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Comunicao DST/AIDS - SMS

Este protocolo foi produzido pela rea Tcnica de DST/Aids - Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.

Maria Cristina Abbate
Damares Pereira Vicente, Elcio Gagizi, Marina Arago Wahlbuhl Gonalves e Zarifa Khoury
Alexandre Cesar de Araujo, Gilvane Casimiro da Silva, Ktia Cristina Bassichetto e Marina Stagni
Luciana Oliveira P. de Abreu
Roberto Ramolo
Coordenao:
Autores:
Colaboradores:
Edio:
Projeto Grfico:

So Paulo, maio de 2006
PREVENO SECUNDRIA E TERCIRIA
DA SNDROME LIPODISTRFICA
PESSOAS QUE VIVEM COM HIV/AIDS
INTRODUO
4
A sndrome lipodistrfica consta de alteraes anatmicas e metablicas
que podem ocorrer em qualquer indivduo, porm ocorrem de forma
muito freqente nos indivduos HIV positivos, principalmente nos que
fazem uso de inibidores da Protease e Stavudina.
As alteraes anatmicas compreendem:
Lipoatrofia na regio da face (perda da gordura facial);
perda da gordura dos membros (superiores e inferiores), com destaque
das veias superficiais;
perda da gordura das ndegas associados ou no ao acmulo de gordura
na regio do abdmen, principalmente devido ao depsito de gordura
visceral, acmulo de gordura na regio cervical posterior (GIBA),
acmulo de gordura nas mamas que pode ocorrer tanto em mulheres
como tambm em homens.
As alteraes metablicas compreendem:
O aumento srico dos lipdeos;
A resistncia perifrica insulina resultando em Diabetes
Mellitus.
As alteraes anatmicas e metablicas podem estar
associadas ou no perda progressiva da gordura facial, em
virtude da diminuio da gordura malar (gordura de Bichat),
da Temporal e pr Auricular, o que ocasiona o surgimento dos
sulcos cutneos com o enrugamento da face, reas de
depresso e evidncia do arcabouo sseo.

Do ponto de vista subjetivo, essas alteraes podem gerar
problemas de auto-estima e de auto-imagem considerando
que as pessoas que vivem/convivem com o HIV/Aids
continuam sofrendo por estigmas, preconceitos e
discriminaes. Do ponto de vista do estabelecimento das
redes afetivas, sociais e de trabalho, esses danos podem
resultar em perdas ou dificuldades no campo das
sociabilidades, que podem gerar atitudes de isolamento social e afetivo.

O preenchimento facial, em portadores do HIV/Aids, um procedimento que
consiste na infiltrao da substncia denominada polimetilmetacrilato (PMMA) e
busca resgatar um equilbrio esttico ps perda de gordura facial.
1 - A deciso do preenchimento facial deve partir obrigatoriamente do prprio
usurio, aps discusso com a equipe Tcnica Multidisciplinar.
2 - Sero priorizados os casos de maior gravidade.
3 - A gravidade ser mensurada baseando-se em critrios fsicos e psicossociais.
Para a avaliao da leso fsica utilizaremos o mesmo parmetro preconizado pelo
Programa Nacional de DST/AIDS, denominado NDICE DE SEVERIDADE DE
LIPOATROFIA FACIAL (ISLA) (Anexo I) elaborado pela Dra. Luiza Keiko Matsuda
Oyafuso e pelo Dr. Marcio Serra.
O ISLA consiste da avaliao do grau de gravidade da rea acometida multiplicada
pela extenso da rea acometida das 3 regies a serem tratadas, e o resultado desta
avaliao multiplicado por um fator de correo. Para cada regio foi estipulado
um fator de correo, que corresponde ao grau de importncia de cada regio na
Atrofia Facial. Ao final, as notas das 3 regies so somadas levando-se ao ndice final.
De acordo com este ndice avalia-se a necessidade, ou no, do Preenchimento, que
deve ocorrer quando o ISLA for maior ou igual a 6.
Critrios Fsicos
Nota Importante: Embora saibamos que o indivduo soropositivo com Cd4 350 e
Carga Viral menor que 10.000 cpias/ml apresenta menor risco de complicaes,
estes 2 critrios no podem ser considerados como de excluso para o
Preenchimento Facial, cabendo aos mdicos e equipe multidisciplinar decidir,
caso a caso, pesando risco versus benefcio em cada situao.
INFORMAES TCNICAS
LIPODISTROFIA - PREENCHIMENTO FACIAL
5
>
=
No existem critrios pr-estabelecidos ou parmetros rgidos para avaliao de
sofrimento psicossocial. O trabalho em equipe multidisciplinar, nesse sentido,
fundamental para que se busque uma abordagem integral sade dos usurios.
Assim, elaboramos algumas indicaes, com base em experincias realizadas no
Ambulatrio de Especialidades Dr. Alexandre Kalil Yazbek, em parceria com as ONG
Grupo de Incentivo Vida - GIV- So Paulo e Lutando Pela Vida - Diadema. Essa
experincia originou a parceria do Programa Municipal com a ONG Instituto Vida Nova,
por meio da criao do Projeto Malhao Vida Nova, que visa o atendimento de
usurios (adultos e crianas) encaminhados pelos Servios Especializados em
DST/Aids da Zona Leste, para a realizao de atividades de preveno secundria
e reduo de danos relativos lipodistrofia, ou seja, hidroginstica, exerccios fsicos,
oficinas temticas, adeso aos medicamentos anti-retrovirais, nutrio e apoio
profissional.
As indicaes a seguir visam auxiliar gerentes e profissionais de sade dos servios
especializados em DST/Aids, na formulao de trabalhos com abordagens individuais e
grupais, assim como, o estabelecimento de parcerias com equipamentos
governamentais locais (Centros Esportivos, Centros de Convivncia, Centros
Educacionais e outros), com Organizaes no Governamentais e demais recursos
sociais locais.
Os Servios podero realizar os encaminhamentos aps discusso em equipe
multidisciplinar, por meio da avaliao dos prejuzos fsicos em decorrncia da perda
de tecido, assim como, das perdas nos campos social, trabalhista, afetivo e sexual.
Devero, tambm, ser consideradas situaes cujas perdas de tecido adiposo no se
apresentam to severamente, mas que esto relacionadas s atitudes de isolamento
social e sofrimento psquico, por exemplo:
- evitar o convvio social;
- evitar uso de transportes pblicos;
- evitar realizar tarefas da vida cotidiana que impliquem em exposio;
- constrangimento;
- angstia;
- insnia;
- tristeza profunda;
- sentimentos de menos-valia;
- baixa auto-estima;
- recorrncia s idias ou desejos de morte.
Indicao 1
Priorizao de usurios com vistas ao encaminhamento para procedimento
de preenchimento facial
6
TRABALHO EM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E PARCERIAS ENTRE
ORGANIZAES GOVERNAMENTAIS E NO-GOVERNAMENTAIS
Indicao 2
Indicao 3
Indicao 4

Informaes importantes para os cuidados com os usurios
Os seguintes aspectos devem ser observados e informados aos usurios,
respeitadas suas expectativas, possibilidades de compreenso e absoro de
informaes:
- o preenchimento facial definitivo e no interrompe o processo de perda de
tecido;
- h riscos de interao medicamentosa;
- h necessidade de um ou mais retoques;
- a nutrio, mastigao e deglutio devem ser observadas;
- importante a realizao de exerccios faciais e fsicos;
- importante a observao de cuidados com a sade bucal.
O trabalho com expectativas e sentimentos
Considerando que a lipoatrofia facial um processo que pode alterar
significativamente a imagem das pessoas, o que pode refletir diretamente na
questo da identidade, fundamental que a equipe aborde aspectos relativos s
idealizaes, s fantasias, aos tabus, aos estigmas e aos sentimentos
correspondentes.
Quanto imagem, importante salientar que o preenchimento facial no
garantir a recuperao da imagem anterior ao processo de perda de gordura
ou envelhecimento. Trata-se de um procedimento de reduo de danos, ou seja,
de preveno terciria com usurios que vivem com o HIV/Aids.
Atendimentos grupais
O trabalho de adeso dos portadores do HIV/Aids ao tratamento e aos servios
um processo que implica na persistncia dos profissionais e na compreenso
de fatores objetivos/subjetivos implicados. Os dilogos permanentes e o respeito
diversidade humana so princpios que devero orientar as aes
profissionais. Salientamos que na preveno/tratamento da sndrome lipodistrfica,
as atividades desenvolvidas em grupo podem propiciar excelentes trocas de
informaes e experincias.
Recomendamos a manuteno de espaos permanentes para reflexo sobre
lipodistrofia e outras temticas relativas qualidade de vida/sade das pessoas
que vivem/convivem com o HIV/Aids.
aconselhvel que os encontros grupais nos Servios sejam realizados durante
todo o perodo em que o usurio estiver em acompanhamento, o que compreende
o pr e o ps-preenchimento facial.
7
1. O usurio que passar pelo procedimento Preenchimento Facial ser
identificado no seu Servio de origem, isto , a equipe multidiciplinar que
o acompanha dever avaliar quais os casos de maior gravidade, incluindo
critrios fsicos e psicossociais.
2. O Servio de origem do usurio, ou seja, o servio encaminhador dever
obedecer aos critrios tcnicos de incluso e excluso e apresent-los na
Ficha de Encaminhamento (Anexo II).
3. O servio encaminhador dever contatar o servio de referncia para o
Preenchimento Facial via telefone, verificando a possibilidade de agenda e
o usurio s poder ser encaminhado mediante garantia da vaga.
4. Os servios de referncia preenchero uma planilha, inicialmente
semanal e encaminharo para a rea Tcnica de DST/Aids - SMS/SP,
contendo informaes sobre os usurios indicados.
5. As vagas concedidas pelos servios de referncia no garantem,
necessariamente, a realizao do Preenchimento Facial. Isto s ser efetivado
mediante avaliao do dermatologista ou cirurgio plstico responsvel
pelo procedimento. Aps o preenchimento facial o usurio levar uma Ficha
Devolutiva, de encaminhamento para a equipe do servio encaminhador
(Anexo III).
6. necessria a assinatura do Termo de Consentimento (Anexo IV).
7. O usurio encaminhado dever estar absolutamente ciente desta resoluo,
sob responsabilidade do servio encaminhador.
8. Haver registro fotogrfico dos procedimentos que devero ser arquivados
em pronturio (Anexo V).
9. Estas indicaes tcnicas esto sujeitas a alteraes.
FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE USURIOS PARA O
PREENCHIMENTO FACIAL
8

REGIO MALAR (M) TEMPORAL(T) PR- AURICULAR(A)
PROFUNDIDADE
REA SCORE
PROF X REA
( )x 0,7 = ( ) x 0,2 = ( ) x 0,1 =

M ______
T ______
A ______
M+T+A+= TOTAL: __________
SCORE PROFUNDIDADE (P)
0 1 2 3 4
Nenhum Leve Moderado Grave Muito Grave
REA SCORE
SCORE 0 1 2 3 4 5
REA 0 <20 21<50 51<70 71<90 91<100
NDICE DE SEVERIDADE DA LIPOATROFIA FACIAL (ISLA)
Anexo 1
9
SERVIO ENCAMINHADOR_________________________________________________________
SERVIO DE REFERNCIA_________________________________________________________
NOME DO USURIO________________________________________________________________
NOME DE ESCOLHA________________________________________________________________
IDADE___________ SEXO_____________ MATRCULA______________________________
INFORMAES MDICAS CLNICAS
1.DIAGNSTICOS: _________________________________________________________________
2.INFECES OPORTUNISTAS EM ATIVIDADE: ( ) SIM ( ) NO
QUAIS ?____________________________________________________________________________
3.PRESENA DE LESES CUTNEAS FACIAIS: ( ) SIM ( ) NO
QUAIS ?___________________________________________________________________________
4.ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NO
QUAIS ? __________________________________________________________________________
5.DOENAS AUTOIMUNES: ( ) SIM ( ) NO
QUAIS ? __________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL:_______________________________________________________
OUTROS MEDICAMENTOS:_________________________________________________________
USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS OU INJETVEIS:
( ) SIM ( ) NO
RESULTADOS DOS EXAMES:
CD 4 : ___________________ DATA: ___/___/____
CARGA VIRAL ___________ DATA: ___/___/____
HEMOGRAMA COMPLETO (PLAQUETAS):__________________________________________
___________________________________________________________________________________
DATA:___/___/____
COAGULOGRAMA:_________________________________________________________________
DATA ___/___/____
BHCG______________________________________________________________________________
DATA ___/___/____
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA O PREENCHIMENTO FACIAL
________________________________
Carimbo/Assinatura
Anexo 2
10
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Data: ___/___/______
INFORMAES DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
___________________________________
Carimbo/Assinatura
11
FLUXOGRAMA










SERVIO DE
REFERNCIA PARA
PREENCHIMENTO FACIAL
ACOLHIMENTO
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR/
DERMATOLOGISTA / CIRUGIO
SERVIO
ENCAMINHADOR
SERVIO
ENCAMINHADOR
GRUPOS DE ADESO
12
Eu __________________________________________ (nome do(a) usurio(a), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas
as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados
aplicao do polimetilmetacrilato, indicado para o tratamento da lipoatrofia facial
relacionada aos efeitos adversos da terapia anti-retroviral.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas
pelo mdico _____________________________________(nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos
indesejveis.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que o procedimento a que me submeto pode trazer o
seguinte benefcio:
Reduo da Lipoatrofia Facial resultante dos efeitos adversos da Terapia
Anti-Retroviral.
Fui tambm claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais,
contra-indicaes e riscos do procedimento:
No h estudos sobre o uso deste medicamento durante a gestao,
lactao e os riscos para o beb;
O implante permanente e produz resultados imediatos e prolongados;
Apesar de permanente, outras reas faciais podero evoluir para a
lipoatrofia devido continuidade do tratamento com medicamentos anti-retrovirais;
Podero ser necessrias mais de uma sesso para a correo total;
As reaes mais comuns so: formao de eritema e edema. Outras reaes
locais podem incluir: granulomas, ppulas acnicas, endurecimento e sensao
dolorosa. So raros os casos de infeces e necroses teciduais;
Contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao frmaco ou
qualquer componente da frmula. Antecedentes alrgicos de qualquer natureza
devem ser avaliados;
O procedimento no poder ser realizado na vigncia de tratamento com
anti-coagulantes devido ao risco da formao de hematomas e/ou hemorragias;
O preenchimento com polimetilmetacrilato deve ser realizado com cautela
por ocasio de tratamento precedente com outro material definitivo e/ou
desconhecido e em casos de antecedentes de doena auto-imune;
Em casos de leses cutneas em atividade (virais, bacterianas ou fngicas), o
tratamento dever ser adiado at cura completa;
Est contra-indicada a realizao do procedimento durante a vigncia de
Infeces Oportunistas;
Poder ocorrer um certo desconforto ou sensao dolorosa durante o
procedimento, mesmo com a utilizao de compressas de gelo e anestsico tpico.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes
relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de
meu mdico.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
PREENCHIMENTO FACIAL COM POLIMETILMETACRILATO
Anexo 3
13
Usurio ______________________________________________________________________
Documento de identidade________________________________________________________
Sexo: Masculino ( )Feminino ( ) Idade
Endereo_____________________________________________________________________
Cidade_________________CEP____________________ Telefone ( ) _________________
Responsvel legal (quando for o caso) _________________________________________
Documento de identidade do responsvel legal _________________________________
Assinatura do usurio ou do responsvel legal__________________________________
Mdico Responsvel ____________________________________________ CRM _________UF ______
Endereo ____________________________________________________________________
Cidade __________________ CEP _________________ Telefone ( ) _________________
Assinatura e carimbo do mdico_______________________________________________
Local e Data_________________________________________________________________
Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis
para a realizao do procedimento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada em Pronturio Mdico
e a outra ser entregue ao usurio.
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DO SERVIO DE REFERNCIA: ____________________________________________
PARA O SEVIO ENCAMINHADOR: _________________________________________
NOME DO USURIO: ______________________________________________________
NOME DE ESCOLHA: ______________________________________________________
IDADE: ____________________________
MATRCULA: ________________________
SEXO: _____________________________
Informaes tcnicas do procedimento:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Informaes da equipe multidisciplinar:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Observaes
Data ____/____/____ Assinatura/carimbo _________________

DEVOLUTIVA DO SERVIO DE REFERNCIA AO SERVIO ENCAMINHADOR -
Procedimento : preenchimento facial
Anexo 4
15
Autorizo o Servio de Sade ___________________________________, a acompanhar os
resultados do tratamento para lipodistrofia facial (preenchimento com polimetelmetra
crilato), ao qual, eu ____________________________________________________________
serei submetido, utilizando para isso registros fotogrficos em cada fase - anterior,
durante e aps o tratamento, os quais faro parte de meu pronturio.
So Paulo, _________________________
_________________________
Assinatura do usurio
TERMO DE CONSENTIMENTO
16
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SO PAULO