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Ijanileide Gabriel de Araújo Braga

DEFINIÇÃO
• GOLD 2017 :Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica - que é um programa organizado pelo Instituto de Coração
Pulmão + Sangue dos EUA (NHLBI) + Organização Mundial de Saúde
(OMS), com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o
diagnóstico e o tratamento da DPOC

• DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) é uma


doença comum , previnível e tratável caracterizada por
sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo
aéreo, que é devido a alterações nas vias aéreas e nos
alvéolos causadas por exposições significativas a partículas
e gases nocivos.
DPOC
FATORES DE RISCO- ETIOLOGIA
• Principais fatores de risco

TABAGISMO ATIVO
TABAGISMO PASSIVO
FATORES GENÉTICOS

EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
POLUIÇÃO AMBIENTAL E DOMÉSTICA

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA NA INFÂNCIA


BAIXO PESO AO NASCER
DPOC
PATOGÊNESE
FISIOPATOLOGIA - ESTRESSE
OXIDATIVO

• É o desequilíbrio dos fatores oxidantes e


antioxidantes em prol dos oxidantes.
• Estresse oxidativo leve promove aumento na
defesa antioxidante, porém quando grave
pode causar lesão e morte celular.
DPOC
PATOGÊNESE
• Interação entre macrófagos, neutrófilos e células epiteliais

A fumaça de cigarro ativa os macrófagos e as células epiteliais para que produzam o


fator de necrose tumoral-α (TNF-α), ativando o gene para interleucina-8 (IL-8), o qual
recruta e ativa os neutrófilos. Esse processo ocorre através da ativação do fator de
transição, denominado fator nuclear – β) (NF-β)
PATOGÊNESE
• CIGARRO:

Maior fator de risco para DPOC e possuem altas


concentrações de radicais livres, que estimulam e
atraem células inflamatórias, as quais, por sua vez,
liberam mais espécies reativas de oxigênio,
perpetuando a lesão oxidativa.
DPOC
PATOGÊNESE
• Células e mediadores envolvidos na patogênese da DPOC
DPOC
PATOGÊNESE

INFLAMAÇÃO

Doença das Pequenas Destruição


Vias Aéreas Parenquimatosa

LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO

Mecanismo subjacente à limitação do fluxo aéreo na DPOC


DPOC
FISIOPATOLOGIA
• Causas de limitação do fluxo aéreo

Causas de limitação do fluxo aéreo

• Fibrose e estreitamento das vias aéreas


• Perda do recolhimento elástico devido à destruição
Irreversíveis alveolar
• Destruição do suporte alveolar que mantém a
permeabilidade das pequenas vias aéreas

• Acúmulo de células inflamatórias, muco e exsudato


plasmático nos brônquios
Reversíveis • Contração do músculo liso nas vias aéreas centrais e
periféricas
• Hiperinsuflação dinâmica durante o exercício
DPOC
FISIOPATOGENIA
• Mecanismo da dispnéia

• Perda da retração elástica


• Alteração intrínseca brônquica Limitação ao
(aumento da resistência aérea) fluxo aéreo

Dispnéia

• Posição desfavorável do tórax na


curva P – V
• Posição desfavorável na curvatura Hiperinsuflação
dos músculos respiratórios
DPOC
FISIOPATOGENIA
• Conseqüências Sistêmicas
DPOC
FISIOPATOGENIA
• Repercussões potenciais do tabagismo
INDICADORES SUGESTIVOS DO
DIAGNÓSTICO DE DPOC
• Idade > 40 anos, tabagista
• Dispnéia: Progressiva
Geralmente piora com exercício
Persistente(presente diariamente)
• Tosse crônica: Pode ser intermitente e pode ser seca, sem catarro.
• Produção crônica de catarro
• Sibilância
• História de exposição a fatores de risco:
Tabagismo ( > 1 maço/d por 10 anos )
Poeiras e substâncias químicas de natureza ocupacional
Fumaça de lenha(para cozinhar) e de combustível para aquecimento.
DIAGNÓSTICO-Sinais(ex físico)

• Prolongamento do tempo expiratório


• Em fase avançada: sinais físicos de hiperinsuflação
pulmonar( aumento do diâmetro ântero-posterior do
tórax,horizontalização do gradil costal e
rebaixamento da cúpula diafragmática);respiração
com lábios semicerrados,uso dos pontos de
ancoragem e cianose.
• Na ausculta pulmonar: redução do MV,roncos e
sibilos.
• Sinais de cor pulmonale.
SÍNDROME overlap – Asma-DPOC
ACOS (ASCOS em inglês):

•Eosinofilia
•Hiperrresponsividade brônquica
•Boa resposta a corticosteroides

•História pregressa de asma na


infância/adolescência associada ao tabagismo na
idade adulta.
Co-morbidades mais frequentes

• doenças cardiovasculares;
• doenças músculo-esqueléticas;
• síndrome metabólica;
• depressão;
• osteoporose;
• câncer de pulmão.
DPOC
DIAGNÓSTICO-ESPIROMETRIA

DPOC X ESPIROMETRIA
Parâmetro funcional Achado típico Observação
VEF1/CVF pós-Bd < 70% Caracteriza a presença
de obstrução

VEF1 pós-Bd < 80% Avalia a intensidade da


doença

CVF < 70 % Pode ser > 70%

Prova broncodilatadora Negativa: VEF1 pós-bd Quando positiva pensar


com variação < 12% do na possibilidade de
pré-bd e/ou < 200 ml asma

VEF1/CVF > 70% com CVF Interrogar doença


reduzida restritiva
Parâmetros utilizados no
estadiamento da DPOC

• Escala de dispnéia do Medical Research Council Modificada;


• Questionário para avaliação da DPOC (CAT – COPD
assessment test);
• Espirometria: apesar de não haver uma boa correlação com
sintomas e qualidade de vida, a espirometria correlaciona-se
com o risco de exacerbações;
• Número de exacerbações por ano: o principal preditor de
ocorrência de exacerbação no futuro é a história de
exacerbações prévias.
DIAGNÓSTICO-ÍNDICE DE DISPNÉIA DPOC

Índice de dispnéia modificado do MRC


(Medical Research Council)
Grau Caracterização
0 Falta de ar ao realizar exercício intenso.
Falta de ar quando apressa o passo, ou sobe escadas ou
1 ladeiras.

Precisa parar algumas vezes quando anda no próprio passo,


2 ou anda mais devagar que outras pessoas da mesma idade.

Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar quando anda


perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no
3
plano.

Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou precisa de


4 ajuda para se vestir ou despir.
Questionário para avaliação do DPOC
CAT
DPOC
DIAGNÓSTICO

classificação da gravidade da obstrução na DPOC pela


espirometria

Denominação GOLD Características


VEF1/CVF pós-BD < 70%
Doença leve 1 E
VEF1 pós-BD > 80%

VEF1/CVF pós-BD < 70%


Doença E
2
moderada VEF1 pós-BD < 80% e > 50%

VEF1/CVF pós-BD < 70%


E
Doença grave 3 VEF1 pós-BD < 50% e > 30%

VEF1/CVF pós-BD < 70%


Doença muito E
4 VEF1 pós-BD < 30%
grave
Classificação de gravidade da DPOC
segundo o GOLD 2017

ou ≥ 1 com
hospitalização
DPOC
DIAGNÓSTICO
• Exames Complementares

Raio X de Tórax
• Realizada rotineiramente.Raramente oferece elementos conclusivos,
mas é útil para excluir outras entidades no diagnóstico diferencial.

TC – Tomografia Computadorizada
• Não tem indicação rotineira, sendo utilizada apenas quando há dúvida
diagnóstica ou em pacientes com indicação para cirurgia redutora

Gasometria arterial e dosagem do hematócrito


• Deve ser realizada em pacientes com VEF1 < 40%
• Oximetria de pulso ≤ 90%
• Em pacientes com insuficiência cardíaca direita.
• Na presença de insuficiência respiratória

Deficiência de α1- antitripsina


• Deve ser pesquisada em pacientes com enfisema, menos de 50 anos e
história familiar de DPOC ou hepatopatia e Rx com enfisema
predominando em bases pulmonares.
DIAGNÓSTICO

Não são realizadas na rotina, devendo ser


reservadas para situações especiais:
• Medidas dos volumes pulmonares;
• Pressões respiratórias máximas;
• DLCO.
Na suspeita de hipertensão pulmonar e cor
Pulmonale:
ECG e Ecocardiograma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇA CARACTERÍSTICA
• 1- ASMA • 1- idade de início mais precoce, sintomas de
atopia,variabilidade dos sintomas,história tabágica
negativa,resposta ao Bd e CI.
• 2-Bronquiolites • 2-Não tabagista,evolução mais acelerada dos
sintomas, TC de tórax com padrão em mosaico.

• 3-Bronquiectasias
• 3-Produção mais abundante de secreção;a TC de
tórax define a presença de bronquiectasias;no ex.
físico é obs hipocratismo digital.
• 4-Tuberculose • 4-Sintomas sistêmicos(febre ,emagrecimento)mais
proeminentes,evolução mais rápida dos sintomas,
BAAR presente no escarro.

• 5-ICC • 5-Alterações características no exame clínico,


aumento da área cardíaca(Rx de tórax),
espirometria com padrão de restrição.
TRATAMENTO
DPOC- ESTÁVEL
TRATAMEMTO DE MANUTENÇÃO
• Identificação e cessação (ou redução) da exposição aos fatores de
Medidas gerais e Preventivas irritantes ambientais, domiciliares e ocupacionais
• CESSAÇÃO DO TABAGISMO
• Vacina anual para todos os pacientes
• Vacina anti-pneumococo: ≥ 65 anos ou graves ou cardiopatas.
• Suporte nutricional- pp graves
• Reabilitação pulmonar

Tratamento Farmacológico Medicamentos com alta eficácia e mais usuais:


•Broncodilatadores de curta e/ou longa duração
•Corticóides inalatórios para graves com exacerbações
•Inibidor da fosfodiesterase 4 – bronquíticos,
graves,exacerbadores
Medicamentos com menor eficácia:
•Teofilina de liberação lenta-opção para pacientes muito graves
•Drogas mucoativas, antioxidantes e vasodilatadores.
Medicamentos para situações especiais:
•Reposição de α-1 antitripsina – uso prolongado e alto custo

Tratamento broncoscópico e • Redução do volume pulmonar através da broncoscopia


• Cirurgia redutora de volume
cirúrgico • Bulectomia
• Transplante de pulmão
TRATAMENTO DO TABAGISMO
• A descontinuação do tabagismo, para aqueles que
continuam fumando é fundamental, sendo uma
das únicas medidas eficazes para prevenir o
desenvolvimento ou retardar a progressão da
limitação do fluxo aéreo.
• Uma intervenção intensiva deverá ser oferecida a
esses pacientes, incluindo terapia cognitiva-
comportamental em todos os casos e apoio
farmacológico nas situações em que este for
indicado.
Tratamento das comorbidades/Tecnica adequada para terapia
inalatória
DPOC
OXIGÊNIO
Indicações: oxigenoterapia por tempo prolongado(>15h/dia)

• Aumenta a sobrevida e tem um impacto benéfico sobre a


hemodinâmica pulmonar, as características hematológicas, a
capacidade para exercícios, a mecânica pulmonar e o estado mental.

No paciente estável (com tratamento otimizado):

• PaO2 ≤ 55 mmHg ou SpO2 ≤ 88% em repouso, com ou sem


hipercapnia.

• PaO2 56 – 60 mmHg e/ou SpO2 ≥ 88% + cor pulmonale ou policitemia.

• OBS: mantê-lo por 15h contínuas/dia, incluindo o período noturno.


EXACERBAÇÕES

Definição:

• Evento na evolução natural da doença, caracterizado pela


alteração dos níveis basais de dispnéia, tosse e/ou catarro
do paciente, que esteja além das variações normais do dia a
dia, tenha início agudo e possa justificar alteração do
tratamento medicamentoso regular do paciente com DPOC
subjacente.
DPOC
EXACERBAÇÕES

Causas comuns de exacerbações na DPOC

• insuficiência cardíaca, cardiopatia


isquêmica, infecções não respiratórias,
colapso vertebral (osteoporose),
Causas não respiratórias : traumatismos (costais, vertebrais), refluxo
gastresofágico, desnutrição e miopatia e
ansiedade e pânico.

• Infecções respiratórias, inalação de


irritantes, pneumotórax, embolia pulmonar,
atelectasia, Derrame pleural, depressão
Causas respiratórias respiratória (fármacos, álcool) diminuição
da potencia muscular, câncer pulmonar,
deterioração da própria doença de base. 

OBS: Em cerca de 1/3 das exacerbações graves, as causas


não são identificadas.
EXARCEBAÇÕES – TRATAMENTO DPOC

Broncodilatadores

TRATAMENTO INALATÓRIO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC


INTERVALO
MEDICAMENTO
DOSES
OU SOLUÇÃO COM BOA COM POUCA
INICIAL
RESPOSTA RESPOSTA

Fenoterol ou 0,5ml ou 10
salbutamol gotas

Brometo de 2ml ou 40 30 minutos 2/2 h até


4/4h ou 6/6h
ipratrópio gotas entre neb 1 e 2 melhora

Soro fisiológico 2 ml

OBS:
Xantinas:Não há indicação com base nas evidências e recomendações.
EXACERBAÇÕES - TRATAMENTO DPOC

CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS

• Objetivos:
• Reduzir as taxas de falhas terapêuticas

• Reduzir o tempo de permanência hospitalar

• Promover melhora acelerada do VEF1 e PaO2.

• Indicações:
• Todas as agudizações, exceto as que não se
acompanham da acentuação da dispnéia habitual
do quadro.
EXARCEBAÇÕES – TRATAMENTO DPOC

Corticosteróides

• Ambulatorial:
• Prednisona: 40mg/d/10 a 14 d ou 40mg/d/5 a 7 dias +
20mg/d/5 a 7 dias.

• Hospitalar:
• Metilprednisolona 62,5 a 125mg ( ½ a 1fr de 125mg ou
0,5 a 1 ml do fr de 500mg) a cada 6h/± 3 dias → VO.
ou
• Hidrocortisona 250mg(1/2 fr) de 6/6h → 40mg/dias/
VO/10 dias.
EXARCEBAÇÕES – TRATAMENTO
ANTIBIÓTICOS

• Reservados para as exacerbações que cursem com aumento da dispnéia,


aumento do volume e purulência da expectoração (GR B).

• Também em exacerbações graves que necessitem de ventilação mecânica.

• Na escolha do ATB considerar padrões locais de sensibilidade para


Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Moraxella catarralis.

• Em pacientes com VEF1 < 50%, mais de 4 exacerbações no último ano,uso


de corticosteróides sistêmicos nos 3 meses anteriores e de ATB nos últimos
15 dias precedentes, apresentam risco de exacerbação por germes gram-
negativos entéricos, Pseudomonas sp e pneumococo resistente à
penicilina.
Classificação da DPOC com os patógenos causadores das
exacerbações e tratamento antibiótico ambulatorial
recomendado

• VEF1 > 50% e ausência de • Amoxicilina/clavulanato1


fatores de risco2 Cefuroxima
• H. influenzae Azitromicina ou
M. catarrhalis claritromicina
S. pneumoniae
C. pneumoniae
M. pneumoniae

• Os anteriores
• VEF1 > 50% e presença de
Quinolonas respiratórias
fatores de risco2  
• H. influenzae
M. catarrhalis
SPRP
Classificação da DPOC com os patógenos causadores das
exacerbações e tratamento antibiótico ambulatorial
recomendado

• VEF1 35% a 50% • Quinolona respiratória


• H. influenzae Amoxicilina/clavulanato1
M.catarrhalis
SPRP
Enterobactérias
• Quinolona respiratória (sem
suspeita de pseudomonas)
• VEF1 < 35% ciprofloxacina (suspeita de
• H. influenzae pseudomonas)3
SPRP Amoxicilina/clavulanato1 (se há
Enterobactérias alergia às quinolonas)
P. aeruginosa
• EXARCEBAÇÕES – TRATAMENTO - ANTIBIÓTICOS
• SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina

• Quinolonas respiratórias= moxifloxacina e levofloxacina

• 1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases


disponíveis são: ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam

• 2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-


morbidade significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por
exacerbação no último ano, uso de corticóide sistêmico nos últimos três
meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição.

• 3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes


com suspeita ou confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a
Pseudomonas. Além da cefepima e ceftazidime, podemos utilizar a
piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem.
EXARCEBAÇÕES – TRATAMENTO DPOC

OXIGÊNIO

• Indicado: SpO2 < 90 %.

• Mantê-la entre 90% - 92% e PaO2 60 – 70mmhg

• O2 em baixos fluxos – 2 a 3l/min (minimiza o


surgimento de Hipercapnia).

• Acidose moderada a grave(pH<7,20)indica VM.


EXARCEBAÇÕES – TRATAMENTO DPOC

VMNI no DPOC
• Indicações:
• Fr > 25ipm
• Uso intenso da musculatura acessória
• Acidose respiratória descompensada.

• Contra-indicações:

• Instabilidade hemodinâmica
• Acentuado rebaixamento do nível de consciência
• Hipersecreção traqueobrônquica
• TCE
• Iminência de parada respiratória.
EXARCEBAÇÕES – TRATAMENTO DPOC

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

• Indicações:
• Falência respiratória

• Rebaixamento do nível de consciência

• Acidose respiratória ( pH < 7,25 )

• Hipoxemia não corrigida pela adm. de O2

• Hipercapnia ( com ou sem retenção alcalina).


DPOC
PROGNÓSTICO

• DPOC e Asma: História Natural


DPOC

Uma entidade multifatorial que pode ser


prevenida por meio de medidas simples como
mudanças nos hábitos de vida, a exemplo do
combate ao tabagismo, e melhores condições
de sobrevivência para as populações mais
carentes.