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VALDIR DE SOUZA
MAURO JUVENAL NERY
PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB
JOS ARLINDO OTOBONI FILHO
ELOI DEZAN JUNIOR
JOO EDUARDO GOMES FILHO
LUCIANO TAVARES ANGELO CINTRA
GUSTAVO SIVIERI DE ARAJO
2015
APOSTILA DE ENDODONTIA - UNESP ARAATUBA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra LTA, Sivieri-Araujo G
SUMRIO
I BIOLOGIA PULPAR 03
I - BIOLOGIA PULPAR
1 - INTRODUO
2 - ORIGEM EMBRIOLGICA
3
I - BIOLOGIA PULPAR
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I - BIOLOGIA PULPAR
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3 - DENTINA
iniciar a formao de cristais pela unio de clcio de forma padro. A DSP, por sua
vez est localizada em odontoblastos, clulas pulpares, pr-dentina e dentina, mas
no em pr-odontoblastos. J foi encontrada em dentina secundria e reparadora.
Tbulos Dentinrios
Espao Periodontoblstico
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bucal por 150 dias. A invaso foi mais rpida, talvez, devido ausncia do fludo
intertubular e dos prolongamentos odontoblsticos que serviriam como uma
resistncia invaso bacteriana.
Dentina Peritubular
Dentina Intertubular
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4 - TECIDO PULPAR
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Odontoblastos
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Fibroblastos
Clulas de Defesa
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Sabe-se que a maioria das queixas principais dos pacientes que procuram
atendimento endodntico est relacionada dor de origem pulpar ou perirradicular.
Assim o entendimento da inervao pulpar necessrio para que se possa
estabelecer um completo entendimento do quadro, e realizar um perfeito
planejamento e tratamento do caso clnico.
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Existem dois diferentes tipos de fibras nervosas no tecido pulpar, cada uma
com funo, dimetro e velocidade de conduo do impulso nervoso distintos. A
fibra tipo A (mielinizada) e a fibra tipo C (amielinizada). A fibra tipo A apresenta-se
na forma de A-beta (A) e A-delta (A). A maior quantidade de fibras sensoriais
encontradas no tecido pulpar so as fibras A-delta e C. As fibras A delta esto
relacionadas dor, temperatura e toque, possuem um dimetro de 1 a 5 m e
velocidade de conduo do estmulo de 6-30 m/s. Enquanto as fibras tipo C so
relacionadas dor, possuem um dimetro de 0,4-1,0 m e velocidade de conduo
menor de 0,5-2,0 m/s.
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Testes Pulpares
O teste eltrico visa estimulao das fibras tipo A presentes na regio entre
a dentina e a polpa. As fibras do tipo C no respondem adequadamente aos testes
eltricos, pois necessria uma corrente eltrica de maior amplitude para que se
possa estimul-las. O ponto ideal para estimulao eltrica em dentes anteriores a
borda incisal, devido ao menor limiar de excitabilidade das terminaes nervosas.
J os testes trmicos visam a estimulao das mesmas fibras atingidas pelo teste
eltrico. As fibras tipo C tm pouca participao na resposta aos testes de vitalidade,
e so ativas quando os testes atingem uma intensidade que causam alguma injria
ao tecido pulpar.
Sensibilidade Dentinria
A dentina pode ser sensvel ao toque, calor, frio, alimentos doces, solues
hipertnicas, e outros estmulos. Acreditava-se que a participao nervosa no
desenvolvimento da dor era o principal mecanismo, contudo em virtude da
dificuldade de se obter cortes histolgicos que permitissem a observao das
referidas fibras no interior da dentina, a comprovao cientfica era difcil. Com a
utilizao da microscopia eletrnica, foi possvel demonstrar que as terminaes
nervosas penetram no interior dos tbulos dentinrios podendo chegar a uma
profundidade de at 100m. Contudo, no foi demonstrada a presena de nervos na
periferia da dentina, local onde particularmente sensvel. Dessa forma, de se
esperar que outros mecanismos, que no s a estimulao direta, estejam
envolvidos na conduo do estmulo doloroso na dentina.
nervosas, tais como junes tipo gap ou sinapses. Assim, o odontoblasto no est
agindo como uma clula receptora, at porque, o potencial de membrana do
odontoblasto baixo para a conduo do estmulo nervoso, respondendo mal
estimulao eltrica.
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Contudo, nem todos os efeitos aos estmulos podem ser explicados por essa
teoria, pois quando se faz uma sondagem com explorador, desencadeia-se uma
sensibilidade que deve estar pouco relacionada movimentao de lquido no
interior dos tbulos dentinrios. Assim, preciso entender a hipersensibilidade como
uma manifestao clnica potencialmente multifatorial e que no est totalmente
compreendida.
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aumento em PBF causa excitao de fibras tipo A-delta e fibras tipo C por um
aumento na presso tecidual. Neste estudo, observou-se que a reduo do fluxo tem
um efeito inibitrio nas fibras tipo A-delta, mas nenhum efeito discernvel em fibras
tipo C.
diferenciados dos vasos sanguneos, bem como localizar a sua ocorrncia. Dessa
forma, foi possvel observ-los mais na regio central que na periferia do tecido
pulpar.
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1 - INTRODUO
2 - DESENVOLVIMENTO DO PERIODONTO
2.1 - Cementognese
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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3 - LIGAMENTO PERIODONTAL
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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Funo Fsica
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Funo Formadora
Funo Remodeladora
Funo Nutricional
Funo Sensorial
Funo Defensora
Funo Fsica
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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tecidos apicais. Von den Hoff, em 2003, observou degradao de matriz extracelular
ao redor de clulas do ligamento periodontal submetidas tenso em um modelo in
vitro utilizando gel de flutuao livre. Concluiu que a sensibilidade das clulas do
ligamento periodontal tenso mecnica pode ser essencial para remodelao dos
tecidos periapicais e sua adaptao s foras fisiolgicas e ortodnticas. Dessa
forma, o ligamento periodontal como um todo assimila as foras a que submetido
para que se adapte e mantenha o dente em condies de normalidade no alvolo.
Manuteno dos Tecidos Gengivais em Posio: Devido s caractersticas de
justaposio entre as estruturas do tecido conjuntivo gengival e periodontal, pode-se
dizer que parte das fibras do ligamento periodontal dirige-se gengiva mantendo-a
em posio durante a mastigao. Transmisso de Foras Ao Osso Alveolar:
Quando da aplicao de foras oclusais na direo axial e sentido apical ocorre o
desenvolvimento de uma energia potencial de deslocamento do dente para dentro
do alvolo. A energia potencial no se torna cintica em sua totalidade, pois parte da
fora intrusiva recebe a oposio da resistncia do ligamento periodontal. Assim, as
fibras oblquas se estiram de forma a se oporem ao deslocamento, gerando uma
tenso na insero das fibras. Dessa maneira, importante o conhecimento da
anatomia do ligamento periodontal para que se entenda a necessidade dos
diferentes grupamentos de fibras periodontais para se opor s diferentes direes de
incidncia de fora. Como as fibras oblquas representam a maior parcela das fibras
do ligamento periodontal, de se considerar que as foras mais bem aceitas, do
ponto de vista fisiolgico, so aquelas orientadas no sentido axial, enquanto as
foras com componente horizontal geram resultante que exige um maior esforo
horizontal para anular o movimento e o dente no possui fibras suficientes para tanto
e gera uma situao passvel de dano ao periodonto. Quando uma fora horizontal
aplicada, o dente gira ao redor de seu prprio eixo, de tal forma que a raiz se
movimenta em direo oposta coroa. Em reas de tenso, os feixes de fibras
ficam esticados e em reas de presso ficam comprimidos, ocorrendo uma distoro
ssea em direo ao movimento radicular. Deve-se considerar que a absoro das
foras pode ser explicada no somente pela tenso atribuda s fibras do ligamento
periodontal, como tambm capacidade hidrodinmica e tixotrpica do ligamento
periodontal. A teoria hidrodinmica ventila a hiptese de que o deslocamento dental
controlado pelo movimento de lquidos, de tal forma que, quando da aplicao de
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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Funo Defensora
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4 - CEMENTO
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5 - OSSO ALVEOLAR
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1 - INTRODUO
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III - ABERTURA CORONRIA
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a) Canal Principal
b) Canal Bifurcado/Colateral
c
d) Canal Secundrio (16,4%)
f) Intercanal/Interconduto (2,2%) a j
g
g) Canal Recorrente (2,8%)
h) Canais Reticulares
f b d
i) Deltas Apicais (37,2%)
e
g
j) Canal Cavo-Inter-radicular h
d
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1 - dentina secundria
2 - dentina terciria
5 - hipercementose
1 - reabsoro interna
2 - reabsoro externa
Caractersticas anatmicas
1 - dens in dente
2 - fuso
3 - geminao
4 - taurodontismo
5 - nmero de razes
6 - nmero de condutos
7 - curvatura
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III - ABERTURA CORONRIA
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6- CARACTERSTICAS ANATMICAS
b) Inclinaes: MD =3 VL=15
e) Consideraes clnicas:
e) Consideraes clnicas:
e) Consideraes clnicas:
O canal no 1/3 apical bem delgado e tem terminao apical para D ou DV;
e) Consideraes clnicas:
Raiz vestibular com pice afilado, podendo ser curvo para lingual;
Raiz lingual com pice afilado, podendo ser curvo para vestibular.
e) Consideraes clnicas:
d) Cmara Pulpar:
i. Cbica
ii. Achatamento MD
e) Canais Radiculares:
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III - ABERTURA CORONRIA
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5. Atrsico
iv. Canal P:
f) Consideraes Clnicas:
Presena do 4o canal
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d) Cmara Pulpar:
i. Cbica
e) Canais radiculares:
f) Consideraes clnicas:
e) Consideraes clnicas:
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III - ABERTURA CORONRIA
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Presena do 2o canal
b) Inclinaes: MD =3 VL=2
c) Raiz: nica, podendo ocorrer raiz bfida, reta ou curva para distal ou
vestibular, achatada no sentido MD.
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III - ABERTURA CORONRIA
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c) Razes: nica 92% (De Deus); cnica com leve achatamento MD.
i. Raiz Mesial:
1. Achatamento MD
2. Seco de haltere
1. Achatamento MD
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3. Reta
d) Cmara Pulpar:
i. Cbica
ii. 5 divertculos
i. 3 (56%) 4 (36%)
3. Curvatura para D
f) Consideraes clnicas:
Presena de istmos
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III - ABERTURA CORONRIA
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d) Cmara Pulpar:
i. 4 divertculos
e) Canais Radiculares:
7- ABERTURAS CORONRIAS
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III - ABERTURA CORONRIA
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Ponto de Eleio
Direo de Acesso
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pequenos, pois, se ela se movimentar muito justa na dentina, poder sofrer fratura,
dificultando o trabalho do operador.
Uma vez atingida cmara pulpar passaremos remoo de todo o seu teto.
Para tanto, devero ser utilizadas apenas brocas de ponta intativa como as brocas
diamantadas tronco cnicas n. 3080 e 3082 ou ento utilizar a broca Carbide de
ponta inativa ENDO Z no 152.
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Uma vez eliminado todo o teto da cmara pulpar, a forma final da abertura
ser elptica, com o maior dimetro vestbulo-lingual (para os pr-molares
superiores) ou mais ou menos esfrica (para os pr-molares inferiores). Pelo fato do
primeiro pr-molar apresentar normalmente dois canais, a elipse mais alongada do
que no segundo pr-molar superior.
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Uma vez atingida cmara pulpar, remove-se todo o seu teto, com auxlio de
broca ENDO Z 152 procurando sempre respeitar o assoalho pulpar. A remoo do
teto deve ser orientada pela sondagem constante do remanescente do teto. Inicia-se
o desgaste de forma triangular, mas imediatamente aps ter conseguido espao
para que a sonda seja introduzida, esta deve dizer onde h remanescente de teto a
ser removido. Para tanto deve-se introduzir a sonda na cmara pulpar e pression-la
contra uma parede e verificar se ela se prende em algum ponto. Este ponto deve ser
desgastado e nova sondagem procedida da mesma maneira no mesmo ponto. Se
este j no mais oferecer resistncia passa-se para outro ponto e assim em torno de
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outros demonstraram uma cifra ao redor de 70%. Esta alta incidncia torna evidente
a necessidade de se procurar este quarto canal na raiz msio-vestibular, que
denominada por HOYLE de canal msio-vestibular palatino (MVP). Para facilitar sua
localizao WEINE e HOYLE recomendam que se faa um sulco a partir do canal
msio-vestibular em direo ao canal palatino, numa extenso de at 3 mm e numa
profundidade de 1 a 2 mm. Alm de facilitar a localizao da entrada do canal, este
sulco proporciona uma melhor penetrao do instrumento endodntico em seu
interior. Embora se saiba da existncia de dois canais na raiz msio-vestibular dos
primeiros molares superiores, observa-se que na maioria das vezes o canal MVP
no tratado e a despeito disto a incidncia de insucesso no tratamento no to
elevada. O principal motivo desta ocorrncia se deve ao fato de que, com maior
frequncia, os dois canais acabam se unindo na poro apical da raiz, terminando
em forame nico.
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sempre acompanhar o longo eixo do dente, informao esta que ser dada pelas
observaes clnica e radiogrfica. A radiografia nos informar, ainda, o volume da
cmara pulpar, aspecto importante para alertar o maior ou menor cuidado que
dever ser tomado na busca desta cavidade.
Os erros e acidentes mais comuns que podem ocorrer nos diversos grupos de
dentes poderiam ser assim enumerados:
2 - Abertura realizada muito acima do cngulo. Este erro poder trazer duas
consequncias: a) enfraquecimento da coroa dentria pelo fato do desgaste das
estruturas dentais ter atingido as proximidades do bordo incisal; b) dificuldade de se
atingir a cavidade pulpar nos casos onde a cmara pulpar apresentar volume
reduzido.
11.2 - PR-MOLARES:
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III - ABERTURA CORONRIA
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11.3 - MOLARES:
5 - Desgaste das paredes laterais da cmara pulpar. Quando ocorrer este tipo
de erro, o operador encontrar dificuldades na penetrao do canal radicular com os
instrumentos endodnticos. Deslizando-se os instrumentos endodnticos junto aos
vrtices das paredes laterais da cmara pulpar, normalmente eles so conduzidos
s entradas dos canais radiculares. Quando estas paredes so desgastadas,
sempre que formos introduzir um instrumento no canal, a entrada deste ter que ser
encontrada pela repetio de algumas manobras com a ponta do instrumento
tocando vrios pontos do assoalho da cavidade.
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RADICULARES
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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O maior desgaste que pode ocorrer nestes dois locais se deve a uma maior
incidncia de foras: na parede interna da curvatura por atuar como fulcro e na
parede externa da poro apical por receber o efeito de alavanca exercido pela lima.
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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2- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS
2.1 - HISTRICO
Segunda srie 45, 50, 55, 60, 70, 80 (aumentos mistos, de 5 e de 10);
Terceira srie 90, 100, 110, 120, 130 e 140 (aumentos de 10 em 10).
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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cabos foi baseado na escolha de cores mais claras (nmeros menores) para as mais
escuras (mais calibrosos). As cores se repetem nas trs sries de instrumentos.
Outra modificao foi na liga dos instrumentos. De acordo com o metal que o
constitui, os instrumentos endodnticos podem ser de ao carbono, ao inoxidvel
ou liga nquel-titnio. Os primeiros so menos resistentes, com maior risco de
fratura, razo pela qual praticamente desapareceram do mercado. Os instrumentos
de ao inoxidvel so de boa qualidade e atualmente constituem a grande maioria
dos instrumentos encontrados no comrcio. Finalmente os instrumentos da liga
nquel-titnio, conhecidos como instrumentos NiTi, constituem a chamada nova
gerao de instrumentos endodnticos, cuja caracterstica principal a sua grande
flexibilidade, graas a sua superelasticidade. Essa propriedade faz com que os
instrumentos retomem a sua forma original aps sofrer uma substancial deformao,
durante a instrumentao de canais curvos. Por isso, diz-se que os instrumentos de
nquel-titnio tm memria de forma. Devido a essa alta flexibilidade as limas NiTi
teriam a vantagem de proporcionar menor possibilidade de desviar a trajetria de
canais curvos durante a instrumentao. Graas a essas propriedades das limas de
NiTi foi possvel ocorrer um grande avano na instrumentao mecnica dos canais
radiculares.
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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Limas: existe hoje no mercado, uma grande variedade de limas que recebem
denominaes diversas, devido alguma variao na sua fabricao.
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As limas modificadas podem ser consideradas como derivadas das limas tipo
Kerr ou tipo Hedstren, graas a algumas alteraes introduzidas nessas limas
tradicionais. Essas alteraes fundamentalmente foram efetuadas nos seguintes
aspectos: morfologia da seco transversal, na ponta, no comprimento da parte
ativa, na conicidade e no dimetro inicial (D1) dos instrumentos.
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INSTRUMENTOS Algumas
Caractersticas
marcas
Morfolgicas Tradicional Modificados
comerciais
2 lminas/seco
Unifile, S-File
transversal
SEO 1 lmina/seco
3 lminas/seco
TRANSVERSAL transversal Triocut, Heliofile
transversal
Safety
Hedstren
PONTA Ativa Inativa Unifile, S-File
Heliofile, Triocut
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d) Limas tipo C:
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Por isso, quando as brocas Gates forem utilizadas, devemos tomar alguns
cuidados para se evitar a sua fratura ou o aquecimento excessivo das estruturas
dentais. Estes cuidados so os seguintes:
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que apresentam elevado torque e que podem funcionar com velocidade de rotao
baixa. Geralmente as velocidades utilizadas situam-se entre 150 e 350 rpm. Os
sistemas mais difundidos foram o Profile (Dentsply Maillefer, Tulsa, USA), o Quantec
(Sybron Endo, USA), o RBS (Union Broach, USA), o K3 (SybronEndo, USA), o
Protaper (Dentspy Maillefer, Tulsa, USA), o Hero 642 (Micro Mega, Genebra) e o
RaCe (FKG Dentaire, Sua). Recentemente surgiram os sistemas com movimentos
recprocos (Reciproc, VDW, Germany) e Wave One (Dentspy Maillefer, Tulsa, USA),
que utilizam instrumentos fabricados em nquel-titnio M-Wire e apresentam
conicidades variadas. Abaixo as carctersticas dos instrumentos que sero utilizados
na Disciplina de Endodontia da FOA-UNESP.
A ampliao dos canais radiculares poder ser obtida com dois tipos
fundamentais de movimentos imprimidos aos instrumentos endodnticos: o de
alargamento e o de limagem.
ser recuado de sua posio original num espao geralmente compreendido entre 1 e
2 milmetros.
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6 - PULPECTOMIA
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Com o objetivo de se obter uma superfcie mais regular do coto pulpar aps a
pulpectomia, alguns autores tm recomendado a substituio dos extirpa-nervos por
alargadores (BAUME et al., 1971; KETTERL, 1963; MAYER e KETTERL, 1963), por
limas Hedstren (NYBORG e HALNG, 1964; OTSBY, 1971) ou limas Kerr com ponta
encurvada (BERBERT et al., 1980).
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7 - LIMITE DE INSTRUMENTAO
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Por outro lado, nas necropulpectomias o coto pulpar tambm envolvido pelo
processo de necrose e infeco. Se nesses casos, os instrumentos trabalharem
sempre a 1 milmetro aqum do pice, provavelmente permanecer um pequeno
fragmento de tecido necrosado, geralmente contaminado, no interior do canal
cementrio. Nestas condies, o reparo periapical aps a concluso do tratamento
poder ser retardado ou mesmo impedido. Por esse motivo, nos casos de
necropulpectomias o coto pulpar necrosado dever ser removido. Para tanto, aps o
esvaziamento completo do canal dentinrio, deveremos, com os dois primeiros
instrumentos (geralmente as limas tipo Kerr no. 10 e 15) realizar a limpeza do canal
cementrio. Contudo, na sequncia, o comprimento de trabalho dever situar-se a 1
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mm aqum do pice radicular, para que o degrau ou batente apical, que ir limitar a
obturao, seja confeccionado neste nvel.
8 - ODONTOMETRIA
A odontometria pode ser obtida por vrias tcnicas que podem ser
enquadradas em duas categorias: mtodos radiogrficos e mtodo eletrnico.
Quadro I Mdia dos comprimentos dos dentes segundo PUCCI & REIG (1945)
anotado para que se determine o comprimento real do dente (CRD), que ser
determinado somando-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice
radiogrfico (quando o instrumento estiver aqum do pice radiogrfico) ou
subtraindo-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice radiogrfico
(quando o instrumento estiver alm do pice radiogrfico).
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1. Ala labial
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1. Treinamento constante
5. Para uma perfeita medio, a lima conectada ao clip deve ser levada at a
constrio apical. Em casos de retratamento, os restos de guta-percha e materiais
obturadores devem ser removidos previamente utilizao do aparelho.
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Esta medida serve para definir o limite de trabalho durante toda a primeira
fase do tratamento endodntico, ou seja, antes de se realizar a Odontometria.
Lembra-se do Estudo da Anatomia Dentria Interna, para que possa ser feito
o reconhecimento das variaes anatmicas existentes, pertinentes a cada grupo
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dental, como por exemplo: nmero de canais; direo dos canais; direo relativa
dos canais; calibre dos canais; seco dos canais; acessibilidade do canal; aspecto
do contedo pulpar; presena de obliteraes; presena de desvios; presena de
corpo estranho. A partir desta etapa, o canal dever estar sempre preenchido por
soluo qumica toda vez que receber uma lima endodntica.
As limas SX (sem anel colorido e com parte ativa menor) sero calibradas
tambm com comprimento mximo de 2/3 do canal radicular. Para utilizao de
instrumentos rotatrios deve-se utilizar os contra-ngulos redutores no sentido
horrio de rotao com os mesmos ajustes j pr-determinados. Introduzi-los
sequencialmente com movimentos de bicada exercendo leve presso apical,
seguido de movimento de trao. Retirar o instrumento, realizar abundante irrigao
dos canais radiculares para remover os detritos e dar sequncia a prxima etapa.
Lembrar que...
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penetrao em uma lima tipo K #15 ou #20 ou maior (escolher a maior lima que se
adapte ao interior do canal na medida desejada). Introduzir a lima at encostar o
cursor na borda incisal ou ponta de cspide (ponto de referncia).
Obs: Se a distncia da ponta do instrumento at o pice for maior que 3 mm, ajustar
o instrumento em mais 2mm e repetir a radiografia.
Em canais atrsicos, se necessrio, utilizar as limas #08 e #10 para atingir o CRT, e,
em seguida utilizar as limas #15. Os instrumentos munuais tipo K devero ser
pr-curvados de acordo com o grau de curvatura radicular.
Nota:
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Entre cada troca de instrumento (S1 => S2, S2 => F1) realizamos abundante
irrigao dos canais radiculares
Nota:
Este passo deve ser realizado no incio do preparo apical e aps a concluso do
mesmo.
Nas Necropulpectomias, devemos limpar o forame apical. Este passo deve ser
realizado no incio do preparo apical e aps a concluso do mesmo.
Protaper com instrumentos manuais (Lima Tipo K #40, 45, 50). Lembrar que
radicular.
R25 vermelho, prepara o batente apical com dimetro 0,25mm e conicidade 8%.
R40 preto, prepara o batente apical com dimetro 0,40mm e conicidade 6%.
R50 amarelo, prepara o batente apical com dimetro 0,50mm e conicidade 5%.
9.2.8 - Preparo tero mdio: com mais um ciclo de movimento o tero mdio.
No ultrapassar o CPT;
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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- Nas Necropulpectomias, devemos limpar o forame apical. Este passo deve ser
realizado no incio do preparo apical e aps a concluso do mesmo.
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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Aps o seu preparo, a gua de cal deve ser acondicionada em frascos de cor
mbar, para evitar alteraes pela ao da claridade.
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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4 - TIPOS DE IRRIGAO
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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Para obtermos uma limpeza mais adequada nos canais radiculares, algumas
condies devem ser obedecidas. Dentre elas podem se citar as seguintes:
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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1 - Agulha irrigadora deve ter ponta romba. Uma agulha que preencha esta
condio favorece o escoamento da soluo irrigadora em todas as direes.
Quando a agulha biselada, ela dirige o jato mais para o lado do bisel.
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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ser sua limpeza. Por outro lado, a constante hidratao das paredes destinaria
torna mais efetiva a ao dilatadora das limas e alargadores.
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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Ca ++ + EDTA CaEDTA
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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NaOH .............................................. 20 g
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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Por este motivo COOKE et al. admitem que, se o clnico quiser obter o melhor
selamento possvel, o uso rotineiro do RC-prep estar contra-indicado.
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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VI CURATIVO DE DEMORA
CANAIS RADICULARES
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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A
1) Ca(OH)2 em gua ou soro fisiolgico.
2) Ca(OH)2 em anestsico.
3) Ca(OH)2 em Otosporin.
4) Ca(OH)2 em suspenso aquosa ou metil celulose (Pulpdent, Calasept)
5) Ca(OH)2 em propileno glicol.
B
6) Ca(OH)2 em polietileno glicol 400.
7) Ca(OH)2 + propileno glicol + iodofrmio
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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1 - OBJETIVOS DA OBTURAO:
2 - MOMENTO DA OBTURAO:
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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3 - MATERIAIS OBTURADORES
Propriedades Biolgicas
Tolerncia tecidual
Ter ao antimicrobiana
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Propriedades Fsico-Qumicas
Facilidade de insero
Ser impermevel
Ser radiopaco
Embora outros materiais slidos pudessem ser citados, vamos nos ater aos
cones de prata e de guta percha. Recentemente lanou-se um sistema de obturao
base de resina denominado Epiphany e o Real Seal como uma alternativa guta-
percha, para tanto se utiliza de um cone de resina denominado de Resilon, que um
poliuretano industrial de alto desempenho adaptado para o uso odontolgico, mas
ainda est sob investigao cientfica.
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O pigmento empregado para dar cor aos cones; assim por exemplo, o
pigmento rosa empregado para fazer o cone de cor rosa. Hoje, alguns empregam
pigmentos da cor do cabo dos instrumentos com o objetivo de identificar a dimenso
do cone de guta percha em questo.
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com o passar do tempo os cones de guta percha podem oxidar-se, o que os leva a
ficar quebradios, e portanto imprprios para o uso. O antioxidante evitaria ou
retardaria essa ocorrncia.
O xido de zinco constitui a maior parte dos cones de guta percha. Esse
produto serve para dar "corpo" aos cones, ao mesmo tempo em que lhe conferem
rigidez e um pouco de radiopacidade. Essa ltima propriedade complementada
pelo sulfato de brio.
evidente que para sua utilizao, os cones de guta percha devero estar
esterilizados. Um processo rpido de esterilizao pode ser feito com o hipoclorito
de sdio a 5%, que esteriliza os cones de guta percha em 1 segundo.
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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Deve-se salientar que a formulao dos cones de guta percha pode ser
mudada e que seus prprios ingredientes podem acabar tendo procedncia
diferente. Isso pode afetar significantemente a qualidade das propriedades fsicas do
cone de guta percha em questo. Alm disso, deve-se salientar que alguns
fabricantes de cones de guta percha, fornecem seus produtos para diferentes
revendedores, fazendo com que cones da mesma procedncia sejam
comercializados com nomes e marcas diferentes, sem que o consumidor o saiba.
Paralelamente a isso, essas marcas referidas podem mudar de fornecedor, o que
tambm contribuiria para a ocorrncia de mudanas para melhor ou pior no que
refere qualidade do cone de guta percha comercializado.
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P:
165
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra LTA, Sivieri-Araujo G
Subcarbonato de bismuto...........16g
Lquido:
Eugenol........................................5mL
P:
xido de zinco............................41,2g
Subcarbonato de bismuto...........16,0g
166
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Lquido:
leo de cravo......................5ml
Blsamo do Canad............1ml
Cimento N-Rickert
P:
xido de zinco............................39,20g
Delta-hidrocortisona......................2,0g
Diiodo timol..................................12,8g
167
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Colofnia.......................................16,0g
Lquido:
leo de cravo......................78ml
Blsamo do Canad............22ml
P:
xido de zinco....................................417,0mg
Dexametasona .......................................0,1mg
Acetato de hidrocortisona......................10,0mg
Diodo timol.............................................250mg
Paraformaldedo....................................22,0mg
xido de chumbo...................................50,0mg
Sulfato de brio........................................1,0mg
Estearato de magnsio.............................1,0mg
Subnitrito de bismuto................................1,0mg
Lquido:
168
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Eugenol
P:
xido de bismuto....................................60%
P de prata ............................................10%
xido de Titnio........................................5%
Hexametilenotetramina............................25%
Resina:
Pasta A:
Resina epxica
Tungstnio de clcio
xido de zircnio
Aerosil
xido de Ferro
Pasta B;
Amina Adamantana
N, N-Diberncil-5-oxanonano-diamina-1,9
TCD-Diamina
Tungstanato de clcio
xido de zircnio
Aerosil
170
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leo de silicone
171
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P:
xido de zinco
Sulfato de Brio
Sulfato de clcio
Subcarbonato de bismuto
Lquido:
Eugenol
Eucaliptol
172
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Sulfato de Brio......................18,6%
xido de Zinco..........................6,5%
Estearato de Zinco....................1,0%
Base:
Hidrxido de clcio.......................................0,319g
Colofnia hidrogenada.................................0,315g
Dixido de silcio...........................................0,081g
xido de clcio............................................0,056g
xido de zinco..............................................0,055g
Fosfato triclcico...........................................0,041g
173
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Polimetilsiloxano...........................................0,025g
Estearato de zinco........................................0,023g
Lquido:
Salicilato de trimetilhexanodiol.....................0,250g
Carbonato de bismuto..................................0,182g
xido de bismuto...........................................0,182g
Dixido de silcio...........................................0,150g
Colofnia hidrogenada..................................0,054g
Fosfato triclcico...........................................0,050g
Estearato de zinco........................................0,014g
Sealer 26 (Dentsply-Brasil)
P:
Hidrxido de clcio.........................37%
xido de bismuto............................43%
174
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Hexametileno tetramina..................14%
Dixido de titnio...............................5%
Pasta B:
Base:
Methenamina - antissptico
Enoxolona - antiinflamatrio
Agente Radiopaco
Catalisador:
Hidrxido de Clcio
Agente Radiopaco
Trabalhos iniciais mostraram que libera menos ons clcio e hidroxila que o
Sealapex, altamente citotxico e no induz mineralizao em tecido subcutneo de
ratos (Eldeniz et al, 2007; Gomes-Filho, 2008)
175
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Roeko Seal
176
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SiO2..........................................................................................7%
CaCO3:......................................................10%
Bi2O3..........................................................10%
BaSO4........................................................10%
Alginato de Propilenoglicol...........................1%
Propilenoglicol..............................................1%
Citrato de sdio............................................1%
Cloreto de clcio.........................................10%
Resina salicilato
177
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Resina diluente
Resina natural
xido de bismuto
Slica nanoparticulada
Pigmentos
180
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seria colocar um curativo com Otosporin e aguardar uma semana para neoformao
do coto pulpar. Nesse trabalho, quando o coto pulpar foi preservado, notou-se 70%
de casos com selamento biolgico. Nos casos de sobreinstrumentao a incidncia
de selamento biolgico foi de 35%. Todavia, Bonetti Filho (1990) notou 50% de
selamento biolgico em casos com sobreinstrumentao. A propriedade de estimular
a deposio de tecido duro observada com o Sealapex foi tambm relatada em
diferentes trabalhos experimentais, (Tagger e Tagger, 1989; Sonat et al., 1990;
Bonetti Filho, 1990).
Para obturao propriamente dita, toma-se o cone principal com uma pina,
envolve-se o tero apical e mdio do cone em cimento e leva-se em posio.
importante que o cone seja envolvido com cimento suficiente para preencher todo o
canal radicular, pois o cimento o agente selador do sistema de canais radiculares.
Se estivermos empregando um cimento tido como irritante, alguns recomendam que
aps envolver o cone em cimento, se proceda a limpeza de sua poro mais apical
(superfcie de corte), para evitar que o cimento entre o mnimo possvel em contato
com o tecido vivo apical. Em caso de canais curvos torna-se mais difcil esse
procedimento, porque recomendvel que, com o auxlio do cone principal, se faa
aplicao de cimento obturador s paredes do canal, por mais de uma vez.
Se o dente com o canal obturado for receber um pino para prtese, deve-se
efetuar o preparo para pino to logo a obturao tenha sido concluda. Assim, com o
auxlio de condensadores aquecidos, ou melhor ainda, com uma broca Gates no.2
ou 3, remove-se parte da obturao. Calcula-se quanto do material obturador deve
186
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ser removido, para saber em que posio deve ser colocado o "stop" de borracha na
broca Gates. Concluda a remoo parcial da obturao sela-se muito bem a
cavidade com guta percha e um cimento apropriado.
188
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6 - CONSIDERAES FINAIS
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PULPARES E PERIAPICAIS
1 - MTODOS DE DIAGNSTICO
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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Todas essas informaes devem ser obtidas do paciente com muita cautela,
empregando-se palavras e exemplos que facilitem seu entendimento, cooperao e
incentivem o paciente a fornecer voluntariamente informaes adicionais que
completem o quadro clnico. Interpretando as respostas fornecidas pelo paciente, o
cirurgio-dentista pode determinar a localizao, natureza, qualidade e urgncia do
problema.
198
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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A - Inspeo
B - Palpao
C - Percusso
D - Mobilidade
202
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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Deve-se enfatizar que o aumento da mobilidade dental pode ter vrias causas
e o teste de mobilidade apresenta valor relativo.
E - Exame Periodontal
Testes Trmicos
A dor produzida por estmulos trmicos, calor ou frio, um dos sintomas mais
comuns presentes nos casos de pulpites. Quando h comprometimento pulpar
reversvel, a resposta dolorosa ao frio mais intensa que o normal, desaparecendo
assim que o estmulo removido. Caso ocorra, a resposta ao calor e a dor se
mantiver aps a remoo do estmulo, a polpa est irreversivelmente inflamada. Se
no houver resposta, a necrose j poder estar instalada.
203
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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Para realizao dos testes trmicos, o dente a ser testado deve estar seco e
isolado dos demais por gaze ou algodo. Aplica-se o agente trmico nos dentes
anteriores sobre a superfcie vestibular, e nos posteriores, sobre a superfcie oclusal.
Antes do teste, o paciente deve ser informado sobre o tipo de teste e o porqu
da sua realizao. importante, ainda, que ele tenha uma idia do tipo de resposta
que poder esperar, no intuito de reduzir o medo e a ansiedade manifestada nesse
momento, e da maneira como deve proceder quando a resposta for positiva,
evitando-se, assim, comportamentos inesperados.
Teste Trmico pelo Frio: Este teste pode ser realizado com basto de gelo
ou por gases refrigerantes: o tetrafluoroetano, o diclorofluorometano e o cloreto de
etila. Basto de gelo: O basto de gelo pode ser feito com gua congelada dentro de
um tubo anestsico ou dentro do invlucro da agulha de anestesia. Devido
temperatura de apenas 2C do basto de gelo no ato da aplicao sobre o dente,
alm da prpria caracterstica do esmalte e dentina de isolantes trmicos, este
referido agente no possui confiabilidade e apresenta dificuldade em gerar resposta
em dentes portadores de grandes cavidades de crie (polpa retrada), caninos
(grande volume), coroas de porcelana, plsticas ou metlicas, dentes traumatizados
ou com rizognese incompleta, e em pacientes idosos. Alm disso, bastes de gelo
exigem preparao prvia, e quando aplicados superfcie do dente podem
facilmente se descongelar e gotejar na gengiva e em outros dentes, causando uma
resposta falso-positiva. Frente insuficiente capacidade de resfriamento e aos
avanos nos mtodos de diagnstico na determinao da vitalidade pulpar,
recomenda-se substituir o basto de gelo pelos gases refrigerantes. Gases
refrigerantes: Os gases refrigerantes, representados pelo tetrafluoroetano,
diclorodifluorometano e cloreto de etila, vm acondicionados em tubos com vlvula
para sada de spray. Representam agentes trmicos de baixo custo, grande
praticidade e confiabilidade, cujas temperaturas esto entre 30C e 55C. Para
aplic-los basta um jato de spray sobre um penso de algodo ou cotonete, levado
imediatamente ao colo do dente a ser testado, pois ocorre grande evaporao do
gs, ocasionando perda de sua capacidade de resfriamento. Na fonte, os agentes
refrigerantes atingem temperaturas entre -50C e -55C, enquanto que no penso de
algodo -40C. importante que o dente seja seco com uma gaze antes do teste
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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Teste Trmico pelo Calor: O teste trmico pelo calor pode ser realizado com
um basto de guta-percha aquecido na chama de uma lamparina at que se torne
brilhoso e comece a se curvar, mas antes de tornar-se fumegante, pois se o basto
for aquecido demais, poder causar uma leso por queimadura numa polpa que
esteja s, ou, por outro lado, obstruir a possibilidade de reparo de uma polpa
debilitada. Deve-se aplicar vaselina superfcie do dente previamente ao teste para
evitar a adeso da guta percha.
Deve-se tomar muito cuidado ao aplicar os testes trmicos pelo calor, pois,
como mencionado anteriormente, o tecido pulpar pode sofrer consequncias
irreversveis pelo aquecimento excessivo. A temperatura ideal para a sua realizao
de aproximadamente 65,5C.
Teste Eltrico
O dente a ser examinado deve estar seco e isolado dos adjacentes, uma vez
que a eletricidade pode ser conduzida pela saliva. Deve-se colocar um bom condutor
sobre o dente, que pode ser gelia de grafite ou, na falta desta, creme dental. O
paciente deve ser cientificado do teste e avisado para levantar a mo assim que
houver algum tipo de dor.
Salienta-se que o teste eltrico parte de uma premissa errnea, pois sabe-se que a
vitalidade pulpar depende muito mais do suprimento vascular que de respostas das
terminaes nervosas sensitivas. Assim indiretamente se considera a vitalidade
pulpar a partir de sinais de sensibilidade.
Teste de Cavidade
Pode seu usado para identificar o dente causador do problema por meio do
acesso na face palatina dos dentes anteriores ou oclusal dos posteriores, sem o
emprego de anestesia, com brocas de pequenas dimenses.
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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Outros testes
G - Teste de Anestesia
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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A pulpite irreversvel pode ser aguda, subaguda ou crnica; pode ser parcial
ou total; infectada ou no. Clinicamente, a inflamao aguda da polpa sintomtica,
enquanto a inflamao crnica usualmente assintomtica.
O processo inflamatrio que ocorre neste quadro pode ser to intenso que se
no tratado evolui para a necrose. Neste processo de transio os sintomas
pulpares caractersticos podem cessar medida que a necrose se instala podendo
iniciar os sinais e sintomas da inflamao dos tecidos periapicais.
Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que
ela se presta ou no ao tratamento conservador. necessrio avaliar a extenso do
tecido pulpar destruda pelo agente agressor. Deve-se, portanto, fechar o
diagnstico com os detalhes de inspeo e no s pela sintomatologia ou o quadro
clnico. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Portanto, fundamental
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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passam a circular junto s paredes dos vasos, aderem e passam para o tecido
pulpar. Teremos agora uma pulpite aguda com a presena dos elementos figurados.
Esse quadro poder rapidamente evoluir para uma pulpite aguda supurada,
destruindo o tecido pulpar. Poder tambm evoluir para uma pulpite crnica severa,
acabando a polpa por ser destruda de modo lento. Ou poder tambm reverter o
processo para uma pulpite crnica que lentamente ir desaparecer, caminhando a
polpa para o reparo.
A polpa dentria poder ser exposta ao meio oral. A poro exposta exibir
um intenso infiltrado neutroflico, seguido, abaixo, de um infiltrado inflamatrio do
tipo crnico. Esse processo ir lentamente destruir o tecido pulpar. Algumas vezes,
em polpas jovens e resistentes, a poro exposta poder hiperplasiar, formando o
que se chama de plipo pulpar. O tecido hiperplasiado, quando exuberante, pode
ocupar, por exemplo, uma extensa cavidade produzida pela leso cariosa.
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Esse tipo de diagnstico clnico foi efetuado at o dia em que algum teve a
idia de realiz-lo e depois remover a polpa para analis-la em microscopia ptica.
Verificou-se que na maioria das vezes o diagnstico clnico era equivocado.
Evidentemente isso passou a preocupar, porque se o diagnstico estivesse incorreto
muitas vezes iramos remover uma polpa que poderia ser conservada, ou procurar
conservar uma polpa que deveria ser removida.
A reposta essa indagao nos foi dada por Van Hassel. Esse pesquisador
desenvolveu um modelo experimental que lhe permitia medir a presso interna da
polpa. Assim em 1972, Van Hassel e Machugh realizaram um trabalho experimental
em dentes de ces, preparando cavidades tipo classe V. No centro das cavidades
fizeram uma pequena perfurao que atingia a camada odontoblstica. Nessa
cavidade era cimentado um tubo, o qual podia ser conectado aparelhagem que
avaliava a presso interna da polpa. Num grupo de dentes eles aplicaram
corticosteride, no assoalho da cavidade, antes de selarem todas elas com OZE.
Dois dias depois, mediram a presso interna dos dentes em estudo. Observaram
que nos dentes ntegros a presso interna mdia era de 15 mg de mercrio
enquanto que nos dentes com cavidades apenas seladas com OZE era de 32 mg de
mercrio. Contudo, os dentes cujas cavidades foram tratadas com corticosteride
exibiram a mesma presso interna dos dentes ntegros. Esse trabalho deixou bem
claro que o problema do reparo da polpa dentria guarda estreita relao com a sua
presso interna e no com a presena ou ausncia de clulas inflamatrias. Assim,
colocando a presso interna em nveis compatveis com sua sobrevida, a polpa tem
condio de reparar-se, respondendo de modo favorvel aplicao do hidrxido de
clcio.
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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deveremos observar: 1o. se a polpa realmente est inflamada e 2o. qual a extenso
do tecido pulpar destruda pelo agente agressor.
Uma polpa est inflamada quando estiver previamente exposta ao meio oral
ou quando evidenciar dor espontnea. No queremos dizer que uma polpa no
possa estar inflamada sem dor espontnea. O que queremos deixar claro que se
houver dor espontnea teremos que intervir.
Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que
ela se presta ao tratamento conservador. Temos agora que executar a parte mais
importante do nosso diagnstico, ou seja, avaliarmos a extenso do tecido pulpar
destruda pelo agente agressor. Vamos, portanto, fechar o nosso diagnstico com os
detalhes que nossos olhos nos mostrarem. O "berro" ou o "grito" da polpa no to
importante. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Assim um paciente
que chega dando um "escndalo" por causa de uma dor de dente pode ter um dente
portador de uma polpa em melhores condies do que outro paciente que chega
reclamando de dor de modo mais passivo. Portanto, fundamental para o
diagnstico o exame clnico-visual do remanescente pulpar. Remove-se a polpa
coronria, controla-se a hemorragia decorrente desse ato e, sob abundante
iluminao, analisa-se a caracterstica da superfcie do remanescente pulpar. Ao
eliminar-se a polpa coronria dever ocorrer hemorragia, com sada de sangue com
cor de sangue. Um lquido muito claro ou muito escuro denota srias alteraes
pulpares. Por outro lado, a superfcie do remanescente pulpar dever exibir
colorao rseo avermelhado e "consistncia" ou "corpo", ou seja, no pode exibir
aspecto pastoso ou liquefeito. Deve, portanto, exibir certa "resistncia" ao se passar
uma cureta para limpar a referida superfcie. Depreende-se assim, que o realmente
importante no diagnstico o que se v e no tanto o que se ouve. Um resumo dos
principais pontos do diagnstico, bem como da indicao do tratamento a ser
realizado, est expresso nos quadros 1 e 2.
Pulpotomia ou
EXPOSTA PRESENTE
PROVOCADA Biopulpectomia
NO EXPOSTA PRESENTE Proteo indireta
Pulpotomia ou
PRESENTE
EXPOSTA Biopulpectomia
ASPCTOS FAVORVEIS
SINAIS ASPCTOS DESFAVORVEIS
INDICAO DA
CLNICOS INDICAO DA PULPOTOMIA
PULPOTOMIA
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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Mesmo nos caos em que a origem tenha sido a necrose pulpar, o ligamento
periodontal apical ou lateral pode aparecer estar dentro dos limites normais quando
do exame radiogrfico. Contudo pode se apresentar doloroso durante os testes de
percusso e mastigao. Se o dente est vital, normalmente o ajuste oclusal
suficiente para aliviar a dor. Se a polpa estiver necrtica, deve-se realizar o
tratamento ou retratamento endodntico independente do estgio em que se
encontra o procedimento operatrio, pois eventualmente os curativos e
comprimentos podem no ter sido corretamente estabelecidos e empregados.
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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Deve ser diferenciado do abscesso periodontal lateral, pois este tem origem
da evoluo da leso periodontal e no endodntica. Assim, neste caso a polpa est
vital e sensvel aos testes trmicos, diferentemente do abscesso periapical agudo o
qual se apresenta em dentes com polpa necrosada.
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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DENTRIA
(EXPOSTA OU INFLAMADA)
Outro produto que tentou-se empregar como protetor direto da polpa foi o
cristal de apatita. Testamos um produto de origem japonesa (Sankin) tanto em
capeamento quanto em pulpotomia, e verificamos resultados muito ruins.
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
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Houve quem afirmasse que o OZE, manipulado com mnima quantidade de eugenol,
permitia a obteno de resultados semelhantes aos do Ca(OH)2. Diante disso,
capeamos polpas de dentes de ces com OZE com pouco ou mais eugenol,
comparando-o com o Ca(OH)2. Notamos que o OZE com menos eugenol produzia
inflamao menos intensa e menos extensa do que aquele com mais eugenol. Por
outro lado, os resultados obtidos com o Ca(OH)2 foram os melhores, reparando-se
as polpas atravs da formao de uma ponte de tecido duro. O OZE, algumas
vezes, pode preservar a vitalidade da polpa por longo tempo, conforme o vimos em
dentes de macacos. Contudo, no havia ponte de tecido duro e o tecido permanecia
com inflamao crnica em sua superfcie. Essa situao, em dentes humanos,
pode levar, erroneamente, alguns a pensarem que obtiveram xito no tratamento.
Portanto, at o presente momento, preferimos prosseguir utilizando o Ca(OH)2.
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
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piores que o Ca(OH)2 quimicamente puro, motivo pelo qual persistimos preferindo
este ltimo.
encontro poro exposta da polpa. Esse ato deve ser feito de tal modo que no
fique uma bolha de ar interposta entre o Ca(OH)2 e a superfcie pulpar. Para evitar
isso KALNINS recomenda que se aplique o Ca(OH)2 sob presso. Diante disso,
realizamos um trabalho experimental em pr-molares humanos que iriam ser
extrados por razes ortodnticas. Assim, sobre a polpa exposta foi colocado
Ca(OH)2 suavemente ou sob presso. Histologicamente no vimos diferena entre
os dois grupos experimentais. Contudo, clinicamente notamos que no grupo "com
presso" alguns pacientes queixaram-se de um pouco de dor nas primeiras 24
horas. Considerando esse fato, considerando o problema da presso interna polpa,
que at poderia se agravar pela presso do material, e considerando a dificuldade
de dimensionar essa presso, preferimos no recomend-la. Assim, aps colocar o
Ca(OH)2 ns apenas o "acamamos", com o auxlio de uma bolinha de algodo.
Outra questo clnica que se faz , que material colocar diretamente sobre o
Ca(OH)2? Dentre outros materiais, alguns preferem que se aplique o cimento de
fosfato de zinco e no o OZE, porque este ltimo reagiria com o Ca(OH)2, podendo
modificar sua atuao. J os que preferem o OZE dizem que o cimento de fosfato de
zinco no deveria ser empregado, porque um produto cido e como tal poderia
alterar o pH altamente alcalino do Ca(OH)2. Com o objetivo de esclarecer essa
questo, fizemos um trabalho experimental em polpas de ces. Aps a proteo
com Ca(OH)2, aplicou-se sobre esse material o OZE ou o cimento de fosfato de
zinco. No observamos diferenas de resultados, o que demonstra que os dois
materiais seladores testados no alteraram as propriedades do Ca(OH)2. Uma
conduta ideal seria a de aplicar diretamente sobre a pasta de Ca(OH)2 um cimento
base de Ca(OH)2, do tipo Life ou Dycal, e depois selar a cavidade com o cimento
preferido ou indicado para o caso.
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
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expostas ao meio oral para que se inflamassem. A seguir os dentes foram tratados
pelas 2 referidas tcnicas. Com a tcnica da pulpotomia foi obtido 90% de sucesso,
enquanto que com a tcnica da curetagem o xito foi de 45%. Queremos crer que
essa diferena de resultados tenha relao com a interveno cirrgica realizada na
polpa dentria. Com a pulpotomia remove-se mais tecido e em profundidade, o que
possibilita maior chance de remover-se praticamente todo tecido alterado.
1.3 - PULPOTOMIA - essa tcnica est indicada para dentes com polpas
inflamadas. Estabelecida a necessidade de interveno, o primeiro passo a realizar-
se obter uma boa anestesia, pois vamos operar em um tecido altamente sensvel.
A anestesia deve ser indolor e eficiente. Para ser indolor, usa-se pomada
anestsica, agulha de boa qualidade, anestsico na temperatura do corpo, injeo
lenta. No caso da anestesia no alcanar o efeito desejado, aplica-se a peridental,
que resolve a quase totalidade dos casos rebeldes. Em ltimo caso lana-se mo da
intrapulpar. Nesta ltima, deve-se tomar o cuidado para que a agulha no penetre
em profundidade, mantendo-se na polpa coronria.
emprego das curetas, que devero ter "pescoo" longo, relativamente fcil em
molares. Em dentes unirradiculados um pouco mais difcil. Em caso de maiores
dificuldades, emprega-se broca movimentada em alta rotao.
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
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Influncia da idade:
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Lopes e
Franciscone Aydos Teixeira Vieira
AUTORES costa
1978 1982 1987 1988
1986
NMERO DE
77 132 112 33 3.200
CASOS
IDADE 8 A 42 12 A 14 12 A 60 7 A 14 -
TEMPO 1a6 6 a 18 2 6 3
CONTROLE anos meses anos meses anos
% SUCESSO 89,6 92,0 86,6 89,1 87,0
232
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Pulpotomia x pulpectomia:
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ENDODNTICO
(CONSERVADOR E RADICAL)
1 - INTRODUO
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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Quando o Ca(OH)2 entra em contato direto com a polpa dentria, seja num
capeamento, curetagem ou pulpotomia, ocorrem os seguintes eventos: h uma
dissociao do Ca(OH)2 em ons Ca++ e ons OH-. Os ons OH+ penetram no
tecido, produzindo uma desnaturao proteica, uma vez que o pH dessa substncia
gira ao redor de 12,4. A profundidade dessa atuao varia em funo do tipo de
Ca(OH)2 empregado, evidentemente em funo do veculo do material. Assim, em
princpio, um veculo hidrossolvel penetraria mais do que um no hidrossolvel. O
Ca(OH)2 quimicamente puro, com gua, pode penetrar uma profundidade de
aproximadamente 1 mm, enquanto que um produto do tipo Dycal penetra bem
menos ou at no penetra.
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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Pelo que foi descrito, entende-se que o clcio do Ca(OH)2 participa ativamente da
reparao. Isso no , contudo, aceito por alguns, principalmente aqueles que
baseiam-se nos trabalhos de Sciaky e Pisanti (1960). Esses autores realizaram duas
experimentaes em dentes de ces. Na primeira acrescentaram Ca45 ao hidrxido
de clcio colocado sobre a polpa dentria. Detectaram clcio radioativo at na
superfcie da ponte de tecido duro. Na segunda experimentao, injetaram Ca45 na
corrente sangunea do animal, aps terem aplicado o Ca(OH)2 sobre a polpa
dentria. O clcio radioativo foi detectado na ponte de tecido duro. Diante desses
resultados, os autores concluram que o clcio do Ca(OH)2 no participa da
formao da ponte de tecido duro. Essas experimentaes de Sciaky e Pisanti so
citadas por muitos quando querem dizer da no participao do Ca(OH)2 na
reparao. Ns julgamos exatamente o contrrio, pelos motivos que sero expostos
a seguir.
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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os mesmos dados observados nos dentes de ces puderam ser detectados nos
dentes humanos.
Uma vez removida a polpa, o ato traumtico da pulpectomia faz com que se
instale um processo inflamatrio agudo junto ao coto pulpar. Esse processo
inflamatrio acaba por estender-se ao ligamento periodontal, e conforme a irritao
produzida pelo material obturador, poder ter maior ou menor extenso. Devido
presena do processo inflamatrio h o aparecimento de osteoclastos que
reabsorvem tecido sseo, podendo tambm ocorrer reabsoro de cemento, com a
presena de cementoclastos. O processo torna-se crnico, podendo ser mantido por
longo tempo, dependendo da permanncia de irritao de parte do material
obturador. Uma vez superada a irritao produzida pelo material obturador, o que
poder ocorrer se o cone principal for bem adaptado, a um nvel aqum do forame
apical, com um mnimo de cimento obturador contatando os tecidos periapicais, o
infiltrado inflamatrio crnico poder desaparecer. Surgem ento osteoblastos que
formaro novo tecido sseo, cementoblastos que depositaro cemento neoformado
e fibroblastos que formam fibras do ligamento periodontal, que acaba por ser
recomposto. Na interface material obturador - coto pulpar pode persistir infiltrado
inflamatrio crnico ou no. Em casos favorveis ocorrer a formao de uma
cpsula fibrosa isolando o material obturador ou, melhor ainda, poder haver
deposio de cemento, produzindo um selamento biolgico.
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material antignico tenha sido removido do canal radicular, o reparo pode ocorrer; 4)
Se o fluido cstico constitudo por exsudato inflamatrio, a mera remoo da causa
inicial do canal radicular eliminaria a inflamao ao redor do cisto e,
consequentemente, o acmulo de fluido cessaria, instalando-se a reparao.
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Mais recentemente tem sido dado muita nfase relao entre os anaerbios
estritos e as molstias endodnticas periapicais (Sundqvist, 1976). Alm disso, foi
demonstrado que essas bactrias conseguem se instalar na regio apical do dente,
em pequenas crateras no cemento, protegendo-se do ataque das clulas de defesa
atravs de uma cpsula de mucopolissacardeos. A inteno de se fazer sobre
obturao com o Ca(OH)2 seria a de atacar exatamente essas bactrias. No foi
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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Primeira Sesso
A- Preparo biomecnico at o limite CDC, com limpeza ou esvaziamento do
canal cementrio.
B- Irrigaes com hipoclorito de sdio.
C- Curativo com P-mono-Furacin
D- Selamento coronrio.
Segunda Sesso
A- Ampliao do forame apical
1- lima n. 25 ou 30
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2- 1 mm alm do forame
B- Irrigao com hipoclorito de sdio e ao final com gua de cal.
C- Sobreobturao com Ca(OH)2
D- Selamento coronrio.
Sesses seguintes
A- Trocas peridicas do Ca(OH)2, sem extravasamento periapical.
B- Obturao definitiva aps o desaparecimento da leso.
Para testarmos a eficincia dessa tcnica, tomamos 50 dentes humanos com leso
periapical, e de preferncia grande. Os dentes foram tratados e seguidos distncia.
Houve um ndice de xito de 94%, com controle ps-operatrio de at 1 ano. No foi
possvel estabelecer uma relao entre o tamanho da leso e o tempo requerido
para seu desaparecimento.
1- Ao anti-inflamatria
I. Ao higroscpica
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4- Ao antibacteriana
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Assim sendo, devemos mais uma vez lembrar que nossos instrumentos
endodnticos no tem acesso ao interior dessas ramificaes. Portanto, o
saneamento daqueles locais fica a cargo da ao das solues irrigadoras, do
curativo de demora e do prprio material obturador. Ocorre que durante a
instrumentao do canal, as raspas de dentina que vo se desgarrando pela ao
dos instrumentos endodnticos, so geralmente condensadas na embocadura
desses pequenos canais, dificultando o acesso eles. Diante disso, desenvolvemos
um projeto experimental com o objetivo de averiguar qual conduta clnica contornaria
o problema. Notamos que se ns instrumentarmos os canais com hipoclorito de
sdio e ao final da instrumentao aplicarmos EDTA no canal por 3 minutos, antes
de voltar a irrigar com hipoclorito de sdio, ocorre penetrao do cimento obturador
nessas ramificaes, em 90% dos casos. Notamos tambm que a maior parte
dessas ramificaes estava voltada para vestibular ou lingual. Diante disso e diante
da sobreposio de estruturas sseas, muitas vezes nosso material obturador ir
penetrar nessas ramificaes, mas no ser detectado clinicamente.
Primeira Sesso:
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Segunda Sesso
O retratamento ser efetuado se, aps uma anlise criteriosa do caso, chegar-se
concluso que houve falha no tratamento. A interveno cirrgica ser efetuada
um ltimo caso. Julgamos oportuno empregar a tcnica da renovao do Ca(OH)2
que mais conservador e exibe alta cifra de xito.
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1 - INTRODUO
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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adaptados aos colos dos dentes. Existe uma grande variedade de grampos.
Fundamentalmente, quatro tipos de grampos possibilitam o isolamento de
quase todos os dentes: grampo S.S. White no. 201 (para molares superiores),
grampo S.S. White no. 200 (para molares inferiores), grampo S.S. White no.
209 ou Ivory no. 2 (para pr-molares) e grampo S.S. White no. 210 (para
dentes anteriores). Para casos especiais (Ex.: dentes sem coroa, dentes
expulsivos, etc.), que aparecem com relativa frequncia, poderemos lanar
mos de outros grampos como: grampo S.S. White no.211- para dentes
anteriores inferiores, grampos Ivory no. 14- considerado um grampo universal.
Indicado para molares em geral, especialmente em casos de erupo parcial
(no totalmente erupcionado), grampos Ivory no. 1A- indicado para caninos,
pr-molares, incisivos e em alguns molares de tamanho reduzido, grampos
Ivory no W8A (sem asas)- indicado para molares parcialmente erupcionados.
Ex.: extremamente retentivo, grampo Ivory no. 0 - indicado principalmente
para incisivos laterais e caninos superiores, grampo Ivory no. 00- indicado
para incisivos inferiores, especialmente em posio irregular e grampos Ivory
no. 26 (sem asas)- indicado para molares inferiores (ambos os lados).
ser admitido a presena de tecido cariado em um dente que vai ser submetido a
tratamento endodntico, pois, fatalmente estaramos levando bactrias da leso
cariosa para o interior do canal radicular. Aps a remoo de todo o tecido cariado, a
cavidade dever ser preenchida com material temporrio (xido de zinco e eugenol
de presa rpida ou cimento fosfato de zinco) ou mesmo definitivo (amlgama ou
resina).
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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descrita. Atravs do contato do lenol com o dente a ser isolado tem-se umedecido o
local a ser perfurado.
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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dente em questo, e o uso de amarria com fio dental para melhor adaptao da
borracha, ou colocao do super-bonder.
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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D- Fornece campo seco, impedindo que a saliva entre em contato com o dente
em tratamento.
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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1 - INTRODUO
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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que nos dar informaes valiosas sobre a posio, trajeto e visualizao no sentido
msio-distal dos canais radiculares. A outra, obtida alterando-se a angulagem
horizontal do cone radiogrfico (incidncia Msio-radical ou Disto-radial) para nos
dar uma noo aproximada da dimenso vestbulo-lingual. Caso seja necessrio,
novas tomadas radiogrficas, com angulagens diferentes, ou mesmo empregando-
se outras tcnicas, devem ser realizadas, que nos fornecero suficientes
informaes radiogrficas para complementao e elaborao do diagnstico do
caso em questo.
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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reabsoro. Este fato est relacionado com a idade do paciente e quando este
jovem, radiograficamente bem visvel desde a regio cervical apical. Quando o
canal se apresenta atresiado, radiograficamente pode ser identificado como uma
linha fina radiolcida, as vezes irregular. Tais informaes so de grande valor
durante o curso da terapia ou na determinao do mtodo de terapia a ser
empregado.
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Frente a este acidente, sempre deveremos estar alertados para o fato de que
nas fraturas simples, horizontal ou oblqua, poder ocorrer somente uma mnima
deslocao, ou mesmo no ocorrer separao dos fragmentos dentinrios.
Dependendo da angulagem vertical ou horizontal empregada, os feixes de raios-X
pode coincidir com a linha ou plano de fratura ou seja incidirem paralelamente com a
linha de fratura. Nestes casos, a imagem radiogrfica poder ser apenas o de uma
fina linha radiolcida. Entretanto considerando-se que existe superposio dos
tecidos moles e duros que esto ao seu redor, esta imagem radiolcida pode
tambm passar despercebida.
Outro detalhe a ser considerar, seria aquele em que a direo dos feixes de
raios-X formam ou no ngulo com a linha de fratura. Se o feixe de raios-X no
incidir paralelamente sobre a linha de fratura, esta pode ser interpretada como uma
fratura dupla.
Quadro I
Espao entre os
Imagens radiogrficas tpicas
fragmentos ocupados por:
1 - linha de fratura difcil de ser observada.
I Tecido Calcificado
2 - Fragmentos em ntimo contato.
1 - Separao mnima dos fragmentos, indicada por
estreita faixa que contrasta com a imagem dos tecidos
II Tecido Conjuntivo duros (radiopacos)
2 - Os ngulos proximais dos fragmentos se
apresentam arredondados (cemento)
1 - Entre os fragmentos observa-se continuidade do
tecido sseo.
III Tecido sseo e 2 - O espao periodontal (radiolcido continua-se sem
conjuntivo interrupo, com aspecto normal, separando as
superfcies de fratura do tecido sseo (formado entre
ambos fragmentos).
1 - Espao entre os fragmentos amplo e radiolcido.
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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1 - INTRODUO
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APICIGNESE
consistncia (corpo)
cor rsea-avermelhada
hemorragia abundante
resistente ao corte
APICIFICAO
Sabendo que somente a polpa pode formar dentina radicular, quando ela
perdida por uma causa qualquer, e os pices ainda se encontram abertos, devemos
esperar que o selamento biolgico desses pices seja feito atravs de um tecido
duro, semelhante ao cemento, que varia estruturalmente e em espessura. Esse
processo denominado apicificao e pode ou no aumentar o comprimento
radicular, dependendo sensivelmente da tcnica operatria, do grau de formao
radicular, j existente, e da intensidade do processo infeccioso instalado.
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d) Comprovao radiogrfica.
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4 - CONSIDERAES GERAIS
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