RELATÓRIO | NEUROFISIOLOGIA DA

DOR

Luana Reis Silva e Sarah de Oliveira Marco Avelino

 São José dos Campos, 2020

ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS

INFORMAÇÕES INICIAIS E BÁSICAS SOBRE DOR

As aulas referentes à Neurofisiologia foram ministradas dividas em 4 partes. Na
primeira parte nos foi introduzido o conceito de dor, definido como experiência
sensorial e emocional desagradável, decorrente ou descrita em termos de lesão tecidual,
e que ela pode apresentar 3 dimensões: sensitivo-discriminativa, afetivo-motivacional e
cognitivo-avaliativa.
A percepção da dor se dá em 5 níveis: A Transdução, que transforma o estímulo
mecânico, químico em potenciais de ação, e a dor é ativada por nocioceptor, que
propicia a formação de potenciais de ação. A Transmissão envia a informação periférica
para dentro do SNC. A Percepção identifica a dor quanto a intensidade e localização, e
corre no córtex e confere a consciência da dor. A Modulação modifica o padrão de dor,
ativando o sistema descendente antinociceptivo, um sistema protetor endógeno que
protege o indivíduo de sentir dor. E o Comportamento está relacionado ao sofrimento,
as estruturas relacionadas ao comportamento são as do sistema límbico
Além disso, a dor pode ser aguda (dor nocioceptiva, onde terminações nervosas
livres são ativadas) ou crônica (não depende do estímulo nocioceptivo, depende do
Sistema Nervoso Central), e, a percepção do estímulo doloroso pode se dá em 5 níveis:
transdução, transmissão, percepção, modulação e comportamento.

EMBRIOLOGIA
Na sequência da aula, foram abordados os aspectos embriológicos do sistema
nervoso. São 3 as fases do desenvolvimento uterino: pré-embrionária (até 14 dias),
embrionária (3-8 semanas) e fetal (9 semanas até o nascimento). Também são 3 os
folhetos embrionários que darão origem aos órgãos e tecidos, sendo eles: ectoderma
(originam órgãos sensoriais, epiderme e sistema nervoso), mesoderma (originam
músculos, esqueletos, sistema excretor e circulatório) e endoderma (se diferenciam em
intestino, fígado, pâncreas e sistema respiratório).
Através do processo de neurulação, à partir do ectoderma há a formação do Tubo
Neural. De Placa Neural (invaginação da nêurula na formação do ectoderma), passando
por Sulco Neural (dobra da Placa Neural), chegando em Goteira Neural, que divide-se
em: Tubo Neural (origina Sistema Nervoso Central – cérebro, cerebelo, tronco
encefálico e medula espinhal) e Cristas Neurais (origina o Sistema Nervoso Periférico –
nervos cranianos, nervos espinhais e SNA).
Durante o estágio embrionário a formação do Sistema Nervoso ocorre em duas
fases. Primeiro a formação do Tubo Neural, e este, quando se fecha, nas extremidades
começa a formação do Encéfalo. As células adjacentes, separam desse túbulo para
formar a Crista Neural, quando essa crista já se desenvolveu, o túbulo se desloca para
parte anterior do embrião. A parte superficial irá formar a pele.
É importante citar que durante a 4ª semana de vida intra-uterina 3 vesículas
primárias aparecem e tornam-se evidentes. No sentindo cefálico para caudal, essas
vesículas serão designadas: prosencéfalo, metencéfalo e rombencéfalo. O prosencéfalo
desenvolve-se no cérebro, dividindo-se em telencéfalo (que corresponde ao córtex) e
diencéfalo (onde se localizam as estruturas talâmicas). O mesencéfalo será uma das
partes do tronco cerebral. Já o rombencéfalo diferencia-se para formar todo resto do
tronco cerebral e cerebelo.
A partir disso, podemos observar a formação das Vesículas Cefálicas, que são os
primórdios dos hemisférios cerebrais, cuja as cavidades formam os ventrículos laterais.
Gradualmente, se formam o polo frontal e o polo temporal e posteriormente o polo
occiptal. O diencéfalo é composto pelo epitálamo, tálamo e hipotálamo. O tálamo é
separado do epitálamo pelo sulco epitalâmico e do hipotálamo pelo sulco hipotalâmico.
Os talámos se encontram e fundem na linha mediana que formam o 3º ventrículo. O
hipotálamo contém os corpos mamilares, enquanto que o epitálamo é formado pela
glândula pineal.
O mesencéfalo é a parte do encéfalo que sofre as menores modificações ao longo
do desenvolvimento. Na parte ventral ocorre uma modificação celular intensa formando
a formação reticular, sendo uma continuação da estrutura romboencefálica. Enquanto
que a parte dorsal pode ser considerada uma continuação das estruturas
prosesencefálicas.
As paredes do metencéfalo formam o cerebelo e a ponte, enquanto que sua
cavidade forma a parte superior do 4º ventrículo.
O cerebelo origina-se do espessamento dorsal das placas alares do metencéfalo. O
cerebelo se liga ao mesencéfalo, a ponte e ao bulbo pelos pendúnculos cerebelares
superior, médio e inferior, respectivamente.

NEUROANATOMIA MORFOLÓGICA E FUNCIONAL

Podemos definir o Sistema Nervoso como uma rede complexa de comunicação do
organismo, formado por um conjunto de sistemas que possuem a função de captar as
mensagens, processá-las, ativá-las e responde-las.
O encéfalo representa 3 órgãos principais: cérebro (o órgão mais importante e
volumoso do sistema nervoso, estando dividido em duas partes simétricas: hemisfério
esquerdo e direito), cerebelo (responsável pela coordenação de movimentos precisos do
corpo, além de manter o equilíbrio, regula o tônus muscular) e o tronco encefálico
(conduz impulsos nervosos do cérebro para medula espinal e vice-versa, além de
produzir estímulos nervosos que controlam as atividades vitais como movimentos
respiratórios e batimentos cardíacos e reflexos).
Outras estruturas também são importantes, como: corpo caloso (estrutura do
cérebro localizada na fissura longitudinal, que conecta os hemisférios cerebrais direito e
esquerdo, sendo a maior estrutura de substância branca do cérebro. Sua principal função
é a comunicação entre os dois hemisférios); tálamo (estrutura localizada no diencéfalo
entre o córtex cerebral e o mesencéfalo, formada fundamentalmente por substância
cinzenta. A principal função do tálamo é servir de estação de distribuição e
reorganização dos estímulos ascendentes vindo da periferia, também do tronco
encefálico e das vias descendentes vindas de centros superiores); hipotálamo (localizado
no diencéfalo, localiza-se sobre o tálamo e tem como função a manutenção da
hemostase).
Os nervos cranianos podem ser sensoriais, motores e mistos, além de poderem
apresentar função neurovegetativa. São 12 pares e fazem conexão direta com o encéfalo,
situando-se em colunas verticais no tronco encefálico e correspondendo a substância
cinzenta da medula espinal. Para estudo da dor orofacial, o trigêmeo (quinto par) é o de
maior interesse.
Os nervos espinhais, também comentados na aula, são aqueles que fazem conexão
com a medula espinhal e são responsáveis pela inervação do tronco, membros
inferiores, superiores e parte da cabeça. São ao todo 31 pares: 8 pares de nervos
cervicais, 12 de nervos toráxicos, 5 de nervos lombares, 5 de nervos sacrais e 1 par de
nervo coccígeno.

NEUROCITOLOGIA

Os neurônios são estruturas morfofuncionais e fundamentais na manutenção e

funcionamento do sistema nervoso, elas operam em conjuntos (circuitos ou redes
neurais). Eles são as principais células do sistema nervoso, são capazes de transmitir
estímulo para outras células, sua principal função é a transmissão de impulso nervoso,
podendo ser divididos em 4 partes: dendritos, soma, axônio, terminais nervosos. Temos
também as células glia, que são células não neurais do Sistema Nervoso Central,
proporcionam suporte e nutrição aos neurônios, também estando presente no Sistema
Nervoso Periférico. São 4 as células da glia: astrócitos, micróglia, oligodendrócito e
célula de Schwan.

DIVISÃO E HISTOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

Divide-se em Sistema Nervoso Central e Sistema Nervoso Periférico.

 O encéfalo divide-se em: telencéfalo: córtex e corpo caloso; diencéfalo: estruturas
talâmicas e hipotalâmicas; troncoencefálico: mesencéfalo, ponte, bulbo. Com relação ao
cérebro podemos dizer que é composto por substância cinzenta é branca. A cinzenta
representa os corpos celulares, e a branca a mielina.
A distribuição de mielina é responsável pela diferença de cor entre substância
branca e cinzenta. São os principais constituintes da substância branca os axônios
mielinizados, com relação à substância cinzenta, são eles núcleo dos neurônios,
dentritos e porção inicial não mielinizada dos axônios, além de células glias.
Com relação aos neurônios, podemos dizer que são compostos por: dendritos
(projeções que recebem e transmitem informações vindas de outros neurônios para o
corpo celular), corpo celular (parte mais volumosa, é nele que está o núcleo e estruturas
citoplasmáticas), axônio (unidade condutora de sinais elétricos a distâncias longas e
curtas. Podem ou não ser cobertos por bainha de mielina) e zona terminal (onde ficam
armazenadas as vesículas com neurotransmissores).
Os neurônios podem ser do tipo: sensitivo (reagem a estímulos externos e
permitem que sintamos sensações como calor, frio, dor), motor (coordenam os
movimentos voluntários do corpo, estimulando os músculos), interneurônios (pequenos
neurônios que fazem conexão entre dois outros neurônios, sempre localizados no
Sistema Nervoso Central).
Existem também tipos de neurônios de acordo como o soma – que é onde são
produzidas as substâncias necessárias para o neurônio, sintetiza RNA a partir de DNA,
produz as proteínas para os dendritos/axônios/terminais sinápticos e contém organelas
especializadas. São esses tipos: multipolar (há um axônio e vários dendritos que saem
do soma. São os mais comuns no sistema nervoso); bipolar (há duas ramificações
saindo do soma, um axônio e um dendrito. São neurônios sensoriais); pseudo-unipolar
(apenas uma ramificação sai do soma, mas se divide em duas partes – axônio e dendrito
– são neurônios sensoriais, como o gânglio da raiz dorsal).
Com relação aos tipos de neurônio quando consideramos os axônios, podemos ter
dois tipos: com bainha de mielina – chamados de fibra do tipo A – e sem bainha de
mielina – chamados de fibra do tipo C.

 Abertura dos canais iônicos

Os canais iônicos (localizados na membrana plasmática) podem se abrir por 3

modalidades de estímulo:
1. Regulados por modalidade: estão nos receptores sensoriais. tivados por tato,
temperatura ou química (como nos nociceptores, ativados por alteração de pH ou
substâncias algógenas presentes no meio tecidual).
2. Voltagem: ativados por alteração de diferenças no potencial elétrico, ou seja,
despolarização da membrana perto do canal. Presente nos axônios.
3. Regulados por ligantes: controlam os eventos sinápticos. Há liberação de
neutransmissores pelo neurônio pré-sináptico, que vão atuar na membrana pós-
sináptica de uma célula nervosa ou muscular, aumentando transitoriamente sua
permeabilidade a determinados íons.
A presença dos canais iônicos torna a membrana permeável. Íons podem entrar ou
sair do neurônio.
As movimentações dos íons através dos canais iônicos ocorrem por forças
eletroquímicas de dois tipos: passiva (sem gasto de energia) e ativa (com gasto
energético). A movimentação passiva ocorre por diferenças no gradiente de
concentração (partículas com carga se movem de áreas de alta para as de baixa
concentração), pelo gradiente elétrico (cargas da mesma polaridade se repelem e cargas
opostas de atraem). Na forma ativa os íons de movem contra os gradientes de
concentração e elétrico, requerendo gasto de energia.
Os íons se movem de áreas alta para as de baixa concentração. Casos sejam
separados por uma membrana, haverá fluxo nos dois sentidos de modo proporcional.
Solução com mais soluto (portanto, maior pressão osmótica) é chamada de hipertônica,
enquanto a com menos soluto é chamada de hipotônica.

POTENCIAL DE AÇÃO

Pode ser definido como uma inversão do potencial de membrana de uma célula. É
utilizado intensamente pelo sistema nervoso para comunicação entre neurônios e para
transmitir informação de um neurônio para outro ou para outro tecido do organismo
(músculos e glândulas). No potencial de ação a inversão da polaridade vai tornar o
interior do neurônio mais positivo que o exterior, processo esse que se chama
despolarização.
Quando os canais iônicos de sódio se abrem, esses possuem carga positiva e
passam a entrar no neurônio. A eletricidade torna-se menos negativa. O potencial de
ação só é disparado quando se atinge o limiar excitatório (-40mV). Se o estímulo for
fraco, o potencial volta ao repouso. Se chega a -40mV, ocorre a abertura de muitos
canais sódio, ocorrendo a despolarização. Esse fenômeno é chamado de “Lei do Tudo
ou Nada” (se não atinge -40mV, não ocorre nada).
O fenômeno da repolarização se dá da seguinte forma: despolarização chegará até
+30mV. Nesse momento os canais de sódio de fecham, sendo que a magnitude do
potencial de ação é independente da intensidade ou duração do estímulo que o causou.
A partir desse ponto abrem-se canais de íon potássio. Devido a inversão de polaridade, o
interior do neurônio ficou mais positivo que a face externa, decorrente dos gradientes
elétricos e de concentração, pois há mais íons potássio do lado interno. Os mesmos
passam a sair, com isso a voltagem passa a decair. Esse processo chega até os -70mV.
 Já a hiperpolarização ocorre pelo fato de os canais de potássio fecharem-se de
forma mais lenta, por isso, continua a sair potássio e a voltagem chega a -90mV.
Iniciam-se as bombas iônicas (proteína integral composta por duas sub-unidades, uma
catalítica (alfa) e uma lipoproteíca reguladora (beta), para transportar íons sódio para
fora e potássio para dentro, contra os gradientes elétricos e de concentração,
necessitando de gasto energético. 1 ATP para colocar 3 sódios para fora e 2 potássios
para dentro.
A propagação do potencial de ação é unidirecional, dos dendritos em direção ao
terminal sináptico. Isso ocorre devido ao período refratário (esse acompanha o potencial
de ação) e tem como efeito limitar a frequência de potenciais de ação, além de promover
a unidirecionalidade da propagação do potencial. O período refratário se divide em
absoluto e relativo. No absoluto, qualquer estímulo, ainda que de alta intensidade, será
inútil porque os canais de sódio estarão fechados. No relativo alguns desses canais
estarão de volta ao repouso ativável e estímulos supralimiares conseguem gerar novos
potenciais de ação.

CANAIS DE MEMBRANA:
Os canais iônicos podem ser regulados por modalidade, voltagem ou por ligante.
Os canais iônicos regulados por modalidade são receptores sensitivos abertos por
sensações conscientes ou não. Entra eles há os neurônios sensoriais da pele
(mecanoceptores, termoceptores e nociceptores) e os proprioceptores (órgãos sensitivos
localizados nos músculos, tendões e ligamentos que transportam para o SNC
informações referentes a pressão ou distensão de várias partes do corpo).
 Mecanoreceptores: podem ser ativados por toque, pressão, frequência e
distensões da pele.
 Termoreceptores: o calor é identificado por terminações nervosas livres. A dor
que trafega pelas fibras do tipo C é denominada de dor lenta, já a que trafega
pelas fibras do tipo A delta é a dor rápida.
 Proprioceptores: há os fusos musculares e órgãos tendinosos de Golgi. A
função dos fusos é sinalizar mudanças de comprimento nos músculos. Os órgãos
tendinosos de Golgi são sensíveis ao aumento da tensão muscular que traciona
os tendões e os sinais são transmitidos para a medula espinhal, causando efeitos
reflexos no próprio músculo estimulado.
 Regulados por voltagem: há os canais de sódio, responsáveis por produzir um
novo potencial de ação, e canais de cálcio presentes na membrana do terminal
pré-sináptico axônico que se abrem em resposta a despolarização da membrana.
 Regulados por ligantes: estão nos dendritos dos neurônios pós-sinapticos. Os
neurotransmissores atuam sobre a membrana da célula nervosa ou muscular,
aumentando a permeabilidade da membrana. Esses receptores podem ser de dois
tipos: ionotrópicos (ação rápida) e metabotrópicos (ação lenta).
 SINAPSES:
São junções formadas com outras células nervosas, onde o terminal pré-sináptico
de uma célula interage por proximidade com a membrana pós-sináptica da outra célula.
Região onde os neurônios são excitados, inibidos ou modulados. Existem dois tipos:
elétrica e química.
Na elétrica os neurotransmissores não participam. O sinal elétrico é conduzido
diretamente de uma célula a outra através das junções comunicantes. Já na química há
liberação de neurotransmissores que carregam informações que saem dos terminais das
células pré-sinápticas e percorrem a fenda sináptica até fixar-se a receptores pós-
sinápticos, produzindo despolarização (ação excitatória) ou hiperpolarização (ação
inibitória). Quando um potencial de ação chega ao terminal do axônio do neurônio pré-
sináptico, canais de cálcio se abrem e íons cálcio entram na célula, permitindo a junção
das vesículas que contém neurotransmissores à membrana e a liberação dos mesmos.
Estes se ligam temporariamente a receptores na membrana do dendrito pós-sináptico,
levando a abertura de canais de membrana por onde íons passam e provocam alterações
no potencial de membrana do neurônio pós-sináptico.

NEUROTRANSMISSORES:
São classificados em três categorias: aminoácidos, aminas biogênicas e
peptídeos.

Sobre a sínteses dos neutrotransmissores é importante saber que:o glutamato e as

glicinas são aminoácidos simples presentes em diversos alimentos e são metabolizados
em GABA por reações enzimáticas no terminal sináptico. A colina e o acetato, por ação
enzimática da colina-acetil-transferase, se transformam em acetilcolina; O precursor da
serotonina é o triptofano. Ele, sob ação da enzima triptofano hidroxilase, dará origem ao
5-hidroxi-triptofano (5-HTP) que, por outra reação enzimática da 5-HTP-
descarboxilase, gera a serotonina também conhecida como 5-hidroxi-triptamina (5HT).
A partir da tirosina, duas reações enzimáticas darão origem a dopamina. Essa, a partir
de uma outra reação, gerará a norepinefrina que é transformada em epinefrina.

Neurotransmissores e outras substancias podem atuar de três formas distintas nos

receptores pós-sinápticos. Neurotransmissor propriamente dito: a acetilcolina causa
contração muscular. Antagonista: ocupa o receptor de uma forma diferente. O curare
promove uma paralisia e está presente em alguns venenos. Agonista: existe uma
potencialização do efeito original e pode gerar espasmos.

RECEPTORES PÓS SINÁPTICOS:

 Os neurotransmissores e outras substâncias podem atuar de 3 formas distintas nos
receptores pós-sinápticos: como neurotransmissor propriamente dito, de ação
antagonista e de ação agonista.

Há 2 tipos de receptores Pós-sinápticos, àqueles que promovem excitação ou

inibição.

 GLUTAMATO: neurotransmissor excitatório, que promove a abertura dos

canais de sódio e a despolarização do neurônio pós-sináptico.
 Substância P: Também é um neurotransmissor excitatório que tem a mesma
ação do glutamato.
 GABA: principal neurotransmissor inibitório, que promove a abertura dos
canais de cloreto e a hiperpolarização do neurônio pós-sináptico.
 Inibição pré-sináptica: Os chamados interneurônios inibitórios pré-sinápticos
liberam neurotransmissores (exemplo: Serotonina) que vão bloquear os canais
de cálcio. Uma vez bloqueados, os íons cálcio não adentrarão no neurônio pré-
sináptico e não haverá liberação dos neurotransmissores na fenda, então
nenhum potencial de ação pós-sináptico será gerado.

INFORMAÇÕES SENSORIAIS, TRATOS NEURAIS E MODULAÇÃO:

O sistema sensorial pode ser subdividido em: sentidos especiais (visão, audição,
olfação e paladar), sentidos somáticos (mecanorreceptivas, termorreceptivas e dor) e
outras sensações somáticas (exteroceptivas, proprioceptivas, viscerais e profundas).

Para que as informações sensoriais sejam percebidas são necessários 4 neurônios.

O neurônio de primeira ordem se encontra na periferia, o de terceira ordem no tálamo
e o de quarta ordem no córtex somato-sensitivo. O que varia no sistema mecanoceptor
e proprioceptivo em relação ao sistema nocioceptor e termoceptor é onde ocorre a
sinapse entre o primeiro e segundo neurônio.

As informações mecânicas e proprioceptivas seguem até o tronco encefálico, onde

encontram os neurônios de segunda ordem nos núcleos da coluna dorsal. Os neurônios
que trafegam as informações de dor e temperatura, fazem sinapses com o neurônio de
segunda ordem no corno posterior da medula e nesse ponto cruzam a linha mediana e
terminam no córtex somato-sensitivo contralateral.

A substancia branca é dividida em funículo dorsal (trato grácil e cuneiforme). E a

substancia cinzenta se divide em corno dorsal (informações sensoriais) e ventral,
(informações motoras). O nervo espinhal é formado por uma raiz dorsal (sensitiva) e
outra ventral (motora).
 A substância cinzenta, em forma de H, pode ser dividida em 10 lâminas de Rexed.
A lâmina II, área mais importante para o estudo da dor, é rica em interneurônios
inibitórios opioides e GABA. As lâminas III e IV recebem aferência de fibras A-beta.

As informações de dor ascendem no trato espinotalâmico lateral, com origem no

segmento espinhal e vão até o tálamo. Por meio do glutamato, a fibra A-delta faz
sinapses com o neurônio de segunda ordem, cruzando a linha mediana e subindo em
direção ao tálamo pela via ânterolateral no trato neoespinotalâmico. Passa pela
formação reticular e termina no tálamo ventrobasal e posterior, onde faz sinapse com o
neurônio de quarta ordem, que segue diretamente até o córtex-somatossensorial. Lá o
cérebro reconhece o estímulo como dor discriminativa e bem localizada.

A propriocepção consciente e as informações de temperatura, dor, tato e pressão

se projetam para a parte ventral e póstero-lateral do tálamo. Os receptores sensoriais se
distribuem em uma organização dermatográfica por todo o corpo.

Integração sensorial, modulação da dor e aplicação

clínica
MODULAÇÃO DE DOR

A modulação faz com que haja uma ação seletiva da sinapse e ocorre em
diferentes níveis. O nível da transdução, o nível da transmissão periférica, o nível da
transmissão sináptica (entre o primeiro e o segundo neurônio), o nível da transmissão
central, da distribuição em nível talâmico, da percepção e também da modulação
descendente.

SEGMENTAR

O sistema de supressão de dor acontece perifericamente no neurônio de primeira

ordem e centralmente nos neurônios de terceira e quarta ordem. A segmentar ocorre no
corno posterior da medula ou seu equivalente no nervo trigêmeo. A supra-segmentar
ocorre acima do segmento de entrada da raiz nervosa e abaixo do encefálico.

O controle analgésico periférico pode ser através da própria cicatrização,

anestesias, farmacoterapia e fisioterapias. O objetivo dos analgésicos e anti-
inflamatórios não esteroidais é diminuir a produção de prostaglandina, que é um agente
que modifica o potencial de repouso das terminações nervosas livres. É necessário
menor estímulo para deflagrar potencial de ação. Quando se usa os analgésicos e anti-
inflamatórios, o potencial de repouso volta ao normal ou fica hiperpolarizado, dessa
forma tendo o controle sob a dor.
 Outra forma é por intermédio do bloqueio da transmissão periférica com
anestésicos. O anestésico tem a propriedade de bloquear canais de íon sódio, ou seja, o
potencial de ação caminha pelo axônio do neurônio até a área do bloqueio anestésico.

A modulação periférica da dor também pode ser por fisioterapia, especialmente

por calor superficial. As fontes de calor mais comuns são calor úmido (bolsa de água
quente) ou calor por infravermelho.

O principal sistema de controle segmentar da dor é o sistema de portão ou de

comporta. As terminações nervosas livres captam estímulos nociceptivos que são
transmitidos ao neurônio de primeira ordem até o corno posterior da medula do nível
espinhal correspondente. Ali faz sinapse com o neurônio de segunda ordem e segue em
direção ao tálamo. Do tálamo vai até o córtex somatossentivo, que é quando o paciente
tem percepção da dor. Mas quando realizamos um estímulo tátil por exemplo por
intermédio de massagem, a fibra A-beta será estimulada, adentrará o a sistema nervoso
até o bulbo, onde fará sinapse com o neurônio de segunda ordem. Dali irá para o tálamo
e para o córtex somatossensitivo. Fisiologicamente, o neurônio A-beta, ao entrar no
nível segmentar, emite um ramo colateral que simula um interneurônio inibitório gaba,
que abrirá canais de cloreto no segundo neurônio de dor, hiperpolarizando-o. Apesar da
informação nociceptiva continuar presente, ela não passará para o neurônio de segunda
ordem e não conseguirá chegar no córtex somatossensitivo que é onde a dor é
percebida. Quando houver abertura de canais de cloreto pelo interneurônio inibitório, a
voltagem de repouso cairá de -70 para -80mV. Essa hiperpolarização impede a
despolarização.

SUPRA-SEGMENTAR

Dividimos em sistema supra-segmentar: do tronco cefálico (bulbo, ponte e

mesencéfalo) até o cerebral (córtex, tálamo e hipófise).

No bulbo temos o núcleo magno da rafe, o núcleo paragigantecelular, lócus

cerúleo na ponte e a substância cinzenta periaquedutal no mesencéfalo. São os núcleos
supressores de dor do tronco encefálico. O estimulo nociceptivo irá então entrar no
sistema nervoso central em um nível segmentar, fará sinapse com o neurônio de
segunda ordem e a informação irá em direção ao tálamo. Ramos colaterais irão
estimular esses referidos núcleos, cada um deles trabalha com neurotransmissores
diferentes. Cada um desses núcleos irá estimular neurônios descendentes de volta ao
nível segmentar da raiz nervosa que foi estimulada. Por exemplo, se o estimulo
nociceptivo entrou por L5, o neurônio descendente irá até exatamente L5. A função
desse neurônio descendente é estimular interneurônios inibitórios. É importante
reconhecer que o estímulo é suprasegmentar, mas pela via descendente a inibição vai ser
segmentar.

Quem ativa o sistema supra-segmentar é a fibra C. A informação aferente ao

passar pelo núcleo bulbar da rafe que se encontra no bulbo, emite um ramo colateral que
estimula estes núcleos. Os neurônios descendentes são serotoninérgicos. A informação
irá descender até o nível segmentar de origem e irão estimular interneurônios
inibitórios. São dois os principais: os GABA e os opióides, que trabalham com
encefalina.

Outro núcleo inibitório localizado no bulbo, é o núcleo paragigantocelular. A

diferença é que esses neurônios são noradrenergicos. Mas o efeito inibitório
descendente é igual. Sabemos que não existe ainda antidepressivos totalmente seletivos
para serotonina. Eles também possuem ação no sistema noradrenérgico, que provocam
todos os sintomas colaterais. Tem como sintoma adverso o sistema nervoso simpático,
eleva a frequência cardíaca, a pressão sanguínea e a pressão ocular.

A substancia cinzenta periaquedutal é a substancia localizada ao redor do

aqueduto cerebral, no interior do mesencéfalo. Ela possui papel importante na
modulação descendente da dor. As fibras ascendentes de dor do trato espinotalâmico
também enviam informações para a substância cinzenta periaquedutal por meio do trato
espinomesencefálico, esta área atua com neurônios opióides, de baixo peso molecular,
como a encefalina. Esses núcleos atuam de forma indireta na inibição da dor segmentar,
pois descendem até o bulbo, reforçando a ativação do núcleo.

ENCEFÁLICO

Composto por área periventricular, hipófise e córtex.

O Sistema periventricular. é dividido em ventrículo direito e esquerdo, que vai se

dividir em corno anterior, posterior e inferior. Ele se comunica pelo forame ventricular,
pelo terceiro ventrículo, pelo aqueduto cerebral, com o quarto ventrículo e pela medula
com o canal central.

A substancia cinzenta periaquedutal se localiza em torno do aqueduto cerebral e

quando produz os opioides endógenos liberam no líquido cefalorraquidiano. Isso
explicaria a analgesia sistêmica que a acupuntura produz

Ativação do eixo hipotálamo-hipofisário: quando a informação chega ao tálamo,

hipotálamo e hipófise, há a liberação de pró-opiomelanocortina que se decompõe em B-
endorfina, ACTH e cortisol.

Para estimular a produção de opioides seletivamente a resposta está na frequência

de estímulos elétricos que damos a agulhas de acunpultura ou eletrodos de um aparelho
de TENS. A alta frequência de 100Hz ativa a substancia cinzenta periaquedutal,
liberando encefalina e dinorfina. Os estímulos devem ser intercalados para não se
somarem, o que produz liberação simultânea de todos os peptídeos opióides, resultando
em efeito terapêutico.
 EFEITO PLACEBO NO NÍVEL CORTICAL

Placebo é um procedimento fármaco ou terapia com efeito inerte. O efeito do

tratamento é psicológico e dependente da cognição do paciente. Já o efeito Nocebo
indica os efeitos adversos de um tratamento placebo, é associado ao pessimismo e
atitudes pessimistas. Ambos ocorrem no cérebro do indivíduo, regidos por estímulos
psicológicos que ativam vias neurobiológicas distintas.

Quando a ansiedade aumenta, dependendo da circunstância, os sintomas de

hiperalgesia também aumentam. A expectativa positiva de um evento pode ativar
mecanismos de recompensa que são moduladores do efeito placebo e a perspectiva de
melhoras clínicas aumentam a adesão ao tratamento.

O aprendizado é um outro mecanismo, também denominado de condicionamento.

Ocorre quando o paciente tem uma experiência pré-existente ou tenha recebido
informações convincentes antes da administração de uma substância inerte que irá
provocar reações específicas, baseadas naquilo que a pessoa imagina que vai acontecer.
Exemplo: associar a forma, cor e sabor da pílula com a diminuição de dor.

Estímulos prévios desagradáveis (em clínicas, hospitais) podem agravam os

sintomas pelo nocebo. O comportamento mental e o aprendizado social são cruciais
porque a experiência anterior de tratamentos eficazes eleva substancialmente as
respostas placebo.

De acordo com a teoria Pavloviana, através da associação de dois estímulos, um

incondicionado que elicitava respostas condicionadas a um estímulo neutro, ocorre o
processo de condicionamento pelo qual o estímulo neutro adquire a propriedade do
estímulo condicionado e passa a incitar respostas similares aquelas provocadas pelo
estímulo condicionado. Dessa forma, se um placebo para dor for administrado pela
primeira vez, a resposta será menos do que após algumas administrações prévias de um
analgésico eficaz, mas quando o paciente for submetido a substância inerte, terá
provavelmente uma ação parecida com a do remédio real.

A relação paciente-profissional, o comportamento não verbal, a comunicação

interpessoal e positiva são mecanismos moduladores do fenômeno placebo-nocebo na
prática clínica. Além disso, é imperativo considerar as experiências prévias do paciente,
aceitar preferências do paciente se possível, compartilhar decisões, a aparência do
profissional, o aspecto organizacional e ambiente são fatores influenciadores.

SISTEMA LÍMBICO

Quando a dor se torna crônica, ela produz sofrimento e comportamento da dor.

Antigamente foi preconizado o circuito de Papez que é formado por hipotálamo, tálamo
anterior, córtex cingulado e hipocampo. Hoje, sabe-se que outras estruturas estão
envolvidas, o estímulo sensorial é enviado ao tálamo e dali é enviado ao córtex pré
frontal e córtex sensorial, e tanto o tálamo quanto a amígdala estimulam o hipotálamo. E
então a amígdala interage com o hipotálamo e desencadeia o circuito de Papez, o córtex
sensorial interage com o hipocampo e o córtex expressa a riqueza emocional e o
hipotálamo é responsável pela expressão corporal e o córtex cingulado pela experiência
emocional.

O sistema límbico é formado por áreas corticais e sub corticais, interligadas

morfologicamente e funcionalmente, relacionados com a emoção, memória e
comportamentos sociais, o sistema límbico então comanda comportamentos essenciais
para a sobrevivência.