CHECKLIST – DOCUMENTO-BASE DO PROGRAMA

DE CONTROLE MÉDICODE SAÚDE OCUPACIONAL

(PCMSO)

EMPRESA:
RAZÃO SOCIAL:_____________________________________________________________________

NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________________

CNPJ/CGC_____________________________CNAE:____________GRAU DE RISCO:____________

RUA/AV. ________________________________________________BAIRRO:___________________

CIDADE : ____________________________ESTADO:__________CEP : ___________-___________

FONE : (______ ) - ________-__________ FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:_____________________________________________________________________________

QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS :

homens maiores de 45 anos : ______

mulheres maiores de 45 anos : ______
homens maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
homens menores de 18 anos : ______
mulheres menores de 18 anos : ______

HORÁRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS :

TURNO I : Setores_____________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas

TURNO II : Setores____________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas

TURNO III : Setores___________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas

TURNO IV : Setores____________________________________________________________

Entrada : ______horas Saída : _____ horas Repouso/alimentação : das ____ às ____ horas
1
 PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES PARA O ANO DE______

CRONOGRAMA : Tendo em vista a racionalização das atividades a serem desenvolvidas,

serão efetivadas as seguintes etapas :

 __________/ ____ : Inspeção dos ambientes físicos de cada setor, com análise das tarefas
em cada posto de trabalho, bem como da organização do trabalho em busca do
reconhecimento e registro dos riscos ambientais existentes ( com análise do PPRA, se já
existir ).

 __________/ _____ : Elaboração e divulgação do Planejamento de Ações do PCMSO para o

ano administrativo, com calendário de datas e prazos de efetivação.

 __________/ _____ : Apresentação para apreciação da CIPA, que juntará cópia ao Livro de
Atas e registrará a análise em Ata de Reunião Ordinária, emitindo eventuais pedidos de
esclarecimento ou providências, quando julgar necessárias.

 __________/ _____ : Elaboração e divulgação do Relatório Anual do PCMSO, também com

envio para apreciação da CIPA, que juntará cópia ao Livro de Atas e registrará a análise em
Ata de Reunião Ordinária, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providências,
quando julgar necessárias.

Acidentes e afastamentos por doença nos últimos dois anos :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Quanto às medidas de controle já existentes :

Agente Medida

1 - _______________________ _______________________________________________

2 - _______________________ _______________________________________________

3 - _______________________ _______________________________________________

4 - _______________________ _______________________________________________

5 - _______________________ _______________________________________________

6 - _______________________ _______________________________________________

7 - _______________________ _______________________________________________

2
Quanto às faltas ocorridas em cada setor no ano anterior :

Ano : _______

Setor 1º 2º 3º 4º
Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre

1–

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10 -

11 -

12-

IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS EXISTENTES

I - RUÍDO CONTÍNUO (ANEXO nº 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NÍVEL DE RUÍDO ACIMA DE 85 dB(A):

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

11 - _____________________________ 12 - _____________________________

3
II - RUÍDO DE IMPACTO (ANEXO n.º 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NÍVEL DE RUÍDO ACIMA DE 130 dB (LINEAR)

OU 120 dB (C):

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

III - CALOR (Anexo n.º 3 da NR-15)

POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERÂNCIA

ESTABELECIDOS NOS QUADROS Nº 1 E 2 DO ANEXO Nº 3 DA NR-15 DA PORTARIA 3214/78:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10 - _____________________________

IV - RADIAÇÕES IONIZANTES (ANEXO nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RADIAÇÕES IONIZANTES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5-_ ______________________________ 6 - ______________________________

V - TRABALHO SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS (ANEXO nº 6 da NR-15

da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________
4
VI - RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (ANEXO nº 7 da NR-15 da Portaria
3214/78)

POSTAS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

VII – VIBRAÇÕES (ANEXO nº 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A VIBRAÇÕES:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

VIII – FRIO (ANEXO nº 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO AO FRIO:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

IX – UMIDADE (ANEXO nº 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A UMIDADE:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________
5
7 - ______________________________ 8 - ______________________________

X - AGENTES QUÍMICOS (ANEXOS nº 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A AGENTES QUÍMICOS:

Setor Posto de Trabalho Agente Químico

6
XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO nº 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A POEIRAS MINERAIS:

Setor Posto de Trabalho Agente

XII - AGENTES BIOLÓGICOS (ANEXO nº 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO AOS AGENTES BIOLÓGICOS:

1 - ______________________________ 2 - ______________________________

3 - ______________________________ 4 - ______________________________

5 - ______________________________ 6 - ______________________________

7 - ______________________________ 8 - ______________________________

9 - ______________________________ 10- _____________________________

7
11 - _____________________________ 12 - _____________________________

XIII - AGENTES ERGONÔMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RISCOS ERGONÔMICOS:

SETOR PONTO DE OPERAÇÃO AÇÃO LESIVA

TRABALHO

OUTRAS OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

RESPONSÁVEL TÉCNICO:

8
NOME:_____________________________________________

CRM Nº ______________ MTb-SSMT Nº ______._________