tica e subjetividade no trabalho em sade

Lilia Blima Schraiber*

1. Introduo

Este texto busca sintetizar reflexes acerca da dimenso subjetiva presente no ato tcnico e
pertencente especificidade do trabalho em sade com reflexes acerca da dupla natureza desse
trabalho, peculiaridade que faz combinar em seu interior a esfera tcnica e a esfera tica de
atuao. Objetivamos discutir espaos e limites do trabalhador como sujeito no trabalho, alm de
ser, claro, seu agente ou operador tcnico. Nesta sntese, apoiada em algumas pesquisas e textos
anteriores (Schraiber, 1993, 1995a, 1995b), tentaremos relacionar tica e subjetividade com, e no,
exerccio da tcnica, isto , como parte da ao em sade, representada pela interveno mdico-
sanitria sobre doentes/doenas e enquanto ato em realizao no cotidiano social.

Estaremos buscando, ento, respostas para questes do tipo:

1. H algum espao para o exerccio de julgamentos de natureza subjetiva no interior da

tcnica em medicina ou em sade coletiva e tambm no interior de seus atos de trabalho,
como intervenes em realidades dadas? Este tipo de indagao certamente nos coloca
diante de problemticas de natureza tica, porque nos coloca diante de situaes de
escolhas e decises, que dizem respeito a uma relao interpessoal na vida cotidiana e
sobretudo dizem respeito ao Outro da relao (no caso a relao mdico-paciente ou
profissional da sade-paciente), e que, alm disso, seriam juzos (escolhas/decises) feitos
no mbito pessoal dos agentes de trabalho. Os profissionais da sade dispem-se, neste
caso, como indivduos privados mas que so simultaneamente tcnicos da cincia, sujeitos
da sociedades e cidados de formaes sociais concretas dadas. A problemtica tica
assim insere-se no apenas na esfera da pesquisa biomdica e das macrodecises de
polticas de sade, devendo-se lembrar que estas esferas, em especial a ltima, daro
conta da presente problemtica nas prticas relativas sade coletiva em sua dimenso
de ao diretamente voltada para coletivos e espaos pblicos. Trata-se, no recorte em
pauta, da insero da problemtica tica tambm, e de forma conjugada anterior, na
organizao/avaliao dos cuidados mdico-sanitrios produzidos em sua forma individual
e do prprio trabalho de assistncia individual em produo, inscrevendo-se no interior de
seu ato tcnico, ato de relao interindividual seja como produo de cuidados mdicos,
seja como interveno de tipo sanitrio.
2. Se houver tal espao para o exerccio da subjetividade nesses atos de assistncia
individual, quais so suas caractersticas e seus limites, em razo das mudanas
tecnolgicas gerais no modo de produzir os cuidados mdicos e sanitrios com o grande
desenvolvimento cientfico e tecnolgico e a institucionalizao da assistncia, ora
produzida em grandes complexos empresariais? Esta segunda indagao certamente nos
coloca a tenso entre a autonomia de sujeito e a heteronomia da ordem social e
institucional, por suas determinaes em: estruturar o trabalho da e na sociedade industrial
moderna; organizar o modo de produo concreto dos cuidados, com sua dada distribuio
dos servios e o mercado de trabalho; e institucionalmente produzir a assistncia,
definindo conformaes fixas de condies dadas de trabalho (recursos, equipamentos
etc...) para o profissional.
3. Adicionalmente, se houver aquela inscrio de liberdade de atuao do profissional no ato
em produo, em que parte da realidade tcnica ela se funda e quais as possibilidades ou
implicaes ticas resultantes? Nesta indagao estaramos diante da ao cotidiana
sendo realizada, tendo, em seu interior, a relao interindividual, que uma relao do
profissional com o seu objeto de interveno ou trabalho, como relao tambm
intersubjetiva. Isto implica comportamentos e condutas de cada indivduo, sujeito privado.
No h neste mbito como escapar da discusso acerca das ticas profissionais e se esta
 deontologia esgota ou no o tratamento da questo tica neste mbito, mbito em que a
tcnica tambm ao moral.

2. Autonomia profissional e prtica tecnolgica: uma combinao possvel

Mais uma vez, vamos alertar para o recorte de nossa reflexo. Estaremos no contexto da produo
de cuidados individuais, contexto de dupla caracterstica. De um lado, situa a questo tica relativa
a ao do trabalho na assistncia individual e, de outro lado, situa a questo como uma
problemtica de vida cotidiana. Assim sendo, no vamos abordar a tica examinando-a como
conjunto de valores genricos e cdigo mais abstrato que o concreto cotidiano e suspenso por
sobre o dia-a-dia da ao, aproximao da questo tica na qual os valores esto situados como
que anteriores e prvios ao. Mas vamos refletir sobre o que vivido na ao, escolha e
delimitao de valores que se d como parte da prpria ao, orientando-a em contextos
cotidianos dados. Em segundo, no vamos tampouco examinar aqui o plano extensivo de toda a
biotica, temtica j bem tratada por vrios autores no campo (Garrafa, 1994,1995a e 1995b;
Schramm, 1993a, 1993b e 1995; Berlinguer, 1993; Pessini, 1995; Ramrez e Alfaro, 1983), que nos
ser complementar*. Nossa aproximao situa-se na esfera do exerccio profissional concreto, em
que podemos destacar ao menos duas problemticas interligadas, que j foram objeto de reflexo
tambm dos autores citados: a do julgamento clnico-assistencial e a da liberdade/responsabilidade
da ao profissional (Berlinguer, 1993; Schraiber, 1993, 1995a e 1995b; Schramm, 1993b; Garrafa,
1994, 1995a e 1995b).

Alis, em seu livro citado Berlinguer aponta, no captulo intitulado "Problemas de tica mdica",
parte das questes sobre as quais ora buscamos refletir. Tambm menciona a problemtica geral
nessa esfera tica como sendo a complexa questo de julgar e encontrar solues para a ao do
mdico em situaes de "perplexidades" (Berlinguer, 1993:76), o que trataremos, no mbito em
que estamos situando nossa particular abordagem, enquanto situaes de conflito moral. Outro
aspecto relacionado ao que buscamos discutir encontra-se tambm abordado por Schramm
( 1993b) e por Garrafa (1995a: 53-62 e 1995b), quando apresentam a questo da
responsabilizao social do profissional, entrecruzando o plano individual e social da ao.

Em textos anteriores temos tratado do par de valores liberdade/ responsabilidade da ao mdica

como implicado na natureza tcnica e moral desta ao, buscando relacionar ambas as dimenses
e articul-las com o julgamento mdico e deciso clnica enquanto momento particular de exerccio
tico. Este , ento, pensado como tica da vida cotidiana ou a tica dos conflitos morais, ou se
quisermos, cf. Ricoeur, 1995:161-173, o apelo tica em situaes de carter trgico da ao,
isto , a ao sobre o fundo de um conflito de deveres *.

Nossa pretenso aqui a de inserir a temtica tica no trabalho em sade, tomando-o como ato de
interveno interindividual, tal como na produo da consulta mdica -seu exemplo mais clssico-
e nas consultas assemelhadas, como as de enfermagem ou outras. Vamos buscar verificar se
dentre os problemas do trabalho inscrevem-se questes relativas aos sujeitos presentes no
trabalho, particularmente seus agentes. Com isto pretendemos mostrar as possibilidades que
detm esses profissionais para exercerem-se como sujeitos, executando escolhas e realizando
vontades que no so exclusivamente tcnicas, mas expresses de valores ticos e
projetos/interesses polticos, atravs da ao tcnica (Schraiber, 1993, 1995a e 1995b; Mendes-
Gonalves, 1994; Ribeiro e Schraiber, 1994; Ayres, 1995a e 1995b e Ribeiro, 1995).

Lembremos, em primeiro lugar, que trabalho em ato -ou o processo de trabalho- como o
tomaremos aqui, significa no apenas uma ao qualquer. Mas uma ao de interveno humana ,
bem definida histrica e socialmente, sobre realidades que se quer mudar. Portanto, ato que
apreende e altera, transforma, seu objeto de interveno. No trabalho em sade (Mendes-
Gonalves, 1992), em assistncia individual, o objeto ser o doente com sua patologia ou o usurio
do servio nas condies em que ali apresenta uma demanda (nem sempre referida a patologias) *,
a qual ser respondida pelo trabalho por sua ao transformadora. Essa resposta ao do tipo
tcnica: ao cientificamente informada e interveno estratgica, isto , orientada para um fim
pr-estabelecido. Este ltimo aspecto vem a ser a utilidade social da ao, pelo valor (socialmente
reconhecido) da resposta dada demanda, caracterizando a tcnica como trabalho social, o que
impede a variabilidade do objetivo a alcanar pela ao e nisto limita a prpria variabilidade do
processo de trabalho, dando-lhe ao contrrio carter repetitivo (rotinizao, mecanizao).

Este o primeiro aspecto pelo qual, sendo a ao em sade um trabalho, v-se estruturado como
ao pouco permissiva autonomia de sujeitos, ademais agentes individuais e privados, sendo, ao
revs, bastante permeada pelos determinantes sociais. Como as organizaes do trabalho
constituem contenes do exerccio da subjetividade, buscar sua presena e espao representa
evidenciar a relatividade do domnio das estruturas sobre os sujeitos. Vale dizer: detectar liberdade
(mesmo que relativa) de projeto e ao para o trabalhador.

Mas evidenciar a relatividade das estruturas tambm , simultaneamente, o percurso oposto, isto
, mostrar os fatores que limitam exerccios de subjetividade, pois que se admite a fora real das
estruturas. Vale dizer: h, assim, de fato, tambm restries que a organizao do trabalho impe
aos sujeitos.

interessante lembrar que o trabalho em sade da assistncia individual criado na modernidade

como prtica mdica tcnico-cientfica e estruturado como pequena produo privada e isolada,
conhecida como prtica liberal. Esta forma histrica de organizao social da produo dos
servios tambm reconhecida pela caracterstica da autonomia profissional (Freidson, 1970 a;
Starr, 1982; Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993). Vale dizer, analiticamente (Ribeiro e Schraiber,
1994): autonomia mercantil, em que cada profissional dispe-se como produtor privado em
mercado; autonomia relacional, em que cada qual se isola como agente independente, ao contrrio
da situao de trabalho em conjunto (ou "coletivo", em equipes institucionalizadas cf. Schraiber,
1995c) e na qual h hierarquias de autonomias; e por fim autonomia tcnica, relativa ao julgamento
e deciso sobre o caso clnico.

Mas tambm interessante lembrar que essa forma liberal superada pela forma tecnolgica e
empresariada de organizar a produo dos servios, forma em que encontraremos uma perda da
autonomia mercantil e do isolamento e independncia das unidades de produo dos servios,
alm de uma ampla transformao da autonomia no terreno tcnico (Schraiber, 1993 e Ribeiro,
1995).

Sabemos que esta transformao dada a partir da conteno da autonomia no processo histrico
de mudanas do trabalho, e define-se por pelo menos duas ordens de determinao na
estruturao deste. Uma delas a organizao e distribuio social da produo dos servios, na
qual se inscrevem as questes da produo de mercado e, pois, dos custos, financiamentos, lucros
e o controle das tenses sociais por direitos de cidadania nas polticas de extenso de benefcios
populao. A outra a base tcnico-cientfica da produo de servios, na qual importam questes
que vo da prvia definio, em abstrato, no conhecimento cientfico-tecnolgico das necessidades
em sade e dos procedimentos tcnicos capazes de apreend-las , at as possibilidades efetivas
de incorporao de tecnologias, originadas da relao entre produtores e consumidores de
tecnologia, que so o complexo mdico industrial, de um lado, e os servios pblicos ou privados e
seus recursos financeiros, de outro.

O que gostaramos aqui de colocar tudo isso em uma mesma cena. Ser fcil perceber que esse
trabalho realiza-se com diversas polaridades que geram tambm diversas tenses. Por outro lado,
importante tentarmos a totalizao de todos esses aspectos, que apenas analiticamente so
discernveis, pois toda situao particular concreta expresso dessa sntese e bastante comum
pensarmos de forma desarticulada ou independente essas vrias dimenses. Quase sempre
isolamos pelo menos duas situaes: a de liberdade e de constrangimento na ao.
 comum no primeiro caso tratarmos da prtica profissional como algo essencialmente dependente
da formao profissional e da qualidade de nossa capacitao escolar nos cursos de graduao,
como se no dissesse respeito estruturao das aes e do planejamento de seus recursos na
organizao dos servios. Outras vezes, situamos todos os nossos problemas da prtica
profissional nas condies de trabalho, situao em que interesses institucionais e polticas
administrativas produzem para o profissional certas disponibilidades de meios de trabalho,
instalaes e formas diversas de interagir com a clientela.

Se possuir conhecimentos e adestramentos tcnicos importante, este domnio de saber no se

traduz imediatamente em igual domnio de uma efetiva tecnologia de trabalho, pois no se pode
fazer transposies mecnicas e quase imediatas da produo e transmisso da cincia e da
tecnologia para a habilidade tecnolgica no trabalho cotidiano *.

Essa habilidade, sem dvida, tem que contemplar todos os aspectos acima descritos do trabalho,
ainda importando suas caractersticas histricas originais, em que surge como trabalho de mdicos
e prtica liberal. Por isso qualificamos esse trabalho em sade como trabalho de natureza bastante
peculiar, processo de interveno que: articula na natureza tcnico-cientfica de sua ao um
necessrio pragmatismo, base da autonomia de seu agente; requer, por isso, a construo de
ticas de comportamento diante do adoecer, para os profissionais tanto quanto para os
demandantes da ao profissional; e, no conjunto, se determina como estruturao
permanentemente instvel.

3. A tcnica sob tenso na cristalizao tensionada do trabalho

Quase sempre associamos s prticas tcnicas, segurana e estabilidade, imaginrio que nos vem
da representao do conhecimento cientfico em que essas prticas se fundamentam: seus
enunciados so leis verdadeiras e universais. Por isso dizer que esse trabalho cristaliza-se como
estrutura instvel nitidamente contrasta o imaginrio social cunhado acerca da ao em sade,
especialmente a do mdico. Freidson ( 1970a e 1970b ), por exemplo, chama a ateno para o fato
de que a populao em geral v a medicina como prtica segura, por sua feio de tecnologia
cientfica, enquanto que os mdicos, mesmo sabendo das incertezas e riscos que envolvem o ato
mdico -em razo da natureza complexa do julgamento que nele se instala-, tambm terminam por
assumir sua ao do mesmo modo que os leigos. O autor atribui essa ltima possibilidade
exatamente especificidade oposta da ao, qual seja, a crena dos mdicos em sua prpria
capacidade de bem decidir, no pleno exerccio de uma autonomia tcnica.

De nossa parte observemos que esse trabalho realidade tcnica: transformao que o mdico
opera em seu objeto de interveno (o doente), fundada em conhecimento cientfico (cincias
naturais). Contudo, se toda tcnica sugere ser aplicao das cincias, denotando ato sempre igual,
sabemos que no caso desta ao no exatamente assim que ocorre. Mesmo sem perder o
carter tcnico-cientfico, todo ato mdico consegue qualificar-se como ato, de certa forma,
singular, porque envolve deciso pessoal do mdico na aplicao do conhecimento cientfico. Essa
aplicao, portanto, no se d de maneira direta a partir da cincia estabelecida, seno atravs de
uma adequao da regra particularidade de cada caso examinado. A antiga mxima da medicina
segundo a qual "cada caso um caso", entra em disputa com a objetividade da cincia e a
aplicabilidade da tcnica, em que cada caso seria apenas uma repetio do geral, base da certeza
e segurana da verdade cientfica. Uma vez individualizado o caso, ser a criatividade no concreto-
particular o elemento que orientar a interveno, por sua capacidade de descobrir o que h de
singular naquele caso*.

Nesse sentido, por referncia ao saber cientfico que deve orientar o ato de interveno, este ato
adquirir a tensa situao de independncia e ao mesmo tempo subordinao, movendo-se de
uma a outra condio, permanentemente. Oscila entre ato de rotina e ato nico, assim como
tambm oscilam nossas expectativas em relao a ele, ora desqualificando-o por ser mecanizao,
ora exatamente por no s-lo.
Se a cincia conhecimento na forma de leis gerais acerca dos fenmenos biolgicos, na rea da
sade ser somente em sua dimenso de ao sobre coletivos na Sade Pblica, que as aes
podem ser igualmente genricas. Na assistncia individualizada, mdica e mesmo de aes
sanitrias, o ato sempre uma interveno que incide sobre cada indivduo, a cada vez. por isso
que a consulta mdica considerada o exemplo mais tpico de trabalho e produo social, em que
a relao conhecimento X tcnica se revela enquanto uma sntese da norma com o particular
(Ribeiro e Schraiber, 1994).

Essa sntese envolve juzo subjetivo e complexas decises de carter pessoal. Estas
caractersticas tambm se estabelecem em razo do extremo pragmatismo da interveno em
sade, principalmente a mdica, pois a sociedade exige da prtica da medicina sempre uma
soluo, mesmo quando no haja conhecimento cientfico para ampar-la (Freidson, 1970a) **.

Nesse sentido que podemos dizer que a ao envolve, de certa forma, tambm a formulao de
conhecimento novo, representando nisto um ato de criao tcnica e de "investigao" acerca do
comportamento vital em situaes concretas. O acmulo dessa produo, que em termos de
conhecimento caracteriza a dimenso emprica da medicina, termina por conformar o que
conhecemos como a experincia clnica pessoal de cada profissional.

Com a qualidade de antiga prtica curadora, a medicina, em certo sentido to antiga quanto a
prpria humanidade, sempre se valeu desse saber que se acumula e nasce da experincia vivida.
Com diferentes significados histricos, sempre caracterizou-se tambm como prtica que envolve
juzos complexos e decises arriscadas (Freidson, 1970a e 1970b). Na modernidade, ao tornar-se
prtica tcnico-cientfica houve uma unificao de prticas diversas, destruindo a pluralidade
anteriormente legtima e estabelecendo o monoplio do saber e da prtica sobre o sofrimento
humano para os mdicos. De um lado, isto ampliou em muito seu campo de competncia, a ponto
de pensarmos at mesmo a sade, como hoje, a partir desse campo mdico e, pois, com base no
conhecimento sobre doenas e sofrimentos. De outro lado, isto operou uma profunda
medicalizao e tecnologizao de todo o sofrer, atualmente extensiva qualidade do viver social,
como no caso do trabalho em sade. Todavia, mesmo com a construo do conhecimento das
doenas, que veio a ser seu saber nico e fundado na racionalidade da cincia positiva, a prtica
continuou se valendo de seu lado emprico.

Por isso o julgamento difcil e o risco com que se envolve, contemporaneamente representa a
articulao entre seu conhecimento cientfico e seu pragmatismo, articulando a cientificidade na
forma interindividual de praticar a interveno. Com isto manteve-se como prtica baseada na
consulta privada e particular como modo adequado de trabalho (Schraiber, 1993). Portanto, se de
um lado articular cientificidade e experincia pessoal tensiona a base cientfica desta ao, de
outro, pragmatismo, particularizao e produo de servio em consulta interindividual, so
combinaes que se reforam mutuamente.

Observemos que para intervir sobre o sofrimento de indivduos da sociedade, e em sociedade, so

necessrios vrios passos, na complexa tarefa de mover-se, intelectual e tecnicamente, do plano
coletivo-social para o plano natural-individual, e vice-versa. Ou seja, mover-se incessantemente da
normatividade social e normalidade bio-social, para o plano patolgico do corpo alterado. Neste
movimento tambm passamos do plano que define a origem e a finalidade da ao curadora,
equivalente tomada do sofrimento enquanto necessidade de sade e equivalente aceitao da
interveno tcnica que muda o sofrimento, para um outro plano: aquele em que est definida a
base til da ao e os meios de se atingir o pretendido fim. Este o plano em que acatamos a
normatividade biolgica para orientar a ao, em substituio, porque equivalente ao social e bio-
social.

Reconhecemos essas passagens na j clssica dualidade doentes/doenas (Canguilhem, 1982),

em que um e outro so retraduzidos reciprocamente. o doente que busca o mdico,
reconhecendo seu sofrimento como doena. A traduo se completa na linguagem do mdico, pois
 a doena que este diagnostica. O sofrimento transmuta-se em corpo doente do doente e, a
seguir, em corpo patolgico do saber mdico, que permite ao mdico, com base na normatividade
biolgica, projetar a interveno teraputica. A eficcia concreta desta ltima, porm, requer novas
retradues, adequando a conduta ao concreto particular do caso e assumindo o corpo patolgico,
novamente, significao social. S assim alcana-se a finalidade da interveno: o sujeito social
socialmente reestabelecido.

Operar estas mediaes, movendo-se entre o biolgico e o social, exige que a tcnica adquira
liberdades relativas de conformar-se, seja perante a ordem cientfica, seja perante a ordem social.
Para tornar mais claro esse movimento, observemos que as dependncias/independncias, quer
da cincia quer da socialidade, so bem percebidas quando atentamos para as dificuldades que
tem o mdico de levar em conta a situao singular de cada doente diante da legalidade cientfica:
entre ser um doente ou um caso de doena, muitas transposies so necessrias. De mesma
forma mas em sentido oposto, imaginemos as dificuldades que um profissional ter, caso no
ampare sua ao em qualquer conhecimento cientfico.

Esse movimento, necessrio e apropriado interveno em medicina, s pode realizar-se sob a

condio de trabalho "autnomo", mesmo que isto signifique uma autonomia relativa, em que o
mdico tem possibilidades de algum exerccio de subjetividade, de re-leituras de regras ou
rotinizaes, no plano da produo de seus servios. Vamos cham-la de autonomia tcnica e
ressaltar aquele seu duplo carter: no lidar com o saber cientfico e no lidar com a realidade social.
Observemos, contudo, que so autonomias apenas porque significam escolhas no interior e em
razo de prvios domnios: no Diagnstico, a capacidade de acumular e usar o saber cientfico
para a reflexo, sobre o caso; na Teraputica, a capacidade de bem discernir e julgar para a
deciso, sobre o caso.

Na relao mdico-paciente, o primeiro domnio expressa a autoridade tcnica, situando o

mdico enquanto sujeito exclusivo do saber diante do Outro; o segundo, a expresso da
autoridade moral, em que o profissional se situa como sujeito detentor da opo de maior valor,
da prioridade frente ao Outro ou frente a outras decises, outro discernimento.

Em sntese, trata-se de relao intersubjetiva em que a interao se d pela exclusividade da

autoridade tcnica do mdico, com prioridade deste sujeito na autoridade moral. Em contrapartida,
no resta dvida de que este ato se qualifica como tcnica moral dependente (Schraiber, 1993),
do ponto de vista da presena dos sujeitos.

Considerar o trabalho em sade, portanto, mesmo que tenhamos examinado principalmente a ao

do mdico, significa reter ambas as qualificaes de sua tcnica, sem desqualificar qualquer delas
e sobretudo sem rejeitar suas articulaes e consubstancialidade: sua sntese em uma s
realidade, a prtica de sade. Problematizar isto no significa rejeitar/desqualificar a dimenso
tecnolgica, mas o reconhecimento de seus limites e alcances relativos. Desconsiderar isto, por
outro lado, absolutizando a dimenso cientfico-tecnolgica como nica e modo exclusivo de
operar, tal como frequente se ver no prprio pensamento dos profissionais acerca da prtica
ideal, tornar a conduta moral tecnolgico-dependente e a dimenso humana da prtica, escrava
da tcnica. Isto pode levar "dissoluo" das responsabilidades dos sujeitos, o que em parte j
vemos ocorrer com a institucionalizao da assistncia e a transformao das relaes
interindividuais em relaes annimas e impessoais, tal como no contrato jurdico da medicina das
instituies.

No centro dessa tenso entre polaridades que est a interao entre os eixos tico-poltico e
tcnico-cientfico do trabalho em sade.

4. Da tica profissional tcnica moral-dependente

Todo trabalho na sociedade tem dimenso tica. E assim o em razo de ser trabalho da
sociedade, prtica social. Mesmo as prticas tcnicas so, no tcnico, em suas caractersticas
internas e operaes, sociais: na delimitao e reconhecimento de necessidades que lhe so
atinentes; na definio dos meios tcnicos referentes s finalidades adotadas; e na prpria escolha
destas. Vale dizer que h um modo de viver que as tcnicas acolhem, para reproduzi-lo para a
sociedade e para realizar-se enquanto parte da sociedade, ganhando, pois, caractersticas que as
fazem ser tambm o econmico, o poltico, o ideolgico e certamente o tico da sociedade.

Em seu interior h, sempre, todo um reconhecimento do que certo ou errado, desejvel ou no,
introjeo de valores que reconhecem o moralmente correto, cuja referncia est no sistema de
valores da sociedade e por ela estabelecido.

No caso da interveno em sade, essa dimenso tica, de um lado, parece bvia: lidamos
diretamente com pessoas, seres humanos. Mas essa pode ser uma situao mal compreendida,
pois esse lidar pode ser tomado como o momento da abordagem interpessoal enquanto relaes
de troca das informaes. Primeiro, como incio do procedimento diagnstico, em que tomamos
os dados do paciente na apreenso de seu sofrimento de doente. Posteriormente, quando da
transmisso de teraputicas. Em sntese, o momento da "conversa", movimento comunicacional
que tido como exterior ao ncleo duro da tcnica, ocorrendo antes e depois deste, no se
tratando exatamente de dilogo ou presena simtrica na comunicao. Isto pode, assim, tornar-se
uma percepo a menor da tica, ainda que implique questes de sua natureza.

tambm preciso considerar o momento em que a ao transforma-se em interveno

propriamente dita, momento em que atuamos, transformando o doente, por meio e em razo de
nossas escolhas de tcnicas. As escolhas realizadas definem um viver; so opes de modo de
vida a que orientamos, submetemos, o outro. A proposio de teraputicas, pois, igualmente
exerccio tico. Alm disso, no sendo esta proposio independente do movimento diagnstico
que lhe precede, poderamos afirmar que mediatamente a elaborao diagnstica tambm o .

Ser mais difcil visualizar esta interferncia nos sofrimentos agudos, pois seu alvio imediato nos
parece o caminho natural e nico. Aculturados nos valores da modernidade a propsito do que
viver bem, este modo de agir no se apresenta a ns como decorrente de uma dada qualificao
que damos vida - o no sofrer - e um dado modo de realiz-lo, que o da interrupo de
processos.

No entanto, a prpria dificuldade que encontramos para que sejam seguidas as teraputicas em
sofrimentos crnicos, ou para que sejam mudados certos hbitos e comportamentos com vistas
promoo da sade -seja porque o resultado situa-se a muito longo prazo, ou at mesmo porque
implica "restries ou sofrimentos" individuais, em respeito liberdade e o prazer de outros e no
de si mesmo-, evidncia do quanto as opes assistenciais realizam tambm valores ticos,
reiterando ou at se opondo a culturas dominantes*.

Mas se assim ocorre e ainda que a relao entre os profissionais e os pacientes seja uma relao
de autoridade tcnica, de que forma realizar a proposio ("imposio") de disciplinas de vida,
seno "em acordo" com o outro, estabelecendo uma cumplicidade em torno da autoridade
tcnica?

A construo dessa cumplicidade passa pelo reconhecimento de autoridade tambm moral, o que
j apontamos anteriormente. De passagem, observemos que o mesmo ocorre no estabelecimento
de "cumplicidades" quanto a ordens corporativas, no plano das relaes interprofissionais, em que
diferentes profissionais com distintas autoridades tcnicas se relacionam em desiguais autonomias
tcnicas, promovendo no trabalhado de "equipe" hierarquias de autoridade profissional (tcnica e
moral**). Por isso dizemos que a autonomia tcnica, no plano institucional, promove autonomias
hierrquicas, como modo tcnico, social e tico de relao entre sujeitos que so agentes do
trabalho, profissionais e trabalhadores em "equipe".
A autoridade moral , em parte, dada pela cientificidade da tcnica, apresentando o profissional
como o portador desta moral relativa ao "bem da cincia". Contudo ser necessrio complet-la
quanto ao "bem do tecnolgico", da interveno propriamente dita: o exerccio de uma moral no
trabalho, realizao da tica do trabalho.

Esse exerccio de um comportamento moral dado, no mbito do trabalho, situa a tcnica enquanto
tambm ao moral, cujo efeito tecnolgico no pequeno. A tica aqui se reveste, pois, de valor
instrumental, ferramenta do trabalho: significao adicional que detm peculiarmente neste
trabalho (em sade) e no em geral nos trabalhos sociais. H, nesse sentido, um duplo "ser
tico" para o trabalhador da sade.

De um ponto de vista esta duplicidade facilita a conotao tica imediata deste trabalho, permitindo
que questes valorativas se apresentem de pronto nas situaes crticas de sua prtica. De outro
ponto de vista, porm, faculta o deslocamento de uma a outra qualificao tica, permitindo
simplificar suas questes.

Consideremos, por exemplo, o modo de interao com o outro, no interior do ato tcnico. Esse
modo refere-se ao mencionado "acordar" com o outro, em bases muito especiais: bases
constitudas, ou que se tm constitudo historicamente, menos no consenso dialgico (obtido em
dilogo com o outro, compartilhando o saber), tal como mais contemporaneamente se imagina, e
sim na conquista da confiana. A entrega total do doente enquanto pessoa e sua subordinao
enquanto sujeito marca peculiar e histrica da constituio do trabalho mdico moderno, pela
prpria necessidade tecnolgica desse trabalho na modernidade, ao reorientar sua tcnica na
direo de tecnologia cientfica, obrigando-se a rever a forma e sentido da relao interpessoal
mdico-paciente. Starr (1982) fala na "expropriao do juzo privado", feita pela medicina acerca do
experimentado na vida cotidiana, pelo sujeito privado, experincia que passa a encontrar na
explicao mdica a melhor explicao do vivido. Foucault (1984a e 1984b) aponta este como
sendo o significado forte da noo de medicalizao do social, e em seu texto sobre o nascimento
da clnica moderna (Foucault, 1977), mostra a mencionada mudana de relao e de tcnica por
referncia ao proceder mdico na anamnese, por esta ser transformada da forma confisso em
forma inqurito.

A confiana , portanto, valor mximo neste trabalho e caracterstica nuclear de sua qualificao de
ao moral. Ademais, o smbolo do carter pessoal da prtica. Mas a prpria confiana
desdobra-se em duas caractersticas mais: o segredo, smbolo da privacidade da prtica; e a
exclusividade de cada ato, o ato tido como sempre nico, sinalizando a singularizao
(individualidade) e a personalizao da interveno no mbito desta prtica.

A ao moral se completa com a contrapartida desses valores no desempenho profissional:

responsabilidade, quando o profissional assume para si os riscos da autoridade tcnica e a
qualidade da complexa deciso assistencial, o que implica, como modo de ser e agir (sujeito),
ateno e disponibilidade. Este o reto exerccio da profisso, a moral de conduta definida para
o trabalhador.

Esses foram os valores que historicamente permearam a construo da ao mdica enquanto

ao de tcnica cientfica da modernidade, e em razo dessa configurao que a denominamos
tcnica moral-dependente, tal como j aludido.

O grau desta dependncia ir moldar a qualidade e a extenso do exerccio tico na tcnica,

isto , que valores perpassam a tcnica e qual a natureza de suas relaes com o conhecimento
tcnico-cientfico. Que tenha sido intensa esta dependncia na medicina liberal, como medicina de
base pessoal, privada e individualizante, no h dvida. Que essas bases tenham cunhado um
imaginrio social em que apenas seus prprios termos podem corresponder conduta tica,
estabelecendo a privacidade e a particularizao como representao da adequada conduta,
tambm no h dvida. Mas tambm certo que hoje redefinem-se o ser da tcnica e o agir
profissional. Tal como a prpria ao manual direta nesta interveno, a conduta correta migra
rumo ao tecnolgico, e claro que a prtica especializada e equipada altera a conformao
anterior, quanto ao moral. Impe-se que nos debrucemos sobre esta questo, at para uma
melhor compreenso da atual crise da medicina, pois imperativo precisar melhor as novas faces
tcnica e tica da prtica atualmente exercida.

Dissemos logo no incio que nossa abordagem permitiria pensar o apelo tica em situao de
conflito de deveres. Acreditamos que a freqncia e a intensidade dos conflitos ampliam-se
enormemente nesta nossa tcnica tecnolgica, mesmo que nem sempre, em razo do "bem da
cincia" como valor maior, a situao de conflito seja percebida como tal. Essa ampliao deve-se
sem dvida grande interferncia que esse mesmo tecnolgico representa para a ao
profissional, seja na esfera do natural-biolgico, seja no humano-social. Se a tcnica assume um
ritmo veloz de auto-transformao, re-criando-se, com base em sua caracterstica de tcnica
cientfica (tecnolgica*), ainda que fundado na experimentao de rotas novas de interveno, a
que levado o profissional pela outra caracterstica da tcnica, o pragmatismo e sua arte. Isto de
um lado oferece maiores possibilidades de exerccios de subjetividade do profissional, mesmo que
nesta esfera do agir tecnolgico, de outro, radicaliza a polarizao tica-tcnica, tensionando
criticamente a ao moral desse agir.

Contudo, estas so questes que merecem aprofundamento e estudo. Nas reflexes que fizemos
tentamos evitar a caracterizao do exerccio da moral no ato tcnico, apenas como cordialidade
das relaes interpessoais. O que ressaltamos est no fato de que a tica significa, ainda,
presena de dimenso pessoal e subjetiva no julgamento e processo decisrio do ato
profissional no trabalho, o que tem sentido tecnolgico. Esta presena, que no qualquer mas
com caractersticas histricas dadas, marca-se, pois, como qualificao prpria e inalienvel
desse trabalho em sade. E se isto aparece como se fosse s o exerccio de uma moral pessoal,
como trao de carter individual de cada agente profissional, sobretudo porque deixamos de ver
as problemticas deste agente e trabalhador como questes do trabalho, da cincia e da tcnica
na sociedade, talvez induzidos culturalmente pelo fato dos servios produzirem-se enquanto
consultas individuais e buscadas aparentemente de forma pessoal e isolada.

A tica profissional refere-se sem dvida tambm relao de respeito entre pessoas, o que
deveria permear toda e qualquer relao na sociedade. Contudo, nas aes em sade a
interpessoalidade adquire outros sentidos mais, estabelecendo uma relao entre indivduos que
tem sido, em termos de tecnologia apropriada para esse trabalho, uma relao desigual. por
isso que a problematizao dessa articulao entre as faces tcnica e tica do trabalho, muito alm
das questes mais aparentes do relacionamento interpessoal, dir respeito a problemticas no
muito exploradas nesta dimenso do trabalho: a relao mdico-paciente, e tambm as relaes
usurios-servio, como espao legtimo do exerccio de cidadania e do exerccio, para o
profissional e para seu Outro, de suas condies de sujeitos.

Em outro texto (Schraiber, 1995b) destacamos pelo menos quatro ordens de questes tico-
polticas que nos parecem urgentes tratar neste mbito do trabalho em sade: a "transparncia"
do processo, da operao da tcnica; (para permitir) a "publicidade" dos juzos, expondo a
racionalidade da ao em termos de suas regras (leis cientficas) e normas (condutas reiteradas);
(para permitir) o "compartilhar negociado" das decises ou a construo de responsabilidades
conjuntas e solidrias na interveno; (para) a "democracia" das prticas ou gesto aberta e
compartilhada das reais (existentes) pluralidades teraputico-assistenciais (distintas intervenes
curadoras).

Essas questes trazem o debate tico e poltico para a tcnica em sua "interioridade", pois
percorrem a natureza substantiva da ao tcnica, situando nossos questionamentos na esfera
diagnstico-teraputica da interveno, base objetiva (e tcnica) que funda todo o projeto
assistencial.
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