LOGO e nome da empresa

FICHA DE AVALIAÇÃO DE EPI´s / PRODUTOS

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Empresa / CNPJ:
Unid: I.E:

Telefone / Contato:
Cel: e-mail:

INFORMAÇÕES PARA TESTE

Nome do Funcionário:
Posto de Trabalho Setor Turno Operação/Atividade

EPI USADO ATUALMENTE

Fabricante: Descrição/Modelo: C.A.:

Consumo Mensal: Unidade: . Tempo de uso da luva: Dias/ Horas.

DESCRIÇÃO NOVO EPI
Nome: Código: C.A.:

Data Inicial do Teste: / / .Horário: : Data Final do Teste: / / . Horário: : .

Tempo de uso do EPI: Dias/ Horas.

PARECER DO USUÁRIO Muito bom Bom Regular Ruim
Resistência Térmica ( ) ( ) ( ) ( )
Resistência Mecânica ( ) ( ) ( ) ( )
Resistência Química ( ) ( ) ( ) ( )
Durabilidade ( ) ( ) ( ) ( )
Sensibilidade Tátil ( ) ( ) ( ) ( )
Conforto ( ) ( ) ( ) ( )
AVALIAÇÃO DO USUÁRIO
( ) APROVADO ( ) REPROVADO
Comentários:

Assinatura: Data: . / / .
PARECER TÉCNICO
( ) APROVADO ( ) REPROVADO
Comentários:

Assinatura: Data: . / / .