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Manejo do paciente com

infarto agudo com supra-


desnivelamento de
segmento ST

Eduardo Pesaro, MD, PhD


Hospital Israelita Albert Einstein
Docente da pós-graduação Stricto Sensu - Hospital Israelita Albert Einstein
Cardiologista da Unidade Coronária - Hospital Israelita Albert Einstein
Doutor em Cardiologia - Universidade de São Paulo
ECG NA SCA COM SUPRA-ST
Por que Supra-ST?
IAM de parede inferior com extensão dorsal
IAM com Supra-ST + bloqueio de lesão
IAM anterior extenso
IAM com Supra-ST: ECG
Homem, 55 anos, tabagista, com dor intensa
Tratamento do IAM com supra-ST

 MONAB?

 Reperfusão primária (angioplastia ou fibrinólise)

 Anticoagulação (HNF, enoxaparina ou fondaparinux)

 Antiagregação (AAS + inibidor ADP + IIb/IIIa)


SCA s/ supra-ST = TRATAMENTO

TRAT. ANTI-ISQUÊMICO (MONAB)

• Morfina S/N
• Oxigênio (se hipóxia) S/N
• Nitrato = isordil SL/nitroglicerina S/N
• AAS + inibidor ADP
• Betabloqueador oral/endovenoso s/n

EUR HEART J (2016) 37 (3): 267-315.


Reperfusão primária
IAM com supra-ST:
Indicações de reperfusão – SBC
Reperfusão e mortalidade após um ano

A cada 30 min de atraso da reperfusão,


> 7,5% de morte em 1 ano

Circulation. 2004;109(10):1223-5.
IAM com supra-ST: REPERFUSÃO TARDIA
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA PARA PACIENTES
SEM SUPRA???
Fibrinolítico ou angioplastia?
Angioplastia é melhor!

Metanálise de 23 estudos:
• Morte (7 versus 9%)
• Reinfarto (3 versus 7%)
• AVC (1 versus 2%)

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361(9351):13-20.
Ligue imediatamente para o hemodinamicista!
É melhor transferir o paciente?
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
Revasc. Percutânea Completa
Trombose – DA
Angioplastia
Resultado TIMI 3
Após angioplastia
FIBRINÓLISE
Redução de mortalidade com fibrinolíticos

Fribinolytic Therapy Trialist’s (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343(8893):311-22.


Comparação dos fibrinolíticos

Estreptoquinase Alteplase/TNK
Alergia Sim Não
TIMI 3 (%) 32 60
Morte (%) 7,2 6,3
AVCH 0,37 0,77

An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute


myocardial infarction. The GUSTO investigators. N Engl J Med. 1993;329(10):673-82.
AVCH versus fatores de risco

Idade > 65 anos; peso < 70 kg; HAS

Simoons ML. Lancet. 1993;342(8886-7):1523-8.


Fibrinolíticos

• Estreptoquinase: 1.500.000 UI; 200.000


UI em bolus e o restante em 40 minutos

• Alteplase: 15 mg em bolus + 0,75 mg/kg em


30 minutos (dose máxima: 50 mg) + 0,5
mg/kg em 60 minutos (dose máxima: 35 mg)

• TNK (dose única): 30 mg (< 60 kg);


35 mg (de 60 a 70 kg); 40 mg (de 70 a
80 kg); 45 mg (de 80 a 90 kg); 50 mg
(> 90 kg); ½ dose em idosos > 75 a
Tratamento Adjuvante
1. IECA: <FE, HAS ou DM

2. BRA: intolerância a IECA

3. Betabloqueador: todos

4. Espironolactona: FE < 40% + DM ou ICC

5. Estatina dose alta: meta LDL < 50 mg/dL (ezetimibe? iPCSK9?)

6. Protetor gástrico (para > risco sangramento?)

7. Dx < 180 (insulina)

8. Tabagismo

9. Reabilitar
Estratificação após IAM com supra-ST

Estratificação Invasiva Não invasiva

Baixo risco Ideal Ideal

Alto risco* Ideal Inadequada

Momento 2-24 hrs Ergométrico ou exame de imagem


pré-alta (5 a 7 dias)

* Isquemia recorrente, FE < 40%, instabilidade hemodinâmica ou


elétrica, revascularização prévia ou DM

Pesaro et al. In: Knobel A (ed.). Condutas no Paciente Grave. São Paulo; Atheneu: 2006 .
Choque após IAM

• Ocorre em aproximadamente 6 a
7% dos casos de IAM
• Infarto com supra ST: maioria
• Infarto sem supra ST: 15 a 30%
• GUSTO-IIb: 12.084 pontos
• Choque em 4,2% dos casos de
IAM com supra ST e em 2,5% dos
IAM sem supra ST
Lavocitz. CV Rev Rpt. 1984;5:948.
Birnbaum Y, Fishbein M, Blanche C, Sielgel RJ. Ventricular septal rupture
after acute myocardial infartcion. N Engl J Med. 2002;347;1426-32.
Conclusão

Tratamento do IAM com supra-ST

• Reperfusão primária: fibrinólise ou angioplastia.

• Associar um anticoagulante: HNF para angioplastia


primária; enoxaparina/fonda para fibrinólise.

• Associar antiplaquetários: AAS + inibidor ADP + iIIb/IIIa.


PRESCRIÇÃO – ANGIOP PRIMÁRIA

1. JEJUM P CATE IMEDIATO (<60 MIN)


2. AAS 200 MG AGORA + 100 MG; 1 X DIA
3. TICAGRELOR 180 MG AGORA (CLOPIDOGREL/PRASUGREL?)
4. TICAGRELOR 90 MG; 2 X DIA
5. ATORVASTATINA 40 MG; 1 X DIA
6. ATENOLOL 25 MG; 2 X DIA
7. PANTOPRAZOL 40 MG; 1 X DIA EM JEJUM
8. ISORDIL 5 MG; SL AGORA (?)
9. TRIDIL 1 AMP + SG 5% 250 ML; EV BIC; 5 ML/H
10.CAPTOPRIL 12,5 MG; 3 X DIA (?)
11. DIAZEPAM 5 MG; 1 COMP A NOITE E S/N
12.INSULINA REGULAR SE DEXTRO>180
13.SORO FISIOLOGICO 1000 ML; 12/12H (?)
14.FISIOTERAPIA MOTORA
15.SOLICITO LAB/ECG/ECO/RX
16.VAGA UTI/UCO

OBS: HEPARINA EV NO LAB HEMODINAMICA


PRESCRIÇÃO – FIBRINÓLISE
1. JEJUM P/ FIBRINÓLISE
2. ESTREPTOQUINASE: 1.500.000 UI; 200.000/BOLUS + RESTANTE/40’
3. AAS 200 MG AGORA + 100 MG; 1 X DIA
4. CLOPIDOGREL 300 MG AGORA (<75 ANOS) + 75MG/DIA
5. ENOXAPARINA 30 MG EV AGORA (<75 ANOS) + 1 MG/KG 2 XDIA
6. ATORVASTATINA 40 MG; 1 X DIA
7. ATENOLOL 25 MG; 2 X DIA
8. PANTOPRAZOL 40 MG; 1 X DIA EM JEJUM
9. ISORDIL 5 MG; SL AGORA (?)
10.TRIDIL 1 AMP + SG 5% 250 ML; EV BIC; 5 ML/H
11.CAPTOPRIL 12,5 MG; 3 X DIA (?)
12. DIAZEPAM 5 MG; 1 COMP A NOITE E S/N
13.INSULINA REGULAR SE DEXTRO>180
14.FISIOTERAPIA MOTORA
15.SOLICITO LAB/ECG/ECO/RX
16.VAGA UTI/UCO
Obrigado!
facebook.com/antonioeduardopesaro
www.eduardopesaro.com
antonio.pesaro@einstein.br

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