O SISTEMA E A SNDROME PIRAMIDAIS

Dedico este opsculo ao meu mestre, Lus Barraquer i Bordas, pela sua contribuio ao estudo do
sistema e da sndrome piramidais.

Introduo
A organizao geral dos sistemas motores cerebrais depende da organizao dos impulsos
motores superiores que chagam a unidade motora na medula e, se esquematiza, de acordo com
a diferenciao que existe entre dois sistemas: a) o sistema piramidal, b) o sistema ou sistemas
extrapiramidais.

A motricidade voluntria (MV) da qual o sistema piramidal faz parte a mais evoluda das trs
formas de atividade motora. Caracteriza-se pelo mais alto grau de independncia em relao a
influencia imediata do meio, estando intimamente presa formao da personalidade do
indivduo. Pessoas de ambos os sexos tm formas especificas para realizar movimentos, os quais
foram aprendidos durante suas vidas dentro de um contexto cultural. Mas, nem todo movimento
vem a partir do sistema piramidal. Os movimentos automticos originados filogeneticamente
antes do piramidal podem aparecer durante a marcha em vrias situaes. Numa atrao
sensual os movimentos no homem so exacerbados nos ombros, enchendo o peito, abrindo os
braos, colocando uma das mos na cintura; enquanto a mulher afasta um pouco os braos do
corpo, mantm o tronco superior mais fixo para mexer melhor os quadris, passa a mo no
cabelo, joga-o para trs ou para o lado.

Os centros motores somticos trabalham juntos com os centros vegetativos durante a excitao
cortical para haver vasodilatao perifrica devido ao maior gasto de energia, a fim de auxiliar na
contrao muscular sem fadiga. Mas, a MV distingue-se da automtica, principalmente pelo fato
de sua realizao provocar muito maior fadiga. O cansao produzido pelos movimentos
propositais, repetidos, de flexo e extenso dos membros inferiores, muito maior do que o
determinado pelo mesmo conjunto de movimentos no ato automtico da marcha: pensar em
andar cansa mais do que andar sem pensar.

1
 Generalidades

O trato piramidal (TP) com seus 20 milhes de fibras um dos sistemas motores que convergem
para as clulas do corno anterior da medula espinhal, embora, existem outros neurnios
motores superiores que no fazem parte desse sistema. O TP descrito em 1851, por Trck,
parece ser o primeiro conjunto de fibras reconhecido como um trato especfico do encfalo. O
trato piramidal formado pelo trato crticoespinhal (TCE) e o trato crticobulbar (TCB) que so
usados quando for feita referncias a eles. O TCB supre as estruturas do tronco cerebral no
mesmo caminho do TCE, que inerva a medula espinhal, mas no passa atravs da pirmide
bulbar e, portanto, no piramidal. Isso significa que existem neurnios que se projetam do
crtex para a medula espinhal sem fazer parte do sistema piramidal.

Anatomicamente o termo piramidal relativamente bem definido, mas isso no justifica o termo
sndrome piramidal, para designar uma constelao de sintomas determinados. O termo
piramidal e extrapiramidal tem sido desprezado por alguns anatomistas, mas os neurologistas
continuam usando-os para diferenciar as leses diretas ou piramidais das indiretas ou
extrapiramidais. Por definio, o trato piramidal so todas as fibras que cursam
longitudinalmente pela pirmide bulbar, no importando seu local de origem no crtex cerebral
ou destino final na medula. As clulas piramidais fazem parte de quase todo o crtex cerebral,
mas apenas uma parte dos axnios dessas clulas passa pelas pirmides bulbar. Portanto, as
nicas leses que provocariam uma sndrome piramidal pura seriam interrupes passagem
das fibras, onde as mesmas se encontram isoladas na pirmide bulbar.

Do ponto de vista clnico o TCE o principal sistema eferente atravs e, pelo qual, movimentos
voluntrios so iniciados e realizados. Esse trato no o nico mecanismo cortical para a
realizao dos movimentos; ele atua primariamente para integrar os movimentos discretos, finos
e altamente qualificados nas extremidades, como: mos, ps e boca. O TCE responsvel pela
contrao e inibio de msculos agonistas, ou graduar o relaxamento dos msculos
antagonistas necessria realizao de aes qualificadas. Por meio de sua integrao e controle
as contraes de msculos individuais so fundidos dentro de uma ao motora complexa. O TCE
no funciona independentemente. Normalmente, e na presena de doena, est intimamente
integrado com outros nveis de atividade motora, como tambm com um fluxo constante de

2
 impulsos sensitivos. O TCE no seu percurso com outras vias cortical e do tronco cerebral,
constantemente supre centros inferiores com impulsos que tm um efeito geralmente inibidor.
Doenas envolvendo os caminhos piramidais resultam na liberao do efeito inibidor, resultando
na hiperatividade e funo autnoma dos segmentos afetados da medula espinhal.

Crtex motor cerebral

No existem critrios exatos para definir uma rea cerebral como motora. O que sabemos que
as camadas corticais II e IV recebem as vias sensitivas; as camadas II e V ponto de partida para
as vias motoras; e as camadas I e VI esto envolvidas com as vias de associao. Atualmente,
uma rea motora deve reunir os seguintes critrios: a) ter projees para os motoneurnios
espinhais ou para os ncleos motores no tronco cerebral; b) possuir uma representao do
sistema motor, ou seja, dos msculos; c) ser ativada durante a execuo ou o planejamento dos
movimentos voluntrios. Baseados nesses critrios foram determinados as reas motoras que
tm ligao com o sistema piramidal: 1. Crtex motor primrio (MI); 2. rea prmotora (APM); 3.
rea motora ocular (AMC); 4. rea motora suplementar (AMS); 5. rea motora do sulco do
cngulo (AMC); e 6. rea supressora (AS) (Fig.1).

Hanna Damasio, 05 Fig.1

3
 Histologia do crtex motor cerebral

O crtex cerebral formado por seis camadas. Segundo Ramon y Cajal o neocrtex possui dois
tipos distintos de clulas: neurnios piramidais, que constituem 72%, e os no piramidais, que
formam 28% restantes. H uma grande variedade de tamanho entre esses neurnios, que
alcanam dimenses entre neurnios pequenos a gigantes. Os neurnios piramidais se
distribuem entre as camadas, II e IV do crtex cerebral. Embora a maioria dos neurnios
piramidais esteja situada nas camadas III e V do crtex cerebral. Existem dois tipos de clulas
piramidais, as rpidas, que transmitem impulsos fisiolgicos a 27 m\s, e as lentas, que o fazem a
19 m\s. As rpidas caracterizam-se por apresentar poucas espinhas dendrticas, baixa resistncia
de membrana, potenciais de ao (PA) breves e hiperpolarizao pspotencial de curta durao,
o que lhes permitem responder a estmulos repetitivos de alta frequncia. As lentas possuem
muitas espinhas dendrticas, alto resistncia de frequncia, PA de longa durao,
hiperpolarizao pspotencial longa, que as fazem disparar com baixa frequncia.

Os neurnios no piramidais so interneurnios, em forma de estrelas, que se subdivide em trs

tipos. 1. Clulas granulares com espinhas dendrticas, que ocupam a camada IV cortical e
distribuem-se por todo neocrtex, mas no no motor; 2. Clulas em cesto, sem espinhas
dendrticas, cujo axnio tem direo horizontal, que inerva outros neurnios, inibindo-os
mediante ao do GABA que so retroalimentados pelos neurnios piramidais; 3. Clulas
bipolares, cujos axnios dividem-se em forma de T para inervar verticalmente os neurnios
superficiais e profundos. O neurotransmissor cortical excitatrio o glutamato e o aspartato,
embora alguns possam usar neuropeptdeos.

As reas cerebrais da classificao de Brodmann que mais esto relacionadas com o sistema
piramidal so as seguintes: A rea 8 a excitao da poro superior da desta regio (reas
8) determina o aparecimento de movimentos conjugados dos olhos para o lado oposto,
abertura da rima palpebral e, s vezes, midrase. Alm de responder a excitao do campo ocular
intuitivo. O estmulo da poro inferior da rea 8 produz inibio dos movimentos rtmicos
induzidos pela excitao da rea 6b durante a mastigao, a estimulao da rea 8, provoca
inibio, alm de receber estmulos de reas corticais no intuitivas. A rea 6 a excitao da
rea 6a origina contralateral: movimentos de msculos isolados, devido difuso cortical do

4
 estimulo rea 4; e movimentos secundrios prolongados e mais altamente organizados, cuja
distribuio somtica varia segundo o ponto de excitao (na poro superior movimentos
apendiculares; na inferior, movimentos da face, mandbula e lngua). A rea 6a determina
respostas semelhantes s produzidas na rea 6a, porm o seu limiar mais elevado. So
caractersticos movimentos rtmicos e estereotipados dos membros, independentes da rea 4, e
os movimentos adversivos da cabea, olhos e tronco - campo adversivo de Foerster (Fig.2).

A rea 6b d origem a movimentos

Fig.2
prolongados rtmicos e coordenados destes
territrios somticos para mastigar, lamber,
deglutir, gritar e estalar a lngua. A rea 6b
determina lentificao do ritmo respiratrio
at apnia por transmisso do estmulo para
a rea 13 de Brodmann, do lobo orbitrio,
conhecida como centro respiratrio
Adams, 05 primrio do crtex cerebral. A rea 1, 3 e 2
esto relacionadas com o controle piramidal nos ncleos de Goll e Burdach no bulbo e no corno
posterior da medula espinhal, responsvel pelo feed-back entre o estmulo sensitivo e o
movimento. Esses movimentos so bilaterais, embora que assimtricos, comunicam-se com as
reas 6 e 4 via corpo caloso, cujos axnios saem das camadas IV a VI de ambas as reas cerebrais.
As reas 5 e 7 esto relacionadas com movimentos de praxia ideativa, ideomotora e cinestsica.
As reas visuais enviam os estmulos
Fig. 3 para organizao ocular ou motora
antes de descer pelo sistema
piramidal. A rea 22 de Wernicke
envia estmulos sensoriais complexos
para as reas oculares e motoras (Fig.
2 e 3).

O reflexo transcortical ocorre quando

Adams, 05 um msculo est contraindo e surge

5
 uma sobrecarga ou uma mnima diminuio repentina da carga, os neurnios corticoespinhais,
que esto ativos durante a execuo do movimento, aumentam ou diminuem seus disparos,
respectivamente. Isso se reflete nos msculos por um aumento ou uma diminuio da atividade
registrada no eletromiograma. Ou seja, existe uma compensao automtica da fora muscular
necessria para a realizao de um movimento. A funo desse mecanismo servo-assistido
manter constante a fora muscular. Sua origem reside nas aferncias do fuso muscular ativadas
pela contrao muscular. Esse reflexo transcortical, descrito por Phillips, um reflexo miottico
ou de estiramento em paralelo com o da medula espinhal. Sua importncia demonstrada na
leso do funculo posterior, que o suprime juntamente com o qual desaparece o ajuste
automtico e a manuteno da fora muscular. Isso impede que um indivduo possa sustentar
uma xcara de caf na mo pelo fato de a fora de apreenso flutuar constantemente, e ento
termine por solt-la. A leso dos fascculos cuneiformes suprime a ativao das clulas piramidais
do crtex motor contralateral, produzida pelo movimento passivo das articulaes e pela
estimulao das aferncias cutneas. Isso indicaria que o funculo posterior seria o encarregado
de levar essas aferncias.

rea motora primria (AMP)

Localiza-se no giro prcentral, anterior ao sulco central ou a fissura de Rolando. O crtex da rea
AMP ou MI do tipo agranular e heterotpico e sua maior caracterstica a presena de
neurnios piramidais gigantes de Vladimir Betz, situadas na camada V do crtex cerebral da rea
4 de Brodmann. Essa regio tem o limiar de excitao mais baixo, para que a estimulao cause a
contrao dos msculos do lado oposto do corpo mais rapidamente. Possui uma representao
dos msculos contralaterais do corpo; os da cabea e da face ocupam a parte inferior do giro
prcentral, enquanto que parte dos msculos do membro (p) localiza-se na face interna do
hemisfrio. Uma caracterstica dessa representao que os neurnios que vo inervar os
msculos distais localizam-se nas pores posteriores do giro prcentral, em sua maioria na
borda anterior do sulco central e descem pelo feixe crticoespinhal lateral, enquanto os que vo
inervar os msculos axiais situam-se na parte anterior da rea 4 de Brodmann descem pelo feixe
corticoespinhal anterior ou de Trck. Outra caracterstica de que nem todas as partes dessa

6
 rea tm uma representao igual, resultando numa figura distorcida. A face e a mo ocupam
uma grande poro da rea 4 de Brodmann (Fig.4).

Fig. 4 O que est representado no

crtex cerebral so os
movimentos realizados por
msculos especficos
aquelas reas e, no, os
msculos. Isso ocorre
porque as clulas da mesma
coluna do crtex motor se
projetam na medula
espinhal sobre os
motoneurnios de
diferentes msculos, sendo
nesse caso, a coluna cortical
a entidade funcional do

DeJong, 05
movimento: para fazer a
flexo do membro superior
entram em ao o bceps braquial, braquial e o braquiorradial. As aferncias sensitivas para cada
coluna partem da superfcie cutnea ou articular situada na direo do movimento que ser
realizado, obedecendo ao padro geral de somatotopia para o antebrao e mo. No
funcionamento do crtex motor, estimulao de uma coluna se segue a inibio das colunas
vizinhas. Portanto, h inibio dos msculos para a extenso do antebrao enquanto so
ativados os msculos para a flexo do mesmo, fenmeno de inervao recproca entre coluna
facilitadora e inibidora. Mas foi observado que um neurnio piramidal inerva mais de um
msculo agonista. Isso se deve a diviso do axnio na medula ou princpio da divergncia, o que
contribui para superposio da representao. Isso permite que unidades motoras de um
msculo sejam ativadas enquanto outras do agonista facilitadas, podendo realizar uma ao
associada.

7
 rea prmotora (APM)

A definio de crtex
Fig.5
prmotor foi proposta por
A. W. Campbell, em 1905,
e a rea correspondente
denominada como tal em
1929, por M. Hines. A APM
situa-se na poro inferior
da rea 6 de Brodmann e
anterior a rea 4 de
Brodmann, estando
intimamente relacionada
DeJong, 05
com a AMP ou MI, tanto
anatmica quanto funcionalmente. O crtex prmotor histologicamente similar ao crtex
motor, mas faltam as clulas piramidais gigantes de Betz. Algumas fibras da rea 6 de Brodmann
passam para a rea 4 de Brodmann pelas fibras arciformes e depois descem com o TCE; outras
descem com as fibras piramidais. Existem mais fibras cruzadas do crtex motor do que do crtex
prmotor. Alm do mais, a APM comunica-se com os gnglios da base e outras pores do
sistema extrapiramidal, incluindo o ncleo subtalmico, ncleo rubro, colculo superior, ncleos
vestibulares, oliva inferior, e formao reticular (Fig. 5).

Estimulao da rea 6 de Brodmann causa movimentos contraversivos da cabea e do tronco. A

APM est envolvida com os movimentos guiados pelos estmulos visuais, auditivos e sensitivos. A
rea motora suplementar parte da rea 6 que situa-se no aspecto medial do lobo prfrontal
anterior ao lobo paracentral (rea 6a). Comunica-se com o crtex motor primrio e com o
crtex motor suplementar contralateral. A APM parece estar envolvida com o planejamento e a
integrao dos movimentos bilaterais do corpo. A APM tambm somatotopicamente
organizada, mas o homnculo grosseiro e menos detalhado do que o homnculo da AMP ou
MI. Na leso da APM, o paciente apresenta apraxia ideomotora e dificuldade na programao de
movimentos guiados pela informao sensorial, nos movimentos iniciados por estmulos

8
 sensoriais e, em alguns casos, em certos movimentos autoiniciados no espao extrapessoal.
Participa na modificao dos programas motores j estabelecidos, com base na informao
sensorial l, como ocorre durante a explorao de objetos para seu reconhecimento -
estereognosia.

rea motora ocular (AMO)

Os olhos so controlados por duas reas corticais, localizadas fora das reas corticais motoras. O
chamado campo ocular frontal (COF) encontra-se na regio inferior da rea 8 de Brodmann e o
campo ocular suplementar (COS) est situado na parte rostrodorsal da rea 6 de Brodmann.
Ambos os campos recebem informaes das reas visuais, com exceo do campo ocular frontal
que no recebe projees do crtex estriado, mas apenas das reas extraestriadas. Ambos os
campos projetam-se para os centros subcorticias culomotores. A estimulao produz
movimentos conjugados para o lado oposto, podendo ser acompanhado de dilatao pupilar e
abertura palpebral. O COF especializado na seleo de movimentos oculares determinados por
estmulos visuais. ativado quando o indivduo realiza movimentos sacdicos durante a leitura
ou quando um objeto chama a sua ateno. O COS intervm na seleo de movimentos oculares
no determinados por alvos visuais, o indivduo decide onde olhar autoregerando seus
movimentos oculares. Leso destrutiva unilateral do COF origina desvio transitrio dos olhos
para o lado da leso e impossibilita de mov-los e, leso irritativa, desvio transitrio para o lado
oposto da leso, veja a fig. 4. Para maiores detalhes sobre AMO, veja neste site em: nervos culomotores.

rea motora suplementar (AMS)

Descrita por Penfield e Welch, em 1949, foi assim denominada porque sua estimulao produz
movimentos complexos, variveis e com limiares mais altos do que os da AMP ou MI. A rea
motora suplementar situa-se na face medial dos hemisfrios cerebrais superior ao giro do
cngulo na rea 6 de Brodmann, adiante do lbulo paracentral. A AMS conecta-se com a medula
espinhal pela via corticoespinhal, a qual contribui com 12 a 18 % das suas fibras. Geralmente sua
funo bilateral ao corpo, embora ainda predomine as contralaterais. Uma leso unilateral da
AMS durante primeira semana produz afasia transcortical motora e alteraes dos movimentos
seqenciais e simultneos com o membro contralateral leso. Ao solicitar ao paciente que
feche o punho e, em seguida, que flexione o cotovelo, o paciente realiza o primeiro movimento e

9
 demora executar o segundo
Fig.6
ou no realiza; ou bater na
mesa em sequncia com a
mo fechada, o lado da mo
e a palma da mo. No
realiza movimentos
simultneos como fletir o
cotovelo e fechar a mo.
Aps a primeira semana da
leso permanece
incoordenao bimanual,
DeJong, 05
que consiste na realizao
de movimentos em espelho com ambas as mos, ainda que possa realizar movimentos
individuais corretos. O paciente reproduz involuntariamente com a outra mo qualquer
movimento voluntrio realizado com a mo volitiva. Isso dificulta o paciente andar de bicicleta,
dirigir um automvel, etc. Na mesma leso tambm persiste o reflexo de apreenso forado.
Alm do mais, a AMS responsvel por movimentos posturais, rtmicos; vocalizao, bloqueio de
linguagem, dilatao pupilar e taquicardia. A AMS estaria relacionada com a programao dos
movimentos autoiniciados, complexos, sequenciais e simultneos, assim como a coordenao
bilateral desses (Fig.6).

rea motora do sulco do cngulo (AMC)

Localiza-se na face interna do hemisfrio cerebral, no bordo inferior e no fundo do sulco do

cngulo. uma rea descrita recentemente, constituda de uma zona anterior, que ocupa a rea
24c, e outra posterior, a rea 23c. Em ambas encontra-se uma representao somatomotora,
com os msculos da face na parte anterior seguidos do membro superior e inferior. A
estimulao dessas reas provoca movimentos complexos nas expresses orofaciais, da cabea e
da mastigao. Na rea 23c, os neurnios se ativam 500 ms antes de comear o movimento
autoiniciado. A rea 24c est relacionada com o significado do movimento autoiniciado. A AMC
da metade anterior do giro do cngulo projeta-se para o crtex motor primrio e tambm

10
 contribui com as fibras descendentes do TCE e TCB. Existe tambm uma rea motora secundaria
na profundidade do sulco central onde o giro prcentral e o pscentral emergem, veja a fig. 6.

reas supressoras (AS)

A estimulao das reas cerebrais de Mac Culloch, especialmente uma pequena regio situada
entre as reas 4 e 6 de Brodmann, identificada por Hines como rea 4s, inibe o movimento
desencadeado pela rea piramidal. Essa inibio pode ser obtida em outras reas como 1s, 19s e
24s. As vias procedentes da rea 4s descem juntas com as da via piramidal at a cpsula interna,
em seguida se separam do contingente piramidal para dirigir-se a substncia reticular central do
bulbo. Quando esse centro inibidor est desconectado das reas cerebrais supressoras, incapaz
de manter uma atividade inibidora. Do centro bulbar nascem s fibras retculoespinhais que
terminam na medula espinhal, veja abaixo feixe retculoespinal.

Resumo

Metade a trs quartos de todas as fibras piramidais originam-se nas reas 4 e 6 de Brodmann
situadas anterior ao sulco central, e o resto vem das reas posteriores do sulco central no lobo
parietal (reas de Brodmann 1, 3, 2, 5, 7 e 40). A rea 4 de Brodmann apresenta uma
somatotopia mais especfica do que a da rea 6 de Brodmann. Muitos neurnios da rea
suplementar e partes da rea prmotora e motora cortical foram ativadas em um programa de
descarga que precede o movimento planejado. Assim, os neurnios da rea motora 4 foram
preparados para dar continuidade a ativao; foram desencadeado por um nmero de impulsos
corticais do lobo parietal, prfrontal, prmotor, e crtex auditivo e visual. Esse programa de
impulsos pode ocorrer na ausncia de impulsos segmentar. A fonte desse programa de sinal foi
identificada principalmente na prpria rea suplementar do crtex motor, que parece estar sob
influncia direta dos estmulos de prontido, alando a rea prfrontal para planejar
movimentos e crtex parietal para iniciar atividade motora por percepo visual, auditiva e ttil.
Tambm existem fibras que alcanam rea motora do sistema lmbico, facilitando motivao e
ateno.

11
 Anatomofisiologia do sistema piramidal

O sistema corticoespinhal
Fig.7
filogeneticamente o sistema motor
mais recente, sendo totalmente
desenvolvido nos mamferos e
alcana seu mais alto grau nos
macacos e no homem. A aquisio
filogentica da fala e funes
complexas das mos resultaram na
expanso de reas corticais
representando a lngua, a boca, os
lbios, o dedo polegar, e demais
dedos das mos, deslocandoa
representao do crtex da mo e
perna para cima, e do p e regio
DeJong, 05 sacral sobre a superfcie medial do
hemisfrio. reas para a lngua, face, e dedos so excepcionalmente grandes e fora de proporo
quando comparadas com as reas da musculatura proximal. A extenso do giro prcentral sobre
o aspecto medial do lobo frontal forma a poro anterior do lbulo paracentral. Os neurnios
dessas reas so importantes na regulao e regulao dos intestinos e do esfincter da bexiga.
Existem conexes recprocas o crtex motor e o crtex somatosensitivo no giro pscentral. A
rea MI recebe associao de fibras da rea prmotora, motora suplementar e da nsula. Essas
conexes so envolvidas na preparao e planejamento para os movimentos voluntrios que so
depois executados pelo crtex motor primrio. Existem tambm conexes entre o crtex
primrio de ambos os hemisfrios cerebrais. A diviso posterior do ncleo ventrolateral do
tlamo recebe input do cerebelo e envia para rea 4 de Brodmann (Fig.7).

O termo trato piramidal surgiu porque a maioria de suas fibras passa pelas pirmides bulbares. O
nmero de fibras piramidais que passam por cada pirmide vai de 749.000 a 1.391.000, com
mdia de 1.087.200; somente e 20% a 30% originam-se da AMP ou MI, sendo que, somente 3%

12
 das fibras piramidais ou 34.000 por AMP originam-
Fig.8
se das clulas de Betz. Alm da contribuio da
rea MI, o TCE contem fibras do crtex prmotor
(rea 6 de Brodmann), a rea motora suplementar
e as regies adjacentes, e o lobo parietal (reas 3,
1, 2, 5, 7, 40 e 43 de Brodmann), alm das reas
temporais e occipitais. Cerca de 60% das fibras
grossas so mielinizadas e 40% so pouco e no
mielinizadas; as ltimas procedem de reas
vegetativas corticais com importante papel nas
adaptaes vegetativas que acompanham a
atividade motora (regulao vasomotora). A
maioria do TCE origina-se em partes iguais de 30%
DeJong, 05
para a rea 4, rea 6 de Brodmann e giro
pscentral, com uma contribuio adicional do crtex parietal (rea 5) e outras pores do
crebro, incluindo os lobos temporal e occipital, giro do cngulo, e certos centros subcorticais. O
TCE importante no controle discreto, das respostas motoras isoladas dos movimentos
voluntrios finos individuais dos dedos. O TCE prov velocidade e agilidade dos movimentos
distais das extremidades. A APM e suas vias so destinadas para grandes respostas motoras
coordenadas, com mais movimentos estereotipados que so parcialmente automticos e
envolvem o tronco e a poro proximal dos membros, e tambm com os mecanismos de
postura; sendo o principal componente cortical do sistema extrapiramidal (Fig. 8).

Na cpsula interna (CI), as fibras piramidais se projetam sob uma seguinte somatotopia. A CI
formada por dois braos, um anterior e outro posterior, e um joelho. As fibras piramidais
oriundas da regio craniofacial do crtex motor, rea 4 de Brodmann, projetam-se no joelho da
CI; as demais fibras piramidais do membro superior, o tronco e membro inferior so distribudas
na mesma ordem no brao posterior da CI. O restante do brao posterior da CI ocupado por
fibras na sequncia sensitivas, temporais, auditivas e visuais. O brao anterior da CI ocupado

13
 por fibras na ordem frontopontina e frontotalmica. A prxima projeo importante das fibras
piramidais no mesencfalo ao formar parte do pednculo cerebral. O pednculo uma massa
constituda de fibras piramidais e no piramidais que descem do crtex para terminar no tronco
cerebral e na medula espinhal. Considera-se que os dois teros mediais do pednculo contm o
TCE e o TCB. As fibras mais laterais do pednculo esto relacionadas com os membros inferiores,
as mais mediais com a musculatura da face e da laringe, e as intermedirias com os membros
superiores. As fibras frontopontinas so mediais, sendo que no encontro superior entre o tero
medial e o mdio no pednculo, formando meia lua, passam as fibras do fascculo crtico-
oculocefalico; j as fibras frontotemporo-occipitais so laterais, sendo que essas fibras se
distribuem em forma de tringulo: as temporais esto na base lateral, s occipitais ocupam o
pice e as parietais a base medial (Fig. 9).

O TCB tambm conhecido

por fascculo corticonuclear
ou geniculado que foi
exaustivamente estudado
por Djerine (1914) tem uma
dupla origem cortical; por um
lado, um quinto da rea 4 de
Brodmann e, por outro, a
parte posterior da segunda
circunvoluo frontal ou rea
8 de Brodmann. O TCB
distribui-se em dois
fascculos: o corticonuclear e
o fascculo aberrante de
Djerine (FAD). a) O feixe
geniculado segue o curso do
contingente corticoespinhal,
do qual se separa no nvel
Fig.9 dos ncleos de origem dos

14
 nervos bulbopontinos, fazendo cruzamento parcial, j que certo numero de fibras acabam nos
ncleos ipsilaterais. Mediante essa inervao bilateral se consegue uma dupla representao
cortical de importantes funes de nervos cranianos. b) As fibras corticobulbares aberrantes
dividem-se em: interna, externa e direta ou feixe aberrante de Pick, esse ltimo destinado ao
ncleo do facial do lado oposto, veja abaixo. O FAD cruzado mais denso do que o direto e
contm maior numero de sinapse tambm. O FAD desce junto com o corticonuclear, mas o
cruzamento no se faz de uma vez, mas gradualmente, separam-se do anterior por pequenos
fascculos a distintos nveis do tronco
cerebral, realizando sinapses tanto
ipsilateral como contralateral. Os
principais fascculos aberrantes que
chegam ao tronco cerebral, que se
distribuem de cima para baixo e no
sentido anteroposterior so os
seguintes:

a) fibras aberrantes do pednculo

formam dois feixes, o fascculo
corticobulbar medial e o lateral.
Descem pelo territrio do leminisco
medial e proporcionam fibras aos
ncleos do III, VI e XI nervos cranianos.
Junto com esses fascculos correm
algumas fibras destinadas at aos
segmentos cervicais superiores da
medula. Esse grupo de fibras
aberrantes governa os movimentos dos
olhos e os movimentos associados
cabea. b) As fibras aberrantes da
Fig.10 Puvanendran, 78 ponte que se unem as anteriores no
leminisco medial, terminam nos ncleos motores do trigmio que envia axnios para os

15
 msculos mastigadores; para os ncleos do hipoglosso e o ncleo ambguo que enviam axnios
para os msculos da laringe e rotadores da cabea. Mas, tambm pelas fibras aberrantes
pontinas passam fibras destinadas ao ncleo do facial, desde o pednculo cerebral, essas fibras
abandonaram a via piramidal para situar-se na parte interna da cinta de Reil. Contudo, os
msculos que recebem fibras diretas do TCB so a poro superior da coluna cinzenta do facial e
do ncleo do hipoglosso. c) As fibras aberrantes bulbopontinas deixam o tronco principal do
sistema piramidal prximo do nvel do sulco entre a ponte e o bulbo. As fibras anteriores so
reforadas ao proporcionar fibras ao ncleo motor do facial e, tambm, enviar outras ao ncleo
ambguo e o nervo hipoglosso. Ainda merece destaque, algumas fibras do feixe corticobulbar
direto que descem pelo tronco cerebral at a poro ventromedial do bulbo em nvel superior e
voltam para o ncleo do facial do lado oposto, consagradas como as fibras do trato aberrante de
Pick (Fig.10).

As fibras do TCB terminam de duas

Fig.11 DeJong, 05
maneiras: diretamente nos
motoneurnios dos ncleos cranianos e
fazendo sinapse com clulas da formao
reticular prximas aos centros de controle
dos nervos. As fibras do TCB que alcanam
os ncleos sensitivos do trigmio e nos
ncleos de Goll e de Burdach no bulbo,
exercem um controle centrfugo da
entrada sensitiva, como um tipo de feed-
back. Antes de chegar aos ncleos
motores respectivos, s fibras do TCB se
entrecruzam na sua maioria na rafe
mediana. Essa topografia particular de
como terminam as fibras do TCB, nos
explica porque a leso da cinta de Reil
mediana, geralmente ocasiona o desvio conjugado da cabea e dos olhos, veja abaixo a fig. 11.

16
 Os axnios dos neurnios motores do giro prcentral descem atravs da coroa radiada e do
brao posterior da cpsula interna, onde as fibras corticobulbares so anteriores, seguidas
posteriormente por aquelas das extremidades superiores, tronco, e extremidades inferiores. As
fibras piramidais so de distintos calibres; as de maior dimetro vindas das clulas gigantes de
Betz conduzem uma velocidade de 60 a 65 metros por segundos. As fibras piramidais mais finas
conduzem os impulsos volitivos em mdia de 18 metros por segundo. Cerca de 90% das fibras do
TCE so de axnios pouco mielinizados com dimetro que varia de 1 a 4 milimicra, e a maioria
com dimetro de 5 a 10 milimicra. Um pequeno nmero de fibras que surgem das clulas de Betz
tem dimetros de 10 a 22 milimicra. O membro posterior da cpsula interna a poro entre o
ncleo lenticular e o tlamo, e a parte retrolenticular situa-se posterior para o ncleo. Na parte
rostral da cpsula interna, o TCE situa-se na poro anterior do membro posterior. Na cpsula as
fibras do TCE distribuem-se posteriormente e ocupam a posio no tero posterior do membro
posterior da cpsula interna. Em nvel do mesencfalo, o trato piramidal contm 1 milho de
fibras que atravessam os trs quintos mediais do pednculo cerebral, distribudas na seguinte
somatotopia da linha media para lateral: face, brao, tronco e perna. A maioria das fibras do TCB
decussa antes de fazer sinapse com os ncleos dos nervos cranianos, mas a maioria da inervao
cortical para os centros do tronco cerebral cruzada e no cruzada. Depois, as fibras
descendentes passam atravs da poro basilar da ponte em forma de fascculos distribudos
difusamente, entremeados com as fibras arciformes e os ncleos pontinos da ponte para entrar
no bulbo. Na poro caudal do bulbo, o TCE forma duas colunas chamadas de pirmides bulbares
na base do bulbo e divide-se em trs tratos distintos (Fig.11).

Aproximadamente 90% das fibras cruzam na decussao das pirmides ou cruzamento de

Mistichelli, com aquelas destinadas aos membros superiores mais anteriores e mediais e aquelas
para os membros inferiores posteriores e laterais. Existe considervel variao na proporo do
cruzamento e do no cruzamento das fibras do TCE no homem que varia de indivduo para
indivduo, fato importante na recuperao motora. As pirmides tambm contm outros tipos de
fibras que no so piramidais. Ressonncia magntica funcional, potencial evocado motor e
somatosensitivo confirmaram hemiplegia ipsilateral em um paciente que teve hemorragia
cerebral. Foram capazes de demonstrar que os membros afetados eram controlados pelo crtex
cerebral ipsilateral. Em alguns casos um TCE no cruzado est associado anomalia congnita de

17
 vrios tipos. As pirmides bulbares
apresentam somatotopia da passagem do
trato piramidal em cada lado do bulbo. No
corte axial do bulbo, em nvel das
pirmides, existe distribuio
somatotpica das fibras piramidais no
sentido psteroanterior: perna, tronco,
brao e face. Acima das pirmides bulbares
aparece a somatotopia do leminisco
Fig.12 Brodal, 84
medial: perna, tronco, brao e face
(Fig.12).

No homem as fibras piramidais que chegam medula so divididas em trs fascculos

independentes: lateral ou cruzado, anterior ou direto e o homolateral. As fibras que decussam
descem pelo funculo lateral da medula no TCE lateral, situado nterolateral ao corno posterior,
medial ao trato espinocerebelar posterior,
e posterior ao plano dos ligamentos
denteados para suprir os msculos do lado
oposto do corpo. Na medula lombossacra,
onde no existe o trato espinocerebelar
posterior, o TCE limita a superfcie da
medula. O TCE lateral pode tambm conter
outras fibras corticofugais, como algumas
fibras ascendentes. Cerca de 50% das
fibras do TCE lateral terminam na regio
cervical, 20% na torcica e30% na
lombossacra, mas o trato termina no nvel
de S3 a S4. O TCE anterior ou feixe de
Trck menor do que o TCE lateral,
formado por uma poro menor das fibras
Fig.13 Capenter, 80
piramidais, geralmente contm cerca de

18
 8% das fibras; no cruza nas pirmides, desce pelo funculo anterior da medula e geralmente no
se estende alm da poro medial da regio torcica. O feixe de Trck cruza nos segmentos
medulares pela comissura branca anterior e termina na lmina VII para suprir os msculos axiais.
As fibras do TCE nterolateral de Barnes ou fascculo piramidal homolateral de Djrine no so
cruzadas, contam com 2%, so de calibre pequeno, e descem em posio mais anterior no
funculo lateral que as fibras cruzadas do TCE lateral, tambm no cruzam na medula e terminam
na base da coluna posterior e substncia cinzenta intermdia da medula. A existncia dessas
fibras homolaterais nos explica o motivo pelo qual a destruio do fascculo piramidal em curso
de seu trajeto enceflico determina no somente uma hemiplegia do lado oposto, mas tambm
do lado correspondente ao da leso, certa debilidade muscular e reflexos vivos (Fig.13).

As fibras anteriores da regio prcentral terminam na regio ventromedial da medula, enquanto

as mais prximas do sulco prcentral terminam na regio dorsolateral da medula. Os axnios dos
TCE e TCB terminam nos ncleos motores dos nervos cranianos e nas clulas do corno anterior
da medula, terminando primariamente nas lminas IV a VI, lmina VII, lmina VIII, e lmina IX do
lado oposto ao hemisfrio cerebral de origem. Fibras das reas 4 e 6 terminam mais
ventralmente, principalmente na lmina VII e VIII, e so concentradas nas intumescncias
cervical e lombossacra. A maioria das fibras do TCE faz sinapse nos neurnios do ncleo
intermdiomedial de Cajal, que modifica a descarga dos fusos musculares e se mede o
movimento. A interveno do sistema gama retarda (30 milisegundos) a iniciao do movimento,
enquanto a fora do mesmo graduada constantemente. A informao proprioceptiva de
grande valor para a realizao dos movimentos para o sistema atuar nos movimentos motores
finos, qualificados e discretos da poro mais distal das extremidades. Depois, impulsos viajam
dos ncleos motores do tronco cerebral e das clulas do corno anterior da medula para as
junes musculares estriadas. Mas, cerca de 10% a 20% das fibras piramidais termina
diretamente sobre os neurnios motores na lmina IX de Rexed. Essas fibras formam a via
corticomotoneuronal que projetam diretamente do crtex motor primrio ou rea 4 para o
corno anterior da medula que permite a realizao de movimentos bruscos, rpidos,
possibilitando a interrupo rpida da atividade perifrica. Uma nica fibra do TCE inerva mais de
um neurnio na medula, e alguns provavelmente inervam muitos. O trato piramidal afeta a
atividade, tanto dos neurnios motores como . A coativao - serve para manter um nvel

19
 consistente de
estiramento e
relaxamento das fibras
extrafusais. As fibras do
lobo parietal que descem
no trato piramidal
terminam sobre
neurnios sensitivos no
corno posterior da
medula, regulando a
Fig.14 Netter, 87
entrada de impulsos
sensitivos ascendentes. Essas fibras constituem, provavelmente, um mecanismo sensitivo do tipo
feed-back, capaz de influenciar os grupos celulares secundrios, da qual o crtex recebe
informao (Fig.14).

RESUMO ANATOMOFISIOLGICO DAS VIAS MOTORAS DESCENDENTES

Do ponto de vista filogentico, o controle motor voluntrio : extrapiramidal em espcies

submamferos (nos vertebrados inferiores no existe feixe piramidal), pirmido-extrapiramidal
em mamfero no humano e, essencialmente piramidal no homem; fica mielinizado nos
primeiros 2 anos de vida. O sistema piramidal aparece tardiamente tanto na filognese como na
ontognese do sistema nervoso. Para alguns anatomistas, a classificao clnica de sistema
piramidal e extrapiramidal dificulta a compreenso das vias motoras descendentes. A partir da
dcada de 60, estuda-se uma classificao anatomofisiolgica em sistema lateral e medial. Os
feixes que se originam no crtex cerebral e no mesencfalo so geralmente cruzados e fazem
parte do: sistema lateral.

Do crtex cerebral, reas 4 e 6 de Brodmann, sai o TCE que desce pela coroa radiada, dois teros
posteriores do brao posterior da cpsula interna, o tero mdio do pednculo mesenceflico
lateral ao lado do TCB; o TCE organiza-se em fascculos distribudos difusamente na ponte e
entremeados pelas fibras arciformes da ponte; e no bulbo forma um feixe compacto em forma
de cone que ao chegar na poro caudal do bulbo cruza a linha mdia com a maioria das fibras

20
 para o lado oposto;
desce pelo funculo
lateral da medula,
termina nas lminas
IV, V, VI, VII e IX,
sendo que a lmina IV
e V recebem as fibras
do TCE que se
originaram das reas
1, 2 e 3 de Brodmann
no giro pscentral do
Fig.15 Greenstein & Greenstein, 2000 lobo parietal para
controlar a entrada de informao sensitiva superficial e profunda; os axnios que saem das
lminas inervam os msculos das extremidades do corpo, especialmente os msculos intrnsecos
das mos, do ps e os orbiculares da boca, para a realizao de movimentos fino, suave,
qualificado e hbeis, prevalecendo a destreza (Fig.15).

Do mesencfalo, da poro magnocelular do ncleo rubro origina-se o feixe rubroespinhal (FRE)

ou feixe prpiramidal de Andr Thomas. O ncleo rubro (NR) contm alto teor de ferro e
coberto por uma espcie de cpsula que consiste de fibras aferentes e eferentes. A partir dos
primatas, o NR subdivide-se em uma parte cranial ou parvocelular (constitudo de clulas
pequenas) e outra caudal ou magnocelular (formado por clulas grandes multipolares). A partir
do homem, existem quatro grupos de clulas na parte magnocelular com 150 a 200 clulas
grandes, mas na escala filogentica a proporo de clulas grandes decresce. O FRE ou feixe de
von Monakow formado por fibras de vrios dimetros com velocidade de conduo que varia
de 31 a 120 m\s. Logo aps originar-se cruza no mesencfalo na decussao tegmentar ventral
de Meynert, em seguida desce ipsilateral para integrar o funculo lateral da medula. O FRE tem
somatotopia no seu ncleo e medula espinhal. As fibras que terminam na regio cervical
originam-se na poro dorsal e dorsomedial do ncleo rubro, as fibras de projeo lombossacra
originam-se na poro ventral e ventrolateral do ncleo rubro, as fibras do segmento torcico da
medula originam-se da poro intermediaria do ncleo rubro. A estimulao do NR ativa

21
 motoneurnios flexores contralaterais com potenciais excitatrios pssinapticos registrados
intracelular, enquanto motoneurnios extensores contralaterais emitem potenciais inibitrios
pssinapticos. Os motoneurnios estticos gama dos msculos flexores facilitam e os dos
msculos extensores inibidos. O FRE termina nas lminas V, VI e VII da medula onde ficam
entremescladas com as do feixe corticoespinhal lateral. O FRE controla o tnus na musculatura
flexora, atuando nos motoneurnios alfa tanto flexores como extensores, excitando os flexores e
inibindo os extensores, alm de inibir a ao das fibras aferentes musculares vindas dos ONT de
Golgi e das vindo da pele que terminam na asa posterior, controlando o aparelho motor sem
interferncia das vias reflexas da medula (Tabela 1).

Caractersticas dos dois Sistemas de Vias Descendentes Tabela 1 - Lent, 05

Sistema Lateral
Origem Feixe Lateralidade Terminao Funo
Crtex cerebral Moto- e
Crticoespinhal Contralateral Movimentos
(reas 6 e 4 interneurnios
Lateral (decussao piramidal) apendiculares voluntrios
Brodmann) laterais

Rubroespinhal Contralateral (cruza no Moto- e

Movimentos
Ncleo rubro (feixe de von tegmento ventral interneurnios
apendiculares voluntrios
Monakow) mesenceflico) laterais

Sistema Medial
Origem Feixe Lateralidade Terminao Funo

Crtex cerebral Crticoespinhal Moto- e

Bilateral (cruzamento parcial Movimentos axiais
(reas 6 e 4 medial (feixe de interneurnios
na medula) voluntrios
Brodmann) Trck) mediais

Contralateral (cruza no Moto- e

Orientao
Colculo Superior Tectoespinhal tegmento dorsal do interneurnios
Sensoriomotora da cabea
mesencfalo) mediais
Moto- e
Formao Reticular Retculoespinhal Ajustes posturais
Ipsilateral interneurnios
pontina pontino antecipatrios
mediais
Moto- e
Formao reticular Retculoespinhal Ajustes posturais
Ipsilateral interneurnios
bulbar bulbar Antecipatrios
mediais

Ncleo Vestibular Moto- e Ajustes posturais para a

Vestbuloespinhal
Lateral (Ncleo de Ipsolateral interneurnios manuteno do equilbrio
lateral
Deiters) mediais corporal

Ncleo Vestibular Moto- e

Vestbuloespinhal Ajustes posturais da cabea e
Medial Bilateral interneurnios
medial tronco
(Ncleo de Schwalbe) mediais

22
 Os feixes que se originam no mesencfalo, ponte e bulbo so ipsilaterais e fazem parte do:
sistema medial.

Do crtex cerebral, reas 4 e 6 de Brodmann, sai um pequeno contingente de fibras que cruza
parcialmente no bulbo, menos do que as fibras do TCE, desce pelo funculo ventromedial
formando o trato corticoespinhal ventral, cruza na comissura branca anterior da medula e
termina na lmina VII, para inervar os msculos proximais dos apndices, braos e coxas, e a
musculatura do tronco. Origina-se do mesencfalo o feixe tectoespinhal (FTE) ou fascculo de
Lwenthal, a partir das camadas mais profundas dos colculos superiores. O FTE cruza na
decussao tegmentar dorsal, e desce junto do FLM no tronco cerebral e na medula pelo
funculo anterior at os quatro primeiros segmentos cervicais; termina nas lminas VI, VII e VIII
sem fazer sinapse direta nos motoneurnios e, sim, por via dos neurnios internunciais. Essas
fibras constituem o brao de descarga de um arco reflexo ptico atravs do qual se produzem
movimentos defensivos e reflexos de fuga. Esse feixe tem como principal funo mediar os
movimentos posturais reflexos, em resposta aos estmulos visuais e, talvez, auditivos (girando os
olhos e a cabea para o lado). Recebe influncia do crtex cerebral, principalmente da rea 18 de
Brodmann do lobo occipital.

O feixe vestbuloespinhal (FVE) forma dois feixes: o lateral e o medial. O lateral origina-se no
ncleo de Deiters (situado no assoalho do IV ventrculo, na altura da rea vestibular com clulas
grandes ou de Deiters e clulas pequenas) e descendente do nervo vestibular. O FVE lateral
desce ipsilateral pela parte mais anterior do funculo lateral da medula numa velocidade de
conduo que varia de 24 a 140 m\s. As fibras que saem da parte dorsolateral do ncleo
vestibular lateral projetam-se no segmento lombossacral da medula espinhal e as fibras que
saem da poro rostrocaudal projetam-se para os segmentos cervicais da medula. O FVE lateral
termina nos neurnios e na lmina VIII, e parte das lminas VII e VIII. A influncia do sobre os
neurnios gama parece ser exercida sobre neurnios estticos apenas, monossinpticos, sendo
excitatrios. Motoneurnios gama flexores e extensores parecem ser facilitados e inibidos,
respectivamente. Motoneurnios e dentro de um pool de motoneurnios parecem ser
ativados em paralelo pelo ncleo de Deiters ao utilizar as clulas grandes e pequenas, e suas
atividades parecem ser intimamente relacionadas. O exemplo comum ocorre durante a marcha

23
 automtica, quando um membro est em flexo o outro em extenso. O FVE lateral transmite
aos motoneurnios os influxos que chegam rea vestibular desde o labirinto posterior, o que
permite interferir na produo dos reflexos estticos e cinticos do equilbrio, ou seja, os reflexos
que mantm a atitude ou postura do corpo. Ainda influencia no funcionamento do arco reflexo
miottico, reforando a sua atividade. Considera-se que o FVE lateral exerce influencia
facilitadora sobre a atividade reflexa somtica da medula e sobre os mecanismos que controlam
o tnus dos msculos extensores. O feixe vestibuloespinhal (FVE) medial origina-se dos ncleos
vestibulares mediais bilaterais, ncleos de Schwalbe, situados na ponte inferior, cruzam em
seguida para formar o FVE medial, desce pela parte medial da medula e terminam nos
motoneurnios e neurnios internunciais na poro mdia da medula torcica, principalmente
na lmina VII de Rexed. Sua principal funo est relacionada com os ajustes posturais da cabea
e membros superiores.

O feixe retculoespinhal (FRE) dividido em trs: ventral, medial e lateral. O FRE lateral origina-se
nos neurnios dos ncleos pontinos oral e caudal da formao reticular (zona facilitadora). O FRE
pontino quase ipsilateral e desce pela parte medial do funculo anterior e cobre toda extenso
da medula numa velocidade de conduo de 101 m\s; associa-se ao FLM at a medula cervical
superior, exercendo uma funo facilitadora sobre diferentes tipos de motoneurnios da lmina
VIII, e parte da lmina VII. Sua principal funo a de controlar os movimentos posturais dos
msculos axiais e da parte proximal dos membros, principalmente do pescoo. O feixe
retculoespinhal (FRE) medial e o ventral originam-se da poro bulbar da formao reticular
(zona inibidora ou supressora) principalmente no ncleo reticular gigantocelular. O FRE medial
desce pela parte mais interna do funculo anterior da medula. O FRE ventral desce pelo funculo
anterior da medula numa velocidade de conduo de 70 m\s. O FRE ventral e o medial
constituem um circuito neuronal numa via inibidora do arco reflexo miottico que comea no
sulco prrolandico do crtex frontal na rea 4S de Marion Hines, e termina nos motoneurnios
da asa anterior da medula, passando atravs da zona inibidora da formao reticular. Essa via
tem dois neurnios: do crtex cerebral e da formao reticular bulbar. O axnio da primeira
uma fibra justapiramidal que desce junto co o feixe piramidal at a ponte de Varolio, em cujo
ponto se separa para alcanar a formao reticular bulbar. Na medula o FRE ventral e o medial

24
 terminam na lmina VII do sistema (juntas com fibras do TCE e rubroespinhal), e algumas na
lmina I que controlam a entrada de informao para a formao reticular para regular o tnus.

Fig. 16 O feixe solitrio espinhal

de Rothman ou fascculo
bulboespinhal visceral de
Allen parte integrante
do FRE lateral, mas s
vezes est separado.
Trata-se de um grupo de
clulas nascidas no setor
da formao reticular
Lent, 05 prximas ao ncleo do
nervo vago, as quais se comportam como centro respiratrio e vasomotor. As fibras desse
fascculo terminam nos centros da asa lateral da medula que governa a respirao e a funo
vasomotora, integradas aos motoneurnios que inervam o diafragma e os msculos intercostais.
Alm do mais, fibras autnomas descendentes dos nveis superiores acompanham o FRE na
regulao noradrenrgica na presso arterial. A classificao do sistema piramidal e
extrapiramidal, descrita acima, ainda no tem sustentao clnica, mas pode ser til para pessoas
experientes (Fig.16).

FISIOPATOLOGIA E SEMIOLOGIA DA SNDROME PIRAMIDAL

Do ponto de vista fisiopatolgico o sistema piramidal constitudo por dois componentes:

ortopiramidal e justapiramidal. O primeiro um feixe que se inicia no crtex e termina nos
segmentos da medula, nos neurnios internunciais, neurnios e , sem fazer sinapse durante
seu percurso. O segundo um feixe que se inicia nas reas supressoras da rea 4 e rea 6 ou
suplementar; ao descer pelo tronco cerebral no passa pelas pirmides bulbares; faz sinapse na
formao reticular inibidora situada na poro ventromedial do bulbo; projetando-se para os
segmentos medulares pelo FRE inibidor com funo de inibir o reflexo miottico. Um terceiro
componente contguo ao primeiro inicia-se das reas 1, 2 e 3 do lobo parietal para terminar na

25
 asa posterior dos segmentos da medula e, parte dele, termina no ncleo do trigmio e de Goll e
Burdach e recebe o nome de TCB. Sua funo a de controlar os impulsos que chegam medula
para em seguida subirem ao crtex parietal, realizando um feed-back negativo.

O termo plegia serve para motricidade e sensibilidade: hemiplegia motora e hemiplegia sensitiva.
Ao longo do tempo, o nome hemiplegia tornou-se um sinnimo de dficit motor no hemicorpo,
mas no dficit de sensibilidade. Conforme a distribuio somtica das paralisias o dficit motor
pode ser chamado de: monoplegia braquial e crural; hemiplegia quando todo o dimdio corporal
est comprometido, incluindo a hemitesta; plegia dos membros homolaterais, incluindo o facial
supranuclear ou hemiplegia poupando a hemitesta; paraplegia braquial e paraplegia crural;
triplegia a fraqueza motora em trs membros causada por uma mesma leso (veja a
decussao das pirmides), quando causado por duas leses trata-se de hemiplegia e
monoplegia; tetraplegia a paralisia de quatro membros provocada por uma leso (meningeoma
do forame magno pode comear a dar sintomas de fraqueza espstica de um membro, seguido
em forma de U ou sndrome em U); diplegia uma hemiplegia dupla provocada por duas
leses distintas. Conforme a distribuio da proporo a hemiplegia pode ser classificada como:
desproporcionada de predomnio braquial, crural, facial, faciobraquial (formas semiolgicas
caractersticas das embolias cerebrais que comprometem a artria silviana na regio da coroa
radiada); as hemiplegias podem ser alternas quando os membros homolaterais comprometidos
esto associados no lado contralateral a um nervo craniano: paralisia facial ou estrabismo
divergente ou desvio da lngua, etc; a hemiplegia cruzada ocorre quando o dficit motor alterna
entre os membros sem afetar os nervos cranianos: um membro superior homolateral leso e
um membro inferior contralateral leso; a hemiplegia pode ser pura, quando exclusivamente
motora; complicada quando acompanhada de sndrome sensitiva, atxica, amiotrfica, distnica,
etc.

Semiologia da sndrome piramidal

Costuma-se designar como sndrome piramidal deficitria ou de liberao ou ambas, ao conjunto

de sintomas e sinais observveis em patologias que afetam a via piramidal. Geralmente, a fase
deficitria aparece em episdios agudo da leso piramidal, fase de choque; posteriormente
seguida pela fase de liberao que surge com a presena do sinal de Babinski. A sndrome

26
 piramidal destrutiva foi descrita por Barr, sem que essa falha da funo piramidal, implique
necessariamente na presena de uma leso objetiva. A sndrome piramidal irritativa ou clssica
foi descrita primeiro, especialmente por Babinski, a qual determina descarga epilptica focal.

Sintomas deficitrios da sndrome piramidal de Barr

A sndrome piramidal deficitria por leso ortopiramidal ocorre por perda da inibio. O dficit
de energia pode ser cintico com debilidade dos movimentos voluntrios e, esttico, com
incapacidade de manuteno de atitudes foradas. O dficit motor cortical ortopiramidal
distribui-se na regio dos dedos polegar e indicador, dificultando o movimento em pina,
observado na manobra dinmica de Mller Fischer. O dficit motor crticosubcortical
ortopiramidal distribui-se nos msculos extensores do punho, dificultando a extenso do punho
detectado pela manobra de Strauss. paciente estende o punho contra a resistncia da mo do
mdico, havendo dficit motor. Os msculos extensores do punho so filogeneticamente mais
recentes do que os msculos flexores, portanto alteram-se antes. Os msculos flexores do punho
so inervados pelo feixe rubroespinhal que controlado, principalmente pela rea 6 de
Brodmann. O dficit motor peculiar da SP se distribui habitualmente segundo uma topografia
eletiva, que realiza a postura de Wernicke-Mann, constituda por aduo do brao, flexo e
pronao do antebrao, flexo do punho e dos dedos da mo com o polegar aduzido; extenso
do membro inferior, p varo e em ligeiro equinismo.

Os reflexos podem ser divididos em proprioceptivos, exteroceptivos e visceroceptivos. Os

proprioceptivos dependem da excitao de receptores com sede nos msculos, tendes, sculo,
utrculo e canais semicirculares. Os exteroceptivos so captados em receptores situados na pele,
ou em mucosas externas como crnea, faringe, etc. Os visceroceptivos relacionam-se com o
setor vegetativo. Os proprioceptivos so: reflexos de trao muscular ou miotticos que so
captados pelos receptores do fuso muscular e pelos rgos neurotendneos de Golgi, conduzidos
medula pelas fibras mielnicas tipo I e II de Lloyd; e pelos reflexos labirnticos ou tnicos. Ao
serem pesquisadas duas respostas podem ser obtidas: clnica e tnica. Na primeira, os reflexos
proprioceptivos estimulam-se as terminaes anuloespirais que disparam aos motoneurnios
medulares -1, provocando os reflexos profundos.

27
 Os reflexos profundos se dividem em apendiculares e axiais. Entre os primeiros existem: nos
membros superiores, o bicipital realiza flexo e supinao do antebrao, inervado pelo
musculocutneo e razes de C5-C6; o tricipital realiza a extenso do antebrao, inervado pelo
radial e razes de C7-C8 e, na resposta invertida do tricipital, existe flexo no antebrao por leso
aferente do arco reflexo nas leses nos segmentos C7-C8, principalmente quando existe
elemento de espasticidade como na espondilose cervical com rediculomielopatia; o estilorradial
realiza pronao e ligeira flexo do antebrao, inervado pelo radial e razes de C5-C6
braquiorradial e C7,C8,T1 flexores dos dedos; nos membros inferiores o patelar realiza a
extenso da perna, inervado pelo femoral e as razes de L2-L4; e o aquileu realiza a extenso do
p, inervado pelo tibial e as razes L5-S2. A resposta clnica desses reflexos pode ser: abolido,
diminudo, presente, vivo (caracteriza-se por resposta rpida e amplitude aumentada) e exaltado
(acrescenta-se ao reflexo vivo, o aumento da rea reflexgena). Outra obteno usada como: 0
abolido, 1 + (presente diminudo), 2 + (normal), 3 + (aumentado mas no necessariamente
patolgico) e 4 + (marcadamente hiperativo, patolgico, com aumento da rea de percusso). O
sinal + aps o nmero mais tradicional do que informativa.

Os reflexos axiais incluem os axiais da face e do tronco. Os primeiros so: o nasopalpebral que
realiza ocluso da rima palpebral, inervao aferente trigmio e eferente facial; o orbicular dos
lbios realiza protuso dos lbios, inervado pelo trigmio e facial; e o mandibular realiza
elevao da mandbula, inervado pela aferncia e eferncia do trigmio - todos os trs tm seu
centro reflexo na ponte. Os reflexos do tronco so os reflexos abdominais profundos, sendo mais
importante o mediopbco, que realiza contrao ipsilateral dos msculos retos abdominais,
desvio da cicatriz umbilical e aduo das coxas, inervado pelos intercostais inferiores, iloinguinal,
ilohipogstrico, obiturador e as razes T6-T12.

Os reflexos tnicos so segmentares e cervicais. Os primeiros sustentam as atividades posturais e

participam na regulao dos movimentos regulada pelos circuitos reverberantes e as vias
descendentes, originadas na formao reticular, ncleo vestibular lateral, cerebelo, etc., cujos
influxos atingem os msculos nas fibras extrafusais, seja diretamente pelos motoneurnios ,
seja indiretamente pelo sistema . Os reflexos tnicos cervicais consistem de reaes de
msculos apendiculares desencadeadas pela movimentao passiva da cabea. Os corpsculos

28
 de Vater-Pacini situados nos ligamentos das articulaes cervicais, particularmente na atlanto-
occipital. Na rotao da cabea para um lado provoca a extenso do membro superior ipsilateral
e a flexo contralateral (postura do esgrimista em guarda). A anteflexo passiva da cabea
determina a flexo dos membros superiores e a extenso dos inferiores. A retroflexo passiva da
cabea determina extenso dos membros superiores e flexo dos membros inferiores. Os
reflexos labirnticos so desencadeados pela estimulao do ouvido interno resultando
movimentao culocefalica e do equilbrio. Os influxos so transmitidos aos neurnios motores
perifricos atravs do FLM e do trato vestbuloespinhal, estabelecendo conexes entre os
ncleos vestibulares, os nervos motores oculares, o ncleo espinhal do acessrio e as colunas
cinzentas ventrais da medula cervical; o trato vestbuloespinhal est correlacionado com o tono
dos msculos extensores do pescoo e dos membros inferiores, e msculos antigravitrios das
costas.

Os reflexos exteroceptivos so polissinpticos com maior perodo de latncia, maior

fatigabilidade, necessidade de somao de estmulos e falta de resposta a autopesquisa. Entre os
reflexos cutneos que se admite sejam normalmente ativados pelo sistema piramidal: os
cutneoabdominais superior, mdio e inferior realizam a contrao ipsilaterais dos msculos
abdominais, os quais so inervados pelas razes de T6-T9 para os superiores, T9-T11 para os
mdios e T11-T12 para os inferiores; o cremastrico realiza a contrao do msculo cremastrico
na dependncia do msculo oblquo interno do abdome, inervado pelo ilohipogastrico e
iloinguinal e razes de L1L2; e os reflexos cutneoplantares em flexo (veja abaixo sinal de
Babinski). A perda transitria ou permanente dos reflexos superficiais cutneoabdominais,
cremastricos e cutneoplantares ocorre pela retirada da inibio ortopiramidal durante o
perodo de choque do sistema piramidal. Os reflexos visceroceptivos so estudados com o
sistema nervoso autnomo.

Os reflexos exteroceptivos so polissinpticos com maior perodo de latncia, maior

fatigabilidade, necessidade de somao de estmulos e falta de resposta a autopesquisa. A perda
dos reflexos cutneoabdominais, cremastricos, cutneoplantares, e o aparecimento do reflexo
palmomentual acontecem durante o perodo de choque por leso ortopiramidal, causando perda
da facilitao do sistema piramidal. Os reflexos abdominais e cremastricos esto presentes no

29
 nascimento, embora com uma rea reflexgena maior; no adulto, a estimulao exteroceptiva
do abdmen provoca contrao da musculatura abdominal e relaxamento recproco da
musculatura do trax. Acredita-se que esses reflexos sejam reflexos de defesa, integrados em
nveis espinhal via internunciais e facilitados pelo trato piramidal. Apesar dos estmulos
piramidais produzirem um potencial excitatrio ps-sinptico nos neurnios internunciais
relacionados com esses reflexos, no h evidencia de que a abolio desses reflexos esteja
diretamente dependente de leso do trato piramidal. A estimulao cutnea rpida, em
condies favorveis da parede abdominal no sentido lteromedial altura das regies
epigstricas, obtm-se os reflexos: abdominais superiores razes de T6-T9; na regio umbilical,
abdominais mdios razes de T9-T11; e na regio hipogstrica, e os abdominais inferiores
razes de T11-T12. Ocorre a contrao ipsilateral dos msculos reto do abdome, oblquo externo,
oblquo interno e transverso, com desvio da linha alba e da cicatriz umbilical no sentido
mdiolateral.
O reflexo cremastrico superficial aparece pela estimulao cutnea do tero superior da face
medial da coxa e, o reflexo cremastrico profundo, pela presso digital sobre a face medial da
musculatura da coxa, entre o tero superior e mdio. A contrao do msculo cremaster est na
dependncia do msculo oblquo interno do abdome com elevao do testculo ipsilateral ou
retrao do grande lbio ipsilateral. Em caso do reflexo cremastrico exaltado, pode ser
percebido contralateral. Sua inervao feita pelos nervos iliohipogstrico e ilioinguinal com
nvel medular em L1-L2. Esse reflexo no deve ser confundido com o reflexo dartico ou escrotal,
que consiste em leve corrugamento da bolsa escrotal, devido ao a contrao do darto um
msculo liso de inervao simptica, e provocado por excitao cutnea do escroto, perneo ou
coxa, como tambm por ao do frio. Nas leses cordonais posteriores aparece o sinal de Tolosa
devido dissociao entre os dois reflexos cremastricos: presena do superficial e abolio do
profundo. Os reflexos cutneoplantares em flexo (veja abaixo sinal de Babinski).
O reflexo palmomentoniano possuidor de um arco reflexo multissegmentar inibido pelos
sistemas motores superiores, tendo fisiopatologia similar aos reflexos axiais da face. Pesquisa-se
pela estimulao, principalmente da eminncia tnar; pode est presente em indivduos
normais, por contrao ipsilateral dos msculos mentual e orbicular, com ligeira elevao do
lbio inferior; mostra-se vivo nas leses piramidais bilaterais, principalmente corticonuclear, e

30
 nas sndromes paleoestriadas; e mostra-se abolido na paralisia facial central ou perifrica; sua
interpretao depende do contexto sindrmico. Entretanto, existem duas proposies: A. O
reflexo palmomentual normal segue tais caractersticas 1. Zona reflexgena limitada
eminncia tnar; 2. Resposta dbil e de curta durao; 3. Extino da resposta entre 2 a 4
estimulaes; e 5. Variaes de um a outro momento. B. O reflexo palmomentual patolgico se
caracteriza por - 1. Zona reflexgena que ultrapassa a eminncia tnar; 2. Resposta de mdia a
intensa; 3. Sem habituao aps 2 a 4 estimulaes; 4. Constancia da resposta entre um a outro
momento. Os reflexos visceroceptivos so estudados com o sistema nervoso autnomo.

Sintomas de liberao da sndrome piramidal de Babinski

As leses piramidais condicionam uma desintegrao complexa da funo motora, que

associadas ao dficit motor realizam modificaes qualitativas, por sua conta, do campo de ao
motor onde ocorrem os movimentos associados anormais. Portanto, a exaltao do sistema
extrapiramidal tende a predominar pela falta de inibio do sistema piramidal e origina a
sndrome de liberao extrapiramidal. Essa sndrome constituda por dois componentes: por
leso da via ortopiramidal e por leso da via justapiramidal. Na leso da via ortopiramidal,
aparece liberao do sistema extrapiramidal com sincinesias globais e de coordenao; e a
liberao dos sistemas polissinpticos nociceptivos da medula decorrentes da liberao pura do
sistema ortopiramidal com sinal de Babinski e automatismo medular. Nas leses da via
justapiramidal por liberao do sistema vestibuloespinhal aparecem sinais de espasticidade; e na
liberao do sistema reticuloespinhal facilitador ocorre hiperreflexia e clonus.

Sincinesias ocorrem quando os membros contraturados, mais ou menos incapazes de

movimentar-se pela vontade, podem apresentar movimentos involuntrios diante de
movimentos voluntrios ou passivos do lado oposto. Por imaturidade do sistema piramidal as
crianas realizam movimentos similares as sincinesias com a mo esquerda, face, lngua quando
aprendem a escrever. Posteriormente desaparecem. Entretanto, algumas pessoas os mantm
quando realizam movimentos mais finos. As sincinesias patolgicas podem ser classificadas em:
A sincinesia global caracteriza-se pela contrao global dos msculos do lado paralisado com
consequente contratura observada nos hemiplgicos (flexo da extremidade superior e extenso

31
 do inferior). Pode ser obtida quando: a) quando se refora a contrao do esforo, o fechamento
com fora da mo do lado sadio; b) no hemiplgico a sincinesia global influenciada pelo reflexo
tnica cervical, ao girar a cabea para o lado normal aumenta o tnus flexor e diminui ao girar a
cabea para o lado doente por aumento do tnus extensor; c) durante a marcha na hemiplegia
piramidal clssica, ao abduzir a extremidade inferior, o paciente flexiona o joelho contra a
resistncia, no pode faz-lo sem ao mesmo tempo realizar uma flexo dorsal com aduo do p
(fenmeno de Strmpell ou do tibial anterior); d) durante movimentos automticos como
espirro, tosse, riso, etc.

Sincinesias de coordenao a que melhor expressa situao condicionada pelo transtorno

piramidal. A sincinesia pode ser homolateral e heterolateral ao dficit: a) A sincinesia
homolateral no tibial anterior (Strmpell) ocorre quando o paciente com leso piramidal tenta
fletir a perna sobre a coxa e a coxa sobre a pelve, aparece dorsoflexo e inverso do p. O sinal
dos intersseos de Souques ocorre quando da elevao voluntria do membro superior lesado
acompanha-se de hiperextenso e abduo dos dedos da mo paralisada. b) A sincinesia
heterolateral realizada pela prova de Raimiste na abduo associada. Coloca-se o paciente em
decbito dorsal com os membros inferiores em extenso, tenta-se abduzir o membro normal
contra a resistncia e o membro lesado abduz por associao. O mesmo principio obtido ao
fazer a aduo dos membros inferiores.

O sinal de Babinski (SB) descrito em 1896 e os reflexos de defesa chamados de automatismo

medular tm uma unidade funcional e fisiopatolgica. O SB a flexo dorsal ou extenso do
hlux produzida por estimulao do tegumento de qualquer que seja a superfcie plantar que
no seja a do hlux. O sinal de Babinski em forma de leque, descrito em 1903, ocorre em leso
predominante na rea prmotora, pesquisado similar ao tradicional. Mas, bem aceita a
estimulao de trs para frente, roando a parte externa do p e a base dos dedos, sem feri-lo. O
SB o primeiro sinal de liberao a aparecer na leso piramidal, podendo ser seguido pelos
reflexos de defesa. Em certos casos de leso piramidal pode aparecer o SB da mo, que consiste
no movimento de flexo, oposio e aduo do polegar ao ser estimulada a eminncia hipotenar.
A margem cubital no adulto, apesar de medial, corresponde lateral do p no processo de
ontognese. Em casos raros, o SB pode ser obtido pela estimulao do territrio do nervo

32
 trigmio com resposta extensora do hlux contralateral. Mas, interpretaes errneas do SB
existem. O pseudosinal de Babinski ou Babinski perifrico pode ocorrer em casos de neuropatia
perifrica, poliomielite com atrofia dos extensores curtos dos artelhos, principalmente o flexor
curto, adutor e abdutor do hlux. Como os msculos extensores esto ntegros pode haver
resposta extensora da primeira falange do hlux. Mas, o SB no traduz necessariamente a
existncia de uma leso anatmica piramidal, tambm pode existir por distrbio funcional no
sono profundo, intoxicao por barbitricos, etc.

A extenso do hlux no mais do que o componente mais distal da resposta sinrgica

nociceptiva flexora da extremidade inferior, como visto no reflexo medular cruzado. Portanto, a
flexo dorsal reflexa do p estimulada pela planta do p no uma resposta reflexa patolgica.
Normalmente, a cronaxia sensitiva igual dos flexores, mas o dobro da dos extensores. A via
sensitiva contm fibras finas do tipo A e do tipo C, sendo as ltimas de conduo mais lenta.
Portanto, o reflexo cutneoplantar tem dois componentes, um mais rpido e outro mais lento.
Na resposta motora, primeiro aparece com a flexo do bceps crural e depois com a extenso do
tibial anterior, respectivamente. No caso de leso piramidal a cronaxia sensitiva no se altera,
mas as motoras se invertem, de forma que a dos flexores se divide e a dos extensores se duplica.
Como os influxos nervosos caminham por vias iscronas, a excitao plantar provocar no mais
flexo e, sim, extenso: primeiro o tibial anterior e extensor longo do hlux, depois o bceps. A
retirada da inibio tnica desses msculos pelo sistema piramidal responsvel pela inverso
funcional desses msculos.

Resumo do sinal de Joseph Francois Felix Babinski - A rea reflexgena para o reflexo
cutneoplantar a raiz de S1 com as terminaes nervosas alcanando a pele. O nervo aferente
o tibial anterior, os segmentos medulares envolvidos no arco reflexo vo de L4 at S2. Para
pesquis-lo, deve-se dizer ao paciente que a planta do seu p vai ser estimulada, ele deve ficar
com a perna relaxada sobre a cama com leve flexo na dobra do joelho e o p em discreta
everso. Utiliza-se um estilete de ponta rombuda e pressiona-se qualquer rea da planta do p
menos o prprio hlux e, num tempo mximo de 5 segundos, realiza-se o movimento uniforme;
no se deve ferir a pele do p ou repetir o procedimento logo em seguida. O verdadeiro sinal de
Babinski ocorre pela extenso do hlux decorrente do recrutamento de todos os componentes

33
 envolvidos com o msculo longo extensor do hlux. A resposta fisiolgica do reflexo
cutneoplantar ocorre quando indivduos sentem uma sensao desagradvel durante a
estimulao ou so muito sensveis ao estmulo; esse fenmeno j tinha sido demonstrado antes
de Babinski, por Leonardo da Vinci e Raphael, nas suas clssicas pinturas. O sinal de Babinski
pode existir por leso fisiolgica ou anatmica do feixe ortopiramidal. Quando a via
justapiramidal est envolvida separa da ortopiramidal a resposta em extenso no tem o mesmo
significado. Quando ambas as vias esto lesadas h extenso rpida de todos os dedos do p;
quando na via ortopiramidal, apenas do hlux faz extenso; e na leso da via justapiramidal a
extenso em leque e mais devagar. A extenso do hlux s patolgica se causada pela
contrao do msculo extensor do hlux; a contrao do msculo extensor do hlux patolgica
somente se ele ocorrer sincronicamente com atividade reflexa em outros msculos flexores; o
sinal de Babinski no implica necessariamente que a atividade concorrente dos outros msculos
flexores seja muito viva ou vice-versa.

Com relao aos reflexos de defesa ou de automatismo medular precisa-se ser rigoroso na
diferenciao entre os autnticos reflexos de defesa, que tem uma significao de disfuno
piramidal com liberao da atividade nociceptiva espinhal, dos reflexos de reao de defesa. O
sinal patolgico a flexo dorsal reflexa do p produzida por estimulao fora da superfcie
plantar; sempre hiperexcitvel e estereotipado. Um belisco no dorso do p pode desencadear
uma resposta em trplice flexo (do p, da perna e da coxa), principalmente nas leses
medulares. Enquanto, os reflexos de reao de defesa ocorrem por hiperestesia, excitao
psicomotora, instabilidade emocional, reduo do controle de viglia, etc; poder ser excitveis ou
hiperexcitveis, mas a resposta no estereotipada.

A espasticidade uma hipertonia essencialmente constituda por um excesso de atividades

reflexas que utilizam o arco reflexo. decorrente da liberao do feixe vestibuloespinhal pela
leso do sistema justapiramidal que deixa de inibir os motoneurnios do sistema dinmico,
tendo reflexos vivos ou exaltados. Na espasticidade existe um desequilbrio entre as influncias
facilitadoras e inibidoras supraespinhais que chegam aos motoneurnios , desequilibra o sinal
positivo atravs do circuito perifrico, determina a potenciao prsinaptica dos motoneurnios
tnico. A espasticidade apresenta-se diferente em topografias distintas. Nas leses corticais e

34
 capsulares no existe a quebra do princpio da inervao recproca; nas leses de tronco
enceflico h reduo da inibio recproca com atividade aumentada do antagonista, tanto
durante a trao como ao longo da sua manuteno; e nas leses da medula espinhal no existe
inervao recproca, em virtude da descarga prolongada e irradiada, deixando de ser
espasticidade. Nas leses corticais, capsulares e de tronco cerebral da via piramidal aparece o
sinal de Babinski simples ou em leque, a depender da rea cortical lesada, rea 4 ou rea 6 de
Brodmann, respectivamente; nas leses da medula espinhal alm do sinal de Babinski, aparecem
os reflexos de defesa em trplice flexo. Na sndrome piramidal pura a hipertonia seletiva,
atingindo os msculos flexores dos membros superiores e os extensores dos msculos inferiores.
A hipertonia elstica e liberta o msculo passivamente distendido. Nas leses que predominam
a via ortopiramidal a presena do sinal do canivete pode ser mais evidente do que quando
predomina os sinais de leso da via justapiramidal.

A espasticidade do sistema dinmico diferente da rigidez devido falta de inibio do sistema

tnico, com o aparecimento dos reflexos tnicos exaltados. O reflexo tnico do msculo tibial
anterior encontrado nos parkinsonianos um dos exemplos de reflexo tnico de postura. O
bloqueio seletivo das fibras finas, que respeitam tanto as fibras eferentes como as aferentes Ia,
produz alguma diminuio transitria do reflexo tnico exagerado. Enquanto a rigidez do sistema
pode ser vista principalmente nas leses do vermis anterior ou paleocerebelo e, no
desaparece com seco das razes dorsais, como desaparece na espasticidade do sistema
dinmico.

Do ponto de vista semiolgico, a espasticidade diferente da rigidez. A hipertonia para

movimentos passivos difere da rigidez por no ser uniforme aos vrios tipos de movimentos e
variar com a velocidade do movimento. Alm do mais, a rigidez tende a afetar todos os msculos
no mesmo grau, enquanto a hipertonia varia de um grupo de msculos para outro. Na
espasticidade, se o movimento for realizado lentamente, pode existir pouca resistncia. Mas, se
o movimento for rpido, haver aumento rpido da resistncia. Com o cotovelo em 90 graus e o
antebrao pronado o mdico supina lentamente a mo do paciente, a menos que a espasticidade
seja severa, nesse caso haver clonus do msculo pronador. Na hemiparesia ou hemiplegia, a
espasticidade mais marcada nos msculos flexores e pronadores da extremidade superior e

35
 extensores da inferior. A postura apresenta-se com flexo do membro superior, tendo flexo do
antebrao sobre o brao, do punho e dos dedos da mo; no membro inferior haver extenso
completa, podendo haver espasmo dos msculos adutores do quadril. Existe mais resistncia
passiva no movimento de extenso do que no de flexo na extremidade superior e, na
extremidade inferior, mais resistncia passiva no movimento de flexo do que no de extenso.

Os reflexos miotticos fsicos so inibidos pelo sistema justapiramidal. Mas, a sua leso libera o
sistema reticuloespinhal ventral com a expresso dos reflexos vivos e exaltados; o clonus do p
pela distenso do tendo do trceps sural; da rtula pelo estiramento do tendo do quadrceps;
da mo e dedos pela extenso passiva do punho ou dedos; e da mandbula pelo estiramento do
masseter. Clonus uma serie de contraes clnicas e rtmicas, involuntrias, do respectivo
msculo, cuja durao varivel, subordinada ao tempo em que se mantm a distenso
provocada passivamente pela distenso brusca de um tendo. Fazem parte desse cortejo, as
trepidaes epileptides, que consistem em abalos clnicos repetidos de todo um membro. As
trepidaes aparecem ao se pesquisar determinado reflexo ou durante um esforo voluntrio.
Esses sinais so devido a um marcapasso dos reflexos, neles intervm os estmulos originados
antagonistas pelos sucessivos estiramentos que sofre cada contrao do agonista.

Resumo da sndrome piramidal

Leso na rea motora primria ou rea 4 de Brodmann dificulta a realizao de movimentos

finos, sem espasticidade, podendo haver hipotonia e hiporreflexia, mas est presente o sinal de
Babinski. Leso na rea 4s de Hines, limite entre as reas 4 e 6 de Brodmann, de onde sai o feixe
de Trck, provoca espasticidade principalmente nos segmentos axiais. Leso em parte da rea
prmotora 6 de Brodmann produz fraqueza contralateral e dificuldade na realizao de
movimentos finos, aumento da resistncia movimentao passiva, sem caractersticas
espstica, e a presena de grasping. Leso na rea motora suplementar rea 6 de Brodmann leva
a aumento do tnus passivo, sem caractersticas espstica e sem sinal de Babinski. Pode haver
moderada e transitria hiperreflexia e fraqueza muscular que desaparece em grande parte,
persistindo apenas para movimentos finos. Presena do reflexo de grasping ou preenso forada,
alm do sinal de Babinski em leque. Em qualquer nvel do neuroeixo, do crtex at a medula

36
 espinhal, uma leso acarretar uma sintomatologia que varia em grau, mas similar ao que foi
descrito acima.

MANIFESTAES CLNICAS DE LESES NO SISTEMA PIRAMIDAL

A via do TCE pode ser envolvida em uma srie de processos mrbidos, incluindo doena vascular,
neoplasia, degenerao, trauma, e outros. Dentre esses, as doenas vasculares so as mais
comuns. A hipertonia e a hiperreflexia observadas em leses de diferentes nveis do SNC tm
muitas divergncias entre si. Por exemplo, a hipertonia das leses medulares se acompanha de
reflexos nociceptivos flexores; a atitude de Wenicke-Mann observada nas hemiplegias por
leso da capsula interna; nas leses da coroa radiada a hemiparesia desproporcionada e a
hipertonia menos intensa. A atitude hemiplgica dinmica, dependendo a distribuio do
tono de reflexos labirnticos e cervicais, pois se modifica conforme o paciente colocado em
posio bpede, quadrpede ou em decbito lateral.

1. Sndromes envolvendo as fibras piramidais no crtex cerebral e centro semioval:

a) Sndrome motora cortical por predomnio de leso na rea 4 de Brodmann, ocorre por leso
piramidal com fraqueza focal ou segmentar e hipotonia. As paralisias corticais so parciais e
incompletas. Quando lesa o oprculo rolndico a paralisia afeta os msculos da metade inferior
do rosto; quando lesa a parte mdia o membro superior; e quando lesa o lbulo paracentral
afeta o membro inferior.

b) Sndrome cortical por predomnio de leso na rea 6 de Brodmann, o transtorno motor no

do tipo deficitrio, mais prxima da rea 4 mostra leso piramidal com fraqueza frustra,
espasticidade e sinal de Babinski em leque. Leso na regio prmotora, rea 6 de Brodmann, h
incoordenao chamada ataxia frontal de Bruns (1892). A sndrome formada por leso
piramidal frustra e incoordenao contralateral. Ao deambular para frente lteropulso ocorre
para o lado da incoordenao e, andando para trs, para o lado da leso. Esse detalhe faz o
diagnstico diferencial com a incoordenao de origem cerebelar.

c) A rea 6 de Brodmann, especialmente a rea 6a provoca uma variedade de mal epilptico.

Quando o fenmeno inicia-se pela rea 6b, consistem de mastigao, salivao, deglutio e

37
 sensao constritiva na regio da faringe; s vezes aparece gagueira, desejo de falar sem poder,
etc.

d) A rea 6 de Brodmann quando lesada, pode apresentar a sndrome acintica hipertnica ou

sndrome pseudopalidal. Nessa sndrome a leso puramente cortical e pode tambm combinar-
se com fenmeno de catalepsia relacionada com hipertonia extrapiramidal. Existe disartria e
amimia, quando a leso esquerda, existe afasia tipo Broca e agrafia. O diagnstico diferencial
pode ser feito com as sndromes extrapiramidais de origem nos gnglios da base, porque a
sndrome descrita acima do tipo piramidal e compromete apenas o crtex cerebral prmotor.

e) Sndromes subcorticais e no centro semioval ocorrem por leso nas fibras piramidais, dando
fraqueza e espasticidade no dimdio contralateral leso. So desproporcionadas de predomnio
facial, braquial ou crural. Leso no ramo superficial da artria cerebral mdia responsvel por
hemiplegia de predomnio faciobraquial com prejuzo da linguagem quando esquerda. O
mecanismo fisiopatognico mais comum nessas sndromes o de embolia cerebral, advinda do
corao, principalmente em casos de aneurisma de ponta do ventrculo esquerdo aps enfarte
do miocrdio, ou estenose da valva mitral como sequela de febre reumtica. Leso na artria de
Heubner, ramo da artria cerebral anterior, responsvel por hemiplegia de predomnio crural
sem afetar a linguagem. Essa sndrome pode estar relacionada com trombose sifiltica.

2. Sndromes envolvendo as fibras piramidais que passam na cpsula interna: nessa topografia
a caracterstica semiolgica a de que o dficit motor completo e a rea lesada pequena.

a) Sndrome do andar superior acontece por leso dos ramos profundos da artria cerebral
mdia, que afeta as radiaes talmicas e as fibras piramidais. No quadro clnico aparece
hemianestesia e hemiplegia contralateral leso.

b) Sndrome da poro anterior do andar inferior ocorre por leso da artria coroida anterior,
apresentando uma sndrome extrapiramidal.

c) Sndrome poro psteroventral do andar inferior acontece por leso da artria coroida
posterior, mostrando hemiplegia pura com espasticidade adquirindo postura de Wernicke Mann.

38
 d) Sndrome da poro psterodorsal do andar inferior ocorre por leso da artria coroida
anterior que compromete o trato geniculocalcarino com hemiplegia e hemianopsia.

e) Sndrome talmica de Djerin-Roussy acontece por leso dos ramos artria cerebral
posterior, acometendo o pednculo talmicogeniculado. O quadro clnico formado por
hemianestesia, principalmente profunda, dor espontnea (anestesia dolorosa), desproporo
entre intensidade de estmulo e sensao, tonalidade afetiva nas emoes ou hiperpatia, sinais
cerebelares e movimentos coreicos e atetsicos, semiflexo das primeiras falanges e extenso
das demais, mo talmica.

3) Sndromes mesenceflicas: a irrigao do mesencfalo depende de ramos da artria cerebral

posterior, formada da subdiviso da artria basilar, emite uma srie de artrias colaterais que se
destinam sobretudo ao mesencfalo e so constitudas pelas artrias interpendiculares, as quais
atravessam o espao perfurado posterior e irrigam a substancia negra; pelas artrias
pedunculares externas, que se aprofundam no pednculo; pela artria mdia do tubrculos
quadrigmios; pelas artrias do corpo geniculado; e pela artria anterior dos tubrculos
quadrigmios. As sndromes clnicas do mesencfalo so clssicas.

a) Sndrome do topo da basilar caracteriza-se por apresentar hemiparesia contralateral leso,

cegueira cortical, dficit do culomotor, dificuldade com a memria, e dficit sensitivo
contralateral. A leso acomete os lobos occipitais, ncleos do culomotor, pednculo cerebral,
poro medial do lobo temporal e tlamo.

b) Sndrome de Weber depende de isquemia da poro ventral da base do pednculo cerebral,

afetando as fibras piramidais e as fibras radiculares do III nervo que transitam nesse segmento. O
quadro clnico caracteriza-se no lado da leso por oftalmoplegia homolateral do III nervo e
contralateral leso hemiplegia, afetando o facial central. O prejuzo do III nervo poder ser
incompleto, assim como o grau da hemiplegia. Leses nessa rea so geralmente causadas por
enfartes lacunares em hipertensos devido ocluso das pequenas artrias paramedianas.

c) Sndrome de Benedikt ocorre por leso do paleorubro, poro magnocelular. O quadro clnico
caracteriza-se no lado da leso por comprometimento do III nervo e, contralateral, por sndrome
hipercintica e hipertnica, associada rigidez. As hipercinesias so tremores cerebelares ou do

39
 tipo parkinsoniano ou movimentos coreoatetsicos. Eventualmente, existem alteraes de todos
os tipos de sensibilidade.

d) Sndrome de Claude depende da obstruo de uma das arterolas medianas que se dirigem
para o ncleo do III nervo, atravessa o pednculo cerebelar superior, fornecendo um ramsculo
base do pednculo e lesa a poro parvocelular do ncleo rubro de Stilling. No quadro clnico
h no lado da leso oftalmoplegia completa e, contralateral, manifestaes cerebelares pela
leso do pednculo cerebelar superior sobre o ncleo rubro.

e) Sndrome de Chiray, Foix e Nicolesco ou sndrome peduncular da calota ocorre por leso da
parte mais superior do ncleo rubro, parvocelular, sem prejudicar as fibras do III nervo. No
quadro clnico existe assinergia, tremores intencionais, alteraes sensitivas e hipotonia no
hemicorpo oposto leso. s vezes existe miose homolateral.

f) Sndrome de Fovile peduncular depende de leso na poro medial da base do pednculo

cerebral e consiste de hemiplegia contralateral leso e desvio da cabea e dos olhos para o lado
da leso. Pode ocorrer paralisia facial central no mesmo lado da hemiplegia, pelo
comprometimento do feixe aberrante peduncular profundo de Djerine. O paciente no
contempla a sua hemiplegia.

g) Sndrome de Raymond-Cestan caracteriza-se no lado da leso do pednculo cerebelar por

hemisndrome cerebelar associada a tremor, ataxia e assinergia e hemiplegia contralateral.

h) Sndrome de Gelle ou acstica alterna apresenta hipoacusia, paralisia facial homolateral

leso e hemiplegia contralateral.

4. Sndromes protuberanciais: a irrigao da protuberncia formada por trs grupos: ramos

paramedianos, ramos circunferenciais curtos e longos. As artrias paramedianas, em numero de
3 a 5, penetram na ponte muito prxima linha mediana e irrigam os tratos corticoespinhal e
corticobulbar, os ncleos pontinos, as fibras ponto cerebelares, parte do leminisco medial e
razes do VI nervo. As artrias circunferenciais curtas irrigam alguns ncleos pontinos, os
segmentos mais laterais do trato corticoespinhal e do leminisco lateral, os ncleos do V e VII
nervos, e o pednculo cerebelar mdio. As artrias circunferenciais longas so representadas por
dois vasos: artria cerebelar superior e artria cerebelar anterior inferior que irrigam o trato

40
 espinotalmico lateral, o ncleo espinhal do V nervo e o trato espinhal do trigmio, os ncleos
cocleares e do facial, os feixes espinocerebelares e o pednculo cerebelar superior.

a) Sndrome protuberancial paramediana ocasiona hemiplegia e\ou hemianestesia contralateral.

Em caso de leso bilateral, pode ocorrer apoplexia por hemorragia da poro paramediana da
ponte com diplegia ou sndrome pseudobulbar.

b) Sndrome do encarcerado ou loked-in syndrome ocorre por trombose da artria basilar na

poro anterior da ponte. O quadro clnico formado por tetraplegia, afonia, paralisia do olhar
horizontal.

c) Dysarthria-Clumsy hand syndrome ocorre por leso no trato corticobulbar e

corticopontocerebelar devido a enfarte lacunar nos dois teros inferiores da ponte similar ao
quadro clnico que pode ocorrer no joelho da cpsula interna. O quadro clnico formado por
disartria e inquietao da mo.

d) Sndrome lateral da ponte corresponde ocluso das artrias circunferenciais curtas e se

traduz por: sndrome cerebelar ipsilateral, eventualmente com hemiplegia contralateral. A
depender da extenso da leso pode haver alteraes dissociadas de sensibilidade no mesmo
lado da hemiplegia, alm de sinais de nervos cranianos da ponte.

e) Sndrome de Foville superior ocasionada por leso da poro superior da ponte devido ao
comprometimento do feixe aberrante pontino de Djerine. No quadro clnico h hemiparesia
contralateral leso e paralisia conjugada do olhar horizontal para o lado contrrio ao da leso; a
cabea e os olhos costumam desviar para a hemiparesia. O paciente contempla a sua hemiplegia.

f) Sndrome de Foville inferior acontece por leso na poro caudal da ponte. No quadro clnico
ocorre hemiplegia alterna com paralisia facial perifrica contralateral, hemianestesia no lado
hemiplgico, e desvio da cabea e dos olhos para o lado contrrio paralisia facial perifrica. O
paciente contempla sua hemiplegia parcialmente.

g) Sndrome de MillardGubler ocorre na poro caudal do tegmento da ponte. No quadro

clnico homolateral a leso h paralisia facial perifrica e, s vezes, estrabismo convergente, e
hemiparesia contralateral leso.

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 5. Sndromes bulbares: uma forma simplista de mostrar a irrigao do bulbo dizer que a artria
vertebral fornece quatro ramos. a) ramo meningeo se destina as meninges do rombencfalo; b)
artria espinhal posterior (no caracteriza sndrome neurolgica conhecida) que se destaca da
artria cerebelar posteroinferior; c) artrias espinhais anteriores (juntam-se para formar uma, e
desce pela fissura anterior da medula), irrigam as pirmides bulbares, os leminiscos mediais e, s
vezes, fibras do hipoglosso e pores ventrolaterais dos ncleos olivar; d) artria cerebelar
psteroinferior irriga a fosseta lateral do bulbo e hemisfrio cerebelar.

a) Sndrome da artria espinhal anterior (1908) manifesta-se com dormncia e reduo de fora
no dimdio contralateral leso. No exame h sinais piramidais e distrbio da sensibilidade
profunda. Pode haver lngua com fibrilaes e nistagmo por leso do FLM posterior no lado da
leso.

b) Sndrome de Wallenberg na maior parte das vezes ocorre por leso na artria vertebral e, mais
raro, na artria cerebelar psteroinferior. A regio da fosseta lateral uma rea cuneiforme com
o pice voltado psteromedial. Essa regio abrange os tratos espinocerebelares ventral e dorsal,
trato espinotalmico lateral e o ncleo do vago e do glossofarngeo (poro superior do ncleo
ambguo), parte das formaes reticulares, inclusive as vias simpticas, a raiz descendente do
trigmio, os dois teros anteriores da substncia gelatinosa de Rolando, e o plo superior da
oliva bulbar. A sndrome completa do lado da leso existe hemissndrome cerebelar, paralisia
velofaringea, sndrome oculosimptica de Claude Bernard-Horner, e alterao da sensibilidade
trmica e dolorosa na hemiface: do lado oposto da leso existe anestesia dos membros e tronco,
com dissociao siringomilica.

c) Sndrome de Babinski-Nageotte ou sndrome d hemibulbo contem quatro focos de leso

vasculares. O quadro clnico do lado oposto leso apresenta hemiplegia poupando a face,
hemianestesia dos membros e troncos; do mesmo lado da leso hemissndrome cerebelar,
paralisia velofaringea, sndrome de Claude Bernard-Horner e alteraes de sensibilidade na
hemiface.

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 d) Sndrome de Avellis ou sndrome do tegumento
bulbar. mais comum em idosos por trombose da
artria vertebral, comprometimento do territrio do X
nervo, trato espinotalmico lateral e ncleo ambguo;
ocasionalmente envolve o leminisco medial. Os achados
clnicos homolaterais leso so fraqueza da corda
vocal e do palato, pode haver sndrome de Horner;
contralateral leso h alterao da hemisensibilidade
Fig.17
trmica, dolorosa, e pode haver hemiparesia alterao
do tato e propriocepo profunda.

e) Sndrome de Goukowsky ocorre devido isquemia na

distribuio artria espinhal anterior. Compromete as
razes do XII nervo e a pirmide bulbar. O quadro clnico
apresenta paralisia da hemilngua homolateral leso e, contralateral, hemiparesia poupando a
face.

f) Sndrome da decussao piramidal lateral ocorre por

leso na poro lateral da pirmide bulbar. Evidencia-se
por monoplegia no membro superior homolateral leso
e monoplegia no membro inferior contralateral leso
(Fig. 17 & 18).

g) Sndrome da decussao medial e posterior ocorre por

leso na poro central e posterior do bulbo na regio da
pirmide bulbar. No exame h paraplegia braquial, veja a
fig. 18.

i) Sndrome de Schneider ocorre por leso no nvel do

segmento cervical inferior na metade anterior da medula
Fig.18 por ocluso da artria espinhal anterior. O quadro clnico
de tetraplegia, sendo flcida nos membros superiores e
espstica nos membros inferiores. Existe dor no pescoo, dormncia nas mos.

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 LEITURAS RECOMENDADAS

1. BARRAQUER-BORDAS, L. NEUROLOGA FUNDAMENTAL. 3 EDIO, BARCELONA, TORAY, 1976, 1144.

2. BRODAL, A. ANATOMIA NEUROLGICA COM CORRELAOES CLNICAS. 3 EDIO, SO PAULO, ROCA,
1984, p.888.
3. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH EDITION, PHILADELPHIA,
LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671.
4. CANELAS, H.M; ASSIS, J.L; E SCAFF, M. FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO. SO PAULO, SARVIER,
1983, p.476.
5. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA EDIO, MARYLAND,
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6. CASAS, A.P & GONZLEZ, M.E.B. MORFOLOGA, ESTRUTURA Y FUNCIN DE LOS CENTROS NERVIOSOS.
TERCERA EDICIN, MADRID, EDITORIAL PAZ MONTALVO, 1977, p. 901.
7. GOETZ, C.G. TEXTBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY. THIRD EDITION, PHILADELPHIA, SAUNDERS
ELSEVIER, 2007, p.1364.
8. CINGOLANI, H.E; HOUSSAY, A. B. FISIOLOGIA HUMANA. STIMA EDIO, SO PAULO, ARTMED
EDITORA, 2004, p.1124.
9. KUMAR, S.P; RAMASUBRAMANIAN. THE BABINSKI SIGN A REAPPRAISAL. NEUROL INDIA, 2000;
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10. LENT, R. CEM BILHES DE NEURNIOS: CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE NEUROCINCIAS. SO
PAULO, EDITORA ATHENEU, 2005, p. 698.
11. PEDRO-PONS, A. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO, NEUROSIS Y MEDICINA PSICOSOMATICA
ENFERMEDADES MENTALES. TOMO IV, SALVAT, BARCELONA, 1973, p.1191.
12. PUVANENDRAN, K; WONG, PK; RANSOME, GA. SYNDROME OF DJERINES FOURTH REICH. ACTA
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13. RANSON, S.W & CLARK, S.L. ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO. DECIMA EDICIN, MEXICO,
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14. ROPPER, A.H and BROWN, R.H. ADAMS and VICTORS: PRINCIPLES OF NEUROLOGY. EIGHTH EDITION,
NEW YORK, McGRAW HILL, 2005, p.1382.
15. SURS, J. SEMIOLOGIA MDICA & TCNICA EXPLORATRIA. 6 EDIO, RIO DE JANEIRO, GUANABARA
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16. TESTUT, L & LATARJET, A. ANATOMA HUMANA. TOMO II. NOVENA EDICIN, BARCELONA, SALVAT
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17. TOLOSA, A & CANELAS, H. PROPEDUTICA NEUROLGICA. 2 EDIO, SO PAULO, SARVIER, 1975,
526p.

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