Escalas de avaliação de transtornos

alimentares
Táki Athanássios Cordás1, José Eduardo P. das Neves2

RESUMO

Devido à origem multifatorial dos transtornos alimentares são necessários vários tipos de avaliação:
mensuração da alimentação, atividade física, imagem corporal e episódios bulímicos. Os autores revisam
os diagnósticos clínicos de transtornos alimentares e revêem as diversas formas de abordagem
estruturadas desses transtornos. As escalas mais usadas nos estudos sobre os transtornos alimentares são:
Questionário de Imagem Corporal (BSQ), Teste de Avaliação Bulímica de Edimburgo (BITE) e o Teste
de Atitudes Alimentares (EAT).

Unitermos: Transtornos Alimentares; Diagnóstico; Estudos Populacionais; Escalas de Avaliação

ABSTRACT

Rating Scales of Eating Disorders

Due to the multidimensional origin of eating disorder, several types of assessment are needed: eating
habits, physical activity, body image perception and binge eating episodes. The authors review the
diagnosis of eating disorders and the several structured assessment scales related to these disorders
including th Body Shape Questionnaire (BSQ), the Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) and the
Eating Attitudes Test (EAT).

Key words: Eating Disorders; Diagnosis; Population Studies; Assessment and Rating Scales

À medida que aspectos multifatoriais são responsáveis pela etiopatogenia dos transtornos alimentares,
uma avaliação adequada deveria incluir métodos de mensuração da ingestão alimentar (quantidade e
qualidade), atividade física e aspectos psicopatológicos como imagem corporal, episódios bulímicos e
comportamentos purgativos.

Acrescente-se a uma adequada avaliação os aspectos comórbidos mais freqüentes, tais como depressão,
transtornos ansiosos em particular TOC, transtornos ligados ao controle do impulso e abuso de
substâncias.

Durante a última década, foram publicados vários tipos de entrevistas estruturadas: a Clinical Eating
Disorders Rating Instrument (CEDRI; Palmer et al., 1987), a Eating Disorder Examination (EDE;
Fairburn e Cooper, 1993), a Interview for Diagnosis of Eating Disorders (IDED; Williamson, 1990) e a
Structured Interview for Anorexia and Bulimia Nervosa (SIAB; Fichter, 1991). Todas essas escalas
fornecem informações gerais sobre sintomatologia dos transtornos alimentares, mas a EDE, a IDED e
SIAB são mais usadas para fins diagnósticos, enquanto a CEDRI e SIAB dão mais informações sobre a
psicopatologia individual ou familiar relacionada ao transtorno alimentar (Crowther e Sherwood, 1997).

Os métodos mais comuns de avaliação são as entrevistas clínicas semi-estruturadas, diários alimentares e
instrumentos auto-aplicados.

ENTREVISTAS CLÍNICAS

As entrevistas clínicas foram os primeiros métodos de obtenção de informação sobre os transtornos

alimentares. O desenvolvimento de entrevistas semi-estruturadas representou um grande avanço do
conhecimento na área. O Eating Disorder Examination (EDE) é o mais validado e amplamente utilizado
para a avaliação de aspectos psicopatológicos fundamentais em quatro escalas (restrição alimentar,
preocupação alimentar, forma corporal e preocupação com o peso). Constitui, hoje, o "padrão-ouro" entre
as anamneses diagnósticas e apresenta-se sensível a mudanças de tratamento e aos efeitos de tratamento
psicológico.

A última edição da EDE, a décima segunda, também fornece diagnósticos operacionais além de ter
características psicométricas aceitáveis (Fairburn e Cooper, 1993).

Suas vantagens incluem um paradigma conceitual que inclui várias formas de alimentação excessiva, a
organização, pela qual é obtida informação detalhada sobre sintomatologia alimentar é obtida e questões
desenhadas para facilitar a precisão dos dados. Suas desvantagens são a necessidade de pelo menos uma
hora de aplicação e a presença de um administrador treinado.

DIÁRIOS ALIMENTARES

Diários alimentares são instrumentos de auto-avaliação, nos quais os pacientes são solicitados a oferecer
uma visão de sua ingestão alimentar (quantidade e qualidade), mecanismos de controle compensatórios,
cognições e afetos relacionados. Por vezes, o controle pode agir como agente terapêutico diminuindo a
freqüência de comportamento bulímico e vômitos.

Além disso, os diários alimentares têm várias outras funções ao longo do tratamento. Como a auto-
avaliação é uma parte importante do tratamento cognitivo-comportamental, especialmente no tratamento
dos transtornos alimentares, o diário pode servir como guia nos pontos de intervenções para mudança do
comportamento alimentar (Wilson, 1993). O mesmo instrumento pode ser usado para se avaliar progresso
e prognóstico dos pacientes (Wilson,1993).

As dificuldades incluem a falta de aceitação por parte de alguns pacientes e a falta de confiabilidade no
relato do paciente. Esse último aspecto é particularmente delicado. A maioria dos trabalhos limita-se no
caso dos pacientes bulímicos a avaliar apenas número de episódios bulímicos e vômitos. Em outros
estudos, os resultados são contraditórios, com alguns resultados favoráveis (Kranztler et al., 1982) e com
importantes questionamentos quanto à precisão dos dados (Lichtman et al., 1992). Um estudo de 1984
comparou os relatos de ingesta alimentar e episódios bulímicos pelos próprios pacientes e por seus
familiares, independentemente. Não houve diferenças significativas entre os relatos (Crowther et al.,
1984). De qualquer maneira, dado o caráter particular dos comportamentos bulímicos, a auto-avaliação é
provavelmente o método mais prático de abordagem desses sintomas.
 

INSTRUMENTOS DE AUTO-APLICAÇÃO

Questionários de auto-aplicação têm várias utilidades na abordagem de sintomas alimentares e também os

de
outra natureza. Primeiramente, apesar de esses instrumentos não poderem substituir uma entrevista clínica
para se fazer o diagnóstico, eles servem para seleção da presença ou da gravidade dos sintomas
alimentares. Em segundo lugar, como a apresentação clínica desses transtornos é muito heterogênea,
servem para identificar os problemas que merecem maior ênfase durante o tratamento. Finalmente, como
esses instrumentos medem o progresso dos pacientes, podem ser aplicados várias vezes ao longo do
tratamento (Crowther e Sherwood, 1997).

Os dois instrumentos mais usados na clínica e pesquisa são o Eating Attitudes Test (EAT) e o Eating
Disorder Inventory (EDI), versão 1 e 2. O EAT foi originariamente desenvolvido para avaliar atitudes e
comportamentos típicos de pacientes com anorexia nervosa. Essa escala diferencia pacientes anoréxicos
dos controles e também diferencia pacientes bulímicos dos controles. A análise fatorial de seus 40 itens
resultou numa versão resumida, o EAT-26 (Gross et al., 1986). Há versão para o português (anexo 1,
Nunes et al., 1994).

O EAT deve ser usado como um índice da gravidade de preocupações típicas de pacientes com transtorno
alimentar, particularmente intenção de emagrecer e medo de ganhar peso (Williamson, 1990). Em estudos
populacionais, no entanto, o EAT exibiu baixo valor preditivo (entre 100 pontuadores altos apenas 19
eram casos de anorexia nervosa).

O EDI-2 permite uma abordagem abrangente de alterações comportamentais e psicológicas dos

transtornos alimentares. Sua maior vantagem é que essa escala gera um perfil psicológico do paciente que
auxilia no tratamento. Tanto o EDI quanto o EDI-2 apresentam boa consistência interna e validade
(Garner, 1991) e são sensíveis às variações devidas ao tratamento psicológico (Mitchell et al., 1990).

A maioria dos instrumentos existentes, por exemplo o EAT, foi elaborada especificamente para a
anorexia nervosa; com o aumento da importância epidemiológica da bulimia nervosa, instrumentos
específicos como o Bulimia _ test (BULIT-R) e o Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) foram
recentemente elaborados. O BITE dispõe de versão em português (anexo 2).

O BULIT foi inicialmente desenvolvido e validado em 1984 (Smith e Thelen, 1984) e uma versão
revisada foi feita para acompanhar as mudanças nos critérios diagnósticos para bulimia nervosa (Thelen,
1991). A versão revisada tem boas características psicométricas e diferencia entre indivíduos com
bulimia, anorexia e sem transtorno alimentar. É bastante utilizada como escala para gravidade de
sintomas bulímicos (Thelen, 1991).

Outro fator importante na abordagem dos transtornos alimentares está no sintoma distorção de imagem
corporal. Esse sintoma apresenta várias facetas: distorção da imagem corporal, insatisfação corporal e
evitação da imagem corporal (Rosen, 1992).

Vários questionários foram usados para a abordagem das atitudes com relação à imagem corporal. A
Body Cathexis Scale (Secord e Jourard, 1953) foi uma das primeiras escalas de auto-avaliação nessa área.

O Body-Self Relations Questionnaire (BSRQ; Winstead e Cash, 1994) tem 140 itens que o paciente
responde com uma escala de 5 pontos. Os itens referem-se às atitudes e ações do paciente em três áreas
somáticas: aparência física, forma física e saúde física (Williamson, 1990).

Dentro do EDI-1 e 2, há a escala Body Dissatisfaction (Garner et al., 1984). Essa escala tem nove itens
que refletem a crença quanto à "gordura" de partes específicas do corpo.
O Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper et al., 1987) mede as preocupações com a forma do corpo,
auto-depreciação devido a aparência física e a sensação de estar "gorda". As medidas psicométricas do
BSQ são muito promissoras e essa escala é muito útil para pacientes com transtorno alimentar. O BSQ
tem versão em português (anexo 3).

Há menos instrumentos disponíveis para se avaliar a evitação da imagem corporal. Comportamentos de

evitação em situações que trazem ansiedade com relação à aparência física são comuns em pacientes com
transtornos alimentares e podem contribuir no prejuízo social e psicológico dos pacientes (Rosen e
Leitenberg, 1988). A Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ; Rosen et al., 1991) é uma escala de
auto-avaliação de 19 itens para abordagem desse aspecto da imagem corporal.

A QUESTÃO DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS

A estreita relação entre transtornos do humor, particularmente depressão e os transtornos alimentares

reside ainda como uma questão em aberto. A prevalência da comorbidade varia entre 24% e 88% para
bulimia nervosa e 10% a 80% para anorexia (Halmi, 1985). Essas disparidades expressam questões
diversas como a interpretação de sintomas e manifestações clínicas da anorexia e bulimia nervosas
(efeitos do jejum ou sintomas depressivos?) e os diferentes critérios diagnósticos utilizados.

Diferentes investigadores têm-se preocupado com o uso de escalas de depressão, em particular com os
sintomas "endógenos" (perda de peso, perda de apetite, diminuição da libido, insônia, despertar precoce)
na anorexia nervosa, principalmente à medida que tais sintomas podem evidenciar sintomas da doença ou
resultado de alterações metabólicas. Isso pode inclusive resultar em uma avaliação inflada dos escores
depressivos em transtornos alimentares.

O sintoma mais claramente observável é a perda de peso, pré-requisito necessário para anorexia nervosa.
Muitas escalas para depressão incluem uma questão, às vezes duas, sobre perda de peso. Essas questões
devem mesmo ser incluídas, uma vez que 45% dos pacientes deprimidos hospitalizados e 30% dos
ambulatoriais apresentam perda de peso.

CONCLUSÃO

Para se estabelecer um diagnóstico preciso e recomendar o melhor tratamento possível, o clínico precisará
reunir informações provenientes da entrevista clínica, de uma bateria de questionários e dos diários
alimentares. A entrevista é necessária para se fazer o diagnóstico; os questionários de avaliação dão uma
idéia mais detalhada sobre a presença e gravidade de vários sintomas e os diários alimentares fornecem
informações importantes sobre os aspectos funcionais da alimentação. Não se esquecendo de que a
avaliação é um processo dinâmico, esta deve ser repetida várias vezes durante o tratamento.