Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz da Oitava Vara de Oficio Civil da Comarca de

Osasco,

Renata X, Estado Civil X, Profissão X, CPF X, Endereço X, domiciliada no Bairro da Lapa,

na Comarca de São Paulo, SP, representada por seu mandatário legal, Advogado X, inscrito
na Ordem dos Advogados do Brasil sob o número de inscrição X, com escritório localizado
no endereço X, vem a presença de Vossa Excelência, com fulcro nos artigos 186, 247, 927,
949, e 951 do Código Civil de 2002, propor a presente

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Ação Indenizatória, com pedido de Tutela
de Urgência

Em face de “Osasquense-Aliança-Saúde”, Pessoa Jurídica de Direito Privado, prestadora de

serviço de assistência médica e convênio de seguridade de saúde, CNPJ número X,
estabelecida na Comarca de Osasco, endereço X, endereço eletronico X, com base nos artigos
:1º, inc. III, 5º inc. XXXV, Inc. XXXII da Constituição Federal, c/c art. 2º da Lei 8.080/90, e
art.247 § 2º, art.422, art. 423, e art. 424 do Código Civil de 2002, c/c art. 47 do Código
do Consumidor, e art. 6º inc. V, VI, VII, VIII, art. 14 § 1º, art. 51 inc. I, IV, XIII, XV, e o §
1º do mesmo artigo, inc. II, III, e artigo 12, inc. V, alínea c, mediante as razões abaixo
expedidas.

DOS FATOS

Na data de 02/02/2019, a Autora contraíra uma forte gripe, que a debilitara durante dias,
período em que seu estado orgânico se deteriorara até o ponto limiar da incapacidade
absoluta, impedindo-a de até mesmo de levantar-se do leito, banhar-se, ou ingerir as refeições
diárias. Dado seu estado preocupante, ela se dirigira ao Pronto-Socorro São Camilo, onde
fora prontamente atendida no setor de emergência da sede hospitalar.

A Autora realizou um contrato de prestação de assistência médica e ambulatorial com o a

empresa convênio de saúde “Osasquense-Aliança-Saúde” a menos de 1(hum) ano, período o
qual não fizera uso do serviço disponibilizado na rede credenciada, em nenhuma ocasião,
durante este termo. O exame clínico realizado na primeira fase de atendimento constatou que
seu estado orgânico era de delicada gravidade, resultado de uma pneumonia agravada por
consequência da gripe pungente, e de urgência eminente de tratamento adequado, devido o
evento do resultado final da convalescença, incutir em um quadro de derrame plurial , no
pulmão. sintomatologia tipica de um estado agravado de pneumonia.

A Pneumonia é uma grave infecção pulmonar, que leva à inflamação dos alvéolos, as
minúsculas bolsas localizadas nas terminações dos bronquíolos. Invadidos por pus e outros
líquidos, os alvéolos têm prejudicada sua função vital de oxigenar o sangue. O problema pode
resultar num quadro de insuficiência respiratória, quando não tratado prontamente. A
radiografia do tórax é importante para determinar o grau de comprometimento dos pulmões e
permite descobrir possíveis complicações que possam advir da pneumonia – como o derrame
pleural (presença de líquido entre o pulmão e a caixa torácica) , como fora colocado sob
suspeita, o caso da paciente.”. O início do quadro pode ser tanto gradual como súbito. Em
geral, a pessoa tem febre, tosse com expectoração purulenta (catarro com pus), dor no peito e
respiração entrecortada, com aumento da freqüência respiratória. Justamente, o quadro
sintomatológico da Autora, quando dera entrada ao atendimento na sede hospitalar

A Autora, então paciente em estado grave, e sob intensa dor, fora informada da necessidade
de uma internação de emergencia, de carater urgente, para que os procedimentos clinicos
pudessem ser tomados, in locus, e que a intensividade de um consequente tratamento medico,
seguissem os pressupostos clinicos recomendados para o caso específico.

Quando ao acionar o convênio médico em busca da autorização procedimental , para a

internação da recém-chegada paciente, o Hospital recebeu uma resposta negativa da empresa
de assistencia medica, dizendo que a internação hospital e o tratamento medico(
consequencia do atendimento de emergencia, e ato subsequente necessario, dado o quadro
clinico da paciente) não teria a autorização concedida da sede, sob a alegação de que a
contratante ainda restava no período de carência para internação, tratamento hospital, e
exames clínicos.
A imformação da negativa da empresa prestadora de serviço contratada, fora dada oralmente
a Autora, ainda no aguardo dos procedimentos e prognósticos para a internação eminente,
deitada, e sob repouso, mesmo sob forte crise de tosse e febre alta, depois de ser requerida a
esperar o procedimento que a conduziria ao regime da internação.
Logo que fora informada do fato, a Autora fora, de subito, apossada por uma crise
superveniente de ansiedade, e de visivel abalo psiquico com a noticia da negativa.
Visivelmente angustiada, como relatado pelos atendentes e enfermeiros que estavam no local,
quando, então, teve uma piora aguda, ainda mais pungente, que lhe agravara, a um estado de
nervosismo, e ansiedade generalizada. Ela fazia perguntas, acerca das informações da
negativa dada pela empresa, a internação, e tentava utilizar seu telefone celular, em que não
fora plenamente e cabalmente bem sucedida. Tentando lhe apaziguar o animo abalado, mas
os atendentes e profissionais do Hospital Sâo Camilo relataram que, em menos de 35 minutos
após a receber a informação oral da negativa da cobertura, a Autora entrara em uma crise
evolutiva , que degradou ainda mais seu estado organcio,e que culminou, antes mesmo que
pudesse ser novamente socorrida e disposta sob os procedimentos adequado ao quadro em
desenvolvimento, em um infarto do miocardio, que lhe chegou de forma súbita,
acompanhada de angina, e lhe colocando no limiar do risco de óbito.

O infarto do miocárdio (IM) ou infarto agudo do miocárdio, popularmente conhecido como

ataque cardíaco, é uma emergência médica caracterizada por um obstrução súbita do fluxo
sanguíneo para o músculo cardíaco (miocárdio). Após um IM, o paciente deverá permanecer
na unidade de terapia intensiva por pelo menos 72 horas. Esta medida visa monitorar o
surgimento de complicações, e salvar a vida do paciente.

Um infarto do miocárdio pode ocorrer durante o período de internação ou após a alta

hospitalar. Ocorre em cerca de 20% dos pacientes internados. A realização das enzimas

cardíacas e do eletrocardiograma, são úteis para afastar o ocorrência de um novo infarto. A

angina após infarto aumenta a gravidade dos pacientes infartados. Em geral ocorre no mesmo
local do primeiro infarto e, caracteriza-se por um novo pico de elevação das enzimas

cardíacas. Atendimento imediato, e o uso da heparina (anticoagulante) e os novos

antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticagrelor e prasugrel) torna

essa complicação algo menos frequente.

A lesão do músculo cardíaco pode levar a um quadro de insuficiência cardíaca aguda ou

piorar uma insuficiência cardíaca crônica prévia. O coração torna-se fraco, levando a um

aumento do acúmulo de líquidos nos pulmões e falta de ar. Essa complicação aumenta o risco

de morte após o IM.

DO DIREITO

…………..

No seu sentido mais comum, o princípio pacta sunt servanda refere-se aos contratos
privados, enfatizando que as cláusulas e pactos ali contidos são um direito entre as partes, e o
não-cumprimento das respectivas obrigações implica a quebra do que foi pactuado. Esse
princípio geral no procedimento adequado da práxis comercial — e que implica o princípio
da boa-fé — é um requisito para a eficácia de todo o sistema, de modo que uma eventual
desordem seja às vezes punida pelo direito de alguns sistemas jurídicos mesmo sem
quaisquer danos diretos causados por qualquer das partes.

O único limite ao sentido lato sensu do principio pacta sunt servanda é o jus cogens (latim para
"direito cogente"), que são as normas peremptórias gerais do direito internacional, inderrogáveis
pela vontade das partes, e o direito objetivo, positivo, a maioria condicionados e delomotados
pelo atual Codigo Civil. A tendencia atual, moderna, de se horizontalizar as leis
infraconstitucionais a as normas da Constitiuição Federal de 1988 trouxe diversas mudanças no
ordenamento juridico pátrio, e que trouxeram mudanças efetivas, nas leis e regras que regem o
cotidiano mais proximo, dos individuos, sabendo que são estes, sob o Estado Republicano, os
que se sujeitam a uma vulnerabilidade, de face a imensidão de conflitos, atos ilicitos, e lesões
de direitos, que afetam diretamente as esferas mais intimas e proximas, e mais essenciais, da
pessoa humana, ativa e exposta, na sociedade e no universo fatico dos seres.

A função social do contrato, inevitavelmente, transcorre e transpassa direitos e deveres,

estigmatizados pela norma constitucional, e pelos direitos fundamentais. A súmula 608 do
STJ pacifica que, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidadades de autogestão. O Código de Defesa do
Consumidor pode ser dito o exemplo de norma infra-constitucional, espelho da norma
fundamental da Constituição Federal de 1988. Sendo esta, a esmaltação modelar, de uma
“Constituição-Cidadã”, da mesma forma, e no mesmo condão, o CDC pode ser visto e
compreendido, pelos operadores de Direito, como um “Diploma-Cidadão”, reflexo direto
desta mesma Constituição, e de uma tendencia a um Direito Constitucional. e de uma
aplicabilidade constitucional, da proteção verdadeira, da cidadania, e dos direitos individuais
e coletivos. Sendo assim, o CDC é, de fato, a norma infra-constitucional, mais reflexa da
norma fundamental e do escopo social, da Constituição Federal de 1988.

O Direito a saude faz parte do rol de proteção ao principio da dignidade da pessoa humana.
Não é sem foco e objetividade, que a Súmula do STF e a Jurisprudência de nossas Cortes
positiva a certeza juridica, de que o Codigo de Defesa do Consumidor deve regular as
relações de consumo de serviços de assistencia medica e hospitalar. Em seu artigo sexto, o
referido Codex reafirma que são direitos basicos do consumidor a efetiva prevenção e
reparação por danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos, e difusos, assim como a
facilitação da desfesa de seus direitos, inclusive com a inversão do onus da prova, a seu
favor, no processo civil, quando, a criterio do juiz, for a alegação do dano, verossímil.
Todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os
chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei, os planos de saúde firmados a
partir de 1999, o período de carência para urgências e emergências é de 24 horas, e 180 dias
para consultas, exames, internações, cirurgias e demais procedimentos.

Ressalta-se que os limites da carência de um plano de saúde estão estabelecidos na Lei nº

9.656/98. Em regra, diante do princípio da autonomia privada, a carência deve ser cumprida,
pois o contrato faz lei entre as partes. A própria Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, c, estatui prazo
máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e
emergência.

Cabe destacar as diferenças entre os ditames e diagnósticos clínicos e ambulatoriais acerca do

que o Conselhor Federal de Medicina determina, como estado de urgencia, e estado de
emergencia.

“RESOLUÇÃO CFM nº 1.451/95 - Definição de Urgência e Emergência:

Artigo 1º - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser

estruturados para prestar atendimento a situações de urgência-emergência, devendo
garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade
à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado.
Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à
saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica
imediata.

Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições

de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso,
exigindo portanto, tratamento médico imediato.”

A autora adentrata o atendimento no Pronto-Socorro São Camilo, em estado grave de

urgencia, com toda a sintomatologia de uma pneumonia agravada, que derrocara-se em um
derrame pleural, onde os procedimentos requeridos incluem, inevitavelmente, a internação
hospital. Estava consciente, plena de seus sentidos, e calma. Até a informação da negativa da
cobertura contratual, a qual lhe fora dada de maneira oral, informal, seu estado aparente, não
era deveras diferente, dos outros pacientes que aguardavam na sala de atendimento, do
Pronto-Socorro, com sintomos de gripo, muito comum, na relativa época do ano. Em menso
de uma hora, seu estado era emergencial, e gravissimo, com um subito infarto do miocardio,
que se sucedeu, após um quadro repentino, provacado pelo abalo emocional e psiquico,
causado pela confirmação da negativa da cobertura do contratado, a prestação ao seu objeto
de contrato..

……………….

O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional

esculpida no artigo 5º, caput, da Constituição Federal.. Por essa razão, a negativa de
internação não pode se basear no fato de a parte autora estar cumprindo período de carência,
pois tal motivação não pode sobrepor-se ao direito à vida, especialmente em situação de
emergência em que o bem jurídico "vida" mostra-se submetido à maior risco.

O princípio da infastabilidade dos conflitos, levados a jurisdição, implica na reincidencia

constante das questões cotidianas permeadas de paradigmas constituicionais violados, todos
os dias, no unverso fatico do cotidiano, que, na maiora das vezes, são lesionados, em sua
intangivel e invisivel estrutura protegida pela norma do dever ser, que paira acima, e dentro,
em relação e dinamica ambivalente, introversa, e extroversa, com as materias mais
controvertidas e discutidas, no dia -a-dia da Republica, e que levados ao Poder Judiciario, e a
vista do Estado-Juiz. Se não é apenas uma tendência, mais uma cogente obrigatoriedade,
nivelas as leis infraconstitucionaos a um patamar axiologico e principiologico, alinhadas com
as normas constituciais de proteção aos direitos fundamentais. Direitos e deveres estes, que
são aqueles justamente usurpados e lesionados, no cotidiano fatico, sob a aparencia tenue e
fosca, da suposta obediencia normativa e retilinia, as leis infraconstitucionais.

Ressalta-se que os limites da carência de um plano de saúde estão estabelecidos na Lei nº

9.656/98. Em regra, diante do princípio da autonomia privada, a carência deve ser cumprida,
pois o contrato faz lei entre as partes. Aliás, a própria Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, c, estatui
prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e
emergência. A Súmula 608 do STJ pacifica que, aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão. Dano moral in re ipsa. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não
pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a
dignidade do consumidor, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental
inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto.Quantum indenizatório que deve
considerar a gravidade da lesão, sendo, portanto, o valor compatível com a expressão
axiológica do interesse jurídico violado, na perspectiva de restaurar o interesse violado

Todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os

chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei, os planos de saúde firmados a
partir de 1999, o período de carência para urgências e emergências é de 24 horas, e 180 dias
para consultas, exames, internações, cirurgias e demais procedimentos.

Mas a Lei Lei 9.656/98 não revogou o Codigo de defesa do Consumidor , imperando ainda, as
normas e principios relativos a este Codigo sobre as relações de consumo de serviços
prestados por empresas privadas, relativos a seguridade de assistencia medica e ambulatorial.

A jurisprudência das Cortes brasileiras firmam o entendimento no sentido de que é abusiva a

negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou
material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.Há nulidade
em clausulas leoninas ou restritivas, de contrato de adesão que criem relações obrigacionais
de prestação de serviço particular de assistencia medica, que estipulem o não cobrimento no
atendimento de urgencia e emergencia. Quando é exclusa a cobertura, constata-se falha na
prestação do serviço. A responsabilidade objetiva dos contratantes, nas relações e contratos
de consumo, exclui a comprovação de culpa do prestador ou fornecedor do serviço, para que
presuma-se o ato ilicito.

É vedado ao fornecedor de serviços, dentre outras práticas abusivas, como recusar

atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades ou a
habilitação de prestar o serviço, e, ainda, tem o dever de agir de conformidade com os usos e
costumes, praticados nas relações de consumo estabelecidas no meio de atuação

A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial

para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do
contrato.

A regra jurisprudencial da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça pacifica que cláusula
contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência
médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o
prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Teoria do Risco, e codigo de defesa do consumidor. Artigo 5 da CF.XXXII. Norma
multidisciplinar. Função social dos contratos. Abrangencia axiologica e primordial da defesa
do consumidor e da manutenção dos contratos, e da isonomia e do equilibrio nas relações
contratuais. Importancia e relevancia do resguardo da proteção do Estado sobre as relações
contratuais de prestação de serviço de assistencia medica, e a amplitude do valor da proteção
juridica as questões de saude publica e particular, como de interesse publico, e coletivo.