Doença de Alzheimer

Avaliação funcional nas fases moderada e grave

1
 Prof. Dr. Rodrigo Rizek Schultz - CRM 80201 (SP)
Professor Titular de Neurologia e Coordenador do Setor de Neurologia Cognitiva e
do Comportamento da Universidade de Santo Amaro – UNISA.
Doutor e Mestre em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Profa. Dra. Ceres Eloah Lucena Ferretti

Enfermeira, Doutora em Ciências e Mestra em Neurociências, Responsável pela abordagem não
farmacológica no tratamento das demências no NUDEC - Núcleo de Envelhecimento Cerebral da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

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P R E F Á C I O

Sabemos que mais da metade dos pacientes com diagnóstico de Doença

de Alzheimer encontram-se nas fases moderada e moderadamente grave
da doença. Com a melhora no tratamento desses pacientes, tanto do ponto
de vista farmacológico, por meio de drogas específicas para a doença e
para os distúrbios de comportamento, como por meio de abordagem não
farmacológica, com o amparo de uma equipe multidisciplinar, o fato é que
essas pessoas têm obtido uma vida mais prolongada e de melhor qualidade.
Essa melhoria faz com que tenhamos cada vez mais pacientes nessa situação.

Dessa forma, torna-se fundamental avaliarmos adequadamente os pacientes

nessas fases. Ao explorá-los, por meio de uma avaliação cognitiva, não
devemos nos esquecer de que, com o avançar da doença, isso se torna mais
difícil, sendo necessário utilizarmos instrumentos adequados. Assim, um
ponto muito importante é fazermos um interrogatório mais refinado dos
distúrbios funcionais, cada vez mais frequentes e que progressivamente
aumentam com a evolução natural da doença. Aqui, sim, podemos explorar
mais esses transtornos de forma a nos ser útil para conhecermos melhor a
doença de cada paciente, bem como sabermos como vai o seu tratamento.

Procuramos elaborar um material didático por meio da apresentação

de caso clínico, enfatizando a sua funcionalidade e servindo como um
modelo para outros casos. Queríamos uma alternativa que não fosse por
uma avaliação cognitiva, explorando transtornos que, muitas vezes, são
negligenciados mas que, em fases mais avançadas da doença, tornam-se,
provavelmente, os mais importantes.

Acreditamos que o conteúdo deste material possa facilitar, ao abordarmos os

pacientes em fases mais avançadas, e contribuir na escolha e no tratamento
mais adequado.

Desejamos a todos os colegas da área uma boa leitura!

Rodrigo Rizek Schultz e Ceres Eloah de Lucena Ferretti

3
 1. I nt ro d u ç ã o

2. D i scu s s ã o d e ca s o, ava l i a ç ã o fu n c i o nal e m anejo c lí nico

3. Doença de Alzheimer nas fases moderada e grave

4. I nve s ti g a ç ã o d e f u n ci o n a l i d a d e

5. Escalas para uma avaliação funcional

6. Te rapia medicamentosa

7. 10 FAQ – Fre q u e n tl y As k e d Q u e st io ns

8. Bibliografia

4
Introdução

A Doença de Alzheimer (DA) atinge, aproximadamente, O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório

15 milhões de pessoas em todo o mundo. Com o do Sistema Nervoso Central. O excesso de estimulação
envelhecimento da população mundial, o número de glutamatérgica pode resultar em lesão neuronal, um
pessoas com a doença tem aumentado substancialmente. fenômeno chamado de excitotoxicidade. O resultado
Com o avançar da doença, os pacientes tornam-se final dessa excitotoxicidade é a entrada excessiva de
progressivamente prejudicados em suas capacidades cálcio dentro do neurônio, o que tem sido implicado
cognitivas e funcionais, aumentando o estresse e a como um dos principais mecanismos fisiopatológicos
atividade dos cuidadores1. nos distúrbios neurodegenerativos. O glutamato
estimula um grande número de receptores pós-
Podemos dividir a DA em três estágios: leve, moderado
sinápticos, incluindo o N-metil-D-aspartato (NMDA),
e grave. Os dois últimos caracterizam-se por uma
particularmente relacionado a processos de memória,
dependência de atividades básicas da vida diária, como:
à demência e à patogênese da DA. A memantina, um
tomar banho, realizar a higiene pessoal, alimentar-se
antagonista não competitivo do receptor NMDA,
e trocar de roupa. Essas dificuldades, poucas vezes
constitui uma terapia valiosa no tratamento da DA.
evidentes em estágios iniciais, surgem no estágio
Estudos demonstram haver um alívio dos sintomas na
moderado e, progressivamente, vão se acentuando até
DA, muitos deles evidenciando o comprometimento
o grave. Evidencia-se que a fase grave é a de mais longa
em realizar as atividades instrumentais e básicas da vida
duração na DA, levando a uma maior sobrecarga do
diária. Trata-se de uma terapia distinta das relacionadas
cuidador, maior demanda de tempo para cuidar, e a um
aos mecanismos colinérgicos vigentes até poucos anos
maior aumento de custos relacionados a medicamentos,
atrás. Os efeitos do tratamento evidenciados nas áreas
suporte e, muitas vezes, institucionalização. Calcula-se
cognitiva e funcional levaram a uma melhora dos
que cerca de 20% a 30% dos pacientes estejam nessa fase,
distúrbios de comportamento, como menos agitação.
com tendência a aumentar, visto que o tratamento e a
Ou seja, a memantina é capaz de reduzir o declínio em
melhoria nos cuidados gerais, como atuação de vários
pacientes com DA moderada à grave3.
profissionais da área, têm levado a um aumento na
expectativa de vida desses pacientes1,2.

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Torna-se importante mencionar que muito se comenta
e se publica a respeito dos distúrbios cognitivos das
demências. Porém, deve-se ressaltar o intenso transtorno
proporcionado pelos distúrbios de comportamento, que,
quando em menor frequência e intensidade são, muitas
vezes, negligenciados. Em fases mais avançadas da
doença, como nos estágios moderado e grave, os imensos
distúrbios funcionais tornam-se a maior dificuldade para
familiares e cuidadores. A questão, então, está em como
diagnosticar e tratar desses distúrbios de uma forma com
que todas as pessoas que convivam com o paciente sejam
menos intensamente afetadas. Assim, antes de qualquer
atitude, devemos saber abordar e entender o problema
da forma mais clara possível para, então, conhecermos
melhor o paciente e podermos acompanhar a sua
evolução, tratando-o de maneira farmacológica e não
farmacológica.
6
Sabermos se uma determinada medicação surtiu ou
não o efeito desejado, se devemos aumentar a dose
do remédio ou substituí-lo, implica conhecermos
muito bem o problema. Dessa forma, interrogatórios
ou escalas funcionais em estágios mais avançados da
doença têm como objetivo nos auxiliar nesse sentido,
trazendo sempre um retorno mais fiel da abordagem
multidisciplinar. Assim, a eficiência da intervenção
do profissional da área nessa fase é menos evidente
ou, às vezes, nem mesmo perceptível quando se diz
respeito à cognição, e mais facilmente observável sobre a
funcionalidade.
Discussão de caso, avaliação
funcional e manejo clínico
História clínica Há um ano, no entanto, a filha notou que o pai
apresentava dificuldade para se vestir adequadamente,
Em setembro de 2005, o Sr. R.C.M. procurou o Setor além de escolher roupas inapropriadas a certos
de Neurologia do Comportamento da Universidade de momentos. Ela o chamava à atenção, mas ele não sabia
Santo Amaro (UNISA) acompanhado de sua filha, a como fazer e agir melhor, ou seja, ela passou a dar
informante. Estava com 76 anos e referia ter tido quatro algumas instruções sendo que, nesses momentos, o
anos de escolaridade. paciente apresentava irritabilidade e agressividade verbal,
fato que, juntamente com a necessidade de assistência
Há, aproximadamente, seis anos, iniciou com
para realizar a higiene pessoal, gerava grande sobrecarga
esquecimento para fatos recentes, como recados de
objetiva e subjetiva em seus cuidadores. Observou-
chamadas telefônicas e compromissos pessoais e
se também que ele era incapaz de ser uma pessoa
familiares. A família não deu muita atenção, acreditando
independente fora de casa, apesar de não aparentar
tratar-se da idade e do fato de sua esposa ter falecido
estar doente. Já havia perdido o interesse por diversas
um ano antes. Porém, os sintomas foram se acentuando,
atividades, como manter alguns passatempos. O jogo de
mas a família o levou a um médico apenas três
cartas havia abandonado há praticamente dois anos. Era
anos depois. Na ocasião, já haviam observado piora
incapaz de resolver problemas, com julgamento social
progressiva da memória, dificuldade em encontrar as
claramente reduzido.
palavras durante uma conversa, esquecia-se de pagar
as suas contas, tendo pagado uma delas duas vezes, Hipertenso e ex-tabagista, disse não haver história
além de ter se perdido ao tentar chegar à casa de um semelhante na família. Ao exame neurológico,
conhecido que frequentemente visitava. Havia alguns encontrava-se sem alterações.
sintomas depressivos, que permaneceram estáveis ao
longo desses primeiros anos, mesmo tendo feito uso de
antidepressivo. Na ocasião da primeira avaliação médica,
foi prescrito e iniciado tratamento com um inibidor da
acetilcolinesterase.

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Avaliação neuropsicológica Resultado da escala de Pfeffer (Functional Activities
abreviada na ocasião da primeira Questionnaire): 1= 3; 2= 3; 3= 0; 4= 3; 5= 3; 6= 3; 7= 3;
consulta: 8= 3; 9= 3; 10= 3. Total = 27

Clinical Dementia Rating - CDR 2,0. Resultado do Inventário Neuropsiquiátrico (NPI):

Inicial: 1= 0; 2= 0; 3= 6; 4= 2; 5= 0; 6= 0; 7= 12; 8= 0;
O resultado do MEEM foi de 11 pontos, assim 9= 12; 10= 0; 11= 0; 12= 6. Total = 38/144 e 24/60
distribuídos:
— Orientação temporal: 1
Figura 1. Miniexame do Estado Mental para Pacientes Gravemente
— Orientação espacial: 2 Comprometidos (MEEM-g). Adaptado por Wajman JR e Bertolucci PHF.
— Memória imediata: 3
Nome: (um ponto, se a resposta for próxima do correto; três pontos, se a
— Atenção e cálculos: 0 resposta for completamente correta).
Primeiro 3 Último 3
— Memória de evocação: 0
— Linguagem: Data de Nascimento: (um ponto, se qualquer elemento for correto; dois
pontos, se a resposta for completamente correta).
• nomeação – 2 1
• repetição – 1
Repita as palavras: (um ponto para cada palavra).
• comando verbal – 2
Pássaro 1 Casa 1 Sombrinha 1
• comando escrito – 0
Siga as instruções: (um ponto por atender o comando; dois pontos por
• frase – 0 manter o comando - após 5 segundos - até que se ordene que pare).
• desenho – 0 Levante sua mão 2 Feche os olhos 1
Nomeação de objetos simples: (um ponto para cada objeto).
O resultado do Miniexame do Estado Mental Grave
Caneta 1 Relógio 1 Sapato 1
(MEEM-g) foi de 26 pontos (vide Figura 1).
Desenho do círculo a partir de um comando: (um ponto).
Lista de palavras: uma palavra evocada na primeira Círculo 1
lista, duas palavras na segunda e duas palavras na
Cópia de um quadrado: (um ponto).
terceira lista. Não foi capaz de gerar tardiamente Quadrado 1
nenhuma palavra.
Escrever o nome: (um ponto, se a resposta for aproximada; dois pontos,
se completamente correta).
Fluência verbal, categoria “animais”: 03 (três).
Primeiro 2 Último 1
Teste do desenho do relógio: vide Figura 2. Fluência de animais: (número de animais em 1 minuto).
1-2 animais: 1 ponto 3-4 animais: 2 pontos >4 animais: 3 pontos
Resultado da escala de Katz: Banho = 0; Vestuário = 0;
Soletre a palavra: “BOI” (um ponto para cada letra dita em ordem
Asseio = 0; Transferência = 1; Continência = 1; correta).
Alimentação = 1; Total = 3 B= 1 O= 1 I= 1
Total máximo = 26 /30 Pontos.

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Teste do desenho do relógio Exames subsidiários
O Teste do Desenho do Relógio (TDR) destina- Foram realizados os seguintes exames laboratoriais:
se a avaliar habilidades visuoespaciais, habilidades hemograma, TGO, TGP, creatinina, VDRL, T4L, TSH,
construtivas e funções executivas4. O TDR apresenta cálcio, fósforo, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico.
diversas versões, tanto em relação às instruções Todos dentro da normalidade.
para sua realização quanto às normas de avaliação.
A RM de crânio evidenciou uma atrofia cortical
Essencialmente, o que se solicita ao indivíduo é o
moderada (Figura 3).
desenho espontâneo de um mostrador de relógio com
todos os números e com os ponteiros mostrando horário
previamente estabelecido5.

Figura 2

Figura 3. Ressonância magnética em T2 evidenciando

atrofia cortical moderada.

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Tratamento Avaliação neuropsicológica
abreviada seis meses após a
Iniciou-se com a memantina, e a dose foi
associação de memantina ao
progressivamente aumentada. Inicialmente, com meio
inibidor da acetilcolinesterase:
comprimido uma vez ao dia por uma semana. Depois, a
cada semana, acrescentou-se mais meio comprimido até Clinical Dementia Rating - CDR 2,0.
chegar a dose de dois comprimidos de 10mg duas vezes
O resultado do Miniexame do Estado Mental Grave
ao dia. O inibidor da acetilcolinesterase foi mantido em
(MEEM-g) manteve-se em 26 pontos.
sua dose plena.
Resultado da escala de Katz: 5, vide Figura 4.

Resultado da escala de Pfeffer: 18, vide Figura 5.

Evolução clínica
Houve uma boa tolerância à dose máxima de
memantina. Seis meses após a introdução do antagonista
de receptor glutamatérgico, a filha referiu uma
estabilização do quadro funcional e cognitivo. Na escala
Resultado do Inventário Neuropsiquiátrico – NPI:
8/144 e 3/60, vide Figura 6.
Figura 4. Resultado da escala de Katz:

de Katz, o escore inicial de 3 passou a 5; na escala de Banho Ia Ab Dc Asseio/Uso de sanitário I A D

Pfeffer, o escore inicial, que era de 27/30, passou a 18/30; Continência I A D Vestuário I A D

no NPI, de 38/144 e 24/3, passou a 8/144 e 3/60; e, no Transferência I A D Alimentação I A D

MEEM-g, observou-se uma estabilização do escore Total: 5 /6

inicial. Ia = Independente; Ab = Necessita de auxílio; Dc = Dependente. cols (1970)6
Dependente Fonte: Katz e cols.

O Índice de Katz é uma escala utilizada para mensuração

das dependências para AVDs básicas que envolvem
o autocuidado, tais como: asseio, banho, vestuário,
alimentação, capacidade de ir ao banheiro e mobilização.
O escore varia de zero a seis pontos, com a maior
pontuação representando maior independência. Não há
ponto de corte específico.

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Figura 5. PFEFFER – Atividades instrumentais de vida diária.
Inventário Neuropsiquiátrico – NPI
PONTUAÇÃO:
0 = Normal, ou nunca fez, mas poderia fazê-lo agora.
1 = Faz com dificuldades, ou nunca o fez e agora teria dificuldades.
O Inventário Neuropsiquiátrico (The Neuropsychiatric
2 = Necessita de ajuda. Inventory) é uma escala destinada à mensuração de 12
3 = Não é capaz.
tipos de alterações comportamentais. Também permite a
1) 2 Ele(a) manuseia seu próprio dinheiro?
identificação dos níveis de estresse do familiar cuidador
2) 1 Ele(a) é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa
sozinho(a)?
frente às alterações apresentadas pelo paciente. A
3) 1 Ele(a) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? frequência e gravidade das alterações de comportamento
4) 1 Ele(a) é capaz de preparar uma comida? do paciente são pontuadas como se segue:
5) 2 Ele(a) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os
acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?

6) 2 Ele(a) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um

Frequência
programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?
1) ocasionalmente – menos que uma vez por semana
7) 3 Ele(a) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos
familiares, feriados? 2) algumas vezes – cerca de uma vez por semana
8) 2 Ele(a) é capaz de manusear seus próprios remédios?
3) frequentemente – várias vezes por semana, mas não
9) 2 Ele(a) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o
caminho de volta para casa?
todos os dias
10) 2 Ele(a) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura? 4) muito frequentemente – diariamente
TOTAL: 18 /30

Fonte: Pfeffer e cols., (1992)7

O Questionário de Atividades Funcionais (Functional
Activities Questionnaire) destina-se a mensurar as
dependências para Atividades Instrumentais de Vida
Diária (AIVDs), como o gerenciamento de finanças,
compras, serviços domésticos, entre outras. Difere do
Índice de Katz por avaliar atividades mais complexas
que envolvem maior domínio das funções executivas e
da capacidade de planejamento. O escore varia de zero
a trinta pontos, o maior escore relaciona-se com maior
dependência.
Gravidade
1) leve – pouco perturbadora para o paciente
2) moderada – mais perturbadora para o paciente, mas
pode ser controlada pelo cuidador
3) grave – muito perturbadora para o paciente e de difícil
controle
As alterações do paciente, em cada domínio podem
atingir o escore máximo de 12 pontos. O total possível
do teste é de 144, isto é: a soma de uma frequência
máxima de quatro multiplicada por uma gravidade
máxima de três nos 12 domínios.

11
Os níveis de estresse do familiar cuidador variam de zero Conclusão
a cinco em cada domínio, como mostrado abaixo:
Dessa forma, pudemos observar por meio da utilização
0) ausente
de uma escala funcional, que é possível seguir
1) mínimo
acompanhando objetivamente a funcionalidade dos
2) leve pacientes com demência em fases mais avançadas da
3) moderado doença, como marcador de eficácia medicamentosa.
4) moderadamente grave Além disso, também foi possível observar reduções
dos escores obtidos no NPI, em algumas alterações
5) muito grave ou extremo
comportamentais e na sobrecarga subjetiva de
Os resultados são obtidos pela soma dos escores nos cuidadores nas duas avaliações realizadas – pré e
12 domínios. O maior escore possível é de 60 pontos, pós-tratamento – por meio da utilização da terapia
o que equivale ao maior nível de desgaste emocional combinada.
apresentado pelo familiar cuidador.

Figura 6. Inventário Neuropsiquiátrico

ITEM NAa AUSb FREQc GRAVd F x Ge DESGASTE

Delírio X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Alucinação X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Agitação X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Depressão/disforia X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Ansiedade X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Euforia/elação X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Apatia/indiferença 1 2 3 4 1 2 3 6 1 2 3 4 5

Desinibição X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Irritabilidade/labilidade 1 2 3 4 1 2 3 2 1 2 3 4 5

Comportamento motor aberrante X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Distúrbio de sono X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Alteração do apetite X 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5

Total: 8 /144 pontos. Desgaste do cuidador: 3 /60

a = Não aplicável; b = Ausente; c = Frequência; d = Gravidade; e = Frequência X Gravidade. Fonte: Cummings e cols. (1994)8

12
Doença de Alzheimer nas
fases moderada e grave
Estudos têm documentado padrões de progressão dos
sintomas que ocorrem na maioria dos indivíduos com a
DA. Dessa forma, surgiram vários métodos de “estagiar”
a doença com base nesses padrões.
Modelos de estagiamento fornecem estruturas úteis de
referência para o entendimento de como a doença pode
evoluir, sendo importante para planejamentos futuros.
Contudo, é necessário observar que nem todas as pessoas
irão experimentar os mesmos sintomas de progressão
da mesma forma e ao mesmo tempo. Pacientes com a
DA morrem, em média, de quatro a seis anos após o
diagnóstico, mas a duração da doença pode variar de três
a vinte anos9.
Sabe-se que a evolução da doença não progride
linearmente, ocorrendo não só variabilidade entre os
indivíduos, mas também o mesmo indivíduo pode
apresentar variações de progressão ao longo do tempo.
Fases de platô podem ocorrer ao longo de todo o
processo10.
Estágio inicial (ou fase LEVE)
Perda de memória para fatos recentes; dificuldades
com cálculos; capacidade diminuída para realizar
tarefas complexas, como planejar um jantar para
convidados, pagar contas ou manejar finanças;
memória de história pessoal reduzida; redução de
atividades sociais e mentais.
Estágio intermediário (ou fase
MODERADA)
Incapaz de dizer, durante uma entrevista médica, fatos
importantes, como o seu endereço, número de telefone
ou escola em que foi graduado.
Apresenta desorientação temporal e espacial, tendo
dificuldade em dizer onde se encontra, qual o dia do
mês ou dia da semana.
Tem dificuldade na realização de operações
matemáticas simples.
Necessita de ajuda para escolher a roupa mais
apropriada para a estação ou a ocasião.
Apresenta recusa e/ou dificuldades com a higiene
pessoal.
13
 Normalmente, retém conhecimento sobre si mesmo,
sabendo o próprio nome, nome do cônjuge e dos
filhos.
Usualmente, não necessita de auxílio para alimentar-se
mas, frequentemente, precisa de supervisão ou auxílio
para usar o banheiro.
Estágio avançado (ou fase GRAVE)
Perde experiências recentes ou fatos que ocorrem ao
seu redor.
Incapaz de contar a sua história perfeitamente.
Ocasionalmente, esquece o nome do cônjuge ou
do cuidador mas, habitualmente, distingue faces
familiares de não familiares.
14
Necessita de ajuda para vestir-se adequadamente. Sem
supervisão pode cometer erros.
Distúrbios do ciclo sono-vigília. Necessita de auxilio
para a higiene pessoal.
Apresenta episódios frequentes de incontinência
urinária ou fecal.
Desenvolve alterações significativas de personalidade
e comportamento, incluindo delírios e alucinações,
compulsões, movimentos repetitivos. Tende a ter
impersistência motora e a se perder.
Posteriormente, todos esses sintomas se acentuam.
Perdem a capacidade de reconhecer a fala, os
distúrbios funcionais pioram, perdem a capacidade de
andar sem assistência, de sentar sem apoio, de sorrir
ou manter a cabeça ereta.
Avaliação de funcionalidade
A discussão da funcionalidade de indivíduos idosos
portadores de demência requer criteriosa compreensão
das dimensões que a envolvem. Estudo de revisão acerca
de instrumentos de avaliação funcional em nosso meio
descreve estes critérios ressaltando a importância desta
avaliação nas esferas biológica, psicológica e social.
De acordo com os autores deste trabalho, as avaliações
nos domínios sociais e cognitivos são importantes por
interagirem na funcionalidade do indivíduo. Assim,
duas subdimensões – cognição e humor – precisam ser
valorizadas por implicarem nos possíveis achados da
avaliação do estado funcional.
Investigar a dependência funcional em portadores de
DA nas fases moderada e grave tem relevância para a
prática clínica dado que perdas funcionais podem estar
associadas aos défices cognitivos presentes neste tipo de
doença neurológica.
É importante que se procure avaliar a dependência
funcional seguindo critérios que atendam às diferentes
dimensões que poderão classificar indivíduos como
independentes ou dependentes. O investigador deverá se
perguntar qual subdimensão quer avaliar; se deficiência
(impairment), incapacidade (disability) ou desvantagem
(handicap), conceitos propostos pela Organização
Mundial de Saúde – OMS. Além disso, é relevante
saber sob qual ótica será feita a avaliação; a do défice
associado ao declínio neurológico como, por exemplo,
a dificuldade de planejamento, ou a outras causas não
neurológicas, como a incapacidade para executar uma
tarefa em função do diagnóstico de estado confusional
agudo decorrente de infecção do trato urinário – ITU –
pneumonia ou desidratação.
Vários são os modelos de instrumentos de avaliação
funcional utilizados em populações de idosos. São
escalas psicométricas para medir diferentes níveis de
dependências funcionais voltadas tanto para cognição
quanto para o humor e comportamento, bem como
as implicações que estas duas subdimensões podem
trazer em prejuízo para a manutenção da independência
funcional destes pacientes11.
A DA, em suas fases moderada e grave, confere ao seu
portador, não de forma igualitária, visto que não há
padrão de evolução para todos os indivíduos acometidos
por esta doença, dependências funcionais importantes,
as quais envolvem notadamente as funções inerentes aos
lobos frontais, ou seja, funções ditas superiores como
aquelas responsáveis pela capacidade de planejamento,
crítica, julgamento e execução.
15
Neste contexto, várias funções, gradualmente, vão se
comprometendo como, por exemplo:
a) Volição: que se refere à habilidade de pensar as
necessidades futuras, bem como sua resolução.
b) Planejamento: habilidade de antecipação e divisão
em quantas etapas for necessária para elaboração e
execução de uma dada tarefa.
c) Objetivo: habilidade em manter a programação
anterior ou alterá-la, se necessário, de forma
integrada e sistematizada com vistas ao alcance da
meta proposta anteriormente.
d) Performance: ou automonitoramento, refere-se à
habilidade para monitorar e regular a própria ação
durante a atividade proposta.
Défices nestes componentes podem ocorrer atipicamente
na DA em fase inicial, porém, mais comumente, surgem
nas fases moderada e grave. Esta “desorganização”
funcional associada ao prejuízo progressivo de memória
leva os portadores de DA, inicialmente, a dependências
para atividades instrumentais de vida diária – AIVDs –
que são as atividades que envolvem a competência para o
gerenciamento independente da própria vida (profissão,
16
controle de finanças, tomada de decisões, entre outras),
e, mais tardiamente, as atividades de vida diária –
AVDs – que são aquelas envolvidas com o autocuidado
(banho, vestuário, alimentação, transferência, asseio e
continência). Pacientes em fase moderada certamente
apresentam dependências funcionais para as AIVDs,
lembrando que, para a realização de atividades
instrumentais, o paciente deverá apresentar capacidades
de planejamento e execução mais ou menos preservadas,
enquanto que, para realização de atividades básicas,
mais afetadas nas fases tardias da doença, os pacientes
já apresentarão graves comprometimentos de funções
superiores, o que os tornarão totalmente dependentes12.
Para adequada avaliação das dependências e assistência
aos défices funcionais de portadores de DA, é preciso
que todos os componentes citados anteriormente sejam
valorizados, no sentido de trabalhar com estímulos
às independências apresentadas pelo paciente,
considerando que a apatia e passividade são vistas em
cerca de 70% nas fases iniciais e em 90% dos casos nas
fases moderada/grave. Porém, é necessário cuidado com
a hiperestimulação destes pacientes, pois isto poderá
acarretar reações catastróficas com sérias repercussões ao
paciente, cuidador e ambiente13.
Escalas para uma
avaliação funcional
Um trabalho recente apresentou vários instrumentos de
avaliação funcional, nos quais sete deles eram destinados
à avaliação das AVDs; e onze, à avaliação das AIVDs.
Algumas limitações foram discutidas pelos autores no
que se refere ao tempo gasto na aplicação das escalas e,
até aquele momento, também faziam uma crítica ao fato
de não haver nenhum instrumento de avaliação funcional
validado para uso no Brasil. Atualmente, ainda são poucos
os instrumentos para este fim que foram validados em
nosso meio, embora alguns se encontrem neste processo11.
Para este trabalho optou-se pela escolha de três escalas:
a primeira para medir dependências para execução das
AIVDs, o Questionário de Atividades Instrumentais - FAQ
– Functional Activities Questionnaire – ou simplesmente
escala de Pfeffer7; a segunda para as AVDs – Índice de
Katz6; e a terceira, para atender a dimensão “humor e
comportamento” o NPI- The Neuropsychiatric Inventory
ou Inventário Neuropsiquiátrico8, o qual também permite
que se avalie o grau de estresse subjetivo do cuidador às
alterações de humor e de comportamento apresentadas
pelo paciente.
Estes instrumentos foram escolhidos pela facilidade na
sua utilização, além do tempo total despendido para
sua aplicação. Para um entrevistador treinado, o tempo
estimado para aplicação das três escalas gira em torno de
25 minutos.
O principal ganho advindo da aplicação destes
instrumentos é a possibilidade de identificação das
dependências funcionais atuais e as alterações de humor
e comportamento apresentadas pelo paciente, assim
como a realização de estudos comparativos (pré e pós-
teste), em que estas escalas funcionam como indicadores
de qualidade das intervenções realizadas por meio de
estudos experimentais.
Neste ponto, e finalizando esta seção, é de fundamental
importância que os profissionais que acompanham
pacientes com DA, especialmente em fase moderada,
encaminhem seus clientes para avaliação funcional
criteriosa, tendo em mente que, por meio desta avaliação,
estes pacientes poderão se beneficiar de manejos não
farmacológicos por meio de abordagens cognitivo-
comportamentais que, se associadas a medicações
específicas – terapia combinada –, poderão beneficiar
não apenas a cognição, mas a função e comportamento
destas pessoas melhorando, consequentemente, sua
qualidade de vida e a de seus cuidadores.
17
Terapia medicamentosa

Existem dois importantes sistemas de da memantina versus placebo em todos os domínios

neurotransmissores demonstrados como comprometidos avaliados14.
na DA. Os sistemas colinérgico e glutamatérgico.
Em outro artigo de revisão de literatura, foram incluídos
Sabe-se que, na DA, há uma perda difusa de neurônios
quatro estudos realizados com pacientes portadores
colinérgicos, com redução do neurotransmissor
de DA com grau moderado a grave. Todos os estudos
acetilcolina. Assim, o grupo de inibidores da
indicaram um efeito benéfico da memantina com relação
acetilcolinesterase formado pela rivastigmina,
ao placebo para os seguintes parâmetros: melhora da
galantamina e donepezil foi aprovado pelo FDA para
capacidade funcional e maior participação nas atividades
tratamento de DA em fase leve e moderada. Os três
diárias. Dois estudos evidenciaram melhora cognitiva.
demonstraram eficácia comparável em estudos clínicos.
A duração média dos estudos foi de 28 semanas e as
Em 2006, o FDA aprovou o uso de donepezila para
doses mais eficazes variaram de 10 a 20mg/dia. Os efeitos
tratamento de pacientes em fase grave.
adversos, em todos os estudos, foram maiores no grupo
Em relação ao sistema glutamatérgico, sabe-se que placebo. Os autores concluem dizendo que, apesar de ser
o glutamato é o mais abundante neurotransmissor uma droga nova, a memantina parece reduzir os custos
excitatório do Sistema Nervoso Central, fundamental totais e o tempo gasto do cuidador, além de produzir
para a memória e o aprendizado. Assim, por ser um melhora global do paciente, gerando melhor qualidade
antagonista do receptor NMDA, a memantina foi a de vida tanto para o paciente quanto para o cuidador15.
primeira droga aprovada para uso em fase moderada e
A memantina aumenta a autonomia do paciente
grave da DA. A eficácia da memantina para o tratamento
portador de DA, principalmente na habilidade de
da DA tem sido amplamente estudada em múltiplos
levantar-se, mover-se de forma independente, tomar
ensaios clínicos, sendo a maioria deles verificando o
banho ou ir ao banheiro, vestir-se, orientar-se no espaço,
desempenho de pacientes com MEEM abaixo de 20.
realizar atividades em grupos e interessar-se por hobbies.
Numa recente metanálise com 1.826 pacientes, a eficácia
Portanto, as pressões e o estresse sofridos pelo cuidador
foi avaliada utilizando-se de medidas de estado global,
diminuirão, bem como o tempo gasto com o paciente e
cognição, funcional e de comportamento. Os resultados
o risco de depressão aumentando, então, a sua qualidade
indicam claramente efeitos estatisticamente significantes
de vida16.

18
Apesar de não haver tratamento curativo para a DA,
é preciso considerar o grande avanço farmacológico
das últimas décadas, desde a primeira droga para
o tratamento da DA – a Tacrina – em 1993, até a
possibilidade de associação de fármacos como os
inibidores da acetilcolinesterase com a memantina,
promovendo a lentificação da doença com melhora
funcional, como demonstrado por meio de estudos de
eficácia. Hoje, esta possibilidade, associada à abordagem
não farmacológica por meio de ações interdisciplinares,
tem permitido observar melhoras cognitivo-funcionais
em pacientes tratados, o que sinaliza para o alcance
das metas que são lentificação da evolução da doença e
melhoria de qualidade de vida. Neste sentido, podemos
ver a DA atualmente como ela realmente é: uma doença
crônica passível de ser controlada adequadamente por
muitos anos.

19
10FAQ
(Frequently Asked Questions)
1) Como caracterizar a fase
moderada da Doença de Alzheimer
do ponto de vista funcional?
As dependências funcionais observadas na fase
moderada da DA implicam, principalmente, em
perda gradual de planejamento e execução de tarefas
familiares. O indivíduo torna-se apráxico para muitas
atividades, inclusive as consideradas básicas, como
aquelas relacionadas ao autocuidado. Neste ponto de
evolução da doença, é preciso que o cuidador esteja
atento a todas as atividades do paciente e as supervisione,
sendo orientado a: estimular, orientar, supervisionar
(sutilmente), auxiliar se necessário e executar a atividade
apenas quando o paciente não for mais capaz. Além
disso, também é importante que o cuidador seja bem
orientado em relação aos “sinais de alerta” para outras
doenças sistêmicas que, se presentes, poderão interferir
funcionalmente17.
2) Como caracterizar a fase grave da
Doença de Alzheimer do ponto de
vista funcional?
Na fase grave, as perdas funcionais são bem mais
importantes e, se anteriormente o cuidador auxiliava
determinada atividade, agora, certamente, terá que
20
executá-la pelo paciente. Os défices cognitivos são
mais graves e evidentes, como a memória, que aparece
fragmentada, a comunicação verbal, que praticamente
inexiste, deixando bem clara a presença da tríade –
afasia, apraxia e agnosia. Estas alterações costumam
afetar negativamente a performance funcional destes
pacientes. As alterações de comportamento podem
aparecer menos intensas, contudo, como na fase
moderada, elas podem sinalizar problemas sistêmicos
que prejudicam funcionalmente o indivíduo, razão pela
qual os cuidadores precisam estar bem orientados acerca
dos “sinais” de que algo errado está ocorrendo.
3) É possível seguir acompanhando
o paciente com demência, do ponto
de vista funcional, nos estágios
moderado e grave da doença?
Certamente. Se entendermos a doença, sua progressão
e as fases que a caracterizam, podemos pensar em
trabalhar preventivamente, antecipando-nos por meio
de abordagens que envolvem conhecimento da fase
em que o paciente está inserido e identificação precoce
de comorbidades que podem prejudicar a função.
Contamos atualmente com estratégias de manejos
cognitivo-comportamentais, que incluem paciente,
cuidador e ambiente até as fases mais tardias. Para tal,
precisamos saber que dispomos hoje de instrumentos
que mensuram as dependências apresentadas por estes
pacientes que nos auxiliam sobremaneira na tomada
de decisões voltadas aos tratamentos, farmacológico
e não farmacológico, no sentido de manter estes
pacientes estabilizados por maior tempo em cada uma
das fases que fazem parte do quadro clínico da doença.
É aconselhável, portanto, que as avaliações funcionais
ocorram em intervalos de tempo não superiores a seis
meses, e que a comunicação profissional – paciente –
cuidador seja clara e objetiva.
4) E quais seriam os instrumentos
mais adequados?
Como já citado anteriormente, estudos já exploraram
métodos de avaliação funcional de indivíduos com
demência11. Este trabalho trouxe grande contribuição
para a área, dado que selecionou instrumentos que
podem ser utilizados para avaliar funcionalmente idosos
nas dimensões biológica e psicossocial. Em nossa prática,
tomamos o cuidado de avaliar nossos pacientes, como
se segue: cognição, função e comportamento. Vale mais
uma vez lembrar que défices cognitivos e desordens
comportamentais podem ter um papel relevante nas
desordens funcionais. Assim, optamos por selecionar
os três instrumentos ilustrados aqui – o Índice de Katz,
a Escala de Pfeffer para a identificação de dependências
básicas e instrumentais de vida diária e, adicionalmente,
o Inventário Neuropsiquiátrico. As escalas funcionais
aqui apresentadas têm satisfeito as nossas necessidades
de conhecimento acerca das dependências funcionais de
pacientes com DA, não apenas pela rapidez de aplicação
pelo entrevistador, como também pela possibilidade de
serem autoaplicáveis. Outros instrumentos igualmente
importantes podem ser utilizados. Porém, ainda temos
dificuldades quanto ao tempo necessário à aplicação
destas baterias, dado que a demanda de pacientes que
diariamente chegam aos serviços especializados tem
crescido em decorrência do aumento do número de
idosos em todo o mundo.
5) Como as baterias de avaliação
funcional ajudam no diagnóstico
diferencial nas fases moderada e
grave?
Estas baterias auxiliam exatamente porque conhecemos
a história natural da DA, e ao obtermos, por meio
da história clínica inicial de prejuízo funcional para
AIVDs, informação sobre a necessidade do paciente
de alguma supervisão para execução destas tarefas,
poderemos pensar em um paciente em estágio leve. Se,
sequencialmente, avaliando o mesmo paciente por meio
da escala Katz, verificarmos que seu desempenho para
execução das AVDs está prejudicado e que ele necessita
de auxílio e/ou execução destas tarefas por um cuidador,
poderemos seguramente pensar que estamos diante de
um paciente em estágio moderado ou grave da doença.
Neste sentido, as escalas de avaliação funcional podem
contribuir para o diagnóstico diferencial das fases
evolutivas da doença de Alzheimer.
6) O que devemos considerar como
resposta funcional ao tratamento
específico?
Revisão recente da Cochrane18 encontrou eficácia
do uso da memantina no que diz respeito à melhora
funcional de pacientes com DA. Com base neste
21
trabalho, podemos considerar que melhora funcional
de pacientes em estágios moderado e grave da doença
deve estar associada não apenas a melhora, mas a
melhora sustentada parcial ou total nas AVDs, em que
o paciente apresenta um período de estabilização em
sua dependência funcional, período este que possa
corresponder, no mínimo, ao tempo entre uma avaliação
funcional e outra. Assim, a manutenção ou pequeno
declínio nos escores anteriores dos instrumentos de
avaliação funcional utilizados podem sinalizar boa ou má
resposta ao tratamento específico19.
7) Qual a utilidade em se monitorar
as alterações nas atividades básicas e
instrumentais da vida diária?
Pesquisas identificam que essas atividades são
constituintes importantes das pedras clínicas
fundamentais que determinam a progressão da doença
de Alzheimer. As atividades instrumentais da vida diária
são fundamentais em estágios iniciais da DA, enquanto
que as atividades básicas da vida diária são úteis em fase
intermediárias e avançadas da doença.
8) Há alguma relação entre cognição
e funcionalidade?
A relação entre o declínio cognitivo e de habilidades
funcionais tem sido documentada em diversos estudos.
Entretanto, há certa controvérsia na literatura se essas
alterações ocorrem ou não em paralelo. Alguns autores
identificaram uma clara correlação direta. Provavelmente,
quando essa relação não foi observada, isso se deveu a
uma maior gravidade dos distúrbios cognitivos ou aos
instrumentos utilizados nas avaliações.
22
9) Qual a natureza das dificuldades
observadas durante a performance
em atividades da vida diária?
Os estudos sugerem que uma ampla variedade de défices
perceptuais e cognitivos, como memória, atenção e
funções executivas, pode afetar na performance em
atividades da vida diária. Mais recentemente, uma série
de autores enfatizou mais particularmente o impacto de
défices em funções executivas, como a espontaneidade,
planejamento e organização, realização de tarefas,
julgamento, sequenciamento e volição, nas alterações
funcionais das atividades da vida diária. Adicionalmente,
outros fatores, como os distúrbios de comportamento, o
nível de motivação de cada indivíduo e a disponibilidade
de um adequado suporte aos pacientes, também
foram descritos como podendo contribuir para essas
dificuldades.
10) Qual a consequência de uma
perda funcional?
A consequência de uma perda funcional é um
importante efeito na vida dos indivíduos com DA, bem
como dos responsáveis por seus cuidados, como família,
amigos e enfermeiras. Para o indivíduo que se confronta
com o problema, as dificuldades podem resultar
em várias reações comportamentais e emocionais,
como frustração, ansiedade, humilhação, apatia ou
agressividade. Tudo isso proporcionando um impacto
nas atividades sociais. Com o avançar, estar sozinho em
casa pode não ser seguro.
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Material científico destinado exclusivamente à Classe Médica