Clinica Ampliada Compartilhada PDF

Clnica ampliada e compartilhada
Ministrio da Sade
Clnica Ampliada
e Compartilhada
Braslia DF
2009
1
Ministrio da Sade
2
Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade
Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS
Clnica Ampliada
e Compartilhada
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia DF
2009
2009 Ministrio da Sade.
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Srie B. Textos Bsicos de Sade
Tiragem: 1.a edio 2009 50.000 exemplares
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto
do SUS.
Clnica ampliada e compartilhada / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
64 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN 978-85-334-1582-9
1. Humanizao do atendimento. 2. Sade Pblica. 3. Gesto do SUS. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 35:614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0276
Ttulos para indexao:

Em ingls: Hospital management: extended general practice and democratic management
Em espanhol: Clnica ampliada y compartida
Sumrio
Apresentao
05
Por que precisamos
de Clnica Ampliada? 09
O que Clnica Ampliada?
11
Algumas sugestes prticas
24
Projeto Teraputico Singular
39
Uma anamnese para a Clnica Ampliada
e o Projeto Teraputico Singular 47
A reunio de equipe
55
Projeto Teraputico Singular e gesto
56
Referncias
62
Apresentao
O Ministrio da Sade tem reafirmado o HumanizaSUS

como poltica que atravessa as diferentes aes e instn-
cias do Sistema nico de Sade, englobando os diferentes
nveis e dimenses da ateno e da gesto.
A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Ges-

to do SUS aposta na indissociabilidade entre os modos
de produzir sade e os modos de gerir os processos de
trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica,
entre produo de sade e produo de subjetividade. Tem
por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais
e nas prticas de produo de sade, propondo para os
diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o
desafio de superar limites e experimentar novas formas de
organizao dos servios e novos modos de produo e
circulao de poder.
Operando com o princpio da transversalidade, o Humaniza-

SUS lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar
redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios,
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Ministrio da Sade
trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e m-

todos de articulao de aes, saberes e sujeitos pode-se
efetivamente potencializar a garantia de ateno integral,
resolutiva e humanizada.
Por humanizao compreendemos a valorizao dos di-

ferentes sujeitos implicados no processo de produo de
sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autono-
mia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade
entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva
nas prticas de sade.
Com a oferta de tecnologias e dispositivos para configura-

o e fortalecimento de redes de sade, a humanizao
aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos
sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do SUS
e fomentando a participao efetiva da populao, provo-
cando inovaes em termos de compartilhamento de todas
as prticas de cuidado e de gesto.
A Poltica Nacional de Humanizao no um mero con-

junto de propostas abstratas que esperamos poder tornar
concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo.
O HumanizaSUS apresenta-se como uma poltica constru-

da a partir de possibilidades e experincias concretas que
queremos aprimorar e multiplicar. Da a importncia de nos-
so investimento no aprimoramento e na disseminao das
diferentes diretrizes e dispositivos com que operamos.
As Cartilhas HumanizaSUS tm funo multiplicadora;
6
com elas esperamos poder disseminar algumas tecnolo-

gias de humanizao da ateno e da gesto no campo
da Sade.
Braslia, 2009.
7
Ministrio da Sade
8
Por que precisamos

de Clnica Ampliada?
Existem dois aspectos importantes para respon-

der a esta pergunta.
O primeiro que, dentre as muitas correntes te-

ricas que contribuem para o trabalho em sade,
podemos distinguir trs grandes enfoques: o bio-
mdico, o social e o psicolgico. Cada uma destas
trs abordagens composta de vrias facetas;
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Ministrio da Sade
no entanto, pode-se dizer que existe em cada uma delas

uma tendncia para valorizar mais um tipo de problema
e alguns tipos de soluo, muitas vezes de uma forma
excludente.
Neste contexto, a proposta da Clnica Ampliada busca se

constituir numa ferramenta de articulao e incluso dos
diferentes enfoques e disciplinas. A Clnica Ampliada reco-
nhece que, em um dado momento e situao singular, pode
existir uma predominncia, uma escolha, ou a emergncia
de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a
negao de outros enfoques e possibilidades de ao.
Outro aspecto diz respeito urgente necessidade de com-

partilhamento com os usurios dos diagnsticos e condutas
em sade, tanto individual quanto coletivamente. Quanto
mais longo for o seguimento do tratamento e maior a neces-
sidade de participao e adeso do sujeito no seu projeto
teraputico, maior ser o desafio de lidar com o usurio
enquanto sujeito, buscando sua participao e autonomia
em seu projeto teraputico.
No plano hospitalar, a fragilidade causada pela doena,

pelo afastamento do ambiente familiar, requer uma ateno
ainda maior da equipe ao usurio. O funcionamento das
Equipes de Referncia possibilita essa ateno com uma
responsabilizao direta dos profissionais na ateno e
construo conjunta de um Projeto Teraputico Singular.
10
Do mesmo modo, no plano da sade coletiva, ampliar e

compartilhar a clnica construir processos de sade nas
relaes entre servios e a comunidade de forma conjunta,
participativa, negociada.
Trabalhar com diferentes enfoques, trabalhar em equipe, com-

partilhar saberes e poderes trabalhar tambm com conflitos.
Os instrumentos aqui propostos - Clnica Ampliada, Equipes de
Referncia, Projetos Teraputicos Singulares - tm-se mostrado
como dispositivos resolutivos quer seja no mbito da ateno
como no mbito da gesto de servios e redes de sade.
O que Clnica Ampliada?
De modo geral, quando se pensa em clnica, imagina-se um

mdico prescrevendo um remdio ou solicitando um exame
para comprovar ou no a hiptese de determinada doena.
No entanto, a clnica precisa ser muito mais do que isso.
Todos sabemos que as pessoas no se limitam s expres-

ses das doenas de que so portadoras. Alguns proble-
mas, como a baixa adeso a tratamentos, as iatrogenias
(danos), os pacientes refratrios (ou poliqueixosos) e a
dependncia dos usurios dos servios de sade, entre
outros, evidenciam a complexidade dos sujeitos que utilizam
servios de sade e os limites da prtica clnica centrada
na doena.
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Ministrio da Sade
certo que o diagnstico de uma doena sempre parte de

um princpio universalizante, generalizvel para todos, ou
seja, ele supe alguma regularidade e produz uma igualda-
de. Mas esta universalidade verdadeira apenas em parte.
Isso pode levar suposio de que sempre bastaria o diag-
nstico para definir todo o tratamento para aquela pessoa.
Entretanto, como j dizia um velho ditado, Cada caso
um caso, e esta considerao pode mudar, ao menos em
parte, a conduta dos profissionais de sade.

Por exemplo: se a pessoa com hipertenso deprimida
ou no, se est isolada, se est desempregada, tudo isso
interfere no desenvolvimento da doena. O diagnstico
pressupe uma certa regularidade, uma repetio em um
contexto ideal. Mas, para que se realize uma clnica ade-
quada, preciso saber, alm do que o sujeito apresenta
de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular.
Inclusive um conjunto de sinais e sintomas que somente
nele se expressam de determinado modo.
Quanto mais longo for o

seguimento do tratamento
e maior a necessidade de
participao e adeso do sujeito
no seu projeto teraputico, maior
ser o desafio de lidar com o
usurio enquanto sujeito.
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13
Ministrio da Sade
Muitos profissionais tendem a considerar tudo o que no

diz respeito s doenas como uma demanda excessiva,
algo que violentaria o seu verdadeiro papel profissional.
A Clnica Ampliada, no entanto, no desvaloriza nenhuma
abordagem disciplinar. Ao contrrio, busca integrar vrias
abordagens para possibilitar um manejo eficaz da com-
plexidade do trabalho em sade, que necessariamente
transdisciplinar e, portanto, multiprofissional. Trata-se de
colocar em discusso justamente a fragmentao do pro-
cesso de trabalho e, por isso, necessrio criar um contexto
favorvel para que se possa falar destes sentimentos em
relao aos temas e s atividades no-restritas doena
ou ao ncleo profissional.

A proposta da Clnica Ampliada engloba os seguintes eixos
fundamentais:
1. Compreenso ampliada do processo sade-doena
Busca evitar uma abordagem que privilegie excessivamente

algum conhecimento especfico. Cada teoria faz um recorte
parcialmente arbitrrio da realidade. Na mesma situao,
pode-se enxergar vrios aspectos diferentes: patologias
orgnicas, correlaes de foras na sociedade (econmicas,
culturais, tnicas), a situao afetiva, etc., e cada uma delas
poder ser mais ou menos relevante em cada momento. A
Clnica Ampliada busca construir snteses singulares ten-
sionando os limites de cada matriz disciplinar. Ela coloca
em primeiro plano a situao real do trabalho em sade,
14
vivida a cada instante por sujeitos reais. Este eixo traduz-

se ao mesmo tempo em um modo diferente de fazer a
clnica, numa ampliao do objeto de trabalho e na busca
de resultados eficientes, com necessria incluso de novos
instrumentos.
2. Construo compartilhada dos diagnsticos

e teraputicas
A complexidade da clnica em alguns momentos provoca

sensao de desamparo no profissional, que no sabe
como lidar com essa complexidade.

O reconhecimento da complexidade deve significar o reco-
nhecimento da necessidade de compartilhar diagnsticos
de problemas e propostas de soluo. Este comparti-
lhamento vai tanto na direo da equipe de sade, dos
servios de sade e da ao intersetorial, como no sentido
dos usurios. Ou seja, por mais que frequentemente no
seja possvel, diante de uma compreenso ampliada do
processo sade-doena, uma soluo mgica e unilateral,
se aposta que aprender a fazer algo de forma comparti-
lhada infinitamente mais potente do que insistir em uma
abordagem pontual e individual.
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Ministrio da Sade
3. Ampliao do objeto de trabalho
As doenas, as epidemias, os problemas sociais aconte-

cem em pessoas e, portanto, o objeto de trabalho de qual-
quer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos
de pessoas, por mais que o ncleo profissional (ou espe-
cialidade) seja bem delimitado.

As organizaes de sade no ficaram imunes fragmen-
tao do processo de trabalho decorrente da Revoluo
Industrial. Nas organizaes de sade, a fragmentao
produziu uma progressiva reduo do objeto de trabalho
atravs da excessiva especializao profissional.

Em lugar de profissionais de sade que so responsveis
por pessoas, tem-se muitas vezes a responsabilidade
parcial sobre procedimentos, diagnsticos, pedaos
de pessoas, etc. A mxima organizacional cada um faz
a sua parte sanciona definitivamente a fragmentao,
individualizao e desresponsabilizao do trabalho,
certo que o diagnstico de uma

doena sempre parte de um princpio
universalizante, generalizvel para
todos. Mas esta universalidade
verdadeira apenas em parte.
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da ateno e do cuidado. A ausncia de resposta para a

pergunta De quem este paciente?, tantas vezes feita
nas organizaes de sade e na rede assistencial, um
dos resultados desta reduo do objeto de trabalho.

A Clnica Ampliada convida a uma ampliao do objeto
de trabalho para que pessoas se responsabilizem por
pessoas. A proposta de Equipe de Referncia e Apoio
Matricial (ver adiante nesta cartilha) contribui muito para
a mudana desta cultura. Poder pensar seu objeto de
trabalho como um todo em interao com seu meio uma
das propostas e desafios aqui colocados.
4. A transformao dos meios

ou instrumentos de trabalho
Os instrumentos de trabalho tambm se modificam

intensamente na Clnica Ampliada. So necessrios
arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma
comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas
organizaes e rede assistencial). Mas, principalmente,
so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma
clnica compartilhada. A capacidade de escuta do outro
e de si mesmo, a capacidade de lidar com condutas
automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso
de problemas sociais e subjetivos, com famlia e com
comunidade etc.
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Ministrio da Sade
5. Suporte para os profissionais de sade
A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma

funo protetora - ainda que falsamente protetora - porque
permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou um cole-
tivo em sofrimento e, assim, tentar no lidar com a prpria
dor ou medo que o trabalho em sade pode trazer.

necessrio criar instrumentos de suporte aos profissio-
nais de sade para que eles possam lidar com as prprias
dificuldades, com identificaes positivas e negativas, com
os diversos tipos de situao.

A principal proposta que se enfrente primeiro o ideal de
neutralidade e no-envolvimento que muitas vezes co-
loca um interdito para os profissionais de sade quando o
assunto a prpria subjetividade. A partir disto, a gesto
deve cuidar para incluir o tema nas discusses de caso
(Projeto Teraputico Singular) e evitar individualizar/cul-
pabilizar profissionais que esto com alguma dificuldade
- por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais
que apresentam algum sintoma para os servios de sade
mental.

As dificuldades pessoais no trabalho em sade refletem, na
maior parte das vezes, problemas do processo de trabalho,
baixa grupalidade solidria na equipe, alta conflitividade,
dificuldade de vislumbrar os resultados do trabalho em
decorrncia da fragmentao, etc.
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A seguir, veremos algumas situaes concretas.
Trs casos concretos
Caso 1
Um servio de hematologia percebeu que, mesmo tendo

disponvel toda a tecnologia para o diagnstico e o tratamen-
to dos usurios com anemia falciforme, havia um problema
que, se no fosse levado em conta, no melhoraria a anemia
desses usurios. Essa doena acomete principalmente a
populao negra que, na cidade em que o servio funcio-
nava, tinha poucas opes de trabalho.

O servio percebeu que o tratamento ficaria muito limitado
caso o enfoque fosse estritamente hematolgico, pois a
sobrevivncia dos usurios estava ameaada pela com-
posio da doena com o contexto em que os sujeitos se
encontravam. Era necessrio criar novas opes de trabalho
para esses usurios do servio, uma vez que, apenas com o
tratamento convencional, no seria possvel obter resultados
satisfatrios. A equipe ento se debruou sobre o problema e
props buscar ajuda em escolas de computao, com a ideia
de oferecer cursos para os usurios com anemia falciforme
que o desejassem, criando assim novas opes de trabalho
e melhorando a expectativa de vida.

O servio buscou aumentar a autonomia dos usurios, apesar
da doena. Alm disto, ao perceber que as consequncias
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Ministrio da Sade
20
atuais da doena tinham determinantes culturais, sociais

e econmicos muito relevantes, criou aes prticas para
atuar neste mbito: iniciou conversas na cidade com movi-
mentos sociais diretamente interessados no tema, buscando
atuar junto com estes movimentos, com o poder pblico
municipal e com outros servios de sade.

O servio de sade abriu a roda (mtodo da incluso)
para que problemas e solues em relao anemia
falciforme pudessem ser mais coletivos. Houve uma
ampliao da compreenso do processo sade-
doena e uma ao em direo ao compartilhamento
desta compreenso. O objeto de trabalho do servio
de sade se ampliou. Buscou diagnosticar no somente
os limites e problemas, mas tambm as potencialidades
dos usurios doentes e da comunidade.
A Clnica Ampliada exige dos profissionais de sade,

portanto, um exame permanente dos prprios valores e
dos valores em jogo na sociedade. O que pode ser timo
e correto para o profissional pode estar contribuindo para o
adoecimento de um usurio. O compromisso tico com o usu-
rio deve levar o servio a ajud-lo a enfrentar, ou ao menos
perceber, um pouco deste processo de permanente construo
social em que todos influenciam e so influenciados.

Caso 2
O compositor Tom Jobim certa vez foi perguntado por que

havia se tornado msico. Bem-humorado, ele respondeu
21
Ministrio da Sade
que foi porque tinha asma. Como assim?, perguntou o

entrevistador. Acontece que estudar piano era bem mais
chato do que sair com a turma, namorar, explicou-lhe o
msico. Como eu ficava muito em casa por causa da asma,
acabei me dedicando ao piano.

O exemplo de Tom Jobim mostra que as pessoas podem
inventar sadas diante de uma situao imposta por certos
limites. A Clnica Ampliada prope que o profissional de
sade desenvolva a capacidade de ajudar cada pessoa a
transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um
limite, no a impea de viver outras coisas na sua vida.

Nas doenas crnicas ou muito graves isto muito impor-
tante, porque o resultado sempre depende da participa-
o da pessoa doente e essa participao no pode ser
entendida como uma dedicao exclusiva doena, mas
sim uma capacidade de inventar-se apesar da doena.
muito comum, nos servios ambulatoriais, que o descuido
com a produo de vida e o foco excessivo na doena
acabem levando usurios a tornarem-se conhecidos como
poliqueixosos (com muitas queixas), pois a doena (ou
o risco) torna-se o centro de suas vidas.
Caso 3
Ao olhar o nome no pronturio da prxima paciente que cha-

maria, veio-lhe mente o rosto e a histria de Andria, jovem
gestante que pedira um encaixe para uma consulta
22
de urgncia. Com 23 anos, ela estava na segunda ges-

tao, porm no no segundo filho. Na primeira vez que
engravidara, ela perdera a criana no sexto ms. Estela,
obstetriz experiente, tambm fizera o pr-natal na primeira
gestao e pde acompanhar toda a frustrao e tristeza
da jovem aps a perda.
Com o pronturio na mo, abriu a porta do consultrio e

procurou o rosto conhecido. Fez um gesto sutil com a ca-
bea acompanhado de um sorriso, pensando ou dizendo
de forma inaudvel: Vamos?.
Mal fechou a porta e j ouviu Andria dizer, contendo um

choro: Ele no est se mexendo. Quase escapou de sua
boca uma ordem para que ela se deitasse imediatamente
para auscultar o corao do beb com o sonar. Olhou nos
olhos de Andria e, tendo uma sbita certeza do que estava
acontecendo, disse: Vamos deitar um pouco na maca?.
Enquanto a ajudava a deitar-se, ainda olhou para o sonar,

confirmando a convico de que no o usaria... pelo menos
no ainda.
Andria se surpreendeu quando ela disse: Feche os olhos

e respire fundo. Pegou a mo fria de Andria, apertou
entre as suas e colocou-a sob a sua mo, ambas sobre a
barriga. Respirou fundo e procurou se colocar numa postura
totalmente atenta, concentrando-se no instante. Agora eram
ali duas mulheres, reinventando o antigo compromisso de
solidariedade e sabedoria feminina para partejar a vida.
23
Ministrio da Sade
Quanto tempo se passou? No saberia dizer. O suficiente

para que ele comeasse a se mexer com movimentos for-
tes e vigorosos dentro da barriga, sacudindo as mos das
mulheres e derrubando lgrimas da me.
O que aconteceu foi que Estela pde mediar uma conexo,

possibilitar uma vivncia que estabeleceu uma conversa
silenciosa entre me e filho e permitiu a Andria aprender
a conhecer e utilizar a sua prpria fora e lidar com o medo
ao atravessar o aniversrio de uma perda.
Algumas sugestes prticas
A escuta
Significa, num primeiro momento, acolher toda queixa ou

relato do usurio mesmo quando aparentemente no interes-
sar diretamente para o diagnstico e tratamento. Mais do que
isto, preciso ajud-lo a reconstruir e respeitar os motivos
que ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que o
usurio estabelece entre o que sente e a vida as relaes
com seus convivas e desafetos. Ou seja, perguntar por que
ele acredita que adoeceu e como ele se sente quando tem
este ou aquele sintoma.
Quanto mais a doena for compreendida e correlacionada com

a vida, menos chance haver de se tornar um problema
24
somente do servio de sade. Assim o usurio poder

perceber que, seno nas causas, pelo menos nos desdo-
bramentos o adoecimento no est isolado da sua vida e,
portanto, no pode ser resolvido, na maior parte das vezes,
por uma conduta mgica e unilateral do servio de sade.
Ser mais fcil, ento, evitar a infantilizao e a atitude pas-
siva diante do tratamento. Pode no ser possvel fazer uma
escuta detalhada o tempo todo para todo mundo a depender
do tipo de servio de sade, mas possvel escolher quem
precisa mais e possvel temperar os encontros clnicos
com estas frestas de vida.
Vnculo e afetos
Tanto profissionais quanto usurios, individualmente ou

coletivamente, percebendo ou no, depositam afetos di-
versos uns sobre os outros. Um usurio pode associar um
profissional com um parente e vice-versa. Um profissional
que tem uma experincia ruim com a polcia no vai sentir-
se da mesma forma ao cuidar de um sujeito que tem esta
profisso. No significa, de antemo, uma relao melhor
ou pior, mas necessrio aprender a prestar ateno a
estas sensaes s vezes evidentes, mas muitas vezes
sutis. Isto ajuda a melhor compreender-se e a compreender
o outro, aumentando a chance de ajudar a pessoa doente
a ganhar mais autonomia e lidar com a doena de modo
proveitoso para ela.
25
Ministrio da Sade
A Clnica Ampliada traduz-se numa

ampliao do objeto de trabalho e na
busca de resultados eficientes, com
incluso de novos instrumentos.
Nesse processo, a Equipe de Referncia muito impor-

tante, porque a relao de cada membro da equipe com
o usurio e familiares singular, permitindo que as pos-
sibilidades de ajudar o sujeito doente se multipliquem. Sem
esquecer que, dentro da prpria equipe, estes sentimentos
inconscientes tambm podem ser importantes na relao
entre os profissionais da equipe.
Muito ajuda quem no atrapalha
Infelizmente, o mito de que os tratamentos e intervenes

s fazem bem muito forte. Entretanto, ocorre com relativa
frequncia o uso inadequado de medicaes e exames,
causando graves danos sade e desperdcio de dinheiro.
Os diazepnicos e antidepressivos so um exemplo. Aparen-
temente, muitas vezes, mais fcil para os profissionais de
sade e tambm para os usurios utilizarem esses medica-
mentos do que conversar sobre os problemas e desenvolver
a capacidade de enfrent-los. O uso abusivo de antibiticos
e a terapia de reposio hormonal so outros exemplos.
Quanto aos exames, tambm existe uma mitificao muito
forte. preciso saber que muitos deles trazem riscos sade
e limites, principalmente quando so solicitados sem os
26
devidos critrios. A noo de sade como bem de consumo

(quanto mais, melhor) precisa ser combatida para que
possamos diminuir os danos. Os motivos e as expectativas
das pessoas quando procuram um servio de sade pre-
cisam ser trabalhados na Clnica Ampliada para diminuir o
nmero de doenas causadas por tratamento inadequado
e para no iludir as pessoas.
Culpa e medo no so bons aliados da Clnica Ampliada
Quando uma equipe acredita que um jeito de viver o

certo, tende a orientar o usurio a ter um tipo de compor-
tamento ou hbito. O usurio pode encontrar dificuldade
em seguir as ordens, ter outras prioridades ou mesmo
discordar das orientaes da equipe. Se esta no tiver
flexibilidade, quando percebe que o usurio no obedeceu
s suas recomendaes, bem possvel que se irrite com
ele, fazendo cobranas que s fazem com que o usurio
tambm se irrite com a equipe, num crculo vicioso que no
bom para ningum.
A culpa paralisa, gera resistncia, alm de poder hu-

milhar. mais produtivo tentar construir uma proposta
teraputica pactuada com o usurio e com a qual ele se
corresponsabilize.
O fracasso e o sucesso, dessa forma, dependero tanto do

usurio quanto da equipe e a proposta poder ser mudada
sempre que necessrio.
27
Ministrio da Sade
Mudar hbitos de vida nem sempre fcil, mas pode se

constituir numa oferta positiva para viver experincias
novas e no significar somente uma restrio. Atividade
fsica e mudanas alimentares podem ser prazerosas
descobertas. Mas ateno: no existe s um jeito saudvel
de viver a vida.
Dilogo e informao so boas ferramentas
Se o que queremos ajudar o usurio a viver melhor, e no

a torn-lo submisso nossa proposta, no faamos das
perguntas sobre a doena o centro de nossos encontros.
No comear pelas perguntas to batidas
(comeu, no comeu, tomou o remdio,
etc.) ou infantilizantes (Comportou-
se?) fundamental para abrir outras
possibilidades de dilogo.
28
Outro cuidado com a linguagem da equipe com o usu-

rio. Habituar-se a perguntar como foi entendido o que
dissemos ajuda muito. Tambm importante entender sua
opinio sobre as causas da doena. comum que doenas
crnicas apaream aps um estresse, como falecimentos,
desemprego ou priso na famlia. Ao ouvir as associaes
causais, a equipe poder lidar melhor com uma piora em
situaes similares, ajudando o usurio a ampliar sua ca-
pacidade de superar a crise.
As pessoas no so iguais e reagem diferentemente aos

eventos vividos. Alm de interesses, existem foras inter-
nas, como os desejos (uma comida especial, uma atividade
importante) e tambm foras externas a cultura, por exem-
plo que influenciam sobre o modo de viver. Apresentar os
possveis riscos necessrio, de modo que o usurio possa
discut-los e negociar com a equipe os caminhos a seguir.
29
Ministrio da Sade
Doena no pode ser a nica preocupao da vida
Muitas doenas tm incio em situaes difceis, como

processos de luto, desemprego, priso de parente, etc.,
e a persistncia dessas situaes pode agrav-las.
importante, nesses casos, que a equipe tenha uma boa
capacidade de escuta e dilogo, j que parte da cura ou
da melhora depende de o sujeito aprender novas formas
(menos danosas) de lidar com as situaes agressivas.
A ideia de que todo sofrimento requer uma medicao

extremamente difundida, mas no deve seduzir uma equi-
pe de sade que aposte na capacidade de cada pessoa
experimentar lidar com os revezes da vida de forma mais
produtiva.
Evitar a dependncia de medicamentos essencial. Au-

mentar o interesse e o gosto por outras coisas e novos
projetos tambm .
A vida mais ampla do que os meios que a gente vai

encontrando para que ela se mantenha saudvel. O pro-
cesso de medicalizao da vida faz diminuir a autonomia
e aumenta a dependncia ou a resistncia ao tratamento,
fazendo de uma interminvel sucesso de consultas, exa-
mes e procedimentos o centro da vida.
A medicao deve ser encarada como se fosse um pedido

de tempo numa partida esportiva: permite uma respirada
30
e uma reflexo para continuar o jogo. Mas o essencial o

jogo e no sua interrupo.
A clnica compartilhada na sade coletiva
A relao entre os servios de sade e os sujeitos coletivos

tambm pode ser pensada como uma relao clnica. Como
construir prticas de sade neste campo, mais dialogadas,
menos infantilizantes, mais produtoras de autonomia,
menos produtoras de medo e submisso acrtica? Talvez
uma pergunta adequada seja: o quanto nossas prticas
de sade coletiva precisam do medo e da submisso para
funcionar?

A Poltica Nacional de Combate Aids pode nos ensinar
alguma coisa sobre o assunto, na medida em que procura
os movimentos sociais (sujeitos coletivos) como parceiros
de luta no combate doena. As campanhas baseadas no
medo foram substitudas h muito tempo por campanhas
mais instrutivas e que apostam na vida e na autonomia das
pessoas. Estas so, talvez, as principais caractersticas de
aes de sade coletiva ampliadas: buscar sujeitos coletivos
como parceiros de luta pela sade, em vez de buscar perpe-
tuar relaes de submisso. Este compromisso nos obriga a
buscar as potncias coletivas, evitar a culpabilizao, estar
atentos s relaes de poder (macro e micropolticas).
31
Ministrio da Sade
Equipe de Referncia e Apoio Matricial
O conceito de Equipe de Referncia simples. Podemos

tomar como exemplo a equipe multiprofissional de Sade
da Famlia, que referncia para uma determinada popula-
o. No plano da gesto, esta referncia facilita um vnculo
especfico entre um grupo de profissionais e certo nmero
de usurios. Isso possibilita uma gesto mais centrada nos
fins (coproduo de sade e de autonomia) do que nos
meios (consultas por hora, por exemplo) e tende a produzir
maior corresponsabilizao entre profissionais, equipe e
usurios.
As Equipes de Referncia e Apoio Matricial surgiram como

arranjo de organizao e de gesto dos servios de sade
como forma de superar a racionalidade gerencial tradicio-
nalmente verticalizada, compartimentalizada e produtora
de processo de trabalho fragmentado e alienante para o
trabalhador. Nesse sentido, a proposta de Equipes de Refe-
rncia vai alm da responsabilizao e chega at a diviso
do poder gerencial. As equipes transdisciplinares devem
ter algum poder de deciso na organizao, principalmente
no que diz respeito ao processo de trabalho da equipe.
No h como propor humanizao da gesto e da ateno

sem propor um equilbrio maior de poderes nas relaes
entre os trabalhadores dentro da organizao e na relao
da organizao com o usurio. H muitas possibilidades de
operacionalizao de Apoio Matricial. Vamos destacar duas
modalidades que tendem a carregar consigo toda a
32
potncia desse arranjo: o atendimento conjunto e a dis-

cusso de casos/formulao de Projetos Teraputicos
Singulares.
O atendimento conjunto consiste em realizar uma interven-

o tendo como sujeitos de ao o profissional de sade e
o apoiador matricial em coproduo. Realizar, em conjunto
com o apoiador ou equipe de apoio matricial, uma consulta
no consultrio, na enfermaria, no pronto socorro, no domi-
clio, ou em outro espao; coordenar um grupo; realizar um
procedimento. A inteno possibilitar a troca de saberes
e de prticas em ato, gerando experincia para ambos os
profissionais envolvidos.
A discusso de casos e formulao de Projetos Teraputicos

Singulares consiste na prtica de reunies nas quais parti-
cipam profissionais de referncia do caso em questo, seja
de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe
de Apoio Matricial. Na ateno bsica, geralmente, os
casos elencados para esse tipo de discusso so aqueles
Para que se realize uma

clnica adequada, preciso
saber, alm do que o sujeito
apresenta de igual, o que
ele apresenta de diferente,
de singular.
33
Ministrio da Sade
mais complexos. J em hospitais e servios especializados,

muitas vezes so feitos projetos teraputicos singulares
para todos os casos. A ideia rever e problematizar o
caso contando com aportes e possveis modificaes de
abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever
um planejamento de aes que pode ou no incluir a par-
ticipao direta do apoio ou de outros servios de sade
da rede, de acordo com as necessidades levantadas.
Num servio hospitalar, pode-se definir a Equipe de Refe-

rncia como o conjunto de profissionais que se responsa-
biliza pelos mesmos usurios cotidianamente. Por exemplo,
um certo nmero de leitos em uma enfermaria a cargo de
uma equipe. Esta mesma equipe pode ter profissionais que
trabalhem como apoiadores, quando fazem uma intercon-
sulta ou um procedimento com usurios que esto sob a
responsabilidade de outra equipe. A diferena do apoio e
da interconsulta tradicional que o apoiador faz mais do
que a interconsulta: ele deve negociar sua proposta com
a equipe responsvel. Ou seja, de responsabilidade da
Equipe de Referncia entender as propostas, as implica-
es e as interaes que o diagnstico e a proposta do
apoiador vo produzir. Nessa proposta, no possvel
transferir a responsabilidade dos pedaos do usurio por
especialidades.
As unidades de urgncia e emergncia tambm podem

adotar a mesma lgica interna de diviso por equipes de
referncia em relao aos leitos de observao ou de espe-
ra para internao. Estas equipes devero encontrar formas
34
de lidar com as trocas de planto sem perder o seguimento

e tentando construir projetos teraputicos. Durante o dia,
recomendvel dispor de profissionais com contratos de dia-
ristas para poder acompanhar os frequentadores assduos
e os internados de forma mais eficaz e constituir, de fato,
uma equipe multiprofissional. No entanto, mesmo quando
h esta insero horizontal de profissionais no servio
necessrio trocar plantes. Estes momentos podem ser
valorizados para a construo de projetos Teraputicos
Singulares.
As Equipes de Referncia nas unidades de urgncia de-

vero se responsabilizar pelos usurios que as procuram,
devendo buscar formas de contato com as unidades inter-
nas do hospital. Enquanto um usurio aguarda uma inter-
nao no pronto-socorro, ele deve ser considerado como
de responsabilidade da Equipe de Referncia da urgncia,
para evitar que o paciente fique abandonado no vcuo das
unidades hospitalares.
H tambm os contratos com as unidades externas do

hospital: as equipes de ateno bsica ou de um servio
de especialidade precisam saber no somente por meio
do usurio que um paciente sob sua responsabilidade
est usando assiduamente uma unidade de urgncia ou
apresentou uma complicao de um problema crnico.
preciso criar novas formas de comunicao na rede as-
sistencial a partir do Apoio Matricial. Hospitais e servios de
especialidade esto em posio privilegiada, do ponto de
vista epidemiolgico, para perceber tendncias sanitrias
35
Ministrio da Sade
e dificuldades tcnicas. O Apoio Matricial convida estes

servios a utilizar este privilgio com responsabilidade e
competncia pedaggica, assumindo um papel na qualifi-
cao e construo da rede assistencial.
Em relao rede de especialidades, como funciona o

princpio da Equipe de Referncia? Da mesma forma. Os
centros de especialidade passam a ter dois usurios: os
seus usurios propriamente ditos e as Equipes de Refe-
rncia da ateno bsica, com a qual estes usurios sero
compartilhados.

Um grande centro de especialidade pode ter vrias equi-
pes de referncia locais. O contrato de gesto com o
gestor local no pode ser mais apenas sobre o nmero
de procedimentos, mas tambm sobre os resultados. Um
centro de referncia em oncologia, por exemplo, vai ter
muitos usurios crnicos ou sob tratamento longo.
Os seus resultados podem depender tambm da
equipe local de Sade da Famlia, da capacidade
desta de lidar com a rede social necessria a um
bom ps-operatrio, ou do atendimento adequado
de pequenas intercorrncias. A equipe especialista
poderia fazer reunies com a equipe local, para tro-
car informaes, orientar e planejar conjuntamente
o projeto teraputico de usurios compartilhados
que esto em situao mais grave.
Quem est na ateno bsica tem um

ponto de vista diferente e complementar
36
ao de quem est num centro de referncia. A equipe na

ateno bsica tem mais chance de conhecer a famlia
a longo tempo, conhecer a situao afetiva, as conse-
quncias e o significado do adoecimento de um deles. O
centro de especialidade ter uma viso mais focalizada
na doena. Um especialista em cardiologia pode tanto
discutir projetos teraputicos de usurios crnicos com-
partilhados com as equipes locais como trabalhar para
aumentar a autonomia das equipes locais, capacitando-as
melhor, evitando assim compartilhamentos desnecessrios.
37
Ministrio da Sade
A proposta dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

pode ser entendida como uma proposta de Apoio Matricial.
Se o contrato do profissional de nutrio, por exemplo, no
for de Apoio Matricial, sua ao em consultas individuais
ser segmentada e ele no dar conta da demanda. Por
outro lado, se ele aprender a fazer o apoio, poder com-
partilhar os seus saberes para que as equipes na ateno
bsica, sob sua responsabilidade, sejam capazes de
resolver os problemas mais comuns. Este nutricionista
participaria das reunies com as equipes para fazer proje-
tos teraputicos singulares nos casos mais complicados,
ou faria atendimentos conjuntos, como referidos acima. A
ateno individual pode ocorrer, mas no deve se configu-
rar na principal atividade do nutricionista. Evidentemente,
para que isso acontea, o profissional que faz apoio deve
adquirir novas competncias pedaggicas e o contrato com
o gestor deve ser muito claro.

A proposta de Equipe de Referncia exige a aquisio de
novas capacidades tcnicas e pedaggicas tanto por parte
As dificuldades no trabalho
em sade refletem baixa
grupalidade solidria na
equipe, alta conflitividade,
dificuldade de vislumbrar os
resultados do trabalho.
38
dos gestores quanto dos trabalhadores. um processo de

aprendizado coletivo, cuja possibilidade de sucesso est
fundamentada no grande potencial resolutivo e de satis-
fao que ela pode trazer aos usurios e trabalhadores.
importante para a humanizao porque, se os servios
e os saberes profissionais muitas vezes recortam os pa-
cientes em partes ou patologias, as Equipes de Referncia
so uma forma de resgatar o compromisso com o sujeito,
reconhecendo toda a complexidade do seu adoecer e do
seu projeto teraputico.
Projeto Teraputico Singular
O Projeto Teraputico Singular um conjunto de propostas

de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito indi-
vidual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma
equipe interdisciplinar, com Apoio Matricial se necessrio.
Geralmente dedicado a situaes mais complexas. No
fundo, uma variao da discusso de caso clnico. Foi
bastante desenvolvido em espaos de ateno sade
mental como forma de propiciar uma atuao integrada da
equipe valorizando outros aspectos alm do diagnstico
psiquitrico e da medicao no tratamento dos usurios.
Portanto, uma reunio de toda a equipe em que todas as
opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito
com alguma demanda de cuidado em sade e, consequen-
temente, para definio de propostas de aes.
39
Ministrio da Sade
O nome Projeto Teraputico Singular, em lugar de Projeto

Teraputico Individual, como tambm conhecido, nos
parece melhor porque destaca que o projeto pode ser feito
para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de
frisar que o projeto busca a singularidade (a diferena)
como elemento central de articulao (lembrando que os
diagnsticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as
diferenas: hipertensos, diabticos etc.).
40
O Projeto Teraputico Singular contm quatro movimentos:
1) Definir hipteses diagnsticas: este momento dever

conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social que
possibilite uma concluso a respeito dos riscos e da vulne-
rabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade (psico-
lgica, orgnica e social) muito til e deve ser valorizado
na discusso. A equipe deve tentar captar como o sujeito
singular se produz diante de foras como as doenas, os
desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho, a
cultura, a famlia e a rede social. Ou seja, tentar entender
o que o sujeito faz de tudo que fizeram dele, procurando
no s os problemas, mas as potencialidades. importante
lembrar de verificar se todos na equipe compartilham das
principais hipteses diagnsticas, e sempre que possvel
aprofundar as explicaes (por que tal hiptese ou fato
ocorreu?).
2) Definio de metas: uma vez que a equipe fez os diag-

nsticos, ela faz propostas de curto, mdio e longo prazo,
que sero negociadas com o sujeito doente pelo membro
da equipe que tiver um vnculo melhor.
Os motivos e as expectativas
das pessoas precisam
ser trabalhados na Clnica
Ampliada para diminuir o
nmero de doenas causadas
por tratamento inadequado.
41
Ministrio da Sade
3) Diviso de responsabilidades: importante definir as ta-

refas de cada um com clareza. Uma estratgia que procura
favorecer a continuidade e articulao entre formulao,
aes e reavaliaes e promover uma dinmica de conti-
nuidade do Projeto Teraputico Singular a escolha de um
profissional de referncia. No o mesmo que responsvel
pelo caso, mas aquele que articula e vigia o processo.
Procura estar informado do andamento de todas as aes
planejadas no Projeto Teraputico Singular. Aquele que a
famlia procura quando sente necessidade. O que aciona a
equipe caso acontea um evento muito importante. Articula
grupos menores de profissionais para a resoluo de ques-
tes pontuais surgidas no andamento da implementao
do Projeto Teraputico Singular. Pode ser qualquer compo-
nente da equipe, independente de formao. Geralmente se
escolhe aquele com modo de vinculao mais estratgico
no caso em discusso.
4) Reavaliao: momento em que se discutir a evoluo

e se faro as devidas correes de rumo. simples, mas
alguns aspectos precisam ser observados:
a) A escolha dos casos para reunies de Projeto

Teraputico Singular: na ateno bsica a proposta
de que sejam escolhidos usurios ou famlias em
situaes mais graves ou difceis, na opinio de alguns
membros da equipe (qualquer membro da equipe
pode propor um caso para discusso). Na ateno
hospitalar e centros de especialidades, provavelmente
todos os pacientes precisam de um Projeto Terapu-
tico Singular.
42
b) As reunies para discusso de Projeto Teraputico

Singular: de todos os aspectos que j discutimos em
relao reunio de equipe, o mais importante no caso
deste encontro para a realizao do Projeto Teraputico
Singular o vnculo dos membros da equipe com o
usurio e a famlia. Cada membro da equipe, a partir
dos vnculos que construiu, trar para a reunio aspectos
diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes,
de acordo com a intensidade e a qualidade desse
vnculo alm do ncleo profissional. Defendemos que os
profissionais que tenham vnculo mais estreito assumam
mais responsabilidade na coordenao do Projeto
Teraputico Singular. Assim como o mdico generalista
ou outro especialista pode assumir a coordenao de
um tratamento frente a outros profissionais, um membro
da equipe tambm pode assumir a coordenao de um
Projeto Teraputico Singular frente equipe.
c) Tem sido importante para muitas equipes na ateno

bsica e centros de especialidades reservar um tempo
fixo, semanal ou quinzenal, para reunies exclusivas
do Projeto Teraputico Singular. Em hospitais, as reu-
nies geralmente tm que ser dirias.
d) O tempo de um Projeto Teraputico Singular: o

tempo mais dilatado de formulao e acompanha-
mento do Projeto Teraputico Singular depende da
caracterstica de cada servio. Servios de sade
na ateno bsica e centros de especialidades com
usurios crnicos tm um seguimento longo (lon-
gitudinalidade) e tambm uma necessidade maior
da Clnica Ampliada. Isso, naturalmente, significa
43
Ministrio da Sade
processos de aprendizado e transformao diferenciados.

Servios com tempo de permanncia e vnculo menores
faro Projetos Teraputicos Singulares com tempos mais
curtos. O mais difcil desfazer um vis imediatista. Muitas
informaes essenciais surgem no decorrer do seguimento
e a partir do vnculo com o usurio. A histria, em geral,
vai se construindo aos poucos, embora, obviamente, no
se possa falar de regras fixas para um processo que
relacional e complexo.
e) Projeto Teraputico Singular e Mudana: quando

ainda existem possibilidades de tratamento para uma
doena, no muito difcil provar
que o investimento da equipe de
sade faz diferena no resultado. O
encorajamento e o apoio podem
contribuir para evitar uma
44
atitude passiva por parte do usurio. Uma pessoa menos

deprimida, que assume um projeto teraputico solidrio
como projeto em que se (re)constri e acredita que poder
ser mais feliz, evidentemente tende a ter um prognstico
e uma resposta clnica melhor. No entanto, no se costu-
ma investir em usurios que se acreditam condenados,
seja por si mesmos, como no caso de um alcoolista, seja
pela estatstica, como no caso de uma patologia grave. Se
esta participao do usurio importante, necessrio
persegui-la com um mnimo de tcnica e organizao. No
bastam o diagnstico e a conduta padronizados.
Nos casos de prognstico fechado, ou seja, de usurios

para os quais existem poucas opes teraputicas, como no
caso dos usurios sem possibilidade de cura ou controle da
doena, mais fcil ainda
para uma equipe exi-
45
Ministrio da Sade
mir-se de dedicar-se a eles, embora, mesmo nesses casos,

seja bastante evidente que possvel morrer com mais
ou menos sofrimento, dependendo de como o usurio e a
famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O Projeto
Teraputico Singular, nesses casos, pode ser importante
como ferramenta gerencial, uma vez em que constitui
um espao coletivo em que se pode falar do sofrimento
dos trabalhadores em lidar com determinada situao. A
presuno de no-envolvimento compromete as aes
de cuidado e adoece trabalhadores de sade e usurios,
porque, como se sabe, um mecanismo de negao sim-
ples, que tem eficincia precria. O melhor aprender a
lidar com o sofrimento inerente ao trabalho em sade de
forma solidria na equipe, ou seja, criando condies para
que se possa falar dele quando ocorrer.
Diante dessa tendncia, importante no Projeto Tera-

putico Singular uma certa crena de que a pessoa tem
grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a
prpria doena. A herana das revolues na Sade Mental
(Reforma Psiquitrica), experimentando a proposta de que
o sujeito construo permanente e que pode produzir
margens de manobra, deve ser incorporada na Clnica
Ampliada e no Projeto Teraputico Singular. equipe cabe
exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo e
lidar com a possvel ansiedade que essa proposta traz. Nas
situaes em que s se enxergavam certezas, podem-se
ver possibilidades. Nas situaes em que se enxergavam
apenas igualdades, podem-se encontrar, a partir dos es-
foros do Projeto Teraputico Singular, grandes diferenas.
Nas situaes em que se imaginava haver pouco o que
46
fazer, pode-se encontrar muito trabalho. As possibilidades

descortinadas por este tipo de abordagem tm que ser
trabalhadas cuidadosamente pela equipe para evitar atro-
pelamentos. O caminho do usurio ou do coletivo somente
dele, e ele que dir se e quando quer ir, negociando ou
rejeitando as ofertas da equipe de sade.
Uma anamnese para a Clnica Ampliada

e o Projeto Teraputico Singular
A concepo de Clnica Ampliada e a proposta do Projeto

Teraputico Singular convidam-nos a entender que as situ-
aes percebidas pela equipe como de difcil resoluo so
situaes que esbarram nos limites da clnica tradicional.
necessrio, portanto, que se forneam instrumentos para
que os profissionais possam lidar consigo mesmos e com
cada sujeito acometido por uma doena de forma diferente
da tradicional. Se todos os membros da equipe fazem as
mesmas perguntas e conversam da mesma forma com o
usurio, a reunio de Projeto Teraputico Singular pode
no acrescentar grande coisa. Ou seja, preciso fazer as
perguntas da anamnese tradicional, mas dando espao para
as ideias e as palavras do usurio. Exceto quando ocorra
alguma urgncia ou dvida quanto ao diagnstico orgnico,
no preciso direcionar demais as perguntas e muito menos
duvidar dos fatos que a teoria no explica (S di quando
47
Ministrio da Sade
chove, por exemplo). Uma histria clnica mais completa,

sem filtros, tem uma funo teraputica em si mesma, na
medida em que situa os sintomas na vida do sujeito e d
a ele a possibilidade de falar, o que implica algum grau de
anlise sobre a prpria situao. Alm disso, esta anamnese
permite que os profissionais reconheam as singularidades
do sujeito e os limites das classificaes diagnsticas.

A partir da percepo da complexidade do sujeito acometido
por uma doena, o profissional pode perceber que muitos
determinantes do problema no esto ao alcance de inter-
venes pontuais e isoladas. Fica clara a necessidade do
protagonismo do sujeito no projeto de sua cura: autonomia.
A partir da anamnese ampliada, o tema da interveno ga-
nha destaque. Quando a histria clnica revela um sujeito
doente imerso em teias de relaes com as pessoas e as
instituies, a tendncia dos profissionais de sade de
adotar uma atitude apostlica ou infantilizante.
O processo de
medicalizao da vida
faz diminuir a autonomia
e aumenta a dependncia
ou a resistncia ao
tratamento.
48

Propomos que no predomine nem a postura radicalmente
neutra, que valoriza sobremaneira a no-interveno, nem
aquela, tpica na prtica biomdica, que pressupe que
o sujeito acometido por uma doena seja passivo diante
das propostas. Outra funo teraputica da histria clnica
acontece quando o usurio estimulado a qualificar e situar
cada sintoma em relao aos seus sentimentos e outros
eventos da vida (modalizao). Exemplo: no caso de um
usurio que apresenta falta de ar, interessante saber como
ele se sente naquele momento: com medo? Conformado?
Agitado? O que melhora e o que piora os sintomas? Que
fatos aconteceram prximo crise? Isso importante por-
que, culturalmente, a doena e o corpo podem ser vistos
com um certo distanciamento e no incomum a produo
de uma certa esquizofrenia, que leva muitas pessoas ao
servio de sade como se elas estivessem levando o carro
ao mecnico: a doena e o corpo ficam dissociados da vida.
Na medida em que a histria clnica traz para perto dos sin-
tomas e queixas elementos da vida do sujeito, ela permite
que haja um aumento da conscincia sobre as relaes da
queixa com a vida. Quando a doena ou os seus determi-
nantes esto fora do usurio, a cura tambm est fora, o
que possibilita uma certa passividade em relao doena
e ao tratamento. O que chamamos de histria psi em parte
est misturado com o que chamamos de histria clnica,
mas aproveitamos recursos do campo da sade mental para
destacar aspectos que nos parecem essenciais:
49
Ministrio da Sade
Procurar descobrir o sentido da

doena para o usurio; respeitar e
ajudar na construo de relaes
causais prprias, mesmo que no
sejam coincidentes com a cincia
oficial. Exemplo: por que voc acha
que adoeceu? impressionante per-
ceber as portas que essa pergunta
abre na Clnica: ela ajuda a entender
quais redes de causalidades o sujei-
to atribui ao seu adoecimento. Em
doenas crnicas como a diabetes,
quando a sua primeira manifestao
est associada a um evento mrbido,
como um falecimento familiar ou uma
briga, as pioras no controle glicmico
estaro muitas vezes relacionadas a
eventos semelhantes (na perspectiva
do sujeito acometido pela diabetes).
Ao fazer esta pergunta, muitas vezes
damos um passo no sentido de aju-
dar o sujeito a reconhecer e aprender
a lidar com os eventos de forma
menos adoecedora;
Procurar conhecer as singularidades do sujeito, perguntando

sobre os medos, as raivas, as manias, o temperamento, seu
sono e sonhos. So perguntas que ajudam a entender a din-
mica do sujeito e suas caractersticas. Elas tm importncia
teraputica, pois possibilitam a associao de aspectos muito
singulares da vida com o projeto teraputico;
50
Procurar avaliar se h negao da doena, qual a ca-

pacidade de autonomia e quais os possveis ganhos se-
cundrios com a doena. Na medida em que a conversa
transcorre possvel, dependendo da situao, fazer estas
avaliaes, que podem ser muito teis na elaborao do
projeto teraputico;
51
Ministrio da Sade
Procurar perceber a chamada contratransferncia, ou seja,

os sentimentos que o profissional desenvolve pelo usurio
durante os encontros; procurar descobrir os limites e as
possibilidades que esses sentimentos produzem na relao
clnica. Existem muitas pessoas e instituies falando na
conversa entre dois sujeitos. O profissional est imerso
nestas foras. Perceber a raiva, os incmodos, os rtulos
utilizados (bbado, poliqueixoso, etc.), ajuda a entender
os rumos da relao teraputica, na medida em que, ato
contnuo, pode-se avaliar como se est lidando com estas
foras. Num campo menos sutil, importante tambm
analisar se as intenes do profissional esto de acordo
com a demanda do usurio. O profissional pode desejar que
o sujeito use preservativo e no se arrisque com DST ou
uma gravidez indesejada; o sujeito pode estar apaixonado.
O profissional quer controlar a glicemia; o sujeito quer ser
feliz. Enfim, preciso verificar as intenes, as linhas de
fora que interferem na relao profissional-usurio, para
produzir algum caminho comum;
No h como propor
humanizao da gesto e da
ateno sem um equilbrio maior
de poderes nas relaes entre
os trabalhadores e na relao
com o usurio.
52
Procurar conhecer quais os projetos e desejos do usurio.

Os desejos aglutinam uma enorme quantidade de energia
das pessoas e podem ou no ser extremamente terapu-
ticos. S no podem ser ignorados;
Conhecer as atividades de lazer (do presente e do passa-

do) muito importante. A simples presena ou ausncia de
atividades prazerosas bastante indicativa da situao do
usurio; por outro lado, conhecer os fatores que mais desen-
cadeiam transtornos no usurio tambm pode ser decisivo
num projeto teraputico. So questes que em um nmero
muito razovel de vezes apontam caminhos, seno para os
projetos teraputicos, pelo menos para o aprofundamento
do vnculo e da compreenso do sujeito;
Fazer a histria de vida, permitindo que se faa uma

narrativa, um recurso que pode incluir grande parte das
questes propostas acima. Com a vantagem de que, se os
fatos passados no mudam, as narrativas podem mudar, e
isto pode fazer muita diferena. Como esta tcnica demanda
mais tempo, deve ser usada com mais critrio. Muitas vezes,
requer tambm um vnculo e um preparo anterior conver-
sa, para que seja frutfera. Vrias tcnicas de abordagem
familiar, como o ecomapa, rede social significativa entre
outras, podem enriquecer esta narrativa. O importante que
estes so momentos que possibilitam um autoconhecimento
e uma compreenso do momento vivido atualmente no
contexto de vida de cada um. Ento, muito mais do que o
profissional conhecer a vida do usurio, estamos falando
de o usurio poder se reconhecer diante do problema
53
Ministrio da Sade
de sade, com a sua histria. Por ltimo, em relao in-

sero social do sujeito, acreditamos que as informaes
mais importantes j foram ao menos aventadas no decorrer
das questes anteriores, visto que o usurio falou da sua
vida. No entanto, nunca demais lembrar que as questes
relativas s condies de sobrevivncia (moradia, alimen-
tao, saneamento, renda, etc.) ou da insero do sujeito
em instituies poderosas - religio, trfico, trabalho - fre-
quentemente esto entre os determinantes principais dos
problemas de sade e sempre sero fundamentais para o
projeto teraputico.
54

A partir de todo este processo, chega-se a uma proposta,
que deve comear a ser negociada com o usurio. Se o
objetivo que o projeto seja incorporado pelo usurio,
essa negociao deve ser flexvel, sensvel s mudanas
de curso e atenta aos detalhes. importante que haja um
membro da equipe que se responsabilize por um vnculo
mais direto e acompanhe o processo (coordenao). Geral-
mente, esta pessoa deve ser aquela com quem o usurio
tem um vnculo mais positivo.

A reunio de equipe
preciso reconhecer que a forma tradicional de fazer

gesto (CAMPOS, 2000) tem uma viso muito restrita do
que seja uma reunio. Para que a equipe consiga inven-
tar um projeto teraputico e negoci-lo com o usurio,
importante lembrar que reunio de equipe no um
espao apenas para que uma pessoa da equipe distribua
tarefas s outras. Reunio um espao de dilogo e
preciso que haja um clima em que todos tenham direito
voz e opinio. Como vivemos numa sociedade em que
os espaos do cotidiano so muito autoritrios, comum
que uns estejam acostumados a mandar e outros a calar
e obedecer. Criar um clima fraterno de troca de opinies
(inclusive crticas), associado objetividade nas reunies,
exige um aprendizado de todas as partes e a primeira
tarefa de qualquer equipe.
55
Ministrio da Sade
Projeto Teraputico Singular e gesto
As discusses para construo e acompanhamento do Pro-

jeto Teraputico Singular so excelentes oportunidades para
a valorizao dos trabalhadores da equipe de sade. Haver
uma alternncia de relevncias entre os diferentes trabalhos,
de forma que, em cada momento, alguns membros da equipe
estaro mais protagonistas e criativos do que outros (j que as
necessidades de cada usurio variam no tempo). No decorrer
do tempo, vai ficando evidente a interdependncia entre todos
na equipe. A percepo e o reconhecimento na equipe desta
variao de importncia uma forma importante de reconhecer
e valorizar a obra criativa e singular de cada um.

O espao do Projeto Teraputico Singular tambm pri-

vilegiado para que a equipe construa a articulao dos
diversos recursos de interveno dos quais ela dispe, ou
seja, faa um cardpio com as vrias possibilidades de
recursos disponveis, percebendo que em cada momento
alguns tero mais relevncia que outros. Dessa forma,
um espao importantssimo para avaliao e aperfeioa-
mento desses mesmos recursos (Por que funcionou ou
no funcionou esta ou aquela proposta?).

Outra importante utilidade gerencial dos encontros de Pro-
jeto Teraputico Singular o matriciamento com (outros)
especialistas. medida que a equipe consegue perceber
seus limites e suas dificuldades - e esta uma paradoxal
56
condio de aprendizado e superao - ela pode pedir aju-

da. Quando existe um interesse sobre determinado tema, a
capacidade de aprendizado maior. Portanto, este , poten-
cialmente, um excelente espao de formao permanente.
Por outro lado, um espao de troca e de aprendizado
para os apoiadores matriciais, que tambm experimentaro
aplicar seus saberes em uma condio complexa, recheada
de variveis com as quais nem sempre o recorte de uma
especialidade est acostumado a lidar. Este encontro mais
fecundo quando h um contrato na rede assistencial sobre
a existncia de Equipes de Referncia e Apoio Matricial.

Para que as reunies funcionem, preciso construir um
clima favorvel ao dilogo, em que todos aprendam a falar e
ouvir, inclusive crticas. O reconhecimento de limites, como
dissemos, fundamental para a inveno de possibilidades.
Mas preciso mais do que isso: preciso que haja um clima
de liberdade de pensar o novo. O peso da hierarquia, que
tem respaldo no somente na organizao, mas tambm
nas valorizaes sociais entre as diferentes corporaes,
pode impedir um dilogo real em que pensamentos e sen-
timentos possam ser livremente expressados.
A proposta de Equipe de
Referncia exige a aquisio
de novas capacidades tcnicas
e pedaggicas tanto por parte
dos gestores quanto dos
trabalhadores.
57
Ministrio da Sade
Algumas questes disparadoras que as equipes de sade

podem utilizar para comear a praticar a formulao do
Projeto Teraputico Singular em grupo e a problematizar
a sua relao com os usurios:
Quem so as pessoas envolvidas no caso?

De onde vm? Onde moram? Como moram? Como se
organizam?
O que elas acham do lugar que moram e da vida que tm?
Como lidamos com esses modos de ver e de viver?
Qual a relao entre elas e delas com os profissionais

da equipe?
De que forma o caso surgiu para a equipe?
Qual e como vemos a situao envolvida no caso?

Essa situao problema para quem?
Essa situao problema de quem?
Por que vejo essa situao como problema?
Por que discutir esse problema e no outro?
O que j foi feito pela equipe e por outros servios nesse
caso?
O que a equipe tem feito com relao ao caso?
Que estratgia/aposta/nfase tm sido utilizadas para
enfrentar o problema?
Como este(s) usurio(s) tem/tm respondido a essas
aes da equipe?
58
Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da

equipe pode ter interferido nessa(s) resposta(s)?
O que nos mobiliza neste(s) usurio(s)?
Como estivemos lidando com essas mobilizaes at agora?
O que os outros servios de sade tm feito com relao
ao caso? Como avaliamos essas aes?
A que riscos (individuais, polticos, sociais) acredita-

mos que essas pessoas esto expostas?
Que processos de vulnerabilidade essas pessoas esto

vivenciando?
O que influencia ou determina negativamente a situao
(no sentido da produo de sofrimentos ou de agravos)?
Como essas pessoas procuram superar essas questes?
O que protege ou influencia positivamente a situao (no
sentido da diminuio ou superao de sofrimentos ou de
agravos)?
Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas
possibilidades?
Como os modos de organizar o servio de sade e as maneiras
de agir da equipe podem estar aumentando ou diminuindo
vulnerabilidades na relao com essas pessoas?
Que necessidades de sade devem ser respondidas

nesse caso?
O que os usurios consideram como suas necessidades?
59
Ministrio da Sade
Quais objetivos devem ser alcanados no Projeto Tera-

putico Singular?
Quais objetivos os usurios querem alcanar?
Que hipteses temos sobre como a problemtica se

explica e se soluciona?
Como o usurio imagina que seu problema ser

solucionado?
Que aes, responsveis e prazos sero necessrios

no Projeto Teraputico Singular?
Com quem e como iremos negociar e pactuar essas aes?
Como o usurio e sua famlia entendem essas aes?
Qual o papel do(s) usurio(s) no Projeto Teraputico Sin-

gular? O que ele(s) acha de assumir algumas aes?
Quem o melhor profissional para assumir o papel de

referncia?
Quando provavelmente ser preciso discutir ou reavaliar

o Projeto Teraputico Singular?
60
61
Ministrio da Sade
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ISBN 978-85-334-1582-9
9 788533 415829
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
66

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Tiragem: 1.a edio 2009 50.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao:

Projeto grfico e diagramao:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

1. Humanizao do atendimento. 2. Sade Pblica. 3. Gesto do SUS. I. Ttulo. II. Srie.

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0276

Ttulos para indexao:

O Ministrio da Sade tem reafirmado o HumanizaSUS

A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Ges-

Operando com o princpio da transversalidade, o Humaniza-

trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e m-

Por humanizao compreendemos a valorizao dos di-

Com a oferta de tecnologias e dispositivos para configura-

A Poltica Nacional de Humanizao no um mero con-

O HumanizaSUS apresenta-se como uma poltica constru-

com elas esperamos poder disseminar algumas tecnolo-

Por que precisamos

Existem dois aspectos importantes para respon-

O primeiro que, dentre as muitas correntes te-

no entanto, pode-se dizer que existe em cada uma delas

Neste contexto, a proposta da Clnica Ampliada busca se

Outro aspecto diz respeito urgente necessidade de com-

No plano hospitalar, a fragilidade causada pela doena,

Do mesmo modo, no plano da sade coletiva, ampliar e

Trabalhar com diferentes enfoques, trabalhar em equipe, com-

O que Clnica Ampliada?

De modo geral, quando se pensa em clnica, imagina-se um

Todos sabemos que as pessoas no se limitam s expres-

certo que o diagnstico de uma doena sempre parte de

Quanto mais longo for o

Muitos profissionais tendem a considerar tudo o que no

1. Compreenso ampliada do processo sade-doena

Busca evitar uma abordagem que privilegie excessivamente

vivida a cada instante por sujeitos reais. Este eixo traduz-

2. Construo compartilhada dos diagnsticos

A complexidade da clnica em alguns momentos provoca

3. Ampliao do objeto de trabalho

As doenas, as epidemias, os problemas sociais aconte-

certo que o diagnstico de uma

da ateno e do cuidado. A ausncia de resposta para a

4. A transformao dos meios

Os instrumentos de trabalho tambm se modificam

5. Suporte para os profissionais de sade

A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma

A seguir, veremos algumas situaes concretas.

Trs casos concretos

Um servio de hematologia percebeu que, mesmo tendo

atuais da doena tinham determinantes culturais, sociais

A Clnica Ampliada exige dos profissionais de sade,

O compositor Tom Jobim certa vez foi perguntado por que

que foi porque tinha asma. Como assim?, perguntou o

Ao olhar o nome no pronturio da prxima paciente que cha-

de urgncia. Com 23 anos, ela estava na segunda ges-

Com o pronturio na mo, abriu a porta do consultrio e

Mal fechou a porta e j ouviu Andria dizer, contendo um

Enquanto a ajudava a deitar-se, ainda olhou para o sonar,

Andria se surpreendeu quando ela disse: Feche os olhos

Quanto tempo se passou? No saberia dizer. O suficiente

O que aconteceu foi que Estela pde mediar uma conexo,