1 

 
 
 
 
 
 
URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA 
PROVA 01 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
   

 
 2 

A​BDOME AGUDO 
 
- ​Situação emergencial caracterizada pelo
aparecimento abrupto de sintomas abdominais,
em geral graves, sugerindo uma evolução
potencialmente fatal.
- Sinais e sintomas de dor. Deve-se fazer o
diagnóstico correto a fim de ​escolher a melhor
terapia​, em geral por laparoscopia ou
laparotomia.
→ ​Mais comuns: Apendicite (em jovens), doença
biliar, obstrução intestinal, isquemia e infarto
intestinal e a diverticulite.
→ ​As causas ​não cirúrgicas do abdome agudo
são divididas em 3​: Endócrinas e metabólicas,
Hematológicas e por Toxinas e drogas.
→ Dada a natureza cirúrgica, deve ser realizada
avaliação (Histórico, exame físico e exames
laboratoriais (​se necessários​)).
DOR ​ABDOMINAL  diafragma e pode criar dor referida ao
 
BASES FISIOPATOLÓGICAS DA DOR  que comumente tem um padrão de
A dor na ​parede abdominal ​advém das raízes de
nervo segmentar que inervam o peritônio e tende
a ser mais aguda e mais bem localizada.
 
⇒ Fibras A-delta (somatossensorial). 
- Fibras ​mielinizadas​.
- Rápida ​condução.
- Dor ​súbita ​e ​bem localizada​.
ex.: Pele e músculos
⇒ Fibras C (viscerais) 
- Fibras ​não ​mielinizadas
- Condução ​lenta
- Dor ​vaga ​e ​mal localizada
ex.: Músculos, mesentério, ​vísceras abdominais e
peritônio​.
○ As fibras C passam pelas cadeias
simpáticas, fazendo confluência
com sinapses de outros gânglios.
Por isso a dor é ​vaga ​e ​mal
localizada​.
● Causada por estiramento, distensão ou
contração da musculatura lisa.
● Náuseas, vômitos, sudorese e palidez.
⇒ Dor Parietal 
● Estímulo às fibras A - Condução entre T6
e L1.
● Dor mais ​intensa ​e ​bem localizada​.
● Irritação do peritônio parietal.
⇒ Dor Referida 
● Algumas vísceras possuem confluências
tanto viscerais quanto parietais, resultando
em dor distante do órgão comprometido.
- O fígado divide parte da inervação com o
ombro direito mediada pelas raízes
nervosas de C3 a C5.
- A dor genitourinária é outra fonte de dor
irradiação. Os sintomas são
primariamente na região do flanco,
originando-se dos nervos esplâncnicos de
T11 a L1, mas a dor em geral irradia-se
para o escroto ou lábios pelo plexo
hipogástrico de S2-S4.
⚠ ​Reconhecer se dor visceral, parietal ou
referida é importante e pode ser feito com
histórico clínico cuidadoso.

TIPOS DE DOR 

⇒ Dor Visceral 
● Estímulo às ​Fibras C ​- Vísceras intra
abdominais

 
 3 
⇒ Particularidades: 
→ Peritonite  → Dor abdominal 
É reconhecida no exame físico por sensibilidade - Distensão de vísceras
intensa à palpação, com ou sem descompressão - Afecções vasculares
brusca positiva e retraimento abdominal à Dor de órgão sólido visceral no abdome é
compressão. generalizada no quadrante do órgão envolvido.
Como dor no fígado através do quadrante
Principais quadros que levam à superior direito do abdome.
peritonite: - Dor do intestino delgado é percebida
- Extravasamento de conteúdo de víscera como dor periumbilical pouco localizada.
oca. - Enquanto dor no cólon é centralizada
- Perfuração à nível gástrico vai entre umbigo e sínfise pubiana.
acabar levando à uma peritonite,
onde há tanto peritonite visceral
por irritação, quanto parietal,
havendo contração vigorosa. Essa
contração quando sustentada,
causa o abdome em tábua.
- Bactérias
- Irritantes Químicos
- O sangue também leva à irritação
peritoneal, assim como bile, suco
entérico...
- Inflamação/infecção.
- Leva à peritonite.
- Extravasamento de abcessos.

O peritônio responde à inflamação com ​maior

fluxo sanguíneo, maior permeabilidade e
formação de exsudato fibrinoso em sua
superfície.
- A superfície fibrinosa e uma redução do
movimento intestinal provocam aderência
entre o intestino e o omento ou a parede
abdominal e ajudam a localizar a
inflamação.
- Como resultado, um abcesso pode
produzir dor localizada aguda com ruídos
hidroaéreos e função gastrointestinal
normais
- Enquanto um processo difuso,
como uma úlcera duodenal
perfurada, produz dor abdominal
generalizada com diminuição da
motilidade intestinal.
- A peritonite pode afetar toda a cavidade
abdominal ou uma porção do peritônio
visceral ou parietal.
- Se visceral, praticamente não é cirúrgico.
- Se parietal, praticamente é cirúrgico.

 
 4 

HISTÓRICO 
Perguntas abertas e estruturadas para revelar o
início, tipo, localização, duração, irradiação e
cronologia da dor vivenciada.
- Em geral, a identificação da dor ​com um
dedo indicador muito mais localizada e
típica de inervação parietal ou inflamação(
ntérica

Taquicardia:​ Sepse e depleção de volume

Taquipneia:​ Sepse, Pneumonia, Acidose

Palidez e choque:​ Perda aguda de sangue

Hipertimpania:​ Obstrução mecânica

⚠ ​Atividades que aumentam ou aliviam a dor

também são importantes.

Comer em geral piora a dor da obstrução

intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da
diverticulite ou da perfuração intestinal.
O alimento pode aliviar a dor da úlcera
péptica não perfurada ou da gastrite.
Geralmente a peritonite é percebida. Os
pacientes com inflamação peritoneal evitam
qualquer atividade que estique ou empurre o
abdome. Descrevem piora da dor com qualquer
movimento súbito do corpo e julgam ocorrer
menos dor quando flexionam os joelhos.
Qualquer solavanco no trajeto ao hospital provoca
dor.

⚠ ​Os sintomas associados podem ser

indícios importantes de diagnóstico.

O vômito pode ser consequência da dor

abdominal intensa de qualquer etiologia ou
proveniente de obstrução intestinal mecânica ou
íleo. O vômito geralmente precede o início de
uma dor abdominal em muitas condições. Porém
a dor em abdome agudo cirúrgico manifesta-se
primeiro e estimula então o vômito pelas fibras
  eferentes medulares que são deflagradas pelas
fibras aferentes da dor visceral.
 
A constipação pode resultar tanto de
  obstrução mecânica quanto redução da
  peristalse. Pode representar problemas primários
  e exigir laxativos e agentes pró-cinéticos, ou
simplesmente ser sintoma de condição

 

subjacente. (ver se paciente expele gases ou
fezes pelo reto.
Obstrução completa associa-se a
isquemia intestinal subsequente ou perfuração,
devido à distensão maciça.
Diarréia associa-se à várias causas
clínicas de abdome agudo, inclusive enterite
infecciosa, doença intestinal inflamatória e
contaminação parasitária. Com sangue pode ser
observada nas mesmas condições e na isquemia
colônica.
⚠ ​Relato de medicamentos e relato
ginecológico também são importantes.
Medicamentos podem tanto criar
condições abdominais agudas quanto mascarar
seus sintomas.
Os ​narcóticos ​em alta dosagem podem
interferir na atividade intestinal e provocar
constipação e obstrução.
- Podem também contribuir para espasmo
do esfíncter de Oddi e exacerbar dor biliar
ou pancreática.
- Podem suprimir sensação de dor e alterar
estado mental, dificultando coleta de
dados.
Os ​Antiinflamatórios não esteróides
associam-se com risco de inflamação
gastrointestinal superior e perfuração.
- Os ​esteróides podem bloquear produção
protetora de muco gástrico pelas células e
produzir a reação inflamatória à infecção,
como peritonite avançada.
Os ​Imunossupressores aumentam as
chances de adquirir doenças bacterianas e virais
e mascaram a resposta inflamatória, diminuindo a
dor presente e a resposta fisiológica geral.
Os ​Anticoagulantes são prevalentes nos
pacientes em emergência à medida que a
população envelhece. Podem causar
sangramentos gastrointestinais, hemorragias
retroperitoneais ou hematomas do revestimento
do reto. Podem complicar o preparo
pré-operatório do paciente e podem causar
morbidade substancial se a utilização não for
reconhecida.
Drogas recreacionais também possuem
importância em pacientes com abdome agudo,
como no ​Alcoolismo ​crônico onde há associada
coagulopatia e hipertensão porta proveniente da
doença hepática. A ​Cocaína e a ​Metanfetamina
podem promover reação vasoespástica, que
provoca hipertensão com risco a vida e também a
5 
isquemia cardíaca ou intestinal.
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
⚠ ​O exame físico começa com a inspeção
geral do paciente, seguida pela inspeção do
próprio abdome.
Na ​irritação peritoneal ​há piora da dor
com atividades que movimentam ou distendem o
peritônio. Pacientes deitam muito imóveis no leito
durante a avaliação e, em geral, mantém os
joelhos e quadris flexionados para reduzir a
tensão na parede abdominal anterior.
A d​ or sem irritação peritoneal​, como
no ​intestino isquêmico ​e ​cólica biliar e uretral
faz com que pacientes mudem continuamente de
posição no leito enquanto tentam achar posição
que reduza seu desconforto.
⚠ ​Na inspeção abdominal é observado seu
contorno, se parece distendido ou escafoide
ou se um efeito de massa localizado é
observado.
Além da sua forma e massas, são
observadas cicatrizes, hérnias fasciais suspeitas
e confirmadas à palpação. ​Celulite da parede
abdominal ​podem estar acusadas quando
evidenciado eritema ou edema da pele, enquanto
equimoses são as vezes observadas com
infecções necrosantes mais profundas da fáscia
ou de estruturas abdominais como o Pâncreas.
⚠ ​A ausculta pode dar informação útil sobre o
Trato GI e o Sistema Vascular.
Ruídos intestinais devem ser avaliados
quanto à quantidade e qualidade.
Abdome silencioso sugere ​íleo paralítico​.
Ruídos hiperativos ​sugerem ​enterite e
intestino isquêmico precoce​.
A altura e padrão dos ruídos também são
considerados:
- Obstrução mecânica do intestino é
caracterizada por ​ruídos metálicos altos
associados à dor.
- “Sons em eco”​, distantes, em geral estão
presentes quando existe distensão luminal
significativa.
 6 
- Sopros no abdome refletem fluxo
sanguíneo turbulento no sistema vascular.
São encontrados em estenose arterial de
alto grau, mas podem ser ouvidos quando
há fístula arteriovenosa.

⚠ ​A percussão é utilizada para avaliar

distensão gasosa no intestino, ar livre
intra-abdominal, grau de ascite ou presença
de inflamação peritoneal.

A H​ iper-ressonância (timpanismo) é
característica de alças do intestino subjacente,
cheias de gás. Na ​obstrução do intestino ou
íleo​, o timpanismo é ouvido em todos os
quadrantes, exceto superior direito, onde o fígado
se localiza e, se achada macicez em qualquer
lugar que não esse, considera-se que há uma
massa abdominal deslocando o intestino​.
Quando a macicez do fígado é perdida,
suspeita-se de ar livre intra-abdominal.

⚠ ​A palpação é onde mais se produz

informações no exame do abdome.

- Revela o local e gravidade da dor.

- Pode revelar peritonite.
- Pode revelar massas abdominais ou
visceromegalias.
Na ​Peritonite há retraimento involuntário ou
espasmo muscular na parede abdominal.
A dor quando ​focal ​sugere início de doença,
enquanto ​dor difusa sugere inflamação extensa  
ou apresentação de doença tardia.
- Se difusa, deve-se identificar onde a dor é ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
maior.
Dor de início vagaroso, com agravamento e
localização com o tempo.
- Paciente apresenta sinais sistêmicos
(febre, taquicardia...)
- Mais comum em adolescentes e adultos
jovens.
- Palpação e percussão com muita dor
localizada
⇒ Fisiopatologia 
CLASSIFICAÇÃO DO ​ABDOME AGUDO  Quando o processo inflamatório/infeccioso
atinge o peritônio visceral, ocorre a paralisia da
musculatura lisa envolvida (gerando íleo
paralítico) → Distensão e contração visceral →
Dor difusa e mal localizada.
Quando o processo inflamatório/infeccioso
atinge o peritônio parietal, ocorre contratura

 
 7 
muscular abdominal (localizada ou difusa) → Dor - Antibióticos com espectro para anaeróbios
localizada, contínua e intensa. e aeróbios (especialmente gram +)
A febre pode ocorrer já nas fases iniciais (cefoxitina; clindamicina ou metronidazol e
do processo, piorando com a evolução do aminoglicosídeo…) → Se ​não houver
quadro.
perfuração​, suspender em 24 horas.

APENDICITE AGUDA -​ Aspectos gerais 

- A ​mais comum ​do AA. inflamatório. Raro
< 2 anos, comum em pessoas jovens,
pouco frequente em idosos.
- Inflamação do peritônio visceral do
apêndice vermiforme.
- Dor abdominal em cólica, mal localizada.
- Taquicardia, Distensão abdominal, Dor
e/ou retração testicular.
- Precocemente pode ser encontrada
anorexia, quadros de vômito.
- Leucocitose (Entre 10-20mil ou apenas
desvio nuclear à esquerda).
Obstrução por fecalito, por hiperplasia dos
folículos linfóides… → Inflamação →
Peritonite visceral → Dor mal localizada →
Leva à irritação do peritônio parietal →
Contratura da musculatura abdominal e
defesa à ​palpação → Dor bem localizada
(migra para FID/​Ponto de McBurney​) → Sinal
de ​Blumberg à descompressão. → Dor FID à
palpação da FIE (Sinal de ​Rovsing​).
- Sinal do obturador e
psoas.
- Paciente sente dor,
febre (± 38º).
COLECISTITE AGUDA - ​Aspectos gerais 
- Causada principalmente por cálculos
biliares.
- Dor ao alimentar-se (ocorre estímulo de
colecistocinina, que contrai a vesícula
biliar).
- Observa-se náuseas e vômitos.
Armazenamento da bile → Cálculos → Estase
prolongada da bile na vesícula → Distensão
da parede da vesícula → Espasmo → Provoca
Dor, a Cólica biliar → Cronicamente, leva à
inflamação de peritônio, que com o tempo se
torna também visceral (Acusada no Sinal de
Murphy) → Dor em HCD
- Tríade da colecistite​: Febre, Dor em
HCD e Leucocitose.
- Inicia-se a dor no HCD
(hipersensibilidade), ​irradiando ​para
EPIG e dorso.
- Pode haver icterícia.
Geralmente é a manifestação inicial da colelitíase.

Alvorado: 
Migração da dor 1

Anorexia 1
PANCREATITE AGUDA - ​Aspectos gerais 
Náusea 1 - Pâncreas produz enzimas de maneira
inativa que são ativadas no momento
Defesa da parede FID 2 certo. Vários fatores podem ativar
precocemente essas enzimas, como a
Dor à descompressão 1
litíase biliar, medicamentos, causas
Febre 1 virais…
- Pâncreas possui muita gordura, e muitas
Leucocitose 2
enzimas dele são lipofílicas, então se
Desvio à esquerda 1 ativadas precocemente, causam uma
autofagia, necrose associada, eventos
⇒ Tratamento 
hemorrágicos...
- Reposição volêmica.
 

Diversas etiologias → Ativação precoce de
enzimas pancreáticas → Inflamação e
necrose do parênquima pancreático → Dor
(Geralmente em faixa)
- Íleo paralítico ​com parada de eliminação
de fezes e flatos. Redução dos ruídos
hidroaéreos.
- Abdome doloroso.
- Náuseas, vômitos​, Hipóxia (degradação
da fosfolipase), Edema local, Hemorragia.
- Sinal de Gray-turner e sinal de Cullen.
DIVERTICULITE AGUDA - ​Aspectos gerais  Causas funcionais:
- Inflamação da herniação da mucosa do
cólon.
- Fragilidade da túnica muscular.
- Sinais de peritonite como dor à
descompressão brusca e à percussão.
- Massas em FIE podem ser palpáveis e
dolorosas. Toque retal doloroso.
Obstrução → Inflamação do divertículo → Dor em
FIE (sigmóide) ou suprapúbico
- Pode irradiar para dorso ipsilateral.
- Pode estar presente anorexia e náuseas.
- Obstipação ou diarreia.
- Febre baixa​ com taquicardia discreta.
 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Dor em cólica, gradual, geralmente periumbilical.
8 
Início ​súbito​, evoluindo com ​náuseas,
vômitos, parada eliminação de gases e fezes​.
- Não apenas por questão de obstrução:
É aquele que existe uma parada do trânsito
intestinal, seja por obstrução, seja por defeito na
motilidade.
- Inicialmente à aumento da peristalse para
vencer o fator obstrutivo.
- Ao exame físico: Desidratação ou choque
hipovolêmico.
Causas mecânicas:
- B​ridas (“ponte” de tecido conjuntivo entre uma
alça e outra) e Aderências (uma alça “gruda na
outra”)
- Hérnias (Encarceramento de vísceras)
- Tumores (De intestino, de reto…)
- Volvos e intussuscepções (Invaginação do
intestino delgado nele mesmo)
- Estenose
- Bolo de ​A. lumbricoides
- Megacólon chagásico​.
- Íl​eo Paralítico
- Pancreatite aguda
- Isquemia mesentérica
- Opiáceos e anticolinérgicos
- Hemorragia retroperitoneal
⚠ Causas mais comuns:
Aderência (brida); Carcinoma colorretal; Doença
inflamatória; Hérnia; Impactação fecal; Íleo paralítico.
⇒ Classificação Topográfica 
→ Obstrução Alta 
- Acima do ligamento de Treitz.
- Dor em cólica geralmente periumbilical.
- “Peristalse de luta” e som metálico no
início.
- Pode desenvolver ​distúrbios
hidroeletrolíticos ​pela grande perda de
líquidos importantes, pois até esse nível à
a produção de líquidos essenciais para o
metabolismo.
- Além disso, o intestino delgado
absorve 20% da água ingerida.
⇧ ​Vômito volumoso; ​⇩ ​Distensão abdominal; ​⇧ ​DHE

→ Obstrução média 
- Entre o Lig. Treitz e válvula ileocecal.
- Distensão por gases.
- Vômitos fecalóides.
- Estase provoca supercrescimento
bacteriano.
→ Obstrução baixa  - Dor
- Abaixo da válvula ileocecal.
- Distensão “em moldura”.
- Vômitos fecalóides e distensão.
- Náuseas e vômitos são tardios.
- Pode levar à isquemia, necrose e
perfuração.
- O ceco é vulnerável à perfuração, quando
atinge 15 cm pode perfurar.
⚠ Distensão leva à isquemia, depleção
líquida, estase, que favorece a translocação
bacteriana, sepse, etc...
⚠ Causas mecânicas de A.A.Obstrutivo, é
causa cirúrgica → laparotomia
⇒ Investigação  ↳ Repercussão local e sistêmica.
- Anamnese: Investigar a dor, Parada na
eliminação de gases e fezes.
- Exame físico: Geral, Abdominal
- Exame de imagem: Raio-x de Abdome
- Padrão ​empilhamento de moeda​.
⚠ Íleo Biliar: Obstrução do íleo por um cálculo
biliar.
⇒ Tratamento  -
- Clínico (causas funcionais) - Suporte clínico
- Cirúrgico (causas mecânicas)
⇒ Exames de imagem 
Dilatação de jejuno: Válvulas
coniventes/“empilhamento de
moedas”.
Volvo de sigmóide:
Megacólon  -
9 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Dor súbita e intensa, com defesa abdominal e
irritação peritoneal. Difusão rápida.
- Sinais de sepse, hipotensão e choque.
- Desconforto respiratório: acúmulo de gás
compromete a musculatura diafragmática.
lombar em perfurações
retroperitoneais.
- Irritação no diafragma por perfuração em
abdome superior gera dor irradiada para
os ombros.
● A perfuração pode ocorrer através de
processos inflamatórios como úlceras pépticas,
doenças inflamatórias intestinais, ou processos
neoplásicos, obstrutivos e infecciosos.
● Perfuração de víscera oca.
↳ Saída de secreção luminal para espaço
intraperitoneal, levando à peritonite química.
↳ Se houver infecção bacteriana:
↳ Peritonite bacteriana.
⚠ Em perfurações mais distais, a peritonite é
bacteriana.
⇒ Exemplos 
- Úlceras pépticas - Por conta de etilismo,
H. pylori, Medicamentos (corticoides,
AINES)…
Úlceras duodenais geram peritonite
química inicialmente, e quando mais
distais: peritonite bacteriana.
- Perfuração do intestino grosso
- Ruptura de divertículo.
- Neoplasias.
- Obstruções mecânicas - Alça
fechada.
⇒ Investigação 
- Investigar peritonite.
- Exame físico: Sinais e sintomas
sistêmicos, ​abdome em tábua​, distensão
abdominal, respiração costal, sinal de
Jobert.
- Ausência de ruídos hidroaéreos.
Exames de imagem: Raio-x ou tomografia

(tc) de abdome.
- Encontrado Pneumoperitônio.
⇒ Tratamento  -
- Clínico - Medidas de suporte
- Cirúrgico
⇒ Exames de imagem 
Sinal de Rigler:​ Raio-x lateral mostrando gás
entre as alças do intestino delgado.
 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
Dor intensa, com rigidez e dor à descompressão.
Sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia,
palidez, sudorese.
- Sangue não costuma gerar tanta
irritação peritoneal.
- Pouca peritonite
- Atenção pois a cavidade abdominal pode
conter a volemia.
- Choque hipovolêmico hemorrágico
- Instabilidade hemodinâmica
- Classificação do choque
- Potencialmente fatal
- Exame físico geral x Exame
físico abdominal
- Etiologias:
- Gestação ectópica e aneurismas
rotos
- Lesão de vísceras maciças
- Lesão vascular direta
10 
⇒ Investigação 
- História clínica
Altas suspeitas
- Exames complementares
- Laboratorial → Depende da
etiologia
- Imagem → Ultrassom de abdome,
Lavado peritoneal, Punção de
fundo de saco
⇒ Tratamento 
- Reversão do choque → Reposição
volêmica
- Hemostasia → Cirúrgico
ABDOME AGUDO VASCULAR 
Dor difusa e mal definida. Há desproporção entre
a dor e o exame físico.
- Relacionado com a insuficiência vascular
mesentérica.
- Aguda: Infarto intestinal
- Crônica: Angina abdominal
- Potencialmente fatal.
Principais síndromes de isquemia intestinal:
- Isquemia colônica
- Isquemia mesentérica aguda
- Oclusão da A. mes. superior por
êmbolo ou tormbo.
- Trombose da V. mes. superior.
- Isquemia mesentérica
não-oclusiva.
- Isquemia mesentérica crônica
⇒ Quadro clínico 
- Variável, dependendo da quantidade
vascular comprometida.
Dor e sinais de peritonite (Infarto → Necrose →
Perfuração).
- Sangue nas fezes
- Instabilidade hemodinâmica
Hipoperfusão → Intestino compensa até 75%
de hipoperfusão por até 12 horas através do ⇧
Extração O2 + Circulação colateral → Sem
dano substancial
 11 
⇒ Investigação 
Hipoperfusão prolongada → Ocorre - Suspeita clínica
vasoconstrição + ⇩ fluxo pelas colaterais → - Peristalse normal ou aumentada
Necrose e infarto transmural → Perfuração inicialmente.
  - Com a progressão da isquemia
ISQUEMIA COLÔNICA  ocorre distensão abdominal,
- Pode ser: timpanismo, diminuição dos ruídos.
Não oclusiva; - Fezes sanguinolentas se necrose.
Oclusão arterial por êmbolos ou trombos; - Laboratorial
Trombose da veia mesentérica. - Exames de imagem
- Raio-x de abdome e arteriografia.
Hipoperfusão → Ocorre isquemia da mucosa - Fatores de risco:
superficial em 1 hora → Isquemia prolongada - Cirurgia cardiovascular, doença
→ Gera necrose da camada vilosa → Leva ao cardíaca, hemodiálise, trombofilias,
infarto transmural em 8-16 horas → Gangrena DAOP.
- Medicações vasoconstritoras:
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA  opióides, imunomoduladores,
- Oclusão da A. mes. superior: cocaína
Por êmbolos; - Malformações arteriovenosas.
Por trombos;
Isquemia mesentérica não oclusiva: ⇒ Tratamento 
- Variável:
Associada ao uso de drogas ou doenças
- Trombose arterial:
sistêmicas graves (choque, insuficiência
Revascularização
cardíaca grave, sepse…) é gerada pela
- Embolia arterial: Embolectomia
diminuição do calibre do vaso, gerando
- Trombose venosa: Anticoagulação
baixo fluxo sanguíneo;
- Importância:
Trombose da VMS
- Redução de morbimortalidade
Trombose → Congestão vascular → Edema da
⇒ Exames de imagem
parede do segmento → Transudato para o
Acometimento arterial: ​Bolhas de ar na parede
lúmen intestinal → Hipotensão arterial + ⇧
do intestino delgado e espessamento da parede.
viscosidade sanguínea → Hipoperfusão do
segmento

- Pode ser primária ou secundária, se

associada à fatores da ​tríade de Virchow​.

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 

- Típica de pacientes com episódios de
oclusão e estenoses de vasos EXAMES ​COMPLEMENTARES 
mesentéricos causados por aterosclerose.
 
- Por ser crônica, há a formação de vasos
colaterais. EXAMES DE IMAGEM 
- Clássico:
→ Raio-x de abdome, geralmente é o mais
Dor abdominal pós-refeição + Aversão à
utilizado.
comida + Perda de peso

⚠ ​Importante relembrar que nenhuma

técnica de imagem substitui um histórico e
 

um exame físico cuidadoso.
⇒ Radiografias de tórax   Volvo de Ceco é identificado por uma alça
Com paciente de pé podem detectar quantidade
bem pequena de ar na cavidade peritoneal
(1mL). Radiografias abdominais em decúbito
também podem observar quantidades pequenas
de 5 a 10 mL de gás.
- Observação importante em pacientes com
suspeita de úlcera duodenal perfurada.
Cerca de 75% têm pneumoperitônio
visível.
- Permite a laparotomia com pouca demora.
Radiografias também mostram calcificações
anormais>
- 5% dos fecalitos apendiculares.
- 10% dos cálculos biliares
- 90% dos cálculos renais
⇒ Radiografias abdominais  
De pé são úteis na identificação de ​obstrução
da saída gástrica e ​obstrução do intestino
delgado​ proximal, médio ou distal.
- Podem ajudar a identificar se uma
obstrução do intestino delgado é completa
ou parcial, pela ​presença ou não de
gases no cólon​.
Radiografia abdominal em pé de paciente com um
adenocarcinoma sigmóide. Observe as marcas das
haustrações no cólon transverso dilatado que distinguem
este do intestino delgado.
● No abdome agudo, são úteis as abordagens:
- Tórax AP e perfil
- Abdome AP em decúbito dorsal e ortostatismo
12 
- Abdome decúbito lateral com raios horizontais.
distendida do cólon em forma de vírgula, com
concavidade para baixo e direita. O ​Volvo de
Cólon Sigmóide tem como característica
aparência de um tubo interno encurvado, com
seu ápice no quadrante superior direito.
Radiografia abdominal em pé em paciente com vólvulo do
cólon sigmóide. Observe a aparência característica de “um
tubo interno encurvado” com o ápice no quadrante superior
direito.
⇒ Ultrassonografia abdominal  
Muito precisa na detecção de cálculos biliares
aumentados e na avaliação de espessamento de
parede da vesícula biliar e de presença de líquido
em torno dela.
- Também útil para determinar o diâmetro
do ducto biliar.
- Rápido, barato, seguro, disponível...
A ​ultrassonografia abdominal e
transvaginal pode auxiliar na detecção de
anormalidades dos ovários, anexos e útero,
pode também detectar acúmulo de líquido
intraperitoneal.
⇒ Tomografia Computadorizada (TC)  
Mostra vantagem uma vez que não é tão
prejudicada pelo ar abdominal, é a segunda
melhor opção, após a radiografia simples.
- Muitas causas do abdome agudo são
identificadas na TC, como a ​apendicite​,
ainda mais quando em contraste oral, retal
e intravenoso.
- Também é excelente para diferenciar
obstrução mecânica do intestino
delgado ​de íleo paralítico. Pode
identificar nitidamente o ponto de
obstrução.
 13 
⇒ Exames da função hepática 
C​omo bilirrubina, aminotransferase sérica e a
fosfatase alcalina: são úteis na avaliação de ​dor
abdominal aguda advindas do trato biliar​.

⇒ Lactato e Gasometria 
Infarto do intestino delgado associada a trombose venosa Podem ser úteis para diagnóstico de ​isquemia
mesentérica.
ou infarto intestinal​.

⇒ Urianálise 
No diagnóstico de ​cistite bacteriana,
pielonefrite ​e anormalidades endócrinas como
diabetes ou doença parenquimatosa renal.
 

TC de paciente com obstrução parcial do intestino delgado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Observe a presença de intestino delgado dilatado e intestino
delgado descomprimido. O intestino descomprimido contém → Todos os pacientes precisam ser observados e
ar, indicando obstrução parcial​.
avaliados imediatamente na apresentação e
reavaliados em intervalos frequentes quanto a
⇒ Laparoscopia (Diagnóstica/Terapêutica  alterações na condição. Após detalhada HDA e
- Raramente necessária Exame físico ocorre a escolha de 1 ou 2
- útil na mulher pré-menopausa no diagnósticos prováveis e só então exames
diagnóstico diferencial entre patologia complementares.
anexial ou apendicite.
→ ​Pacientes muito instáveis
  Sugerida lavagem peritoneal para fornecer
EXAMES LABORATORIAIS  informação se demanda cirurgia ou não.
Inserido 1000mL de solução salina, onde uma
amostra é deixada refluir para bolsa de salina
⇒ Hemograma  vazia e é então analisada para anormalidades
No ​hemograma com contagem é valioso pois a celulares e bioquímicas.
maioria dos pacientes com abdome agudo tem - A amostra pode fornecer evidências de
leucocitose ou bandemia. hemorragia ou infecção.
- Na úlcera péptica, câncer, esofagite...
→ ​Pacientes com doença cirúrgica de
⇒  Dosagem  de  eletrólitos  séricos,  uréia  emergência ou que ameaça a vida
sanguínea e creatinina   São levados imediatamente para ​laparotomia​,
Auxiliam na avaliação do efeito de fatores, como enquanto há preparação para estabilizar,
vômito, perdas de fluido para o terceiro hidratar e preparar o pré-operatório.
espaço.
→ ​Pacientes hospitalizados que não são
⇒ Amilase ou Lipase séricas  encaminhados com urgência para sala de
Podem sugerir ​pancreatite como causa da dor, operação devem ser reavaliados com frequência
ou distúrbios como infarto do intestino delgado ou de preferência pelo mesmo examinador​, a fim
de reconhecer alterações que alterem o
perfuração de úlcera duodenal. Níveis normais
diagnóstico ou o surgimento de complicações.
não excluem​ pancreatite.
- Se eleva em gravidez ectópica rompida, → ​Os ​cirurgiões precisam estar dispostos a
úlceras pépticas perfuradas, empiema aceitar as incertezas e comprometer-se com a
rompido de vesícula biliar, aneurisma de exploração abdominal quando exames podem dar
aorta rompido…) suporte.

 
 14 
→ ​Os ​pacientes têm alta chance de agravo ou sensibilidade e especificidade.
fatalidade quando prejudicados pelo atraso do - Exames com radiação:
tratamento cirúrgico para realização de exames - 1º trimestre: Tudo ou nada:
confirmatórios, quando comparado com - Pois qualquer ação
diagnósticos errados descobertos em uma enteratogênica no 1º
operação. A laparotomia é uma ferramenta útil trimestre leva à aborto
quando o diagnóstico não é claro. espontâneo, ou não
  causará nada.
- Período crítico para teratogênese:
CONDUTA  10-17 semanas.

⇒ Observar:
Definir uma conduta conforme o quadro clínico do
paciente.

⇒ Laparoscopia:

⇒ _ Exploratória

⇒ Quando operar?
- Peritonite
- Exceto primária

⇒ Tratamento inicial:
- Reposição volêmica endovenosa
- Descompressão naso-gástrica (SNG)
- Antibioticoterapia (se suspeita de infecção
- Analgesia:

CONDUTA 

1/500 precisam cirurgia não-obstétrica

Causas mais comuns:

- Apendicite
- Colecistite

⇒ Particularidades
- Sinais de peritonite podem não estar
presentes, por processos
anti-inflamatórios da própria gestação.
- Útero pode obstruir e inibir o movimento
do omento para área de inflamação. Isso
ocorre também pelo próprio processo de
gravidez: O omento se move para evitar a
inflamação. Na gestante o movimento dele
é muito limitado.

⇒ Exames
- Ecografia:
- Seguro para a gestante, boa
 
 15 

C​hoque (síndrome do 

  (​dobutamina, adrenalina​…) ​[Mais detalhado no
Tratamento do choque​]

choque circulatório) ⇒ Pré-carga 

Volume que chega nos ventrículos ​(VDF).
Estado de ​hipoperfusão tecidual e Momento imediatamente antes da contração.
hipóxia celular por desbalanço entre a ​oferta ​e o O aumento da ​pré-carga é o aumento da
consumo​ de oxigênio. quantidade de sangue que o coração recebe
- Não é obrigatória hipotensão. (VDF) ​→ ocorre posterior aumento do ​Volume de
- Redução da pressão de enchimento
Ejeção (VE)​.
capilar em todos é comum em todos os
tipos de choque. ⬆​PRÉ-CARG ⬆​ VDF ⬆​ VE
- Causa disfunção celular e mitocondrial de
A
múltiplos sistemas.
- Necessário compreender a fisiologia - Varia também em função do retorno
cardiovascular. venoso (​maior​ o RV, ​maior​ e Pré-carga).
- Depende da ​Volemia e ​Complacência ​do
⇨ ​Fisiologia cardiovascular
músculo cardíaco (capacidade do VE de
⇨ ​Perfusão tecidual
acomodar volume).
⇨ ​Sinais e sintomas do choque
⇨ ​Tipos de choque
⇨ ​Tratamento do choque ⇒ Pós-carga 
Pressão do ​Ventrículo Esquerdo ​na
pós-sístole para ejetar sangue no sistema arterial.
FISIOLOGIA
  ​CARDIOVASCULAR 
Refere-se ao que ocorre imediatamente após a
  contração.
- Aumento de ​Pós-carga gera o Aumento
VARIÁVEIS QUE REGULAM O DÉBITO  do ​Volume Sistólico Final​, e Diminui o
CARDÍACO (DC)  Débito sistólico/VE​, Aumentando a
dificuldade de sair sangue​.
DC = VS x FC
⬆​PÓS-CARG ⬇​ ​VE ⬇​ VSF
⇒ Inotropismo/Contratilidade 
É a força que o coração faz / força de A
contração do ventrículo esquerdo.
- Pode ser afetada pela falta de ​Cálcio​.
- Se o ​Volume Sistólico Final ​está menor, FREQUÊNCIA CARDÍACA 
a ​Contratilidade ​é maior.
- Relação direta com o ​Débito cardíaco​.
⬆​CONTRA ⬆​ VE ⬇​ VSF DC = VS x FC
TI
Quanto maior a frequência cardíaca, maior
LIDADE
será o ​débito cardíaco​. Exceto em ​FC ​acima de
- Efeito simpático: Descarga adrenérgica 160​, onde o ​tempo de diástole ​estará
faz ↑ contratilidade. prejudicada e o ​VE será menor​.
- Alterações metabólicas: Taxa de
contração é influenciada por: Hipo/Hiper
calcemia-calemia, Acidose metabólica. SISTEMA ARTERIAL 
Sistema de alta pressão produzida em
Inotrópicos​: Substâncias que agem nos virtude do tônus arterial que advém da
receptores ​β1​, aumentando a contratilidade

 

semi-contração constante da musculatura lisa das
artérias.
PA = DC x RVS
- Reserva apenas ​30%​ do sangue.
- Rico ​em ​oxigênio​.
- Alta elastância.
SISTEMA VENOSO  (2,3-Difosfoglicerato produzido em situações de
Sistema de baixa pressão e de alta
complacência (para aumentar a capacidade /
volume, precisa aumentar pouco a sua pressão,
por isso ele possui naturalmente pressão baixa).
- Alta capacidade de reserva (70% do
sangue).
- Pobre ​em ​oxigênio​.
16 
Ao passar pelos alvéolos a hemoglobina
necessita alta taxa de afinidade com o O2 pois o
fluxo sanguíneo é rápido. Já nos tecidos a
hemoglobina precisa liberar o O2 para os tecidos.
Isso é regulado através da mudança de
parâmetros ao decorrer da vascularização, como:
pH, Temperatura, pressão de CO2 e
2,3-Difosfoglicerato.
estresse, se ligando à hemoglobina e reduzindo a
afinidade dela pelo O​2​).
Assim:
Alta afinidade ao O​2 em situações de Alcalose,
Baixa temperatura, Baixa PCO2 e 2,3-DFG.
Baixa afinidade em situações de Acidose,
Hipertermia, Alta pressão CO2 e 2,3-DFG.

VASOS SANGUÍNEOS  Situações de ↑ VO​2​:

- Variações emocionais, exercício físico,
⇒ Resistência vascular 
pacientes jovens… sepse, neoplasia,
- Varia conforme o comprimento do vaso,
inflamação, hipertireoidismo...
que possui certo atrito de escoamento.
Situações de ↓ VO​2​:
- Viscosidade sanguínea.
- Sono, pacientes mais velhos…
- Diâmetro do vaso (Tônus, onde agem os
hipotireoidismo, alterações hormonais,
vasoconstritores)
estados comatosos…
- Adrenalina e Noradrenalina ( α1),
Vasopressina.
SINAIS
  E ​SINTOMAS DO CHOQUE 
PERFUSÃO
  ​TECIDUAL  ● Hipotensão​, apesar de ​não obrigatória​,
como em choque inicial.
● Preenchimento capilar ​reduzido.
⇒ DO​2​ - Oferta de oxigênio 
● Taquicardia​, apesar de não obrigatória, é
- Dependente do Débito Cardíaco e do
um sinal mais precoce e aparece
Conteúdo Arterial de Oxigênio.
principalmente em indivíduos mais jovens.
● Oligúria ​(hipofluxo, disfunção renal
OXIGÊNIO  induzida por citocinas (choque séptico)…)
● Alteração do estado mental​.
● Dissolvido no plasma
○ Hipotensão, Oligúria e Alteração
- PaO​2 ou ​ PvO​2 medem o oxigênio nas
do estado mental são sintomas
Artérias e nas Veias, respectivamente.
mais tardios.
● Carreado pela hemoglobina (97% do O​2​):
● Débito cardíaco diminuído também não é
- SaO​2 e SvO​2 mede a saturação de O​2 na
obrigatório.
via Arterial e na via Venosa, quanto aos
● Pele fria e pegajosa.
sítios de ligação da hemoglobina.
○ Tempo de enchimento capilar.
○ Escore Mottling:
HEMOGLOBINA 

 
 17 
- Valor normal 2~5 mmHg
SINAIS LABORATORIAIS  PCO​2​ = P​v​CO​2​ - P​a​CO​2

Hiperlactatemia​: marcador de
hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbio. TIPOS
  DE ​CHOQUE 
Acidose ​metabólica.

  PVC DC RVS
SINAIS  DISTRIBUTIVO 
N ou ↓ N ou ↑ ↓↓

⇒ Lactato    PVC DC RVS

- Normal: <2 ​mmol​/L ou <18 ​mg​/dL CARDIOGÊNICO 
- Marcador de hipóxia/hipoperf. tecidual. ↑ ↓ ↑
- Indicador de gravidade, conforme foi o ser
  PVC DC RVS
grau. HIPOVOLÊMICO 
- Lactato é utilizado em situações onde a ↓ ↓ ↑
célula não consegue utilizar O2 para a
produção de ATP. Obtido na via glicolítica.   PVC DC RVS
OBSTRUTIVO 
↑ ↓ ↑
⚠ CUIDAR​: O lactato aumenta em causas não
hipóxicas, como em descargas adrenérgicas, Pressão Venosa Central = Pressão no átrio
deficiência de tiamina… Por isso não deve ser direito (Pré-carga + Volemia).
utilizado isoladamente. Resistência Vascular Sistêmica
Anotação:
⇒ Saturação Venosa de Oxigênio (SvO​2​)  ● Em choques que envolvem a bomba cardíaca e volume
- Valor normal: 65~75% circulante o DC estará prejudicado primariamente.
- Marcador indireto do consumo de O​2 ● Choque distributivo é o único em que ocorre vasodilatação
arterial (pois a musculatura lisa arteriolar está lesada). Nos
outros, a vasoconstrição aparece para tentar compensar as
Os sistemas orgânicos não extraem todo o
falhas primárias e secundárias.
oxigênio, extrai em média 30% apenas (o sangue
sai com 100% dos alvéolos e chega de volta com CHOQUE DISTRIBUTIVO 
30%). Assim, “sobra” 70% circulante que, em
situações de estresse, o organismo aumenta a
taxa de extração sobre esses 70, havendo   PVC DC RVS
aumento na saturação. DISTRIBUTIVO 
N ou ↓ N ou ↑ ↓↓
SVO2 Saturação Venosa de Oxigênio:  
Colhida na artéria pulmonar.
- Tende a ser maior do que a central. ⇒ Fisiopatologia 
O mais comum. É caracterizado por
SVcO2 Saturação Venosa Central de Oxigênio:   vasodilatação​ periférica muito grave.
Colhida em cateter central na veia cava superior. A ​Vasodilatação arterial ​ocorre com a
- Menos invasiva, menos complicações. liberação de ​citocinas​, diminuindo a ​resistência
- Mais utilizada. vascular sistêmica​, baixando assim a ​pressão
- Normal: Em torno de 70%. venosa central pela queda do retorno venoso. O
- Quanto menor o valor, maior é a extração Débito ​Cardíaco pode estar aumentado para
de O2 que está ocorrendo pelo organismo.
tentar ​compensar ​a baixa volemia.
⇒ GAP de CO​2 
Trata-se da diferença de pressão parcial ⇒ Etiologias 
de CO​2​ das artérias com a das veias. Principais causas da vasodilatação periférica:
 
 18 
Choque Séptico: 
Resposta descontrolada do organismo a ⇒ Etiologias 
uma infecção generalizada. Ocorre a presença de Cardiomiopatia 
elevados níveis de lactato mesmo com reposição Infarto agudo do miocárdio (com
volêmica. comprometimento maior de 40% do VE ou VD),
Insuficiência cardíaca descompensada,
Miocardite...
Choque Anafilático: 
Caracterizado por instabilidade Arritmogênico 
hemodinâmica, Queda da resistência vascular Fibrilação, flutter atrial, ​Taquicardia
sistêmica, Broncoespasmo e sinais de anafilaxia. ventricular e fibrilação ventricular, ​bradicardia
atrioventricular…
Choque Neurogênico: 
Em lesão medular ou traumatismo Mecânico 
cerebral há a perda do tônus adrenérgico Valvulopatias, ruptura do músculo
(interrupção da via autonômica), levando à papilar…
bradicardia ​e hipotensão por queda da
resistência vascular.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
- Devido à perda do tônus simpático, a
pele é quente e seca.
  PVC DC RVS
⇒ Outras crises que levam ao choque distributivo  HIPOVOLÊMICO 
Endócrino:  ↓ ↓ ↑
- Coma mixedematoso, insuficiência adrenal.
⇒ Fisiopatologia 
Inflamatório:  Ocorre com a severa redução do volume
Pós-operatório, pancreatite, poli trauma, intravascular com consequente redução do débito
grande queimado… cardíaco.
Com uma taxa alta de perda de sangue
Intoxicação exógena:  ocorre a queda da volemia, ​baixando a PVC com
- Drogas e toxinas. consequente ​queda do Débito Cardíaco​, onde a
RVS (por meio da contração das arteríolas)
aumenta para tentar compensar.
CHOQUE CARDIOGÊNICO 
- Ocorre aumento na frequência cardíaca e
do inotropismo, caracterizando-se portanto
  PVC DC RVS por instabilidade hemodinâmica.
CARDIOGÊNICO 
↑ ↓ ↑ ⇒ Etiologias 
Choque Hemorrágico 
⇒ Fisiopatologia  Perda direta do sangue por: Trauma,
Ao ocorrer falência da bomba cardíaca, peri-operatório, hemorragia digestiva, Rupturas...
ocorre ​diminuição do débito cardíaco​,
impossibilitando um bom retorno venoso (o Choque não-hemorrágico 
volume começa a acumular), ​aumentando a PVC Perda de volume intravascular não pela
e a tentativa de compensar através do ​aumento perda de fluidos, como: Perdas gastrointestinais
da resistência vascular sistêmica RVS​. (diarréia, vômitos), cutâneas (grande queimados),
- Característica importante: Hipotensão. renais (abuso de diuréticos), extra-vasculares

 
 19 
(pancreatite, abdome obstrutivo… onde tem-se ⇒ Características 
perda de líquido para a cavidade abdominal)... - Efeitos vasculares periféricos, pulmonares
ou cardíacos.
- Alta potência, resposta rápida
CHOQUE OBSTRUTIVO 
dose-dependente e efeito curto.

 
⇒ Tipos 
PVC DC RVS
OBSTRUTIVO  DROGAS VASOPRESSORAS 
↑ ↓ ↑ Fazem o aumento da resistência vascular
periférica/sistêmica por meio do aumento do
tônus vascular (diminuição do diâmetro).
⇒ Fisiopatologia 
Causas extracardíacas que provocam a
falência ventricular com consequente redução da DROGAS VASODILATADORAS 
ejeção de sangue. Atuam na diminuição da resistência
Com uma ​obstrução ​ocorre a queda do vascular periférica/sistêmica por meio da
Débito Cardíaco havendo ​aumento da Pressão diminuição do tônus vascular (aumento do
Venosa Central, para compensação ocorre diâmetro).
aumento da Resistência Vascular Sistêmica​.
- Achados: Turgência jugular sem edema DROGAS INOTRÓPICAS 
pulmonar. Atuam no aumento da contratilidade
cardíaca.
⇒ Etiologias 
Choque Vascular Pulmonar  ⇒ Bioquímica 
Devido à falência pulmonar por embolia ● Receptores adrenérgicos 
pulmonar (aumento da resistência vascular α​1​ - Vasoconstrição das artérias e veias.
pulmonar), Hipertensão pulmonar,
- Contração do músculo liso.
vasoconstrição…
- Aumento da Resistência Vascular Periférica.
- Aumento da pós-carga = redução VolSist
Choque Obstrutivo Mecânico 
Tem como causas comuns: pneumotórax
hipertensivo, Tamponamento cardíaco, α​2​ - Poucos efeitos hemodinâmicos.
Pericardite constritiva… - Em geral utilizado para contrabalancear os
- Pacientes podem apresentar inicialmente efeitos α1.
sinais de choque hipovolêmico.

β​1​ - Aumento da frequência cardíaca.

TRATAMENTO
  ​DO CHOQUE  - Aumento da contratilidade miocárdica.
- Principal agente das drogas inotrópicas.
Tratamento VIP 
V​entilate​ - Administrar O2. β​2​ - Diminui RVP por meio da vasodilatação.
I​nfuse ​- Recuperação da volemia. - Contrário ao α1.
P​ump​ - Administrar droga vasoativa. - Promove broncodilatação.

⇒ Vasopressores
DROGAS VASOATIVAS  NORADRENALINA
- Deve manter a PA estável.
- Vasopressora

 

Vasopressora com efeito inotrópico
discreto: Age em receptores α1 e pouco efeito em
β1, mostrando melhor balanço do débito cardíaco.
Escolha para Choque Distributivo, como
séptico​; Choque cardiogênico e Choque
hipovolêmico (quando neles ocorre
vasodilatação).
Efeitos adversos: Bradicardia reflexa (pelo
aumento da pós-carga) e angina.
VASOPRESSINA
- Vasoconstritora - ADH.
- Hormônio antidiurético.
Escolha para Choques refratários
associada a noradrenalina ou de maneira isolada.
Efeitos adversos: Hipotensão rebote
(quando encerrado o uso pode causar a
hipotensão), isquemia de dedos, isquemia
mesentérica…
ADRENALINA
- Vasoconstritora α1, agindo também no β1
(com bom efeito inotrópico).
- Age no receptor β2 (broncodilatação).
Escolha em Choque Anafilático, situações
que necessita-se aumento do DC e ação
Vasoconstritora, em segunda linha para
tratamento de Choque Séptico.
Efeitos adversos: Aumenta consumo de
O2 pelo miocárdio, Aumenta o lactato (acelera via
glicolítica) e Aumenta arritmias.
20 
Escolha para disfunção miocárdica
(Choque cardiogênico, Choque séptico).
LEVOMESIDAN
- Efeito inotrópico e vasodilatador.
Pouco utilizada, age aumentando a
sensibilidade da troponina C ao Cálcio
(aumentando a contratilidade cardíaca sem
aumentar o consumo miocárdico de O2).
Efeito adverso: Cefaléia e hipotensão.
MILRINONA
- Inibidor da fosfodiesterase (aumento do
Ca na musculatura cardíaca, aumentando
a contratilidade).
Causa potente vasodilatação arterial e
venosa também. Opção para paciente que não
pode ser administrado droga adrenérgica, como
pacientes em uso de beta-bloqueadores.
Efeitos adversos: Arritmias.
⇒ Vasodilatadores 
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
Vasodilatador através do aumento do
óxido nítrico, que atua no relaxamento da
musculatura vascular.
Aumenta o débito cardíaco.
Efeitos adversos: Intoxicação por cianeto,
hipotensão…
⚠ Sempre que administrada droga
vasodilatadora ou vasoconstritora, deve-se

🥇
monitorar a pressão arterial do paciente
α1 β1 β2 Efeitos
(oscilometria, pressão arterial invasiva ) o

🥇
Noradrenalina +++ + - ↑RVP e DC Débito cardíaco (ecocardiograma, cateter de
artéria pulmonar )...
Adrenalina +++ ++ ++ ↑RCP, DC e
FC

Vasopressina - - - ↑RVP

⇒ Inotrópicos 
DOBUTAMINA
Age em receptores β1, atuando no
aumento da frequência e contratilidade cardíaca,
agindo no débito cardíaco.
Tem pouco efeito β2 que promove
vasodilatação.

 
 21 

P​RÉ-​O​PERATÓRIO
 

ABORDAGEM
  ​INICIAL   
A anamnese deve ser cuidadosa deve-se
considerar dados como tolerância ao exercício,
comorbidade, medicações em uso e alergias,
antecedentes anestésico-cirúrgicos,
sangramentos e cicatrização.

⇨ Determinar a necessidade de cirurgia 

Através de da confirmação de achados
físicos importantes, revisão do histórico clínico e
dos testes laboratoriais, entre outras
investigações que sustentem o diagnóstico.

AVALIAÇÃO
  ​PRÉ-OPERATÓRIA   
O objetivo não é procurar por doenças não
diagnosticadas, mas sim identificar e quantificar
qualquer comorbidade que pode afetar o
resultado cirúrgico.
● Determinar o risco do procedimento
planejado (baixo, médio, alto). ⇨ Avaliação anestésica 
● Técnica anestésica planejada. Utiliza-se o critério de Mallampati:
● Ambiente pós-operatório do paciente Avaliação das estruturas da orofaringe (úvula,
pilares amigdalianos, palato mole e duro), com o
(Ambulatorial ou hospitalar, leito de
paciente sentado, cabeça em posição neutra e
enfermaria ou unidade fechada).
sem fonação.

Principais fatores de risco preditivos de

1 Úvula, pilares e palatos visíveis.
mortalidade e morbidade pós-operatória:
2 Base da úvula, parte dos pilares e palatos
visíveis.

3 Palato mole e duro visíveis.

4 Somente palato duro visível.

 

⇨ Benumof  -
11 ítens para tentar prever uma intubação
difícil. Inclui a capacidade de posicionar a cabeça,
espaço intraoral, tamanho e complacÊncia do
espaço submandibular e capacidade de luxação
da mandíbula e abertura do campo de visão.
1. Tamanho dos incisivos;
2. Retrognatismo;
3. Subluxação da mandíbula;
4. Distância interincisivos;
5. Classificação de mallampati;
6. Conformação do palato;
7. Distância mento-tireóide;
8. Complacência do espaço mandibular;
9. Comprimento do pescoço;
10. Largura do pescoço;
11. Mobilidade da cabeça e do pescoço.
⚠ Um interrogatório dirigido deve focar em outras
patologias que o paciente tem, em outros
procedimentos cirúrgicos e como eles foram, se
toma medicação contínua…
“Se você levantar aqui agora e caminhar sem
parar, quantas quadras consegue caminhar sem
parar para descansar por falta de ar ou cansaço”.
- Quando não consegue caminhar nem 2
quadras, tem equivalente metabólico que
não coloca um estresse metabólico
suficiente no miocárdio para chegar à um
diagnóstico.
22 
Maioria dos guidelines não prevê essa
conduta.
- Muitas vezes as alterações não são vistas
ou não são valorizadas.
⇨ Pacientes com déficit cognitivo. 
⇨  Em  cirurgias  de  pequeno  e  médio  porte  não 
é necessário exames 
- Às vezes a história e a relação do
médico-paciente é muito mais precisa em
identificar dificuldades do que exames.
AVALIAÇÃO
  DE ​RISCO   
⇨ Fatores dependentes 
- Fatores do paciente: Se o paciente precisa
mesmo da cirurgia, se há tempo para
“aguardar” antes de tomar a medida
cirúrgica.
- Tipo de cirurgia: Avaliar riscos de
mortalidade, riscos de complicações
graves.
⚠ Os preditores mais importantes de morbidade
e mortalidade incluem:
- A idade, o estado físico (ASA), o porte
(maior ou menor) e da natureza (eletiva ou
emergência).

⇨ Medicações em uso 

⇨ Exames complementares quando indicados 

São raras as doenças diagnosticadas. As
alterações não estão associadas a um aumento
de incidência de complicações operatórias.

Sistema de classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA)

ASA 1 Paciente saudável Sem alteração orgânica, fisiológica ou psiquiátrica; exclui os pacientes
muito jovens ou muito idosos; saudáveis com boa tolerância a exercícios

ASA 2 Pacientes com doença Sem limitações funcionais; apresenta doença bem-controlada de um
sistêmica leve sistema corporal; hipertensão controlada ou diabetes sem efeitos
sistêmicos, fumante sem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
obesidade moderada, gravidez

ASA 3 Pacientes com doença Algum grau de limitação funcional; apresenta doença controlada de mais
sistêmica grave de um sistema corporal ou de um sistema principal; sem risco imediato de
morte; insuficiência cardíaca congestiva (ICC) controlada, angina estável,
infarto agudo do miocárdio prévio, hipertensão malcontrolada, obesidade

 
 23 
mórbida, insuficiência renal crônica; doença broncoespástica com
sintomas intermitentes

ASA 4 Pacientes com doença Apresenta pelo menos uma doença grave, pouco controlada ou em
sistêmica grave com risco de estágio final; possível risco de morte; angina instável, DPOC sintomática,
morte constante ICC sintomática, insuficiência hepatorrenal

ASA 5 Pacientes moribundos, sem Sem expectativa de sobrevida > 24 h sem a cirurgia; risco iminente de
expectativa de sobrevida morte; falência de múltiplos órgãos, síndrome de sepse com instabilidade
sem a cirurgia hemodinâmica, hipotermia, coagulopatia mal-controlada

ASA 6 Paciente declarado com

morte encefálicacujos
órgãos podem ser retirados
para doação

Identificação do tipo de cirurgia: █ ● 5 a 7 pontos: risco intermediário, deve-se

Cirurgias de médio e grande porte (maior risco) solicitar um teste funcional para isquemia
1. Intratorácica miocárdica.
2. Intra-abdominal ● ≥8 pontos: alto risco, avaliar adiar a
3. Ortopédica cirurgia e/ou solicitar coronariografia.
4. Neurológica
5. Arterial
6. Risco hemorrágico elevado

ABORDAGENS
  POR ​SISTEMAS    

SISTEMA CARDIOVASCULAR 
⇨ Escala de Goldman 
⇨ Escore de Lee 

● Até 4 pontos: baixo risco, apto ao

procedimento vascular.
2 primeiros: Importantes na Insuficiência
coronariana.

 
 24 
3 últimos: Importância na Insuficiência cardíaca ⇨  Atividade  física  /  MET  -  Equivalente 
congestiva. metabólico. 
⚠ 26 ou + pontos → 22% de complicações / 56%
mortalidade.

MET Ruim tem mais risco para doença

cardiovascular assintomática.
MET ruim tem alguma perda já.
Maioria das pessoas ativas tem um MET
excelente.

⇨ Preditores clínicos  
Classificam na tabela as doenças prévias.
⚠ Angina instável é pior que história de IAM
Criada por EAGLE (2002).
prévio.
- Em relação a presença de insuficiência cardíaca
ele usou o critério de edema pulmonar (quer dizer
uma insuficiência cardíaca descompensada).

+ que 15 pontos → Alto risco

 
⇨ Eagle (1989) 
Necessidade do paciente fazer ou não
teste de avaliação cardíaca.

Hipertrofia de VE → é um sinal de HAS

- Onda Q no eletro: Representa uma isquemia do

miocárdio. É uma cicatriz no ECG.
- Testes de função cardíacas: Invasivo
(Cateterismo) e Não invasivo (Eco com estresse,
cintilografia, angiotomo de coronárias).

 

- Entender o que é uma cirurgia de alto, médio e
baixo risco, saber avaliar o estado metabólico,
saber os fluxogramas.
- Paciente precisa de cirurgia não cardíaca.
Emergência opera-o de qualquer jeito.
- Quando a cirurgia não é de emergência, o pct é
assintomático, com revascularização miocárdica
há menos de 5 anos (5 anos é um certificado de
garantia) -> pode ir pra cirurgia.
- Se os exames cardíacos do pct não forem bons,
avaliar comorbidades. Preditores maiores (IAM
recente, angina instável, IC descompensada,
doença valvular severa...) -> paciente vai pro
cardiologista ser avaliado.
- Se não conseguir eliminar o risco de
coronariopatias, cancela a cirurgia e vai avaliar
com o cardiologista.
- Paciente com câncer não vai ter tanto tempo pra
esperar. Avaliar risco de fazer ou não a cirurgia
(scores apresentados anteriormente) -> decisão
conjunta. Risco alto da cirurgia, mas a doença
que ele tem é muito grave.
- Pacientes com fatores de risco moderado
(angina compensada, IAM prévio, IC
compensada, diabetes, IR). Pct com MET ruim
pode ter doença cardiovascular não
diagnosticada, tem que pelo menos ir pra teste
cardíaco não invasivo. Teste não invasivo
favorável -> OPERA. Se não for favorável vai pro
cat fazer revascularização. Pct com MET bom,
depende do tamanho da cirurgia. Cirurgias de alto
risco tem que ir pra teste não-invasivo, se for de
médio/baixo porte pode operar.
- Pct com com fatores de risco menores. MET
bom, vai pra sala de cirurgia. MET baixo e a
cirurgia de baixo risco, pode operar. cirurgia maior
-> teste não-invasivo
⇨ Proteção cardíaca para cirurgia  cirurgia
As estratégias protetoras cardíacas no
período perioperatório podem ser resumidas em:
● Revascularização profilática no
pré-operatório;
● Cardioproteção farmacológica no
perioperatório;
● Monitorização intraoperatória;
25 
● Diagnóstico e tratamento precoce de
complicações pós-operatórias.
Revascularização profilática 
Estudos recentes mostram que a
revascularização miocárdica profilática com
pacientes estáveis do ponto de vista cardíaco não
reduziu a chance de complicação cardíaca
pós-operatória, mesmo em cirurgias de alto risco.
É, ainda, importante considerar que,
quando se propõe uma revascularização
miocárdica antes de cirurgia, é necessário
aguardar para poder proceder com a cirurgia não
cardíaca, principalmente por causa da
necessidade de antiagregação plaquetária dupla.
A revascularização profilática deve ser
considerada para pacientes que tenham
indicação de revascularização
independentemente do procedimento cirúrgico,
como no caso de lesões de tronco da artéria
coronária esquerda; doença triarterial; disfunção
ventricular associada; angina não responsiva ao
tratamento clínico; testes não invasivos de alto
risco.
Monitorização intraoperatória 
A monitorização intraoperatória da
temperatura corpórea é de suma importância. A
hipotermia está relacionada a aumento de
eventos cardíacos e parada cardíaca no
pós-operatório. Pacientes que apresentam
hipotermia devem receber aquecimento passivo.
RISCOS ESPECÍFICOS 
⇨ HAS  
Ideal no momento da cirurgia estar com
níveis pressóricos < 140/90 mmhg
- Não reajustar as doses logo antes da
- Manter as medicações até a data da
cirurgia.
⚠​ Toma em jejum também o remédio pra HAS.
⚠ Pct beta-bloqueado que interrompe a
medicação antes da cirurgia chegará taquicárdico
 26 
e hipertenso e, provavelmente, terá que cancelar rompimento, pois quando abro a cavidade
cirurgia. abdominal o aneurisma é descomprimido)
(endopróteses de aorta, auto expansiva
⇨ CARDIOPATIA ISQUÊMICA  posicionada na posição do aneurisma,
- Angina estável crônica não contraindica. ocupa o espaço e resolve o problema).
- Terapia antianginosa deve ser mantida no - Indicam testes não invasivos: cintilo, eco
pré-operatório. de estresse (Cintilografia, Eco de
- Angina Classe III , testes não invasivos. estresse).
- Angina classe IV ou instável,
contraindicação formal a procedimentos Paciente que já tem amputação, algo do tipo pela
eletivos. Testes invasivos. diabetes, tem predileção em ter doença de fluxo
- Quando é possível esperar, manter o periférico.
paciente anticoagulado por até 6 meses
(ou no mínimo 4).
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
⇨ ICC  Os fatores de risco estabelecidos para
- Não compensados, mortalidade 15%.
complicações pulmonares pós-operatórias
- Uso criterioso de diuréticos.
incluindo idade avançada, classificação de ASA
- Cardiotônicos: bradiarritmias (Digoxina).
elevada, insuficiência cardíaca congestiva,
- Monitorização hemodinâmica não invasiva
dependência funcional, conhecida e, desnutrição,
até 72h após.
abuso de álcool, alteração do sensório…
Alterações da mecânica e função
⚠ IC compensadas estão aptos ao procedimento,
ventilatórias são encontradas durante e após
mas manter a medicação.
cirurgias.
⚠​ Cuidar descompensação da IC no pós-op.
O ​tabagismo ativo ​está
⚠ Geralmente, pcts com IC vão para UTI no
significativamente associada a pneumonia
pós-op.
pós-operatória, infecção do sítio cirúrgico e morte
quando comparado a pacientes Não fumantes ou
⇨ VALVULOPATIAS  que não fumam mais. O ideal é que o paciente
- Estenose Ao crítica severa (ela limita o
pare de fumar 8 semanas antes da cirurgia ou
débito cardíaco, torna o paciente com DC
pelo menos quatro (interrupção menor de 4
fixo, área valvar menor que 1 cm 2​, ​logo
Semanas o risco de desenvolvimento de
mesmo aumentando a pré carga não
complicações é o mesmo para fumantes ativos).
aumenta fração de ejeção por que a
válvula está estreita e não permite isso, o
⚠ Dor respiratória pós respiratória - Paciente
paciente se for operado e tiver
acaba fazendo atelectasias.
sangramento teria que aumentar FC,
- Paciente que inicia mobilização precoce
aumentar pré carga para compensar, isto
ventila melhor e tem menos acúmulo de
não vai acontecer).
via aérea, fazendo melhor pós operatório.
- Correção pré-operatória (as vezes mesmo
depois da correção não consegue
Fatores de risco para complicações
aumentar o DC).
pós-operatórias:
- Próteses metálicas.

⇨ DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA  

- Coexistência de lesões coronarianas.
- Aneurismas de Ao, sempre corrigidos
antes se maiores de 5cm (riscos de

 

⇨ DPOC 
● Espirometria e gasometria arterial:
○ Com Capacidade Vital Forçada
inferior a 70% do previsto deve ser
avaliado por pneumologista.
○ Relação VEF1/CVF < 50%: Maior
risco.
○ PaCO2> 45 mmHg: Maior risco.
⇨ ASMA 
● Não controlados: cirurgia adiada.
● Compensados: não tem contraindicação.
● Tosse: dor e deiscência de ferida.
⇨ Obesidade  em pacientes normais é drenado pelo rim.
● Diminuição da complacência.
● Compressão dos pulmões.
● Hipoventilação.
● Retenção de CO2.
⚠ ​Na obesidade tem-se um comportamento
similar ao da DPOC grave (má expansão
pulmonar, hipoventilação, retém CO2)....
⇨ Manejo  - Nível de creatinina igual ou maior que 2,0
27 
⇨ Proteção para cirurgia 
Para os pacientes classificados como de
baixo risco, deve-se sempre que possível
estimular a deambulação precoce para minimizar
o risco de complicações pulmonares. As
intervenções pré-operatórias que podem diminuir
as complicações pulmonares no pós-operatório
incluem a suspensão do cigarro (dois meses
antes do procedimento planejado), terapia
broncodilatadora, terapia com antibióticos para
tratar infecções preexistentes e tratamento dos
pacientes asmáticos com esteroides. Além disso,
incentivar o exercício no pré-operatório pode
melhorar a recuperação do paciente no
pós-operatório. Uma recomendação razoável
seria encorajar os pacientes a andar três
quilômetros em menos de uma hora várias vezes
por semana. Estratégias perioperatórias incluem
o uso de anestesia epidural, toalete brônquica
vigorosa e fisioterapia respiratória, e também com
broncodilatadores.
FUNÇÃO RENAL 
Maioria dos problemas: Incapacidade de
lidar com a sobrecarga ou déficit de fluidos que
podem ocorrer nesse período.
- Há excesso de volume pós operatório que
Pré Dialíticos (Creatinina 15-20 ml/min)
podem não conseguir eliminar todo o excesso de
líquido ofertado. Mais difíceis de manejar. Podem
acabar necessitando diálise.
- DCE de 5-10 ml/min: Não dialisa no dia da
cirurgia pois precisa heparinizar para
diálise. Se faz no pós-operatório.
- Pacientes em diálise faz 24 antes.
mg/dl é um fator de risco independente.
SISTEMA HEPATOBILIAR 
A disfunção hepática pode ser a
consequência comum de muitas agressões ao
fígado, incluindo doenças mediadas por vírus,
drogas e toxinas.
# Na maioria das cirurgias não se faz avaliação
de exames para função hepática, a não ser que

se faça o manejo do órgão durante o processo,
então é descoberta durante a cirurgia
- Prestar atenção na história, exame físico e
exames laboratoriais.
⇨ Cuidados  - Boa tolerância com preparo adequado.
● Estado nutricional.
● Grau de disfunção hepatocelular.
● Alterações da coagulação.
⇨ Classificação de Child-pugh  permanência hospitalar com maior taxa de morte
2 critérios clínicos e 3 laboratoriais
Child A - Alteração mínima na função
hepatocelular [5-6 pontos].
- Sem restrições.
- Resposta normal.
- Recuperação da função hepática normal.
28 
Child B - Alterações consideráveis. Resposta
alterada em todas as cirurgias: Hemorragia
digestiva, ascite de difícil controle. [7-9 pontos].
- Algumas limitações à função hepática.
- Resposta alterada a todas as cirurgias.
- Regeneração limitada.
Child C - Alterações graves → Ictérico,
encefalopata, ascite grave, alteração de
coagulação. Caráter proibitivo da cirurgia [10-15
pontos].
- Risco proibitivo.
- Graves limitações a função hepática.
- Má resposta, independente do preparo.
- Ressecção hepática contraindicada.
A, B e C a mortalidade é de 10, 31 e 76% (Estudo
de 10 anos atrás).
DIABETES MELITO 
Pacientes com diabetes mellitus
apresentam maior probabilidade de serem
submetidos a cirurgia e seus cuidados estão
Associados a períodos mais prolongados de
e complicações pós-operatórias e utilização maior
de recursos de saúde. Os níveis de glicose
elevados no perioperatório relacionam-se a um
maior risco de infecção do sítio cirúrgico na
maioria dos tipos de cirurgia. O risco aumenta
com níveis maiores de 140 mg/dL.
ESTADO NUTRICIONAL 
Pacientes com déficit é feita a reposição.
Sempre que houver possibilidade por via
enteral melhor.
Se o paciente consegue deglutir pode ser
feita por via oral, ou então, se não for capaz, uma
via de sonda após a obstrução (como após o
jejuno inflamado).
⇨ Parâmetros 
● Perda de mais de 10% do peso corporal.
● Albumina < 3 mg/ dL.
● Transferrina < 150.
 29 
● Contagem de linfócitos.
● Teste de anergia cutânea.(Tem que ser ⚠ Se não estiver nas indicações, o procedimento
negativo) está contraindicado.
⚠ Pct com 2.000 plaquetas não precisa
⇨ Desnutrição  transfundir pra viver (sem ser no contexto da
● Depleção. cirurgia), se ela não estiver sangrando, não
● Diminuição da massa celular. precisa.
● Expansão do extracelular: Edema. ⚠ Profilaxia de tromboembolismo
● Diminuição da imunocompetência. pré-trans-pós-op em praticamente todos
⚠ Paciente com câncer no trato GI alto -> pacientes (heparina, meias de compressão
estômago e esôfago -> aparecem geralmente elástica).
desnutridos. Perda de 10-20% de peso corporal, RISK CALCULATOR - escola de cirurgia
edema, baixa albumina. Precisam ser renutridos, (americano).
sobre o risco de não suportar o procedimento.
Melhor maneira: passar sonda nasoentérica (ou ● Avaliar o risco de isquemia.
uma jejunostomia) através da área do tumor ● Estimar ou antecipar o grau de perda
(disfagia gerada pelo tumor). sanguínea. Menos de 30% de perda
rápida de volume provavelmente não
⇨ Consequências  precisa de transfusão nos indivíduos
● Infecções. previamente sadios.
● Debilidade muscular progressiva. ● Medir a concentração de hemoglobina: <6
● Piora da cicatrização. g/dL, transfusão geralmente necessária;
6-10 g/dL, transfusão ditada por
circunstâncias clínicas; >10 g/dL,
SISTEMA HEMATOLÓGICO 
transfusão raramente necessária.
O estudo do sistema hematológico pode ● Medir sinais vitais e oxigenação tecidual
levar a identificação de problemas como anemia, quando a hemoglobina é de 6-10 g/dL e a
coagulopatia herdada ou adquirida ou a um extensão da perda sanguínea é
estado de hipercoagulabilidade nova linha a desconhecida. Taquicardia e hipotensão
necessidade de anticoagulação perioperatória refratária ao volume sugerem a
deve ser revisada para todo paciente cirúrgico. necessidade de transfusão; razão de
Pacientes anêmicos com IR, câncer → Já extração de O2 < 50% e VO2 diminuída
são anêmicos por sua doença de base. sugerem que a transfusão geralmente é
Anêmico crônico abaixo de 10: Pacientes necessária.
com grande e médio porte a transfusão não é
indicada, pois já está acostumada com pouco. ⇨ Distúrbios de hemostasia 
- Forma lenta, volume plasmático ● História detalhada.
aumentado para compensar a diminuição ● Trombocitopenias
da massa de células vermelhas. ○ < 100.000: contraindicação à
- Hb < 6 g/dL. cirurgias oftalmológicas e
neurocirurgias.
Entre 6-10 g/dL:  ○ < 50.000: qualquer procedimento
● Indicações de transfusão: cirúrgico.
○ Idade avançada. ● Hepatopatias e Insuficiência renal crônica.
○ Doença Isquêmica.
○ Doença cerebrovascular. ⇨ Distúrbios tromboembólicos 
● Risco:
○ DPOC.
○ Perda transoperatória > 30%.

 
 30 
○ Idade, tipo de procedimento,
PREPARO
  ​PRÉ-OPERATÓRIO    
câncer, obesidade, veias
varicosas, doença inflamatória ⇨ Orientações 
intestinal, gravidez, uso de Riscos (morbidade e mortalidade).
estrógenos. Consequências. Tempo de Recuperação. Como
Denomina-se tromboembolismo venoso a ele vai acordar. Expectativas.
ocorrência de trombose venosa profunda e
embolia de pulmão. Essas condições são ⇨ Consentimento informado 
prevalentes em pacientes internados, clínicos e Cirurgia específica. Procedimento
cirúrgicos, com manifestações clínicas muito anestésico.
variáveis, desde assintomática até morte súbita.
A profilaxia diminui a incidência em até ⇨ Dieta 
80%. A avaliação do risco deve ser realizada Jejum mínimo de horas (6-8h. Água 2h.
preferencialmente durante a avaliação Preparados com maltodextrina 2-3h), anestesia
pré-operatória ambulatorial ou no momento da geral, evitar a broncoaspiração após a anestesia
admissão do paciente e deve seguir algum dos (Síndrome de Mendelson). Síndrome de
algoritmos das diretrizes para terapia anti- mendelson (peritonite química causada pelo
trombótica e prevenção de trombose. refluxo esofágico).

Medidas profiláticas: ⇨ Grupos especiais 

● Uso de heparina não-fracionada Gestantes, Obesos, Portadores de Hérnia
subcutânea. hiatal, grande massas abdominais: 12 horas.
● Uso de heparina de baixo peso molecular. - NPO prolongado deixa paciente
● Meias elásticas. desidratado, aumenta a resposta
● Compressão pneumática intermitente. inflamatória, ou seja, deve ser o menor.
● Em indivíduos normais se sabe que o
Tabela. Escore de Caprini jejum não é necessário.
- Poderia ser usado preparados líquidos
(que ”não ficam no estômago”),
preparados com maltodextrina de 2 a 3
horas antes.

⇨ Medicações de uso habitual 

Maioria dos procedimentos deve haver
capacidade de coagulação.

Medicamentos  que  necessitam  suspensão 

prévia: 
Anticoagulantes orais:  
● Normalização do TP, INR: 5 dias,
geralmente.
● INR < 1,5: autoriza a cirurgia.
● Substituída pela heparina sistêmica:
meia-vida 4-6h.
● Cirurgias de emergência: Plasma fresco
15-20 ml/Kg.

 
 31 
Cumarínicos​, os mais usados e antigos, ● Betabloqueadores.
se ligam irreversivelmente aos fatores de ● Insulina.
coagulação associados a vit. K (fator X) e ● Broncodilatadores.
precisam ser renovados após a suspensão da ● Cardiotônicos.
anticoagulação para que ela volte ao normal. ● Anticonvulsivantes.
Então deve-se parar de 5 a 7 dias antes ● Glicocorticóides.
da cirurgia. Paciente deve ser internado e ficar ● Medicação psiquiátrica.
recebendo heparina para controlar. Suspender ● Antialérgicos.
heparina 6h antes. Se for uma cirurgia de ● Potássio.
emergência, reverter anticoagulação dando
plasma (com fatores de coagulação). Vitamina K
TRICOTOMIA 
ajuda a reverter anticoagulação.
Xarelto ​(Rivaroxabana), + novo. Paciente - Somente no centro cirúrgico ​com
para de tomar somente 24h antes da cirurgia. máquina, Aparelhos de tricotomia, e com
Indicado para pct que usa válvula metálica, área mínima necessária.
história de tromboembolismo prévio, arritmias - Na noite anterior aumenta em 100% a
com risco de formação de trombos atriais... contaminação bacteriana, quando
Eliquis (apixabana): Inibidores do fator Xa: comparada a retirada de pêlos com
Para 24 horas antes. raspadores..
- Evitar uso de lâminas.
Antiagregantes plaquetários:  - Não realizar a tricotomia em áreas
Em cirurgia vascular não sofrem maior extensas.
incidência de situações adversas em função dos
uso dos antiagregantes plaquetários. Recursos de
hemostasia compensam. PREPARO DA PELE 
- AAS, Clopidogrel: Suspensos 7 a 10 dias
- Banho e boa higiene.
antes
- Soluções degermantes antissépticas.
- Ginkgo biloba: Suspenso 7 a 10 dias antes
- Campo operatório:
- 2 tempos:
AINES 
- Detergente antisséptico.
Alteram a função plaquetária de forma
- Clorexidina.
reversível: suspensos 48h antes da cirurgia.
- Cateterismos:
- exceção do AAS
- SNG: quando há obstrução ou
dificuldade de esvaziamento
Antidepressivos  gástrico.
Inibidor de IMAO: Risco de rabdomiólise e - SVD: necessidade de
hipertermia maligna. Única classe de monitorização do débito urinário ou
antidepressivos que deve ser suspensa antes da cirurgias pélvicas ou urinárias.
cirurgia.

Antidiabéticos orais  SITUAÇÕES ESPECIAIS 

Devem ser suspensos no dia da cirurgia.
⇨ Paciente ictérico: 
Metformina suspensa na véspera da cirurgia.
- Elevada morbimortalidade:
Risco de hipoglicemia. 24h antes.
- Lesão de hepatócitos, translocação
bacteriana, deposição de sais
Medicamentos  que  devem  ser  mantidos  até  o 
biliares nos túbulos renais.
dia da cirurgia: 
● Anti-hipertensivos.
 
 32 
- Hidratação vigorosa, sais biliares
via oral, colestiramina, vitamina K e ⇨ Hipertireoidismo 
nutrição adequada. - Devem ser submetidos à cirurgia em
⚠ Pacientes muito propensos a fazer estado eutireoideo.
insuficiência renal durante cirurgia e no pós-op. - Medicações mantidas até a véspera da
⚠​ Quelantes de sais biliares (colestiramina). cirurgia.
⚠ Pct ictérico tem que internar antes do
procedimento cirúrgico ⇨ Feocromocitoma 
- Importante diminuir a vasoconstrição
⇨ Paciente diabético  decorrente do estímulo alfa-adrenérgico.
- Objetivo: - Alfa-bloqueadores
- Manter a glicemia entre 100 e 200 - Hidratação
mg/dL. - 2-3 semanas antes
- Níveis > 250 mg/dL: risco de
complicações: - Glicocorticóides de maneira contínua inibem
- Deiscência pós-operatória, ACTH e diminuem o estímulo a produção de
infecção de ferida, glicocorticóides na suprarrenal. Esse bloqueio já
desidratação e cetoacidose. acontece dentro de 2 semanas de uso. Se cortar
- Antidiabéticos orais: os glicocorticóides de vez/inadvertidamente, não
- Suspensos no dia da cirurgia. terá corticoide circulante no trans e pós-op
- Insulina: imediato. Vai entrar em choque refratário. Não
- Administrada em doses menores melhora até ser administrado corticoide exógeno.
que a habitual Corticóide se usa inclusive no dia da cirurgia.
- 2/3 a metade da dose diária Nem que use corticóide parenteral
na manhã da cirurgia. - Precisa ter uma redução gradativa dos
- Controle frequente da glicocorticóides pra adrenal recuperar sua função.
glicemia
- Hgt de 1/1h no
transoperatório.

Outras
  considerações    
Tabela. Pacientes sem comorbidades

<40 ANOS Hb

Ht

Coagulograma

>40 ANOS ECG

CREATININA

GLICEMIA

Sódio e Potássio

Hemograma

 
 33 
Coagulograma

RAIO-X de Tórax

Tabela. Pacientes com comorbidades

DIABÉTICOS ECG

Creatinina

Glicemia

OBESIDADE ECG

Glicemia

HIPERTENSO, NEFROPATA, IC Creatinina

Sódio e Potássio

ECG

HEPATOPATA Creatinina

Coagulograma

Hemograma

Bilirrubinas

Albumina

Em anticoagulação Coagulograma

Hemograma

Creatinina

História de sangramento Coagulograma

Hemograma

Tabagista, DPOC Raio-x de tórax

 

N​UTRIÇÃO DO 
 
P​ACIENTE 
C​IRÚRGICO
A avaliação nutricional deve ser rotina em
pacientes hospitalizados, visto que é um fator de
risco para maior morbidade e mortalidade
pós-operatória.
AVALIAÇÃO
  ​NUTRICIONAL     grávidas.
⇨ Antropometria  ⇨ Calorias
Peso, Altura, Pregas cutâneas tricipital e
subescapular e circunferências musculares.
⚠ Perdas de peso maiores de 10% do peso usual
sugere desnutrição.
⚠ O IMC possui faixa segura entre 18 e 25.
Menor de 15 está associado à alta taxa de
mortalidade.
⇨ Testes bioquímicos 
Contagem total de linfócitos, Dosagem de
albumina sérica, Dosagem de transferrina,
Dosagens de pré-albumina, Retinol ligado à
albumina e Colesterol.
⇨ Testes imunológicos  ⚠ Quanto mais grave está o doente, maior o
A desnutrição interfere na resposta
imunológica. Há a necessidade de inoculação de
antígenos como Candida sp. e Tricophyton sp.
⇨ Índices nutricionais 
Através de medidas de albumina sérica,
prega cutânea tricipital, transferrina e testes de
sensibilidade cutânea tardia que quando
utilizados em conjunto evidenciam uma
importante ferramenta de avaliação.
⇨ Testes funcionais  carboidratos administrados por via parenteral
A medida de força de contração do
músculo aductor, a dinamometria, o teste
ergométrico e a espirometria.
⇨ Creatinina-altura 
O índice de creatinina-altura (ICA) pode
ser utilizado para determinar o grau de
desnutrição proteica, embora seja menos válido
34 
em pacientes com doença catabólica grave ou
doença renal crônica.
NECESSIDADES
  ​NUTRICIONAIS    
O cálculo deve ser feito com o peso atual
do paciente. Exceto obesos, edemaciados e
 
A melhor forma de determinar as
necessidades energéticas seria através da
realização de calorimetria indireta, mas por ser
uma técnica dispendiosa e demanda um longo
tempo para realização, tem-se optado pela
utilização a fórmula de ​Harris e Benedict (peso
atual x 25 a 30kcal/kg/dia).
- Gasto energético basal (GEB) em kcal/dia
Homem​: 66,4 + (13,7 × peso [kg]) + (5,0 ×
altura [cm]) – (6,8 × idade [anos])
Mulher​: 655 + (9,6 × peso [kg]) + (1,7 ×
altura [cm]) – (4,7 × idade [anos])
risco de intolerância à glicose e de distúrbios
lipídicos, motivo pelo qual menor quantidade de
calorias deverá ser oferecida.
⇨ Carboidratos 
Os carboidratos são a principal fonte de
combustível do corpo, representando 35% da
ingesta
calórica total. Cada grama de carboidrato entérico
fornece 4 quilocalorias (kcal) de energia. Os
fornece 3,4 kcal/g.
A digestão de carboidratos é iniciada pela
amilase salivar, e a absorção ocorre junto aos
primeiros 150 cm do intestino delgado.

⇨ Proteínas 
1 a 2 g/kg/dia, dependendo da gravidade
da doença e condição clínica (principalmente
função renal e hepática). Quanto maior a
demanda metabólica, mais proteínas devem ser
oferecidas, em especial, quando há perda de
líquido corpóreo, como nos pacientes queimados
ou com fístulas digestivas.
⇨ Lipídeos 
A necessidade de lipídeos é de 1 – 1,5g/dia.
⇨ Vitaminas e Minerais 
Obrigatório em pacientes com via artificial
de nutrição, sendo a suplementação baseada em
recomendações utilizadas para indivíduos sadios,
conforme recomendações dietéticas.
⇨ Estadiamento da desnutrição  casos de ressecção de tumores de cabeça e
⇨ Índices nutricionais  parcialmente hidrolisados.
35 
TERAPIA
  ​NUTRICIONAL    
Na maioria dos hospitais é recomendado
jejum em conjunto com administração de líquidos
intravenosos até que haja eliminação de flatos ou
fezes.
NUTRIÇÃO ENTERAL 
Mais fisiológica do que a parenteral.
Opção no pós-operatório de pacientes com a
dieta por via oral não recomendada, como nos
pescoço ou de órgãos do trato digestivo proximal.
O ​tempo ​é importante para definir qual via
de acesso. Necessidade de acesso por mais de 6
semanas é indicativo para realizar a ​ostomia​,
tempos menores, pode ser utilizado o ​cateter​.
As fórmulas de dietas enterais são
escolhidas segundo as necessidades de cada
paciente. São classificadas de acordo com a
forma em que os macronutrientes se apresentam.
● Fórmulas poliméricas: Nutrientes intactos
e complexos.
● Fórmulas oligoméricas: Nutrientes
⇨ Benefícios Imunológicos 
A presença de alimento no intestino, em
particular de proteínas e gorduras complexas,
deflagra a atividade neuroendócrina dependente
da alimentação. Essa atividade estimula o
transporte de imunoglobulinas para dentro do
intestino, em particular de imunoglobulina A
secretora, que é importante para a prevenção da
aderência bacteriana à mucosa intestinal e da
translocação de bactérias. As alimentações
enterais também previnem a atrofia das
vilosidades, minimizando a perda subsequente da
função da borda epitelial, além de ajudar a manter
o pH e a flora intestinais normais, diminuindo a
superpopulação bacteriana oportunista no
intestino delgado.

⇨ Indicações  estresses metabólicos mínimos com função
● Pacientes desnutridos ou com risco de
desenvolver desnutrição e cujo trato
gastrintestinal permanece intacto.
● Pacientes que não conseguem ou não se
dispõem a comer para atender suas
próprias necessidades diárias são
candidatos ao suporte entérico.
Os fatores que influenciam o momento
oportuno para a iniciação da nutrição enteral
incluem a evidência de desnutrição preexistente,
o grau esperado de atividade catabólica, a
duração da doença em curso e a previsão da
retomada da ingestão pela boca.
⇨ Contraindicações  clínicas específicas, como nas insuficiências
● Obstrução intestinal completa.
● Pacientes com intestino curto, obstrução
gastrintestinal, sangramento
gastrintestinal, diarreia e vômitos
prolongados, fístulas, íleo paralítico ou
isquemia gastrintestinal ativa podem
requerer um período de repouso intestinal.
● Episódios de estresse fisiológico, o corpo
desvia o sangue a partir da circulação
esplâncnica.
⇨ Complicações 
Mecânicas​: Deslocamento, perda
acidental e a obstrução do lume dos cateteres,
além de poder ocorrer aspiração com pneumonia,
irritação faríngea, otite, sinusite, esofagite e no
caso de estoma, drenagem ao redor do tubo e
dermatite local.
Gastrointestinais​: náuseas, vômitos,
desconforto, distensão, cólica abdominal e
diarreia.
⇨ Fórmulas  punção percutânea infraclavicular de veia
As ​fórmulas comerciais ​nutricionalmente
completas ou as dietas entéricas padrão variam
quanto à composição de proteínas, carboidrato e
gordura. A maioria das fórmulas usa ​sacarose ou
glicose ​como fonte de carboidrato e é
conveniente para pacientes com deficiência de
lactose. As fórmulas comerciais são
convenientes, estéreis e acessíveis e são
36 
recomendadas para pacientes expostos a
intestinal normal.
As ​fórmulas quimicamente definidas são
comumente chamadas de dietas elementares. Os
nutrientes são fornecidos em forma pré-digerida e
de pronta absorção; eles contêm proteína na
forma de aminoácidos livres (AALs) ou
polipeptídeos. As dietas à base de aminoácidos
(elementares) e polipeptídeos são absorvidas de
maneira eficiente quando a função intestinal está
comprometida. Entretanto, são hiperosmolares,
podendo causar cólica, diarreia e perdas de
líquido.
As ​formulações modulares incluem
fórmulas especiais utilizadas em situações
pulmonar, renal ou hepática ou na disfunção
imune. As preparações disponíveis variam quanto
a (1) conteúdo calórico e proteico, (2)
composições de proteínas, carboidratos e lipídios,
(3) razão de caloria de carboidrato não proteína
por grama de nitrogênio, (4) osmolalidade, (5)
conteúdo de oligominerais menores (selênio,
cromo e molibdênio), e (6) conteúdo de vários
aminoácidos (glutamina, glutamato e AACRs).
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
Administração endovenosa dos nutrientes
necessários para manutenção do estado
nutricional do paciente ou mesmo restaurar
depleções nutricionais.
Indicado sempre que não for possível
utilizar o trato gastrointestinal, ou, mesmo que
disponível, não alcançar as necessidades
nutricionais completas pela via oral ou enteral.
As vias de acesso utilizadas são a
subclávia​, ​punção da jugular interna​, ​veia
jugular externa​, ​veia cefálica ou basílica​, ​veia
femoral​, ​fístulas arteriovenosas e até acesso
direto ao átrio direito​, sendo que a mais comum
é a punção de subclávia.
 37 
Nutrição parenteral periférica (NPP)  de natureza técnica, infecciosa e metabólica (Tab.
Como a nutrição parenteral periférica 10-9). Muitas dessas complicações têm origem no
(NPP) evita as complicações associadas ao CVC, com mais de 15% dos pacientes
desenvolvendo algum tipo de complicação
acesso venoso central, sua administração é mais
relacionada à linha. Outra morbidade é atribuível
segura do que a NPT. A NPP é indicada para
à infecção da linha (em geral, bacteriana) ou a
pacientes com comprometimento da função anormalidades metabólicas.
intestinal que requerem nutrição suplementar por
um período inferior a 14 dias.
Formulação de NPP: A osmolaridade da
solução de NPP é limitada a 900 mOsm, para
evitar flebite. Consequentemente, volumes de
solução inaceitavelmente amplos, acima de 2,5
L/dia, são necessários para atender ao
requerimento nutricional total típico do paciente.

Nutrição parenteral periférica 

Como a nutrição parenteral periférica
(NPP) evita as complicações associadas ao
acesso venoso central, sua administração é mais
segura do que a NPT. A NPP é indicada para
pacientes com comprometimento da função
intestinal que requerem nutrição suplementar por
um período inferior a 14 dias. Sua infusão pode
ser feita por cateter IV periférico de calibre 18 ou
por cateter central perifericamente inserido (linha
CCPI).

⇨ Complicações 
Mecânicas (associadas à introdução do
cateter venoso, exemplo: pneumotórax),
metabólicas (intolerância à glicose e alterações
de provas de função hepática) e infecciosas
(sepse).
NPP 
O problema mais comum é a manutenção
do acesso venoso adequado, devido à incidência
frequente de flebite. O cateter de infusão de NPP
deve ser movido com frequência para outros
sítios e, por isso, raramente a NPP prolongada é
possível. As complicações infecciosas, como as
infecções cutâneas no sítio de cateterismo e a
flebite séptica, desenvolvem-se em 5% dos
pacientes.

NPT 
As complicações resultantes da nutrição
parenteral podem ser divididas em complicações