Perfil Clinico Epidemiologico Da Cirrose Hepatica

PERFIL CLÍNlCO-EPIDEMIOLÓGICO
DA CIRROSE HEPÁTICA
Coralie Sandrine Alves
Dissertação de Mestrado em Medicina
Porto 2013
Perfil Clinico-Epidemiológico da Cirrose Hepática
Coralie Sandrine Alves
PERFIL CLÍNlCO-EPIDEMIOLÓGICO
DA CIRROSE HEPÁTICA
Dissertação de Candidatura ao grau de

Mestre em Medicina submetida ao Instituto de
Ciências Biomédicas de Abel Salazar da
Universidade do Porto.
Orientadora – Dra. Isabel Maria Teixeira De Carvalho Pedroto
Diretora de Serviço de Gastroenterologia do Centro Hospitalar do Porto
1
 Índice geral
Resumo 8
Abstract 10
I. Introdução 12
II. Objetivos 18
III. Material e métodos 18
IV. Resultados 20
A) Caraterização da amostra 20
B) Distribuição geográfica 21
C) Etiologia da cirrose hepática 22
D) Motivo de referenciação à consulta de Hepatologia 23
E) Caraterização da descompensação de doença 23
hepática dos cirróticos da amostra observada
F) Avaliação do prognóstico 24
G) Caraterização dos casos clínicos que efectuaram 27
endoscopia digestiva alta aquando o diagnóstico
H) Idas ao serviço de urgência no Centro Hospitalar do 27
Porto
I) Casos clínicos com infeção pelo vírus da hepatite B 28
e C e tratamento
J) Mortalidade da amostra observada 28
K) Casos clínicos com cirrose hepática e cancro
hepatocelular 29
L) Resumo 30
V. Discussão 31
VI. Agradecimentos 36
VII. Referências bibliográficas 37
2
 Índice de figuras e tabelas
 Figuras
 Figura 1: História natural da cirrose hepática

Adaptado: Cecil Medicine 23ª Edição.
 Figura 2: Taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100.000 habitantes

de cirrose hepática em países europeus, homens e mulheres com idades
compreendidas entre 20-64; banco de dados de mortalidade da OMS 2000-
2002
 Figura 3: Consumo de álcool puro por adulto (em litros), OMS, 2005
 Figura 4: Taxas de incidência de hepatite B nos países da UE27 em 2005;

ECDC de 2007. NB: Não há de definição padronizada de novos casos de VHB,
às vezes as reativações estão incluídas.
 Figura 5: “Peso” em % das causas principais de morte evitáveis sensíveis a

promoção da saúde no Homem. Adaptado: Plano regional de saúde do Norte
2009-2010.
 Figura 6: “Peso” em % das causas principais de morte evitáveis sensíveis a

promoção da saúde na Mulher. Adaptado: Plano regional de saúde do Norte
2009-2010.
 Figura 7: Distribuição dos casos clínicos por sexo (em %)
 Figura 8: Distribuição geográfica dos casos observados (em%)
3
 Figura 9: Etiologia da cirrose hepática nos casos clínicos observados (em %)
 Figura 10: Etiologias predominantes da cirrose hepática segundo o sexo (em%)
 Figura 11: Motivo de referenciação à consulta de Hepatologia (em%)
 Figura 12: Caraterização da descompensação hepática dos casos com

episódio de descompensação aquando do diagnóstico
 Figura 13: Caraterização da primeira descompensação hepática nos casos em

que o diagnóstico foi por alterações ecográficas e/ou alteração das
transaminases
 Figura 14: Classificação Child Pugh-Turcotte dos casos observados (em %)
 Figura 15: Proporção dos cirróticos que efectuaram EDA aquando do

diagnóstico e apresentação clínica observada
 Figura 16: Número médio de idas ao S.U do CHP segundo a classificação

Child Pugh-Turcotte
 Figura 17: Proporção dos casos clínicos com infeção pelo VHB ou VHC e
incidência dos cirróticos infetados tratados com terapia anti-vírica
 Figura 18: Mortalidade da amostra observada, no período de um ano
 Figura 19: Etiologias da cirrose hepática nos casos com CHC
 Figura 20: Resumo
4
 Tabelas
 Tabela I: Doença Crónica do Fígado e Cirrose. Óbitos e taxas de mortalidade

segundo a residência, a idade e o sexo, nas Regiões de Saúde e nas Regiões
Autónomas (por 100 000 habitantes) (<1ano por 100 000 nados-vivos) – 2006
(tabela parcial) Adaptado : Risco de Morrer em Portugal 2006 Volume I (DGS)
 Tabela II: Idade atual da amostra observada
 Tabela III: Idade dos pacientes aquando do diagnóstico
 Tabela IV: Classificação Child Pugh-Turcotte
5
 Lista de abreviaturas
 APEF: Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado
 CHC: Cancro hepatocelular
 CHP: Centro Hospitalar do Porto
 C-P-T: Child Pugh-Turcotte
 DGS : Direção Geral de Saúde
 ECDC : European Center for Disease Prevention and Control
 EDA: Endoscopia digestiva alta
 EPS : Encefalopatia Porto-Sistémica
 INR: International Normalized Ratio
 LOE’s : Lesões Ocupando Espaço
 MELD: Model for End-Stage Liver Disease
 N: Número de casos
 OMS: Organização Mundial da Saúde
 S.A.M: Sistema Apoio ao Médico
 SIDA: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
6
 S.U: Serviço de urgência
 VHB: Vírus da hepatite B
 VHC: Vírus da hepatite C
 TVP: Trombose da Veia Porta
 U.E: União Europeia
 U.E 27: União europeia com os 27 países-membros desde 2007
 WHO: World Health Organization
7
 Resumo
Introdução:
Os estudos publicados nas últimas décadas demonstraram que a cirrose hepática
constitui um importante problema de saúde pública e um fator de relevância crescente
de morbi-mortalidade em todo o mundo, incluindo Portugal.
Objetivos:
Caraterização do perfil clinico-epidemiológico dos casos clínicos de cirrose hepática
observados na consulta de Hepatologia do Serviço de Gastrenterologia do Centro
Hospitalar do Porto no ano 2011-2012; clarificar a importância da cirrose hepática nas
suas vertentes clínica e epidemiológica, para o seu reconhecimento como um
problema de saúde pública e para a importância de intervenção na promoção da
saúde nos mais diversos níveis.
Material/métodos:
Rectrospectivamente, foi realizada uma colheita de dados dos casos de cirrose
hepática da consulta de Hepatologia no ano 2011-2012. Na análise estatística foi
utilizado o software IBM ® SPSS ® Statistics versão 21.0. Concomitantemente
procedeu-se a uma revisão bibliográfica do tema.
Resultados:
Foram observados 358 casos (81.6% do distrito do Porto) sendo a maioria de sexo
masculino (70,9%).
A idade média dos pacientes aquando do diagnóstico foi de 57,49 +/- 12,25 anos.
Os motivos de referenciação para a consulta distribuiram-se da seguinte forma:
alteração das transaminases e/ou ecográficas em 69,8% dos casos, em 30,2% por
descompensação de doença hepática dos quais 45,9% sob a forma de hemorragia
digestiva.
8
Relativamente à etiologia: 38,5% dos casos apresentavam etiologia alcoólica

e 29.0% estavam infetados cronicamente pelo vírus da hepatite C; em 8.4% dos
casos, à infeção crónica pelo vírus da hepatite C associou-se o álcool e em 6,4 % a
infeção crónica pelo vírus da hepatite B foi a responsável.
Nas mulheres a infeção crónica pelo vírus da hepatite C foi a mais prevalente
(33,7%), enquanto nos homens a etiologia alcoólica foi a predominante (43,7%).
Quando classificamos a cirrose hepática observamos que 80,7% dos casos são
Child Pugh-Turcotte A, 14,5% Child-Pugh-Turcotte B e 3.4% Child Pugh-Turcotte C.
O tempo médio de descompensação foi de 9 meses e 25 dias.
Em 8,1% dos casos foi realizado o diagnóstico de carcinoma hepatocelular com
etiologia predominante vírica. Morreram 36 doentes (10,1%), 84,4% por falência
hepatocelular com uma idade média de 64,4 anos.
Conclusões:
1) A etiologia alcoólica é a mais frequente no homem;

2) As causas víricas predominaram na mulher;
3) Cerca de 1/3 dos doentes são referenciados só após a 1ª descompensação;
4) A referenciação precoce acompanha-se de menor % de descompensação;
5) O CHC foi predominantemente de etiologia vírica;
6) Importa intervir nas mais variadas dimensões e patamares de saúde:
alcoolismo, vacinação VHB, terapêutica anti-vírica, coordenação com os
restantes cuidados de saúde promovendo a prevenção, diagnóstico e
referenciação atempada.
Palavras-chave: Cirrose hepática, epidemiologia, perfil clínico.
9
 Abstract
Background:
The studies published during the last decades have shown that liver cirrhosis is
a major public health problem and a relevant factor of morbidity and mortality in
worldwide, including Portugal.
Aim:
Characterization of the clinico-epidemiological profile of clinical cases of liver
cirrhosis observed in the Gastroenterology Department of Centro Hospitalar of
Oporto during the year 2011-2012; clarify the importance of liver cirrhosis in its
clinical and epidemiological aspects, as a major issue of public health and the
importance of intervention in health promotion at its differents levels.
Methods:
Rectrospectively, we performed a data collection of cases of liver cirrhosis of
the consultation of Hepatology during the year 2011-2012. The Statistical
analysis software used was IBM ® SPSS ® Statistics version 21.0.
Concomitantly, proceeded to a bibliographic review.
Results:
We observed 358 cases (81.6% of the district of Porto.) The majority being
male (70.9%). The average age of patients at diagnosis was 57.49 + / - 12.25
years. The causes of referral for consultation was distributed as follows:
alteration of transaminases and / or ultrasound in 69.8% of cases, 30.2% had
decompensated liver disease, of which 45.9% in the form of gastrointestinal
bleeding. With regard to etiology, in 38.5% was alcoholic, 29.0% were
chronically infected with hepatitis C and in 8.4% of cases, the chronic infection
with hepatitis C was associated with alcohol consumption, and in 6.4% the
chronic infection with hepatitis B was responsible.
10
In women chronic infection with the hepatitis C virus was the most
prevalent etiology (33.7%), while in men the alcoohol was the predominant one
(43.7%); 80.7% of the cases were Child-Pugh-Turcotte A, 14.5% Child-
Turcotte-Pugh B and 3.4% Child-Pugh-Turcotte C. The average
decompensation time was 9 months and 25 days. In 8.1% of cases the
diagnosis of hepatocellular carcinoma was made; 36 patients died (10.1%),
84.4% for liver dysfunction with a mean age of 64.4 years.
Conclusion:
1. The alcoholic etiology is the most prevalent cause of cirrhosis in
men;
2. In women the viral causes predominate;
3. Approximately one third of the patients were referred only after the
1st decompensation;
4. Early referral was accompanied by a lower percentage of cases of
decompensation;
5. The CHC was predominantly of viral etiology;
6. Processes of care are an important issue at differente levels of
health dimensions: prevention and treatment of alcoholism, HBV
vaccination, premature antiviral therapy and coordination with other
health care providers by promoting the prevention, diagnosis and
early referral.
Key-words : Liver Cirrhosis ; Epidemiology ; Clinical Profile.
11
I- Introdução
O termo cirrose foi usado e publicado pela primeira vez em 1819 por René
Laënnec (médico francês) na obra “ Traité de l’Auscultation Médiate” na qual
descreveu alterações características tais como, a perda da arquitectura lobular, a
fibrose difusa e a regeneração nodular tendo proposto três estadios evolutivos.
Atualmente, sabemos que a cirrose hepática é o resultado final de múltiplas

etiologias de doença hepática crónica de evolução variável e marcado potencial
fibrogénico; está assim
dependente de vários
fatores tais como o álcool, a
persistência do estado de
portador dos vírus das
hepatites B ou C, das
respostas imunológicas do
paciente ou da capacidade
regenerativa do fígado, e
mais recentemente a
obesidade tem assumido
um papel crescente.1,2,3
Existem 4 estadios clínicos
que se diferenciam pela sua Figura 1: História natural da cirrose hepática.
apresentação clínica e
Adaptado de Cecil Medicine
23ª edição; p. 1142.
(HCC: Hepatocelular Carcinoma)
prognóstico. A síndrome hipercinética é responsável pela maioria das formas de
descompensação de cirrose hepáticaFigura 1. O carcinoma hepatocelular surge na
maioria dos casos em pacientes com fígado cirrótico. É de fato fundamental actuar nos
mais diversos níveis, prevenção, tratamento e rastreio.
12
O “peso relativo” da cirrose hepática
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cirrose hepática é a 18ª causa de

morte no mundo.3 Na Europa, 0,1% da população tem cirrose hepática, sendo a 9ª
causa de morte mas com diferenças significativas nos diversos países. Por exemplo,
enquanto os homens Húngaros apresentam uma incidência de cirrose hepática de
0,1%, nas mulheres gregas observa-se uma incidência de 0,001%.4,5 A fragilidade dos
dados epidemiológicos constitui um constrangimento à avaliação do verdadeiro “peso
relativo” da cirrose.
No entanto, constata-se que a cirrose hepática é responsável por 1.8% de

todas as mortes na Europa, ou seja cerca de 170000 mortes/ ano.3 Tem-se verificado
um aumento das taxas de mortalidade nos países do sudeste Europeu assim como
nos países da Europa Ocidental; por outro lado nos países mediterrâneos, a
mortalidade tem diminuídoFigura2.
Figura 2: Taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100.000 habitantes de

cirrose hepática em países europeus, homens e mulheres com idades compreendidas
entre 20-64; banco de dados de mortalidade da OMS 2000-2002.
13
Na Europa, a principal causa de cirrose é o consumo excessivo de álcool.6 Na

última década o consumo de álcool aumentou7; em média são consumidos cerca de 9
litros por adulto e por anoFigura 3.
Figura 3: Consumo de álcool puro por adulto (em litros), OMS, 2005
A infeção crónica pelo vírus da hepatite B (VHB) é a segunda causa, sendo

responsável por cerca de 30% dos casos. Na Europa, a incidência da infeção por vírus
da hepatite B é de 0,5-0 ,7%8, Figura 4.
14
A infeção crónica pelo VHC é a 3ª causa de cirrose hepática. A incidência na

Europa varia entre os 0,13-3,26%; seguem-se as doenças metabólicas relacionadas
com o excesso de peso e a obesidade.3 A esteatose hepática não alcoólica tem sido
alvo de preocupação dado o aumento epidémico da incidência da obesidade e o risco
associado de cirrose e carcinoma hepatocelular10.
Segundo dados da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado (APEF), a

cirrose hepática é per si a 10ª causa de morte em Portugal; a este número devemos
acrescentar os doentes que faleceram de carcinoma hepatocelular e os co-infetados
com os vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana.11
Em Portugal, no ano de 2006 e de acordo com a Direção Geral de Saúde

faleceram de cirrose hepática 1362 pessoas, sendo 75.6% do sexo masculino (ratio
homem/mulher:
3,1:1).12
Na região
Norte, faleceram 527
pessoas por cirrose
hepática ou seja
38,7% do total de
mortes por cirrose
hepática em
PortugalTabela I
(70,6%
de homens) com um
ratio homem/mulher
de 2,4: 1, inferior ao
nacional.13
Segundo o plano regional de saúde da região Norte 2009-2010, no quinquénio
2001-2005 a região Norte apresenta taxas de mortalidade padronizada (TMP) de
cirrose hepática estaticamente superiores às observadas no Continente. A doença
crónica do fígado e a cirrose foram responsáveis por 65,4% (67,1% no sexo feminino)
15
das mortes prematuras atribuíveis às doenças do aparelho digestivo. O “peso relativo”

da cirrose hepática na região Norte, nesse mesmo quinquénio e em relação à
totalidade das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde era de 26,8%,
ascendendo aos 36,3% para o sexo feminino.Figura 5-6
16
A cirrose é considerada uma doença evitável no contexto da promoção da

saúde dado as suas causas serem potencialmente prevenidas ou tratáveis. Quer a nível
nacional, quer a nível internacional, as metas de saúde procuram diminuir a
mortalidade relacionada com a cirrose mas para tal é necessário avaliar o perfil clinico
dos doentes para estabelecer uma estratégia de prevenção primária assim como
adequar medidas terapêuticas eficazes e consequentemente diminuir os custos de
saúde relacionados.14
17
 II- Objetivos
Proceder à análise de casos clínicos com cirrose hepática observados na consulta

externa de Gastroenterologia do Centro Hospitalar do Porto no ano 2011-2012 no
âmbito de caracterizar o perfil clinico-epidemiológico baseado na descrição da história
natural e das suas possíveis complicações assim como na identificação dos principais
fatores de risco.
Reconhecer a importância da cirrose hepática, como um problema de saúde

multifatorial de elevada prevalência, incidência e mortalidade.
Comparar os dados obtidos durante o estudo com a literatura mais recente.
Descrever os métodos de diagnóstico/ estadeamento usados para caracterizar os

casos clínicos com cirrose hepática assim como os meios complementares utilizados
para supervisão da evolução da doença.
 III- Material e métodos
Foi efetuada uma recolha de dados retrospetivos nos processos, quer

eletrónicos (Sistema de Apoio ao Médico) quer físicos, de casos clínicos com cirrose
hepática da consulta de Hepatologia de doentes observados no ano 2011-2012. O
diagnóstico de cirrose hepática foi baseado nas listagens do SAM com o código K70-
K73-K74 e também nos resultados do Fibroscan ® (considerado cirrose sempre que o
valor era superior a 14 kPa).
De seguida, foi realizada uma análise estatística descritiva que incluiu a média
+/- desvios padrão para as variáveis continuas e frequências para as variáveis
categóricas. As proporções foram comparadas pelo qui-quadrado e um valor de p
<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Os dados foram analisados pelo
software IBM ® SPSS ® Statistics versão 21.0.
Posteriormente, procedeu-se a uma revisão bibliográfica, pesquisando estudos

de coorte, revisões sistemáticas e meta-análises sobre o tema nas bases de dados
18
Pubmed, Elsevier e Up to Date. O limite temporal estabelecido para a pesquisa foi de

1997-2013. No entanto, em alguns casos o limite da pesquisa foi alargado dado a
leitura dos artigos ter sido considerada relevante para a realização da dissertação. As
palavras-chave utilizadas foram: Liver Cirrhosis, Clinical Profile, Epidemiology.
Por fim, também foi realizada pesquisa em tratados ou manuais de referência

como Harrison’s Principles of Internal Medicine (18ª edição).
19
 IV- Resultados
A) Caraterização da amostra
Foram observados 358 casos durante o estudo.
Sexo
A maioria foi
de sexo masculino
(N= 254). O ratio
homens/mulheres
foi de 2,44 : 1 Figura 7.
Idade atual
Anos TOTAL Homens Mulheres
Idade 25 25 25
Mínima
Idade 88 88 88
Máxima
Média 61,20 59,34 65,72
Tabela II: Idade atual dos casos clínicos observados
20
Idade aquando do diagnóstico
Anos TOTAL Homens Mulhres
Idade 19 19 19
Mínima
Idade 87 87 87
Máxima
Média 57,49 (± 55,63 62,03

12,25)
Tabela III: Idade dos pacientes aquando o diagnóstico
B) Distribuição geográfica
A grande maioria dos casos era do Porto. Os restantes 9,8% (N= 35),
denominados como “Outros” no gráfico que se segue, representam casos com
distribuição geográfica variada mas em percentagens pouco significativas.
21
C) Etiologia da cirrose
Os casos, denominados por : “ Outras ”, representam etiologias da cirrose

hepática muito diversas como doenças metabólicas, doenças auto-imunes, pouco
significativas na globalidade dos
casos.
Pretendemos analisar o
impacto do álcool como factor
etiológico da cirrose hepática
conforme o sexo; os dados
mostraram diferenças
significativas entre o sexo
masculino e o sexo feminino com
p = 0.002 permitindo-nos assim
concluir que o álcool permanece
uma causa predominante de
cirrose hepática no sexo
masculino.
22
D) Motivo de referenciação à consulta de Hepatologia
Em cerca de 69,8 % dos casos (N=250), o motivo de referenciação à consulta

de Hepatologia foi por alteração das transaminases e/ou ecográficas, sendo que o
restante dos casos (30,2%) foi por descompensação de doença hepática.Figura 11
Nos casos em que o motivo de referenciação à consulta foi por alterações das
transaminases e/ou alterações ecográficas, 16,8 % (N=60) descompensaram no ano
2011-2012.
E) Caraterização da descompensação da doença hepática

dos casos observados
Caraterização dos casos com episódio de descompensação aquando do

diagnóstico: é de ressalvar a hemorragia digestiva como responsável por
quase metade dos episódios de descompensação que conduziram à
referenciação do doente para uma consulta especializada.
23
Caraterização da primeira descompensação hepática nos casos em que o

diagnóstico foi por alterações ecográficas e/ou alteração das transaminases
Descompensaram 60 pacientes ou seja cerca de 24% dos casos que

tinham sido diagnosticados por alterações ecográficas e/ou alteração das
transaminases ou 16,8% dos casos se consideramos toda a amostra.
24
Tempo de descompensação
Nos nossos casos descompensaram 46 Mulheres e 122 Homens. O
tempo médio em todos os casos que descompensaram foi cerca de 9 meses e
25 dias (0,82 anos). Nas mulheres o tempo médio até a primeira
descompensação foi maior do que nos homens: 11 meses e 2 semanas (0,96
anos) versus 8 meses e 2 semanas (0,71 anos).
F) Avaliação do prognóstico
Após o diagnóstico de cirrose hepática, os pacientes devem ser classificados

segundo a classificação de Child Pugh-Turcotte (CPT) a fim de determinar o
prognóstico. Esta classificação permite, por exemplo, avaliar a oportunidade de um
shunt cirúrgico porto-cava em doentes cirróticos por sangramento de varizes, refratário
à terapêutica endoscópica e farmacológica. A tabela que se segue foi utilizada durante
o estudo para permitir a classificação de todos os casos observados.
Tabela IV: Classificação de Child Pugh-Turcotte 2
A grande maioria dos casos foi classificada como Child-Pugh-Turcotte

Figura 14
A.
25
De notar, que 1.4% (N=4 pacientes) dos casos não foram classificados
por dados insuficientes.
A classificação de Model End Stage of Livel Disease (MELD) também foi

utlizada. Este modelo permite prever a sobrevida dos pacientes com cirrose e foi desde
sempre utilizada na referenciação e priorização dos candidados a transplante hepático.
Essa classificação permite comparar a sobrevida em populações diferentes. É baseada
nos valores de bilirrubina sérica, valor de International Normalized Ratio (INR), valores
de creatina sérica e se o paciente fez dialise na ultima semana. O sistema que foi
utilizado durante a investigação está indicada abaixo:
http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html(15)
Nos casos classificados CPT A, o valor médio do MELD foi de 8.9 com intervalo
de [6/23].
Nos casos classificados CPT B, o valor médio do MELD foi de 13.98 com
intervalo de [7/29].
Nos casos classificados CPT C, o valor médio do MELD foi de 20.33 com intervalo de
[15/25].
26
G) Caraterização dos casos clínicos que efectuaram

endoscopia digestiva alta (EDA) aquando do diagnóstico
H) Idas ao serviço de urgência do Centro Hospitalar do Porto
Os pacientes com cirrose hepática são consumidores dos serviços de saúde

dada a ocorrência de descompensação de doença hepática sob a forma de
hemorragia digestiva, ascite e insuficiência hepatocelular. O número médio de idas ao
serviço de urgência do CHP foi de 1,2 vezes num intervalo de [0 – 19] 1 ano (durante o
ano 2011-2012).
Relacionando o número de episódio à urgência do CHP com a classificação

CPT, verifica-se uma correlação positiva entre o número médio de episódios e o score
do Child Pugh-
Turcotte.Figura 16
27
I) Casos clínicos com infeção pelo vírus da hepatite B e C e tratamento
Relativamente ao tratamento dos casos infetados por hepatite B ou C, 6,4%

dos casos (N=23) apresentam infecção pelo VHB (6.4% dos casos), Destes, 73.9%
(17 casos) estavam sob terapêutica anti-vírica oral para o VHB; 29% (N=104)
apresentavam infecção pelo VHC. Destes, apenas 53.8 % (N=56) tinham sido
submetidos a terapêutica prévia, não se tendo procedido á análise do tipo de resposta.
J) Mortalidade da amostra observada
Ocorreram 36 óbitos (10,1%), a grande maioria por falência hepatocelular

(84,4%, N= 27). Os doentes apresentavam uma idade média de 64,4+/- 11,08 anos
num intervalo de [44 – 88 anos].
Em 11,1 % dos casos (N=4) que faleceram não foi possível especificar a causa
de morte devido a dados insuficientes, nesses casos a morte não ocorreu no CHP.
Muitas das vezes apresentavam concomitantemente complicações da cirrose hepática
na forma de hemorragia digestiva alta ou baixa, peritonite bacteriana espontânea ou
então outras causas como por exemplo outras infecções, insuficiência cardíaca e
insuficiência renal.
28
K) Casos clínicos com cirrose hepática e cancro hepatocelular
No final do estudo, 8,1% dos casos (N=29) apresentaram CHC dos quais 2
casos foram diagnosticados concomitantemente com a cirrose hepática.
Dos doentes que faleceram 7 (19,4%) tinham CHC.
29
L) Resumo
30
 V- Discussão
Como era de esperar, os casos envolvidos nesse estudo são na sua

grande maioria do distrito do Porto. Assim sendo, a nossa amostra é
representativa duma população restrita e só passível de traduzir uma realidade
local e talvez regional. Seria útil estudar o perfil clinico epidemiológico de
doentes de outras regiões e realizar uma análise comparativa. No entanto os
nossos dados permitem-nos aferir a necessidade de possíveis estratégias de
intervenção ao nível dos cuidados de saúde primários e outras redes de
cuidados de saúde.
Relativamente às etiologias da cirrose observadas, constatamos que
foram semelhantes às descritas nos outros países europeus, segundo os
últimos dados publicados na literatura.3 O álcool é uma causa predominante de
cirrose hepática na nossa amostra. É importante referir que o álcool tem sido
uma causa crescente de cirrose hepática nas mulheres. Assim devem os
clínicos intervir na prevenção e tratamento do alcoolismo; desencorajar o
consumo de álcool e providenciar o recurso a cuidados de saúde para estes
doentes; importa alertar que o álcool permanece como um importante
determinante de saúde e constituiu um importante factor de morbi-
mortalidade.7,13
O diagnóstico tardio da cirrose hepática em cerca de 1/3 dos pacientes,
só após a primeira descompensação/ complicação da cirrose hepática, suscita
questões importantes de diagnóstico precoce e da necessidade premente de
sinalização destes doentes para consultas especializadas. Como já referido a
hemorragia digestiva hipertensiva é a complicação mais frequente observada
aquando do diagnóstico. A hemorragia por varizes tem uma taxa de
mortalidade alta, cerca de 20-30% por cada sangramento.16 Assim a prevenção
primária da hemorragia digestiva hipertensiva nestes doentes é fundamental.17
Mas só é possível se estes doentes forem diagnosticados e posteriormente
estadiados. O carácter silencioso da doença e os estigmas sociais condicionam
frequentemente o recurso aos cuidados assistenciais. Nunca é demais deixar
31
um alerta para o tratamento da dependência de álcool e drogas, sem atitudes

discriminatórias e estereótipos morais.
Nos casos em que a primeira descompensação hepática decorrente da
cirrose ocorreu após o diagnóstico, há uma diminuição de casos por
hemorragia digestiva hipertensiva comparativamente com os casos com
descompensação hepática aquando do diagnóstico. Assim a monotorização da
doença e o diagnóstico precoce permitem evitar a ocorrência de complicações
potencialmente fatais.
A complicação mais frequentemente observada nos nossos casos foi a
ascite.
Segundo os últimos dados da literatura, sabe-se que a ascite ocorre em
cerca de 50% dos casos em 10 anos de follow-up e tem uma taxa de
mortalidade elevada; 15% no primeiro ano e 44% aos 5 anos. É importante
referir que 5-10 % dos casos que tiveram ascite, irão desenvolver ascite
refratária, a qual é associada a um prognóstico mais reservado, com uma taxa
de mortalidade de 50% aos 6 meses e 75% no primeiro ano. Outras
complicações como a PBE e a síndrome hépato-renal também estão
associadas a taxas de mortalidade altas, 40% para a PBE. Assim, é importante
monitorizar e tratar eficazmente a ascite assim como prevenir suas
complicações.18
Outra complicação observada num número significativo de casos foi a
EPS isoladamente, ou associada a outras complicações.
Segundo a literatura, após o primeiro episódio de encefalopatia, o
prognóstico é reservado. No entanto, esta complicação pode ser controlada na
maioria dos doentes se devidamente tratados.16
Relativamente as infecções crónicas pelo VHB e VHC, é importante
observar que as taxas de tratamento e de vacinação no caso do VHB devem
ser optimizadas; nomeadamente nas populações de risco: trabalhadores de
cuidados de saúde, familiares de infetados com VHB, indivíduos que requerem
transfusões repetidas, residentes em instituições. Também deve ser
considerado o fato de existirem casos sem indicação para tratamento: co-
morbilidades como trombocitopenia, anemia, insuficiência renal, idade superior
a 60 anos ou determinados efeitos laterais podem limitar o tratamento para a
32
infeção pelo VHC. Nos casos com cirrose hepática pelo VHB, a terapêutica
anti-vírica só não é instituída se a carga viral for indetável. Caso contrário, na
cirrose hepática pelo VHB, independentemente dos níveis séricos de ADN do
VHB, a terapêutica é mandatoria.16 A infeção crónica pelo VHC traduziu-se num
fator etiológico mais relevante que a infeção crónica pelo VHB. Este achado
vem ao encontro do descrito na literatura3; a previsibilidade de um aumento
exponencial de cirrose pelo vírus da hepatite C dado o caráter fibrogénico da
infeção, a falência dos tratamentos prévios e a ausência de campanhas de
screening em grupos não considerados de risco. De facto muitos doentes já
estão cirróticos aquando do diagnóstico da infeção pelo vírus da hepatite C.
Por outro lado, a introdução da vacinação no plano de vacinação para o vírus
da hepatite B e as campanhas de screening (ex. nas grávidas) refletem o
menor número de casos de cirrose hepática.
Relativamente ao carcinoma hepatocelular, é importante referir que a

etiologia principal é virica; sabemos que o tratamento das infecções cronicas
pelos VHC e VHB atrasam a progressão da cirrose e previnem as suas
complicações bem como a possibilidade de aparecimento do CHC e
consequentemente a mortalidade relacionada. Estudos recentes apontam o
CHC como sendo uma causa crescente responsável pela mortalidade,
principalmente na infeção cronica pelo VHC.19,20 Segundo publicações
recentes, 46% das mortes relacionadas com doenças hepáticas são atribuídas
ao CHC na infeção crónica pelo VHB.3
Relativamente aos dados relacionados com a EDA, segundo os últimos

dados da literatura cerca de 60% dos cirróticos apresentam sinais de
hipertensão portal aquando do diagnóstico e primeiro estadiamento
endoscópico da hipertensão portal.16 Na nossa amostra os resultados são
semelhantes estando as varizes esofágicas presentes em 56,4% dos casos e a
gastropatia de hipertensão portal em 55,2%.
Os pacientes com cirrose hepática são consumidores dos serviços de

saúde, à semelhança das demais doenças crónicas; este fato foi objectivado
33
pelo número de idas ao serviço de urgência, número este, diretamente

relacionado com o Score Child Pugh-Turcotte.
É necessário realçar a importância dum registo clinico rigoroso, passível

de condicionar a fragilidade de recolha de alguns dados clínicos.
RESUMO
A etiologia alcoólica é a causa mais frequente no homem;
As causas víricas predominam na mulher;
Cerca de 1/3 dos doentes são referenciados só após a 1ª descompensação;
A referenciação precoce acompanha-se de menor % de descompensação;
O CHC foi predominantemente de etiologia vírica
Uma gestão integrada da doença constitui um aspeto vital considerando os diferentes

patamares de cuidados de saúde: prevenção e tratamento do alcoolismo, vacinação
para o VHB, instituição da terapêutica anti-vírica; ou seja, coordenação eficaz com os
restantes cuidados de saúde promovendo a prevenção, diagnóstico e referenciação
atempada.
34
MENSAGEM
Este estudo permitiu realçar as fragilidades dos cuidados de saúde numa visão
que se pretende seja promotora da qualidade dos cuidados que prestamos,
nas suas variadas dimensões: acessibilidade, segurança, em tempo útil,
eficiência e efetividade. Podemos concluir que é necessário e fundamental
estabelecer estratégias coordenadas de atuação ao nível dos diversos
patamares de cuidados de saúde e nas diferentes vertentes da promoção da
saúde; e assim diminuir quer as complicações causadas pela descompensação
da doença hepática, grande consumidora dos serviços de saúde quer com a
mortalidade relacionada com a cirrose hepática.
A cirrose pode e deve ser prevenida quando consideradas as diferentes
etiologias e as áreas de intervenção: screening, vacinação, diagnóstico
precoce, referenciação atempada, tratamento anti-vírico adequado e atempado
e controlo de fatores de risco com especial enfâse nas populações alvo, como
o consumo de álcool.
35
 VI- Agradecimentos
Ao terminar a tese de mestrado, gostaria de agradecer a todas as pessoas que

contribuíram para a realização da mesma; nomeadamente:
À minha orientadora Dra. Isabel Pedroto, Diretora do serviço de gastroenterologia do

Centro Hospitalar do Porto, por toda a dedicação, disponibilidade e apoio assim como
todo o estímulo intelectual que me permitiu prosseguir com a investigação.
À Dra. Maria João Magalhaes, Médica interna do serviço de gastroenterologia do CHP,

pelo apoio fornecido ao longo do trabalho.
À Dra Isabel Fonseca; colaboradora do Gabinete Coordenador da Investigação/DEFI,

(Mestrado em Saúde Publica e especialização em Bioestatística;) pela ajuda com o
tratamento dos dados estatísticos.
Por fim agradeço aos meus pais Emília e António por todo o apoio carinho e paciência
que me dispensaram, sem os quais eu não estaria aqui hoje.
36
 VII- Referências bibliográficas
1. Pinzani, M.; Rosselli, M.; Zuckermann, M., Liver Cirrhosis, Best Practice &
Research Clinical Gastroenterology,April 2011, 25(2) : 281-290
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37
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em www.dgs.pt
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Disponível em www.arsnorte.min-saude.pt
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Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. Hepatology. 2009
Jun;49(6):2087-107
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the United States at the end of the 20th Century. The American Journal of
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contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis
and primary liver cancer worldwide. Journal of Hepatology,2006, 45(4),
(Oct) : 529-38.
39

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PERFIL CLÍNlCO-EPIDEMIOLÓGICO

Coralie Sandrine Alves

Dissertação de Mestrado em Medicina

Coralie Sandrine Alves

Dissertação de Candidatura ao grau de

 Índice de figuras e tabelas

 Figura 1: História natural da cirrose hepática

 Figura 2: Taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100.000 habitantes

 Figura 4: Taxas de incidência de hepatite B nos países da UE27 em 2005;

 Figura 5: “Peso” em % das causas principais de morte evitáveis sensíveis a

 Figura 6: “Peso” em % das causas principais de morte evitáveis sensíveis a

 Figura 7: Distribuição dos casos clínicos por sexo (em %)

 Figura 8: Distribuição geográfica dos casos observados (em%)

 Figura 9: Etiologia da cirrose hepática nos casos clínicos observados (em %)

 Figura 10: Etiologias predominantes da cirrose hepática segundo o sexo (em%)

 Figura 11: Motivo de referenciação à consulta de Hepatologia (em%)

 Figura 12: Caraterização da descompensação hepática dos casos com

 Figura 13: Caraterização da primeira descompensação hepática nos casos em

 Figura 14: Classificação Child Pugh-Turcotte dos casos observados (em %)

 Figura 15: Proporção dos cirróticos que efectuaram EDA aquando do

 Figura 16: Número médio de idas ao S.U do CHP segundo a classificação

 Figura 18: Mortalidade da amostra observada, no período de um ano

 Figura 19: Etiologias da cirrose hepática nos casos com CHC

 Figura 20: Resumo

 Tabela I: Doença Crónica do Fígado e Cirrose. Óbitos e taxas de mortalidade

 Tabela II: Idade atual da amostra observada

 Tabela III: Idade dos pacientes aquando do diagnóstico

 Tabela IV: Classificação Child Pugh-Turcotte

 APEF: Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado

 CHC: Cancro hepatocelular

 CHP: Centro Hospitalar do Porto

 C-P-T: Child Pugh-Turcotte

 DGS : Direção Geral de Saúde

 ECDC : European Center for Disease Prevention and Control

 EDA: Endoscopia digestiva alta

 EPS : Encefalopatia Porto-Sistémica

 INR: International Normalized Ratio

 LOE’s : Lesões Ocupando Espaço

 MELD: Model for End-Stage Liver Disease

 OMS: Organização Mundial da Saúde

 S.A.M: Sistema Apoio ao Médico

 SIDA: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

 S.U: Serviço de urgência

 VHB: Vírus da hepatite B

 VHC: Vírus da hepatite C

 TVP: Trombose da Veia Porta

 U.E: União Europeia

 U.E 27: União europeia com os 27 países-membros desde 2007

 WHO: World Health Organization

Relativamente à etiologia: 38,5% dos casos apresentavam etiologia alcoólica

1) A etiologia alcoólica é a mais frequente no homem;

Palavras-chave: Cirrose hepática, epidemiologia, perfil clínico.

Key-words : Liver Cirrhosis ; Epidemiology ; Clinical Profile.

Atualmente, sabemos que a cirrose hepática é o resultado final de múltiplas

O “peso relativo” da cirrose hepática

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cirrose hepática é a 18ª causa de

No entanto, constata-se que a cirrose hepática é responsável por 1.8% de

Figura 2: Taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100.000 habitantes de

Na Europa, a principal causa de cirrose é o consumo excessivo de álcool.6 Na

A infeção crónica pelo vírus da hepatite B (VHB) é a segunda causa, sendo

A infeção crónica pelo VHC é a 3ª causa de cirrose hepática. A incidência na

Segundo dados da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado (APEF), a

Em Portugal, no ano de 2006 e de acordo com a Direção Geral de Saúde

das mortes prematuras atribuíveis às doenças do aparelho digestivo. O “peso relativo”