-­‐  Mestrado  Integrado  em  Medicina   Formulário  auxiliar  para  treino  de  “OSCEs”  
Estação:  História  Clínica  Reumatológica  
 
Nome:  

Não  realiza  
com  falhas  
sem  falhas  
Realiza  

Realiza  
 
Data:             /   /   Tempo:     min.   seg  

 
Antes  de  Começar:  
Apresentação        
Confirmar  identidade,  idade  e  ocupação        
Explicar  que  irá  colocar  algumas  questões  para  esclarecer  as  queixas  da  paciente        
Pedir  consentimento        
Assegurar  conforto        
 
 
Colheita  da  História:  
Motivo  que  o  traz  à  consulta:    (questões  abertas)        
dor  
limitação  funcional  
DOR        
• SITE  /  Localização  
única,  múltipla  ou  alternante    (articulações  afectadas)  
simétrica  /  assimétrica  
 
• ONSET  /  Início  
quando  
súbito  e  agudo  /  insidioso  e  crónico  
factores  causais  (trauma,  profissão)  
 
• CHARACTER  /  Características  
latejante,  pulsátil,  moínha  
difusa  /  localizada  
com/sem  parestesia  associada  
com/sem  perda  de  força/atrofia  muscular/rigidez  
com/sem  alteração  da  marcha  
 
tipo  inflamatório  
-­‐  mais  intenso  de  manhã,  à  noite  e  em  repouso  
-­‐  melhora  com  actividade  física  
tipo  mecânico  
-­‐  agrava  ao  longo  do  dia  
-­‐  agrava  com  actividade  física  
 
• RADIATION  /  Irradiação  
localizada  /  irradiada  
 
        
• ASSOCIATED  SYMPTOMS  /  Sinais  e  Sintomas  associados  
Locais  
-­‐  rubor  
-­‐  calor  
-­‐  tumefacção  
Sistémicos:  
-­‐  febre  
-­‐  cefaleias  
-­‐  anorexia  
-­‐  astenia  
-­‐  rash  malar  (com  ou  sem  envolvimento  das  pregas  nasogenianas)  
-­‐  lesões  dermatológicas  
-­‐  lesões  oculares  
-­‐  sintomas  urinários  
-­‐  sintomas  intestinais  
 
• TIME  /  Duração,  frequência  e  evolução  
surtos  VS  contínuo  
altura  do  dia  
desaparece  momentaneamente  
evolução  desde  início  
 
• EXACERBATING  AND  RELIEVING  /  Factores  de  agravamento  e  de  alívio  
exercício  VS  repouso  
calor  VS  frio  aplicados  localmente  
compressão  
stress  
exposição  solar  
ingestão  alcoólica  
medicação  
 
• SEVERITY  /  Intensidade  
classificar  de  1  a  10  
interrompe  o  sono  
recurso  a  analgesia  
 
LIMITAÇÃO  FUNCIONAL    
• articulação  bloqueia  
• sente  a  estalar  
     
• dificuldade  em:  
INICIAR  movimento  
MANTER  movimento  

IMPACTO  NA  SUA  VIDA  

• afecta:  
EMPREGO  
DIA-­‐A-­‐DIA  (higiene  pessoal,  vestir,  tarefas  domésticas...)        
• depressão  /  tristeza  
• cansaço  
• falta  de  interesse  

 
História  Médica  passada:  
Episódios  prévios  de  dor  Articular        
 Doenças  da  infância  e  doenças  da  vida  adulta  passadas  e  presentes  relevantes:        
-­‐  episódios  prévios  
-­‐  traumatismos  
-­‐  doenças  infecciosas  
-­‐  doenças  hematológicas  
Cirurgias        
  Consultas  Médicas  recentes        
Alergias        
   
História  Farmacológica  e  de  substâncias:  
Medicação  prescrita  (perguntar  especificamente  sobre:  corticosteróides,  AINEs)        
Medicação  sem  prescrição        
Drogas  recreativas        
  Álcool    -­‐    1U  =  1  copo  de  vinho=  1  imperial=  1  shot  licor  ou  whisky        
Tabaco    -­‐    Unidades  Maço  Ano  (UMAs)  –    nº  de  maços  diários  X  nº  de  anos  de  consumo        
   
História  Familiar:  
Perguntar  especificamente  sobre:        
-­‐  artrite  reumatoide  
-­‐  espondilite  anquilosante  
-­‐  lupus  eritematoso  sistémico  
-­‐  tuberculose  
-­‐  psoríase  
-­‐  gota  
-­‐  sífilis  
   
História  Social:  
Emprego  passado  e  presente        
 
Hobbys        
Viagens  recentes        
 
Habitação        
Contactos  sexuais        
 
Após  colheita  da  História:  
Perguntar  se  tem  algo  a  acrescentar  ou  dúvidas  a  colocar?        
Agradecer  e  despedir        
Sumarizar  os  achados  e  fazer  diagnóstico  diferencial.        
 
Bibliografia:  Burton  N.,Birdi  K.,  Clinical  Skills  for  OSCEs,  4th  edition,  2006,  Informa  Healthcare.  

   
  
 
Patologias  frequentes:  
 
ARTRITE  REUMATÓIDE  
 
§ Doença  crónica,  inflamatória  sistémica,  a  qual  pode  afectar  vários  tecidos  e  órgãos,  mas  principalmente  
as  articulações  sinoviais,  levando  à  destruição  da  cartilagem  articular  e  anquilose  das  articulações.    
§ A  prevalência  é  3  vezes  superior  nas  mulheres,  comparativamente  aos  homens.    
§ Inicio  geralmente  aos  40/  50  anos,  embora  possa  surgir  em  qualquer  idade.  
§ Afecta  várias  articulações,  simetricamente,  e  sobretudo  as  pequenas,  nas  mãos,  pés  e  coluna  cervical.  
§ As  articulações  afectadas  dicam  edemaciadas,  quentes,  dolorosas  e  rígidas,  particularmente  no  período  
da  manhã,  ao  acordar,  ou  após  inactividade  prolongada.  
§ Com  o  tempo,  a  amplitude  de  movimento  diminui  (desvio  ulnar,  deformidade  de  Boutonnière,  pescoço  
de  cisne,  polegar  em  Z).  
 
 
Desvio  Ulnar  

   
 
 
 
Deformidade  de  Boutonnière  
 

   
Pescoço  de  cisne  
 
 
    
 
 
Polegar  em  Z  
 

 
 
 
 
 
OSTEOARTRITE  
 
§ Artrite  de  uso  e  desgaste.  
§ Comummente  afecta  mãos,  pés,  coluna  e  as  grandes  articulações  que  suportam  peso.  
§ As   articulações   afectadas   são   dolorosas,   sensíveis   e   rígidas,   com   sintomas   que   pioram   durante   o   dia   e  
após  o  exercício.  
§ Pode  existir  grandes  alargamentos  ósseos  duros  (nódulos  de  Heberden)  nas  articulações  interfalângicas  
distais  e  nódulos  de  Bouchard  nas  proximais.  
§ Pode   haver   crepitações   com   o   movimento,   ângulo   restrito   de   movimento,   mau   alinhamento   das  
articulações,  efusões.  
 
 
Nódulos  de  Heberden  e  de  Bouchard  
 

   
 
   
  
 
 
 
 
 
ARTRITE  PSORIÁTICA  
 
§ Doença  sistémica  inflamatória,  associada  à  psoríase.  
§ Artrite  assimétrica  ou  relativamente  assimétrica,  afectando,  sobretudo,  as  articulações  distais  das  mãos  
e  dos  pés.  
§ Sintomas  de  inflamação,  dor  e  rigidez,  têm,  tipicamente,  recidivas  e  remissões.  
§ Pode  existir  edema  de  um  dedo  inteiro  do  pé  ou  mão  (dactilite),  bem  como  envolvimento  das  unhas.  
 
 
 
GOTA  
 
§ Causado  por  níveis  elevados  de  ácido  úrico  no  sangue.  
§ Mais  frequente  nos  homens.  
§ Recidivas  recorrentes  de  artrite  inflamatória  aguda.  
§ Comummente  (mas  não  exclusivamente)  afecta  a  articulação  metacarpo-­‐falângica  na  base  do  1º  dedo.  
§ Articulação  ruborizada,  quente,  sensível  e  edemaciada.  
§ Pode  associar-­‐se  a  depósitos  de  acido  úrico  (tofos),  duros  e  indolores.  
§ A  pseudogota  é  difícil  de  distinguir  da  gota,  envolvendo  pirofosfato  dihidratado  de  cálcio  e  não  urato  e  
afecta,  geralmente,  o  joelho  e  articulações  maiores,  em  vez  do  pé.  
 
 
 
ESPONDILITE  ANQUILOSANTE  
 
§ Doença  inflamatória  crónica  que  afecta  principalmente  o  esqueleto  axial  e  articulações  sacroilíacas.  
§ Conduz,   potencialmente,   à   fusão   da   coluna   (coluna   de   bambu)   e   a   danos   na   medula   espinhal,   raízes   e  
nervos.  
§ Existe  forte  componente  genética.  
§ Mais  comum  e  severo  nos  homens.  
§ Surge  geralmente  entre  os  20-­‐40  anos.  
§ Rigidez  matinal  é  característica,  sendo  que  a  dor  alivia  com  a  actividade  física.  
§ Pode   ter   sintomas/   sinais   associados,   tais   como   febre,   diminuição   ponderal   e   manifestações   extra-­‐
articulares  como  uveíte  (inflamação  da  úvea,  nos  olhos).  
 
 
 
ARTRITE  SÉPTICA  
 
§ Resulta  da  invasão  directa  de  um  ou  vários  espaços  articulares  por  diversos  microorganismos,  sendo  o  
joelho  mais  frequentemente  afectado.  
§ Início   agudo   da   dor   na   articulação   com   possíveis   sintomas   sistémicos   e   história   possível   de   doença   ou  
trauma  articular,  de  relações  sexuais  desprotegidas  ou  de  abuso  de  drogas  IV.  
§ A  articulação  fica  ruborizada,  sensível,  quente,  edemaciada  e  há  frequentemente  efusão.  
§ Constitui  uma  emergência  médica!  
 
   
  
 
 
 
 
POLIMIOSITE  E  DERMATOMIOSITE  
 
§ Polimiosite  constitui  uma  miopatia  inflamatória  relacionada  com  a  dermatomiosite.  
§ Apresenta-­‐se  geralmente  nos  adultos  jovens  com  fraqueza  muscular  proximal,  bilateral  e  progressiva.  
§ Os   músculos   podem   doer   e   estar   sensíveis   ao   toque   e   pode   haver   sintomas   sistémicos   como   fadiga   e  
febre.  
§ Na  dermatomiosite  existe,  também,  rash  cutâneo.  
§ As  causas  de  ambas  as  doenças  são  desconhecidas.  
 
 
POLIMIALGIA  REUMÁTICA  
 
§ Dor  muscular  e  rigidez  no  pescoço,  ombros  e  anca,  especialmente  de  manhã  ou  após  inactividade.  
§ Pode  desenvolver-­‐se  rápida  ou  gradualmente.  
§ Os  sintomas  sistémicos  podem  incluir  fadiga,  febre  e/ou  anorexia.  
§ Existe  uma  associação  com  arterite  temporal.  
§ Geralmente  afecta  adultos  mais  velhos  e,  principalmente,  mulheres.  
§ A  sua  causa  é  desconhecida.  
§ O  prognóstico  é  bom,  especialmente  com  tratamento  com  corticosteróides.  
 
   
RUPTURA  TENDINOSA  
 
 
COMPLICAÇÃO  DE  CORTICOTERAPIA