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Crepop 2013 Caps PDF
Crepop 2013 Caps PDF
Organizadora
Heloiza Helena Mendona Almeida Massanaro
Especialistas
Elisa Zaneratto Rosa
Marta Elizabeth de Souza
Rosimeire Aparecida Silva
Colaborao: Sandra Fischete
Braslia, julho/2013
1 Edio
permitida a reproduo desta publicao, desde que sem alteraes e
citada a fonte. Disponvel tambm em: www.cfp.org.br e em crepop.pol.org.br
1 edio 2013
Projeto Grfico IDEORAMA
Diagramao IDEORAMA
Reviso Conselho Federal de Psicologia (CFP)
Ilustrao Jeferson Ribeiro (Gravura apresentada na 3 Mostra de Arte
Insensata 2011 Centro de Convivncia Cezar Campos)
Equipe Tcnica/CRPs
Renata Leporace Farret (CRP 01 DF), Thelma Torres (CRP 02 PE), Gisele
Vieira Dourado O. Lopes e Glria Pimentel (CRP 03 BA), Luciana Franco de
Assis e Leiliana Sousa (CRP04 MG), Beatriz Adura e Fernanda Haikal(CRP
05 RJ), Ana Gonzatto, Marcelo Bittar e Edson Ferreira e Eliane Costa (CRP
06 SP),Silvia Giugliani e Carolina dos Reis (CRP 07 RS),Carmem Miranda
e Ana Ins Souza (CRP 08 PR), Marlene Barbaresco (CRP09 GO/TO),
Letcia Maria S. Palheta (CRP 10 PA/AP), Renata Alves e Djanira Luiza
Martins de Sousa (CRP11 CE/PI/MA), Juliana Ried (CRP 12 SC), Katiska
Arajo Duarte (CRP 13 PB), Mario Rosa e Keila de Oliveira (CRP14 MS),
Eduardo Augusto de Almeida (CRP15 AL), Mariana Passos e Patrcia
Mattos Caldeira Brant Littig (CRP16 ES), Ilana Lemos e Zilanda Pereira
de Lima (CRP17 RN), Fabiana Tozi Vieira (CRP18 MT), Lidiane de Melo
Drapala (CRP19 SE), Vanessa Miranda (CRP20 AM/RR/RO/AC)
Referncias bibliogrficas conforme ABNT NBR 6022, de 2003; 6023,de
2002; 6029, de 2006 e 10520, de 2002.
Catalogao na publicao
Fundao Biblioteca Nacional
Biblioteca Miguel Cervantes
Fundao Biblioteca Nacional
Diretoria
Humberto Cota Verona Presidente
Clara Goldman Ribemboim Vice-presidente
Monalisa Nascimento dos Santos Barros Tesoureira
Deise Maria do Nascimento Secretria
Conselheiros efetivos
Flvia Cristina Silveira Lemos
Secretria Regio Norte
Aluzio Lopes de Brito
Secretrio Regio Nordeste
Heloiza Helena Mendona A. Massanaro
Secretria Regio Centro-Oeste
Marilene Proena Rebello de Souza
Secretria Regio Sudeste
Ana Luiza de Souza Castro
Secretria Regio Sul
Conselheiros suplentes
Adriana Eiko Matsumoto
Celso Francisco Tondin
Cynthia Rejane Corra Arajo Ciarallo
Henrique Jos Leal Ferreira Rodrigues
Mrcia Mansur Saadallah
Maria Ermnia Ciliberti
Mariana Cunha Mendes Torres
Marilda Castelar
Roseli Goffman
Sandra Maria Francisco de Amorim
Tnia Suely Azevedo Brasileiro
Psiclogas convidadas
Angela Maria Pires Caniato
Ana Paula Porto Noronha
Conselheiras responsveis:
Conselho Federal de Psicologia:
Mrcia Mansur Saadallah e Monalisa Nascimento dos Santos Barros
CRPs
Carla Maria Manzi Pereira Baracat (CRP 01 DF), Alessandra de Lima
e Silva (CRP 02 PE), Alessandra Santos Almeida (CRP 03 BA),
Paula ngela de F. e Paula (CRP04 MG), Analcia Martins de Sousa
(CRP 05 RJ), Carla Biancha Angelucci (CRP 06 SP), Vera Lcia
Pasini (CRP 07 RS), Maria Sezineide C. de Melo (CRP 08 PR),
Wadson Arantes Gama (CRP 09 GO/TO), Jureuda Duarte Guerra
(CRP 10 PA/AP), Adriana de Alencar Gomes Pinheiro (CRP 11 CE/
PI/MA), Marilene Wittitz (CRP 12 SC), Carla de Santana Brando
Costa (CRP 13 PB), Elisngela Ficagna (CRP14 MS), Izolda de
Arajo Dias (CRP15 AL), Danielli Merlo de Melo (CRP16 ES),
Alysson Zenildo Costa Alves (CRP17 RN), Luiz Guilherme Araujo
Gomes (CRP18 MT) Andr Luiz Mandarino Borges (CRP19 SE),
Selma de Jesus Cobra (CRP20 AM/RR/RO/AC)
APRESENTAO
12
Apresentao
HUMBERTO VERONA
Presidente do Conselho Federal de Psicologia
13
14
Sumrio
APRESENTAO 13
PREFCIO 19
CREPOP Centro de Referncia Tcnica em Psico-
logia e Polticas Pblicas 19
Objetivo e Campo de Atuao 19
A Pesquisa do CREPOP/CFP 20
Processo de elaborao de Referncia Tcnica 22
O Processo de Consulta Pblica 25
INTRODUO 27
EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA DAS POLTI-
CAS DE SADE MENTAL 45
Consideraes Sobre as Polticas de Sade No Brasil 45
EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS DE
SADE MENTAL: A NECESSRIA MUDANA DE
PERSPECTIVA 73
Histria da Psicologia e sua Relao com as Polticas
Pblicas de Sade / Sade Mental 73
A Insero da Psicologia na Sade Pblica e na
Reforma Psiquitrica 78
Teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental 84
As Prticas das (os) Psiclogas(os) nos CAPS 86
EIXO III: A ATUAO DA(O) PSICLOGA(O) NA
POLTICA DO CAPS 93
O Modo de Fazer: desinstitucionalizao da prtica e
interveno na cultura 93
A Clnica no Territrio e o Confronto com as Verdades
do Manicmio 99
Trabalho em Rede: uma resposta sempre complexa e
necessria desconstruo do manicmio 103
EIXO IV GESTO DO TRABALHO 109
Consideraes sobre a Gesto dos Servios e Pro-
cessos de Trabalho nos CAPS 109
Os Desafios da Gesto Cotidiana do Trabalho nos
CAPS 111
Formao Profissional 117
Consideraes Finais 119
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 121
ANEXO I 126
16
Prefcio
17
18
PREFCIO
CREPOP Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e
Polticas Pblicas
O Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas
Pblicas consiste em uma ao do Sistema Conselhos de
Psicologia que d continuidade ao projeto Banco Social de
Servios em Psicologia, referindo-se a uma nova etapa na
construo da presena social da profisso de psicloga(o) no
Brasil. Constituiu-se em uma maneira de observar a presena
social da (o) psicloga (o) e do movimento da Psicologia no seu
Protagonismo Social.
Nesse sentido, a ideia fundamental produzir informao
qualificada para que o Sistema Conselhos possa implementar
novas propostas de articulao poltica visando maior reflexo
e elaborao de polticas pblicas que valorizem o cidado
enquanto sujeito de direitos, alm de orientar a categoria sobre
os princpios ticos e democrticos para cada poltica pblica.
Dessa forma, o objetivo central do Crepop se constituiu para
garantir que esse compromisso social seja ampliado no aspecto
da participao das(os) psiclogas(os) nas polticas pblicas.
Dentre as metas do Crepop esto, tambm, a ampliao da
atuao da(o) psicloga(o) na esfera pblica, contribuindo para
a expanso da Psicologia na sociedade e para a promoo dos
Direitos Humanos, bem como a sistematizao e disseminao
do conhecimento da Psicologia e suas prticas nas polticas
pblicas, oferecendo referncias para atuao profissional
nesse campo.
Cabe tambm ao Crepop identificar oportunidades
estratgicas de participao da Psicologia nas polticas pblicas,
alm de promover a interlocuo da Psicologia com espaos
de formulao, gesto e execuo em polticas pblicas.
19
Polticas Pblicas, que consiste em pesquisar nacionalmente
o fazer das(os) psiclogas(os), diante das especificidades
regionais.
A proposta de investigar a atuao de psiclogas(os) em
polticas pblicas especficas visa apreender o ncleo da prtica
profissional da(o) psicloga(o), considerando reas distintas
nas Polticas Pblicas. Todas as reas so eleitas a partir de
critrios como: tradio na Psicologia; abrangncia territorial;
existncia de marcos lgicos e legais e o carter social ou
emergencial dos servios prestados.
A eleio do CAPS como rea de investigao da atuao
profissional de Psiclogas(os) surgiu a partir de uma demanda
da categoria, observada no V Congresso Nacional de
Psicologia-CNP, realizado em 2004. Esse tema emergiu junto
a tantos outros que apontavam para o Sistema Conselhos a
necessidade de uma maior qualificao e orientao para a
prtica nos servios pblicos.
Para tratar de tema to caro para a Psicologia, a comisso de
elaborao dessa referncia e com intuito orientar o texto desta
referncia, decifiu por apresentar a seguir a definio do Servio
no Centro de Ateno Psicossocial-CAPS, suas estruturas, a
rede de atendimento para introduzir conceitos e contexto sobre
os quais esta referncia tratar, fomentanto assim o imaginrio
e o interesse do leitor.
A Pesquisa do Crepop
20
informaes referenciadas, inclusive geograficamente, sobre
profissionais de Psicologia, legislaes, documentos, programas
e entidades que desenvolvem aes no campo das Polticas
Pblicas. Faz parte da metodologia a participao voluntria,
tanto na etapa dos questionrios quanto na etapa dos grupos.
Processo de elaborao de Referncia Tcnica
21
diferentes modalidades dos CAPS, fazer uma delimitao na
abordagem da referencia tcnica. A Comisso de especialistas
do Documento de Referncia sobre CAPS reconheceu as
diferentes modalidades de CAPS, suas especificidades e, ao
mesmo tempo, sua organizao e funcionamento a partir de
princpios comuns.
Diante disso, este documento no pretende abordar aspectos
especficos a atuao em cada modalidade de CAPS. A escolha
feita durante o processo de elaborao do documento foi tomar
como referncia a atuao nos CAPS I, II e III. A comisso
entende que essa referncia tambm contribuir com o trabalho
em outros tipos de CAPS. Ao mesmo tempo, reconhece que a
atuao da (o) psicloga (o) no CAPSi e no CAPS ad requer
referncias que respondam aos desafios especficos das
demandas neles atendidas.
Vale destacar que o Sistema Conselhos de Psicologia, por
meio do Crepop, possui o compromisso de tambm referenciar
a prtica profissional de psiclogas (os) nas polticas pblicas
sobre lcool e outras Drogas.
22
(o). Assim, o processo de elaborao do documento torna-se
democrtico e transparente.
Com relao ao documento de referncias tcnicas para
atuao de psicloga (o) no CAPS, a consulta pblica foi
realizada no perodo de 30 de abril a 26 de junho de 2012 e
contou com a participao de 338 psiclogas (os) e gestores
que tiveram acesso ao documento, tendo o texto em consulta
recebido, ao todo, 17 contribuies. Junto a esse processo foi
realizado um debate on-line, no dia 23/05/12, sobre o mesmo
tema com a participao de 2005 profissionais, gestores,
professores e alunos de Psicologia.
23
INTRODUO
26
INTRODUO
27
um conjunto de equipamentos e servios de atendimento
integral e humanizado, conforme descrito a seguir:
28
habitantes, por perodo integral/24h.
CAPS i - Servio especializado para crianas, adolescentes e
jovens (at 25 anos) em municpios com populao acima de
200 mil habitantes.
29
drogas: So leitos de retaguarda em hospital geral com
metas de implantao por todo o Brasil. (BRASIL, 2012).
30
rede de ateno substitutiva em sade mental, com a oferta de
aes de promoo, preveno e cuidados primrios, intra ou
extramuros, que superem a abordagem nica de abstinncia.
(BRASIL, 2010).
Em 2005, o Ministrio da Sade apresentou como referncia
para constituio de rede de sade mental o seguinte desenho:
Fonte: Extrado do Relatrio 15 anos aps Caracas - Ministrio da Sade, 2005, p. 26.
Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_Caracas.pdf.
31
pesquisa e produo de referncia pelo Crepop.
Em Dezembro de 2011, o governo brasileiro estabelece entre
suas prioridades na sade, a Rede de Ateno Psicossocial
(RAPS) pela Portaria GM/MS n 3.088/2011 , preconiza o
atendimento a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e
com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas. Essa portaria impacta diretamente a estrutura da Rede
de atendimento da Sade Mental.
A RAPS passam a serem formadas por sete componentes
da Rede de Sade, desde a Ateno Bsica , passando
pela Ateno Psicossocial Especializada, a Urgncia e
Emergncian e a Ateno Residencial de Carter Transitrio.
As RAPS tambm so compostas pelos componentes da
Ateno Hospitalar, Estratgias de Desinstitucionalizao e a
Reabilitao Psicossocial.
32
especializao Latu-sensu e 59% da rea da Psicologia
Clnica; 16,1% exercem atividade docente; 30,8% realizaram
pesquisa cientfica sobre o tema.
Sobre a atuao profissional foi identificado que as/
os respondentes atuavam em diferentes modalidades de
atendimento nos CAPS. Destes, 43,2% trabalhavam em CAPS
I, 32,5% em CAPS II; 13,4% em CAPS ad; 7,9% em CAPSi
e 3,1% em CAPS III. Quanto ao tempo de atuao, 38,1%
atuavam no CAPS h menos de dois (2) anos; 85,3% trabalham
em Organizaes Pblicas; 39,4% tm vnculo de trabalho
regido por Estatuto de Servidores Pblicos. Destaca-se como
dado importante para a citada pesquisa, a identificao de
que apenas 33,1% do total, embasam seu trabalho na Poltica
Nacional de Sade Mental. Ainda sobre desenvolvimento
do trabalho no CAPS, 35,5% desenvolvem atividades de
assistncia/ tratamento Psicolgico; 88% trabalham em
conjunto com equipe multiprofissional reduzida; 52,7% utilizam
frequentemente entrevistas como recurso de trabalho;
Ainda na pesquisa descritiva havia quatro questes abertas
acerca das questes do dia-a-dia das(os) psiclogas(os). A
primeira questo pedia descreva em detalhes o que voc faz
em uma semana tpica de trabalho, com nfase nas atividades
relacionadas ao campo do CAPS. A segunda, Quais so os
desafios especficos que voc enfrenta no cotidiano de seu
trabalho e como voc lida com estes?. A terceira, Quais
novas prticas voc e/ou seus colegas tm desenvolvido ou
conhecem que esto produzindo bons resultados que podem
ser consideradas uma inovao neste campo. Descreva cada
uma dessas novas prticas e indique onde podemos encontr-
la (e-mail ou outra forma de contato). Por fim, Sugestes e
comentrios adicionais.
Ao descreverem o que fazem no dia-a-dia, primeira questo,
as(os) psiclogas(os) caracterizaram a populao atendida
e as aes especficas que realizam sozinhos e em equipe
multidisciplinar. Dentre as tarefas cotidianas destas(es)
profissionais, so realizados atendimentos individual ou grupal.
Atuam ainda em situaes de crise, em carter de urgncia,
33
atendendo usurias/os nos CAPS, em hospitais ou indo s
suas casas. Alguns profissionais tambm atuam produzindo
reflexes e conhecimento sobre o trabalho em Psicologia
atravs da publicao de artigos ou pesquisas, da divulgao
do trabalho desenvolvido por variados meios de comunicao
(jornais locais, rdios comunitrias, entre outros).
A anlise dos desafios, segunda questo, foi realizada
identificando os principais temas presentes nas respostas.
Quase totalidade dos registros feitos pelas/os participantes
da pesquisa, os desafios esto intimamente associados s
dificuldades vividas no cotidiano. Foram apontadas questes
polticas e administrativas, que se fizeram presentes quando
falaram sobre: implementao das polticas pblicas;
especificidades locais; burocracia; a inexistncia e implantao
de rede de assistncia integrada a esses servios especficos
de ateno em sade mental e modos de lidar com os desafios
polticos/administrativos. Houve relatos que se remeteram
mais diretamente instituio/local de trabalho em que as(os)
psiclogas(os) atuavam, como espao fsico e recursos
materiais; demanda e recursos humanos; as condies de
trabalho; e modos de lidar com os desafios relativos instituio/
local de trabalho.
Os relatos sobre a formao e a prtica profissional
foram sobre: capacitao: formao e atualizao; exerccio
profissional; sade do trabalhador; e reconhecimento da
profisso e/ou da(o) profissional. Sobre os modos de lidar com
os desafios relativos formao e a prtica profissional, uma
das principais estratgias adotadas para lidar com os dficits
da formao profissional em Psicologia e com a ausncia de
capacitaes nos locais de trabalho a busca de cursos de
especializao, de ps-graduao, a organizao de grupos de
estudos para que a equipe toda estude e discuta os princpios do
movimento antimanicomial e a luta para conseguir a superviso
34
institucional. J os relatos sobre a relao com os usurios so
indicados vrios desafios relativos ao trabalho desenvolvido
com os usurios e seus familiares e aos modos como estes
se relacionam com as atividades propostas. Outro desafio
muito presente nesta relao com o usurio o de lidar com as
dificuldades socioeconmicas dos usurios, e com sua adeso
s atividades oferecidas. Por fim, nesta segunda questo, foram
relatados os desafios do trabalho com outros profissionais. No
CAPS o trabalho da(o) psicloga(o) realizado muitas vezes
em conjunto com profissionais da equipe multiprofissional que
compe o CAPS e algumas vezes envolve o trabalho com
profissionais de outros servios e de outras reas.
As respostas questo trs da pesquisa apresentavam trs
eixos argumentativos principais: conheo novas prticas; no
conheo novas prticas; e no h inovao. Destaca-se que
as respostas quanto a conhecer novas prticas na maioria das
vezes, refere-se s experincias da/o prpria/o profissional que
participou, praticamente no havendo referncias a outras/os.
Por fim, a questo quatro era um espao aberto para
comentrios e sugestes, os registros feitos pelas/os
participantes foi possvel identificar que a maioria das
respostas era relativa a sugestes dirigidas a diferentes
interlocutores. Entre eles endereadas principalmente a
esfera governamental/ gestores pblicos; universidades/
faculdades; e a outras/os profissionais da Psicologia que
atuam em CAPS, que fogem ao alcance desta pesquisa. As
sugestes ao Sistema Conselhos de Psicologia/Crepop foram
de novas pesquisas que sero consideradas posteriormente.
35
Diferentemente, os grupos fechados so compostos apenas
por profissionais da psicologia que esto trabalhando em
CAPS e tm por objetivo promover a discusso de temas mais
especficos realizao do trabalho psicolgico neste campo.
As Reunies Especficas foram propostas pelo Crepop
Nacional e organizadas localmente pelos CRPs. As reunies
foram orientadas a partir de roteiros previamente elaborados.
importante ressaltar que alguns CRPs se mostraram cientes da
diferena entre o que foi solicitado/orientado e o que foi possvel
realizar. Um dos aspectos apontado, por tcnicas/os dos CRPs,
foi a dificuldade de contatar os profissionais dos CAPS:
36
mdico; uma tenso entre uma abordagem psicossocial e uma
abordagem estritamente clnica; e que em alguns lugares, as
aes de sade mental ainda esto restritas ao espao do CAPS,
assim, a forma como a poltica est estruturada acaba contribuindo
para o aprisionamento das aes no interior da unidade.
37
de encaminhamento de algum usurio para outro tipo de servio
na rea, uma estratgia utilizada para que isso ocorra se d pelo
conhecimento entre os profissionais das diferentes instituies:
38
especificidades do trabalho dos profissionais da Psicologia nos
CAPS, nos modos de atuao e nos principais conflitos e dilemas
vividos no cotidiano da prtica profissional.
Os relatos indicam que de um modo geral as (os) psiclogas
(os) desenvolvem uma multiplicidade de tarefas no contexto do
CAPS e que h demandas tanto para atividades clnicas quanto
psicossociais, como indica o relato:
39
A atuao multiprofissional freqente e valorizada, mas
h alguma insegurana quanto a aes intersetoriais,
principalmente relacionadas a diagnose. comum, ainda
iniciativas de planejamento conjunto das aes e de
superviso tcnica, alm de estudos de caso. (CREPOP/
CFP, 2007)
Estamos aprendendo a fazer Psicologia dentro dos
servios, estamos aprendendo a trabalhar em equipe,
porque at ento a nossa prtica profissional era muito
mais aquela tradicional, em consultrio, com hora
marcada, com o seting teraputico estabelecido. Para o
CAPS ns vamos fazer as adequaes de acordo com a
realidade de cada oficina, levando-se em considerao
a criatividade das pessoas, levando-se em considerao
tambm o que est sendo trabalhado naquele momento.
(CREPOP/CFP, 2007)
Organizao do Documento
40
a temtica Reforma Psiquitrica como um marco histrico e
conceitual de transformao na sade mental, destacando a
importncia deste movimento para essa reestrurao das prticas
de sade no pas.
Eixo II Psicologia e Polticas Pblicas de Sade Mental:
a necessria mudana de perspectiva
O objetivo deste eixo buscar compreender a relao histrica
da Psicologia com as Polticas Pblicas de Sade, especialmente
no mbito da Sade Mental. Destaca-seDestacando a insero
da Psicologia na Sade Pblica pelo mote do movimento da
Reforma Psiquitrica, valorizando este como balizador para a
relao da Psicologia e a Sade Metal. O eixo aborda ainda quais
as teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental se relacionam
com as prticas das (os) Psiclogas(os) nos CAPS.
Eixo III A Atuao da (o) Psicolgica (o) na Poltica do
CAPS
Pretende-se neste eixo trazer reflexo a atuao de
psiclogas(os) nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS,
abordando o modo de fazer, a desinstitucionalizao da prtica
e interveno na cultura, a criao de lugares de tratamento e
convvio entre diferentes, de realizao de trocas simblicas e
culturais. O eixo tambm prope a reflexo sobre os desafios da
clnica no territrio e o confronto com as prtica da internao,
abordando os lugares e as prticas que desconstroem, em seu
fazer cotidiano.
Eixo IV Gesto do Trabalho
O objetivo deste eixo analisar as relaes da Gesto
dos Servios e Processos de Trabalho nos CAPS a partir da
implementao e consolidao do Sistema nico de Sade. O
eixo retrata das aes de promoo, preveno e recuperao
na rede de servios, nos diferentes nveis de gesto, refletindo
sobre a necessidade de se garantir a perspectiva de uma gesto
participativa.
No final, o documento apresenta uma lista de referncias que
clarificam e complementam questes abordadas no texto. Essas
referncias so importantes para embasar prticas e estudos
alm deste documento.
41
42
EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA
DAS POLTICAS DE SADE MENTAL
43
44
EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA DAS POLTICAS
DE SADE MENTAL
45
de insero escolar; a segunda, refere-se a um processo
poltico de transformao da assistncia pblica ofertada aos
portadores de sofrimento mental. Um processo crtico que prope
a superao do manicmio ou do hospital psiquitrico como
resposta s questes postas pela loucura, por meio da criao de
novos lugares de tratamento os servios substitutivos, que se
constituem como espaos de convvio, sociabilidade e cuidado e
ferramentas de mudana da percepo social sobre a experincia
da loucura e o cidado em sofrimento mental.
Tanto a sade mental quanto a reforma psiquitrica, na resposta
que do demanda social, correm sempre o risco de servir
normalizao dos sujeitos, quando descuidam de questionar os
discursos que em nome da boa sade, prope a anulao das
diferenas, a produo da igualdade, no dos direitos, mas dos
comportamentos, como sada exitosa de um tipo de tratamento.
De todo modo, preciso reconhecer que o Ministrio da
Sade fez uma priorizao, por meio da poltica e do processo
da Reforma Psiquitrica, de atender a populao com sofrimento
mental com quadros clnicos mais graves, levando em conta
os princpios da equidade do SUS. Considera-se que a sade
mental um conceito muito mais abrangente e abarca uma serie
de outras pessoas com sofrimento mental que tambm merecem
cuidados, bem como intervenes em diversos projetos da sade
pblica e outros projetos de polticas sociais. A construo das
polticas de sade no Brasil tem antecedentes histricos que
merecem destaque. Apresentaremos a seguir alguns deles. Vale
salientar que a sistematizao que passa a ser apresentada est
baseada na obra de alguns autores, aqui citados. A partir da leitura
desses autores, fizemos uma diviso por perodos, resumindo
o funcionamento da poltica de cada perodo. Enfatizamos que
este trabalho no pretende ser uma extensa reviso bibliogrfica
sobre histrias de sade pblica no Brasil, mas situa alguns
marcos importantes para uma contextualizao bsica acerca dos
46
servios cujas referncias para atuao so aqui apresentadas.
No Brasil Colonial, o arcabouo poltico-administrativo era
marcado por estratgias de dominao entre os colonizadores
e a populao local, transformando as relaes sociais, de
trabalho e produo local at ento existentes, numa relao de
submisso da populao da colnia s normas e gerenciamento
do pas colonizador. Segundo Somarriba (1984), nos sculos XVI
e XVII, as aes de sade eram quase inexistentes como aes
estatais e existia um nmero irrisrio de mdicos. Prticas dos
curandeiros, parteiras e afins eram predominantes em nossa
sociedade. As primeiras aes de carter mais coletivo foram
feitas pelos senhores de engenho e tais aes eram dirigidas
mo-de-obra escrava. O aumento da demanda externa por
produtos agrcolas, de um lado e, ao mesmo tempo a escassez de
mo de obra, reduzida ao trabalho dos escravos nesse perodo,
tornou interessante e necessrio, para os senhores de engenho,
curar e estender a vida de seus escravos. Algumas medidas
foram tomadas de maneira mais homogneas, como: proteo
me escrava e aos recm-nascidos, instalao de enfermarias
e cuidados com a alimentao, vesturio e higiene nas grandes
fazendas. Em relao sade mental, existiam algumas
instituies, do tipo abrigos, que eram gerenciados pela Igreja
Catlica e que abrigavam os chamados loucos, muito embora,
em grande parte, essas pessoas eram assimiladas e toleradas
nas relaes sociais cotidianas. Essa situao se estende at
o perodo imperial, quando se instalam no Brasil as primeiras
instituies hospitalares e o desenvolvimento de prticas
cientficas de sade. A vinda da famlia real ao Brasil inaugura
processos de desenvolvimento social, cientfico e econmico,
de emergncia de formao intelectual e de institucionalizao
antes no assistidos no pas. Nesse momento, o Brasil cenrio
de fortalecimento e incentivo ao pensamento cientfico e a todo
aparato institucional de sua sustentao. A metrpole aqui.
Por isso, o Brasil tambm cenrio onde se instalam prticas
higienistas nos centros urbanos em expanso e onde o pensamento
eugnico ganha fora a servio da institucionalizao de formas
de pensar e de agir que respondam ao projeto emergente para
47
o pas nesse momento. Nesse contexto e em plena poltica de
higienizao, em meados do sculo XIX, mais precisamente em
1852, ainda no Brasil imperial, foi criado pelo Estado o primeiro
hospital psiquitrico no Rio de Janeiro, o Hospital Dom Pedro II.
Assim, nesse contexto que o Brasil vai reeditar, num primeiro
momento, em certa medida aquilo que representou nos pases
europeus ao longo do sculo XVII a grande internao, como
prtica de recolhimento daqueles que representam a desordem,
a partir de um projeto de controle social. Gradativamente e com
o desenvolvimento e o fortalecimento da presena do saber
psiquitrico e de outras cincias afins na organizao da instituio
mdica recm inaugurada, essas prticas se especializam e
ganham cada vez mais cientificidade, aprimorando-se diagnsticos
e prticas mdicas voltadas cura da doena mental.
Analisando historicamente as polticas de sade mental no
Brasil, devemos considerar que, do ponto de vista das aes do
Estado, a poltica de assistncia para o chamado louco, durante
muitos anos, se pautou pelo oferecimento populao de
tratamento em Hospitais Psiquitricos, manicmios ou hospcios.
Sabe-se que essa oferta no se deu por acaso, mas estava, e
ainda est, sustentada no chamado saber cientifico da psiquiatria,
disciplina da Medicina que se constituiu de forma efetiva no final
do sculo XIX e que ganhou atravs de Philipe Pinel, mdico
francs, o estatuto de cincia. A partir de ento, a loucura passou
a ser do domnio da medicina e a ser reconhecida como doena
mental. Enquanto tal passou a ser tratada em instituies prprias
e especificas, destinadas a esse fim. Dessa forma surgiu o
manicmio ou hospital psiquitrico, designado templo da loucura,
mas, sobretudo, da cincia e graas a ele a psiquiatria criou corpo,
enquanto especialidade. Essa histria se repete, ento, no Brasil.
Foi no espao dos hospcios que se criaram as primeiras geraes
de psiquiatras brasileiros, quando ainda nem havia uma ctedra
de psiquiatria nas faculdades de medicina. O manicmio, local
onde a loucura deve-se desvelar para o conhecimento mdico,
representa a prpria possibilidade de existncia da psiquiatria.
Segundo Filho (1996), com a proclamao da Repblica em
1889, surge a necessidade da criao de um estado-nao.
48
Isso, contudo, no destruiu as Oligarquias Regionais e nem os
resqucios monarquistas centralizadores. Na Primeira Fase da
Repblica (1889-1930), a sade teve como caracterstica principal
o carter filantrpico e emergencial. A sade pblica tratada
como rea especfica e seus recursos destinados assistncia
mdico-hospitalar e aes coletivas de controle de epidemias .4
Do ponto de vista da sade mental, o advento da Repblica
vai concretizar e intensificar a perspectiva citada acima de
transformao da loucura em doena mental e, portanto, objeto
de saber mdico especializado. O Hospcio Pedro II passa a se
chamar Hospital Nacional de Alienados e transformado em
instituio pblica em 1890. Sua natureza assistencial e seu
carter religioso perdem espao para o carter cientfico e para
o projeto mdico curativo orientado pela perspectiva da cincia
positivista. Tambm em 1890 criada a Assistncia Mdica e
Legal dos Alienados para organizao da assistncia psiquitrica
no Brasil. Em 1903 temos a primeira Lei Federal de Assistncia
aos Alienados. Percebe-se a clara institucionalizao e
cientificizao do tratamento loucura no Brasil. Assistiu-se nesse
perodo a participao da psiquiatria nas aes de saneamento
e reorganizao da vida urbana. No toa, v-se crescer na
populao psiquitrica em 31% o conjunto de estrangeiros.
Alm disso, destaca-se a implementao das colnias agrcolas
como aperfeioamento dos hospcios e a expanso do projeto
medicalizante. Ganham fora as ideias de preveno, profilaxia e
higiene mental, apoiadas nas teorias das degenerescncias, que
preveem predisposies individuais hereditrias para as doenas
mentais. assim que a anlise e o crivo moral adquirem carter
mdico-cientfico de diagnstico e que o projeto eugenista ganha
legitimidade no pas. Nessa perspectiva, criada em 1923 a Liga
Brasileira de Higiene Mental. Assim, problemas sociais diversos
e uma srie de processos que representavam degradao
moral so naturalizados e tem sua responsabilidade atribuda
s suas vtimas, por meio das perspectivas e leituras biolgicas,
hereditrias e organicistas (Rosa, 2003). Na Segunda Fase da
Repblica (1930-1945), temos um Estado com caractersticas
modernizadoras, sustentadas por uma coalizo no hegemnica,
49
composta de grupos de oligarquias e da burguesia emergente. A
marca do governo foi de uma postura autoritria, instalando uma
estrutura administrativa corporativa, sob o arcabouo poltico
populista. Dois pontos merecem destaque no que tange sade
(FILHO, 1996). O primeiro deles diz respeito ao fato da Constituio
de 1934 ter definido as responsabilidades especficas do Estado
no que se refere legislao sobre normas de assistncia
social, s estatsticas de interesse coletivo, ao exerccio das
profisses liberais e tcnico-cientficas, aos cuidados com a
sade e assistncia pblicas, fiscalizao das leis sociais,
s garantias na legislao trabalhista de assistncia mdica e
sanitria aos trabalhadores e gestante. Em relao ao segundo
ponto que merece destaque, afirmamos a responsabilidade da
Unio, Estados e Municpios no estmulo educao eugnica,
no amparo maternidade e infncia, na adoo de medidas
legislativas e administrativas, no compromisso com a restrio
da mortalidade e morbidade infantis e na determinao de
aes de higiene social, para impedir a propagao de doenas
transmissveis. Nesse contexto, foi proposto o cuidado da higiene
mental e houve incentivo luta contra os venenos sociais.
Do ponto de vista da assistncia psiquitrica, promulgada
em 1934 a segunda Lei Federal de Assistncia aos Doentes
Mentais que dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e a
proteo pessoa dos psicopatas e a fiscalizao dos servios
psiquitricos. A internao psiquitrica reforada como principal
meio de tratamento, assim como o poder do psiquiatra na direo
dos servios. A Lei tambm responsvel por afirmar, parcial
ou totalmente, a suspenso da cidadania do doente mental.
Ainda como marca da nova perspectiva em relao ao papel do
Estado na gesto da sade, a criao do Servio Nacional de
Doenas Mentais responsvel pela federalizao da assistncia
psiquitrica no Brasil nos anos de 1940. (ROSA, 2003)
Na Terceira Fase da Repblica (1946-1964) destaca-se a
Constituio de 1946. A partir dela, a Unio faz a organizao
da defesa permanente contra as grandes endemias, comea a
legislar sobre seguros e previdncia social, promove a defesa
e proteo da sade, legisla sobre o exerccio das profisses,
50
assegura a autonomia dos municpios quanto organizao de
alguns servios pblicos locais (sem especificar os servios de
sade) e determina a assistncia obrigatria maternidade,
infncia e adolescncia. Essa Constituio tambm estipulou
vencimentos integrais na aposentadoria de trabalhadores
vitimados por acidentes ou molstias profissionais contagiosas
ou incurveis.
Em relao assistncia psiquitrica, preciso afirmar a
existncia, nesse momento, de experincias de contestao em
relao ao modelo hegemnico at ento existente. O trabalho
de Nise da Silveira (1905-1999) que, no hospital de Engenho
de Dentro no Rio de Janeiro, produz uma importante tenso
e contestao claramente marcada na criao da Seo de
Teraputica Ocupacional (que deu origem ao Museu de Imagens
do Inconsciente) tem como mrito a crtica permanente reduo
do sujeito doena e a possibilidade de dar voz, expresso,
circulao e estabelecer relao a partir dos sentidos e significados
escondidos e sufocados pelo tratamento psiquitrico. Destaca-se
tambm a experincia anterior de Ulysses Pernambuco (1892-
1943) que atuando em Recife ampliou a organizao assistencial
para servios abertos e ambulatoriais, opondo-se viso
organicista e enfatizando fatores psicolgicos e sociais como
determinantes dos processos psquicos. Apesar disso, as crticas
ento formuladas em relao aos modelos de assistncia no
foram suficientes para sua reverso. A partir de 1950, Institutos
de Aposentadoria e Penses incorporam internao psiquitrica
em sua cobertura assistencial, utilizando-se principalmente da
rede hospitalar privada. A partir da metade da dcada de 1950,
a disponibilidade das drogas psicotrpicas no mercado e a
necessidade de reparao de mo de obra para o desenvolvimento
capitalista vo tensionar a alterao das estruturas asilares.
(ROSA, 2003).
Na Quarta Fase Republicana (1964-1985), o pas esteve sob
o regime de Ditadura Militar e as possibilidades de avanos para
51
o setor de sade obtidos no perodo anterior sofrem um recuo
significativo. As polticas refletidas nas legislaes sobre a sade
pblica tm carter discriminatrio, de natureza vaga e evoluo
lenta. A Constituio de 1967 no imprimiu na Carta Magna o
direito sade como inerente cidadania e o dever do Estado na
garantia do seu gozo. Ao contrrio, a assistncia mdica apenas
foi garantida aos trabalhadores e dependentes vinculados ao
sistema previdencirio, criando uma situao de pr-cidadania
para os demais brasileiros quanto ao direito sade. Destaque-
se que na Constituio de 1967 foi feita a organizao da polcia
federal para o combate ao trfico de entorpecentes; essa mesma
Constituio determinou a competncia da Unio para estabelecer
planos nacionais de sade e celebrar tratados e convnios com
os Estados estrangeiros e organizaes internacionais, alm de
permitir a colaborao entre entidades religiosas e o Estado.
Assegurou, ainda, a autonomia municipal quanto organizao
dos servios pblicos locais. (FILHO, 1996).
Como decorrncia, do ponto de vista da assistncia psiquitrica
a grande herana desse perodo a privatizao dos servios
com caractersticas clientelistas e a constituio da chamada
indstria da loucura. A criao do Instituto Nacional de Previdncia
Social estende aos trabalhadores segurados do sistema e seus
dependentes a assistncia psiquitrica. Esses so remetidos aos
hospitais da rede privada por meio da contratao de seus leitos
psiquitricos. Os leitos privados passam a crescer dez vezes mais
que os leitos pblicos. O perfil social da populao psiquitrica
cresce em trabalhadores previdencirios urbanos acometidos
por sofrimentos decorrentes das condies de trabalho impostas
pelo desenvolvimento econmico, o que altera tambm o perfil
nosolgico dessa populao, que passa a ser constituda por
diagnsticos como neuroses e alcoolismos, numa reedio da
psiquiatrizao de problemas sociais. A perspectiva preventista
se instala com fora, exigindo uma reformulao da assistncia
psiquitrica que vai apontar para ambulatorizao da assistncia
e reduo de custos com hospitais psiquitricos, sem, contudo,
uma diminuio efetiva no financiamento das internaes
psiquitricas. Assim, chegamos a um quadro de polarizao entre
52
a rede hospitalar psiquitrica e os servios ambulatoriais pontuais,
sem um efetivo questionamento da concepo que orientava os
modelos de tratamento. (ROSA, 2003)
Desta forma, em sntese, em relao assistncia psiquitrica,
desde o final dos anos 1950, o Brasil acumulava uma grave
situao nos hospitais psiquitricos: superlotao; deficincia
de pessoal; maus-tratos grosseiros; falta de vesturio e de
alimentao; pssimas condies fsicas; cuidados tcnicos
escassos. Como vimos, a partir do golpe militar de 1964, at
os anos 1970, proliferaram amplamente clnicas psiquitricas
privadas conveniadas com o poder pblico, obtendo lucro fcil por
meio da psiquiatrizao dos problemas sociais de uma ampla
camada da populao brasileira. Criou-se assim a chamada
indstria da loucura. No final dos anos 1980, o Brasil chegou a
ter cerca de 100.000 leitos em 313 hospitais psiquitricos, sendo
20% pblicos e 80% privados, conveniados ao SUS, concentrados
principalmente no Rio de Janeiro, em So Paulo e em Minas Gerais.
Os gastos pblicos com internaes psiquitricas ocupavam o 2
lugar entre todos os gastos com internaes pagas pelo Ministrio
da Sade. Eram raras outras alternativas de assistncia mesmo
as mais simples, como o atendimento ambulatorial.
Tambm preciso citar que se estabeleceu a diviso entre
uma assistncia destinada aos indigentes recebidos pela
rede pblica e outra aos previdencirios e seus dependentes
encaminhados aos hospitais privados conveniados. De
qualquer forma, as condies dos hospitais, privados ou pblicos,
continuava extremamente precria. Alm disso, o poder pblico
no exercia qualquer controle efetivo da justificativa, da qualidade
e da durao das internaes. Diversos vdeos, documentrios,
livros, publicaes denunciam essa situao em relao violao
de direitos e situao degradante dos hospitais psiquitricos .5
O Brasil ingressa na Quinta Fase Republicana com uma enorme
efervescncia de movimentos sociais, questionando a ausncia
do Estado na formulao e na garantia de polticas de sade a sua
populao. No que tange sade pblica, a sociedade se dividia
entre aqueles trabalhadores formais com carteira assinada que
tinham garantia de assistncia mdica e um grande contingente
53
da populao sem direito a assistncia.
Assim, na Quinta Fase da Repblica (1986-perodo atual),
com o fim da ditadura, passamos construo do Estado
Democrtico de Direito. nessa fase que temos o fortalecimento
e visibilidade social do Movimento da Reforma Sanitria e o
Movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil. Vale destacar que
o Movimento de Reforma Sanitria inicia-se no final dos anos
1960 e incio dos anos 1970, com recuo no perodo da ditadura,
ganhando fora novamente no final dos anos 1970. A partir desse
Movimento, a abordagem dos problemas de sade se constitui
como a base terica e ideolgica de um pensamento mdico-
social que, ao olhar para o processo sade-doena, aponta para
os problemas estruturais no Brasil. Esse movimento ocorreu no
interior dos Departamentos de Medicina Preventiva e Social das
Universidades Federais do Brasil - DMPS. Os DMPS:
54
modelo.
A verdadeira fora de sustentao exercida pelo manicmio no
estava em produzir resultados teraputicos, mas sim de excluso
social, de excluso fsica, bem como de excluso em relao ao
universo da cidadania. No sendo o louco um cidado, sustentava-
se todo tipo de violncia contra o mesmo. Com a abertura poltica
que comea a dar visibilidade luta dos movimentos sociais,
buscou-se a implementao do regime democrtico, possibilitando
que, no setor da sade mental, os trabalhadores se manifestassem
junto sociedade sobre a assistncia psiquitrica brasileira.
Comea ento a se desencadear no Brasil, principalmente na
Regio Sudeste, uma srie de congressos, seminrios e debates
sobre o tema. O mesmo aconteceu de forma geral em relao
assistncia sade como um todo atravs do movimento de
Reforma Sanitria. Assim, o final dessa dcada foi marcado por
uma srie de denncias pblicas feitas pelos trabalhadores de
sade mental em relao s pssimas condies a que estavam
submetidos os portadores de sofrimento mental internados nos
manicmios.
Em Minas Gerais, aconteceu tambm nesse perodo, o III
Congresso Mineiro de Psiquiatria - 1979, que contou com a
participao de dois atores importantssimos que iriam influenciar
de maneira decisiva os coraes e mentes de centenas de
profissionais que atuavam neste setor: a presena do psiquiatra
italiano Franco Basaglia e do socilogo francs Robert Castel.
Ambos estavam atuando na Europa juntamente com outros
profissionais no sentido de mudar os rumos da assistncia
psiquitrica, produzindo textos, estimulando discusses tericas
sobre a psiquiatria, seu papel, funo e seus fundamentos
filosficos.
Instaurou-se a partir de ento, uma srie de debates e
seminrios sobre a realidade das instituies manicomiais. Era
preciso modificar, reformular e, principalmente, humanizar os
hospitais psiquitricos. Gastou-se quase 10 anos em discusses,
implementando programas que visavam a melhoria dessas
instituies. Essas discusses foram extremamente necessrias
a esse processo, mas faltava aos profissionais de sade mental
55
uma maior clareza do real significado dessas instituies e de
seu papel normalizador. O templo da loucura, bem como sua
existncia, permanecia inquestionvel.
Em dezembro de 1987 aconteceu a realizao do II Congresso
Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, em Bauru, So
Paulo. Na ocasio, foi proposta uma radicalizao do movimento
de trabalhadores, a partir da constatao de que a humanizao
dos hospitais, com a criao de programas ambulatoriais
(constituio de equipes de sade mental em unidades bsicas),
no havia sido suficiente para dar conta de produzir uma relao
diferente da sociedade com o fenmeno da loucura. Os loucos
continuavam a ser internados e segregados do convvio social.
Esse movimento se ampliou e passou a ser denominado de
Movimento da Luta Antimanicomial. Desde ento, o Movimento
se instituiu como um ator e um interlocutor de fundamental
importncia para o Estado implementar polticas pblicas que
atendam realmente s necessidades das pessoas com sofrimento
mental, criando condies para a sua incluso social. Assim, em
sntese, os marcos fundamentais desse perodo so:
56
Conhecida como a Constituio Cidad, garantiu o direito
sade no Captulo II Seguridade Social. Nos seus artigos 196
a 200 so expressos os princpios que definem a sade como
direito de todos e dever do Estado.
57
possibilidades de convvio com as diferenas, fazendo com que
a sociedade entendesse que a diferena algo que faz parte da
sociedade.
necessrio considerar que a implantao de uma nova poltica
de sade mental no pas sofreu a influncia de acontecimentos
importantes no campo da sade como um todo. J nos referimos
s conquistas do movimento da Reforma Sanitria, que levou
reformulao da poltica de sade expressa na VIII Conferncia
Nacional de Sade, a qual estabeleceu os princpios e as
diretrizes do Sistema de Sade Brasileiro. O conceito de sade foi
redefinido como sendo um direito inalienvel das pessoas e que
diz respeito sua qualidade de vida, transcendendo, portanto,
s doenas, estando muito mais relacionado com as condies
gerais de existncia, como moradia, saneamento bsico,
alimentao, condies de trabalho, educao e lazer. Sendo a
sade um direito do cidado e um dever do Estado, compete a
este ltimo a construo de um Sistema nico de Sade (SUS)
predominantemente pblico, descentralizando, hierarquizado,
equnime, com a participao e controle da populao na
implantao das polticas de sade e com a destinao adequada
de recursos para o setor. As polticas de Sade Mental esto
submetidas a esses princpios e diretrizes, bem como sofrem
presses e influncias de organismos internacionais. Assim, em
1990, a Declarao de Caracas6 estabeleceu a reestruturao da
assistncia psiquitrica na Amrica Latina, de forma a assegurar
o seu desenvolvimento em benefcio das populaes da regio.
Em 17 de Dezembro de 1991, a Organizao das Naes Unidas
props em assembleia a proteo das pessoas portadoras de
enfermidade mental e a melhoria da assistncia.
Vemos, assim, que a experincia de Reforma Psiquitrica
brasileira no est isolada. H, do ponto de vista mundial,
uma reviso das formas de relao e tratamento dispensado
loucura, ento concebida como doena mental, que influenciou
o processo brasileiro e com o qual ele, ento, passou a compor,
guardando suas especificidades. Nesse sentido, cabe uma rpida
reviso e destaque a pontos fundamentais de alguns processos
de reformas psiquitricas realizados na Europa e Estados Unidos
58
em torno da segunda metade do sculo XX.
Principalmente no final da Segunda Guerra Mundial, com
o projeto de Reconstruo Nacional da Europa sob princpios
democrticos, era necessrio rever o funcionamento dos hospitais
Psiquitricos. Importante considerar o enorme contingente
de pessoas jovens que estavam traumatizadas pelos efeitos
da guerra e a necessidade de recuper-las a fim de utilizar a
fora do seu trabalho no projeto de reconstruo dos pases.
A necessidade de implantar sistemas de sade e a existncia
de uma vontade coletiva de rever valores, de reconstruir as
sociedades sob bases e princpios de liberdade e de solidariedade
levaram a implantao de sistemas sanitrios e a necessidade
de reviso do funcionamento dos hospcios. Assim, h um
conjunto de movimentos, experincias e processos de Reforma
Psiquitrica vivenciados principalmente em pases europeus, que
produziro uma reviso das formas de tratamento da loucura e
da organizao da assistncia psiquitrica. Citemos alguns deles:
59
mesma equipe deve se encarregar do paciente nos diferentes
servios e momentos do tratamento, desde a preveno at
a cura e a ps cura, tendo como base e referncia para o
acompanhamento o territrio a que pertence. O objetivo desse
modelo de se evitar que o hospital psiquitrico seja o centro da
ateno a sade mental, devendo o usurio ser prioritariamente
tratado nos servios extra-hospitalares.
60
direcionado para os pobres e ao tratamento das tuberculoses, de
portadores de doenas venreas, de usurios de lcool e outras
drogas e ao atendimento sade mental; o segundo o programa
de proteo pblica contra os riscos ambientais (DESVIAT, 1999).
Nos anos 1960, o governo Kennedy, criou os centros de sade
mental, que tinham dentre os seus objetivos a garantia de acesso
e de informaes adequadas populao alvo sobre a existncia
e as caractersticas dos diferentes programas, a gratuidade,
a nfase na preveno de doenas e a responsabilizao do
governo pelo doente e sua famlia. Esses centros deveriam
proporcionar atendimentos de emergncia e a hospitalizao
dos usurios 24 horas por dia, todos os dias da semana, as
consultas externas e a educao da comunidade. Tambm foram
implantados programas de ateno infantil, casas de transio,
programas para os usurios de lcool e outras drogas e o sistema
de avaliao. No entanto, esta poltica governamental no teve
xito, pois os centros estavam sem o suporte de um sistema
nacional de sade pblica e foram implantados em nmero
insuficiente para a demanda existente (DESVIAT, 1999).
Do ponto de vista conceitual, a psiquiatria americana foi marcada
pelas ideias de preveno de Gerald Kaplan, que consistia num
conceito de preveno em sade mental articulado em trs nveis.
O nvel primrio consistia em se intervir nas condies individuais
e ambientais de formao da doena mental; o segundo nvel
ocupava-se do diagnstico precoce das doenas mentais; e o
terceiro nvel referia-se readaptao do usurio vida social
aps o seu momento de crise e consequente melhora. O recurso
internao psiquitrica apenas ocorria quando esgotada outras
possibilidades de tratamento e apenas por curtos perodos de
tempo (DESVIAT, 1999, pag. 60 a 61).
61
da instituio psiquitrica no centro da discusso do processo
de reforma por entend-la como uma instituio de violncia e
violadora permanente dos direitos humanos e de cidadania. O
modelo italiano de assistncia tambm pressupe o modelo
territorializado, com a superao gradativa dos hospitais
psiquitricos e sua substituio por uma rede de servios de
sade mental cujo funcionamento integrado dentro do territrio,
prevendo que uma mesma equipe de sade mental deve fazer
desde as visitas domiciliares e demais acompanhamento do
paciente em todos os seus momentos. O projeto essencial
devolver aos sujeitos sua condio de cidadania e participao
social.
62
- Os processos de reforma psiquitrica esto inseridos nos
contextos sociais e polticos de cada pas e sofrem os
reflexos das polticas mais amplas dos governos em relao
constituio de seus sistemas de sade.
63
nesse Sistema que ela se realiza. Considerando o processo
no qual esse se tornou possvel, a produo de uma srie
de marcos legais influram decisivamente na implantao
da reforma psiquitrica brasileira. Assim, passamos a citar
marcos essenciais para a consolidao e institucionalizao
da Reforma Psiquitrica como poltica de sade mental no
Brasil: a I Conferencia Nacional de Sade Mental (1987). A
realizao desta conferncia, como desdobramento da VIII
Conferncia Nacional de Sade, j citada anteriormente,
foi um momento importante de discusso da construo
de novas polticas assistenciais, de uma nova legislao
psiquitrica e da cidadania enquanto um eixo orientador
destas discusses. Nesta conferncia aconteceu uma
reunio paralela, que deu origem ao Encontro de Bauru.
64
comunidade no controle e fiscalizao do SUS, mediante
a criao dos Conselhos de Sade e das Conferncias de
Sade, visto que estes dispositivos so de fundamental
importncia para o crescimento do SUS. Tambm foi
disciplinada a transferncia dos recursos arrecadados
pela Unio para os Estados, Distrito Federal e Municpios.
65
grande participao dos usurios e ampliou o debate sobre
modelo assistencial, recursos humanos e financiamento. A
IV Conferncia Nacional Intersetorial de Sade Mental foi
conquistada pela Marcha dos Usurios a Braslia, em 2010.
66
Apesar de termos, com a nova Constituio, uma legislao
inovadora e progressista, com diretrizes para a criao de polticas
fortes, ainda no alteramos significativamente as desigualdades
sociais para a efetiva criao de uma sociedade mais justa e
igualitria no que tange principalmente ao acesso e garantia
de qualidade das polticas pblicas. Os direitos sociais ainda
esto sendo tratados por reas ou setores segmentados. Apesar
dos avanos de uma Constituio que instituiu a seguridade
social, afirmando sade, previdncia e assistncia como reas
integradas de proteo social e exigindo a garantia de proteo
a riscos que podem atingir indistintamente todos os cidados,
o que se v atualmente so setores que funcionam ainda de
maneira fragmentada. Embora cada rea tenha por diretriz a
descentralizao de suas aes, ainda funcionam de maneira
vertical em todos os nveis de governo.
Os reflexos dessas formas de estruturao de polticas pblicas
aparecem cotidianamente nos servios ofertados s populaes,
especialmente aos grupos que necessitam de formas e estratgias
de proteo que requerem aes transversais e integradas,
especialmente os portadores de sofrimento mental, usurios de
lcool e outras drogas, idosos, crianas e adolescentes e outros
grupos vulnerveis de nossa sociedade.
Como foi visto anteriormente, o processo de construo das
polticas de sade no Brasil vem de um longo perodo, marcado
por um permanente tensionamento entre os anseios da sociedade
na conquista e garantia de seus direitos e a prpria organizao
e direo poltica do Estado Brasileiro.
O direito sade um dos pilares na constituio de uma
sociedade mais justa e democrtica. Efetiv-lo significa ir alm
dos servios assistenciais sanitrios. Sade um conceito que
expressa um processo complexo e a garantia de seu direito
revela essa complexidade tambm na medida em que se torna
necessria a construo de polticas especficas no interior da
poltica pblica de sade, como o caso da poltica de sade
mental.
A conquista da sade como direito de todos e poltica pblica
estatal , ao mesmo tempo, ainda uma luta. Inmeras resistncias
67
se reapresentam a cada momento sob novos desenhos. As
atuais tendncias e o fortalecimento efetivo da perspectiva da
privatizao, na medida em que se realiza em gestes concretas,
explicitam dificuldades de avanar o SUS, de realizar a qualidade
da assistncia, de constituir redes, de fazer concretizar os
princpios da ateno integral e do controle social. Embora
afirmada como direito, na construo das polticas locais de sade,
estaduais e municipais, assistiu-se uma enorme diversidade, com
a existncia de gestes que resistem implementao de uma
rede pblica de sade e de polticas sociais intersetoriais, o que
se desdobra em inmeras dificuldades na assistncia prestada
pelos trabalhadores nos servios existentes. No campo da sade
mental, embora exista um redirecionamento e ampliao dos
recursos para o setor, existe um constante tensionamento em
torno da inverso da lgica do modelo assistencial hospitalar para
a implantao de um modelo assistencial aberto e comunitrio.
A construo da rede de servios substitutivos (Centros de
Ateno Psicossociais - CAPS, Centros de Convivncia, Servios
Residenciais Teraputicos, Ncleos de Trabalhos Cooperados,
leitos em hospitais gerais, consultrios de rua, ateno sade
mental na ateno bsica) tem sido implementada por inmeros
municpios como novos espaos assistenciais, que objetivam
pr fim ao silenciamento e excluso que milhares de pessoas
trazem do chamado tratamento nos hospitais psiquitricos.
Contudo, h municpios e estados que ainda encontram fortes
resistncias e gestes que insistem em retomar e fortalecer
antigos modelos e perspectivas, fazendo, por exemplo, coexistir
o hospital psiquitrico, sucateando a rede substitutiva, ou (re)
investindo em modelos ambulatoriais.
O objetivo maior desses novos servios e da rede substitutiva
acolher e resgatar a subjetividade de cada um e, ao mesmo tempo,
possibilitar a construo de redes relacionais e de convivncia
social. A implantao de um modelo psicossocial implica numa
mudana de concepo acerca das pessoas com sofrimento
mental e na busca de sadas e construo de estratgias em
diversos campos que fazem conexo direta ou indiretamente com
o campo da sade mental, para fazer caber entre ns aquilo que
68
muitos consideram no ter cabimento: a loucura.
Esse desafio especialmente complexo nos dias atuais, dado
o momento delicado pelo qual passa o Sistema nico de Sade
SUS: as foras contrrias ao sistema se unem buscando a sua
privatizao, aliados aos tecnocratas do prprio sistema que
cedem a essas presses. Isso coloca em risco uma conquista
histrica do povo brasileiro: ter a sade como um direito inalienvel
e inequvoco.
69
70
EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS
PBLICAS DE SADE MENTAL:
A NECESSRIA MUDANA DE
PERSPECTIVA
71
72
EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS DE
SADE MENTAL: A NECESSRIA MUDANA DE
PERSPECTIVA
73
Sem dvida, essa direo no representava a totalidade de
prticas psicolgicas destinadas aos chamados loucos, alienados,
ou doentes mentais. Perspectivas contra-hegemnicas, num
primeiro momento claramente orientadas pelas contribuies
da Psicanlise, apresentavam-se na direo de resgatar as
singularidades, os sentidos e as trajetrias expressas nas
experincias tomadas e reduzidas pelo saber mdico-psicolgico
como doena.
No sculo seguinte o desenvolvimento da Psicologia como
cincia, a expanso do seu ensino em diferentes cursos e seus
desdobramentos em prticas de interveno como resposta a
demandas da sociedade brasileira naquele momento levaram
regulamentao da profisso, que se deu em 1962. A
profissionalizao da Psicologia e a perspectiva da formao
superior como possibilidade de ascenso para as camadas
mdias da populao levaram ao aumento do nmero de cursos
e da procura de estudantes para os mesmos. Em 1975, vamos
assistir a um verdadeiro boom de psiclogas(os) e de escolas de
Psicologia (BOCK, 1999, p. 75). Alm disso, preciso considerar
que a institucionalizao da profisso, por meio da criao legal
dos Conselhos de Psicologia em 1971, e ainda sua organizao
em associaes e sociedades extra-universitrias tem um papel
importante na consolidao da profisso. Ao lado dos Conselhos
profissionais, outras entidades e associaes organizativas
da Psicologia vo se constituindo, representando processo
importante para o crescimento e o reconhecimento da profisso.
O resultado desse processo pode ser claramente observado hoje,
numa Psicologia que conta com cerca de 220 mil profissionais
inscritos ativos no Sistema Conselhos de Psicologia e com um
conjunto de entidades relativas ao campo sindical, ao campo da
formao e ainda outras tantas relativas a reas especficas de
atuao e produo de conhecimento em Psicologia.
O crescimento da profisso e sua frgil incorporao no mercado
formal de trabalho, assim como a tradio de formao presente
nos cursos, caracterizar a Psicologia da dcada de 1970, cujas
marcas ainda esto fortemente presentes na profisso. Segundo
Bock (1999), as(os) psiclogas(os) brasileiras(os) concentram
74
sua atuao no campo da clnica privada, desenvolvendo uma
prtica elitista e descolada do movimento histrico do pas.
apenas a partir da dcada de 1980 que, por meio de movimentos
encabeados inicialmente pelas entidades organizativas da
categoria, a profisso comea a pautar pontos relativos s
possibilidades de respostas da Psicologia s urgncias das lutas
sociais travadas na direo da democratizao da sociedade e
da promoo da justia social. assim que as(os) psiclogas(os),
talvez mais claramente algumas de suas entidades organizativas,
passam a se implicar em processos como a luta por melhores
condies de trabalho, as necessidades de polticas de proteo
integral s crianas e adolescentes, a luta por uma poltica
pblica de sade universal e integral, dentre outros. A Psicologia
passa a ter em sua pauta as graves desigualdades da sociedade
brasileira e a promoo de polticas de proteo e garantia de
direitos sociais.
nesse momento histrico que as(os) profissionais
psiclogas(os) participam ativamente dos movimentos pela
Reforma Sanitria no pas, citados no captulo anterior, essenciais
para a futura instituio do Sistema nico de Sade (SUS), ao
mesmo tempo em que tambm nesse momento h uma importante
participao da categoria no Movimento dos Trabalhadores da
Sade Mental, que em 1987 se transforma em Movimento da Luta
Antimanicomial, com a participao de usurios, familiares e da
sociedade civil organizada, como vimos anteriormente.
Segundo De Oliveira Silva (2003), o Movimento dos
Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) forjado nas jornadas
antiditatoriais dos fins dos anos de 1970 foi uma das fontes que
ofereceu bases e referncias polticas iniciais para que, anos
depois, pudesse se reaglutinar o polo crtico da sade mental no
Brasil, a partir do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial.
75
desenvolvimento de aprendizagem para todos os que
nele se envolvem: usurios, tcnicos e familiares. Afinal
de contas, nesse microcosmo social que se exercita
at as ltimas consequncias (ou pelo menos deveria ser
assim) o experimento que propomos a toda a sociedade
e que consiste em admitir e garantir a convivncia plural
de loucos e de supostos normais (DE OLIVEIRA SILVA,
2003, p.97)
76
de reas de atuao da categoria e uma maior presena da
Psicologia nas polticas pblicas, especialmente no campo
da sade. Segundo dados da pesquisa, 17% da categoria tem
como sua principal rea de atuao o campo organizacional/
institucional e 11% desenvolve suas atividades principalmente
na rea educacional, refletindo ainda a histria de insero e
institucionalizao da Psicologia na sociedade brasileira. As
atividades de docncia, pesquisa, psicologia jurdica e outras no
especificadas aparecem como principais para 7% da categoria.
11% da categoria indica como principal rea de atuao na
Psicologia polticas pblicas de sade, segurana e educao.
Indica a pesquisa que, excetuando-se cerca da metade da
categoria que desenvolve suas atividades profissionais como
autnomos, o setor pblico caracteriza-se hoje como o maior
empregador (dos psiclogos empregados, 40,3% esto no setor
pblico, 24,4% em empresas e organizaes privadas e 35,3% em
organizaes sem fins lucrativos), sendo a maior concentrao
na sade pblica.
Recente levantamento realizado pelo Conselho Federal de
Psicologia indica que temos hoje: 29.212 psiclogos atuando
no SUS; 20.463 psiclogos atuando no SUAS (CENSO SUAS,
2011); 1.103 psiclogas(os) atuando no Judicirio.
Assim, h nas ltimas duas dcadas e desde a instituio do
Sistema nico de Sade uma importante ampliao da presena
de psiclogos nas polticas pblicas de sade e uma importante
implicao da categoria com a garantia do direito ateno integral
sade, por meio de sua participao nas lutas e no trabalho
cotidiano do SUS. Do mesmo modo, significativa a participao
dos trabalhadores psiclogos na reorientao do modelo de
assistncia em sade mental na sade pblica, levando a uma
reconstruo dos compromissos e das prticas tradicionalmente
acumuladas e desenvolvidas pela profisso.
77
A Insero da Psicologia na Sade Pblica e na Reforma
Psiquitrica
78
com que lidam essa clnica so, antes de serem tomados como
uma patologia, portanto, doena mental, tomados como processos
complexos, que implicam a trajetria de vida de sujeitos singulares
em condies objetivas e concretas de existncia.
bem verdade que a anlise histrica da constituio dos
dispositivos do saber e das prticas psiquitricas nos mostra
que o ponto de corte para a construo do comportamento
bizarro ou desviante como alvo das intervenes psiquitricas,
sobretudo na gerao das demandas de internaes, situou-se
antes em marcadores sociais do que em marcadores clnicos
ou da sintomatologia estritamente psquica. (DE OLIVEIRA
SILVA, 2009, p.41). A esse respeito, a obra de Cunha (1986)
de especial valia, na medida em que, ao analisar os pronturios
das pessoas internadas no hospcio do Juquery, um dos primeiros
hospitais psiquitricos brasileiros, na primeira metade do sculo
XX, evidencia como os crivos para a construo dos diagnsticos
e para a determinao das medidas de internao e tratamento
esto, antes de tudo, no desvio social do comportamento, quando
no nas expresses culturais ou fsicas prprias de uma raa.
Vale citar alguns exemplos:
79
seios enormes, ps chatos - Pronturio, Maria Jos, 22
anos, negra, internada em 12-3-1920. (CUNHA, 1986, p.
124)
80
2003, p. 19).
A ateno psicossocial tem sustentado um conjunto de aes
terico-prticas, poltico-ideolgicas e ticas norteadas pela
aspirao de substiturem o Modelo Asilar, e algumas vezes o
prprio paradigma da Psiquiatria (Costa-Rosa, Luzio e Yassui,
2003, p. 31). A transformao desejada refere-se ao campo terico-
assistencial, ao campo tcnico-assistencial, ao campo jurdico-
poltico e ao campo sociocultural. A compreenso do primeiro
deles essencial para referenciar a definio relativa ao objeto
de estudo e interveno capaz de substituir a referncia doena
mental. Ao invs da doena, o trabalho com pessoas com graves
transtornos mentais refere-se ao sofrimento de sujeitos concretos
e singulares, tomando-se como referncia a determinao
psquica e sociocultural dos problemas. O paradigma doena-
cura substitudo pelo paradigma existncia-sofrimento. Nas
palavras de Costa-Rosa, Luzio e Yassui (2003, p. 32):
No campo terico assistencial tem se operado, antes de
tudo, a desconstruo de conceitos e prticas sustentados pela
psiquiatria e pela psicologia nas suas vises acerca da doena
mental. Em contrapartida tem-se construdo noes e conceitos
como existncia-sofrimento do sujeito na sua relao com o corpo
social, paradigma esttico, acolhimento, cuidado, emancipao e
contratualidade social. (COSTA-ROSA, LUZIO E YASSUI, 2003,
p.32)
Aponta-se para a necessidade de produzir intervenes
tendo em vista as condies de existncia de sujeitos concretos,
intervenes complexas e individualizadas, que respondam
necessidade de cada caso e se orientem para as redes de relao
e circulao dos indivduos. A ateno psicossocial aponta para
a necessidade de construir dispositivos e redes que representem
a superao do modelo asilar, assim como intervenes que
direcionem a assistncia para as transformaes necessrias nas
configuraes subjetivas e nos processos de produo social. Do
ponto de vista terico-conceitual, essa perspectiva exige, como
afirmado acima, a substituio da referncia doena mental e
sua cura para uma leitura sobre a existncia concreta dos sujeitos
e seus sofrimentos. Finalmente, a orientao tico-poltica aponta
81
para a construo permanente, dentro e fora dos servios, da
condio de cidadania daqueles historicamente invalidados nas
relaes sociais.
Nas palavras de Oliveira Silva (2009, p.41):
82
e determinaes relativas a cada caso, tem como desafio
a possibilidade de construir a crtica ao discurso que reduz
experincias humanas e processos complexos psicopatologia.
Como ensinou Basaglia (1985 ), preciso negar a doena como
objeto e, em seu lugar, tomar a existncia-sofrimento do sujeito
na sua relao com o corpo social. preciso desconstruir a
interveno orientada pela cura, portanto, e construir aes
orientadas para a finalidade da emancipao e comprometidas
com a criao de possibilidades de produo da vida e de
participao e convivncia social.
Desde uma perspectiva antropolgica sobre o fenmeno da
loucura, o trabalho do psiclogo incide menos sobre a cura de uma
doena ou um sintoma e mais sobre a produo de subjetividades
que, podemos dizer, devem se produzir como subjetividades
inconformadas. Inconformadas no sentido da recusa reproduo
aptica, homognea e pasteurizada imposta pela sociedade
moderna, por suas formas de controle, pela organizao de suas
relaes de trabalho e pelos processos de sustentao do modo
de produo vigente. Subjetividade processo vivido e tecido
a longo da trajetria do sujeito. Para ser insurgente, primeiro
preciso acolher no prprio corpo a sua inquietao e o seu trao
de diferena. Os psiclogos, como outros trabalhadores dessa
clnica, no produzem apenas intervenes tcnicas, mas antes
disso disponibilizam acolhimento para dar suporte travessia que
o outro deve construir em sua experincia como sujeito humano.
Nessa travessia, cada um deve encontrar as condies e os
lugares possveis para a afirmao da sua diferena como valor
positivo. Isso representa a construo de coletivos responsveis,
que assumem posies na sociedade em nome de uma direo
tico-poltica. A tica que queremos afirmar est pautada nos
valores da igualdade de direitos e do respeito s diversidades
e cabe aos profissionais, parceiros nesse empreendimento
de tecer novas biografias e produzir novas subjetividades, o
questionamento permanente acerca da direo da transformao
que esto construindo na realidade por meio de sua atuao.
83
Teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental
84
psiquismo, do comportamento humano, qual seja, a Psicologia.
A respeito disso, preciso que os psiclogos tenham clareza
do lugar da teoria na construo de seu trabalho profissional na
rede substitutiva de sade mental. preciso reconhecer que o
campo de interveno produzido desde a Reforma Psiquitrica
Antimanicomial no se fundou a partir de uma teoria ou de um
conjunto terico especfico da Psicologia. Ao contrrio disso, a
busca ou a produo de conhecimentos tericos em Psicologia
que expressassem e subsidiassem esse trabalho se deu a partir
da construo cotidiana de prticas e da discusso terica e
epistemolgica construda ao longo dos movimentos de Reforma
Psiquitrica e tambm da constituio do SUS. Desse modo, os
psiclogos devem reconhecer que o conhecimento terico da
Psicologia deve responder, ao longo de sua prtica nos CAPS, ao
referencial e s diretrizes orientadoras do processo da Reforma.
Ou seja, necessrio perguntar se os referenciais adotados
respondem direo de uma tica inclusiva, libertria e que
aponte para o respeito e a construo da cidadania da pessoa
com transtorno mental. Assim, um campo tico que delimita os
limites dos recursos tericos e tcnicos que podem ser tomados
e disponibilizados para o trabalho nos CAPS.
Obras como a de Castel (1978) e Delgado (1992 ) evidenciam
uma desconstruo necessria: a fundao da doena mental,
que se colocou como condio e possibilidade ao estatuto de tutela
que recai, como necessidade da nova ordem vigente, sobre os
loucos na Modernidade. Assim, necessrio recusar referncias
que reduzem o sujeito condio de objeto da investigao
cientfica, assim como preciso recusar perspectivas a partir
das quais o saber cientfico tenha primazia sobre a garantia de
direitos dos usurios. Tambm preciso recusar teorias que
apontem no sentido da normalizao e da mera adaptao dos
sujeitos. necessrio, no lugar disso, buscar referenciais que
subsidiem a perspectiva de atuar para produzir sade, transformar
subjetividades e emancipar os sujeitos. O referencial terico deve
ser capaz de responder a um projeto tico. Esse projeto tico est
orientado para a possibilidade da convivncia, da diversidade,
da sustentao de diferentes existentes, garantida a condio
85
de uma cidadania. A cidadania no fazer do louco no louco,
no fazer do louco um sujeito de razo, mas compreender
um campo da cidadania constitudo como espao da pluralidade.
A universalidade do acesso aos direitos deve comportar as
singularidades.
A pesquisa realizada pelo CREPOP com os psiclogos que
trabalham nos CAPS, a qual subsidiou a elaborao dessas
referncias, aponta para a utilizao de uma pluralidade
de referenciais terico, tcnicos e conceituais, com maior
presena de abordagens de base psicanaltica, abordagens a
partir do referencial da psicologia social e abordagens de base
comportamental. No cabe apontar os marcos epistemolgicos,
tericos e conceituais que melhor respondem ou dialogam com
os parmetros ticos e as diretrizes do campo da Reforma
Psiquitrica, indicando ou limitando a princpio a utilizao
de determinados conjuntos tericos. Mas preciso afirmar o
compromisso do profissional psiclogo se perguntar, na busca
de referenciais tericos no campo da Psicologia (considerando,
sobretudo, sua construo histrica), que respostas esses
referenciais lhe oferecem no encontro com a loucura, sua
coerncia com os princpios orientadores da Reforma e sua
possibilidade de subsidiar as prticas da ateno psicossocial
conforme afirmadas acima.
86
experincias de atividades em contato direto com a comunidade,
oficinas com utilizao de diferentes recursos (msica, leitura e
escrita, cuidados com corpo e beleza, informtica), programas de
gerao de trabalho e economia solidria, dentre outros.
Novamente, no cabe a essas referncias listar as prticas
que devem ser desenvolvidas pelos psiclogos nos CAPS,
nem tampouco um conjunto de intervenes que possam se
caracterizar como prticas inovadoras. Salientamos, no lugar
disso, que as prticas sero tanto mais exitosas quanto mais
responderem s exigncias e desafios de cada contexto, na
direo da ateno psicossocial referenciada. Do mesmo modo,
a inovao das prticas deve ter como critrio a produo de
respostas diante da necessidade de intervenes dos projetos
teraputicos individualizados e as condies de cada territrio.
Sem dvida, do ponto de vista das intervenes tradicionalmente
consolidadas no campo da Psicologia, isso dever representar
uma reinveno de prticas e de tecnologias de interveno.
Pela relevncia do seu lugar na orientao das prticas
psicolgicas e tambm na orientao das medidas de assistncia
em sade mental, cabe uma reflexo final sobre a questo do
diagnstico e seu papel na construo das aes de ateno
psicossocial e, portanto, na construo das intervenes nos
CAPS. A prevalncia do diagnstico psicopatolgico representa
um reducionismo e, em ltima instncia, a prevalncia do discurso
tcnico, mdico, cientfico e racional sobre a loucura. a captura
da lgica cientfica da normalidade que reduz a experincia da
loucura doena. Nessa perspectiva, o diagnstico se apresenta
como concluso e descrio imutvel da condio do sujeito, que
aponta para a previso de um destino.
Na clnica da sade mental, os psiclogos devem construir
diagnsticos que se apresentem como ponto de orientao
num percurso a ser construdo na histria do sujeito. Ele deve
significar a possibilidade, muito menos de responder sobre uma
doena e muito mais de indicar as possibilidades de projetos
a partir do que se identifica como um modo do sujeito atuar na
vida, estabelecer relaes e constituir sua experincia subjetiva.
Assim, a construo do diagnstico deve apontar um dado da
87
biografia do sujeito que ajude a pensar transformaes possveis
nessa biografia. O diagnstico no deve, por isso, ser buscado
para responder ao psiclogo ou equipe quem o sujeito ou
qual a sua doena, mas para apresentar dificuldades desse
sujeito que apontem as possibilidades de assistncia da equipe e
do profissional na construo parceira de uma nova trajetria de
vida.
Portanto, do ponto de vista do diagnstico, das teorias e das
referncias de projetos de interveno para a prtica dos psiclogos
nos CAPS, devemos nos orientar sempre pela indagao acerca
de que a servem os recursos utilizados e se eles esto a servio
da ateno psicossocial orientada pelos princpios da reforma
psiquitrica antimanicomial. Sem dvida, essa reflexo levar
os psiclogos produo permanente de saberes e de prticas
profissionais. Nesse sentido, podemos afirmar que o campo da
ateno sade mental orientado por tais princpios pauta uma
transformao necessria prpria Psicologia, considerada a
tradio a partir da qual esta se produziu.
biografia do sujeito que ajude a pensar transformaes
possveis nessa biografia. O diagnstico no deve, por isso,
ser buscado para responder ao psiclogo ou equipe quem o
sujeito ou qual a sua doena, mas para apresentar dificuldades
desse sujeito que apontem as possibilidades de assistncia da
equipe e do profissional na construo parceira de uma nova
trajetria de vida.
Portanto, do ponto de vista do diagnstico, das teorias e das
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EIXO III: A ATUAO DA(O)
PSICLOGA(O) NA POLTICA
DO CAPS
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EIXO III: A ATUAO DA (O) PSICLOGA (O) NA
POLTICA DO CAPS
93
cabe aos CAPS, suas equipes e recursos clnicos, no recuar
frente loucura ou ao sofrimento psquico, tomando posio e
se contrapondo excluso como mtodo de tratamento, mas
tambm oferecendo ao estrangeiro da razo (LIMA, 2002)
hospitalidade, manejos criativos e singulares para fazer contorno
dor intensa e assegurar ao sujeito os direitos de um cidado.
Cabe ainda ao CAPS, a inveno, pretenso que contrariaria a
lgica que o instituiu, contudo, importante salientar que a clnica
antimanicomial no um fazer ecltico, nem tampouco destitudo
de sentido. Ao contrrio, a criao, a inveno desta nova prtica
de trato e relao com a loucura sustenta-se em princpios ticos
claros e definidos. O direito liberdade, o consentimento com
o tratamento, o respeito cidadania e aos direitos humanos, a
participao do usurio no servio; articulam-se aos conceitos de
territrio, desinstitucionalizao, porta aberta, vnculo, trabalho em
equipe e em rede. Este conjunto formam os pontos de orientao
que organizam e do sentido ao cuidado nestes lugares.
A pergunta: o que se faz num lugar como este, como
o tratamento dentro de um CAPS, quais so os recursos
teraputicos adotados por esta prtica de cuidado, questes
sempre endereadas Reforma Psiquitrica, antecedida,
portanto, por uma orientao tica que diz por que se faz assim e
no de outro modo.
Tornou-se lugar comum a afirmao de que nos servios
substitutivos ocorre uma prtica inventiva, desinstitucionalizadora.
E isto absolutamente verdadeiro. Nos novos servios, nos
CAPS, muito do que feito, grande parte da experincia cotidiana
de tcnicos, usurios e familiares no encontra referncia em
nenhuma teoria ou disciplina. No est previsto em nenhum
manual de Psicologia ou qualquer outra disciplina e nem sempre
se formaliza como saber terico. Prticas que importante
assinalar ocorrem ao lado de, e convivem com intervenes
absolutamente legitimadas e aceitas pelo saber tcnico-
cientfico. (Desinstitucionalizao da prtica e prticas da
desinstitucionalizao. Texto apresentado no Encontro Nacional
20 anos de Bauru mimeo. Bauru, 2007. CFP). Ou seja, a
inveno convive com a tradio, sempre balizada, contudo, por
94
uma tica: a da liberdade e do respeito s diferenas. Segue-se
a tradio quando a mesma, suas prescries e normas no se
constituem em obstculos vida e ao direito humano.
Pode-se afirmar, portanto, que em essncia a prtica nos
CAPS um embate entre a tradio e a inveno, a construo
do novo na negao do velho; ou ainda, a construo diria de
outro paradigma para o cuidado com a loucura que insere entre
seus recursos e como condio preliminar para o tratamento,
a cidadania de quem cuidado e de quem cuida. Uma relao
de cuidado, onde nos dois polos terapeuta/paciente, devemos
sempre encontrar um cidado.
A liberdade um dos direitos de todo cidado. E, para a
Reforma Psiquitrica, o ponto de partida da clnica. O que feito
tem na liberdade sua causa e consequncia. Cuidar em liberdade
, mais que uma mxima, uma diretriz. posio que se traduz
na prtica e em sentidos variados. Inicia-se na supresso das
grades, na eliminao dos espaos de isolamento e segregao,
ou seja, na substituio da arquitetura da excluso, para alcanar
um ponto subjetivo e cidado: o consentimento com o tratamento.
Para tratar, rigorosamente, necessrio ser livre para decidir
quando e porque tratar-se, sendo igualmente importante, para
esta clnica, tratar sem trancar, tratar dentro da cidade, buscando
os laos sociais, o fortalecimento ou a reconstruo das redes
que sustentam a vida de cada usurio.
Liberdade e responsabilidade so, portanto, conceitos
orientadores da prtica clnica dos servios substitutivos e dos
CAPS, em particular. A responsabilidade foi problematizada pela
reforma psiquitrica e a grande novidade foi a introduo do
reconhecimento da vontade e da responsabilidade na experincia
da loucura. Ao modular a internao artigo 4 da lei 10216 de
2001, d a esta o estatuto de um recurso entre outros e no mais
o recurso, a ser usado quando os demais houverem se esgotado.
Deste modo, produziu um corte em relao s prticas de
sequestro da loucura. Alm disso, distinguiu a aplicao jurdica
da teraputica. No campo do tratamento, a internao pode se
dar em acordo com a vontade do sujeito, voluntariamente, e em
desacordo com seu querer, involuntariamente. E neste ponto
95
reside a novidade, a subverso: se o ato se faz contra a vontade
de um sujeito, porque h a o reconhecimento da expresso de
um querer, da capacidade de manifestar e decidir sobre sua vida
e seus atos, mesmo que em crise ou surto. E visando minimizar
os riscos de possveis abusos da razo no uso do poder sobre
a loucura, o responsvel por este ato fica obrigado a prestar
contas do mesmo, informando-o ao Ministrio Pblico, instncia
convocada pela lei, a avaliar e decidir quanto a pertinncia da
deciso e os efeitos que provocou no exerccio da cidadania do
sujeito mesma submetido. Este o sentido dado pela Lei da
Reforma Psiquitrica a internao involuntria.
Completamente distinta a internao compulsria. Nesta no
h manifestao de vontade, mas imposio de pena. Aqui temos
um ato jurdico, uma prescrio legal determinada por um juiz e
decidida no curso de um processo e nunca fora dele.
O projeto antimanicomial comumente compreendido como
uma tica que apenas beneficia as pessoas com sofrimento
mental.
Uma leitura simplista e equivocada, que confunde direito
com privilgio, dimenso que a luta antimanicomial jamais
reivindicou para os ditos loucos. A defesa do direito
liberdade e a cidade para os portadores de sofrimento
mental, reconhece a excluso de que eles foram e ainda
so vtimas e reclama o seu direito por cidadania por
compreender que esta uma condio preliminar para a
clnica. (SILVA, 2010, pg. 147)
96
se manifesta e assim se expressa um giro na posio de quem
cuida que possibilita desvelar, na manifestao do sofrimento, os
sentidos ou significados que o mesmo revela ou expressa, mas
tambm, as conexes e rupturas que pem em jogo.
O sofrimento psquico ou a crise - sua expresso mais
intensa - podem assim ser percebidos para alm da dimenso
psicopatolgica. Entra em jogo aqui, a necessria escuta e o
reconhecimento do sujeito e do lao social. Assim, temos a
psicopatologia articulada dimenso subjetiva e ao lao social.
A crise do sujeito, ou o conflito que no encontrou lugar na
subjetividade e por isso tornou-se insuportvel e transbordou,
precisa ser escutada naquilo que esta produz de tensionamento,
ruptura ou conexo com os laos sociais. Mudando a abordagem,
muda-se, tambm, a resposta. No mais traduzida como senha
para a perda da cidadania, a crise pode ser inscrita e tratada
buscando a responsabilizao possvel, naquele momento
e o consentimento do sujeito/cidado com o tratamento. As
intervenes, no mais exteriores e traduzidas pela razo,
orientam-se pela palavra do sujeito.
Tomar a fala do louco como orientador da interveno sobre seu
sofrimento uma novidade, uma ruptura com a institucionalizao
que culminou na consagrao da loucura como sinnimo de
doena mental e esvaziou esta experincia de sua verdade,
tornando incuo e destitudo de sentido o seu dizer.
97
referncia. Mais que qualquer outro recurso, o que a prtica nos
CAPS revela de mais potente que o vnculo o recurso que
melhor trata o sofrimento. esta ferramenta, se quisermos assim
nomear, que reveste todos os recursos disponveis e possveis de
serem utilizados de sentido teraputico e os tornam potentes na
resposta. Assim, um remdio tem tanto valor de alvio quanto um
simples passeio, ou uma festa, ou ainda, a conquista de condies
dignas de vida, a elaborao ou a subjetivao da experincia do
sofrimento e a construo de um saber sobre a mesma.
E aqui preciso considerar as dimenses singular e coletiva
dos vnculos. No plano micro, a importncia do vnculo com um
tcnico especfico e no coletivo ou macro, o vnculo com um servio.
A desconstruo do manicmio tambm e de modo sensvel,
um processo de substituio de referncias, de reendereamento
do pedido de resposta dor, antes dirigido instituio total,
a lugares e sujeitos que assumem a responsabilidade tica de
cuidar e funcionar como suporte para a vida de sujeitos/cidados
vulnerveis e sempre em vias de excluso social.
No mais assentada sobre o princpio nico da totalizao e
homogeneizao, buscando respostas singulares e complexas, a
prtica nos CAPS assume o desafio de construir seu conhecimento
na partilha dos saberes. Um trabalho, portanto, coletivo, feito a
muitas mos e fruto de diferentes perspectivas que se orienta
pelo saber do louco e neste se baseia para desenhar o projeto de
tratamento a ser ofertado. Sempre singular e distinto, na medida
mesma da singularidade de cada experincia de sofrimento e do
momento de vida de cada usurio, esta metodologia introduz na
prtica clnica um operador o projeto teraputico singular, que
articula o sentido dos recursos colocados disposio de cada
um.
Bssola que orienta usurios e equipes no percurso pelo servio
e pela rede, o projeto teraputico singular, articula os recursos
colocados disposio pela poltica, mas tambm aqueles que
nos trazem cada usurio, seus familiares e suas referncias.
Instrumento mutvel que busca responder s necessidades,
naquele momento e para cada usurio, sendo ainda a expresso
e o espao de inscrio das solues e estratgias criadas por
98
cada um na reconstruo de sua histria e vida.
Para um, a permanncia diria e hospitalidade noturna faro
o contorno ao sofrimento; para outro, a oferta de uma ida ao
cinema e ao teatro, a participao na assembleia e na festa; o
medicamento e a terapia, a negociao e a acolhida dos familiares
ou, a conquista de uma moradia, o acesso ao trabalho; e para
todos a porta aberta que permite o acesso direto e no momento
que uma questo fizer urgncia e desorganizar o ritmo do viver,
sem mediaes e burocracias. O acesso ao servio, proteo e
palavra para fazer valer os direitos e a subjetividade.
Mas, a clnica dos CAPS distancia-se, e muito, da ideia corrente
que referencia a percepo social acerca do fazer clnico. Ou seja,
a clnica de um CAPS no se faz s de colquios ntimos. Conjuga
elaborao subjetiva e reabilitao no processo de construo da
autonomia e da capacidade de cada usurio. Por isso, agrega
psicoterapia e ao medicamento, a potncia de outros recursos e
intervenes.
Oficinas, assembleias, permanncia, hospitalidade, mediao
das relaes entre os sujeitos e seus familiares, suas referncias
e redes tm tanto valor quanto os recursos da cincia e da tcnica.
Tratar - para esta clnica, construir as condies de liberdade e
capacidade de se inserir na cidade, de fazer caber a diferena -
sempre singular, no universal da cidadania, com cada usurio.
99
suspensa e o sujeito necessita, sempre, de tutela.
A necessidade do manicmio como resposta para alguns
casos hoje um dos argumentos que desafiam a capacidade
criativa, criadora tica de um CAPS. Quase sempre os casos
supostos como impossveis para um CAPS apresentam maior
fragilidade dos laos, ou uma situao de abandono e ausncia
de referncias. Para estes, a prvia receita da excluso.
A adequao do sujeito norma, lembramos, no responde
sua necessidade singular. O manicmio, resposta da razo
loucura, apenas agudiza e torna mais miservel e indigna
qualquer vida. Ou seja, no soluo, mas resposta simplista
da racionalidade. Desconstru-lo, em tais situaes, requer e
introduz no cuidado em sade mental situaes que extrapolam,
transcendem o arsenal teraputico, ou melhor, que enriquecem
a clnica ao nesta introduzir as questes relativas vida e no
doena.
No texto Da instituio negada a instituio inventada,
Franco Roteli nos diz que a instituio em questo era o conjunto
de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de cdigos
de referncia cultural e de relaes de poder estruturados em
torno de um objeto bem preciso: a doena, qual se sobrepe
no manicmio o objeto periculosidade. Por que queremos
esta desinstitucionalizao? Porque, a nosso ver, o objeto da
Psiquiatria no pode nem deve ser a periculosidade ou a doena
(entendida como algo que est no corpo ou no psiquismo de uma
pessoa). Para ns, o objeto sempre foi a existncia-sofrimento
dos pacientes e sua relao com o corpo social. O mal obscuro
da Psiquiatria est em haver constitudo instituies sobre a
separao de um objeto fictcio - a doena - da existncia global,
complexa e concreta do paciente e do corpo da sociedade.
Deste modo, percebe-se que as aes/intervenes
prioritrias na prtica clnica dos CAPS no provm da qumica
nem da elaborao, importantes e necessrias, mas parte do
conjunto de estratgias tpicas da reabilitao psicossocial, que
evidenciam a ausncia de direitos, a desabilitao promovida
pela institucionalizao de um modo de vida doente e promovem,
como forma de superar tais limites, o acesso ao campo dos
100
direitos e o exerccio do protagonismo dos sujeitos, tecendo junto
com este, redes de suporte e sustentao para seu modo prprio
de experimentar o sofrimento e conduzir a vida.
Na perspectiva da desinstitucionazao as terapias seja
qumicas ou psicoterpicas, so meros recursos de mediao
num processo amplo de reconstruo dos modos de viver de
cada sujeito.
Contudo, preciso lembrar que como processo em curso,
a prtica dos CAPS e a tica libertria da reforma psiquitrica
convivem e se defrontam, cotidianamente, com os mitos da
incapacidade, periculosidade, com os mandatos de tutela e
excluso, ou seja, com a lgica manicomial que interpela a
Reforma Psiquitrica e os CAPS na validade de sua resposta,
mesmo frente sensvel inovao de sua prtica e seus efeitos
transformadores.
Um tema frequente e que angustia as equipes dos CAPS e
demais servios da rede substitutiva, a adeso ao tratamento
revela, um dos limites da aposta da clnica antimanicomial: o
consentimento com o tratamento. Operar de forma avessa
tradio exige criatividade, disposio e aposta nos efeitos
subjetivos da implicao responsvel de cada um com o
sofrimento e o modo de trat-lo. Tradicionalmente, a resposta
seria dada, sem questionamentos, pelo polo da razo, ou seja,
pela traduo dada pelo tcnico expresso do sofrimento.
Na desinstitucionalizao um giro se produzir e a, o que era
simples, ou melhor, simplificado, torna-se complexo. Entra em
cena o sujeito louco e sua responsabilidade.
Deste modo enquanto o sujeito que sofre no reconhece
quem o cuida como recurso de alvio para sua dor, ainda que
frequente ao servio, mesmo que se mostre obediente
proposta de organizao do tratamento, a eficcia deste percurso
permanecer reduzida. E o desenlace ou o abandono de um
projeto de tratamento pode significar, entre outras coisas, um
desencontro entre oferta e demanda, uma recusa ativa de quem
tratado oferta que lhe feita, ou ainda, a adoo de outra
soluo - s vezes construda no silncio e na solido subjetiva,
que no coloca o usurio em conexo com o servio.
101
A adeso ao tratamento ou sua ausncia deve ser sempre
problematizada no movimento e curso de uma histria de
tratamento, implicando a quem conduzo tratamento na tarefa
e responsabilidade de buscar contornos que impliquem os
envolvidos - usurios, familiares, equipes, gestores e a cidade,
no compromisso com a vida, o cuidado e os direitos.
Uma clnica com tal nvel de complexidade pede formao
altura. Formao acadmica, mas, sobretudo, formao
eticamente orientada para a liberdade, capaz, portanto, de refletir
criticamente sobre o seu fazer, cujo desafio
102
Trabalho em rede: uma resposta sempre complexa e
necessria desconstruo do manicmio.
103
Lugar da contradio, mas tambm das possibilidades de
encontros e sadas, da tessitura de redes afetivas e materiais,
entre outras, a cidade a escolha tica da reforma psiquitrica
par inscrio e exerccio da clnica cidad do sofrimento psquico.
Como na Rassa de Calvino pelo traado das cidades correm
fios invisveis que ligam, por instantes, um sujeito a outro e no
movimento de conexo e desconexo traam formas mutantes.
A cidade feliz contm seu avesso e assim sucessivamente, no
movimento prprio do viver. Dialtico, por isso, vivo; contraditrio
e real, eis o modo tico da prtica clnica da reforma psiquitrica
revelado no espelho da cidade.
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EIXO IV GESTO DO TRABALHO
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108
EIXO IV GESTO DO TRABALHO
109
Podemos citar inmeros fatores que interferem na implantao
de uma rede de servios de sade mental e de sade geral:
110
o papel e a funo do servio e se apropriam das diretrizes da
Reforma, quando todos os trabalhadores possuem uma posio
acolhedora no servio, quando se tem uma gesto com clareza
do significado do papel do CAPS na implantao do processo de
Reforma Psiquitrica.
111
de ateno sade sustentado nos princpios do SUS e da
Reforma Psiquitrica. O modelo de ateno ser definido a partir
da maneira como esses trs atores expressam suas intenes,
lugares e desejos, dos espaos de fora poltica que ocupam,
do modo como se articulam no cenrio e de suas acumulaes.
desse campo de debates e embates que emerge a definio
do modelo de ateno sade a ser desenvolvido e da forma de
gesto das prticas institucionais e tcnicas na rede de servios.
Em relao ao segundo aspecto, para o campo da sade e da
sade mental em particular, os princpios que norteiam a gesto
do trabalho so:
1) Trabalho em equipe
112
desse campo, os outros saberes e profissionais tinham meramente
um papel auxiliar. Na lgica de cuidado que deve orientar a
organizao do trabalho e da ateno nos CAPS, nenhum saber
em especfico ocupa o centro, mas as contribuies relativas
ao campo de conhecimento e prtica das diversas profisses
da sade devem se colocar a servio dos enfrentamentos
necessrios na conduo e acompanhamento de cada caso. O
trabalho em equipe fundamental no sentido de compartilhar as
dificuldades e buscar solues coletivas para os problemas.
113
tecnologias encobrem essa necessidade e do a falsa iluso de
que a sade possa operar com uma lgica racional que prescinda
do usurio, na sade mental se impe outra lgica de ateno,
cuja demanda central como tecnologia so as relaes. A primeira
etapa deste processo o acolhimento. Conforme referenda o
Cdigo de tica Profissional do Psiclogo, se faz necessrio
contemplar a diversidade que configura o exerccio da profisso e
a crescente insero do psiclogo em contextos institucionais e em
equipes multiprofissionais, e estimular reflexes que considerem a
profisso como um todo e no em suas prticas particulares, uma
vez que os principais dilemas ticos no se restringem a prticas
especficas e surgem em quaisquer contextos de atuao. (CFP,
2005)
3) Acolhimento e referncia
114
muito importante uma escuta atenta em relao s demandas
trazidas pelos usurios.
Provavelmente o profissional da equipe de sade mental que
acolher o usurio ser o seu Tcnico de Referncia. O tcnico de
referncia responsvel pela conduo do caso, pela elaborao
de estratgias de construo do vnculo do usurio com o servio
e por traar as linhas do seu projeto teraputico individual,
definindo com ele a frequncia e caracterizao dos atendimentos
e do comparecimento ao servio. Tambm esse tcnico dever
traar as necessidades e assumir responsabilidade sobre os
contatos com a famlia e com outras pessoas de seu espao social
sempre que necessrio. Ou seja, ele deve construir o percurso
do tratamento junto com o usurio. Neste caminho, o tcnico de
referncia pode necessitar de recursos que so disponibilizados
por outros profissionais, como por exemplo: prescrio mdica
para o uso de medicamentos, oficinas de artes conduzidas por
agentes culturais, discusso do caso com os colegas da equipe
ou superviso clinica institucional. Todos esses dispositivos
utilizados pelo tcnico de referncia objetivam facilitar e ajudar a
pessoa com sofrimento mental a encontrar possibilidades diante
da condio em que se encontra. Para que isso seja efetivo, esse
tcnico deve ter a clareza de que a construo e execuo do
projeto teraputico se produzem na sua relao com o usurio,
de modo que deve cuidar daquilo que se processa nesse campo
de intersubjetividade.
Compete ao tcnico de referencia alinhavar a rede necessria
ao percurso do usurio, considerando sua trajetria e os projetos
que apontam como significativos para cada sujeito. Assim, o
tcnico de referncia articula outras equipes e instituies que
devem compor os itinerrios de cuidado do usurio.
Por fim, cabe destacar que os CAPS funcionam a partir da
constituio de equipes multiprofissionais e interdisciplinares
(psiclogos, assistentes sociais, mdicos psiquiatras, mdicos
clnicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos,
115
tcnicos de enfermagem, profissionais administrativos e outros).
Estes profissionais devem organizar o processo de trabalho de
modo a garantir que durante todo o perodo de funcionamento do
servio o usurio e seu familiar possam ser acolhidos no mesmo,
seja quando encaminhados por outros servios de sade, seja
quando encaminhados por instituies de naturezas e reas
diversas ou ainda quando se trata de demanda espontnea.
116
aos tratamentos ofertados, dinmica e ao cotidiano dos servios.
Neste sentido, devemos usar dispositivos como a realizao de
assembleias e rodas de conversas, a fim de termos oportunidade
de encontrar solues para o funcionamento cotidiano da unidade,
que muitas vezes no so encontradas em espaos de discusso,
avaliao e planejamento realizados apenas entre os gestores e
trabalhadores.
Formao Profissional
117
importantes que contribuem para desenvolvimento profissional.
Estratgias que se efetivam como democratizao das relaes
entre os trabalhadores, conferindo a todos eles, independente de
sua formao profissional, o direito de voz e voto, produzem maior
responsabilidade do profissional diante do usurio e do projeto
de trabalho e, nessa medida, contribuem para a sua qualificao
profissional.
No complexo campo da sade, a busca pela autonomia
dos usurios e dos profissionais um desafio, na medida em
que os indivduos autnomos so protagonistas nos coletivos
em que participam, co-responsveis pelo cuidado de si e do
mundo em que vivem, ou seja, co-responsveis no processo de
produo de sade. Este tipo de construo possibilita enriquecer
as subjetividades, contemplando a educao em servio,
complementando a formao tcnica de graduao e ps-
graduao, qualificando a organizao do trabalho nos diversos
nveis de gesto dos servios de sade e no controle social.
Temos que reconhecer que a maioria das capacitaes no
se mostram eficientes e eficazes, seja em relao aos seus
desdobramentos na gesto, na ateno ou no controle social. Isso
porque muitas delas so propostas com objetivo de transmisso
de conhecimentos/informaes. Assim, muitas vezes nessas
capacitaes os desafios do cotidiano no so publicizados e
discutidos, pois isso revelaria os desconfortos das equipes. Neste
sentido, a presena e a participao dos gestores, consultores,
assessores, supervisores clnicos institucionais nestes processos
fundamental para a construo de uma ateno a Sade mais
humanizada e de qualidade. Essas discusses coletivas do
cotidiano do trabalho podem trazer cena aquilo que nos norteia
no trabalho to complexo e delicado que a produo de sade,
ou seja, sua dimenso tica e poltica. preciso ter a coragem de
construir junto com as equipes e os usurios as sadas para seus
impasses, numa postura democrtica e dialogante.
118
Consideraes Finais
119
profissionais de sade tendem a trazer para a cena cotidiana
do servio, a partir dos seus campos de saber e poder. As
diversidades das experincias e vivncias dos profissionais e
dos usurios levam os atores envolvidos a ter que aprender a
aprender, trabalhar em equipe, compartilhando saberes, trocas e
estabelecendo comunicaes nas situaes simples do cotidiano.
Porm, para se chegar a esse ponto necessrio a construo
de espaos coletivos, nos quais existam discusses entre os
membros da equipe sobre o cotidiano do trabalho, os casos
atendidos, as estratgias traadas, para a instalao do dilogo e
a construo de novos saberes. Se isso depende da compreenso
da complexidade do processo de produo de sade, ao mesmo
tempo a constri e reformula na experincia vivida.
Finalmente, com a apresentao dessa referncia tcnica no
se tem e nem se poderia ter a pretenso de finalizar os estudos
que devem ser constantemente realizados pelos profissionais.
O CAPS como um dispositivo na Rede de Ateno Psicossocial
demanda uma busca permanente de referncias bibliogrficas
concernentes Reforma Psiquitrica. O presente documento no
se prope a ser um guia, mas um subsdio as(os) psiclogas(os)
e gestores que atuam no CAPS.
120
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
121
sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental. Braslia; DF, 2001.
122
CECCIM, R.B. Interface - Comunicao, Sade, Educao.
V.9, N.16,P.161-177, Set/2004-Fev/2005.
123
DESVIAT, M. A reforma psiquitrica; The psychiatric reform.
Fiocruz, 1999.
124
______. O Trabalho em sade. Olhando e Experenciando o
SUS no Cotidiano. So Paulo:Editora Hucitec, 2003.
125
ANEXO I- LISTA DE REFERNCIAS BIBLIOGRAFI-
CAS SUGERIDAS
126
CAMPOS, F. C. B. (Org.) . Psicologia e Sade - repensando prticas.
1. ed. So Paulo: HUCITEC, 1992. v. 2000. 120p.