TERMO DE RESPONSABILIDADE

EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO.

Material e/ou equipamento: ________________________________________________________

Data do empréstimo: ____/____/ 2020 Previsão de devolução: ____/____/ 2020
Objetivo de uso: ________________________________________________________________
Local de uso (cidade, estado, país): __________________________________________________
Grau de fragilidade ou perecibilidade do material: ( ) alto ( ) médio ( ) baixo
Solicitante: ____________________________________________________________________
Contato: ___________________________ e-mail: _____________________________________
Solicitado (emprestou): ___________________________________________________________

Declaro utilizar com cuidado e zelo o equipamento solicitado. Afirmo ter verificado, antes da
retirada, que o equipamento se encontrava:

( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação

( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):
________________________________________________________________________________

São João do Jaguaribe, _____ de __________________ de 2020.

_____________________________
Assinatura do solicitante

Recebido por: _________________________________________________ Em: ____/____/ 2020

TERMO DE RESPONSABILIDADE
EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO.

Material e/ou equipamento: ________________________________________________________

Data do empréstimo: ____/____/ 2020 Previsão de devolução: ____/____/ 2020
Objetivo de uso: ________________________________________________________________
Local de uso (cidade, estado, país): __________________________________________________
Grau de fragilidade ou perecibilidade do material: ( ) alto ( ) médio ( ) baixo
Solicitante: ____________________________________________________________________
Contato: ___________________________ e-mail: _____________________________________
Solicitado (emprestou): ___________________________________________________________

Declaro utilizar com cuidado e zelo o equipamento solicitado. Afirmo ter verificado, antes da
retirada, que o equipamento se encontrava:

( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação

( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):
________________________________________________________________________________

São João do Jaguaribe, _____ de __________________ de 2020.

____________________________
Assinatura do solicitante

Recebido por: _________________________________________________ Em: ____/____/ 2020