Dissertacao 019 PDF

Ministrio da Educao
Universidade Federal do Paran

Setor de Tecnologia
Programa de Ps-Graduao em Engenharia Mecnica (PG-Mec)
WANDERSON STAEL PARIS
PROPOSTA DE UMA METODOLOGIA PARA IDENTIFICAO DE

CAUSA RAIZ E SOLUO DE PROBLEMAS COMPLEXOS EM
PROCESSOS INDUSTRIAIS: UM ESTUDO DE CASO.
Orientandor: Prof. Marcelo Gechele Cleto, Dr. Eng.
Curitiba, dezembro de 2003.

Ministrio da Educao
Universidade Federal do Paran
Setor de Tecnologia
Programa de Ps-Graduao em Engenharia Mecnica (PG-Mec)
WANDERSON STAEL PARIS
PROPOSTA DE UMA METODOLOGIA PARA IDENTIFICAO DE

CAUSA RAIZ E SOLUO DE PROBLEMAS COMPLEXOS EM
PROCESSOS INDUSTRIAIS: UM ESTUDO DE CASO.
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Engenharia Mecnica, Setor de
Tecnologia, Universidade Federal do Paran,
como requisito parcial obteno do ttulo de
Mestre em Engenharia Mecnica.
Orientandor: Prof. Marcelo Gechele Cleto, Dr. Eng.
Curitiba, dezembro de 2003.

minha esposa, Gilmara, pela
compreenso s minhas ausncias para
efetivao da dissertao, trabalhos e
acompanhamento das aulas, e pelo
constante suporte no dia a dia da famlia
que permitiu a dedicao para o
encerramento deste mestrado.
AGRADECIMENTOS
Universidade Federal do Paran (UFPR), que me acolheu e permitiu o

desenvolvimento da pesquisa.
Ao professor Dr. Marcelo Gechele Cleto por sua orientao no decorrer do trabalho,
sem o qual certamente no seria possvel ter atingido o nvel desejado e necessrio, para
que este trabalho fosse, realmente, uma contribuio ao desenvolvimento.
Aos professores que compuseram a parte terica deste curso de Ps Graduao, pela
sua contribuio, permitindo-me a base de desenvolvimento desta pesquisa.
Aos meus colegas de trabalho, pelo grande apoio e oportunidade de desenvolvimento

desta dissertao.
Aos colegas do mestrado pela amizade e cumplicidade, em especial, ao grande amigo

Evaldo Zagonel que muito contribuiu ao percorrermos o caminho do mestrado.
Aos meus filhos pelo amor e compreenso.
Aos meus pais, pelo exemplo e pela meta que sempre tiveram, a educao como a
maior das heranas que se pode oferecer a um filho.
minha famlia pelo carinho e estmulo recebidos.

Hoje, o principal obstculo liberao
do homem da escravido do trabalho no
causado pelos atrasos da tecnologia,
mas pelos atrasos da cultura.
Domenico De Masi
RESUMO
A presente dissertao tem por finalidade, apresentar uma maneira ordenada,

lgica e sistemtica de se chegar causa-raiz de um problema complexo causado
por fatores especiais (que aparecem esporadicamente e no so inerentes ao
processo produtivo), bem como uma descrio passo a passo, de como solucionar o
problema de maneira definitiva, atravs da avaliao, escolha e comprovao da
eficcia da melhor opo da soluo. Inicialmente apresentada uma explorao do
processo da qualidade dissertando-se sobre a sua evoluo histrica, o avano
tecnolgico, a gesto da qualidade total (GQT), algumas consideraes na adoo
de um sistema da qualidade e uma breve descrio das metodologias MASP, 8-D,
KT e QC Story. Em seguida, so abordados alguns aspectos relacionados aos
grupos envolvidos com a tomada de decises e apresentam-se algumas ferramentas
que podem auxiliar na anlise e soluo de problemas em processos industriais. No
captulo que trata a metodologia proposta, apresentado um modelo de anlise e
soluo de problemas baseado em modelos existentes na literatura e adaptado a
problemas complexos. Ao longo deste processo estaro sendo abordadas tambm,
as funes do moderador na conduo e moderao da metodologia proposta.
Depois, apresenta-se a aplicao prtica da metodologia proposta na empresa
estudada e sua aplicabilidade na soluo de problemas em um estudo de caso na
referida indstria, bem como uma anlise dos resultados obtidos. Por ltimo, so
feitas consideraes finais sobre o desenvolvimento e aplicao da metodologia
proposta e recomendaes para trabalhos futuros.
Palavras-chave: Causa-raiz, Anlise e Soluo de Problemas, Problemas

complexos.
ABSTRACT
The present work has as aim to present a methodical, logical and systematic
way of detecting the root cause of a complex problem caused by special factors
(which arise sporadically and are not inherent to the productive process), as well as a
step by step description of how to definitely solve the problem, through the
evaluation, choice and effectiveness proof of the best solution. Initially an exploration
of the quality process is presented through the historical evolution, the technological
advances, the total quality management (TQM), some considerations on the adoption
of a quality system and a brief description of the methodologies MASP, 8-D, KT and
QC Story. After that, some aspects related to the decision making and the involved
groups are boarded and some tools are described, which can be used in the analysis
and solution of problems related to industrial processes. In the chapter that handles
the proposed methodology, it is presented a model for analysis and solution of
problems, based on models mentioned in the bibliografy and adapted to complex
problems. It is also studied the functions of the moderator, when following the use of
this methodology. In the sequence, it is presented the practical application of the
proposed methodology in an actual company and its applicability in the solution of a
complex problem, as well as an analysis of the obtained results. At the end, final
considerations are made on the development and application of the proposal
methodology and recommendations for future works.
Keywords: Root Cause, Problem Solution Analysis, Complex Problem.

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Anlise de problema Fonte: KEPNER e TREGOE (1981). 43
Figura 2 Diagrama da 1. Fase: O Problema 65
Figura 3 LPA Lista de Pontos Abertos 74
Figura 4 Diagrama da 2. Fase: A Causa 74
Figura 5 Exemplo de Matriz de Inter-relao 77
Figura 6 Diagrama da 3. Fase: A Soluo 78
Figura 7 Diagrama da 4. Fase: A Implementao 80
Figura 8 Diagrama da 5. Fase: A Verificao 81
Figura 9 Cadeia de fornecimento envolvendo as duas empresas 86
Figura 10 LPA Lista de Pontos Abertos 1. Edio 92
Figura 11 Diagrama de Causa e Efeito 93
Figura 12 Matriz de Inter-relao 96
Figura 13 LPA Lista de Pontos Abertos 2. Edio 97

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Tcnicas utilizadas em cada etapa do MASP..................................................37
Tabela 2 Correlao entre Ciclo PDCA e MASP. ............................................................38
Tabela 3 Relao das fases e etapas da Metodologia. ..................................................63
Tabela 4 Folha de Verificao do Problema. ....................................................................66
Tabela 5 Relao entre as fases e as ferramentas. ........................................................83
Tabela 6 Condies de Contorno do Problema. ..............................................................91
Tabela 7 Hipteses levantadas para o CABEOTE. ......................................................94
Tabela 8 Hipteses levantadas para o BLOCO. ..............................................................94
Tabela 9 Hipteses levantadas para o INJETOR ............................................................94
Tabela 10 Hipteses levantadas para a INTERAO DOS SISTEMAS.....................95
Tabela 11 Premissas a serem validadas...........................................................................97

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1) Why: Por que fazer? 2) What: O que deve ser feito?

3) How: Como deve ser feito? 4) Where: Onde ser feito?
5W2H 5) When: Quando ser feito? 6) Who: Quem ser responsvel?
7) How Much: Quanto custar?
8-D Metodologia das 8 Disciplinas da FORD

GQT Gesto da Qualidade Total
KT Metodologia Kepner e Tregoe de Soluo de Problemas
LPA Lista de Pontos Abertos
MASP Metodologia de Anlise e Soluo de Problemas
Poka-Yoke Dispositivo prova de falhas.
SUMRIO
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E S IGLAS
SUMRIO
1 INTRODUO 16
1.1 CONSIDERAES INICIAIS 16
1.2 OBJETIVO DO TRABALHO 19
1.3 JUSTIFICATIVA PARA O TEMA 20
1.4 CONTRIBUIO CIENTFICA 22
1.5 LIMITAES 22
1.6 METODOLOGIA DO TRABALHO 23
1.7 ESTRUTURA DO TRABALHO 25
2 UMA ABORDAGEM CONCEITUAL DA QUALIDADE 26
2.1 EVOLUO DA QUALIDADE 26
2.2 AVANO TECNOLGICO E QUALIDADE 29
2.3 GESTO DA QUALIDADE TOTAL GQT 31
2.4 CONSIDERAES NA ADOO DO SISTEMA DA QUALIDADE 33
2.5 METODOLOGIAS ESTUDADAS 36
2.5.1 MASP (METODOLOGIA DE ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS) 36
2.5.2 MTODO DAS 8-D (8 DISCIPLINAS - FORD) 38
2.5.3 KT (KEPNER & TREGOE) 40
2.5.4 QC STORY (QUALITY CONTROL STORY) 43
2.6 CONSIDERAES SOBRE AS METODOLOGIAS APRESENTADAS 45
3 FERRAMENTAS PARA ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS 47
3.1 CONSIDERAES RELACIONADAS AOS GRUPOS DE TRABALHO ENVOLVIDOS NA
SOLUO DE PROBLEMAS 47
3.2 FERRAMENTAS BSICAS DA QUALIDADE 50
3.2.1 BRAINSTORMING 50
3.2.2 MATRIZ GUT 51
3.2.3 5W1H (What; Why; Who; When; Where; How) 51
3.2.4 FLUXOGRAMA 52
3.2.5 DIAGRAMA DE PARETO 53
3.2.6 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO 54
3.2.7 FOLHA DE VERIFICAO 54
3.2.8 ESTRATIFICAO 55
3.2.9 DIAGRAMA DE RVORE 55
3.2.10 HISTOGRAMA 56
3.2.11 DIAGRAMA DE AFINIDADE 56
3.2.12 MATRIZ DE INTER-RELAO 57
3.2.13 DIAGRAMA DE MATRIZ 58
3.3 CONSIDERAES FINAIS SOBRE AS FERRAMENTAS 58
4 METODOLOGIA PROPOSTA PARA IDENTIFICAO DE CAUSA RAIZ E
SOLUO DE PROBLEMAS COMPLEXOS EM PROCESSOS INDUSTRIAIS 60
4.1 CAUSAS COMUNS, CAUSAS ESPECIAIS E PROBLEMAS COMPLEXOS 60
4.2 A METODOLOGIA PROPOSTA 62
4.3 DESCRIO DAS FASES DE APLICAO DA METODOLOGIA 64
4.3.1 FASE 1: O PROBLEMA 64
4.3.2 FASE 2: A CAUSA 74
4.3.3 FASE 3: A SOLUO 78
4.3.4 FASE 4: A IMPLEMENTAO 80
4.3.5 FASE 5: A VERIFICAO 80
4.4 CONSIDERAES FINAIS DO CAPTULO 82
5 APLICAO DA METODOLOGIA 85
5.1 CONSIDERAES INICIAIS 85
5.2 DESCRIO DAS FASES DE APLICAO DA METODOLOGIA 86
5.2.1 FASE 1: O PROBLEMA 86
5.2.2 FASE 2: A CAUSA 92
5.2.3 FASE 3: A SOLUO 98
5.2.4 FASE 4: A IMPLEMENTAO 99
5.2.5 FASE 5: A VERIFICAO 99
5.3 ANLISE DOS RESULTADOS DA APLICAO 100
6 CONCLUSES E RECOMENDAES 104
6.1 CONCLUSES 104
6.2 SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS 105
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 107
Captulo 1 Introduo 16
1 INTRODUO
1.1 CONSIDERAES INICIAIS
Numa abordagem atual, uma empresa deve ser tratada como um grande
processo, que recebe e processa insumos, informaes e recursos do ambiente,
tendo como resultados produtos, informaes e/ou servios. A importncia de se
conhecer, controlar e melhorar os processos pode ser atribuda a uma viso
moderna de gerenciamento, onde a estrutura da empresa deve ser adaptada aos
processos de forma a melhor atend-los.
Uma empresa se subdivide em vrios subprocessos, que se subdividem em

atividades e estas em tarefas. Este conceito fornece uma poderosa forma de lidar
com os problemas, pois ao dividir um problema em vrios outros problemas
menores, pode-se mais facilmente "atac-los" e elimin-los de forma priorizada e
esquemtica. Normalmente os processos e subprocessos esto integrados em uma
cadeia de cliente-fornecedor. Um processo cliente do processo anterior e
fornecedor do posterior. Os problemas existentes na execuo dos subprocessos
podem estar relacionados com falhas na definio dos processos, defeitos nos
produtos ou servios, desperdcios e outras ocorrncias que caracterizam a no
qualidade.
Uma questo importante a considerar, quando da abordagem de problemas em

processos produtivos, o conceito de Maslow, implantado inicialmente no Japo
ps-guerra, que versa sobre a idia de que todo ser humano tem uma natureza boa
e que um trabalho bem executado gera satisfao e sentimento de realizao
(CAMPOS, 1992). Partindo da premissa que todo problema causado pelo homem
e que na abordagem de problemas industriais a tendncia natural buscar um
culpado, este trabalho prope a eliminao de problemas focando os processos e
buscando as causas, que devem ser pesquisadas por todas as pessoas envolvidas
a fim de solucion -lo. Para que se possa extrair o melhor resultado destas pessoas
de fundamental importncia a eliminao da cultura do medo no intuito de gerar
satisfao e sentimento de realizao na soluo de problemas.
Para uma anlise eficaz de um determinado problema faz-se necessrio um

sistema organizado para o processamento da informao numa ordem pr-fixada.
Para aplicar mtodos lgicos de anlise, preciso compreender a diferena entre
anlise de problemas e tomada de decises, e tambm, ter uma compreenso dos
conceitos subjacentes a cada um de tais processos. Dois conceitos da anlise de
problemas so evidenciados; um deles que cada problema constitui um desvio de
algum padro de desempenho esperado, e o outro que uma mudana de certa
espcie sempre a causa de um problema. Conceitos como estes proporcionam um
roteiro indicativo para a direo a ser tomada na anlise de problemas e na tomada
de decises.
Segundo JURAN (1992) "Problema um desvio da caracterstica de qualidade

de seu nvel ou estado pretendido que ocorre com gravidade suficiente para fazer
com que um produto associado no satisfaa s exigncias de uso, normal ou
razoavelmente previsvel. De acordo com HOSOTANI (1992) Um problema a
diferena entre a situao atual e a situao ideal o u objetiva.
Entretanto, conceitos apenas no bastam. Existe a necessidade de uma

metodologia ordenada e eficiente para prosseguir de acordo com as etapas
descritas em um roteiro a fim de que a anlise possa ser executada. Esta
metodologia, baseada nos conceitos anteriormente descritos, deve indicar o que e
quando fazer, qual a informao e como utiliz-la. Em contrapartida, os
procedimentos usuais podem estipular que se deva obter todos os fatos e definir o
problema. Isto apropriado, porm nunca se diz o suficiente sobre como e o que
fazer com a informao uma vez obtida.
KEPNER & TREGOE (1981) identificaram, atravs da observao das tticas

dos administradores em atuao, sete conceitos bsicos na anlise de problema
(chegar causa) e sete na tomada de decises (escolher o que fazer a tal respeito).
O administrador que os compreende no tentado a chegar a concluses
prematuras quanto s causas de um problema. Estes passos so enunciados
formalmente em sete conceitos bsicos da anlise de problema: (a) O analisador de
problemas tem um padro de desempenho esperado, um deveria contra o qual
compara o desempenho real; (b) Um problema um desvio de um padro de
desempenho; (c) O desvio de um padro precisa ser identificado, localizado e
descrito com preciso; (d) Sempre h alguma coisa que distingue o que foi afetado
pela causa, daquilo que no foi afetado; (e) A causa de um problema sempre uma
mudana que ocorreu atravs de alguma caracterstica, mecanismo ou condio
distintiva para produzir um efeito novo e indesejado; (f) As possveis causas de um
desvio so deduzidas das mudanas relevantes encontradas na anlise do
problema; e (g) A causa mais provvel do desvio aquela que explica exatamente
todos os fatos na especificao do problema.
De modo semelhante, os conceitos bsicos da tomada de deciso seguem

uma progresso racional. Envolvem uma seqncia de procedimentos, que se
baseiam nos sete conceitos seguintes: (a) Os objetivos de uma deciso precisam ser
primeiramente estabelecidos; (b) Os objetivos so classificados quanto
importncia; (c) So desenvolvidas aes alternativas; (d) As alternativas so
avaliadas levando-se em conta os objetivos estabelecidos; (e) A escolha da
alternativa mais capaz de atingir todos os objetivos representa a deciso
experimental; (f) A deciso experimental examinada a fim de verificar se h
possibilidade de conseqncias adversas no futuro; e (g) Os efeitos da deciso final
so controlados por outras aes que evitem que possveis conseqncias adversas
se tornem problemas, e certificando-se que as aes j decididas sero executadas.
Uma metodologia bastante usada atualmente o MASP (Metodologia de

Anlise e Soluo de Problemas), que uma formalizao das tticas estabelecidas
para soluo de problemas. De acordo com ANDO (1994), a idia bsica do MASP
: pensar logicamente e usar evidncias (dados) que apiem a lgica; entender a
relao entre as causas e os resultados; encontrar quais as causas que no processo
so relevantes; eliminar as causas relevantes no processo; e melhorar o resultado.
A metodologia MASP baseia-se em fatos e dados para comprovar as hipteses

levantadas. A aplicao no assegura totalmente a soluo dos problemas, pois as
causas nem sempre podem ser identificadas ou ultrapassam o conhecimento das
equipes de trabalho.
Outra metodologia muito utilizada, principalmente na indstria automobilstica,

a 8-D (oito disciplinas). Foi idealizada pela empresa Ford Motors para a resoluo
de problemas quando a causa desconhecida. Como processo para a soluo de
problemas uma seqncia de aes que devem ser seguidas desde o momento
que se identifica a existncia de um problema at a parabenizao do grupo pelos

resultados obtidos.
Para CAMPOS (1992), o mtodo mais eficiente para se resolver os problemas

de uma empresa o mtodo de solues dos problemas ou Quality Control Story
(QC Story). Segundo o autor, este mtodo a garantia para que o controle de
qualidade funcione, pois serve para eliminar os desvios crnicos, ou seja, serve para
fazer a manuteno de padro de qualidade. A anlise de processos consiste numa
seqncia de procedimentos baseada em fatos e dados, utilizando-se de recursos
cientficos e tecnolgicos.
A partir da pesquisa bibliogrfica e de observaes no campo, realizadas no

exerccio da profisso, possvel afirmar que basicamente, uma metodologia de
soluo de problemas deve passar por cinco etapas bem definidas:
1. Definir e delimitar o problema,
2. Identificar a causa-raiz deste problema,
3. Gerar solues alternativas,
4. Escolher e implementar a soluo, e
5. Testar a eficincia da soluo escolhida.
Este captulo descreve, alm desta breve introduo, os objetivos (principal e

especficos), a justificativa para o desenvolvimento do estudo, a contribuio para a
cincia, suas limitaes, a metodologia utilizada e tambm a estrutura geral do
trabalho que apresentada em cada captulo.
1.2 OBJETIVO DO TRABALHO
O objetivo principal deste trabalho est em apresentar uma maneira ordenada,

lgica e sistemtica de se chegar causa-raiz de um problema causado por fatores
especiais (que aparecem esporadicamente e no so inerentes ao processo
produtivo), bem como uma descrio passo a passo, de como solucionar o problema
de maneira definitiva, atravs da avaliao, escolha e comprovao da eficcia da
melhor opo da soluo.
Como objetivos especficos pode-se citar:
Abordar conceitualmente a qualidade atravs de uma reviso bibliogrfica, bem

como explicar as ferramentas estudadas para compor a metodologia;
Apresentar uma metodologia para identificao de causa-raiz e soluo de

problemas em processos industriais;
Aplicar a metodologia proposta em um caso de uma indstria multinacional do

ramo de autopeas;
Analisar os resultados obtidos na aplicao prtica.
1.3 JUSTIFICATIVA PARA O TEMA
A velocidade e agilidade de resposta de uma empresa tm sido medida pela

capacidade sistemtica e ordenada de resolver problemas. Num ambiente de grande
competitividade, internacionalizao das operaes e rpidas mudanas
tecnolgicas, exige-se das empresas respostas rpidas quanto a solues de
problemas tcnicos de qualidade apresentados por seus produtos, processos e
servios. Quando um problema desta natureza identificado no cliente, as reas de
Garantia da Qualidade do fornecedor so acionadas para resolv-lo e
simultaneamente, as reas ligadas ao Sistema da Qualidade devem assegurar a
resoluo do problema dentro do fornecedor.
Existem muitas metodologias, mtodos e ferramentas para a anlise e soluo

de problemas. Algumas delas so eficientes no tratamento de determinados tipos de
desvios causados por fatores normais (aleatrios e inerente ao processo produtivo).
Porm, quando se trata de problemas causados por fatores especiais,
freqentemente evidencia-se o uso da intuio (adivinhao) como mtodo para a
identificao do problema, modelo que vem causando muitos prejuzos s
organizaes e que motiva o desenvolvimento do tema. Tais aspectos justificam e
estimulam uma pesquisa focada na proposta de uma metodologia para descoberta
de causa raiz e soluo de problemas industriais.
Segundo KEPNER & TREGOE (1981) a soluo de problemas um processo

que segue uma seqncia lgica. O processo comea pela identificao do
problema, continua com a anlise para se determinar a causa e conclui com a

tomada de deciso para a soluo do problema. Na fase inicial preciso que o
administrador identifique claramente que um problema um desvio ou um
desequilbrio entre o que deveria acontecer e o que realmente est acontecendo; e
tambm que este desequilbrio causado por algum tipo de mudana. O esforo
deve ser concentrado no sentido de identificar com preciso esse desvio. Aes no
coordenadas neste sentido (ex.: qualquer tipo de ao intuitiva / adivinhao) levam
a solues paliativas e muitas vezes desastrosas; modelo este que vem causando
muitos prejuzos financeiros s organizaes.
GODFREY (2001) fala sobre a necessidade de se escolher a abordagem

adequada para a resoluo dos problemas mais importantes, sendo que essa
abordagem seria exatamente os mtodos, tcnicas e ferramentas utilizadas. Ele
levanta a questo de que apenas algumas organizaes tm uma compreenso
profunda da atual diversidade de mtodos e ferramentas disponveis para sanar
problemas crticos.
PEREZ-WILSON (1999), analisando o programa de qualidade Seis Sigma,

apresenta uma abordagem sobre o que venha a ser uma metodologia. Para ele,
metodologia uma maneira ordenada, lgica e sistemtica de se realizar alguma
coisa. A metodologia, segundo Perez-Wilson, seria ainda um conjunto de
ferramentas, tcnicas, mtodos, princpios e regras organizados de forma clara,
lgica e sistemtica, para uso como guia, e uma descrio passo a passo de como
se alcanar alguma coisa.
Mtodo uma palavra de origem grega e a soma das palavras META, que
significa alm de e HODOS que significa caminho. Portanto mtodo significa "o
caminho para se chegar a um ponto alm do caminho" (CAMPOS, 1992). Em outras
palavras, podemos dizer que mtodo um conjunto de princpios estipulados para a
execuo de processos de trabalhos ou atividades. J as ferramentas, que podem
ser ditas como sinnimos de instrumentos, so as tcnicas que sero utilizadas para
se atingir determinado objetivo. O uso de ferramentas possibilita objetividade e
clareza no trabalho e fundamentalmente, a "administrao atravs de fatos", ao
invs de opinies e "achismos" (PRAZERES, 1996).
Os problemas complexos tratados nesta dissertao so casos mais raros, no

aparecem com grande freqncia. Porm, so aqueles que implicam em grandes
somas monetrias e geralmente envolvem duas ou mais empresas de uma cadeia
de fornecimento, justificando assim o seu estudo.
1.4 CONTRIBUIO CIENTFICA
Como contribuio cientfica, destacamos:
O estudo de algumas metodologias, mtodos e ferramentas da qualidade

inseridas na gesto de sistemas produtivos;
O desenvolvimento de uma metodologia estruturada para identificao de causa-

raiz e soluo de problemas em processos industriais; e
A avaliao da sua aplicabilidade em processos produtivos de uma indstria

multinacional do ramo de autopeas.
1.5 LIMITAES
Os principais fatores limitantes do trabalho so:
Os problemas causados por fatores especiais so mais raros. A metodologia

proposta foi aplicada em uma empresa onde aconteceram apenas dois casos no
ano de 2002. O tempo necessrio para a execuo dos testes de campo um
fator extremamente limitante.
A metodologia proposta foi aplicada em apenas um caso envolvendo uma

indstria multinacional do ramo de autopeas e um cliente da referida empresa.
Para utilizao desta metodologia na soluo de outros tipos de problemas pode
ser necessria alguma adaptao.
Em funo do nmero de profissionais (especialistas e moderador) envolvidos na

aplicao desta metodologia, bem como, os custos envolvidos na comprovao
da causa-raiz, as empresas que podero utiliz-la tendem a ser as de mdio ou
grande porte.
As entrevistas puderam ser feitas apenas em uma das empresas envolvidas.

1.6 METODOLOGIA DO TRABALHO
A metodologia utilizada est descrita a seguir:
Definio do problema;
Pesquisa Bibliogrfica;
Modelagem da Metodologia;
Aplicao da metodologia proposta em um estudo de caso;
Avaliao de resultados e recomendaes.
A definio do problema foi realizada a partir da identificao de uma

necessidade da empresa na qual o autor trabalha e onde foi aplicada a metodologia.
Esta se deu em funo das dificuldades apresentadas na resoluo de um problema
envolvendo duas empresas do ramo automotivo.
A pesquisa bibliogrfica promoveu a captao de conhecimentos para a

formao da fundamentao terica, a partir do estudo de informaes advindas de
livros, teses, dissertaes, artigos cientficos e peridicos. Para CERVO e BERVIAN
(1983), a pesquisa bibliogrfica procura explicar um problema a partir de referncias
tericas publicadas em documentos e constitui parte da pesquisa descritiva ou
experimental. Utilizou-se a pesquisa bibliogrfica a fim de possibilitar a pesquisa de
metodologias j propostas integrando-as s situaes analisadas na pesquisa de
campo.
A pesquisa de campo proporciona uma observao participante, o que

possibilita um contato pessoal e estreito do pesquisador com o fenmeno
pesquisado. LUDKE e ANDR (1996), afirmam que na medida em que o observador
acompanha in loco as experincias dirias das pessoas envolvidas, pode tentar
entender a sua viso a respeito do problema, isto , o significado que eles atribuem
realidade que os cerca e s suas prprias aes. No campo, possvel abordar a
realidade da pesquisa qualitativa, incluindo tcnicas de levantamento (entrevista,
observao, observao participante, anlise documental), registro, anlise e
divulgao de dados;
Na pesquisa qualitativa o pesquisador o instrumento primrio para coleta e

anlise de dados. O pesquisador deve ir fisicamente ao cenrio estudado a fim de
observar as aes e o resultado deste tipo de estudo ricamente descritivo. Na

viso de MERRIAN (1998), "A pesquisa qualitativa um conceito guarda-chuva
cobrindo vrias formas de indagaes que nos ajudam a entender e explicar o
sentido dos fenmenos sociais com a menor ruptura do ambiente natural quanto
possvel".
Neste trabalho foi utilizada a metodologia do estudo de caso para gerar as

concluses. Optou-se pelo estudo de caso, pela possibilidade que este apresenta
para o aprofundamento da anlise do assunto. Tambm a limitada quantidade de
casos que envolvem problemas complexos na indstria pesquisada e a dificuldade
de se aplicar novas metodologias (ainda no testadas) em grandes organizaes,
contriburam para a utilizao do estudo de caso.
A prtica da pesquisa, segundo CLETO (1996), leva necessidade de se fazer

uma opo na direo dos estudos agregados ou dos estudos de caso, os dois
extremos em relao ao conjunto de elementos de um assunto ou fenmeno a ser
pesquisado. No estudo agregado no h problemas de representatividade, pois, por
definio estuda-se j o universo completo dos elementos que interessam. J no
estudo de caso, ao invs de apresentar-se um teste de representatividade, o
pesquisador deixa as inferncias relativas ao todo por conta da capacidade de
julgamento do leitor.
No estudo de caso, o interesse primeiro no pelo caso em si, mas pelo que
ele sugere a respeito do todo. Segundo LAKATOS & MARCONI (1991) qualquer
estudo de caso que seja estudado em profundidade pode ser considerado
representativo de muitos outros, ou at de todos os casos semelhantes. Para estes
autores, a investigao deve examinar o tema escolhido observando-se todos os
fatores que o influenciaram e analisando-o em todos os seus aspectos. Ainda
conforme CLETO (1996), a flexibilidade na abordagem do estudo de caso torna
difcil estabelecer-se um roteiro rgido para o desenvolvimento da pesquisa e a
delimitao da unidade-caso no constitui tarefa simples. A determinao das
informaes (qualitativas e quantitativas) necessrias sobre o objeto delimitado
exige ainda intuio e habilidade do pesquisador, no intuito de se chegar
compreenso do objeto como um todo.
1.7 ESTRUTURA DO TRABALHO
A dissertao est estruturada em seis captulos, como segue:
O captulo em questo apresenta uma breve introduo e descreve os

objetivos (principal e especficos), a justificativa para o desenvolvimento do estudo, a
contribuio para a cincia, suas limitaes, a metodologia utilizada e tambm a
presente estrutura.
No captulo II Uma abordagem Conceitual; apresentada uma explorao do

processo da qualidade dissertando-se sobre a sua evoluo histrica, o avano
tecnolgico, a gesto da qualidade total (GQT), algumas consideraes na adoo
de um sistema da qualidade e uma breve descrio das metodologias MASP, 8-D,
KT e QC Story.
No captulo III Ferramentas para anlise e soluo de problemas; so

abordados alguns aspectos relacionados aos grupos envolvidos com a tomada de
decises e apresentam-se algumas ferramentas que podem auxiliar na anlise e
soluo de problemas em processos industriais.
No captulo IV A metodologia proposta para identificao de causa raiz e

soluo de problemas complexos em processos industriais; apresentada uma
maneira ordenada, lgica e sistemtica de se chegar causa-raiz de um problema
causado por fatores especiais (que aparecem esporadicamente e no so inerentes
ao processo produtivo), bem como, uma descrio, passo a passo, de como
solucionar o problema de maneira definitiva, atravs da avaliao, escolha e
comprovao da eficcia da melhor opo da soluo. Ao longo deste processo
estaro sendo abordadas tambm, as funes do moderador na conduo e
moderao da metodologia proposta.
No captulo V Aplicao da metodologia; apresenta-se a aplicao prtica da

metodologia proposta na empresa estudada e sua aplicabilidade para soluo de
problemas em um caso na referida indstria, bem como uma anlise de sua
utilizao.
No captulo VI Concluses e recomendaes; so descritas as consideraes

finais sobre o desenvolvimento e aplicao da metodologia proposta e
recomendaes para trabalhos futuros.
Captulo 2 Uma Abordagem Conceitual da Qualidade 26
2 UMA ABORDAGEM CONCEITUAL DA QUALIDADE
Dentro do contexto global, a busca incessante pela qualidade e produtividade

tem exercido um papel relevante na manuteno e conquista de novos mercados. A
qualidade vem sendo colocada como forma de gerenciamento produtivo e, quando
implementada, melhora de forma significativa e contnua o desempenho
organizacional.
Neste enfoque, o captulo inicia-se com a explorao do processo da qualidade

dissertando-se sobre a sua evoluo histria, o avano tecnolgico, a gesto da
qualidade total (TQM), algumas consideraes na adoo de um sistema da
qualidade e uma breve descrio das metodologias MASP, 8-D, KT e QC Story.
2.1 EVOLUO DA QUALIDADE
At o sculo XVII, as atividades de produo de bens eram desempenhadas

por artesos. Com inmeras especializaes e denominaes, essa classe abarcava
praticamente todas as profisses liberais ento existentes. No sistema de produo
artesanal, o arteso era responsvel por todas as etapas do processo produtivo,
desde a concepo, produo e comercializao. Havia uma ligao direta entre o
arteso que definia, produzia e controlava a qualidade e o mercado consumidor.
Dentro das normas das corporaes de ofcio, os aprendizes eram transformados
em arteses, tendo a qualidade de seus produtos como um parmetro fundamental.
O contato direto entre o arteso e os consumidores, proporcionava a este uma viso
das necessidades e desejo do consumidor, possibilitando assim, que os produtos
fossem feitos sob medida para atender ao cliente.
A partir das invenes da imprensa de tipos (sc. XV) e do tear hidrulico (sc.
XVIII), ficara demonstrada a possibilidade de mecanizar o trabalho e produzir um
bem em srie. Mas foi em 1776, com o desenvolvimento da mquina a vapor por
James Watt, que o homem passou a dispor de um recurso prtico para substituir o
trabalho humano ou a trao animal por outro tipo de energia. Uma das atividades
rapidamente mecanizada foi a produo de txteis. Neste novo sistema, os
trabalhadores perdem sua autonomia e so reunidos num mesmo local para
produzirem, sob comando de um capitalista, que organiza a produo, assume a

definio do padro de qualidade e a comercializao. Os mestres, capatazes e
encarregados passam a assumir boa parcela do controle de qualidade. Porm, o
trabalhador ainda tem responsabilidade direta pela qualidade, pois o produto ainda
pode ser associado a quem o produziu.
No fim do sculo XIX surgiram nos Estados Unidos os trabalhos de Frederick

W. Taylor, considerado o pai da Administrao Cientfica. com os trabalhos de
Taylor que surge a sistematizao do conceito de produtividade, isto , a procura
incessante por melhores mtodos de trabalho e processos de produo, com o
objetivo de se obter melhoria da produtividade com o menor custo possvel
(MARTINS & LAUGENI, 2002). A imposio de um ritmo e mtodo de trabalho,
supostamente timos, o sistema de remunerao por tarefas e a grande nfase
dada produtividade, acabam surtindo efeito negativo sobre a qualidade. Para
restabelecer o equilbrio, so criados departamentos centrais de inspeo ou de
controle da qualidade, que renem todos os inspetores da qualidade, antes
distribudos nos vrios departamentos de produo. Estes departamentos assumem
uma funo essencialmente corretiva, ou seja, separar produtos bons de produtos
defeituosos.
A inspeo evitava que a maioria dos produtos defeituosos chegasse ao

consumidor, porm, crescia o nmero de peas defeituosas em funo do
distanciamento da produo em relao qualidade. O grande nmero de
inspetores torna-se extremamente oneroso. No auge da etapa de inspeo, no final
da dcada dos anos 20, a Hawthome, principal instalao da Bell System americana,
por exemplo, empregava quarenta mil pessoas, das quais cinco mil e duzentas (13%
do total), no departamento de Inspeo (JURAN, 1990).
Em 1945 fundada a American Society for Quality Control - ASQC,

contribuindo para a especializao de profissionais na rea de Qualidade. Em 1951,
JURAN publica a primeira verso de seu manual, consolidando e divulgando os
conhecimentos da Engenharia da Qualidade, e apresentando o conceito de custos
da qualidade. Surge tambm na dcada de 50 a engenharia da confiabilidade,
voltada aos "sistemas complexos", alm da indstria eletrnica e aeroespacial.
Especialistas americanos, JURAN, DEMING e FEIGENBAUM levam o controle
estatstico da qualidade para o Japo, iniciando um grande movimento naquele pas.

Nos Estados Unidos surgem vrios programas, tendo como destaque o programa
zero defeitos, de grande sucesso nos anos de 1961-62, na fabricao dos msseis
Pershing na Martin Company, da qual surge CROSBY, enfatizando aspectos de
gesto e relaes humanas.
Segundo FEIGENBAUM (1994), a evoluo da qualidade pode ser analisada

em cinco fases, a partir de 1900, como segue:
1 Fase - 1900 - CONTROLE DA QUALIDADE PELO OPERADOR - Um

trabalhador ou um grupo pequeno era responsvel pela fabricao do produto por
inteiro, permitindo que cada um controlasse a qualidade de seu servio.
2 Fase - 1918 - CONTROLE DA QUALIDADE PELO SUPERVISOR - Um

supervisor assumia a responsabilidade da qualidade referente ao trabalho da
equipe, dirigindo as aes e executando as tarefas onde fosse necessrio e
conveniente em cada caso.
3 Fase - 1937 - CONTROLE DA QUALIDADE POR INSPEO - Esta fase

surgiu com a finalidade de verificar se os materiais, peas, componentes,
ferramentas e outros esto de acordo com os padres estabelecidos. Deste
modo seu objetivo detectar os problemas nas organizaes.
4 Fase - 1960 - CONTROLE ESTATSTICO DA QUALIDADE - Esta etapa

ocorreu atravs do reconhecimento da variabilidade na indstria. Numa produo
sempre ocorre uma variao de matria-prima, operrios, equipamentos etc. A
questo no era distinguir a variao e sim como separar as variaes aceitveis
daquelas que indicassem problemas. Deste modo surgiu o Controle Estatstico da
Qualidade, no sentido de prevenir e atacar os problemas. Surgiram tambm as
sete ferramentas bsicas da qualidade na utilizao da produo: Fluxograma,
Folha de Verificao, Diagrama de Pareto, Diagrama de Causa e Efeito,
Histograma, Diagrama de Disperso e Carta de Controle.
5 Fase (1980) - GERENCIAMENTO DA QUALIDADE - A qualidade passou de

um mtodo restrito para um mais amplo, o gerenciamento. Mas ainda continuou
com seu objetivo principal de prevenir e atacar os problemas, apesar de os
instrumentos se expandirem alm da estatstica, tais como: quantificao dos
custos da qualidade, controle da qualidade, engenharia da confiabilidade e zero

defeitos.
Nos anos oitenta, a rpida difuso internacional de inovaes de produtos e de

processos, em particular, as tecnologias de automao flexvel e as novas tcnicas
de organizao da produo de origem japonesa promoveram uma sensvel
elevao dos padres de eficincia e qualidade da indstria mundial. A maioria das
naes industrializadas respondeu aos critrios cada vez mais exigentes de
competitividade internacional, engajando-se em programas de atualizao da
qualidade industrial e definindo polticas para a adoo das novas prticas
produtivas por parte das empresas. Qualidade tornou-se uma idia-chave no
direcionamento das polticas industriais nacionais.
No Brasil ocorreu um fenmeno idntico. A consolidao da abertura comercial

da economia, conjugada necessidade de racionalizar o sistema industrial do pas
de modo a aproxim-lo dos padres de eficincia em vigor nos pases
desenvolvidos, levaram a poltica industrial a eleger a questo da qualidade como
um dos seus eixos centrais.
2.2 AVANO TECNOLGICO E QUALIDADE
Os avanos tecnolgicos em curso na indstria mundial, que para muitos

autores constituem as bases de uma terceira revoluo industrial, consagram um
novo modelo competitivo em que qualidade, flexibilidade, rapidez e racionalizao
dos custos de produo, constituem os pilares bsicos da competitividade
internacional.
No novo modelo competitivo prevalece o produto customizado (automao

flexvel microeletrnica / organizao polivalente da produo), em substituio ao
produto padronizado (automao rgida eletromecnica / diviso do trabalho da
produo), que compem os princpios essenciais do taylorismo-fordismo que
prevaleceu at poucos anos atrs.
O questionamento dos princpios fordistas nos pases ocidentais data do

incio da dcada de 70, e decorreu da percepo dos limites de sua eficcia face s
novas prticas de organizao da produo, adotadas principalmente por empresas

japonesas atravs da intensa explorao das novas tecnologias. O novo padro
competitivo visa superar os limites expanso da forma de concorrncia baseada na
diferenciao de produtos, difundida internacionalmente no ps-guerra.
Estas transformaes interferem diretamente na competio internacional,

principalmente quanto delimitao territorial da concorrncia mais
internacionalizada e acelerao do ritmo de inovao tecnolgica, com a reduo
do ciclo de vida de produtos e processos, e o aumento da diferenciao de produtos.
Conseqentemente, novos critrios para a qualidade industrial so criados.
A prova disto a variao dos conceitos expressados por vrios autores nas
ltimas dcadas:
JENKINS (1972): o grau de ajuste de um produto demanda que pretende

satisfazer.
ORGANIZAO EUROPIA DE CONTROLE DA QUALIDADE (1972): a

condio necessria de aptido para o fim a que se destina.
JURAN (1974): adequao ao uso atravs da percepo das necessidades

dos clientes;
DEMING (1982): perseguio s necessidades dos clientes e homogeneidade

dos resultados do processo;
CROSBY (1984): conformidade do produto s suas especificaes;
FEIGENBAUM (1986): o conjunto de caractersticas incorporadas ao produto

atravs do projeto e manufatura que determinam o grau de satisfao do cliente;
ISHIKAWA (1986): a rpida percepo e satisfao das necessidades do

mercado, adequao ao uso dos produtos e homogeneidade dos resultados do
processo.
JURAN e GRYNA (1991): adequao ao uso.
PALADINI (2000): Possui uma componente espacial, a multiplicidade de itens, e

uma componente temporal, as alteraes conceituais ao longo do tempo
(processo evolutivo).
Para a ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS - ABNT, norma

NBR ISO 8402 - Qualidade a totalidade de propriedades e caractersticas de um
produto ou servio, que confere sua habilidade em satisfazer necessidades
explcitas ou implcitas.
A valorizao da qualidade como fonte de vantagem competitiva, aprimorou os

diagnsticos iniciais sobre a competitividade das empresas japonesas, at ento
centrados nas transformaes ocorridas no nvel dos produtos e processos, e
relegando ao segundo plano a importncia das inovaes organizacionais no novo
padro de concorrncia.
2.3 GESTO DA QUALIDADE TOTAL GQT
A GQT, ou gesto da qualidade total, segundo a norma NBR ISO 8402 (1994)
o modo de gesto de uma organizao, centrado na qualidade, baseado na
participao de todos os seus membros, visando ao sucesso a longo prazo, atravs
da satisfao do cliente e dos benefcios para todos os membros da organizao e
para a sociedade.
Segundo FEIGENBAUM (1994), Controle da Qualidade Total um sistema

efetivo para a integrao dos esforos de desenvolvimento, manuteno e melhoria
da qualidade, esforos estes de vrios grupos em uma organizao, que visa
permitir o marketing, a engenharia, a produo e os servios ao nvel mais
econmico que permita a plena satisfao do cliente.
A Gesto pela Qualidade Total significa criar, intencionalmente, uma cultura

organizacional em que todas as transaes so perfeitamente entendidas e
corretamente realizadas e onde os relacionamentos entre funcionrios, fornecedores
e clientes so bem-sucedidos (CROSBY, 1999).
CAMPOS (1990), afirma que sob um ponto de vista mais amplo, a GQT no
apenas uma coleo de atividades, procedimentos e eventos. baseada em uma
poltica inabalvel que requer o cumprimento de acordos com requisitos claros para
as transaes, educao e treinamento contnuos, ateno aos relacionamentos e
envolvimento da gerncia nas operaes, seguindo a filosofia da melhoria contnua.
Para OAKLAND (1994) a GQT apresenta diversas vantagens, seja na reduo

do tempo de desenvolvimento do produto e mudanas no projeto, ou na reduo das
reclamaes dos clientes e custos da produo, alm de minimizar as perdas e os
transtornos internos. Do mesmo modo, pode aumentar as possibilidades de
atendimento s exigncias dos clientes, assim como melhorar a comunicao entre
os departamentos e o aprendizado entre eles.
Para as organizaes, a implementao dos programas de qualidade

representou o aprimoramento de forma continua no s dos produtos e da forma
como eles so produzidos, mas tambm do desempenho global e dos
relacionamentos entre as pessoas. O aprimoramento contnuo leva melhor
qualidade de vida no ambiente de trabalho (CHENG, 1995).
A Gesto pela Qualidade Total til em todos os tipos de organizao por

tratar-se de uma abordagem abrangente que visa melhorar a competitividade, a
eficcia e a flexibilidade de uma organizao por meio de planejamento, organizao
e compreenso de cada atividade, envolvendo cada indivduo em cada nvel.
Princpios da Qualidade Total (MILET et al, 1993):
1. Total satisfao dos clientes;
2. Desenvolvimento de recursos humanos;
3. Constncia de propsitos;
4. Gerncia participativa;
5. Aperfeioamento contnuo;
6. Garantia da qualidade;
7. Delegao;
8. No aceitao de erros;
9. Gerncia de processos;
10. Disseminao de informaes.

Na GQT temos o gerenciamento da rotina, efetuado por todos os envolvidos na

empresa, e o gerenciamento da melhoria, este ltimo responsabilidade da alta
administrao.
Conceitos envolvidos:
Qualidade: Conjunto de caractersticas contidas num produto ou servio que

atende e, por vezes, supera as expectativas dos clientes. Engloba: qualidade
intrnseca, preo adequado, prazo adequado e ps-venda ou ps-transao.
Produtividade: Reduo do tempo e custo na execuo de um servio ou

fabricao de um produto, com a manuteno dos nveis de qualidade, sem
acrscimo de mo-de-obra.
Competitividade: Produtos ou servios de qualidade superior e/ou de custo

menor que os dos concorrentes nacionais e internacionais.
2.4 CONSIDERAES NA ADOO DO SISTEMA DA QUALIDADE
O progresso tcnico enfatiza como determinante decisivo do processo de

difuso de inovaes, a interao entre fatores do lado da oferta e do lado da
demanda na economia, em lugar de cada um deles tomado isoladamente. Alm de
numerosos, esses fatores ultrapassam o nvel da empresa, relacionando-se
estrutura do mercado, e ao sistema produtivo como um todo.
A nfase nos processos de incorporao do progresso tcnico se expressa no

reconhecimento de que parte significativa, seno a principal, do sucesso na
implementao das estratgias inovadoras deve-se existncia de relaes
cooperativas entre os agentes econmicos e de um ambiente institucional propcio
(PORTER, 1986).
Ao conferir maior destaque a fatores que constituem externalidades - ainda que

em graus distintos - para a empresa individualmente considerada, uma viso
abrangente do processo de difuso tecnolgica sugere que a motivao e
capacitao ao nvel da empresa so insuficientes para assegurar a incorporao do
progresso tcnico. Parcerias tecnolgicas, sub -contratao, interao empresa -
fornecedor e empresa-cliente, participao do trabalhador, acesso infra-estrutura,
estabilidade das regras da economia, entre outros, fazem das relaes intra e
intersetoriais, das relaes capital-trabalho e das relaes estado-setor produtivo
variveis igualmente decisivas.
Enquanto inovaes organizacionais, as novas prticas de gesto da qualidade

no se distinguem do conjunto das inovaes tecnolgicas. Os fatores empresariais
pertinentes difuso da qualidade se referem primordialmente, capacitao
tecnolgica e gerencial acumulada pela empresa, e a uma viso positiva de sua alta
administrao sobre a relao custo-benefcio envolvida nas mudanas
organizacionais.
A experincia internacional tem demonstrado que os benefcios so

significativos, independentemente do setor considerado. Os custos, por sua vez,
esto muito mais ligados ao aprendizado do que aos investimentos prvios
requeridos. Com efeito, definida a introduo da qualidade como um objetivo
estratgico da empresa, os avanos tendem a aparecer muito mais como fruto da
capacidade adaptativa da empresa do que da mobilizao de vastas somas de
capital ou de grandes recursos de projeto de produto ou processo. A inexistncia de
solues prontas confere um carter experimental ao perodo de adoo dos novos
mtodos de gesto da qualidade, uma vez que as rotinas da empresa so
sensivelmente alteradas. O timing ou a conduo inadequados do processo pode
constituir foco de tenso entre os vrios segmentos da empresa, levando ao
fracasso mesmo mudanas organizacionais corretamente concebidas, (KUPFER,
1993).
No nvel empresarial, essas caractersticas conferem um papel-chave na

adoo da qualidade a fatores como a qualificao e o treinamento interno e externo
da fora de trabalho, o desenvolvimento de formas de negociao e gerao de
consenso entre os funcionrios dos distintos nveis hierrquicos da empresa, e o
envolvimento participativo de todos no processo de melhoria. Os principais
obstculos implementao das tcnicas de qualidade decorrem da no-adeso, ou
de resistncias s mudanas da parte dos empresrios e do pessoal administrativo
ligado produo, situando-se na gerncia mdia os principais focos de resistncia
mudana.
So vrios os fatores estruturais fortemente correlacionados qualidade

industrial. O primeiro deles se relaciona com as caractersticas dos mercados em
termos do grau de exigncia dos consumidores, industriais e finais, quanto
conformidade do produto. A correlao positiva usualmente encontrada entre
incremento da qualidade e exportaes , a rigor, uma decorrncia desse fato, j
que no mercado internacional os nveis de exigncia so, quase sempre, muito altos.
Com relao ao grau de concentrao industrial, no h evidncia de que a
existncia de estruturas concorrenciais mais atomizadas favorea difuso da
qualidade; ao contrrio, so os oligoplios diferenciados que apresentam maiores
nveis de qualidade industrial (KUPFER, 1993).
De acordo com as formas de integrao entre empresas de uma mesma cadeia

produtiva, definem-se horizontes variveis para a incorporao da qualidade. Esses
horizontes no se limitam s possibilidades do cadastramento ou certificao de
fornecedores ou, ainda, outros mtodos de garantia da qualidade; o que est em
questo , principalmente, a intensidade da cooperao existente entre empresas,
atravs de programas de qualificao de fornecedores e de assistncia tcnica a
clientes, indutores de interaes tecnolgicas sinrgicas. Em um estgio superior de
cooperao, pode ocorrer uma reestruturao da prpria cadeia de produo,
atravs da rediviso do trabalho nas empresas. Processos de terceirizao ou sub-
contratao, desde que tecnologicamente racionais, podem fazer a cadeia produtiva
avanar em direo a graus timos de especializao, que permitam incrementos
significativos da qualidade em todos os seus elos.
Desde a infra-estrutura fsica at o aparato jurdico-poltico, so vrios os

fatores que influenciam a difuso da qualidade. Os mais importantes so: sistema
educacional, de formao e requalificao profissional e de capacitao empresarial;
mobilizao do poder de compra do estado; mecanismos de proteo ao consumidor
e defesa da concorrncia; e polticas de promoo da qualidade e produtividade,
incluindo os sistemas de metrologia, normalizao e certificao da qualidade. O
impacto de cada um desses fatores sobre a difuso da qualidade inquestionvel e
a anlise de seus efeitos deve levar em conta especificidades nacionais e regionais.
Nas prximas pginas deste captulo estaremos apresentando algumas

metodologias estudadas para auxiliar na construo do modelo da metodologia
proposta.
2.5 METODOLOGIAS ESTUDADAS
2.5.1 MASP (METODOLOGIA DE ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS)
De acordo com ANDO (1994), a idia bsica do MASP :
Pensar logicamente e usar evidncias (dados) que apiem a lgica;
Entender a relao entre as causas e os resultados;
Encontrar quais as causas que no processo so relevantes;
Eliminar as causas relevantes no processo;
Melhorar o resultado.
O MASP, Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas, consiste em uma

seqncia de etapas que levam a um planejamento participativo para a melhoria da
qualidade de um produto ou servio de determinado setor em uma organizao.
As vrias tcnicas usadas para cumprir cada etapa do MASP ajudam a

desenvolver um ambiente de trabalho mais saudvel, na medida em que as idias e
opinies de todos os colaboradores so respeitadas e levadas em considerao.
Etapas do MASP:
1. Defina o seu problema
2. Encontre as causas
3. Selecione as mais importantes
4. Monte um plano de ao
5. Siga rigorosamente o plano de ao
6. Acompanhe os resultados
7. Se o resultado for positivo, adote os procedimentos, caso contrrio,

tome aes corretivas (comece novamente pelo item 2).
As tcnicas citadas a seguir podem ser utilizadas em cada etapa do MASP:
Tabela 1 Tcnicas utilizadas em cada etapa do MASP.
ETAPAS TCNICAS
1e2 Brainstorming, Diagrama de Ishikawa
3 Multivotao, GUT - CD
4 5W1H ou 5W2H
6 Tcnicas estatsticas
Brainstorming - estruturado e no estruturado - para promover a participao de

todos os membros dos setores na resoluo de problemas de uma forma eficaz,
gerando uma lista de idias, problemas, solues, etc.
Multivotao - objetiva ajudar o grupo a selecionar os itens mais importantes

identificados no Brainstorming, agrupando itens afins e votando os mais
importantes.
Sistema GUT - Gravidade, Urgncia e Tendncia - para priorizar um conjunto de

itens, selecionados no Brainstorming e Multivotao, a partir de uma mdia
aritmtica simples ou ponderada dos itens considerados.
Diagrama de Ishikawa - utilizado para estruturar as informaes obtidas nas

etapas anteriores de forma a visualizar o sistema como um todo e poder
identificar as causas razes de um problema, analisando as relaes de causa e
efeito.
Plano de Ao - 5W1H - cada ao especificada, levando-se em considerao

o que ser feito, quando, onde, por que, por quem e como. O plano de ao deve
ficar vista da equipe no dia-a-dia para que as aes sejam executadas.
Toda a metodologia recomendada, do MASP at o 5W1H, pode servir para

planejar a execuo de um programa 5S, em geral o passo inicial dentro de um
programa de qualidade total.
As etapas do MASP tambm encontram paralelismo no Ciclo PDCA.

Tabela 2 Correlao entre Ciclo PDCA e MASP.
Ciclo PDCA MASP

P (Plan) planejar 1, 2, 3 e 4
D (Do) executar 5
C (Check) verificar 6
A (Action) agir 7
2.5.2 MTODO DAS 8-D (8 DISCIPLINAS - FORD)
Foi idealizada pela empresa Ford Motors para a resoluo de problemas

quando a causa desconhecida. Como processo para a soluo de problemas
uma seqncia de aes que devem ser seguidas desde o momento que se
identifica a existncia de um problema (FORD, 1999).
O processo de resoluo de problemas consiste em uma seqncia de fases,

que devero ser seguidas a partir do momento em que o problema se torne
evidente. Essas fases (quando executadas corretamente) permitem que o problema
seja resolvido no mais curto espao de tempo. Esta metodologia, baseada em fatos,
permite que todo o processo de planejamento, de deciso e de resoluo do
problema seja feito de forma sustentada, garantindo desta maneira que o problema
seja efe tivamente resolvido.
O mtodo, na sua totalidade dever ser usado quando:
A causa do problema desconhecida.
A resoluo do problema est alm das capacidades duma s pessoa.
A gravidade do problema exige que haja uma equipe envolvida.
As Oito fases do mtodo esto descritas a seguir.
A) Criao da Equipe
Criar uma equipe e trabalhar com ela. Juntar um pequeno grupo de pessoas
com conhecimentos do processo e do produto, atribuir tempo, responsabilidades e
conhecimentos tcnicos das disciplinas de resoluo de problemas e de

implementao de aes corretivas. O grupo dever ter um "lder", e trabalhar
sempre em equipe.
B) Descrio do Problema
Especificar o problema do cliente interno / externo, identificando "o que est

mal com o qu", e descrever o problema em termos quantificveis, procurando
respostas s perguntas "o qu?, onde?, quando?, quantos?, qual a importncia?
"etc.
C) Implementao e Verificao
Implementar e verificar as aes intermdias de conteno. Definir e

implementar aes de conteno de maneira a permitir que os efeitos do problema
se propaguem para o cliente, at que as aes corretivas permanentes sejam
implementadas. Verificar a efetividade das aes de conteno.
D) Definio da Causa-raiz
Identificar todas as causas possveis que podero explicar a ocorrncia do

problema. Isolar e verificar a(s) causa(s) raiz, confrontando cada causa possvel com
a descrio do problema e com os dados.
E) Aes Corretivas
Escolher e verificar as aes corretivas permanentes. Confirmar

quantitativamente, atravs de testes pr-produtivos, que as aes corretivas
selecionadas vo resolver o problema e no vo causar quaisquer efeitos
secundrios indesejveis. Se necessrio, defina aes de reao, baseando-se
numa anlise de risco.
F) Implementao das Aes Corretivas
Implementar as aes corretivas permanentes. Definir e plane jar a

implementao das aes corretivas permanentes selecionadas e definir sistemas
de controle, de maneira a assegurar que a causa raiz foi eliminada. Monitorar os
efeitos de longo prazo e, se necessrio, implementar aes de reao.
G) Preveno
Prevenir a reincidncia. Modificar os sistemas, procedimentos e prticas

necessrias, de maneira a prevenir a reincidncia deste ou de qualquer outro
problema similar. Identificar oportunidades de melhoramento e estabelecer iniciativas
de melhoria de processo.
H) Congratulaes
Congratular a equipe. Reconhea publicamente e comemore o esforo coletivo

da equipe.
2.5.3 KT (KEPNER & TREGOE)
KEPNER & TREGOE (1981) identificaram, atravs da observao das tticas

dos administradores em atuao, sete conceitos bsicos na anlise de problema
(chegar causa) e sete na tomada de decises (escolher o que fazer a tal respeito).
O administrador que os compreende no tentado a chegar a concluses
prematuras quanto s causas de um problema.
2.5.3.1 ANLISE DO PROBLEMA
Estes passos so enunciados formalmente em sete conceitos bsicos da

anlise de problema:
A) Padro de desempenho esperado, um deveria contra o desempenho real.
A primeira ao exigida de um profissional envolvido em anlise de problemas

o reconhecimento das reas de problema. Isto feito a partir do levantamento da
situao dentro de sua rea de responsabilidade, comparando o que realmente est
acontecendo com o que acredita que deveria estar acontecendo.
B) Um problema um desvio de um padro de desempenho.
Geralmente, um administrador tem de selecionar um de diversos problemas

para resolver, e o faz estabelecendo prioridades de urgncia, severidade e potencial
de crescimento.
C) O desvio deve ser identificado, localizado e descrito com preciso.
Para assegurar preciso, um analisador de problemas especifica qual o

problema, descrevendo-o exatamente em termos de quatro dimenses: identidade,
localizao, tempo e extenso. Ele tambm descreve o que o problema no inclui e
assim, traa uma linha divisria ao redor do problema para distinguir sua rea exata.
D) O que distingue o que foi afetado pela causa, daquilo que no foi afetado.
Para revelar tais distines necessrio analisar a especificao do problema,

comparando as caractersticas do que foi e o que no foi afetado. Procura-se
determinar aquilo que separou o afetado do no afetado.
E) Que mudana ocorreu para produzir um efeito novo e indesejado.
Para encontrar as mudanas relevantes, examina -se de perto cada distino

que identifica na especificao do problema.
F) As possveis causas so deduzidas das mudanas relevantes.
As dedues permitem que o administrador, ao analisar as mudanas

relevantes, estabelea uma proposio ou declarao possvel de ser testada como
provvel causa de um problema.
G) A causa-raiz aquela que explica os fatos na especificao do problema.
Aps levantar todas as causas possveis, o analisador as verifica confrontando-

as com a especificao exata do problema. A causa-raiz estar entre aquelas que
explicam os fatos descritos.
2.5.3.2 TOMADA DE DECISO
De modo semelhante, os conceitos bsicos da tomada de deciso seguem

uma progresso racional. Envolvem uma seqncia de procedimentos, que se
baseiam nos sete conceitos seguintes:
A) Os objetivos de uma deciso precisam ser primeiramente estabelecidos.
O que que se procura realizar? Qual o trabalho a ser feito? Os objetivos

devem ser enunciados de forma clara e concisa.
B) Os objetivos so classificados quanto importncia.

Eliminar a causa uma necessidade, um requisito que no suscetvel a

meio termo. Fazer isto a baixo custo e com pouca manuteno so aspectos
desejveis. Os desejveis so classificados e sopesados como, por exemplo, se
o baixo custo mais importante, este desejvel tem maior peso na deciso final do
que a facilidade de manuteno.
C) So desenvolvidas aes alternativas.
Estas so maneiras diferentes de realizar um trabalho, e sempre se dispe de

alternativas, algumas mais baratas ou melhores que outras.
D) As alternativas so avaliadas de acordo com os objetivos estabelecidos.
Avalia-se cada alternativa quanto a satisfazer ou no cada uma das

necessidades e vendo at que ponto, em relao a cada uma das outras
alternativas, ela realiza cada um dos desejveis.
E) A escolha da alternativa mais capaz representa a deciso experimental.
A melhor alternativa atende a todos os requisitos considerados como

necessidades e engloba a maior parte do que desejvel com o mnimo de
desvantagens. A escolha pode solicitar uma combinao de alternativas.
F) A deciso experimental examinada.
Uma conseqncia adversa um problema futuro resultante de uma ao

realizada. Tais ameaas so avaliadas quanto severidade e probabilidade.
G) Os efeitos da deciso final so controlados por outras aes.
So controlados por aes que evitem que possveis conseqncias adversas

se tornem problemas, e certificando-se que as aes j decididas sero executadas.
Segundo KEPNER e TREGOE (1981), a anlise do problema um processo

lgico de estreitar um corpo de informao durante a busca por uma soluo. A cada
estgio, a informao vai surgindo, medida que o processo se movimenta para o
que est errado, passando para o problema a ser tratado e a seguir para as
possveis causas que fizeram o problema surgir, e finalmente para a causa mais
provvel com uma ao corretiva especfica em relao ao problema, conforme
mostra a figura 1.
Figura 1 Anlise de problema Fonte: KEPNER e TREGOE (1981).
2.5.4 QC STORY (QUALITY CONTROL STORY)
Segundo CAMPOS (1992), a anlise de processos consiste numa seqncia

de procedimentos baseada em fatos e dados, utilizando-se de recursos cientficos e
tecnolgicos. O mtodo de solues de problema consiste nas seguintes fases a
serem vistas na seqncia.
A) Identificao do problema
Consiste em escolher um problema, ver seu histrico atravs de pesquisas,

freqncia com que ocorre e como acontece, a perda que est se tendo e os ganhos
que poderiam estar acontecendo. Levantadas estas informaes, deve-se fazer uma
Anlise de Pareto, que permite estabelecer as metas prioritrias. Definida a

prioridade, deve-se nomear os colaboradores responsveis e estabelecer a data em
que vai se obter a soluo do problema.
B) Anlise
Tem como objetivo apurar as causas fundamentais, atravs dos dados

levantados no item anterior. Deve-se definir em grupo, utilizando-se de diagrama de
causa e efeito, as causas que ocorrem com mais freqncia, eliminando as menos
provveis, baseado no item anterior. Selecionadas algumas causas, deve-se ir ao
local e fazer nova coleta de dados, a fim de verificar a existncia real do problema e
as causas mais possveis. Se, ao verificar a causa fundamental, no for possvel
bloque-la, certamente esta no a causa fundamental, mas sim um efeito dela.
Deve-se transformar a causa em novo problema e voltar para o incio do mtodo.
C) Plano de Ao
O plano de ao consiste em bloquear as causas fundamentais de forma

definitiva. Para isto, deve-se verificar se as aes que foram tomadas so para sanar
as causas fundamentais e no seus efeitos, e se as aes no trazem nenhum
efeito a outro setor. A elaborao do plano de ao consiste em uma discusso com
o grupo envolvido, utilizando-se da metodologia conhecida como 5W 1H, que
significa realizar os seguintes passos: o que ser feito (What), por que ser feito
(Why), quem responsvel (Who), onde ser realizado (Where), quando ser
realizado (When) e como realizado (How).
D) Ao
Depois de definidas as aes deve-se divulgar a todos os empregados os

planos de aes, atravs de reunies e treinamento. Feito isto, os planos devem ser
executados seguindo rigorosamente o cronograma, verificando-se se as aes esto
sendo efetuadas, e sempre tendo o cuidado de registrar os resultados bons ou ruins
e as aes tomadas, no se esquecendo de anotar as datas dos acontecimentos.
E) Verificao
A verificao tem como objetivo certificar se o bloqueio foi efetivo. Para isto,
deve-se comparar os dados coletados antes e aps a ao do bloqueio e ver os
resultados obtidos, bem como os efeitos secundrios que ocasionaram. Caso o

resultado no seja to satisfatrio, deve-se verificar se todas as aes planejadas
foram cumpridas. Caso persista, a soluo apresentada no foi suficientemente bem
elaborada para resolver o problema.
F) Padronizao
So medidas tomadas para que no ocorra o surgimento do mesmo problema.

A padronizao consiste na elaborao e alterao de procedimentos de modo a
evitar o seu surgimento. A comunicao com os clientes o processo mais
amplamente usado para descobrir as necessidades dos clientes. adaptvel a
muitos tipos de relacionamentos (JURAN, 1990). A comunicao muito importante
para que no ocorram problemas de aplicao do padro, a fim de que os dados
sejam cumpridos rigorosamente. No basta apenas a comunicao, necessrio
que ocorram reunies e palestras, elaborar manuais de treinamento, para garantir a
transmisso dos novos padres para todos os colaboradores envolvidos e certificar-
se se todos esto aptos ou no para executar os procedimentos adotados. Para tal,
deve-se adotar um sistema de verificao peridica de procedimentos atravs da
delegao por etapas.
2.6 CONSIDERAES SOBRE AS METODOLOGIAS APRESENTADAS
Para cada tipo de problema, existe uma srie de metodologias que podem ser
utilizadas.
O MASP, o QC-Story e as Oito Disciplinas (8-D) so metodologias abertas que

tratam dos problemas do dia a dia da indstria. Geralmente so empregadas no
tratamento de no conformidades apresentadas pelos processos. Ao citar uma
metodologia de soluo de problemas como estas, fica implcita a questo do
Controle de Qualidade que visa essencialmente planejar a qualidade para o
estabelecimento de padres para a satisfao do cliente, manter a qualidade atravs
da manuteno dos padres e de melhorar a qualidade dos produtos e servios.
Este aprimoramento est ligado reduo da variabilidade do processo. Controlar o
processo significa manter as variaes provocadas por causas comuns inerentes ao
processo em estudo.
No entanto, muitas vezes as empresas no conseguem atingir suas metas de

qualidade com a utilizao das metodologias apresentadas anteriormente . Alguns
autores discutem a aplicabilidade de metodologias que utilizem tcnicas especficas
como as ferramentas japonesas. Outros, ainda, questionam a respeito da adaptao
de tcnicas importadas neste processo de anlise de problemas. Quando se trata de
problemas complexos, nem sempre simples se chegar a uma nica causa. Isto
pode ser agravado pelo tamanho da empresa e nmero de variveis associados ao
problema dificultando ao time a identificao das causas. Para tratar este tipo de
problema faz-se necessrio, a utilizao de uma metodologia mais estruturada como
a KT.
No entanto, a KT parte da premissa de que se deve identificar uma mudana

ocorrida em um processo e isto nem sempre fcil de determinar, principalmente
quando se trata do desenvolvimento de um novo produto ou processo. Outro fator
que agrega ao descontrole do problema a interferncia de um agente externo,
representado neste trabalho, atravs do estudo de caso, pela figura do cliente. Por
estar fora da rea de controle da empresa e longe de seus padres de rotina, fica
difcil controlar esta varivel. Cada cliente tem um modo diferente de administrar os
seus problemas e muitas vezes no dispe de recursos para resolv-los. Este fato
os leva, freqentemente, a produzir resultados enganosos gerando problemas de
relacionamento com seus fornecedores por falta de uma anlise mais precisa. A
metodologia proposta neste trabalho foca a eliminao de fatores polticos gerados
no descontentamento dos envolvidos (relacionamento desgastado), tornando-a
diferenciada com relao s metodologias citadas anteriormente.
Captulo 3 Ferramentas para Anlise e Soluo de Problemas 47
3 FERRAMENTAS PARA ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS
O Captulo 2 forneceu subsdios para a construo de um modelo evolutivo da

qualidade at a Gesto da Qualidade Total juntamente com algumas consideraes
para adoo da mesma. Alm disto, procurou posicionar o leitor sobre o tratamento
de problemas atravs de uma breve descrio de algumas metodologias utilizadas
para tal.
Ao focar os problemas de qualidade na indstria, pode-se dizer que toda

organi zao tem problemas e que problema qualquer resultado indesejado em um
processo ou atividade. Isto exige um aprimoramento constante das competncias
profissionais no processo de anlise e tomada de decises. Para facilitar o
aprimoramento destes profissionais surgem tcnicas e ferramentas da qualidade, a
fim de identificar os resultados indesejveis do processo e facilitar a tomada de
deciso para a sua melhoria.
Assim, no captulo que se inicia, so abordados alguns aspectos relacionados

aos grupos envolvidos com a tomada de decises e apresentam-se algumas
ferramentas que podem auxiliar na anlise e soluo de problemas em processos
industriais.
3.1 CONSIDERAES RELACIONADAS AOS GRUPOS DE TRABALHO

ENVOLVIDOS NA SOLUO DE PROBLEMAS
A Administrao da Qualidade Total est baseada na convico de que as

pessoas que esto mais relacionadas (ntimas) com o trabalho entendem melhor
sobre o que est errado nele e como corrigir os problemas.
O trabalho em equipe crtico para a melhoria contnua. Para a equipe obter

um bom incio de atividade, necessrio estabelecer um propsito, identificar as
pessoas que sero envolvidas no trabalho, identificar limites e expectativas da
equipe, concordar com os papis e responsabilidades, e com as regras de base e
logsticas de quando e onde se reunir.
SALERNO (1999) salienta a importncia da utilizao de grupos-tarefa na

soluo de problemas, por estes serem constitudos com um fim precpuo e por
poderem ser dissolvidos assim que o objetivo especfico seja atingido. Este grupo
caracterizado por extra-atividade cotidiana dos envolvidos.
Um aspecto importante a ser abordado na atividade deste tipo de grupo a

dinmica potencial para constituir um espao de trocas e de comunicao
principalmente no aspecto cognitivo. Segundo SALERNO (1999), a dimenso
cognitiva diz respeito ao reconhecimento e validao das competncias necessrias
para o tratamento de uma determinada situao produtiva, particularmente eventos
(imprevistos, variabilidades, etc.).
O trabalho da equipe realizado atravs da criao dos planos de trabalho,

das reunies produtivas, da utilizao dos dados, da tomada de decises acertadas,
da avaliao das solues potenciais, da implementao de mudanas e da
documentao do seu trabalho.
Na estruturao de problemas, bem como na sua anlise e avaliao, esto

envolvidas vrias pessoas, aqui denominadas atores. Para ROY e
VANDERPOOTEN (1996) um indivduo ou um grupo de indivduos um ator de um
processo decisrio se, por seu sistema de valores, desejos e interesses ou
preferncias, intervm de forma direta ou indireta na deciso.
Estes atores podem ser divididos em duas categorias: intervenientes e

colaboradores. Intervenientes so aqueles que participam diretamente do processo
decisrio, fazendo prevalecer seus juzos de valor. Colaboradores so aqueles que
sero afetados pela deciso tomada, e que podem influenciar indiretamente nas
decises, influenciando os juzos de valor dos decisores.
Os intervenientes podem ser divididos em 3 tipos de atores: decisor,

representante e moderador. Decisor aquele que tem o poder e a responsabilidade
de ratificar a deciso e assumir as conseqncias da mesma. Representante
aquele ator incumbido pelo decisor para represent -lo no processo de apoio
deciso. Moderador aquele ator que conduz a atividade de apoio deciso. ele
quem ajuda o decisor a descrever a amplitude do problema e buscar as solues. ,
portanto, um ator do processo de deciso, uma vez que ele nunca ser neutro,
apesar de esforar-se para tal (MONTIBELLER NETO, 1996).
MAYON-WHITE (1990) afirma que o moderador precisa possuir um conjunto

formidvel de habilidades. Ele precisa compreender e operar uma metodologia e
tambm precisa ser capaz de, intuitivamente, enfrentar questes novas de
procedimento. Por exemplo:
Quando usar tcnicas particulares;
Quando abandonar a estrutura e improvisar;
Quando usar mtodos bem conhecidos, que so familiares para a equipe de

membros;
Quando suprimir determinada discusso e mudar o debate em uma nova

direo;
Quando propuser uma pausa na discusso e pedir um tempo para refrescar a

memria.
Para THOMAS e SAMSON (1986) o papel do moderador assemelha-se ao dos

psicoterapeutas e estes devem gradativamente obter a confiana dos intervenientes,
escolher procedimentos adequados para esclarecer informaes sensitivas,
manusear com crises, entender o que est sendo dito, evitar impor seus prprios
valores e percepes e colaborar na criao de solues. Para que o moderador
possa gerar comunicao entre os atores e a elaborao adequada dos seus juzos
de valor, a sua participao no pode ficar delimitada por uma atitude tecnocrtica
de descoberta ou de descrio de uma realidade objetiva aparentemente desligada
dos sistemas de valores dos atores envolvidos.
necessrio que o moderador seja capaz de administrar diferenas

hierrquicas entre o grupo de decisores, extraindo contribuies daqueles mais
reservados e contendo aqueles membros mais extrovertidos da equipe.
Em empresas ou organizaes onde so tomadas as decises em grupo, ou

pelo menos so ouvidas e discutidas as vrias idias, o moderador precisa ser
algum que consiga organizar o leque de informaes. Como afirma MAYON-
WHITE (1990), "ele deve ser uma caixa de ressonncia para as idias e fonte de
clarificao das informaes". Isto se faz necessrio, pois cada membro do grupo de
deciso traz um conjunto de habilidades ou competncias para esta atividade. Parte
da funo do moderador reconhecer estas habilidades e traz-las tona a fim dos
problemas serem clarificados, e conseqentemente solucionados.
O moderador pode ser tanto um funcionrio da empresa quanto um consultor

externo. Um moderador interno pode ser preferido quando consegue despertar o
respeito da equipe de trabalho e quando visto como imparcial e justo com os
pontos de vista de todos. Alm disso, ele tambm pode ser preferido, pois j
conhece a empresa e a personalidade da equipe de decisores. Por outro lado, um
moderador externo, normalmente um consultor, traz uma viso objetiva para a
organizao, alm de sua ateno estar voltada exclusivamente para a sua funo
de moderador, no havendo tempo para outras formas de interveno ou
contribuio para o debate, ou seja, sem interferir tecnicamente na aplicao da
metodologia (MAYON-WHITE, 1990).
3.2 FERRAMENTAS BSICAS DA QUALIDADE
3.2.1 BRAINSTORMING
Brainstorming (tempestade cerebral ou de idias) a mais conhecida tcnica

de gerao de idias. Desenvolvida em 1930, baseia-se em dois princpios e quatro
regras bsicas. O primeiro princpio o da suspenso do julgamento, que requer
esforo e treinamento. O objetivo da suspenso do julgamento permitir a gerao
de idias, sobrepujando a crtica. S aps a gerao das idias consideradas
suficientes que se far o julgamento de cada uma. O segundo princpio sugere que
a quantidade gera qualidade. Quanto mais idias, maior a chance de se encontrar a
soluo do problema e maior ser tambm o nmero de conexes e associaes a
novas idias e solues (BRASSARD, 1994).
As regras para o xito de uma sesso de Brainstorming consistem em eliminar

qualquer crtica, no primeiro momento do processo, para que no haja inibio nem
bloqueios e ocorra o maior nmero de idias. Apresentar as idias tal qual elas
surgem na cabea, sem rodeios ou elaboraes. As pessoas devem se sentir
vontade, sem medo de dizer "bobagens". Ao contrrio, as idias desejadas, so as

que a princpio parecem disparatadas, sem sentido. Elas costumam oferecer
conexes para outras idias criativas e at representar solues. Mesmo que mais
tarde sejam abandonadas, isso no importante na hora da "colheita" de
contribuies.
Quanto mais idias, maiores so as chances de conseguir, diretamente ou por

associao, idias realmente boas. Feita a seleo de idias, as potencialmente
boas devem ser aperfeioadas. Nesse processo, costumam surgir outras idias. Mas
lembre-se: derrubar uma idia mais fcil que conceb-la. Idias nascem frgeis:
preciso refor-las para que sejam aceitas.
3.2.2 MATRIZ GUT
GUT significa gravidade, urgncia e te ndncia. So parmetros tomados para

se estabelecer prioridades na eliminao de problemas, especialmente se forem
vrios e relacionados entre si. A tcnica de GUT foi desenvolvida com o objetivo de
orientar decises mais complexas, isto , decises que envolvem muitas questes. A
mistura de problemas gera confuso. Nesse caso, preciso separar cada problema
que tenha causa prpria. Depois disso, a sim, hora de saber qual a prioridade na
soluo dos problemas detectados.
Isto se faz com trs perguntas: (1) Qual a gravidade do desvio? Indagao que
exige outras explicaes. Que efeitos surgiro a longo prazo, caso o problema no
seja corrigido? Qual o impacto do problema sobre coisas, pessoas, resultados?; (2)
Qual a urgncia de se eliminar o problema? A resposta est relacionada com o
tempo disponvel para resolv-lo; (3) Qual a tendncia do desvio e seu potencial de
crescimento? Ser que o problema se tornar progressivamente maior? Ser que
tender a diminuir e desaparecer por si s.
3.2.3 5W1H (What; Why; Who; When; Where; How)
O 5W1H um tipo de lista de verificao utilizada para informar e assegurar o

cumprimento de um conjunto de planos de ao, diagnosticar um problema e
planejar solues. Ultimamente tem-se includo mais um H de How much (quanto

custa). Na medida que os processos se tornam cada vez mais complexos e menos
definidos, fica mais difcil identificar sua funo a ser satisfeita, bem como os
problemas, as oportunidades que surgem e as causas que do origem aos efeitos
sentidos.
Esta tcnica consiste em equacionar o problema, descrevendo-o por escrito, da

forma como sentido naquele momento particular: como afeta o processo, as
pessoas, que situao desagradvel o problema causa. Com a mudana do final da
pergunta podemos utiliz-los tambm como um plano de ao para implementao
das solues escolhidas.
3.2.4 FLUXOGRAMA
O Fluxograma a representao grfica das atividades que integram

determinado processo, sob forma seqencial de passos, de modo analtico,
caracterizando as operaes e os agentes executores. Existem vrios tipos de
fluxograma, cada um com sua simbologia prpria. Os smbolos representam cada
passo da rotina, indicando a seqncia das operaes e a circulao de dados e
documentos. No se pode tornar um processo melhor sem que todos compreendam
o que ele representa e o fluxograma uma forma extremamente til de se
representar graficamente o que esta acontecendo (BRASSARD, 1994).
O fluxograma indica as atividades em ordem de execuo. O circulo indica o

incio e o fim de uma operao ou atividade, o quadrado indica os itens de ao e o
losango indica os pontos de deciso. Uma tcnica interessante mapear o processo
ideal e o real e localizar os alvos para melhoria.
O objetivo do fluxograma e sua importncia esto no fato de constituir o mais

poderoso instrumento para simplificao e racionalizao do trabalho, permitindo um
estudo acurado dos mtodos, processos e rotinas. Assim como o organograma o
instrumento grfico capital para estudo da estrutura de uma empresa, o fluxograma o
para estudo do seu funcionamento.
Um resultado interessante solicitar a trs pessoas de um mesmo

departamento ou reunidas sobre um mesmo assunto ou problema, fazerem os
fluxogramas de como elas acham que funcionam estes processos. No ser de se
espantar se cada uma delas fizer fluxogramas diferentes. De fato, isto sempre revela
duplicidades, ineficincias e coisas (passos) mal entendidas conforme afirma
DEMING (SCHERKENBACH, 1990).
3.2.5 DIAGRAMA DE PARETO
O Diagrama de Pareto recebeu seu nome de VILFREDO FREDERICO

SAMASO PARETO (1848-1923). Pareto foi engenheiro, filsofo, socilogo e
economista italiano. Em 1870 matriculou-se numa escola de engenharia em Roma e
em 1880 dedicou-se aos estudos da economia, aplicando anlises matemticas no
estudo dos fenmenos scio-econmicos. Em 1897 enunciou o que passou a ser
denominado Principio de Pareto, que diz que 80% das dificuldades vm de 20% dos
problemas, em outras palavras, existem poucos itens vitais e muitos itens triviais.
Dessa maneira ele classificou os problemas em dois grupos: poucos vitais e muito
triviais.
Este princpio foi muito bem utilizado por JURAN e DEMING no incio da
implantao da qualidade no Japo (PRAZERES, 1996). O grfico composto por
barras verticais dispostas em ordem decrescentes de freqncia determinando a
prioridade da causa com relao a sua participao no problema. No eixo das
abscissas, estabelece-se a varivel que se deseja estudar e no eixo das ordenadas
uma freqncia, que normalmente em porcentagem, mas pode-se adotar qualquer
outra unidade. Depois de classificados as causas, devem-se tambm orden -las por
ordem de custos. Nem sempre as mais freqentes so as mais caras. Com o Grfico
de Pareto, sabe-se, portanto, quais os principais problemas da empresa e seus
respectivos custos, podendo atacar corretamente os problemas.
3.2.6 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
O Diagrama de Causa e Efeito tambm conhecido como diagrama espinha

de peixe ou de Ishikawa. KAORU ISHIKAWA (1915-1989) foi um dos pioneiros nas
atividades de controle de qualidade no Japo. Em 1943 criou este diagrama que
consiste de uma tcnica visual que interliga os resultados (efeitos) com os fatores
(causas). As causas so divididas em famlias (grupos) compreendendo: Indstria:
mquina, mo-de-obra, materiais, mtodos, meio ambiente e medidas (6M) e
Servios: clientes, procedimentos, poltica, layout, funcionrios.
Muitas vezes, ao tentar solucionar um problema, as pessoas trabalham em

cima de um dos efeitos, negligenciando a (s) verdadeira (s) causa (s) do problema.
Antes de solucionar um problema, fundamental identific-lo corretamente,
conhecer suas verdadeiras causas e somente depois implementar as mudanas
necessrias. O diagrama de causa e efeito um importante instrumento a ser
utilizado para descobrir os efeitos indesejados e aplicar as correes necessrias.
uma ferramenta simples que possui um efeito visual de fcil assimilao, e que sem
dvida ajuda a sistematizar e separar corretamente as causas dos efeitos
(BRASSARD, 1994).
3.2.7 FOLHA DE VERIFICAO
Trata-se de uma planilha atravs da qual podem ser documentados os dados

identificados nos levantamentos de determinadas caractersticas de qualidade, sobre
as quais deseja-se manter controle. Conforme PALADINI (1994), "No existe um
modelo geral para as folhas de checagem elas dependem de cada aplicao
feita".
De qualquer forma, elas normalmente apresentam:
Uma data ou perodo em que foi feito o levantamento dos dados;
Artigo que est sob anlise;
Tipo de problema que est ocorrendo e
A freqncia com que o problema ocorreu, no perodo especificado.

A grande vantagem da folha de verificao que ela permite uma identificao

imediata dos problemas que ocorrem com maior freqncia num determinado artigo,
dispensando a aplicao do grfico de Pareto, para as situaes em que as causas
no necessitem ser traduzidas para uma outra unidade de medida que no seja a
prpria freqncia em que ocorrem.
3.2.8 ESTRATIFICAO
Esta ferramenta anlise de onde se pretende buscar possveis origens do

problema, tambm permite realizar a anlise dos dados coletados a partir da busca
das causas (BRASSARD, 1994).
Pode ser classificada em subgrupos como: Tempo; Tipo; Local; Sintoma;

Outros fatores.
Vrios aspectos devem ser considerados: seleo das variveis;

estabelecimento de categorias; coleta de dados; construo do grfico.
Estratificar significa desdobrar em estratos mais especficos, podemos dizer

que facilita a identificao do problema, por que em escalas menores o erro se torna
mais visvel facilitando a correo.
3.2.9 DIAGRAMA DE RVORE
Ferramenta de Administrao que facilita a definio clara e precisa de todas

as aes que sero necessrias para se atingir determinado fim ou objetivo.
O ponto de partida ou a raiz da rvore ser sempre o objetivo principal,

expresso atravs de um verbo de ao mais um complemento. Ao partir desse
objetivo -raiz, passa-se a definio dos meios ou das aes que se precisa realizar
para chegar a sua concretizao. Estes meios tambm sero sempre expressos
atravs de um verbo de ao mais um complemento.
O desdobramento termina quando se consegue especificar claramente atravs

de verbos de ao mais um complemento, um conjunto de tarefas executveis.
uma das sete ferramentas da Administrao (MOURA, 1994).
3.2.10 HISTOGRAMA
Esta ferramenta foi pela primeira vez apresentada por A. M. GUERRY, em

1883, para descrever analises estticas sobre os crimes, desde ento esta sendo
utilizada para descrever os dados nas mais diversas reas. Ela possibilita conhecer
as caractersticas de um processo ou um lote de produto dando uma viso geral do
conjunto de dados.
O histograma pode ser revisado em: Verificaes de nmeros; determinar a

disperso; processos com aes corretivas; encontrar e mostrar em categorias.
Para sua construo necessrio: coletar os dados maiores que trinta; determinar a
amplitude; determinar a classe; determinar o intervalo; determinar o limite da classe;
determinar a media de cada classe; determinar a freqncia; construir o grfico
(BRASSARD, 1994).
Um histograma tem como base a medio de dados. Como exemplo podemos

destacar: dimenses de peas, variaes de temperatura e outros dados.
Utiliza-se dados na forma de variveis (valores numricos) e revela quanto de

variao existe em qualquer processo.
O histograma tpico tem forma de uma curva superposta a um grfico de

barras. Esta curva chamada normal, sempre que as medidas concentram-se em
torno da medida central e, de modo geral, um nmero igual de medidas situa-se de
cada lado deste ponto central. Amostras aleatrias de dados sob controle estatstico
seguem este modelo, chamado de curva do sino.
3.2.11 DIAGRAMA DE AFINIDADE
O diagrama de afinidade uma ferramenta que requer mais criatividade do que

lgica. Em geral, busca reunir grandes quantidades de dados de comunicao
(idias, relatrios, opnies) e organiz-los em grupos baseados na relao natural
entre os mesmos. Em outras palavras, uma forma de brainstorming.
Um dos obstculos freqentemente encontrados na procura de melhoria o

sucesso ou falha do passado. Admite-se que continuar a ser repetir no futuro aquilo
que funcionou bem ou falhou no passado. Embora as lies do passado no podem
ser ignoradas, modelos invariveis de pensamento que podem limitar o progresso

no devem ser estimulados (OLIVEIRA, 1996).
particularmente til quando se deseja romper com a velha cultura da

empresa, isto , deseja-se buscar solues novas, diferentes dos caminhos que
estamos acostumados a trilhar. Por isso, sempre que um problema proposto, ele
deve ser formulado de forma a mais concisa possvel, de modo que no induza um
retorno s solues antigas.
3.2.12 MATRIZ DE INTER-RELAO
Dada uma atividade bsica, a matriz identifica elementos que dela dependam
ou esto a ela relacionados. Definidos os fluxos lgicos dentro dos quais as
atividades se desenvolvem, a matriz mostra como causas e efeitos se relacionam.
A Matriz de Inter-relao adaptvel tanto a um assunto operacional especfico

como a problemas organizacionais de ordem geral. Uma aplicao clssica dessa
ferramenta na Toyota, por exemplo, focalizava todos os fatores envolvidos no
estabelecimento de um "sistema de quadros de avisos" como parte de seu programa
de JIT. Por outro lado, esse diagrama tambm foi usado para tratar de assuntos
relacionados com o problema de obter o apoio da alta administrao para o TQM.
A Matriz de Inter-relao pode ser usada quando (MOURA, 1994):
Um assunto to complexo, que se torna difcil determinar as inter-relaes

entre idias;
A seqncia correta de aes da gerncia fundamental;
Existe um sentimento ou suspeita de que o problema em discusso seja

apenas um sintoma;
H tempo bastante par completar o necessrio processo de reiterao e definir

causa e efeito.
3.2.13 DIAGRAMA DE MATRIZ
Consiste numa estrutura que organiza logicamente informaes que

representam aes, responsabilidades, propriedades ou atributos inter-relacionados.
A estrutura tende a enfatizar a relao entre elementos, mostrando como se opera
esta relao por destaque conferido s conexes relevantes do diagrama. Este
destaque utiliza simbologias prprias, que permite rpida visualizao da estrutura.
Existem muitas verses do diagrama de matriz, porm o mais largamente

usado uma matriz simples em forma de "L", conhecida como tbua da qualidade.
Este diagrama uma simples representao bidimensional que mostra a interseo
de pares relacionados de itens. Pode ser usado para mostrar relacionamento entre
itens em todas as reas operacionais, inclusive nas reas de administrao, de
manufatura, de pessoal, de P & D, etc., para identificar todas as tarefas da
organizao que precisam ser realizadas e como elas devem ser atribudas s
pessoas.
Outro tipo de matriz a em forma de "T", que nada mais do que a

combinao de dois diagrama em forma de "L". Ele baseado na premissa de que
dois conjuntos separados de itens so relacionados com um terceiro. O diagrama
em "T" tem sido tambm amplamente usado para desenvolver novos materiais pelo
relacionamento simultneo de diferentes materiais alternativos com dois grupos de
propriedades desejveis (MOURA, 1994).
Existem outras matrizes que se ocupam com idias do tipo funo de produto
ou servio, custos, modos de falha, capacidades, etc.; no mnimo, 40 diferentes tipos
de diagramas de matriz so disponveis
3.3 CONSIDERAES FINAIS SOBRE AS FERRAMENTAS
Para cada tipo de ferramenta, existe uma srie de aplicaes que podem ser
efetuadas. Na maioria das vezes, as ferramentas so multifuncionais, ou seja,
servem para se identificar vrias situaes. Exemplo disso o fluxograma, que
segundo OLIVEIRA (1996) pode ser usada em todo o ciclo de soluo de
problemas. O brainstorming, na verdade, tambm auxilia bastante porque permite

gerar idias sem que haja interrupes e crticas.
A interligao que se faz que nem todas servem para dar um resultado final.
Algumas servem de passo intermedirio para se chegar a um resultado posterior.
Outras utilizam ferramentas de apoio para gerar a informao desejada.
O brainstorming e a folha de verificao so base de dados para a realizao

do fluxograma, dos grficos, anlise de Pareto, histograma e diagrama de disperso.
No prximo captulo ser apresentada uma metodologia que busca atuar de

modo a obter uma sinergia nessa aplicao. Para que se entenda corretamente essa
metodologia necessrio conhecer as ferramentas bsicas da qualidade aqui
apresentadas.
Captulo 4 Metodologia Proposta 60
4 METODOLOGIA PROPOSTA PARA IDENTIFICAO DE CAUSA
RAIZ E SOLUO DE PROBLEMAS COMPLEXOS EM
PROCESSOS INDUSTRIAIS
Para a soluo de problemas complexos, faz-se necessria uma anlise

detalhada das relaes entre caractersticas e causas de um problema, no intuito de
gerar aes corretivas apropriadas. Entretanto, um processo estratgico de solues
de problema pode ser abordado sob diversas ticas. Conseqentemente, quando se
utiliza uma metodologia de forma errada ou mal aplicada, no se chega soluo
definitiva do problema. Sendo assim, importante entender as relaes entre as
causas e as caractersticas do problema ou efeito.
Solucionar problemas em qualquer rea exige mtodos, procedimentos e

regras. Caso estes no sejam usados adequadamente, no possvel transpor os
obstculos e obter sucesso. Para se obter resultado positivo com a utilizao de uma
metodologia estruturada necessrio que se encontre a verdadeira causa (causa-
raiz) e se defina e implementem as aes corretivas eficazes para soluo do
problema.
Neste captulo, apresentada uma maneira ordenada, lgica e sistemtica de

se chegar causa-raiz de um problema complexo causado por fatores especiais,
bem como, uma descrio, passo a passo, de como solucionar o problema de
maneira definitiva, atravs da avaliao, escolha e comprovao da eficcia da
melhor opo da soluo. Ao longo deste processo estaro sendo abordadas
tambm, as funes dos atores envolvidos enfatizando a figura do moderador na
conduo e moderao da metodologia proposta.
4.1 CAUSAS COMUNS, CAUSAS ESPECIAIS E PROBLEMAS COMPLEXOS
DEMING (1997) diferencia as causas comuns das causas especiais.
Causas comuns : So as variaes inerentes a um processo, determinam a sua

variabilidade caracterstica e, geralmente, vm de vrias fontes de pequenas
variaes. O controle deste tipo de causa o que limita a variabilidade

associada ao processo, porm a sua eliminao mais difcil e requer o
conhecimento e anlise de todo o processo e mudanas estruturais
procedimentos, pessoas, equipamento etc.
Causas especiais: So variaes que surgem ocasionalmente no processo e,

em geral, a eliminao destas est ao alcance das pessoas diretamente
envolvidas na execuo das atividades. Uma vez identificada uma causa
especial, deve-se prevenir a sua reincidncia por meio de uma ao
preventiva.
As causas especiais esto geralmente associadas a problemas complexos.

Segundo CHURCHILL (1990), estes problemas so definidos como sendo aqueles
que necessitam de grande esforo de estruturao, ou seja, aqueles em que esto
presentes vrios decisores e muitas caractersticas subjetivas com vrios fatores
envolvidos. De acordo com o autor, so chamados de problemas complexos porque:
So caracterizados pela intratabilidade das anlises por causa de informaes

incompletas; falta de definio, concordncia, parmetros quantitativos;
mltiplos objetivos conflitantes; e participantes em conflitos;
So caracterizados por uma grande quantidade de informaes qualitativas;
Podem ser descritos como confusos e com falta de clareza sobre a definio
do problema;
Envolvem vrios membros de uma equipe, vises e objetivos divergentes com

respeito situao;
Refletem importantes interaes entre diferentes jogadores de fora

(colaboradores) do grupo de deciso;
Resolv-los envolver cumplicidade entre os membros da equipe conforme

eles negociam maneiras atravs da dinmica de alcanar o consenso (na
verdade, uma situao de compromisso);
O processo de resoluo de problemas influenciado por membros com

diferentes poderes dentro de uma equipe, e a administrao deste processo
particularmente importante;
Resolv-los requer criatividade para a descoberta de um rol de opes (aes

potenciais).
4.2 A METODOLOGIA PROPOSTA
A Metodologia proposta aqui foi estruturada de maneira a auxiliar os gestores a

solucionar os problemas complexos (oriundos de causas especiais), tratando o tema
atravs de um processo adequado de anlise, e fornecendo aos gerentes meios
para:
Analisar e resolver problemas complexos.
Reter os benefcios da anlise estruturada.
Proporcionar aprendizagem organizacional ao time.
Separar os fatores polticos dos fatores tcnicos dos problemas que envolvem
a participao do cliente.
A Metodologia proposta um processo dinmico de busca de solues para

um determinado desvio. No um processo rgido e sim, flexvel em cada caso com
que se defronta. Seu objetivo aumentar a probabilidade de resolver
satisfatoriamente uma situao onde um problema tenha surgido.
A metodologia de soluo de problema um processo que segue uma

seqncia lgica:
Definir e delimitar o problema,
Identificar a causa-raiz deste problema e comprov-la,
Gerar solues alternativas,
Escolher e implementar a soluo, e
Testar a eficincia da soluo escolhida.
Cada etapa descreve os objetivos e as atividades a serem desenvolvidas, no

sentido de gerar compreenso para o grupo e conhecimento de como aplic-los em
seu trabalho. O time precisa estar informado de todas as situaes, e processar
todos esses dados a respeito do problema que possa vir a encontrar.
O time de trabalho precisa organizar as informaes referentes ao problema

para que os passos sigam uma ordem determinada, e deve tambm seguir as
etapas de acordo como descrito no roteiro, afim de que o trabalho possa ser
executado. Diversos autores apresentam metodologias baseadas em uma seqncia
lgica. Cada autor descreve sua metodologia de uma maneira diferente, com um
maior ou menor nmero de passos, conforme apresentado no Captulo 2.
A metodologia proposta contm cinco fases importantes: o problema, a causa,

a soluo, a implantao e a verificao, conforme mostra a tabela 3, mantendo um
fluxo lgico de tratamento do problema. Esta metodologia mais detalhada nas
fases de definio do problema e identificao das causas. Cada fase composta
por vrias etapas que caracterizam o objetivo e as atividades envolvidas, facilitando
a compreenso e aplicao para o grupo.
Tabela 3 Relao das fases e etapas da Metodologia.
Fase Etapa
1. Identificar a existncia do Problema
2. Identificar as reas envolvidas
3. Formar um time de trabalho

Fase 1: 4. Formatar um plano de trabalho
O Problema 5. Estabelecer metas
6. Definir um rtulo
7. Delimitar o problema
8. Criar uma Lista de Pontos Abertos
9. Gerar as hipteses para as causas

Confront-las com a delimitao do problema e
10.
Fase 2: criar premissas
11. Verificar as premissas
A Causa
12. Priorizar a comprovao das hipteses aceitas
13. Comprovar as hipteses
Fase 3: 14. Discutir as solues possveis.

A Soluo 15. Criar um plano de aes
Fase 4:
16. Implantar as aes conforme plano
A Implantao
17. Verificar a eficcia da Soluo
Fase 5:
A Verificao
A Verificao 18. Realimentar o processo
19. Relatar o caso
20. Divulgar os resultados
O grupo-tarefa aqui tratado formado por intervenientes. Dentre os

intervenientes encontraremos vrios atores, os quais podemos citar: os decisores
(gerncia e chefia) que iro compor o grupo, os representantes tcnicos dos
decisores (representante) e o moderador. Dentre eles, um deve ser o lder do grupo.
4.3 DESCRIO DAS FASES DE APLICAO DA METODOLOGIA
4.3.1 FASE 1: O PROBLEMA
Esta fase tem como objetivo identificar a existncia de um problema complexo,

preparar a utilizao da metodologia e definir claramente qual o problema.
constituda de oito etapas como mostra a Figura 2.
Identificar a existncia do Problema
Gestores Identificar as reas envolvidas
Formar um time de trabalho

Problema
Formatar um plano de trabalho
Estabelecer metas
Interve- 1. Reunio
Definir um rtulo
nientes do time
Delimitar o problema
Criar uma Lista de Pontos Abertos

Figura 2 Diagrama da 1. Fase: O Problema
As trs etapas iniciais so de responsabilidade dos gestores das reas

envolvidas, onde identificado o problema.
1. ETAPA: Identificar a existncia do Problema
2. ETAPA: Identificar as reas envolvidas
3. ETAPA: Formar um time de trabalho
As etapas seguintes que compe esta fase so de responsabilidade dos

intervenientes (time de trabalho) designados pelos gestores. A primeira reunio do
grupo-tarefa deve encerrar esta fase com uma boa compreenso do problema
atravs da equalizao das informaes dos intervenientes e da definio das
condies de contorno do problema.
4. ETAPA: Formatar um plano de trabalho
5. ETAPA: Estabelecer metas
6. ETAPA: Definir um rtulo
7. ETAPA: Delimitar o problema
8. ETAPA: Criar uma Lista de Pontos Abertos
4.3.1.1 Identificar a existncia do Problema
As pessoas envolvidas num processo produtivo, na maioria das vezes,

trabalham com dados observacionais, isto , aqueles que no so fruto de um
experimento. Freqentemente seu problema bsico , portanto, projetar o efeito de
um determinado problema, para possvel recomendao futura de uma soluo.
Para isto deve-se evitar a confuso desse efeito com o de outras variveis de seu
processo. Ele precisa da tcnica de anlise da causa para obter o efeito puro de
uma varivel e no para fazer previso.
preciso saber formular o problema e identificar suas causas para que se

possam tomar decises acertadas para banir o problema. A maioria destes requer o
uso de tcnicas simples, triviais mesmo. Porm, em alguns casos esta tarefa difcil
e repleta de surpresas. Uma boa identificao de problemas nos leva com
freqncia a tcnicas especificas.
Logo, ao identificar um problema complexo que no seja facilmente

solucionado por tcnicas triviais, o gestor deve reconhecer a necessidade da
utilizao de uma metodologia estruturada.
Geralmente o gestor identifica este tipo de problema depois de exaustivas

tentativas de san-lo. Nesta etapa, pode-se fazer uso da ferramenta Folha de
Verificao. Esta pode ser analisada aps preenchimento (checagem) da Tabela 04.
Tabela 4 Folha de Verificao do Problema.
Questionamento SIM NO
O problema ocasional? (causas especiais)
Foi tentado resolver o problema a partir de tcnicas triviais, sem obter xito?
caracterizado pela intratabilidade das anlises por causa de informaes
incompletas? (falta de definio, concordncia, parmetros quantitativos;
mltiplos objetivos conflitantes; e participantes em conflitos)
caracterizado por uma grande quantidade de informaes qualitativas?
Pode ser descrito como confuso e com falta de clareza sobre a definio do
problema?
Envolve vrios membros de uma equipe, vises e objetivos divergentes com
respeito situao?
Reflete importantes interaes entre diferentes jogadores de fora (colaboradores)
do grupo de deciso?
Resolv-lo envolver cumplicidade entre os membros da equipe conforme eles
negociam maneiras atravs da dinmica de alcanar o consenso (na verdade,
uma situao de compromisso)?
O processo de resoluo de problemas influenciado por membros com
diferentes poderes dentro de uma equipe, e a administrao deste processo
particularmente importante?
Resolv-lo requer criatividade para a descoberta de um rol de opes (aes
potenciais)?
(outros questionamentos)
4.3.1.2 Identificar as reas envolvidas
O posicionamento de um indivduo passvel de transformaes, visto que sua

formao est baseada em atitudes relacionadas dinmica das percepes que
ocorre no seu dia a dia. Alm da prpria dinmica do grupo, verifica-se que presses
exercidas por diferentes reas tambm so responsveis por mudanas nos pontos
de vista dos atores.
Nesta fase importante identificar todas as reas envolvidas direta e

indiretamente com o problema em anlise. Nos casos onde so tratados problemas
complexos na indstria, geralmente as reas envolvidas so ligadas Fabricao e
s Engenharias de Processo, de Produto e de Qualidade. Aqui podem ser utilizadas
a Matriz de Inter-relao, o Fluxograma ou at o Diagrama de Causa e Efeito.
4.3.1.3 Formar um time de trabalho
Nesta etapa, faz-se necessrio selecionar um pequeno grupo de pessoas que

tenham conhecimento do produto e do processo, experincia, disciplina tcnica,
autoridade, tempo e habilidade de estudar e detalhar o problema a ser abordado,
estabelecendo e identificando a funo do time e de cada membro.
Adicionalmente preciso definir o moderador que acompanhar o time e

conduzir as atividades atravs da metodologia estruturada. Esta escolha deve
estar baseada em algumas caractersticas necessrias ao papel do moderador:
Conhecimento profundo da metodologia;

Conhecimento especializado (produto e processos);
Habilidade para raciocinar de forma abstrata e lgica;
Saber trabalhar em equipe;
Habilidade para identificar os atores e seus papis;
Persistncia;
Habilidades organizacionais;
Bom relacionamento inter pessoal;
As percepes das pessoas so particulares e individuais, ou seja, a rigor em

uma mesma situao problemtica cada ator traz consigo diferentes pontos de vista,
diferentes anseios e desejos, de forma que a completa compreenso do problema
emergir do inter-relacionamento destas vises divergentes.
Os objetivos do trabalho em equipe so:
Trabalho em paralelo o mais precocemente possvel, em vez de serial;
Aproveitamento do maior potencial de conhecimento e experincia;
Relao aberta com as informaes disponveis;
Aumento da criatividade;
Decises coordenadas mais rapidamente;
Consenso e maior aceitao dos resultados;
Promover cooperao ampla e geral.
A composio do time deve ser multifuncional e a escolha dos atores deve ser
feita a partir de algumas consideraes:
Quem afetado pelo problema;
Quem dispe de informaes sobre o problema;
Quem pode coletar dados sobre o problema;
Quem pode sugerir solues;
Quem dispe de conhecimento tcnico;

Quem pode implementar e verificar a eficcia das solues apresentadas;
Quem dispe de experincia sobre o assunto.
Alm do time principal, outros atores com participao temporria podem ser
convocados no decorrer dos trabalhos para atender a situaes pontuais.
4.3.1.4 Formatar um plano de trabalho
No incio do estudo de uma situao decisria complexa, geralmente os

elementos primrios de avaliao apresentam-se de forma desestruturada,
desorganizada ou mal definida. A ocorrncia destes equvocos deve-se ao fato de
que nas abordagens clssicas (otimizantes) no h oportunidade para um debate
entre os atores, de modo que as percepes dos mesmos no so explicitadas, no
se identificando o problema de fato (COSTA, 1996).
Esta desorganizao no incio do processo pede uma fase de estruturao em

que a massa de informaes iniciais deve tornar-se compreensvel e explcita para
os intervenientes. Portanto, o nvel de conhecimento de cada ator interveniente no
processo deve ser nivelado aos demais para que todos possam conhecer e avaliar
todos os aspectos inerentes s preferncias e perspectivas dos decisores. Isto
permite, de fato, a elaborao de um modelo de compromisso que represente o
problema de maneira completa e realista.
Preparao e Planejamento para os trabalhos do grupo-tarefa:
Definir incumbncias, limites e objetivos;
O time deve definir o qu e quanto deve ser executado;
Planejar o cronograma;
Providenciar o material de apoio para o grupo de trabalho (fluxograma do

processo, desenhos dos componentes que possam estar afetando o
resultado, relao de capabilidade dos processos, etc);
Levantar o histrico do problema:
O moderador faz um duplo papel na conduo do estudo. Em primeiro lugar ele

apia a comunicao entre os atores e em segundo lugar serve de guia para a
elaborao, justificativa e transformao dos julgamentos de valor dos atores. Assim,
o moderador tem um papel importante no processo de deciso, no sentido de dilatar

ou fazer crescer o nvel de conhecimento de cada interveniente.
Tarefas do moderador no incio dos trabalhos da equipe:
Assegurar que o trabalho comece na hora acordada;
Organizar o contato entre os participantes, estabelecendo canais de

comunicao;
Explicar detalhes organizacionais;
Estimar a durao (tempo) da reunio;
Breve introduo metodologia;
Questionar a respeito de possveis dvidas;
Apresentar o tema.
Possveis falhas na Organizao do evento:
Mudana de moderador durante os trabalhos continuidade;
Atraso no incio da realizao;
No incorporado no processo de tomada de deciso;
Composio do grupo no ideal;
Interferncia, sem condies de teste;
Participantes no esto treinados apropriadamente;
Dimensionamento do tempo requerido foi subestimado;
Falhas na consistncia da organizao;
No exploradas inter relaes com mtodos e evidncias documentadas;
Participantes no convidados a tempo;
Preparao insuficiente do contedo;

4.3.1.5 Estabelecer metas
As metas devem ser acordadas com os gestores envolvidos com o problema.

Nelas devem ser includos os nveis de defeituosos aceitveis aps a eliminao das
causas especiais e as datas limites para a concluso dos trabalhos. Estas metas
devem constar no relatrio final, para serem confrontadas com os resultados obtidos.
Alguns aspectos devem ser observados nesta fase:
Os pr-requisitos para os trabalhos devem estar assegurados;
Otimizar a composio do time (especialistas, composio interdisciplinar);
Evitar / minimizar dependncias hierrquicas no time;
Escolher um local de reunio adequado;
Descrever o problema;
Acordar datas adequadas a todos os participantes.
4.3.1.6 Definir um rtulo
No incio dos trabalhos com a metodologia, o moderador deve assumir uma

posio emptica, procurando ouvir bastante e falar pouco. O objetivo desse
trabalho ter uma idia do problema que a empresa est tendo, e junto com o time
definirem um rtulo que expresse o problema de forma sucinta.
4.3.1.7 Delimitar o problema
As condies de contorno so formadas pelas expresses que delimitam o

problema e precisam ser orientadas ao, pois a metodologia deve ter uma
perspectiva tambm orientada ao. O conceito est baseado em parte na ao
que ele sugere. Como conceito entende-se um bloco de texto, com um plo presente
(um rtulo definido pelo ator para a situao atual) e um plo contraste (um rtulo
para a situao que o oposto psicolgico situao atual). Os dois rtulos so
separados pelo termo: "ao invs de" (MONTIBELLER NETO, 1996).
O que se busca com a utilizao do plo contraste a determinao do oposto

psicolgico, ao invs do oposto lgico do time em relao delimitao do
problema. O oposto psicolgico de uma determinada afirmao a situao que o
interveniente encara como sendo o contrrio dentro das circunstncias que esto
sendo analisadas e no a situao logicamente antagnica. Logo, o oposto
psicolgico de "diminuir", em determinada situao, no precisa ser "aumentar", mas
pode ser, por exemplo, "manter constante".
Com a utilizao do plo contraste e respondendo aos questionamentos dos

5W2H ( exceo do Why, o que se est buscando), adicionado a uma perspectiva
de tendncia, o grupo identifica as condies de contorno do problema.
Exemplo para os questionamentos:
Que produto / componente apresenta o problema?
Que problema este componente apresenta?
Quando ocorreu o problema? (datas, horrios, turnos, estao do ano, etc).
Onde ocorreu o problema? (equipamento, clula, campo, etc).
Quem verificou o problema? (operador, empresa, cliente, usurio, etc).
Como foi detectado o problema?
Quantos produtos foram afetados?
Qual a tendncia de reincidncia do problema?
Cabe salientar que somente devem compor as condies de contorno, as

respostas comprovadas (certas) sob pena de gerar incertezas na anlise da causa-
raiz.
Utilizando-se de uma abordagem emptica, nesta etapa o moderador busca

compreender completamente o problema como foi definido pelos atores, atuando
segundo a forma como o grupo entende as coisas e age. O moderador busca no
interferir no que o ator diz. Tal abordagem busca uma neutralidade cientfica por
parte do moderador de difcil execuo na prtica.
As condies de contorno devem ser relacionadas e codificadas com a letra C

seguida de uma seqncia numrica (01,02,...,n) para facilitar a identificao na
Lista de pontos Abertos e na Matriz de inter-relao.
4.3.1.8 Criar uma Lista de Pontos Abertos
Nesta etapa da metodologia j se faz necessria, a criao de uma Lista de

Pontos Abertos (LPA) para acompanhar possveis esclarecimentos que sejam
necessrios para a resposta a algum questionamento que por ventura no pde ser
resolvido pelo grupo durante a etapa anterior.
Alm de um cabealho contendo a identificao da empresa, o rtulo do

problema em estudo, responsvel pelo acompanhamento, data de emisso, data da
ltima atualizao, e identificao da numerao de folhas (ex. 01/05); a LPA deve
conter colunas com as seguintes informaes:
Numerao seqencial para identificar o item da LPA.
O cdigo de identificao do evento (ex. C01 quando se referir condio

de contorno 01);
A ao definida pelo grupo;
A identificao do responsvel pela execuo da ao proposta;
O prazo para a concluso da ao proposta;
A situao do item (aberto ou fechado); e
Um campo para os resultados observados.
A figura 3 apresenta um exemplo para a formatao da LPA.
EMPRESA LPA ref.: (rtulo do problema)
Responvel: Data da emisso: ltima atualizao: Folha: __ /__
Item Cd. Ao Resp. Prazo Situao Resultado

Figura 3 LPA Lista de Pontos Abertos
A LPA criada nesta etapa ser alimentada pelo grupo ao longo das fases
seguintes.
4.3.2 FASE 2: A CAUSA
Esta fase tem como objetivo levantar as possveis causas-raiz, confront-las

com a delimitao do problema e identificar qual delas a causa-raiz. constituda
de cinco etapas como mostra a Figura 4.
Gerar as hipteses para as causas
Confrontar Hipteses x problema e

criar premissas
Interve- 2. Reunio
A Causa Verificar as premissas
nientes do time
Priorizar a comprovao das hipteses
Comprovar as hipteses
Figura 4 Diagrama da 2. Fase: A Causa
As etapas que compe esta fase so de responsabilidade dos intervenientes

(time de trabalho). A segunda rodada de encontros do grupo-tarefa deve encerrar
esta fase com a identificao final da causa-raiz do problema atravs de testes para
verificao e reproduo da falha. composta pelas seguintes etapas:
9. ETAPA: Gerar as hipteses para as causas
10. ETAPA: Confront -las com a delimitao do problema e criar premissas

11. ETAPA: Verificar as premissas
12. ETAPA: Priorizar a comprovao das hipteses aceitas
13. ETAPA: Comprovar as hipteses
4.3.2.1 Gerar as hipteses para as causas
Com base nas condies de contorno do problema o grupo deve levantar as

possveis hipteses para a causa-raiz. Nesta etapa deve-se fazer uso do
pensamento criativo dos membros do time, para aumentar o universo de
possibilidades a serem pesquisadas. O moderador deve garantir que qualquer
componente do time promova o julgamento das teorias levantadas sem que existam
dados e fatos para isto.
Nesta etapa, deve-se utilizar o Brainstorming e o Diagrama de Causa e Efeito

para levantar as hipteses sobre as causas provveis. O time pode usar os 6Ms
(Mtodo, Matria-prima, Mo-de-obra, Meio de medio, Meio ambiente, Mquina)
ou outros ttulos como partes do produto ou processo que podem gerar o problema
juntamente com a interao entre eles (ex.: sub-conjunto 1, sub-conjunto 2, sub-
conjunto 3 e interao entre eles) para montar o Diagrama.
Neste momento, em uma abordagem negociativa o moderador busca trabalhar

possveis discordncias entre os componentes do time em funo de fatores
polticos envolvidos, j que os atores pertencem a reas (ou empresas) diferentes e
nenhum deles quer ser o responsvel (culpado) pelo problema. Tal abordagem
inicia-se com um perodo em que o moderador escuta o time de forma emptica,
com o objetivo de ouvir o que eles tm a dizer sobre as possveis causas. Segue-se,
ento, uma negociao entre as partes visando o interesse e comprometimento
mtuo, onde as hipteses levantadas atendam aos anseios das duas partes.
O Moderador e o time, portanto, iro construir as hipteses para o problema a

ser resolvido, valendo-se, para tanto, de uma grande rea de intersubjetividade
existente entre eles, que lhes permite suficiente entendimento sobre o sentido das
palavras e a natureza dos objetos a serem considerados (MONTIBELLER NETO,
1996).
As hipteses para as causas devem ser relacionadas e codificadas com a letra

H seguida de uma seqncia numrica (01,02,...,n) para facilitar a identificao na
Lista de pontos Abertos e na Matriz de inter-relao.
4.3.2.2 Confront-las com a delimitao do problema e criar premissas
Utilizar uma matriz de inter-relao para validar as hipteses levantadas, ou

seja, confrontar cada hiptese com todas as condies de contorno para verificar se
esta pode ou no ser a causa raiz do problema. A valorizao deve ser binria: 0
para a inter-relao falsa e 1 para a verdadeira. Ao perceber a apario de uma
inter-relao falsa, a hiptese pode ser descartada. Porm caso no haja certeza
absoluta da nulidade da inter-relao, a anlise pode avanar at encontrar outra
falsa ou at atingir o final da anlise.
Durante esta etapa comum que apaream dvidas quanto validade de

alguma condio de contorno devido falta de conhecimento sobre alguns efeitos.
Nesta situao, o item deve ser validado com uma premissa 1, e a verificao desta
deve ser adicionada Lista de Pontos Abertos com responsvel e data designados
para os esclarecimentos necessrios sempre que as demais relaes forem
verdadeiras. Ento a inter-relao entre a condio de contorno e a hiptese
somente ser considerada verdadeira SE a premissa for verdadeira.
As premissas devem ser relacionadas e codificadas com a letra P seguida de

uma seqncia numrica (1, 2,...,n) para facilitar a identificao na Lista de pontos
Abertos e na Matriz de inter-relao.
A figura 5 apresenta um exemplo de avaliao atravs da matriz de inter-

relao.
1
Segundo o Novo Dicionrio Aurlio (novembro, 2003), premissa cada uma das proposies de um silogismo que serve de
base concluso. E silogismo uma deduo formal tal que, postas duas proposies, chamadas premissas, delas, por
inferncia, se tira uma terceira, chamada concluso.
C01 C02 C03 C04 C05 C06 C07 Total

H01 1 1 0
H02 1 1 1 1 1 1 1 7
H03 1 1 1 0
H04 1 1 1 1 P1 1 1 1 7
H05 1 0
H06 1 1 1 P2 0
H07 1 1 1 1 1 0
H08 1 0
H09 1 1 1 1 P1 1 P3 1 1 7
Figura 5 Exemplo de Matriz de Inter-relao
No exemplo da Figura 5, as hipteses H05 e H08 no passariam pela condio de

contorno C02, logo estariam descartadas. A hiptese H01 estaria sendo descartada
na C03. As H03 e H06 estariam sendo descartadas na C04. A H09 s seria aceita
como provvel causa-raiz aps a comprovao da premissa P1 na C04 e
comprovao de P3 na C05. A H04 s seria aceita como provvel causa-raiz aps a
comprovao da premissa P1 na C04. E por fim, H02 j seria considerada uma
provvel causa-raiz.
4.3.2.3 Verificar as premissas
Executar o exposto na Lista de Pontos Abertos para a verificao das

premissas. O time deve tratar os dados coletados para decidir que premissas tm
sustentao, quais devem ser eliminadas e que novas premissas ainda podem
surgir.
No exemplo citado na etapa anterior, seria necessrio avaliar as premissas

P1 e P3 para verificar a validade das hipteses H04 e H09. A premissa P2 no
precisaria de uma anlise e validao j que a hiptese H06 foi invalidada na
condio de contorno C04.
4.3.2.4 Priorizar a comprovao das hipteses aceitas
Para as hipteses validadas como provveis causas-raiz h necessidade de se

estabelecer priorizao. Para isto, os dados devem ser reavaliados considerando a
possibilidade de controle para as hipteses levantadas. A base para considerar a
priorizao das comprovaes deve considerar alguns fatores:
O custo que envolve a comprovao;
O impacto do problema sobre a meta indicada;
O tempo para testar a hiptese; e
Os benefcios que podem ser gerados.
Ao citarmos o exemplo da Figura 5, se na etapa de verificao das premissas

comprovssemos que a P1 verdadeira e a P3 falsa, as hipteses a serem
priorizadas seriam as H02 e H04.
4.3.2.5 Comprovar as hipteses
As hipteses validadas e priorizadas na etapa anterior devem ser consideradas

como provveis causas-raiz. Para a definio final, as causas possveis devem
reproduzir a falha e comprovar o impacto sobre o problema em questo. Esta etapa
conduzida pelos responsveis por cada ao definida na LPA, no necessitando
da participao do time completo.
Considerando os fatores citados na etapa anterior (item 4.3.2.4), quando h um

forte indcio para a comprovao tcnica da causa-raiz, os atores podem optar por
gerar aes para conter esta causa considerando-a causa-raiz em funo de uma
inviabilidade tcnica e/ou econmica para a reproduo da falha.
4.3.3 FASE 3: A SOLUO
Esta fase tem como objetivo levantar as possveis solues e discuti-las

gerando um plano de aes. constituda de duas etapas como mostra a Figura 6.
Interve- 3. Reunio Discutir as solues possveis

A Soluo
nientes do time
Criar um plano de aes
Figura 6 Diagrama da 3. Fase: A Soluo

As etapas que compe esta fase so de responsabilidade dos intervenientes. O

terceiro encontro do grupo-tarefa deve encerrar esta fase com a definio de um
plano de aes. constituda pelas seguintes etapas:
14. ETAPA: Discutir as solues possveis
15. ETAPA: Criar um plano de aes
4.3.3.1 Discutir as solues possveis
Identificada a causa-raiz, o grupo deve seguir com a gerao de solues para

o problema em estudo.
Muitas vezes surgem diversas solues alternativas que precisam ser

analisadas antes da definio de qual ou quais devem ser escolhidas. Aqui podem
ser utilizadas vrias ferramentas bsicas da qualidade:
Brainstorming;
Folha de Verificao;
Fluxograma;
Histograma;
Estratificao;
Diagrama de afinidades;
Matriz GUT;
Diagrama de Pareto;
Etc.
A soluo selecionada deve eliminar a causa-raiz ou minimizar sua influncia

sobre o efeito indesejado.
4.3.3.2 Criar um plano de aes
Neste momento pode-se optar pela utilizao da ferramenta 5W2H ou ainda,

realimentar a LPA criada anteriormente, apresentando a ao corretiva, quem o
responsvel e qual o prazo para a soluo final. A escolha do grupo depender da
complexidade e dos envolvidos com a ao corretiva escolhida.
4.3.4 FASE 4: A IMPLEMENTAO
Esta fase tem como objetivo implementar as solues para o problema.
A Implementao Intervenientes Implantar as aes
Figura 7 Diagrama da 4. Fase: A Implementao
constituda de uma etapa (Figura7):
16. ETAPA: Implantar as aes conforme plano
4.3.4.1 Implantar as aes conforme plano
O objeti vo desta fase aplicar as solues propostas para atingir os resultados

projetados. Pode-se utilizar a ferramenta Folha de Verificao caso existam muitos
detalhes a serem observados na implantao da soluo. Aqui se faz necessrio
tambm, estabelecer a forma de medir os resultados para futura comprovao da
eficcia da soluo adotada:
Itens de controle;
Forma de medio;
Padres de aferio; e
Informaes necessrias para aferir e controlar o processo.
4.3.5 FASE 5: A VERIFICAO
Esta fase tem como objetivo verificar a eficcia das solues implantadas,
oficializando e divulgando o caso. constituda de quatro etapas (Figura 8):
Verificar a eficcia da Soluo

Intervenientes
Realimentar o processo
A Verificao
Relatar o caso
Facilitador / Lder
Divulgar os resultados
Figura 8 Diagrama da 5. Fase: A Verificao
As duas etapas iniciais so de responsabilidade dos decisores (gestores das

reas envolvidas) que compem o grupo-tarefa (intervenientes):
17. ETAPA: Verificar a eficcia da Soluo
18. ETAPA: Realimentar o processo
As duas etapas finais so de responsabilidade do Moderador e do Lder do

Grupo. Cabe a eles apresentar os resultados obtidos e divulgar as decises tomadas
para incorpor-las cultura da empresa.
19. ETAPA: Relatar o caso
20. ETAPA: Divulgar os resultados
4.3.5.1 Verificar a eficcia da Soluo
Toda soluo deve ser validada antes de ser implementada para comprovar
sua eficcia. O grupo deve acompanhar o processo ao longo de algum tempo para
verificar se a soluo atuou sobre o processo impedindo a reocorrncia do problema
ou se melhorou os ndices de desempenho conforme acordado nas metas iniciais.
Neste acompanhamento podem ser utilizadas vrias ferramentas das quais

destacam-se as Folhas de Verificao ou Carta de Controle.
4.3.5.2 Realimentar o processo
Durante a validao das solues pode ser necessrio fazer algum tipo de
ajuste para se obter um resultado satisfatrio. Nestes casos o grupo deve atuar
sobre o processo a fim de melhorar os resultados.
Caso a soluo no tenha surtido efeito esperado, deve -se retornar para a
anlise de solues (quando no eliminou a causa-raiz) ou para a fase da anlise
das causas (quando eliminou a provvel causa-raiz, mas os efeitos ainda se
apresentam).
Caso a soluo tenha atingido seu objetivo, deve -se rever toda a
documentao do processo que sofreu alterao (desenhos, FMEA, plano de
fabricao, plano de controle da qualidade, etc.).
4.3.5.3 Relatar o caso
Redigir o relatrio final com os resultados da aplicao da metodologia e

distribuir a todos os intervenientes do grupo e aos decisores da(s) empresa(s)
envolvida(s).
4.3.5.4 Divulgar os resultados
Distribuir o relatrio divulgando as melhorias propostas e os resultados aps

comprovao da efetividade das solues para todas as reas que tenham qualquer
tipo de processo igual ou similar, bem como para todas as reas (ou empresas)
envolvidas na cadeia cliente -fornecedor.
4.4 CONSIDERAES FINAIS DO CAPTULO
A tabela 5 sugere algumas ferramentas para uso nas diferentes fases da

metodologia. Seu uso, no entanto, no obrigatrio, dependendo, sobretudo, das
contingncias associadas a cada problema a ser analisado.
As fases mais robustas da metodologia apresentada so as fases 1 e 2 que

compreendem a definio do problema e a identificao da causa-raiz. Nestas fases,
o rol de ferramentas sugeridas maior em funo da complexidade envolvida. A 3
fase apresenta um grau de complexidade um pouco menor, j que trabalha as
definies geradas nas fases anteriores. J as fases 4 (implementao) e 5
(verificao) so promovidas pelos atores diretamente ligados ao problema
identificado e assim a necessidade do uso de ferramentas menor. Cabe salientar
que a fase 5 compreende a etapa de realimentao dos processos. Esta fase
envolve a atualizao das documentaes de processo, os quais podemos citar o

FMEA, o Planos de Controle, o Plano de Fabricao, Desenhos, etc.
Tabela 5 Relao entre as fases e as ferramentas.
Fase Ferramentas
Brainstorming - Diagrama de Causa e Efeito

Fase 1: O Problema Diagrama de Matriz (LPA) - Diagrama de rvore (Organograma)
Diagrama de Afinidades - Diagrama de Pareto
Estratificao - Fluxograma
Fase 2: A Causa Folha de Verificao - Histograma
Matriz de Inter-relao - 5W2H (5W1H)
Brainstorming - Diagrama de Matriz (LPA)
Diagrama de Afinidades - Diagrama de Pareto
Fase 3: A Soluo
Estratificao - Fluxograma
Folha de Verificao - 5W2H (5W1H)
Diagrama de Matriz (LPA) - Fluxograma
Fase 4: A Implantao
Folha de Verificao
Diagrama de Matriz (LPA) - Fluxograma
Fase 5: A Verificao
Folha de Verificao - Carta de Controle
A metodologia proposta se difere da metodologia KT em vrios pontos, dos

quais citamos alguns :
A) A KT usa a matriz / NO para definio do problema utilizando o

oposto lgico. A metodologia proposta usa afirmaes separadas por ao
invs de caracterizando a utilizao do oposto psicolgico, como descrito
na pgina 71.
B) A definio do problema na KT funciona como uma espcie de funil para

direcionar o levantamento das hipteses possveis. J na metodologia
proposta, o levantamento das hipteses no limitado e a definio do
problema serve como uma espcie de peneira, para validar as hipteses
a serem estudadas.
C) A KT no apresenta a necessidade de uso de um moderador, o que vital

na metodologia proposta.
D) O time que trata o problema na KT geralmente bem menor do que o

grupo envolvido na metodologia proposta.
E) As fases 1 e 2 da metodologia proposta so parecidas com a KT. No

entanto, esta ltima utiliza apenas uma fase (ao corretiva) depois das
causas levantadas. A metodologia proposta utiliza as fases 3, 4 e 5 para
resolver definitivamente o problema.
Captulo 5 Aplicao da Metodologia Proposta 85
5 APLICAO DA METODOLOGIA
Neste captulo apresentada uma aplicao prtica da metodologia proposta

envolvendo trs organizaes ligadas industria automotiva. Inicia-se com uma
breve explanao a respeito das empresas passando para o relato da aplicao da
metodologia proposta (etapa por etapa) e finalizando com uma anlise de sua
utilizao.
As empresas envolvidas no permitiram a divulgao de razo social, detalhes

especficos de produto e processo, valores monetrios e nome das pessoas
envolvidas. As datas sero expressas em dias considerando a primeira ocorrncia
do problema como data 001.
5.1 CONSIDERAES INICIAIS
O problema envolveu diretamente, duas empresas de uma cadeia de

fornecimento da indstria automotiva. Doravante as trataremos por: ALFA e BETA.
A empresa ALFA Ltda uma filial brasileira de uma organi zao multinacional
com matriz na Europa. A unidade estudada neste trabalho possui mais de trs mil
funcionrios e fabrica cinco linhas de produtos diferentes ligados injeo de
combustveis. Fundada no final da dcada de 70, possui uma rea ocupada de cerca
de 580 mil m onde 76 mil m so referentes rea construda. O grupo ALFA possui
unidades fabris em mais de 50 pases com cerca de 220 mil funcionrios espalhados
pelo mundo. Encerrou o ano de 2002 com um faturamento mundial em torno de 35
bilhes EUR. A empresa foi fundada no final do sculo XIX na Europa e chegou ao
Brasil na dcada de 50. No pas ela j conta com 9 fbricas e cerca de 13.000
funcionrios diretos. Ela marcou a histria do desenvolvimento tecnolgico, que hoje
esto representados por 03 setores de negcios: Tecnologia Automotiva, Bens de
Consumo e Tecnologia Industrial.
BETA S.A. foi fundada na Europa no final do sculo XIX e na dcada de 70 as

fbricas espalhadas pelo mundo foram vendidas, restando apenas a unidade
brasileira, mantendo o nome original. Fabricante de motores para veculos
automotivos, ela exporta seus produtos para o mercado mundial. A fbrica possui
uma rea ocupada de 85 mil m das quais 45 mil m de rea construda e cerca de
1500 funcionrios. Desde sua fundao no Brasil, na dcada de 50, a empresa j
ultrapassou a marca de 1.200.000 motores fabricados. Sua linha de montagem est
equipada com a mais moderna infra-estrutura para a produo de motores. Com
mquinas flexveis dotadas de CNC (Comando Numrico Computadorizado) e
controladas pelo CEP (Controle Estatstico do Processo), o resultado uma maior
preciso na produo e preparao das peas. A produo altamente automatizada
conta com robs que agilizam a montagem, reduzem os custos e aumentam
significativamente a qualidade dos produtos. Todo o espao da rea industrial
modular e todos os torques do processo de produo so rastreados
eletronicamente.
ALFA BETA
Fornecedor Montadora
Injetores Motores
Figura 9 Cadeia de fornecimento envolvendo as duas empresas
5.2 DESCRIO DAS FASES DE APLICAO DA METODOLOGIA
5.2.1 FASE 1: O PROBLEMA
Logo aps o incio da produo em srie de um novo motor na BETA, houve o

primeiro caso do problema em estudo. O motor parou aps dez minutos de
funcionamento na bancada de teste da produo. Ao examin -lo, um engenheiro da
referida empresa constatou que um dos pistes havia derretido. Esta falha voltou a
ocorrer com certa freqncia, a uma taxa mdia de 1/120.
5.2.1.1 Identificar a existncia do Problema
Aps o aparecimento do problema, a empresa BETA fez uma srie de testes e

investigaes e s conseguiram reproduzir a falha, inserindo impurezas no sistema
de injeo. Enviou os injetores que estavam montados nos cilindros que

apresentaram a falha, para a empresa ALFA juntamente com uma fatura para cobrir
os custos gerados pelo problema em questo. A ALFA, por sua vez, analisou os
injetores e no constatou a presena de sujeira no sistema. Assim sendo,
formalizou um laudo e recusou a fatura. Ambas re-analisaram seus processos e
produtos e chegaram concluso de que o problema estava no produto ou processo
da outra.
Estava criado um impasse. Uma acusava a outra pelos danos causados e

problema tomou propores delicadas (sob o prisma comercial). Ento, no dia 064,
Os decisores de ambas as empresas acordaram que deveria ser formado um time
interorganizacional para identificar e tratar o problema. Na realidade, a BETA
esperava poder comprovar sua teoria a respeito de impurezas no sistema de injeo.
Os injetores eram fornecidos por uma unidade europia da ALFA, mas a

unidade brasileira ficou incumbida de atender o cliente e resolver o problema.
5.2.1.2 Identificar as reas envolvidas
Da forma como o problema se apresentava, a causa-raiz poderia estar tendo

influncia direta das reas de: Engenharia de Produto, Processo, Aplicao e
Qualidade. Logo, as empresas deveriam indicar os seus representantes
(intervenientes) de cada uma reas citadas.
5.2.1.3 Formar um time de trabalho
Os decisores da BETA indicaram assim seus representantes efetivos:
1 engenheiro de produto (projeto)
1 engenheiro de aplicao
1 engenheiro de processo (lder do time BETA)
2 engenheiros da qualidade
Os decisores da ALFA indicaram assim seus representantes efetivos:
1 engenheiro de produto (Brasil)
1 engenheiro de aplicao (Brasil)
1 engenheiro de aplicao (Europa)
1 engenheiro da qualidade do produto (Brasil)
1 engenheiro de sistemas da qualidade (Moderador - Brasil)
Os trabalhos foram acompanhados distncia por alguns atores das empresas

envolvidas:
BETA: Diretor-geral e Diretor-tcnico.
ALFA: Engenheiro Comercial (Europa)
Montadora: Engenheiro da qualidade e Engenheiro de aplicao (Europa)
5.2.1.4 Formatar um plano de trabalho
No dia 069, houve o primeiro encontro do grupo-tarefa na empresa BETA para

discutir a forma de tratamento do problema.
O moderador se apresentou e promoveu a apresentao de cada um dos

intervenientes. Salientou as dificuldades que enfrentariam em funo da distncia e
as limitaes quanto ao fornecimento de amostras para testes tendo em vista que a
ALFA-Brasil no produzia aquele produto especfico. Fez uma breve explanao a
respeito da metodologia a ser aplicada, chamando-a de KT-Modificada2. Alertou
ainda, sobre a importncia de todos estarem munidos da documentao de produto
e processo (desenhos, listas de peas, fluxograma de processo, folha de verificao
com as especificaes das datas e condies do processo na ocorrncia das falhas,
etc) para otimizar as reunies evitando paradas para levantamento de informaes.
2
Face ao problema apresentado, seria difcil justificar a utilizao de uma nova metodologia de anlise e soluo de problemas
para o Grupo. Assim, o facilitador apresentou-a como sendo a metodologia KT (apresentada no Captulo 2), porm com
algumas adaptaes para o caso em questo. Como o grupo no dominava a tcnica, no houve grande problema em aplicar
a nova metodologia.
O time aceitou a utilizao da metodologia apresentada, desde que a cada

nova fase fosse explicada a forma de atuao. Foram acordados as datas e os
locais para as primeiras duas reunies:
1. Reunio nos dias 076 e 077 s 8:30h em uma sala de reunies da

empresa BETA, pois haveria uma visita linha de produo;
2. Reunio nos dias 083 e 084 s 8:30h na cidade da empresa BETA,

porm fora das dependncias da empresa.
O lder do time BETA ficou responsvel pela contratao dos locais e recursos
necessrios (computador, projetor multimdia, flip-chart, alimentao, etc).
O idioma a ser utilizado durante as reunies deveria ser o portugus. Os

estrangeiros presentes seriam assistidos por seus partners. Os relatrios deveriam
ser apresentados em ingls.
5.2.1.5 Estabelecer metas
A meta principal acordada entre os decisores e o time foi:
Eliminar a ocorrncia da falha apresentada;
Dentre as metas secundrias acordadas com o time estavam:
Deveria haver transparncia total nas informaes pertinentes ao caso;
No deveriam existir interrupes nem ausncia dos componentes durante

as reunies do time;
Os locais, recursos e a documentao deveriam estar disponveis nas

datas acordadas para as reunies;
E, principalmente, que o time estaria discutindo TECNICAMENTE o

problema em questo. Fatores polticos no deveriam nortear a anlise,
pois estariam procurando a causa e suas solues e NO os culpados.
5.2.1.6 Definir um rtulo
s 8:30h do dia 076 o time estava pronto para iniciar os trabalhos. Houve uma
ausncia de um dos representantes da BETA em funo de problemas familiares.
Ocorreu tambm uma falha tcnica que impediu a utilizao do projetor multimdia,
ento foram utilizados o quadro branco e o flip-chart para dar prosseguimento aos
trabalhos.
O rtulo definido pelo grupo para expressar o problema de forma sucinta foi:
MELTED PISTON (Pisto derretido)
5.2.1.7 Delimitar o problema
Nesta etapa, o moderador orientou o grupo para a composio das condies

de contorno do problema. Foram feitas perguntas especficas utilizando o 5W2H
onde o grupo deveria responder aos questionamentos utilizando o plo atual e o
plo contraste.
Em um determinado momento, houve uma discusso do time a respeito de

uma condio de contorno que poderia eliminar a possibilidade do fator impureza
nos injetores ser a causa do problema. Naquele instante, sem o consenso do grupo,
o moderador se posicionou informando que estaria encerrando os trabalhos. Citou:
O que havia sido acordado pelo grupo que discutiramos o problema tecnicamente
sem permitir que fatores polticos afetassem as discusses e sem procurar culpados.
Se os senhores j conhecem a causa-raiz e a soluo para o problema, no h
necessidade de estarmos perdendo nosso tempo aqui!. O moderador se retirou da
sala por alguns minutos para que o grupo pudesse refletir um pouco sobre o
acontecido. Ao retornar o grupo j havia entrado num acordo e resolveram dar
continuidade aos trabalhos.
As condies de contorno foram definidas conforme a tabela abaixo:
Tabela 6 Condies de Contorno do Problema.
Que componente apresenta o problema? Que problema este componente apresenta?

C01 O objeto que apresenta a falha o pisto ao invs de outro componente do motor.
C02 Derretimento do pisto ao invs de outro tipo de falha como trinca, quebra, etc.
Onde ocorreu o problema? (equipamento, seo, clula, campo, etc).
Ocorre em todos os bancos de testes da produo (BETA) ao invs de ocorrer nos
C03
dinammetros da engenharia (ALFA e BETA) ou no campo.
Ocorre sempre no topo / cmara do pisto ao invs de ocorrer nas laterais ou na parte
C04
inferior.
Ocorre em um nico cilindro (qualquer um) ao invs de em mais de um cilindro
C05
simultaneamente.
Quem verificou a falha? (operador, empresa, usurio, etc).
A falha verificada pela BETA ao invs de pela ALFA ou pela Montadora ou pela
C06
Assistncia Tcnica.
Quando ocorreram as falhas? (datas, horrios, turnos, estao do ano, etc).
C07 A partir da data 001 ao invs de uma data anterior
C08 Nos trs turnos de trabalho ao invs de falharem em um turno apenas
Como as falhas ocorrem?
A falha ocorre sempre em regime de potncia e torque ao invs de acontecer em marcha
C09
lenta, mxima livre, rotao e fumaa.
Quantos produtos foram afetados?
C10 12 motores falharam ao invs dos outros 1462 produzidos
Qual a tendncia de reincidncia do problema?
C11 A espectativa que 1 motor, a cada 122 testes, falhe ao invs de sanar o problema.
5.2.1.8 Criar uma Lista de Pontos Abertos
Um representante da BETA recebeu uma notcia de que teria acontecido um

caso no campo (Europa) em um motor que j havia rodado 16.000 km e trocado o
cabeote aproximadamente 500 km. A BETA vai investigar para saber se a falha
corresponde apresentada nas bancadas da produo.
A Figura 10 apresenta a 1. Edio da LPA.
ALFA LPA ref.: (MELTED PISTON - BETA)
Responvel: Moderador Data da emisso: ltima atualizao:

Folha: 1 / 1
Dia 076 Dia 076
Item Cd. Ao Resp. Prazo Sit. Resultado
Investigar se a falha ocorrida no campo Eng 1
01 --- (Europa) corresponde falha apresen- 083
tada nas bancadas da produo. BETA
Figura 10 LPA Lista de Pontos Abertos 1. Edio
5.2.2 FASE 2: A CAUSA
5.2.2.1 Gerar as hipteses para as causas
s 8:30h do dia 083 o time se dirigiu a uma empresa prxima da BETA para
iniciar os trabalhos. No foi registrada nenhuma ausncia e os recursos estavam
todos disponveis.
Nesta etapa, o moderador orientou o grupo para a fase de gerao de

hipteses para a causa-raiz. A ferramenta escolhida para esta fase foi o Diagrama
de Causa e Efeito.
Na visita fbrica aps a definio das condies de contorno, na etapa

anterior (1. Reunio), o Engenheiro de Aplicao (Europa) da ALFA investigou a
bancada de testes da produo e constatou que os cabos usados no chicote eltrico
estavam fora de especificao. O moderador, prevendo uma discusso de cunho
poltico, sugeriu que as categorias fossem escolhidas a partir de uma estratificao

do produto em subconjuntos ao invs dos tradicionais 6 Ms. Como a causa parecia
estar na interao dos sistemas em funo da constatao, iniciar as discusses
pelos subconjuntos esgotaria possveis argumentaes para validar ou invalidar
alguma hiptese discutida no final do processo. O grupo aceitou a sugesto sem
conhecer as intenes do moderador.
Os ttulos escolhidos para compor o diagrama foram:
Cabeote do Motor;
Bloco do Motor;
Injetor de Combustvel;
Interao entre os sistemas;
Cabeote Bloco do Motor
PISTO
DERRETIDO
Interao dos Injetor

Sistemas
Figura 11 Diagrama de Causa e Efeito

As hipteses geradas a partir do Cabeote do motor esto listadas na tabela 7:
Tabela 7 Hipteses levantadas para o CABEOTE.
H01 ngulo de Came fora do especificado;

H02 Assento de vlvula apresentando vazamento;
H03 Junta apresentando vazamento;
Perda de presso de combusto por falta de vedao na arruela gerando aumento de
H04
dbito no cilindro falhado;
H05 Dimetro interno da arruela interferindo na haste do bico;
H06 Concentricidade entre dimetro interno e externo da arruela;
H07 Usinagem do alojamento do bico injetor fora do especificado;
H08 Dimensionamento de projeto do alojamento do bico injetor;
As hipteses geradas a partir do Bloco do motor esto listadas na tabela 8:
Tabela 8 Hipteses levantadas para o BLOCO.
H09 Usinagem do cilindro fora do especificado (coordenada);

H10 Material do pisto fora do especificado;
H11 Posicionamento da cmara fora do especificado;
H12 Folga excessiva entre anel e camisa;
Roda de pulso mal posicionada (Usinagem do alojamento do sensor de rotao na caixa de
H13
engrenagens, Usinagem da roda de pulso fora do especificado);
H14 Altura do pisto em relao face inferior do cabeote fora do especificado;
As hipteses geradas a partir do Injetor esto listadas na tabela 9:
Tabela 9 Hipteses levantadas para o INJETOR
H15 Impurezas no Sistema de Injeo;

H16 Furo de injeo parcialmente obstrudo;
H17 Tolerncias de Formas geomtricas do Injetor fora do especificado;
H18 Ajustes de montagem do Injetor fora do especificado;
H19 Folga da agulha fora do especificado;
H20 ngulo de injeo fora do especificado;
As hipteses geradas a partir da Interao dos sistemas esto listadas na tabela 10:
Tabela 10 Hipteses levantadas para a INTERAO DOS SISTEMAS
H21 Mau funcionamento do computador de bordo e dos sensores / atuadores;

H22 Falha do sensor de presso do tubo de armazenagem de presso;
Corrente de recarga por longo perodo em virtude de resistncia alta possvel problema
H23
com o chicote de produo;
H24 Torque de aperto da garra do injetor fora do especificado;
H25 Presso da linha de retorno do Injetor muito baixa;
Foram levantadas inicialmente, 34 hipteses para a causa-raiz, onde aps um

agrupamento por afinidades, restaram 25 delas. Como previsto, a esgotante jornada
de discusses e negociaes facilitou a aprovao da hiptese referente ao chicote
de produo (H23).
5.2.2.2 Confront-las com a delimitao do problema e criar premissas
Ao trmino do levantamento das hipteses para a causa-raiz foi feita uma

pausa de 20 min.
Em seguida, o moderador orientou o grupo para a fase onde as hipteses para

a causa-raiz devem ser confrontadas com as condies de contorno. A ferramenta
escolhida para esta fase foi a Matriz de Inter-relao.
A figura 12 apresenta o resultado da avaliao atravs da matriz de inter-

relao.
C01 C02 C03 C04 C05 C06 C07 C08 C09 C10 C11 TOTAL
H01 0 0
H02 1-P1 1-P1 1-P1 1 1 1 1-P1 1-P1 1 1 1 11
H03 1-P1 1-P1 1-P1 1 1 1 1-P1 1-P1 1 1 1 11
H04 1-P1 1-P1 1-P1 1 1 1 1-P1 1-P1 1 1 1 11
H05 1 0
H06 1 0
H07 1 0
H08 1 0
H09 1 0
H10 1 1 1 1 1 1 0 0
H11 1 1 1 1 1 1 1 1 0
H12 1 1 0 0 0
H13 1 1 1 1 0
H14 1 1 1 1 1 1 0 0
H15 1 1 1 1 1 1 1-P2 1-P2 1 1 1 11
H16 1 1 1 1 1 1 1 1 0
H17 1 0
H18 1 0
H19 1 1 1 1 1 0
H20 1 1 1 1 1 0
H21 1 1 1 1 1 1 0
H22 1 1 1 1 0
H23 1 1 1 1 1-P3 1 1 1 1 1 1 11
H24 1 0
H25 1 1 1 1 0
Figura 12 Matriz de Inter-relao
5.2.2.3 Verificar as premissas
Durante a etapa de confronto das condies de contorno com as hipteses

surgiram oito dvidas que poderiam se transformar em premissas. Porm no
decorrer da anlise, cinco delas foram descartadas por terem suas hipteses de
causas invalidadas nas condies de contorno subseqentes. Assim, apenas trs
mereceram a ateno do grupo para a investigao.
As premissas que foram tratadas esto listadas na tabela 11:
Tabela 11 Premissas a serem validadas
P1 Deve existir compensao de dbito sem limite mximo no computador de bordo;

A impureza deve se alojar no injetor por tempo suficiente para causar o problema e sair sem
P2
deixar vestgios.
O problema deve ocorrer em injetores sensveis alta resistncia (distncia entre o
P3
magneto e a placa da agulha deve estar na tolerncia mnima).
A partir deste resultado as premissas foram includas na LPA para averiguao.
ALFA LPA ref.: (MELTED PISTON - BETA)
Responvel: Moderador Data da emisso: ltima atualizao:

Folha: 1 / 1
Dia 076 Dia 084
Item Cd. Ao Resp. Prazo Sit. Resultado
No foi possvel comprovar a simila-
Investigar se a falha ocorrida
ridade entre a falha apresentada no
no campo (Europa) corres- Eng 1
01 --- 083 OK campo e a falha na BETA. Logo, NO
ponde falha apre-sentada BETA
deve fazer parte da condio de
nas bancadas da produo.
contorno.
Existe limite mximo para a compen-
Investigar a validade junto Eng 2 sao de dbito, ento a premissa est
02 P1 Engenharia de desenvolvi- 084 OK invalidada e conseqentemente as
mento da ALFA - Europa ALFA hiptese s H02, H03 e H04 foram
descartadas.
fato comprovado que partculas
travando o injetor aberto permanecem
travadas dentro do mesmo; ensaio
Investigar a validade junto Eng 2 realizado com partculas ferrosas
03 P2 Engenharia de desenvolvi- 084 OK <200um confirma o Injetor como
mento da ALFA - Europa ALFA
suficientemente robusto frente a estas
impurezas.
A hipteses H15 foi descartada.
Investigar a validade junto Eng 2
A hiptese H23 foi aceita pela Matriz
04 P3 Engenharia de desenvolvi- 084 OK
ALFA atravs da validao da premissa.
mento da ALFA - Europa
Figura 13 LPA Lista de Pontos Abertos 2. Edio
5.2.2.4 Priorizar a comprovao das hipteses aceitas
Como restou apenas uma hiptese, a H23, no h necessidade de priorizao.

5.2.2.5 Comprovar as hipteses
O grupo verificou que a seo transversal dos cabos do chicote que estava
sendo utilizado na bancada de testes da produo era de dimetro igual a 1,0 mm e
o especificado pela empresa ALFA era de 2,5 mm. O grupo decidiu utilizar chicote
de veculo por um perodo de tempo para validar a hiptese.
No dia 085 a falha foi reproduzida com a utilizao de uma resistncia de 0,5
ohm em regime de plena carga na rotao de potncia aps 10 min., com um injetor
de um cilindro de motor j fa lhado.
Apesar de no se conseguir produzir 200 motores sem a ocorrncia da falha

(situao anterior) o representante da qualidade da BETA s aceitou a comprovao
da hiptese aps a fabricao de 810 motores, que segundo ele, era um nmero
estatisticamente aceito. O grupo concordou com os valores.
No dia 107 a causa foi comprovada, segundo os critrios solicitados

anteriormente.
5.2.3 FASE 3: A SOLUO
5.2.3.1 Discutir as solues possveis
S havia duas solues possveis: ou a empresa BETA utilizaria o chicote de

veculo na bancada de testes, ou providenciaria um chicote de testes de produo
dentro das especificaes da ALFA. A segunda opo foi a escolhida.
5.2.3.2 Criar um plano de aes
No foi necessria a criao de um plano de aes tendo em vista que s

havia uma ao para ser realizada.
J no dia 95 havia sido criada uma requisio interna para a confeco de

chicotes para as bancadas de testes da produo.
5.2.4 FASE 4: A IMPLEMENTAO
5.2.4.1 Implantar as aes conforme plano
No dia 107 foram trocados todos os chicotes das bancadas de testes da

produo. Como estes podem ser utilizados nas aplicaes de motores com
menores solicitaes, no preciso fazer qualquer tipo de identificao, pois a troca
geral j funciona como uma espcie de Poka-Yoke (Dispositivo prova de falhas).
5.2.5 FASE 5: A VERIFICAO
5.2.5.1 Verificar a eficcia da Soluo
Depois da troca dos chicotes, foram produzidos mais de 3500 motores sem
reincidncia da falha. Foi comprovada a eficcia da ao.
5.2.5.2 Realimentar o processo
Todas as documentaes que tratam das especificaes dos chicotes de

produo foram alteradas e tiveram a caracterstica dimetro do cabo = 2,5mm
ressaltadas atravs de um alerta da qualidade.
Caso a causa-raiz no fosse comprovada, o processo deveria ser reiniciado

pela reavaliao das condies de contorno.
5.2.5.3 Relatar o caso
O caso foi relatoriado pelo moderador (empresa ALFA) em ingls como havia
sido negociado no incio dos trabalhos.
Por questes limitantes explicadas no incio deste captulo o Relatrio Final no

poder ser apresentado.
5.2.5.4 Divulgar os resultados
Foram enviadas as cpias do Relatrio Final para as empresas:
ALFA Brasil;
ALFA Europa;
BETA Brasil;
Montadora Europa.
5.3 ANLISE DOS RESULTADOS DA APLICAO
Diante do estudo de caso descrito neste captulo, compreende-se que a

metodologia proposta para identificao de causa raiz e soluo de problemas
complexos em processos industriais se mostrou um modelo eficaz para resoluo de
problemas desta natureza. Talvez, para algum que tivesse lido o Relatrio Final
sem ter participado de todas as etapas da sua aplicao, poderia imaginar que a
soluo apresentada foi bvia e fcil. Porm, s podem ser consideradas desta
forma, quando resultam de um exaustivo trabalho de equipe na estruturao do
problema tornando-o claro e evidente.
Quando se trata de problemas envolvendo outras empresas, nem sempre

simples se chegar a uma nica causa. Isto pode ser agravado pela falta de
habilidade do moderador em conduzir o grupo durante os trabalhos e pelo nmero
de variveis associados ao problema dificultando ao Time a identificao das
causas.
Antes da aplicao da metodologia proposta, a empresa BETA havia feito uma

srie de testes e investigaes a partir da utilizao de uma metodologia mais aberta
(8-D), buscando identificar a causa e reproduzir a falha. Da mesma forma, solicitou
outras anlises no sistema de injeo para a empresa ALFA. Foram testadas vrias
hipteses envolvendo grandes somas monetrias sem encontrar a soluo para o
problema:
Impureza do sistema de injeo (tubo de armazenagem, bomba, tubulao

de alta presso e injetores);
Interferncia do bico injetor com o furo de seu alojamento no cabeote;
Pisto com dimensional ou material inadequado.
Injetor com dimensional, funcional ou material inadequado.
Eixo de comando com ngulo fora do especificado.

Junta de cabeote com vazamento de compresso
Arruela dos injetores com vazamento de compresso
Cabeote (vlvulas e sede de vlvulas) com vazamento de compresso.
Sensor de presso / temperatura do turbo inoperante o u ineficiente
Torque de fixao do injetor excessivo
Roda de pulso com divergncias dimensionais.
Computador de bordo com erro de programao.
Como a nica hiptese que conseguiu ter a falha reproduzida foi a de impureza
no sistema de injeo (embora em condies irreais) a empresa BETA solicitou a
formao do grupo-tarefa com o intuito nico de validar a hiptese e responsabilizar
a ALFA pelas altas somas envolvidas. Se o problema fosse tratado com uma
metodologia estruturada desde seu incio, todos os testes realizados no precisariam
ter sido feitos, mesmo porque, a causa-raiz no estava sendo considerada.
Por se tratar de uma aplicao em uma nova concepo de motor e a BETA

ainda no dominar toda a tecnologia envolvida, ficou difcil identificar a causa-raiz.
Como seus intervenientes imaginavam ter chegado a ela (impureza nos injetores) e
tinham anunciado para o diretor geral da empresa, a certeza de que o problema j
estava identificado e que o encontro comprovaria a culpa da ALFA, foi gerada uma
componente poltica muito forte. Este fato dificultou muito o tratamento do problema.
Assim, no caso apresentado, buscou-se mostrar essa dificuldade durante a

soluo do problema. Como foi possvel perceber, sem o auxlio das ferramentas e
da metodologia proposta, dificilmente se conseguiria identificar, analisar e controlar o
problema de maneira eficaz.
Buscando uma anlise imparcial, foi feita uma pequena entrevista com alguns
participantes do grupo que participou da atividade. Estas impresses foram extradas
dos componentes que representaram a empresa ALFA. Seguem alguns relatos:
A) Na viso do gestor da qualidade do produto da empresa ALFA (Brasil) que

contratou o recurso (o moderador) e no participou dos encontros do
grupo-tarefa, a aplicao da metodologia proposta foi importante na
resoluo do caso em questo, pois a relao cliente-fornecedor estava

abalada. A hiptese tida como certa para o cliente, estava causando uma
srie de transtornos e gastos elevados. Citou: A escolha e aplicao da
metodologia proposta mostrou-se eficaz, pois em curto espao de tempo,
foi possvel identificar a verdadeira causa-raiz, valid-la e implementar a
soluo. Mas, principalmente, comprovou-se a eficcia da metodologia pela
invalidao da causa-raiz inicialmente direcionada pela empresa BETA.
B) Segundo o Engenheiro de Produto da ALFA (Brasil) que fazia parte do

grupo-tarefa, a aplicao desta metodologia foi muito bem conduzida e
mostrou-se eficaz na deteco da causa-raiz e soluo do problema. Para
ele, a neutralidade do moderador na conduo dos trabalhos foi de vital
importncia para o resultado obtido, bem como o seu conhecimento
profundo no que tange metodologia utilizada. Ele afirmou: O moderador
precisa ser uma pessoa que entenda muito da metodologia e se possvel,
do problema a ser estudado, porm, ele deve manter-se neutro na questo
da conduo dos trabalhos para que o estudo no seja direcionado para
um interesse pr-definido.
C) De acordo com o representante da qualidade do produto da ALFA (Brasil)

no grupo-tarefa, o moderador no deve conhecer o produto e/ou processo
para no influenciar ou comprometer o andamento dos trabalhos e sim a
metodologia aplicada. Para ele, outro fator importante para o sucesso foi a
formao do grupo de trabalho compreendendo todas as reas envolvidas.
Suas palavras: A escolha desta metodologia foi importante e acertada
para o incio dos trabalhos. O papel do moderador conduzindo somente os
trabalhos foi de fundamental importncia para a soluo do problema, j
que o grupo era formado por especialistas do produto e do processo,
envolvendo principalmente toda a cadeia de fabricao desde a engenharia
de aplicao at a produo.
D) Complementando a viso dos participantes da ALFA (Brasil) como

componentes do grupo-tarefa, o Engenheiro de Aplicao de Sistemas
salienta a assertividade do moderador no decorrer das discusses em
torno do tema, citando: Para toda ferramenta de anlise e soluo de
problemas tcnicos, em especial metodologias como a proposta, com

diversos focos de investigao, a figura imparcial de um moderador toma
carter fundamental, mantendo clara a linha de raciocnio e de conduo
do mtodo para o corpo tcnico presente. Este trabalho evidencia o
potencial desta ferramenta, quando aplicada de forma estruturada com foco
na comprovao das hipteses.
Um aspecto importante para o sucesso da metodologia proposta a

dependncia da figura do moderador. Uma das limitaes deste trabalho foi a sua
aplicao em apenas um caso. O moderador que atuou no estudo apresentado, foi o
prprio proponente da metodologia. Este possu uma experincia de cerca de vinte
anos ligados a indstria, dos quais cinco deles atuando na rea tcnica-comercial,
cinco na rea de qualidade e cerca de dez anos na rea de engenharia de
processos (produo). tcnico industrial mecnico, engenheiro mecnico,
mestrando em gesto da produo e trabalha na ALFA a cerca de dez anos. Qual
seria a formao necessria para um outro moderador obter os mesmos resultados?
E o perfil psicolgico deste ator? Que conhecimentos a respeito do produto seriam
necessrios? Estas so algumas perguntas que no puderam ser respondidas nesta
dissertao.
Fica evidenciado que, ao buscar a excelncia em produtos, processos e

servios, essencial para uma empresa que a utilizao de ferramentas e de
metodologias, como a proposta nesta dissertao, passe a ser encarada como de
grande auxlio para a soluo de problemas industriais. Somente com o uso
constante e a transformao da metodologia em uma rotina de soluo de
problemas, poder-se- garantir a qualidade dos produtos, processos e servios.
Captulo 6 Concluses e Recomendaes 104
6 CONCLUSES E RECOMENDAES
6.1 CONCLUSES
Alm de buscar solues para resolver o problema, a Metodologia aplicada a

uma situao prtica, serviu tambm para verificar o que ocorre durante a sua
utilizao.
Ficou evidenciado neste trabalho, o entendimento de que as anlises de

problemas devem ser encaradas como oportunidades de aprendizado para seus
intervenientes. E, tambm, que a aprendizagem deve ser tratada como elemento
essencial na correta identificao e apreciao das situaes problemticas,
deixando os intervenientes mais preparados para enfrentar situaes complexas nas
organizaes, o que um considervel fator competitivo. Para transformar o
conhecimento tcito adquirido em conhecimento explcito e aumentar o ganho
obtido, pode-se gerar um manual e um treinamento especfico para divulgao da
metodologia.
A aplicao da metodologia proposta possibilitou a negociao entre os atores

do processo, proporcionando aprendizado e gerando conhecimento, possibilitando
um melhor e maior entendimento do problema por parte dos atores.
Quando se coloca uma metodologia em prtica, surge uma srie de

dificuldades que exigem adaptaes ao modelo. Para o caso da BETA, no foi
diferente. Para aplicar a Metodologia, houve uma srie de barreiras que tiveram que
ser transpostas. Dentre elas, o desconhecimento pelos atores da metodologia
utilizada para a soluo do problema em questo.
A aplicao da metodologia requer muita habilidade do moderador no que

tange s exigncias de tempo e ao tratamento do problema com uma forte
interferncia de fatores polticos. No entanto, a maioria das indstrias no dispe de
um profissional com este perfil para este tipo de funo, fato que pode refletir as
dificuldades a serem enfrentadas na aplicao de metodologias do gnero.
Num processo de anlise e soluo de problemas, a tarefa do moderador , no

mnimo, desafiadora. O moderador precisa atuar como mediador de conflitos,
procurando fazer com que o grupo chegue a uma soluo comum, alm de canalizar
as informaes de todos os envolvidos no processo em anlise. Sob outro aspecto,

ela gratificante, pois os decisores, ao final do trabalho, ficaram entusiasmados com
os resultados apresentados, colocados de forma to clara no papel, e que
resultaram, naturalmente, em uma soluo simples.
Outro ponto a ser destacado que a aplicao da metodologia proposta

demonstrou-se bastante eficaz em situaes onde exista a integrao de vrios
componentes oriundos de diferentes fornecedores.
Quanto aplicao da metodologia proposta ao problema em questo, esta se

mostrou adequada em funo dos resultados obtidos, porm no que diz respeito
conduo prtica da mesma, apresentou-se bastante complexa, principalmente na
fase de confrontao das condies de contorno com as hipteses levantadas. Isto
se deu a partir da pr-disposio de alguns atores para comprovao de uma
possvel causa que no refletia a realidade dos fatos.
Esta dissertao apresentou um estudo de caso com a presena de duas

organizaes da cadeia de fornecimento da indstria automobilstica para validar a
aplicao de uma metodologia proposta para identificao da causa-raiz e soluo
de um problema complexo envolvendo processos industriais. Sendo assim,
considera-se que seus objetivos foram atingidos.
6.2 SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS
Listam-se aqui algumas sugestes para trabalhos futuros:
A) Analisar casos relacionados ao setor de servios, reforando que a

Qualidade no est ligada somente aos produtos, mas tambm ao
processo de gesto desenvolvido para gerao dos mesmos.
B) Criar um software que facilite a aplicao da Metodologia proposta,

contendo todas as ferramentas que possam ser empregadas na soluo de
problemas.
C) Fazer um estudo do comportamento das pessoas durante a execuo de

cada etapa do mtodo, bem como do aprendizado gerado durante a
aplicao da Metodologia Proposta para a Soluo de Problemas.
D) Outra sugesto a aplicao da metodologia para soluo de problemas

complexos das diversas atividades que compem o sistema produtivo
(processos, qualidade, planejamento administrativo, logstica, etc). Seria
til na formao de diagnsticos precisos. Modelos deste tipo poderiam
servir como fontes de constante anlise das diversas atividades das
empresas. Muitas seriam as aplicaes seja a nvel operacional ou
estratgico.
E) Testar a utilizao desta metodologia por gestores e administradores em

geral sem o uso de um grupo-tarefa. Esta forma de estruturao de
problemas, complexos ou no, pode facilitar o trabalho cotidiano destes
profissionais.
F) Avaliar a metodologia quanto sua aplicabilidade em problemas triviais,

gerados por causas comuns juntamente com a formao de grupos-tarefa
envolvendo os atores ligados ao processo de cho de fbrica. A
estruturao do problema nos casos que envolvem causas especiais
vital, porm nada impede que possa ser utilizada em rotinas dirias da
produo.
Anexo A Ttulo do Anexo A 107
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Ministrio da Educao

Universidade Federal do Paran

WANDERSON STAEL PARIS

PROPOSTA DE UMA METODOLOGIA PARA IDENTIFICAO DE

Orientandor: Prof. Marcelo Gechele Cleto, Dr. Eng.

Curitiba, dezembro de 2003.

WANDERSON STAEL PARIS

PROPOSTA DE UMA METODOLOGIA PARA IDENTIFICAO DE

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Orientandor: Prof. Marcelo Gechele Cleto, Dr. Eng.

Curitiba, dezembro de 2003.

Universidade Federal do Paran (UFPR), que me acolheu e permitiu o

Aos meus colegas de trabalho, pelo grande apoio e oportunidade de desenvolvimento

Aos colegas do mestrado pela amizade e cumplicidade, em especial, ao grande amigo

Aos meus filhos pelo amor e compreenso.

minha famlia pelo carinho e estmulo recebidos.

A presente dissertao tem por finalidade, apresentar uma maneira ordenada,

Palavras-chave: Causa-raiz, Anlise e Soluo de Problemas, Problemas

Keywords: Root Cause, Problem Solution Analysis, Complex Problem.

Figura 1 Anlise de problema Fonte: KEPNER e TREGOE (1981). 43

Figura 2 Diagrama da 1. Fase: O Problema 65

Figura 3 LPA Lista de Pontos Abertos 74

Figura 4 Diagrama da 2. Fase: A Causa 74

Figura 5 Exemplo de Matriz de Inter-relao 77

Figura 6 Diagrama da 3. Fase: A Soluo 78

Figura 7 Diagrama da 4. Fase: A Implementao 80

Figura 8 Diagrama da 5. Fase: A Verificao 81

Figura 9 Cadeia de fornecimento envolvendo as duas empresas 86

Figura 10 LPA Lista de Pontos Abertos 1. Edio 92

Figura 11 Diagrama de Causa e Efeito 93

Figura 12 Matriz de Inter-relao 96

Figura 13 LPA Lista de Pontos Abertos 2. Edio 97

Tabela 1 Tcnicas utilizadas em cada etapa do MASP..................................................37

Tabela 2 Correlao entre Ciclo PDCA e MASP. ............................................................38

Tabela 3 Relao das fases e etapas da Metodologia. ..................................................63

Tabela 4 Folha de Verificao do Problema. ....................................................................66

Tabela 5 Relao entre as fases e as ferramentas. ........................................................83

Tabela 6 Condies de Contorno do Problema. ..............................................................91

Tabela 7 Hipteses levantadas para o CABEOTE. ......................................................94

Tabela 8 Hipteses levantadas para o BLOCO. ..............................................................94

Tabela 9 Hipteses levantadas para o INJETOR ............................................................94

Tabela 10 Hipteses levantadas para a INTERAO DOS SISTEMAS.....................95

Tabela 11 Premissas a serem validadas...........................................................................97

1) Why: Por que fazer? 2) What: O que deve ser feito?

8-D Metodologia das 8 Disciplinas da FORD

LISTA DE ABREVIATURAS E S IGLAS

1.1 CONSIDERAES INICIAIS

Uma empresa se subdivide em vrios subprocessos, que se subdividem em

Uma questo importante a considerar, quando da abordagem de problemas em

Para uma anlise eficaz de um determinado problema faz-se necessrio um

Segundo JURAN (1992) "Problema um desvio da caracterstica de qualidade

Entretanto, conceitos apenas no bastam. Existe a necessidade de uma

KEPNER & TREGOE (1981) identificaram, atravs da observao das tticas

De modo semelhante, os conceitos bsicos da tomada de deciso seguem

Uma metodologia bastante usada atualmente o MASP (Metodologia de

A metodologia MASP baseia-se em fatos e dados para comprovar as hipteses

Outra metodologia muito utilizada, principalmente na indstria automobilstica,

que se identifica a existncia de um problema at a parabenizao do grupo pelos

Para CAMPOS (1992), o mtodo mais eficiente para se resolver os problemas

A partir da pesquisa bibliogrfica e de observaes no campo, realizadas no

1. Definir e delimitar o problema,

2. Identificar a causa-raiz deste problema,

3. Gerar solues alternativas,