Você está na página 1de 37

 
 
 
 
 
 
URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA 
PROVA 01 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
   

 

A​BDOME AGUDO 
  ○ As fibras C passam pelas cadeias
simpáticas, fazendo confluência
com sinapses de outros gânglios.
- ​Situação emergencial caracterizada pelo Por isso a dor é ​vaga ​e ​mal
aparecimento abrupto de sintomas abdominais, localizada​.
em geral graves, sugerindo uma evolução ● Causada por estiramento, distensão ou
potencialmente fatal. contração da musculatura lisa.
- Sinais e sintomas de dor. Deve-se fazer o ● Náuseas, vômitos, sudorese e palidez.
diagnóstico correto a fim de ​escolher a melhor
terapia​, em geral por laparoscopia ou ⇒ Dor Parietal 
laparotomia. ● Estímulo às fibras A - Condução entre T6
e L1.
→ ​Mais comuns: Apendicite (em jovens), doença
biliar, obstrução intestinal, isquemia e infarto ● Dor mais ​intensa ​e ​bem localizada​.
intestinal e a diverticulite. ● Irritação do peritônio parietal.
→ ​As causas ​não cirúrgicas do abdome agudo
são divididas em 3​: Endócrinas e metabólicas, ⇒ Dor Referida 
Hematológicas e por Toxinas e drogas. ● Algumas vísceras possuem confluências
→ Dada a natureza cirúrgica, deve ser realizada tanto viscerais quanto parietais, resultando
avaliação (Histórico, exame físico e exames em dor distante do órgão comprometido.
laboratoriais (​se necessários​)).
- O fígado divide parte da inervação com o
DOR ​ABDOMINAL  diafragma e pode criar dor referida ao
ombro direito mediada pelas raízes
  nervosas de C3 a C5.
- A dor genitourinária é outra fonte de dor
BASES FISIOPATOLÓGICAS DA DOR  que comumente tem um padrão de
A dor na ​parede abdominal ​advém das raízes de irradiação. Os sintomas são
nervo segmentar que inervam o peritônio e tende primariamente na região do flanco,
a ser mais aguda e mais bem localizada. originando-se dos nervos esplâncnicos de
  T11 a L1, mas a dor em geral irradia-se
para o escroto ou lábios pelo plexo
⇒ Fibras A-delta (somatossensorial). 
hipogástrico de S2-S4.
- Fibras ​mielinizadas​.
- Rápida ​condução.
- Dor ​súbita ​e ​bem localizada​.
⚠ ​Reconhecer se dor visceral, parietal ou
ex.: Pele e músculos referida é importante e pode ser feito com
histórico clínico cuidadoso.
⇒ Fibras C (viscerais) 
- Fibras ​não ​mielinizadas
- Condução ​lenta
- Dor ​vaga ​e ​mal localizada
ex.: Músculos, mesentério, ​vísceras abdominais e
peritônio​.
 

TIPOS DE DOR 

⇒ Dor Visceral 
● Estímulo às ​Fibras C ​- Vísceras intra
abdominais

 

⇒ Particularidades: 
→ Peritonite  → Dor abdominal 
É reconhecida no exame físico por sensibilidade - Distensão de vísceras
intensa à palpação, com ou sem descompressão - Afecções vasculares
brusca positiva e retraimento abdominal à Dor de órgão sólido visceral no abdome é
compressão. generalizada no quadrante do órgão envolvido.
Como dor no fígado através do quadrante
Principais quadros que levam à superior direito do abdome.
peritonite: - Dor do intestino delgado é percebida
- Extravasamento de conteúdo de víscera como dor periumbilical pouco localizada.
oca. - Enquanto dor no cólon é centralizada
- Perfuração à nível gástrico vai entre umbigo e sínfise pubiana.
acabar levando à uma peritonite,
onde há tanto peritonite visceral
por irritação, quanto parietal,
havendo contração vigorosa. Essa
contração quando sustentada,
causa o abdome em tábua.
- Bactérias
- Irritantes Químicos
- O sangue também leva à irritação
peritoneal, assim como bile, suco
entérico...
- Inflamação/infecção.
- Leva à peritonite.
- Extravasamento de abcessos.

O peritônio responde à inflamação com ​maior


fluxo sanguíneo, maior permeabilidade e
formação de exsudato fibrinoso em sua
superfície.
- A superfície fibrinosa e uma redução do
movimento intestinal provocam aderência
entre o intestino e o omento ou a parede
abdominal e ajudam a localizar a
inflamação.
- Como resultado, um abcesso pode
produzir dor localizada aguda com ruídos
hidroaéreos e função gastrointestinal
normais
- Enquanto um processo difuso,
como uma úlcera duodenal
perfurada, produz dor abdominal
generalizada com diminuição da
motilidade intestinal.
- A peritonite pode afetar toda a cavidade
abdominal ou uma porção do peritônio
visceral ou parietal.
- Se visceral, praticamente não é cirúrgico.
- Se parietal, praticamente é cirúrgico.

 

HISTÓRICO 
Perguntas abertas e estruturadas para revelar o
início, tipo, localização, duração, irradiação e
cronologia da dor vivenciada.
- Em geral, a identificação da dor ​com um
dedo indicador muito mais localizada e
típica de inervação parietal ou inflamação(
ntérica

Taquicardia:​ Sepse e depleção de volume

Taquipneia:​ Sepse, Pneumonia, Acidose

Palidez e choque:​ Perda aguda de sangue

Hipertimpania:​ Obstrução mecânica

⚠ ​Atividades que aumentam ou aliviam a dor


também são importantes.

Comer em geral piora a dor da obstrução


intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da
diverticulite ou da perfuração intestinal.
O alimento pode aliviar a dor da úlcera
péptica não perfurada ou da gastrite.
Geralmente a peritonite é percebida. Os
pacientes com inflamação peritoneal evitam
qualquer atividade que estique ou empurre o
abdome. Descrevem piora da dor com qualquer
movimento súbito do corpo e julgam ocorrer
menos dor quando flexionam os joelhos.
Qualquer solavanco no trajeto ao hospital provoca
dor.

⚠ ​Os sintomas associados podem ser


indícios importantes de diagnóstico.

O vômito pode ser consequência da dor


abdominal intensa de qualquer etiologia ou
proveniente de obstrução intestinal mecânica ou
íleo. O vômito geralmente precede o início de
uma dor abdominal em muitas condições. Porém
a dor em abdome agudo cirúrgico manifesta-se
primeiro e estimula então o vômito pelas fibras
  eferentes medulares que são deflagradas pelas
fibras aferentes da dor visceral.
 
A constipação pode resultar tanto de
  obstrução mecânica quanto redução da
  peristalse. Pode representar problemas primários
  e exigir laxativos e agentes pró-cinéticos, ou
simplesmente ser sintoma de condição

 

subjacente. (ver se paciente expele gases ou isquemia cardíaca ou intestinal.
fezes pelo reto.  
Obstrução completa associa-se a  
isquemia intestinal subsequente ou perfuração,  
devido à distensão maciça.  
Diarréia associa-se à várias causas
clínicas de abdome agudo, inclusive enterite EXAME FÍSICO 
infecciosa, doença intestinal inflamatória e
contaminação parasitária. Com sangue pode ser ⚠ ​O exame físico começa com a inspeção
observada nas mesmas condições e na isquemia geral do paciente, seguida pela inspeção do
colônica. próprio abdome.

⚠ ​Relato de medicamentos e relato Na ​irritação peritoneal ​há piora da dor


ginecológico também são importantes. com atividades que movimentam ou distendem o
peritônio. Pacientes deitam muito imóveis no leito
Medicamentos podem tanto criar durante a avaliação e, em geral, mantém os
condições abdominais agudas quanto mascarar joelhos e quadris flexionados para reduzir a
seus sintomas. tensão na parede abdominal anterior.
Os ​narcóticos ​em alta dosagem podem A d​ or sem irritação peritoneal​, como
interferir na atividade intestinal e provocar no ​intestino isquêmico ​e ​cólica biliar e uretral
constipação e obstrução. faz com que pacientes mudem continuamente de
- Podem também contribuir para espasmo posição no leito enquanto tentam achar posição
do esfíncter de Oddi e exacerbar dor biliar que reduza seu desconforto.
ou pancreática.
- Podem suprimir sensação de dor e alterar ⚠ ​Na inspeção abdominal é observado seu
estado mental, dificultando coleta de contorno, se parece distendido ou escafoide
dados. ou se um efeito de massa localizado é
Os ​Antiinflamatórios não esteróides observado.
associam-se com risco de inflamação
gastrointestinal superior e perfuração. Além da sua forma e massas, são
- Os ​esteróides podem bloquear produção observadas cicatrizes, hérnias fasciais suspeitas
protetora de muco gástrico pelas células e e confirmadas à palpação. ​Celulite da parede
produzir a reação inflamatória à infecção, abdominal ​podem estar acusadas quando
como peritonite avançada. evidenciado eritema ou edema da pele, enquanto
Os ​Imunossupressores aumentam as equimoses são as vezes observadas com
chances de adquirir doenças bacterianas e virais infecções necrosantes mais profundas da fáscia
e mascaram a resposta inflamatória, diminuindo a ou de estruturas abdominais como o Pâncreas.
dor presente e a resposta fisiológica geral.
Os ​Anticoagulantes são prevalentes nos ⚠ ​A ausculta pode dar informação útil sobre o
pacientes em emergência à medida que a Trato GI e o Sistema Vascular.
população envelhece. Podem causar
sangramentos gastrointestinais, hemorragias Ruídos intestinais devem ser avaliados
retroperitoneais ou hematomas do revestimento quanto à quantidade e qualidade.
do reto. Podem complicar o preparo Abdome silencioso sugere ​íleo paralítico​.
pré-operatório do paciente e podem causar Ruídos hiperativos ​sugerem ​enterite e
morbidade substancial se a utilização não for intestino isquêmico precoce​.
reconhecida. A altura e padrão dos ruídos também são
Drogas recreacionais também possuem considerados:
importância em pacientes com abdome agudo, - Obstrução mecânica do intestino é
como no ​Alcoolismo ​crônico onde há associada caracterizada por ​ruídos metálicos altos
coagulopatia e hipertensão porta proveniente da associados à dor.
doença hepática. A ​Cocaína e a ​Metanfetamina - “Sons em eco”​, distantes, em geral estão
podem promover reação vasoespástica, que presentes quando existe distensão luminal
provoca hipertensão com risco a vida e também a significativa.
 

- Sopros no abdome refletem fluxo
sanguíneo turbulento no sistema vascular.
São encontrados em estenose arterial de
alto grau, mas podem ser ouvidos quando
há fístula arteriovenosa.

⚠ ​A percussão é utilizada para avaliar


distensão gasosa no intestino, ar livre
intra-abdominal, grau de ascite ou presença
de inflamação peritoneal.

A H​ iper-ressonância (timpanismo) é
característica de alças do intestino subjacente,
cheias de gás. Na ​obstrução do intestino ou
íleo​, o timpanismo é ouvido em todos os
quadrantes, exceto superior direito, onde o fígado
se localiza e, se achada macicez em qualquer
lugar que não esse, considera-se que há uma
massa abdominal deslocando o intestino​.
Quando a macicez do fígado é perdida,
suspeita-se de ar livre intra-abdominal.

⚠ ​A palpação é onde mais se produz


informações no exame do abdome.

- Revela o local e gravidade da dor.


- Pode revelar peritonite.
- Pode revelar massas abdominais ou
visceromegalias.
Na ​Peritonite há retraimento involuntário ou
espasmo muscular na parede abdominal.
A dor quando ​focal ​sugere início de doença,
enquanto ​dor difusa sugere inflamação extensa  
ou apresentação de doença tardia.
- Se difusa, deve-se identificar onde a dor é ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
maior.
Dor de início vagaroso, com agravamento e
localização com o tempo.
- Paciente apresenta sinais sistêmicos
(febre, taquicardia...)
- Mais comum em adolescentes e adultos
jovens.
- Palpação e percussão com muita dor
localizada
⇒ Fisiopatologia 
CLASSIFICAÇÃO DO ​ABDOME AGUDO  Quando o processo inflamatório/infeccioso
atinge o peritônio visceral, ocorre a paralisia da
musculatura lisa envolvida (gerando íleo
paralítico) → Distensão e contração visceral →
Dor difusa e mal localizada.
Quando o processo inflamatório/infeccioso
atinge o peritônio parietal, ocorre contratura

 

muscular abdominal (localizada ou difusa) → Dor - Antibióticos com espectro para anaeróbios
localizada, contínua e intensa. e aeróbios (especialmente gram +)
A febre pode ocorrer já nas fases iniciais (cefoxitina; clindamicina ou metronidazol e
do processo, piorando com a evolução do aminoglicosídeo…) → Se ​não houver
quadro.
perfuração​, suspender em 24 horas.

APENDICITE AGUDA -​ Aspectos gerais 


COLECISTITE AGUDA - ​Aspectos gerais 
- A ​mais comum ​do AA. inflamatório. Raro
- Causada principalmente por cálculos
< 2 anos, comum em pessoas jovens,
pouco frequente em idosos. biliares.
- Inflamação do peritônio visceral do - Dor ao alimentar-se (ocorre estímulo de
apêndice vermiforme. colecistocinina, que contrai a vesícula
- Dor abdominal em cólica, mal localizada. biliar).
- Taquicardia, Distensão abdominal, Dor - Observa-se náuseas e vômitos.
e/ou retração testicular.
- Precocemente pode ser encontrada Armazenamento da bile → Cálculos → Estase
anorexia, quadros de vômito. prolongada da bile na vesícula → Distensão
- Leucocitose (Entre 10-20mil ou apenas da parede da vesícula → Espasmo → Provoca
desvio nuclear à esquerda). Dor, a Cólica biliar → Cronicamente, leva à
inflamação de peritônio, que com o tempo se
Obstrução por fecalito, por hiperplasia dos torna também visceral (Acusada no Sinal de
folículos linfóides… → Inflamação → Murphy) → Dor em HCD
Peritonite visceral → Dor mal localizada →
Leva à irritação do peritônio parietal → - Tríade da colecistite​: Febre, Dor em
Contratura da musculatura abdominal e HCD e Leucocitose.
defesa à ​palpação → Dor bem localizada - Inicia-se a dor no HCD
(migra para FID/​Ponto de McBurney​) → Sinal (hipersensibilidade), ​irradiando ​para
de ​Blumberg à descompressão. → Dor FID à
EPIG e dorso.
palpação da FIE (Sinal de ​Rovsing​).
- Pode haver icterícia.
- Sinal do obturador e Geralmente é a manifestação inicial da colelitíase.
psoas.
- Paciente sente dor,
febre (± 38º).

Alvorado: 
Migração da dor 1

Anorexia 1
PANCREATITE AGUDA - ​Aspectos gerais 
Náusea 1 - Pâncreas produz enzimas de maneira
inativa que são ativadas no momento
Defesa da parede FID 2 certo. Vários fatores podem ativar
precocemente essas enzimas, como a
Dor à descompressão 1
litíase biliar, medicamentos, causas
Febre 1 virais…
- Pâncreas possui muita gordura, e muitas
Leucocitose 2
enzimas dele são lipofílicas, então se
Desvio à esquerda 1 ativadas precocemente, causam uma
autofagia, necrose associada, eventos
⇒ Tratamento 
hemorrágicos...
- Reposição volêmica.
 

Início ​súbito​, evoluindo com ​náuseas,
Diversas etiologias → Ativação precoce de vômitos, parada eliminação de gases e fezes​.
enzimas pancreáticas → Inflamação e - Não apenas por questão de obstrução:
necrose do parênquima pancreático → Dor É aquele que existe uma parada do trânsito
(Geralmente em faixa) intestinal, seja por obstrução, seja por defeito na
motilidade.
- Íleo paralítico ​com parada de eliminação - Inicialmente à aumento da peristalse para
de fezes e flatos. Redução dos ruídos vencer o fator obstrutivo.
hidroaéreos. - Ao exame físico: Desidratação ou choque
- Abdome doloroso. hipovolêmico.
- Náuseas, vômitos​, Hipóxia (degradação Causas mecânicas:
da fosfolipase), Edema local, Hemorragia. - B​ridas (“ponte” de tecido conjuntivo entre uma
- Sinal de Gray-turner e sinal de Cullen. alça e outra) e Aderências (uma alça “gruda na
outra”)
- Hérnias (Encarceramento de vísceras)
- Tumores (De intestino, de reto…)
- Volvos e intussuscepções (Invaginação do
intestino delgado nele mesmo)
- Estenose
- Bolo de ​A. lumbricoides
- Megacólon chagásico​.

DIVERTICULITE AGUDA - ​Aspectos gerais  Causas funcionais:


- Inflamação da herniação da mucosa do - Íl​eo Paralítico
cólon. - Pancreatite aguda
- Isquemia mesentérica
- Fragilidade da túnica muscular. - Opiáceos e anticolinérgicos
- Sinais de peritonite como dor à - Hemorragia retroperitoneal
descompressão brusca e à percussão.
- Massas em FIE podem ser palpáveis e ⚠ Causas mais comuns:
dolorosas. Toque retal doloroso. Aderência (brida); Carcinoma colorretal; Doença
inflamatória; Hérnia; Impactação fecal; Íleo paralítico.
Obstrução → Inflamação do divertículo → Dor em
FIE (sigmóide) ou suprapúbico ⇒ Classificação Topográfica 
→ Obstrução Alta 
- Pode irradiar para dorso ipsilateral. - Acima do ligamento de Treitz.
- Pode estar presente anorexia e náuseas. - Dor em cólica geralmente periumbilical.
- Obstipação ou diarreia. - “Peristalse de luta” e som metálico no
- Febre baixa​ com taquicardia discreta. início.
- Pode desenvolver ​distúrbios
hidroeletrolíticos ​pela grande perda de
líquidos importantes, pois até esse nível à
a produção de líquidos essenciais para o
metabolismo.
- Além disso, o intestino delgado
absorve 20% da água ingerida.
  ⇧ ​Vômito volumoso; ​⇩ ​Distensão abdominal; ​⇧ ​DHE
 

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 


Dor em cólica, gradual, geralmente periumbilical.

 

→ Obstrução média 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
- Entre o Lig. Treitz e válvula ileocecal.
- Distensão por gases. Dor súbita e intensa, com defesa abdominal e
- Vômitos fecalóides. irritação peritoneal. Difusão rápida.
- Estase provoca supercrescimento - Sinais de sepse, hipotensão e choque.
bacteriano. - Desconforto respiratório: acúmulo de gás
compromete a musculatura diafragmática.
→ Obstrução baixa  - Dor lombar em perfurações
- Abaixo da válvula ileocecal. retroperitoneais.
- Distensão “em moldura”. - Irritação no diafragma por perfuração em
- Vômitos fecalóides e distensão. abdome superior gera dor irradiada para
- Náuseas e vômitos são tardios. os ombros.
- Pode levar à isquemia, necrose e
perfuração. ● A perfuração pode ocorrer através de
- O ceco é vulnerável à perfuração, quando processos inflamatórios como úlceras pépticas,
atinge 15 cm pode perfurar. doenças inflamatórias intestinais, ou processos
neoplásicos, obstrutivos e infecciosos.
⚠ Distensão leva à isquemia, depleção
líquida, estase, que favorece a translocação ● Perfuração de víscera oca.
bacteriana, sepse, etc... ↳ Saída de secreção luminal para espaço
⚠ Causas mecânicas de A.A.Obstrutivo, é intraperitoneal, levando à peritonite química.
causa cirúrgica → laparotomia ↳ Se houver infecção bacteriana:
↳ Peritonite bacteriana.
⇒ Investigação  ↳ Repercussão local e sistêmica.
- Anamnese: Investigar a dor, Parada na
eliminação de gases e fezes. ⚠ Em perfurações mais distais, a peritonite é
- Exame físico: Geral, Abdominal
bacteriana.
- Exame de imagem: Raio-x de Abdome
- Padrão ​empilhamento de moeda​.
⇒ Exemplos 
⚠ Íleo Biliar: Obstrução do íleo por um cálculo - Úlceras pépticas - Por conta de etilismo,
biliar. H. pylori, Medicamentos (corticoides,
AINES)…
⇒ Tratamento  - Úlceras duodenais geram peritonite
- Clínico (causas funcionais) - Suporte clínico química inicialmente, e quando mais
- Cirúrgico (causas mecânicas)
distais: peritonite bacteriana.
- Perfuração do intestino grosso
⇒ Exames de imagem 
- Ruptura de divertículo.
Dilatação de jejuno: Válvulas - Neoplasias.
coniventes/“empilhamento de - Obstruções mecânicas - Alça
moedas”. fechada.

⇒ Investigação 
- Investigar peritonite.
- Exame físico: Sinais e sintomas
sistêmicos, ​abdome em tábua​, distensão
abdominal, respiração costal, sinal de
Jobert.
Volvo de sigmóide: - Ausência de ruídos hidroaéreos.
Megacólon  - Exames de imagem: Raio-x ou tomografia

 
10 
(tc) de abdome.
- Encontrado Pneumoperitônio. ⇒ Investigação 
- História clínica
⇒ Tratamento  - Altas suspeitas
- Clínico - Medidas de suporte - Exames complementares
- Cirúrgico
- Laboratorial → Depende da
etiologia
⇒ Exames de imagem 
- Imagem → Ultrassom de abdome,
Lavado peritoneal, Punção de
fundo de saco

⇒ Tratamento 
- Reversão do choque → Reposição
volêmica
- Hemostasia → Cirúrgico
 
Sinal de Rigler:​ Raio-x lateral mostrando gás
ABDOME AGUDO VASCULAR 
entre as alças do intestino delgado.
Dor difusa e mal definida. Há desproporção entre
a dor e o exame físico.
- Relacionado com a insuficiência vascular
mesentérica.
- Aguda: Infarto intestinal
- Crônica: Angina abdominal
- Potencialmente fatal.

  Principais síndromes de isquemia intestinal:


- Isquemia colônica
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
- Isquemia mesentérica aguda
Dor intensa, com rigidez e dor à descompressão. - Oclusão da A. mes. superior por
Sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, êmbolo ou tormbo.
palidez, sudorese. - Trombose da V. mes. superior.
- Sangue não costuma gerar tanta - Isquemia mesentérica
irritação peritoneal. não-oclusiva.
- Pouca peritonite - Isquemia mesentérica crônica
- Atenção pois a cavidade abdominal pode
conter a volemia. ⇒ Quadro clínico 
- Choque hipovolêmico hemorrágico - Variável, dependendo da quantidade
- Instabilidade hemodinâmica vascular comprometida.
- Classificação do choque Dor e sinais de peritonite (Infarto → Necrose →
- Potencialmente fatal Perfuração).
- Exame físico geral x Exame - Sangue nas fezes
físico abdominal - Instabilidade hemodinâmica
- Etiologias:
- Gestação ectópica e aneurismas Hipoperfusão → Intestino compensa até 75%
rotos de hipoperfusão por até 12 horas através do ⇧
- Lesão de vísceras maciças Extração O2 + Circulação colateral → Sem
- Lesão vascular direta dano substancial

 
11 
⇒ Investigação 
Hipoperfusão prolongada → Ocorre - Suspeita clínica
vasoconstrição + ⇩ fluxo pelas colaterais → - Peristalse normal ou aumentada
Necrose e infarto transmural → Perfuração inicialmente.
  - Com a progressão da isquemia
ISQUEMIA COLÔNICA  ocorre distensão abdominal,
- Pode ser: timpanismo, diminuição dos ruídos.
Não oclusiva; - Fezes sanguinolentas se necrose.
Oclusão arterial por êmbolos ou trombos; - Laboratorial
Trombose da veia mesentérica. - Exames de imagem
- Raio-x de abdome e arteriografia.
Hipoperfusão → Ocorre isquemia da mucosa - Fatores de risco:
superficial em 1 hora → Isquemia prolongada - Cirurgia cardiovascular, doença
→ Gera necrose da camada vilosa → Leva ao cardíaca, hemodiálise, trombofilias,
infarto transmural em 8-16 horas → Gangrena DAOP.
- Medicações vasoconstritoras:
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA  opióides, imunomoduladores,
- Oclusão da A. mes. superior: cocaína
Por êmbolos; - Malformações arteriovenosas.
Por trombos;
Isquemia mesentérica não oclusiva: ⇒ Tratamento 
- Variável:
Associada ao uso de drogas ou doenças
- Trombose arterial:
sistêmicas graves (choque, insuficiência
Revascularização
cardíaca grave, sepse…) é gerada pela
- Embolia arterial: Embolectomia
diminuição do calibre do vaso, gerando
- Trombose venosa: Anticoagulação
baixo fluxo sanguíneo;
- Importância:
Trombose da VMS
- Redução de morbimortalidade
Trombose → Congestão vascular → Edema da
⇒ Exames de imagem
parede do segmento → Transudato para o
Acometimento arterial: ​Bolhas de ar na parede
lúmen intestinal → Hipotensão arterial + ⇧
do intestino delgado e espessamento da parede.
viscosidade sanguínea → Hipoperfusão do
segmento

- Pode ser primária ou secundária, se


associada à fatores da ​tríade de Virchow​.

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 


- Típica de pacientes com episódios de
oclusão e estenoses de vasos EXAMES ​COMPLEMENTARES 
mesentéricos causados por aterosclerose.
 
- Por ser crônica, há a formação de vasos
colaterais. EXAMES DE IMAGEM 
- Clássico:
→ Raio-x de abdome, geralmente é o mais
Dor abdominal pós-refeição + Aversão à
utilizado.
comida + Perda de peso

⚠ ​Importante relembrar que nenhuma


técnica de imagem substitui um histórico e
 
12 
um exame físico cuidadoso. - Abdome decúbito lateral com raios horizontais.

⇒ Radiografias de tórax   Volvo de Ceco é identificado por uma alça


Com paciente de pé podem detectar quantidade distendida do cólon em forma de vírgula, com
bem pequena de ar na cavidade peritoneal concavidade para baixo e direita. O ​Volvo de
(1mL). Radiografias abdominais em decúbito Cólon Sigmóide tem como característica
também podem observar quantidades pequenas aparência de um tubo interno encurvado, com
de 5 a 10 mL de gás. seu ápice no quadrante superior direito.
- Observação importante em pacientes com
suspeita de úlcera duodenal perfurada.
Cerca de 75% têm pneumoperitônio
visível.
- Permite a laparotomia com pouca demora.

Radiografia abdominal em pé em paciente com vólvulo do


cólon sigmóide. Observe a aparência característica de “um
tubo interno encurvado” com o ápice no quadrante superior
direito.

⇒ Ultrassonografia abdominal  
Radiografias também mostram calcificações Muito precisa na detecção de cálculos biliares
anormais> aumentados e na avaliação de espessamento de
- 5% dos fecalitos apendiculares. parede da vesícula biliar e de presença de líquido
- 10% dos cálculos biliares em torno dela.
- 90% dos cálculos renais - Também útil para determinar o diâmetro
do ducto biliar.
- Rápido, barato, seguro, disponível...
⇒ Radiografias abdominais  
De pé são úteis na identificação de ​obstrução
da saída gástrica e ​obstrução do intestino A ​ultrassonografia abdominal e
delgado​ proximal, médio ou distal. transvaginal pode auxiliar na detecção de
- Podem ajudar a identificar se uma anormalidades dos ovários, anexos e útero,
obstrução do intestino delgado é completa pode também detectar acúmulo de líquido
ou parcial, pela ​presença ou não de intraperitoneal.
gases no cólon​.
⇒ Tomografia Computadorizada (TC)  
Mostra vantagem uma vez que não é tão
prejudicada pelo ar abdominal, é a segunda
melhor opção, após a radiografia simples.
- Muitas causas do abdome agudo são
identificadas na TC, como a ​apendicite​,
ainda mais quando em contraste oral, retal
e intravenoso.
- Também é excelente para diferenciar
Radiografia abdominal em pé de paciente com um
obstrução mecânica do intestino
adenocarcinoma sigmóide. Observe as marcas das
haustrações no cólon transverso dilatado que distinguem delgado ​de íleo paralítico. Pode
este do intestino delgado. identificar nitidamente o ponto de
obstrução.
● No abdome agudo, são úteis as abordagens:
- Tórax AP e perfil
- Abdome AP em decúbito dorsal e ortostatismo
 
13 
⇒ Exames da função hepática 
C​omo bilirrubina, aminotransferase sérica e a
fosfatase alcalina: são úteis na avaliação de ​dor
abdominal aguda advindas do trato biliar​.

⇒ Lactato e Gasometria 
Infarto do intestino delgado associada a trombose venosa Podem ser úteis para diagnóstico de ​isquemia
mesentérica.
ou infarto intestinal​.

⇒ Urianálise 
No diagnóstico de ​cistite bacteriana,
pielonefrite ​e anormalidades endócrinas como
diabetes ou doença parenquimatosa renal.
 

TC de paciente com obstrução parcial do intestino delgado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 


Observe a presença de intestino delgado dilatado e intestino
delgado descomprimido. O intestino descomprimido contém → Todos os pacientes precisam ser observados e
ar, indicando obstrução parcial​.
avaliados imediatamente na apresentação e
reavaliados em intervalos frequentes quanto a
⇒ Laparoscopia (Diagnóstica/Terapêutica  alterações na condição. Após detalhada HDA e
- Raramente necessária Exame físico ocorre a escolha de 1 ou 2
- útil na mulher pré-menopausa no diagnósticos prováveis e só então exames
diagnóstico diferencial entre patologia complementares.
anexial ou apendicite.
→ ​Pacientes muito instáveis
  Sugerida lavagem peritoneal para fornecer
EXAMES LABORATORIAIS  informação se demanda cirurgia ou não.
Inserido 1000mL de solução salina, onde uma
amostra é deixada refluir para bolsa de salina
⇒ Hemograma  vazia e é então analisada para anormalidades
No ​hemograma com contagem é valioso pois a celulares e bioquímicas.
maioria dos pacientes com abdome agudo tem - A amostra pode fornecer evidências de
leucocitose ou bandemia. hemorragia ou infecção.
- Na úlcera péptica, câncer, esofagite...
→ ​Pacientes com doença cirúrgica de
⇒  Dosagem  de  eletrólitos  séricos,  uréia  emergência ou que ameaça a vida
sanguínea e creatinina   São levados imediatamente para ​laparotomia​,
Auxiliam na avaliação do efeito de fatores, como enquanto há preparação para estabilizar,
vômito, perdas de fluido para o terceiro hidratar e preparar o pré-operatório.
espaço.
→ ​Pacientes hospitalizados que não são
⇒ Amilase ou Lipase séricas  encaminhados com urgência para sala de
Podem sugerir ​pancreatite como causa da dor, operação devem ser reavaliados com frequência
ou distúrbios como infarto do intestino delgado ou de preferência pelo mesmo examinador​, a fim
de reconhecer alterações que alterem o
perfuração de úlcera duodenal. Níveis normais
diagnóstico ou o surgimento de complicações.
não excluem​ pancreatite.
- Se eleva em gravidez ectópica rompida, → ​Os ​cirurgiões precisam estar dispostos a
úlceras pépticas perfuradas, empiema aceitar as incertezas e comprometer-se com a
rompido de vesícula biliar, aneurisma de exploração abdominal quando exames podem dar
aorta rompido…) suporte.

 
14 
→ ​Os ​pacientes têm alta chance de agravo ou sensibilidade e especificidade.
fatalidade quando prejudicados pelo atraso do - Exames com radiação:
tratamento cirúrgico para realização de exames - 1º trimestre: Tudo ou nada:
confirmatórios, quando comparado com - Pois qualquer ação
diagnósticos errados descobertos em uma enteratogênica no 1º
operação. A laparotomia é uma ferramenta útil trimestre leva à aborto
quando o diagnóstico não é claro. espontâneo, ou não
  causará nada.
- Período crítico para teratogênese:
CONDUTA  10-17 semanas.

⇒ Observar:
Definir uma conduta conforme o quadro clínico do
paciente.

⇒ Laparoscopia:

⇒ _ Exploratória

⇒ Quando operar?
- Peritonite
- Exceto primária

⇒ Tratamento inicial:
- Reposição volêmica endovenosa
- Descompressão naso-gástrica (SNG)
- Antibioticoterapia (se suspeita de infecção
- Analgesia:

CONDUTA 

1/500 precisam cirurgia não-obstétrica

Causas mais comuns:


- Apendicite
- Colecistite

⇒ Particularidades
- Sinais de peritonite podem não estar
presentes, por processos
anti-inflamatórios da própria gestação.
- Útero pode obstruir e inibir o movimento
do omento para área de inflamação. Isso
ocorre também pelo próprio processo de
gravidez: O omento se move para evitar a
inflamação. Na gestante o movimento dele
é muito limitado.

⇒ Exames
- Ecografia:
- Seguro para a gestante, boa
 
15 

C​hoque (síndrome do 


  (​dobutamina, adrenalina​…) ​[Mais detalhado no
Tratamento do choque​]

choque circulatório) ⇒ Pré-carga 


Volume que chega nos ventrículos ​(VDF).
Estado de ​hipoperfusão tecidual e Momento imediatamente antes da contração.
hipóxia celular por desbalanço entre a ​oferta ​e o O aumento da ​pré-carga é o aumento da
consumo​ de oxigênio. quantidade de sangue que o coração recebe
- Não é obrigatória hipotensão. (VDF) ​→ ocorre posterior aumento do ​Volume de
- Redução da pressão de enchimento
Ejeção (VE)​.
capilar em todos é comum em todos os
tipos de choque. ⬆​PRÉ-CARG ⬆​ VDF ⬆​ VE
- Causa disfunção celular e mitocondrial de
A
múltiplos sistemas.
- Necessário compreender a fisiologia - Varia também em função do retorno
cardiovascular. venoso (​maior​ o RV, ​maior​ e Pré-carga).
- Depende da ​Volemia e ​Complacência ​do
⇨ ​Fisiologia cardiovascular
músculo cardíaco (capacidade do VE de
⇨ ​Perfusão tecidual
acomodar volume).
⇨ ​Sinais e sintomas do choque
⇨ ​Tipos de choque
⇨ ​Tratamento do choque ⇒ Pós-carga 
Pressão do ​Ventrículo Esquerdo ​na
pós-sístole para ejetar sangue no sistema arterial.
FISIOLOGIA
  ​CARDIOVASCULAR 
Refere-se ao que ocorre imediatamente após a
  contração.
- Aumento de ​Pós-carga gera o Aumento
VARIÁVEIS QUE REGULAM O DÉBITO  do ​Volume Sistólico Final​, e Diminui o
CARDÍACO (DC)  Débito sistólico/VE​, Aumentando a
dificuldade de sair sangue​.
DC = VS x FC
⬆​PÓS-CARG ⬇​ ​VE ⬇​ VSF
⇒ Inotropismo/Contratilidade 
É a força que o coração faz / força de A
contração do ventrículo esquerdo.
- Pode ser afetada pela falta de ​Cálcio​.
- Se o ​Volume Sistólico Final ​está menor, FREQUÊNCIA CARDÍACA 
a ​Contratilidade ​é maior.
- Relação direta com o ​Débito cardíaco​.
⬆​CONTRA ⬆​ VE ⬇​ VSF DC = VS x FC
TI
Quanto maior a frequência cardíaca, maior
LIDADE
será o ​débito cardíaco​. Exceto em ​FC ​acima de
- Efeito simpático: Descarga adrenérgica 160​, onde o ​tempo de diástole ​estará
faz ↑ contratilidade. prejudicada e o ​VE será menor​.
- Alterações metabólicas: Taxa de
contração é influenciada por: Hipo/Hiper
calcemia-calemia, Acidose metabólica. SISTEMA ARTERIAL 
Sistema de alta pressão produzida em
Inotrópicos​: Substâncias que agem nos virtude do tônus arterial que advém da
receptores ​β1​, aumentando a contratilidade

 
16 
semi-contração constante da musculatura lisa das Ao passar pelos alvéolos a hemoglobina
artérias. necessita alta taxa de afinidade com o O2 pois o
PA = DC x RVS fluxo sanguíneo é rápido. Já nos tecidos a
- Reserva apenas ​30%​ do sangue. hemoglobina precisa liberar o O2 para os tecidos.
- Rico ​em ​oxigênio​. Isso é regulado através da mudança de
- Alta elastância. parâmetros ao decorrer da vascularização, como:
pH, Temperatura, pressão de CO2 e
2,3-Difosfoglicerato.
SISTEMA VENOSO  (2,3-Difosfoglicerato produzido em situações de
estresse, se ligando à hemoglobina e reduzindo a
Sistema de baixa pressão e de alta
afinidade dela pelo O​2​).
complacência (para aumentar a capacidade /
volume, precisa aumentar pouco a sua pressão,
Assim:
por isso ele possui naturalmente pressão baixa).
Alta afinidade ao O​2 em situações de Alcalose,
- Alta capacidade de reserva (70% do
Baixa temperatura, Baixa PCO2 e 2,3-DFG.
sangue).
Baixa afinidade em situações de Acidose,
- Pobre ​em ​oxigênio​.
Hipertermia, Alta pressão CO2 e 2,3-DFG.

VASOS SANGUÍNEOS  Situações de ↑ VO​2​:


- Variações emocionais, exercício físico,
⇒ Resistência vascular 
pacientes jovens… sepse, neoplasia,
- Varia conforme o comprimento do vaso,
inflamação, hipertireoidismo...
que possui certo atrito de escoamento.
Situações de ↓ VO​2​:
- Viscosidade sanguínea.
- Sono, pacientes mais velhos…
- Diâmetro do vaso (Tônus, onde agem os
hipotireoidismo, alterações hormonais,
vasoconstritores)
estados comatosos…
- Adrenalina e Noradrenalina ( α1),
Vasopressina.
SINAIS
  E ​SINTOMAS DO CHOQUE 
PERFUSÃO
  ​TECIDUAL  ● Hipotensão​, apesar de ​não obrigatória​,
como em choque inicial.
● Preenchimento capilar ​reduzido.
⇒ DO​2​ - Oferta de oxigênio 
● Taquicardia​, apesar de não obrigatória, é
- Dependente do Débito Cardíaco e do
um sinal mais precoce e aparece
Conteúdo Arterial de Oxigênio.
principalmente em indivíduos mais jovens.
● Oligúria ​(hipofluxo, disfunção renal
OXIGÊNIO  induzida por citocinas (choque séptico)…)
● Alteração do estado mental​.
● Dissolvido no plasma
○ Hipotensão, Oligúria e Alteração
- PaO​2 ou ​ PvO​2 medem o oxigênio nas
do estado mental são sintomas
Artérias e nas Veias, respectivamente.
mais tardios.
● Carreado pela hemoglobina (97% do O​2​):
● Débito cardíaco diminuído também não é
- SaO​2 e SvO​2 mede a saturação de O​2 na
obrigatório.
via Arterial e na via Venosa, quanto aos
● Pele fria e pegajosa.
sítios de ligação da hemoglobina.
○ Tempo de enchimento capilar.
○ Escore Mottling:
HEMOGLOBINA 

 
17 
- Valor normal 2~5 mmHg
SINAIS LABORATORIAIS  PCO​2​ = P​v​CO​2​ - P​a​CO​2

Hiperlactatemia​: marcador de
hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbio. TIPOS
  DE ​CHOQUE 
Acidose ​metabólica.

  PVC DC RVS
SINAIS  DISTRIBUTIVO 
N ou ↓ N ou ↑ ↓↓

⇒ Lactato    PVC DC RVS


- Normal: <2 ​mmol​/L ou <18 ​mg​/dL CARDIOGÊNICO 
- Marcador de hipóxia/hipoperf. tecidual. ↑ ↓ ↑
- Indicador de gravidade, conforme foi o ser
  PVC DC RVS
grau. HIPOVOLÊMICO 
- Lactato é utilizado em situações onde a ↓ ↓ ↑
célula não consegue utilizar O2 para a
produção de ATP. Obtido na via glicolítica.   PVC DC RVS
OBSTRUTIVO 
↑ ↓ ↑
⚠ CUIDAR​: O lactato aumenta em causas não
hipóxicas, como em descargas adrenérgicas, Pressão Venosa Central = Pressão no átrio
deficiência de tiamina… Por isso não deve ser direito (Pré-carga + Volemia).
utilizado isoladamente. Resistência Vascular Sistêmica
Anotação:
⇒ Saturação Venosa de Oxigênio (SvO​2​)  ● Em choques que envolvem a bomba cardíaca e volume
- Valor normal: 65~75% circulante o DC estará prejudicado primariamente.
- Marcador indireto do consumo de O​2 ● Choque distributivo é o único em que ocorre vasodilatação
arterial (pois a musculatura lisa arteriolar está lesada). Nos
outros, a vasoconstrição aparece para tentar compensar as
Os sistemas orgânicos não extraem todo o
falhas primárias e secundárias.
oxigênio, extrai em média 30% apenas (o sangue
sai com 100% dos alvéolos e chega de volta com CHOQUE DISTRIBUTIVO 
30%). Assim, “sobra” 70% circulante que, em
situações de estresse, o organismo aumenta a
taxa de extração sobre esses 70, havendo   PVC DC RVS
aumento na saturação. DISTRIBUTIVO 
N ou ↓ N ou ↑ ↓↓
SVO2 Saturação Venosa de Oxigênio:  
Colhida na artéria pulmonar.
- Tende a ser maior do que a central. ⇒ Fisiopatologia 
O mais comum. É caracterizado por
SVcO2 Saturação Venosa Central de Oxigênio:   vasodilatação​ periférica muito grave.
Colhida em cateter central na veia cava superior. A ​Vasodilatação arterial ​ocorre com a
- Menos invasiva, menos complicações. liberação de ​citocinas​, diminuindo a ​resistência
- Mais utilizada. vascular sistêmica​, baixando assim a ​pressão
- Normal: Em torno de 70%. venosa central pela queda do retorno venoso. O
- Quanto menor o valor, maior é a extração Débito ​Cardíaco pode estar aumentado para
de O2 que está ocorrendo pelo organismo.
tentar ​compensar ​a baixa volemia.
⇒ GAP de CO​2 
Trata-se da diferença de pressão parcial ⇒ Etiologias 
de CO​2​ das artérias com a das veias. Principais causas da vasodilatação periférica:
 
18 
Choque Séptico: 
Resposta descontrolada do organismo a ⇒ Etiologias 
uma infecção generalizada. Ocorre a presença de Cardiomiopatia 
elevados níveis de lactato mesmo com reposição Infarto agudo do miocárdio (com
volêmica. comprometimento maior de 40% do VE ou VD),
Insuficiência cardíaca descompensada,
Miocardite...
Choque Anafilático: 
Caracterizado por instabilidade Arritmogênico 
hemodinâmica, Queda da resistência vascular Fibrilação, flutter atrial, ​Taquicardia
sistêmica, Broncoespasmo e sinais de anafilaxia. ventricular e fibrilação ventricular, ​bradicardia
atrioventricular…
Choque Neurogênico: 
Em lesão medular ou traumatismo Mecânico 
cerebral há a perda do tônus adrenérgico Valvulopatias, ruptura do músculo
(interrupção da via autonômica), levando à papilar…
bradicardia ​e hipotensão por queda da
resistência vascular.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
- Devido à perda do tônus simpático, a
pele é quente e seca.
  PVC DC RVS
⇒ Outras crises que levam ao choque distributivo  HIPOVOLÊMICO 
Endócrino:  ↓ ↓ ↑
- Coma mixedematoso, insuficiência adrenal.
⇒ Fisiopatologia 
Inflamatório:  Ocorre com a severa redução do volume
Pós-operatório, pancreatite, poli trauma, intravascular com consequente redução do débito
grande queimado… cardíaco.
Com uma taxa alta de perda de sangue
Intoxicação exógena:  ocorre a queda da volemia, ​baixando a PVC com
- Drogas e toxinas. consequente ​queda do Débito Cardíaco​, onde a
RVS (por meio da contração das arteríolas)
aumenta para tentar compensar.
CHOQUE CARDIOGÊNICO 
- Ocorre aumento na frequência cardíaca e
do inotropismo, caracterizando-se portanto
  PVC DC RVS por instabilidade hemodinâmica.
CARDIOGÊNICO 
↑ ↓ ↑ ⇒ Etiologias 
Choque Hemorrágico 
⇒ Fisiopatologia  Perda direta do sangue por: Trauma,
Ao ocorrer falência da bomba cardíaca, peri-operatório, hemorragia digestiva, Rupturas...
ocorre ​diminuição do débito cardíaco​,
impossibilitando um bom retorno venoso (o Choque não-hemorrágico 
volume começa a acumular), ​aumentando a PVC Perda de volume intravascular não pela
e a tentativa de compensar através do ​aumento perda de fluidos, como: Perdas gastrointestinais
da resistência vascular sistêmica RVS​. (diarréia, vômitos), cutâneas (grande queimados),
- Característica importante: Hipotensão. renais (abuso de diuréticos), extra-vasculares

 
19 
(pancreatite, abdome obstrutivo… onde tem-se ⇒ Características 
perda de líquido para a cavidade abdominal)... - Efeitos vasculares periféricos, pulmonares
ou cardíacos.
- Alta potência, resposta rápida
CHOQUE OBSTRUTIVO 
dose-dependente e efeito curto.

 
⇒ Tipos 
PVC DC RVS
OBSTRUTIVO  DROGAS VASOPRESSORAS 
↑ ↓ ↑ Fazem o aumento da resistência vascular
periférica/sistêmica por meio do aumento do
tônus vascular (diminuição do diâmetro).
⇒ Fisiopatologia 
Causas extracardíacas que provocam a
falência ventricular com consequente redução da DROGAS VASODILATADORAS 
ejeção de sangue. Atuam na diminuição da resistência
Com uma ​obstrução ​ocorre a queda do vascular periférica/sistêmica por meio da
Débito Cardíaco havendo ​aumento da Pressão diminuição do tônus vascular (aumento do
Venosa Central, para compensação ocorre diâmetro).
aumento da Resistência Vascular Sistêmica​.
- Achados: Turgência jugular sem edema DROGAS INOTRÓPICAS 
pulmonar. Atuam no aumento da contratilidade
cardíaca.
⇒ Etiologias 
Choque Vascular Pulmonar  ⇒ Bioquímica 
Devido à falência pulmonar por embolia ● Receptores adrenérgicos 
pulmonar (aumento da resistência vascular α​1​ - Vasoconstrição das artérias e veias.
pulmonar), Hipertensão pulmonar,
- Contração do músculo liso.
vasoconstrição…
- Aumento da Resistência Vascular Periférica.
- Aumento da pós-carga = redução VolSist
Choque Obstrutivo Mecânico 
Tem como causas comuns: pneumotórax
hipertensivo, Tamponamento cardíaco, α​2​ - Poucos efeitos hemodinâmicos.
Pericardite constritiva… - Em geral utilizado para contrabalancear os
- Pacientes podem apresentar inicialmente efeitos α1.
sinais de choque hipovolêmico.

β​1​ - Aumento da frequência cardíaca.


TRATAMENTO
  ​DO CHOQUE  - Aumento da contratilidade miocárdica.
- Principal agente das drogas inotrópicas.
Tratamento VIP 
V​entilate​ - Administrar O2. β​2​ - Diminui RVP por meio da vasodilatação.
I​nfuse ​- Recuperação da volemia. - Contrário ao α1.
P​ump​ - Administrar droga vasoativa. - Promove broncodilatação.

⇒ Vasopressores
DROGAS VASOATIVAS  NORADRENALINA
- Deve manter a PA estável.
- Vasopressora

 
20 
Vasopressora com efeito inotrópico Escolha para disfunção miocárdica
discreto: Age em receptores α1 e pouco efeito em (Choque cardiogênico, Choque séptico).
β1, mostrando melhor balanço do débito cardíaco.
Escolha para Choque Distributivo, como LEVOMESIDAN
séptico​; Choque cardiogênico e Choque - Efeito inotrópico e vasodilatador.
hipovolêmico (quando neles ocorre Pouco utilizada, age aumentando a
vasodilatação). sensibilidade da troponina C ao Cálcio
Efeitos adversos: Bradicardia reflexa (pelo (aumentando a contratilidade cardíaca sem
aumento da pós-carga) e angina. aumentar o consumo miocárdico de O2).
Efeito adverso: Cefaléia e hipotensão.
VASOPRESSINA
- Vasoconstritora - ADH. MILRINONA
- Hormônio antidiurético. - Inibidor da fosfodiesterase (aumento do
Escolha para Choques refratários Ca na musculatura cardíaca, aumentando
associada a noradrenalina ou de maneira isolada. a contratilidade).
Efeitos adversos: Hipotensão rebote Causa potente vasodilatação arterial e
(quando encerrado o uso pode causar a venosa também. Opção para paciente que não
hipotensão), isquemia de dedos, isquemia pode ser administrado droga adrenérgica, como
mesentérica… pacientes em uso de beta-bloqueadores.
Efeitos adversos: Arritmias.
ADRENALINA
- Vasoconstritora α1, agindo também no β1 ⇒ Vasodilatadores 
(com bom efeito inotrópico). NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
- Age no receptor β2 (broncodilatação). Vasodilatador através do aumento do
Escolha em Choque Anafilático, situações óxido nítrico, que atua no relaxamento da
que necessita-se aumento do DC e ação musculatura vascular.
Vasoconstritora, em segunda linha para Aumenta o débito cardíaco.
tratamento de Choque Séptico. Efeitos adversos: Intoxicação por cianeto,
Efeitos adversos: Aumenta consumo de hipotensão…
O2 pelo miocárdio, Aumenta o lactato (acelera via
glicolítica) e Aumenta arritmias. ⚠ Sempre que administrada droga
vasodilatadora ou vasoconstritora, deve-se

🥇
monitorar a pressão arterial do paciente
α1 β1 β2 Efeitos
(oscilometria, pressão arterial invasiva ) o

🥇
Noradrenalina +++ + - ↑RVP e DC Débito cardíaco (ecocardiograma, cateter de
artéria pulmonar )...
Adrenalina +++ ++ ++ ↑RCP, DC e
FC

Vasopressina - - - ↑RVP

⇒ Inotrópicos 
DOBUTAMINA
Age em receptores β1, atuando no
aumento da frequência e contratilidade cardíaca,
agindo no débito cardíaco.
Tem pouco efeito β2 que promove
vasodilatação.

 
21 

P​RÉ-​O​PERATÓRIO
 

ABORDAGEM
  ​INICIAL   
A anamnese deve ser cuidadosa deve-se
considerar dados como tolerância ao exercício,
comorbidade, medicações em uso e alergias,
antecedentes anestésico-cirúrgicos,
sangramentos e cicatrização.

⇨ Determinar a necessidade de cirurgia 


Através de da confirmação de achados
físicos importantes, revisão do histórico clínico e
dos testes laboratoriais, entre outras
investigações que sustentem o diagnóstico.

AVALIAÇÃO
  ​PRÉ-OPERATÓRIA   
O objetivo não é procurar por doenças não
diagnosticadas, mas sim identificar e quantificar
qualquer comorbidade que pode afetar o
resultado cirúrgico.
● Determinar o risco do procedimento
planejado (baixo, médio, alto). ⇨ Avaliação anestésica 
● Técnica anestésica planejada. Utiliza-se o critério de Mallampati:
● Ambiente pós-operatório do paciente Avaliação das estruturas da orofaringe (úvula,
pilares amigdalianos, palato mole e duro), com o
(Ambulatorial ou hospitalar, leito de
paciente sentado, cabeça em posição neutra e
enfermaria ou unidade fechada).
sem fonação.

Principais fatores de risco preditivos de


1 Úvula, pilares e palatos visíveis.
mortalidade e morbidade pós-operatória:
2 Base da úvula, parte dos pilares e palatos
visíveis.

3 Palato mole e duro visíveis.

4 Somente palato duro visível.

 
22 
⇨ Benumof  - Maioria dos guidelines não prevê essa
11 ítens para tentar prever uma intubação conduta.
difícil. Inclui a capacidade de posicionar a cabeça, - Muitas vezes as alterações não são vistas
espaço intraoral, tamanho e complacÊncia do ou não são valorizadas.
espaço submandibular e capacidade de luxação
da mandíbula e abertura do campo de visão.
⇨ Pacientes com déficit cognitivo. 
1. Tamanho dos incisivos;
2. Retrognatismo;
3. Subluxação da mandíbula; ⇨  Em  cirurgias  de  pequeno  e  médio  porte  não 
é necessário exames 
4. Distância interincisivos;
- Às vezes a história e a relação do
5. Classificação de mallampati;
médico-paciente é muito mais precisa em
6. Conformação do palato;
7. Distância mento-tireóide; identificar dificuldades do que exames.
8. Complacência do espaço mandibular;
9. Comprimento do pescoço; AVALIAÇÃO
  DE ​RISCO   
10. Largura do pescoço;
11. Mobilidade da cabeça e do pescoço. ⇨ Fatores dependentes 
- Fatores do paciente: Se o paciente precisa
⚠ Um interrogatório dirigido deve focar em outras mesmo da cirurgia, se há tempo para
patologias que o paciente tem, em outros “aguardar” antes de tomar a medida
procedimentos cirúrgicos e como eles foram, se cirúrgica.
toma medicação contínua… - Tipo de cirurgia: Avaliar riscos de
“Se você levantar aqui agora e caminhar sem mortalidade, riscos de complicações
parar, quantas quadras consegue caminhar sem graves.
parar para descansar por falta de ar ou cansaço”.
- Quando não consegue caminhar nem 2 ⚠ Os preditores mais importantes de morbidade
quadras, tem equivalente metabólico que e mortalidade incluem:
não coloca um estresse metabólico - A idade, o estado físico (ASA), o porte
suficiente no miocárdio para chegar à um (maior ou menor) e da natureza (eletiva ou
diagnóstico. emergência).

⇨ Medicações em uso 

⇨ Exames complementares quando indicados 


São raras as doenças diagnosticadas. As
alterações não estão associadas a um aumento
de incidência de complicações operatórias.

Sistema de classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA)


ASA 1 Paciente saudável Sem alteração orgânica, fisiológica ou psiquiátrica; exclui os pacientes
muito jovens ou muito idosos; saudáveis com boa tolerância a exercícios

ASA 2 Pacientes com doença Sem limitações funcionais; apresenta doença bem-controlada de um
sistêmica leve sistema corporal; hipertensão controlada ou diabetes sem efeitos
sistêmicos, fumante sem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
obesidade moderada, gravidez

ASA 3 Pacientes com doença Algum grau de limitação funcional; apresenta doença controlada de mais
sistêmica grave de um sistema corporal ou de um sistema principal; sem risco imediato de
morte; insuficiência cardíaca congestiva (ICC) controlada, angina estável,
infarto agudo do miocárdio prévio, hipertensão malcontrolada, obesidade

 
23 
mórbida, insuficiência renal crônica; doença broncoespástica com
sintomas intermitentes

ASA 4 Pacientes com doença Apresenta pelo menos uma doença grave, pouco controlada ou em
sistêmica grave com risco de estágio final; possível risco de morte; angina instável, DPOC sintomática,
morte constante ICC sintomática, insuficiência hepatorrenal

ASA 5 Pacientes moribundos, sem Sem expectativa de sobrevida > 24 h sem a cirurgia; risco iminente de
expectativa de sobrevida morte; falência de múltiplos órgãos, síndrome de sepse com instabilidade
sem a cirurgia hemodinâmica, hipotermia, coagulopatia mal-controlada

ASA 6 Paciente declarado com


morte encefálicacujos
órgãos podem ser retirados
para doação

Identificação do tipo de cirurgia: █ ● 5 a 7 pontos: risco intermediário, deve-se


Cirurgias de médio e grande porte (maior risco) solicitar um teste funcional para isquemia
1. Intratorácica miocárdica.
2. Intra-abdominal ● ≥8 pontos: alto risco, avaliar adiar a
3. Ortopédica cirurgia e/ou solicitar coronariografia.
4. Neurológica
5. Arterial
6. Risco hemorrágico elevado

ABORDAGENS
  POR ​SISTEMAS    

SISTEMA CARDIOVASCULAR 
⇨ Escala de Goldman 
⇨ Escore de Lee 

● Até 4 pontos: baixo risco, apto ao


procedimento vascular.
2 primeiros: Importantes na Insuficiência
coronariana.

 
24 
3 últimos: Importância na Insuficiência cardíaca ⇨  Atividade  física  /  MET  -  Equivalente 
congestiva. metabólico. 
⚠ 26 ou + pontos → 22% de complicações / 56%
mortalidade.

MET Ruim tem mais risco para doença


cardiovascular assintomática.
MET ruim tem alguma perda já.
Maioria das pessoas ativas tem um MET
excelente.

⇨ Preditores clínicos  
Classificam na tabela as doenças prévias.
⚠ Angina instável é pior que história de IAM
Criada por EAGLE (2002).
prévio.
- Em relação a presença de insuficiência cardíaca
ele usou o critério de edema pulmonar (quer dizer
uma insuficiência cardíaca descompensada).

+ que 15 pontos → Alto risco


 
⇨ Eagle (1989) 
Necessidade do paciente fazer ou não
teste de avaliação cardíaca.

Hipertrofia de VE → é um sinal de HAS

- Onda Q no eletro: Representa uma isquemia do


miocárdio. É uma cicatriz no ECG.
- Testes de função cardíacas: Invasivo
(Cateterismo) e Não invasivo (Eco com estresse,
cintilografia, angiotomo de coronárias).

 
25 
- Entender o que é uma cirurgia de alto, médio e ● Diagnóstico e tratamento precoce de
baixo risco, saber avaliar o estado metabólico, complicações pós-operatórias.
saber os fluxogramas.
Revascularização profilática 
- Paciente precisa de cirurgia não cardíaca. Estudos recentes mostram que a
Emergência opera-o de qualquer jeito. revascularização miocárdica profilática com
- Quando a cirurgia não é de emergência, o pct é pacientes estáveis do ponto de vista cardíaco não
assintomático, com revascularização miocárdica reduziu a chance de complicação cardíaca
há menos de 5 anos (5 anos é um certificado de pós-operatória, mesmo em cirurgias de alto risco.
garantia) -> pode ir pra cirurgia. É, ainda, importante considerar que,
- Se os exames cardíacos do pct não forem bons, quando se propõe uma revascularização
avaliar comorbidades. Preditores maiores (IAM miocárdica antes de cirurgia, é necessário
recente, angina instável, IC descompensada, aguardar para poder proceder com a cirurgia não
doença valvular severa...) -> paciente vai pro cardíaca, principalmente por causa da
cardiologista ser avaliado. necessidade de antiagregação plaquetária dupla.
- Se não conseguir eliminar o risco de A revascularização profilática deve ser
coronariopatias, cancela a cirurgia e vai avaliar considerada para pacientes que tenham
com o cardiologista. indicação de revascularização
- Paciente com câncer não vai ter tanto tempo pra independentemente do procedimento cirúrgico,
esperar. Avaliar risco de fazer ou não a cirurgia como no caso de lesões de tronco da artéria
(scores apresentados anteriormente) -> decisão coronária esquerda; doença triarterial; disfunção
conjunta. Risco alto da cirurgia, mas a doença ventricular associada; angina não responsiva ao
que ele tem é muito grave. tratamento clínico; testes não invasivos de alto
risco.
- Pacientes com fatores de risco moderado
(angina compensada, IAM prévio, IC Monitorização intraoperatória 
compensada, diabetes, IR). Pct com MET ruim A monitorização intraoperatória da
pode ter doença cardiovascular não temperatura corpórea é de suma importância. A
diagnosticada, tem que pelo menos ir pra teste hipotermia está relacionada a aumento de
cardíaco não invasivo. Teste não invasivo eventos cardíacos e parada cardíaca no
favorável -> OPERA. Se não for favorável vai pro pós-operatório. Pacientes que apresentam
cat fazer revascularização. Pct com MET bom, hipotermia devem receber aquecimento passivo.
depende do tamanho da cirurgia. Cirurgias de alto
risco tem que ir pra teste não-invasivo, se for de
médio/baixo porte pode operar.
- Pct com com fatores de risco menores. MET RISCOS ESPECÍFICOS 
bom, vai pra sala de cirurgia. MET baixo e a
⇨ HAS  
cirurgia de baixo risco, pode operar. cirurgia maior
Ideal no momento da cirurgia estar com
-> teste não-invasivo
níveis pressóricos < 140/90 mmhg
- Não reajustar as doses logo antes da
⇨ Proteção cardíaca para cirurgia  cirurgia
As estratégias protetoras cardíacas no
- Manter as medicações até a data da
período perioperatório podem ser resumidas em:
cirurgia.
● Revascularização profilática no
pré-operatório;
⚠​ Toma em jejum também o remédio pra HAS.
● Cardioproteção farmacológica no
⚠ Pct beta-bloqueado que interrompe a
perioperatório;
medicação antes da cirurgia chegará taquicárdico
● Monitorização intraoperatória;

 
26 
e hipertenso e, provavelmente, terá que cancelar rompimento, pois quando abro a cavidade
cirurgia. abdominal o aneurisma é descomprimido)
(endopróteses de aorta, auto expansiva
⇨ CARDIOPATIA ISQUÊMICA  posicionada na posição do aneurisma,
- Angina estável crônica não contraindica. ocupa o espaço e resolve o problema).
- Terapia antianginosa deve ser mantida no - Indicam testes não invasivos: cintilo, eco
pré-operatório. de estresse (Cintilografia, Eco de
- Angina Classe III , testes não invasivos. estresse).
- Angina classe IV ou instável,
contraindicação formal a procedimentos Paciente que já tem amputação, algo do tipo pela
eletivos. Testes invasivos. diabetes, tem predileção em ter doença de fluxo
- Quando é possível esperar, manter o periférico.
paciente anticoagulado por até 6 meses
(ou no mínimo 4).
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
⇨ ICC  Os fatores de risco estabelecidos para
- Não compensados, mortalidade 15%.
complicações pulmonares pós-operatórias
- Uso criterioso de diuréticos.
incluindo idade avançada, classificação de ASA
- Cardiotônicos: bradiarritmias (Digoxina).
elevada, insuficiência cardíaca congestiva,
- Monitorização hemodinâmica não invasiva
dependência funcional, conhecida e, desnutrição,
até 72h após.
abuso de álcool, alteração do sensório…
Alterações da mecânica e função
⚠ IC compensadas estão aptos ao procedimento,
ventilatórias são encontradas durante e após
mas manter a medicação.
cirurgias.
⚠​ Cuidar descompensação da IC no pós-op.
O ​tabagismo ativo ​está
⚠ Geralmente, pcts com IC vão para UTI no
significativamente associada a pneumonia
pós-op.
pós-operatória, infecção do sítio cirúrgico e morte
quando comparado a pacientes Não fumantes ou
⇨ VALVULOPATIAS  que não fumam mais. O ideal é que o paciente
- Estenose Ao crítica severa (ela limita o
pare de fumar 8 semanas antes da cirurgia ou
débito cardíaco, torna o paciente com DC
pelo menos quatro (interrupção menor de 4
fixo, área valvar menor que 1 cm 2​, ​logo
Semanas o risco de desenvolvimento de
mesmo aumentando a pré carga não
complicações é o mesmo para fumantes ativos).
aumenta fração de ejeção por que a
válvula está estreita e não permite isso, o
⚠ Dor respiratória pós respiratória - Paciente
paciente se for operado e tiver
acaba fazendo atelectasias.
sangramento teria que aumentar FC,
- Paciente que inicia mobilização precoce
aumentar pré carga para compensar, isto
ventila melhor e tem menos acúmulo de
não vai acontecer).
via aérea, fazendo melhor pós operatório.
- Correção pré-operatória (as vezes mesmo
depois da correção não consegue
Fatores de risco para complicações
aumentar o DC).
pós-operatórias:
- Próteses metálicas.

⇨ DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA  


- Coexistência de lesões coronarianas.
- Aneurismas de Ao, sempre corrigidos
antes se maiores de 5cm (riscos de

 
27 
⇨ Proteção para cirurgia 
Para os pacientes classificados como de
baixo risco, deve-se sempre que possível
estimular a deambulação precoce para minimizar
o risco de complicações pulmonares. As
intervenções pré-operatórias que podem diminuir
as complicações pulmonares no pós-operatório
incluem a suspensão do cigarro (dois meses
antes do procedimento planejado), terapia
broncodilatadora, terapia com antibióticos para
tratar infecções preexistentes e tratamento dos
pacientes asmáticos com esteroides. Além disso,
incentivar o exercício no pré-operatório pode
melhorar a recuperação do paciente no
⇨ DPOC 
pós-operatório. Uma recomendação razoável
● Espirometria e gasometria arterial:
seria encorajar os pacientes a andar três
○ Com Capacidade Vital Forçada
quilômetros em menos de uma hora várias vezes
inferior a 70% do previsto deve ser
por semana. Estratégias perioperatórias incluem
avaliado por pneumologista.
o uso de anestesia epidural, toalete brônquica
○ Relação VEF1/CVF < 50%: Maior
vigorosa e fisioterapia respiratória, e também com
risco.
broncodilatadores.
○ PaCO2> 45 mmHg: Maior risco.
FUNÇÃO RENAL 
⇨ ASMA 
● Não controlados: cirurgia adiada. Maioria dos problemas: Incapacidade de
● Compensados: não tem contraindicação. lidar com a sobrecarga ou déficit de fluidos que
● Tosse: dor e deiscência de ferida. podem ocorrer nesse período.
- Há excesso de volume pós operatório que
⇨ Obesidade  em pacientes normais é drenado pelo rim.
● Diminuição da complacência. Pré Dialíticos (Creatinina 15-20 ml/min)
● Compressão dos pulmões. podem não conseguir eliminar todo o excesso de
● Hipoventilação. líquido ofertado. Mais difíceis de manejar. Podem
● Retenção de CO2. acabar necessitando diálise.
⚠ ​Na obesidade tem-se um comportamento - DCE de 5-10 ml/min: Não dialisa no dia da
similar ao da DPOC grave (má expansão cirurgia pois precisa heparinizar para
pulmonar, hipoventilação, retém CO2).... diálise. Se faz no pós-operatório.
- Pacientes em diálise faz 24 antes.
⇨ Manejo  - Nível de creatinina igual ou maior que 2,0
mg/dl é um fator de risco independente.

SISTEMA HEPATOBILIAR 

A disfunção hepática pode ser a


consequência comum de muitas agressões ao
fígado, incluindo doenças mediadas por vírus,
drogas e toxinas.
# Na maioria das cirurgias não se faz avaliação
de exames para função hepática, a não ser que

 
28 
se faça o manejo do órgão durante o processo, Child B - Alterações consideráveis. Resposta
então é descoberta durante a cirurgia alterada em todas as cirurgias: Hemorragia
- Prestar atenção na história, exame físico e digestiva, ascite de difícil controle. [7-9 pontos].
exames laboratoriais. - Algumas limitações à função hepática.
- Resposta alterada a todas as cirurgias.
⇨ Cuidados  - Boa tolerância com preparo adequado.
● Estado nutricional. - Regeneração limitada.
● Grau de disfunção hepatocelular.
● Alterações da coagulação. Child C - Alterações graves → Ictérico,
encefalopata, ascite grave, alteração de
coagulação. Caráter proibitivo da cirurgia [10-15
pontos].
- Risco proibitivo.
- Graves limitações a função hepática.
- Má resposta, independente do preparo.
- Ressecção hepática contraindicada.

A, B e C a mortalidade é de 10, 31 e 76% (Estudo


de 10 anos atrás).

DIABETES MELITO 

Pacientes com diabetes mellitus


apresentam maior probabilidade de serem
submetidos a cirurgia e seus cuidados estão
Associados a períodos mais prolongados de
⇨ Classificação de Child-pugh  permanência hospitalar com maior taxa de morte
e complicações pós-operatórias e utilização maior
de recursos de saúde. Os níveis de glicose
elevados no perioperatório relacionam-se a um
maior risco de infecção do sítio cirúrgico na
maioria dos tipos de cirurgia. O risco aumenta
com níveis maiores de 140 mg/dL.

ESTADO NUTRICIONAL 

Pacientes com déficit é feita a reposição.


Sempre que houver possibilidade por via
enteral melhor.
Se o paciente consegue deglutir pode ser
feita por via oral, ou então, se não for capaz, uma
2 critérios clínicos e 3 laboratoriais via de sonda após a obstrução (como após o
Child A - Alteração mínima na função jejuno inflamado).
hepatocelular [5-6 pontos].
- Sem restrições. ⇨ Parâmetros 
- Resposta normal. ● Perda de mais de 10% do peso corporal.
- Recuperação da função hepática normal. ● Albumina < 3 mg/ dL.
● Transferrina < 150.
 
29 
● Contagem de linfócitos.
● Teste de anergia cutânea.(Tem que ser ⚠ Se não estiver nas indicações, o procedimento
negativo) está contraindicado.
⚠ Pct com 2.000 plaquetas não precisa
⇨ Desnutrição  transfundir pra viver (sem ser no contexto da
● Depleção. cirurgia), se ela não estiver sangrando, não
● Diminuição da massa celular. precisa.
● Expansão do extracelular: Edema. ⚠ Profilaxia de tromboembolismo
● Diminuição da imunocompetência. pré-trans-pós-op em praticamente todos
⚠ Paciente com câncer no trato GI alto -> pacientes (heparina, meias de compressão
estômago e esôfago -> aparecem geralmente elástica).
desnutridos. Perda de 10-20% de peso corporal, RISK CALCULATOR - escola de cirurgia
edema, baixa albumina. Precisam ser renutridos, (americano).
sobre o risco de não suportar o procedimento.
Melhor maneira: passar sonda nasoentérica (ou ● Avaliar o risco de isquemia.
uma jejunostomia) através da área do tumor ● Estimar ou antecipar o grau de perda
(disfagia gerada pelo tumor). sanguínea. Menos de 30% de perda
rápida de volume provavelmente não
⇨ Consequências  precisa de transfusão nos indivíduos
● Infecções. previamente sadios.
● Debilidade muscular progressiva. ● Medir a concentração de hemoglobina: <6
● Piora da cicatrização. g/dL, transfusão geralmente necessária;
6-10 g/dL, transfusão ditada por
circunstâncias clínicas; >10 g/dL,
SISTEMA HEMATOLÓGICO 
transfusão raramente necessária.
O estudo do sistema hematológico pode ● Medir sinais vitais e oxigenação tecidual
levar a identificação de problemas como anemia, quando a hemoglobina é de 6-10 g/dL e a
coagulopatia herdada ou adquirida ou a um extensão da perda sanguínea é
estado de hipercoagulabilidade nova linha a desconhecida. Taquicardia e hipotensão
necessidade de anticoagulação perioperatória refratária ao volume sugerem a
deve ser revisada para todo paciente cirúrgico. necessidade de transfusão; razão de
Pacientes anêmicos com IR, câncer → Já extração de O2 < 50% e VO2 diminuída
são anêmicos por sua doença de base. sugerem que a transfusão geralmente é
Anêmico crônico abaixo de 10: Pacientes necessária.
com grande e médio porte a transfusão não é
indicada, pois já está acostumada com pouco. ⇨ Distúrbios de hemostasia 
- Forma lenta, volume plasmático ● História detalhada.
aumentado para compensar a diminuição ● Trombocitopenias
da massa de células vermelhas. ○ < 100.000: contraindicação à
- Hb < 6 g/dL. cirurgias oftalmológicas e
neurocirurgias.
Entre 6-10 g/dL:  ○ < 50.000: qualquer procedimento
● Indicações de transfusão: cirúrgico.
○ Idade avançada. ● Hepatopatias e Insuficiência renal crônica.
○ Doença Isquêmica.
○ Doença cerebrovascular. ⇨ Distúrbios tromboembólicos 
● Risco:
○ DPOC.
○ Perda transoperatória > 30%.

 
30 
○ Idade, tipo de procedimento,
PREPARO
  ​PRÉ-OPERATÓRIO    
câncer, obesidade, veias
varicosas, doença inflamatória ⇨ Orientações 
intestinal, gravidez, uso de Riscos (morbidade e mortalidade).
estrógenos. Consequências. Tempo de Recuperação. Como
Denomina-se tromboembolismo venoso a ele vai acordar. Expectativas.
ocorrência de trombose venosa profunda e
embolia de pulmão. Essas condições são ⇨ Consentimento informado 
prevalentes em pacientes internados, clínicos e Cirurgia específica. Procedimento
cirúrgicos, com manifestações clínicas muito anestésico.
variáveis, desde assintomática até morte súbita.
A profilaxia diminui a incidência em até ⇨ Dieta 
80%. A avaliação do risco deve ser realizada Jejum mínimo de horas (6-8h. Água 2h.
preferencialmente durante a avaliação Preparados com maltodextrina 2-3h), anestesia
pré-operatória ambulatorial ou no momento da geral, evitar a broncoaspiração após a anestesia
admissão do paciente e deve seguir algum dos (Síndrome de Mendelson). Síndrome de
algoritmos das diretrizes para terapia anti- mendelson (peritonite química causada pelo
trombótica e prevenção de trombose. refluxo esofágico).

Medidas profiláticas: ⇨ Grupos especiais 


● Uso de heparina não-fracionada Gestantes, Obesos, Portadores de Hérnia
subcutânea. hiatal, grande massas abdominais: 12 horas.
● Uso de heparina de baixo peso molecular. - NPO prolongado deixa paciente
● Meias elásticas. desidratado, aumenta a resposta
● Compressão pneumática intermitente. inflamatória, ou seja, deve ser o menor.
● Em indivíduos normais se sabe que o
Tabela. Escore de Caprini jejum não é necessário.
- Poderia ser usado preparados líquidos
(que ”não ficam no estômago”),
preparados com maltodextrina de 2 a 3
horas antes.

⇨ Medicações de uso habitual 


Maioria dos procedimentos deve haver
capacidade de coagulação.

Medicamentos  que  necessitam  suspensão 


prévia: 
Anticoagulantes orais:  
● Normalização do TP, INR: 5 dias,
geralmente.
● INR < 1,5: autoriza a cirurgia.
● Substituída pela heparina sistêmica:
meia-vida 4-6h.
● Cirurgias de emergência: Plasma fresco
15-20 ml/Kg.

 
31 
Cumarínicos​, os mais usados e antigos, ● Betabloqueadores.
se ligam irreversivelmente aos fatores de ● Insulina.
coagulação associados a vit. K (fator X) e ● Broncodilatadores.
precisam ser renovados após a suspensão da ● Cardiotônicos.
anticoagulação para que ela volte ao normal. ● Anticonvulsivantes.
Então deve-se parar de 5 a 7 dias antes ● Glicocorticóides.
da cirurgia. Paciente deve ser internado e ficar ● Medicação psiquiátrica.
recebendo heparina para controlar. Suspender ● Antialérgicos.
heparina 6h antes. Se for uma cirurgia de ● Potássio.
emergência, reverter anticoagulação dando
plasma (com fatores de coagulação). Vitamina K
TRICOTOMIA 
ajuda a reverter anticoagulação.
Xarelto ​(Rivaroxabana), + novo. Paciente - Somente no centro cirúrgico ​com
para de tomar somente 24h antes da cirurgia. máquina, Aparelhos de tricotomia, e com
Indicado para pct que usa válvula metálica, área mínima necessária.
história de tromboembolismo prévio, arritmias - Na noite anterior aumenta em 100% a
com risco de formação de trombos atriais... contaminação bacteriana, quando
Eliquis (apixabana): Inibidores do fator Xa: comparada a retirada de pêlos com
Para 24 horas antes. raspadores..
- Evitar uso de lâminas.
Antiagregantes plaquetários:  - Não realizar a tricotomia em áreas
Em cirurgia vascular não sofrem maior extensas.
incidência de situações adversas em função dos
uso dos antiagregantes plaquetários. Recursos de
hemostasia compensam. PREPARO DA PELE 
- AAS, Clopidogrel: Suspensos 7 a 10 dias
- Banho e boa higiene.
antes
- Soluções degermantes antissépticas.
- Ginkgo biloba: Suspenso 7 a 10 dias antes
- Campo operatório:
- 2 tempos:
AINES 
- Detergente antisséptico.
Alteram a função plaquetária de forma
- Clorexidina.
reversível: suspensos 48h antes da cirurgia.
- Cateterismos:
- exceção do AAS
- SNG: quando há obstrução ou
dificuldade de esvaziamento
Antidepressivos  gástrico.
Inibidor de IMAO: Risco de rabdomiólise e - SVD: necessidade de
hipertermia maligna. Única classe de monitorização do débito urinário ou
antidepressivos que deve ser suspensa antes da cirurgias pélvicas ou urinárias.
cirurgia.

Antidiabéticos orais  SITUAÇÕES ESPECIAIS 


Devem ser suspensos no dia da cirurgia.
⇨ Paciente ictérico: 
Metformina suspensa na véspera da cirurgia.
- Elevada morbimortalidade:
Risco de hipoglicemia. 24h antes.
- Lesão de hepatócitos, translocação
bacteriana, deposição de sais
Medicamentos  que  devem  ser  mantidos  até  o 
biliares nos túbulos renais.
dia da cirurgia: 
● Anti-hipertensivos.
 
32 
- Hidratação vigorosa, sais biliares
via oral, colestiramina, vitamina K e ⇨ Hipertireoidismo 
nutrição adequada. - Devem ser submetidos à cirurgia em
⚠ Pacientes muito propensos a fazer estado eutireoideo.
insuficiência renal durante cirurgia e no pós-op. - Medicações mantidas até a véspera da
⚠​ Quelantes de sais biliares (colestiramina). cirurgia.
⚠ Pct ictérico tem que internar antes do
procedimento cirúrgico ⇨ Feocromocitoma 
- Importante diminuir a vasoconstrição
⇨ Paciente diabético  decorrente do estímulo alfa-adrenérgico.
- Objetivo: - Alfa-bloqueadores
- Manter a glicemia entre 100 e 200 - Hidratação
mg/dL. - 2-3 semanas antes
- Níveis > 250 mg/dL: risco de
complicações: - Glicocorticóides de maneira contínua inibem
- Deiscência pós-operatória, ACTH e diminuem o estímulo a produção de
infecção de ferida, glicocorticóides na suprarrenal. Esse bloqueio já
desidratação e cetoacidose. acontece dentro de 2 semanas de uso. Se cortar
- Antidiabéticos orais: os glicocorticóides de vez/inadvertidamente, não
- Suspensos no dia da cirurgia. terá corticoide circulante no trans e pós-op
- Insulina: imediato. Vai entrar em choque refratário. Não
- Administrada em doses menores melhora até ser administrado corticoide exógeno.
que a habitual Corticóide se usa inclusive no dia da cirurgia.
- 2/3 a metade da dose diária Nem que use corticóide parenteral
na manhã da cirurgia. - Precisa ter uma redução gradativa dos
- Controle frequente da glicocorticóides pra adrenal recuperar sua função.
glicemia
- Hgt de 1/1h no
transoperatório.

Outras
  considerações    
Tabela. Pacientes sem comorbidades

<40 ANOS Hb

Ht

Coagulograma

>40 ANOS ECG

CREATININA

GLICEMIA

Sódio e Potássio

Hemograma

 
33 
Coagulograma

RAIO-X de Tórax

Tabela. Pacientes com comorbidades

DIABÉTICOS ECG

Creatinina

Glicemia

OBESIDADE ECG

Glicemia

HIPERTENSO, NEFROPATA, IC Creatinina

Sódio e Potássio

ECG

HEPATOPATA Creatinina

Coagulograma

Hemograma

Bilirrubinas

Albumina

Em anticoagulação Coagulograma

Hemograma

Creatinina

História de sangramento Coagulograma

Hemograma

Tabagista, DPOC Raio-x de tórax

 
34 

N​UTRIÇÃO DO 
  em pacientes com doença catabólica grave ou
doença renal crônica.

P​ACIENTE 
C​IRÚRGICO
A avaliação nutricional deve ser rotina em
pacientes hospitalizados, visto que é um fator de
NECESSIDADES
  ​NUTRICIONAIS    
risco para maior morbidade e mortalidade
pós-operatória. O cálculo deve ser feito com o peso atual
do paciente. Exceto obesos, edemaciados e
AVALIAÇÃO
  ​NUTRICIONAL     grávidas.

⇨ Antropometria  ⇨ Calorias 
Peso, Altura, Pregas cutâneas tricipital e A melhor forma de determinar as
subescapular e circunferências musculares. necessidades energéticas seria através da
⚠ Perdas de peso maiores de 10% do peso usual realização de calorimetria indireta, mas por ser
sugere desnutrição. uma técnica dispendiosa e demanda um longo
⚠ O IMC possui faixa segura entre 18 e 25. tempo para realização, tem-se optado pela
Menor de 15 está associado à alta taxa de utilização a fórmula de ​Harris e Benedict (peso
mortalidade. atual x 25 a 30kcal/kg/dia).
- Gasto energético basal (GEB) em kcal/dia
⇨ Testes bioquímicos 
Homem​: 66,4 + (13,7 × peso [kg]) + (5,0 ×
Contagem total de linfócitos, Dosagem de
altura [cm]) – (6,8 × idade [anos])
albumina sérica, Dosagem de transferrina,
Dosagens de pré-albumina, Retinol ligado à Mulher​: 655 + (9,6 × peso [kg]) + (1,7 ×
albumina e Colesterol. altura [cm]) – (4,7 × idade [anos])

⇨ Testes imunológicos  ⚠ Quanto mais grave está o doente, maior o


A desnutrição interfere na resposta risco de intolerância à glicose e de distúrbios
imunológica. Há a necessidade de inoculação de lipídicos, motivo pelo qual menor quantidade de
antígenos como Candida sp. e Tricophyton sp. calorias deverá ser oferecida.

⇨ Índices nutricionais 
⇨ Carboidratos 
Através de medidas de albumina sérica,
Os carboidratos são a principal fonte de
prega cutânea tricipital, transferrina e testes de
sensibilidade cutânea tardia que quando combustível do corpo, representando 35% da
utilizados em conjunto evidenciam uma ingesta
importante ferramenta de avaliação. calórica total. Cada grama de carboidrato entérico
fornece 4 quilocalorias (kcal) de energia. Os
⇨ Testes funcionais  carboidratos administrados por via parenteral
A medida de força de contração do fornece 3,4 kcal/g.
músculo aductor, a dinamometria, o teste A digestão de carboidratos é iniciada pela
ergométrico e a espirometria. amilase salivar, e a absorção ocorre junto aos
primeiros 150 cm do intestino delgado.
⇨ Creatinina-altura 
O índice de creatinina-altura (ICA) pode
ser utilizado para determinar o grau de
desnutrição proteica, embora seja menos válido

 
35 
⇨ Proteínas 
1 a 2 g/kg/dia, dependendo da gravidade
da doença e condição clínica (principalmente
função renal e hepática). Quanto maior a
demanda metabólica, mais proteínas devem ser
oferecidas, em especial, quando há perda de
líquido corpóreo, como nos pacientes queimados TERAPIA
  ​NUTRICIONAL    
ou com fístulas digestivas.
Na maioria dos hospitais é recomendado
jejum em conjunto com administração de líquidos
⇨ Lipídeos 
intravenosos até que haja eliminação de flatos ou
A necessidade de lipídeos é de 1 – 1,5g/dia.
fezes.

⇨ Vitaminas e Minerais 
Obrigatório em pacientes com via artificial NUTRIÇÃO ENTERAL 
de nutrição, sendo a suplementação baseada em
recomendações utilizadas para indivíduos sadios, Mais fisiológica do que a parenteral.
conforme recomendações dietéticas. Opção no pós-operatório de pacientes com a
dieta por via oral não recomendada, como nos
⇨ Estadiamento da desnutrição  casos de ressecção de tumores de cabeça e
pescoço ou de órgãos do trato digestivo proximal.
O ​tempo ​é importante para definir qual via
de acesso. Necessidade de acesso por mais de 6
semanas é indicativo para realizar a ​ostomia​,
tempos menores, pode ser utilizado o ​cateter​.
As fórmulas de dietas enterais são
escolhidas segundo as necessidades de cada
paciente. São classificadas de acordo com a
forma em que os macronutrientes se apresentam.
● Fórmulas poliméricas: Nutrientes intactos
e complexos.
● Fórmulas oligoméricas: Nutrientes
⇨ Índices nutricionais  parcialmente hidrolisados.

⇨ Benefícios Imunológicos 
A presença de alimento no intestino, em
particular de proteínas e gorduras complexas,
deflagra a atividade neuroendócrina dependente
da alimentação. Essa atividade estimula o
transporte de imunoglobulinas para dentro do
intestino, em particular de imunoglobulina A
secretora, que é importante para a prevenção da
aderência bacteriana à mucosa intestinal e da
translocação de bactérias. As alimentações
enterais também previnem a atrofia das
vilosidades, minimizando a perda subsequente da
função da borda epitelial, além de ajudar a manter
o pH e a flora intestinais normais, diminuindo a
superpopulação bacteriana oportunista no
intestino delgado.
 
36 
recomendadas para pacientes expostos a
⇨ Indicações  estresses metabólicos mínimos com função
● Pacientes desnutridos ou com risco de intestinal normal.
desenvolver desnutrição e cujo trato As ​fórmulas quimicamente definidas são
gastrintestinal permanece intacto. comumente chamadas de dietas elementares. Os
● Pacientes que não conseguem ou não se nutrientes são fornecidos em forma pré-digerida e
dispõem a comer para atender suas de pronta absorção; eles contêm proteína na
próprias necessidades diárias são forma de aminoácidos livres (AALs) ou
candidatos ao suporte entérico. polipeptídeos. As dietas à base de aminoácidos
Os fatores que influenciam o momento (elementares) e polipeptídeos são absorvidas de
oportuno para a iniciação da nutrição enteral maneira eficiente quando a função intestinal está
incluem a evidência de desnutrição preexistente, comprometida. Entretanto, são hiperosmolares,
o grau esperado de atividade catabólica, a podendo causar cólica, diarreia e perdas de
duração da doença em curso e a previsão da líquido.
retomada da ingestão pela boca. As ​formulações modulares incluem
fórmulas especiais utilizadas em situações
⇨ Contraindicações  clínicas específicas, como nas insuficiências
● Obstrução intestinal completa. pulmonar, renal ou hepática ou na disfunção
● Pacientes com intestino curto, obstrução imune. As preparações disponíveis variam quanto
gastrintestinal, sangramento a (1) conteúdo calórico e proteico, (2)
gastrintestinal, diarreia e vômitos composições de proteínas, carboidratos e lipídios,
prolongados, fístulas, íleo paralítico ou (3) razão de caloria de carboidrato não proteína
isquemia gastrintestinal ativa podem por grama de nitrogênio, (4) osmolalidade, (5)
requerer um período de repouso intestinal. conteúdo de oligominerais menores (selênio,
● Episódios de estresse fisiológico, o corpo cromo e molibdênio), e (6) conteúdo de vários
desvia o sangue a partir da circulação aminoácidos (glutamina, glutamato e AACRs).
esplâncnica.

⇨ Complicações 
Mecânicas​: Deslocamento, perda NUTRIÇÃO PARENTERAL 
acidental e a obstrução do lume dos cateteres,
Administração endovenosa dos nutrientes
além de poder ocorrer aspiração com pneumonia,
necessários para manutenção do estado
irritação faríngea, otite, sinusite, esofagite e no
nutricional do paciente ou mesmo restaurar
caso de estoma, drenagem ao redor do tubo e
depleções nutricionais.
dermatite local.
Indicado sempre que não for possível
Gastrointestinais​: náuseas, vômitos,
utilizar o trato gastrointestinal, ou, mesmo que
desconforto, distensão, cólica abdominal e
disponível, não alcançar as necessidades
diarreia.
nutricionais completas pela via oral ou enteral.
As vias de acesso utilizadas são a
⇨ Fórmulas  punção percutânea infraclavicular de veia
As ​fórmulas comerciais ​nutricionalmente
subclávia​, ​punção da jugular interna​, ​veia
completas ou as dietas entéricas padrão variam
jugular externa​, ​veia cefálica ou basílica​, ​veia
quanto à composição de proteínas, carboidrato e
femoral​, ​fístulas arteriovenosas e até acesso
gordura. A maioria das fórmulas usa ​sacarose ou
direto ao átrio direito​, sendo que a mais comum
glicose ​como fonte de carboidrato e é
é a punção de subclávia.
conveniente para pacientes com deficiência de
lactose. As fórmulas comerciais são
convenientes, estéreis e acessíveis e são

 
37 
Nutrição parenteral periférica (NPP)  de natureza técnica, infecciosa e metabólica (Tab.
Como a nutrição parenteral periférica 10-9). Muitas dessas complicações têm origem no
(NPP) evita as complicações associadas ao CVC, com mais de 15% dos pacientes
desenvolvendo algum tipo de complicação
acesso venoso central, sua administração é mais
relacionada à linha. Outra morbidade é atribuível
segura do que a NPT. A NPP é indicada para
à infecção da linha (em geral, bacteriana) ou a
pacientes com comprometimento da função anormalidades metabólicas.
intestinal que requerem nutrição suplementar por
um período inferior a 14 dias.
Formulação de NPP: A osmolaridade da
solução de NPP é limitada a 900 mOsm, para
evitar flebite. Consequentemente, volumes de
solução inaceitavelmente amplos, acima de 2,5
L/dia, são necessários para atender ao
requerimento nutricional total típico do paciente.

Nutrição parenteral periférica 


Como a nutrição parenteral periférica
(NPP) evita as complicações associadas ao
acesso venoso central, sua administração é mais
segura do que a NPT. A NPP é indicada para
pacientes com comprometimento da função
intestinal que requerem nutrição suplementar por
um período inferior a 14 dias. Sua infusão pode
ser feita por cateter IV periférico de calibre 18 ou
por cateter central perifericamente inserido (linha
CCPI).

⇨ Complicações 
Mecânicas (associadas à introdução do
cateter venoso, exemplo: pneumotórax),
metabólicas (intolerância à glicose e alterações
de provas de função hepática) e infecciosas
(sepse).
NPP 
O problema mais comum é a manutenção
do acesso venoso adequado, devido à incidência
frequente de flebite. O cateter de infusão de NPP
deve ser movido com frequência para outros
sítios e, por isso, raramente a NPP prolongada é
possível. As complicações infecciosas, como as
infecções cutâneas no sítio de cateterismo e a
flebite séptica, desenvolvem-se em 5% dos
pacientes.

NPT 
As complicações resultantes da nutrição
parenteral podem ser divididas em complicações