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ATA DE APLICAÇÃO

CENTRO CIDADE - UF

SALA NOME DO CENTRO

Preenchimento obrigatório pelos fiscais da sala. Se necessário, utilize o verso desta folha. Devolva o documento ao coordenador do centro ao
terminar a aplicação.

1 RECEBIMENTO DO PACOTE DA PROVA DE HABILITAÇÃO

Horário do recebimento do pacote de prova: _____ : _____ h

Condições de embalagem: lacrada? q sim q não

2 ABERTURA DO PACOTE DE PROVA
Horário de abertura do pacote de prova: _____ : _____ h

O pacote contém o número de provas indicado na etiqueta? q sim q não

3 APLICAÇÃO
Horário de início da prova: _____ : _____ h
Horário previsto de término da prova: _____ : _____ h
Saída do último candidato: _____ : _____ h

4 NÚMERO DE CANDIDATOS DA SALA

_____ Previstos _____ Presentes _____ Ausentes _____ Inclusões

TERMO DE OCORRÊNCIA
Este TERMO deverá ser preenchido se houver alguma ocorrência relacionada aos itens indicados acima, além de problemas com
impressão das provas e/ou com candidatos (durante a realização da prova).

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continua no verso

ATESTAMOS A VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTA ATA

(FISCAIS)

1. Nome Completo: ______________________________________________________________________________________

Assinatura: ___________________________________________________________________________________________
2. Nome Completo: ______________________________________________________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________________________________________________

Para o recebimento da ajuda de custos, seus dados completos deverão ser informados na “Relação de colaboradores do
Centro de Aplicação”. Procure o Coordenador do Centro.

PROVA DE HABILITAÇÃO
OBMEP NA ESCOLA

Atenção: NÃO retire esta folha do plástico transparente.

 TERMO DE OCORRÊNCIA

continuação
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