FICHA

 MÉDICA  
 

NOME  COMPLETO:    
   
DATA  DE  NASCIMENTO:   ________/________/________  
   
FUNÇÃO:    

       
Plano  de  saúde?     □  Sim  □  Não   Qual?    
       
N°  Carteira  SUS:          
       
Catapora:   □  Sim  □  Não   Meningite:   □  Sim  □  Não  
       
Hepatite:   □  Sim  □  Não   Dengue:   □  Sim  □  Não  
       
Pneumonia:   □  Sim  □  Não   Malária:   □  Sim  □  Não  
       
Febre  amarela:   □  Sim  □  Não   H1N1:   □  Sim  □  Não  
       
Cólera:   □  Sim  □  Não   Rubéola:   □  Sim  □  Não  
       
Sarampo:   □  Sim  □  Não   Tétano:   □  Sim  □  Não  
       
Varíola:   □  Sim  □  Não   Coqueluche:   □  Sim  □  Não  
       
Difteria:   □  Sim  □  Não   Caxumba:   □  Sim  □  Não  
       
Transfusão  sangue:   □  Sim  □  Não   Alergia  na  pele:   □  Sim  □  Não  
       
Alergia  alimentar:   □  Sim  □  Não   Alergia  medicamento:   □  Sim  □  Não  
       
Renite:   □  Sim  □  Não   Bronquite:   □  Sim  □  Não  
       
Deficiente  físico:   □  Sim  □  Não   Deficiente  visual:   □  Sim  □  Não  
       
Deficiente  auditivo:   □  Sim  □  Não   Deficiência  na  fala:   □  Sim  □  Não  
       
Problemas  cardíacos:   □  Sim  □  Não      
       
Remédios  para  problemas  cardíacos:    
       
Diabético:   □  Sim  □  Não      
       
Remédios  para  problemas  de  diabetes:    
       
Problemas  renais:   □  Sim  □  Não      
       
Remédios  para  problemas  renais:    
       
Problemas  psicológicos:   □  Sim  □  Não      
       
Remédios  para  problemas  psicológicos:    
       
Outros  problemas  de  saúde:      
       
Outros  medicamentos:      
       
Problemas  de  saúde  recente:      
       
Medicamentos  usados  recentemente:      
       
Outras  alergias  não  relatadas:    
       
Utiliza  remédios  para  as  alergias  acima:    
       
Algum  tipo  de  ferimento  grave  recente:    
       
Algum  tipo  de  fratura  recente:    
       
Tempo  imobilizado:     Passou  por  cirurgias:   □  Sim  □  Não  
       
Motivo  de  internação  nos  últimos  5  anos:    
       
Tipo  sanguíneo:        
       
 

Confirmo  como  responsável  legal  que  todos  os  dados  médicos  acima  são  verdadeiros  e  fiéis,  e  que  
sou  juridicamente  responsável  por  quaisquer  informações  médicas  informadas  ou  omitidas  neste  
documento  
 

Data:  _______/________/________  

____________________________________________  

Assinatura  do  responsável  

____________________________________________  

Documento  do  responsável  

 
Modelo  gerado  pelo  SISTEMA  DE  GERENCIAMENTO  DE  CLUBES  da  Divisão  Sul-­‐Americana  da  Igreja  
Adventista  do  Sétimo  Dia