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de Bactrias de
Importncia Mdica
Mdulo V
NDICE
INTRODUO
J foram descritos no Brasil casos de infeces causadas por Staphylococcus aureus parcialmente
resistentes aos antibiticos mais potentes como a Vancomicina, e relatos da capacidade que os
Staphylococcus coagulase negativa tem de desenvolver resistncia. Assim h necessidade de uma
identificao rpida e eficiente de todos os casos em que estes microrganismos se apresentam.
Os Enterococos mais comumente isolados so: Enterococcus faecalis (90% dos casos) e Enterococcus
faecium, com grande capacidade de colonizao de pacientes e de contaminarem superfcies ou
equipamentos utilizados em hospitais. Possuem sensibilidade ou resistncia varivel aos antibiticos
chamados glicopeptdios como a vancomicina e teicoplanina. Existem, atualmente, cepas comensais
naturalmente resistentes a vancomicina e que podem ser isoladas de pacientes internados, porm no
sendo ainda capazes de causarem surtos, mas que devem ser corretamente identificadas.
IDENTIFICAO PRELIMINAR
A identificao presuntiva comea com a inoculao primria na placa de gar sangue de carneiro que
deve ser incubada em 5% de tenso de CO (mtodo da vela ou estufa de CO2). As colnias de
estafilococos so geralmente maiores, convexas, de colorao variando do branco-porcelana a
amarelo podendo apresentar hemlise ou no. Note-se que o desenvolvimento da cor amarelada no S.
aureus ocorre somente aps incubao prolongada (72 h), temperatura ambiente. As colnias de
estreptococos tendem a serem menores (puntiformes), e com halos de hemlise total ou parcial (beta
e alfa hemlise). A diferenciao entre os estreptococos e os estafilococos se d, seguramente, pela
prova da catalase.
PROVA DA CATALASE
Com a ala bacteriolgica ou com um palito coleta-se o centro de uma colnia suspeita e esfrega-se
em uma lamina de vidro. Colocar sobre este esfregao uma gota de gua oxigenada a 3% e observar
a formao de bolhas. Para a famlia Microccocacea (estafilococos) a prova geralmente positiva,
enquanto que para a famlia Streptococcacea (estreptococos) negativa.
Mod V - 1
Diviso dos cocos Gram positivo pela prova da catalase
Ao coletar a colnia, no carregar meio de cultura (gar sangue), que pode acarretar resultados falso-
positivos porque o sangue do meio contm catalase. Algumas cepas de enterococos podem dar falsa
reao positiva (fazer Gram e ver disposio em cadeias curtas ou aos pares).
* aderente ao meio
1
Cocos Gram positivo, Catalase negativa, Motilidade Negativa
Enterococcus + varivel + + no
2 3
Streptococcus neg sensvel neg neg no
Mod V - 2
IDENTIFICAO DE ESTAFILOCOCOS
Micrococcus neg + + + +
Existem cerca de 31 espcies de Staphylococcus coagulase negativa conhecidas, das quais os mais
freqentes so:
Mod V - 3
Testes da Trealose, Urease e Novobiocina
A forma mais simples de identifica o Staphylococcus aureus a prova da coagulase que pode ser
efetuada em tubo ou em lamina.
A maioria das cepas de Staphylococcus aureus possui a coagulase ligada (ou fator aglutinante)
clumping factor na superfcie da parede celular, que reage com o fibrinognio do plasma causando a
coagulao do mesmo.
Este teste baseia-se na presena da coagulase livre que reage com um fator plasmtico formando um
complexo que atua sobre o fibrinognio formando a fibrina. O teste melhor efetuado se:
Adicionar 0,1 ml de caldo BHI, incubado por uma noite, com colnia suspeita a um tubo de ensaio
com 0,5 ml de plasma;
Incubar por 4 horas 35C em estufa ou banho maria;
A formao do cogulo observada pela inclinao suave do tubo de ensaio a 90 graus da
vertical.
Um mtodo alternativo a emulsificao desta mesma colnia suspeita em um 0,5 plasma e incubado
da mesma forma. Qualquer cogulo indica uma prova positiva, porm no confundir com precipitados
ou floculao. O melhor plasma a ser usado o de coelho com EDTA, no devendo ser usado o plasma
humano vindo do banco de sangue.
TESTE DA DNASE
Este teste consiste na inoculao de colnias em meio contendo DNA, (DNAse test agar) obtido
comercialmente.
Adicionar ao meio original azul de ortotoluidina na concentrao de 0,1%; o meio adquire uma
colorao azul intensa;
Incubar a 35C por 24 horas;
Uma colorao rsea caracterstica ao redor das colnias produtoras de DNAse indica a
positividade da prova.
Mod V - 4
O meio adicionado com corante demonstra uma melhor facilidade na leitura, e permite o repique da
amostra positiva para o teste de sensibilidade aos antimicrobianos, evitando que se retorne placa
original onde nem sempre as colnias esto bem isoladas.
TESTE DA ENDONUCLEASE
Note que este mtodo pode ser efetuado a partir de caldo de hemocultura em que foi observado o
crescimento de cocos Gram positivos agrupados.
Os estreptococos podem ser diferenciados de acordo com sua aparncia na placa de gar sangue aps
incubao a 35C em presena de 5% de CO2, podendo apresentar: hemlise total (beta), parcial
(alfa, de cor esverdeada) ou nenhuma (gama).
A identificao de espcie de estreptococos beta hemolticos feita atravs de aglutinao com soros
especficos contra os antgenos de Lancefield (A, B, C, D, F e G), que constitui uma prova rpida,
porm no acessvel a todos os laboratrios em virtude do elevado custo.
TESTE DA BACITRACINA
importante notar que as identificaes devem ser feitas em gar sangue sem tenso de CO2 ou os
resultados podem ser conflitantes.
Semear meia placa de gar sangue com o estreptococo a ser identificado, como para um
antibiograma;
Colocar o disco de bacitracina 0,004 u como indicado;
Incubar por uma noite a 35C sem CO2;
Observar qualquer zona de inibio como resultado de sensibilidade.
Mod V - 5
TESTE DO SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM (SXT)
A sensibilidade a esta droga significa, em conjunto com as outras leituras, que o estreptococo no
pertence ao grupo A, B ou D de Lancefield.
1 - Disco de bacitracina
2 - Disco de sulfametoxazol trimetoprim
3 - Camp Test
Linhas verticais
cepas teste
Linha horizontal
estria com cepa beta hemoltica de
Staphylococcus aureus (ATCC 25923)
Inocular uma estria nica de uma amostra de Staphylococcus aureus produtor de beta lisina
(ATCC 25923) no centro de uma placa de gar sangue preparada obrigatoriamente com sangue de
carneiro. (Esta linhagem de S. aureus deve ser mantida continuadamente em estoque)
Inocular as amostras a serem testadas em estrias formando um ngulo reto com a linha de
inoculao da amostra teste de estafilococo. As estrias no devem se tocar, ficando a 1 mm de
distncia, e deste modo vrias amostras podem ser testadas em uma mesma placa de gar
sangue. A maneira de inocular fundamental para a observao do efeito esperado.
Incubar a placa a 35-37C durante um perodo de 18-24 horas.
A positividade da prova, Streptococcus agalactiae (grupo B), evidenciada pelo alargamento da
zona de lise, que adquire a forma de ponta de flecha caracterstica, na rea de interseco entre
as duas estrias.
TESTE DO PYR
Este teste determina a atividade do PYR tambm chamado pyrrolidonyl-aminopeptidase, uma enzima
produzida pelo Streptococcus pyogenes e tambm pelo Enterococcus sp. Utilizar somente colnias
puras para o teste, pois podem surgir resultados errneos. Seguir as instrues do fabricante, uma
vez que se encontra disponvel comercialmente.
Esse teste tecnicamente, equivalente prova da hidrlise da bile esculina e crescimento em 6,5%
de NaCl, usados na identificao clssica dos enterococos, e mais especfico que o teste da Bacitracina
na caracterizao presuntiva dos estreptococos beta hemolticos do grupo A, tendo a vantagem de
ser mais rpido.
Em qualquer dos dois casos, o PYR constitui uma alternativa importante para esclarecer testes
duvidosos. Na impossibilidade da realizao de testes sorolgicos de confirmao, reforar o valor dos
testes presuntivos clssicos de identificao do Streptococcus pyogenes.
Mod V - 6
Todos os estreptococos do grupo D de Lancefield apresentam a bile esculina positiva, seja
Enterococcus sp ou Streptococcus do grupo D no enterococo (Streptococcus bovis). Quanto ao teste
da tolerncia ao NaCl a 6,5%, somente os enterococos so positivos.
A identificao deste grupo no deve ser feita por mtodos sorolgicos, pois a maioria no possui os
antgenos de Lancefield.
Mod V - 7
TESTE DA OPTOQUINA
Semear um quarto de uma placa de gar sangue com a cepa alfa hemoltica a ser testada;
Aplicar um disco de optoquina;
Incubar a 35oC em tenso aumentada de CO2 - mtodo da vela;
Uma zona de inibio de 14 mm ou mais volta de um disco de 6 mm significa sensibilidade e
identifica o Streptococcus pneumoniae.
O teste da bile solubilidade tambm identifica o Streptococcus pneumoniae. Pode ser executado em
placa ou em caldo.
Placa:
Caldo:
Mod V - 8
2. NEISSERIAS
INTRODUO
As espcies de Neisseria tem como caracterstica morfolgica serem diplococos Gram negativos mais
achatadas nas laterais, dando a forma de rins ou dois gros de feijo unidos por uma ponte. Apenas a
espcie N. elongata difere desta morfologia, sendo diplobacilos ou diplococo-bacilo.
Todas neisserias so oxidase positivas e catalase positivas, exceto Neisseria elongata e Kingella
denitrificans. Todas utilizam carboidratos por via oxidativa e no fermentativa, sendo baixa a acidez,
de modo que podem acontecer reaes duvidosas com o meio CTA (Cistyne Tripticase Agar) com
indicador vermelho de fenol, que sempre foi muito utilizado em rotina.
Quanto a sua importncia clnica, a maioria das neisserias comensal vivendo em mucosas de
humanos e animais.
Pode causar meningite, infeco sistmica grave com coagulao intravascular disseminada
Neisseria
(CIVD) e elevada mortalidade, podendo causar em associao outras infeces (conjuntivite,
meningitidis
artrite, sinusite e pneumonia). Em mucosas pode ser isolada em portadores sos em 5 a 15 %
dos indivduos e por perodos de semanas a meses. A transmisso se faz por vias areas.
Mod V - 9
Potencial patgeno de vias areas, principalmente em crianas e adultos jovens. Causa com
maior freqencia otite, sinusite e pneumonia. Mais raramente pode causar endocardite e
Moraxella
meningite. Em idosos, aps o Haemophylus influenzae e o Pneumococo, constitui a terceira
(Branhamella)
causa de pneumonia em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica. Em adultos
catarrhalis
raramente isolada em pacientes assintomticos. Cerca de 80% das cepas so produtoras de
beta-lactamase, e so detectadas atravs do teste do Nitrocefin (cefalosporina cromognica).
Outras espcies de Neisseria raramente so isoladas em casos de endocardite
ISOLAMENTO
NEISSERIA GONORRHOEAE
Recomenda-se:
NEISSERIA MENINGITIDIS
Infeces do Escarro, aspirado traqueal, transtraqueal podem ser teis ou BAL, quando
trato respiratrio indicado e comparados com bacterioscopia.
inferior/pneumonia
Mod V - 10
TRANSPORTE E SEMEADURA DO MATERIAL
O ideal semear imediatamente aps a coleta em meio slido, levar para a estufa 36oC em jarra com
vela ou com gerador de CO2 e umidade. O uso de meios de transporte como Stuart ou Amies deve ser
considerada uma alternativa de risco. Para M. catarrhalis, os meios de transporte so adequados.
NEISSERIA GONORRHOEAE
sensvel a variaes de temperatura acima de 37oC ou abaixo de 35oC, de modo que a amostra
no pode ser refrigerada.
Recomenda-se gar chocolate enriquecido com suplemento com l-cistena, NAD e vitaminas
(Isovitalex ou similar), embora seja possvel obter crescimento de algumas cepas em gar sangue.
Incubar em jarra com umidade (bola de algodo e gua estril) e CO2 (jarra com vela ou gerador
de CO2).
Secreo retal, swab de orofaringe, ou outros materiais com maior microbiota contaminante ou
menor expectativa de isolamento, semear, alm do meio rico, em meio seletivo como Thayer
Martin modificado (TMM) ou meio New York City (NYC).
NEISSERIA MENINGITIDIS
MORAXELLA CATHARRALIS
BACTERIOSCOPIA E IDENTIFICAO
A partir das amostras genitais, LCR, bipsia, etc., deve-se sempre reservar material para a
bacterioscopia, fazendo o esfregao no momento da coleta, ou colhendo dois swabs, ou material
suficiente para a semeadura e bacterioscopia.
Quando o swab nico, no caso das Neisserias d-se preferncia semeadura imediata e
posteriormente:
- Ressuspender o swab em 1 ml de salina;
- Agitar no Vortex;
- Centrifugar;
- Fazer um esfregao do sedimento.
Mod V - 11
importante correlacionar a bacterioscopia com achados de cultura e dados do paciente, como
quadro agudo, portador, etc. Em casos de abuso sexual fundamental o isolamento e
identificao completa, considerando que neisserias saprfitas ou mesmo Acinetobacter spp.
podem ser diagnosticados erroneamente como N. gonorrhoeae.
IDENTIFICAO
As N. gonorrhoeae crescem em gar chocolate formando colnias pequenas, sendo em geral menores
que as de neisserias saprfitas. A cor pode variar de cinza a amarelo. A colnia da M. catarrhalis de
cor cinza rseo-acinzentado, sendo comumente frivel, saindo inteira quando removida com a ala
bacteriolgica. As colnias de N. meningitidis A e C capsuladas apresentam mucides.
Para LCR e outros fludos estreis e mesmo urina, a caracterizao de Neisseria meningitidis pode ser
feita pela tcnica de aglutinao com partculas de ltex que rpida, com boa sensibilidade,
especificidade e permite a tipagem dos principais tipos prevalentes em meningites. O teste pode ser
positivo nos casos de cultura negativa por uso prvio de antimicrobianos, sendo, no entanto, de custo
elevado. Para o tipo B alguns produtos oferecem testes para afastar reao cruzada com E. coli. A
reao negativa no exclui o diagnstico que deve ser sempre avaliado juntamente com a
bacterioscopia e a cultura.
BACTERIOLOGIA
Fazer bacterioscopia das colonias isoladas para confirmar a presena de diplococos Gram
negativos com forma de dois feijes.
Fazer o teste de oxidase das colonias sugestivas.
Deve-se procurar afastar outros gneros de bactrias como Acinetobacter spp., Kingella spp. e
Moraxella spp. que so morfologicamente parecidos. Um recurso prtico para evitar erros de
identificao de Acinetobacter spp. e Kingella spp. como Neisserias :
- Semear o agente suspeito em gar chocolate.
- Colocar um disco de penicilina de 10 ui.
- Aps 24h fazer um gram das colnias que crescerem prximas a zona de inibio.
- Se permanecerem cocides com aspecto de neisserias confirma-se o isolamento; caso tenham
adquirido a forma de bacilos longos, o isolado no de Neisseria.
Outro passo importante verificar a capacidade de crescimento em meios pobres como o gar
nutriente ou a necessidade de crescimento em meio rico (gar chocolate suplementado).
A identificao das espcies de neisseria baseia-se na utilizao de acares: glicose, maltose,
lactose, sacarose e frutose. Como as neisserias utilizam carboidratos por via oxidativa, a base
gar Cistina Tripticase (CTA) adicionada de 1% de cada um dos aucares e com indicador
vermelho de fenol tem sido utilizado. No entanto, reaes duvidosas podem ocorrer, por falha na
deteco da acidez produzida pela bacteria, dificultando a identificao. Recomenda-se enviar a
cepa isolada rapidamente ao Laboratrio de Referncia para confirmao.
Mod V - 12
Provas de rotina para diferenciar Neisserias patognicas
Mod V - 13
3. ENTEROBACTRIAS
INTRODUO
So bacilos Gram negativos, no esporulados, com motilidade varivel, oxidase negativos, e que
crescem em meios bsicos (caldo peptona), meios ricos (gar sangue, gar chocolate e CLED), meios
seletivos (Mac Conkey, EMB). So anaerbios facultativos (crescem em aerobiose e anaerobiose),
fermentam a glicose com ou sem produo de gs, so catalase positivos, e reduzem nitrato a nitrito.
So divididos atravs de diferentes provas em 11 principais gneros, tendo sido descritos nos ltimos
anos outros 16 gneros e algumas espcies, mas ainda consideradas de pouca ou nenhuma
importncia clnica.
IMPORTNCIA CLNICA
As enterobactrias que atualmente predominam so: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter
spp.
Principais gneros das enterobactrias (cerca de 99% dos isolamentos de enterobactrias de
importncia clnica): Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Providencia
spp., Morganella spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Serratia spp.
As enterobactrias menos isoladas so: Edwarsiella spp., Hafnia spp., Yersinia spp.
Baseado em dados de prevalncia e importncia clnica, considera-se necessrio que os
laboratrios de microbiologia utilizem metodologia que permita discriminar com 80% de acerto os
gneros e espcies considerados abaixo:
Destacam-se: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp.
Mod V - 14
Principais provas para a identificao das enterobactrias de importncia clnica
Fermentao de outros carboidratos: sacarose, maltose, arabinose, salicina, dulcitol, manitol, etc.
Utilizao de aminocidos: arginina e ornitina
Hidrlise da esculina, etc.
ONPG
Utilizao de acetato
Provas teis, mas pouco utilizadas: vermelho de metila, voges-proskauer, crescimento em KCN,
tartarato de jordan e lipase.
Podem ser utilizados testes preparados no laboratrio, desde que submetidos a controle de
qualidade.
Adquiridos no comrcio em testes isolados ou em kits acompanhados dos respectivos esquemas
de identificao.
Mtodos automatizados em geral utilizam estas mesmas provas e ampliam o nmero de testes
podendo caracterizar com maior segurana e melhor poder de discriminao de gneros e espcies
no comuns.
Mtodos rpidos em geral utilizam substratos cromognicos para deteco de enzimas produzidas
pelas bactrias e que se revelam aps 4 a 6 horas de incubao.
Este meio foi elaborado para triagem de enterobactrias e consiste de 9 provas em apenas um tubo
de ensaio, que consistem em: indol (tampa), fermentao da sacarose e glicose e produo de gs,
fenilalanina, uria, H2S, Lisina, Motilidade.
Mod V - 15
Vantagens e limitaes
O meio IAL tem a vantagem de ser prtico para inoculao e de baixo custo. Sua desvantagem a
dificuldade de interpretao de tantas provas, exigindo muita experincia prvia com o meio. Este
meio identifica os principais gneros de enterobactrias, indicando a presena de bactrias no
fermentadoras e Vibrios.
Tubo 1 meio de Rugai sem sacarose provas: fenilalanina, fermentao da glicose, gs, H2S, uria
Tubo 2 MIO (Motilidade Indol Ornitina)
Tubo 3 lisina
Tubo 4 citrato
Tubo 5 rhamnose
Trata-se praticamente da mesma combinao de reaes do meio IAL ou Rugai & Arajo (modificado
por Pessoa & Silva), separados em 2 tubos, passando a verificao do indol da tampa do IAL, para o
meio MILi aps adio do reativo de Kovacs.
- inocular a superfcie
- incubar 24hs/35oC
Citrato
A prova positiva evidenciada pelo aparecimento de colorao azul na
superfcie.
Mod V - 16
MEIO TRPLICE AUCAR FERRO (TSI)
Considerado o mais clssico dos sistemas de identificao, necessita de provas adicionais, mas tem a
vantagem de ser de mais fcil interpretao. Abaixo ser descrito em detalhes e ser a base da
identificao de enterobactrias.
Acurcia da identificao - qualquer sistema de testes existentes no comrcio, com leitura manual ou
automatizada, tem limitaes no nmero de provas e de discriminao dos diferentes gneros e
espcies de enterobactrias, de modo que a maioria dos esquemas trabalha com um mximo de 80%
de acerto. Os esquemas de identificao de enterobactrias podem utilizar uma ampla gama de
recursos, variando desde nove reaes como meio IAL ou Rugai & Arajo modificado por Pessoa &
Silva, at dez testes propostos neste manual, ou sistemas como API 32E que pode identificar
enterobactrias e alguns no fermentadores, utilizando 32 testes. importante destacar que nenhum
sistema oferece 100% de acerto para a caracterizao das espcies de enterobactrias, mas analisam
o principal comportamento descrito na literatura.
A fonte de informao mais utilizada baseia-se na tabela organizada por Farmer (1991) contando com
47 provas, e os respectivos percentuais de positividade para 28 diferentes gneros e 121 espcies de
enterobactrias. Os principais gneros e espcies de importncia clnica podem ser caracterizados com
>95% de acerto com poucas provas. Entretanto para as espcies dos gneros Citrobacter,
Enterobacter, Klebsiella e Serratia os testes mais utilizados apresentam baixo poder de discriminao,
sendo a identificao feita pelo maior percentual de probabilidade.
necessrio destacar que padres no usuais podem ocorrer e que o microbiologista deve estar
atento para analisar cepas que possam ter importncia clnica e epidemiolgica ou encaminh-las a
Laboratrios de Referncia. Antes, no entanto, deve certificar-se que a anlise no esta sendo feita
com cultura mista de bactrias.
O meio de TSI inclinado em bico de flauta, de cor vermelho-cereja e deve ser inoculado por picada
central at o fundo, seguido de espalhamento na superfcie e incubao durante 18-24h a 35oC.
Obs. A presena de H2S em bactrias lactose e sacarose negativas pode ser menos evidente, pois a precipitao de
sais de ferro pelo sulfeto de hidrognio depende de meio acido (Ex: Salmonella typhi)
Mod V - 17
ETAPAS DA IDENTIFICAO DE ENTEROBACTRIAS
A identificao de uma enterobactria comea com a anlise do material semeado. Em geral temos os
seguintes meios para interpretar:
A enterobactria sempre cresce nos meios ricos (gar sangue, chocolate e CLED), bem como nos
meios seletivos: gar Mac Conkey e Salmonella-Shigella.
Os Gram positivos como regra no crescem em gar Mac Conkey e Salmonella-Shigella, exceto os
enterococos que podem crescer.
No gar Mac Conkey e Salmonella-Shigella, alm das enterobactrias e dos enterococos, podem
crescer bactrias no fermentadoras e Candida.
Portanto caracteriza-se uma enterobactria quando ela esta presente em todos os meios semeados,
mas ainda necessrio diferenciar de outros microrganismos no muito exigentes como no
fermentadores, enterococos e Candida spp.
Recomenda-se realizar:
Gram da colnia isolada sempre fazer o Gram para evitar enganos de interpretao (diferenciar
cocos de bacilos, Gram positivos de Gram negativoe e leveduras).
Prova da oxidase indicada para detectar e/ou diferenciar o grupo Aeromonas, Plesiomonas,
Vibrio que tambm so fermentadores.
Prova do metabolismo fermentador triagem utilizando os meios de OF glicose (quando suspeitar
de no fermentador), TSI (Trplice Aucar Ferro) ou EPM (Rugai sem sacarose), para
enterobactrias.
Srie bioqumica complementar sempre necessria para caracterizar gnero e espcie. O
nmero de provas vai permitir maior ou menor discriminao (vide a seguir o nvel de
complexidade de provas).
Como modelo de triagem na identificao bacteriana tem sido utilizado o meio de TSI (Triplice Aucar
Ferro), que permite avaliar a fermentao da glicose, produo de gs, fermentao de lactose e/ou
sacarose e produo de H2S.
O TSI constitui o meio de identificao preliminar mais utilizado no mundo, sendo necessrio, no
entanto, necessrio adicionar algumas provas, para completar a identificao e classificadas em dois
nveis de complexidade:
Nvel de complexidade 1 motilidade, indol, lisina, uria, citrato, lactose (Mac Conkey),
fenilalanina, DNAse e oxidase.
Mod V - 18
DESCRIO DAS PRINCIPAIS PROVAS BIOQUMICAS
CONSIDERAES
Valores positivos ou negativos referem-se a 80% ou mais de definio; para saber o real
percentual de provas positivas ou negativas consultar a tabela geral.
PB (padro bioqumico) = probabilidade terica da bactria em questo; apresentar o padro
bioqumico analisado (os testes considerados so indicados pelo sinal #).
Exemplo: PB para Proteus vulgaris em relao s provas, H2S +(98%) FA +(95%) Indol + (98%)
(multiplicar os percentuais de ocorrncia)= 92%.
PB baixo significa ter outro padro mais frequente.
Os padres bioqumicos pouco freqentes tero menor probabilidade de isolamento.
No aplicado quando se considera gnero, pois envolve vrias espcies com diferentes padres
de testes (ex: Salmonella spp.).
Valores seguidos do sinal positivo (+) ou negativo (neg) significa o percentual de cepas com
resultado do teste positivo ou negativo. Ex: Lisina 75%+ = 75% das cepas so lisina positiva.
V = valores >20% e <80% de reaes positivas ou negativas; estas provas podem ser teis para
diferenciar duas espcies ou dois gneros quando a reao s ocorre para uma delas. Ex.: uria
em relao a E. coli e Citrobacter. E. coli negativa e Citrobacter varivel. Se a reao encontrada
for positiva, exclui-se E. coli.
Pela importncia clnica e epidemiolgica, padres no comuns de Yersinia e Salmonella spp.
foram considerados, pois na prtica a motilidade pode ser duvidosa e o H2S pode ser falso-
negativo.
As provas destacadas com fundo cinza tm a finalidade de facilitar a busca de provas-chave na
diferenciao bacteriana.
Recomenda-se de rotina utilizar as provas do nvel 1 que, para a maioria das bactrias da rotina,
permite uma caracterizao adequada. Quando houver necessidade usar as de nvel 2.
Mod V - 19
IDENTIFICAO BIOQUMICA SIMPLIFICADA DAS PRINCIPAIS ENTEROBACTRIAS -
NVEL DE COMPLEXIDADE 1
Bactrias PB#
1
Y. enterocolitica neg 75%+ neg neg neg + Yersinia 50%
2
E.coli inativa (rara) neg neg varivel 75% neg neg Invasora 80%
1 o
- positivo temperatura ambiente e negativa 37 C
2
- em coprocultura testar p/ E. coli invasora
Mod V - 20
H2S negativo, FA negativo, Indol positivo, Motilidade positiva
1 2
Aeromonas spp. varivel neg + neg varivel
1
- oxidase positiva (verificar Aeromonas, Plesiomonas e Vibrio)
Aeromonas Dnase positiva e Plesiomonas Dnase negativa
2
- Aeromonas caviae: lisina negativa e lactose positiva
1
Klebsiella pneumoniae + + + + + Colnia mucide 100%
2
Yersinia enterocolitica 75%+ neg neg neg neg sorotipagem 50%
3
E. agglomerans neg varivel neg neg varivel 15% mot neg 9,6%
1
- cepas isoladas do trato respiratrio superior, especialmente nariz podem ser uria negativas e bioquimicamente
pouco ativas (citrato varivel, lisina varivel), denominadas K. ozaenae e K. rhinoscleromatis
2
- motilidade positiva temperatura ambiente
3
- pode ocorrer falsa motilidade negativa em meio semi-solido e positiva em caldo
H2S negativo, FA negativo, Indol negativo, Motilidade positiva, Citrato positivo, DNAse e
gelatinase negativas
Mod V - 21
H2S negativo, FA negativo, Indol negativo, Motilidade positiva, Citrato positivo, DNAse e
gelatinase positivas, Serratia spp.
1
Serratia rubidae 55% + neg + 70% neg varivel 85%
1
- raramente isolada
Bactrias Citrato
Providencia spp. +
Mod V - 22
H2S positivo, FA negativo, Indol negativo
Outras neg + + + + + + +
Salmonellas
1
Y. enterocolitica neg 75%+ neg + neg neg + 50%
2
E. coli inativa (rara) neg neg 40%+ 20%+ 25%+ neg invasora 80%
1 o
- positiva temperatura ambiente e negativa a 37 C
2
- em coprocultura testar para E. coli invasora
1
C. diversus (koseri) + 75% + neg + 50%+ + 97%
1
Citrobacter amalonaticus + 85%+ neg + 35%+ + 97%
2
Yersinia enterocolitica neg 75%+ neg + neg neg
3 4
Aeromonas spp. varivel neg + + neg varivel
1
- C. koseri = malonato positivo C. amalonaticus = malonato negativo
2
- motilidade negativa a 35oC e positiva temperatura ambiente
Mod V - 23
3
- oxidase positiva: Aeromonas Dnase positiva e Plesiomonas shigelloides Dnase negativa
4
- Aeromonas caviae lisina negativa e lactose positiva
H2S negativo, FA negativo, Indol negativo, Motilidade negativa
1
Klebsiella spp. neg varivel varivel varivel varivel Mucide
2
Yersinia enterocoltica 75%+ neg neg neg neg Sorotipagem + 50%
3
E. agglomerans neg varivel neg neg varivel 15% motil. neg 9,6%
1
- cepas isoladas do trato respiratrio superior, especialmente nariz podem ser uria negativas e bioquimicamente
pouco ativas (citrato v, lisina v), denominadas K. ozaenae e K. rhinoscleromatis
2
- motilidade + temperatura ambiente
3
- pode ocorrer falsa motilidade (negativa em meio semi-slido e positiva em caldo)
1
Salmonella typhi + neg neg neg neg +
2
Y. enterocolitica neg + neg 75%+ + +
H2S negativo, FA negativo, Indol negativo, Motilidade negativa, Citrato positivo, DNAse e
gelatina negativas
Mod V - 24
Verso simplificada para interpretao das provas da Lisina negativa
E. aerogenes neg +
H2S negativo, FA negativa, Indol negativo, Motilidade positiva, Citrato positivo, Dnase e
Gelatina positivas
1
S. marcescens biog 55% + 65% + neg neg neg neg
Bactrias Indol Citr. H2S Uria Fenil. Lisina Argin. Ornit. Motil.
Citrobacter freundii 33 78 78 44 0 0 67 0 89
Enterobacter aerogenes 0 95 0 2 0 98 0 98 97
Enterobacter agglomerans 20 50 0 20 20 0 0 0 85
Enterobacter sakazakii 11 99 0 1 50 0 99 91 96
Escherichia coli 98 1 1 1 0 90 17 65 95
Mod V - 25
Shigella dysenteriae 45 0 0 0 0 0 2 0 0
Shigella flexneri 50 0 0 0 0 0 5 0 0
Shigella boydii 25 0 0 0 0 0 18 2 0
Shigella sonnei 0 0 0 0 0 0 2 98 0
Klebsiella pneumoniae 0 98 0 95 0 98 0 0 0
Klebsiella oxytoca 99 95 0 90 1 99 0 0 0
Klebsiella ozaenae 0 30 0 10 0 40 6 3 0
Klebsiella rhinoscleromatis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Proteus mirabilis 2 65 98 98 98 0 0 99 95
Proteus vulgaris 98 15 95 95 99 0 0 0 95
Providencia rettgeri 99 95 0 98 98 0 0 0 94
Providencia stuartii 98 93 0 30 95 0 0 0 85
Providencia alcalifaciens 99 98 0 0 98 0 0 0 96
Salmonella spp. 1 95 95 1 0 98 70 97 95
Salmonell typhi 0 0 97 0 0 98 3 0 97
Salmonella paratyphi A 0 0 10 0 0 0 15 95 95
Serratia marcescens 1 98 0 15 0 99 0 99 97
Serratia liquefaciens 1 90 0 3 0 95 0 95 95
Serratia rubidae 0 95 0 2 0 55 0 0 85
Yersinia enterocolitica 50 0 0 75 0 0 0 95 2
Citrobacter freundii 0 11 89 78 89 0 0
Citrobacter amalonaticus 0 1 97 35 9 5 0
Enterobacter agglomerans 2 65 20 40 75 60 0
Mod V - 26
Enterobacter gergoviae 0 96 98 55 98 97 0
Escherichia coli 0 0 95 95 50 35 0
Shigella dysenteriae 0 0 0 0 0 0 0
Shigella flexneri 0 0 3 1 1 0 0
Shigella boydii 0 0 0 1 0 0 0
Shigella sonnei 0 0 0 2 1 0 0
Hafnia alvei 0 50 98 5 10 7 0
Klebsiella pneumoniae 0 93 97 98 99 99 0
Klebsiella ozaenae 0 3 50 30 20 80 0
Klebsiella rhinoscleromatis 0 95 0 0 75 30 0
Proteus mirabilis 90 2 96 2 15 0 50
Proteus vulgaris 91 0 85 2 97 50 80
Providencia rettgeri 0 0 10 5 15 35 0
Providencia stuartii 0 0 0 2 50 0 10
Providencia alcalifaciens 0 0 85 0 15 0 0
Salmonella spp. 0 0 96 1 1 5 2
Salmonell typhi 0 0 0 1 0 0 0
Salmonella cholerasuis 0 0 95 0 0 0 0
Salmonella paratyphi A 0 0 99 0 0 0 0
Salmonella gallinarum 0 0 0 0 0 0 10
Salmonella pullorum 0 0 90 0 0 0 0
Serratia marcescens 90 3 55 2 99 95 98
Serratia liquefaciens 90 2 75 10 98 97 85
Yersinia enterocolitica 0 0 5 5 95 25 5
IDENTIFICAO SOROLGICA
Mod V - 27
cpsula (K). Desse modo, os sorotipos so divises baseadas no relacionamento antignico, enquanto
os biotipos so amostras do mesmo sorotipo que diferem em caractersticas bioqumicas.
Preparar uma suspenso bastante densa (aspecto leitoso), da bactria a ser testada, utilizando
soluo salina a 0,85%. A massa bacteriana proveniente do gar TSI usado na identificao
bioqumica ou, de preferncia, em gar nutriente inclinado aps repique para obteno de massa
de germes.
IDENTIFICAO DE SALMONELLA
No gnero Salmonella existe uma grande quantidade de sorotipos, que no so mais considerados
como espcies, e sua identificao sorolgica completa e detalhada uma tarefa restrita aos
denominados Laboratrios de Referncia. Para identificao rotineira no laboratrio clnico utilizam-se
basicamente trs antisoros:
Quando o denominado antgeno de virulncia (Vi) est presente, poder bloquear a aglutinao do
antgeno somtico do grupo D (Salmonella typhi). Desse modo, a suspenso dever ser aquecida em
banho-maria fervente e testada novamente com os trs anti-soros citados, dando o resultado abaixo
no caso de Salmonella typhi. A partir de uma reao positiva feita apenas com o antgeno somtico
polivalente, existe condio de confirmar a amostra como sendo do gnero Salmonella, sem
especificar o sorotipo ou sorovar.
Anti Vi + neg
Aps a identificao bioqumica e aglutinao com soro polivalente, as amostras podero ser testadas
com os soros A,B,C,D,E monovalentes. A bactria pertencer ao sorogrupo em cujo soro houver
aglutinao. Se a reao for negativa deve-se aquecer a metade da suspenso em banho-maria
fervente e repetir o teste. A metade no aquecida dever ser utilizada para determinao de
antgenos flagelares. A identificao at sorotipos poder ser feita com auxlio dos soros flagelares
(a,b,c,d,i,1,2,5), e atravs de sua utilizao possvel identificar as seguintes amostras:
Mod V - 28
Grupo Sorolgico Espcie Bacteriana
IDENTIFICAO DE SHIGELLA
As culturas suspeitas devero ser testadas primeiramente com os soros contra Shigella flexneri e
Shigella sonnei, que representam mais de 95% das amostras de Shigella isoladas em nosso meio.
Caso no haja aglutinao, prosseguir com os outros soros.
No ocorrendo aglutinao, possvel que a cultura seja rica em antgenos de superfcie que
geralmente impedem o contato do soro com o antgeno somtico O. Estes antgenos devem ser
destrudos pelo aquecimento da suspenso bacteriana por 15 minutos em banho-maria fervente,
procedimento que pode ser adotado como de rotina na sorologia desse gnero.
As amostras de Escherichia coli que causam diarria pertencem a trs grupos principais:
Enteropatognicas (EPEC)
Enterotoxignicas (ETEC)
Enteroinvasoras (EIEC)
No existe nenhuma prova bioqumica que possa, seguramente, distingu-las entre si ou de outros
tipos de E. coli pertencentes flora normal do intestino. As amostras EPEC e EIEC so identificadas
por provas de sorotipificao rotineira, enquanto as amostras ETEC so identificadas apenas mediante
provas especiais de produo de toxinas, realizadas somente em laboratrios de referncia ou de
pesquisa.
A sorotipificao pode ser feita, utilizando-se a mesma tcnica descrita para outras enterobactrias.
Um melhor resultado obtido, repicando cerca de cinco colnias caractersticas a partir do gar BEM
ou Mac Conkey, para um tubo contendo gar Nutriente Inclinado, com finalidade de obter massa de
Mod V - 29
germes. feita ento uma suspenso bacteriana em soluo salina, a qual ser testada utilizando
anti-soros polivalentes, abrangendo os sorotipos mais prevalentes na populao.
Observaes importantes:
Bactrias isoladas com o mesmo padro de provas de materiais nobres em surtos de infeco
hospitalar, ou isoladas de infeces da comunidade que possam suspeitar de um surto, ou pela
gravidade da doena, ou por um padro no esperado de resistncia, devem ser remetidas ao
Laboratrio de Referncia (LACEN/Adolfo Lutz) para melhor caracterizao.
Bactrias que no se enquadram nos padres definidos acima, recorrer a testes suplementares ou
usar kits com maior nmero de provas ou em caso de importncia clnica (descritos acima) enviar
ao Laboratrio de Referncia.
Mod V - 30
4. BASTONETES NO FERMENTADORES
INTRODUO
A identificao dos BNFs sempre foi um desafio para os laboratrios de rotina em microbiologia,
considerando que a maioria deles no realiza este tipo de identificao, ou o faz de maneira elementar
em virtude da pouca incidncia em amostras ambulatoriais, assim como pela complexidade e elevado
custo dos esquemas completos de identificao.
A caracterizao deste grupo de bactrias de grande importncia nos casos de infeco hospitalar.
Embora a sua incidncia, mesmo em hospitais, seja pequena quando comparada a outros agentes
etiolgicos, geralmente eles apresentam resistncia elevada a vrios antibiticos e so capazes de
causar infeces graves. Estas bactrias colonizam e causam infeces, em especial, em pacientes
graves oriundos de CTI e submetidos procedimentos invasivos, sendo importante classific-los at o
nvel de gnero e espcie.
A partir de colnias isoladas em cultura pura com 24 horas de crescimento, nos meios de inoculao
primria, deve-se proceder a realizao das tcnicas de identificao e diferenciao dos BNFs:
Mod V - 31
- Picar com agulha at o fundo - Fermentador: dois tubos ficam amarelos (cido)
Tubo de OF do tubo. - Oxidativo: tubo sem vaselina amarelo
glicose (com e tubo com vaselina verde
sem vaselina) - Inerte ou alcalino: dois tubos no mudam de cor
(inerte) ou o tubo sem vaselina fica azulado
(alcalino). Aguardar, no mnimo, 72h para definir
como inerte, pois pode ocorre a oxidao tardia ou
lenta.
Tubo com pedao - Inocular 2-3 colnias na salina. - Incubar 30oC, se negativo, aguardar no mnimo
de filme e - Deixar o fragmento imerso. 72h. Se positivo, ocorre precipitado cinza no fundo
gelatina do tubo.
Tubo com lisina, - Usar inculo denso; pode - Comparar os tubos testes dos aminocidos com o
arginina, controle adicionar 2 ml de vaselina controle negativo.
de aminocidos lquida no tubo com lisina. - tubo controle negativo deve ficar azul esverdeado
plido e as provas positivas ficam de cor prpura.
- Se negativo, aguardar at 5 dias.
- Semear com agulha inculo - A cor rosa forte aparece em todo o meio aps 24 a
Uria denso na superfcie do meio. 72 h de incubao; uma ligeira mudana de cor
rsea no pice, que no progride com maior tempo
de incubao, considerado negativo.
- Bordetella bronchiseptica: reao positiva em 4 h.
Citrato - Semear com agulha na - A cor azul forte aparece no pico, e com maior
superfcie do meio. incubao estende-se a todo o meio.
Caldo TSB - Semear 2 colnias no caldo. - Ocorre turbidez no meio ou ntido o aumento da
crescimento 42oC densidade bacteriana.
- Ideal comparar com controle mantido a
temperatura ambiente.
- Semear 2 colnias no caldo. - Agitar o tubo e com uma pipeta com ponteira
estril ou ala bacteriolgica estril.
- retirar uma gota e depositar sobre uma lmina.
- Cobrir a gota com uma lamnula e levar ao
microscpio. Observar com aumento de 400 vezes
Caldo TSB (ocular 10x e objetiva 40).
motilidade - A presena de bactrias cruzando o campo em
diferentes direes significativo de motilidade
positiva; movimentos vibratrios fracos = negativo
(movimento browniano). Quando o movimento de
todas as bactrias numa mesma direo,
provavelmente o movimento do lquido entre a
lmina e a lamnula.
- Verificar a motilidade em temperaturas de 37oC e
20oC (ambiente).
Tubo com caldo - Semear 2 a 3 colnias no caldo. - A presena de turbidez e mudana de cor indicam
NaCl 6,5% crescimento
Tubo com gar - Semear 2 a 3 colnias na - Ocorre precipitado negro intenso nas provas
esculina superfcie do meio. positivas a partir de 6 horas de incubao at 48 h
- Cor castanho escuro prova negativa.
Tubo de caldo - Inocular 2 colnias no caldo. - Colocar 5 gotas de xilol e agitar bem o tubo.
indol - Adicionar 5 gotas do reagente de Erlich ou Kovacs.
- Observar a presena de anel prpura-plido ou
intenso que revelam prova positiva.
Mod V - 32
- Colocar o disco sobre colnias - Colocar o disco teste em contato com o
de crescimento recente ou fazer crescimento bacteriano.
suspenso densa. - Coloc-lo sobre uma lmina.
Disco de PYR - Depositar 3 a 4 gotas sobre o - Depositar uma gota do reagente que acompanha o
disco de PYR. teste.
- Incubar durante 4 horas numa - A presena de cor alaranjada prova positiva;
placa vazia com umidade. mantendo a cor amarela prova negativa.
- Recomenda-se testar controles positivo e negativo.
Placa de Mac - Semear com ala 1 colnia - Crescimento deve ocorrer entre 1 a 3 dias.
Conkey isolada.
No caso de isolar uma bactria que no foi ainda comprovada como no fermentadora da glicose,
seguir as seguintes etapas com a colnia isolada:
Gram e Oxidase: observar se h pigmento da colnia crescida (amarelo, rseo, cor metlica).
Gram Positivo:
Procurar a identificao de cocos e bacilos Gram positivos
Gram negativo:
Coco Gram negativo, oxidase positivo, identificar como Neisseria spp. ou seguir para a Tabela 2
Coco Gram negativo, oxidase negativo, seguir para Tabela 1
RESULTADO DO OF
OF Glicose fermentador:
Fazer a identificao com as provas realizadas, visto ser uma enterobactria.
Vide captulo enterobactrias para interpretao dos resultados.
OF no fermentador:
motilidade negativa: Tabela 1
motilidade positiva: Tabela 3
Mod V - 33
TABELAS DE IDENTIFICAO DOS BNFS
A. baumannii O + + neg
Prova opcional
Microrganismos Hemlise *
A. baumannii neg
A. calcoaceticus neg
A. haemolyticus +
A. lwoffii neg
Tabela 2. Cocos Gram negativo, Oxidase positivo, Motilidade negativa, OF-Gli inerte
Tabela 3. Bacilos Gram negativo, Oxidase negativa, Motilidade positiva, OF-Gli oxidativo ou
inerte
Mod V - 34
Provas opcionais
* S. multivorum, S. spiritivorum
Tabela 5a. Bacilos Gram negativo, Oxidase positiva, Motilidade positiva, OF GLI oxidativo -
vide fluxograma para facilitar interpretao
1, 2
Provas complementares
* provas da esculina e PYR teis apenas para diferenciar as bactrias lisina e arginina negativas
Mod V - 35
Tabela 5b. Bacilos Gram negativos no fermentadores, Oxidase positiva,
Motilidade positiva, com H2S no TSI, OF Glicose varivel, DNAse positiva
Shewanella alga + +
negativa
polimixina polimixina
R S R S
positivo negativo
S. putrefaciens A. Xylosoxidans
Mod V - 36
Tabela 6. Bacilos Oxidase positiva, Motilidade positivo, OF-Gli alcalino - incubar 72 h.
Prova complementar 2
Microrganismos PYR
A. denitrificans +
B. bronchiseptica neg
S. malthophilia neg
Microrganismos OXI MOT Morf. OF-G Cresc. CIT MAL GEL HEM
a 42C
A. lwoffii neg neg coco inerte neg neg neg neg neg
Acinetobacter spp. neg neg coco Inerte/ neg + varivel varivel varivel
oxidativo
OXI = oxidase MOT = motilidade Morf = morfologia CIT = citrato MALO = malonato GEL = gelatina
OFG = meio de oxidao fermentao da glicose de Leifson HEM = hemlise em gar sangue
Mod V - 37
Oxidase negativo e Motilidade positiva
1 2
S. paucimobilis + Neg bacilo oxidativo neg neg neg varivel sensvel
Sphingobacterium spp. + neg bacilo oxidativo var neg varivel varivel resistente
OXI = oxidase MOT = motilidade Morf = morfologia MC = Mac Conkey Poli = polimixina
OFG = meio de oxidao fermentao da glicose de Leifson
1
pode ser motilidade positiva a 20oC
2
a 37oC
Moraxella spp. * raras + neg coco inerte neg neg neg varivel
OXI = oxidase MOT = motilidade Morf = morfologia MC = Mac Conkey GEL = gelatina
OFG = meio de oxidao fermentao da glicose de Leifson
* Moraxella spp.: nonliquefaciens, lincolnii, osloensis, atlantae e Oligella urethralis
Mod V - 38
Oxidase positiva, Motilidade positiva e OF-Glicose inerte ou alcalino
Microrganismos OXI MOT Morf OF-G MC Uria CIT Nat\ Nit\ Cresc.
ito gs 42oC
OXI = oxidase MOT = motilidade Morf = morfologia MC = Mac Conkey CIT = citrato
OFG = meio de oxidao fermentao da glicose de Leifson
nt= no testado (no citado na literatura)
Mod V - 39
Bactrias no fermentadoras com pigmento rosa
Mod V - 40
5. BACILOS CURVOS OU ESPIRALADOS
INTRODUO
Este captulo apresenta os principais bacilos curvos ou espiralados de importncia clnica, relacionados
s principais patologias, fontes de infeco e recursos diagnsticos para sua caracterizao. Por se
tratar de agentes raros, com exceo dos Campylobacter spp., no sero abordados em profundidade,
devendo o microbiologista encaminhar a cepa isolada para Laboratrio de Referncia ou consult-lo
sobre recursos disponveis para tentativa de isolamento.
1
Arcobacter spp. Bacteremia gastroenterite Gado, humanos Alimentos
1
Campylobacter coli/ Gastroenterite Alimentos contaminados Alimentos
jejuni
2
Leptospira spp. Leptospirose Ces, gatos, porcos, ratos Alimentos-gua
1
Vibrio spp. Gastroenterite Alimentos, gua Alimentos
1
- Ingesto de alimentos e gua contaminados
2
- Alimentos ou gua contaminados com urina de animal infectado
RECURSOS DIAGNSTICOS
Agente Testes *
Borrelia burgdorferi - Microscopia: espiroquetas coradas por colorao de prata de Warthinneg Starry
(doena de Lyme) ou anticorpos marcados por fluorescena em tecidos
- Cultura: meio BSK II em microaerofilia entre 30-37oC por 6 semanas
- Sorologia; Imunofluorescncia e ELISA
Borrelia spp. - Microscopia: espiroquetas coradas pelo Giemsa, Wright de amostras de sangue
- Cultura igual de B. burgdorferi
Campylobacter coli - Microscopia: bacilo fino e curvo, Gram negativo, mas mal corado pelo Gram.
e C. jejuni - Cultura: cresce a 37 e 42oC em em ambiente especfico de cambinao de gases
em Campy-CVA
Campylobacter fetus - Microscopia:bacilo fino e curvo, Gram negativo, mas mal corado pelo Gram
- Cultura: cresce em gar sangue a 37oC, mas no a 42oC em ambiente especfico
de cambinao de gases
Mod V - 41
Helicobacter pylori - Microscopia: bipsia gstrica corada por H&E, Giemsa ou colorao pela prata de
Warthin-Starry.
- Recurso rpido; teste da urease em bipsia gstrica (sensibilidade>90%)
- Cultura: cresce em meios seletivos ou no em microaerofilia a 37oC por 5-7dias
- Sorologia: til para determinar doena ativa por Enzima-Imunoensaio
Treponema pallidum Linfa de leses observadas em campo escuro ou colorao pela prata (Fontana);
-
presena de espiroquetas. Imunofluorescncia direta mais sensvel
- Sorologia: VDRL ou FTA-abs so muito teis para diagnstico
* Recursos no citados: no teis ou no disponveis
BSK II = meio de Barbour Stoenner-Kelly
Campy-CVA= Meio seletivo para Campylobacter com cefoperazona, vancomicina e anfotericina.
CAMPYLOBACTER
MATERIAL
MICROSCOPIA
A colorao de Gram deve usar no lugar da safranina a carbol-fucsina ou fucsina bsica a 0,1%
durante 2 minutos. Exame de fezes costuma revelar presena de leuccitos, mas a ausncia no
contra-indica a cultura ou a suspeita diagnstica. O Gram das fezes tem sensibilidade entre 70 a 90%
e elevada especificidade.
* C. lari = resistente
ISOLAMENTO
A maioria das espcies de Campilobacter exige microaerofilia contendo cerca de 5% de CO2, 10% de
CO2 e 85% de N2 (microaerofilia), obtidos com geradores especficos e no apenas com vela. Para
aumentar a chance de isolamento em fezes recomenda-se a filtrao das fezes em filtro de acetato de
celulose >0,45 m. Vrios so os meios de cultura especficos para coprocultura por serem seletivos,
sendo na atualidade os mais recomendados o gar carvo desoxicolato cefoperazona, o meio Campy
CVA (Cefoperazona , Vancomicina e Anfotericina) e o meio de Karmali (base de Columbia gar, carvo
ativado e suplemento de antibiticos).
Mod V - 42
Amostras de hemocultura devem ser repicadas em meios no seletivos com geradores para
microaerofilia. Fazer o teste de crescimento a 25, 37 e 42oC (todos crescem a 37oC). No exame direto
em gota direto no microscpio entre lmina e lamnula pode-se observar a motilidade tipo hlice em
movimento.
As provas de crescimento devem ser feitas em gar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro em
microaerofilia. O teste de sensibilidade ao cido nalidxico e cefalotina pode ser feito em qualquer
meio no seletivo e ser considerado sensvel a presena de qualquer tamanho de halo.
VIBRIO
As espcies do Gnero Vibrio so bacilos curvos ou s vezes retos, longos, anaerbios facultativos,
mveis, fermentadores da glicose, em geral sem produzir gs, e oxidase positivas. Alm do Vibrio
cholerae, existem mais de 10 espcies patognicas para o ser humano. Algumas espcies podem
causar gastroenterite, outras infeces cutneas e bacteremias.
A clera, causada pelo V. cholerae produtor de toxina (dois biotipos: clssica e El Tor), responsvel
por diarria secretria disseminada por via fecal-oral (gua e alimentos contaminados) em surtos e
epidemias associadas falta de condies sanitrias adequadas. O quadro clnico pode variar de
assintomtico a diarria aguda com morte em 5 horas por desidratao e distrbio eletroltico. Casos
espordicos podem ocorrer por ingesto de ostras e outros pescados crus ou mal cozidos.
A coleta do material quando for fecal dever ser feita utilizando o meio de transporte de Cary & Blair,
e as cepas suspeitas ou confirmadas de Vibrio devero ser encaminhadas a Laboratrio de Referncia,
para registro epidemiolgico.
Algumas outras espcies de Vibrios alm do V. cholerae necessitam de NaCl para crescimento. gar
sangue e Mac Conkey permitem o crescimento da maioria das espcies, e neste ltimo meio as
colnias so semelhantes a de bastonetes no fermentadores. A diferena que no TSI, EPM ou IAL
h fermentao da glicose, como ocorre tambm com Aeromonas e Plesiomonas. So oxidase
positivas, a maioria esculina negativa, DNAse positivo e quase todos crescem em caldo com NaCl
6%.
Mod V - 43
AEROMONAS E PLESIOMONAS
Vivem em ambientes aquticos em todas as partes do mundo. Podem ser encontradas em gua de
fonte, gua de lagos, guas poludas, etc. Plesiomonas preferem guas tropicais e no marinhas,
sendo a Aeromonas mais tolerante s diferentes condies. Aeromonas tm sido isoladas em carnes,
meio ambiente aqutico e produtos do mar, e suas diferentes espcies causam doenas no s no
homem como em animais, peixes, rpteis, cobras e pssaros.
As principais caractersticas das Aeromonas so: lactose negativa, H2S negativo, fenilalanina negativa,
indol positivo, motilidade positiva, e crescem bem em meios ricos e seletivos (Mac Conkey e
Salmonella-Shigella).
1
Aeromonas spp. varivel neg + neg neg varivel
1
- Aeromonas caviae: lisina negativa e lactose positiva
1 2
Cresce sem NaCl + neg + +
1
Cresce com 6% NaCl + + neg neg
Oxidase + + + +
DNAse + + + neg
1
- crescimento em caldo nutriente
2
- exceto V. mimicus
Bactrias Indol LIS ARG ORN ARA LAC SAC ESC HEM *
LIS = lisina ARG = arginina ORN = orninina ARA = arabinose LAC = lactose SAC = sacarose
ESC = esculina HEM * = hemlise / sangue carneiro
Mod V - 44
6. BACILOS GRAM POSITIVOS
INTRODUO
Este captulo aborda os aspectos prticos para identificao dos principais bacilos Gram positivos de
importncia clnica.
Bactrias consideradas:
Bactrias Gram positivas que so citadas no texto para fins de diagnstico diferencial, mas que foram
abordadas em outros captulos so:
Outros anaerbios:
Actinomyces spp. (anaerbios) Mobiluncus spp.
Clostridium spp. (anaerbios) Propionibacterium spp.
Lactobacillus spp. (anaerbios) Eubacterium
Mycobacterium spp. (micobactrias) Bifidobacterium spp.
Os Actinomyces spp. e alguns Propionibacterium spp. embora anaerbios, podem ser aerotolerantes, e
crescer em aerobiose.
Para triagem inicial dos Bacilos/cocobacilos Gram positivos, algumas observaes e provas so
fundamentais:
Mod V - 45
sempre interessante semear em meio slido e em caldo para observar variao morfolgica;
observar ramificaes em diferentes condies e meios de cultivo.
Fazer colorao de Ziehl ou de Kinyoum para pesquisa de lcool-cido resistente.
Lembrar que este grupo de bactrias pode variar muito nas caractersticas morfolgicas quando
observado no material clnico culturas jovens, culturas velhas, meios slido ou lquido, meio rico
ou pobre, etc., sem que represente contaminao ou cultura mista. No entanto, algumas destas
bactrias so habitantes de mucosas e podem causar infeco mista associada ou no com
anaerbios estritos.
CORINEFORMES
Entre os corineformes foram selecionados aqueles de maior importncia clnica, sendo recomendvel a
caracterizao e provas diferenciais apenas dos gneros:
Mod V - 46
Triagem inicial para Bacilos e Cocobacilos Gram positivos
Arcanobacterium spp. neg neg neg raro /curto beta neg Pleomrfico
Gardnerella vaginalis neg neg neg neg beta /coelho neg Gram lbil
CORYNEBACTERIUM SPP
MORFOLOGIA
Variam muito na morfologia das diferentes espcies, e mesmo mesmas culturas em diferentes
condies de cultivo. So bacilos Gram positivos, retos ou ligeiramente curvos, com extremidades em
geral arredondadas, com a forma de clava, podendo apresentar arranjos caractersticos em paliada
ou letras chinesas, podendo ou no apresentar grnulos metacromticos, que so melhores
visualizados atravs da colorao de Albert-Laybourn, e que caracterizam as bactrias conhecidas
como difterides. As corinebactrias de maior importncia clnica so catalase positivas, imveis
podendo ser fermentadoras ou no.
So muitas as corinebactrias que se pode isolar em material clnico, entretanto, de pouco interesse
aprofundar na caracterizao destas espcies, exceto para fins de pesquisa ou epidemiolgicos.
Mod V - 47
CORINEBACTRIAS DE IMPORTNCIA CLNICA
Difteria
1
Bactria Catalase O/F Motilidade Uria Esculina CAMP Hemlise
Reverso
2
Gardnerella vaginalis neg F neg neg neg neg beta
Mod V - 48
C. PSEUDOTUBERCULOSIS
Importncia Deve ser lembrado nos casos de veterinrios ou trabalhadores de zona rural com quadro de
clnica linfadenite, linfangite ulcerativa ou abscesso relacionado a manuseio de aborto de gado. Esta
espcie pode ser produtora de toxina diftrica.
Isolamento e As colnias so pequenas, branco-amareladas, urease positiva, CAMP reverso positivo (inibe
Identificao a beta-hemlise do S. aureus em gar sangue com hemcias de carneiro).
C. JEIKEIUM
Importncia Associada a septicemia, endocardite, infeces de pele e tecido subcutneo. Infeces mais
clnica severas podem ocorrer em imunossuprimidos, como meningite, pneumonia e peritonite ou
associada a prteses e procedimentos invasivos.
Isolamento e Cresce em BHI com 1% de Tween 80, sendo lipoflica e no em caldo BHI sem Tween 80.
Identificao
Apresenta metabolismo oxidativo na base CTA, enquanto a maioria das Corynebacterium
spp. de importncia clnica so fermentadoras. Oxida a glicose, uria negativa, esculina
negativa, PYR positiva.
ROTHIA * DENTICARIOSA
ARCANOBACTERIUM SPP.
Importncia Arcanobacterium haemolyticum tem sido considerado juntamente com S. pyogenes como
clnica agentes patognicos em orofaringe, identificados e relatados com a finalidade de tratamento.
Est associado com infeces de partes moles, faringite em jovens e raros casos de
septicemia, endocardite e osteomielite.
Isolamento e Crescem em 24-48h como colnias pequenas e hemolticas. Colnias mais velhas tendem a
Identificao adquirir a forma de coco-bacilo, que pode ser confundido com estreptococos. Em caldo
tendem a formar ramificaes e em anaerobiose filamentos.
So bacilos Gram positivos irregulares, catalase negativa, imveis e fermentadores.
Espcies A. haemolyticum, A. pyogenes e A. bernardiae so hemolticas, tm a hemlise
melhor visualizada em sangue de coelho, e crescem melhores em CO2. Pode se apresentar
como dois tipos de colnias no mesmo cultivo: lisas, mucides e brancas ou secas e cinza.
Produz a prova de CAMP reverso (inibio da hemlise).
GARDNERELLA SPP.
Mod V - 49
Caractersticas So pequenos bacilos ou coco-bacilos irregulares, que se coram irregularmente pela violeta.
gerais A principal espcie a Gardnerella vaginalis, que tem uma classificao taxonmica incerta,
e portanto para fins didticos, estudada com os coryneformes.
Importncia Faz parte da microbiota vaginal de cerca de 70% das mulheres em idade reprodutiva, mas
clnica est associada vaginose bacteriana, quando predomina na flora vaginal em substituio ao
Lactobacillus de Doderlein. A vaginose bacteriana e a presena de Gardnerella esto
associadas tambm ao parto prematuro, ruptura prematura de membranas e corioamnionite.
Esta bactria comumente isolada em hemoculturas de pacientes com febre puerperal e
ps-aborto. Pode causar sepse em recm-nascidos e raramente infeco urinria em adultos.
Isolamento e Crescem no gar sangue humano e de coelho produzindo hemlise beta, mas sem hemlise
Identificao no gar sangue de carneiro.
So visualizadas e caracterizadas no exame citolgico e/ou no Gram pela presena das clue
cells, que so clulas epiteliais abarrotadas de pequenos bacilos Gram lbeis, de modo a
perder sua definio morfolgica.
pleomrfica, Gram varivel (ora Gram negativa ora parcialmente e fracamente Gram
positiva), imvel, sem cpsula. um anaerbio facultativo, fermentador lento, catalase e
oxidase negativas.
OERSKOVIA SPP.
Isolamento e Cresce bem em gar sangue de carneiro e no gar chocolate. Cresce mal no meio de
Identificao Sabouraud dextrose. O crescimento, quando ocorre, visvel aps 24-48h em anaerobiose
ou 5% CO2.
Apresentam colnias amareladas, catalase positiva em aerobiose, oxidase negativa.
Fermentador da glicose, sacarose e lactose, hidrolisa gelatina, amido e esculina; motilidade
varivel.
LISTERIA
Isolamento e Crescem em gar sangue, gar Chocolate, CLED, gar nutriente, TSA e gar Mueller Hinton,
Identificao mas no em Mac Conkey. As colnias so pequenas, crescendo melhor entre 30 a 37oC, e
crescem tambm temperatura ambiente e a 4oC em trs a quatro dias.
A partir de hemoculturas, LCR, placenta, alimentos, gua, etc., semear em gar sangue de
carneiro, coelho ou cavalo, com base TSA, embora cresa tambm com outras bases (Mueller
Hinton, Columbia, Brucella, BHIA, etc). Existem meios seletivos indicados em investigaes
epidemiolgicas.
Bacilo Gram positivo anaerbio facultativo, catalase positiva, oxidase negativa, que produz
cido de glicose. Hemlise beta em gar sangue de carneiro, CAMP positivo, motilidade
positiva temperatura ambiente, hidrlise da esculina positiva e NaCl 6,5% positiva. Alm
disso, verificada prova da esculina rapidamente positiva, assim como uria, gelatina, indol
e H2S negativas.
Mod V - 50
ERYSIPELOTRIX RHUSIOPATHIAE
Importncia A leso costuma ser violcea e com muita dor, acompanhada de edema endurado, sem
clnica supurao e bem delineado nas bordas. Ocorre linfangite regional e artrite adjacente.
Disseminao da doena e endocardite podem ocorrer, particularmente em
imunossuprimidos, cujo prognstico grave. Cicatrizao pode ocorrer em 2 a 4 semanas ou
mses, com possibilidade de recada.
Coleta do Material ideal para isolamento a bipsia colhida de maneira assptica. Swab da leso em
material geral negativa, pois o agente encontra-se na profundidade da borda endurecida.
Isolamento e Cresce em gar sangue, gar chocolate, caldo tripticase soja, a 35oC aerobiose ou 5% de
Identificao CO2. Cresce entre 5 a 42oC e em caldo NaCL 6,5%. No gar sangue cresce em 24 a 72h,
como colnias minsculas, lisas e transparentes, mas o outro tipo de colnia, maior, rugosa e
chata pode aparecer, bem como uma hemlise esverdeada em baixo da colnia no gar
sangue. As colnias lisas so bacilos ou coco-bacilos Gram positivos, s vezes corando-se
mal pelo Gram
Catalase negativa, imvel, esculina negativa, fermenta lentamente a glicose sem produzir
gs, uria e indol negativos, mas caracteriza-se por crescer no TSI produzindo H2S; lactose
positiva e sacarose negativa.
KURTHIA
Importncia Seu papel clnico questionado, pois no h relatos recentes de isolamento em casos
clnica significativos.
Isolamento e Crescem em gar sangue como colnias de cor creme no hemolticas, podendo ser
Identificao confundidas com Bacillus spp.
So aerbios estritos, no esporulados, no lcool-cido resistentes; so mveis, catalase
positiva e no fermentadores.
Enterococcus spp. cocos ou coco-bacilos em neg neg Alfa, beta neg +/+
cadeias gama
1
Streptococcus cocos em cadeias neg neg beta neg neg / neg
beta hemolticos
Mod V - 51
Bacilos Gram positivos anaerbios que devem ser diferenciados:
Lactobacillus spp. - flora da boca, intestino e flora vaginal (Bacilo de Doderlein). So anerbios
estritos mas crescem em gar sangue e gar chocolate como colnias muito pequenas. So
imveis e catalase negativa. Sem valor patognico.
Mobilluncus - bacilos Gram positivos anaerbios estritos, curvos, mveis que vivem na trato
genital humano e reto. Encontra-se aumentado nos casos de vaginose, juntamente com a
Gardnerella.
Gnero Bacillus compreende cerca de 50 espcies de bacilos anaerbios facultativos que podem
exibir a forma esporulada, corando-se mal pela violeta, quando em colnia mais velhas. As formas
vegetativas so retas largas, podendo ser grandes, isolados ou em cadeias. A forma e localizao dos
endosporos so teis para sua classificao:
Habitat e importncia clnica - Os Bacillus spp. encontram-se basicamente no solo, gua, matria
orgnica animal e vegetal nas condies mais variadas de temperatura, umidade, pH, etc. As duas
espcies mais importantes e que devem ser reconhecidas pelo laboratrio de microbiologia so o B.
antrhacis e B. cereus.
Bacillus cereus
Mod V - 52
Caracterizado por diarria, dor abdominal, que aparecem 8 a 16 h aps a ingesto do alimento
contaminado (carnes, vegetais, leite, molhos, massas, doces, bolos).
Caracterizado por nuseas e vmitos que aparecem 1 a 5 horas aps a ingesto do alimento
contaminado, principalmente arroz, mas pode ser os mesmos alimentos acima.
Bacillus anthracis
Caractersticas No passado era causa importante de mortalidade no gado, sendo os herbvoros altamente
gerais suscetveis, sendo reduzida pela vacinao e melhores condies de higiene. O homem pode
adquirir a doena em contato com animais doentes (trabalhadores rea rural e veterinrios),
no manuseio industrial de ossos, l, crina, e outros produtos animais e de forma eventual,
sendo a forma cutnea quase a totalidade dos casos, com raros episdios intestinais pela
ingesto de carne contaminada. Potencial risco elevado na comunidade quando usado como
arma biolgica.
Quadro clnico A forma cutnea no tratada pode ser fatal (menos de 20% dos casos), principalmente
quando a leso prxima a cabea ou pescoo. As formas pulmonares e intestinais so mais
graves pela dificuldade de diagnstico. No local de inoculao da forma cutnea aparece aps
2 a 3 dias uma pequena mancha ou ppula, seguida no dia seguinte de um anel de vesculas
em torno da ppula, que ulcera, seca, escurece formando uma escara caracterstica que
cresce, fica mais espessa e aderente aos planos profundos. O edema pode ser importante,
mas tem a caracterstica de ser indolor e sem pus.
A forma intestinal semelhante forma cutnea atingindo a mucosa com leses e
eventualmente gastroenterite.
No antraz pulmonar o esporo inalado transportado pelos macrfagos do pulmo para o
sistema linftico onde os esporos germinam e causam septicemia que fatal. Ateno ao fato
de que evoluo nos casos fatais inicialmente caracterizada por sintomas leves como
fadiga, mal-estar e febre baixa, ou s vezes at sem sintomas, quando repentinamente se
instala dispnia, cianose, febre elevada, desorientao, falncia circulatria, choque, coma e
morte em poucas horas. Em geral a bacteremia importante.
Coleta de Swab do exudato de leses podem ser teis; na escara, remover a crosta e colher material
material com swab ou com tubo capilar, usando luvas. Na forma intestinal, fezes podem ser colhidas.
Ps-mortem, sangue venoso ou de sangramento de mucosas (sangue no coagula) pode
evidenciar o bacilo na bacterioscopia. No antraz pulmonar a hemocultura til nos casos
graves, mas o material pulmonar oferece menor chance de isolamento.
Isolamento e Em casos clnicos os Bacillus esto na forma vegetativa, mas em alimentos, produtos secos
Identificao de animais (ossos, crina, pelo) o Bacillus dever estar em forma esporulada e haver
necessidade de ativ-los a 62,5oC por 15 minutos (choque trmico).
Os Bacillus crescem com facilidade em meios pobres ou ricos. Dependendo do material (ex:
fezes) poder haver necessidade de usar meio seletivo com adio de polimixina
(100.000U/L). Colnias grandes de cor creme crescem no gar sangue.
Mod V - 53
O B. antrhacis virulento pode ser testado para produo de cpsula semeando-se em gar nutriente
com 0,7% de bicarbonato de sdio em jarra com vela. O crescimento ser mucide e a cpsula poder
ser evidenciada com a tinta da china.
ACTINOMICETOS
Grupo de bactrias Gram positivo que apresentam como caractersticas em comum a produo de
filamentos ou hifas vegetativas, sendo que alguns tambm apresentam hifas areas, semelhanas de
composio de parede e padro de cidos graxos celulares.
Para a adequada caracterizao dos Actinomicetos, que apresentam alguma semelhana morfolgica
com os fungos, importante considerar:
Nocardia + oxidativo
NOCARDIA SPP.
Caractersticas So bacilos Gram positivo ramificados e filamentosos, aerbios estritos, catalase positivo,
gerais imveis, que se fragmenta em bacilos e cocos irregulares.
Produz hifas areas medida que o cultivo envelhece. Existem 12 espcies sendo as mais
importantes N. asteroides e N. brasiliensis.
Importncia Est associada ao solo e vegetais. As formas clnicas podem ser bem distintas: pulmonar
clnica (abscessos), extra-pulmonar localizada, sistmica, sistema nervoso central (abscessos),
partes moles e micetoma. considerada uma bactria oportunista, pois a maioria dos casos
no cutneos e micetomas ocorrem em pacientes imunocomprometidos.
Coleta de Quando colhido o material por puno, bipsia ou mesmo swab da leso profunda, deve ser
material processado rapidamente; existe uma caracterstica do material descrita como grnulos de
enxofre, especialmente nos micetomas.
Mod V - 54
Isolamento e No bactria exigente, crescendo em gar sangue, gar chocolate, gar Sabouraud
Identificao dextrose, gar seletivo para Legionella e Lowenstein Jensen. Cresce entre 72h a 14 dias.
Com exceo da N. asteroides, a maioria das nocardias apresentam beta-hemlise em gar
sangue de carneiro. Crescem em meio de parafina (como fonte nica de carbono),
juntamente com Rhodococcus e algumas micobactrias.
Em microcultivo possvel visualizar as hifas ramificando-se em angulo reto, podendo
apresentar ramificaes secundrias, bem como hifas areas. Em cultura mais velhas em
gar tornam-se visveis as hifas areas nas colnias rugosas. As micobactrias de
crescimento rpido podem apresentar ramificaes bem curtas em ngulo agudo e sem
ramificaes secundrias.
Uma caracterstica importante a cor das colnias em Sabourad dextrose gar ou mesmo
em outros meios:
- salmo ou laranja claro N. asteroides
- laranja escuro N. brasiliensis
A Nocardia brasiliensis uria positivo, citrato positivo e gelatina positiva.
A Nocardia asteroides uria positivo, citrato varivel e gelatina negativa.
RHODOCOCCUS SPP.
Coleta de Lavado bronco-alveolar (LBA), bipsias, hemocultura e mesmo escarro. Em material clnico o
Material Rhodococcus pode ser visualizado no interior de macrfagos e extra-celular, na forma de
cocos ou coco-bacilos. Em hemoculturas, LBA e escarro eventualmente pode ser observado
na forma filamentosa.
Isolamento e Em microcultivo o R. equi cresce de forma tpica como coco-bacilo ou bacilo em zig-zag. Em
Identificao Heart Infusion gar (HIA) cresce em 6 horas a 35oC como bacilo Gram positivo e em 24
horas apresenta-se cocide. A forma de ramificaes rudimentares a partir dos filamentos
pode ocorrer em culturas jovens em meio lquido.
Em HIA cresce entre 28 e 35oC, entre 2 a 4 dias, mas no a 45oC. Pode crescer na forma de
colnias rugosas (com hifas areas) ou lisas ou mucides. Pode apresentar a cor coral ou
rosa plido que so mais freqentes, mas pode ser amarela ou incolor.
A colorao pelo Ziehl ou Kinyoun pode revelar a fraca alcool-cido resistncia.
STREPTOMYCES SPP.
Isolamento e O abscesso pode revelar a presena de grnulos duros. O Gram vai revelar uma massa de
Identificao bacilos Gram positivo finos.
No fastidioso, cresce em Sabouraud dextrose melhor incubado a temperatura ambiente
entre 4 a 10 dias. Pode-se visualizar no microcultivo hifas finas e longas com ramificaes,
hifas areas e condios (via assexuada de propagao com forma arredondada).
No alcool-cido resistente, e apenas os condios podem apresentar esta propriedade;
metaboliza a glicose por oxidao e cresce a 50oC. As colnias so mais secas com, diferentes
pigmentos (creme, marron, preto, etc) e presena ou no de hifas areas. Uma caracterstica
importante das colnias o cheiro de terra molhada.
Mod V - 55
7. FASTIDIOSOS
INTRODUO
Este grupo heterogneo de bactrias apresenta como caracterstica comum exigncias especiais de
condies de cultivo, em relao as enterobactrias e a maioria dos no fermentadores. Estas
condies variam para cada microrganismo, podendo ser a necessidade de CO2, crescimento lento
com a necessidade de at 30 dias de incubao (Brucella), adio de fatores especiais de crescimento,
etc.
So bactrias Gram negativas ou Gram lbeis (coram-se de forma tnue pela safranina).
Muitos, mas no todos so coco-bacilos e oxidase positivos; no crescem em Mac Conkey.
Para teste de fermentao de carboidratos exigem uma base mais rica como o CTA (vide captulo
meios de cultura). O inculo deve ser bem denso e muitas vezes necessrio a adio de 2 ou 3
gotas de soro de coelho ou cavalo para permitir o crescimento nos meios utilizados para provas
bioqumicos.
Exceto as Capnocytophaga spp. que crescem formando colnias grandes e com aparncia de vu
em torno da colnia, os demais fastidiosos crescem lentamente e exigem 48 a 72 horas para as
colnias ficarem bem visveis, embora diminutas.
Alguns destes potenciais patgenos esto associados a sndromes clnicas bem definidas, embora
no frequentes como a brucelose, tularemia, etc. importante nestes casos obter informaes
adicionais com o mdico assistente ou o paciente/familiares para facilitar o processo de
identificao microbiolgica.
Sempre valorizar isolados de hemocultura, principalmente se ocorrer em mais de uma amostra, ou
materiais de bom valor preditivo de infeco como o LCR, lquido pleural, pericrdico, sinovial,
BAL, etc.
Cabe destacar que alguns fastidiosos podem positivar sistemas automatizados de hemoculturas e
a bacterioscopia pode ser aparentemente negativa tanto pelo pequeno tamanho da bactria como
pela m colorao pela safranina.
A topografia da fonte de isolamento uma pista importante, pois diferentes espcies de Neisseria,
Haemophilus, Bordetella, Capnocytophaga, Actinobacillus, Eikenella, Kingella, Cardiobacterium
podem ser encontrados em pele e mucosas, a Gardnerella e Cardiobacterium no trato genital, etc.
Como a alguns exigem tratamento com drogas no habituais, extremamente importante chegar
a definio de gnero ou encaminhar a Laboratrio de Referncia. Outro motivo relevante para a
correta identificao a importncia epidemiolgica que o agente possa ter em surtos ou mesmo
em casos isolados, como o caso da brucelose, legionelose e Bordetella pertussis.
A Pasteurella spp. embora includa neste grupo, cresce com facilidade em gar Sangue, gar
Chocolate, comportando-se no TSI como fermentador, mas no cresce em Mac Conkey . oxidase
positiva.
Alguns dos fastidiosos esto relacionados a contato com saliva, sangue, fezes, atravs de acidente
perfuro-cortante ou mordida de animais domsticos ou silvestres (Pasteurella, Bartonella,
Francisella e Brucella).
Destaca-se ainda a necessidade de precaues especiais no manuseio de alguns destes agentes
pelo potencial patognico (Brucella e Francisella).
Com base na importncia clnica e epidemiolgica, este grupo de bactrias ser dividido em dois
grupos:
Mod V - 56
GRUPO A - MAIOR INTERESSE CLNICO E EPIDEMIOLGICO
Bactria Fonte
Dificuldade ou ausncia de crescimento em meios ricos como gar Sangue e gar Chocolate.
Exigncia de incubao em diferentes tenses de CO2.
Dificuldade em caracteriz-los, pois exigem meios enriquecidos.
Crescimento lento e pouca importncia clnica, talvez pela dificuldade do seu isolamento e
caracterizao.
Os gneros Actinobacillus, Capnocytophaga e Eikenella tem em comum o fato de pertencerem
microbiota da cavidade oral humana e estarem relacionados doenas gengivais e, a partir deste
foco, doenas sistmicas.
Kingella e Cardiobacterium esto associadas ao trato respiratrio humano.
Diferem deste grupo a Chromobacterium que encontrada na natureza em gua e solo e
Streptobacillus na orofaringe e nasofaringe de camundongos selvagens e de laboratrio.
Mod V - 57
PRINCIPAIS FASTIDIOSOS E DIAGNSTICO
Bartonella spp. Sangue, gnglios, bipsias gar chocolate, gar sangue 5 a 15 dias
carneiro
Haemophilus spp. Sangue, LCR, etc. gar chocolate de cavalo 48-72 h at 7 dias
Chromobacterium spp. V + + + +
BARTONELLA
Mod V - 58
B. bacilliformis - o agente etiolgico da verruga peruana (febre de Oroya), doena restrita aos
Andes, caracterizada por profunda anemia, trombocitopenia, adenopatia, mialgia, delrio, coma e alta
mortalidade.
B quintana - causa de doena febril que atacou soldados na I Guerra Mundial, conhecida como
febre das trincheiras e relacionado a picada de piolhos e baixa higiene. Caracterizada por febre e
bacteremia com durao varivel e ainda no bem conhecida. Casos associados infeco por HIV
foram relatados.
Afipia felis - foi considerada h alguns anos como o agente etiolgico da doena da arranhadura do
gato, que hoje atribuida B. henselae. Seu papel patognico no est bem esclarecido.
Isolamento As bartonellas podem ser isoladas de hemoculturas, leses cutneas bipsias e gnglios.
O SPS (polianetol sulfonato) que o anticoagulante usado nas hemoculturas inibidor
das bartonellas, por sso deve-se usar outro anticoagulante.
Quando h suspeita clinica, deve-se incubar por pelo menos sete dias, at 40 dias. Vrios
meios enriquecidos podem permitir o crescimento das bartonellas. O caldo infuso
corao de preparo recente, com 5-10% de sangue desfibrinado de coelho ou cavalo so
adequados, como tambm o gar chocolate.
No Bactec pode crescer, mas no aciona o alarme de CO2. Exigem umidade a 35-37oC por
3 a 4 semanas. B. bacilliformis e Afipia fellis crescem melhor entre 25 a 30oC.
Identificao Colnias podem crescer rugosas ou lisas, de um mesmo material. So bacilos Gram
negativos pequenos, s vezes curvos.
As espcies quintana e henselae, que so mais isoladas, so caracterizados pelas
seguintes provas: catalase e oxidase negativas, motilidade em lmina presente e que no
devida a flagelos (no tem), mas a fmbrias, percebendo-se a agitao da clula. O
perodo de incubao longo (> que sete dias) e a B. henselae bem aderente ao meio.
A. felis + + + +
BORDETELLA
Mod V - 59
canis) e a B. avium rinotraquete em perus. So patgenos oportunistas para humanos que
entram em contato com estes animais. Foram classificadas mais recentemente para o gnero
bordetella as espcies holmesii e hinzii.
Importncia A Bordetella pertussis causa a coqueluche em crianas no vacinadas, com clnica bastante
clnica caracterstica: Perodo prodrmico, que inicia 5 a 10 dias aps a aquisio do agente, com
sintomas semelhantes a um resfriado ou gripe. Fase altamente contagiosa e com sintomas
inespecficos. Segue-se o perodo paroxstico com quadro de tosse convulsiva, persistente e
caracterstica seguida de inspirao ruidosa. Podem ser acompanhadas de cianose e vmito e
vrias complicaes como convulses, insuficincia respiratria, encefalopatia, infeces
secundrias, etc. A convalescena ocorre cerca de quatro semanas aps inicio dos primeiros
sintomas.
Isolamento e So, cocobacilos Gram negativos pequenos e aerbios estritos. A safranina deve ser corada
Identificao pelo Gram durante 2 minutos para melhorar a colorao. Para B. pertussis e parapertussis os
Laboratrios de Referncia devem dispor de identificao sorolgica para acelerar a
identificao.
BRUCELLA
A brucelose uma doena de sintomas vagos, que cursa de forma insidiosa com febre baixa, calafrios,
sudorese noturna, cefalia, mialgia e artralgia. Pode ser acompanhada na forma crnica de alteraes
hematolgicas importantes como leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, etc.
Material Sangue, aspirado de medula, aspirado e bipsia de gnglios, fgado, bao, LCR, etc. A partir
clnico e do segundo dia de febre as hemoculturas podem ser positivas, ocorrendo tambm
Semeadura hemoculturas positivas em pacientes afebris. Outro recurso utilizado para facilitar o
isolamento o mtodo de lise-centrifugao:
- Colher 5 a 10mL de sangue em tubo de 50mL com 1,5mL de citrato de sdio a 4%
- Adicionar cerca de 40mL de gua destilada estril
- Centrifugar 2.000g por 30 minutos
- Transferir 0,5mL do sedimento para uma placa de gar sangue e semear. Pode-se fazer o
mesmo com LCR e aspirado de medula.
- Incubar 35oC em estufa entre 5 a 10% de CO2 (com gerador de CO2 ou estufa apropriada).
Isolamento e As brucellas crescem bem em gar sangue, gar chocolate, Tripticase Soy gar e Brucella
Identificao gar. O crescimento visvel com 48 a 72 horas. Colnias so pequenas, brancas a creme, e
ao Gram visualizam-se coco-bacilos bem finos e pequenos. So aerbios OF oxidativos,
crescem nos frascos de hemocultura, meio de Thayer Martin, gar sangue, gar chocolate,
Mod V - 60
mas no no Mc Conkey.
Espcies mais importantes so:
- melitensis, abortus, suis e canis.
- Uria positivos: B. suis (1 a 30 minutos), B. canis (1 a 30 minutos) e B. abortus (1 a 2 h)
no meio uria de Christensen.
- H2S com tira de acetato positivo: B.abortus e de B.suis (biotipo 1).
- CO2 para crescimento: biotipos de B. abortus e B. ovis.
FRANCISELLA TULARENSIS
Nos Estados Unidos prevalece o biovar A, mais grave, enquanto que no hemisfrio sul prevalece o
biovar B que apresenta a forma clnica mais leve, sendo pouco diagnosticada principalmente por
desconhecimento do agente.
Fontes de Centenas de animais silvestres, incluindo alguns domsticos (incluindo ces, gatos e
transmisso pssaros), podem ser portadores deste agente. Cerca de uma dezena de diferentes insetos
servem de vetores. A transmisso pode ocorrer tambm em contato direto com animais pela
mordida, sangue, carne contaminada e eventualmente gua e inalao de aerossis.
Quadro clnico extremamente infectante, devendo ser manipulado em cabine de segurana nivel 2 para
material clnico e nvel 3 para culturas positivas. Bastam 10 microrganismos injetados por via
subcutnea ou 25 inaladas para causar a doena.
Logo aps a penetrao do agente, em geral pela pele, aparecem sintomas semelhantes da
gripe: febre, tremores, cefalia e dor generalizada. Aps perodo de incubao de 2 a 10 dias
forma-se uma lcera no local de penetrao, que pode durar meses. Os gnglios regionais
aumentam e ocorre necrose. Se ocorrer invaso sangunea, o quadro de endotoxemia tpico
se manifesta. Estes casos so pouco frequentes e ocorrem quando h grande inoculao ou
paciente imunocomprometido. A mortalidade alcana 60%, ocorrendo toxemia, cefalia
intensa, febre elevada e contnua, com delrios, prostrao e choque.
A forma lcero-ganglionar ocorre em cerca de 80% dos casos relatados. A lcera endurada,
eritematosa, que no cicatriza. Outras formas relatadas so oculo-ganglionar, em orofaringe,
ganglionar sem lcera, pleuropulmonar e gastrointestinal.
Mod V - 61
Material Os materiais que oferecem maior chance de positividade so a partir de raspados de lceras,
clnico e biopsias e escarro. A Francisella cresce em gar chocolate suplementado com Isovitalex .
Semeadura Laboratrio de Referncia deve ser consultado sobre recursos disponveis ou
encaminhamento de cepas suspeitas.
HAEMOPHYLUS
Diferentes espcies pertencentes ao gnero Haemophilus podem ser encontradas como flora normal
da nasofaringe e orofaringe, chegando a 50% da populao, geralmente cepas no capsuladas,
embora tambm cepas do H. influenzae b possam apenas representar colonizao (rara nos adultos e
cerca de 5% nas crianas).
HAEMOPHILUS APHROPHILUS
Crescem bem em gar chocolate no isolamento primrio e em gar sangue de carneiro nos subcultivos
sem exigncia de fatores X e V, mas as colnias so muito pequenas de cor amarelada, cheiro de cola
e necessitam de 48 a 72h para boa visualizao. Em caldo tem a caracterstica de aderir as paredes
do tubo, como o Actinobacillus actinomycetemcomitans. No crescem em Mac Conkey. Para todos os
hemfilos fazer o teste da beta-lactamase para verificar a resistncia penicilina
HAEMOPHILUS DUCREY
o agente do cancro mole, sendo na atualidade raramente isolado, pela menor incidncia da doena,
da contaminao das leses com flora genital e pelo frequente uso prvio de antibiticos.
Colhido de lceras genitais removendo-se previamente a secreo superficial ou lavando com salina
estril e utilizando um swab. Recomenda-se semear imediatamente e fazer esfregao a ser corado
pelo Gram. Em geral de difcil cultivo.
Emprega-se gar chocolate de cavalo com base GC ou Mueller Hinton. A colocao de um disco de
vancomicina pode ajudar a inibir bactrias Gram positivas. Na bacterioscopia aparecem coco-bacilos
Gram lbeis agrupados e em cadeias como cardumes.
ISOLAMENTO
Mod V - 62
No isolamento primrio no gar chocolate as colnias costumam ser pequenas de cor beje claro, com
odor caracterstico. No gar sangue ocasionalmente pode-se detectar o crescimento em torno de
colnias de Staphylococcus aureus , que produz o fator V e utilizada como prova alternativa
utilizao dos discos e denominada prova do satelitismo.
Anaerbio facultativo.
No crescem no TSI e no OF-glicose.
Melhor meio de cultura para haemophilus influenzae o gar chocolate com sangue de cavalo. A
base GC usada para Neisserias indicada, embora os hemfilos cresam com outras bases como
Columbia e Mueller Hinton. H necessidade de umidade e CO2 entre 3 a 5% para o H. influenzae e
H. aphrophilus. O gar chocolate suporta muito bem o crescimento dos haemophilus, mas para
outros fastidiosos recomenda-se adicionar suplemento de crescimento (vitox, isovitalex ).
As diferentes espcies de haemfilos podem dar reao de oxidase positiva fraca e demorada
(cerca de 25 a 20 segundos).
Em amostras de LCR pode ser til a aglutinao com partculas de ltex, mas a confirmao
bioqumica e sorolgica em laboratrio de referncia necessria.
Antibiograma realizado em meio padronizado HTM (vide cap. meios de cultura).
Espcies Fator Fator Hemlise * Uria Indol GLI SAC LAC Catalase
X V
* Verificar hemlise em gar sangue de cavalo GLI = glicose SAC = sacarose LAC = lactose
Obs.: Fermentao de aucares com base CTA e 1% de acar adicionado de fator X e V (vide cap. meios de
cultura); vide leitura de fatores X e V
Mod V - 63
Prova do satelitismo
Semear com swab uma suspenso em salina cerca de 1 a 2 da escala Mac Farland no centro de
uma placa de gar sangue de carneiro.
Semear em uma nica estria um repique de S. aureus hemoltico (ATCC 23922).
Incubar 18 a 24h em jarra com vela e umidade ou CO2.
Verificar crescimento de colnias pequenas prximas a zona de hemlise do estafilococo.
Encaminhar cepas isoladas de lquidos nobres (sangue, LCR, pleural, pericrdico) a Laboratrios de
Referncia para confirmao e sorotipagem.
LEGIONELLA
IMPORTNCIA CLNICA
Pneumonia com ou sem sepsis a manifestao clinica mais importante, podendo ocorrer infeces de
partes moles e sinusite. Est em geral associada a surtos cuja fonte a gua contaminada com este
agente. Largamente distribuda na natureza em ambiente mido e gua potvel e ocasionalmente em
chuveiros. Est associada a presena de outras bactrias e amebas de vida livre na gua. A presena
de bactrias do gnero Legionella em material clnico humano est invariavelmente associada
doena clnica.
MATERIAIS RECOMENDADOS
Escarro
Aspirado traqueal e outros que neste caso especfico esto indicados como teis
Lavado/escovado bronco-alveolar.
Bipsia pulmonar ou outros tecidos e aqueles obtidos em autpsia.
LCR e outros lquidos de derrame.
Urina (pesquisa de antgenos) conservar a - 20oC.
Para transporte: usar frasco estril com gua destilada estril, mas no salina que pode inibir o
cultivo. Sempre que possvel concentrar os materiais por centrifugao, evitando formar aerossis.
Mod V - 64
Cultura em meio Cresce em meio suplementado com extrato de levedura, l-cisteina, sais de ferro e alfa-
enriquecido cetoglutarato em meio denominado BCYEa ou BCYE, e seu crescimento favorecido pela
incubao em 5% de CO2. Para materiais com microbiota, como para secreo traqueal e
escarro, acidificar o meio por 15 minutos a pH 2,0 com tampo cido (0,2M HCl e 0,2M KCl)
e em seguida neutralizao a pH 7,0 com KOH 0,1N.
Cultura em meio Recomenda-se uso de meio seletivo, adicionando ao meio BCYE os antibiticos: polimixina B,
seletivo cefamandol e anisomicina ou vancomicina, polimixina B e anfotericina B. Colnias azuladas
ou esverdeadas
Cultura em meio Adicionado de glicina, vancomicina, prpura de bromocresol e azul de bromotimol apresenta
diferencial BCYE as seguintes caractersticas: L. pneumophila (branco esverdeado), L. micdadei (colnias azul
claro ou acinzentadas), outras legionelas (colnias verde bem claro). Crescem bem no frasco
utilizado pelo BACTEC.
IDENTIFICAO
So bacilos Gram negativos finos que se coram fracamente pela fucsina e safranina do Gram. Em
repiques tornam-se filamentosos.
PROVAS
Aerbio estrito
No primo isolamento a l-cystena imprescindvel.
No meio BCYEa o crescimento pode ser observado a partir do 3 ao 5 dia a 35oC.
Semear o material em gar sangue como controle, pois a Legionella no dever crescer.
Aguardar 14 dias para descartar as culturas quando negativas.
CARACTERSTICAS DA L. PNEUMOPHILA
A identificao com base em testes difcil. O suspeita deve ser baseada na clnica, no aspecto da
colnia, crescimento em meio BCYEa, dependncia da l-cysteina, ausncia de crescimento em gar
sangue e gar chocolate no suplementados.
PASTEURELLA
A infeco pela Pasteurella constitui uma zoonose, pois se trata de bactria microbiota de boca e trato
respiratrio superior de mamferos e aves. As diferentes espcies esto associadas a infeces
humanas relacionadas a mordida dos animais descritos abaixo ou outros tipos de contato com sangue,
carne, carcaa, etc.
A P. multocida a espcie mais comumente isolada em material clnico humano, em geral associada a
mordida ou arranhadura de ces e gatos. Caracteriza-se pela formao de abscessos ou celulite e
eventualmente osteomielite. Infeces respiratrias podem ocorrer, incluindo pneumonia lobar, com
ou sem derrame e empiema. Em pacientes imunocomprometidos, com cirrose, neoplasias, podem
apresentar bacteremia e septicemia.
Mod V - 65
Principais espcies de Pasteurella e doenas relacionadas
DIAGNSTICO DE ZOONOSES
Para facilitar o isolamento e identificao da Pasteurella muito importante a descrio clnica, pois na
suspeita de zoonoses importante lembrar de: brucelose, pasteurella, micobacterioses, tularemia,
leptospirose, yersiniose, etc.
Caracterizao microbiolgica
Obs.: a P. multocida cresce bem em gar sangue de carneiro e gar chocolate, formando pequenas
colnias acinzentadas. No cresce em gar Mac Conkey. Tem odor forte caracterstico e podem ser
diferenciadas entre si por poucas provas (vide tabela acima), mas dependendo do animal-fonte,
outras espcies menos frequentes podem estar envolvidas.
ACTINOBACILLUS
So habitantes das mucosas do trato respiratrio e urinrio de humanos e animais. As trs espcies
mais importantes so: A. actinomycetemcomitans, A. urea e A. hominis.
Mod V - 66
O primeiro est relacionado doena periodontal e particularmente periodontite juvenil localizada,
bem como com endocardite e abscesso cerebral, oriundos da boca. A doena periodontal est
associada endocardite pelos seguintes agentes:
A. actinomycetemcomitans E. corrodens
Cardiobacterium hominis Kingella spp.
So coco-bacilos Gram negativos ou pequenos bacilos que crescem em aerobiose, umidade e 5 a 10%
de CO2 ou anaerobiose em gar sangue e gar chocolate. Recomenda-se adicionar suplementos com
vitaminas e sangue lisado de carneiro ou cavalo ao gar chocolate. As colnias ficam bem visveis com
48 a 72 h de incubao, so brancas acinzentadas, com um pregueamento no centro, fortemente
aderentes ao meio e pegajosas no primo isolamento.
Bactrias Oxidase Catalase CO2 Mac Uria Indol Glic. TSI Motil.
Conkey
1
Actinobacilus neg ou + + varivel neg neg + ac / ac neg
+ fraco
2 2 3
Capnocytophaga neg neg + neg neg neg + n cresc. neg
positivo ou neg = 80% ou mais das provas positivas ou negativas ac= cido alc = alcalino
1
- A. actinomycetemcomitans
2
- origem humana. As de origem animal so oxidade e catalase positivas.
3
- pode acidificar lentamente
Mod V - 67
CAPNOCYTOPHAGA
MORFOLOGIA E CULTIVO
Para cultivo, crescem melhores com 5 a 10% de CO2 e em anaerobiose, o que pode confundir com o
anaerbio estrito, se no for feita a prova de crescimento em aerobiose com CO2. Chama a ateno o
fato de crescer melhor em gar sangue de carneiro que no gar chocolate sem suplemento de
vitaminas. No crescem em Mac Conkey. O crescimento pode ocorrer com 24 a 72 h. A colnia chata
e sua borda irregular; com maior incubao nota-se o espalhamento em torno da colnia,
semelhante ao Proteus, mas em escala muito reduzida, cerca de 2 a 4 mm de dimetro. A espcie
haemolytica apresenta hemlise discreta, e a espcie ochracea tem cheiro de amndoas.
IDENTIFICAO
EIKENELLA
anaerbio facultativo, mas cresce melhor com 5% de CO2, em gar sangue e chocolate, mas no em
Mac Conkey. O crescimento lento, necessitando de 2 a 4 dias para boa visualizao das colnias. Em
cerca da metade das cepas pode-se observar a corroso do gar, que sua caracterstica marcante.
Produz um pigmento amarelo claro e tem odor de hipoclorito no gar sangue e gar chocolate.
KINGELLA
Mod V - 68
maior frequncia em crianas menores de 5 anos. Os quadros spticos podem ser semelhantes
doena meningoccica.
A K. kingae cresce em gar sangue e gar chocolate com 5% de CO2, aps pelo menos 48 h de
incubao, mas no em Mac Conkey. Tem como caracterstica ser beta-hemoltica no gar sangue de
carneiro, mas sem hemlise intensa. Pode crescer numa mesma placa de isolamento como colnias
lisas e convexas ou fazendo corroso, ou colnias espalhadas como se fossem mveis.
So coco-bacilos que ocorrem aos pares ou cadeias curtas, podendo ser confundida com Neisseria
spp. e, bioquimicamente, so oxidase positiva, motilidade e catalase negativas, e acidificam a glicose
lentamente.
CARDIOBACTERIUM HOMINIS
So bacilos Gram negativos, podendo apresentar pleomorfismo com extremidades dilatadas como
bulbos que podem reter corante violeta e com arranjos caractersticos em agrupamentos de rosetas e
formas isoladas como gota dgua ou alteres. Deve-se observar estas caractersticas para no
confundir com bacilos Gram positivos.
Uma prova fundamental a produo de indol, que deve ser feita em caldo triptona, com inculo
denso, incubao de 48 h, e extrao com xilol e uso do reagente de Ehrlich.
CHROMOBACTERIUM VIOLACEUM
Encontrada na natureza no solo e na gua, a infeco em geral est relacionada a leses cutneas
com estes elementos. Leses localizadas ou formas septicmicas graves com mltiplos abscessos tm
sido esporadicamente relatadas. Mais raramente diarria e infeco urinria.
CULTIVO E BACTERIOSCOPIA
Bacilo Gram negativo anaerbio facultativo, reto ou ligeiramente curvo, com extremidades
arredondadas, isolados ou em arranjos aos pares ou em cadeias curtas.
Diferente da maioria dos fastidiosos, cresce alm do gar sangue e chocolate, tambm em Mac
Conkey. Caracterstica de colnia convexa, lisa e de cor violeta forte, embora algumas variantes sem
cor possam ocorrer. Algumas cepas podem ser levemente hemolticas no gar sangue.
Mod V - 69
STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS
Rash semelhante ao sarampo com erupes maculopapulares podendo ser pustulosa, com petquias
ou prpuras nas extremidades, incluindo regio palmar e plantar. Complicaes graves podem ocorrer
como endocardite, pericardite, septicemia, abscesso cerebral, etc. Sem tratamento pode evoluir
favoravelmente em 2 semanas ou pode se tornar crnica; a mortalidade chega a 10%.
um bacilo Gram negativo muito pleomrfico, podendo ter em culturas mais velhas de 1 a 150 m de
comprimento (habitualmente bactrias tem de 1 a 3 m), com eventuais dilataes como um colar de
prolas, sem apresentar ramificaes, quebrando em formas coco-bacilares. Em culturas jovens pode
ter morfologia mais uniforme. O isolamento feito de hemocultura, aspirado de derrames (devem ser
centrifugados para concentr-los) e abscessos.
Meios de cultivo
Colher sangue para hemocultura com citrato. No se deve usar hemoculturas com SPS que
inibidor do S. moniliformis.
Cultivar em meio bifsico TSA/TSB ou gar infuso corao ou caldo infuso corao,
suplementados com 10% de soro de cavalo ou 15% de soro de coelho, e 0,5% de extrato de
levedura.
Incubar em jarra de anaerobiose ou 10% CO2 a 35-36oC e umidade.
Aps cerca de trs dias crescem colnias cinzas de 1-2 mm de dimetro, consistncia butirosa
podendo surgir colnias variantes com aparncia de ovo frito como micoplasmas. Em caldo de cultura
crescem em 2 a 3 dias com aparncia de bolas de plo.
As provas bioqumicas exigem a adio de soro de cavalo ou coelho para suportar o crescimento. So
oxidase, catalase, indol e uria negativos; e positivos para esculina, H2S com a prova da tira de
acetato de chumbo e hidrlise da arginina. Acidificam lentamente a glicose em base CTA com 0,5% de
soro de cavalo.
Mod V - 70
8. BACTRIAS ANAERBIAS ESTRITAS
INTRODUO
Existe um grupo de bactrias, que produz patologia no ser humano, e que no tem capacidade de
multiplicar-se em presena do oxignio atmosfrico. E mais, para muitas espcies destas bactrias o
oxignio deletrio. Estas bactrias so chamadas de anaerbios estritos, para diferenciar dos
chamados anaerbios facultativos, que tm a capacidade de desenvolver seus processos metablicos,
tanto em presena como na ausncia do oxignio. A maior parte das bactrias patognicas do ser
humano so anaerbios facultativos e as famlias Micrococaceae, Streptococaceae,
Corynebacteriaceae, Enterobacteriaceae, so exemplos destes microrganismos.
Os anaerbios estritos esto constitudos por numerosas famlias, gneros e espcies com caracteres
morfolgicos como H2O2 que se formam em presena de oxignio e que podem ser txicos,
bioqumicos e antignicos muito diferentes. So estudados em captulo separado porque a
metodologia para seu isolamento e identificao laboratorial prpria deste grupo, e porque
produzem alguns tipos especiais de processos patolgicos no ser humano.
Existem vrias teorias que tentam explicar esta susceptibilidade dos anaerbios estritos ao oxignio.
Entre elas, as seguintes:
Oxignio seria um txico direto para a bactria anaerbia.
As bactrias anaerbias estritas no tm a enzima catalase que impede a formao de grandes
quantidades de perxidos.
Oxignio altera enzimas bacterianas importantes no metabolismo (oxida, por exemplo, enzimas
que contm sh).
As bactrias anaerbias estritas no possuem a enzima superxido dismutase, capaz de
transformar o radical, o que altamente txico para a bactria.
Existem vrios argumentos a favor ou contra estas teorias. Provavelmente mais de um destes fatores
seja importante para explicar a ao deletria do oxignio nestas bactrias.
Esta labilidade dos anaerbios estritos ao oxignio explica a dificuldade existente nos laboratrios para
seu isolamento e estudo. Por este motivo tambm, boa parte das infeces provocadas por estes
microrganismos no eram diagnosticadas at a dcada de 1970, quando foram desenvolvidos
procedimentos prticos de laboratrios para criar atmosferas de anaerobiose. Assim, as infeces
provocadas pelos microrganismos mais resistentes dentro deste grupo, os esporulados do gnero
Clostridium, eram diagnosticadas com maior freqncia. Hoje sabemos que as infeces por
Clostridium so menos freqentes que as infeces provocadas por outros gneros de bactrias
anaerbias.
Um fato que tambm merece ser destacado, para explicar a freqncia com que estas bactrias
provocam infeco, que os anaerbios estritos so habitantes normais do organismo humano,
ultrapassando em nmero os aerbios e anaerbios facultativos. Assim, os anaerbios estritos esto
em propores 5 a 1000 vezes maiores que os anaerbios facultativos na microbiota normal do tubo
digestivo, pele, trato respiratrio superior e genital feminino.
Quando existem fatores predisponentes estas bactrias provocam processos patolgicos em diferentes
rgos e sistemas. Por este motivo, a maior parte das infeces provocadas pelas bactrias
anaerbias estritas so infeces chamadas endgenas. a prpria microbiota bacteriana do doente
que em determinado momento provoca o processo infeccioso, sendo este tipo de infeco pouco ou
no contagioso. As infeces provocadas pelo gnero Clostridium so fundamentalmente adquiridas a
partir do meio ambiente externo e por este motivo so chamadas de infeces exgenas.
Nas mucosas, onde os anaerbios estritos formam parte da flora normal, existem condies locais de
anaerobiose. Estas condies so provocadas por compostos orgnicos, enzimas, restos celulares e
bactrias anaerbias facultativas que baixam o potencial redox nestes locais. Neste sentido devemos
assinalar que estas bactrias toleram pequenas quantidades de oxignio. As mais estritas crescem em
atmosferas com 0,5% de oxignio, muitas crescem em atmosferas ao redor de 3% e algumas podem
crescer ainda em concentraes de at 8% de oxignio.
Mod V - 71
Como as bactrias anaerbias facultativas e aerbias favorecem a mutiplicao dos anaerbios, por
consumirem o oxignio existente no local e talvez por produzirem alguns fatores de crescimento como
substncias secundrias do seu metabolismo, a maior parte das infeces por bactrias anaerbias
estritas so infeces mistas. Assim, so freqentes as infeces conjuntas com Enterobactrias,
Pseudomonas e Staphylococcus aureus.
Alguns aspectos clnicos fazem suspeitar uma infeco com envolvimento de bactrias anaerbias,
sendo os principais estes abaixo relacionados:
Secreo ftida
Infeco nas proximidades de superfcie mucosa
Tecido necrtico
Presena de gs em tecidos ou secrees
Tromboflebite sptica
Colorao negra em secreo com sangue
Infeco decorrente de mordida humana ou de animal
Presena de grnulos de enxofre nas secrees
Teraputica prvia com aminoglicosdeos
Gangrena gasosa
Uma leso com aspecto de um micetoma e a observao de grnulos de enxofre no pus obtido so
caracterstica de uma infeco por Actinomyces. A infeco por anaerbios secundria a uma mordida
de animal ou do ser humano explicada pela existncia de um grande nmero destas bactrias na
cavidade oral destes hospedeiros. Associados a estes elementos clnicos, existem alguns outros,
laboratoriais, que sedimentam ainda mais a suspeita de uma infeco por anaerbios estritos:
Ocorrncia de formas pleomrficas na colorao de Gram (como regra geral, os anaerbios so
mais pleomrficos que os aerbios e anaerbios facultativos).
Observao no material, de bacilos gram positivos esporulados que fazem pensar em Clostridium.
Presena de bactrias no Gram direto, que no crescem nos meios mantidos em atmosferas de
aerobiose.
Crescimento de bactrias somente na parte inferior de tubos com meios de cultura lquido ou
semi-slido.
FATORES PREDISPONENTES
Uma variedade de condies predispe um indivduo a desenvolver infeco por anaerbios. Podemos
generalizar dizendo que todos os fatores que fazem diminuir a quantidade de oxignio nos tecidos, e,
portanto, o potencial de oxi-reduo dos mesmos, favorecem a infeco por anaerbios estritos. Entre
estes fatores podemos assinalar como mais frequentes os seguintes:
Diminuio do fluxo sangneo.
Presena de reas necrticas.
Corpos estranhos.
Acmulo de sais endgenos (por exemplo, pontos de calcificao).
Infeco por bactrias aerbias ou anaerbias facultativas.
Manipulaes cirrgicas.
Esterilizao intestinal pr-operatria.
Tumores, processos orgnicos ou caseosos.
Mod V - 72
como predisponentes, no h evidncia concreta de que realmente estejam associadas maior
incidncia de infeco por anaerbios.
COLETA DE MATERIAL
As amostras devem ser colhidas de forma que no entrem em contato com oxignio e no se
contaminem com bactrias anaerbias da flora normal. Por este motivo devem ser aspiradas com
seringa, da qual eliminado o ar imediatamente aps a obteno da amostra.
O material no pode ser colhido com zaragatoa (swab). Para evitar a contaminao pelos anaerbios
da flora normal, no devem ser semeados escarro, secreo farngea ou nasal, secrees vaginais,
fezes ou material de colostomia, pois estes materiais sempre tm bactrias anaerbias. Idealmente,
as bactrias anaerbias estritas so pesquisadas em lquidos aspirados de cavidades fechadas,
material obtido por aspirao profunda de feridas, puno de traquia ou pulmonar e sangue para
hemocultura.
Em resumo, serve qualquer material que no esteja normalmente contaminado com as bactrias
anaerbias da flora normal.
TRANSPORTE DO MATERIAL
O transporte pode ser feito com a mesma seringa com que foi colhido o material. Obviamente que
este transporte deve ser o mais rpido possvel. O melhor que a mesmo profissional que colheu leve
imediatamente a seringa ao laboratrio.
Tambm pode ser empregado, com este fim, um vidro do tipo de penicilina, que contm meio de
tioglicolato de sdio ( 7 ml). O tioglicolato um sal redutor, de forma que no interior do meio
existem condies de anaerobiose. A este meio lquido pode acrescentar uma pequena quantidade de
gar (0,5%) para transform-lo em um meio mais espesso, o que dificulta a difuso de oxignio. O
meio tem um indicador de oxigenao que a rezarsurina, de modo que se por algum motivo existe
oxigenao do mesmo, o indicador adquire cor rosa.
As amostras colhidas neste meio podem ser encaminhadas ao laboratrio vrias horas aps sua
inoculao (at 24 horas).
PROCESSAMENTO DO MATERIAL
Sempre feita uma colorao de Gram e de esporos, quando necessrio, da amostra recebida, o que
pode orientar o clnico para o diagnstico e a teraputica precoce. Por exemplo, a observao num
processo com aspecto de gangrena gasosa de bacilos gram positivos, grandes esporulados, quase
confirmao do diagnstico de Clostridium e de gangrena gasosa.
A existncia de poucas ou muitas bactrias na amostra permite orientar o bacteriologista se ele deve
enriquecer previamente a amostra em um caldo ou fazer diretamente a semeadura em placa. Quando
o material vem numa seringa, a semeadura feita em tioglicolato e em placa. Quando o material j
vem no meio de tioglicolato, feita, a partir deste, a semeadura em placa, e incubados ambos os
meios.
PRODUO DE ANAEROBIOSE
Existem vrios procedimentos para conseguir no laboratrio uma atmosfera de anaerobiose adequada
multiplicao das bactrias anaerbias produtoras de patologia no ser humano. Por exemplo:
Uso de tubos com meios slidos pr-reduzidos.
Mod V - 73
Cmaras anaerbias (glove box), nas quais o manipulador introduz somente as mos, sendo o ar
eliminado, colocando-se uma mistura de gazes (H2, CO2, N2); nestas cmaras existem todos os
elementos necessrios para o trabalho bacteriolgico, incluindo estufas de incubao.
Sistema mais empregado o sistema das jarras de anaerobiose com geradores qumicos que
permitem obter uma atmosfera adequada para a multiplicao destas bactrias. Existem diversos
tipos de geradores. Os mais utilizados so os que provocam um consumo do oxignio com
substncias redutoras como ferro reduzido ou cido ascrbico.
Dentro da jarra colocado, alm dos geradores qumicos, uma fita de papel filtro
impregnada de azul de metileno, que um indicador de anaerobiose. Quando a atmosfera
do interior da jarra tem condies adequadas de anaerobiose, o azul de metileno altera
para uma cor branca.
Numa jarra de tamanho mdio 2,5 litros, coloca-se aproximadamente 10 placas e muitos
tubos. Com estes sistemas o contedo de O2 da jarra cai a 0.4%, em aproximadamente 1
hora e meia, de forma que as condies anaerbias esto presentes bem antes da
transformao do azul de metileno, que acontece por volta de 4-6 horas.
Observar uma jarra com placas semeadas, um gerador de anaerobiose sobre a ltima
placa, e o indicador de anaerobiose reduzido de cor branca. Comparar esta cor com a cor
azul do indicador nos geradores localizados fora da jarra em sua parte inferior.
SEMEADURA EM PLACA
As amostras so semeadas em trs placas de gar sangue preparadas com gar Brucella, adicionadas
com 10% de sangue de carneiro. Uma das placas incubada a 37C em atmosfera aerbia, e uma
segunda incubada a 37C em uma atmosfera com 5% de CO2 para bactrias microaerfilas. Para
este fim colocamos a placa em uma jarra com um gerador de CO2, produzindo aproximadamente 5%
de CO2. A terceira placa a que se inocula em atmosfera de anaerobiose. O meio de cultura desta
terceira placa enriquecido com hemina (5mg/ml), vitamina K (10 mg/ml) e extrato de levedura
(0,5%). Neste meio acrescenta-se tambm um antibitico aminoglicosdeo (geralmente amicacina,
100 mcg/ml).
A adio do antibitico cria um meio seletivo porque os anaerbios estritos so resistentes a estes
antimicrobianos e a maior parte das cepas de aerbios e anaerbios facultativos sensvel. Como a
maior parte das infeces provocadas pelos anaerbios estritos so infeces mistas, este meio
seletivo ajuda o isolamento bacteriano. No se justifica o uso de mais uma placa sem antibitico
porque aumentam os custos sem aumentar o isolamento de anaerbios.
Estas placas so incubadas dentro da jarra a 37C de temperatura durante 48 horas. Quando se
suspeita, pelo quadro clnico ou pela colorao de Gram da amostra, que estamos em presena de
uma infeco por Clostridium, que so de crescimento mais rpido, as jarras podem ser abertas aps
18 a 24 horas de incubao.
Por outro lado, bactrias de crescimento mais lento, como os actinomices, podem demorar sete dias
ou mais para formar colnias visveis.
IDENTIFICAO BACTERIANA
Para este fim, so feitas coloraes de Gram, de todos os diferentes tipos de colnias observadas nas
trs placas e comparada a morfologia bacteriana. Ao mesmo tempo, semea-se as diversas bactrias
obtidas, novamente em anaerobiose e aerobiose.
Mod V - 74
S feito o diagnstico de anaerbio estrito quando, aps 24 a 48 horas da nova incubao, a
bactria apenas crescer na placa de anaerobiose. O Gram das colnias j orienta para uma
identificao preliminar do grupo de anaerbio isolado.
Das colnias de anaerbios estritos, deve ser feita colorao de Gram. J nesta etapa o laboratrio
presta uma grande ajuda ao clnico, informando que o paciente tem uma infeco por uma bactria
anaerbia estrita que pertence a determinado grupo morfolgico.
As seguintes consideraes prticas so teis para a orientao do clnico para uma conduta
adequada, sem a necessidade de aparelhos ou metodologias caras por parte do laboratrio:
Mod V - 75
Para o diagnstico diferencial das outras espcies de Clostridium devem ser feitas provas
bioqumicas como hidrlise da gelatina, fermentao da glicose, lecitinase, lipase, produo de
indol, uria, nitratos, e motilidade.
Na presena de bacilos Gram positivos no esporulados recomendamos fazer a prova de catalase,
reduo de nitratos, hidrlise de esculina, urease, e produo de pigmento. Para o diagnstico
definitivo, deve ser feita a pesquisa da produo de cidos graxos.
Se a colorao de Gram mostrar bacilos Gram negativos, recomendamos semear a colnia em
gar sangue (Brucella gar), colocando um disco de Rifampicina (15 mcg) e um disco de
Kanamicina (1.000 mcg); a bactria deve tambm ser semeada num meio que contm bile a 20%,
e num meio rico em triptofano para determinar a produo de indol, com as placas incubadas por
48 horas a 37C.
Estas provas junto com a produo de pigmento permitem fazer o diagnstico presuntivo de
Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium.
Frente aos discos de antibiticos, a bactria considerada sensvel se o halo de inibio de 12
mm ou maior; considerada resistente com halos menores de 12 mm.
Como inculo para a semeadura utiliza-se uma suspenso com turvao semelhante ao nmero 3
de escala de MC Farland ou uma turvao semelhante aps incubao em meio de tioglicolato.
A prova da bile considerada positiva, se existir crescimento bacteriano no quadrante respectivo.
Para a produo de pigmento, recomendamos a observao direta das colnias, e, em caso de no
existir pigmento evidente, iluminar a placa com luz ultravioleta ( 360 nm de comprimento de
onda). Colnias de Prevotella melaninogenicus aparecem de cor tijolo avermelhado.
Para a prova de indol, recomendamos passar uma colnia, a partir do meio com triptofano, com
ajuda de uma ala de platina num papel filtro impregnado em 1% de
paradimetilaminocinamaldeido (em cido clordrico 10%). Uma reao positiva produz
imediatamente uma cor azul.
Mod V - 76
Em algumas infeces importante, para o diagnstico, determinar a presena de toxinas como
acontece nas infeces intestinais por Clostridium difficile. Esta determinao feita com provas
sorolgicas disponveis comercialmente.
O estudo da sensibilidade destas bactrias importante pelo aumento permanente de sua resistncia
frente aos diferentes antimicrobianos. Esta resistncia mais comum nos gneros Bacteroides e
Prevotella, mas pode estar presente tambm nos gneros Clostridium, Porphyromonas e
Fusobacterium.
Mtodo do Disco
O mtodo do disco difuso no adequado para estudar a sensibilidade das bactrias anaerbias
estritas. O NCCLS (National Committee for Clinical Laboratories Standards) dos EUA recomenda um
mtodo de diluio em gar: as concentraes de antimicrobianos so incorporadas no meio de
Wilkins-Chalgren. Cada placa tem uma concentrao de um antimicrobiano. As bactrias so
semeadas utilizando o inoculador mltiplo de Steers e as placas colocadas em jarras com gerador de
anaerobiose. A leitura feita aps 48 horas de incubao na estufa, determinando-se a CIM
(concentrao inibitria mnima).
Mtodo da Fita
Salientamos que existe uma boa correlao nos resultados obtidos com as duas metodologias
descritas.
Mod V - 77
9. INTERPRETAO DE RESULTADOS E LAUDOS
INTRODUO
Tomar iniciativa de procurar o mdico ou o paciente para esclarecer dvidas sobre exames e
materiais.
Estimular e envolver a enfermeira e o infectologista da CCIH ou clnico para a comunicao rpida
dos resultados de bactrias resistentes, dos exames relacionados com diagnstico de infeco
hospitalar, dos exames de urgncia como de LCR, hemocultura, etc., do diagnstico de doenas de
notificao compulsria ou que exijam isolamento, etc.
Em resumo, mais do que um retrato do crescimento nas placas de Petri, o laudo microbiolgico deve
ser o resultado de uma leitura interpretativa e crtica utilizado como um instrumento de comunicao
e interao entre o laboratrio de microbiologia e o mdico.
ANLISE MICROBIOLGICA
O microbiologista na sua rotina diria para decidir a importncia das bactrias ou fungos isolados deve
considerar o potencial patognico do agente, a bacterioscopia e o pedido mdico.
Mod V - 78
Estudos quantitativos so sempre que possvel mais teis que exames qualitativos, usando ou
diluio do material ou semeando com ala calibrada
Relatrio quantitativo de bacterioscopia: nmero mdio de bactrias anotadas no mnimo em 10
campos observados.
Relatrio qualitativo de bacterioscopia do esfregao corado pelo Gram, descrevendo e
quantificando a presena de:
grupos morfolgicos de bactrias (cocos/bacilos/ Gram positivos ou negativos) e predomnio;
quando o microbiologista for experiente recomenda-se adicionar o comentrio sugestivo de
pneumococo ou haemophilus, etc.
bactrias intracelulares (neutrfilos ou fagcitos)
fungos leveduriformes em brotamento e hifas, etc.
Finalmente a discusso sobre os materiais provenientes de tecido cutneo-mucosos, o que
devemos relatar com antibiograma e o que entender como flora so muito relativos, no havendo
unnimidade para padres definitivos de relatrios.
sempre conveniente entender que as sugestes que se seguem esto sujeitas a revises
conceituais, atualizaes e pequenas adaptaes locais.
Ausente 0 0
Raros + 1-5
Frequentes ++ 6-15
OROFARINGE
Clulas epiteliais
Polimorfonucleares (neutrfilos) e/ou mononucleares (linfcitos)
Principais grupos morfolgicos de bactrias
Presena de bactrias intracelulares (neutrfilos ou fagcitos)
Presena de fungos leveduriformes / hifas
Associao fuso-espirilar, quando presente
Mod V - 79
No caso da Corynebacterium diphtheriae quando solicitado, realizar ou encaminhar para Laboratrio
de Referncia:
Resultado sem patgenos: Presena de bactrias da microbiota da orofaringe
No caso de paciente imunossuprimido, quando solicitado, cultura de vigilncia e se houver
predominncia de bactria ou fungo, relatar predomnio de: P. aerginosa, Candida spp., S. aureus,
Enterococcus spp., etc.; nestes casos o antibiograma ser feito apenas quando solicitado pela
CCIH.
Obs: Embora seja um tema polmico na literatura e na prtica microbiolgica, relatar o isolamento de
pneumococo, Haemophilus, N. meningitidis, Moraxella catarrhalis em orofaringe, nos casos em que:
a bacterioscopia revelar predomnio de neutrfilos (ressalva em imunossuprimidos), presena do
agente em neutrfilos/macrfagos e crescimento abundante (ntido predomnio) em relao ao
restante da microbiota.
a pedido mdico, colocar a seguinte observao: A(s) bactria(s) isolada(s) fazem parte da
microbita da orofaringe, no sendo recomendvel uso de antimicrobianos. Consultar
infectologista para orientao.
SWAB NASAL
O swab nasal ou de nasofaringe no tem valor diagnstico para sinusite, otite ou infeces do trato
respiratrio inferior, no devendo ser processada para estes fins. Pode ser til apenas para pesquisar
portadores de S. aureus e Streptococcus pyogenes (beta hemolitico do grupo A).
EPIGLOTE/NASOFARINGE
SEIOS DA FACE
Devem ser relatados, mas para serem valorizados deve haver clnica ou evidncia radiolgica e
material representativo.
OUVIDO
Otite externa:
- relatar o resultado da bacterioscopia e fazer identificao e antibiograma caso a bacterioscopia de
respaldo (abundantes neutrfilos e predomnio do tipo morfolgico isolado na cultura de potencial
patgeno) ao isolamento de uma enterobactria ou Pseudomonas ou eventualmente fungo.
Mod V - 80
Otite mdia:
Culturas de materiais obtidos por timpanocentese (miringotomia) so ideais, mas raros e devem
ser relatados os achados de bacterioscopia e cultura.
Swabs, ou aspirados de conduto auditivo em membranas previamente rompidas tem pouco ou
nenhum valor diagnstico. Sugerir no coletar este tipo de material.
Quando realizada a cultura, havendo crescimento de bactrias da microbiota (Gram positivos,
Neisserias, enterobactrias, etc.) relatar: presena de bactrias da flora do conduto externo.
No caso da bacterioscopia revelar predomnio de um tipo morfolgico, com abundantes neutrfilos
e predomnio na cultura de um agente, relatar: microscopia do esfregao corado pelo Gram com
relatrio quantitativo dos elementos celulares (clulas, bactrias e neutrfilos) e qualitativa.
Resultado da cultura, quando o agente isolado for Haemophilus, Pneumococo ou M. catarrhalis,
relatar o agente isolado e o antibiograma
Quando o agente for uma enterobacteria ou Pseudomonas relatar que a bactria isolada
sugestiva de contaminao, exceto se for em paciente com entubao nasotraqueal h mais de
48h. A pedido mdico fazer antibiograma.
No caso de mastoidite a indicao obteno cirrgica de fragmentos sseos para cultivo e no
cultura de secreo de ouvido externo/mdio. Poder se relatado o cultivo deste material quando
a bacterioscopia for concordante e a bactria isolada for:
Aguda: Haemophilus, pneumococo, S. pyogenes e S. aureus fazer antibiograma
Crnica: Enterobactrias, Pseudomonas, S. aureus.
Quando isolar Staphylococus coagulase negativa, S. viridans, Corynebactrias, etc, em flora
mista, relatar: presena de bactrias da flora do conduto auditivo externo e no fazer
antibiograma.
O escarro til para diagnstico de tuberculose e para os agentes de algumas micoses pulmonares
(blastomicose sul-americana, histoplasmose, criptococose). Pode ser valorizado o agente isolado
quando houver correspondncia na bacterioscopia e quando houver poucas clulas epiteliais e
numerosos leuccitos.
Quando a bacterioscopia revelar mais de 10 clulas epiteliais por campo de pequeno aumento
(objetiva de 10x), havendo predomnio sobre leuccitos e sem um tipo morfolgico predominante,
relatar: material com sugestiva contaminao de flora de orofaringe. Exame de valor diagnstico
prejudicado. No processar o material e solicitar nova amostra.
Processar o material que revele menos de 10 clulas epiteliais, quando houver predomnio de
leuccitos e predomnio de um tipo morfolgico de bactria. Este critrio mais rigoroso, pois o
anterior, para mais de 25 clulas epiteliais, revelou ser mais fidedigno.
Mod V - 81
Observar ao Gram (imerso) a presena de bactrias intracelulares que devem ser reportadas
caso ultrapassem 7%.
Verificar a presena de clulas estratificadas epiteliais. Mais de 1 clula para cada 10 leuccitos ou
mais de 10 clulas em campo de pequeno aumento contra indicam a realizao de cultura, e
portanto reportar como Material Inadequado.
Confeccionar tambm lminas para colorao de BAAR e pesquisa de fungos, quando necessrio.
Plaquear volume de 1 l (ala calibrada) em meios de Mac Conkey, MN, gar Sangue e gar
Chocolate (atmosfera CO2).
Incubar todas as placas por 24 horas a 35 + 1 C e realizar a primeira leitura quantitativa.
Reincubar por mais 24 horas nos casos de difcil diferenciao macroscpica entre colnias.
Multiplicar o nmero de cada tipo de colnia identificada pelo fator 103.
Interpretar como significativo as contagens > 105 UFC do lavado brnquico, escarro ou secreo
traqueal.
Realizar antibiograma somente para as colnias com contagens significativas.
Liberar apenas a identificao, sem TSA, para microrganismos em contagens inferiores a 105 UFC.
RELATRIO
Quando o material for adequado, mas mais de trs bactrias isoladas, sem predomnio, relatar
microbiota mista, presena de (nmero) Gram positivos e (nmero) de Gram negativos. No fazer
antibiograma e guardar a placa por sete dias.
Quando houver predomnio de uma bactria relatar: predomnio do agente e antibiograma.
Presena de outros microrganismos: Gram positivos e/ou Gram negativos, no mximo
identificados a nvel de gnero, sem antibiograma.
So considerados junto com a bipsia pulmonar os materiais de melhor valor preditivo de isolamento
do agente patognico. imprescindvel a semeadura quantitativa para posterior contagem do nmero
de colnias.
Passar assepticamente a escova para um tubo contendo 1,0ml de soluo salina estril.
Homogeneizar muito bem em vrtex por pelo menos 1 minuto.
Confeccionar lmina para Gram com pipetor de 10 l ou ala calibrada de mesmo volume.
Deixar a lmina secar por 30 minutos dentro da estufa.
Completar a fixao do esfregao cuidadosamente sobre a chama.
Confeccionar tambm lminas para colorao de BAAR e pesquisa de fungos, quando necessrio.
Plaquear 10 l (ala calibrada ou pipetor) em Mac Conkey, MN, gar Sangue e gar Chocolate
(CO2).
Plaquear 1 l (ala calibrada) em Mac Conkey, MN, gar Sangue e gar Chocolate (CO2)
Incubar todas as placas por 24 horas a 35 + 1 C e realizar a primeira leitura quantitativa.
Mod V - 82
Reincubar por mais 24 horas nos casos de difcil diferenciao macroscpica entre colnias.
Multiplicar a contagem dos tipos de colnias identificadas pelo fator, de acordo com o volume
plaqueado.
Multiplicar pelo fator 102 quando o volume plaqueado foi 10 l.
Multiplicar pelo fator 103 quando o volume plaqueado foi 1l.
Quando for conhecido o valor de soluo fisiolgica utilizado na tcnica do BAL, deve-se considera-
lo como mais um fator de correo. Por exemplo: se forem utilizados 10, 20 ou 100 ml; multiplicar
por 10, 20 ou 100, respectivamente.
Interpretar como significativo para o diagnstico de pneumonia contagens:
103 UFC para Escovado Brnquico Protegido
104 UFC para BAL
Realizar antibiograma somente para as colnias com contagens significativas.
Liberar apenas a identificao, sem TSA, para os microrganismos em contagens inferiores
significativa.
Exemplo de clculo:
Cultura quantitativa de BAL, colhido com 10 ml de soluo fisiolgica estril, apresentou crescimento
de 80 colonias de Pseudomonas aeruginosa com a ala de 10 L e 8 com a ala de 1 L, alm de 5
colonias de Streptococcus viridans apenas na semeadura com 10 L.
Clculo:
Pseudomonas aeruginosa
10 (sol. Fisiolgica) x 80 (no de colnias) x 100 (ala de 10L) = 80.000 (ou 8.104 UFC/ml)
10 (sol. Fisiolgica) x 8 (no de col.) x 1000 (ala de 1L)= 80.000 (ou 8.104 UFC/ml)
Streptococcus viridans
10 (sol. Fisiolgica) x 5 (no de col.) x 100 (ala de 10 L) = 5.000 (ou 5.103 UFC/ml)
Relatar:
RELATRIO DA BACTERIOSCOPIA
Descrever os achados da bacterioscopia do centrifugado, lembrando que ser melhor quando feita em
citocentrfuga.
Relatar:
RELATRIO DA CULTURA
Mod V - 83
Quando as contagens no forem significativas ou mais de dois microrganismos isolados e
bacterioscopia com predomnio de clulas epiteliais sobre os leuccitos, relatar: Presena de bactrias
do trato respiratrio superior - sem valor diagnstico.
A Pneumonia causada por Candida spp. considerada uma raridade e o diagnstico s pode ser
definido por bipsia pulmonar que revele invaso tecidual e no por cultura. muito freqente a
presena qualitativa de Candida spp. em todos os materiais obtidos de pacientes com cnula oro-
traqueal ou traqueostomia.
O relato de isolamento de Candida costuma induzir a teraputica desnecessria, com custo elevado,
com efeitos colaterais e seleo de cepas resistentes. Mesmo contagens significativas de leveduras
devem ser consideradas com cautela, pois pode apenas representar colonizao. Exceo deve ser
feita aos recm-natos pr-termo e de baixo peso. Nestes, a mortalidade por candida apresenta nveis
bastante elevados e a possibilidade de infeco invasiva deve ser considerada. Outros fungos como
Histoplasma, Cryptococcus spp. e mesmo Aspergillus spp. (particularmente em imunossuprimidos)
devem ser identificados e relatados.
Todo o cuidado deve ser tomado para evitar contaminao deste material. A bacterioscopia do
sedimento centrifugado muito til para avaliar a presena de bactrias, micobactria e
eventualmente fungos, bem como as caractersticas da celularidade.
Os mesmos potenciais patgenos do derrame pleural podem estar presentes, incluindo os anaerbios
e fungos e somados s Nocardias, Micobactrias, Bacillus anthracis, etc.
O exame microscpico da amostra do material deve ser processado pela microbiologia e pelas tcnicas
histolgicas. As coloraes de Gram e Ziehl, exame direto com azul de algodo e se possvel o Giemsa
sero muito teis na busca do agente etiolgico e na sugesto de meios de cultura para semeadura,
para orientar tempo de incubao, etc. Relatar o isolado se potencialmente patognico.
Os potenciais patgenos devem ser distinguidos dos potenciais contaminantes de mucosas, sendo
o recurso mais simples a bacterioscopia do material, quando necessrio concentrado fazendo-se
Mod V - 84
uma suspenso do swab em salina e centrifugado em cito-centrfuga. No entanto comum a
bacterioscopia ser inconclusiva, tanto pela dificuldade de caracterizar a bactria como pelas outras
etiologias (viral, Chlamydia trachomatis, alrgica, qumica, uso prvio de colrios com antibiticos,
etc.).
Infeces de glndula lacrimal, ordolo e blefarite podem involver amostras de S. aureus.
Conjuntivite bacteriana pode ser atribuda N. gonorrhoeae em recm-nascidos. A presena de S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus so outras possibilidades etiolgicas.
Isolamento de bactrias como S. aureus ou os outros agentes relacionados, concordantes ou no
com a bacterioscopia, desde que no descrito como rarssimas colnias, deve ser relatado e
realizado o antibiograma.
lcera de crnea pode envolver P. aeruginosa e outros oportunistas inclusive protozorios
(Acanthamoeba). Cautela no caso de isolamento de Neisserias saprofitas, Staphylococcus
coagulase negativa, Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. e outros potenciais habitantes
de mucosas. Comparar sempre o resultado da bacterioscopia, com a quantidade de bactrias
isoladas, se houve crescimento puro ou quase puro.
Relatar: cultura positiva para bactria da microbiota de mucosas sem valor diagnstico. Sugerir
nova coleta.
Endoftalmite envolve bactrias potencialmente patognicas como S. aureus, P. aeruginosa,
pneumococo, Haemophilus spp., N. meningitidis, e outros agentes relacionados a fatores
predisponentes como imunossupresso, diabetes, trauma, cirurgia, endocardite, bacteremia, etc.
O material dever ser obtido por puno e evitar contaminao. Eventualmente anaerbios e
fungos podem estar presentes. O exame microscpico poder ajudar a evidenciar o agente e
orientar o meio de cultura mais adequado ou apenas o resultado da cultura poder revelar o
agente, que poder ser um dos listados acima.
No caso de potenciais contaminantes que crescem em pequena quantidade, sem respaldo da
bacterioscopia, identificar o agente e relatar: bacteria da flora de mucosas, papel patognico
duvidoso. Guardar a bactria por sete dias para eventual teste de sensibilidade.
Mod V - 85
Relatar pesquisa de leuccitos quando realizada pois d suporte a infeces por Salmonella,
Shigella e Campylobacter.
No caso de realizar cultura para Campylobacter de rotina, inclu-lo no relatrio. Lembrar que
diarria/enterocolite em pacientes com mais de 3 dias de hospitalizao e fazendo uso de
antimicrobianos pode ser Clostridium difficile, devendo pesquisar a toxina com kits especficos.
Diarria com mais de 7 dias de durao em imunocomprometidos pode ser por parasitas (Giardia,
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli e em paciente com HIV, complexo do Mycobacterium
avium.
Embora sejam os trs materiais abscesso, o microbiologista deve ter em mente expectativa de
isolamento de diferentes agentes.
Mod V - 86
Os abscessos abdominais polimicrobianos da comunidade em geral respondem teraputica
emprica e no exigem a identificao de todas as bactrias anerbias facultativas e anaerbias
estritas. Importante relatar quando isolar enterococcus ou enteropatgenos ou bactrias no
comuns ou nos casos de insucesso teraputico; indica-se identificar os agentes isolados e fazer o
antibiograma.
Em geral estes materiais so feridas de origem na comunidade. O relatrio de cultura de ferida aberta
ou leso depende muito de saber se a coleta foi adequada removendo secrees superficiais ou no.
Relatar quando isolar S. pyogenes, S. aureus e fastidiosos em condies clnicas concordantes
(mordida, acidente com gua, terra, etc).
FERIDA CIRRGICA
DRENO / FSTULA
So materiais que no deveriam ser coletados, pois na maioria das vezes representam colonizao
dos drenos. Mesmo fstulas de osteomielite no so adequadas.
Nos casos em que a bactria encontrada j tenha sido isolada de procedimento com menor risco de
contaminao (bipsia, puno, etc.) e persiste, relatar o achado e fazer antibiograma. Para os
demais casos relatar os gneros que predominaram na cultura, sem antibiograma e que representam
possvel contaminao. Guardar as bactrias por sete dias. Considerar que fstulas expontneas
podem revelar presena de micobacteriose, micoses, actinomicose, etc.
BIPSIA
As bipsias devem seguir critrios cirrgicos de antissepsia. Assim representam material de bom valor
preditivo diagnstico. O material dever em condies asspticas ser triturado em gral e semeado
qualitativa e quantitativamente para posterior clculo aproximado do contedo bacteriano por grama
de material. Utilizam-se as seguintes amostras: tecido, material de queimadura, material sseo.
Mod V - 87
Culturas polimicrobianas
Isolamento de bactrias da flora cutneo-mucosa (Streptococcus viridans, Staphylococcus
coagulase negativo, corineformes, Neisseria spp., etc)
Baixas contagens < 104 UFC/g de tecido; relatar o(s) agente(s) isolado(s), sua contagem sem
antibiograma e guardar a(s) bactria(s) por sete dias.
GNGLIO
O gnglio quando infectado pode revelar agentes importantes de doenas localizadas ou sistmicas,
de origem: bacteriana (incluindo os fastidiosos), raramente anaerbios; e micobacteriose, fungos,
protozorios e vrus.
Cabe ao laboratrio aproveitar ao mximo. Uma parte ser enviada para estudo histolgico e o
restante do material dever ser triturado e realizado exame microscpico (Gram, direto com KOH
10%, Giemsa) e culturas para bactrias (em meios ricos), fungos e micobactrias; caldo BHI com
suplemento (pode ser o balo de hemocultura) e tioglicolato com suplemento.
URETRAL
Trichomonas: colher urina e centrifugar para fazer pesquisa no sedimento imediatamente aps a
coleta.
Chlamydia: o diagnstico melhor imunolgico (Imunofluorescncia)
Mycoplasma e Ureaplasma: existem meios especficos e kits muito prticos com cultura semi-
quantitativa por avaliao visual de mudana de cor.
No resultado da cultura importante comparar com a bacterioscopia e estar alerta para no dar falsos
resultados de N. gonorrhoeae confundindo com Neisserias saprfitas e Acinetobacter.
Quando isolar Staphylococcus coagulase negativo ou outras bactrias da flora genital relatar:
Presena de bactrias da flora genital, no fazer antibiograma. Sugerir, quando no realizado, a
pesquisa de Chlamydia e Micoplasma.
VAGINAL
As principais causas de vaginite so: vaginose, Candida spp. e Trichomonas vaginalis. Em meninas e
pacientes na menopausa ou deficientes hormonais, enterobactrias, S. aureus e mesmo bactrias da
flora podem eventualmente estar relacionadas com a sintomatologia.
Mod V - 88
presena de leveduras
presena e quantidade de neutrfilos
presena e predomnio de bactrias
presena de Gardnerella spp. e Mobiluncus spp., e outros anaerbios que caracterizam a vaginose,
associados s clue cells (clulas caractersticas do epitlio vaginal abarrotadas de bactrias).
Quando isolar Candida spp. e for caso de doena recidivante interessante (quando disponvel) a
identificao de espcie, podendo ser necessrio tambm o teste de sensibilidade (mais fidedigno
e prtico)
Quando isolar Streptococcus beta hemoltico do grupo A, Streptococcus agalactiae , enterococos,
Listeria spp.
Quando a bacterioscopia for normal, com raros neutrfilos, presena de clulas epitelias e bacilos de
Doderlein, e houver crescimento de raros Gram positivos e/ou raras enterobactria, relatar: Presena
de bactrias da flora vaginal normal
ENDOCERVICAL
A cultura de secreo endocervical pode ser til para isolamento de N. gonorrhoeae quando houver
suspeita. Deve-se recomendar a pesquisa de Chlamydia trachomatis nos casos de cervicite.
No caso de material endometrial e amnitico, fazer cultura para anaerbios e bacterioscopia. No caso
de no realizar cultura para anaerbios, relatar a bacterioscopia e o resultado da cultura. Destacar a
possibilidade de anaerbios se visualizar bactrias no Gram sem correspondente crescimento.
Mod V - 89
URINAS COLETADAS POR JATO MDIO
Quando estas urinas so submetidas a cultura sem informao clnica especfica sugere-se que
contagens de colnias < 105 UFC/ml possam tambm causar infeco, somente se um nico
microrganismo e potencial patgeno for isolado. Provveis contaminantes so: difterides,
Streptococcus viridans, Lactobacilos, estafilococos coagulase negativa e outros que no sejam
classificados como Staphylococcus saprophyticus.
Mais que dois microrganismos Reportar: Mltiplos microrganismos presentes; provvel contaminao,
repetir a cultura.
Um provvel Para pacientes sob antibioticoterapia, grvidas, recm-nascidos, com infeco urinria de
patgeno repetio, realizar identificao e teste de sensibilidade.
Um potencial patgeno presente em > 102 UFC/ml em mulheres sintomticas e >103
UFC/ml em homens sintomticos, fazer identificao e antibiograma.
Mais que dois Relatar: Mltiplos microrganismos presentes; provvel contaminao, repetir a cultura.
microrganismos
Sem informao Descreva o microrganismo presente entre 104 e 105 UFC/ml, com base na morfologia.
clnica
Entre em contato com o paciente e/ou mdico. Solicite informaes e/ou a coleta de nova
amostra.
Caso o contato no seja possvel, mantenha a cultura a temperatura ambiente por 3 dias
para possvel retomada de identificao, se requerido pelo mdico do paciente.
Mod V - 90
URINAS COLETADAS POR CATETERIZAO
Obs.: Uroculturas com candida provenientes de pacientes sondados so utilizadas como critrio para
a troca da sonda. Sugere-se nova coleta de urocultura aps 24 horas. Caso o isolamento de Candida
seja mantido, deve-se relatar, pois poder haver necessidade de instituir terapia especfica.
OBSERVAES
Mod V - 91
LAUDO PARA SANGUE
Em caso de bacteremia, septicemia, ou febre a esclarecer, deve-se sempre que possvel colher duas
amostras de sangue venoso (perifrico) de locais diferentes. Se o paciente tiver cateter, colher mais
uma amostra obtida do cateter.
Idade volume
< 1 ms 1-2 ml
1 ms a 2 anos 2-3 ml
Adolescente 10-20 ml
Adulto 40 ml
PONTA DE CATETER
Fazer cultura qualitativa no se justifica para diagnstico de bacteremia. Deve-se relatar o nmero
de colnias isoladas e a(s) bactrias isolada(s) pela tcnica semi-quantitativa de Maki.
Quando maior que 15 colnias, identificar, mas no fazer antibiograma. Se a hemocultura for
positiva fazer antibiograma da hemocultura.
No caso de bacteremia, a remoo do cateter e envio da ponta para cultura se justifica quando a
amostra de hemocultura for colhida no prazo de 24 h.
Considerando que a colonizao de cateter muito comum, se no houver bacteremia no se se
justifica identificar bactrias do cateter e fazer antibiograma, exceto se houver indicao de
monitoramento dos cateteres pela CCIH. Caso a hemocultura seja negativa, no se justifica
trabalhar com bactrias do cateter. As tcnicas de investigao de contaminao da luz do cateter
justificam-se quando se deseja descobrir fonte de bacteremia, fungemia, abscessos em mltiplos
orgos, etc.
Mod V - 92
10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Mod V - 93