FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES

COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES

CIPA GESTÃO 2019/2020

NOME DO ACIDENTADO: ______________________________________________

DATA DO ACIDENTE: ___________________ HORA: ______________________
IDADE: _________________ ESCOLARIDADE: ________________________
OCUPAÇÃO: _______________________ SETOR: ______________________
LOCAL DO ACIDENTE: _________________________________________________
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE: ____________________________________________
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PARTE DO CORPO ATINGIDA: __________________________________________

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ENCARREGADO

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
COMO OCORREU: _____________________________________________________
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CAUSA APURADA: ____________________________________________________
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CONCLUSÕES DA COMISSÃO
CAUSA DO ACIDENTE: _________________________________________________
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RESPONSABILIDADE: __________________________________________________
MEDIDAS PROPOSTAS: ________________________________________________
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ACIDENTADO MEMBRO DA CIPA

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SESMT