Atenção À Saúde Da Gestante em APS

MINISTRIO DA SADE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Ateno Sade da
Gestante em APS
Maria Lucia Medeiros Lenz

Rui Flores
Organizadores
Porto Alegre - RS
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2011
Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco)
A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes.
B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-
controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.
C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.
D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia.
Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponvel em:
<http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>. Acesso em: 24/01/2011
Ateno Sade da Gestante em
APS
Presidente da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Grupo Hospitalar Conceio

Diretoria
Diretor-Superintendente
Neio Lcio Fraga Pereira
Diretor Administrativo e Financeiro
Gilberto Barichello
Diretor Tcnico
Alexandre Paulo Machado de Britto
Gerente de Ensino e Pesquisa

Lisiane Ber Possa
Gerente do Servio de Sade Comunitria

Ney Bragana Gyro
Coordenador do Servio de Sade Comunitria
Simone Faoro Bertoni
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade
Rui Flores
MINISTRIO DA SADE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIO
GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Ateno Sade da
Gestante em APS

Rui Flores
Maria Lucia Medeiros Len
Organizadores
Rui Flore
s
Organizadores
Porto Alegre - RS
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2011
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
B823a Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio.

Gerncia de Sade Comunitria
Ateno sade da gestante em APS / organizao
de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. Porto Alegre:
Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2011.
240 p.: il.: 30 cm.
ISBN 978-85-61979-11-9
1.Medicina de famlia e comunidade. 2.Ateno

primria em sade. 3.Sade da gestante. I.Lenz, Maria
Lucia Medeiros. II.Flores, Rui. III.Ttulo
CDU 616-055.5/.7:618.2-082
Ficha catalogrfica elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de
responsabilidade dos autores de cada um dos captulos. O livro poder ser acessado na integra na pgina do Grupo Hospitalar
Conceio http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/atencaosaudedagestante.pdf
Agradecimentos
Agradecemos s gestantes, seus bebs e suas famlias, principal motivao para a realizao de
nosso trabalho.
Aos colegas do SSC, em especial queles que participam ativamente da manuteno e

aprimoramento do Programa de Gestantes nas diferentes unidades do SSC e no Monitoramento e
Avaliao
Aos demais colegas do GHC, responsveis pelos segundo e terceiro pontos de ateno e
dispostos a fortalecer uma rede integrada de cuidados.
A Gerncia de Ensino e Pesquisa, em especial aos colegas Airton Stein e Srgio Sirena, sempre
disponveis para nos orientar e nos oferecer o apoio necessrio.
A bibliotecria Luciane Benedetti que de forma competente tem sido uma grande parceria do
SSC.
Nosso agradecimento especial ao Dr Srgio Espinosa que vem revisando tecnicamente este
trabalho e sempre contribuindo com importantes sugestes.
Dedicatria
Dedicamos esse trabalho s gestantes de nosso territrio e a seus familiares, que nos escolhem
como profissionais para cuidar de sua sade.
Organizadores
Rui Flores
Revisores
Djalmo Sanzi Souza
Srgio Espinosa
Autores
Agente Comunitria de Sade Renata Pekelman

Ana Lcia da Costa Maciel Ricardo Augusto Lopes Fagundes
Rosane Glasenapp
Assistente Social Rui Flores
Agda Henk
Edelves Vieira Rodrigues Mdico Infectologista
Breno Riegel dos Santos
Enfermeira
Lisiane Andreia Devinar Prico Mdicos Obstetras
Farmacuticas Rosane Teixeira
Elineide Gomes dos S. Camillo Srgio Espinosa
Jaqueline Misturini Nutricionistas
Lena Azeredo de Lima
Mdicos de Famlia e Comunidade Maria Lusa de Oliveira Gregoletto
Carmen L. C. Fernandes
Daniela Montano Wilhelms Odontlogas
Felipe Anselmi Corra Ananyr Porto Fajardo
Lda Chaves Dias Curra Adriane Vienel Fagundes
Lcia Naomi Takimi Caren Serra Bavaresco
Margarita Silva Diercks Daniel Demtrio Faustino-Silva
Raul Miguel Alles Psicloga
Renata Chaves Simone Faoro Bertoni
Colaboradores
Osvaldo Alfonso Artigalas (Mdico Geneticista do HCC/GHC)

ngela Fagundes (Mdica Obstetra do HNSC/GHC)
Ivete Teixeira Canti (Mdica Obstetra do HNSC/GHC)
Apresentao
O perodo de gestao e parto envolve grandes mudanas e requer uma adaptao chegada
do novo membro de uma famlia, constituindo-se, assim, em momento de maior vulnerabilidade e, ao
mesmo tempo, propcio para o desenvolvimento de aes preventivas e de promoo sade a serem
realizadas por profissionais de servios de Ateno Primria Sade (APS).
Ao atualizarmos as rotinas de Ateno Sade da Gestante no Servio de Sade Comunitria
1
do Grupo Hospitalar Conceio (SSC/GHC) partimos de verses anteriores ; da nossa prtica em APS;
dos depoimentos das mes, gestantes e familiares; das melhores evidncias cientficas e da colaborao
de colegas do GHC e de outros servios. Em todo o processo de elaborao, procuramos integrar os
diferentes olhares das diversas categorias profissionais, objetivando o estmulo para a adoo de uma
abordagem integral e qualificada para as gestantes e suas famlias.
Procuramos manter os enfoques descritos nas verses anteriores, que se complementam no
sentido de reduzir morbimortalidade materna e infantil e promover melhor qualidade de vida das
gestantes de nossas reas de atuao. No entanto, a inteno atual propiciar um maior envolvimento e
participao das famlias atravs da escuta das suas histrias e suas impresses sobre as diferentes
aes preconizadas.
Buscamos bases cientficas que justificam nossas aes, sejam de educao em sade,
rastreamento, diagnstico, condutas teraputicas e encaminhamentos. Procuramos seguir e adaptar s
nossas prticas as recomendaes de servios e instituies de referncia em APS, tais como:
Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade, Centro Latinoamericano de
Perinatologia (CLAP) e National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Um pr-natal qualificado exige a participao e o comprometimento de uma equipe de APS
integrada internamente e com os servios que prestam cuidados na ateno secundria e terciria.
Neste sentido, buscamos definir com clareza as diferentes formas de acesso aos nossos servios de
referncia no GHC.
Esperamos, enfim, que o conjunto de recomendaes aqui descritas possa servir como mais um
subsdio s equipes na tomada de decises para o adequado cuidado com a sade de nossas
gestantes.
1 Verso 1 (2001) Autores: Maria Lucia Lenz, Idiana Luvison, Maria Amlia Vidal, Margarita Diercks, Daniela Montano Wilhelms,
Carmem Fernandes e Grupo de Auxiliares Administrativos.
Verso 2 (2006). Autores: Maria Lucia Lenz, Mrio Tavares, Carmen Fernandes, Idiana Luvison, Renata Peckelman e Margarita
Diercks.
Verso 3 (2008) Autores: Maria Lucia Lenz, Andr Klafke de Lima, Renata Pekelman e Lena Azeredo de Lima.
Sumrio
1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC........................................................15
2. Aconselhamento pr-concepcional............................................................................19
2.1 Anamnese e recomendaes............................................................................................................... 19
2.2 Exame fsico ......................................................................................................................................... 20
2.3 Exames complementares ..................................................................................................................... 21
2.4 Prescries ........................................................................................................................................... 21
2.5 Situaes especiais.............................................................................................................................. 22
3. Diagnstico de gestao, anamnese e orientaes ..................................................25

3.1 Diagnstico de gestao ...................................................................................................................... 25
3.2 Expectativas em relao gestao.................................................................................................... 26
3.3 Anamnese da gestante......................................................................................................................... 26
3.4 Orientaes importantes ...................................................................................................................... 27
3.5 Orientaes especficas quanto amamentao ................................................................................ 29
4. Imunizao na gestao e puerprio.........................................................................33

4.1 Recomendao geral ........................................................................................................................... 33
4.2 Vacinas recomendadas para gestantes pela Coordenao Geral do Programa Nacional de
Imunizaes (CGPNI) do Ministrio da Sade - Brasil .............................................................................. 34
4.3 Recomendaes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ........................................... 38
4.4 Viagem durante a gestao e necessidade de imunizao................................................................. 41
4.5 Imunizao passiva durante a gravidez ............................................................................................... 41
4.6 Rastreio pr-natal de doenas imunoprevenveis ................................................................................ 41
4.7 A vigilncia sobre a condio de vacinao dos contatos da gestante ............................................... 42
4.8 A vacinao de mulheres que esto amamentando ............................................................................ 42
5. Formao de vnculo com a gestante e sua famlia e aspectos psicolgicos da

gestao ........................................................................................................................47
5.1 A formao de bons vnculos ............................................................................................................... 47
5.2 Aspectos psicolgicos da gestao ..................................................................................................... 48
5.3 Identificando gestantes que necessitam de cuidados adicionais......................................................... 50
6. Alimentao saudvel na gestao e puerprio ........................................................53

6.1 Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional ....................................................... 53
6.2 Avaliao diettica................................................................................................................................ 55
6.3 Recomendaes nutricionais na gestao........................................................................................... 57
6.4 Orientao nutricional em situaes especiais .................................................................................... 59
6.5 Hbitos a serem observados................................................................................................................ 60
6.6 Orientaes de alimentao em algumas situaes comuns na gestao. ........................................ 61
6.7 Alimentao da nutriz ........................................................................................................................... 62
7. O exame fsico da gestante .......................................................................................69

7.1 Exame fsico na primeira consulta de pr-natal ................................................................................... 69
7.2 Descrio detalhada de alguns aspectos do exame fsico .................................................................. 69
7.3 Propedutica fetal................................................................................................................................. 77
8. Solicitar e avaliar exames complementares.............................................................. 81

8.1 Exames complementares a serem solicitados para a gestante em pr-natal...................................... 81
8.2 Avaliao dos resultados dos exames solicitados .............................................................................. 94
8.3 Exames sugeridos para serem solicitados ao parceiro da gestante .................................................... 95
8.4. Ecografia fetal...................................................................................................................................... 95
8.5. Pesquisa de aneuploidias fetais .......................................................................................................... 96
Referncias................................................................................................................................................. 97
9. Medicamentos na gestao e puerprio ................................................................. 101
10. Diagnstico e manejo de intercorrncias clnicas mais frequentes....................... 107

10.1 Nuseas, vmitos e hipermese ...................................................................................................... 107
10.2 Constipao e hemorridas.............................................................................................................. 108
10.3 Azia ................................................................................................................................................... 108
10.4 Sndrome do corrimento vaginal....................................................................................................... 108
10.5 Condiloma......................................................................................................................................... 108
10.6 Sfilis ................................................................................................................................................. 108
10.7 Gonorria e Clamdia........................................................................................................................ 109
10.8 Herpes simples ................................................................................................................................. 109
10.9 Sndromes hemorrgicas ................................................................................................................. 110
10.10 Disturbios hipertensivas que complicam a gestao ..................................................................... 111
10.11 Diabetes mellitus na gestao........................................................................................................ 112
10.12 Infeco do tracto urinrio (ITU)..................................................................................................... 113
10.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP)............................................................................................... 114
10.14 Gestao prolongada ..................................................................................................................... 115
10.15 Ruptura prematura de membranas (Rupreme) .............................................................................. 115
10.16 Asma............................................................................................................................................... 115
10.17 Anemia............................................................................................................................................ 116
11. Ateno sade bucal da gestante...................................................................... 119

11.1 Acompanhamento da gestante pela equipe de sade bucal ........................................................... 119
11.2 Orientaes sugeridas equipe de sade para serem fornecidas gestante ................................ 125
12. Direitos sociais relacionados gestao .............................................................. 133

12.1 Direitos sociais das gestantes .......................................................................................................... 133
12.2 Gestantes em vulnerabilidade social................................................................................................ 134
12.3 Direitos trabalhistas das gestantes................................................................................................... 135
13. Fatores de risco gestacional ................................................................................. 139

13.1 Caractersticas individuais e condies scio-econmicas desfavorveis ...................................... 139
13.2 Histria reprodutiva anterior ............................................................................................................. 140
13.3 Histria da gestao atual ................................................................................................................ 141
13.4 Intercorrncias clnicas crnicas ...................................................................................................... 142
13.5 Consideraes finais ........................................................................................................................ 142
14. O tabagismo e suas peculiaridades na gestao ................................................. 145

14.1 O tabagismo na mulher .................................................................................................................... 146
14.2 O tabagismo passivo ........................................................................................................................ 149
14.3 O tabagismo na gestao ................................................................................................................ 150
14.4 Consideraes finais ........................................................................................................................ 162
15. Servios de referncia no GHC de ateno sade da gestante e do feto ..........169

15.1 Ambulatrio de pr-natal de alto risco.............................................................................................. 169
15.2 Unidade de Preveno da Transmisso Vertical (UPTV) ................................................................ 170
15.3 Setor responsvel pela visita maternidade ................................................................................... 171
15.4 Unidade de Patologia Obsttrica e Medicina Fetal: internao e ambulatrio ................................ 171
15.5 Centro Obsttrico (CO)..................................................................................................................... 173
16. Abordagem familiar perinatal.................................................................................175

16.1 Aspectos gerais da consulta com a famlia da gestante .................................................................. 175
16.2 Intervenes dirigidas s diversas fases do pr-natal e ps-parto .................................................. 177
17. Atividades coletivas de educao e sade ............................................................181

17.1 A importncia de um grupo de gestantes......................................................................................... 181
17.2 Fazendo o grupo de gestantes: etapas para sua realizao ........................................................... 182
17.3 Exemplo de um encontro de um grupo de gestantes, seguindo os aspectos metodolgicos
sugeridos. ................................................................................................................................................. 185
18. O acompanhamento pr-natal e o Agente Comunitrio de Sade ........................187

18.1 Identificao de gestantes na comunidade ...................................................................................... 187
18.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pr-natal ................................................................. 187
18.3 A visita no puerprio......................................................................................................................... 188
18.4 A visita domiciliar gestante e sua famlia ...................................................................................... 189
19. A consulta de puerprio.........................................................................................191

19.1 Escuta com empatia ......................................................................................................................... 191
19.2 Identificar sentimentos e dificuldades em relao a diferentes aspectos ........................................ 192
19.3 Avaliao clnica e ginecolgica....................................................................................................... 192
19.4 Orientaes a serem dadas a purpera........................................................................................... 193
19.5 Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento ................................................................. 194
19.6 Intercorrncias que se caracterizam como sinais de alerta no puerprio........................................ 195
20. Situaes envolvendo abortamento ......................................................................199

20.1 Definio e classificao de aborto.................................................................................................. 200
20.2 Histria clnica .................................................................................................................................. 202
20.3 Fatores de risco associados a aborto espontneo .......................................................................... 204
20.4 Condutas frente s situaes de abortamento ................................................................................ 205
20.5 Planejamento familiar ps-abortamento........................................................................................... 207
20.6 Aspectos legais sobre aborto no Brasil ............................................................................................ 209
21. Sistema de informao e indicadores de avaliao da sade da gestante no SSC

....................................................................................................................................213
21.1 Indicadores de avaliao da ateno pr-natal no SSC .................................................................. 213
21.2 Fuxograma do sistema de informao para adequado acompanhamento da sade da gestante no
SSC .......................................................................................................................................................... 214
22. Anexos...................................................................................................................217
O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL NO SSC DO GHC
1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC

Rui Flores
Minha gravidez foi tima, no tive nenhum problema, mas mesmo assim eu acho muito
importante consultar todo o ms (no mnimo uma vez por ms), traz mais segurana para a
gente.
Gestante moradora do territrio de atuao do SSC
A ateno pr-natal de baixo risco, realizada por mdico de famlia ou enfermeiro no SSC,
refere-se ao conjunto de consultas ou visitas programadas da mulher gestante, complementadas pelos
demais profissionais de sade da Equipe, objetivando o acompanhamento da gestao e a obteno de
uma adequada preparao para o parto e para os cuidados com o beb (FESCINA et al, 2007).
No territrio de atuao do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio
(GHC) nascem aproximadamente 1.000 crianas a cada ano e as consultas de pr-natal e de
puericultura encontram-se entre os dez principais motivos de consulta em nossas Unidades de Sade
(BRASIL, 2009). Sendo assim, a ateno sade da gestante e criana continuam sendo aes
prioritrias no SSC, que como servio de APS, porta de entrada de um sistema de sade e caracteriza-
se pela integralidade do cuidado, coordenao das diversas necessidades de sade e continuidade da
ateno (STARFIELD, 2002).
Altas coberturas de pr-natal, obtidas nos ltimos anos (BRASIL, 2009), levam os servios de
APS a se preocuparem fundamentalmente com a qualidade do acompanhamento a gestante (VICTORA,
2003). O Ministrio da Sade (2006) ainda enfatiza essa necessidade justificando-a pela ocorrncia de
situaes, tais como: a no erradicao da sfilis congnita, a hipertenso arterial entre as principais
causas de bito materno, os encaminhamentos inadequados ou tardios aos servios de pr-natal de alto-
risco e o fato da mortalidade materna brasileira ser ainda dez vezes maior que a de pases
desenvolvidos (BRASIL, 2006).
A ateno qualificada depende da proviso de recursos e da organizao de rotinas com aes
comprovadamente benficas, evitando-se intervenes desnecessrias e estabelecendo-se relaes de
confiana entre as famlias e a equipe e autonomia da gestante (BRASIL, 2006). Considera-se uma
ateno pr-natal de qualidade aquela com incio precoce, peridica, completa e com ampla cobertura.
O incio do acompanhamento no primeiro trimestre da gestao permite a realizao oportuna de
aes preventivas, de diagnsticos mais precoces e de aes de promoo sade. Alm disso,
possibilita a identificao no momento oportuno de situaes de alto risco que envolvem
encaminhamentos para outros pontos da ateno, permitindo melhor planejamento do cuidado
(FESCINA et al, 2007).
A periodicidade do pr-natal deve ser adequada a cada gestante em particular, ou seja, as
gestantes em situaes de maior risco, precisam ser acompanhadas mais de perto (FESCINA et al,
APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 15

ATENO SADE DA GESTANTE EM APS
2007). O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) do MS estabelece que o

nmero mnimo de consultas de pr-natal dever ser de 6 consultas, preferencialmente uma no primeiro
trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo trimestre (BRASIL, 2006). Alguns estudos, em
pases desenvolvidos, tm demonstrado que uma reduo no nmero tradicional de consultas (12 a 14
consultas) no est associada a resultados adversos maternos e perinatais. Entretanto, associa-se essa
reduo a uma insatisfao da gestante em relao aos cuidados pr-natais. A rotina no SSC refora a
realizao de consultas mensais at o stimo ms, passando ento a quinzenais no oitavo ms e
semanais no ltimo ms da gestao.
Considera-se um pr-natal completo aquele em que os contedos mnimos desenvolvidos
garantam o cumprimento efetivo de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade
(FESCINA et al, 2007).
Assim, no SSC, as aes consideradas como fundamentais no acompanhamento pr-natal - que
sero desenvolvidas detalhadamente nos prximos captulos dessa Rotina de Ateno - so as
seguintes: aconselhar o casal durante o perodo pr-concepcional; diagnosticar a gestao; procurar
estabelecer vnculos, escutar, orientar e esclarecer dvidas; orientar uma alimentao saudvel e
controlar o ganho de peso; atentar para o uso de medicamentos e drogas na gestao; realizar exame
fsico; solicitar e avaliar exames complementares; prescrever suplementao e orientar vacinao;
diagnosticar e manejar intercorrncias clnicas mais freqentes; encaminhar a gestante para atendimento
odontolgico; orientar recursos sociais e de apoio gestante; identificar fatores de risco e referenciar ao
pr-natal de alto-risco, quando necessrio; conhecer os diferentes recursos disponveis de ateno
gestante no GHC; realizar uma abordagem familiar adequada; realizar atividades de educao e sade e
visitas domiciliares; realizar abordagem adequada das situaes que envolvem abortamento e prover
cuidados de puerprio. Um guia resumo das principais recomendaes estar disponvel em cada sala
de atendimento (anexo 1) com o objetivo de auxiliar os profissionais para uma consulta mais imediata.
Priorizamos aes de promoo e preveno sade que so realizadas por - um grupo de
profissionais com formaes diversas e que atuam de forma integrada. Sendo assim, privilegiados na
realizao de um pr-natal qualificado. Alm disso, a gestao um momento especial para a formao
e o fortalecimento de vnculos entre equipe e famlia, entre diferentes famlias da comunidade e,
principalmente, do vnculo entre os pais e o futuro beb, condio fundamental para o desenvolvimento
saudvel de qualquer criana.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio. Ateno

qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Ncleo de
Epidemiologia. Relatrio de Avaliao, 2009. mmeo. mlenz@ghc.com.br
FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencion de la mujer y el recin nascido
focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007.
16 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL NO SSC DO GHC
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia.

Braslia,DF: Unesco, 2002.
VICTORA, C. G.; CESAR, J. A. Sade materno-infantil: padres de morbimortalidade e possveis

intervenes. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Sade. 6. ed. Rio de
Janeiro: Medsi, 2003.
VILLAR, J. et al. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. La Biblioteca
Cochrane Plus, Oxford, n. 2, 2007.

ACONSELHAMENTO PR-CONCEPCIONAL
2. Aconselhamento pr-concepcional
Ricardo A. L. Fagundes
Antes de engravidar, eu procurei o mdico. Queria saber se estava tudo bem, ainda mais
que eu j estou com 35 anos
Gestante moradora do territrio de atuao do SSC/GHC
O aconselhamento pr-concepcional parte integrante dos cuidados pr-natais e tem por

objetivo possibilitar aes preventivas e o tratamento de patologias que possam prejudicar o curso
saudvel de uma gestao. Esta consulta, que idealmente dever ser realizada com o casal, deve
ocorrer preferencialmente antes da suspenso da anticoncepo. O profissional de sade poder ainda
reconhecer precocemente as expectativas em relao gravidez, o momento que a famlia est
vivenciando e a sua histria de vida.
As seguintes recomendaes devem ser observadas, visando identificar problemas, avaliar
riscos e prevenir doenas e malformaes congnitas.
2.1 Anamnese e recomendaes

Questionar sobre problemas de sade, tais como: epilepsia, diabetes, hipertenso, doenas
psiquitricas, doenas sexualmente transmissveis, colagenoses (Lupus e outras), distrbios da
tireide, doenas tromboemblicas, doenas infecciosas (rubola, varicela, toxoplasmose, hepatite
B, infeco urinria) e histrico vacinal (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011).
Identificar uso de medicamentos especialmente para hipertenso, epilepsia, tromboembolismo,
depresso e ansiedade. Essas medicaes devem ser revisadas e modificadas, conforme grau de
risco (ver captulo 9), antes da concepo (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011).
Identificar hbitos como tabagismo (ativo e passivo), ingesto de bebidas alcolicas (e outras
drogas), bem como, os alimentos preferencialmente ingeridos. Orientar sobre o risco de exposio
radiao no perodo concepcional inicial. A exposio pr-natal ao lcool a principal causa de
retardo mental passvel de preveno. O uso de tabaco, lcool e drogas ilcitas dever ser suspenso
com a anticoncepo. Medidas farmacolgicas auxiliares na interrupo do tabagismo no so
seguras na gestao, logo, se necessrias, podero ser utilizadas no perodo pr-concepcional
(MAGALHES & SANSEVERINO, 2011). O captulo 14 aborda de forma detalhada os riscos do
tabagismo ativo e passivo, assim como o adequado manejo para a interrupo deste hbito.
Identificar histria gineco-obsttrica, especialmente o nmero de gestaes, tipo de parto, peso ao
nascer e intercorrncias como abortamento, perdas fetais, hemorragias, pr-eclmpsia. Estimular
para que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, dois anos.
Avaliar as condies de trabalho, com orientao sobre riscos de exposio a txicos ambientais
(asbesto, chumbo, radiao, pesticidas, solventes). Para avaliar direitos relativos a questes
trabalhistas, vide captulo 12, Direito Sociais e trabalhistas relacionados gestao.

Oferecer aconselhamento gentico a casais que apresentam situao de risco: idade avanada
(>35 anos), familiares portadores ou afetados por doena gentica ou malformaes,
consanguinidade, histria familiar de retardo mental, exposio ambiental com risco para o feto, uso
crnico de medicamentos potencialmente teratognicos (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011),
triagem srica materna alterada (vide captulo 8), alteraes na ultra-sonografia (translucncia
2
nucal ou morfolgica) e histria de abortamentos de repetio (3 ou mais abortamentos
espontneos). O encaminhamento para consulta com geneticista no perodo pr-concepcional pode
ser realizado atravs do formulrio de referncia e contra-referncia atravs da Central de
Marcaes de Consultas da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre-RS.
O risco de alteraes cromossmicas no feto aumenta com a idade materna, e este aumento
mais acentuado a partir dos 35 anos de idade. Conforme Geoffrey Rose (2010), um grande nmero de
pessoas com pequeno risco pode fornecer mais casos de doena do que um pequeno nmero de
pessoas com alto risco. O quadro n 1 evidencia a razo de chances de ocorrer (odds ratio) a Sndrome
de Down de acordo com a idade da gestante.
Quadro 1 Razo de chances (odds ratio) para ocorrncia de Sndrome de

Down de acordo com a idade materna (MORRIS, 2002)
Idade em anos Razo de Chances estimada para Sndrome Down
20 1/1528
25 1/1351
30 1/909
32 1/683
34 1/474
36 1/307
38 1/189
40 1/112
42 1/65
44 1/37
46 1/21
48 1/11
Recomendar, ento, aos casais que desejam engravidar, manter relaes sexuais sem proteo,
o
cinco dias antes da data prevista para a ovulao (9 dia em um ciclo padro de 28 dias), podendo
o
realiz-las em dias alternados, at cinco dias aps a ovulao (19 dia em um ciclo padro de 28
dias) (MAGALHES & SANSEVERINO, 2011).
2.2 Exame fsico

Exame fsico da paciente: realizar ausculta cardio-respiratria, palpar a tireide, aferir presso
arterial, realizar a antropometria (verificao de peso e da altura) e calcular o ndice de massa
corporal (IMC). O excesso de peso um dos fatores de risco obsttricos mais comuns, sendo risco
para diabetes, distrbios hipertensivos na gestao, maior taxa de cesarianas e aumento de
complicaes anestsicas e ps-operatrias. No entanto, a perda de peso durante a gestao no
recomendada por aumento no risco de defeitos de fechamento do tubo neural, logo, programa para
2
A translucncia nucal deve ser realizada entre 11 e 13 semanas para o rastreamento de cromossomopatias. Aproximadamente
75% dos fetos portadores da sndrome de Down (trissomia do 21) possuem a translucncia nucal aumentada.

reduo de peso deve ser realizada no perodo pr-concepcional e no durante a gestao

(MAGALHES & SANSEVERINO, 2011).
Exame ginecolgico completo: realizar exame de mamas, estimular o autoexame e coletar material
para exame citopatolgico do colo uterino (conforme rotina do Programa da Mulher do SSC).
2.3 Exames complementares

Solicitar hemograma, glicemia de jejum, exame de urina (E.Q.U.), VDRL, sorologia para
Toxoplasmose (IgG) e Anti-HIV (sempre com aconselhamento e consentimento) (MAGALHES &
SANSEVERINO, 2011).
Solicitar sorologia para rubola se houver dvida quanto ao histrico vacinal. Se IgG negativo,
indicar vacinao. A vacina contra a rubola deve ser realizada pelo menos um ms antes de
suspender a anticoncepo (CDC, 2001), embora alguns autores recomendem aguardar 90 dias
(MAGALHES & SANSEVERINO, 2011).
Nas pacientes no vacinadas contra hepatite B e com maior vulnerabilidade (ex: profissionais da
sade, entre outros) pode ser realizado o rastreamento solicitando o exame HBsAg. A vacina
segura durante qualquer estgio da gestao e as pacientes no imunes e no infectadas com
fatores de risco podem ser imunizadas (POLAND, 2004; KROGER et al, 2006). Trs doses da vacina
induzem ttulos protetores (Anti-HBs 10UI/mL) em mais de 90% dos receptores adultos sadios
(BRASIL, 2001).
No deve ser esquecida a avaliao pr-concepcional do parceiro, incluindo VDRL e Anti-HIV
(sempre com aconselhamento e consentimento).
2.4 Prescries
Os defeitos de tubo neural (incluindo a espinha bfida, anencefalia e encefalocele) podem ser
prevenidos com a administrao de cido flico, entretanto, no h consenso na literatura sobre a dose a
ser utilizada (WOLF et al, 2009; DEMIAN, 2010). Fescina (2007) preconiza o uso pr-concepcional de
0,4mg/dia de cido flico, sendo que as mulheres com antecedentes de feto com este tipo de
malformao devem fazer uso de 4mg de cido flico/dia. O uso deve ser mantido at o final do primeiro
trimestre da gestao. Fazer uso da medicao quando j foi detectada a gestao no contribui na
preveno de defeitos de tubo neural (o fechamento ocorre na 5 semana ps a data da ltima
mestruao). Entretanto, esto sendo estudados efeitos protetores sobre outras malformaes, como
cardiopatias e fendas orais (que ocorrem mais tardiamente). Desta forma, recomendamos usar o
medicamento at o final do primeiro trimestre, mesmo em gestao j em curso. Na lista da Relao
Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME, 2010) as apresentaes de cido flico que se
encontram disponveis so de comprimidos de 5mg e soluo oral de 0,2mg/ml (BRASIL, 2010). O
Ministrio da Sade preconiza o uso de cido flico 5mg/dia, o qual deve ser iniciado 60 a 90 dias antes
da concepo (BRASIL, 2005).

2.5 Situaes especiais
2.5.1 - Mulheres infectadas pelo vrus HIV (ou parceiro infectado)

Segundo recomendaes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005), o controle pr-concepcional
no casal portador do HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de
avaliao da imunidade) e a reduo da carga viral de HIV circulante para nveis indetectveis. Esses
cuidados, acrescidos das tcnicas de assistncia preconizadas para a concepo em casais HIV+ (soro
discordantes ou soro concordantes) e das aes para a preveno da transmisso vertical durante toda
a gestao, parto e ps-parto, incluindo a no amamentao, permitem que a gestao ocorra em
circunstncia de risco reduzido para a mulher e o beb, promovendo melhores resultados maternos e
perinatais. O casal que deseja gestar deve ser encaminhado a Unidade de Preveno da Transmisso
Vertical (vide cap 14).
2.5.2 - Mulheres diabticas e/ou hipertensas

As mulheres diabticas e hipertensas precisam ser informadas dos riscos na gestao. Ser
diabtica aumenta o risco materno de complicaes crnicas como retinopatia, nefropatia, cardiopatia,
neuropatia e, aumenta o risco do recm-nascido apresentar malformaes. importante otimizar o
controle metablico (hemoglobina glicada) antes da concepo, bem como a substituio do
hipoglicemiante oral por insulina, associada ao acompanhamento diettico e nutricional. Essas condutas
tm reduzido o risco da ocorrncia de malformaes fetais, abortamentos, macrossomia e mortes
perinatais (BRASIL, 2005).
Quanto hipertenso, o aumento da mortalidade materna e perinatal relacionam-se
principalmente sobreposio da pr-eclmpsia, multiparidade, idade avanada e de complicaes com
o comprometimento de rgos vitais. O MS recomenda que se avaliem principalmente as drogas que
esto sendo utilizadas para o controle da presso arterial, e, caso necessrio, se faa a troca por drogas
reconhecidamente seguras para o feto e a gestante, como metildopa e betabloqueadores. Existem
critrios para a prescrio de anti-hipertensivos na gestao, o que muitas vezes pode ser suspensa. Se
uma gestao for confirmada, inibidores da ECA devem ser substitudos imediatamente (BRASIL, 2005).
As mulheres hipertensas ou diabticas devero realizar o pr-natal no ambulatrio de alto-risco
(vide cap 13 e 15).
2.5.3 - Mulheres em uso de medicamentos de forma regular

O uso regular de medicamentos freqente e estima-se que 90% das mulheres consumam pelo
menos um medicamento durante a gestao. Existem substncias consideradas seguras ou sem
evidncia de risco e que, se necessrio, devem ser escolhidas (vide captulo 9). Especialmente em
relao a mulheres portadoras de epilepsia, a orientao conjunta com o neurologista, para uso de
monoterapia e de droga de menor potencial teratognico (por exemplo, a carbamazepina), tem mostrado
melhores resultados perinatais.
Um recurso que pode ser utilizado pelas equipes da APS o SIAT (Sistema Nacional de
Informao sobre Agentes Teratognicos). Trata-se de um servio gratuito de informao para mdicos
e pacientes sobre os efeitos de medicamentos e de outros agentes qumicos, fsicos e biolgicos na

gestao. Esse servio encontra-se localizado no Servio de Gentica Mdica do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre.
As consultas ao SIAT so destinadas a:
- gestantes;
- mulheres que planejam engravidar;
- pais de crianas que nasceram com algum tipo de malformao ou alterao de
comportamento cujas mes foram expostas a algum agente externo potencialmente nocivo
para o nen (medicamentos, drogas, infeces, radiaes, etc.);
- mulheres que estejam amamentando ou que planejam amamentar;
- profissionais de sade que estejam assistindo pacientes em alguma das situaes de risco
teratognico e
- profissionais da sade que desejem informaes atualizadas sobre o tema.
Como fazer a consulta?
- A consulta pode ser realizada por telefone atravs do nmero (51)3359.8008 ou pelo- e-mail:
siat@gravidez-segura.org
O site http://gravidez-segura.org/ a pgina do SIAT onde podem ser encontradas mais
informaes.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de normas de vacinao. 3. ed.
Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio: ateno

qualificada e humanizada: manual tcnico: Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Relao

nacional de medicamentos essenciais: RENAME. 7. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Notice to readers: revised ACIP
recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. Morbidity and
Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 50, n. 49, p. 1117, 2001. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm>. Acesso em: 25 out. 2010.
DEMIAN, E. Assistncia pr-concepcional. In: SOUTH-PAUL, J. E., MATHERNY, S. C.; LEWIS, E. L.

Current medicina de famlia e comunidade: diagnstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, p.
165-172, 2010.
FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencion de la mujer y el
recin nascido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007.
HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre Agentes

Teratognicos (SIAT). Gravidez segura: idade e seus riscos. Disponvel em: <http://gravidez-
segura.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3&Itemid=5>.

Acesso em: 10 maio 2010.
KROGER, A. T. et al. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR),
Atlanta, v. 55, n. RR15, p. 1-48, dec. 2006. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm>. Acesso em: 25 out. 2010.
MAGALHES, J. A.; SANSEVERINO, MTV. Aconselhamento pr-concepcional. In: FREITAS, F. et al.

Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
MORRIS, J. K.; MUTTON, D. E.; ALBERMAN, E. Revised estimates of the maternal age specific live birth
prevalence of Down's syndrome. Journal of Medical Screening, London, v. 9, n.1, p. 2-6, 2002.
POLAND, G. A.; JACOBSON, R. M. Prevention of hepatitis B with hepatitis B vaccine. New England
Journal of Medicine, Boston, v. 351, n. 27, p. 2832-2838, dec. 2004.
ROSE, G. Estratgias da medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed, 2010.
WOLFF, T. et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the
evidence for the U.S. preventive services task force. Evidence Syntheses, Rockvile, n. 70, may 2009.

DIAGNSTICO DE GESTAO, ANAMNESE E ORIENTAES S GESTANTES
3. Diagnstico de gestao, anamnese e orientaes

Felipe Anselmi Correa
Eu recebi muitas orientaes no pr-natal, as mais importantes foram aquelas que

alertaram para o no uso de lcool e drogas. Acho importante que as orientaes no sejam
contraditrias, seno a gente fica confusa
3.1 Diagnstico de gestao

Frente a suspeita de gestao, qualquer profissional da equipe de sade dever agendar
prontamente uma consulta mdica ou de enfermagem para o profissional de escolha da paciente. Um
acompanhamento pr-natal eficiente deve iniciar precocemente, garantindo um maior nmero de aes
de promoo, preveno e recuperao, a identificao precoce de gestaes de alto-risco e o
planejamento eficaz do manejo de cada situao especfica (FESCINA et al, 2007).
A confirmao da gravidez pelo profissional poder ser feita atravs da anamnese, do exame
fsico e dos resultados dos exames complementares, quando forem necessrios (BRASIL, 2006;
FESCINA et al; FREITAS et al, 2006).
Presume-se que h gestao quando ocorrer: atraso menstrual, manifestaes clnicas
(nuseas, vmitos, tonturas, salivao excessiva, mudana no apetite, aumento da freqncia urinria e
sonolncia) e/ou modificaes anatmicas (aumento do volume da mama, hipersensibilidade nos
mamilos, tubrculos de Montgomery, sada do colostro pelo mamilo, colorao violcea vulvar, cianose
vaginal e cervical).
A probabilidade de gestao aumenta com a presena de amolecimento da crvice, o aumento
do volume uterino, o aumento da revascularizao das paredes vaginais (pode-se observar pulsao da
artria vaginal nos fundos de saco laterais) e a positividade da frao beta do hCG no soro materno, a
partir do oitavo ou nono dia aps a fertilizao, ou seja, antes que se perceba o atraso menstrual. Em
caso de resultado negativo, poder ser repetido o B-hCG em 15 dias, caso a amenorria persista.
A certeza da gestao d-se com a presena de batimentos cardacos fetais (BCF) detectados
a a a
por sonar (a partir da 10 semana), a percepo dos movimentos fetais (a partir da18 a 20 semana), e
atravs da ultrassonografia (saco gestacional com 4-5 semanas menstruais, vescula vitelina e atividade
cardaca como primeira manifestao do embrio com 6 semanas menstruais) (FREITAS et al, 2006).
O aumento do volume uterino na mulher gestante permite relacion-lo a idade gestacional,
conforme quadro 1.

Quadro 1. Relao da idade gestacional de acordo com o tamanho uterino

Semanas de IG Tamanho uterino
At 6 semana No ocorre alterao
At 8 semana Dobro do normal
10 semana Aumento de 3x o tamanho habitual, mas ainda no alcana a snfise pbica
12 semana Ocupa toda a pelve, palpado na snfise
16 semana Na metade da distncia entre a snfise pbica e cicatriz umbelical
20 semana Na cicatriz umbelical
Existe uma relao aproximada entre as semanas e a altura uterina mas, quanto mais prximo do
A partir da 20 semana
parto, menos fiel a correspondncia.
Fonte: FREITAS et al, 2006; FESCINA et al, 2007)
3.2 Expectativas em relao gestao

Alm de diagnosticar a gravidez, importante identificar-se quais so as expectativas do casal
em relao gestao e em que circunstncias ela ocorreu. Essas constataes mostram em que
momento do ciclo de vida e em que contexto se encontra a famlia, se o casal planejava ter filhos ou no
e se usavam algum mtodo anticoncepcional (vide captulo 16, abordagem familiar perinatal).
A aceitao da gestao por parte do ambiente social imediato tambm poder reforar (ou no)
a tendncia da mulher para a maternidade (LANGER apud GUTFREIND, 2010).
O contexto de cada gestao determinante para o seu desenvolvimento, bem

como para a relao que a mulher e a famlia estabelecero com a criana, desde as
primeiras horas aps o nascimento. Interfere, tambm, no processo de amamentao e
nos cuidados com a criana e com a mulher. Um contexto favorvel fortalece os
vnculos familiares, condio bsica para o desenvolvimento saudvel do ser humano
(BRASIL, 2006, p. 15).
Quando as gestaes no so desejadas, aumenta a probabilidade de acontecerem manobras

abortivas em situao de risco, hipermese gravdica e repercusses emocionais que podero
influenciar na sade da gestante e do beb. Verifica-se que a depresso materna resulta menor cuidado
pessoal e do beb e so situaes com maior risco de ocorrer em gestaes no planejadas (FESCINA
et al, 2007).
Estudo realizado em Pelotas (RS) evidenciou que mulheres que no aderiram ao
acompanhamento pr-natal apresentavam as seguintes caractersticas: idade nas faixas reprodutivas
limtrofes (adolescentes e com mais de 40 anos), falta de apoio familiar, reao negativa do parceiro em
relao gestao e gestao no planejada. Alm disso, essas gestaes resultaram em um maior
nmero de crianas com baixo peso e com um coeficiente de mortalidade perinatal trs vezes maior que
nos recm-nascidos cujas mes realizaram pr-natal (HALPERN et al, 1998).
Somente entendendo melhor em que contexto est ocorrendo esta gestao que podemos
pensar e planejar um acompanhamento mais individualizado e consequentemente mais adequado.
3.3 Anamnese da gestante

Durante a primeira consulta de pr-natal, principalmente se a consulta pr-concepcional no foi
realizada, importante obter a histria clnica e familiar da paciente, identificando especialmente a
presena de histria prvia de hipertenso arterial sistmica (HAS), cardiopatias, diabetes, infeces,
doenas sexualmente transmissveis (DST) e doenas psiquitricas.

Deve-se identificar o uso de medicaes e, se necessrio, suspend-las ou substitu-las por

outras melhor estudadas quanto segurana sade da me e do beb. Em caso de dvidas,
orientamos a leitura do Captulo 9 desta rotina.
A histria obsttrica busca conhecer o nmero de gestaes, a ocorrncia de partos
prematuros, intervalos entre os partos, peso do beb ao nascimento, a ocorrncia de aborto, de perdas
fetais, hemorragias, diabetes, pr-eclmpsia, eclampsia e outras situaes relacionadas a um maior risco
para a sade da me e beb. O capitulo 13 aborda os fatores de risco gestacionais, no entanto optamos
por enfatizar aqui os que so de risco para pr-eclmpsia (NICE, 2010), por ser a causa mais freqente
de morte materna no Brasil (BRASIL, 2006):
Quadro 2. Fatores de risco para pr-eclmpsia
- Nulparas ou multparas
- Gestao gemelar
- Gestante com 40 anos ou mais
- Intervalo entre as gestaes > que 10 anos
- Hipertenso arterial prvia
- Histria familiar ou prvia de pr-eclmpsia
- Diabetes
- Colagenoses
- Isoimunizao ao fator Rh
- trombofilias
- Raa negra
- Obesidade (IMC = ou > 30 Kg/m2)
- Doena renal pr-existente
A gestante, ao vincular-se com o profissional de sade, receber uma carteira com as

informaes atualizadas sobre a sua gestao. Esse documento servir de elo entre o servio que
prestou assistncia pr-natal e o hospital (FREITAS, 2006; FESCINA et al, 2007; BRASIL, 2006). As
informaes sobre o acompanhamento pr-natal tambm devem ser registradas no pronturio individual
em formulrio especfico, semelhante carteira de pr-natal (Anexo 2).
3.4 Orientaes importantes

Orientar a gestante sobre a importncia do pr-natal.
A gestante deve ser informada sobre os objetivos e a importncia do pr-natal. O nmero de
consultas, assim como forma de agendamento devem ser pactuados com as gestantes (NICE,
2010). A recomendao do MS preconiza que a equipe de sade necessita garantir um nmero
mnimo de 6 consultas gestante; a primeira deve ocorrer no 1 trimestre; duas no segundo e trs
no terceiro trimestre da gestao (BRASIL, 2006). Segundo recomendao do NICE (2010),
gestantes nulparas e que j tiveram filhos, e sem complicaes, devem realizar 10 e 7 consultas
respectivamente (NICE, 2010).
A rotina no SSC recomenda a realizao de consultas mensais at o stimo ms, passando, ento, a
quinzenais no oitavo ms e semanais no ltimo ms, totalizando 12 consultas durante a gestao.

Recomenda tambm minimamente uma consulta com a equipe de sade bucal que deve ser
realizada preferencialmente no segunto trimestre (vide captulo 11).
Incentivar a participao do pai no pr-natal, no parto e nos cuidados com o recm-nascido.
Segundo recomendao da OMS, o cuidado pr-natal precisa ser estendido para o casal e para a
famlia, no se restringindo apenas ao cuidado da mulher e do seu filho (BRASIL, 2006). O Captulo
16 sugere uma metodologia para a abordagem familiar no perodo perinatal.
Orientar a me sobre mudanas fsicas e psicolgicas que ocorrem na gestao e procurar
identificar a presena de depresso (vide captulo 5)
necessrio incentivar a manuteno de atividade fsica habitual e ginstica orientada, evitando
exerccios violentos. As atividades fsicas moderadas no se relacionam com efeitos adversos. A
prtica de alguns esportes que implicam em contatos fsicos que possam causar acidentes, traumas
abdominais (NICE, 2008) e mergulhos (pelo risco de doena descompressiva no feto) devem ser
evitada (FREITAS et al, 2011).
Orientar uma alimentao saudvel que ser detalhada no Captulo 6.
Orientar sobre hbitos de vida (NICE, 2010) abordando o banho quente com hidromassagem tendo
em vista a sua associao com o risco de abortamento antes da 20 semana de IG. A exposio a
dois ou mais tipos de calor (ex: sauna, banhos quentes de imerso, febre) no primeiro trimestre est
associada a maior risco de defeitos no tubo neural e a outras malformaes congnitas (VILLAR et
al, 2007). Embora a associao entre defeitos no tubo neural e hipertermia seja pequena
recomenda-se que a temperatura materna no ultrapasse repetidamente 38,9C. Para mulheres que
costumam tomar banhos quentes ou fazer tratamento de imerso em gua quente, a exposio deve
ser limitada a 15 minutos em gua a 39C ou a 10 minutos em gua a 40 ou 41 C. O uso de
antipirticos em doenas febris durante o incio da gestao tambm aparenta ser uma prtica
prudente (HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. SIAT, 2010).
No foram encontradas evidncias de que existe uma quantidade segura de volume de lcool que
possa ser ingerida durante a gestao, sendo assim, a abstinncia recomendada (FREITAS et al,
2011). O consumo de lcool durante a gestao est associado a defeitos fsicos e alteraes
psquicas e de desenvolvimento neurocomportamental denominados de sndrome alcolico fetal O
consumo de lcool durante a lactao pode diminuir a ejeo do leite e provocar transtornos
neurolgicos menores ao recm-nascido (FESCINA et al, 2007).
O CDC estima que 3% das mulheres gestantes usam drogas ilcitas como maconha, cocana,
crack, e outras. O uso de cocana durante a gestao aumenta o risco de abortamento,
prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, descolamento prematuro de placenta, rotura
prematura de membranas, defeitos congnitos, retardo mental e outras alteraes neurolgicas
(FESCINA et al, 2007). Freitas et al (2011) acrescenta o risco aumentado para hipertenso,
proteinria e convulses. O uso de maconha relaciona-se ao retardo de crescimento intra-uterino,
prematuridade e alteraes neurolgicas como uma sndrome de abstinncia. As gestantes devem
ser orientadas para no utilizarem maconha na gestao (NICE, 2010).
So efetivas as intervenes sobre gestantes tabagistas, empregando material visual, com o
objetivo de suspenso do uso de cigarro. E a gestante deve ser informada que parar de fumar em

qualquer estgio da gestao traz benefcios. Entre os riscos relacionados ao tabagismo durante a
gestao, encontramos: baixo peso ao nascer, restrio do crescimento fetal, parto prematuro,
aborto espontneo, morte fetal, morte neonatal e diminuio da qualidade e quantidade de leite
materno. O fumo passivo durante a gestao tambm aumentam as probabilidades de retardo de
crescimento intra-uterino e risco de baixo peso ao nascer (FESCINA et al, 2007). Recomendamos
leitura do captulo 14, que aborda detalhadamente os riscos e a forma de abordagem da mulher
gestante tabagista.
Em relao a viagens, no existem restries, sendo consideradas seguras at quatro semanas
antes da data provvel do parto (FREITAS et al, 2011). Em relao s viagens de carro importante
orientar a gestante sobre o uso do cinto de segurana de trs pontas. As gestantes devem usar o
cinto de segurana no automvel, mantendo o abdmen livre, a poro superior deve cruzar sobre o
peito, entre os seios, e a inferior deve cruzar o corpo sobre a plvis. (NICE, 2008).
Em longas viagens de avio recomenda-se o uso de meias elsticas visto que o seu emprego
efetivo na reduo do risco de trombose (NICE, 2008; FREITAS et al, 2011).
Identificar e discutir sentimentos comuns relacionados sexualidade como: rejeio pelo
companheiro, medo de lesar o feto, modificao na libido, ansiedade (vide captulo 5). A gestante
deve ser orientada que a atividade sexual na gestao no se encontra associada a nenhum
resultado adverso (NICE, 2008). Atividade sexual no 3 trimestre no est associada com aumento
do risco para trabalho de parto prematuro e deve ser evitada apenas em situaes especiais como
trabalho de parto prematuro vigente e ruptura prematura de membranas (FREITAS et al, 2011).
Orientar sintomas de pr-eclmpsia (NICE, 2010): cefalia intensa, alteraes visuais (viso
borrada, luzes diante dos olhos), dor intensa abaixo das costelas, vmitos, edema sbito nas mos,
ps e face. Estes sintomas podem aparecer tanto na gestao quanto no puerprio imediato.
Orientar sobre o trabalho de parto (sinais e sintomas) e o tipo de parto (BRASIL, 2006), reforando
s vantagens do parto vaginal e as indicaes mais freqentes de cesrea, tais como:
procedimentos repetidos (2 ou mais cesreas prvias), distcia ou falha na progresso do trabalho
de parto, apresentao plvica, feto no reativo.
Estimular e orientar como realizar uma visita maternidade (vide captulo 15). A gestante tem
direito, garantido por lei (Lei n 11.108, de 7/04/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de
2/12/2005), a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto.
Orientar sobre a importncia da consulta de puerprio (vide captulo 19) e os cuidados com o
recm-nascido (BRASIL, 2006).
3.5 Orientaes especficas quanto amamentao

A orientao para a amamentao durante a gestao merece uma ateno especial uma vez
que pode aumentar a sua incidncia e prolongar o perodo de aleitamento. importante orientar tambm
as mes que no podero amamentar sobre formas de inibir a produo de leite (vide captulo 19) e a
alimentao a ser instituda.
As gestantes que podero amamentar devem ser orientadas sobre a importncia do aleitamento
materno exclusivo at os 6 meses de vida, enfatizar a livre demanda, no oferecer bicos ou chupetas,

iniciar a amamentao preferencialmente na primeira hora de vida do beb e sobre as vantagens do

aleitamento materno exclusivo para a mulher, criana, famlia e sociedade. As vantagens sero listadas
a seguir (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006):
Para a me: Fortalecimento do vnculo afetivo entre me e filho, favorecimento da involuo
uterina, contribui para o retorno do peso normal, contribui para o aumento dos intervalos entre os partos,
previne osteoporose, reduz risco para cncer de mama.
Para o beb: fortalecimento do vnculo afetivo, alimento completo, facilita eliminao de mecnio
e diminui incidncia de ictercia no RN, protege contra infeces, diminui riscos para alergias, diarrias,
asma, bronquiolite, obesidade infantil. Ocasiona um melhor desenvolvimento cognitivo e melhor
desenvolvimento motor-oral (mastigao, deglutio, fala, respirao). Reduz hospitalizaes, doenas
em geral e bitos.
Para a famlia e sociedade: O leite limpo, pronto, na temperatura certa e gratuito. Diminui as
internaes hospitalares e seus custos.
Desde j se deve enfatizar que para amamentar importante escolher um lugar mais tranqilo,
uma posio confortvel para ambos (me e beb) e uma boa pega.
Referncias

DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria
baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
GUTFREIND, C. Narrar, ser me, ser pai & outros ensaios sobre a parentalidade. Rio de Janeiro:
Difel, 2010.
HALPERN, R. et al. Ateno pr-natal em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1993. Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, jul. 1998. Disponvel em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X1998000300004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 22 abr. 2010.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Antenatal care: routine
care for the healthy pregnant woman. London: NICE, jun. 2010.

HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Servio de gentica mdica do Hospital de Clnicas de

Porto Alegre. Sistema nacional de informaes sobre agentes teratognicos (SIAT). Disponvel em:
<http://gravidez-segura.org> Acesso em: 16 set. 2010.
VILLAR, J. et al. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo risco. La Biblioteca
Cochrane Plus, Oxford, n. 2, 2007.

IMUNIZAO NA GESTAO E PUERPRIO
4. Imunizao na gestao e puerprio
Lisiane Andreia Devinar Prico
Eu comecei o pr-natal no convnio e depois fui fazer no Posto de Sade. Fiquei

impressionada que eles tinham o registro das vacinas que eu j havia feito. Isso foi muito
bom, porque s precisei fazer uma dose de reforo da antitetnica.
A gestao tem sido associada supresso da funo imunolgica (humoral e celular) devido
necessidade do organismo materno acomodar um "corpo estranho" (SOUZA; FERREIRA, 2002),
colocando a gestante, assim, numa condio de vulnerabilidade s doenas infecciosas. Alm disto,
recm-nascidos e lactentes jovens permanecem suscetveis a diversas doenas causadas por vrus e
bactrias durante os primeiros meses de vida (BRICKS, 2009).
A vacinao no perodo gestacional poderia ser uma ao de proteo para a sade das
gestantes e dos bebs, evitando algumas destas doenas atravs de vacinao. Em determinadas
situaes, a vacinao de gestantes beneficiaria no apenas a me, mas tambm protegeria seu filho
por meio da passagem de anticorpos pela placenta, pelo colostro e leite materno (BRICKS, 2006).
Porm, somente alguns imunobiolgicos so recomendados para mulheres grvidas, devido ao temor de
que as vacinas possam causar danos gestante e ao feto (BRICKS, 2006).
Neste captulo vamos abordar recomendaes relacionadas vacinao de mulheres em idade
frtil, gestantes, purperas e de seus contatos, para orientao de mdicos de famlia, enfermeiros e
outros profissionais de sade das equipes durante a realizao do acompanhamento pr-natal no SSC.
4.1 Recomendao geral

Orienta-se avaliar a histria vacinal de mulheres em idade frtil, gestantes, purperas e seus
contatos atravs dos registros na carteira de vacinao e no sistema de informao utilizado pela
unidade de sade (pronturios e registros de vacinas), pois independentemente do perodo de atraso de
uma vacina, no necessrio reiniciar os esquemas vacinais, somente complet-los seguindo as
normas tcnicas especificas para cada imunobiolgico [D] (KREBS; CUNHA, 2009). Apenas registros
escritos e com data devem ser aceitos como evidncia de vacinao [D] (KREBS; CUNHA; 2009). Em
geral, o estado imune em relao determinada doena pode ser avaliado laboratorialmente. Se no for
possvel, a vacina poder ser administrada, pois a vacinao de uma pessoa j imune no apresenta
riscos adicionais, alm das possveis reaes adversas descritas aps a administrao da vacina
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2006, 2008) [D].

4.2 Vacinas recomendadas para gestantes pela Coordenao Geral do Programa

Nacional de Imunizaes (CGPNI) do Ministrio da Sade - Brasil
Segundo o Manual de Normas de Vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001) em sua
ltima edio, publicada no ano de 2001, em relao vacinao de gestantes no h nenhuma
evidncia de que a administrao de vacinas de vrus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo) ou
de bactrias mortas, toxides (toxide tetnico e toxide diftrico) e de vacinas constitudas por
componentes de agentes infecciosos (vacina contra infeco meningoccica e vacina contra hepatite B,
por exemplo) acarretem qualquer risco para o feto. Entretanto, as vacinas vivas (vacina contra sarampo,
contra rubola, contra caxumba, contra febre amarela, BCG) so contraindicadas em gestantes.
Contudo, quando for muito alto o risco de ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas
(viagens a reas endmicas ou vigncia de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo
vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco.
(BRASIL, 2001) [D].
Aps a vacinao com vacinas de vrus vivos recomenda-se evitar a gravidez durante um ms.
Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo, ou se houver aplicao inadvertida durante a
gestao, o risco apenas terico e assim no se justifica o aborto em nenhum desses casos [D]
(BRASIL,2001).
A vacinao de rotina das gestantes contra o ttano, geralmente combinada com a vacinao
contra difteria, e contra a hepatite B. Outras vacinas podero ser consideradas, dependendo de
circunstncias especiais, como a vacinao contra raiva e febre amarela. Estes casos podero ser
avaliados na prpria unidade de sade quando a vacina estiver disponvel ou encaminhados para
avaliao acompanhados de um relato por escrito aos Centros de Referncia em Imunobiolgicos
Especiais (CRIEs), em Porto Alegre nos seguintes endereos:
- Hospital Sanatrio Partenon Rua Bento Gonalves, 3722 - Partenon Tel: (51) 3336.8802
- (51) 3901.1400
- Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV)- Av. Independencia, 661 - 6 andar -
Centro - Tel. (51) 3289.3000 - 3289.3019
4.2.1 Esquema de vacinao contra o ttano

O esquema de vacinao de rotina contra o ttano realizada para a preveno do ttano no
recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla do tipo adulto - dT ou, na falta desta,
com o toxide tetnico TT, da seguinte forma [D]: (BRASIL, 2001):
A) Gestante no-vacinada
Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas:
- as primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) - aplicando-se a
primeira o mais precocemente possvel - e a terceira, seis meses depois da segunda; caso
s haja tempo para aplicao de duas doses, a segunda deve ser aplicada 20 dias, ou mais,
antes da data provvel do parto (esquema 0, 2, 8). O esquema de trs doses, neste caso,
dever ser complementado posteriormente.
- trs doses, de dois em dois meses (intervalos mnimos de um ms) - aplicando-se a primeira
dose o mais precocemente possvel; caso s haja tempo para aplicar duas doses, a segunda

deve ser aplicada 20 dias, ou mais, antes da data provvel do parto (esquema 0, 2, 4). O
esquema de trs doses, neste caso, dever ser complementado posteriormente.
Por motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes
regies do pas.
B) Gestante vacinada
Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano
(DTP, DT, dT ou TT) devero ser aplicadas mais duas ou uma dose, respectivamente, da vacina dupla
tipo adulto (dT), para se completar o esquema bsico de trs doses. Essa terceira dose deve ser
aplicada 20 dias ou mais antes da data provvel do parto.
Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez cinco anos,
ou mais, depois da aplicao da ltima dose. A dose de reforo deve ser aplicada 20 dias ou mais antes
da data provvel do parto.
Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), embora no existam evidncias
de que os agentes etiolgicos do ttano e da difteria sejam teratognicos, esperar at o segundo
trimestre de gravidez para administrar dT uma precauo razovel para minimizar qualquer
preocupao sobre a possibilidade terica de tais reaes [D] (CDC; 1991).
4.2.2 Vacinao contra a hepatite B

O Ministrio da Sade na Nota Tcnica 39/09/CGPNI/DEVEP/SVS/MS, referente vacinao de
gestantes contra hepatite B na rede do SUS, determina o que segue:
- O Programa Nacional de Imunizaes refora a indicao da vacina contra hepatite B para
as gestantes que apresentam sorologia negativa para hepatite B e que perderam a
oportunidade de receber a vacina na rotina dos servios. A administrao da mesma est
indicada aps o primeiro trimestre de gestao. Essa estratgia contribuir para a reduo
do potencial de transmisso vertical da doena e da tendncia de cronificao (70% a 90%)
quando ocorre a contaminao em idade precoce.
- A transmisso vertical ocorre predominantemente durante o parto, por meio de contato com
sangue, lquido amnitico ou secrees maternas, sendo rara a transmisso via
transplancentria, leite materno ou aps o nascimento.
- A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite
B. As gestantes imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo de trs doses,
no necessitam de reforo vacinal. Aquelas no imunizadas ou com esquema vacinal
incompleto devem receber trs doses da vacina nos intervalos de 0,1 e 6 meses e ou
complementar o esquema j iniciado. A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de
acordo com a idade: 0,5ml at 19 anos de idade e 1,0ml a partir desta, seguir as normas do
PNI.
- Para gestantes em situao de violncia sexual recomenda-se a administrao de trs doses
da vacina quando a vtima no for vacinada e ou doses adicionais se estiver com esquema
vacinal incompleto para hepatite B. Recomenda-se tambm dose nica de Imunoglobulina
humana anti-hepatite B (IGHAHB), 0,06ml/kg, IM se a vtima for suscetvel e o agressor
AgHBs positivo ou pertencente a grupo de risco (usurio de drogas, portador de

DST/Aids,sorologia desconhecida para hepatite B, por exemplo). Quando indicada, a

IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possvel, at no mximo, 14 dias aps a
violncia sexual.
- As principais finalidades da vacinao contra a hepatite B so prevenir a doena aguda,
impedir a cronificao da hepatopatia e sua evoluo para a cirrose heptica e ou
hepatocarcinoma e, ainda contribuir na reduo da transmisso viral. As caractersticas da
transmisso do vrus requerem estratgias diferenciadas de vacinao, para que sejam
protegidos tanto os recm-nascidos quanto crianas, adolescentes e adultos. O PNI oferece
a vacina contra a hepatite B nos calendrios da criana, adolescentes ,adultos e idosos. Para
os adultos e idosos considera-se aqueles em condies especficas para controlar a infeco
no pas.
- Embora a vacinao contra hepatite B tenha sido iniciada em 1989, as coberturas vacinais
acumuladas para a populao de 1 a 19 anos de idade em 2009, dados parciais at maro
de 2009, demonstram que s 80,9% deste grupo etrio recebeu a terceira dose da vacina e
que existem muitas oportunidades perdidas de vacinao, resultando conseqentemente em
bolses de no vacinados.
- Para tanto, a vacina contra hepatite B dever ser disponibilizada em todos os servios de
vacinao do SUS independente da faixa etria da gestante.
A Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) e o Programa Nacional
para Preveno e o Controle das Hepatites Virais informam que a vacina contra hepatite B est
disponvel nas salas de vacina dos servios do SUS para gestantes, aps o primeiro trimestre. As
gestantes que no foram anteriormente vacinadas devem receber 3 doses (nos intervalos 0, 1 e 6
meses) durante a gestao e no necessrio reforo vacinal. As gestantes com esquema incompleto
apenas devem complet-lo [D] (PARECER TCNICO n 04/2010).
4.2.3 Outras vacinas

Gestantes tambm foram prioridade da CGPNI para receberem a vacina contra o vrus Influenza
H1N1 na Campanha de Vacinao de 2010, apesar da vacina ser oferecida anualmente apenas para
idosos.
A vacinao com vacina inativada contra influenza recomendada para pessoas que esto em
risco aumentado para complicaes severas da gripe, incluindo-se mulheres que estaro grvidas
durante a temporada de influenza [D] (CDC, 2006).
O Quadro 1 resume o esquema vacinal para mulheres no gestantes, gestantes e purperas.

Quadro 1. Recomendaes da Associao Brasileira de Imunizaes (SBIm) 2010

Vacina Esquemas Indicao
No gestante Gestante Purpera
A vacina HPV deve ser indicada somente para o
sexo feminino, para a preveno de infeces por
papilomavrus. A vacina do laboratrio MSD (com
antgenos dos sorotipos 6, 11, 16 e 18), indicada
HPV (1) para idades entre nove a 26 anos, em trs doses SIM Contra indicada SIM
(esquema 0-2-6 meses). A vacina do laboratrio
GSK (com antgenos dos sorotipos 16 e 18 e o
adjuvante AS04), indicada para idades entre dez
a 25 anos, em trs doses (esquema 0-1-6 meses).
Uma ou duas doses (com intervalo mnimo de 30
Trplice viral dias) para mulheres com at 49 anos de idade, de
(sarampo, acordo com histrico vacinal, de forma que todas Contra indicada
SIM SIM
caxumba recebam no mnimo duas doses na vida. (1)
e rubola) Dose nica para mulheres com mais de 49 anos de
idade.
Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses. A ser considerada
SIM em situaes de SIM
riscos especiais
Hepatite B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses. SIM Recomendada SIM
Hepatites A, B Hepatite A e B: trs doses, no esquema 0-1-6
ou A e B (2) meses. A vacinao
A ser considerada
combinada contra as hepatites A e B uma opo e
SIM em situaes de SIM
pode
riscos especiais
substituir a vacinao isolada contras as hepatites A
e B.
Com esquema de vacinao bsica completo:
reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do
tipo adulto)
e, posteriormente, uma dose de dT (dupla
bacteriana do tipo adulto), de dez em dez anos. Vacina dT
Vacinas Com esquema de vacinao bsica incompleto: recomendada
contra difteria, uma dose de dTpa, seguida por duas doses de dT Vacina dTpa a
SIM SIM
ttano e para ser considerada
coqueluche (3) completar o esquema 0-2-6 meses. em situaes de
Durante a gestao: para a gestante, mesmo que riscos especiais
esteja com o esquema de vacinao contra o ttano
em dia, mas que tenha recebido a ltima dose h
mais de cinco anos: uma dose
de dT (vacina dupla bacteriana do tipo adulto).
Varicela A partir dos 13 anos de idade: duas doses com
SIM Contraindicada (1) SIM
(catapora) intervalo de dois meses.
Influenza (gripe) Dose nica anual.
SIM Recomendada SIM
(4)
Uma dose (que dever ser repetida de dez em dez Em geral contra
anos) para quem vive ou vai se deslocar para reas indicada.
endmicas. Deve ser
considerada em
Febre Amarela
SIM situaes em que SIM
(5)
o risco
da doena supere
o risco
da vacina
Dose nica. A ser considerada
em
Meningoccica
SIM situaes de SIM
C conjugada (6)
riscos
especiais
Fonte: SBIm CALENDRIO DE VACINAO DA MULHER
Comentrios:
(1) Vacina de vrus atenuados tem risco terico para o feto, portanto, contraindicada em gestantes.
(2) A vacina contra hepatite A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. Deve ser
preferencialmente aplicada fora do perodo da gestao, mas em situaes de risco a exposio ao vrus no est contraindicada
em gestantes.
(3) Como todos os componentes da vacina trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) so substncias inativadas, no h
risco terico do seu emprego durante a gravidez. No entanto, por ainda no existirem estudos de grande porte com essa vacina em

gestantes, no h segurana absoluta para que seja administrada nessas mulheres, preferindo-se, por enquanto, no indicar o seu
uso rotineiro durante a gravidez. Para a preveno do ttano neonatal, deve-se, portanto, preferir a vacina dupla do tipo adulto
(dT). Na falta da dT, esta pode ser substituda pela vacina antitetnica (toxoide tetnico ou TT).
Em resumo, em situao ideal:
a. Em gestantes previamente vacinadas, com pelo menos trs doses de vacina contendo o toxoide tetnico (dT, DTP, DTPa ou
TT), tendo recebido a ltima dose h mais de cinco anos: aplicar uma dose da dT no segundo trimestre da gravidez e uma dose de
dTpa no ps-parto, seis meses (ou no mnimo dois meses) depois da ltima dose de dT.
b. Em gestantes que receberam vacinao incompleta contra ttano nos ltimos dez anos: concluir o esquema, com uma ou duas
doses de dT (estas, com intervalo de dois meses), a partir do segundo trimestre de gravidez, e aplicar uma dose de dTpa no ps-
parto, seis meses (ou no mnimo dois meses) depois da ltima dose de dT.
c. Em gestantes cuja vacinao antitetnica anterior no for conhecida: aplicar duas doses de dT a partir do quarto ms de
gravidez, com intervalo de dois meses, e uma dose de dTpa no ps-parto, seis meses (ou no mnimo dois meses) depois da ltima
dose de dT.
(4) A gestante grupo de risco para as complicaes da infeco pelo vrus da influenza.
(5) A vacina contra a febre amarela, apesar de vacina de vrus atenuado de risco terico para o feto (e por isso contra indicada
para gestantes), nos locais em que a doena seja altamente endmica e os riscos de adquirir febre amarela superem os riscos de
eventos adversos graves pela vacina antiamarlica, esta deve ser aplicada mesmo durante a gravidez. Essa vacina est
contraindicada durante a lactao.
(6) A vacina meningoccica C conjugada vacina inativada, portanto sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto.
No entanto, na gestao est indicada apenas nas situaes de surtos da doena.
Observaes:
Sempre que possvel, evitar a aplicao de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. (ASSOCIAO BRASILEIRA DE
IMUNIZAES,CALENDRIO DE VACINAO DA MULHER;2010) [D]
Vacinas de vrus vivos (trplice viral, varicela e febre amarela), se possvel e de preferncia, devem ser aplicadas pelo
menos um ms antes do incio da gravidez e nunca durante a gestao.(ASSOCIAO BRASILEIRA DE
IMUNIZAES,CALENDRIO DE VACINAO DA MULHER;2010) [D]
4.3 Recomendaes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o risco para o feto em
desenvolvimento com a vacinao da me durante a gravidez essencialmente terico. No existem
evidncias de risco de vacinar as mulheres grvidas com vrus inativado ou vacinas bacterianas ou
toxides. As vacinas vivas representam um risco terico para o feto. Os benefcios da vacinao de
mulheres grvidas geralmente superam os riscos potenciais quando o risco de exposio doena
alto, quando a infeco possa constituir um risco para a me ou o feto e quando improvvel que a
vacina cause dano.
Geralmente, as vacinas de vrus vivos so contraindicadas para mulheres grvidas devido ao
risco terico de transmisso do vrus da vacina para o feto. Se uma vacina de vrus vivo
inadvertidamente dada a uma mulher grvida, ou se uma mulher engravidar dentro de 4 semanas aps
a vacinao, ela deve ser orientada sobre os potenciais efeitos sobre o feto, mas a vacinao no
normalmente uma indicao para interromper a gravidez. Se as vacinas vivas ou inativadas so
utilizadas, a vacinao de mulheres grvidas deve ser considerada levando em conta a relao riscos
versus benefcios - isto , o risco que a vacinao oferece contra os benefcios de proteo em uma
circunstncia particular [D] (CDC, 2005).

4.3.1 Consideraes do CDC relacionadas com vacinas do Calendrio Bsico de Vacinao

Brasileiro
As recomendaes do CDC em relao vacinao de gestantes com as vacinas BCG, contra
hepatite B, ttano, difteria, sarampo, caxumba, rubola, dupla viral, trplice viral, febre amarela e
influenza so semelhantes s recomendaes do Ministrio da Sade e da Associao Brasileira de
Imunizaes. Vamos destacar algumas recomendaes do CDC para vacinas especficas em carter
complementar as orientaes que foram anteriormente referenciadas.
Sarampo , Caxumba e Rbeola (Dupla e Trplice Viral)
Sarampo, caxumba e rubola e seus componentes vacinas no devem ser administrados a
mulheres sabidamente grvidas, pois um risco para o feto decorrente da administrao destas vacinas
de vrus vivos no pode ser excluda por razes tericas. As mulheres devem ser aconselhadas a evitar
a gravidez por 28 dias aps a vacinao contra o sarampo, caxumba e rubola [D] (CDC, 2001).
Se uma mulher que no sabe que est grvida for vacinada ou se ela engravidar dentro de 4
semanas aps a vacinao, ela deve ser orientada sobre a base terica de preocupao com riscos para
o feto; no entanto, a vacinao durante a gravidez no deve ser considerada como uma razo para
interromper a gravidez [D] (CDC, 1998, 2006).
Mulheres rubola suscetveis que no so vacinadas porque afirmam que esto ou podem estar
grvidas devem ser aconselhadas sobre o risco potencial para a SRC (Sndrome da Rubola Congnita)
e a importncia de ser vacinadas logo que no estejam mais grvidas [D] (CDC;1998).
Meningoccica (MCV4) (conjugado)
MCV4 segura e imunognica entre as pessoas no grvidas com idade entre 11 e 55 anos,
mas no existem dados disponveis sobre a segurana dos MCV4 durante a gravidez. Mulheres que se
tornam conscientes de que estavam grvidas no momento da vacinao MCV4 devem contatar o seu
mdico [D] (CDC, 2005).
Pneumoccica
A segurana da vacina pneumoccica durante o primeiro trimestre da gravidez no foi avaliada;
no h relatos sobre conseqncias adversas em recm-nascidos cujas mes foram vacinadas
inadvertidamente durante a gravidez [D] (CDC, 1997).
Febre Amarela
A segurana da vacinao contra a febre amarela durante a gravidez no foi estabelecida; a
vacina deve ser administrada somente se a gestante necessitar viajar para rea endmica e houver um
aumento do risco de exposio [D] (CDC, 2002).
Infeco do feto com a vacina aparentemente ocorre a uma taxa baixa e no tem sido associada
a anomalias congnitas [D] (CDC, 2002).
As mulheres grvidas que precisam viajar para reas onde o risco de febre amarela est alto
devem ser vacinadas e, apesar da aparente segurana dessa vacina, as crianas nascidas dessas
mulheres devem ser acompanhadas atentamente quanto a evidncia de infeco congnita e outros
possveis efeitos nocivos resultantes da vacinao [D] (CDC, 2002).
Se a vacinao de uma mulher grvida realizada, o teste sorolgico necessrio para
documentar uma resposta imunolgica vacina pode ser considerado, porque existem evidncias de

que a taxa de soroconverso para mulheres grvidas em um pas em desenvolvimento

substancialmente menor do que a observada para os outros adultos saudveis e crianas [D] (CDC,
2002).
Difteria, ttano e coqueluche acelular ( dTpa )
A gravidez no uma contraindicao para o uso de dTpa. Os dados sobre a segurana,
imunogenicidade e os resultados na gravidez no esto disponveis para as mulheres grvidas que
recebem dTpa. Quando dTpa administrada durante a gravidez, a passagem transplacentria de
anticorpos maternos pode proteger a criana contra a coqueluche no incio da vida. Eles tambm podem
interferir com a resposta imune do beb para doses de dTpa e deixar a criana menos protegida contra a
coqueluche [D] (CDC, 2008).
ACIP recomenda dT quando a proteo contra o ttano e a difteria necessria durante a
gravidez. Em alguns casos, os profissionais de sade podem optar por administrar dTpa em vez de dT
para adicionar proteo contra a coqueluche. Quando dT ou dTpa administrado durante a gravidez , o
segundo ou terceiro trimestre o preferido [D] (CDC, 2008).
Profissionais de sade que escolhem administrar dTpa para as mulheres grvidas devem
informar sobre a falta de dados sobre segurana, imunogenicidade e os resultados na gravidez [D]
(CDC, 2008).
Nas situaes com risco aumentado para a coqueluche os profissionais de sade podem optar
por administrar dTpa em vez de dT para proteo contra coqueluche em adolescentes grvidas porque a
incidncia da coqueluche elevada entre adolescentes; em profissionais de sade grvidas; em
cuidadores infantis para evitar a transmisso para as crianas menores de 12 meses de idade e outras
pessoas vulnerveis e em gestantes empregadas em uma instituio ou que vivem em uma comunidade
onde a coqueluche aumentou [D] (CDC, 2008).
Hepatite A
A segurana da vacinao contra hepatite A durante a gravidez no foi determinada; no entanto,
como a vacina produzida a partir vrus da hepatite A inativado, o risco terico para o feto em
desenvolvimento deve ser baixo. O risco associado com a vacinao deve ser ponderado contra o risco
de hepatite A em mulheres grvidas que podem estar em alto risco de exposio ao vrus da doena [D]
(CDC,2006).
Poliomielite inativada (IPV)
Embora no tenha efeitos adversos do IPV documentados entre mulheres grvidas ou seus
fetos, vacinao de mulheres grvidas deve ser evitada em termos tericos. No entanto, se uma mulher
grvida est em risco aumentado para infeco e requer proteo imediata contra a plio, o IPV pode ser
administrado de acordo com os intervalos recomendados para adultos [D] (CDC,2000).
Papilomavrus Humano ( HPV)
As vacinas no so recomendadas para uso em mulheres grvidas; no entanto, teste de
gravidez no necessrio antes da vacinao [D] (CDC,2010).

Varicela
Os efeitos da vacina contra o vrus varicela sobre o feto so desconhecidos, portanto, mulheres
grvidas no devem ser vacinadas. Mulheres no gestantes vacinadas devem evitar engravidar por um
ms aps cada injeo [D] (CDC, 2007).
A virulncia do vrus atenuado usado na vacina menor que o do vrus selvagem, logo, o risco
para o feto, se houver, deve ser ainda menor [D] (CDC, 2007).
Se a vacinao de uma mulher sem saber estar grvida ocorre ou se ela engravidar dentro de 4
semanas depois da vacinao contra a varicela, ela deve ser orientada sobre a base terica de
preocupao para o feto, porm a vacinao contra a varicela durante a gravidez no deve ser
considerada como um motivo para interromper a gravidez [D] (CDC, 2006).
Raiva
Considerando as potenciais consequncias do tratamento inadequado da exposio raiva e
que no h associao entre anormalidades fetais e a vacinao anti-rbica, a gravidez no
considerada uma contraindicao para profilaxia ps-exposio [D] (CDC, 1999).
4.4 Viagem durante a gestao e necessidade de imunizao

Uma mulher grvida que esteja planejando viajar deve conversar com o profissional de sade
que est acompanhando o seu pr-natal para receber orientaes sobre as vacinas necessrias. Para
obter mais informaes, consulte Viajar durante a gravidez e Sade do Viajante encontrados no site do
CDC. Ao orientar uma gestante em situao de risco muito alto para ocorrer a infeco natural pelos
agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou na vigncia de surtos ou epidemias), deve-se
avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior do
que o possvel risco [D] (CDC, 2010).
4.5 Imunizao passiva durante a gravidez

No existe risco conhecido para o feto de imunizao passiva de gestantes com preparaes de
imunoglobulinas [D] (CDC, 2010). As gestantes suscetveis expostas varicela ou com contato fsico
com herpes-zster devero receber imunoglobulina antivaricela-zster em qualquer perodo da gestao
[D] (SHERMANN; PORTO, 2009). Varicela Zoster Imunoglobulina deve ser fortemente considerada para
mulheres grvidas que foram expostas [D] (CDC, 2007).
Grvida comunicante de caso de sarampo, com condio imunitria desconhecida, deve receber
imunoglobulina humana normal [D] BRASIL, 2001).
4.6 Rastreio pr-natal de doenas imunoprevenveis

Atualmente, o Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) recomenda a triagem pr-
natal para rubola e hepatite B e avaliao pr-natal para a varicela:
Rubola: triagem sorolgica pr-natal indicada para todas as mulheres grvidas que no
tenham evidncia aceitvel de imunidade contra a rubola. Aps a concluso ou trmino de suas
gestaes, as mulheres que no tm evidncia sorolgica de imunidade rubola ou documentao de
vacinao contra a rubola devem ser vacinadas com DV ou TV, antes alta do hospital[D] (CDC,1998).

Hepatite B: todas as mulheres grvidas devem ser regularmente testadas para HBsAg durante
o pr-natal, em cada gravidez, mesmo que tenham sido previamente vacinadas ou testadas. As
mulheres que so HBsAg positivas devem ser encaminhadas a um programa de gesto de cuidados
adequados para garantir que seus filhos recebam a profilaxia ps-exposio em tempo til e
acompanhamento.Para as mulheres que so HBsAg positivo deve ser fornecido encaminhamento para
aconselhamento adequado e tratamento mdico. Quando o HBsAg de mulheres grvidas no vivel
(ou seja, em reas remotas sem acesso a um laboratrio), todas as crianas devem receber a vacina
contra hepatite B <12 horas do nascimento e devem terminar a srie vacinal contra a doena de acordo
com um programa recomendado para recm-nascidos de mes HBsAg-positivas [D] (CDC, 2005).
Varicela: a avaliao pr-natal das mulheres para a evidncia de imunidade contra varicela
recomendada. Aps a concluso de suas gestaes, mulheres que no tm evidncia de imunidade
contra a varicela devem receber a primeira dose da vacina antes da alta da unidade de sade . A
segunda dose deve ser administrada 4 a 8 semanas mais tarde, o que coincide com a visita ps-parto (6
a 8 semanas aps o parto). Para as mulheres que deram luz, a segunda dose deve ser administrada
na visita ps-parto. As mulheres devem ser aconselhadas a evitar a concepo durante um ms aps
cada dose de vacina contra a varicela [D] (CDC, 2007).
4.7 A vigilncia sobre a condio de vacinao dos contatos da gestante

O ltimo surto de rubola ocorrido na cidade de Porto Alegre evidenciou uma situao de alerta:
aconteceram casos de rubola em gestantes onde a doena havia ocorrido primeiro em algum de seus
familiares. necessrio que durante o pr-natal tambm seja avaliada a histria vacinal de
comunicantes prximos gestante atravs dos registros na carteira de vacinao e no sistema de
informao utilizado pela unidade de sade (pronturios e registros de vacinas), principalmente em
relao s doenas transmissveis no contato pessoa a pessoa que expe me e beb a riscos (ex:
rubola) e cuja proteo se d atravs de vacinas que no podero ser administradas gestante (ex:
trplice viral, varicela), procurando-se assim diminuir riscos de exposio. Encontrando-se indivduos
suscetveis (no vacinados ou com esquema incompleto), as vacinas devero ser administradas
conforme os calendrios de vacinao - ver calendrios de vacinao de crianas, adolescentes, adultos
e idosos em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1448
4.8 A vacinao de mulheres que esto amamentando

Segundo o CDC, em relao vacinao de mulheres que esto amamentando, nem vacinas
inativadas nem vivas administradas a mulheres lactantes afetam a segurana da amamentao para
mes e bebs; amamentao no prejudica a imunizao e no uma contraindicao para qualquer
vacina, com exceo da vacina contra a varola [D] (CDC, 2010).
Em relao vacina contra Febre Amarela, a equipe poder orientar-se pela NOTA TCNICA N
05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS que trata sobre a Recomendao da Vacina Febre Amarela VFA
(atenuada) em mulheres que esto amamentando. Considerando as evidncias cientficas que
demonstram as vantagens e a importncia do aleitamento materno (AM) e diante da possibilidade de
transmisso do vrus vacinal pelo leite materno, devem ser adotadas as seguintes medidas de
precauo:

A. O adiamento da vacinao de mulheres que esto amamentando at a criana completar seis

meses de idade, ou
B. Na impossibilidade de adiar a vacinao, durante o aconselhamento deve-se apresentar
me opes para evitar o risco de transmisso do vrus vacinal pelo aleitamento materno, tais
como:
- Previamente vacinao praticar a ordenha do leite, de preferncia manualmente, e mant-
lo congelado por 15 dias em freezer ou congelador (seguir as tcnicas de ordenha descrita
no Caderno de Ateno Bsica n 23 Aleitamento Materno e Alimentao Complementar
do Ministrio da Sade) para planejamento de uso durante o perodo da viremia, ou seja, por
14 dias aps a vacinao, ou
- Encaminhar a me rede de banco de leite humano, constituda por centros especializados,
obrigatoriamente vinculados a um hospital materno e/ou infantil, responsvel pela promoo
do aleitamento materno e atividades de coleta, processamento e controle de qualidade de
colostro, leite de transio e leite humano maduro.
Adicionalmente, a Secretaria de Vigilncia em Sade ressalta que so necessrios estudos que
expliquem a capacidade da veiculao do vrus vacinal atravs do aleitamento materno em mulheres que
esto amamentando e que foram recm vacinadas para orientar futuras estratgias de vacinao contra
febre amarela nas reas afetadas pelo vrus [D] (NOTA TCNICA N 05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS).
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red book: 2006 report of the Committe on Infectious
th
Diseases. 27 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE IMUNIZAES. Calendrio de vacinao da mulher. Disponvel em:

<http://www.sbim.org.br/sbim_calendarios2010_mulher.pdf>. Acesso em: 24 set. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de normas de vacinao. 3. ed. Braslia, DF: Ministrio da
Sade: Fundao Nacional de Sade, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Tcnica n. 39/09/CGPNI/DEVEP/SVS/MS: referente vacinao de

gestantes contra Hepatite B. 2009. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_hepatite007.pdf>. Acesso em: 23 nov. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Tcnica n. 05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS: recomendao da

vacina Febre Amarela VFA (atenuada) em mulheres que esto amamentando. 2010. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_05_2010_cgpni.pdf>. Acesso em: 23 nov.
2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Parecer Tcnico n 04/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS E DST AIDS E

HAPATITES VIRAIS /SVS/MS: referente a atualizao da indicao da vacina hepatite B nos servios
de sade do SUS.2010.

BRICKS, L. F. Gestao e lactao. In: CUNHA J. et al. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida.
Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 299-309.
BRICKS, L. F. Vacinao na gestao. In. COUTO, J. C. F.; ANDRADE, T. E. Infeces perinatais. So

Paulo: Guanabara Koogan, 2006. p. 653-70.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). A comprehensive immunization

strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants, children, and
adolescents. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 54, n. RR-16, p. 12-4, 2005.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Diphtheria, tetanus, and pertussis:
recommendations for vaccine use and other preventive measures: recommendations of the Immunization
Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 40,
n. RR-10, p. 14, 1991.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). General recommendations on

immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR:
Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 55, n. RR-15, p. 32-3, 2006.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Human rabies prevention: United
States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR:
Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 48, n. RR-1, p. 17, 1999.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Measles, mumps, and rubella:
vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and
control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 47, n. RR-8, p. 32-3, 1998.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Notice to readers: revised ACIP
recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR: Morbidity
and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 50, n. 49, p. 1117, 2001.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Poliomyelitis prevention in the United
States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR:
Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 49, n. RR-5, p. 14, 2000.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention and control of influenza:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR: Morbidity and
Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 55, n. RR-10, p. 11-2, 2006.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention and control of
meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 54, n. RR-7, p. 15, 2005.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention of hepatitis A through
active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 55, n. RR-7, p. 15, 2006.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention of pneumococcal disease:
Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 46, n. RR-8, p. 6, 1997.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention of pertussis, tetanus, and
diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory
Committee onImmunization Practice. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 57,
n. RR-4, p. 1-51.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention of varicella:

Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 56, n. RR-4, p. 16, 24-26, 29-32, 2007.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). The role of BCG vaccine in the
prevention and control of tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory council for
the elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee Immunization Practices. MMWR: Morbidity
and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 45, n. RR-4, p. 13, 1996.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Yellow fever vaccine:
Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 51, n. RR-17, p. 7, 2002.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Epidemiology and prevention of
th
vaccine-preventable diseases. 10 ed. Washington,DC: Public Health Foundation, 2008.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). General recommendation on

immunization: recommendation of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR:
Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 55, n. RR-15, p. 1-48, dec. 2006.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Guidelines for vaccinating
pregnant women. 2010. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm>. Acesso
em: 23 nov. 2010.
KREBS, L. S.; CUNHA, J. Imunobiolgicos: orientao geral para seu uso. In: CUNHA, J.et al. Vacinas e
imunoglobulinas: consulta rpida. Porto Alegre: Artmed, 2009. p 199-207.
SHERMANN, M. T. M. T.; PORTO, M. A. Centro de referncia em imunobiolgicos especiais: poltica de

criao e funcionamento. In: CUNHA, J. et al. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida. Porto
Alegre: Artmed, 2009. p. 63-95.
SOUZA, A I.; B. FILHO, M.; FERREIRA, L. O. C. Alteraes hematolgicas e gravidez. Revista

Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, So Jos do Rio Preto, v. 24, n. 1, mar. 2002.

FORMAO DE VNCULO COM A GESTANTE E SUA FAMLIA E ASPECTOS PSICOLGICOS DA GESTAO
5. Formao de vnculo com a gestante e sua famlia e aspectos

psicolgicos da gestao

Simone Faoro Bertoni
Eu no achei muito bom que no incio do pr-natal eu tenha sido atendida por profissionais
diferentes. Eles queriam me conhecer e, a cada consulta, me perguntavam as mesmas coisas. Depois,
com o mesmo profissional fiquei muito mais segura.
Purpera moradora do territrio de atuao do SSC
Eu queria e no queria engravidar, mas ao mesmo tempo, passar da idade me preocupava.
5.1 A formao de bons vnculos

O bom vnculo entre o profissional e paciente ocorre a partir de uma atitude de escuta e
compreenso. Essa relao que se estabelece est sempre envolvida por emoes conscientes ou no.
O profissional necessita, antes de tudo, propiciar um espao que permita com que a paciente sinta-se
vontade para contar sua histria, falar de suas impresses, dvidas e expectativas em relao
gestao e a chegada do beb na famlia (BRASIL, 2006). importante oferecer explicaes simples,
diretas e em linguagem acessvel, respeitando os valores culturais da gestante. Bom vnculo se faz com
boa interao, oceano discreto e ntimo onde desemboca o rio caudaloso da narratividade
(GUTFREIND, 2010, p.52).
Torna-se imprescindvel evitar abordagens intrusivas ou julgamentos. A gestao por si s gera
sentimentos ambivalentes. A gestante quer e no quer estar grvida ao mesmo tempo (BRASIL, 2006,
p.36). Devemos procurar identificar, conforme j mencionado anteriormente (captulo 3), em que
condies essa gestao est ocorrendo: se com ou sem companheiro, a existncia de outros filhos, as
experincias com gestaes anteriores, se planejou a gestao e as condies scio-econmicas da
famlia. Deve-se procurar sempre levar em considerao as necessidades intelectuais, emocionais,
sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famlias, e no somente oferecer um cuidado biolgico
(BRASIL, 2006).
Recomenda-se sempre estimular a participao do pai no pr-natal para que ele se sinta
envolvido com a gestao desde o incio, facilitando esse processo de transio. A gestao, o parto e o
nascimento so momentos de crise evolutiva da famlia com forte potencial de mudanas e formao de
vnculos em geral. O captulo 16 apresenta forma de abordagem familiar no perodo perinatal.

O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo do profissional que realiza o pr-

natal so fundamentais para que o conhecimento em sade possa ser dividido com o paciente e sua
famlia e ainda, propiciar uma maior compreenso e adeso s consultas e s recomendaes.
5.2 Aspectos psicolgicos da gestao

A compreenso sobre os sentimentos que permeiam a gestao, o parto e o puerprio
considerada uma habilidade essencial dos profissionais de sade que assistem mulheres gestantes. O
objetivo na aquisio deste conhecimento de prevenir situaes adversas, aliviar sintomas e facilitar a
expresso e elaborao de sentimentos presentes durante um perodo de grandes transformaes
psquicas (SARMENTO; SETBAL, 2003), ainda que, a forma como a gestante vive essas mudanas
repercute intensamente na constituio da maternidade e na relao me-beb (MALDONADO, 1997).
Considera-se, entretanto, que a constituio da maternidade um processo que se inicia muito
antes da gestao, partindo das relaes estabelecidas e da identificao da menina como mulher, pela
atividade ldica infantil, pelo desejo de um dia ser me e pela gravidez em si. A maternagem relaciona-
se ainda a aspectos transgeracionais e culturais, ou seja, na forma como a famlia e a sociedade
percebem esta mulher gestante (PICCININI et al, 2008).
A seguir, sero descritos alguns aspectos psicolgicos e sugestes de abordagem de acordo
com a evoluo da gestao, momento em que a mulher de filha passa tambm a ser me, revivendo
suas experincias anteriores como filha, necessitando reajustar seu relacionamento conjugal atual, sua
situao socioeconmica e suas atividades profissionais. Os medos relacionados com a perda do beb,
da sua prpria autonomia, contrastam e equilibram-se de algum modo com a alegria, o orgulho e o
desejo de ser me (SILVA; FIGUEIREDO, 2005).
Em busca desse equilbrio, que nem sempre ocorre, que devemos ns, profissionais de sade,
atuar. Conhecendo os sentimentos dos pais e proporcionando um espao para que eles falem (e
principalmente sejam escutados) estaremos mais prximos de atingir os objetivos de uma ateno pr-
natal adequada.
No incio da gestao predominam os sentimentos ambivalentes, toda a gestante tem dvidas
quanto a querer ou no essa nova condio que ir torn-la me irreversivelmente. A mulher busca, na
primeira consulta de pr-natal, a confirmao de sua gestao e de suas condies para gestar. Sente-
se insegura quanto a isso, quer certificar-se que o beb est bem e, muitas vezes, tem medo de que
ocorra um aborto. Assim, ela busca o servio de sade como um recurso que lhe dar apoio e
tranqilidade para superar e esclarecer suas dvidas. O profissional deve reconhecer e compreender
essa ambivalncia sem julgamentos; valorizar sempre as queixas e dvidas da gestante (evitando dizer
apenas aquele isso normal); deve procurar estabelecer uma relao de confiana, proporcionando
um espao para expresso, onde ser possvel conversar sobre todo o tipo de sentimento: tanto bom
quanto ruim.
No segundo trimestre da gestao, a presena do beb j melhor percebida. Os movimentos
do feto, a ausculta cardaca, a visualizao de sua imagem ecogrfica, so constataes que favorecem
essa percepo. A gestao passa ento a representar um momento de desafio na preparao para um
relacionamento a trs e, ao mesmo tempo, na necessidade de manter o relacionamento com o
companheiro, incluindo a sexualidade partilhada enquanto fonte de ligao emocional ao outro

(WIMMER-PUCHINGER, 1992, apud SILVA; FIGUEIREDO, 2005). Junto a essa demanda, o desejo, o
interesse e a atividade sexual tendem a diminuir durante este perodo, podendo trazer tenses e vrias
dificuldades no relacionamento sexual com o cnjuge. A importncia do profissional de sade em estar
atento a essas questes refere-se a informar acerca da flutuao normal da atividade sexual neste
perodo; considerar possveis sentimentos, receios e dificuldades que surgem com maior frequncia a
este nvel e/ou, alertar para outras formas de experienciar a sexualidade de modo a diminuir o
desconforto para a mulher, caso venha a existir (SILVA; FIGUEIREDO, 2005).
Gutfreind (2010), ao abordar de forma singular sobre a parentalidade, se refere ao perodo
gestacional como um momento rico de idealizao e sonho. Sonhar sempre importante. No entanto, os
pais tambm canalizam nesse momento, por intermdio do filho que vir, frustraes, principalmente as
no historiadas/ditas/expressas, em prol da sua prpria satisfao. Precisamos estar atentos para as
diferenas entre esse beb imaginado e o beb real, que podero vir acompanhadas de muita decepo,
constituindo-se em um abismo que cutuca o amor prprio e essencial para o desempenho no papel de
pais (GUTFREIND, 2010, p. 75), atrapalhando assim a relao dos pais com o filho. Por isso, nesse
momento de gestao, torna-se importante ouvir, escutar, procurar entender os sentimentos as
histrias - expressos pelos pais, muitos vindos de longe, de suas prprias infncias.
Segundo ainda Gutfreind, referindo-se ao processo da parentalidade:
A capacidade de elaborar esta crise depende do grau de narratividade

desenvolvido ao longo da vida e, especialmente, em seus primrdios: quanto mais
banhado de histrias e situado em sua prpria, mais capacidade o beb ter de lev-la
a adiante na hora do solavanco (2010, p. 47).
A narratividade, que inclui simbolizao, criao, escolha e construo, descrita pelo autor
como mais um instrumento de resilincia.
Embora os sentimentos vo e voltem e no sejam divididos em trimestres, no terceiro trimestre
da gestao a ansiedade costuma relacionar-se mais com o parto e sua imprevisibilidade, o medo da dor
e o medo da morte. A mulher tem receio tambm que durante o trabalho de parto sua genitlia seja
dilacerada (que se rasgue) e que isso modifique sua feminilidade (SARMENTO; SETBAL, 2003),
subsistindo ento a ideia de irreversibilidade relativa imagem corporal anterior gravidez (SILVA;
FIGUEIREDO, 2005).
A internao em si tambm preocupa a gestante pois o hospital um ambiente desconhecido e
assustador. Portanto, estimular uma visita prvia maternidade poder deixar a gestante mais segura
e tranquila, minimizando a ansiedade (Ver no cap 15 como referenciar a gestante para uma visita ao
HNSC).
Existem ainda, junto a todos esses sentimentos, preocupaes em relao ao seu desempenho,
a sua capacidade para exercer a maternidade e, principalmente com a sade do beb.
De uma maneira geral, recomenda-se ao profissional ouvir, escutar e evitar orientaes
excessivas, transmitir informaes simples, claras e sempre de acordo com o interesse e individualidade
de cada gestante (SARMENTO; SETBAL, 2003). No entanto, escutar com ateno e empatia, a cada

dia parecem ser tarefas mais difceis e, ao mesmo tempo, to necessrias no pr-natal, que ocorre em
meio alta demanda ambulatorial e a uma pressa, digamos que coletiva.
5.3 Identificando gestantes que necessitam de cuidados adicionais
5.3.1 Gestantes em situao de alto risco

O MS, em sua recente publicao sobre gestao de alto risco, ressalta:
Na gestao de alto risco, as dificuldades de adaptao emocional so
maiores, a comecar pelo rotulo que se lhes dado, de alto risco, portanto diferente das
demais, normais. Some-se a isto o proprio fator de risco como componente
estressante e dois modelos clinicos podem ser ento identificados.
Quando a condio clnica preexiste a gestao, pode, por um lado, ser
tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No entanto, por outro lado,
pode haver rotura do equilibrio emocional anteriormente adquirido, com frequente
deteriorao ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompetncia; a
partir dai, estabelece-se a dificuldade de vinculao. Nesses casos, importante que a
gravidez seja planejada, com avaliao pr-concepcional, e incio oportuno de gestao,
quando for possvel.
Na segunda possibilidade, a condio de risco diagnosticada durante a
gestao e a grvida experimenta, ento, todas as reaes associadas a vivncia do
luto, pela morte da gravidez idealizada. Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura.
(BRASIL, 2010. pg 16)
5.3.2 Identificando doena mental

Desde os primeiros contatos com a gestante, os profissionais de sade devem estar atentos a
sua sade mental. Durante a anamnese importante questionar sobre a histria passada ou atual de
patologias mais graves como esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose puerperal e depresso severa.
Tambm se deve questionar sobre o uso de medicamentos para tratamento de doenas mentais,
internao psiquitrica prvia e histria familiar de doenas mentais. No perodo puerperal,
principalmente entre 4 6 semanas e entre 3 4 meses aps o parto, recomenda-se perguntar
gestante:
- Durante o ltimo ms, voc freqentemente se sentiu incomodada com sentimentos de
desnimo, tristeza e desesperana?
- Durante o ltimo ms voc freqentemente se sentiu incomodada por sentir-se pouco
interessada e sem prazer em fazer as coisas?
Caso a gestante tenha respondido positivamente a alguma dessas questes, recomenda-se
perguntar:
- Em algum momento, voc sentiu a necessidade de pedir ajuda por se sentir desta forma?
A partir da identificao, com esses questionamentos, de possvel transtorno mental durante a
gestao ou puerprio, qualquer profissional da equipe poder encaminhar a gestante para uma consulta
com o seu mdico de famlia de referncia para uma melhor avaliao. Tratando-se de patologias mais
severas como transtorno bipolar ou esquizofrenia, a gestante deve ser referenciada ao psiquiatra aps
avaliao e combinao com o seu mdico de famlia (NICE, 2010).

Para finalizar esse captulo, apresentamos um trecho do livro Narrar, ser me, ser pai, de Celso
Gutfreind (2010, p.76).
Sim, como se sasse sangue. como uma bolsa que rompe, esguichando
lquido e esperana. A me imagina o seu beb desde que era criana e brincava de
boneca ou de futuro. O beb imaginado, no presente, o contedo dessas
representaes. A funo narrativa ganha importncia outra vez. Houve espao para a
construo, em palavras com afetos, das imagens? Elas se soltaram da lngua paraltica
da me-poeta? Elas puderam se tornar metforas? De coisas puderam virar palavras?
Foram ouvidas com empatia? Houve tempo para a elaborao? Foi possvel construir
sentidos? Perder ideais, ganhar histrias e filhos livres do que no conseguimos fazer?
Aceitar a vida (a transmisso da vida) como ela ? Ou haver, como na mudana dos
nveis hormonais, devastadora decepo, traduzida em depresso ps-parto?
Referncias

Brasil. Ministerio da Saude. Secretaria de Atencao a Saude. Departamento de Acoes Programaticas

Estrategicas.Gestacao de alto risco: manual tecnico / Ministerio da Saude, Secretaria de Atencao a
Saude, Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas. 5. ed. Brasilia : Editora do Ministerio da
Saude, 2010.
GUTFREIND, C. Narrar, ser me, ser pai & outros ensaios sobre a parentalidade. Rio de Janeiro:
Difel, 2010.
MALDONADO, M. T. P. Psicologia da gravidez. Petrpolis: Vozes, 1997.
PICCININI, C. A. et al. Gestao e a constituio da maternidade. Psicologia em Estudo, Maring, v.

13, n. 1, p. 63-72, jan./mar. 2008.
SARMENTO, R.; SETBAL, M. S. V. Abordagem psicolgica em obstetrcia: aspectos emocionais na

gravidez, parto e puerprio. Revista de Cincias Mdicas, Campinas, v. 12, n. 3, p. 261-268, jul./set.
2003.
SILVA, A. I.; FIGUEIREDO, B. Sexualidade na gravidez e aps o parto. Psiquiatria Clnica, Braga, v.
25, n. 3, p. 253-264, 2005.

ALIMENTAO SAUDVEL NA GESTAO E PUERPRIO
6. Alimentao saudvel na gestao e puerprio
Lena Azeredo de Lima

Maria Lusa de Oliveira Gregoletto
Me sinto melhor e sei que bom para o beb me alimentar bem. Consumo bastante frutas, pois
tem vitaminas
importante alimentar-se bem, tanto para a me como para o desenvolvimento do beb
Gestantes moradoras da rea atuao do SSC/GHC
Durante o perodo gestacional o corpo de uma mulher sofre mudanas fisiolgicas que afetam o
seu sistema orgnico e as vias metablicas com a finalidade de favorecer o crescimento adequado do
beb. Deste modo, as escolhas alimentares e o ganho de peso adequado so fatores decisivos para o
crescimento e desenvolvimento do beb (EHRENBERG et al, 2003; BUTTE et al, 2003; WHITNEY,
ROLFES, 2008).
O cuidado nutricional no pr-natal tem sido valorizado pelo impacto no resultado obsttrico e se
mostra de grande relevncia para a sade pblica. A preveno ou a deteco precoce de gestantes
com estado nutricional inadequado permite ao profissional intervir de maneira efetiva na reduo de
morbimortalidade perinatal e no sucesso do aleitamento materno (SIEGA-RIZ; KING, 2009; ACCIOLY,
2002).
6.1 Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional

Objetivos:
- Identificar as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio
da gestao;
- Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional;
- Realizar orientao individual, visando promoo do estado nutricional materno adequado,
as condies para o parto e o peso do recm-nascido.
6.1.1 Verificao do estado nutricional conforme semana gestacional

- Verificar seu peso atual e estatura;
- Calcular o IMC;
Inserir o IMC encontrado, conforme semana gestacional, no grfico de acompanhamento
nutricional da gestante (figura 1e anexo 2)

Figura1. Grfico de Acompanhamento Nutricional e Gestante
Obs: Este grfico est disponvel em tamanho maior como anexo 2.
6.1.2 Estimativa do ganho de peso para o perodo gestacional

- Calcular ndice de Massa Corprea (IMC), utilizando o peso anterior gravidez (peso pr-
gestacional) informado pela gestante e sua estatura, conforme frmula abaixo:
IMC = Peso (Kg)

2
Estatura (cm )
- Verificar conforme classificao do peso pr-gestacional (quadro 1).
Quadro 1. Classificao do estado

nutricional segundo IMC
IMC Classificao
18,5 Baixo peso
18,5-24,9 Eutrfico - Adequado
25- 29,9 Sobrepeso
30 Obesidade
Fonte: BRASIL, 2004.

- Recomendao de ganho de peso durante a gestao conforme a classificao do IMC

(quadro 2 e anexo 2).
Quadro 2. Recomendao do ganho de Peso na Gestao

Aumento total de peso (kg) Aumento de peso no segundo e terceiro trimestre (kg/semana)
Baixo peso 12,5- 18,0 0,5 (entre 0,5-0,6)
Peso adequado 11,5-16,0 0,5 (entre 0,4-0,5)
Sobrepeso 7,0-11,5 0,3 (entre 0,2-0,3)
Obesidade 5,0-9,0 0,2 (entre 0,2-0,3)
Fonte: ICSI apud IOM, 2009.
6.1.3 Classificao do estado nutricional e conduta

O estado nutricional pr-gestacional define qual ser a recomendao de ganho de peso a ser
adotada durante a gestao. Essa informao pode ser colhida em qualquer momento da gestao para
estimar o total de ganho de peso esperado ao final das 40 semanas. O peso pr-gestacional o ponto
de partida para o traado da curva de ganho de peso representada no quadro 3.
6.2 Avaliao diettica

O objetivo da avaliao diettica de identificar o padro alimentar da gestante, hbitos
errneos, suas crenas e prever possveis deficincias nutricionais.
Para avaliar o padro alimentar da gestante, o profissional deve investigar:
- A histria de dietas anteriores e/ou atuais e dieta vegetariana;
- Ganho de peso e comportamento alimentar em gestaes prvias;
- Nmero de refeies realizadas durante o dia e seus respectivos horrios, o local onde a
gestante realiza as refeies, quem prepara, a forma de preparo das refeies, o tipo e as
quantidades de alimentos;
- A intolerncia, averso ou alergia a alimentos, quais?
- A associao de alimentos com pirose, vmitos, refluxo, trnsito intestinal ou algum outro
desconforto.
- Consumo de refrigerantes, bebidas alcolicas, cafena, produtos dietticos, acar e gordura
em excesso;
- A existncia de tabus alimentares por parte da gestante e/ou de sua famlia.

Quadro 3. Classificao do estado nutricional da mulher gestante

Classificao Conduta Exemplo
Curva de ganho de peso: deve apresentar inclinao ascendente,

em direo ao estado nutricional adequado.
Investigar histria familiar, hiperemese gravdica, infeces,

parasitoses, anemias, doenas debilitantes;
Baixo Peso
fornecer orientao nutricional, visando promoo do peso
adequado e de hbitos alimentares saudveis;
agendar consulta de pr-natal em intervalos menores e encaminhar

ao nutricionista (nas unidades em que h o profissional).
Curva de ganho de peso:

deve apresentar inclinao ascendente, mantendo-se no estado
Adequado nutricional adequado.
Acompanhar estado nutricional nas consultas de pr-natal
Sobrepeso
Curva de ganho de peso:
deve apresentar inclinaes ascendentes, acompanhando as linhas
que delimitam a faixa de sobrepeso (inferior ou superior) ou
obesidade (inferior).
Investigar obesidade pr-gestacional, edema, polihidrmnio,

diabetes gestacional, gravidez mltipla;
identificar erros alimentares que contribuam para o excesso de peso

e corrigir;
o objetivo no deve ser a perda de peso, mas o ganho de peso

recomendado;
encaminhar ao nutricionista (nas unidades em que h o profissional).

Obesidade
Fonte: BRASIL, 2004.

6.3 Recomendaes nutricionais na gestao
6.3.1 Necessidades energticas

As necessidades energticas so aumentadas durante a gestao, mas isso no significa
comer por dois. Estudos observacionais demonstraram que h forte e positiva associao entre o
ganho de peso e a ingesto energtica com o crescimento fetal, e provavelmente com reduo de riscos
de nascimento pr-termo (KRAMER; KAKUMA, 2010).
Durante o primeiro trimestre, a ingesto energtica da gestante deve ser semelhante pr-
gestacional (VTOLO, 2008). Segundo os comits oficiais FAO/OMS (1985) e NRC (1989), adiciona-se
entre 200 e 300 Kcal/dia ao clculo de Valor Energtico Total (VET) para o 2 e o 3 trimestre de
gestao, conforme clculo a seguir:
Gasto energtico total da gestante = VET + 200 a 300 kcal (a partir do 2 trimestre)
As sugestes prticas (opes) para que a gestante obtenha um acrscimo de 200 300kcal/dia
na sua alimentao, so as seguintes:
Acrescentando 1 sanduche:
1 po (tipo cacetinho) ou 2 fatias de po de forma
1 fatia de queijo prato
1 fatia de presunto magro
1 ponta de faca de margarina/manteiga
Acrescentando 1 fruta + 1 copo de iogurte
1 unidade; ma, pra, laranja, caqui, banana, goiaba
2 unidades: bergamota, kiwi, ameixas,
2 fatias de abacaxi
1 fatia de: mamo, melo ou melancia
Acrescentando 1 fruta + 1 copo de leite + 1 barra de cereal
Acrescentando 1 fatia mdia de bolo sem cobertura
Acrescentando 2 colheres de sopa de arroz + 1 concha de feijo
Acrescentando 2 pegadores de massa ao sugo
Acrescentando 1 copo de vitamina (1 fruta e 1 xcara de leite) com 6
bolachas de gua e sal
6.3.2 Necessidades de vitamina e sais minerais
As gestantes tm necessidades aumentadas para a maioria dos nutrientes, porm a capacidade
de absoro e aproveitamento (biodisponibilidade) destes alimentos se modula conforme as reservas
corporais (LIM; YII; CHENG, 2009). Por exemplo, uma gestante que possua uma reserva corporal
insuficiente de clcio, ter a absoro aumentada deste nutriente. O quadro 4 mostra os principais
nutrientes, suas principais fontes e funes, que devem ser ingeridos durante o perodo gestacional.
6.3.3 O prato saudvel

Para o beb receber uma nutrio adequada a gestante deve possuir uma alimentao que
contemple os seguintes princpios (ESCUDERO, 1934):
- Quantidade suficiente. A quantidade de alimentos ingerida deve ser suficiente para
atender a necessidade energtica diria do indivduo.
- Qualidade - variedade da dieta. O planejamento alimentar deve contemplar todos os
nutrientes.

- Harmonia - quantidade versus qualidade. As quantidades dos nutrientes provenientes da

alimentao devem manter uma relao de proporcionalidade entre si, ou seja, devem se
apresentar de forma equilibrada.
- Adequao - situao fisiolgica, scio-econmica. A alimentao deve estar ajustada de
maneira adequada ao organismo, conforme o contexto de vida do indivduo.
O PRATO SAUDVEL (adaptado de http://www.eatwell.gov.uk) pode ser observado no anexo
4.
Alm do Prato Saudvel, a gestante deve ser orientada sobre o consumo de alimento com alto
teor de acar e gordura. O acar contm calorias vazias, ou seja, sem nutrientes. O consumo
frequente de alimentos ricos em acar pode originar crie dental, aumento excessivo de peso e
diabetes gestacional.
O consumo de alimentos ricos em gordura tambm interfere no ganho de peso gestacional,
sendo que gorduras saturadas e trans influenciam no perfil lipdico aumentando o colesterol LDL e
reduzindo o HDL.
Importante! O metabolismo necessita de cidos graxos para seu bom funcionamento, deste
modo, a gestante deve dar preferncia aos alimentos que contm cidos graxos insaturados, como
castanhas, nozes, amndoas, leos vegetais (soja, canola, milho).
Quadro 4. Nutrientes (vitaminas, minerais e omega 3), funes, fontes e recomendaes durante perodo
gestacional.
Nutriente Funo Fontes Recomendao Orientao diettica Obs
Ferro Preveno da carne vermelha 27mg/dia (IOM, Consumir bife de fgado 1 Alerta para o ltimo
anemia e midos 2001). vez/semana. trimestre da
nascimento gema de ovo gestao quando a
pr-termo feijes Combinar o consumo necessidade maior,
(LIM, YII, beterraba desses alimentos com fruta pois beb adquire a
CHENG, vegetais verde- ou suco de fruta ctrica maior parte da suas
2009). escuros (limo, laranja, acerola, reservas de ferro
melado goiaba) para melhorar a (VTOLO, 2008).
absoro do ferro.
Evitar o consumo, na
mesma refeio ou horrio
prximo ao suplemento de
ferro, de alimentos ricos em
clcio, caf, ch (reduzem a
biodisponibilidade do ferro).
Clcio Manuteno Leite e 1000mg/dia em > 2 xcaras de leite (50% Preferir os
esqueltica e derivados. 19 anos RDA) desnatados quando
funo 1300mg/dia dos + 1 fatia de queijo prato a gestante
cardaca (LIM, Vegetais e os 14 aos 18 anos + 1 copo de iogurte apresentar elevado
YII, CHENG, feijes contm (IOM, 1997) + 1 colher de requeijo ganho de peso ou
2009). pequenas dislipidemia
quantidades e Mesmas O consumo de caf, ch,
sua recomendaes chimarro diminui a
biodisponibilida que para no biodisponibilidade de clcio.
de reduzida gestantes.
(VTOLO,
2008).
cido Preveno de Vegetais 600 g/dia, Consumir regularmente As mulheres que
flico defeitos do folhosos superior as alimentos que contenham planejam engravidar
tubo neural e verdes, frutas recomendaes cido flico. necessitam realizar
alteraes na ctricas, de mulheres no um consulta mdica
diviso celular alimentos grvidas (IOM, para iniciar
(VTOLO, integrais, 1998). suplementao de
2008). legumes e bife cido flico, pois este
de fgado. micronutriente no
facilmente atingido
somente pela
alimentao.

Nutriente Funo Fontes Recomendao Orientao diettica Obs

Vitamina Preveno de Vegetais 770g/dia (IOM, As necessidades de Evitar o excesso de
A prematuridade folhosos verde- 2006) vitamina A so facilmente consumo de
, retardo do escuros e alcanadas na alimentao alimentos ricos em
crescimento amarelos, (VTOLO, 2008). A vitamina A.
intrauterino, vermelhos e suplementao deste (NICE,2010),
baixo peso, alaranjados; micronutriente no deve ser
descolamento couve-folha, indicada, salvo em
placentrio, espinafre, situaes especficas
mortalidade cenoura, (NICE, 2009).
materna (LIM, tomate, manga,
YII, CHENG, laranja,
2009). brcolis.
Vitamina Estimula Laranja, 85mg/dia (IOM, Incentivar o consumo dirio O requerimento de

C melhor acerola fresca, 2006), levemente de alimentos fonte de vitamina C aumenta
absoro do mamo, superior ao vitamina C (VTOLO, 2008). em at duas vezes
ferro e reduz goiaba, recomendado Preferir consumir os com o consumo de
de risco de morango, kiwi, para mulheres alimentos ricos em vitamina cigarros, fumantes
anemia tomate, adulta no C de forma in natura, passivas, uso de
materna (LIM, brcolis. gestante (75mg). evitando o seu cozimento. drogas, consumo
YII, CHENG, significativo de lcool
2009). e uso regular de
aspirinas
(COGSWELL ET AL
2003).
Vitamina Auxilia na Atum, 5 g/dia (IOM, Estimular o consumo de A exposio solar

D absoro do sardinha, gema 2006), no difere alimentos ricos em vitamina regular da pele
clcio e de ovos, leo das no D. atinge as
fsforo de peixe, gestantes. recomendaes
provenientes salmo e (IOM, 1997).
da ingesto fgado. No h evidncias
alimentar, suficientes de que a
necessrio suplementao de
para formao Vitamina D seja
esqueltica do necessria (VTOLO,
feto (ALLEN, 2008).
2005).
mega 3 Desenvolvime leos (canola, 1.3 g/dia (IOM, Estimular consumo de 1 Consumo mximo de
nto visual, linhaa, soja), 2002), levemente pedao mdio de peixe por 2 vezes na semana,
neurolgico e peixes e superior das semana. em funo da
crescimento crustceos, mulheres no exposio ao
fetal (IOM, castanhas, grvidas. mercrio em alguns
2002). nozes, peixes, prejudicial
amndoas. para a sade do
beb (RAMN,
2009).
6.4 Orientao nutricional em situaes especiais
6.4.1 Gestao gemelar

A gestao gemelar requer uma quantidade adicional de 150 kcal/dia, alm das calorias
acrescentadas na gestao no gemelar. Em relao ingesto protica, estudo demonstrou que o
adicional de 20g seria suficiente para atender as necessidades da gestante de gmeos (MARES;
CASANUEVA; 2002). importante, na gestao gemelar, acompanhar de perto o ganho de peso
recomendado (VTOLO, 2008).
6.4.2 Preveno da pr-eclmpsia ou distrbio hipertensivo especfico da gestao (DHEG)

A deficincia de clcio est associada DHEG. Ensaios clnicos sugerem que reduo no risco
de pr-eclmpsia associada suplementao de clcio (13 ensaios, 15.730 mulheres: RR 0,45, IC 95%
0,31-0,65) (HOFMEYR, 2010; DULEY, 2005).

Estudo mostrou que h relao entre suplementao de 2g de clcio e menor risco de DHEG
(KULIER, 1998). O profissional da APS deve avaliar se a gestante apresenta um consumo adequado de
alimentos fonte de clcio. Quando houver deficincia na ingesto deste nutriente a prescrio de
suplementao recomendada (VTOLO, 2008).
Em relao restrio do consumo de sdio, estudos no comprovaram benefcio para a
preveno de DHEG (DULEY et al, 2005).
6.4.3 Obesidade e/ou sobrepeso

O excesso de peso pr-gestacional, o ganho de peso excessivo durante a gestao e a
velocidade desse aumento de peso so fatores de risco para complicaes clnicas, como diabetes e
hipertenso (MANSON, 1995).
O manejo da obesidade e o controle da velocidade do ganho de peso (200 a 320g/semana a
partir do 2 trimestre) no perodo gestacional envolvem uma investigao sobre os erros alimentares e as
possibilidades de sua correo (VTOLO, 2008).
6.4.4 Gestantes vegetarianas

A gestante vegetariana pode obter uma alimentao adequada e balanceada, porm
necessrio monitorar os nveis de ferro, vitamina B12, vitamina D, zinco e clcio e, se necessrio,
prescrever suplementao adequada (ADA, 2009).
Gestantes vegetarianas e nutrizes devem ser estimuladas a ter uma alimentao variada e
saudvel.
6.5 Hbitos a serem observados
6.5.1 Uso de adoantes

A recomendao de edulcorantes na gestao deve estar embasada na relao custo-benefcio
do uso destes produtos, sendo que seu uso deve ser reservado para o controle de peso e diabetes
(TORLONI, 2007).
A sucralose, o acessulfame-k, o aspartame e a estvia no so txicos, carcinognicos ou
teratognicos em animais, mas no existem estudos controlados em humanos. Parece improvvel que
seu uso possa ser prejudicial (SOFFRITTI, 2007; TORLONI, 2007).
O uso do sorbitol deve ser moderado, pois aumenta a excreo de minerais essenciais, como o
clcio (ACCIOLY, 2002). As gestantes devem restringir o uso de sacarina e ciclamato (ADA, 1998).
6.5.2 Consumo de bebidas alcolicas

O lcool, quando consumido pela gestante, atravessa a barreira placentria, expondo o feto s
mesmas concentraes do sangue materno. Porm, o efeito no feto maior, devido ao metabolismo e
eliminao serem mais lentos, fazendo com que o lquido amnitico permanea impregnado de lcool
(CHAUDHURI, 2005). O profissional de sade deve informar gestante os riscos do consumo de bebida
alcolica (NICE, 2009). Ver captulo 3.
6.5.3 Consumo de cafena

O consumo de altas doses de cafena na gestao pode estar associado ao aumento do risco de
recm-nascido com baixo peso e de aborto (BRACKEN et al, 2003).

O consumo dirio de cafena seguro 300mg (NEW ZEALAND. Ministry of Health, 2006). A
cafena pode ser encontrada no caf e bebidas base de caf, ch preto, chocolate, chimarro,
refrigerante a base de cola e em bebidas energticas. O quadro 5 apresenta a dose diria mxima de
cafena que a gestante pode consumir sem oferecer riscos para seu beb.
Quadro 5. Dose diria mxima de cafena/dia para gestantes.

3 xcaras (200 ml) de caf coado
OU
2 xcaras pequenas (50 ml) de caf expresso
OU
2 xcaras (200 ml) de caf instantneo
Ateno! O chocolate ao leite tambm possui cafena, 2 tabletes

pequenos de chocolate equivalem em mdia a 1 xcara de caf coado.
6.6 Orientaes de alimentao em algumas situaes comuns na gestao.
6.6.1 Nuseas, vmitos e sialorria

So situaes frequentes no primeiro trimestre e costumam aparecer em torno da 6 semana e
se estendem at a 20 semana. A gestante deve ser tranquilizada porque estes sintomas no iro
influenciar na nutrio do beb (VTOLO, 2008).
Orientaes alimentares recomendadas(BRASIL, 2005):
- Alimentao fracionada; seis a oito refeies/dia com intervalos mximos de 3h;
- Evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis;
- Evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos;
- Ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh (bolacha gua e sal);
- Ingerir suco de limo pois pode ajudar a controlar a nusea;
- Utilizar lquidos ou alimentos gelados para evitar o vmito;
- Comer lentamente, mastigar bem os alimentos.
6.6.2 Pirose
Ocorre mais comumente aps as refeies, devido ao refluxo do contedo gstrico provocado
pela presso do tero sobre o estmago e relaxamento de esfncter inferior do esfago (VTOLO, 2008).
Orientaes alimentares recomendadas (BRASIL, 2005):
- Alimentao fracionada; seis a oito refeies/dia com intervalos mximos de 3h;
- Evitar frituras, caf, ch preto, mate, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da
mucosa gstrica, lcool e fumo;
- Alimentar-se em ambiente tranqilo;
- Mastigar bem os alimentos durante a refeio;
- Se houver necessidade de utilizar anticidos, orientar para que no sejam ingeridos junto
das refeies (para no prejudicar a absoro dos minerais e vitaminas).
6.6.3 Gases e/ou constipao intestinal

Os gases so formados de duas maneiras. Pela ingesto de ar quando comemos, falamos ou
bebemos e pela ao de bactrias durante o processo digestivo (fermentao). Abdmen inchado,

dolorido, endurecido, barulhos (rudos) e mal-estar so alguns dos sintomas do nosso corpo quando h
produo de muitos gases.
Orientaes alimentares recomendadas (BRASIL, 2005):
- Orientar alimentao rica em fibras - consumo de frutas laxativas como mamo, ameixa e
laranja com bagao, figos, feijes, cereais integrais e verduras (de preferncia cruas);
- Se suspeitar do leite, substituir por iogurte e observar;
- Recomendar o aumento da ingesto de gua;
- Evitar alimentos como: alho, batata doce, brcolis, cebola crua, couve, couve-flor, rabanete,
repolho;
- O consumo de farelo de aveia ou de trigo pode ser indicado para regular o trnsito intestinal.
Iniciar com colher de sopa/dia podendo chegar at 2 colheres/dia conforme tolerncia.
No existem evidncias e que o consumo de fibras nessa quantidade interfira na
biodisponibilidade do ferro ingerido ou suplementado. Ch de erva doce auxilia a prevenir a
aliviar a flatulncia;
- Evitar o uso de adoante sorbitol, pois ele pode ser um grande causador de gases.
- Mamo e Abacaxi ajudam a melhorar a digesto;
- Iogurtes com lactobacilos vivos podem ajudar a combater os gases formados por outras
bactrias intestinais;
- Para reduzir a produo de gases causada pelo feijo, lentilha ou gro de bico, deix-los de
molho por 12 horas, trocando a gua pelo menos 3 vezes durante esse perodo;
- Evitar consumo de doces (acar, mel, chocolates, doces em geral), os quais podem
provocar fermentao;
- Procurar no conversar enquanto se alimenta para evitar a ingesto de ar;
- A atividade fsica estimula o funcionamento do intestino e ajuda a expulsar os gases.
6.7 Alimentao da nutriz

Os profissionais de sade devem valorizar e incentivar o aleitamento materno, assim como
conhecer a sua fisiologia, com objetivo de aumentar o tempo de amamentao e reduzir os nveis de
morbimortalidade infantil (ACCIOLY, 2002).
A lactao tem um elevado impacto na sade do beb e provoca importantes modificaes
fisiolgicas na mulher, em funo do aumento da demanda metablica, tais como; hipertrofia da mucosa
intestinal, levando a maior capacidade absortiva, aumento da ingesto de alimentos e hipertrofia na
glndula mamria e fgado (ACCIOLY, 2002).
6.7.1 Influncia do aleitamento materno nas escolhas alimentares da criana

A alimentao variada e saudvel adotada durante a gestao e lactao ter grande influncia
na aceitao de alimentos e preferncias do beb.
O leite materno composto dos sabores associados aos alimentos, temperos e bebidas
ingeridas ou inaladas (por exemplo, tabaco) pela me. Desta forma, as crianas amamentadas so
expostas aos compostos de sabor escolhidos pela nutriz. Estudos apontam relao entre o lquido

amnitico e o leite materno, os quais transferem para o beb o paladar dos alimentos consumidos pela
me (BEAUCHAMP; MENNELLA, 2009).
As crianas amamentadas por mes que consomem frutas e vegetais iro aprender sobre essas
escolhas alimentares, experimentando os sabores no leite materno. Essas experincias sensoriais com
sabores variados dos alimentos podem ajudar a explicar porque as crianas amamentadas so menos
exigentes e esto mais dispostas a experimentar novos alimentos, que, por sua vez, contribuem para
maior consumo de frutas e vegetais na infncia (FORESTELL; MENNELLA, 2007).
6.7.2 Perda de peso corporal da nutriz

A nutriz requer maior necessidade energtica, pois para produzir 1 litro de leite ela gasta 900
kcal (VTOLO, 2008). Durante a lactao, a nutriz perde o peso que adquiriu durante o perodo
gestacional. Segundo o Institute of Medicine (1991) a taxa de perda de peso em mdia de 0,6kg a
0,8kg/ms durante os 4 a 6 primeiros meses de lactao aps o parto, podendo sofrer alteraes em
funo do consumo e/ou gasto energtico (ACCIOLY, 2002).
O profissional deve ficar atento quando a perda de peso for:
- > 2kg/ms para nutrizes com peso pr-gestacional normal;
- > 3kg/ms para nutrizes com sobrepeso ou obesidade pr-gestacional.
6.7.3 Recomendaes nutricionais na lactao

A lactao o perodo de maior demanda energtica do ciclo reprodutivo, sendo os
requerimentos maiores do que na gestao, pois em 4 meses o lactente duplica seu peso ao nascer,
adquirido ao longo dos 9 meses de gestao (ACCIOLY, 2002).
Considerando que a produo materna de leite em mdia 850 ml/dia, deve-se acrescentar 500
kcal/dia na alimentao da nutriz com ganho de peso gestacional adequado (VTOLO, 2008). Para
nutrizes com ganho ponderal gestacional inadequado deve-se adicionar 700 kcal/dia (quadro 6).
A nutriz que apresenta excesso de peso deve consumir calorias em quantidade equivalente ao
seu gasto energtico total sem considerar o acrscimo de 500kcal (quadro 6). importante ressaltar que
neste perodo no se aconselha realizar dieta, pois esta se constitui em um fator de estresse,
prejudicando a lactao (VTOLO, 2008).
Quadro 6. Acrscimo energtico durante a lactao

IMC pr-gestacional: Ganho de peso adequado + 500 Kcal/dia
Normal ou baixo-peso Ganho de peso inadequado + 700 Kcal/dia
IMC pr-gestacional: No acrescentar calorias
Sobrepeso ou obesidade
As necessidades proticas tambm esto aumentadas na lactao, conforme quadro 7.
Quadro 7. Adicional de ingesto protica na

lactao.
1 semestre + 16g/dia
2 semestre + 12g/dia
A partir do 2 ano de lactao 11g/dia

Sugestes de alimentos que contm em mdia 15 g de protena:

- 1 copo de iogurte + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo
- 1 ovo cozido + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo
- 2 copos de iogurte + 1 fatia de queijo
- 2 copos de leite + 1 fatia de queijo
- bife de gado mdio
- peito de frango mdio
- 1 coxa de frango
A quantidade e o tipo de lipdeos consumidos pela nutriz refletem na composio do leite
materno. A presena de gordura insaturada na alimentao materna essencial para o desenvolvimento
cerebral do lactente (MAHAN, 2005).
Algumas vitaminas e minerais se encontram aumentadas no perodo de lactao e a
concentrao desses nutrientes no leite materno est associada com a ingesto e estoque heptico da
nutriz. A vitamina D tambm est relacionada com a exposio solar (ACCIOLY, 2002). O quadro 8
evidencia os principais micronutrientes que possuem requerimento nutricional aumentado durante a
lactao.
Quadro 8. Micronutrientes na lactao, recomendao diria e alimentos fonte (IOM, 1991).

Nutriente Recomendao diria Alimentos fonte
Vitamina A 14 a 18 anos 1200 g Vegetais folhosos verde-escuros e amarelos, vermelhos e alaranjados;
> 19 anos 1300 g couve-folha, espinafre, cenoura, tomate, manga, laranja, brcolis.
Vitamina C 18 anos 115 mg Laranja, acerola fresca, mamo, goiaba, morango, kiwi, tomate, brcolis.
19 a 50 anos 120 mg
Vitamina B 12 2,8 mg Vsceras, principalmente no fgado do boi, carnes em geral, ovos, leites e
derivados.
Vitamina D 5 g Atum, sardinha, gema de ovos, leo de peixe, salmo e fgado.
Zinco 18 anos 14 mg Carne bovina, de frango e peixe, fgado, germe de trigo, cereais integrais,
19 a 50 anos 12 mg castanhas, legumes e tubrculos.
IMPORTANTE! O hbito de fumar (acima de 10 cigarros/dia) e o consumo de bebidas alcolicas em

excesso (em mdia 2 latas de cerveja/dia) podem provocar diminuio da produo lctea (ACCIOLY,
2002).
6.7.4 Clica do recm-nascido e amamentao

Estudos demonstram que a prevalncia de clicas no recm-nascido varia entre 5 a 40%. A
etiologia deste sintoma ainda no bem clara; explicaes psicolgicas, gastrointestinais e hormonais
tm sido sugeridas pelos estudos (WESSEL et al, 1954; PARADISE, 1966; CAMPBELL, 1989;
JAKOBSSON; LINDBERG,1983; LOTHE et al, 1990; WEISSBLUTH, 1992).
Sabe-se que algumas substncias consumidas pela me so passadas para o beb atravs do
leite (VTOLO, 2008), portanto o profissional deve ficar atento aos seguintes aspectos:
- o consumo de leite pode estar associado com as clicas no beb em situaes que a me
nunca teve o hbito de ingerir leite previamente a gestao e d incio a este hbito durante
o perodo de amamentao. Por outro lado, se a nutriz sempre teve o hbito de consumir
leite e seus derivados no se deve suspender esses alimentos (VTOLO, 2008);
- a ingesto de alimentos estimulantes, como chocolate, caf, refrigerante e alguns chs
(mate, preto), chimarro pela nutriz est associada com clicas do lactente (VTOLO, 2008);

- o esvaziamento completo da mama tambm um fator determinente, pois possibilita que o

lactente receba o leite posterior, pobre em lactose, melhorando o sintoma da clica (VTOLO,
2008).
importante que o profissional questione as caractersticas da clica, verifique se a tcnica de
amamentao est adequada e outros aspectos que podem estar associados com este sintoma, antes
de retirar qualquer alimento da alimentao da me (VTOLO, 2008).
6.7.5 Prticas alimentares maternas durante a amamentao

Ressalta-se que a orientao nutricional deve ser individualizada e nesse momento o profissional
da APS dever (ACCIOLY, 2002):
- Estimular a ingesto de no mnimo 4 copos de gua por dia. Pode-se orientar a gestante
ingerir gua no momento que est amamentando;
- Enfatizar que a ingesto de lcool no recomendada durante a gestao, pois foi
observado mudana de odor no leite materno. Se a nutriz ingerir bebida alcolica no dever
amamentar dentro duas horas aps o consumo;
- Estimular consumo de alimentos ricos em vitamina A, C e ferro e clcio (ver quadro 5);
- Estimular consumo de peixe 3 vezes por semana;
- Desencorajar dietas restritivas (<1500 kcal), pois estas reduzem a produo de leite;
- Esclarecer a nutriz quanto perda de peso adequada (item 6.7.2);
- Aconselhar a nutriz no ingerir mais de 3 xcaras de caf por dia.
Referncias
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. Nutrio em obstetrcia e pediatria. Rio de Janeiro:
Cultura Mdica, 2002.
ALLEN, L. H. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation. American Journal of Clinical

Nutrition, Bethesda, v. 81, n. 5, p. 1206S-16S, 2005.
AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA). Position of the American Dietetic Association: vegetarian
diets. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v. 109, n. 7, p. 1266-82, 2009.
AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA). Position of the American Dietetic Association: use the
nutritive and nonnutritive sweeteners. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v. 98,
n. 5, p. 580-7, 1998.
BEAUCHAMP, G. K; MENNELLA, J. A. Early flavor learning and its impact on later feeding
behavior. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, New York, v. 48, p. S25-S30, march 2009.
BRACKEN M. B. et al. Association of maternal caffeine consumption with decrements in fetal growth.
American Journal of Epidemiology, Baltimore, v. 157, n. 5, p. 45666, 2003..
BRASIL. Ministrio da Sade .. Vigilncia Alimentar e Nutricional - Sisvan: orientaes bsicas para
a coleta, processamento, anlise de dados e informao em servios de sade [Andhressa Arajo
Fagundes et al.]. Braslia: Ministrio da Sade, 2004


BUTTE, N. F. et al. Composition of gestational weight gain impacts maternal fat retention and infant birth
weight. American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, v. 189, n. 5, p.1423-32, 2003.
CAMPBELL, J. P. Dietary treatment of infant colic: a double-blind study. Journal of the Royal College
General Practitioners, Edinburgh, v. 39, p. 11-4, 1989.
CANADA. Minister of Health. Prenatal nutrition guidelines for health professionals: fish and omega-3
fatty acids. Canada: Minister of Health, 2009. Disponvel em: <http://www.hc-sc.gc.ca/fn-
an/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/pubs/omega3-eng.pdf>. Acesso em: 12/08/10.
CHAUDHURI, J. D. Alcohol and developing fetus: a review. Medical Science Monitor, Warsaw, v. 6, n.
5, p. 1031-41, 2000..
COGSWELL, M. E.; WEISBERG, P.; SPONG, C. Cigarette smoking, alcohol use and adverse pregnancy
outcomes: implications for micronutrient supplementation. Journal of Nutrition, Philadelphia, v. 133, n.
5, Suppl. 2, p. S172231, 2003.
DULEY, L.; HENDERSON-SMART, D. J.; MEHER, S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia,
and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 4, 2005.
EHRENBERG, H. M. et al. Low maternal weight, failure to thrive in pregnancy, and adverse pregnancy
outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, v. 189, n. 6, p. 1726-30, 2003.
ESCUDERO, Pedro. Alimentacin. Buenos Aires: Flores & Mao, 1934.
FAO/OMS. Necessidades de energia y protenas. Genebra, OMS, 1985.
FORESTELL, C. A., MENNELLA ,J. A. Early determinants of fruit and vegetable acceptance. Pediatrics,
Evanston, v. 120, n. 6, p. 1247-54, 2007.
HOFMEYR, G. J. et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders
and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Oxford, n.
8, 2010.
ICSI. Institute for Clinical Systems Improvement. Routine Prenatal Care. 13a edicao. 2009.
Disponivel em : www.icsi.org. Acessado em: 18/11/10.
INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during lactation. Washington, DC: National Academy Press,
1991.
INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesiumm

vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.

INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron,
chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc.
Washington, DC: National Academy Press, 2001.
INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty
acids, cholesterol, protein, and amino acids (macronutrients): a report of the panel on
macronutrients, subcommittess on upper reference levels of nutrients and interpretation and uses of
dietary reference intakes, and the standing committee on the scientific evaluation of dietary reference
intakes. Washington, DC: National Academies Press, 2002.
INSTITUTE OF MEDICINE Dietary reference intakes: the essential guide to nutrient requirements.
Washington, DC: National Academies Press, 2006.
JAKOBSSON, I.; LINDBERG, T. Cows milk proteins cause infantile colic in breast-fed infants: a double-
blind crossover study. Pediatrics, Evanston, v. 71, p. 268-71, 1983.
KIRCHENGAST, S.; HARTMANN, B. Maternal prepregnancy weight status and pregnancy weight gain as
major determinants for newborn weight and size. Annals of Human Biology, London, v. 25, n. 1, p. 17-
28, feb. 1998
KRAMER MS, KAKUMA R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Oxford, n. 10, 2010.
KULIER, R. et al. Nutritional interventions for the prevention of maternal morbidity. International Journal
of Gynecology & Obstetrics, Limerick, v. 63, n. 3, p. 231-46, 1998.
LIM,. Chi Eung Danforn; Ming Fong YII; Nga Chong Lisa, CHENG. The role of micronutrients in
pregnancy. Australian Family Physician, Jolimont, v. 38, n. 12, p. 980-4, 2009.
LOTHE, L. et al. Motilin and infantile colic: a prospective study. Acta Paediatrica Scandinavica,
Stockholm, v. 79, p. 410-6, 1990.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrio e dietoterapia. 11. ed. So Paulo:
Roca; 2005.
MARES, M.; CASANUEVA, E. Comer por trs? Lineamentos para la alimentacin y nutricin de la mujer
con embarazo gemelar. Cuadernos de Nutricion, Delegacin Cuauhtmoc, v. 25, p. 280-4, 2002.
MANSON, J. E. et al. Body weight and mortality among women. New England Journal of Medicine,
Boston, v. 333, p. 677-85, 1995.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). The pregnancy book.
London: NICE, 2009.
NATIONAL RESEARCH COUNCIL (NRC). Recommended Dietary Allowances. 10 ed. Washington:

National Academy Press, 1989.

NEW ZEALAND. Ministry of Health. Food and nutrition guidelines for healthy pregnant and
breastfeeding women: a background paper. Wellington: Ministry of Health, 2006.
PARADISE, J. L. Maternal and other factors in the etiology of colic. JAMA, Chicago, v. 197, p. 123-31,
1966.
RAMN, R. et al. Fish consumption during pregnancy, prenatal mercury exposure, and anthropometric
measures at birth in a prospective mother-infant cohort study in Spain. American Journal of Clinical
Nutrition, Bethesda, v. 90, p.1047-55, 2009.
SIEGA-RIZ, A. M.; KING, J. C. Position of the American Dietetic Association and American Society for
Nutrition: obesity, reproduction, and pregnancy outcomes. Journal of the American Dietetic
Association, Chicago, v. 109, n. 5, p. 918-27, may 2009.
SIEGA-RIZ, A. M.; ADAIR, L. S. Biological determinants of pregnancy weight gain in a Filipino population.
American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v. 57, n. 3, p. 36572.
SOFFRITTI, M. et al. Life-span exposure to low doses of aspartame beginning during prenatal life
increases cancer effects in rats. Environmental Health Perspectives, Research Triangle Park, v. 115,
n. 9, p. 129397, sep 2007.
TORLONI, M. R. et al. O uso de adoantes na gravidez: uma anlise dos produtos disponveis no Brasil.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 29, n. 5, 2007.
VTOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rbio, 2008.
WEISSBLUTH, M.; WEISSBLUTH, L. Colic, sleep inertia, melatonin and circannual rhythms. Medical
Hypotheses, Edinburgh, v. 38, p. 224-8, 1992.
WESSEL, M. A. et al. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics, Evanston, v.
14, p. 421-33, 1954.
WHITNEY, Ellie; ROLFES, Sharon Rady. Nutrio, vol. 2: Aplicaes. Traduo All Tasks, So Paulo:
Cengage Learning, 2008.

O EXAME FSICO DA GESTANTE
7. O exame fsico da gestante
Lucia Naomi Takimi
Eu acho importante medir a presso. Minha cunhada teve presso alta na gravidez e foi um
susto. Cada vez que eu ia consultar no pr-natal, ficava atenta para a minha presso, que
ficou sempre baixa, ainda bem
Purpera moradora da rea de atuao do SSC/GHC
Cuidado pr-natal significa cuidado antes do nascimento e inclui educao, aconselhamento,

triagem e tratamento para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. A mudana est em
descobrir qual tipo de cuidado e em qual intensidade ser considerado suficiente para garantir uma boa
qualidade da ateno para gestantes de baixo risco. Logo, intervenes de efetividade comprovada,
cujos benefcios superam os riscos e so aceitas pela gestante e sua famlia, devem ser oferecidos (DI
MARIO, 2005).
Deve-se enfatizar a anamnese, visando identificar a idade gestacional, detectar fatores de risco
clnicos que possam interferir na gestao, intercorrncias gestacionais prvias, historia familiar
sugestiva de doenas genticas e fatores de risco psicossociais. No entanto, o exame fsico que ser
descrito neste captulo, completa a vigilncia em sade da gestao atual, auxiliando, junto com os
exames complementares, a diagnosticar precocemente patologias que possam surgir durante este
perodo.
7.1 Exame fsico na primeira consulta de pr-natal

Durante a primeira consulta, alm de calcular a idade gestacional, o profissional deve estar
atento para patologias prvias assim como para as que possam desenvolver-se precocemente durante o
perodo gravdico. Idealmente, a primeira consulta deveria ocorrer prximo da 10 semana de gestao
(NICE, 2010).
O exame fsico da gestante na primeira consulta pode ser dividido em exame fsico completo e
gineco-obsttrico (BRASIL, 2006). Nas consultas subseqentes, a avaliao deve ser mais dirigida aos
aspectos especficos da gestao (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011).
Alem disto, profissionais de sade devem estar alerta para sinais e sintomas de violncia
domstica e a mulher deve ser dada oportunidade de expor-se, em um local onde se sinta segura [D]
(NICE, 2010).
7.2 Descrio detalhada de alguns aspectos do exame fsico

A seguir, neste capitulo, comentaremos o exame fsico recomendado pelo Ministrio da Sade
(BRASIL, 2006), sob a luz das evidncias encontradas at a presente reviso, alm de detalhar a tcnica
para melhor execut-lo, nas consultas de pr-natal.

7.2.1 Clculo e anotao da idade gestacional

Confirmada a gestao (captulo 3), a idade gestacional (IG) e a data provvel do parto (DPP)
devem ser estabelecidas. Os mtodos habitualmente usados para calcular IG so (FESCINA, 2007):
interrogatrio sobre a amenorria; avaliao do tamanho uterino, especialmente no primeiro trimestre e,
biometria ecogrfica
Interrogatrio sobre a amenorria (FESCINA, 2007):
O clculo do tempo transcorrido desde o primeiro dia da ltima menstruao (DUM) o mtodo
de eleio para calcular a IG em mulheres com ciclos menstruais regulares, que no estavam usando
contraceptivos hormonais ou no estavam em aleitamento nos ltimos meses. A data provvel do parto
(DPP) pode ser calculada facilmente com o gestograma (ou disco obsttrico). Caso no haja um, pode-
se determin-la mediante o uso de uma destas regras:
- Naegele: a DUM some 7 dias e ao ms subtraia 3;
- Wahl: a DUM some 10 dias e ao ms subtraia 3;
- Pinard: ao ultimo dia da menstruao some 10 e ao ms subtraia 3.
- 280 dias: a partir da DUM, conte 280 dias sobre um calendrio. A data correspondente ao
dia 280 ser a DPP.
Avaliao do tamanho uterino (o item palpao obsttrica e medida da altura uterina
apresentar a descrio da tcnica). O uso da curva padro de crescimento uterino permite correlacionar
a idade gestacional calculada a cada consulta, conforme quadro descrito no captulo 3. O quadro 1
evidencia situaes que possam vir a alterar a correlao normalmente encontrada entre semana
gestacional e tamanho uterino.
Quadro 1. Elementos que modificam o tamanho uterino (FESCINA, 2007)

Miomas Oligodrmnio
Patologias Trofoblsticas (Mola) Restrio do crescimento intrauterino (RCIU)
Gestao mltipla Malformaes fetais
Polihidrmnio Macrossomia fetal
Biometria fetal por ecografa (FESCINA, 2007)

Quando no for possvel determinar a IG pela anamnese e exame fsico ou especialmente se a
paciente apresente fator de risco para desenvolver pr-eclampsia (MARTINS-COSTA et al, 2011), a
ecografia obsttrica deve ser solicitada. Sua aplicao baseia-se na relao existente entre a
amenorria, o desenvolvimento anatmico do feto e as medida de certos segmentos fetais. Quanto mais
precocemente realizada, maior preciso se obter, alem disto, pode-se repetir as medidas com certa
periodicidade, para diminuir o erro de estimativa.
7.2.2 Medida da presso arterial

A medida da presso arterial recomendada na consulta pr-concepcional e em todas as
consultas do pr-natal [D] (ICSI, 2009; BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011), pois a melhor estratgia
para diagnosticar a hipertenso na gestao parece ser a deteco precoce de uma presso arterial
anormal. Apesar de no haver evidncias diretas que a pesquisa regular da presso arterial reduza a
mortalidade materna ou perinatal, eticamente no seria possvel permitir estudos sem este exame ou
tratamento com grupos-controle. Alm disso, o estabelecimento de desordens hipertensivas em

quaisquer categorias geralmente assintomtico. Por essa razo, somente a pesquisa universal pode
detect-las precocemente [D] (ICSI, 2009). Sendo um teste simples, barato e aceitvel para as
pacientes, recomenda-se em bases empricas [D] (USPSTF apud ICSI, 2009). A tcnica adequada para
medida da presso ou tenso arterial (BRASIL, 2006) est descrita no anexo 3.
Uma mudana importante e universalmente aceita ocorrida nos ltimos anos foi o abandono do
edema como critrio para o diagnostico de pr-eclmpsia. Tambm, aumentos relativos de 15mmHg e
30mmHg para presso diastlica e sistlica, respectivamente, no so mais reconhecidos como
definidores de hipertenso por importantes institutos na Austrlia, Estados Unidos e a International
Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), sendo melhor utilizados como sinal de
alerta para agendamentos de controles mais prximos. Os mesmos institutos usam uma PAS > 140
mmHg e/ou > 90 mmHg para definio de aumento de presso arterial na gestao. O uso de limiares
absolutos para PAS e PAD no arbitrrio, h evidncia suportanto seu uso, de estudos de desfecho
em diferentes nveis de PA. Estes pontos de corte alertam clnicos e pacientes para doenas
hipertensivas e so estabelecidos em prticas clnicas e de pesquisa. Finalmente, o uso da diminuio
dos sons (fase IV de Korotkoff) no mais recomendado, e a fase V de Korotkoff (desaparecimento dos
sons) deve ser usada como PAD. Isto remove importantes reas de potencial variao na pesquisa e
prtica clnica que confundiam a padronizao (RHODES, 2009).
As desordens hipertensivas sero tambm abordadas no captulo 10, sobre intercorrncias na
gestao. A Pr-eclampsia definida como hipertenso e proteinria excessiva, ocorrendo a partir de 20
semanas da gestao. (ICSI, 2009; NICE, 2010). O National High Blood Pressure Working Group
recomenda o uso da expresso hipertenso gestacional em substituio a hipertenso induzida pela
gravidez, em mulheres com presso arterial elevada SEM proteinria (ICSI, 2009).
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) assim conceitua hipertenso arterial na gestao:
1. A presena de presso arterial diastlica de 110 mmHg em uma nica oportunidade ou aferio
2. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90
mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas.
Esse conceito mais simples e preciso
O quadro 2 apresenta as condutas frente aos achados durante medida da presso arterial da
gestante.

Quadro 2. Nveis de presso arterial (PA) , avaliao e conduta recomendada (BRASIL, 2006)
Achado Avaliao e Conduta
Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Nveis tensionais normais:
Manuteno dos mesmos nveis de PA Manter calendrio habitual

Cuidar da alimentao
Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Praticar atividade fsica
Valores da presso inferiores a Diminuir a ingesto de sal
140/90 mmHg Aumentar a ingesto hdrica
Nveis de PA conhecidos e normais antes Paciente com suspeita de pr-eclmpsia leve:
da gestao:
repetir medida aps perodo de repouso (preferencialmente
aps quatro horas)
Aumento da PA em nvel menor do que 140/90 mmHg remarcar consulta em 7 ou 15 dias
(sinal de alerta) orientar para presena de sintomas como: cefalia,
epigastralgia, escotomas, edema, reduo no volume ou
Nveis de PA desconhecidos antes da presena de espuma na urina, reduo de movimentos
gestao: fetais
Valores da PA, 140/90 mmHg e <160/110, sem sintomas orientar repouso, principalmente ps-prandial
e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal e controle de movimentos fetais
verificar presena de protena em uroanlise tipo 1 (EQU).
Se possvel, dosagem em urina de 24 horas (positivo: a
partir de 300 mg/24h)
Nveis de PA superiores a 140/90 mmHg: Paciente com suspeita de pr-eclmpsia
grave:
proteinria positiva e/ou sintomas clnicos (cefalia,
epigastralgia, escotomas, reflexos tendneos aumentados) No SSC, devemos encaminhar para o CO
ou paciente assintomtica porm com nveis de PA
superiores a 160/110 mmHg
Paciente com hipertenso arterial crnica Paciente de risco:
moderada, ou grave, ou em uso de
medicao anti-hipertensiva Referir ao pr-natal de alto risco. Caso a paciente esteja
utilizando drogas contraindicadas na gestao (ver captulo
9) essas devem ser suspensas ou substitudas, se
necessrio.
Obs: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho sbito de peso, principalmente a partir da 24
semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus
retornos antecipados, considerando maior risco de pr-eclmpsia
7.2.3 Recomendaes especficas para deteco de pr-eclmpsia

Alem das medidas de presso arterial em todas as consultas, a avaliao de risco individual na
primeira consulta (vide captulo 3), a testagem para proteinria e educao da gestante de risco para
reconhecer os sintomas de pr-eclmpsia fazem parte de uma estratgia mais ampla para deteco de
pr-eclmpsia (DI MARIO, 2005; NICE, 2010).
Aquelas que apresentam fatores de risco para pr-eclmpsia (quadro 3) devem ser
acompanhadas com maior freqncia. Martins-Costa (2011) afirma ser prudente solicitar os seguintes
exames basais no incio da gestao s gestantes com alto-risco para desenvolver pr-eclampsia:
hemograma com plaquetas, creatinina, cido rico, E.Q.U. e proteinria e calciria de 24 horas (estes
dois ltimos apenas na presena de 1 + de protena no E.Q.U.). Alm disso, uma datao precisa da IG
o
com ecografia no 1 trimestre fundamental.
A OMS refere, no entanto, que no mnimo um tero das pr-eclampsias desenvolver-se-o em
mulheres com presso arterial normal. Hipertenso ou proteinria podem estar ausentes em 38% das
mulheres com eclmpsia e 10-15% das pacientes com Sndrome HELLP (RHODES, 2009). Sendo
assim, toda a gestante deve ser alertada para necessidade de procurar IMEDIATAMENTE um
profissional de sade se experimentar algum dos sintomas de pr-eclmpsia, tanto no gestao quanto
no puerprio imediato, que incluem (DI MARIO, 2005; NICE, 2010):
- cefalia intensa;
- alteraes visuais, como viso borrada ou luzes diante dos olhos;

- dor intensa no rebordo costal;

- vmitos;
- edema sbito em mos, ps ou face.
Quadro 3. Fatores de risco para Pr-eclmpsia (PE) (DI MARIO, 2005; NICE,
2010, RHODEN, 2009)
Fator de risco Comentrios
Evidncia forte
Primigestao RR:2,4 (2,1 2,7)
Diabete melito RR: 2-3 e maior se DM descompensado
Gestao gemelar RR: 3 (2-4,2)
Irm com PE RR: 3,3 (1,5-7,5)
Irm, me ou av com eclmpsia Respectivamente 37, 26 e 16% de PE
HAS crnica 25% desenvolvem PE sobreposta
PE sobreposta em gestao prvia 70% de recorrncia
Hidropsia fetal (no imune) RR: 10
Gestao molar RR: 10
Nova paternidade Risco semelhante ao da primigestao
Evidncia mdia ou fraca

IMC> ou = 25,8 RR: 2,3-2,7
Idade mdia > 40 anos RR:3-4
Uso de mtodo anticoncepcional de barreira Aumento do risco
Maior durao da atividade sexual Diminuio do risco
Aborto prvio Diminuio do risco
Ganho excessivo de peso Aumento do risco
Inseminao artificial Aumento do risco
homem de risco (parceria anterior teve PE) RR: 1,8 (1,2 2,6)
RR, risco relativo; IMC, ndice de massa corporal; evidncia forte, vrios estudos
demonstraram risco; evidncia mdia ou fraca, alguns estudos demonstraram a
associao.
Fonte: Adaptada de Correa Junior, Aguiar e Corra (2009) e Sibai, Dekker e Kupferminc
(2005) in Martins-Costa et al. in Freitas et al, 2011
A medida da presso e uroanlise para proteinria devem ser feitas para pesquisa de pr-
eclmpsia. A presena de hipertenso E/OU proteinria devem alertar o pr-natalista para necessidade
de maior ateno (DI MARIO, 2005; NICE, 2010; NCC-WCH, 2010). A proteinria significativa definida
como excreo de 300mg de protena em coleta de 24 horas de urina.
Apesar da grande quantidade de trabalhos publicados sobre outros mtodos para pesquisa de
pre-eclmpsia, nenhum deles tem sensibilidade e especificidade satisfatrios, e no podem ser
recomendados ate o presente momento (NICE, 2010).
7.2.4 Determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal

O IMC dever ser calculado na primeira consulta de pr-natal e o ganho de peso durante a
gestao ser monitorado nas prximas visitas [D] (ICSI, 2009; OPPERMANN et al, 2011). Os valores
encontrados devem ser anotados no grfico e, o sentido da curva deve ser observado para avaliao no
estado nutricional.
Quadro 4. Risco gestacional de acordo com o IMC na primeira consulta de pr-natal (ICSI, 2009)
Baixo Peso (IMC <18,5) Risco aumentado de trabalho de parto prematuro (Spinillo, 1998 [C] apud ICSI)
Sobrepeso (IMC 25,0 -29,9) Risco aumentado para diabete gestacional, hipertenso, pr-eclmpsia, parto distcico,
cesariana, induo do trabalho de parto, aumento de infeco na ferida operatria,
tromboembolia venosa anteparto e complicaes anestsicas [B] (Robinson, 2005 apud
ICSI)
Obesas (IMC> 30,0) Risco aumentado de hipertenso gestacional [A] (Thornton apud ICSI).

Quadro 5. Aumento de peso recomendado para mulheres, segundo o IMC pr-gestacional (IOM apud ICSI, 2009)
Categoria de peso IMC (kg/m2) Aumento total de peso Aumento de peso no segundo e terceiro trimestre
(kg) (kg/sem)
Baixo peso 12,0-18,4 12,5- 18,0 0,5 (entre 0,5-0,6)
Peso normal 18,5-24,9 11,5-16,0 0,5 (entre 0,4-0,5)
Sobrepeso 25,0-29,9 7,0-11,5 0,3 (entre 0,2-0,3)
Obesidade >30,0 5,0-9,0 0,2 (entre 0,2-0,3)
7.2.5 Palpao obsttrica e medida da altura uterina

A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina, atravs das
manobras de Leopold-Zweisfel (fig 1). Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como
de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura
uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica,
procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do
terceiro trimestre.
a
A palpao obsttrica e a identificao da apresentao fetal, a partir da 36 semana, influir na
determinao da via de parto. Apresentaes desfavorveis para o parto vaginal devem ser confirmadas
com ecografia [D] (NICE, 2010).
Figura 1. Manobras de Leopold-Zweifel. Fonte: CLAP, 2007
A medida da altura uterina no exata e esta sujeita a erros inter e intraobservadores [C]
(ICSI, 2009). Porm, uma manobra simples, barata e amplamente usada em todas as consultas de
pr-natal. Tem uso limitado em identificar crescimento fetal restrito (CFR), mas faltam estudos melhor
delineados (NICE, 2010). No h evidncias que sugiram benefcios em medir antes de 24 semanas
(NICE, 2010), embora seja um mtodo auxiliar no diagnstico da gestao.
Realiza-se colocando a fita mtrica apoiada sobre a borda superior da snfise pbica e no fundo
uterino, com a paciente em decbito dorsal, em uma superfcie plana, com os membros em extenso e
bexiga vazia (ZUGAIB, 2008). A medida dever ser sempre registrada no grfico com o objetivo de
possibilitar a observao do padro de crescimento e detectar alteraes. O padro de referncia so
duas curvas de altura uterina desenhadas a partir de dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia
(FESCINA, 2007). Recentemente, Freitas et al (2011) apresenta curva desenvolvida por Operman e
colab. (2006) a partir de um estudo multicntrico em seis capitais brasileiras, para rastreamento de
diabete gestacional. No SSC, optamos por continuar utilizando a curva do CLAP, preconizada pelo MS.

Medidas isoladas, abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, devem atentar para a
possibilidade de erro de clculo da idade gestacional. Se possvel, deve-se solicitar ecografia e retorno
em 15 dias para reavaliao. Dever ainda ser avaliada, quando acima do percentil 90, a possibilidade
de polidrmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. Evidncias sugerem
entretanto que a medida da altura uterina no um bom preditor ou exclui fetos grandes para idade
gestacional (GIG). Recomenda-se no realizar estudo ecogrfico em fetos suspeitos de macrossomia,
em gestaes de baixo risco (NICE, 2010).
Quando abaixo do percentil 10, dever ser descartado feto morto, oligodrmnio ou CFR. Nas
situaes de crescimento fetal restrito evidenciado por ecografia, dever ser realizado
dopplervelocimetria para avaliar vitalidade fetal (FESCINA, 2007). A gestante dever ser encaminhada
para o CO ou alto-risco, conforme a situao encontrada. Na Unidade de Medicina Fetal do HNSC este
exame realizado (ver captulo 15).
A figura 2 evidencia a curva da altura uterina de acordo com a idade gestacional e a localizao
do fundo uterino de acordo com as semanas aproximadas da gestao.
Figura 2. Curva de altura uterina (AU) e idade gestacional e desenho da posio aproximada da AU de acordo com
a idade gestacional
Fontes:
Curva de Altura uterina e idade gestacional. Fonte Clap, 2007
Posio aproximada da AU de acordo com idade gestacional. Fonte: Xunta de Galicia; Servizo Galego de Sade, 2008
7.2.6 Pesquisa de edema

O American College of Obstetricians and Gynecologists define edema como acmulo
generalizado de fluidos representado por mais de 1+ de edema depressvel aps 12 horas de repouso
no leito, ou ganho de peso de 5lbs (2,27 kg) ou mais em uma semana (ICSI, 2009).
O edema j foi tradicionalmente um importante critrio diagnstico para pr-eclampsia. Porm,
por si, no til para predizer o desenvolvimento de pr-eclampsia porque de baixa especificidade e
sensibilidade (SMITH, 1993 [R] apud ICSI, 2009). Edema isolado no final da gestao freqente (25%
das gestaes) e no representa maior risco.
Recomenda-se observar a presena de edema perimaleolar (tornozelo), regio pr-tibial, sacral,
facial. Edema na face, tronco e membros (+++) indica alto risco e deve ser melhor avaliada quanto a
presena de outros sinais de pr-eclmpsia ou ICC.

Tratando-se de edema unilateral de membro inferior, acompanhado de sinais flogsticos, deve-se

suspeitar de processos trombticos e a gestante deve ser encaminhada ao Centro Obsttrico (BRASIL,
2006).
7.2.7 Exame especular e toque vaginal

O exame plvico e o toque vaginal devem ser guiados pela histria e queixas da paciente.
Exame plvico pode ser usado para detectar algumas condies clnicas como anormalidades
anatmicas e doenas sexualmente transmissveis, para avaliar o tamanho da pelve da mulher
(pelvimetria) e avaliar a crvice uterina assim como detectar sinais de incompetncia cervical (associada
como abortos recorrentes no segundo trimestre) (NICE, 2010). Exame cervical no termo til para
diagnosticar apresentao anormal e para identificar dilatao cervical. Exame plvico de rotina (em
todas as consultas) no prev com exatido a idade gestacional, nem prediz trabalho de parto prematuro
ou desproporo cefaloplvica, portanto, no recomendado [B] (NICE, 2010).
Em relao ao toque vaginal, um ensaio clnico randomizado avaliou a relao entre exames
plvicos antenatais e ruptura prematura de membranas (RUPREME): 175 mulheres foram designadas
para no realizarem o exame e 174 o fizeram rotineiramente, a partir das 37 semanas e continuaram at
o parto (LENIHAN, 1984 apud NICE, 2010). No grupo que no realizou exame plvico, 10 mulheres
desenvolveram RUPREME (6%) comparadas com 32 mulheres (18%) do grupo que fez toque vaginal
semanalmente. Este aumento de 3 vezes na ocorrncia de rupreme entre mulheres que fizeram o exame
foi significativo (p=0,001).
7.2.8 Descolamento de membranas amniticas

O descolamento de membranas amniticas, embora no seja um procedimento referido pelo MS
em sua ltima publicao, citado em dois consensos internacionais (NICE, 2010; ICSI, 2009), portanto,
optou-se por coment-lo nesta reviso.
O descolamento de membranas amniticas no exame cervical com mais de 38 semanas de
idade gestacional reduz a frequncia de trabalho de parto ps-termo (>42 sem) em ate 75%, reduzindo
significativamente o risco de induo de parto (8,1% versus 18,8%), e aumenta a chance da gestante
apresentar-se para o parto na fase ativa. Uma meta-anlise dos estudos disponveis examinando o uso
do descolamento de membranas entre mulheres cuja colonizao por estreptococo B-hemoltico era
desconhecida no encontrou aumento significativo nas infeces periparto ou perinatal entre aquelas
que se submeteram ao procedimento (BOULVAIN, 2005 [R] apud ICSI, 2009). O maior benefcio visto
na crvice desfavorvel da primigesta. O procedimento no evidenciou aumento dos desfechos
adversos. O mtodo recomendado a insero digital de 2-3 cm alm do orifcio cervical interno e
deslizamento circunferencial duas vezes. Descolamento de membranas dirio aps 41 semanas tem-se
mostrado mais efetivo que o uso de prostaglandinas em reduzir ps-datismo. (ALLOTT, 1993 [A];
MAGNANN, 1999 [A] apud ICSI, 2009). Antes da induo do trabalho de parto formal, deve-se oferecer a
gestante com 41 semanas o exame plvico para descolamento de membranas [A] (NICE, 2010). Accett,
Jimenez e Wender (2011), descrevem o descolamento de membranas como uma alternativa, mas afirma
que o benefcio pequeno (para reduzir 1 induo, so necessrios 7 descolamentos) e est associado
com desconforto materno. No GHC, est pratica no consenso entre os obstetras (comunicao
verbal).

7.2.9 Exame rotineiro das mamas

O exame de mamas poder identificar a presena de ndulos ou outras alteraes, mas no tem
o intuito de identificar dificuldades para a amamentao [A] (NICE, 2010; ESPANHA, 2009). Os
tratamentos propostos para mamilos planos ou invertidos mostraram-se ineficazes e contraproducentes.
Antecipar estes problemas reduz a confiana materna em suas possibilidades de amamentar
(ESPANHA, 2009). Gestantes com mamilos planos ou invertidos devem ser orientadas que, com a
evoluo da gestao e/ou pega adequada, a alterao pode ser naturalmente corrigida e a
amamentao poder acontecer normalmente (BRASIL, 2006).
7.3 Propedutica fetal
7.3.1 Ausculta dos batimentos cardacos;

Os batimentos cardacos fetais podem ser identificados a partir de 10-12 semanas de gestao
com sonar Doppler e a partir de 18-20 semanas com estetoscpio de Pinnard (ICSI, 2009). No ltimo
trimestre deve-se procurar medir na posio lateral, evitando compresso de grandes vasos abdominais
e eventual diminuio dos BCF.
Nenhum estudo mostrou melhora nos desfechos perinatais com a identificao da ausculta
cardaca fetal, mas a opinio de especialistas concorda que uma ocasional morte fetal pode ser
detectada (sem outros sinais ou sintomas) ou uma ocasional anomalia cardaca. A indicao primria
deste exame em todas as consultas o enorme beneficio psicolgico para os pais [D] (ICSI, 2009; NICE,
2010; ESPANHA, 2009; BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011).
Ritmo regular e freqncias entre 120 e 160 bpm so normais e podem ser medidas por um
minuto ou em fraes de 15 segundos multiplicados por quatro. Freqncias abaixo de 120 ou acima de
160 necessitam avaliaes complementares. Deve-se suspeitar de estado fetal no tranqilizador e
encaminhar para avaliao no Centro Obsttrico (BRASIL, 2006). Para definir-se como bradicardia ou
taquicardia fetal, estas freqncias devem persistir por 10 min de observao.
Aps contraes uterinas, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, o aumento
transitrio dos BCFs (elevao de 15 batimentos por no mnimo 15 segundos) sinal de boa vitalidade
fetal (BUCHABQUI; ABECHE;NICKEL, 2011).
No terceiro trimestre, o decbito dorsal mais prolongado pode levar a compresso da veia cava
inferior, causando hipotenso supina postural e acarretar queda da FC do feto (efeito Poseiro). A
lateralizao da paciente para a esquerda deve normalizar essa situao (FREITAS et al, 2011).
7.3.2 Avaliao dos movimentos fetais percebidos pela mulher e/ou detectados no exame
obsttrico
O registro dirio da movimentao fetal (RDMF) no deve ser oferecido [A] (NICE, 2010). Ensaio
clnico randomizado agrupou 68.000 mulheres para RDMF ou cuidado padro. No houve diminuio na
mortalidade perinatal no grupo testado e foi necessrio vigiar 1.250 mulheres para prevenir uma morte
inexplicada (GRANT, 1989 (A) apud NICE, 2010; ICSI, 2009)
Apesar disto, um instrumento de avaliao simples, de baixo custo, que no requer
instrumentalizao e sem contra-indicaes. Alm disso, uma preocupao comum entre as gestantes,
uma vez que se relaciona bem estar fetal. Em gestaes de baixo risco, o RDMF pode ser realizado no

terceiro trimestre, caso a gestante esteja preocupada e deseje conhecer o padro de movimentao.
Orienta-se a contagem e registros dos movimentos fetais observados pela gestante por um perodo de 1
hora. Caso consiga registrar 6 movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao em
1 hora completa. Entretanto se em 1 hora, no conseguir contar 6 movimentos dever repetir o
procedimento. Se nesse perodo de duas horas no conseguiu observar 6 movimentos/h, considera-se
como inatividade fetal e a gestante dever ser orientada a procurar a Unidade de Sade.
Referncias
ACCETTA, S. G.; JIMENEZ, M. F; WENDER, M. C. O. Gestao ps-termo. In: FREITAS, F. et al.


qualificada e humanizada: manual tcnico. 3. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0151_M.pdf>. Acesso em: 24 out. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade.Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Controle dos cnceres do colo do tero e da mama. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006.
BUCHABQUI, J. A.; ABECHE, A. M.; NICKEL, C. Assistncia pr-natal. In: FREITAS, F. et al. Rotinas
em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
DI MARIO, S. et al. What is the effectiveness of antenatal care? (Supplement). Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe, 2005. Disponvel em:
<http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/74660/E87997.pdf>. Acesso em: 24 out. 2010.
ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Estrategia nacional de salud sexual y

reproductiva. 2009. Disponvel em: <http://www.profesionalesetica.org/wp-
content/uploads/2010/02/Estrategia-Nacional-de-Salud-Sexual-y-Reproductiva-11112009.pdf>. Acesso
em: 24 out. 2010.
FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencin de la mujer y el
recin nacido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007.
INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). Routine prenatal care. July 2010.
Disponvel em: <http://www.icsi.org/prenatal_care_4/prenatal_care__routine__full_version__2.html>.
Acesso em: 24 out. 2010.
KIRKHAM, C. et. al. Evidence-based prenatal care: part I. general prenatal care and counseling issues.
American Family Physician, Kansas City, v. 71, n. 7, apr. 2005. Disponvel em:
<http://www.aafp.org/afp/2005/0401/p1307.pdf>. Acesso em: 24 out. 2010.
MARTINS-COSTA, S. H. et al. Doena hipertensiva na gravidez. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em

obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 523-52.

NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH (NCC-WCH).

Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. London:
RCOG, ago. 2010. Disponvel em : <www.rcpch.ac.uk/doc.aspx?id_Resource=7893>. Acesso
em: 23 nov 2010.
care for the healthy pregnant woman. London: NICE, jun. 2010. Disponvel em:
<http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11947/40115/40115.pdf>. Acesso em: 24 out. 2010.
OPPERMANN, M. L. R. et al. Nutrio da Gestante. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6.

ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 246-259.
RHODES, C. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive pregnancies. 2009. 228 f.

Dissertao. (Mestrado)-University of Birmingham, Birmingham, ,jul 2009. Disponvel em :
<http://etheses.bham.ac.uk/461/1/Rhodes09MPhil.pdf>. Acesso em: 24 out. 2010)
ZUGAIB, M. Obstetrcia. 1. edio. Baruiri, SP: Ma-nole; 2008

SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES
8. Solicitar e avaliar exames complementares
Lucia Naomi Takimi
Eu fiz vrios exames, duas vezes. O exame que eu acho mais importante a ecografia
morfolgica, pois podemos saber se todos os rgos do beb so normais. A minha maior
preocupao quando eu estava grvida era se ele era normal. Se tivesse uma alterao, eu
gostaria de saber antes. Acho que sabendo poderia me precaver. No iria pegar tambm os
mdicos de surpresa na hora do parto
Purpera moradora do territrio de atuao do SSC/GHC
O cuidado pr-natal alm de educao, aconselhamento e tratamento, inclui a realizao de

exames complementares para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. As
recomendaes correntes tentam esclarecer quais os cuidados e em que intensidade so considerados
suficientes para garantir uma boa qualidade da ateno s gestantes de baixo risco. Somente
intervenes de comprovada eficcia, cujos benefcios sobrepem-se aos possveis riscos, e aquelas
aceitveis pela gestante e sua famlia, devem ser oferecidos (DI MARIO, 2005).
Em relao aos exames complementares, a gestante deve ser informada sempre, e de forma
compreensvel, sobre a finalidade do exame, como ele ser realizado, quais os possveis riscos para si e
para o feto, os tipos de resultados que podem surgir (i.e. probabilidade, risco), a chance de ocorrncia de
resultados falso-positivo ou falso-negativo e as opes que ela ter, mediante resultado obtido
(NCCWCH apud KIRKHAM et al, 2005). Uma proposta sistemtica deve integrar a melhor evidncia em
um modelo de consentimento informado e compartilhado. Sugere-se que os profissionais registrem
sempre todos os exames solicitados e tambm, se for o caso, a informao de que a gestante deixou de
realiz-lo.
8.1 Exames complementares a serem solicitados para a gestante em pr-natal

Os exames complementares mnimos a serem solicitados no acompanhamento buscam avaliar
fundamentalmente as condies hematolgicas, possvel incompatibilidade Rh e ABO, doenas
infecciosas e afeces que possam interferir diretamente na sade da gestante e de seu filho, tais como:
malformaes fetais, diabetes e transtornos hipertensivos. Considera-se tambm como mais um
momento para a preveno de cncer ginecolgico.
A pesquisa de doenas infecciosas na gestante guiada por alguns critrios, tais como:
prevalncia da doena na populao geral, em recm-nascidos e crianas, sintomas em gestantes,
sintomas nos bebs, exames diagnsticos, tratamento e eficcia da interrupo da transmisso vertical.
No SSC, considera-se fundamental levar em considerao as condutas preconizadas nos servios de
referncia como a UPTV e Alto risco do HNSC.
A seguir, sero descritos exames realizados durante o acompanhamento pr-natal e no item 8.2,
a anlise de seus resultados e recomendaes.

8.1.1. Hemograma
Recomenda-se dosagem de hemoglobina para todas as gestantes na sua primeira consulta de
a
pr-natal e em torno da 28 semana de gestao, quando outros exames sanguneos sero realizados
[B] (NICE, 2010; ICSI, 2010; BRASIL, 2006; OMS, 2005; USPSTF, 2006; BUCHABQUI, 2011).
8.1.2. Tipagem sangunea e fator D (Rh)

Deve-se oferecer testagem para tipagem sangunea e fator D (ou Rh) precocemente na gestao
[B] (NICE, 2010; BUCHABQUI, 2011). Recomenda-se que a profilaxia anti-D logo aps o parto seja
oferecida para todas as gestantes no sensibilizadas que so D-negativas, cujos bebes sejam D-
positivos (NICE, 2010). Evidncias atuais permitem recomendar imunoglobulina anti-D em mulheres
com fator Rh negativo nas seguintes situaes (MAGALHES; DIAS, 2010):
- rotineiramente, no perodo ps-parto imediato se o Rh do recm-nascido for positivo
- aps procedimentos invasivos (amniocentese e bipsia de vilos corinicos)
- sangramento de 1, 2 e 3 trimestres
- abortamento e morte fetal intrauterina
- aps trauma abdominal
- gestao ectpica
- mola hidatiforme
- verso externa
8.1.3. Pesquisa de hemoglobinopatias

Pesquisa para doena falciforme e talassemias pode ser oferecida s gestantes, idealmente em
a
torno da 10 semana de gestao. O tipo de triagem depende da prevalncia dessas doenas e pode ser
realizada na ateno primria ou secundria. Onde a prevalncia da doena falciforme elevada
(prevalncia fetal acima de 1,5 casos por 10.000 gestaes), pesquisa laboratorial (preferentemente
cromatografia lquida de alta performance) deve ser oferecida a todas as gestantes para identificar
portadoras do trao ou doena falciforme ou talassemia (NICE, 2010; NHS 2006; BRASIL, 2008). Onde a
prevalncia da doena falciforme baixa (abaixo de 1,5 casos por 10.000), como nos estados da regio
Sul do Brasil (BRASIL, 2008), a todas as gestantes deve-se oferecer triagem de hemoglobinopatias
usando o Questionrio de Origem Familiar (disponvel em:
www.sickleandthal.org.uk/Documents/F_Origin_Questionnaire.pdf NICE, 2010) que indica se a gestante
de risco para apresentar trao falciforme. Se a gestante for de risco para trao falciforme ou se o HCM
no hemograma da me for menor que 27 pg (picogramas), pesquisa laboratorial para doena falciforme
deve ser oferecida (NICE, 2010; NHS, 2006).
No GHC, a opinio de especialistas (contato verbal com Dr. Conchin e Dr Espinosa) que,
avaliar o risco complexo, e o rastreio deve ser universal. O exame a ser solicitado no GHC a
Eletroforese de Hemoglobina, caso o pr-natalista e a gestante optem por realiz-lo.
Se a mulher for identificada como portadora de uma hemoglobinopatia, deve-se solicitar o
mesmo exame ao pai do beb (NICE, 2010), pois a presena do trao falciforme em ambos os pais,
aumenta muito a chance da criana apresentar a doena.
A gestante com Eletroforese de Hemoglobina alterada deve ser encaminhada para melhor
avaliao e acompanhamento no pr-natal de alto risco.

8.1.4. Exame qualitativo de urina (EQU) ou uroanlise e urocultura

No SSC, sugerimos a recomendao do CLAP (2007), com solicitao de E.Q.U. (e urocultura
a
de jato mdio, pela praticidade) em trs momentos: na primeira consulta, por volta da 28 semana de
gestao e entre as 33 e 35 semanas.
Recomenda-se a solicitao do EQU para a deteco de protenas, bactrias e glicose na urina.
possvel detectar glicose na urina em uma gestao normal, no entanto, nveis iguais ou superiores a
300 mg/dl podem relacionar-se com diabetes gestacional . A presena de proteinria pode estar
relacionada tambm infeco urinria e a transtornos hipertensivos na gestao. Desta forma, o
a
Fescina (2007) recomenda a solicitao de E.Q.U. na primeira consulta, por volta da 28 semana de
gestao e entre 33 e 35 semanas. As anlises de urina com fita reagente e leitura visual (Comburtest,
Urotest) podem ser utilizadas, no entanto, alguns estudos sugerem baixa sensibilidade para identificar
protenas e infeco e muitos autores recomendam abandon-las (FESCINA, 2007).
A pesquisa de bacteriria assintomtica por urocultura de jato mdio recomendada para todas
as gestantes na primeira consulta de pr-natal. Uma urocultura obtida entre 12-16 semanas de gestao
identifica 80% das mulheres que desenvolveram bacteriria assintomtica, com um adicional 1-2% de
identificao pela repetio mensal do exame (BACHMAN, 1993 [C] apud ICSCI, 2010). Os dados so
insuficientes para determinar a freqncia tima de repetio deste exame durante a gestao (ICSI,
2010; FESCINA, 2007) no entanto, optamos por manter a recomendao de nova solicitao em torno
a
da 28 semana de gestao (FESCINA, 2007), visto que infeco urinria o motivo mais freqente de
internaes de gestantes do SSC, excluindo as internaes por abortamento (BRASIL, 2010). A rotina do
HCPA fazer uma urocultura no primeiro trimestre e, se no evidenciar bacteriria, no repetir (RAMOS
et al, 2011).
Tratamento com antibitico efetivo na bacteriria assintomtica (OR-0,07; IC a 95%:0,05-0,10)
e na reduo de pielonefrite na gravidez (OR-0,24; IC a 95%: 0,19-0,32). A antibioticoterapia tambm se
associa reduo na incidncia de parto prematuro ou baixo peso ao nascer (OR-0,6; IC a 95%: 0,5-0,8)
[A]. (FEBRASGO, 2006)
Mesmo que haja restrio ao uso de alguns antimicrobianos (alto ndice de resistncia), o fato de
o diagnstico basear-se no resultado da urocultura, que normalmente vem junto com o antibiograma,
facilita a escolha do antimicrobiano. Neste caso, a escolha dever considerar o padro de sensibilidade
bacteriana baseado em antibiograma. O tratamento pode ser feito por via oral e deve se estender por
sete dias, visto tratar-se de infeco em gestante (LE apud DUARTE et al, 2008). Os antimicrobianos
mais utilizados so: cefuroxima 250 mg a cada oito horas, norfloxacina 400 mg a cada doze horas,
nitrofurantona 100 mg a cada seis horas e sulfametoxazol/trimetoprim 1600/320 mg uma vez ao dia. O
uso da ampicilina 500 mg a cada seis horas ou da cefalexina 500 mg a cada seis horas est cada vez
mais limitado em decorrncia das elevadas taxas de resistncia bacteriana. O tratamento com dose
nica ou por curto perodo de tempo (trs dias) mostrou altos ndices de falha e no indicado para
gestantes (SMAILL apud DUARTE et al, 2008).
O controle de tratamento da bacteriria assintomtica est esquematizado na Figura 1 (DUARTE
et al, 2008). Segundo opinio de especialista (contato verbal com Dr. Espinosa), gestantes com
resultado de urocultura evidenciando a presena de 100.000 col/ml ou mais, no necessitariam repetir

urocultura em 1 semana e j poderiam ser tratadas. Quanto ao seguimento, a rotina do HCPA difere um
pouco: urocultura de controle em 1 semana e mensais at o parto (mesmo em bacteririas
assintomticas). Na ocorrncia de 2 episdios de ITU, deve-se prescrever profilaxia (nitrofurantona
100mg/dia, ampicilina 500mg/dia ou cefalexina 500mg/dia) at duas semanas aps o parto. As gestantes
devem ser orientadas a manter uma ingesto adequada de lquidos e urinar com freqncia. (RAMOS et
al, 2011).
Para tratamento de ITU sintomtica na gestante, recomenda-se leitura do capitulo 10.
Figura 1. Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da urocultura realizada na primeira consulta de pr-
natal.
Urocultura de rotina na primeira

consulta de pr-natal
> ou = 100.000 col/ml < 100.000 e > ou = 10.000 col/ml < 10.000 col/ml ou negativo
Repetir urocultura em 1 semana Seguimento ambulatorial

pr-natal normal
> ou = 100.000 col/ml < 100.000 e > ou = 10.000 col/ml
< 10.000 col/ml ou

negativo
Tratar como bacteriria

Repetir urocultura
assintomtica
mensal at definio do
caso
Uroculturas de controle 1 semana aps o trmino do tratamento, mensais at o

terceiro ms e bimensais at trmino da gestao
8.1.5. Pesquisa de suscetibilidade rubola

A pesquisa para suscetibilidade rubola pela histria de vacinao ou por sorologia
recomendada para todas as mulheres em idade frtil na sua consulta pr-concepcional para reduzir a
incidncia de sndrome da rubola congnita. Acredita-se que 70 a 80% das mulheres em idade frtil
sejam imunes rubola. Contudo, 20 a 30% das mulheres que podem engravidar so suscetveis
doena e devem ser vacinadas at 90 dias antes da concepo, devendo evitar a gravidez no prazo
mnimo de trs meses aps terem recebido a vacina (HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE.
Sistema Nacional de Informaes sobre Teratgenos, 2010). O CDC (2001) e o Ministrio da Sade

(BRASIL, 2008) recomendam que se evite a gestao por apenas 28-30 dias aps a vacinao (vide
captulo 4).
As gestantes expostas inadvertidamente vacina, com base na literatura disponvel, tm risco
potencial de desenvolvimento de infeco aps a mesma. Devem sempre ser investigados sinais e
sintomas ps-vacinais nas pacientes expostas, os quais poderiam indicar risco aumentado de infeco
fetal (HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre
Teratgenos, 2010).
A gestante deve ser rastreada quanto sua imunidade contra rubola, caso no tenha sido feito
na pr-concepo. As gestantes suscetveis (IgG no reagente) devem ser aconselhadas sobre os riscos
da infeco durante a gravidez e devem ser orientadas a se vacinarem no puerprio imediato para
proteo das futuras gestaes [B] (AMB, 2006; NICE, 2008; ICSI, 2009; BRASIL, 2006; FESCINA,
2007; HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre
Teratgenos, 2010).
Em caso de contato com caso suspeito de rubola, o mtodo ideal para o diagnstico a
pesquisa de anticorpos especficos, j que o diagnstico clnico frequentemente pode ser confundido
com outras doenas virais e a histria de infeco no passado no confivel. A IgM especfica para
rubola faz o diagnstico rapidamente, mas somente na fase aguda (esta presente at 30 dias aps a
infeco). Com IgM negativa, o diagnstico fica ancorado nos nveis de IgG: um aumento qudruplo no
ttulo em intervalo de duas semanas faz o diagnstico de doena atual. Sendo assim, aps um contato
com pessoa com rubola deve-se solicitar a gestante IgG e IgM e repetir o exame em 15 dias,
orientando quanto a provvel infeco e prognstico perinatal, este ltimo com base na idade
gestacional (MARTINS-COSTA et al, 2011). Em casos confirmados de infeco aguda materna,
encaminh-la ao pr-natal de Alto Risco.
8.1.6. Pesquisa de toxoplasmose

A prevalncia de nascimentos com toxoplasmose congnita varia de 1/10.000 nascidos vivos na
Sucia e EUA (Massachusetts), 3/10.000 no Brasil, at uma estimativa de 10/10.000 na Frana
(GILBERT apud VANNI, 2008). Em mdia, um tero das mes infectadas tero um beb com
toxoplasmose. Muitas crianas com toxoplasmose congnita desenvolver-se-o normalmente, mas mais
de 4% morrero ou tero evidncia de dano neurolgico permanente ou dano visual bilateral durante os
primeiros anos de vida (SYROCOT apud VANNI). Incertezas sobre os benefcios do tratamento pr-
natal, assim como consideraes sobre os efeitos adversos e custos envolvidos num programa de
pesquisa pr-natal, tem levado diversos servios de sade publica a decidirem por no pesquisarem
(p.ex. Reino Unido), pesquisarem no perodo neonatal (p.ex. Massachusetts), pesquisarem mensalmente
(p.ex. Frana) ou trimestralmente (p.ex. Brasil) (GILBERT apud VANNI, 2008).
No GHC, fundamentado por estudos locais evidenciando alta prevalncia da doena em nosso
meio, a rotina no ambulatrio de Alto Risco de solicitar trimestralmente s gestantes suscetveis [D]
(VARELLA et al, 2007). No HCPA a rotina a mesma adotada no GHC (MARTINS-COSTA, 2011)
Em se tratando de infeco recente por toxoplasmose, com teste de avidez de IgG baixo, deve-
se referenciar a gestante ao pr-natal de alto risco e prescrever espiramicina 1g (ou 3 MUI) 8/8h VO.

O frmaco espiramicina apresenta-se nas seguintes dosagens: comprimidos de 500mg equivalente a

1,5MUI ou 1.500.000UI ou cpsulas de 250mg equivalente a 0,75MUI ou 750.000UI
Caso a gestante deseje retirar o medicamento pela Secretaria Estadual de Sade (SES), via Protocolo
de Medicamentos Especiais, deve-se encaminh-la SES no seguinte endereo:
Farmcia de Medicamentos Especiai, situada na Av. Borges de Medeiros n 546 1 andar, guich 107,
telefone: (51) 3901-1004. Horrio de funcionamento: 7:30 s 17:00, sem fechar ao meio-dia.
Segundo a Portaria N 2981 26/09/2009, dever levar os seguintes documentos para retirada do
medicamento:
- cpia do Carto Nacional de Sade (CNS);
- cpia de documento de identidade;
- Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (LME)*, adequadamente preenchido;
- prescrio mdica devidamente preenchida;
- documentos exigidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso
final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado (Exame de
avidez do IgG, evidenciando baixa avidez);
- cpia do comprovante de residncia.
*O LME (laudo de medicamentos especiais) foi enviado pelo correio eletrnico s unidades do SSC, podendo ser
reproduzido e armazenado conforme combinaes da equipe de apoio matricial de Farmcia. Dvidas, ramal 2520.
O andamento do processo pode ser acompanhado por telefone (3901-1004) ou pessoalmente. Quando a
solicitao for liberada, deve-se retirar o medicamento no andar trreo da Farmcia de Medicamentos
Especiais.
8.1.7. Pesquisa de hepatites
8.1.7.1 Hepatite B
O rastreamento universal da hepatite B com o antgeno de superfcie (HBsAg) deve ser realizado
na primeira consulta de pr-natal para que intervenes ps-natais possam ser oferecidas ao recm-
nascido objetivando reduo da transmisso vertical [A] (NICE 2010, AMB, 2006). Estima-se que 1,25
milhes de pessoas nos EUA esto cronicamente infectadas com o vrus da hepatite B (HBV). Destes,
30% adquiriram-no no perodo perinatal. A transmisso vertical da hepatite B prevenvel em 95%
aproximadamente, atravs da administrao da vacina e imunoglobulina (HBIg) no beb, ao nascimento
[A]. (NICE 2010; ICSI 2010).
Indica-se tambm imunoglobulina hiperimune em gestantes soronegativas que relatem histria
de acidente com material contaminado, relaes sexuais com parceiro em fase aguda ou vtimas de
violncia sexual (0,06 ml/Kg por via intramuscular) (MARTINS-COSTA, 2011).
8.1.7.2. Hepatite C
A pesquisa de rotina do vrus da hepatite C no deve ser oferecida universalmente, porque h
evidncia insuficiente de sua efetividade e custo-efetividade [C] (NICE, 2010). Mas, deve ser oferecido
s gestantes de risco (presidirias, usurias de drogas injetveis, gestantes HIV-positivo, mulheres
expostas a derivados de sangue ou submetidas transfuso com hemoderivados, parceiras de homens

HIV positivo, mulheres com alterao da funo heptica, com mltiplos parceiros ou tatuadas) [D]
(AMB, 2006).
No h tratamento disponvel para gestantes infectadas pelo vrus C da hepatite, alm de
cuidados de suporte. Nenhuma vacina esta disponvel para prevenir a transmisso vertical. (CONTE,
2000 [B] apud ICSI, 2010).
8.1.8. Cultura de GBS (Estreptococo do Grupo Beta-hemolitico)

O GBS, ou Steptococcus agalactiae, reconhecido como um causador importante de
morbimortalidade perinatal. Davies e colegas revisaram a distribuio da infeco em neonatos e viram
que 74% desenvolveram sepse, 14% meningite e 12% pneumonia. Vinte e cinco por cento dos casos
ocorreram em crianas pr-termo (<37 sem). Felizmente, a incidncia de infeco neonatal no Canad e
EUA esta diminuindo de 2-3/1.000 para 0,5/1.000 nascimentos, com a introduo de quimioprofilaxia
intraparto (MONEY et al, 2004).
Cerca de 10-30% das gestantes so colonizadas com GBS nas reas vaginal ou retal (ICSI,
2010) na forma transitria, intermitente ou crnica. O CDC (2010), SOGC do Canad (MONEY et al,
2004), e FESCINA (2007) recomendam oferecer a pesquisa a todas as gestantes para GBS, entre 35-
37 semanas de gestao, com cultura de swab coletado, primeiro, do intrito vaginal e, depois, do reto
(i.e., inserir o suabe atravs do esfncter anal) [B]. Espcimes coletadas da crvice uterina, perianal,
perirretal ou perineal no so adequadas e o espculo no deve ser usado para coleta. J o NICE (2010)
no recomenda pesquisa rotineira, pois aguarda estudos sobre efetividade e custo-efetividade mais
conclusivos.
Buchabqui e colegas (2011) reconhecem as condutas diversas em relao ao rastreamento, e
alertam para algumas situaes em que as gestantes so candidatas profilaxia antibitica intraparto,
sem necessidade de rastreamento no pr-natal: urocultura positiva para GBS na gestao atual; RN de
gestao anterior acometida por sepse neonatal por GBS; trabalho de parto pr-termo (menos de 37
semanas); ruptura prematura de membranas amniticas (rupreme) em pr-termo; rupreme por 18 horas
ou mais e febre durante o trabalho de parto.
No HNSC, o material deve ser enviado ao laboratrio pela paciente ou familiar no mximo at 12
horas aps a coleta e o material recebido no laboratrio at s 17 horas (comunicao verbal).
8.1.9. Pesquisa da sfilis

O rastreamento universal da sfilis recomendado na primeira consulta de pr-natal para toda
gestante, porque o tratamento benfico para a me e o feto [A] (NICE, 2010; OMS, 2008; AMB, 2006;
BRASIL, 2006; KIRKHAM et al, 2005)
a
No Brasil, a recomendao do Ministrio da Sade a repetio do exame em torno da 32
semana de gestao, no momento do parto ou em caso de abortamento [D]. Esta recomendao
adotada no GHC e no HCPA (NAUD et al, 2011). As mulheres grvidas infectadas pela sfilis podem
transmitir a infeco ao feto, causando sfilis congnita, com consequncias graves na gestao em 80%
dos casos. Cerca de 25% destes casos resultam em natimortos ou abortos espontneos, e outros 25%
de recm-nascidos tm baixo peso ao nascimento ou infeco grave, estando os dois casos associados
a um maior risco de morte perinatal. Contudo, o fardo da sfilis congnita ainda geralmente
subestimado (OMS, 2008) O coeficiente de mortalidade por sfilis congnita, no Brasil, em menores de 1

ano, manteve-se estvel em cerca de 4 bitos por 100.000, entre 1991 a 1999, quando apresentou
tendncia decrescente, chegando, em 2003, a 2,2 bitos por 100.000 menores de 1 ano. Em 2007, o
coeficiente de mortalidade por sfilis congnita no Brasil passou para 2,4 por 100.000 habitantes. Em
menores de 27 dias de vida ocorreram 76% dos bitos, entre 1996 e 2003. (BRASIL, 2005).
No GHC realizada vigilncia epidemiolgica da sfilis congnita que se inicia na deteco de
todos os exames VDRL reagentes realizados por gestantes e em caso de abortamento no Ncleo
Hospitalar de Epidemiologia do HNSC (NHE).
A partir de casos suspeitos de sfilis congnita no HNSC e do total de gestantes assistidas entre
2006 e 2008, calculou-se a prevalncia de sfilis: na gestao que resultou em nativivo (1,1%), na
gestao que resultou em natimorto (4,6%) e nas gestaes que resultaram em abortamento (1,1%).
Entre os principais motivos de tratamento materno inadequado no HNSC encontram-se: parceiro no
tratado (43,6%) e gestante com tratamento incompleto (23,1%) (VARELLA et al, 2009).
A meta do MS de at 1 caso para cada 1.000 recm-nascidos vivos. No SSC, nos ltimos seis
anos tivemos 13 casos de internao por sfilis congnita, representando uma variao de 1 a 4 recm-
nascidos com sfilis para cada 1.000 nascidos vivos a cada ano (BRASIL, 2010).
8.1.10. Pesquisa de anti-HIV

O Ministrio da Sade do Brasil recomenda a realizao de teste anti-HIV com aconselhamento
e com consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal. Em casos negativos,
repetir prximo 30 semana de gestao. Solicitar o consentimento para todas as gestantes na
primeira consulta pr-natal (AMB, 2006). Em casos positivos, encaminhar para unidade de referncia no
mesmo momento, no necessitando confirmao (BRASIL, 2006). As intervenes adequadas podem
reduzir a transmisso da infeco do HIV da me para o concepto [A] (NICE, 2010). Na eventualidade de
recusa do teste, recomenda-se registrar a informao em pronturio e na carteira de pr-natal (NICE,
2010). O captulo 15 apresenta fluxograma recomendado neste protocolo a partir de resultado positivo do
exame anti-HIV, tanto da gestante, como do parceiro.
8.1.11. Pesquisa de Diabete Melito na gestao

muito importante conhecer o tipo de diabete associado ao estado disglicmico, j que
acarretar diferentes desfechos ao longo da gestao e do desenvolvimento fetal. A diabete pr-
gestacional (independente de ser DM1 ou DM2) mais severa porque seus efeitos iniciam
precocemente, na concepo, levando a um risco aumentando de abortos, malformaes congnitas
severas e restrio do crescimento fetal, principalmente nos casos no adequadamente controlados
(RAY apud NEGRATO et al, 2010). Alm das complicaes fetais, desfechos maternos tambm so
mais relevantes, especialmente na presena de complicaes prvias como retinopatia, nefropatia e
hipertenso. Diabete identificada antes da segunda metade da gestao, provavelmente trata-se de
doena pr-existente no diagnosticada (NEGRATO et al, 2010).
A Diabete Melito Gestacional (DMG), diagnosticada na segunda metade da gestao, afeta
principalmente o crescimento fetal com tendncia macrossomia.
Diabete Mlito Gestacional (DMG) definido pela OMS (apud NCCWCH, 2008) como uma
intolerncia ao carboidrato resultando em hiperglicemia de gravidade varivel com estabelecimento ou
reconhecimento durante a gestao. De acordo com a teoria de Pedersen (apud NCCWCH, 2008) a

hiperglicemia materna resulta em transferncia excessiva de glicose para o feto resultando em

hiperinsulinemia fetal. Os efeitos da hiperinsulinemia fetal incluem:
- um crescimento excessivo de tecidos sensveis a insulina, como adipcitos, especialmente
ao redor do trax, ombros e abdmen, o que aumenta o risco de distcia de ombro, morte
perinatal, trauma de parto e necessidade de cesarianas;
- complicaes metablicas neonatais, como hipoglicemia;
- estado hipoxmico intrautero que pode aumentar o risco de morte fetal intrauterina,
policitemia fetal, hiperbilirrubinemia e trombose da veia renal;
- um risco aumentado a longo prazo de obesidade e diabete na criana.
Para que a gestante possa realizar uma deciso informada sobre testagem para DMG, deve-se
inform-la que (NICE, 2010, NEGRATO et al, 2010):
- em muitas mulheres, o DMG responder a alteraes na dieta e exerccios. A proposta inicial
para DMG consiste em indicar uma dieta que permita adequado ganho ponderal e
normalizao da glicemia. O total calrico da dieta deve permitir ganho de peso em torno de
300-400g por semana aps o segundo trimestre de gestao. Atividades fsicas regulares
so parte do tratamento de DMG, considerando-se sempre se h contra-indicaes
obsttricas [B] (NEGRATO et al, 2010).
- algumas mulheres (entre 10-20%) necessitaro de hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia,
se mudanas de hbito falharem em manter controle glicmico ideal durante um perodo de
uma a duas semanas (jejum=95mg/dl e 1h ps-prandial > 140mg/dl) [B] (NICE, 2010;
NEGRATO et al, 2010).
- se o diabete gestacional no for detectado e controlado h um risco de complicaes no
parto, como macrossomia fetal, traumas durante o parto (para si e o beb), induo do
trabalho de parto ou cesariana, hipoglicemia neonatal e morte perinatal (NICE, 2010);.
- um diagnstico de DMG poder aumentar a monitorizao e intervenes durante a
gestao e parto(NICE, 2010).
O potencial benefcio do reconhecimento e tratamento do DMG inclui reduo nos estados
mrbidos da mulher e/ou do beb durante ou imediatamente aps a gestao, assim como os benefcios
da reduo do risco de progresso para o diabete tipo 2 a longo prazo e/ou gestaes futuras sendo
complicadas por uma diabete pr-existente ou DMG (NCCWCH, 2008).
O que se questionava at ento era a validade de tratar o diabete gestacional leve, cujos
valores se aproximam dos estados de pr-diabete nos demais adultos. Em seu artigo, Stokowski resume
os ltimos resultados:
Em 2005 foram publicados os resultados do estudo ACHOIS (Australian Carbohydrate
Intolerance Study in Pregnant Women), uma pesquisa multicntrica randomizada que durou 10 anos, e
avaliou se o tratamento da DMG leve reduziria a morbimortalidade perinatal. O tratamento com
aconselhamento diettico, auto-monitoramento de glicemia e insulina, quando indicada, reduziram
significativamente desfechos primrios adversos (i.e., morte perinatal, distcia de ombro e trauma de
parto), macrossomia adipoinsular neonatal, pr-eclmpsia e induo de trabalho de parto (STOKOWSKI,
2010).

Landon e colegas conduziram um ensaio randomizado controlado, apoiados pelo National

Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (NICHD-MFMU)
Network, comparando mulheres no-tratadas com DMG leve e aquelas que receberam tratamento
(aconselhamento nutricional, dietoterapia, insulina, se necessrio, etc.). Redues significativas na
macrossomia, massa de gordura neonatal, distcia de ombro, pre-eclmpsia e cesariana foram
observadas nesta coorte (STOKOWSKI, 2010).
Ambos os ensaios de tratamento revelaram um efeito positivo do tratamento em prevenir
nascimentos com macrossomia e distcia de ombro. Juntos, estes dois estudos evidenciaram o benefcio
do tratamento do DMG leve. Enquanto nenhum dos estudos encontrou efeito significativo nas
morbidades neonatais como hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia, seus achados de reduzirem massa
adiposa neonatal, GIGs (grande para idade gestacional) e macrossomia tem implicaes importantes
para sade a longo prazo das crianas. Excesso de gordura neonatal e macrossomia adipoinsular so
ligadas a obesidade infantil e posterior desenvolvimento de diabete. Se estes achados so reais, ento o
sucesso do tratamento do DMG, mesmo leve, poder influenciar positivamente a sade da prxima
gerao (STOKOWSKI, 2010).
O estudo HAPO esclareceu a associao entre desfechos adversos mltiplos da gestao e
graus de hiperglicemia menos severos que aqueles usados para o diagnstico de diabete. Dados para o
estabelecimento de critrios diagnsticos internacionais foram fornecidos. Este estudo envolveu 25000
mulheres em nove paises uma coorte multicultural, etnicamente diversa. Todas as mulheres
submeteram-se a um Teste de Tolerncia Glicose (TTG) com 75g de glicose, com dosagens em 2
horas, com 24-32 semanas de gestao, e uma glicemia plasmtica aleatria com 34-37 semanas.
Resultados foram cegados, a menos que uma dosagem em jejum, 2h ou glicemia aleatria fosse elevada
a um nvel cujo tratamento fosse mandatrio imediatamente. Desfechos primrios foram macrossomia
(peso ao nascimento >percentil 90), parto cesreo primrio, hipoglicemia neonatal clnica e
hiperinsulinemia (i.e., peptdeo-C no cordo umbilical > percentil 90). A relao vista entre nveis
glicmicos maternos e crescimento fetal e desfechos neonatais foi a de um fenmeno biolgico bsico, e
no uma doena claramente demarcada, como se pensava. Quando estas pacientes foram includas, a
incidncia total de DMG em gestantes aumentou para 17,8%(STOKOWSKI, 2010).
Atualmente, a International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG)
recomenda para rastreamento de desordens glicmicas na gestao solicitar Glicemia de jejum, HbA1C
ou glicemia aleatria em todas OU somente naquelas mulheres de risco, conforme prevalncia local do
Diabete Mlito (aplicvel a mulheres que no se sabem diabticas antes da gestao. Deve-se
acompanhar a glicemia no puerprio para todas as mulheres diagnosticadas com diabete pr-gestacional
ou DMG) e solicitar TTG 75g aps uma noite de jejum em TODAS as mulheres que no foram
previamente diagnosticadas com diabete ou DMG durante etapas anteriores (METZGER et al, 2010).
Mulheres cuja glicemia de jejum > 92 mg/dl na primeira consulta pr-natal so diagnosticadas
como DMG. Aquelas cuja glicemia < 92 mg/dl sero testadas com TTG 75g entre 24-28 sem para excluir
DMG.

Quadro 1. Valores diagnsticos, conforme IADPSG (2010)

Quando Diagnstico Teste Valor mnimo
Primeira consulta pr-natal Diabete Mlito (DM) Glicemia jejum* 126 mg/dL
HbA1C 6.5%
Aleatriaa 200 mg/dL
24-28 sem Diabete Mlito Gestational Glicemia jejum 92 mg/dL
(DMG) TTG 75g -1 hr 180 mg/dL
TTG 75g -2 hr 153 mg/dL
*Glicemia de jejum >126= DM prvio; entre 92-125= DMG
a
Necessita confirmao.
O Ministrio da Sade recomenda a dosagem da glicemia de jejum como primeiro teste para
avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a TODAS as gestantes, na
primeira consulta do pr-natal, como teste de rastreamento para alteraes prvias da tolerncia
glicose. Recomenda, para o diagnstico do DMG, o teste de tolerncia com 75mg de glicose, adotando
os critrios de intolerncia a glicose, para adultos [D] (BRASIL, 2006).
A conduta adotada no Alto Risco-HNSC segue o Ministrio da Sade, com glicemia de jejum na
primeira consulta para todas as gestantes. A escolha do ponto de corte da glicemia de jejum de 85
mg/dl, para rastreio positivo.Em caso de forte suspeita clnica, recomenda-se repetir o rastreamento na
32 semana. Ser diagnosticada como diabete se glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dl ou
glicemia maior ou igual a 140mg/dl aps 2 horas com TTG 75g de glicose (CAMPOS, 2002).
a
Figura 2. Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da glicemia de jejum na 1 consulta.
Glicemia jejum
a
(1 consulta)
< 85 (90) mg/dl > 85 (90) mg/dl
Glicemia jejum aps a 20a Rastreamento

semana positivo
< 85 (90) mg/dl > 85 (90) mg/dl
Rastreamento Rastreamento
negativo* positivo
*em caso de forte suspeita clnica , pode-se oferecer repetir rastreamento aps 32 semanas
Fonte: Reichelt; Oppermann;Schmidt (2002)

Figura 3. Fluxograma de acompanhamento a partir do rastreamento positivo realizado com a glicemia de jejum
Rastreamento positivo
85 (90)-109 mg/dl > 110 mg/dl
TT 75g 2h
24-28 semanas Repetir glicemia
jejum prontamente
Jejum < 110mg/dl Jejum > 110 mg/dl > 110 mg/dl
2h < 140mg/dl 2h > 140 mg/dl
Teste negativo*
Diabetes
gestacional
*em caso de forte suspeita clnica , pode-se oferecer repetir rastreamento aps 32 semanas
Fonte: Reichelt; Oppermann;Schmidt (2002)
importante lembrar que os testes glicmicos devem ser realizados aps 3 dias de uma dieta
com consumo de mais de 150g de carboidratos, diariamente; a paciente no deve fumar durante a
realizao do exame e deve permanecer sentada ou deitada.
Quadro 2. Diagnstico de Diabete Gestacional, usando TTG 75g (sntese de diversos consensos).
Ministrio da Sade, HCPA, PN AR-HNSC* ADA, SBD e International Association of Diabetes
FEBRASGO** and Pregnancy Study Groups (IADPSG)*
Jejum >110 mg/dl 95 mg/dl 92 mg/dl
1h 180 mg/dl 180 mg/dl
2h >140 mg/dl 155 mg/dl 153 mg/dl
*Um valor alterado e considerado diagnostico de DMG

** Dois valores alterados so considerados diagnsticos de DMG
ADAPTADO DE NEGRATO, 2010.
Fatores de risco
Alto risco [um ou mais dos seguintes (NICE, 2010; ICSI, 2010)]:
- obesidade (IMC > 30 kg/m2);
- diabete em parentes de primeiro grau;
- historia de intolerncia glicose;
- bebs com macrossomia (maiores que 4500g);
- glicosria (na presena de intolerncia a glicose);
- DMG prvio.
Etnias com elevada prevalncia de diabete:
- Sul da sia (especificamente ndia, Paquisto ou Bangladesh);
- negros caribenhos;
- Oriente Mdio (especificamente Arbia Saudita, Emirados rabes, Iraque, Jordnia, Sria,
Om, Qatar, Kuwait, Lbano ou Egito).

Oppermann e colegas (2011) acrescentam aos fatores relacionados acima a idade da gestante
(>25 anos); o ganho excessivo de peso na gestao; histria obsttrica de PE, eclmpsia, malformao,
polihidrmnio e morte fetal inexplicada e, baixa estatura (<1,51 m).
Acompanhamento no ps-parto
Oferecer aconselhamento sobre estilo de vida (controle de peso, dieta e exerccio) e um TTG
75g aps 6 semanas do parto, usando os critrios da OMS para diabete fora da gestao (glicemia
jejum >126 mg/dl e/ou glicemia > 200mg/dl 2 horas aps a carga de glicose). Pacientes que se
apresentam com glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl so classificados com glicemia de jejum alterada
e aqueles cuja glicemia se apresenta entre 140-199 2 horas aps a carga, intolerncia a glicose, ambos
os estados classificados como pr-diabetes. Se o teste for normal, considerar realizar no mnimo uma
glicemia de jejum anualmente, no seguimento [B]. Nveis de HBA1C maiores que 6,5% devem ser
considerados diagnsticos de DM. Fornecer informaes sobre o risco de DMG nas futuras gestaes,
oferecer pesquisa para diabete quando a mulher estiver planejando futuras gestaes e indicar TTG 75g
glicose precocemente na prxima gestao e tambm auto-monitoramento de glicemia.
8.1.12. Pesquisa de distrbios hipertensivos na gestao

Ver discusso nos captulos 07 e 10.
O quadro 3 apresenta os exames a serem solicitados de acordo com a idade gestacional da
gestante (baseado na recomendao de 6 consultas mnimas de pr-natal, do Ministrio da Sade).
Quadro 3. Exames complementares a serem solicitados conforme idade gestacional
Perodo gestacional Exames complementares
Primeira consulta ou antes da 20 sem. Hemograma [B]
(sugere-se revisar com a gestante se ela Grupo sangneo e fator D (Rh) [B]
possui exames pr-concepcionais ou de
gestao anterior) Sorologia para sfilis (VDRL) [A]
Anti-HIV (sempre com aconselhamento pr e ps-teste) [A]
Glicemia de jejum [A]
Toxoplasmose IgM e IgG [D]
E.Q.U e urocultura [A]
Citopatolgico para preveno Ca colo do tero conforme rotina Programa da
Mulher do SSC/GHC [D]
HbsAg*[A]
Eletroforese de hemoglobinas [D]
Rubola IgM e IgG (em casos de duvida) [A]
Entre 24-28 sem. TTG 75 mg glicose, entre 24-28 sem(se no foi previamente diagnosticada
como DM ou DMG) [A]
Toxoplasmose IgM (somente se IgG e IgM no reagentes no 1 exame) [D]
E.Q.U e urocultura [D] entre 24-28 sem
A partir da 32 sem. VDRL [A]
Anti-HIV (sempre com aconselhamento pr e ps-teste) [A]
Hemograma [B]
E.Q.U e urocultura entre 33-35 sem[D]
Toxoplasmose IgM (somente se IgM no reagente no 2 exame) [D]
Rastreamento GBS (estreptococo do Grupo B) atravs de suabe vaginal e anal,
entre 35-37 sem [B]
TTG 75g glicose, ~ 32sem(se no foi previamente diagnosticada como DM ou
DMG) se forte suspeita clnica [D]
*O MS recomenda a sua solicitao prxima 30a semana. No entanto, o HbsAg pode ser realizado na primeira consulta de pr-
natal, caso no tenha sido realizado na consulta pr-concepcional. A gestante no reagente deve ser orientada para a realizao
da vacina para Hepatite B, aps o primeiro trimestre.

8.2 Avaliao dos resultados dos exames solicitados

O quadro 4 apresenta as condutas a partir dos resultados encontrados nos exames
complementares solicitados gestante.
Quadro 4. Condutas conforme resultados dos exames complementares
Resultado Conduta
Hemoglobina >11g/dl Normal. A evidencia insuficiente para recomendar a favor ou contra a suplementao de ferro
em gestantes no-anmicas. A OMS recomenda suplementao universal, em gestantes de
risco.
Caso o profissional e a gestante optem pela suplementao de ferro, 60 mg/dia de Fe elementar
(1 drgea de 300mg), a partir da 20 semana, 1 hora antes das refeies, a partir da 20a semana
(Buchabqui in FREITAS et al, 2011).
Hemoglobina Anemia leve a moderada. Solicitar EPF e tratar parasitoses, se presentes. Mebendazol e
> 8-11 g/dl metronidazol podem ser utilizados a partir de 16-20 sem (ver capitulo 9).
Prescrever sulfato ferroso (120 a 240 mg de Fe elementar/dia): 2 a 4 drgeas V.O./dia 1h antes
das principais refeies.
Repetir em 30/60 dias: se nveis estiverem subindo, manter tratamento at atingir 11g/dl e
depois reduzir dose para suplementao at 6m aps nascimento do beb. Se nveis
inalterados ou diminudos, verificar adeso e referenciar ao PN Alto Risco.
Se no exame subseqente, um ms depois, permanecer baixo, deve-se dosar a FERRITINA. Se
esta estiver abaixo de 12mcg/l, pode-se diagnosticar anemia ferropriva. Se o tratamento estiver
adequado, considera-se reposio de cobre ou zinco.
Hemoglobina < 8 g/dl Anemia grave. Referenciar ao CO
Rh D negativa Solicitar tipagem do parceiro. Parceiro Rh D-positivo ou desconhecido, solicitar Coombs
Indireto.
Se negativo, repetir mensalmente a partir da 28 semana.
Se positivo ou positivar: referenciar ao pr-natal de alto risco (D). Todo filho de me Rh D-
negativa dever ter a sua tipagem conhecida. Se criana Rh D-positivo ou gestao resultou em
aborto, me dever fazer Rhogan at 72h aps o parto ou aborto (A)
EQU Piria (>5 leuccitos/campo) ou bacteriria solicitar urocultura com teste (caso no tenha sido
realizada). A bacteriria assintomtica (2-10% das gestantes) deve ser tratada [A], conforme
fluxograma no item Urocultura .
Hematria - excluir sangramento vaginal. Hematria com piria, solicitar urocultura. Hematria
sem piria ou no caso de cilindrria referenciar ao PN de alto-risco.
Proteinria definida como uma excreo urinria de protena de mais de 150mg/dia (10-
20mg/dl). Testes com fitas reagentes podem apresentar-se positivos, com traos, em
concentraes de 5-10mg/dl. Resultados de 1+ correspondem a aproximadamente 30mg
protenas/dl e so considerados positivos; 2+ correspondem a 100 mg/dl; 3+ a 300mg/dl; e 4+ a
1000mg/dl. Testes com fitas reagentes podem predizer albuminria com sensibilidade e
especificidades maiores que 99%(SIMERVILLE, 2005).
Proteinria traos (+) e sem sinais clnicos de pr-eclmpsia, repetir em 15 dias. Se macia (++
ou +++), referenciar ao AR.
Urocultura positiva Se paciente sintomtica, realizar tratamento para ITU, conforme capitulo 10.
Se paciente assintomtica, seguir fluxograma discutido no texto deste captulo.
Toxoplasmose IgM no reagente; IgG reagente: paciente imunizada, no necessita nova dosagem.
IgM e IgG no reagentes: Segundo Protocolo do GHC (2007), repetir no 2 e 3 trimestre e
orientar medidas preventivas[C] (lavar as mos antes de manipular alimentos; lavar frutas e
vegetais, antes de com-los; cozinhar bem a carne e refeies congeladas prontas; usar luvas e
lavar mos aps mexer na terra; evitar manipular fezes de gatos).
IgM reagente; IgG reagente: Sugere infeco recente. Solicitar teste de avidez de IgG para
toxoplasmose (caso no tenha sido feito automaticamente para gestantes com IgM reagente).
Se alta avidez, exclui contato nos ltimos 3-4 meses. Se baixa avidez, confirma infeco
recente. Encaminhar para o pr-natal de Alto Risco e prescrever espiramicina 1g de 8/8 h V.O.
HBs Ag Negativo: vacinar a gestante que no teve a oportunidade de receber a vacina na rotina dos
servios (esquema bsico: 3 doses, com intervalo de 1m entre 1a e 2a e de 6m entre 1a e 3a). A
administrao da vacina esta indicada aps o primeiro trimestre de gestao. Essa estratgia
contribuir para a reduo do potencial de transmisso vertical da doena e da tendncia de
cronificao (70-90%) quando ocorre a contaminao em idade precoce (Brasil, 2009). Ver
capitulo 4, sobre imunizaes.
Positivo: o RN receber imunoglobulina (HBIg) at 72h aps o parto e 1 dose da vacina nas
primeiras 12 horas de vida e dever ser confirmada imunidade ps-vacinal solicitando anti-
HBsAg at 1 ano de idade.
Rastreamento GBS (group Negativo: registrar exame, data e resultado na carteirinha
B Streptococcal) Positivo: registrar exame, data e resultado na carteirinha (destacado), uma vez que a gestante
receber terapia antimicrobiana intraparto.
VDRL reagente 1 J tratar gestante e parceiro (ver capitulo 10) e solicitar teste treponmico [FTA-Abs
(a partir de ttulos de 1:1 o (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption); TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination)
teste considerado ou ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)] apenas para confirmao diagnstica.
reagente) 2 Notificar e registrar na carteira o tratamento do CASAL (doses e datas) assim como as
titulaes mensais que devem ser solicitadas at o parto.
3 Deve ser oferecido acompanhamento do casal e de toda a criana com me VDRL reagente
no pr-natal, conforme ficha de acompanhamento (anexo 8) que ser enviada pelo
Monitoramento e Avaliao ao profissional que realiza o pr-natal, a partir da notificao.

Resultado Conduta
Anti-HIV Positivo: aconselhamento ps-teste, encaminhar para a UPTV (Unidade de Preveno da
Transmisso Vertical) do HNSC (ver captulo 15). Orientar para: a importncia da preveno da
transmisso vertical; aconselhamento sobre suspenso do aleitamento materno; sobre sexo
seguro, reforando o uso de camisinha.
Negativo: repetir prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel. Se o parceiro for
anti-HIV reagente, da mesma forma a gestante deve ser encaminhada a UPTV (casal
sorodiscordante).
Glicemia de Jejum < 85mg/dl, avaliar presena de fatores de risco. Se presentes, testar com nova glicemia de
jejum aps 20 sem.
> 85mg/dl . Testar com TTG 75g entre 24-28 sem para pesquisar DMG.
110-125mg/dl na primeira consulta pr-natal, diagnostica DMG.
> 126mg/dl, diagnostica DM prvio a gestao.
TTG 75g de glicose Ver discusso no texto
8.3 Exames sugeridos para serem solicitados ao parceiro da gestante

Alguns exames complementares, se solicitados ao parceiro da gestante, podero contribuir para
um melhor acompanhamento da sade do casal e da sade do beb. Muitas patologias podem cursar de
forma assintomtica, alm disto, este pode ser mais um momento de ateno integral famlia.
8.3.1 Anti-HIV, VDRL, HBsAg.

So doenas de contaminao vertical, ou seja, de transmisso da me para o beb, mas
tambm so sexualmente transmissveis, alm de serem frequentes em nosso meio, muitas vezes
cursando com sintomas discretos. O pr-natal tambm uma oportunidade do pai conhecer a sua
situao sorolgica, sendo assim devemos oferecer a todos, independente de critrios de risco.
8.3.2 Tipagem sangunea e fator Rh D

Este exame deve sempre ser solicitado, caso a gestante seja RhD negativo. No sendo assim e
se o parceiro no conhece o seu tipo sanguneo, essa uma oportunidade de realiz-lo.
8.3.3 Anemia falciforme

Caso a gestante apresente trao falciforme, o parceiro deve ser testado. Caso tambm seja
portador, a criana apresenta risco maior para a doena.
8.4. Ecografia fetal

Ultrassonografia obsttrica de rotina no primeiro trimestre gestacional detecta precocemente
gestaes mltiplas (OR-0,08; IC a 95%: 0,04-0,16) e reduz a taxa de induo do parto nas gestaes
ps-termo (OR-0,6; IC a 95%: 0,5-0,7). No entanto, no reduz a mortalidade perinatal (OR-0,9; IC a 95%:
0,7-1,1) [A] (AMB, 2006). O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) assim se posiciona sobre a ecografia: a
no realizao de ultra-sonografia durante a gestao no constitui omisso, nem diminui a qualidade do
pr-natal.
A realizao da ultrassonografia na segunda metade da gravidez em gestaes de baixo risco,
ou como rastreamento universal, no confere benefcio me ou ao recm-nascido. No reduz a taxa de
induo do parto (OR-1,0: IC a 95%: 0,9-1,1) ou de cesariana (OR-1,1: IC a 95%: 1,0-1,1). No reduz a
prematuridade (OR-1,0: IC a 95%: 0,8-1,1), a mortalidade perinatal (OR-1,0: IC a 95%: 0,8-1,4) ou a
natimortalidade (OR-1,2: IC a 95%: 0,7-1,8). No existem dados com relao aos potenciais efeitos
psicolgicos do exame rotineiro nessa fase da gravidez, nem nos resultados neonatais a curto e longo
prazos [A] (AMB, 2006).

Caso se deseje mais detalhes sobre a anatomia fetal, o exame a ser solicitado ser uma
ecografia obsttrica morfolgica. Ecocardiografia fetal envolvendo a visualizao das quatro cmaras do
corao fetal e os seus fluxos indicada como parte da ecografia obsttrica morfolgica.
Ao revisar-se os consensos internacionais, o que se percebe uma discusso sobre a
racionalizao da indicao de ecografia em gestaes de baixo risco e recomenda-se uma ecografia
morfolgica entre 18-22 semanas, onde ainda tem-se uma datao confivel e j e possvel analisar as
estruturas fetais (inclusive o sexo, se assim desejar o casal).
Outra situao completamente distinta a indicao do exame ultrassonogrfico mais
tardiamente na gestao, por alguma indicao especfica orientada por suspeita clnica, notadamente
como complemento da avaliao da vitalidade fetal ou outras caractersticas gestacionais ou do feto.
Est comprovado que, em gestaes de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilita
a indicao de intervenes que resultam na reduo da morbimortalidade perinatal (BRASIL, 2006). No
quadro 5, lista-se condies cuja vigilncia fetal antenatal atravs de ecografia pode ser benfica em
reduzir morbimortalidade (LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007).
Quadro 5. Historia obsttrica previa, gestao atual e condies associadas com aumento de morbimortalidade
perinatal (LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007)
Historia obsttrica previa
Materna ou Distrbios hipertensivos da gestao
fetal Descolamento de placenta
Restrio de crescimento intrauterino
Morte fetal
Gestao atual
Materna Ps-datismo (> 42 semanas)
Distrbios hipertensivos da gestao
Diabete Mlito prvio
Diabete gestacional que necessite de insulinoterapia
Ruptura prematura de membranas amniticas
Descolamento de placenta crnico (estvel)
Isoimunizao
Pesquisa srica alterada de aneuploidias (hCG ou AFP) na ausncia de anormalidade fetal confirmada
Acidentes de transito durante a gestao
Sangramento vaginal
Obesidade mrbida
Idade maternal avanada
Devida a reproduo assistida
8.5. Pesquisa de aneuploidias fetais

A pesquisa para sndrome de Down efetiva e deve ser oferecida em servios de sade que
possam fornecer aconselhamento pr e ps teste (onde os benefcios e riscos do programa de triagem,
assim como as consequncias de um resultado de exame positivo possam ser explicados para a mulher)
e que possuam equipamentos de ultrassom de alta qualidade e padronizados e contem com ecografista
experiente. Quando estas condies esto disponveis, o melhor programa de triagem oferecido um
teste integrado, que inclua translucncia nucal (avaliada entre 10-14 sem de gestao) mais testes
sorolgicos realizados entre 11-14 e entre 14-20 semanas de gestao. Mulheres com resultados
positivos nos testes integrados devem submeter-se a amniocentese. Porm, o teste integrado tem uma
sensibilidade de 90% e uma freqncia de falsos positivos de 2,8%. (OMS, 2005). No GHC, no so
realizados esses testes sorolgicos (comunicao verbal com Dr. Espinosa).
Na presena de uma prega nucal aumentada (6mm ou mais) ou dois ou mais marcadores leves
na ecografia morfolgica, a gestante deve ser encaminhada para especialista em Medicina Fetal para

acompanhamento (NICE, 2010). No GHC, a gestante deve ser encaminhada para o Ambulatrio de
Medicina Fetal (ver no captulo 15 as formas de agendamento). Este acompanhamento tem o intuito de
diagnosticar de forma mais precisa a patologia, oferecer melhor esclarecimento ao casal quanto ao
prognstico do beb, quanto necessidade de investigao adicional e quanto ao risco de recorrncia
para uma prxima gestao (SANSEVERINO, 2011).
Informaes sobre a pesquisa da sndrome de Down devem ser fornecidas, permitindo uma discusso
antes da realizao do rastreamento. Informaes especficas recomendadas pelo NICE (2010), incluem:
- as condutas conforme os resultados sejam positivos ou negativos;
- as decises que precisam ser tomadas em cada fase da pesquisa e suas conseqncias;
- o fato que a pesquisa no fornece um diagnstico definitivo e uma explicao completa do
escore de risco obtido, aps testagem, necessrio;
- informaes sobre bipsia de vilosidades corinicas e amniocentese;
- informaes acuradas sobre a sndrome de Down.
O quadro 6 descreve os exames integrados utilizados para rastreamento de sndrome de Down (Esses
exames no so realizados no GHC conforme comunicao verbal com Dr. Espinosa).
Quadro 6. Exames solicitados para rastreamento da sndrome de Down

Testes Idade Gestacional Frequencia de Deteccao Estrategia de Rastreio
(semanas) (5% screen positive rate)
PAPP-A* e beta-hCG livre 10-13 Teste combinado
com TN**
AFP***, hCG e estriol nao- 15-19 69% Teste unico
conjugado (teste triplo)
AFP***, hCG, estriol nao- 15-19 81% Teste unico
conjugado e inibina-A (teste
quadruplo)
*PAPP-A : pregnancy-associated plasma protein-A;
**TN: transluscencia nucal;
***AFP: alfa-feto proteina (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007 [R]; BERKOWITZ, 2006
[R]; CUCKLE, 2005 [M]; MALONE, 2005 [C]; SIMPSON, 2007 [B] apud ICSI,2009)
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Indicadores
de sade: relatrio anual 2010. Porto Alegre, 2010.

qualificada e humanizada: manual tcnico. 3. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0151_M.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
BRASIL, Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Ateno
sade da gestante no SSC - verso 3. Porto Alegre, jan. 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada.

Manual de educao em sade: autocuidado na doena falciforme. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2008. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_educacao_saude_volume1.pdf>. Acesso em: 06
nov. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Diretrizes para o controle da Sfilis Congnita. Braslia, DF: Ministrio da Sade. 2005. Disponvel em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_controle_sifilis_congenita.pdf>. Acesso em: 06

nov. 2010.
BRASIL, Ministrio da Sade. Nota Tcnica n. 39/09/CGPNI/DEVEP/SVS/MS: referente vacinao de

gestantes contra Hepatite B, 2009. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_hepatite007.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
BUCHABQUI, J. A.; ABECHE, A. M.; NICKEL, C. Assistncia pr-natal. In: FREITAS, F. et al. Rotinas
em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 24-43.
CAMPOS, M. A.; FAGUNDES, A.; SELIGMAN, L. C. Manejo e diagnstico do Diabetes Mellitus

gestacional. Momentos e Perspectivas em Sade, Porto Alegre, v. 15, n. 2, p. 34-9, 2002.
CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Provisional recommendations for
the prevention of perinatal group B streptococcal disease. July, 2010. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/downloads/provisional-recommendations-508.pdf>. Acesso
em: 06 nov. 2010.
DI MARIO, S. et al. What is the effectiveness of antenatal care? (Supplement). Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe, 2005. Disponvel em:
<http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/74660/E87997.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
DUARTE, G. et al. Infeco urinria na gravidez. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio
de Janeiro, v. 30, n. 2, p. 93-100, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n2/08.pdf>.
Acesso em: 06 nov. 2010.
FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Assistncia

Pr-Natal. In: ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Projeto
Diretrizes, jun. 2006. Disponvel em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/02-AssistPre.pdf>.
HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre Teratgenos.

Rubola congnita. Disponvel em: <http://gravidez-
segura.org/index.php?option=com_content&task=view&id=11&Itemid=13>. Acesso em: 06 nov. 2010.
INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). Routine prenatal care. July 2010.
Disponvel em: <http://www.icsi.org/prenatal_care_4/prenatal_care__routine__full_version__2.html>.
KIRKHAM, C. et. al. Evidence-based prenatal care: part I. general prenatal care and counseling issues.
American Family Physician, Kansas City, v. 71, n. 7, apr. 2005. Disponvel em:
<http://www.aafp.org/afp/2005/0401/p1307.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.

LISTON, R.; SAWCHUCK, D.; YOUNG, D. Health surveillance: antepartum and intrapartum consensus
guideline. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Toronto, v. 29, n. 9, Suppl. 4, 2007.
Disponvel em:
<www.sogc.org/guidelines/documents/gui197CPG0709.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
MAGALHAES, J. A.; DIAS, R. P. Doena hemoltica perinatal. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em
MARTINS-COSTA, S. H. et al. Doena hipertensiva na gravidez. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em

MARTINS-COSTA, S. H. et al. Infeces pr-natais. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6.

ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 223-35.
MONEY, D. M. et. al.The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, Toronto, v. 26, n. 9, p. 82632, 2004. Disponvel em:
<http://www.sogc.org/guidelines/public/149E-CPG-September2004.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
METZGER, B. E. et. al. International association of diabetes and pregnancy study groups
recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care,
Alexandria, v. 33, p. 676-82, 2010. Disponvel em:
<http://care.diabetesjournals.org/content/33/3/676.full.pdf+html>. Acesso em: 06 nov. 2010.
MURRAY, N. et. al. The clinical utility of routine urinalysis in pregnancy:

a prospective study. Medical Journal of Austrlia, Sydney, v. 177, n. 9, p. 477-80, 2002. Disponvel em
: <http://www.mja.com.au/public/issues/177_09_041102/mur10814_fm.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
care for the healthy pregnant woman. London: NICE, jun. 2010. Disponvel em:
<http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11947/40115/40115.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH (NCC-WCH).

Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the
postnatal period. July 2008. Disponvel em:
<http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11946/41320/41320.pdf>. Acesso em: 06 nov.2010.
NAUD, P. et al. Gestao e doenas sexualmente trnasmissveis..In: FREITAS, F. et al. Rotinas em

NEGRATO, C. A. et al. Dysglycemias in pregnancy: from diagnosis to treatment. Brazilian consensus

statement. Diabetology & Metabolic Syndrome, Bethesda, v. 2, p. 27, 2010. Disponvel em:
<http://www.dmsjournal.com/content/2/1/27>. Acesso em: 11 nov. 2010.
NHS SICKLE CELL AND THALASSAEMIA SCREENING PROGRAMME. Standards for the linked
antenatal and newborn screening programme. Nov. 2006. Disponvel em:
http://sct.screening.nhs.uk/cms.php?folder=2493 Acesso em 06 nov. 2010.

OPPERMANN, M. L. R; WEINERT, L. S; REICHELT, A. J. Diabete e gestao. In: FREITAS, F. et al.

Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 567-89.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Eliminao mundial da sfilis congnita: fundamento lgico e

estratgia para aco. 2008. Disponvel em:
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789248595851_por.pdf>. Acesso em: 06 nov.10.
RAMOS, J. G. L. et al. Doena renal e gravidez. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 507-22.
SANSEVERINO, M. T. et al. Investigao gentica pr-natal. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em

SIMERVILLE, J. A. et al. Urinalysis: a comprehensive review. American Family Physician, Kansas City,
v. 71, p. 1153-62, 2005. Disponvel em: <http://www.aafp.org/afp/2005/0315/p1153.pdf>. Acesso em: 06
nov. 2010.
STOKOWSKI, L. A. The diagnosis of gestational diabetes: change is in the air. Disponvel em:
<http://www.medscape.com/viewarticle/726054_print>. Acesso em: 06 nov. 2010.
U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF). Screening for iron deficiency anemia. 2006.
Disponvel em : <http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsiron.htm>. Acesso
em: 24 out. 2010.
VANNI, T. Congenital Toxoplasmosis: public health policy concerns. Brazilian Journal of Infectious
Diseases, Salvador, v. 12, n. 2, p. 107, 2008. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/bjid/v12n2/02.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2010.
VARELLA., I. et al. Ncleo Hospitalar de Epidemiologia do HNSC NHE. Vigilncia Epidemiolgica em

Sfilis Congnita. Boletim Epidemiolgico. n. 3, abr. 2009. Disponvel em:
<http://www2.ghc.com.br/GepNet/geppublicacoes.htm>. Acesso em: 15/10/2010
MEDICAMENTOS NA GESTAO E PUERPRIO
9. Medicamentos na gestao e puerprio
Elineide Camillo
Jaqueline Misturini
"Tomo medicamentos necessrios para controlar a doena da tireide (Puran T4) e para
evitar anemia (sulfato ferroso) durante a gravidez, assim no prejudico o beb. Quando
preciso tomo medicamento para dor (paracetamol), mas sempre com orientao mdica"
Usei paracetamol e buscopan nesta gravidez. Sei que medicamentos usados na gravidez e
na amamentao podem fazer mal ao beb, mas s vezes necessrio, como, por
exemplo, para mes hipertensas e diabticas, o que no meu caso
Gestante profissional do SSC/GHC
Durante a gravidez, a me e o feto formam uma unidade funcional inseparvel. O bem-estar

materno pr-requisito absoluto para o timo funcionamento e desenvolvimento de ambos.
Consequentemente, importante, ao tratar a me, considerar a mxima proteo ao feto (Brasil, 2008).
de conhecimento que o uso regular de medicamentos na gestao frequente. Estudo
realizado em Campinas com 1.000 purperas mostrou que 94,6% destas tomaram pelo menos um
medicamento durante a gravidez, sendo que, 46,1% utilizaram medicamentos no primeiro trimestre,
67,7% no segundo trimestre e 70,0% no terceiro (Fonseca, 2002).
Os frmacos podem ter efeitos perigosos sobre o feto em qualquer momento da gravidez.
Durante o primeiro trimestre, os medicamentos podem produzir malformaes congnitas
(teratognese), sendo maior o risco da terceira at a dcima primeira semana de gravidez. Durante o
segundo e o terceiro trimestre, os frmacos podem afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional
do feto ou ter efeitos txicos sobre os tecidos fetais. Frmacos administrados proximamente ou durante o
parto podem apresentar efeitos adversos sobre o trabalho de parto e o neonato (Brasil, 2008).
Em vista disso, a atitude do prescritor deve ser criteriosa, evitando o uso de medicamentos em
grvidas e nutrizes e priorizando medidas no-medicamentosas para controle de suas manifestaes
clnicas. Em caso de real necessidade, a prescrio deve ser feita com frmacos no associados a
efeitos adversos em feto e lactente. A automedicao tambm deve ser fortemente desestimulada
(Fuchs, 2006).
A prescrio de medicamentos para nutrizes deve basear-se no princpio do risco versus
benefcio (Ostrea, 2004). Se o uso for necessrio, deve-se optar por frmacos com segurana
documentada durante a lactao. A amamentao somente dever ser interrompida ou desencorajada
se existir evidncia de que o frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente (ou quando no
existirem informaes a respeito) e no for possvel substituir o frmaco por outro, sabidamente seguro
(Brasil, 2008). Informaes detalhadas sobre o uso de frmacos durante a amamentao podem ser
obtidas no Protocolo da Criana de 0-12 anos do SSC/GHC (Brasil, 2009) e no ltimo manual tcnico do
Ministrio da Sade (Brasil, 2010). O captulo descrito neste Protocolo ir deter-se aos medicamentos
usados durante a gestao.
A anlise da literatura no valida o uso abusivo ou displicente de frmacos durante a gravidez,
mas tranquiliza o prescritor para prescrev-los em caso de definida necessidade (Fuchs, 2006).
importante salientar que qualquer classificao de risco dos frmacos na gestao incompleta, porque
os critrios no abrangem todas as condies de exposio (dose, via, idade gestacional), nem
controlam fatores como exposies concomitantes, estado de sade da gestante e histria familiar. Se
for considerada a classificao de risco gestacional da Food and Drug Administration (FDA), selecionam-
se preferentemente frmacos pertencentes s categorias A e B. Os da categoria C s devem ser
administrados gestante se os benefcios esperados suplantarem os riscos potenciais.
Frmacos categorizados como D podem ser administrados gestante somente em condies
absolutamente necessrias. Finalmente, os agentes da categoria X apresentam definido risco que
supera qualquer benefcio que possa advir de sua prescrio (Fuchs, 2006).
Categorias de risco para induo de defeitos congnitos segundo o FDA (Fuchs, 2006):
- Categoria A: estudos controlados em mulheres no demonstraram risco para o feto no
primeiro trimestre de gestao, e no h evidncia de risco em trimestres posteriores. A
possibilidade de dano fetal parece remota.
- Categoria B: estudos de reproduo animal no demonstraram risco fetal, mas inexiste
estudo controlado em mulheres grvidas; ou estudos de reproduo animal mostraram
algum efeito adverso no feto (que no seja diminuio da fertilidade), no confirmado em
estudos controlados em mulheres durante o primeiro trimestre (e no h evidncia de risco
em trimestres posteriores).
- Categoria C: estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto (teratogenia,
morte fetal ou outro), e no h estudos controlados em mulheres; ou estudos em mulheres e
animais no esto disponveis. Esses frmacos s devem ser administrados se o benefcio
justificar o risco potencial para o feto.
- Categoria D: h evidncia positiva de risco fetal humano, mas os benefcios de uso em
mulheres grvidas podem justificar o uso a despeito do risco (por exemplo, se o frmaco
necessrio numa situao de risco de vida para uma doena grave, para a qual agentes
mais seguros no podem ser usados ou no so eficazes).
- Categoria X: estudos em animais e seres humanos demonstraram anomalias fetais ou h
evidncia de risco fetal baseada em experincias em humanos, ou ambos, e o risco de uso
do frmaco em mulheres grvidas est claramente acima do possvel benefcio. O frmaco
contraindicado em mulheres que esto ou podem ficar grvidas.
A Tabela 1 foi elaborada baseada nos medicamentos da Relao Nacional de Medicamentos
(RENAME) (Brasil, 2007) e nos Programas do Ministrio da Sade voltados Ateno Primria (Brasil,
2002; Brasil, 2006; SBPT, 2009). Nesta tabela, as categorias de risco esto expressas entre parnteses.
A ausncia de um determinado frmaco nesta listagem no implica a segurana de uso deste.
Quadro 1. Classificao de risco, segundo o FDA, dos frmacos pertencentes RENAME e aos Programas do
Ministrio da Sade, utilizados durante a gestao:
Grupo farmacolgico Frmacos Observaes Ref.
Analgsicos e Paracetamol (B), cido acetilsaliclico: evitar doses 1,2,3,
Anti-inflamatrios no cido acetilsaliclico (C/D) analgsicas nas ltimas semanas; doses 5,6,7
esterides Ibuprofeno (C/D) elevadas podem levar ao fechamento do
ducto arterioso fetal e possivelmente
hipertenso pulmonar persistente no
recm-nascido.
Ibuprofeno: classificado como C no 1 e
2 trimestres e D no 3 trimestre. Uso
regular no 3 trimestre pode levar ao
fechamento do ducto arterioso fetal e
possivelmente hipertenso pulmonar
persistente no recm-nascido.
Ansiolticos Diazepam (D) 7
Anticidos Hidrxido de alumnio (C) Hidrxido de 2,5,7
magnsio (C)
Antiasmticos Budesonida spray oral (B) Ipratrpio (B) Budesonida na forma inalada o 1,2,4,5,
Beclometasona spray oral (C) corticide de escolha na gestao. 7
Salbutamol spray oral(C)
Fenoterol (C)
Antiarrtmicos Digoxina (C) * C/D: C no 1 trimestre e D no 2 e 3 4,7
Propranolol (C/D)* trimestres.
Metoprolol (C/D)*
Atenolol (D)
Antibacterianos Amoxicilina (B) Nitrofurantona: pode provocar hemlise
Ampicilina (B) neonatal e anemia hemoltica neonatal se 1,2,3,5,
Benzilpenicilina benzatina(B) usada a termo. 7
Benzilpenicilina potssica (B) Espiramicina: pertence lista de
Cefalexina (B) medicamentos especiais da Secretaria
Eritromicina (B) Estadual de Sade (para maiores
Metronidazol (B) detalhes, consultar o Manual de abertura
Nitrofurantona (B) de processo na SES, disponvel na
Sulfametoxazol+Trimetoprim(C) US/SSC).
Ciprofloxacina (C) No usar metronidazol no 1 trimestre.
Sulfadiazina (C)
Neomicina+bacitracina (C)
Espiramicina (C)
Doxiciclina (D)
Anticoagulantes Heparina (C) 1,5,6,7
Varfarina (X)
Anticonvulsivantes Sulfato de magnsio (B) Sulfato de magnsio: h relatos de 1,2,3,5,
cido valprico (D) Carbamazepina (D) sndrome do mecnio tampo, distrbios 6
Fenobarbital (D) neurocomportamentais e depresso
Fenitona (D) respiratria em neonatos cujas mes
receberam sulfato de magnsio, por via
parenteral e em grandes doses,
anteriormente ao parto para tratamento
de eclmpsia.
Antidepressivos Amitriptilina (C), 1,2,5,6,
Fluoxetina (C) 7
Ltio (D)
Imipramina (D)
Antidiabticos Insulina (B) Insulina: a droga de escolha para 1,2,4,5,
Glibenclamida (B) controle de diabetes mellitus durante a 6,7
Metformina (B) gestao.
Antiemticos Metoclopramida (B) 1,2,6,7
Prometazina (C)
Antiespasmdicos Hioscina (C) 1,7

Antifngicos Nistatina (A ou C) Nistatina: A para a via vaginal e C para 2,3,7
Miconazol (C) as vias oral e tpica.
Anti-hipertensivos Metildopa (B) * C/D: C no 1 trimestre e D no 2 e 3 1,2,5,6,
Anlodipina (C) trimestres. 7
Nifedipina (C)
Captopril (C/D)*
Enalapril (C/D)*
Propranolol (C/D)*
Metoprolol (C/D)*
Atenolol (D)
Anti-histamnicos Dexclorfeniramina (B) 1,2,5,7
Loratadina (B)
Prometazina (C)
Grupo farmacolgico Frmacos Observaes Ref.

Antisecretores gstricos Omeprazol (C) 1,2,7
Antiparasitrios Metronidazol (B) Ivermectina: uso no recomendando em 1,2,7
Ivermectina (C) gestantes.
Mebendazol (C) No usar metronidazol no 1 trimestre.
Pirimetamina (C)
Antipsicticos Haloperidol (C) 2,6,7
Clorpromazina (C)
Antituberculosos Isoniazida (C) 1,2,7
Rifampicina (C)
Pirazinamida (C)
Etambutol (C)
Estreptomicina (D)
Antivirais Aciclovir (B) 1,2,7
Corticosterides Prednisona (B) 2,5,7

Diurticos Hidroclorotiazida (B) Hidroclorotiazida: pode causar 1,2,4,7
Furosemida (C) pancreatite hemorrgica, plaquetopenia e
depleo de sdio e potssio no feto e
recm-nascido.
Escabicidas e pediculicidas Permetrina (B) 7
Hormnios da tireide Levotiroxina (A) Administrar a levotiroxina em jejum pela 2,4,7
manh.
Deve-se evitar o uso concomitante com
sulfato ferroso, carbonato de clcio ou
vitaminas por interferncia na sua
absoro. Sugere-se usar esses
suplementos aps o intervalo de, pelo
menos, 4 horas.
Nutrientes cido flico (A) 2,5,7
Sulfato ferroso (A)
Vitamina A+D (B)
Reguladores de homeostase Carbonato de clcio Evidncias sugerem segurana durante a 7
mineral e metabolismo sseo gestao
1. Barros; 2. Duncan; 3. Brasil 2008; 4. Freitas; 5. Fuchs; 6. Koren; 7. Up to Date
No caso de frmacos no includos na classificao do FDA, o prescritor pode recorrer a outras

categorizaes, como a australiana (Australian Drug Evaluation Comittee ADEC) ou a proposta por
Friedman e colaboradores (Friedman, 1990).
No Brasil, o Sistema Nacional de Informao sobre Teratgenos (SIAT) um servio gratuito e
est sediado no Servio de Gentica Mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. O SIAT tem dois
objetivos principais: preveno do aparecimento de defeitos congnitos decorrentes de exposies
ambientais e aprofundamento do conhecimento a respeito da teratognese em humanos (Freitas, 2006).
Fornece informaes sobre os efeitos na gestao de medicamentos e de outros agentes qumicos,
fsicos e biolgicos, de acordo com seu pblico alvo (pacientes ou profissionais). As informaes podem
ser obtidas por telefone (+55 51 3359-8008), e-mail (siat@gravidez-segura.org) ou pelo site (gravidez-
segura.org).
No Servio de Sade Comunitria do GHC os profissionais podem obter informaes sobre a
monografia/classificao dos frmacos no UpToDate pelo caminho: Voyager/GHC Sistemas/Sistemas
Mdicos/Sade comunitria/clicar no cone UpToDate. Em caso de dvida ao acessar, entrar em contato
com a Gerncia de Informtica, pelo ramal 2109.
Referncias
Barros E, Barros HMT. Medicamentos na prtica clnica. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria da Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e

Estratgicas. Amamentao e uso de medicamentos e outras Substncias / Ministrio da Sade,
Secretaria da Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. 2. ed.
Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010.
Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio.Gerncia de Sade Comunitria

Ateno sade da criana de 0 a 12 anos / organizao de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores.
Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Formulrio

teraputico nacional 2008: Rename 2006. Braslia: Ed. Ministrio da Sade; 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Relao nacional de medicamentos essenciais: Rename. 4 ed. Braslia:
Ed. Ministrio da Sade; 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Manual tcnico para o controle da
tuberculose: cadernos de ateno bsica. 6 ed. Braslia: Ed. Ministrio da Sade; 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de controle das doenas
sexualmente transmissveis. 4 ed. Braslia: Ed. Ministrio da Sade; 2006.
Duncan, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4 ed.
Porto Alegre: Artmed; 2006.
Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhes JA. Rotinas em obstetrcia. 5 ed. Porto Alegre:
Artmed; 2006.
Friedman JM, Little BB, Brent RL, Cordero JF, Hanson JW, Shepard TH. Potencial human teratogenicity
of frequently prescribed drugs. Obstet Gynecol. 1990; 75:594-9.
Fonseca MRCC, Fonseca E, Bergsten-Mendes G. Prevalncia do uso de medicamentos na gravidez:

uma abordagem farmacoepidemiolgica. Rev Sade Pblica. 2002;36(2):205-12.
Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
Koren G, Pastuszak A, Ito Shinya. Drugs in pregnancy. N Engl J Med. 1998;338(16):1128-37.
Ostrea Junior EM, Mantaring JB, Silvestre MA. Drugs that affect the fetus and newborn infant via the
placenta or breast milk. Pediatr Clin North Am. 2004; 51(3): 539-579.
SBPT. III Diretrizes para tuberculose da sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia. J Bras
Pneumol. 2009;35(10):1018-48.
UpToDate, 2010. Disponvel em: <http://www.uptodateonline.com>. Acesso em: 23 maio 2010.
DIAGNSTICO E MANEJO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQUENTES
10. Diagnstico e manejo de intercorrncias clnicas mais frequentes
Lda Dias Chaves Curra
Eu no tive nenhum problema na minha gravidez, fiz todos os exames e estava bem
atenta, pois minha cunhada teve presso alta quando o beb nasceu e foi um susto para
todos ns
Purpera moradora da rea de atuao do SSC/GHC.
Durante a gestao so comuns alguns sintomas, dvidas e intercorrncias que sero descritas
a seguir. fundamental que os profissionais saibam identific-las e manej-las de modo que as
complicaes sejam, se possvel, evitadas.
10.1 Nuseas, vmitos e hipermese

As nuseas e os vmitos so queixas frequentes no incio da gestao, especialmente comuns
at cerca de 16 semanas e podem ser amenizadas com medidas relativamente simples, tambm
descritas no captulo 6, tais como:
- orientar a mulher para alimentao fracionada (seis refeies leves ao dia);
- evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis;
- evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos;
- ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh;
Quando a nusea e o vmito no respondem a simples modificao diettica e antiemticos, a
condio denominada hipermese gravdica que caracteriza-se por vmitos persistentes e severos que
impedem a alimentao (LEVENO, 2010). Aspectos emocionais e adaptaes hormonais so apontados
como causadores. Pode tambm estar associado a gestaes mltiplas, mola hidatiforme, pr-
eclmpsia, diabetes, iso-imunizao Rh e disfunes da tireide.
Dentre os tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a opo mais efetiva
na reduo da intensidade das nuseas do incio da gravidez (10 a 25 mg 3x/dia cada comprimido de
R
Dramin B6 contm 10 mg de cloridrato de piridoxina). A administrao de gengibre em cpsulas (250mg
4x/dia) tambm tem sido eficiente para reduzir nuseas e vmitos. Apoio psicolgico, aes educativas,
reorientao alimentar so maneiras de evitar casos mais complicados.
Nas situaes de mese persistente, o MS recomenda a hidratao da paciente e a prescrio
de drogas antiemticas, por via oral (metoclopramida - 10 mg de 4/4h, ou dimenidrato 50 mg de 6/6h),
pode-se ainda optar por prometazina 25mg a cada 6 horas, via oral (WILLIAMS, 2010). Por via
intravenosa, metoclopramida (a ampola injetvel de 2 ml contm 10 mg que pode ser feita de 4/4h) ou
R
dimenidrato (a ampola injetvel de 50 mg que pode ser feita de 6/6 h). O medicamento Dramin B6
contm 50 mg de dimenidrato e 50mg de cloridrato de piridoxina (ampola de 1ml) e tambm uma
opo terapeutica.
O encaminhamento para manejo hospitalar deve ser realizado em caso de no resposta a

teraputica instituda no nvel ambulatorial ou quando h perda de 5% do peso associado a cetose.
10.2 Constipao e hemorridas

A constipao ocorre por reduo da motilidade instestinal por ao hormonal e compresso
exercida pelo tero sobre as pores terminais do intestino. O manejo bsico o aumento da ingesta
hdrica e fibras alimentares (vide captulo 6).
Hemorridas ocorrem por compresso do tero sobre o plexo hemorroidrio e tornam-se mais
sintomticas na presena de constipao. O manejo da situao a normalizao do hbito intestinal
com fibras e hidratao adequada. Uso de banhos de assento e analgsicos locais tambm so
indicados. Normalmente regridem aps o parto (BUCHABQUI, 2011).
10.3 Azia
Ocorre freqentemente por compresso gstrica pelo tero, aumentando o refluxo
gastroesofgico. O manejo da azia pode ser realizado com o fracionamento de refeies e o uso de
cabeceira elevada. A gestante deve evitar posio supina aps refeies e a ingesto de alimentos
agravantes (vide captulo 6). O uso de substncias anticidas pode ser realizado nos casos refratrios
(BUCHABQUI, 2011).
10.4 Sndrome do corrimento vaginal

As causas mais comuns so candidase, tricomonase e vaginose bacteriana. O tratamento da
candidase tpico e preferencialmente com miconazol, isoconazol, tioconazol ou clotrimazol (7 dias de
aplicao). O tratamento da vaginose e/ou tricomonase pode ser realizado aps o primeiro trimestre
com metronidazol 2g VO dose nica, ou 250mg 3x/dia por 7 dias ou 400 mg 12/12h por 7 dias. No caso
de tricomonase, o parceiro deve ser tratado.
10.5 Condiloma
O tratamento a remoo. Nunca se deve usar podofilina, podofilotoxina ou imiquimod, durante
qualquer fase da gestao. O cido tricloroactico ou dicloroactico, 80 a 90 %, aplicado na forma tpica
1 vez por semana, um regime efetivo para verrugas sintomticas externas. As verrugas internas
(aquelas envolvendo a vagina ou a crvice) em geral no so tratadas (LEVENO, 2010).
10.6 Sfilis
O diagnstico sorolgico realizado pelo VDRL (rastreamento e seguimento) e o FTA-abs (teste
apenas confirmatrio, no utilizado para seguimento). Quando o VDRL for reagente, sempre que
possvel, deve-se solicitar o FTA-abs para descartar falsos positivos que podem ocorrer na vigncia de
doenas auto-imunes (colagenoses), na fase aguda de viroses, cirrose heptica, leptospirose,
mononucleose, na prpria gestao, em outras infeces treponmicas, em pacientes com hansenase,
na malria, etc. (NAUD et al, 2011). Se a histria de sfilis tratada anteriormente for ignorada, a gestante
e o parceiro devem ser imediatamente tratados (BRASIL, 2006). Nos casos de ttulos baixos em que a
histria for conhecida e o tratamento do casal tenha sido adequado e documentado (registrar na carteira
da gestante), considerar como cicatriz sorolgica e acompanhar mensalmente solicitando VDRL.

considerado cura sorolgica a queda dos ttulos no VDRL (2 diluies ou diminuio de 4 vezes os
ttulos: por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32). Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve
ser realizado mensalmente e a durao da gestao pode no ser suficiente para a negativao
(BRASIL, 2006).
O tratamento recomendado para mulheres grvidas com sfilis permanece sendo a penicilina. Na
fase inicial sfilis primria, secundria e latente com menos de 1 ano de durao) deve ser feito com
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes de unidades, IM, dose nica (1,2 milhes de unidades em cada
glteo) (LEVENO, 2010). O ministrio da sade recomenda uma segunda dose aps uma semana na
sfilis secundria e latente recente (BRASIL, 2006; NAUD et al, 2011). Em caso de alergia a penicilina, o
tratamento com outros antibiticos cura a sfilis materna, mas no protege o feto. Por este motivo
recomenda-se encaminhar a um nvel de maior complexidade para que seja realizada a
dessensibilizao a penicilina e esta possa ser utilizada (FESCINA et al, 2007).
Para a sfilis com durao de mais de 1 ano ou durao desconhecida recomenda-se o
tratamento com penicilina G benzatina, 2,4 milhes de unidades, IM, semanalmente, totalizando 3 doses
(LEVENO, 2010; BRASIL, 2006; NAUD et al, 2011).
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao,
devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se
houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex: de para 1/8).
(BRASIL, 2006).
10.7 Gonorria e Clamdia

A infeco gonoccica tambm um marcador para infeco concomitante por clamdia em
cerca de 40% das gestantes infectadas (LEVENO, 2010).
O tratamento deve ser feito com (BRASIL, 2006):
- Amoxicilina: 500 mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, de
6/6h, por sete dias; ou Azitromicina: 1 g, VO, dose nica.
- Associado a:
- Cefixima: 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona: 250 mg, IM, dose nica; ou
Espectinomicina: 2 g, IM, dose nica.
10.8 Herpes simples

Existem dois tipos, o tipo I, com predileo pela pele e mucosa rinofarngea, e o tipo II ou herpes
vulvar, de localizao genital e contgio venreo. A existncia de herpes genital ativa durante o parto,
indicao de cesrea eletiva.
A terapia antiviral com aciclovir, fanciclovir e valaciclovir utilizada para o tratamento do primeiro
episdio de herpes genital em mulheres grvidas e no grvidas. A terapia supressiva com esses
agentes tambm tem sido utilizada para o tratamento das infeces recorrentes e para reduzir a
transmisso heterossexual (LEVENO, 2010). O tratamento deve ser com aciclovir 400mg, via oral, 3
vezes por dia, durante 7 dias. Pode associar-se o creme de aciclovir a 5% para aplicao tpica durante
5 dias ou o valaciclovir 1 g oral 2 vezes ao dia durante 7 dias. O companheiro, se sintomtico, dever
receber o mesmo tratamento (FESCINA et al, 2007).
10.9 Sndromes hemorrgicas

Na primeira metade da gestao:
- Ameaa de abortamento clica discreta ou ausente, sangramento escasso proveniente do
canal cervical, colo uterino sem modificao. Solicitar ecografia, prescrever repouso fsico e
psquico e hioscina 1 cp de 8/8h at o desaparecimento da sintomatologia. Abstinncia
sexual recomendada at nova avaliao mdica. Pode evoluir para gestao normal ou
aborto. Para descrio mais detalhada de avaliao e conduta na ameaa de abortamento,
sugerimos leitura do captulo 20.
- Abortamento (morte ou expulso ovular at 22 semanas ou peso < 500g) - mesma
sintomatologia da ameaa de abortamento com colo uterino permevel. Solicitar ecografia
para diagnstico diferencial entre ameaa de abortamento (saco embrionrio ntegro e/ou
concepto vivo), aborto incompleto (restos ovulares) ou aborto retido (concepto morto ou
ausncia de saco embrionrio). A conduta variar em funo de existir ou no repercusso
hemodinmica e infeco. A paciente deve ser encaminhada para atendimento hospitalar
mediante o acolhimento das queixas. Aps abortamento, a gestante deve realizar VDRL,
anti-HIV e tipagem sanguinea, deve ter a atualizao das vacinas contra o ttano, rubola e
hepatite B, receber orientao sobre o planejamento familiar, e, recomendada a profilaxia
com imunoglobulina anti-D depois de um abortamento, at 72 horas aps - em caso de ser
uma mulher Rh negativa no imunizada, pois 5% ficam sensibilizadas nesta situao
(LEVENO, 2010; FESCINA et al, 2007). Para descrio mais detalhada de avaliao e
conduta na situao de abortamento, sugerimos leitura do captulo 20.
- Descolamento crio-amnitico sangramento de pequena intensidade, diagnosticado por
ecografia, evoluo em geral boa, no representando risco materno e/ou ovular. A conduta
de esclarecimento gestante.
- Gravidez ectpica - sangramento acompanhado de dor em baixo ventre. No exame fsico
avaliam-se condies gerais e irritao peritoneal. Ao toque, pode-se perceber amolecimento
do colo e presena ou no de aumento uterino e tambm se pode perceber tumorao na
regio dos anexos. A gestante deve ser encaminhada para o hospital.
- Neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola) sangramento intermitente, pequena
quantidade, indolor, acompanhado de vesculas. Hipermese e AU (Altura Uterina) maior que
a esperada para a IG tambm comum nessa situao. Atentar para medida de PA (nica
condio de pr-eclmpsia anterior a 20 semana de IG). Encaminhar para o hospital.
Diagnstico atravs de ecografia.
Na segunda metade da gestao:

- Placenta prvia (PP)- multparas e com antecedentes de cirurgias uterinas (cesreas,
miomatose) so consideradas de maior risco. Manifesta-se com sangramento sbito,
vermelho vivo, sem dor. Na suspeita, evitar realizao de toque. Solicitar ecografia e
encaminhamento para pr-natal de alto risco aps diagnstico.
- Descolamento prematuro de placenta (DPP) ocorre em cerca de 0,5-1% das
- gestaes. Associado a hipertenso arterial e uso de drogas ilcitas como crack e cocana,
apresenta alto ndice de mortalidade perinatal e materna. Dor abdominal sbita,
acompanhada de sangramento (ou no) vermelho escuro, s vezes escasso que leva a
hipotenso materna e choque. Na suspeita de DPP ligar para a SAMU e encaminhar a
emergncia obsttrica.
10.10 Disturbios hipertensivas que complicam a gestao

O diagnstico dos distrbios hipertensivos da gestao considera hipertenso a presso
sangunea igual ou maior que 140/90 mmHg. O edema foi abandonado como critrio diagnstico
discriminatrio, porque ocorre em muitas mulheres com gestao normal. No passado, era utilizado o
aumento de 30 mmHg na presso sistlica ou de 15 mmHg na presso diastlica como critrio
diagnstico, mesmo quando valores absolutos estavam abaixo de 140/90 mmHg. Este critrio no
mais recomendado, porque existem evidncias mostrando que mulheres neste grupo no apresentam
aumento nos desfechos adversos gestacionais. Mulheres com aumento de 30 mmHg na presso
sistlica ou de 15 mmHg na presso diastlica necessitam de observao cuidadosa (LEVENO, 2010;
FESCINA et al, 2007).
Existem 5 categorias de doena hipertensiva que complicam a gestao (LEVENO, 2010;
FESCINA et al, 2007):
1. hipertenso gestacional (anteriormente denominada hipertenso induzida pela gestao ou
hipertenso transitria) - o diagnstico feito em mulheres cuja presso sangunea chega a
140/90 mmHg ou mais pela primeira vez durante a gestao, mas que no apresentam
proteinria. A hipertenso gestacional denominada transitria se a pr-eclmpsia no se
desenvolve e a presso sangunea retorna ao normal at 12 semanas ps-parto,
2. pr-eclmpsia uma sndrome especfica da gestao. O conhecimento atual da
fisiopatologia da pr-eclampsia a identificou como uma desordem complexa com amplo dano
endotelial que pode envolver todos os orgos do corpo. Portanto os sinais e sintomas
podero ser mais variados que aumento de presso arterial e proteinria (NICE, 2010). A
proteinria definida como 300 mg ou mais de protena na urina de 24 horas ou 30 mg/dL
em amostras aleatrias OU dois testes em fita reagente (uroteste) com 2 + de proteinria,
com intervalo de 4 horas entre as amostras (NICE, 2010).
3. eclmpsia trata-se de ocorrncia de convulses em uma mulher com pr-eclmpsia, as
quais no podem ser atribudas outras causas. Pode ocorrer at 10 dias aps o parto,
4. pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica e
5. hipertenso crnica. (anterior a gestao)
No quadro 1, resume-se os principais danos associados com valores anormais de presso
arterial materna durante a gestao.
Quadro 1. Complicaes perinatais da alterao da presso arterial na gestao (FESCINA, 2007).

Complicacoes Materna Fetal-ovular Neonatal
Hipertensao Alteracoes do sistema Aborto. Pequeno para a idade
Diastlica > 90 mm Hg. de coagulacao. Descolamente gestacional (PIG).
Sistlica > 140 mm Hg. Hemlise. normoplacentario. Prematuro
Hemorragia cerebral. Restricao do crescimento Sndrome de dificultade
Insuficiencia heptica. intrauterino (RCI). Respiratria (SRRN).
Insuficiencia renal. Sofrimento fetal agudo Depressao neonatal.
Mortalidade aumentada intraparto. Mortalidade aumentada
Oligodramnio
Mortalidade aumentada
Hipotensao Lipotimias e desmaios. Restricao do crescimento Pequeno para a idade
Diastlica < 55 mm Hg. intrauterino (RCIU). gestacional (PIG)
Sistlica < 95 mm Hg. Mortalidade aumentada. Mortalidade aumentada.
A pr-eclmpsia/eclmpsia a primeira causa de morte materna e perinatal no Brasil, alm do

nmero significativo de neonatos com seqelas por hipxia cerebral. Fatores de risco so nulparas ou
multparas, gestao gemelar, gestante com 40 anos ou mais, intervalo de gestao maior que 10 anos,
hipertenso arterial prvia, histria familiar de pr-eclmpsia, diabetes, colagenoses, raa negra,
obesidade ou doena renal (DI MARIO S. et al, 2005; NICE, 2010). Complicaes hipertensivas ocorrem
em cerca de 10% das gestaes e as pacientes devem ser acompanhadas no pr-natal de alto risco.
Os exames que fazem parte da avaliao inicial so: hemograma com plaquetas, cido rico
srico, LDH (desidrogenase lctica), proteinria de 24h.
Sendo a aferio da presso arterial (PA) recomendada em todas as consultas de pr-natal, os
transtornos hipertensivos foram abordados tambm no captulo 7, que descreve a avaliao e conduta
mais adequada de acordo com a PA aferida.
Relembramos aqui a situao de urgncia ou emergncia:
- PA diastlica > ou = 110 mmHg com a presena de sintomatologia clnica (emergncia) ou
sem (urgncia) Chamar SAMU e encaminh-la ao hospital com acompanhamento mdico.
Conduta - drogas de escolha:
- Hidralazina Diluir 1 ampola (20 mg) em 9ml de AD. Dose inicial 5mg ou 2,5 ml da soluo
IV. Observar por 20 minutos. Se no atingiu 90-100 mmHg de diastlica, repetir dose de
20/20 minutos at uma dose mxima de 20mg. Efeitos colaterais produzidos rubor, cefalia
e taquicardia.
- Nifedina 10 mg V.O. de 30/30 min (at dose mxima de 30mg) Obs: no deve-se usar na
forma sub lingual (risco de hipotenso severa).
- Lembra-se que a furosemida somente dever ser usada na presena de edema agudo de
pulmo e/ou insuficincia renal aguda comprovada. A alfametildopa e betabloqueadores
orais no apresentam indicao nas crises hipertensivas (demoram de 4-6 horas para fazer
efeito) e inibidores da ECA NO PODEM ser prescritos na gestao pelo risco de morte e
malformaes fetais.
10.11 Diabetes mellitus na gestao

O diabetes gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel,
diagnosticada a primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. O rastreio da diabetes
gestacional utilizando fatores de risco recomendado em uma populao saudvel (NICE, 2010).
Os fatores de risco so: histria prvia de diabetes gestacional, diabetes na famlia, baixa
estatura (< 1.50 cm), idade superior a 25 anos, obesidade (IMC>27) ou ganho excessivo de peso na
gestao atual, ovrio policstico, antecedentes obsttricos de morte fetal, neonatal ou macrossomia,
hipertenso e pr-ecmpsia na gestao atual, crescimento fetal excessivo ou polidrmnios.
Os critrios e mtodos de diagnstico do diabete gestacional no so uniformes em diversas
entidades que o recomendam (OPPERMANN; WEINERT; REICHELT, 2011). Optamos por sugerir os
critrios recomendados pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) e tambm utilizados no Hospital de
Clnicas de PA (OPPERMANN; WEINERT; REICHELT, 2011) e HNSC (CAMPOS; FAGUNDES;
SELIGMAN, 2002). O rastreamento da DMG foi descrito no captulo 8 e os critrios diagnsticos para
confirmao so:
- Duas glicemias de jejum > ou igual a 110 mg / dL.
- Glicemia > ou igual a 140 mg / dL em duas horas, em um teste de tolerncia com 75 g de
glicose.
As tiras reagentes, a determinao de hemoglobina glicada e frutosamina glicemia ps-prandial
no so aceitveis para os procedimentos de confirmao diagnstica. Confirmado o diagnstico,
encaminh-la para o alto risco (FESCINA et al, 2007).
Os exames complementares para a avaliao do diabetes gestacional preconizados pelo
Ministrio da Sade so: glicemia de jejum e hemoglobina glicada, colesterol total, HDL, triglicerdios,
creatinina srica, clearence de creatinina, TSH, E.Q.U e urocultura, proteinria de 24h ou
microalbuminria, fundoscopia, ECG, ecografia obsttrica e ecocardiografia fetal (BRASIL, 2006). A
rotina da Internao de Alto Risco do HNSC orienta incluir tambm hemograma com plaquetas, cido
rico e DHL (comunicao verbal com Dr. Espinosa).
10.12 Infeco do tracto urinrio (ITU)

Infeco bacteriana mais freqente na gestao. Casos no tratados podem evoluir para
pielonefrite em 40% dos casos, em que o risco de trabalho de parto prematuro de 20%.
Na presena de bacteriria por Streptococcus do grupo B importante tratar e registrar na
carteira de pr-natal, pois trata-se de um critrio de indicao de antibitico intra-parto.
Bacteriria assintomtica tratar seguindo, preferencialmente, o antibiograma e a inocuidade
do antibitico para o feto j que no existe um antibitico ideal, e, realizar o controle com nova urocultura
7 dias aps trmino do tratamento.
O tratamento pode ser feito por via oral e deve se estender por sete dias, por tratar-se de
infeco em gestante (LE apud DUARTE, 2008). Os antimicrobianos mais utilizados so: cefuroxima 250
mg a cada oito horas, norfloxacin 400 mg a cada doze horas, nitrofurantona 100 mg a cada seis horas e
sulfametoxazol/trimetoprim 320/1600 mg uma vez ao dia. O uso da ampicilina 500 mg a cada seis horas
ou da cefalexina 500 mg a cada seis horas est cada vez mais limitado em decorrncia das elevadas
taxas de resistncia bacteriana. O tratamento com dose nica ou por curto perodo de tempo (trs dias)
mostrou altos ndices de falha e no indicado para gestantes (SMAILL apud DUARTE, 2008). Embora
controverso, alguns autores recomendam o tratamento por 3 dias e so descritos ndices de cura de 70 a
80% nesse esquema mais curto. (RAMOS et al, 2011)
Cistite iniciar tratamento mesmo antes do resultado da urocultura e realizar controle com nova
urocultura aps 3 a 7 aps trmino do tratamento. Na presena de duas ITU, a gestante deve manter
profilaxia com nitrofurantona 100 mg/dia, ou amoxicilina 250 mg/dia at o final da gestao. O controle
ser com uroculturas a cada 6 semanas at o parto (LEVENO, 2010).
Pielonefrite aguda febre, calafrios, dor na regio lombar, referncia pregressa de sintomas de
cistite. Presena de nuseas, vmitos, taquicardia, dispnia e hipotenso, podem sugerir evoluo para
quadro sptico. O tratamento inicial deve ser SEMPRE hospitalar.
10.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

O parto pr-termo (entre 22 e 37 semana) responsvel por 75% da mortalidade neonatal e
50% das leses neurolgicas em crianas. O fator de risco mais claramente definido o antecedente de
parto prematuro em uma gestao prvia (FESCINA et al, 2007).
Com o avano e a melhoria nos cuidados com o recm-nascido pr-termo, novas definies
foram desenvolvidas. Por exemplo, a grande preponderncia de mortalidade e morbidade grave ocorre
no parto pr-termo antes de 34 semanas, e alguns clnicos consideram 34 semanas o limite para a
prematuridade significativa. O peso muito baixo ao nascer (crianas pesando 1500 g ou menos) e o
peso extremamente baixo ao nascer (aquelas que pesam 1000g ou menos) so tambm expresses
muito utilizadas para descrever as crianas prematuras (LEVENO, 2010).
O diagnstico se fundamenta em trs aspectos:
- A idade gestacional ( necessrio determinar a idade gestacional que se manifesta no caso).
- As contraes uterinas (a palpao do abdome durante a 2 metade da gestao permitir
reconhecer o tamanho e a consistncia do tero)
Quadro 2. Nmero de contraes uterinas por hora de acordo com

a idade gestacional (FESCINA et al, 2007)
Idade gestacional
(semanas) 26 27 28 29 30 a 33 34 a 38
N de contraes/hora
(percentil 90) 1 3 5 7 8 9
Quando o nmero de contraes supera o previsto que o referido como percentil 90 (quadro
acima), h maior chance de estar relacionado a trabalho de parto prematuro.
Os sinais a serem investigados ao toque vaginal so: apagamento, dilatao e a posio do colo.
O apagamento do colo uterino de 50% ou mais, a dilatao de 1 ou mais centmetros e a centralizao
do colo so elementos orientadores de uma ameaa de parto prematuro.
Quando diagnosticado o trabalho de parto prematuro, a gestante deve ser encaminhada para o
hospital, onde ser avaliada: a vitalidade fetal; realizados exames laboratoriais (hemograma, E.Q.U /
urocultura, rastreamento da vaginose bacteriana e pesquisa de estreptococo do grupo B com suabe
vaginal e anal) para descartar infeco materna; identificadas as contraindicaes de tratamento e,
avaliados os critrios para o uso de corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
Atualmente, o uso de medicaes que diminuem as contraes uterinas tem sido muito
controverso, restritos ao uso hospitalar e com efeitos adversos significativos. A manuteno dos agentes
tocolticos por via oral aps sedao do TPP, no diminuem as taxas de nascimento pr-termo e a
recorrncia de TPP. O beta adrenrgico por via oral est contraindicado tambm por aumentar risco de
complicaes maternas graves (edema pulmonar, miocardiopatia periparto). A recomendao de
repouso tambm no vem mostrando benefcio conforme reviso da literatura. De qualquer maneira,
aconselhvel adequar esta indicao s possibilidades reais da gestante (FESCINA et al, 2007).
Os profissionais da ateno primria devem estar atentos para os fatores de risco (estresse
familiar, tabagismo, uso de lcool e drogas, DST, gestante de baixo peso), orientar as gestantes sobre
os sinais e sintomas e realizar diagnstico precoce.
10.14 Gestao prolongada

A gestante que apresenta IG > 42 semanas considera-se gestao ps-termo e quando atinge
a
41 semanas, ps-data. Na 41 semana a gestante dever ser encaminhada para referncia hospitalar
(CO), onde ser avaliada com provas de vitalidade fetal e tomada conduta de promoo do nascimento.
O incio precoce do pr-natal com a determinao da IG diminui o risco de ps-datismo.
10.15 Ruptura prematura de membranas (Rupreme)

A ruptura prematura de membranas a que ocorre antes do incio do trabalho de parto,
independente da idade gestacional. a principal causa de TPP e ocorre em torno de 10% de todas as
gestaes, na maioria das vezes em torno da 37 semana. Os fatores predisponentes so: incontinncia
istmocervical, insero baixa de placenta, macrossomia, poliidrmnios, trabalho de parto pr-termo e
infeces. O diagnstico realizado pela histria de perda de lquido e pelo exame fsico. A rotina do
exame fsico deve ser seguida:
- paciente em posio ginecolgica
- inspeo da genitlia externa
- lavagem dos genitais externos com iodofor aquoso
- usar espculo esterelizado para visualizao do orifcio cervical externo.
Deve-se tambm estabelecer a idade gestacional, avaliar se a paciente encontra-se em trabalho
de parto, auscultar BCFs, identificar sinais clnicos de infeco. O profissional da ateno primria deve
fazer o diagnstico e, mesmo em caso de dvida, deve encaminhar para o centro obsttrico.
Obs importante: no realizar toque vaginal, a menos que a paciente encontra-se em franco
trabalho de parto.
10.16 Asma
Manejo da asma ambulatorial depende da gravidade da doena. Para asma leve, -agonistas
inalatrios conforme a necessidade so, em geral, suficientes. Os corticides inalveis so o tratamento
preferido para a asma persistente. O tratamento da asma aguda semelhante quele para a mulher no
grvida com asma. Uma exceo o limiar significativamente mais baixo para a hospitalizao da
mulher grvida. A maioria se beneficiar com a hidratao intravenosa para auxiliar a retirada das
secrees pulmonares (LEVENO, 2010).
10.17 Anemia
considerado anemia quando os valores de hemoglobina encontram-se menores de 11 g/dL no
primeiro e terceiro trimestres, e menos de 10,5 g/dL no segundo trimestre. Se a hemoglobina se situa
entre 7,0 e 9,0 g/dL se considera que a anemia moderada e quando menor que 7,0 g/dL que a
anemia severa. As causas mais comuns de anemia durante a gestao e o puerprio so a deficincia
de ferro e a perda de sangue aguda, mas necessrio ter em mente que a anemia pode ter mais que
uma causa, tal como se v na deficincia de vitamina A, B12, piridoxina, processos inflamatrios
crnicos (HIV, malria e infestaes parasitarias) (BRASIL, 2006).
Na anemia ferropnica, alm do dficit de hemoglobina, encontramos glbulos vermelhos
hipocrmicos e microcticos. A segunda causa de anemia nutricional na gestao a deficincia de
folato, que aparece em funo da ingesta, em geral, pobre e da demanda aumentada; a os glbulos
vermelhos se apresentam megaloblsticos e macrocticos. Essas caractersticas dos glbulos vermelhos
esto presentes nas anemias por deficincia de vitamina B12, que a terceira forma mais comum de
anemia nutricional.
Estratgias de preveno:
- Modificar a dieta dando preferncia aos alimentos ricos em ferro e cido flico (ver quadro 3
do captulo 6).
- Fortificar os alimentos de consumo habitual com ferro e cido flico.
Suplementar com medicamentos que contenham ferro e cido flico. Oferecer 60 mg de ferro
elementar por dia desde o incio da gestao at 3 meses depois do parto. O cido flico deve ser
oferecido 3 meses antes da gestao e todo o 1 trimestre para a preveno de defeitos congnitos.
Manejo da anemia:
Tratar as infeces/infestaes. Tratar a causa que provoca a condio e simultaneamente est
indicado iniciar com 120 mg de ferro elementar por dia e 0,4 mg de cido flico. Recomenda-se a
realizao de exame parasitolgico de fezes em gestantes de risco e com condio socioeconmica
desfavorecida; o tratamento das parasitoses deve ser realizado ainda na gestao, logo aps as 16-20
semanas para evitar os potenciais teratognicos das drogas e a soma de seu efeito emese da gravidez
(BRASIL, 2006).
Referncias

BUCHABQUI, J. .; ABECHE, A. M.; NICKEL, C. Assistncia pr-natal. In: FREITAS, F. et al. Rotinas
em obstetrcia. Porto Alegre: Artmed, 2011. p.23- 44
CAMPOS, M.A.; FAGUNDES, A.; SELIGMAN, L.C. Manejo e diagnstico do diabetes mellitus
gestacional. Momentos e Perspectivas em Sade, Porto Alegre, v.15, n2, p.34-39, 2002
DI MARIO S. et al. What is the effectiveness of antenatal care? (Supplement). Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe. Health Evidence Network report, dec. 2005. Disponvel em:
<http://www.euro.who.int/Document/E87997.pdf>. Acesso em: 24 out. 2010.
DUARTE, G. et al. Infeco urinria na gravidez. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio
de Janeiro, v. 30, n. 2, p. 93-100, 2008.
FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencin de la mujery el
LEVENO, K. J. et al. Manual de obstetrcia de Williams: complicaes na gestao. 22. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2010.
NAUD, P. et al. Gestao e doenas sexualmente transmissveis. In: FREITAS, F et al. Rotinas em
obstetrcia. Porto Alegre: Artmed, 2011. p.590-613
OPPERMANN, M.L.R.; WEINERT, L.S.; REICHELT,A.J. Diabete e Gestao In: FREITAS, F. et al.
RAMOS, J. G. L. et al. Doena renal e gravidez. In: FREITAS, F. Rotinas em obstetrcia. Porto Alegre:
Artmed, 2011. p. 508-522
WEINSTOCK, M. B.; NEIDES, D. M.; PHARM, M. C. The residents guide: to ambulatory care. 6th
edition. Ohio: Anadem Publishing, 2009.
11. Ateno sade bucal da gestante
Adriane Vienel Fagundes

Caren Serra Bavaresco
Daniel Demtrio Faustino-Silva
Acho que o atendimento odontolgico durante a gestao bom, s vezes penso que as
bactrias da minha boca passam para o beb
Gestante moradora do territrio de atuao do SSC/GHC.
A gestao um acontecimento fisiolgico, com alteraes orgnicas naturais, mas que impe
aos profissionais da sade a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada. O
estado da sade bucal apresentado durante a gestao tem relao com a sade geral da gestante e
pode influenciar na sade geral e bucal do beb. A gestante apresenta situaes especiais de
tratamento para o cirurgio dentista. O dentista no s responsvel pelo atendimento eficaz e seguro
gestante, mas tambm deve preocupar-se com a segurana do feto, de modo que profissional e paciente
sintam-se tranqilos com qualquer tratamento proposto (BRASIL, 2006) [D]. Costa e colaboradores
(2002) concluram que a ateno odontolgica gestante se reflete em benefcios para o beb e sua
famlia, promovendo assim, melhor qualidade de vida para todos. [D]
Todo servio de sade deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes de sua rea
de abrangncia. A equipe de sade bucal deve trabalhar de forma integrada com os demais profissionais
de sade a fim de qualificar o pr-natal das gestantes do territrio de abrangncia (COSTA et al, 2008;
BRASIL, 2006) [D]. A seguir apresentaremos sugestes para um adequado acompanhamento realizado
especificamente pela equipe de sade bucal e aes educativas relacionadas ao tema que devem ser
realizadas por qualquer profissional da equipe de Ateno Primria.
11.1 Acompanhamento da gestante pela equipe de sade bucal
11.1.1 Consulta odontolgica na gestao

De acordo com Gaffield et al. (2001), uma pequena proporo de gestantes vai ao cirurgio-
dentista durante a gravidez e isso porque a maioria tem dvidas sobre a rotina de visitas nesse perodo.
Serrano e Delano (1969) observaram, no incio de um programa de atendimento a gestantes, dois
aspectos negativos muito marcantes: indiferena das mulheres grvidas, a no ser na presena de dor, e
desconhecimento dos direitos aos aspectos preventivos e de reparao dos problemas bucais
existentes. Aps a realizao do programa de atendimento, os autores concluram que perfeitamente
vivel um programa integral de ateno odontolgica a gestantes, tendo sido bastante positiva a
resposta das pacientes ao trmino do tratamento. [D]
Oliveira e Nadanovsky (2006) constataram que a dor na cavidade bucal uma das mais citadas
por gestantes e sugere que a dificuldade em obter tratamento se deve a duas razes: crenas populares
e falta de informaes proferidas pelos profissionais [D]. Assim, aes que envolvam toda a equipe de
sade e com a participao ativa dos Agentes Comunitrias de Sade (ACS) uma forma eficiente de
captar gestantes para o tratamento odontolgico. [D]
Todo o tratamento odontolgico essencial pode ser feito durante a gravidez (Anexo 5),
incluindo as exodontias no complicadas, tratamento periodontal, restauraes dentrias, tratamento
endodntico e colocao de prteses. As cirurgias mais invasivas, sempre que possvel, devem ser
programadas para o perodo ps-parto (CODATO et al, 2008; ANDRADE, 1998) [D]. Segundo Scavuzzi
et al. (1999), as instrues quanto higiene bucal (Anexo 6), raspagem supragengival e a aplicao
tpica de flor podem ser realizadas em qualquer poca do perodo gestacional sem oferecer perigos ao
feto. Todavia, durante o primeiro trimestre, a maioria das pacientes pode apresentar indisposio, enjos
matutinos e nuseas menor provocao, fatores que podem dificultar o atendimento odontolgico [D].
O segundo trimestre de gestao melhor poca para o atendimento das gestantes. O terceiro
trimestre da gravidez, particularmente nas ltimas semanas, no um bom perodo para um tratamento
prolongado. Muitas pacientes, nesta poca, tm a freqncia urinria aumentada, apresentam
hipotenso postural, edema nos membros inferiores e sentem-se desconfortveis na posio supina,
devido a compresso causada pelo feto (HAAS, 2002) [D]. Portanto, quando possvel, deve-se evitar
todo e qualquer procedimento odontolgico nas primeiras doze semanas e no final da gestao.
Entretanto, frente a situaes de urgncia odontolgica, como nos casos de dor, devemos realizar o
tratamento necessrio, independentemente do perodo no qual a gestante se encontrar (ANDRADE,
1998) [D].
As sesses de atendimento devem ser curtas e agendadas preferencialmente para a segunda
metade do perodo da manh, quando os episdios de enjo so menos comuns. Outra preocupao
seria de marcar consultas para as gestantes em horrios diferentes dos das crianas que freqentam o
consultrio, prevenindo desta forma o possvel contgio das doenas virticas da infncia. Neste mesmo
sentido deve-se evitar o agendamento de consultas s gestantes quando o dentista ou auxiliar estiverem
acometidos de gripes ou resfriados (FERREIRA, 1998) [D].
11.1.2 Intercorrncias freqentes

a) Doena periodontal
Raspagem supragengival e controle de placa com higiene bucal reforada podem tambm ser
realizadas durante qualquer trimestre, uma vez que gengivite na gravidez a condio mais comum,
onde a gengiva torna-se vascularizada, edemaciada e sensvel. A gravidez por si s no determina
quadro de doena periodontal. Alteraes na composio da placa subgengival, resposta imune da
gestante e a concentrao de hormnios sexuais so fatores que influenciam a resposta do periodonto.
A gravidez acentua a resposta gengival, modificando o quadro clnico em usurias que j apresentam
falta de controle de placa (TARSITANO; ROLLINGS, 1993; BRASIL, 2006) [D].
A gengivite representa uma resposta inflamatria presena de placa bacteriana, que pode ser
modificada pela elevao das taxas dos hormnios femininos, irritantes locais e certas bactrias orais,
como Prevotella intermedia (que metaboliza o estradiol), sendo denominada gengivite gravdica. Porm,
ela se desenvolver apenas se no houver controle de placa adequado (LE, 1965). [D]
Ocasionalmente, fatores locais de irritao como placa bacteriana ao longo da margem gengival com
higiene bucal pobre pode levar ao desenvolvimento de granuloma piognico, uma leso benigna.
Esta forma de granuloma piognico comumente surge na gengiva entre os dentes anteriores da
maxila. Embora este tumor tenha sido conhecido por regredir espontaneamente dentro de meses aps o
fim da gravidez, a leso pode exigir exciso cirrgica se interferir na mastigao ou ulcerar (REGEZI;
SCIUBBA, 1993). [D] A remoo cirrgica do granuloma piognico pode ser realizada pelo dentista que
acompanha a gestante na unidade bsica de sade caso esse profissional sinta-se seguro e capaz para
faz-lo. Caso contrrio a paciente deve ser encaminhada via referncia ao estomatologista do Centro de
Especialidade Odontolgica (CEO) mais prximo. Em mais de 5 % das gestantes pode ocorrer o
granuloma, durante o segundo trimestre de gestao, como uma leso de forma nodular, sssil ou
pediculado, que no ultrapassa 2 cm de dimetro, de colorao vermelho vivo, indolor, sangrante ao
toque (TARSITANO; ROLLINGS, 1993). [D]
A etiologia dos partos prematuros multifatorial, mas sabidamente a inflamao um dos
motivos que levam a essa ocorrncia. Alguns estudos relacionam a presena de infeco sistmica
materna com parto prematuro, porm as evidncias na literatura ainda no so conclusivas no que tange
a correlao entre doena periodontal em gestantes e parto prematuro. Ensaio clnico multicntrico,
realizado em 2006, demonstrou que o tratamento periodontal melhorou significativamente a sade
periodontal das gestantes, mas no interferiu nas questes relacionadas ao parto prematuro, baixo peso
ao nascer e restrio do crescimento fetal (LOPEZ, 2006; MICHALOWICK et al, 2006) [A]. Todavia, Cruz
e colaboradores (2009) encontraram associao entre presena de doena periodontal e baixo peso ao
nascer em gestantes com baixos nveis educacionais [B]. Weidlich, em 2009, realizou um ensaio clnico
randomizado para avaliar o impacto do tratamento periodontal sobre efeitos gestacionais adversos.
Embora havendo melhoras significativas do ponto de vista periodontal no foram reduzidas as taxas de
partos prematuros e de baixo peso ao nascer [D]. Para Moreira (2009), fatores ainda desconhecidos
podem explicar a associao entre a doena periodontal, parto prematuro e baixo peso ao nascer [D].
Seguindo as evidncias, o tratamento periodontal deve ser realizado em qualquer momento da
gestao, pois reduz a inflamao periodontal. Assim, de suma importncia que o dentista e a gestante
pactuem o processo teraputico com vistas a garantir o melhor resultado possvel e reduzir o risco de
desfechos negativos.
b) Crie dentria
A doena crie tambm pode exibir uma incidncia aumentada no perodo gestacional. O
acrscimo expressivo do consumo de sacarose acarreta a um aumento do risco de desenvolver cries.
Estudo realizado por Scavuzzi e colaboradores (1999) em 100 gestantes na cidade de Salvador (Bahia),
identificou CPOD mdio 9,71 ( 6,02), sendo a composio percentual constituda de 41,2% de dentes
cariados, 33,1% extrados, 9,1% com extrao indicada e 16,6% obturados. Alm disso, 86,8% das
gestantes foram classificadas como crie-ativas, identificando alto risco para o desenvolvimento de
leses de crie. [D]
Sposto et al. (1997) afirmam que o aumento da incidncia de crie dentria no perodo da
gravidez motivado pela negligncia de tratamento e de higiene bucal. [D] Todavia, evidncias sugerem
que a promoo de sade bucal durante a gestao proporciona uma melhor sade bucal para o beb
(MEYER et al, 2009) [B]. Assim, o acompanhamento peridico das gestantes, bem como a
longitudinalidade do cuidado, so atividades de suma importncia para os profissionais na Ateno

Primria.
Conforme Regezzi; Sciubba (1993) [D], eroso nos dentes possvel durante a gravidez devido
a enjos freqentes. Repetidas regurgitaes podem danificar a estrutura dental devido ao cido
estomacal que literalmente dissolve esmalte e dentina. Este fenmeno tipicamente diagnosticado de
observao na superfcie lingual de dentes anteriores.
11.1.3 Utilizao de medicamentos, adoantes e procedimentos em gestantes

a) Uso de adoantes
Adoantes so substitutos naturais ou artificiais do acar que vm sendo cada vez mais
comercializados em todo o mundo. Torloni e cols. (2007) fizeram uma reviso sobre o uso de adoantes
durante a gestao e concluem que seu uso deve ser reservado para controle de peso e diabetes.
Quanto aos adoantes mais usados no Brasil cabe ressaltar que no foram encontradas evidncias
sobre o uso de sacarina e ciclamato durante o perodo gestacional. Os estudos com aspartame,
sucralose, acessulfame-k e stvia, quando realizados em animais, no demonstraram ter efeitos txicos,
carcinognicos ou mutagnicos, mas no foram encontrados estudos em humanos. O aspartame
contraindicado para mulheres homozigotas para fenilcetonria. [D]
b) Uso de fluoretos
Os suplementos fluoretados no so necessrios para pacientes que residem em reas com
fluoretao das guas de abastecimento. Embora flor tpico no seja contraindicado na gravidez, seu
efeito ser sobre os dentes da me, e no sobre os dentes do beb. Evidncias na literatura
demonstraram que, para alcanar a reduo do ndice de crie pela ao cariosttica do flor, deve-se
optar pelo flor ps-eruptivo, em aplicaes tpicas ou bochechos. O flor ps-eruptivo participa do
processo de mineralizao da unidade dentria desmineralizada, aumentando a quantidade de
fluorapatita na superfcie do esmalte, e no sobre o dente em formao. Portanto, a utilizao de
suplementos de flor pr-natal est contraindicada em funo da ausncia de evidncias cientficas
que demonstrem benefcio para os dentes do beb em desenvolvimento (CURY, 2001). [D]
c) Uso de colutrios
O uso de controle qumico da placa bacteriana atravs dos colutrios pode ser feito como um
coadjuvante do controle mecnico inadequado ou como substitutivo em situaes em que a higienizao
bucal com escova e fio dental est impossibilitada, tais como em perodo ps-cirrgico.
A clorexidina um dos agentes antimicrobianos mais potentes, possui largo espectro bacteriano,
alta substantividade, segurana e efetividade. Acredita- se que os efeitos da clorexidina na formao da
placa sejam devidos a sua atividades bactericidas, quando em altas concentraes, e pela inibio de
enzimas glicolticas e proteolticas quando em baixas. Ela atua na desorganizao geral da membrana
celular bacteriana, inibindo a incorporao de glicose pelos S. mutans e seu metabolismo para cido
ltico, e reduzindo a atividade proteoltica do P. gengivalis. Na forma de soluo, a concentrao
preferida de 0,12%, utilizada duas vezes ao dia. Embora esta substncia seja um excelente
antimicrobiano no recomendado o seu uso prolongado devido a seus efeitos colaterais, dos quais
podemos citar a pigmentao dos dentes, descamao reversvel da mucosa, alteraes do paladar e
aumento dos depsitos calcificados supragengivais. Em virtude dessas consideraes o uso da soluo
de clorexidina pode ser considerado como um meio substituto do controle mecnico da placa bacteriana,
porm por um perodo limitado e com indicaes especficas (TORRES et al, 2000). [D]
Dentre os colutrios com potencial coadjuvante no controle da placa bacteriana destacam-se os
que contm: cloreto de cetilpiridneo, triclosan e leos essenciais. Estudos mostram a eficcia antiplaca
dessas substncias (TORRES et al, 2000) [D], porm no foram encontrados trabalhos com uso
especfico para gestantes e, por isso, mesmo tendo uma ao tpica local na cavidade bucal, devem ser
usados com cautela no perodo gestacional.
d) Anestsicos locais
A lidocana o anestsico mais apropriado para as gestantes, segundo a literatura
pesquisada. Prilocana e articana no devem ser usadas porque podem levar a metemoglobinemia,
prejudicando o transporte de oxignio para os tecidos tanto da me como do feto. A bupivacana
apresenta maior cardiotoxicidade e, em relao mepivacana, mais pesquisas devem ser realizadas j
que seus riscos para o feto no so bem detalhados, portanto, seu uso desaconselhado (MALAMED,
2004). [D]
Quanto ao uso dos vasoconstritores em gestantes no existe contraindicao absoluta, sendo
os adrenrgicos so os mais seguros, porm o seu emprego deve ser cauteloso pelo risco potencial,
embora remoto, de diminuio da irrigao placentria. O uso de anestsicos contendo felipressina
deve ser evitado, por se tratar de um vasoconstritor anlogo a vasopressina que um dos hormnios
responsveis pela contrao uterina. Alm disso, a apresentao disponvel no mercado brasileiro est
associada prilocana que pode causar metemoglobinemia (WANNMACHER; FERREIRA, 1999). [D]
Noradrenalina nas concentraes de 1:25.000 e 1:30.000 no deve ser usada, tendo em vista o grande
nmero de complicaes cardiovasculares e neurolgicos causados por essa substncia, sendo a
concentrao 1:50.000 a mais indicada, que a apresentao comercializada no Brasil (DE CASTRO et
al, 2002). [D]
e) Radiografias
Todas as radiografias odontolgicas necessrias podem ser feitas durante a gravidez
(WRZOSEK; EINARSON, 2009) [D]. No entanto, o cirurgio-dentista moralmente e eticamente
obrigado a prover adequada proteo da seguinte maneira: evitar radiografias desnecessrias, proteger
o abdome com avental de chumbo, evitar repeties por erro de tcnica, evitar ngulos direcionados
para o abdome, proteo do colimador, usar filmes rpidos e pequenos tempos de exposio. Se estas
precaues so tomadas, radiografias dentrias podem ser feitas com segurana, mesmo no 1 trimestre
de gravidez (SILVA et al, 2000). [D]
A quantidade de radiao usada costumeiramente nas radiografias dentrias bem abaixo da
dose limiar aceitvel, por isso, a quantia de radiao que o feto recebe minscula (TARSITANO;
ROLLINGS, 1993). [D] A radiao ionizante recebida pela paciente vinda de uma radiografia dentria
menor que a radiao csmica adquirida na base diria. Por esta razo o diagnstico atravs de
radiografias no deve ser recusado durante a gravidez (SPOSTO et al, 1997). [D] O estudo de Shrout et
al. (1994) demonstrou que 50% dos cirurgies-dentistas consultam o obstetra da paciente antes de
administrar radiao. Alm disso, 80% dos dentistas elegeram nunca fazer diagnstico com radiografias
durante a gravidez, embora quase todos usem deste exame complementar nas situaes de
emergncias. Esta prtica aceita e ocorre muito mais por considerao emocional que pelo conceito
legtimo da cincia. [D]
f) Antibiticos, anti-inflamatrios e analgsicos
A temtica da farmacologia foi abordada de forma mais geral e abrangente no captulo 6 (uso de
medicamentos e drogas na gestao), porm devido a freqncia da sua utilizao pelo dentista,
algumas consideraes sobre drogas especficas sero descritas a seguir.
As penicilinas so os antibiticos mais indicados durante a gestao na preveno e no
tratamento de infeces maternas e intrauterinas, pois agem na parede celular, estrutura que somente
as bactrias possuem, sendo, portanto, atxicas aos organismos materno e fetal. Podem ser
administradas com segurana em qualquer perodo da gestao (FERREIRA, 1999). [D] Dentro do grupo
das penicilinas, as mais indicadas so as biossintticas, como as fenoximetilpenicilinas, e as
semisintticas de largo espectro, como as ampicilinas e as amoxicilinas (TORTAMANO, 1997). [D]
Tirelli (2001) [D] sugere a prescrio do estearato de eritromicina e das cefalosporinas como
opo somente nos casos de pacientes alrgicas s penicilinas. As tetraciclinas esto totalmente
contraindicadas na gravidez, pois atravessam com facilidade a placenta e so depositadas nos ossos e
dentes durante os perodos de calcificao ativa, podendo provocar efeitos indesejveis sobre a
formao ssea e dentria do feto, causando malformaes no esmalte dentrio, alterando a sua
colorao e podendo causar retardo do crescimento sseo. O uso de metronidazol est contraindicado
no primeiro trimestre da gestao (KULAY JUNIOR et al, 2009). [D]
Os anti-inflamatrios no-esterides (AINEs) e o cido acetilsaliclico devem ser usados com
extrema precauo durante a gestao (principalmente durante o terceiro trimestre) e por tempo restrito,
e tambm durante a amamentao. Os AINEs quando usados no terceiro trimestre podem causar
fechamento do ducto arterioso e hipertenso pulmonar no feto ou neonato.
No caso de procedimentos endodnticos ou cirrgicos mais invasivos que no puderem ser
adiados, pode-se empregar corticide (betametasona ou dexametasona) em dose nica de 4 mg
(ANDRADE, 2000). importante ressaltar que o uso prolongado de betametasona pode determinar
baixo peso ao nascer e reduo da circunferncia craniana. Em curtos perodos, reduz a incidncia de
sndrome do desconforto respiratrio e de mortalidade do recm-nascido prematuro (KULAY JUNIOR et
al, 2009). [D]
11.1.4 Comorbidade relacionada sade bucal

A sfilis representa uma infeco bacteriana sistmica causada pelo Treponema pallidum. O
tempo de incubao da sfilis primria pode variar entre 9 e 90 dias, aps o qual a leso tpica cancro
aparece no local da infeco. O cancro leso nica, ulcerada, assintomtica e de bordas endurecidas,
podendo o paciente apresentar adenopatia satlite bilateral indolor e no inflamatria dos linfonodos
submandibulares e cervicais. O cancro pode acometer a cavidade bucal em qualquer rea, no entanto, o
lbio representa o stio mais comum de envolvimento, seguido pela lngua e tonsilas.
Os diagnsticos diferenciais do cancro sifiltico incluem a afta maior, ulcerao bucal associada
ao HIV, tuberculose, linfoma, micose, leishmaniose, lcera eosinoflica, carcinoma espinocelular,
citalomegalovirose, lcera traumtica, gonorria e linfogranuloma venreo (GUIDI, 2007) [D]. Uma
caracterstica importante da leso sifiltica primria da cavidade bucal ausncia de sintomatologia
dolorosa, portanto, tal condio deve ser diferenciada do carcinoma de clulas escamosas, neoplasia
maligna comum nessa regio anatmica (NORONHA et al, 2006) [D]. Se no tratada entre 2 a 10
semanas, a infeco progride atingindo a fase secundria.
Clinicamente, na cavidade bucal, sfilis secundria observam-se mculas vermelhas ovais ou
erupes mculo-papulares nas mucosas, podendo apresentar a forma de condiloma latum ou
condiloma plano, na comissura labial, caracterizada por leses nodulares, firmes, ou placas mucosas
discretamente elevadas, podendo estar superficialmente erosadas ou ulceradas. As margens
apresentam-se irregulares e cobertas por uma pseudomembrana branco-acinzentada (MANTHON et al,
1986; NORONHA et al, 2006) [D].
Na sfilis terciria ou tardia as leses bucais afetam mais freqentemente o palato duro e a
lngua. No palato duro observa-se uma leso gomatosa e subseqente destruio e perfurao palatina.
A lngua pode se apresentar aumentada com aspecto lobulado, forma irregular e reas leucoplsicas
lisas, brilhantes e despapiladas, denominando-se glossite sifiltica (GUIDI, 2007) [D].
Em relao sfilis congnita uma das primeiras manifestaes a rinite sifiltica que ocorre
usualmente no perodo neonatal. Os primeiros molares permanentes podem tambm ser afetados com
projees bulbosas na superfcie do dente e estreitamento do tero oclusal, sendo chamados de molares
em amora ou molares de Moon. J os incisivos superiores podem apresentar um aumento do dimetro
msio-distal no tero mdio e ausncia do lbulo central de desenvolvimento, de forma que se
assemelhem a um barril ou a uma chave de fenda, sendo denominados incisivos de Hutchinson
(MANTHON et al, 1986; NORONHA et al, 2006) [D].
11.2 Orientaes sugeridas equipe de sade para serem fornecidas gestante

A gestao um perodo da vida da mulher e da famlia em que h maior receptividade a novos
conhecimentos, portanto, um perodo importante para se realizar educao em sade. Programas
educativos e preventivos com gestantes qualificam a sua sade e so fundamentais para a introduo de
hbitos saudveis desde o incio da vida de seus filhos. Sabe-se do papel fundamental da me nos
padres de comportamento apreendidos durante a primeira infncia, dentre os quais se incluem os
cuidados e hbitos em sade bucal [D] (FAUSTINO-SILVA et al, 2008).
A presena de focos infecciosos na boca da gestante traz prejuzos para a gestao e sade
geral (podendo inclusive levar a endocardite), havendo dores freqentes, alterao do estado de nimo,
dificuldades na mastigao que podem interferir na sua nutrio e do beb.
A me e os familiares mais prximos so as fontes de transmisso de bactrias cariognicas
para o beb. Por isso importante alertar sobre isso e, quando necessrio, recomendar tratamento
odontolgico para as pessoas quem mantm contato direto com o beb, principalmente a me.
Considerando a crie uma doena multifatorial, essa questo no deve ser vista isoladamente.
Alm da presena de microorganismos na boca, vrios fatores esto relacionados com a doena crie,
destacando-se a suscetibilidade do hospedeiro (dente) e uma dieta rica em carboidratos fermentveis
(principalmente sacarose).
A seguir apresentaremos questionamentos freqentes tanto dos pacientes e familiares quanto
dos profissionais de sade. Compete a todos os integrantes da equipe de sade transmitir as
informaes s gestantes do seu territrio.
A. O que se modifica na sade bucal durante a gestao?

Durante o perodo de gestao, pode ocorrer uma srie de alteraes no organismo da mulher
que provavelmente levaro ao surgimento de problemas bucais (CURITIBA, 2004) [D], tais como:
- Sangramento gengival: essa situao conhecida como gengivite gravdica, pois as
gengivas tambm passam por alteraes durante o perodo gestacional, onde pode
acontecer uma resposta exagerada dos tecidos moles gengivais aos fatores locais (placa
bacteriana), devido ao aumento da vascularizao nas gengivas. Alm disso, pode ocorrer
aumento da mobilidade dentria que pode estar associada a alteraes dos hormnios
estrgeno e progesterona. Reaes mais severas podem acontecer ao ponto de formar os
chamados tumores gravdicos, que so de fato granulomas piognicos, produzindo uma
massa proliferativa e sangrante que aparecem geralmente entre os dentes na regio das
papilas gengivais, que, na maioria dos casos, apresenta acmulo de trtaro, placa bacteriana
ou crie.
- Crie e queda de obturaes: a gestao por si s no determina um risco maior para o
desenvolvimento de crie ou infiltraes em obturaes dentrias. Acontecem na verdade
modificaes nos hbitos alimentares e de higiene bucal, associadas ao aumento da acidez
bucal devido aos enjos e vmitos em alguns casos.
- Acmulo de placa bacteriana: estudos relatam alteraes nos hbitos de higiene bucal
durante a gestao, existindo ainda o enjo ao creme dental que compromete a escovao.
Embora ocorram alteraes na freqncia alimentar atravs do aumento do consumo de
alimentos e bebidas aucaradas, com a higiene bucal acontece o contrrio: a reduo do
nmero de escovaes dirias. Alm disso, a mulher costuma preocupar-se mais com os
cuidados diretos para o beb descuidando-se de si, muitas vezes por desconhecer os
reflexos dos seus problemas bucais na sade do seu futuro filho.
B. A gestante pode receber tratamento odontolgico?
No s pode como deve fazer o acompanhamento e tratamento odontolgico. Por muito tempo,
devido insegurana dos profissionais e aspectos culturais, acreditava-se que gestante no podia
consultar com dentista. No entanto, sabe-se que muitos so os benefcios do tratamento odontolgico no
perodo gestacional tanto para a sade da me como para o seu futuro filho. Por isso, a consulta com o
dentista deve ser estimulada pela equipe envolvida no acompanhamento pr-natal.
C. Existem riscos quanto utilizao da anestesia dentria?
No. O uso de anestesia local para o tratamento dentrio seguro e o dentista saber qual o
melhor anestsico e a dose ideal para no oferecer riscos a gestante e ao beb.
D. Qual o melhor momento da gestao para realizar tratamento dentrio?
A gestante pode receber atendimento odontolgico em qualquer fase da gestao. No entanto,
prefere-se que os procedimentos no urgentes sejam realizados no segundo trimestre.
E. Podem ser realizadas radiografias dentrias em gestantes?
Sim. A radiao utilizada em radiografias dentrias mnima e localizada, no atingindo o feto. O
dentista s solicitar esse exame em casos indispensveis sendo realizado com as devidas protees
com colete de chumbo e protetor de tireide.
F. As gestantes podem apresentar maiores riscos de perder dentes?

No. Existe um mito equivocado de que cada gravidez resulta em um dente perdido. No entanto,
a gestao no responsvel pelo aparecimento de crie e nem pela perda de minerais (como o clcio)
dos dentes da me para formar as estruturas calcificadas (ossos) dos bebs. O aumento da atividade
cariognica est relacionado com alteraes da alimentao e presena de placa bacteriana devido
higiene inadequada dos dentes. Tambm se observa a diminuio do pH bucal, tornando-se mais cido,
o que requer uma melhor e maior freqncia na higienizao bucal para neutralizar esse pH.
G. Existem cuidados especiais para a higiene bucal?
Os cuidados so os mesmos de uma mulher no grvida: limpeza dos dentes sempre aps as
refeies, com uso adequado da escova dental, de cerdas macias, uso do fio dental e fazer a higiene da
lngua (Anexo 6). A qualidade dessas escovaes muito importante e a freqncia ajuda a regularizar a
acidez, evitando a ao das bactrias causadoras das doenas bucais.
H. A gengiva inflama com mais facilidade?
A gravidez em si no causa inflamaes na gengiva. Ocorre uma maior vascularizao do
periodonto (tecido que envolve o dente) durante a gravidez, porm s afeta reas j inflamadas e no a
gengiva sadia. O que causa problemas a presena de placa bacteriana pela higienizao deficiente. Se
houver sangramento da gengiva, dever haver maior higienizao desse local e, persistindo o problema,
devem-se procurar orientaes com a equipe de sade bucal da Unidade de Sade.
I. A gestante deve usar suplemento de flor?
No h necessidade de usar suplemento de flor, pois o efeito do flor se d sobre os dentes
aps o seu nascimento e no na sua formao intrauterina.
J. Existe algum fortificante que assegure uma boa dentio para o beb?
Os fortificantes esto em uma alimentao balanceada, constituda por diferentes grupos de
alimentos (carnes, peixes, frutas, legumes e verduras, cereais, leite e derivados). As carncias de
vitaminas podem comprometer o desenvolvimento normal dos dentes. Se houver a necessidade de
complementao vitamnica, dever ser avaliada pelo mdico da Unidade de Sade.
K. Quando comeam a se formar os dentes do beb?
Os dentes decduos (de leite) comeam a se formar a partir da sexta semana de vida intrauterina
e os dentes permanentes, a partir do quinto ms de vida intrauterina. Por isso que condies
desfavorveis durante a gestao, como o uso de medicamentos, infeces, deficincias nutricionais,
entre outras, podem acarretar em problemas para a criana.
11.2.1 Educao em sade individual e coletiva a sade bucal

Existem evidncias de associao entre incidncia de crie e presena de placa na primeira
infncia e crie na dentio materna (ZANATA et al, 2003). A gravidez seria o perodo ideal para
esclarecimentos sobre sade bucal da me e do beb, no entanto a maioria das gestantes no recebe
nenhuma instruo sobre sade bucal (ARAJO et al, 2005) [D].
Queiroz (2005) sugere que projetos de educao para sade bucal de gestantes desenvolvidos
pelos profissionais comecem abordando e desmistificando os tabus existentes Desta forma, melhoraria
a adeso, a segurana e motivao ao pr-natal odontolgico. Por outro lado, a participao dos pais
na discusso sobre hbitos de higiene bucal/ alimentao saudvel de suma importncia para a sade
do beb, uma vez que a educao durante o pr-natal torna-se a chave para o desenvolvimento de
cuidados com a sade bucal da criana. [D] Alm disso, Acharya e colegas (2009) demonstraram que
intervenes em sade bucal de gestantes, bem como atividades individuais de autocuidado apresentam
efeitos positivos em relao sade bucal em longo prazo. [C]
Em reviso da literatura sobre educao em sade Reis et al. (2010) constataram que a maioria
das gestantes no tem conhecimento acerca dos prejuzos que podem advir para a sade bucal e da
criana quanto ao tempo de amamentao prolongada, uso indevido de mamadeira e o hbito do
consumo de acar para o preparo dos alimentos do beb; alm dos conhecimentos com relao
higiene bucal pessoal e da criana. Alm disso, avaliaram longitudinalmente a efetividade da educao
durante o pr-natal e concluram que houve uma conscientizao e reteno das informaes por parte
dos pais em relao s orientaes sobre sade bucal para com o beb. Assim, sugeriram programas de
promoo da sade bucal com as gestantes e que sejam continuados aps o nascimento do beb para
reforo e motivao com vistas a permanecer a mudana de hbitos saudveis. Em complemento
relatam que as mes so desinformadas em relao aos cuidados bucais que devem ter com o beb.
Estes autores reafirmam a importncia das informaes sobre a higiene bucal do futuro filho e que essas
informaes devem ser dirigidas s mes por profissionais de sade, em geral, no s o cirurgio-
dentista, mas pelos mdicos, enfermeiros e demais membros da equipe, de modo interdisciplinar, com o
objetivo de ampliar o conhecimento delas sobre a gestao, suas implicaes gerais e bucais que
ocorrem nelas mesmas e no futuro filho. [D] No desenvolvimento das atividades educativas, tanto em
nvel individual como coletivo, preciso que os profissionais conheam as percepes e saberes das
gestantes a respeito da sade bucal para que um programa de preveno possa ter sucesso
(FAUSTINO-SILVA et al, 2008). [D]
Nos grupos operativos importante que as gestantes sejam ouvidas sobre seus problemas,
crenas e tabus, cabendo equipe respeit-las e responder de forma clara, mostrando as mudanas que
ocorrem na boca durante a gravidez, enfatizando a importncia da higiene, estimulando o autocuidado e
hbitos de vida saudvel (BRASIL, 2006). [D]
Alm das aes educativo-preventivas que podem ser desenvolvidas em grupo de gestantes,
fundamental garantir o acesso ao tratamento curativo. Para isso, assim que seja constatada a gravidez,
ela deve ser encaminhada a uma consulta odontolgica. Se apresentar necessidades curativas essas
devem ser atendidas no momento mais apropriado da gestao. Caso contrrio, deve-se agendar pelo
menos mais uma consulta durante a gestao para preveno.
A meta da equipe de sade bucal realizar atendimento a todas as gestantes da populao sob
sua responsabilidade conforme prioridades e disponibilidade de horrio para agendamento, levando em
considerao a organizao individual de cada unidade de sade.
11.2.2 Estimulando o cuidado precoce da sade bucal do beb

A sade bucal das crianas de 0 a 3 anos tem se tornado uma preocupao cada vez maior.
muito comum nessa faixa etria encontrarmos a famosa "crie de mamadeira" (crie precoce da
infncia). Essas cries esto relacionadas alimentao rica em acar e a precoce infeco por
bactrias cariognicas, normalmente oriundas das mes. Pais e pessoas do convvio da criana devero
ser alertados a prevenir essa situao ou identific-la precocemente. Informaes sobre os prejuzos que
uma alimentao rica em sacarose traz para o beb devem ser transmitidas discutidas com os pais. O
acar natural dos alimentos suficiente para suprir as necessidades da criana.
A amamentao tambm importante ao bom desenvolvimento dentofacial, pois estimula os
msculos orofaciais e diminui hbitos deletrios de suco. Alm de passadas verbalmente nas
consultas e discutidas com os pais em reunies coletivas, estas informaes podem estar em uma
cartilha para ser distribuda s gestantes e familiares.
O beb deve ser levado para primeira consulta odontolgica antes do primeiro ano de vida para
que a me e os demais cuidadores da criana recebam as orientaes sobre os cuidado em sade
bucal de seus filhos.
As recomendaes e consideraes completas sobre o cuidado em sade bucal do beb e da
criana podem ser consultadas no captulo 12 do protocolo de Ateno a Sade da Criana de 0 a 12
anos do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (BRASIL, 2009). [D]
Referncias
ACHARYA, S.; BHAT, P. V.; ACHARYA, S. Factors affecting oral health-related quality of life among
pregnant women. International Journal of Dental Hygiene, Oxford, v. 7, n. 2, p. 102-7, may 2009.
ANDRADE, E. D. Teraputica medicamentosa em odontologia. So Paulo: Artes Mdicas, 1998. p.

93-140.
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria. Ateno
sade da criana de 0 a 12 anos. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade
bucal. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006.
CODATO, L. A. B.; NAKAMA, L.; MELCHIOR, R. Percepes de gestantes sobre ateno odontolgica
durante a gravidez. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 1075-80, 2008.
COSTA, I. C. C.; SALIBA, O.; MOREIRA, A. S. P. Ateno odontolgica gestante na concepo

mdico-dentista-paciente: representaes sociais dessa interao. RPG Revista de Ps-Graduao,
So Paulo, v. 9, n. 3, p. 232-43, 2002.
COSTA, A. M.; GUILHEM, D.; WALTER, M. I. M. Atendimento a gestantes no Sistema nico de Sade.
Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 39, n. 5, p. 768-74, 2005 (a).
COSTA, M. C. O. et al. Gravidez na adolescncia e co-responsabilidade paterna: trajetria

sociodemogrfica e atitudes com a gestao e a criana. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.
10, n. 3, p. 719-27, 2005 (b).
CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo integrado de ateno sade bucal. Curitiba:
SMS, 2004.
CURY, J. A. Uso do flor e controle de placa como doena. In: BARATIERI, L. N. Odontologia
restauradora: fundamentos e possibilidades. So Paulo: Santos, 2001.
DE CASTRO, F. C.; MENESES, M. T. V.; PORDEUS, I. A.; PAIVA, S. M. Tratamento odontolgico no

perodo da gravidez: enfoque para o uso de anestsicos locais. JBC, Curitiba, v. 6, n. 31, p. 62-7,
jan./fev. 2002.
FAUSTINO-SILVA, D. D. et al. Cuidados de sade bucal na primeira infncia: percepes e

conhecimentos de pais ou responsveis de crianas de um centro de sade de Porto Alegre, RS.
Revista Odonto Cincia, Porto Alegre, v. 23, n. 4, p. 357-79, 2008.
FAUSTINO-SILVA, D. D. et al. Percepes e saberes de um grupo de gestantes sobre aleitamento

materno: um estudo qualitativo. RFO UPF, Passo Fundo, v. 13, n. 2, p. 7-11, 2008.
FERREIRA, M. B. C. Anestsicos locais. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. (Ed.). Farmacologia

clnica: fundamentos da teraputica racional. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 15-64.
FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 2.

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
GAFFIELD, M. L.. et al. Oral health during pregnancy. Journal of the American Dental Association,
Chicago, v. 132, p. 1009-16, 2001.
GUIDI, R. Manifestaes bucais da sfilis: estudo retrospectivo. 2007. Dissertao (Mestrado)-

Universidade Federal de Uberlndia, Uberlndia, 2007.
HAAS, D. A. Drugs in dentistry. In: ITO, S.; MASSICOTTE, A. Compendium of pharmaceuticals and
specialties (CPS). 37th. ed. Toronto: Canadian Pharmaceutical Association, 2002. p. 26-29.
KULAY JNIOR, L.; KULAY, M. N. C.; LAPA, A. J. Medicamentos na gravidez e lactao: guia
prtico. 2. ed. So Paulo: Manole, 2009.
LE, H. Periodontal changes in pregnancy. Journal of Periodontology, Indianapolis, v. 36, p. 209-17,

1965.
LOPEZ, R. Periodontal treatment in pregnant women improves periodontal disease but does not alter
rates of preterm birth. Evidence-based Dentisty, London, v. 8, n. 2, p. 38, 2007.
MALAMED, S. F. Manual de anestesia local. 5. ed. So Paulo: Elsevier, 2004.
MANTHON, S.; EGGLESTONE, S.; ALEXANDER, I. Oral presentation of secondary syphilis. British
Dental Journal, London, v. 60, p. 237-8, 1986.
MELO, S. C. C. S. de et al. Uso de medicamentos por gestantes usurias do Sistema nico de Sade.
Acta Paulista de Enfermagem, So Paulo, v. 22, n. 1, p. 66-70, 2009.
MEYER, K.; GEURTSEN, W.; GNAY, H. An early oral health care program starting during pregnancy:
results of a prospective clinical long-term study. Clinical Oral Investigations, Berlin, v. 14, n. 3, p. 257-
64, june 2009.
MICHALOWICZ, B. S. et al. Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth.
New England Journal of Medicine, Boston, v. 355, n. 18, p. 1885-94, 2006
NORONHA, A. C. C. Sfilis secundria: diagnstico a partir das leses orais. DST - Jornal Brasileiro de
Doenas Sexualmente Transmissveis, Rio de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 190-3, 2006.
OLIVEIRA, B. H.; NADANOVSKY, P. The impact of oral pain on quality of life during pregnancy in low-
income brazilian women. Journal of Orofacial Pain, Carol Stream, v. 20, n. 4, p. 297-305, 2006.
PAIVA, L. C.; CAVALCANTI, A. L. Anestsicos locais em odontologia: uma reviso de literatura. Publ.
UEPG Ci. Biol. Sade, Ponta Grossa, v. 11, n. 2, p. 35-42, 2005.
POLLETO, V. C. et al. Atendimento odontolgico em gestantes: uma reviso da literatura. Stomatos:

Revista do Curso de Odontologia, v. 14, n. 26, p. 64-75, 2008.
QUEIROZ, S. M. P. L. Promovendo a sade bucal nos diferentes ciclos da vida: gestante e beb.
Revista CRO Paran, Curitiba, v. 11, n. 51, p. 8-9, 2005.
REGEZI, J. A..; SCIUBBA, J. J. Periodontal disease: oral pathology: clinical pathologic correlations.
Philadelphia: Saunders, 1993.
REIS, D. M. et al. Educao em sade como estratgia de promoo de sade bucal em gestantes.
Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 269-76, 2010.
SCAVUZZI, A. I. F.; ROCHA, M. C. B. S. Ateno odontolgica na gravidez: uma reviso. Revista da

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Salvador, v. 18, p. 47-52, 1999.
SCAVUZZI, A. I. F.; ROCHA, M. C. B. S.; VIANNA, M. I. P. Influncia da gestao na prevalncia da

crie dentria e da doena periodontal. Revista da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal da Bahia, Salvador, v. 18, p. 15-21, 1999.
SCHECHTER, M.; MARAGONI, D. V. Doenas infecciosas: conduta e diagnstica e teraputica. 2. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
SERRANO, M.; DELANO, A. Programa experimental de atencin odontolgica integral a embarazadas

del Consultrio Repblica de Uruguay. Odontologia Chilena, Santiago, v. 17, n. 94, p .39-41, 1969.
SHROUT, M. K. et al. Treatment of the pregnant dental patient: a survey of general dental practitioners.
General Dentistry, Chicago, v. 42, p.164-7, 1994.
SILVA, F. M. et al. Uso de anestsicos locais em gestantes. ROBRAC, Goinia, v. 9, n. 28, p. 48-50,
2000.
SPOSTO, M. R. et al. Atendimento odontolgico da paciente gestante: complicaes e cuidados a serem

adotados. Odonto 2000, So Paulo, v. 1, n. 1, p. 20-3, 1997.
TARSITANO, B. F.; ROLLINGS, R. E. The pregnant dental patient evaluation and management. General
Dentistry, Chicago, v. 41, p. 226-34, 1993.
TIRELLI, M. C. et al. Comportamento dos cirurgies-dentistas quanto ao uso de antibiticos em

pacientes gestantes: riscos e benefcios. Revista do Instituto de Cincias da Sade, So Paulo, v. 19,
n. 1, p. 27-34, 2001.
TORLONI, M. R. et al. O uso de adoantes na gravidez: uma anlise dos produtos disponveis no Brasil.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 29, n. 5, p. 267-75, 2007.
TORRES, C. R. G. et al. Agentes antimicrobianos e seu potencial de uso na Odontologia. Ps-

Graduao em Revista Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos, So Jos dos
Campos, v. 3, n. 2, p. 43-52, 2000.
TORTAMANO, N. Guia teraputico odontolgico. So Paulo: Santos, 1997.
WRZOSEK, T.; EINARSON, A. Dental care during pregnancy. Canadian Family Physician, Willowdale,.
v. 55, n. 6, p. 598-9, 2009.
WANNMACHER L, FERREIRA, M. B. S. Farmacologia clnica para dentistas. 2 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 1999.
ZANATA, R. L. et al. Effect of caries preventive measures directed to expectant mothers on caries
experience in their children. Brazilian Dental Journal, Ribeiro Preto, v. 14, n. 2, p. 75-81, july/dec.
2003.
DIREITOS SOCIAIS E TRABALHISTAS RELACIONADOS GESTAO
12. Direitos sociais relacionados gestao
Agda Henk
Ananyr Porto Fajardo
Edelves Vieira Rodrigues
Meu marido foi dispensado do trabalho nesses primeiros dias. Acho muito importante a
presena dele para me ajudar a cuidar do meu filho. Sou me de primeira viagem!
Eu s quero ficar de perto dele. E tambm nem ia conseguir me concentrar no trabalho

(risos).
Pai morador da rea de atuao do SSC/GHC
12.1 Direitos sociais das gestantes

Os direitos sociais das gestantes foram conquistados por uma luta pelos direitos das mulheres,
desenvolvida a partir de um entendimento da necessidade de proteo gestante e seu beb. A
legislao brasileira prev a proteo dos direitos das mulheres, inclusive na seo referente aos direitos
dos trabalhadores, enfatizando a proteo da mulher no mercado de trabalho e na sociedade, mediante
dispositivos especficos.
Resumidamente, a legislao federal e municipal define que:
- A gestante tem direito a prioridade em filas de bancos e supermercados, ao acesso pela
porta da frente em coletivos e ao assento preferencial em estabelecimentos e meios de
transporte coletivo.
- Na poca do pr-natal assegurado o acompanhamento de sade gratuito, a realizao de
pelo menos seis consultas durante toda a gravidez e de levar um acompanhante de sua
escolha nas consultas (companheiro, me, amiga ou outra pessoa).
- Deve realizar gratuitamente exames durante o pr-natal, entre eles: exames de sangue para
pesquisa de diabetes, sfilis, anemia e classificao do tipo sanguneo; exames de urina;
preventivo de cncer de colo do tero; e teste anti-HIV. Deve ser imunizada contra o ttano e
tem o direito de conhecer antecipadamente o hospital onde ser realizado seu parto.
- Na hora do parto a gestante tem o direito:
de ser escutada em suas queixas e reclamaes, de expressar os seus sentimentos
e suas reaes livremente, isso tudo apoiada por uma equipe preparada e atenciosa.
a um parto normal e seguro. A cesrea deve ser feita em caso de risco para a
criana e para a me.
a um acompanhante: companheiro, me, irm, amiga ou outra pessoa.
- Durante o ps-parto me e filho tm o direito de ficar juntos no mesmo quarto e, ao sair do
hospital, ela deve receber as orientaes sobre quando e onde dever fazer a consulta de
ps-parto e de puericultura. Deve retornar ao Posto de Sade e exigir os exames
necessrios e receber orientaes para si e seu companheiro para evitar ou planejar uma
nova gravidez.
A Organizao Mundial da Sade (OMS, s.d) promulgou os Dez Direitos da Gestante, que so:
- Receber informaes sobre gravidez e escolher o parto que deseja.
- Conhecer os procedimentos rotineiros do parto.
- No se submeter a tricotomia (raspagem dos plos) e a enema (lavagem intestinal), se no
desejar.
- Recusar a induo do parto, feita apenas por convenincia do mdico (sem que seja
clinicamente necessria).
- No se submeter ruptura artificial da bolsa amnitica, procedimento que no se justifica
cientificamente, podendo a gestante recus-lo.
- Escolher a posio que mais lhe convier durante o trabalho de parto.
- No se submeter episiotomia (corte do perneo), que tambm no se justifica
cientificamente, podendo a gestante recus-la.
- No se submeter a uma cesrea, a menos que haja riscos para ela ou o beb
- Comear a amamentar seu beb sadio logo aps o parto.
- A me pode exigir ficar junto com seu beb recm-nascido sadio.
12.2 Gestantes em vulnerabilidade social

As gestantes em situao de vulnerabilidade social, pensando que esta engloba as dificuldades
socioeconmicas e psicossociais e inclui situaes de violncia domstica e dependncia qumica,
devem ser olhadas pela equipe de sade de modo especial, mesmo aps serem encaminhadas aos
servios da rede de sade e assistencial que atenta especificamente vulnerabilidade individual.
Recomenda-se (NICE, 2010) o acompanhamento atravs de protocolos e equipes
especializadas de gestantes vtimas de violncia domstica e gestantes que sofrem com a dependncia
qumica. Nestes casos, o Servio Social e a Psicologia, que compem a equipe de APS, coordenaro o
cuidado desta gestante.
Pode-se dizer que a posio de vulnerabilidade social a de estar em desvantagem frente ao
acesso s condies de promoo e garantia dos direitos de cidadania. De acordo com Perona et al
(s.d),
Vulnerabilidad no es exactamente lo mismo que pobreza si bien la incluye. Esta ltima
hace referencia a una situacin de carencia efectiva y actual, mientras que la
vulnerabilidad trasciende esta condicin proyectando a futuro la posibilidad de padecerla
a partir de ciertas debilidades que se constatan en el presente.
No entanto,
os eventos que vulnerabilizam as pessoas no so apenas determinados por aspectos
de natureza econmica. Fatores como a fragilizao dos vnculos afetivo-relacionais e
de pertencimento social (discriminaes etrias, tnicas, de gnero ou por deficincia)
ou vinculadas violncia, ao territrio, representao poltica dentre outros, tambm

afetam as pessoas (ALMEIDA, 2005).
12.3 Direitos trabalhistas das gestantes

Informaes sobre benefcios concedidos pela Previdncia Social podem ser obtidos
gratuitamente pelos telefones 0800.780191 e 135 ou pelo site www.previdenciasocial.gov.br
Em relao gestao e ao exerccio da maternidade e da paternidade a legislao brasileira
assegura o seguinte, conforme quadro 1:
Quadro 1. Tpicos da legislao brasileira sobre situao da mulher e parceiro no momento da gestao, adoo e
puerprio
Constituio Federal, art. 7: A Constituio Federal de 1988 igualou homens e mulheres em direitos e
deveres.
Dispe sobre os Direitos dos Trabalhadores, dando nfase proteo do mercado de trabalho da mulher.
Probe a diferena de salrios, (tambm art. 5 da CLT) assim como no exerccio de funes e de critrio de
admisso por motivo de sexo, idade, cor ou estado civil.
Probe o trabalho da gestante no perodo de 4 semanas antes e 8 semanas aps o parto, garantindo a
licena gestante de 120 dias.
Obs. A licena gestante pode ser ampliada para 180 dias caso a empresa opte e/ou se for Empresa Cidad.
Constituio Federal, art. 10, inciso II: Est prevista a estabilidade da empregada no domstica gestante
desde a confirmao da gravidez at 05 meses aps o parto. Obs: A trabalhadora domstica no regida
pela CLT e portanto no tem estabilidade no emprego, nem no perodo gestacional.
CLT, art. 391: No constitui justo motivo para a resciso do contrato de trabalho da mulher o fato de haver
contrado matrimnio ou de encontrar-se em estado de gravidez.
CLT, art. 392, inciso 1 a 3: proibido o trabalho da mulher grvida no perodo de 4 (quatro) semanas antes
e 8 (oito) semanas depois do parto. O incio do afastamento da empregada de seu trabalho ser
determinado por atestado mdico. Dispensa de horrio de trabalho pelo tempo necessrio para a realizao
de, no mnimo, seis consultas mdicas e demais exames complementares.
Gestao
garantido empregada, durante a gravidez, sem prejuzo do salrio e demais direitos: transferncia de
funo, quando as condies de sade o exigirem, assegurada a retomada da funo anteriormente
exercida, logo aps o retorno ao trabalho; dispensa do horrio de trabalho pelo tempo necessrio para a
realizao de, no mnimo, seis consultas mdicas e demais exames complementares.
Independente do perodo gestacional que nascer a criana (parto antecipado), a mulher ter sempre direito
s 12 semanas de licena.Em casos excepcionais, mediante atestado mdico, na forma do pargrafo 1,
permitido mulher gestante mudar de funo.
CLT, art. 393: Durante o perodo a que se refere o art. 392, a mulher ter direito ao salrio integral e,
quando varivel, calculado de acordo com a mdia dos 6 (seis) ltimos meses de trabalho, bem como os
direitos e vantagens adquiridos, sendo-lhe ainda facultado reverter funo que anteriormente ocupava.
CLT, art. 394: Mediante atestado mdico, mulher grvida facultado romper o compromisso resultante de
qualquer contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial gestao.
Lei n 9.029/1995: Probe a exigncia de atestados de gravidez e esterilizao e outras prticas

discriminatrias, para efeitos admissionais ou de permanncia da trabalhadora.
Portaria GM n 569/2000: Institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento, no mbito do

SUS.
Constituio Federal, art. 7, inciso XVIII: A licena-maternidade paga pelo empregador, que efetivar sua
compensao junto Previdncia Social quando do recolhimento das contribuies sobre as folhas de
salrio. Em se tratando de segurada avulsa ou empregada domstica, ser pago diretamente pela
Previdncia Social.
A mulher ter direito ao salrio integral que efetivar sua compensao junto Previdncia Social quando
do recolhimento das contribuies sobre as folhas de salrio.
Em se tratando de segurada avulsa ou empregada domstica, ser pago diretamente o salrio maternidade
pela Previdncia Social, para tanto dever apresentar-se ao Posto do INSS com atestado do parto e
declarao de nascido vivo no ps-parto.
Parto
Portaria GM n 2.418/2005. Regulamenta, em conformidade com o art. 1 da Lei n 11.108 de 7 de abril de
2005, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato nos
hospitais pblicos e conveniados com o SUS.
Lei n 11.634/2007: Toda gestante tem direito ao conhecimento e vinculao prvia com a maternidade na
qual ser realizado seu parto; a maternidade na qual ser atendida nos casos de intercorrncia pr-natal, o
que dar-seno ato de sua inscrio no programa de assistncia pr-natal; e a maternidade qual se
vincular a gestante dever ser apta a prestar a assistncia necessria conforme a situao de risco
gestacional, inclusive no puerprio.
CLT, art. 396: Para amamentar o prprio filho, at que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher ter
direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um. Quando o
exigir a sade do filho, o perodo de 6 (seis) meses poder ser dilatado, a critrio da autoridade competente.
Amamentao
CLT, art. 400: Os locais destinados guarda dos filhos das operrias durante o perodo da amamentao
devero possuir, no mnimo, um berrio, uma saleta de amamentao, uma cozinha diettica e uma
instalao sanitria.
CLT, art. 395: Em caso de aborto no criminoso, comprovado por atestado mdico oficial, a mulher ter um
Aborto repouso remunerado de 2 (duas) semanas, ficando-lhe assegurado o direito de retornar funo que
ocupava antes de seu afastamento.
Lei n 8.069 (Estatuto da Criana e do Adolescente), artigo 9: Determina que a proteo ao aleitamento
materno direito assegurado aos bebs.
Portaria GM n 1.016/1993: Aprova as normas bsicas para a implantao do sistema Alojamento

Conjunto.
Ps-parto
Lei Federal 10.048/2000: As gestantes e pessoas acompanhadas por crianas de colo tero atendimento
prioritrio nas reparties pblicas, empresas concessionrias de servios pblicos e nas instituies
financeiras.
As empresas pblicas de transporte e as concessionrias de transporte coletivo precisam reservar assentos
devidamente identificados a essas pessoas.
Lei n 11.770/2008: Determina que as empregadas de empresas cidads, isto , de empresas que
aderiram ao programa previsto na mencionada lei, tero o prazo da licena maternidade prorrogado em 60
Licena-
(sessenta) dias.
maternidade
Garante gestante que estuda, 120 dias de licena para se ausentar da escola. As atividades escolares
podem ser feitas em casa e os exames finais, remarcados.
Constituio Federal, art. 7, inciso XIX, c/c art. 10, 1: Garante ao pai recente a ausncia do empregado
ao servio por ocasio do nascimento do filho. Fixada em cinco dias, a licena-paternidade possui natureza
Licena- salarial, a cargo do patro.
paternidade Seu pagamento est condicionado apresentao da certido de registro do filho, podendo aceitar como
suficiente o atestado da maternidade onde ocorreu o nascimento da criana. A sua contagem inicia-se a
partir da data em que ocorreu o parto da mulher.
Lei n 10.421/2002: Ficam garantidos a licena e o salrio-maternidade s mulheres que adotem ou estejam
com a guarda judicial de uma criana, para fins de adoo. A durao da licena vai de 30 a 120 dias,
dependendo da idade da criana. O incio dos benefcios da licena comea a partir da data de deferimento
da medida liminar nos autos de adoo ou da guarda judicial.
Adoo Garante s mulheres que adotarem crianas de zero a oito anos o direito licena maternidade. O tempo
da licena varia de acordo com a idade da criana. Mes que adotarem crianas com at um ano tm
direito a 120 dias de licena. Se a criana tiver entre um e quatro anos, o benefcio ser de 60 dias, e para
filhos adotados com idade entre quatro e oito anos a licena maternidade ser de 30 dias.
O pai adotivo tem licena-paternidade garantida somente pela legislao referente aos servidores pblicos.
Referncias
ALMEIDA, L. M. P. Vulnerabilidade social. In: RECIFE. Desenvolvimento humano em Recife: Atlas

municipal. Disponvel em:
<http://www.recife.pe.gov.br/pr/secplanejamento/pnud2006/doc/analiticos/Vulnerabilidade%20Social.pdf>
. Acesso em: 26 out. 2010.
BRASIL. Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Decreto-Lei n 5.452 de 1 de maio de 1943. Aprova
a Consolidao das Leis do Trabalho. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 14 set. 2001. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del5452.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010.
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Disponvel em:

<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituiao.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010.
BRASIL. Lei n 10.048, de 08 de novembro de 2000. D prioridade de atendimento s pessoas que

especifica, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 9 nov. 2000. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/L10048.htm>. Acesso em: 13 out. 2010.
BRASIL. Lei n 10.421, de 15 de abril de 2002. Estende me adotiva o direito licena-maternidade e

o
ao salrio-maternidade, alterando a Consolidao das Leis do Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei n
o o
5.452, de 1 de maio de 1943, e a Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
DF, 15 abr. 2002. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/2002/L10421.htm>. Acesso

em: 13 out. 2010.
BRASIL. Lei n 11.634, de 27 de dezembro de 2007. Dispe sobre o direito da gestante ao conhecimento
e a vinculao maternidade onde receber assistncia no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 dez. 2007. Disponvel em:
<http://www.revistajuridica.com.br/content/legislacao.asp?id=58463> Acesso em: 13 out. 2010.
BRASIL. Lei n 11.770, 09 de setembro de 2008. Cria o Programa Empresa Cidad, destinado
o
prorrogao da licena-maternidade mediante concesso de incentivo fiscal, e altera a Lei n 8.212, de
24 de julho de 1991. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 09 set. 2008. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2008/Lei/L11770.htm>. Acesso em: 13 out.
2010.
BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 16 jul. 1990. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010.
BRASIL. Lei n 9.029, de 13 de abril de 1995. Probe a exigncia de atestados de gravidez e

esterilizao, e outras prticas discriminatrias, para efeitos admissionais ou de permanncia da relao
jurdica de trabalho, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 17 abr. 1995.
Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9029.htm>. Acesso em: 13 out. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.016/1993. Aprova as Normas Bsicas para a implantao do
sistema Alojamento Conjunto, contida no anexo I. Disponvel em:
<http://pnass.datasus.gov.br/documentos/normas/40.pdf>. Acesso em: 13 out. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 569/2000. Institui o Programa de Humanizao no

Pr-natal e Nascimento, no mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/GM-569.htm>. Acesso em: 13 out.
2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.418/2005. Regulamenta, em conformidade com o art. 1 da

Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto,
parto e ps-parto imediato nos hospitais pblicos e conveniados com o Sistema nico de Sade - SUS.
Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-2418.htm>. Acesso
em: 13 out. 2010.
BRASIL. Previdncia Social. Requerimento de salrio-maternidade. Disponvel em:

<http://www.dataprev.gov.br/servicos/salmat/salmat_def.htm>. Acesso em: 24 ago. 2010.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Pregnancy and complex
social factors: a model for service provision for pregnant women with complex social factors. London:
NICE, sep. 2010. Disponvel em: <http://www.nice.org.uk/guidance/CG110>. Acesso em: 12 out. 2010.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Direitos da gestante. Disponvel em:

<http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/infantil/direitosdagestante.htm> Acesso em: 27 out. 2010.
PERONA, N. et al. Vulnerabilidad y exclusin social: una propuesta metodolgica para el estudio de
las condiciones de vida de los hogares. Disponvel em:
<http://www.ubiobio.cl/cps/ponencia/doc/p15.4.htm>. Acesso em: 26 out. 2010.
FATORES DE RISCO GESTACIONAL
13. Fatores de risco gestacional
Renata Chaves
Eu queria e no queria engravidar, no era o melhor momento em termos financeiros, mas

tambm no queria passar muito da idade, estou com 35 anos.
Gestante moradora da rea de atuao do SSC/GHC
Toda gestao traz em si mesma algum grau de risco sade da me e do feto. No entanto,
para um pequeno nmero delas, esse risco est aumentado, caracterizando-se, portanto, como uma
gestao de alto risco, ou como prefere denominar alguns consensos em gestao que necessita de
cuidados adicionais (NICE, 2010). Desta forma, conceitua-se gravidez de alto risco como sendo "aquela
na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido, tm maiores chances de serem
atingidas do que as gestaes da mdia da populao considerada" (CALDEYRO-BARCIA, 1973).
A cada consulta importante investigar as situaes que potencialmente levariam a uma
evoluo desfavorvel da gravidez visto que algumas delas podem ser adequadamente manejadas na
unidade de sade mas outras necessitam de encaminhamento para servios especializados.
Os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos e sero descritos
a seguir em cada subitem.
13.1 Caractersticas individuais e condies scio-econmicas desfavorveis

Idade da gestante. Gestantes com idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos apresentam
maiores riscos, uma vez que a mortalidade fetal e neonatal, assim como as malformaes congnitas,
so mais frequentes nessas faixas etrias (FESCINA et al, 2007). A adolescncia corresponde a uma
fase de mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais e a superposio da gestao acarreta sobrecarga
fsica e psquica, aumentando a vulnerabilidade aos agravos materno-fetais e psicossociais (BRASIL,
2006).
Ocupao da gestante. A atividade que exige esforo fsico excessivo, cumprimento de carga
horria extensa, rotatividade no horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, e geradora
de estresse, encontra-se associada a maiores riscos para a gestao (BRASIL, 2006). Algumas
condies de trabalho mostraram provocar maior risco a sade da gestante, tais como: cumprir carga
horria superior a 36 horas por semana ou maior do que 10 horas por dia; erguer peso; permanecer
tempo prolongado de p (mais de 6 horas) e em ambiente com rudo excessivo. (ICSI, 2009).
Situao familiar. Famlia com uma pobre rede de apoio, vivenciando eventos estressantes,
com dificuldades conjugais e histria de abuso domstico esto entre as situaes de maior risco
(BRASIL, 2006). A violncia domstica durante a gestao est relacionada a abortamento, incio tardio
do pr-natal, trabalho de parto prematuro, parto prematuro e baixo peso ao nascer (ICSI, 2009)
Aceitao da gravidez. Quando a mulher apresenta maior dificuldade em aceitar a gestao,

ela apresenta um risco maior de abortamento provocado, maior sintomatologia fsica de rechao como a
hiperemese e repercusses emocionais que influenciam sobre a sua sade e a do seu filho. As principais
repercusses so: depresso, dficit no autocuidado, condutas de risco e dificuldades com o cuidado do
filho (FESCINA et al, 2007).
Fatores scio-educacionais Os fatores scio-educacionais associam-se a um menor nmero
de consultas de pr-natal, as famlias mais numerosas, a um maior nmero de mulheres submetidas a
trabalho fsico e a maior frequencia de gestaes em unies instveis (FESCINA et al, 2007).
Estado nutricional. Mulheres com IMC baixo antes da gestao (IMC <18) tm maior risco de
parto prematuro (SPINILLO et al, 1998). Por outro lado, mulheres com IMC alto (IMC > 25 a 30)
apresentam maior risco para DM gestacional, hipertenso, pr-eclmpsia, distocia no parto,
tromboembolismo venoso, complicaes anestsicas, indicao de cesariana, necessidade de induo
do parto, risco de infeco da ferida operatria (ROBINSON et al, 2005).
Dependncias de drogas lcitas e/ou ilcitas (BRASIL, 2006). O tabagismo na gestao est
associado, entre outros fatores, a um maior risco de baixo peso e prematuridade (NICE, 2010). O
captulo 14 aborda detalhadamente a questo do tabagismo passivo e ativo, suas implicaes na
gestao e formas de abordagem. O uso de cocana na gestao pode levar a abortamento, nascimento
pr-termo, malformaes congnitas e complicaes neonatais, tais como: letargia, convulses e
dificuldades no aleitamento. O lcool teratognico e seus efeitos podem provocar abortamento,
restrio do crescimento fetal, retardo mental e malformaes. Uso de maconha pode levar a restrio
do crescimento fetal e sintomas de abstinncia no recm nascido (KEEGAN et al, 2010).
13.2 Histria reprodutiva anterior

Morte perinatal (BRASIL, 2006). As gestantes com histria de morte fetal em gestao anterior
merecem cuidados especiais. Observa-se nesse grupo maior incidncia de complicaes obsttricas,
como deslocamento prematuro de placenta, parto prematuro e recm-nascido de baixo peso (FREITAS
et al, 2006).
Filho com crescimento intra-uterino restrito. Antecedente de recm nascido de baixo peso
(<2500g) expe a gestante ao risco de ter outro recm nascido com baixo peso (FESCINA et al, 2007),
sendo o fator de risco mais importante para nascimento de criana com baixo peso (FREITAS et al,
2006).
Nascimento de beb prematuro (entre 20 e 37 semana de IG). (BRASIL, 2006)
Malformao (BRASIL, 2006). Malformaes podem estar relacionadas a doenas genticas
com risco de recorrncia (FREITAS et al, 2006).
Psicose puerperal (NICE, 2010)
Abortamento habitual. A ocorrncia de trs abortamentos espontneos consecutivos indica que
a gestante apresenta maior chance de ocorrncia de um novo evento (vide captulo 20) (FESCINA et al,
2007).
Esterilidade/infertilidade (BRASIL, 2006). Mulheres com dificuldades para engravidar por
alterao anatmica e trompas lesadas como seqela de doena infecciosa plvica (DIP) apresentam
maior risco para desenvolver gestao ectpica (FREITAS et al, 2006).
Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos. Recomenda-se que exista um distanciamento de
pelo menos 2 anos entre uma gestao e outra, ou de 6 meses, em caso de abortamento, com a
inteno de diminuir resultados adversos maternos, perinatais e neonatais (FESCINA et al, 2007).
Nmero de filhos. A nuliparidade determina maior risco de pr-eclmpsia e de dificuldades
durante o parto. A multiparidade aumenta o risco de atonia uterina e hemorragia (FESCINA et al, 2007).
Sndrome hemorrgica ou hipertensiva (BRASIL, 2006). As gestantes que apresentaram pr-
eclampsia (PE) antes da 30 semana tm maior chance de recorrncia em uma prxima gestao. A
Sndrome de HELLP recorre em cerca de 5% das gestaes (FREITAS et al, 2006).
Cirurgia uterina anterior (BRASIL, 2006). A presena de cicatrizes uterinas prvias aumenta o
risco para ruptura uterina (FREITAS et al, 2006).
Macrossomia fetal. Gestantes com antecedente de macrossomia fetal (peso acima de 4.000-
4.500g) tm maior chance de ter um novo feto macrossmico. A macrossomia fetal pode resultar em
maior intervencionismo obsttrico, maior mortalidade perinatal (FESCINA et al, 2007) e relaciona-se com
a ocorrncia de DM gestacional (BRASIL, 2006)
13.3 Histria da gestao atual

Alteraes do crescimento uterino e do volume de lquido amnitico (BRASIL, 2006).
Polihidrmnio (aumento do volume de lquido amnitico) pode ser observado em gestaes complicadas
por diabetes, aloimunizao RH, sndrome da transfuso feto-fetal e acompanhando vrias
malformaes fetais por ausncia ou deficincia de deglutio fetal ou de absoro ao nvel do duodeno.
Oligoidrmnio (reduo do volume de lquido amnitico) comum nas gestaes acompanhadas de
crescimento intra-uterino restrito, no ps-datismo e nas malformaes renais fetais. A ruptura prematura
de membranas tambm pode resultar em oligoidrmnio. (FREITAS et al, 2006).
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada. Na gravidez prolongada, a placenta
senil apresenta calcificaes e outras alteraes responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de
oxignio ao feto, associando-se, dessa forma, ao aumento da morbimortalidade perinatal (BRASIL,
2006).
Ganho de peso inadequado (vide captulo 6) (BRASIL, 2006).
Pr-eclmpsia e eclampsia (vide captulo 10) (BRASIL, 2006).
Amniorrexe prematura. Constitui causa de parto prematuro alm de aumentar morbidade
perinatal e materna pelos riscos de infeco (BRASIL, 2006).
Hemorragias da gestao (vide captulo 10) (BRASIL, 2006)
Malformaes (BRASIL, 2006)
Aloimunizao (BRASIL, 2006)
bito fetal (BRASIL, 2006)
Gestao mltipla. Na gestao mltipla a mortalidade fetal 10 vezes maior em relao as
gestaes com feto nico. Existe ainda um alto ndice de prematuridade, baixo peso, mortalidade
neonatal maior risco de anemia materna, pr-eclmpsia, hiperemese gravdica, atonia uterina e
hemorragia ps-parto (FESCINA et al, 2007).
Diabetes gestacional. O diabetes gestacional est relacionado a ndices elevados de

morbimortalidade perinatal, especialmente pela macrossomia fetal e malformaes congnitas (vide
captulo 10) (BRASIL, 2006).
13.4 Intercorrncias clnicas crnicas

Cardiopatias; pneumopatias, incluindo asma severa; nefropatias; endocrinopatias, especialmente
a DM e os distrbios da tireide (hipo e hipertireoidismo); hemopatias, incluindo hemoglobina abaixo de
10; hipertenso, epilepsia, doenas infecciosas, como tuberculose, HIV e hepatites; doenas auto-
imunes, especialmente o Lupus; ginecopatias; doena maligna; obesidade (IMC > ou = 30Kg/m2);
drogadio e doenas psiquitricas, so patologias que se relacionam a maior morbi-mortalidade e
fazem com que a gestante necessite de cuidados adicionais (BRASIL, 2006, FESCINA et al, 2007; NICE,
2010).
As gestantes com doenas concomitantes frequentemente sentem uma sensao genrica de
estar fazendo mal ao beb. Temem por sua sade e pela sade do filho. importante deix-las sempre
bem informadas sobre a sua patologia, ressaltando a importncia do autocuidado para o controle da
doena e compreender os sentimentos ambivalentes para ajud-la a lidar com a realidade diferente
daquela desejada (SARMENTO; SETBAL, 2003).
13.5 Consideraes finais

As situaes apresentadas nesse captulo, se presentes, devero ser detectadas durante a
histria e exame fsico da gestante na APS. Algumas requerem um acompanhamento cuidadoso, ou
seja, que o profissional da APS atente para as complicaes que possam ocorrer, outras, entretanto,
indicam que a gestante dever ser encaminhada para servios de referncia (ver captulo 14).
Independente de estar ou no sendo acompanhada em outro servio, a gestante precisa manter
o vnculo com o seu servio de APS (BRASIL, 2010), atendendo ao atributo da coordenao da
assistncia. importante que o profissional esteja atento para os perodos gestacionais em que as
descompensaes das patologias sejam mais freqentes, para que possa redobrar o cuidado nesses
perodos. Lembra-se ainda que outros atributos da APS, como primeiro contato, integralidade e
longitudinalidade, permitem que muitas dessas situaes sejam adequadamente abordadas nas
unidades de sade do SSC.
Referncias
SCHWARCZ R , ALTHABE O, BELITZKY R, LANCHARES JL, ALVAREZ R, BERDAGUER P,

CAPURRO H, BELIZN JM, SABATINO JH, ABUSLEME C, CALDEYRO-BARCIA R. Fetal heart rate
patterns in labors with intact and with ruptured membranes. J Perinat Med. 1973;1(3):153-65.

Brasil. Ministerio da Saude. Secretaria de Atencao a Saude. Departamento de Acoes Programaticas

Estrategicas.Gestacao de alto risco: manual tecnico / Ministerio da Saude, Secretaria de Atencao a
Saude, Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas. 5. ed. Brasilia : Editora do Ministerio da
Saude, 2010.
INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). Health care guideline: routine prenatal
care. Thirteen edition.Bloomington: ICSI, 2009.
KEEGAN, J. et al. Addiction in pregnancy. Journal of Addictive Diseases, Binghamton, v. 29, n. 2, p.

175-91, abr. 2010.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Pregnant women with
complex social factors: a model for service provision. London: NICE, 2010.
ROBINSON, H. E. et al. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstetrics and

Gynecology, Hagerstown, v. 106, p. 1357-64, 2005.
SARMENTO, R; SETBAL, M. S. V. Abordagem psicolgica em obstetrcia: aspectos emocionais na

gravidez, parto e puerprio. Revista de Cincias Mdicas (Campinas), Campinas,; v. 12, n. 3, p. 261-
8, jul.-set. 2003.
SPINILLO, A. et al. Risk for spontaneous preterm delivery by combined body mass index and gestational
weight gain patterns. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Stockholm, v. 77, p. 32-6, 1998.
O TABAGISMO E SUAS PECULIARIDADES NA GESTAO
14. O tabagismo e suas peculiaridades na gestao
Rosane Glasenapp
"Eu parei de fumar h 3 meses. Meu marido no, ele continua. Eu fumei dos 12 aos 22 anos
(e bastante) - quase 2 carteiras/dia - agora, parei e pronto. Fiz isso por causa do beb que
nasce este ms e por causa da minha filha que teve um princpio de asma"
Gestante hospitalizada no HNSC/GHC
O hbito de fumar foi introduzido na sociedade moderna com a chegada da Revoluo Industrial,
inicialmente entre os homens e, somente aps a dcada de 50 passou a ser tambm comum entre as
mulheres, fazendo parte de um estilo de vida (UTAGAWA et al, 2007). Hoje, o tabagismo considerado
um problema de sade pblica, sendo a principal causa de morte evitvel no mundo (WHO, 2009).
reconhecido atualmente como uma dependncia qumica, expondo as pessoas a inmeras substncias
txicas. O tabagismo est classificado no Cdigo Internacional de Doenas no grupo dos transtornos
mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (BRASIL, 2001).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que um tero da populao mundial adulta um
bilho e 200 milhes de pessoas seja fumante; 80% deles - 900 milhes vivem nos pases em
desenvolvimento e destes, 27% so mulheres (250 milhes). Cerca de metade dos fumantes morrem
precocemente devido a condies associadas ao tabagismo. O cigarro responsvel, atualmente, por
mais de 5 milhes de mortes por ano, no mundo e, a estimativa de que, se os padres atuais de
consumo continuarem inalterados, o cigarro provocar em torno de 8 milhes de mortes/ano, por volta
do ano de 2030 (WHO, 2009, s.d.).
Alm disso, a OMS estima que 1/3 da populao mundial adulta esteja exposta ao tabagismo
passivo conhecido tambm como poluio tabagstica ambiental (PTA) e, que cerca de 40% de todas
as crianas tambm o esto. As crianas por apresentarem a freqncia respiratria mais elevada que
os adultos, so mais vulnerveis aos efeitos da PTA, principalmente por que muitas j convivem com a
fumaa do cigarro desde a vida intra-tero (WHO, 2009; UNITED STATES. Departament of Health and
Human Services, 2006).
Estudos de metanlise mostram que pessoas expostas cronicamente a PTA tem um risco 30%
maior de desenvolver cncer de pulmo e 24% maior de desenvolver doena cardiovascular (DCV), do
que os no expostos (CAVALCANTE, 2005).
Presume-se que o tabagismo passivo cause, em torno de 600.000 mortes prematuras por
ano, em todo o mundo, sendo 31% em crianas e 64% em mulheres (WHO, 2009).
Essas cifras demonstram a magnitude do problema, pois 2/3 da populao mundial sofre os
efeitos do tabaco: 1/3 fuma ativamente e 1/3 sofre os efeitos da PTA. Vrios estudos mostram que o
tabagismo abrevia, em mdia, 15 anos a vida das pessoas que o usam (WHO, 2009, s.d.).
As mortes provocadas pelo cigarro so maiores que o somatrio das mortes provocadas pelo
uso de lcool e outras drogas ilcitas, HIV, malria, tuberculose homicidio, suicdio, acidentes de carro e
AIDS (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2009).
No Brasil, embora a prevalncia do tabagismo tenha diminudo significativamente de 32%, em
1989, para 15,5%, em 2009, ele ainda responsvel por 200 mil mortes por ano. Porto Alegre continua
sendo a capital com a maior prevalncia de fumantes no Brasil (22,5%) e Aracaju, a com a menor (8%).
Alm disso, Porto Alegre a capital que tem o maior percentual de pessoas que fumam mais do que 20
cigarros por dia (VIGITEL, 2009).
Hoje, mais de 4700 substncias j foram identificadas na fumaa do cigarro, sendo que mais de
50 delas so carcinognicas e as restantes, txicas (WHO, 2009; DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI,
2006). O tabagismo est relacionado com vrias doenas: 30% de todos os casos de cncer (cavidade
bucal, faringe, esfago, estmago, pncreas, clon, reto, fgado e vias biliares, rins, bexiga, mama, colo
de tero, vulva, leucemia mielide); 90% dos casos de cncer de pulmo; 75% dos casos de bronquite
crnica e enfisema pulmonar; 25% dos casos de cardiopatia isqumica e doena cerebrovascular, alm
de inmeros outros problemas (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006).
O tabaco, alm dos danos diretamente causados por ele, um fator de risco para seis das oito
principais causas de morte no mundo (doena isqumica do corao, acidente vascular cerebral AVC
, infeco respiratria baixa, doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC , tuberculose TB , Cncer
de pulmo, brnquios e traquia), matando uma pessoa a cada seis segundos, sendo considerado pela
OMS como a principal causa de morte evitvel em todo o mundo (WHO, 2008, 2009).
Entretanto, apesar de todo o conhecimento cientfico acumulado nos ltimos anos sobre o
tabagismo quer como fator de risco de doenas graves e fatais ou, pela sua prpria condio de
doena crnica ligada dependncia da nicotina ele continua ceifando a vida de milhes de pessoas
no mundo todo e, embora o consumo de tabaco esteja caindo na maioria dos pases desenvolvidos, o
seu consumo, nos pases em desenvolvimento, vem aumentando, principalmente entre as mulheres
mais jovens (WHO, 2009, 2001b).
14.1 O tabagismo na mulher

At poucas dcadas existiam diferenas significativas no padro e perspectivas no consumo de
tabaco entre os gneros. Desde que o tabagismo foi introduzido na sociedade moderna ele se
caracteriza como um comportamento tipicamente masculino. No entanto, com a participao cada vez
maior da mulher no mercado de trabalho, ela passou a ter mais poder dentro da sociedade e, em
decorrncia disso, passou a ser alvo da publicidade da indstria fumageira, que associa o ato de fumar
com a idia de emancipao e independncia (BRASIL, 2004, 2005b).
Alm disso, a insero da mulher no mercado de trabalho e no processo produtivo fez com que
ela agregasse sua vida hbitos e patologias antes tipicamente masculinos. O tabagismo um
exemplo disso. E no s o ato de fumar associado falsa imagem de independncia que traz prejuzos
sade da mulher. A exposio involuntria fumaa dos cigarros (tabagismo passivo) em locais
pblicos, no trabalho ou, at em casa, fator de risco real entre todas as mulheres no fumantes (LION,
s.d.).
Atualmente as principais causas de morte na populao feminina so: 1) as doenas

cardiovasculares (infarto agudo do miocrdio IAM e acidente vascular cerebral AVC); 2) as
neoplasias (mama, pulmo e colo de tero) e, em 3) as doenas respiratrias. Sabe-se que as trs
causas esto relacionadas com o tabagismo, sendo que a principal causa de neoplasia em mulheres
(cncer de mama) j foi ultrapassado pelo cncer de pulmo em mulheres fumantes em diversos pases
desenvolvidos (BRASIL, 2010).
Homens e mulheres respondem diferentemente nicotina e ao tabaco e essas diferenas
deveriam ser melhor estudadas. Pesquisas recentes indicam que o tabagismo na mulher reforado
menos pela nicotina do que pelos fatores no farmacolgicos (reforo social, respostas condicionadas,
etc.); que a terapia de reposio nicotnica (TRN) pode ser menos efetiva na mulher que no homem e
que a fase do ciclo menstrual interfere com a nicotina e com a sndrome de abstinncia, fazendo com
que seja mais difcil para a mulher parar de fumar, particularmente na fase ltea tardia (SAMET; YOON,
2001).
Conseqncias do tabagismo na sade da mulher:
Os principais efeitos do tabagismo ativo e passivo na sade da mulher so:
- aumento do risco de doenas cardiovasculares (DCV): doena coronariana, acidente
vascular cerebral (AVC) isqumico e hemorragia subaracnoideia. O risco relativo de doena
coronariana maior em mulheres jovens que fumam do que em homens mais velhos e ele
aumenta com o nmero de cigarros fumados e com a durao do tabagismo (SAMET;
YOON, 2001);
- esse risco aumenta muito se associado ao uso de anticoncepcionais orais (ACO). Segundo o
Instituto Nacional de Cncer (INCA) as mulheres jovens que fumam e usam ACO tm um
risco at 10 vezes maior de ter IAM, AVC, trombose venosa profunda, tromboflebite e
embolia pulmonar (LION, s.d.; BRASIL, 2010);
- aumento do risco de aterosclerose da cartida, aterosclerose vascular perifrica e de morte
por ruptura de aneurisma de aorta abdominal (SAMET; YOON, 2001);
- aumento da mortalidade: o tabagismo responsvel por cerca de 40% das mortes por
doena coronariana em mulheres com menos de 65 anos e, por 10% das mortes em
mulheres com mais de 65 anos (BRASIL, 2010);
- aumento do risco de cncer de pulmo: as mulheres fumantes tem risco maior de
desenvolver cncer de pulmo com exposies menores ao tabagismo do que os homens.
Fumar dois ou mais maos de cigarros por dia aumenta em 20 vezes a chance de ter cncer
de pulmo (BRASIL, 2010; UNITED STATES. Departament of Health and Human Services.
Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Em 1950 o cncer de pulmo
representava 3% de todas as mortes provocadas por cncer entre as mulheres americanas;
hoje, representa 25% (SAMET; YOON, 2001). Desde 1987 o cncer de pulmo tem
superado o cncer de mama como a principal causa de morte por cncer entre as mulheres
dos Estados Unidos (SAMET; YOON, 2001). Estudos mostram que o tabagismo passivo
tambm aumenta os riscos de cncer de pulmo em mulheres no fumantes (SAMET;
YOON, 2001);
- cncer de mama: o risco aumenta com o incio precoce do tabagismo, nas nulparas e nas
fumantes de mais de 20 cigarros/dia ou que tenham fumado cumulativamente 20 maos/ano
ou mais (LION, s.d.). Outro dado que chama a ateno que as mulheres fumantes, com
cncer de mama e submetidas radioterapia, apresentam um risco muito maior de
desenvolver cncer de pulmo do que as no fumantes (LION, s.d.). Estudos sugerem que o
tabagismo passivo tambm leva ao aumento do risco de desenvolver cncer de mama
quando comparado com mulheres no fumantes (LION, s.d.);
- cncer de colo de tero: o risco aumenta com o incio precoce do tabagismo (durao) e com
o nmero de cigarros fumados; a sobrevida de mulheres com cncer de colo uterino e que
fumam tambm est diminuda (LION, s.d; BRASIL, 2005b);
- aumento do risco de outras neoplasias: cavidade bucal, faringe, esfago, estmago,
pncreas, clon, reto fgado e vias biliares, rins, bexiga, vulva, leucemia mielide
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al, 2010).
- aumento do risco de infertilidade e de retardo na concepo (BRASIL, 2010; UNITED
STATES. Departament of Health and Human Services. Center for Disease Control and
Prevention, 2004, s.d; AROSO, 2006; BRASIL, 2005b; SAMET; YOON, 2001);
- aumento do risco de menopausa precoce (LION, s.d; BRASIL, 2005b; SAMET; YOON,
2001);
- aumento do risco de dismenorria (BRASIL, 2005b; SAMET; YOON, 2001);
- diminuio da densidade ssea em mulheres ps menopusicas, levando osteoporose
(SAMET; YOON, 2001);
- efeitos na gravidez: aborto espontneo, rotura prematura das membranas, parto prematuro,
placenta prvia, descolamento prematuro da placenta e gravidez tubria (BRASIL, 2010;
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Center for Disease Control
and Prevention, 2004, s.d; AROSO, 2006; BRASIL, 2005b; ALEIXO NETO, 1990; SAMET;
YOON, 2001);
- efeitos nos filhos de mes que fumam na gravidez: aumenta o risco de natimorto, de morte
neonatal, da sndrome da morte sbita infantil, de baixo peso ao nascer (eles tm, em mdia,
200 a 250 g menos do que um recm nascido de me no fumante) e de serem pequenos
para a idade gestacional (SAMET; YOON, 2001);
- o aleitamento materno menos comum e mais curto entre as mulheres fumantes e elas
produzem menos leite que as no fumantes (SAMET; YOON, 2001);
- outros efeitos: envelhecimento da pele, psorase, artrite reumatide, catarata, lcera pptica,
depresso, doena periodontal, estomatites, leucoplasias, lngua pilosa, halitose, diminuio
das defesas imunitrias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et
al, 2010; SAMET; YOON, 2001).
Pesquisas mostram o aumento do tabagismo, principalmente entre as mulheres mais jovens, o
que agrava ainda mais o problema, pois a mulher em idade frtil pode engravidar e a, alm da sua
exposio pessoal aos malefcios do cigarro, ela expe o feto ao tabagismo passivo.
14.2 O tabagismo passivo

A inalao da fumaa do tabaco por no fumantes tem sido chamada de tabagismo passivo,
involuntrio ou de segunda mo ou ainda, poluio tabagstica ambiental (PTA). A fumaa de segunda
mo a fumaa emitida pela ponta acesa dos produtos derivados do tabaco, geralmente combinada
com a fumaa exalada pelo fumante. A exposio do feto fumaa do cigarro quando a me fuma ou
quando ela se expe ao tabagismo passivo tambm se constitui em tabagismo involuntrio (UNITED
STATES. Departament of Health and Human Services, 2004, 2006).
A OMS estima que 1/3 da populao mundial adulta um bilho e 200 milhes de pessoas
seja fumante e que cerca de 700 milhes de crianas no mundo (em torno de 40% de todas as crianas)
esto expostas ao tabagismo passivo em casa.
As evidncias cientficas so inequvocas: a exposio ao tabagismo passivo causa desconforto,
doenas incluindo cncer de pulmo e morte (WHO, 2009). O tabagismo passivo mata cerca de
600.000 pessoas a cada ano, sendo que 64% so mulheres jovens e 31%, crianas (WHO, 2009). Ele j
a 3 maior causa de morte evitvel no mundo, subseqente, apenas, ao tabagismo ativo e ao consumo
excessivo de lcool (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006).
A fumaa liberada na ponta do cigarro que est queimando 3-4 vezes mais txica que a
fumaa que tragada pelo fumante, em funo da combusto e das altas temperaturas. Alm disso,
mais de 50 substncias carcinognicas j foram identificadas na fumaa de segunda mo (UNITED
STATES. Departament of Health and Human Services, 2006; WHO, 2009).
As mulheres cujos parceiros fumam apresentam aumento da incidncia de cncer de pulmo (de
20% a 30%) e do risco de desenvolverem doena coronariana (25% a 30%). As evidncias tambm so
sugestivas mas no suficientes para inferir uma relao causal entre o tabagismo passivo e o cncer
de mama, bem como entre quele e o acidente vascular cerebral (AVC) (UNITED STATES. Departament
of Health and Human Services, 2006).
As gestantes expostas ao tabagismo passivo tm aumentado em 30% o risco de parto prematuro
e em 20% a incidncia de recm nascido com baixo peso. Estes, expostos ao tabagismo passivo (intra-
tero ou aps o nascimento) apresentam um risco at 3 vezes maior de ter sndrome da morte sbita
infantil.
Entre as crianas expostas ao tabagismo involuntrio h um aumento de 50% a 100% das
doenas respiratrias (pneumonia, tosse crnica, falta de ar, asma), diminuio do crescimento e funo
pulmonar, alta incidncia de infeces de ouvido e aumento das anormalidades do desenvolvimento e
problemas comportamentais (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006;
WHO, 2009).
Tambm h evidncias sugestivas mas no suficientes para inferir que existe uma relao
causal entre a exposio ao tabagismo passivo no pr e no ps-natal e leucemias, linfomas e tumores
cerebrais na infncia (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services, 2006).
A OMS adverte que no h nvel seguro de exposio ao tabagismo passivo e recomenda, para
diminuio do problema, a eliminao do fumo nos espaos pblicos fechados, atravs da implantao
dos ambientes 100% livres de cigarro (WHO, 2009).
O Brasil deu um importante passo nesse sentido ao criar a Lei 9.294/96, que probe fumar em
ambientes pblicos fechados, porm, devido falta de maior conscincia sobre os reais danos do
tabagismo passivo e devido falta de fiscalizao, infelizmente, em muitos locais essa lei ainda no
cumprida. (CAVALCANTE, 2005).
O problema se agrava porque as crianas e os fetos grupo mais suscetvel ao tabagismo
passivo est diariamente exposto fumaa de segunda mo dentro de suas prprias casas.
Considerando que h um grande o nmero de gestantes que tem algum familiar fumando ao seu
redor, imprescindvel identific-las para que a interveno para a cessao do tabagismo envolva seus
familiares e, principalmente, seu parceiro, minimizando os malefcios sobre o binmio me-feto. As
dificuldades crescem porque os parceiros fumantes no so, em geral, conscientes que seu tabagismo
implica riscos gestante, ao feto e s crianas ao seu redor (PALMA et al, 2007).
Segundo o NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) as intervenes usadas
para o tratamento dos fumantes em geral no so efetivas com os fumantes que vivem em torno da
gestante. Recomendam que se fale claramente sobre os perigos da fumaa do cigarro fumado por outras
pessoas sobre a me e sobre o beb, antes e depois do nascimento, orientando que no se fume dentro
de casa nem no carro e se oferea ajuda para parar de fumar, falando de todos os recursos, sem
favorecer um mtodo em detrimento dos outros (NICE, 2010).
14.3 O tabagismo na gestao

Os dados da literatura mundial tornam inequvocos os malefcios do tabagismo sobre a sade
fetal, a materna, bem como para o desenvolvimento da prpria gestao (HALAL et al, 1993; COLEMAN;
BRITTON; THORNTON, 2004). O tabagismo antes e durante a gestao a principal causa evitvel de
doena e morte entre gestantes e crianas (UNITED STATES. Departament of Health and Human
Services, 2007; MELVIN, 2003). As mulheres que param de fumar antes de engravidar ou logo que
sabem estar grvidas diminuem significativamente os riscos dos efeitos danosos do fumo.
A literatura mundial mostra que a prevalncia do tabagismo na gestao, embora venha
diminuindo nas ltimas dcadas, ainda alta, variando entre 12% a quase 40% das mulheres grvidas.
Estudo realizado em 2002, na Cantabria (Espanha), revelou um decrscimo importante dessas cifras em
apenas 4 anos, onde as taxas caram de 53.6% (em 1998) para 39.4% (em 2002), permanecendo,
entretanto, como uma das mais altas da Unio Europia (PALMA et al, 2007).
No Reino Unido, 1/4 das gestantes fuma (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). Estudos
mostram que as mulheres inglesas com menos de 20 anos de idade tem cinco vezes mais probabilidade
de fumar durante a gestao, do que aquelas com mais de 35 anos (45% e 9%, respectivamente). Alm
disso, o fumo na gestao mais freqente entre as mulheres solteiras e aquelas cujo parceiro tambm
fuma (NICE, 2010).
Nos Estados Unidos tambm houve uma queda na prevalncia do tabagismo na gestao,
caindo de 20%, em 1989 para 12% em 2000 (REIS et al, 2005).
Estudo randomizado, controlado e multicntrico envolvendo as cidades de Rosrio (Argentina),
Mxico (Mxico), Havana (Cuba) e Pelotas (Brasil) mostrou que as gestantes sem escolaridade formal
apresentam prevalncia quase 80% superior quelas com nove ou mais anos de estudo. (HALAL et al,
1993). O mesmo estudo demonstrou que o tabagismo mais freqente entre as gestantes cujo
companheiro fuma e entre aquelas cujas mes tambm so fumantes. quelas cuja renda familiar era
maior que dois salrios mnimos tinham uma probabilidade 64% maior de abandonar o tabagismo,
quando comparadas com as mais pobres.
Na Inglaterra 38% das gestantes (quase 4 em cada 10), convivem em casa, com, no mnimo um
fumante, durante a sua gestao, sofrendo ela e o beb - os efeitos do tabagismo passivo (NICE,
2010). A pesquisa mostra que somente um pequeno nmero das gestantes recebe ajuda para parar de
fumar durante a gestao, pois os profissionais tm medo de que a abordagem desse tema interfira na
relao mdico-paciente. As gestantes que foram orientadas a parar de fumar obtiveram taxas de
cessao efetivamente maiores (38%) do que aquelas que foram orientadas apenas a diminuir o nmero
de cigarros (8%). A recomendao, portanto, que sempre se oriente as gestantes a pararem com o
tabagismo e no apenas a reduzirem o nmero de cigarros (NICE, 2010).
No Brasil, a prevalncia do tabagismo na gestao assim como na populao em geral tm
diminudo nos ltimos anos. Em uma reviso da literatura nacional, verificou-se que a prevalncia no
incio da gravidez caiu de 40,8%, em 1993, para 21,1%, em 2005, decaindo ao longo da gestao, para
27% e 14,2%, respectivamente, mostrando o quanto a gravidez em si, pode ser fator motivacional para o
abandono do tabagismo (REIS et al, 2005).
Outro estudo brasileiro que avaliou mais de 5.500 gestantes em seis capitais do Brasil, no
perodo de 1991 a 1995, mostrou que Porto Alegre a que apresenta a maior freqncia de gestantes
ex-fumantes (24%) e de fumantes (31,9%), bem como a menor freqncia de no fumantes (44,1%).
Alm disso, Porto Alegre a capital que possui mulheres com o maior nmero de filhos e o
percentual mais elevado para baixa escolaridade, que so fatores de risco associados ao tabagismo
(KROEFF et al, 2004; REIS et al, 2005; NICE, 2010). A menor freqncia de ex-fumantes foi encontrada
no Rio de Janeiro (18%) e a de fumantes, em Manaus (7,2%) seguida por Salvador (9,2%) (KROEFF et
al, 2004).
Recente estudo realizado em Porto Alegre incluindo 718 purperas encontrou um percentual de
23% de fumantes ativas (GALO et al, 2009).
Entretanto, um dos grandes problemas enfrentados ao se estudar a prevalncia do tabagismo na
gestao refere-se ao fato de que a informao obtida pelos pesquisadores fornecida pela prpria
gestante e, sabemos que muitas se sentem constrangidas diante da forte presso social para parar com
o tabagismo e omitem dados a respeito do seu hbito tabgico. Assim, algumas vezes necessrio
validar as informaes recebidas para assegurar a qualidade cientfica dos estudos (REIS et al, 2005;
LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Essa informao pode ser confirmada atravs da anlise dos nveis sricos da cotinina e do
monxido de carbono no ar exalado (COEX), cada qual com suas caractersticas prprias. Na maior
parte dos indivduos, 70 a 80% da nicotina metabolizada no fgado, por hidroxilao, em cotinina, que
pode ser detectada no sangue, saliva e urina de fumantes e tambm, na urina de lactentes cujas mes
so fumantes, o que tambm comprova que o tabagismo passivo afeta as crianas (REIS et al, 2005).
Caso o objetivo seja definir o perfil tabgico da gestante (diferenciao entre fumantes e no
fumantes), a dosagem da cotinina o mtodo de eleio, apesar de todas as dificuldades tcnicas e de
custo. Se o objetivo ter um mtodo rpido que comprove a alterao no nmero de cigarros
consumidos ou aumentar a motivao para mudana de comportamento e avaliar o tabagismo passivo, a

mensurao do COEX deve ser preferida (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Sabemos, entretanto, que adotar esse exame rotineiramente nos servios de Ateno Primria
Sade (APS), encareceria muito o custo do pr-natal, tornando-se inexeqvel. Acredita-se que para se
obter uma informao fidedigna de que a gestante fuma, basta estabelecer uma boa relao mdico-
paciente, atravs de um clima de confiana e de respeito que permita abordar o assunto com franqueza.
Os principais fatores de risco para o tabagismo na gravidez so (HALAL et al, 1993; HORTA
et al, 1997; COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004; KROEFF et al, 2004; REIS et al, 2005; PALMA et
al, 2007; UTAGAWA et al, 2007; GALO et al, 2009; MACHADO; LOPES, 2009; NICE, 2010):
- ser jovem;
- ter baixo nvel socioeconmico;
- ter baixa escolaridade;
- maior nmero de gestaes prvias;
- estar solteira ou separada;
- ter companheiro que fuma;
- ter me que fuma;
-
no fazer pr-natal.
14.3.1 Complicaes do tabagismo na gestao

O tabagismo na gestao particularmente danoso, j que no afeta s a fumante em si, mas a
evoluo da gravidez e o desenvolvimento da criana antes e depois do nascimento.
As principais complicaes maternas so (ALEIXO NETO, 1990; MELVIN et al, 2003; UNITED
STATES. Departament of Health and Human Services, s.d., 2004, 2006, 2007; REIS et al, 2005;
BRASIL, 2005b, 2010; AROSO, 2006; NICE, 2008, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA 2010; BARCLAY; LIE, 2010):
- gravidez ectpica;
- abortamento;
- ruptura prematura da bolsa;
- parto prematuro;
- descolamento prematuro da placenta;
- placenta prvia.
As complicaes no feto manifestam-se de diferentes formas, desde o aumento da freqncia
cardaca at baixo peso ao nascer (BPN), malformaes congnitas, alteraes importantes no
desenvolvimento do sistema nervoso fetal e aumento da natimortalidade. Bebs que nascem de mes
fumantes tem 3 a 4 vezes mais chance de morrer da sndrome da morte sbita infantil, enquanto que os
filhos de fumantes passivas tem 2 vezes esse risco aumentado quando comparados com queles
nascidos de mes no fumantes (ALEIXO NETO, 1990; MELVIN, 2003; UNITED STATES. Departament
of Health and Human Services, 2006, 2007; NICE, 2010).
O tabagismo na gestao ainda provoca aumento do risco da mortalidade na infncia (40%),
maior propenso a infeces do trato respiratrio, asma, problemas de ouvido, nariz e garganta, alm do
aumento de problemas psicolgicos, como problemas de comportamento, dficit de ateno e

hiperatividade (NICE, 2010; REIS, 2005).
A despeito disso, poucas so as estratgias de interveno no tabagismo especficas para esse
ciclo da vida da mulher. A abordagem do tabagismo na gestao quando ocorre genrica, no
utilizando intervenes especficas (abordagem do tabagismo em grupos de gestantes, por exemplo)
nem material (como folhetos, folders) alertando sobre os perigos do hbito de fumar durante a gestao
(REIS et al, 2005).
A gestao uma ocasio especial para a promoo da cessao do tabagismo, pois a
preocupao com a sade do feto gera uma motivao extraordinria na gestante. Os resultados e a
relao custo-efetividade das intervenes so melhores neste grupo do que na populao em geral,
pois os ganhos extrapolam os benefcios sade da mulher, atingindo tambm o feto (LEOPRCIO;
GIGLIOTTI, 2004).
O tabagismo durante a gestao , ao lado da desnutrio materna e da falta de assistncia pr-
natal, a principal causa de BPN nos pases em desenvolvimento. J nos pases desenvolvidos, a
primeira causa isolada (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Estimativas econmicas indicam que os custos com as complicaes perinatais so 66%
maiores nos casos de mes que fumaram durante a gravidez quando comparadas com mes no
fumantes. Isto se deve em grande parte s complicaes fetais, como BPN, segundo a OMS, o fator
isolado mais importante de morbimortalidade infantil (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
O fumo na gestao eleva em 20% o risco de assistncia em UTI neonatal, e o tempo de
permanncia e os gastos com estas crianas na UTI neonatal so maiores do que aqueles cujas mes
no fumaram durante a gravidez. A manuteno do hbito de fumar durante o primeiro ano de vida da
criana agrava os prejuzos respiratrios, neurolgicos e psicomotores que se iniciaram ainda intra-tero,
avolumando os gastos com assistncia mdica dos filhos de fumantes (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Os programas de preveno e tratamento do tabagismo apresentam a melhor relao custo-
benefcio dentre todas as estratgias de promoo de sade, e tm o maior impacto sobre a expectativa
de vida do ser humano, se comparados a qualquer outra ao preventiva isolada (LEOPRCIO;
GIGLIOTTI, 2004).
O Banco Mundial assegura que investir no controle do tabagismo altamente rentvel,
sobretudo para os pases em desenvolvimento. Na gestao essa relao custo-benefcio fica
maximizada, pois os benefcios gerados pela cessao no se resumem sade da gestante, mas
tambm do feto e de sua famlia.
E embora os maiores benefcios para o desenvolvimento fetal ocorram se a cessao do
tabagismo se fizer ainda no incio da gestao, a interrupo do hbito, em qualquer momento da
gravidez, ou mesmo no ps-natal, tem significativo impacto na sade da famlia (LEOPRCIO &
GIGLIOTTI, 2004).
14.3.2 Toxicidade de alguns elementos do tabaco na gestante e beb

Das mais de 4700 substncias presentes na fumaa do cigarro, as que mais interferem na
evoluo da gravidez so a nicotina e o monxido de carbono.
NICOTINA
A nicotina age no sistema cardiovascular da gestante provocando a liberao de catecolaminas

na circulao materna e, como conseqncia, ocorre taquicardia, aumento transitrio da presso arterial,
vasoconstrio perifrica e reduo do fluxo sanguneo placentrio, levando a m oxigenao e nutrio
do feto, que contribui para o retardo do seu crescimento e, consequentemente, para o nascimento de
crianas de baixo peso (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MOTTA, 2008; MACHADO; LOPES, 2009).
Pesquisas demonstram que o dficit no peso dos conceptos nascidos de mes fumantes est
relacionado com o nmero de cigarros consumidos. Para mes que fumam at cinco cigarros/dia, o
dficit mdio de 111 g; para mes que fumam de seis a dez cigarros/dia, o dficit mdio de 175 g e
para aquelas que fumam mais de dez cigarros/dia a perda mdia de 236 g. Para cada cigarro adicional
por dia fumado no terceiro trimestre houve uma reduo de 27 g no peso do concepto. As placentas de
fumantes tambm apresentam aumento de calcificaes o que tambm est associado a recm-
nascidos abaixo do percentil 10 de crescimento, com conseqente alterao de morbidade e mortalidade
neonatais (GALO et al, 2009).
O baixo peso, alm dos outros problemas, parece estar diretamente relacionado a desordens
neurolgicas, como dficit de ateno e hiperatividade (GALO et al, 2009).
A perda de peso no concepto de mes fumantes passivas tambm foi observada, havendo uma
reduo mdia de 79 g quando comparados ao peso de recm nascidos de mes no fumantes (GALO
et al, 2009).
O acmulo de cotinina na circulao fetal, metablito da nicotina, pode contribuir para a induo
do trabalho de parto prematuro e o aborto espontneo (MOTTA, 2008).
Alm disso, a concentrao de nicotina no sangue fetal, no lquido amnitico e no leite materno
potencializa as conseqncias sobre o feto e as crianas de mes fumantes (UNITED STATES.
Preventive Services Task Force, 2009).
A exposio nicotina tambm est relacionada a alteraes da cognio e do desenvolvimento
psicomotor no beb. Tal exposio nos perodos pr e perinatal tem sido relacionada a alteraes da
cognio e do desenvolvimento psico-motor. Estes efeitos parecem ser secundrios a neurotoxicidade
da nicotina, que interage com os receptores nicotnicos colinrgicos em fase precoce e inadequada
durante a gestao, prejudicando a neurognese e a sinaptognese (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
A sndrome da morte sbita no nen tem inmeras causas, mas se sabe que o fumo durante a
gravidez aumenta a sua ocorrncia. Uma das hipteses para explicar essa relao que a exposio
prolongada da medula adrenal do feto nicotina leva perda de sua capacidade de responder
reflexamente hipxia (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
O tabagismo materno est associado ao maior risco de desenvolvimento de leucemia na
infncia, devido ao fato da fumaa do tabaco conter mais de 60 componentes cancergenos (MACHADO;
LOPES, 2009).
Gilliland et al.(2000, apud LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004) mostraram que a exposio fetal aos
compostos do tabaco compromete o crescimento dos pulmes e leva reduo das pequenas vias
areas, implicando em alteraes funcionais respiratrias na infncia, que persistem ao longo da vida. O
desenvolvimento pulmonar modificado pode estar associado ao aumento do risco futuro de DPOC,
asma, cncer de pulmo e doenas cardiovasculares.
Assim como a nicotina atravessa a barreira placentria e se concentra no lquido amnitico, ela
tambm se concentra no leite materno, prejudicando o recm-nascido. Alm disso, a nicotina inibe a
secreo da prolactina, levando a uma diminuio do leite excretado (MACHADO; LOPES, 2009).
Ademais, a nicotina tambm broncoconstritora e a substncia responsvel pela dependncia
ao tabaco (BRASIL, 1997).
MONXIDO DE CARBONO
O monxido de carbono (CO) um gs venenoso produzido pela combusto incompleta de
matria orgnica. O CO liga-se hemoglobina materna e fetal no stio onde se deveria ligar o oxignio,
porm, com afinidade 200 vezes maior que este, resultando na carboxihemoglobina (COHb).
A hemoglobina fetal tem uma ligao com o CO mais forte que a hemoglobina materna,
resultando em nveis de COHb mais elevados na circulao fetal, o que provoca hipxia tecidual e
tambm pode contribuir para o dficit de crescimento fetal. Alm disso, a hipxia estimula a eritropoiese,
causando uma elevao do hematcrito da gestante fumante e de seu feto (LEOPRCIO; GIGLIOTTI,
2004; MACHADO; LOPES, 2009). Essa hiperviscosidade sangnea aumenta o risco de infarto cerebral
no neonato e mau desempenho da placenta. O CO tambm altera a curva de dissociao da
oxihemoglobina, prejudicando a oxigenao dos tecidos (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
No sistema nervoso do feto, o CO tem ao de uma potente toxina, e pode causar leses
neurolgicas temporrias e/ou permanentes. No sistema cardiovascular, provoca elevao da freqncia
cardaca e hipertrofia miocrdica (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
TOXICIDADE DE OUTROS COMPOSTOS DO CIGARRO
O tabagismo leva ao comprometimento do sistema imunolgico, com diminuio da capacidade
fagocitria dos macrfagos e alterao dos nveis de IgA nas mucosas, o que pode explicar o maior risco
das gestantes fumantes abortarem. A ruptura prematura das membranas seria subseqente a rupturas
focais, por sua vez secundrias a infeces locais facilitadas pela toxicidade do fumo (LEOPRCIO;
GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009).
Outra causa importante de ruptura prematura das membranas e abortamento nas fumantes
refere-se reduo de 50% na concentrao de cido ascrbico no lquido aminitico dessas gestantes,
em comparao s no-fumantes. A vitamina C, alm de ter papel significativo nas defesas
imunolgicas, imprescindvel na formao do colgeno que compe a membrana aminiocorinica
(LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Ademais, o transporte de aminocidos pela placenta est reduzido nas fumantes, o que interfere
na sntese proteica e contribui para o mau desenvolvimento da membrana aminiocorinica.
Outro fator responsvel pelo aumento de abortamentos em fumantes a reduo da sntese
placentria de xido ntrico, um potente relaxante do miomtrio.
O fator de ativao das plaquetas est envolvido no incio e na manuteno do trabalho de parto,
atravs da sntese de prostaglandinas. O tabagismo reduz a inativao desse fator, podendo provocar
contrao uterina e parto prematuro (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
O hbito de fumar pode provocar deficincia na absoro de vitamina B12, uma vez que o cido
ciandrico contido no cigarro, reduz os seus nveis. A deficincia de vitamina B12 tambm pode levar ao
parto prematuro, reduo na eritropoiese e leucopoiese, acarretando anemia, alteraes no sistema

nervoso e prejuzos no crescimento fetal (MACHADO; LOPES, 2009).
Os efeitos teratognicos do tabaco ainda so discutveis e permanecem em estudo (MACHADO;
LOPES, 2009).
14.3.3 Tratamento do tabagismo nas gestantes

O melhor tratamento a preveno: investir na educao, esclarecendo e difundindo os
malefcios do cigarro, principalmente entre as adolescentes, de forma a evitar que as mesmas iniciem
esse hbito, j que a indstria do tabaco tem se dirigido especialmente aos jovens e s mulheres para
vender seu produto.
Na realidade, toda mulher em idade frtil, antes mesmo de pensar em engravidar, deveria ser
abordada pelo profissional de sade, no sentido de alertar sobre os perigos do tabagismo ativo e
passivo na gestao (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009). Tal abordagem
deveria, tambm, ser estendida aos parceiros, uma vez que ter um companheiro fumante fator
preditivo de insucesso para a cessao do tabagismo (MACHADO; LOPES, 2009).
A gravidez um grande motivador para as mulheres que fumam e quase metade das gestantes
americanas (46%) param de fumar imediatamente antes de engravidar ou durante a gestao. As
evidncias mostram que essas taxas aumentam quando oferecido aconselhamento especfico para a
fumante gestante, alm de suporte social (BARCLAY; LIE, 2010).
O tratamento da gestante fumante como de resto dos fumantes em geral tem como eixo
fundamental a terapia cognitivo-comportamental (TCC), cuja finalidade detectar situaes de risco
para o tabagismo e desenvolver estratgias de enfrentamento, de forma que a gestante fumante possa
aprender a lidar com as situaes e escapar do ciclo vicioso da dependncia (BRASIL, 2001).
A estratgia para a cessao do tabagismo na gestao que parece ser efetiva a de sesses
breves (at 15 minutos) de aconselhamento, feito por profissionais treinados, com material educativo
dirigido especificamente para gestantes, alm de suporte social (rede de amigos, familiares, linha
telefnica pare de fumar que oferece informaes, suporte e aconselhamento durante 24 horas por dia)
(UNITED STATES. Preventive Services Tasck Force, 2009; BARCLAY;LIE, 2010).
A abordagem breve consiste na aplicao dos cinco As (ask, advise, assess, assist and
arrange) ou cinco passos: pergunte, aconselhe, avalie, auxilie e organize e deve ser oferecida
por todos os profissionais de sade que, em suas consultas de rotina, atendem as gestantes, pois essa
interveno aumenta as taxas de cessao do tabagismo na gestao (MELVIN, 2000 [A]; FIORE et al,
2008, 2008b; [A]; UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009).
14.3.3.1 Abordagem cognitivo-comportamental na consulta individual: os cinco passos

Passo 1 - Pergunte paciente sobre seu estado tabgico:
- se ela nunca fumou ou fumou menos de 100 cigarros em sua vida;
- se ela parou de fumar antes de descobrir que estava grvida e no est fumando agora;
- se ela parou de fumar depois que descobriu que estava grvida e no est fumando agora;
- se ela ainda fuma agora, mas diminuiu o nmero de cigarros desde que descobriu que
estava grvida;
- se ela fuma regularmente, da mesma forma que fumava antes de engravidar.
Se ela respondeu a segunda ou terceira opo, o profissional dever reforar a sua deciso de
parar, parabeniz-la pelo sucesso e encoraj-la a manter-se afastada do cigarro.
Se ela respondeu a quarta ou a quinta opo, deve ser identificada como fumante no pronturio
e na carteira de gestante e proceder aos passos seguintes.
Passo 2 - Aconselhe: oferea conselhos claros sobre o impacto do tabagismo na sade da
me, do feto e no desenvolvimento da prpria gravidez, bem como os benefcios da cessao do
tabagismo. O anexo 7 apresenta uma listagem resumida dos prejuzos a sade com o tabagismo ativo
ou passivo.
As mulheres que param de fumar antes de engravidar ou durante os primeiros quatro meses da
gravidez apresentam os mesmos riscos de ter um beb de baixo peso do que quelas que nunca
fumaram (MELVIN, 2000) [A].
Passo 3 - Avalie a disposio da gestante em parar de fumar nos prximos 30 dias. Uma
abordagem sugerida dizer: parar de fumar uma das coisas mais importantes que voc pode fazer
para a sua sade e a do seu beb. Se ns pudermos ajudar, voc est disposta a tentar? (MELVIN,
2000)
Se ela no est disposta a parar, no momento, deve-se retomar os passos nas consultas
seguintes e oferecer material de auto-ajuda. Se ela est disposta a parar, procede-se ao passo seguinte.
Passo 4 - Auxilie
- fornea material para cessao do tabagismo especfico para gestantes. As taxas de
cessao do tabagismo dobram quando se associa ao aconselhamento breve, o
fornecimento de materiais (manuais) especficos sobre o tabagismo na gestao (MELVIN,
2000) [A].
- sugira e encoraje o uso do mtodo de identificar situaes perigosas e desenvolver
habilidades para enfrent-las, prevenindo recadas e aprendendo a manejar com o estresse;
- fornea suporte social como parte do tratamento.
Passo 5 - Organize o acompanhamento (follow-up) e suporte subseqente. Avalie
periodicamente o estado tabgico a cada nova consulta do pr-natal e, se a gestante continua
fumando, encoraje, sistematicamente, a cessao.
Estudos de metanlise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de
sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo (FIORE et al, 2008, 2008b; GORIN; HECK 2004)
[A]. Um dos estudos mostrou uma taxa estimada de abstinncia de 10,9% caso o fumante tente parar de
fumar sozinho contra 13,4% se ele for submetido a um aconselhamento mnimo (< 3 minutos), 16% a um
aconselhamento entre 3 a 10 minutos, e 22,1% se ele sofrer um aconselhamento intensivo (>10 minutos)
(FIORE et al, 2008) [A].
Uma meta-anlise envolvendo 29 estudos que comparam os resultados dos aconselhamentos
dados por mdicos com os dados por outros profissionais (dentistas, enfermeiros, psiclogos), mostrou
que as taxas de cessao entre os dois grupos foram muito semelhantes (15.8% para os que sofreram
interveno dos profissionais que no so mdicos e 19.9% para os que sofreram interveno mdica).
Para o autor ambas intervenes apresentam efetividade similar no aconselhamento para cessao do
tabagismo (FIORE et al, 2008, 2008b) [A].
Outro estudo de meta-anlise, envolvendo 37 ensaios clnicos randomizados, tambm

comparando a eficcia do aconselhamento oferecido por mdicos, enfermeiros, dentistas de uma equipe
multiprofissional, mostrou numa anlise univariada - que o aconselhamento dado por qualquer
profissional de sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo. Porm, anlise multivariada revelou
que as intervenes fornecidas por mdicos foram mais efetivas que as promovidas pelos outros
membros da equipe multiprofissional (GORI, HECK, 2004) [A].
Existem outras formas utilizadas para auxiliar na cessao do tabagismo, alm do
aconselhamento (mnimo ou intensivo), quer seja de forma individual ou em grupo, desde material de
auto-ajuda, folhetos, manuais at aconselhamento telefnico (reativo ou pr-ativo).
Estudos de meta-anlise, entretanto, mostram que a utilizao de material de auto-ajuda
apresenta uma baixa efetividade em termos de cessao do tabagismo, quando comparada com outras
formas de cessao (FIORE et al, 2008, 2008b) [A]. Esses materiais de auto-ajuda, entretanto, so to
mais eficientes quanto mais forem especificamente orientados para o pblico-alvo. Da a importncia de
as aes pblicas e privadas de controle do tabagismo preverem programas e materiais individualizados
para as gestantes. O que fica claro nestes estudos que quanto mais intensiva a abordagem, maior ser
a taxa de sucesso (FIORE et al, 2008, 2008b) [A]. A abordagem intensiva (> 10-15 min) pode ser
realizada tanto de forma individual quanto em grupo. Apesar de alguns estudos apontarem para um
discreto aumento na taxa de cessao da abordagem individual sobre a de grupo (16,8% contra 13,9%)
(FIORE et al, 2008, 2008b) [A], pode-se afirmar que tanto uma quanto a outra so efetivas e devem ser
utilizadas dependendo de cada caso. (LANCASTER; STEAD, 2008; STEAD; LANCASTER, 2008) [A].
14.3.3.2 Abordagem cognitivo-comportamental em grupos

A abordagem cognitivo-comportamental a base do tratamento para quem deseja parar de
fumar, integrando tcnicas e conceitos oriundos de duas abordagens teraputicas: a cognitiva e a
comportamental.
A terapia cognitiva d nfase aos pensamentos do indivduo e a forma como este interpreta o
mundo, pois afirma que a interpretao de uma situao (e no ela, em si), influencia as respostas
emocional, comportamental e fisiolgica subseqentes. Preconiza que mudanas nas formas
disfuncionais do pensamento, levam a mudanas de comportamento (BECK, 1997). Dessa forma, se
queremos mudar um comportamento (ato de fumar), devemos, inicialmente, identificar os pensamentos
disfuncionais e as crenas, associados a esse ato, para conseguirmos modificar esse comportamento.
A abordagem em grupo permite que um nmero maior de pessoas sejam tratadas pelo mesmo
profissional, o que pode torn-la, em termos de sade pblica, mais custo-efetiva em relao
abordagem individual. Elas podem trocar suas experincias e relatar os benefcios do apoio mtuo entre
os integrantes do grupo. Porm, no existem evidncias suficientes para avaliar se a abordagem em
grupo mais efetiva ou custo-efetiva, do que a abordagem individual intensiva (LANCASTER, 2008) [A].
Em relao ao tempo de abordagem, conclui-se que uma abordagem intensiva de 90 minutos o ideal.
No h evidncias que mais tempo aumente substancialmente as taxas de cessao do tabagismo
(FIORE et al, 2008, 2008b [A]; UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009). Quanto ao
nmero de sesses, as evidncias sugerem uma forte dose-resposta entre o nmero de sesses e a
efetividade do tratamento, sendo o mnimo de quatro sesses para que se obtenha um resultado
satisfatrio (FIORE et al, 2008, 2008b) [A].
O Programa de Controle do Tabagismo do Servio de Sade Comunitria apia-se no Programa
Nacional de Controle do Tabagismo do INCA/MS e trabalha o problema do tabagismo na populao em
geral, atravs da abordagem cognitivo-comportamental em grupos de tabagistas, no apresentando, at
o presente momento, uma proposta de trabalho especfica para as fumantes gestantes, embora
reconhea a relevncia do problema.
14.3.3.3 Tratamento farmacolgico

A abordagem cognitivo-comportamental, juntamente com a farmacoterapia so os mtodos mais
eficazes para a cessao do tabagismo na populao em geral (BRASIL, 2001[D], LANCASTER;
STEAD, 2008) [A]. Estudos de metanlise demonstraram que a combinao do aconselhamento com o
uso de medicao mais efetiva do que a utilizao de um dos dois isoladamente, (FIORE et al, 2008,
2008b) [A] sendo que a adio da farmacoterapia praticamente dobra as taxas de cessao do
tabagismo obtidas com a TCC (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004).
As drogas disponveis para o tratamento do tabagismo na populao em geral dividem-se entre
as terapias de reposio nicotnica (TRN) goma de mascar, adesivos, pastilhas e spray (este, no
disponvel no Brasil) e, as no nicotnicas bupropiona, vareniclina, nortriptilina e a clonidina.
Entretanto, essas medicaes tm uso restrito na gestante, uma vez que as evidncias, at a
presente data, so insuficientes a respeito da segurana e eficcia das mesmas (UNITED STATES.
Preventive Services Task Force, 2009; NICE, 2010).
Estudo de meta-anlise encontrou trs estudos randomizados controlados que utilizaram TRN
em tabagistas gestantes (FIORE et al, 2008). Dois deles no demonstraram diferenas significativas nas
taxas de cessao do tabagismo entre as gestantes que receberam adesivos de nicotina e as que no
receberam essa medicao. O terceiro estudo foi suspenso antes do tempo previsto devido a srios
efeitos adversos, principalmente parto prematuro, que ocorreram no grupo de gestantes que receberam
TRN. Nesse estudo as mulheres grvidas foram randomizadas em dois grupos: um recebeu apenas TCC
e o outro recebeu TCC mais TRN e os resultados mostraram que as mulheres deste ltimo grupo tinham
quase trs vezes mais chance de parar de fumar durante a gestao, porm os efeitos adversos
ocorreram em 30% do grupo que recebeu TRN contra 17% do que no recebeu (POLLAK et al, 2007)
[A]. O estudo foi suspenso, embora no tenha ficado claro se os efeitos adversos foram conseqncia do
uso de TRN.
O tema controverso e as opinies variam bastante.
O NICE (2010) recomenda que se utilize sempre a abordagem cognitivo-comportamental,
deixando a TRN somente para aquelas gestantes que no aceitam o mtodo ou, quando este falha e,
mesmo assim, somente aps discutir os riscos e benefcios da mesma com a paciente. Orientam
prescrever a medicao semanalmente, aps certificar-se que ela realmente parou de fumar,
recomendando que aquelas que preferirem os adesivos de nicotina, o removam antes de dormir (NICE,
2008, 2010).
Melvin (2003) tambm sugere que a farmacoterapia somente seja usada em gestantes que no
conseguiram parar com o tabagismo atravs da TCC e somente depois de analisar os riscos e benefcios
da terapia, comparados com os riscos de continuar fumando. Se a TRN for escolhida, o autor ainda
recomenda que se d preferncia pelas medicaes de liberao intermitente de nicotina (como a goma
ou a pastilha, por exemplo) ao invs daquelas com liberao contnua (como os adesivos).
A nicotina, na gestante, metabolizada mais rapidamente. Desse modo, teoricamente, as
gestantes que fumam, tendem a fumar mais, para manter a concentrao srica da nicotina, o que
contribui para o aumento dos danos. Isso tambm pode reduzir a eficcia da TRN nas doses usuais,
fazendo com que altas doses de TRN sejam necessrias na gestante fumante (COLEMAN; BRITTON;
THORNTON, 2004).
Sabe-se que os adesivos e a goma de nicotina podem causar aumento da presso sangunea e
do ritmo cardaco materno, bem como do ritmo cardaco fetal, mas essas alteraes so menos
pronunciadas que quelas provocadas pelo tabagismo (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004).
Nesse sentido, outros autores tambm defendem a idia de que nos casos onde a gestante no
for capaz de interromper o tabagismo apenas com o auxlio de intervenes que no sejam
farmacolgicas, deve-se considerar o uso de TRN, uma vez que este tipo de terapia adjuvante dobra a
taxa de cessao, aumentando a chance da me e do feto serem poupados das 4700 substncias
contidas no cigarro alm da nicotina, especialmente do monxido de carbono, que os autores
consideram ser o composto de maior toxicidade do tabaco. Reforam, nesse caso, que importante
oferecer os produtos de TRN de curta ao, como as gomas e as pastilhas. Caso a gestante tenha muita
nusea e/ou prefira usar os adesivos, elas devem ser orientadas a retir-los noite, para dormir
(ONCKEN, 1997; WISBORG et al, 2000; ILLETT et al, 2003; BENOWITZ; DEMPSEY, 2004, COLEMAN;
BRITTON; THORNTON, 2004; ASH, 2005).
Dempsey e Benowitz (2001) dizem que os estudos sobre os efeitos agudos da TRN nas
gestantes indicam que a nicotina sozinha, tem um efeito mnimo sobre os sistemas cardiovasculares da
me e do feto, sugerindo que todos os danos provocados pelo tabagismo decorrem de um efeito
cumulativo das centenas de toxinas presentes no cigarro. Assim, recomendam que a TRN seja utilizada
nas gestantes fumantes, por ser menos nociva que o tabagismo em si e, sugerem que a dose inicial seja
similar dose de nicotina correspondente ao nmero de cigarros fumados. Recomendam que as
formulaes de liberao intermitente (goma de mascar, por exemplo) devam ser as preferidas por
disponibilizarem ao feto uma dose total diria de nicotina menor do que os dispositivos de liberao lenta
(adesivo).
Alm disso, esses autores recomendam o uso de TRN para mes que precisam parar de fumar e
esto amamentando, j que a quantidade de nicotina excretada no leite materno bem pequena,
trazendo um risco mnimo ao beb, frente ao largo benefcio da proteo ao tabagismo passivo
(DEMPSEY; BENOWITZ, 2004).
O assunto ainda controverso e o emprego da TRN tem uma relao risco-benefcio incerta.
Alguns autores sugerem que ela s deveria ser usada quando o aconselhamento sozinho no
suficiente para cessar o hbito tabgico e, somente aps avaliao dos riscos do tabagismo versus os
riscos da TRN e, sob superviso direta do mdico (BARCLAY; LIE, 2010).
O uso da terapia no nicotnica (bupropiona, vareniclina, nortriptilina e clonidina) est totalmente
contraindicado em gestantes (FIORE et al, 2008) [A], (BRASIL, 2001) [D].
Devido s limitaes do emprego da farmacoterapia no controle do tabagismo durante a

gestao, a nfase deve ser dada implementao de programas pblicos para o apoio cessao do
tabagismo entre as gestantes, bem como a capacitao e o treinamento dos profissionais de sade na
abordagem cognitivo-comportamental (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009).
14.3.4 Recada
Apesar de 25% a 40% das fumantes pararem de fumar quando tomam cincia de que esto
grvidas, ou reduzirem drasticamente o consumo de cigarros, a recada ps-parto muito freqente.
Estima-se que cerca de 12% a 15% das gestantes que alcanam a cessao, seja de forma espontnea
ou com auxlio, vo recair ainda durante a gestao. Aps o trmino da gravidez, o risco muito maior,
atingindo taxas de 40% a 90% nos doze primeiros meses do ps-parto (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Estudos americanos estimam que 16% (UNITED STATES. Departament of Health and Human
Services, 2009) das gestantes fumem durante suas gestaes e revelam que entre as mulheres que
fumam nos 3 meses antes de engravidar, 45% delas param durante a gestao, mas 52% retornam a
fumar em menos de 6 meses depois do parto (UNITED STATES. Departament of Health and Human
Services, 2007).
Esses dados assemelham-se aos obtidos em pesquisa conduzida pelo British Marked Research
Bureau, em 2005, que mostra que aproximadamente 1/3 das mes inglesas (32%) fumavam nos 12
meses anteriores ou durante a gestao e, embora quase metade delas (49%) tenham parado antes do
parto, 30% voltaram a fumar, novamente, em menos de um ano aps o nascimento do beb (NICE,
2010).
As variveis mais freqentemente citadas como preditivas de recada durante a gravidez so:
pouca credibilidade sobre os malefcios do tabaco ao feto, julgamento de baixa capacidade de se manter
sem fumar, multiparidade, falta de suporte social (convivncia com fumantes), estresse, perodo curto de
cessao antes da primeira visita pr- natal, baixa escolaridade e gravidez precoce (LEOPRCIO;
GIGLIOTTI, 2004).
Os fatores relacionados aos riscos de recada aps o trmino da gestao so: cessao
tardia durante a gravidez, interrupo precoce do aleitamento materno; ganho de peso; estresse com os
cuidados do beb; cnjuge fumante; depresso ps-parto; trmino da licena maternidade, quando a
me, alm das tarefas domiciliares, volta a assumir os conflitos profissionais e a conviver com colegas
fumantes no trabalho (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Vrios estudos concluram que, para evitar a recada aps o parto, essencial no cair no erro
de centrar o tratamento do tabagismo apenas nas vantagens de no fumar durante a gravidez e nos
benefcios para o beb (CURRY et al, 2001; AROSO, 2006). Se o profissional adotar esta estratgia a
recada logo aps o parto ser bastante provvel. importante tratar o tabagismo na gravidez de modo
mais global, integrando na abordagem teraputica os diferentes elementos relacionados com o uso do
tabaco, bem como do tabagismo passivo, e suas conseqncias para a sade materna e da criana ao
longo da vida.
Est demonstrado que o uso de bupropiona facilita a preveno da recada aps o parto (COX et
al, 2004) e, como alguns estudos demonstram que a sua concentrao no leite materno baixa, alguns
autores defendem o seu uso nas gestantes que fumam ou naquelas que pararam durante a gestao e
esto amamentando, pois seus riscos so menores que os do prprio tabagismo (HAAS et al, 2004).
14.3.5 Recomendaes
- Perguntar sobre o uso de cigarros a todas as gestantes (tabagismo ativo e passivo) e
oferecer aconselhamento especfico quelas que fumam, bem como a seus parceiros
(UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009) [A];
- Aconselhamento sugerido: cinco As ou cinco passos (pergunte, aconselhe, avalie, auxilie e
organize o acompanhamento). Esta abordagem, aproximadamente, triplica as taxas de
cessao entre as gestantes fumantes (MELVIN, 2003);
- Farmacoterapia: no h evidncia adequada para avaliar a segurana e a eficcia das
drogas durante a gestao. Caso a gestante no pare de fumar apenas com a abordagem
cognitivo-comportamental, considerar os riscos e benefcios das drogas comparando com os
riscos de continuar fumando. Se a opo for pela TRN, o profissional deve preferir as de
liberao intermitente (gomas ou pastilhas). Se a paciente, entretanto, optar pelos adesivos,
libere-os semanalmente, certificando-se que ela realmente parou de fumar e sempre
orientando a retir-lo noite para dormir (NICE, 2010; BARCLAY; LIE, 2010; ASH, 2005;
BENOWITZ; DEMPSEY, 2004, COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004; MELVIN, 2003).
A ASH (2005) orienta ainda que, como medida de precauo, antes de se prescrever a TRN,
obtenha-se a confirmao por escrito que a gestante est ciente dos riscos e benefcios da mesma.
14.4 Consideraes finais

O tabagismo na gestao permanece como um dos poucos fatores prevenveis associados a
complicaes na gravidez, parto prematuro, baixo peso ao nascer, alm de srias implicaes na sade
da me e do beb ao longo do tempo. Embora ele esteja diminuindo nos pases desenvolvidos, est
aumentando nos pases em desenvolvimento, estando fortemente associado pobreza, baixo nvel
educacional, falta de suporte social e doena psicolgica (LUMLEY et al, 2009).
A gravidez vista como o momento ideal para o abandono do tabagismo, pois alm de haver
uma intensificao dos contatos com os servios de sade, a mulher est mais suscetvel s
recomendaes dadas pelos profissionais, pois est preocupada com a sade do concepto. Os
programas para cessao direcionados s gestantes tm resultados muito superiores queles
destinados populao em geral e a relao custo-benefcio fica otimizada nesse grupo, tendo maior
impacto sobre a expectativa de vida do ser humano, quando comparados a qualquer outra ao
preventiva isolada (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004).
Os estudos mostram que os programas de cessao do tabagismo na gestao ajudam a reduzir
a proporo de mulheres que continuam fumando ao longo da gestao, o baixo peso ao nascer e o
parto prematuro, devendo ser implantados em todos os lugares que oferecem servios de cuidados pr-
natais (LUMLEY et al, 2009) [A].
Apesar disso, somente 25% a 40% das gestantes que fumam tentam parar de fumar (UTAGAWA
et al, 2007), o que refora a importncia do papel dos profissionais de sade, no s no sentido de
identificar uma gestante que fuma, mas de alertar sobre os danos que o tabagismo provoca nela, no seu
filho e no desenvolvimento da gestao, alm de incentivar o abandono do hbito e propor o tratamento.
Esforos para ajudar a gestante a parar de fumar bem como para prevenir a recada ps-parto
deveriam ter alta prioridade nos programas de sade que focam a mulher e a criana.
A APS cenrio ideal para essa interveno, no s por ser porta de entrada para o sistema de
sade, mas tambm, pelos seus outros atributos.
O trabalho em equipe multidisciplinar e a contribuio dos Agentes Comunitrios de Sade que
permitem a identificao precoce, na comunidade, de uma jovem fumante e o contato mais prximo,
prolongado e integral com elas, fundamental para o sucesso das aes da abordagem do tabagismo
ativo e passivo na mulher, na gestante e na primeira infncia.
Referncias
ALEIXO NETO, A. Efeitos do fumo na gravidez. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 24, n. 5, p.
420-4, 1990.
AROSO, A. Efeitos do tabaco na fecundidade e na gravidez. In: ENCONTRO SOBRE PREVENO E

TRATAMENTO DO TABAGISMO, 2., 2006, Porto, Portugal. Anais Porto, Portugal: [s.n.], 2006.
ACTION ON SMOKING AND HEALTH (ASH). Nicotine replacement therapy: guidance for health
professionals on changes in the licensing arrangements for nicotine replacement therapy. London: ASH,
dec. 2005. Disponvel em: <http://whyquit.com/nrt/nrt_Guidance_UK_1205.pdf>. Acesso em: 30 out.
2010.
BARCLAY L, LIE D. ACOG Issues recommendations for providers to support perinatal smoking
cessation. Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 116, p.1241-44, 2010. Disponvel em:
<http://cme.medscape.com/viewarticle/730940?src=cmemp&uac=138876SZ>. Acesso em: 02 nov.
2010.
BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
BENOWITZ, N.; DEMPSEY, D. Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine &
Tobacco Research, Abingdon, v. 6, Suppl. 2, p. S189-202, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Mulher e tabaco. Rio de Janeiro:
INCA, 2005b. Disponvel em:
<http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=jovem&link=namira.htm>. Acesso em: 23 out.
2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Coordenao Nacional de Controle
do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp). Deixando de fumar sem mistrios. Rio de
Janeiro: INCA, 1997.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Coordenao de Preveno e

Vigilncia. Abordagem e tratamento do fumante: Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Diviso de Controle do Tabagismo.
31 de maio dia mundial sem tabaco: manual de orientaes. Rio de Janeiro: INCA, 2010.
Disponvel em: <http://www.abead.com.br/boletim/arquivos/boletim107/manual.pdf>. Acesso em: 23 out.
2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Secretaria de Vigilncia em Sade.
Inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas e agravos
no transmissveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 2002-2003 tabagismo. Rio de Janeiro: INCA,
2004. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/inquerito/docs/tab.pdf.>. Acesso em: 23 out. 2010.
CAVALCANTE, T. M. O controle do tabagismo no Brasil: avanos e desafios. Revista de Psiquiatria

Clnica, So Paulo, v. 32, n. 5, p. 283-300, 2005.
COLEMAN, T.; BRITTON, J.; THORNTON, J. Nicotine replacement therapy in pregnancy: is probably
safer than smoking. Editorials. BMJ, London, v. 328, p. 965-6, 2004.
COX, L. S. et al. Efficacy of bupropion for relapse prevention in smokers with and without a past history of
major depression. Journal of General Internal Medicine, Philadelphia, v. 19, n. 8, p. 828-34, aug. 2004.
CURRY, S. J. et al. Motivation for smoking cessation among pregnant women. Psychology of Addictive
Behaviors, Washington, v. 15, n. 2, p. 126-32, june 2001.
DEMPSEY, D. A.; BENOWITZ, N. L. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in
pregnancy. Drug Safety, Auckland, v. 24, p. 277-322, 2001.
DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria
baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
FIORE, M. C. et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update: a
U.S. Public Health Service Report. American Journal of Preventive Medicine, New York, v. 35, n.2, p.
158-76.
FIORE, M. C. et al. Treating tobacco and dependence: 2008 update: clinical practice guideline.
Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, may 2008b.
GALO, A. O. et al. Efeitos do fumo materno durante a gestao e complicaes perinatais. Revista do
HCPA & Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 29,
n. 3, p. 218-24, 2009.
GORIN, S. S.; HECK, J. E. Meta-analysis of tobacco counseling by health care providers. Cancer
Epidemiology Biomakers and Prevention, Philadelphia, v. 13, p. 2012-22, 2004.
HAAS, J. S. et al. Bupropion in breast milk: an exposure assessment for potential treatment to prevent
post-partum tobacco use. Tobacco Control, London, v. 13, p. 52-6, 2004. Disponvel em:
<http://www.tobaccocontrol.bmj.com>. Acesso em: 31 out. 2010.
HALAL, I. S. et al. Determinantes do hbito de fumar e de seu abandono durante a gestao em

localidade urbana na regio sul do Brasil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 27, n. 2, p. 105-12,
1993.
HORTA, B. L. et al. Tabagismo em gestantes de rea urbana da regio Sul do Brasil, 1982 e 1983.
Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 31, n. 3, p. 247-53, 1997. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/whatitmeanstoyou.pdf>. Acesso em: 10 out.
2010.
ILETT, K.F. et al. Use of nicotine patches in breast-feeding mothers: transfer of nicotine and cotinine into
human milk. Clinical Pharmacology and Therapeutics, St. Louis, v. 74, p. 516-24, 2003.
KROEFF, L. R. et al. Fatores associados ao fumo em gestantes avaliadas em cidades brasileiras.

Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 2, p. 261-7, 2004.
LANCASTER, T.; STEAD, L. F. Individual behavioural counseling for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 4, 2008.
LEOPERCIO, W.; GIGLIOTTI, A. Tabagismo e suas peculiaridades durante a gestao: uma reviso
crtica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, DF, v. 30, n. 2, p.176-85, 2004.
LION, E. A. V. Tabagismo e sade feminina: aliana de controle do tabagismo ACTbr. Disponvel

em: <http://actbr.org.br/uploads/conteudo/213_TABAGISMO_E-SAUDE_FEMININA_FINAL.pdf>.
Acesso em: 29 ago. 2010.
LUMLEY, J. et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database
of Systematic Reviews, Oxford, n. 3, july 2009.
MACHADO, J.B.; LOPES, M. H. I. Abordagem do tabagismo na gestao. Scientia Medica, Porto

Alegre, v. 19, n. 2, p.75-80, abr./jun. 2009.
MELVIN, C. L. et al. Recommended cessation counselling for pregnant women who smoke: a review of
the evidence. Tobacco Control, London, v. 9, Suppl. 3, p. :iii80-84, 2000.
MELVIN, C. L. Treating tobacco use among pregnant and parenting smokers. In: Encyclopedia on Early
Childhood Development. Ottawa: Centre of Excellence for Early Childhood Development, 2003.
MOTTA, G. C. P. Fatores relacionados ao tabagismo na gestao. 2008. Trabalho de Concluso de

Curso (Bacharelado em Enfermagem)-Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). How to stop smoking in
pregnancy and following childbirth. London: NICE, june 2010. Disponvel em:
<http://www.nice.org.uk/guidance/ph26>. Acesso em: 10 out. 2010.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Smoking cessation
services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual
working groups, pregnant women and hard to reach communities. London: NICE, 2008. Disponvel
em: <http://www.nice.org.uk/ph010>. Acesso em: 15 out. 2010.
ONCKEN, C. A. Effects of transdermal nicotine or smoking on nicotine concentrations and maternal-fetal

hemodynamic effects. Obstetrics and Gynecology, Hagesrstown, v. 90, p. 569-74, 1997.
PALMA, S. et al. Smoking among pregnant women in Cantabria (Spain): trend and determinants of
smoking cessation. BMC Public Health, London, v. 7, p. 65, 2007. Disponvel em:
<http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/65>. Acesso em: 15 out. 2010.
POLLAK, K. I. et al. Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy.
American Journal of Preventive Medicine, v. 33, p. 297-305, 2007.
REIS, L. G et al. Tabagismo e gravidez: um estudo no Rio de Janeiro. Arquivos Brasileiros de

Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal, Rio de Janeiro, v. 99, n. 1, jan./fev./mar. 2005.
SAMET, J. M.; YOON, S. Y. (Ed). Women and the tobacco epidemic: challenges for the 21 st
century. Canad: WHO, 2001.
STEAD, L. F.; LANCASTER, T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 4, 2008.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al. Tabagismo: parte I. Revista da

Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v. 56, n. 2, p. 134-7, 2010. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302010000200005&lng=em>. Acesso em: 23 out. 2010.
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. The health consequences of
involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the surgeon general. Atlanta, GA: Departament of
Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention,
2006. Disponvel em: <http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/report/>. Acesso em: 01
out. 2010.
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Center for Disease Control and
Prevention (CDC). Tobacco use and pregnancy: home. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/Reproductivehealth/TobaccoUsePregnancy/index.htm>. Acesso em 26 set. 2010.
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. National Institutes of Health. National
Institute on Drug Abuse NIDA. Tobbaco addiction. NIH Publication, n. 09-4342, june 2009. Disponvel
em: <http://drugabuse.gov/PDF/tobaccoRRS_v16.pdf>. Acesso em: 22 out. 2010.
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Preventing smoking and exposure to
secondhand smoke before, during and after pregnancy. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and
Prevention, july 2007. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/factsheets/prevention/pdf/smoking.pdf>. Acesso em 29 out.
2010.
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and
Prevention. The health consequences of smoking: what it means to you. U S. Atlanta, GA: Centers for
Disease Control and Prevention, 2004. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/whatitmeanstoyou.pdf>. Acesso em: 10 out.

2010.
UNITED STATES. Preventive Services Task Force. Preventing tobacco use and related disease in adults
and pregnant women: clinical guidelines. Annals of Internal Medicine, Philadelphia, v. 150, n. 8, p. 551-
5, 2009.
UTAGAWA, C. Y. et al. Tabagismo e gravidez: repercusses no desenvolvimento fetal. Cadernos

UniFOA, Volta Redonda, v. 2, n. 4, ago. 2007. Disponvel em:
<http://www.unifoa.edu.br/pesquisa/caderno/edicao/04/97.pdf>. Acesso em: 08 out. 2010.
VIGILNCIA DE FATORES DE RISCO E PROTEO PARA DOENAS CRNICAS POR INQURITO

TELEFNICO (VIGITEL). Tabagismo: tabelas indicadores. 2009. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabagismo_16_8_10.pdf>. Acesso em: 01 ago 2010.
WISBORG, K. et al. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstetrics
and Gynecology, Hagesrstown, v. 96, p. 967-71, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Confronting the tobacco epidemic in an era of trade
liberalization. Geneva: WHO, 2001b.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tobbaco free iniciative. Disponvel em:

<http://www.who.int/tobacco/en>. Acesso em: 02 ago. 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO report on the global tobacco epidemic, 2009:
implementing smoke-free environments. Geneva: WHO, 2009. Disponvel em:
<http://www.who.int/tobacco/mpower/2009/em/index.html>. Acesso em: 05 set. 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the
MPOWER package. Geneva: WHO, 2008. Disponvel em:
<http://www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_full_2008.pdf>. Acesso em: 08 out. 2010.
SERVIOS DE REFERNCIA NO GHC DE ATENO SADE DA GESTANTE E DO FETO
15. Servios de referncia no GHC de ateno sade da gestante e

do feto

Rui Flores
Srgio Espinosa
Breno Riegel dos Santos
Rosane Teixeira
Adorei ter vindo visitar o hospital antes dele nascer. Meu marido veio junto. A gente ficou
com muito mais segurana. Recebemos vrias orientaes sobre o parto, sobre
amamentao e caminhamos pelo hospital guiados por uma enfermeira muito atenciosa.
Entre os princpios da Ateno Primria Sade (APS) encontram-se: facilidade de acesso,

integralidade no cuidado, acompanhamento ao longo do tempo e coordenao da ateno sade de
moradores de um territrio adscrito. Entende-se por coordenao um estado de estar em harmonia numa
ao ou esforo comum e sua essncia a disponibilidade e a utilizao de informaes de diferentes
3
pontos do sistema de sade em busca de uma ateno mais efetiva . Os desafios da coordenao da
ateno dividem-se em 3 instncias: na prpria equipe de APS, na sua integrao com outros
especialistas e com outras instituies ou outros setores.
Para que a APS se torne realmente efetiva, fundamental que exista integrao entre esses
diferentes pontos da ateno. Sistemas de sade no integrados, ou seja, fragmentados, resultam em
uma ateno descontnua, com forte polarizao entre o hospital e o ambulatrio e uma hegemonia da
ateno hospitalar, o que os torna pouco eficazes, provocando o gasto desnecessrio de recursos e a
4
insatisfao dos usurios .
Objetivando um maior conhecimento por parte dos profissionais da APS e conseqentemente
uma melhor integrao, descreveremos a seguir, de forma breve, os servios de referncia na ateno
secundria e terciria do GHC disponveis s gestantes e suas famlias moradoras do territrio de
atuao do SSC.
15.1 Ambulatrio de pr-natal de alto risco

o
O ambulatrio de Pr-natal de Alto Risco funciona no 1 andar do HNSC (Bloco H). Atualmente a
equipe composta por quatro mdicos obstetras; Ivete Canti, Maria Francisca Baumgartner, ngela
Fagundes e Valmir Guimares e, pela enfermeira Maria Lourdes Tagliapietra, que contam com
3
STARFIELD, B. Ateno primria Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco, Ministrio
da Sade, 2002. Disponvel em: http://www.brasilia.unesco.org/publicacoes/livros/atencaoprimaria
4
MENDES, Eugnio Vilaa. Os grandes dilemas do SUS: Tomo II. Salvador: Casa da Qualidade, 2001.
profissionais de apoio nas reas de Cardiologia (Carlos Meneghetti), Endocrinologia (Maria Amlia
Campos), Psicologia (Eliana Bender), Nutrio (Cladia Peroni) e Ecografia (Daniela Vetori).
Atualmente, nas quartas-feiras tarde, mdica da Unidade de Medicina Fetal (Ana Cristina
Alves) assiste pacientes encaminhadas pelos obstetras do ambulatrio do alto-risco ou por mdicos de
famlia do SSC, se o beb apresenta evidncias de malformao (ver item 15.4.2).
A forma de marcao no ambulatrio de Alto Risco direta, ou seja, o profissional da US do
SSC telefona para o ramal 2409 (manh ou tarde) e, tendo em mos o nmero do registro da paciente
no GHC, agenda a sua consulta. A paciente deve ser orientada a chegar trinta minutos antes do horrio
agendado, com o carto (carteirinha) de gestantes e registro do nmero de SISPRENATAL. Um
formulrio de referncia e contra-referncia tambm importante que seja preenchido, para que o
obstetra saiba claramente o motivo do encaminhamento.
Segundo a equipe do ambulatrio de pr-natal de alto-risco do HNSC, as demandas mais
freqentes so de gestantes hipertensas, cardiopatas, diabticas, portadoras de infeces possveis de
transmisso fetal (toxoplasmose, rubola), gestantes de gemelares e com uma histria de mau passado
obsttrico (abortamento de repetio, natimorto, perdas fetais). As gestantes HIV positivas no so
acompanhadas neste ambulatrio e sim na Unidade de Preveno e Transmisso Vertical (UPTV).
Em caso de dvida, entre em contato com o Monitoramento e Avaliao do SSC/GHC.
15.2 Unidade de Preveno da Transmisso Vertical (UPTV)

A Unidade de Preveno e Transmisso Vertical do Servio de Infectologia do HNSC situa-se no
4.o Andar do Bloco A do Hospital Nossa Senhora da Conceio; o contato pode ser estabelecido pelos
ramais 2126 e 2119.
Concebida para oferecer cuidado compreensivo gestante portadora de infeces com potencial
de transmisso para o feto, a Unidade foi organizada para prestar atendimento por infectologistas,
obstetras e pediatras, no mesmo perodo do dia, procurando assim evitar deslocamentos duplicados
para a gestante ou purpera. Conta com uma equipe multidisciplinar para atendimento de casais
soropositivos ou sorodiscordantes para o HIV (ou outras infeces) que desejam ou que estejam
gestando. O Servio conta com profissionais das seguintes reas: Infectologia (Breno Riegel Santos e
Marineide Gonalves de Melo), Obstetrcia (Ivete Teixeira Canti, Cludio Campello), Pediatria (Ana Maria
Moreira e Dra Rosana Fonseca), Enfermagem (Maria Lourdes Turella). A equipe conta tambm com
consultoria da psicloga Eliana Bender.
A forma de agendamento direta, ou seja, a gestante (ou de preferncia o casal) encaminhada
para uma consulta nas teras ou quintas-feiras, s 12:00 horas (sem necessidade de agendamento
prvio), sendo ela ou o seu parceiro HIV positivos.
Orienta-se que o profissional da APS encaminhe a gestante para a UPTV imediatamente aps o
primeiro teste anti-HIV reagente, no esperando a confirmao do diagnstico em segunda amostra.
Estudo realizado no GHC pelos profissionais da UPTV demonstrou a importncia da testagem do
parceiro. Entre os resultados preliminares encontrados observou--se uma prevalncia maior de HIV
reagente (2,8%) em parceiros de gestantes do que na populao em geral e, alm disso, 78% dos casais
relataram que no usavam preservativo durante atividade sexual na gestao.
Se o parceiro sexual for identificado como HIV+, durante o pr-natal, caber ao profissional da
UPTV solicitar carga viral materna, para o diagnstico precoce de infeco pelo HIV, adotar tratamento
com antirretrovirais para gestantes com carga viral detectvel, prepar-las para no amamentar e
recomendar a adoo de preservativo durante atividade sexual dali em diante.
O fluxograma 1 evidencia as rotinas acordadas entre o SSC e a UPTV do HNSC para pr-natal e
parto em relao solicitao de Anti-HIV para o casal. Em caso de dvida, entre em contato com o
Monitoramento e Avaliao do SSC/GHC.
15.3 Setor responsvel pela visita maternidade

As gestantes podem e devem ser encaminhadas para uma visita maternidade do HNSC. O
agendamento pode ser realizado pela prpria gestante ou familiar atravs do ramal 2580 com a
enfermeira Maria Lourdes Tagliapietra.
Durante essa visita, de preferncia com a participao do pai do beb, so fornecidas vrias
orientaes, entre elas: como identificar trabalho de parto, quando ir para o hospital, o que levar, tempo
de permanncia no hospital, primeiros cuidados com o beb e amamentao, quando podero tirar fotos,
etc. Alm destas e outras orientaes, o casal ser guiado at a maternidade do HNSC e conhecer
suas dependncias. A gestante tem o direito de escolher uma pessoa para acompanh-la durante o
parto e, em situaes especiais (adolescente, gestao gemelar, problemas mentais, etc) tambm no
ps-parto imediato.
15.4 Unidade de Patologia Obsttrica e Medicina Fetal: internao e ambulatrio
15.4.1 Internao de Alto Risco e Medicina Fetal

o
A Unidade de Patologia Obsttrica do Servio de Obstetrcia do HNSC localiza-se no 2 andar do
Hospital e coordenada pelo mdico obstetra Dr. Srgio Espinosa com o assessoramento da enfermeira
Rosie Andrade. Atualmente conta com 6 enfermarias, com 3 leitos em cada uma, onde as pacientes
permanecem internadas de acordo com a situao problema acometida: doena hipertensiva, diabetes,
cardiopatias e fenmenos tromboemblicos; intercorrncias infecciosas, como pielonefrite e pneumonia;
outras patologias, como trabalho de parto prematuro, restrio de crescimento fetal, aloimunizao,
ruptura de membranas, etc.
O servio realiza discusso dos casos, seminrios, grupos educativos para gestantes,
ecografias, monitoramento cardaco fetal de pacientes hospitalizadas ou encaminhadas do ambulatrio
de Pr-natal de Alto Risco e Medicina Fetal.
Os exames ou procedimentos invasivos realizados na Unidade de Medicina Fetal so os
seguintes: aminiocentese, cordocentese, amnioinfuso e transfuso intrauterina para tratamento de
aloimunizaes graves. O estudo dos fluxos fetais (dopplervelocimetria) outro exame freqentemente
realizado neste setor.
Fluxograma 1. Rotina de pr-natal: solicitao de Anti-HIV e encaminhamentos das Unidades do Servio de Sade
Comunitria
Solicitao de Anti-HIV para a gestante E parceiro

sexual na primeira consulta de pr-natal.
Gestante e parceiro Gestante Anti-HIV Gestante Anti-HIV Gestante Anti-HIV

Anti-HIV no no reagente e reagente e parceiro no reagente e parceiro
reagente parceiro reagente reagente reagente
Solicitar novamente o Gestante poder continuar o pr- Gestante e parceiro devem ser
Anti-HIV para a gestante, natal na Unidade do SSC, mas encaminhados para a UPTV do
a partir da 27a e 32a tambm poder ser HNSC teras e quintas feiras s
semana de gestao encaminhada, juntamente com o 12:00h, sem necessidade de
(um ltimo anti-HIV ser- parceiro para avaliao e agendamento prvio. Enfatizar a
realizado no CO no acompanhamento na UPTV do necessidade de uso de preservativo.
momento do parto). HNSC (teras e quintas feiras s
12:00h, sem necessidade de
agendamento prvio).
Enfatizar a necessidade de uso
de preservativo.
Gestante far uso de antirretrovirais e no

poder amamentar.
Purpera receber alta da maternidade com
leite para os primeiros 15 dias de vida. Atravs
Na UPTV, ser solicitada de cadastro no Programa Nascer da SMS, que
carga viral gestante e, deve ser realizado atravs de sua US, receber
conforme resultado, a gestante 10 latas de leite /ms, para o primeiro ano de
receber ou no, vida.
antirretrovirais e poder ou Casal e criana sero acompanhados na UPTV
no, amamentar. do HNSC.
A criana no infectada ser re-encaminhada
US do SSC*, pois at diagnstico final aos 4-5
meses ser atendida pelo pediatra da UPTV. A
criana infectada ser acompanhada no GAAP
pelo Dr. Edmundo Cardoso no HCC
* O fato de a criana estar sendo acompanhada na UPTV ou GAAP no impede o seu acompanhamento pela
equipe de ateno primria, ao contrrio, a manuteno desse vnculo, tanto do casal quanto da criana desejado.
A equipe profissional da Unidade de Medicina Fetal composta por obstetras, cardiologista,

mdicos residentes e estagirios, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e funcionrios com funes
administrativas, nutricionista, assistente social, psicloga e estagirios de psicologia. Essa equipe conta
tambm com profissionais de outras reas que prestam consultorias, quando necessrias.
o
Os ramais deste setor so: 2544 (coordenao da Unidade de Patologia Obsttrica) e 2372 (2
B1 internao).
15.4.2 Ambulatrio de Medicina Fetal

O ambulatrio de Medicina Fetal um servio instalado recentemente que assiste gestantes com
diagnstico de malformao. A profissional responsvel a Dra Ana Cristina Alves, mdica obstetra e
especialista em medicina fetal. O atendimento e acompanhamento so realizados na sala 1039 (bloco
H), s quartas-feiras, a partir das 13:00h.
A marcao de consultas atravs do ramal 2409, com a informao do nmero do registro da
gestante. A gestante dever consultar tendo em mos a sua carteira, os exames j realizados e a
descrio do motivo do encaminhamento.
As gestantes com fetos malformados so avaliadas detalhadamente e orientadas quanto ao
prognstico, o tipo de parto, os cuidados logo aps nascimento e as etapas do tratamento. Alm disso,
elas so acompanhadas at o parto; aps o nascimento, a famlia passa a ser acompanhada pelo
mdico geneticista do Hospital da Criana Conceio (Dr. Osvaldo Artigals), que trabalha integrado
Unidade de Medicina Fetal. Em situaes de malformaes incompatveis com a vida, os procedimentos
necessrios para interrupo da gestao so encaminhados pelo servio social ligado Unidade de
Medicina Fetal.
Gestantes que necessitam realizar caritipo fetal, tambm podero ser encaminhadas para esse
ambulatrio. Os critrios para a realizao desse exame sero avaliados durante consulta ambulatorial
com dois especialistas (Dra Ana Cristina Alves e Dr. Srgio Espinosa).
Neste ambulatrio so realizadas sistematicamente (sexta-feira, das 11 s 12horas, na sala de
reunio da medicina fetal) sesses de discusso de casos clnicos abertas ao pblico interessado.
15.5 Centro Obsttrico (CO)

O Centro Obsttrico (CO) do HNSC atende 24 horas por dia e conta com uma equipe de 24
obstetras, enfermeiras e tcnicos de enfermagem. Atualmente a Linha de Cuidado Me-beb (LCMB),
que compreende o CO e os servios de Alto-risco, do Puerprio e da Neonatologia, coordenada pela
Dra Rosane Cristina Arajo Teixeira (obstetra), pelo Dr. Paulo Srgio da Silva Mrio (neonatologista) e
pela Enfermeira Lisete Ambrsio. Cada planto de 12 horas atendido por 4 obstetras, 2 anestesistas, 2
enfermeiras e 12 tcnicos de enfermagem e, em mdia, por 2 ou 3 mdicos residentes do Programa de
Residncia em Ginecologia e Obstetrcia e 1 mdico residente do Programa de Residncia em Medicina
de Famlia e Comunidade (uma vez por semana, no perodo da noite). Os ramais do CO so: 2598
(recepo), 2161 (pr-parto), 2076 (sala dos mdicos), 2568 (coordenao da LCMB). Os ramais da
Neonatologia so 2599 (sala dos mdicos) e 2375 (Unidade de Neonatologia).
Durante os plantes, os mdicos se revezam nos seguintes setores: nas salas de admisso de
gestantes (examinam, orientam e liberam as pacientes ou as encaminham para exames, procedimentos
ou observao); no pr-parto (acompanham as pacientes em observao, trabalho de parto, aguardando

exames ou leito no alto risco); nas salas de parto (3), salas de cesariana (2) e sala de curetagem (1); na
sala de ecografia; no puerprio e, na internao de alto risco, caso sejam chamados para alguma
intercorrncia.
O CO conta com 13 leitos para internao (alto risco e trabalho de parto) e 5 leitos de transporte
(mveis). Essa estrutura garante a permanncia da gestante para observao, coleta de exames,
recebimento de medicao, procedimentos eletivos como transfuses na gestao, avaliao do bem
estar fetal (cardiotocografia, ecografia, doppler), internaes eletivas, de urgncia para gestante
transferidas de hospitais de Porto Alegre e do interior do Estado. O nmero mdio de atendimentos
mensais ultrapassa a 2.000 pacientes, sendo cerca de 600 internaes e 400 partos.
Os partos realizados no HNSC seguem o princpio da humanizao da assistncia ao parto,
possibilitando a participao do familiar na sala de parto e tambm no pr-parto, quando possvel. O
recm-nascido atendido por um neonatologista e um residente da pediatria na sala de parto. Em cada
planto de 12 horas trabalham 2 neonatologistas e 1 residente.
Ainda na sala de parto o recm-nascido vivencia o primeiro contato pele a pele com sua me,
objetivando estimular o vnculo. Quando bem recuperados ambos so conduzidos aos leitos de
puerprio (43 leitos), onde permanecem em contato tempo integral e recebem estmulo ao aleitamento
materno. O HNSC tem o ttulo de Hospital Amigo da Criana por cumprir os 10 passos do aleitamento
materno exclusivo.
O quadro 1 resume os servios de referncia do HNSC para gestantes do SSC, quanto a
localizao, ramais telefnicos e formas de encaminhamento. Lembra-se que uma vez encaminhada, a
gestante e sua famlia devem manter o vnculo com os profissionais da APS e dever seguir em
acompanhamento na sua US do SSC.
Quadro 1. Servios de referncia s gestantes do SSC, localizao, ramal dos setores e forma de encaminhamento.
Servio Localizao e ramal (is) Forma de encaminhamento
Profissional da US telefona diretamente para
Bloco H do HNSC 1o andar
Ambulatrio de Pr-natal de Alto-risco o setor agendando consulta. Ter em mos o
Ramal - 2409
registro da gestante no GHC
Gestante e/ou parceiro HIV positivo devem
Unidade de Preveno de Transmisso 4o andar do HNSC ser orientados a consultar nas teras ou
Vertical (UPTV) Ramais 2126 e 2119 quintas feiras s 12:00 horas
(desnecessrio agendamento prvio).
Profissional da US telefona diretamente para
Ambulatrio de Medicina Fetal o setor agendando consulta. Ter em mos o
Ramal - 2409
registro da paciente
2o andar do HNSC A gestante no deve ser encaminhada
2o B1 ramal 2372 diretamente do SSC. Primeiramente ser
Unidade de Patologia Obsttrica
Coordenao (Dr. Espinosa) avaliada no CO ou provm do Ambulatrio
ramal 2544 de Alto-risco ou de Medicina Fetal .
Orientar a gestante para telefonar para a Enf.
Visita a maternidade Maria Lourdes e agendar a visita a
Ramal - 2580
maternidade, tel. 33572580
2o andar do HNSC. Ramais:
2598 (recepo), 2161 (pr-parto),
2076 (sala dos mdicos obstetras),
Centro Obsttrico (CO) 2568(coordenao da LCMB), Encaminhamento direto ao CO
2599 (sala dos mdicos da
neonatologia) e 2375 (Unidade de
Neonatologia)
ABORDAGEM FAMILIAR PERINATAL
16. Abordagem familiar perinatal
Carmen L. C. Fernandes
Lda Chaves Dias Curra
Meu marido me acompanhou s consultas. Acho que importante que ele participe de
tudo. Sabe como so os homens, quando pais, demoram mais pra cair na real
Purpera moradora do territrio de atuao do SSC/GHC
A famlia o primeiro grupo do qual fazemos parte e do qual nunca deixamos de ser
influenciados. A justificativa para a abordagem familiar na prtica da Ateno Primria reside na sua
importncia como elemento preventivo, diagnstico e teraputico. Alm disso, sabemos que a gestao,
parto e puerprio tornam as famlias peculiarmente vulnerveis e mais suscetveis a intervenes da
equipe de sade.
Os integrantes da famlia so membros ativo-reativos no processo de mudana de papis de
filhos para a condio de pais e identificar reaes ou sentimentos comunicados por todos possibilita a
abertura de canais de comunicao sobre a chegada de um novo membro na famlia.
Avaliar o momento que a famlia estava vivendo quando ocorreu a gestao, identificar
expectativas, vnculos anteriores e atuais so aes importantes. fundamental a mobilizao dos
recursos internos da famlia e de sua rede de apoio para o acompanhamento pr-natal, parto e
puerprio, momento este de uma crise previsvel no seu ciclo vital. Deve-se estimular a capacidade de
rearranjar papis de forma a dar mais funcionalidade a seus membros e, finalmente, oferecer elementos
para fortalecer a resilincia e os provveis fatores de proteo do novo ncleo familiar.
Observa-se a necessidade crescente, por motivos clnicos e psicolgicos, da famlia participar
nos cuidados ao recm-nascido, exigindo a incluso de novas tecnologias de cuidado.
Os passos descritos a seguir tm o objetivo de auxiliar s equipes de APS a propiciar maior
envolvimento da famlia no pr-natal, parto e puerprio. Sero apresentados os aspectos gerais na
conduo de uma consulta com a gestante e familiar(es), assim como intervenes pertinentes com o
momento da gestao e do puerprio.
16.1 Aspectos gerais da consulta com a famlia da gestante

A) Criando vnculos
Apresentar-se gestante e acompanhante(s), convid-los a apresentarem-se, questionar a
respeito dos demais moradores da casa, onde moram, estudam e trabalham.
Caso se sintam estimulados, um bom momento para a CONSTRUO DE UM GENOGRAMA,
identificando tambm a rede social e de apoio da famlia.
O genograma uma ferramenta essencial para lembrar informaes sobre o nome dos
membros da famlia, relacionamentos e toda a estrutura familiar. um mapa visual das conexes entre
os membros da famlia.
Um genograma inicial pode ser completado quando a histria familiar obtida e pode ser
atualizado nas visitas subseqentes.
O genograma pode ter um foco biomdico, como um caminho para fornecer famlia
informaes mdicas e genticas, e ainda preparar um tom biopsicossocial no encontro e em toda
prtica.
Para compreender o GENOGRAMA necessrio entender a famlia como um sistema onde tudo
e todos esto conectados.
B) Conhecendo a famlia
Procure conhecer a histria da famlia: como se conheceram, quanto tempo esto juntos, como
vivem, como se comunicam, como demonstram afeto, como distribuem as tarefas, quem manda, enfim,
o jeito da famlia, como funcionam como casal, como decidiram engravidar e se este um plano do
casal ou individual.
Pergunte sobre condies de moradia, hbitos em geral, onde as pessoas dormem, como
planejam acomodar o beb. Conhea os recursos com que contam, as pessoas que convivem, os
servios que utilizam e como constroem as suas referncia. Busque elementos para conhecer a
dinmica do casal. Converse a respeito dos sentimentos relacionados gestao, procurando entender
se houve inteno de engravidar, os motivos que levaram gestao, o tempo para a aceitao, o que
ela est representando e o significado do beb na vida pessoal dos pais e avs.
Identifique com que pessoas voc pode fazer alianas e quem representa ou poder apresentar
conflito e/ou rompimento na vida da famlia aps a chegada do beb.
Busque informaes sobre fontes de sustento da famlia e referncias pessoais ou institucionais
buscadas na situao de crise.
C) Construindo uma rede de apoio
Procure ser atento e curioso em relao s crenas que a famlia tem a respeito do parto, da
amamentao, das relaes sexuais nesse perodo, etc. Identifique se os outros filhos foram
amamentados, por quanto tempo, que dificuldades surgiram, como foram superadas, quem ajuda (ou
atrapalha) nesses momentos.
Essas questes auxiliam-nos a diagnosticar e prevenir situaes de grande repercusso na vida
da famlia como depresso dos pais, uso de drogas, abuso e infidelidade.
Identifique de quem a famlia acredita ser a atribuio de cuidar das crianas. Faa deste um
momento de reflexo e questionamento, buscando a ampliao da rede de cuidados da dade me-beb.
Estimule a participao do pai (ou seu representante funcional) nos cuidados com as crianas.
Fale da importncia que essa prtica exerce na formao do vnculo pai-filho e de como futuramente
poder servir de proteo fsica e psicolgica para situaes de risco sade como negligncia, o no
assumir os filhos legalmente ou afetivamente, abuso, abandono.
Crie a possibilidade da me queixar-se da falta de ajuda, pois auxiliando-a na organizao das
queixas, estar tambm ajudando na construo de um apoio dirigido a resoluo dos problemas.
D) Deixando a porta aberta

Comente o que esperado para o perodo da gestao e autorize atravs da escuta ativa a
manifestao das dificuldades logo aps o parto. Demonstre interesse em ser parte da rede de apoio
familiar e que pode ser chamado, sempre que houver necessidade.
Apresente sua equipe de trabalho e coloque-a a disposio da famlia, oferecendo horrios,
grupos e a possibilidade de visitas domiciliares.
Combine que a famlia comunique a equipe assim que o beb nascer e que procure vir a
consulta ainda na primeira semana aps o parto.
Registre no pronturio individual o seu entendimento da famlia, os pontos positivos (fatores de
proteo), as situaes de risco identificadas e pontos que necessitam melhor avaliao.
No deixe de aproveitar o conhecimento acumulado pela equipe para construir um plano de
acompanhamento para essa famlia.
16.2 Intervenes dirigidas s diversas fases do pr-natal e ps-parto

A) Perodo anterior gestao:
- Estimular o casal a conversar sobre idias de gestar (qual o momento e por que ter filhos).
- Estimular o casal a conversar sobre como criar e educar os filhos.
- Questionar o casal sobre as expectativas de mudanas, as possveis modificaes que esto
previstas ou no de ocorrerem e como vo lidar com elas.
- Avaliar com o casal experincias familiares e pessoais prvias sobre gestar e ter filhos.
- Acessar o momento do ciclo de vida que o casal est e como eles tm negociado as tarefas
dos estgios anteriores do ciclo.
- Detectar se existem fatores de risco biolgico, psicolgico e social sade.
- Estimular hbitos saudveis.
B) 1 Trimestre da gestao:
- Conversar sobre o desejo e o planejamento desta gestao, por exemplo: uma gestao
desejada? No sendo, quais so os planos?
- Apoiar o casal em suas escolhas.
- Detectar as diferenas de desejo de gestao no casal.
- Definir o tempo de aceitao da gestao.
- Convidar e estimular a presena do pai em todos os momentos de consulta de pr-natal ou
sempre que possvel.
- Avaliar o impacto da gestao na tica de cada indivduo do par.
- Detectar conflitos de casal.
C) 2 Trimestre da gestao:
- Avaliar como foi o 1 trimestre da gestao e suas repercusses.
- Verificar se ocorreram sintomatologias que interferiram na vida do casal e abord-las.
- Conversar sobre a vida sexual e como podem lidar com possveis dificuldades.
- Convidar as avs para realizarem, pelo menos, 1 consulta de pr-natal, principalmente a av
materna.
- Iniciar a conversar sobre o aleitamento materno, expressando os benefcios para a criana e

a famlia.
- Discutir os medos.
- Conversar sobre a escolha de nomes e as expectativas com a criana, expectativas de
gnero e de futuro.
D) 3 Trimestre da gestao:
- Discutir sobre a normalidade do perodo gestacional. Os cansaos dessa fase, dificuldades
com o sexo, ansiedades e expectativas.
- Explorar medos e normalizar situaes freqentes do parto e do puerprio.
- Questionar experincias anteriores com gestaes, partos e amamentao, por exemplo:
quanto tempo amamentou?
- Avaliar rede de apoio.
- Detectar na rede de apoio, quem apia e quem atrapalha.
- Planejar sobre funcionamento da nova famlia no puerprio.
- Conversar sobre situaes freqentes e difceis do puerprio, como sobrecarga e depresso.
Alertar parceiro e rede de apoio.
- Questionar sobre o funcionamento do casal a partir do nascimento. Quais so as novas
tarefas de cada um? Faz-los explicitar.
- Oferecer-se como rede de apoio quando necessrio.
E) Ps-Parto
O quadro a seguir apresenta uma srie de questionamentos que iro auxiliar o profissional da
APS a melhor avaliar o funcionamento familiar, no domiclio ou durante consulta na unidade de sade, e
assim planejar aes mais dirigidas e individualizadas a serem realizadas pela equipe.
Quadro1. Aspectos relacionados ao funcionamento familiar no perodo ps-parto e questionamentos para melhor
avali-lo.
Aspectos relacionados ao Questionamentos que auxiliam na avaliao
funcionamento familiar
Incluso de um novo membro na Como voc est vivenciando a chegada de seu beb? E sua famlia?
famlia . Quais tem sido as mudanas,o ajuste mais difcil, desde a chegada de seu beb?
Relacionamento do casal Seu marido tem algumas expectativas de voc. Voc est preocupada sobre a
(conjugalidade) diferena entre o que ele espera e o que voc pode fazer?
Seu marido tem demonstrado algum cime com o tempo que voc passa com o
beb?
Voc tem algumas expectativas a respeito do seu marido. Existe alguma diferena
entre o que voc espera dele e o que ele tem lhe oferecido?
Com todas as demandas de ser uma me nova, muitas mulheres no esto muito
ansiosas para recomear sua vida sexual. Voc teria alguma considerao sobre isto?
A relao entre marido e mulher muda com a chegada de um filho. Como estas
mudanas tem afetado voc? Voc tem conscincia delas?
Papel de me (desenvolvimento da Algumas mulheres se sentem inseguras da sua habilidade em atender as
parentalidade) necessidades do beb. Por favor, descreva os seus sentimentos a respeito e suas
consideraes sobre isto.
Identidade e emoes da me O seu corpo retornar ao estado de pr gravidez lentamente. O intervalo entre o parto
e o retorno ao normal pode ser frustrante. Voc gostaria de dividir conosco os seus
sentimentos sobre isto?
Voc notou se est facilmente incomodada sobre questes banais ou se voc chora
facilmente desde que o beb nasceu? Voc pode dividir conosco algumas das suas
preocupaes sobre isto?
Atualmente muitas mulheres tm uma deciso difcil a tomar: se retornam ao trabalho
aps achegada do beb ou se ficam em casa tempo integral para atender a suas
necessidades. Isto preocupa voc?
normal querer ficar com o beb quando ele est agitado/nervoso. Isto tem causado
alguma preocupao a voc ou a seu marido?
Aspectos relacionados ao Questionamentos que auxiliam na avaliao

funcionamento familiar
Amamentao O que voc pensa sobre a amamentao?
A amamentao causa a voc problemas?
Papel do pai (desenvolvimento da Como ter se tornado pai mudou a seu marido? Voc tem alguma considerao sobre
parentalidade) isto?
Suporte de outros membros da Os outros membros da famlia esto se adaptando chegada do beb?
famlia e outras fontes de suporte Voc est contente com o carinho que tem recebido de sua famlia e da ateno que
eles tem com o beb?
Freqentemente dito que os mdicos e enfermeiras poderiam fazer mais para ajudar
as novas mames. Por favor, sinta-se vontade para nos dar sugestes sobre como
podemos fazer isto melhor.
Leitura Complementar
BARKER, L. R. et al. Principles of ambulatory medicine. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Williams, 2003.
CARTER, B; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1995.
FALCETO, O. G.; BUSNELLO, E. D.; BOZZETTI, E. M. C. Validation of diagnostic scales of family

functioning for use in primary care services. Revista Panamericana de Salud Pblica, Washington, v. 7,
n. 4, p. 255-63, apr. 2000.
FALCETO O. G. Unidos pela amamentao. Porto Alegre: Dacasa, 2006.
FERNANDES, C. L. C; CURRA, L. C. D. Instrumentos de abordagem familiar. Porto Alegre: Artemed,

2006.
FERNANDES, C. L. C. Famlia: da compreenso construo da rede social. In: BRASIL. Ministrio

da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Terapia de Famlia: Programa de
Residncia Mdica em Medicina Geral e Comunitria. 2000. Mimeo.
MACDANIEL, S. H. et al. Terapia familiar mdica. Porto Alegre: Artes Mdicas,1994.
MACDANIEL, S. H. et al. Family-oriented primary care: a manual for medical providers. 2nd. ed. New
York: Springer, 2005.
MCGOLDRICK, M.; GERSON, R. Genogramas en la evaluacion familiar. Barcelona: Gedisa, 1996.
MCWHINEY, I. R. A textbook of family medicine. 2nd. ed. New York: Oxford. 1997.
MAYER, R and GRAHAM, H. Getting your Registrar to think families. NY: Radcliffe, 1998. 234-237 p.
(Education for General Practice, [S.l.], v. 9, n. 2, p. 165-290, may 1998.)
MINUCHIN, P.; COLAPINTO, J.; MINUCHIN, S. Trabalhando com famlias pobres. 3. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas Sul, 1999.
NICHOLS, M. P.; SCHWARTZ, R. C. Terapia familiar: conceitos e mtodos. 3. ed. Porto Alegre: Artmed,
1998.
YURSS, I. Atencion a la familia: outra forma de enfocar los problemas de salud em atencion primria.
Instrumentos de abordaje familiar. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Pamplona, v. 24, supl. 2,
2001.
REVILLA, L. Manual de atencin familiar: bases para la prtica familiar en la consulta. Fundacin para
el estdio de la atencion a la famlia. Granada: Adhanra, 1999.
WILSON, L. (Ed.). Trabalhando com famlias: livro de trabalho para residentes. Curitiba: SMS, 1996.
ATIVIDADES COLETIVAS DE EDUCAO E SADE
17. Atividades coletivas de educao e sade
Margarita Silva Diercks

Renata Pekelman
Acho o grupo muito bom porque a gente conversa de coisas que a gente no fala com o
marido. A gente aprende muito com as outras mulheres do grupo. Pra mim foi bom porque
eu fiquei com menos medo do parto.
Gestante moradora da rea de atuao do SSC/GHC
17.1 A importncia de um grupo de gestantes

A ateno pr-natal em servios de ateno primria deve incluir na sua rotina a formao de
grupos de gestantes. Estes favorecem a troca de experincias e de conhecimentos entre profissionais e
gestantes e entre elas prprias. Proporcionam um espao educativo onde, alm de ampliar o
conhecimento da gestante sobre si mesma e do seu filho, oportunizam o - aprofundamento de seus
anseios, temores, dvidas e certezas, nesta etapa do ciclo vital (BRASIL, 2005; NOVICK, 2009; RIOS;
VIEIRA, 2007).
Valorizar a experincia e o conhecimento cotidiano construdo pela vivncia de gestaes
anteriores suas ou de familiares/vizinhana, permite uma construo de significados pela compreenso e
problematizao nesta fase. Favorecer o desenvolvimento de atividades grupais propicia aes mais
amplas e um entendimento complexo sobre o contexto das gestantes, isso possibilita uma orientao
para o cuidado integral e a construo de uma maior autonomia das participantes dos grupos (DIERCKS;
PEKELMAN, 2001).
Destaca-se que as intervenes educativas devam seguir necessariamente metodologias ativas
de aprendizagem voltados para jovens e adultos, mediante equipe multidisciplinar. Esta deve ter uma
preparao adequada dos contedos e dos processos grupais, assim como considerar os contextos
culturais, sociais e econmicos das gestantes (DEAKIN et al, 2005).
Prope-se que as atividades educativas para as gestantes, seus familiares e rede de apoio,
orientem-se por um referencial pedaggico voltado para o autocuidado e a sua problematizao. Deve-
se evitar as atividades tipo palestra, que colocam o profissional como responsvel por dissertar todas
as respostas s questes das gestantes. Os profissionais devem fazer um movimento participativo onde
eles tero um papel de mediador das realidades e experincias trazidas pelas participantes. Em outras
palavras o grupo (tanto os tcnicos como as gestantes e sua famlia) vai construir suas perguntas e
respostas.
Entende-se que os grupos de gestantes tenham como objetivos gerais: dialogar e refletir sobre a
gestao e seu significado; oportunizar a expresso individual/coletiva sobre o perodo da gravidez e
puerprio; aprofundar temas relacionados com a gravidez que sejam de interesse do grupo; ampliar a
rede de apoio na comunidade (DURES-PEREIRA et al, 2007).
Considera-se necessrio lembrar que nos encontros individuais com as gestantes, seja em
consulta ou nas visitas domiciliares (ver captulo 17), se faam tambm abordagens educativas que
tenham o mesmo referencial pedaggico aqui proposto, visto que o pr-natal um atendimento de
preveno de agravos e promoo de sade (PEKELMAN, 2008; ICSI, 2009; NATIONAL
COLLABORATIN CENTRE FOR WOMENS AN CHILDRENS HEALTH, 2008).
17.2 Fazendo o grupo de gestantes: etapas para sua realizao

Na realizao dos grupos de gestantes importante considerarmos algumas etapas que iro
aprimorar o desenvolvimento do grupo, so elas: o referencial pedaggico (mtodo), planejamento das
atividades, o registro e a avaliao (DIERCKS; PEKELMAN, 2001).
17.2.1 Planejamento
O trabalho com grupos deve ser visto por toda a equipe de sade como essencial e fazer parte
do planejamento local. A disponibilidade de tempo para esta atividade um compromisso da equipe,
assim como a divulgao e o encaminhamento das gestantes ao grupo. Sugere-se que o grupo tenha
uma coordenao multidisciplinar com no mnimo dois membros da equipe. Estes profissionais devem
ter horrios em comum para poderem planejar e avaliar o trabalho desenvolvido. Trabalhar em dupla
importante para dividir tarefas dentro e fora do grupo (p. ex: um para coordenar e outro para registrar),
observar o grupo, compartilhar as diferentes percepes e treinar o dilogo.
O planejamento implica em organizar o desenvolvimento dos encontros do grupo, definir
responsabilidades dos coordenadores, estudar os temas abordados e as dinmicas utilizadas,
providenciar local e material de apoio necessrio, registrar e avaliar (DIERCKS; PEKELMAN, 2001).
A escolha dos temas deve partir da realidade e interesse das gestantes e sua famlia e dos
profissionais. Existe um conjunto de assuntos sugeridos para compor as discusses dos grupos, que
so: as transformaes corporais e emocionais, sexualidade, nutrio e atividades fsicas, tabagismo e
uso de drogas, etapa do ciclo vital, crescimento e desenvolvimento do concepto, parto e sinais de alerta,
amamentao, cuidados com o recm-nascido, papel do pai e da rede de apoio, puerprio, benefcios
legais, relaes de gnero e violncia, entre outros (BRASIL, 2005).
No planejamento das atividades necessrio incluir a perspectiva de realizar alguns encontros
onde os pais possam estar presentes, participando do debate de temas que envolvam a paternidade e
as dvidas e incertezas dos homens. importante ressaltar que se deve planejar as atividades
adequando-as s diferentes faixas etrias; prefervel no realizar grupos de gestantes misturando
adolescentes com mulheres mais velhas. O contexto de uma gravidez na adolescncia diferente em
relao a uma mulher em outra etapa do ciclo vital; as diferenas se referem principalmente viso de
futuro, a forma de ver os relacionamentos afetivos, sexualidade, anticoncepo, o tipo de linguagem
utilizada, etc (BRASIL, 2005; BOWMAN; RUCHALA, 2006).
Em relao aos grupos de gestantes, pode-se pensar em grupos abertos ou cursos fechados, ou
seja com o nmero de encontros determinados. O importante dessas opes o mtodo pedaggico
que ser desenvolvido.
Os encontros abertos permitem uma maior circulao de participantes, mas dificultam a
construo da identidade de grupo e a seqncia dos temas a serem desenvolvidos. O curso fechado
favorece a construo da grupalidade, intimidade, laos afetivos e rede de apoio, assim como a
construo de uma seqncia de temas. De forma geral, os cursos se desenvolvem em um perodo no
superior a 12 semanas atravs de encontros semanais de, no mximo, uma hora e trinta de durao.
relevante que os contedos/temas do curso observem uma organizao temtica orientadora, seguindo
uma certa lgica no cuidado deste perodo de gestao. Por exemplo o curso pode ser construdo
abordando trs eixos temticos principais e seus respectivos temas/contedos:
- Eixo temtico 1:cuidando de si: o corpo, sexualidade, afetividade, etc;
- Eixo temtico 2: o parto e puerprio: parto sem dor, exerccios, visita ao hospital, depresso
ps-parto, etc;
- Eixo temtico 3: cuidando do beb: amamentao, desenvolvimento do beb, cuidados do
dia a dia (banho, troca de fraldas, etc;)
Os eixos temticos, assim como os contedos, podem mudar conforme o contexto singular de
cada atividade coletiva de gestantes.
Vale ressaltar que o curso deve ser oferecido pelo menos duas vezes ao ano para que um maior
nmero de gestantes possa participar.
17.2.2 O referencial pedaggico (mtodo)

O referencial pedaggico proposto o da educao popular (FREIRE, 2004) que tem como
princpios :
a)-Desenvolver um ambiente de confiana.
Inicialmente sugere-se estabelecer um contrato de sigilo para que a participao seja livre e
aberta. A construo de uma relao afetiva entre os membros do grupo favorece o seu
desenvolvimento e propicia uma maior capacidade de aprofundamento de questes delicadas e de
intimidade pessoal. Sendo a gestao um perodo de muitas dvidas, incertezas e fantasias, o grupo
pode tambm ter um papel de suporte teraputico importante, embora no seja este seu objetivo
primordial.
b) Partir do cotidiano de cada uma das gestantes, de seus conhecimentos, questionamentos e
significados enriquece e amplia o contexto de cada uma delas. Compartilhar experincias muito
importante no processo do grupo. necessrio que estas experincias possam tambm ser
questionadas para se compreender as diferenas o que permitir a cada gestante refletir sobre a sua
realidade neste momento de vida. Primeiro ouvir e depois tentar construir em conjunto uma resposta que
tenha validade intersubjetiva, um processo pedaggico problematizador.
Um dos objetivos desse mtodo promover a autonomia das pessoas para o autocuidado, o
protagonismo das gestantes e a reflexo sobre a gestao e seu contexto. A educao participativa
centrada na gestante pressupe uma participao significativa de todos os integrantes do grupo. Esta
participao se d no planejamento, na escuta das opinies, na construo de conceitos , no debate de
idias e na acolhida dos sentimentos dos integrantes do grupo (DEAKIN et al, 2005). Construir um
sentimento de autoconfiana em relao sua situao de grvida fundamental. Este sentimento de
autoconfiana possibilita uma autonomia e uma caminhada direcionada ao autocuidado de si e do seu
filho.
Este mtodo pedaggico muitas vezes traz dificuldades para os profissionais, pois exige que a
escuta seja acolhedora e, ao mesmo tempo, questionadora. As histrias de vida relatadas no grupo
freqentemente podem provocar desconforto ou emoes que a equipe talvez no saiba lidar naquele
momento. Por isso necessrio trabalhar dentro de si os prprios pr-conceitos Estar aberto as
diferentes crenas e verdades construdas culturalmente, distintas das verdades cientficas, uma
dificuldade freqente (DIERCKS; PEKELMAN, 2001; PEKELMAN, 2008; NATIONAL COLLABORATIN
CENTRE FOR WOMENS AN CHILDRENS HEALTH, 2008; DIERCKS, 2003; BRASIL, 2007; NOVICK;
SADLER, 2010).
c) As dinmicas de grupo ou tcnicas afetivo-participativas podem e devem ser utilizadas. Elas
auxiliam a introduzir temas, a criar um ambiente de maior confiana e afetividade no grupo e possibilitam
uma aproximao entre os seus integrantes. Pode-se lanar mo de nmeras tcnicas e dinmicas de
grupo, mas o importante saber qual o objetivo que se quer atingir. Nesse sentido indispensvel
avaliar se essas tcnicas esto adequadas para o grupo com o qual se est trabalhando e se guardam
coerncia metodolgica com o processo educativo. Vdeos e cartilhas tambm so recursos importantes
na discusso desde que auxiliem na reflexo e no desenvolvimento do processo educativo (BRASIL,
2007; NOVICK; SADLER, 2010; ALFORJA, 1990; AGUILAR, s.d.).
17.2.3 Registro
O registro das atividades do grupo o que vai possibilitar a avaliao do processo educativo. a
partir do registro que se conta a histria e se percebe o desenvolvimento do grupo, seus avanos e
dificuldades. O registro auxilia na organizao, na avaliao e no planejamento do grupo e deve ser o
mais fiel possvel aos acontecimentos do grupo. Assim, no basta anotar o tema abordado e o nmero
de participantes; esse dado burocrtico e tem pouco valor para a avaliao do andamento do grupo.
interessante ler o que foi registrado no final de cada encontro para o grupo todo; esta leitura poder
encaminhar a sntese do encontro e a sua avaliao. Muitas vezes, durante o trabalho em grupo,
somente possvel registrar em tpicos ou algumas falas das participantes que so mais significativas.
Quando isso acontecer um registro mais detalhado dever ser realizado logo no final do grupo. Este
momento servir tambm como avaliao do grupo por parte dos profissionais. A leitura peridica dos
registros auxilia na viso geral do processo do grupo e na crtica s dificuldades que os coordenadores
possam enfrentar para a problematizao. O registro do grupo requer um lugar especfico para ser
guardado na Unidade de Sade, pois ele a memria e a longitudinalidade das aes coletivas
(DIERCKS; PEKELMAN, 2001; DIERCKS et al, 2003).
17.2.4 Avaliao
A avaliao deve ser permanente. Cada encontro realizado deve-se fazer um momento de
avaliao entre os participantes do grupo e coordenadores e registr-la junto ao registro do grupo. Os
parmetros de avaliao so definidos a partir dos objetivos iniciais do grupo. A avaliao com as
gestantes pode ser individual ou coletiva e realizada mediante tcnicas especificas, por escrito ou falada.
Alguns aspectos devem ser abordados sempre em uma avaliao do grupo, tais como: expectativas
individuais, compreenso do processo do grupo, linguagem utilizada, papel dos profissionais, temas e
formas de abordagem.
17.3 Exemplo de um encontro de um grupo de gestantes, seguindo os aspectos

metodolgicos sugeridos.
Unidade:__________
Grupo de Gestantes
Data: _____________
Local: Sala de grupo da US
Nmero de participantes:
Coordenao:
Registro :
Eixo temtico: cuidado com o filho
Tema/contedo: amamentao
Objetivos: discutir as dificuldades e benefcios da amamentao a partir da experincia de
convidadas da comunidade
Dinmica: convidar uma purpera primigesta e uma multpara com experincia de aleitamento
para debater suas experincia com o grupo
Cabe ao mediador: a) provocar o debate a partir das diferentes vivncias e contribuir na
problematizao das experincias; b) destacar as dificuldades e movimento de superao das mesmas;
destacar os benefcios e consolidao da amamentao; abordar a constituio de redes de apoio/
papel do pai
Se possvel, propiciar a amamentao no grupo
Avaliao: constar de uma rodada de avaliao entre as participantes; da avaliao entre os
coordenadores aps o grupo e, finalmente da leitura do registro.
Referncias
AGUILAR, M.J.; Tcnicas de animacin grupal. Buenos Aires: Espacio Editorial, s/d.
ALFORJA; Tcnicas participativas para la educacin popular. Lima: Tarea, 1990.
BOWMAN, K. G.; RUCHALA, P. L. A comparison of the postpartum learning needs of adolescent

mothers and their mothers. Journal of Obstetric Gynecology and Neonatal Nursing, Philadelphia, v.
35, n. 2, p. 250-6, mar./apr. 2006.

qualificada e humanizada: manual tcnico. 3. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Departamento de Apoio

Gesto Participativa.Caderno de educao popular em sade, Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2007.
DEAKIN, T. A. et al. Entrenamiento grupal de estrategias de autocuidado en personas com diabetes

mellitus tipo 2. Biblioteca Cochrane Plus, Oxford, n. 3, 2005.
DIERCKS, M. S.; PEKELMAN, R. O trabalho com grupos e a elaborao de material educativo em

conjunto com a populao: as DST/AIDS no cotidiano das mulheres. Porto Alegre: Ministrio da
Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria, 2001.
DIERCKS, M. et al. Uma pedagogia para a comunicao popular em sade. In: SILVA, J. O.; BORDIN,
R. (Org.). Mquinas do sentido: processos comunicacionais em sade. Porto Alegre: Dacasa, 2003. p.
149-157.
DIERCKS, M. O mundo de Iara. So Paulo: Universidade de So Carlos. No prelo.
DURES-PEREIRA, B. M. B.; NOVO, F. N.; ARMOND, J. E. A escuta e o dilogo na assistncia pr-

natal, na periferia da zona Sul no municpio de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.
12, n. 2, p. 465-76, 2007.
FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 29. ed. So Paulo: Paz
e Terra, 2004.
INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). Healt care guideline: routine prenatal
cares. Bloomington: ICSI, aug. 2009.
NOVICK, G. Womens experience of prenatal care: an integrative review. Journal of Midwifery &
Womens Health, New York, v. 54, n. 3, p. 226-37. may/june 2009.
NOVICK, G. et al. Womens experience of group prenatal care. Qualitative Health Research, Newbury
Park, aug. 2010.
PEKELMAN, R. Caminhos para uma ao educativa emancipadora: a prtica educativa no cotidiano dos
servios de ateno primria em sade. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 11, n. 3, p. 295-302, jul./set.
2008.
RIOS, F. C. T.; VIEIRA, C. F. N. Aes educativas no pr-natal: reflexo sobre a consulta de

enfermagem como um espao para educao em sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.
12, n. 2, p. 477-86, 2007.
O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL E O AGENTE COMUNITRIO DE SADE
18. O acompanhamento pr-natal e o Agente Comunitrio de Sade
Ana Lcia da Costa Maciel

Renata Pekelman
"Foi muito importante a visita do Agente de Sade, fiquei mais tranqila, confiante e com a
certeza que agora fao a coisa certa".
O Agente Comunitrio de Sade (ACS) representa um importante elo de comunicao e

integrao da populao com o servio de Ateno Primria Sade (APS). Seu trabalho relevante na
medida em que tem a responsabilidade de identificar gestantes na comunidade, orient-las para um
adequado acompanhamento pr-natal e puerprio, alm de realizar visitas domiciliares.
18.1 Identificao de gestantes na comunidade

O ACS dever estar atento na comunidade onde circula, identificando gestantes no territrio.
Neste caso o ACS dever questionar se a gestante est em acompanhamento pr-natal; caso ela no
esteja, o agente informar corretamente sobre como acessar o atendimento de pr-natal na unidade de
sade e esclarecer sobre sua importncia, tanto para mulher quanto para o beb.
Aps identificar o motivo da falta de acompanhamento pr natal o ACS dever comunic-lo
equipe de sade. Neste caso a equipe ir monitorar o ingresso (ou retorno) da gestante no
acompanhamento de pr-natal; caso ela continue ausente ao servio, o ACS realizar uma nova visita
domiciliar j informando a data e o horrio da consulta agendada.
18.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pr-natal

O ACS desempenha um papel importante ao estimular a realizao do pr-natal, tendo em vista
que ele o profissional que est mais prximo da realidade da comunidade. Cabe ao ACS (BRASIL,
2009, BRASIL, 2010):
- verificar se a mulher possui o carto da gestante e orient-la sobre a importncia de mant-
lo bem cuidado, atualizado, e que deve sempre port-lo em qualquer atendimento de sade;
- observar se a gestante est em acompanhamento peridico, reforando a necessidade de
realizar, no mnimo, seis consultas durante a gravidez. O ACS pode observar e lembrar a
data da prxima consulta agendada.
- observar se a gestante est em acompanhamento com a equipe de sade bucal e orientar
sobre a importncia de agendar (e como faz-lo), pelo menos, uma consulta com o dentista
nesse perodo.
- verificar no carto da gestante se a vacina antitetnica e da hepatite B foram realizadas;
caso no tenham sido realizadas verificar o motivo e reforar a importncia durante a
gestao.
- verificar se a gestante realizou os exames laboratoriais solicitados pela equipe e se estes

esto registrados no carto (carteirinha); caso no tenham sido feitos, identificar as
dificuldades para tal e informar a dificuldade equipe de sade;
- identificar crenas e mitos locais em relao aos cuidados da gestante e no puerprio.
Procurar entender os motivos da falta de adeso, quer sejam por dificuldades de acesso, por
dificuldades em estabelecer vnculo com a equipe ou porque essas crenas e mitos estejam
interferindo em um cuidado adequado; aps, discuti-las com a equipe de sade;
- orientar em relao maternidade a ser escolhida para o parto e a possibilidade de visitar o
Hospital Nossa Senhora da Conceio (vide captulo 15). Esclarecer sobre o direito ao parto
humanizado (Lei n 11.108/ 2005) que assegura a presena de acompanhante; oferecer-se
para auxiliar na preparao dos objetos pessoais e do beb, necessrios para a
maternidade;
- orientar sobre a importncia do aleitamento materno, seus benefcios para a mulher e para o
beb (vide captulo 3); acompanhar e apoiar em relao s dificuldades do aleitamento;
- identificar e estimular o fortalecimento de uma rede de apoio que poder ser especialmente
importante nos seguintes momentos: na hora de acompanhar a gestante na maternidade, no
cuidado dos outros filhos, na manuteno e higiene da casa nos primeiros dias de retorno da
maternidade e na amamentao;
- orientar outras questes melhor descritas em outros captulos deste trabalho, tais como:
alimentao saudvel, atividades fsicas, sexualidade, amamentao, higiene pessoal e do
beb.
18.3 A visita no puerprio

O ACS realiza uma das primeiras visitas que a famlia recebe logo aps o nascimento do beb.
muito importante fortalecer o vnculo entre a equipe e a nova famlia. O ACS deve observar como a
famlia est se organizando aps a chegada do novo membro da famlia, se a purpera conta com uma
rede de apoio para os dias em que ainda est convalescendo, e se est amamentando, quando no
houver contra-indicao (BRASIL, 2009).
Cabe ao ACS:
- orientar sobre o retorno maternidade em caso de complicaes imediatas do ps-parto
como febre, sangramento e dor;
- incentivar e apoiar o aleitamento materno, identificando possveis dificuldades e orientar
sobre as vantagens do aleitamento exclusivo at os seis meses de vida do beb;
- orientar e incentivar a realizao do teste do pezinho, do olhinho e da orelhinha;
- estar atento aos sinais de depresso ps-parto e de negligncia com o beb;
- orientar sobre a importncia das consultas de puerprio;
- revisar o esquema vacinal da me (DT e rubola) e do beb (BCG e Hepatite B);
- estimular a realizao do Registro Civil da criana
O ACOMPANHAMENTO PR-NATAL E O AGENTE COMUNITRIO DE SADE
18.4 A visita domiciliar gestante e sua famlia

A visita domiciliar (VD) uma importante ferramenta de trabalho do ACS. um momento
privilegiado de encontro entre o servio de sade e a famlia. Conhecer o ambiente de moradia implica
em conhecer o mundo cultural da comunidade, as relaes e as complexidades que existem em uma
famlia. Este conhecimento vai desde as condies socioeconmicas at as relaes afetivas que se
estabelecem nas famlias (BRASIL, 2009).
Quando o ACS entra no domicilio, apesar de pertencer quela comunidade, ele est exercendo o
papel de um membro de uma equipe de sade, portanto, sua presena representa aquela instituio.
fundamental que o ACS faa antes da visita um planejamento que trace os seus objetivos, identifique o
tempo necessrio para a visita e observe um roteiro para o acompanhamento das famlias.
importante que o ACS adote atitudes importantes como esclarecer a famlia sobre o objetivo
da visita e questionar se possvel realiz-la naquele momento ou agend-la para outra data.
Os objetivos de visitar as gestantes so: identificar se h necessidade de algum auxlio para um
adequado acompanhamento; avaliar se o pr-natal est sendo seguido, procurar entender os motivos de
uma possvel falta de adeso s consultas ou realizao de exames e, auxiliar no fortalecimento do
vnculo da famlia com o servio de sade, ampliando desta forma a sua rede de apoio.
Aps a realizao da VD, o ACS dever avaliar se os objetivos foram alcanados, verificar
possveis dificuldades para o seguimento do pr-natal e realizar os encaminhamentos necessrios
juntamente com a equipe (BRASIL, 2009).
Estudo realizado em 2005 (CESAR et al, 2008) evidencia que gestantes visitadas, tanto por ACS
como por lderes da Pastoral da Criana, tiveram melhor acompanhamento pr-natal. Porm, o autor
constatou que, as gestantes visitadas pelos ACS, iniciaram as consultas no primeiro trimestre de
gestao em 61% das vezes, enquanto que nos outros dois grupos estudados este percentual no
chegou a 50%. Em relao ao nmero de consultas, 53% as gestantes visitadas pelos ACS realizaram
nove ou mais consultas, enquanto nos outros dois grupos apenas 26%. Da mesma forma, a realizao
dos exames laboratoriais e clnicos foi maior naquelas visitadas pelos ACS.
Estes agentes tiveram um papel de esclarecer sobre os procedimentos do acompanhamento
pr-natal e de incentivar as gestantes a tirarem suas dvidas com os profissionais que as acompanham
no pr-natal.
Dessa forma, considera-se que o papel do ACS fundamental para qualificar o pr natal, tendo
em vista que o acompanhamento domiciliar das gestantes, as orientaes e os esclarecimentos
prestados constituem-se em momentos propcios e favorveis para o fortalecimento do vnculo entre a
famlia, a comunidade e a equipe de sade.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. O trabalho do agente comunitrio de

sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Guia prtico do agente comunitrio de
sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Colegiado
multiprofissional, projeto de educao permanente dos agentes comunitrios de sade. Porto
Alegre, 2010. mimeo.
CESAR, J. A. e al. Diferentes estratgias de visita domiciliar e seus efeitos sobre a assistncia pr-natal
no extremo Sul do Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 11, p. 2614-22, nov.
2008.
A CONSULTA DE PUERPRIO
19. A consulta de puerprio
Raul Miguel Alles
Vou consultar logo que eu tiver alta. Em casa, a gente volta a ficar insegura e acho
importante saber se continua tudo bem e se estou fazendo tudo certo.
O puerprio, ou seja, o perodo de tempo de seis semanas que se inicia aps o parto ou
cesariana pode ser dividido em 3 estgios: puerperio imediato do 1 ao 10 dia aps o nascimento,
puerprio tardio do 10 ao 45 dia e puerprio remoto alm do 45 dia (FREITAS et al, 2006).
Uma vez que boa parte das situaes de morbimortalidade materna e neonatal ocorram na
primeira semana aps o parto, a volta precoce da me e do recm-nascido ao servio de sade deve ser
estimulada no pr-natal, na maternidade e pelos agentes comunitrios de sade durante visita domiciliar
(BRASIL, 2006). Na ltima consulta de pr-natal a mulher pode ser orientada a deixar agendada duas
consultas ps-parto (uma para ela e outra para o recm-nascido).
A ateno ao binmio me-beb no ps-parto imediato e nas primeiras semanas aps o parto
fundamental para a sade materna e neonatal, e tem como objetivos (BRASIL, 2006):
- avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido;
- avaliar o retorno s condies pr-gravdicas;
- avaliar e apoiar o aleitamento materno;
- orientar o planejamento familiar;
- identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las;
- avaliar interao da me e pai com o recm-nascido;
- complementar ou realizar aes no executadas no pr-natal.
19.1 Escuta com empatia

A purpera precisa se sentir acolhida e que o profissional esteja realmente interessado em
ajud-la, oferecendo-lhe fundamentalmente espao para que compartilhe experincias to nicas,
vivenciadas no final da gestao, no parto e na volta pra casa.
O puerprio, sob o ponto de vista emocional caracteriza-se por um estado provisrio de maior
fragilidade psquica, tal como no beb, e que por certo grau de identificao, permite s mes ligarem-se
intensamente ao recm-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo suas necessidades
bsicas. Devemos estar atentos tambm para o puerprio do companheiro, quando ele poder, neste
momento, estar se sentindo participante-ativo ou at mesmo totalmente excludo (SARMENTO;
SETBAL, 2003).
Enquanto escutamos o casal podemos observar questes relacionadas facilidade ou
dificuldade na formao do vnculo entre me, pai e beb, fundamental para um adequado
desenvolvimento. Identificar prticas positivas e elogiar iniciativas dos pais no auto-cuidado e no cuidado
com o beb, so atitudes que aumentam a confiana do casal e facilitam a sua vinculao (BRASIL,
2006). O captulo 16 aborda aspectos relacionados ao funcionamento familiar no perodo puerperal e traz
alguns questionamentos para melhor avali-lo.
importante verificar o carto da gestante e perguntar mulher sobre (BRASIL, 2006):
- condies da gestao;
- condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido;
- dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao);
- intercorrncias na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso,
diabetes, convulses, sensibilizao Rh);
- se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao e/ou
parto;
- se recebeu imunoglobulina anti-D (Rogam), at 72 horas ps-parto (nas pacientes Rh
negativas e no sensibilizadas, ou seja, com Coombs indireto negativo, cujo recm-nascido
tenha sido Rh positivo).
- uso de medicamentos (ferro, cido flico, outros).
19.2 Identificar sentimentos e dificuldades em relao a diferentes aspectos

- condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros).
importante diferenciar o Baby Blues, ou seja, um estado de depresso branda que aparece
no terceiro dia aps o parto e tem durao aproximada de duas semanas, de uma depresso
patolgica (SARMENTO; SETBAL, 2003). O captulo 5 apresenta questionamentos que
devem ser feitos a purpera entre 4-6 semanas e 3-4 meses aps o parto com o intuito de
identificar depresso.
- alimentao, hbitos de sono, atividades (BRASIL, 2006) (ver capitulo 6);
- dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre (BRASIL, 2006);
- aleitamento (freqncia das mamadas dia e noite , dificuldades na amamentao,
satisfao do recm-nascido com as mamadas, condies das mamas) (BRASIL, 2006);
- planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo,
mtodos j utilizados, mtodo de preferncia) (BRASIL, 2006);
- condies sociais (pessoas que oferecem apoio, condies para atendimento de
necessidades bsicas do beb: vesturio, local para dormir, transportar, etc.) (BRASIL,
2006).
19.3 Avaliao clnica e ginecolgica

- verificar dados vitais (temperatura, freqncia cardaca, presso arterial);
- observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com
episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores
- examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos
ou cicatrizes que dificultem a amamentao;
- examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao. O fundo uterino,
o
no 10 dia aps o parto encontra-se prximo a snfise pbica;
- examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas

de lquios em relao a cor e odor);
- observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola.
O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade
de leite ingerido, uma das causas mais freqentes de problemas nos mamilos. Em caso de
ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia ps-parto, orientar
quanto ordenha manual, armazenamento e a possibilidade de doao do leite excedente a
um banco de leite humano;
- verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em baixo
ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No
caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, caso o
atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe (BRASIL, 2006; FESCINA et
al, 2007);
O quadro 1 descreve alguns sinais e sintomas comuns no puerprio, assim como o seu manejo.
Quadro 1. Sinais e sintomas comuns no puerprio e manejo. Adaptado do CLAP 2007.
Sinais e Sintomas Manejo
Dor perineal, lquios ftidos, dor nas relaes Descartar infeco ou cicatrizao defeituosa da episiotomia. Recomendar
sexuais. frio local, analgsicos e se, no efetivos, considerar anti-inflamatrios no
esterides locais ou via oral
Dor nas relaes sexuais Avaliar a episiotomia. Aconselhar lubrificantes de base aquosa nas relaes
Dor de cabea ps anestesia epidural ou Analgsicos e repouso sem travesseiro
raqudea
Fadiga persistente Investigar a presena de outros sintomas e em especial anemia. Averiguar
a necessidade de incremento da alimentao, aporte de ferro e exerccios
fsicos.
Hemorridas Analgesia e banhos de assento. Se severas, edemaciadas e prolapsadas,
referir ao proctologista.
Constipao Recomendar dieta rica em fibras e lquidos. Pode se usar laxante suave
(leo mineral).
Incontinncia fecal Avaliar severidade, durao, frequencia. Se persistir mais de 1 ms: referir
Incontinncia urinria Ensinar exerccios do assoalho plvico. Se persistir: referir
Obs: Manejo com indicao de medicamentos (ver captulo 9).
19.4 Orientaes a serem dadas a purpera

- higiene, alimentao, atividades fsicas (vide captulo 6);
- atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids;
- cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (ver Rotina Criana de
0-12 anos do SSC),
- considerar a situao das mulheres que no puderam amamentar; estando recomendado
enfaixar as mamas, evitar o esvaziamento, analgesia, compressas frias e restrio hdrica
(FREITAS et al, 2011). Uso de medicamentos como estrognios e inibidores da prolactina,
como bromocriptina podem ser utilizados, mas podem ter efeitos colaterais graves (GALO,
A.O; HENTSCHEL, 2011).
- cuidados com o recm-nascido;
- direitos da mulher: reprodutivos, sociais e trabalhistas (ver captulo 12).
- orientar sobre planejamento familiar e mtodos contraceptivos (ver item 19.5)
- aplicar vacinas, dupla tipo adulto (para completar esquema vacinal iniciado na gestao, se
necessrio) e trplice viral, se necessrio (ver Captulo 4 sobre imunizaes);
- oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no

aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;
- prescrever suplementao de ferro: 60mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o
parto, para gestantes sem anemia diagnosticada (BRASIL, 2006);
- registrar informaes em pronturio e dar alta do programa SIS PRE-NATAL, informando a
data do parto e o tipo de parto.
19.5 Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento

A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de mtodos
anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar: - o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o
retorno ou no da menstruao, os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e
o lactante (BRASIL, 2006). Quanto ao retorno a atividade sexual, no h perodo ideal definido, no
entanto h de se orientar o casal para as particularidades deste perodo (mudana dos papis sociais,
diminuio da libido), bem como das mudanas na fisiologia e, neste aspecto, importante a prescrio
de lubrificantes vaginais (FREITAS et al, 2011). Sobre anticoncepcionais, ler tambm captulo 9
(medicamentos e drogas na amamentao).
Mtodos anticoncepcionais:
- A associao amenorria e lactao exclusiva com livre demanda (LME) tem alta eficcia
como mtodo contraceptivo nos primeiros seis meses aps o parto, ou at que aparea a
primeira menstruao ps-parto, o que ocorrer primeiro. A mulher que passa da
amamentao exclusiva para a parcial deve iniciar o uso de outro mtodo, se o parto tiver
ocorrido h mais de 45 dias, pois nessa circunstncia aumenta o risco de gravidez;
- A mulher que est amamentando e que necessita, ou deseja, proteo adicional para
prevenir a gravidez deve primeiro considerar os mtodos sem hormnios (DIU e mtodos de
barreira);
- O DIU pode ser opo para a mulher na fase de amamentao e pode ser inserido
imediatamente ou a partir de quatro semanas aps o parto. O DIU est contra-indicado para
os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses aps a cura;
- O anticoncepcional hormonal oral apenas de progestognio (miniplula) boa opo para a
mulher que est amamentando e pode oferecer proteo extra, se a mulher assim o desejar.
O seu uso pode ser desde a alta hospitalar ou de preferncia quatro semanas aps o
nascimento (FREITAS et al, 2011).
- Anticoncepcional injetvel trimestral (com progestognio isolado) acetato de
medroxiprogesterona 150mg: deve-se indicar o incio do uso desse mtodo, nas lactantes, a
partir de seis semanas aps o parto. Seu uso tem sido preferencial nas situaes de
doenas maternas como diabetes, hipertenso e outras;
- O anticoncepcional hormonal oral combinado no deve ser utilizado em lactantes, pois
interfere na qualidade e quantidade do leite materno, e pode afetar adversamente a sade do
beb
- A laqueadura tubria, por ser mtodo definitivo, deve respeitar os preceitos legais e, se
indicada, a sua realizao dever ser postergada para aps o perodo de aleitamento e,
nessa situao, introduzido o mtodo contraceptivo transitrio;
- Os mtodos comportamentais (Tabelinha, Mtodo Billings e outros) s podero ser usados
aps a regularizao do ciclo menstrual, sendo que sua proteo bem menor que a de
outros mtodos.
19.6 Intercorrncias que se caracterizam como sinais de alerta no puerprio

O quadro 2 descreve sinais e sintomas no puerprio que caracteriazam-se por condies de
alerta
Quadro 2. Sinais e sintomas, condio de alerta e manejo inicial.
Sinais e sintomas Condio Manejo
Perda sbita ou continua de sangue Hemorragia ps-parto Avaliar, estabilizar clinicamente e
Fraqueza, tontura ou palpitaes/ encaminhar para CO.
taquicardia
Febre, calafrios, dor abdominal e/ou Infeco Procurar realizar diagnstico diferencial
lquios ftidos e tratar conforme diagnstico e/ou
encaminhar ao CO
Cefalia acompanhada por um ou mais Pr-eclmpsia/eclmpsia Avaliar, estabilizar (ver captulo 10) e
sintomas aps at 72 horas do parto: encaminhar ao CO
distrbios visuais
nuseas, vmitos
Dor unilateral na panturrilha, eritema ou Tromboembolismo Encaminhar para CO
edema
Respirao curta ou dor torcica
Fonte: adaptado do NICE, 2006
A seguir, sero descritas algumas patologias encontradas no perodo puerperal e o seu manejo.
Se necessrio tratamento medicamentoso, consulte o captulo 9.
19.6.1 Endometrite
Uma endometrite ps-parto leve, ou seja, sem repercusso no estado geral da paciente, pode
ser tratada de ambulatrio com antibitico via oral. So usadas drogas de amplo espectro como a
ampicilina. A melhora dever ocorrer em 48 a 72 horas e, se houver persistncia de febre aps este
intervalo, referir a paciente ao hospital, pela possibilidade de restos placentrios. Na endometrite ps-
parto com peritonite (leo, distenso abdominal e irritao peritoneal) bem como na endometrite ps-
cesareana, a paciente dever ser referida a hospitalizao para tratamento intravenoso at a paciente
estar afebril por 48 horas (FREITAS et al, 2011).
19.6.2 Infeco da ferida operatria (cesrea) ou da episiotomia (parto vaginal)

A ferida operatria deve ser explorada e se a infeco for superficial, no envolvendo fscia, so
orientados curativos 2 a 3 vezes ao dia com soro fisiolgico. Se a infeco comprometer a aponeurose e
houver deiscncia h necessidade de desbridamento cirrgico e correo da rea de deiscncia, por isto
a paciente dever ser referida ao hospital. O uso de antibiticos, cefalosporina de primeira gerao
(cefalexina por 7 dias), est indicado, sem necessidade de internao, somente quando se tratar de
infeco que se estender alm dos limites cirrgicos (tendo como sinal a celulite), e observando a
cicatrizao por segunda inteno. Infeces mais extensas, alm de maior cobertura de antibiticos,
necessitam eventualmente de desbridamento, sendo necessrio internar (FREITAS et al, 2011).
A infeco de episiotomia deve ser explorada e os fios de sutura removidos, orientando banhos
de assento com gua morna e solues antisspticas. Lembrar de examinar a regio anal, para avaliar a
integridade do esfncter anal e da mucosa anal. Quando no ocorrer a cicatrizao normal, considerar
possvel perineorrafia quando se tiver formado tecido de granulao saudvel (FREITAS et al, 2011).
No havendo melhora, presena de hematoma ou sintomas sistmicos de infeco (febre, calafrios), a
paciente deve ser referida ao CO.
19.6.3 Mastite e fissura mamilar

Usar analgsico/antitrmico e antibiticos penicilinase resistentes, ou as cefalosporinas (SALES
et al, 2000). Tambm pode ser usada dicloxacilina, sendo que o uso de cefalexina por sete dias e
orientao para no suspender a amamentao so suficientes (FREITAS et al, 2011). No caso de j ter
formado um abcesso mamrio, a purpera deve ser encaminhada para drenagem e poder ser
necessrio suspender a amamentao (FREITAS et al, 2011).
As fissuras de mamilo devem ser manejadas com orientao para: manter a regio seca e
areada; expor os mamilos ao sol; fazer expresso do leite no final da mamada passando pela regio
mamilo-areolar e deixar secar naturalmente e, no usar medicamentos tpicos (BRASIL, 2009). Deve-se
estar atento para possvel pega incorreta do beb, o que causa comum de fissura mamilar.
19.6.4 Depresso puerperal

A depresso puerperal tem uma prevalncia de 10 a 15%. Devem ser adotadas medidas de
apoio com mdico e/ou enfermeira ou tcnico em sade mental, que devem tratar a depresso, de
maneira eficaz, em 70% dos casos. A equipe como um todo deve estar atenta sade mental da me. O
NICE (2010) descreve uma forma simplificada de rastreamento de transtorno metal que podem ser
aplicado por qualquer profissional da equipe de APS (ver Captulo 5). As visitas domiciliares podem ser
ainda mais teis quando se suspeita de depresso puerperal, principalmente pelo risco de negligncia
e/ou maus tratos ao beb. possvel utilizar drogas antidepressivas seguras para o perodo da lactao,
se necessrio (FRIEDMAN; RESNICK, 2009). Caso a paciente no consiga seguir o acompanhamento
proposto ou no houver melhora do quadro, dever ser referenciada para profissional da sade mental
(interconsulta ou referncia secundria. (PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade, 2006;
FREITAS et al, 2011).
Alguns fatores de risco para depresso puerperal so: primiparidade, gestao no planejada,
me jovem ou me solteira, prematuridade, baixo peso ao nascer (PORTO ALEGRE. Secretaria
Municipal da Sade, 2006) e a ocorrncia de depresso puerperal em gestao anterior (NICE, 2010).
19.6.5 Outras intercorrncias a serem consideradas

As infeces do trato urinrio devem ser tratadas conforme etiologia, sendo inicialmente prescrito
antibioticoterapia emprica.
Um abscesso plvico pode ocorrer em 1 a 2 % das pacientes (picos febris ao final da tarde) e
nestes casos deve-se referir a paciente ao CO.
Na tromboflebite sptica plvica (1/ 2000 nascimentos) a paciente mantm picos febris apesar da
antibiticoterapia, sendo necessrio referir ao CO, onde alm de exames de imagem, se faz teste
teraputico com heparina associada a antibiticos ( necessrio ter suspeita clnica, pois quando no
tratado at 40% das pacientes tero mbolos pulmonares).
A fasciite necrosante uma complicao rara, mas com ndices de mortalidade de 50% (falncia
de mltiplos rgos), sendo assim necessria a suspeita e encaminhamento ao hospital, onde alm do
debridamento cirrgico e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, serem necessrios cuidados
em centro de tratamento intensivo (CTI).
Outra intercorrncia relativamente comum, mas normalmente diagnosticada antes da alta
hospitalar, a cefalia ps-puno de dura-mter; quando da suspeita (cefalia frontal com irradiao
occipital, piorada na postura ortosttica, acompanhada ou no de tonturas, nuseas, vmitos, distrbios
visuais, dor interescapular, rigidez de nuca e sintomas auditivos). O tratamento se faz com repouso no
leito, hidratao e analgesia com medicamentos a base de cafena. Casos graves podem necessitar de
injeo de sangue da prpria paciente no espao peridural para fechar o orifcio por onde houve o
vazamento do lquido cerebrospinal, para tanto necessrio o encaminhar ao CO (FREITAS et al, 2011).
Referncias

Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria.

Ateno sade da criana de 0 a 12 anos. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio,
2009.
GALO, AO; HENTSCHEL, H., Puerprio normal. In: Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2011.
FRIEDMAN, S. H.; RESNICK, P. J. Postpartum depression: an update. Womens Health (Lond Engl),
London, v. 5, n. 3, p. 287-95, 2009.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Routine postnatal care
of women and their babies. London: NICE, jun. 2006. NICE, 2008
PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade. Diretrizes da assistncia ao pr-natal de baixo

risco. Porto Alegre: Secretaria Municipal da Sade, 2006.
SARMENTO, R.; SETBAL, M. S. V. Abordagem psicolgica em obstetrcia: aspectos emocionais na

gravidez, parto e puerprio. Revista de Cincias Mdicas, Campinas, v. 12, n. 3, p. 261-8, jul./set.
2003.
SALES, A. N. et al. Mastite puerperal: estudo de fatores predisponentes. Revista Brasileira de

Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 22, n. 10, p. 627-32, 2000.
SITUAES ENVOLVENDO ABORTAMENTO
20. Situaes envolvendo abortamento
Daniela Montano Wilhelms
H dez anos tive um aborto espontneo no interior. Foi um choque, no entendi direito o
que aconteceu. Ningum me explicou o que havia acontecido. Levei sete anos para
conversar sobre esse assunto com meu marido.
Gestante hospitalizada no HNSC/GHC por pr-eclmpsia.
Nenhuma mulher quer abortar, mas quando precisa abortar, o que ela necessita - alm de
assistncia social, mdica, jurdica e psicolgica - , mais do que tudo: afeto, solidariedade,
tolerncia, respeito e repouso. (IPAS BRASIL, 2010)
As complicaes do aborto, devido a causas infecciosas ou hemorrgicas, constituem uma das

principais causas de morte materna na regio latinoamericana (FESCINA et al, 2007).
No Brasil, pesquisa de abrangncia nacional, realizada nas capitais e no Distrito Federal em
2002, evidenciou que 11,4% dos bitos maternos foram devido a complicaes de abortos (IPAS
BRASIL, 2010).
Pesquisa realizada em Porto Alegre constatou que infeces por aborto, juntamente com
distrbios hipertensivos da gravidez, foram as principais causas de morte materna, cada uma com 15%
dos bitos (LAURENTI, 2004).
Em relao ao perfil dessas mulheres, estudos sobre a mortalidade materna no Brasil
evidenciam que as mortes por aborto atingem preferencialmente jovens, de estratos sociais
desfavorecidos e residentes em reas perifricas das cidades. So tambm mais acometidas mulheres
negras, que apresentam um risco trs vezes superior de morrer por essa causa, quando comparadas s
brancas (MARTINS, 2006; RIQUINHO, 2006; MONTEIRO, 2007).
Ampla reviso de estudos, publicada pelo Ministrio da Sade em 2009, 20 anos de pesquisas
sobre o aborto no Brasil, revela que abortam com misoprostol, predominantemente, mulheres entre 20 e
29 anos, em unio estvel, com at oito anos de estudo, trabalhadoras, catlicas, com pelo menos um
filho e usurias de mtodos contraceptivos (BRASIL, 2009).
O aborto ocorre espontaneamente em 15 a 20% das gestaes conhecidas, sendo 80% desses
nas primeiras 12 semanas. A maioria dos abortos espontneos ocorre devido a anomalias estruturais ou
cromossmicas do embrio. a principal complicao do inicio da gestao. A ocorrncia diminui com o
aumento da idade gestacional (STOVAL, 2005). O risco de aborto depois de 15 semanas cerca de
0,6%, variando de acordo com idade e etnia.
Dada a magnitude do problema, o SSC, em seu Relatrio Anual sobre indicadores de sade,
apresenta a relao entre hospitalizaes por aborto e parto no GHC. No ano de 2009 foi de 2/10, com
variao de 1 a 4, entre as unidades de sade. A hospitalizao por abortamento foi a principal causa de
internaes em gestantes, representando 50% (99 casos) dentre todas internaes por motivos
diferentes de parto (BRASIL, 2009).
A estimativa do nmero de abortos inseguros entre as mulheres nos territrios do SSC cerca
5
de 420 casos/ano .
O captulo prope-se a discutir aspectos a fim de auxiliar a prtica clnica em relao ao aborto
na Ateno Primria a Sade.
20.1 Definio e classificao de aborto

Abortamento a interrupo da gravidez at a 20-22 semana e com produto da concepo
pesando menos que 500g.
Os abortamentos podem ser classificados em (BRASIL, 2005):
- ameaa de abortamento;
- abortamento completo;
- abortamento inevitvel/incompleto;
- abortamento retido;
- abortamento infectado;
- abortamento habitual;
- abortamento eletivo previsto em lei.
20.1.1 Ameaa de abortamento

Ocorre em cerca de 30 a 40% das gestaes, em sua maioria entre a oitava e dcima semana.
O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo clicas,
geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno) encontra-se fechado, o volume uterino
compatvel com o esperado para a idade gestacional e no existem sinais de infeco. O exame de
ultrassom mostra-se normal, podendo encontrar pequena rea de descolamento ovular.
A probabilidade da ameaa para o abortamento espontneo de aproximadamente 11%, sendo
que duplica caso o sangramento seja intenso. No existe indicao de internao hospitalar. A conduta
expectante mesmo que haja presena de hematoma retroplacentrio ou sangramento importante, sem
comprometimento hemodinmico. No h outra conduta, alm do suporte emocional, a ser tomada para
impedir esse processo. Embora no haja tratamento efetivo para a ameaa de abortamento, a mulher
pode ser orientada a ficar em repouso, utilizar analgsico (o uso de anti-inflamatrios no esterides est
contraindicado) se apresentar dor, evitar relaes sexuais durante a perda sangnea, e retornar ao
atendimento de pr-natal. As pacientes devem ser aconselhadas e tranqilizadas a fim de compreender
a situao. O mais importante assegurar conforto para a gestante e seu acompanhamento em caso de
necessidade (SAVARIS, 2011; STOVAL, 2005).
Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor plvica localizada
ou sangramento com odor ftido, deve a mulher retornar ao servio de sade para nova avaliao.
5
Para este clculo, utilizamos a metodologia do Instituto Allan Guttmacher: nmero de internaes por abortamento 99 x 5 x 1,125
x 0,75 (ponto mdio das estimativas do nmero de abortos inseguros). Utiliza-se como fator de correo um sub-registro de 12,5%
(abortamentos realizados fora das Us) e descontada uma proporo de 25% de abortos espontneos (ALLAN GUTTMACHER,
1994).
20.1.2 Abortamento completo

Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda sangnea e as dores
diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo uterino (orifcio interno) pode estar
aberto e o tamanho uterino mostra-se menor do que o esperado para a idade gestacional. No exame de
ultrassom, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos.
A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou infeco uterina. O
acompanhamento clnico suficiente para os casos em que o sangramento pequeno, o colo j est
fechado e o tero est involudo. Quando persiste o sangramento, ou a mulher deseja interromper a
perda sangnea, deve ser encaminhada para a realizao de aspirao manual intra-uterina (AMIU) e,
na falta dessa, a curetagem uterina.
20.1.3 Abortamento inevitvel/incompleto

O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a sada de cogulos
ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaa e o orifcio cervical
interno encontra-se aberto. O exame de ultrassom confirma a hiptese diagnstica, embora no seja
imprescindvel.
A paciente deve ser encaminhada para esvaziamento uterino o mais rapidamente possvel,
sendo que o mtodo empregado depender da idade gestacional e da condio do colo uterino.
20.1.4 Abortamento retido

Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da gestao, o colo
uterino encontra-se fechado e no h perda sangnea. O exame ecogrfico revela ausncia de sinais
de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o
abortamento retido sem os sinais de ameaa. A mulher deve ser encaminhada ao Centro Obsttrico
(CO) do HNSC. Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder
gestao com menos de 12 semanas, pode-se empregar a tcnica de AMIU.
20.1.5 Abortamento infectado

Com muita freqncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo uso de tcnicas
inadequadas e inseguras. Estas infeces so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias
da flora vaginal. So casos graves, podendo ter como desfecho a morte, e, devem ser tratados,
independentemente da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais freqentes so: elevao da
temperatura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais ou eliminao de
pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode
referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina. Tambm podem
estar presentes, em caso de infeco, taquicardia (>110btm), cianose/palidez, taquipnia (> 30rpm),
hipotenso, oligria e/ou nuseas e vmitos (SAVARIS, 2011).
Esses casos so graves e necessitam de tratamento imediato. A gestante deve ser encaminhada
diretamente ao Centro Obsttrico (CO) do HNSC.
20.1.6 Abortamento habitual

Caracteriza-se pela perda espontnea e consecutiva de trs ou mais gestaes antes da 22
semana. primrio quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestao, e secundrio
quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento
especializado, em que seja possvel identificar as causas e realizar tratamentos especficos. No HNSC, o
Ambulatrio de Medicina Fetal o servio de referncia (ver captulo 15).
20.1.7 Abortamento eletivo previsto em lei

Nos casos em que exista indicao de interrupo da gestao, obedecida a legislao vigente,
por solicitao da mulher ou de seu representante, deve ser oferecida mulher a opo de escolha da
tcnica a ser empregada: abortamento farmacolgico, procedimentos aspirativos (AMIU ou eltrica) ou
dilatao e curetagem. Tal escolha dever ocorrer depois de adequados esclarecimentos das vantagens
e desvantagens de cada mtodo, suas taxas de complicaes e efeitos adversos. Para mais informaes
sobre abortamento eletivo nos casos de violncia sexual, consultar a Norma Tcnica Preveno e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL,
2005).
Na situao de abortamento eletivo previsto em lei, a gestante deve ser encaminhada ao CO do
HNSC.
20.2 Histria clnica

Os primeiros passos ao prover atendimento para o abortamento so estabelecer que a mulher
est realmente grvida e, em caso positivo, estimar o tempo de gestao e confirmar que a gravidez
intra-uterina. Os riscos associados com abortamento induzido, embora pequenos quando este
adequadamente realizado, aumentam com a durao da gravidez. Portanto, a determinao da idade
gestacional um fator crtico para selecionar o mtodo mais apropriado (OMS, 2004).
Como no Brasil o relato de manobras abortivas implica questes ticas, legais, morais, religiosas
e culturais conflituosas comum que as pacientes tentem esconder o fato. Assim importante que a
paciente sinta-se acolhida e segura pela equipe de sade, privilegiando a privacidade e o
estabelecimento de confiana, fundamentais para um manejo adequado da situao.
20.2.1 Sinais e sintomas associados a abortamento

- atraso menstrual;
- dor tipo clica no hipogstrio;
- sangramento uterino;
- fragmentos placentrios no canal cervical/vaginal;
- batimentos crdiofetais presentes ou no a partir da 13 semana.
20.2.2 Aspectos a serem abordados na histria

Segundo Savaris (2011), os aspectos a serem abordados na histria so:
- confirmao de gestao intra-uterina (afastar menstruao normal e gravidez ectpica);
- presena de febre (processos infecciosos);
- presena de leucorria (infeco plvica);
- uso de medicamentos (diarria ou febre pode ser efeito colateral do uso do misoprostol);
- histria de manobras abortivas;
- eliminao de material amorfo pela vagina (pode orientar diagnstico de aborto incompleto
ou completo);
- sintomas urinrios (afastar infeco, litase como causa do sangramento e da dor).
20.2.3 Aspectos a serem investigados no exame clnico

- estado geral da mulher (confuso mental, sepse);
- sinais vitais (para identificar choque);
- presena de dor lombar (clculo renal e infeco urinria);
- exame abdominal em busca do tamanho uterino, massas tumorais, irritao abdominal,
defesa abdominal;
- exame especular para identificar o grau, o local do sangramento e a condio do colo
uterino, se h leso vegetante, se h eliminao de restos ovulares, corpo estranho,
presena de odor ftido, secreo purulenta;
- exame de toque: identificar se o colo uterino (orifcio cervical interno) est aberto ou no, o
tamanho do tero, dolorimento a mobilizao e a condio dos anexos. Os sinais de
gravidez, detectveis durante o exame plvico bi-manual entre a sexta e oitava semana de
gravidez, incluem a maciez do istmo cervical e a maciez e aumento de tamanho do tero.
20.2.4 Diagnstico diferencial do aborto espontneo

O sinal principal de aborto espontneo o sangramento vaginal. As hemorragias da primeira
metade da gestao que seguem em freqncia ao aborto so:
- gestao ectpica,
- mola hidatiforme,
- ginecopatas coexistentes (plipos, leses cervicais malignas ou pr malignas),
- transtornos da coagulao.
O quadro 1 apresenta os achados clnicos e ecogrficos dos principais diagnsticos diferenciais

em situao de abortamento.
Quadro 1. Achados clnicos e ecogrficos dos principais diagnsticos diferenciais do aborto.
Clnica Ecografia
Aborto Dor. tero ocupado por saco gestacional ou
Sangramento inicialmente escasso e escuro, restos ovulares e/ou cogulos. No
posteriormente abundante e vermelho vivo. abortamento completo pode estar vazio ou
Sem tumoraes anexiais. com cogulos.
Gestao ectpica Dor. Tumorao parauterina inespecfica.
Sangramento escuro e escasso. Ausncia de saco gestacional. Pseudosaco
Tamanho do tero menor que o esperado para o tempo gestacional.
de amenorria.
Tumorao parauterina.
Mola hidatiforme Sangramento vermelho s vezes com vesculas. tero: imagem tpica com vesculas.
Tamanho do tero maior que o esperado para o tempo Ovrios: cistos lutenicos uni ou bilaterais.
de amenorria.
Cistos ovarianos.
Se o tero de uma mulher grvida menor do que o esperado, pode ser que a gravidez menos
avanada do que estimado pela data da ltima menstruao, que a gravidez seja ectpica, ou que seja
um abortamento retido. Se o tero maior do que o esperado, pode indicar uma gravidez mais avanada
do que calculado pela data da ltima menstruao, pode ser gravidez mltipla, pode haver a presena de
fibroma uterino, ou tratar-se de uma gravidez molar.
Na prtica a presena de colo aberto, no exame fsico, identifica abortamento incompleto ou

inevitvel sendo desnecessria solicitao de ultrassom. O colo fechado pode ser qualquer outro tipo de
abortamento, logo deve-se solicitar ultrassom para avaliao.
Aps considerar diagnstico diferencial, a partir da histria e exame fsico podemos formular
hiptese sobre os tipos de aborto, possveis complicaes concomitantes e encaminhar a conduta.
20.3 Fatores de risco associados a aborto espontneo

- Idade: idade materna avanada o mais importante fator de risco em se tratando de
mulheres saudveis. Uma reviso de um milho de gestaes com desfechos conhecidos
apresentou um percentual de 9 a 17% de aborto entre 20 e 30 anos, 20% na idade de 35,
40% na idade de 40 anos e 80% com 45 anos.
- Histria de aborto espontneo prvio: um importante preditor dos desfechos das gestaes
a histria obsttrica passada. Estudo ingls realizado com 630 mulheres para investigar a
incidncia de aborto espontneo ou nascimento em mulheres com ou sem histria prvia de
aborto espontneo encontrou como resultados: risco de aborto espontneo em uma
gestao futura de 20% com histria de um aborto, 28% depois de dois abortos e 43% aps
trs ou mais abortos. Em comparao ocorreu com 5 % das mulheres na primeira gestao
ou aquelas com histria de gravidez anterior levada a termo. Esse estudo enfatiza a
importncia do conhecimento da histria reprodutiva da paciente para a avaliao clnica de
seu risco de aborto espontneo.
- Fumo: fumo pesado (mais de dez cigarros ao dia) associado com aumento do risco de
interrupo da gestao (risco relativo de 1,2 a 3,4). O mecanismo no conhecido, mas
pode estar relacionado a vasoconstrio e efeitos antimetablicos. Pai fumante tambm pode
aumentar esse risco.
- lcool: estudos observacionais tm reportado que moderado e alto consumo de lcool
aumenta o risco de aborto, mas no de forma consistente, devido ao inadequado ajuste para
confundidores. Mulheres que planejam uma gestao devem evitar o consumo de lcool
devido ao seu conhecido potencial teratognico e por no estar estabelecido em nenhuma
fase da gestao um nvel seguro de ingesta.
- Cocana: uso de cocana associado com risco de parto prematuro e fator de risco para
aborto espontneo. Um estudo caso-controle mostrou associao independente do uso de
cocana e aborto espontneo, aps ajuste para as variveis demogrficas e uso de drogas.
- Antiinflamatrios no esterides (AINES): o uso de AINES pode estar associado ao aumento
de risco de aborto com o uso no perodo da concepo, devido a um potencial de
interferncia na implantao do embrio. aconselhvel orientar que seja evitado o uso de
AINES para mulheres que esto tentando engravidar, especialmente quando drogas
alternativas esto disponveis (por exemplo, como analgsico pode ser utilizado
acetominofen).
- Alteraes anatmicas uterinas: malformaes, miomas, incompetncia istmocervical,
insuficincia lutenica.
- Peso materno - ndice de massa corporal menor que 18,5 ou acima de 25 kg/m2 tem sido
associado com um risco aumentado de infertilidade e aborto.
- Traumatismos (TULANDI; AL-FOZAN, 2010)
20.4 Condutas frente s situaes de abortamento
20.4.1 Servios de referncia

No Hospital Nossa Senhora da Conceio o atendimento realizado na emergncia quando no
h certeza que se trata de uma gestao. Caso gestao esteja confirmada o encaminhamento para o
Centro Obsttrico (ver captulo 15).
20.4.2 Exames complementares

Independente do tipo de aborto deve-se oferecer a todas mulheres exames para classificao
sangnea (quando identificar Rh negativo e no sensibilizada, administrar imunoglobulina anti-D),
hemograma, teste sorolgico para sfilis, pesquisa do HIV e quando houver material uterino, o exame
anatomopatolgico.
No h necessidade de solicitar ultrassonografia na presena de colo uterino aberto.
20.4.3 Procedimentos utilizados para esvaziamento uterino

Durante o primeiro trimestre da gravidez, consideram-se mtodos aceitveis a aspirao intra-
uterina (manual ou eltrica), o abortamento farmacolgico e a curetagem uterina. A ordem de escolha
para os diferentes mtodos depende das condies de cada servio e da preferncia da mulher, alm da
necessria avaliao do risco/benefcio de cada procedimento.
No segundo trimestre, o abortamento farmacolgico constitui mtodo de eleio, como mtodo
nico, podendo ser complementado, aps a expulso fetal, com curetagem ou aspirao uterina,
segundo as condies clnicas da mulher. A interrupo da gravidez por meio de microcirurgia ou
microcesariana deve ser reservada para condies excepcionais (BRASIL, 2005).
Abortamento farmacolgico
a utilizao de frmacos para induo do abortamento ou abreviao do abortamento em
curso. Pode ser utilizada ocitocina ou misoprostol (FLAGSO, 2005; BRASIL, 2005).
A potncia do efeito do misoprostol varia com a idade gestacional, bem como com a via de
administrao, dose, intervalo entre doses, e a dose cumulativa. Protocolos clnicos variam de acordo
com a idade gestacional (para consulta de protocolos ver: Misoprostol as a single agent for medical
termination of pregnancy (CLARK, SHANNON, WINIKOFF, 2010) e Uso do misoprostol em ginecologia
e obstetrcia (FANDES et al, 2007).
Aspirao manual intrauterina (AMIU)
indicada para todas as formas de abortamento at 12 semanas de gestao. No necessita
uso de bloco cirrgico e anestesia geral, pode ser realizada em ambulatrio. A AMIU menos traumtica
do que a curetagem uterina tradicional, pois utiliza cureta plstica, com menor ndice de perfurao
uterina (SAVARIS, 2011). A aspirao manual intrauterina (AMIU) o procedimento de escolha para
tratamento do abortamento, sendo recomendada pela Organizao Mundial de Sade/OMS e pela
Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia/FIGO (BRASIL, 2005).
No HNSC, o procedimento AMIU utilizado para o esvaziamento uterino na maior parte dos
abortos de primeiro trimestre
Curetagem uterina com cureta metlica
Trata-se de procedimento antigo muito difundido no Brasil. Nos casos do colo uterino estar
fechado ou pouco dilatado, pode-se promover sua abertura por meio da dilatao cervical, embora esse
procedimento no esteja isento de riscos. Nas gestaes superiores a 12 semanas, deve-se promover a
induo farmacolgica com misoprostol. Ento, aps a expulso fetal, faz-se curetagem uterina
(BRASIL, 2005).
20.4.4 Orientaes clnicas aps procedimento de esvaziamento uterino

- conversar sobre reincio da atividade sexual, volta da menstruao e planejamento
reprodutivo. O retorno da atividade sexual ps-abortamento no complicado pode ocorrer to
logo a mulher o deseje;
- informar que a fertilidade retornar logo aps o procedimento, sendo fundamental conversar
sobre planejamento reprodutivo e o acesso a mtodos contraceptivos;
- retornar a emergncia ginecolgica se ocorrer dor intensa, febre, sangramento abundante;
- orientar sobre complicaes (descritas a seguir);
- agendar retorno no mximo em 15 dias para reviso ps-abortamento, quando sero vistos
os resultados do anatomopatolgico, VDRL e anti-HIV.
Quanto aos sinais de recuperao normal:
- um pouco de clica uterina durante os prximos dois dias, que pode ser aliviada com
analgsicos leves, e um pouco de sangramento, que no deve exceder o da menstruao
normal;
- uma nova menstruao pode ocorrer dentro das prximas 4-8 semanas (BRASIL, 2005).
Sinais e sintomas que requerem atendimento de emergncia com retorno ao servio:
- clicas por tempo prolongado;
- sangramento prolongado (mais de duas semanas);
- sangramento mais abundante do que uma menstruao normal;
- dor intensa ou prolongada;
- febre, calafrios ou mal-estar geral;
- desmaios.
Os achados mais comuns so dor, sangramento e febrcula (trade ps-aborto), normalmente
causada por reteno dos produtos da concepo.
No afastar gravidez ectpica s por que a paciente foi submetida curetagem uterina.
O aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes
severas. As complicaes imediatas mais freqentes so a perfurao do tero, a hemorragia e a
infeco (BRASIL, 2004).
20.4.5 Complicaes tardias

A grande maioria das mulheres que tem um abortamento induzido adequadamente no sofrer
nenhum efeito de longo prazo em sua sade geral e reprodutiva.
Pesquisas mostram que no h associao entre induo de abortamento seguro de primeiro

trimestre e reaes adversas nas gravidezes subseqentes. Dados epidemiolgicos mostram que no h
aumento do risco de cncer de mama em mulheres que fizeram abortamento no primeiro trimestre. De
acordo com uma extensa reviso da literatura, observam-se seqelas psicolgicas apenas em um
pequeno nmero de mulheres, e nesses casos tais seqelas parecem ser a continuao de condies
que existiam antes do abortamento (OMS, 2004).
20.4.6 Seguimento
A visita de seguimento uma oportunidade para falar com as mulheres sobre as suas
experincias, se necessrio. Por exemplo, mulheres que fizeram o abortamento por razes de sade ou
aps estupro podem precisar falar sobre seus sentimentos de perda, bem como desejar orientao e
apoio adicional.
importante que o profissional da Ateno Primria conhea as orientaes clnicas aps
realizao do procedimento para esvaziamento uterino. A mulher pode ter necessidade de conversar
sobre essas questes quando retornar para reviso. Alm disso, o planejamento reprodutivo e o acesso
a mtodos contraceptivos se do preferencialmente no mbito dos servios de APS.
Estudo de coorte histrica foi realizado com 865 mulheres que se submeteram a aborto cirrgico
no primeiro trimestre. Os objetivos eram estimar a proporo de mulheres que retornavam para o
acompanhamento aps o aborto eletivo e identificar fatores associados com nova gravidez. Observou-se
que 21,4% ficaram grvidas outra vez nos 12 meses aps o aborto e metade destas mulheres tiveram
um aborto de repetio. A anlise multivariada demonstrou que o acompanhamento foi associado com
uma reduo na gravidez e abortos de repetio. E que mulheres que receberam acetato de
medroxiprogesterona injetvel tiveram uma reduo nas taxas de gravidez e aborto de repetio
(MADDEN, 2009).
20.5 Planejamento familiar ps-abortamento

Deve-se informar mulher que sua fecundidade poder retornar antes do aparecimento de nova
menstruao, podendo estar apta a engravidar em torno de 15 dias aps o abortamento. Recomenda-se
a abstinncia sexual enquanto existir sangramento.
Nas situaes em que a contracepo se aplica, a mulher deve receber informao correta para
que possa escolher o mtodo mais apropriado, de acordo com sua necessidade.
Se a mulher ficou grvida como resultado do que ela considera falha contraceptiva, deve-se
conversar sobre a forma que usava o mtodo, como seria o uso correto e outras opes, pois pode ser
apropriado que ela mude para um outro mtodo, caso considere adequado. fundamental conversar
sobre a anticoncepo de emergncia (ver documento do Ministrio da Sade de 2005, Anticoncepo
de Emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade).
Prestar especial ateno aos casos em que a mulher solicita ligadura tubria, para assegurar-se
de que sua deciso no esteja influenciada pelo momento crtico que est passando, de modo a evitar
arrependimento posterior.
No aconselhamento, a dupla proteo deve ser tratada com especial ateno, tendo em vista o
crescimento das DST- AIDS entre mulheres. Tratar dos benefcios do uso do preservativo.
Conforme diretrizes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), as recomendaes quanto ao

planejamento familiar de acordo com situaes especficas so:
20.5.1 Nova gestao

Quando a mulher, aps atendimento ao abortamento, deseja engravidar imediatamente,
imprescindvel tentar esclarecer as causas do abortamento, antes de tentar uma nova gestao. Nesses
casos avaliar presena de fatores de risco para abortamento espontneo.
O manual de planejamento familiar da Organizao Mundial da Sade (OMS) publicado em
2007, preconiza que a mulher aguarde ao menos 6 meses, o que pode reduzir as chances do beb
nascer abaixo do peso, de um parto prematuro e de anemia materna.
20.5.2 Abortamento sem nenhuma complicao

Se a mulher no quiser engravidar, pode optar por esterilizao, injetveis, implantes, DIU
(podendo este ser inserido logo aps o esvaziamento uterino, atentar para maiores taxas de expulso
nessa situao), contraceptivos orais (iniciado dentro da 1 semana aps o esvaziamento uterino),
preservativos e diafragmas. No se recomendam os mtodos naturais antes de restabelecidos os ciclos
menstruais.
20.5.3 Abortamento complicado por infeco

Quando o abortamento foi infectado ou h dvidas sobre esta situao, ou ainda se foi praticado
em condies inseguras, devem-se oferecer os implantes, injetveis, contraceptivos orais e
preservativos. O DIU no deve ser inserido.
Se a opo da mulher for pela esterilizao, esta deve ser postergada para um momento
posterior, quando o quadro infeccioso tenha sido completamente controlado.
20.5.4 Abortamento que transcorreu com sangramento abundante

Nos casos em que ocorreu abundante sangramento genital que levou a quadro de anemia na
mulher, devem-se considerar as orientaes dadas no caso do abortamento infectado. Quando se
dispe do DIU com progesterona, este pode ser empregado, pois ocorrer uma reduo do fluxo
menstrual, ajudando na recuperao hematolgica.
20.5.5 Aborto induzido

Provavelmente a mulher no deseja outra gravidez no momento. Isto pode ser confirmado no
atendimento, afastando-se a possibilidade de ela ter sido forada a abortar, seja pela famlia, namorado,
ou mesmo para manter-se no emprego. Nesses casos, profissionais do servio social e da psicologia
devem avaliar a situao em conjunto, oferecendo ajuda no mbito da sade e informando as
possibilidades no campo do direito e do sistema judicirio.
Se, de fato, a mulher no deseja outra gravidez, todos os esforos da equipe de sade devem
ento ser dirigidos para assegurar uma deciso consciente e tornar disponveis todos os mtodos
contraceptivos. Quando as mulheres se encontram ansiosas ou no se sentem seguras em sua opo,
deve-se apoiar a utilizao de mtodos provisrios e oferecer garantia de atendimento para o
planejamento familiar. Nos casos em que a mulher utilizava um mtodo contraceptivo e este falhou,
discutir as causas do insucesso e apoi-la em sua deciso, procurando garantir o suprimento do mtodo
escolhido.
20.5.6 Parceiro sexual que no aceita utilizao de mtodo de planejamento familiar

Quando o parceiro no aceita a utilizao do preservativo e se ope utilizao de qualquer
mtodo pela mulher, deve-se incluir este parceiro no aconselhamento. Quando no for possvel,
importante explicar mulher os mtodos contraceptivos que a impedem de contrair uma DST. Nestes
casos, procura-se respeitar a privacidade da mulher e sua deciso.
Para maiores informaes sobre planejamento familiar consultar Planejamento familiar: um
manual global para profissionais e servios de sade, publicao da Organizao Mundial da Sade
(OMS) em parceria com a Universidade Johns Hopkins, disponvel em www.fphandbook.org (OMS,
2007).
20.6 Aspectos legais sobre aborto no Brasil
O aborto requer, por sua complexidade, um enfoque compreensivo dos

servios e profissionais de sade. Suas mltiplas dimenses envolvem uma srie de
aspectos, que incluem, os especificamente clnicos, as caractersticas pessoais,
psicolgicas e o entorno scio-econmico, legal e tico (FESCINA et al, 2007).
O diagnstico nacional, realizado pelo Comit Latinoamericano e do Caribe para a Defesa dos
Direitos da Mulher - CLADEM, publicou uma listagem com a atuao dos principais atores implicados na
implementao de aes de sade e direitos reprodutivos no Brasil, no perodo de 1995 a 2000. As
intervenes destas entidades representam princpios divergentes e contraditrios, essas correlaes de
foras operam simultaneamente na formulao e implementao de polticas para sade sexual e
reprodutiva. No contexto atual, mesmo sendo um Estado laico o aborto considerado crime no Brasil.
O Cdigo Penal Brasileiro determina que o aborto pode ser realizado por mdic@, legalmente,
em apenas duas circunstncias: se for a nica forma de salvar a vida da mulher grvida ou se a gravidez
foi resultado de um estupro. Em ambos, o aborto precedido de consentimento da gestante, ou, quando
incapaz, de seu representante legal, previstos no art. 128 do Cdigo Penal Brasileiro.
Em 1998, o Ministrio da Sade expediu Norma Tcnica dispondo sobre "Preveno e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes", que reforou
o respaldo legal aos hospitais pblicos para que pudessem oferecer os servios de aborto permitido. Em
2005 a norma foi reeditada, e trouxe como principal novidade a no-exigncia da apresentao do
boletim de ocorrncia (BO) pelas vtimas de violncia sexual para a realizao do aborto legal e o
acompanhamento social, psicolgico e mdico necessrios. Assim, hoje em dia, j so vrios os servios
de referncia em quase todos os estados, dando atendimento oficial nos casos de aborto legal. O servio
de referncia para esses casos no HNSC o Centro Obsttrico (CO).
Abortamento Ps Estupro
Equipe treinada em tratamento desta condio.
Termo de consentimento e orientao multidisciplinar.
Abortamento Teraputico ou Interrupo Mdica da Gravidez (IMG)
O abortamento teraputico ou a interrupo mdica da gravidez ocorre em duas situaes
distintas:
A. Situao de risco vida materna Rotina realizada no HNSC (comunicao verbal com Dr.
Espinosa)
A gestante avaliada por dois mdicos (ou trs) indicando os motivos da interrupo, sendo que
um deles deve ser especialista na patologia em questo. O registro da justificativa deve ser feito no
prontrio mdico da paciente, explicando de forma clara essa conduta. Deve-se obter o consentimento
por escrito da paciente (ou responsvel legal). A equipe multiprofissional tem o compromisso de
acompanhar essa gestante, posto que na interrupo da gravidez motivada pelo agravamento do seu
estado de sade, o apoio psicolgico fundamental. No necessria autorizao judicial.
B. Situao de anomalia fetal incompatvel com a vida Rotina realizada no HNSC
(comunicao verbal com Dr. Srgio Espinosa):
A gestante precisa manifestar livremente a sua vontade de interromper gestao. Sero
realizados, no mnimo, dois exames de ultrassonografia morfolgica, assinados por dois mdicos,
comprovando os achados referentes anomalia fetal. Uma avaliao psicolgica da gestante
realizada. necessrio tambm a realizao, pelo mdico especialista, de um laudo esclarecendo que o
feto no ter sobrevida ao nascer. A gestante (ou o casal) deve requerer por escrito autoridade judicial,
a interrupo da gestao com base nos laudos mdicos. A interrupo ser realizada mediante
autorizao judicial.
H um decreto-lei federal que dispe sobre o direito licena de duas semanas que deve ser
concedida mulher trabalhadora em caso de aborto.
Sobre o sigilo profissional, frente a abortamento espontneo ou provocado, qualquer profissional
de sade no pode comunicar o fato autoridade policial, judicial, nem ao Ministrio Pblico, pois o
sigilo na prtica profissional da assistncia sade dever legal e tico, salvo para proteo da usuria
e com o seu consentimento.
O no cumprimento da norma legal pode ensejar procedimento criminal, civil e ticoprofissional
contra quem revelou a informao, respondendo por todos os danos causados mulher.
crime: revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo de funo,
ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem (Cdigo Penal, art. 154).
Constituio Federal: so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das
pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao (art. 5, X).
Abordamos alguns aspectos legais e ticos sobre o aborto, para maiores informaes consultar:
O drama do aborto no Brasil (FANDES; BARZELATTO, 2004), Ateno Humanizada ao Abortamento
(BRASIL, 2005; IPAS BRASIL, 2010), As mulheres brasileiras e o aborto: uma abordagem biotica na
sade pblica (SANDI, 2010).
Referncias
ALAN GUTTMACHER INSTITUTE. Clandestine abortion: a Latin American reality. New York: AGI,
1994
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Indicadores
de sade: relatrio anual 2009. Porto Alegre, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Anticoncepo de emergncia:

perguntas e respostas para profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ateno humanizada ao abortamento:

norma tcnica. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher: princpios e diretrizes. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Preveno e tratamento dos agravos
resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. 2. ed. Braslia, DF:
Ministrio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. 20 anos de

pesquisas sobre aborto no Brasil. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia
humanizada mulher. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2001.
CLARK, W.; SHANNON, C.; WINIKOFF, B. Misoprostol as a single agent for medical termination of
pregnancy, may 2010. Disponvel em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 19 out. 2010.
COMIT LATINO-AMERICANO E DO CARIBE PARA A DEFESA DOS DIREITOS DA MULHER

(CLADEM); REDE NACIONAL FEMINISTA DE SADE E DIREITOS REPRODUTIVOS (REDESAUDE).
Direitos sexuais e direitos reprodutivos no Brasil e na Amrica Latina: campanha por uma
conveno interamericana de direitos sexuais e direitos reprodutivos. So Paulo: CLADEM, REDE
SADE, 2002.
FANDES, A et al. Uso do misoprostol em ginecologia e obstetrcia. FLASOG, 2007.
FANDES, A; BARZELATTO, J. O drama do aborto no Brasil. Campinas: Komedi, 2004.
IPAS BRASIL. Protegendo a sade das mulheres. Promovendo os direitos reprodutivos das
mulheres. Disponvel em: <http://www.ipas.org.br>. Acesso em: 28 set. 2010.
LAURENTI, R.; MELLO-JORGE, M. H.; GOTLIEB, S. L. D. A mortalidade materna nas capitais

brasileiras: algumas caractersticas e estimativa de um fator de ajuste. Revista Brasileira de
Epidemiologia, So Paulo, v. 7, p. 449-60, 2004.
MADDEN, T; WESTHOFF, C. Rates of follow-up and repeat pregnancy in the 12 months after first-
trimester induced abortion. Obstetetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 113, n. 3, p. 663-8, mar.
2009.
MARTINS, A. L. Mortalidade materna de mulheres negras. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro,
v. 22, p. 2473-9, 2006.
MONTEIRO, M. F. G.; ADESSE, L. Magnitude do aborto no Brasil: uma anlise dos resultados de
pesquisa. Disponvel em: <http://www.ims.uerj.br/downloads/ipas_ims_seminario_aborto.pdf>. Acesso
em: 25 jun. 2007.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa;

UNIVERSIDADE JOHNS HOPKINS. Escola Bloomberg de Sade Pblica. Centro de Programas de
Comunicao. Planejamento familiar: um manual global para prestadores e servios de sade.
Baltimore: CPC; Genebra: OMS, 2007.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Abortamento seguro: orientao tcnica e poltica para
os sistemas da sade. Campinas, SP: Cemicamp, 2004.
RIQUINHO, D. L.; CORREIA, S. G. Mortalidade materna: perfil scio-demogrfico e causal. Revista

Brasileira de Enfermagem, Braslia, DF, v. 59, p. 303-7, 2006.
SANDI, S.; BRAZ, M. As mulheres brasileiras e o aborto: uma abordagem biotica na sade pblica.
Biotica, Braslia, DF, v. 18, n. 1, p. 131-53, 2010.
SAVARIS, R. F. Abortamento In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2011.
STOVAL, T. Abortamento precoce e gravidez ectpica. In: BEREK, J. S. Novak tratado de ginecologia.
So Paulo: Guanabara Koogan, 2005.
TULANDI, T.; AL-FOZAN, H. M. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations,
and diagnostic evaluation, may 2010. Disponvel em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 18 out.
2010.
SISTEMA DE INFORMAO E INDICADORES DE AVALIAO DA SADE DA GESTANTE NO SSC
21. Sistema de informao e indicadores de avaliao da sade da

gestante no SSC

Rui Flores
Avaliamos aes de sade e resultados com o objetivo de monitorar o progresso junto s metas,
motivar todos os envolvidos no processo (populao e profissionais), descobrir oportunidades para
melhorar continuamente a qualidade da ateno e otimizar recursos (UNITED STATES, 2005). Para que
seja possvel avaliar estas aes, um sistema de informao se faz necessrio. Atravs dele podemos
identificar, por exemplo, se as gestantes do nosso territrio fazem pr-natal, se iniciam precocemente
esse acompanhamento e se as recomendaes mnimas preconizadas esto sendo seguidas.
Neste captulo descreveremos os indicadores de processo e resultado utilizados para avaliar a
ateno pr-natal no Servio de Sade Comunitria (21.1) e o sistema de informao especifico da
ateno sade da gestante no SSC (21.2), que permite um monitoramento, ou seja, analisar
continuamente os indicadores obtidos (BRASIL, 2009), e uma avaliao, que consiste fundamentalmente
em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno para ajudar na tomada de decises
(CONTANDRIOPOULOS et al, 1997 apud BRASIL, 2009).
Lembramos que existem dois tipos de informao: as que so registradas no pronturio, em
formulrio especfico de pr-natal (anexo 2) e no carto da gestante, que iro auxiliar o profissional que
realiza o pr-natal na continuidade do acompanhamento e, as que so registradas no boletim de
atendimento, permitindo uma melhor vigilncia sade das gestantes no que diz respeito cobertura e
qualidade do pr-natal oferecido.
Os resultados so sistematicamente divulgados s equipes e coordenao do SSC atravs de
um relatrio mensal, que consiste numa verso mais simplificada e contm apenas os principais
indicadores e, um relatrio anual, que contempla todos os resultados encontrados e de diferentes fontes,
quer sejam do SSC, GHC ou provenientes da Secretaria Municipal de Sade. Atravs do Boletim
Informativo do SSC (BIS), cuja periodicidade mensal, tambm divulgamos resultados e boas aes em
busca de melhores condies de sade da populao.
21.1 Indicadores de avaliao da ateno pr-natal no SSC

6
21.1.1 Indicadores de processo :
- Educao permanente dos profissionais (mnimo de uma atualizao/ano em pr-natal).
- Distribuio de rotina de pr-natal atualizada aos profissionais do SSC (atualizao e
distribuio da rotina a cada 2 anos).
- cobertura de pr-natal (meta de 95% das gestantes do territrio).
6
As metas ou situaes consideradas ideais foram apontadas a partir de resultados esperados pela literatura e/ou comparando
resultados encontrados local e nacionalmente.
- ndice de Kessner modificado (TAKEDA, 1993) adequado (meta de 85% de pr-natal

adequado).
21.1.2 Indicadores de resultado e impacto:

- Coeficiente de incidncia de sfilis congnita a cada 1.000 nascidos vivos (meta de no
mximo 1:1000 nascidos vivos).
- Proporo de RN vivos de baixo peso em relao ao total de RN vivos (admite-se um
percentual de 10%)
- Proporo de RN vivos prematuros em relao ao total de RN vivos. (admite-se um
percentual de 10%)
- CMI (inferior a 10)
21.2 Fuxograma do sistema de informao para adequado acompanhamento da sade da

gestante no SSC
Gestante ou purpera moradora

da rea de atuao do SSC em
consulta de pr-natal ou
puerprio
ATENO !!!
2
No suficiente colocar
Quem preenche?
Registrar as informaes no CARTO DA

apenas o CID Z34 no
pr-natalista
em todas as
GESTANTE e na FICHA DE
consultas
ACOMPANHAMENTO contida no pronturio (colar boletim. fundamental

nesses dois formulrios a etiqueta com o n do que seja informada a DPP
SISPRENATAL) e o nmero do
SISprenatal.
Preencher no BOLETIM de ATENDIMENTO as
informaes do item gestante, registrar o n do Sempre que o boletim for
SISPRENATAL digitado, deve ser feito na
tela gestante
3
-Imprimir RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES INSCRITAS E
Coordenador local
ATIVAS e RELATRIO DAS GESTANTES FALTOSAS S CONSULTAS.

Quem realiza?
Mensalmente
-Revisar na listagem de gestantes ativas as DPP (todas devem ser anteriores a

data atual)
-Revisar pronturio das gestantes faltosas para confirmar a data da ltima
consulta. Conforme reviso, providenciar uma busca ativa.
SISTEMA DE INFORMAO E INDICADORES DE AVALIAO DA SADE DA GESTANTE NO SSC
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Avaliao na ateno bsica sade: caminhos da institucionalizao. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia

Epidemiolgica.Hansenase: monitoramento e avaliao: manual de capacitao em monitoramento e
avaliao. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2009.
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and
Prevention. Office of the Director, Office of Strategy and Innovation. Introduction to program
evaluation for public health programs: a self-study guide. Atlanta, GA: Centers for Disease Control
and Prevention, 2005
TAKEDA, S. M. P. Avaliao da Unidade de Ateno Primria: modificao dos indicadores de sade

e qualificao da ateno. 1993.Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal de Pelotas, Pelotas,
1993.
22. Anexos
ANEXOS
Anexo 1.Guia resumo da rotina de ateno sade da gestante em APS
ANEXOS
Anexo 2. Ficha de pronturio para acompanhamento pr-natal
ANEXOS
Anexo 3. Tcnica adequada para medida da presso ou tenso arterial

(BRASIL, 2006; FREITAS ET AL, 2011)
- Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) esteja calibrado;

- Explicar o procedimento mulher;
- Certificar-se de que a gestante: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios
fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da
medida;
- Com a gestante sentada, aps um perodo de repouso de, no mnimo, cinco minutos, apoiar-
lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do
corao, desnudando-lhe o brao;
- A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo,
no brao direito, mas NUNCA EM POSIO SUPINA (deitada de costas);
- Localizar a artria braquial por palpao;
- Colocar o manguito (de largura padro de 12 cm) ao redor do brao da gestante, ajustando-o
acima da dobra do cotovelo;
- Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campnula do estetoscpio, com
leve presso local. Nunca prend-la sob o manguito;
- Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos;
- Solicitar mulher que no fale durante o procedimento da medida;
- Inflar o manguito rapidamente, at mais de 30 mm Hg aps o desaparecimento do ltimo
som;
- Desinflar lentamente o manguito;
- Proceder leitura:
o ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser
a presso sistlica (mxima);
a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos
desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo
dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde se
perceba marcado abafamento.
- Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas (medir no mesmo brao);
- Anotar o resultado na ficha e no carto da gestante.
ANEXOS
Anexo 4. Prato Saudvel
ANEXOS
Anexo 5. Algoritmo de orientao: consulta odontolgica da gestante
Consulta
Odontolgica
no Pr-Natal
Final da gestao:
consulta de reviso da Anamnese
condio bucal e e Exame
orientaes para sade Clnico
bucal do beb. Todo o tratamento
odontolgico essencial pode
ser feito durante a gravidez.
Sim Realizar as consultas
Orientaes No Possui preferencialmente no segundo
de sade necessidades trimestre da gestao.
bucal curativas?
Sesses de atendimento curtas e
na segunda metade da manh.
nfase nas orientaes sobre

sade bucal e alteraes do
As penicilinas so os antibiticos mais perodo gestacional.
indicados durante a gestao (amoxacilina e
ampicilina risco B) .
Prescrio de eritromicina e cefalexina (risco B)
como opo somente nos casos de pacientes
alrgicas s penicilinas.
Necessita de
Os antiinflamatrios no-esterides prescrio
(ibuprofeno- risco C/D) e o cido Sim farmacolgica e/ou
acetilsaliclico (risco C/D) devem ser usados exames
com extrema precauo durante a gestao. complementares?
Medicamentos:
Nistatina oral tpica (risco C) ver captulo 9
O uso de metronidazol (risco B) est contra-
indicado no primeiro trimestre da gestao.
A lidocana (risco B) o anestsico mais
apropriado para as gestantes.
No
Quanto ao uso dos vasoconstritores, os
adrenrgicos (adrenalina/epinefrina (risco B)
so os mais seguros. O uso de felipressina
(anlogo da vasopressina (risco C)) est
Manter
contra-indicado.
tratamento e
Todas as radiografias odontolgicas orientaes de
necessrias podem ser feitas durante a sade bucal
gravidez ; utilizar sempre proteo plumbfera.
ANEXOS
Anexo 6. Orientaes para uma higiene bucal adequada
1. Posicione a escova junto aos dentes num ngulo de 45

com a gengiva e realize movimentos horizontais e circulares,
dente por dente.
2. Escove delicadamente as partes internas, externas e de

mastigao de cada dente com movimentos curtos de trs
para frente.
3. No se esquea de escovar a lngua com cuidado para

remover bactrias e purificar o hlito
4. A escova no limpa entre os dentes, por isso o fio dental

to importante e deve ser usado pelo menos uma vez ao dia.
5. Use aproximadamente 40 cm de fio ou fita dental. Enrole a
maior parte no dedo mdio de uma das mos e o restante em
volta do dedo mdio da outra, deixando um pedao livre entre
os dedos.
6. Curve o fio, formando um C sobre a superfcie de cada

dente, e deslize-o entre o dente e a gengiva.
7. Apesar da dificuldade, no descuide dos dentes de trs.
ANEXOS
Anexo 7. Tabagismo ativo e passivo
VOC SABIA QUE:

- O cigarro tem mais de 4.700 substncias txicas, sendo que mais de 50 provocam cncer?
- Fumar cigarros mata mais que a soma das mortes provocadas pelo uso do lcool, HIV,
tuberculose, suicdio, homicdio e acidentes de carro?
- Fumar abrevia a vida das pessoas numa mdia de 15 anos?
- A mulher que fuma e toma anticoncepcional oral (plula) tem um risco 10 vezes maior de ter
infarto, derrame, trombose e embolia pulmonar?
- Fumar faz mal sade de quem fuma (tabagismo ativo) e de quem convive com um fumante
(tabagismo passivo)?
O QUE O TABAGISMO (ATIVO E PASSIVO) PROVOCA:

NA SADE DA MULHER
- infarto, derrame, trombose, embolia pulmonar;
- cncer de pulmo;
- outros tipos de cncer: mama, colo de tero, de boca, faringe, esfago, estmago, pncreas,
clon, reto, fgado, vias biliares, rins, bexiga, vulva, leucemia;
- diminuio da fertilidade;
- menopausa precoce;
- bronquite crnica e enfisema;
- outras problemas: doena de gengiva, osteoporose, envelhecimento da pele, catarata, etc.
NA MULHER GRVIDA:
- aborto espontneo;
- placenta prvia;
- gravidez fora do tero;
- hemorragias (sangramentos);
- descolamento da placenta antes do tempo;
- parto prematuro;
- diminuio na produo do leite materno.
NO BEB DA MULHER QUE FUMA:

- morte do feto e do recm-nascido;
- nascimento de um beb prematuro;
- maior risco de necessitar internao em UTI;
- beb com baixo peso;
- beb pequeno para a idade gestacional;
- beb com maior risco de ter morte sbita;
- criana com mais risco de doenas respiratrias na infncia: asma, bronquiolite, infeces de
ouvido;
- criana com mais risco para problemas no desenvolvimento e para alteraes de
comportamento, como o dficit de ateno e hiperatividade;
- criana com maior risco de leucemia, linfomas e tumores cerebrais na infncia.
LEMBRE-SE:
PARAR DE FUMAR UMA DAS COISAS MAIS IMPORTANTES QUE VOC PODE FAZER
PELA SUA VIDA E A DOS SEUS FILHOS. SE VOC FUMA, PROCURE AJUDA!

Atenção À Saúde Da Gestante em APS

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MINISTRIO DA SADE

GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

Maria Lucia Medeiros Lenz

Grupo Hospitalar Conceio

Gerente de Ensino e Pesquisa

Gerente do Servio de Sade Comunitria

Maria Lucia Medeiros Lenz

B823a Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio.

1.Medicina de famlia e comunidade. 2.Ateno

Ficha catalogrfica elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.

Aos colegas do SSC, em especial queles que participam ativamente da manuteno e

Agente Comunitria de Sade Renata Pekelman

Osvaldo Alfonso Artigalas (Mdico Geneticista do HCC/GHC)

1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC........................................................15

3. Diagnstico de gestao, anamnese e orientaes ..................................................25

4. Imunizao na gestao e puerprio.........................................................................33

5. Formao de vnculo com a gestante e sua famlia e aspectos psicolgicos da

6. Alimentao saudvel na gestao e puerprio ........................................................53

7. O exame fsico da gestante .......................................................................................69

8. Solicitar e avaliar exames complementares.............................................................. 81

9. Medicamentos na gestao e puerprio ................................................................. 101

10. Diagnstico e manejo de intercorrncias clnicas mais frequentes....................... 107

11. Ateno sade bucal da gestante...................................................................... 119

12. Direitos sociais relacionados gestao .............................................................. 133

13. Fatores de risco gestacional ................................................................................. 139

14. O tabagismo e suas peculiaridades na gestao ................................................. 145

15. Servios de referncia no GHC de ateno sade da gestante e do feto ..........169

16. Abordagem familiar perinatal.................................................................................175

17. Atividades coletivas de educao e sade ............................................................181

18. O acompanhamento pr-natal e o Agente Comunitrio de Sade ........................187

19. A consulta de puerprio.........................................................................................191

20. Situaes envolvendo abortamento ......................................................................199

21. Sistema de informao e indicadores de avaliao da sade da gestante no SSC

1. O acompanhamento pr-natal no SSC do GHC

Maria Lucia Medeiros Lenz

Gestante moradora do territrio de atuao do SSC

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 15

2007). O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) do MS estabelece que o

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio. Ateno

16 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia.

VICTORA, C. G.; CESAR, J. A. Sade materno-infantil: padres de morbimortalidade e possveis

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 17

Gestante moradora do territrio de atuao do SSC/GHC

O aconselhamento pr-concepcional parte integrante dos cuidados pr-natais e tem por

2.1 Anamnese e recomendaes

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 19

Quadro 1 Razo de chances (odds ratio) para ocorrncia de Sndrome de

2.2 Exame fsico

20 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

reduo de peso deve ser realizada no perodo pr-concepcional e no durante a gestao

2.3 Exames complementares

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 21

2.5 Situaes especiais

2.5.1 - Mulheres infectadas pelo vrus HIV (ou parceiro infectado)

2.5.2 - Mulheres diabticas e/ou hipertensas

2.5.3 - Mulheres em uso de medicamentos de forma regular

22 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio: ateno

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Relao

DEMIAN, E. Assistncia pr-concepcional. In: SOUTH-PAUL, J. E., MATHERNY, S. C.; LEWIS, E. L.

HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informaes sobre Agentes

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 23