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QUESTIONÁRIO DE INÍCIO DE TERAPIA (ADULTOS)

DATA:___/_____/____

I – DADOS PESSOAIS

Nome: ___________________________________________________________
Sexo:_________ Data de Nascimento:_____________
Estado Civil:

Com quem vive atualmente?

Onde você vive atualmente:


( ) CASA ( ) APARTAMENTO ( ) PENSIONATO

È alugado ou própria?

II – PROBLEMAS ATUAIS

Exponha com suas próprias palavras suas queixas principais.


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Quando esses problemas começaram? Lembra-se quando eles pioraram?


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Até que ponto você sente que os problemas interferem em sua vida atual?
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Quais os itens que se aplicam à sua infância:
( ) Temores noturnos
( ) Chupar dedo
( ) Medos
( ) Enurese (urinar na cama)
( ) Encoprese (defecar na cama)
( ) Roer unhas
( ) Sonâmbulismo
( ) Gagueira

Outros problemas, especificar se possível.


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Quais dos itens abaixo aplicam a você atualmente:


( ) Canseira ( ) Dorme mal
( ) Palpitação ( ) Conta Mentiras
( ) Distúrbios de intestino ( ) Pesadelos
( ) Tensão ( ) Hipersônia
( ) Insônia ( ) Depressão
( ) Chora fácil ( ) Dificuldade de relaxar
( ) Dificuldade em descontrair-se ( ) Baixa energia
( ) Não consegue ficar no emprego ( ) Não consegue fazer amigos
( ) Baixa auto-estima ( ) Problemas Financeiros
( ) Tonturas ( ) Dor de cabeça
( ) Retração social ( ) Sensação de desmaio
( ) Problemas de estômago ( ) Fadiga
( ) Raiva ( ) Alcoolismo
( ) Crises de Pânico ( ) Sente-se irritável
( ) Pessimismo ( ) Sentimentos de Culpa
( ) Indecisão
( ) Idéias recorrentes a morte ou suicídio ( ) Sentimentos de inferioridade
( ) Ambiente desagradável em casa ( ) Problemas de memória
( ) Dificuldade de discutir, dialogar

Outros problemas, especificar se possível:


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III – ESCOLARIDADE E PROFISSÃO

Grau de instrução:
Como foi sua vida escolar?(repetiu o ano, foi bom aluno, médio ou regular?)
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Como você descreveria o seu comportamento e seus sentimentos em relação à
escola?
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Existe algum episódio ocorrido dentro do ambiente escolar que lhe tenha marcado
algo?
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Você tinha bastante amizade dentro do ambiente escolar? (alunos da mesma classe,
alunos de outras salas, professores?)
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Como era o relacionamento com os professores que teve durante o período


escolar?
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Está satisfeita com sua profissão. Se não, por quê?


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Quais são os seus planos profissionais?


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V – CARACTERÍSTICAS PESSOAIS
Quais seus outros interesses além da profissão? (esporte, passa-tempos, coleções,
clubes, associações, distrações, etc...)
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Como você ocupa a maior parte de seu tempo livre?
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Quais das palavras abaixo que melhor expressam seus sentimentos em relação a
você mesmo?
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Quais das palavras abaixo que melhor expressam seus sentimentos em relação a
você mesmo.

( ) Inútil ( ) Inadequado
( ) Atraente ( ) Deprimido
( ) Mau ( ) Culpado
( ) Burro ( ) Deformado
( ) Desconfiado ( ) Covarde
( ) Não atraente ( ) Incompreendido
( ) Não consigo fazer nada certo ( ) Cheio de Arrependimento
( ) Dificuldades de auto-afirmação ( ) Pensamento horríveis
( ) Com problemas morais ( ) Criativo
( ) Simpático ( ) Generoso
( ) Incompetente ( ) Inquieto
( ) Repulsivo ( ) Perverso
( ) Ansioso ( ) Agitado
( ) Entediado ( ) Agressivo
( ) Confuso ( ) Inteligente
( ) Pessoa de valor ( ) Vida-vazia
( ) Bem-considerado ( ) Atencioso
( ) Hostil ( ) Cheio de ódio
( ) Rejeitado ( ) Feio
( ) Solitário ( ) Com conflitos
( ) Bem amado (a)

Outras palavras que melhor o definem:


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Enumere seus medos atuais (do maior para o menor)


1-
2-
3-
4-
5-
6-

VI – VIDA SEXUAL
Comente as atitudes de seus pais em relação ao sexo. (sexo foi discutido com um
dos seus pais ou em casa?)
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Quando obteve as primeiras informações sobre sexo? Foi através de quem?


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Quando se tornou consciente de seus impulsos sexuais?


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Você já sentiu ansiedade ou culpa em relação a sexo ou masturbação? Se sim,


relate.
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Há algum detalhe importante em relação à sua primeira experiência sexual, ou às


seguintes?
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Algum episódio sexual foi especialmente marcante para você?


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Sua vida sexual é satisfatória? (se não, por favor, explique)


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VII – VIDA CONJUGAL:


Há quanto tempo está casado (a)?
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Durante quanto tempo conheceu seu (sua) companheiro(a) antes de se casar?
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Nome do companheiro(a)
Idade do companheiro(a): Ocupação

Quais as principais características de personalidade (temperamento) do seu


companheiro (a).
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Em que áreas exigem compatibilidade com ele(a)? E em quais existem


incompatibilidade?
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Como você se dá com os seus sogros?


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Quantos filhos você tem? (Nome e idade)


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Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? (se sim, quais são esses
problemas?
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VIII – DADOS FAMILIARES:
Pai:
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Mãe:
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Irmãos: Quantidade, nome e idade:


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Relacionamento com os irmãos: (passado e presente)


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Comente a personalidade (temperamento de seu pai e atitude dele em relação a


você. (passado e presente)
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De que maneiras você foi punida por seus pais quando criança? Por quê?
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Comente uma visão do ambiente familiar de sua infância (da casa onde você
cresceu, descreva o grau de relacionamento entre pais e filhos).
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Quem são as pessoas mais importantes na sua vida? Por quê?


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XI – OUTRAS INFORMAÇÕES.
Relate qualquer experiência perturbadora ainda não mencionada neste
questionário.
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Relate as situações que o fazem sentir-se ansioso(a).


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Relate o que você espera ganhar com a terapia.


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Por favor, acrescentar qualquer informação não solicitada por este questionário
que você acha que possa ajudar o terapeuta a compreendê-lo e ajudá-lo.
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