IDENTIFICAÇÃO

Nome: Idade: DN:

Cor/etnia: Estado civil: Religião:

Naturalidade: Procedência remota: Proc. atual:

Escolaridade: Ocupação remota:

Ocupação atual:

QD: sem termos tecnicos, com palavras do pc. Ex.: dor na barriga há 2 meses; falta de ar há 15 dias.

HMA: início (súbito ou gradativo); fator desencadeante; localização (pedir para pc apontar); duração dos episódios;
frequência; tipo (queimação, pontada, facada, cólica, choque, lateja); intensidade de 0 a 10; irradiação; fatores de
melhora e piora (posição, atividade física, repouso, alimento, medicamentos, hora do dia); manifestações
concomitantes (p ex. pc com dispneia pesquisar por tosse, sibilo, cianose); evolução do sintoma (modificaçao das
características, se melhorou ou piorou ao longo do tempo); febre; como chegou ao serviço de saúde atual; como
está o sintoma na hora da anamnese.

HÁBITOS DE VIDA: casa própria ou alugada, saneamento básico e rede elétrica, zona urbana ou rural. Quem mora na
casa (esposa/marido com que idade, ocupação, alguma DC), como é o relacionamento entre eles e como é a rotina
da casa. Renda familiar (quem contribui? suficiente?), recebe algum benefício, meio de transporte, convênio.
Alimentação, hidratação, atividade física e sono (insonia, acorda cansado, com alguma dor). Bebida alcoolica, tabaco,
outras drogas (tipo, quantidade, frequência, já tentou parar?). Lazer. Tem animais domesticos? Fez alguma viagem
recente? Quais as expectativas para a vida?

ANTECEDENTES PESSOAIS: à termo ou pre termos, PVE ou cesárea, intercorrências durante gestação ou parto.
DNPS. Infância: tranquila ou conturbada, o que fazia para se divertir, rendimento escolar, Doenças da infância
(caxumba, catapora, sarampo, rubéola, varicela). Adolescência: tranquila ou conturbada, uso de alcool, tabaco e
drogas, lazer, primeira relação sexual, menarca. Vacinação. Doenças crônicas: HAS, DM, dislipdemia, tireoideopatias,
DSTs, alergias. Cirurgias, internações, traumas e tranfusoes. Uso contínuo de medicamento, efeito adverso do
medicamento.

ANTECEDENTES FAMILIARES: idade do pai, tem alguma DC (se tiver falecido, morreu de que com quantos anos).
Idade da mae, tem alguma DC (se tiver falecido, morreu de que com quantos anos). Pai e mãe vivem na mesma
cidade, como é o relacionamento. Avôs e avós tem alguma DC, morreram de que. Tem irmaos, quantos, com alguma
DC, como é o relacionamento entre eles. Tem filhos, idades, DC, relacionamento com eles. Há encontros familiares
frequentes?

ISDA:

Geral: febre, calafrios, sudorese, mal estar, desânimo, astenia, alterações de peso (kg/ tempo), sente muito frio ou
calor.

Cabeça: cefaleia, tontura, trauma, convulsoes, distúrbios de memória e concentração.

Olhos: dor, ardência, lacrimejamento, secreção, acuidade visual, olho seco, prurido, escotomas.

Nariz: dor, espirros, obstrução, coriza, epistaxe, alteração do olfato.

Boca: dor (dente, gengiva), sangramento, boca seca, ulcerações, paladar, uso de prótese (dor, incômodo, lesão), dor
na ATM.

Ouvidos: dor, otorreia, otorragia, zumbidos, secreçao, acuidade auditiva.

Pescoço: dor de garganta, dificuldade para deglutir, alteração na voz, pigarro, torcicolo.

Respiratório: dor, sibilância, roncos, dispneia, tosse (produtiva ou seca), hemoptise, cianose.

Cardiovascular: dor precordial, arritmia, disp aos esforços, disp em decubito, ortopneia, disp paroxística noturna,
edema, síncope, cianose.

Digestório: dor abdominal, alteraçoes do apetite (hiporexia, anorexia, compulsão), disfagia, pirose, empachamento,
dispepsia, náusea (relacionada a algum pensamento), vômito (em jato ou da pra chegar ate o banheiro,
hematêmese, quantidade, conteúdo, cor, induzido ou não, perda de peso), hábito intestinal, esteatorreia, melena,
tenesmo, sangramento, prurido anal, incontinência fecal.

Urinário: dor lombar, disúria, oligúria, poliúria, nictúria, hematúria, urgência miccional, colúria, não esvaziamento
total da bexiga, cheiro e jato da urina.

Genital: dor, corrimento, secreção, prurido, lesão, dor durante ato sexual. Ciclo menstrual (regularidade, duração,
quantidade de fluxo, DUM).

Mamas: dor, nódulos (auto exame), secreção, lesão, mancha.

Osteoarticular: dor óssea, deformidade ossea, dor e rigidez articular, limitaçao de movimento, caibra, fraqueza
muscular, mialgia.

Extremidades: cianose, edema.

EXAME DO ESTADO MENTAL: consciente, atento, orientado auto e alopiquicamente, memoria imediata, recente e
remota, pensamento lógico e coerente, linguagem com fluxo adequado e condizente com nível educacional referido,
inteligencia congruente com nivel educacional, sensopercepção s/a, psicomotricidade s/a, afeto (hipotim –
depressao-, euforico ou disforico – mal humor) congruente com humor.

EXAME FÍSICO GERAL: BEG, REG ou MEG. Higienização, vestimentas (apropriadas para o momento e o clima,
rasgadas, sujas), odores corporais e hálito. Postura preferencial, marcha, fácies. Mucosas hidratadas, coradas e
íntegras? Turgor e elasticidade da pele, perfusão de extremidades. Inspeçao de cabelos, pelos e unhas. Biotipo
(brevelineo, normolineo, longilineo).

SINAIS VITAIS E DADOS ANTROPOMÉTRICOS:

PA: FC: FR: Temperatura:

Peso: Altura: IMC: Circunf abdominal:

EXAME FÍSICO:

Pele e anexos: turgor e elasticidade MMSS. Unhas. Distribuiçao de pelos.

Cabeça e pescoço

Crânio: mal formaçoes, abaulamentos, retrações, traumas, lesões.

Olhos: reflexo pupilar direto e consensual, campo visual, movimentaçao ocular.

Nariz e seios paranasais: simetria, desvio, secreçao, feridas, pelos. Dor a palpacão dos seios paranasais.

Boca: presença de todos os dentes, protese, lesao, movimentação da lingua e úvula, halito.

Ouvidos: pavilhão auricular, palpa o tragus, realiza a otoscopia.

Carotidas: palpa e ausculta.(normopalpaveis e sem sopro)

Cadeia ganglionar: palpa.

Tireoide: palpa.

Torax

 Pulmonar:

Inspeção: diametro AP, retração de fúrcula, tiragem intercostal.

Palpação: expansibilidade (presente e simétrica), FTV (presente e normodistribuido).

Percussão: som claro pulmonar preservado.

Ausculta: 2 bulhas ritmicas normofonéticas, ruidos adventícios (crepitação, sibilancia, roncos).

 Cardíaco:

Inspeção: ictus cordis (localização, amplitude e ritmo), retrações e abaulamentos do torax, estase jugular.

Palpação: focos cardíacos, especialmente ictus cordis.

Ausculta: bulhas cardiacas (fonese), compara com pulso radial.

Abdome

Ausculta: RHA (de 5 a 50 / min), artérias abdominais (aorta, renais e ilíacas).

Percussão: idetifica som timpânico, hepatimetria, estima tamanho do baço.

Palpação superficial: resistencia muscular, sensibilidade.

Palpação profunda: identifica vísceras.

Manobra em garra: fígado, Lemos Torres: baço.

Peritonite (descompressao brusca), sinal de murphy (apendicite).

Posterior: Giordano.

Extremidades

Perfusao periférica
Pulsos periféricos: radial, braquial, femural, poplíteo, tibial posterior e pedioso.