dentre outros.
Por se tratar de rgo pblico, deve-se exigir tambm que os produtos sejam entregues
com a seguinte impresso nas embalagens secundrias: Proibida a Venda ao Comrcio.
LAUDO DE ANLISE
Os fornecedores fabricantes, distribuidoras ou empresas importadoras devero apresentar
o laudo emitido por laboratrio integrante da Rede Brasileira de Laboratrios Analtico-
Certificadores em Sade (Reblas).
O laudo de anlise deve contemplar:
identificao do laboratrio;
especificaes (valores aceitveis) e respectivos resultados das anlises dos produtos;
identificao do responsvel tcnico, incluindo o nmero de inscrio no seu conselho
profissional correspondente;
lote e data de fabricao;
assinatura do responsvel;
data de emisso do laudo;
resultado.
OBS: o laudo de anlise deve ser exigido para cada lote a ser fornecido. As especificaes de cada produto
devem estar baseadas em referncias farmacopicas oficialmente reconhecidas. A Portaria no 116,
de 22/11/95, trata da questo das referncias farmacopicas, em que cada medicamento, bem como
cada forma farmacutica apresentam suas especificaes.
HABILITAO
a fase da licitao em que se verifica se o licitante atende a todas as condies
exigidas para, mais tarde, poder assinar e executar o contrato. Segundo a Lei no 8.666/93, art.
27, para a habilitao nas licitaes exigir-se- dos interessados, exclusivamente,
documentao relativa a: I habilitao jurdica; II habilitao tcnica; III qualificao
econmica; e IV regularidade fiscal (Brasil, 1993).
181
Assistncia Farmacutica...
182
Aquisio de Medicamentos
ADJUDICAO
o ato pelo qual se atribui ao vencedor do certame o objeto da licitao para a subseqente
efetivao do contrato administrativo. A adjudicao gera o direito do contratado celebrao
do respectivo contrato com a administrao. Todavia, no gera obrigao, para a administrao,
de celebrar efetivamente o contrato, pois possvel haver a revogao do procedimento se
ocorrer um fato superveniente que a justifique.
183
Assistncia Farmacutica...
HOMOLOGAO
o ato de controle pelo qual a autoridade, responsvel pela deliberao final sobre
o julgamento, confirma a classificao das propostas e a adjudicao do objeto da licitao
ao vencedor.
FORMAS DE AQUISIO
LICITAO
o princpio constitucionalmente estabelecido (Art. 37, XXI da CF) atravs do qual
a administrao pblica impe a concorrncia para efetuar suas aquisies ou vendas de
bens e servios e prepara o processo administrativo para a contratao dos fornecedores.
MODALIDADES DE LICITAO
Nos termos do art. 22 da Lei no 8.666/93, so modalidades de licitao a concorrncia,
a tomada de preos, o convite, o concurso e o leilo. Com a edio da Medida Provisria
no 2.026-7, de 23 de novembro de 2000, foi instituda uma nova modalidade chamada prego.
184
Aquisio de Medicamentos
Concorrncia
a modalidade de licitao em que esto envolvidos valores financeiros acima de R$
650.000,00, na qual os interessados devem atender aos requisitos previstos de habilitao
ou qualificao mediante a comprovao, atravs de documentao de capacidade tcnica,
jurdica, fiscal, financeira e de idoneidade.
Para essa modalidade, quando a licitao for do tipo tcnica ou tcnica e preo,
estabelecido o prazo de 45 dias para o recebimento das propostas, contados a partir da
publicao do edital. Quando for do tipo menor preo, esse prazo de 30 dias.
Na concorrncia, cada empresa participante deve entregar Comisso de Licitao
dois envelopes: um contendo os documentos para avaliao da habilitao e o outro contendo
a proposta comercial.
Tomada de Preos
a modalidade de licitao em que esto envolvidos valores financeiros em nveis
intermedirios entre R$ 80.000,00 e R$ 650.000,00 na qual os interessados devem
atender aos requisitos de cadastramento at o terceiro dia anterior data final para o
recebimento das propostas que, nesse caso, ser de 30 dias quando a licitao for do tipo
tcnica ou tcnica e preo, ou de 15 dias quando for do tipo menor preo, contados a
partir da publicao do edital.
Dessa forma, a caracterstica fundamental nessa modalidade a dispensa da
qualificao prvia, em que exigido apenas o cadastramento da empresa.
Convite
Convite consiste na modalidade de licitao de pequeno vulto entre R$ 8.000,00 e
R$ 80.000,00 , entre interessados do ramo pertinente ao seu objeto, cadastrados ou no,
escolhidos e convidados em nmero mnimo de 3 (trs) pela unidade administrativa, atravs
de edital convocatrio afixado no quadro de avisos da instituio. Os interessados podero
se manifestar com antecedncia de at 24 horas da apresentao das propostas.
Concurso e Leilo
O concurso e o leilo so modalidades que no se aplicam aquisio de medicamentos
e, portanto, no so pertinentes rea da Assistncia Farmacutica. O primeiro refere-
se escolha de trabalho tcnico, cientfico ou artstico, mediante a instituio de prmios
ou remunerao aos vencedores. O segundo refere-se venda de bens mveis inservveis
1
Consideram-se bens e servios comuns, para os fins e efeitos do art. 1, 1o da Medida Provisria no 2.026-
7/00, aqueles cujos padres de desempenho e qualidade possam ser objetivamente definidos pelo edital por
meio de especificaes usuais no mercado.
185
Assistncia Farmacutica...
Prego
Ainda que alguns respeitveis juristas vislumbrem ilegalidade na instituio do prego,
ele representa a mais nova modalidade de licitao para aquisio de bens e servios
comuns, inclusive medicamentos. Foi institudo inicialmente por meio da Medida Provisria
no 2.026-7, de 23 de novembro de 2000 reeditada sistematicamente e regulamentada pelo
Decreto Federal no 3.555/00 , que o definiu para ser processado exclusivamente no mbito
da Unio. Entretanto, alguns estados, como Mato Grosso do Sul, Amazonas e Piau j
adotaram legislao especfica e esto utilizando essa modalidade nas suas compras.
Conforme previa a Medida Provisria inicial, regulamentou-se o chamado prego
eletrnico pelo Decreto no 3.697, de 21 de dezembro de 2000, tornando possvel o uso de
tecnologia da informao na sua operacionalizao. Tem-se, desde ento, a possibilidade
de processar as licitaes pblicas utilizando-se o modo presencial ou de viva-voz e o modo
eletrnico ou virtual do prego.
De uma maneira geral, o prego eletrnico similar ao viva-voz, porm, no contempla
a presena fsica dos participantes, e o local pblico da sesso onde se d a disputa de
lances situa-se num ambiente virtual: a rede de computadores interligados pela Internet.
So utilizados recursos de segurana especficos e um sistema de credenciamento com
atribuio de chaves e senhas individuais e intransferveis.
O prego aplica-se a qualquer valor estimado para o objeto a ser contratado e a
disputa pelo fornecimento feita por meio de propostas e lances em sesso pblica, porm,
no sentido contrrio ao leilo, ou seja, em valores decrescentes a partir de um preo
mximo de referncia. A licitao por esse mecanismo veio a simplificar sobremaneira o
processo, atribuindo-lhe agilidade e grandes possibilidades de reduo dos custos operacionais
e dos preos efetivamente contratados.
O que mais importante, na avaliao de renomados juristas, que esses ganhos so
possveis sem que haja perdas quanto indispensvel substancializao dos atos que auferem
foras nos princpios estabelecidos na Lei no 8.666/93: da legalidade, da impessoalidade,
da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculao ao instrumento
de convocao e do julgamento objetivo das propostas. fato que todo o processo se d de
maneira transparente e pblica.
A simplificao da licitao ocorre em funo de alguns fatores:
a) Inverso das fases: ao contrrio das modalidades tradicionais, no prego, definem-
se primeiro os vencedores em preo, por ordem classificatria e de acordo com os
critrios do edital. Somente ento que se passa ao exame da documentao
relativa habilitao, mas apenas do licitante cuja proposta fora a mais vantajosa.
Caso ele no esteja apto quanto sua documentao, passa-se ao licitante com a
segunda melhor proposta e assim sucessivamente at que se homologue o vencedor.
Com isso, elimina-se todo o volume de trabalho desnecessrio e tempo perdido na
avaliao prvia da documentao de todos os participantes do certame, inclusive
daqueles que no apresentaro propostas vantajosas.
186
Aquisio de Medicamentos
REGISTRO DE PREOS
O art. 15 da Lei no 8.666/93 recomenda, dentre outras coisas, que as compras devem,
sempre que possvel, ser processadas atravs de um Sistema de Registro de Preos (SRP).
Esta a forma pela qual um certame licitatrio pode desenvolver-se, visando a trazer mais
facilidades para as contrataes da administrao.
2
Evita-se a dupla possibilidade de recursos, ou seja, quanto habilitao e ao julgamento existentes nas
clssicas modalidades licitatrias, com a conseqente demora na anlise.
187
Assistncia Farmacutica...
Para tanto, a administrao deve valer-se do registro de preos para adquirir produtos
somente nas quantidades de que realmente necessite.
Esse sistema passvel de ser realizado na modalidade concorrncia, do tipo menor preo,
devendo ser precedida de ampla pesquisa de mercado. Conforme estabelece o Decreto no 3.931/
01,3 art. 3, 1o, excepcionalmente poder ser adotado o tipo tcnica e preo, a critrio do rgo
gerenciador e mediante despacho devidamente fundamentado da autoridade mxima do rgo ou
entidade. O uso do SRP recomendvel, de maneira especial, em algumas situaes:
a) Quando, pelas caractersticas do bem ou servio, houver necessidade de
contrataes freqentes.
b) Quando for mais conveniente a aquisio de bens com previso de entregas
parceladas ou contratao de servios necessrios administrao para o
desempenho de suas atribuies.
c) Quando for conveniente a aquisio de bens ou a contratao de servios para
atendimento a mais de um rgo ou entidade, ou a programas de governo.
d) Quando, pela natureza do objeto, no for possvel definir previamente o quantitativo
a ser demandado pela administrao.
Compete ao rgo gerenciador4 a prtica de todos os atos de controle e administrao
do SRP. A vigncia da Ata de Registro de Preos no poder ser superior a 12 meses.
Porm, admitida a prorrogao de sua vigncia, nos termos do art. 57, 4o, da Lei no
8.666/93, quando a proposta continuar se mostrando mais vantajosa, satisfeitos os demais
requisitos desta norma.
H que se ressaltar que a existncia dos preos registrados no obriga a administrao
a adquirir os bens e servios a eles relacionados, nem a impede de realizar outros certames
licitatrios para o mesmo objeto. Entretanto, nesse caso, assegura-se ao beneficirio do
registro a preferncia de fornecimento em igualdade de condies.
Outro aspecto importante refere-se ao fato de que os rgos e entidades pblicas das
trs esferas, que no participaram do Sistema Nacional de Registro de Preos, podero
fazer uso do mesmo. Para isso, precisam manifestar seu interesse junto ao rgo gerenciador
da Ata. Este indicar os possveis fornecedores e respectivos preos que podem, por sua
vez, optar ou no pela aceitao do fornecimento, independente dos quantitativos registrados
em Ata, desde que o fornecimento no prejudique as obrigaes anteriormente assumidas.
DISPENSA DE LICITAO
No ordenamento brasileiro, as obras, servios e compras s podem ser contratados
mediante processo de licitao inciso XXI do art. 37 da Constituio Federal. Esta a
regra. No entanto, o prprio texto aventa a possibilidade de excees.
3
As contrataes de servios, a locao e a aquisio de bens pelo Sistema de Registro de Preos foi
regulamentada pelo Decreto Federal no 3.931, de 19 de setembro de 2001, em substituio ao Decreto no
2.743, de 21 de agosto de 1998.
4
rgo Gerenciador: rgo ou entidade da administrao pblica responsvel pela conduo do conjunto de
procedimentos do certame para registro de preos e gerenciamento da Ata de Registro de Preos dele
decorrente (Decreto Federal no 3.931/01).
188
Aquisio de Medicamentos
COMPRA DIRETA
De acordo com o art. 24, inciso II da Lei 8.666/93, para outros servios e compras de
valor at 10% (dez por cento) do limite previsto na alnea a Art. 23 (...), ou seja, 10% do
limite da modalidade denominada convite dispensvel licitao, porm, so necessrios
pelo menos trs oramentos com fornecedores distintos.
Entretanto, salvo em situaes devidamente fundamentadas, essa forma de aquisio
no deve ser utilizada de maneira a fracionar aquisio de bens e servios de uma mesma
natureza. Deve-se objetivar a realizao de compras para um perodo de tempo maior e com
entregas parceladas.
A grande desvantagem de se realizar compra direta que vem ocorrendo com grande
freqncia nos municpios o pequeno nmero de fornecedores envolvidos no processo, o
porte menor dos mesmos e o pequeno volume a ser adquirido. Tal situao no fomenta
uma ampla concorrncia nem possibilita a obteno de preos mais reduzidos.
H que se destacar tambm que essas vrias aquisies durante o ano demandam
grande parte do tempo de trabalho do gerente de Assistncia Farmacutica, comprometendo
sua eficincia.
189
Assistncia Farmacutica...
INEXIGIBILIDADE DE LICITAO
Diz respeito s situaes em que haja inviabilidade de competio ou confronto de
propostas. Os casos de inexigibilidade esto expostos no art. 25 da Lei no 8.666/93, em
especial para aquisio de produtos que s possam ser fornecidos por produtor, empresa ou
representante comercial exclusivo vedada a preferncia de marca. A comprovao de
exclusividade deve ocorrer por meio de atestado fornecido pelo rgo de registro do comrcio
local em que se realizaria a licitao, pelo Sindicato, Federao ou Confederao Patronal,
ou ainda, pelas entidades equivalentes.
Outras possibilidades previstas na referida legislao, no seu art. 25, incisos II e III,
referem-se contratao de servios tcnicos de natureza singular, com profissionais ou
empresas de notria especializao,5 vedada a inexigibilidade para servios de publicidade
e divulgao. Tambm faz-se meno contratao de profissional de qualquer setor
artstico, diretamente ou atravs de empresrio exclusivo, desde que consagrado pela crtica
especializada ou pela opinio pblica (Brasil, 1993).
Deve-se ressaltar ainda que as dispensas de licitao previstas na legislao, exceto
aquelas at R$ 8.000,00, assim como as situaes de inexigibilidade descritas anteriormente,
devero ser comunicadas num prazo mximo de trs dias autoridade superior para ratificao
e publicao na imprensa oficial em at cinco dias.
DOAES E PERMUTAS
Um outro mecanismo previsto na Lei no 8.666/93, no seu art. 17, e que interessa
sobremaneira aos gerentes da Assistncia Farmacutica, refere-se possibilidade de doaes
e permutas de interesse social entre rgos ou entidades da administrao pblica. Esse
mecanismo, mesmo no se tratando de uma forma de aquisio propriamente dita, possibilita
a esses rgos e entidades a incorporao e/ou alienao de medicamentos nos seus estoques,
com o foco voltado para ganhos de eficincia administrativa e o atendimento das necessidades
de sade da sua clientela-alvo.
5
Considera-se de notria especializao o profissional ou empresa cujo conceito no campo de sua especialidade,
decorrente de desempenho anterior, estudos, experincias, publicaes, organizao, aparelhamento, equipe
tcnica ou de outros requisitos relacionados com suas atividades permita inferir que o seu trabalho essencial
e indiscutivelmente o mais adequado plena satisfao do objeto do contrato (Lei Federal no, 8.666/93, art.
25, inciso III, 1o).
190
Aquisio de Medicamentos
O relacionamento com outras secretarias de sade e/ou hospitais faz parte dos preceitos
do SUS, e a Assistncia Farmacutica no foge regra. Por isso, estabelecer contatos com
profissionais que atuam no setor sade como um todo e, em especial, no mbito do SUS,
torna-se necessrio em prol dos interesses que convergem para a sade coletiva.
Porm, todos os atos de doaes e/ou permutas devem ser documentados pela Gerncia
de Assistncia Farmacutica, cuidando dos devidos registros quanto quantidade, ao nome
do medicamento, ao nmero do lote, data de validade e ao nome do fabricante. De
maneira complementar, recomenda-se que os gestores maiores da secretaria em cada
instituio autorizem formalmente essas transaes.
AVALIAO DA AQUISIO
Como ocorre com outras atividades do Ciclo da Assistncia Farmacutica, a aquisio
um processo que precisa ser avaliado. Ajuizar esse processo no s confere qualidade
ao mesmo como contribui para a validao das etapas anteriores. A avaliao empreendida
aqui tambm pode ser executada pelo uso de indicadores, como listados a seguir.
Quadro 2 Indicadores de aquisio
INDICADORES
Percentual de medicamentos comprados por meio de processo licitatrio
Percentual de unidades de sude que empregam cadastro de fornecedores
Percentual de processos de compra que utilizam denominao genrica
Percentual dos processos de compra em que houve avaliao do desempenho dos fornecedores
Percentual de medicamentos comprados que se encontram listados na Relao de
Medicamentos Essenciais (RME)
Percentual de processos de compra em que o tempo mdio de compra foi menor ou igual
a 4 meses
Percentual do oramento para medicamentos em todo o sistema gasto em medicamentos
em determinada unidade
Percentual do oramento total efetivamente gasto em medicamentos
Percentual, em valor, de fundos gastos em compras por processos licitatrios em relao
ao valor total gasto em medicamentos
Tempo mdio de compra dos medicamentos no ano em relao mdia de tempo nos
anos anteriores
Percentual de lotes de medicamentos comprados testados pelo controle de qualidade em
relao a todos os adquiridos
Percentual de lotes de medicamentos comprados recusados pelo controle de qualidade em
relao a todos os adquiridos
Tempo mdio para liberao do empenho em relao ao tempo determinado no contrato
191
Assistncia Farmacutica...
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o o
BRASIL, Decreto no 3.697, 21 dez. 2000b. Regulamenta o pargrafo nico do art. 2 da Medida Provisria n
2.026-7, 23 nov. 2000, que trata do prego por meio da utilizao de recursos de tecnologia da informao.
Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 2000b.
o
BRASIL, Decreto n 3.931, 19 set. 2001. Regulamenta o Sistema de Registro de Preos previsto no art. 15 da
Lei n 8.666, 21 jun. 1993, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil.
Braslia, 2001.
FILHO, M. J. Prego: nova modalidade licitatria. Licite Assessoria, Recife, 28 set. 2001. Disponvel em:
<http://www.licite.com.br/artigos>. Acesso em: 28 set. 2001
MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH (MSH). Mananging Drug Supply. 2.ed. Connecticut: Kumarian
Press, 1997.
BIBLIOGRAFIA
MUKAI, T. Os Municpios (e os Estados e D.F.) podem criar a modalidade de licitao prego. Licite
Assessoria, Recife, 28 set. 2001. Disponvel em: <http://www.licite.com.br/artigos>. Acesso em:
28 set. 2001.
MUKAI, T. A M. P. Dos preges: inconstitucionalidades e ilegalidades. Licite Assessoria, Recife, 28 set.
2001. Disponvel em: <http://www.licite.com.br/artigos>. Acesso em: 28 set. 2001.
192
Aquisio de Medicamentos
Anexo 1
Fluxograma de aquisio
ORDENADOR DE
REQUISITANTE CPL LICITANTE
DESPESA
prepara requisio de
compras contendo:
- justificativa
verifica a forma
- especificao autoriza a aquisio
de aquisio
- quantidade
- preo estimado
-exigncias tcnicas
S
licitao?
N
procede a
dispensa ou
inexigibilidade
procede abertura do
processo licitatrio:
- prepara edital
-solicita parecer jurdico
-publica edital
receber propostas
dos proponentes
habilitado?
anlise e emisso
julgamento das propostas
de parecer tcnico
adjudicao
N
recurso?
S
abertura de prazo
e julgamento
do recurso
assinatura de contrato
homologao
assinatura da Ata de
Registro de Preos
Fonte: figura elaborada pelos autores.
193
Assistncia Farmacutica...
Anexo 2
194
Aquisio de Medicamentos
195
Assistncia Farmacutica...
196
Armazenamento
Captulo 8
Armazenamento
INTRODUO
O armazenamento e a distribuio so as etapas do ciclo da Assistncia Farmacutica
que visam, como finalidades precpuas, a assegurar a qualidade dos medicamentos atravs
de condies adequadas de armazenamento e de um controle de estoque eficaz, bem como
a garantir a disponibilidade dos medicamentos em todos os locais de atendimento ao usurio
(Cosendey, 2000).
Nos sistemas mais modernos, espera-se que as equipes responsveis pelo
armazenamento e distribuio comprometam-se com o processo de cuidado. Devem assumir
para si a co-responsabilidade na preparao dos produtos, de forma que as unidades usurias
os recebam, na medida do possvel, prontos para uso; por exemplo, medicamentos fracionados
e devidamente rotulados.
mais razovel admitir, ainda, que a equipe do almoxarifado municipal seja mais
especializada nos cuidados de estocagem. mais fcil dispor, nesse nvel, dos equipamentos
e infra-estrutura necessria preservao dos medicamentos do que em uma unidade bsica
de atendimento. Dessa forma, o almoxarifado municipal deve co-responsabilizar-se com a
adequada estocagem nas suas unidades usurias, provendo apoio tcnico, informao e
superviso quanto ao processo de trabalho, garantido, assim, a qualidade do medicamento
at seu fornecimento ao usurio final o paciente.
No Brasil, os almoxarifados dedicados exclusivamente armazenagem de medicamentos
tm sido denominados como Centrais de Abastecimento Farmacutico (CAF).
O armazenamento constitui-se como um conjunto de procedimentos tcnicos e
administrativos que envolve diversas atividades (Vecina Neto & Reinhardt Filho, 1998).
Recebimento de Medicamentos ato de examinar e conferir o material quanto
quantidade e documentao.
Estocagem ou guarda arrumao do material em certa rea definida, de forma
organizada, para maior aproveitamento de espao possvel e dentro de parmetros
que permitam segurana e rapidez.
Segurana capacidade de manter o material sob cuidados contra danos fsicos,
furtos e roubos.
Conservao capacidade de manter assegurada as caractersticas dos produtos,
durante o perodo de estocagem.
Controle de Estoque monitoramento da movimentao fsica dos produtos (entrada,
sada e estoque).
197
Assistncia Farmacutica...
ESTABILIDADE DE MEDICAMENTOS
Um aspecto importante numa discusso quanto estocagem dos medicamentos que
so constitudos de frmacos. Os frmacos so entidades qumicas ou biolgica com ao
no organismo. Para que o frmaco exera o mximo da ao benfica desejada e o mnimo
de efeitos adversos, necessrio que o medicamento mantenha preservadas as condies
de estabilidade. A estabilidade , assim, a propriedade de um produto em preservar
dentro de limites estabelecidos e sob determinadas condies ambientais as mesmas
caractersticas fsicas, qumicas e farmacolgicas, durante seu perodo de vida til. Esse
espao de tempo, no qual se assegura sua integridade, representa o perodo de validade.
A estabilidade pode ser classificada em (Defelipe, 1985):
Fsica as propriedades fsicas originais, incluindo aparncia, sabor, uniformidade
e dissoluo devero permanecer praticamente inalteradas.
Qumica cada ingrediente ativo dever reter sua integridade e sua potncia
declarada no rtulo dentro de limites especificados.
Microbiolgica a esterilidade ou resistncia ao crescimento de microorganismos
dever permanecer dentro dos limites estabelecidos. Agentes antimicrobianos presentes
devem manter sua eficcia dentro dos limites especificados.
Teraputica a atividade teraputica dever permanecer inalterada.
Toxicologia no dever ocorrer aumento significativo de toxicidade.
Nossos sentidos nos permitem com razovel facilidade identificar a perda da estabilidade
fsica, atravs das caractersticas organolpticas dos produtos, como por exemplo, a inspeo
visual. Alguns sinais fsicos de perda de estabilidade so apresentados no Quadro 1. Cabe, no
entanto, lembrar que, quando a perda de estabilidade fsica pode ser percebida, a estabilidade
qumica e microbiolgica j esto previamente comprometidas, acarretando prejuzos importantes
para a ao teraputica e possvel ganho de ao toxicolgica.
198
Armazenamento
FORMAS
FARMACUTICAS ALTERAES VISVEIS
Comprimidos Quantidade excessiva de p
Quebras, lascas, rachaduras na superfcie
Manchas, descolorao, aderncia entre os comprimidos
ou formao de depsitos de cristais sobre o produto
Drgeas Fissuras, rachaduras, manchas na superfcie
Cpsulas Mudana na consistncia ou aparncia (amolecimento ou
endurecimento)
Ps e grnulos Presena de aglomerados
Mudana na cor ou endurecimento
Ps efervescentes Crescimento da massa e presso gasosa
Cremes e pomadas Diminuio do volume por perda de gua
Mudana na consistncia
Presena de lquido ao apertar a bisnaga
Formao de grnulos, grumos e textura arenosa
Separao de fases
Supositrios Amolecimento, enrugamento ou manchas de leo
Solues/xaropes/ elixires Precipitao
Formao de gases
Solues injetveis Turbidez, presena de partculas, vazamento, formao
de cristais e mudana na colorao
Emulses Quebra da emulso, mudana na colorao e no odor
Suspenses Precipitao, presena de partculas, grumos, cheiro forte,
mudana na colorao, entumecimento e liberao de gases
Tinturas/extratos Mudana de colorao, turbidez e formao de gases
pH;
qualidade do recipiente;
presena de impurezas;
199
Assistncia Farmacutica...
TEMPERATURA
Condio ambiental diretamente responsvel pelo maior nmero de alteraes e
deterioraes nos medicamentos.
Os medicamentos devem ser armazenados em locais ventilados, a maioria deles
temperatura ambiente em torno de 25 C, sendo aceitvel uma variao no intervalo
entre15 C-30 C. As faixas farmacopicas de temperatura em funo de sua
classificao so apresentadas no Quadro 2.
Elevadas temperaturas so contra-indicadas para os medicamentos porque podem
acelerar a induo de reaes qumicas e biolgicas, ocasionando a decomposio
dos produtos e alterando os prazos de validade.
Para o controle da temperatura, necessria a utilizao de termmetros nas reas de
estocagem, com registros dirios em mapa de controle, registro mensal consolidado e elaborao
de relatrios, atravs de grficos demonstrativos, para correo de eventuais anormalidades.
Os medicamentos particularmente sensveis ao da temperatura so chamados
termolbeis e requerem, em geral, temperatura refrigerada ou fresca. Algumas formas
farmacuticas, por exemplo, supositrios, so caracteristicamente termolbeis
independentemente do frmaco.
200
Armazenamento
LUMINOSIDADE
A incidncia direta de luz, principalmente de raios solares, sobre os medicamentos acelera
a velocidade das reaes qumicas (principalmente xido-redues), alterando a estabilidade
dos mesmos. Os produtos particularmente sensveis ao da luz so chamados fotossensveis.
Os efeitos da luminosidade dependem da fonte de luz, grau de intensidade e tempo de
exposio. Para proteo dos medicamentos fotossensveis, utilizam-se embalagens de cor
mbar ou de papel alumnio, em virtude da opacidade das mesmas. Os problemas da
estocagem podero ser minimizados se houver a preocupao, na aquisio, de especificar
corretamente a embalagem adequada.
VENTILAO
Circulao interna de ar, que deve ser mantida para conservao satisfatria dos
produtos e equilbrio da temperatura em todos os pontos do ambiente.
UMIDADE
Dependendo da forma do medicamento, a alta umidade pode afetar sua estabilidade ao
desencadear reaes qumicas (acelerar a degradao qumica), biolgicas (crescimento de fungos
e bactrias) e fsicas (amolecimento de cpsulas). As cpsulas exercem grande poder de atrao
e adsorso pela umidade, principalmente as de gelatina, que, por serem sensveis umidade,
devem ser armazenadas em locais frescos ou climatizados.
Os medicamentos armazenados em reas midas podem sofrer alteraes na
consistncia, sabor, odor, turvao, tempo de desintegrao. Por isso, recomenda-se no
encostar medicamentos nas paredes, teto, em contato direto com o cho, prximos a banheiros
ou junto a reas com muitas infiltraes.
Os produtos sensveis umidade devem ser conservados e distribudos em frascos
hermeticamente fechados ou contendo substncias dessecantes. Alguns, devido elevada
umidade, trazem invlucros de slica gel para a devida proteo, no devendo ser retirados
das embalagens.
O grau de umidade para armazenamento de medicamentos no deve ultrapassar 70%. A
medio da umidade feita por meio de higrmetros ou psicrmetros, sendo os ltimos de uso
mais fcil. A umidade relativa do ar calculada pela relao entre a temperatura seca e a
temperatura mida. Os grficos para o clculo visual em geral so fornecidos com o equipamento.
201
Assistncia Farmacutica...
TIPOS DE ALMOXARIFADO
Dependendo do volume a ser estocado, o almoxarifado poder ser de movimentao
manual ou movimentao mecanizada. A movimentao manual utilizada quando o
almoxarifado movimenta materiais de pequeno peso e volume, estocados em estantes de
pequena ocupao vertical ou pallets colocados sobre o piso. Os de movimentao mecanizada
so os que movimentam materiais de grande volume e peso, geralmente estocados em
pallets colocados em racks verticais. Nesse caso, ser necessrio o uso de empilhadeiras,
devendo ser previsto espao necessrio para movimentao e guarda das mesmas, bem
como manuteno preventiva e corretiva.
A economia no uso em equipamentos e infra-estrutura adequados necessidade certamente
acarretar em prejuzos posteriores quanto perda de medicamentos, necessidades de
mobilizao de espaos fsicos adicionais para estocagem dos produtos, dano sade dos
pacientes que porventura venham a tomar medicamentos fora das condies de qualidade.
de fundamental importncia que os municpios busquem alternativas para se estruturarem
em sistema de rede ou centrais de abastecimento centralizadas regionalmente ou consorciadas
para melhor otimizao de recursos e garantia das condies ideais de conservao.
As CAFs centralizadas em nvel microrregional, regional, ou intermunicipal seriam
responsveis pelo recebimento, armazenamento e distribuio direta s unidades de
dispensao dos municpios, de acordo com suas demandas mensais, sendo abastecidas
mediante cronograma de distribuio programada por meio de prestao de contas,
acompanhamento e controle pelas referidas unidades assistidas.
202
Armazenamento
controle de pragas.
Higienizao deve ser mantida a limpeza do ambiente e dos equipamentos, como
geladeiras e armrios para controlados. Os revestimentos de parede e piso devem
permitir a lavagem;
Segurana o nmero e o posicionamento de portas e janelas devem permitir o
controle do acesso de pessoas no autorizadas; deve dispor de sistema de segurana
apropriado proteo das pessoas e dos produtos em estoque;
Equipamentos e acessrios suficientes devem ser adequados s necessidades,
levando-se em considerao o tipo e volume de produtos, a forma de organizao do
estoque e a movimentao necessria.
ORGANIZAO DA CAF
203
Assistncia Farmacutica...
existirem e forem confiveis ou, na ausncia destes, em dados estimados. A OMS dispe da
publicao How do Estimate Warehouse Space for Drugs (Battersby & Garnett, 1993), que
fornece exemplos desse tipo de clculo.
No enfoque moderno de gesto de estoques, just in time (JIT), busca-se, cada vez
mais, minimizar estoques, maximizando seu giro e reduzindo espao necessrio para
estocagem, reduzindo risco de perdas e de imobilizao de capital.
204
Armazenamento
SEGURANA
Em uma CAF pode haver riscos de desvios, perdas, deterioraes e incndios, devido,
principalmente, aos tipos de produtos manuseados. Existem dois nveis de segurana
ambiental voltada preservao do ambiente interno e externo, dos produtos e dos
funcionrios, e a individual, voltada para a proteo dos ltimos.
A falta de equipamentos de preveno contra incndios e a no existncia de manuteno
das instalaes eltricas, dentre outros, so fatores que contribuem para aumentar os
riscos no setor. Por isso, medidas de segurana devem ser adotadas para garantir a devida
proteo das pessoas, do ambiente e dos produtos em estoque.
Controle nico da porta de entrada/sada para facilitar o controle do acesso dos
produtos e pessoas ao servio, recomendado, quando possvel, que seja mantido o
controle nico da entrada/sada.
Empilhamento o cuidado no empilhamento dos produtos fundamental para a
preservao dos produtos, assim como evitar acidentes de trabalho e desabamentos
dos produtos (que podem acarretar perdas).
Instalaes eltricas ver item de instalaes.
No fumar nas dependncias da CAF.
Uso de equipamento de proteo individual capacetes e luvas.
Sinalizao adequada do ambiente uso das convenes normatizadas (por exemplo,
canalizao de energia eltrica, gs, esgoto).
Cuidado especial com produtos especficos como inflamveis, quimoterpicos (em
caso de quebra e exposio indevida podem contaminar os indivduos e o ambiente).
Medidas de preveno contra incndio: extintores de incndio.
necessrio dispor de equipamentos de preveno contra incndio em todas as
reas, com fcil acesso, indicao no local dos equipamentos, instrues escritas
sobre utilizao destes e treinamento de pessoal.
Os extintores de incndio devem ser fixados nas paredes, sinalizados atravs
da demarcao de reas abaixo deles, com um crculo ou seta larga, na cor
vermelha e com bordas amarelas, na dimenso de 1 x 1m.
Os extintores devero possuir uma ficha de controle de inspeo, etiqueta de
identificao (protegida para no ser danificada) com a data de recarga.
ORGANIZAO INTERNA
A organizao interna da CAF est condicionada s caractersticas dos produtos a
serem estocados. Deve estar bem sinalizada, de forma que permita fcil identificao e
visualizao dos produtos e sua localizao, bem como dos processos inerentes a ela, de
205
Assistncia Farmacutica...
forma a impedir contaminaes de fluxo. No se pode, por exemplo, correr o risco de expedir
um produto cuja entrega no estoque ainda no foi processada ou um produto j foi destinado ao
descarte. De acordo com a funcionalidade e necessidade do servio que se pode proporcionar
o tamanho da CAF e a forma do layout, conforme dito anteriormente. Para tanto, deve-se
contar com um profissional adequado, como engenheiro ou arquiteto, para elaborar projeto
especfico necessidade local.
REAS ESPECFICAS
Dependendo da necessidade especfica, pode-se ter rea para termolbeis, rea para
grandes volumes, controle especial (psicofrmacos e alto custo), imunobiolgicos,
inflamveis, material mdico-hospitalar, produtos qumicos e rea de estocagem geral
(rea onde devem ficar os medicamentos que no se enquadram em condies especficas
de armazenagem).
Layout
Disposio racional do espao fsico disponvel dos diversos elementos e recursos
utilizados no servio de armazenamento (produtos, equipamentos, acessrios, mobilirios,
e pessoal) de forma adequada, possibilitando melhor fluxo e utilizao das reas disponveis.
Na Figura 1, temos como exemplo uma possibilidade de organizao com a rea de estantes
frente e rea de pallets na retaguarda, garantido espao adequado de movimentao.
206
Armazenamento
As reas de recebimento e expedio devem ser separadas; no entanto, para melhor controle,
ideal que sejam adjacentes, uma nica entrada, a depender da rotatividade dos produtos:
estrados em espao delimitado para grandes volumes e afastados da parede;
estantes numeradas, organizadas uma de costas para outra e afastadas da parede.
No existe limite padro. Algumas literaturas falam 50 cm, outras, 80 cm, 1 m
etc. Deve ser adequado ao espao fsico disponvel, bem como o volume dos
produtos a serem movimentados. O que no se deve encostar medicamentos
junto ao teto, cho e paredes por causa da umidade;
fluxo interno bem definido (caminho a ser percorrido);
sinalizao interna, letras ou placas indicativas das estantes, ruas, locais de
extintores de incndio etc;
espao dos corredores bem dimensionado para circulao dos equipamentos e
transporte de medicamentos;
materiais mais pesados e de maior sada devem ficar prximos rea de expedio.
207
Assistncia Farmacutica...
CONSERVAO DE MEDICAMENTOS
Conservar medicamentos manter os produtos em condies satisfatrias de estocagem,
assegurando sua estabilidade durante o perodo de vida til. A conservao da qualidade
dos medicamentos depende das condies do seu armazenamento. Essas condies so
extremamente precrias na maioria das Centrais de Abastecimento Farmacutico dos
estados e municpios.
Para que os medicamentos sejam bem conservados, vrios procedimentos tcnicos e
administrativos devem ser adotados a fim de garantir sua estabilidade e eficcia teraputica.
208
Armazenamento
209
Assistncia Farmacutica...
210
Armazenamento
Validade: informao imprescindvel que deve estar contida nas embalagens dos
medicamentos, em conformidade com o que preconiza a legislao, na qual
estabelecida a data limite em que o medicamento se mantm estvel e conservando
a sua eficcia teraputica e caractersticas toxicolgicas.
Transporte: verificar se o transporte dos medicamentos foi realizado em condi-
es satisfatrias.
ESTOCAGEM
Alguns procedimentos de estocagem so tambm padro; o desrespeito a estas normas
pode indicar falta de estrutura mnima ou de capacitao para realizao do armazenamento.
Ordenar os produtos (por nome genrico, lote e validade), de forma que permita
fcil identificao. Os medicamentos com datas de validade mais prximas devem
ficar frente; eventualmente podem ser combinadas diferentes formas de
ordenamento, por exemplo, por volume (grandes e pequenos) ou por programa de
destinao do medicamento e, dentro deste, por ordem alfabtica do nome genrico
e, dentro deste, por validade.
Manter distncia entre os produtos, produtos e paredes, parede, teto e empilhamentos,
para facilitar a circulao interna de ar.
Conservar os medicamentos nas embalagens originais, ao abrigo da luz direta.
Quando houver a necessidade da abertura das caixas, estas devero ser identificadas.
A maioria dos medicamentos sensvel luz.
No colocar medicamentos em contato com o cho, encostado s paredes ou muito
prximo do teto, principalmente se o teto for de amianto, porque absorve muito calor.
Estocar os medicamentos isolados de outros materiais, principalmente os de limpeza,
perfumaria, cosmticos etc.
No armazenar produtos diferentes no mesmo estrado ou prateleira para evitar
possveis trocas na hora da expedio.
Manter prximos rea de expedio os produtos de grande volume e rotatividade.
Estocar em temperatura ambiente os medicamentos que no exigem condies
especiais de conservao.
O manuseio inadequado dos medicamentos pode afetar a sua estabilidade. Por isso,
no se deve arremessar caixas, arrastar ou colocar muito peso sobre elas. Todos os
funcionrios, incluindo motoristas, devem ser sensibilizados e treinados quanto ao
manuseio e transporte adequado de medicamentos.
Proteger os produtos contra pragas e insetos, colocando telas finas nas janelas e cobogs.
Manter em local seguro os medicamentos de alto custo, com um controle rigoroso,
devido ao volume de recursos financeiros envolvidos em sua aquisio. Recomenda-
se uma conferncia diria por amostragem.
Exercer um controle diferenciado dos psicofrmacos e outros produtos (por exemplo,
ter) controlados pela Portaria 344/98 (Brasil, 1998) por serem produtos que causam
dependncia fsica e psquica, conforme estabelecido nesta regulamentao. Estes
medicamentos e produtos devem ficar em local seguro, sob controle e
responsabilidade legal do farmacutico.
211
Assistncia Farmacutica...
DESCARTE DE MEDICAMENTOS
Este sempre um grande problema. A grande e melhor soluo o investimento na
melhoria contnua do processo e da estrutura para impedir que os produtos se tornem
inservveis (por vencimento ou deteriorao) durante o tempo de estocagem.
No entanto, deve haver procedimentos previstos para quando isso eventualmente
acontea. No existe uma legislao nacional a esse respeito. A maioria dos estados tem
alguns procedimentos normatizados que devem ser seguidos. Os cuidados mais importantes
212
Armazenamento
CONTROLE DE ESTOQUE
Atividade administrativa que tem por objetivo manter informao confivel sobre
nveis e movimentao fsica e financeira de estoques necessrios ao atendimento da demanda,
evitando-se a superposio de estoques ou desabastecimento do sistema.
Estoques so quantidades de produtos mantidos em disponibilidade para serem utilizados
de acordo com as necessidades.
A primeira questo relacionada administrao de estoques a identificao da
importncia relativa aos itens que o compem e estabelecer nveis de segurana. Esses
estoques so projetados para absorver as variaes na demanda durante o tempo de ressuprimento
ou variaes no prprio tempo de ressuprimento (Tubino, 1997; Ettinger, 1999).
No podemos afirmar que o servio est sendo administrado adequadamente, quando
no se dispe de um eficiente sistema de controle, que lhe permita disponibilizar, a contento,
as informaes sobre a posio dos estoques, dados de consumo e demanda, percentual de
cobertura, gastos efetuados com medicamentos, valor financeiro do seu estoque, quantitativo
financeiro de perdas de medicamentos na rede de sade do seu municpio, nmero de itens
de medicamentos selecionados e/ou utilizados no municpio.
213
Assistncia Farmacutica...
214
Armazenamento
CMM = ? CM
NM
EMin= CMM x TR
CMM =300;
D = 500 300 = 200
maior consumo mensal do perodo = 500
215
Assistncia Farmacutica...
Cabe lembrar que este clculo deve ser moderado com o bom senso, pois, aps um
perodo de desabastecimento, pode haver picos de consumo no vinculados a intercorrncias
clnicas ou epidemiolgicas, o que pode elevar demasiadamente o ER.
Tempo de reposio ou ressuprimento (TR)
Para um programa poder operar dentro de nveis mximo-mnimo, deve ser estabelecido
um tempo de reposio, que o tempo decorrido entre a solicitao da compra e o recebimento
do produto, considerando o tempo gasto na emisso do pedido, a tramitao do processo de
compra, o tempo de espera, a entrega do fornecedor, a entrada nos estoques at a disponibilidade
para a utilizao do medicamento.
Os novos pedidos so feitos quando se atinge o ponto de reposio. O novo pedido
calculado at que atinja o nvel mximo estabelecido.
A unidade de clculo do TR (tempo de ressuprimento) o ms.
Se determinado medicamento demora 15 dias entre o pedido da compra e a
entrega pelo fornecedor, o TR ser igual a (ms).
Se demorar uma semana, TR ser .
Se demorar um ms, TR ser igual a 1.
Se levar dois meses, TR igual a 2; e assim sucessivamente.
Quantidade de reposio ou a ser adquirida (QR)
EA = estoque atual
TIPOS DE CONTROLE
O controle de estoque pode ser implementado de vrias formas, dependendo dos
recursos disponveis, seja por meio de sistema informatizado, fichas de prateleiras, kardex,
formulrios, relatrios de acompanhamento etc.
Qualquer que seja a forma de controle adotada, deve-se fazer um duplo controle para
maior segurana e confiabilidade das informaes.
a) Controle informatizado
O sistema informatizado no s constitui uma ferramenta imprescindvel na agilizao
dos processos de trabalho, como tambm para acompanhamento, controle e avaliao da
gesto. Sem um sistema de informao eficiente, dificilmente se ter condies de realizar
um bom gerenciamento.
A preocupao do gestor/gerente compreender o papel da informao e saber utiliz-
la como recurso estratgico, adequando os processos, na gerao de resultados,
acompanhamento, execuo e desenvolvimento das atividades.
Para a implantao de um sistema de informao, faz-se necessrio:
estruturar e organizar o servio;
conhecer sistemas eficientes;
216
Armazenamento
MEDICAMENTO:
PERODO JAN. FEV. MAR. ABR. MAIO JUN. JUL. AGO. SET. OUT. NOV. DEZ. TOTAL
ENTRADAS
SADAS
Legenda: CMM consumo mdio mensal; EMin estoque mnimo; EMax estoque mximo; TR tempo de
reposio; PR ponto de ressuprimento ou requisio; QR - quantidade de reposio.
217
Assistncia Farmacutica...
As fichas de controle devem ser organizadas em ordem alfabtica (pelo nome genrico),
numeradas e datadas.
Ao trmino de cada ms, deve-se somar as entradas e sadas, confrontando os estoques
fsicos com as fichas, corrigindo as distores e atualizando-as. O registro das entradas e
sadas deve ser dado de forma diferenciada. As entradas em cor vermelha, e as sadas nas
cores azul ou preta, para fcil identificao das informaes.
218
Armazenamento
PROCEDNCIA/
DOCUMENTO MOVIMENTAO ESTOQUE
DESTINO
P. P. P.
No Data Lote Val. Entr. Unit. P. Total Sada Unit. Total Qtd. Mdio Total
358 20/1 FURP 9902 200 2,00 400,00 200 400,00
124 26/11 Fiocruz 9812 200 4,00 800,00 400 1.200,00
89 30/1 C. S. J. 100 2,00 200,00 300 1.000,00
Alves
27 2/2 Hospital 100 2,00 200,00 200 800,00
Geral
35 4/2 Maternidade 100 4,00 400,00 100 400,00
S. Lucas
Fonte: adaptado de Chiavenato (1991).
219
Assistncia Farmacutica...
220
Armazenamento
DISTRIBUIO
O processo de qualquer sistema de distribuio tem incio a partir de uma solicitao
de medicamentos (por parte do requisitante) para o nvel de distribuio envolvido, a fim
de suprir as necessidades desses medicamentos por um determinado perodo de tempo.
Uma distribuio correta e racional de medicamentos deve garantir: rapidez na entrega,
segurana e eficincia no sistema de informao e controle:
Rapidez o processo de distribuio deve ser realizado em tempo hbil, atravs de um
cronograma estabelecido, impedindo atrasos e/ou desabastecimento ao sistema.
Segurana a garantia de que os produtos chegaro ao destinatrio nas quantidades
corretas e com a qualidade desejada.
Transporte na escolha do transporte, deve-se considerar as condies adequadas de
segurana, a distncia das rotas das viagens, o tempo da entrega e custos financeiros.
Sistema de informao e controle eficiente a distribuio dever ser monitorada
sempre; deve dispor de um sistema de informaes que propicie, a qualquer
momento, dados atualizados sobre a posio fsico-financeira dos estoques, das
quantidades recebidas e distribudas, dos dados de consumo e da demanda de cada
produto, dos estoques mximo e mnimo, do ponto de reposio, das quantidades
que foram adquiridas, e qualquer outra informao que se fizer necessria, para
um gerenciamento adequado.
A periodicidade na qual os medicamentos so distribudos s unidades operativas
varia em funo da programao, nmero de unidades usurias, capacidade de armazenamento
dessas unidades, magnitude da demanda no nvel local, tempo de aquisio, disponibilidade
de transporte e de recursos humanos, entre outros.
No fluxo almoxarifado municipal s unidades de sade, a distribuio mensal, apesar
de mais onerosa ao sistema, a que garante o melhor acompanhamento e gerenciamento
das informaes.
TIPOS DE DISTRIBUIO
Para falar dos tipos de distribuio necessrio entender as principais relaes
envolvidas, o que se procura, de forma simplificada, representar na Figura 2.
221
Assistncia Farmacutica...
Nvel federal
(Fabricantes, Atacadistas
FORNECEDORES
ou Varejistas)
Nvel estadual
Nvel municipal
PACIENTE
Fluxo de medicamentos
Fluxo de informao
222
Armazenamento
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
Toda distribuio envolve um sistema complexo de atividades necessrias para que o
medicamento chegue ao destinatrio/usurio em tempo oportuno. Um aspecto importante e
muitas vezes negligenciado a importncia de garantir a rastreabilidade dos produtos
fornecidos. Se, por exemplo, um paciente de um determinado centro de sade identifica uma
falha de qualidade em medicamento que lhe foi fornecido, deve ser possvel ao almoxarifado
municipal identificar todas as informaes relativas quela compra (lote, fornecedor, fabricante
etc.) para comprometer o fornecedor como tambm identificar todas as unidades de sade
que receberam o mesmo lote para providenciar o recolhimento. Para tanto, exige uma estrutura
de gesto que permita uma distribuio segura, eficiente e econmica.
Descreve-se, a seguir, os passos para um atendimento em um sistema de distribuio
por requisio.
a) Anlise da solicitao do pedido
A partir da solicitao, faz-se uma avaliao criteriosa para proceder ao atendimento
requerido, verificando as quantidades anteriormente distribudas, o consumo no perodo e o
consumo mdio, a demanda (atendida e no atendida), o nmero de pacientes atendidos/
ms, o estoque existente, a data do ltimo atendimento e a solicitao anterior.
b) Processamento do pedido
Aps a anlise das informaes e a identificao das necessidades, atende-se
solicitao, mediante documento elaborado em duas vias, sendo uma cpia para a unidade
requisitante e a outra para o controle da distribuio.
c) Preparao
As quantidades para atendimento so embaladas e organizadas para despacho de acordo
com o meio de transporte a ser utilizado. Alguns cuidados, to mais importantes quanto
223
Assistncia Farmacutica...
224
Armazenamento
g) Registro de sada
Aps a entrega do pedido, registram-se as informaes do documento de sada em
livro ata, ficha de controle ou computador, dependendo do sistema de controle.
h) Arquivo da documentao
Atividade que consiste no suprimento de medicamentos s unidades de sade, em
quantidades, qualidade e tempo oportuno para posterior dispensao populao usuria.
Deve-se manter o arquivo das cpias de todos os documentos por um perodo de cinco anos
ou outro perodo indicado pela regulamentao local.
225
Assistncia Farmacutica...
ARMAZENAMENTO
Denominao Definio
Estrutura
Adequao das prticas de Grau com que as Boas Prticas de estocagem (PBE) so
estocagem de medicamentos observadas. til definir uma lista de verificao dos aspectos
de Boas Prticas a serem observados. possvel atribuir
pontuao para o atingimento da situao ideal, transformando
este em um indicador quantitativo
Processo
Porcentagem de medicamentos Porcentagem de medicamentos inspecionados quanto s
inspecionados fisicamente nas caractersticas organolpticas em relao ao total de
ltimas 3 entregas no nvel local medicamentos recebidos no perodo
Porcentagem de itens de estoque Porcentagem dos itens de medicamentos em estoque, cuja
cuja contagem fsica corresponde contagem fsica corresponde ao valor registrado no
ao estoque registrado controle de estoque
Porcentagem mdia ponderada de Porcentagem mdia ponderada de variao no inventrio a
variao individual no inventrio mdia ponderada do mdulo das diferenas entre a quantidade
para os medicamentos estocados registrada do estoque e a contagem fsica
Porcentagem de perdas fsica e Obtm-se dividindo o valor ou quantidade total perdido de
financeiras por tipo de perda cada medicamento pelo valor ou quantidade total recebida
(vencimento, danificao, desvio) no perodo
Adequao no transporte de Disponibilidade de veculos adequados ao transporte de
medicamentos medicamentos
Processo
Porcentagem mdia de Um medicamento considerado disponvel se, ao menos uma
medicamentos disponveis em unidade do produto, dentro do prazo de validade, encontra-se
estoque no nvel local em estoque. Caso o almoxarifado movimente uma variedade
muito grande de itens, um elenco limitado de medicamentos
traadores podem ser definidos para fins de verificao
Porcentagem mdia de dias com Considera-se como zerado o item em que no haja ao menos
estoque zerado uma unidade na validade, em condies adequadas para o uso
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA). Resoluo RDC N 33, 19 abr. 2000.
Disponvel em: <http://www.cff.org.br>. Acesso em: 30 jun. 2000.
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CHIAVENATO, I. Iniciao Administrao de Materiais. So Paulo: Makron/McGraw-Hill, 1991.
226
Armazenamento
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Administrao Pblica.)
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SILVA, L. A. Assistncia Farmacutica: teoria e prtica. Fortaleza: SES Ce, 1998. (Mimeo.)
227
Assistncia Farmacutica...
Anexo 1
Anexo 2
Fornecedor:
No da Nota Fiscal: Data de emisso: Data da entrega: Valor total:
Medicamentos que apresentaram problemas:
Item Cdigo Medicamento Apresentao Fabricante Quantidade Lote Validade Problema
Tipos de problema: (1) Medicamentos no solicitados; (2) Quantidade incorreta; (3) Produto de qualidade
questionvel; (4) Produto vencido ou prximo ao vencimento; (5) Alterao do preo; (6) Medicamento danificado;
(7) Especificao incorreta; (8) Atraso na entrega; (9) Outro. Qual?
Providncias adotadas/Data:
Recebido por: Visto da chefia:
Em _____/_____/_____
Informamos a V.S.a que a referida nota fiscal encontra-se bloqueada para pagamento,
aguardando a resoluo do problema.
228
Armazenamento
Anexo 3
FORMULRIO DE AVALIAO DE FORNECEDORES
Fornecedor:
Recebido por:
Em: _____/_____/_____ Visto da chefia:
229
Assistncia Farmacutica...
Anexo 4
Anexo 5
% Valor das
Estoque Diferena Diferenas Diferenas
Item Cdigo Medicamento Apresentao Lote Validade (em R$)
Previsto Inventrio (+) (-) (+) (-) P. unit. Total
230
Armazenamento
Anexo 6
Clculo:
Total de itens examinados = 4
Total de itens sem discrepncia = 1
% itens de estoque cuja contagem fsica corresponde ao estoque registrado =
1 X 100 = 25%
4
Porcentagem mdia ponderada de variao individual no inventrio para os medicamentos estocados
Clculo:
1. somar o nmero total de unidades de todos os produtos como demonstrado no registro;
2. somar o nmero total de unidades verificadas por contagem fsica;
3. subtrair a contagem fsica da quantidade registrada, retirando o sinal negativo, criando
um valor absoluto;
4. dividir o resultado obtido anteriormente pelo valor registrado e multiplicar este quociente
por 100:
231
Assistncia Farmacutica...
Anexo 7
Anexo 8
Unidade: Municpio:
Endereo:
Fone: Fax:
Item Medicamento Apresentao Quantidades Lote Validade Preo Total
Solicitada Atendida Unitrio
o
N de Peso total
vol.
Valor total da Nota Fiscal:
Autorizado por: Preparado por: Revisado por:
Data: Em _____/_____/_____ Em _____/_____/_____
Recebido por: Local de Trabalho: Setor: Funo:
Em _____/_____/_____
232
Anexo 9
DEMONSTRATIVO DE MOVIMENTAO MENSAL DE MEDICAMENTOS - DMMM
(formulrio para prestao de contas e, ao mesmo tempo, pedido de solicitao de medicamentos)
Responsvel:
Data _____/_____/_____
Armazenamento
233
Assistncia Farmacutica...
Anexo 10
Demanda
Item Unidade/Municpio Medicamento Distribudo Quantidade % de
Quantidade Recursos Solicitada Atendida Cobertura
Total:
Responsvel: Visto da chefia imediata: Visto do Secretrio:
Data: _____/_____/_____
Anexo 11
RELATRIO DE DEVOLUO DE MEDICAMENTOS No_______
Anexo 12
ACOMPANHAMENTO DOS PROCESSOS DE COMPRAS
No do No do Preo
Item Medicamento Apresentao Processo Pedido Data Quantidade Fornecedor Fabricante
unitrio embalagem Total
234
Armazenamento
Anexo 13
ACOMPANHAMENTO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR FORNECEDOR
QUANTIDADE
Medicamento Apresentao ENTRADAS
PROGRAMADA
Total Ms Data N do Documento Quantidade Saldo
o
TOTAL DE RECURSOS
No FORNECEDOR
Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Total
TEMPERATURA
FORMA FARMACUTICA
ITEM MEDICAMENTO DE LUZ Umidade
CONCENTRAO
ESTOCAGEM
235
Assistncia Farmacutica...
Anexo 13
CONDIES DE CONSERVAO DE ALGUNS MEDICAMENTOS (continuao)
TEMPERATURA
FORMA FARMACUTICA
ITEM MEDICAMENTO DE LUZ Umidade
CONCENTRAO
ESTOCAGEM
9 Dipirona Comp. 500mg 15-30C + +
Sol. inj. 500mg/ml +
10 Eritromicina Comp. 250mg 15-30C + +
Susp. oral 125mg/ml
11 Etambutol Comp. 400mg 15-30C + +
Xpe. 2,5% +
12 Fenobarbital Comp. 100mg 15-30C + +
13 Furosemida Sol. inj. 20mg/2ml 15-30C +
14 Hidroclorotiazida Comp. 50mg 15-30C + +
15 Hidrxido de alumnio Susp. oral 62mg/ml 15-30C
16 Hioscina Comp. 10 mg 15-30C + +
Sol. inj. 20mg/ml +
17 Hipoclorito de sdio Sol. 2,5% 15-30C +
18 Insulina NPH-100 Sol. inj. 100UI/ml 2-8C +
19 Isoniazida + rifamp. Cps. 100+150mg 15-30C + +
Cps. 200+ 300mg + +
20 Mebendazol Comp. 100mg 15-30C
Susp. oral 100mg/5ml
21 Metronidazol Comp. 250mg 15-30C + +
Susp. oral 200mg/5ml +
22 Metildopa Comp. 500mg 15-30C + +
23 Neomicina bacitracina Pom. 5mg+250UI/g 15-30C
24 Nifedipina Cps. 20mg 15-30C + +
25 Propranolol Comp. 40mg 15-30C + +
26 Rifampicina Cps. 300mg 5-30C + +
Susp. oral 100mg/5ml +
27 Sais p/ reidratao oral Env. 27,5g 15-30C +
28 Salbutamol Susp. oral 2mg/5ml 15-30C +
29 Sulfametoxazol Comp. 400mg+ 80mg 15-30C + +
+ trimetoprima Sol. oral 200 + 40mg/5ml +
30 Sulfato ferroso Sol. oral 25mg/ml 15-30C +
31 Tetraciclina Cps. 250 /500mg 15-30C + +
32 Zidovudina (AZT) Cps. 100mg 15-30C + +
236
Armazenamento
Anexo 14
Fonte: adaptado do Memento Teraputico da Fundao para o Remdio Popular (Furp, 1997).
237
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Captulo 9
INTRODUO
A importncia da dispensao repousa, principalmente, no fato de ser o momento em
que os profissionais da farmcia interagem diretamente com o cliente externo o paciente.
Vrias das dimenses da ateno sade estaro aqui embutidas, ressaltando o acesso ao
cuidado, a confiana do paciente no servio e o desempenho profissional adequado.
A des-hospitalizao um ideal perseguido h tempos por vrios sistemas de sade
em todo o mundo por razes que incluem consideraes polticas, humanitrias, econmicas
e/ou tcnicas (Mendes, 1998).
Os problemas de acesso aos medicamentos em nvel ambulatorial, seja pela indispo-
nibilidade, seja pela falta de qualidade ou pelo uso irracional, oneram ainda mais o sistema de
sade ao acarretar internaes desnecessrias pelo agravamento de quadros clnicos contornveis
com o tratamento ambulatorial (Bermudez & Bonfim, 1999: 9-13). fato facilmente percebido
que a internao por doenas de grande importncia epidemiolgica e manejveis em nvel
ambulatorial, como a tuberculose ou a hipertenso, ocorrem por uma contribuio importante
de aspectos relacionados ao (mau) uso do medicamento, incluindo a questo da adeso teraputica.
O esforo, portanto, para que, inicialmente, a preveno, e a seguir, o tratamento ambulatorial,
sejam resolutivos, de modo a minimizar a necessidade de internao.
Destacam-se a seguir alguns fatores explicativos da importncia do tratamento
ambulatorial (WHO, 2001):
incentivo para diminuir a hospitalizao ou tempo de permanncia;
nmero crescente de pacientes portadores de doenas crnicas (principalmente idosos);
maior foco na medicina preventiva e na educao em sade;
o uso adequado de medicamento constitui-se, geralmente, uma das intervenes
teraputicas mais custo-efetivas.
Desde o final do sculo XIX, a ao do farmacutico quanto ao aviamento de
medicamentos vem deslocando seu foco da produo, agora industrializada, para o
atendimento ao paciente. Isso suscitou a percepo de uma srie de intercorrncias quanto
ao uso de medicamentos, ensejando a necessidade de outras formas de ao do profissional
farmacutico. Por volta de 1950, na farmcia hospitalar, verificou-se a necessidade de estudar
e desenvolver sistemas de distribuio de medicamentos que ofertassem segurana para que
o medicamento certo chegasse ao paciente certo, evoluindo nos anos 60 at a farmcia
clnica, associada distribuio de medicamentos. Na farmcia comunitria, verificou-se a
239
Assistncia Farmacutica...
240
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
DISPENSAO
O procedimento de dispensao deve assegurar que o medicamento de boa qualidade
seja entregue ao paciente certo, na dose prescrita, na quantidade adequada; que sejam
fornecidas as informaes suficientes para o uso correto e que seja embalado de forma a
preservar a qualidade do produto (MSH, 1997). Trata-se do atendimento de um paciente
especfico e que, portanto, ter necessidades e caractersticas tambm especficas, as
quais devem ser levadas em conta no momento do atendimento. uma das ltimas
oportunidades de, ainda dentro do sistema de sade, identificar, corrigir ou reduzir possveis
riscos associados teraputica medicamentosa.
241
Assistncia Farmacutica...
242
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
A PRESCRIO
Conforme a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) (Brasil, 1998a: 37), a prescrio
de medicamentos o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente, com
a respectiva dosagem e durao do tratamento. Em geral, esse ato expresso mediante a
elaborao de uma receita mdica. A receita , portanto, o documento formal e escrito
que estabelece o que deve ser dispensado ao paciente e como o paciente deve us-lo.
A prescrio, assim como a dispensao, envolve questes de cunho legal, tcnico e
clnico, resultando no documento legal pelo qual se responsabilizam quem prescreve e quem
dispensa o medicamento, estando ambos sujeitos legislao de controle e s aes de
vigilncia sanitria (Wannmacher & Ferreira, 1998); ela influencia de forma importante a
qualidade e quantidade do consumo de medicamentos e sofre inmeras influncias que vo desde
a oferta de produtos e as expectativas dos pacientes at a propaganda das indstrias produtoras
(Pepe & Travassos, 1995).
De uma maneira geral, cada passo do processo de deciso deve ser discutido com o
paciente. Pode, portanto, conter, orientaes acerca de cuidados em geral, incluindo os
tratamentos no medicamentosos. A orientao para o tratamento no farmacolgico deve ser
bem explicitada e de fcil compreenso e cumprimento. Ela deve ser preferencialmente escrita
na prescrio da forma mais clara possvel, de maneira a facilitar a adeso ao tratamento.
O farmacutico deve, no momento da dispensao, verificar a adequao da receita
quanto a critrios tcnicos e normativos e alertar o prescritor quanto a qualquer incongruncia
encontrada (Luiza, 1994). No que tange regulamentao profissional, essas atividades
encontram-se normatizadas, no Brasil, pelas Resolues 308/97 e 357/01, do Conselho
Federal de Farmcia (CFF) (Brasil, 1997; Brasil, 2001).
A Lei 5991/73 (Brasil, 1973) determina, em seu artigo 35, que somente dever ser
aviada a receita que cumprir os seguintes requisitos:
a) estiver escrita tinta, em vernculo, por extenso e de modo legvel, observados a
nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais;
b) contiver o nome e o endereo residencial do paciente e, expressamente, o modo de
usar a medicao;
c) contiver a data e a assinatura do profissional, endereo do consultrio ou da residncia
e o nmero de inscrio no respectivo conselho profissional.
O receiturio de medicamentos entorpecentes, equiparados e outros produtos sob controle
especial est atualmente normatizado pela portaria 344/98 (Brasil, 1998b), cujas principais
recomendaes encontram-se sumarizadas no Anexo 1.
A Lei 9787/99 (Brasil, 1999a), em seu artigo 3o, estabelece que
as aquisies de medicamentos, sob qualquer modalidade de compra, e as prescries
mdicas e odontolgicas de medicamentos, no mbito do Sistema nico de Sade
SUS, adotaro obrigatoriamente a Denominao Comum Brasileira DCB ou, na sua
falta, a Denominao Comum Internacional DCI.
A lei ainda remete a definio dos critrios para a regulamentao da dispensao nos
servios pblicos e privados regulamentao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa). Nesse sentido, a Anvisa (Brasil, 2002) expressa as determinaes apresentadas
no Quadro 1.
243
Assistncia Farmacutica...
O AVIAMENTO
O profissional deve verificar cuidadosamente a completa especificao da especialidade
farmacutica prescrita, ou seja, o nome do medicamento, a forma farmacutica e a concentrao.
Deve ser feita, no mnimo, uma dupla checagem. A primeira verificao ocorre quando da
retirada do medicamento da prateleira e a segunda no momento da entrega dos medicamentos ao
paciente. A quantidade de medicamentos a ser fornecida deve ser em funo da posologia e da
durao do tratamento indicada na receita, de forma a no faltar medicamentos (o que acarretaria
interrupo de tratamento ou tratamento incompleto) nem excedentes, o que pode acarretar o uso
irracional, por exemplo, o uso por familiares com sintomas supostamente semelhantes.
244
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
245
Assistncia Farmacutica...
APRESENTAO
Na apresentao, realiza-se a abordagem inicial do paciente. Caso tenha-se acesso
prvio ao seu nome, deve-se cham-lo pelo nome prprio, cumpriment-lo e question-lo se
gostaria de receber aconselhamento, como por exemplo: sr XX, o sr. sabe como usar este
medicamento?, A sra. no gostaria de conversar um pouco sobre os seus remdios?.
Explique o propsito da entrevista, afirmando que, como farmacutico, pode ajud-lo
a compreender melhor como usar seus medicamentos e tambm como est sua sade; que
sero necessrios alguns minutos da sua ateno (estime o tempo, considerando o nmero
de medicamentos), e obtenha o consentimento do paciente.
ANAMNESE FARMACOLGICA
Para que se possa determinar o conhecimento prvio do paciente, o grau de compreenso
de seu estado e do prprio processo de educao, recomenda-se fazer com que este narre os
fatos atravs de respostas a perguntas adequadamente estruturadas. Ao fazer uma pergunta,
246
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
d o tempo necessrio para que o paciente possa pensar e estruturar a resposta. Tambm se
faz necessrio que o significado da resposta seja realmente compreendido.
A formulao de perguntas deve obedecer a algumas regras bsicas, visto que o uso do
estilo de questionamento pode induzir o paciente a responder afirmativamente ou no.
As perguntas que fazem refletir A dor nunca desapareceu? possuem como vantagem
a obteno de melhor detalhamento das respostas e, principalmente, de proporcionar uma
melhor avaliao das atitudes do paciente. Entretanto, possuem a desvantagem de tomar
mais tempo do farmacutico e so difceis de formular, sem a adequada habilidade.
A formulao de uma pergunta em tom aberto faz com que o paciente reflita sobre sua
situao em geral, como acima, ou pode ser empregada para um objetivo especfico:
Quais remdios est tomando? Como a dor que sente?. As perguntas abertas deixam o
paciente mais vontade, permitem que se observe o mesmo mais detidamente; no fluir da
entrevista, o paciente pode revelar mais dados, permitindo uma melhor avaliao das
atitudes e, tambm, esse tipo de pergunta revela o interesse do farmacutico pela sade do
paciente. No entanto, as perguntas devem ser adequadamente empregadas, pois tendem a
consumir muito tempo e possuem o perigo de repeties e respostas confusas; elas so um
problema no caso de paciente desinibido e falante e podem, muitas vezes, propiciar o
fenmeno da transferncia o paciente nos fala tanto de seu sofrimento, suas expectativas,
seus anseios que nos transfere a responsabilidade por seu tratamento e seu estado de sade.
As perguntas fechadas, como O mdico lhe disse como tomar os remdios?, devem
ser empregadas com parcimnia. Sua maior vantagem devolver ao entrevistador o controle
da situao no caso de pacientes altamente falantes. Ajuda a estruturar melhor os
pensamentos, consumindo pouco tempo para sua realizao. Entretanto, podem inibir o
paciente devido ao verdadeiro bombardeio de perguntas realizadas; as respostas podem ser
formuladas sem entendimento da prpria pergunta ou sem conhecimento correto do assunto
questionado. De certa forma, pode existir insegurana quanto ao significado da resposta,
bem como lacunas na entrevista.
Perguntas indutoras, do tipo Sentiu alguma vez cansao depois de tomar seu remdio?
ou O remdio lhe d dor de cabea?, no possuem vantagem alguma e as desvantagens so
a imposio da opinio do entrevistador e a provvel resposta afirmativa do entrevistado.
Como relatado anteriomente, sempre certifique-se que a resposta foi entendida corretamente.
O significado de uma afirmao pode variar segundo a compreenso do entrevistado sobre o
assunto. Por exemplo, um paciente que se refere tontura o significado dessa resposta deve
ser esclarecido, pois tontura pode ser, no mnimo: vertigem, sensao de rotao ou de que o
ambiente se move; pr-sncope, sensao de estar para perder a conscincia; desequilbrio,
especialmente durante a deambulao em ritmo de marcha. A afirmao de que no toma
remdio tambm deve ser esclarecida, pois, para alguns pacientes, ch medicinal no remdio
nem medicamento, mas, simplesmente, ch. Para outros, remdio est associado a uma forma
farmacutica definida e medicamento a outra forma ou finalidade teraputica. O ideal ento
certificar-se por meio da adequada compreenso da resposta: A senhora pode explicar o que
sente, com outras palavras que no seja tontura?; O que o senhor sente quando fica tonto?.
Diante das respostas do paciente, leve-as sempre em considerao, ouvindo-o de
modo emptico. Resuma brevemente as respostas para melhorar a compreenso das mesmas
e para demonstrar que ocorreu o entendimento. Caso o paciente refira-se a sentimentos,
considere-os adequadamente. Utilize sempre a comunicao no-verbal: olhe nos olhos do
247
Assistncia Farmacutica...
248
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Faa uma anlise das respostas e da expresso corporal do paciente determine o que
ele sabe, o que ele no sabe. Pela expresso corporal, como est a qualidade de vida deste
paciente; est sofrendo ou com medo da situao em que se encontra? Perante essas avalia-
es, quais as necessidades reais de educao do paciente? Como realiz-la, levando-se
em considerao o nvel cultural, a linguagem, o estado emocional, entre outros aspectos?
Planeje a implementao do aconselhamento, levando em considerao o avaliado.
DESENVOLVIMENTO DA EDUCAO
Desde o incio do processo de educao, observe as habilidades de entendimento verbal
e escrito do paciente, verificando se o planejado realmente est se realizando. Cada pessoa
possui sua viso de mundo; por meio desta, relaciona-se com as outras pessoas. Procure no
entrar em conflito com o paciente, caso voc discorde de sua viso de mundo, pois o centro
de sua ateno o paciente e ele tem direito sua individualidade, sua percepo de
mundo. O que se deve atingir o estabelecimento de um processo educativo que torne
possvel ao paciente tomar a deciso de aderir ao tratamento, utilizando corretamente o(s)
medicamento(s) e cumprindo outras normas que lhe foram prescritas.
Considere qual o melhor processo educativo para cada paciente. Lembre-se que a
educao verbal por si s tende a deixar lacuna, pois o paciente normalmente no retm
todas as informaes fornecidas. A educao escrita, sozinha, pode ser ineficaz, devido
no compreenso do escrito. Recomenda-se a adoo do processo de educao que utilize
tanto procedimentos verbais quanto escritos.
No se deve esquecer que a produo de material educativo impresso tambm necessita
ser adequadamente realizada, cumprindo com elementos tcnico-cientficos aceitveis.
Para realizar a educao de pacientes, considere qual o melhor momento e local.
Pode-se atuar em dupla o auxiliar separa o medicamento e o farmacutico confere se o
medicamento certo, na dose adequada, na forma farmacutica correta, e ento procede
educao, utilizando-se dos meios necessrios, como folhetos, frascos, colheres, seringas,
desenhos, dentre outros. Caso haja condies, pode-se realizar a educao de pacientes
com maior necessidade de cuidados em uma sala especfica para essas atividades. Tam-
bm se pode atuar em outros locais, como a sala de espera de consultas, onde se podem
realizar pequenas palestras, com a distribuio de materiais ou por meio da participao
em grupos de auto-ajuda.
249
Assistncia Farmacutica...
FINALIZAO DA ENTREVISTA
Ao trmino do processo educativo, procure expressar seu apreo pela disposio do
paciente em discutir sobre sua prpria sade e elogie a sua preocupao com a qualidade
de vida. Veja se o paciente realmente se considerou respeitado, pois ele, ao longo da
entrevista, deve ter tido algum controle sobre ela para poder expressar o que considera
importante. A finalizao da entrevista o momento em que selado o compromisso,
entre o farmacutico e o paciente, de que existe um acordo de respeito e ajuda para o uso
seguro e racional de medicamentos.
RECOMENDAES
Caso seja necessria a adequao do conhecimento dos farmacuticos envolvidos com esta
atividade visando implantao de um programa de educao de pacientes, recomenda-se que
o treinamento contemple conhecimentos sobre:
medicamentos envolvidos no programa de educao proposto;
os modos de tratamento, preveno e cura da enfermidade em estudo;
interaes com outros medicamentos e alimentos importantes clinicamente;
comunicao interpessoal e produo de material educativo;
manejo de pacientes analfabetos ou analfabetos funcionais (sabem ler, mas no
conseguem interpretar o texto escrito).
Sugere-se que o treinamento complementar abranja as seguintes reas e/ou disciplinas:
anatomia, fisiologia, fisiopatologia, farmacologia clnica, interpretao de exames
laboratoriais, mtodos de estudo e preveno de reaes adversas a medicamentos, interaes
medicamentosas, tomada de deciso por meio da anlise do risco/benefcio do emprego de
determinados medicamentos, avaliao de fontes de informao, farmacoepidemiologia,
farmacoeconomia, ingls e tcnicas de comunicao.
Como quase impossvel educar todos os pacientes, pode-se escolher aqueles para os
quais a educao mais crtica para o sucesso do tratamento, tendo como base os seguintes
critrios (Koecheler et al., 1989):
esquemas posolgicos complicados ou pacientes que utilizem mais de 3 medicamentos;
pacientes que possam apresentar problemas com manuseio de medicamentos, formas
farmacuticas ou embalagens, por exemplo, portadores de artrite reumatide que no
possam abrir frascos de comprimidos, pacientes analfabetos etc.;
pacientes que no cumprem com seu tratamento;
medicamentos de estreita margem teraputica que podem produzir reaes adversas
ou desconforto;
medicamentos que podem desencadear interaes de importncia clnica;
idade do indivduo (particularmente os idosos);
tipo de enfermidade.
250
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
ADESO AO TRATAMENTO
Conforme explicitado anteriormente, uma das mais importantes contribuies do
farmacutico para o uso racional de medicamentos a promoo da adeso ao regime
teraputico prescrito.
Uma boa adeso implica na habilidade do paciente em:
cumprir com as recomendaes clnicas conforme o recomendado;
utilizar o medicamento como prescrito;
adotar as mudanas aconselhadas no estilo de vida;
realizar os procedimentos diagnsticos e de monitoramento recomendados (Murphy
& Coster, 1977).
A despeito de existirem outras definies, parece bastante adequada aquela que
estabelece que a no adeso se caracteriza como um desvio significativo do tratamento ou
do regime teraputico prescrito, mesmo que esse desvio no apresente resultantes clnicas
(Homedes & Ugale, 1994).
A no adeso est fortemente relacionada ao insucesso na abordagem de situaes clnicas
de grande importncia epidemiolgica e/ou socioeconmica, como a hipertenso arterial,
diabetes, epilepsia, doenas infecciosas e transplante de rgos (Bond & Hussar, 1991).
Geralmente, a no adeso acarreta conseqncias negativas ao processo de cuidado por:
desorganizar ou negativizar os potenciais benefcios do tratamento;
submeter o paciente a tcnicas diagnsticas e procedimentos teraputicos desne-
cessrios com riscos de iatrogenia;
exacerbar ou prolongar a doena;
comprometer a avaliao mdica no que tange resposta do paciente a um tratamento
ou qualidade do tratamento empreendido;
acarretar angstia e dano ao paciente;
resultar em sobras de medicamentos, situao que pode ocasionar automedicao
irracional e envenenamentos;
favorecer a elevao dos custos e do desperdcio de recursos;
interferir na relao mdico-paciente; o mdico percebe os pacientes como
problemticos e os pacientes percebem os mdicos como despreparados.
A m comunicao entre a equipe de sade e o paciente, a m organizao dos
servios de sade, o custo e outros dificultadores de acesso aos medicamentos, a sensao
de melhora do paciente, o tipo de tratamento (muitos medicamentos, aparecimento de
251
Assistncia Farmacutica...
efeitos adversos e falta de confiana), alm de aspectos sociais e culturais que iro influenciar
na capacidade de compreenso e aceitao das informaes fornecidas podem ser entendidos
como algumas das razes pelas quais no se cumprem as indicaes mdicas.
Como exemplo de impacto da no adeso, citam-se alguns dados dos EUA, onde se tem
estimado que esta acarrete aumento das consultas ambulatoriais, internao e atendimentos de
emergncia com um custo inerente estimado em US$ 50 bilhes (Johnson & Bootman, 1995).
Segundo os mesmo autores, as taxas de admisses hospitalares relacionadas a medicamentos
variam de 2,3% a 27,3%, e 5,3% das internaes seriam devidas no adeso. Segundo
Homedes & Ugale (1994), bastante difcil comparar os dados dos poucos estudos feitos nos
pases em desenvolvimento, seja pela falta de padronizao das definies utilizadas, seja pela
falta de preciso dos mtodos empregados, mas pode-se imaginar que o problema no deve ser
menor do que nos pases desenvolvidos.
A despeito de vrios autores insistirem que no existem sinais absolutamente seguros
para identificar o paciente no cumpridor, o grau de cumprimento do regime teraputico
prescrito depende, dentre outros fatores, da percepo que os pacientes tm de sua enfermi-
dade e do sistema assistencial, de sua relao com o prestador de cuidados de sade, de sua
confiana nos medicamentos, do regime teraputico e do tipo e aspecto de medicamento
receitado. No Quadro 2, so apresentados os principais mtodos preconizados para a avalia-
o da adeso ao tratamento.
252
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
c) Contagem dos medica- no mede adeso ao O paciente pode, por Permite relacionar
mentos (contagem de com- regime teraputico exemplo, ter tomado 2 o grau de cumpri-
primidos ou medio de l- ser que todos os me- comprimidos 12/12h, mento aos resulta-
quidos). O paciente recebe dicamentos que faltam o que estava prescri- dos teraputicos ou
uma quantidade de medica- foram realmente con- to, como 1 comprimi- constatar o apare-
mento superior a que ir sumidos, e consumi- do de 6/6h. Para re- cimento de efeitos
necessitar at uma prxima dos pelo paciente? duzir esse problema, a secundrios
visita agendada, sendo so- contagem pode ser feita
licitado a trazer toda a quan- em uma visita domicili-
tidade restante. Nesse mo- ar sem aviso prvio
mento, aferem-se as quan-
tidades em relao ao que
deveria ter sido consumido
ACONSELHAMENTO AO PACIENTE
Apesar de no ser a nica, a falta de informao sobre os medicamentos apontada
como uma das variveis mais significativas e de maior impacto, em termos mundiais, sobre
as razes pelas quais os indivduos no cumprem adequadamente seus tratamentos.
No Brasil, com uma taxa de analfabetismo de 13,63%, mas que chega a 30,51%
dependendo do estado, e com 29,57% da populao acima de 15 anos tendo menos de 3 anos
1
Reviso feita por Epstein & Cluss (apud Homedes & Ugale, 1994 ) mostrou que uma maior adeso estava
relacionada a melhores resultados clnicos independente se com frmaco ou placebo.
253
Assistncia Farmacutica...
de estudo (Brasil, 2001), em que pese a carncia de avaliaes especficas, fcil supor
que a situao no deve ser muito diferente. Alis, tende a assumir maiores propores,
pois mesmo que toda a populao tivesse acesso ao medicamento, h escassez quantitativa
e qualitativa de informaes relativas sua adequada utilizao.
No hospital, por exemplo, a administrao dos medicamentos geralmente no se faz
acompanhar da correspondente informao, nem mesmo naquelas situaes em que se
faz necessrio o aconselhamento ao paciente ou responsvel para garantir adequada se-
qncia ao tratamento a partir da alta hospitalar.
Na farmcia comunitria (ambulatorial), apesar de considerveis avanos, a situao
ainda mais inquietante. A ausncia do farmacutico oportuniza a ocupao desse espao
por outros profissionais, que exercem a tarefa de informar sobre medicamentos, nem sempre
sob a tica da cincia e da tcnica. A farmcia ambulatorial, por incontveis razes, um
ambiente extremamente favorvel ao fornecimento de informaes e ao desenvolvimento
de programas educativos sobre medicamentos. Sabe-se da existncia de excelentes trabalhos
com pacientes de ambulatrio, especialmente aqueles realizados com grupos de auto-ajuda.
Lamentavelmente, ainda no constituem a regra.
Orientar o usurio e desenvolver aes educativas sobre medicamentos no so atividades
exclusivas do farmacutico; ao contrrio, devem estar intimamente relacionadas s
atribuies de todos os profissionais da equipe de sade. No entanto, a prpria natureza da
formao do farmacutico, somada funo de dispensar medicamentos, d a este profissional
a qualificao e a oportunidade mpar de estar com o paciente antes que seja iniciado o seu
tratamento. Pesquisas recentes demonstram que usurios de medicamentos se mostram
amplamente receptivos ao aconselhamento farmacutico (Rantucci, 1998).
O acesso de um paciente aos servios de sade e aos prprios medicamentos no
suficiente para garantir o xito de um tratamento. preciso considerar, por exemplo, que as
condies socioeconmicas, culturais e mesmo clnicas de um paciente so igualmente
fundamentais, tendo em vista que podem ser determinantes at mesmo em relao forma de
encarar sua prpria doena. A posio que a sade ocupa na escala de valores do paciente
tambm decisiva, pois pode determinar a maior ou menor adeso ao tratamento prescrito.
Finalmente, preciso destacar que a atitude dos profissionais da equipe de sade e o
empenho a favor do paciente constituem aspectos da maior relevncia, visto que podem
resultar no estabelecimento de uma relao extremamente proveitosa, capaz de compromet-
lo efetivamente com o cumprimento do seu tratamento.
254
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
O que usar
O paciente deve ser informado sobre o nome da especialidade farmacutica prescrita e sua
correspondente denominao genrica, tendo como base, preferencialmente, a DCB. Essa ati-
tude, aparentemente simples, de grande importncia, pois permite que o paciente comece a se
familiarizar com o medicamento, o que, alm de favorecer sua adequada utilizao, possibilita
o reconhecimento de qualquer alterao que porventura venha a apresentar.
255
Assistncia Farmacutica...
Alm dessa proteo, o uso de medicamentos com alimentos pode ter outras vanta-
gens, pois estes:
aumentam o tempo de permanncia no estmago, o que favorece a dissoluo de
certos princpios ativos;
diminuem a metabolizao pr-sistmica ou efeitos de primeira passagem, aumen-
tando assim a biodisponibilidade de alguns medicamentos;
estimulam a produo de secrees gstricas, o que torna o meio propcio disso-
luo ou desagregao de determinados medicamentos;
ajudam a mascarar o sabor desagradvel de certos medicamentos.
Medicamentos como ampicilina oral, captopril, isoniazida e isossorbida no devem
ser utilizados com alimentos, j que eles podem diminuir no apenas a velocidade, mas
tambm a intensidade da absoro. Com o captopril e a isoniazida, por exemplo, pode
ocorrer uma reduo de at 50% na biodisponibilidade.
O uso de medicamentos com leite ainda mais complexo. certo que, em razo de
seu pH relativamente alto (entre 6,3 e 6,8), o leite pode melhorar a tolerncia digestiva
para certos princpios ativos irritantes. Porm, essa mesma caracterstica pode favorecer
a dissoluo prematura de medicamentos revestidos com camadas gastrorresistentes, o que
significa no apenas desperdiar os benefcios de to importante artifcio galnico, mas
tambm expor o paciente a desnecessrios problemas digestivos. Vale lembrar, ainda, que
o leite pode diminuir a absoro de determinados medicamentos, como a tetraciclina, por
formao de complexos ou mesmo por insolubilizao. Certamente, esses so alguns dos
motivos que fazem do leite um veculo to pouco recomendado para a utilizao de
medicamentos, apesar de seu uso constituir uma prtica to comum entre as pessoas.
Clorpromazina, dexclorfeniramina, furosemida e hidroxizina esto entre os poucos exemplos
de medicamentos que podem ser tomados com leite. Ainda assim, os autores tambm
recomendam utiliz-los com alimento ou gua.
Em relao ao uso de medicamentos com suco de frutas, as dificuldades no so
menores. Devido, especialmente, ao carter cido da maioria deles, os sucos de frutas
podem causar importantes modificaes na farmacocintica de certos medicamentos. Podem,
ainda, alterar os princpios ativos sensveis ao pH cido. O cetoconazol um exemplo
clssico de medicamento que pode ser utilizado com suco de frutas, pois ocorre um aumento
na intensidade de sua absoro.
Conforme mencionado anteriormente, a gua constitui o principal veculo de utilizao
de medicamentos slidos por via oral. O volume ingerido, bem como a posio do indivduo,
exercem uma influncia significativa sobre a velocidade do trnsito esofagiano dos
medicamentos em direo ao duodeno. O aumento dessa velocidade permite uma ao
mais rpida e at mesmo uma elevao da biodisponibilidade em razo de uma melhor
desagregao da forma farmacutica e de uma melhor dissoluo dos princpios ativos.
O paciente deve ser orientado a tomar o medicamento com cerca de 100 a 200 ml de
gua, sempre que possvel, de p ou sentado, permanecendo assim pelo menos durante 2 a 3
minutos aps a tomada. A inobservncia dessas orientaes pode resultar no aparecimento de
ulceraes e at mesmo de perfuraes esofagianas. cido acetilsaliclico, aminofilina,
amoxicilina e sais de ferro so alguns dos medicamentos que devem ser utilizados com gua.
256
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Vias de administrao
Representa uma das principais causas de descumprimento ou de suspenso prematura de
tratamentos, especialmente quando se trata das vias parenteral, retal e vaginal. Por isso, o
paciente deve ser devidamente orientado a respeito dos motivos que levaram o mdico a
optar por essas vias, bem como a forma correta de administrao e dos cuidados relativos
a cada uma delas.
Doses
O paciente, muitas vezes, pode decidir, por conta prpria, aumentar ou diminuir a
dose de um medicamento sob o argumento de que sua recuperao est sendo muito lenta
ou porque j se imagina praticamente curado. de grande importncia tentar conscientiz-
lo sobre os riscos eventuais de ambas as prticas.
Horrios de administrao
O ideal que sejam estabelecidos horrios de acordo com a rotina de vida do pacien-
te, pois isso favorece a adeso ao tratamento. Porm, como nem sempre isso possvel,
deve-se reforar a orientao quanto importncia de manter a regularidade dos horrios
de administrao, preferencialmente com o mnimo prejuzo para o desempenho de suas
atividades de rotina.
Quantidade de medicamentos
Pelo desconforto que pode advir do uso concomitante de vrios medicamentos o que
no raro em casos de enfermidades crnicas ou de simultaneidade de mais de uma doena
, o paciente pode ser levado a abandonar parcial ou totalmente o seu tratamento a partir
de critrios por ele mesmo estabelecidos. Deve-se alertar para os riscos dessa prtica e
estimular o uso de todos os medicamentos prescritos que so de fundamental importncia
para o xito do tratamento.
Durao do tratamento
O desaparecimento precoce de sinais e sintomas pode levar o paciente a interromper o
tratamento de forma prematura. Este tambm pode decidir por sua manuteno indefinida,
ao constatar o quanto foi benfico o uso de determinado medicamento em uma situao
especfica. Da a necessidade de ser adequadamente orientado a respeito da importncia de
utilizar o medicamento apenas durante o prazo recomendado.
Como preparar
Embora possa parecer pouco relevante pelo bvio que representa, a preparao ou a
reconstituio adequada dos medicamentos fator decisivo para o sucesso de determinados
tratamentos. o que ocorre, por exemplo, com as formas farmacuticas de preparao
extempornea e com as gotas destinadas ao uso oral. Em ambos os casos, o paciente deve
ser adequadamente instrudo a respeito do volume adequado e da qualidade da gua a ser
adicionada, antes da utilizao desses medicamentos, bem como da validade do medicamento
aps a preparao do produto.
257
Assistncia Farmacutica...
Como administrar
A maneira correta de utilizar um medicamento fundamental para obteno do efeito
teraputico desejado. Apesar de parecer um ato extremamente simples, preciso sempre
considerar a possibilidade de o paciente no saber execut-lo, mesmo quando se trata das
formas farmacuticas mais convencionais. Por isso, no se pode negligenciar a informao,
especialmente quando se refere ao uso de supositrios, comprimidos sublinguais, vulos
vaginais, comprimidos mastigveis, solues para nebulizao, cpsulas para inalao,
dentre outras formas farmacuticas de mais difcil utilizao.
Reaes adversas
A questo das reaes adversas precisa ser abordada com bastante habilidade a fim de
evitar que, por um injustificado receio, o paciente se sinta impelido a no utilizar o medica-
mento. Alm de informar sobre as possibilidades de ocorrncia de reaes adversas, preciso
instruir o paciente a respeito das atitudes que deve adotar na vigncia de tais efeitos. A falta
dessas informaes pode levar o paciente adoo de condutas de conseqncias imprevisveis,
como a manuteno indevida ou a suspenso prematura de um medicamento.
Interaes
A possibilidade de associar medicamentos para tratar determinadas doenas representa
um importante recurso teraputico. No entanto, utilizar mais de um medicamento
simultaneamente, de maneira aleatria, pode resultar no insucesso do tratamento ou favorecer
o surgimento de efeitos indesejveis. A ao teraputica de determinados medicamentos
tambm pode ser influenciada pelo uso de certos alimentos, da mesma forma que alguns
exames laboratoriais podem apresentar falsos resultados por interferncia de diversos
medicamentos. Dependendo dos medicamentos prescritos e dos exames laboratoriais
eventualmente requisitados, informaes relativas s interaes devem constar da pauta de
orientao ao paciente, visto que podem ser de grande importncia para o xito do tratamento.
Precaues
Os cuidados e mesmo as restries impostas pelo uso de determinados medicamentos
devem ser do pleno conhecimento do paciente. Por exemplo, na vigncia de um tratamento
com medicamentos que causam algum grau de depresso sobre o sistema nervoso central
(sonolncia ou tonteira, por exemplo), o paciente deve ser aconselhado a no dirigir qualquer
tipo de veculo, no operar mquinas e nem executar outras atividades que requeiram
importantes nveis de concentrao.
Automonitoramento
Quando o medicamento prescrito proporcionar o surgimento de sinais objetivos de sua
ao teraputica, o paciente deve ser instrudo a observ-los. O aumento do volume urinrio,
verificado nos primeiros dias de uso de um diurtico, por exemplo, pode ser um bom
indicativo do incio do efeito teraputico desejado. Da mesma forma, sinais de ineficcia,
como a no remisso do quadro sintomtico em infees bacterianas aps 2 ou 3 dias da
introduo de um antimicrobiano, devem ser reconhecidos pelo paciente, bem como a
sugesto de procedimento decorrente.
258
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Outras informaes
Em alguns casos, pode ser necessrio acrescentar outras informaes, dependendo das
necessidades do paciente e do tipo de medicamento prescrito. Por exemplo, pacientes em
uso de fenitona, especialmente os mais jovens, devem ser orientados sobre a importncia
de uma adequada higiene oral para prevenir a ocorrncia de hiperplasia gengival.
No Anexo 2, reproduz-se um quadro que procura sumarizar, de forma a mostrar, na viso
do paciente, os aspectos cujos conhecimentos so indispensveis ao uso seguro dos medicamentos.
Conservao
Os medicamentos devem ser mantidos em suas embalagens originais, ao abrigo da luz,
do calor e da umidade. No devem ser armazenados no banheiro, na cozinha ou em outros
locais quentes, midos e de intensa exposio ao sol, sob pena de favorecer sua decomposio.
Automedicao
Embora possa ser reconhecida como uma demonstrao de cuidados com a manuteno
da sua sade, o que no deixa de ser um aspecto bastante positivo, a prtica da automedicao
pode expor o indivduo a considerveis riscos, tendo em vista que este nem sempre dispe
dos conhecimentos necessrios para distinguir e avaliar a gravidade dos distrbios
apresentados, bem como para eleger a alternativa teraputica mais adequada.
O farmacutico, diante desta demanda, expressada por um paciente, deve verificar se
o problema realmente relativo a um mal menor, que pode ser tratado com um medicamento
que no necessita de prescrio mdica. A melhor forma de proceder, nesses casos, pela
utilizao de um algoritmo produzido por meio de consenso entre mdicos e farmacuticos,
ficando claramente definido em quais situaes deve-se encaminhar o paciente ao mdico
e em quais pode-se apresentar estratgias teraputicas.
A correta participao do farmacutico nesse processo requer o entendimento da
automedicao como um ato de amplitude condicionada, que, por meio da interao
farmacutico-paciente, e luz dos ditames da teraputica outorgue ao paciente condies
de se responsabilizar pela tomada de deciso de administrar um medicamento, procurar
um mdico ou no realizar nenhuma dessas aes.
Outro aspecto a ser salientado a verificao de se esta demanda, por parte do paciente,
no diz respeito a um problema originado pela utilizao prvia de um outro medicamento.
259
Assistncia Farmacutica...
Terceira Idade
Indivduos idosos podem carecer de cuidados adicionais, tendo em vista que, pelo prprio
processo natural de envelhecimento ou em decorrncia de alguma enfermidade, podem
apresentar um grau de dificuldade maior que os adultos jovens em relao correta utilizao
dos medicamentos, como a dificuldade de manusear embalagens, de ler as informaes de
rtulos e bulas ou de recordar as orientaes dadas. Da a importncia de implementar aes
educativas junto aos idosos e seus familiares.
Gravidez e lactao
Medicamentos usados durante a gravidez podem atravessar a barreira placentria e
exercer efeitos sobre o feto. No perodo de amamentao, podem ser excretados atravs do
leite materno e causar danos ao recm-nascido. certo que os riscos para o feto so
maiores do que para o recm-nascido; os cuidados, no entanto, no devem ser diferentes.
Em ambos os perodos, o uso de medicamentos deve se limitar aos casos de estrita necessidade
e somente aps criteriosa avaliao mdica.
Bebidas alcolicas
O indivduo deve ser educado a, preferencialmente, no consumir bebidas alcolicas
concomitante utilizao de medicamentos, j que a interferncia do lcool sobre os
efeitos dessas substncias nem sempre previsvel, tendo em vista a complexidade de
aes que o lcool desencadeia no organismo humano.
Reutilizao da receita
Ao observar o surgimento de sinais e sintomas, o indivduo pode correlacion-los a
eventos ocorridos em outras ocasies e decidir pelo uso dos mesmos medicamentos a partir
da reutilizao de receitas anteriores. O mesmo pode ocorrer em decorrncia das dificul-
dades de acesso aos servios de sade. Independente da causa, importante que o indivduo
seja capaz de reconhecer os seus riscos e passe a adotar uma nova postura em relao a
essa prtica.
Duplicar a dose
Algumas pessoas tm o hbito de duplicar a dose de um medicamento ao constatarem o
esquecimento de uma tomada. importante que sejam alertadas sobre os riscos potenciais
dessa prtica e esclarecidas a respeito da maneira correta de proceder. Em princpio, e como
regra geral, recomenda-se voltar a usar o medicamento nos horrios previamente estabelecidos,
de acordo com o regime posolgico anteriormente determinado, sem duplicar as doses.
Quanto dose esquecida, deve-se consultar a literatura cientfica sobre este procedimento,
sendo que, normalmente, caso o tempo decorrido seja pequeno, deve-se administrar a dose
esquecida quando de sua constatao, a menos que j seja hora da prxima dose.
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Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Tamanho da receita
Para algumas pessoas, uma boa consulta aquela que resulta sempre na prescrio de
medicamentos, de preferncia, de muitos medicamentos. s vezes, o mdico pressionado
para que isso ocorra. A mudana dessa concepo s ser possvel se as pessoas se sentirem
esclarecidas o suficiente para entender que a indicao da politerapia no obedece a uma
regra geral, pois depende do tipo e da gravidade da doena. Concluda a avaliao, o mdico
pode decidir, inclusive, pela no prescrio de medicamentos.
Sabor e odor
O sabor e tambm o odor desagradveis podem constituir fatores limitantes ao uso de
certos medicamentos, especialmente quando se trata de crianas. A incorporao de adjuvantes
permite mascarar essas caractersticas, favorecendo assim a ingesto de determinadas formas
farmacuticas. No entanto, por estranho que possa parecer, o desconhecimento sobre a impor-
tncia desse artifcio galnico pode levar alguns indivduos a adotarem atitudes extremas, como
o uso indefinido ou a rejeio de medicamentos de sabor ou odor agradvel, neste ltimo caso,
por no acreditarem que os medicamentos possam produzir qualquer efeito teraputico.
Validade
O prazo de validade impresso na embalagem original de um medicamento no pode
ser confundido com a validade do produto aps o incio de sua utilizao. A violao
da embalagem expe o medicamento a agentes externos, o que pode resultar em algum tipo
de alterao. por isso que as pessoas devem ser estimuladas a desprezar os medicamentos
que restarem aps a concluso de um tratamento, especialmente quando se tratar de colrios,
xaropes e outras preparaes extemporneas.
Outros aspectos
Caso se verifique a necessidade de reforar os aspectos higinico-sociais ou o tratamento
no farmacolgico determinados pelo prescritor, estas informaes tambm devem ser
passadas ao paciente no decorrer do processo de orientao.
As aes educativas podem ser implementadas em comunidades ou junto a pacientes.
A abrangncia desse processo pode fazer variar as necessidades de abordagem, o que amplia
ainda mais as possibilidades de incluso de outros aspectos aos que aqui foram relatados.
261
Assistncia Farmacutica...
Pode-se ainda apelar para o uso de nmeros e de cores, identificando os itens fornecidos
com o que est escrito na prescrio, como alternativa a mais para permitir a transmisso
e o entendimento da mensagem. No entanto, independente do nvel cultural do indivduo ou
dos grupos de indivduos, recomenda-se o uso de procedimentos verbais e escritos, a fim de
que se ampliem as possibilidades de uma melhor compreenso, assimilao e implementao
dos aspectos abordados.
REGISTRO DO ATENDIMENTO
O procedimento da dispensao resultar em uma srie de registros que tero desde a
finalidade administrativa de documentar a movimentao de estoque, o cumprimento das
normas legais (medicamentos sob controle especial) e governamentais (prestao de contas
da movimentao de medicamentos usados em programas com controle verticalizado) at a
finalidade gerencial de garantia de qualidade e proteo do paciente e dos profissionais.
Principalmente quando implementados os procedimentos mais tcnicos, como os que envolvem
o aconselhamento e a educao, importante a garantia do registro das informaes prestadas.
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Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
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Assistncia Farmacutica...
A Resoluo 328/Anvisa/99 (Brasil, 1999b), que dispe sobre requisitos exigidos para a
dispensao de produtos de interesse sade em farmcias e drogarias, reproduzida no Anexo 3.
ASPECTOS OPERACIONAIS
O local da dispensao deve ser limpo e arrumado. Os medicamentos podero estar
organizados pela ordem alfabtica do nome genrico. Contudo, cada servio deve avaliar
suas necessidades de organizao do espao, desde que esta assegure a fcil localizao,
minimizando os risco de trocas e confuses inadvertidas.
A questo bsica que a organizao proporcione fcil e rpido acesso aos itens, bem
como facilidade de limpeza e de movimentao da equipe de trabalho, aspecto este que,
alm de proporcionar condies ergonmicas de trabalho, tambm pode contribuir para
agilizar o tempo de atendimento.
Os cuidados gerais de estocagem de medicamentos, j abordados no Captulo 8, devem
ser preservados na rea de dispensao. Como nessa rea normalmente a rotatividade do
estoque maior, o ideal que somente esteja disponvel um mesmo lote de cada produto
(conseqentemente, uma mesma data de vencimento por produto).
Todos os aspectos tratados anteriormente pressupem a participao direta do
farmacutico. Entretanto, no Brasil e na maioria dos pases, predomina o aviamento de
receitas acompanhado de alguma orientao sobre o modo de uso realizado por uma variedade
de profissionais que devem ser cuidadosamente treinados e supervisionados pelo farmacutico.
Cabe lembrar que este um momento nobre de contato direto com o paciente, no qual,
muitas vezes, no mais possvel corrigir eventuais erros antes que nosso usurio final
seja atingido. Se uma orientao incorreta ou um medicamento vencido for fornecido,
mesmo que se consiga fazer contato posteriormente com o paciente, muitas vezes, o
medicamento vencido j ter sido parcialmente consumido e a orientao incorreta efetivada.
O responsvel pelo aviamento deve estar atento para alguns cuidados essenciais: no
dar nenhuma informao sobre a qual no tenha certeza; no ter vergonha e perguntar toda
informao que desconhea (em primeiro lugar, ao farmacutico e, na ausncia deste, ao
mdico prescritor).
Os passos bsicos para um bom atendimento ao paciente so apresentados a seguir:
favorecer um relacionamento agradvel e tranqilo;
verificar o que o paciente j sabe a respeito;
usar linguagem acessvel ao paciente;
evitar relacionamento impessoal;
estabelecer o dilogo: ouvir o que o paciente quer dizer, o que no quer dizer, ou
no consegue dizer;
no agir com superioridade;
no mostrar pena, nem envolver-se emocionalmente;
evitar orientaes demasiadamente simplistas ou demasiadamente rebuscadas ou cientficas;
controlar o tempo da entrevista, mas sem apressar o paciente;
enfatizar os pontos principais.
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Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Cada servio deve estabelecer sua rotina, tendo em conta as especificidades da organizao,
da clientela e da equipe. Contudo, sugere-se a seguir alguns aspectos prticos para o aviamento:
ler cuidadosamente a receita; a via original deve ser do paciente;
conferir, cuidadosamente, os medicamentos com a receita, quando da retirada da
prateleira e, novamente, ao serem entregues ao paciente (rechecagem);
indicar os medicamentos atendidos (carimbo);
indicar data do fornecimento nas 2 vias (farmcia e paciente), rubricando ao lado;
fornecer somente a quantidade necessria a um tratamento de tempo definido (por
exemplo, uma antibioticoterapia) ou por um tempo predefinido (por exemplo, 1 ms)
no caso de tratamentos crnicos ou prolongados. A quantidade a ser fornecida nos
tratamentos sintomticos (analgsicos, antialrgicos) pode ser predefinida pela Co-
misso de Farmcia e Teraputica;
orientar o paciente quanto ao uso e cuidados corretos dos medicamentos;
fazer controle administrativo (registro na movimentao de estoque) de tudo que fornecido.
No atendimento de balco, geralmente no possvel realizar uma entrevista mais
cuidadosa e completa como descrito na seo Entrevista com pacientes devido, principal-
mente, falta de privacidade. Dependendo da quantidade e treinamento da equipe, tambm
pode no haver possibilidade para uma entrevista mais completa. Essas dificuldades, con-
tudo, no devem ser um empecilho para no oferecer um mnimo de informaes que,
mesmo sucintas, podem ser extremamente teis ao paciente.
Na impossibilidade de oferecer privacidade, deve-se ter redobrado cuidado com as
informaes fornecidas. Conforme dito anteriormente, as informaes verbais e no verbais
se complementam e todos os artifcios j mencionados citados podem ser usados, dependendo
da experincia da equipe. interessante verificar anteriormente com o paciente as
informaes j fornecidas pelo mdico, para, dentre outras coisas, evitar divergncias
desnecessrias. Como aspectos mnimos a serem informados, tem-se a dose, a freqncia,
a durao do tratamento e a via de administrao. Outros aspectos que maximizam o efeito
do tratamento so (Luiza, 1994):
quando tomar o medicamento, particularmente em relao ao alimento e outros medicamentos;
como tomar os medicamentos;
como estocar.
No Anexo 4, reproduzido o captulo do Formulrio Teraputico da Rename 2000
(Wannmacher; Osorio-de-Castro & Bermudez, 2000), que orienta os principais cuidados
com cada forma farmacutica.
A informao sobre efeitos adversos, exceto se o profissional se sentir suficientemente
seguro e experiente, deve ater-se queles sem maior gravidade ou evitveis, mas que
podem levar o paciente interrupo prematura ou indevida do tratamento (por exemplo,
nuseas, diarria leve, colorao de urina ou fezes, fotossensibilidade etc.).
A farmcia tem melhores condies de proporcionar o controle do fornecimento, de
forma a garantir que o paciente receba a quantidade correta e com o esquema teraputico
adequado sua condio clnica, e tambm permite, com a retroalimentao das informaes
de movimentao de estoque, melhorar os procedimentos de programao de medicamentos.
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Assistncia Farmacutica...
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AVALIAO
A Resoluo Anvisa 328/99 (Brasil, 1999b) apresenta um roteiro de inspeo para a
dispensao que contempla vrios aspectos quanto estrutura. Quanto ao processo e aos resultados,
outros indicadores podem ser utilizados (WHO, 1993; Brudon; Rainhorn & Reich, 1999).
Indicadores de prescrio:
No mdio de medicamentos por consulta;
% medicamentos prescritos pelo nome genrico;
% receitas com antibiticos;
% receitas com injees;
% medicamentos prescritos que pertencem lista de medicamentos essenciais.
Indicadores de cuidado ao paciente:
Tempo mdio de consulta;
Tempo mdio de dispensao;
% medicamentos prescritos que foram dispensados;
% medicamentos dispensados adequadamente rotulados;
Conhecimento do paciente da posologia correta.
Fatores quanto unidade de sade:
Disponibilidade de cpia da lista de medicamentos essenciais.
Disponibilidade de medicamentos traadores.
Treinamento para dispensao:
a) Em cada nvel do sistema quais so os profissionais responsveis pela
dispensao? Existe treinamento adequado para realizar a dispensao?
b) Como realizada a superviso dos profissionais no farmacuticos?
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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269
270
Anexo 1
LEGENDAS DA TABELA
A1 - Substncias entorpecentes Listas
Assistncia Farmacutica...
2
Gentilmente cedido pelo Conselho Regional de Farmcia do Rio de Janeiro (CRFRJ).
O
A1 Amarela - 30 dias 5 1 30 dias Sim Sim - - 3 e *2 vias - 2 vias 2 vias
A2 Amarela - 30 dias 5 1 30 dias Sim Sim - - 3 e *2 vias - 2 vias 2 vias
A3 Amarela - 30 dias 5 1 30 dias Sim Sim 2 vias - 3 e *2 vias - 2 vias 2 vias
B1 Azul - 60 dias 5 1 30 dias Sim - 2 vias - 3 vias - 2 vias -
B2 Azul - 60 dias 5 1 30 dias Sim Sim - - 3 e *2 vias - 2 vias -
C1 - Sim 60 dias 5 3 30 dias - - - - 3 vias - 2 vias -
C2 Branca S/ reteno 30 dias 5 1 30 dias - - Farm./Drog. Uso sistm. 3 vias - 2 vias -
C3 Branca - 30 dias - 1 15 dias Sim Sim - Sim 3 vias 3 vias 2 vias -
C4 - Sim - - 5 30 dias - - - - 3 e *2 vias - 2 vias -
C5 - Sim 60 dias 5 - 30 dias - - - - 3 vias - 2 vias -
D1 - S/ reteno - - - - Sim - - - - - -
Notas:
1. Medicamentos com misoprostol ficam restritos a hospital cadastrado e credenciado. 10. Os adendos das listas A1, A2, B1 e C2 sero dispensados mediante Receita de
2. Substncia retinide s pode ser manipulada por farmcia que tenha certificado BPM. controle Especial.
3. A receita que acompanha a Notificao de Receita de Controle Especial dever ser 11. A Notificao de Receita deve ter impressa a Sigla da UF, Nmero e Emitente.
devolvida ao paciente carimbada. 12. A Notificao de Receita dever ter a identificao do fornecedor mediante carimbo.
4. Na prescrio da talidomida, o paciente dever receber o Termo de Esclarecimento. 13. A Receita de Controle Especial deve ter informada: 1a Via Reteno da Farmcia
5. Proibida a associao com Anoresgenos e de Ansiolticos com substncias simpatolticas ou Drogaria.
e parassimpatolticas. 14. A prescrio dever ter o nome do medicamento sob a forma de DCB.
6. Retinicos devem estar acompanhados do Termo de Consentimento Ps-informao. 15. Antiparkinsonianos e anticonvulsivantes: permitida dispensao de quantidade
7. No ser exigida a Notificao de Receita para pacientes internados em hospital. suficiente para 6 meses.
8. A Notificao de Receita e a Receita de Controle Especial so exigidas para tratamento 16. Os livros podero ser elaborados atravs de sistema informatizado.
ambulatorial. 17. Os livros para as listas so: (1) A1 e A2; (2) A3, B1 e B2; (3) C1, C2, C4, C5 e
9. Antiretrovirais sero dispensados nas farmcias do SUS em formulrio prprio. os adendos das listas A1, A2, B1 e C2; (4) C3.
18. Vedado a intermediao do aviamento de medicamento magistral.
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
271
Assistncia Farmacutica...
Anexo 2
2. O QUE IMPORTANTE?
a) Por que importante eu tomar este remdio?
b) O que aconteceria se eu no tomasse?
272
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Anexo 3
ANEXO 3.1
1. OBJETIVO:
Estabelecer os requisitos gerais de Boas Prticas a serem observadas na assistncia farmacutica
aplicada aquisio, armazenamento, conservao e dispensao de produtos industrializados em farmcias
e drogarias.
2. CONDIES GERAIS:
As farmcias e drogarias devem manter infra-estrutura fsica, equipamentos, recursos humanos e
procedimentos que atendam s Boas Prticas de Dispensao.
O estabelecimento responsvel por somente dispensar produtos registrados ou declarados isentos de registros
pelo rgo competente do Ministrio da Sade e adquiri-los de fornecedores legalmente licenciados no pas.
273
Assistncia Farmacutica...
3. CONDIES ESPECFICAS:
3.1. A rea ou local de armazenamento deve ter capacidade suficiente para assegurar a estocagem
ordenada das diversas categorias de produtos.
3.2. Quando so exigidas condies especiais de armazenamento quanto temperatura, tal condio
dever ser providenciada e monitorada sistematicamente mantendo-se os devidos registros.
3.3. Dispor de condies de segurana adequadas para o armazenamento de produtos inflamveis
segundo normas tcnicas federais, estaduais, municipais e do Distrito Federal.
3.4. Dispor de armrio resistente e/ou sala prpria fechada com chave para o armazenamento dos
medicamentos sujeitos a regime especial de controle.
3.5. Dispor de local ou sistema de segregao devidamente identificado, fora da rea de dispensao
para a guarda dos produtos que apresentam comprovadamente irregularidades ou com prazo de
validade vencido.
3.6. Todos os medicamentos sujeitos a controle especial somente sero dispensados mediante prescrio
mdica segundo legislao vigente.
3.7. A prescrio deve ser conferida e escriturada pelo profissional farmacutico.
3.8. O sistema de escriturao para produtos sujeitos a controle especial deve ser autorizado pela
vigilncia sanitria local.
4. PESSOAL:
4.1. A admisso dos funcionrios deve ser precedida de exames mdicos.
4.2. Em caso de suspeita ou confirmao de enfermidade o funcionrio deve ser afastado de suas
atividades obedecendo a legislao especfica.
4.3. Todos os funcionrios devem ser orientados quanto as prticas de higiene pessoal.
4.4. Os uniformes devem estar limpos e em boas condies de uso.
5. APLICAO DE INJETVEIS:
5.1. Para a prestao de servios de aplicao de injeo, a drogaria deve dispor de:
a) local separado, adequado e equipado para aplicao de injetveis com acesso independente de
forma a no servir de passagem para outras reas;
b) instalaes em condies higinico-sanitrias satisfatrias e em bom estado de conservao;
c) profissional legalmente habilitado para realizao dos procedimentos;
d) condies para o descarte de perfurocortantes de forma adequada, com vistas a evitar riscos de
acidentes e contaminao, bem como dos outros resduos resultantes da aplicao de injetveis.
274
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
6. DOCUMENTAO:
6.1. O estabelecimento deve manter procedimentos operacionais escritos quanto s condies para
aquisio, armazenamento, conservao e dispensao de produtos.
6.2. Devem existir procedimentos claros quanto ao destino dos produtos com prazo de validade vencidos
sejam os mesmos sujeitos a controle especial ou no.
6.3. Devem ser institudos procedimentos que definam a poltica da empresa quanto aos produtos
prximos ao vencimento.
6.4. Todos os procedimentos referentes aplicao de injetveis devem ser realizados mediantes
rotinas pr-estabelecidas, bem como, obedecer prescrio mdica.
6.5. Deve existir procedimento que defina a utilizao de materiais descartveis e garanta a sua
utilizao somente dentro do prazo de validade.
1. OBJETIVO
Este regulamento tcnico fixa os requisitos exigidos para o funcionamento e o licenciamento de farmcias
e drogarias.
2. ABRANGNCIA
Este regulamento se aplica s farmcias e drogarias com ou sem procedimentos de aplicao de injetveis.
Este regulamento tambm pode ser aplicado no que couber aos demais estabelecimentos de dispensao
de medicamentos em suas embalagens originais.
3. REFERNCIA
3.1. BRASIL. Lei no 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispe sobre o controle sanitrio do comrcio
de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e da outras providncias. Dirio
Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 19 dez. 1973.
3.2. BRASIL. Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976. Dispe sobre a vigilncia sanitria a que ficam
sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, cosmticos, saneantes
e outros produtos, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil,
Braslia, 24 set. 1976.
3.3. BRASIL. Lei no 6.368, de 21 de outubro de 1976. Dispe sobre medidas de preveno e represso
ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica
ou psquica, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
29 out. 1976.
3.4. BRASIL. Lei no 6.437, de 20 de agosto de 1977. Configura infraes legislao sanitria federal,
estabelece as sanes respectivas, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa
do Brasil, Braslia, 24 ago. 1976.
3.5. BRASIL. Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990. Cdigo de Defesa do Consumidor. Dirio
Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, v. 128, no 176, suppl., p. 1, 12 set. 1990.
3.6. BRASIL. Decreto no 74.170, de 10 de junho de 1974. Regulamenta a Lei no 5.991, de 17 de
dezembro de 1973, que dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos,
insumos farmacuticos e correlatos, e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa
do Brasil, Braslia, 11 jun. 1974.
3.7. BRASIL. Decreto no 79.094, de 5 de janeiro de 1977, Regumenta a Lei no 6.360, de 23 de setembro
de 1976, que submete a sistema de vigilncia sanitria os medicamentos, insumos farmacuticos,
drogas, correlatos, cosmticos produtos de higiene, saneantes e outros. Dirio Oficial da Repblica
Federativa do Brasil, Braslia, 11 jun. 1974.
275
Assistncia Farmacutica...
3.8. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SVS/MS no 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o
regulamento tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Dirio Oficial
da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, p. 37, 19 maio. 1998. Republicada no Dirio
Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 1 fev. de 1999.
3.9. BRASIL. Portaria no 802, de 08 de outubro de 1998. Institui o Sistema de Controle e Fiscalizao
em toda a cadeia dos produtos farmacuticos.
4.0. BRASIL. Resoluo no 290/96, de 26 de abril de 1996.
Ementa: Aprova o Cdigo de tica Farmacutica.
4. DEFINIES
4.1. Dispensao ato de fornecimento e orientao ao consumidor de drogas, medicamentos, insumos
farmacuticos e correlatos a ttulo remunerado ou no.
4.2. Especialidade Farmacutica produto oriundo da indstria farmacutica com registro no Ministrio
da Sade e disponvel no mercado.
4.3. Drogaria estabelecimento de dispensao e comrcio de drogas, medicamentos, insumos
farmacuticos e correlatos em suas embalagens originais.
4.4. Responsvel Tcnico profissional habilitado inscrito no Conselho Regional de Farmcia, na
forma da lei.
4.5. Sanitizao conjunto de procedimentos que visam manuteno das condies de higiene.
4.6. Produto substncia ou mistura de substncias naturais (minerais, animais e vegetais) ou de sntese
usada com finalidades teraputicas, profilticas ou de diagnstico.
4.7. Medicamento produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica,
curativa, paliativa ou para fins de diagnstico.
4.8. Armazenamento/Estocagem procedimento que possibilita o estoque ordenado e racional de
vrias categorias de materiais e produtos.
4.9. Registro do produto ato privativo do rgo competente do Ministrio da Sade, destinado a comprovar
o direito de fabricao do produto, submetido ao regime de vigilncia sanitria.
4.10. Nmero de lote designao impressa na etiqueta de um medicamento e de produtos submetidos
ao regime de vigilncia sanitria, que permita identificar o lote ou partida a que pertena.
4.11. Produto descartvel qualquer produto de uso nico.
4.12. Prazo de validade do produto data limite para utilizao de um produto.
4.13. Produtos sujeitos a controle especial medicamentos que contenham substncias constantes das
listas anexas Portaria no 344, de 12/05/98 e suas atualizaes.
4.14. Notificao de Receita documento padronizado destinado notificao da prescrio de
medicamentos sujeitos a controle especial.
4.15. Receita prescrio escrita de medicamento, contendo orientao de uso para o paciente, efetuada
por profissional legalmente habilitado.
4.16. Perfurocortante instrumento que perfura e corta ao mesmo tempo.
4.17. Anti-sepsia emprego de substncia capaz de impedir a ao dos microorganismos pela inativao
ou destruio.
4.18. Correlato substncia, produto, aparelho, cujo uso ou aplicao esteja ligado defesa e proteo
da sade individual ou coletiva.
5. CONDIES GERAIS
5.1. O funcionamento das farmcias e drogarias est condicionado ao cumprimento dos requisitos
abaixo descritos:
a) possuir licena de funcionamento, atualizada, expedida pela autoridade sanitria local;
b) atender s Boas Prticas de Dispensao em Drogarias.
276
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
6. RESPONSABILIDADES E ATRIBUIES
6.1. O farmacutico o responsvel pela superviso da dispensao; deve possuir conhecimento
cientfico e estar capacitado para a atividade.
6.2. So inerentes ao profissional farmacutico as seguintes atribuies:
a) conhecer, interpretar e estabelecer condies para o cumprimento da legislao pertinente;
b) estabelecer critrios e supervisionar o processo de aquisio de medicamentos e demais produtos;
c) avaliar a prescrio mdica;
d) assegurar condies adequadas de conservao e dispensao dos produtos;
e) manter arquivos que podem ser informatizados, com a documentao correspondente aos
produtos sujeitos a controle especial;
f) participar de estudos de farmacovigilncia com base em anlise de reaes adversas e
interaes medicamentosas, informando a autoridade sanitria local;
g) organizar e operacionalizar as reas e atividades da drogaria;
h) manter atualizada a escriturao;
i) manter a guarda dos produtos sujeitos a controle especial de acordo com a legislao especfica;
j) prestar assistncia farmacutica necessria ao consumidor;
k) promover treinamento inicial e contnuo dos funcionrios para a adequao da execuo de
suas atividades.
6.3. So inerentes ao proprietrio do estabelecimento as seguintes atribuies:
a) prever e prover os recursos financeiros, humanos e materiais necessrios ao funcionamento
do estabelecimento;
b) estar comprometido com as Boas Prticas de Dispensao em Farmcia e Drogaria;
c) favorecer e incentivar programas de educao continuada para todos os profissionais envolvidos
nas atividades da drogaria.
6.4. A farmcia e a drogaria devem imediatamente informar a autoridade sanitria a ocorrncia de
suspeita de fraude ou falsificao de produtos.
277
Assistncia Farmacutica...
S N N/A
1.1 N O Responsvel tcnico est presente?
1.2 R As reas internas e externas esto em boas condies fsico-
estruturais?
1.3 N O acesso ao estabelecimento independente de forma a no permitir
comunicao com residncias ou qualquer outro local distinto do
estabelecimento?
1.4 R Existem sanitrios?
1.5 N Esto limpos e possuem pia com gua corrente?
1.6 R Os esgotos e encanamentos esto em bom estado de conservao?
1.7 R Existe um programa de sanitizao (desratizao, desinsetizao
etc.), bem como registros de sua execuo?
1.8 N As instalaes mantm boas condies higinico-sanitrias (pisos,
balces e paredes de cor clara, lavvel, de fcil higienizao)?
1.9 N Os locais esto limpos, sem poeira ou sujeira aparente?
1.10 R A ventilao e iluminao so suficientes?
1.11 INF Existe equipamento de segurana para combater incndios?
1.12 N O acesso a extintores e mangueiras est livre?
1.13 INF Existe local para refeies dos funcionrios?
1.14 R Dispe de local para guarda dos pertences dos funcionrios?
1.15 R Os funcionrios so submetidos a exames mdicos admissionais e
peridicos?
1.16 N Possui placa de identificao do estabelecimento conforme legislao
vigente?
1.17 N A licena de funcionamento (alvar) est devidamente afixado em
lugar visvel ao pblico?
S N N/A
2.1 INF Existe local para o armazenamento de produtos?
2.2 R O piso, as paredes e o teto esto em boas condies de conservao e
higiene?
2.3 R A ventilao e a iluminao so suficientes?
2.4 R As instalaes eltricas esto em bom estado de conservao
segurana e uso?
2.5 N Os medicamentos esto devidamente armazenados?
2.6 N Existem condies de segurana adequada para o armazenamento de
produtos inflamveis?
2.7 N Existem procedimentos escritos (rotinas) quanto estocagem/
armazenamento e dispensao de produtos?
2.7.1 R Estes procedimentos so divulgados?
2.7.2 R So cumpridos?
2.8 N Os produtos esto protegidos da ao direta da luz solar, umidade e
temperatura?
278
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
S N N/A
2.9 R Os produtos esto armazenados em prateleiras e afastados do piso e
da parede?
2.10 I Todos os produtos expostos venda possuem registro no rgo
competente do Ministrio da Sade?
2.11 I Todos os produtos apresentam nmero de lote, data de fabricao e
prazo de validade?
2.12 N Todos os produtos esto dentro do prazo de validade?
2.13 N Os produtos que apresentam comprovadamente irregularidade, bem
como os produtos vencidos esto fora da rea de venda e identificados
como tal?
2.14 INF Qual o destino dos produtos com o prazo de validade vencido?
___________________________________
2.15 INF Qual a poltica da empresa em relao aos produtos com o prazo de
validade prximo ao vencimento?
____________________________________
2.16 N O estabelecimento cumpre com a determinao de no expor a venda
produtos estranhos ao comrcio farmacutico?
2.17 N O estabelecimento cumpre com a determinao de no prestar
servios, tais como: coletas de materiais biolgicos, xerox etc.?
2.18 I respeitada a proibio de no utilizar aparelhos de uso mdico-
ambulatorial?
2.19 INF Os funcionrios esto uniformizados?
2.19.1 R Os uniformes esto limpos?
2.20 N So vendidas ervas medicinais em suas embalagens originais?
2.21 I A rotulagem das ervas medicinais est de acordo com o disposto na
Legislao Sanitria (identificao botnica, prazo de validade, lote,
nome da empresa, endereo, responsvel tcnico e CRF)?
2.22 INF Possui medicamentos que necessitam de armazenamento em baixa
temperatura?
2.23 N Possui geladeira com termmetro para controle e registro de
temperatura?
2.24 I Existe sistema segregado com chave para o armazenamento de
produtos sujeitos a controle especial?
2.25 I Todos os medicamentos sujeitos a controle especial so dispensados
mediante prescrio mdica segundo Legislao Vigente (Portaria
344/98 SVS/MS)?
2.26 N As notificaes de receitas encontram-se preenchidas corretamente
na forma da Lei?
2.27 N A conferncia das prescries mdicas efetuada pelo profissional
farmacutico?
2.28 INF Qual o sistema de escriturao adotado pela empresa?
________________________________
2.29 N Os livros de registros esto com escriturao atualizada?
2.30 R O receiturio e notificaes de receita so corretamente arquivados?
279
Assistncia Farmacutica...
S N N/A
2.31 N A escriturao obedece DCB (Denominao Comum Brasileira),
combinada com o nome comercial?
2.32 N Todos os livros e/ou sistema informatizado foram autorizados pela
Vigilncia Sanitria local?
2.33 N Os balanos so enviados regularmente Vigilncia Sanitria,
obedecendo aos perodos estabelecidos pela legislao em vigor?
2.33.1 N Os registros contidos nos balanos correspondem escriturao dos
livros especficos?
2.34 N Os estoques fsicos correspondem aos escriturados?
2.35 N A Autoridade Sanitria notificada quando da existncia de
medicamentos sujeitos a controle especial vencidos?
3 APLICAO DE INJEO:
S N N/A
3.1 INF Existe rea de aplicao de injeo?
3.2 N O local separado e adequado para aplicao de injeo?
3.3 N As instalaes possuem condies higinico-sanitrias satisfatrias e
esto em bom estado de conservao?
3.4 N Possui pia, gua corrente, sabo lquido e toalhas descartveis?
3.5 N O acesso sala de aplicao de injeo independente?
3.6 N Possui profissional habilitado e/ou capacitado para aplicao de
injetveis?
3.7 R Existe lixeira com tampa, pedal e saco plstico?
3.8 N Possui os equipamentos e materiais necessrios para os procedimentos
realizados?
3.9 INF Existe livro de registro do receiturio de aplicao de injetveis?
3.10 N Todos os procedimentos so realizados mediante prescrio mdica?
3.11 N Existe recipiente rgido adequado para o descarte de perfurocortantes?
3.12 I Os materiais utilizados so descartveis e encontram-se dentro do prazo
de validade?
3.13 R Existe coleta seletiva dos resduos resultantes da aplicao de injees?
3.14 N Possui rotinas escritas com os tcnicas de anti-sepsia das mos e local
de aplicao, bem como de cuidados na aplicao de injetveis?
CLASSIFICAO E CRITRIOS DE AVALIAO PARA OS ITENS DO ROTEIRO DE INSPEO PARA
DISPENSAO EM FARMCIAS E DROGARIAS.
IMPRESCINDVEL I: Considera-se item IMPRESCINDVEL aquele que atendeu s Boas Prticas de Dispensao e que
pode causar risco eminente sade pblica; define-se por SIM ou NO.
NECESSRIO N: Considera-se item NECESSRIO aquele que atende s Boas Prticas de Dispensao e que pode
causar risco sade pblica; define-se por SIM ou NO.
Considera-se RECOMENDVEL R: aquele que atende s Boas Prticas de Dispensao e que no causa risco sade
pblica; define-se por SIM ou NO.
INFORMATIVO INF: Considera-se como item INFORMATIVO aquele que apresenta uma informao descritiva.
Poder ser respondido opcionalmente por SIM ou NO, ou sob forma de conceito descritivo.
280
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Anexo 4
Cuidados especficos
1. FORMAS SLIDAS ORAIS
Cuidados:
Manusear somente o que for usar, com cuidado especial para os produtos em frascos.
Tomar com 1 copo de gua, a menos que o mdico ou farmacutico faam outra recomendao.
Se necessrio dose menor do que a proporcionada pelo comprimido, informar-se com o
farmacutico quanto alternativa mais correta, pois alguns comprimidos no devem ser
cortados e as drgeas e cpsulas no podem ser quebradas pelo leigo.
281
Assistncia Farmacutica...
2. LQUIDOS ORAIS
Cuidados
3
Secretaria Municipal de Sade de Vitria (1998); Luiza; Osorio-de-Castro & Teixeira (1997).
282
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
3. FORMAS INJETVEIS
Cuidados
A maioria dos medicamentos injetveis necessita ficar protegidos da luz; por isto, devem ser
mantidos na embalagem original.
A aplicao somente deve ser feita em locais confiveis.
Caso a aplicao seja feita em casa, informar-se com o mdico ou o farmacutico sobre todos
os cuidados necessrios, que so diferentes para cada medicamento, tanto para a proteo do
medicamento quanto do paciente e de quem vai aplicar.
Verifique se todo o material utilizado para a aplicao descartvel (agulhas e seringas). No
aceite materiais reutilizados. Essa uma economia que pode sair muito cara, pois vrias
doenas graves como a AIDS e a HEPATITE podem ser transmitidas por agulhas contaminadas.
4. SEMI-SLIDOS
Cuidados
Caso o produto venha em tubo, espremer pequena quantidade no dedo indicador para aplicar.
Caso o produto venha em pote, utilizar uma esptula ou colherzinha (limpa e separada para
este fim) para retirar o produto.
Aps aplicar o medicamento na leso, no voltar a encostar o dedo ou esptula na boca do tubo
ou do pote para no contaminar.
A embalagem deve ser mantida fechada e limpa, com a retirada dos resduos no produto na
tampa ou rosca do pote.
283
Assistncia Farmacutica...
5. SUPOSITRIOS
Cuidados
A aplicao de supositrios deve ser precedida pela lavagem das mos.
Remover a embalagem e umedecer o supositrio com gua.
Deitar-se de lado e introduzir bem o supositrio no nus com o dedo.
Se o supositrio estiver muito derretido (por ter sido estocado em um lugar quente), antes de
abrir a embalagem, coloc-lo na geladeira por 30 minutos ou em gua gelada.
Lavar novamente as mos aps inserir o supositrio.
Deve ser guardado na geladeira, salvo outra recomendao.
8. SOLUES NASAIS
Cuidados
Antes de pingar o medicamentos, assoe o nariz devagar, sem apertar.
Procure segurar o frasco na mo fechada por algum tempo antes da administrao para que o
produto se aquea temperatura do corpo (a menos que seu mdico ou farmacutico recomendem
outra coisa), pois quanto mais fria a soluo, maior a chance de provocar dor. No deve ser
usada em temperatura maior que a do corpo, sob risco de provocar queimaduras.
284
Dispensao Ambulatorial e Ateno Farmacutica
Incline a cabea para trs ou deite-se de barriga para cima, deixando a cabea pendurada.
Coloque as gotas necessrias em cada narina e mantenha a cabea inclinada por alguns
minutos para permitir que a medicao penetre.
Lave o conta-gotas com gua quente e seque com um tecido limpo (ou algodo, ou gaze).
Coloque a tampa no frasco imediatamente aps o uso. Para evitar infeces, use um conta
gotas para cada pessoa.
Sinais fsicos de deteriorao:
Cor e/ou odor diferente.
9. SOLUES OTOLGICAS:
Cuidados
Para prevenir contaminaes, no deixe o bico do conta gotas encostar em qualquer superfcie,
incluindo os ouvidos.
Procure segurar os fracos nas mos fechadas por algum tempo antes da administrao para
que o produto se aquea temperatura do corpo (a menos que seu mdico ou farmacutico
recomendem outra coisa), pois quanto mais fria a soluo, maior a chance de provocar dor.
Lave as mos. Incline a cabea de forma a deixar o ouvido, onde a medicao vai ser
aplicada, para cima. Em adultos, puxe um pouco o bordo da orelha e goteje a quantidade
necessria no canal auditivo. Em crianas, puxe o lobo da orelha para baixo e para trs.
Mantenha a cabea inclinada por alguns minutos. Um tampo de algodo limpo pode ser
colocado na abertura do ouvido para reter a medicao.
No lave o conta-gotas aps o uso. Limpe com um tecido (ou gaze, ou algodo) limpo aps o
uso e mantenha o frasco bem fechado.
285
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Captulo 10
INTRODUO
Os medicamentos modernos ocupam um papel importante nos sistemas sanitrios,
pois salvam vidas e melhoram a sade. No entanto, existem milhes de pessoas com
doenas comuns, como pneumonia, malria, tuberculose, hipertenso e outras tantas
enfermidades, sujeitas a vicissitudes freqentemente relacionadas aos tratamentos
medicamentosos. Como exemplos, temos: falta de acesso a um tratamento adequado ou a
recursos para sua aquisio; uso de medicamentos de baixa qualidade, resultando em processos
falhos de seleo, abastecimento e controle da qualidade; erros de medicao tais como
dose errada, medicamento errado, posologia errada, durao errada etc.; falta de orientao
quanto ao tratamento , resultando em baixa adeso, mau uso, inefetividade.
A promoo do uso racional de medicamentos um componente muito importante de uma
poltica nacional de medicamentos. Por exemplo, dado o fato de que o SUS registrou, em 1996,
318 milhes de consultas mdicas e 12 milhes de internaes hospitalares e, do momento que
o medicamento importante ferramenta teraputica e muitas vezes resultante do processo de
prescrio, pode-se inferir a importncia dos medicamentos nesse processo (Brasil, 1998).
O uso racional ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado sua necessidade
clnica, na dose e posologia corretas, por um perodo de tempo adequado e ao menor custo para
si e para a comunidade (MSH, 1997). Dessa forma, o uso racional de medicamentos inclui:
escolha teraputica adequada ( necessrio o uso de teraputica medicamentosa);
indicao apropriada, ou seja, a razo para prescrever est baseada em evidncias clnicas;
medicamento apropriado, considerando eficcia, segurana, convenincia para o
paciente e custo;
dose, administrao e durao do tratamento apropriados;
paciente apropriado, isto , inexistncia de contra-indicao e mnima probabilidade
de reaes adversas;
dispensao correta, incluindo informao apropriada sobre os medicamentos prescritos;
adeso ao tratamento pelo paciente;
seguimento dos efeitos desejados e de possveis eventos adversos conseqentes do tratamento.
Segundo Le Grand; Hogerzeil & Haaijer-Ruskamp (1999), o uso irracional de
medicamentos um importante problema de sade pblica em todo o mundo, com grandes
conseqncias econmicas. Ainda segundo os mesmos autores, tem sido estimado que a
prescrio incorreta pode acarretar gastos de 50 a 70% mais altos dos recursos governamentais
destinados a medicamentos. Entretanto, quando utilizados apropriadamente, os medicamentos
so o recurso teraputico mais freqentemente custo-efetivos (McIsaac et al., 1994).
287
Assistncia Farmacutica...
EDUCACIONAIS
FARMACOECONOMIA
PNM (definio e
implementao)
Estratgias de interveno
Pr
Leg ouo
op
Prescritor
aga
al
ab
Outros
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Arc
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profissionais
GERENCIAIS
ESTUDOS DE
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FARMACOVIGILNCIA
Comunidade
REGULATRIAS ou
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288
Uso Racional de Medicamentos (URM)
289
Assistncia Farmacutica...
FARMACOEPIDEMIOLOGIA
Segundo Tognoni & Laporte (1989), a epidemiologia do medicamento e dos trata-mentos
(farmacoepidemiologia) compreende tanto o estudo do uso como o dos efeitos dos
medicamentos nas populaes. Assim definida, a farmacoepidemiologia composta por
1
Autoprescrio o uso de medicamento de venda exclusiva sob prescrio mdica por deciso autnoma de leigo.
290
Uso Racional de Medicamentos (URM)
duas vertentes complementares que buscam conhecer, analisar e avaliar o impacto dos
medicamentos sobre as populaes humanas: a farmacovigilncia e os estudos de utilizao
de medicamentos. Outros autores consideram tambm a farmacoeconomia como integrante
do conjunto de estudos abrangidos pela farmacoepidemiologia (Werthmer & Andrews,
1995; Castro, 1997). Constituem-se, assim, poderosas ferramentas que podem prover o
gestor com importantes informaes para identificao de problemas e acompanhamento
de intervenes direcionadas ao uso racional.
Para os trabalhos de mensurao do uso de medicamentos, importante estabelecer e
padronizar a classificao e a unidade de medida a ser utilizada, de forma a permitir que o
estudo tenha comparablidade ao longo do tempo e com dados de outros estudos, tanto nacionais
quanto internacionais. O WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology preconiza
o uso da Classificao Anatmico-Teraputico-Qumica (ATC) para classificao dos
medicamentos e da Dose Diria Definida (DDD) como unidade de medida, que so, dessa
forma, ferramentas bsicas de estudos no campo da farmacoepidemiologia.
291
Assistncia Farmacutica...
C - Sistema cardiovascular
(1o nvel, grupo anatmico principal)
03 - Diurtico
(2o nvel, grupo teraputico principal)
C - Diurticos de ala
(3o nvel, subgrupo teraputico)
A - Sulfonamidas
(4o nvel, subgrupo qumico-teraputico)
01 - Furosemida
(5o nvel, subgrupo da substncia qumica
292
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Vantagens:
Permite fazer comparaes entre um perodo e outro dentro de um mesmo pas sem que os
resultados sejam afetados por mudanas de preo ou de apresentaes
Permite fazer comparaes internacionais, sem que os resultados sejam afetados por
diferenas de preos ou apresentaes
Oferece uma estimativa sobre a proporo da populao tratada
Limitaes da DDD
Freqentemente existe uma ampla variabilidade interindividual na dose prescrita e/ou tomada
s vezes um mesmo frmaco tem mais de uma indicao com doses diferentes em cada uma
Nem todos os frmacos vendidos so consumidos (essa limitao se aplica quando os
dados so de vendas, e no de consumo)
No equivale necessariamente dose mdia prescrita
No equivale necessariamente dose mdia ingerida
s vezes o denominador no necessariamente toda a populao
Em comparaes internacionais, preciso considerar a estrutura da populao dos pases
comparados
Em geral, salvo excees (frmacos utilizados de maneira contnua, como contraceptivos,
insulina etc.), indica o nmero mdio de pacientes tratados em um dia
No possvel estimar prevalncia de enfermidades com o emprego da DDD
pouco til para expressar o consumo de medicamentos quando as combinaes em
doses fixas de dois ou mais princpios ativos constituem uma parte importante do consumo
CUSTO
Outra forma de expressar o consumo de medicamentos em termos do custo, seja por
meio de moeda nacional ou moeda nica, sendo geralmente utilizado o dlar. Nos estudos
em nvel nacional, o custo muitas vezes expresso como percentual em relao renda
per capita. Como metodologia, aplica-se bem a estudos de gastos com frmacos ou estudos
de prescrio de uma nica substncia.
293
Assistncia Farmacutica...
VOLUME
O uso de unidades fsicas comuns (gramas, quilos, litros), nmero de embalagens, de
comprimidos ou prescries pode tambm ser aplicado ao estudo de frmacos. Aplica-se
melhor quando se estuda um frmaco especfico ou um grupo bem definido. Os problemas
acontecero, porm, quando se desejar estudar um elenco maior de medicamentos.
Nesse sentido, caso se eleja trabalhar com a unidade grama, os frmacos de menor
potncia tero distores em relao aos de potncia maior. A traduo do consumo por
meio do nmero de comprimidos ou ampolas tambm traz desvantagens, pois as
concentraes podem variar entre as especialidades. Se consideradas as embalagens
comerciais ou unidades de venda, tambm existiro dificuldades, uma vez que o contedo
de cada apresentao poder ser bastante variado. A contagem das prescries no
tambm uma boa expresso do uso geral, pois h que se considerar a quantidade de princpio
ativo em cada prescrio. Este ltimo mtodo apresenta valor quando se deseja mensurar
a freqncia de prescrio e avaliar o uso clnico dos frmacos.
294
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Cabe ao Servio de Farmcia e aos seus integrantes, de acordo com suas atribuies
intrnsecas, a responsabilidade e a iniciativa de suscitar e esclarecer questes relacionadas
ao uso de medicamentos, o que permitir avaliar a eficcia das medidas racionalizadoras
implementadas (Laporte; Baksaas & Lunde, 1993; MSH, 1997; Castilho, 1992).
Arnau, citado por Barros (1995), sugere uma classificao dos estudos de utilizao
de medicamentos, como demonstrado no Quadro 5.
Para Laporte; Baksaas & Lunde (1993), os aspectos a serem explorados nos EUM
podem ser sumarizados conforme apresentado no Quadro 6.
295
Assistncia Farmacutica...
296
Uso Racional de Medicamentos (URM)
297
Assistncia Farmacutica...
FARMACOVIGILNCIA
Os medicamentos se tornaram, neste sculo, uma importante ferramenta teraputica
nas mos dos profissionais da sade, sendo responsveis por parte significativa da melhoria
da qualidade e expectativa de vida da populao. Entretanto, para que a farmacoterapia
tenha xito e produza os resultados esperados, indispensvel que os medicamentos tenham
qualidade, segurana, eficcia, e que sejam prescritos e utilizados adequadamente.
A ocorrncia de reaes adversas aos medicamentos constitui-se em fator intrnseco
ao prprio uso do frmaco. Quando um novo medicamento comercializado, dispe-se, de
uma maneira geral, de dados suficientes para assegurar que, junto a uma atividade
farmacolgica especfica, que lhe confere propriedades teraputicas, possui uma margem
de segurana aceitvel (Arrais, 1996). Os ensaios clnicos aos quais so submetidos os
medicamentos antes de sua comercializao no so capazes de detectar reaes adversas
de ocorrncia rara, bem como aquelas associadas administrao prolongada do frmaco.
Alm disso, preciso levar em considerao o carter restrito que normalmente possuem
os ensaios clnicos. Isso acontece quanto seleo dos pacientes, por exemplo, tornando
impossvel conhecer os efeitos dos frmacos sobre populaes muito jovens ou muito idosas
ou nas condies em que podem ocorrer mudanas farmacocinticas, como a insuficincia
renal e a insuficincia heptica, a gravidez ou no caso de distrbios mentais. Impe-se,
portanto, a continuao da observao, do registro e dos estudos dos dados relativos a reaes
adversas que venham a ocorrer com o uso desse medicamento aps sua comercializao.
Em funo do que j foi visto, surgiram, em vrios pases, sistemas de vigilncia
destinados a detectar reaes adversas que ocorrem com baixa freqncia e em situaes
reais de uso que s podem ser detectadas aps a ampliao deste uso. Tais sistemas
culminaram com a criao do Programa Internacional de Farmacovigilncia da Organizao
Mundial de Sade (OMS), integrado por diversos pases, em que o fluxo de notificaes
sistematizado (Coelho, 1998; Olsson, 1999).
Estudos epidemiolgicos realizados nos Estados Unidos indicam que as Reaes Adversas
a Medicamentos (RAM) ocorrem aproximadamente entre 10 e 20% de todos os pacientes
hospitalizados. Tambm se estima que de 3 a 6% dos pacientes admitidos em hospitais foram
devido a quadros de RAM. Segundo Hepler & Strand (1990), no ano de 1987, foram notificados
nos EUA aproximadamente 12 mil mortes e 15 mil hospitalizaes por RAM. Johnson &
Bootman (1995) afirmam que a estimativa de custo anual relativo preveno, ao diagnstico
e ao tratamento de RAM, nos Estados Unidos, da ordem de 76,6 bilhes de dlares por ano.
Por sua vez, Bates et al. (1997), avaliando as reaes adversas registradas em um hospital
universitrio americano com 700 leitos, atriburam um custo anual da ordem de 5,6 milhes de
dlares a esses problemas, sendo que 50% dos gastos poderiam ser evitados atravs da preveno.
Em um estudo caso-controle prospectivo em pacientes hospitalizados, Classen et al.
(1997) verificaram que 2,3% tiveram seu quadro complicado por causa de RAM; 3,5% das
RAM causaram a morte dos pacientes; o tempo de internao dos pacientes foi incrementado
298
Uso Racional de Medicamentos (URM)
em 174% e seus custos duplicados. Os autores concluram que 50% dos gastos poderiam
ser evitados simplesmente com mtodos de preveno. Em um estudo prospectivo sobre
iatrogenia medicamentosa em um setor de atendimento de emergncia, estimaram que os
custos hospitalares relativos ao atendimento de RAM elevaram os gastos hospitalares
entre 2.800 e 8.000 dlares por cada caso atendido. Os autores tambm concluram que
66% dos casos de RAM poderiam ser evitados com medidas de preveno (Dennehy &
Kishi, 1996; Prince et al., 1992).
E O QUE RAM?
RAM a sigla usada para designar Reao Adversa a Medicamentos, que por sua vez
definida como um efeito nocivo ou no desejado de um medicamento, ocorrendo em doses
usualmente empregadas para tratamento, profilaxia ou diagnstico de uma enfermidade,
aps sua administrao (WHO, 1972).
No deve haver ambigidade nessa definio. No constituem reaes adversas, por
exemplo, efeitos adversos oriundos de falhas de qualidade, sobredose intencional e conduta
clnica imprpria. Esses eventos, embora adversos, no devem ser considerados estritamente
como RAM e devem ser expurgados de estatsticas por intermdio da anlise da causalidade.
As reaes adversas esto submetidas a um conjunto de caractersticas, tais como:
mecanismo, tempo de aparecimento, gravidade, evoluo ao suspender ou readministrar o
medicamento etc. So caractersticas comuns que as distinguem e que auxiliam no
estabelecimento de causalidade, tratamento (quando houver), prognstico e preveno.
Quando o profissional de sade est diante de um caso suspeito de reao adversa a
medicamento, importante averiguar os seguintes pontos, reunidos por Laporte & Capell
(1995), junto ao paciente, para que se possa avaliar a probabilidade de que haja uma relao
causal entre o uso do frmaco e o surgimento do acontecimento clnico:
a) O paciente estava tomando o frmaco antes de ocorrer a reao?
b) A seqncia temporal entre a exposio ao frmaco suspeito e a apario da
reao lgica ou biologicamente plausvel?
299
Assistncia Farmacutica...
c) Existem outros fatores, ademais do medicamento suspeito, que possam ter causado
o acontecimento adverso?
d) As propriedades farmacolgicas do medicamento podem explicar a reao? Existem
outras referncias bibliogrficas que tenham descrito esta reao ou algum quadro similar?
e) O paciente melhora depois da retirada do tratamento?
f) A reao reaparece no caso de ter havido repetio do tratamento?
g) Em exposies anteriores ao mesmo medicamento ou a outros similares houve
episdios iguais ou semelhantes ao atual?
h) Outros dados importantes so: determinao dos nveis plasmticos do medicamento,
confirmao do diagnstico inicial que motivou a administrao do frmaco suspeito,
realizao de provas diagnsticas especficas, avaliao da possibilidade de
interaes farmacolgicas etc.
300
Uso Racional de Medicamentos (URM)
QUEM NOTIFICA ?
A responsabilidade da notificao ser delegada primeiramente a todos os profissionais
de sade, especialmente aos clnicos gerais, mdicos especialistas e farmacuticos; dentistas
e enfermeiros tambm podem colaborar na notificao. Aos enfermeiros delegado um
papel importante, principalmente em hospitais, j que tm o paciente sob seus cuidados
dirios. Farmacuticos e enfermeiros tm papel educativo no incentivo notificao e na
divulgao de informaes adicionais. Farmacuticos e enfermeiros podem tambm ser
orientados para, na suspeita de reao adversa, comunicar o evento ao mdico, tendo preenchido
todos os campos da ficha de notificao que estiverem ao seu alcance naquele momento.
301
Assistncia Farmacutica...
302
Uso Racional de Medicamentos (URM)
303
Assistncia Farmacutica...
FARMACOECONOMIA
AVALIAO ECONMICA EM SADE E FARMACOECONOMIA
No mundo inteiro, a ateno sade se depara com dificuldades em assegurar o seu
financiamento num ambiente econmico em mudanas. Mesmo em pases com maior
304
Uso Racional de Medicamentos (URM)
305
Assistncia Farmacutica...
em relao a uma demanda cada vez maior e ilimitada. H vrias reas de estudo na
economia em sade que vm analisando elementos importantes de despesas, como o uso de
recursos diagnsticos, de medicamentos, de materiais mdico-cirrgicos, dentre outros.
Especificamente no campo relacionado aos medicamentos, podemos falar da aplicao
da teoria econmica farmacoterapia e, assim, do conceito de farmacoeconomia que tem
sido definido como a anlise comparativa dos custos e dos benefcios de formas alternativas
de atuao dos medicamentos (Drummond et al., 1987) ou como a descrio e anlise dos
custos de terapias com medicamentos para os sistemas de sade e a sociedade (Grey; Townsed
& Sanders, 1995). Nela, est compreendida a valorao do rendimento tcnico, da eficcia
clnica, da segurana, da eficincia econmica, do impacto organizativo, das conseqncias
sociais e das implicaes ticas (Mossialos, 1997).
306
Uso Racional de Medicamentos (URM)
307
Assistncia Farmacutica...
ANLISE DE CUSTO-BENEFCIO
Compara duas ou mais intervenes e mede tanto os custos quanto os resultados em
unidades monetrias, estabelecendo razes entre resultado e custo, de modo que possa ser
possvel a comparao entre alternativas distintas, cujos resultados no sejam comparveis
diretamente atravs de elementos clnicos e/ou da satisfao dos envolvidos. Pode ser til
quando os recursos so limitados e deve-se decidir por uma alternativa a ser implementada
entre outras; por exemplo, decidir, em um hospital, entre um servio de monitoramento
de antimicrobianos ou um programa de vacinao contra hepatite B. No entanto, esse tipo de
anlise tem sua limitao nas dificuldades conceituais, ticas e metodolgicas de se atribu-
rem valores monetrios a determinados resultados (falncia renal, perda de um membro), de
modo a se decidir entre intervenes dspares (Malek, 1996).
Outra aplicao desse tipo de anlise ocorre quando se busca o melhor retorno financeiro
para cada unidade monetria gasta, como por exemplo, comparar o custo/investimento de
uma vacinao contra gripe numa empresa, com os ganhos de produo propiciados pela
reduo do ndice de absentesmo em funo das respectivas viroses.
ANLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE
Quando duas (ou mais) intervenes apresentam o mesmo resultado (remisso de
infeco), possvel que as mesmas apresentem diferentes magnitudes desse resultado
308
Uso Racional de Medicamentos (URM)
(remisso de infeco em 80% dos casos com o uso de um medicamento e de 70% com
outro), bem como custos diferentes. Nesse caso, necessrio proceder-se a uma ponderao
entre resultados e custos, de modo a determinar qual a alternativa mais eficiente, ou seja,
a que produza uma unidade de resultado com o menor custo (ou, inversamente, produza
mais resultados por unidade de custo). Nesse tipo de anlise, os resultados so medidos em
unidades no monetrias, podendo se tratar de efeitos diretos sobre o estado de sade
(como os anos de vida ganhos) ou de objetivos clnicos claramente relacionados melhora
do estado de sade (como a reduo da presso sangnea).
Em um exemplo, esta anlise pode ser usada para avaliar dois diferentes antibiticos (A e B)
utilizados para tratar o mesmo tipo de infeco. Os custos com aquisio, preparao e admi-
nistrao de cada antibitico podem ser identificados, bem como os custos de monitoramento do
frmaco, fracasso do tratamento inicial e uso de um medicamento de segunda escolha. O custo
total de tratamento para cada antibitico pode ser dividido pelo nmero de sucessos teraputicos
por grupo, de modo a se determinar os recursos a serem investidos para tratar satisfatoriamente
um paciente (Jolicoeur; Jones-Grizzle & Boyer, 1992).
Podemos abordar esse exemplo pela construo de uma rvore de deciso, em que as
opes de tratamento, os resultados e suas probabilidades podem ser dispostos graficamente.
Esta abordagem no imprescindvel, mas apresenta algumas vantagens, pois facilita a
organizao e visualizao de cada etapa e de todo o processo, auxiliando a anlise dos
dados. Destacamos alguns exemplos.
Antibitico A
Eficcia2 do primeiro curso de tratamento: 75%;
aquisio do tratamento: $ 32,10 (6 comprimidos em dose nica, a $ 5,35 cada);
dispensao e administrao:3 $ 5,00.
Custos: $ 37,10
Em caso de no remisso da infeco:
consulta mdica: $ 35,00;
teste de suscetibilidade ao antibitico (cultura): $ 22,00.
Custos: $ 57,00
Em caso de bactria suscetvel (76% dos casos), novo curso de tratamento, com
eficcia de 76%:
aquisio do tratamento: $ 32,10 (6 comprimidos em dose nica, a $ 5,35
cada);
dispensao e administrao: $ 5,00.
Custos: $ 37,10
Em caso de bactria resistente (24% dos casos), tratamento com o antibitico C,
com eficcia de 70%:
aquisio do tratamento: $ 20,00 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a $
1,43 cada);
dispensao e administrao: $ 35,00.
Custos: $ 55,00
2
Este valor pode ser obtido pela estimativa do tempo gasto pelos profissionais envolvidos e de outros custos
relevantes atividade.
3
Quando no h remisso dos sintomas em quatro dias, o curso inicial de tratamento interrompido, com um
custo associado de $ 30,00 para o perodo.
309
Assistncia Farmacutica...
Antibitico B
Eficcia4 do primeiro curso de tratamento: 80%;
aquisio do tratamento: $ 17,50 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a $ 1,25 cada);
dispensao e administrao: $ 35,00.
Custos: $ 52,50
Em caso de no remisso da infeco:
consulta mdica: $ 35,00;
teste de suscetibilidade ao antibitico (cultura): $ 22,00.
Custos: $ 57,00
Em caso de bactria suscetvel (85% dos casos), novo curso de tratamento, com
eficcia de 79%:
aquisio do tratamento: $ 17,50 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a
$ 1,25 cada);
dispensao e administrao: $ 35,00.
Custos: $ 52,50
Em caso de bactria resistente (15% dos casos), tratamento com o antibitico C,
com eficcia de 70%:
aquisio do tratamento: $ 20,00 (1 comprimido, 2 vezes ao dia, por 7 dias, a
$ 1,43 cada);
dispensao e administrao: $ 35,00.
Custos: $ 55,00
Suscetvel (0,76)
1
Assintomtico (0,76)
Sintomtico (0,25) 2
Resistente (0,24)
3
Antib. A Sintomtico (0,30)
4
Asintomtico (0,75) Assintomtico (0,70)
5
Sintomtico (0,21)
6
Suscetvel (0,85)
Asintomtico (0,79)
Sintomtico (0,20) 7
8
Resistente (0,15) Sintomtico (0,30)
Antib. B
9
Assintomtico (0,80) Assintomtico (0,70)
10
Fonte: adaptado de Jolicoeur; Jones-Grizzle & Boyer (1992).
4
Quando no h remisso dos sintomas em quatro dias, o curso inicial de tratamento interrompido com um
custo associado de $ 30,00 para o perodo.
310
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Para obtermos o custo total associado a cada antibitico, devemos somar os valores
obtidos em cada ramo da rvore de deciso correspondentes ao antibitico em questo.
Para obter o valor em cada ramo, somam-se os custos de cada etapa, multiplicando-se o
resultado pela respectiva probabilidade acumulada.
Custos associados ao tratamento com o antibitico A
ramo 1: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 37,10) x (0,25 x 0,76 x 0,24) = $ 131,20 x 0,0456
= $ 5,98
ramo 2: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 37,10) x (0,25 x 0,76 x 0,76) = $ 131,20 x 0,1444
= $ 18,95
ramo 3: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,25 x 0,24 x 0,30) = $ 149,10 x 0,018 = $ 2,68
ramo 4: ($ 37,10 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,25 x 0,24 x 0,70) = $ 149,10 x 0,042
= $ 6,26
ramo 5: $ 37,10 x 0,75 = $ 27,82
Total: $ 61,69
Custos associados ao tratamento com o antibitico B
ramo 6: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 52,50) x (0,20 x 0,85 x 0,21) = $ 139,5 x 0,0357 = $ 4,98
ramo 7: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 52,50) x (0,20 x 0,85 x 0,79) = $ 139,5 x 0,1343 = $ 18,73
ramo 8: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,20 x 0,15 x 0,30) = $ 142,00 x 0,009 = $ 1,28
ramo 9: ($ 30,00 + $ 57,00 + $ 55,00) x (0,20 x 0,15 x 0,70) = $ 142,00 x 0,021 = $ 2,98
ramo 10: $ 52,50 x 0,80 = $ 42,00
Total: $ 69,97
Para se obter a probabilidade de sucesso do tratamento, deve-se somar as
probabilidades dos ramos em que h remisso dos sintomas:
Efetividade do tratamento com o antibitico A: 0,1444 + 0,042 + 0,75 = 0,9364.
Efetividade do tratamento com o antibitico B: 0,1343 + 0,021 + 0,80 = 0,9553.
Assim, pode-se calcular as respectivas razes de custo-efetividade dos dois
antibiticos:
Antibitico A: $ 61,69/ 0,9364 = $ 65,68.
Antibitico B: $ 69,97/ 0,9553 = $ 73,24.
O que equivale a dizer que cada sucesso teraputico com o antibitico A se d a um
custo mdio de $ 65,68 e com o antibitico B, $ 73,24, apesar de o custo unitrio de A
ser bem superior ao de B.
Numa anlise desse tipo, os dados sobre resultados podem provir do prprio ambiente
onde surge o problema, atravs de estudos prospectivos ou retrospectivos, organizados para
determinar a efetividade dos tratamentos em questo, ou, alternativamente, os dados podem
ser obtidos de estudos publicados na literatura cientfica, como eficcia teraputica resultante
de ensaios clnicos.
A adaptao desses ltimos realidade em estudo pode no representar exatamente o que
acontece na realidade, pois convm lembrar que os resultados de ensaios clnicos so obtidos
em condies experimentais controladas, que podem diferir do uso real do medicamento.
Alm disso, outras variveis, como o custo de certos procedimentos, podem apresentar
resultados incertos. Assim, desejvel proceder a uma anlise de sensibilidade, na qual os
311
Assistncia Farmacutica...
A B
Menor efetividade Maior efetividade
Maior custo Maior custo
C D
Menor efetividade Maior efetividade
Menor custo Menor custo
ANLISE DE CUSTO-UTILIDADE
aquela em que duas ou mais opes de tratamento so analisadas correlacionando-
se quantidade e qualidade de vida. J que a expresso de resultados de uma interveno em
sade em termos monetrios difcil, mtodos alternativos tm sido desenvolvidos, baseando-
se na utilidade. Esse termo costuma ser usado de uma maneira geral para se referir s
preferncias que um indivduo ou a sociedade possam ter em relao a um conjunto particular
de resultados relacionado sade (Drummond et al., 1987). Assim, a anlise de custo-
utilidade fundamenta-se na construo de unidades que meam os resultados de forma
homognea, buscando quantificar o grau de satisfao do paciente para o tratamento
empregado, em termos de qualidade de vida, relacionando-o com os custos, como o caso
de anos de vida ganhos ajustados pela qualidade ou Quality Adjusted Life-Year (QALY).
Essa anlise vem desenvolvendo-se especialmente em virtude de uma maior
conscientizao e valorizao do papel do paciente como ator importante no processo
teraputico. Parte-se do princpio de que o paciente no est interessado somente na cura
312
Uso Racional de Medicamentos (URM)
final e nos custos monetrios dos tratamentos, mas tambm em poder avaliar e participar
da deciso sobre alternativas que impliquem em um processo teraputico que lhe proporcione
a melhor comodidade, qualidade de vida e, portanto, satisfao. Isso porque nem sempre
ele estar disposto ou satisfeito em usar um produto cujas caractersticas lhe acarretem
algum tipo de desconforto ou mal-estar.
A limitao desse mtodo est justamente na maneira utilizada para o desenvolvimento
desses indicadores e das divergncias para a quantificao de questes subjetivas como
dor, satisfao, bem-estar etc. Um exemplo seria ajustar pela qualidade os anos de vida
ganhos com a quimioterapia para pacientes com neoplasias.
Enfim, os quatro mtodos de anlise farmacoeconmica tm sua aplicabilidade para
cada situao especfica, assim como suas dificuldades peculiares em funo das variveis
envolvidas, das unidades utilizadas para mensurao e da sua valorao, as quais requerem,
muitas vezes, a aplicao de juzo de valor. Da a necessidade de se definir e explicitar
claramente os critrios utilizados em cada caso.
Para o desenvolvimento de uma avaliao econmica, podemos, metodologicamente,
identificar as seguintes fases do processo analtico:
formulao da questo e definio dos objetivos do estudo;
seleo e descrio das alternativas a avaliar;
identificao, mensurao e valorao dos custos e resultados;
estruturao do modelo ou desenvolvimento do ensaio;
sistematizao dos dados e apresentao dos resultados;
anlise de sensibilidade;
concluses.
De uma maneira geral, comum na literatura cientfica que as anlises que tratem da
medida de resultados em unidades no monetrias sejam classificadas como anlises de
custo-efetividade, sendo as anlises que usam unidades monetrias classificadas como
anlises de custo-benefcio, conforme j descrito.
313
Assistncia Farmacutica...
ESTRATGIAS EDUCACIONAIS
As estratgias educacionais so aquelas centradas no provimento de informaes, o
que pode ser feito a partir da interao cotidiana, treinamentos, seminrios e distribuio
de material escrito. A preparao dos eventos e materiais pode e deve ser realizada pela
equipe multiprofissional.
314
Uso Racional de Medicamentos (URM)
ESTRATGIAS GERENCIAIS
As estratgias gerenciais so aquelas que visam a orientar a deciso. Requerem esforos
concentrados para sua manuteno, mas so capazes de produzir impacto considervel nos
servios, alm de oferecerem poucas possibilidades de conseqncias no controladas.
Incluem as listas de medicamentos essenciais (que limitam o elenco de produtos disponveis
queles considerados essenciais), a reviso de uso de medicamentos com a interveno e o
desenho de protocolos (com monitoramento da adeso aos protocolos). Para ser efetiva como
medida racionalizadora, a relao de medicamentos essenciais deve ser o balizador das
aquisies de medicamentos. Eventuais aquisies fora da lista de medicamentos padronizados,
para atendimento de particularidades clnicas, como pacientes resistentes ou intolerantes aos
produtos padronizados ou portadores de doenas raras, somente devem ser feitas mediante
uma rotina preestabelecida, na qual haja definio clara dos profissionais capazes de autorizar
esse tipo de aquisio com base em justificativas clnicas precisas.
315
Assistncia Farmacutica...
316
Uso Racional de Medicamentos (URM)
ESTRATGIAS REGULATRIAS
Incluem as medidas de cunho regulatrio, como a definio de polticas com orientao
ao uso racional, os atos com medidas regulatrias prescrio (por exemplo, a Portaria
344/98), a retirada de produtos inidneos do mercado, as restries de comercializao e
de distribuio (por exemplo, o misoprostol). As principais medidas de promoo da
prescrio racional esto sumarizadas no Quadro 9.
A execuo de determinados projetos de investigao, utilizando a metodologia prpria
dos estudos de utilizao de medicamentos, outra arma importante. Quanto criao de
Centros de Farmacovigilncia, notria sua contribuio, principalmente, no que diz
respeito ao saneamento do mercado farmacutico e identificao de problemas pontuais.
Este, entretanto, um aspecto que ainda est em desenvolvimento no pas (Coelho, 1999).
Quadro 9 Intervenes para a promoo do uso racional por parte dos profissionais de sade
ESTRATGIAS EDUCACIONAIS
Treinamento de prescritores
Educao formal (anterior prtica profissional)
Educao continuada
Visitas supervisionadas
Grupos de leitura, seminrios, centros de estudo
Material impresso
Literatura clnica e boletins
Guias de tratamento e formulrios de medicamentos
Panfletos
Abordagens baseadas no contato de rotina
ESTRATGIAS GERENCIAIS
Seleo, aquisio e distribuio
Listas de aquisio limitadas ao elenco de medicamentos essenciais
Estudo de reviso de medicamentos com interveno
317
Assistncia Farmacutica...
Quadro 9 Intervenes para a promoo do uso racional por parte dos profissionais de sade
(continuao)
Comisses regionais e hospitalares
Informaes sobre custos
Abordagens de prescrio e dispensao
Modelos padronizados de receiturio
Protocolos padronizados para diagnstico e tratamento
Embalagens inteligentes
Financiamento
Pesquisa de preos cuidadosa
ESTRATGIAS REGULATRIAS
Registro de medicamentos
Listas de medicamentos essenciais
Restries prescrio
Restries dispensao
318
Uso Racional de Medicamentos (URM)
TEATRO
A organizao de peas dramticas breves e que descrevam situaes que gostaramos de
mudar facilita o debate e impulsiona o pblico a participar ativamente das discusses. Alguns
estudiosos recomendam deixar no texto margem para que os espectadores possam participar
diretamente da representao. Segundo Andrade & Coelho (1997), essa estratgia proporciona
aos espectadores uma possvel primeira experincia como atores, em um cenrio real.
319
Assistncia Farmacutica...
TRABALHO DE GRUPO
Com relao ao trabalho de grupo, recomenda-se que o processo obedea s seguintes etapas:
colocao de uma situao problema para o grupo;
abrir espao para discusso (anlise da situao): os participantes expem suas
idia, sentimentos e opinies;
conscientizao do problema: o coordenador entra com aspectos terico/cientficos
e pode introduzir material educativo elaborado para este fim;
formao de conscincia crtica: os participantes fazem uma conexo entre o
terico, o problema e as solues;
os participantes tiram suas prprias concluses.
TREINAMENTO DE MULTIPLICADORES
Na maioria dos municpios, normal verificarmos a existncia de boa parte da populao
vivendo na zona rural, em localidades de difcil acesso, mas que so atendidas periodicamente
pelos agentes de sade comunitrios. Outros grupos que podem, de uma maneira geral, apoiar
o processo educativo so os prprios profissionais de sade e os professores de escolas primrias
e secundrias. Portanto, vale a pena investir no treinamento destes indivduos, que sero
multiplicadores da informao na rea, sendo necessrio, apenas, assegurar que todos
compreendam a proposta educativa, seus objetivos, a utilizao adequada dos materiais
educativos produzidos e o desenvolvimento/aplicao de prticas educativas relevantes.
No caso em questo, interessante observar a existncia de instrumento educativo
idealizado pelo Grupo de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos (GPUIM), do
Departamento de Farmcia da Universidade Federal do Cear, com apoio da United
Nations Childrens Fund (Unicef), para ajudar no treinamento de agentes de sade e ensinar
a refletir sobre o lado til e o lado perigoso dos medicamentos, intitulado Medicamentos:
manual para agentes de sade (Sousa, 1997), podendo ser utilizado nas atividades aqui
propostas. Outro instrumento elaborado pelo mesmo grupo, porm voltado para o treinamento
de professores primrios, o manual Medicamentos includo na srie Crianas para a
Sade da Unicef (Brasil, 1993).
PROGRAMA DE RDIO
Programas de rdio so excelentes instrumentos educativos. Um exemplo claro da
utilizao desse veculo de comunicao para educar os indivduos sobre o uso racional
de medicamentos foi o programa de rdio Falando de Medicamentos, idealizado, em
maio de 1995, pelo Grupo de Preveno do Departamento de Farmcia da Universidade
Federal do Cear (UFC) (Coelho, 1999).
O programa tinha periodicidade semanal, todas as segundas-feiras, na Rdio Univer-
sitria FM de Fortaleza, e apresentava o seguinte formato, que foi mudando no decorrer de
sua existncia (1995-1998): inicialmente, o programa era composto por entrevistas com
profissionais de sade, notcias interessantes da rea, sees de Voc Sabia ?, nas quais
eram discutidos fatos curiosos sobre medicamentos. Depois, o grupo aperfeioou o progra-
ma trabalhando sobre rdio-teatro (peas cmicas), seguido de entrevista e discusso sobre
o tema. O sucesso levou a Unicef a solicitar ao grupo a preparao de 14 programas com
durao de trs a quatro minutos, que seriam distribudos para radialistas de emissoras
comunitrias, cujos temas foram: os nomes dos medicamentos; o custo dos medicamentos;
320
Uso Racional de Medicamentos (URM)
INFORMAO DE MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Um medicamento deve vir acompanhado de informao apropriada. A qualidade da
informao que acompanha um medicamento to importante quanto a qualidade do princpio
ativo. A informao e a promoo dos medicamentos pode influenciar em grande medida a
forma como os medicamentos so utilizados. O monitoramento e controle dessas atividades
so partes essenciais de uma poltica nacional de medicamentos (Marin, 1999).
321
Assistncia Farmacutica...
Centro de Informao sobre Medicamentos (CIM), por sua vez, um local no qual,
mediante a seleo, a anlise e a avaliao de fontes de informao sobre medicamentos
so elaboradas e comunicadas as informaes demandadas.
No II Encontro de Centros de Informao sobre Medicamentos do Brasil, foi proposta
uma outra definio para o CIM, como local destinado a reunir, analisar, avaliar e fornecer
informaes sobre medicamentos, tendo como objetivo seu uso racional (Sismed, 1998).
322
Uso Racional de Medicamentos (URM)
323
Assistncia Farmacutica...
FONTES DE INFORMAO
As fontes de informao so divididas em primrias, secundrias e tercirias.
As fontes primrias (ou literatura primria) so constitudas por pesquisas publicadas
em revistas biomdicas, ou seja, em que aparece pela primeira vez na literatura qualquer
informao. a mais abundante e, por isso, mais difcil de ser manejada, avaliada e
utilizada. Por exemplo, artigos cientficos publicados no Journal of American Medical
Association (Jama).
A fonte secundria consiste em servios de indexao e resumo da literatura primria.
O Medline e o International Pharmaceutical Abstracts (IPA) so exemplos. O Medline,
sistema de indexao mais comum em cincias da sade, pode ser acessado atravs do site
da Bireme (www.bireme.br), de onde podem ser solicitados os artigos que forem selecionados
a um preo bastante acessvel. s vezes, por esta via, o resumo do artigo pode ser visualizado,
mas nem sempre se consegue copiar o mesmo. As cpias podem ser enviadas pelo correio
ou por fax (ficando mais caro).
A fonte terciria consiste em livros-texto (por exemplo, Goodman e Gilman
As Bases Farmacolgicas da Teraputica), livros de monografias (como a United States
Pharmacopeia Dispensing Information USPDI) e bases de dados computadorizadas
(Drugdex Micromedex). Alm destas, os artigos de reviso tambm so considerados
literatura terciria. Na prtica, a maioria das informaes necessrias aos profissionais
pode ser encontrada nessas fontes, ainda que deva ser considerado o aspecto da desatualizao
da informao quando comparadas com a literatura primria.
O Martindale e o Drugdex (Micromedex) so s vezes considerados fontes hbridas
entre a literatura terciria e secundria por trazerem tanto textos avaliados como trechos
de artigos cientficos.
Existem tambm fontes de informao que no se enquadram nessas categorias e so
chamadas de alternativas. So exemplos de fontes alternativas a Internet pginas web,
listas de discusso, file transfer protocol (FTP) , organizaes profissionais, indstrias
farmacuticas e centros de informao toxicolgica e de medicamentos.
A bibliografia sobre medicamentos vasta, complexa e cresce em um ritmo acelerado,
sendo difcil ao profissional manter-se atualizado sobre os avanos da farmacoteraputica.
324
Uso Racional de Medicamentos (URM)
PARA USURIOS
Os usurios, em especial os pacientes, devem assumir a sua parcela de responsabilidade
quanto ao seu tratamento para que este tenha sucesso. Para que isso ocorra devem ser
orientados, durante a prescrio ou dispensao. Os pacientes em tratamento com
medicamentos de uso contnuo devem merecer especial ateno e orientao. A informao
fornecida a eles deve ser similar dos prescritores, mas em linguagem acessvel,
certificando-se sempre da compreenso das instrues. O paciente tem direito tico ao
completo esclarecimento sobre o seu tratamento.
Informaes devem ser fornecidas em forma de folhetos, atravs de campanhas e, mais
importante ainda, por aconselhamento ao paciente. Em populao com baixo nvel de alfabe-
tizao, devem ser usadas formas adicionais (visuais, auditivas, tcteis etc.) de apresentao
da informao (Marin, 1999).
ASPECTOS PRTICOS
Os centros de informao sobre medicamentos, locais privilegiados para a execuo de
muitas das atividades indicadas pela Poltica Nacional de Medicamentos, diz que os gestores
atuaro no sentido de viabilizar o propsito desta Poltica de Medicamentos, qual seja, o de
garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a promoo do uso
racional e o acesso da populao queles considerados essenciais (Brasil, 1998).
A Poltica Nacional de Medicamentos determina o desenvolvimento de atividades que
centros de informao sobre medicamentos podero apoiar, por exemplo:
reviso permanente das relaes de medicamentos fundamentada na segurana e
eficcia teraputica comprovadas;
elaborao de um formulrio teraputico;
atualizao contnua e padronizao de protocolos de interveno teraputica e
dos respectivos esquemas de tratamento;
execuo de campanhas educativas dos usurios sobre a importncia da adeso ao
tratamento, dos riscos da automedicao; da troca da medicao prescrita etc.;
programas de farmacoepidemiologia e farmacovigilncia;
promoo da educao continuada dos profissionais de sade sobre farmacologia e
teraputica aplicada e outros aspectos envolvidos no uso racional de medicamentos,
bem como disseminao de informaes objetivas e atualizadas.
fundamentao da retirada de medicamentos do mercado;
fundamentao do controle da propaganda dos medicamentos.
325
Assistncia Farmacutica...
CONCLUSO
O uso da informao sobre medicamentos est inserido no cotidiano do trabalhador
de sade. A ateno quanto a levantar dados referentes ao desempenho dos vrios fatores
que envolvem os medicamentos poder ser til para tornar mais eficiente esta poltica.
Por exemplo, mtodos simples como descrever casos que tenham chamado a ateno
quanto a algum problema relacionado aos medicamentos, por exemplo, interaes
medicamentosas ou com alimentos, reaes adversas a medicamentos, falha na terapu-
tica, uso de medicamentos em condies inadequadas (como na gravidez quando estiver
com uso restrito), no utilizao de um medicamento quanto ele deveria ser utilizado ou
utilizao quando no seria necessrio.
Esses problemas podem ser utilizados para troca de experincia, melhora do know-
how, crescimento profissional e facilidade na avaliao cientfica, que poder levar a
atualizaes da Rename.
326
Uso Racional de Medicamentos (URM)
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Assistncia Farmacutica...
328
Uso Racional de Medicamentos (URM)
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Assistncia Farmacutica...
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330
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Anexo 1
SISTEMA BRASILEIRO DE INFORMAO SOBRE MEDICAMENTOS
SISMED
Relao de Centros de Informao sobre Medicamentos participantes
331
Assistncia Farmacutica...
332
Uso Racional de Medicamentos (URM)
E-mail: maltaj@yahoo.com
333
Assistncia Farmacutica...
E-mail: cimrs@farmacia.ufrgs.br
Centro de Informao sobre Medicamentos de SC CIMeSC
FAQFAR/Univali
Rua Uruguai, 458
88.302-202 Itaja SC
Coordenador: Ilton Oscar Willrich
Fone/fax: 0 xx 47 341-7600
Fone: 0 xx 47 341-7630
Home-page: http://www.univali.rct-sc.br/cimesc/
E-mail: willrich@mbox1.univali.rct-sc.br
334
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Formato: 16 x 23 cm
Tipologia: CGtimes
Papel: Chamois 70g/m2 (miolo)
Carto Supremo 250g/m2 (capa)
Fotolitos: Laser vegetal (miolo)
Utracolor Fotolito e Projeto Grfico Ltda. (capa)
Impresso e acabamento: Millennium Print
Rio de Janeiro, Junho de 2003
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