SITIO NODA

PERMISSÃO DE ENTRADA E TRABALHO

CEI: 500052384809
NR 33 PET N°
DATA / HORA INICIO: ____/____/______ - ____:____ HS SOLICITANTE:
SITUAÇÃO : EMPRESA TERCEIRA SIM NÂO NOME EMPRESA: ÁREA ATUAÇÃO:
LOCAL DO ESPAÇO CONFINADO: ESPAÇO CONFINADO N⁰:
TRABALHO A SER AUTORIZADO:

RISCOS POTENCIAIS
CHOQUE MECÂNICO QUEDA MATERIAIS AGENTES IRRITANTES, ASFIXIANTES
CHOQUE ELÉTRICO EXPLOSÃO AGENTES COMBUSTÍVEIS/INFLAMÁVEIS
TEMPERATURA BAIXA PRESENÇA DE VAPOR/POEIRA QUEDA ALTURA
CALOR AGENTES TÓXICOS Outros
INCENDIO CORROSIVOS/QUIMICOS
EPI's NECESSÁRIOS EQUIPAMENTOS A SEREM UTILIZADOS CHECK LIST PARA LIBERAÇÃO DO SERVIÇO.
S N NA
£ Avental: £ Ar Comprimido £ £ £ Ouve reunião pré - entrada para definir procedimentos??
£ Luva: £ Ferrament Elétricas
£ Uniforme Classe: £ Solda: £ £ £Foram realizados os bloqueios de energia hidráulica, vapor,
£ Óculos de Proteção £ Lanterna isolada mecânica, ar comprimido, outros?
£ Cinto de Segurança £ Maçarico £ £ £A desenergização foi realizada ?
£ Botina de Segurança £ Detector de Gás £ £ £Foi feito a drenagem das tubulações e tanques?
£ Capacete de Segurança £ Radio Comunicador £ £ £Foi isolado e sinalizado a área de trabalho?
£ Bota de Borracha/PVC £ Respirador Autonomo £ £ £Foi retirado materiais perigosos/inflamáveis do local?
£ Protetor Auricular £ Exaustor/Ventilador £ £ £Iluminação adequada?
£ Máscara: £ Escadas £ £ £Equipamento de comunicação funcionando e certificado?
£ Cordas padrão NR 18 £ Tripé £ £ £Existe necessidades de proteger linhas, dutos, equip.?
£ Acessórios trab. altura £ Linha de Vida £ £ £As medidas de segurança para acessos por escadas ou trabalho
£ Kit Resgate em altura foram tomadas
Outros: Outros: £ £ £Os aterramentos necessários foram feitos?
£ £ £Todos os EPIs indicados estão disponíveis?
Extintores £ £ £Os meios para acionar a equipe de resgate estão
£ CO2 operantes?
£ PQSP £ £ £ Abertura entrada tem tamanho suficiente para resgate?
£ AGP £ £ £ Equipe de resgate está ciente da atividade?
£ £ £ Temperatura adequada?
£ £ £ Procedimento de resgate estabelecido e atualizado?
TESTES ATMOSFÉRICOS
Medições Padrão VALOR Hora: VALOR Hora:
DETECTOR DE GASES
Oxigênio > 19,5 ou < 23%
Explosividade = 0% Equipamento:
CO < 39 ppm
Gases Tóxicos
H2S < 8 ppm
Outros < LT (LTV)

1- A entrada não pode ser permitida se algum campo do CHEK LIST LIBERAÇÃO DO SERVIÇO não for preenchido ou contiver a marca na coluna “não”.
2- A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação de risco à segurança dos trabalhadores, implica
no abandono imediato da área ·
3- Esta permissão de entrada deverá ficar exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.
QUALQUER ATIVIDADE QUE NÃO ESTIVER CONTEMPLADA NA DESCRIÇÃO ACIMA DEVE SER COMUNICADO AO SUPERVISOR DE ENTRADA PARA QUE POSA EFETUAR NOVA
AVALIAÇÃO.
As condições iniciais são aceitáveis para entrada? £ Sim £ Não
Data: ___ / ___ /___ Hora Início: ____:___ Hora Encerramento / Parcial : ____:____
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
As condições iniciais permanecem aceitáveis para entrada? £ Sim £ Não
Hora reinício: ___:___ Hora Encerramento : __:__
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
ENCERRAMENTO FINAL DA PET
Equipamentos removidos do espaço e devolvidos em boas condições? ( )Sim ( )Não
Espaço Confinado bloqueado? ( )Sim ( ) Não Bloqueios mecânicos/elétricos/hidraulicos/vapor/outros retirados? ( )Sim ( )Não
Supervisor de Entrada Responsável pelo Encerramento Final: Assinatura: