Relatório das aulas de Neurofisiologia da dor (Karen Miho e Mariana Caneri)

AULA 1

❖ Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular - Aspectos Neurofisiológicos

1. Dor - Noções Básicas: O estudo da dor se dá em 5 níveis:
➢ Percepção da dor:
1. Transdução (transformar): Estímulo mecânico, químico, etc -> Potenciais de ação,
ativação pelos nociceptores, que propiciam a formação de potenciais de ação.
2. Transmissão (enviar): Enviar a informação periférica para dentro do SNA; PA da
periferia para a corda espinhal (sinapse do n1 com o n2) -> direciona-se ao tálamo -> do
tálamo para o córtex (percepção/identificação da dor);
3. Percepção (identificar): Consciência da dor, quanto à qualidade e localização da dor;
4. Modulação (modificar): Modificação do padrão de dor, ativando o sistema descendente
antinociceptivo, sistema protetor endógeno, protege o indivíduo de sentir dor;
5. Comportamento: Sistema comportamental, relacionado ao sofrimento (sistema límbico).

- Dimensões da dor:
➢ Sensitivo-discriminativa: identificação temporal e espacial (trato neo-espinotalâmico);
➢ Afetivo-motivacional: conotação aversiva desagradável (trato paleoespinotalâmico e
espino-reticulotalâmico);
➢ Cognitivo-avaliativa: quantifica e atribui contexto simbólico (córtex);

- Dor aguda: lesão tecidual existente, dor nociceptiva, terminações nervosas livres são
ativadas; alerta biológico para preservar as estruturas afetadas, de fácil controle desde
que se remova o fator causal (sintoma).
- Dor crônica: lesão tecidual não importante, não depende do estímulo nociceptivo,
depende do SNC; sem função biológica, díficil de ser controlada, pois não adianta mais
intervir perifericamente, tratamento deve ser central (doença).

2. Aspectos Embriológicos do SN

- Fases do desenvolvimento uterino:

➢ Pré embrionário: desde a concepção até duas semanas (até 14 dias); Embrionário (3-8
semanas): formação dos órgãos; Fetal (9 semanas até o nascimento): SN se
desenvolve completamente.
- Folículos Embrionários: folhetos embrionários ou germinativos são camadas de células
que darão origem aos órgãos e tecidos dos
seres vivos- Ectoderma: órgãos sensoriais,
epiderme e SN; Mesoderma: músculos,
esqueleto, sistema excretor e circulatório;
Endoderma: intestino, fígado, pâncreas e
sistema respiratório.
- Neurulação - formação do tubo neural a partir do ectoderma do embrião, evolui para
placa neural -> sulco neural -> goteira neural -> tubo neural (SNC - cérebro, cerebelo,
tronco encefálico e medula espinhal) e cristas neurais (SNP - nervos cranianos, nervos
espinhais, SNA).
- Durante o estágio embrionário a formação do SN ocorre em 2 fases:
➢ 1° com a formação do tubo neural, e quando se fecha nas extremidades inicia-se a
formação do encéfalo; As células adjacentes separam-se do tubo para formar a crista
neural, quando esta se desenvolve completamente o tubo se desloca para o interior do
embrião, e a parte superficial irá formar a pele. No 21° dia o tubo neural se diferencia
em 2 anéis concêntricos, sendo a parte interna denominada camada do manto, e a
externa a camada marginal. Esta origina a substância branca e às células da glia.
- A placa neural ou disco embrionário formará primeiramente dois folículos embrionários:
● Ectoderma (SN, epiderme);
● Endoderma (intestino, pâncreas, sistema respiratório).
- Posteriormente, se forma o mesoderma (músculo, osso, sistema excretor e circulatório).
- O disco embrionário se alonga em uma direção crânio-caudal, formando o sulco neural,
que evolui para goteira neural, e finalmente para o tubo neural.
- Próximo ao fim da 3​a ​semana de desenvolvimento, o mesoderma intra embrionário se
diferencia, condensa-se e começa a se dividir em corpos cubóides pareados,
denominados somitos, que se formam em uma sequência céfalo-caudal localizados em
cada lado do tubo neural. Estes darão origem a maior parte do esqueleto axial, à
musculatura associada, assim como a derme e pele adjacente; Os somitos são
estruturas epiteliais transitórias, que se formam nas 1​as​ etapas do desenvolvimento
embrionário, sendo que sua formação é dependente do espaço e do tempo e é
fundamental para a correta formação da coluna vertebral, dos músculos esqueléticos e
da organização segmentar do nervo periférico; O nervo espinhal segmentar inervará
cada somito, cada um dará origem a um esclerótomo, um miótomo e um dermátomo; A
partir de então inicia-se a formação das vesículas cefálicas;
- Durante a 4​a​ semana de vida intrauterina 3 vesículas primárias aparecem e tornam-se
evidentes, no sentido cefálico para caudal estas vesículas serão designadas de:
➢ Prosencéfalo: desenvolve-se no cérebro, dividindo-se em telencéfalo, que corresponde
ao córtex (hemisférios); e diencéfalo, onde estão as estruturas talâmicas; Mesencéfalo:
será uma das partes do tronco cerebral; Robencéfalo: se diferencia em metencéfalo
(ponte e cerebelo), e em mielencéfalo (bulbo).
- As vesículas telencefálicas são os primórdios dos hemisférios cerebrais cujas cavidades
formam os ventrículos laterais.
- O diencéfalo é composto pelo epitálamo (glândula pineal), tálamo e hipotálamo (corpos
mamilares); O mesencéfalo é a parte do encéfalo que sofre as menores modificações
durante o desenvolvimento, na parte ventral ocorre uma modificação celular intensa
dando origem à formação reticular (continuação da estrutura rombencefálica). Já a parte
dorsal pode ser considerada uma continuação das regiões prosencefálicas.
- As paredes do metencéfalo formam o cerebelo e a ponte, enquanto que sua cavidade
forma a parte superior do 4° ventrículo.
 - O cerebelo origina-se do espessamento dorsal das placas alares do metencéfalo. Se
liga ao mesencéfalo, a ponte e ao bulbo pelos pedúnculos cerebelares superior, médio
e inferior respectivamente

3. Neuroanatomia (ponto de vista morfológico e funcional do SN)

- O SN representa uma rede complexa de comunicações do organismo, é formado por

um conjunto de sistemas que possuem a função de captar as mensagens, estímulos
ambientais, interpretá-los e ativá-los, consequentemente são formadas respostas, na
forma de sentimentos, ações ou constatações. Processa informações aferentes e
produz respostas motoras; Controla a contração dos m.esqueléticos; Contração da
m.lisa; Secreção das glândulas exócrinas e endócrinas; Estimula o sistema analgésico
endógeno; Controla o pensamento e as emoções.
.
➢ Encéfalo: cérebro, cerebelo e tronco encefálico.
● Cérebro: órgão mais importante do SN, sendo o mais volumoso e ocupando a maior
parte do encéfalo, está dividido em duas partes simétricas, o hemisfério direito e
esquerdo, separados pela fissura longitudinal, o sulco central separa a parte anterior da
posterior. O giro posterior ao sulco central é o sensitivo, e o anterior é o motor. A parte
mais externa do cérebro é formada por reentrâncias, os giros cerebrais que formam o
córtex, responsável pelo pensamento, visão, audição, tato, paladar, fala e escrita, além
dos atos conscientes e inconscientes, memória, raciocínio, inteligência e da imaginação,
por fim, os movimentos voluntários do corpo. No córtex somato-sensitivo a dor tem
caráter discriminativo. Divide-se em lobo frontal, lobo parietal, lobo temporal, lobo
occipital.
● Cerebelo: responsável pela coordenação de movimentos precisos do corpo, além de
manter o equilíbrio, regula o tônus muscular (grau de contração dos músculos em
repouso postural).
● Tronco cerebral/encefálico: localizado na parte inferior do encéfalo, conduz impulsos
nervosos do cérebro para a medula espinhal e vice-versa, além disso produz estímulos
nervosos que controlam as atividades vitais, como os movimentos respiratórios,
batimentos cardíacos e reflexos (tosse, espirro e deglutição). É composto de cranial
para caudal pelo mesencéfalo, ponte e bulbo, abaixo deste inicia-se a medula espinal.
- O corpo caloso é uma estrutura do cérebro localizada na fissura longitudinal, sendo a
maior estrutura de substância branca do cérebro. Sua principal função é estabelecer a
comunicação dos dois hemisférios cerebrais.
- Tálamo: estrutura localizada no diencéfalo, entre o córtex cerebral e o mesencéfalo,
formada fundamentalmente por substância cinzenta (núcleos de neurônios). Sua
principal função é servir como estação de distribuição e reorganização dos estímulos
ascendentes, vindos da periferia, tronco encefálico e vias descendentes, vindas de
centros superiores.
- Hipotálamo: localizado no diencéfalo sob o tálamo, realiza a manutenção da
homeostase (coordenação do SN com sistema endócrino).
- Lobo frontal: onde localiza-se o córtex pré-frontal, região responsável pela cognição,
comportamento e resposta emocional.
- Giro cingulado: faz a comunicação entre o sistema límbico (controle emocional) e córtex
(controle racional). Funções de memória e aprendizagem.
- Lobo parietal: córtex somato sensitivo primário, corresponde ao giro pós-central. Está
relacionado com informações sensoriais de tato, dor e propriocepção consciente.
- Lobo temporal: gerencia a memória e processa as informações auditivas.
- Lobo occipital: localizado atrás do lobo temporal e parietal, responsável pelo
processamento das informações visuais.
- Quarto ventrículo: uma das 4 cavidades preenchidas por fluido, que compreende o
sistema ventricular no interior do encéfalo humano, é preenchido do líquido
cefalorraquidiano.
➢ Nervos cranianos: fazem a conexão direta com o encéfalo. Consistem de 12 pares de
nervos que recebem nomenclatura específica de acordo com a sua origem no sentido
rostro-caudal. Podem ser sensorial, motor ou misto, ainda ter função neurovegetativa.
➢ Nervos espinhais: fazem conexão com a medula espinhal, inervam o tronco, membros
superiores e inferiores, e parte da cabeça (31 pares- 8 pares de n.cervicais; 12 pares de
n.torácicos; 5 pares de n.lombares; 5 pares de n.sacrais; e 1 par de n.coccígeo).

❖ Aspectos Neurofisiológicos da Dor Orofacial - pt.2

➢ Neurocitologia: Aspectos neurofisiológicos -
- O SN é constituído por neurônios e gliócitos, os neurônios são estruturas
morfofuncionais responsáveis pelo funcionamento e manutenção do SN, operam em
conjuntos (redes neurais), são capazes de transmitir o impulso nervoso para outras
células. Principal função do neurônio é a transmissão do impulso nervoso.
- As células glia ou neuróglia são células não neurais do SNC e proporcionam suporte e
nutrição aos neurônios, também estão presentes no SNP. No SNC têm-se os
oligodendrócitos, astrócitos e micróglia, e no SNP, as células de Schwann.
- Os neurônios são constituídos por 4 partes: dendritos, soma, axônio e terminais
nervosos.
- Glias - suportam, protegem e nutrem os neurônios, além de se comunicar entre elas e
com os neurônios, sendo capazes de modificar os sinais nas fendas sinápticas. Guiam a
migração dos neurônios durante o desenvolvimento, promovem sustentação e estrutura,
modulam a recaptação de NT, regulam a concentração de íons extracelulares, além de
nutrir os neurônios.
- SNC - Oligodendrócitos (produção de mielina), astrócitos (nutrição) - (ectoderma- córtex
supra-renal), micróglia (fagocitose) - (mesoderma- medula supre-renal).
- SNP - células de Schwann (produção de mielina).
- Oligodendrócitos e Células de Schwann: têm como função a produção de mielina. A
bainha de mielina possui a função de isolante elétrico-nervoso, além de aumentar a
velocidade dos potenciais de ação ao longo dos axônios.
- Os oligodendrócitos possuem prolongamentos que se enrolam ao redor dos axônios
produzindo a mielina; As células de Schwann possuem a mesma função dos
oligodendrócitos, porém localizam-se no SNP.
- Os astrócitos são as células de neuróglia mais abundantes no SNC, possuindo as
maiores dimensões. Desempenham funções de sustentação e nutrição de neurônios, se
ligam aos neurônios e vasos sanguíneos permitindo a função nutritiva; Existem 2 tipos
de astrócitos, os fibrosos e os protoplasmáticos. O primeiro é encontrado na substância
branca, e o segundo na substância cinzenta; Participam do controle da composição
iônica e molecular do ambiente extracelular dos neurônios.
- A micróglia consiste de mcrófagos especializados, capazes de fagocitar, protegendo os
neurônios, são as menores células de todas as células gliais. Participam também da
inflamação e reparação do SNC, secretam citocinas reguladoras do processo imunitário
e removem os restos celulares que surgem nas lesões do SNC.
- As células ependimais recobrem os ventrículos e o canal central da corda espinhal, têm
como função a produção do líquido cefalorraquidiano (produzido pelo plexo coróide e
pelo epitélio dos ventrículos e espaços subaracnóides).

● SN - Partes componentes:
- Central - recebe e interpreta os estímulos; desencadeia as respostas.
- Periférico - afere estímulos ao SNC; efere as respostas aos órgãos.
1. SNC - 1.1 encéfalo:
- Cérebro (diencéfalo e telencéfalo).
- Cerebelo.
- Tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo).
1.2 Medula espinhal.
2. SNP - composto pelos 12 n.cranianos e 31 n.espinhais.
- Possui função somática (sensorial e motora); e neurovegetativa (simpático e
parassimpático).

● Medula espinhal: cordão cilíndrico composto de células nervosas localizadas no canal

interno das vértebras. Sua função é estabelecer a comunicação entre o corpo e o SN,
também age nos reflexos protegendo o organismo de situações de emergência quando
é necessário uma resposta rápida; A medula ocupa o canal vertebral, do forame magno
até a primeira ou segunda vértebra lombar. Como o canal vertebral estende-se até o
sacro (S2), existe um espaço dentro deste canal sem medula espinal (mas com raízes
nervosas), entre a L1 ou L2 e S2.
- Os nervos espinhais são mistos, contendo fibras motoras e sensitivas; A raíz dorsal é
sensitiva e, a raiz ventral motora.
- Os principais constituintes da substância branca são axônios mielinizados; já a
substância cinzenta é formada por núcleos dos neurônios, dendritos e a porção inicial
não mielinizada dos axônios, além de células glias;
 - Na substância cinzenta ocorrem as sinapses do SNC, é predominante no córtex
cerebral e no córtex cerebelar; A substância branca se localiza externamente à
substância cinzenta, que possui configuração de letra H ou em forma de borboleta.
- A substância branca aumenta de caudal para rostral, pois quanto mais alto for o nível
maior o número de axônios ascendentes e descendentes.
- Trato corresponde a um feixe de fibras nervosas com mesma origem, função e mesmo
destino; Fascículo é utilizado para definir um trato mais compacto;
- Trato Espino-talâmico: sensação de dor, temperatura, tato e pressão;
- Trato Espino-cerebelar: levam propriocepção inconsciente ao Fascículo grácil e
cuneiforme. Determina sentido de posição dos ossos, articulações e músculos
(propriocepção), além da estereognosia, capacidade de reconhecer pelo tato a forma e
consistência dos objetos, através da sensibilidade tátil, sensibilidade às pressões,
sensibilidade profunda, sensibilidade vibratória e tato epicrítico.

➢ Tipos de Neurônios:
1. Sensitivo (aferentes): de órgãos sensoriais para a corda espinhal e cérebro;
2. Motor (eferentes): do cérebro e corda espinhal para músculos e glândulas;
3. Interneurônios: apenas na corda espinhal e cérebro.

➢ SNP:
- Neurônios sensoriais (aferentes): levam informações ao SNC; não tem dendritos, mas
receptores sensoriais; axônio único.
- Neurônios motores (eferentes): trazem informações do SNC; somático (músculos
esqueléticos); neurovegetativo (músculos lisos e glândulas); axônio único e múltiplas
terminações.
- Simpático: prepara o corpo para a atividade física, luta ou fuga.
- Parassimpático: efeito calmante para muitas funções de descanso e digestão.

AULA 2

❖ Neurocitologia
- A unidade funcional do sistema nervoso são os neurônios, células excitáveis, capazes
de responder a estímulos através de uma diferença de potencial da membrana celular.
São constituídos por quatro partes principais: dendritos, corpo celular, axônio e zona
terminal.
- Os dendritos representam a zona receptiva do neurônio, projeções citoplasmáticas que
recebem as informações de outros neurônios, conduzindo até o corpo celular e axônio.
A transmissão ocorre via sinais químicos e estímulos elétricos.
- O corpo celular por sua vez é a parte mais volumosa da célula, pode ser chamada
também de soma. Nessa região encontram-se o núcleo e as organelas responsáveis
pelo metabolismo da célula.
- O axônio é constituído por um feixe longo revestido ou não por bainha de mielina,
transmite o estímulo elétrico até a zona terminal, é a zona condutora da célula. Já a
zona terminal, é a região que armazena vesículas com neurotransmissores.
- Os neurônios podem ser classificados de acordo com sua função, sensoriais – reagem
a estímulos externos, causam sensações como tato, dor, frio e calor, motores –
estimulam os músculos a realizar movimentos voluntários e involuntários, interneurônios
– pequenas células que realizam a conexão entre outros dois neurônios, conectando o
neurônio sensorial ao motor, processam informações rápida e instintivamente, de
projeção – neurônios com axônios longos, neuroendócrinos – gerenciam as atividades
dos neurônios internos. Podem também ser classificados de acordo com a posição do
soma, multipolares – tendem a ser interneurônios, apresentam muitos dendritos e um
axônio, todos conectados ao soma, são os mais frequentes, bipolares – apenas um
axônio e um dendrito principal saindo do corpo celular, geralmente são os sensoriais,
pseudo-unipolares – possuem um axônio e um dendrito em que o corpo celular
localiza-se deslocados da linha de transmissão, principalmente sensoriais.
- O cone axonal é a região entre o corpo neuronal e o axônio, responsável pelo início da
despolarização do potencial de ação
- A mielina é constituída por uma substância lipídica originário das células de Schwann e
oligodendrócitos do sistema nervoso central, as quais revestem os axônios tornando a
transmissão do impulso mais rápido, denominados de condução saltatória. Quanto mais
bainha de mielina, maior a rapidez de transmissão. As fibras do tipo C não são
mielinizadas, e as do tipo A são, e podem ser subclassificadas de acordo com a
espessura da mielina em A-alfa, A-beta, A-gama e A-delta.
- Uma parte essencial para a condução do potencial de ação é a membrana
citoplasmática. Constituída por uma bicamada fosfolipídica, separe o meio extra do
intracelular. Uma espécie de poros são formados por proteínas inclusas na membrana,
trabalhando como canais iônicos, mantendo os potenciais elétricos de forma seletiva,
isso é chamado de gradiente de voltagem. Os canais iônicos estão presentes nos
prolongamentos citoplasmáticos e possibilitam o fluxo iônico por meio do gradiente
eletroquímico, podendo ser regulado por três modalidade de ação, por voltagem –
ativados por diferença de potencial (ddp), comum nos neurônios pré-sinápticos, por
ligantes – regulam os evento sinápticos, o neurônio pós sináptico capta os
neurotransmissores excitatórios e emite um potencial de ação. Ânions são átomos com
carga negativa e cátions são com carga positiva.
- A ddp entre o meio intra e o extracelular se deve a diferença da concentração iônica
entre os dois meios. A prevalência de potássio ocorre dentro da célula, e a de cálcio e
cloro fora. Tais íons se movimentam pela membrana através dos canais iônicos, de
forma passiva ou ativa. Na passiva o movimento ocorre a favor do gradiente de
concentração ou do gradiente elétrico, e na ativa, contra o gradiente ocorre por meio de
bombas iônicas. A difusão utiliza o gradiente de concentração a favor para a
movimentação de íons e as forças eletrostáticas usam o gradiente para impedir o ifluxo
de íons.
- O potencial de ação inverte o potencial de repouso da membrana, uma alteração muito
rápida, ocorre apenas quando o limiar do potencial de ação é atingido, conhecida como
Lei do Tudo ou Nada. A sequência de eventos ocorre na seguinte ordem:
despolarização inicial, limiar de potencial, disparo do PA, despolarização rápida,
repolarização e por fim hiperpolarização
- Os períodos refratários possibilitam não só a transmissão de PA de modo único e
unidirecional, como também impedem que um outro PA seja deflagrado. Em fibra
amielinizadas a condução é mais lenta, pois uma maior área será despolarizada, já em
fibras mielinizadas a condução é saltatória, uma vez que a bainha de mielina funciona
como um isolante elétrico.

❖ Aspectos neurofisiológicos
- Canais de membrana são canais iônicos, podendo ser regulados por modalidade,
voltagem ou ligante.
- Nos neurônios sensoriais os canais são regulados por modalidade, com receptores
sensoriais da pele e proprioceptores, as terminações nervosas livres identificam a dor,
coceira e temperatura, estimuladas por mecanoceptores, termoceptores e
quimiorreceptores, presentes em todos os tecidos. O fuso muscular é sensível a
alterações no comprimento do músculo e velocidade de variação, alerta centros
superiores, córtex, cerebelo e tronco encefálico. Já órgão tendinoso de Golgi é sensível
a alterações na tensão do músculo e velocidade de variação, protegendo o músculo e o
tendão, transmite sinais para a medula espinhal a fim de causar reflexos no próprio
músculo estimulado.
- Nos canais iônicos regulados por voltagem, o PA é o estímulo para abertura dos canais
iônicos. No axônio, os canais de sódio são abertos para produzir um novo PA, que
ocorrerá ao longo do axônio em direção a zona terminal sináptica. E na membrana do
terminal pré-sináptico existem canais de cálcio, que abrem em resposta à
despolarização da membrana, devido à concentração de íons cálcio no meio
extracelular maior que no citosol, eles se movimentam para o meio intracelular. O cálcio
se fixa nas vesículas com neurotransmissores e as leva para a membrana sináptica.
- Por sua vez, os canais iônicos regulados por ligante são encontrados nos dendritos dos
neurônios pós-sinápticos. O neurotrasmissor age sobre a membrana de uma célula
nervosa ou muscular, aumentando a permeabilidade temporariamente à vários íons.
Quando são excitatórios, promovem a despolarização da membrana e os inibitórios,
hiperpolarização da membrana. Os receptores dos neurotransmissores podem ser
ionotrópicos, agindo de forma direta na membrana plasmática com rápida duração, ou
metabotrópicos, agindo de forma indireta na abertura dos canais com liberação da
proteína G, mais lento, porém de maior duração.
- A somação espacial ou temporal é a combinação de potenciais de ação capazes de
produzir um potencial de ação na célula pós-sináptica, pois apenas um PA sozinho não
é o suficiente. Na espacial um neurônio recebe vários estímulos ao mesmo tempo de
 diferentes neurônios, e na temporal, o neurônio pós-sináptico recebe vários estímulos
seguidos apenas de um neurônio.
- A transmissão sináptica é a transmissão da informação gerada ou processada para
outro neurônio, dando seguimento à propagação do impulso.
- As sinapses são junções de dois neurônios em que o terminal pré-sináptico de uma
célula interage com o terminal pós-sináptico da outra, nessas ligações as celular são
excitadas, inibidas e moduladas. Existem dois tipos de sinapses: a elétrica e química.
Na elétrica, o sinal é conduzido diretamente por meio das junções comunicantes, sem o
envolvimento de neurotransmissores, ocorrendo nas células musculares lisas e
cardíacas. Na química, os neurotransmissores liberados na fenda sináptica se fixam em
receptores pós-sinápticos, causando a despolarização ou hiperpolarização, tal
capacidade modulatória é considerada uma vantagem.
- Os neurotransmissores agem na seguinte ordem: o PA chega à membrana
pré-sináptica, os canais de cálcio são abertos, as vesículas com neurotransmissores se
juntam à membrana pré-sináptica, exocitose, os neurotransmissores se unem nos
receptores da membrana pós-sináptica, e por fim os canais da membrana pós-sináptica
são abertos, onde os íons passam causando o PA. No PA excitatório os canais de
cálcio são abertos, e no inibitório, os canais de cloreto são abertos. Os
neurotransmissores podem ser aminoácidos (GABA, glutamato e glicina), aminas
biogênicas (colinas, monoaminas), ou peptídeos (opioides e substancia P.)
- Os receptores podem se ligar a um neurotransmissor, a um antagonista ou a um
agonista. Há uma especificidade do receptor com o neurotransmissor.
- A sinapse excitatória ocorre com o meio extracelular concentrado um alto nível de íons
sódio e cloreto. No neurônio pré-sináptico encontramos canais de íons cálcio, e no pós
canais de íons sódio. O PA possibilita a abertura de canais de cálcio e o cálcio
extracelular entra no neurônio interagindo com as vesículas e conduzindo-as em direção
à membrana e à exocitose. Posteriormente os neurotransmissores são liberados na
fenda sináptica atingindo os receptores dos canais iônicos pós-sinápticos. A abertura
dos canais de sódio ocasionará o meio intracelular positivo, gerando despolarização.
- A sinapse inibitória se diferencia pelos canais ativados nos neurônios pós-sinápticos,
neste caso os de cloreto. O PA de ação pré-sináptica atinge o terminal, dessa forma os
canais de cálcio se abrem para que o cálcio promova a exocitose e a liberação do
neurotransmissor na fenda. Os canais de cloreto são abertos e pela carga positiva
hiperpolarização o neurônio pós-sináptico, impossibilitando a propagação do impulso. O
interior da célula fica mais negativo ainda, por conta da abertura dos canais de cloreto
e/ou canais de potássio.
- Outra maneira de inibição ocorre através da substância P, quando liberado na fenda,
abre os canais de sódio que adentram o neurônio pós-sináptico, promovendo a
formação do PA. No entanto, os neurônios inibitórios liberam neurotransmissores que
bloqueiam os canais de cálcio. Caso o íon cálcio não entrar no neurônio pré-sináptico,
não há como liberar os neurotransmissores na fenda, consequentemente não existirá
PA pós-sináptico.
- Na interação sináptica acontece uma disputa entre o excitatório e o inibitório. Quando o
sódio entra mais que o cloreto, ocorre excitação, e caso seja do contrario, inibição.
Existem três possibilidades, dois PA excitatórios e um inibitório. Posteriormente a ação,
os neurotransmissores necessitam ser inativados.
- O neurotransmissor é sintetizado e armazenado em vesículas e liberados na fenda, nela
o neurotransmissor pode ser recaptado (serotonina e noradrenalina) ou degenerado
(acetilcolina pela acetilcolinesterase), os metabólitos restantes são reabsorvidos para
que sejam sintetizados em um novo neurotransmissor, ou são inativados pela difusão,
sendo retirados da fenda (sistema de glias).
- Fibras nervosas compõem o sistema nervoso periférico, estas transportam informações
entre o SNC e o organismo. São classificadas em aferentes – transmitem informações
provenientes de estímulos sensoriais e viscerais ao SNC, e eferentes – transmitem
informações do SNP, relacionadas com o controle da musculatura esquelética, lisa e
cardíaca, da secreção de glândulas e da função dos órgãos viscerais.
- O sistema sensorial é composto por sentidos especiais (visão, audição, olfato e
paladar), sentidos somáticos (mecanorreceptivas, termorreceptoras, dor), outras
sensações somáticas (exteroceptivas, proprioceptivas, viscerais e profundas) e fibras
aferentes (tipo A – mielinizadas, e C – amielinizadas).
- Cada via ascendente segue a mesma estrutura geral com os neurônios de primeira,
segunda e terceira ordem. Os de primeira ordem são de natureza aferente e transmitem
impulsos nervosos dos receptores periféricos aos neurônios da segunda ordem, que por
sua vez têm axônios que sobem pela medula espinhal e fazem sinapse com os
neurônios de terceira ordem em estruturas subcorticais do cérebro.
- As lâminas de Rexed abrangem um sistema de dez camadas de matéria cinzenta para
rotular porções das colunas cinzentas da medula espinhal:
➢ Lâmina I: núcleo marginal da medula espinhal ou núcleo posteromarginal;
➢ Lâmina II: substância gelatinosa de Roland;
➢ Lâmina III e IV: pescoço do corno dorsal;
➢ Lâmina VI: base de dados do corno dorsal;
➢ Lâmina VII: núcleo intermédio medial, núcleo intermediolateral, núcleo torácica
posterior na região lombar e torácica superior;
➢ Lâmina VIII: motor internêuronios, núcleo comissural
➢ Lâmina IX: laterais e medial neurônios motores, frênicos e acessórias da coluna
vertebral, núcleos em níveis cervical e núcleo de Onuf na região do sacro;
➢ Lâmina X: área da massa cinzenta em torno do canal central.
- O processamento da dor ocorre em 5 vias ascendentes principais: trato espinotalâmico,
espinorreticular, espinomesencefálico, serviço talâmico e espino-hipotalâmico. O trato
espinotalâmico recebe impulsos de neurônios nociceptores específicos, termossensíveis
e de amplo espectro dinâmico das lâminas I, V, VI e VII do corno dorsal.
Posteriormente, cruza a linha central da coluna espinal e ascendem até os núcleos
talâmicos, provocando a sensação de dor por meio de impulsos elétricos.
- A fibra A leva informações de temperatura e dor rápida, faz sinapse com o neurônio de
segunda ordem e corre em direção ao tálamo, por meio da via anterolateral, passa pela
 formação reticular e vai ao tálamo ventro basal, onde realiza a sinapse com o neurônio
de quarta ordem, que vai ao córtex somatossensitivo, onde o cérebro reconhece o
estímulo como dor localizada e discriminativa. A fibra C, por sua vez, transporta
informação e dor lenta, terminando na zona 2, fazendo sinapse com o neurônio de
segunda ordem, indo em direção ao tálamo pela via anterolateral, arborizando-se na
formação reticular no tronco encefálico e dirige-se aos córtex somato somático, onde o
cérebro interpreta como uma dor mal localizada.
- Vias de propriocepção inconsciente levam ao cerebelo impulsos advindos da
musculatura e tendões. O trato espino-cerebelar posterior adentra no cerebelo através
do pedúnculo cerebelar inferior, qualifica o grau de contração, da tensão nas cápsulas
articulares e nos tendões.

AULA 4

❖ Integração Sensorial, Modulação de Dor e Aplicação Clínica

➢ Modulação: ação seletiva da sinapse

- Sinais fracos podem ser bloqueados ou amplificados; Sinais fortes podem ser
diminuídos ou bloqueados; Redirecionamento das informações.

➢ Sistema de Modulação da Dor: ocorre em diferentes níveis -

- Transdução; Transmissão periférica; Transmissão sináptica: entre o 1° e 2°
neurônio; Transmissão central; Distribuição em nível talâmico; Percepção;
Modulação descendente.

➢ Sistemas Supressores da Dor:

1. Periférico: neurônios de 1​a ​ordem.
- O controle analgésico pode ser por cicatrização, anestesia, farmacoterapia e
fisioterapia.
2. Central: neurônios de 2​a ​, 3​a ​e 4​a ​ordem.
a) Segmentar: corno posterior da medula (nervo trigêmeo).
b) Supra-segmentar: núcleo magno da rafe; núcleo paragigantocelular; lócus
cerúleo; substância cinzenta periaquedutal.
c) Encefálico: área periventricular e córtex.

❏ Supressão Periférica:
● Controle Farmacoterapêutico - O controle farmacoterapico da dor acontece em nível
periférico tecidual, interferindo na transdução; O objetivo dos analgésico e AINES é
diminuir a produção de prostaglandinas, agente que modifica o potencial de repouso
das terminações nervosas livres. O potencial de repouso do neurônio passa de -70mV
para -50mV, dessa forma o estímulo necessário para deflagrar um potencial de ação
 torna-se menor; Com analgésicos e AINES o potencial de repouso retorna ao valor
normal ou fica hiperpolarizado.

● Bloqueio da transmissão periférica por intermédio dos bloqueios anestésicos - Os

anestésicos atuam bloqueando os canais de íon sódio, com isso o potencial de ação
caminha pelo axônio do neurônio até a área de bloqueio anestésico, a partir desse
ponto não haverá mais potenciais de ação, pois o íon sódio não conseguirá entrar no
neurônio.

● Fisioterapia- Pode ser por calor superficial úmido (bolsa de água quente e toalha úmida)
ou através do infravermelho; Perifericamente o calor tem alguns efeitos locais: aumenta
a circulação sanguínea, em consequência aumenta a oxigenação com maior aporte
energético, diminui a inflamação e promove a remoção de catabólitos algógenos.

❏ Supressão Central:

a) Segmentar (corno posterior da medula):

● O principal sistema de controle segmentar da dor é conhecido como Sistema de Portão
ou Comporta (Melzack e Wall - 1965), esta teoria se baseia no fato de que a dor e tato
são estímulos concorrentes;
- Quando ocorre estímulo nociceptivo pelo neurônio tipo C, este é captado pelas
terminações nervosas livres e transmitido ao neurônio de 1​a ​ ordem até o corno posterior
da medula do nível espinhal correspondente, onde faz sinapse com o neurônio de 2​a
ordem e segue para o tálamo, indo então até o córtex somato-sensitivo, quando o
paciente tem percepção da dor; Quando ocorre estímulo tátil (massagem) a fibra A-beta
é estimulada, adentrando ao SN até o bulbo quando faz sinapse com o neurônio de 2​a
ordem, seguindo para o tálamo e córtex somato-sensitivo; Fisiologicamente, quando o
neurônio A-beta entra no nível segmentar emite um ramo colateral que estimula um
interneurônio inibitório (gaba), que abrirá canais de Cl- no 2° neurônio de dor,
hiperpolarizando-o, então, apesar da informação nociceptiva estar presente, ela não
passará para o neurônio de 2​a​ ordem, não atingindo o córtex somato-sensitivo.
- Este fenômeno pode ocorrer, além da massagem, com a aplicação de TENS
(estimulação elétrica transcutânea) que também estimula as fibras de tato, estimulando
interneurônios inibitórios e impedindo a passagem do estímulo nociceptivo;
Diferentemente do tato, o TENS deve ter outros mecanismos de analgesia, porque
assim que a massagem é interrompida a dor automaticamente volta. Já o TENS,
quando aplicado por alguns minutos, mesmo interrompendo a corrente elétrica a
analgesia perdura, isto decorre provavelmente devido ao estímulo dos sistemas
supressores de dor supra espinhais.
● Controle de dor através da fisioterapia por calor superficial: Fibra A-delta (transmissão
de calor) têm potencial inibitório da fibra do tipo C, entretanto, não pode ser considerada
como Efeito Portão conceitualmente, pois sob o ponto de vista teórico isso ocorre
apenas com as fibras A-beta.
b) Supra-segmentar:
1. Cérebro: córtex; tálamo; hipófise.
2. Tronco encefálico: mesencéfalo; ponte; bulbo.
➔ Núcleos supressores de dor do tronco encefálico:
- Núcleo magno da rafe (bulbo); Núcleo paragigantocelular (bulbo); Lócus cerúleo
(ponte); Substância cinzenta periaquedutal (mesencéfalo).
● O estímulo nociceptivo irá entrar no SNC em um nível segmentar e fará sinapse com o
neurônio de 2​a​ ordem, a informação seguirá em direção ao tálamo, ramos colaterais irão
estimular esses referidos núcleos, sendo que cada um trabalha com neurotransmissores
diferentes, cada núcleo irá estimular neurônios descendentes de volta até o nível
segmentar da raiz nervosa que foi estimulada (o estímulo é suprasegmentar, mas pela
via descendente a inibição será segmentar).
● A fibra C ativa o sistema suprasegmentar (dor lenta/protopática); A informação aferente,
ao passar pelo núcleo da rafe bulbar emite um ramo colateral que estimula esses
núcleos, os neurônios descendentes são serotoninérgicos e a informação irá descender
até o nível segmentar de origem, onde irão estimular interneurônios inibitórios, GABA e
opióides-encefalina (inibição pré e pós-sináptica).
● Mecanismo protetor endógeno:
- A nocicepção trafega pelo N1 e faz sinapse com o N2 no corno posterior da medula,
sobe em direção ao tálamo e neste caminho estimula os centros supressores de dor
suprasegmentares; Os centros superiores inibitórios enviam informação descendente
até o nível segmentar, estimulando interneurônios inibitórios que vão abrir canais de Cl-
no 2° neurônio, fazendo com que este se hiperpolarize, e desta forma a informação não
chegará aos níveis superiores corticais e a dor não será percebida.
- Estes centros supressores podem ser estimulados de forma farmacológica, utilizando
uma categoria especial de antidepressivos (tetracíclicos); O antidepressivo é um
retardador da recaptação da serotonina na fenda sináptica, como a serotonina é
inibitória permanece mais tempo na fenda sináptica, tendo uma ação mais importante
na inibição;
- A estimulação elétrica transcutânea (TENS- terapia física) também estimula estes
núcleos, assim como a acupuntura.
- Para melhorar a efetividade da ação analgésica, o SN utiliza de sistemas que se
sobrepõem, como a inibição pós-sináptica (inibição do N2), ou a inibição pré-sináptica,
que ocorre no N1 no terminal sináptico, bloqueando canais de íon Ca (fundamental para
a liberação de neurotransmissor (NT) na fenda sináptica), sem o NT não haverá
abertura de canais de NA que promovem a despolarização; A inibição pode ser pré e
pós sináptica em conjunto.
● Núcleo Paragigantocelular (noradrenérgico): núcleo inibitório do bulbo.
- Antidepressivos tem ação no sistema noradrenérgico, que provocam sintomas colaterais
como o aumento da frequência cardíaca, maior pressão sanguínea e pressão ocular,
estes são efeitos adversos no sistema simpático. Logo, é contraindicado em casos de
arritmias cardíacas e alguns tipos de glaucoma, sendo efetivos para dor crônica. A
 grande vantagem da acupuntura é que o lado positivo dos núcleos é ativado e o
negativo não, sob o ponto de vista analgésico é mais eficaz sem efeitos colaterais.

● Lócus Cerúleo: núcleos localizados na ponte (noradrenérgicos), tem ação inibitória

pré-sináptica (inibem a liberação de substância P) e pós-sináptica (intermédio de
interneurônios GABA).
● Substância Cinzenta Periaquedutal (PAG): localizado ao redor do aqueduto cerebral, no
interior do tegmento do mesencéfalo, faz a modulação descendente da dor.
- As fibras ascendentes de dor do trato espinotalâmico também enviam informações para
a substância cinzenta periaquedutal por intermédio do trato espinomesencefálico, esta
área atua com neurônios opióides de baixo peso molecular ou a encefalina;
- Estes núcleos atuam de forma indireta na inibição segmentar, pois descendem até o
bulbo, reforçando a ativação do neurônio magno.

c) Encefálico:
● Sistema Periventricular: A substância cinzenta periaquedutal quando produz os opióides
endógenos liberam no líquido cefalorraquidiano, o que explica a analgesia sistêmica
que a acupuntura produz; Quando a informação chega ao tálamo, hipotálamo e hipófise
haverá a liberação de pró-opiomelanocortina, que se decompõem em ópio →
beta-endorfina e cortina → ACTH/cortisol (induz a supradrenal a produzir cortisol,
efeito anti inflamatório);
- Opióides de alto peso molecular = demora mais para se instalar a analgesia, porém o
efeito é duradouro; Baixo peso molecular = analgesia de instalação rápida, porém fugaz.
- Como estimular a produção de opióides de baixo peso e alto peso molecular
seletivamente? A frequência de estímulos elétricos que é dado à agulha de acupuntura
ou eletrodos de aparelho de TENS, 80-100 Hz (dinorfina e encefalina) e 2-4 Hz
(encefalina/beta-endorfina e endomorfina);
● Aparelho de eletroestimulação portátil (HANS) = 2Hz (3seg.) + 100 Hz (3seg.) -
intercalado; A combinação de 2 frequências produz liberação simultânea de todos os
peptídeos opióides, resultando em efeito terapêutico máximo. Um eletrodo ou uma
agulha de acupuntura sobre o local da dor e a outra sob o ponto de acupuntura 4
(intestino grosso, na mão entre o 1° e 2° metacarpos), ponto que produz muita
analgesia pois consegue estimular de forma efetiva todo o sistema analgésico
suprasegmentar.
➢ Sistema Supressor de dor em nível Cortical:
● Efeito Placebo: farmacoterapia/procedimento inerte que apresenta efeitos terapêuticos
devido aos efeitos psicológicos da crença do paciente (depende da cognição do
paciente).
● Contrapartida negativa do fenômeno placebo:
- Nocebo: fazer mal ou causar dano (fenômenos psicológicos); As vias neurobiológicas
do placebo e nocebo são distintas, ocorrem no cérebro do indivíduo regidos por
estímulos psicológicos que ativam vias neurobiológicas distintas;
➔ Placebo - Nocebo: Efeito real do fármaco não real.
- Se a crença for otimista, os efeitos serão desejáveis, úteis e agradáveis. Já se a crença
for pessimista, os efeitos serão prejudiciais, indesejáveis e desagradáveis.
● Fatores Psicossociais (expectativa - mecanismo central) e psiconeurobiológicos
(aprendizado): A expectativa é um evento consciente quando o paciente espera por um
benefício terapêutico.
- Expectativa positiva ↓Dor↑ Expectativa negativa;
- A ligação da expectativa com a melhora clínica podem estar relacionadas com a
redução da ansiedade, proporcionando uma hipoalgesia, já quando a ansiedade
aumenta, dependendo das circunstâncias, os sintomas também aumentam, gerando
hiperalgesia; A expectativa positiva de um evento pode ativar mecanismos de
recompensa, moduladores de efeito placebo, além de que as perspectivas de melhora
clínica aumentam a adesão ao tratamento. Outro mecanismo, o aprendizado ou
condicionamento, ocorre quando o paciente tem experiências pré-existentes ou tenha
recebido informações convincentes antes da administração de uma substância inerte,
que irá provocar reações específicas baseadas naquilo que a pessoa imagina que vai
acontecer;
- Teoria Pavloviana - Aprendizado social e Expectativas reforçadas: associava 2
estímulos, um incondicionado (alimento) que elicitava respostas condicionadas
(salivação) a um estímulo neutro (toque de um sino). A partir deste paradigma,
sugestões poderiam provocar de forma automática e isolada, respostas positivas,
semelhante ao tratamento real. Condicionamento: se um placebo para dor for
administrado pela primeira vez a resposta será menor do que após algumas
administrações prévias de um analgésico eficaz. A resposta condicionada também pode
ocorrer pelo efeito nocebo.
● Fenômeno Placebo-Nocebo baseados em evidências:
- Níveis neuroanatômico, neurofisiológico, bioquímico: as redes neuronais envolvidas
foram identificadas;
- Dor: circuitos opioides, canabinoide e colecistocinina;
● Bases neuroquímicas do placebo:
- Déc. de 70- descoberta dos receptores opioides;
- Estudo de Levine ​et al​.- cirurgia de 3° molares mandibulares impactados, para dor
pós-operatória usaram no grupo I analgésico placebo, e no grupo II analgésico placebo
e naloxona. A naloxona bloqueou o efeito placebo.
● Bases neuroquímicas envolvidas nas respostas placebo e nocebo:
- ​ oncluiu-se que a experiência
Expectativa positiva ativa receptores ​μ-opióides​ ​no SNC;​ C
positiva ativa receptores opióides no SNC;
- Haveria substância com ação contrária, que provocasse hiperalgesia?
➔ Antagonistas do sistema opioide: CCK (colecistocinina) hormônio gastrointestinal,
bloqueia a analgesia por placebo ou gera hiperalgesia;

● A neuroimagem comprova a ação do Placebo-Nocebo:

1. Imagens por RM funcional (FMRI): mensura e mapeia a atividade cerebral, usado para
detectar variações no fluxo sanguíneo em resposta à atividade neural cerebral (>
consumo de O2).
2. Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET): traçadores radioativos (O2) são usados
para visualizar a concentração tecidual de moléculas de interesse.
● Mecanismos moduladores do fenômeno placebo-nocebo na prática clínica:estimular
placebo e inibir nocebo.
➢ Dor e comportamento: as informações nociceptivas que trafegam pela fibra C chegam
ao tálamo, parte vai para o córtex somato-sensitivo, especialmente para o sistema
límbico, onde a nocicepção poderá se transformar em sofrimento e comportamento;
- 1° modelo das emoções - James Papez (1883-1958);
- Em 1937 propôs um circuito que conectava o hipotálamo ao sistema límbico;
- O sistema límbico é um conjunto de estruturas corticais e subcorticais interligadas
morfologicamente e funcionalmente, relacionada com as emoções, memórias e
comportamentos sociais.