Aula 03 (26/04/16) - Dr.

Luís Alberto

VALVOPATIAS AÓRTICAS

Quando se fala de doenças da válvula aórtica exclui-se doença da artéria

aorta. São doenças inerentes à válvula aórtica, seja ela congênita,
degenerativa ou reumática.

 Estenose aórtica EAo:

Pode ser classificada quanto a etiologia em:

1) Subvalvar;
2) Valvar: (localização mais frequente).
3) Supravalvar.

Obs: Qualquer mecanismo de barreira que force a passagem de sangue gera

gradiente de pressão que funciona como mecanismo de estenose. Qualquer
crescimento assimétrico da musculatura do ventrículo esquerdo embaixo da
válvula aórtica, ex: uma hipertrofia septal assimétrica, causa uma estenose
subvalvar. Qualquer estreitamento, calcificação, fusão comissural no plano
valvar – causa estenose valvar-. Qualquer estreitamento da artéria aorta acima
do plano valvar causa estenose supravalvar.

-Representantes mais importantes de cada:

 Subvalvar: hipertrofia septal assimétrica;
 Valvar: estenose valvar pura ou degenerativa, é maioria;
 Supravalvar: coarctação de aorta.

A aula vai se focar basicamente na estenose valvar.

Estenose valvar tem três classificações: congênita, reumática e
degenerativa.
1- Degenerativa: doença valvar mais comum nos países desenvolvidos. É
a mais comum das estenoses de válvula aórtica, QUESTÃO DE
PROVA. Doença típica do idoso. Ocorre devido a HAS, aterosclerose,
dislipidemia, obesidade, etc.
2- Reumática: doença típica da região norte-nordeste do Brasil. Em países
desenvolvidos é raro a doença reumática. Lembrar que o principal
acometimento por doença reumática é a válvula mitral, logo se há
acometimento reumático na válvula aórtica, provavelmente há
acometimento mitral. Ocorre espessamento dos folhetos, fusão das
comissuras. É a principal causa de estenose aórtica em adultos jovens.
3- Congênita: A clínica dessas doenças é soberana no adulto jovem em
após 20 anos. Quando a manifestação clinica surge desde o nascimento
é extremamente grave, levando muitas vezes a óbito. Mais comum
operar 50 a 60 anos.
 Apesar de a etiologia ser divida em congênita, reumática e
degenerativa, elas podem coexistir em uma mesma válvula e determinar a
estenose.

 Epidemiologia:

- A Estenose Valvar é mais comum em homens.

-Raramente é de etiologia reumática é mais comumente congênita ou
degenerativa.

-As alterações eletrocardiográficas aumentam com a idade.

 Dois conceitos importantes:

1- Esclerose valvar, são alterações anatômicas na válvula que ainda não
causam estenose, sem gradiente pressórico importante.
2- Estenose do ponto de vista hidrodinâmico é a diminuição da luz com
diminuição do gradiente.
-Aproximadamente 26% dos adultos com idade superior a 65 anos possuem
Esclerose Aórtica.
-A EAo está presente em até 4% dos adultos com mais de 84 anos.

A obstrução da via de saída do VE causa aumento da força de contração

sistólico, aumento do trabalho de ejeção, aumento do consumo de oxigênio e
consequente isquemia do miocárdio. Quanto maior força, maior hipertrofia, o
que faz diminuir o volume diastólico, acarretando menos tempo de enchimento
coronariano e consequente aumento da isquemia. Aumento da massa do VE,
aumento da pressão diastólica do VE, menor complacência do VE.
 Pacientes com EAo, a maioria é assintomático, achados são acidentais.
Estenose aórtica apresenta sintoma quando o quadro já está grave, doença
avançada.

 Tríade clássica da estenose aórtica :

1) Síncope (baixa perfusão cerebral) 30 a 50 % dos doentes tem;
2) Angina (isquemia); 50 a 70%
3) Dispneia de esforço (baixo débito); devido a ICC.

Ao exame físico, ausculta-se sopro sistólico de ejeção, normalmente, mais

audível em foco aórtico (2º espaço intercostal direito paraesternal), com
timbre rude (“arranha no ouvido”), além de pulso parvus et tardus que é
pulso tardio. De um modo geral, válvulas calcificadas produzem sopro com
timbre rude, principalmente na estenose aórtica. Calcificação é sinônimo de
timbre rude. Estenose aórtica congênita do recém-nascido normalmente não
cursa com calcificação, EAo congênita do adulto cursa com calcificação.

 Exames Complementares:

O ECG, sinais indiretos, no máximo, demonstra sobrecarga de ventrículo

esquerdo e hipertrofia de ventrículo esquerdo. Devido à isquemia nota-se
arritmia ventricular nos casos avançados.

O raio-x de tórax é muito pouco específico e, no máximo, demonstra

calcificação aórtica quando a válvula estiver muito calcificada e for possível
observar ao raio-x.

O exame padrão-ouro para diagnóstico de EAo é o Eco Doppler, pois,

além do diagnóstico, ele quantifica e qualifica a doença valvar, demonstrando o
tamanho da área valvar, o gradiente valvar, função ventricular e patologias
associadas, velocidade de fluxo.

Gradiente fisiológico é zero.

A Cineangiocoronariografia pode mensurar o gradiente transvalvar e outros

fatores, mas, de uma forma geral, o cateterismo somente é solicitado para
pacientes com mais de 40 anos para excluir coronariopatia associada.

Do ponto de vista ecocardiográfico, a Estenose Aórtica é classificada em:

 Basta um parâmetro para considerar estenose leve, moderada ou grave.
Não precisa ter os três parâmetros para considerar estenose. Sempre
considerar o mais grave para classificar. Nem toda estenose aórtica grave é
sintomática. Toda EAo sintomática é grave.

Essa classificação diz respeito apenas ao ponto de vista ecocardiográfico,

pois, por exemplo, uma Estenose pode ser leve do ponto de vista clínico, mas
moderada do ponto de vista ecocardiográfico e vice-versa.

No jovem, a causa mais comum é a congênita. Apesar te der grande

importância na Região Norte, a doença reumática, como doença isolada,
normalmente é na valva mitral. Portanto, se houver acometimento reumático
da valva aórtica, provavelmente, a valva mitral já está acometida.

 Diferença de apresentação clínica entre jovens e idosos:

Idoso Jovem
Etiologia Degenerativa Reumática1 e Congênita
Doenças HAS, DPOC, Coronariopatia Incomum doença associada
associadas
Clínica ICG (mais comum), angina e síncope Angina (mais comum), síncope
e ICG
Pulso Carotídeo Pode ser amplo Parvus et tardus
Sopro Sistólico Musical, de baixa intensidade, na área Área aórtica, com irradiação
apical, com irradiação axilar para o pescoço.
Hipertensão Pode aumentar a pressão de pulso Raro; pequena pressão de
sistólica pulso
Click Ejeção Raro Comum
Fibrilação Atrial Frequente Raro

A intervenção cirúrgica deve ser considerada desde o aparecimento do

primeiro sintoma. Ou seja, não importa o sintoma a cirurgia deve ser feita mais
rápido possível. Em média, a depender dos sintomas do paciente, ele tem
prognóstico já definido. Sem a intervenção cirúrgica, a sobrevida é de:

Sintoma Inicial Sobrevida (em anos)

Angina 4-5
Síncope 2-3
Insuficiência Cardíaca 1,5-2

A EAo tende a ser grave pela sua história natural da doença:

 o A EAo diminui em torno de 0,12 cm/ano a área valvar. Ou seja, se a
evolução estiver mais rápida que isso, deve-se pensar em realizar a
cirurgia mais precocemente.
o 65% dos doentes não operados com EAo morrem em 10 anos.
o Após o primeiro episódio de Síncope e Angina, a média de sobrevida é
de 3 anos.
o Em pacientes graves, ocorre de 15-20% de morte súbita entre 1-2 anos.
Principal mecanismo de morte é fibrilação ventricular maligna.
o Pacientes com EAo sintomática são considerados urgência médica.

Professor cita um estudo feito no Francisca Mendes que constatou que maior
número de mortes na fila de espera por cirurgia é por EAo. Quase 40% a mais
com relação aos doentes coronarianos.

Manejo Clínico: visa vigiar aparecimento dos sintomas.

 Eco Doppler para avaliação:

o Se a estenose for leve, deve-se fazer controle a cada 2 anos;

o Se a estenose for severa, evitar atividade física ou atlética e deve-se
fazer controle a cada 6 a 12 meses.

OBS: Na prática se for severa mesmo assintomática, o professor afirma que

tem que ser operado. Principalmente paciente do interior com difícil acesso ao
cardiologista.
Não precisa fazer antibióticoprofilaxia para evitar endocardite infecciosa.

 Tratamento Cirúrgico:
Deve ser avaliado com cautela devido ao grande erro de diagnóstico no
exame. As vezes paciente tem dor precordial importante com estenose leve no
exame ou sintomatologia discreta com exame indicando estenose aórtica
gravíssima. Sempre verificar se a clinica bate com exame. Há várias
possibilidades de intervenção cirúrgica, como percutânea, reparo valvar ou
substituição valvar, sendo cada um apropriado para cada caso.
 Existem critérios para a escolha da técnica apropriada, que incluem:
o Anatomia valvar favorável, dependendo da quantidade de calcificação;
o Idade, em idade reprodutiva as válvulas mecânicas contraindicam
gravidez, além de ter que usar anticoagulantes todo dia;
o Sexo;
o Situação social e econômica: é fator de contraindicação absoluta para
algumas cirurgias, exemplo: nunca fazer válvulas mecânicas em doente
que não tem condições de comprar remédio.

Há um fator importante, que não faz parte dos critérios, mas deve ser levado
em consideração: há uma tendência não consensual a utilizar válvula biológica
na primeira cirurgia para o doente se acostumar com a situação e suas
privações.

 Paciente assintomático: fazer ECO seriado:

o Deve-se realizar ECO a cada 1 ano se o gradiente sistólico for < que 50.
o Se o gradiente sistólico for > que 50, deve-se repetir a cada 6 meses e
observar.

 Paciente sintomático se acima de 40 anos:

o Cateterismo, se necessário.
o Cirurgia

Obs: EAo evolui principalmente com disfunção diastólica devido à hipertrofia

ventricular. A força de contração ventricular é muito maior que o normal, o que
dificilmente leva a disfunção sistólica. Quando há disfunção sistólica com
fração de ejeção baixa a estenose é grave e indica cirurgia.
 Professor ler a tabela e enfatiza que na prova geralmente cobra as
principais, ou seja, somente classes I e IIa. Mas na segunda chamada
cai tudo isso e muito mais.
A tabela gira em torno do sintoma e de três perguntas. Se há fator
de mal prognóstico, se a fração de ejeção é boa e se é fisicamente ativo.
 Escolha da prótese para troca valvar: pode ser biológica (deve-se explicar a
prótese tem duração limitada 8 a 12 anos), quanto menor idade do paciente,
maior atividade física, maior sobrecarga, menor duração da válvula. Nos idosos
as válvulas biológicas tendem durar mais. Existem válvulas biológicas com
tratamento anti-cálcio com durabilidade de até 25 anos, alto custo. A válvula
mecânica necessita de antigoagulação constante controlada por exame INR.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Insuficiência Aórtica: IAo:

Divide-se em dois tipos principais, a Crônica e a Aguda, que diferem muito

quanto à etiopatogenia e à lesão causada. A IAo crônica tende ser tolerável por
anos, baixo risco de vida. Já a aguda tende ter mal prognóstico.

 Etiopatologia é múltipla:

1) Dilatação Idiopática da Aorta;

2) Doenças Congênitas;
3) Hipertensão Arterial Sistêmica;
4) Degenerativa;
5) Moléstia Reumática;
6) Endocardite Infecciosa;
7) Degeneração Mixomatosa;
8) Síndrome de Marfan;
9) Dissecção aórtica.

IAo causa sobrecarga de volume e para compensar há dilatação, se for

crônica ocorre adaptação sem grandes repercussões hemodinâmicas.

Na IAa aguda, porém, o ventrículo não tem complacência suficiente para

albergar o grande volume regurgitado que se acumula, logo há falência aguda,
quadro catastrófico, paciente é assintomático e logo evolui com piora. O
ventrículo sofre por não estar adaptado a receber o alto volume regurgitado de
forma aguda. Ocorre aumento na pressão de enchimento, falha dos
mecanismos compensatórios, aumento do volume diastólico final,
complacência e hipertrofia excêntrica e concêntrica, edema pulmonar e choque
cardiogênico, tornando, assim, a Insuficiência Aórtica Aguda uma emergência
médica na maioria das vezes.

A causa mais frequente de Insuficiência Aórtica Aguda é a dissecção

aórtica, pois, um grande volume de sangue faz com que um ou mais dos
folhetos desabem, entrando grande quantidade de sangue no ventrículo
esquerdo. Outra causa frequente de Insuficiência Aórtica Aguda é a
Endocardite, devido à qual ocorre lesão ao folheto e este pode perfurar,
levando grande volume de sangue para o ventrículo esquerdo. Um causa de
Insuficiência Aórtica menos comum é a Sífilis na fase terciária, que determina
dissecção aórtica e insuficiência aórtica.

 Quadro Clínico com relação IAo crônica:

Os sintomas da Insuficiência Aórtica basicamente são definidos por dispneia

e Insuficiência Cardíaca (mais importante) e angina na maioria dos casos. Os
sintomas são tolerados por muitos anos.

A dispneia aparece logo no início do quadro e a Insuficiência Cardíaca mais

tardiamente. Angina pode ocorrer, mas é menos frequente. O doente precisa
operar, mas é menos emergente que na Estenose Aórtica.

Há disfunção sistólica importante, fração de ejeção deprimida, coração

extremamente dilatado

 Tratamento Cirúrgico:

O cateterismo cardíaco só deve ser solicitado aos pacientes com idade

superior a 40 anos, para excluir coronariopatia, e quando houver grande
discrepância nos testes não invasivos, por exemplo, um doente tem
Insuficiência Aórtica importante, mas é assintomático. Exame padrão outro é
ECO.
  Indica-se a cirurgia:
1) Quando é aguda.
2) Quando é sintomática e importante.
3) Nos assintomáticos, quando for importante e tiver Fração de Ejeção
baixa.
4) Pacientes com indicação de etiologia reumática e Estenose
importante, apesar da fração de ejeção aumentada.
5) Nas moderadas, quando for acompanhada de dilatação ventricular
importante2.
6) Pacientes com fração de ejeção maior que 50, mas diâmetro entre
70-75 mm associado à resposta anormal ao esforço físico.
7) Pacientes com Insuficiência Aórtica moderada e que serão
submetidos a outra cirurgia cardíaca.

Válvulas Mecânicas x Válvulas Biológicas

Estudos recentes demostram que mesmo sendo idoso pode-se usar

válvula mecânica, apesar do risco de uso de anticoagulante o importante é ter
bom controle do paciente. Ainda não há critérios de indicação para o tipo de
válvula. Há estudos que indicam que a Estenose Aórtica tratada com válvula
mecânica é segura, possuindo baixos índices de fenômenos hemorrágicos.
 Implante de Válvula Transcateter

Esse procedimento é indicado para pacientes que tem necessidade de

tratamento cirúrgico de troca valvar, como aqueles com Estenose Aórtica
severa, mas possuem contraindicações à cirurgia, como idade avançada,
DPOC crônico ou radioterapia (impossibilidade de acessar o tórax). Entretanto,
o preço do procedimento ainda é elevado.

O acesso para cirurgia é realizado através de uma pequena incisão no tórax,

acessando o coração pelo ápice e sem necessidade de CEC, ou por uma
pequena incisão na virilha, acessando os vasos femorais.

A válvula vai pelo cateter e é guiada por Eco transesofágico até o local da
válvula nativa, onde se infla um balão e monta-se a prótese por stent.

Todos esses procedimentos são realizados com marca-passo temporário, pois,

durante o implante da prótese, o débito cardíaco deve ficar próximo de 0, para
evitar que o coração contraia e expulse a prótese antes de ser fixada. Para
manter o débito cardíaco nulo, pode-se fibrilar o coração, o que não é muito
indicado. Sendo assim, usa-se um marca-passo com uma frequência média de
200 bpm, o que deixa o débito cardíaco quase nulo, pois não dá tempo para o
coração receber quantidade significativa de sangue.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Entre em contato em caso de dúvidas.

Transcritor: Márcio Thiago.

Revisor: João Fh.

Deus o abençoe. Bons estudos!

Abraço.