Parada Cardiorrespiratória

Parada cardiorrespiratória

Termination sudden, unexpected and catastrophic of the heart rate

and, consequently, function of the heart as a pump.
(World Health Organization)
 Morte súbita cardíaca

Sudden collapse occurring within one hour of onset sympt

(World Health Organization)
 O problema

• 3 milhões de mortes súbitas anuais

• 30 por semana por 1 milhão habitantes

• 300.000 mortes / ano (EUA)

• Brasil (200 milhões)=> 312.000 por ano => 854 por dia=> 6 a cada 5’. NO
ENTANTO :1998 apenas UM caso de morte súbita registrado em São Paulo

• PCR pré hospitalar: taxa de sobrevida média de 7,9% (3 a 16,3%).

Zheng Zi, Circulation 2001
Engdahl ,  Resuscitation 2002
Nichol et al. , JAMA 2008
 Como mudar ???

Treinamento é fundamental!
 Como mudar ???

Trabalho em equipe é fundamental!

 Cadeia da sobrevivência do adulto

Cadeia da Sobrevivência de ACE do adulto da American Heart Association

ILCOR / AHA Guidelines 2010
Ressucitação cardiopulmonar
 RCP : Sobrevida (%) X Tempo de resposta

Adaptado de Eisenberg MS, Bergner L, Hallstrom A:

Cardiac resuscitation in the community: importance of rapid provision and implications for program planning.
JAMA 1979;241:1905-1907.
 Fases da PCR

Elétrica Circulatória Metabólica

Desfibrilação RCP Novas

terapias?

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tempo de parada (min)
 Resposta à desfibrilação

FV inicial – 1 min FV - 8 min FV – 9 ½ min

(após 90 seg RCP)

AMP 52 AMP 30 AMP 45

 Pressão de perfusão coronariana

PAo PAD

PPC=21 mm Hg
 Pressão de perfusão coronariana

100

79%
80
RCE (%)

60
46%
40

20
0%
0
< 15 15-25 > 25

PPC (mm Hg)

Paradis (1990) JAMA
 Como otimizar a PPC ?

Ênfase na RCP de qualidade

I. Iníciar RCP em até 10seg da confirmação de PCR
II. Comprimir forte e rápido
III. Permitir o retorno completo do tórax
IV. Minimizar a interrupção das compressões torácicas
V. Não hiperventilar
VI. Trocar o socorrista responsável pelas compressões a cada 2 minutos
RCP de qualidade

Diagnóstico de PCR
Ausência de consciência

Ausência de respiração efetiva

Ausência de pulso central

RCP de qualidade

Comprimir forte e rápido

5 a 6cm

100 a 120/min
 RCP de qualidade

100%
100
P= 0,008 88%
Sucesso do choque (%)

80

60%
60
50%

40

20

0
< 26 26 - 38 39 - 50 > 50

Profundidade das compressões (mm)

 RCP de qualidade

*p< 0,0083

*
95,5 - 138,7 cpm 75% 25%

*
87,1 - 94,8 cpm 76% 24%

72,4 - 87,1 cpm 58% 42%

97 PCR (813 min) *

42% <80/min58%
36,9%
40,3 - 72,0 cpm

Abella (2005) Circulation

RCP de qualidade
 RCP de qualidade

15 compressões

PPC

2 ventilações
 RCP de qualidade

100
94%
P = 0,002
80
72%
Sucesso do choque 

60 60%

38%
40
(%)

20

0
< 10,1 10,1 ‐ 20 20,1 ‐ 30 > 30
Pausa antecedendo o choque (seg)

Edelson et.al., 2006
RCP de qualidade

10 SEG
 RCP de qualidade

12 vent/min 20 vent/min

PPC 23,4 mmHg PPC 19,5 mmHg

30 vent/min

PPC 16,9 mmHg

RCP de qualidade
 RCP “só com as mãos”

 4068 atendidos em PCR extra-hospitalar

 439 (11%) somente CTE / 712 (18%) RCP convencional
 2917 (72%) distintas técnicas de RCP.
 Somente CTE: desfecho neurológico melhor (6·2% vs 3·1%; p=0·0195)
 Ritmo inicial “chocável” (19·4% vs 11·2%, p=0·041) e RCP iniciada nos
primeiros 4 minutos (10·1% vs 5·1%, p=0·0221).
 OR ajustado: 2·2 (95% CI 1·2–4·2) para melhor prognóstico neurológico
apenas com CTE.

Nagao K, Lancet 2007; 369

RCP “só com as mãos”

Nagao K, Lancet 2007; 369

 RCP para não profissionais de saúde

• “Hands Only”

• Apenas compressões torácicas, sem ventilar nem checar pulso.

Como abordar uma vítima
de PCR ?
2015: cadeia da sobrevivência no adulto

Fonte: 2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese
 Cadeia da sobrevivência adulto

Cadeia da Sobrevivência de ACE do adulto da American Heart Association

ILCOR / AHA Guidelines 2010 - 2015
Cadeia da sobrevivência adulto
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
 Suporte Básico de Vida

100
Sucesso do choque (%)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Retardo  (min)

Cummins et.al., 1991
Suporte Básico de Vida

Alimentado por baterias.

Dispõe de um sistema de análise de
ritmos, sistema gerador de choques
e pás adesivas para desfibrilação
externa.
Quando um choque é recomendado,
o operador executa a ação final
pressionando o botão de descarga
do choque.
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
Suporte Básico de Vida
 Suporte Básico de Vida

 Maior eficácia no término da fibrilação ventricular

 Menor dano miocárdico, pela necessidade de menor intensidade

de energia (45 a 67% a menos).

 Atenuação da disfunção miocárdica pós-ressuscitação.

 Suporte Básico de Vida

 Maioria dos insucessos são por falha do operador.

 Familiarizar-se com o desfibrilador é obrigatório.
 Checar pulso e responsividade do paciente antes da desfibrilação.
Algoritmo de SBV adulto simplificado

Cheque responsividade

Chame por ajuda /

Peça o DEA

Verifique pulso e respiração

RCP

Verifique ritmo / choque caso indicado

Repita a cada 2 minutos
 2015: emergências potencialmente fatais
associadas ao uso de opióides

0,4 mg / dose IM

Fonte: 2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese
 BLS adulto : principais mudanças em 2015

Abordagem da vítima: responsividade ajuda pulso e respiração RCP.

Considerar naloxane.

Profundidade das compressões: 5 a 6 cm.

Frequência das compressões : 100 a 120 / min.

PCR não presenciada ou DEA não disponível: iniciar RCP e utilizar o DEA
imediatamente assim que disponível.

Os socorristas devem evitar apoiar-se sobre o tórax da vítima entre as

compressões.
Cadeia da sobrevivência adulto
Suporte avançado de vida
 Suporte avançado de vida

Via aérea avançada precoce ?? (IOT, se …)

Ausência de respiração efetiva com AMBU

PCR por hipóxia
Capnografia quantitativa com forma de onda
 Suporte avançado de vida

Checagem da Intubação
Qualidade da RCP
Momento exato do RCE
Auxílio na interrupção dos esforços de RCP
 Suporte avançado de vida

Capnografia para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal

Intervalo
de 1 min

Este gráfico capnográfico mostra a pressão parcial do dióxido de carbono exalado (Petco2) em mmHg no eixo vertical em relação ao
momento em que a intubação é realizada. Uma vez intubado o paciente, o dióxido de carbono exalado é detectado, confirmando o
posicionamento do tubo traqueal. O Petco2 varia durante o ciclo respiratório, com valores mais altos na expiração final. 50 37,5 25 12,5 0 mm
 Suporte avançado de vida

Ventilar com bolsa-valva-máscara

(via aérea avançada preferível se capnografia disponível)

Relação compressões / ventilações:

¤ 30:2 com BVM
¤ 1 ventilação a cada 6 segundos (10 / min) se via aérea avançada

O2 a 100% - 15L / min

NÃO HIPERVENTILAR
 Suporte avançado de vida

Acesso venoso periférico antecubital intra-ósseo acesso venoso central TOT

Monitorização (cardioscopia contínua)
Drogas de acordo com o algoritmo específico
Compressões torácicas
Desfibrilação se FV / TV sem pulso
Controle da qualidade da RCP pela capnografia
Suporte avançado de vida
 Suporte avançado de vida

Este segundo gráfico capnográfico mostra o Petco2 em mmHg no eixo vertical em função do tempo. Este paciente está intubado e recebendo RCP. Observe que
a frequência de ventilação é de, aproximadamente, 8 a 10 ventilações por minuto. As compressões torácicas são aplicadas continuamente a uma frequência
ligeiramente maior que 100/min, mas não são visíveis nesta curva. O Petco2 inicial é inferior a 10 mmHg no primeiro minuto, o que indicia um fluxo sanguíneo
muito baixo. O Petco2 aumenta para entre 10 e 25 mmHg durante o segundo e terceiro minutos, consistente com o aumento no fluxo sanguíneo com a
ressuscitação em andamento. O retorno da circulação espontânea (RCE; na figura, ROSC) ocorre durante o quarto minuto. O RCE é reconhecido pelo aumento
abrupto no Petco2 (visível logo após a quarta linha vertical) para mais de 40 mmHg, o que é consistente com uma melhoria substancial do fluxo sanguíneo.
50 37,5 25 12,5 0 mmHg
 Suporte avançado de vida

• 1,0 mg é administrado por via endovenosa, seguidos de

“flush” de 20mL de SF e elevação do braço por 20seg.
• Dose: 1mg a cada 3 a 5 min.

• Não ministrar na mesma via que o bicarbonato.

• Classe IIb, LOE B-R
 Suporte avançado de vida

Bolus inicial: 300mg

Bolus adicional: 150mg (após 5 a 10min)
Classe IIb, LOE B-R
 Suporte avançado de vida

Alternativa à amiodarona
Bolus inicial: 1 a 1,5 mg / Kg IV
Bolus adicional: 0,5 a 0,75 mg / Kg (após 5 a 10min)
Máximo de 3 mg / Kg
Classe IIb, LOE C-LD
 Suporte avançado de vida

PCR precedida por Torsades de Points (Classe II-b, LOE B-R )

Dose: 1 a 2g IV
Uso rotineiro na PCR: Classe III, LOE B-R
 Suporte avançado de vida

Determinar o status atual do paciente

Buscar a causa do colapso circulatório e seu tratamento
Avaliar o ritmo
Obter o máximo de informações do caso sobre história, evolução,
medicações em uso, exames complementares.
 Suporte avançado de vida

Etiologia Tratamento

H ipovolemia Fluidos
H ipóxia Ventilar com O2 a 100%
H ipocalemia / hipercalemia Bicarbonato
H ipotermia Reaquecimento
H idrogênio (acidose) Bicarbonato
T ensão no tórax (pneumotórax) Descompressão
T óxicos (intoxicações) Bicarbonato/Antagonistas
T amponamento pericárdico Pericardiocentese
T rombose coronária (IAM) Difícil tratamento
T romboembolismo pulmonar (TEP) Difícil tratamento
Suporte avançado de vida
 Cuidados Pós - RCE

Síndrome Pós-PCR

Dano neurológico

Injúria pulmonar

Lesão e disfunção miocárdica

Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (isquemia global / reperfusão)

 Cuidados Pós - RCE

Determinar e tratar a causa da PCR

Otimizar a ventilação e a oxigenação
Tratar a disfunção cardiovascular
Minimizar a lesão cerebral
Identificar e intervir nos problemas que possam
surgir com a isquemia global e a reperfusão
Cuidados Pós - RCE
 Cuidados Pós - RCE

 Considere via aérea avançada e capnografia quantitativa

 Mantenha a saturação de oxigênio ≥ 94%

 Evite hiperóxia

 Não hiperventile

 Titule PETCO2 = 35 a 40 mmHg ou PaCO2 = 40 a 45 mmHg

 Monitorar lesão pulmonar aguda pela relação PaO2 / FIO2

 Cuidados Pós - RCE

 PAS ≥ 90 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg

 Reposição volêmica

 Infusão de vasopressores / inotrópicos

• Dopamina: 5 a 10 μg/Kg/min
• Noradrenalina: 0,1 a 0,5 μg/Kg/min
• Epinefrina: 0,1 a 0,5 μg/Kg/min

 Considere coronariografia precoce

• Forte suspeita de IAM mesmo na ausência de evidências de isquemia ou

necrose no ECG ou nos exames laboratoriais
• Pacientes pós-PCR, sem elevação de ST ao ECG e com lesões culpadas ao
CATE = 26% (Radsel et al., 2011) .
 Cuidados Pós - RCE

 Controle direcionado de temperatura

 Controle das convulsões

 EEG contínuo no estado de mal-epiléptico

 Prognóstico neurológico após 72h

 Cuidados Pós - RCE

 Pacientes adultos comatosos

 Temperatura alvo entre 32 a 36°

N Engl J Med. 2002;346:549‐556
 Fluidos a 4°C, gelo em virilha, axilas,
pescoço e cabeça, manta e colchão
térmicos, equipamentos…
N Engl J Med. 2002;346:557‐563
 Manter por, no mínimo, 24h

 Iniciar nas primeiras 4 a 6h (ideal ?)

 Reaquecer 0,5º C /hora (ideal ?)

 Sedação / bloqueio neuromuscular

(calafrios, tremores)

 Controle de temperatura central

(membrana timpânica, vesical,
esofágica, cateter pulmonar)
 Cuidados Pós - RCE

 Controle glicêmico: 144 a 180 mg/dl. Combater hipoglicemia.

 Manter potássio > 3,5 mEq/L até 5,5 mEq/L

 Tratar hipomagnesemia → ↑ QTi e Torsades de Pointes.

 Lidocaína ou betabloqueador podem ser considerados no RCE imediato

de PCR em FV/TVSP (classe II-b)

 Profilaxia para tromboembolismo venoso, úlcera de estresse,

pneumonia associada à ventilação mecânica.
Algoritmo de SAVC adulto
 ACLS adulto : principais mudanças em 2015

Retirada da vasopressina como alternativa à epinefrina na PCR

Uso do coquetel epinefrina + vasopressina + metilprednisolona na PCR

intra-hospitalar e hidrocortisona no RCE

Via aérea avançada: 1 ventilação a cada 6 seg. (10 / min)

Utilização da capnografia quantitativa com forma de onda como

coadjuvante na decisão de interromper a RCP

Controle direcionado de temperatura ( 32 a 36ºC por ≥ 24h)

O resfriamento rotineiro imediato pós-PCR extra-hospitalar não é mais

recomendado.

Angiografia coronária de emergência para todos pacientes com IAMCST ou

sem supradesnivelamento de ST ao ECG, mas com forte suspeita de IAM
 Algoritmos de RCP:
como aplicá-los na prática ?
 Caso - 1

Mulher de 64 anos sofre um desmaio enquanto aguardava na recepção

do pronto-socorro.

O que fazer ?
Caso - 1
 Caso - 1

Próximo passo ?
 Caso - 1

RCP por 2 minutos

Epinefrina 1 mg dose, a cada 3 a 5 min

Investigar as causas (5H, 5T)

Checar ritmo no final de cada ciclo de RCP e, se

organizado, palpar pulso
 Caso - 1

Após 2 minutos ....

Atividade Elétrica sem Pulso

Pulso presente

Estabilizar o paciente

Cuidados pós-RCE
 Atividade Elétrica sem Pulso

Não confie no monitor.

Desconfiar sempre de AESP frente a uma piora súbita e inexplicada do

quadro do paciente.

RCP de qualidade

Checar o ritmo a cada 2 min e palpar pulso se ritmo organizado

Epinefrina - 1 mg cada 3 a 5 minutos

Investigar as causas (5H, 5T)

Esqueça atropina e Vasopressina

 Caso - 2

Você é chamado na sala de emergência para atender

um jovem de 27 anos vitimado de eletrocussão.
Após constatar inconsciência, apnéia e ausência de
pulso, as manobras de RCP são prontamente iniciadas
e o paciente monitorizado.
 Caso - 2

Próximo passo ?
 Caso - 2

Protocolo da linha reta

Checar cabos / conexões

Aumentar o ganho (amplitude do ECG)

Mudar a derivação
 Caso - 2

RCP por 2 minutos

Epinefrina 1 mg dose, a cada 3 a 5 min

Investigar as causas (5H, 5T)

Checar ritmo no final de cada ciclo de RCP e só

palpar pulso se mudar o ritmo
 Assistolia

Representa a total ausência de atividade elétrica ventricular

FV pode simular assistolia

Protocolo da Linha Reta: cabos/conexões, ganho, derivação

RCP de qualidade

Epinefrina 1 mg a cada 3 – 5 min

Checar ritmo a cada 2 min e checar pulso somente se surgir

ritmo organizado no monitor

Determinar a causa - 5 Hs e 5 Ts

Esqueça atropina e vasopressina

 Caso - 3

No decorrer do plantão, você presencia um

funcionário de 48 anos cair no corredor da
enfermaria.
 Caso - 3

Após constatar inconsciência e pedir ajuda, você detecta ausência

de pulso e respiração efetiva e inicia imediatamente as
compressões torácicas

Duas enfermeiras entram no quarto com o carro de parada e um

monitor - desfibrilador.
Caso - 3
 Caso - 3

O que deve ser realizado agora ?

 Caso - 3

Desfibrilação imediata

Único choque

200 J bifásico

360 J monofásico

Próximo passo ?
 Caso - 3

RCP por 2 minutos, sem checar pulso nem ritmo

no monitor.

Checar ritmo no final de cada ciclo de RCP e só

palpar pulso se mudar o ritmo

Após 2 minutos de RCP...

 Caso - 3

Qual o próximo passo ?

 Caso - 3

Desfibrilação imediata

Único choque

200 J bifásico

360 J monofásico

Próximo passo ?
 Caso - 3

RCP por 2 minutos, sem checar pulso nem ritmo no

monitor.

Epinefrina 1 mg dose, a cada 3 a 5 min – após o segundo

choque

Amiodarona 300 mg IV e, se necessário, uma segunda dose

de 150 mg de 3 a 5 min após a primeira.

Investigar as causas (5H, 5T)

Checar ritmo no final de cada ciclo de RCP e só palpar pulso

se mudar o ritmo

Após 2 minutos de RCP...

 Caso - 3

Próximo passo ?
 Caso - 3

Palpar pulso carotídeo

Pulso presente

Estabilizar o paciente

Cuidados pós-RCE
 FV / TV sem pulso

85% das mortes súbitas no adulto são por FV/TVSP

RCP de qualidade

Desfibrilação precoce

Determinar a causa - 5 Hs e 5 Ts

Epinefrina – 1 mg IV após o segundo choque e a cada 3

a 5 min

Amiodarona – 300 mg IV após a epinefrina, podendo

repetir 150 mg após 3 a 5 min S/N

Checar ritmo a cada 2 min e checar pulso somente se

surgir ritmo organizado no monitor

Esqueça vasopressina
 Algoritmo circular de SAVC

RCE / cuidados pós-PCR

2010-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese
 Parada Cardiorrespiratória

Dúvidas ?