Diretriz DP Brasil PDF

© ParkinsonNet | KNGF 2014
Versão em Português da
Diretriz Europeia de Fisioterapia
para a Doença de Parkinson
Desenvolvida por vinte associações profissionais europeias
e adaptada para Português Europeu e do Brasil
Tamine Teixeira da Costa Capato

Josefa Maria Malta Domingos
Lorena Rosa Santos de Almeida
Samyra Keus, Marten Munneke, Mariella Graziano, Jaana Paltamaa, Elisa Pelosin,
Josefa Domingos, Susanne Brühlmann, Bhanu Ramaswamy, Jan Prins, Chris Struiksma,
Lynn Rochester, Alice Nieuwboer, Bastiaan Bloem; em nome do Grupo de Desenvolvimento da Diretriz.
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Versão em Português da
Diretriz Europeia de Fisioterapia
para a Doença de Parkinson
Desenvolvida por vinte associações profissionais europeias
e adaptada para Português Europeu e do Brasil
Tamine Teixeira da Costa Capato

Josefa Maria Malta Domingos
Lorena Rosa Santos de Almeida
Samyra Keus, Marten Munneke, Mariella Graziano, Jaana Paltamaa, Elisa Pelosin,
Josefa Domingos, Susanne Brühlmann, Bhanu Ramaswamy, Jan Prins, Chris Struiksma,
Lynn Rochester, Alice Nieuwboer, Bastiaan Bloem; em nome do Grupo de Desenvolvimento da Diretriz.
São Paulo • 2015

1ª edição
Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson
O desenvolvimento desta Diretriz foi iniciado e financiado Esta Diretriz é endossada pela Association of Physiothera-
principalmente pela ParkinsonNet e pela Royal Dutch pists in Parkinson’s Disease Europe (APPDE) [Associação
Society for Physical Therapy (KNGF) [Sociedade Real Europeia de Fisioterapeutas na Doença de Parkinson], pela
Holandesa de Fisioterapia], Países Baixos. European Parkinson’s Disease Association (EPDA) [Asso-
ciação Europeia de Doença de Parkinson] e pela European
Region of the World Confederation for Physical Therapy
(ER-WCPT) [Confederação Mundial de Fisioterapia - Re-
gião Europeia].
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Capato, Tamine Teixeira da Costa

Versão em português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença
de Parkinson / Tamine Teixeira da Costa Capato, Josefa Maria Malta
Domingos, Lorena Rosa Santos de Almeida. -- 1. ed. --
São Paulo : Editora e Eventos Omnifarma, 2015.
“Desenvolvida por vinte associações profissionais europeias e adaptada

para português europeu e do Brasil”
Título em inglês: European physiotherapy guideline for Parkinson´s disease
Vários colaboradores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-62477-48-5
1. Doença de Parkinson 2. Doença de Parkinson - Pacientes 3. Fisioterapia I.

Domingos, Josefa Maria Malta. II. Almeida, Lorena Rosa Santos de. III. Título.
CDD-616.833
15-11251 NLM-WL 359
Índices para catálogo sistemático:
1. Doença de Parkinson : Diretriz Europeia de

Fisioterapia : Neurologia : Medicina 616.833
A Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para

a Doença de Parkinson é endossada pela Academia Brasileira de
Neurologia (ABN) e pela PHYSICAL e tem o apoio institucional da
Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN), da
Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APF) e da Sociedade
Portuguesa das Doenças do Movimento (SPDMov).
Referência para esta publicação
Estão disponíveis para download em: Capato TTC, Domingos JMM, Almeida LRS. Versão em
–– www.parkinsonnet.info/euguideline e www.abneuro.org.br Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença
–– Diretriz (este documento) de Parkinson. São Paulo: Omnifarma; 2015.
–– Diretriz de informações para pessoas com doença de
Parkinson Copyright© 2014 KNGF/ParkinsonNet
–– Diretriz de informações para médicos Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publica-
–– Desenvolvimento e justificativa científica (disponível ção pode ser reproduzida, transmitida ou armazenada em um
somente na língua inglesa e inclui anexos 14 a 17) sistema de recuperação de qualquer natureza, em nenhuma
forma ou por qualquer meio, sem permissão prévia por escrito
1ª edição, Dezembro 2014 (versão original em inglês) do detentor dos direitos.
1ª edição, Dezembro de 2015 (português) Um link para o PDF desta publicação está disponível em
www.parkinsonnet.info/euguideline e em www.abneuro.org.br.
Design por Omnifarma Estes links podem ser usados sem permissão prévia.
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Apresentação
É com prazer que faço a apresentação da tradução para a língua portuguesa das Diretrizes Europeias para Fisioterapia
na Doença de Parkinson.
Este projeto, originalmente liderado pela batava Samyra Keus, reflete longo trabalho de reflexão de grupo de profissionais
de diversas áreas. Trata-se de material muito rico pois contém análise crítica das evidências científicas na área publicadas
em periódicos.
Uma das dificuldades na área de reabilitação diz respeito aos problemas metodológicos enfrentados no desenho de
estudos para avaliar a eficácia das técnicas terapêuticas. Em termos comezinhos, é relativamente fácil criar um grupo
placebo quando se avalia terapia farmacológica. Muito mais complexa é a tarefa de se ter grupo controle adequado, em
especial se se deseja fazer estudo duplo-cego, quando é feito estudo de técnica de fisioterapia. Felizmente, este problema
tem sido largamente vencido de modo que nos últimos anos ocorreu profusão de publicação de estudos controlados de
excelente qualidade na área de fisioterapia em doença de Parkinson. Isto pode ser comprovado pela última atualização
da revisão baseada em evidências da MDS quanto a tratamentos para problema motores em doença de Parkinson*.
Nesta longa revisão fica claro que a área onde ocorreram mais mudanças em relação às edições anteriores foi em
reabilitação. Ou seja, é em terapias não-médicas, mais que tratamentos farmacológicos e cirúrgicos, onde ocorreram
mais novidades no tratamento da DP nos últimos anos.
Uma crítica comum a este tipo de esforço que utiliza a metodologia baseada em evidências é a não consideração de
fatores práticos que são relevantes ao cotidiano da atividade clínica. Felizmente, este problema é contornado neste grupo
de diretrizes que contém recomendações as quais tentam se ajustar à prática clínica.
Por todas estas razões, é muito bem vinda a iniciativa de disponibilizar estas diretrizes em língua portuguesa. Tamine
Capato deve ser cumprimentada por ter comandado o grupo valoroso que empreendeu esta tarefa.
Por fim, uma palavra final de advertência e encorajamento. Muito mais que tratamentos farmacológicos, reabilitação é
muito dependente de características culturais e econômicas do meio. Neste sentido, as diretrizes europeias devem ser
vistas como orientações que necessitam adaptações às peculiaridades brasileiras. Por exemplo, a frisar que em todos os
países da Europa há forte presença de profissionais de fisioterapia e outras áreas de reabilitação nos serviços de saúde
estatais. Não é, infelizmente, o que ocorre no Brasil. Diante disto, faz-se necessário desenvolver linhas de orientação no
nosso país para que contemplem as características do nosso meio.
Francisco Cardoso
Presidente da Secção Panamericana da International Parkinson’s Disease and Movement Disorders Section (PAS-MDS)
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica, Setor de Neurologia, da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
*Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, et al. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms
of Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011 Oct;26 Suppl 3:S2-41.
5
Prefácio
Temos o prazer de apresentar a primeira Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson, em sua versão
adaptada para Português Europeu e do Brasil. Esperamos que este documento o ajude em suas decisões e seus julgamentos
durante a prática clínica em pessoas com doença de Parkinson. Associações profissionais de dezenove países da Europa
uniram forças para desenvolver esta Diretriz. Isto é um exemplo da posição da profissão de fisioterapia nessa área clínica
da prática neurológica.
Nesta Diretriz você encontrará material com base em evidências disponíveis atualmente para responder a quaisquer questões
que você possa ter. Isso inclui evidências de boas pesquisas clínicas, pareceres especializados de fisioterapeutas de toda
a Europa e as preferências de pessoas com doença de Parkinson por tratamentos e opções de manejo/manuseamento
da condição. Para otimizar o uso desta Diretriz, tentamos mantê-la curta, simples e escrita de forma a auxiliar as decisões
clínicas sobre os cuidados à pessoa com doença de Parkinson e para estabelecer uma boa comunicação entre as pessoas
envolvidas no manejo/manuseamento da condição.
Embora esta Diretriz seja direcionada principalmente para fisioterapeutas, ela inclui informações específicas para os
formadores de políticas, outros profissionais da saúde e para pessoas com doença de Parkinson. Todos esses grupos de
pessoas são essenciais para a implementação da melhor prática de fisioterapia na doença de Parkinson. Exemplos de
informações que os fisioterapeutas podem desejar compartilhar com outros grupos incluem as informações de apoio para
que pessoas com doença de Parkinson tenham um papel ativo no manejo/manuseamento de sua saúde e os critérios
de encaminhamento para a fisioterapia. Por essa razão, documentos desenvolvidos especialmente para pessoas com
doença de Parkinson e para médicos estão disponíveis em www.parkinsonnet.info/guideline e em www.abneuro.org.br.
Por onde começar? O Capítulo 1 fornece uma indicação de leitura para toda a população-alvo desta Diretriz. Entretanto,
mesmo que você seja um fisioterapeuta especialista em doença de Parkinson, aconselhamos que se familiarize com todo
o documento e que o use como um guia de referência para atualizar aspectos específicos de seu conhecimento e sua
prática conforme haja necessidade.
Por fim, tenha em mente que qualquer diretriz é uma ferramenta de apoio à tomada de decisão, e não um protocolo ou
livro de receitas para prática. Esta Diretriz requer que os fisioterapeutas a complementem com o uso de sua experiência
profissional para garantir um tratamento fisioterapêutico de alto nível para as pessoas com doença de Parkinson em
Portugal e no Brasil.
Desejamos que este documento seja útil em sua prática clínica.
Grupo de Desenvolvimento da Diretriz

Painel de Adaptação e Tradução para a Língua Portuguesa
6
Associações participantes
da Diretriz Europeia de
Fisioterapia para a Doença de
Parkinson
(Em ordem alfabética)
Alemanha Áustria
Physio Deutschland (ZVK)* Physio Austria*
Bélgica Chipre
Axxon* Cyprus Physio
Dinamarca Espanha
Danske Fysiotherapeuter* Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF)
Finlândia França
Suomen Fysioterapeutit (FAP)* Société Française de Physiothérapie (SFP)
França Grécia
Féderation Francaise des Masseurs Kïnesithérapeutes (FFMKR) Panhellenic Physical Therapy (PPA)
7
Irlanda Itália
Irish Society of Chartered Physiotherapy (ISCP)* Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI)*
Luxemburgo Noruega
Association Luxembourgeoise des Kinésithérapeutes (ALK)*# Norsk Fysioterapeutforbund (NFF)*
Países Baixos Portugal

Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF)* Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APF)*
Reino Unido República Tcheca

Chartered Society of Physiotherapy (CSP)* Unie fyzioterapeutů České Republiky (UNIFY-CR)*
Suécia Suíça
Swedish Association of Registered Physiotherapists (LSR)*† PhysioSwiss*
* Contribuiu financeiramente para o desenvolvimento da Diretriz.
# Patrocinado por Parkinson Luxembourg. † Patrocinado por MultiPark.
8
Grupo de Desenvolvimento
da Diretriz
Grupo redator
• Susanne Brühlmann (fisioterapeuta), representante da PhysioSwiss e Rehaklinik Zihlschlacht.
• Josefa Domingos (fisioterapeuta, MSc), representante da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APF) e da
Sociedade Portuguesa de Doenças do Movimento (SPDMov); Campus Neurológico Sénior (CNS), Lisboa.
• Mariella Graziano (fisioterapeuta), representante da Association Luxembourgeoise des Kinésithérapeutes e fisioterapeuta
independente em Esch-sur-Alzette.
• Samyra H. J. Keus (fisioterapeuta, PhD), líder do projeto de desenvolvimento da Diretriz, representante da
ParkinsonNet & Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF), Países Baixos, Radboudumc.
• Jaana Paltamaa (fisioterapeuta, PhD), representante da Finnish Association of Physiotherapists, Jamk University of
Applied Sciences.
• Elisa Pelosin (fisioterapeuta, PhD), representante da Associazione Italiana Fisioterapisti, Genua University.
• Jan Prins (fisioterapeuta, MSc), cientista do movimento humano, pessoa com doença de Parkinson.
• Bhanu Ramaswamy (fisioterapeuta), representante da Chartered Society of Physiotherapy, U. K., fisioterapeuta
independente em Sheffield.
• Chris Struiksma (psicólogo, PhD), pessoa com doença de Parkinson, representante da Dutch Parkinson Vereniging.
Assessores do grupo redator

• Bastiaan Bloem (médico neurologista, PhD), consultor neurologista, membro do MDS International Executive Committee,
Radboudumc.
• Marten Munneke (fisioterapeuta, PhD), diretor do ParkinsonNet, Radboudumc.
• Alice Nieuwboer (fisioterapeuta, PhD), especialista em pesquisa da doença de Parkinson, KU Leuven.
• Lynn Rochester (fisioterapeuta, PhD), especialista em pesquisa da doença de Parkinson, Newcastle University.
Grupo leitor
• Amichai Arieli, representante da European Parkinson’s Disease Association, pessoa com doença de Parkinson.
• Ann Keilthy, representante da Parkinson’s Association of Ireland, pessoa com doença de Parkinson.
• Erick Kerckhofs (fisioterapeuta, PhD), representante da Axxon Belgium, Vrije Universiteit Brussel.
• Katja Krebber (fisioterapeuta), representante da Physio Deutschland, Krankengymnastik & Logopädie Katja Krebber
Berlin.
• Maria Nilsson (fisioterapeuta, PhD), representante da Swedish Association of Registered Physiotherapists, Lund
University.
• Sofia Nousi (fisioterapeuta), representante da Panhellenic Physiotherapists’Association, Imperial College London.
• Silvia Nowotny (fisioterapeuta), representante da Physio Austria, FH Gesundheitsberufe OÖ Steyr.
• Inge Risum Nielsen (fisioterapeuta), representante da Danske Fysiotherapeuter, fisioterapeuta independente em Skive.
• Vladan Toufar (fisioterapeuta), representante da Union of Physiotherapists of the Czech Republic, Nemocnice Břeclav.
• Roisin Vance (fisioterapeuta), representante da Irish Society of Chartered Physiotherapists, Beaumont Hospital.
• Annette Vistven (fisioterapeuta), representante da Norwegian Physiotherapist Association, NFF, Fram HelseRehab.
9
Painel de revisão
• Simone Birnbaum (fisioterapeuta), representante da Société Française de Physiotherapie.
• Patricia Calmé, representante da Fédération Française des Masseurs Kinésithérapeutes Rééducateurs.
• Annita Ormiston (fisioterapeuta), representante da Cyprus Association of Physiotherapists, The Cyprus Institute of
Neurology and Genetics.
• Rafael Rodríguez Lozano (fisioterapeuta), representante da Asociación Española de Fisioterapeutas, Neurofiso Logroño.
Nenhum membro tem conflitos de interesse financeiro ou intelectual nos tópicos descritos nesta Diretriz.
Outras pessoas que contribuíram significativamente para o desenvolvimento da Diretriz:
Grupo diretor
Radboudumc.
• Victorine de Graaf-Peters (PhD), representante da Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF).
• Lizzy Graham, representante da European Parkinson’s Disease Association (EPDA).
• Anna Jones (fisioterapeuta, PhD), representante da Association of Physiotherapists in Parkinson’s Disease Europe
(APPDE).
• Alice Nieuwboer (fisioterapeuta, PhD), especialista em pesquisa da doença de Parkinson, KU Leuven.
• Philip van der Wees (fisioterapeuta, PhD), representante da KNGF, chair Guidelines International Network, GIN,
Radboudumc.
Agradecimentos especiais
• Frauke Burfeind (fisioterapeuta), estudante de mestrado na European School of Physiotherapy, extração de dados
das publicações.
• Colleen Canning (fisioterapeuta, PhD), Faculty of Health Sciences, University of Sydney, especialista em quedas na
doença de Parkinson.
• Matthew Cox (fisioterapeuta), Respiratory Support Unit, Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, especialista em
doenças respiratórias.
• Arno Engers (fisioterapeuta, PhD), Vitaalpunt Amsterdam, OCA Rehabilitation, Países Baixos, especialista em dor.
• Maarten Nijkrake (fisioterapeuta, PhD), National Pysiotherapy Coordinator ParkinsonNet, Países Baixos, especialista
clínico em doença de Parkinson.
• Membros do Grupo de Desenvolvimento da Diretriz-KNGF 2004: Erik Hendriks (fisioterapeuta PhD), Alexandra
Bredero-Cohen (terapeuta de exercício Mensendieck), Cees de Goede (fisioterapeuta, mestre), Marianne van Haaren
(fisioterapeuta), Mariken Jaspers (fisioterapeuta), Yvo Kamsma (fisioterapeuta, PhD), Joke Westra (fisioterapeuta) e
Beatrice de Wolff (terapeuta de exercício Cesar, mestre).
• Todas as pessoas com doença de Parkinson, fisioterapeutas e outros que forneceram feedback para esta Diretriz
durante as rodadas públicas de feedback em Outubro de 2013 e Abril de 2014.
10
Painel de Tradução e Adaptação para a Língua Portuguesa

• Tamine Teixeira da Costa Capato (fisioterapeuta, MSc), Especialista em Fisioterapia Neurofuncional e Distúrbios
do Movimento, Supervisora do Ambulatório de Fisioterapia em Distúrbios do Movimento - Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), Membro da International Parkinson and Movement
Disorder Society (MDS), da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e da Associação Brasileira de Fisioterapia
Neurofuncional (ABRAFIN).
• Josefa Domingos (fisioterapeuta, MSc), Especialista em doença de Parkinson e outras doenças do movimento, Membro
do grupo redator da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson e da International Parkinson and
Movement Disorder Society (MDS), Representante da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APF) e Sociedade
Portuguesa de Doenças do Movimento (SPDMov).
• Lorena Rosa Santos de Almeida (fisioterapeuta, MSc), Especialista em doença de Parkinson, Ambulatório de Transtornos
do Movimento e Doença de Parkinson - Hospital Geral Roberto Santos, Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
(SESAB), Membro da International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) e da Associação Brasileira de
Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN).
Pessoas que apoiaram o projeto da Versão em Português da Diretriz

• Samyra H. J. Keus (fisioterapeuta, PhD), líder do projeto de desenvolvimento da Diretriz, representante da
ParkinsonNet & Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF), Países Baixos, Radboudumc.
Radboudumc.
Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Departamento Científico de Distúrbios do Movimento

• Francisco Cardoso (médico neurologista, PhD), Professor Titular Departamento de Clínica Médica - Neurologia – UFMG,
Fellow, American Academy of Neurology, Presidente da Sessão Pan-Americana da MDS.
• Egberto Reis Barbosa (médico neurologista, PhD), Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN),
Professor Livre-docente do Departamento de Neurologia da Universidade de São Paulo (FMUSP).
• Mônica Santoro Haddad (médica neurologista), Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Assistente
do Ambulatório de Distúrbios do Movimento da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital da Clínicas da FMUSP.
• Henrique Ballalai Ferraz (médico neurologista, PhD), Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN),
Professor Livre-docente de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo.
• Delson José da Silva (médico neurologista), Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Coordenador
do Departamento Científico da ABN.
• Chien Hsin Fen (médica neurologista, PhD), Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Vice-
Coordenadora do Departamento Científico da ABN.4
11
Sumário
Apresentação........................................................................................................................................................................ 5
Prefácio................................................................................................................................................................................. 6
Associações participantes da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson............................................. 7
Grupo de Desenvolvimento da Diretriz................................................................................................................................. 9
Capítulo 1 Sobre esta Diretriz...................................................................................................................................... 16
1.1 Uma indicação de leitura para todos os grupos-alvo......................................................................... 16
1.2 Limitações desta Diretriz..................................................................................................................... 17
1.2.1 Parkinsonismo atípico.............................................................................................................. 17
1.2.2 Multimorbidade e comorbidades............................................................................................. 18
1.2.3 Exclusões................................................................................................................................. 18
1.3 Desenvolvimento desta Diretriz........................................................................................................... 18
1.3.1 Grupo de Desenvolvimento da Diretriz.................................................................................... 19
1.3.2 Selecionando instrumentos de avaliação em fisioterapia ...................................................... 19
1.3.3 Atualização desta Diretriz......................................................................................................... 20
1.4 Implementação desta Diretriz.............................................................................................................. 20
1.4.1 Procurando igualdade de cuidados na Europa e no Brasil...................................................... 20
1.4.2 Tradução, adaptação, educação.............................................................................................. 21
1.4.3 ParkinsonNet............................................................................................................................ 21
Capítulo 2 Sobre a doença de Parkinson................................................................................................................... 24
2.1 Epidemiologia e custos....................................................................................................................... 24
2.2 Fisiopatologia: fatores ambientais e genéticos................................................................................... 24
2.3 Diagnóstico.......................................................................................................................................... 25
2.4 A Classificação Internacional de Funcionalidade para doença de Parkinson..................................... 25
2.4.1 Deficiências nas funções motoras........................................................................................... 26
2.4.2 Deficiências nas funções não motoras.................................................................................... 26
2.4.3 Limitações de atividade e restrições de participação.............................................................. 26
2.4.4 Qualidade de vida....................................................................................................................... 27
2.5 Progressão da doença, fatores prognósticos e mortalidade.............................................................. 28
Capítulo 3 Manejo/Manuseamento geral dos cuidados de saúde para a doença de Parkinson.......................... 30
3.1 Múltiplos profissionais da saúde......................................................................................................... 30
3.1.1 Cuidado centrado no paciente, colaboração e comunicação................................................. 30
3.1.2 Especialidade........................................................................................................................... 32
3.2 Tratamento farmacológico: alívio sintomático e complicações motoras............................................ 32
3.3 Neurocirurgia....................................................................................................................................... 34
3.4 Reabilitação......................................................................................................................................... 35
3.5 Modificação da doença....................................................................................................................... 35
Capítulo 4 Fisioterapia para pessoas com doença de Parkinson............................................................................ 36
4.1 Áreas centrais...................................................................................................................................... 36
4.1.1 Capacidade física..................................................................................................................... 37
4.1.2 Transferências.......................................................................................................................... 37
4.1.3 Atividades manuais.................................................................................................................. 37
4.1.4 Equilíbrio e quedas................................................................................................................... 38
4.1.5 Marcha..................................................................................................................................... 39
4.1.6 Áreas adicionais....................................................................................................................... 40
12
4.2 Centralização no paciente e apoio ao autocuidado............................................................................ 41

4.2.1 Mudança de comportamento: motivação a curto e longo prazo............................................. 43
4.2.2 Treino de pessoas com doença de Parkinson, cuidadores e terapeutas para
otimizar o autocuidado............................................................................................................. 45
4.3 Envolvimento do cuidador................................................................................................................... 45
Capítulo 5 Anamnese e exame físico.......................................................................................................................... 46
5.1 Como decidir o objetivo de tratamento?............................................................................................. 46
5.2 Como incorporar instrumentos de avaliação?.................................................................................... 46
5.2.1 Quais são os benefícios de usar instrumentos de avaliação?................................................. 46
5.2.2 Quais instrumentos são recomendados?................................................................................ 47
5.2.3 Quando e como usar esses instrumentos?............................................................................. 48
5.2.4 E sobre restrições de tempo?.................................................................................................. 48
5.3 Como dar apoio às pessoas com doença de Parkinson na preparação para a primeira consulta?.. 49
5.3.1 Formulário de Informações Pré-Avaliação............................................................................... 49
5.4 Anamnese: O que abordar?................................................................................................................ 52
5.4.1 Quick Reference Card 1 (QRC1) [Cartão de Referência Rápida 1].......................................... 52
5.4.2 Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do
Paciente para Doença de Parkinson] ...................................................................................... 53
5.4.3 History of Falling Questionnaire [Questionário de Histórico de Quedas]................................. 53
5.4.4 New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento
da Marcha] .............................................................................................................................. 53
5.4.5 Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no
Equilíbrio em Atividades Específicas] ..................................................................................... 53
5.4.6 Falls Efficacy Scale - International (FES-I) [Escala de Eficácia de Quedas - Internacional]..... 53
5.5 Exame físico: O que examinar?........................................................................................................... 54
5.5.1 Quick Reference Card 2 (QRC2) [Cartão de Referência Rápida 2] ......................................... 54
5.6 Instrumentos de avaliação de equilíbrio.............................................................................................. 54
5.6.1 Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson].......55
5.6.2 Timed Up and Go (TUG) [Levante e Ande]............................................................................... 55
5.6.3 Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest) [Avaliação do Equilíbrio – Teste
dos Sistemas], Dynamic Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico] e Functional Gait
Assessment (FGA) [Avaliação Funcional da Marcha] .............................................................. 56
5.6.4 Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equilíbrio de Berg] ....................................................... 56
5.6.5 Five Times Sit to Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]........................................... 57
5.6.6 Push and Release Test [Teste Segure e Solte]......................................................................... 57
5.7 Instrumentos de avaliação de marcha................................................................................................ 57
5.7.1 Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson].......57
5.7.3 Six-Minute Walk (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos]........................................... 58
5.7.4 10 Meter Walk (10MW) [Teste de Caminhada de Dez Metros]................................................. 58
5.7.5 Rapid Turns Test [Teste de Virar Rápido].................................................................................. 58
5.8 Instrumentos de avaliação de tansferências....................................................................................... 58
5.8.1 Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson].. 59
5.9 Instrumentos de avaliação de destreza............................................................................................... 59
13
5.10 Instrumentos de avaliação de capacidade física................................................................................ 60

5.10.1 Six-Minute Walk (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos]........................................... 60
5.10.2 Borg Scale 6-20 [Escala de Borg 6-20].................................................................................... 60
5.11 Como estimar o risco de queda?........................................................................................................ 61
5.11.1 Diário de Quedas...................................................................................................................... 62
5.12 Como descrever os objetivos de tratamento?.................................................................................... 63
5.12.1 Goal Attainment Scaling (GAS) [Escala de Alcance de Metas]................................................ 63
5.13 Red and Orange flags/Alertas vermelhos e laranjas para fisioterapia (incluindo comorbidades)....... 64
5.14 Como descrever um plano de tratamento e de informação?.............................................................. 65
5.15 Quais instrumentos podem ser usados para monitorizar mudanças no estado da pcp?.................. 66
5.15.1 Quando a mudança no estado da pcp é uma mudança real?................................................. 66
Capítulo 6 Intervenções fisioterapêuticas: justificativa e recomendações............................................................ 68
6.1 Modalidades de intervenções fisioterapêuticas ................................................................................. 68
6.2 Como interpretar as recomendações?................................................................................................ 70
6.3 Educação para a saúde da pessoa com doença de Parkinson.......................................................... 70
6.4 Exercícios............................................................................................................................................ 72
6.4.1 Promoção dos exercícios e de um estilo de vida ativo............................................................ 72
6.4.2 Fisioterapia convencional......................................................................................................... 73
6.4.3 Treino na esteira/passadeira.................................................................................................... 77
6.4.4 Dança....................................................................................................................................... 78
6.4.5 Artes marciais: tai chi chuan.................................................................................................... 80
6.4.6 Plataforma vibratória (Whole body vibration)........................................................................... 80
6.4.7 Massagem dos pontos gatilho (trigger points)......................................................................... 81
6.4.8 Reduzindo as experiências de dor........................................................................................... 81
6.4.9 Reduzindo as alterações respiratórias..................................................................................... 82
6.5 Prática.................................................................................................................................................. 82
6.5.1 Otimizando a aprendizagem motora........................................................................................ 82
6.5.2 Treino de dupla tarefa .............................................................................................................. 83
6.5.3 Observação da ação e prática mental..................................................................................... 85
6.6 Treino de estratégias de movimento................................................................................................... 85
6.6.1 Pistas e estratégias atencionais............................................................................................... 85
6.6.2 Estratégias para sequências motoras complexas................................................................... 88
6.7 Considerações gerais sobre o tratamento ......................................................................................... 90
6.7.1 Escolha de local de tratamento................................................................................................ 90
6.7.2 Ajustando para flutuações na funcionalidade diária................................................................ 90
6.7.3 Ajustando para alterações cognitivas, dor e fadiga................................................................. 90
6.7.4 Uso de e-saúde........................................................................................................................ 91
6.7.5 Saber quando parar a atividade física..................................................................................... 92
6.8 Evolução e continuidade do cuidado.................................................................................................. 92
6.8.1 Comunicação........................................................................................................................... 93
6.8.2 Cuidado continuado................................................................................................................. 93
6.8.3 Tratamento no estágio/estadio avançado................................................................................ 94
Capítulo 7 Recomendações com base na GRADE* para cada área central........................................................... 96
14
Anexo 1 Autocuidado: informações para pessoas com doença de Parkinson................................................... 98

Anexo 2 Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP).................................................................................... 102
Anexo 3 Informações para cuidadores e profissionais de cuidado domiciliar................................................. 106
Anexo 4 Avaliação do paciente com base na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)
e folha de relato........................................................................................................................................ 108
Anexo 5 Formulários dos instrumentos de avaliação recomendados............................................................... 110
Anexo 5.1 3-Step Falls Prediction Model [Modelo de Predição de Quedas em Três Passos]................ 111
Anexo 5.2 10 Meter Walk (10MW) [Teste de Caminhada de Dez Metros]............................................... 112
Anexo 5.3 Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no
Equilíbrio em Atividades Específicas].................................................................................... 113
Anexo 5.4 Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equtilíbrio de Berg]..................................................... 114
Anexo 5.5 Borg Scale 6-20 [Escala de Borg 6-20].................................................................................. 118
Anexo 5.6 Exercise Diary [Diário de Exercícios]...................................................................................... 119
Anexo 5.7 Dynamic Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico] ....................................................... 120
Anexo 5.8 Functional Gait Asessment (FGA) [Avaliação Funcional da Marcha]...................................... 124
Anexo 5.9 Falls Diary [Diário de Quedas]................................................................................................ 129
Anexo 5.10 Falls Efficacy Scale - International (FES-I) [Escala de Eficácia de Quedas - Internacional] .. 130
Anexo 5.11 Five Times Sit To Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]........................................ 131
Anexo 5.12 Rapid Turns Test [Teste de Virar Rápido]................................................................................ 132
Anexo 5.13 Goal Attainment Scale (GAS) [Escala de Alcance de Metas]................................................. 133
Anexo 5.14 History of Failing Questionnaire [Questionário de Histórico de Quedas]............................... 134
Anexo 5.15 Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest) [Avaliação do Equilíbrio –
Teste dos Sistemas]............................................................................................................... 135
Anexo 5.16 Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em
Parkinson] .............................................................................................................................. 141
Anexo 5.17 New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento
da Marcha] ............................................................................................................................ 148
Anexo 5.18 Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do
Paciente para Doença de Parkinson] - priorização................................................................ 150
Anexo 5.19 Push and Release Test (P&R Test) [Teste Segure e Solte]...................................................... 151
Anexo 5.20 Six Minute Walk Distance (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos] .......................... 152
Anexo 5.21 Timed Get-Up and Go (TUG) [Levante e Ande]...................................................................... 154
Anexo 6 Questionário Centrado no Paciente para Doença de Parkinson......................................................... 156
Anexo 7 Panorama geral do tratamento em grupo.............................................................................................. 160
Anexo 8 Red flags/Alertas vermelhos para doença de Parkinson e seus diagnósticos mais prováveis........ 163
Anexo 9 CIF para doença de Parkinson..................................................................................................................... 166
Anexo 10 Instrumentos de avaliação de acordo com os domínios CIF............................................................... 167
Anexo 11 Modelo para cuidado colaborativo na doença de Parkinson: profissionais da saúde
e critérios de encaminhamento............................................................................................................... 168
Anexo 12 Medicamentos: efeitos e eventos adversos........................................................................................... 169
Anexo 13........................................................................................................................................................................... 170
Glossário.......................................................................................................................................................................... 174
Referências..................................................................................................................................................................... 175
15
Capítulo 1
Sobre esta Diretriz
1.1 Uma indicação de leitura para todos os grupos-alvo
Esta Diretriz procura embasar a tomada de decisões para a prática da fisioterapia na doença de Parkinson. Portanto
ela dá suporte às pessoas com doença de Parkinson (pcp) desde o diagnóstico para manejarem/manusearem as suas
deficiências relacionadas ao movimento e as limitações de atividade, para se concentrarem em objetivos que sejam
importantes para elas. Esperamos que o público (ou leitores) desta Diretriz não seja apenas fisioterapeutas, mas também
pcp e outros profissionais da saúde. Cada pessoa pode usar esta Diretriz de maneira diferente, com base em sua
experiência profissional e pessoal.
Fisioterapeutas
O Grupo de Desenvolvimento da Diretriz (GDD) desenvolveu esta Diretriz principalmente para fisioterapeutas,
independentemente da sua área de trabalho. Ao estudar e usar esta Diretriz, os terapeutas podem obter conhecimento
que os ajudam a melhorar a prática com pcp. Dada a complexidade da doença de Parkinson, ao procurar fornecer o melhor
tratamento, o GDD aconselha que os fisioterapeutas sejam treinados especificamente em como usar corretamente esta
Diretriz, em colaborar com outros profissionais da saúde especialistas em doença de Parkinson, e que avaliem e tratem
um número suficiente de pcp anualmente para manter suas habilidades e seus conhecimentos atualizados. Os Capítulos
4 a 7 descrevem a fisioterapia para pcp. Material para impressão está disponível nos Anexos 1 a 6.
Indicação de leitura:
• O Capítulo 2, Sobre a doença de Parkinson, é o ponto de partida aconselhado para fisioterapeutas com conhecimento
limitado sobre a doença de Parkinson.
• O Capítulo 4, Fisioterapia para pessoas com doença de Parkinson, é o ponto de partida aconselhado para fisioterapeutas
com conhecimento suficiente sobre a doença de Parkinson, mas com pouca experiência no tratamento de pcp.
• O Capítulo 7, Recomendações com base na Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(GRADE) [Classificação da Análise, Desenvolvimento e Avaliação das Recomendações] para cada área central de
fisioterapia e os Quick Reference Cards [Cartões de Referência Rápida] (no final desta Diretriz) são o ponto de partida
aconselhado para fisioterapeutas com amplo conhecimento e habilidades específicas sobre a doença de Parkinson
que procuram usar esta Diretriz para avaliar sua prática atual.
Para pessoas com doença de Parkinson e seus cuidadores:

• O anexo 1 fornece informação sobre autocuidado relacionado aos movimentos e o que esperar da fisioterapia.
• O anexo 2 fornece um Pre-assessment Information Form [Formulário de Informações Pré-Avaliação] de muita utilidade
quando há encaminhamento para fisioterapia.
• O anexo 3 fornece informações para cuidadores e profissionais de cuidado domiciliar.
Disponível também em fonte maior em um arquivo PDF em separado, disponível para download em www.parkinsonnet.info/euguideline.
Para neurologistas e outros profissionais da saúde:

• Informações para médicos: critérios de encaminhamento.
• Informações para pcp: apoio ao autocuidado, informações para o cuidador e o Pre-assessment Information Form
[Formulário de Informações Pré-Avaliação] de fisioterapia.
Disponível como arquivos em PDF em separado, disponível para download em www.parkinsonnet.info/euguideline.
• O anexo 11 fornece um modelo para o cuidado colaborativo da doença de Parkinson.
16
Para ajudar na tomada de decisões, esta Diretriz oferece recomendações e conselhos. As recomendações se baseiam em
pesquisa, seleção e avaliação sistemática de evidências. Os conselhos se baseiam em evidências científicas combinadas
com a experiência clínica dos fisioterapeutas especialistas em doença de Parkinson.
Para otimizar o uso desta Diretriz, “Informações para pessoas com doença de Parkinson”, “Informações para médicos” e
“Desenvolvimento e justificativa científica mais uma ponderação sobre os benefícios e desvantagens” estão disponíveis
como arquivos em PDF em separado, disponíveis para download em www.parkinsonnet.info/euguideline. Também vai
encontrar aqui uma visão geral e links para as traduções oficiais desta Diretriz, além de materiais de apoio.
1.2 Limitações desta Diretriz

Os métodos usados para desenvolver esta Diretriz garantem que o GDD coletou, selecionou e avaliou sistematicamente
as melhores evidências de pesquisa disponíveis e concordou, conforme apropriado, com os especialistas clínicos e
pcp. Portanto, os fisioterapeutas devem aplicar estas recomendações com o intuito de oferecer o melhor cuidado. As
recomendações se aplicam à maioria das pcp. Entretanto, conforme ocorre com todas as diretrizes de informação por
evidências, sempre haverá indivíduos e situações para os quais as recomendações não se aplicam1. Isso se explica em parte
pelo fato de que muitas pcp são excluídas das pesquisas por causa de idade ou alteração cognitiva2. Os fisioterapeutas
podem optar por desconsiderar as recomendações fornecidas nesta Diretriz com base em seu julgamento profissional
e autonomia. Esta Diretriz não substitui a responsabilidade individual dos profissionais da saúde de tomarem decisões
adequadas com base nas circunstâncias do indivíduo, em consulta com pcp e seus cuidadores. Entretanto, em caso de
desvio, este deve ser justificado e documentado.
1.2.1 Parkinsonismo atípico

As recomendações desta Diretriz se baseiam em pesquisa e prática clínica da doença de Parkinson (idiopática). Elas não
se aplicam automaticamente a parkinsonismos atípicos menos prevalentes, tais como parkinsonismo vascular, paralisia
supranuclear progressiva (PSP), atrofia de múltiplos sistemas (AMS) e parkinsonismo induzido por droga. A maioria
dos ensaios clínicos controlados exclui dos estudos pessoas com formas de parkinsonismo que não sejam doença de
Parkinson. A evidência de eficácia da fisioterapia neste grupo é, portanto, insuficiente. Um grande ensaio clínico não
controlado mostrou benefícios de um programa interdisciplinar de reabilitação de uma a seis semanas, de alta intensidade
(três horas por dia, de cinco a sete dias por semana), que incluía pistas e estratégias para sequências motoras complexas,
conforme descrito nesta Diretriz3. Entretanto especialistas clínicos sugerem que a resposta à intervenção fisioterapêutica
neste grupo seja menos acentuada do que em pcp.
Pessoas com parkinsonismo atípico podem exibir características clínicas semelhantes àquelas da doença de Parkinson,
mas também podem mostrar diferenças significativas, tais como progressão mais rápida, ausência ou resposta limitada
aos medicamentos anti-Parkinson e um período de sobrevida mais curto. Os sintomas costumam ser caracterizados por
uma gama de problemas neurológicos adicionais, tais como ataxia cerebelar e espasticidade. Esta Diretriz não aborda
esses casos. Além disso, muitas pessoas com parkinsonismo atípico, especificamente PSP e parkinsonismo vascular,
costumam ter um declínio cognitivo proeminente já nos estágios/estadios iniciais da doença. Isso tem implicações para
as opções de tratamento, como a aplicabilidade de estratégias cognitivas de movimento e o aconselhamento requerido.
Pessoas com PSP frequentemente apresentam ‘motor recklessness’/“comportamentos motores de risco” e,
consequentemente, mais lesões por quedas4. Nessas pessoas, é comum ser necessário limitarem-se as atividades. Por
outro lado, algumas pessoas com parkinsonismo atípico apresentam deficiências ou limitações que são particularmente
semelhantes àquelas da doença de Parkinson. Se essas pessoas também tiverem capacidade cognitiva suficiente para
seguirem o tratamento, as recomendações desta Diretriz podem ser aplicadas. Os especialistas, entretanto, preveem que
o benefício dessas intervenções dure menos. O anexo 8 fornece um panorama detalhado dos red flags/alertas vermelhos
no diagnóstico médico da doença de Parkinson4.
17
1.2.2 Multimorbidade e comorbidades

A doença de Parkinson é uma condição de multimorbidade, com as pcp enfrentando uma série de deficiências nas
funções e limitações de atividades relacionadas à doença de Parkinson (Anexo 9). Além disso, muitas pcp apresentam
comorbidades. Mais do que seus contemporâneos, as pcp estão sujeitas a fraturas, especificamente na presença de
demência5. Outras comorbidades comuns a pcp e importantes para as decisões de cuidados de fisioterapia são artrite,
problemas cardíacos e diabetes5-8. Portanto os terapeutas devem sempre reconhecer que a maioria das pcp tem muitos
problemas de saúde e não apenas uma doença9. Com frequência não fica claro quais as deficiências e limitações que
são causadas pela doença em si, quais que são causadas pelo tratamento e quais por outras condições. Dada essa
complexidade, é importante que os terapeutas possuam conhecimento e habilidades suficientes para garantir o tratamento
da doença crônica: saber as diferenças de interação entre as doenças (particularmente os distúrbios de saúde física e
cognitiva), ajudar as pcp a tomar decisões sobre seus cuidados de saúde em relação às prioridades concorrentes e
oferecer apoio ao autocuidado da pcp9.
Diretrizes multidisciplinares estão disponíveis para várias comorbidades, tais como osteoporose, disfunções do assoalho/
pavimento pélvico, dor neuropática e treino da capacidade física. O Capítulo 5.13 fornece sugestões para ajustes de
intervenção quando há presença de comorbidades específicas.
1.2.3 Exclusões
• O GDD aconselha as pcp com alterações urológicas a consultar um fisioterapeuta especialista em assoalho/pavimento
pélvico, já que esses problemas são de natureza especializada. Atualmente, não estão disponíveis ensaios clínicos
controlados sobre intervenções fisioterapêuticas para alterações do assoalho/pavimento pélvico especificamente
em pcp.
• Embora limitações na escrita constituam parte das atividades manuais (uma das áreas centrais desta Diretriz) e possam
ser um objetivo de fisioterapia, elas não foram incluídas nesta Diretriz, pois são extensivamente cobertas na Diretriz
de Terapia Ocupacional para doença de Parkinson10.
1.3 Desenvolvimento desta Diretriz

O GDD desenvolveu esta Diretriz de acordo com padrões internacionais para desenvolvimento de diretriz, abordando todos
os itens da Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument (AGREE, www.agreetrust.org) [Avaliação de
Diretrizes para Pesquisa e Instrumento de Avaliação] e usando a Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE) [Classificação da Análise, Desenvolvimento e Avaliação das Recomendações] para desenvolver
as recomendações.
Figura 1.3 Das perguntas principais às recomendações
Classificar a
Identificar Selecionar
importância dos
Pergunta principal desfechos/resultados desfechos/resultados
desfechos/resultados
obtidos classificados > 7/10
obtidos
A favor ou contra e Pesar benefícios e Alta, Moderada, Baixa GRADE no corpo de

forte ou fraca desvantagens ou Muito baixa evidência
18
1.3.1 Grupo de Desenvolvimento da Diretriz

Como primeiro passo, o GDD se informou sobre as barreiras que os fisioterapeutas atualmente encontram quando desejam
fornecer cuidados às pcp. Elas foram identificadas por meio de uma pesquisa na internet em que 3.405 fisioterapeutas
de toda a Europa participaram e por meio de grupos locais com cinquenta usuários especialistas da Diretriz KNGF 2004.
Além disso, as barreiras atuais aos cuidados reportadas por pcp e terapeutas foram identificadas na literatura internacional.
As barreiras foram transformadas em perguntas principais a serem abordadas na Diretriz. Para isso, ensaios clínicos
controlados (ECCs) foram sistematicamente pesquisados, selecionados e avaliados. Dos 122 ECCs identificados, o
GDD excluiu 52 por diversas razões24-75. O GDD categorizou os setenta ECCs restantes de acordo com as intervenções
fisioterapêuticas avaliadas (Tabela 1.3.1)76-145.
Tabela 1.3.1 Categorias de intervenções fisioterapêuticas para pcp

• Fisioterapia convencional
• Treino na esteira/passadeira
• Pistas
• Estratégias para sequências motoras complexas
• Massagem
• Artes marciais
• Dança
O GDD classificou os desfechos/resultados usados nos ECCs selecionados em medidas de capacidade ou desempenho
nos diferentes domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) e deu uma nota para a importância das
classes de desfechos/resultados. Somente desfechos/resultados com uma pontuação média de 6,5 ou mais em uma
escala de 1 a 10, ou seja, desfechos/resultados críticos, foram usados para a classificação de evidências. Depois, o
GDD extraiu todos os detalhes necessários dos estudos para o processo de classificação e classificou a qualidade da
evidência para cada pergunta e desfecho/resultado: alta, moderada, baixa ou muito baixa. O efeito da intervenção foi
estimado por meio de uma meta-análise. Por fim, o GDD classificou as recomendações como “forte” ou “fraca”. Essa
força reflete a generalização dos efeitos para todas as pcp; até que ponto os benefícios da intervenção superam os
efeitos indesejados (tais como quedas, riscos do tratamento e custos); a disponibilidade; e os valores e preferências dos
pacientes e terapeutas, se conhecidos148.
Mais detalhes sobre o desenvolvimento e a justificativa clínica da Diretriz são apresentados em um arquivo em PDF em
separado, disponível para download em www.parkinsonnet.info/euguideline.
1.3.2 Selecionando instrumentos de avaliação em fisioterapia

O uso de instrumentos de avaliação embasa a avaliação, a evolução e a comunicação transparentes, objetivas e
estruturadas. Entretanto, este é o caso somente quando os instrumentos apropriados são selecionados e os resultados
são bem interpretados. O GDD selecionou medidas de resultado para uso na prática em pcp.
Para determinar o conjunto final de instrumentos, primeiro o GDD verificou o panorama de instrumentos recomendados
na Diretriz atual149, identificadas na pesquisa europeia11 ou nos grupos locais de fisioterapeutas especialistas em doença
de Parkinson. De todos os 37 instrumentos identificados, o GDD coletou informações sobre propriedades psicométricas:
validade, confiabilidade, responsividade e capacidade de interpretação, bem como viabilidade de uso (Tabela 1.7)150. Com
base nessas propriedades, o GDD selecionou o conjunto final de instrumentos recomendados.
19
Considerando-se o foco do tratamento fisioterapêutico e comunicação, os instrumentos sobre o componente de atividades

e participação da CIF são preferíveis. A maior parte dos instrumentos disponíveis foi concebida para beneficiar a pesquisa
científica e é direcionada para uso em grupos de pcp. O valor desses instrumentos para fins de indicação e evolução em
pcp não está claro e pode levar a uma falsa sensação de segurança. Como regra, quando usados em uma única pcp,
esses instrumentos são menos responsivos porque o erro de medição em uma única pessoa é maior do que em grupos.
Consequentemente, a mudança nas limitações de atividade de uma única pcp precisa ser maior para ser percebida do
que em um grupo de pcp.
Tabela 1.3.2 Critérios de seleção para instrumentos de avaliação

Critério Significado
Validade Mede o que deveria medir?
Tem o mesmo significado para pcp?
Está dentro do escopo de fisioterapia para pcp?
Está relacionado com o nível de limitações no domínio de atividades da CIF?
Confiabilidade Os resultados são consistentes quando usados nas mesmas condições?
Responsividade Consegue detectar mudanças no estado da pcp com o passar do tempo?
e capacidade de Podemos atribuir um significado qualitativo à (mudança na) pontuação quantitativa?
interpretação
Viabilidade Os benefícios superam as desvantagens em termos de custo, tempo, espaço e esforço?
É usado atualmente por (muitos) fisioterapeutas?
Está disponível em muitas línguas?
1.3.3 Atualização desta Diretriz

Planejada no mais tardar para 2019. O detentor dos direitos autorais desta Diretriz vai decidir se a Diretriz precisa de uma
atualização. Isso depende da quantidade e da força de novas evidências científicas, mudanças nas barreiras aos cuidados
atuais ou mudanças na organização de cuidados. Novas evidências serão avaliadas em conformidade com os métodos
usados para esta Diretriz por um grupo redator designado pelos detentores dos direitos autorais. Todas as associações
participantes terão a possibilidade de participar desse processo. Em www.parkinsonnet.info/euguideline, os usuários da
Diretriz serão convidados a compartilhar sua experiência e seu conhecimento.
1.4 Implementação desta Diretriz
1.4.1 Procurando igualdade de cuidados na Europa e no Brasil

Atualmente, a oferta de serviços de cuidados de saúde para pcp é inadequada e muitas pessoas que precisam de tais
cuidados não são encaminhadas para o especialista relevante151;152. Mesmo quando há disponibilidade de diretrizes de prática
clínica, as práticas de tratamento com frequência não correspondem às recomendações11;153;154. A Declaração Europeia
de Consenso nos Padrões de Cuidado para Doença de Parkinson fornece ajuda prática para garantir acesso igualitário
para pcp a cuidado especializado e de qualidade em toda a Europa155. No Brasil, foram desenvolvidas recomendações
da Academia Brasileira de Neurologia para o tratamento da doença de Parkinson (Anexo 13). Para isso a implementação
de diretrizes baseadas em evidências é essencial155.
Esta Diretriz fornece suporte para tomada de decisões para médicos que precisam saber quando encaminhar; para
fisioterapeutas que precisam saber o que avaliar, aconselhar, fazer coaching e treinar, quando e como; e para pcp que
precisam saber o que podem fazer por conta própria, quando e como, mas também quando pedir por fisioterapia e o
que esperar. O GDD aconselha procurar e abordar as barreiras identificadas e sugestões para melhoria ao implementar
esta Diretriz.
20
1.4.2 Tradução, adaptação, educação

Nesta colaboração conjunta, os representantes dos dezenove países participantes tentaram desenvolver uma Diretriz
que fosse viável para uso em toda a Europa. O GDD recomenda fortemente a tradução e a adaptação desta Diretriz para
otimizar sua implementação. Para garantir a qualidade e a transparência da tradução, os detentores dos direitos autorais
desta Diretriz e, se possível, um membro do GDD cuja primeira língua seja a mesma da tradução (ou seja, falante nativo),
deve estar envolvido nesses processos. O membro de equipe do GDD deve verificar a linguagem clara, o uso correto
da terminologia e dos jargões e a mensagem global desta Diretriz. A tradução deve ser feita por uma pessoa altamente
qualificada, falante nativa e com experiência na tradução de textos do inglês; preferencialmente um tradutor juramentado.
Depois de verificar a ortografia, a gramática, o estilo e a consistência, o texto traduzido deve ser revisado por um painel
de fisioterapeutas nativos na língua da tradução para avaliar o entendimento e a facilidade de uso. Caso necessário, a
tradução deve ser corrigida.
Os instrumentos devem ser entendidos da mesma forma em diferentes línguas e culturas. Portanto, procurando apoiar a
implementação igualitária dos instrumentos em toda a Europa, o GDD pesquisou instrumentos de medição e avaliação
que estivessem disponíveis em várias línguas da Europa cujas propriedades psicométricas tenham sido confirmadas
em diferentes populações. Para esses instrumentos, o GDD assume que uma tradução de via dupla para outra língua
pode manter as propriedades psicométricas inalteradas, pelo menos a validade. Caso contrário, faz-se necessário um
processo de validação padronizado, com pcp sendo as falantes nativas da língua sendo testada156. Essa amostra de
pcp deve incluir amostras de diferentes idades, gêneros, gravidade de doença de Parkinson e níveis educacionais (de
acordo com os padrões da International Parkinson and Movement Disorder Society [MDS]: www.movementdisorders.org/
MDS/About/Committees--Other-Groups/MDS-Task-Forces/Task-Force-on-Development-of-MDS-UPDRS/MDS-UPDRS-
Application.htm). É um processo que leva tempo. O GDD acredita que isso seja mais importante para questionários do
que para os testes com base em desempenho. Além disso, versões não oficiais podem estar disponíveis. Entretanto, o
GDD aconselha cautela ao tirarem conclusões quando forem usadas versões não oficiais e que estas não sejam usadas
para fins de avaliação.
Para endossar a implementação, os detentores dos direitos autorais incentivam a adaptação do formato e da capa das
versões traduzidas e adaptadas desta Diretriz para o padrão e as preferências locais, regionais ou nacionais. Além disso,
quando a viabilidade das recomendações é limitada por questões contextuais ou culturais, aconselha-se o desenvolvimento
de adaptações para moldar a Diretriz à realidade nacional. A ParkinsonNet e a APPDE podem ser contatadas para fornecer
apoio colaborativo com fins educativos relacionados à implementação desta Diretriz.
Nesta Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson foram anexados instrumentos
de avaliação na língua portuguesa (Anexos 2, 5, 6 e 13). Para os instrumentos que ainda não possuem uma versão validada,
foi disponibilizada uma versão traduzida e/ou adaptada para a língua portuguesa (Anexos 2, 5, 6).
O GDD recomenda fortemente a tradução e a adaptação desta Diretriz para otimizar sua implementação. Para
garantir a qualidade e a transparência da tradução, o detentor dos direitos autorais desta Diretriz deve estar
envolvido nesses processos.
1.4.3 ParkinsonNet
Desde a publicação da Diretriz KNGF 2004 nos Países Baixos a estratégia de implementação da ParkinsonNet foi
desenvolvida. A ParkinsonNet oferece treino específico sobre a doença de Parkinson para profissionais da saúde
selecionados, reorganiza os cuidados de saúde para aumentar o volume de tratamento dos terapeutas e torna os
profissionais da saúde especializados visíveis para outros profissionais e para pcp157. Também apoia a comunicação entre
profissionais da saúde e entre profissionais e pcp158. Para conseguir isso, dentro da região de abrangência de um hospital,
fisioterapeutas dedicados à doença de Parkinson são selecionados (através de convite aberto a todos os terapeutas
presentes na região) para receberem treino (contínuo) para trabalhar de acordo com a Diretriz. A comunicação entre os
terapeutas e outros profissionais da saúde e pcp é apoiada, por exemplo, por reuniões (educativas) e uma comunidade na
21
internet. Os terapeutas especialistas são visualizados através de fontes na internet e folhetos impressos, e encaminhamento
preferencial é oferecido. Uma avaliação mostrou que a ParkinsonNet duplica os volumes de tratamento mesmo no curto
período de seis meses (o período do estudo) e aumenta a qualidade da fisioterapia, enquanto reduz custos159. Além disso,
a avaliação da relação entre os profissionais da saúde na ParkinsonNet mostrou que os terapeutas que tratam mais do
que nove pcp por ano eram associados a uma relação mais forte com os outros profissionais da saúde do que aqueles
que tratavam menos do que dez pcp por ano. Como é sabido que a relação entre profissionais influencia as decisões
clínicas e a coordenação do cuidado do paciente, esse conhecimento é de grande importância para o dimensionamento
das redes futuras160. Apoiada pelos resultados positivos, a ParkinsonNet foi aprovada por organizações profissionais
da saúde e pela Dutch National Parkinson Association. Em 2010, a cobertura nacional nos Países Baixos foi atingida
por 65 redes exclusivas e multidisciplinares, específicas para doença de Parkinson. Atualmente, a ParkinsonNet apoia
a reorganização dos cuidados para doença de Parkinson e a implementação de diretrizes para doença de Parkinson
baseadas em evidências na Alemanha e nos Estados Unidos.
O GDD recomenda que associações profissionais nacionais e de Parkinson colaborem para iniciar a implementação desta
Diretriz aproveitando-se das lições aprendidas com a ParkinsonNet (Tabela 1.4.3). Atenção especial é necessária para o
tratamento em instituições de longa permanência, onde os cuidados de pcp costuma ficar abaixo do ideal161.
Conselho do GDD: Passos recomendados a se considerar na implementação da Diretriz

O quê Como
Concentração de O aumento do volume de tratamento permite que os fisioterapeutas se especializem em
serviço doença de Parkinson; garantir boa dispersão geográfica para que a pcp possa ser atendida em
casa ou nas proximidades.
Educação/Ensino Treinar continuamente terapeutas (selecionados) no uso da diretriz, usando cursos presenciais,
e-learning, materiais ilustrativos sobre exercício e movimento funcional.
Colaboração e Apoio ao encaminhamento preferencial aos terapeutas especializados para aumentar o volume
comunicação de tratamento; envolver a pcp no processo de implementação, através de publicações,
reuniões e materiais.
Apoiar a comunicação e a colaboração entre os terapeutas especializados, bem como entre
outros profissionais da saúde com a pcp, organizando reuniões virtuais e em instalações na
rede.
Visibilidade Tornar os terapeutas especializados conhecidos para outros profissionais da saúde e para a
pcp, por exemplo, usando informações impressas ou um mecanismo de pesquisa on-line.
22
23
Capítulo 2
Sobre a doença de Parkinson
A doença de Parkinson é uma doença progressiva, neurodegenerativa. Devido à sua complexidade,
gera uma grande sobrecarga sobre as pessoas com doença de Parkinson (pcp), suas famílias e
a sociedade.
2.1 Epidemiologia e custos

A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum depois da doença de Alzheimer.
Aproximadamente 1,2 milhão de pessoas vivem com a doença de Parkinson em toda a Europa162. Nas cinco nações
mais populosas da Europa Ocidental, o número de pcp acima de 50 anos de idade foi estimado no Reino Unido em 90
mil; na Alemanha, 110 mil; na França, 120 mil; na Itália, 240 mil; e na Espanha, 260 mil163. No Brasil, em 160 mil163. Esses
números vão dobrar até 2030, pois a população está envelhecendo163. A incidência é aproximadamente 1,5 vez maior em
homens do que em mulheres164. A maioria das pcp recebeu o diagnóstico de doença de Parkinson quando tinha mais de
60 anos de idade; em cerca de 5%, as pcp tinham menos de 40 anos. Consequentemente, a prevalência aumenta com
a idade, de cerca de 1,4% acima dos 60 anos para cerca de 4,3% acima dos 85 anos de idade165,166.
Com um custo anual estimado de 13,9 bilhões de euros na Europa, o impacto econômico da doença de Parkinson é
enorme162-167. As estimativas de custo total variam de país para país, e o maior componente do custo direto tipicamente é
internação e custos com lar de idosos168. Além disso, há grandes custos indiretos por perda de produtividade e sobrecarga
para o cuidador168. Os custos aumentam com a progressão da doença, de 5 mil euros por pcp por ano no estágio/estadio
inicial da doença para mais de 17 mil euros no estágio/estadio final14,168,169.
2.2 Fisiopatologia: fatores ambientais e genéticos

Por uma causa desconhecida, as células produtoras de dopamina na substância negra se degeneram progressivamente.
Estudos epidemiológicos encontraram de forma consistente uma associação positiva entre doença de Parkinson e
pesticidas170, mas também uma associação negativa com o tabagismo171. A explicação para a associação inversa com
o tabagismo ainda não está clara. Deficiências motoras e limitações dificultam o ato de fumar172; a nicotina pode ter um
efeito protetor contra o desenvolvimento da doença de Parkinson173. Em 5% a 10% de todas as pcp, mutações genéticas
são as responsáveis. A probabilidade de uma variação genética é maior em casos de início antes dos 40 anos de idade
e um histórico familiar positivo174. Atualmente acredita-se que fatores genéticos e ambientais interajam e aumentem o
risco de um indivíduo desenvolver doença de Parkinson174. A degeneração das células leva a níveis menores de dopamina
em projeções da substância negra para corpo estriado, lobo frontal e circuito límbico175. Com o tempo, as lesões nas
áreas não dopaminérgicas do cérebro (tais como locus coeruleus e núcleo pedúnculo-pontino) desempenham um papel
crescente176. Por essas razões tão variadas o fenótipo da doença de Parkinson é complexo.
24
2.3 Diagnóstico
O diagnóstico é baseado, sobretudo, em critérios clínicos: presença de bradicinesia e redução progressiva da velocidade
e amplitude dos movimentos repetitivos177,178. Além disso, rigidez, tremor de repouso ou instabilidade postural devem
estar presentes e os chamados red flags/alertas vermelhos tem que estar ausentes. Os red flags/alertas vermelhos podem
incluir um início simétrico dos sintomas, quedas no primeiro ano e nenhuma resposta a levodopa (Anexo 8)4. Embora
haja suporte por imagem por ressonância magnética, nenhum teste ou avaliação consegue diferenciar completamente
doença de Parkinson e parkinsonismo atípico. A doença de Parkinson só pode ser diagnosticada com 100% de certeza
através de exame post mortem do cérebro179,180. Particularmente nos estágios/estadios iniciais, os sintomas da doença de
Parkinson e do parkinsonismo atípico podem ser muito parecidos (10%-20% de sobreposição)4. Não é de surpreender
que na comunidade até 35% das pcp recebem diagnóstico errado dos médicos clínicos181. Portanto, o diagnóstico deve
ser preferencialmente feito por um neurologista especialista em distúrbios/doenças do movimento que pode chegar a
uma precisão diagnóstica de mais de 90%182,183. As causas mais comuns de diagnóstico errado são presença de tremor
essencial e parkinsonismo atípico.
2.4 A Classificação Internacional de Funcionalidade para doença de Parkinson

As complexidades da doença de Parkinson geram uma ampla variedade de problemas. Esses problemas podem ser uma
consequência direta da doença, mas também dos medicamentos para Parkinson ou inatividade da pcp. Para a maioria das
pessoas afetadas, é uma doença altamente incapacitante, entretanto, a variabilidade na taxa de progressão e nas funções
diárias é grande184-187. Para descrever a funcionalidade, pode ser usada a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF)188. Ela oferece uma linguagem comum e a base para o entendimento e a descrição da saúde e
de problemas relacionados à saúde. O objetivo dessa linguagem comum é melhorar a comunicação sobre a funcionalidade
de pcp entre profissionais de saúde, pesquisadores/investigadores e criadores de políticas sociais. A CIF é usada juntamente
com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), desenvolvida para registrar e comparar morbidade e mortalidade
mundialmente189. Na CIF, incapacidade e funcionalidade são os resultados da interação entre uma condição de saúde e
fatores contextuais. Ela fornece nomes, códigos e descrições de todos os fatores. Três níveis de funcionalidade humana
são classificados: (1) funções fisiológicas e psicológicas (Funções do corpo) e partes anatômicas (Estruturas do corpo);
(2) execução de uma tarefa ou ação (Atividades); e (3) envolvimento em uma situação da vida (Participação). Os fatores
contextuais podem ser pessoais ou ambientais. Estes podem ser facilitadores ou barreiras, como ambiente físico, social
e de atitudes (Fatores ambientais) e idade, gênero, experiências e interesses (Fatores pessoais). Fatores pessoais não são
codificados porque são associados com uma grande variedade social e cultural. Os cinco fatores são interligados (Figura 2.4).
Figura 2.4 CIF: Funcionalidade como resultado das interações entre condições de saúde e fatores contextuais
Condição de saúde
(distúrbio ou doença)
Funções e Estruturas
Atividades Participação
do corpo
Fatores Fatores
ambientais pessoais
25
Deficiências são problemas nas funções e estrutura do corpo. Deficiências nas funções do corpo geralmente correspondem
aos chamados sinais e sintomas de distúrbios na CID-10 (www.WHO.int). Podem induzir problemas nas atividades ou
na participação: limitações de atividade ou restrições de participação. Entretanto, sua relação não é linear, mas depende
amplamente de fatores pessoais e ambientais. Esses fatores podem influenciar a funcionalidade de maneira positiva ou
negativa. Por exemplo, uma pcp pode ter confiança, capacidade física e habilidades de planejamento/planeamento motor
suficientes para caminhar sem limitações em uma situação clínica. Mesmo assim, pode ter limitações para caminhar ao
redor da casa para se exercitar. Passagens estreitas criadas por mobília externa e plantas podem provocar freezing of gait/
congelamento da marcha. Este é um fator ambiental. Pensamento negativo, como “Não gosto de fazer exercício, prefiro
ficar sentado em minha cadeira”, pode impedir a prática de exercícios. Este é um fator pessoal. Além disso, duas pcp
com a mesma gravidade de doença de Parkinson podem ter a mesma capacidade de realizar tarefas em um ambiente
padronizado, mas o desempenho pode diferir significativamente no ambiente natural devido a seus fatores pessoais e às
características do ambiente. A CIF distingue dois construtos de funcionalidade: capacidade e desempenho. Capacidade é
a habilidade de uma pessoa para executar tarefas em um ambiente padronizado, como a casa da pcp, a comunidade ou
o ambiente de terapia. Desempenho é o desempenho real de uma pessoa ao executar tarefas em seu ambiente habitual.
É importante relacionar esses construtos durante a realização da anamnese e do exame físico, e ao se comunicar com
a pcp e outros profissionais da saúde. As pcp enfrentam uma grande variedade de deficiências e limitações, associadas
de maneira primária ou secundária com a doença de Parkinson, ou relacionadas aos medicamentos. Estas, além das
restrições de participação e de fatores externos que influenciam a funcionalidade diária de uma pcp, são fornecidas
no anexo 9. O anexo também inclui os domínios e códigos da CIF. Em geral, os códigos não são usados na prática de
fisioterapia. Entretanto, podem ser importantes para a colaboração e a comunicação em cenários específicos, tais como
em cuidados multidisciplinares de reabilitação. O Grupo de Desenvolvimento da Diretriz (GDD), entretanto, aconselha que
os fisioterapeutas usem a nomenclatura da CIF em todas as comunicações e registros dos pacientes. O anexo 4 fornece
uma avaliação baseada na CIF e a folha de relato.
2.4.1 Deficiências nas funções motoras

Bradicinesia, que consiste na lentidão e redução do movimento, é a deficiência mais característica, presente em 77% a
98% das pcp177. Tremor em repouso ocorre em cerca de 70% no momento do diagnóstico190, mas pode ser apresentado
por até 100% das pessoas em qualquer estágio/estadio da doença191. Rigidez é encontrada em 89% a 99%177. Caracteriza-
se pela presença de resistência crescente por toda a amplitude de movimento passivo de um membro178. Pode estar
associada com dor, tal como dor no ombro, o que pode levar a uma deficiência192. Além disso, rigidez de pescoço e
tronco (rigidez axial) pode ocorrer, resultando em postura axial anormal, como anterocolo e escoliose178. Deformidades
posturais, resultando em postura flexionada de pescoço e tronco, e cotovelos e joelhos flexionados estão frequentemente
associados com rigidez, mas costumam ocorrer mais tarde na doença178. Embora seja considerado um sinal cardinal,
alterações das reações de equilíbrio devido à perda dos reflexos posturais costumam ser uma manifestação dos estágios/
estadios avançados. Entretanto, o controle postural dinâmico ao virar pode ser alterado mesmo nos estágios/estadios
iniciais, dentro de três anos depois do diagnóstico193.
2.4.2 Deficiências nas funções não motoras

A doença de Parkinson não é caracterizada somente por deficiências nas funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas
aos movimentos. Fica cada vez mais aparente que a pcp também sofre com uma grande variedade de deficiências não
motoras (Anexo 9)194;195. Na verdade, estas são responsáveis por uma redução considerável na qualidade de vida196.
Geralmente passam despercebidas pelos profissionais da saúde, porque pcp sentem vergonha de discutir essas deficiências
ou não têm consciência que elas estão relacionadas com a doença de Parkinson197. Embora essas deficiências se
relacionem com o avanço da idade e a gravidade da doença, elas podem até preceder a expressão de deficiências
motoras em mais de uma década194;198;199. Até 70% das pcp apresentam sintomas não motores, e estes podem até estar
26
presentes no estágio/estadio inicial da doença200. Exemplos de deficiências não motoras precoces são disfunção olfativa,
distúrbio comportamental do sono REM (do inglês rapid eye movement), constipação/obstipação e depressão194;198;199.
Além disso, deficiências nas funções cognitivas, especificamente na função executiva e memória, bem como tempo de
reação prolongado, podem estar presentes no diagnóstico186.
Disfunção executiva é caracterizada por deficiências em201:

• Controle interno da atenção (versus atenção guiada por pistas externas), essencial para tarefas não rotineiras.
• Alternância: mudar a atenção de um estímulo para outro.
• Planejamento/Planeamento: identificar e organizar os passos para atingir um objetivo.
• Resolução de conflito: inibição de respostas predominantes.
• Concentração.
• Retenção e uso de informação.
• Desempenho em dupla tarefa.
• Tomada de decisão: considerar as vantagens e desvantagens das diferentes opções.
• Interações sociais: entender intenções, desejos e humor alheios.
É essencial um comportamento direcionado para objetivos e, logo, para a funcionalidade na vida diária. Inclui atividades
relacionadas ao controle mental e à autorregulação, tais como prestar atenção, planejamento/planeamento, organização,
lembrar detalhes e manejar/manusear o tempo e o espaço. Associa-se a sintomas motores e não motores, incluindo
marcha e quedas, particularmente em condições de dupla tarefa, apatia, depressão, alucinações visuais e mudanças de
personalidade, tais como diminuição da espontaneidade e falta de preocupação com o cuidado pessoal201. A presença
desses fatores pode diminuir a adesão ao tratamento fisioterapêutico, e da mesma forma pode reduzir a adesão à ingestão
de medicamentos202.
Exemplos de deficiências não motoras tardias são demência, incontinência urinária e disfunção sexual. Aproximadamente
uma em cada cinco pcp vai apresentar depressão maior203. Outras alterações comuns que influenciam nas escolhas são
ansiedade (relatada em até 40% das pcp), apatia (até 50%) e dor (até 70%)203-206.
2.4.3 Limitações de atividade e restrições de participação

O aparecimento de deficiências motoras pode induzir a limitações de atividades da vida diária ou em outras atividades
e restrições de participação (Anexo 9). As deficiências nas funções que mais incomodam as pcp incluem lentificação
na movimentação e na fala, tremor, rigidez, dor, instabilidade psíquica, deglutição, aumento da salivação (baba), fala e
flutuação de resposta aos medicamentos207-209. As limitações de atividade que mais afetam a vida diária das pcp incluem
o desempenho nas transferências, destreza, comunicação, alimentação, marcha e atividades relacionadas à marcha207-209.
Adicionalmente, as pcp podem se tornar inativas. Isso é uma ameaça à capacidade física, limitando ainda mais as
atividades, e aumentando o risco de comorbidades. O Capítulo 4 fornece uma visão mais detalhada das limitações em
relação à fisioterapia.
2.4.4 Qualidade de vida

A doença de Parkinson ameaça gravemente a qualidade de vida, mais do que acidente vascular cerebral ou artrite196. A
perda na qualidade de vida aumenta com a progressão da doença14. Em particular, as deficiências motoras e não motoras
tardias têm um impacto dramático sobre a qualidade de vida da pessoa. Deficiências não motoras, tais como depressão,
assim como o bem-estar psicossocial, são os maiores determinantes de qualidade de vida196;210. Outros determinantes
importantes de qualidade de vida incluem dificuldade para virar e quedas recorrentes196,210;211. O impacto na qualidade de
vida também se estende aos parceiros e a outros membros da família212.
27
2.5 Progressão da doença, fatores prognósticos e mortalidade

A variabilidade de deficiências nas funções, limitações de atividade e restrições de participação entre pcp é alta e
imprevisível. Ainda, muitas pcp, especificamente aquelas que apresentam o subtipo “instabilidade postural e distúrbio
de marcha” (PIGD, do inglês postural imbalance and gait disorder), apresentam limitações nos estágios/estadios iniciais
e mesmo na primeira consulta com o neurologista213-215.
Sintomas posturais e axiais (tais como deficiências na marcha) progridem mais rápido do que outras características
motoras e parecem ser o melhor indicador de progressão da doença216. Portanto, na prática clínica, muitos médicos usam
a escala de estadiamento de Hoehn e Yahr (HY) para classificar as pcp com base na progressão da doença (Tabela 2.5.1).
Entretanto se deve observar que esse instrumento é recomendado especificamente para apresentação demográfica de
grupos de pcp, não é linear e não inclui aspectos não motores217. Com base nos estágios/estadios de HY, as pcp são
consideradas como estando no estágio/estadio inicial ou sem complicações (HY 1 a 2); no estágio/estadio moderado (HY 3
a 4); ou no estágio/estadio avançado (HY 5)15. HY 3 é caracterizado por início de deficiências axiais e associa-se com uma
deterioração acentuada na qualidade de vida (Tabela 2.5.1)216. Estima-se que apenas 4% das pcp cheguem à fase tardia218.
A variação individual na progressão da doença é grande. Em geral, as mulheres alcançam HY 3 mais cedo do que os
homens218 e apresentam complicações motoras também mais cedo, tais como flutuações motoras, discinesias e freezing
of gait/congelamento da marcha219. Como consequência da maior duração da doença e do tratamento, as pcp com menor
idade de início da doença têm uma taxa maior de complicações motoras relacionadas à doença do que outros subtipos220.
Quatro subtipos clínicos da doença de Parkinson são distinguidos com mais frequência (Tabela 2.5.2)185,221-223.
Para monitorizar a progressão, os médicos costumam usar a Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) [Escala
Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson] ou a nova MDS-UPDRS revisada por membros especialistas da International
Parkinson and Movement Disorder Society (MDS)229. Esse instrumento fornece uma pontuação composta para a gravidade
da doença, incluindo funções mental e motora, atividades da vida diária e complicações. Em pcp tratadas, a média de
progressão anual dos sintomas motores é de aproximadamente 2,2 pontos na seção de exame motor da UPDRS (parte
III)216. As percentagens de pcp internadas em lares de idosos com dez anos depois do diagnóstico variam de 7% a 27%.
As principais razões para se procurar um lar de idosos são quedas, alucinações, demência e estresse do cuidador230-233.
Cuidados comunitários especializados e intervenção clínica intensiva, especializada e de curto prazo podem postergar a
internação em um lar de idosos pela redução do número de fraturas no quadril/anca e pela otimização da medicação234-236.
Pcp apresentam risco de mortalidade 1,8 a 2,3 vezes maior237. O risco maior pode ser atribuído em parte à demência,
sendo o maior preditor de mortalidade em pcp237,238. Pneumonia é a causa mais comum de morte em pcp, geralmente
ocorrendo em HY 5239-242.
28
Tabela 2.5.1 Descrição da escala de estadiamento de Hoehn e Yahr e estágios/estadios da doença

HY Descrição Estágio/Estadio
1 Envolvimento somente unilateral; mínima ou nenhuma Inicial
incapacidade funcional
2 Envolvimento bilateral ou axial; nenhuma alteração de equilíbrio Inicial
3 Bilateral; limitação leve a moderada de atividades; reflexos Moderado
posturais prejudicados; fisicamente independente
4 Limitação grave de atividades; ainda capaz de caminhar ou ficar Moderado
em pé sem assistência
5 Restrito à cama ou à cadeira de rodas, salvo se tiver ajuda Avançado
Tabela 2.5.2 Subtipos de doença de Parkinson

Subtipo Características clínicas associadas
Início mais precoce da Início tardio de quedas (aproximadamente 15 anos)223
doença (< 55 anos) Início tardio de declínio cognitivo223
Início precoce de freezing/congelamento da marcha (50% após dez anos versus 15 anos)224
Risco maior de ansiedade225
Menos tempo até discinesias e deterioração de final de dose (wearing-off)218
Mais tempo até HY 3218
Tremor dominante Resposta pior à levodopa, mas progressão mais lenta da doença223,226
Menor risco de depressão e prejuízos de humor225
Maior tempo até e menor risco de demência em comparação ao subtipo PIGD227
Mais tempo até HY 3 em comparação ao subtipo PIGD227
Instabilidade postural Deficiências predominantes de postura e marcha
e distúrbio de marcha Maiores prevalência e gravidade de sintomas depressivos225,228
(PIGD)*
Maior prevalência de demência226
Rápida progressão da Mais idosos no início223
doença sem demência Depressão precoce223
Sintomas motores axiais precoces223
70% inicia com tremores223
*Na autópsia, pode-se descobrir que algumas dessas pcp têm atrofia de múltiplos sistemas (AMS) ou paralisia supranuclear progressiva (PSP)223.
29
Capítulo 3
Manejo/Manuseamento
geral dos cuidados de saúde
para a doença de Parkinson
O objetivo geral do manejo/manuseamento da doença de Parkinson é otimizar as atividades,
participação e qualidade de vida das pessoas com doença de Parkinson (pcp) levando-se em
consideração sua funcionalidade, fatores pessoais e ambientais. Atualmente, focam-se o controle
dos sintomas e a compensação. Os tratamentos sintomáticos incluem uma variedade de fármacos
e reabilitação. A maioria das intervenções de saúde usa estratégias compensatórias, geralmente
porque as pessoas são encaminhadas tardiamente no curso da condição. Nenhum tratamento
retarda a progressão da doença.
As informações neste capítulo se baseiam principalmente em três diretrizes multidisciplinares publicadas recentemente:
• UK Clinical Guideline Parkinson’s Disease do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 200615.
• Dutch Multidisciplinary Guideline for Parkinson’s Disease, 201014, uma versão atualizada das diretrizes NICE com uma
recomendação adicional de colaboração.
• Guidelines on Parkinson’s Disease da European Federation of Neurological Societies (EFNS) e da European Section
da International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS-ES), 2011243.
3.1 Múltiplos profissionais da saúde

Por causa da natureza complexa da doença de Parkinson, até dezenove profissionais e instituições podem estar envolvidos
no cuidado das pcp (Figura 3.1)15,158. Idealmente, o clínico geral, um neurologista especialista em doença de Parkinson
e um enfermeir ou outro coordenador de cuidados estão sempre envolvidos. Todos os outros profissionais podem se
envolver no cuidado se necessário (Anexo 11). A especificidade de cada profissão pode variar de país a país.
3.1.1 Cuidado centrado no paciente, colaboração e comunicação

O cuidado centrado no paciente está associado com maior bem-estar e função física. Implica fornecer “cuidado respeitoso
e responsivo às preferências individuais da pcp, suas necessidades e valores, garantindo que os valores da pcp orientem
todas as decisões clínicas”21. Embora os profissionais da saúde tenham as melhores intenções, a centralização no paciente
ainda está longe de ser rotineiramente implementada na prática clínica atual21. Para apoiar o cuidado centrado no paciente,
esta Diretriz fornece informações como a Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
[Classificação da Análise, Desenvolvimento e Avaliação das Recomendações], útil ao se discutirem opções de tratamento
com a pcp e instrumentos como as Informações de Autocuidado (Anexo 1) e o Formulário de Informações Pré-Avaliação
(Anexo 2). O Grupo de Desenvolvimento da Diretriz (GDD) aconselha envolver o cuidador caso a pcp concorde. Isso permite
colher informação essencial sobre a funcionalidade do ambiente doméstico da pcp, envolver o cuidador para otimizar a
adesão ao tratamento, além de educar o cuidador e acordar expectativas realistas sobre o tratamento fisioterapêutico.
As pcp querem colaboração entre os profissionais envolvidos em seus cuidados segundo o desenvolvimento e a justificativa
30
Figura 3.1 Modelo de cuidados para pcp
Centro regional de excelência

em doença de Parkinson
Fisioterapeuta
Enfermeiro especialista
em doença de Parkinson
Fonoaudiólogo/Terapeuta da fala
Clínico geral
Neurocirurgião
Terapeuta ocupacional
Paciente
Geriatra
e cuidador Nutricionista
Sexólogo
Farmacêutico Neurologista Fisiatra/Fisioterapeuta
e enfermeiro* ou Geriatra
Assistente social
Cuidados no domicílio
e cuidados sociais (Neuro) psicólogo
Sociedade nacional ou local

Psiquiatra
de doença de Parkinson
*Em muitas situações o coordenador de cuidados.
clínica da Diretriz. Quando muitos profissionais da saúde estão envolvidos no cuidado de uma única pcp, muito esforço
se faz necessário para manter o paciente no centro. A extensão de envolvimento de determinados profissionais da saúde
varia com o tempo, novamente, de acordo com as prioridades da pcp. Todos devem procurar se comunicar e colaborar
com a pcp e entre si, com base nos objetivos específicos da pcp. Um coordenador de cuidados pode auxiliar que a pcp
selecione seus maiores problemas em determinado momento e que identifique os profissionais da saúde necessários para
lidar com eles. Os profissionais da saúde precisam ouvir atentamente as necessidades e preferências das pcp; devem estar
cientes da especialidade uns dos outros e fazer encaminhamento, ou envolver outros profissionais da saúde de maneira
oportuna. Algumas intervenções são intensas no tratamento ou na frequência de exercícios. Quando isso é necessário,
a pcp pode pedir ajuda para priorizar problemas e escolher qual intervenção deixar para depois. O GDD aconselha evitar
aconselhamento contraditório em todos os momentos.
Para facilitar a boa colaboração e a comunicação, esta Diretriz oferece uma Classificação Internacional de Funcionalidade
(CIF) com uma visão geral específica sobre doença de Parkinson e uma folha de relato (Anexos 4 e 9) e um panorama
dos profissionais da saúde que podem eventualmente se envolver, incluindo uma breve descrição do papel de cada um
(Anexo 11)14,15. O GDD aconselha fazer acordos locais em que o profissional da saúde seja responsável pela coordenação
dos cuidados e quando e como fazer comunicações. Isso ajuda, a saber, quem está fazendo o que e quando, e a fazer
ajustes no tratamento para fins de complementação. O parágrafo 6.8.1 fornece conselhos sobre o conteúdo e o momento
de comunicação.
31
Conselho do GDD: Requisitos gerais para coordenação dos cuidados

• Comunicação com pcp e cuidador para se informar sobre necessidades e experiências.
• Comunicação frequente com neurologista, clínico geral e outros profissionais envolvidos com uma pcp específica.
• Apoio para cuidado em casa, caso necessário, através de sessões domiciliares.
• Desenvolver um plano de cuidados, juntamente com a pcp.
• e avaliar a eficácia de um plano de cuidados e fazer mudanças oportunas conforme a necessidade.
3.1.2 Especialidade
A doença de Parkinson é complexa, assim como a seleção de uma estratégia ótima de tratamento. Por isso todos os
profissionais da saúde que tratam pcp devem ser especialistas em doença de Parkinson. O GDD sabe que isso nem
sempre é possível, mas enfatiza que os profissionais da saúde são responsáveis por perceber as próprias limitações de
conhecimento e por entrar em contato com um especialista para aconselhamento, caso necessário.
3.2 Tratamento farmacológico: alívio sintomático e complicações motoras

Medicamentos são a primeira opção de cuidados para pcp. Procuram corrigir o desequilíbrio de neurotransmissores dentro
do circuito dos núcleos da base. O tratamento da doença de Parkinson frequentemente requer múltiplas doses de vários
medicamentos. Esta é uma das razões pelas quais a adesão à administração dos medicamentos pela pcp costuma ser
baixa244-246. Outras razões incluem alterações cognitivas, medo de eventos adversos, alterações de deglutição e redução
na função de coordenação motora fina das mãos244. Os fisioterapeutas podem reconhecer a baixa adesão, seja pelo relato
das pcp, seja pela observação de deficiências que deveriam ter diminuído com a medicação prescrita.
Eles devem apoiar a pcp na comunicação sobre os medicamentos com o coordenador de cuidados ou médico responsável
pela prescrição. É importante que o fisioterapeuta saiba quais das deficiências relacionadas à doença de Parkinson podem
melhorar com a medicação, além dos possíveis efeitos adversos dos medicamentos (Anexo 12).
Conselho do GDD: Os fisioterapeutas devem conhecer os benefícios e eventos adversos dos medicamentos para:
• Aumentar os benefícios do tratamento fisioterapêutico.
• Definir expectativas realistas.
• Reconhecer baixa adesão.
• Incentivar a pcp a fazer comunicações sobre os medicamentos e reduzir prescrições desnecessárias.
Alívio sintomático através de medicamentos

Atualmente o tratamento farmacológico se baseia amplamente na levodopa, substância precursora de dopamina, e nos
agonistas dopaminérgicos. A levodopa ainda é o padrão-ouro no tratamento; ela oferece o melhor alívio dos sintomas de
rigidez, bradicinesia e tremor247. Como a ingestão de proteína reduz os benefícios da levodopa, costuma-se aconselhar
uma dieta de redistribuição de proteínas248,249. Além da levodopa, agonistas dopaminérgicos são prescritos para aliviar
outras complicações incapacitantes como síndrome das pernas inquietas, sono fragmentado, e acinesia ou distonia
matinal. Na última década, uma estratégia testada rotineiramente tem sido começar com um agonista e então adicionar
a levodopa mais tarde caso somente o agonista não consiga controlar a piora dos sintomas. Entretanto, antigamente,
era prática comum combinar um agonista com levodopa nos primeiros meses de tratamento (“estratégia de combinação
precoce”). Não há estudos para avaliar se uma estratégia é melhor que a outra. Os agonistas dopaminérgicos, embora
32
considerados como tendo um efeito menor do que a medicação de substituição da dopamina costumam ser prescritos nos
estágios/estadios iniciais da doença a pacientes no início precoce, os quais são mais predispostos ao desenvolvimento
de complicações motoras. Inibidores da monoaminoxidase tipo B (MAO-B) geralmente são usados no estágio/estadio
inicial da doença, ou como adjuvante de levodopa, para reduzir as complicações motoras. Com a progressão da doença,
as pcp desenvolvem características que não respondem bem à levodopa, tais como disfunção autonômica, instabilidade
postural, quedas e demência. O freezing/congelamento da marcha costuma ser pior no período off (off state) e pode ser
reduzido pelo aumento do período on (on state) através da manipulação de levodopa250.
Complicações motoras induzidas por medicamentos: flutuações motoras e discinesias

Os medicamentos controlam os sintomas, mas também induzem complicações (Anexo 12)14. Efeitos colaterais ou eventos
adversos podem atrapalhar a pcp desde o início. Além disso, depois de aproximadamente cinco anos de tratamento, a
resposta ao medicamento é reduzida, e complicações não motoras, como neuropsiquiátricas, e motoras (Tabela 3.2.1),
se desenvolvem.
Tabela 3.2.1 Complicações motoras mais comuns induzidas por medicamentos

Flutuações de resposta Flutuações entre períodos on e off: no período on, a medicação está funcionando
em períodos on e off bem, já no período off a dose da medicação é insuficiente ou ineficaz. Inicialmente,
esses estados são previsíveis e relacionados ao horário de ingestão do medicamento.
Antes da próxima dose, a pcp pode experimentar um wearing-off previsível. Com o
tempo, isso pode se tornar imprevisível (fenômeno on/off).
Distonia matinal Espasmo muscular incontrolável e às vezes doloroso, descrito pela pcp como ”cãibra
grave”. Relacionada às flutuações de resposta.
Discinesias Movimentos involuntários, de grande amplitude e inquietos. Geralmente ocorrem no
pico da dose: discinesias de pico de dose. Causadas principalmente pela levodopa.
Discinesias menos graves podem surgir com o uso de altas doses de agonistas
dopaminérgicos.
Tratamento de complicações motoras induzidas por medicamentos

Até certo ponto, ajustes na ingestão de medicamentos podem reduzir essas complicações motoras. Portanto, é importante
que todos os profissionais da saúde reconheçam as complicações e apoiem a pcp na comunicação sobre os medicamentos
para o coordenador de cuidados ou médico responsável pela prescrição. Várias estratégias de tratamento são usadas
para reduzir a frequência e a gravidade dessas complicações motoras (Tabela 3.2.2). Entretanto, sabe-se que poucos
clínicos gerais, geriatras ou neurologistas prescrevem de maneira uniforme247.
33
Tabela 3.2.2 Intervenções médicas usadas para reduzir complicações motoras

Para ter um efeito constante Aumentar a dose e a frequência de levodopa
Para reduzir as flutuações previsíveis Adicionar catecol-O-metiltransferase (COMT-) ou MAO-B para retardar a
quebra da dopamina na periferia e no cérebro, respectivamente
Para reduzir a duração e a frequência Injeções subcutâneas de apomorfina ou bomba de apomorfina*
dos períodos off imprevisíveis
Para reduzir discinesia grave Redução de levodopa ou adição de amantadina; bomba de apomorfina*
Para reduzir complicações motoras Levodopa intraduodenal**
imprevisíveis
* Bomba de apomorfina: em pcp que precisam de mais de cinco injeções por dia, apomorfina pode ser administrada com uma bomba usando uma agulha
subcutânea pequena. ** Levodopa intraduodenal: infusão contínua de levodopa intraduodenal é conhecida como bomba de Duodopa ou infusão contínua
de gel intestinal de levodopa/carbidopa (LCIG, do inglês levodopa/carbidopa intestinal gel). É uma monoterapia, o que significa que a pcp não vai precisar
de outro medicamento para doença de Parkinson. A levodopa/carbidopa é administrada através de uma bomba no intestino delgado para a qual um tubo
de extensão é inserido através de gastrostomia endoscópica percutânea251. Os custos envolvidos são três a quatro vezes maiores do que em uma bomba
de apomorfina e seis a oito vezes maiores do que na estimulação cerebral profunda (3.3 Neurocirurgia). O tamanho e o peso da bomba de infusão podem
ser incômodos e limitarem a realização de exercícios pela pcp. O custo alto, os eventos adversos relacionados ao sistema de infusão ou procedimento
cirúrgico e a necessidade de uma equipe experiente limitam seu uso252,253.
3.3 Neurocirurgia
Além dos medicamentos, a neurocirurgia é uma opção para algumas pcp254. Procedimentos de lesão, como talamotomia,
foram aplicados durante anos, mas foram amplamente substituídos por estimulação cerebral profunda (ECP) na maioria
dos países. A ECP fornece eletroestimulação de alta frequência através de eletrodos implantados no cérebro, usando
um marca-passo. Assim, a ECP imita os efeitos de uma lesão sem a necessidade de destruir o tecido cerebral. A ECP
substituiu rapidamente a cirurgia estereotáxica ablativa, pois não requer causar uma lesão destrutiva no cérebro; pode
ser feita bilateralmente; a estimulação pode ser ajustada no pós-operatório; e em princípio é reversível254. O alvo mais
frequente da ECP para o tratamento da doença de Parkinson é o núcleo subtalâmico (NST). Outros alvos são o tálamo
e o globo pálido pars interna (GPi). A ECP em cada alvo melhora uma gama diferente de sintomas. A NST-ECP bilateral
é eficaz para a redução de deficiências nas funções motoras (tremor, rigidez e distonia) durante o período off, do tempo
off (off time), das discinesias, das doses necessárias de levodopa para uma ótima funcionalidade e qualidade de vida255.
As alterações de equilíbrio e marcha responsivas à levodopa podem melhorar depois da ECP, mas também podem piorar
devido a efeitos cirúrgicos255. Outras complicações podem incluir consequências da própria intervenção, tais como
sangramento e infecções (em aproximadamente 2% dos casos), ou consequências da estimulação, tais como alterações
da fluência verbal, sintomas motores axiais, ansiedade, delírio, impulsividade, depressão e suicídio. A seleção de pacientes
visa identificar aqueles com maior probabilidade de se beneficiarem da cirurgia com menor probabilidade de sofrer efeitos
adversos graves (Tabela 3.3)14.
Tabela 3.3 Principais indicações de neurocirurgia em pcp

• Doença de Parkinson em estágio/estadio avançado.
• Uma redução clara dos sintomas off com levodopa.
• Flutuações de resposta graves e imprevisíveis ou discinesias graves apesar de tratamento medicamentoso ótimo.
• Tremor resistente ao tratamento.
• Ausência de: demência; depressão grave ou psicose (não iatrogênica); saúde geral debilitada; alterações de equilíbrio
ou fala como principal problema; atrofia cerebral grave; lesões vasculares cerebrais.
34
3.4 Reabilitação
O tratamento médico atual é apenas parcialmente eficaz no controle da progressão de deficiências, limitações e restrições
de participação enfrentadas pelas pcp. Considera particularmente deficiências motoras e não motoras de ocorrência tardia
no curso da condição, incluindo freezing/congelamento da marcha, alterações do equilíbrio e alterações cognitivas. Até
mesmo pacientes com tratamento médico ideal enfrentam problemas crescentes e variados na funcionalidade diária.
Portanto, uma ampla variedade de profissionais da saúde pode ser necessária além do clínico geral, do neurologista e do
enfermeiro. Em geral os mais envolvidos são fisioterapeutas, fonoaudiólogos/terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais,
nutricionistas e neuropsicólogos. Sexólogos costumam estar ausentes, mas são necessários para problemas de grande
importância para a pcp. Em qualquer ambiente de trabalho, a comunicação entre os profissionais e com a pcp é de grande
importância256. Defendemos abordagens integradas a longo prazo, para pessoas com condições clínicas flutuantes, tais
como colaboração multi- e interdisciplinar (Tabela 3.4)257,258. O objetivo global é otimizar a qualidade de vida através de
cuidados específicos para doença de Parkinson, com múltiplos profissionais da saúde que se complementam, incorporando
as preferências e os objetivos das pcp no tratamento.
Tabela 3.4 Modalidades e descrições de cuidado integrado

Cuidado uni- ou monodisciplinar Os profissionais trabalham de um ponto de vista consultivo; pacientes
podem ser encaminhados para outros médicos, mas um profissional retém a
responsabilidade central; comunicação limitada entre profissionais.
Cuidado multidisciplinar O paciente passará por vários profissionais da saúde dentro de uma equipe
que trabalham independentemente, em paralelo e de maneira não colaborativa;
cada profissional é responsável por uma necessidade de cuidado diferente do
paciente.
Cuidado interdisciplinar Mais centrado na pessoa; objetivos desenvolvidos e manejados por uma equipe
de profissionais da saúde junto com o paciente; comunicação aberta e contínua
entre o paciente e todos os profissionais envolvidos.
Cuidado transdisciplinar Mais usado no cenário educacional em que diferentes profissionais
compartilham informações e conhecimentos sobre um problema específico;
requer tempo para os profissionais entenderem a “linguagem” e as
“perspectivas” das outras disciplinas e para integrá-los para auxiliar a lidar com
um problema compartilhado.
3.5 Modificação da doença

Intervenções que afetam a fisiopatologia subjacente da doença e reduzem a taxa de progressão da doença causam
modificação da doença. Pode ser através de neuroproteção ou neurorrestauração. Até o momento, não há evidência de
um efeito modificador na doença de Parkinson para qualquer intervenção, sejam vitamina E, coenzima Q10, agonistas
dopaminérgicos, ou inibidores de MAO-B14,15. Estudos em animais, entretanto, mostram que a atividade física pode
interagir diretamente com o processo neurodegenerativo, provavelmente mediada por fatores neurotróficos cerebrais e
neuroplasticidade259-262. Além disso, exercício vigoroso, suficiente para aumentar a frequência cardíaca e a necessidade
de oxigênio, está associado com redução do risco de doença de Parkinson e melhor funcionamento cognitivo259. Ainda,
aumenta o volume de substância cinzenta no cérebro de idosos (reduzida pelo envelhecimento) e melhora a conectividade
funcional ou a ativação cortical relacionada com a cognição259. Por fim, há evidências crescentes de que o exercício
físico melhora a excitabilidade cortico-motora em pcp, sugerindo potencial neuroplasticidade98. Dado que a prática de
exercícios é biologicamente protetora contra processos degenerativos, é plausível que os exercícios possam retardar a
progressão da doença em pcp. Isso é promissor, mas ainda não está claro. Até o momento não há evidências suficientes
para corroborar essa suposição em modelos humanos. Entretanto é uma área de pesquisa que está crescendo.
35
Capítulo 4
Fisioterapia para pessoas
com doença de Parkinson
A fisioterapia procura “maximizar a qualidade do movimento, a independência funcional e a forma
física geral, e minimizar complicações secundárias ao mesmo tempo em que apoia o autocuidado
e a participação, além de aperfeiçoar a segurança” de pessoas com doença de Parkinson263.
4.1 Áreas centrais

As cinco áreas centrais da fisioterapia direcionadas para pessoas com doença de Parkinson (pcp) são capacidade física,
transferências, atividades manuais, equilíbrio e marcha264,265. Postura, a sexta área central descrita na Diretriz KNGF
2004, é considerada como uma parte das áreas de transferências, atividades manuais, equilíbrio e marcha, estando,
portanto, incluída nessas áreas centrais. Além das áreas centrais, função respiratória e manejo/manuseamento da dor serão
abordadas, pois esses dois tópicos também foram identificados como sendo importantes para o tratamento fisioterapêutico
de pcp263. O foco principal da fisioterapia, assim como os objetivos de tratamento, é específico para cada pessoa, mas
também está relacionado ao estágio/estadio atual de progressão da doença daquela pessoa (Figura 4.1)149,265,266. Os
estágios/estadios de Hoehn e Yahr são descritos em 2.5.1.
Figura 4.1. Áreas centrais de fisioterapia relacionadas à progressão da da doença de Parkinson
Diagnóstico (médico)
Início do tratamento Possível neurocirurgia

medicamentoso
Tempo
Hoehn e Yahr 1 Hoehn e Yahr 2-4 Hoehn e Yahr 5
Objetivos da fisioterapia Objetivos adicionais Objetivos adicionais

• Apoio ao autocuidado • Manter ou melhorar as atividades, • Manter as funções vitais
• Prevenir a inatividade especialmente: • Prevenir úlceras de pressão
• Prevenir o medo de se mover ou – Transferências • Prevenir contraturas
cair – Equilíbrio • Dar apoio a cuidadores/equipe de
• Melhorar a capacidade física – Atividades manuais enfermagem
• Reduzir a dor – Marcha
• Retardar o início de limitações de
atividade (aprendizagem motora,
até HY3)
36
4.1.1 Capacidade física

A capacidade física envolve a capacidade dos sistemas neuromuscular e cardiorrespiratório, e se expressa por tolerância ao
exercício, mobilidade articular, tônus, potência e resistência muscular. Ter capacidade física suficiente, que compreende a força
muscular, a resistência, a coordenação e a amplitude de movimento, é uma pré-condição para desempenhar as atividades
da vida diária e ter participação na sociedade265. A pcp tem tendência a ter um estilo de vida mais inativo. É, no entanto,
digno de atenção que as pcp que tomam agonistas dopaminérgicos correm risco de fazer exercícios compulsivamente267,268.
Comparados com seus contemporâneos saudáveis, as pcp são cerca de um terço menos ativas269,270. Isso é em parte (24%)
predito pela gravidade da doença, pelas deficiências de marcha e limitações de atividades da vida diária270. Alterações
cognitivas (como depressão, apatia e demência), fadiga e fatores pessoais como autoeficiência também influenciam esse
comportamento271. Além disso, a inatividade pode fazer parte de uma estratégia compensatória para prevenir quedas; o
medo de cair é comum em pcp e pode resultar na redução de atividades físicas em ambientes externos272.
A inatividade reduz a força e o comprimento muscular, especialmente nos músculos de sustentação de peso/estabilizadores
de pessoas idosas273; em pcp, a força dos membros inferiores é reduzida e associada com o aumento do risco de queda
e a redução da velocidade da marcha274,275. Em contraste com seus contemporâneos, para a pcp a força do quadril/
anca está especificamente relacionada com o desempenho de sentar-se e levantar-se, e não à força dos extensores dos
joelhos275. A potência muscular pode ser calculada multiplicando-se a força muscular pela velocidade. Está relacionada
à capacidade de manter o equilíbrio e ao desempenho em atividades de mobilidade274,276-278. Na pcp, a força muscular é
um determinante maior da redução de potência muscular do que a bradicinesia. A redução da potência muscular também
está relacionada à redução do desempenho do equilíbrio e da mobilidade funcional274,276-278.
Muitas pcp adicionalmente mostram uma mudança generalizada na postura com tendência para a flexão do tronco,
frequentemente em combinação com flexão lateral, de causa desconhecida. Mudanças posturais a longo prazo podem
conduzir à fraqueza secundária dos músculos e particularmente dos extensores das costas e do pescoço, mas também
dos músculos dos ombros (adutores), quadril/anca (extensores), membros inferiores (extensores). Existe uma relação
linear inversa entre o volume de atividade física e morbidades múltiplas, incluindo dor, osteoporose, depressão e doenças
cardiovasculares270,271. A inatividade física aumenta o risco de muitas condições adversas de saúde, tais como doenças
coronárias, diabetes tipo 2, câncer de mama e cólon, além de diminuição da expectativa de vida279. Espera-se que o
exercício físico conforme o mínimo recomendado e acima, somado a mudança do comportamento sedentário, leve à
redução da mortalidade prematura e promova outros benefícios à saúde, particularmente na função cardiovascular.
4.1.2 Transferências
Com a progressão da doença, sequências motoras complexas, como transferências e atividades manuais, podem deixar
de ser realizadas automaticamente280,281. As transferências que podem ser particularmente difíceis incluem levantar e sentar
na cadeira, deitar e levantar da cama e virar na cama108,282. Um problema comum durante as transferências de sentado
para em pé é que as pcp falham em inclinar-se o suficiente para a frente quando estão levantando, e acabam caindo
para trás na cadeira265. Os prováveis fatores envolvidos são fraqueza dos membros de suporte contra a gravidade e um
pobre recrutamento para o movimento de inclinação do tronco para a frente283. Especificamente, a redução da potência
dos músculos extensores do quadril/anca pode ser um dos fatores que contribuem para isso275. Os fatores externos que
contribuem para a dificuldade de se virar na cama são as colchas de cama, os níveis reduzidos de levodopa à noite e a
baixa orientação visual265.
4.1.3 Atividades manuais

Assim como as transferências, as atividades manuais podem se tornar mais difíceis de realizar por causa das sequências
motoras complexas que são necessárias. A fluidez, a coordenação, a eficiência e a velocidade de alcançar e a destreza
dos movimentos são frequentemente diminuídas. A sincronia debilitada e a integração dos componentes do movimento
podem desempenhar um papel, assim como uma regulação debilitada da força necessária e da precisão de preensão284-286.
Somado a esses problemas, o tremor pode afetar as atividades manuais, apesar do tremor em repouso geralmente
desaparecer ou diminuir quando o movimento é iniciado. Entretanto, o tremor pode retornar em uma ação isométrica
37
dos músculos, por exemplo, ao segurar um objeto por muito tempo. Em algumas pcp, é possível observar um tremor de
ação afetando os movimentos voluntários287.
4.1.4 Equilíbrio e quedas

As quedas são muito comuns em pcp. Em estudos prospectivos, as taxas de quedas variam de 38% a 54% para um
período de três meses288, 68% em um período de 12 meses289 e até 87% para um período de 20 meses241. Geralmente
cinco anos após o aparecimento das primeiras deficiências, desenvolvem-se limitações na mudança e na manutenção da
posição do corpo (ou seja, equilíbrio) devido à alteração progressiva dos reflexos posturais. Alterações de propriocepção,
redução da flexibilidade do tronco, assim como a medicação levodopa podem diminuir ainda mais o equilíbrio290,291.
Presume-se que as quedas aparecem em média nos cinco anos subsequentes292. Entretanto, recentemente se tornou claro
que mesmo nos estágios/estadios iniciais, as pcp têm um aumento do risco de queda214,293. A redução do risco de queda
vista nos estágios/estadios avançados pode ser explicada pelo estilo de vida cada vez mais sedentário ou simplesmente
pela imobilidade288. As quedas estão presentes particularmente naqueles cujo sintoma inicial era distúrbio de marcha294.
Consequências das quedas

As quedas aumentam a sobrecarga física, social e financeira da doença. Até 65% das quedas podem resultar em lesões,
das quais uma a cada três é fratura do quadril/anca ou pelve295. Dessa forma, pcp têm entre duas a quatro vezes maior
probabilidade de ter uma fratura de quadril/anca do que seus pares296,297. As fraturas ocorrem mais frequentemente devido à
osteoporose coexistente, causada por imobilização e talvez por distúrbios endócrinos298. Comparados com seus pares, as
pcp com fratura de quadril/anca são mais suscetíveis a serem hospitalizadas por um período maior, a ter uma reabilitação
pós-operatória mais longa e de menos sucesso, e a estarem propensas a serem transferidas para um lar de idosos
especializado299,300. Isso pode explicar por que as quedas estão entre as principais causas de estresse dos cuidadores212.
Fatores associados a quedas

Os fatores associados às quedas são em parte específicos da doença, tais como freezing/congelamento da marcha, redução
da altura do passo, bradicinesia e reflexos posturais alterados289,301-304. Além disso, fatores genéricos também podem ser
identificados, tais como efeitos colaterais dos sedativos, ingestão diária de álcool e incontinência urinária301,302,304,305. O papel
da postura fletida nas quedas não está claro. Por um lado, pode prejudicar o passo voluntário para manter o equilíbrio,
enquanto, por outro lado, pode ser parte de uma resposta protetora para evitar quedas para trás306. Como consequência,
as pcp que adotam ativamente uma postura ereta podem tornar-se mais instáveis307.
As pcp que caíram apresentam elevada probabilidade de cair novamente nos próximos três meses308, o que pode ser explicado
em parte pelo medo de cair. No entanto, mesmo pcp que ainda não tenham caído podem desenvolver medo de cair272. Além
disso, esse medo pode levar a restrições de atividades de vida diária (AVD), outro fator de risco para quedas futuras309-311.
As limitações de mobilidade associadas a um grande medo de cair são levantar da cadeira, dificuldade para virar, hesitação
no início da marcha, festinação, perda de equilíbrio e andar arrastado312. A redução do nível de confiança na autopercepção
do equilíbrio também está associada ao aumento do risco de queda313. A maioria das quedas de pcp ocorre em espaços
internos, ao virar, levantar, inclinar para a frente ou durante o desempenho simultâneo de duas tarefas (dupla tarefa)302.
Dupla tarefa
Atividades de dupla ou múltiplas tarefas também podem contribuir para quedas devido à redução da velocidade psicomotora
e da flexibilidade atencional314. Este é especialmente o caso quando a tarefa adicional é cognitiva ou uma tarefa motora
complexa315. Quando as tarefas ao caminhar se tornam mais complexas, idosos saudáveis sacrificam o desempenho
de uma tarefa cognitiva (como responder a uma pergunta) para otimizar a marcha e o equilíbrio; isso é chamado de
estratégia “postura em primeiro lugar” (posture first). No entanto, as pcp demonstram aumento nos erros tanto nas tarefas
cognitivas quanto nas motoras316. Isso pode ser explicado pela redução de automaticidade do movimento (como para
38
caminhar), deficiências de atenção317, diminuição na flexibilidade atencional318 e deficiências em priorizar tarefas316. Como
consequência, o desempenho simultâneo de múltiplas tarefas pode levar ao freezing of gait/congelamento da marcha
ou à perda de equilíbrio quando a pcp está andando319,320. Até mesmo a atenção necessária para ouvir o fisioterapeuta
durante o exercício é um exemplo de dupla tarefa, e pode levar ao freezing of gait/congelamento da marcha ou à perda
de equilíbrio quando uma pcp com disfunção executiva está andando319,320.
4.1.5 Marcha
As alterações da marcha surgem já nos estágios/estadios iniciais da doença. Dois tipos são distinguidos: distúrbios
“contínuos” e distúrbios “episódicos” da marcha321.
Contínuos: deficiências gerais

Os distúrbios contínuos da marcha incluem a redução assimétrica ou a ausência de balanço do braço, postura inclinada,
redução e variação do comprimento do passo e dificuldades para virar em pé observadas em uma pcp do tipo rígido-
acinético. Com a progressão da doença, a marcha torna-se mais lenta e desenvolve-se a marcha parkinsoniana/parkinsónica
típica com passos pequenos e arrastados, redução bilateral do balanço dos braços e virar em bloco. O comprimento do
passo reduz ainda mais quando uma tarefa cognitiva é adicionada (dupla tarefa)322 ou ao caminhar em completa escuridão323.
A velocidade média da marcha em pcp é estimada em 0,88 m/s, com pcp em HY 3 a 4 sendo 24% mais lentas do que
aquelas em HY 1 a 2324 e é observada uma redução adicional ao caminhar na escuridão total323. Isso é muito mais lento
do que o padrão internacional para velocidade da marcha necessária para atravessar uma faixa de pedestres, que é de
0,94 m/s a 1,2 m/s325. Além disso, as pcp com uma velocidade autosselecionada inferior a 0,98 m/s326 a 1,1 m/s327 são
propensas a ter maior risco de queda. Não surpreende que a redução da velocidade da marcha esteja correlacionada com
a limitação de AVD. Além disso, este é um fator de risco independente para a mortalidade (odds ratio 16,3)329.
Episódicos: freezing of gait/congelamento da marcha

Além dos distúrbios contínuos da marcha, as pcp podem demonstrar distúrbios episódicos da marcha, como a festinação
e o freezing/congelamento. As pcp ficam subitamente incapazes de gerar passos efetivos330. Quando uma pcp vivencia a
festinação da marcha, seus pés ficam involuntariamente atrás de seu centro de gravidade. Como resultado, rapidamente
e involuntariamente eles dão passos cada vez menores, o que aumenta o risco de (quase) quedas. Quando a pcp dá um
passo corretivo à frente, isso leva à propulsão; quando a pcp perde o equilíbrio e dá um passo corretivo para trás, isso
leva à retropulsão. Durante os episódios de freezing/congelamento, a pcp sente como se seus pés estivessem “colados
no chão”331. O freezing/congelamento não costuma se apresentar como acinesia completa, mas sim como andar com
passos pequenos e arrastados ou como hesitação residual (como se as pernas estivessem tremendo)332.
Muitas pcp vivenciam o freezing/congelamento. Em um estudo de coorte com pcp recrutadas para realizar exercícios,
muito provavelmente comparáveis à população para a qual esta Diretriz foi desenvolvida, metade das pcp apresentaram
freezing/congelamento333. O freezing/congelamento está associado à redução de AVD328. Embora a prevalência do freezing/
congelamento aumente com maiores duração e gravidade da doença, ele pode estar presente nos estágios/estadios iniciais
da doença, mesmo em pcp sem tratamento prévio (drug-naïve) 334. O freezing/congelamento aparece mais frequentemente
quando a pcp inicia o caminhar (hesitação de início), dá a volta, passa através de passagens estreitas (como uma porta),
realiza dupla tarefa (como falar enquanto anda), alcança algo em um espaço aberto, ao se aproximar de um alvo, ou
quando anda em completa escuridão323,335-337. A maioria dos episódios de freezing/congelamento é breve, durando menos
de 10 segundos336. Nos estágios/estadios mais avançados da doença, o freezing/congelamento pode persistir por alguns
minutos. O freezing/congelamento pode ocorrer principalmente nos períodos off (off freezing) e melhora com a medicação
dopaminérgica; no entanto, ocasionalmente o freezing/congelamento ocorre durante os períodos on (on freezing) como um
possível efeito colateral da medicação dopaminérgica. A função executiva medida pela Scale for Outcomes in Parkinson’s
Disease — Cognition (SCOPA-COG) é um preditor significativo de freezing of gait/congelamento da marcha338.
39
4.1.6 Áreas adicionais
Dor
Dor é um sintoma importante e angustiante para as pcp. A neurofisiologia da percepção de dor ainda não é bem
compreendida. A dopamina parece modular a experiência de percepção de dor pelo aumento do limiar de dor339. A
dopamina está envolvida na avaliação da dor e relacionada à sua experiência emocional, com grandes variações entre os
indivíduos340. Níveis reduzidos de dopamina podem resultar em menor processamento dos sinais de dor e das reações ao
perigo percebido. A percepção de dor pode ser aumentada ou reduzida, independentemente das alterações cognitivas341.
Em pcp a dor está associada com a idade (menos dor em idades mais avançadas), gênero (mulheres sentem mais dor),
duração e gravidade da doença, gravidade da depressão, comorbidade sistêmica, como diabetes, osteoporose e artrite
reumatoide342. As percentagens de pcp que apresentam alguma forma de dor variam de 35% a 85%204,343,344. Para fins
clínicos, a dor em pcp pode ser categorizada como primária ou secundária, com base em sua descrição clínica (Tabela
4.1)345. Dor musculoesquelética é a mais prevalente em pcp345.
Tabela 4.1. Categorização, descrição clínica e prevalência de dor em pessoas com doença de Parkinson
Prevalência
Descrição clínica
estimada342
Dor primária • Dor neuropática central ou primária: sensação de dor que queima, 10%-12%
irritante, com formigamento, coceira ou aguda que não pode ser
atribuída ao sistema nervoso; pode ser um sinal precoce de doença
de Parkinson, geralmente de apresentação assimétrica (como em um
ombro); em locais diferentes, incluindo locais inesperados como nos
genitais ou mesmo fora do corpo.
• Relacionada à acatisia: sentimento interior de inquietude levando à Desconhecido
incapacidade de se manter parado.
Dor secundária • Dor musculoesquelética: geralmente secundária a hipocinesia, acinesia, 45%-74%
rigidez e alterações posturais de longo prazo, geralmente em ombro,
quadril/anca, joelhos e tornozelos.
• Distonia: incluindo dormência, formigamento, frio; geralmente presente 8%-47%
nos pés, de manhã (distonia matinal) quando o medicamento já não
está mais fazendo efeito (período off), ou rosto ou pescoço quando o
medicamento está em seu pico (distonia em pico de dose).
• Dor radicular-neuropática: dor na raiz ou distribuição periférica de um 5%-20%
nervo, como dor radicular-periférica e neuropatia.
• Dor por constipação*. Desconhecido
*Não incluído na classificação Ford 2010.
Alguns sintomas de dor podem ser explicados usando o modelo biomédico tradicional de dor que se concentra em
anormalidades estruturais e biomecânicas. Entretanto, um modelo biopsicossocial pode oferecer uma explicação melhor para
a dor crônica e sua incapacidade decorrente. Um modelo biopsicossocial amplamente usado em dor musculoesquelética
é o modelo de medo-evitamento. Ele descreve como os indivíduos desenvolvem dor crônica musculoesquelética como
resultado de evitar atividades devido ao medo346,347. Os fatores psicossociais relevantes para a experiência de dor em
pessoas com dor lombar são estratégias passivas de enfrentamento (que estão se tornando passivas e protetoras),
estresse emocional (tal como raiva, depressão ou redução do humor), medo (por exemplo, de se movimentar) e o impacto
e o número de eventos estressantes da vida348. Estes também podem ser relevantes em pcp. Entretanto, o mecanismo
exato de processamento e modulação da dor em pcp ainda não está claro204.
40
Dor em pcp costuma ser pouco reconhecida e consequentemente pouco tratada. As opções médicas para tratar a dor
incluem medicamentos específicos para doença de Parkinson ou medicamentos de uso geral. Ajustes no tratamento
dopaminérgico podem reduzir a dor relacionada a rigidez, acinesia, acatisia e distonia204. A distonia também pode ser
reduzida com injeções de toxina botulínica204.
Problemas respiratórios
Devido às alterações da doença e aos efeitos colaterais dos medicamentos, as pcp enfrentam alterações respiratórias349-351.
Frequentemente essas alterações são uma complicação da internação hospitalar352. Podem levar a uma hospitalização de
emergência ou até mesmo à morte240,352. A pneumonia é a causa mais comum de morte em pcp, geralmente ocorrendo
no estágio/estadio 5 de Hoehn e Yahr239-242. As causas potenciais de alterações respiratórias incluem:
• Deterioração da função de deglutição (disfagia)353.
• Obstrução das vias superiores e restrição da parede torácica349.
• Fraqueza dos músculos respiratórios e alteração de tosse354.
• Fisiologia restritiva349.
• Distúrbios respiratórios do sono355.
• Diminuição dos níveis de atividade física, resultando em perda da resistência, dos níveis máximos de condicionamento
físico e da função pulmonar geral356.
Um mecanismo de tosse intacto é importante para limpar as vias aéreas de detritos357,358. A fraqueza da musculatura
inspiratória, expiratória e bulbar pode resultar em alteração de tosse e redução do pico de fluxo da tosse359. A consequente
redução do pico de fluxo da tosse causa limpeza ineficaz das vias aéreas, o que pode acelerar o desenvolvimento de
insuficiência respiratória e morte.
Embora os terapeutas tratem e investiguem o impacto da intervenção sobre os sintomas motores que afetam principalmente
a mobilidade, há uma consciência da probabilidade de as complicações pulmonares poderem contribuir para a incapacidade,
especialmente nos estágios/estadios avançados. Portanto, intervenções terapêuticas oportunas são necessárias para
melhorar a qualidade de vida e a sobrevida dessas pcp.
4.2 Centralização no paciente e apoio ao autocuidado

A centralização no paciente e o apoio ao autocuidado fazem parte do conhecido Modelo de Cuidados Crônicos360-362. Esse
modelo foca na colaboração entre pacientes bem informados e ativos e profissionais da saúde preparados e proativos.
Ao oferecer apoio para a tomada de decisão a respeito de tratamento contínuo, estruturado e baseado em evidências,
esta Diretriz procura ampliar o apoio usando esse modelo.
A centralização no paciente é cada vez mais reconhecida como um elemento fundamental dos cuidados de qualidade363,364.
Também é a peça central desta Diretriz. Foi definida como “oferecer cuidados que respeitem e respondam às preferências
individuais dos pacientes”364. Uma abordagem centrada no paciente se justifica como sendo crucial para as intervenções
comportamentais, assim como a fisioterapia, para que as intervenções atendam as necessidades, motivação e habilidades da
pcp e de seus cuidadores17,207. O aumento do autocontrole também eleva a motivação30. Além disso, dados a complexidade
da doença e o grande escopo de possíveis déficits e limitações para tratar, é importante que a pcp tenha o poder de fazer
uma escolha informada sobre as prioridades e intervenções207. Ao propiciarmos para a pcp (e cuidador) a possibilidade de
autorreflexão, priorização e aplicação de habilidades de resolução de problemas relacionados a questões de desempenhos
de atividades e participação, também é possível promover o autocuidado69.
41
Respeito pela autonomia da pcp e foco no autocuidado é essencial quando o objetivo é oferecer fisioterapia ótima.
O autocuidado costuma ser definido como “a capacidade de um indivíduo de lidar com os sintomas, tratamento e
consequências físicas, psicossociais e sociais e com as mudanças no estilo de vida devido a uma condição crônica”365.
Implica ajudar de maneira colaborativa os pacientes e as famílias a adquirirem o conhecimento, as habilidades e a
confiança para o manejo/manuseamento da doença crônica, sugerindo estratégias que possam ajudar com o tratamento
e rotineiramente reavaliar os problemas e perceber as realizações366. Evidências sugerem que os programas de cuidado
colaborativo não apenas melhoram a qualidade dos cuidados e levam a resultados melhores para pessoas com condições
crônicas, como também diminuem o custo social367. Além de conhecimento, habilidades e autoeficácia, autocuidado
requer suporte social, como da família, e profissional, como de um fisioterapeuta. Portanto, são fundamentais para as
estratégias de autocuidado: boa comunicação, parceria, confiança e respeito entre a pcp, o cuidador e o profissional da
saúde. Isso é visualizado pelo modelo genérico de autocuidado desenvolvido pela Federação Holandesa de Associações
de Pacientes e o Instituto Holandês de Melhoria da Saúde (Figura 4.2)368.
Figura 4.2 Modelo genérico de autocuidado
Cenário e condições
Pr
oc
Domínios de autocuidado deesso
cu s d
id e
e
ad en
ad
os t
ed
re
ci
ga
So
Áreas de competência
Vivendo com Conhecimento Conhecimento

a condição Conhecimento do estado da com base em
e habilidades arte e experiência
info
habilidades
de ensino
rmaç
Tecno
ã ec
ologia m
Regras e regulamentos
Parceria o unicação
de
Comunicação Habilidades
Autoeficácia de coaching
Confiança e
respeito mútuos Profissional
Paciente da saúde
ado
cuid
Guia para
Potencial de dispositivos
do
crescimento
pessoal de auxílio
de
e suporte
da
ali
Qu
Cuidado Organização
compartilhado de cuidado
Fi
e apoio
na
nç
as
to
men
vi
vol
sen
Edu
caçã isa e de
o Pesqu
42
Conforme sugerido pelo nome “auto-” cuidado, é essencial que a pcp assuma um papel ativo, mas ela pode precisar de
apoio para ter sucesso. Tanto a pcp quanto o profissional da saúde precisam de competências para otimizar o autocuidado.
Para a pcp, as competências necessárias incluem autoeficácia e conhecimento e habilidades específicos sobre doença de
Parkinson. Para apoiar o autocuidado, os profissionais da saúde precisam ter conhecimento específico suficiente sobre
doença de Parkinson, habilidades para compartilhar esse conhecimento e servir de coach para a pcp, além de direcionar
a pcp para recursos de sucesso. Adicionalmente, aprender com a experiência dos pares é um apoio ao autocuidado.
Também, fatores pessoais e ambientais, como histórico socioeconômico e acesso à tecnologia da informação, podem
aumentar ou limitar o autocuidado.
Dado o escopo desta Diretriz, o autocuidado irá se concentrar em níveis de atividade física e limitações de atividades
relacionadas aos movimentos. Esta, entretanto, é apenas uma parte do autocuidado da pcp. Outras áreas a serem
consideradas, por exemplo, podem incluir adesão ao medicamento, nutrição, fala, sono e escolhas feitas para manter o
bem-estar geral da pcp. Idealmente, um coordenador de cuidados supervisiona o espectro completo do autocuidado.
Frequentemente esse papel cabe a um enfermeiro especialista em doença de Parkinson trabalhando em colaboração
com um neurologista. É importante que os fisioterapeutas estejam cientes dos benefícios potenciais do tratamento que
podem ser atingidos através das habilidades de outros profissionais de saúde, enfermagem e médicos. Além disso, os
profissionais da saúde envolvidos com uma pcp específica devem se comunicar entre si e com o coordenador de cuidados,
otimizando os benefícios para a pcp.
Para que ocorra mudança, cabe ao fisioterapeuta orientar a pcp em autocuidado, de forma que ela se sinta motivada a mudar.
É essencial reconhecer que a motivação para mudar não é uma característica estável da personalidade. Adicionalmente,
o fisioterapeuta procura conseguir adesão através do apoio à pcp em se apropriar de seu cuidado. Isso pode ser atingido
encorajando-se a autonomia da pcp através de negociação, oferecendo e aceitando as escolhas que a pcp faz, mesmo
que não sejam baseadas nas melhores evidências, ou que sejam diferentes do ponto de vista do terapeuta.
O número de sessões e a frequência necessária para dar apoio ao autocuidado são específicos para cada pcp. Em geral,
uma pcp com problemas mais complexos, alterações na cognição ou comunicação, baixo nível de escolaridade, falta de
uma rede social ou um histórico cultural em que se espera que os profissionais da saúde tomem todas as decisões (pcp
passiva), pode requerer apoio mais intenso e prolongado.
4.2.1 Mudança de comportamento: motivação a curto e longo prazo

O autocuidado envolve uma abordagem centrada no paciente, focando na mudança de comportamento. Isso se
aplica a todas as pcp, em qualquer estágio/estadio de sua condição. A literatura descreve uma série de intervenções
comportamentais, embora não esteja claro qual estratégia específica seja a mais bem utilizada na doença de Parkinson369.
Estratégias gerais aplicadas com efetividade em uma ampla gama de condições crônicas demonstraram promover mudança
de comportamento, incluindo entrevista motivacional (um estilo de entrevista direcionado para objetivos e centrado no
paciente procurando mudar o comportamento pela facilitação da motivação intrínseca) e a teoria da autodeterminação
(focada em competência, interação e autonomia ou propriedade)370-376. Sem uma descrição detalhada dessas estratégias,
gostaríamos de destacar os requisitos para mudança de comportamento que podem receber o apoio dos fisioterapeutas:
• Conhecimento: a pcp tem conhecimento suficiente sobre seu problema e os benefícios das intervenções.
• Interesse: a pcp tem um nível razoável de interesse em suas limitações presentes ou futuras.
• Competência: a pcp se sente suficientemente competente para realizar o novo comportamento requerido (autoeficácia).
• Autoestima: a pcp considera que ela vale o esforço.
O modelo 5A (Avaliar, Aconselhar, Acordar, Auxiliar e Arranjar), um modelo centrado no paciente frequentemente usado
para melhorar a mudança de comportamento, oferece uma estrutura de trabalho para abordar essas necessidades na
prática clínica374. Um panorama detalhado sobre o que abordar e exemplos de como chegar lá, usando o modelo 5A, é
fornecido na Tabela 4.2375,377-383. É solidário com o objetivo de motivar a mudar e adesão a longo prazo.
43
Tabela 4.2. Melhorando o autocuidado e a adesão com o modelo 5A

O quê Exemplos de como
Avaliar Atividades e estratégias atuais • Deixe a pessoa falar
Problema principal (usando a Goal Attainment – faça perguntas simples e abertas
Scaling [GAS] [Escala de Alcance de Metas]) – incentive-a a fazer perguntas
Crenças e motivação: – reflita e resuma o que a pcp diz
– Importância da mudança • Mostre empatia, usando linguagem verbal e não verbal
– Prontidão para mudar e aceitar conselhos
– Autoeficácia
– Disposição para ser parceiro nos cuidados
Apoio do cuidador e social
Aconselhar Uma mudança • Pergunte-Diga-Pergunte
A importância de ser um parceiro nos cuidados – pergunte o que a pessoa quer saber
– diga a informação solicitada
– pergunte se era essa a informação indesejada
– pergunte se há mais perguntas
• Forneça informações individualizadas
Acordar Os objetivos • Use metas SMART* de maneira colaborativa; sugira
As intervenções opções: um prazo curto (exemplo, duas semanas) e um
O envolvimento do cuidador prazo longo (como três meses)
• Selecione intervenções de maneira colaborativa;
sugira opções sobre conteúdo, frequência, duração
e extensão do período de tratamento; pergunte as
preferências de intervenção; deixe a pcp identificar os
prós e contras das opções sugeridas; negocie como um
programa pode ser personalizado para as necessidades
individuais
• Entre em acordo sobre até que ponto o cuidador
precisar estar envolvido
• Discuta no começo quando parar o tratamento
(se algum) e como continuar a partir dali
• Cuidado com as pessoas que concordam por educação
ou medo
• Ofereça tempo para tomar a decisão
Auxiliar Na antecipação de barreiras • Examine a lacuna entre o comportamento atual e as
No uso de oportunidades metas definidas
Na aplicação correta da intervenção • Identifique pelo menos uma barreira (como segurança,
tempo ou motivação) e pensem juntos como superá-la
• Dê instruções claras (verbais e escritas) e demonstre-as
• Deixe a pessoa parafrasear e realizar as atividades
acordadas
• Ofereça feedback positivo
• Explique os benefícios, como: “se você usar um ritmo
externo, será capaz de atravessar a rua com muito mais
segurança”
• Use frases de incentivo à autonomia, como: “qual tipo
de ritmo externo você iria preferir, talvez um metrônomo
ou uma música sua?”
• Vincule as intervenções à rotina diária
Arranjar Apoio e acompanhamento para orientação, • Forneça materiais e instrumentos, como um diário de
motivação e avaliação exercícios ou monitor de atividades
• Acordar com a pcp e o cuidador sobre quando e
como o cuidador pode ajudar, por exemplo, não
sobrecarregando a pcp com informações
• Acordar de maneira colaborativa sobre contato contínuo
e hora para o acompanhamento (intermitente), por
exemplo, por telefone ou consulta
• Comunicar-se com outros profissionais da saúde
envolvidos com aquela pcp, se a pcp concordar
• Pelo tempo que for necessário — ou seja, enquanto
a motivação intrínseca não for forte o suficiente para
manter a mudança de comportamento —, ofereça
feedback positivo focado em realizações (para
motivação extrínseca)
• Discuta a possível não adesão (vá para Auxiliar)
• Ajuste as intervenções ineficazes (vá para Avaliar)
• Lembre-se de que apoio ao autocuidado em condições
crônicas como a doença de Parkinson é um processo
contínuo
*SMART: Specific [Específica], Measurable [Mensurável], Attainable [Atingível], Relevant [Relevante] e Time-based [Baseada
em tempo].
44
Motivação para mudar

Dois tipos clássicos de motivação costumam ser descritos: motivação intrínseca e extrínseca. Com motivação intrínseca,
um comportamento específico é suficientemente recompensador por si só e, portanto, motiva e promove sua própria
continuação. Por exemplo, quando o próprio ato de se exercitar faz as pessoas se sentirem bem. Infelizmente, este não
costuma ser o caso quando as pessoas começam a praticar exercícios, e nessa fase a motivação extrínseca é necessária. O
fisioterapeuta pode incentivar selecionando objetivos (resultados) de intervenções terapêuticas sugeridas que a pcp valoriza
muito; educar sobre a evidência dos benefícios, identificar barreiras pessoais ou ambientais e como superá-las; garantir
apoio social (por exemplo, dos cuidadores ou pares); e focar em supervisão adequada271,383,384. Por exemplo, em um grupo
de exercícios, a sensação de diversão e pertencimento age como motivação para ir novamente e participar regularmente.
Durante a prática de exercícios, o fisioterapeuta pode aumentar a motivação extrínseca oferecendo feedback positivo sobre
o desempenho nos exercícios e dizendo para a pcp que seu esforço para tratar sua condição está sendo visto e valorizado.
Adesão a longo prazo

Para adesão a longo prazo, entretanto, a motivação intrínseca é mais importante: experimentar o valor real dos exercícios,
sentindo prazer e, assim, se automotivando a continuar371. O fisioterapeuta pode auxiliar a pcp na seleção de tipo, intensidade
e frequência ótima (ideal) de exercícios. Isso vai ajudar a percepção da pcp de controle sobre o próprio tratamento. Além
disso, a autoeficácia também é importante: pcp com autoeficácia elevada têm duas vezes mais probabilidade de se engajar
em exercícios regulares do que aquelas com baixa autoeficácia, independentemente da gravidade de sua doença271. Quando
o tratamento acontece em uma equipe, todos os membros da equipe devem ter como alvo se comunicar e colaborar com
a pcp e uns com os outros com base nos objetivos específicos da pcp. Isso vai garantir tratamento ótimo e centrado no
paciente. Após o término de um período de tratamento supervisionado, a pcp geralmente vai continuar com um programa
de exercícios em casa, usando por exemplo sistemas de jogos de saúde como Nintendo Wii (6.7.4 Uso de e-saúde) ou
um grupo de exercícios na comunidade. Revisão regular da fisioterapia vai então apoiar a adesão a longo prazo.
4.2.2 Treino de pessoas com doença de Parkinson, cuidadores e terapeutas para otimizar o autocuidado
O conceito de apoio ao autocuidado e as estratégias usadas para fazer o coaching de pacientes são novos para muitos
fisioterapeutas. Educação específica e treino para obter conhecimentos relevantes (por exemplo, a entrevista motivacional)
serão necessários. Informações a esse respeito costumam estar disponíveis através de associações nacionais de profissionais
de fisioterapia. Treinar para apoiar o autocuidado também pode ser do interesse das pcp. Informações sobre cursos de
autocuidado, grupos de pacientes e comunidades de saúde on-line também costumam estar disponíveis nas associações
nacionais de doença de Parkinson. O European Patient Education Programme Parkinson’s (PEPP) [Programa Europeu de
Educação do Paciente com Parkinson] é um treino geral de autocuidado, focado na educação da pcp e em apoio psicossocial,
incluindo elementos de promoção da saúde. Uma equipe multidisciplinar de especialistas da Estônia, da Alemanha, da Itália,
dos Países Baixos, da Espanha e do Reino Unido desenvolveu esse programa. Estudos não controlados demonstraram
que o PEPP reduz os problemas psicossociais e a necessidade de suporte tanto das pcp quanto de seus cuidadores.
O manual do programa está disponível em inglês, holandês e alemão385-387. Alguns países oferecem cursos educativos.
4.3 Envolvimento do cuidador

O envolvimento dos cuidadores, tais como parentes ou amigos, no processo geral de cuidados e, portanto, no tratamento
fisioterapêutico, é desejável. Os cuidadores podem ser capazes de fornecer informações adicionais sobre as deficiências
e limitações percebidas pela pcp na vida diária, tais como se lembrar de episódios de quedas. Portanto, o Grupo de
Desenvolvimento desta Diretriz (GDD) aconselha pedir para a pcp levar seu cuidador pelo menos na primeira consulta,
caso ela concorde. Além disso, os cuidadores podem aprender estratégias para facilitar o movimento e auxiliar a prática
usando estratégias treinadas. Os fisioterapeutas podem ensinar os cuidadores a limitarem o número de instruções dadas
por vez, a dividirem os movimentos ou a não distraírem as pcp enquanto estiverem caminhando. Entretanto, o GDD gostaria
de enfatizar que cabe à pcp decidir se, quando e como o cuidador será envolvido. Além disso, não se deve esperar que
o cuidador desempenhe o papel de um terapeuta.
45
Capítulo 5
Anamnese e exame físico
5.1 Como decidir o objetivo de tratamento?
Através da anamnese e exame físico, o fisioterapeuta e a pessoa com doença de Parkinson (pcp) determinam se há
indicação para fisioterapia388. As cinco áreas centrais são abordadas pela perspectiva da pcp e do fisioterapeuta. Se a
pcp concordar, pode ser útil incluir e levar em consideração a perspectiva do cuidador. Se uma pcp não apresenta red
flags/alertas vermelhos para intervenção fisioterapêutica (5.13), uma indicação de tratamento dentro das áreas centrais
de fisioterapia em que a pcp precisa de supervisão pode incluir:
• Apoio ao autocuidado, como para mudança de comportamento.
• Exercícios para melhorar o condicionamento e a função física ou para prevenir complicações secundárias.
• Prática para retardar o início de limitações de atividade.
• Treino de estratégias compensatórias para diminuir limitações de atividade.
Se o terapeuta considerar que fisioterapia não é a intervenção mais apropriada em determinado momento, isso deve ser
discutido com a pcp. Além disso, o médico que fez o encaminhamento deve ser informado. Quando uma pcp reporta
deficiências ou limitações, os quais estão fora do escopo da fisioterapia, é importante considerar aconselhar a pcp a
consultar outro profissional da saúde ou assistente social (Anexo 11). Se houver indicação para intervenção fisioterapêutica,
o fisioterapeuta e a pcp precisam negociar e acordar os objetivos de tratamento, a aplicação desta Diretriz e as intervenções
a serem selecionadas. Esses objetivos podem estar relacionados com prevenção de complicações secundárias, manutenção
e melhoria. São essenciais para auxiliar nas decisões de qual intervenção escolher. Portanto, o Grupo de Desenvolvimento
da Diretriz (GDD) aconselha que o fisioterapeuta leve tempo suficiente para selecionar cuidadosamente os objetivos do
tratamento e os instrumentos de avaliação adequados, garantindo um processo estruturado que também fique aparente
nos registros.
5.2 Como incorporar instrumentos de avaliação?

5.2.1 Quais são os benefícios de usar instrumentos de avaliação?
O GDD gostaria de enfatizar que um instrumento de avaliação somente gera benefício se as informações fornecidas
forem passíveis de interpretação. Portanto, o GDD aconselha que fisioterapeutas que não estejam familiarizados com
os instrumentos recomendados participem de treino para uso desses instrumentos ou busquem o auxílio de seus pares
para treiná-los. Instrumentos de avaliação cuidadosamente selecionados e usados adequadamente dão suporte aos
fisioterapeutas e às pcp para que de maneira estruturada, objetiva e transparente eles possam:
• Identificar (riscos de) deficiências, limitações de atividade e restrições de participação, bem como as barreiras
ambientais.
• Definir objetivos para atender as necessidades da pcp.
• Desenvolver um plano de tratamento apropriado voltado para os problemas identificados.
• Se comunicar entre si e com outros profissionais da saúde.
Além disso, o uso de instrumentos de avaliação durante um período de tratamento e em sua conclusão:
• Dá apoio para a pcp ajustar metas adequadas a curto e a longo prazo.
• Motiva a adesão da pcp ao tratamento para atingir essas metas.
• Motiva o autocuidado da pcp.
• Permite monitorizar mudanças no estado da pcp devido à intervenção.
46
• Fornece um registro das mudanças no estado da pcp que identifica riscos futuros de queda e perda de capacidade
física.
• Apoia o fisioterapeuta e a pcp na decisão de (des)continuar ou mudar o tratamento.
• Permite comunicação com o médico responsável pelo encaminhamento e outros profissionais da saúde.
5.2.2 Quais instrumentos são recomendados?

O GDD selecionou dezoito instrumentos de avaliação que são válidos e confiáveis quando usados para a pcp, que podem
ser usados no contexto de cuidados da saúde e na prática de fisioterapia e são viáveis em termos de tempo e custo
(Tabela 5.2). Além disso, seis deles também podem ser usados para monitorizar mudanças no estado da pcp (5.15). O
anexo 14 fornece um panorama dos instrumentos de avaliação de acordo com a estrutura da Classificação Internacional
de Funcionalidade (CIF).
Tabela 5.2 Instrumentos de avaliação recomendados e tempo estimado para uso

Pcp em casa
Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP) (Anexo 2)
Apoio: Vídeo Freezing of gait/Congelamento da marcha
ANAMNESE
Qual informação é coletada se baseia em quais informações já são fornecidas com o FIP
Apoio: Quick Reference Card 1 [Cartão de Referência Rápida 1]
Somente em pcp que relatam uma (quase) queda no FIP: demais perguntas do Histórico de Quedas
Somente em pcp que relatam freezing/congelamento da marcha no FIP: demais perguntas do New Freezing of
Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento da Marcha]
Somente em pcp que relatam uma (quase) queda prévia ou medo de cair: ABC* ou FES-I
(para pcp com maior dificuldade na marcha)
EXAME FÍSICO
Quais áreas centrais precisam de avaliação detalhada com base no resultado da Anamnese
Geralmente duas áreas centrais
Equilíbrio# Marcha# Transferências# Destreza Capacidade física#
• Push and Release/ • 10MW* (5’’) Relacionado à cama: • 6MWD* com Borg
Teste Segure e Solte (2’’) • 6MWD* (8’’) • M-PAS Cama (10’’) 6-20 (8’’)
Estático: • Rapid Turns/Teste

• BBS* (20’’) de Virar Rápido (2’’)
Relacionado às Relacionado à • FTSTS (2’’)

transferências: cadeira:
• M-PAS Cadeira (5’’) • M-PAS Cadeira (5’’)
• FTSTS (2’’) • FTSTS (2’’)
Relacionado à marcha: • M-PAS Marcha e • TUG* (5’’)
• M-PAS Marcha e TUG* (5’’) TUG* (5’’)
• Rapid Turns/Teste de
Virar Rápido (2’’)
• DGI*, FGA ou Mini-
BESTest (15’’)
”minutos; ABC, Activities-specific Balance Confidence Scale [Escala de Confiança no Equilíbrio em Atividades Específicas]; FES-I, Falls Efficacy Scale -
International [Escala de Eficácia de Quedas -Internacional]; M-PAS, Modified Parkinson Activity Scale [Escala Modificada de Atividade em Parkinson]; TUG,
Timed Up and Go [Levante e Ande]; FTSTS, Five Times Sit to Stand [Sentar e Levantar Cinco Vezes]; DGI, Dynamic Gait Index [Índice de Marcha Dinâmico];
FGA, Functional Gait Assessment [Avaliação Funcional da Marcha]; Mini-BESTest, Mini-Balance Evaluation Systems Test [Avaliação do Equilíbrio – Teste
dos Sistemas]; BBS, Berg Balance Scale [Escala de Equilíbrio de Berg]; 10MW, 10 Meter Walk [Teste de Caminhada de Dez Metros]; FOG, Freezing of
gait/Congelamento da Marcha; 6MWD, Six-Minute Walk [Teste de Caminhada de Seis Minutos]; # nº de instrumentos com boa validade, confiabilidade e
viabilidade estão disponíveis para esta área central; *pode ser usado para avaliar mudanças no estado da pcp (5.15).
47
5.2.3 Quando e como usar esses instrumentos?

Para cada instrumento recomendado, esta Diretriz fornece uma descrição de como usar e um formulário de pontuação
(Anexo 5). Para fisioterapeutas que não usam registro eletrônico ou em papel dos pacientes que sejam específicos para
seu ambiente de trabalho, esta Diretriz fornece um formulário com base na CIF para estruturar a avaliação clínica e o relato
(Anexo 4). Como resultado da ingestão de medicamentos, as deficiências e limitações de atividade de uma pcp podem
variar muito durante o dia. O GDD aconselha usar questionários e instrumentos que avaliam a capacidade física quando
a pcp está com a funcionalidade ótima. Entretanto, o GDD também recomenda avaliar as atividades na hora do dia em
que elas são mais limitadas. Frequentemente, isso ocorre durante o período off. Outras limitações de atividade, tais como
equilíbrio, podem ocorrer tanto no período on quanto no período off. Se essas diferenças de habilidade forem reportadas
pela pcp, o GDD recomenda avaliação nos dois períodos, e para o fisioterapeuta agendar o horário das consultas de
acordo. Por exemplo, use a primeira consulta para avaliar a pcp no período on e uma segunda consulta para avaliar a
pcp no período off. As circunstâncias de avaliação podem influenciar o resultado, portanto, o GDD aconselha registrar o
momento da avaliação (em relação ao estado de medicação e hora do dia) e repetir as medições o mais próximo possível
do mesmo horário durante as consultas de acompanhamento.
Conselho do GDD: Registre as circunstâncias de avaliação e reproduza as circunstâncias durante as consultas de

acompanhamento o mais próximo possível
• Momento do dia e cansaço da pcp.
• Tempo após ingestão do medicamento e dose.
• Se aplicável para a pcp específica: período on ou off.
• Local específico, como na clínica, na casa da pcp ou ao ar livre.
• Materiais usados, como uma cama com colchão firme ou cadeira de 43 cm com assento macio.
• Roupas e sapatos usados pela pcp.
• Dispositivos de auxílio ou assistência pessoal usada.
5.2.4 E sobre restrições de tempo?

O GDD aconselha selecionar cuidadosamente os instrumentos adequadas para cada indivíduo porque nenhuma pcp requer
o uso de todos os dezoito instrumentos. O GDD, entretanto, recomenda usar o Formulário de Informações Pré-Avaliação,
o Teste de Caminhada de Dez Metros e a Escala de Alcance de Metas para cada pcp (Tabela 5.2.4).
Conselho do GDD: Instrumentos de avaliação para usar com todas as pcp

• Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP; 5.3.1) para saber o que abordar na anamnese e exame físico, incluindo:
– Primeiros itens do Questionário de Histórico de Quedas.
– Primeiros itens do Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do Paciente para
Doença de Parkinson].
– Primeiros itens do New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento da
Marcha].
– Níveis de atividade física.
• 10 Meter Walk (10MW) [Teste de Caminhada de Dez Metros] (5.7.4) para usar o modelo de Predição de Quedas
em três passos para amparo de decisão sobre prevenção de quedas.
• Goal Attainment Scaling (GAS) [Escala de Alcance de Metas] (5.12) para embasar a definição e avaliação de metas
SMART.
48
O resultado da anamnese embasa o fisioterapeuta na decisão de quais áreas centrais avaliar através do exame físico.
Para cada área central, exceto destreza, o GDD recomenda instrumentos específicos (Tabela 5.2). A maioria desses
instrumentos é recomendada para obter informações estruturadas sobre os problemas mais importantes da pcp. Apenas
alguns instrumentos conseguem avaliar mudanças no estado da pcp. O uso dos instrumentos recomendados leva tempo.
Entretanto, as informações obtidas são essenciais para obter informações relevantes sobre as deficiências e limitações
de atividade, definir objetivos e monitorizar mudanças no estado da pcp. Dada a complexidade da doença de Parkinson
e a lentidão relacionada à doença, o GDD recomenda usar pelo menos duas sessões para avaliar cuidadosamente, definir
metas e selecionar uma intervenção. Começar o tratamento na primeira consulta, sem uma avaliação minuciosa, pode
resultar em cuidado de baixa qualidade, não centrado no paciente e sem atingir as metas. O GDD recomenda conversar
sobre isso com a pcp na primeira consulta, endossando expectativas viáveis.
Conselho do GDD: momento de avaliação

Informe a pcp que pelo menos duas consultas de fisioterapia são necessárias para avaliar cuidadosamente a sua
funcionalidade, definir metas e selecionar a intervenção ideal.
5.3 Como dar apoio às pessoas com doença de Parkinson na preparação para a primeira consulta?
Uma pcp costuma se mover mais lentamente e também seus processos de pensamento e planejamento/planeamento
são lentos. Quando possível, peça para a pcp preencher o Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP) em casa, antes
da primeira consulta (Anexo 2). Assim, o tempo disponível durante a primeira consulta de fisioterapia é usado de maneira
eficiente.
5.3.1 Formulário de Informações Pré-Avaliação
Tabela 5.3.1a Recomendações da OMS para níveis de atividade física

Em adultos (18 a 64 anos):
• Atividade física aeróbica por:
–– ≥ 150 minutos/semana em intensidade moderada;
–– ou ≥ 75 minutosIsemana em intensidade vigorosa;
–– ou uma combinação equivalente destes.
• A atividade aeróbica deve ser realizada em séries de pelo menos dez minutos de duração.
• Atividades de fortalecimento muscular envolvendo os principais grupos musculares em ≥ 2 dias/semana.
• Para benefícios de saúde adicionais:
–– 300 minutos de atividade física aeróbica de intensidade moderada/semana;
–– ou 150 minutos de atividade física aeróbica de intensidade vigorosa/semana;
–– ou uma combinação equivalente destes.
Em idosos (≥ 65 anos), igual aos adultos, mas além disso:
• Em caso de pouca mobilidade: atividade física para melhorar o equilíbrio e prevenir quedas em ≥ 3 dias/semana.
Conselho do GDD: Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP)

• Envie ou entregue o FIP dias antes da primeira consulta de fisioterapia, dando tempo para a pcp considerar as
limitações mais importantes; se não for viável, entregar para preenchimento na sala de espera.
• Informe a pcp sobre a importância, quando aplicável, de pedir ajuda ao cuidador para preencher o FIP.
49
Com o FIP, são obtidas informações relacionadas às áreas centrais de fisioterapia sobre: (a) os problemas importantes
da pcp; (b) freezing of gait/congelamento da marcha; (c) quedas; e (d) níveis de atividade física.
a) Problemas importantes da pcp

Muitas pcp não sabem quais problemas a fisioterapia trata. Portanto, elas podem não informar totalmente o fisioterapeuta
sobre as limitações de atividade presentes. O Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do
Paciente para Doença de Parkinson] fornece uma lista das principais limitações de atividade que a pcp costuma encontrar,
percebe como sendo importante e pode ser tratada por fisioterapia389. Assim, o PSI-PD auxilia a identificação estruturada
e abrangente desses problemas. Como parte do FIP, a pcp marca no PSI-PD os itens que costuma apresentar. Durante
a primeira consulta, o fisioterapeuta ajuda a pcp a priorizar esses itens (5.4.2).
b) Freezing of gait/Congelamento da marcha

O FIP inclui uma pergunta do New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento da
Marcha]390. Essa pergunta ajuda a identificar a pcp em risco de queda (Tabela 5.11). Geralmente é difícil provocar freezing/
congelamento da marcha durante a avaliação clínica, portanto os fisioterapeutas dependem do relato da pcp (e do cuidador).
Entretanto, várias pcp que apresentam freezing/congelamento da marcha não o reconhecem como tal. Isso pode ser
explicado em parte porque muitas pcp pensam no freezing/congelamento como uma parada/paragem completa, sendo
que frequentemente a parada/paragem não é completa, com alguma hesitação residual (como se as pernas estivessem
tremendo) ou em passos rápidos para a frente391. O GDD recomenda que a pcp assista ao vídeo on-line sobre freezing/
congelamento da marcha proposto por Nieuwboer e Giladi, de preferência antes da primeira consulta, ou durante a primeira
consulta, para aumentar a probabilidade de reconhecer um episódio de freezing/congelamento da marcha. O vídeo pode
ser visualizado em www.parkinsonnet.info/euguideline.
Tabela 5.3.1b Exemplos de atividades de intensidade moderada e vigorosa

Domínio Exemplos de atividade física moderada Exemplos de atividade física vigorosa
Atividades de recreação, Andar em superfície plana (4,5 a 6,5 Subir ladeira ou escadas, ou correr (≥ 8
esporte e lazer km/h)* km/h)*
Pedalar de 8 a 15 km/h* Pedalar ≥ 16 km/h, ou subindo ladeira*
Natação recreativa Nadar dando voltas ritmadas
Jogar tênis em dupla Jogar tênis sozinho
Dança de salão Dança aeróbica
Jogar golfe Hockey de campo
Tênis de mesa Futebol
Cavalgar - andar Cavalgar - saltar
Boliche Pular corda
Ioga Artes marciais (como judô, caratê)
Exercícios gerais (em casa) Esportes mais competitivos
Atividades de trabalho, Cultivo do campo Combate a incêndio e silvicultura
tarefas domésticas, Carregar cargas leves Levantar peso
manutenção da casa e
Cortar grama, varrer e fazer jardinagem Cavar, trabalhar com pá e cortar
atividades relacionadas ao
cuidado da família Pintar o exterior Construção pesada
Lavar janelas Esfregar o chão
Limpar calhas Carregar compras escada acima
Cuidar de idosos (vestir, movimentar) Empurrar cadeira de rodas (a própria)
*Moderada = aprox. 7.000 (em idosos) a 8.000 passos/h (em adultos); vigorosa = aprox. 8.000 a 9.000 passos/h em pessoas saudáveis; em pcp, na presença
de alterações de marcha, esses níveis serão atingidos a frequências menores.
50
c) Quedas
Para manejo/manuseamento das quedas, é importante reconhecer sua fisiopatologia complexa e multifatorial, incluindo
deficiências e limitações de atividade em equilíbrio e marcha392. Portanto, o GDD recomenda avaliação de rotina das
quedas. Como primeiro passo na avaliação do risco de queda, o GDD recomenda usar o Questionário de Histórico
de Quedas para obter conhecimento sobre o histórico de quedas e sobre a confiança em manter o equilíbrio. As duas
perguntas principais desse questionário estão incluídas no FIP: essa pcp teve alguma (quase) queda no último ano? Se
uma dessas duas perguntas for respondida positivamente, as demais perguntas do Questionário de Histórico de Quedas
são recomendadas para abordagem durante a Anamnese. A pergunta sobre quedas prévias ajuda a identificar a pcp em
risco de queda (Tabela 5.11).
d) Níveis de atividade física

O GDD aconselha os fisioterapeutas a seguir as recomendações de níveis de atividade física descritas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS; Tabela 5.3.1a)393. Para obter conhecimento sobre os níveis de atividade física da pcp, perguntas
baseadas no Questionário de Prática Geral de Atividade Física do NHS394 são incluídas no FIP: atividades nas fileiras
ímpares requerem ”intensidade moderada”, e atividades nas fileiras pares requerem ”intensidade vigorosa”.
Conselho do GDD: níveis de atividade física

Compare os níveis de atividade física da pcp relatados no FIP com as recomendações da OMS.
Os programas nacionais de saúde na maioria dos países endossam essas recomendações, talvez com um pouco de
adaptação. Por exemplo, em muitos países recomenda-se praticar pelo menos trinta minutos de atividade física de
intensidade moderada na maioria dos dias da semana, ou de preferência todos os dias395. Idosos que não podem seguir as
quantidades recomendadas de atividade física em razão das condições de saúde são aconselhados a ser tão fisicamente
ativos quanto sua capacidade ou condição permitir. A intensidade do exercício é uma classificação subjetiva. A maioria
das atividades pode ser realizada em intensidade moderada ou vigorosa (Tabela 5.3.1b)395-397. Atividades de intensidade
moderada são aquelas que requerem esforço físico moderado e fazem as pessoas respirarem com um pouco mais de
dificuldade do que o normal, com aumento de frequência cardíaca, mas ainda sendo capazes de conversar, enquanto
atividades de intensidade vigorosa requerem muito esforço físico e fazem as pessoas respirarem com muito mais dificuldade
do que o normal, então conversar torna-se difícil ou impossível. A intensidade está relacionada com o gasto de energia,
a razão de taxa metabólica em trabalho versus taxa metabólica-padrão em repouso (Equivalente Metabólico da Tarefa
[MET]). MET é definido como o gasto de energia para ficar sentado em silêncio, o que, para o adulto de meia-idade, é
cerca de 3,5 mL de consumo de oxigênio por quilograma de peso corporal por minuto (1,2 kcal/min para um indivíduo
de 70 kg). Por exemplo, uma atividade de 2 METs requer duas vezes o gasto metabólico de energia do que se sentar
em silêncio. A intensidade moderada é igual a 3,5 a 6 METs enquanto intensidade vigorosa é maior que 6 METs (Tabela
5.3.1b). Um panorama mais detalhado das atividades e METS correspondentes é dado no Compêndio de Atividades
Físicas de 2011398. Entretanto, é importante ter em mente que o que é intensidade moderada para um homem de 40
anos pode ser atividade vigorosa para um homem de 70 ou 60 anos com doença de Parkinson. Conforme observado na
população em geral, as pcp diferem em níveis de condicionamento físico. Essa variação é ainda maior de acordo com o
estágio/estadio clínico em que se encontram nessa condição progressiva. Além disso, devido às deficiências e limitações
de atividade específicas da doença de Parkinson, as pcp são propensas a atingir níveis mais altos de intensidade do que
seus contemporâneos saudáveis realizando as mesmas atividades.
51
5.4 Anamnese: O que abordar?

Instrumentos recomendados para selecionar na Anamnese: nível CIF (código CIF)
• Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do Paciente para Doença de Parkinson]:
Medida de desempenho de atividades e participação (d1-d9)
• History of Falling Questionnaire [Questionário de Histórico de Quedas]: Medida de desempenho de manter uma
posição corporal (d415)
• Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no Equilíbrio em Atividades Específicas]:
Medida de desempenho de mudar e manter uma posição corporal (d410-d429)
• Falls Efficacy Scale - International (FES-I) Escala de Eficácia de Quedas - Internacional: Medida de desempenho de
mudar e manter uma posição corporal (d410-d429)
O objetivo da anamnese é obter conhecimento sobre a gravidade e a natureza daquilo que incomoda a pcp e decidir
quais deficiências e limitações de atividade abordar durante o exame físico. Além disso, os truques da própria pcp para
superar problemas específicos e expectativas sobre as intervenções e resultado do tratamento são registrados. Durante
a Anamnese, informações reportadas no FIP podem ser mais esclarecidas.
O fisioterapeuta também procura avaliar se as expectativas da pcp são realistas. Quando fatores cognitivos ou distúrbios
físicos resultam em dificuldades de comunicação, e quando a pcp é, sobretudo, dependente de outros para os cuidados,
é necessário envolver o cuidador para se conseguir formar um quadro preciso dos problemas da pcp.
5.4.1 Quick Reference Card 1 (QRC1) [Cartão de Referência Rápida 1]

O QRC1 fornece uma visão global de deficiências, limitações de atividade e restrições de participação de interesse. O GDD
desenvolveu o QRC1 usando o QRC1 da Diretriz KNGF 2004149, a Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [Escala Unificada
de Avaliação da Doença de Parkinson] de 72 itens da International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS-UPDRS)229
e 39-item Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39) [Questionário de Qualidade de Vida na Doença de
Parkinson de 39 itens]399. Esses dois instrumentos são usados frequentemente e são de muita importância na pesquisa
para avaliar a eficácia da fisioterapia em grupos de pcp. Entretanto, na prática clínica com a pcp, não se espera detectar
benefícios somente com o uso desses instrumentos isolados. Além disso, a maior parte das informações obtidas com esses
instrumentos não é relevante para a definição de metas ou para decidir a intervenção fisioterapêutica. Existe aplicação
clínica, entretanto, já que vários itens da MDS-UPDRS permite a identificação de orange flags/alertas laranjas (cuidado) e
red flags/alertas vermelhos (contraindicação) para o tratamento com fisioterapia (5.13). As questões no QRC1 relacionadas à
MDS-UPDRS são marcadas com um asterisco. Fisioterapeutas trabalhando em uma equipe multidisciplinar podem precisar
usar certos itens da MDS-UPDRS. Para tanto, é necessário treino e há custos envolvidos para não membros da MDS400.
Funcionamento cognitivo
Como o funcionamento cognitivo da pcp influencia as opções de fisioterapia, é preferível que o médico que fez o
encaminhamento informe o terapeuta de quaisquer questões identificadas no formulário de encaminhamento. Informações
obtidas especificamente sobre as funções cognitivas são importantes, pois a maioria dos fisioterapeutas não recebe
treino para avaliar essas funções. Por exemplo, o neurologista pode ser capaz de fornecer resultados do Miniexame do
Estado Mental (MEEM)401 com informações importantes sobre atenção, funções executivas e memória. Outro instrumento
para funcionamento cognitivo cada vez mais usado, e com maior capacidade de detectar diferenças entre pcp do que
o MEEM é a Scale for Outcomes in Parkinson’s Disease — Cognition (SCOPA-COG)402,403. Esse instrumento inclui cinco
tarefas de memória, quatro tarefas de atenção e sete tarefas de função executiva. Está disponível em várias línguas404.
Outros exemplos de testes usados para funcionamento cognitivo incluem:
• Atenção: teste de subtração (subtrair 7 de 100 e assim sucessivamente) ou dizer os meses do ano de trás para a frente
— alteração no teste de subtração > 1 resposta errada; no teste dos meses em caso de >1 mês não mencionado,
ordem incorreta dos meses ou teste levando > 90 segundos.
52
• Funções executivas: teste de fluência verbal — quantas palavras conseguir mencionar que comecem com a letra “s”
dentro de um minuto (alterado quando < 10 palavras), ou com o teste do relógio (alterado quando números no lugar
errado ou ponteiros não colocados às duas e dez).
• Memória: pedimos para a pessoa lembrar três palavras dadas, e então para lembrar quais são essas palavras alguns
minutos depois (alterado quando menos de três palavras são lembradas).
Informações detalhadas e as formas de pontuação desses testes não são fornecidas, pois estão fora do escopo desta
Diretriz. O GDD aconselha fisioterapeutas a se informarem sobre o funcionamento cognitivo com o médico que fez o
encaminhamento, ou aconselha a pcp a procurar aconselhamento médico ou neuropsicológico.
5.4.2 Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do Paciente para Doença de Parkinson]
De todas as limitações de atividade percebidas e marcadas no FIP, a pcp seleciona três a cinco mais importantes: O que
a incomoda acima de tudo? O que você gostaria de melhorar acima de tudo? Essa priorização costuma ser difícil para
a pcp, portanto, o GDD aconselha que isso seja feito na primeira consulta com a ajuda do fisioterapeuta. A priorização
das atividades limitadas ajuda na decisão sobre as áreas centrais específicas para exame físico (QRC2). Junto com as
informações coletadas através da anamnese e exame físico, as limitações de atividade priorizadas podem ser usadas
para definição de metas usando a Escala de Alcance de Metas (5.12.1).
5.4.3 History of Falling Questionnaire [Questionário de Histórico de Quedas]

Se qualquer um dos dois itens do Questionário de Histórico de Quedas no FIP (ou seja, pergunta 7 ou 8) tiver resposta
positiva, o GDD recomenda completar as perguntas restantes durante a anamnese. Essas perguntas adicionais oferecem
mais informações sobre as circunstâncias das quedas. O questionário usa uma linguagem específica que é familiar para
a pcp, aumentando as chances de ela se lembrar das quedas405. Detalhes sobre os locais das quedas costumam ser
lembrados de forma confiável. As atividades durante as quais ocorrem as quedas, sua frequência e as estratégias para
evitá-las, entretanto, podem precisar de maior investigação pelo fisioterapeuta405.
5.4.4 New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento da Marcha]
Se o item do NFOG-Q no FIP (ou seja, pergunta 10) for respondido de maneira positiva, o GDD recomenda completar
as perguntas restantes do NFOG-Q durante a anamnese406. Essas perguntas adicionais fornecerão informações sobre a
frequência e a duração dos episódios de freezing/congelamento da marcha relacionados ao virar e ao iniciar o primeiro passo.
5.4.5 Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no Equilíbrio em Atividades Específicas]
A ABC é um questionário de 16 itens em que a pcp classifica sua confiança no equilíbrio ao realizar várias atividades de
deambulação sem cair407. Pode ser administrado presencialmente ou por entrevista telefônica. Os itens são classificados
em uma escala ordinal de 11 pontos; um escore de 0% representa nenhuma confiança, enquanto um escore de 100%
representa confiança total. Os itens individuais são importantes para tomar decisões sobre quais aspectos do equilíbrio
tratar e o escore total é importante para avaliar o risco de queda e para a avaliação geral. O escore total é calculado
somando-se os escores dos 16 itens e dividindo-se o total por 16. A escala ABC pode ser usada em pcp de alto nível
de funcionalidade para ajudar a tomar decisões sobre o exame físico e o tratamento. Ajuda a identificar a pcp que está
em risco de queda (Tabela 5.11)408. Além disso, pode ser usada para avaliar mudanças no estado da pcp. Também é um
determinante da capacidade funcional da marcha medida com o 6MWD313.
5.4.6 Falls Efficacy Scale - International (FES-I) [Escala de Eficácia de Quedas - Internacional]
Em pcp com maior dificuldade na marcha, a FES-I pode ser considerada uma alternativa à ABC409. A FES-I foi desenvolvida
pela Rede Europeia de Prevenção de Quedas (www.profane.eu.org). Avalia a preocupação das pessoas com a possibilidade
de queda durante o desempenho de atividades internas, externas e sociais409. Os 16 itens de atividades são classificados
53
em uma escala ordinal de quatro pontos que varia de 1 (nem um pouco preocupado) a 4 (muito preocupado). O método
de administração por entrevista é recomendado para pessoas frágeis, especialmente aquelas com alteração cognitiva410.
Existem diversas versões da FES com um número diferente de itens, tais como a FES, a FES-I, a FES-I Abreviada e a
FES(S). A FES-I é preferível e foi validada em muitas línguas410-419. Quando o tempo clínico é limitado, a FES-I Abreviada
pode ser usada. Esse formulário abreviado inclui os itens 2, 4, 6, 7, 9, 15 e 16 da FES-I original. Entretanto, deve-se notar
que a FES-I, mais que a FES-I Abreviada, permite conhecer melhor o medo de cair relacionado as atividades internas e
ao ar livre, fornecendo assim informação essencial para definição de metas e seleção da intervenção. Por fim, por causa
de conhecimento inadequado sobre as propriedades psicométricas da FES-I para pcp, ela deve ser usada e interpretada
com cautela.
5.5 Exame físico: O que examinar?
Conselho do GDD: exame físico

Os resultados da anamnese levam à exploração de uma ou mais áreas centrais através de exame físico. Se possível,
examine as limitações de atividade no local e o horário em que elas mais incomodam a pcp.
5.5.1 Quick Reference Card 2 (QRC2) [Cartão de Referência Rápida 2]

O QRC2 fornece uma lista para ticar com as deficiências e as limitações de atividade mais frequentes para cada área
central. Além disso, instrumentos específicos são recomendados para se conseguirem informações aprofundadas sobre
as deficiências e limitações de atividade de forma estruturada e objetiva. As deficiências refletem o problema das funções
do corpo fisiológicas e psicológicas, enquanto as limitações de atividade são dificuldades que um indivíduo pode ter
ao executar as atividades. Mesmo que a fisioterapia busque prevenir limitações de atividade e melhorar ou manter
atividades e participação, o GDD também aconselha avaliar as deficiências. O objetivo de avaliar a capacidade dentro de
determinada atividade (tal como caminhar) é indicar o provável nível máximo de funcionalidade que a pessoa pode atingir
em um dado domínio em um dado momento. Portanto, conforme mencionado anteriormente, é importante documentar as
circunstâncias de avaliação (Seção 5.2.3). Vários instrumentos, tais como o Timed Up and Go (TUG) (Levante e Ande) e a
Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson], podem ser usados para mais
de uma área central, enquanto outros instrumentos são específicos para determinada área central. Alguns instrumentos
são recomendados somente para identificação das deficiências e limitações, enquanto outros também podem ser usados
para monitorizar a mudança de desempenho e resultado.
5.6 Instrumentos de avaliação de equilíbrio

Instrumentos recomendados para seleção ao se avaliar equilíbrio: nível CIF (código CIF)
• Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson]: partes de Cadeira e
Marcha: medida da capacidade de mobilidade (d4).
• Timed Up and Go (TUG) [Levante e Ande]: medida da capacidade de mobilidade (d4).
• Dynamic Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico]: medida da capacidade de mudar e manter uma posição do
corpo (d410-d429).
• Functional Gait Assessment (FGA) [Avaliação Funcional da Marcha]: medida da capacidade de mudar e manter uma
posição do corpo (d410-d429).
• Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest) [Avaliação do Equilíbrio – Teste dos Sistemas]: medida da
capacidade de mudar e manter uma posição do corpo (d410-d429).
• Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equilíbrio de Berg]: medida da capacidade de mudar e manter uma posição do
corpo (d410-d429).
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• Five Times Sit to Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]: medida de potência e resistência musculares (b730
e b740) e medida da capacidade de mudar e manter uma posição do corpo (d410-d429).
• Push and Release Test [Teste Segure e Solte]: medida das funções de reações de movimentos involuntários (b755).
Mudar e manter uma posição do corpo requer a interação de muitos sistemas. Além disso, abrange equilíbrio estático,
manter o equilíbrio quando está parado; e equilíbrio dinâmico, manter o equilíbrio quando está se movendo. Portanto,
uma avaliação abrangente é necessária, usando-se vários instrumentos, mas não todos os recomendados.
A M-PAS e o TUG são recomendados para todas as pcp para avaliar a capacidade de mudar e manter uma posição do
corpo durante a mobilidade funcional. A escolha de outros instrumentos para avaliar a capacidade depende se a principal
queixa relatada pela pcp está relacionada com equilíbrio estático ou dinâmico, e para o que as informações obtidas serão
usadas (como o que abordar na intervenção, estimar risco de queda, fins de avaliação).
Na pcp que relata dificuldade para manter o equilíbrio ao caminhar, instrumentos que demandem uma base de apoio
móvel são apropriados: o DGI, a FGA ou o Mini-BESTest. Na pcp em que a maioria dos problemas ocorre durante a base
de apoio estática, como ficar em pé e transferir o peso, o GDD recomenda usar a BBS.
Para cada um desses instrumentos, o escore total auxilia na identificação da pcp em risco de cair (Tabela 5.11) e, exceto
pela FGA, na avaliação de mudança no estado da pcp (Tabela 5.15). Os escores nos itens individuais dos testes auxiliam na
identificação de deficiências subjacentes, como pouco controle dinâmico do centro de gravidade ou distribuição anormal
de peso. Essas informações são relevantes para definição de metas e seleção de intervenção. Além disso, medidas das
deficiências subjacentes ao equilíbrio são necessárias para avaliar as funções de reações de movimentos involuntários
e força e potência musculares das extremidades inferiores. Para esses propósitos, o GDD recomenda usar o Push and
Release Test [Teste Segure e Solte] e o FTSTS, respectivamente. Por fim, outros fatores que contribuem para o risco de
queda precisam ser levados em consideração (5.11).
5.6.1 Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson]
A M-PAS é uma medida de capacidade que fornece informações detalhadas sobre as mais importantes limitações de
atividade das pcp que podem ser tratadas com fisioterapia420. Avalia as limitações de mobilidade funcional, incluindo
aspectos de equilíbrio, marcha e transferências. O teste consiste de 18 atividades abrangendo três aspectos de mobilidade
funcional: transferência da cadeira (dois itens), acinesia da marcha (seis itens) e mobilidade na cama (oito itens). A M-PAS
acinesia da marcha inclui o TUG que pode ser realizado com uma dupla tarefa motora (caminhar enquanto carrega uma
bandeja com copos d’água) ou uma dupla tarefa cognitiva (caminhar enquanto se conta de trás para a frente). Com a
M-PAS acinesia da marcha, a atividade é classificada qualitativamente. Simultaneamente, o tempo necessário para realizar
a atividade pode ser medido, fornecendo assim os escores do TUG. É importante que a pcp use o mesmo calçado durante
todas as avaliações421. Transferências da cama são testadas com e sem o uso de um edredom ou cobertor, e a qualidade
do movimento é pontuada. Todos os itens são pontuados em escala ordinal, variando de 4 (melhor) a 0 (impossível ou
depende de ajuda). Assim, a M-PAS fornece informações relevantes para a definição de metas e a seleção de intervenção.
Dependendo da(s) área(s) central(ais) selecionada(s) para exame físico, partes diferentes da M-PAS podem ser usadas.
Para avaliar o equilíbrio, são recomendadas as partes de transferência da cadeira e acinesia da marcha da M-PAS.
5.6.2 Timed Up and Go (TUG) [Levante e Ande]

O TUG é uma medida rápida de capacidade para mobilidade funcional422. Mede o tempo necessário para se levantar de uma
cadeira, andar três metros, virar, andar de volta e sentar-se novamente. O TUG está incluído na M-PAS (parte de acinesia
da marcha) e no Mini-BESTest. Tempos mais longos para completar o TUG estão associados com aumento do risco de
queda (Tabela 5.11). Para aumentar a precisão da identificação da pcp em risco de cair, o GDD recomenda realizar o teste
durante o período off423. Além da pontuação cronometrada, o GDD recomenda documentar a segurança enquanto vira.
55
5.6.3 Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest [Avaliação do Equilíbrio – Teste dos Sistemas]), Dynamic
Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico] e Functional Gait Assessment (FGA) [Avaliação Funcional da Marcha]
O Mini-BESTest, o DGI e a FGA permitem a avaliação do equilíbrio estático e dinâmico. Os três instrumentos possuem
boas propriedades psicométricas, são de uso viável e ajudam na identificação da pcp em risco de queda (Tabela 5.11).
Os três possuem vantagens e desvantagens:
• O Mini-BESTest abrange a maioria das atividades e tem as melhores propriedades psicométricas, mas sua responsividade
não é conhecida: portanto, ainda não pode ser usado para monitorizar mudanças.
• O DGI e o Mini-BESTest possuem um ponto de corte estabelecido para estar em risco de cair.
• A FGA é considerada uma versão melhorada do DGI e inclui um item de andar para trás, mas envolve um período
longo de preparação: é preciso marcar o chão com fita adesiva em aproximadamente 15 cm, 25 cm e 38 cm do lado
de fora de um percurso de 30 cm de largura.
• Muitos itens da FGA e do DGI são comparáveis, pelos quais eles podem ser combinados.
O GDD recomenda selecionar qualquer um desses três instrumentos, com base na experiência clínica atual do fisioterapeuta
em usar esses instrumentos e a necessidade de um instrumento específico de equilíbrio para fins de avaliação.
Com o Mini-BESTest, o equilíbrio durante a realização de 14 atividades é pontuado424. Estas incluem o TUG (5.6.2), o
Push and Release Test [Teste Segure e Solte] (5.6.6) e qualidade da marcha enquanto muda a velocidade da marcha, lida
com obstáculos e vira sobre o próprio eixo corporal. Cada um dos 14 itens do Mini-BESTest é pontuado de 0 a 2, com 0
indicando o menor nível de funcionalidade.
Com o DGI, o equilíbrio durante a realização de oito atividades relacionadas à marcha é pontuado425. Estas incluem qualidade
da mudança de velocidade ao caminhar, contornar e passar por cima de obstáculos e usar a escada, bem como o número
de passos necessários para uma volta completa. O desempenho é pontuado de 0 a 3, com 0 indicando o menor nível de
funcionalidade. A pontuação máxima do DGI é 24. Ele ajuda a identificar a pcp que está em risco de queda (Tabela 5.11)
e pode ser usado para a avaliação da mudança no estado da pcp ao longo do tempo (Tabela 5.15). Uma desvantagem do
DGI é a falta de um item relacionado a andar para trás. Portanto, o GDD recomenda usar a FGA com o DGI. Para tanto,
apenas mais três atividades precisam ser avaliadas: andar com uma base de apoio estreita, andar para trás e andar com os
olhos fechados. Com essas atividades e todos os itens do DGI exceto “contornar obstáculos”, uma pontuação separada
da FGA também pode ser calculada428. A pontuação máxima para a FGA é de 30, com escores maiores indicando melhor
função. O escore da FGA permite a identificação das pcp em risco de queda. Especificamente o item sobre andar para
trás fornece informações importantes relacionadas ao equilíbrio durante a transferência da cadeira. Novamente, para
aumentar a precisão da identificação da pcp em risco de cair, o GDD recomenda realizar o teste durante o período off423.
5.6.4 Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equilíbrio de Berg]

A BBS possui 14 itens e avalia as limitações de atividade no desempenho de atividades da vida diária que requerem
equilíbrio427. Os itens envolvem tarefas funcionais, como passos necessários para uma volta completa, levantar-se a
partir de posição sentada, vários testes de equilíbrio estático com diferentes bases de apoio, alcance funcional, pegar um
objeto do chão e subir em um banquinho. Os itens são pontuados de 0 a 4, com 0 indicando o menor nível de função. A
pontuação máxima é 56. A BBS auxilia na identificação da pcp em risco de queda (Tabela 5.11). Uma desvantagem da BBS
é que muitas pcp obtêm a pontuação máxima. Esse efeito teto pode representar as limitações de atividade específicas
da doença de Parkinson com duplas tarefas e freezing/congelamento da marcha que não são avaliadas, mesmo que em
algumas pcp o item 11 (girar 360 graus) possa resultar em freezing/congelamento da marcha. Além disso, a BBS não
inclui caminhada. Portanto, o GDD recomenda usar a BBS apenas para pcp com menor mobilidade em estágios/estadios
mais avançados e para pcp com problemas, sobretudo, de equilíbrio estático.
56
5.6.5 Five Times Sit to Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]
O FTSTS é uma medida rápida de equilíbrio que auxilia na identificação das pcp que estão em risco de queda (Tabela
5.11)428. O tempo necessário para se levantar de uma cadeira de 43 centímetros é medido. O GDD recomenda usar o
FTSTS na pcp cujo equilíbrio ao realizar transferências é questionado, em combinação com o Teste Segure e Solte. Ao
contrário do DGI/da FGA (5.6.3) e da BBS (5.6.4), este teste não fornece informações detalhadas sobre as alterações de
equilíbrio durante atividades relacionadas à marcha e equilíbrio estático.
5.6.6 Push and Release Test [Teste Segure e Solte]

O Teste Segure e Solte avalia o controle do equilíbrio na posição parada429. Ele fornece informações sobre as funções de
reações de movimentos involuntários que são importantes para manter o equilíbrio ao andar para trás (como ao abrir uma
porta ou sentar-se em uma cadeira; veja FGA) e andar em superfície escorregadia. Para realizar o Teste Segure e Solte,
o fisioterapeuta se posiciona atrás da pcp, coloca as mãos nas escápulas, e pede para a pcp se inclinar para trás. Então
as mãos são retiradas subitamente. O desempenho de equilíbrio é pontuado em uma escada ordinal de cinco pontos,
variando de 0 (se recupera de maneira independente com um passo de comprimento e largura normal) a 4 (cai sem tentar
dar um passo ou é incapaz de ficar em pé sem assistência).
A maioria dos neurologistas e muitos terapeutas estão mais familiarizados com o teste de estabilidade postural (pull
test, item 3.12 da MDS-UPDRS), usado para diagnosticar problemas de equilíbrio na doença de Parkinson através da
avaliação da capacidade de suportar perturbação súbita quando é puxado subitamente para trás até perder o equilíbrio.
Entretanto, o GDD aconselha usar o Teste Segure e Solte, pois ele é mais sensível quando usado nos períodos off, é mais
fácil de administrar em uma pcp frágil e tem melhor validade aparente para fisioterapia. De qualquer maneira, quando
usado para a comunicação com o neurologista que fez o encaminhamento, o fisioterapeuta pode optar por usar o teste
de estabilidade postural (pull test) descrito no MDS-UPDRS (5.4.1).
5.7 Instrumentos de avaliação de marcha
Instrumentos recomendados para seleção ao se avaliar a marcha: nível CIF (código CIF)
• Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson], partes de Cadeira e
Marcha: medida da capacidade de mobilidade (d4).
• Six-Minute Walk (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos]: medida da capacidade de andar (d450).
• 10 Meter Walk (10MW) [Teste de Caminhada de Dez Metros]: medida da capacidade de andar (d450) e medida das
funções do padrão da marcha (b770).
• Rapid Turns Test [Teste de Virar Rápido]: medida das funções do padrão da marcha (b770).
O GDD recomenda usar a parte de Acinesia da Marcha da M-PAS para avaliar a qualidade da marcha (5.6.1).

O GDD recomenda usar o TUG para avaliar a velocidade da marcha durante a mobilidade funcional (5.6.2).
57
5.7.3 Six-Minute Walk (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos]

O 6MWD permite a avaliação objetiva da distância caminhada430. Além disso, permite a avaliação da capacidade de
exercício (5.10.1) e observação prolongada da marcha. A distância caminhada em uma superfície plana no período de
seis minutos é medida431. O 6MWD é realizado em ambiente fechado, ao longo de um corredor comprido, plano, reto,
fechado e de superfície rígida. É importante que a pcp use o mesmo calçado em cada avaliação e que o fisioterapeuta
incentive a pcp da mesma forma421,432. O GDD recomenda usar a Escala de Borg 6-20 ao realizar o 6MWD (5.10.2) para
obter informações sobre a taxa de percepção de esforço do indivíduo enquanto realiza o teste.
5.7.4 10 Meter Walk (10MW) [Teste de Caminhada de Dez Metros]

A velocidade da marcha é importante para a segurança da pcp, tal como ao atravessar a rua. Com o 10MW, tanto
a velocidade da marcha confortável quanto rápida podem ser avaliadas131. Além disso, permite a determinação do
comprimento da passada, importante ao se considerar o uso de pistas visuais, e da cadência (frequência de passos),
importante ao se considerar o uso de pistas auditivas (6.6.1). Se necessários, dispositivos auxiliares de marcha podem
ser usados durante o teste. Quando o espaço disponível não for suficiente, o 10MW pode ser encurtado para um 6MW.
Esses testes não foram validados para uso em monitoramento de mudança no estado da pcp. O 10MW não foi validado
para avaliar marcha com dupla tarefa. Ele auxilia na identificação da pcp em risco de queda (Tabela 5.11).
5.7.5 Rapid Turns Test [Teste de Virar Rápido]

Para a pcp que relata freezing/congelamento da marcha nas perguntas do FIP, o GDD recomenda usar o NFOG-Q para
obter conhecimento sobre a prevalência e a gravidade do freezing/congelamento. Além disso, o GDD recomenda usar o
Teste de Virar Rápido para tentar provocar freezing/congelamento da marcha e saber o que tratar com a intervenção331.
Com o Teste de Virar Rápido, a pcp deve virar ao redor do próprio eixo de forma repetida, nas duas direções e em alta
velocidade331. Se isso não provocar um episódio de freezing/congelamento, duplas tarefas podem ser adicionadas à tarefa.
Costuma ser difícil distinguir passos de festinação que ocorrem antes do freezing/congelamento de festinação pura sem
subsequente freezing of gait/congelamento da marcha391. Para diferenciar entre paradas/paragens voluntárias e freezing
of gait/congelamento da marcha, use as seguintes características do freezing of gait/congelamento da marcha391:
• Uma postura flexionada com flexão das articulações do quadril/anca, joelho e tornozelo.
• Geralmente uma parada/paragem incompleta, com alguma hesitação residual (como se as pernas estivessem tremendo)
ou com passos rápidos para a frente.
• Geralmente precedido de diminuição progressiva no comprimento do passo e aumento na cadência.
• A pcp apresenta a sensação de estar com os pés colados ao chão.
5.8 Instrumentos de avaliação de tansferências
Instrumentos recomendados para seleção ao se avaliarem transferências: nível CIF (código CIF)
• Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson], partes de Cadeira e Cama:
medida da capacidade de mobilidade (d4).
• Five Times Sit to Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]: medida de potência e resistência musculares (b730
58
Para avaliar a qualidade de transferência da cama ou da cadeira, as partes de Transferência da Cadeira e Mobilidade na
Cama da M-PAS (5.6.1) são recomendadas.

O GDD recomenda usar o TUG para avaliar a velocidade de uma transferência da cadeira combinada com marcha e e o
virar (5.7.2).
O FTSTS é uma medida rápida de equilíbrio durante a transferência da cadeira (5.6.5).
5.9 Instrumentos de avaliação de destreza
Instrumentos recomendados para seleção ao se avaliar destreza: nível CIF (código CIF)
Nenhum instrumento específico para avaliar carregar, mover e manusear objetos pode ser recomendado, pois não estão
validados para a população de pcp.
O único instrumento para destreza com validade, confiabilidade e responsividade avaliada para pcp é o Nine-hole Peg
Test [Teste dos Nove Buracos e Pinos]433. Ele avalia o movimento fino de mãos e dedos e pode auxiliar na avaliação do
treino de função motora fina das mãos. Entretanto, não oferece informações sobre a qualidade do desempenho ou sobre
qual deve ser o alvo de tratamento. Além disso, seu uso envolve custos. Portanto, o GDD somente aconselha seu uso
se estiver prontamente disponível no local de trabalho (geralmente em serviços que tenham um departamento de terapia
ocupacional).
59
5.10 Instrumentos de avaliação de capacidade física
Instrumentos recomendados para seleção ao se avaliar capacidade física: nível CIF (código CIF)
• Six-Minute Walk (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos] com Borg Scale 6-20 [Escala de Borg 6-20]: medida
das funções de tolerância a exercícios (b455)*.
• Five Times Sit to Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]: Medida de potência e resistência musculares (b730
5.10.1 Six-Minute Walk (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos]

O 6MWD permite a avaliação objetiva do nível submáximo de capacidade funcional de exercício e distância caminhada,
bem como a observação prolongada da marcha (5.7.3). De acordo com as recomendações da Declaração da American
Thoracic Society, o uso de esteira/passadeira para o teste de caminhada de seis minutos não é recomendado porque as
pessoas não são capazes de imprimir o próprio ritmo na esteira/passadeira431. O GDD recomenda usar o 6MWD quando
a capacidade física da pcp é questionada, ou seja, quando níveis baixos de atividade são reportados no FIP. Quando a
distância caminhada durante o 6MWD é reduzida, uma investigação minuciosa pela causa da deficiência é necessária, a
qual também deve incluir uma avaliação da potência muscular. Além disso, encaminhamento para as seguintes avaliações
pode ser útil: função pulmonar, função cardíaca, índice tornozelo-braço, estado de nutrição, função ortopédica e função
cognitiva431. Quando o 6MWD for usado para avaliar mudança na resistência, a mudança absoluta deve ser relatada. Por
exemplo, “a pcp caminhou 50 m a mais”. O GDD recomenda usar a Escala de Borg 6-20 ao realizar o 6MWD para avaliar
as funções de tolerância a exercícios.
5.10.2 Borg Scale 6-20 [Escala de Borg 6-20]

Para muitas pcp, o tratamento fisioterapêutico inclui se exercitar, com ou sem supervisão. A Escala de Borg 6-20 mede
o esforço percebido434. É um instrumento de avaliação válido para determinar a intensidade do esforço, mostrando boas
correlações com os critérios fisiológicos, como frequência cardíaca, em populações saudáveis de meia-idade e idosos435,436.
Apesar da validade, da confiabilidade e da viabilidade da Escala de Borg 6-20 não terem sido avaliadas especificamente
em pcp, o GDD não vê razão para não usá-la em pcp e recomenda seu uso. As pcp devem dar uma pontuação para sua
fadiga muscular global e respiração, variando de 6 (nenhum esforço) a 20.
O FTSTS é uma medida rápida de mobilidade funcional e auxilia na identificação de pcp com potência e resistência
musculares reduzidas em membros inferiores (5.6.5).
60
5.11 Como estimar o risco de queda?

Os instrumentos de avaliação usados para as áreas centrais de equilíbrio e marcha podem auxiliar na tomada de decisão
clínica sobre risco de queda. Para vários instrumentos, foram publicados pontos de corte para discriminar caidores dos
não caidores (Tabela 5.11). Além disso, os escores do FIP para quedas e freezing/congelamento da marcha combinados
com a velocidade da marcha confortável avaliada com o 10MW fornece um forte preditor para pcp que necessita de
intervenção para quedas. Este Modelo de Predição de Queda em 3 Passos categoriza as pessoas em baixo, médio e
alto risco de cair nos próximos seis meses (os riscos absolutos sendo 17%, 51%, e 85%, respectivamente)327. Isso é de
valia na seleção daqueles que precisam de avaliação interdisciplinar, fisioterapia individualizada ou participação em um
grupo geral de exercícios.
Conselho do GDD: Modelo de Predição de Queda em 3 Passos

Combinar duas respostas do FIP com a velocidade da marcha medida com o 10MW fornece embasamento para a
decisão sobre prevenção de quedas.
Em geral, pontos de corte fornecem informações sobre o risco de quedas nos próximos três a seis meses437. A sensibilidade
de um escore se relaciona com a proporção de pcp em risco de queda que testa positivo de fato. Portanto, quanto maior a
sensibilidade de um instrumento para a pontuação de corte, maior a chance de aquela pcp ser classificada corretamente
como estando em risco. Por exemplo, uma pcp com um escore na ABC de 65% tem maior probabilidade de ser classificada
corretamente como estando em risco de queda do que uma pcp que caiu uma vez no último ano: uma sensibilidade de
93% versus 77%. Geralmente a combinação de diferentes instrumentos é usada em uma pcp. Quando escores de vários
desses instrumentos chegam ao ponto de corte, a sensibilidade pode ser ainda maior do que os escores individuais
apresentados na tabela. Assim, os pontos de corte podem ser úteis na prática clínica. Entretanto, o GDD enfatiza que
é necessário um quadro clínico completo de cada pcp para a tomada de decisão. Adicionalmente aos pontos de corte
isolados, o fisioterapeuta deve notar:
• Presença de freezing of gait/congelamento da marcha327.334.438.
• Presença de demência289,439.
• Presença de (mesmo que leve) alterações cognitivas, como na memória de trabalho e geração de resposta440,441.
• Presença de incontinência urinária442.
• Perda de balanço dos braços289.
• Item da UPDRS de alternância rápida entre as tarefas293.
• Atenção e função executiva reduzidas443,444.
• Número de anos desde o diagnóstico289.
• Fatores ambientais, tais como excesso de mobília na casa da pcp, chão escorregadio, tapetes soltos, pouca iluminação
e calçado inadequado.
• Eventos adversos da medicação (Anexo 12), como causar alucinações.
• Presença de comorbidades, como neuropatia diabética.
• Frequência e segurança das atividades realizadas durante o dia (como fazer mais de uma tarefa ao mesmo tempo).
61
Tabela 5.11 Pontos de corte que auxiliam na identificação da pessoa com doença de Parkinson em risco de queda
Instrumento Nº de pcp Variação/média Pontos de corte Sensibilidade (%) AUC ou OR
de Hoehn e Yahr
História de quedas 349 1-5 / 2,4 ≥ 1 queda 77%288

(12 meses) 113 1-3 / ? ≥ 1 queda 77%, OR 5,36438
109 1-4 / ? OR 4,0289
ABC 20 2,9 / ? < 69% 93%311
49 2-3 / ? < 76% 84%, AUC 0,76408
122 ? / 2,8 “ < 80% OR 0,06 para os não caidores
DGI 45 2-3 / 2,6 ≤ 22 89%445
49 ? / 2-3 < 19 68%, AUC 0,76408
70 1-4 / 2,3 ≤ 19 64%446
FGA 80 1-4 / 2,5 ≤ 15/30 72%, AUC 0,80447
80 1-4 / 2,4 ≤ 15/30 preditivo: 64%*, AUC 0,80*437
BBS 49 2-3 / ? < 44 68%, AUC 0,85, OR 48,9408
70 1-4 / 2,3 ≤ 45 64%446
80 1-4 / 2,5 ≤ 47 72%, AUC 0,79447
80 1-4 / 2,4 ≤ 47 preditivo: 79%, AUC 0,87*437
45 2-3 / 2,6 ≤ 54 79%445
Mini-BESTest 80*** 1-4 < 20 88%448
97 1-4 < 22 89%449
8 2,4 < 21 preditivo: 86%*, AUC 0,87*; 62%**,
AUC 0,77**437
110 < 19 79%, AUC 0,75450
FTSTS 82 1-4 / 2,4 > 16s 75%, AUC 0,77451

TUG 45 2-3 / 2,6 ≥ 7,95s 93%445
70 1-4 / 2,3 ≥ 8,5s 68%446
122 ? / 2,8 ≥ 16s OR 3,86313
10MW**** 78 1-4 / 2,6 < 0,98 m/s 80%; AUC 0,80326
Modelo de Predição de 205 1-4 / 2,6 10MW* <1,1 m/s AUC 0,80 (IC 95% 0,73-0,86)327*
Queda em 3 Passos e ≥ 1 queda/12
meses e freezing/
congelamento da
marcha 1 mês
AUC, área abaixo da curva: > 0,70 é adequado; OR, odds ratio [razão de chances]: quantas vezes é mais provável que pcp que pontuem acima do ponto
de corte sejam classificadas corretamente como caidores; *capacidade preditiva para os próximos seis meses; ** capacidade preditiva para os próximos
doze meses; *** n = 29 perdas no seguimento; **** velocidade da marcha confortável, autosselecionada.
5.11.1 Diário de Quedas

Em pcp, um Diário de Quedas é um instrumento viável para obter informações sobre quedas e é, portanto, aconselhável
na prática clínica452. Portanto, o GDD recomenda fornecer um Diário de Quedas à pcp que tenha probabilidade de estar em
risco de queda, como aquelas que já caíram previamente (relatado no FIP)302,308. O Diário de Quedas fornece informações
sobre a frequência e circunstâncias da queda. A pcp marca diariamente no diário se ocorreu uma queda. Caso tenham
ocorrido quedas, a pcp fornece informações sobre as circunstâncias. Espera-se que essas circunstâncias auxiliem na
tomada de decisão para a seleção de intervenções ou ajustes de intervenção. O GDD recomenda pedir para a pcp, quando
possível, preencher as circunstâncias com a ajuda do cuidador.
62
5.12 Como descrever os objetivos de tratamento?

A anamnese e exame físico devem fornecer todas as informações necessárias para determinar se há indicação para
fisioterapia (5.1). Se houver indicação para fisioterapia, o fisioterapeuta ajuda a pcp na definição de objetivos. A pcp
pode ter muitos objetivos, os quais não podem ser tratados ao mesmo tempo. Portanto, o fisioterapeuta ajuda a pcp
a selecionar o problema mais incômodo e negocia para decidir sobre o objetivo principal, o período de intervenção e o
nível de resultado. Descrever objetivos secundários, mais fáceis de atingir, pode aumentar a motivação da pcp. Estes
abrangem um período mais curto (tal como duas semanas em vez de 12 semanas, como para o objetivo principal) e são
um requisito para se atingir o objetivo principal (como avaliar a capacidade de aumentar os níveis de atividade física ou
de realizar determinados exercícios). O GDD aconselha os fisioterapeutas a descreverem metas SMART453.
Conselho do GDD: definir metas SMART

• Specific [Específica]: evite metas amplas.
• Measurable [Mensurável]: usar um dos instrumentos de avaliação recomendados.
• Attainable [Atingível]: quando pcp e o fisioterapeuta esperam sua viabilidade.
• Relevant [Relevante]: para essa pcp específica e dentro do escopo da fisioterapia.
• Time-based [Baseada em tempo]: até quando se espera atingir essa meta.
Pela natureza da doença, a pcp está perdendo função454. O GDD gostaria de enfatizar a necessidade de ter isso em mente
quando se considera a viabilidade das metas. Quando surgirem dúvidas sobre a viabilidade de uma meta em particular
e adesão a uma intervenção, a pcp pode indicar sua possibilidade de realização em uma escala de 0 a 10; um escore de
7 ou mais pode ser considerado viável455. Os planos de ação podem ser formulados de maneira tal que a pcp tenha um
nível de confiança de pelo menos 7 em uma escala de 10 pontos de que a meta seja alcançável.
5.12.1 Goal Attainment Scaling (GAS) [Escala de Alcance de Metas]

A GAS fornece um método para pontuar até que ponto a meta individual da pcp é atingível no decorrer da intervenção456,457.
Fornece uma abordagem centrada na pcp/na família para a avaliação458. Embora não haja dados psicométricos disponíveis
para seu uso em pcp, dada a sua utilidade em neurorreabilitação em geral bem como em pessoas com alterações
psicogeriátricas, o GDD aconselha seu uso em pcp 459,460. Permite formular uma meta em cinco níveis de resultado: o
resultado ótimo (nível esperado), dois níveis acima e dois níveis abaixo com uma distribuição igualitária dos níveis ao
redor do nível esperado de desempenho (Figura 5.12). Preferencialmente apenas um componente do comportamento é
medido para um objetivo por vez, por exemplo, mudanças na duração ou mudanças na frequência por semana. Como
esse processo de estabelecimento de metas e níveis pode levar tempo, o GDD aconselha a usar a GAS para apenas uma
meta a curto prazo (por exemplo, duas semanas) e uma meta a longo prazo (por exemplo, 12 semanas). Para comunicação,
o nível de GAS atingido pode ser usado. Além disso, um escore t na GAS pode ser calculado usando-se a planilha de
cálculo da GAS456,461.
Conselho do GDD:
Use escores GAS com os escores de mudança coletados com outros instrumentos de avaliação apropriados para
avaliar a evolução ao discutir os resultados do tratamento.
63
Figura 5.12 Exemplo de uso da Goal Attainment Scaling (GAS) [Escala de Alcance de Metas] para descrever metas
Nível de alcance Meta da pcp Nível atingido*
Muito menos Em 12 semanas, serei capaz de me exercitar em
do que o nível esperado (-2) intensidade moderada por menos de 110 minutos
por semana.
Um pouco menos Em 12 semanas, serei capaz de me exercitar
do que o nível esperado (-1) em intensidade moderada por 130 minutos por
semana.
No nível esperado (0) Em 12 semanas, serei capaz de me exercitar
em intensidade moderada por 150 minutos por
semana (como 30 minutos cinco dias por semana).
Um pouco melhor Em 12 semanas, serei capaz de me exercitar
do que o nível esperado (+1) em intensidade moderada por 170 minutos por
semana.
Muito melhor Em 12 semanas, serei capaz de me exercitar em
do que o nível esperado (+2) intensidade moderada por mais de 190 minutos
por semana.
*Neste exemplo ticar após 12 semanas.
5.13 Red and Orange flags/Alertas vermelhos e laranjas para fisioterapia (incluindo comorbidades)
Red flags/Alertas vermelhos

Alterações que requerem que a pcp passe por consulta médica:
• Alterações cognitivas sérias: ilusões (interpretação errada de um estímulo real), alucinações (falsas sensações
espontâneas) e transtornos/distúrbios do controle dos impulsos, tais como tomar medicamento extra sem prescrição,
atividades repetitivas, obsessão por comida, jogos de azar ou impulso sexual excessivo.
• Complicações motoras complexas, tais como períodos on-off imprevisíveis, discinesia grave e distonia do período
off (cãibras ou espasmos dolorosos).
• Pcp com estimulação cerebral profunda (ECP): não usar nada com componente elétrico, pois isso pode afetar a
bateria da ECP se estiver perto o suficiente do peito onde a bateria foi implantada: tratamento com ondas curtas e
micro-onda, tratamento com ultrassom e estimulação elétrica como neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS)
ou interferencial462. Não aplicar pressão manual perto dos fios.
• Dor no peito, arritmias cardíacas ou alterações irregulares na pressão arterial durante o exercício.
• Diabetes melito tipo 2 não controlada.
• Doenças sistêmicas agudas.
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): embolia pulmonar recente (menos de três meses atrás), causando
sobrecarga hemodinâmica grave, pneumonia e acentuada perda de peso corporal: mais de 10% nos últimos seis
meses ou mais de 5% no último mês463.
• Alterações cardiovasculares graves, tais como infarto do miocárdio recente (ataque cardíaco), isquemia cardíaca
grave durante o exercício, tromboflebite, anemia grave, pericardite ou miocardite aguda, estenose aórtica ou estenose
da válvula mitral hemodinamicamente séria, falha da válvula cardíaca constituindo um indicativo para intervenção
cirúrgica, fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em repouso (> 100 bpm), dentro de dez dias depois de um
período de febre ou febre presente para pcp com alterações cardíacas; ou baixa adesão à medicação cardiovascular
prescrita, como betabloqueadores464,465.
• Outros problemas médicos para os quais a fisioterapia em geral seria contraindicada.
• Veja também fatores de risco durante atividade física (6.7.5).
64
Orange flags/Alertas laranjas

Alterações que podem influenciar a avaliação fisioterapêutica ou (decisões para selecionar) intervenções, ou que podem
justificar o conselho veemente de a pcp passar por consulta médica antes de começar o tratamento fisioterapêutico:
• Parkinsonismo atípico (1.2.1).
• Alterações cognitivas que podem influenciar a capacidade da pcp de entender, aprender e aderir à intervenção:
alterações cognitivas (tais como memória e atenção), psicose, humor deprimido persistente, demência e alucinações
graves.
• Inatividade prévia465: começar com nível de intensidade baixa, aumentar gradualmente.
• Vários episódios de fadiga geral, que podem influenciar o plano de tratamento e o cronograma. Isso pode ser evitado
distribuindo-se os exercícios ao longo do dia, aumentando o número de períodos de repouso durante o tratamento,
ajustando a dose de tratamento ou o tipo de exercício.
• Medo de esforço, de cair ou se movimentar.
• Em pcp com problemas de freezing/congelamento da marcha e rigidez axial grave, aconselha-se sempre supervisionar
a hidroterapia.
• Alterações visuais.
• Dor e fadiga: tolerância ao exercício, medo466.
• Cistite crônica: (medo de) urinar de forma descontrolada466.
• Distúrbios psiquiátricos ou depressão maior: fadiga, dor, iniciativa ou motivação reduzidas466.
• Diabetes melito, em caso de feridas, alterações sensoriais, retinopatia de grau ≥ 3 e valores de glicose no sangue ≤ 5
e ≥ 15 mmol/L464. Observe que hipoglicemia pode ocorrer até 72 horas depois de exercício aeróbico intenso e treino
de força em pessoas usando insulina exógena466.
• Problemas pulmonares, evitando dessaturação (geralmente a saturação de O2 deve permanecer ≥ 90% durante o
exercício e não cair ≥ 4%); consultar o pneumologista ou o cardiologista da pcp para os valores individuais464.
• Hipotensão: pressão arterial sistólica em repouso ≥ 200 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 115 mrnHg467.
• Terapia com betabloqueadores: reduz o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) atingível, serve para aumentar a
intensidade do exercício em todas as taxas de trabalho. Fármacos betabloqueadores causam uma diminuição na
frequência cardíaca e no débito cardíaco em repouso e durante o exercício, uma diminuição na contractilidade do
miocárdio e uma diminuição no fluxo sanguíneo coronário e muscular.
• Osteoartrite: dor, redução de força.
5.14 Como descrever um plano de tratamento e de informação?

O ponto de partida do plano de informação é a necessidade de informação, aconselhamento e coaching, identificada
durante o processo diagnóstico. Depois da formulação dos objetivos de tratamento e consideração dos red flags/alertas
vermelhos e orange flags/alertas laranjas, o fisioterapeuta seleciona as intervenções apropriadas para atingir as metas
SMART acordadas (5.12). Quando mais de uma intervenção é possível para atingir o objetivo, o fisioterapeuta fornece
informações à pcp sobre cada intervenção, incluindo possíveis prós e contras. Além dos objetivos de tratamento e
intervenções, o plano de tratamento inclui um acordo sobre o número (esperado) e a frequência das sessões de tratamento
e exercício sem supervisão, o local do tratamento (em casa, na clínica, em uma instituição de cuidados especializados)
e como continuar após concluir um período de tratamento.
65
5.15 Quais instrumentos podem ser usados para monitorizar mudanças no estado da pcp?
O tratamento alterou as limitações de atividade abordadas? As metas definidas foram alcançadas? O GDD aconselha
usar a GAS, apoiada por instrumentos selecionados (Tabelas 5.2 e 5.15) para:
• Auxiliar na tomada de decisão sobre a continuação, a mudança ou a descontinuação do tratamento.
• Motivar a pcp na adesão ao tratamento.
• Comunicar-se com o médico que fez o encaminhamento e outros profissionais da saúde.
Conselho do GDD:
Use instrumentos de avaliação para avaliar os efeitos durante o período de intervenção, bem como no término.
Caso necessário, ajuste o plano de tratamento ou conclua o período de tratamento. As atividades realizadas com os
instrumentos selecionados podem fazer parte de seu plano de tratamento.
Conselho do GDD:
Sempre relacione os instrumentos usados para avaliação aos objetivos definidos para o indivíduo. Como a doença de
Parkinson é progressiva, os objetivos podem ser para a melhoria, a manutenção de um status quo (manutenção do
estado das condições atuais) ou a redução da velocidade de progressão.
5.15.1 Quando a mudança no estado da pcp é uma mudança real?

Cada medida é associada a algum erro. Portanto, para identificar uma mudança real, a diferença entre os escores de dois
pontos de medição deve ser maior do que o erro de medição. Erros expressos pela mínima mudança detectável (MMD) e
pela menor diferença detectável (MDD) excedem esse erro de medição. Somente quando esses escores de mudança são
iguais ou maiores do que esses valores uma mudança real ocorreu. Para vários dos instrumentos recomendados esses
valores estão disponíveis (Tabela 5.15). Entretanto, estudos diferentes forneceram valores de MMD ou MDD diferentes
para cada instrumento. Então, qual dado usar? Quanto mais pcp incluídas no estudo para estabelecer uma MMD ou uma
MDD, mais precisa será a estimativa. Além disso, escores basais, especificamente quando ocorrem efeitos chão ou teto,
influenciam os valores de MMD e MDD. Portanto, é necessária cautela ao se reportar uma mudança. Além disso, uma
MMD ou uma MDD pode refletir mudança real estatisticamente, mas pode não ter importância para a pcp. Para isso, a
mínima mudança importante (MMI) é usada. É a menor diferença de escore na deficiência ou na limitação medida que os
pacientes percebem como benéfica e que definiria, na ausência de efeitos colaterais inconvenientes e custo excessivo,
uma mudança468. Entretanto, não há consenso sobre o melhor método para determinar a MMI150. Como a MMI não está
disponível para nenhum dos instrumentos recomendados incluídos, o GDD recomenda basear a avaliação de mudança
na MMD ou na MDD e acompanhar com a percepção que a pcp tem de mudança usando a GAS.
66
Tabela 5.15 Escores de mínima mudança detectável para instrumentos de avaliação em pessoas com doença
de Parkinson.
Instrumento Área central N no estudo HY Média basal Mínima Mudança
Detectável
ABC Equilíbrio 37 1-4 (mediana 2) 70% 13%469
24 1-3 91% 12%470
DGI Equilíbrio 72 1-3 21,6/24 pontos 3 pontos (13,3%)471
BBS Equilíbrio 37 1-4 (mediana 2) 50/56 pontos 5 pontos469

26 1-3 54/56 pontos 3 pontos* (5%)472
10MW Marcha: 37 1-4 (mediana 2) 1,16 m/s 0,18 m/s469
velocidade 26 1-3 - 0,19 m/s*472
confortável
10MW Marcha: 37 1-4 (mediana 2) 1,47 m/s 0,25 m/s469
velocidade
rápida
TUG# Equilíbrio, 6 1-4 9,89 s 0,67 s473
marcha,
transferências 24 1-3 10,6 s 4,85 s470
72 1-3 11,8 s 3,5 s (29,8%)471
37 1-4 (mediana 2) 15 s 11 s469
26 1-3 - 1,63*472
6MWD Marcha 37 1-4 (mediana 2) 316 m 82 m469
HY, Hoehn & Yahr; * MDD, Menor Diferença Detectável; # quando o objetivo é velocidade.
67
Capítulo 6
Intervenções fisioterapêuticas:
justificativa e recomendações
6.1 Modalidades de intervenções fisioterapêuticas
Com relação a intervenções fisioterapêuticas, visando deficiências e limitações de atividade apresentadas pelas pessoas
com doença de Parkinson (pcp), podem ser identificadas três modalidades de cuidado: exercício, prática e treino de
estratégias de movimento, cada uma delas amparadas por fornecimento de informação e educação para a saúde (Figura
6.1)266. Este capítulo fornece uma descrição detalhada de cada modalidade, bem como recomendações com base na Grading
of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) [Classificação da Análise, Desenvolvimento e
Avaliação das Recomendações] sobre conteúdos específicos e desfechos/resultados. Informações baseadas em evidência
sobre o número ideal de sessões por semana, horário da sessão e duração do período de tratamento não estão disponíveis.
Essas decisões dependerão do objetivo de tratamento, da intervenção selecionada, do potencial da pcp e da resposta ao
tratamento. O Grupo de Desenvolvimento da Diretriz (GDD) recomenda que o período mínimo de tratamento, a frequência
e a duração da sessão para cada categoria de intervenção fornecida neste capítulo sejam baseados nas médias dos
ensaios clínicos controlados (ECCs) que embasam as recomendações “a favor” (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa
científica). Entretanto, é importante ter em mente que mudanças de comportamento requerem períodos mais longos.
Além disso, como o GDD aconselha aumentar o número de sessões não supervisionadas e diminuir o número de sessões
supervisionadas com o tempo, é importante discutir isso com a pcp no início da intervenção. Boa instrução e feedback
sobre o desempenho e os objetivos são essenciais, bem como estar de acordo sobre como continuar depois do período
de tratamento. O modelo 5A pode ser útil para melhorar o autocuidado e a adesão (Tabela 4.3).
68

Figura 6.1 Tipo, objetivo e foco da intervenção fisioterapêutica para a pessoa com doença de Parkinson por
estágio/estadio da doença
Intervenção Objetivo Foco Hoehn e Yahr
1 2 3 4 5
Educação para a saúde* • Apoiar o autocuidado • Preferências da pcp
• Prevenir a inatividade/ • Expectativas específicas da doença
aumentar os níveis de • Papel da pcp em prevenir, reconhecer
atividade física e reagir adequadamente aos (novos)
• Prevenir o medo de se problemas
mover ou cair • Benefícios e diversão dos exercícios
• Prevenir quedas (variados)
• Aumentar • Justificativa e benefícios de outras
conscientização e intervenções
motivação • Importância da adesão ao tratamento
• Educar os profissionais • Papel da pcp, do cuidador e do
que trabalham em fisioterapeuta
hospitais para quando
• Associações de Parkinson:
as pcp forem internadas,
informações, atividades e contato
por qualquer causa
com os pares
Exercício • Melhorar a capacidade • Capacidade física: tolerância ao
• Sem supervisão do física exercício, mobilidade das articulações
fisioterapeuta • Prevenir complicações e tônus, potência e resistência
secundárias muscular; aumentar a intensidade
• Fisioterapia convencional
progressivamente; uso de diários de
• Treino na esteira / • Reduzir a dor
exercícios
passadeira • Prevenir o medo de se
• Mobilidade funcional: equilíbrio,
• Tai chi chuan mover ou cair
transferências, destreza manual,
• Dança marcha; foco em movimentos amplos
e em alta velocidade
• Exercício em período on para ter o
efeito máximo
Prática Adicional aos exercícios: Adicional aos exercícios:
• Progressão do exercício • Retardar o início de • Envolvimento cognitivo: pistas, dupla
limitações de atividade tarefa, atenção
• Aprendizagem motora: • Especificidade do contexto
habilidades motoras • Muitas repetições e feedback positivo
originais ou novas
• Progressão em complexidade
• Prática do período on para off
Treino de estratégias de • Reduzir o medo de cair • Treino individual
movimento ou se mover • Tarefas (duplas) funcionais
• Sequências motoras • Aprendizagem motora: • Fragmentar sequências motoras
complexas** habilidades motoras complexas em componentes simples
• Pistas adaptadas
• Atenção
• Compensação
• Pistas externas: visuais, auditivas,
táteis
• Progressão de dificuldade
• Prática do período on para off
• Apoio à equipe de enfermagem (HY 5)
Pcp, pessoa com doença de Parkinson; * Se a pcp concordar, também direcionada para o cuidador; ** Antigamente chamadas de estratégias cognitivas de
movimento; tabela Rochester, Nieuwboer & Lord, 2011, adaptada com permissão.
69
Conselho do GDD: considerações gerais ao realizar exercício, prática ou treino de estratégias de movimento
Conforme descrito em detalhes em 6.7:
• Escolha do local de tratamento.
• Ajuste para alterações cognitivas, dor e fadiga.
• Ajuste para flutuações na funcionalidade diária.
• Uso de e-saúde.
• Saber quando parar a atividade física por razões de segurança.
6.2 Como interpretar as recomendações?

Além da justificativa, este capítulo fornece recomendações a favor ou contra o uso de intervenções específicas. As
recomendações procuram embasar a tomada de decisão ao selecionar a intervenção mais apropriada e preferida pela
pcp. Embora o número de ECCs publicados avaliando a fisioterapia para pcp tenha aumentado exponencialmente nas
últimas décadas, a área ainda está em evolução em comparação à área médica. Portanto, é importante ter em mente que
a ausência de evidência pode ser simplesmente uma falta de dados e não necessariamente uma evidência de ausência
de um benefício474.
Para cada combinação de intervenção e desfecho/resultado, a recomendação pode ser a favor ou contra e forte ou fraca
(Tabela 6.2; Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica). A classificação reflete a qualidade da evidência (alta,
moderada, baixa ou muito baixa, dependendo da influência das limitações do estudo sobre o desfecho/resultado) e o
resultado das meta-análises, ponderados contra as desvantagens da intervenção específica.
Em caso de recomendação contra uma intervenção para um desfecho/resultado específico, os benefícios provavelmente
não superam os riscos e os malefícios/inconvenientes. Com frequência, os efeitos mostram uma tendência positiva, mas
o (amplo) intervalo de confiança do efeito inclui 0. Isso não significa que a intervenção específica tenha efeitos negativos
sobre aquele desfecho/resultado. Riscos e malefícios/inconvenientes costumam ser muito baixos.
O seguimento após a conclusão de um período de tratamento nos ECCs incluídos geralmente foi curto. Somente sete
ECCs tiveram um seguimento de dez semanas ou mais79,97,100,110,112,120,134. Consequentemente, esta Diretriz só é capaz de
fornecer recomendações sobre os benefícios a curto prazo.
6.3 Educação para a saúde da pessoa com doença de Parkinson

Fornecer informação e aconselhamento é essencial para otimizar o conhecimento sobre saúde e para dar poder à pcp (e
cuidador) para ela ter um papel ativo no manejo/manuseamento da condição. As associações de Parkinson e de fisioterapia
frequentemente produzem folhetos/brochuras úteis. Além disso, o GDD aconselha moldar o ensino às necessidades,
preferências, deficiências, limitações de atividade, restrições de participação e fatores externos específicos daquela pcp.
Para tanto, anamnese e exame físico são fundamentais.
70
Tabela 6.2 Níveis de recomendações “a favor” ou “contra” uma intervenção específica

Nível Significado Ponto de vista da
pcp
Forte a favor O GDD está confiante que os benefícios superam os riscos e os malefícios/ A maioria das
inconvenientes pcp informadas
• Efeito positivo (MD) com um IC excluindo 0 escolheria esta
intervenção
• Qualidade da evidência GRADE Moderada ou Alta
• Riscos ou malefícios/inconvenientes muito limitados
Fraca a favor Os benefícios provavelmente superam os riscos e os malefícios/incovenientes: As opções da
• MD positiva com um IC excluindo 0 pcp quanto a esta
intervenção variam
• Qualidade da evidência GRADE Baixa ou qualidade da evidência GRADE
de acordo com
Moderada ou Alta, mas efeito muito pequeno ou grande imprecisão (IC
seus valores e
grande)
preferências
• Riscos e malefícios/inconvenientes muito limitados
Futuro
Os ECCs de alta qualidade podem aumentar a qualidade da evidência ou o
tamanho de efeito pelo qual a recomendação se torna “forte a favor” ou pode
tornar uma MD pequena em uma MD negativa ou diminuir a precisão (ou seja,
o IC inclui 0), pelas quais a recomendação se torna “fraca contra”
Fraca contra Os benefícios provavelmente não superam os riscos e e os malefícios/ As opções da
inconvenientes pcp quanto a esta
• MD positiva, mas com um IC incluindo 0 intervenção variam
de acordo com
• Qualidade da evidência GRADE Baixa, Moderada ou Alta
seus valores e
• Riscos e malefícios/incovenientes muito limitados preferências
ECCs futuros, de alta qualidade:

Pode diminuir a amplitude do IC, por meio de que a recomendação se torna
“fraca a favor” ou pode tornar uma MD pequena em uma MD negativa, por
meio de que a recomendação se torna “forte contra”
Forte contra O GDD está confiante que os benefícios não superam os riscos e os A maioria das
malefícios/inconvenientes pcp informadas
• MD negativa com um IC excluindo 0, ou MD = 0 rejeitaria esta
intervenção
• Qualidade da evidência GRADE Moderada ou Alta
• Riscos ou malefícios/inconvenientes muito limitados
ou:
• Riscos ou malefícios/inconvenientes altos
MD, mean difference [diferença de médias]; IC, intervalo de confiança; ECCs, ensaios clínicos controlados.
71
Conselho do GDD: conteúdos gerais de educação para a saúde, moldados para as necessidades de uma pcp
específica
• O que esperar: informações sobre doença de Parkinson (Anexo 9) e medicamentos (Anexo 12) relativas a
limitações de mobilidade.
• O papel da pcp em autocuidado: esforçar-se para um estilo de vida ativo e reconhecer e reagir adequadamente
aos red flags/alertas vermelhos dos exercícios e (novas) limitações: (Anexo 1).
• Justificativa e evidência de exercícios, prática e estratégias compensatórias (quando aplicadas).
• Importância da adesão ao tratamento.
• Papel da associação de Parkinson (local, nacional ou europeia, www.epda.eu.com): informações, atividades e
contato com os pares.
6.4 Exercícios
Exercício implica “uma atividade física que é planejada, estruturada e repetitiva visando aumentar ou manter a forma
física”475. Também procura prevenir complicações secundárias383 e pode até induzir neuroproteção (3.5). Exercitar-se
aborda a capacidade física e a mobilidade funcional, com foco em equilíbrio, transferências e atividades relacionadas à
marcha. Exercício funcional procurando induzir aprendizagem motora é chamado de “Prática” (6.5). Os exercícios podem
ser realizados individualmente ou em grupo, com ou sem supervisão.
Os fisioterapeutas podem treinar ou aconselhar as pcp quanto a realização de exercícios e a ter um estilo de vida mais
ativo. Quando as preferências e barreiras das pcp assim pedirem, elas podem realizar exercícios supervisionados pelo
fisioterapeuta, nesta Diretriz categorizado como “Fisioterapia convencional” (6.4.2). Outras pcp podem preferir dança (6.4.4)
ou tai chi chuan (6.4.5), os quais podem ser realizados na clínica ou na comunidade. O GDD aconselha o fisioterapeuta
a procurar uma combinação de tipos de exercício em diferentes dias da semana, com foco na capacidade física e na
mobilidade funcional.
6.4.1 Promoção dos exercícios e de um estilo de vida ativo

As pcp são encorajadas a se esforçar para seguir as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para
atividade física (Tabela 5.3.1). Abordagens comportamentais e sociais são eficazes em aumentar os níveis de atividade
física na população em geral478, bem como em pcp477,478. O modelo 5A (Tabela 4.2) auxilia a conhecer as barreiras e
preferências das pcp sobre a prática de exercícios: histórico de exercícios, atividades agradáveis, deficiências e limitações
de atividade, apoio social e opções na comunidade. Isso ajuda a planejar/planear um programa de exercícios específico,
agradável e viável para a pessoa.
Conselho do GDD: aumentar os níveis de atividade física

• Melhorar o conhecimento e as habilidades sobre mudança de comportamento.
• Adquirir informações sobre as barreiras e preferências da pcp sobre a prática de exercícios; ficar atento à pcp
com comorbidades, alteração cognitiva e falta de motivação.
• Definir e acordar metas SMART específicas em colaboração com a pcp, por exemplo, para:
– Diminuir o tempo sentado por dia.
– Caminhar em vez de dirigir distâncias curtas, como até uma loja.
– Preferir as escadas ao elevador.
– Continuar ou retornar aos exercícios e esportes que a pcp gosta de fazer.
– Participar de um grupo de exercícios (para doença de Parkinson), dança ou tai chi.
– Implementar um programa de exercícios em casa.
72
– Um período de exercícios supervisionados pelo fisioterapeuta; fisioterapia convencional (6.4.2).

– Usar um diário de exercícios.
– Aconselhar dispositivos auxiliares (de marcha) para ajudar nos exercícios.
• Ajudar a pcp a ter acesso aos serviços e recursos eficazes da comunidade.
• Oferecer acompanhamento intermitente, com o tempo baseado nas necessidades específicas da pcp477.
6.4.2 Fisioterapia convencional

Em Fisioterapia convencional, o GDD categorizou todas as intervenções de exercício ativo supervisionadas pelo
fisioterapeuta, direcionadas para marcha, equilíbrio, transferências ou capacidade física, ou uma combinação destas.
Recomendações GRADE para fisioterapia convencional

Forte recomendação a favor do uso de fisioterapia convencional para melhorar:
• Velocidade da marcha.
• Força muscular (torque; extensores do joelho).
• Funções de movimento (UPDRS - parte III).
Fraca recomendação a favor do uso de fisioterapia convencional para melhorar:
• Mobilidade funcional (TUG).
• Capacidade de equilíbrio (BBS, Alcance Funcional).
Fraca recomendação contra o uso de fisioterapia convencional para melhorar:
• Comprimento do passo e da passada.
• Cadência.
• Distância caminhada.
• Freezing of gait/Congelamento da marcha (FOG-Q).
• Tempo do virar.
• Desempenho de equilíbrio (FES, ABC).
• Quedas.
• Níveis de atividade.
• Qualidade de vida (PDQ-39, EQ-5D).
Conselho do GDD: fisioterapia convencional

• Definir e acordar metas SMART (Specific [Específica], Measurable [Mensurável], Attainable [Atingível], Relevant
[Relevante] e Time-based [Baseada em tempo]) individuais em colaboração com a pcp (também em caso de
tratamento em grupo).
• Treinar por no mínimo oito semanas, três vezes por semana por 45 minutos.
• Realizar treino supervisionado pelo fisioterapeuta, amparado por exercícios autossupervisionados nos outros dias
da semana: facilitar um programa de exercícios em casa, usando um Diário de Exercícios (Anexo 5.6): considerar
tratamento em grupo (Anexo 7).
• Basear a decisão de tratamento em grupo ou individual no objetivo de tratamento da pcp, suas habilidades,
motivação e preferências, bem como em fatores externos, como disponibilidade de grupos de exercícios.
– Grupos: foco na prevenção e melhora geral da capacidade física e mobilidade funcional; considerar Prática
(6.5); aumentar a confiança no exercício e ajudar a pcp a passar para um grupo de exercícios na comunidade
ou exercício não supervisionado em casa; aprender com os pares; pelo aspecto social (também para
cuidadores) e de diversão; ajustar o tamanho do grupo aos objetivos de tratamento e níveis de funcionalidade
das pcp no grupo, em média oito; monitorizar questões de segurança.
73
– Individual: em caso de necessidade de instrução e atenção individual, e para não ter distrações do ambiente;
considerar Prática (6.5) e Treino de estratégias de movimento (6.6) para limitações de atividade de acordo com
as circunstâncias específicas.
• Conteúdo geral:
– Combinar exercícios de capacidade física e mobilidade funcional, como treinar potência dos extensores de
joelho e quadril/anca ao levantar da cadeira, potência dos flexores plantares do tornozelo ao subir escadas,
resistência ao caminhar mudando de direção.
– Preferencialmente foco em exercícios de tarefas funcionais, usando movimentos amplos e rápidos ao deitar,
sentar, levantar ou caminhar.
– Ao realizar exercícios isolados de resistência, abordar exercícios de grupos musculares grandes antes dos
pequenos e articulações múltiplas antes de únicas.
– Foco na atenção e fornecer mais feedback, por exemplo, usando pistas.
• Selecionar exercícios específicos com base em metas, preferências e viabilidade individual, considerando:
– Levantar do chão e sentar no chão.
– Ficar em pé e caminhar sobre espuma, com e sem perturbação (empurrar e puxar) do tronco.
– Sentar e levantar da cadeira (enquanto realiza dupla tarefa).
– Deitar e levantar da cama.
– Virar na cama.
– Caminhar com passos largos, com balanço dos braços de grande amplitude (considerar caminhada nórdica/
marcha com bastões).
– Caminhar ao redor e por cima de obstáculos.
– Caminhar com paradas/paragens súbitas e mudanças na direção da caminhada, incluindo andar para trás.
– Andar e manter o equilíbrio enquanto realiza dupla tarefa, tal como conversar, carregar um objeto ou virar a
cabeça da esquerda para a direita para ver pontos ou fotos que estão colocados em uma parede e dizer o que
está vendo.
– Dar a volta em espaços abertos e estreitos, pequenos: quando a pcp tem risco de queda, procurar virar em um
arco aberto em vez de realizar uma mudança abrupta de direção (volta no próprio eixo corporal).
– Subir degrau ou escada.
• As informações do Diário de Quedas fornecem embasamento para a decisão sobre alvos de intervenções
incluindo potência muscular; local e circunstâncias; dupla tarefa; medo de cair ou não ser capaz de levantar do
chão; mudanças de postura; hipotensão ortostática; dispositivos auxiliares (de marcha); efeitos colaterais do
medicamento.
• Aumentar a intensidade gradualmente e ter cuidado com a prescrição de baixas doses de exercícios:
– Com base na percepção de esforço: na Escala de Borg 6-20 de 13 (intensidade moderada) a 14 (em caso de
uso de betabloqueadores) ou 17 (intensidade alta).
– Com base na frequência cardíaca: aumentar a duração do exercício ou a percentagem de frequência cardíaca
máxima, treinar entre 40% a 60% para intensidade moderada de exercício, e 60% a 80% para intensidade
vigorosa de exercício.
– Com base em repetições: aumento em carga, velocidade e número de repetições de uma a três séries de 8 a
15 repetições a 60% a 80% de uma repetição máxima (ou, se não for viável, as quatro repetições máximas).
• Se aplicável, treinar o uso de dispositivos auxiliares (de marcha) para ajudar nos exercícios.
• Se possível e seguro, progredir para incentivar a pcp a se exercitar sem supervisão do fisioterapeuta com
acompanhamento intermitente; discutir isso no período inicial do tratamento para definir expectativas realistas.
74
Detalhes sobre os conselhos do Grupo de Desenvolvimento da Diretriz

As recomendações são baseadas em 27 ECCs nos quais 1.139 pcp participaram, a maioria com estágio/estadio Hoehn
e Yahr de 1 a 3 (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)76,79,81,82,85·87,89,92,93,96-98,100,105,106,110,116,127,129,131-133,138,140,143,145.
Frequentemente os exercícios faziam parte do treino de mobilidade funcional. Alguns focavam principalmente em força
ou potência muscular92,93,105,133, movimentos de grande amplitude (LSVT-BIG)96 ou na marcha, usando caminhada nórdica
(marcha com bastões)127. A maior parte dos ECCs ocorreram em clínicas, mas alguns nas casas de pcp76,79,82,100 ou em
ginásios116,143. Em geral, intervenções na comunidade foram menos supervisionadas e tiveram período de tratamento
mais longo. A diferença média encontrada para aumento na velocidade da marcha (0,15 m/s) podia fazer a diferença
entre atravessar a rua sem e com segurança. Os efeitos sobre as quedas foram consistentemente positivos, mas não
significativos no fim no estudo, e no seguimento de 10 a 20 semanas79,100.
Conteúdo
A redução da velocidade e da amplitude de movimento em pcp são tratadas abordando-se movimentos de grande amplitude
e alta velocidade265,479-484. Além disso, propriocepção e funções sensoriais táteis costumam estar alteradas em pcp290.
Portanto é importante focar na atenção e fornecer mais feedback, oferecendo feedback simultâneo sobre o desempenho485.
Treino geral sobre quedas, incluindo aprender como cair, é amplamente oferecido. Entretanto, nenhum ECC avaliando a
eficácia dessa intervenção para pcp foi publicado ainda. Com base na postura e em reações de equilíbrio fundamentalmente
alteradas em pcp, o GDD não espera efeito desse treino e até mesmo é da opinião que tal treino pode ter efeitos negativos.
Quando a pcp relata efeitos colaterais do medicamento tais como alucinações visuais e hipotensão ortostática486,487 que
são associados com queda brusca, elas devem ser aconselhadas a conversar com o médico responsável para avaliar se
ajustes na medicação podem reduzir os efeitos colaterais. Hipotensão ortostática causa uma síncope parcial ou completa.
Isso pode ocorrer ao levantar ou após esforço, mas também quando a pcp fica em pé por muito tempo. Estratégias para
evitar que isso aconteça incluem andar nas pontas dos pés, cruzar as pernas, inclinar-se para a frente e agachar488.
Dispositivos auxiliares, como um bastão de caminhada, um andador/andarilho com rodas, bastões (caminhada nórdica)
ou uma bicicleta com motor elétrico podem auxiliar nos exercícios e aumentam a independência e a segurança da pcp.
Entretanto, ao mesmo tempo os dispositivos auxiliares podem tornar a caminhada mais complexa, pois usar um auxílio
durante a caminhada pode ser considerado uma dupla tarefa. Além disso, o uso inadequado de dispositivos auxiliares pode
piorar a postura. Por razões de segurança, pcp com episódios de freezing/congelamento da marcha são desaconselhados
a usar o andador/andarilho padrão489. Eles se beneficiam mais de um andador/andarilho com rodas e com freios de
compressão que são ativados quando a pcp se apoia na estrutura. Pcp que se beneficiam do uso de pistas visuais
(6.6.1), podem beneficiar-se de um andador/andarilho com rodas que projeta uma linha de laser no chão para passar por
cima. Em caso de dificuldade grave em manter o equilíbrio, aconselha-se cadeira de rodas por causa da comorbidade
relacionada a um alto risco de quedas. Mesmo que esteja no escopo do terapeuta ocupacional fornecer informações
sobre dispositivos auxiliares e suporte à pcp no uso dos auxiliares, o fisioterapeuta geralmente faz prescrições, orienta e
treina a pcp no uso correto dos auxiliares.
Adicionalmente aos 27 ECCs nos quais as recomendações foram baseadas, vários ECCs compararam diferentes
intervenções de fisioterapia convencional. Esteja ciente que todos esses resultados vieram de ECCs únicos:
• Diferenças de médias (MD) positivas com o intervalo de confiança excluindo 0 foram encontradas para fisioterapia
convencional visando sobretudo o equilíbrio (perturbações externas e atividades desafiadoras) versus amplitude de
movimento na BBS, mas não na ABC136; para fisioterapia convencional visando o freezing of gait/congelamento da
marcha com, versus sem observação adicional da ação no FOG-Q, mas não no TUG e na BBS123; para exercício
forçado versus voluntário (forçado sendo 30% mais voltas por minuto em uma bicicleta ergométrica, com frequências
cardíacas comparáveis) na UPDRS - parte III128.
75
• Nenhuma diferença encontrada entre fisioterapia convencional versus treino de equilíbrio com jogos do Wii FitTM
oferecendo feedback ou estímulo cognitivo na BBS125; para fisioterapia convencional visando a marcha e força com,
versus sem aumento de atenção ao feedback sensorial durante o exercício (ou seja, luzes apagadas, olhos fechados,
instruções focando a atenção no feedback sensorial) na velocidade da marcha, no comprimento do passo, no TUG e
na UPDRS - parte III130; para fisioterapia convencional com prática mental adicional versus relaxamento na velocidade
da marcha e o TUG80; para caminhada nórdica versus treino de marcha geral (ambos incluindo foco em movimentos
amplos e subir ladeira) na UPDRS - parte III e velocidade da marcha127; para hidroterapia versus fisioterapia no solo,
na BBS, no Alcance Funcional, no TUG, no tempo do virar ou nos padrões de marcha142.
Também é interessante o achado de que, na população idosa, exercícios de tarefas funcionais comparados a exercícios
de resistência têm efeitos comparáveis sobre a força, mas são mais eficazes em melhorar o desempenho de tarefas
funcionais490,491. As recomendações geralmente aceitas são para exercitar grupos musculares grandes antes de pequenos;
exercícios envolvendo múltiplas articulações antes daqueles envolvendo articulações únicas; e exercícios de alta intensidade
antes de exercícios de menor intensidade492.
Intensidade
A duração e a intensidade ideais das intervenções de exercícios para pcp em diferentes estágios/estadios da doença
não estão claras493,494. Provavelmente, nunca estará claro já que as limitações de atividade, possibilidades e preferências
da pcp variam amplamente. O conselho do GDD se baseia na intensidade dos ECCs incluídos, levando em conta as
possibilidades e os requisitos para a aprendizagem motora (6.5.1); ECCs que avaliam treino por um período prolongado76
ou treino por um período curto, mas de alta intensidade93 mostram os maiores efeitos sobre a qualidade de vida, com a
maior diferença de médias média no PDQ-39 maior que 5,6. Os tamanhos de efeito sobre a distância caminhada foram
maiores quando a intervenção incluiu treino de força de alta intensidade e progressivo92,133. Provavelmente os efeitos
dependem da dose, com treino com maiores Equivalentes Metabólicos da Tarefa (MET) ou percentagem de frequência
cardíaca máxima resultando em benefícios maiores98. É um fato conhecido que em geral, a dose de exercício é baixa,
mesmo em ECCs. Portanto, o GDD recomenda estimar o MET dos exercícios escolhidos, usando o Compêndio de
atividade física398, e usando a Escala de Borg 6-20 para esforço percebido ao se exercitar. Durante o exercício voltado
para capacidade física, procuramos uma intensidade de exercício físico moderada a alta, levando em consideração a
segurança, como no uso de betabloqueadores76,93,495. Ao visar a força e a potência muscular, especificamente, concêntrica
ou excêntrica, a progressão pode envolver um aumento na carga, na velocidade e no número de repetições76,93,492,494,496. No
exercício aeróbico, a progressão do indivíduo pode envolver um aumento na duração dos exercícios ou na percentagem
de frequência cardíaca máxima (HRR) na qual se treina496. A pcp alcança seu VO2máx antes que seus contemporâneos
saudáveis. De qualquer maneira, quando não há alterações mentais graves presentes, tais como alterações de cognição,
atenção, personalidade e medo, a pcp pode ser treinada para aumentar sua capacidade física da mesma forma que seus
contemporâneos.
Supervisão e adesão
Os efeitos do treino supervisionado são maiores que os efeitos de exercícios não supervisionados em casa96,132. Nos
ECCs incluídos, os efeitos sobre a distância caminhada foram menores após intervenções em ginásios116,143 do que
após intervenções na clínica92,131,133, com diferença de médias de 5,4 versus 34,0 metros. Entretanto, a adesão a essas
intervenções breves e altamente supervisionadas pode ser alta, mas tem probabilidade de diminuir a longo prazo477. Isso
pode explicar por que em idosos a adesão a um programa de exercícios em casa é maior do que em programas em
centros497. Também em pcp, foi encontrada uma tendência para mais melhorias mantidas em um programa em casa do que
em programas em centros477. As estratégias para aumentar a adesão podem incluir definição colaborativa de metas (pcp
com fisioterapeuta), uso de um diário de exercícios, ajuste dos programas de exercícios às necessidades e preferências
individuais e acompanhamento intermitente477. Portanto, além do aspecto de custo, o GDD aconselha diminuir os exercícios
supervisionados com o tempo e aumentar os exercícios não supervisionados, oferecendo apoio ao autocuidado.
76
Segurança
A pcp alcança seu VO2máx antes que seus contemporâneos saudáveis498,499. Entretanto isso não deveria impedi-la de praticar
exercícios físicos. Além disso, até 50% das pcp podem ter um aumento inadequado na frequência cardíaca durante o
exercício submáximo, provavelmente causado por denervação simpática cardíaca levando à disfunção autonômica.
Pcp devem, portanto, passar por triagem para identificar suas limitações de desempenho de exercício, especialmente
aquelas usando betabloqueadores, que podem limitar ainda mais a atividade física. A intensidade de exercícios requer
prescrição individual. Por fim, as limitações na capacidade de manter o equilíbrio devem ser levadas em consideração
ao se planejar/planear um programa de exercícios em casa. Nenhum dos ECCs reportou aumento das quedas após
intervenção fisioterapêutica, mesmo que isso fosse esperado devido ao aumento da mobilidade500. Somente um ECC
reportou hipotensão induzida pelo exercício após caminhada intensa na subida com tempo quente, mas a pcp recuperou-
se dentro de dez minutos após a ingestão de fluidos127. Portanto, o GDD conclui que a fisioterapia convencional é uma
intervenção segura, especialmente quando o conteúdo da intervenção é ajustado especificamente para as deficiências
e limitações de atividade da pcp.
6.4.3 Treino na esteira/passadeira
Recomendações GRADE para treino na esteira/passadeira

Forte recomendação a favor do uso de treino na esteira/passadeira para melhorar:
• Comprimento da passada.
Fraca recomendação a favor do uso de treino na esteira/passadeira para melhorar:
• Capacidade de equilíbrio (BBS).
Fraca recomendação contra o uso de treino na esteira/passadeira para melhorar:
• Cadência.
• Mobilidade funcional relacionada à marcha (subir escada ou degrau de 8,8 cm).
• Força muscular dos extensores do joelho (torque).
Conselho do GDD: treino na esteira/passadeira

• Definir e acordar metas SMART individuais em colaboração com a pcp (também em caso de tratamento em grupo)
• Por razões de segurança:
– Garantir que a pcp tenha capacidade cognitiva e física para utilizar a esteira/passadeira, entender e usar as
precauções de segurança necessárias.
– Considerar treino na esteira/passadeira supervisionado ou não supervisionado pelo fisioterapeuta levando em
conta as capacidades cognitiva e física.
– Usar cintos de proteção ou interruptor de segurança, como um ímã ligado a uma corda que se prende à pcp e
corta a energia da esteira/passadeira quando puxado.
– Em pcp com freezing of gait/congelamento da marcha, tome cuidado ao acelerar e desacelerar.
77
• Treinar no mínimo quatro semanas, três vezes por semana por 30 minutos.
• Conteúdo do treino:
– Pedir à pcp para se concentrar nos passos largos.
– Foco na atenção e fornecer mais feedback, por exemplo, usando pistas.
– Considerar adicionar uma tarefa cognitiva enquanto pede para a pcp manter o comprimento da passada.
– Considere colocar um espelho na frente da esteira/passadeira para fornecer feedback visual sobre a postura.
• Aumentar a intensidade gradualmente e ter cuidado com a prescrição de baixas doses de exercícios:
– Com base na percepção de esforço: na Escala de Borg 6-20 de 13 (intensidade moderada) a 14 (em caso de
uso de betabloqueadores) ou 17 (intensidade alta).
– Com base na frequência cardíaca: aumentar a duração do exercício ou a percentagem de frequência cardíaca
máxima, treinar entre 40% e 60% para intensidade moderada de exercício, e 60% e 80% para intensidade
vigorosa de exercício.
– Com base na velocidade da marcha: de 60% a 80% da velocidade da marcha no Six-Minute Walk (6MWD)
[Teste de Caminhada de Seis Minutos].
• Se o treino na esteira/passadeira for supervisionado pelo fisioterapeuta, progredir para incentivar a pcp a treinar
na esteira/passadeira sem supervisão do fisioterapeuta com acompanhamento intermitente, se possível e seguro;
discutir isso no período inicial do tratamento para definir expectativas realistas.

As recomendações são baseadas em 11 ECCs nos quais 259 pcp participaram, a maioria com estágios/estadios Hoehn
e Yahr de 1 a 3 (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)83,84,98,99,111,117,118,124,126,144. O treino na esteira/passadeira
pode fazer parte da fisioterapia convencional, mas também é oferecido na comunidade como uma intervenção isolada.
Na maioria dos ECCs, o treino na esteira/passadeira ocorreu em ambiente clínico, totalmente supervisionado, usando
cintos de proteção para segurança. Nesses ECCs, treino na esteira/passadeira foi uma intervenção segura e aceitável
para pcp com capacidade cognitiva e física para utilizar a esteira/passadeira, entender e usar as precauções de segurança
necessárias e ter supervisão adequada501,502. Um ECC também demonstrou a segurança do treino na esteira/passadeira
em casa sem supervisão e com um dispositivo de segurança em pcp que relataram no máximo uma queda nos últimos
12 meses, mas sem instabilidade postural ou freezing/congelamento da marcha84. Para segurança dos exercícios gerais,
veja Fisioterapia Convencional.
No ECC realizado em casa, duplas tarefas foram adicionadas com segurança84. Não é possível julgar o aumento ou a
diminuição da carga, pois isso só foi avaliado em um estudo pequeno141. Nem todos os fisioterapeutas e pcp podem ter
acesso à esteira/passadeira, e, além disso, nem todas as pcp podem se sentir confiantes andando na esteira/passadeira.
A redução da velocidade e amplitude de movimento na pcp é abordada através de passos largos e alta velocidade265,479-484.
Além disso, propriocepção e funções sensoriais táteis costumam estar alteradas em pcp290. Portanto é importante focar
na atenção e fornecer mais feedback, oferecendo feedback simultâneo ao desempenho485.
6.4.4 Dança
Recomendações GRADE para uso de dança
Fraca recomendação a favor do uso de dança para melhorar:
• Mobilidade funcional (TUG - apenas tango).
• Capacidade de equilíbrio (BBS, Mini-BESTest).
Fraca recomendação contra o uso de dança para melhorar:
78
• Qualidade de vida (PDQ-39).
Conselho do GDD: dança

• Definir e acordar metas SMART individuais em colaboração com a pcp.
• Treinar no mínimo dez semanas, duas vezes por semana por 60 minutos.
• Conteúdo da dança:
– Movimentos de grande amplitude.
– Inícios, paradas/paragens e dar voltas.
– Ficar em pé sobre uma perna só.
– Transferir o peso.
– Deslocamento controlado do centro de massa sobre a base de apoio.
– Andar para trás.
– Andar em espaços estreitos.
– Dar passos em várias direções.
– Sequências complexas de movimentos.
• Dar passos para trás, comum no tango, pode induzir quedas: cuidado ao selecionar pcp para aulas de tango e
ajuste o conteúdo específico do tango às deficiências e limitações de atividade da pcp.
• Se a dança for supervisionada pelo fisioterapeuta, progredir para incentivar a pcp à dança sem supervisão
do fisioterapeuta com acompanhamento intermitente, se possível e seguro; discutir isso no período inicial do
tratamento para definir expectativas realistas.

As recomendações são baseadas em 3 ECCs nos quais 119 pcp participaram, a maioria com estágios/estadios Hoehn
e Yahr de 1 a 4 (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)94,101,103. O maior ECC foi realizado em um ambiente
na comunidade474. Todos os ECCs realizaram aula de tango duas vezes por semana por 60 minutos, com um período
total variando de 10 a 52 semanas. Em 52 semanas, muitas pcp saíram do grupo de tango: variou de 20% em 3 meses
a 50% em 12 meses94. Por essa razão, e para fins de comparação, na meta-análise de todos os estudos o resultado em
12 semanas foi usado. Nenhum dos ECCs fez seguimento após a conclusão das aulas de dança. A adesão a longo prazo
a um grupo de dança pode ser inviável94.
Dança está se tornando cada vez mais popular como uma forma de exercício complementar para pcp e é recomendada
por muitas associações de Parkinson. O tipo de dança usado mais amplamente por pcp é o tango, mas também dança
de salão, dança irlandesa e aulas de salsa são usadas. A dança incorpora prática direta de caminhada em situações que
costumam provocar freezing/congelamento da marcha94. A música fornece um ritmo externo, que pode ser considerado
como pista auditiva (6.6.1). Como a dança requer alto nível de tarefas múltiplas e aprendizagem progressiva de habilidades
motoras, a dança é um desafio físico e cognitivo94. Procura melhorar a marcha, o equilíbrio e o humor503. Um ECC adicional
comparando tango com e sem parceiro, em que a pcp dançava com pessoas sem doença Parkinson, reportou efeitos
iguais (todos os IC incluindo 0) na BBS, no TUG, na cadência e no comprimento da passada; as pcp com parceiros
expressaram mais diversão e interesse em continuar104. Dançar tango pode induzir quedas, pois envolve dar passos para
trás. Portanto, o GDD aconselha cautela na seleção de pcp para aulas de tango e, caso necessário, ajuste do conteúdo
específico do tango para as deficiências e limitações de atividade da pcp. Dança irlandesa parece ser uma intervenção
segura e aceitável504.
79
6.4.5 Artes marciais: tai chi chuan

Forte recomendação a favor do uso de tai chi chuan para melhorar:
• Funções de movimento (UPDRS - parte III)
Fraca recomendação a favor do uso de Tai Chi para melhorar:
• Número de quedas.
• Capacidade de equilíbrio (BBS).
• Força muscular (torque).
• Capacidade de equilíbrio relacionada a ficar em pé (Alcance Funcional).
Conselho do GDD: tai chi chuan

• Definir e acordar metas SMART individuais em colaboração com a pcp
• Treinar no mínimo 24 semanas, duas vezes por semana por 60 minutos.
• Conteúdo do tai chi chuan:
– Combina respiração profunda e relaxamento com movimentos lentos e rítmicos.
– Inclui ficar em pé sobre uma perna só, transferir o peso do corpo, deslocamento controlado do centro de
massa sobre a base de apoio, dar passos em várias direções e sequências complexas de movimentos.
– Procura realizar movimentos de grande amplitude.
• Se o tai chi chuan for supervisionado pelo fisioterapeuta, progredir para incentivar a pcp a realizá-lo sem
supervisão do fisioterapeuta com acompanhamento intermitente, se possível; discutir isso no período inicial do
tratamento para definir expectativas realistas.

As recomendações são baseadas em 3 ECCs nos quais 200 pcp participaram, a maioria com estágios/estadios Hoehn e Yahr
de 1 a 4 (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)83,84,98,99,111,117,118,124,126,144. Exceto um ECC, que avaliou Qigong134,
a forma de artes marciais avaliada foi o tai chi chuan102,112. Nesses ECCs, tai chi chuan foi projetado especificamente para
melhorar o equilíbrio e a marcha em pcp. As recomendações são baseadas, sobretudo, no maior ECC, no qual o tai chi
chuan foi realizado durante 24 semanas, duas vezes por semana por 60 minutos112. Este ECC mostrou que o tai chi chuan
é uma intervenção segura e aceitável, com efeitos mantidos em três meses de seguimento112. A redução da amplitude
de movimento em pcp é abordada através da realização de movimentos de grande amplitude265,479-484. O tai chi chuan é o
tipo de arte marcial mais aplicado. É recomendado por muitas associações de Parkinson. Entretanto, nem todas as pcp
podem ter acesso a um grupo de tai chi chuan (supervisionado pelo fisioterapeuta) e os custos para participar de uma
aula podem ser elevados.
6.4.6 Plataforma vibratória (Whole body vibration)

Recomendações GRADE para plataforma vibratória
Forte recomendação contra o uso de plataforma vibratória por causa de questões de segurança
A recomendação é baseada em dois ECCs nos quais 42 pcp participaram com estágio/estadio Hoehn e Yahr desconhecido
(Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)78,95. A vibração é transmitida de uma plataforma vibratória para o corpo,
geralmente através do pé. É oferecida em ambiente clínico e na comunidade. Procura melhorar a força muscular, a densidade
80
mineral óssea e o equilíbrio505. Em pcp, a plataforma vibratória não mostrou efeitos com um intervalo de confiança excluindo
078,95. Além disso, as plataformas vibratórias podem exceder o que é considerado um nível seguro de vibração mesmo que por
uma breve exposição (poucos segundos por dia), resultando em danos agudos e crônicos aos sistemas musculoesquelético,
circulatório e nervoso506. A ISO-Limite de Valores Limítrofes foca na intensidade da vibração (g), que depende do
deslocamento (d), e/ou na frequência (hz) em que uma plataforma pode operar: g = [D(2π*Hz)2]/9,81. O GDD considera
que esses riscos de segurança superam os (possíveis) benefícios até que se saiba mais sobre a segurança dos aparelhos.
6.4.7 Massagem dos pontos gatilho (trigger points)

Recomendações GRADE para massagem dos pontos gatilho
Fraca recomendação a favor do uso de massagem dos pontos gatilho para melhorar:
• Efeito do tratamento com base no relato do paciente.
Conselho do GDD: massagem dos pontos gatilho

• Definir e acordar metas SMART individuais em colaboração com a pcp.
• Realizar massagem dos pontos gatilho ou terapia neuromuscular (TNM) por no mínimo oito semanas, duas vezes
por semana por 45 minutos.
• Conteúdo de TNM: comprime os pontos gatilho por deslizamento e alongamento aplicados com compressão
moderada paralelamente aos feixes musculares em pescoço, costas e extremidades.
• Sempre combinar TNM com outras categorias de intervenção, pois não há evidências de que TNM melhore a
capacidade física ou a mobilidade funcional.

As recomendações são baseadas em um ECC no qual 32 pcp participaram com uma média do estágio/estadio de Hoehn
e Yahr de 1,6 (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)88. Massagem dos pontos gatilho ou TNM podem fazer
parte da fisioterapia convencional. Aqui, entretanto, nós a apresentamos como um tipo separado de intervenção, pois
não é um tipo de exercício e é fornecida como uma intervenção isolada por massoterapeutas. No único ECC avaliando
seus efeitos em pcp, um massoterapeuta forneceu TNM com o objetivo de reduzir a dor e os espasmos88. O único
desfecho/resultado crítico de TNM mostrando um efeito positivo (com um intervalo de confiança excluindo 0) foi o efeito
do tratamento com base no relato do paciente88.
6.4.8 Reduzindo as experiências de dor

A fisioterapia para reduzir a dor em pcp ainda não foi avaliada em um ECC. Portanto, não há recomendações GRADE
disponíveis. Entretanto, se a dor na doença de Parkinson não está relacionada à medicação, intervenção fisioterapêutica
pode ser indicada. A intervenção, baseada nos mecanismos da dor, incluem educação sobre a dor, abordando a influência
do medo na dor e a importância de se manter fisicamente ativo. O livro Explain Pain [Explicando a Dor] de Butler e Moseley507
pode ser útil. Uma Escala Análoga Visual para dor pode ser usada para avaliação. O tratamento pode incluir:
• Exercitar-se incluindo exercícios de amplitude de movimento e ajustes posturais para dor musculoesquelética e
neuropática; aumentar gradualmente a exposição às atividades de rotina, entrar em acordo antes, usando uma
abordagem dependente de tempo em vez de uma dependente de dor.
• Alívio da dor através de TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea) e terapia manual.
• Técnicas de dessensibilização periférica.
• Imagética motora e terapia do espelho.
• Estratégias cognitivas.
81
Nenhuma dessas intervenções foi avaliada em pcp. Portanto, o GDD aconselha aplicar as recomendações das diretrizes de
prática clínica geral para dor. Como é complexo tratar a dor, o GDD aconselha incentivar a pcp a consultar um fisioterapeuta
especialista no tratamento da dor e que use diretrizes baseadas em evidência para o tratamento da dor.
6.4.9 Reduzindo as alterações respiratórias

Dois ECCs foram publicados avaliando a eficácia da fisioterapia em reduzir alterações respiratórias em pcp50,70. Entretanto,
nenhum dos desfechos/resultados críticos identificados foi incluído (1.3.5 e Anexo 14, Desenvolvimento e justificativa
científica). Portanto, não há recomendações GRADE disponíveis.
O treino de músculos inspiratórios procura melhorar a função pulmonar e a dispneia percebida50, e os programas de
treino de força muscular expiratória procuram gerar pressão respiratória adequada para tossir e limpar as vias aéreas de
materiais estranhos, protegendo-as354,508. Ambas as técnicas sustentam características de produção de voz para permitir
boa comunicação, além de preservar as funções respiratórias e de deglutição50,349,354,356,508. Além disso, as diretrizes de
fisioterapia recomendam monitorizar rotineiramente qualquer pessoa com fraqueza neuromuscular para características
clínicas de problemas ventilatórios e o tratamento com estratégias de tosse assistida e assistência ventilatória de acordo509.
Essas estratégias de tosse assistida, incluindo empilhamento de ar, respiração glossofaríngea, tosse assistida manualmente
e insuflação-exsuflação mecânica, se mostraram eficazes em pessoas com fraqueza neuromuscular510-515.
6.5 Prática
Exercício pode progredir para a prática. A prática engloba execução motora repetitiva para melhorar a fluência das
habilidades motoras, tanto de habilidades motoras originais quanto de novas habilidades motoras, através de aprendizagem
motora.
6.5.1 Otimizando a aprendizagem motora

Aprendizagem motora é definida como “um conjunto de processos associados com a prática ou experiência levando
a mudanças relativamente permanentes na capacidade de movimento”516. Esses processos envolvem interações dos
córtices frontoparietal, dos núcleos da base e do cerebelo517,518,518. Três fases de aprendizagem motora são distinguíveis:
1. Aquisição: melhora considerável após várias sessões de prática.
2. Automatização: comportamento habilidoso que requer mínimos recursos cognitivos, estável ao longo do tempo e
resistente à interferência, como em uma dupla tarefa.
3. Retenção: habilidades motoras prontamente executadas após longos períodos sem praticar a tarefa.
A capacidade de realizar tarefas complexas e lidar com ambientes complexos depende da automatização. A automatização
depende da função dos núcleos da base intacta e, portanto, é gradualmente mais alterada em pcp. Embora de maneira
limitada, as pcp são capazes de ter aprendizagem motora483,485,519,520. Em geral, as pcp beneficiam-se com a prática, mas
requerem uma dose de treino maior para atingir resultados comparáveis aos de seus contemporâneos e mostram benefícios
clínicos mais variáveis521-524. Como os núcleos da base são críticos para a automatização, a aquisição de habilidades
pode ser relativamente preservada, mas a automatização e a retenção são menos eficientes em comparação àquelas de
controles pareados por idade485. A capacidade de aprender uma habilidade nova pode ser preservada pela compensação
da disfunção dos núcleos da base com ativação de outras estruturas do cérebro, como o cerebelo520,525,526. Como se
acredita que o potencial de aprendizagem diminua no decorrer da doença, os maiores benefícios podem ser obtidos no
estágio/estadio inicial, leve (Hoehn e Yahr 2 a 3)483,485,519,527-529. Levar em conta os princípios gerais de aprendizagem motora
e usar pistas externas melhora a aquisição, a automatização e a retenção108,483,485,519,520,530-532.
82
Conselho do GDD: do Exercício para a Prática — Otimizando a aprendizagem motora em pcp

• Busque a motivação ótima da pcp:
– Destaque a necessidade de mudança e os benefícios pessoais.
– Entre em acordo sobre metas desafiadoras, mas viáveis (progressão passo a passo), preferidas por cada pcp.
– Dê feedback positivo sobre desempenho e resultados objetivos relacionados à meta.
• Busque as tarefas funcionais e a especificidade do contexto, por exemplo, pela prática em casa.
• Busque muitas repetições, ajustadas para os objetivos e capacidade pessoal.
• Forneça pistas visuais ou auditivas.
• Aumente gradualmente a complexidade da tarefa e do contexto e o envolvimento cognitivo, como no treino de
dupla tarefa.
• Foco em estratégias explícitas de aprendizagem, direcionadas para a meta e conscientes.
• Equilíbrio entre prática e repouso, aconselhando a pcp a repousar após o período de prática conforme a
necessidade.
• Considere o uso de observação da ação e prática mental (imagética motora).
Uma abordagem estruturada e gradual que permite aprendizagem explícita e repetição suficiente é geralmente recomendada
para facilitar uma mudança no desempenho da atividade (Tabela 6.5.1)533,534. Entretanto, aprendizagem motora alterada
pode ser evidente mesmo nos estágios/estadios iniciais da condição devido às alterações nas funções executivas que
reduzem a memória de trabalho, a atenção, o planejamento/planeamento, a resolução de problemas, a capacidade de
fazer mais de uma tarefa ao mesmo tempo e o início de ações519. Além disso, ansiedade, depressão ou fadiga influenciam
a capacidade e a aprendizagem motora. Isso tem implicações na prática clínica (Tabela 6.7.2).
As intervenções que procuram melhorar habilidades motoras e aprendizagem motora em pcp incluem treino funcional com
pistas (6.6.1) e treino de dupla tarefa (6.5.2)485. Estes são embasados pelo uso de observação da ação e prática mental
(6.5.3) e provisão de pistas e feedback sobre os resultados e o desempenho.
6.5.2 Treino de dupla tarefa

O treino de dupla tarefa ainda não foi avaliado em um ECC, embora haja dois ECCs em andamento535,536. Assim, não há
recomendações GRADE disponíveis. Entretanto, experimentos laboratoriais mostraram que, com instrução, as pcp sem
alterações cognitivas são capazes de priorizar a caminhada e reduzir a atenção para uma tarefa cognitiva simultânea122,537-540.
Isso é importante, pois é difícil evitar duplas tarefas na vida diária. Além disso, experimentos laboratoriais mostraram uma
melhoria da marcha com dupla tarefa após treino de marcha com dupla tarefa usando pistas visuais541,542, após treino na
esteira/passadeira com obstáculos virtuais543, e usando uma estratégia atencional (foco em dar passos grandes) com ou
sem pistas auditivas simultâneas544.
Durante o treino de marcha com dupla tarefa, a pcp procura melhorar a velocidade da marcha e o comprimento do passo,
usando pistas visuais ou auditivas, enquanto simultaneamente passa por uma série de tarefas motoras ou cognitivas
desafiadoras535,536. A complexidade da marcha e da tarefa adicional pode aumentar progressivamente. Tarefas cognitivas
que causam interferência na marcha em pessoas idosas incluem536:
–– Fluência verbal: por exemplo, peça para a pcp dar o nome de cidades começando com uma letra específica.
–– Tarefas de discriminação e tomada de decisão: por exemplo, peça para a pcp mudar a direção da marcha para
a direita quando você disser amarelo e para parar de andar quando você disser vermelho.
–– Tarefas de memória de trabalho: por exemplo, peça para a pcp subtrair três de um número começando em 90.
–– Tarefas de rastreamento mental: por exemplo, conte uma história à pcp e pergunte quantas vezes você usou
uma palavra específica.
–– Tarefas de tempo de reação.
83
Exemplos de duplas tarefas ao caminhar quando se procura treino funcional incluem pedir para a pcp descrever uma
determinada rota ou como foi o fim de semana, carregar uma bandeja com copos cheios de água, abotoar botões ou
pegar objetos do chão536.
Tabela 6.5.1 Um exemplo de como aplicar princípios gerais para otimizar aprendizagem motora
Ponto de partida: uma meta desafiadora, mas viável: “Levantar da minha cadeira confortável em casa, enquanto
carrego uma bandeja com um copo cheio de água, sem deixar cair ou derramar a água, dentro de 3 semanas”
Complexidade Objetivo Tipo de treino Exemplo de treino
da tarefa
Simples Melhorar o desempenho Tarefa e contexto • Prática diária: levantar da cadeira específica.
da tarefa específica estáveis • Para aumentar a motivação da pcp, a
prática pode começar com o assento do
sofá ajustado para uma altura da qual a
pcp consegue levantar com algum esforço,
mas com segurança. Se a altura não puder
ser ajustada, pode ser usada uma cadeira
com a altura preferida e maciez do assento
comparável. Deve-se iniciar praticando sem
o copo, depois com um copo com água
pela metade. Pistas externas ajudam na
transferência de sentado para de pé, tais
como comandos verbais para cada passo da
transferência ou um ponto de foco visual para
se mover naquela direção.
Média Melhorar a generalização Variação de tarefa • Prática diária, sendo três vezes por
para tarefas comparáveis Contexto estável semana supervisionado pelo fisioterapeuta,
levantando do sofá específico, mas também
de outras cadeiras, poltronas ou camas de
A partir de uma alturas menores, com maciez de assento
mesma ordem diferente e com ou sem descanso de braço.
para uma ordem Encha gradualmente o copo com água,
aleatória de auxiliando com pistas.
tarefas
• Comece com a mesma ordem de tarefas
diariamente, depois continue com uma ordem
diferente (aleatória) a cada dia.
Alta Melhorar a generalização Variação de tarefa • Prática diária, sendo três vezes por
para tarefas comparáveis e contexto semana supervisionado pelo fisioterapeuta,
e em circunstâncias levantando do sofá específico, mas também
diferentes de outras cadeiras, poltronas ou camas de
A partir de uma
alturas menores, com maciez de assento
mesma ordem
diferente e com ou sem descanso de braço
para uma ordem
enquanto conversa com alguém (uma dupla
aleatória de
tarefa). Usando um copo cheio de água,
tarefas
auxiliado por pistas.
• Comece com a mesma ordem de tarefas
diariamente, depois continue com uma ordem
diferente (aleatória) a cada dia.
• Comece com treino no período on, depois
continue com treino no período off.
84
6.5.3 Observação da ação e prática mental

Em pessoas saudáveis, as áreas do córtex motor são recrutadas não somente durante a execução concreta do movimento,
mas também durante a prática mental do movimento (imagética motora) ou simplesmente durante a observação de alguém
realizando um movimento (observação da ação)545-547. Consequentemente, a imaginação repetitiva de si mesmo realizando
um movimento que requer habilidade ou observando um movimento que requer habilidade, sem realizar o movimento de
fato, pode levar a habilidades melhores. De fato, ambas as estratégias se mostraram eficazes em pessoas após Acidente
Vascular Cerebral (AVC) e costumam ser aplicadas em combinação com prática física real548-550. As duas estratégias
são amplamente baseadas em informações sensoriais produzidas por respostas e acredita-se compartilhar os mesmos
mecanismos neurais nos neurônios-espelho551. Os neurônios-espelho são acionados quando uma ação é executada, mas
também quando a mesma ação é percebida, contribuindo assim para a percepção de ação pré-motora552. Entretanto, em
pcp, a atividade cerebral durante imagética motora é diferente daquela de seus contemporâneos saudáveis553 e, portanto,
os achados não podem ser generalizados.
6.6 Treino de estratégias de movimento

A justificativa para treino de estratégias de movimento é compensar os déficits com geração interna (automática) de
comportamento. Inclui pistas, atenção e estratégias para sequências motoras complexas (antigamente chamadas de
estratégias cognitivas de movimento; veja o Glossário). Quando as estratégias são aplicadas nas atividades, elas induzem
aprendizagem motora, possivelmente ganhando eficiência em vias compensatórias483. Para melhorar as transferências
ou atividades manuais, geralmente uma combinação de pistas, estratégias atencionais e de sequência são usadas. Para
melhorar a marcha, geralmente uma combinação de pistas e estratégias para sequências motoras complexas é usada.
6.6.1 Pistas e estratégias atencionais

Recomendações GRADE para pistas e estratégias atencionais
Forte recomendação a favor do uso de pistas para marcha para melhorar:
Fraca recomendação a favor do uso de pistas para marcha para melhorar:
• Comprimento do passo.
• Capacidade de equilíbrio relacionada à marcha (DGI).
• Funções de movimento (UPDRS - parte III; escore de postura e marcha da UPDRS).
Fraca recomendação a favor do uso de pistas durante transferências para melhorar:
• Mobilidade funcional (tempo do sentar e levantar).
Fraca recomendação contra o uso de pistas para marcha para melhorar:
• Cadência.
• Capacidade de equilíbrio relacionada a ficar em pé (Alcance Funcional).
• Desempenho de equilíbrio (FES, ABC).
• Qualidade de vida (PDQ-39).
85
Conselho do GDD: pistas e estratégias atencionais

• Definir e acordar metas SMART individuais em colaboração com a pcp (também em caso de tratamento em
grupo).
da semana: facilitar um programa de exercícios em casa, usando um Diário de Exercícios (Anexo 5.6).
• Treinar as pistas por no mínimo três semanas, três vezes por semana por 30 minutos — Mais longo para
estratégias atencionais e para pessoas em estágios/estadios avançados.
• Começar explorando os truques e dicas da própria pcp.
• Exemplos de estratégias de pistas:
– Visuais: passar por cima de faixas horizontais de fita no chão, do pé de alguém ou de uma linha de laser
projetada no chão.
– Auditivas: caminhar na batida de um metrônomo ou música preferida da pcp, por exemplo, usando um
smartphone.
– Táteis: caminhar no ritmo de vibração de um bracelete vibratório.
• Frequência das pistas:
– Use o Teste de Caminhada de Seis Minutos (6MWD) ou o Teste de Caminhada de Dez Metros (10MW) para
determinar a frequência basal de passos.
– Para melhorar distâncias caminhadas (especificamente fora da casa da pcp) em pcp sem freezing of gait/
congelamento da marcha: explore frequências de pistas até 10% acima da frequência basal.
– Para melhorar estabilidade da marcha durante atividades funcionais e complexas, sobretudo dentro da casa da
pcp: explore frequências de pistas até 15% abaixo da frequência basal.
– Para melhorar a marcha em pcp com freezing/congelamento: explore frequências de pistas até 10% abaixo da
frequência basal.
• Exemplos de estratégias atencionais
– Pensar sobre dar passos grandes.
– Escolher um ponto de referência para andar até ele.
– Dar voltas amplas (arco e não sobre o próprio eixo corporal).
– Levantar bem o joelho.
• Exemplos de estratégias atencionais para iniciar o movimento:
– Balançar da esquerda para a direita antes de começar a caminhar.
– Combinar balançar com a instrução (ou pensamento) de dar um passo grande.
– Dar um passo para trás antes de começar a andar.
– Subitamente balançar os braços para a frente (“apontar a direção”).
– Para transferências na cama: balançar os joelhos dobrados da esquerda para a direita antes de virar.
• Para transferência da cadeira: balançar o tronco para a frente e para trás antes de levantar da cadeira.
• Se possível e seguro, progredir para incentivar a pcp a usar pistas sem supervisão do fisioterapeuta com

As recomendações são baseadas em nove ECCs, nos quais 378 pcp participaram, a maioria com estágio/estadio Hoehn
e Yahr de 2 a 4 (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)77,90,107,114,115,119,122,135,139. A maior parte dos ECCs ocorreu
em clínicas e um, o maior (N = 153), na casa da pcp e arredores122. Em todos eles, pistas auditivas foram aplicadas, e na
maioria deles, pistas visuais também. Um ECC avaliou a eficácia de pistas para a transferência de sentado para em pé114.
Os efeitos das pistas pareceram específicos, como quando pistas foram usadas para melhorar a marcha. As atividades
manuais não melhoraram122. Entretanto, os efeitos foram transferidos para caminhar sem pistas485.
O efeito das pistas sobre o freezing of gait/congelamento da marcha medido com o FOG-Q foi positivo, mas com um
intervalo de confiança incluindo 0. Entretanto, nas subanálises das pcp com freezing/congelamento (63 de 153 participantes
de ECCs), foi encontrada uma redução significativa de 5,5% no FOG-Q122,554.
86
A diferença de médias encontrada para velocidade da marcha (0,07 m/s) podia fazer a diferença entre atravessar a rua sem
e com segurança. A maioria dos ECCs só avaliou os efeitos ao final do tratamento. O único grande estudo que avaliou
após seis semanas de seguimento mostrou uma atenuação dos efeitos obtidos imediatamente após o treino, ressaltando
a necessidade de dispositivos de pistas permanentes e sessões frequentes de prática de reforço (top-up)122. O treino de
pistas na casa da pcp parece ser uma intervenção segura e aceitável122. Entretanto, nem todos os fisioterapeutas são
capazes de treinar a pcp em suas casas.
Justificativa
O distúrbio dos núcleos da base reduz o controle interno necessário para medir e ajustar movimentos automáticos e
repetitivos. Pistas externas e estratégias atencionais substituem esse controle interno reduzido. Pistas externas são
definidas como estímulos externos temporais ou espaciais associados com o início e a facilitação contínua da atividade
motora (marcha)122. Elas podem ser visuais, procurando gerar amplitude, ou auditivas ou (mesmo que dificilmente usadas)
táteis, procurando gerar ritmo555. Ao usar pistas, os movimentos são mais controlados via córtex pré-motor e parietal
e cerebelo556. Também nos estágios/estadios avançados, quando atenção e funções executivas são limitadas e já não
podem compensar a perda de automatização da marcha201, as pistas podem guiar a atenção e diminuir a dependência do
controle interno da atenção557,558. As pistas podem atuar focalizando a atenção, particularmente durante o desempenho de
tarefas mais complexas, e assim auxiliar na priorização da marcha557,558. Como resultado, pistas auditivas podem melhorar
a marcha mesmo durante uma dupla tarefa559,560. Entretanto, nem toda pcp se beneficia do uso de pistas. Atualmente,
faltam evidências sobre qual pcp se beneficia e qual não se beneficia. Entretanto, se uma pcp se beneficia das pistas,
isso é observável após uma única sessão de treino. Pistas podem beneficiar até mesmo pcp com alterações cognitivas
leves, tanto para velocidade da marcha com tarefa única ou dupla quanto para comprimento da passada561.
Estratégias atencionais são diferentes de pistas, pois precisam ser autogeradas e fornecer um foco interno no movimento.
Como elas são geradas por processos executivos, usando as vias pré-frontal e frontal, elas podem exigir mais atenção do
que as estratégias geradas externamente562. Frequentemente as estratégias atencionais e pistas são usadas em combinação.
Ambas podem ser de uso único, meramente para iniciar o movimento, ou contínuo, para evitar o freezing/congelamento
durante o movimento. As pistas também podem auxiliar durante o treino de exercício para gerar mais movimentos ideais.
Tipos de pistas
A efetividade das pistas é específica para a pessoa e o contexto. As preferências da pcp também variam, mesmo que a
maioria das pcp prefira pistas auditivas a pistas visuais usando uma pequena luz que pisca emitida de um par de óculos122.
Além disso, as pistas devem fazer sentido para cada pcp. Cabe aos terapeutas explorar a efetividade de várias pistas
com as pcp, começando pelas experiências e preferências do indivíduo em usar pistas. A qualidade e a aplicação dessas
pistas criadas por elas possivelmente podem ser otimizadas. Mesmo dentro de uma modalidade específica de pistas,
como pistas visuais, mudanças podem ser feitas. Por exemplo, usar pistas visuais bidimensionais (por meio de linhas
com fita adesiva colorida no chão) ou pistas visuais tridimensionais (por meio de bastões de madeira) pode influenciar a
eficácia. Para evitar o freezing/congelamento, sugere-se que se combine a utilização de pistas e estratégias atencionais
apropriadas e instruções para dar passos grandes (que podem ser auxiliadas por pistas visuais)555. Para melhorar a forma
como vira em casa, como no banheiro, pistas auditivas podem ser combinadas com linhas marcadas no chão (pistas
visuais)562. Nenhum ECC avaliou os efeitos das pistas para início da marcha. Pistas visuais de linhas transversais563 e
pistas sensoriais (cutâneas)564 podem permitir à pcp começar a caminhar em velocidade mais alta. Além disso, pistas
visuais (alvo) facilitam a iniciação do movimento (das mãos)565, assim como a instrução (ou pensamento) de dar um passo
grande562. Metrônomos são um bom meio de praticar pistas auditivas. Entretanto, para motivar a pcp a continuar com
o uso das pistas, ela pode preferir música. Pistas auditivas com frequência facilmente ajustáveis, usando música ou as
batidas do metrônomo, podem ser baixadas livremente para smartphones.
87
Frequência de pistas
A frequência de pistas ideal precisa ser explorada durante o tratamento. Isso vai depender da atividade e do contexto de
uso das pistas. Por exemplo, a frequência de uma pista auditiva rítmica geralmente é mais baixa para andar em ambientes
fechados (como do banheiro até a cozinha) do que para andar ao ar livre (como andar até uma loja). Para determinar a
frequência apropriada, primeiro uma frequência basal ao andar em velocidade confortável (ou rápida) precisa ser avaliada
usando o Teste de Caminhada de Dez Metros ou de Seis Minutos (5.7.4). A velocidade da marcha melhora mais com uma
frequência de pistas até 10% acima da frequência basal para distâncias mais longas, especificamente fora da casa da pcp,
e até 15% abaixo da frequência basal para estabilidade da marcha durante atividades funcionais e complexas, sobretudo
dentro da casa da pcp562. Em pcp com freezing/congelamento, entretanto, a frequência de pistas acima do basal pode
desencadear freezing of gait/congelamento da marcha566. Além disso, as pistas podem ser menos eficazes em pcp com
freezing/congelamento, devido ao componente rítmico do movimento altamente desordenado555.
6.6.2 Estratégias para sequências motoras complexas

Recomendações GRADE para estratégias para sequências motoras complexas
Forte recomendação a favor do uso de estratégias para sequências motoras complexas para melhorar:
• Mobilidade funcional (Parkinson Activity Scale [PAS] [Escala de Atividade em Parkinson] e transferência da cadeira
na PAS).
Fraca recomendação a favor do uso de estratégias para sequências motoras complexas para melhorar:
• Efeito do tratamento com base no relato do paciente.
Fraca recomendação contra o uso de estratégias para sequências motoras complexas para melhorar:
• Comprimento do passo.
• Cadência.
Conselho do GDD: estratégias para sequências motoras complexas

• Definir e acordar metas SMART individuais em colaboração com a pcp (também em caso de tratamento em
grupo).
da semana: facilitar um programa de exercícios em casa, usando um Diário de Exercícios (Anexo 5.6).
• Treinar no mínimo três semanas, três vezes por semana por 30 minutos.
• Treino específico para a tarefa.
• Começar explorando os truques e dicas da própria pcp.
• Treinar no local onde as limitações de atividade da pcp estão presentes (geralmente na casa da pcp), ou quando
isso não for possível, imitar esse ambiente.
• Dar suporte a estratégias para sequências motoras complexas usando pistas.
• Passos para considerar:
– Observe a pcp realizando a atividade; analise os componentes limitados.
– Entre em acordo com a pcp sobre os melhores (quatro a seis) componentes do movimento.
– Resuma a sequência de componentes: use frases-chave, auxilie com exemplos visuais.
– Guie fisicamente a pcp no desempenho dos componentes selecionados.
– Peça para a pcp ensaiar os componentes consecutivos em voz alta.
– Peça para a pcp usar a imagética motora dos componentes consecutivos do movimento.
– Peça para a pcp realizar os componentes consecutivamente, conscientemente controlados.
88
• Se possível e seguro, progredir para incentivar a pcp a usar pistas sem supervisão do fisioterapeuta com

As recomendações são baseadas em seis ECCs nos quais 210 pcp participaram, a maioria com estágio/estadio Hoehn e
Yahr de 1 a 4 (Anexo 17, Desenvolvimento e justificativa científica)108,109,119-121,137. Dois dos seis foram realizados na casa da
pcp121,137. A duração e a frequência de tratamento variaram de um máximo de 16 sessões de 45 minutos em um período
de duas semanas120 a um período de um ano com sessões de 60 minutos em frequências gradualmente decrescentes,
começando com uma sessão por semana durante um mês, seguida de uma sessão a cada duas semanas por dois meses
e 10 a 20 sessões no total nas 40 semanas finais108. Como estratégias para sequências motoras complexas geralmente
são combinadas com estratégias de pistas, suas recomendações de duração e frequência são usadas. A aplicação de
estratégias para sequências motoras complexas não levou a pcp a ter comportamentos arriscados ou quedas, fazendo
desta uma intervenção segura500. Os efeitos foram específicos ao ambiente (casa versus clínica, 22% versus 9%)567 e
atividade108. Entretanto, nem todos os fisioterapeutas podem treinar as pcp em suas casas.
Três meses depois da conclusão de um tratamento em casa, um ECC mostrou efeitos pequenos (aproximadamente
50%), mas ainda significativamente melhores em comparação aos escores basais567; outro ECC reportou que enquanto
os controles pioraram no seguimento, o grupo de intervenção tendeu a continuar a melhorar, com diminuição do tempo
de passar de sentado para em pé de 14% até a semana 4 e 32% até a semana 12137.
Justificativa
Estratégias para sequências motoras complexas envolvem dividir a tarefa em componentes simples. Os componentes são
realizados em uma sequência definida com controle consciente, e caso necessário são guiados por pistas externas. Ao
usar estratégias para sequências motoras complexas, a necessidade e a possibilidade de dupla tarefa durante atividades
complexas (automáticas) é minimizada58,108,265,281. Uma possível explicação neuroanatômica para o sucesso das estratégias
para sequências motoras complexas é que o córtex visual pode acessar as vias motoras via projeções indiretas envolvendo
o cerebelo em vez de via gânglios da base.
A seleção e o treino de estratégias seguem uma abordagem passo a passo estruturada e usam imagética mental ou motora.
Com base nas preferências da pcp, o cuidador pode ser envolvido, e o número e o conteúdo dos componentes, bem como
a ordem dos passos, podem variar. O número de componentes que podem ser treinados ao mesmo tempo depende das
habilidades de cada pcp. Para obter o resultado ótimo, o treino dessas atividades deve ser específico para a tarefa, dentro
do contexto de tarefas funcionais da vida diária265. No website da Association of Physiotherapists in Parkinson’s Disease
Europe (APPDE) [Associação Europeia de Fisioterapeutas na Doença de Parkinson] (www.appde.eu), pcp e fisioterapeutas
podem compartilhar seus exemplos de estratégias para sequências motoras complexas. Frequentemente, as estratégias
para sequências motoras complexas são auxiliadas por pistas externas, tais como um ponto de apoio visual ao levantar-se
e exercícios para melhorar a capacidade física, como exercícios de potência muscular para os membros inferiores visando
melhorar o levantar da cadeira. Claramente não se pretende que a atividade ou o movimento se tornem automáticos.
89
6.7 Considerações gerais sobre o tratamento
6.7.1 Escolha de local de tratamento

Fisioterapia pode ocorrer em um ginásio na comunidade, uma instituição de cuidados especializados, na casa da pcp, um
centro de reabilitação, um lar de idosos ou um hospital. Os objetivos de tratamento, as preferências e capacidades da pcp
e a capacidade do fisioterapeuta determinam a escolha do local. Limitações de atividade costumam estar relacionadas
com o ambiente da casa. Além disso, a aprendizagem de novas habilidades costuma ser específica para a tarefa e o
contexto, o que pode ser explicado pela incorporação de feedback externo no programa motor108,485,530.532. Portanto, o GDD
recomenda que o tratamento focado em melhorar as atividades seja fornecido dentro do contexto de tarefas funcionais da
vida diária, preferencialmente na casa da pcp. Tratamento em casa tem o benefício adicional de permitir avaliação direta da
aplicação das estratégias nas funções diárias normais e de conhecer e envolver o cuidador em um contexto mais natural.
Por outro lado, exercícios gerais para melhorar a capacidade física e a mobilidade funcional podem ser realizados em
qualquer local, a menos que se prefira uma sala ou um equipamento específico. Portanto, a melhora da capacidade
física pode ocorrer em um ginásio, durante o desempenho de atividades recreativas, durante a realização de fisioterapia
e também na casa da pcp.
Conselho do GDD: local do tratamento e tempo

• Melhorar a capacidade física no momento do dia em que a pcp está em seu melhor estado.
• Melhorar as atividades limitadas no momento do dia em que, e no local onde elas são mais incômodas para a pcp.
6.7.2 Ajustando para flutuações na funcionalidade diária

A pcp no período off pode não ser tão responsiva como no período on. Isso não é resultado de alterações cognitivas, mas
de níveis menores de medicamento. Flutuações de resposta devem ser levadas em conta no planejamento/planeamento
das sessões de tratamento. Tipicamente, as limitações de atividade são mais proeminentes nos períodos off. Estratégias
específicas para superar os problemas devem ser ensinadas primeiro no período on, mas se forem necessárias ou usadas
nos períodos off, elas eventualmente precisarão ser dominadas nos períodos off. A capacidade física pode ser treinada
de maneira ideal quando a pcp está em seu melhor estado, ou seja, durante os períodos on. Por causa de contato regular
com a pcp, fisioterapeutas são capazes de reconhecer flutuações de resposta em estágio/estadio inicial. As flutuações
podem ser corrigidas por ajuste da medicação. Portanto, se flutuações de resposta ou baixa adesão ao medicamento
forem observadas, a pcp pode ser aconselhada a discutir isso com o coordenador de cuidados ou o médico responsável.
Este costuma ser o neurologista.
6.7.3 Ajustando para alterações cognitivas, dor e fadiga

As evidências dos benefícios da fisioterapia em reduzir alterações cognitivas são esparsas, mas crescentes. Por enquanto,
o GDD aconselha a levá-las em consideração, assim como dor e fadiga, ao realizar a fisioterapia e ajustar o tratamento
de acordo.
Conselho do GDD: alterações cognitivas

• Leve tempo suficiente para a anamnese e o exame físico.
• Ajude a pcp a priorizar problemas.
• Aumente a motivação usando metas desafiadoras e viáveis e oferecendo feedback positivo.
• Aumente a consciência sobre a necessidade de mudança e sobre os ganhos para a pcp.
• Comece com treino de aprendizagem motora em um estágio/estadio inicial.
• Nos estágios/estadios iniciais, pratique duplas tarefas; em estágios/estadios avançados limite as duplas tarefas
executando tarefas sequencialmente.
90
• Use estratégias implícitas de aprendizagem quando ainda viáveis, pois as estratégias explícitas podem
sobrecarregar a cognição*.
• Mantenha um número baixo de informações.
• Limite a quantidade de instrução dada durante a prática para evitar dupla tarefa.
• Aumente a dificuldade da tarefa para promover interesse e recompensa positiva.
• Dê feedback de desempenho e resultado.
• Ajude a pcp na tomada de decisão sobre exercícios viáveis, divertidos e sem supervisão.
• Ajude a pcp no planejamento/planeamento de exercício não supervisionado.
• Forneça informações por escrito e visuais para exercícios não supervisionadso: o que, quando, como.
• Incentive a pcp a se exercitar, procurando melhorar a função executiva**.
* Direcionada para meta, aprendizagem consciente (explícita) versus aprendizagem inconsciente (implícita);
** O número e a qualidade de ECCs avaliando a eficácia dos exercícios, sozinhos ou combinados com treino de
funções cognitivas, são limitados, mas estão aumentando68,89,125,568.
Conselho do GDD: dor

• Educar a pcp sobre a dor (6.4.8).
• Ajustar o tipo, a carga, a frequência e a duração do exercício para evitar dor.
• Procurar planejamento/planeamento de tempo de progressão do exercício.
• Aconselhar a pcp a conversar com seu médico sobre a dor para avaliar se ajustes no medicamento podem reduzir
a dor.
Conselho do GDD: fadiga

• Educar a pcp sobre o que é cansaço e o que não é normal ao se exercitar (6.7.5).
• Ajustar o tipo, a carga, a frequência e a duração do exercício para evitar a fadiga.
6.7.4 Uso de e-saúde

O e-saúde inclui websites informativos, comunidades de saúde on-line, aplicativos, telemedicina, consulta on-line e muito
mais. A internet e outros meios eletrônicos podem ser uma fonte de informação e apoio para monitoramento, fornecendo
feedback e aumentando a motivação, procurando auxiliar no autocuidado e na adesão. Entretanto, é essencial informar
a pcp que nem todas as informações na internet e aplicativos de e-saúde são de igual qualidade. Além disso, nem todas
as informações relacionadas à doença de Parkinson se aplicam às necessidades de cada pcp. Um fisioterapeuta pode
ajudar a pcp a identificar as fontes mais confiáveis na internet, como o site da European Parkinson’s Disease Association
(EPDA) [Associação Europeia de doença de Parkinson] e as fontes das organizações nacionais de Parkinson.
Aplicativos de e-saúde podem aumentar a diversão e a adesão ao tratamento. Algumas pcp podem preferir simples
lembretes por mensagens de texto para fazer os exercícios, enquanto outras podem preferir usar um aplicativo de
exercícios para a doença de Parkinson (www.appde.eu). Também estão disponíveis diários de exercícios ou dados de
monitores de atividades que podem ser compartilhados on-line. Estes oferecem à pcp um entendimento sobre seus níveis
de atividade física diária (eu atingi minha meta pessoal?) e ao fisioterapeuta sobre adesão e necessidade de auxílio. Além
disso, comunidades de saúde on-line podem ser usadas para compartilhar experiências, trocar conhecimento e aumentar
o conhecimento específico da doença, mas também podem encurtar distâncias geográficas e permitir colaboração
interdisciplinar entre as instituições e entre os profissionais569.
Por fim, as comunidades de saúde oferecem a cada pcp a oportunidade única de armazenar todas as informações médicas
91
em um local central, enquanto permite comunicação transparente entre todos os membros da equipe de cuidados de
saúde da pcp569.
O acesso ao computador está crescendo em toda a Europa. Apesar disso, em 2011, 42% das pessoas com 55 a 64 anos
de idade e 65% das pessoas com 65 a 74 anos nunca haviam usado a internet570. Em geral, essas percentagens são mais
elevadas para a Europa Oriental e Austral, e menores na Europa Setentrional e Ocidental. No Brasil, o crescimento do uso
da internet também é observado. No entanto, o uso da internet por pessoas com 60 anos ou mais ainda é baixo (Anexo
13). Portanto, é importante que os fisioterapeutas explorem o potencial do uso de e-saúde com cada pcp individualmente.
Por outro lado, DVDs com exercícios específicos para doença de Parkinson, como aquele desenvolvido para a Diretriz
KNGF 2004 (www.appde.eu), ou os jogos de atividades, como Nintendo Wii ou X-Box Kinect, podem ser de interesse.
6.7.5 Saber quando parar a atividade física

Informar a pcp que se sentir cansado e transpirar durante o exercício é normal, mas que deve parar o exercício e procurar
atendimento médico se apresentar464,465:
• Náusea.
• Aperto ou dor no peito por mais de alguns minutos.
• Falta de ar incomum, como mais de 40 respirações por minuto.
• Fadiga ou dispneia grave.
• Tontura ou sensação de cabeça vazia.
• Sensação de palpitação.
• Dor.
• Começar a suar frio.
• Se monitorizado: redução da pressão arterial sistólica durante o exercício por mais de 10 mmHg.
6.8 Evolução e continuidade do cuidado

O GDD recomenda avaliar:
• O entendimento da pcp, o desempenho, a satisfação e a adesão à intervenção fisioterapêutica a cada sessão (Tabela
4.2).
• Se foi alcançado o objetivo de tratamento ao final do período de tratamento acordado, conforme descrito com a
Escala de Alcance de Metas.
• A progressão de alcance do objetivo de tratamento na metade do período de tratamento acordado, ou em caso de
tratamento prolongado, a cada quatro semanas.
O GDD recomenda usar instrumentos de avaliação para identificar deficiências e limitações, que também podem ser
usadas para avaliar a evolução da pcp (Tabela 5.15), para auxiliar o resultado da Escala de Alcance de Metas. É importante
manter as circunstâncias de avaliação estáveis, especialmente o local e o horário de avaliação (5.2.3). Ao fazer isso, é
importante ter em mente que pela natureza da doença as pcp estão perdendo função454. Para fins de viabilidade, torne
as atividades realizadas com os instrumentos selecionados parte de seu plano de tratamento.
Conselho do GDD: completar um período de tratamento

• Quando os objetivos de tratamento são atingidos.
• Quando o fisioterapeuta for da opinião que a fisioterapia já não tem valor adicional.
• Quando o fisioterapeuta espera que a pcp seja capaz de atingir os objetivos de tratamento por conta própria, sem
supervisão terapêutica.
Centralização no paciente é um elemento crucial da qualidade do cuidado e central para esta Diretriz363,364. Um instrumento
válido para medir a centralização no paciente no cuidado da pcp é o Patient-Centered Questionnaire for Parkinson’s Disease
92
(PCQ-PD) [Questionário Centrado no Paciente para Doença de Parkinson]571. Entretanto, o PCQ-PD é extenso e voltado
para institutos de saúde, não para provedores individuais de cuidados. Para obter conhecimento sobre as experiências
da pcp com o cuidado de fisioterapia fornecido, o GDD fez uma versão adaptada (Anexo 6). Para avaliar a satisfação da
pcp com o cuidado de fisioterapia fornecido, o Instrumento MedRisk está disponível (direitos autorais e proprietários da
MedRisk). Versões validadas deste instrumento estão disponíveis em inglês, espanhol e italiano, e outras estão sendo
preparadas572-575.
6.8.1 Comunicação
Na conclusão do período de tratamento, mas também durante o período de tratamento em caso de tratamento prolongado,
o fisioterapeuta deve se comunicar com o médico que fez o encaminhamento. Quando padrões de comunicação estiverem
disponíveis através de associações nacionais de fisioterapia, estes devem ser seguidos. Quando outros profissionais da
saúde estiverem envolvidos simultaneamente nos cuidados de uma pcp, o GDD recomenda pedir a permissão da pcp
para contatar esse profissional da saúde com o objetivo de, se necessário, ajustar as intervenções de um e de outro,
levando em conta as preferências e o desgaste da pcp.
Conselho do GDD: recomendações para conteúdo de comunicação com profissionais da saúde

• Deficiências relevantes, limitações de atividade e restrições de participação.
• Os objetivos geral e específicos do tratamento fisioterapêutico.
• Modalidades selecionadas de tratamento, período e frequência, incluindo apoio ao autocuidado.
• Se a pcp não foi tratada de acordo com esta Diretriz: em quais pontos e por que o tratamento não seguiu esta
Diretriz.
• O efeito do tratamento, preferencialmente embasado por dados de instrumentos de avaliação apropriados e sua
interpretação.
• Se foram feitos acordos de acompanhamento ou de consultas.
Quando forem percebidos problemas psicossociais, flutuações de resposta ou baixa adesão aos medicamentos, a pcp
pode ser aconselhada a discutir isso com o coordenador de cuidados ou o médico responsável. Este costuma ser o
neurologista. Por fim, caso necessário, o fisioterapeuta pode auxiliar no encaminhamento para cuidados paliativos.
6.8.2 Cuidado continuado

Apoio ao autocuidado em condições crônicas como a doença de Parkinson é um processo em andamento. Além disso,
a doença de Parkinson é progressiva, portanto, além das deficiências e limitações de atividade existentes, pode-se
esperar o aparecimento de novas. Os fisioterapeutas podem ser considerados os especialistas em reabilitação para o
tratamento da doença de Parkinson. Entretanto, a intervenção fisioterapêutica supervisionada não consegue ser contínua
e não precisa ser. Portanto, o GDD recomenda que os fisioterapeutas discutam e entrem em acordo com a pcp, logo na
anamnese, sobre como prosseguir depois da conclusão de um período de tratamento.
As pcp podem receber apoio em seu autocuidado através do fornecimento de instrumentos como o Diário de Exercícios
(Anexo 5.6), um monitor de atividades, imagens de exercícios usando fotos e aplicativos. Além disso, elas podem ser
encaminhadas a grupos de apoio na comunidade e a aulas de exercícios. O GDD também aconselha discutir e acordar
o tempo e a forma de acompanhamento (intermitente) e monitoramento. Se, por exemplo, um telefone ou e-mail for
disponibilizado, entre em acordo sobre quem vai realizar o contato e quando. O tempo até a próxima consulta para
acompanhamento ou monitoramento vai depender das circunstâncias e necessidades específicas da pcp. Cuidadores
e, se necessário, profissionais de cuidado domiciliar podem ser auxiliados para entenderem os problemas relacionados
aos movimentos em pcp (Anexo 3).
93
Conselho do GDD: cuidado continuado

• Entre em acordo sobre e providencie monitoramento contínuo em vários períodos, como de 1 a 12 meses, para
atender as circunstâncias e necessidades individuais.
6.8.3 Tratamento no estágio/estadio avançado

Nesta fase da doença, a pcp pode estar confinada à cadeira de rodas ou à cama (Hoehn e Yahr 5). O objetivo de tratamento
nessa fase é preservar as funções vitais e prevenir complicações, tais como úlceras de pressão e contraturas. Exercício e
treino de estratégias de movimento podem ser eficazes, mas falta evidência científica para esse grupo de pcp. Geralmente,
5% a 10% das pcp em instituições de longa permanência recebem cuidado aquém do ideal por profissionais da saúde
não especializados em doença de Parkinson161.
Com base no consenso, o GDD aconselha atingir os objetivos nesse estágio/estadio através de:
• Envolver o cuidador ou equipe de enfermagem na intervenção, se a pcp concordar.
• Apoiar ativamente os exercícios para minimizar a redução (adicional) da capacidade física.
• Fornecer informações e conselhos sobre a prevenção de úlceras de pressão e contraturas.
• Corrigir a postura na cama ou na cadeira de rodas.
• Apoiar mudanças frequentes de posição.
• Aconselhar e treinar cuidadores e equipe de enfermagem para ajudarem a pcp a realizar transferências, se possível
usando estratégias compensatórias e pistas que façam sentido para a pcp.
• Relatar mudanças na pele (como vermelhidão, bolhas ou feridas abertas) prontamente.
Um terapeuta ocupacional pode oferecer conselhos sobre auxílio ao sentar e deitar, e sobre dispositivos auxiliares,
especialmente para atividades estáticas (como uma tala de mão e uma bandeja na cadeira de rodas). Adicionalmente,
o conhecimento especializado do terapeuta ocupacional é usado na seleção de produtos de alívio de pressão como
travesseiros, e no ajuste de cadeiras de rodas e camas. Para possível aconselhamento de nutrição, a pcp deve ser
encaminhada a um nutricionista.
94
95
Capítulo 7
Recomendações com
base na GRADE* para cada
área central
Recomendações GRADE por área central e desfecho/resultado visam auxiliar os fisioterapeutas e
pessoas com doença de Parkinson (pcp) na tomada de decisão compartilhada ao selecionarem
um tipo de intervenção para uma deficiência ou uma limitação específica.
As recomendações e os conselhos do Grupo de Desenvolvimento da Diretriz (GDD) apresentados no Capítulo 6 são

baseados em 70 ensaios clínicos controlados (ECCs)76-145. Dados de 55 ECCs foram usados para as meta-análises e
recomendações desenvolvidas usando o método GRADE (Anexos 15 e 17, Desenvolvimento e justificativa científica
da Diretriz), enquanto os resultados de outros 15 ECCs foram usados para as considerações gerais. Neste capítulo, os
resultados são fornecidos por área central, desfecho e tipo de intervenção (Tabela 7).
Três dos desfechos/resultados apresentados, classificados como críticos pelo GDD, não são específicos para uma das
áreas centrais de tratamento fisioterapêutico para pcp: funções de movimento, qualidade de vida e efeito do tratamento
com base no relato do paciente. As funções de movimento são avaliadas com a Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
(UPDRS) [Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson] – parte III. Essa parte motora da UPDRS fornece um
escore global para funções e atividades relacionadas com o movimento. Frequentemente é usada por neurologistas para
obter informações sobre a progressão da doença. Para grupos de pcp envolvidos na pesquisa em fisioterapia, é um
desfecho/resultado importante. Entretanto, não é recomendada para uso por fisioterapeutas para tratamentos individuais
de pcp (5.4.1). Melhorar a qualidade de vida é um dos objetivos gerais do tratamento da doença de Parkinson (2.4.4).
A qualidade de vida é influenciada por uma série de deficiências, limitações de atividade, restrições de participação e
fatores pessoais e ambientais. A fisioterapia aborda apenas parte destes. Nem todos os itens do 39-item Parkinson’s
Disease Questionnaire for Quality of Life (PDQ-39) [Questionário de Qualidade de vida na Doença de Parkinson de 39 itens]
são importantes para a fisioterapia nem podem ser melhorados por esta. Além disso, foram levantadas dúvidas sobre a
qualidade, a interpretação e a responsividade do PDQ-39 (Anexo 16, Desenvolvimento e justificativa científica da Diretriz).
Infelizmente, nenhum ECC avaliou os efeitos da fisioterapia para atividades manuais usando desfechos/resultados críticos.
Portanto, não há recomendações GRADE disponíveis. Resultados de não ECCs mostram melhor velocidade de execução
e coordenação bimanual depois de se desenhar figura com as duas mãos (500 a 600 desenhos)523; melhor velocidade
de alcance após tratamento fisioterapêutico (4x/sem, 60 minutos) consistindo de múltiplas repetições de movimentos de
corpo inteiro, focando na maior amplitude e atenção ao feedback de percepção480; e redução da bradicinesia após seis
minutos de observação da ação (movimentos repetitivos dos dedos de 3Hz)576.
*Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Classificação da Análise,

Desenvolvimento e Avaliação das Recomendações)
96
Tabela 7. Recomendações GRADE para intervenções fisioterapêuticas com efeito positivo para pessoas com
doença de Parkinson
Nível Significado
Forte a favor Efeito positivo e 0 fora do intervalo de confiança do efeito; qualidade da evidência moderada/alta
Fraca a favor Efeito positivo e 0 fora do intervalo de confiança do efeito; qualidade da evidência baixa ou moderada/alta,
mas apenas efeito pequeno ou intervalo de confiança muito grande
Fraca contra Efeito positivo, mas 0 dentro do intervalo de confiança do efeito
Área central Nível CIF Desfechos/ Tipos de intervenções

Resultados
Fisioterapia convencional
Estratégias para SMC

Esteira/Passadeira
Dança: tango
Tai chi chuan

Massagem
Pistas
No de quedas
BBS
Capacidade de equilíbrio FR
Equilíbrio
DGI
Mini-BESTest
Desempenho de equilíbrio FES/ABC
Equilíbrio e Tempo do virar
Capacidade de mobilidade funcional
Marcha Tempo na escada
Velocidade
Comprimento da passada
Capacidade de caminhar Comprimento do passo
Marcha
Cadência
Distância
Desempenho ao caminhar FOG-Q
Marcha, Equilíbrio TUG
e Transferências PAS
Sentado para em pé
Transferências Capacidade de mobilidade funcional
PAS - Cadeira
Capacidade Funções musculares Força
Física Capacidade de caminhar Distância caminhada
UPDRS III
Funções de movimento
Escore P&G*
PDQ-39
Outras Qualidade de vida EQ-5D
PDQL **
Efeito do tratamento com base no relato CGI
do paciente PSI-PD
CIF, Classificação Internacional de Funcionalidade; SMC, sequência motora complexa. * UPDRS III, itens 15 e 29-30 apenas; ** Para escores combinados
de PDQ-39, EQ-5D e PDQL: fraca contra. Desfechos/Resultados: Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no Equilíbrio
em Atividades Específicas]; Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equilíbrio de Berg]; Clinical Global Impression (CGI) [Impressão Clínica Global]; Dynamic
Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico]; EuroQol-5D (EQ-5D) [Escala de Qualidade de vida]; Freezing of Gait Questionnaire (FOG-Q) [Questionário de
Congelamento da Marcha]; Falls Efficacy Scale (FES) [Escala de Eficácia de Quedas]; Functional Reach (FR) [Alcance Funcional]; Parkinson Activity Scale
(PAS) [Escala de Atividade em Parkinson]; 39-item Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39) [Questionário de Qualidade de Vida na Doença
de Parkinson de 39 itens]; Parkinson Disease Quality of Life Questionnaire (PDQL) [Questionário de Qualidade de Vida na Doença de Parkinson]; Patient
Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do Paciente para Doença de Parkinson]; Timed Up and Go (TUG) [Levante e Ande]; Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) [Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson].
Fisioterapia convencional: todas as intervenções de exercício ativo supervisionadas pelo fisioterapeuta direcionadas
para marcha, equilíbrio, transferências ou capacidade física, ou uma combinação destas.
Estratégias para SMC: antigamente chamadas de estratégias cognitivas de movimento.
97
Anexo 1
Autocuidado: informações
para pessoas com doença de
Parkinson
Autocuidado significa que você assume a responsabilidade, com o melhor de sua capacidade,
de lidar com as questões que a doença de Parkinson acarreta. Dado o escopo desta
Diretriz, as informações se concentram em atividade física e atividades relacionadas com
o movimento. Entretanto, esta deve ser apenas uma parte do foco de seu autocuidado.
Outras considerações incluem ingestão de medicamentos, nutrição, fala, humor e sono.
Seu neurologista ou o enfermeiro especialista em doença de Parkinson podem falar mais
sobre isso, e encaminhar você ao profissional da saúde apropriado quando necessário.
Tente decidir suas próprias prioridades e organizar um programa balanceado com o apoio
de profissionais especialistas em doença de Parkinson. Você poderá precisar fazer consultas
com especialistas diferentes com o passar do tempo. Você precisará perguntar algumas
coisas aos profissionais da saúde, como fisioterapeutas, pois cabe a eles manter você
se movendo com segurança e de maneira independente, e ajudá-lo a manter seu corpo
na melhor condição de funcionalidade possível. Entretanto, o que você pode fazer por si
mesmo é:
1. Exercitar-se regularmente.
2. Reconhecer o momento em que você precisará ir ao fisioterapeuta.
3. Aproveitar ao máximo suas sessões de fisioterapia.
1. Exercitar-se regularmente
Em média, pessoas com doença de Parkinson (pcp) são um terço menos ativas do que outras
pessoas da mesma idade. Não se exercitar o suficiente pode ser mais prejudicial a você
do que começar uma atividade. A falta de atividade física aumenta o risco de desenvolver
condições de saúde adversas, incluindo doença cardíaca, diabetes tipo 2 e osteoporose.
Portanto, tente se exercitar regularmente com atividades orientadas por um profissional da
saúde.
98
Alguns conselhos gerais para se manter ativo:

• Tente reduzir seu tempo diário sentado; caminhe em vez de dirigir distâncias curtas, como
até uma loja; use a escada em vez da escada rolante ou do elevador.
• Tente se exercitar pelo menos 150 minutos por semana, fazendo um esforço para ficar
aquecido, um pouco suado e ofegante, ao ponto de ser difícil manter uma conversa. Por
exemplo, exercite-se por trinta minutos cinco dias por semana. Se o período de trinta
minutos de uma vez for demais, tente períodos mais curtos, como três vezes de dez
minutos.
• Para se manter em forma e saudável, você precisa de mais do que uma modalidade de
exercício. Por exemplo, tente algum exercício que ajude a ganhar potência muscular um
dia, depois algo que melhore sua resistência no dia seguinte. Adicione exercícios do tipo
que mantenha suas articulações flexíveis: faça movimentos amplos. Preferencialmente,
escolha exercícios que envolvam tarefas funcionais, usando movimentos amplos ao
deitar, sentar, levantar ou caminhar. Isso vai melhorar sua funcionalidade diária, como
caminhar e manter o equilíbrio.
• Escolha tipos de exercício que você goste e que se adequem à sua capacidade física.
Isso facilita não desistir do exercício. Por exemplo, algumas pessoas gostam de praticar
um esporte, enquanto outras gostam de se exercitar sentadas ou deitadas.
• Se você puder se exercitar com outras pessoas, isso oferece apoio social e ajuda a mantê-
lo motivado. Se existir um grupo de exercícios específicos para doença de Parkinson ou
de exercícios gerais, um grupo de dança ou tai chi chuan perto de sua casa, considere
participar.
• Pratique exercícios nos momentos do dia em que você se sente melhor e que sua
medicação esteja funcionando bem.
• Tente incorporar os exercícios à sua rotina diária.
• Ficar cansado e começar a transpirar durante o exercício é normal. Pare o exercício
imediatamente e procure atendimento médico se você começar a suar frio ou se sentir
dor, náusea, aperto ou dor no peito por mais de alguns minutos, falta de ar incomum,
tontura ou sensação de cabeça vazia ou uma sensação de palpitação.
• Consulte seu médico antes de começar qualquer tipo de exercício, principalmente se
você tiver um ou mais fatores de risco para doença cardíaca, história recente de infarto
agudo do miocárdio ou outro problema cardíaco ou se você for sedentário.
99
2. Quando você deve procurar um fisioterapeuta?

Em todos os estágios/estadios da doença de Parkinson, um fisioterapeuta pode oferecer
conselhos e educação para a saúde. Caso necessário, o fisioterapeuta também fornecerá
tratamento. O tratamento fisioterapêutico procura prevenir, estabilizar ou reduzir problemas
relacionados com o movimento. Aconselhamos que você consulte um fisioterapeuta:
• O mais breve possível após seu diagnóstico para apoio ao autocuidado.
• Quando achar difícil se exercitar regularmente.
• Quando tiver dúvidas sobre os tipos de exercício, frequência, intensidade ou segurança.
• Quando você apresentar:
–– problemas para andar como lentidão, hesitação ou sentir os pés colados ao chão
(freezing/congelamento da marcha);
–– qualquer problema de equilíbrio, como quedas recentes ou quase quedas ou se você
sente medo de cair;
–– problemas para levantar da cadeira, virar na cama ou entrar e sair do carro;
–– dor, por exemplo no pescoço, nas costas ou nos ombros.
É importante que seu neurologista saiba quando você for ao fisioterapeuta. Em alguns
países, pode ser necessário o encaminhamento do neurologista ou clínico geral para obter
reembolso de seus custos com fisioterapia.
O cuidado da doença de Parkinson é complexo. Portanto, é importante que você visite um
fisioterapeuta especialista em doença de Parkinson. Se não houver nenhum fisioterapeuta
especialista nas proximidades, você pode informar o seu fisioterapeuta que está disponível
a Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson ou
entregar uma cópia dos Cartões de Referência Rápida da Diretriz (www.parkinsonnet.info/
euguideline; www.abneuro.org.br).
O que esperar quando você for ao fisioterapeuta?

O fisioterapeuta avalia seus problemas de mobilidade e analisa quando eles ocorrem. Essa
avaliação inicial pode precisar de duas consultas. Se você apresenta os principais problemas
em sua casa, o fisioterapeuta pode fazer a avaliação em sua casa. Se houver indicação para
fisioterapia, você e o fisioterapeuta devem definir juntos os objetivos individuais e desenvolver
um plano de tratamento. O tratamento fisioterapêutico pode incluir uma combinação de
conselhos, educação para a saúde, exercícios (para realizar em casa) e treino das chamadas
estratégias compensatórias. A duração do período de tratamento, bem como a frequência
das sessões, dependem de seus objetivos individuais e do plano de tratamento.
O fisioterapeuta vai ajudá-lo em seu autocuidado e, portanto, deve discutir e acordar com
você um horário e meios de contato contínuo. A frequência de retorno ao fisioterapeuta vai
depender de suas circunstâncias e necessidades individuais.
100
3. Como aproveitar ao máximo suas sessões de fisioterapia

Antes da sessão:
• Escreva seus problemas e as perguntas que quer fazer; você pode usar o Formulário de
Informações Pré-Avaliação (FIP, Anexo 2) para ajudar a organizar as ideias.
Durante a sessão:
• Acima de tudo, seja honesto ao explicar como se sente, e peça mais explicação se não
tiver certeza que entendeu o que o fisioterapeuta está dizendo.
• Considere levar seu cuidador.
• Esteja pronto para explicar seus principais problemas, como eles afetam sua vida diária
(como em casa, na comunidade ou no trabalho), e o que você gostaria de alcançar.
• Descreva os métodos e tratamentos que você já tentou para reduzir esses problemas e
o efeito deles. O fisioterapeuta pode sugerir opções de tratamento diferentes.
• Se seu fisioterapeuta não puder ajudar com um problema específico, ele pode aconselhar
sobre opções de tratamento fornecidas por outros profissionais da saúde para esse
problema. Seu fisioterapeuta pode até mesmo fornecer as informações de contato
necessárias.
• Lembre-se de que você e seu fisioterapeuta são parceiros nesse cuidado, então tentem
trabalhar juntamente em algumas das seguintes ideias:
1. Decidir juntos quais devem ser seus objetivos de tratamento: o que alcançar, e até
quando?
2. Acordar um plano de tratamento real.
3. Planejar/Planear juntos as sessões de acompanhamento. Isso permite a você pedir
feedback, por exemplo, para garantir que está se exercitando corretamente. Lembre-
se de entrar em contato se tiver perguntas sobre o plano ou se não tiver certeza que
está no caminho certo.
4. Quando você não puder aderir ao plano de exercícios, discuta os problemas com o
fisioterapeuta. Tente acordar sobre ajustes que o ajudarão a continuar com alguma
atividade.
5. Lembre-se de que você precisa se manter ativo o maior tempo possível, então entre
em acordo sobre como continuar ativo em casa depois da conclusão de um período
de tratamento.
6. Entre em acordo sobre o que seu fisioterapeuta deve comunicar ao médico que fez
o encaminhamento.
101
Anexo 2
Formulário de Informações
Pré-Avaliação (FIP)
Preencha este formulário de quatro páginas antes de ir ao fisioterapeuta pela primeira vez.
Ele dá a você (e ao cuidador) a chance de pensar sobre os problemas que você gostaria
que o fisioterapeuta abordasse. Essas informações ajudarão o fisioterapeuta a formar um
quadro do que você considera como sendo seus maiores problemas, assim como de sua
capacidade física.
Data:______________________________________
Seu nome:_________________________________
Seu objetivo com a fisioterapia
1. Em quais problemas você gostaria de trabalhar primeiro?
2. De que forma você tentou lidar com esses problemas?
3. O quão eficazes foram esses métodos?
4. Quais são suas expectativas com a fisioterapia?
102
5. Tem mais alguma informação que você gostaria que seu fisioterapeuta soubesse, como
outros problemas de saúde além da doença de Parkinson?
6. Quer fazer mais alguma pergunta?
Quedas
7. Nos últimos doze meses, você caiu por qualquer razão, tropeçou ou escorregou, mesmo
que provavelmente não tenha tido relação com a doença de Parkinson?
{{ Não.
{{ Sim.
8. Você teve episódios de quase queda nos últimos doze meses, quando você quase caiu
mas foi capaz de evitar a queda completa?
{{ Não.
{{ Sim.
9. Você tem medo de cair?

{{ Nem um pouco.
{{ Um pouco.
{{ Muito.
{{ Bastante.
Freezing of gait/Congelamento da marcha
Congelamento é a sensação de seus pés estarem colados ao chão. Às vezes é acompanhado

de hesitação (como se as pernas estivessem tremendo) e passos pequenos e arrastados.
Pode acontecer quando você começa a caminhar, ao fazer uma volta, quando está andando
em espaços estreitos ou quando está andando em lugares cheios de gente. Se você não
tem certeza que apresenta congelamento, por favor, assista ao vídeo de freezing of gait/
congelamento da marcha em www.parkinsonnet.info/euguideline.
103
10. Você apresentou episódios de freezing/congelamento no último mês?

{{ Não.
{{ Sim.
Atividade física
11. Para cada atividade que você realizou durante a última semana, por favor, preencha a
duração. Dê um total para os sete dias juntos.
Atividades Tempo total gasto nos

últimos sete dias
Caminhar (em espaço fechado, ao ar livre ou na esteira/passadeira) Minutos:
Subir ladeira, escada ou correr Minutos:
Pedalar (ao ar livre ou na bicicleta ergométrica) Minutos:
Pedalar subindo ladeira ou em ritmo acelerado (ao ar livre ou na bicicleta ergométrica) Minutos:
Dançar, praticar natação recreativa, ginástica, treino de exercícios em grupo, yoga, Minutos:
jogar tênis em dupla, jogar golfe
Nadar dando voltas constantes e ritmadas, jogar tênis sozinho, remar, jogar futebol Minutos:
Varrer a casa, lavar as janelas, varrer as folhas do jardim ou quintal ou fazer Minutos:
jardinagem
Capinar, construção pesada, levantar peso, cortar madeira Minutos:
Outras atividades, descreva: Minutos:
12. Comparado com outras semanas, o quanto você foi fisicamente ativo nesta semana?
{{ Mais ativo nesta semana.
{{ Igual.
{{ Menos ativo nesta semana.
13. Quais atividades regulares você parou nos últimos doze meses?
14. Por que você parou?
104
15. Por favor, marque as atividades que você acha difíceis de realizar ou se você apresenta
outros problemas como freezing/congelamento, perda de equilíbrio ou dor durante a
realização:
Domínio Atividade Difícil Fácil

Marcha Caminhar em ambiente fechado
Caminhar ao ar livre
Virar-se
Começar a andar
Subir e descer escadas
Caminhar realizando dupla tarefa (duas tarefas ao mesmo tempo)
Caminhar por passagens estreitas
Parar de andar
Transferências Virar-se na cama
Deitar e levantar da cama
Entrar e sair do carro
Sentar e levantar da cadeira
Sentar e levantar do assento sanitário
Entrar e sair da banheira
Pegar um objeto do chão
Levantar do chão
Subir e descer da bicicleta
Atividades Na vida doméstica, como ao preparar refeições, fazer tarefas domésticas
manuais
No cuidado pessoal, como na alimentação, tomar banho e se vestir
16. Por favor, marque se você experimentou essas sensações:
Domínio Atividade Sim Não

Funções físicas Facilmente ofegante
Fraqueza muscular
Rigidez
Dor Dor
Considere levar seu cuidador ou um parente próximo ou familiar em sua consulta com o
fisioterapeuta. Duas cabeças pensam melhor do que uma!
Traduzido e adaptado por Capato TTC, Domingos JMM, Almeida LRS para a Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de
Parkinson, 2015.
105
Anexo 3
Informações para cuidadores
e profissionais de cuidado
domiciliar
Muitas pessoas com doença de Parkinson (pcp) são cuidadas por cuidadores informais,
como esposo, esposa, crianças ou amigos, ou por profissionais formais de cuidado domiciliar.
As associações nacionais de Parkinson fornecem informações gerais, meios de comunicação
e apoio para cuidadores. Além disso, as informações nesta página visam oferecer mais
entendimento sobre os problemas relacionados com o movimento da pcp.
Como ajudar a pcp a se movimentar e realizar atividades?

• Cada pcp experimenta problemas diferentes. Em geral, a pcp se torna mais lenta e
precisa de mais tempo:
–– Para se movimentar, por exemplo, andar de um cômodo para outro ou abrir portas:
Dar mais tempo para a pcp realizar a atividade.
–– Para se comunicar, por exemplo, falar, escrever, usar o computador ou telefone:
Dar mais tempo para a pcp realizar a atividade.
• Os problemas mais comuns que podem ser abordados na fisioterapia são:
–– Começar e continuar a andar, especialmente em lugares cheios, quando precisa lidar
com obstáculos como mobília ou passar por espaços estreitos, como portas: não
deixe objetos no chão que possam causar tropeços, e ofereça espaço suficiente para
caminhar por toda a casa.
–– Manter o equilíbrio, especialmente em ambientes fechados, com pouca iluminação,
ao fazer duas coisas ao mesmo tempo e ao se virar: para evitar quedas, garanta boa
iluminação, não deixe objetos no chão que possam causar tropeços e ajude a pcp a
evitar fazer duas atividades ao mesmo tempo, como caminhar e conversar ou carregar
objetos, se essas atividades as tornam mais instáveis.
–– Realizar transferências como levantar do sofá e sentar novamente, virar-se na cama
e arrumar os lençóis, entrar e sair do carro e levantar do chão: a pcp pode ter suas
próprias estratégias treinadas na fisioterapia para essas tarefas; pergunte quais são.
106
• Os problemas das pcp podem variar de um dia para outro e até mesmo de uma hora para
outra. Este último costuma ser resultado dos efeitos de flutuação da medicação para a
doença de Parkinson: tente achar os melhores momentos do dia para realizar atividades
como se vestir, tomar banho e sair para caminhar.
• Fazer duas coisas ao mesmo tempo se torna difícil para a maioria das pcp: se isso é
um problema, evite falar com a pcp quando ela estiver se movimentando ou fazendo
exercícios.
• Manter-se ativo é muito importante para a pcp: tente ajudá-la a se manter ativa, mesmo
que seja apenas caminhar pela casa e usar a escada em vez do elevador; permita que
ela faça as coisas por conta própria, mesmo que leve mais tempo.
• A pcp é quem melhor sabe como e até que ponto quer sua ajuda: sempre respeite a
autonomia da pessoa e pergunte qual ajuda ela quer de você.
Para cuidadores informais: é importante entrar em acordo com a pcp sobre quando e como
você pode ajudar. Duas cabeças pensam melhor do que uma. Portanto, se houver acordo,
recomendamos que você vá com a pcp nas sessões de fisioterapia (ou outro profissional da
saúde). Além disso, o fisioterapeuta pode ser capaz de oferecer informações e estratégias
sobre o que será de mais valia para a pcp, ao mesmo tempo em que reduz seu estresse
físico e emocional.
107
Anexo 4
Avaliação do paciente
com base na Classificação
Internacional de
Funcionalidade (CIF) e folha
de relato
Nome / Número ID: Objetivo a longo prazo:
(Veja formulário GAS - Escala de Alcance de Metas)
Data de nascimento:
Objetivo a curto prazo:
Diagnóstico: CID 10 - G20: Doença de
Parkinson
Quedas e/ou quase quedas anteriores:
Perspectiva da pcp
ABC / FES-I:
NFOG-Q/freezing/congelamento:
Nível de atividade:
Áreas centrais identificadas:
Funções/Estrutura do corpo* Atividades e Participação*

Perspectiva do profissional
da saúde/do fisioterapeuta
6MWD e Borg 6-20: M-PAS:

Teste Segure e Solte: TUG:
Teste de Virar Rápido/Freezing/ BBS/Mini-BESTest/DGI/FGA:
Congelamento: FTSTS:
Comprimento da passada/Cadência: 10MW:
6MWD:
Fatores ambientais Fatores pessoais
*Uma seleção dos instrumentos de avaliação apropriados será feita com base no resultado da Anamnese.
108
109
Anexo 5
Formulários dos instrumentos
de avaliação recomendados
Os formulários dos seguintes instrumentos estão inclusos:
1. 3 Step Falls Prediction Model [Modelo de Predição de Quedas em Três Passos]

2. 10 Meter Walk (10MW) [Teste de Caminhada de Dez Metros]
3. Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no Equilíbrio em Atividades Específicas]
4. Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equilíbrio de Berg]
5. Borg Scale 6-20 [Escala de Borg 6-20]
6. Exercise Diary [Diário de Exercícios]
7. Dynamic Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico]
8. Functional Gait Asessment (FGA) [Avaliação Funcional da Marcha]
9. Falls Diary [Diário de Quedas]
10. Falls Efficacy Scale International (FES-I) [Escala de Eficácia de Quedas - Internacional]
11. Five Times Sit To Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]
12. Rapid Turns Test [Teste de Virar Rápido]
13. Goal Attainment Scale (GAS) [Escala de Alcance de Metas]
14. History of Falling Questionnaire [Questionário de Histórico de Quedas]
15. Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest) [Avaliação do Equilíbrio-Teste dos Sistemas]
16. Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson]
17. New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento da Marcha]
18. Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do Paciente para Doença de Parkinson]:
incluído no FIP e na GAS
19. Push and Release Test (P&R Test) [Teste Segure e Solte]
20. Six Minute Walk Distance (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos]
21. Timed Get-Up and Go (TUG) [Levante e Ande]
110
Anexo 5.1 3-Step Falls Prediction Model

[Modelo de Predição de Quedas em Três Passos]
Este instrumento combina os escores de outros instrumentos.
Data:____________________________________
Nome da pcp:____________________________________Nome do fisioterapeuta:____________________________________
Interpretação dos subescores adicionados

Escore total: 0 2 a 6 8 a 11
Probabilidade de cair nos próximos seis meses: Baixa (17%) Moderada (51%) Alta (85%)
Instrumento do qual copiar o escore Pergunta Subescores

FIP A pcp caiu nos últimos 12 meses? Sim = 6
Questionário de Histórico de quedas Não = 0
FIP A pcp apresentou freezing/ Sim = 3
NFOG-Q congelamento da marcha no último Não = 0
mês?
10MW Qual é a velocidade da marcha < 1,1 m/s = 2
Velocidade da marcha confortável autosselecionada pela ≥ 1,1 m/s = 0
pcp?
Os escores totais embasam a seleção de pcp que requerem:

• Baixa probabilidade de cair: participação em um grupo de exercícios gerais.
• Moderada probabilidade de cair: exercício de fisioterapia individualizado.
• Alta probabilidade de cair: avaliação interdisciplinar.
Fonte: Paul SS, Canning CG, Sherrington C, Lord SR, Close JC, Fung VS. Three simple clinical tests to accurately predict falls in people with Parkinson’s
disease. Mov Disord 2013; 28(5):655-662.
Parkinson, 2015.
111
Anexo 5.2 10 Meter Walk (10MW) [Teste de Caminhada de Dez Metros]

Informações gerais:
• Dispositivos auxiliares de marcha são permitidos, o auxílio físico não é permitido.
• O teste pode ser realizado na velocidade da marcha confortável e na maior velocidade possível.
• Meça e marque um percurso de dez metros, com fita adesiva ou giz; deixe dois metros adicionais nas extremidades
para aceleração e desaceleração.
• Se não houver um espaço de catorze metros disponível, 6MWD pode ser realizado, precisando de um espaço de dez metros.
• Realize três tentativas para calcular o tempo médio e a velocidade média.
• Comece a marcar o tempo quando os dedos do pé da frente cruzarem a primeira linha.
• Pare de marcar o tempo quando os dedos do pé da frente cruzarem a segunda linha.
• Calcule a média de tempo das três tentativas.
• Quando usado para estimar a frequência de pistas: conte o número de passos necessários para o 10MW.
Instruções para o Paciente:

• Para velocidade confortável: Eu vou dizer “prepara, já”. Quando eu disser “já”, ande na sua velocidade mais confortável
até eu dizer pare.
• Para velocidade máxima: Eu vou dizer “prepara, já”. Quando eu disser “já”, ande o mais rápido que você conseguir
com segurança até eu dizer pare.
Data:____________________________________
Circunstâncias de avaliação:
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Tempo após ingestão do medicamento:____________________________________________________________________
• Dose do medicamento:___________________________________________________________________________________
• Se aplicável, período on ou off:____________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
• Sapato usado pela pcp:__________________________________________________________________________________
• Dispositivos auxiliares de marcha usados pela pcp:__________________________________________________________
Velocidade Tempo da Tempo da Tempo da Tempo médio do Velocidade

tentativa 1 tentativa 2 tentativa 3 10MW (m/s)
(segundos) (segundos) (segundos) (segundos)
Velocidade
confortável
Velocidade rápida
Em risco de queda: veja o Modelo de Predição de Quedas em Três Passos (Anexo 5.1).
Mínima mudança detectável: velocidade confortável 0,18 m/s (16% do escore basal) e velocidade rápida 0,25 m/s (17%
do escore basal489).
Frequência de Passos da Passos da Passos da No médio de Passos/minuto
passos tentativa 1 tentativa 2 tentativa 3 passos do
10MW
Velocidade
confortável
Velocidade rápida
Parkinson, 2015.
112
Anexo 5.3 Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no Equilíbrio em Atividades
Específicas]
Muitas, mas nem todas pcp caem. A fisioterapia pode ajudar a melhorar o equilíbrio. Ao responder a essas perguntas,
seu fisioterapeuta terá acesso a informações essenciais sobre sua confiança em não cair.
Você pode pedir para seu cuidador, parceiro ou familiar para ajudar a responder às perguntas.
Instruções gerais:
• Para cada item a seguir, indique seu nível de confiança em fazer a atividade sem perder o equilíbrio ou ficar instável:
marque um dos pontos de percentagem na escala.
• Se atualmente você não faz a atividade da pergunta, tente imaginar qual seria sua confiança se você tivesse que
fazer a atividade. Se normalmente você usa um dispositivo auxiliar de marcha para realizar a atividade ou segura em
alguém, classifique seu nível de confiança como se estivesse usando esses apoios.
Data:____________________________________
Seu nome:________________________________________________________________________
Assinale qual o nível de CONFIANÇA que você sente em seu próprio EQUILÍBRIO para cada uma das atividades abaixo.
De quanto é sua confiança de que você não vai perder o equilíbrio ou ficar instável ao:
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1. Andar pela casa?
2. Subir ou descer uma escada sem corrimão?
3. Abaixar-se para pegar um objeto no chão?
4. Pegar uma latinha numa prateleira na altura
dos olhos?
5. Ficar na ponta dos pés para pegar algum
objeto acima da cabeça?
6. Subir numa cadeira para pegar algo?
7. Varrer o chão?
8. Sair de casa e andar até um carro ou ônibus
parado em frente?
9. Entrar ou sair de um carro?
10. Atravessar um estacionamento de um
supermercado ou shopping?
11. Subir ou descer uma rampa?
12. Andar em um lugar movimentado?
13. Esbarrarem em você em um lugar
movimentado, cheio de gente?
14. Pegar ou sair de uma escada rolante
segurando no corrimão?
15. Pegar ou sair de uma escada rolante
carregando pacotes e sacolas que o(a) impedem
de segurar o corrimão?
16. Andar em calçada molhada ou escorregadia?
Fonte: Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale. J Gerontol Med Sci 1995;50(1):M28-34.
Fonte: Marques AP, Mendes YC, Taddei U, Pereira CAB, Assumpção A. Brazilian – Portuguese translation and cross cultural adaptation of the activities-
specific balance confidence (ABC) scale. Braz J Phys Ther 2013;17(2):170-178. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000072.
113
Anexo 5.4 Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equilíbrio de Berg]
Descrição do item ESCORE (0-4)

1. Posição sentada para posição em pé ____________________
2. Permanecer em pé sem apoio ____________________
3. Permanecer sentado sem apoio ____________________
4. Posição em pé para posição sentada ____________________
5. Transferências ____________________
6. Permanecer em pé com os olhos fechados ____________________
7. Permanecer em pé com os pés juntos ____________________
8. Alcançar a frente com os braços estendidos ____________________
9. Pegar um objeto do chão ____________________
10. Virar-se para olhar para trás ____________________
11. Girar 360 graus ____________________
12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ____________________
13. Permanecer em pé com um pé à frente ____________________
14. Permanecer em pé sobre um pé ____________________
Total ____________________
Em risco de cair: < 47437,447
Mínima mudança detectável: 3 pontos (5% do escore basal)472
Instruções gerais
• Por favor, demonstrar cada tarefa e/ou dar as instruções como estão descritas. Ao pontuar, registrar a categoria de
resposta mais baixa, que se aplica a cada item.
• Na maioria dos itens, pede-se ao paciente para manter uma determinada posição durante um tempo específico.
• Progressivamente mais pontos são deduzidos, se o tempo ou a distância não forem atingidos, se o paciente precisar
de supervisão (o examinador necessita ficar bem próximo do paciente) ou fizer uso de apoio externo ou receber ajuda
do examinador. Os pacientes devem entender que eles precisam manter o equilíbrio enquanto realizam as tarefas. As
escolhas sobre qual perna ficar em pé ou qual distância alcançar ficarão a critério do paciente. Um julgamento pobre
irá influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente.
• Os equipamentos necessários para realizar os testes são um cronômetro ou um relógio com ponteiro de segundos e
uma régua ou outro indicador de: 5; 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas para o teste devem ter uma altura adequada,
uma com e outra sem apoio de braço. Um banquinho ou uma escada (com degraus de altura padrão) podem ser
usados para o item 12.
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Tempo após ingestão do medicamento:____________________Dose do medicamento:___________________________
• Se aplicável, período on ou off:________________________Local:_______________________________________________
• Sapato usado pela pcp:__________________Dispositivos auxiliares de marcha usados pela pcp:___________________
Fonte: Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, et al. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Publ Health 1992;83(S2):7-11.
Fonte: Scalzo PL, Nova IC, Perracini MR, Sacramento DRC, Cardoso F, Ferraz HB, Teixeira AL. Validation of the brazilian version of the berg balance scale
for patients with parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2009;67(3-B):831-835
114
1. Posição sentada para posição em pé

Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
{{ 4 Capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
{{ 3 Capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos
{{ 2 Capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
{{ 1 Necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
{{ 0 Necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio

Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
{{ 4 Capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
{{ 3 Capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
{{ 2 Capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
{{ 1 Necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
{{ 0 Incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos para o item No. 3.
Continue com o item No. 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou num banquinho
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.
{{ 4 Capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos
{{ 3 Capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
{{ 2 Capaz de permanecer sentado por 30 segundos
{{ 1 Capaz de permanecer sentado por 10 segundos
{{ 0 Incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posição em pé para posição sentada

Instruções: Por favor, sente-se.
{{ 4 Senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
{{ 3 Controla a descida utilizando as mãos
{{ 2 Utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
{{ 1 Senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
{{ 0 Necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferências
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. Peça
ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa.
Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra sem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.
{{ 4 Capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
{{ 3 Capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
{{ 2 Capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão
{{ 1 Necessita de uma pessoa para ajudar
{{ 0 Necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
115
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados

Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
{{ 4 Capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
{{ 3 Capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
{{ 2 Capaz de permanecer em pé por 3 segundos
{{ 1 Incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
{{ 0 Necessita de ajuda para não cair
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos

Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
{{ 4 Capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurança
{{ 3 Capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com supervisão
{{ 2 Capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
{{ 1 Necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos
{{ 0 Necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos
8. Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé

Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. (O examinador
posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90º. Ao serem esticados para frente, os dedos
não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente
se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços para
evitar rotação do tronco).
{{ 4 Pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança
{{ 3 Pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança
{{ 2 Pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança
{{ 1 Pode avançar à frente, mas necessita de supervisão
{{ 0 Perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé

Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
{{ 4 Capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança
{{ 3 Capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão
{{ 2 Incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente
{{ 1 Incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
{{ 0 Incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão.
Faça o mesmo por cima do ombro direito. (O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do
paciente para estimular o movimento)
{{ 4 Olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
{{ 3 Olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição do peso
{{ 2 Vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
{{ 1 Necessita de supervisão para virar
{{ 0 Necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
116
11. Girar 360 graus

Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em
sentido contrário.
{{ 4 Capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
{{ 3 Capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
{{ 2 Capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
{{ 1 Necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
{{ 0 Necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/
banquinho quatro vezes.
{{ 4 Capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos
{{ 3 Capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos
{{ 2 Capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
{{ 1 Capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda
{{ 0 Incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente

Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente à frente do outro na mesma linha; se você achar que
não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
{{ 4 Capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos
{{ 3 Capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado, independentemente, e
permanecer por 30 segundos
{{ 2 Capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos
{{ 1 Necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
{{ 0 Perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
14. Permanecer em pé sobre uma perna

Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
{{ 4 Capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos
{{ 3 Capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
{{ 2 Capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 3 segundos
{{ 1 Tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em pé
independentemente
{{ 0 ncapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
{{ Escore total (Máximo = 56)
117
Anexo 5.5 Borg Scale 6-20 [Escala de Borg 6-20]
Data: ________________________________ Nome da pcp: ________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
• Tipo de exercício:________________________________________________________________________________________
Instruções para a pcp:

Durante o exercício, eu quero que você preste muita atenção para o quão difícil você acha o ritmo de trabalho do exercício.
Essa sensação deve refletir sua quantidade total de esforço e fadiga, combinando todas as sensações de estresse físico,
esforço e fadiga. Não se preocupe com nenhum fator como dor na perna, falta de ar ou intensidade do exercício, mas
tente se concentrar em sua sensação de esforço total. Tente não subestimar ou superestimar sua sensação de esforço;
seja o mais preciso que puder.
6 Nenhum esforço (em repouso)

7 Muito, muito leve
8
9 Muito leve
10
11 Um pouco leve
12
13 Um pouco difícil
14
15 Difícil
16
17 Muito difícil
18
19 Muito, muito difícil
20 Máximo esforço
Fonte: Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales. Champaign: Human Kinetics, 1998.
Parkinson, 2015.
118
Anexo 5.6 Exercise Diary [Diário de Exercícios]
Data:____________________________________
Seu nome:_________________________________________________Comentários:____________________________________
Preencha quantos minutos você gasta por dia da semana em cada um dos exercícios descritos e o quanto você achou
difícil o ritmo de trabalho do exercício usando a pontuação da Escala de Borg 6-20 (Anexo 5.5).
Descrição do tipo de exercício,

duração e frequência (número de Segunda-feira
Quarta-feira
vezes por semana)
Quinta-feira
Sexta-feira
Terça-feira
Domingo
Sábado
1. Minutos: Minutos: Minutos: Minutos: Minutos: Minutos: Minutos:
Borg: Borg: Borg: Borg: Borg: Borg: Borg:
Parkinson, 2015.
119
Anexo 5.7 Dynamic Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico]
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
• Altura da cadeira:________________________________________________________________________________________
Itens e escore total do DGI

1. Marcha em superfície plana. ____________________
2. Mudança de velocidade da marcha. ____________________
3. Marcha com movimentos horizontais (rotação) da cabeça. ____________________
4. Marcha com movimentos verticais (rotação) da cabeça. ____________________
5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal (pivô). ____________________
6. Passar por cima de obstáculo. ____________________
7. Contornar obstáculos. ____________________
8. Subir e descer degraus. ____________________
Escore total (variação 0-24) ____________________
Em risco de cair: DGI < 19446
Mínima mudança detectável: 3 pontos (13% do escore basal)471
Fonte: Wrisley DM, Walker ML, Echternach JL, Strasnick B. Reliability of the Dynamic Gait Index in people with vestibular disorders. Arch Phys Med Rehabil
2003;84:1528-33. Original: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: theory and practical applications. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p 323-
324, tbI 14.2. http://www.lww.com
Fonte: Castro SM, Perracini MR, Ganança FF. Versão brasileira do Dynamic Gait Index. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(6):817-825.
120
Equipamento necessário:
• Uma caixa de sapato de 15 cm de altura.
• Dois cones.
• Cronômetro.
• Escada com corrimão.
• Fita ou giz (para marcar o percurso).
• Um percurso sinalizado de 6 metros de comprimento.
Avaliação e pontuação:
• Usar as instruções conforme estão escritas (itálico).
• Em todos os itens, marque a menor categoria que se aplica.
DGI 1. Marcha em superfície plana

Ande em sua velocidade normal daqui até a próxima marca (6 metros). 
(3) Normal Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência
de desequilíbrio, marcha em padrão normal.
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios, ou utiliza
dispositivos de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal, evidência de
desequilíbrio.
(0) Comprometimento grave Não consegue andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios da marcha ou
desequilíbrio.
DGI 2. Mudança de velocidade da marcha

Comece andando no seu passo normal (1,5 metros), quando eu falar “rápido”, ande o mais rápido que você puder (1,5
metros). Quando eu falar “devagar”, ande o mais devagar que você puder (1,5 metros).
(3) Normal É capaz de alterar a velocidade da marcha sem perda de equilíbrio ou desvios.
Mostra diferença significativa na marcha entre as velocidades normal, rápido e
devagar.
(2) Comprometimento leve É capaz de mudar de velocidade mas apresenta discretos desvios da marcha,
ou não tem desvios mas não consegue mudar significativamente a velocidade
da marcha, ou utiliza um dispositivo de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado Só realiza pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou consegue mudar
a velocidade com importantes desvios na marcha, ou muda de velocidade e
perde o equilíbrio, mas consegue recuperá-lo e continuar andando.
(0) Comprometimento grave Não consegue mudar de velocidade, ou perde o equilíbrio e procura apoio na
parede, ou necessita ser amparado.
121
DGI 3. Marcha com movimentos horizontais (rotação) da cabeça

Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para a direita”, vire a cabeça para o lado direito e continue
andando para frente até que eu diga “olhe para a esquerda”, então vire a cabeça para o lado esquerdo e continue andando.
Quando eu disser “olhe para frente”, continue andando e volte a olhar para frente. 
(3) Normal
Realiza as rotações da cabeça suavemente, sem alteração da marcha.
(2) Comprometimento leve
Realiza as rotações da cabeça suavemente, com leve alteração da velocidade
da marcha, ou seja, com mínima alteração da progressão da marcha, ou utiliza
dispositivo de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado
Realiza as rotações da cabeça com moderada alteração da velocidade da
marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia mas se recupera e consegue
continuar a andar.
(0) Comprometimento grave
Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora
do trajeto (cerca de 38 cm), perde o equilíbrio, para, procura apoio na parede,
ou precisa ser amparado.
DGI 4. Marcha com movimentos verticais (rotação) da cabeça

Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para cima”, levante a cabeça e olhe para cima. Continue
andando para frente até que eu diga “olhe para baixo” então incline a cabeça para baixo e continue andando. Quando eu
disser “olhe para frente”, continue andando e volte a olhar para frente. 
(3) Normal Realiza as rotações da cabeça sem alteração da marcha.

(2) Comprometimento leve Realiza a tarefa com leve alteração da velocidade da marcha, ou seja, com
mínima alteração da progressão da marcha, ou utiliza dispositivo de auxílio à
marcha. 
(1) Comprometimento moderado Realiza a tarefa com moderada alteração da velocidade da marcha, diminui a
velocidade, ou cambaleia mas se recupera e consegue continuar a andar. 
(0) Comprometimento grave Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora
do trajeto (cerca de 38 cm), perde o equilíbrio, para, procura apoio na parede,
ou precisa ser amparado.
DGI 5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal (pivô)

Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire-se o mais rápido que puder para a direção
oposta e permaneça parado de frente para (este ponto) seu ponto de partida”. 
(3) Normal Gira o corpo com segurança em até 3 segundos e para rapidamente sem perder
o equilíbrio.
(2) Comprometimento leve Gira o corpo com segurança em um tempo maior que 3 segundos e para sem
perder o equilíbrio.
(1) Comprometimento moderado Gira lentamente, precisa dar vários passos pequenos até recuperar o equilíbrio
após girar o corpo e parar, ou precisa de dicas verbais.
(0) Comprometimento grave Não consegue girar o corpo com segurança, perde o equilíbrio, precisa de ajuda
para virar-se e parar.
122
DGI 6. Passar por cima de obstáculo

Comece andando em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos, passe por cima dela, não a contorne,
e continue andando.
(3) Normal É capaz de passar por cima da caixa sem alterar a velocidade da marcha, não
há evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento leve É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa diminuir a velocidade da
marcha e ajustar os passos para conseguir ultrapassar a caixa com segurança. 
(1) Comprometimento moderado É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e depois transpor o
obstáculo. Pode precisar de dicas verbais. 
(0) Comprometimento grave Não consegue realizar a tarefa sem ajuda.
DGI 7. Contornar obstáculos

Comece andando na sua velocidade normal e contorne os cones. Quando chegar no primeiro cone (cerca de 1,8 metros),
contorne-o pela direita, continue andando e passe pelo meio deles, ao chegar no segundo cone (cerca de 1.8 m depois
do primeiro), contorne-o pela esquerda. 
(3) Normal É capaz de contornar os cones com segurança, sem alteração da velocidade da
marcha. Não há evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento leve É capaz de contornar ambos os cones, mas precisa diminuir o ritmo da marcha
e ajustar os passos para não bater nos cones.
(1) Comprometimento moderado É capaz de contornar os cones sem bater neles, mas precisa diminuir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa, ou precisa de
dicas verbais.
(0) Comprometimento grave É incapaz de contornar os cones; bate em um deles ou em ambos, ou precisa
ser amparado.
DGI 8. Subir e descer degraus

Suba estas escadas como você faria em sua casa (ou seja, usando o corrimão, se necessário). Quando chegar ao topo,
vire-se e desça. 
(3) Normal Alterna os pés, não usa o corrimão.

(2) Comprometimento leve Alterna os pés, mas precisa usar o corrimão.
(1) Comprometimento moderado Coloca os dois pés em cada degrau; precisa usar o corrimão.
(0) Comprometimento grave Não consegue realizar a tarefa com segurança.
123
Anexo 5.8 Functional Gait Asessment (FGA) [Avaliação Funcional da Marcha]
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Itens e escore total da FGA

1. Marcha em superfície plana. ____________________
2. Mudança de velocidade da marcha. ____________________
3. Marcha com movimentos horizontais (rotação) da cabeça. ____________________
4. Marcha com movimentos verticais (rotação) da cabeça. ____________________
5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal (pivô). ____________________
6. Passar por cima de obstáculo. ____________________
7. Marcha com base de apoio estreita. ____________________
8. Marcha com os olhos fechados. ____________________
9. Andar para trás. ____________________
10. Subir e descer degraus. ____________________
Escore total (variação 0-30)

Em risco de cair: <15
Fonte: Wrisley DM, Marchetti GF, Kuharsky DK, Whitney SL. Reliability, internal consistency, and validity of data obtained with the Functional Gait Assessment.
Phys Ther 2004;84(10):906-918.
Parkinson, 2015.
124
Equipamento necessário:
• Duas caixas (de sapato) de 11,43 cm de altura cada.
• Cronômetro.
• Escada com corrimão.
• Fita ou giz (para marcar o percurso).
• Um percurso sinalizado de 6 metros de comprimento, 30,48 cm de largura.
Avaliação e pontuação:
• Usar as instruções conforme estão escritas (itálico).
• Em todos os itens, marque a menor categoria que se aplica.
FGA 1. Marcha em superfície plana

Ande em sua velocidade normal daqui até a próxima marca (6 metros). 
(3) Normal Anda 6 metros em < 5,5 s, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem
evidência de desequilíbrio, marcha em padrão normal, desvia ≤ 15,24 cm para
fora do percurso de 30,48 cm de largura.
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros em 5,5 a 7 s; velocidade lenta, marcha com mínimos desvios,
utiliza dispositivos de auxílio à marcha, ou desvia 15,24 a 25,4 cm para fora do
percurso de 30,48 cm de largura.
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros em > 7 s; velocidade lenta, marcha em padrão anormal,
evidência de desequilíbrio, ou desvia 25,4 a 38,1 cm para fora do percurso de
30,48 cm de largura.
desequilíbrio, desvia mais que 38,1 cm para fora do percurso de 30,48 cm de
largura ou procura apoio na parede.
FGA 2. Mudança de velocidade da marcha

Comece andando em seu ritmo normal (1,5 metros). Quando eu falar “rápido”, ande o mais rápido que você puder (1,5
metros). Quando eu falar “devagar”, ande o mais devagar que você puder (1,5 metros).
(3) Normal É capaz de alterar a velocidade da marcha sem perda de equilíbrio ou desvios.
Mostra diferença significativa na marcha entre as velocidades normal, rápido e
devagar. Desvia ≤ 15,24 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura.
(2) Comprometimento leve É capaz de mudar de velocidade mas apresenta discretos desvios da marcha,
desvia 15,24 a 25,4 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura, ou não
tem desvios mas não consegue mudar significativamente a velocidade da
marcha, ou utiliza um dispositivo de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado Só realiza pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou consegue mudar a
velocidade com importantes desvios na marcha, desvia 25,4 a 38,1 cm para
fora do percurso de 30,48 cm de largura ou muda de velocidade e perde o
equilíbrio, mas consegue recuperá-lo e continuar andando.
(0) Comprometimento grave Não consegue mudar de velocidade, desvia > 38,1 cm para fora do percurso de
30,48 cm de largura, ou perde o equilíbrio e procura apoio na parede, ou precisa
ser amparado.
125
FGA 3. Marcha com movimentos horizontais (rotação) da cabeça

Ande daqui até a próxima marca a 6 m de distância. Comece andando em seu ritmo normal. Continue andando reto; depois
de 3 passos, vire a cabeça para o lado direito e continue andando reto enquanto olha para a direita. Depois de mais 3
passos, vire a cabeça para o lado esquerdo e continue andando reto enquanto olha para a esquerda. Continue alternando
olhar para a direita e a esquerda a cada 3 passos até completar duas repetições em cada direção.
(3) Normal Realiza as rotações da cabeça suavemente, sem alteração da marcha. Desvia ≤
15,24 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura.
(2) Comprometimento leve Realiza as rotações da cabeça suavemente, com leve alteração da velocidade
da marcha, ou seja, com mínima alteração da progressão da marcha, desvia
15,24 a 25,4 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura, ou utiliza
dispositivo de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado Realiza as rotações da cabeça com moderada alteração da velocidade da
marcha, diminui a velocidade, desvia 25,4 a 38,1 cm para fora do percurso de
30,48 cm de largura, mas se recupera e consegue continuar a andar.
(0) Comprometimento grave Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para
fora do trajeto (cerca de 38,1 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura),
perde o equilíbrio, para, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado.
FGA 4. Marcha com movimentos verticais (rotação) da cabeça

Ande daqui até a próxima marca (6 m). Comece andando em seu ritmo normal. Continue andando reto; depois de 3
passos, vire a cabeça para cima e continue andando reto olhando para cima. Depois de mais 3 passos, vire a cabeça para
baixo e continue andando reto olhando para baixo. Continue alternando olhar para cima e para baixo a cada 3 passos até
completar 2 repetições em cada direção.
(3) Normal Realiza as rotações da cabeça sem alteração da marcha. Desvia ≤ 15,24 cm

para fora do percurso de 30,48 cm de largura.
(2) Comprometimento leve Realiza a tarefa com leve alteração da velocidade da marcha, ou seja, com
mínima alteração da progressão da marcha, desvia 15,24 a 25,4 cm para fora
do percurso de 30,48 cm de largura, ou utiliza dispositivo de auxílio à marcha. 
(1) Comprometimento moderado Realiza a tarefa com moderada alteração da velocidade da marcha, diminui
a velocidade, desvia 25,4 a 38,1 cm para fora do percurso de 30,48 cm de
largura, mas se recupera e consegue continuar a andar. 
(0) Comprometimento grave Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para
fora do trajeto (cerca de 38,1 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura),
perde o equilíbrio, para, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado.
FGA 5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal (pivô)

Comece andando em seu ritmo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire-se o mais rápido que puder para a direção
oposta e permaneça parado de frente para (este ponto) seu ponto de partida”. 
(3) Normal Gira o corpo com segurança em até 3 segundos e para rapidamente sem perder
o equilíbrio.
(2) Comprometimento leve Gira o corpo com segurança em um tempo maior que 3 segundos e para sem
perder o equilíbrio, ou gira o corpo com segurança em até 3 segundos e para
com desequilíbrio leve, precisa dar passos pequenos para recuperar o equilíbrio.
(1) Comprometimento moderado Gira lentamente, precisa dar vários passos pequenos até recuperar o equilíbrio
após girar o corpo e parar, ou precisa de dicas verbais.
(0) Comprometimento grave Não consegue girar o corpo com segurança, perde o equilíbrio, precisa de ajuda
para virar-se e parar.
126
FGA 6. Passar por cima de obstáculo

Comece andando em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapato, passe por cima dela, não a contorne, e
continue andando.
(3) Normal É capaz de passar sobre duas caixas de sapato empilhadas e coladas com fita (22,86 cm de
altura total) sem mudar a velocidade da marcha; não há evidência de desequilíbrio. 
(2) Comprometimento É capaz de passar por cima de uma caixa de sapato (11,43 cm de altura) sem mudar a
leve velocidade da marcha; não há evidência de desequilíbrio. 
(1) Comprometimento É capaz de passar por cima de uma caixa de sapato (11,43 cm de altura), mas precisa
moderado diminuir a velocidade da marcha e ajustar os passos para conseguir passar por cima da
caixa com segurança. Pode precisar de dicas verbais. 
(0) Comprometimento Não consegue realizar a tarefa sem ajuda.
grave
FGA 7. Marcha com base de apoio estreita

Ande com os braços cruzados na frente do peito, pés alinhados com o calcanhar de um pé tocando nos dedos do outro
(Tandem) por uma distância de 3,6 m. O número de passos dados em linha reta é contado até no máximo 10 passos.
(3) Normal É capaz de deambular por 10 passos com o calcanhar de um pé tocando nos
dedos do outro sem cambalear.
(2) Comprometimento leve Deambula 7-9 passos.
(1) Comprometimento moderado Deambula 4-7 passos.

(0) Comprometimento grave Deambula < 4 passos ou não consegue realizar a tarefa sem ajuda.
FGA 8. Marcha com os olhos fechados

Ande em sua velocidade normal daqui até a próxima marca (6 metros) com os olhos fechados.
(3) Normal Anda 6 metros em < 7 s, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem
evidência de desequilíbrio, marcha em padrão normal, desvia ≤ 15,24 cm para
fora do percurso de 30,48 cm de largura.
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros em 7 a 9 s, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios,
desvia 15,24 a 25,4 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura, ou utiliza
dispositivos de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros em > 9 s, velocidade lenta, marcha em padrão anormal,
evidência de desequilíbrio, desvia 25,4 a 38,1 cm para fora do percurso de
30,48 cm de largura.
largura ou não tenta realizar a tarefa.
127
FGA 9. Andar para trás

Ande para trás até eu dizer para parar.
(3) Normal Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência
de desequilíbrio, marcha em padrão normal, desvia ≤ 15,24 cm para fora do
percurso de 30,48 cm de largura.
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios, desvia 15,24 a
25,4 cm para fora do percurso de 30,48 cm de largura, ou utiliza dispositivos de
auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal, evidência de
desequilíbrio, desvia 25,4 a 38,1 cm para fora do percurso de 30,48 cm de
largura.
largura ou não tenta realizar a tarefa.
FGA 10. Subir e descer degraus

Suba estas escadas como você faria em sua casa (ou seja, usando o corrimão, se necessário). Quando chegar ao topo,
vire-se e desça. 
(3) Normal Alterna os pés, não usa o corrimão.

(2) Comprometimento leve Alterna os pés, mas precisa usar o corrimão.
(1) Comprometimento moderado Coloca os dois pés em cada degrau; precisa usar o corrimão.
(0) Comprometimento grave Não consegue realizar a tarefa com segurança.
128
Anexo 5.9 Falls Diary [Diário de Quedas]
Fisioterapia pode ajudar a melhorar o equilíbrio. Ao preencher este diário, seu fisioterapeuta terá informações essenciais
sobre o que abordar no tratamento. Você pode pedir para seu cuidador, parceiro ou familiar ajudá-lo a preencher o diário.
Explicação de quedas e quase quedas

• Queda: um evento súbito e inesperado, com mudança não intencional da posição do corpo para o chão ou algum
outro nível mais baixo.
• Quase queda: uma descida de forma involuntária ou descontrolada que não termina no chão ou em algum outro
nível mais baixo.
Como preencher o diário:

• Ao final de cada dia, escreva “não” se você não teve uma (quase) queda naquele dia, caso contrário, preencha com
o(s) horário(s) de sua queda(s) e/ou quase queda(s).
• Em caso de quedas e/ou quase quedas: para as duas primeiras quedas e/ou quase quedas, responda às perguntas
nas tabelas.
Semana:_______________________________________Seu nome: _______________________________________

Segunda-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Terça-feira
Domingo
Sábado
Queda
Quase queda
Quedas 1ª queda esta semana 2ª queda esta semana

Onde você estava quando caiu?
O que você estava fazendo ou tentando fazer naquele momento?
O que você acha que causou sua queda?
Como você caiu no chão?
Quais ferimentos você sofreu?
Como se levantou novamente?
Qual cuidado de saúde você recebeu?
Quase quedas 1ª quase queda esta 2ª quase queda esta

semana semana
O que você estava fazendo quando quase caiu?
Por que você acha que quase caiu?
Como você evitou a queda?
Parkinson, 2015.
129
Anexo 5.10 Falls Efficacy Scale - International (FES-I) [Escala de Eficácia de Quedas - Internacional]
Data:____________________________________ Seu nome: _______________________________________________________
Instruções gerais
Fisioterapia pode ajudar a melhorar o equilíbrio. Ao preencher este formulário, seu fisioterapeuta terá informações essenciais
sobre o que abordar no tratamento. Você pode pedir para o seu cuidador, parceiro ou familiar ajudá-lo a preencher o
formulário.
Por favor, responda imaginando como você normalmente faz a atividade. Se você atualmente não faz a atividade (por
exemplo, alguém vai às compras para você), responda de maneira a mostrar como você se sentiria em relação a quedas
se você tivesse que fazer essa atividade.
Para cada uma das seguintes atividades, marque o quadradrinho que mais se aproxima com sua opinião sobre o quão
preocupado você fica com a possibilidade de cair, se você fizesse esta atividade.
(1) (2) (3) (4)

Nem um Um pouco Muito Extremamente
pouco preocupado preocupado preocupado
preocupado
1. Limpando a casa (ex: passar pano, aspirar 1 2 3 4
ou tirar a poeira).
2. Vestindo ou tirando a roupa. 1 2 3 4
3. Preparando refeições simples. 1 2 3 4
4. Tomando banho. 1 2 3 4
5. Indo às compras. 1 2 3 4
6. Sentando ou levantando de uma cadeira. 1 2 3 4
7. Subindo ou descendo escadas. 1 2 3 4
8. Caminhando pela vizinhança. 1 2 3 4
9. Pegando algo acima de sua cabeça ou do 1 2 3 4
chão.
10. Ir atender o telefone antes que pare de 1 2 3 4
tocar.
11. Andando sobre superfície escorregadia 1 2 3 4
(ex: chão molhado).
12. Visitando um amigo ou parente. 1 2 3 4
13. Andando em lugares cheios de gente. 1 2 3 4
14. Caminhando sobre superfície irregular 1 2 3 4
(com pedras, esburacada).
15. Subindo ou descendo uma ladeira. 1 2 3 4
16. Indo a uma atividade social (ex: ato 1 2 3 4
religioso, reunião de família ou encontro no
clube).
Fonte: www.profane.eu.org.
Fonte: Camargos FFO, Dias RC, Dias JMD, Freire MTF. Adaptação transcultural e avaliação das propriedades psicométricas da Falls Efficacy Scale –
International em idosos brasileiros (FES-I-BRASIL). Rev Bras Fisioter 2010;14(3):237-243.
130
Anexo 5.11 Five Times Sit To Stand (FTSTS) [Sentar e Levantar Cinco Vezes]
Equipamento necessário
• Cadeira com apoio de braço, de altura razoável (43-45 cm).
• Cronômetro.
Instruções gerais
• A pcp senta com os braços cruzados na frente do peito e as costas contra a cadeira.
• Verifique se a cadeira não está bloqueada (ou seja, que está contra a parede ou presa no tapete).
• Demonstre a atividade para garantir que a pcp entenda as instruções.
• Não tem problema se a pcp tocar no encosto da cadeira, mas não é recomendado.
• A marcação do tempo começa em “já” e para quando as nádegas da pcp tocar a cadeira na quinta repetição.
• Incapacidade de completar cinco repetições sem ajuda ou uso de apoio da extremidade superior indica falha no teste.
• Tente não falar com a pcp durante o teste, pois isso pode diminuir sua velocidade.
Instruções para a pcp:

Quero que você levante e sente 5 vezes o mais rápido que puder quando eu disser ”já”. Fique totalmente em pé entre as
repetições do teste, não toque no encosto da cadeira durante cada repetição e estique as pernas o máximo que puder
quando estiver em pé.
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Escore: ___ segundos
Em risco de cair: > 16 s.
Fonte: Whitney SL, Wrisley DM, Marchetti GF, Gee MA, Redfern MS, Furman JM. Clinical measurement of sit-to-stand performance in people with balance
disorders: validity of data for the Five-Times-Sit-to-Stand Test. Phys Ther 2005;85(10):1034-1045.
Parkinson, 2015.
131
Anexo 5.12 Rapid Turns Test [Teste de Virar Rápido]
Equipamento necessário para dupla tarefa:

• Veja M-PAS (item 8) ou Mini-BESTest (item 14) para a atividade de dupla tarefa.
Instruções gerais
Peça para a pcp realizar:
• Iniciando da posição parada.
• Virar 360° de forma repetida e ao redor do próprio eixo corporal.
• No local.
• Nas duas direções.
• Em alta velocidade.
• Demonstrar primeiro.
Se nenhum freezing/congelamento de marcha for provocado, uma trajetória de marcha para trás e para frente e dupla tarefa
podem ser adicionadas ao teste. Para fins de viabilidade, o GDD recomenda usar o M-PAS - Acinesia da Marcha para isso.
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Se aplicável, peródo on ou off:____________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Escore (marque):
{{ Freezing/Congelamento da marcha
{{ Sem freezing/congelamento da marcha
Especificações sobre freezing/congelamento da marcha

• Para qual lado estava virando quando apresentou o freezing/congelamento da marcha:__________________________
• Se aplicável, tipo de dupla tarefa realizada para provocar freezing/congelamento da marcha:_____________________
• Outro:__________________________________________________________________________________________________
Fonte: Snijders AH, Haaxma CA, Hagen YJ, Munneke M, Bloem BR. Freezer or non-freezer: Clinical assessment of freezing of gait. Parkinsonism Relat
Disord 2012;18(2):149-154.
Parkinson, 2015.
132
Anexo 5.13 Goal Attainment Scale (GAS) [Escala de Alcance de Metas]
Instruções gerais
• Ao final da anamnese e exame físico, metas são definidas e acordadas pela pcp e o fisioterapeuta.
Descrição das metas

As metas são escritas em linguagem compreensível para a pcp e devem ser SMART:
• Specific [específica]: por exemplo, levantar de uma cadeira específica, andar em um lugar específico.
• Measurable [mensurável]: por exemplo, usar um dos instrumentos de avaliação recomendados.
• Attainable [atingível]: a pcp e o fisioterapeuta concordam que a meta é viável.
• Relevant [relevante]: para cada pcp, dentro das áreas centrais da fisioterapia.
• Time-based [baseada em tempo]: quando essa meta deve ser atingida?
O GDD recomenda estabelecer uma meta a curto prazo (por exemplo duas semanas) e uma a longo prazo e descrever
cada uma nos cinco níveis de alcance. Os níveis são distribuídos igualmente ao redor do nível esperado de desempenho
da pcp. Quando não for possível descrever os cinco níveis por causa de restrições de tempo, defina o escore zero e
pontue todos os outros níveis retrospectivamente.
Avaliação
Cada meta é avaliada pela pcp e o fisioterapeuta no período de tratamento estabelecido, e preferencialmente também na
metade do período para obter melhor entendimento da viabilidade da meta e para motivar a pcp. Cada meta é classificada
em uma escala de 5 pontos: -2, -1, 0, +1 ou +2.
Data:____________________________________Nome da pcp:____________________________________
Nível de alcance Nível Meta da pcp Nível atingido

Muito menos -2
do que o nível esperado
Um pouco menos -1
No 0
nível esperado
Um pouco melhor +1
Muito melhor +2
Fonte: Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo JE. Goal attainment scaling: applications, theory and measurement. Hilisdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1994;
Lannin N. Goal attainment scaling allows program evaluation of a horne-based occupational therapy program. Occup Ther Health Care 2003;17(1):43-45.
Parkinson, 2015.
133
Anexo 5.14 History of Failing Questionnaire [Questionário de Histórico de Quedas]
Data:____________________________________Nome da pcp:____________________________________
Instruções gerais
• Estas perguntas deverão ser abordadas somente quando “sim” for respondido para qualquer uma das duas perguntas
do Histórico de Quedas no FIP (ou seja, pergunta 7 ou 8).
• Informações sobre a ocorrência de quedas e estratégias para evitá-las podem precisar de investigação.
• O GDD recomenda fornecer um Diário de Quedas para a pcp com (quase) quedas anteriores.
• Auxilie a pcp a fornecer o máximo de informações possível ao fazer as perguntas.
Avaliação
1a. Quantas vezes você caiu nos últimos 12 meses?
Peça para esclarecer, para as 3 últimas quedas, ou em caso de uma frequência alta de quedas, em geral:
1b. Onde você estava quando caiu?
1c. O que você estava fazendo ou tentando fazer naquele momento?
1d. O que você acha que causou sua queda?
1e. Você se lembra de como caiu?
2a. Com que frequência você tem quase quedas?
Peça para esclarecer, para as 3 últimas quase quedas, ou em caso de uma frequência alta de quase quedas,
em geral:
2b. Que tipo de coisas você estava fazendo quando quase caiu?
2c. Por que você acha que quase caiu?
2d. Como você evitou a queda?
Fonte: Stack E, Ashburn A. Fall events described by people with Parkinson’s disease: implications for clinical interviewing and the research agenda. Physiother
Res Int 1999;4(3):190-200.
Parkinson, 2015.
134
Anexo 5.15 Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest) [Avaliação do Equilíbrio – Teste dos Sistemas]
Materiais:
• Uma cadeira firme (preferencialmente comparável à cadeira que está causando os maiores problemas para a pcp e
é usada com frequência), sem apoio de braço ou rodinhas.
• Tempur® / T-foamTM: espuma de 10 cm de altura, densidade média T41 (classificação de firmeza).
• Rampa de 10o de inclinação.
• Cronômetro.
• Caixa com 22,9 cm de altura (por exemplo, duas caixas de sapato empilhadas e presas entre si).
• Fita para medir e marcar o chão: 3 metros de distância da cadeira.
Instruções gerais
• Use as instruções conforme fornecidas (itálico).
• Se a pcp precisar de dispositivo de auxílio para um item, pontue aquele item em uma categoria mais baixa.
• Se a pcp precisar de assistência física para completar um item, pontue na categoria mais baixa (0) para aquele item.
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Sapatos (deve ser um sapato sem salto ou sem sapatos nem meias):__________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Subescores e escore total

Ajustes posturais antecipatórios Item 1-3 Subescore: /6 =
Respostas posturais reativas Item 4-6 Subescore: /6 =
Orientação sensorial Item 7-9 Subescore: /6 =
Estabilidade na marcha Item 10-14 Subescore: /10 =
Total Item 1-14 Escore total: /28 =
Em risco de cair: < 19
Fonte: www.bestest.us; Versão final revisada do MiniBEST, 3/8/13 © 2005-2013 Oregon Health & Science University.
Fonte: Maia A C, Rodrigues-de-Paula F, Magalhães LC, Teixeira RLL. Cross-cultural adaptation and analysis of the psychometric properties of the Balance
Evaluation Systems Test and MiniBESTest in the elderly and individuals with Parkinson’s disease: application of the Rasch model. Braz J Phys Ther
2013;17(3):195-217. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000085
135
1. Sentado para de pé 

Cruze os braços na frente do peito. Tente não usar as mãos, a menos que você precise. Não deixe suas pernas encostarem
na cadeira quando ficar de pé. Por favor, levante agora.
(2) Normal: passa para de pé sem a ajuda das mãos e se estabiliza independentemente. 
(1) Moderado: passa para de pé na primeira tentativa COM o uso das mãos. 
(0) Grave: impossível levantar de uma cadeira sem assistência – OU – várias tentativas com uso das mãos. 
Note o início do movimento e o apoio das mãos nos braços da cadeira ou nas coxas, ou o movimento de jogar os braços
para frente.
2. Ficar na ponta dos pés

Posicione seus pés na largura dos seus ombros. Coloque suas mãos nos quadris. Tente se elevar o mais alto possível
sobre a ponta dos pés. Eu contarei em voz alta até 3 segundos. Tente manter essa posição por, no mínimo, 3 segundos.
Olhe diretamente para frente. Levante agora.
(2) Normal: estável por 3 s com altura máxima.
(1) Moderado: calcanhares levantados, mas não na amplitude máxima (menor que quando segurando com as mãos) OU
instabilidade notável por 3 s.
(0) Grave: ≤ 3 s.
Permita que o paciente tente duas vezes. Registre a melhor pontuação. (Se suspeitar de que a pcp esteja usando menos
que sua altura máxima, peça a ela que levante enquanto segura nas suas mãos). Certifique-se de que a pcp olha para
um alvo fixo a 1,2 - 3,6 metros de distância.
3. De pé em uma perna
Olhe diretamente para frente. Mantenha suas mãos nos quadris. Dobre uma perna para trás. Não toque a perna levantada
na outra perna. Fique de pé sobre uma perna o máximo de tempo que conseguir. Olhe diretamente para frente. Levante
agora. (REPITA DO OUTRO LADO)
Esquerdo: Tempo (em segundos)

Tentativa 1: ________ Tentativa 2: ________
(2) Normal: 20 s.
(1) Moderado: < 20 s.
(0) Grave: incapaz.
Direito: Tempo (em segundos)
Tentativa 1: ________ Tentativa 2: ________
(2) Normal: 20 s.
(0) Grave: incapaz.
Permita que o paciente tente duas vezes e registre a melhor tentativa. Registre em segundos o quanto a pcp mantém a
posição, até um máximo de 30 segundos. Pare de contar quando a pcp tirar suas mãos dos quadris ou colocar o pé no
chão. Certifique-se de que a pcp olha para um alvo fixo a 1,2 - 3,6 metros de distância.
Para pontuar cada lado separadamente use a tentativa com o tempo mais longo. Para calcular o subescore e o escore
total use o lado [esquerdo ou direito] como menor escore numérico [ou seja, o pior lado].
136
4. Correção com passo compensatório - para frente

Fique de pé com seus pés na largura dos ombros, braços ao lado do corpo. Incline para frente contra minhas mãos além
dos seus limites anteriores. Quando eu soltar, faça o que for necessário, incluindo dar um passo para prevenir uma queda.
NOTA: Esteja preparado para segurar o paciente.
(2) Normal: recupera independentemente com passo único e amplo (segundo passo para realinhamento é permitido).
(1) Moderado: mais de um passo usado para recuperar o equilíbrio.
(0) Grave: nenhum passo, OU cairia se não fosse pego, OU cai espontaneamente.
Fique de pé em frente e ao lado da pcp com uma mão em cada ombro e peça a ela que empurre para frente. (Certifique-se
de que há espaço para que ela dê um passo à frente). Peça a ela que se incline até que seus ombros e quadris estejam
à frente dos seus pés. Solte subitamente seu apoio quando a pcp estiver posicionada. Mantenha pressão constante até
antes dos calcanhares se levantarem. O teste deve elicitar um passo. Esteja preparado para segurar a pcp.
5. Correção com passo compensatório - para trás

Fique de pé com seus pés na largura dos ombros, braços ao lado do corpo. Incline para trás contra minhas mãos além dos
seus limites posteriores. Quando eu soltar, faça o que for necessário, incluindo dar um passo para prevenir uma queda.
(2) Normal: recupera independentemente com passo único e amplo. 
(1) Moderado: mais de um passo usado para recuperar o equilíbrio.
(0) Grave: nenhum passo, OU cairia se não fosse pego, OU cai espontaneamente.
Fique de pé atrás e do lado da pcp com uma mão em cada escápula e peça que ela se incline para trás. (Certifique-se
de que há espaço para que ela dê um passo para trás). Peça a ela que se incline até que seus ombros e quadris estejam
atrás dos seus calcanhares. Solte subitamente seu apoio quando a pcp estiver posicionado. Mantenha pressão constante
até antes dos calcanhares se levantarem. O teste deve elicitar um passo. Esteja preparado para segurar a pcp.
6. Correção com passo compensatório - lateral

Fique de pé com seus pés juntos, braços para baixo ao lado do corpo. Incline em direção à minha mão além do seu limite
lateral. Quando eu soltar, dê um passo, se precisar, para evitar uma queda.
Esquerdo
(2) Normal: recupera independentemente com um passo (cruzado ou lateral permitido). 
(1) Moderado: muitos passos para recuperar o equilíbrio.
(0) Grave: cai, ou não consegue dar o passo.
Direito
(2) Normal: recupera independentemente com um passo (cruzado ou lateral permitido). 
(1) Moderado: muitos passos para recuperar o equilíbrio.
(0) Grave: cai, ou não consegue dar o passo.
Fique atrás da pcp, coloque uma mão no lado direito (ou esquerdo) da pelve, e peça a ela que incline seu corpo todo
verticalmente na sua mão. Peça que ela incline até que a linha média da pelve esteja além do pé direito (ou esquerdo) e
depois solte subitamente o apoio. Esteja preparado para segurar a pcp se necessário.
Escore: use o lado com o menor escore para calcular o subescore e o escore total.
137
7. Olhos abertos, superfície firme (pés juntos) (Tempo em segundos: ________ )

Coloque as mãos nos quadris. Coloque seus pés juntos, até quase se tocarem. Olhe diretamente para frente. A cada
tempo, permaneça o mais estável possível até que eu diga pare.
(2) Normal: 30 s.
(0) Grave: incapaz.
Registre o tempo que a pcp for capaz de se manter de pé até um máximo de 30 segundos. Inclua inclinação ou estratégia
do quadril como “instabilidade”, pontuando uma categoria inferior. Certifique-se de que a pcp olha para um alvo fixo a
1,2 - 3,6 metros de distância.
8. Olhos fechados, superfície de espuma (pés juntos) (Tempo em segundos: ________ )

Coloque as mãos nos quadris. Coloque seus pés juntos, até quase se tocarem. Olhe diretamente para frente. A cada
tempo, permaneça o mais estável possível até que eu diga pare.
(2) Normal: 30 s.
(0) Grave: incapaz.
Ajude a pcp a subir na espuma. Diga ao paciente “Feche os olhos”. Registre o tempo que a pcp foi capaz de manter a
posição até um máximo de 30 segundos. Faça o paciente pisar fora da espuma entre as tentativas. Inclua inclinação ou
estratégia do quadril como “instabilidade”, pontuando uma categoria inferior. Vire a espuma entre cada tentativa para
garantir que ela mantenha o formato.
9. Inclinação - olhos fechados (Tempo em segundos: ________ )

Eu irei cronometrar a próxima testagem. Por favor, fique de pé na rampa inclinada com os dedos dos pés apontados na
direção do topo da rampa. Posicione seus pés na largura dos ombros. Coloque suas mãos nos seus quadris. Vou começar
a cronometrar quando você fechar seus olhos.
(2) Normal: fica de pé independentemente 30 s e alinha com a gravidade.
(1) Moderado: fica de pé independentemente < 30 s OU alinha com a superfície.
(0) Grave: incapaz de ficar de pé >10 s OU não tenta ficar de pé independentemente.
Ajude o paciente a subir na rampa. Assim que a pcp fechar os olhos, comece a cronometrar, registre e faça a média de
duas tentativas. Note se a oscilação é maior que quando de pé com os olhos fechados em uma superfície firme e plana,
ou se há um pobre alinhamento com a vertical. Assistência inclui uso de bengala ou toque leve a qualquer momento da
testagem.
10. Mudança na velocidade da marcha

Comece andando na sua velocidade normal, quando eu disser “rápido”, ande o mais rápido que conseguir. Quando eu
disser “devagar”, ande bem vagarosamente.
(2) Normal: muda a velocidade da marcha significativamente sem desequilíbrio.
(1) Moderado: incapaz de mudar velocidade da marcha ou desequilíbrio.
(0) Grave: incapaz de atingir mudança significativa da velocidade E sinais de desequilíbrio.
Permita que a pcp dê 2-3 passos na sua velocidade normal, e então diga “rápido”, após 2-3 passos rápidos, diga “devagar”.
Permita 2-3 passos lentos antes que a pcp pare de andar.
138
11. Andar com viradas de cabeça - horizontal

Comece andando na velocidade normal, quando eu disser “direita”, vire sua cabeça e olhe para a direita. Quando eu disser
“esquerda”, vire sua cabeça e olhe para a esquerda. Tente manter-se andando em uma linha reta.
(2) Normal: realiza viradas de cabeça sem mudança na velocidade da marcha e bom equilíbrio.
(1) Moderado: realiza viradas de cabeça com redução da velocidade da marcha.
(0) Grave: realiza viradas de cabeça com desequilíbrio.
Permita que a pcp atinja sua velocidade normal e dê o comando “direita, esquerda” a cada 3-5 passos. Pontue se observar
problemas em qualquer direção. Se a pcp apresentar restrição cervical grave, permita movimentação combinada da
cabeça e tronco (em bloco).
12. Andar e girar sobre o eixo

Comece andando na sua velocidade normal. Quando eu disser “gire e pare”, gire o mais rápido que puder para olhar na
direção oposta e pare. Após o giro, seus pés devem estar próximos.
(2) Normal: gira com pés próximos, RÁPIDO (≤3 passos) com bom equilíbrio.
(1) Moderado: gira com pés próximos, DEVAGAR (≥4 passos) com bom equilíbrio.
(0) Grave: não consegue girar com pés próximos em qualquer velocidade sem desequilíbrio.
Demonstre um giro sobre o eixo. Uma vez que a pcp esteja andando em velocidade normal, diga “gire e pare.” Conte os
passos desde o giro até que a pcp esteja estável. Instabilidade é indicada por ampla largura de passo, passo extra ou
movimentação de tronco e braço.
13. Passar sobre obstáculos

Comece andando na sua velocidade normal. Quando você chegar na caixa, passe por cima dela, não em volta dela, e
continue andando.
(2) Normal: capaz de passar sobre as caixas com mudança mínima na velocidade e com bom equilíbrio.
(1) Moderado: passa sobre as caixas, porém as toca ou demonstra cautela com redução da velocidade da marcha.
(0) Grave: não consegue passar sobre as caixas OU hesita OU contorna.
Posicione a caixa a 3 m de distância de onde a pcp começará a andar. Use um cronômetro para cronometrar a duração da
marcha, para calcular a velocidade média ao dividir o número de segundos por 6 m. Procure por hesitação, passos curtos
e toque no obstáculo. Duas caixas de sapato presas juntas por fita adesiva funcionam bem para criar esse equipamento.
139
14. “Get Up & Go” cronometrado com dupla tarefa (TUG: ________s; TUG dupla tarefa ________s)
TUG: Quando eu disser “vá”, levante da cadeira, ande na sua velocidade normal através da fita no chão, gire e volte para
sentar-se na cadeira. 
TUG com Dupla Tarefa: Conte regressivamente de 3 em 3, começando em ___. Quando eu disser “vá”, levante da
cadeira, ande na sua velocidade normal através da fita no chão, gire e volte para sentar na cadeira. Continue contando
regressivamente o tempo todo.
(2) Normal: nenhuma mudança notável entre sentado e de pé na contagem regressiva e nenhuma mudança na velocidade
da marcha no TUG.
(1) Moderado: a tarefa dupla afeta a contagem OU a marcha. 
(0) Grave: para de contar enquanto anda OU para de andar enquanto conta.
Use o escore do TUG para determinar os efeitos da dupla tarefa. 
TUG: Comece com a pcp sentada com as costas apoiadas na cadeira. Marque o tempo a partir de quando você disser
“vá” até ela voltar e sentar na cadeira. Pare de cronometrar quando as nádegas da pcp tocarem o assento da cadeira. A
cadeira deve ser firme com braços para ela se empurrar se necessário.
TUG com dupla tarefa: Enquanto sentada, determine quão rápido e precisamente a pcp pode contar regressivamente
de 3 em 3, a partir de um número entre 90 e 100. Então, peça a ela que conte a partir de um número diferente e, depois
de alguns números, diga “vá”. Cronometre a partir do momento que disser “vá” até que ela volte para a posição sentada.
Pontue a dupla tarefa como afetando a contagem ou a caminhada se a velocidade diminuir (>10%) em comparação ao
TUG e/ou novos sinais de desequilíbrio.
140
Anexo 5.16 Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) [Escala Modificada de Atividade em Parkinson]
Escala Modificada de Atividade em Parkinson — Transferências da Cadeira
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Materiais: Cadeira com 40 cm de altura, ou, quando na casa do indivíduo, a cadeira que lhe causa os maiores problemas
e é usada frequentemente. Posição inicial: O indivíduo está sentado na cadeira, com as mãos no colo.
Análises: Os maiores escores são utilizados para levantar ou sentar usando ou não as mãos (máximo 4).
Instruções: Em um momento, vou pedir para você levantar da cadeira. Você pode se inclinar com as mãos no braço da
cadeira ou nos joelhos. Quando estiver em pé, você terá que esperar um segundo.
1.A. Levantar sem usar as mãos

Por favor, levante sem apoiar suas mãos no joelho ou na cadeira.
[4] Normal, sem dificuldades aparentes.
[3] Dificuldade leve, dedos dos pés dorsiflexionados para manter o equilíbrio, braços balançam para frente para manter
o equilíbrio ou uso de movimentos de transferência de peso (compensação) para frente utilizando o tronco .
[2] Difícil, várias tentativas necessárias ou hesitação, muito lento e quase nenhuma flexão do tronco.
[0] Impossível, depende de assistência física (realizar 1-B).
2.A. Sentar sem usar as mãos

Por favor, sente-se novamente sem usar suas mãos.
[3] Dificuldade leve (não controla a descida).
[2] Senta-se de forma abrupta ou termina em uma posição desconfortável.
[0] Impossível, depende de assistência física (realizar 2-B).
1.B. Levantar usando as mãos (pontuado somente se “levantar sem usar as mãos” for impossível)
Por favor, tente levantar novamente. Quando estiver em pé, você terá que esperar um segundo novamente. Você pode
usar suas mãos agora.
[1] Difícil, várias tentativas necessárias ou hesitação, muito lento e quase nenhuma flexão do tronco.
[0] Impossível, depende de assistência física.
2.B. Sentar usando as mãos (pontuado somente se “sentar sem usar as mãos” for impossível)
Por favor, sente-se novamente. Você pode usar suas mãos agora.
[1] Senta-se de forma abrupta ou termina em uma posição desconfortável.
[0] Depende de assistência física.
141
Escala Modificada de Atividade em Parkinson — Acinesia da Marcha
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Materiais: Cadeira (veja Transferências da Cadeira). Copo plástico, 3/4 cheio de água. Uma figura “U” desenhada no
chão. O meio da figura U deverá estar situado 3 metros à frente do meio da cadeira. Os lados do U deverão ter 1 metro
de comprimento.
Posição inicial: O indivíduo está sentado na cadeira, com as mãos no colo. Inicialmente, o lado preferido para dar a volta
é determinado ao pedir ao indivíduo para andar, virar e voltar para a cadeira. O indivíduo tem que ser capaz de andar sem
a ajuda de outras pessoas.
Instruções: Está vendo a fita formando um U? Em um momento, vou pedir para você levantar. Se você quiser, você pode
usar as mãos. Você vai andar até o U e fazer a volta dentro do U. Cabe a você decidir como vai fazer isso. Então você
vai voltar para a cadeira e sentar. Não precisa fazer o mais rápido que conseguir. Faça com segurança. Isso ficou claro?
Agora, por favor, levante, ande até o U, faça a volta dentro do U, e volte para sentar na cadeira.
Lado não preferencial para dar a volta (nos itens 3 a 8, o indivíduo deve virar para esse lado):
{{ Esquerdo
{{ Direito
Agora repita, mas dessa vez vire para o lado [lado não preferencial].
3. Início de acinesia sem realizar uma tarefa adicional (pode precisar de ajuda para levantar, que não é pontuado)
[3] Hesitação ou breve festinação durando até 2 segundos.
[2] Parada indesejada do movimento com ou sem festinação durando 2 a 5 segundos.
[1] Parada indesejada do movimento com ou sem festinação durando mais que 5 segundos.
[0] Depende de assistência física para começar a andar (após freezing/congelamento).
4. Virar 180° sem realizar uma tarefa adicional

142
Agora um pouco mais difícil: enquanto carrega um copo de plástico com água. Por favor, levante ande até o U, faça a volta
dentro do U e volte para sentar na cadeira.
5. Início de acinesia ao realizar uma dupla tarefa motora (pode precisar de ajuda para levantar, que não é pontuado)
6. Virar 180° ao realizar uma dupla tarefa motora

Agora mais difícil ainda: enquanto conta de forma regressiva de três em três, começando em 100. Por favor, levante e ande
até o U, faça a volta dentro do U e volte para sentar na cadeira. Se necessário, um exemplo de contar de forma regressiva
é dado, começando em 110.
7. Início de acinesia ao realizar uma dupla tarefa cognitiva (pode precisar de ajuda para levantar, que não é pontuado)
8. Virar 180° ao realizar uma dupla tarefa cognitiva

143
Escala Modificada de Atividade em Parkinson — Mobilidade na Cama
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
• Altura da cadeira/cama:__________________________________________________________________________________
• Coberta usada na cama:__________________________________________________________________________________
• Lado do travesseiro (quando em pé em frente à cama):_______________________________________________________
Materiais: Cama. Travesseiro, lençol e coberta ou edredom.

Análises: Para os itens relacionados ao virar (10A/B e 13A/B), a média dos escores “A” e “B” são usados.
Posição inicial:
• O indivíduo está em pé na frente da cama, no seu lado preferido.
• Antes de virar para o lado (itens 10 e 13), caso necessário, o indivíduo é auxilado a deitar confortavelmente em
decúbito dorsal.
• Se não testado em casa, coloque o travesseiro na extremidade correta da cama: Se você está de pé em frente à sua
cama em casa, de que lado fica seu travesseiro?
9. Deitar sem coberta

Por favor, deite-se de costas sobre a coberta, como faria em casa. Assegure-se de ficar em uma posição final confortável.
[3] Com 1 dificuldade.
[2] Com 2 dificuldades.
[0] Depende de assistência física: o indivíduo pede ajuda claramente ou não consegue ficar em uma posição final adequada.
{{ Dificuldade para levantar as pernas.

{{ Dificuldade para mover o tronco.
{{ Dificuldade para chegar a uma posição final adequada: funcionalmente limitante ou desconfortável. Por exemplo,
cabeça desconfortável contra a cabeceira da cama ou pernas não relaxadas devido ao excesso de flexão.
144
10A. Virar sem coberta para o lado esquerdo

Por favor, vire-se para o lado esquerdo. Assegure-se de ficar em uma posição final confortável.
[4] Normal, sem dificuldades aparentes
{{ Dificuldade para virar o tronco/a pelve.

{{ Dificuldade para mover o tronco/a pelve.
ombro e braço debaixo do corpo insuficientemente em protração e livre, cabeça desconfortável contra a cabeceira
da cama ou menos de 10 cm entre o tronco e a beira da cama.
10B. Virar sem coberta para o lado direito

Por favor, vire-se de costas. Agora, vire para o lado direito. Assegure-se de ficar em uma posição final confortável.

{{ Dificuldade para mover o tronco/a pelve.
da cama, ou menos de 10 cm entre o tronco e a beira da cama.
11. Levantar da cama sem coberta

Por favor, levante e sente na beira da cama com os dois pés no chão.

{{ Dificuldade para mover as pernas.
{{ Dificuldade para chegar a uma posição final adequada: assimétrica, desconfortável.
145
12. Deitar na cama com coberta

Por favor, deite-se de costas sob a coberta. Assegure-se de ficar em uma posição final confortável embaixo da coberta.
{{ Dificuldade para mover o tronco ou as pernas.

{{ Dificuldade para ajustar a coberta (três ou mais ajustes) ou não consegue se cobrir adequadamente, por exemplo,
parte das costas fica descoberta.
cabeça desconfortável contra a cabeceira da cama ou pernas não relaxadas devido ao excesso de flexão.
13A. Virar com coberta para o lado esquerdo

Por favor, vire-se para o lado esquerdo. Assegure-se de ficar em uma posição confortável embaixo da coberta.
[0) Depende de assistência física: o indivíduo pede ajuda claramente ou não consegue ficar em uma posição final adequada.

{{ Dificuldade para chegar a uma posição final adequada, funcionalmente limitante ou desconfortável. Por exemplo,
13B. Virar com coberta para o lado direito

Por favor, vire-se de costas. Agora, vire-se para o lado direito. Assegure-se de ficar em uma posição confortável embaixo
da coberta.

146
14. Levantar da cama com coberta

Por favor, levante e sente na beira da cama com os dois pés no chão.
{{ Dificuldade para mover o tronco ou as pernas.

{{ Dificuldade para ajustar a coberta (três ou mais ajustes).
{{ Dificuldade para chegar a uma posição final adequada: assimétrica, desconfortável.
Keus SHJ, Nieuwboer A, Bloem BR, Borm GF, Munneke M. Clinimetric analyses of the Modified Parkinson Activity Scale. Parkinsonism Relat Disord
2009;15(4):263–269.
Parkinson, 2015.
147
Anexo 5.17 New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) [Novo Questionário de Congelamento da Marcha]
Instruções gerais
As perguntas 2 a 9 deverão ser abordadas somente quando “sim” for respondido na primeira pergunta do NFOG-Q no
FIP (ou seja, pergunta 10).
Parte I – Distinção entre indivíduos com congelamento da marcha e sem congelamento da marcha, no último mês
1. Você apresentou episódios de congelamento no último mês?
Sem o vídeo
Congelamento da marcha é a sensação de seus pés estarem colados ao chão de forma transitória enquanto você
tenta começar a andar, virar ou quando está andando em espaços estreitos ou em lugares cheios de gente. Às vezes é
acompanhado de hesitação (como se as pernas estivessem tremendo) e passos pequenos e arrastados.
Instruções adicionais com o vídeo

Nós vamos assistir juntos um pequeno vídeo para ver as várias formas em que o congelamento da marcha pode ocorrer.
Ainda, preste atenção para quanto tempo esses episódios duram, já que algumas perguntas sobre isso podem ser feitas
posteriormente (uma contagem de segundos aparece no vídeo).
O vídeo de freezing of gait/congelamento da marcha pode ser visto em www.parkinsonnet.info/euguideline.
[0] Eu não apresentei tal sensação ou episódio no último mês.
[1] Eu apresentei tal sensação ou episódio no último mês.
Se a resposta for 1 (é um indivíduo com congelamento da marcha) complete as partes II e III. A soma das partes II e III é
o escore final do NFOG-Q.
Parte II – Gravidade do congelamento da marcha

2. Com que frequência você apresenta episódios de congelamento?
[0] Menos de uma vez por semana.
[1] Nem sempre, cerca de uma vez por semana.
[2] Sempre, cerca de uma vez por dia.
[3] Quase sempre, mais de uma vez por dia.
3. Com que frequência você apresenta episódios de congelamento enquanto vira?

[0] Nunca.
[1] Raramente, cerca de uma vez por mês.
Se a resposta for 1 ou mais, ir para a pergunta 4. Se a resposta for 0, ir para a pergunta 5.
4. Quanto tempo dura seu maior episódio de congelamento enquanto vira?

[1] Muito curto, 1 segundo.
[2] Curto, 2-5 segundos.
[3] Longo, entre 5 e 30 segundos.
[4] Muito longo, incapaz de andar por mais de 30 segundos.
148
5. Com que frequência você apresenta episódios de congelamento para dar o primeiro passo?
[0] Nunca.
[1] Raramente, cerca de uma vez por mês.
Se a resposta for 1 ou mais, ir para a pergunta 6. Se a resposta for 0, ir para a pergunta 7.
6. Quanto tempo dura seu maior episódio de congelamento para dar o primeiro passo?
[1] Muito curto, 1 segundo.
[2] Curto, 2-5 segundos.
[3] Longo, entre 5 e 30 segundos.
[4] Muito longo, incapaz de andar por mais de 30 segundos.
Parte III – Impacto do congelamento da marcha na vida diária

7. O quão perturbador/incapacitante são os episódios de congelamento para a sua marcha no dia-a-dia?
[0] Nem um pouco.
[1] Um pouco.
[2] Moderadamente.
[3] Gravemente.
8. Os episódios de congelamento causam sensação de insegurança e medo de cair?

[0] Nem um pouco.
[1] Um pouco.
[2] Moderadamente.
[3] Gravemente.
9. Os episódios de congelamento afetam suas atividades de vida diária?

(Avalie apenas o impacto do congelamento nas atividades de vida diária. Não o impacto da doença em geral).
[0] Nem um pouco, eu continuo fazendo as atividades normalmente.
[1] Um pouco, eu evito fazer algumas atividades de vida diária.
[2] Moderadamente, eu evito fazer uma quantidade significativa (cerca de metade) das atividades de vida diária.
[3] Gravemente, eu estou muito restrito para realizar a maioria das atividades de vida diária.
Fonte: Nieuwboer A, Rochester L, Herman T, Vandenberghe W, Emil GE, Thomaes T, et al. Reliability of the new freezing of gait questionnaire: agreement
between patients with Parkinson’s disease and their carers. Gait Posture 2009;30(4):459-463.
Parkinson, 2015.
149
Anexo 5.18 Patient Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do Paciente para Doença
de Parkinson] - priorização
Instruções gerais
No início da anamnese, as informações do Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP) são revisadas. Agora, a pcp
recebe ajuda para priorizar as atividades identificadas como sendo difíceis de realizar no FIP (ou seja, pergunta 15).
Instrução para o paciente

Por favor, marque os cinco problemas que você considera muito importantes e que você mais gostaria de mudar nos
próximos meses.
Ordem de prioridade Atividade Área central
OBSERVAÇÃO: As atividades limitadas identificadas auxiliam a decidir quais áreas centrais abordar no exame físico. Em
caso de limitações fora das áreas centrais da fisioterapia, a pcp pode ser encaminhada para outro profissional da saúde,
como um terapeuta ocupacional ou um fonoaudiólogo/terapeuta da fala.
Fonte: Nijkrake MJ, Keus SHJ, Quist-Anholts GWL, Bloem BR, De Roode MH, Lindeboom R et al. Evaluation of a Patient Specific Index for Parkinson’s
Disease (PSI-PD). European J Phys Rehabil Medicine 2009;45(4):507-512.
Parkinson, 2015.
150
Anexo 5.19 Push and Release Test (P&R Test) [Teste Segure e Solte]
Instruções gerais
• A pcp fica em pé em uma posição confortável com os olhos abertos.
• O fisioterapeuta se posiciona atrás da pcp.
• O fisioterapeuta instrui a pcp a fazer o que for preciso para recuperar o equilíbrio, incluindo dar um passo.
• O fisioterapeuta coloca as mãos nas escápulas da pcp.
• A pcp empurra para trás contra a palma das mãos do fisioterapeuta, sem tirar o calcanhar do chão.
• O fisioterapeuta flexiona os cotovelos para permitir movimento do tronco para trás e segura o peso da pcp com as mãos.
• Quando os ombros e quadril/anca da pcp estiverem em posição estável para trás do calcanhar, o fisioterapeuta tira
as mãos subitamente, forçando a pcp a dar um passo para trás para recuperar o equilíbrio.
• A pcp precisa dar um passo para o teste ser executado corretamente. O passo só é contado se for necessário para
a pcp manter o equilíbrio e não para reposicionar os pés.
• O momento em que o fisioterapeuta solta as mãos varia para garantir que a pcp não se antecipe ao movimento.
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Escore
0 = Recupera-se sozinho com 1 passo de comprimento e largura normal.
1 = Dois a três passos pequenos para trás, mas se recupera sozinho.
2 = Quatro ou mais passos para trás, mas se recupera sozinho.
3 = Dá os passos, mas precisa ser amparado para não cair.
4 = Cai sem tentar dar um passo ou incapaz de ficar em pé sem assistência.
Apenas o escore 0 é considerado uma resposta normal.
Fonte: Horak FB, Jacobs JV, Tran VK, Nutt JG. The push and release test: An improved clinical postural stability test for patients with Parkinson’s disease.
Mov Disord 2004;19(Suppl 9):S170.
Parkinson, 2015.
151
Anexo 5.20 Six Minute Walk Distance (6MWD) [Teste de Caminhada de Seis Minutos]
De acordo com as diretrizes da American Thoracic Society
Instruções gerais
• Corredor de 30 metros.
• Cones, contador de voltas ou papel e caneta.
• Fita adesiva (cores vivas para a linha de partida).
• Cronômetro.
Instruções gerais
• Antes de o teste começar, a pcp deve sentar em repouso em uma cadeira, localizada próximo da posição inicial, por
pelo menos 10 min.
• Durante o teste, a pcp deve usar seus dispositivos auxiliares de marcha habituais, sapatos adequados e roupa
confortável.
• Marque o corredor a cada três metros; marque os pontos de volta com cones.
• Não deve ser realizado um período de “aquecimento” antes do teste.
• Use um tom de voz uniforme ao usar as frases padrão de encorajamento.
• Não fale com mais ninguém durante a caminhada e não caminhe com a pcp.
• Deixe a pcp ver você clicar o contador de voltas cada vez que ela cruzar a linha de partida.
• Usar a Escala de Borg 6-20 depois do teste fornece insight sobre o esforço percebido.
• Posição inicial: em pé na linha de partida, juntos; ligue o cronômetro assim que a pcp começar a andar.
Data:____________________________________
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
Distância caminhada: ______ voltas = _______ metros
Mínima mudança detectável: 82 m (26% do escore basal)469
O que o impediu de andar mais longe, se é que houve algo?
152
Instruções para a pcp antes do teste

O objetivo desse teste é andar o mais longe possível por 6 minutos. Você vai andar para lá e para cá neste corredor.
Seis minutos é um tempo longo para andar, então você vai se cansar. Você provavelmente vai ficar ofegante ou exausto.
Você pode diminuir o ritmo, parar e descansar conforme a necessidade. Você pode se apoiar na parede para descansar,
mas volte a andar assim que possível. Você vai dar a volta nos cones. Você deve virar rapidamente ao redor do cone
e continuar andando na direção oposta sem hesitação. Eu vou mostrar para você. Veja como eu viro sem hesitação.
[Demonstre andando uma volta. Caminhe e dê a volta no cone rapidamente]. Você está pronto para fazer isso? Vou usar
este contador para contar quantas voltas você vai dar. Vou clicar toda vez que você virar nesta linha de partida. Lembre-se
que o objetivo é andar o mais longe possível por 6 minutos, mas sem correr. Comece agora, ou quando estiver pronto.
Instruções para a pcp durante o teste

• Depois do 1o minuto: Você está indo bem. Faltam 5 minutos.
• Quando o cronômetro mostrar:
–– 4 minutos restantes: Continue assim. Faltam 4 minutos.
–– 3 minutos restantes: Você está indo bem. Já está na metade.
–– 2 minutos restantes: Continue assim. Faltam apenas 2 minutos.
–– 1 minuto restante: Você está indo bem. Falta apenas 1 minuto.
–– 15 segundos: Em alguns instantes vou dizer para você parar. Quando eu disser, pare e fique onde está que eu
vou até você.
• Em 6 minutos: Pare.
• Se a pcp parar em qualquer momento antes do tempo, você pode dizer: “Você pode apoiar na parede se quiser;
continue a andar quando se sentir capaz”.
Fonte: American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(1):111-117.
Parkinson, 2015.
153
Anexo 5.21 Timed Get-Up and Go (TUG) [Levante e Ande]
Veja também M-PAS (item 8) ou Mini-BESTest (item 14) para atividade de dupla tarefa.
Materiais necessários
• Uma cadeira de altura padrão (altura do assento de 46 cm, altura do braço de 67 cm) ou a cadeira usada para a
M-PAS ou Mini-BESTest.
• Um cone ou linha com fita adesiva 3 m à frente da cadeira.
• Um cronômetro.
Informações gerais
• Comece o tempo em “já”; o teste acaba quando as nádegas da pcp encostar no assento.
• Durante o teste, a pcp deve usar seus dispositivos auxiliares de marcha habituais e sapatos e roupas confortáveis.
• Dispositivos auxiliares devem ser fornecidos depois que a pcp levantar da cadeira, para evitar que a pcp se apoie
neles ao levantar.
• A pcp deverá realizar uma tentativa de prática sem marcar tempo.
Data:____________________________________
Circunstâncias de medição:
• Momento do dia:________________________________________________________________________________________
• Local:__________________________________________________________________________________________________
• Dispositivos auxiliares usados:____________________________________________________________________________
154
Instruções para a pcp

• Sente-se na cadeira. Apoie as costas no encosto da cadeira e os braços nos descansos de braço.
• Está vendo a linha no chãoIcone? Quando eu disser “já”, levante da cadeira, ande em sua velocidade normal sobre/
até a fita no chãoIaté o cone, vire e volte para sentar na cadeira.
Tempo necessário para completar: ____ segundos.
Em risco de cair: > 8,5 s446; Mínima mudança detectável: 3,5 s (30% do escore basal)471 a 11 s (73% do escore basal)469.
Se realizar TUG com dupla tarefa: A pcp parou de contar ao andar ou parou de andar ao contar?
Comentários do fisioterapeuta sobre a qualidade e segurança ao virar:
Fonte: Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-148.
Parkinson, 2015.
155
Anexo 6
Questionário Centrado no
Paciente para Doença de
Parkinson
Este questionário de quatro páginas se concentra nas suas experiências com fisioterapia para doença de Parkinson durante
o período mais recente de tratamento com fisioterapia. Suas respostas ajudarão a melhorar os cuidados de fisioterapia.
Comunicação e colaboração entre seus profissionais da saúde
1. Você fez consulta com um dos seguintes profissionais da saúde relacionada à doença de Parkinson durante o período
de tratamento fisioterapêutico?
Você pode marcar mais de um!
{{ Neurologista.
{{ Clínico geral.
{{ Geriatra.
{{ Terapeuta ocupacional.
{{ Fonoaudiólogo/Terapeuta da fala.
{{ Psicólogo.
{{ Assistente social.
{{ Outro, qual?
2. Todos os seus profissionais da saúde estavam cientes do envolvimento uns dos outros em seu tratamento?
{{ Não, nem um pouco.
{{ Sim, até certo ponto.
{{ Sim, pareciam muito cientes.
{{ Eu não sei.
3. Você recebeu informações conflitantes dos seus profissionais da saúde?

{{ Sim, por todo o período de tratamento.
{{ Eu não sei.
156
Acessibilidade de seu fisioterapeuta
4. Em geral, o tempo que você precisou esperar antes da consulta com o fisioterapeuta foi um problema para você?
{{ Não foi um problema.
{{ Não foi um grande problema.
{{ Foi um problema moderado.
{{ Foi um problema sério.
5. Em geral, o tempo gasto na sala de espera foi um problema para você?

{{ Não foi um problema.
{{ Não foi um grande problema.
{{ Foi um problema moderado.
{{ Foi um problema sério.
6. Você fez acordos satisfatórios com seu fisioterapeuta sobre quando e como entrar em contato no futuro?
{{ Sim, de maneira moderada.
{{ Sim, em grande medida.
Empatia e especialidade de seu fisioterapeuta
7. Seu fisioterapeuta ouviu você atentamente?

{{ Sim, ouviu atentamente.
8. Seu fisioterapeuta explicou as coisas claramente?

{{ Sim, explicou claramente.
9. Seu fisioterapeuta pareceu ser competente quanto ao tratamento da doença de Parkinson?

157
Envolvimento do paciente: como seu fisioterapeuta o ajudou a tomar suas próprias decisões
10. Você teve oportunidade de marcar consultas com seu fisioterapeuta quando fosse melhor para você?
{{ Eu não sei.
11. Seu fisioterapeuta adaptou o tratamento para sua situação pessoal e preferências?
12. Você foi encorajado a participar das decisões sobre seu tratamento com seu fisioterapeuta?
Apoio emocional de seu fisioterapeuta
13. Seu fisioterapeuta deu apoio/orientações a seu cuidador?

{{ Não se aplica.
14. Seu fisioterapeuta envolveu ativamente seu cuidador nas decisões sobre seu tratamento?
{{ Não se aplica.
158
15. Você teve apoio de seu fisioterapeuta para lidar com as consequências da doença de Parkinson, tais como aceitação
da progressão da doença?
{{ Não se aplica.
Informação
16. Você foi informado da importância de se manter fisicamente ativo?

Satisfação
17. Em geral, como você classifica a qualidade da fisioterapia que você recebeu nesse período?
{{ Excelente.
{{ Muito boa.
{{ Boa.
{{ Média.
{{ Ruim.
Espaço para considerações adicionais
Fonte: perguntas adaptadas do Questionário Centrado no Paciente para Doença de Parkinson (PCQ-PD): Van der Eijk M, Faber MJ, Ummels I, Aarts JW,
Munneke M, Bloem BR. Patient-centeredness in PD care: development and validation of a patient experience questionnaire. Parkinsonism Relat Disord.
2012;18(9):1011-1016.
Parkinson, 2015.
159
Anexo 7
Panorama geral do
tratamento em grupo
Com estas informações, o GDD procura ajudar os fisioterapeutas a realizar “fisioterapia convencional” em tratamento em
grupo para pessoas com doença de Parkinson (pcp). Antes de começar o tratamento em grupo, o GDD aconselha realizar
anamnese e exame físico de forma individual (Capítulo 5) e definir metas SMART para cada pcp que irá participar do grupo.
População-alvo:
• Pcp sem maiores problemas de segurança relacionados a alterações do equilíbrio para as quais treino de exercícios
gerais em casa, um grupo de exercícios na comunidade ou na academia de ginástica (ainda não) são viáveis, e que
estão motivadas para participar.
• Seus cuidadores: considerar os benefícios de apoio ao cuidador, organizando uma sala onde eles possam se conhecer
e conversar enquanto a pcp está se exercitando; pode ter a supervisão de um fisioterapeuta para responder a perguntas
não relacionadas às pcp.
Objetivos do tratamento
• Objetivos gerais (Capítulo 6)
–– Exercitar a adesão a longo prazo para influenciar a boa capacidade física, a saúde geral e o bem-estar.
–– Prevenção de complicações secundárias (HY 1-4).
–– Aprendizagem motora (HY 2-3).
–– Exercitar-se com confiança, procurando evoluir para a realização de exercícios não supervisionados, tais como
em casa, na academia ou em um grupo regular de exercícios.
–– Aprender uns com os outros e conhecer pessoas que possam compartilhar experiências e dificuldades semelhantes.
–– Sentimentos de bem-estar e de pertencer ao grupo.
• Objetivo pessoal: precisa ser definido e avaliado individualmente.
Tamanho do grupo e seleção:

O GDD aconselha que as pcp sejam selecionadas para um grupo de tratamento com base em:
• Objetivos e preferências individuais em relação aos exercícios: isso direciona a seleção de grupos de exercícios
específicos.
• Alterações apresentadas, especialmente cognitivas, cardiovasculares e musculoesqueléticas: as pcp devem estar
em níveis similares de funcionalidade.
• Para permitir boa dinâmica individual e de grupo e garantir segurança máxima, um quantitativo de seis a oito pessoas
é recomendado por terapeuta. Para segurança, assistentes podem estar presentes. Podem ser os cuidadores, se a
pcp concordar.
160
Organização
• Momento do dia: preferencialmente quando a pcp estiver com funcionalidade ótima, como no período on.
• Frequência e duração (6.4.2): fisioterapia convencional deve ser realizada por no mínimo oito semanas, três vezes por
semana por 45 minutos; tratamento em grupo pode fazer parte disso, assim como um programa de exercícios em casa.
• Local: qualquer local onde um grupo de pcp possa se exercitar, incluindo uma clínica (de fisioterapia), piscina (de
reabilitação), academia, instalação comunitária ou ao ar livre.
• Os participantes podem:
–– Se exercitar como um grupo.
–– Começar e terminar como um grupo, mas se exercitar individualmente durante as sessões: ao definir um circuito,
cada indivíduo terá seus exercícios selecionados de acordo com a relevância para alcançar suas metas individuais
e deverá manter um registro pessoal do que foi feito.
Conteúdo geral:
• Combinar exercícios de capacidade física e mobilidade funcional.
• Preferencialmente foco em exercícios de tarefas funcionais, usando movimentos rápidos e de grande amplitude ao
deitar, sentar, levantar ou caminhar.
• Ao realizar exercícios isolados de resistência: abordar exercícios de grupos musculares grandes antes dos pequenos
e articulações múltiplas antes de únicas.
• Foco na atenção e fornecer mais feedback, por exemplo, usando pistas, realidade virtual ou exergames.
• Visar treino progressivo:
–– Ao abordar a capacidade física, como o número de repetições, carga ou velocidade (6.4.2).
–– Ao abordar a aprendizagem motora, como evoluir de tarefa e contexto estáveis para variáveis, de treino de tarefa
única para dupla e de praticar tarefas em uma mesma ordem para uma ordem aleatória (6.5).
• Considerar aconselhamento e treino com dispositivos auxiliares (de marcha) para ajudar nos exercícios.
• Incluir aquecimento e relaxamento.
161
Selecionar exercícios específicos baseado em metas, preferências e viabilidade individual, considerando:

• Levantar do chão e sentar no chão.
• Virar no chão.
• Ficar em pé e caminhar sobre espuma, com e sem desestabilização do tronco (movimentos multidirecionais).
• Sentar e levantar da cadeira (enquanto realiza dupla tarefa).
• Marcha:
–– ao redor e por cima de obstáculos;
–– com paradas súbitas e mudanças de direção, incluindo andar para trás;
–– virar em espaços grandes e pequenos;
–– enquanto realiza dupla tarefa, como conversar, carregar um objeto ou virar a cabeça da esquerda para a direita
(e dizer o que está vendo).
• Usar pistas (6.6):
–– visuais, como andar sobre linhas feitas com fita adesiva ou giz no chão;
–– auditivas, como usar um metrônomo, música ou contagem da pcp;
• Subir degrau ou escada.
• Pular no trampolim com suporte adequado.
• Treino na esteira/passadeira.
• Considerar exercícios na água (hidroterapia).
• Considerar formas complementares de exercício como dança, tai chi, caminhada nórdica e boxe.
Materiais para levar em consideração

• Gerais: cronômetro, fita métrica, espuma, tapetes, bolas de exercício, faixas elásticas, cones, pesos de punho, adesivos
coloridos na parede ou números para manter o foco, esteiras/passadeiras, bicicleta ergométrica.
• Específicos: para exercícios de tarefas funcionais: degraus e cadeiras de alturas diferentes, pranchas de equilíbrio,
copos (para encher com água), bandejas.
• Para pistas: metrônomo, música, MP3-players, fita adesiva, faixas e bastões tridimensionais de madeira ou plástico.
Fontes de apoio
• Links para fontes adicionais para ajudar nos exercícios disponíveis no website da Associação Europeia de Doença
de Parkinson (EPDA): www.epda.eu.com.
• Exemplos de exercícios de fisioterapia, dicas e truques usados para e por pcp disponíveis no website da Associação
Europeia de Fisioterapeutas da Doença de Parkinson (APPDE): www.appde.eu.
162
Anexo 8
Red flags/Alertas vermelhos
para doença de Parkinson
e seus diagnósticos mais
prováveis
Sinais e sintomas Diagnóstico mais provável
Padrão de distribuição
• Simétrico PSP, AMS
• Assimétrico* DCB (muito assimétrico)
• Fenótipo: parte inferior do corpo PV
Curso da doença
• Rápida progressão (HY 3 < 5 anos) PSP, AMS
• Progressão em degraus PV
• Remissão PV, parkinsonismo induzido por droga
Medicamentos
• Nenhuma/insuficiente resposta a levodopa (> 1 g Sem resposta: PSP, DCB; resposta parcial: AMS
por dia de levodopa em 1 mês)
• Intolerância precoce/acentuada a levodopa DCL, PV
• Discinesia induzida por levodopa* AMS, DCL, PV
• Dor não responsiva a levodopa Todas as formas de parkinsonismo atípico
Tremor
• Tremor assimétrico, “rolar pílula” * Raro: AMS
• Tremor espasmódico, irregular AMS, DCB
Mioclonia AMS (dedos estendidos), DCB, PSP, DCL, SCA 2, PARK 9
Disfagia e disartria
• Disartria precoce, grave Parkinsonismo atípico
• Disfagia precoce, grave PSP, AMS
• Disfonia (espasmódica) AMS
163

Distonia
• Orofacial AMS, PSP (blefaroespasmo), induzido por droga
• Cervical AMS (anterocolo), PSP (retrocolo)
• Axial
–– Síndrome de Pisa* AMS; induzido por droga (antipsicóticos típicos e atípicos,
antidepressivos, antieméticos, inibidores da colinesterase,
medicamentos dopaminérgicos); deformidades da coluna;
escoliose
–– Camptocormia* AMS, doença de Alzheimer, miopatia, miastenia, PDIC,

induzido por droga, deformidades da coluna, artrite,
paraneoplásico
• Membros* AMS, induzido por droga

• Generalizada AMS, DCB, parkinsonismo hereditário (PARK 1,2,6,7,9,14),
síndromes distônicas hereditárias (DYT 3,5,12,16, SCA 3),
intoxicações (neurolépticos, monóxido de carbono,
manganês), doenças de depósito (doença de Wilson,
NBIA1), diversos (hemiparkinsonismo-hemidistonia,
neuroacantocitose, doença de Huntington)
• Fixa DCB (precoce), AMS (tardia no curso da doença)
Envolvimento piramidal PV, AMS, PARK 2,9
Ataxia (cerebelar) AMS, SCA 2,3,17, doença de inclusão intranuclear
neuronal
Distúrbios de marcha e equilíbrio
• Instabilidade postural precoce PSP; em menor grau: AMS, DCB e PV
• Uso de dispositivos auxiliares de marcha/ < 3 anos: AMS, PSP; 3-10 anos: outras formas de
dependência de cadeira de rodas* parkinsonismo atípico
Distúrbios sensoriais
• Cortical DCB
• Polineuropatia Induzido por droga (amantadina), intoxicação (dissulfeto
de carbono, manganês, solventes, monóxido de carbono),
infeccioso (sífilis, HIV), paraneoplásico (parkinsonismo
e polineuropatia — progressão rápida!), endócrino
(hipoparatireoidismo), metabólico (gangliosidose),
mitocondrial (MERRF, mutação POLG), neurodegenerativa
(doença de inclusão intranuclear neuronal, AMS)
164

Distúrbios do movimento dos olhos
• Paralisia supranuclear PSP
• Fenômeno round-the-house PSP
• Movimentos oculares sacádicos
–– Dificuldade em iniciar DCB
–– Execução lentificada PSP
• Impersistência do olhar AMS, SCA, PSP
• Square wave jerks AMS, SCA, PSP
• Dismetria/overshoot AMS, SCA
• Nistagmo AMS, SCA
• Apraxia ocular DCB
• Crise oculogírica Parkinsonismo induzido por droga (antipsicóticos,
antieméticos), parkinsonismo juvenil, lesões talâmicas
bilaterais
Disfunção autonômica
• Início precoce e grave AMS, DCL (em menor grau)
• Extremidades frias, descoloridas (“sinal das mãos AMS
frias”)
Disfunção cognitiva
• Precoce e acentuada PSP, DCL, DFT, doença de Huntington, HPN
• Relativamente tardia* DCB, PV
• Disfunção cognitiva relativamente leve AMS
• Apraxia DCB, PSP (em menor grau)
• Afasia DCB, PSP (em menor grau)
Sintomas psiquiátricos
• Apatia (precoce)* PSP
• Desinibição
–– Emocionalmente Precoce: PSP, em menor grau: AMS
–– Desinibição pseudobulbar PSP, DCB
• Alucinações, ilusões DCL (precoce)
Distúrbios do sono
• Distúrbio comportamental do sono REM DP, AMS, DCL
• Síndrome de apneia do sono AMS
• Estridor inspiratório noturno • AMS
* Também pode estar presente na doença de Parkinson.

AMS, atrofia de múltiplos sistemas; DCB, degeneração corticobasal; DCL, demência com corpos de Lewy; DFT, demência frontotemporal; DP, doença de
Parkinson; HPN, hidrocefalia de pressão normal; MERRF, myoclonic epilepsy with ragged red fibers [epilepsia mioclônica com fibras vermelhas rasgadas];
NBIA1, neurodegeneration with brain iron accumulation [neurodegeneração com acúmulo cerebral de ferro tipo 1]; PDIC, polineuropatia desmielinizante
inflamatória crônica; POLG, subunidade gama da DNA polimerase; PSP, paralisia supranuclear progressiva; PV, parkinsonismo vascular; REM, rapid eye
movement; SCA, spinocerebellar ataxia [ataxia espinocerebelar].
Mais informações podem ser encontradas na publicação de 2012 de MB Aerts et al.4.
165
Anexo 9
CIF para doença de Parkinson
Disfunção basal, causada pela degeneração das células produtoras de dopamina na substância negra (CID-10: G20)
Deficiências centrais nas funções Limitações de atividade e restrições

• b1: Funções mentais: delírio (b110): demência (b117); mudanças no temperamento e de participação em:
personalidade, como humor e confiança (b126); alteração nas funções da energia e de impulsos, • d1: Aprendizagem e aplicação do conhe-
como redução da motivação e controle de impulsos* (b130); deficiências nas funções do sono cimento: aquisição de habilidades (d155);
(b134); redução da atenção (b140); redução da memória (b144); deficiências nas funções escrever (d170); resolver problemas (d175);
psicomotoras, como movimentação e fala lenta (b147); deficiências nas funções emocionais, tomar decisões (d177)
como ansiedade* (b152); deficiências nas funções da percepção, como redução da percepção • d2:Tarefas e demandas gerais: realizar tarefas
visuoespacial e alucinações* (b156); deficiências nas funções cognitivas superiores, como múltiplas (d220); realizar a rotina diária (230);
planejamento, tomada de decisão e flexibilidade cognitiva (b164); deficiências nas funções lidar com o estresse e outras demandas psi-
mentais da linguagem, como perseveração verbal (b167) cológicas (d240)
• b2: Funções sensoriais e dor: deficiências nas funções da visão incluindo acuidade visual* (b210); • d3: Comunicação: fala (d330); produção de
tontura* (b240); deficiências na função olfativa (b255); deficiências na função proprioceptiva mensagens não verbais (d335); escrever men-
(b260): formigamento (b265); dor (central) (b280) sagens (d345)
• b3: Funções da voz e da fala: redução do tom e volume da voz (b310); deficiências nas funções • d4: Mobilidade: mudar e manter a posição do
da articulação (incluindo disartria) (b320); redução da fluência da fala (b330) corpo (d410-415); transferir a própria posição
(d420); carregar, mover e manusear objetos
• b4: Funções dos sistemas cardiovascular e respiratório: deficiências nas funções da pressão (d430-d449); andar e mover-se, incluindo ve-
sanguínea, como hipotensão postural* (b420); deficiências nas funções respiratórias incluindo locidade da marcha (d450-d469); deslocar-se
funções dos músculos respiratórios e alteração da tosse (b440-450); redução da tolerância a utilizando transporte (d470-d489)
exercícios* (b455); sensação de dispneia (b460) • d5: Cuidado pessoal: lavar-se (d510); cuida-
• b5: Funções do sistema digestivo: deficiências nas funções de ingestão, incluindo salivação dos relacionados ao processo de excreção
excessiva (baba), vômito* e alteração da deglutição (b510); constipação* (b525); redução do (d530); vestir-se (d540); comer (d550) e beber
peso (b530) (d560); cuidar da própria saúde (d570)
• b6: Funções geniturinárias e reprodutivas: deficiências nas funções urinárias, incluindo urgência • d6: Vida doméstica: comprar (d620); prepa-
e incontinência* (b620); deficiências nas funções sexuais, incluindo impotência e aumento do ração de refeições (d630) e realização das
interesse sexual* (b640) tarefas domésticas (d640)
• d7: Relações e interações interpessoais: in-
• b7: Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas aos movimentos: redução da mobilidade
terações interpessoais básicas (d710); rela-
articular* (b710); redução da potência muscular* (b730); deficiências nas funções relacionadas
cionamentos interpessoais particulares com
ao tônus muscular, incluindo rigidez e distonia (b735); redução da resistência muscular* (b740); estranhos, em ambientes formais, com fami-
deficiências nas funções relacionadas ao reflexo motor, incluindo contração simultânea dos liares e cônjuges (d730-d779)
antagonistas (b750); deficiências nas funções relacionadas aos reflexos de movimentos
• dB: Áreas principais da vida: educação (d810-
involuntários, incluindo reações de equilíbrio (b755); redução do controle dos movimentos
839); trabalho e emprego (d840-d859); vida
voluntários, incluindo disdiadococinesia; redução do “motor set” (ajustes preparatórios para
econômica (d860-d879)
iniciar uma atividade), causando problemas no início dos movimentos e redução ou ausência
de pistas internas causando problemas nos movimentos automáticos e sequenciais (b760); • d9: Vida comunitária, social e cívica: vida
comunitária (d910); recreação e lazer (d920);
deficiências nas funções relacionadas aos movimentos involuntários, incluindo bradicinesia,
religião e espiritualidade (d930); vida política
tremor e discinesia* (b765); deficiências nas funções relacionadas ao padrão da marcha, incluindo
e cidadania (d950)
assimetria, freezing/congelamento, redução do comprimento do passo, da rotação do tronco e
do balanço do braço (b770); períodos on/off* (b798)
• b8: Funções da pele e estruturas relacionadas: deficiências nas funções de transpiração e
glandulares (produção de sebo) (b830); deficiências na sensação relacionada à pele (sensação
de alfinetes e agulhas na pele) (b840)
* pode ser induzido por medicamentos
Fatores ambientais: Fatores pessoais#, incluindo:

• e1: Produtos e tecnologia, incluindo medicamentos, dispositivos auxiliares, bens financeiros • idade e gênero
• e2: Ambiente natural e mudanças ambientais feitas pelo ser humano, incluindo densidade • educação
populacional, intensidade da luz • experiências, preferências, motivação
• e3: Apoio e relacionamentos, incluindo família, amigos, colegas, profissionais da saúde • comorbidade e habilidades para lidar com
• e4: Atitudes, incluindo das pessoas as coisas
• e5: Serviços, sistemas e políticas, incluindo habitação, transporte, proteção civil, #não estão classificados na CIF devido à
comunicação, serviços de saúde, educação grande variação social e cultural associada
aos mesmos
166
Anexo 10
Instrumentos de avaliação de
acordo com os domínios CIF
Nome / Número ID: Objetivo a longo prazo:
Escala de Alcance de Metas (GAS)
Data de nascimento:
Objetivo a curto prazo:
Diagnóstico: CID-10: G20 - Doença de Parkinson
• Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP)* • Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP)*
Anamnese Anamnese
• Índice Específico do Paciente para Doença de • Índice Específico do Paciente em Doença de Parkinson
Perspectiva da pcp
Parkinson (PSI-PD)* (PSI-PD)*

• Questionário de Histórico de Quedas
Caminhada (desempenho)
• Novo Questionário de Congelamento da Marcha
(NFOG-Q)
Mudar e manter a posição do corpo (desempenho)
• Escala de Confiança no Equilíbrio em Atividades
Específicas (ABC) *# ou Escala de Eficácia de Quedas -
Internacional (FES-I)*#
Funções/Estruturas do Corpo* Atividades e Participação*
Funções de tolerância a exercícios Mobilidade (capacidade); ou seja, equilíbrio, marcha e
• Teste de Caminhada de Seis Minutos com transferências
Escala de Borg (6-20) • Escala Modificada de Atividade em Parkinson (M-PAS)
Perspectiva do do profissional
da saúde/do fisioterapeuta
Funções dos movimentos: Funções relacionadas • Teste Levante e Ande (TUG)#

aos reflexos de movimentos involuntários Mudar e manter a posição do caorpo (capacidade), ou seja,
• Teste Segure e Solte equilíbrio
Funções relacionadas ao padrão da marcha • Escala de Equilíbrio de Berg (BBS)#, Mini-BESTest, Índice
• Teste de Virar Rápido de Marcha Dinâmico (DGI) ou Avaliação Funcional da
Marcha (FGA)
• Comprimento da passada e cadência durante o
Teste de Caminhada de Dez Metros (10MW) • Sentar e Levantar Cinco Vezes (FTSTS)
Caminhada (capacidade), ou seja, marcha
• Teste de Caminhada de Dez Metros (10MW)#
• Teste de Caminhada de Seis Minutos (6MWD)#
Carregar, mover e manusear objetos, ou seja, atividades
manuais
• Instrumentos não validados para pcp
Fatores ambientais Fatores pessoais
• Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP)* • Formulário de Informações Pré-Avaliação (FIP)*
Anamnese Anamnese
• Índice Específico do Paciente para Doença de • Índice Específico do Paciente para Doença de Parkinson
Parkinson (PSI-PD)* (PSI-PD)*
* Para todas as pcp, para primeiro adquirir conhecimento sobre as queixas das pcp e decidir quais deficiências e limitações de atividade abordar no exame
físico; # Também podem ser usados para avaliar a evolução da pcp.
167
Anexo 11
Modelo para cuidado
colaborativo na doença de
Parkinson: profissionais
da saúde e critérios de
encaminhamento
Modelo adaptado para cuidados ótimos (ideais)14. Os profissionais da saúde em vermelho somente são envolvidos
quando as indicações para encaminhamento são atendidas, enquanto aqueles em verde estão sempre envolvidos.
As descrições das tarefas variam de acordo com o país. Quando certos profissionais da saúde não estão presentes,
é importante colaborar localmente, para garantir que todas as responsabilidades sejam cobertas.
Fisiatra1/Fisioterapeuta2 ou Geriatra3 Sexólogo lida com: Centro Regional de Excelência em Neurocirurgião lida com:
sempre envolvidos em caso de deficiências • deficiências nas funções sexuais, como doença de Parkinson • flutuações de resposta graves e
motoras e não motoras complexas. Lidam alteração do desempenho ou interesse • fornecer diagnóstico multidisciplinar e o imprevisíveis ou discinesias
com: sexual plano de tratamento • tremor de difícil controle
• análise interdisciplinar das limitações e • alteração na percepção sexual • fornecer tratamento especializado (como
restrições • informações, como dispositivos estimulação cerebral profunda)
• encaminhamento para hospital-dia ou auxiliares Assistente social lida com:
cuidado interdisciplinar continuado1,3 • restrições nos relacionamentos íntimos • problemas psicossociais, como lidar com
• apoio no emprego1 e sexuais a doença
• avaliação de dispositivos auxiliares (como • ônus/sobrecarga do cuidador (mental e
de marcha) e adaptações no domicílio1,2 financeiro)
• cuidado paliativo3 • limitações e restrições nas relações
interpessoais, como com o cuidador
Farmacêutico lida com:
• perda da capacidade em realizar
• provisão de medicamentos, incluindo
atividades importantes durante o dia
verificação e interaçãoIefeitos colaterais
• adesão ao tratamento Clínico geral • informação e apoio para benefícios
Prevenção a longo prazo, educação (financeiros)
Psiquiatra lida com: e cuidado para saúde geral
• deficiências nas funções da energia e de
Terapeuta ocupacional lida com:
impulsos, como redução da motivação e
• vida domiciliar, trabalho, limitações e
de controle de impulsos
Paciente
restrições relacionadas ao lazer (incluindo
• deficiências nas funções emocionais,
alterações cognitivas, necessidade de
como ansiedade
• alterações de temperamento e
personalidade, como humor
e cuidador dispositivos auxiliares e adaptações no
domicílio)
• limitações do cuidador em oferecer apoio
• depressão
ou cuidados
• deficiências nas funções da percepção,
como alucinações Neurologista* e Fisiatra1/Fisioterapeuta2
• alterações de sono Fisioterapeuta lida com:
• demência Enfermeiro especialista** ou Geriatra3
• (risco de) redução da capacidade física e
desempenho
Fonoaudiólogo/Terapeuta da fala lida com:
*médico responsável; ** coordenador de cuidados preferencial • alterações na marcha (como freezing/
• redução do tom e volume da voz
congelamento)
• deficiência na articulação (como
• limitações nas transferências
disartria)
• limitações nas atividades manuais
• deficiência na deglutição (incluindo
• alterações do equilíbrio; quedas
baba)
• experiência e percepção de dor
• redução na fluência da fala
Geriatra lida com:

Neuropsicólogo lida com:
• idosos frágeis com problemas
• estresse do paciente/cuidador
complexos, não bem geridos com Nutricionista lida com: Serviços de cuidados em domicílio lida • limitações e restrições psicossociais
medicamentos e psiquiatria • perda de peso; risco: > 5% em 1 mês com: complexas
• comorbidade, quedas e polifarmácia ou > 10% em 6 meses • restrições no cuidado pessoal, como • limitações na aceitação e saber lidar com
• redução da quantidade ou qualidade de vestir-se a doença
Sociedade Nacional de doença de ingestão nutricional • restrições na vida doméstica, como
Parkinson • limitações nas relações interpessoais,
• conselhos nutricionais relacionados aos tarefas domésticas como com o cuidador
• conselhos e apoio de outros membros e medicamentos (como perioperatório)
profissionais da saúde • alterações de temperamento,
• constipação personalidade e medo, com ou sem
• representação de interesses
medicamentos
• alterações cognitivas
168
Anexo 12
Medicamentos: efeitos e
eventos adversos
Conforme novos medicamentos forem produzidos, e a farmacologia daqueles existentes se torne mais compreendida,
algumas das informações abaixo serão modificadas. Dessa forma, o GDD aconselha consultar o compêndio local de
medicamentos caso conhecimento aprofundado seja necessário.
Grupo: substância Mecanismo Efeitos Eventos adversos

Levodopa: Transformada em dopamina no Reduz bradicinesia e rigidez de Hipertonia; hipotensão ortostática,
L-dopa cérebro forma eficaz e, em menor grau, disfunção cardiovascular, náusea
tremor em repouso. Geralmente (efeito colateral mais comum), ce-
pouco a nenhum efeito nos sinto- faleia, disfunção gastrointestinal. A
(Medicamento antiparkinsoniano mas axiais (incluindo fala e insta- longo prazo: flutuações de respos-
mais eficaz no controle dos sin- bilidade postural). ta, discinesias, distonia, confusão,
tomas) alucinações, distúrbios do sono,
alucinações visuais
Agonistas dopaminérgicos: Estimula os receptores pós-sináp- Reduz hipocinesia e rigidez Hipotensão ortostática, freezing/
Pramipexol ticos de dopamina dentro do corpo congelamento, insônia, sonolên-
estriado cia, tontura, constipação, edema
Ropinirol periférico (especialmente nos pés),
Rotigotina náusea e vômito, confusão, psico-
Apomorfina se, alucinações visuais, transtor-
nos /distúrbios do controle dos
impulsos incluindo fazer exercí-
cios de forma compulsiva (princi-
palmente em pacientes jovens). A
longo prazo: semelhante à levodo-
pa, porém em menor escala
Amantadina Efeito antagonista sobre os recep- Reduz discinesia e tremor. Sem Alucinações, confusão, agitação,
tores de glutamato efeito sobre os problemas não mo- hipotensão ortostática, tontura,
tores e complicações da doença ansiedade, alteração da coorde-
nação, distúrbios de sono, insônia,
pesadelos, ataxia, edema perifé-
rico, náusea e vômito, cefaleia,
constipação, diarreia, anorexia
Inibidores da monoaminoxidase-B Reduz a quebra da dopamina Reduz sintomas motores (estágio/ Hipotensão ortostática, alucina-
(MAO-B): estadio inicial) e complicações ções, articulações doloridas (mo-
Selegilina motoras induzidas por levodopa. noterapia com rasagilina)
Sem efeito sobre flutuações mo-
Rasagilina toras ou depressão
Inibidores da enzima catecol-O- Reduz o metabolismo da levodo- Efeito limitado sobre os sintomas Discinesias, alterações cognitivas,
metiltransferase (COMT): pa, aumentando a meia-vida plas- motores (UPDRS parte II, ativida- complicações cardiovasculares,
Entacapona mática e prolongando a ação de des da vida diária - AVD). Para uso complicações neuropsiquiátricas,
cada dose de levodopa. conjunto com levodopa em caso náusea, diarreia, descoloração da
Tolcapona de flutuações motoras de final de urina, lesão hepática (Tolcapona)
dose
Anticolinérgicos: Restaura a neurotransmissão alte- Reduz tremor em repouso e bra- Alteração de memória, confusão,
Akineton rada de acetilcolina e o equilíbrio dicinesia (mínimo) redução da sudorese, visão em-
de dopamina estriatal baçada, retenção urinária, náusea,
constipação, boca seca, atraso do
esvaziamento gástrico afetando a
absorção de levodopa
Betabloqueadores: Desconhecido Pode melhorar o tremor postural Bradicardia

Propranolol ou de ação em algumas pcp
Fonte: Bloem BR et al., 201014; Bloem BR et al., 1996306.
169
Anexo 13
Os autores da Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson identificaram a
necessidade de complementar o conhecimento sobre o tratamento fisioterapêutico adaptando as evidências cientificas
à realidade do Brasil e de Portugal.
Nesse anexo, podem ser encontradas referências adicionais e escalas validadas em Português que não foram recomendadas
para uso na versão em inglês da Diretriz, mas podem servir como fonte de consulta para complementar a avaliação e
decisões sobre o tratamento fisioterapêutico da doença de Parkinson. Sugere-se que a nova versão das escalas citadas
neste anexo sejam utilizadas assim que forem validadas na língua portuguesa.
Escalas validadas em português que foram citadas na Diretriz, mas não foram incluídas no Anexo 5
13.1 Parkinson Activity Scale (PAS) [Escala de Atividade em Parkinson]
I. Transferências da cadeira
1. Levantar (de uma cadeira com braços; primeira tentativa sem utilizar os braços; então segunda tentativa utilizando os
braços da cadeira).
[3] Sem utilizar os braços da cadeira, leve dificuldade (extensão dos dedos do pé para manter o equilíbrio).
[2] Sem utilizar os braços da cadeira, impossível ou várias tentativas necessárias. Normal com os braços.
[1] Utilizando os braços da cadeira, dificuldade (várias tentativas, hesitação).
[0] Dependente de assistência física.
2. Sentar (Primeira tentativa sem utilizar as mãos, segunda tentativa utilizando as mãos quando necessário)
[3] Sem utilizar os braços da cadeira, leve dificuldade (não controla o final da descida).
[2] Sem utilizar os braços da cadeira, senta abruptamente ou termina em uma posição desconfortável; normal utilizando
os braços.
[1] Utilizando os braços da cadeira, senta abruptamente ou termina em uma posição desconfortável.
II. Acinesia da marcha
3. Início da marcha (testado ao levantar-se da cadeira)

[3] Hesitação ou breve festinação.
[2] Parada indesejada do movimento com ou sem festinação durando 5s ou menos.
[1] Parada indesejada do movimento com ou sem festinação durando mais do que 5s.
[0] Dependente de assistência física para começar a andar.
170
4. Girar 360º (testado em situações que provocam dificuldades na vida diária)

[3] Hesitação ou breve festinação.
[2] Parada indesejada do movimento com ou sem festinação durando 5s ou menos.
[1] Parada indesejada do movimento com ou sem festinação durando mais do que 5s.
[0] Dependente de assistência física para começar a andar.
III. Mobilidade no leito
5. Deitar (É solicitado ao paciente que deite em decúbito dorsal)

[3] Dificuldades, ao levantar as pernas, ao mover o tronco, e ao alcançar a posição final adequada.
[2] Dificuldades, ao levantar as pernas, ao mover o tronco, ou alcançar a posição final adequada.
[1] Dificuldade, ao levantar as pernas, ao mover o tronco, ou alcançar a posição final adequada.
6. Rolar (É solicitado ao paciente que role para decúbito lateral)

[3] Dificuldades, ao rolar, ao girar o tronco e ao alcançar a posição final adequada.
[2] Dificuldades, ao rolar, ao girar o tronco ou alcançar a posição final adequada.
[1] Dificuldade, ao rolar, ao girar o tronco ou alcançar a posição final adequada.
7. Levantar (É solicitado ao paciente que levante e sente à beira do leito)

[3] Dificuldades, ao mover as pernas ou tronco e ao alcançar a posição final adequada.
[2] Dificuldades, ao mover as pernas ou tronco ou alcançar a posição final adequada.
[1] Dificuldade, ao mover as pernas ou tronco ou alcançar a posição final adequada.
IV. Mobilidade no leito com cobertas
8. Deitar com cobertas (É solicitado ao paciente que deite em decúbito dorsal sob as cobertas)
[3] Dificuldades, ao mover o corpo, ao ajustar as cobertas e ao alcançar a posição final adequada.
[2] Dificuldades, ao mover o corpo, ao ajustar as cobertas, ou alcançar a posição final adequada.
[1] Dificuldade, ao mover o corpo, ao ajustar as cobertas, ou alcançar a posição final adequada.
[0] Dependente assistência física.
9. Rolar para o lado com cobertas (É solicitado ao paciente que role para decúbito lateral sob as cobertas)
[3] Dificuldades, ao rolar o corpo, ao ajustar as cobertas e ao alcançar posição final adequada.
[2] Dificuldades, ao rolar o corpo, ao ajustar as cobertas ou alcançar posição final adequada.
[1] Dificuldade, ao rolar o corpo, ao ajustar as cobertas ou alcançar posição final adequada.
171
10. Levantar com as cobertas (É solicitado ao paciente que levante e sente à beira do leito)
[3] Dificuldades, ao mover o corpo, ao ajustar as cobertas e ao alcançar posição final adequada.
[2] Dificuldades, ao mover o corpo, ao ajustar as cobertas ou alcançar posição final adequada.
[1] Dificuldade, ao mover o corpo, ao ajustar as cobertas ou alcançar posição final adequada.
Fonte: Santos MP, Ovando AC, Silva BA, Fontana SRCB, Espírito Santo CC, Ilha J, Swarowsky A. Parkinson Activity Scale: Cross-cultural adaptation and
reliability of the Brazilian version. Geriatr Gerontol Int 2015;15:89-95.
13.2 Freezing of Gait Questionnaire (FOG-Q) [Versão Brasileira da Escala de Congelamento da Marcha]
1. Durante o seu pior estado – Você anda:

[0] Normalmente.
[1] Quase normalmente – um pouco lento.
[2] Devagar mas totalmente independente.
[3] Precisa de ajuda ou de um aparelho para andar.
[4] Incapaz de andar.
2. Suas dificuldades para andar estão afetando suas atividades de vida diária ou a sua independência?
[0] Nem um pouco.
[1] Um pouco.
[2] Moderadamente.
[3] Severamente.
[4] Incapaz de andar.
3. Você sente que seus pés estão grudados no chão enquanto você anda, vira ou quando tenta começar a andar
(congelamento)?
[0] Nunca.
[1] Muito raramente – uma vez por mês.
[2] Raramente – uma vez por semana.
[3] Frequentemente – uma vez por dia.
[4] Sempre – toda vez que anda.
4. Quanto tempo dura seu maior episódio de congelamento?

[0] Nunca aconteceu.
[1] 1 a 2 segundos.
[2] 3 a 10 segundos.
[3] 11 a 30 segundos.
[4] Incapaz de andar por mais de 30 segundos.
172
5. Quanto tempo dura seu típico episódio de hesitação para começar a andar (congelamento para dar o primeiro passo)?
[0] Nada
[1] Leva mais que 1 segundo para começar a andar.
[2] Leva mais que 3 segundos para começar a andar.
6. Quanto tempo dura sua típica hesitação para virar (congelamento enquanto vira)?
[0] Nada.
[1] Em torno de 1 a 2 segundos.
[4] Incapaz de realizar a virada por mais de 30 segundos.
Fonte: Baggio JAO; Curtarelli MB; Rodrigues GR; Tumas V. Validity of the Brazilian Version of the Freezing of Gait Questionnaire. Arq Neuropsiquiatr
2012;70(8):599-603. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2012000800008
Referências adicionais
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CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde / [Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para a Família de
Classificações Internacionais, org.; coordenação da tradução Cassia Maria Buchalla]. - São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2003.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estástistica - www.ibge.gov.br
173
Glossário
Bradicinesia Lentidão e redução da amplitude do movimento.
Cadência Número de passos dados por unidade de tempo.
Capacidade física Capacidade dos sistemas neuromuscular e cardiorrespiratório, expressa pela tolerância ao exercício, mobi-
lidade das articulações e tônus, potência e resistência musculares, necessários para realizar as atividades.
Complicações motoras e Efeitos colaterais do medicamento influenciando o funcionamento motor, como flutuações de resposta em
não motoras período on e off, incluindo períodos on-off imprevisíveis; discinesias (graves); distonia do período off; e alte-
rações neuropsiquiátricas.
Congelamento da marcha Incapacidade súbita de gerar movimentos eficazes para dar passos: nem sempre se apresenta como acinesia
completa, mas sim como andar com passos pequenos e arrastados ou sentir como se as pernas estivessem
tremendo.
Contemporâneos Pessoas aproximadamente da mesma idade.
Distonia Cãibras ou espasmos dolorosos.
Equilíbrio Nesta Diretriz usado para o termo da CIF Mudança e manutenção da posição do corpo.
Período off Período em que a dose do medicamento não está funcionando bem.
Período on Período em que o medicamento está funcionando bem.
Estratégias cognitivas de Veja Estratégias para sequências motoras complexas.
movimento
Estratégias para sequências Estratégias compensatórias que requerem que a pcp entenda como dividir uma tarefa complexa em compo-
motoras complexas nentes simples e realizar os componentes com atenção. Antigamente chamadas de estratégias cognitivas de
movimento, termo amplamente usado na literatura, mas que é confuso para a prática clínica dos profissionais.
Feedback aumentado Feedback simultâneo sobre o desempenho, como ao usar pistas, realidade virtual e exergames.
Festinação Incapacidade súbita de gerar movimentos eficazes para dar passos: dar passos cada vez menores e rápidos
de maneira involuntária aumentando o risco de (quase) quedas.
Fisioterapia convencional Nesta Diretriz uma categoria de intervenção incluindo todas as intervenções de exercício ativo supervisiona-
das pelo fisioterapeuta direcionadas para a marcha, equilíbrio, transferências ou capacidade física, ou uma
combinação destas.
Flutuações de resposta Veja Flutuações motoras.
Flutuações motoras Flutuações entre períodos on e off. Inicialmente os períodos on e off são previsíveis e relacionados ao momento
da ingestão de medicamentos. Antes da próxima dose, a pcp pode experimentar flutuação motora previsível.
Com o passar do tempo, isso pode se tornar imprevisível.
Freezing of gait Veja Congelamento da marcha.
Potência muscular O resultado de força muscular × velocidade.
HY Escala de estadiamento de Hoehn e Yahr (2.5.1).
MET Equivalente Metabólico da Tarefa: a razão de taxa metabólica de trabalho versus taxa metabólica padrão
em repouso para uma atividade específica, usada como medida de intensidade de exercício com base no
gasto energético.
Mobilidade funcional Atividades necessárias para a funcionalidade diária. Nesta Diretriz foca em equilíbrio, transferências, marcha
e atividades manuais.
Pares Pessoas iguais a outras em termos de habilidades, qualificações, idade, histórico, como outros fisioterapeutas
ou outras pcp.
Parkinsonismo Causas de parkinsonismo além de doença de Parkinson, incluindo atrofia de múltiplos sistemas (AMS);
paralisia supranuclear progressiva (PSP); demência com corpos de Lewy (DCL); parkinsonismo induzido por
droga; degeneração corticobasal (DCB); e parkinsonismo vascular (PV); geralmente com progressão mais
rápida da doença.
Pcp Pessoas com doença de Parkinson.
PIGD Instabilidade postural e distúrbio (ou dificuldade) de marcha, do inglês postural imbalance (or instability) and
gait disorder (or difficulty).
Rigidez Aumento de resistência presente por toda a amplitude de movimento passivo de um membro.
Dupla tarefa Desempenho simultâneo de duas tarefas.
Exercícios de amplitude de Exercícios voltados para mobilidade das articulações e tônus e potência musculares.
movimento
Wearing off Veja Flutuações motoras.
174
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Cartão de Referência Rápida 1. Anamnese
Interesse Apoio Prestar atenção
Problemas FIP • Os problemas mais importantes da pcp: apoio à pcp para priorizar problemas
percebidos Modelo 5A • Envolvimento do cuidador
Informações Preferencialmente junto • Doença de Parkinson: diagnóstico; ano do diagnóstico; estágio/estadio da doença#
médicas com o encaminhamento • Complicações motoras: flutuações motoras, períodos on e off imprevisíveis*, discinesias* e distonia do período off* (se grave, aconselhar pcp a
do médico antecipar a consulta médica)
• Alterações cognitivas: disfunção executiva como concentração, retenção e uso de informação, tomada de decisão, planejamento/planeamento,
mudar atenção de um estímulo para outro e desempenho de dupla tarefa; ansiedade; apatia; depressão*; ilusões*; alucinações*; transtornos/
distúrbios do controle dos impulsos (ex., atividades repetitivas)*
• Dor: momento do dia, local (ex., específico ou geral), tipo (ex., cãibras, formigamento, pontadas), gravidade*
• Comorbidade: insuficiência cardíaca; osteoporose; DPOC; artrite; diabetes; úlceras de pressão
• Tratamento simultâneo (não) médico: tipo, intensidade e eventos adversos possivelmente influenciando as opções de fisioterapia
• Tratamento anterior para o problema encaminhado: tipo e resultado
Participação Problemas de relacionamento; profissão e trabalho; vida social, incluindo atividades de lazer
Funções e FIP Transferências Deitar e levantar da cama; virar na cama; levantar e sentar da cadeira ou assento sanitário; entrar e sair do carro; levantar do
atividades chão (após uma queda)
FIP Equilíbrio e quedas Ao ficar em pé, inclinar-se para frente, alcançar, realizar transferências, andar (para trás), virar ou realizar dupla tarefa
Questionário de Histórico Em pcp relatando no FIP:
de quedas • uma (quase) queda, use o Questionário de Histórico de Quedas para insight sobre frequência e circunstâncias (ex.,
ABC ou FES-I hipotensão ortostática e dificuldade para realizar dupla tarefa)
Diário de Quedas • uma (quase) queda ou medo de cair, use a ABC ou (para pcp com maior dificuldade na marcha) a FES-I para insight sobre
confiança no equilíbrio em determinadas atividades
Fornecer um Diário de Quedas para todas as pcp que cairam para insight sobre frequência e circunstância das quedas
FIP Destreza manual Alcançar, agarrar e mover objetos nas atividades domésticas, como pequenos consertos, limpar, cozinhar, cortar alimentos e
segurar um copo sem derramar; ou em cuidados pessoais, como tomar banho, vestir e tirar as roupas
FIP Marcha • No início do passo, ao andar (para trás), virar ou realizar dupla tarefa; freezing of gait/congelamento da marcha; velocidade e
Vídeo FOG segurança da marcha; local e circunstâncias em que surgem as limitações
Novo FOG-Q • Uso de dispositivos auxiliares; andar distâncias curtas e longas: relação com as quedas
• Em pcp relatando freezing of gait/congelamento da marcha no FIP: use o Novo FOG-Q para insight da frequência e duração
do freezing/congelamento relacionado com o início do passo e com o virar
FIP Capacidade física • Tolerância ao exercício, incluindo ficar ofegante facilmente, início rápido de fadiga* e cansaço geral; mobilidade articular;
tônus, potência e resistência musculares
• Níveis de atividades físicas comparados às recomendações da OMS: 75 min/sem intensidade vigorosa ou 150 min/sem
intensidade moderada
Dicas e truques Dicas e truques que a pcp usa para reduzir ou compensar os problemas: eles são adequados?
Fatores Pessoais Idade e gênero; insight sobre a doença; lidar com ela; experiências; preferências; motivação; habilidades de enfrentamento;
contextuais sentir-se isolado e solitário; ficar choroso; raiva; preocupação com o futuro; consciência (para mudar); motivação (para aderir à
intervenção específica)
Ambientais Medicamentos (veja Informações médicas); dispositivos auxiliares; bens financeiros; atitudes e suporte do cuidador, família ou
amigos, o clínico geral e o empregador; acomodação (interior, tipo de casa); trabalho (conteúdo, circunstâncias e condições);
transporte
Expectativas Com relação a:
da pcp • prognóstico geral
• tratamento fisioterapêutico: conteúdo, frequência e resultado
• autocuidado: necessidade de informações, conselho e coaching
199
#por exemplo, usando a classificação de Hoehn e Yahr; *itens incluídos na (MDS-)UPDRS.

Cartão de Referência Rápida 2. Exame físico
200
Capacidade física e dor Transferências Destreza manual Equilíbrio Marcha
Lista para checar Potência muscular {{sentar na cadeira/sofá {{alcançar {{ao ficar em pé Alterações no padrão da
{{extensores do quadril/anca {{levantar da cadeira/sofá {{agarrar {{ao levantar da cadeira marcha
Observe bem quando a pcp {{extensores do joelho {{levantar do chão {{mover objetos {{ao andar para frente {{redução da velocidade da
se levantar da cadeira na {{flexores do tornozelo {{deitar na cama {{ao andar para trás marcha
sala de espera, caminhar {{outro, qual: {{levantar da cama Atividades limitadas: {{ao virar {{redução da rotação de
para a sala de tratamento, {{virar na cama {{ao apresentar freezing/ tronco
fechar a porta e tirar o Tônus muscular {{sentar no assento congelamento {{redução do balanço de
casaco {{isquiotibiais sanitário {{ao inclinar para frente braço
{{músculos da panturrilha {{levantar do assento {{ao alcançar e agarrar {{redução do comprimento
Inclua qualquer alteração {{outro, qual: sanitário {{ao realizar dupla tarefa, da passada
sensorial relatada ou {{entrar no carro a saber: {{variabilidade no
detectada mais a descrição Mobilidade da articulação {{sair do carro comprimento da
{{coluna cervical {{outro, qual: Segurança passada
{{coluna torácica {{uma queda
{{outra, qual: Segurança {{uma quase queda Festinação ou freezing/
{{uma queda {{outro, qual: congelamento:
Tolerância ao exercício {{uma quase queda {{ao iniciar o passo
{{esforço {{outro, qual: {{ao virar
{{controle da respiração {{ao lidar com obstáculos
{{ao passar por portas
Dor {{ao andar para frente
{{musculoesquelética {{ao andar para trás
{{neuropática {{ao realizar dupla tarefa,
{{outro, qual: a saber:
Segurança
{{uma queda
{{uma quase queda
{{outro, qual:
Instrumentos de apoio {{6MW e Borg 6-20 Cama: - Geral: {{M-PAS Marcha

{{5TSTS {{M-PAS Cama {{Teste Segure e Solte {{TUG*
* também podem ser Cadeira: Transferências: {{10MWT*
usados para avaliar a {{M-PAS Cadeira {{M-PAS Cadeira {{6MW*
evolução da pcp {{TUG* {{5TSTS {{Teste de Virar Rápido
{{5TSTS Marcha
{{M-PAS Marcha
{{TUG*
{{DGI*
{{FGA
{{Mini-BESTest
{{Teste de Virar Rápido
Estático:
{{BBS*
Em todas as pcp Modelo de Predição de Quedas em 3 Passos: para identificar pcp que requerem avaliação interdisciplinar sobre quedas, fisioterapia
individualizada ou exercícios gerais
Escala de Alcance de Metas (GAS): para descrever e avaliar um objetivo de tratamento SMART
Cartão de Referência Rápida 3. Objetivos de tratamento
Diagnóstico (médico)
Início do tratamento Possível neurocirurgia

medicamentoso
Tempo
Hoehn e Yahr 1 Hoehn e Yahr 2-4 Hoehn e Yahr 5
Objetivos da fisioterapia Objetivos adicionais Objetivos adicionais

• Apoio ao autocuidado • Manter ou melhorar as atividades, • Manter as funções vitais
• Prevenir a inatividade especialmente: • Prevenir úlceras de pressão
• Prevenir o medo de se mover ou – Transferências • Prevenir contraturas
cair – Equilíbrio • Dar apoio a cuidadores/equipe de
• Melhorar a capacidade física – Atividades manuais enfermeiros
• Reduzir a dor – Marcha
• Retardar o início de limitações de
atividade (aprendizagem motora,
até HY3)
Educação para a saúde: Adicional em H&Y5:

Limitações e riscos da doença de Parkinson; benefícios da atividade física; Apoio à equipe de enfermagem
áreas centrais, justificativa e benefícios das intervenções fisioterapêuticas; Adicional em H&Y5:
papel da pcp e do fisioterapeuta
Complicações relacionadas a estar
Exercícios: acamado
Capacidade física e mobilidade funcional; exercícios de tarefas funcionais;
grandes amplitudes; período on; progressivo; considerar fisioterapia
convencional, treino na esteira/passadeira, Tai Chi, dança
Prática:
Habilidades motoras originais ou
novas; especificidade do contexto;
muitas repetições; progressão de
complexidade; dupla tarefa, pistas e
feedback positivo; prática do período
on para off
Treino de estratégias Foco em H&Y5:

Pistas externas e que façam sentido Coach para cuidadores e equipe de
para a pcp; atenção; estratégias para enfermagem
sequências motoras complexas;
compensação e habilidades
motoras adaptadas; otimização dos
truques da pcp; período on para
off; é necessária função cognitiva
suficiente
201
Cartão de Referência Rápida 4. Recomendações GRADE

Dados de 55 ensaios clínicos controlados (ECCs) foram usados para as meta-análises e recomendações GRADE. Os
resultados desses e de outros 15 ECCs foram usados para os conselhos do Grupo de Desenvolvimento da Diretriz para
cada tipo de intervenção (Capítulo 6).
Nível Significado
Forte a favor Efeito positivo e 0 fora do intervalo de confiança do efeito; qualidade da evidência moderada/alta
Fraca a favor Efeito positivo e 0 fora do intervalo de confiança do efeito; qualidade da evidência baixa ou moderada/alta,
mas apenas efeito pequeno ou intervalo de confiança muito grande
Fraca contra Efeito positivo, mas 0 dentro do intervalo de confiança do efeito
Área central Nível CIF Desfechos/ Tipos de intervenções

Resultados
Fisioterapia convencional
Estratégias para SMC

Esteira/Passadeira
Dança: tango
Tai chi chuan

Massagem
Pistas
No de quedas
BBS
Capacidade de equilíbrio FR
Equilíbrio
DGI
Mini-BESTest
Desempenho de equilíbrio FES/ABC
Equilíbrio e Tempo do virar
Marcha Tempo na escada
Velocidade
Comprimento da passada
Capacidade de caminhar Comprimento do passo
Marcha
Cadência
Distância
Desempenho ao caminhar FOG-Q
Marcha, Equilíbrio TUG
e Transferências PAS
Sentado para em pé
Transferências Capacidade de mobilidade funcional
PAS - Cadeira
Capacidade Funções musculares Força
Física Capacidade de caminhar Distância caminhada
UPDRS III
Funções de movimento
Escore P&G*
PDQ-39
Outras Qualidade de vida EQ-5D
PDQL **
Efeito do tratamento com base no relato CGI
do paciente PSI-PD
CIF, Classificação Internacional de Funcionalidade; SMC, sequência motora complexa. * UPDRS III, itens 15 e 29-30 apenas; ** Para escores combinados
de PDQ-39, EQ-5D e PDQL: fraca contra. Desfechos/Resultados: Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC) [Escala de Confiança no Equilíbrio
em Atividades Específicas]; Berg Balance Scale (BBS) [Escala de Equilíbrio de Berg]; Clinical Global Impression (CGI) [Impressão Clínica Global]; Dynamic
Gait Index (DGI) [Índice de Marcha Dinâmico]; EuroQol-5D (EQ-5D) [Escala de Qualidade de vida]; Freezing of Gait Questionnaire (FOG-Q) [Questionário de
Congelamento da Marcha]; Falls Efficacy Scale (FES) [Escala de Eficácia de Quedas]; Functional Reach (FR) [Alcance Funcional]; Parkinson Activity Scale
(PAS) [Escala de Atividade em Parkinson]; 39-item Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39) [Questionário de Qualidade de Vida na Doença
de Parkinson de 39 itens]; Parkinson Disease Quality of Life Questionnaire (PDQL) [Questionário de Qualidade de Vida na Doença de Parkinson]; Patient
Specific Index for Parkinson’s Disease (PSI-PD) [Índice Específico do Paciente para Doença de Parkinson]; Timed Up and Go (TUG) [Levante e Ande]; Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) [Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson].
Fisioterapia convencional: todas as intervenções de exercício ativo supervisionadas pelo fisioterapeuta direcionadas
para marcha, equilíbrio, transferências ou capacidade física, ou uma combinação destas.
Estratégias para SMC: antigamente chamadas de estratégias cognitivas de movimento.
202

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Tamine Teixeira da Costa Capato

Tamine Teixeira da Costa Capato

São Paulo • 2015

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Capato, Tamine Teixeira da Costa

“Desenvolvida por vinte associações profissionais europeias e adaptada

1. Doença de Parkinson 2. Doença de Parkinson - Pacientes 3. Fisioterapia I.

Índices para catálogo sistemático:

1. Doença de Parkinson : Diretriz Europeia de

A Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para

Desejamos que este documento seja útil em sua prática clínica.

Grupo de Desenvolvimento da Diretriz

Países Baixos Portugal

Reino Unido República Tcheca

* Contribuiu financeiramente para o desenvolvimento da Diretriz.

# Patrocinado por Parkinson Luxembourg. † Patrocinado por MultiPark.

Assessores do grupo redator

Outras pessoas que contribuíram significativamente para o desenvolvimento da Diretriz:

Painel de Tradução e Adaptação para a Língua Portuguesa

Pessoas que apoiaram o projeto da Versão em Português da Diretriz

Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Departamento Científico de Distúrbios do Movimento

4.2 Centralização no paciente e apoio ao autocuidado............................................................................ 41

5.10 Instrumentos de avaliação de capacidade física................................................................................ 60

Anexo 1 Autocuidado: informações para pessoas com doença de Parkinson................................................... 98

Para pessoas com doença de Parkinson e seus cuidadores:

Para neurologistas e outros profissionais da saúde:

1.2 Limitações desta Diretriz

1.2.1 Parkinsonismo atípico

1.2.2 Multimorbidade e comorbidades

1.3 Desenvolvimento desta Diretriz

Figura 1.3 Das perguntas principais às recomendações

A favor ou contra e Pesar benefícios e Alta, Moderada, Baixa GRADE no corpo de

1.3.1 Grupo de Desenvolvimento da Diretriz

Tabela 1.3.1 Categorias de intervenções fisioterapêuticas para pcp

1.3.2 Selecionando instrumentos de avaliação em fisioterapia

Considerando-se o foco do tratamento fisioterapêutico e comunicação, os instrumentos sobre o componente de atividades

Tabela 1.3.2 Critérios de seleção para instrumentos de avaliação

1.3.3 Atualização desta Diretriz

1.4 Implementação desta Diretriz

1.4.1 Procurando igualdade de cuidados na Europa e no Brasil

1.4.2 Tradução, adaptação, educação

Conselho do GDD: Passos recomendados a se considerar na implementação da Diretriz

2.1 Epidemiologia e custos

2.2 Fisiopatologia: fatores ambientais e genéticos

2.4 A Classificação Internacional de Funcionalidade para doença de Parkinson

2.4.1 Deficiências nas funções motoras

2.4.2 Deficiências nas funções não motoras

Disfunção executiva é caracterizada por deficiências em201:

2.4.3 Limitações de atividade e restrições de participação

2.4.4 Qualidade de vida

2.5 Progressão da doença, fatores prognósticos e mortalidade

Tabela 2.5.1 Descrição da escala de estadiamento de Hoehn e Yahr e estágios/estadios da doença

Tabela 2.5.2 Subtipos de doença de Parkinson

3.1 Múltiplos profissionais da saúde

3.1.1 Cuidado centrado no paciente, colaboração e comunicação

Figura 3.1 Modelo de cuidados para pcp

Centro regional de excelência

Sociedade nacional ou local

*Em muitas situações o coordenador de cuidados.

Conselho do GDD: Requisitos gerais para coordenação dos cuidados

3.2 Tratamento farmacológico: alívio sintomático e complicações motoras