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Introdução

Conduta frente a uma hemorragia digestiva:

1) Estabilização clínica (medidas de suporte): Nas primeiras 48h não se pode confiar no
hematócrito, deve-se avaliar a diurese.

2) Descobrir a fonte e tratar: é alta ou baixa?

Parâmetro anatômico: Ligamento de Treitz no duodeno (hemorragia acima é alta e abaixo é


alta)

Parâmetro clínico:

ALTA:
 Hematêmese
 Melena (fezes fétidas e escuras)
 Sonda nasogástrica: presença de sangue na aspiração de soro
 1º exame a ser feito: EDA em 24h (resolve 98% dos casos).

BAIXA:
 Hematoquezia → sangue misturado nas fezes
 Enterorragia → sangue puro
 Sonda nasogástrica: sem sangue (não é feita de rotina)
 1º exame: Colonoscopia (menos eficaz que EDA na alta)

Qual é a + comum? Hemorragia Alta (80%)


O que mais mata? Alta

10-20% das hematoquezias são de origem alta, pois as vezes o sangramento é rápido e
volumoso.
3) Prevenir novos sangramentos: (drogas, endoscopia, cirurgia)

Hemorragia Digestiva alta (saber as 3 principais)


- Úlcera
- Varizes esofagogástricas
- Laceração (mallory weiss)

Macete = UVLA “uvula” (ulcera,varizes, laceração)

Úlcera Péptica
Classificação de Forrest (p.29) (VAI CAIR)

O que saber sobre forrest?

ASPECTO DO RISCO DE
SANGRAMENTO SANGRAMENTO
I IA: ARTERIAL ALTO
IB: BABANDO
(VENOSO)
II IIA - VISÍVEL ALTO
IIB - COÁGULO INTERMEDIÁRIO
IIC - HEMATINA BAIXO
III BASE CLARA BAIXO
(CICATRIZADA)

PRA RESUMIR, ATÉ IIB É ALTO RISCO DE SANGRAMENTO.

TERAPIA CLÍNICA E ENDOSCÓPICA:

- Inibidor de bomba de próton


- Suspender AINE
- pesquisar e erradicar H. Pylori

I até IIB:
IBP + endoscopia (hemostasia química, térmica ou mecânica). Qual o melhor método? É a
combinação entre duas delas. A química e a térmica são as mais feitas.

Não deu certo?

TERAPIA CIRÚRGICA

Indicações:
 2 tentativas de cauterização endoscópica sem sucesso
 Choque refratário: >6U de sangue, hemorragia recorrente
 Hemorragia contínua: >3U/dia
Qual Cirurgia? (4 etapas)

Se úlcera de duodeno → piloromiotomia com ulcerorafia + vagotomia troncular + piloroplastia

Como reconstrói o piloro? Piloroplastia de HEINEKEMIKULICZ

Se gástrica, aula de síndrome dispéptica.

OUTRAS CAUSAS DE HDA


1) VARIZES

- Quando pressão portal >12mmhG há risco de sangramento

Conduta: reposição volêmica cautelosa + terlipressina ou octreotide (antes mesmo da EDA


se suspeita forte) + ligadura elástica ou escleroterapia.

Profilaxia secundária: Beta-Bloqueador + ligadura elástica e ATB para prevenir PBE.

2) LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS

- Maioria tem Hérnia de Hiato, Maioria ocorre a 2cm da JEG, Maioria uma laceração
- Ocorre mais em etilistas que vomitam ou na hiperêmese gravídica
- Vômitos vigorosos aumentam a pressão intra gástrica e torce o estômago sobre o esôfago,
causando a laceração
- 90% dos casos é autolimitado (não se faz nada).

CAUSAS MAIS RARAS (cai menos, mas quando cai é batata)

3) Hemobilia → sangue pela ampola de vater após trauma ou cirurgia da via biliar.

- Ocorre a tríade de SandBlom: é como se fosse a charcot, mas a febre é substituida por
sangramento.
- Pegadinha: diagnóstico e tratamento é arteriografia e não a endoscopia!!

4) Ectasia Vascular (esôfago com estrias semelhante a uma melancia)

- Acomete mais mulheres (mulher melancia) com cirrose.


- Clínica: anemia ferropriva
- Tratamento: ferro e transfusão

5) Dieulafoy (deus lá foi e colocou uma no homem)

- É uma má formação onde a artéria se encontra na submucosa, logo mais exposta e


propensa a sangramentos, e pode ocorrer em qualquer lugar do TGI. Pode sangrar em jato.
- Tratamento: EDA com escleroterapia, cauterização térmica.
CUIDADO
Hematoquezia geralmente é baixa, mas pode ser alta em 10%.
- Excluir doença anoretal (jovens, sem histórico para CA)
- Excluir doença alta (sangramentos volumosos)

Hemorragia Digestiva Baixa (saber as 3 principais)


Ordem decrescente de frequência:

1) DIVERTÍCULO (adolescentes, adultos jovens e crianças pensar em MECKEL)


2) ANGIODISPLASIA (é a principal causa de sangramento obscuro, ou seja, delgado)
3) CÂNCER (adenocarcinoma)

Macete: “3 D” (diverticulo, displasia, denocarcinoma)

Abordagem:

- Afastar causas de HD alta (CNG, EDA), hemorroidas.


Colonoscopia: Rende menos que a EDA para hemorragia alta (cerca de 70%). Se lesão for
vizualizada, tratar. Se a colonoscopia não apontar a causa:
- Cintilografia com hemácias marcadas (detecta sangramentos de 0,1ml/min) -
desvantagem de não dizer exatamente onde o sangramento está e não é terapêutica
- Arteriografia (>0,5ml/min) – indicada após a cintilo, é diagnóstica e pode ser terapêutica

Se não identificar nada mesmo assim -> colectomia total/subtotal.

Doenças Anorretais
Avaliação Inicial:

1) Orientação e posição:
- Posição de Sims (o procto gosta)
- Posição Genupeitoral (de 4, é a melhor posição, porém desconfortável)
- Litotomia modificada (o uro gosta)

2) Inspeção e Toque Retal


3) Anuscopia e Retossigmoidoscopia

Causas:
- Hemorróidas
- Fissuras
- Abcessos
Hemorróidas
Acima da linha pectínea: hemorróidas internas (mais importante pra prova)
Abaixo da linha pectínea: hemorróidas externas

Hemorróidas Internas: sangramento indolor e prurido

Classificação:

I – sem prolapso → Dieta e higiene local

II – com prolapso e retorna espontaneamente


Ligadura/esclero/infravermelho
Se grave: cirurgia
III – com prolapso e volta com o dedo

IV – com prolapso e não volta → Hemorroidectomia aberta ou fechada

Hemorróidas externas: trata conservadoramente. Mas se complicar com trombose e


menos de 72h de evolução, pode ser realizada excisão.

Fissura Anal
- Sangramento doloroso à evacuação
- Principalmente na linha média posterior (se não estiver nesse local, pensar em
Crohn)

Fissura Aguda: diminuir o trauma, realizar dieta, analgesia e corticóide.

Crônica (>3-6 semanas): fissura → hipertonia → diminui vascularização → fissura


crônica
TTO: relaxar o esfíncter
- Isordil tópico
- Diltiazem tópico

Se refratário, a cirurgia é LEI (lateral esfincteromia interna)

Abcesso Anorretal
Origem: infecção criptoglandular

Clínica: Dor perianal e febre.

O que cai? 1 coisa: Drenagem é de urgência! Pois pode dar sepse em


imunodeprimidos ou idosos.

Podem complicar com fístula anal. A mais comum é a interesfinctérica (45%).

Regra de Goodsal-Salmon (diagrama com base no pcte em genupeitoral)


A fístula terá trajeto curvo se for posterior e retilíneo se anterior.

Tratamento: Fistulostomia ou tração com Seton.