Relatório das aulas de Neurofisiologia da dor (Karen Miho e Mariana Caneri)

AULA 1

❖ Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular - Aspectos Neurofisiológicos

1. Dor - Noções Básicas:

- O estudo da dor se dá em 5 níveis:

➢ Percepção da dor:
1. Transdução (transformar):
● Estímulo mecânico, químico, etc -> Potenciais de ação, ativação pelos nociceptores,
que propiciam a formação de potenciais de ação.

2. Transmissão (enviar):
● Enviar a informação periférica para dentro do SNA;
● PA da periferia para a corda espinhal (sinapse do n1 com o n2) -> direciona-se ao
tálamo -> do tálamo para o córtex (percepção/identificação da dor);

3. Percepção (identificar):
● Consciência da dor, quanto à qualidade e localização da dor;

4. Modulação (modificar):
● Modificação do padrão de dor, ativando o sistema descendente antinociceptivo, sistema
protetor endógeno, protege o indivíduo de sentir dor;

5. Comportamento:
● Sistema comportamental, relacionado ao sofrimento (sistema límbico).

- Dor: experiência sensorial e emocional desagradável, decorrente ou descrita em termos

de lesão tecidual.
- Dimensões da dor:
● Sensitivo-discriminativa: identificação temporal e espacial (trato neo-espinotalâmico);
● Afetivo-motivacional: conotação aversiva desagradável (trato paleoespinotalâmico e
espino-reticulotalâmico);
● Cognitivo-avaliativa: quantifica e atribui contexto simbólico (córtex);

- Dor aguda: lesão tecidual existente, dor nociceptiva, terminações nervosas livres são
ativadas; alerta biológico para preservar as estruturas afetadas, de fácil controle desde
que se remova o fator causal (sintoma).
- Dor crônica: lesão tecidual não importante, não depende do estímulo nociceptivo,
depende do SNC; sem função biológica, díficil de ser controlada, pois não adianta mais
intervir perifericamente, tratamento deve ser central (doença).
2. Aspectos Embriológicos do SN

- Fases do desenvolvimento uterino:

● Pré embrionário: desde a concepção até duas semanas (até 14 dias);
● Embrionário (3-8 semanas): formação dos órgãos;
● Fetal (9 semanas até o nascimento): SN se desenvolve completamente.

- Folículos Embrionários: folhetos embrionários ou germinativos são camadas de células

que darão origem aos órgãos e tecidos dos seres vivos-
● Ectoderma: órgãos sensoriais, epiderme e SN;
● Mesoderma: músculos, esqueleto, sistema excretor e circulatório;
● Endoderma: intestino, fígado, pâncreas e sistema respiratório.
- Neurulação - formação do tubo neural a partir do ectoderma do embrião, evolui para
placa neural -> sulco neural -> goteira neural -> tubo neural (SNC - cérebro, cerebelo,
tronco encefálico e medula espinhal) e cristas neurais (SNP - nervos cranianos, nervos
espinhais, SNA).
- Sequencialmente o óvulo é fertilizado sendo uma única célula, passando para o estágio
de 4 células, esfera sólida e então uma massa celular interna. A camada superior dessa
massa celular é o ectoderma, e a inferior o endoderma. Na formação da nêurula o
ectoderma situado ao longo da região dorsal do embrião sofre uma invaginação e
origina a placa neural.
- A placa neural é a origem de todo o SN, esta dobra-se para fora formando o sulco
neural, começando na região cervical as pregas neurais desse sulco se aproximam para
criar o tubo neural. A parte anterior ventral ou frontal do tubo neural é chamada de placa
basal, já a parte posterior dorsal é chamada de placa alar e o interior oco é o canal
neural.
- Ao final da 4​a​ semana de gestação as extremidades abertas do tubo neural
(neuroporos) se fecham.
- Após a gastrulação o notocórdio, um corpo flexível em forma de bastão que corre ao
longo da parte de trás do embrião, é formado a partir do mesoderma.
- Durante a 3​a ​ semana de gestação, o notocórdio envia sinais para o ectoderma tornar-se
neuroectoderma.
- Durante o estágio embrionário a formação do SN ocorre em 2 fases:
➢ 1° com a formação do tubo neural, e quando se fecha nas extremidades inicia-se a
formação do encéfalo.
➢ As células adjacentes separam-se do tubo para formar a crista neural, quando esta se
desenvolve completamente o tubo se desloca para o interior do embrião, e a parte
superficial irá formar a pele. No 21° dia o tubo neural se diferencia em 2 anéis
concêntricos, sendo a parte interna denominada camada do manto, e a externa a
camada marginal. Esta origina a substância branca e às células da glia.
- Após a fecundação, a multiplicação de células formara o blastocisto que se implantará
no endométrio, sendo que a face externa se liga à placenta e, a face interna formará o
embrião.
- A placa neural ou disco embrionário formará primeiramente dois folículos embrionários:
● Ectoderma (SN, epiderme);
● Endoderma (intestino, pâncreas, sistema respiratório).
- Posteriormente, se forma o mesoderma (músculo, osso, sistema excretor e circulatório).
- O disco embrionário se alonga em uma direção crânio-caudal, formando o sulco neural,
que evolui para goteira neural, e finalmente para o tubo neural.
- Próximo ao fim da 3​a ​semana de desenvolvimento, o mesoderma intra embrionário se
diferencia, condensa-se e começa a se dividir em corpos cubóides pareados,
denominados somitos, que se formam em uma sequência céfalo-caudal localizados em
cada lado do tubo neural. Estes darão origem a maior parte do esqueleto axial, à
musculatura associada, assim como a derme e pele adjacente.
- Os somitos são estruturas epiteliais transitórias, que se formam nas 1​as​ etapas do
desenvolvimento embrionário, sendo que sua formação é dependente do espaço e do
tempo e é fundamental para a correta formação da coluna vertebral, dos músculos
esqueléticos e da organização segmentar do nervo periférico.
- O nervo espinhal segmentar inervará cada somito, cada um dará origem a um
esclerótomo, um miótomo e um dermátomo.
- A partir de então inicia-se a formação das vesículas cefálicas.
- Durante a 4​a​ semana de vida intrauterina 3 vesículas primárias aparecem e tornam-se
evidentes, no sentido cefálico para caudal estas vesículas serão designadas de:
● Prosencéfalo: desenvolve-se no cérebro, dividindo-se em telencéfalo, que corresponde
ao córtex (hemisférios); e diencéfalo, onde estão as estruturas talâmicas.
● Mesencéfalo: será uma das partes do tronco cerebral;
● Robencéfalo: se diferencia em metencéfalo (ponte e cerebelo), e em mielencéfalo
(bulbo).
- Esse processo se torna evidente na 7​a ​- 8​a​ semana (futuras subdivisões iniciais do
prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo, além da medula espinhal).
- As vesículas telencefálicas são os primórdios dos hemisférios cerebrais cujas cavidades
formam os ventrículos laterais.
- Gradualmente se formam o polo frontal e o polo temporal, posteriormente o polo
occipital começa a ser visto.
- O diencéfalo é composto pelo epitálamo (glândula pineal), tálamo e hipotálamo (corpos
mamilares).
- O mesencéfalo é a parte do encéfalo que sofre as menores modificações durante o
desenvolvimento, na parte ventral ocorre uma modificação celular intensa dando origem
à formação reticular (continuação da estrutura rombencefálica). Já a parte dorsal pode
ser considerada uma continuação das regiões prosencefálicas.
- As paredes do metencéfalo formam o cerebelo e a ponte, enquanto que sua cavidade
forma a parte superior do 4° ventrículo.
 - O cerebelo origina-se do espessamento dorsal das placas alares do metencéfalo. Se
liga ao mesencéfalo, a ponte e ao bulbo pelos pedúnculos cerebelares superior, médio
e inferior respectivamente

3. Neuroanatomia (ponto de vista morfológico e funcional do SN)

- O SN representa uma rede complexa de comunicações do organismo, é formado por

um conjunto de sistemas que possuem a função de captar as mensagens, estímulos
ambientais, interpretá-los e ativá-los, consequentemente são formadas respostas, na
forma de sentimentos, ações ou constatações.
- Processa informações aferentes e produz respostas motoras;
- Controla a contração dos m.esqueléticos;
- Contração da m.lisa;
- Secreção das glândulas exócrinas e endócrinas;
- Estimula o sistema analgésico endógeno;
- Controla o pensamento e as emoções.
.
➢ Encéfalo: cérebro, cerebelo e tronco encefálico.
● Cérebro: órgão mais importante do SN, sendo o mais volumoso e ocupando a maior
parte do encéfalo, está dividido em duas partes simétricas, o hemisfério direito e
esquerdo, separados pela fissura longitudinal, o sulco central separa a parte anterior da
posterior. O giro posterior ao sulco central é o sensitivo, e o anterior é o motor.
- A parte mais externa do cérebro é formada por reentrâncias, os giros cerebrais
que formam o córtex, responsável pelo pensamento, visão, audição, tato,
paladar, fala e escrita, além dos atos conscientes e inconscientes, memória,
raciocínio, inteligência e da imaginação, por fim, os movimentos voluntários do
corpo. No córtex somato-sensitivo a dor tem caráter discriminativo.
- Divide-se em lobo frontal, lobo parietal, lobo temporal, lobo occipital.
● Cerebelo: responsável pela coordenação de movimentos precisos do corpo, além de
manter o equilíbrio, regula o tônus muscular (grau de contração dos músculos em
repouso postural).
● Tronco cerebral/encefálico: localizado na parte inferior do encéfalo, conduz impulsos
nervosos do cérebro para a medula espinhal e vice-versa, além disso produz estímulos
nervosos que controlam as atividades vitais, como os movimentos respiratórios,
batimentos cardíacos e reflexos (tosse, espirro e deglutição). É composto de cranial
para caudal pelo mesencéfalo, ponte e bulbo, abaixo deste inicia-se a medula espinal.
- O corpo caloso é uma estrutura do cérebro localizada na fissura longitudinal, sendo a
maior estrutura de substância branca do cérebro. Sua principal função é estabelecer a
comunicação dos dois hemisférios cerebrais.
- Tálamo: estrutura localizada no diencéfalo, entre o córtex cerebral e o mesencéfalo,
formada fundamentalmente por substância cinzenta (núcleos de neurônios). Sua
principal função é servir como estação de distribuição e reorganização dos estímulos
 ascendentes, vindos da periferia, tronco encefálico e vias descendentes, vindas de
centros superiores.
- Hipotálamo: localizado no diencéfalo sob o tálamo, realiza a manutenção da
homeostase (coordenação do SN com sistema endócrino).
- Lobo frontal: onde localiza-se o córtex pré-frontal, região responsável pela cognição,
comportamento e resposta emocional.
- Giro cingulado: faz a comunicação entre o sistema límbico (controle emocional) e córtex
(controle racional). Funções de memória e aprendizagem.
- Lobo parietal: córtex somato sensitivo primário, corresponde ao giro pós-central. Está
relacionado com informações sensoriais de tato, dor e propriocepção consciente.
- Lobo temporal: gerencia a memória e processa as informações auditivas.
- Lobo occipital: localizado atrás do lobo temporal e parietal, responsável pelo
processamento das informações visuais.
- Quarto ventrículo: uma das 4 cavidades preenchidas por fluido, que compreende o
sistema ventricular no interior do encéfalo humano, é preenchido do líquido
cefalorraquidiano.

➢ Nervos cranianos: fazem a conexão direta com o encéfalo. Consistem de 12 pares de

nervos que recebem nomenclatura específica de acordo com a sua origem no sentido
rostro-caudal.
- Podem ser sensorial, motor ou misto, ainda ter função neurovegetativa.
➢ Nervos espinhais: fazem conexão com a medula espinhal, inervam o tronco, membros
superiores e inferiores, e parte da cabeça (31 pares- 8 pares de n.cervicais; 12 pares de
n.torácicos; 5 pares de n.lombares; 5 pares de n.sacrais; e 1 par de n.coccígeo).

❖ Aspectos Neurofisiológicos da Dor Orofacial - pt.2

➢ Neurocitologia: Aspectos neurofisiológicos -

- O SN é constituído por neurônios e gliócitos, os neurônios são estruturas

morfofuncionais responsáveis pelo funcionamento e manutenção do SN, operam em
conjuntos (redes neurais), são capazes de transmitir o impulso nervoso para outras
células. Principal função do neurônio é a transmissão do impulso nervoso.
- As células glia ou neuróglia são células não neurais do SNC e proporcionam suporte e
nutrição aos neurônios, também estão presentes no SNP. No SNC têm-se os
oligodendrócitos, astrócitos e micróglia, e no SNP, as células de Schwann.
- Os neurônios são constituídos por 4 partes: dendritos, soma, axônio e terminais
nervosos.
- Neurônios - produz impulsos e transfere informações.
- Glias - suportam, protegem e nutrem os neurônios, além de se comunicar entre elas e
com os neurônios, sendo capazes de modificar os sinais nas fendas sinápticas. Guiam a
migração dos neurônios durante o desenvolvimento, promovem sustentação e estrutura,
 modulam a recaptação de NT, regulam a concentração de íons extracelulares, além de
nutrir os neurônios.
- Glias - SNC - Oligodendrócitos (produção de mielina), astrócitos (nutrição) - (ectoderma-
córtex supra-renal), micróglia (fagocitose) - (mesoderma- medula supre-renal).
- SNP - células de Schwann (produção de mielina).

Neurônio Glia

Função Processa informação Suporte

Atividade elétrica Potencial de ação Não excitável

Crescimento Pós - mitótico Pode se dividir

- Oligodendrócitos e Células de Schwann: têm como função a produção de mielina. A

bainha de mielina possui a função de isolante elétrico-nervoso, além de aumentar a
velocidade dos potenciais de ação ao longo dos axônios.
- Os oligodendrócitos possuem prolongamentos que se enrolam ao redor dos axônios
produzindo a mielina.
- As células de Schwann possuem a mesma função dos oligodendrócitos, porém
localizam-se no SNP.
- Os astrócitos são as células de neuróglia mais abundantes no SNC, possuindo as
maiores dimensões. Desempenham funções de sustentação e nutrição de neurônios, se
ligam aos neurônios e vasos sanguíneos permitindo a função nutritiva.
- Existem 2 tipos de astrócitos, os fibrosos e os protoplasmáticos. O primeiro é
encontrado na substância branca, e o segundo na substância cinzenta.
- Participam do controle da composição iônica e molecular do ambiente extracelular dos
neurônios.
- A micróglia consiste de mcrófagos especializados, capazes de fagocitar, protegendo os
neurônios, são as menores células de todas as células gliais. Participam também da
inflamação e reparação do SNC, secretam citocinas reguladoras do processo imunitário
e removem os restos celulares que surgem nas lesões do SNC.
- As células ependimais recobrem os ventrículos e o canal central da corda espinhal, têm
como função a produção do líquido cefalorraquidiano (produzido pelo plexo coróide e
pelo epitélio dos ventrículos e espaços subaracnóides).

● SN - Partes componentes:
- Central - recebe e interpreta os estímulos; desencadeia as respostas.
- Periférico - afere estímulos ao SNC; efere as respostas aos órgãos.
1. SNC - 1.1 encéfalo:
- Cérebro (diencéfalo e telencéfalo).
- Cerebelo.
 - Tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo).
1.2 Medula espinhal.

2. SNP - composto pelos 12 n.cranianos e 31 n.espinhais.

- Possui função somática (sensorial e motora); e neurovegetativa (simpático e
parassimpático).

● Medula espinhal: cordão cilíndrico composto de células nervosas localizadas no canal

interno das vértebras. Sua função é estabelecer a comunicação entre o corpo e o SN,
também age nos reflexos protegendo o organismo de situações de emergência quando
é necessário uma resposta rápida.
- A medula ocupa o canal vertebral, do forame magno até a primeira ou segunda
vértebra lombar. Como o canal vertebral estende-se até o sacro (S2), existe um
espaço dentro deste canal sem medula espinal (mas com raízes nervosas),
entre a L1 ou L2 e S2.

- Nervos e gânglios nervosos: SNP;

- Os nervos são formados por fibras nervosas, e os gânglios são dilatações de alguns
nervos onde há concentração de corpos celulares dos neurônios;
- Os nervos espinhais são mistos, contendo fibras motoras e sensitivas;
- A raíz dorsal é sensitiva e, a raíz ventral motora.
- A distribuição da mielina é responsável pela diferente coloração entre a substância
branca e cinzenta;
- Os principais constituintes da substância branca são axônios mielinizados; já a
substância cinzenta é formada por núcleos dos neurônios, dendritos e a porção inicial
não mielinizada dos axônios, além de células glias;
- Na substância cinzenta ocorrem as sinapses do SNC, é predominante no córtex
cerebral e no córtex cerebelar.
- A substância branca se localiza externamente à substância cinzenta, que possui
configuração de letra H ou em forma de borboleta.
- A substância branca aumenta de caudal para rostral, pois quanto mais alto for o nível
maior o número de axônios ascendentes e descendentes.
- Trato corresponde a um feixe de fibras nervosas com mesma origem, função e mesmo
destino;
- Fascículo é utilizado para definir um trato mais compacto;
- Trato Espino-talâmico: sensação de dor, temperatura, tato e pressão;
- Trato Espino-cerebelar: levam propriocepção inconsciente ao Fascículo grácil e
cuneiforme. Determina sentido de posição dos ossos, articulações e músculos
(propriocepção), além da estereognosia, capacidade de reconhecer pelo tato a forma e
consistência dos objetos, através da sensibilidade tátil, sensibilidade às pressões,
sensibilidade profunda, sensibilidade vibratória e tato epicrítico.

➢ Tipos de Neurônios:
 1. Sensitivo (aferentes): de órgãos sensoriais para a corda espinal e cérebro;
2. Motor (eferentes): do cérebro e corda espinal para músculos e glândulas;
3. Interneurônios: apenas na corda espinal e cérebro.

➢ SNP:
- Neurônios sensoriais (aferentes): levam informações ao SNC; não tem dendritos, mas
receptores sensoriais; axônio único.
- Neurônios motores (eferentes): trazem informações do SNC; somático (músuclos
esqueléticos); neurovegetativo (músculos lisos e glândulas); axônio único e múltiplas
terminações.
- Simpático: prepara o corpo para a atividade física, luta ou fuga.
- Parassimpático: efeito calmante para muitas funções de descanso e digestão.

AULA 4

❖ Integração Sensorial, Modulação de Dor e Aplicação Clínica

➢ Modulação: ação seletiva da sinapse

- Sinais fracos podem ser bloqueados ou amplificados;
- Sinais fortes podem ser diminuídos ou bloqueados;
- Redirecionamento das informações.

➢ Sistema de Modulação da Dor: ocorre em diferentes níveis -

- Transdução;
- Trasmissão periférica;
- Transmissão sináptica: entre o 1° e 2° neurônio;
- Trasmissão central;
- Distribuição em nível talâmico;
- Percepção;
- Modulação descendente.

➢ Sistemas Supressores da Dor:

1. Periférico: neurônios de 1​a ​ordem.
- O controle analgésico pode ser por cicatrização, anestesia, farmacoterapia e
fisioterapia.

2. Central: neurônios de 2​a ​, 3​a ​e 4​a ​ordem.

a) Segmentar: corno posterior da medula (nervo trigêmeo).
b) Supra-segmentar: núcleo magno da rafe; núcleo paragigantocelular; lócus
cerúleo; substância cinzenta periaquedutal.
c) Encefálico: área periventricular e córtex.
❏ Supressão Periférica:
● Controle Farmacoterapico -
- O controle farmacoterapico da dor acontece em nível periférico tecidual, interferindo na
transdução;
- O objetivo dos analgésico e AINES é diminuir a produção de prostaglandinas, agente
que modifica o potencial de repouso das terminações nervosas livres. O potencial de
repouso do neurônio passa de -70mV para -50mV, dessa forma o estímulo necessário
para deflagrar um potencial de ação torna-se menor;
- Com analgésicos e AINES o potencial de repouso retorna ao valor normal ou fica
hiperpolarizado.

● Bloqueio da transmissão periférica por intermédio dos bloqueios anestésicos -

- Os anestésicos atuam bloqueando os canais de íon sódio, com isso o potencial de ação
caminha pelo axônio do neurônio até a área de bloqueio anestésico, a partir desse
ponto não haverá mais potenciais de ação, pois o íon sódio não conseguirá entrar no
neurônio.

● Fisioterapia-
- Pode ser por calor superficial úmido (bolsa de água quente e toalha úmida) ou através
do infravermelho;
- Perifericamente o calor tem alguns efeitos locais: aumenta a circulação sanguínea, em
consequência aumenta a oxigenação com maior aporte energético, diminui a inflamação
e promove a remoção de catabólitos algógenos.

❏ Supressão Central:

a) Segmentar (corno posterior da medula):

● O principal sistema de controle segmentar da dor é conhecido como Sistema de Portão
ou Comporta (Melzack e Wall - 1965), esta teoria se baseia no fato de que a dor e tato
são estímulos concorrentes;
- Quando ocorre estímulo nociceptivo pelo neurônio tipo C, este é captado pelas
terminações nervosas livres e transmitido ao neurônio de 1​a ​ ordem até o corno posterior
da medula do nível espinhal correspondente, onde faz sinapse com o neurônio de 2​a
ordem e segue para o tálamo, indo então até o córtex somato-sensitivo, quando o
paciente tem percepção da dor;
- Quando ocorre estímulo tátil (massagem) a fibra A-beta é estimulada, adentrando ao SN
até o bulbo quando faz sinapse com o neurônio de 2​a​ ordem, seguindo para o tálamo e
córtex somato-sensitivo; Fisiologicamente, quando o neurônio A-beta entra no nível
segmentar emite um ramo colateral que estimula um interneurônio inibitório (gaba), que
abrirá canais de Cl- no 2° neurônio de dor, hiperpolarizando-o, então, apesar da
informação nociceptiva estar presente, ela não passará para o neurônio de 2​a​ ordem,
não atingindo o córtex somato-sensitivo.
- Este fenômeno pode ocorrer, além da massagem, com a aplicação de TENS
(estimulação elétrica transcutânea) que também estimula as fibras de tato, estimulando
interneurônios inibitórios e impedindo a passagem do estímulo nociceptivo;
- Diferentemente do tato, o TENS deve ter outros mecanismos de analgesia, porque
assim que a massagem é interrompida a dor automaticamente volta. Já o TENS,
quando aplicado por alguns minutos, mesmo interrompendo a corrente elétrica a
analgesia perdura, isto decorre provavelmente devido ao estímulo dos sistemas
supressores de dor supra espinhais.
● Controle de dor através da fisioterapia por calor superficial:
- Fibra A-delta (transmissão de calor) têm potencial inibitório da fibra do tipo C,
entretanto, não pode ser considerada como Efeito Portão conceitualmente, pois sob o
ponto de vista teórico isso ocorre apenas com as fibras A-beta.

b) Supra-segmentar:
1. Cérebro: córtex; tálamo; hipófise.
2. Tronco encefálico: mesencéfalo; ponte; bulbo.
➔ Núcleos supressores de dor do tronco encefálico:
- Núcleo magno da rafe (bulbo);
- Núcleo paragigantocelular (bulbo);
- Lócus cerúleo (ponte);
- Substância cinzenta periquedutal (mesencéfalo).
● O estímulo nociceptivo irá entrar no SNC em um nível segmentar e fará sinapse com o
neurônio de 2​a​ ordem, a informação seguirá em direção ao tálamo, ramos colaterais irão
estimular esses referidos núcleos, sendo que cada um trabalha com neurotransmissores
diferentes, cada núcleo irá estimular neurônios descendentes de volta até o nível
segmentar da raiz nervosa que foi estimulada;
- O estímulo é suprasegmentar, mas pela via descendente a inibição será segmentar.
● A fibra C ativa o sistema suprasegmentar (dor lenta/protopática);
- A informação aferente, ao passar pelo núcleo da rafe bulbar emite um ramo colateral
que estimula esses núcleos, os neurônios descendentes são serotoninérgicos e a
informação irá descender até o nível segmentar de origem, onde irão estimular
interneurônios inibitórios, GABA e opióides-encefalina (inibição pré e pós-sináptica).
● Mecanismo protetor endógeno:
- A nocicepção trafega pelo N1 e faz sinapse com o N2 no corno posterior da medula,
sobe em direção ao tálamo e neste caminho estimula os centros supressores de dor
suprasegmentares;
- Os centros superiores inibitórios enviam informação descendente até o nível segmentar,
estimulando interneurônios inibitórios que vão abrir canais de Cl- no 2° neurônio,
fazendo com que este se hiperpolarize, e desta forma a informação não chegará aos
níveis superiores corticais e a dor não será percebida.
- Estes centros supressores podem ser estimulados de forma farmacológica, utilizando
uma categoria especial de antidepressivos (tetracíclicos);
- O antidepressivo é um retardador da recaptação da serotonina na fenda sináptica, como
a serotonina é inibitória permanece mais tempo na fenda sináptica, tendo uma ação
mais importante na inibição;
- A estimulação elétrica transcutânea (TENS- terapia física) também estimula estes
núcleos, assim como a acupuntura.
- Para melhorar a efetividade da ação analgésica, o SN utiliza de sistemas que se
sobrepõem, como a inibição pós-sináptica (inibição do N2), ou a inibição pré-sináptica,
que ocorre no N1 no terminal sináptico, bloqueando canais de íon Ca (fundamental para
a liberação de neurotransmissor (NT) na fenda sináptica), sem o NT não haverá
abertura de canais de NA que promovem a despolarização;
- A inibição pode ser pré e pós sináptica em conjunto.

● Núcleo Paragigantocelular (noradrenérgico): núcleo inibitório do bulbo.

- Antidepressivos tem ação no sistema noradrenérgico, que provocam sintomas colaterais
como o aumento da frequência cardíaca, maior pressão sanguínea e pressão ocular,
estes são efeitos adversos no sistema simpático. Logo, é contraindicado em casos de
arritmias cardíacas e alguns tipos de glaucoma, sendo efetivos para dor crônica.
- A grande vantagem da acupuntura é que o lado positivo dos núcleos é ativado e o
negativo não, sob o ponto de vista analgésico é mais eficaz sem efeitos colaterais.

● Lócus Cerúleo: núcleos localizados na ponte (noradrenérgicos), tem ação inibitória

pré-sináptica (inibem a liberação de substância P) e pós-sináptica (intermédio de
interneurônios GABA).
● Substância Cinzenta Periaquedutal (PAG): localizado ao redor do aqueduto cerebral, no
interior do tegmento do mesencéfalo, faz a modulação descendente da dor.
- As fibras ascendentes de dor do trato espinotalâmico também enviam informações para
a substância cinzenta periaquedutal por intermédio do trato espinomesencefálico, esta
área atua com neurônios opióides de baixo peso molecular ou a encefalina;
- Estes núcleos atuam de forma indireta na inibição segmentar, pois descendem até o
bulbo, reforçando a ativação do neurônio magno.

c) Encefálico:
● Sistema Periventricular: Ventrículo lateral → cornos anterior, posterior e inferior.
DeE
↓
Forame ventricular
↓
3° ventrículo - oríficio (aderência intertalâmica)
↓
Aqueduto cerebral
↓
4° ventrículo
↓
 Canal central da medula

- A substância cinzenta periaquedutal quando produz os opióides endógenos liberam no

líquido cefalorraquidiano, o que explica a analgesia sistêmica que a acupuntura produz;
- Quando a informação chega ao tálamo, hipotálamo e hipófise haverá a liberação de
pró-opiomelanocortina, que se decompõem em opio → beta-endorfina e cortina →
ACTH/cortisol (induz a supradrenal a produzir cortisol, efeito antiinflamatório);
- Opioides de alto peso molecular = demora mais para se instalar a analgesia, porém o
efeito é duradouro;
- Baixo peso molecular = analgesia de instalação rápida, porém fulgaz.
- Como estimular a produção de opióides de baixo peso e alto peso molecular
seletivamente?
- A frequência de estímulos elétricos que é dado à agulha de acupuntura ou eletrodos de
aparelho de TENS, 80-100 Hz (dinorfina e encefalina) e 2-4 Hz
(encefalina/beta-endorfina e endomorfina);
● Aparelho de eletroestimulação portátil (HANS) = 2Hz (3seg.) + 100 Hz (3seg.) -
intercalado;
- A combinação de 2 frequências produz liberação simultânea de todos os peptídeos
opióides, resultando em efeito terapêutico máximo. Um eletrodo ou uma agulha de
acupuntura sobre o local da dor e a outra sob o ponto de acupuntura 4 (intestino grosso,
na mão entre o 1° e 2° metacarpos), ponto que produz muita analgesia pois consegue
estimular de forma efetiva todo o sistema analgésico suprasegmentar.

➢ Sistema Supressor de dor em nível Cortical:

● Efeito Placebo: farmacoterapia/procedimento inerte que apresenta efeitos terapêuticos
devido aos efeitos psicológicos da crença do paciente (depende da cognição do
paciente).
● Contrapartida negativa do fenômeno placebo:
- Nocebo: fazer mal ou causar dano (fenômenos psicológcios);
- As vias neurobiológicas do placebo e nocebo são distintas, ocorrem no cérebro do
indivíduo regidos por estímulos psicológicos que ativam vias neurobiológicas distintas;
➔ Placebo - Nocebo:
- Efeito real do fármaco não real.
- Se a crença for otimista, os efeitos serão desejáveis, úteis e agradáveis. Já se a crença
for pessimista, os efeitos serão prejudiciais, indesejáveis e desagradáveis.
● Fatores Psicossociais (expectativa - mecanismo central) e psiconeurobiológicos
(aprendizado):
- A expectativa é um evento consciente quando o paciente espera por um benefício
terapêutico.
- Expectativa positiva ↓Dor↑ Expectativa negativa;
- A ligação da expectativa com a melhora clínica podem estar relacionadas com a
redução da ansiedade, proporcionando uma hipoalgesia, já quando a ansiedade
 aumenta, dependendo das circunstâncias, os sintomas também aumentam, gerando
hiperalgesia;
- A expectativa positiva de um evento pode ativar mecanismos de recompensa,
moduladores de efeito placebo, além de que as perspectivas de melhora clínica
aumentam a adesão ao tratamento.
- Outro mecanismo, o aprendizado ou condicionamento, ocorre quando o paciente tem
experiências pré-existentes ou tenha recebido informações convincentes antes da
administração de uma substância inerte, que irá provocar reações específicas baseadas
naquilo que a pessoa imagina que vai acontecer;
- Teoria Pavloviana - Aprendizado social e Expectativas reforçadas: associava 2
estímulos, um incondicionado (alimento) que elicitava respostas condicionadas
(salivação) a um estímulo neutro (toque de um sino). A partir deste paradigma,
sugestões poderiam provocar de forma automática e isolada, respostas positivas,
semelhante ao tratamento real.
- Condicionamento: se um placebo para dor for administrado pela primeira vez a resposta
será menor do que após algumas administrações prévias de um analgésico eficaz. A
resposta condicionada também pode ocorrer pelo efeito nocebo.

Fatores Contextuais ⇨ Expectativas, memórias e emoções ⇨ Reações neuroquímicas no SNC

Externos: Frequência Internos: Memórias
Invasividade Emoções
Tipos de adm. Características psicológicas
Custo
Complexidade

● Fenômeno Placebo-Nocebo baseados em evidências:

- Níveis neuroanatômico, neurofisiológico, bioquímico: as redes neuronais envolvidas
foram identificadas;
- Dor: circuitos opioides, canabinoide e colecistocinina;

● Bases neuroquímicas do placebo:

- Déc. de 70- descoberta dos receptores opioides;
- Estudo de Levine ​et al​.- cirurgia de 3° molares mandibulares impactados, para dor
pós-operatória usaram no grupo I analgésico placebo, e no grupo II analgésico placebo
e naloxona. A naloxona bloqueou o efeito placebo.
● Bases neuroquímicas envolvidas nas respostas placebo e nocebo:
- Expectativa positiva ativa receptores ​μ-opioides​ ​no SNC;
- Dor basal + expectativa positiva + SI (substância inerte)
​ ​↓ ansiedade
​ p​ lacebo ​⇨ ​Sistema antinociceptivo endógeno
hipoalgesia = ​μ-opioides​ ​
- Concluiu-se que a experiência positiva ativa receptores opioides no SNC;
 - Haveria substância com ação contrária, que provocasse hiperalgesia?
➔ Antagonistas do sistema opioide: CCK (colecistocinina) hormônio gastrointestinal,
bloqueia a analgesia por placebo ou gera hiperalgesia;
- Dor basal + expectativa negativa + SI (substância inerte)
​ ​↑ ansiedade
​nocebo
Expectativa negativa ativa o sistema CCK ​
​ ​hiperalgesia → sistema HPA ↑ → ACTH e cortisol ↑
(pró-nociceptivo)

● Influência do ansiolítico no placebo-nocebo:

- Dor basal + expectativa negativa + SI + ansiolítico
​ ​↓ ansiedade (com benzodiazepinico)
​nocebo
CCK = sem hiperalgesia → sem HPA → sem cortisol ​
​ ​dor basal permanece
● Se for ativado o antagonista do CCK (proglumida) e o agonista do CCL opioide
(pentagastrina):
1. Influência da proglumida na expectativa negativa:
- Dor basal + expectativa negativa + SI
​ ​↑ ansiedade
Nocebo ​ ​ HPA ↑ → cortisol ↑
CCK = sem hiperalgesia ​ ​→ ​proglumida = dor basal
2. Pentagastrina - agonista CCK:
- Dor basal + expectativa negativa + SI
​ ​↓ ansiedade
analgesia - Placebo ​
​ ​pentagastrina​ - ​↑CCK - hiperalgesia

● A neuroimagem comprova a ação do Placebo-Nocebo:

1. Imagens por RM funcional (FMRI): mensura e mapeia a atividade cerebral, usado para
detectar variações no fluxo sanguíneo em resposta à atividade neural cerebral (>
consumo de O2).
2. Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET): traçadores radioativos (O2) são usados
para visualizar a concentração tecidual de moléculas de interesse.
● Mecanismos moduladores do fenômeno placebo-nocebo na prática clínica:estimular
placebo e inibir nocebo.
➢ Dor e comportamento: as informações nociceptivas que trafegam pela fibra C chegam
ao tálamo, parte vai para o córtex somato-sensitivo, especialmente para o sistema
límbico, onde a nocicepção poderá se transformar em sofrimento e comportamento;
- 1° modelo das emoções - James Papez (1883-1958);
- Em 1937 propôs um circuito que conectava o hipotálamo ao sistema límbico;
- O sistema límbico é um conjunto de estruturas corticais e subcorticais interligadas
morfologicamente e funcionalmente, relacionada com as emoções, memórias e
comportamentos sociais.