16/01/2006

OMBRO

Milena Carrijo Dutra

Ft. Msd. milenadutra@bol.com.br

1
 16/01/2006

Ombro Caso 1 Ombro- Caso 2

E. R 35 anos, pratica natao e polo aqutico por 15 anos

Sente dor na elevao e abduo do membro superior D mais forte
Dona J. B 51 anos dona de casa, sente dor nos ombros
que o E. todos os dias, que piora ao lavar roupa.

As atividades de passar e varrer incomoda mais a

Ouve e sente um creck ao fazer o arremesso e parece que a mo
comea a formigar. coluna....

Mas o ombro...

No final do treino de 2h a dor tende a ficar insuportvel.

Quando nada sente a piora da dor nas modalidades borboleta, costas
e crowl.

Treina musculao 3x na semana realiza elevao frontal, lateral,
Quando ela olha para o varal, uma tristeza s. Precisa
supino reto, rosca direta, e trceps para ter mais fora em seu tomar remdio diariamente e chega a se deitar por causa
membro superior, na tentativa de melhorar sua performance

O que ser? da dor.

Com dvida foi perguntar para o seu professor na academia se tinha
Que orientaes poderamos dar para tentar melhorar as
outros exerccios que o poderiam ajudar, o que fazer?
condies desta senhora?

Ombro Ombro

Estabilidade relativa:

A articulao
Glenide ssea

glenoumeral uma
Lbio glenoidal
das mais instveis e
Cpsula articular
freqentemente
Ligamentos glenoumerais
luxadas do corpo,
Rotadores
correspondendo a
cerca de 50% de todas
as luxaes
(Fernandes, 2006)
(Fernandes, 2006)

2
 16/01/2006

Ombro

Estudos tm relatado que a prevalncia estimada de dor
no ombro na populao esteja entre 11,7 e 16%1,2,
chegando a 21% na populao.

A incidncia de queixas de dor no ombro, na prtica

geral dos servios de sade, 11,2 por 1.000 pacientes
atendidos.

Frequente com o envelhecimento e com a prtica de

certas ocupaes ou esportes

Restrio de movimentos e fora e diminuio da
funcionalidade do brao.
(Fonseca, 2008)

Total
ou
Parcial

3
 16/01/2006

Ombro

4
 16/01/2006

Ombro

Os estabilizadores dinmicos so:

Msculos do manguito rotador e

escapuloumerais.

O equilbrio entre eles responsvel pela

estabilidade da articulao do ombro

(Fernandes, 2006)

Manguito Rotador Manguito Rotador - msculos

Vista geral do manguito rotador

supra-espinhal

infra-espinhal

redondo menor

subescapular.

5
 16/01/2006

Manguito Rotador - msculos Manguito Rotador - msculos

M. Supra-espinhal.

M. Infra-espinhal

Ao combinada dos
msculos

Supra e infraespinhal

Projetam a cabea do
mero contra a fossa
glenide em direo
um pouco mais
inferior.

Manguito Rotador - msculos Manguito Rotador - msculos

Vista geral e M. Redondo menor - trao do mero ainda

mais no sentido inferior.

M. Subescapular ao de empurrar a cabea do mero contra a

fossa glenoidal tracionando um pouco mais para baixo

6
 16/01/2006

Manguito Rotador - msculos Lies para o profissonal...

ngulo de trao do M. deltide
Deltide superioriza o
mero em direo ao
Fortalecer o Manguito
acrmio necessrio...

Diminuindo o espao
subacromial
Inferiorizar a cabea
do mero

Contrabalanceando as
foras do deltide

(Siznio, 2009)

Sndrome

Semelhante a uma LER-DORT, causada pelo excesso de movimentos
com o ombro em flexo ou abduo maior do que 90 de amplitude ou
por um trauma.

Responsvel pelas tendinites, bursites, alm de outras.

A sndrome uma das causas mais comuns de

dores no ombro em adultos.
Resulta de uma presso na musculatura do ombro
(manguito rotador) exercida por parte da escpula
quando o brao elevado, por diminuio do espao
subacromial

(OSullivan, 2004)

7
 16/01/2006

Sndrome Sndrome

Articulao instvel

Patologia Comum:

- Bursite
- Tendinite
- Leso do manguito

(Dangelo e Fattini, 2002)

...

Diagnstico Tendinite do Supra:

Anamnese

Quadro clnico

ADM

HMA de trauma

Raio-X, US e RNM

Testes Especiais:

Jobe e Gerber

Queda de brao

Yergason e Poppay

8
 16/01/2006

Bursite: normal x patolgico

Supra ?

9
 16/01/2006

Estgios da Sndrome

I - Tendinite:

O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos

de idade, principalmente esportistas que fazem
movimentos repetitivos e vigorosos de abduo e
flexo do brao acima de 90.

caracterizado por

Edema

Hemorragia, hiperemia

Bursite

Dor movimentao

Estgios da Sndrome Estgios da Sndrome

II- Tendinose e Tendinopatia:

II: Dor ao
movimento e ao

O segundo estgio, que atinge
pessoas com 40-50 anos de repouso
idade, caracterizado por
Rubor, Calor
tendinite e fibrose do manguito
rotador (principalmente do supra-
Perda da Funo
espinhoso) bursite subacromial
(esta quase sempre secundria
ao processo patolgico dos
Creptao
tendes)
Diminuio ADM

Diminuio de FM

10
 16/01/2006

Estgios da Sndrome Estgios da Sndrome

III- Ruptura:

III- Rotura:

O terceiro estgio atinge indivduos acima de
50 anos, caracterizado pelo aparecimento
de ostefitos no acrmio, articulao
Exposio da
acrmio-clavicular e tubrculo maior do cartilagem e da
mero, bem como, por ruptura do manguito cabea longa do
rotador bceps

No sustenta o brao em movimento

Fatores de risco

Comum tanto em atletas jovens como
em pessoas da meia idade.

Atletas jovens do tnis, da natao e

basquetebol

Tambm aqueles que utilizam

as mos acima da cabea e
em atividades repetitivas.

11
 16/01/2006

Incidncia: Quem pode desenvolver ?

Ambos os sexos 1:1
Atletas:
Sedentrios:

Nadadores
Marceneiros

Esportes de arremesso

Beisebol
Metalrgicos

Tnis
Pintores

Formato do acrmio
Vlei
Faxineiras

Basquete
Donas de casa

Degenerao articular
Domsticas
de base
(Peterson, 2002) (Peterson, 2002)

As diversas causas de dor no ombro do nadador Leses msculo-esquelticas no ombro do

Radiol Bras vol.41 no.4 So Paulo July/Aug. 2008 atleta: mecanismo de leso, diagnstico
Rodrigo Aguiar Doutor, Mdico Voluntrio do Hospital de Clnicas da Universidade Federal e retorno prtica esportiva
do Paran (UFPR), Curitiba, PR, Brasil. BENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISS COHEN
Rev Bras Ortop _ Vol. 36, N 10 Outubro, 2001

Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e plo aqutico,
RESUMO

encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades fsicas repetitivas
com a mo acima do nvel da cabea.

Este tipo de movimento proporciona alteraes particulares na biomecnica da
articulao glenoumeral, desequilbrio das foras musculares, hipertrofiando os
grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos
rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas.

Estudos tambm mostram que os nadadores de elite so mais propensos a
apresentar frouxido ligamentar multidirecional, parte adquirida devido s
atividades de repetio e parte facilitada pelo biotipo do atleta.

Estas alteraes biomecnicas, associadas aos movimentos repetitivos
crnicos, contribuem para leses por impacto, tanto subacromial como
pstero-superior, alm de alteraes do lbio glenoidal.

O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi
constatado que a maioria das leses encontradas durante a cirurgia era
referente ao lbio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), associadas a
sinais de impacto pstero-superior em cinco casos e subacromial em dois
casos. Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial
(28%), sendo que em dois destes tambm havia sinais de impacto pstero-
superior.

Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas regio do ombro,
dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76
(63,8%) competitivos.

O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos.

As leses traumticas foram mais freqentes nos esportes de contato e as
leses atraumticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior
incidncia de leso associada foram o vlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da
natao, com 13(10,9%) e jiu-jtsu, com 11 (9,2%). O seguimento mdio dos
atletas foi de nove meses e seis dias.

A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas.

O mecanismo atraumtico, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqente, seguido
dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O
tipo de leso mais freqente foi a luxao, com 32,7%, seguido das tendinites,
com 31%. As afeces relacionadas instabilidade do ombro, com 48 casos
(40%), foram mais freqentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador,
com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%).

O retorno ao esporte ocorreu em mdia aps sete semanas; 89 (74,8%)atletas
retornaram ao mesmo nvel de competio e 24 (20,2%) diminuram seu
desempenho; seis (5%) no voltaram ao esporte.

12
 16/01/2006

Etiologia:

Tipo de acrmio: plano, curvo ou ganchoso

Ostefitos

Posicionamento
irregular do mero

Fraqueza dos
depressores do mero

(OSullivan, 2004)

Que sndrome essa Sndrome do Impacto

...

13
 16/01/2006

Tratamento e Reabilitao:
Conservador:

Antiinflamatrios, analgsicos e
fisioterpicos. Passando depois para
os exerccios com fortalecimento
muscular mais intenso.

Cirrgico:

Artroscpica o que gera menor
esgotamento de foras ps-operatria
e a recuperao tende a ser mais
rpida, para sutura muscular

Acromioplastia,

Bursectomia

Sutura de Manguito
(Siznio, 2009)

Artroplastia

Cuidados nos Exerccios Fortalecimento:

Elevao de ombro? O QUE DEVEMOS
Estabilizadores
FAZER? Primrios:

Rotadores

Rotao Externa
Bceps Braquial

Rotao Interna

Estabilizadores

Alongamentos? Secundrios:

Deltide

Alongamentos acima
Treinamento

do ombro, em aduo Funcional
pura? (Evangelista, 2009)

14
 16/01/2006

Fortalecimento Geral:

Exerccios avaliados feitos com a extremidade

distal fixa e carga axial (EFCA)

A Wall-press 90; B Wall-press 45,
C Bench-press; D Push-up.

15
 16/01/2006

Mobilidade articular antes do treino de fora, aumenta ADM,

promove melhor resultado durante execuo do movimento
(Vancola e Teixeira , 2008)
Dicas - Fortalecimento:

Srie de Codman

PENDULO

Introduzir a ao do manguito

Aumentar o espao subacromial

Favorecer a nutrio
(Siznio, 2009)

Mobilidade Articular (Maitland, 2007)

Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistncia

rotao interna e externa, a medida que a fora
aumenta, aposio de abduo deve ser aumentada
gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o
vetor Fora

16
 16/01/2006

Fortalecimento:

FNP diagonais de kabat

Esses padres podem ser executados em posio sentada,

em p ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a
mo fechada atravs da resistncia da gua, e podem ser
trabalhados no NGULO DA ESCPULA

Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da gua

(McNamara, 2000)

Contra Indicao:

17
 16/01/2006

Alongamentos Manguito rotador

Teste de alongamento e encurtamento do manguito rotador.

Cintura Escapular
70 rotao rotadores externos

Cervical

Peitoral Maior e Menor

Bceps Braquial

Precisa alongar rotadores?

90 rotao rotadores internos
(OSullivan, 2004)

18
 16/01/2006

Instabilidade Gleno Umeral Instabilidade Gleno Umeral

A instabilidade do ombro definida como o

escorregamento da cabea umeral para
fora da cavidade glenoidal durante
atividades, causando sintomas, podendo
variar desde subluxao at luxao (45%).

(Fernandes, 2006)

Incidncia:

Esta ocorre em cerca de 2% da populao, sendo
a maioria homens (85-90%), com menos de 20
anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%)

25% apresentam histria familiar de frouxido

ligamentar ou incongruencia articular e alguns
estudos demonstraram que a taxa de recorrncia
da leso alta
(Fernandes, 2006)

19
 16/01/2006

Classificao: Classificao:

Direo: Etiologia:

Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional

Traumtica, atraumtica - voluntria ou

Grau: involuntria, congnita e neuromuscular-

Subluxao, luxao e microtrauma
frouxido ligamentar

Freqncia:

Aguda, recorrente e crnica

Anamnese Sinais de Frouxido

Sulco

O exame fsico do ombro com suspeita de instabilidade
Apreenso para o
recorrente um desafio.
deslocamento

Evidncias de frouxido ligamentar : instabilidade do ombro
contralateral, hiperextenso dos joelhos, cotovelos e
articulaes metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar
e ps planos.

Gaveta

A fora do deltide anterior, mdio e posterior verificada
posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir
descritos

(LECH, 2005)

20
 16/01/2006

Leses Associadas

Bankart: leso da poro ntero-inferior do
lbio glenoidal

(Siznio, 2009)

Leses Associadas

Hill-Sachs : fratura por impactao da borda
pstero-superior da cabea umeral

Outras leses associadas descritas so:

ruptura do manguito (13%), corpos livres
(14%), fratura com avulso glenoidal (4%) e
leso do lbio glenoidal posterior (10%).

(Siznio, 2009)

21
 16/01/2006

Fortalecimento: solo Exerccios Excntricos

Quanto ao treinamento com Exerccio Excntrico,
O treinamento excntrico foi realizado com o movimento de
recentemente tem sido renovado o interesse em seu uso no "lata vazia" (movimento de abduo do ombro no plano da
tratamento de doenas degenerativas tendneas. escpula, com rotao medial do mesmo)

A resistncia ao movimento foi oferecida manualmente de incio

Seus efeitos sobre o tecido lesado tm sido reportados como
redues estatisticamente significativas no espessamento do
tendo e na reduo do sinal intratendneo, aps trs meses
de treinamento excntrico, sugerindo melhora cicatricial
com depsito de colgeno.
(Fonseca, 2008)

hberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler,
evidenciaram que a neovascularizao do tecido est
envolvida na resposta ao exerccio excntrico.
progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e
respeitando o limite do indivduo

Realizadas de trs sries com 15 repeties por sesso de
tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas.

Progredir para os estabilizadores primrios
(Fonseca, 2008)

Fortalecimento: Fortalecimento:

Fortalecimento dos estabilizadores escapulares
Estabilizadores
(suporte da gleno umeral) Primrios:
(Ruoti, 2000)

Rotadores

Fase Inicial: elevao e abduo de ombro at 90 sentado usando a
Bceps Braquial
facilitao da flutuao, a favor do vetor fora da gua, mnima axial e
nenhuma rotao em outros planos.

Estabilizadores

Fase Intermediria: Bad Ragaz e aumento da velocidade, CCA e CCF Secundrios:
para FM: ROTADORES, BICEPS, PEITORAL E DELTOIDE

Deltide

Fase Avanada: exerccios contra o vetor fora da gua, Kabat de MMSS
contra resistncia.

Treinamento
(Kisner, 2005)
Funcional
(Evangelista, 2009)

22
 16/01/2006

Fortalecimento Geral: Contra Indicao:

23
 16/01/2006

Artrografia: RX com contraste

Quadro Clnico

Dor mal localizada no ombro tendo incio espontneo,
sem trauma.

A dor intensa, mesmo em repouso, e a noite sua
Diminuio de ADM
intensidade diminui em algumas semanas

ADM limitada em todas as direes (elevao, rotao

interna, rotao externa e abduo)

Bloqueio dos movimentos de rotao interna e externa,

elevaes e abduo- ombro enrijecido.

Evoluo lenta, no inferior de quatro a seis meses, antes
do diagnstico defendido.
(Severo, 2003)

24
 16/01/2006

Classificao

Estgio I - pr-adesivo: reao inflamatria sinovial detectada
artroscpicamente, no h nenhuma perda de movimento

Estgio II- sinovite adesiva aguda- hiperlgica: sinovite proliferativa
e incio do colabamento das paredes dos recessos articulares e
aderncias da cpsula na cabea do mero, dor contnua, 3 -6 meses
de durao

Estgio III- maturao- enrijecimento ou colabamento: h
regresso da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor
deixa de ser contnua mas perdura a noite, 12 meses de durao

Estgio IV- crnico- descongelamento: as aderncias esto
maduras e retradas, restringem os movimentos da cabea do mero
em relao glenide, porm so liberadas progressivamente, tempo
indefinido, reao espontanea.
Etiologia

Segundo Craig (2000), a causa do enrijecimento
desconhecida.

Qualquer processo que leve a restrio gradual da
amplitude de movimento do ombro, poder causar
contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa.

Acontecimentos mais comuns: afeces
degenerativas da coluna cervical, sndrome do impacto
subacromial, artrite acromioclavicular, bursite ps-
traumtica e sinuvite inflamatria do ombro

Inflamao inicial,
Incidncia ADM diminuida,
enrijecimento do

O acometimento desta patologia no ombro aparece com ombro e
certa freqncia, atingindo de 5% da populao em geral, descongelamento?
sendo mais freqente em indivduos do sexo feminino

Seu aparecimento se d durante a quinta e a sexta

dcada de vida

Quanto ao lado acometido podemos encontrar

bilateralmente

(Checcia, et al 2006)

25
 16/01/2006

Capsulite Adesiva

Ombro Congelado, ocorre na cpsula

articular da glenoide, de forma
espessa, inelstica e frivel,
ocasionando a perda dos movimentos
ativos e passivos na articulao
glenoumeral

(Prentice 2002;Leck, 1993)

Capsulite Adesiva Capsulite Adesiva

Chechia (2006), avaliou 136 pacientes (144 EXERCCIOS ?
ombros) com Capsulite Adesiva tratados no
perodo de junho de 1994 a fevereiro de 2000,
pela tcnica dos bloqueios seriados do nervo
supra escapular.

Foram obtidos resultados satisfatrios em 121

ombros e melhora da dor em 132 ombros.

Promoveu rpida e duradoura melhora da dor,

facilitando a instituio de exerccios para a
recuperao de a mobilidade articular.

26
 16/01/2006

Capsulite Adesiva

Ferreira (2006), direciona : duas vezes ao dia, exerccios
pendulares e exerccios de mobilizao passiva trs vezes ao
dia

Os exerccios da Srie de Codman so realizados para a mobilidade

articular do ombro, pois as tcnicas de auto mobilizao fazem
proveito do uso da gravidade para separar o mero da cavidade
glenoide.

Ele ajuda no alivio da dor atravs de movimentos de leve trao e

produz liquido sinovial.

Pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma fora de
separao articular maior.

A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada

(Jacobs, 2005).

Exerccios: Fortalecimento Geral:

Exerccios passivos, autopassivos
Estabilizadores

Alongamento cintura escapular Primrios:

Rotadores

Terapia Manual:

Bceps Braquial

Estabilizadores

Exerccios subaquticos em piscina aquecida so teis e Secundrios:
coadjuvantes do tratamento ou compressa de calor por
Deltide
25 (relaxamento)

Treinamento

Quando descongelar, realizar exerccio para manuteno Funcional
da ADM e FM de ombro no geral. (Evangelista, 2009)
(Ferreira, 2006)

27
 16/01/2006

No Esquecer dos
Fortalecimento Geral: Estabilizadores Escapulares

Propriocepo Propriocepo

28
 16/01/2006

VIDEO
PARTO
PBO

Dermtomo do Membro Superior

Plexo Braquial

29
 16/01/2006

Dermtomo do Membro Superior Resumo das correspondncias dos

nveis motores do plexo braquial

Plexo Braquial:

Fascculo Medial:

ulnar e mediano

Fascculo Posterior:

radial e axilar

Fascculo Lateral:

msculo cutneo e mediano
(Kandall, 2005)

PBO ? PBO

Parto de Frceps Quadro Clnico:

Separao forada entre a
cabea e o ombro
Depende da topografia da leso : localizao anatmica e

Parto de ndegas tipo de ruptura

Paralisia de parte ou de
toda a extremidade
Neuropraxia: interrupo temporria da conduo
superior nervosa

Leso por trao,
Axoniotmese: bloqueio por leso parcial de axnio e
compresso ou avulso de mielina
fibras do plexo braquial

Neurotmese: rotura completa do nervo

Manobras de parto
(Siznio, 2009)
(Siznio, 2009)

30
 16/01/2006

PBO PBO
Tipos:

Erb-Duchenne:

Paralisia alta C5/C6

Mais comum 75%

Areflexia biciptal

(Siznio, 2009)

PBO O que PBO ?

Klumpke:

Paralisia baixa, C8/T1

Mo

Menos comum

Flexo cotovelo C7 leso triciptal

(Siznio, 2009)

31
 16/01/2006

Paralisia Braquial Obsttrica

Tratamento e Atividades Tratamento e Atividades

Especficas Especficas
Conservador: Reconstruo do Plexo: Server Lepiscopo:

RN: enfaixamento toracobraquial contra o padro de
Neurorrafia
deformidade 10 dias
Transferncia do
redondo maior e

Enxerto grande dorsal

Promove menor deformidade e reduo de edema
Server:
Recuperar a

Estimulao precoce - DNPM capacidade funcional

Tenotomia do peitoral
Cirrgico: maior e subescapular

Em casos tardios e com deformidade
Melhorar a abduo e

rotao externa
(Siznio, 2009)

32
 16/01/2006

Tratamento e Atividades
Observao: Especficas
Objetivos:

No havendo ruptura grave de razes,

Estimulao geral do MS
espera-se melhora importante dentro dos afetado
trs primeiros meses e recuperao entre
Exerccios ativos para
membro superior
o 6o. e 12o. ms (75% a 80% dos casos)
Respeitar musculatura
preservada

Contrao do bceps antes de seis meses
Ganhar FM e ADM

Treino proprioceptivo
sinal de bom prognstico.
Descarga de peso

DNPM

Alongamentos

Orientaes e auto estimulao

33
 16/01/2006

OBRIGADA !!!

34